НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

№ 4 - 2014 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки
УДК 616.447-089.87
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ
ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ
Н. И. Лян1, О. С. Попов1, М. М. Ларионов1,2
1
ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России
(г. Томск)
2
ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» (г. Томск)
Разработаны оригинальные методики профилактики послеоперационного
гипопаратиреоза и хирургической коррекции первичного гиперпаратиреоза методом
эндовазальной аутотрансплантации околощитовидных желез.
Ключевые слова: щитовидная железа, околощитовидные железы, послеоперационный
гипопаратиреоз, первичный гиперпаратиреоз, аутотрансплантация околощитовидных
желез.
Лян Николай Игоревич — врач-хирург клиники общей хирургии ГБОУ ВПО «Сибирский
государственный медицинский университет», г. Томск, рабочий телефон: 8 (3822)
90-53-94, e-mail: [email protected]
Попов Олег Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общей
хирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет», г. Томск,
рабочий телефон: 8 (3822) 90-53-94, e-mail: [email protected]
Ларионов Михаил Михайлович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
общей хирургии ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»,
врач-хирург ОГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи», г. Томск, e-mail:
[email protected]
Введение. Околощитовидные железы (ОЩЖ), определяющие гомеостаз кальция
и фосфора, в силу анатомо-топографических взаимоотношений с органами шеи часто
становятся предметом интереса хирургов. С одной стороны, это связано с растущей
хирургической активностью при заболеваниях щитовидной железы (ЩЖ),
сопровождающейся увеличением количества осложнений в виде послеоперационного
гипопаратиреоза, а с другой — с хирургической коррекцией самостоятельных
заболеваний ОЩЖ — первичного и вторичного гиперпаратиреоза [1–4]. Оперативное
лечение, считающееся единственно верным вариантом коррекции первичного
гиперпаратиреоза (ПГПТ), делает дискутабельным выбор объема операций при ПГПТ,
морфологическим субстратом которого является гиперплазия всех ОЩЖ. К недостаткам
существующих методов операций относится функциональная неопределенность
оставленной паратиреоидной ткани с возможностью развития как рецидива ПГПТ, так
и развития тяжелого гипопаратиреоза. Совершенно очевидно, что выполнение повторных
операций на шее при рецидиве ПГПТ таит в себе еще большую опасность развития
осложнений.
Разработка новых технологий хирургических вмешательств, предупреждающих развитие
послеоперационного гипопаратиреоза и рецидива ПГПТ, несомненно, является
актуальной для современной эндокринной хирургии.
Цель исследования: проанализировать частоту послеопреационного гипопаратиреоза
и разработать в эксперименте методику эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ для
профилактики послеоперационного гипопаратиреоза и на ее основе модель
хирургического лечения ПГПТ, исключающую рецидив заболевания
и послеоперационный гипопаратиреоз.
Материалы и методы. Выполнен анализ результатов оперативного лечения 656-ти
пациентов с различной патологией ЩЖ. Операции производили в клинике общей
хирургии СибГМУ в период с 2009 по 2013 год. Женщин было 612 (93,3 %), мужчин — 44
(6,7 %) в возрасте от 19 до 82 лет. Объем и характер операций выполнялся с учетом
нозологии и степени зобной трансформации. Экспериментальный раздел выполнен
на 35-ти беспородных собаках.
Результаты и их обсуждение. Послеоперационные осложнения, включая кровотечения,
парез гортанных нервов и гипопаратиреоз, отмечены в 45-ти (6,9 %) случаях. На долю
гипопаратиреоза пришлось 18 случаев (40,5 %), что составило 2,7 % от всех операций. Все
случаи с III и IV степенью зобной трансформации (О. В. Николаев), объем операций —
тиреоидэктомия. Транзиторный гипопаратиреоз со снижением уровня общего кальция
в сыворотке крови до 2,0 ммоль/л отмечен у 10-ти больных (1,6 %), более стойкий
гипопаратиреоз со снижением уровня общего кальция в сыворотке крови ниже 1,8
отмечен у 7-ми больных (1,14 %).
