Пропедевтика в нефрологии

Пропедевтика
в
нефрологии
1
План лекции
Анатомо-физиологические основы
мочеполовой системы
Методы обследования нефрологического больного
расспрос
осмотр
функциональные
инструментальные
лабораторные
Основные синдромы при заболеваниях почек
Основные заболевания почек
2
Анатомия и физиология мочеполовой
системы
Выделительная система подразделяется на мочеобразующую (почки) и мочевыводящие
пути (почечные чашечки, лоханки, мочеточники, мочевой пузырь, мочевыводящий
канал). Функции почек: экзо- и эндокринные. Важнейшая функции: 1. Удаление
азотистых шлаков. 2. Обеспечение гомеостаза организма и крови. 3. Поддержание водносолевого баланса. Регулируют кислотно-щелочное равновесия, содержание электролитов.
3. Эндокринная - синтезируют ренин и простогландины. 4. Регуляция кроветворения.
Стимулируют образование в плазме эритропоэтина. 5. Детоксикация.
ПРИ НАРУШЕНИИ РАБОТЫ ПОЧЕК ВОЗНИКАЮТ УРЕМИЯ, АЦИДОЗ, ОТЕКИ И Т.Д.
3
Строение почки
4
Нефрон - структурная единица
почки
5
Иннервация нефрона
6

Почечная гемодинамика
регулируется -рецепторами

Выделение ренина
регулируется -рецепторами

Стимуляция симпатической
системы приводит к
снижению почечного
кровотока
Физиологические функции почек










7
Регуляция объема крови и других жидкостей внутренней среды
Регуляция постоянства осмотического давления крови и
других жидкостей организма
Регуляция ионного состава жидкостей внутренней среды
Регуляция кислотно-щелочного равновесия (рН)
Регуляция артериального давления
Регуляция эритропоэза
Регуляция свертывания крови
Экскреция конечных продуктов азотистого обмена и
чужеродных водорастворимых веществ
Экскреция избытка органических веществ, поступивших
с пищей или образовавшихся в ходе метаболизма
Секреция ферментов и физиологически активных
веществ (ренин, брадикинин, простагландины)
Механизмы мочеобразования
8
Пропедевтика в
нефрологии
9
Основные жалобы у больных с
заболеваниями почек

Боль в области поясницы
–
иррадиирует вниз и
в подреберье
симптом Пастернацкого
–
–
–
–
10
Мочекаменная болезнь
Острый гломерулонефрит
Острый пиелонефрит
Основные жалобы у больных с
заболеваниями почек
Отеки
–
–
–
–
–
–
–
11
на лице
по утрам
сопровождаются
бледностью
Острый гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит
Острая почечная недостаточность
Хроническая почечная
недостаточность
Основные жалобы у больных с
заболеваниями почек
Повышение АД
–
повышено преимущественно
диастолическое давление
–
трудно поддается снижению
–
Острый гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит
Хронический пиелонефрит
Хроническая почечная
недостаточность
–
–
–
12
Основные жалобы у больных с
заболеваниями почек
Изменения сосудов глазного дна при почечной гипертонии
13
Основные жалобы у больных с
заболеваниями почек
Нарушение мочеобразования
Дизурия -
расстройство мочеиспускания (изменение общего
количества мочи, выделяемой за сутки и/или нарушение
суточного ритма выделения мочи)
Полиурия суточный
диурез более
2000 мл
14
Олигурия суточный
диурез менее
500 мл
Анурия суточный
диурез менее
200 мл
Лабораторные методы
исследования
 Клинический
анализ мочи
 Бактериологическое
исследование мочи
15
Функциональные методы
исследования почек
 Пробы
на концентрационную
способность почек
–
–
–
проба по Зимницкому
проба на концентрацию
проба на разведение
 Определение
скорости клубочковой
фильтрации (определение клиренса)
16
Рентгенологические методы
исследования почек
Рентгеноскопия
 Томография
 Экскреторная
урография
 Фармакоурография
 Ангиография

