МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК

МЫШЕЧНО-ИНВАЗИВНЫЙ
И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
(Последняя версия: март 2008)
Система стадирования
Для определения стадий используется классификация
2002 года Международного Противоракового Союза
(UICC) (Таблица 1).
А. Стенцл (председатель), Н.С. Коуан, М. Де Сантис,
Дж. Джейкс, М. Кукцик, А.С. Мерзебургер, М.Дж. Рибал, А. Шериф, Жд. А. Витьес
Таблица 1: TNM-классификация рака мочевого
пузыря 2002 года
Введение
ТХ
Первичную опухоль невозможно оценить
Т0
Первичная опухоль не определяется
Та
Неинвазивная папиллярная карцинома
Тis
Carcinoma in situ («плоская опухоль»)
Т1
Опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
Т2
Опухоль распространяется на мышцы
Публикации на тему мышечно-инвазивного и метастатического рака мочевого пузыря главным образом основаны на ретроспективном анализе, включая несколько
широких многоцентровых исследований и хорошо спроектированные контролируемые исследования. Исследования, которые являются основанием для настоящих
рекомендаций были отобраны посредством систематизированного поиска в Медлайн (Medline), Регистре системных обзоров статей на основе стандартизированного
анализа Кохран, а также перечня работ и обзорных статей. Вследствие характера заболевания и того факта, что
выбор метода лечения зависит от множества факторов,
доступными являются лишь несколько рандомизированных исследований, поэтому для многих рекомендации
трудно получить хорошо обоснованные данные.
Следует отметить, что настоящие рекомендации содержит информацию о лечении каждого отдельного пациента в соответствии со стандартизированным подходом.
Новые данные будут способствовать постоянному пересмотру этого документа группой исследователей ЕАУ в
ближайшие годы.
Три уровня рекомендаций используются:
Основные рекомендации разделены на 3 категории (А-С)
в зависимости от вида обоснованности.
18 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
Т – Первичная опухоль
Т3
Т4
Т2а
Поверхностное
поражение
(внутренняя половина)
мышцы
Т2b
Опухоль распространяется на глубокие
мышечные слои (наружная половина)
Опухоль распространяется на околопузырные
ткани
Т3а
Микроскопическая инвазия
Т3b
Макроскопическая
масса) инвазия
(экстрапузырная
Опухоль распространяется на любую из следующих структур: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
Т4а
Опухоль распространяется на предстательную железу или матку, или влагалище
Т4b
Опухоль распространяется на стенку
таза или брюшную стенку
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 19
N – Регионарные лимфатические узлы
NX
Недостаточно данных для оценки состояния
регионарных лимфатических узлов
N0
Нет метастазов в регионарных лимфатических
узлах
N1
Имеются метастазы в одном лимфатическом
узле до 2 см или меньше в месте наибольшего
объема
N2
Имеются метастазы в одном или нескольких
лимфатических узлах до 5 см или меньше в
месте наибольшего объема
N3
Имеются метастазы в лимфатических узлах более 5 см в месте наибольшего объема
М – Отдаленные метастазы
МХ
М0
Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
Нет признаков отдаленных метастазов
М1
Имеются отдаленные метастазы
Таблица 2: Классификация ВОЗ 1973 и 2004
(Обе классификации используются в данном руководстве, поскольку большинство ретроспективных исследований основаны на старой классификации ВОЗ 1973 года)
Классификация ВОЗ 1973
• Уротелиальная папиллома
• Грейд 1: хорошо дифференцированные
• Грейд 2: Умеренно дифференцированные
• Грейд 3: Плохо дифференцированные
Классификация ВОЗ 2004
• Уротелиальная папиллома
• Папиллярная неоплазия с низким злокачественным
потенциалом (ПННЗП)
20 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Папиллярная карцинома с низким грейдом
• Папиллярная карцинома с высоким грейдом
Следующие гистологические подвиды более или менее
распространены при инвазивном раке мочевого пузыря:
• Уротелиальная карцинома (более 90% всех случаев,
обычно с высоким грейдом дифференцировки)
• Плоскоклеточная карцинома
• Аденокарцинома
• Переходно-клеточная карцинома с сквамозной, гландулярной или трофобластной дифференцировкой
• Мелкоклеточный рак (встречается крайне редко)
• Веретено-клеточный рак (встречается крайне редко)
Таблица 3: Рекомендации по диагнозу
и стадированию
Рекомендации для первичной оценки предполагаемой
инвазивной опухоли мочевого пузыря:
• Ренальная и мочепузырная ультрасонография и внутривенная урография или КТ (компьютерная томография) важны до ТУР (Степень рекомендации: B).