Операции выполнялись с обязательной визуализацией возвратных нервов и ОЩЖ. Все
4 ОЩЖ в типичных местах их локализации обнаружены у 210-ти больных (32 %), от 1-й
до 3-х ОЩЖ — у 301-го (46 %), интратиреоидная локализация ОЩЖ — у 6-ти (0,97 %),
у 137-ми (20,97 %) — ОЩЖ не визуализированы. Интраоперационная регистрация
случайного удаления ОЩЖ выявлена у 19-ти больных (2,92 %), нарушение
кровоснабжения ОЩЖ — у 18-ти (2,76 %), у 3-х (0,48 %) отмечена травматизация двух
ОЩЖ.
Полученные результаты стали мотивацией к разработке в эксперименте методики
эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ с целью профилактики послеоперационного
гипопаратиреоза (патент РФ № 2009105306 от 10.07.2010).
Эксперименты выполнены на 35-ти беспородных собаках обоего пола с весом 10–19 кг.
Под эндотрахеальным наркозом производились 2 операции: первоначально
визуализировали и выделяли наружные (верхние) ОЩЖ. После этого выполняли вторую
операцию — выделение на внутренней поверхности бедра основного ствола большой
подкожной вены и ее ближайшего притока. Под устье притоковой вены подводили две
лигатуры-держалки. С помощью лигатур временно прекращали кровоток в выбранном
сегменте притоковой вены. Производили вскрытие просвета вены путем продольного
разреза длиной до 3 мм. Удаленные ОЩЖ рассекали острой бритвой на 2–3 фрагмента,
которые поочередно вводили в просвет притоковой вены и фиксировали к интиме. Затем
выполняли наложение сосудистых швов на произведенное «окно» в вене
и восстанавливали кровоток.
Эффективность предлагаемого способа подтверждена гистологическим исследованием
аутотрансплантатов и показателями общего кальция и паратгормона (ПТГ) в крови
экспериментальных животных.
Клиническим доказательством жизнеспособности и функциональной достаточности
аутотрансплантатов служило проведение через 1 месяц второго этапа исследования —
удаления оставшихся нижних ОЩЖ путем резекции средней и нижней трети долей ЩЖ,
в которых и локализуются у собак эти ОЩЖ. При этом клинических проявлений
послеоперационного гипопаратиреоза не отмечено.
На сохранившуюся функциональную активность эндовазально аутотрансплантированных
фрагментов ОЩЖ указывают исследования уровня ПТГ: при допустимой норме ПТГ
8,6 пг/мл в наших исследованиях до проведения аутотрансплантации уровень ПТГ
соответствовал 8,0 ± 0,4 пг/мл, через 1 месяц после эндовазальной аутотрансплантации —
7,3 ± 0,6 пг/мл, после проведения второго этапа операции ПТГ составлял 5,8 ± 0,6 пг/мл.
Концентрация общего кальция в крови до аутотрансплантации составила 2,7 ±
0,3 ммоль/л, через 1 месяц после аутотрансплантации 2,3 ± 0,3 ммоль/л, а после второго
этапа исследований — 2,0 ± 0,1 ммоль/л.
Гистологическое исследование материала через 1 месяц после аутотрансплантации
установило во фрагментах волокнистой соединительной ткани наличие очагов различных
размеров со структурами ОЩЖ.
На основе методики эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ в эксперименте
разработана модель хирургического лечения ПГПТ, состоящая из нескольких этапов.
На первом этапе у экспериментальных животных производили тотальную
паратиреоидэктомию с одномоментной свободной аутотрансплантацией ОЖЩ в просвет
притоков малой подкожной вены обеих задних конечностей. Через 4–6 недель выполняли
следующие этапы исследования — программированную, частичную паратиреоидэктомию
методом удалении фрагментов вены с расположенными в них аутотрансплантатами ОЩЖ.
Ориентиром для облегчения интраоперационной визуализации фрагмента нужного
притока малой подкожной вены, содержащего аутотрансплантаты ОЩЖ, служили
лигатуры из цветного нерассасывающегося шовного материала, наложенные при
проведении первого этапа. Выполняли перевязку и удаление участка притока вены
с расположенными в нем аутотрансплантироваными фрагментами ОЩЖ. Выполнение
на первом этапе гетеротопической аутотрансплантации ОЩЖ даёт возможность легкой
коррекции ПГПТ путем удаления необходимой части аутотрансплантатов.