17
Инструментальные методы
исследования почек





18
Цистоскопия
Ультразвуковая
эхография
Пункционная биопсия
Радиоизотопная
ренография
Сканирование
(сцинтиграфия) почек
Основные клинические
синдромы в нефрологии
19
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Мочевой синдром — совокупность
изменений в клиническом анализе мочи
и мочевом осадке.
Для каждого заболевания почек
характерен свой мочевой синдром
20
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Нефротический
синдром
клинико-лабораторный
симптомокомплекс,
включающий в себя
массивную протеинурию,
гипоальбуминемию,
гипопротеинемию,
гиперхолестеринемию
и отеки.
21
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Отечный синдром
патология почек  ацидоз 
повышение активности гиалуронидазы 
повышение проницаемости капилляров + уменьшение
онкотического давления плазмы (протеинурия) +
гипернатриемия + снижение фильтрации
(уменьшение количества
функционирующих клубочков)
Почечная гипертензия
патология почек 
ишемия почечной ткани
повышение выработки ренина
активация ангиотензина и альдостерона +
снижение выработки простагландинов и кининов
22
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Почечная эклампсия
приступ внезапных тяжелых
тонико-клонических судорог
повышение внутричерепного давления +
отек мозга + спазм сосудов мозга
Уремия
тяжелая интоксикация организма,
обусловленная тотальной
недостаточностью функции почек.
23
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Хроническая почечная недостаточность
патологический симптомокомплекс, обусловленный
резким уменьшением числа функционирующих
нефронов, приводящим к нарушению экскреторной
и секреторной функции почек, а вследствие этого –
расстройству всех видов обмена веществ,
нарушению кислотно-щелочного равновесия,
нарушению деятельности всех органов и систем
24
ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН)
ХПН - патологическое состояние организма, характеризующееся постоянным прогрессирующим нарушением функции почек. ХПН - частая причина инвалидизации и смерти в молодом возрасте.
ЭТИОЛОГИЯ
 Хронический гломерулонефрит.
 Хронический пиелонефрит (есть мнение, что основная причина).
 Поликистоз почек.
 Злокачественная гипертоническая болезнь с исходом в нефросклероз.
 Амилоидоз почек.
 Разнообразная урологическая патология (мочекаменная болезнь и др.).
 Диабетический гломерулосклероз.

25
Аденома и рак предстательной железы (последствие уростаза).
Патогенез ХПН
 Накопление азотистых шлаков: мочевина > 40 мг% (8
ммоль/л), б)  креатитин 1,0-1,2 мг% - выводится фильтрацией, не реабсорбируется, поэтому по уровню креатитина судят о фильтрации;  мочевая кислота.
 Нарушение водно - электролитного баланса: избыточный натрий урез; гипокалиемия (но в терминальной стадии ХПН
при резкой олигурии может быть и гиперкалиемия); изменение выведения кальция и фосфора: кальций вымывается из
костей - остеопороз, остеомаляция; гиперфосфатемия. Задержка магния; изменяется водный обмен: сначала дегидратация вследствие полиурии, затем гипергидратация - отеки,
левожелудочковая сердечная недостаточность.
 Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз: в терми-
26
нальной стадии присоединяется рвота, понос
мический алкалоз.

гипохлоре-
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Начальные клинические признаки
Жалобы общего характера – общая слабость, снижение
работоспособности, снижение аппетита, потеря веса,
сухость кожи, никтурия, полиурия.
Осмотр – бледность кожи, отеки, преимуществ. на лице
Клинические признаки развернутой стадии (уремии)
Аммиачный запах изо рта.
Повышение АД.
Энцефалопатия (вялость, раздражительность, кома).
Желудочная диспепсия.
Геморрагии.
Полисерозит – перикардит, плеврит, перитонит.
27
Основные клинические синдромы
при заболеваниях почек
Принципы терапии ХПН
 ограничение потребления поваренной соли,
белка, поступления фосфатов с пищей
 терапия симптоматической АГ гипотензивными
ЛС, не угнетающими почечный кровоток
 устранение отеков (петлевые диуретики)
 коррекция ацидоза (гидрокарбонат натрия)
 устранение ренальной анемии (эритропоэтин)
 устранение гипокальциемии (витамин Д)
Критерии эффективности терапии ХПН
 нормализация уровня креатинина и мочевой
кислоты
28
Основные заболевания
мочевыделительной
системы
29
ПИЕЛОНЕФРИТ
ПИЕЛОНЕФРИТ - неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание лоханок, чашечек и интерстициальной ткани почек. Пиелонефрит может быть одно- и двусторонним,
первичным и вторичным, острым (серозный
или гнойный), хроническим или рецидивирующим.
ПУТИ: 1. Гематогенный из очага инфекции; 2. Уриногенный при пузырно мочеточниковом рефлюксе, - восходящий путь. Медманипуляции !!!

