Радиоизотопные методы исследования при пиелонефрите у

104
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
ïèðàòîðíûõ âèðóñíûõ èíôåêöèé, ÷òî çàòðóäíÿåò óñòàíîâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, ïîñëóæèâøåãî ïðè÷èíîé
äèàãíîñòèêó îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Âñå äåòè ñ ÁÎÑ ðàçâèòèÿ ÁÎÑ, è ñâîåâðåìåííîãî ïðîâåäåíèÿ äèôôåíóæäàþòñÿ â êîìïëåêñíîì îáñëåäîâàíèè ñ öåëüþ ðåíöèðîâàííûõ ñõåì òåðàïèè.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ñì. online-âåðñèþ æóðíàëà http://www.pediatriajournal.ru ¹ 4/2005, ïðèëîæåíèå ¹ 14.
 Êîëëåêòèâ àâòîðîâ, 2004
È.Í. Çàõàðîâà, Í.Ï. Ãåðàñèìîâà, Î.Â. Ñàâåëüåâà
ÐÀÄÈÎÈÇÎÒÎÏÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
ÏÐÈ ÏÈÅËÎÍÅÔÐÈÒÅ Ó ÄÅÒÅÉ
Ðîññèéñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ ÌÇ ÐÔ, Ìîñêâà
Ðàäèîèçîòîïíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ øèðîêî
èñïîëüçóþòñÿ â ïåäèàòðè÷åñêîé íåôðîëîãèè. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî îíè íå èìåþò àíàëîãîâ â ïëàíå èçó÷åíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ìî÷åâîé ñèñòåìû
(ÌÑ) â öåëîì è åå îòäåëüíûõ çâåíüåâ. Âîçìîæíîñòü
è ïðîñòîòà îöåíêè îñíîâíûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïî÷åê — ãëàâíîå ïðåèìóùåñòâî ðàäèîíóêëèäíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ôóíêöèîíàëüíûå ïàðàìåòðû, êîòîðûå ìîãóò áûòü îöåíåíû ïðè èõ èñïîëüçîâàíèè,
âêëþ÷àþò ïî÷å÷íûé êðîâîòîê, ñêîðîñòü êëóáî÷êîâîé
ôèëüòðàöèè, ïëàçìîòîê, òóáóëÿðíûé òðàíñïîðò, à òàêæå ôóíêöèþ ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé. Îñíîâíûå ïðåèìóùåñòâà ðàäèîíóêëèäíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ èõ âûñîêîé èíôîðìàòèâíîñòüþ è îòñóòñòâèåì
ïðîòèâîïîêàçàíèé (èõ ïðîâåäåíèå âîçìîæíî äàæå ïðè
îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè). Ýòè ìåòîäû ïîçâîëÿþò âûÿâèòü ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ â ïî÷êàõ
åùå äî ïîÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ïî÷å÷íîé
äèñôóíêöèè. Äèíàìè÷åñêèå ðàäèîëîãè÷åñêèå ìåòîäû
èññëåäîâàíèÿ èñïîëüçóþòñÿ íå òîëüêî äëÿ îïðåäåëåíèÿ
ïðîãíîçà çàáîëåâàíèÿ, íî è äëÿ êîíòðîëÿ çà ýôôåêòèâíîñòüþ ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ.
Ïîêàçàíèÿ äëÿ ïðîâåäåíèÿ ðàäèîèçîòîïíûõ
èññëåäîâàíèé ïî÷åê:
1) îöåíêà ñóììàðíîé èëè ðàçäåëüíîé ãëîìåðóëÿðíîé èëè òóáóëÿðíîé ôóíêöèè ïî÷åê ïðè ïàðåíõèìàòîçíûõ çàáîëåâàíèÿõ;
2) îöåíêà ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèè ïî÷åê ïðè
îáñòðóêòèâíûõ óðîïàòèÿõ;
3) îöåíêà ñîõðàííîñòè ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû ïðè
ãèäðîíåôðîçå;
4) óòî÷íåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê ïðè ïóçûðíî-ìî÷åòî÷íèêîâîì ðåôëþêñå (ÏÌÐ),
âåðèôèêàöèÿ ðåôëþêñ-íåôðîïàòèè;
5) äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ìåæäó óâåëè÷åííîé ïî÷êîé è îïóõîëüþ áðþøíîé ïîëîñòè;
6) äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè (ðåíàëüíàÿ è ýêñòðàðåíàëüíàÿ);
7) îöåíêà ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷åê
ïðè òðàâìå;
8) äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè îñòðîé
ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè íåÿñíîãî ãåíåçà;
9) îöåíêà ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïî÷å÷íîé
ïàðåíõèìû ïðè íåâîçìîæíîñòè ïðîâåäåíèÿ ýêñêðåòîðíîé óðîãðàôèè, ìèêöèîííîé öèñòîãðàôèè ó äåòåé ñ àëëåðãèåé ê éîäñîäåðæàùèì ðåíòãåíîêîíòðàñòíûì ïðåïàðàòàì.
Îñíîâíûå ìåòîäû ðàäèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, èñïîëüçóåìûå â ïåäèàòðèè:
1) ðåíîãðàôèÿ ïîçâîëÿåò îïðåäåëèòü ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ïî÷åê;
2) íåïðÿìàÿ àíãèîãðàôèÿ îöåíèâàåò êðîâîñíàáæåíèå îðãàíà — ïåðôóçèþ;
3) äèíàìè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ (ÄÍÑÃ)
äàåò èíôîðìàöèþ î ãëîìåðóëÿðíîé è òóáóëÿðíîé
ôóíêöèè êàæäîé ïî÷êè ðàçäåëüíî;
4) ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ óòî÷íÿåò
ôóíêöèîíàëüíóþ òîïîãðàôèþ ïî÷åê.
