Диссертация Короткого Д.В.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И.МЕЧНИКОВА»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
Короткий Дмитрий Владимирович
СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЦА
У БОЛЬНЫХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМ ДИАЛИЗЕ
14.01.05 - Кардиология
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
профессор Т.И.Макеева
Санкт-Петербург – 2014
2
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..
7
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР………………………………………...
15
1.1.
Частота сердечно-сосудистых заболеваний при хронической болезни
почек (ХБП)…………………………………………………………………
1.2.
15
Хроническая болезнь почек и кардиоренальные взаимодействия. Место хронического гломерулонефрита в современном представлении о
ХБП………………………………………………………………………….
1.3.
Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных с
ХБП на заместительной почечной терапии………………………………
1.4.
35
Особенности развития сердечной недостаточности у больных с ХБП,
находящихся на заместительной почечной терапии……………………..
1.9.
30
Роль анемии в развитии гипертрофии миокарда у больных с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии……………………..
1.8.
27
Роль артериальной гипертензии в развитии гипертрофии миокарда
при ХБП……………………………………………………………………..
1.7.
24
Гипертрофия миокарда у больных с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии ………………………………………………...
1.6.
21
Ремоделирование миокарда у больных с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии……………………………………………..
1.5.
19
38
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при ХБП. Вторичный гиперпаратиреоз……………………………………………………………….
40
1.10. Особенности развития ишемической болезни сердца при ХБП………...
44
1.11. Перикардиты и перикардиальный выпот…………………………………
45
3
Заключение…………………………………………………………………………
46
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….
47
2.1. Общая характеристика больных……………………………………………..
47
2.2. Методы исследования………………………………………………………...
49
2.2.1. Особенности оценки фосфорно-кальциевого обмена у больных с
хронической болезнью почек……………………………………….
50
2.2.2. Метод эхокардиографии………………………………….…………
51
2.2.3. Диагностика артериальной гипертензии…………………………...
54
2.2.4. Диагностические критерии внутрисердечного кальциноза……….
55
2.2.5. Методы статистической обработки…………………………………
56
2.3. Используемые средства………………………………………………………
56
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………..
57
3.1. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных,
находящихся на перитонеальном диализе………………………..................
57
3.2. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных,
находящихся на гемодиализе………………………………………………...
61
3.3. Частота структурно-функциональных изменений сердца у додиализных
больных……………………………………………………..............................
64
3.4. Клиническая характеристика обследованных больных…………………...
67
3.4.1. Пол больных………………………………………………………….
67
3.4.2. Возраст обследованных больных…………………………………...
68
3.4.3. Длительность хронического гломерулонефрита…………………..
70
3.4.4. Показатели артериального давления и частота артериальной
гипертензии у обследованных больных…………………………….
73
3.5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных...
77
3.5.1. ЭхоКГ показатели у больных, находящихся на перитонеальном
диализе………………………………………………………………..
77
3.5.2. ЭхоКГ показатели у больных додиализной группы……………….
79
3.5.3. ЭхоКГ показатели у больных, находящихся на гемодиализе…….
81
4
3.5.4. Особенности диастолической функции левого желудочка у
больных, находящихся на перитонеальном диализе. Анализ
факторов, влияющих на диастолическую функцию……………….
85
3.5.5. Влияние уровня гемоглобина крови у больных с ХБП на
показатели массы миокарда левого желудочка…………………....
91
3.6. Внутрисердечная кальцификация у обследованных больных…………….
94
3.6.1. Внутрисердечная кальцификация у больных, находящихся на
перитонеальном диализе…………………………………………….
95
3.6.1.1. Клиническая характеристика больных с кальцинозами и
без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном
диализе……………………………………………………….
96
3.6.1.2. ЭхоКГ показатели у больных с кальцинозами и без
кальциноза сердца, находящихся на перитонеальном
диализе………………………………………………………
98
3.6.2. Клинические примеры………………………………………………. 100
3.6.3. Внутрисердечная кальцификация у додиализных больных………
104
3.6.3.1. Клиническая характеристика додиализных больных с
кальцинозами и без кальцинозов сердца………………..…
105
3.6.3.2. ЭхоКГ показатели у додиализных больных с
кальцинозами и без кальцинозов сердца………………….. 106
3.6.4. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных, находящихся на
перитонеальном диализе, с додиализной группой…………..…….
108
3.6.5. Внутрисердечная кальцификация у больных, находящихся на
гемодиализе…………………………………………………….……
109
3.6.5.1. ЭхоКГ показатели у больных с кальцинозами и без
кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе............
110
3.6.6. Сравнение показателей внутрисердечной гемодинамики у
больных, находящихся на гемодиализе, с додиализной
группой……………………………………………………………….
113
5
3.6.6.1. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с начальными
и умеренными кальцинозами сердца, находящихся на
гемодиализе, с додиализной группой……………………...
113
3.6.6.2. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с массивной
кальфикацией сердца, находящихся на гемодиализе с
додиализной группой……………………………………….. 115
3.6.7. Сравнение показателей внутрисердечной гемодинамики у
больных, находящихся на гемодиализе и перитонеальном
диализе………………………………………………………………..
117
3.6.7.1. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с начальными
и умеренными признаками кальциноза, находящихся на
перитонеальном диализе и гемодиализе………………….
117
3.6.7.2. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с массивными
кальцинозами сердца, находящихся на гемодиализе и
перитонеальном диализе……………………………...……. 118
3.6.7.3. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных без
кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе и
перитонеальном диализе……………………………………
120
3.6.8. Диастолическая функция левого желудочка у больных
обследованных групп с кальцинозами и без кальцинозов сердца
121
3.7. Показателей фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона крови у
больных ХБП с кальцинозами и без кальцинозов сердца…………………
124
3.7.1. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у больных, находящихся на перитонеальном диализе…….. 123
3.7.2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у больных, находящихся на гемодиализе…………………... 126
3.7.3. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у додиализных больных…...…………………………………
127
3.8. Гидроперикард у больных с хронической болезнью почек……………….. 128
6
3.9. Результаты трехлетнего наблюдения за больными, находящимися на
перитонеальном диализе……………………………………………………..
130
3.9.1. Результаты наблюдения через один год. Частота
ремоделирования и гипертрофии левого желудочка у
больных, находящихся на перитонеальном диализе……………… 130
3.9.2. Результаты наблюдения через три года. Частота
структурно-функциональных изменений сердца у больных,
находящихся на перитонеальном диализе…………………………. 131
3.9.3. Результаты наблюдения через три года. Динамика ЭхоКГ
показателей у больных, находящихся на перитонеальном
диализе…………………………………………………………...…...
132
3.9.3.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с нормальной
массой миокарда и ремоделированием левого желудочка,
находящихся на перитонеальном диализе…………….......
132
3.9.3.2. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с гипертрофией
левого желудочка, находящихся на перитонеальном
диализе………………………………………………………. 134
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………
137
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………….. 154
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………………….. 155
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ…………………….. 155
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………………….
156
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………...
159
7
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования. В Европейских и Российских национальных
рекомендациях (2013) по ведению пациентов с хронической болезнью почек
(ХБП) сделан акцент на кардио- и нефропротекцию, поскольку в многочисленных крупномасштабных международных исследованиях была продемонстрирована достоверная связь расчетной скорости клубочковой фильтрации и альбуминурии с общей и сердечно-сосудистой смертностью. ХБП признана независимым
фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), распространенность которой сопоставима с распространенностью ишемической болезни
сердца (ИБС) и сахарного диабета (Сердечно-сосудистый риск…, 2013).
Во всех странах отмечается неуклонный рост количества больных с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в заместительной почечной
терапии (ЗПТ) – постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) и
гемодиализе (ГД), трансплантации почек. Это объясняется, прежде всего, большей продолжительностью жизни, ожирением и достижениями медицины XXI
века в лечении артериальной гипертензии, ИБС, сахарного диабета (Хроническая
болезнь почек…, 2012).
Структурно-функциональные изменения сердца у больных, находящихся
ГД, изучены подробно (Шишкин А.Н., 2006; Parfrey P. et al., 2009). В патогенезе
этих нарушений имеют значение артериальная гипертензия (Смирнов А.В. и соавт., 2006), вторичный гиперпаратиреоз (Волков М.М. и соавт, 2009), анемия
(Давыдкин И.Л. и соавт., 2013), гиперволемия (Гуревич К.Я., Гуревич А.К.,
2010), медикаментозная терапия и вариации ЗПТ (Foley R.N. et al., 2010).
Существует мнение, что начинать ЗПТ следует с перитонеального диализа,
а затем через несколько лет следует переводить больных на ГД, так как трёхлетняя выживаемость пациентов на ПАПД оказалась выше (61%), чем на ГД (52%)
(United States Renal Data…, 2013). В то же время особенности поражения сердца
8
у больных на ПАПД изучены недостаточно. Нет данных о частоте ремоделирования левого желудочка (ЛЖ) в динамике лечения методом ПАПД, о факторах,
влияющих на развитие гипертрофии миокарда и внутрисердечного кальциноза,
нередко приводящего к формированию пороков сердца.
Таким образом, в настоящее время проблема диагностики, лечения и профилактики ССЗ у больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на ЗПТ,
является весьма актуальной, что и послужило основанием для проведения настоящего научного исследования.
Степень разработанности темы исследования. Лечение методом ПАПД
применяется в РФ с 1995 года. За прошедшие 20 лет была накоплена научная
информации о патогенетических особенностях поражения сердца у больных с
додиализной стадией ХБП (Шутов А.М. и соавт., 2001; Shi B. et al., 2010), разработаны показания и противопоказания для направления на лечение методом
ПАПД.
Изменениям сердца у пациентов на ПАПД были посвящены единичные работы. Так, известно, что структурно-функциональные нарушения сердца представлены гипертрофией миокарда и внутрисердечным кальцинозом (Sambi R.S.
et al., 2011). Степень выраженности этих изменений достаточно вариабельна, динамична, не является линейной, выявляется не во всех исследованиях и зависит
от качества лечения артериальной гипертензии, анемии, вторичного гиперпаратиреоза (Pilmore H. et al., 2014). Рекомендуемые уровни паратгормона (ПТГ), гемоглобина крови, как факторов риска кальцинозов сердца, регулярно пересматриваются и уточняются.
Было показано, что нормализация уровня гемоглобина крови эритропоэтином и препаратами железа увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений
(ССО) (Parfrey P. et al., 2009), который усиливается гиперфосфатемией (Regmi P.
et al., 2014). Ряд исследователей обнаружили взаимосвязь между степенью кальцификации клапанов сердца и ишемией миокарда у пациентов с ХБП (Добронравов В.А., Смирнов А.В., 2005; Choi M.J. et al., 2013; Nishimura K. et al., 2014).
9
Таким образом, для лечения и профилактики ССО у больных, находящихся
на ПАПД, необходимо дальнейшее динамическое изучение поражений сердца у
данной категории больных.
Личное участие автора в получении результатов. Короткий Д.В. обосновал цель, задачи исследования, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор современной зарубежной и отечественной литературы. Диссертант лично организовал
и выполнил набор больных в основную группу и группы сравнения, проводил
общеклиническое и инструментальное (эхокардиография) обследование всех пациентов. Обобщение и анализ результатов, полученных в ходе выполнения данной работы и изложенных в диссертации, также выполнены лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, описания
материалов и методов исследования, изложения собственных результатов исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 50 таблиц и 20 рисунков. В работе использовано 72 отечественных и 106 иностранных источников литературы.
Цель исследования:
Провести анализ структурно-функциональных изменений сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
Задачи исследования:
1.
Определить частоту структурно-функциональных изменений сердца
у больных, находящихся на перитонеальном диализе, при сроках наблюдения до
трех лет.
2.
Провести сравнительную оценку структуры гипертрофии и ремоде-
лирования левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, гемодиализе и додиализной группы.
10
3.
Оценить влияние длительности основного заболевания, артериальной
гипертензии, уровня гемоглобина крови и возраста на формирование структурнофункциональных изменений сердца у больных на перитонеальном диализе.
4.
Уточнить частоту кальцинозов и связанных с ними пороков сердца у
больных, находящихся на перитонеальном диализе. Оценить роль паратгормона
крови и нарушений фосфорно-кальциевого обмена в их возникновении.
5.
Оценить влияние перитонеального диализа на показатели внутрисер-
дечной гемодинамики у больных, находящихся на лечении данным методом заместительной почечной терапии при сроках наблюдения до трех лет.
Научная новизна работы.
У больных, находящихся на ПАПД, изучены структурно-функциональные
изменения сердца и установлено, что они выявляются у большинства пациентов,
при этом наиболее распространенными являются концентрический тип гипертрофии и концентрическое ремоделирование при нормальной массе миокарда.
Впервые показано, что при сроках наблюдения до трех лет возрастает доля больных с ремоделированием
левого желудочка за счет уменьшения количества
больных без признаков поражения сердца.
У больных на ПАПД проведен анализ причин возникновения патологии
сердца и показано, что на ее возникновение оказывают влияние длительность
ХБП, стаж и степень тяжести артериальной гипертензии, уровень гемоглобина
крови. Впервые установлено, что у больных с гипертрофией миокарда и артериальной гипертензией 2-3 степени тяжести при сроках существования последней в
течение пяти и более лет, при уровне гемоглобина крови менее 110 г/л индекс
массы миокарда левого желудочка закономерно нарастает по мере увеличения
длительности основного заболевания.
Впервые у больных, находящихся на перитонеальном диализе, изучена
частота кальцинозов сердца и получены данные, указывающие на то, что их возникновение определяется длительностью хронической почечной недостаточности (ХПН) и артериальной гипертензии, возрастом пациентов, уровнем ПТГ кро-
11
ви и связанных с ним нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. При массивной кальцификации клапанов и подклапанных структур у больных на ПАПД
формируются пороки сердца.
Впервые прослежено влияние ПАПД на показатели внутрисердечной гемодинамики и показано, что при сроках наблюдения до трех лет имеет место расширение полости левого предсердия, повышения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), нарастания степени кальцификации сердца и появление выпота в
полости перикарда, что сопровождалось прогрессирующим ухудшением профиля диастолической функции левого желудочка.
Впервые проведено сравнение изменений сердца у больных с ХБП, находящихся на ЗПТ, с додиализной (ДоД) группой и установлено, что частота структурно-функциональные изменения сердца у больных на ПАПД выше, чем у
больных, находящихся на ГД. В то же время количество больных без признаков
поражения сердца среди пациентов, находящихся на ПАПД было вдвое больше,
чем в додиализной группе, что свидетельствует о благоприятных эффектах данного метода заместительной почечной терапии.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Показано, что у больных с ХБП, находящихся на перитонеальном диализе,
в высоком проценте случаев выявляются структурно-функциональные изменения сердца, частота которых оказалась меньше, чем в группе додиализных пациентов, что свидетельствует о возможности профилактики поражений сердца процедурами перитонеального диализа.
Впервые прослежено влияние процедур ПАПД на состояние сердечнососудистой системы и показано, что при сроках наблюдения до трех лет частота
ремоделирований миокарда возрастает за счет уменьшения количества больных
без признаков поражения сердца.
Доказано, что уровень гемоглобина крови, степень тяжести и длительность
артериальной гипертензии, наряду с длительностью ХБП оказывают непосредственное влияние на формирование структурно-функциональных изменений сердца. С целью снижения риска ремоделирования миокарда левого желудочка сле-
12
дует добиваться рекомендуемых для данной категории пациентов уровней гемоглобина крови.
Подтверждено, что вторичный гиперпаратиреоз и нарушения фосфорнокальциевого обмена у больных с терминальной стадией ХБП, находящихся на
ПАПД, являются причиной кальцификации свободной стенки миокарда, клапанов, подклапанных структур и формирования пороков сердца.
С учетом выявленных структурно-функциональных изменений сердца для
снижения риска развития сердечной недостаточности у больных на ПАПД целесообразно динамическое эхокардиографическое (ЭхоКГ) обследование с оценкой
массы миокарда, степени кальцификации сердца, размеров полостей сердца, наличия выпота в полости перикарда, показателей диастолической функции левого
желудочка.
Методология и методы исследования:
В исследование включались пациенты с ХБП 5 стадии (с хроническим
гломерулонефритом), находящиеся на ПАПД и состояла из 42 человек (основная группа). Обследование пациентов этой группы проводилось ежегодно в течение трёх лет.
Критериями исключения были: ревматические заболевания, сахарный диабет, онкопатология, постинфарктное ремоделирование, хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) IV ФК (NYHA).
Группы сравнения состояли из 30 больных, находящихся на ГД и 39 пациентов с ХБП 3б-4 стадии (додиализная группа). Эти больные обследовались
однократно. Пациенты всех обследованных групп были сопоставимы по полу,
возрасту, длительности ХБП и ХПН.
Исследование проводилось на базе СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская
больница».
Методы обследования. Проводилось стандартное клиническое обследование: оценка жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективный статус, измерение АД по методу Короткова Н.С. (1905).
13
Лабораторные исследования включали стандартные клинические и биохимические анализы, в том числе определение уровня гемоглобина, фосфатов,
кальция и альбумина крови. Рассчитывался корригированный кальций крови и
произведение Са×РО4 (National recommendations on CKD-MBD, 2010). Радиоиммунологическим методом определялось содержание ПТГ.
Инструментальное обследование включало эхокардиографию (ЭхоКГ). Типы ремоделирования и гипертрофии ЛЖ оценивались по рекомендациям Шляхто
Е.В. и соавт. (1999); Savage D.D. et al. (1987), Климовой Е.Е. и соавт. (2009);
Следзевской И.К. и соавт. (2004). Гипертрофия ЛЖ оценивалась по критериям
Европейского общества кардиологов (ESE, 2013), масса миокарда ЛЖ рассчитывалась по формуле Devereux R.B. at el. («Пенн-куб», 1986). Степень внутрисердечного кальциноза оценивалась полуколичественным методом по классификации Шило В.Ю. и соавт. (2003).
Положения, выносимые на защиту.
1. Структурно-функциональные изменения сердца определяются у большинства
больных, находящихся на перитонеальном диализе. Аналогичные изменения
имеют место у больных на гемодиализе и в додиализной группе.
2. В структуре гипертрофий миокарда у пациентов на перитонеальном диализе
преобладает концентрический тип. У пациентов с нормальной массой миокарда
наиболее часто встречается концентрическое ремоделирование левого желудочка.
3. На величину индекса массы миокарда левого желудочка у больных на перитонеальном диализе оказывают влияние длительность хронического гломерулонефрита, стаж и степень тяжести артериальной гипертензии, уровень гемоглобина крови.
4. Патогенетической основой развития кальциноза и связанных с ним структурно-функциональных изменений сердца является вторичный гиперпаратиреоз и
выраженные нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
5. В результате трехлетнего наблюдения за больными, находящимися на перитонеальном диализе, отмечено расширение полости левого предсердия, нарастание
14
массы миокарда и внутрисердечной кальцификации, появление выпота в полости
перикарда, что сопровождалось прогрессирующим ухудшением профиля диастолической функции левого желудочка.
Степень достоверности и апробации результатов исследования.
О достоверности результатов настоящей работы свидетельствует достаточное количество наблюдений, наличие группы сравнения, современные методы исследования и данные статистической обработки полученных материалов.
Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными фактическими сведениями, представленными в приведённых таблицах и на рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных данных проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.
Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев Манна-Уитни, Краскала-Уоллеса, медианного хи-квадрат
Пирсона для таблиц сопряженности, однофакторного дисперсионного анализа.
Для выявления связей между показателями проводился корреляционный и регрессионный анализы. Значения представлены в виде М±м, где М – среднее значение, м – ошибка среднего значения.
Основные результаты исследования опубликованы в 19 научных работах
(из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ), доложены на
трех Всероссийских национальных конгрессах: Российском конгрессе кардиологов 2005 г. (г. Москва); на I конгрессе «Сердечная недостаточность» 2006 г. (г.
Москва), V конгрессе «Сердечная недостаточность» 2010 (г. Москва); на трех
Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием:
VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность 2005» (г. Москва),
VII Всероссийской конференции «Современный возможности холтеровского мониторирования» 2006 г. (г. Санкт-Петербург), Всероссийской конференции «Некоронарогенные заболевания миокарда: диагностика, лечение, проблемы профилактики» 2006 г. (г. Санкт-Петербург); на Российской научно-практической кон-
15
ференции «Современные диагностические технологии в многопрофильной клинике» 2006 г. (Санкт-Петербург); на научно-практической конференции молодых
учёных и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной
медицины - 2005» (г. Санкт-Петербург). Выпущено три учебных пособия «Поражение сердца при хронической почечной недостаточности» (2010), «Поражения
сердца при хронической болезни почек» (2011) и «Поражения сердца при хронической болезни почек» (2014).
Результаты работы внедрены в практическую работу кардиологического,
терапевтического, ультразвукового и диализного отделения СПБ ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии и кардиологии
им. М.С. Кушаковского ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России.
16
ГЛАВА 1. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
1.1.
Частота сердечно - сосудистых заболеваний
при хронической болезни почек
Распространенность почечной патологии в США, Европе и Японии, по
данным различных регистров и исследований, на которые опирались многие
национальные рекомендации, начиная с 2000 г. (NHFNES III, Okinawa Study,
PREVEND, Swiss SAPALDIA study), составляет 10−13%, достигая в группах
высокого риска 20% [115].
По данным национального почечного фонда США (USRDS, 2013) [169],
учитывающего сравнительный анализ популяционных исследований 1988-1994
и 2005−2010 гг. (NHANES), высокая частота заболеваний почек сохраняется и в
настоящее время, имея тенденцию к увеличению (от 12,3% до 14,0%).
Аналогичные
данные
были
получены
в
Великобритании
(2008)
[87].
Сопоставимую заболеваемость можно наблюдать как в странах с высоким
уровнем дохода населения, так и в странах с низким уровнем жизни.
В Российской Федерации проблема диагностики, лечения и профилактики
заболеваний почек и состояний, ассоциированных с ними, является не менее
актуальной [60]. В последние годы увеличение числа больных происходит за
счет поражения почек при артериальной гипертензии (АГ) и сахарном диабете
(СД) [53].
По данным статистик многих стран, количества больных с терминальной
почечной
недостаточностью
существенно
возросло,
что
объясняется
достижениями медицины в лечении СД, АГ, ИБС, большей продолжительностью
жизни и ожирением. За период с 1988 по 2004 гг. распространенность
хронической болезни почек (ХБП) в США выросла с 10% до 13% как за счет
пациентов с 1-2 стадиями (от 4,4% до 5,0%), так и в связи с увеличением
количества больных с 3-4 стадиями заболевания (от 5,0% до 8,0%).
17
По данным USRDS (US Renal Data System) (2008), ожидалось, что уже к
2010 году количество больных в США, нуждающихся в заместительной
почечной терапии, превысит 650 тысяч человек [168]. Однако к 2011 году число
пациентов с терминальными стадиями ХБП, по сравнению с 2010 годом,
уменьшилось на 1,9%, составляя в целом 3,8%, что является самым низким
показателем, начиная с 1998 года и оправдывая затраты на раннюю
профилактику этого заболевания [170].
Смертность, обусловленная сердечно - сосудистыми заболеваниями (ССЗ),
в 10−20 раз чаще встречается среди больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), чем в популяции. При 1-3 стадиях ХБП вероятность развития
сердечно - сосудистых осложнений в 25−100 раз выше, чем риск развития уремии. При второй стадии потребность в гемодиализе возникает в 20 раз реже, при
третьей - в 4 раза реже, чем смертность от сердечно - сосудистых причин [120].
При пятой стадии ХБП частота гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и
ИБС достигает 75% и 40%, соответственно, при этом почти у половины пациентов в течение первых двух лет от начала диализа диагностируется острый инфаркт миокарда (ОИМ).
По данным сравнительного анализа (USRDS, 2013), за период 1988-1994 и
2005-2010 гг. распространенность ССЗ среди додиализных пациентов возросла в
1,6 раза − с 25,4% до 40,8% [169]. В структуре смертности от ССЗ больных с
ХБП частота инфаркта миокарда составляет 7-25%, внезапной коронарной
смерть − 12-27%, застойной сердечной недостаточности - 37%, тампонады сердца – 3-8% [9]. В группе диализных пациентов смертность достигает 9,0% в год,
что в 30 раз выше, чем в общей популяции [11].
У больных работоспособного возраста с терминальной ХПН смертность от
ССЗ является самой высокой [145].
Даже незначительное снижение функциональной способности почек сопровождается повышением риска ССО, независимо от наличия или отсутствия
других отягчающих факторов. По данным исследования NIPPON DATA 90
(2011), риск смерти от ССЗ для жителей Японии, не имевших ранее ССЗ, возрас-
18
тает обратно пропорционально величине скорости клубочковой фильтрации
(СКФ), и при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 этот показатель в 5,5 раз выше, чем у
лиц с нормальной функцией почек [38].
У больных с сердечно - сосудистой патологией вероятность развития почечной дисфункции значительно выше, чем в общей популяции. По данным регистра NHANES III (2004), сочетание любых двух факторов риска (ФР) ССЗ увеличивает вероятность снижения СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, при этом ХБП
развивается в 3,7 раза чаще, чем при нормальной функции почек. Даже у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением (АД) (130-139/85-80 мм
рт.ст.) частота появления микроальбуминурии (МАУ) в 2,1 раза выше, чем у лиц
с более низкими нормальными значениями АД [134].
В исследовании PIUMA (2000) умеренное снижение СКФ у больных с эссенциальной гипертензией приводило к удвоению риска кардиальной смерти
[172]. При остром коронарном синдроме, инфарктах мокарда, фибринолитической терапии, ангиопластике и аорто-коронарном шунтировании почечная дисфункция сопровождалась более частым развитием ССО и повышением риска
смерти.
При сердечной недостаточности (СН) показатель летальности обратно
пропорционален СКФ, которая является таким же значимым прогностическим
фактором, как и величина фракции выброса (ФВ) левого желудочка или функциональный класс (ФК) хронической СН [134, 188].
Механизмы отрицательного воздействия поражения почек на функцию
сердца до конца не ясны, но актуальным для лечения больных считается раннее
возникновение симпатической гиперактивности и уменьшение скорости распада
катехоламинов; усиленный оксидантный стресс и микровоспаление; липидные
нарушения, касающиеся липопротеидов низкой и очень низкой плотности, ремнантов, модифицированных аполипопротеидов; повышение уровня фосфатов
сыворотки крови, которые расцениваются как фактор риска ССО у кардиологических больных даже при нормальной функции почек [165]; раннее увеличение
19
асимметричного диметиларгинина – важного фактора риска, не поддающегося
воздействию современной терапии [97].
1.2.
Хроническая болезнь почек и кардиоренальные взаимодействия.
Место хронического гломерулонефрита в современном
представлении о хронической болезни почек
В 2002 году Национальным почечным фондом США (National Kidney
Foundation) был предложен термин «хроническая болезнь почек» и опубликованы рекомендации по выявлению, классификации и стратификации риска для
этой гетерогенной патологии [115].
Согласно этим рекомендациям, выявление дисфункции почек и оценка ее
тяжести возможны даже в том случае, если неизвестны причины и морфологические особенности почечного заболевания, что нередко встречается в нефрологии.
В настоящее время эта диагностическая концепция принята во всем мире.
Введение в клиническую практику наднозологического понятия ХБП было
вызвано широкой и все возрастающей распространенностью этой патологии, которая является одной из основных причин развития ССЗ. Это ни в коем случае не
отменяет использование современной классификации болезней почек, основанной на морфологических изменениях. Формулировка диагноза должна начинаться с указания нозологической формы заболевания с описанием особенностей
клинического течения и морфологии (если проводилась биопсия), а функциональное состояние почек следует обозначать как стадию ХБП.
ХБП диагностируется на основании анатомических, морфологических
и/или функциональных признаков поражения почек (альбуминурия/протеинурия,
изменение осадка мочи, патология, выявляемой при инструментальных обследованиях почек) и/или снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2, которые прослеживаются в течение трех и более месяцев, независимо от этиологии и патогенеза
[115].
20
На начальных стадиях ХБП патогенетические механизмы развития почечного повреждения имеют особенности, обусловленные этиологией заболевания.
В дальнейшем по мере уменьшения массы действующих нефронов присоединяются такие неспецифические факторы прогрессирования болезни, как активация
ренин-ангиотензиновой системы (РАС), гиперфильтрация и внутриклубочковая
гипертензия, гипоперфузия и гипоксия интерстиция, протеинурия, экспрессия
цитокинов и влияние метаболических факторов. Все это вместе взятое приводит
к развитию гломеро – и тубулоинтерстициального склероза и снижению функции почек.
Факторы риска развития осложнений при ХБП и ССЗ в ряде случаев совпадают, при этом важнейшими из них являются артериальная гипертензия, гипергликемия, дислипопротеидемия, гиперурикемия и ожирение. Поэтому, в исследованиях последних лет, наряду с введением понятия ХБП, используется термин «цереброкардиоренальный континуум», отражающий взаимосвязь поражения сердечно - сосудистой системы и почек, независимо от того фактора, который является первичным – исходные заболевания почек или исходные сердечно сосудистые заболевания.
В работе С.А. Мартынова (2004), изучалась частота выявления артериальной гипертензии у 250 пациентов, страдающих хроническим гломерулонефритом. Было показано, что появление синдрома артериальной гипертензии напрямую зависит от морфологического типа гломерулонефрита, выраженности почечной недостаточности, наличия гиперурикемии и нарушений липидного обмена. При мезангиокапиллярном типе хронического гломерулонефрита и при сохранной функции почек артериальная гипертензия выявлялась в 95,5% случаев
[31].
В 2005 году А.В. Смирнов и соавторы сформулировали новую патогенетическую концепцию «кардиоренального континуума», осветившей особенности
взаимосвязей и взаимовлияний болезней почек и сердца [58].
21
С 2008 года этот термин прочно вошел в российскую нефрологию и кардиологию, что нашло отражение в подготовке Национальных рекомендаций РКО
и НОНР по стратегии кардио-нефропротекции у больных с ХБП (2013) [53].
В работе М.М. Батюшина и Н.С. Врублёвской (2010.) показано, что 600 пациентов с хронической сердечной недостаточностью I-IV ФК (по NYHA) имели
преимущественно вторую и третью стадии ХБП [6].
Как справедливо отметили в своём обзоре А.Л. Арьев и Н.А. Овсянникова
(2010), несмотря на автономность функционирования в организме почек, сердца
и головного мозга, прослеживается чёткая взаимосвязь патофизиологических
процессов между этими органами, и определяются во многом сходные механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу заболеваний [1].
А.Л. Арьев и соавт. (2010) доказали, что тяжелый многофакторный стресс,
в том числе пережитая в детском возрасте блокада Ленинграда, может оказать
влияние на скорость клубочковой фильтрации у больных пожилого и старческого возраста [2].
По-видимому, термин ХБП не может полностью заменить нозологическую
форму почечного заболевания, хотя в последние годы отмечается тенденция к
более редкому выполнению процедуры биопсии почек [81].
1.3. Частота структурно-функциональных изменений сердца
у больных с хронической болезнью почек
на заместительной почечной терапии
В настоящее время смертность больных с 5-й стадией ХБП остается достаточно высокой. Ещё данные Ломбардийского диализного регистра (Registro
Lombardo Dialisie Trapianto) (2000) свидетельствовали о том, что за последние 30
лет ХХ века число почечных заболеваний с исходом в терминальную стадию
ХПН увеличилось более чем в два раза [128].
По данным национального почечного фонда США (2013) смертность в
диализной популяции в 10 раз выше, чем среди пациентов аналогичного возраста
22
без заболеваний почек. Среди пациентов старше 65 лет на диализе смертность в
два раза выше, чем среди аналогичного возраста больных общей популяции, при
этом мужчины умирают чаще, чем женщины.
К 2010 году причиной 10-20% всех смертей среди пациентов первого года
диализной терапии были сердечно - сосудистые осложнения; в сравнении с
2000г. смертность снизилась на 38% на фоне выработанной тактики по ранней
диагностике и профилактике почечной патологии. Трёхлетняя выживаемость пациентов на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) была
выше (61%), чем на гемодиализе (52%) [170].
Похожие сведения были получены в Европе. Так, среди пациентов старше
64 лет, получающих диализ - 2-х и 5-летняя выживаемость составляла 64% и
34%, соответственно (регистр ERA-EDTA, 2011) [99]. Таким образом, активное
лечение заболеваний почек и осложнений, связанных с ними, направлены, в конечном итоге, на уменьшение количества пациентов, нуждающихся в заместительной терапии методами перитонеального и гемодиализа, что снизит и расходы здравоохранения [45].
Согласно результатам эпидемиологических исследований, при ХБП кардиоваскулярная патология является наиболее частой причиной смерти до начала
заместительной терапии, во время диализного периода лечения и после трансплантации почек [31]. ССЗ оказывают существенное влияние на ближайший и
отдаленный прогнозы, на качество жизни пациентов этой группы, что повышает
необходимость в их ранней диагностике [2]. Риск развития ССО зависит от метода заместительной ПТ – ПАПД или программного гемодиализа (ГД) и особенно
высок у больных, находящихся на лечении более трех лет [81, 128].
Распространенность ССЗ среди населения составляет 5-12%, а связанная с
ней ежегодная смертность - 0,27%. У больных с терминальной стадией ХБП частота кардиоваскулярной патологии достигает 30-52%, а ежегодная смертность
приближается к 7- 9,5%. У пациентов с ХБП риск ССО осложнений повышен в 26 раз. После первого ОИМ одно - и двух - летняя смертность составляет, соот-
23
ветственно, около 61% и 75%. Доказано, что чем ниже скорость клубочковой
фильтрации, тем выше смертность [152].
В исследовании ANZDATA (The CARI Guidelines, Australian, 2005), завершенного в 2004 году, были получены примерно такие же данные. Тем не менее,
уже в 2007 году было зафиксировано снижение смертности диализных больных в
течение первого года заместительной ПТ (USRDS, 2008), а затем этот показатель
напрямую зависел от того, насколько правильно был выбран алгоритм модальности гемодиализа [165, 123].
Структурно-функциональные изменения сердца, так называемая «уремическая кардиомиопатия» (КМП), у больных на заместительной ПТ включают в
себя гипертрофию миокарда, систолическую и диастолическую дисфункцию,
внутрисердечную и внутрисосудистую кальцификацию, аритмии, застойную
сердечную недостаточность [66].
Патогенез развития уремической КМП довольно сложен. Такие традиционные факторы риска, как пол, возраст, артериальная гипертензия, сахарный
диабет, семейно-наследственная предрасположенность, низкая физическая активность, курение оказывают на больных с ХБП такое же непосредственное воздействие, как и на всех пациентов [12, 15, 58].
Эти факторы усиливаются уремией, при которой имеют место хроническая
задержка натрия и воды, гиперволемии, анемия, протеинурия, нарушения в системе гемостаза, электролитный дисбаланс, артериальная гипертензия, вторичный
гиперпаратиреоз, артериолосклероз и кальциноз структур сердца [39].
Синдром хронического воспаления и продолжительные диетические ограничения при ХПН являются частыми причинами белково-энергетической недостаточности, что тоже отрицательно сказывается на состоянии сердечно - сосудистой системы [60].
Важная роль в патогенезе КМП при уремии отводится вторичному гиперпаратиреозу, который, как правило, имеет место у всех больных с ХБН. При этом
возникают изменения, включающие нарушение концентрации кальция и фосфора в плазме крови, повышение циркулирующего паратгормона (ПТГ), снижение
24
продукции активных метаболитов витамина D3, повреждение тканей, чувствительных к кальцийтропным гормонам [38].
Так, данные многоцентрового рандомизированного исследования (2001),
проведенного в США и включавшего 12833 пациента, свидетельствуют о существовании строгой взаимозависимости между показателем летальности от ССЗ и
такими нарушениями, как гиперфосфатемия, увеличении произведения кальций
× фосфор, уровне ПТГ более 495 пг/мл, обусловленными вторичным гиперпаратиреозом [104].
Уже к началу заместительной ПТ примерно у половины пациентов с ХПН
имеются клинические признаки ССЗ [98]. Ранний атеросклероз, артерио - и атерокальциноз, изменения клапанного аппарата с формированием пороков сердца
являются отличительными признаками поражения сердечно - сосудистой системы при ХБП. 10% всех летальных исходов при уремии обусловлены развитием
инфаркта миокарда (ОИМ) [111]. Снижение эластичности артерий и увеличение
скорости распространения пульсовой волны (СПВ) повышают нагрузку на левый
желудочек и приводят к его дисфункции [121].
Тактика ведущих нефрологических и кардиологических клиник мира направлена на выявление и лечение основных факторов риска развития сердечно сосудистой патологии и коррекцию специфических нарушений, присущих ХБН
[38, 100].
1.4. Ремоделирование миокарда у больных с хронической болезнью почек,
находящихся на заместительной почечной терапии
Ремоделирование миокарда включает в себя весь комплекс изменений размеров, формы, функциональных свойств, нарушений ориентации кардиомиоцитов, некроз и апоптоз с развитием фиброза, а также структурные изменения коронарных сосудов и в случае ХБП даже может носить название уремической
кардиомиопатии [128].
25
Термин «ремоделирование», в широком смысле этого слова, отражает
морфологическую перестройку миокарда, как до развития гипертрофии, так и
саму гипертрофию ЛЖ. Высокий риск ССО у пациентов, получающих почечную
заместительную терапию (ЗТ), связан именно с процессами ремоделирования
сердца [111].
Уремия является фактором, вызывающим большой спектр морфологических изменений миокарда у пациентов с терминальной стадии ХПН. Это - гипертрофия, диффузный реактивный миокардиальный фиброз, изменения интрамиокардиальных артерий вследствие их кальцификации и склероза, нарушение сбалансированного соотношения между ними [84]. Даже без наличия уремии в литературе обсуждается роль миокардиального фиброза в формировании ремоделирования ЛЖ [52]
Преобразования кардиомиоцитов при гипертрофии направлены на увеличение сократительной способности миокарда, при этом повышается скорость репликации и дифференцировки ДНК, ускоряется синтез РНК и белка, индуцируется миофибриллогенез с образованием новых саркомеров, митохондрий и модификацией внутриклеточных ионных потоков [133]. Эти изменения способствуют нарастанию размеров кардиомиоцитов без увеличения их количества [130].
С другой стороны, при гипертрофии увеличивается потребность миокарда
в кислороде, что на фоне интерстициального фиброза и нарушенной архитектоники капилляров, повышенного содержания в сыворотке крови уремических
больных кардиодепрессивных субстанций отягощает поражение дистальных отделов коронарного русла. Кроме того, развитие уремической КМП связывается с
повышенным уровнем ПТГ, который, оказывая влияние на фибробласты интерстиция, вызывает фиброзирование миокарда [142]. Все эти факторы приводят к
существенным нарушениям метаболизма сердечной мышцы и дисфункции левого желудочка.
Сахарный диабет, низкие уровни гемоглобина и сывороточного альбумина,
повышение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. независимо ассоциированы с
более частым развитием концентрического ремоделирования ЛЖ [74].
26
Наиболее частым вариантом ГЛЖ у больных с ХБН является концентрическая гипертрофия (кГЛЖ), характеризующаяся утолщением межжелудочковой
перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ при нормальном или незначительно
увеличенном размере его полости [171]. Этот вариант ГЛЖ обычно ассоциируется с гемодинамической перегрузкой ЛЖ давлением и одинаково часто обнаруживается у больных, получающих перитонеальный и гемодиализ [84]. При этом
частота выявления ГЛЖ возрастает по мере увеличения продолжительности заместительной почечной терапии [114].
Вероятно, у пациентов с уремией на фоне постоянного программного ГД
компенсаторные возможности концентрической гипертрофии ЛЖ оказываются
исчерпанными [64], что является причиной развития сердечной недостаточности
[56] и тенденцией к развитию эксцентрических вариантов ремоделирования ЛЖ.
Одним из его важных показателей служат индексы объёмов ЛЖ – конечнодиастолический и конечно-систолический (ИКДО и ИКСО). Показано, что увеличение этих индексов коррелирует с признаками хронической сердечной недостаточности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда ЛЖ [7].
Увеличение полости ЛЖ приводит к дилатации фиброзного кольца митрального клапана, что вызывает вторичную митральную недостаточность. Наибольшее увеличение индексов КДО и КСО наблюдается у пациентов с неблагоприятным постинфарктным ремоделированием при выраженной митральной регургитации [68]. Было показано, что увеличение этих индексов сопровождается
возрастанием риска внезапной смерти от сердечно - сосудистых причин [157,
161].
Ещё один вариант ГЛЖ представлен асимметричной (аГЛЖ) или септальной гипертрофией, при которой отношение толщины МЖП к толщине задней
стенки ЛЖ превышает 1,3 (при толщине МЖП более 15 мм у лиц без признаков
постинфарктного ремоделирования) [4, 61]. Асимметричная ГЛЖ может приводить к значительному нарушению внутрисердечной гемодинамики и обструкции
выносящего тракта левого желудочка [44,130].
27
По результатам скрининговых ЭхоКГ-обследований, частота этого вида
гипертрофии миокарда у 5714 человек с артериальной гипертензией составила
около 1% [43]. При асимметричной ГЛЖ активность симпатико-адреналовой и
ренин-ангиотензин-альдостероновой систем была более высокой, чем при концентрической ГЛЖ. Это характерно и для уремических больных [117], у которых
частота асимметричной ГЛЖ достигает 18–20% [27].
У лиц с нормальным индексом массы миокарда ЛЖ A.Canau и соавт.