• Цистоскопия с описанием опухоли (сторона, размер,
количество и внешний вид) и нарушений в слизистой
оболочке. Рекомендуется диаграмма мочевого пузыря (Степень рекомендации: С).
• ТУР, включая детрузорную мышцу
• Биопсии внешне нормального уротелия
• Биопсия предстательной части мочеиспускательного
канала в случае опухоли шейки мочевого пузыря,
если есть или подозревается Cis, или если заметны
поражения предстательной части мочеиспускательного канала (Степень рекомендации: С)
• Осторожный осмотр с гистологической оценкой шейки пузыря и уретрального края либо до, либо во время цистэктомии у женщин с последующим ортотопическим артифициальным мочевым пузырем (Степень
рекомендации: С)
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 21
• В отчете патолога должны быть указаны грейд, глубина проникновения опухоли и присутствие ли мышечной ткани в образце (Степень рекомендации С).
Рекомендации по определению стадии
• Для оптимального локального стадирования у пациентов, которым показано радикальное лечение,
рекомендуется магнитно-резонансное исследование
с динамическим контрастным усилением или мультиспиральная компьютерная томография с контрастным усилением (Степень рекомендации: B).
• Для пациентов с подтвержденным мышечноинвазивным раком мочевого пузыря рекомендуется мультиспиральная компьютерная урография груди, живота
и таза, включаю СКТ-урографию верхних мочевых путей. Если мультиспиральная компьютерная
урография не доступна, альтернативой могут быть
экскреторная урография и рентгенография грудной
клетки (Степень рекомендации: B).
Лечение при неудаче терапии
немышечноинвазивной опухоли мочевого пузыря
Рекомендации
• Для всех T1 опухолей, где подтверждается консервативная терапия, перед принятием окончательного
решения о лечении рекомендуется повторный ТУР
(Степень рекомендации: B).
• При всех T1 опухолях высокого риска прогрессирования (высокий грейд, мультифокальность, наличие
Cis, размер опухоли) возможно прибегнуть к немедленной радикальной цистэктомии как опции (Степень рекомендации: B).
• Для всех T1 опухолей с безуспешной внутрипузырной терапией возможно применение цистэктомии как
опции. Отсрочка цистэктомии увеличивает риск прогрессирования заболевания и кансероспецифической
смерти (Степень рекомендации: В).
22 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
Неоадъювантная химиотерапия
Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинирование химиотерапии увеличивает общую выживаемость
на 5-7% в течение 5 лет (уровень обоснованности: 1а),
независимо от типа радикальной терапии. Данный вид
терапии имеет некоторые ограничения с точки зрения
отбора пациента, нынешних достижений хирургических техник и современных химиотерапевтических комбинаций.
Рекомендации
• Неоадъювантная цисплатинсодержащая комбинированная химиотерапия подтверждается в случае мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря независимо от
программы терапии (Степень рекомендации: А).
• Неоадъювантная химиотерапия не рекомендуется пациентам с индексом ECOG ≥2 и нарушенной функцией почек (Степень рекомендации: B).
Радикальная хирургия и отведение мочи
Цистэктомия является предпочтительным методом из лечения при локализованных неоплазмах мочевого пузыря
(Уровень обоснованности: 3).
• Радикальная цистэктомия включает удаление региональных лимфатических узлов, границы удаления в
достаточной мере не определены (Уровень обоснованности: 3).
• Радикальная цистэктомия у женщин и мужчин не
должна включать полное удаление уретры во всех
случаях, поскольку это может сохранить возможность
ортотопической реконструкции мочевого пузыря (Уровень обоснованности: 3).
• Терминальная подвздошная и толстая кишка являются интестинальными отделами для выбора отведения
мочи (Уровень обоснованности: 3).
• Тип отведения мочи не влияет на онкологический результат (Уровень рекомендаций: 3).