Âîçìîæíîñòè ïðèìåíåíèÿ ðàäèîèçîòîïíûõ ìåòîäîâ â íåôðîóðîëîãèè â ïîñëåäíèå ãîäû çíà÷èòåëüíî
ðàñøèðèëèñü â ñâÿçè ñ ñîçäàíèåì íîâîé ñîâðåìåííîé âûñîêî÷óâñòâèòåëüíîé äèàãíîñòè÷åñêîé àïïàðàòóðû, à òàêæå ñ ñèíòåçîì íîâûõ ðàäèîôàðìïðåïàðàòîâ (ÐÔÏ), îáëàäàþùèõ òðîïíîñòüþ ê îïðåäåëåííûì ñòðóêòóðíûì ýëåìåíòàì íåôðîíà, ñïîñîáíûõ
äàòü äîñòîâåðíóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè ïî÷åê.
Äëÿ ðàäèîèçîòîïíîãî èññëåäîâàíèÿ ïî÷åê â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ íåôðîòðîïíûå ÐÔÏ,
òðàíñïîðò êîòîðûõ îñóùåñòâëÿåòñÿ íåñêîëüêèìè
ïóòÿìè: êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèåé [ãëîìåðóëîòðîïíûå — Tc99m-DTPA (Ïåíòàòåõ)] è êàíàëüöåâîé
ñåêðåöèåé ñ ïîñëåäóþùèì ðåàáñîðáèðîâàíèåì, ëèáî
ïðÿìûì âûâåäåíèåì ïî ìî÷åâûì ïóòÿì (òóáóëîòðîïíûå — I131-ãèïïóðàí, I123-ãèïïóðàí, Òñ99m-MAG-3).
Øèðîêî ðàíåå ïðèìåíÿâøèéñÿ ÐÔÏ I131-ãèïïóðàí
È.Í. Çàõàðîâà, Í.Ï. Ãåðàñèìîâà, Î.Â. Ñàâåëüåâà
105
(îðòîéîäãèïïóðàí), âûâîäÿùèéñÿ ïóòåì êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè, â ïåäèàòðèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðàêòè÷åñêè íå ïðèìåíÿåòñÿ, òàê êàê èçâåñòíî, ÷òî ìåòêà
ïî I131 äàåò çíà÷èòåëüíóþ ëó÷åâóþ íàãðóçêó, òåì
ñàìûì ëèøàÿ âîçìîæíîñòè ââåäåíèÿ åãî â êîëè÷åñòâàõ, íåîáõîäèìûõ äëÿ ïîëó÷åíèÿ êà÷åñòâåííîãî èçîáðàæåíèÿ è îöåíêè ïåðôóçèè ïî÷åê. Ïðåïàðàòîì,
ëèøåííûì ýòèõ íåäîñòàòêîâ, ÿâëÿåòñÿ ÐÔÏ, ìå÷åííûé I123, îäíàêî äëÿ îáû÷íîé ðàäèîèçîòîïíîé äèàãíîñòèêè îí ìàëî ïðèåìëåì â ñâÿçè ñ äîðîãîâèçíîé.
 ïîñëåäíèå ãîäû áûëà ñèíòåçèðîâàíà ñåðèÿ àíàëîãîâ, ìå÷åííûõ «êîðîòêîæèâóùèì» èçîòîïîì òåõíåöèåì-99m (Òñ99m). Îäíèì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ Òñ99m-MAG-3
(ìåðêàïòîàöåòèëòðèãëèöèí), ïî÷òè ïîëíîñòüþ ñåêðåòèðóåìûé ýïèòåëèåì ïðîêñèìàëüíûõ êàíàëüöåâ
íåôðîíà. Íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ÄÍÑÃ
ñ Òñ99m-MAG-3 äëÿ îöåíêè ñåêðåòîðíî-ýêñêðåòîðíîé
ôóíêöèè ïî÷åê ïðè ïàðåíõèìàòîçíûõ çàáîëåâàíèÿõ.
Íåäîñòàòêîì ïðåïàðàòà ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âûñîêàÿ ñâÿçûâàþùàÿ åãî ñïîñîáíîñòü ñ áåëêàìè ïëàçìû
(90%), â ñâÿçè ñ ÷åì íåâîçìîæíî îïðåäåëÿòü ýôôåêòèâíûé ïî÷å÷íûé ïëàçìîòîê. Äðóãèì íåäîñòàòêîì
ýòîãî ÐÔÏ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â íåì ëèïîôèëüíûõ
ïðèìåñåé, êîòîðûå îáðàçóþòñÿ â ïðîöåññå åãî ìåòêè
è âûâîäÿòñÿ ãåïàòîáèëèàðíîé ñèñòåìîé. Ýòîò íåäîñòàòîê ìîæíî ïðåîäîëåòü, èñïîëüçóÿ ïðåïàðàò â òå÷åíèå 4 ÷ ïîñëå ïðèãîòîâëåíèÿ. Ê ÷èñëó ÐÔÏ, âûâîäÿùèõñÿ èç êðîâè ïóòåì êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è
áûñòðî ïîêèäàþùèõ ïî÷êè, îòíîñÿòñÿ DÒPA (æåëàòèíîâûé ðàñòâîð äèýòèëåíòðèàìèíîïåíòàóêñóñíîé êèñëîòû) è ÝÄÒÀ (ýòèëåíäèàìèíòåòðàóêñóñíàÿ êèñëîòà). Îíè íå íàêàïëèâàþòñÿ âî âíóòðåííèõ îðãàíàõ,
à ðàñïðåäåëÿþòñÿ â ìåæêëåòî÷íîé æèäêîñòè è âûâîäÿòñÿ èç êðîâè ïî÷êàìè èñêëþ÷èòåëüíî ïîñðåäñòâîì
êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè.  êà÷åñòâå ðàäèîàêòèâíîé
ìåòêè ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ òåõíåöèé. Tc99m-DTPA (Ïåíòàòåõ) äàåò íèçêèå ëó÷åâûå íàãðóçêè äëÿ áîëüíûõ è
ïåðñîíàëà, ïîçâîëÿåò ïðè îäíîêðàòíîì ââåäåíèè ïðîâîäèòü íå òîëüêî íåïðÿìóþ ðåíîàíãèîñöèíòèãðàôèþ, íî
è îöåíèâàòü ôèëüòðàöèîííóþ ôóíêöèþ ïî÷åê. Ïðèìåíÿåìûå äëÿ ðàäèîíóêëèäíîé äèàãíîñòèêè íåôðîòðîïíûå ÐÔÏ ñ òåõíåöèåì — öèòðîí, öèòðîòåõ, DMSA
(äèìåðêàïòîñóêöèîíàò) è òåõíåìåê — âûâîäÿòñÿ,
êàê ïðàâèëî, êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèåé. Ïðè ýòîì
öèòðîí è öèòðîòåõ ïðîõîäÿò ÷åðåç ïî÷êè ïðàêòè÷åñêè òðàíçèòîì, à Òñ99m-DMSA è òåõíåìåê ïîñëå ââåäåíèÿ â êðîâü ñâÿçûâàþòñÿ ñ ïðîòåèíàìè ïëàçìû è
âûâîäÿòñÿ êëóáî÷êîâûì àïïàðàòîì ïî÷êè, çàäåðæèâàÿñü äî 20% â êîðêîâîì âåùåñòâå ïî÷êè.