(1992) был выделен концентрический тип ремоделирования ЛЖ [103].
D.D. Savage (1987), а затем Е.В. Шляхто и соавт. (1999) сообщали о выделении дилатационного типа ремоделирования ЛЖ у пациентов с нормальной
массой миокарда [67, 156], когда отношение конечного диастолического размера
ЛЖ к площади поверхности тела превышает 3,1 (для мужчин) и 3,2 (для женщин).
1.5.
Гипертрофия миокарда у больных с хронической болезнью почек, находящихся на заместительной почечной терапии
По данным Фремингемского исследования (1993), распространенность ги-
пертрофии ЛЖ в общей популяции составляет 17-20%. У лиц с ГЛЖ риск развития ОИМ повышен в три - шесть раз, острой левожелудочковой недостаточности
и сложных нарушений сердечного ритма - в четыре раза, при этом летальность
возрастает в четыре раза. Смертность мужчин в возрасте старше 45 лет с признаками ГЛЖ через шесть лет после ее выявления выше на 40%, а внезапная смерть
случается в два раза чаще, чем среди мужчин того же возраста, но без признаков
ГЛЖ [102].
Развитию ГЛЖ при ХБП способствуют гемодинамические факторы - увеличение объема циркулирующей крови и перегрузка ЛЖ, наличие артериовенозной фистулы при гемодиализе, анемия, а также нейрогуморальные факторы
- активация симпатического отдела вегетативной нервной системы и РААС, вторичный гиперпаратиреоз [34].
28
ГЛЖ существенно уменьшает коронарный резерв и плотность капилляров,
что, в свою очередь, вызывает нарушение региональной сократимости миокарда,
дилатацию камер сердца и снижение систолической функции. Все это в совокупности приводит к развитию сердечной недостаточности, нарушениям сердечного
ритма и проводимости, повышает риск внезапной смерти [26].
Сведения о распространенности ГЛЖ при ХБП немногочисленны и противоречивы [117]. Предполагают, что частота формирования гипертрофии напрямую зависит от показателей СКФ [49, 154]. При СКФ более 20 мл/мин/1,73 м2
ГЛЖ имела место у 64% больных, а при СКФ менее 20 мл/мин/1,73 м2 – у 96%
больных. В другом аналогичном исследовании – при СКФ 60-30 мл/мин/1,73 м2
гипертрофия ЛЖ определялась в 31% случаев, при понижении СКФ до 29-15
мл/мин/1,73 м2 наличие ГЛЖ возрастало в 2 раза, достигая 62% случаев [3]. В
Национальных рекомендациях РФ по оценке сердечно - сосудистого риска при
ХБП (2011 г.) этот показатель составил 75% у больных с терминальной стадией
ХБН [37].
По данным исследования CREATE (2001), проведенного в 100 нефрологических центрах Европы, Азии и Латинской Америки, гипертрофия ЛЖ диагностировалась у половины додиализных пациентов с клиренсом креатинина 15-35
мл/мин [90]. В.М. Ермоленко (2000) выявил ГЛЖ у 90% лиц с уремией, из них
лишь у 5-10% определялась высокая активностью ренина плазмы [20].
По данным Registro Lombardo Dialisie Trapianto (2000), из 432 пациентов с
ХПН только 16% имели нормальную массу миокарда левого желудочка. Две трети диализных больных с ГЛЖ погибали от застойной сердечной недостаточности
или внезапно. При индексе массы миокарда левого желудочка (ИММ) более 125
г/м2 смертность в течение ближайших пяти лет повышалась с 23% до 52% [128].
Частота выявления ГЛЖ у больных с уремией варьирует, по данным разных авторов, от 50% до 70% [60, 61]. По данным аутопсий, гипертрофия сердца
является самой частой находкой при терминальной стадии ХБП и составляет 7486% [12].
29
Данные о влиянии продолжительности заместительной ПТ на прогрессирование ГЛЖ противоречивы. Масса миокарда ЛЖ может нарастать по мере
увеличения сроков лечения, но при хорошей коррекции АД она может и существенно не меняться [13].
В продолжительном японском исследовании (2007) у пациентов на перитонеальном диализе была зафиксирована стабильность ЭхоКГ - индексов при неблагоприятной, в целом, динамике липидных показателей крови [109]. Эта закономерность была более свойственна лицам пожилого возраста [108], что не нашло подтверждения в других исследованиях [29, 95].
В некоторых исследованиях показано, что в первые два года от начала лечения ПАПД развитие гипертрофии миокарда ЛЖ замедляется более чем при лечении методом гемодиализа. Это происходит из-за лучшего контроля АД процедурами ПАПД по причине более адекватного равномерного выведения из организма натрия, воды и без объёмных перегрузок сосудистого русла.
Замечено, что в течение первых 12 месяцев после начала лечения ПАПД не
требуется антигипертензивной терапии у 40-60% больных [14, 114]. Затем, после
частичной утраты брюшиной ультрафильтрационных свойств масса миокарда
увеличивается быстрее, чем при лечении программным ГД, что обусловлено развитием гипергидратации.
На этот процесс влияет и использование растворов для ПАПД с высоким
содержанием глюкозы, вызывающей гиперинсулинемию, ожирение, гиперлипидемию [95]. Поэтому в настоящее время такие растворы заменяются на экстранил - полимер глюкозы [114] .
В течение первых лет ПАПД у больных происходит уменьшение массы
миокарда ЛЖ, а затем она вновь нарастает. Вероятно, это обусловлено постепенным снижением способности брюшины к ультрафильтрации, увеличению ОЦК,
накоплению продуктов метаболизма и ухудшению суточного профиля АД. Уже
после первых пяти лет ПАПД у большинства пациентов выявляется ГЛЖ [29,
137].
30
У пациентов на гемодиализе гипертрофия ЛЖ встречается в 60-80% случаев [64]. По мере увеличения сроков ГД даже на фоне нормального АД индекс
массы миокарда ЛЖ может нарастать [32].
В работе J.P. Tian и соавт. (2008) обнаруживалась большая частота ГЛЖ на
программном гемодиализе (69%), чем на ПАПД (45%) [166].
A.I.Gunal и соавт. (2003) пришли к выводу о том, что при строгом соблюдении объема вводимой жидкости различий в частоте возникновения гипертрофии миокарда между двумя основными модальностями гемодиализа нет [107].
1.6. Роль артериальной гипертензии в развитии гипертрофии миокарда
при хронической болезни почек
У больных с ХБН одной из причин возникновения гипертрофии ЛЖ является артериальная гипертензия (АГ), которая рассматривается также как фактор
риска развития ИБС, сердечной недостаточности, мозгового инсульта, что, в
свою очередь, неизбежно приводит к прогрессированию почечной патологии
[74], определяя отдаленный прогноз заболевания [64, 173].
АГ в сочетании с множественными метаболическими нарушениями (гипергликемия, дислипопротеидемия, ожирение, гиперурикемия) занимает ведущее место в формировании постоянно увеличивающейся популяции больных как
с сердечно - сосудистой, так и с почечной патологией [32, 90, 158, 174, 175].
По данным многоцентрового исследования AIPRI (The Angiotensinconverting-enzyme Inhibition in Progressive Renal Insufficiency Study) (1996), частота АГ у 583 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет с ХПН вследствие хронического гломерулонефрита, интерстициального нефрита, нефросклероза, поликистоза почек, диабетической нефропатии составляла от 84% до 92% [26].
Некоторые исследователи указывают на существование обратной корреляционной зависимости между додиализным уровнем АД и продолжительностью
жизни больных на ГД. Так, J.M. Lopez-Gomez и соавт. (1998) рекомендовали для
31
профилактики ССО поддерживать додиализный уровень АД менее 150/90 мм
рт.ст. [131]. Рабочей группой по ХБН и реноваскулярной гипертензии K/DOQI
(2005) был рекомендован уровень АД <130/85 мм рт.ст. [114], но есть сведения,
что достичь этого во многих случаях не удаётся.
Выявляется прямая связь между уровнем систолического АД и индексом
массы миокарда ЛЖ. В то же время хорошо известно, что на результаты однократного измерения АД оказывают влияние многие факторы [72].
Распространенность АГ у пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, достигает 80%, на ГД - 86% [83]. Несмотря на то, что понятие
«нормальное» АД у диализных пациентов не вполне определено [92], АГ, несомненно, вносит свой вклад как в летальность пациентов с ХБП, так и в неблагоприятные изменения сердечно - сосудистой системы.
Из 2535 пациентов на гемодиализе только 14% были нормотониками (без
использования лекарственной терапии), более чем у 60% больных цифры АД
превышали 150/90 мм рт.ст., и среди всех пациентов с АГ только 30% были контролируемы по АД [137].
При терминальных стадиях ХБН довольно часто не удается установить
прямых корреляционных связей между величиной массы миокарда ЛЖ и уровнем АД, что объясняется влиянием многих факторов на развитие гипертрофии
миокарда [12, 28], взаимосвязь с которыми часто не является линейной. В частности, в крупных исследованиях не выявлялось зависимости степени ГЛЖ от показателей фосфорно-кальциевого состава крови, но такая тенденция обнаруживается в немногочисленных группах больных [49].
В результате пятилетнего наблюдения за 553 пациентами на ГД (2008) было показано, что увеличение пульсового давления на 10 мм рт.ст. повышает частоту неблагоприятных сердечно - сосудистых событий на 22%. Такое же увеличение систолического АД увеличивает этот показатель только на 10% и, в основном, в отношении частоты острых нарушений мозгового кровообращения. Изменения пульсового давления служат предиктором развития ИБС, сердечной недостаточности и болезней периферических сосудов [113]. Аналогичные резуль-
32
таты были получены в проспективном 30-месячном наблюдении за 153 пациентами на перитонеальном диализе (2008), когда прогностическая роль пульсового
давления оказалась выше, чем систолического и диастолического АД [129].
У больных на заместительной ПТ выявлялась зависимость между низкими
показателями систолического давления и/или диастолического АД и высокой
смертностью [99]. Было высказано предположение, что это обусловлено, с одной
стороны, побочными эффектами снижения АД, с другой стороны, повреждением
сосудистой стенки.
С. Baigent. и соавт. (2000) установили, что ригидность артерий ухудшает
результаты лечения заместительной ПТ. Используя для расчетов метод логистической регрессии и модель Кокса, авторы доказали, что скорость распространения пульсовой волны в аорте, возраст и длительность повышения пульсового
давления
являются независимыми и значимыми предикторами сердечно-
сосудистой смертности больных на ГД [80].
Предполагается, что жесткость сосудистой стенки и увеличенная её толщина ещё в додиализном периоде могут иметь значение в формировании гипертрофии ЛЖ после начала заместительной терапии (2005) [143].
По данным А.П. Ильина и соавт. (2002), у больных с ХБП повышение
пульсового и среднего давления, ремоделирование и склерозирование центральных и периферических артерий ведут к уменьшению поступления кислорода,
дисфункции миокарда, расширению полостей сердца, развитию сердечной недостаточности, что, в совокупности, увеличивает частоту фатальных исходов при
программном гемодиализе [23, 24].
Немаловажным фактором развития АГ при ХБП является гипернатриемия,
при которой увеличиваются ОЦК, минутный объем крови и общее периферическое сопротивление. Тем не менее, биоимпедансный метод определения объема
внеклеточной жидкости не позволил выделить среди диализных больных лиц с
АГ.
Так, у 35% пациентов с повышенными цифрами АД имела место гиперволемия, у 38% - нормоволемия, а 27% - оставались в зоне эуволемии. При нор-
33
мальных показателях АД гиперволемия определялась в 15% случаев, эуволемия
– у 23% больных [120].
Задержка жидкости в организме является самостоятельным предиктором
летальности пациентов на гемодиализе [117]. Артериовенозный шунт и артериовенозная фистула представляют собой участки циркуляции крови с низким периферическим сопротивлением. При большой величине шунтового потока (2550% от минутного объема крови) длительность системной циркуляции уменьшается, а венозный возврат крови, ударный объем и частота сердечных сокращений
увеличиваются, что приводит к перегрузке ЛЖ объемом. Клинически это проявляется повышением систолического давления и быстрым развитием симптомов
сердечной недостаточности [108].
Терминальные стадии ХБН сопровождаются нарастанием уровня ПТГ и
вторичным гиперпаратиреозом, приводящим к накоплению внутриклеточного
Са2+ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, что является одним из патогенетических механизмов повышения АД [10] .
Пока не доказано влияние избыточного уровня паратгормона на развитие
ГЛЖ, но при прогрессивном снижении СКФ уменьшается синтез активной формы витамина D3, который подавляет выработку ПТГ и увеличивает всасывание
кальция и фосфора в тонком кишечнике [16].
В экспериментальных работах на крысах оправдалось предположение о
том, что использование активных форм витамина D3 и средств - регуляторов
фосфорного - кальциевого обмена (кальцитриола, альфа-кальцидола и парикальцитола) – будет способствовать регрессии массы миокарда ЛЖ и уменьшению
темпов развития фиброзных изменений в сердечной мышцы. Кроме того, парикальцитол оказывал положительное влияние на сократимость миокарда, уменьшая фиброзные изменения, что улучшало функцию ЛЖ [90]. В другом опытном
исследовании было показано, что у мышей без рецепторов к витамину D3 быстрее развивалась гипертрофия миокарда на фоне повышенного АД из-за увеличенного синтеза ренина [142].
34
Коррекция гиперволемии у больных, находящихся на программном ГД,
сопровождалась нормализацией АД и уменьшением степени гипертрофии ЛЖ
без применения гипотензивных препаратов. Замечено, что если при достижении
больным «сухого веса» диастолическое АД стабильно выше 90-100 мм рт.ст., то
такие пациенты относятся к группе риска развития ССО и требуют назначения
гипотензивной терапии [42].
Применение эритропоэтина у пациентов на программном ГД позволило
улучшить показатели гемоглобина крови, однако, вызвало и новые трудности, в
частности повышение АД [114].
У диализных больных содержание в крови асимметричного диметиларгинина (АДМА), являющегося ингибитором синтеза эндогенного оксида азота, повышено, что вызывает дисфункцию эндотелия и артериальную гипертензию. Повышенный уровень АДМА характерен для диализных пациентов. Высокое содержания АДМА в крови было ассоциировано с утолщением комплекса интимамедиа у пациентов на ПАПД и на гемодиализе [73, 122].
В другом исследовании уровень АДМА был высоким у пациентов с различными типами ремоделирования/гипертрофии ЛЖ и достоверно низким у
больных с нормальной геометрией ЛЖ [138]. Он расценивался как независимый
предиктор развития сердечно - сосудистых событий [99]. У лиц с концентрическим типом гипертрофии ЛЖ уровень АДМА был выше, чем при эксцентрическом варианте гипертрофии ЛЖ [177].
Анализ
содержания
маркера
оксидантного
стресса
8-гидрокси-2-
дезоксигуанозина (8-OHdG) у больных на гемодиализе и ПАПД показал, что этот
биохимический фактор является независимым предиктором смертности от всех
причин, в том числе от сердечно - сосудистых осложнений [119].
Новые данные об особенностях АГ у больных с ХБН были получены после
внедрения в клиническую практику метода суточного мониторирования АД.
Давно установлено, что нарушение функции почек ассоциируется с недостаточным снижением АД в утренние, ночные часы и ночной гипертензией. Существенную роль в этом играет гиперпаратиреоз и нарушения фосфорно-кальциевого
35
обмена. Так, среди пациентов с ХБП были проведены исследования (2008), демонстрирующие связь недостаточного ночного снижения АД (non-dipping) с высоким содержанием в крови фосфатов и ПТГ, которые могут активировать РААС, ускорять ЧСС и влиять на эндотелий сосудов через специфические рецепторы [102]. Указанные изменения, наряду со склонностью пациентов с ХБН к гиперкоагуляции могут явиться триггером каскада процессов, неблагоприятных в
плане развития сердечно - сосудистых осложнений [21].
1.7.
Роль анемии в развитии гипертрофии миокарда у больных с ХБП, находящихся на заместительной почечной терапии
Гемоглобин крови является основным показателем оценки анемии, так как
может определяться прямыми методами, его значения не подвержены зависимости от методик определения и имеют международный стандарт [17]. При ХБП
анемия прогрессирует по мере того, как уменьшается число действующих нефронов. По данным исследования NHANES III – частота анемии увеличивается
тем более, чем ниже СКФ – от 1% при ХБП 1-2 ст. до 33% при ХБП 4 ст. [75], по
другим сведениям – до 80% при ХБП 5 ст. [18].
К настоящему времени накопилось довольно много сведений о существовании обратной корреляционной зависимости между массой миокарда ЛЖ и показателями гемоглобина крови у диализных больных [94].
В преддиализной стадии ХБП по мере снижения концентрации гемоглобина крови частота выявления гипертрофии ЛЖ возрастает, и масса миокарда ЛЖ,
превышающая норму, определяется почти у 70% пациентов [19].
У больных с эксцентрическим типом гипертрофии ЛЖ анемия выявляется
чаще, чем при концентрическом типе, а также в тех случаях, когда гипертрофия
миокарда вообще отсутствует [126].
По данным A. Levin (2002), низкий уровень гемоглобина крови является
самостоятельным фактором риска развития хронической сердечной недостаточности и гипертрофии миокарда ЛЖ [125].
36
Результаты канадского рандомизированного исследования (Canadian Randomized Trial of Hemoglobin Maintenance to Preventor Delay Left Ventricular Mass
Growth in Patients with CKD) (2005) несколько иные. На примере 152 пациентов
со СКФ от 12 до 55 мл/мин/1,73 м2 (в среднем, 29 мл/мин/1,73 м2) не удалось доказать наличия значимых корреляционных связей между уровнем гемоглобина
крови и индексом массы миокарда ЛЖ. Была доказана необходимость проведения более крупных обсервационных исследований [127].
Ретроспективный анализ причин смерти у 22000 гемодиализных больных,
выполненный в США (1997), показал, что при уровне гемоглобина крови менее
8,0 г/дл риск смерти возрастал вдвое, по сравнению с теми, у кого этот показатель составлял 10-11 г/дл [132].
Данное положение было подтверждено и в более поздних работах. Так,
было показано, что при коррекции анемии по целевым значениям 110-120 г/л
(К/DOQI) снижается частота госпитализаций и увеличивается толерантность к
физическим нагрузкам [76].
Коррекция анемии с помощью рекомбинантного эритропоэтина приводит к
улучшению кровоснабжения миокарда и постепенной нормализации массы миокарда ЛЖ. Так, в отделении нефрологии Харьковского центра урологии им. В.И.
Шаповалова было проведено обследование 41 пациента на ПАПД (2013). Исходно у 68,3% из этих больных имела место концентрическая гипертрофия ЛЖ, у
19,5% – эксцентрическая ГЛЖ. Коррекция анемии привела к уменьшению массы
миокарда ЛЖ у 29,3% больных через 12 месяцев [30].
Изучая влияние повторных гемотрансфузий на величину минутного объема крови ещё в 1971 г. M.S. Neff и соавт. показали, что при уремии, по мере увеличения уровня гемоглобина крови, сердечный выброс снижается. Результаты
исследования позволили авторам заключить, что «высокий сердечный выброс
при уремии обусловлен преимущественно анемией, и он может быть уменьшен
гемотрансфузиями». Однако регистрируя повышения АД, возникающие как под
влиянием гемотрансфузий, так и на фоне введения эритропоэтина, авторы при-
37
шли к следующему выводу: «…анемия при ХПН может фактически защищать
больных от разрушительных эффектов гипертонии» [139].
Позднее эти положения нашли подтверждение в работах других специалистов, показавших, что даже при частичной коррекции анемии на фоне лечения
эритропоэтином, наряду со снижением сердечного выброса, возрастает периферическое сосудистое сопротивление [102]. По данным мета - анализа результатов
лечения пациентов эритропоэтином 1731 при ЭхоКГ контроле зафиксировано
уменьшались масса миокарда и объема ЛЖ [145].
В то же время не во всех исследованиях было показано, что после лечения
эритропоэтином у пациентов, как в додиализной, так и в диализной стадиях заместительной ПТ масса миокарда ЛЖ снижается.
Так, в рекомендациях KDIGO (2012) есть ссылка на двухлетнее наблюдение за ЭхоКГ - показателями 596 гемодиализных пациентов без симптомов сердечно - сосудистой патологии. Авторы (Parfrey P. и соавт., 2009) не обнаружили
разницы в индексах массы миокарда и объёмах ЛЖ между группами с полной
(131 г/л) и частичной (108 г/л) коррекцией уровня гемоглобина. Но, среди пациентов с полной коррекцией анемии чаще развивались сердечно - сосудистые осложнения в виде ОНМК [105].
По другим данным, была отмечена тенденция к уменьшению индекса массы миокарда ЛЖ в течение первых 12 недель лечения. В последующие 13-78 недель угол наклона линии регрессии этого показателя практически не менялся
[94]. Нормализация массы миокарда регистрировалась не часто, что было обусловлено, по-видимому, давностью формирования ГЛЖ, развитием интерстициального фиброза, неполной коррекцией анемии и постоянным присутствием других факторов, способствующих гипертрофии миокарда.
1.8. Особенности развития сердечной недостаточности у больных
с хронической болезнью почек, находящихся
38
на заместительной почечной терапии
Причиной развития сердечной недостаточности (СН) являются нарушения
систолической и/или диастолической функций ЛЖ, которые при терминальных
стадиях ХБН длительное время остаются бессимптомными [65, 71].
Смертность больных с сердечной недостаточностью повышается в 1,6 раза
при наличии ХБП [70].
Диастолическая дисфункция ЛЖ выявляется у 50-80% больных с 1-5 стадиями ХБП, и частота развития СН нарастает по мере прогрессировании ХБН,
достигая почти 90% при СКФ<15 мл/мин/1,73м2 [45, 55, 142]. При использовании
тканевой допплерографии для выявления нарушений релаксации при ХБП чувствительность ЭхоКГ возрастает [164]. По данным М.К. Рыбаковой и М.А. Шутова, у пациентов на ПАПД частота выявления диастолической СН выше, чем
систолической дисфункции [50, 70].
Изучение особенностей возникновения сердечной недостаточности у детей
с ХБП показало, что у больных на ГД, по сравнению с ПАПД, имела место более
тяжелая диастолическая дисфункция. Авторы объяснили это лучшим контролем
водно-солевого баланса и АД при перитонеальном диализе [78].
К факторам, способствующим при ХБП развитию диастолической СН, относятся гипертрофия, миокардиальный фиброз, кальцификация сердца, субэндокардиальная ишемия, анемия и гиперпаратиреоз [85, 110]. Так, аккумулируя
кальций в кардиомиоцитах, ПТГ нарушает расслабление миокарда, о чем свидетельствуют данные А.П. Ильина (2001) [23], S. Ataley (2001) [78], S.Hayashi
(2006) [110]. Диастолическая дисфункция при ГЛЖ часто бывает изолированной
с сохраненной нормальной фракцией выброса [70].
Диагностика нарушений расслабления миокарда у больных с ХБП осложняется наличием анемии, при которой увеличение скорости раннего диастолического наполнения затрудняет выявление СН даже у тяжелых больных. При этом
А.М. Шутов и Т.Н. Ивашкина отмечали, что при повышении гемоглобина крови
более 120 г/л влияние анемии на релаксацию миокарда уменьшается [69].
39
Наиболее часто при ХБП диагностируется первый (начальный) тип диастолической дисфункции, характеризующийся замедлением расслабления миокарда,
что, как правило, обусловлено АГ и ГЛЖ. Но нередко нарушение релаксации ЛЖ
наблюдается при отсутствии гипертрофии и является следствием гипергидратации и качества очистки крови [71, 116].
Второй, рестриктивный тип диастолической дисфункции свидетельствует о
ригидности и снижении сократительной способности миокарда, что является
прогностически неблагоприятным признаком. У пациентов с дилатацией камер
сердца выявлялась взаимосвязь между рестриктивным трансмитральным потоком и хронической СН 3-4 ФК (по NYHA) [135]. При сроках наблюдения до двух
лет у части гемодиализных больных было зафиксировано нарастание ригидности
миокарда, о чем свидетельствовал переход первого типа диастолической дисфункции во второй тип [41].
Обычно при любой кардиальной патологии выявление рестриктивного типа наполнения ЛЖ ассоциировано с ухудшением прогноза заболевания. Быстрое
же прогрессирование диастолической дисфункции может возникать на фоне развития гиповолемии при острых состояниях, например − ОИМ [51].
Систолическая СН при уремии выявляется в 36-62% случаев [127, 139]. По
своей клинической и прогностической значимости она намного превосходит
диастолическую дисфункцию. Так, у лиц в возрасте 55-71 года с диастолической
СН ежегодная смертность составляет 3-9%, а при низкой фракции выброса ЛЖ 15-20% [27].
Прогрессирование СН в течение первого года заместительной ПТ, независимо от наличия у больных анемии, сахарного диабета или других факторов, в
93% случаев приводит к летальному исходу, продолжительность жизни пациентов при этом не превышает 7 - 8 месяцев [137].
1.9. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена
при хронической болезни почек. Вторичный гиперпаратиреоз
40
Нарушения фосфорно-кальциевого обмена той или иной степени выраженности имеют место у большинства больных с ХБП, их клинические проявления
зависят от длительности существования уремии [65, 121]. Кальцинаты различных размеров и формы откладываются в скелетных мышцах, сердце, легких, в
интиме и медии сосудов. Кальцификации подвержены дети с ХБП (KDIGO,
2009), пациенты молодого возраста и, в целом, при ХБП эта патология появляется раньше, чем в общей популяции [124].
Патогенез кальцификации во многом остается неясным. На накопление
кальция влияют пол, возраст, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный
диабет. При ХБП важную роль в этом процессе играют гиперфосфатемия и гиперкальциемия, повышение произведения Ca×PО4, высокое содержание в сыворотке крови магния и вторичный гиперпаратиреоз с уровнем ПТГ более 450
пг/мл [45]. Каждый из вышеперечисленных факторов рассматривается как независимый предиктор общей и сердечно - сосудистой летальности у больных с
ХБП [81]
Кальцификация сердца диагностируется у 46-59% [11], а по другим данным – у 90% гемодиализных пациентов [121]. Отложение депозитов кальция в
клапанные структуры, проводящую систему, крупные и мелкие артерии, свободную стенку миокарда приводит к формированию пороков сердца, преимущественно по типу недостаточности, нарушению диастолической функции, появлению аритмий, в том числе и фатальных. На пораженных створках клапанов у
больных с уремией часто развивается инфекционный эндокардит, при этом повышается опасность эмболий, развивается сердечная недостаточность [5].
По результатам одного европейского исследования с применением методики МСКТ [136] кальцификация одного клапана встречалась в 25,7% случаев
(26 из 101 пациентов), а сочетанная митрально-аортальная – 9,9% (10 из 101 пациентов). При этом независимыми предикторами кальцификации были – пожилой возраст, повышенный фибриноген. Так же, клапанная кальцификация была
41
ассоциирована с коронарной кальцификацией и частотой сердечно - сосудистых
событий.
Приблизительно такая же частота клапанной кальцификации, по данным
ЭхоКГ, была получена в другом исследовании [155]. Так из 129 гемодиализных
пациентов кальциноз митрального клапаны был выявлен у 30 больных (23,3%),
аортального – у 28 (21,7%) и сочетанное клапанное поражение – у 15 человек
(11,6%). В работе не была обнаружена взаимосвязь нарушений фосфорнокальциевого обмена и уровня ПТГ с кальцификацией, но, в большинстве случаев
больные с внутрисердечной кальцификацией были старше, чаще страдали сахарным диабетом и имели более низкие значения альбумина плазмы крови.
Несмотря на тяжёлую почечную патологию пациентов с кальцинозами
клапанов и с критическими пороками сердца активно оперируют. К настоящему
времени накоплено достаточно доказательств относительно выживаемости диализных пациентов при замене пораженных клапанов на механические или биологические протезы [89, 163, 178]. При этом риск рецидивов повторной кальцификации биологических клапанных протезов гораздо меньше, чем риск осложнений, связанных с кровотечениями на фоне антикоагулянтной терапии [109].
Гистохимические исследования подтвердили, что при уремии миокард людей и животных содержит повышенное количество кальция. При умеренной гиперкальциемии сократительная способность миокарда может возрастать, однако,
когда содержание кальций в сыворотке крови превышает 3,5 ммоль/л (14 мг/дл),
сократимость миокарда значительно уменьшается, укорачивается длительность
электрической систолы, снижается способность к автоматизму.
Типичными ЭКГ - признаками являются укорочение интервала Q-T и удлинение P-R, расширение комплекса QRS. Гиперкальциемия усиливает токсическое влияния сердечных гликозидов, вызывает повышение АД и, в тяжелых случаях, может стать причиной АВ – блокад и других нарушений проводимости,
вплоть до остановки сердца [155].
Наиболее универсальным показателем прогрессирования кальцификации
является возраст пациентов. В то же время, сахарный диабет, давность замести-
42
тельной ПТ, мужской пол,
пол высокие цифры ПТГ и/или
или щелочной фосфатазы, С реактивного белка и потребления кальция с пищей
пищей, а также гиперфосфатемия,
повышенное произведение Са×РО4 оказывались факторами риска во многих, но
не во всех исследованиях [152].
Существуют работы по генетическому анализу причин кальцинозов. Показана роль фактора роста фибробластов FGF-23 и белка Klotho в регуляции механизмов старения.
старения Мыши с отсутствием FGF-23 и белка Klotho (выбитые гены)
характеризовались тяжелой кальцификацией сосудов и мягких тканей, ассоциированной с гиперфосфатемией.
гиперфосфатемией FGF-23 – это гормон
гормон, механизм действия которого направлен на уменьшение влияния витамина D3 на всасывание кальция. Мутация в гене Klotho приводит
риводит к развитию почечного синдрома
синдрома, схожему с ХБП, сопровождающемуся «ускоренным
ускоренным старением» и развитием гиперкальциемии,
гиперкальциемии гиперфосфатемии и повышенным уровнем кальцитриола [148].
[148]
ПТГ оказывает прямое стимулирующее влияние на кардиомиоциты
кардиомиоциты, способствуя их гипертрофии,
гипертрофии и, воздействуя на фибробласты,
фибробласты вызывает развитие
интерстициального фиброза,
фиброза что рассматривается как один из важных патогенетических механизмов формирования уремической КМП [160].
[160]
Так, в эксперименте на модели уремии у крыс убедительно доказали роль
ПТГ в развитии фиброза миокарда К. Amann и E. Ritz (2000) [74].
Полученные данные позволили исследователям трактовать повышенную
массу сердца при уремии как следствие длительно существующего миокардиального фиброза
фиброза, в развитии которого ведущую рольь играет ПТГ
ПТГ.
Вероятно, ПТГ обладает не только прямым, но и опосредованным влияниВероятно
ем на развитие и прогрессирование гипертрофии ЛЖ на терминальных стадиях
ХБП.
На рис. 1 представлены возможные механизмы влияния ПТГ на сердце при
ХБП [14].
43
Рис. 1. Кардиальные эффекты паратиреоидного гормона при ХБП [178].
В некоторых исследованиях показана взаимосвязь гиперфосфатемии и
произведения Са×РО4 с повышением массы миокарда ЛЖ [152]. Наличие кальциноза клапанов сердца приводит к увеличению преднагрузки, что, по закону
Франка-Старлинга, приводит к увеличению длины кардиомиоцитов. Кальцификация клапанов сердца отмечается у многих пациентов, получающих диализ. При
этом кальцификация митрального клапана отмечается у 29-45% больных, аортального клапана – у 22-34% пациентов. По данным исследований 2002−2005 гг.,
коронарная кальцификация выявлялась у 40% додиализных пациентов (ХБП 2-4
cтадий) по сравнению с 5–13% в общей популяции [150]. При недавно начатом
диализе она выявлялась у 64% пациентов [115, 159], при длительном нахождении
на заместительной ПТ – у 83-92% [151].
В исследовании ADVANCE (2013) степень кальцификации клапанов сердца коррелировала со степенью кальцификации коронарных артерий [82]. По данным позитронно-эмиссионной томографии была выявлена взаимосвязь между
кальцификацией митрального клапана и ишемией миокарда [86].
В современных руководствах, как национальных, так и зарубежных рекомендовано выполнение рентгенологических снимков брюшного отдела аорты
для выявления кальцификации сосудистой стенки. Считается, что наличие в
стенке аорты кальцинатов коррелирует с тяжестью клапанного поражения сердца
и наличием депозитов кальция в стенке коронарных сосудов на фоне быстрого
развития в них атеросклероза [39]. Показано, что увеличение содержания фосфатов в крови до 2,10-2,13 ммоль/л повышает риск смерти от всех возможных, в
том числе от сердечно - сосудистых причин [114].
1.10. Особенности развития ишемической болезни сердца
при хронической болезни почек
44
В исследовании, включающем 5886 жителей Японии
Японии, было показано, что
ХБП по значимости является таким же предиктор развития коронарных событий,
как ишемическая болезнь сердца (ИБС) [140]. У молодых мужчин с дисфункцией
почек риск ИБС повышен в 2.1 раза [149].
При терминальной стадии ХПН часто обнаруживается ишемия миокарда,
описываемая как Х-синдром
синдром, причиной которой, по-видимому
видимому, является повреждение структур малых сосудов и нарушение интрамуральной коронарной циркуляции [106]. Среди множества факторов, участвующих в ремоделировании сосудистой стенки, обсуждается
обсуждаетс роль повышенного уровня ПТГ и нарушения обмена
витамина D3. ПТГ способствует накоплению цитоплазматического кальция, участвует в регуляции выработки вазоактивных пептидов в сосудистой стенке [135],
нарушает синтез эндотелийзависимых факторов расслабления и повышает тонус
гладкомышечных клеток
клеток, имеющих рецепторы к ПТГ (рис.
рис. 2) [14].
[14]
Рис. 2. Дисфункции миокарда при вторичном гиперпаратиреозе [14].
К. Amann и соавт. (1995, 2000) зафиксировали снижение плотности капиллярной сети миокарда и,
и одновременно, увеличение соотношения “толщина
стенки сосуда - просвет сосуда
сосуда” в небольших интра-миокардиальных
миокардиальных артериях
крыс с экспериментальной уремией [71]. Примечательно, что после паратиреоиэктомии имело место обратное развитие этих изменений. В настоящее время всё
45
больше появляется сведений о зависимости коронарного атерогенеза и кальцификации от фактора роста фибробластов FGF-23 и белка Klotho [141].
1.11. Перикардиты и перикардиальный выпот
По данным статистики 1987 года, частота госпитализаций по поводу перикардитов при терминальной стадии ХПН была в 200 раз выше, чем в общей популяции. При острой почечной недостаточности перикардиты выявлялись только
у 15% больных против 50% при ХПН, при этом в 2,5% - 4% случаев они были
причиной смерти больных. После трансплантации почек в ближайшие два месяца частота перикардитов достигала примерно 2,4% [33, 42].
В последние годы частота перикардитов у больных на гемодиализе снизилась с 50% до 12,5-15%, что связано с качеством диализа и возможностью его
проведения в более ранние сроки от начала ХБП. Частота перикардитов у пациентов на перитонеальном диализе в первые три года от начала лечения несколько
меньше, а затем ситуация выравнивается [64]. Сейчас редкие случаи перикардита
требуют усиления диализа или использования гемодиафильтрации – способа, позволяющего удалять среднемолекулярные токсины при полисерозитах [42].
До введения активной заместительной ПТ у пациентов с ХБП уремия была
наиболее частой причиной перикардитов. С широким внедрением программного
гемодиализа и ПАПД контроль гипергидратации и артериальной гипертензии
стал более эффективным, и развитие перикардитов стало показателем осложнений уремии и неадекватности диализа. Несмотря на то, что перикардит отражает
тяжесть почечной недостаточности, у части больных он выявляется при уровне
мочевины меньше 35,0 ммоль/л. Тем не менее, в большинстве случаев его частота коррелирует с уровнем мочевины, креатинина, мочевой кислоты и фосфатов
[64].
Выделяют два вида перикардитов. Перикардиты первого типа хорошо известны и давно описаны как проявление конечной стадии ХБП без активной терапии последней. Перикардиты второго типа появляются в процессе активной
46
терапии и могут сопутствовать вирусной инфекции, быть результатом гиперпаратиреоза, неадекватного диализа, следствием отложения кальциевых депозитов.
Имеют значение микроангиопатии, нарушение свертываемости крови, применение антикоагулянтов в ходе диализа [22]. Изучение системы гемостаза у 67 гемодиализных больных с уремическим перикардитом показало, что у них в ряде
случаев развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который характеризуется усилением гиперфибриногенемии и гипокоагуляции, угнетением фибринолитической активности плазмы, нарастанием
тромбоцитопении [60]. Следует различать понятия «перикардит» и перикардиальный выпот у больных с уремической стадией ХБП. Перикардит - это воспаление перикарда, а перикардиальным выпотом называют наличие в полости перикарда избыточного количества жидкости. По данным ЭХОКГ, перикардиальный
выпот обнаруживают почти у 40% стабильных диализных больных, при этом у
большинства из них симптомы перикардита отсутствуют [64]. Диагностика перикардита включает в себя данные клинической картины - боли в грудной клетке, лихорадку, общую слабость, шум трения перикарда, типичные изменений
ЭКГ, перикардиальный выпот по ЭхоКГ.
Заключение
Таким образом, изучение структурно-функциональные изменения сердца у
больных, находящихся на заместительной почечной терапии, обусловлено их
большой распространенностью и высокой смертностью от кардиальной патологии больных с ХБП.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика больных
47
Для решения поставленных задач нами было обследовано 111 пациентов,
страдающих первично хроническим гломерулонефритом (ХГ) (ХБП 3б-5 ст.),
находившихся под наблюдением в городском нефрологическом центре и на лечении в отделении диализа Городской Мариинской больницы г. СанктПетербурга. В исследование не всключались пациенты со всеми другими заболеваниями почек (поликистоз, пиелонефрит, гидронефроз, гипертоническая нефропатия), а также с острым инфарктом миокарда (ОИМ), с постинфарктным ремоделированием сердца, с хронической сердечной недостаточность III-IV ФК
(NYHA), с системными заболеваниями соединительной ткани, с онкопатологией
и с сахарным диабетом.
1-ю группу обследованных составили 39 пациентов с додиализной стадией
ХБП (ХБП 3б-4 ст.). В нее вошли 24 мужчины и 15 женщин в возрасте от 24 до
63 лет (50,0±1,6 лет). Уровень креатинина (Cr) был 0,48±0,1 ммоль/л, скорость
клубочковой фильтрации (СКФ) по MDRD (Modification of Diet in Renal Disease)
– 27,0±3,1 мл/мин/1,73 м2. Больные этой группы обследовались однократно.
2-ю группу составили 42 пациента на заместительной терапии методом постоянного амбулаторного перитонеального диализа (ПАПД). В нее вошли 15
мужчмн м 27 женщин в возрасте от 25 до 64 лет (50,4±8,6 года). Уровень креатинина крови был 0,79±0,09 ммоль/л.; фракционный клиренс мочевины (Kt/V),
свидетельствующий об адекватности лечения ПАПД, составил 2,31±0,46 мл/мин
в неделю. Длительность заместительной почечной терапии (ПТ) составила от
двух месяцев до 7,5 лет (4,1±0,3 года). Больным проводилось 4-5 процедур
ПАПД в сутки с интервалом в 4-6 часов. 30 из 42 пациентов находились под наблюдением в течение трех лет и обследовались спустя один и два года от момента включения в исследование
3-ю группу составили 30 больных на заместительной терапии методом
программного гемодиализа (ГД). В нее вошли 16 мужчин и 14 женщин в возрасте от 31 до 64 лет (44,5±7,3 года). Уровень креатинина крови был 0,79+0,95
ммоль/л; коэффициент адекватности гемодиализа Kt/V равен 1,41±0,21 мл/мин в
неделю. Длительность заместительной терапии ПТ составила от четырех месяцев
48
до 13 лет (4,5+0,9 года). Больным проводилось по три сеанса гемодиализа в неделю, длительность
ьность каждого из которых составляла 4-4,5
4,5 часа.
часа Больные этой
группы обследовались однократно.
однократно
Хронический гломерулонефрит диагностировался специалистами нефрологического центра на основании анамнеза, клинических, лабораторных данных.
Исключались другие за
заболевания и состояния, способные вызвать почечную
дисфункцию (поликистоз
поликистоз, пиелонефрит, гидронефроз
гидронефроз, диабетическая и токсическая нефропатия
нефропатия, интерстициапльный нефрит, вторично сморщенная почка при
гипертонической болезни и другие). У 56 из 111 больных была проведена нефробиопсия, результаты которой представлены на рисунке 3.
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
ПАПД
Додиализная гр.
Мезангиально
Мезангиально-пролиферативный ГН
Мембранозный ГН
Биопсия не проводилась
Рис.3. Результаты биопсии почек у обследованных больных.
Морфологически варианты хронического гломерулонефрита.
гломерулонефрита
В додиализной группе биопсия была выполнена у 24 из 39 (61,5%) пациентов, у всех выявлялся мезангиально-пролиферативный
мезангиально пролиферативный тип хронического гломерулонефрита.
В группе ПАПД биопсия была выполнена у 32 из 42 пациентов (76,2%),
при этом у 21 человека определялся мезангиально-пролиферативный
пролиферативный тип и у 11
– мембранозный тип хронического
онического гломерулонефрита.
49
Пациентам на гемодиализе нефробиопсия не проводилась.
