механизм развития вторичной глаукомы после локального

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ВТОРИЧНОЙ ГЛАУКОМЫ
ПОСЛЕ ЛОКАЛЬНОГО РАЗРУШЕНИЯ МЕЛАНОМ
ХОРИОИДЕИ
А.Ф. Бровкина, Я.Н. Хиониди, С.Ю. Нечеснюк
ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»,
Офтальмологическая клиническая больница, Москва
Резюме
На основании данных литературы и собственного опыта, заключающегося в клиническом наблюдении
(9 больных) и патоморфологическом
исследовании 6 энуклеированных
глаз, показана поликомпонентность
патогенеза вторичной глаукомы, основным пусковым механизмом которой следует признать постлучевой
васкулит.
Профилактика вторичной глаукомы возможна при условии проведе-
Abstract
A.F. Brovkina, Y.N. Khionidi,
S.U. Nechesnyuk
Pathogenesis of glaucoma
secondary after brachytherapy
of choroidal melanoma
On the basis of the data of the literature and a private experience consisting
in clinical supervision (9 patients) and
patomorphology research 6 enucleated
an eye it is shown polymorphysm the
secondary glaucoma as which starting
ния органосохранного лечения на
ранних стадиях роста меланомы хориоидеи с обязательным индивидуальным подбором офтальмоаппликатора, адекватного размерам опухоли, индивидуального расчета той минимальной апикальной дозы, при которой можно добиться регрессии
опухоли.
Ключевые слова: вторичная
глаукома, глаукома неоваскулярная,
меланома хориоидеи, брахитерапия,
офтальмоаппликаторы.
mechanism it is necessary to recognise
postbeam vasculitis.
Preventive maintenance of a secondary glaucoma is possible under condition of carrying out eye serve treatments
at early stages of growth choroidal melanoma with obligatory individual selection ophtalmoplaque, adequate to the
sizes of a tumour, individual calculation
of that minimum apical doses at which it
is possible to achieve tumour regress.
Key words: secondary glaucoma,
neovascular glaucoma, brachytherapy,
choroidal melanoma, ophtalmoplaque.
Для корреспонденции:
Бровкина Алевтина Федоровна – академик РАМН, профессор, зав. курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии РМАПО, Москва.
Хиониди Яна Николаевна – врач Офтальмологической клинической больницы, Москва. Адрес: 103001, Москва, Мамоновский пер., дом 7, Офтальмологическая клиническая
больница. Тел.: раб. (495)699-80-08. E-mail: [email protected]
52
Б
рахитерапапия, как метод
локального разрушения хориоидальной меланомы ионизирующим излучением, известна
с конца 50-х годов 20 века, когда
Stallard инициировал лечение внутриглазных опухолей, и в первую
очередь ретинобластому, радиоактивным кобальтовым офтальмоаппликатором. С тех пор в качестве носителей радиоактивного излучения
в офтальмоаппликаторах использовали изотопы стронция-90, йода125, иридия-192, золота-198, паладия-103 и рутения-60 [1, 6, 9].
Стремление использовать более
жесткое излучение, более высокие
дозы облучения способствовало не
только повышению эффективности
лечения меланом хориоидеи, но появлению достаточно большого числа осложнений. Чаще после локального облучения развивается постлучевая ретинопатия и неоваскулярная глаукома [7, 8]. При этом радиоиндуцированная неоваскулярная глаукома является одной из
причин энуклеации в первые три
года после облучения [4]. При дозе
облучения на вершине опухоли в
108 Гр неоваскулярную глаукому
наблюдали и через 24 мес. после
облучения [3]. При облучении офтальмоаппликаторами с I-125 дозой в 80-120 Гр, неоваскулярная
глаукома развивается у каждого 5го больного [9, 12]. В то же время
при облучении рутениевыми офтальмоаппликаторами без глаукомы в течение 3 и 5 лет наблюдаются соответственно 91 и 81% пролеченных больных [11].