Îñîáåííîñòüþ äàííîãî ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ âîçìîæíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðàçëè÷íûõ èçîòîïîâ ñ êîðîòêèì ïåðèîäîì ïîëóðàñïàäà è ïîëóâûâåäåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ëó÷åâóþ íàãðóçêó è ïðè
íåîáõîäèìîñòè ïîâòîðèòü èññëåäîâàíèå [1]. ÄÍÑÃ
ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðîñòîé ðåíîãðàôèåé èìååò öåëûé
ðÿä ïðåèìóùåñòâ:
1) âîçìîæíîñòü ðåãèñòðàöèè çîíû îêîëîïî÷å÷íûõ òêàíåé, ÷òî èñïîëüçóåòñÿ äëÿ êîððåêòèðîâêè
ñöèíòèãðàôè÷åñêîé êðèâîé;
2) çíà÷èòåëüíî óìåíüøåíà äîëÿ îøèáêè, îáóñëîâëåííîé íåïðàâèëüíîé óñòàíîâêîé äåòåêòîðà (ïî
ñðàâíåíèþ ñ ðåíîãðàôèåé), òàê êàê â ïîëå âèäåíèÿ
êðèñòàëëà γ-êàìåðû íàõîäèòñÿ âñÿ îáëàñòü âîçìîæíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ïî÷åê;
3) âîçìîæíî, íàðÿäó ñ îáùåé èíôîðìàöèåé î
òðàíñïîðòå ÐÔÏ, ïîëó÷èòü äàííûå î ðàçäåëüíîé
ñåêðåòîðíîé è ýêñêðåòîðíîé ôóíêöèè ïî÷êè, óòî÷íèòü óðîâåíü íàðóøåíèé ïðîõîäèìîñòè ìî÷åâûõ
ïóòåé (ëîõàíêà, ìî÷åòî÷íèê);
4) íåôðîñöèíòèãðàôè÷åñêèå êðèâûå ñâîáîäíû îò
îøèáêè, îáóñëîâëåííîé íåòî÷íîé êàëèáðîâêîé êàíàëîâ, ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü áîëåå òî÷íûé êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êàæäîé ïî÷êè ðàçäåëüíî;
5) âîçìîæíîñòü îöåíêè àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêîãî ïîëîæåíèÿ ïî÷åê, âïëîòü äî ñåãìåíòàðíîãî èõ
ñòðîåíèÿ.
 îñíîâó ìåòîäà ïîëîæåíà ãðàôè÷åñêàÿ ðåãèñòðàöèÿ ïðîöåññà èçìåíåíèÿ àêòèâíîñòè íåôðîòðîïíîãî ÐÔÏ â ïî÷êàõ. Ïîëó÷àåìûå êðèâûå îòðàæàþò
ñïîñîáíîñòü ïî÷åê î÷èùàòü êðîâü îò ââåäåííîãî
ïðåïàðàòà, à òàêæå âðåìåííûå õàðàêòåðèñòèêè åãî
òðàíñïîðòà ÷åðåç ïî÷êè è ñîáèðàòåëüíóþ ñèñòåìó
(ðèñ.1). Äëÿ îáåñïå÷åíèÿ êà÷åñòâà ïîëó÷åííîé èíôîðìàöèè íåîáõîäèìî:
1) çà 2—3 äíÿ äî ïðîâåäåíèÿ ðåíîãðàôèè îòêàçàòüñÿ îò ïðîâåäåíèÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíûõ èññëåäîâàíèé, íå ïðèíèìàòü ìåäèêàìåíòîâ, ñïîñîáíûõ
áëîêèðîâàòü ïðîöåññ êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè;
2) ïðåêðàòèòü ïðèåì äèóðåòèêîâ äî èññëåäîâàíèÿ (ôîðìà ðåíîãðàìì çàâèñèò îò ñêîðîñòè ìî÷è,
ïðîõîäÿùåé ÷åðåç ïî÷êó);
3) ïðîâîäèòü èññëåäîâàíèå ïðè íîðìàëüíîì óðîâíå ãèäðàòàöèè, ñîîòâåòñòâóþùåé ñêîðîñòè ìî÷åòîêà
1—2 ìë/ìèí, à çà 30 ìèí äî èññëåäîâàíèÿ âûïèòü
150 ìë âîäû.