Больные получали симптоматическую терапию ингибиторами АПФ (моноприл, энап, аккупро), блокаторами кальциевых каналов (кордафлекс, норваск),
фурасемидом и препаратами, снижающими уровень холестерина крови (аторвостатин, симвастатин).
22 (30,5%) пациента на гемодиализе и перитонеальном диализе получали
индивидуально подобранную дозу искусственного рекомбинантного эритропоэтина (рекормон, эпокрин) в дозе 70 -100 ед/кг/нед, что позволяло поддерживать
уровень гемоглобина крови на уровне более 110 г/л.
У 50 (69,5%) больных, не получавших эритропоэтин, гемоглобин крови
был более 100 г/л. 45 (40,5%) человек получали венофер. По показаниям пациенты принимали карбонат кальция и витамин Д3.
2.2. Методы исследования
Всем пациентам проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследования. Лабораторное обследование включало в себя определение
гемоглобина крови (Hb), сывороточного железа, уровней ферритина, креатинина,
альбумина, СРБ, показателей фосфорно-кальциевого обмена (общий кальций и
фосфор сыворотки крови с расчетом произведения Са×РО4). На основании трехкратного ежемесячного определения гемоглобина крови рассчитывался средний
уровень Hb за это время. Анемия диагностировалась при уровне Hb<120 г/л.
Паратгормон крови (ПТГ) определялся радиоиммунологическим методом.
2.2.1. Особенности оценки фосфорно-кальциевого обмена
у больных с хронической болезнью почек
В норме у здоровых людей уровень ПТГ равен 8-76 пг/мл. Эмпирически
доказано, что для поддержания процесса ремоделирования кости на нормальном
уровне у пациентов с ХБП содержание ПТГ должно быть в 2-3 раза выше, чем у
50
здоровых лиц. Однако оптимальная нижняя граница уровня ПТГ при данной патологии неизвестна [11].
В соответствии с рекомендациями Национального Почечного Фонда
(США) по качеству лечения методом диализа (K/DOQI) диагноз вторичного гиперпаратиреоза устанавливается при превышении нормального уровня ПТГ крови в зависимости от соответствующей стадии ХБП (таблица 1) [39].
Таблица 1.
Нормальные значения ПТГ крови у больных с ХБП разных стадий.
Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при
хронической болезни почек (2010)
Стадия ХБП
СКФ, мл/мин/1,73 м² ПТГ, пг/мл
3
30-59
35-70
4
15-29
70-110
5 без диализа Ниже 15
70-130
5 на диализе
130-300
Нормативные значения общего кальция и фосфатов сыворотки крови у
больных с ХБН такие же, как и у здоровых лиц: общий кальций у мужчин и
женщин 2,1-2,55 ммоль/л; фосфор – 0,81-1,45 ммоль/л [39].
При уровне общего кальция – 2,6-2,9 ммоль/л - диагностируется умеренная
гиперкальциемия, при показателях кальция сыворотки крови более 2,9 ммоль/л –
тяжелая гиперкальциемия. При уровнях кальция не более 2,4 ммоль/л и фосфатов
не более 1,8 ммоль/л риск кальцификации структур сердца становиться минимальным, т. е. произведение Са×РО4 не должно превышать 4,44 ммоль²/л².
Физиологически активным является ионизированный кальций сыворотки,
составляющий 40-50% от общего кальция. Однако измерения ионизированного
кальция затруднительны и не всегда доступны, результат сильно зависит от внелабораторных факторов, поэтому в большинстве исследований и баз данных используется определение общего кальция крови [39].
51
Неионизированный кальций циркулирует в виде солей фосфата, цитрата и
бикарбоната, связанных с альбумином (Alb). В условиях дефицита альбумина
происходит смещение равновесия в сторону ионизированного кальция, поэтому
концентрация общего кальция может неточно отражать функциональную гиперкальциемию. Для исключения такого искажения предложена коррекция общего
уровня кальция на содержание альбумина по формуле:
Са-аlb = Са2 общий + 0,2 ммоль × (40 – Alb), где
Са-аlb (ммоль/л) – кальций, корригированный на уровень альбумина (г/л) (РДО,
2010).
Расчет корригированного кальция не требуется при уровне Alb ≥ 40 г/л.
При умеренной гиперкальциемии альбумин - корригированный кальций
сыворотки < 3,0 ммоль/л, при тяжелой > 3,0 ммоль/л.
2.2.2. Метод эхокардиографии
Всем больным выполнялось ЭхоКГ исследование по стандартной методике. Рассчитывались следующие показатели:
Масса миокарда (ММ ЛЖ) по корригированной кубической формуле ASE
(Devereux R.B., 1986) [61,91].
ММ ЛЖ=0,8×(1,04×[(КДР + ТМЖП + ТЗС)³ - КДР³ ]+0,6
Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ):
ИММ ЛЖ= ММ ЛЖ/площадь поверхности тела.
Относительная толщина стенки левого желудочка (ОТС ЛЖ):
ОТС ЛЖ = (2×ТЗС)/ КДР, где ТЗС - толщина задней стенки, КДР – конечный диастолический размер левого желудочка.
Глобальная сократимость ЛЖ (ФВ), объёмные показатели ЛЖ рассчитывались на основе двухмерной эхокардиографии по методу Simpson в четырех и
двухкамерных сечениях.
52
Гипертрофия миокарда ЛЖ диагностировалась согласно совместным рекомендациям Американского (ASE) и Европейского (EAE) общества эхокардиографистов (2005 г.) при ИММ ЛЖ 115 г/м² и более – у мужчин, и 95 г/м² и более
у женщин [48].
Нормальной геометрией ЛЖ считали показатели ОТС ЛЖ меньше 0,42 при
нормальных значениях индекса массы миокарда ЛЖ.
Тип ремоделирования ЛЖ определялся согласно рекомендациям А.Ganau
(1992) [103] с выделением дилатационного типа (D.Savage, 1987) [156].
Так, концентрическая ГЛЖ диагностировалась, если величина индекса
массы миокарда ЛЖ составляла более 115 г/м² для мужчин и более 95 г/м² для
женщин, относительная толщина стенки (ОТС) ЛЖ – 0,42 и больше.
Эксцентрическая ГЛЖ определялась при увеличенном индекса массы миокарда ЛЖ и ОТС ЛЖ меньше 0,42.
В эксцентрическом типе гипертрофии ЛЖ выделялись 2 подтипа: гипертрофия с дилатацией и без дилатации ЛЖ. В том случае, если отношение КДР к
площади поверхности тела превышало 3,1 см/м² для мужчин и 3,2 см/м² для
женщин – определялась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ с дилатацией. Если
эти показатели были меньше указанных значений, то диагностировалась эксцентрическая гипертрофия ЛЖ без дилатации.
По тем же правилам, но при нормальмом индексе массы миокарда ЛЖ, выделялся дилатационный тип ремоделирования ЛЖ [25, 57, 156].
Концентрический тип ремоделироваание ЛЖ определялся при нормальном
индексе массы миокарда ЛЖ и ОТС ЛЖ больше 0,42.
Для оценки геометрической перестройки ЛЖ при артериальной гипертензии определялся косвенный показатель ремоделирования – миокардиальный
стресс, характеризующий силу натяжения волокон миокарда на единицу поперечного сечения стенки ЛЖ. Этот критерий является количественным отражением величин пред – и постнагрузки.
Определялся систолический и диастолический меридианальный миокардиальный стресс (МСс, МСд) (г/см) [9,61].
53
МСс=0,334×САД×КСР ЛЖ / ЗСс×[1+(ЗСс/КСР ЛЖ)];
МСд=0,334×ДАД×КДР ЛЖ / ЗСд×[1+(ЗСд/КДР ЛЖ)].
Вычислялись КСР и КДР ЛЖ (мм), толщина задней стенки ЛЖ (в систолу
и диастолу) (мм) и уровень систолического АД и диастолического АД (мм
рт.ст.). Оценивался индекс сферичности в диастолу – отношение КДР ЛЖ к длине его продольной оси [9].
Диастолическая функция ЛЖ оценивалась при исследовании трансмитрального кровотока на основании критериев, изложенных в европейских (ЕОК,
2012) [47] и национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (2009, 2013) (таблица 2) [35,36].
Таблица 2.
Критерии диастолической дисфункции левого желудочка
(Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению
ХСН, 2009)
Диастолическая функция
молодые
взрослые
Норма
пожилые
тип замедленной релаксации
псевдонормальный тип
рестиктивный тип
Е/А
>1
>1
<1
<1
1-2
>2
IVRT, мс
70-100
70-100
70-100
>100
70-100
<70
DT, мс
<220
<220
>220
>220
150-200
<150
PVs/PVd
<1
>1
>1
>1
<1
<1
Аr, см/с
<35
<35
<35
<35
>35
>25
Для дифференциальной диагностики между нормой и псевдонормой диастолической функции, пациентам проводилась проба Вальсальвы и определялся
характер венозного лёгочного потока, то есть соотношение максимальной скорости систолического (РVs) и диастолического (РVd) антеградного потока в лёгочных венах.
При изменении соотношения трансмитральных пиков на ∆Е/А < 1 во время проведения пробы Вальсальвы, а также изменении характера венозного лёгочного потока на РVs<РVd и увеличении амплитуды диастолического ретроградного кровотока (Ar) диагностировался псевдонормальный тип диастоличе-
54
ской дисфункции [58]. Этим пациентам проводилась тканевая допплерография
латеральной части фиброзного кольца митрального клапана и регистрировалось
уменьшение скорости его движения в раннюю диастолу (еʼ) менее 10 см/сек, а
также увеличение соотношения Е/еʼ более 15, что свидетельствовало о высоком
давлении наполнения ЛЖ.
Рассчитывались индексированные по отношению к площади поверхности
тела объём левого предсердия (ИЛП) (мл/м²), поперечный размер правого предсердия (ИПП) (мм/м²), сердечный индекс (СИ) (л/мин×м²); определялась площадь правого желудочка (ПЖ) (см²), минутный объём крови (МОК) (л/мин)
(ASE, 2005) [77].
Давление в лёгочной артерии рассчитывалось по градиенту регургитации
на трикуспидальном клапане (СДЛА) (мм рт.ст) (при отсутствии стеноза лёгочной артерии) с прибавлением значения давления в полости правого предсердия в
зависимости от реакции на вдох нижней полой вены.
2.2.3. Диагностика артериальной гипертензии
Диагностика артериальной гипертензии (АГ) проводилась по рекомендациям ESH/ESC (2013) [46]. АД измерялось ртутным сфигмоманометром с использованием аускультативного метода Рива-Роччи-Короткова. У гемодиализных пациентов манжета накладывалась на контрлатеральную руку без артериовенозной фистулы или шунта. АГ диагностировали при систолическом АД
(САД) > 140 мм.рт.ст. и/или диастолическом АД (ДАД) > 90 мм.рт.ст.
Среднее АД рассчитывалось по формуле Хикема [8]:
ДАД + 1/3 (САД - ДАД).
2.2.4. Диагностические критерии внутрисердечного кальциноза
55
Для оценки степени кальциноза структур сердца использовалась шкала,
разработанная В.Ю. Шило и соавт. (2003), дублированная в рекомендациях российского диализного общества (2010) (таблица 3) [39, 65].
Таблица 3
Полуколичественная шкала оценки степени кальциноза структур сердца
(В.Ю. Шило и соавт., 2003 г; РДО, 2010)
Степень кальциноза
Баллы
Отсутствие кальциноза
0
Начальный кальциноз структур миокарда
0,5
Кальциноз концов створок клапанов или умеренное отложение каль- 1,0
ция в фиброзных кольцах, не изменяющих рельеф миокарда
Кальциноз концов и тел створок или кальциноз на
2,0
фиброзных кольцах с захватом до половины фиброзного кольца
Кальциноз створок с переходом на фиброзное кольцо
3,0
или кальциноз фиброзного кольца с переходом на створки
Всё указанное выше с формированием гемодинамически значимого
порока
4,0
При наличии кальциноза двух клапанов их показатели суммируются.
Дифференциальная диагностика между склеротическим уплотнением и
кальцинозом, вне зависимости от их локализации, проводилась в 2D-режиме на
основании сравнения интенсивности ЭХО-сигналов с серой шкалой эхокардиографа. При кальцинозах интенсивность УЗИ-сигналов соответствовала максимальной яркости серой шкалы и, кроме того, присутствовала акустическая тень
позади депозита; при склеротическом уплотнении интенсивность ЭХО-сигналов
была на 1-2 ступени ниже, чем при кальцинозах.
2.2.5. Методы статистической обработки
56
Для анализа и оценки полученных данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и ошибки (М±м) для
нормального распределения. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова.
При анализе различий количественных признаков в «малых» группах применялись непарометрические тесты: критерий Крускала - Уоллеса, U-тест МаннУитни, Т-критерий Вилкоксона и χ²-Фридмана.
Достоверность количественных различий в «больших» группах определялась с помощью дисперсионного анализа и t-критерия Стьюдента для независимых и зависимых выборок.
Для анализа связи между двумя признаками рассчитывалась корреляция
Пирсона. Различия считали достоверными при р≤0,05.
Для обработки данных был использован пакет прикладных статистических
программ SPSS 13,0 фирмы SPSS Ink (США).
2.3. Используемые средства
Эхокардиограф «Simens Sonoline G 60 S», электрокардиограф «Schiller AT101», реактивы и лабораторная посуда для биохимического и иммуноферментного обследования больных.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных,
находящихся на перитонеальном диализе
57
У 24 (57,1%) из 42 больных на постоянном амбулаторном перитонеальном
диализе (ПАПД) выявлялась гипертрофия ЛЖ. У шести из 42 больных (14,3%)
имело место ремоделирование ЛЖ на фоне нормальной массы миокарда ЛЖ
(табл. 4).
Таблица 4
Структура ремоделирования/гипертрофий левого желудочка
в исследуемых группах больных
норма Ремод.
конц.
Ремод. ГЛЖ
ГЛЖ
ГЛЖ
ГЛЖ
дилат.
эксц.
эксц.
Ассим.
конц.
без дил с дил.
ПАПД
12
n/%
5
1
17
4
3
0
28,6% 11,9%
2,4%
40,5%
9,5%
7,1%
0%
ГД
12
1
10
1
0
0
n/%
40,0% 20,0%
3,3%
33,3%
3,3%
0%
0%
ДоД
5
1
17
3
7
1
n/%
12,8% 12,8%
2,6%
43,6%
7,7%
17,9%
2,6%
6
5
ПАПД – постоянный амбулаторный перитонеальный диализ;
ГД – гемодиализ;
ДоД – додиализная группа больных.
У 12 из 42 пациентов (28,6%) структурно-функциональных изменений
сердца не было выявлено, они составили группу нормы. В то же время, по показателям систолического и диастолического миокардиального стресса (МСс и
МСд), т. е. по показателям степени напряжения волокон миокарда на единицу
поперечного сечения стенки ЛЖ, другими словами – по количественным величинам пред- и постнагрузки ЛЖ, эти больные были отнесены к группе риска развития ремоделирования ЛЖ. При этом, показатели МСд (204±14,4 г/см2 и
170±10,7 г/см², р=0,05) и МСс (147±6,2 г/см² и 139±9,4 г/см², р=0,08) были выше,
чем у лиц с нормальной массой миокарда и ремоделированием ЛЖ (таблица 5).
58
Таблица 5
Показатели индексов сферичности и миокардиального стресса
у больных на перитонеальном диализе
ИСд ЛЖ
Норма
Ремоделирование
ГЛЖ
(n=12)
(n=6)
(n=24)
0,69±0,03
0,58±0,02
0,69±0,02
ед.
МСд ЛЖ
p
р¹=0,01
р²=0,03
204±14,4
170±10,7
173±7,7
р¹=0,01
147±6,2
139±9,4
156±7,0
p3>0,05
г/см²
МСс ЛЖ
г/см²
р¹ - достоверность различий между группами нормы и ремоделирования;
р² - достоверность различий между группами ремоделирование и ГЛЖ;
р³ - достоверность различий между группами нормы и ГЛЖ.
Аналогичная закономерность прослеживалась по индексу сферичности,
показателю, количественно отражающего геометрическую форму ЛЖ (0,69±0,03
ед. и 0,58±0,026 ед., р=0,03), которая у 12 пациентов с нормой была более вытянутой.
Среди лиц с гипертрофией ЛЖ у 17 из 24 (70,8%) определялась концентрическая ГЛЖ, у семи из 24 (29,16%) – эксцентрическая ГЛЖ, из них у четырех из
24 (16,7%) – эксцентрическая ГЛЖ без дилатации и у трех (12,5%) – с дилатацией полости ЛЖ (таблица 6).
Таблица 6
Структура гипертрофий левого желудочка
в обследованных группах больных
к-ГЛЖ
э-ГЛЖ б.д.
э-ГЛЖ с дил. асс.-ГЛЖ
59
ПАПД
(n=28)
Гемодиализ
(n=28)
Додиализная
(n=28)
70,8%
16,7%
90,95
9,1%
60,7%
10,7%
12,5%
25%
3,6%
У шести из 42 больных на ПАПД (14,3%) с нормальной массой миокарда
определялось ремоделирование,
ремоделирование при этом у пяти из шести больных – концентрическое (11,9%) ремоделирование и у одного из шести (2,4%) – дилатационное
ремоделирование ЛЖ (таблицы 4 и 8).
На рис. 4 представлена структура ремоделирования и гипертрофий левого
желудочка в исследуемых группах больных.
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
норма
к--рем.
ПАПД
дил.рем.
кГЛЖ
Гемодиализ
эГЛЖбд
эГЛЖсд
ассГЛЖ
Додиализная гр.
Рис. 4. Структура ремоделирования/гипертрофий
ремоделирования гипертрофий левого желудочка
в исследуемых группах больных
В таблице 7 представлены показатели внутрисердечной гемодинамики у
больных, находящихся на перитонеальном диализе
диализе, в зависимости от типов ремоделирования и гипертрофий левого желудочка, а также у пациентов без структурно-функциональных
функциональных изменений сердца.
Таблица 7
Эхокардиографические показатели у больных, находящихся
на перитонеальном диализе, при разных типах ремоделирования
60
и гипертрофии левого желудочка
ЛП
мм
Объём ЛП,
мл
ИЛП мл/м²
КДР ЛЖ
мм
КДО ЛЖ
мл
КСР ЛЖ
мм
КСО ЛЖ
мл
МЖП
мм
ЗС
мм
ММ ЛЖ
г
ИММ ЛЖ
г/м²
УО ЛЖ
мл
УО ЛЖ
допплер мл
МОК
л/мин
СИ
л/(мин×м²)
ФВ ЛЖ
%
норма к-рем
д-рем. к-ГЛЖ
37,5±
1,1
51,1±
1,8
28,8±
0,9
49,3±
1,5
119±
6,7
29±
1,3
35,3±
3,4
9,9±
0,43
8,9±
0,43
165±
12,5
91±
4,4
84±
4,8
87±
5,2
5,6±
0,30
3,1±
0,14
70±
1,9
37
37,0±
1,6
53,8±
1,74
28,5±
0,97
44,8±
0,86
94±
3,8
28±
1,5
31±
4,1
12,6±
0,24
11±
0,7
192±
9,1
100±
3,3
65±
4,3
87±
7,6
4,4±
0,44
2,3±
0,20
67±
3,4
Продолжение таблицы 7
норма к-рем
ОТС ЛЖ
ИСд ЛЖ
0,38±
0,017
0,69±
0,030
0,52±
0,014
0,58±
0,026
48
32
48
110
28
34
8
9
137
91
74
83
5,6
3,7
68
42,3±
1,1
59±
2,4
35±
1,3
49±
1,7
111±
7,8
28±
1,2
38±
4,8
13,4±
0,35
12,4±
0,45
248±
18,5
148±
7,6
73±4,8
86±
5,6
5,1±
0,38
3,0±
0,21
68±
2,8
д-рем. к-ГЛЖ
0,35
0,60
0,53±
0,018
0,68±
0,027
э-ГЛЖ
с дил.
37,7±
1,8
48±
3,0
30±
0,7
57,5±
0,5
165±
5,0
40±1
ассГЛЖ
10,5±
0,5
10,5±
0,5
243±
37
142±
21,5
107±
3,0
78±
2,4
5,3±
1,90
3,1±
1,0
68±
5,5
э-ГЛЖ
без дил.
39,7±
2,0
55±
5,4
31±
2,3
55,5±
0,2
150±
1,7
35±
0,3
51±
0,1
11±
0,2
10,7±
0,6
239±
13,8
132±
4,8
98±
1,4
95±
10,2
5,6±
0,37
3,2±
0,16
64±
1,4
э-ГЛЖ
с дил.
0,37±
0,005
0,73±
0,55
э-ГЛЖ
без дил.
0,39±
0,014
0,72±
0,08
ассГЛЖ
56±6
-
-
61
МСд ЛЖ
г/см²
МСс ЛЖ
г/см²
ПП мм
ИПП мм/м²
ПЖ см²
СД ЛА
мм рт.ст
204±
14,4
147±
6,2
39±
1,3
20,4±
0,6
20,6±
1,09
18,4±
2,4
161±
8,1
139±
9,4
39±
3,5
21,6±
1,1
20,9±
2,14
15,2±
2,8
211
162±
8,1
146±
7,1
39±
1,5
23,3±
0,7
23,7±
0,8
19±
2,3
146
43
19
23
12
239±
25,6
196±
9,1
34±
3,0
24,5±
1,50
20±
1,5
15±
1,3
187±
12,8
184±
19,5
34±
1,4
23,5±
1,65
20±
0,8
13,5±
1,2
-
3.2. Частота структурно-функциональных изменений сердца
у больных, находящихся на гемодиализе
У 11 из 30 (36,7%) больных на гемодиализе выявлялась гипертрофия ЛЖ.
У семи из 30 (23,35%) определялось ремоделирование миокарда ЛЖ (таблица 8).
Таблица 8
Частота ремоделирования и гипертрофии левого желудочка
в сравниваемых группах больных
ПАПД
ГД
Додиализная
Норма
12
12
5
n/%
28,6%
40%
12,8
Ремоделирование ЛЖ
6
7
6
n/%
14,3%
23,3%
15,4%
Гипертрофия ЛЖ
24
11
28
n/%
57,1%
36,7%
71,8
У 12 из 30 (40%) человек структурных изменений миокарда не было, однако, как и у больных на ПАПД, величина индекса МСд была достоверно выше,
чем в группе лиц с нормальной массой миокарда и явным ремоделированием
(173±14,4 и 143±8,8 г/см², р=0,05) (таблицы 4 и 9).
62
Таблица 9
Показатели индексов сферичности и миокардиального стресса
у больных, находящихся на гемодиализе
Больные на
Норма
Ремоделирование
ГЛЖ
гемодиализе
(n=12)
(n=7)
(n=11)
ИСд ЛЖ,
0,63±0,018
0,54±0,015
0,71±0,03
ед.
p
р¹=0,03
р²=0,002
МСд ЛЖ,
173±14,4
143±8,8
159±10,8
р¹=0,05
126±7,2
123±5,6
154±6,3
р²=0,03
г/см²
МСс ЛЖ,
г/см²
р³=0,02
р¹ - достоверность различий между группами нормы и ремоделирования;
р² - достоверность различий между группами ремоделирование и ГЛЖ;
р³ - достоверность различий между группами нормы и ГЛЖ.
В структуре гипертрофий преобладающим типом явилась концентрическая ГЛЖ – у 10 из 30 пациентов (33,3%). Лишь в 1 случае (3,3%) определялась
эксцентрическая ГЛЖ без дилатации. Не было ни одного случая эксцентрической ГЛЖ с дилатацией, в отличие от больных на ПАПД и додиализных, где выявлялось 3 и 7 человек, соответственно.
Таким образом, среди больных, находящихся на гемодиализе, по
сравнению с группой перитонеального диализа, было меньше пациентов с
гипертрофией ЛЖ (36,7% против 57,1%; χ²=6,1 р=0,04).
Показатели внутрисердечной гемодинамики у больных, находящихся на
гемодиализе, в зависимости от типов ремоделирования и гипертрофий левого
желудочка, а также у пациентов без структурно-функциональных изменений
сердца представлены в таблице 10.
Таблица 10
Эхокардиографические показатели у больных, находящихся
63
на гемодиализе, при разных типах ремоделирования и гипертрофии
левого желудочка
норма к-рем. д-рем. к-ГЛЖ
ЛП
мм
Объём ЛП,
мл
ИЛП мл/м²
-
э-ГЛЖ
без дил.
39
ассГЛЖ
-
-
52
-
-
31
-
-
56
-
-
155
-
-
35
-
-
51
-
-
11
-
-
9
-
-
211
-
-
119
-
-
102
-
-
90
-
-
4,3
-
-
2,4
-
ассГЛЖ
-
37,2± 33,8±
0,7
2,55
51,1± 50,0±
1,5
2,6
28,7± 27±
0,9
0,8
КДР ЛЖ мм 47±
43±
1,0
0,2
КДО ЛЖ мл 104± 85±
6,0
7,1
КСР ЛЖ мм 26±
26±
1,7
0,9
КСО ЛЖ мл 27±
26±
3,7
2,6
МЖП
10,2± 11,8±
мм
0,6
0,40
ЗС
9,5±
10,7±
мм
0,5
0,42
ММ ЛЖ
166± 168±
г
13,2
13,2
ИММ ЛЖ
92±
90±
г/м²
6,3
6,1
УО ЛЖ мл 74,6± 61±
6,1
4,4
УО ЛЖ
70,4± 74±
доппл., мл
7,47
7,9
МОК л/мин 4,9±
4,2±
0,40
0,35
СИ
2,7±
2,5±
л/(мин×м²) 0,23
0,24
Продолжение таблицы 10
норма к-рем.
44
д-рем. к-ГЛЖ
э-ГЛЖ
с дил.
ФВ ЛЖ
%
ОТС ЛЖ
64
-
э-ГЛЖ
без дил.
67
-
0,36
-
-
0,7
-
ИСд ЛЖ
69±3,
1
0,40±
0,015
0,63±
0,018
71±
1,5
0,53±
0,02
0,54±
0,02
64
49
46
100
30
35
6
8
96
64
62
58
5,3
4,0
0,30
0,56
41±
0,9
58±
2,0
32±
1,5
51±
1,6
125±
7,8
31,7±
0,80
39±
2,7
14,1±
0,91
12,9±
0,37
280±
14,3
152±
7,8
75±
9,3
72±
5,2
5,0±
0,60
2,6±
0,23
э-ГЛЖ
с дил.
59±
3,5
0,56±
0,04
0,72±
0,04
64
МСд г/см²
МСс
г/см²
ПП
мм
ИПП
мм/м²
ПЖ
см²
СД ЛА
мм рт.ст.
173±
14,4
126±
7,2
37±1,
6
21,2±
1,3
20,6±
1,1
23,6±
2,7
138±
8,8
127±
4,3
42±
2,0
21,0±
1,3
20,9±
2,1
18,6±
2,1
173
100
44
31,4
24
40
157±
11,8
158±
7,1
40±
1,6
23,7±
0,8
22,2±
1,1
24±
4,0
-
175
-
-
143
-
-
40
-
-
22,2
-
-
21
-
-
14
-
3.3. Частота структурно-функциональных изменений сердца
у додиализных больных
У 28 из 39 (71,8%) пациентов додиализной группы выявлялась гипертрофия ГЖ. У 6 из 39 (15,4%) - определялось ремоделирование ЛЖ (таблица 8).
У 5 больных (12,8%) нарушений геометрии ЛЖ, согласно общепринятным критериям, не было, но, как и в группе больных на ПАПД, показатели МСд
(199±11,4 г/см² и 152±9,1 г/см², р=0,05.) и ИС (0,67±0,01 ед. и 0,54±0,03 ед.,
р=0,05), свидетельствовали о том, что имеются предикторы развития ремоделирования ЛЖ (таблица 11).
Таблица 11
Показатели индексов сферичности и миокардиального стресса
у додиализных больных
ИСд ЛЖ
ед.
МСд ЛЖ, г/см²
Норма
(n=5)
0,67±0,01
Ремоделирование
ЛЖ (n=6)
0,54±0,03
ГЛЖ
(n=28)
0,67±0,02
199±11,4
152±9,1
159±10,8
p
р¹=0,05
р²=0,05
р¹=0,05
65
МСс ЛЖ, г/см²
136±17,2
123±5,6
154±6,3
р>0,05
р¹ - достоверность различий между группами нормы и ремоделирования;
р² - достоверность различий между группами ремоделирование и ГЛЖ;
р³ - достоверность различий между группами нормы и ГЛЖ.
В структуре гипертрофии у 17 из 39 (43,6%) выявлялась концентрическая
ГЛЖ и у 10 из 39 (25,6) – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, из них у трех (7,7%)
– без дилатации и у семи (17,9%) – эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией.
Показатели внутрисердечной гемодинамики у додиализной группы больных в зависимости от типов ремоделирования и гипертрофий левого желудочка,
а также у пациентов без структурно-функциональных изменений сердца представлены в таблице 12.
Таблица 12
Эхокардиографические показатели у додиализных больных
при разных типах ремоделирования и гипертрофии миокарда
левого желудочка
норма к-рем
ЛП
мм
Объём ЛП,
мл
ИЛП мл/м²
37,2± 36,2±
1,2
1,8
52±
51±
2,7
2,3
30±
31±
0,7
2,7
КДР ЛЖ
52±
44±
мм
1,4
1,6
КДО ЛЖ
131± 89±
мл
8,7
11,6
Продолжение таблицы 12
норма к-рем
КСР ЛЖ
мм
КСО ЛЖ
мл
МЖП
мм
27±
1,5
30±
2,8
9,8±
0,58
27±
3,1
27,4±
6,5
11,4±
0,5
д-рем. к-ГЛЖ
39
52
28
52
125
41±
2,1
58±
1,5
39±
2,2
51±
1,4
128±
7,5
д-рем. к-ГЛЖ
28
30
8
29±
1,6
37±
5,3
14,0±
0,38
э-ГЛЖ
с дил.
42±
2,1
60±
4,3
38±
3,2
61±
2,1
172±
18,3
э-ГЛЖ
без дил
40±
6,8
59±
14,3
30±
6,3
58±1
,4
164±
5,4
э-ГЛЖ
с дил.
40±
2,9
76±
20,2
11±
0,9
э-ГЛЖ
без дил
33±
1,5
37±
10,0
10±
1,0
ассГЛЖ
41
55
31
46
97
ассГЛЖ
24
21
16
66
ЗС
мм
ММ ЛЖ
г
ИММ ЛЖ
г/м²
УО ЛЖ
мл
9,0±
0,45
175±
9,7
102±
8,1
101±
10,1
11±
0,6
174±
19,8
96±
9,0
62±
6,1
8
УО ЛЖ
допплер мл
МОК
л/мин
СИ
л/(мин×м²)
ФВ ЛЖ
%
ОТС
ЛЖ
ИСд
ЛЖ
МСд ЛЖ
г/см²
МСс ЛЖ
г/см²
ПП
мм
ИПП
мм/м²
ПЖ
см²
СД ЛА
мм рт.ст
88±
8,6
6,8±
0,16
3,6±
0,18
77±
3,8
0,36±
0,02
0,67±
0,01
199±
11,4
136±
17,2
38±
2,3
21,1±
1,3
17,8±
0,5
17,2±
2,9
86±
7,1
4,1±
0,4
2,5±
0,51
66±
5,7
0,50±
0,01
0,56±
0,03
152±
9,1
140±
11,5
39±
3,1
22±
2,3
18,2±
0,5
21,4±
4,5
91
145
94
95
6,3
40,0
76
0,30
0,84
250
165
40
25,8
18
21
13±
0,33
289±
17,7
168±
9,0
91±
3,8
11±
0,6
300±
30,1
177±
18,7
93±
3,4
10±
1,0
227±
30,6
116±
14,7
117±
6,3
11
85±
6,7
6,2±
0,24
4,2±
0,28
72±
2,4
0,52±
0,014
0,64±
0,02
157±
6,4
145±
6,2
38±
0,8
22,4±
0,5
21,6±
0,8
20,7±
2,5
91±
11,3
6,3±
0,4
3,9±
0,17
56±
5,3
0,37±
0,02
0,75±
0,04
235±
25,0
216±
14,7
41±
2,5
24,4±
4,3
24±
0,8
24,4±
4,7
106±
21,9
7,7±
0,42
3,9±
0,63
72±
0,3
0,35±
0,036
0,69±
0,05
212±
16,8
207±
24,6
44±
2,6
22,4±
0,6
19±
1,5
24±
6,5
70
243
139
76
5,0
2,8
78
0,58
0,60
190
190
33
18,9
26
25
У одного больного (2,6%) определялась асимметричная гипертрофия ЛЖ
- утолщение МЖП составило 16 мм при толщине ЗС - 11 мм. Это была женщина
в возрасте 64 года, с длительностью заболевания 33 года, ХПН – 7 лет, сроком
АГ 11 лет, средним АД- 160 мм.Hg. У этой больной были самые высокие в этой
группе значения САД - 210 мм Hg.
67
Таким образом, частота гипертрофии левого желудочка в группе додиализных больных была достоверно выше, чем у пациентов на заместительной гемодиализной терапии ( χ²=6,3 р=0,042).
Достоверной разницы с группой перитонеального диализа не было
получено, что, вероятно, связано с разной эффективностью двух видов заместительной почечной терапии.
В структуре ремоделирования (таблица 4) у больных с нормальной массой миокарда ЛЖ в пяти случаях из 39 (12,8%) определялось концентрическое и
у одного больного (2,6%) – дилатационное ремоделирование ЛЖ.
3.4. Клиническая характеристика обследованных больных
3.4.1. Пол больных
Доля мужчин и женщин во всех исследованных группах была равнозначной (таблица 13). Число мужчин и женщин среди пациентов с ГЛЖ так же была
равнозначной:
ПАПД χ²=0,078 р=0,78;
ГД χ²=0,024 р=0,88;
ДоД χ²=1,8 р=0,17.
Таблица 13
Соотношение мужчин и женщин в обследованных группах больных
ПАПД
Гемодиализ
Додиализная
Нет ГЛЖ
муж
жен
6
12
8
11
7
2
Есть ГЛЖ
Муж
Жен
9
15
8
3
9
9
3.4.2. Возраст обследованных больных
Среди больных на ПАПД пять человек были в возрасте до 40 лет (35,8±2,7
года) (таблица 14), из них у трех человек выявлялись признаки ГЛЖ (60%).
68
В возрастной группе 40-49 лет (45,4±0,60 года) у восьми из 13 пациентов
диагностировалась гипертрофия ЛЖ (61,5%). В возрастной группе 50 лет и
старше (56,1±1,1 года) ГЛЖ имела место у 13 из 24 больных (54,2%). В целом, в
группе лиц 40 лет и старше частота гипертрофии ЛЖ составила 56,7% (у 21 из 37
чел.).
Ремоделирование миокарда ЛЖ у больных на ПАПД в возрасте до 40 лет
определялась только в одном случае; у пациентов 40 лет и старше – у пяти из 37
человек.
Таблица 14
Частота гипертрофии и ремоделирования левого желудочка
у обследованных больных в зависимости от возраста
Вид ЗПТ
Возраст
норма
ПАПД
n=42
n/%
До 40 лет, чел.
35,8±2,7 (n=5)
От 40 до 49 лет, чел.
45,4±0,6 (n=13)
От 50 лет, чел.
56,1±1,1 (n=24)
До 40 лет, чел.
33,7±1,5 (n=10)
От 40 до 49 лет, чел.
46,2±0,64 (n=11)
От 50 лет, чел.
59,6±2,1 (n=9)
До 40 лет, чел.
33±5,9 (n=6)
От 40 до 49 лет, чел.
45,2±0,8 (n=9)
От 50 лет, чел.
56,4±0,9 (n=24)
1
Ремоделирование
ЛЖ
1
4
1
7
4
0
3
8
2
4
2
1
0
1
3
3
3
Гемодиализ
n=30
n/%
Додиализная
группа
n=39
n/%
ГЛЖ
3
60%
8
61,5%
13
54,2%
7
70%
1
3
33,3%
5
83,3%
5
55,5%
18
75,0%
Таким образом, у больных на перитонеальном диализе частота выявления гипертрофии левого желудочка не нарастала по мере увеличения возраста пациентов.
69
В группах больных молодого и среднего возраста гипертрофия левого
желудочка выявлялась одинаково часто.
Аналогичные изменения определялись в группе додиализных пациентов.
В группе до 40 лет (33±5,9 года) у пяти из шести человек (83,3%) выявлялась гипертрофия ГЖ. В группе 40-49 лет (45,2±0,8 года) у пяти из девяти человек
(55,5%) имела место ГЛЖ. В группе 50 лет и старше (56,4±0,9 года) частота гипертрофии ЛЖ составила 75% (18 из 24 больных). В целом, в группе 40 лет и
старше частота гипертрофии ЛЖ составила 69,7% (23 из 33 человека).
Таким образом, гипертрофия левого желудочка, возникшая на додиализном этапе лечения, сохранялась примерно с прежней частотой у лиц молодого и среднего возраста на лечении методом перитонеального диализа.
Иная динамика прослеживалась в группе гемодиализных пациентов. Так
у лиц молодого возраста (33,7±1,5 года) гипертрофия ЛЖ выявлялась в 70% случаев (у семи из десяти человек). В возрастной группе 40-49 лет (46,2±0,64 года)
был диагностирован только один случай гипертрофии ЛЖ по эксцентрическому
типу без дилатации. Это была женщина в возрасте 47 лет с индексом ММ ЛЖ
111 г/м² и индексом ОТС 0,40. В возрастной группе 50 лет и старше (59,6±2,1 года) гипертрофия ЛЖ выявлялась у трех из девяти больных (33,3%). В целом, у
лиц среднего и пожилого возраста частота гипертрофии составила 20% (у четырех из 20 человек), что, вероятно, связано с высокой эффективностью данного
вида заместительной почечной терапии. Если суммировать вышеперечисленные
показатели у больных до 40 лет и 40 лет и старше, то частота структурных изменений сердца может быть представлена следующим образом (таблица 15).
Таблица 15
Частота структурных изменений сердца
у обследованных больных в зависимости от возраста
Больные
Возраст
ГЛЖ+ремоделирование Только ГЛЖ
70
ПАПД
ПАПД
Додиализная
Додиализная
Гемодиализ
Гемодиализ
До 40 лет
40 лет и
старше
До 40 лет
40 лет и
старше
До 40 лет
40 лет и
старше
80%
70,3%
60%
56,7%
100%
87,9%
83,3%
69,7%
100%
40%
70%
20%
3.4.3. Длительность хронического гломерулонефрита
Длительность хронического гломерулоннефрита (ГН) у больных на ПАПД
составила 17,2±1,5 года, в додиализной группе – 12,4±1,4 года. У пациентов на
гемодиализе продолжительность заболевания составила 6,9±1,3 лет, что было
меньше, чем в группе больных на ПАПД (р¹=0,001) (таблица 16).
Таблица 16 Характеристики обследованных больных
с хроническим гломерулонефритом
Возраст, годы
Длительность ГН
годы
Длительность ХПН,
годы
Длительность ЗПТ,
года
Длительность АГ,
годы
АД сист., мм рт.ст.
АД диаст., мм рт.ст.
ПАПД
(n=42)
50,4±1,3
Гемодиализ Додиализная
(n=30)
(n=39)
p
46±2,0
50,0±1,6
p>0,05
17,2±1,5
6,9±1,3
12,4±1,4
5,7±0,5
5,7±1,0
6,8±1,1
3,5±0,3
3,6±0,9
14,7±1,6
11,5±1,9
12,1±1,6
p>0,05
154,8±3,7
95,7±2,2
141,7±6,3
85,3±2,9
159,5±3,6
95,4±2,3
p>0,05
р¹ =0,03
р² = 0,03
p=0,07
p¹=0,001
р²=0,02
p>0,05
p>0,05
АД среднее
115,4±2,5 106,0±3,4
116,6±2,5
мм рт.ст.
р¹ - достоверность различий показателей ПАПД и ГД;
р² - достоверность различий показателей ГД и в додиализной группе.
71
Показатели частоты структурно-функциональных изменений сердца в зависимости от длительности заболения представлены в таблице 17.
При сроках заболевания до 10 лет у восьми из 12 больных (66,7%) на
ПАПД выявлялись признаки ремоделирования ЛЖ, в том числе в сочетании с
гипертрофией ЛЖ. При сроках заболевания от 10 до 20 лет этот показатель составил 71,4% (10 из 14 чел.). При стаже болезни 20 и более лет признаки изменённой геометрии сердца выявлялись у 12 из 16 (75%) больных
Таблица 17
Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных
хроническим гломерулонефритом в зависимости
от длительности заболевания
Больные ХГ
Длительность хр. гломерулонефрита, годы
1 группа
2 группа
3 группа
До 10 лет
10 - 20 лет
20 и более лет
4/33,3%
4/28,6%
4/25%
ПАПД
Норма
n=42
ГЛЖ+ремод. 8/66,7%
10/71,4%
12/75%
Гемодиализ
Норма
0
1/50%
n=30
ГЛЖ+ремод. 14/56%
3/100%
1/50%
2/28,6%
1/12,5%
5/71,4%
7/87,5%
р³=0,04
р¹=0,034
Додиализная Норма
n=39
11/44%
2/8,3%
ГЛЖ+ремод. 22/91,7%
р=0,011
р²=0,013
р4=0,004
р – достоверность различий между ДД и ПАПД в группе до 10 лет при наличии
ГЛЖ+ремоделирования;
р¹ – достоверность различий между ДД и ГД в группе 20 лет и более при наличии ГЛЖ+ремоделирования;
р² – достоверность различий между ДД и ГД в группе до 10 лет с нормой;
р³ – достоверность различий между ПАПД и ГД в группе 10-20 лет при наличии
ГЛЖ+ремоделирования;
72
р4 – достоверность различий между ПАПД и ГД в группе 20 лет и более при наличии ГЛЖ+ремоделирования.