1/2010 ГЛАУКОМА
Высказаны различные суждения о причинах появления неоваскулярной глаукомы после облучения хориоидальных меланом. Основную роль в ее возникновении
I. Kreissig в 1994 г. отводила длительной ишемизации сетчатки после брахитерапии. M. Mills и I. Harbour причины ишемии сетчатки
видят в накоплении липидной экссудации в постлучевом периоде [7].
В возникновении ишемии сетчатки
и, как следствие, рубеоза радужки
играют немалую роль лучевой васкулит и рецидивирующий гемофтальм, сопутствующие брахитерапии [2]. Однако, как показывают
наблюдения, патогенез вторичной
глаукомы после облучения глаза далеко не столь однозначен.
Цель исследования – изучить
механизм возникновения вторичной глаукомы в глазах, облученных
по поводу увеальной меланомы.
Материал и методы
Обследовано 9 больных с вторичной глаукомой, ранее леченых по
поводу меланомы хориоидеи (брахитерапия и /или фотокоагуляция).
Возраст больных 33-72 года (средний – 52,56), 4 мужчин в возрасте
36-55 лет (средний – 45,74), 5 женщин в возрасте 33-72 года (средний – 58 лет). Сроки наблюдения
за больными 3-37 лет (в среднем –
9,9 лет). В 5 случаях брахитерапия
была проведена в виде монолечения, при этом у 2 больных транссклеральное облучение меланомы
проводили дважды. У 4 больных
брахитерапии предшествовала фото- или лазеркоагуляция. Проминенция опухоли до лечения в среднем достигала 5,91 мм (1,5-9,6 мм),
максимальный диаметр – 13,39 мм
(8-19 мм). В 6 случаях глаза энуклеированы в связи с вторичной болящей глаукомой.
Результаты и обсуждение
Появление повышенного внутриглазного давления (ВГД) наблюдали
через 3-108 мес. после окончания
лечения.
ГЛАУКОМА 1/2010
Рис. 1 А. Синехия в углу передней камеры с лимфоцитарной инфильтрацией. Ув.×40
Рис. 1 Б. Рассеянная лимфоцитарная
инфильтрация между трабекулами
УПК, формирование синехии. Ув.×100
При локализации меланомы в
преэкваториальной области (у 3
больных) признаки вторичной глаукомы были замечены в среднем спустя 58 мес. (36-54 мес.). Проминенция опухоли в этой группе достигала
в среднем 6,02 мм, а максимальный
диаметр – 17,49 мм. Однократное
облучение опухоли при преэкваториальной локализации было проведено у одного больного, двукратное
облучение – у 2 человек. Сроки манифестации признаков повышения
ВГД не зависели от характера лечения. К примеру, после однократного
облучения опухоли вторичная глаукома развилась через 3 года, после
двукратного облучения – через 3 и
4,5 года. У всех 3 больных этой группы глаза были энуклеированы в
связи с некомпенсированной вторичной глаукомой в достаточно
большие сроки с момента окончания лечения (36, 36 и 102 мес.).
При морфологическом исследовании в двух глазах в углу передней
камеры обнаружены обширные передние синехии, трабекулы не дифференцировались, шлемов канал
был заполнен кровью, а в радужке
отмечали массивный рубеоз и фибротизацию (рис. 1А, Б).
Только у одной больной причиной повышения давления явилось
прорастание опухоли в корень радужки и трабекулярный аппарат
(рис. 2).
У больных с постэкваториальной
локализацией меланомы (6 глаз) повышение офтальмотонуса появилось в среднем через 32,33 мес. по-
сле окончания лечения. Средние
показатели проминенции опухоли у
больных этой группы были приблизительно такими же, как и у больных с преэкваториальной локализацией меланомы (5,24 мм), но максимальный диаметр опухоли был
значительно меньше, чем в предыдущей группе в 1,26 раз (в среднем
11,47 мм). Брахитерапия как монолечение была применена у 2 больных, в 1 случае облучению опухоли
предшествовала лазеркоагуляция, у
2 больных для разрушения опухоли
использовали многократную фотокоагуляцию на протяжении 4 лет.