Öåííîñòü ÄÍÑà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì:
1) ïîëó÷åíèå èíôîðìàöèè î ðàçäåëüíîé è ñóììàðíîé ãëîìåðóëÿðíîé èëè òóáóëÿðíîé ôóíêöèè
ïî÷åê (íàêîïèòåëüíî-âûäåëèòåëüíîé èëè ñåêðåòîðíî-ýêñêðåòîðíîé);
2) îöåíêà àíàòîìè÷åñêèõ îñîáåííîñòåé è òîïîãðàôèè ïî÷åê;
3) óòî÷íåíèå ñîñòîÿíèÿ óðîäèíàìèêè (ïðè ïðîâåäåíèè ïðîáû ñ ëàçèêñîì).
Ïðè ðàçëè÷íûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ çíà÷åíèÿ îñíîâíûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ïàðàìåòðîâ ìîãóò
ñóùåñòâåííî îòëè÷àòüñÿ îò íîðìàëüíûõ, à çàðåãèñòðèðîâàííûå ðåíîãðàììû — ïî ñâîåé ôîðìå.  íîðìå
ðåíîãðàôè÷åñêèå êðèâûå äîëæíû áûòü ñèììåòðè÷íûìè ñ îáåèõ ñòîðîí, à ðàçíèöà èõ âûñîò íå ïðåâûøàòü 10%. Âûÿâëÿåìûå èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ñöèíòèãðàôè÷åñêèõ êðèâûõ íåñïåöèôè÷íû äëÿ êîíêðåòíîé
ïàòîëîãèè è ìîãóò íîñèòü ñèììåòðè÷íûé èëè àñèììåòðè÷íûé õàðàêòåð.
Ïðè îöåíêå ðåíîãðàìì âûäåëÿþòñÿ ñëåäóþùèå
òèïû êðèâûõ (ðèñ. 2):
1) ñèììåòðè÷íûå: à) íîðìàëüíûå; á) èçìåíåííûå;
106
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
Ðèñ. 1. Îïðåäåëåíèå âðåìåííûõ ïîêàçàòåëåé òðàíñïîðòà
ÐÔÏ ÷åðåç ïî÷êè è ñîáèðàòåëüíóþ ñèñòåìó.
Tmax — âðåìÿ ìàêñèìàëüíîãî íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ, îòðàæàþùåãî ôóíêöèþ ãëîìåðóëÿðíîãî (ïðè èññëåäîâàíèè
ñ Tc99m-MAG-3) àïïàðàòà êàæäîé ïî÷êè; T1/2 — ïåðèîä
ïîëóâûâåäåíèÿ ÐÔÏ èç ïî÷êè (ïðè èññëåäîâàíèè ñ Tc99mMAG-3); T2/3 — ïåðèîä, â òå÷åíèå êîòîðîãî âûñîòà êðèâîé ïàäàëà íà 2/3 îò ìàêñèìàëüíîé âûñîòû.
2) àñèììåòðè÷íûå: à) ïî êëèðåíñó ÐÔÏ; á) ïî
âðåìåíè âûâåäåíèÿ ÐÔÏ; â) ïî êëèðåíñó è âðåìåíè
âûâåäåíèÿ ÐÔÏ.
 ïðàêòèêå âûäåëÿþò 4 îñíîâíûõ òèïà ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåíîãðàìì, õàðàêòåðíûõ äëÿ îïðåäåëåííûõ ïî÷å÷íûõ ñèíäðîìîâ èëè ãðóïï çàáîëåâàíèé.
«Ïàðåíõèìàòîçíûé» òèï êðèâîé õàðàêòåðèçóåòñÿ ñíèæåíèåì âûñîòû ñîñóäèñòîé ôàçû ðåíîãðàììû, ñíèæåíèåì ïèêà, óäëèíåíèåì ïåðèîäîâ ñåêðåöèè è ýêñêðåöèè (êðèâûå óïëîùåíû è ðàñòÿíóòû).
Ôàêòîðû, îáóñëîâëèâàþùèå ïîäîáíûå èçìåíåíèÿ,
ñâÿçàíû ñ óìåíüøåíèåì ïðèòîêà êðîâè â ïî÷êè
(íàïðèìåð, ñòåíîç ïî÷å÷íîé àðòåðèè), ñíèæåíèåì
ñêîðîñòè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè è îñîáåííî
êàíàëüöåâîé ñåêðåöèè. Óäëèíåíèå ôàç ðåíîãðàììû ñâÿçûâàþò ñ îòåêîì èíòåðñòèöèÿ, íàðóøåíèåì
èíòåðñòèöèàëüíîãî êðîâîòîêà, ñíèæåíèåì àêòèâíîñòè ýïèòåëèÿ êàíàëüöåâ. Ïîäîáíûé òèï êðèâûõ,
â ÷àñòíîñòè, èìååò ìåñòî ó äåòåé ñ ãëîìåðóëîíåôðèòîì (ÃÍ) è ïèåëîíåôðèòîì (ÏÍ). Äëÿ áîëüíûõ
ÃÍ õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ñèììåòðè÷íîñòü èçìåíåíèé ñ áîëüøîé âàðèàáåëüíîñòüþ ðåíîãðàìì îò
íåçíà÷èòåëüíî èçìåíåííûõ ñî ñòîðîíû êà÷åñòâåííûõ è êîëè÷åñòâåííûõ ïàðàìåòðîâ äî âûðàæåííûõ.