Таким образом, частота выявления структурно-функциональных изменений сердца у больных на перитонеальном диализе не зависела от длительности хронического гломерулонефрита.
В то же время, у пациентов на ПАПД прослеживалось нарастание массы
миокарда ЛЖ в зависимости от длительности ХГ (рис. 5). Так, при сроках заболевания до 10 лет у больных 1-й группы (гипертрофия + ремоделирование ЛЖ)
величина индекса массы миокарда ЛЖ составляла 126±5,0 г/м².
ИММ, г/м²
Число случаев ГЛЖ и
ремоделирований
сердца
167±15,1
*р<0,05
больные с
85%
гипертрофией ЛЖ
n=24
141±6,0 66%*
p<0,05
88%
между 1 и 3
75%
71%
75%
126±5,0
больные без
ГЛЖ n=18
89±11,1
До 10 лет (1)
98±3,0
91±5,2
до 10 от 10 до более
лет
20 лет 20 лет
ДОДИАЛИЗНЫЕ ПАПД
10-20 лет (2) 20 лет и более (3)
Рис. 5. Показатели индексов массы миокарда левого желудочка
у больных на перитонеальном диализе в зависимости
от длительности заболевания
При длительности ХГ от 10 до 20 лет у больных 2-й группы (гипертрофия
+ ремоделирование ЛЖ) этот показатель был выше и составлял 141±6,0 г/м².
При длительности ХГ 20 и более лет (3-я группа больных с ГЛЖ) величина
индекса массы миокарда ЛЖ была наибольшей - 167±15,1 г/м². Разница с показателем 1-й группы высокодостоверна (р<0,05).
73
У пациентов на ПАПД без гипертрофии и ремоделирования ЛЖ величина индекса массы миокарда достоверно не различалась в группах с длительностью ХГ до 10 лет, 10-20 лет, 20 и более лет.
Похожие изменения прослеживались в группе додиализных больных. При
длительности заболевания до 10 лет у 22 из 24 (91,7%) пациентов (таблица 17)
регистрировались ремоделирование и гипертрофия ЛЖ.
В дальнейшем, при стаже заболевания от 10 до 20 лет этот показатель был
недостоверно меньше (71,4%), и в третьей группе больных (стаж болезни 20 и
более лет) он был равнозначен первому показателю (87,5%).
В связи с небольшой выборкой пациентов, находившихся на заместительной почечной терапии в виде процедур гемодиализа, четкой закономерности по
частоте структурно-функциональных изменений сердца в зависимости от длительности хронического гломерулонефрита не было получено (таблица 17).
3.4.4. Показатели артериального давления и частота
артериальной гипертензии в группах обследованных больных
В группе больных на ПАПД длительность артериальной гипертензии (АГ)
составила 14,7±1,6 года, что было несколько меньше, чем длительность хронического гломерулонефрита (таблица 18).
Таблица 18
Характеристика пациентов с хроническим гломерулонефритом
Возраст, лет
Длительность ГН
годы
ПАПД
(n=42)
50,4±1,3
17,2±1,5
Продолжение таблицы 18
ПАПД
(n=42)
Длительность
5,7±0,5
ХПН
ГД
(n=30)
46±2,0
6,9±1,3
ДоД
(n=39)
50,0±1,6
12,4±1,4
ГД
(n=30)
5,7±1,0
ДоД
(n=39)
6,8±1,1
p
p>0,05
p=0,001
между ПАПД
и ГД
p
p>0,05
74
годы
Длительность ЗПТ
года
Длительность АГ
годы
3,5±0,3
3,6±0,9
14,7±1,6
11,5±1,9
p>0,05
12,1±1,6
p>0,05
У пациентов додиализной группы хронический гломерулонефрит манифестировал себя синдромом артериальной гипертензии, поэтому длительность заболевания и артериальной гипертензии совпадали.
В группе гемодиализных больных артериальная гипертензия имела место
задолго до диагностики хроническиго гломерулонефрита (соответственно,
11,5±1,9 лет и 6,9±1,3 года; p=0,04). Показатели АД представлены в таблице 19.
Таблица 19
Показатели АД у обследованных больных с гипертрофией и без
гипертрофии левого желудочка
Больные
Показатели
АД
Больные без ГЛЖ Больные с ГЛЖ
(артериальная
(артериальная
гипертензия 1 ст.) гипертензия 2 ст.)
Число
n=18
n=24
больных
САД
143±4,7
164±4,7
мм рт.ст.
ДАД
93,1±3,4
98±2,9
мм рт.ст.
Среднее АД
109±3,7
120±3,1
мм рт.ст
Гемодиализ
Число
n=19
n=11
больных
САД
136±3,7
152±3,8
мм рт.ст.
ДАД
84±4,2
94±5,7
мм рт.ст.
Среднее АД
100±1,8
122±6,7
мм рт.ст
Продолжение таблицы 19
Показатели Больные без ГЛЖ Больные с ГЛЖ
АД
(артериальная
(артериальная
гипертензия 1 ст.) гипертензия 2 ст.)
p
ПАПД
р=0,03
p>0,05
р=0,01
р=0,05
p>0,05
р=0,01
p
75
ДоД
Число
больных
САД
мм рт.ст.
ДАД, мм
рт.ст.
Среднее АД
мм рт.ст
n=19
n=11
146±4,1
165±4,5
р=0,02
90±3,3
98±2,8
p>0,05
109±3,2
120±3,1
р=0,04
АД – артериальное давление; p - достоверность различий показателей;
САД – систолическое АД; ДАД – диастолическое АД.
В группе больных на ПАПД получена достоверная разница в показателях
систолического АД между теми больными, у которых была выявлена гипертрофия ЛЖ и пациентами с нормальной массой миокарда (143±4,7 мм рт.ст., 164±4,7
мм рт.ст., р=0,03). Показатели среднего АД также достоверно различались
(109±3,7 мм рт.ст., 120±3,1 мм рт.ст., р=0,01). По величинам диастолического АД
достоверной разницы получено не было.
Согласно классификации АГ (2008), у больных с нормальной массой миокарда диагностировалась артериальной гипертензией 1 степени; у пациентов с
гипертрофией ЛЖ - артериальная гипертензия 2-й и 3-й степени тяжести.
Таким образом, артериальная гипертензия средней степени тяжести и
тяжелая была одной из основных причин развития гипертрофии левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
Аналогичная закономерность прослеживалась в группе додиализных пациентов. Так, показатели систолического АД составляли 146±4,1 мм рт.ст. и
165±4,5 мм рт.ст. (р=0,02); показатели среднего АД - 109±3,2 мм рт.ст. и 120±3,1
мм рт.ст. (р=0,05).
Таким образом, и в додиализной группе у пациентов с гипертрофией
левого желудочка показатели АД были существенно выше, т. е. у них имела
место артериальной гипертензией 2 степени.
76
Все выше сказанное относится и к пациентам, находящимся на гемодиализе. В группе ГД больных с гипертрофией ЛЖ показатели систолического и среднего АД тоже были достоверно выше (таблица 19). Более низкие показатели систолического, диастолического и среднего АД, чем в группах ПАПД и ДоД, вероятно, обусловлены процедурами гемодиализа, которые они получали 3 раза в неделю по 4-4,5 часа.
Таким образом, артериальная гипертензия вносит существенный
вклад в развитие гипертрофии левого желудочка у пациентов с хроническим гломерулонефритом и сохраняется в последующем, независимо от тактики дальнейшего ведения больных – консервативной или путем диализа.
Изучение влияния длительности артериальной гипертензии на показатели
индекса массы миокарда левого желудочка у больных на перитонеальном диализе позволило обнаружить следующую особенность (рис. 5).
ИММ ЛЖ, г/м²
151±6,9 г/м2
Больные с
ГЛЖ
p=0,01
между
показателями
1-й и 2-й групп
больных с
ГЛЖ
118±4,9 г/м2
Больные без ГЛЖ
2
88±5,6 г/м
Стаж АГ до 5 лет
98±3,4 г/м2
Стаж АГ 5 лет и более
Рис. 5. Влияние длительности артериальной гипертензии на величину
индекса массы миокарда левого желудочка у больных, находящихся
на перитонеальном диализе в зависимости от показателей АД.
77
У больных с гипертрофией миокарда ЛЖ (n=24) при сроках АГ до 5 лет
(n=5) индекс ММ ЛЖ составил 118±4,9 г/м²; при стаже АГ 5 лет и более (n=19)
индекс ММ ЛЖ был достоверно выше (151±6,9 г/м² р=0,01).
У пациентов с нормальной массой миокарда (n=18) при сроках АГ до 5 лет
(n=5) индекс ММ ЛЖ составил 88±5,6 г/м², что достоверно не отличалось от аналогичного показателя у лиц со стажем АГ более 5 лет (98±3,4 г/м²).
Таким образом, артериальная гипертензия являлась ведущим фактором, способствующим увеличению индекса массы миокарда левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
3.5. Показатели внутрисердечной гемодинамики у обследованных больных
3.5.1. Эхокардиографические показатели у больных,
находящихся на перитонеальном диализе
Анализ показателей представлен в таблице 20.
Таблица 20
ЭхоКГ показатели у больных, находящихся на перитонеальном диализе
в зависимости от наличия/отсутствия гипертрофии левого желудочка
Показатели
Без ГЛЖ
(n=18)
группа 1
ЛП, мм
37±0,8
Объем ЛП, мл
51,2±1,3
ИЛП, мл/м²
28±0,6
ПП, мм
39±1,2
ИПП, мм/м²
22,5±0,9
ПЖ, см²
20,6±0,5
КДР ЛЖ, мм
48±1,0
КДО ЛЖ, мл
112±5,3
ИКДО, мл/м²
65,6±3,7
КСР ЛЖ, мм
29±1,0
Продолжение таблицы 20
ГЛЖ
(n=24)
группа 2
43±0,9
57,2±2,0
34,4±1,1
38±1,2
23±0,7
23,5±0,6
50±1,3
124±16,9
74±3,6
30±1,0
p
р=0,004
р=0,01
р=0,01
p>0,05
p>0,05
р=0,001
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
78
КСО ЛЖ, мм
МЖП, мм
ЗС, мм
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ, г/м²
ОТС ЛЖ, ед.
ИСд ЛЖ, ед.
МСс ЛЖ, г/см²
МСд ЛЖ, г/см²
УО ЛЖ
УО ЛЖ
допплер, мл.
ФВ ЛЖ, %
МОК, л/мин
СИ, л/(мин×м²)
Без ГЛЖ
(n=18)
группа 1
34,6±2,3
10,5±0,4
9,5±0,4
171±9,2
94±3,1
0,40±0,026
0,66±0,025
145±4,8
193±10,8
78±3,8
87±3,9
ГЛЖ
(n=24)
группа 2
41±3,7
13±0,3
12±0,3
241±13,8
143±6,0
0,48±0,016
0,69±0,024
156±7,0
173±7,7
76±4,0
86±4,4
p>0,05
р=0,001
р=0,001
р=0,001
р=0,001
р=0,04
р=0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
69±1,6
5,3±0,26
2,9±0,15
68±2,1
5,2±0,30
3,1±0,17
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p
У больных на ПАПД с нормальной массой миокарда ЛЖ (группа 1) передне-задний размер ЛП был достоверно меньше, чем у лиц с гипертрофией ЛЖ
(группа 2) (37±0,8 мм и 43±0,9 мм, соответственно, р=0,04) (таблица 20). Аналогичная закомерность прослеживалась по показателю объема ЛП и индексу объема ЛП. Размеры правого предсердия в обеих группах больных не различались.
Размеры правого желудочка у больных с ГЛЖ были достоверно больше.
Толщина задней стенки (12±0,3 мм и 9,5±0,4 мм, р<0,001) и МЖП 13±0,3
мм и 10,5±0,4 мм, р<0,001) во 2 группе была больше, разница высоко достоверна.
Масса миокарда ЛЖ (241±13,8 г и 71±9,2 г, р<0,02) и индекс ММ ЛЖ во 2 группе
были достоверно выше (143±6,0 г/м2 и 94±3,1г/м², р<0,01).
Систолическая функция ЛЖ у больных на ПАПД оставалась нормальной
(69±1,6% и 68±2,1% , p>0,05).
79
3.5.2. Эхокардиографические показатели у больных
додиализной группы
Размер ЛП у пациентов с нормальной ММ (группа 1) был нормальным
(36,9±0,9 мм) и достоверно ниже, чем у пациентов с ГЛЖ (группа 2) (41,2±0,88
мм, р=0,01) (таблица 21). Объемы ЛП (51,6±1,5 мл и 58,6±1,8 мл, р=0,001) и индексы объемов ЛП (31±1,2 мл/м2 и 37,7±1,7 мл/м², р=0,001) так же достоверно
различались. В то же время оба эти показателя достоверно не отличались от аналогичных у больных на ПАПД.
Толщина задней стенки ЛЖ (9,8±0,5 мм и 12,0±0,3 мм, р=0,01) и МЖП
(10,8±0,7 мм и 13,0±0,4 мм, р=0,03) во 2 группе были больше. Величина массы
миокарда ЛЖ у додиализных пациентов и на ПАПД достоверно не различались,
как в группах с нормальной массой миокарда ЛЖ (180±14 г и 171±9,2 г, р>0.05),
так и при ГЛЖ (284±13,7 г и 241±13,8 г, р>0,05). Аналогичная закономерность
прослеживалась по показателю индекса массы миокарда ЛЖ (102±8,2 г/м2 и
94±3,1 г/м², р>0,05; 163±7,9 г/м2 и 143±6,0 г/м², р>0,05 ).
Таблица 21
Эхокардиографические показатели у больных додиализной группы
в зависимости от наличия/отсутствия гипертрофии левого желудочка
Показатели
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ПП, мм
ИПП, мм/м²
ПЖ, см²
КДР ЛЖ, мм
КДО ЛЖ, мл
ИКДО, мл/м²
КСР ЛЖ, мм
КСО ЛЖ, мм
МЖП, мм
Без ГЛЖ
(n=11)
группа 1
36,9±0,95
51,6±1,5
31±1,2
39±1,7
21,9±1,2
18±0,3
48,5±1,82
111±8,8
63,7±4,7
27±1,5
28,6±3,0
10,8±0,76
ГЛЖ
(n=28)
группа 2
41,2±0,88
58,6±1,8
37,7±1,7
40±0,9
22,7±0,5
22±0,6
54,1±1,36
141±7,5
82±4,5
32±1,5
46,3±6,7
13,0±0,43
p
р=0,01
р=0,001
р=0,001
p>0,05
p>0,05
р=0,001
р=0,03
р=0,03
р=0,02
p>0,05
р=0,02
р=0,03
80
Продолжение таблицы 21
Без ГЛЖ
(n=11)
группа 1
ЗС, мм
9,8±0,53
ММ ЛЖ, г
180±14,0
ИММ ЛЖ, г/м² 102±8,2
ОТС ЛЖ, ед.
0,40±0,038
ИСд ЛЖ, ед.
0,63±0,032
МСс ЛЖ, г/см² 140±9,2
МСд ЛЖ, г/см² 183±11,7
УО ЛЖ
83±7,8
УО ЛЖ
88±4,7
допплер мл
ФВ ЛЖ, %
72±3,4
МОК, л/мин
5,5±0,56
СИ, л/(мин×м²) 3,3±0,35
ГЛЖ
(n=28)
группа 2
13,0±0,43
284±13,7
163±7,9
0,47±0,019
0,67±0,019
171±8,4
184±9,8
93±3,0
89±5,4
р=0,01
р=0,001
р=0,001
р=0,05
р=0,04
р=0,02
p>0,05
p>0,05
p>0,05
67±2,3
6,3±0,18
4,1±0,19
p>0,05
p>0,05
р=0,05
p
По показателю КДР ЛЖ ДоД больные обеих групп не отличались от пациентов на ПАПД, в то же время по величине индекса КДО у лиц с ГЛЖ разница
была достоверной (82±4,5 мл/м2 и 63,7±4,7 мл/м², р=0,02). Величина СИ у больных с ГЛЖ была выше, чем у лиц с нормальной массой миокарда ЛЖ (4,1±0,19
л/(мин×м²) и 3,3±0,36 л/(мин×м²), р=0,05). Показатели МОК (6,3±0,18 л/мин и
5,2±0,3 л/мин, р=0,001) и СИ (4,1±0,19 л/(мин×м²) и 3,1±0,17 л/(мин×м²), р=0,001)
во 2 группе ДоД больных были выше аналогичных показателей у лиц на ПАПД.
Величина ФВ в обеих группах достоверно не отличалась от аналогичного показателя у пациентов на ПАПД.
По группам пациентов с нормальной массой миокарда различий не было
получено.
Таким образом, у додиализных больных с гипертрофией левого желудочка имели место более высокие показатели минутного объема крови, сердечного индекса и индекса конечно-диастолического объема, чем у пациентов с гипертрофией ЛЖ, находящихся на перитонеальном диализе.
По-видимому, снижение минутного объема крови и сердечного индекса у пациентов с гипертрофией ЛЖ процедурами перитонеального диализа
81
разгружает сердце, способствуя, тем самым, уменьшению индекса конечнодиастолического объема левого желудочка.
3.5.3. Эхокардиографические показатели у больных,
находящихся на гемодиализе
Анализ показателей в группах с нормальной массой миокарда и с гиперртрофией левого желудочка представлен в таблице 22. По аналогии с группами
больных на ПАПД и додиализной, размер ЛП у больных на гемодиализе с ГЛЖ
был больше, чем при нормальной массе миокарда (41±0,8 мм и 36±1,0 мм,
р=0,001). Объем ЛП (51,5±1,3 мл и 57,7±1,9 мл, р=0,05) и индекс объема ЛП
(29±1,3 мл/м2 и 32,3±1,3 мл/м², р=0,01) так же были выше.
Такая же закономерность отмечалась по показателям толщины задней
стенки ЛЖ (9,8±0,4 мм и 12,5±0,49 мм, р=0,001) и МЖП (10,5±0,48 мм и 14±0,87
мм, р=0,001). Масса миокарда ЛЖ у лиц с ГЛЖ составила 274±13,7 г, индекс ММ
ЛЖ 150±7,4 г/м², что было достоверно выше показателей 1 группы (соответственно, 163±9,9 г/м², р<0,001; 90±4,5 г/м², р<0,001). Интересно отметить, что последние два показателя достоверно не отличались от аналогичных у больных на
ПАПД и додиализных пациентов.
Таблица 22
Эхокардиографические показатели у больных, находящихся
на гемодиализе, в зависимости от наличия/отсутствия
гипертрофии левого желудочка
Показатели
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ПП, мм
ИПП, мм/м²
ПЖ, мм
КДР ЛЖ, мм
Без ГЛЖ
(n=19)
группа 1
36±1,0
51,5±1,3
29±1,3
39±1,2
21,6±1,0
20±0,6
48±1,0
ГЛЖ
(n=11)
группа 2
41±0,8
57,7±1,9
32,3±1,3
38±1,2
23,2±1,0
22±1,3
51±1,4
p
р=0,001
р=0,05
р=0,01
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р=0,04
82
Продолжение таблицы 22
Показатели
Без ГЛЖ
(n=19)
группа 1
КДО ЛЖ, мл
97±4,8
ИКДО, мл/м²
55,6±2,6
КСР ЛЖ, мм
26±0,9
КСО ЛЖ, мм
26,8±2,1
МЖП, мм
10,5±0,48
ЗС, мм
9,8±0,4
ММ ЛЖ, г
163±9,9
ИММ ЛЖ, г/м²
90±4,5
ОТС ЛЖ, ед.
0,40±0,023
ИСд ЛЖ, ед.
0,58±0,018
МСс ЛЖ, г/см²
123±4,3
МСд ЛЖ, г/см²
162±10,0
УО ЛЖ
70±4,3
УО ЛЖ
69±5,8
(допплер), мл.
ФВ ЛЖ, %
70,3±2,1
МОК, л/мин
4,7±0,28
СИ, л/(мин×м²)
2,6±0,17
ГЛЖ
(n=11)
группа 2
127±7,6
70,9±4,2
31±1,1
42,2±3,4
14±0,87
12,5±0,49
274±13,7
150±7,4
0,54±0,042
0,69±0,040
155±6,4
159±10,1
76±8,5
71±4,0
р=0,01
р=0,008
р>0,05
р=0,01
р=0,001
р=0,01
р=0,01
р=0,001
р=0,04
р=0,04
р=0,002
р>0,05
р>0,05
р>0,05
60,2±3,4
5,0±0,5
2,8±0,28
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p
В отличие от ПАПД, у больных 1-й и 2-й групп отмечалась разница по показателям КДР (р=0,01), КДО (р=0,01) и индекса КДО (55,5±2,8 мл/м2 и 70±3,8
мл/м², р=0,006).
Величина ФВ в обеих группах больных была нормальной (70,3±2,1% и
60,2±3,4%, соответственно). Величина УО, измеренная допплерографически, была достоверно ниже в 1-й группе (69±5,8 мл и 87±3,9 мл, р=0,01) и 2-й группе
(71±4,0 мл и 86±4,4 мл, р=0,02) больных, по сравнению с пациентами на ПАПД.
Достоверная разница получена по величине МОК (6,3±0,18 л/мин и 5±0,55 л/мин,
р=0,03) и СИ (4,1±0,19 л/(мин×м² ) и 2,8±0,28 л/(мин×м²), р=0,002) у пациентов с
гипертрофией ЛЖ на гемодиализе и додиализной группы.
Таким образом, у пациентов на гемодиализе имели место более низкие
показатели ударного объема, минутного объема крови и сердечного индекса,
чем у додиадизной группы. Достоверной разницы с больными, находящи-
83
мися на перитонеальной диализе, как с нормальной массой миокарда, так и
с гипертрофией левого желудочка не было получено.
У больных на ПАПД (n=42) передне-задний размер левого предсердия составил 39,6±0,7 мм, что достоверно не отличалось от группы додиализных пациентов (n=39) и группы гемодиализа (n=30) (40,0±0,7 мм и 38,0±0,8 мм). Продольные и поперечные размеры правого предсердия и правого желудочка во всех
группах больных статистически не различались.
КДР ЛЖ у больных на ПАПД статистически не отличался от двух сравниваемых групп. В то же время, у гемодиализных больных этот показатель был
достоверно меньше, чем в группе ДоД больных, что вероятно связано с эффективностью данного метода заместительной терапии (47,5±0,9 мм и 52,5±1,1 мм,
р=0,026). Аналогичная закономерность прослеживалась по показателю КДО, который у больных на ГД был достоверно меньше, чем в додиализной группе
(107,0±4,5 мл и 132,8±6,2 мл, р=0,02).
Размеры МЖП и задней стенки ЛЖ у больных на ПАПД не отличались от
групп сравнения. В то же время была получена достоверная разница по показателю массы миокарда ЛЖ между больными на ПАПД и додиализной группы
(211,2±10,3 г и 254,8±12,9 г, р=0,03); а так же между группой гемодиализа и додиализной (202,5±12,8 г и 254,8±12,9 г, р=0,01). Между группами ПАПД и гемодиализа достоверных различий не было.
Аналогичная закономерность прослеживалась по показателю индекса массы миокарда ЛЖ у больных на ПАПД и ДоД, где разница была статистически
достоверной (122,1±5,2 г/м2 и 161,9±9,0 г/м², р=0,001). Между гемодиализной и
додиализной группами так же были получены достоверные различия (117,7±6,6
г/м2 и 161,9±9,0 г/м², р<0,001).
Таким образом, заместительная почечная терапия у больных ХБП в
виде процедур гемодиализа и перитонеального диализа оказывали благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему в виде уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка.
84
Положительный эффект заместительной ПТ проявлялся уменьшением показателей УО, МО крови и СИ. Так, в группе ПАПД, по сравнению с ДоД группой, снижение УО (76,6±2,8 мл и 90,6±3,1 мл, р=0,01), МОК (5,3±0,2 л/мин и
6,1±0,2 л/мин, р=0,014) и СИ (3,1±0,1 л/(мин×м²) и 3,8±0,1 л/(мин×м²), р<0,001)
было высокодостоверным.
В группе гемодиализа, по сравнению с додиализной группой, снижение
УО (72,1±4,0 мл и 90,6±3,1 мл, р=0,01), МОК (4,8±0,3л/мин и 6,1±0,2 л/мин,
р=0,001), СИ (2,7±0,1 л/(мин×м²) и 3,8±0,1 л/(мин×м²), р<0,001) было так же статистически достоверно.
Таким образом, уменьшение ударного объема, минутного объема крови и сердечного индекса до нормальных величин на фоне процедур перитонеального диализа, по аналогии с процедурами гемодиализа, свидетельствует об эффективности данного метода заместительной почечной терапии, который способствует уменьшению постнагрузки, и, тем самым, препятствует
прогрессированию ремоделирования и гипертрофии левого желудочка.
Изучение косвенного показателя ремоделирования ЛЖ – величины систолического миокардиального стресса – показало следующее. У больных на ПАПД
МСс составил 152±4,5 г/см², что статистически достоверно не отличалось от аналогичного показателя ДоД группы (p>0,05) и было выше, чем в группе гемодиализа (132±5,0 г/см², р=0,02). Это косвенно свидетельствует о том, что величина постнагрузки левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, остается более высокой, чем после процедур гемодиализа.
В то же время, у лиц с нормальной массой миокарда ЛЖ и с гипертрофией
ЛЖ эти показатели различались. Так, у ДоД пациентов величина МСс составила,
соответственно, 140±9,2 г/см² и 171±8,4 г/см² (р=0,02). У лиц на гемодиализе 123±4,3 г/см² и 155±6,4 г/см², соответственно, (р=0,002) (таблица 21). У больных
на ПАПД достоверной разницы получено не было - 145±4,8 г/см² и 156±7,0 г/см²,
соответственно (р>0,05).
Более высокие значения показателя систолического МС ЛЖ у больных с
ГЛЖ, по-видимому, связаны с высокой зависимостью его от величины АД, по-
85
этому у пациентов, страдающих артериальной гипертензией 2-3 степени, этот
показатель был выше. При нормальной массе миокарда (больные с АГ 1 степени)
величина систолического МС, т. е. постнагрузки, была достоверно ниже.
Величина преднагрузки, то есть диастолического МС у лиц на ПАПД и в
ДоД группе практически не различались (182,6±6,51 г/см² и 183,6±7,6 г/см², соответственно, p>0,05). У пациентов на ГД величина МСд была достоверно ниже,
чем при ПАПД (161,9±7,4 г/см², р=0,03) и у ДоД больных (р=0,04).
На фоне лечения методом гемодиализа показатели систолического и
диастолического миокардиального стресса были достоверно ниже, чем в
группах перитонеального диализа и додиализной. Возможно поэтому частота выявления гипертрофии левого желудочка у больных, находящихся на
гемодиализе, было в 2,2 раза меньшей, чем у пациентов на перитонеальном
диализе и в 2,5 раза меньшей, чем в додиализной группе.
3.5.4. Особенности диастолической функции левого желудочка
у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
Анализ факторов, влияющих на диастолическую функцию
Нарушение диастоличекой функции левого желудочка было выявлено у 39
из 42 пациентов, находящихся на перитонеальном диализе (таблица 23).
Только у трех больных, находящихся на ПАПД, релаксация миокарда не
была нарушенной. В группе нормы показатели трансмитрального кровотока следующие: соотношение пиков E/А составило 1,1±0,008 м/с, IVRT - 88±8,0 мс и DT
- 160±0,01 мс. Из 39 пациентов – у 28 имело место замедление релаксации, при
этом отношение пиков E/А составило 0,8±0,23 м/с (разница по сравнению с нормой достоверна, Z=-2,8, р=0,005), IVRT - 128±9,1 мс, DT - 156±4,8 мс.
Таблица 23
Показатели диастолической функции левого желудочка у больных ХБП
86
Тип диаст.ф.
Норма
(n=3)
Замедление
релаксации
(n=28)
Псевдонорма
(n=6)
Рестриктивный
(n=5)
Норма
(n=8)
Замедление
релаксации
(n=20)
Псевдонорма
(n=2)
Рестриктивный
(n=0)
пик Е/А, м/с
IVRT, мс
DT, мс
PVs/PVd
Перитонеальный диализ (n=42)
1,1±0,008
88±8,0
160±0,01
1,2±0,05
0,8±0,02 р¹
128±9,1
156±4,8
1,5±0,02
1,3±0,07 р²
91,7±19,4
183±26,8
0,6±0,01
1,9±0,19 р³
61±9,66
134±64,6
0,3±0,04
Гемодиализ (n=30)
82±12,4
218±22,4
1,2±0,09
1,3±0,04
0,8±0,03 р¹
110±6,0
250±13,7
1,53±0,02
1,3±0,1 р²
90±10,1
222±30
0,86±0,16
-
-
-
-
Додиализная группа (n=27)
1,2±0,07
90±7,6
178±11,8
Норма
1,1±0,03
(n=6)
Замедление
0,8±0,1 р¹
138±7,1
256±8,9
1,6±0,1
релаксации
(n=12)
Псевдонорма
1,5±0,2 р²
92±4,4
166±14,2
0,3±0,03
(n=9)
Рестриктивный
р¹<0,05 – достоверность различий между группами с замедлением релаксацией и
нормой по показателю Е/А;
р²<0,05 – достоверность различий между группами с псевдонормализацией и замедлением релаксацией по показателю Е/А;
р³<0,05 – достоверность различий между группами с рестрективным типом и
псевдонормализацией по показателю Е/А.
В группе псевдонормального кровотока (n=6) отношение E/А составило
1,3±0,07 м/с (разница по сравнению с замедлением релаксации достоверна, Z=-
87
3,8, р<0,005), IVRT – 91,7±19,4 мс, DT - 183±26,8 мс, скорость движения латеральной части кольца митрального клапана в раннюю диастолу еʼ=6±1,2 см/с, а
отношение пиков Е/еʼ соответственно 18±2,1.
В группе рестриктивного кровотока (n=5) соотношение пиков E/А составило 1,9±0,19 м/с (разница по сравнению с псевдонормальным кровотоком достоверна, Z=-2,3, р=0,02), IVRT – 61±9,66 мс, DT - 134±24,6 мс.
Аналогичные данные по группам гемодиализных и додиализных пациентов также отражены в таблице 23.
В группе гемодиализа у восьми пациентов из 30 диастолическая функция
ЛЖ была нормальной, пациентов с рестриктивным типом трансмитрального кровотока не было. Из 39 додиализных больных диастолическая функция изучалась
у 27 человек, при этом у шести - она оказалась нормальной, пациентов с рестриктивным типом кровотока не было.
Анализ факторов, влияющих на показатели диастолической функции ЛЖ,
представлен в таблице 24.
В группе больных на ПАПД с нормальной диастолической функцией показатель индекса массы миокарда ЛЖ был нормальным и составил 113±2,3 г/м². В
группе пациентов с замедленной релаксацией гипертрофии левого желудочка не
было, и индекс массы миокарда ЛЖ составил 111±5,0 г/м².
Более тяжелые варианты диастолической дисфункции ЛЖ регистрировались у больных с выраженной гипертрофией миокарда ЛЖ. Так, при псевдонормальном кровотоке величина индекса массы миокарда ЛЖ достигала 165±16,0
г/м² (разница по сравнению с нормой статистически достоверна Z=-2,3 p=0,02).
У пациентов с диастолической дисфункцией по рестриктивному типу так
же имело место увеличение индекса ММ ЛЖ до 141±13,0 г/м², но при этом достоверной разницы по сравнению с нормой не выявлено ввиду малой выборки обследованных.
Таблица 24
Показатели индекса массы миокарда левого желудочка и степени
88
кальциноза сердца в зависимости от типа диастолической функции
ИММ
г/м²
ОТС
ЛЖ
Вид
ЗПТ
ПАПД
(n=42)
ГД
(n=30)
ДоД
(n=27)
ПАПД
ГД
ДоД
Каль- ПАПД
циноз, ГД
баллы ДоД
Норма
113±2,3
(n=3)
102±10,2
(n=8)
96±5,3
(n=6)
0,44±0,01
0,39±0,03
0,42±0,03
Замедление
релаксации
111±5
(n=28)
110±8
(n=20)
129±9 р3
(n=12)
0,46±0,02
0,49±0,02
0,49±0,03
Псевдо
нормальный
165±16 р
(n=6)
171±15
(n=2)
159±13 р4
(n=9)
0,51±0,03 р¹
0,72±0,18
0,55±0,06 р5
1,7±0,9
2,9±0,8
3,2±0,4
2,1±0,3
1,4±0,4
4±0,3
3,7±0,6
2,5±1,0
4,8±0,3 р6
Рестриктивный
141±13
(n=5)
0,56±0,04 р²
4,0±0,6
-
р – достоверность различий в группе ПАПД между псевдонормальным типом и
замедленной релаксацией (р=0,01);
р¹ – достоверность различий в группе ПАПД между псевдонормальным типом и
замедленной релаксацией (р=0,036);
р² – достоверность различий в группе ПАПД между рестриктивным типом и замедленной релаксацией (р=0,016);
р3 – достоверность различий в ДоД группе между нормой и замедленной релаксацией (р=0,01);
р4 – достоверность различий в ДоД группе между нормой и псевдонормальным
типом (р=0,004);
р5 – достоверность различий в ДоД группе между нормой и псевдонормальным
типом (р=0,01);
р6 – достоверность различий в ДоД группе между нормой и псевдонормальным
типом (р=0,04).
Таким образом, у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, нарушения релаксации левого желудочка были напрямую связаны с его
гипертрофией. У лиц с нормальной массой миокарда диастолической дисфункции не было.
89
Аналогичная закономерность прослеживалась по группе гемодиализных
больных. У восьми пациентов с нормальной диастолической функцией индекс
ММ ЛЖ составил 102±10,2 г/м². У пациентов с замедленной релаксацией этот
показатель практически не менялся. В то же время, при диастолической дисфункции по псевдонормальному типу величина индекса ММ ЛЖ достигала
170,1±15,0 г/м² (Z=-2,1 р=0,036). Это подтверждалось и показателем индекса
ОТС, который составил, соответственно, 0,72±0,18 и 0,39±0,03 (Z=-2,0 р=0,05).
В группе додиализных больных у шести пациентов с нормальной диастолической функцией индекс ММ ЛЖ был нормальным - 96±5,3 г/м², при замедленной релаксацией (n=12) он составил 129±9,0 г/м², при псевдонормальном типе
(n=9) - 159±13,0 г/м² (разница по отношению к норме высоко достоверна, Z=2,3
р=0,0,03).
Таким образом, в двух группах сравнения (гемодиализ и додиализная)
прослеживалась прямая зависимость между типами диастолической дисфункции и степенью гипертрофии левого желудочка: нарастание массы
миокарда сопровождалось прогрессирующим ухудшением профиля диастолической функции.
На показатели диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у обследованных
больных оказывала влияние и внутрисердечная кальцификация (таблица 25).
У больных на ПАПД без ГЛЖ (n=18) (ИММ ЛЖ 94±3,2 г/м²) степень кальциноза составила 1,7±0,39 баллов. У пациентов определялись начальные признаки диастолической дисфункции по типу замедления релаксации.
У пациентов с ГЛЖ (n=21) (ИММ ЛЖ 148±6,3 г/м²) степень кальциноза
была в два раза выше – 3,4±0,31 балла (р=0,006). Это сопровождалось тяжелыми
нарушениями релаксации по псевдонормальному и рестриктивному типу.
Таким образом, внутрисердечный кальциноз у больных, находящихся
на перитонеальном диализе, являлся фактором, усиливающим диастолическую дисфункцию левого желудочка.
Таблица 25
90
Показатели внутрисердечного кальциноза у больных
с диастолической дисфункцией в зависимости
от наличия/отсутствия гипертрофии левого желудочка
Вид ЗПТ
Критерии
ПАПД
(n=39)
ИММ ЛЖ
Без ГЛЖ
94±3,2
(n=18)
ОТС ЛЖ
0,44±0,026
ст. кальциноза 1,7±0,39
баллы
Гемодиализ ИММ ЛЖ
92±5,3
(n=22)
(n=14)
ОТС ЛЖ
0,47±0,024
ст. кальциноза 1,1±0,40
баллы
Додиализная ИММ ЛЖ
99±8,4
(n=21)
(n=6)
ОТС ЛЖ
0,45±0,063
ст. кальциноза 2±0,7
баллы
с ГЛЖ
148±6,3
(n=21)
0,51±0,018
3,4±0,31
156±9,5
(n=8)
0,58±0,051
2,1±0,85
165±10,9
(n=15)
0,45±0,027
3,1±0,48
Значимость
Р (Um-w)
р<0,001
р=0,02
р=0,006
р<0,001
р=0,04
р=0,2
р=0,001
р=0,9
р=0,2
Аналогичная закономерность прослеживалась в группе гемодиализных
пациентов. У лиц без ГЛЖ (n=14) (ИММ 95±5,3 г/м²) имели место начальные
признаки кальциноза (1,1±0,40 баллов). В этой группе, как и на ПАПД, имел место I тип диастолической дисфункции (ригидный).
По мере увеличения ИММ ЛЖ (156±9,5 г/м², р<0,001) степень кальциноза
нарастала вдвое (2,1±0,85 балла). У шести пациентов определялось замедление
релаксации, а у двух - с более высокими значениями ИММ ЛЖ - 171±15,0 г/м² регистрировался псевдонормальный тип диастолической дисфункции.
В группе додиализных больных без ГЛЖ (n=6) (ИММ ЛЖ 99±8,4 г/м²) и с
выраженностью кальциноза в 2±0,7 балла определялись умеренные нарушение
релаксации. У девяти из 15 больных с ИММ ЛЖ 165±10,9 г/м² и кальцинозом на
3,1±0,48 балла имело место нарушение релаксации по псевдонормальному типу,
и у шести человек определялся I тип диастолической дисфункции.
91
Во всех группах обследованных больных с нормальной массой миокарда - с ремоделированием левого желудочка без его гипертрофии - выраженность внутрисердечного кальциноза была умеренной. Отложение депозитов кальция определялось в дистальных отделах створок митрального клапана,
основаниях полулуний аортального клапана; кальциноз был умеренный (начальный) (1-2 балла) или с захватом до половины фиброзных колец, не изменяющий
рельеф миокарда. При этом нарушения релакации носили начальный характер.
Во всех обследованных группах больных с гипертрофией левого желудочка выраженность внутрисердечного кальциноза была вдвое большей.
Кальциноз створок с захватом фиброзных колец митрального клапана и/или аортального клапана приводил к формированию начальных и, в ряде случаев, гемодинамически значимых пороков сердца. При этом определялись тяжелые нарушения релаксации по псевдонормальному или рестриктивному типам.
3.5.5. Влияние уровня гемоглобина крови у больных
с хроническим гломерулонефритом
на показатели массы миокарда левого желудочка
По уровню гемоглобина (Hb) крови все больные были распределены на 3
группы: 1 группа – гемоглобин крови менее 110 г/л; 2 группа – от 110 до 119 г/л
(рекомендуемый уровень гемоглобина крови у больных на диализе, KDIGO,
2009); 3 группа – гемоглобин крови 120 г/л и выше (таблица 26).
У 15 из 42 больных на ПАПД (3 группа) уровень Hb крови был выше 120
г/л (129±2,1 г/л), индекс ММ ЛЖ составил 114,8±9,4 г/м² (таблица 27).
У пациентов 2 группы на ПАПД (n=8) (Hb 110-119 г/л, 114,1±1,0 г/л) величина индекса массы миокарда ЛЖ была 108,7±7,0 г/м².
Таблица 26
Показатели гемоглобина крови у обследованных больных
92
Группы больных
ПАПД
Гемодиализ Додиализная
94,1±3,0
96,5±2,9
104,1±0,8
114,1±1,0
113,3±1,0
113±0,7
129±2,1
122,2±0,9
131±3,3
Уровень Hb крови
1 группа
Hb<110 г/л
2 группа
Hb 110-119 г/л
3 группа
Hb ≥ 120 г/л
Таблица 27
Показатели индекса массы миокарда левого желудочка
в зависимости от уровня гемоглобина крови
Группы
ПАПД
Гемодиализ Додиализная
1 группа
133,5±7,8
138,7±10,7
143±13,4
Hb<110 г/л
(n=19)
(n=11)
(n=10)
2 группа
108,7±7,0
113,1±4,1
165±13,4
Hb 110-119 г/л
(n=8)
(n=11)
(n=16)
3 группа
114,8±9,4
122±0,9
119,3±7,6
Hb≥ 120 г/л
(n=15)
(n=8)
(n=13)
Достоверность
р=0,05
р=0,048
р²=0,015
(p)
р¹>0,05
р²=0,025
р¹>0,05
р – достоверность различий между 1 и 2 группой;
р ¹– достоверность различий между 1 и 3 группой;
р² – достоверность различий между 2 и 3 группой.
У больных, находящихся на перитонеальном диализе, выявлялась отрицательная корреляционная зависимость между индексом массы миокарда
левого желудочка и уровнем гемоглобина крови (r=-0,88 р=0,019).