Среди осложнений после проведенного лечения, на фоне которых появилось повышение офтальмотонуса, следует обратить внимание на
гемофтальм (однократный или рецидивирующий), который наблюдали в 4 глазах. В 3 глазах после энуклеации также были выявлены передние синехии, блокирующие угол
передней камеры, резко уплотненные трабекулы, а в радужке – выраженный рубеоз (рис. 3А, Б).
Рис. 2. Прорастание опухолью УПК.
Ув.×40
53
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Рис. 3 А. Рубеоз радужки. Ув.×40
Рис. 3 Б. Пролиферация новообразованных сосудов радужки и прорастание их в роговицу. Ув.×400
Трое больных (в возрасте 70, 72
и 78 лет) находятся под наблюдением в течение 12, 15 и 38 лет. В двух
случаях в анамнезе – многократные
фотокоагуляции по поводу маленьких меланом (проминенция опухоли
1,5-1,8 мм), повышение офтальмотонуса было замечено через 9 и 14
лет. В клинической картине обращают на себя внимание массивные
задние синехии, атрофия и неоваскуляризация радужки, в анамнезе –
гемофтальм, отслойка сосудистой
оболочки. У одной больной при небольшой опухоли повышение ВГД
проявилось спустя 4 мес. после лечения, а через 6 мес. – неоваскуляризация радужки и тромбоз центральной вены сетчатки.
Несмотря на то, что максимальный диаметр опухоли в этой группе
был меньше, чем в предыдущей
группе в 1,26 раз, частота гемофтальма и рубеоза радужки сохранялись. Вероятно, основной причиной и гемофтальма, и рубеоза
радужки в этих случаях была многократность лучевого и коагуляционного воздействия на опухоль и
сетчатку.
Развитие глаукомы может быть
обусловлено и выбросом пигментных шлаков в структуры угла передней камеры при быстром лизисе
опухоли в условиях ее облучения
большими дозами [5, 10]. Как было
показано H. Kiratli и S. Bilgic, глаукома у наблюдаемых ими больных
развилась в результате дисперсии
пигмента во влагу передней камеры
и стекловидное тело на фоне лизиса облученной опухоли [5]. Все это
привело к блокаде трабекулярного
аппарата глаза чуть более чем через
1 год (17,4 мес.). Немалую роль в
возможной блокаде угла играют и
пигментные макрофаги, которые
находят в большинстве глаз с увеальной меланомой после брахитерапии при облучении офтальмоаппликаторами больших размеров не
только с более жесткими изотопами
(к примеру, I-125), но и с рутениевыми (рис. 4). В этих условиях на фоне
регрессии меланомы развивается
радиационная атрофия ретинального пигментного эпителия и хориоидеи [13].
Сопоставление
выявленных
структурных изменений в тканях
Рис. 4. Скопление пигмента (меланина) между фиброзирующимися трабекулами
54
облученных глаз и, прежде всего, в
углу передней камеры, и данных литературы, позволило высказать
суждение о существовании нескольких механизмов развития
вторичной глаукомы в глазах, подверженных облучению (радиационное и световое) по поводу внутриглазной меланомы.
1. Прежде всего, длительно протекающее постлучевое асептическое воспаление приводит к появлению передних синехий в углу передней камеры, уплотнению и деформации трабекул, а новообразованные сосуды дополняют обтурацию
угла. В подобных случаях интервал
между окончанием лечения и повышением офтальмотонуса составляет
в среднем 4,5 года.
2. Рецидивирующий гемофтальм
возникает на фоне лучевого васкулита и смещает кпереди иридохрусталиковую диафрагму, а вторичная
неоваскуляризация радужки, формирующаяся в результате стойкой
ишемии сетчатки, усугубляет нарушение процесса оттока водянистой
влаги. Сроки появления повышенного давления при таких условиях
значительно короче (в среднем
2,65 года).