Àñèììåòðèÿ ÿâëÿåòñÿ âàæíûì è äîâîëüíî ïîñòîÿííûì ïðèçíàêîì ÏÍ íå òîëüêî ïðè îäíîñòîðîííåì,
íî è äâóñòîðîííåì ïðîöåññå. Ýòî îáóñëîâëåíî ëèáî
íåðàâíîìåðíîñòüþ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê ïðè äàííîé ïàòîëîãèè, ëèáî ïîðàæåíèåì òîëüêî îäíîé ïî÷êè. Àñèììåòðèÿ êðèâûõ ïðè äèôôóçíîì ÃÍ ó äåòåé îòìå÷àåòñÿ íåðåäêî ïðè íàëè÷èè àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ÌÑ,
ïðè ïðèñîåäèíåíèè ÏÍ è ñëóæèò îïðåäåëåííûì
äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèçíàêîì ýòèõ
çàáîëåâàíèé.
«Èçîñòåíóðè÷åñêèé» òèï ðåíîãðàôè÷åñêèõ êðèâûõ ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðè òÿæåëûõ ïîðàæåíèÿõ ïî÷åê.
Ïðè ýòîì ïðàêòè÷åñêè íåâîçìîæíî äèôôåðåíöèðîâàòü îòäåëüíûå ôàçû ðåíîãðàììû. Ýòîò òèï ðåíîãðàôè÷åñêèõ êðèâûõ õàðàêòåðåí äëÿ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê
â ñòàäèè ñìîðùèâàíèÿ, êîãäà ðåçêî íàðóøàåòñÿ
êîíöåíòðàöèîííàÿ ñïîñîáíîñòü ìî÷è. Ðåíîãðàôè÷åñêèå êðèâûå ïðèáëèæàþòñÿ ê òàê íàçûâàåìîìó «àôóíêöèîíàëüíîìó» òèïó.
«Àôóíêöèîíàëüíûå» êðèâûå ðåãèñòðèðóþòñÿ íàä
ïî÷êîé, âûäåëèòåëüíàÿ ñïîñîáíîñòü êîòîðîé â ðåçóëüòàòå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ ïî÷òè (ìåíåå 3%)
èëè ïîëíîñòüþ ïðåêðàòèëàñü. Ðåíîãðàììà àíàëîãè÷íà êðèâîé êëèðåíñà â êðîâè — íèçêàÿ ñîñóäèñòàÿ
ôàçà, ñåêðåòîðíûé ñåãìåíò îòñóòñòâóåò, ýêñêðåöèÿ
îòðàæàåò ñêîðîñòü î÷èùåíèÿ ÐÔÏ èç êðîâè. Ïàðàìåòðû êëèðåíñà â ýòîì ñëó÷àå çàâèñÿò îò ôóíêöèîíàëüíîé ñïîñîáíîñòè âòîðîé, åäèíñòâåííî ôóíêöèîíèðóþùåé ïî÷êè.
«Îáñòðóêòèâíûé» òèï êðèâûõ ðåãèñòðèðóåòñÿ
ïðè çàáîëåâàíèÿõ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ íàðóøåíèåì îòòîêà ìî÷è. Êðèâàÿ èìååò âèä íàðàñòàþùåãî
ãðàôèêà, íà êîòîðîé äèôôåðåíöèðóåòñÿ ñîñóäèñòàÿ
ôàçà, ïåðåõîäÿùàÿ â ñåêðåòîðíóþ, íî âûâåäåíèÿ
ÐÔÏ â ïðåäåëàõ âðåìåíè èññëåäîâàíèÿ íå íàñòóïàåò. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î ïðåèìóùåñòâåííîì íàðóøåíèè ýêñêðåòîðíîé ñïîñîáíîñòè ïî÷åê ïðè ñîõðàííîì
êðîâîñíàáæåíèè è ôóíêöèè êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà.
Îïèñàííûå èçìåíåíèÿ õàðàêòåðíû äëÿ ðàçëè÷íûõ
âàðèàíòîâ îáñòðóêòèâíûõ óðîïàòèé, ãèäðîíåôðîçà,
ìåãàóðåòåðà è äðóãèõ çàáîëåâàíèé, ïðè êîòîðûõ
íàðóøàåòñÿ óðîäèíàìèêà (êàìíè ïî÷å÷íîé ëîõàíêè,
âîñïàëèòåëüíûå è òðàâìàòè÷åñêèå ñòðèêòóðû ìî÷åòî÷íèêà, îñîáåííî â îáëàñòè ëîõàíî÷íî-ìî÷åòî÷íèêîâîãî ñåãìåíòà, îñòðûå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ).
Ìåòîä ÄÍÑà ïîçâîëÿåò â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âûÿâëÿòü ôóíêöèîíàëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ìîãóò
ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê äîêëèíè÷åñêèå. Íåêîòîðûå àâòîðû ïðåäëàãàþò ñ÷èòàòü ÄÍÑà íàèáîëåå ÷óâñòâèòåëüíûì è âûñîêîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëîêàëèçàöèè ïîðàæåíèÿ ÌÑ ó áîëüíûõ
ñ àòèïè÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé çàáîëåâàíèÿ,
à òàêæå äëÿ óñòàíîâëåíèÿ ñòåïåíè ïîðàæåíèÿ ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû [2]. ÄÍÑà ñ òóáóëî- è ãëîìåðóëîòðîïíûìè ÐÔÏ ïîçâîëÿåò äèôôåðåíöèðîâàòü
óðîâåíü ìèêðîáíî-âîñïàëèòåëüíûõ ïîðàæåíèé îðãàíîâ ÌÑ. A. Smokvina è ñîàâò. [3] óñòàíîâèëè, ÷òî
ÄÍÑÃ ñ Òñ99m-MAG-3 ó äåòåé ñ èíôåêöèåé ÌÑ (ÈÌÑ),
ïîìèìî îöåíêè ôóíêöèè ïî÷åê, ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàíà äëÿ âûÿâëåíèÿ î÷àãîâûõ àíîìàëèé ïàðåíõèìû. Ðàçëè÷àþò 3 âèäà ñöèíòèãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Äëÿ îñòðîãî ÏÍ õàðàêòåðíî ñíèæåíèå íàêîïëåíèÿ
ðàäèîíóêëèäîâ áîëåå ÷åì íà 15%, äëÿ àïîñòåìàòîçíîãî — ñíèæåíèå íàêîïëåíèÿ ïðåïàðàòà è äèôôóçíîå
(íåðàâíîìåðíîå) åãî ðàñïðåäåëåíèå. Êàðáóíêóë è àáñöåññû ïî÷åê ñîïðîâîæäàþòñÿ î÷àãîâûì ñíèæåíèåì
íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ èëè äåôåêòàìè èçîáðàæåíèÿ ñ äåôîðìàöèåé êîíòóðà ïîðàæåííîé ïî÷êè. Ìèëüêî Â.È.