93
У пациентов 1 группы (n=19) (Hb менее 110 г/л, 94,1±3,0 г/л) величина индекса массы миокарда ЛЖ составила 133,5±7,8 г/м², что было достоверно выше
(р=0,05), чем во 2 группе.
Таким образом, у больных, находящихся на перитонеальном диализе,
по мере снижения уровня гемоглобина крови индекс массы миокарда левого
желудочка статистически достоверно нарастал.
У больных на гемодиализе прослеживалась аналогичная закономерность.
Так у пациентов 3 группы (n=8) при гемоглобине крови 122±0,9 г/л индекс массы
миокарда ЛЖ составил 86,5±9,2 г/м². При гемоглобине крови 113,3±1,0 (2 группа) (n=11) индекс ММ ЛЖ был выше (113,1±4,1 г/м², р²=0,025). При гемоглобине
крови 96,5±2,9 г/л (1 группа) (n=11) индекс массы миокарда ЛЖ был наибольшим – 138,7±10,7 г/м². Разница с показателем 2 группы (р=0,048) и 3 группы
(р¹=0,025) статистически высоко достоверна.
У больных, находящихся на гемодиализе, как и у больных на перитонеальном диализе, выявлялась отрицательная корреляционная зависимость между величиной индекса массы миокарда левого желудочка и уровнем гемоглобина крови (r=-0,45 р=0,013).
У пациентов додиализной группы самый низкий индекс ММ ЛЖ
(119,3±7,6 г/м² ) был получен при уровне гемоглобина 131±3,3 г/л, (n=13). По мере снижения гемоглобина крови индекс массы миокарда нарастал. Так, при показателе гемоглобина 113±0,7 г/л (2 группа) индекс ММ ЛЖ составил 165±13,4 г/м²
(р²=0,015) (n=16). При самом низком гемоглобине крови у 10 пациентов
(104,1±0,8 г/л) индекс ММ ЛЖ составил 143±13,4 г/м². Разница между показателями 1 и 3 групп статистически высокодостоверна (р³=0,05).
Таким образом, у больных, находящихся на перитонеальном диализе,
на гемодиализе и в додиализной группе прослеживалось влияние уровня
гемоглобина крови на величину массы миокарда левого желудочка. По мере
снижения уровня гемоглобина крови индекс массы миокарда левого желудочка статистически достоверно нарастал.
94
3.6. Внутрисердечная кальцификация у обследованных больных
Распределение депозитов кальция в структурах сердца было изучено у 42
больных на ПАПД, у 30 больных на гемодиализе и у 39 больных додиализной
группы (таблица 28).
Таблица 28
Структура внутрисердечного кальциноза у обследованных больных
Нет
Начальный и
Массивный
кальциноза
умеренный
кальциноз
кальциноз
(4-8 баллов)
(1-3 балла)
1 группа
2 группа
3 группа
ПАПД
9
29
4
(n=42)
21,4%
69%
9,6%
Гемодиализ
9
14
4
(n=30)
30%
46,7%
13,3%
Додиализная 4
28
7
(n=39)
71,8%
17,9%
10,3 %
У девяти из 42 (21,5%) больных на ПАПД кальциноза не было выявлено.
У четырех из 39 (10,3%) больных из додиализной группы внутрисердечной кальцификации не было. У девяти из 30 (30%) гемодиализных больных в структурах
сердца депозитов кальция не выявлялось.
Самая высокая частота кальцификация определялась в додиализной группе - у 35 человек (89,7%). У больных, находящихся на перитонеальной диализе,
- в 78,5% случаев (33 пациента); у больных на гемодиализе в 70% случаев - у 21
из 30 человек.
3.6.1. Внутрисердечная кальцификация у больных,
находящихся на перитонеальном диализе
95
Больные на ПАПД были распределены на 3 группы: 1-я группа (n=9) –
кальциноз отсутствовал; 2-я группа (n=29) – начальные и умеренные проявления
кальцификации (1-3 балла) (по классификации Шило В.Ю., 2003, 2010); 3-я
группа (n=4) – значительная кальцификация с формированием гемодинамически
значимых пороков сердца (4-8 баллов) (таблица 28).
У пациентов 2 группы (n=29) отложение депозитов кальция определялось
преимущественно в клапанных структурах – в основания створок, телах и дистальных отделах митрального и/или аортального клапанов, фиброзных кольцах с
захватом до половины кольца. Ни в одном случае это не сопровождалось развитием выраженных гемодинамических нарушений. Отложение кристаллов кальция в межжелудочковой перегородке, в передней и/или задней стенка ЛЖ определялось у 14 из 29 человек (48,3%). В створках трехстворчатого клапана и в полулуниях пульмонального клапана ни в одном случае кальциноз не был выявлен.
В подклапанных структурах определялись отложения кальция в хордах 3 и 2 порядка.
У пациентов 3 группы (n=4) определялось массивное накопление депозитов кальция в створках митрального и аортального клапанов с переходом на фиброзные кольца или кальциноз фиброзных колец с переходом на створки. Всё вышеуказанное у трех из четырех пациентов привело к формированию гемодинамически значимых пороков сердца (таблица 29). У одного больного порок сердца
не сформировался, но по совокупности кальцификация сердечных структур составила 5 баллов. Кроме того, у всех пациентов этой группы интенсивное свечение кристаллов кальция регистрировалось в толще межжелудочковой перегородки и в свободной стенке левого желудочка.
Таблица 29
Частота формирования пороков сердца при кальцинозах 4-8 баллов
96
Додиализная ПАПД
Гемодиализ
n = 39
n =42
n = 30
МС + МН+АН
2
1
2
АС+АН+МС+МН
0
1
0
МН+АН
3
0
1
Изолированная
0
2
1
5
4
4
Вид порока сердца
МН 2 ст.
Всего с пороками
МС – митральный стеноз; МН – митральная недостаточность;
АС – аортальный стеноз; АН – аортальная недостаточность.
3.6.1.1. Клиническая характеристика больных с кальцинозами
и без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном диализе
1-ю группу составили девять человек (один мужчина и восемь женщин) в
возрасте 44,7±2,0 лет. Это было достоверно меньше, чем во 2 группе, то есть у
лиц с кальцинозами (52,0±1,6 года, р=0,01).
По длительности хронического гломерулонефрита (ХГН), давности хронической почечной недостаточности ХПН и по длительности лечения методом
перитонеального диализа не было различий между группыми без кальцинозов и с
кальцинозами сердца (таблица 30).
Достоверные различия между указанными группами отмечены по длительности артериальной гипертензии. Так, в 1 группе (без кальцинозов) этот показатель составил 9,3±2,3 года, что было меньше, чем у пациентов 2 группы
(кальциноз 1-3 б) (15,5±2,0 лет, р=0,05) и у пациентов 3 группы (кальциноз 4-8 б)
(20,7±5,3 года, р¹=0,03). Пациенты 2 и 3 групп практически не различались по
возрасту и длительности артериальной гипертензии.
Таблица 30
97
Клиническая характеристика больных с кальцинозами
и без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном диализе
Возраст
Стаж ХГН
Стаж ХПН Стаж АГ
Стаж ЗПТ
годы
годы
годы
годы
годы
17,9±3,1
4,8±1,0
9,3±2,3
3,4±1,0
16,6±1,9
4,5±0,3
15,5±2,0
3,6±0,3
19,7±3,0
7,0±0,7
20,7±5,3
3,1±1,0
р=0,05
р²=0,014
н.д.
н.д.
1 группа 44,6±2,0
(n=9)
2 группа 52,0±1,6
(n=29)
3 группа 51,0±4,5
(n=4)
р=0,01
р¹=0,03
р – достоверность различий между 1 (без кальциноза) и 2 (начальный и умеренный кальциноз 1-3 балла) группами;
р¹ – достоверность различий между 1 (без кальциноза) и 3 (значительный кальциноз 4-8 баллов) группами;
р² – достоверность различий между 2 (кальциноз 1-3 б) и 3 (кальциноз 4-8 б)
группами.
Длительность ХПН у больных без кальцинозов составила 4,8±1,0 года,
что было примерно таким же, как в 2 группе и в 1,5 раза меньше, чем в 3 группе.
В то же время, между 2 и 3 группами различия были достоверными (4,5±0,3 года
и 7,0±0,7 лет, р²=0,014).
Таким образом, на возникновение внутрисердечной кальцификации
сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе, влияли длительность заболевания и сроки существования артериальной гипертензии.
В меньшей степени это определялось возрастом пациентов.
3.6.1.2. Эхокардиографические показатели у больных с кальцинозами
и без кальцинозов сердца, находящихся на перитонеальном диализе
98
Внутрисердечная кальцификация существенно изменяла размеры камер
сердца и показатели внутрисердечной гемодинамики у больных на ПАПД (таблица 31).
Так, размеры ЛП у больных 1 и 3 групп значимо различались (36,9±1,2 мм
и 45,2±2,3 мм, р=0,003). Между пациентами 2 и 3 групп разница также была существенной (39,6±0,8 мм, р=0,021). Аналогичная закономерность прослеживалась по показателю объема ЛП: 1 и 3 группы (49,7±1,6 мл и 63,0±4,2 мл;
р¹=0,006); 1 и 2 группы (55,3±1,7 мл; р=0,045); 2 и 3 группы (р²=0,048). По индексу объема ЛП разница достоверна между 1 и 3 группами (р¹=0,048), при этом в 1
группе этот показатель был нормальным – 29,0±0,7 мл/м². По показателям КДР,
КДО, индекса КДИ, а так же КСР, КСО, КСИ достоверных различий между
группами без кальцинозов и с кальцинозами получено не было.
Следует отметить, что у пациентов 1 группы показатели толщин МЖП,
ЗС ЛЖ, массы миокарда и индекса массы миокарда ЛЖ были нормальными. Индекс относительной толщины составил 0,46±0,04, что, вероятно, могло свидетельствовать о концентрическом ремоделировании ЛЖ при нормальной массе
миокарда у пациентов без кальцинозов.
У пациентов 2 и 3 групп эти показатели были достоверно выше, что свидетельствовало о гипертрофии миокарда ЛЖ. Так, по толщине МЖП разница
между 1 и 2 группами (10,2±0,4 мм и 12,0±1,8 мм, р=0,009); между 1 и 3 группами высокодостоверна (р=0,006). По толщине ЗС ЛЖ разница между 1 и 3 группами также достоверна (9,7±0,5 мм и 12,7±1,5 мм; р¹=0,048).
По показателю индекса ММ ЛЖ разница между 1 и 2 группами (96,8±5,5
г/м² и 126,5±6,5 г/м², р=0,01) и 1 и 3 группами (147,7±12,0 г/м², р¹=0,06) достоверна. Достоверной разницы между показателями 2 и 3 групп не получено.
По показателю лёгочной гипертензии самые высокие значения были получены у пациентов 3 группы – 37,3±2,0 мм рт.ст., что свидетельствовало о наличии ЛГ 1 степени у больных с пороками сердца. В 1 и 2 группах этот показатель был нормальным.
99
Таблица 31
ЭхоКГ показатели у больных, находящихся на перитонеальном диализе,
в зависимости от степени внутрисердечной кальцификации
ЛП
мм
Объем ЛП
мл
1 группа
Без
кальциноза
36,9±1,2
2 группа
Кальциноз
1-3 б
39,7±0,7
3 группа
Кальциноз
4-8 б
45,3±2,3
49,7±1,6
55,3±1,7
63,0±4,2
p
р¹=0,003
р²=0,021
р=0,045
р¹=0,006
р²=0,048
р¹=0,048
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
ИЛП мл/м² 29,0±0,7
32,3±1,0
36,5±2,8
ПП мм
37,5±1,5
38,3±1,1
42,2±3,0
ИПП мм/м² 22,1±1,2
22,5±0,7
24,2±0,7
ПЖ см²
20,5±0,6
22,6±0,6
23±0,9
КДР ЛЖ мм 47,7±1,3
49,7±1,2
52,0±2,3
КДО ЛЖ мл 113,5±5,7
123,1±6,2
101,5±7,9
ИКДО
66,4±3,5
70,0±3,1
58,9±6,0
мл/м²
КСР ЛЖ мм 28,3±1,4
30,1±1,0
72,2±1,7
p>0,05
КСО ЛЖ мл 33,1±3,7
40,5±3,2
31,7±2,9
p>0,05
ИКСО
19,3±2,0
22,9±1,6
18,4±1,8
p>0,05
мл/м²
УО ЛЖ мл 79,8±3,8
80,6±3,8
70,5±9,7
p>0,05
МЖП
10,2±0,4
12,0±0,3
13,7±1,1
р=0,009
мм
р¹=0,006
ЗС мм
9,7±0,5
10,8±0,3
12,7±1,5
р¹=0,048
ММ ЛЖ
169,6±13,3
219,4±13,0 255,2±25,2 р=0,049
г
р¹=0,006
ИММ ЛЖ
96,8±5,5
126,4±6,5
147,7±12,0 р=0,01
г/м²
р¹=0,006
ФВ ЛЖ %
64±0,7
63±0,7
55±5,4
p>0,05
СД ЛА
16,6±2,0
15,6±1,2
37,3±2,0
р¹=0,02
мм рт.ст.
р²=0,03
p – достоверность различий между 1 и 2 группами;
р¹- достоверность различий между 1 и 3 группами;
р²– достоверность различий между 2 и 3 группами.
3.6.2. Клинические примеры
100
Пример 1. Пациент С., 47 лет, стаж ХБП 13 лет, длительность артериальной гипертензии 12 лет, длительность заместительной ПТ 10 лет (перитонеальный диализ 7,5 лет и гемодиализ 2,5 года). На фоне тяжелого гиперпаратиреоза
сформировался сочетанный митрально-аортальный кальциноз (8 баллов) с формированием аортального и митрального стенозов умеренной степени тяжести
(рисунок 6). Постоянно получал фосфатсвязывающие препараты. Была произведена паратиреоидэктомия, после чего уровень ПТГ резко снизился (с 800 пг/мл
до 30 пг/мл).
Рис. 6. Пациент С. Выраженный митрально-аортальный кальциноз сердца.
В процессе трехлетнего наблюдения степень митрального и аортального
стенозов не нарастала, но депозиты кальция стали выявляться в основании задней створки митрального клапана с переходом на базальный сегмент задней
стенки ЛЖ. Определялся псевдонормальный тип диастолической дисфункции
ЛЖ и лёгочная гипертензия 1 степени (СД ЛА 44 мм рт.ст.).
Пример 2. Пациентка Ш., 59 лет, больна ХБП в течение 27 лет, длительность артериальной гипертензией 30 лет. Получала в качестве заместительной
почечной терапии перитонеальный диализ в течение 3,5 лет.
В динамике наблюдения ЭхоКГ показатели ухудшались (рисунок 7). Так,
поперечный размер ЛП увеличился с 45 мм до 50 мм; объем ЛП был резко увеличен и далее нарастал от 90 мл до 132 мл; полость ЛЖ расширилась, о чем свидетельствовало нарастание показателей КДР от 50 мм до 60 мм, КДО - от 128 мл
101
до 170 мл. Миокард ЛЖ стал более толстым, толщина МЖП и ЗС ЛЖ увеличились от 13 мм до 15 мм; индекс ММ ЛЖ увеличился от 142 г/м² до 175 г/м². Глобальная сократимость ЛЖ снизилась: ФВ уменьшилась от 66% до 52 %. Полость
правого предсердия расширилась: Индекс объема ПП увеличился от 26 мм/м²
(лёгкая дилатация) до 33,3 мм/м² (резкая дилатация). Лёгочная гипертензия возросла от 41 мм рт.ст. до 55 мм рт.ст.
С момента первого ЭхоКГ наблюдения степень внутрисердечной кальцификации была высокой – 6 баллов. Депозиты кальция фиксировались в створках
митрального клапана, в полулуниях аортального клапана, выявлялась аортальная
недостаточность 1 ст. Митральная недостаточность прогрессировала от умеренной до тяжёлой степени. Клапанных стенозов не отмечалось.
Все перечисленные изменения сердца происходили на фоне постоянно рецидивирующего диализного перитонита (в том числе грибкового) с развитием
синдромов хронического воспаления и белково-энергетической недостаточности.
В результате этого спустя 5 лет от начала перитонеального диализа брюшина потеряла свои ультрафильтрационные свойства, и больная была переведена на гемодиализ, процедуры которого и получала последующие 2 года.
102
103
Рис. 7. Пациентка Ш. Увеличение объёмов полостей сердца
в динамике наблюдения с 2006 по 2010 гг.
Пациентка погибла через 7 лет от начала почечной заместительной терапии
при нарастающих симптомах хронической сердечной недостаточности на фоне
уремии.
Пример 3. Пациент П. 60 лет, стаж ХБП 15 лет, АГ 10 лет, длительность
перитонеального диализа 5 лет.
При исходной концентрической гипертрофии миокарда (индекс ММ ЛЖ
153 г/м², ОТС 0,54) на первом году наблюдения регистрировалась диастолическая дисфункция по типу замедления релаксации. Объем ЛП был первоначально
увеличен до 65 мл (ИЛП 35 мл/м²). Определялась умеренная степень внутрисердечной кальцификации (3 балла) – сочетанный митрально-аортальный кальциноз
с умеренным числом депозитов кальция в клапанных структурах (рисунок 8).
Рис. 8. Пациент П. Рестриктивный тип диастолической функции левого желудочка; увеличенные левые камеры сердца.
104
В связи с малой эффективностью метода ПАПД к концу срока наблюдения (через три года), пациент был переведен на гемодиализ. По данным ЭхоКГ
регистровалось расширение полости ЛЖ с 55 мм до 62 мм, увеличение КДО с
145 мл до 160 мл при прежней толщине стенок. Глобальная сократимость ЛЖ
оставалась сохранной – ФВ 58% и 55% (по Симпсону). Прогрессировало ухудшение релаксации миокарда ЛЖ – определялся рестриктивный тип диастолической дисфункции.
3.6.3. Внутрисердечная кальцификация у додиализных больных
Все пациенты были распределены на 3 группы: 1-я группа – без признаков кальциноза (4 из 39 человек), 2-я группа (28 из 39 человек) – начальный и
умеренный кальциноз (1-3 балла), 3-я группа (7 человек) – выраженный кальциноз (4-8 баллов) (таблица 32).
У пациентов 2 группы (28 из 39) накопление кристаллов кальция определялось в фиброзных кольцах митрального и аортального клапанов, телах и концевых частях створок/полулуний. В полулуниях пульмонального клапана и в
створках трехстворчатого клапана ни в одном случае не было выявлено отложений кальция. Депозиты определялись в свободной стенке левого желудочка,
межжелудочковой перегородке, в хордах 2 и 3 порядка. Но ни в одном случае это
не привело к выраженным гемодинамическим расстройствам и формированию
порока сердца.
У пациентов 3 группы (семь из 39 человек) суммарная оценка кальциноза
составила 4-6 баллов. Регистрировались крупные депозиты кальция в основаниях
створок, телах митрального клапана, во всех трех полулуниях аортального клапана, что привело к формированию гемодинамически значимых пороков сердца
у пяти из семи человек (таблица 29). У трех человек митральная недостаточность
2 степени сочеталась с аортальной недостаточностью 1-2 степени, у двух больных определялся комбинированный митральный порок (митральный стеноз 1
степени и митральная недостаточность 2 степени) в сочетании с аортальной недостаточностью 1 степени. Так же, как и у больных на ПАПД, пороки сердца
105
вследствие кальцинозов у додиализных больных вызывали умеренные нарушения гемодинамики, о чем свидетельствовала хроническая СН 1-2 стадии (по
NYHA).
3.6.3.1. Клиническая характеристика додиализных больных
с кальцинозами и без кальцинозов сердца
Средний возраст пациентов всех трех групп достоверно не отличался
(таблица 32).
Длительность ХГН у пациентов 1 группы была наибольшей и составила
17,4±5,2 года; во 2 группе – 13,4±1,5 года; в 3 группе – продолжительность заболевания была существенно меньше и составила 6,8±0,6 года.
Длительность ХПН у больных 1 группы была наименьшей и составила
3,0±1,2 года, что достоверно отличалось от показателя 3 группы (6,8±0,6 года,
р1=0,042) и не отличалось от показателя 2 группы (6,0±2,0 лет, р>0,05).
Длительность артериальной гипертензии у больных с кальцинозами и без
них была примерно одинаковой, достоверных различий не получено.
Таблица 32
Клиническая характеристика додиализных больных
с кальцинозами и без кальцинозов сердца
Группы
больных
1 группа
(n=4)
Без кальциноза
2 группа
(n=28)
Кальциноз 1-3 б.
3 группа
(n=7)
Кальциноз 4-8 б.
Возраст
годы
45,0±6,0
Стаж ХГН Стаж ХПН
годы
годы
17,4±5,2
3,0±1,2
Стаж АГ
годы
12,3±7,7
51,4±1,8
13,4±
1,5
6,0±2,0
11,5±1,5
46,4±3,8
6,8±
0,6
6,8±0,6
15,1±4,9
p>0,05
р²=0,01
р¹=0,042
p>0,05
p - достоверность различий между 1 и 2 группами;
р¹- достоверность различий между 1 и 3 группами;
р²- достоверность различий между 2 и 3 группами.
106
Таким образом, у больных додиализной группы с выраженными
кальцинозами сердца длительность заболевания была достоверно выше,
чем у пациентов без кальцинозов.
3.6.3.2. Эхокардиографические показатели у додиализных больных
с кальцинозами и без кальцинозов сердца
У больных 1 группы (без кальцинозов) индекс объема ЛП был нормальным (26,7±1,8 мл/м²) (таблица 33). У больных с кальцинозами (2 и 3 группы) этот
показатель был значительно увеличен. Так, разница между 1 и 2 группами
(36,3±1,6 мл/м², р=0,02), между 1 и 3 группой (39,0±3,2 мл/м², р=0,006) высоко
достоверна. Между 2 и 3 группой достоверных различий не получено.
Поперечный размер правого предсердия, отнесенный к площади поверхности тела (мм/м²) в 1 группе был нормальным; во 2 группе этот показатель не
отличался от общепринятой нормы; в 3 группе он был выше, чем в 1-й группе
(21,1±0,4 мм/м² и 25,3±1,8 мм/м², р¹=0,04), что расценивалось, как умеренное отклонение от нормы.
Таблица 33
Эхокардиографические показатели у додиализных больных
с кальцинозами и без кальцинозов сердца
Показатели
ЛП мм
Объем ЛП мл
ИЛП мл/м²
ПП мм
ИПП мм/м²
ПЖ см²
КДР мм
КДО мл
КДИ мл/м²
КСР мм
1 группа
Без
кальциноза
38,3±1,6
51,0±3,5
27,7±1,8
26,7±1,8
21,1±0,4
18,2±1,0
50,2±4,1
137,0±14,1
71,2±5,0
29,0±1,7
2 группа
Кальциноз
1-3 балла
39,5±0,6
55,7±1,2
36,3±1,6
36,3±1,6
22,0±0,5
20,6±0,6
51,4±1,2
127,1±7,1
81,5±5,2
29,7±1,5
3 группа
Кальциноз
4-8 баллов
42,8±3,0
63,2±6,0
39,0±3,2
39,0±3,2
25,3±1,8
22,7±0,9
57,4±2,6
156,5±11,2
96,8±9,9
35,5±1,9
p
p>0,05
p>0,05
р²=0,02
p>0,05
р¹=0,04
p>0,05
р²=0,03
р²=0,048
p>0,05
р²=0,03
107
Продолжение таблицы 33
Показатели
1 группа
Без
кальциноза
КСО мл
32,7±8,0
КСИ мл/м²
17,0±3,8
УО мл
96,7±14,5
МЖП мм
10,7±1,5
ЗС мм
9,2±0,9
ММ г
191,5±13,3
ИММ
99,8±6,6
г/м²
ФВ ЛЖ %
64±1,0
СД ЛА
16,5±2,1
мм рт.ст.
2 группа
Кальциноз
1-3 балла
37,4±5,4
23,9±3,1
89,3±3,84
12,4±0,4
11,7±0,3
250,8±15,0
144,6±8,4
3 группа
Кальциноз
4-8 баллов
61,7±15,9
38,9±9,8
92,2±8,2
12,1±0,5
11,2±10,4
285,5±33,9
167,8±12,0
P
р²=0,02
р²=0,04
p>0,05
p>0,05
р=0,05
р¹=0,04
р=0,048
р¹=0,04
63±1,1
56±1,8
р²=0,005
19,5±1,4
37,8±3,2
р=0,048
р¹=0,001
р²=0,001
р – достоверность различий между показателями 1 и 2 групп;
р¹ – достоверность различий между показателями 1 и 3 групп;
р² – достоверность различий между показателями 2 и 3 групп.
У больных 3 группы (с выраженными кальцинозами) показатели КДР
(51,4±1,2 мм и 57,4±2,6 мм, р²=0,03), индекса КДО (127,1±7,1 мл/м² и 156,5±11,2
мл/м², р²=0,048) были достоверно выше, чем во 2 группе (кальциноз 1-3 б).
Аналогичная закономерность прослеживалась по показателям КСР
(29,7±1,5 мм и 35,5±1,9 мм, р²=0,03), КСО (37,4±5,4 мл и 61,7±15,9 мл, р²=0,02) и
индексу КСР (23,9±3,1 мл/м² и 38,9±9,8 мл/м², р²=0,04).
Таким образом, у больных додиализной группа с кальцинозами 4-8
баллов имели место более существенные изменения объемных показателей
левого желудочка, чем при кальцинозах 1-3 балла. У пациентов без кальцинозов объемные показатели левого желудочка оставались нормальными.
У пациентов всех трех групп отмечалось утолщение МЖП, во 2 и 3 группах - задней стенки ЛЖ. У пациентов 1 группы, по сравнению с больными 3
группы, масса миокарда (соответственно, 191,5±20,3 г и 285,5±33,9 г, р¹=0,04) и
индекс ММ ЛЖ (соответственно, 99,2±6,6 г/м² и 167,8±20,7 г/м², р¹=0,05) оставались нормальными и были достоверно меньше. Индекс ММ ЛЖ во 2 группе был
108
больше, чем в 1 группе (р=0,048), между 2 и 3 группами разницы не получено
(р>0,05).
Лёгочная гипертензия 1 степени имела место у больных 3 группы –
37,8±3,2 мм рт.ст., что было выше, чем у пациентов 1 группы (16,6±2,1 мм рт.ст.,
р¹=0,01) и 2 группы (19,5±1,4 мм рт.ст., р²=0,001). Систолическая функция ЛЖ во
всех группах больных не была нарушенной.
3.6.4. Сравнение эхокардиографических показателей у больных,
находящихся на перитонеальном диализе, с додиализной группой
Размеры камер сердца и объемные показатели у больных без кальцинозов,
как на ПАПД, так и в додиализной группе были нормальными.
Сравнительный анализ всех выше указанных ЭхоКГ показателей у больных с начальными и умеренными проявлениями кальциноза, как на ПАПД, так и
в додиализной группее не выявил их существенной разницы (таблицы 31 и 33).
Достоверные различия найдены только по индексу объема ЛП (32,3±1,0
мл/м² и 36,3±1,6 мл/м², р=0,044), по МОК (5,2±0,2 л/мин и 6,0±0,2 л/мин,
р=0,037) и по СИ (3,0±0,1 л/(мин×м²) и 3,9±0,2 л/(мин×м²) (р=0,002).
Наиболее существенные различия между ЭхоКГ показателями больных
на ПАПД и додиализной группы обнаружены в 3-й группе, т.е. при выраженных
кальцинозах сердца. Это касалось объемных показателей ЛЖ, которые у больных
на ПАПД были достоверно меньше, чем в додиализной группе.
Так, разница по КДО (101,5±7,9 мл и 156,5±11,2 мл, р=0,042), индексу
КДО (58,9±6,0 мл/м² и 96,8±9,9 мл/м², р=0,024), КСР (27,2±1,7 мм и 35,5±1,9 мм,
р=0,024) и индексу КСО (18,4±1,8 мл/м2 и 38,9±9,8 мл/м2, р=0,024) была статистически высоко достоверной. В 3 группе на ПАПД был ниже показатель СИ
(2,7±0,4 и 3,8±0,2 л/(мин×м²) р=0,042). По массе миокарда и индексу ММ ЛЖ
группы не различались.
Таким образом, у больных додиализной группы с массивными кальцинозами гемодинамическая нагрузка на левый желудочек в систолу и в
109
диастолу была больше, чем у больных, находящихся на перитонеальном
диализе. Заместительная почечная терапия методом перитонеального диализа позволяет уменьшить объемную нагрузку на левый желудочек и, тем
самым, оптимизировать работу сердца.
3.6.5. Внутрисердечная кальцификация у больных,
находящихся на гемодиализе
Все больные были распределены на 3 группы: 1-я группа (девять из 30 человек) не имели признаков кальциноза сердца; 2-я группа (14 из 30 человек) степень кальцификации оценивалась на 1-3 балла; 3-я группа (семь из 30 человек) – 4-6 баллов (таблица 34).
Таблица 34
Клиническая характеристика больных с кальцинозами
и без кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе
Группы
больных
1 группа
(n=9)
Без кальциноза
2 группа
(n=14)
Кальциноз 1-3 б
3 группа
(n=7)
Кальциноз 4-8 б
p
Возраст
годы
46,6±5,2
Стаж ХГН
годы
6,2±1,1
Стаж
Стаж
Стаж
ХПН, годы АГ, годы ЗПТ, годы
7,0±1,2
8,1±1,3
3,5±0,9
48,5±2,1
7,5±2,7
4,7±1,0
13,1±3,4
2,9±0,7
40,1±3,4
6,5±1,8
4,9±1,6
12,7±3,9
3,8±1,7
р=0,01
р=0,05
р²=0,014
p>0,05
p>0,05
р¹=0,03
р – достоверность различий между 1 и 2 группами больных;
р¹ – достоверность различий между 1 и 3 группами больных;
р² – достоверность различий между 2 и 3 группами больных.
У четырех из семи больных 3 группы диагностировались пороки сердца.
У двух больных определялся комбинированный митральный порок (МС 1 ст. +
МН 2 ст.) в сочетании с аортальной недостаточностью 1 степени.
110
Возраст пациентов 1 группы (46,6±5,2 года) был сопоставим с возрастом
больных 2 группы (48,5±2,1 лет) и 3 группы (40,1±3,4 года). По длительности
ХГН, давности ХПН и срокам проведения гемодиализа никаких достоверных
различий получено не было.
В то же время, длительность артериальной гипертензии в группе больных
без кальцинозов составила 8,1±1,3 года; в группе больных с начальными и умеренными признаками кальциноза - 13,1±3,4 года; у пациентов с выраженным
кальцинозом – 13,7±3,9 года.
3.6.5.1. Эхокардиографические показатели у больных с кальцинозами
и без кальцинозов сердца, находящихся на гемодиализе
У больных 1 группы (без кальцинозов) передне-задний размер ЛП, объем
ЛП, индекс объема ЛП, индекс ПП (поперечный размер/S) были нормальными
(таблица 35). Толщина МЖП и ЗС ЛЖ, масса миокарда также были в пределах
нормы. Индекс ОТС ЛЖ составил 0,44±0,02.
Таблица 35
Эхокардиографические показатели у больных, находящихся
на гемодиализе, с разной степенью внутрисердечного кальциноза
1 группа
Без
кальциноза
n=9
36,0±
1,96
2 группа
Кальциноз
1-3 балла
n=14
37,36±
0,73
Объем
ЛП
мл
ИЛП
мл/м²
50,78±
2,43
53,21±
1,42
28,08±
1,02
29,27±
0,94
ПП
мм
34,33±
1,48
40,43±
1,62
Показатели
ЛП мм
3 группа
p
Кальциноз
4-8 баллов
n=7
41,86±
p>0,05
1,03
p¹=0,01
P²=0,056
58,71±
p>0,05
2,62
p¹=0,02
P²=0,05
35,47±
p>0,05
2,98
p¹=0,04
р²=0,05
43,86±
p=0,01
1,12
p¹=0,001
р²>0,05
111
Продолжение таблицы 35
Показатели 1 группа
Без
кальциноза
n=9
ИПП
19,00±
мм/м²
0,61
2 группа
Кальциноз
1-3 балла
n=14
22,32±
1,11
КДР
мм
47,33±
2,11
47,1±
1,21
КДО
мл
108,56±
9,41
107,21±
7,03
КДИ
мл/м²
60,05±
4,51
58,76±
3,91
КСР
ЛЖ
27,3±
1,30
27,00±
1,45
КСО
мл
28,1±
3,3
29,33±
3,59
КСИ
мл/м²
17,2±
2,20
16,25±
2,17
УО
ЛЖ
мл
МЖП
мм
73,56±
5,86
70,14±
6,36
10,89±
0,455
11,71±
0,48
ЗС
мм
10,11±
0,42
10,85±
0,60
ОТС
ЛЖ
0,44±
0,02
0,48±
0,03
ММ
г
182,5±
20,7
198,4±
10,51
ИММ ЛЖ
г/м²
100,7±
10,46
107,0±
5,09
3 группа
p
Кальциноз
4-8 баллов
n=7
25,95±
p=0,02
1,21
p¹=0,0001
р²=0,046
49,57±
p>0,05
2,08
p¹>0,05
р²>0,05
112,00±
p>0,05
10,57
p¹>0,05
р²>0,5
66,72±
p>0,05
5,65
p¹>0,05
р²>0,05
29,50±
p>0,05
1,20
p¹>0,05
р²>0,05
33,33±
p>0,05
3,41
p¹>0,05
р²>0,05
19,92±
p>0,05
2,41
p¹>0,05
р²>0,05
75,71±
p>0,05
11,14
p¹>0,05
р²>0,05
12,86±
p>0,05
0,45
p¹=0,02
р²>0,05
12,71±
p>0,05
0,42
p¹=0,002
р²=0,06
0,51±0,01
p>0,05
p¹=0,008
р²>0,05
257,4±
p>0,05
27,42
p¹=0,07
р²=0,09
150,8±
p>0,05
13,68
p¹=0,02
р²=0,04
112
Продолжение таблицы 35
Показатели 1 группа
Без
кальциноза
n=9
ФВ
59,2±
%
2,1
2 группа
Кальциноз
1-3 балла
n=14
63±
1,5
3 группа
p
Кальциноз
4-8 баллов
n=7
58,0±
p>0,05
2,6
p¹>0,05
р²>0,05
СД ЛА
21,88±
19,0±
28,4±
p>0,05
мм рт.ст.
2,05
1,57
5,27
p¹>0,05
р²>0,05
МОК
4,8±
4,6±
5,9±
p>0,05
л/мин
0,387
0,40
0,67
p¹>0,05
р²=0,04
СИ
2,7±
2,5±
3,2±
p>0,05
л/(мин×м²) 0,18
0,231
0,374
p¹>0,05
р²=0,05
р – достоверность различий между 1 и 2 группами;
р¹ – достоверность различий между 1 и 3 группами;
р² – достоверность различий между 2 и 3 группами.
В совокупности все эти данные свидетельствовали о том, что при отсутствии кальциноза пациенты, находящиеся на гемодиализе, имели нормальную массу миокарда без нарушений геометрии ЛЖ или умеренные структурные изменения сердца по типу концентрического ремоделирования.
У больных с кальцинозами размеры ЛП (37,3±0,7 мм и 41,8±1,0 мм,
р²=0,006) были больше, чем 1 группе (р¹=0,01).
Объем ЛП (50,7±2,4 мл и 58,7±2,6 мл, р¹=0,02) и индекс объема ЛП
(28,0±1,0 мл/м² и 35,4±2,9 мл/м², р¹=0,04) были самыми высокими у пациентов 3
группы. Индекс объема ПП был слегка увеличен у больных 2 и 3 групп (р=0,02;
р¹=0,0001; р²=0,046).
Таким образом, у больных, находящихся на гемодиализе, с выраженными кальцинозами сердца имело место умеренное расширение левого и
правого предсердий.
113
Толщина МЖП (12,8±0,4 мм и 10,8±0,4 мм, р¹=0,02), ЗС ЛЖ (12,7±0,4 мм
и 10,1±0,4 мм, р¹=0,002), индекс массы миокарда ЛЖ (150,8±13,6 г/м² и
100,7±10,4 г/м², р¹=0,02) были достоверно выше в 3 группе больных. Отмечена
достоверная разница по ИММ ЛЖ между 2 и 3 группами (107,0±5,0 г/м² р²=0,04).
Показатели КДР, КДО, КДИ во всех трех группах не имели достоверных
различий. По показателям КСР, КСО и КСИ больные с кальцинозами и без кальцинозов сердца существенно не различались.
У четырех из семи больных 3 группы (с кальцинозами 4-8 баллов и пороками сердца) величина лёгочной гипертензии составляла 39,5±1,2 мм рт.ст., что
было достоверно выше, чем у больных без гемодинамически значимых пороков.
3.6.6. Сравнение показателей внутрисердечной гемодинамики у больных,
находящихся на гемодиализе, с додиализной группой
3.6.6.1. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных
с начальными и умеренными кальцинозами,
находящихся на гемодиализе, с додиализной группой
Сопоставлены ЭхоКГ показатели у больных на заместительной ПТ методом гемодиализа (n=14) и додиализной группы (n=28) с начальными и умеренными проявлениями кальциноза сердца (таблица 36).
Оказалось, что у пациентов на гемодиализе имели место меньшие размеры левого предсердия, ЛЖ, меньшая масса миокарда и более низкий индекс массы миокарда ЛЖ. Так размер ЛП составил, соответственно, 37,3±0,7 мм и
39,5±0,6 мм (р=0,036), индекс объема ЛП - 29,2±0,9 мл/м² и 36,3±1,6 мл/м²
(р=0,001).
Разница по КДР (47,1±1,2 мм и 51,4±1,2 мм, р=0,019), КДО (107,2±7,0 мл
и 127,1±7,1 мл, р=0,05), индексу КДО (58,7±3,9 мл/м² и 81,5±5,2 мл/м², р=0,001)
была статистически высоко достоверна.
114
Разница по индексу КСО (16,2±2,1 мл/м² и 23,9±3,1 мл/м², р=0,05) была
также достоверна.
По-видимому, уменьшение ОЦК в результате процедур гемодиализа и
снижение УО крови (70,1±6,3 мл и 89,3±3,4 мл, р=0,015), МОК (4,6±0,40 л/мин и
6,0±0,23 л/мин, р=0,006) и СИ (2,5±0,23 л/(мин×м²) и 3,9±0,22 л/(мин×м²)
(р=0,0001) способствовали уменьшению преднагрузки (диастолический миокардиальный стресс - 148,6±8,6 г/см² и 173,0±8,9 г/см², р=0,05) и постнагрузки (систолический миокардиальный стресс 126,6±4,7 г/см² и 153,0±7,2 г/см², р=0,004),
что, в конечном итоге, приводило к уменьшению размеров левых отделов сердца.
Благоприятное влияние метода гемодиализа способствовало уменьшению
массы миокарда ЛЖ (198,4±10,5 г и 250,8±15,0 г, р=0,007) и индекса ММ ЛЖ
(107,0±5,0 г/м² и 144,6±8,4 г/м², р=0,001), которые у гемодиализных больных были существенно меньше, чем у додиализных пациентов.
Таблица 36
Сравнение эхокардиографических показателей у больных
с начальным и умеренным кальцинозом сердца,
находящихся на гемодиализе, с додиализной группой
Показатели
ЛП мм
Объем ЛП мл
ИЛП мл/м²
ИПП мм/м²
ПП мм
ПЖ см²
МЖП мм
ЗСЛЖ мм
КДР мм
КДО мл
КДИ мл/м²
КСР мм
КСО мл
КСИ мл/м²
УО мл
Гемодиализ Додиализная
группа
n=14
n=28
37,3±0,7
39,5±0,66
53,2±1,4
55,7±1,24
29,2±0,94
36,3±1,63
22,3±1,11
22,0±0,50
40,4±1,62
37,8±0,70
19,6±0,6
20,6±0,7
11,7±0,48
12,4±0,47
10,8±0,60
11,7±0,38
47,1±1,21
51,4±1,28
107,2±7,03
127,1±7,15
58,7±3,91
81,5±5,27
27,0±1,45
29,7±1,53
29,3±3,59
37,4±5,45
16,2±2,17
23,9±3,18
70,1±6,36
89,3±3,43
p
p=0,036
р>0,05
p=0,001
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p=0,019
p=0,05
p=0,001
р>0,05
р>0,05
p=0,05
p=0,015
115
Продолжение таблицы 36
Показатели
Гемодиализ Додиализная
группа
n=14
n=28
ММ ЛЖ г
198,4±10,52 250,8±15,04
ИММ ЛЖ г/м² 107,0±5,09
144,6±8,40
ОТС ЛЖ ед.
0,45±0,03
0,47±0,01
ФВ ЛЖ %
62,7±1,47
62,7±1,18
ИСд ед.
0,60±0,02
0,64±0,01
МОК л/мин
4,6±0,40
6,0±0,23
СИ л/(мин×м²) 2,5±0,23
3,9±0,22
МСд ЛЖ г/см² 148,6±8,67
173,0±8,98
МСс ЛЖ г/см² 126,6±4,70
153,0±7,28
p
p=0,007
p=0,001
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p=0,006
p=0,0001
p=0,05
p=0,004
Таким образом, заместительная почечная терапия методом гемодиализа, по-видимому, улучшает и, в ряде случаев, нормализует показатели
внутрисердечной гемодинамики у больных с умеренными кальцинозами
сердца.