3. Инфильтрация опухолью, локализующейся в преэкваториальной зоне, структур угла передней
камеры вызывает стойкое повышение офтальмотонуса. Процесс достаточно длительный, и повышение ВГД констатируют в среднем
спустя 3 года и более после окончания лечения.
2. Профилактикой вторичной
глаукомы следует считать проведение органосохранного лечения на
ранних стадиях роста меланомы хориоидеи с обязательным индивидуальным планированием лечения:
подбор офтальмоаппликатора, адекватного размерам опухоли; расчет
минимальной апикальной дозы,
позволяющей добиться регрессии
опухоли.
3. Обязательный динамический
контроль за состоянием угла передней камеры при лечении преэкваториальных меланом хориоидеи позволяет выявить продолженный рост
опухоли в более ранние сроки и
осуществить адекватное лечение.
Литература
1. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Вальский В.В. Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом // Вестн. офтальмологии.– 1997.–
№ 3.– С. 14-16.
2. Бровкина А.Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции развития) // Вестн. офтальмологии.– 2004.– № 1.– С. 22-25.
3. Anastassiou G., Bornfeld N., Schueler A.O.
et al. Ruthenium-106 plaque brachytherapy for symptomatic vasoproliferative
tumours of the retina // Br. J. Ophthalmology.– 2006.– Vol. 90.– P. 447-450.
4. Jampol L.M., Moy C.S., Murray T.G. The
COMS randomized trial of Iodine 125
brachytherapy for choroidal melanoma
// Ophthalmology.– 2002.– Vol. 109.–
P. 2197–2206.
5. Kiratli H., Bilgic S. Tumour-lysis related
elevation of intraocular pressure following high-dose rate brachytherapy for choroidal melanoma // Eye.– 2004.– Vol. 18.–
P. 732-740.
6. Lommatzsch P.K., Werschnik C., Schuster
E. Long-term follow-up of Ru-106/Rh-106
brachytherapy for posterior uveal
melanoma // Graefes Arch. Clin. Exp.
Ophthalmol.– 2000.– Vol. 238.– P. 129137.
7. Mills M.D., Harbour I.W. // Am. J.
Ophthalmol.– 2006.– Vol. 141.– No. 3.–
P. 594-595.
8. Puusaari I., Heikkonnen I., Kivela T. //
Ophthalmology.– 2004.– Vol. 111.– No. 9.–
P. 1768-1777.
9. Shields C.L., Naseripour M., Cater J. et al.
Plaque radiotherapy for large posterior
uveal melanomas (>or=8 mm thick) in
354 consecutive patients // Ophthalmology.– 2002.– Vol. 109.– No. 10.– P. 18381849.
10. Singh A.D. Tumour-lysis-related elevation of intraocular pressure following
high-dose-rate brachytherapy for choroidal melanoma // Eye.– 2004.– Vol. 18.–
P. 793-794.
..
11. Summanen P., Immonen I., Kivela T.
et al. Radiation related complications
after ruthenium plaque radiotherapy
of uveal melanoma // Br. J. Ophthalmology.– 1996.– Vol. 80.– No. 1.– P. 732739.
12. Szpakowicz U. The analysis of I125
brachytherapy complications in cases of
uveal melanoma // Klinika oczna.–
2005.– Vol. 107.– No. 1-3.– P. 49-53.
..
13. Toivonen P., Kivela T. Pigmented episcleral deposits after brachytherapy of uveal
melanoma // Ophthalmology.– 2006.–
Vol. 113.– No. 5.– P. 865-873.
Поступила в печать 01.06.2009
Выводы
1. Патогенез вторичной глаукомы, возникающей в облученных
глазах, поликомпонентен. Пусковым механизмом можно считать
постлучевой васкулит, частота и степень выраженности которого зависят от размеров офтальмоаппликатора, дозы облучения и физических
характеристик радиоактивного наполнителя. Появление гемофтальма
и неоваскуляризации радужки усугубляют клиническую картину и являются причиной энуклеации.
1/2010 ГЛАУКОМА
ГЛАУКОМА 1/2010
55