è ñîàâò. [4] ïîä÷åðêíóëè äèàãíîñòè÷åñêóþ çíà÷è-
107
È.Í. Çàõàðîâà, Í.Ï. Ãåðàñèìîâà, Î.Â. Ñàâåëüåâà
Ðèñ. 2. Ðàçëè÷íûå òèïû ðåíîãðàôè÷åñêèõ êðèâûõ ó áîëüíûõ ïèåëîíåôðèòîì.
à — ñèììåòðè÷íûå; á — àñèììåòðè÷íûå ïî âðåìåíè âûâåäåíèÿ ÐÔÏ; ⠗ àñèììåòðè÷íûå ïî êëèðåíñó ÐÔÏ;
㠗 àñèììåòðè÷íûå ïî âðåìåíè âûâåäåíèÿ è êëèðåíñó ÐÔÏ.
ìîñòü ÄÍÑÃ ñ I131-ãèïïóðàíîì ó áîëüíûõ îñòðûì ÏÍ,
êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ â ïîðàæåííîé è êîëëàòåðàëüíîé ïî÷êå, ñòåïåíü
êîòîðûõ êîððåëèðóåò ñ âûðàæåííîñòüþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Âî èçáåæàíèå äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê,
ñâÿçàííûõ ñ ìåõàíèçìîì çàäåðæêè ÐÔÏ â ïîëîñòíîé
ñèñòåìå ïî÷êè, Ìèëüêî Â.È. ñ ñîàâò. [4] ðåêîìåíäóþò
ïðîâîäèòü ÄÍÑÃ íà ôîíå ôîðñèðîâàííîãî äèóðåçà.
Îäíàêî ïðè ÏÍ ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì
îäíîé ïî÷êè ñóììàðíûå ôóíêöèîíàëüíûå ïàðàìåòðû äëèòåëüíîå âðåìÿ ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ íîðìàëüíûìè çà ñ÷åò êîìïåíñàòîðíîé ãèïåðòðîôèè êîíòðàëàòåðàëüíîé ïî÷êè. Ïðè ýòîì, íåñìîòðÿ íà ñíèæåíèå
ìàññû ôóíêöèîíèðóþùåé ïàðåíõèìû è ôóíêöèè
ïîðàæåííîé ïî÷êè, ñóììàðíàÿ ôóíêöèîíàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ïî÷åê ìîæåò îñòàâàòüñÿ â íîðìå [5]. Åôèìîâ Î.Í. è ñîàâò. [6], èçó÷àÿ óðîäèíàìèêó ó áîëüíûõ
îñòðûì è õðîíè÷åñêèì ÏÍ ñ ïîìîùüþ ðåíîãðàôèè
ñ I131-ãèïïóðàíîì è íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Tc99m-DTPA,
óñòàíîâèëè, ÷òî ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ â íà÷àëüíûå ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ îïðåäåëÿþòñÿ íåðàâíîìåðíîñòü íàñûùåíèÿ ïî÷êè ÐÔÏ, ñíèæåíèå êîýôôè-
öèåíòà ñåêðåöèè, íåñêîëüêî çàìåäëåíû ïðîõîæäåíèå
ÐÔÏ ÷åðåç ïî÷êó è íàêîïëåíèå åãî â ÷àøå÷íîëîõàíî÷íîé ñèñòåìå. Íà ôóíêöèîíàëüíîì óðîâíå
«ëîõàíêà-ìî÷åòî÷íèê» ñêîðîñòü óðîäèíàìè÷åñêèõ
ïðîöåññîâ íå èçìåíÿëàñü, íî íàðóøàëñÿ ðèòì ýâàêóàöèè ïî òèïó «ãèïåðìîòîðíîé» äèñôóíêöèè. Ó áîëüíûõ
õðîíè÷åñêèì ÏÍ ñ óìåðåííûì ïîðàæåíèåì ïî÷åê
îáíàðóæåíû áîëåå âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè ñ çàäåðæêîé ÐÔÏ íà ôóíêöèîíàëüíîì óðîâíå
«ïî÷êà — ÷àøå÷íî-ëîõàíî÷íàÿ ñèñòåìà». Ïðè çíà÷èòåëüíîì ïîðàæåíèè ïî÷åê íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè
âûÿâëÿëè íà âñåõ ôóíêöèîíàëüíûõ óðîâíÿõ.
ÄÍÑà ñ îäíîâðåìåííûì êîíòðîëåì äèóðåçà ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìåæäó ôóíêöèîíàëüíîé îáñòðóêöèåé ìî÷åâûõ ïóòåé ó äåòåé è ñîíîãðàôè÷åñêè âåðèôèöèðîâàííûì ãèäðîíåôðîçîì è äîëæíà îáÿçàòåëüíî ïðåäøåñòâîâàòü îïåðàòèâíîìó âìåøàòåëüñòâó ó äåòåé ïî
ïîâîäó ãèäðîíåôðîçà [7].