3.6.6.2. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с массивной кальфикацией
сердца, находящихся на гемодиализе, с додиализной группой
У больных с массивными кальцинозами сердца, находящихся на гемодиализе, не было существенной разницы по ЭхоКГ показателям с аналогичной додиализной группой пациентов (таблица 37).
Так, у лиц на гемодиализе был меньше индекс КДО (66,7±5,65 мл/м² и
96,8±9,91 мл/м², р=0,026), КСР (29,5±1,2 мм и 35,5±1,95 мм, р=0,05) и индекс
КСО (19,9±2,41 мл/м² и 38,9±9,85 мл/м², р=0,035). Вероятно, это было следствием уменьшения преднагрузки (МСд 169,2±9,54 г/см² и 214,5±15,87 г/см², р=0,038)
и постнагрузки на левый желудочек (МСс 140,5±10,06 г/см² и 202,0±16,27 г/см²,
р=0,014). По другим показателям достоверной разницы не получено.
Таким образом, у больных с массивной кальцификацией сердца, в
том числе с пороками, получавших заместительную терапию методом гемо-
116
диализа, положительные эффекты лечения сопровождались уменьшение
размеров левого желудочка.
Таблица 37
ЭхоКГ показатели у больных с массивной кальцификацией сердца,
находящихся на гемодиализе, и у додиализной группы
Показатели
Гемодиализ
ЛП мм
Объем ЛП мл
ИЛП мл/м²
ИПП мм/м²
ПП мм
ПЖ см²
МЖП мм
ЗС ЛЖ мм
КДР мм
КДО мл
КДИ мл/м²
КСР мм
КСО мл
КСИ мл/м²
УО, мл
ММ ЛЖ г
ИММ ЛЖ г/м²
ОТС ЛЖ ед.
ФВ ЛЖ %
ИСд ед.
МОК л/мин
СИ л/(мин×м²)
МСд ЛЖ г/см²
МСс ЛЖ г/см²
n=7
41,8±1,0
58,7±2,62
35,4±2,98
25,9±1,21
43,8±1,12
22,4±1,16
12,8±0,45
12,7±0,42
49,5±2,08
112,0±10,57
66,7±5,65
29,5±1,20
33,3±3,41
19,9±2,41
75,7±11,14
257,4±27,42
150,8±13,68
0,51±0,01
58,7±2,68
0,64±0,034
5,3±0,67
3,1±0,37
169,2±9,54
140,5±10,06
Додиализная
группа
n=7
43,7±2,7
65,5±5,58
40,4±2,99
25,3±1,82
43,1±2,91
22,7±0,96
12,14±0,55
11,2±0,42
57,4±2,68
156,5±16,2
96,8±9,91
35,5±1,95
61,7±15,96
38,9±9,85
92,2±8,26
285,5±33,91
167,8±20,72
0,42±0,02
56,8±1,84
0,66±0,032
6,1±0,52
3,8±0,28
214,5±15,87
202,0±16,27
p
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p=0,026
p=0,05
р>0,05
p=0,035
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p=0,038
p=0,014
117
3.6.7. Сравнение показателей внутрисердечной гемодинамики у больных,
находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе
3.6.7.1. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных с начальными
и умеренными признаками кальциноза,
находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе
У больных на гемодиализе (n=14) передне-задний размер ЛП (37,3±0,7 мм
и 39,6±0,7 мм, р=0,04) и индекс объема ЛП (29,2±0,9 мл/м² и 32,3±1,0 мл/м²,
р=0,033) были достоверно меньше, чем у больных на ПАПД (n=29) (таблица 38).
Достоверная разница получена по показателям индекса КДО (р=0,03),
КСО (р=0,029) и индекса КСО (р=0,023).
Косвенные показатели величин преднагрузки и постнагрузки на ЛЖ у
больных на гемодиализе были меньше. Так, разница по МСд (148,6±8,6 г/см² и
181,0±8,5 г/см², р=0,012) и МСс (126±4,7 г/см² и 155,2±6,0 г/см², р=0.001) была
статистически высокодостоверной. В то же время, показатели УО, МОК, СИ, ФВ
практически не различались. Кроме того, у больных на гемодиализе индекс массы миокарда ЛЖ был достоверно меньше, чем у больных на ПАПД (107,0±5,0
г/м² и 126,4±6,5 г/м², р=0,024).
Таблица 38
ЭхоКГ показатели у больных с начальным и умеренным кальцинозом
сердца, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе
ЛП мм
Объем ЛП мл
ИЛП мл/м²
ИПП мм/м²
ПП мм
ПЖ см²
МЖП мм
ЗС мм
КДР мм
КДО мл
ПАПД
n=29
39,6±0,7
55,3±1,7
32,3±1,0
22,5±0,76
38,3±1,12
22,9±0,9
12,0±0,35
10,8±0,37
49,6±1,22
123,1±6,23
Гемодиализ
n=14
37,3±0,7
53,2±1,4
29,2±0,94
22,3±1,11
40,4±1,62
19,6±0,6
11,7±0,48
10,8±0,60
47,1±1,21
107,2±7,03
p
p=0,04
р>0,05
p=0,033
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
118
Продолжение таблицы 38
ПАПД
n=29
КДИ мл/м²
70,0±3,13
КСР мм
30,1±1,0
КСО мл
40,5±3,20
КСИ мл/м²
22,9±1,6
УО мл
80,6±3,83
ММ ЛЖ г
219,4±13,07
ИММ ЛЖ г/м²
126,4±6,50
ОТС ЛЖ ед.
0,43±0,01
ФВ ЛЖ %
63,8±0,74
ИСд ед.
0,68±0,02
МОК л/мин
5,2±0,27
СИ л/(мин×м²)
3,0±0,14
МСд ЛЖ г/см²
181,0±8,65
МСс ЛЖ г/см²
155,2±6,03
Гемодиализ
n=14
58,7±3,91
27,0±1,45
29,3±3,59
16,2±2,17
70,1±6,36
198,4±10,52
107,0±5,09
0,46±0,03
62,7±1,47
0,60±0,02
4,6±0,40
2,5±0,23
148,6±8,67
126,6±4,70
p
p=0,03
р>0,05
р>0,029
р>0,05
р>0,05
р>0,05
p=0,024
р>0,05
р>0,05
р=0,023
р>0,05
р>0,05
p=0,012
p=0,022
Таким образом, у больных с ХГН с начальным и умеренным кальцинозом сердца заместительная почечная терапия методом гемодиализа, в отличие от перитонеального диализа, оказывало более благоприятное воздействие на внутрисердечную гемодинамику в виде уменьшения размеров левых камер сердца и степени гипертрофии левого желудочка.
3.6.7.2. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных
с массивными кальцинозами сердца,
находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе
У четырех из семи пациентов с массивными кальцинозами сердечных
структур, находящихся на гемодиализе, были диагностированы клапанные пороки. У всех четырех больных, находящихся на перитонеальном диализе, также
выявлялись пороки сердца.
Сопоставление показателей внутрисердечной гемодинамики в обеих
группах, показало, что, несмотря на разные методы заместительной ПТ, ни по
одному из ЭхоКГ показателей группы достоверно не различались (таблица 39).
119
У пациентов обеих групп имели место увеличенные размеры и объёмы
ЛП. Так у лиц на ПАПД передне-задний размер ЛП был 45,2±2,3 мм; индекс
объема ЛП - 36,5±2,8 мл/м²; показатель СД в лёгочной артерии - 37,3±2,0 мм
рт.ст. У больных на гемодиализе (n=7) эти показатели, соответственно, составили 41,8±1,0 мм и 35,4±2,9 мл/м² при величине cистолического давления в ЛА
28,4±5,0 мм рт.ст. У четырех больных с пороками сердца максимальное систолическое давление в ЛА было 35±7,7 мм рт.ст. Следует отметить, что у пяти больных додиализной группы с массивными кальцинозами этот показатель был равен
42,5±8,5 мм рт.ст.
Таблица 39
Эхокардиографические показатели у больных с массивной
кальцификацией сердца, находящихся на
перитонеальном диализа и гемодиализе
Показатели
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ИПП, мм/м²
ПП, мм
ПЖ, см²
МЖП, мм
ЗСД, мм
КДР, мм
КДО, мл
КДИ, мл/м²
КСР, мм
КСО, мл
КСИ, мл/м²
УО, мл
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ,г/м²
ОТС ЛЖ, ед.
ФВ ЛЖ, %
ИСд, ед.
МОК, л/мин
СИ, л/(мин×м²)
ПАПД
n=4
45,3±2,3
63,0±4,2
36,5±2,8
24,2±0,7
42,2±3,0
22,9±0,96
13,7±1,1
12,7±1,5
52,0±2,3
101,5±7,9
58,9±6,0
72,2±1,7
31,7±2,9
18,4±1,8
70,5±9,7
255,2±25,2
147,7±12,0
0,49±0,01
55±5,4
0,68±0,02
4,9±0,38
2,8±0,19
Гемодиализ
n=7
41,8±1,0
58,7±2,62
35,4±2,98
25,9±1,21
43,8±1,12
22,4±1,16
12,8±0,45
12,7±0,42
49,5±2,08
112,0±10,57
66,7±5,65
29,5±1,20
33,3±3,41
19,9±2,41
75,7±11,14
257,4±27,42
150,8±13,68
0,51±0,01
58,7±2,68
0,64±0,034
5,3±0,67
3,1±0,37
p
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
120
Продолжение таблицы 39
Показатели
ПАПД
n=4
МСд ЛЖ, г/см² 175,4±13,50
МСс ЛЖ, г/см² 150,6±9,12
Гемодиализ
n=7
169,2±9,54
140,5±10,06
p
р>0,05
р>0,05
Таким образом, по влиянию на показатели гемодинамики при массивных кальцинозах сердечных структур, в том числе у больных с пороками сердца, оба метода заместительной почечной терапии были примерно
одинаковыми.
Достигнутые в результате лечения методами перитонеального диализа и гемодиализа показатели внутрисердечной гемодинамики были сопоставимы с аналогичными в додиализной группе.
3.6.7.3. Сравнение ЭхоКГ показателей у больных без кальцинозов сердца,
находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе
Эти данные представлены в таблице 40. Сравнение эхокардиографических показателей у больных, находящихся на перитонеальном диализе (n=9), и
додиализной группы (n=4) не выявило никаких достоверных отличий.
Аналогичное сравнение между собой ЭхоКГ показателей у больных, находящихся на гемодиализе (n=9), и додиализной группы, а также у больных, находящихся на перитонеальном диализе и гемодиализе, не выявило статистически
значимых различий.
Таким образом, лечение больных без кальцинозов сердца методами
перитонеального диализа и гемодиализа позволяет сохранять показатели
внутрисердечной гемодинамики на уровне додиализных больных.
121
Таблица 40
Эхокардиографические показатели у обследованных больных
при отсутствии внутрисердечной кальцификации
Показатель
ПАПД
n=9
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ИПП, мм/м²
ПП, мм
ПЖ, см²
МЖП, мм
ЗСД, мм
КДР, мм
КДО, мл
КДИ, мл/м²
КСР, мм
КСО, мл
КСИ, мл/м²
УО, мл
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ, г/м²
ОТС ЛЖ, ед.
ФВ ЛЖ, %
ИСд, ед.
МОК, л/мин
СИ, л/(мин×м²)
МСд ЛЖ, г/см²
МСс ЛЖ, г/см²
36,8±1,1
49,6±1,6
29,0±0,73
22,1±1,22
31,5±1,52
20,5±0,64
10,2±0,46
9,7±0,52
47,7±1,32
113,5±5,74
66,4±3,56
28,3±1,47
33,1±3,70
19,3±2,0
79,8±3,81
169,6±13,3
96,8±5,55
0,41±0,042
64±1,7
0,63±0,027
5,3±0,22
3,1±0,16
183,5±9,72
141,6±4,63
Гемодиализ Додиализная
n=9
группа
n=4
36,0±1,9
38,2±1,6
50,7±2,43
51,0±3,5
28,0±1,02
26,7±1,86
19,0±0,61
21,1±0,45
34,3±1,48
40,5±2,59
20,0±0,89
18,2±1,03
10,8±0,45
10,7±1,54
10,1±0,42
9,2±0,94
47,3±2,11
50,2±4,17
108,5±9,41
137,0±14,1
60,0±4,51
71,2±5,02
29,6±1,25
29,0±1,78
33,6±3,47
32,7±7,15
20,9±2,48
17,0±3,89
73,5±5,86
96,7±14,55
182,5±20,7
191,5±20,3
100,7±10,46 99,2±6,60
0,42±0,020
0,36±0,038
59,2±2,11
64,5±1,04
0,64±0,038
0,67±0,060
4,8±0,38
6,7±1,02
2,6±0,18
3,5±0,44
173,5±19,14 202±19,59
144,5±10,02 160±22,01
p
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
р>0,05
3.6.8. Диастолическая функция левого желудочка у больных
обследованных групп с кальцинозами и без кальцинозов сердца
Эти данные представлены в таблице 41. У больных без кальцинозов, находящихся на перитонеальном диализе (n=9), нарушения диастолической
функции (ДФ) были выявлены только в одном случае. У восьми человек имели
122
место начальные проявления диастолической дисфункции (ДД.) по типу замедленной релаксации.
Таблица 41
Структура типов диастолической дисфункции
левого желудочка у обследованных больных
Тип
диастолической
дисфункции ЛЖ
Норма
Замедление
релаксации
Псевдонорма
Рестриктивный
Норма
Замедление
релаксации
Псевдонорма
Рестриктивный
Норма
Замедление
релаксации
Псевдонорма
Рестриктивный
Нет
Начальный
Массивная
кальциноза и умеренный кальцификация
3-я группа
кальциноз
1-я группа
n
2-я группа (n) n
Перитонеальный диализ (n=42)
1
2
0
8
19
1
0
4
0
4
Гемодиализ (n=30)
2
1
2
7
4
9
2
3
0
1
0
0
Додиализная группа (n=39)
1
5
3
17
1
1
0
1
0
0
5
1
6
0
У больных 2 группы с начальными и умеренными проявлениями кальциноза (1-3 балла) (n=29) нарушения ДФ были более выраженными. Только у двух
человек (6,9%) показатели ДФ были нормальными. У 19 из 27 человек с нарушенной ДФ (70,4%) имело место замедление релаксации. У четырех из 27 человек определялся псевдонормальный тип и ешё у четырых больных - рестриктивный тип ДД.
У больных 3 группы с массивными кальцинозами нормальной ДФ не было выявлено ни в одном случае. У одного больного отмечалось замедление ре-
123
лаксации, ещё у одного больного - рестриктивный тип и у двух – псевдонормальный тип.
У двух из девяти человек 1 группы, находящихся на гемодиализе, определялась нормальная ДФ и у семи - замедление релаксации.
У четырех из 14 больных 2 группы патологии не было выявлено. У девяти
из 10 пациентов с нарушенной ДФ (90%) определялся ригидный тип и у одного
больного - псевдонормальный тип ДД.
У двух больных 3 группы (с массивными кальцинозами без пороков сердца) определялись нормальные показатели ДФ. У трех человек выявлялся регидный тип, у одного – псевдонормальный и у одного – рестриктивный тип ДД.
У пациентов додиализной группы без кальцинозов нарушения ДФ были
умеренными. У трех больных имело место замедление релаксации и в одном
случае определялась норма.
У пяти из 28 больных (17,8%) 2 группы показатели ДФ были в норме. В
структуре ДД преобладало замедление релаксации – у 17 (73,9%) человек.
В 3 группе лиц с нормальной диастолической функцией не было. У пяти
из семи больных определялся псевдонормальный тип, у одного – замедление релаксации и ещё у одного пациента - рестриктивный тип.
Таким образом, у больных без кальцинозов сердца, находящихся на
заместительной почечной терапии, так же, как и у пациентов додиализной
группы, основным типом диастолической дисфункции являлось замедление
релаксации.
У больных с начальными и умеренными кальцинозами (1-3 балла)
наиболее часто определялось замедление релаксации левого желудочка, реже встречались псевдонормальный и рестриктивный типы диастолической
дисфункции.
У больных с массивными кальцинозами в половине случаев имел место псевдонормальный тип, далее следовали замедление релаксации и рестриктивный тип диастолической дисфункции.
124
3.7. Показателей фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона крови
у обследованных больных с кальцинозами и без кальцинозов сердца
Были изучены следующие показатели: общий кальций сыворотки крови,
альбумин-коррегированный кальций, фосфаты, произведение Са×РО4 и ПТГ
крови.
3.7.1. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у больных, находящихся на перитонеальном диализе
Рекомендуемый уровень ПТГ для больных с ХБП при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м² составляет 130-300 пг/мл (NKF
KDOQI, 2006; РДО, 2010).
Вышеуказанные показатели изучались у больных без кальцинозов сердечных структур (1-я группа), с начальными и умеренными проявлениями кальциноза (2-я группа) и с выраженной кальцификацией клапанов, подклапанных
структур и свободной стенки левого желудочка (3-я группа) (таблица 42).
У пациентов 1 группы (n=9) уровень ПТГ составил 232±46,8 пг/мл. Это
было несколько меньше, чем во 2 группе (n=29) – 441,8±52,8 пг/мл (р>0,05) и
меньше, чем в 3 группе (n=4) - 650±28,8 пг/мл (р¹=0,01). Между показателями 2 и
3 групп разница была также высокодостоверна (р²=0,01).
Таким образом, у больных без внутрисердечного кальциноза, находящихся на перитонеальном диализе, уровень ПТГ был нормальным.
При кальцинозе сердца имел место вторичный гиперпаратиреоз, более
тяжелый у пациентов с выраженной внутрисердечной кальцификацией.
По показателю общего кальция крови, который был нормальным у всех обследованных больных, группы не различались между собой.
125
Таблица 42
Показатели фосфорно-кальциевого обмена
при разной степени внутрисердечной кальцификации
Нет
кальциноза
232±46,8
n=9
2,7±0,3
Умеренный
Массивный
и начальный
кальциноз
кальциноз
2 группа
3 группа
ПАПД (n=42)
441,8±52,8
650±28,8
n=29
n=4
3,1±0,1
4,6±0,4
2,1±0,5
2,1±0,06
2,13±0,06
2,2±0,06
2,3±0,08
2,4±0,05
1,3±0,1
1,4±0,06
2,05±0,05
219±6,3
n=9
3,1±0,1
Гемодиализ (n=30)
383±68
531±176
n=14
n=7
3,5±0,3
4,8±0,8
р¹=0,05
2,2±0,05
2,2±0,05
2,2±0,06
2,2±0,07
2,4±0,2
2,5±0,24
p>0,05
p>0,05
1,4±0,03
1,61±0,1
2,0±0,2
р¹=0,042
1 группа
ПТГ
пг/мл
Са×РО4
ммоль²/л²
Са, ммоль/л
Са-аlb
ммоль/л
РО4 ммоль/л
ПТГ
пг/мл
Са×РО4
ммоль²/л²
Са, ммоль/л
Са-аlb
ммоль/л
РО4
ммоль/л
ПТГ
пг/мл
Са×РО4
ммоль²/л²
Са, ммоль/л
Ca-alb
ммоль/л
РО4 ммоль/л
308±71
n=4
2,5±0,2
2,2±0,1
2,2±0,06
p
р1=0,01
р²=0,01
р¹=0,01
р²=0,034
p>0,05
p>0,05
р¹=0,042
р²=0,004
р=0,0028
Додиализные больные (n=39)
402±64
422±47
p>0,05
n=28
n=7
3,3±0,2
3,9±0,3
р=0,0024
2,1±0,05
2,2±0,05
2,2±0,08
2,2±0,08
p>0,05
p>0,05
р¹=0,08
р²=0,012
р – достоверность различий между группами ПАПД и гемодиализом;
1,1±0,09
1,5±0,08
1,8±0,1
р1- достоверность различий между группами ПАПД и ДоД;
р² - достоверность различий между группами ДоД и гемодиализом.
126
Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем
ПТГ и общим кальцием крови у пациентов с начальным и умеренным
кальцинозом, находящихся на перитонеальном диализе (r=-0,49 р=0,008).
Уровень кальция крови, определённого с поправкой на альбумин (Са-аlb),
был нормальным и примерно одинаковым во всех трех группах больных.
Выявлена обратная корреляционная зависимость между уровнем
ПТГ и Са-аlb крови у пациентов с начальным и умеренным кальцинозом,
находящихся на перитонеальном диализе (r=-0,56 р=0,003).
Уровень фосфатов (РО4) крови в 1 группе составил 1,3±0,1 ммоль/л, что
было достоверно меньше, чем у пациентов 3 группы (р¹=0,042), разница по этому
показателю между 2 и 3 группой также высокодостоверна (р²=0,04).
Произведение Са×РО4, которое в большей степени отражает риск возникновения кальцификации сердца, было наиболее высоким у пациентов 3 группы
(4,6±0,4 ммоль²/л²). Разница с показателем 1 группы (2,7±0,3 ммоль²/л², р¹=0,01)
и 2 группы (3,1±1,1 ммоль²/л², р²=0,034) высокодостоверна.
Таким образом, у пациентов с массивной внутрисердечной кальцификацией на фоне вторичного гиперпаратиреоза определялась гиперфосфатемия. Повышенный вследствие этого показатель произведения Са×РО4
(более 4,44 ммоль²/л,² NKF KDOQI, 2006; РДО, 2010) подтверждал высокую
степень обызвествления сердца.
У пациентов с начальными и умеренными признаками кальцификации сердца прослеживалась обратная корреляционная зависимость между
повышенным уровнем ПТГ и концентрацией кальция в крови.
3.7.2. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у больных, находящихся на гемодиализе
У больных 1-й группы (n=9) (без кальцинозов) уровень ПТГ составил
219±6,3 пг/мл, что не отличалось от аналогичного показателя пациентов ПАПД
(p>0,05) (таблица 42).
127
У больных 2-й группы (n=14) (c начальным и умеренным кальцинозом
сердца) концентрация ПТГ была достоверно выше (383±68 пг/мл, р=0,028).
У пациентов 3-й группы (n=7) (массивный кальциноз и пороки сердца)
содержание ПТГ было ещё более высоким, достигая величины 531±176 пг/мл.
Таким образом, умеренное повышение ПТГ при начальном, умеренном и тяжелом кальцинозе сердца у больных, находящихся на гемодиализе
и на перитонеальном диализе, свидетельствовало о наличии вторичного гиперпаратиреоза.
При отсутствии кальцификации сердечных структур явного гиперпаратиреоза у больных, находящихся на гемодиализе и на перитонеальном
диализе, не определялось.
Выявлена обратная корреляционная зависимость у пациентов с умеренным кальцинозом, находящихся на гемодиализе, между уровнем ПТГ и
содержанием общего кальция крови (r=-0,61 р=0,02), а также между ПТГ и
содержанием кальция крови, корригированного по альбумину (r=-0,63
р=0,015).
Содержание фосфатов крови у больных 3 группы (2,0±0,2 ммоль/л) было
достоверно больше, чем в 1 группе (1,4±0,03 ммоль/л, р¹=0,042).
По-видимому, повышение уровня ПТГ у больных, находящихся на
гемодиализе, неизбежно
ассоциировалось
с
нарушениями
фосфорно-
кальциевого обмена, повышением концентрации фосфатов и изменением
содержания кальция крови.
3.7.3. Показатели фосфорно-кальциевого обмена и паратгормона
крови у додиализных больных
У додиализных больных СКФ почек составила 27,9±3,1 мл/мин/1,73 м² (от
12,4 до 47,4 мл/мин/1,73 м²), что, в соответствии с требованиями NKF KDOQI
(2006) и РДО (2010), предполагает у больных с ХПН без заместительной почечной терапии уровень ПТГ 70-110 пг/мл.
128
У пациентов 1, 2 и 3 групп уровень ПТГ был повышен в 2,8-3,8 раза по
сравнению с требуемой величиной для ХБП 3-4 стадий и составлял, соответственно, 308±71 пг/мл (n=4), 402±64 пг/мл (n=28) и 422±47 пг/мл (n=7). Достоверной разницы между группами не получено. Уровень фосфатов крови у лиц 1
группы был ниже (р=0,01) и произведение Са×РО4 также меньше (р=0,05), чем у
больных на гемодиализе (таблица 42).
Таким образом, у додиализных больных без кальцинозов сердца на
фоне умеренного гиперпаратиреоза не выявлялось явных изменений показателей фосфорно-кальциевого обмена.
У больных 2 и 3 групп (с кальцинозами) на фоне дальнейшего повышения
ПТГ нарушения фосфорно-кальциевого обмена усугублялись. Величина ПТГ у
пациентов 3 группы была достоверно выше аналогичного показателя у больных
на ПАПД (р=0,024). Уровень фосфатов крови (1,8±0,1 ммоль/л, р¹=0,012) и произведение Са×РО4 (3,9±0,3 пг/мл, р¹=0,024) в 3 группе были высоко достоверно
выше, чем в 1 группе.
У додиализных пациентов с умеренными кальцинозами выявлялась
прямая корреляционная зависимость между содержанием фосфатов крови и
уровнем ПТГ (r=0,4 р=0,05).
Таким образом, у пациентов в додиализной группе с кальцинозами
сердца также, как и у больных, находящихся на перитонеальном диализе и
гемодиализе, умеренный гиперпаратиреоз сопровождался нарушениями
фосфорно-кальциевого обмена, наиболее выраженными у больных с пороками сердца.
3.8. Гидроперикард у больных с хронической болезнью почек
Жидкость в полости перикарда выявлялась у шести из 42 больных, находящихся на перитонеальном диализе, у двух из 30 больных, находящихся на гемодиализе, и у двух из 39 додиализных пациентов. Количество жидкости, определенное по сепарации листков перикарда до 4-6 мм за задней стенкой ЛЖ составляло 50-100 мл. Ни в одном случае не отмечалось утолщения париетального
129
листка перикарда. Спустя один год ни у одного из шести больных на ПАПД гидроперикарда не было. На втором году наблюдения ещё у трех пациентов этой
группы было отмечено накопление жидкости в полости перикарда, которая постепенно исчезла. На третьем году наблюдения у четырех пациентов также был
выявлен умеренный гидроперикард.
Таким образом, у 13 из 42 больных (30,9%), находящихся на перитонеальном диализе, определялся перикардиальный выпот.
У данных больных длительность лечения больных процедурами ПАПД составила 3,5±0,6 года, длительность ХПН 4,2±0,7 года, длительность хронического гломерулонефрита 16,3±6,3 года.
Индекс массы миокарда ЛЖ у данных больных составил 128±24,2 г/м²,
альбумин крови - 38,6±1,9 г/л, Hb крови - 115,6±7,1 г/л. По данным ЭхоКГ, у всех
шести больных определялась диастолическая дисфункция по типу замедления
релаксации. У двух больных кальциноза сердца не отмечалось, у четырех имел
место начальный и умеренный кальциноз (1-3 балла).
У двух гемодиализных больных после коррекции процедур диализа при
повторном ЭхоКГ исследовании накопления жидкости не отмечалось. Длительность гемодиализа у них составила 2,5 месяца и 9,5 месяцев, соответственно.
Длительность ХПН - 2,5 месяца и 5 лет, соответственно; длительность ХГН - 5
лет и 0,5 года, соответственно. По ЭхоКГ определялась диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу и замедление релаксации при начальном и
массивном уровнях кальцификации сердца, индекс массы миокарда составил 157
г/м² и 123 г/м², соответственно; альбумин крови - 34,5±0,5 г/л.
У двух додиализных больных гидроперикард сохранялся длительное время, отражая, тем самым, тяжесть почечной недостаточности, не поддающейся
медикаментозной коррекции, что сопровождалось прогрессирующим снижением
скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем спустя полгода больные были
взяты на гемодиализ. Длительность хронического гломерулонефрита у них составила 6 лет и 10 лет, соответственно; длительность ХПН - 6 лет и 4 года. По
ЭхоКГ определялась диастолическая дисфункция по псевдонормальному типу и
130
замедление релаксации при начальном и массивном уровнях кальцификации
сердца, индекс массы миокарда составил 150 г/м² и 225 г/м², соответственно;
альбумин крови - 40,5±1,5 г/л, Hb крови - 114,5±0,5 г/л.
3.9. Результаты трехлетнего наблюдения за больными,
находящимися на перитонеальном диализе
От момента включения в исследование клиническое и эхокардиографическое обследование больных, находящихся на перитонеальном диализе, проводилось трижды: исходно, спустя 1 год и спустя 3 года от начала исследования.
3.9.1. Результаты наблюдения через один год. Частота ремоделирования и
гипертрофии левого желудочка у больных на перитонеальном диализе
Из 42 пациентов, включенных в исследование, спустя 1 год обследовались
37 человек (таблица 43). Из пяти больных двум была выполнена трансплантация
почки, три человека были переведены с ПАПД на гемодиализ.
Оказалось, что только у восьми из 12 больных, у которых исходно не было
структурно-функциональных изменений сердца, спустя год определялись нормальные эхокардиографические показатели. У четырёх пациентов появились
признаки концентрического ремоделирования (таблица 44). В результате, количество больных с ремоделированием миокарда возросло с пяти до девяти человек, что составило 24,3%.
У 20 из 37 (54,1%) человек определялась гипертрофия ЛЖ: у 14 – концентрическая ГЛЖ, у 2 – эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией левого желудочка, у 4
– эксцентрическая ГЛЖ без дилатации ЛЖ.
131
Таблица 43
Динамика ремоделирования/гипертрофии левого желудочка у больных
на перитонеальном диализе через один год и через три года
норма
Исходно
(n=42)
Через
1год
(n=37)
Через
3года
(n=30)
кГЛЖ
12
28,6%
8
21,7%
к-рем. дилат.
ремод.
5
1
11,9% 2,4%
9
24,3%
5
16,6%
8
26,7%
-
17
/40,5%
14
37,8%
эГЛЖ
без дил.
4
9,5%
4
10,8%
эГЛЖс
дил.
3
7,1%
2
5,4%
12
40%
2
6,7%
3
10%
асс.
ГЛЖ
-
-
Таблица 44
Динамика относительной толщины стенок левого желудочка
у пациентов (n=4) на перитонеальном диализе,
через один год от начала наблюдения
Критерии
Исходно
Через один год
Масса миокарда ЛЖ, г 168,7±11,7
185±18,4
Индекс массы
97±4,5
105±4,3
0,40±0,013
0,47±0,016
миокарда ЛЖ, г/м²
Индекс ОТС ЛЖ
3.9.2. Результаты наблюдения через три года. Частота структурнофункциональных изменений сердца у больных на перитонеальном диализе
Спустя три года было обследовано 30 из 37 человек на ПАПД. Из них три
пациента были переведены на гемодиализ, одному выполнена трансплантация
почки, трое больных умерли. Двое больных были госпитализированы по поводу
острый инфаркт миокарда в области передней стенки ЛЖ.
Количество больных с нормальной геометрической структурой сердца сократилось с восьми до пяти человек: Один пациент были переведен на гемодиа-
132
лиз, еще одному больному была выполнена трансплантация почки. У одного
больного стали определяться признаки концентрического ремоделирования ЛЖ.
Спустя три года только у пяти из 30 (16,7%) больных размеры камер сердца и масса миокарда ЛЖ были нормальными. Однако во всех случаях определялась диастолическая дисфункция по типу замедления релаксации. Через три года, по сравнению с исходными данными, количество больных с нормальной
геометрической структурой сердца уменьшилось с 28,6% до 16,7%.
Признаки концентрического ремоделирования миокарда определялись у 8
человек. Количество больных этой группы возросло с 11,9% до 26,7% за счет
пациентов из группы нормы, у которых появились признаки ремоделирования
миокарда ЛЖ. У 17 из 30 больных имела место гипертрофия ЛЖ: у 12 человек –
концентрическая ГЛЖ, у двух человек - эксцентрическая ГЛЖ без дилатации,
ещё у трех – эксцентрическая ГЛЖ с дилатацией.
В целом, через три года количество больных с гипертрофией левого
желудочка, находящихся на перитонеальном диализе, не изменилась по
сравнению с исходным значением (57,1% и 56,6%).
3.9.3. Результаты наблюдения через три года. Динамика ЭхоКГ показателей
у больных, находящихся на перитонеальном диализе
3.9.3.1. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с нормальной массой
миокарда и ремоделированием левого желудочка,
находящихся на перитонеальном диализе
Эти данные представлены в таблице 45. Передне-задний размер левого
предсердия увеличился с 36,4±0,9 мм до 38,4±0,8 мм (р=0,045). Возрос объем ЛП
(49,7±1,2 мл и 52,8±1,3 мл, р=0,005) и индекс объема ЛП (28,5±0,7 мл/м² и
30,3±0,7 мл/м², р =0,004).
Важно отметить, что у пациентов с нормальным показателем индекса массы миокарда в начале исследования (95,0±3,5 г/м²) через три года отмечалось на-
133
растание этого показателя до 107,8±5,7 г/м² (р=0,032). При этом регистрировалось увеличении толщины задней стенки ЛЖ (9,1±0,3 мм и 10,1±0,4 мм, р=0,02).
Отмечено повышение систолического давления в лёгочной артерии с
17,7±2,2 мм рт.ст. до 29,5±3,1 мм рт.ст. (р=0,01).
Таблица 45
Динамика ЭхоКГ показателей у пациентов с нормальной массой
миокарда, находящихся на перитонеальном диализе, через три года
Показатель
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ПП, мм
ИПП, мм/м²
ПЖ, см²
КДР ЛЖ, мм
КДО ЛЖ, мл
ИКДО, мл/м²
КСР ЛЖ, мм
КСО ЛЖ, мм
МЖП, мм
ЗС, мм
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ, г/м²
ОТС ЛЖ, ед.
УО лж
ФВ ЛЖ, %
МОК, л/мин
СИ, л/(мин×м²)
СД ЛА
мм рт.ст.
Кальциноз,
степень
Исходно
(n=18)
37±0,8
51,2±1,3
28±0,6
39±1,2
22,5±0,9
20,6±0,5
48±1,0
112±5,3
65,6±3,7
33±1,0
40,3±2,3
10,5±0,4
9,5±0,4
171±9,2
94±3,1
0,40±0,026
71,7±3,8
64,1±0,48
5,3±0,26
2,9±0,15
17,7±2,2
Спустя 3 года
(n=13)
39±0,8
53,3±1,3
30,3±0,7
40,7±1,4
22±0,8
22,3±0,7
49±0,9
109±8,9
60,8±4,4
32.5±1,9
44±4,0
11,2±0,54
10,5±0,4
193±13,8
107±5,7
0,43±0,012
65±0,6
59±2,4
4,2±0,28
2,5±0,18
29,5±3,1
р=0,05
р=0,005
р=0,004
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
р=0,001
р=0,02
р=0,001
р=0,032
p>0,05
р=0,02
р=0,03
р=0,02
p>0,05
р=0,01
1,2±0,4
1,5±0,4
p>0,05
p
Таким образом, в течение трехлетнего наблюдения у больных, находящихся на перитонеальном диализе, имела место отрицательная динамика
эхокардиографических показателей. Расширение полости левого предсердия
и нарастание индекса массы миокарда происходило на фоне ухудшения ре-
134
лаксации левого желудочка, о чем свидетельствовало и повышение степени
кальцификации сердца.
На рис. 9 представлены депозиты кальция у больного с нормальной массой
миокарда левого желудочка, находящегося на перитонеальном диализе,
03_06_2007_12_21_23_6.3.2007.12.22.43_7.av
Рис. 9. Наличие депозитов кальция в негипертрофированном миокарде
3.9.3.2. Динамика ЭхоКГ показателей у больных с гипертрофией
левого желудочка, находящихся на перитонеальном диализе
Эти данные представлены в таблице 46. У больных с гипертрофией ЛЖ
(n=17), также, как у лиц с нормальной массой миокарда, отмечено нарастание
передне-заднего размера ЛП (41,0±0,9 мм и 43,0±0,7 мм, р=0,013), объема ЛП
(56,6±2,0 мл и 60,7±2,0 мл, р=0,024) и индекса объема ЛП (33,9±1,1 мл/м² и
36,3±1,1 мл/м², р=0,024).
Индекс массы миокарда ЛЖ (143,5±6,3 г/м² и 155,5±9,5 г/м²) и масса миокарда ЛЖ (243,7±14,7 г и 261,0±17,2 г) были существенно увеличены при первом и третьем измерениях. Давление в лёгочной артерии возросло с 17,7±2,1 мм
рт.ст. до 26,5±2,3 мм рт.ст. (р=0,002).
Кальцификация сердца была выше, чем у лиц с нормальной массой миокарда: при первом исследовании, соответственно, 3,2±0,3 балла и 1,2±0,4 балла
135
(р=0,01); при третьем исследовании, соответственно, 3,4±0,2 балла и 1,5±0,4 балла (р=0,01). В динамике наблюдения через три года степень кальциноза сердечных структур у больных с гипертрофией ЛЖ возросла (р= 0,042).
Таблица 46
ЭхоКГ показатели у больных с гипертрофией левого желудочка,
находящихся на перитонеальном диализе, через три года
Показатель
Исходно
(n=24)
ЛП, мм
Объем ЛП, мл
ИЛП, мл/м²
ПП, мм
ИПП, мм/м²
ПЖ, см²
КДР ЛЖ, мм
КДО ЛЖ, мл
ИКДО, мл/м²
КСР ЛЖ, мм
КСО ЛЖ, мм
МЖП, мм
ЗС, мм
ММ ЛЖ, г
ИММ ЛЖ, г/м²
ОТС ЛЖ, ед.
УО лж
ФВ ЛЖ, %
МОК, л/мин
СИ, л/(мин×м²)
СДЛА, мм рт.ст.
Кальциноз, степень
43±0,9
57,2±2,0
34,4±1,1
38±1,2
23±0,7
23,5±0,6
50±1,3
124±16,9
74±3,6
36±1,0
46,8±3,7
13±0,3
12±0,3
241±13,8
143±6,0
0,48±0,016
77,2±4,0
62,3±1,36
5,2±0,30
3,1±0,17
17,7±2,1
3,2±0,3
Спустя
три года
(n=17)
45±0,7
61,3±2,0
36,8±0,7
40,7±1,4
24,3±1,0
22,8±0,9
53±1,5
130±7,1
75±3,9
41,5±1,9
50±4,0
13,5±0,46
13±0,4
261±17,2
155±9,5
0,49±0,013
80±5,0
61,4±1,40
5,2±0,34
3,0±0,64
26,5±2,3
3,4±0,2
p
р=0,02
р=0,024
р=0,024
p>0,022
р=0,024
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
p>0,05
р=0,002
р=0,042
О нарастании жесткости миокарда и, в целом, об отрицательной ЭхоКГ
динамике у больных, находящтхся на перитонеальном диализе, свидетельствуют
и следующие данные. Так, у больных (n=29) с начальным и умеренным кальцинозом спустя три года отмечалось повышение уровня кальцификации сердца с
2,5±0,1 баллов до 2,8±0,2 баллов (р=0,04).
136
У пациентов с массивным кальцинозом и пороками сердца кальцификация
сохранялась на высоком уровне (при первом исследовании - 4,7±0,3 балла; при
третьем исследовании - 4,8±0,3 балла).
Это подтверждается и данными по изменениям диастолической функции
миокарда левого желудочка (таблица 47).
Так, спустя три года не было ни одного пациента с нормальной релаксацией миокарда (исходно их было трое). У 24 из 30 (80%) больных определялось замедление расслабления миокарда, у пяти человек выявлялся псевдонормальный
и у одного – рестриктивный типы диастолической дисфункции.
Таблица 47
Динамика изменений диастолической функции левого желудочка
у больных на перитонеальном диализе через три года
Норма
Замедление
релаксации
28
66,7%
29
78,4%
Исходно
3
(n=42)
7,1%
Через
2
один год
5,4%
(n=37)
Через
24
три года
80%
(n=30)
n – количество больных.
Псевдонорма Рестриктивный
тип
6
5
14,3%
11,9%
3
3
8,1%
8,1%
5
16,7%
1
3,3%
Таким образом, в течение трехлетнего наблюдения у больных с гипертрофией левого желудочка, находящихся на перитонеальном диализе, имела
место отрицательная динамика эхокардиографических показателей в виде
расширения полости левого предсердия, нарастания кальцификации сердца
и ухудшением профиля диастолической функции левого желудочка.
137
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В Европейских рекомендациях 2013 года по ведению пациентов с хронической болезнью почек сделан акцент на лечение и профилактику
сердечно-
сосудистых заболеваний. По статистикам разных стран именно ОИМ, ОНМК,
внезапная смерть являются ведущими причинами летальности, при этом по мере
прогрессирования хронической почечной недостаточности и снижения скорости
клубочковой фильтрации частота сердечно-сосудистых осложнений возрастает.
Целью нашей работы было выявление структурно-функциональных изменений сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе.
Конкретными задачами работы были определение частоты структурнофункциональных изменений сердца при сроках наблюдения до трех лет; сопоставление данных показателей с цифрами АД, длительностью заболевания, возрастом пациентов; уточнение роли анемии и нарушений фосфорно-кальциевого
обмена в развитии гипертрофии миокарда и кальцификации сердца; оценка особенностей изменений внутрисердечной гемодинамики на фоне лечения процедурами перитонеального диализа в процессе динамического наблюдения.
Результаты исследования обработаны методами корреляционного, дисперсионного и регрессионного статистического анализа, включая параметрические
и непараметрические критерии.
Под наблюдением находилось 42 пациента в возрасте от 25,0 до 64,0 лет
(50,4±1,3 года), находящихся на перитонеальном диализе. В анамнезе у всех
больных имел место хронический гломерулонефрит. Больные обследовались
трижды - исходно, спустя один год и спустя два года. Общая длительность наблюдения составила три года. Длительность лечения процедурами перитонеального диализа была от двух месяцев до 7,5 лет (4,1±0,3 года).