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 23
Противопоказаниями для ортотопической реконструкции
мочевого пузыря являются позитивный край на уровне
рассечения мочеиспускательного канала, или где-нибудь
на стенках удаленного мочевого пузыря (у обоих полов),
если первичная опухоль расположена на шейке мочевого
пузыря или в уретре (у женщин), или если в значительной степени проникает в простату.
Рекомендации
• Радикальная цистэктомия – лечение выбора при T2T4a, NO-NX, MO и немышечноинвазивной карциноме высокого риска (Степень рекомендации: B).
• Дооперационная лучевая терапия не показала какого-либо влияния на увеличение продолжительности
жизни и поэтому не рекомендуется (Степень рекомендации: А).
• Диссекция лимфоузлов должна быть неотъемлемой
частью цистэктомии; ее границы не определены до
сих пор (Степень рекомендации: В).
• Уретру следует сохранять, если хирургический край
негативен. Если замещение мочевого пузыря не проводится, необходимо регулярно оценивать уретру
(Степень рекомендации: В).
• Лапароскопическая и роботассистированная цистэктомия могут быть опцией. Однако данные на текущий момент не подтверждают в достаточной мере
их достоинства или недостатки (Степень рекомендации: С).
Рекомендации по отведению мочи
• Лечение рекомендовано проводить в центрах, опытных в выполнении основных типов техник отведения и послеоперационного ухода (Степень рекомендации: В).
24 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Перед цистэктомией пациента следует проконсультировать по поводу всех возможных вариантов и окончательное решение должно быть общим для пациента и врача (Степень рекомендации: В).
• Ортотопическое замещение мочевого пузыря следует предложить женщинам и мужчинам при отсутствии противопоказаний, а также опухолей в уретре
и на уровне рассечения уретры (Степень рекомендации: В).
Паллиативная цистэктомия при мышечноинвазивной карциноме мочевого пузыря
Первичная радикальная цистэктомия при раке мочевого
пузыря T4b не может быть излечивающей опцией. При
наличии симптомов радикальная цистэктомия может
быть терапевтическим/паллиативным решением. Интестинальные или неинтестиональные разновидности отведения мочи могут применяться с или без паллиативной
цистэктомиеи.
Рекомендации
• Перыичная радикальная цистэктомия не является
излечивающей опцией у пациентов с местно-распространенными опухолями (T4b) (Степень рекомендации: В).
• Целью проведения паллиативной цистэктомии является ослабление симптомов.
• При принятии решения следует хорошо взвесить болезненность операции и качество жизни по отношению к другим вариантам лечения (Уровень обоснованности: 3; Степень рекомендации: B/C).
Неоадъювантная лучевая терапия
при мышечноинвазивном раке мочевого пузыря
Предоперационная лучевая терапия при операбельном
мышечноинвазивном раке мочевого пузыря не улучшает
выживаемость. (Уровень обоснованности: 2). ПредопераМышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 25
ционная лучевая терапия в случае с операбельным мышечно-инвазивным раком с использованием дозы в 45-50 Гр
по 1.8-2 Гр приводит к снижению стадии через 4-6 недель
(Уровень обоснованности: 2). Предоперационная лучевая
терапия в дозе в 45-50 Гр/1.8-2 Гр практически не влечет
существенной токсичности после операции (Уровень обоснованности: 3). В старой литературе есть упоминания, что
предоперационная лучевая терапия приводит к снижению
местных рецидивов мышечноинвазивного рака мочевого
пузыря (Уровень обоснованности: 3).
Рекомендации
• Предоперационная лучевая терапия не рекомендуется для улучшения выживаемости (Степень рекомендации: В).
• Предоперационная лучевая терапия при операбельном мышечноинвазивном раке мочевого пузыря приводит к снижению стадии опухолеи через 4-6 недель
(Степень рекомендации: А/В).
Методы лечения с сохранением мочевого пузыря
Дистанционная лучевая терапия
Дистанционную лучевую терапию следует рассматривать
как терапевтическую опцию только если пациент не подходит для цистэктомии или выбирается комбинированное лечение с сохранением мочевого пузыря (Уровень
обоснованности: 3). Лучевую терапию можно применить
для остановки кровотечения из опухоли, если этого невозможно достичь трансуретральной манипуляцией из-за
обширного роста опухоли (Уровень обоснованности: 3).