Обязательно: Наличие инфекции, нарушение уродинамики,
повышение внутрилоханочного давления, исходное поражение
почек и мочевыводящих путей.
30
Основные заболевания
мочевыделительной системы
Пиелонефрит
Острый
пиелонефрит–
Хронический
пиелонефрит–
хронический
острое неспецифическое
неспецифический
инфекционноинфекционновоспалительное
воспалительный процесс
заболевание чашечнолоханочной системы и чашечно-лоханочной системы
и канальцев почек с
канальцев почек
последующим вовлечением
31
почечной паренхимы с
преимущественным
поражением
интерстициальной ткани
ПИЕЛОНЕФРИТ
ТИПЫ:
1. Латентная форма - 20% больных.
2. Рецидивирующая почти 80% (с дизурическим и гематурическим синдромом).
3. Гипертоническая форма.
4. Анемическая редко.
5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.
6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой ионов
Na + и K +.
7. Азотемическая: проявляется впервые как хр. поч. недостат.
КЛИНИКА: tС, дизурия, боли в пояснице, пиурия,
бактериуриурия.
Нет отеков! Встречается чаще, чем диагносцируется!
32
Пиелонефрит
Этиология
Острый

инфекционная: кишечная палочка, энтерококк,
протей, стафилококк, стрептококк,
синегнойная палочка, смешанная флора
Хронический

результат перенесенного ОПН
Предрасполагающие факторы:
переохлаждение, препятствие оттоку мочи
(камни мочевыводящих путей , аденома
простаты)
33
Пиелонефрит
Клиническая картина
 начало
заболевания – острое, с
высокой лихорадкой, ознобом
 жалобы – общая слабость, боли в
области поясницы, дизурия,
повышение температуры
 осмотр – положительный симптом
Пастернацкого, возможны отеки
34
Пиелонефрит
Дополнительные исследования:
 клинический
анализ мочи – снижение
плотности, умеренная протеинурия,
микрогематурия, выраженная лейкоцитурия,
возможна цилиндрурия, бактериурия
 анализ
мочи по Нечипоренко –
преобладание лейкоцитурии над
эритроцитурией
 клинический
анализ крови – анемия,
лейкоцитоз, повышение СОЭ
35
Принципы терапии пиелонефрита
 Этиотропная
терапия – длительное
упорное применение
антибактериальных средств
 Восстановление нормального
оттока мочи
 Симптоматическая терапия –
гипотензивные средства,
диуретики, антипиретики
36
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Гломерулонефрит
–
приобретенное
полиэтиологическое заболевание почек,
чаще
инфекционно-аллергической
природы.
Характерно
двухстороннее
иммунное
воспаление с преимущественным поражением
клубочков и возможным вовлечением в
патологический процесс любого компонента
почечной ткани.
37
Гломерулонефрит



38
Острый диффузный гломерулонефрит – после
перенесенной инфекции, переохлаждения, вакцинации.
З основных симптома – отечный, гипертонический и
мочевой.
Подострый диффузный гломерулонефрит имеет
злокачественное течение и, как правило, заканчивается
смертью больных через 0,5—2 года от начала
заболевания.
Хронический
диффузный
гломерулонефрит
—
длительно
(не
менее
года)
протекающее
иммунологическое двустороннее заболевание почек.
Варианты течения: латентный; нефротический;
гипертонический;
смешанный;
гематурический.
Заканчивается
(иногда
спустя
многие
годы)
сморщиванием почек и смертью от ХПН.
Основные заболевания
мочевыделительной системы
Гломерулонефрит
39
Острый
гломерулонефрит–
Хронический
гломерулонефрит–
острое диффузное
иммуновоспалительное
заболевание с
преимущественным
поражением клубочков
обеих почек
хроническое диффузное
иммуновоспалительное
заболевание обеих почек,
приводящее к
прогрессирующей гибели
клубочков, артериальной
гипертензии и
хронической почечной
недостаточности
Гломерулонефрит
Этиология
Острый

-гемолитический стрептококк
группы А

возможно также развитие на фоне
других инфекций (пневмококковой,
стафилококковой, вирусной)
Хронический