Кроме того, обследовано 30 больных, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, и 39 пациентов, находящихся
на додиализном этапе лечения. Все изучаемые показатели сопоставлялись с ана-
138
логичными у додиализных пациентов и больных, находящихся
находящи
на гемодиализе,
которые обследовались однократно
однократно.
Были получены следующие результаты.
Частота структурно-функциональных
структурно
изменений сердца у больных на
перитонеальном диализе составила 71,4% (30 из 42 человек),
человек из них на долю
гипертрофии миокарда пришло
пришлось 57,1% (24 из 42), ремоделирования с нормальной массой миокарда ЛЖ – 14,3% (6 из 42). В 28,6% случаев (12 пациентов) патология не выявлялась (рис.10).
80%
р¹
60%
р²
40%
20%
0%
НОРМА
ПАПД
РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ
ГЕМОДИАЛИЗ
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЖ
ДОДИАЛИЗНАЯ
Рис.10. Частота ремоделирования и гипертрофии миокарда левого
желудочка в сравниваемых группах больных.
больны
Достоверность различий между больными с гипертрофией ЛЖ
ЛЖ:
р¹=0,016 - достоверность различий между ПАПД и гемодиализом;
гемодиализом
р²=0,004 - достоверность различий между додиализной группой и гемодиализом.
В группе гемодиализа частота гипертрофии ЛЖ была достоверно меньшей
(р¹=0,016) и составила 36,7% (11 из 30 человек). Частота ремоделирования при
нормальной массе миокарда ЛЖ - 23,3% (7 больных
больных); у 12 пациентов (40%) патология не выявлялась.
В группе додиализных пациентов частота выявления гипертрофии ЛЖ
была наибольшей – 71,8% (28 из 39 человек), что было выше
выше, чем у пациентов на
139
гемодиализе (р²=0,004).
²=0,004). У 6 больных (15,4%) определялось ремоделирование ЛЖ
при нормальной массе миокарда ЛЖ. У 5 пациентов (12,8%) патологии не было
выявлено.
В структуре гипертрофий миокарда (24 из 42 больных на перитонеальной
диализе) преобладала концентрическая гипертрофия ЛЖ - 70,8% (17 из 24); на
долю эксцентрической гипертрофии ЛЖ без дилатации пришлось 16,7% (4 из 24)
и эксцентрической
ческой гипертрофии ЛЖ с дилатацией – 12,5% (3 из 24).
В структуре ремоделирования с нормальной массой миокарда ЛЖ (6 из 42
человек на перитонеальной диализе) преобладало концентрическое ремоделирование - 83,3% (5 из 6); у одного пациента определялся дилат
дилатационный тип ремоделирования ЛЖ.
В процессе трёхлетнего наблюдения частота выявления гипертрофии миокарда ЛЖ у больных, находящихся на перитонеальном диализе
диализе, не нарастала:
57,1% и 50% (р>0,05)
р>0,05) (рис
(рис.11).
60%
ИСХОДНО
ЧЕРЕЗ ТРИ ГОДА
50%
40%
р¹
30%
р²
20%
10%
0%
норма
ремоделирование с
нормальной
ММЛЖ
гипертрофия ЛЖ
Рис.11. Динамика структурно
структурно-функциональных
ьных изменений сердца
у больных, находящихся на перитонеальном диализе
диализе,
при сроках наблюдения до трёх лет.
р¹ <0,05 - достоверность различий между группами с нормой.
нормой
р² <0,05 достоверность различий между группами с ремоделированием сердца
при нормальной массе
ассе миокарда ЛЖ.
140
В тоже время частота ремоделирований сердца при нормальной массе
миокарда ЛЖ увеличилась с 14,3% до 36,7% (p<0,05) за счет уменьшения количества больных с нормальными ЭхоКГ показателями с 28,6% до 13,3% (p<0,05).
У больных с гипертрофией миокарда, находящихся на перитонеальном диализе, индекс массы миокарда левого желудочка закономерно возрастал по мере увеличения длительности хронического гломерулонефрита.
У лиц с длительностью хронического гломерулонефрита менее 10 лет с гипертрофией ЛЖ (8 из 24 человек) индекс массы миокарда ЛЖ составил 126±5,0
г/м² (1-я группа больных) (рис.12). При сроках заболевания от 10 до 20 лет (2-я
группа больных) (10 из 24) этот показатель имел тенденцию к повышению
(141±6,0 г/м², р>0,05).
ИММ, г/м²
Ч и сл о сл учае в ГЛЖ и
р е мо д е л и р о ван и й
се р дц а
< 0 , 05
1 6 7± 1*5р, 1*
8 5ЛЖ
%
б о л ьн ые с ги п ер тр о фи ей
88%
75%
1 4 1± 66, 06 %*
75%
71%
1 2 6± 5 , 0
б о л ьн ые б ез ГЛЖ
8 9± 1 1 , 1
до 10 лет
1 группа
9 1± 5 , 2
до 1 0
лет
9 8± 3 ,0
о т 1 0 до
20 лет
боле е
20 лет
10-20 летДОДИАЛИЗНЫЕ
20 лет и боле
е
ПАПД
2 группа
3 группа
Рис.12. Величина индекса массы миокарда ЛЖ у больных, находящихся на
перитонеальном диализе, при разной продолжительности заболевания.
*p<0,05 - между 1 и 3 группами у больных с гипертрофией ЛЖ.
У больных со стажем заболевания 20 лет и более (3-я группа больных) (12
из 24) индекс массы миокарда ЛЖ был максимальным и составил 167±15,1 г/м².
Разница с показателем 1-й группы высокодостоверна (р<0,05).
141
На частоту развития гипертрофии и ремоделирования при нормальной массе миокарда левого желудочка у больных,
больных находящихся на перитонеальном диализе,
диализе не было выявлено влияния возраста.
В группе больных до 40 лет (35,8±2,78 года
года) и в группе 40 лет и более
(52,3±1,13 года
года) частота выявления гипертрофии (50,0% и 58,8%, р>0,05) и частота ремоделирования ЛЖ (25,0% и 14,7%, р>0,05) были примерно одинаковыми
(рис. 13).
60%
50%
40%
норма
30%
ремоделирование с
нормальной ММЛЖ
20%
гипертрофия ЛЖ
10%
0%
до 40 лет
40 лет и более
ВОЗРАСТ
Рис.13. Частота структурно-функциональных
функциональных изменений сердца
у больных разных возрастных групп,
групп
находящихся на перитонеальном диализе.
диализе
Величина индекса массы миокарда левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, напрямую связана с длительностью и
тяжестью артериальной гипертензии.
142
Так, у лиц с гипертрофией ЛЖ и с длительности артериальной гипертензии
до 5 лет индекс массы миокарда ЛЖ составил 118±4,9 г/м²;
²; при стаже АГ 5 лет и
более он был существенно выше - 151±6,9 (р=0,01) (рис.14).
рис.14).
ИММ ЛЖ г/м²
*
160
140
Длительность АГ:
120
100
80
до 5 лет
60
40
5 лет и более
20
0
без ГЛЖ
с ГЛЖ
Рис.14. Величина индекса массы миокарда левого желудочка у больных,
находящихся на перитонеальном диализе,
диализе
в зависимости от длительности артериальной гипертензии.
гипертензии
*р = 0,01 - достоверность различий между группами больных с гипертрофией
левого желудочка,
желудочка находящихся на перитонеальном диализе,
диализе с длительностью
артериальной гипертензии до 5 лет и 5 лет и более.
У пациентов без гипертрофии ЛЖ при длительности
ости артериальной гипертензии до 5 лет индекс массы миокарда ЛЖ был равен 88±5,6 г/м²; при стаже АГ
5 лет и более этот показатель существенно не нарастал и составил 98±3,4 г/м²
(р>0,05).
У больных с гипертрофией ЛЖ имела место артериальная гипертензия 2-3
степени, у лиц без гипертрофии ЛЖ – артериальная гипертензия 1 степени тяжести. Так, величина систолического АД у больных с гипертрофией ЛЖ была равна
143
164±4,7 мм рт.ст.,
ст в группе без гипертрофии ЛЖ - 143±4,7 мм рт.ст. (р=0,03);
среднее АД составило, соответственно,
соот
120±3,1 мм рт.
рт ст
ст. и 109±3,2 мм рт.ст.
(р=0,05). По показателям диастолического АД достоверной разницы не получено
(рис. 15).
мм рт.ст.
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
р¹
р¹<0,05
р²<0,05
0,05
без ГЛЖ
с ГЛЖ
систолического АД
диастолическое АД
среднее АД
Рис.15. Показатели систолического
систолического, диастолического и среднего АД
у больных с гипертрофией и без гипертрофии левого
лево желудочка,
находящихся на перитонеальном диализе.
диализе
р¹=0,03 достоверность различий по систолическому АД (мм
мм рт.ст.).
рт
р²=0,01 достоверность различий по среднему АД (мм
мм рт.ст.).
рт ст.).
Вероятно, различия в динамике показателей индекса массы миокарда левоВероятно
го желудочка у больных с гипертрофией и без гипертрофии левого желудочка ,
находящихся на перитонеальном диализе, обусловлены особенностями клиникоморфологического течения хронического гломерулонефрита.
гломерулонефрита
Величина индекса массы миокарда левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе, зависит от уровня гемоглобина крови.
Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между величиной индекса массы миокарда левого желудочка и показателями гемоглобина крови (r=-0,88 р=0,019).
144
При уровне гемоглобина менее 110 г/л индекс ММЛЖ был достоверно
выше, чем при значениях гемоглобина крови более 110 г/л.
При уровне Hb крови менее 110 г/л (94,1±3,0 г/л) (n=19) величина индекса
массы миокарда ЛЖ составила 133,5±7,8 г/м² (1-я группа) (рис. 16).
При уровне Hb крови 110-119 г/л (114,1±1,0 г/л) (n=8) индекс массы миокарда ЛЖ был равен 108,7±7,0 г/м² (2 группа); разница с показателем 1 группы
статистически достоверна (р=0,043).
У больных 3-й группы (15 из 42) уровень Hb крови составил 129±2,1 г/л.
Величина индекса массы миокарда ЛЖ был немного выше, чем у пациентов 2-й
группы (114,8±9,4 г/м²), но достоверно меньше, чем в 1 группе (р=0,049). Таким
образом, оптимальными уровнями гемоглобина крови для больных на ПАПД
были его значения 110 г/л и выше.
200 ИММ ЛЖ, г/м²
175
150
125
100
75
50
25
0
Hb менее 110 г/л
(1 гр.)
р²
р¹
Нb 110-119 г/л
(2 гр.)
Hb 120 г/л и более
(3 гр.)
Рис. 16. Зависимость индекса массы миокарда левого желудочка
от уровня гемоглобина крови (доверительный интервал 2δ).
р¹=0,043 достоверность различий по ИММ ЛЖ между 1 и 2 группами;
р²=0,049 достоверность различий по ИММ ЛЖ между 1 и 3 группами.
У 78,6% больных на перитонеальном диализе (33 из 42) выявлялась кальцификация сердца, из них у 12,1% (4 из 33) определялся массивный кальциноз с
отложением депозитов кальция в миокарде и с формированием пороков сердца
145
(таблица 48). Из 33 пациентов у 29 (87,9%) имел место начальный и умеренный
кальциноз клапанов и подклапанных структур. У 9 из 42 больных (21,4%) кальцификации не было выявлено.
В процессе трёхлетнего наблюдения от ОИМ умерли один больной из
группы умеренного кальциноза и два пациента от ОИМ и ОНМК из группы с тяжёлым кальцинозом и с пороками сердца.
Таблица 48
Структура внутрисердечного кальциноза у обследованных больных
Группы
больных
ПАПД
(n=42)
ПАПД
(n=30)
через 3 года
Гемодиализ
(n=30)
Додиализная
(n=39)
Нет
Начальный, Массивный кальциноз,
кальциноза умеренный в том числе
кальциноз
с пороками сердца
(1-3 балла) (4-8 баллов)
9
29
4
21,4%
69%
9,6%
5
23
2
16,6%
76,7%
6,7%
9
30%
4
10,3 %
14
46,7%
28
71,8%
7
23,3%
7
17,9%
Аналогичные изменения определялись у гемодиализных больных, при
этом у 14 человек (46,7%) имели место признаки умеренного и начального кальциноза, у 7 (23,3%) определялось массивное отложение депозитов кальция в
структурах митрального, аортального клапанов, в свободной стенке ЛЖ. У 9 из
30 больных (30%) кальцинозов не было (рис. 17).
Наибольшая частота кальцификации сердца определялась у додиализных
больных - 89,7% (у 35 из 39 человек); у 28 из 35 больных преобладали признаки
умеренного кальциноза, у 7 – массивный кальциноз.
146
100%
89,7%
78,6%
80%
70%
60%
40%
20%
20%
0%
ДОДИАЛИЗНАЯ
тяжелый кальциноз
33,3%*
12,10%
ПАПД
ГЕМОДИАЛИЗ
вся кальцификация по группе
Рис.17. Частота внутрисердечного кальциноза у больных, находящихся
на перитонеальном диализе, гемодиализе и в додиализной группе.
*р<0,05 - при сравнении групп ПАПД и ГД при тяжелом кальцинозе.
Возникновение кальцинозов сердца зависит от уровня паратгормона
крови и связанных с этим нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
У больных на перитонеальном диализе с кальцинозами сердца имели место
нарушения фосфорно-кальциевого обмена, связанные с вторичным гиперпаратиреозом. Выявлены:
прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и содержанием фосфатов крови (PO4) (р=0,002 r=0,48);
прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и произведением Ca×PO4 (р=0,045 r=0,3);
отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и
содержанием кальция крови (р=0,02 r= -0,37);
отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и
кальцием, корригированным по альбумину (р=0,01 r= -0,4).
Так, у пациентов на перитонеальном диализе без внутрисердечного
кальциноза уровень ПТГ был нормальным (232±46,8 пг/мл). Содержание фосфатов крови составило 1,3±0,1 ммоль/л.
147
Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и
содержанием фосфатов крови (р=0,006 r==0,8), а также между уровнем ПТГ
и произведением Ca×PO
PO4 (р=0,007 r=0,8).
Следует отметить
отметить, что по уровню ПТГ и показателям фосфорнокальциевого обмена больные на перитонеальном диализе без кальцинозов сердца
статистически достоверно не отличались от додиализных пациентов без кальцинозов (таблица 49).
У больных на перитонеальном диализе с начальным и умеренным кальцинозом уровень ПТГ был достоверно выше, чем в 1 группе (232±46,8 пг/мл и
441±52,8 пг/мл, р1<0,05) (рис.18).
(
У пациентов этой группы не было достоверных различий в уровнях ПТГ и показателей фосфорно-кальциевого
кальциевого обмена по
сравнению со 2 группой додиализных больных.
Выявлена отрицательная корреляция между уровнем ПТГ и содержанием кальция крови (р
(р=0,01 r= -0,49).
ПТГ, пг/мл
800
600
400
**
*
*
200
0
ПАПД
ГЕМОДИАЛИЗ
ДОДИАЛИЗНАЯ
нет кальциноза (1 группа)
кальциноз 1-3 балла (2 группа)
кальциноз 4-8 баллов (3 группа)
Рис.18. Уровни паратгормона у больных обследованных групп
без кальцинозов и при кальцинозе разной степени выраженности
выраженности.
* – р<0,05 – достоверность различий показателей 1 и 3 групп;
**– р<0,05 – достоверность различий показателей 2 и 3 групп.
148
Таблица 49
Показатели фосфорно-кальциевого обмена у обследованных больных
при разной степени внутрисердечной кальцификации
ПТГ
пг/мл
Са×РО,
ммоль²/л²
РО4
ммоль/л
ПТГ
пг/мл
Са×РО4
ммоль²/л²
РО4
ммоль/л
ПТГ
пг/мл
Са×РО4
ммоль²/л²
РО4
ммоль/л
1 группа
2 группа
3 группа
p
без
кальциноз кальциноз
кальциноза 1-3 балла
4-8 балов
Перитонеальный диализ
232±46,8
441,8±52,8 650±28,8
р1=0,01
р²=0,01
n=9
n=29
n=4
р³>0,05
2,7±0,3
3,1±0,1
4,6±0,4
р¹=0,01
р²=0,034
р³>0,05
1,3±0,1
1,4±0,06
2,05±0,05
р¹=0,042
р²=0,004
р³>0,05
Гемодиализ
219±6,3
383±68
531±176
р¹=0,0028
р²>0,05
р³>0,05
n=9
n=14
n=7
3,1±0,1
3,5±0,3
4,8±0,8
р¹=0,05
р²>0,05
р³>0,05
1,4±0,03
1,61±0,1
2,0±0,2
р¹=0,042
р²>0,05
р³>0,05
Додиализная группа
308±71,0
402±64,0
422±47,0
p¹>0,05
р²>0,05
n=4
n=28
n=7
р³>0,05
2,5±0,2
3,3±0,2
3,9±0,3
р¹=0,0024
р²>0,05
р³>0,05
1,1±0,09
1,5±0,08
1,8±0,1
р¹=0,008
р²=0,012
р³>0,05
р1- достоверность различий между 1 и 3 группами (р<0,05);
р² - достоверность различий между 2 и 3 группами (р<0,05);
р³- достоверность различий между 1 и 2 группами (р<0,05).
149
При массивном кальцинозе (3-я группа) величина ПТГ достигала
650±28,8 мг/мл, что существенно превышало данный показатель во второй группе больных (р2<0,05). Выявлена прямая корреляционная зависимость между
показателями ПТГ и фосфатов крови (р=0,04 r=0,44).
На возникновение кальцинозов сердца у больных на перитонеальном
диализе влияли длительность хронической почечной недостаточности, стаж
артериальной гипертензии и возраст пациентов.
Так, в группе больных без кальцинозов возраст пациентов составил
44,6±2,0 года; у пациентов с умеренными кальцинозами - 52,0±1,6 года (разница
с показателем 1-й группы достоверна, р=0,048) и в группе с массивными кальцинозами - 51,0±4,5 год (таблица 50).
Таблица 50
Клиническая характеристика больных с кальцинозами и без кальцинозов
сердца, находящихся на перитонеальном диализе
1 группа
(n=9)
2 группа
(n=29)
3 группа
(n=4)
Возраст
годы
44,6±2,0
Стаж ХГН Стаж ХПН
годы
годы
17,9±3,1
4,8±1,0
Стаж АГ
годы
9,3±2,3
Стаж ЗПТ
годы
3,4±1,0
52,0±1,6
16,6±1,9
4,5±0,3
15,5±2,0
3,6±0,3
51,0±4,5
19,7±3,0
7,0±0,7
20,7±5,3
3,1±1,0
р¹=0,01
p>0,05
р³=0,014
р²=0,03
p>0,05
р¹ – достоверность различий между 1 (нет кальциноза) и 2 группой (кальциноз 13 балла);
р² – достоверность различий между 1 (нет кальциноза) и 3 группой (кальциноз 48 баллов);
р³ – достоверность различий между 2 (кальциноз 1-3 балла) и 3 группой (кальциноз 4-8 баллов).
Длительность артериальной гипертензии в трех группах составила
9,3±2,3 года, 15,5±2,0 лет и 20,7±5,3 года, соответственно. Разница между показателями 1 и 3 групп статистически достоверна (р=0,03).
150
Длительность терминальной стадии хронической почечной недостаточности у больных на перитонеальном диализе без кальцинозов составила
4,8±1,0 года; у пациентов 2-й группы - 4,5±0,3 года; у пациентов 3-й группы 7,0±0,7 лет. Разница между показателями 2-й и 3-й групп статистически достоверна (р=0,014).
Аналогичные изменения были в группе гемодиализных больных. У лиц
без внутрисердечного кальциноза уровень ПТГ был нормальным (219±6,3 пг/мл).
Содержание фосфатов крови составило 1,4±0,03 ммоль/л.
Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и
содержанием фосфатов крови (р=0,024 r=0,73) и между уровнем ПТГ и произведением Ca×PO4 (р=0,002 r=0,87).
У больных с умеренным кальцинозом (2-я группа) уровень ПТГ составил
383±68 пг/мл, содержание общего кальция крови - 2,2±0,06 ммоль/л; кальция,
корригированному по альбумину - 2,2±0,07 ммоль/л.
Выявлена отрицательная корреляционная зависимость между уровнем ПТГ и содержанием общего кальция крови (р=0,02 r= -0,61), между
уровнем ПТГ и показателем альбумин-корригированного кальция (р=0,049
r= -0,7).
Самые большие изменения определялись в 3-й группе гемодиализных
больных (с кальцинозом 4-8 баллов). У них уровень ПТГ был самым высоким и
составил 531±176 пг/мл; разница с показателем 1-й группы высокодостоверна
(р¹=0,0028). Содержание PO4 составило 2,0±0,2 ммоль/л. Разница с показателями
1 группы высокодостоверна (р=0,042).
В группе додиализных пациентов, как с кальцинозами, так и без них содержание ПТГ превышало норму.Уровень фосфатов крови при кальцинозе 4-8
баллов был существенно выше, чем у лиц без кальцинозов (1,8±0,1 и 1,1±0,9
ммоль/л, р=0,008). Аналогичные изменения прослеживались по показателю произведения Ca×PO4 (3,9±0,3 ммоль²/л² и 2,5±0,2 ммоль²/л²; р=0,0024).
151
В целом, у додиализных больных выявлена прямая корреляционная
зависимость между уровнем ПТГ и содержанием фосфатов крови (PO4)
(р=0,02 r=0,38).
Нарушение диастолической функции ЛЖ было выявлено у 39 из 42 пациентов на перитонеальном диализе. Только у трех больных релаксация миокарда
не была нарушенной. У 28 из 39 пациентов имело место замедление релаксации,
у шести больных – псевдонормальный кровоток и у пяти человек – рестриктивный тип (рис. 19).
p²<0,05
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
p¹<0,05
0,05
Норма
Замедление
релаксации
Псевдонорма
ИСХОДНО
Через 3 года
Рестриктивный
Рис. 19. Трёхлетняя динамика нарушений диастолической функции
миокарда у больных на перитонеальном диализе
диализе.
На показатели диастолической дисфункции левого желудочка у больных, находящихся на перитонеальном диализе,
диализе оказывали влияние гипертрофия миокарда и внутрисердечная кальцификация.
Так, у больных без гипертрофии ЛЖ (n=18) (индекс
индекс массы миокарда ЛЖ
94±3,2 г/м²) степень кальциноза составила 1,7±0,39 баллов
баллов, при этом определялись начальные признаки диастолической дисфункции по типу замедления релаксации.
У пациентов с гипертрофией ЛЖ (n=21) (индекс
индекс массы миокарда ЛЖ
148±6,3 г/м²) степень кальциноза была в два раза выше – 3,4±0,31 (р=0,006).
(
Это
152
сопровождалось тяжелыми нарушениями релаксации по псевдонормальному и
рестриктивному типу. По
По-видимому, внутрисердечная кальцификация у больных
на перитонеальной диализе является самостоятельным независимым фактором
диастолической дисфункции
дисфункции.
В процессе динамического наблюдения спустя три года в группе больных
на перитонеальном диализе не было ни одного пациента с нормальной релаксацией миокарда.
рда У 24 из 30 больных (80%) определялось замедление расслабления миокарда, у пяти человек выявлялся псевдонормальный и у одного – рестриктивный типы диастолической дисфункции. Ухудшения релаксации левого
желудочка и повышение степени кальцификации сердца сопровождалось отрицательной динамикой эхокардиографических показателей (рис.
(рис 20).
160
ГЛЖ
без ГЛЖ
140
р3=0,032
120
100
Исходно
80
Через 3 года
60
р¹=0,024
р²=0,05
40
20
0
ИЛП
ИММ ЛЖ
ИЛП
ИММ ЛЖ
Рис. 20. Динамика индексов объёма левого предсердия и массы миокарда
левого желудочка в процессе трёхлетнего наблюдения.
наблюдения
Так, у пациентов с нормальной величиной индекса
са массы миокарда ЛЖ в
начале исследования (95,0±3,5 г/м²) через три года отмечалось нарастание этого
показателя до 107,8±5,7 г/м²
г
(р3=0,032). При этом увеличилась толщина задней
стенки ЛЖ (9,1±0,3 мм и 10,1±0,4 мм, р=0,02), возрос объем левого предсердия
153
(49,7±1,2 мл и 52,8±1,3 мл, р=0,005) и индекс объема ЛП (28,5±0,7 мл/м² и
30,3±0,7 мл/м², р2 =0,05) (рис. 20).
У больных с гипертрофией ЛЖ, также, как у лиц с нормальной массой
миокарда, отмечено нарастание передне-заднего размера ЛП (41,0±0,9 мм и
43,0±0,7 мм, р=0,013), объема ЛП (56,6±2,0 мл и 60,7±2,0 мл, р1=0,024) и индекса
объема ЛП (33,9±1,1 мл/м² и 36,3±1,1 мл/м², р=0,024). Индекс массы миокарда
левого желудочка (143,5±6,3 г/м² и 155,5±9,5 г/м²) и масса миокарда ЛЖ
(243,7±14,7 г и 261,0±17,2 г) были существенно увеличены при первом и третьем
измерениях.
Жидкость в полости перикарда выявлялась у шести из 42 больных, находящихся на перитонеальном диализе, у двух из 30 больных, находящихся на гемодиализе, и у двух из 39 додиализных пациентов. Количество жидкости, определенное по сепарации листков перикарда до 4-6 мм за задней стенкой ЛЖ составляло 50-100 мл. Ни в одном случае не отмечалось утолщения париетального
листка перикарда.
Спустя год ни у одного из шести больных на ПАПД гидроперикарда не
было. На втором году наблюдения ещё у трех пациентов этой группы было отмечено накопление жидкости в полости перикарда, которая постепенно исчезла. На
третьем году наблюдения у четырех пациентов также был выявлен умеренный
гидроперикард. Таким образом, у 13 из 42 больных (30,9%), находящихся на перитонеальном диализе, определялся перикардиальный выпот.
Таким образом, у больных, находящихся на перитонеальном диализе,
имела место отрицательная динамика эхокардиографических показателей в
виде расширения полости левого предсердия, увеличения индекса массы
миокарда левого желудочка, нарастания кальцификации сердца и ухудшения профиля диастолической функции миокарда при сроках наблюдения до
трех лет.
154
ВЫВОДЫ
1. Частота структурно-функциональных изменений сердца у больных, находящихся на перитонеальном диализе, составляет 71,4%, при этом на долю гипертрофии миокарда приходится 57,1%, ремоделирования с нормальной массой
миокарда левого желудочка - 14,3%. При сроках наблюдения до трех лет доля
больных с ремоделированием возрастала до 36,7% за счет уменьшения количества больных без признаков поражения сердца.
2.
В структуре гипертрофий миокарда у пациентов на перитонеальном диали-
зе преобладает концентрический тип гипертрофии левого желудочка. У пациентов с нормальной массой миокарда наиболее часто встречается концентрическое
ремоделирование левого желудочка. Аналогичные изменения имели место у
больных, находящихся на гемодиализе и в додиализной группе.
3.
Формирование структурно-функциональных изменений сердца определя-
ется длительностью хронического гломерулонефрита, уровнем гемоглобина крови, стажем и степенью тяжести артериальной гипертензии и не зависит от возраста больных.
4.
Частота возникновения кальцинозов сердца зависит от длительности хро-
нической почечной недостаточности, уровня паратгормона крови и связанных с
этим нарушений фосфорно-кальциевого обмена. При массивном обызвествлении
клапанов и подклапанных структур у больных на перитонеальном диализе, гемодиализе и в додиализной группе выявлялись пороки сердца
5.
Частота появления выпота в полости перикарда у больных на перитонеаль-
ном диализе при сроках наблюдения до трех лет составляет 30,9%, что, вероятно,
обусловлено нарастанием тяжести хронической сердечной недостаточности и
неадекватностью диализа.
6.
В течение трехлетнего наблюдения у больных, находящихся на перитоне-
альном диализе, имела место отрицательная динамика в виде расширения полости левого предсердия, повышения массы миокарда левого желудочка, нарастания
степени кальцификации сердца и появление выпота в полости перикарда, что со-
155
провождалось прогрессирующим ухудшением профиля диастолической функции
левого желудочка.
.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С целью ранней диагностики хронической сердечной недостаточности у больных на перитонеальном диализе в процессе динамического эхокардиографического обследования следует оценивать индексы объёма левого предсердия и массы миокарда левого желудочка, диастолической функции, степень внутрисердечной кальцификации, наличие жидкости в полости перикарда.
2. С целью снижения риска ремоделирования миокарда левого желудочка у боль-
ных, находящихся на перитонеальном диализе следует стремиться к достижению
рекомендуемых для данной категории пациентов уровней гемоглобина крови.
3. Для предупреждения формирования пороков сердца вследствие кальцифика-
ции клапанов и подклапаннах структур больным на перитонеальном диализе
следует систематически контролировать содержание в крови паратгормона,
кальция, фосфатов и рассчитывать произведение Ca×PO4.
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Проведенное исследование показало, что в структуре поражений сердца у
больных с ХБП наиболее распространенными являются гипертрофии, ремоделирование с нормальной массой миокарда и кальцификация вследствие вторичного
гиперпаратиреоза и нарушений фосфорно-кальциевого обмена.
Для комплексной оценки сердечно-сосудистой патологии представляется
перспективным изучение частоты ИБС у данной категории больных с исследованием показателей липидного спектра крови, проведением холтеровского мониторирования, дуплексного сканнирования брахиоцефальных артерий и, по показаниям, коронароангиографии.
156
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ
артериальная гипертензия
АГЛЖ
асимметричная гипертрофия левого желудочка
АД
артериальное давление
Ао
Аорта
АоКл
аортальный клапан
Ar
амплитуды диастолического ретроградного кровотока в лёгочных
венах
ASE
Американское общество эхокардиографистов
ВГПТ
вторичный гиперпаратиреоз
ГД
Гемодиализ
ГЛЖ
гипертрофия левого желудочка
ГН
Гломерулонефрит
ДАД
диастолическое артериальное давление
ДД
диастолическая дисфункция
ДФ
диастолическая функция
ЗС
задняя стенка
ИБС
ишемическая болезнь сердца
ИММ
индекс массы миокарда
ИЛП
индекс объёма левого предсердия
ИПП
индекс поперечного размера правого предсердия
кГЛЖ
концентрическая гипертрофия левого желудочка
КДР
конечно-диастолический размер
КДО
конечно-диастолический объем
КДИ
конечно-диастолический индекс
КСР
конечно-систолический размер
КСО
конечно-систолический объем
КСИ
конечно-систолический индекс
157
КР
концентрическое ремоделирование
ЛЖ
левый желудочек
ЛП
левое предсердие
МАУ
микроальбуминемия
МЖП
межжелудочковая перегородка
МКл
митральный клапан
ММЛЖ
масса миокарда левого желудочка
МОК
Минутный объем крови
НГ
нормальная геометрия
ОТС
относительная толщина стенок
ЗТ
заместительная терапия
ПАПД
амбулаторный перитонеальный диализ
ПТГ
паратиреоидный гормон
ПЖ
Правый желудочек
САД
систолическое артериальное давление
СГЛЖ
смешанная гипертрофия левого желудочка
СДЛА
систолическое давление в легочной артерии
СРБ
С-реактивный белок
ССЗ
сердечно-сосудистые заболевания
ССО
сердечно-сосудистые осложнения
ССС
сердечно-сосудистая система
СИ
сердечный индекс
ср.АД
среднее артериальное давление
УО
ударный объем
ФВ
фракция выброса
ФК
функциональный класс
ХБП
хроническая болезнь почек
ХПН
хроническая почечная недостаточность
ХСН
хроническая сердечная недостаточность
158
ЧСС
частота сердечных сокращений
эГЛЖ
эксцентрическая гипертрофия левого желудочка
ЭКГ
электрокардиограмма
ЭхоКГ
эхокардиография
пик А
максимальная скорость диастолического наполнения в период
систолы левого предсердия
DT
время замедления раннего диастолического потока
пик Е
максимальная скорость раннего диастолического наполнения
Е/А
отношение скоростей пика Е к пику А
еʼ
скорость движения латеральной части кольца митрального клапана в раннюю диастолу
Е/еʼ
отношение скоростей пика Е к пику еʼ
IVRT
время изоволюмического расслабления
NYHA
Нью-Йоркская ассоциация кардиологов
Hb
Гемоглобин
Hb ср.
средний за 3 месяца гемоглобин
К
Калий
Na
Натрий
Ca
Кальций
Са-аlb
альбумин-коррегированный кальций
P
Фосфор
Са×РО4
кальций-фосфатное произведение
РVs
максимальная скорость систолического антеградного потока в лёгочных венах
РVd
максимальная скорость диастолического антеградного потока в
лёгочных венах
159
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Арьев, А.Л. Гериатрический цереброкардиоренальный синдром /
1.
А.Л.Арьев, Н.А.Овсянникова // Нефрология. – 2010. − Т.14. − №4. − С.77-80.
Арьев, А.Л. Скорость клубочковой фильтрации у больных пожилого
2.
и старческого возраста с дисциркуляторной энцефалопатией, перенживших в
детском возрасте блокаду Ленинграда / А.Л. Арьев, Н.А.Овсянникова,
Г.Т.Арьева, Н.М.Жулев // Нефрология. – 2010. – Т.14. − №3. – 75 с.
Бадаева, С.В. Структурно-функциональные изменения миокарда при
3.
прогрессирующей хронической почечной недостаточности [Электронный ресурс] / С.В.Бадаева, Н.А.Томилина, Б.Т.Бикбов / Нефрология и диализ. – 2006. –
Т.8,
№3.
С.232-239.
–
Режим
–
доступа:
http://nephrodial.info/journal/nefro_3_2006.pdf.
Барсуков, А.В. Некоронарогенные заболевания миокарда: учебное
4.
пособие / А.В. Барсуков, И.Г. Куренкова, В.М. Медведев; под ред. С.Б. Шустова.
– Элби-СПб, 2008. – 15 с.
Баталин, В.А. Инфекционный эндокардит и почки [Электронный ре-
5.
сурс] / В.А. Баталин, Е.М. Винькова, Н.Ю. Боброва // Нефрология и диализ. –
2011.
–
Т.13.
–
№3.
–
С.266-267.
–
Режим
доступа:
http://www.nephro.ru/index.php?r=journal/articleView&articleId=200
6.
Батюшин, М.М. Клинические проявления поражения почек при хро-
нической сердечной недостаточности / М.М.Батюшин, Н.С.Врублёвская // Нефрология. – 2010. − Т.14, №4. – С.27-30.
7.
Берштейн, Л.Л. Ценность электрокардиографических параметров,
получаемых в остром периоде инфаркта миокарда, в предсказании ремоделирования левого желудочка в отдаленные сроки / Л.Л. Берштейн, В.И. Новиков,
Ю.Н. Гришкин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4. − №
4, прилож. – С.41.
8.
Брин, В.Б. Фазовая структура систолы левого желудочка при деаф-
ферентации синокаротидных рефлексогенных зон у взрослых собак и щенков /
160
В.Б. Брин // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 1975. −
№5. − С.79.
9.
Васюк, Ю.А. Функциональная диагностика в кардиологии: клиниче-
ская интерпретация. Учебное пособие / под ред. Ю.А.Васюка. – М.: Практическая медицина, 2009. – 312 с.
10.
Визир, В.А. Артериальная гипертензия у пациентов с хронической
болезнью почек, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа: современное состояние проблемы [Электронный ресурс] / В.А. Визир, А.С. Садомов, Е.Г. Овская // Артериальная гипертензия. –
2011. – Т.3 – № 17. – Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/article/18434
11.
Волгина, Г. В., Кальцификация клапанов сердца у больных с терми-
нальной хронической почечной недостаточностью [Электронный ресурс] / Волгина Г. В., Перепеченых Ю. В., Бикбов Б. Т. // Нефрология и диализ – 2001. – Т.3.
– №1. – Режим доступа: http://www.nephro.ru/mag
12.
Волгина, Г.В. Клиническая эпидемиология кардиоваскулярных на-
рушений при хронической почечной недостаточности / Г.В. Волгина // Нефрология и диализ. – 2000. – Т. 2. − № 1-2. — С. 25-32.
13.
Волгина,
Г.В.
Механизмы
формирования
структурно-
функциональных нарушений миокарда у больных с конечной стадией заболевания почек: автореф. дис. … доктора мед.наук: 14.00.05 / Волгина Галина Владимировна.
–
Москва,
2003.
[Электронный
ресурс],
http://www.dissercat.com/content/mekhanizmy-formirovaniya-strukturnofunktsionalnykh-narushenii-miokarda-u-bolnykh-s-konechno
14.
Волгина, Г.В. Факторы риска кардиоваскулярных заболеваний у
больных с хронической почечной недостаточностью / Г.В.Волгина // Нефрология
и диализ. – 2001. – Т.3. − №2. – c. 15-21.
15.
Волков, М.М. Кальциноз брюшной аорты у пациентов с хронической
болезнью почек / М.М. Волков, Л.А. Гордеева, А.В. Смирнов // Нефрология. –
2009. – Т.13. – №3. – С.39-41.
161
16.
Галкина, О.В. Эффекты витамина D при почечной недостаточности
[Электронный ресурс] / О.В. Галкина, М.М. Волков, А.В. Смирнов, В.Л. Эмануэль, Ю.Г. Горшкова Ю.Г. / Медицинские новости. – 2011. – №3. – С. 35-36. – Режим доступа: http://www.mednovosti.by/journal.aspx?article=4915
17.
Гуревич, К.Я. Анемия при хронической болезни почек / К.Я. Гуре-
вич, А.К. Гуревич А.К. – МВД, 2010. – 88 с.
18.
Давыдкин, И.Л. Анемия при хронической болезни почек /
И.Л.Давыдкин, А.М.Шутов, Е.П.Ромашева, С.И.Попова
М.: ГЭОТАР-Медиа,
2013. – С.8.
19.
Добронравов, В.А. Анемия и хроническая болезнь почек / В.А. Доб-
ронравов, А.В. Смирнов // Анемия. – 2005. - №2. – С.2-8.
20.
Ермоленко, В.М. Фосфорно-кальциевый обмен и почки. Руководство
для врачей / В.М. Ермоленко // Нефрология. – 2000. — c. 62-75.
21.
Есаян, А.М. Нарушение циркадных ритмов при почечной недоста-
точности: функционально- гемодинамические параллели / А.М. Есаян, Н.В. Найденова, А.Ш. Румянцев, А.Я. Гудкова, Е.М. Семерин, Е.В. Смирнова // Нефрология. – 2003. – Т. 7. – № 1. − Приложение 1. – С.85-86.
22.
Жидкова, Д.А. Динамика гипертрофии миокарда левого желудочка в
первые два года после трансплантации почки и факторы, ее определяющие / Д.А.
Жидкова, Н.А. Томилина, Г.И. Сторожаков // Нефрология и диализ. – 2007.– Т. 9.
– №4 – С.408-420.
23.
Ильин, А.П. Дисфункция миокарда у больных ХПН в возрасте стар-
ше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе. Сообщение I. Особенности диастолической и систолической дисфункции гипертрофированного миокарда и влияние процедуры гемодиализа на показатели гемодинамики / А.П. Ильин,
В.Ф. Богоявленский, Р.М. Газизов, И.В. Полетаев // Нефрология и диализ. – 2001.
– № 3. – С. 365 – 369.
24.
Ильин, А.П. Особенности динамики артериальной гипертензии у
больных хронической почечной недостаточностью в возрасте старше 55 лет, находящихся на программном гемодиализе / А.П. Ильин, В.Ф. Богоявленский, Р.М.
162
Газизов, П.В. Степанов // Артериальная гипертензия. − 2002. - Т. 8. - № 5. - С. 1013.
25.
Климова, Е.Е. Особенности структурно-геометрического состояния
левых отделов сердца, систолическая и диастолическая функции левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией / Е.Е.Климова, Т.Ю.Жидкова,
И.Ф.Гришина, И.Г.Федотов, И.К.Следзевская // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2009. – №5. – С.38–39.
26.
Кобалава
Ж.Д.
Эффективность
и
безопасность
применения
диуретиков при нарушении функции почек [Электронный ресурс] / Ж.Д.
Кобалава Ж.Д., С.В. Вилльлевальде, А.С. Клименко, М.А. Воробьева //
Эффективная фармакотерапия. − 2011 − Кардиология и ангиология. − №2. −
С.26−32.
–
Режим
доступа:
http://www.webmed.ru/Archives/EF/Kardio/2011/Kardio_02_2011/HTML/index.html
#/26/zoomed.
27.
Комиссаров, К. С. Влияние различных видов диализотерапии на
функциональное состояние миокарда у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.48 /
Комиссаров Кирилл Сергеевич . – Минск, 2006. – 22 с.
28.
Кутырина, И.М. Факторы риска для сердечно-сосудистой системой
повреждений при хроническом почек болезни [Электронный ресурс] / И.М. Кутырина, Т.Е. Руденко, С.А. Савельева, М.Ю. Швецов // Тер. Архив. – 2013. – Т.
85 №9. – С.69-76. – Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24261233
29.
Куценко, Н.В. Сравнительная характеристика показателей системной
гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении хроническим гемодиализом и хроническим перитонеальным
диализом: автореф. дис. … канд.мед.наук : 14.00.16 ; 14.00.05 / Куценко Наталья
Викторовна. – СПб., 2002. – 23 с.