Если через 4 недели после трансплантации уровни ПТГ и кальция были близки к нижним
границам нормы (ПТГ — 8,1 ± 0,4 пг/мл, Са — 2,1 ± 0,1 ммоль/л), то после удаления
одного фрагмента уровни ПТГ и Са составляли ПТГ — 7,4 ± 0,4 пг/мл, Са — 2,0 ±
0,1 ммоль/л, после удаления второго фрагмента — ПТГ — 6,8 ± 0,2 пг/мл, Са — 1,9 ±
0,1 ммоль/л, после удаления третьего — ПТГ — 5,9 ± 0,4 пг/мл, Са — 1,7 ± 0,2 ммоль/л.
Предлагаемый способ продемонстрировал эффективность сохранения жизнеспособности
и функциональной активности реплантированных ОЩЖ, а также возможность
программированного уменьшения количества функционально активной
аутотрансплантированной ткани ОЖЩ, что позволяет применить методику в лечении
ПГПТ и предупредить развитие послеоперационного гипопаратиреоза. На данную
методику получен патент на изобретение (патент РФ № 2430691 от 10.10.2011).
Выводы
1. Развитие послеоперационного гипопаратиреоза составляет 2,8 % после операций
на ЩЖ в объеме тиреоидэктомии.
2. Эндовазально трансплантированная ткань ОЩЖ сохраняет свою морфологическую
структуру и функциональную активность.
3. Разработанная методика эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ, предупреждающая
развитие послеоперационного гипопаратиреоза, может быть применена при случайном
удалении ОЩЖ во время проведения операций на ЩЖ.
4. Разработанная модель эндовазальной аутотрансплантации ОЩЖ с последующей
программированной паратиреоидэктомией обеспечивает профилактику
послеоперационного гипопаратиреоза и может быть применена в хирургическом
лечении ПГПТ.
Список литературы
1. Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия :
руководство для врачей / Под ред. А. П. Калинина. — М. : Видар-М, 2010. — 311 с.
2. Романчишен А. Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидной желез / А. Ф. Романчишен.
— СПб. : Вести, 2009. — 647 с.
3. Хирургическая эндокринология / Под ред. А. П. Калинина, М. А. Майстренко,
П. С. Ветшева. — СПб. : Питер, 2004. — 960 с.
4. Черенько С. М. Первичный гиперпаратиреоз : основы патогенеза, диагностики
и хирургического лечения / С. М. Черенько. — Киев, 2011. — 148 с.
NEW TECHNOLOGIES IN SURGERY
OF PARATHYROID GLANDS
N. I. Lyan1, O. S. Popov1, M. M. Larionov1,2
1
SBEI HPE «Siberian State Medical University» of Ministry of Health (Tomsk c.)
2
RSAHE «Hospital of emergency medical service» (Tomsk c.)
Original techniques of prophylaxis of postoperative hypoparathyrosis and surgical correction
of primary hyperparathyreosis are developed with method of endovasal autografting
of parathyroid glands.
Keywords: thyroid gland, parathyroid glands, postoperative hypoparathyrosis, primary
hyperparathyreosis, autografting of parathyroid glands.
About authors:
Lyan Nikolay Igorevich — surgeon of general surgery clinic at SBEI HPE «Siberian State
Medical University» of Ministry of Health, office phone: 8 (3822) 90-53-94, e-mail:
[email protected]
Popov Oleg Sergeyevich — doctor of medical science, professor of general surgery chair,
head of general surgery clinic at SBEI HPE «Siberian State Medical University» of Ministry
of Health, office phone: 8 (3822) 90-53-94, e-mail: [email protected]
Larionov Mikhail Mikhaylovich — candidate of medical science, assistant of general surgery
chair at SBEI HPE «Siberian State Medical University» of Ministry of Health, surgeon
at RSAHE «Hospital of emergency medical service», e-mail: [email protected]
List of the Literature:
1. Methods of visualization of parathyroid glands and parathyroid surgery: guidance for
doctors / Under the editorship of A. P. Kalinin. — M.: Vidar-M, 2010. — 311 P.
2. Romanchishen A. F. Surgery of thyroid and parathyroid glands / A. F. Romanchishen.
— SPb.: Messages, 2009. — 647 P.
3. Surgical endocrinology / Under the editorship of A. P. Kalinin, M. A. Maystrenko,
P. S. Vetshev. — SPb.: St. Petersburg, 2004. — 960 P.
4. Cherenko S. M. Primary hyperparathyreosis: bases of pathogenesis, diagnostics and surgical
treatment / S. M. Cherenko. — Kiev, 2011. — 148 P.