ÄÍÑà ñ I131-ãèïïóðàíîì äàåò âîçìîæíîñòü âûÿâèòü ñåãìåíòàðíîå ñíèæåíèå ôóíêöèè ïî÷êè îò åäâà
óëîâèìîãî äî ïîëíîãî åå îòñóòñòâèÿ [8]. Âûñîêàÿ
108
÷óâñòâèòåëüíîñòü äàííîãî ìåòîäà ïîçâîëÿåò ïîäòâåðæäàòü äèàãíîç ÏÍ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ è âûÿâëÿòü íàðóøåíèÿ óðîäèíàìèêè ó áîëüíûõ [9]. Ýòî
îñîáåííî âàæíî ïðè íåîáñòðóêòèâíûõ ôîðìàõ ÏÍ,
ïðè êîòîðûõ îòñóòñòâóþò äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìûå ðåíòãåíîñòðóêòóðíûå è ðåíòãåíîôóíêöèîíàëüíûå ïðèçíàêè çàáîëåâàíèÿ [5, 10]. Í.À. Ëîïàòêèí
[5], À.Ô. Äàðåíêîâ è ñîàâò. [11], ïðîâåäÿ ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Tc99m-DTPA
è ðåíîãðàôèè ñ I131-ãèïïóðàíîì, îòìåòèëè âûñîêóþ
÷óâñòâèòåëüíîñòü ÄÍÑà ñ Tc99m-DTPA â äèàãíîñòèêå îáñòðóêòèâíîãî ÏÍ. Âìåñòå ñ òåì ïðè îáñòðóêòèâíîì ïðîöåññå íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü îöåíêó ôèëüòðàöèîííîé ñïîñîáíîñòè ïî÷åê [12]. Ïîýòîìó Hunter
et al. [13] ðåêîìåíäóþò îöåíèâàòü ïî÷å÷íûé êðîâîòîê è êëóáî÷êîâóþ ôèëüòðàöèþ ó áîëüíûõ ÏÍ.
Îäíàêî îïðåäåëåíèå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ
ïî÷å÷íîãî êëóáî÷êà âîçìîæíî ëèøü òîãäà, êîãäà
ñîäåðæàíèå ÐÔÏ â êðîâè ðàâíî åãî êîíöåíòðàöèè
â ôèëüòðàòå. Ïîýòîìó ïîâûøåíèå ïàðöèàëüíîãî
äàâëåíèÿ âíóòðè êëóáî÷êà, ñâÿçàííîå ñ íàðóøåíèåì óðîäèíàìèêè, ïðèâîäèò ê çàäåðæêå òðàíñïîðòà
ÐÔÏ ïî êàíàëüöàì è ñíèæåíèþ ñêîðîñòè ôèëüòðàöèè ÐÔÏ, âñëåäñòâèå ÷åãî ìîæíî ïîëó÷èòü ëîæíîîòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïðè èñïîëüçîâàíèè Tc99mDTPA.
Íåïðÿìàÿ àíãèîãðàôèÿ è ÄÍÑÃ ñ Tc99m-Ïåíòàòåõ ñïîñîáñòâóþò âûÿâëåíèþ ëàòåíòíî òåêóùåãî
ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïî÷å÷íîé òêàíè, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ ñíèæåíèåì ïåðôóçèè è êëóáî÷êîâîé
ôèëüòðàöèè ÐÔÏ [14]. Ïðè íåïðÿìîé àíãèîãðàôèè
ñ Òñ99m-Ïåíòàòåõ ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ ÏÍ îáíàðóæèâàåòñÿ àñèììåòðè÷íîå íàðóøåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ, íàèáîëåå âûðàæåííîå ïðè õðîíè÷åñêîì òå÷åíèè ìèêðîáíî-âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â ïî÷å÷íîé
òêàíè íà ôîíå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îðãàíîâ ÌÑ [15].
Ñòàòè÷åñêàÿ âèçóàëèçàöèÿ ïî÷åê ïîçâîëÿåò âûÿâèòü íå òîëüêî àíàòîìî-òîïîãðàôè÷åñêèå îñîáåííîñòè ïî÷åê, àíîìàëèè ðàçâèòèÿ è ïîëîæåíèÿ ïî÷åê,
íî è î÷àãîâóþ ïàòîëîãèþ (êèñòà, îïóõîëü, òóáåðêóëåç, «î÷àã âîñïàëåíèÿ»), à òàêæå îöåíèòü êîëè÷åñòâî «ôóíêöèîíèðóþùåé» ïàðåíõèìû.  ñèëó áîëüøåé
ëó÷åâîé íàãðóçêè ïî ñðàâíåíèþ ñ ÄÍÑà â äåòñêîé
ïðàêòèêå äàííûé ìåòîä ðàíåå íàõîäèë îãðàíè÷åííîå ïðèìåíåíèå è ïðîâîäèëñÿ â îñíîâíîì äëÿ èñêëþ÷åíèÿ îïóõîëåé ïî÷åê. Ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà
àâòîðîâ, âîçìîæíîñòè ñòàòè÷åñêîé âèçóàëèçàöèè
ïî÷åê ó äåòåé ðàñêðûòû íå ïîëíîñòüþ, îñîáåííî ïðè
âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññàõ â ïî÷å÷íîé òêàíè. Ïîñêîëüêó Òñ99m-DMSA íàêàïëèâàåòñÿ â êîðêîâîì âåùåñòâå ïî÷å÷íîé òêàíè, ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99m-DMSA ÿâëÿåòñÿ âåñüìà ïåðñïåêòèâíîé
äëÿ äèàãíîñòèêè ÏÍ, ïîçâîëÿÿ âûÿâèòü íå òîëüêî
î÷àãè âîñïàëåíèÿ ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû, íî è êîðòèêàëüíûå ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî
ÏÍ [16].  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñ ïîìîùüþ ñòàòè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñ Òñ99m-DMSA âûÿâëÿþòñÿ èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ îñòðîãî ÏÍ. Íà ñêàíîãðàììàõ îáíàðóæèâàþòñÿ îäíà èëè áîëåå îáëàñòåé
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
ôîêàëüíîãî èëè äèôôóçíîãî ñíèæåíèÿ çàõâàòà Òñ99mDMSA ïðè ñîõðàíåíèè íîðìàëüíîãî êîíòóðà ïî÷êè.