30.
Лисовой, В.Н. Эволюция гипертрофии миокарда левого желудочка у
пациентов с диабетической нефропатией на перитонеальном диализе [Электронный ресурс] / В.Н. Лисовой, Н.М. Андоньева, М.Я Дубовик // Вестник проблем
163
биологии и медицины. – 2013. – Т.1. – № 2. – С. 171–173. – Режим доступа:
http://cyberleninka.ru/article/n/evolyutsiya-gipertrofii-miokarda-levogo-zheludochkau-patsientov-s-diabeticheskoy-nefropatiey-na-peritonealnom-dialize
31.
Мартынов, С.А. Синдром артериальной гипертонии у больных хро-
ническим гломерулонефритом: автореф.дис. …канд. мед.наук : 14.00.48 / Мартынов Сергей Андреевич. – М., 2004. – 9 с.
32.
Мухин Н.А. Хронические прогрессирующие нефропатии и образ
жизни современного человека / Н.А. Мухин, И.М. Балкаров, В.С. Моисеев // Тер.
Арх. – 2004. – № 9. – С. 5-10.
33.
Наточкин, Ю.В. Секреты нефрологии: руководство [Электронный
ресурс] / Ю.В. Наточин, R.S. Marcia. – М.: Бином, 2007. – Часть 6. - гл. 42. — Режим доступа: http://www.hd13.ru/library/1215/
34.
Найдич, А.М., Гипертрофия левого желудочка, индуцированная
хронической
почечной
недостаточностью,
и
структурно-функциональное
ремоделирование миокарда. / А.М. Найдич, О.В. Честухина, Ю.В. Кремлева, Я.Г.
Мойсюк // Нефрология и диализ. − 2005. − Т. 7 − №1.− С.46−53.
35.
Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лече-
нию ХСН (второй пересмотр) / Сердечная недостаточность. – 2009. – Т.8. – №2. –
С.1–35.
36.
Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике
и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / Сердечная Недостаточность. ̶ 2013. ̶
Т.14. ̶ №7 (81). ̶ С.379 ̶ 471.
37.
Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериаль-
ной гипертонии [Электронный ресурс] / Кардиоваскулярная терапия и профилактика.
–
2008
–
Т.7.
–
№6.
–
Приложение
2.
–
Режим
доступа:
http://cardiocity.ru/rekomendatsii-vnok/natsionalnye-rekomendatsii-po-diagnostike-ilecheniyu-arterialnoj-gipertonii
38.
Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике.
Функциональное состояние почек и сердечно-сосудистый риск [Электронный
ресурс] / Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов //
164
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – Т. 10. − №6.− Приложение
2.
–
С.49−51.−
Режим
доступа:
http://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_kardi
ovaskulyarnoy_profilaktike/
39.
Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушени-
ям при хронической болезни почек (РДО 2010) / В.М. Ермоленко, Г.В. Волгина,
В.А. Добронравов и др. // Нефрология и диализ. – 2011. – Т.13. – №1. – С.33–51.
40.
Овчинников, А.Г. Методические аспекты применения допплерэхо-
кардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка /
А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность – 2000.
– № 2. – С. 66 - 70.
41.
Основные положения проекта рекомендаций Всероссийского науч-
ного общества кардиологов и научного общества нефрологов России по оценке
функционального состояния почек у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями или с повышенным риском их развития / В. С. Моисеев, Н.А. Мухин, Ж.Д.
Кобалава и др. // Терапевт. – 2008 . – N 12 . – С. 22-37.
42.
Пилотович, В.С. Хроническая болезнь почек. Методы заместитель-
ной почесной терапии/ В.С.Пилотович, О.В.Калачик. – Москва: Московская литература, 2009. – 94 с.
43.
Пронина, Е.В. Асимметричная гипертрофия левого желудочка при
эссенциальной артериальной гипертензии: актуальные вопросы патогенеза и лечения: автореф. дис. … канд.мед.наук : 14.01.05. / Пронина Елена Вячеславовна.
– СПб., 2010. – 22 с.
44.
Райдинг, Э. Эхокардиография: практическое руководство. Глава 8.
Перевод с англ. / Э.Райдинг. – М.: МЕДэкспресс-информ,2010.– С.79-80.
45.
Резник, Е.В. Взаимосвязь хронической болезни почек со структур-
ными изменениями и систоло-диастолической дисфункцией миокарда левого
желудочка у больных хронической сердечной недостаточностью. Тезисы к VIII
Всероссийской научно-практической конференции РДО. Кардиоваскулярная патология [Электронный ресурс] / Е.В.Резник, Г.Е. Гендлин, Г.И. Строжаков //
165
Нефрология
и
диализ.
–
2013.–
Т.15.
–
№4.
–
Режим
доступа:
http://www.nephro.ru/index.php?r=journal/articleView&articleId=480
46.
Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по лечению артериальной гиперто-
нии [электронный ресурс] / Системные гипертензии. – 2013. – №4. – Режим доступа:
http://www.con-med.ru/magazines/hypertension/hypertension-04-
2013/rekomendatsii_esh_esc_2013_g_po_lecheniyu_arterialnoy_gipertonii/
47.
Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диаг-
ностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012 / Российский кардиологический журнал. ̶ 2012. ̶ Т.4. ̶ №102., приложение 3. ̶ С.1 ̶ 68.
48.
Рекомендации по количественной оценке структуры и функции ка-
мер сердца.//Российский кардиологический журнал. – 2012. – Т.95. - №3. – С.128.
49.
Руденко, Т. Е. Факторы риска для ремоделирования миокарда в ста-
дии II-IV хронического заболевания почек. Абстракт. [Электронный ресурс] /
Т.Е. Руденко, И.М. Кутырина, М.Ю. Швецов // Тер. Архив. – 2012. – Т.84. − №6.
– С.21-26. – Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22997913
50.
Рыбакова, М.К. Динамика эхокардиографических показателей у
больных на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД) / М.К.
Рыбакова, Е.В. Шутов, Е.С. Грабская, В.М. Ермоленко // Российский кардиологический журнал – 1999. – №4 – С.28 – 30.
51.
Сайганов, С.А. Рестрикция левого желудочка у больных с острой
правожелудочковой недостаточностью на фоне инфаркта миокарда правого и левого желудочков / С.А. Сайганов, О.Г.Хурцилава // Эфферентная терапия. –
2010. – Т.16. – №14. С. 66-69.
52.
Сафарова, А.Ф. Роль миокардиального фиброза в развитии ремоде-
лирования левого желудочка и современные методы его оценки / A.Ф. Сафарова,
Р.Е. Ахметов, А.С. Клименко А.С и др. // Клиническая фармакология и терапия.
– 2011. – Т. 20. – №3. – С. 73-78.
53.
Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии
кардио-нефропротекции: национальные рекомендации РКО и НОНР [Электрон-
166
ный
ресурс]
/
Москва,
2013.
–
Режим
доступа:
http://scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/
54.
Серов, В. А. Прогностическое значение снижения функции почек у
больных с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] /
А.В.Серов // Нефрология и диализ. – 2008. – Т.10. – №3–4.– Режим доступа:
nefro.ru/magazine/article.php?id=20518
55.
Сигитова, О.Н. Функции и геометрия левого желудочка у больных
хроническим гломерулонефритом [Электронный ресурс] / О.Н.Сигитова,
А.Г.Щербакова // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т.93.– №2. – Режим
доступа: http://cyberleninka.ru/article/n/funktsii-i-geometriya-levogo-zheludochka-ubolnyh-hronicheskim-glomerulonefritom
56.
Сиссакян, А.С. Ремоделирование миокарда у больных хронической
почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе / А.С. Сиссакян, Ц.М.
Саркисян, З.А. Петросян, Л.Г. Мкртчян // Клинич. медицина. − 2005. − №8. − С.
68 − 71.
57.
Следзевская, И.К. Внутрисердечная гемодинамика, ремоделирование
левого желудочка сердца и суточный профиль артериального давления у больных
с
острым
инфарктом
миокарда
и
артериальной
гипертензией
/
И.К.Следзевская, Л.Н.Бабий, Н.П.Строганова и др. // Украинский кардиологический журнал. – 2004. – №4. – С.55–58.
58.
Смирнов, А.В. Кардиоренальный континуум: патогенетические ос-
новы превентивной нефрологии / А.В.Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков//
Нефрология – 2005 – №3 – С.7-15.
59.
Смирнов, А.В. Факторы риска ИБС у больных, получающих лечение
гемодиализом / А.В.Смирнов, В.А. Добронравов, А.Ш.Румянцев // Нефрология. –
2003. – Т. 7, № 1. — С. 7−13.
60.
Смирнов, А.В. Проблема хронической болезни почек в современной
медицине / А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г.Каюков // Артериальная
гипертензия. − 2006. − Т.12. − №3. − С.185 − 193.
167
61.
Фейгенбаум, Х. Эхокардиография.5-е издание / Х.Фейгенбаум. - Ви-
дар–М: 1999 – 123 с.
62.
Хадзегова, А.Б. Функциональная диагностика в кардиологии. Клини-
ческая интерпритация./ А.Б.Хадзегова, Е.Н.Ющук, М.Н.Вахромеева и др.;
под.ред. Ю.А.Васюка. – Москва: Практическая медицина, 2009 – 75 с.
63.
Хроническая болезнь почек: основные положения, определения, ди-
агностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению: национальные рекомендации / руководитель группы А.В. Смирнов. – Клиническая нефрология.,
2012. – №4. –С. 4−26.
64.
Чупрасов, В.Б. Программный гемодиализ. / В.Б.Чупрасов – СПб.:
Фолиант, 2001. – 252с.
65.
Шило, Ю.В. Кардио-васкулярные аспекты нарушений фосфорно-
кальциевого обмена у больных на программном гемодиализе / Ю.В. Шило, А.Ю.
Денисов, Г.Е. Гендлин и соавт. // Нефрология. – 2003. – Т. 7. − Приложение1. –
С.368-369.
66.
Шишкин А.Н. Гемодиализ для специалистов [Электронный ресурс] /
А.Н.Шишкин. – 2006. – Режим доступа: http://www.hd13.ru/article/1130/
67.
Шляхто, Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у
больных ГБ / Е.В Шляхто, А.О. Конради, Д.В. Захаров // Кардиология. – 1999. –
№ 2. – С. 49 – 55.
68.
Шпынова, И.А. Глобальное и локальное ремоделирование у пациен-
тов с хронической ишемической митральной недостаточностью / И.А.Шпынова,
С.Ю. Бартош-Зеленая, В.И.Новиков // Эфферентная терапия. – 2011. – Т.17. –
№2. – С. 86−90.
69.
Шутов, А.М. Анемия и диастолическая функция левого желудочка у
больных с додиализной хронической почечной недостаточностью. / А.М. Шутов,
Е.С. Куликова, Т.Н. Ивашкина, Н.И. Кондратьева // Нефрология и диализ. – 2001.
– Т.3. – № 4. – С. 422 –426.
70.
Шутов, А.М. Диагностика диастолической сердечной недостаточно-
сти у больных с хронической болезнью почек [Электронный ресурс] / А.М. Шу-
168
тов, Н.Я.Мардер, Г.А.Хамидулина и соавт. // Нефрология. – 2005.– Т.9. – №4. –
С.30−34. – Режим доступа: http://journal.nephrolog.ru/getarticle.php?aid=5
71.
Шутов, А.М. Диастолическая дисфункция у больных с хронической
почечной недостаточностью / А.М. Шутов // Нефрология и диализ. – 2002. – Т. 4.
– №3. – С. 195 – 201.
72.
Шутов, А.М. Ремоделирование сердца у больных с хронической по-
чечной недостаточностью в стадии, не требующей диализа / А.М. Шутов, Н.И.
Кондратьева, Е.С. Куликова // Терапевтический архив. − 2000. – № 6. – С. 46–49.
73.
Alsagaff, M.Y. Asymmetric dimethylarginine: a novel cardiovascular risk
factor in end-stage renal disease [Электронный ресурс] / M.Y. Alsagaff, M. Thaha,
M. Aminuddin, R.M. Yogiarto et all // Journal of International Medical Research. –
2012.
–
Vol.
40.−
Supl.1.
–
P.340-349.
–
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22429374
74.
Amann, К. Structural basis of cardiovascular dysfunction in uraemia. In:
Cardiovascular disease in end-stage renal failure / K. Amann, E. Ritz; edited by J.
Loscaizo, G.M. London // Oxford. – 2000. – Vol. 22. − Р. 59-82.
75.
Anaemia Management in Chronic Kidney Disease: Rapid Update 2011 ,
NICE Clinical Guidelines, N. 114. National Clinical Guideline Centre (UK), 2011 Feb.
–[URL]:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65534/table/ch1.t4/?report=objectonly
76.
Aref, I. Association between namber of risk of hospitalization and death /
I. Aref, A. Craig, D. Eric et all. // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2008. – Vol.
23. Supl. 5. – P.1682-1689.
77.
ASE Committee recommendations. Recommendations for Chamber Quan-
tification: A Raport from the American Society of Echocardiography's Guidelines and
Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, Developed in
Conjunction with the European Association of Echocardiography, a Branch of the European Society of Cardiology / J. of the Am. Society of Echocardiography. – 2005. –
Vol.18. − №12. – P.1440−1463.
169
78.
Ataley, S. Systolic and diastolic function in children with chronic renal
failure / S. Ataley, M. Ekim, H.E. Tutar et al // Pediatrics International. – 2002 –
Vol.41 – Р.18–23.
79.
Avila-Díaz M. De novo development of heartvalve calcification in inci-
dent peritoneal dialysispatients / M. Avila-Díaz, C. Mora-Villalpando, M.C. PradoUribe, O. Orihuela-Rodriguez // Archives of Medical Research. – Vol.44. – Supl.8. –
P.638–644
80.
Baigent, C. Premature cardiovascular disease in chronic renal failure / C.
Baigent, K. Burbury, D. Wheeler // Lancet. – 2000. – Vol.356. – № 8. – P. 147–152.
81.
Beck, L. KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice
Guideline for Glomerulonephritis / L. Beck, A.S. Bomback A.S., M.J. Choi et all //
American Journal of Kidney Disease. – 2013. – Vol. 62. – Supl.3. – P.403−441. –
[URL]:
http://www.kidney.org/Professionals/kdoqi/pdf/KDOQI_Commentary_on_KDIGO_Gl
omerulonephritis.pdf
82.
Bellasi, A. Presence of valvular calcification predicts the response to
cinacalcet: data from the ADVANCE study / A. Bellasi, M. Reiner, F. Pétavy, W.
Goodman at all // Journal of Heart Valve Disease. – 2013. – Vol.22. – Supl.3. – P.391399. – [URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262231
83.
Bishu, К. Appropriateness of antihypertensive drug therapy in hemodialy-
sis patients / K.Bishu, K.M.Gricz, R.Chewaka, R. Agarwal // Journal of the American
Society of Nephrology. – 2006 – Vol. 4. − Supl. 1. – Р. 820−824.
84.
Cerasola, G. Epidemiology and pathophysiology of left ventricular ab-
normalities in chronic kidney disease: a review / G. Cerasola, E. Nardi, A. Palermo et
all // Journal of Nefrology. – 2011. – Vol.24. − Supl.1. – P. 1-10. − [URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20437402
85.
Cho, G. Diastolic dysfunction and chronic kidney disease / G.Cho // Kore-
an Journal of Internal Medicin. – 2013. – Vol.28.– №1.– Р.22–24. – [URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3543956/
170
86.
Choi, M.J. Association between cardiac valvular calcification and myo-
cardial ischemia in asymptomatic high-risk patients with end-stage renal disease / M.J.
Choi , J.K. Kim, S.G. Kim at all // Atherosclerosis. – 2013. – Vol.229. – Supl.2. –
P.369-373. – [URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262231
87.
Chronic Kidney Disease. National clinical guideline for early identifica-
tion and management in adults in primary and secondary care. Introduction. Burden of
disease / Royal College of Physicians of London. − 2008. –
P.7. – [URL]:
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12069/42116/42116.pdf
88.
Collins, A.Y. Who should be targeted for CKD screening? Impact of dia-
betes, hypertension and cardiovascular disease / A.Y.Collins, J.A.Vassalotti, C. Wang
et all // American Journal of Kidney Disease. − 2009 – Vol.53. – Supl. 3. − P. 71-77.
89.
D'Alessandro DA The significance of prosthesis type on survival follow-
ing valvereplacement in dialysispatients / D.A. D'Alessandro, E. Skripochnik, S.
Neragi-Miandoab / Journal of Heart Valve Disease. – 2013. – Vol.22. – Suppl. 5. –
P.743–750.
90.
Despres, J.P. Abdominal obesity: the most prevalent cause of the
metabolis syndrome and related cardiometabolic risk / J.P.Despres // European Heart Journal. – 2006. − Vol. 8. − Supl.B. – P. 4-12.
91.
Devereux R.B., Alonso D.R., Lutas E.M. et al. Echocardiographic assess-
ment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am J Cardiol.
1986. V. 57. P. 450–458.
92.
Drozdz, M. Factors influencing coronary artery calcification progression
in patients on maintenance hemodialysis / M. Drozdz, M. Pasowicz // Nephrology Dialysis Transplantation. - 2006. - Vol. 4 − P. 411−411.
93.
Eckardt, K.-U. The CREATE trial – building the evidence / K.-U. Eckardt
// Nephrology Dialysis Transplantation. - 2001. - Vol. 16. − № 2. - P. 16 - 18.
94.
Eckardt, K.U. Сердечно-сосудистые последствия почечной анемии и
терапия эритропоэтином / K.U Eckardt // Нефрология и диализ. – 2000. – Т.2 –
№3. – С.181–189.
171
95.
Enia, G. Long –term CAPD patients are volume expanded and display
more severe left ventricular hypertrophy than haemodialysis patients / G. Enia, F.
Mallamaci, F. Bennedetto // Nephrology Dialysis Transplantation. − 2001. − Vol. 16. −
№ 7. − P. 1459 − 1464.
96.
ERA-EDTA Registry Annual Report 2011 / Patient Survival on Dialysis.
−
P.54−61.
−
[URL]:
http://www.era-
edtareg.org/files/annualreports/pdf/AnnRep2011.pdf
97.
Fliser, D. Asymmetric dimethylarginine and progression of kidney dis-
ease: the mild to moderate kidney disease study / D.Fliser, F. Kronenberg,
J.T.Kielstein et al. J. // Journal of the American Society of Nephrology. - 2005. Vol.16. - P. 2456-2461.
98.
Foley, R.N. Left Ventricular Hypertrophy in New Hemodialysis Patients
without Symptomatic Cardiac Disease / R.N. Foley, B.M.Curtis et all // Clinical Journal of The American Society of Nephrology. – 2010. – Vol.5.– №5. – 805–813. −
[URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2863966/
99.
Foley, R.N. Long-term evolution of cardiomyopathy in dialysis patients /
R.N. Foley, P.S. Parfrey, G.M. Kent // Kidney Int. – 1998. – Vol. 54. – P. 1720–1725.
100. Frank C. Reprint Detection of Chronic Kidney Disease in Patients With or
at Increased Risk of Cardiovascular Disease / C.Frank, H.Thomas, M.Mark // Hypertension.
–
2006
–
Vol.
48.,
Supl.4.
–
P.751-755.
−
[URL]:
http://hyper.ahajournals.org/cgi/content/full/48/4/751.
101. Furuland, H. Hemorheological and hemodynamic changes in predialysis
patients after normalization of hemoglobin with epoetin-alpha / H. Furuland, T. Linde,
B. Sandhagen // Scandinavian Journal of Urology and Nephrology. – 2005.– Vol.39. −
Supl.5. − P.399-404. – [URL] : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262231.
102. Galderisi, M. Impact of heart rate and PR-interval on Doppler indexes of
left ventricular diastolic filling in an elderly cohort (the Framingham heart study) / M.
Galderisi, E. Benjamin, J. Evans // American Journal of Cardiology. − 1993. − Vol. 72.
− P. 1183−1187.
172
103. Ganau, A. Patterns of ventricular hypertrophy and geometric remodeling
in
essential
hypertension
/
A.
Canau,
R.B.
Devereux,
MJ.
Roman
//
Journal of the American College of Cardiology. – 1992. – Vol. 19. – P. 1550–1558.
104. Ganesh, S.K. Association of elevated serum PO(4), Ca x PO(4) product,
and parathyroid hormone with cardiac mortality risk in chronic hemodialysis patients /
S.K. Ganesh, A.G. Stack, N.W. Levin // Journal of the American Society of Nephrology. – 2001. – Vol.12. – P.2131–2138.
105. Garabed, E.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease / E. Garabed E. L. Norbert at all // Kidney International Supplements –
2012.
–
Vol.2.
–
Issue
4.
–
P.279
–
335.
–
[URL]:
http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO-Anemia%20GL.pdf
106. Goodman, W.G., Coronary-artery calcification in young adults with endstage renal disease who are undergoing dialysis / W.G. Goodman, J. Goldin, B.D.
Kuizon // The New England Journal of Medicine. – 2000. – Vol.342. – P.1478–1483.
107. Günal, A.I. Blood pressure control and left ventricular hypertrophy in
long-term CAPD and hemodialysis patients: a cross-sectional study / A.I. Günal, E.
Ilkay,
E.
Kirciman,
I.
Karaca,
A.
Dogukan,
H.
Celiker
//
Peritone-
al Dialysis International. – 2003. – Vol.23.– Supl.6. — Р.563-567.
108. Ha, S.K. Prevalence and patterns of left ventricular hypertrophy in patients
with predialysis chronic renal failure / S.K. Ha, H.S. Park, S.U. Kim // Journal of Korean Medical Science. – 1998. – Vol. 13. − Suppl. 5. – P. 488–494.
109. Hajj-Chahine J. Impact of Valvular Prosthesis Type on Cardiovascular
Outcomes in Patients on Chronic Dialysis / J. Hajj-Chahine, S. Ziad, T. Abdel-Massih
// Sultan Qaboos University Medical Sciences Journal. – 2013. – Vol.13. – Supl.4. –
P.581–584
110. Hayashi, S. Left ventricular function in patients with chronic kidney disease evaluated by colour tissue Doppler velocity imaging / S.Hayashi, M.Rohani,
B.Lindholm et all // Nephrology Dialysis Transplantation. – 2006. – Vol.21. –№1. –
173
Р.125–132. – [URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16221719
111. Hiramatsu, T. Impact of dialysis modality on ultrasonographic cardiovascular parameters in elderly patients / T. Hiramatsu, S. Furuta, H. Kakuta //
Advances in Peritoneal Dialysis. – 2007. – Vol.23. – P.94-97.
112. Hiramatsu T. Longitudinal changes in parameters of cardiovascular function in patients treated for 8 years with hemodialysis or peritoneal dialysis. / T.
Hiramatsu, S. Furuta, H. Kakuta // Advances in Peritoneal Dialysis. – 2007. –Vol.23. –
P.62-65.
113. Ishimitsu, T. Predictive significance of blood pressure values for the incidence of cardiovascular events in chronic hemodialysis patients / T. Ishimitsu, N.
Nakano, Y. Sudo, A. Akashiba et all // Hypertension Research. – 2008. – Vol.31.−
Suppl.9. – P.1703-1709.
114. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients / American Journal of Kidney Diseases. – 2005. – Vol. 45. − Supl.3. − №4.
– P. 16-153. − [URL]: http://www.ajkd.org/article/S0272-6386(05)00092-2/fulltext
115. K/DOQI Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evalution,
classification, and stratification / National Kidney Foundation. − 2002. – Part 2. Background. – Р.23. – [URL]: http://www.canonpharma.ru
116. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive
agents in chronic kidney disease / American Journal of. Kidney Disease. – 2004. –
Vol.43.– №5.– Supl. 1. – Р.1−290.
117. Kalantar-Zadeh, K. Fluid retention is associated with cardiovascular mortality in patients undergoing long-term hemodialysis / K. Kalantar-Zadeh, D.L.
Regidor, C.P. Kovesdy // Circulation. – 2009. – Vol.119. – P.671-679.
118. Kalpakian, M. Vascular calcification and disordered mineral metabolism
in dialysis patients / M. Kalpakian, R. Mehrotra // Seminars in Dialysis. – 2007. – Vol.
20. – P.139–143.
119. Kanbay, M. Causes and Mechanisms of NoNondipping Hypertension
[URL] / M. Kanbay, F.Turgut, M.E. Uyar et all // Сlinical and Experimental Hyperten-
174
sion. – 2008. – Vol.30. –
P.585−597. –http://www.gnmhealthcare.com/pdf/10-
2008/15/dist_1064-1963_3973602099608_1064-1963_v30n7s11_904101337.pdf].
120. Keith, D.S. Longitudinal follow-up and outcomes among a population
with chronic kidney disease in a large managed care organization / D.S. Keith, G.A.
Nichols, C.M. Gullion et all // Archives of Internal Medicine – 2004. – Vol.164. — P.
659-663.
121. Ketteler, M., Getting the balance right: Assessing causes and extent of
vascular calcification in chronic kidney disease / M. Ketteler, P. Biggar // Nephrology.
– 2009. − №14. – 389-394.
122. Kocak, H. Oxidative stress and asymmetric dimethylarginine is independently associated with carotid intima media thickness in peritoneal dialysis patients
/ H. Kocak, S. Gumuslu, C. Ermis et all // American Journal of Nefrology. – 2008. –
Vol.28.
−
Supl.1.
–
P.91-96.
–
[URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17914250
123. KHA-CARI
Guidelines.
Annual
Report
2013
/
[URL]:
http://www.cari.org.au/Annual%20reports/Annual%20Report%202013_Final_25Feb2
04.pdf
124. Kidney Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group.
KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD) / M.M. Sharon, A.B. Geoffrey, B.C. Jorge at all // Kidney International. – 2009. Vol. 76. – Suppl.
113.
–
P.1−130.
–
[URL]:
http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20CKD-
MBD%20GL%20KI%20Suppl%20113.pdf
125. Levin, A. Anemia and left ventricular hypertrophy in chronic kidney disease populations: A review of the current state of knowledge / Kidney International. –
2002. – Vol. 61. – Р.35–38.
126. Levin, A. Prevalent left ventricular hypertrophy in the predialysis population: identifying opportunities for intervention / A. Levin, C.R. Thompson, J. Singer //
American Journal of Kidney Disease. – 1996. − Vol. 27. – Р. 347−354.
175
127. Levin, А. Canadian Randomized Trial of Hemoglobin Maintenance to
Preventor Delay Left Ventricular Mass Growth in Patients With CKD / А. Levin, О.
Djurdjev, С. Thompson // American Journal of Kidney Diseases. – 2005. – Vol. 46. −
Issue 5. – P.799-811. – [URL]: http://ac.els-cdn.com/S0272638605011108/1-s2.0S0272638605011108-main.pdf?_tid=a1f2f5e2-b4f8-11e3-b5b000000aacb35d&acdnat=1395846751_c0bab27ceb6f016a36e3a67e9e2a4047
128. Limido, F. Cardiovascular disease in chronic renal failure: the challenge
continues. Registro Lombardo Dialisie Trapianto / F.Limido, D. Marcelli, F.Marcelli //
Nephrology Dialysis Transplantation. – 2000. – Vol.15. − Supl.15. — Р.69-80.
129. Liu, J.H. Association between pulse pressure and 30-month all-cause mortality in peritoneal dialysis patients / J.H. Liu, C.C Chen, S.M. Wang, C.Y. Chou et all
// American Journal of Hypertension. – 2008. – Vol.21. − Supl.12. – P.1318–1323.
130. Locatelli, F., Cardiovascular Disease in chronic renal failure: the challenge cjntinues / F. Locatelli, D. Marcelli, F. Conte, M. D’Amico // Nephrology Dialysis Transplantation – 2000 − Vol. 15 - P. 69−80.
131. Lopez-Gomez, J.M. Blood pressure, left ventricular hypertrophy and longterm prognosis in hemodialysis patients / J.M. Lopez-Gomez, E. Verde, R. PerezGarcia // Kidney International. – 1998. – Vol.54. − Supl.68. – P. 92–98.
132. Madore, F. Anemia in hemodialysis patients: variables affecting this outcome predictor / F. Madore, E.G. Lowrie, C. Brugnara // JASN. – 1997. – Vol. 8. –
Р.1921-1929.
133. Matsumura, Y., Left ventricular diastolic function assessed using Doppler
tissue imaging in patients with hypertrophic cardiomyopathy: relation to symptoms and
exercise capacity / Y. Matsumura, P.M. Elliott, M.S. Virdee // Heart – 2002. - Vol.87.
– Р. 247-254.
134. McCullough, P.A. CKD and cardiovascular disease in screened high-risk
volunteer and general populations: the Kidney Early Evalution Pro-gram (KEEP) and
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004/
McCullough P.A., Li S., Jurkovitz C.T. et al. // American Journal of Kidney Disease. –
176
2008. − Vol.51 − Supl 2. − P. 38-45.
135. Minutolo, R. Detection and awareness of moderate to advanced CKD by
primaty care practitioners: a crosssectional study from Italy / R. Minutolo, L.D. Nicola, G. Mazzaglia at all // American Journal of Kidney Disease. – 2008. – Vol. 52. –
P.444-453.
136. Mohamed, B.A. Valvular calcification, inflammation, and mortality in
dialysispatients / B.A. Mohamed, W. Yang, H. Litt, S.E.Rosas // The Journal of Heart
Valve Disease. – 2013. – Vol.22. – Supl. – 4. – P.584–590.
137. Moon, A.Y. Cardiac hypertrophy and remodeling in relation to ACE and
angiotensinogen genes genotypes in Chinese dialysis patients / A.Y. Moon, J. Chan,
M. Wang, E. Poon // Kidney International. – 2003. – Vol. 63. – P. 1899 – 1907.
138. Napora, M. Relationship between serum asymmetric dimethylarginin and
left ventricular structure and function in patients with end-stege renal disease treated
with hemodialysis / M. Napora, A. Graczykowska, K. Prochniewska / Polskie
Archiwum Medycyny Wewnętrznej. – 2012. – Vol. 122. − Supl.5. – P.226-234. –
[URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22538734
139. Neff, M.S. Hemodynamics of uremic anemia / M.S. Neff, E.K. Kwan, M.
Persoff // Circulation. – 1971 − Vol. 43. – Р. 876-883.
140. Nishimura, K. Predicting Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories for a Japanese Urban Population, and Comparison with the Framingham Risk
Score: The Suita Study / K. Nishimura, T. Okamura, M. Watanabe at all // Journal of
Atherosclerosis and Thrombosis. – 2014 – Vol. 26. – Supl.21. − №8. – Р. 784-798.–
[URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24671110
141. Nuhbegovic, S. Morphologic changes in the interventricular septum and
the posterior wall of the left ventricular in patients on hemodialysis / S. Nuhbegovic,
A. Halibasic, J. Karamehic // Medical Archives. – 2000. – Vol. 54. − № 2. – P. 69–70.
142. Panizo, S. Vitamin D receptor activation, left ventricular hypertrophy and
myocardial fibrosis / S. Panizo, S. Barrio-Vázquez, M. Naves-Díaz et all // Nephrology
Dialysis Transplantation. – 2013. – Vol.28. − Supl.11. – P.2735-2744. – [URL]:
177
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24013683
143. Paoletti, E. Left Ventricular Hypertrophy in Nondiabetic Predialysis CKD
/ E. Paoletti, D.Bellino, P.Cassottana // American Journal of Kidney Diseases. – 2005.
–
Vol.
46.
−
Issue
2.
–
P.
320-327.
−
[URL]:
http://ac.els-
cdn.com/S0272638605006050/1-s2.0-S0272638605006050-main.pdf?_tid=29208618b4fb-11e3-b5b000000aacb35d&acdnat=1395847837_0bc460f88b9b17abc6349b222e2a1dc4
144. Paoli, S. Coronary artery calcification and cardiovascular disease in children with chronic kidney disease / S. Paoli, M. Mitsnefes // Current Opinion in Pediatrics.
–
2014.
–
Vol.26.
–
Iss.2.
–
P.193-197.
–
[URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24632542
145. Parfrey, P. Erythropoietin therapy and leftventricular mass index in CKD
and ESRD patients: a meta-analysis / P. Parfrey, M. Lauve, D. Latremouille-Viau, P.
Lefebvre // Clinical Journal of the American Society of Nephrology – 2009. – Vol.4.–
Issue 4. – P.755-762. – [URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19262231.
146. Parfrey, P.S., The clinical course of left ventricular hypertrophy in dialysis
patients / P.S. Parfrey, J.D. Harnett, S.M. Griffits // Nephron. – 1990. – Vol. 55. – P.
114–120.
147. Parthenakis, F.I. Left ventricular diastolic filling pattern predicts cardiopulmonary determinations of functional capacity in patients with congestive heart failure / F.I. Parthenakis, E.M. Kanonpakis, G.E. Kochiadakis // American Heart Journal –
2000. – Vol.140. – Issue 1. – Р.338–344.
148. Patel, T.V. Role of Vitamin D in Chronic Kidney Disease / T.V. Patel,
A.K. Singh // Seminars in Nephrology. – 2009. – Vol. 29. − Supl.2. – P.113-121.
149. Pereg, D. Mild renal dysfunction associated with incident coronary artery
disease in young males / D. Pereg, A. Tirosh, T. Shochat, D. Hasdai // European Heart
Journal.
–
2008.
–
Vol.
29.
–
198–203.–
[URL]:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/29/2/198.full.pdf
150. Pilmore, H. Cardiovascular disease in patients with chronic kidney dis-
178
ease. KHA-CARI Guideline / H.Pilmore, G.Dogra, M.Roberts et all // Nephrology. –
2014.
–
Vol.
19.
–
P.
3–10.
−
[URL]:
http://www.cari.org.au/CKD/CKD%20cardiovascular%20disease/Summaries/Pilmore_
2014_3.pdf
151. Raggi, P. Cardiac calcification in adult hemodialysis patients: a link between end-stage renal disease and cardiovascular disease / P. Raggi, A. Boulay, S.
Chasan-Taber et all // Journal of the American College of Cardiology. – 2002. –
Vol.39. – P.695–701.
152. Regmi, P. Product of serum calcium and phosphorus (Ca × PO4) as predictor of cardiovascular disease risk in predialysis patients / P. Regmi, B. Malla, P.
Gyawali // Clinical Biochemistry. – 2014. – Vol.47. – Supl.1-2. – P.77–81.– [URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24064489
153. Russo, D. Coronary artery calcification in patients with CRF not undergoing dialysis / D. Russo, G. Palmiero, A. De Blasio et all // American Journal of Kidney
Disease. – 2004. – Vol. 44. – P.1024–1030.
154. Sambi, R.S. Patterns of left ventricular hypertrophy in chronickidney disease: an echocardiographic evaluation / R.S.Sambi, A.K.Gaur, R.Hotchandani et all //
Indian Heart Journal. – 2011. – Vol.63. − Supl.3. – P.259-68.− [URL]:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22734347
155. Sayarlioglu, H. Prevalence and risk factors of valvular calcification in hemodialysis patients / H. Sayarlioglu, G. Acar, M. Sahin, O. Altunoren et all / Iranian Journal of Kidney Diseases. – 2013. – Vol.7. – Suppl.2. – P.129–134.
156. Savage, D.D. The spectrum of left ventricular hypertrophy in a general
population sample: The Framingham Study / D.D. Savage, M.S. Garrison, W.B.
Kannel et all // Circulation. – 1987. – Vol. 75. – P. 1-33.
157. Schaer, G. The relationships of left ventricular ejection fraction, endsystolic volume index and infarct size to six-month mortality after hospital discharge
following myocardial infarction treated by thrombolysis / G. Schaer, J.L. Anderson, S.
Yusuf // Journal of the American College of Cardiology. – 2002. – Vol. 39. – P. 30–36.
179
158. Segura, J. Chronic kidney disease as a situation of high added risk in hypertensive patients / J.Segura, J.Garcia-Donair, M. Praga et all // Journal of the American Society of Nephrology. – 2006. – Vol.17. – Supl. 2. – 136-140.
159. Shi, B. Circulating levels of asymmetric dimethylarginine are an independent risk factor for left ventricular hypertrophy and predict cardiovascular events in
pre-dialysis patients with chronic kidney disease / B. Shi, Z. Ni, W. Zhou, Z. Yu et all
// European Journal of Internal Medicine. – 2010. – Vol. 21.− Issue 5. – P. 444– 448.
160. Shroff, R.C., The circulating calcification inhibitors, fetuin-A and
osteoprotegerin, but not Matrix Gla protein, are associated with vascular stiffness and
calcification in children on dialysis / R.C. Shroff, V. Shah, M.P. Hiorns // Nephrology
Dialysis Transplantation. – 2008. – Vol. 23. – Supl. 10. – P. 3263–3271.
161. Solomon, S.D. Changes in ventricular size and function in patients treated
with valsartan, captopril, or both after myocardial infarction / S.D. Solomon, H. Skali,
N.S. Anavekar et all // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 3411–3419.
162. Spiegel, D. Coronary artery calcifications in patients new to dialysis /
Spiegel D., Raggi P., Mehta R. et all // Hemodialysis International – 2004. − Vol.8. –
P.265–272.
163. Takeda, K. Contemporary perioperative results of heart valve replacement
in patients on dialysis: analysis of 1616 patients from the adult database of Japan Cardiovascular Surgery / К. Takeda, H. Miyata, N. Motomura, T. Yamauchi et all //
The Journal of Heart Valve Disease. – 2013. – Vol. 22. – Supl. 6. – P.850–858.
164. Takenori, О. Left ventricular diastolic dysfunction in the early stage of
chronic kidney disease / O.Takenori, S.Makoto, Y. Hisao, S.Kaoru // Journal of Cardiology.
–
2009.
–
Vol.54.
–
Issue
2.
–
P.199–204.
–
[URL]:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0914508709001725
165. The Thirty Third Report. Australia and New Zealand Dialysis and Transplant Registry. ANZDATA Registry 2010 Report / Edited by S.McDonald, L.Excell,
B.Livingston.−
[URL]:
http://www.anzdata.org.au/anzdata/AnzdataReport/33rdReport/ANZDATA33rdReport
180
.pdf
166. Tian, J.P. The prevalence of left ventricular hypertrophy in Chinese hemodialysis patients is higher than that in peritoneal dialysis patients. / J.P. Tian, T.
Wang, H. Wang, L.T. Cheng, X.K. Tian , B. Lindholm, J. Axelsson, F.H. Du // Ren
Fail. – 2008. – Vol.30. − Supl.4. – P. 391−400.
167. Tonelli, M. Relation between serum phosphate level and cardiovascular
event rate in people with coronary disease./ Tonelli M., Sacks F., Pfeffer M. et al.//
Circulation. − 2005.− Vol.112.− P.2627−2633.
168. United States Renal Data (USRDS) / Annual Data Report, 2008 − Atlas
of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National
Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases.
− [URL]: http://www.usrds.org/2008/view/esrd 06.asp
169. United States Renal Data / Annual Data Report, 2013. – Vol. 1. – Atlas of
CKD. – Chapter 1. – [URL]: http://www.usrds.org/2013/view/v1_01.aspx
170. United States Renal Data /Annual Data Report, 2013. – Vol. 2 - Atlas of
ESRD. – Chapter 1. − [URL]: http://www.usrds.org/2013/view/v2_01.aspx
171. United States Renal Data System (USRDS) / Annual Data Report, 2013.
Cardiovascular disease in patients with CKD. − Chapter 4.− P. 73−82. − [URL]:
http://www.usrds.org/2013/view/v1_04.aspx
172. Verdecchia, P. Relation beetwen serum uric acid and risk of cardiovascular disease in essential hypertension. The PIUMA Study / P. Verdecchia, G. Schillaci,
G.-P. Reboldi // Hypertension. 2000. − №36. − P. 1072−1078.
173. Vorobyeva, M. Association of inappropriate left ventricular mass with
cardiovascular risk factors in hypertensive patients / M.Vorobyeva, S.Villevalde,
A.Safarova, Zh.Kobalava // Hypertension. – 2011. – Vol. 29. − e-Supplement A: e492.
– PР.36.213.
174. Wilson, P. Metabolic syndrome as a precursor of cardiovascular disease
and type 2 diabetes mellitus / P.Wilson, Rb. D’Agostino, H. Parise et all // Circulation.
– 2005. – Vol. 112. – P. 3066−3072.
181
175. Woodward, M . Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. The effects diabetes on the risks of major cardiovascular diseases and death in the Asia-Pacific region / M.Woodward M, X. Zhang, F. Barzi, W.Pan et all // Diabetes Care. – 2003. –
Vol.26. − Suppl.2. – 360−366.
176. Xu, H. Oxidative DNA damage and mortality in hemodialysis and peritoneal dialysis patients [URL] / H. Xu, M. Watanabe, A.R. Qureshi, O. Heimburger et all
// Peritoneal Dialysis International. – 2014. – Mar 1. – published ahead of print. –
[URL]: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24584621
177. Zoccali, C. Left ventricular hypertrophy, cardiac remodeling and asymmetric dimethylarginine (ADMA) in hemodialysis patients / C. Zoccali, F. Mallamaci,
F. Benedotto et all // Kidney International. – 2002. – Vol.62. – P.339-345.
178. Zhibing Q. Should bioprostheses be considered the valve of choice for dialysis-dependent patients? / Q. Zhibing, C. Xin, X. Ming, L. Lele et all / Journal of Cardiothoracic Surgery. – 2013. – Vol.8. – Supl. 8. – P.42.