Химиотерапия
Хотя химиотерапия на основе цисплатина, как первичное
лечение местнораспространенных опухолей у тщательно
отобранных пациентов, приводит к полному или частичному местному ответу уровень долгосрочного успешного
результата низок (Уровень обоснованности: 2b).
26 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
Комбинированное лечение
Существуют сопоставимые результаты отдаленной выживаемости в случаях успешности комбинированного лечения. Отсрочка в хирургическом лечении может
скомпроментировать показатели выживаемости (Уровень
обоснованности: 2b).
Рекомендации
• У большинства пациентов только ТУР не может
быть излечивающтм методом лечения (Степень рекомендации: B)
• Одна лучевая терапия менее эффективна, чем операция (Степень рекомендации: B)
• В случае локализованного рака мочевого пузыря не
рекомендуется одна лучевая терапия (Степень рекомендации: B).
• Комбинированное лечение является альтернативой
для отдельных хорошо проинформированных и согласных на это пациентов, у которых цистэктомия не
выполнима по клиническим или личным причинам
(Уровень рекомендации: B).
Адъювантная химиотерапия
Об адъювантной химиотерапии много спорят. Достаточно данных для поддержания применения адъювантной химиотерапии не предоставили ни рандомизированные исследования, ни метаанализ (Уровень обоснованности: 1а).
Рекомендации
Адъювантная химиотерапия может применяться в
рамках клинических исследований, но не для обычного использования, поскольку изучена в недостаточной
степени (Степень рекомендации: А).
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 27
Метастазирующая опухоль
Уротелиальная карцинома является опухолью чувствительной к химиотерапии. Общее состояние и наличие
или отсутствие метастаз – независимые прогностические
факторы выживаемости. По крайней мере, эти факторы
настолько же важны, как и вид назначенной химиотерапии (Степень обоснованности: 3). Комбинированная
химиотерапия, содержащая цисплатин, может дать среднюю выживаемость до 14 месяцев, при этом о продолжительной выживаемости при отсутствии заболевания
сообщается в 15% случаев у пациентов с узловым заболеванием и хорошим общим состоянием (Уровень обоснованности: 1b). Монохимиотерапия дает незначительные результаты в течение непродолжительного периода
(Уровень обоснованности: 2а). Операция после химиотерапии, давшей частичную или полную реакцию, может
улучшить шансы продолжительной выживаемости без
заболевания (Уровень обоснованности: 3).
Рекомендации
• Метод лечения выбирается исходя из прогностических факторов (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для подходящих пациентов:
применение комбинированной химиотерапии на основе
цисплатина с GC (гемцитабин + карбоплатин), MVAC
(метотрексат, винбластин, доксорубицин,цисплатин),
предпочтительнее с GCSF или HD-MVAC с GCSF
(Степень рекомендации: А).
• Карбоплатиновая и не содержащая карбоплатина
комбинированная химиотерапия не рекомендуется
как лечение первой линии пациентам, у которых есть
показания к цисплатину (Степень рекомендации: B).
• Лечение первой линии для пациентов, которым протоивопаказан цисплатин: применение карбоплатиновой комбинированной химиотерапии или монохимиотерапии (Степень рекомендации: С).
28 Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря
• Лечение второй линии: возможно монохимиотерапия или паклитаксел/гемцитабин, если у пациента
наблюдается хорошее общее состояние (Степень рекомендации: С).
Рекомендации по общей диспансеризации
Диспансеризация основывается на стадии первоначальной опухоли после цистэктомии. При каждом посещении врача следует выполнять:
• ведение история болезни
• физический осмотр
• снимок кости, если есть показания
Таблицы подготовлены (см. Руководство, издание 2008
года, которое основано на мнении экспертов и не предусматривает неонкологического мониторинга). Они составляют минимальный набор тестов, которые должны
выполняться во время визитов к врачу (Степень рекомендации: 4). По прошествии 5 лет следует прекратить
онкологическое наблюдение и перейти к функциональному наблюдению.
Основой для текста этой небольшой брошюры служит более
развернутое руководство ЕАУ (ISBN 978-90-70244-91-0), которое доступно для всех членов Европейской ассоциации урологии
на их вебсайте – http://www.uroweb.org.
Мышечно-инвазивный и метастатический рак мочевого пузыря 29