40
Результат перенесенного ОГН
Гломерулонефрит
Патогенез
 развитие
стрептококковой
инфекции в организме
 образование
противострептококковых антител и
формирование иммунного
комплекса антиген-антитело
 развитие
иммунного воспаления
клубочков
41
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит
Норма
42
Гломерулонефрит
Клиническая картина
 начало
заболевания – острое,
возможно малозаметное. Через 14-25
дней после стрептококковой инфекции
 жалобы – общая слабость, боли в
области поясницы, дизурия, олигурия,
отеки, повышение температуры тела
 возможно полное отсутствие
жалоб
43
Гломерулонефрит
Клиническая картина
 отечный
синдром – «бледные»
отеки, преимущественно на лице, по
утрам
 мочевой синдром – протеинурия,
гематурия, лейкоцитурия,
цилиндрурия.
Эритроциты всегда преобладают
над лейкоцитами
 гипертонический синдром –
повышение АД
44
Гломерулонефрит
Дополнительные исследования:
 клинический
анализ крови –
умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ
 биохимический
анализ крови –
признаки воспаления (повышение уровня
2- глобулинов, фибриногена, появление Среактивного протеина)
 иммунологические
показатели –
повышение титра антистрептолизина О,
снижение Т-лимфоцитов, повышение
В-лимфоцитов
45
Принципы терапии
гломерулонефрита





46
строгий постельный режим до ликвидации отеков и
нормализации АД
диета с ограничением жидкости и поваренной соли
этиотропная терапия – АБ пенициллинового ряда
патогенетическая терапия, направленная на
подавление иммунных реакций и воспалительного
процесса, улучшение внутрипочечной гемодинамики:
 иммунодепрессия (кортикостероиды, цитостатики,
аминохинолиновые производные)
 противовоспалительные средства (стероидные и
нестероидные)
 уменьшение коагуляции крови и агрегации
тромбоцитов (антикоагулянты, антиагреганты)
симптоматическая терапия – гипотензивные
средства, диуретики
Мочекаменная
(почечнокаменная болезнь)
Заболевание, характеризующееся
образованием камней
различного химического
состава в почечных лоханках
Основное клиническое проявление –
приступы почечной колики
47
МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
МБ – заболевание, связанное с образованием в почках,
чашечках и лоханках конкрементов.
Этиология.
 Нарушение минерального обмена
 Инфицирование мочевыводящих путей
 Застой мочи, травмы почек
 При ↓ защитных коллоидов – ядро камня: фибрин,
сгусток крови, аморфный осадок
Более 50 % - кальций-оксалатные и смешанные камни.
48
ПАТОГЕНЕЗ
МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Камни образуются из:
49

Оксалата кальция – при рН мочи около 5,5

Фосфата кальция - при рН мочи около 7,0

Уратные камни – при рН ниже 5,5, а при рН ↑
6,2 растворяются.
Принципы терапии
мочекаменной болезни
50

Диета, направленная на
поддержание определенного
рН мочи (в зависимости от
химического состава камней)

Нормализация коллоидного
состояния мочи (фитопрепараты)

Растворение конкрементов
(уролитики)

Купирование приступа
почечной колики
(анальгетики, спазмолитики)
КЛИНИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
Внезапный приступ почечной колики:



Боли в поясничной области, иррадируют по ходу
мочеточника и в половые органы
В моче - эритроциты и белок
Приступ прекращается - камень в мочевом
пузыре
Диагностика.
 Рентгенологические исследования
 Ультразвуковые методы
51
Литература
А. Основная
Основы медицинских знаний. Нефрология: Лекция для студентов спец.
«Клиническая фармация» / И.А. Зупанец, Н.В. Бездетко, С.Б. Попов,
Е.Ф. Гринцов; Под ред. И.А. Зупанца. – Х.: Изд-во НФАУ, 2002. – 44 с.
Пропедевтика внутренних болезней / под ред. А.Л.Гребенева. — M.:
Медицина, 2001. – 512 с.
Основы клинической медицины: симптомы и синдромы в практической
фармации : учеб. пособие / И.А. Зупанец, С.Б. Попов, Ю.С. Рудык и др.; под
ред. В.П. Черных, И.А. Зупанца. – Х. : Золотые страницы, 2011. – С. 115–122.
Нефрология: руководство для врачей / Под ред. И.Е. Тареевой. - РАМН - М:
Медицина, 1995. - Т. 1 - 496 с., Т. 2 - 512 с.
52
Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. В 2-х томах /
Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений. – К., 2009. –
784 с. (Т. 1); 976 с. (Т. 2). 7.
Литература
Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
Внутренние болезни / Под ред. Ф.И. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С.
Сметнева. — М.: Медицина, 1990. - 688 c.
Султанов В.К. Исследование объективного статуса больного. – СПб.:
Питер Пресс, 1996. – 240 с.
Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический
справочник терапевта. — Минск: Беларусь.-1992.- 668 с.
53