Äëÿ ñòàðîãî ïîðàæåíèÿ (ðóáöà) õàðàêòåðíî ñî÷åòàíèå îäíîé èëè íåñêîëüêèõ îáëàñòåé ñíèæåííîãî
çàõâàòà ñ ïîòåðåé êîðêîâîãî âåùåñòâà [17]. Ïî ìíåíèþ ìíîãèõ çàðóáåæíûõ àâòîðîâ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ
ñêàíèðîâàíèå ñ Òñ99m-DMSA ÿâëÿåòñÿ «çîëîòûì»
ñòàíäàðòîì äëÿ âûÿâëåíèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ èçìåíåíèé ó äåòåé ñ ÈÌÑ [18]. Ñêàíèðîâàíèå ñ Òñ99mDMSA ïîçâîëÿåò âûÿâèòü ëîêàëüíûå î÷àãè âîñïàëåíèÿ â ïî÷å÷íîé òêàíè åùå äî òîãî, êàê îíè ñòàíîâÿòñÿ
âèäíû ïðè êîìïüþòåðíîé òîìîãðàôèè èëè ÓÇÈ
ïî÷å÷íîé òêàíè [18]. Òàê, Berro Y. è ñîàâò. [19],
ñðàâíèâàÿ ðåçóëüòàòû äîïïëåðîãðàôèè è ñòàòè÷åñêîé íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99m-DMSA ó äåòåé ñ
ÈÌÑ, ïîêàçàëè, ÷òî ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99m-DMSA ÿâëÿåòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíîé.
Àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ äîïïëåðîãðàôèÿ íå ìîæåò çàìåíèòü íåôðîñöèíòèãðàôèþ
ñ Òñ99m-DMSA [19]. Ïî ìíåíèþ Kawashima A. è
ñîàâò. [20], ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99mDMSA ÿâëÿåòñÿ âûñîêîèíôîðìàòèâíûì ìåòîäîì
äèàãíîñòèêè îñòðîãî ÏÍ, ÿâëÿÿñü àëüòåðíàòèâîé
ÓÇÈ ñ äîïïëåðîãðàôèåé è äàæå êîìïüþòåðíîé
òîìîãðàôèè. Roilides E. è ñîàâò. [21] óòâåðæäàþò,
÷òî ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99m-DMSA
ïðåâîñõîäèò ÓÇÈ â îáíàðóæåíèè î÷àãîâ ñêëåðîçà
(ðóáöîâ) ó äåòåé ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ÏÍ. Ñîïîñòàâëÿÿ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ÓÇÈ è ñòàòè÷åñêîé
âèçóàëèçàöèè ïî÷åê ñ Òñ99m-DMSA ó äåòåé ñ îñòðûì
ÏÍ, E. Bjorgvisson è ñîàâò. [22] óêàçûâàþò íà
ìàëóþ èíôîðìàòèâíîñòü ÓÇÈ ïðè îñòðîì ÏÍ, òàê
êàê îòñóòñòâèå âûÿâëåííîé ïàòîëîãèè ñî ñòîðîíû
ïî÷åê ïðè ÓÇÈ íå èñêëþ÷àåò ïîðàæåíèå ïî÷å÷íîé
ïàðåíõèìû. Îäíàêî ñîíîãðàôèÿ íåîáõîäèìà äëÿ
õàðàêòåðèñòèêè ñòðóêòóðíûõ èçìåíåíèé, âûÿâëåííûõ ïðè ñêàíèðîâàíèè ñ Òñ99m-DMSA. Kao C. è
ñîàâò. [23] èñïîëüçîâàëè ñòàòè÷åñêóþ íåôðîñöèíòèãðàôèþ ñ Òñ99m-DMSA ñ öåëüþ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ìåæäó ëèõîðàäêîé ó áîëüíîãî îñòðûì ÏÍ è ëèõîðàäêîé, âûçâàííîé äðóãèìè
ïðè÷èíàìè ó ïàöèåíòîâ ñ ïîâðåæäåíèåì ñïèííîãî
ìîçãà. Íà îñíîâàíèè ïîëó÷åííûõ äàííûõ àâòîð óòâåðæäàåò, ÷òî ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü ñòàòè÷åñêîé íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99m-DMSA â âûÿâëåíèè îñòðîãî ÏÍ ñîñòàâëÿåò 100%. E.N. Levtñhenko
è ñîàâò. [24] îáñëåäîâàëè áîëüíûõ ñ âûðàæåííûìè
êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè îñòðîãî ÏÍ ïðè îòñóòñòâèè áàêòåðèóðèè. Èç 166 äåòåé, âêëþ÷åííûõ â
èññëåäîâàíèå, ó 15 áîëüíûõ (9%) íå âûÿâëåíà áàêòåðèóðèÿ, íåñìîòðÿ íà êëèíè÷åñêîå è ñöèíòèãðàôè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå íàëè÷èÿ îñòðîãî ÏÍ. Èç
15 äåòåé, ó êîòîðûõ ïðè ÓÇÈ ïî÷åê íå âûÿâëåíî
èçìåíåíèé, ÏÌÐ îáíàðóæåí ó 9 äåòåé. Òàêèì îáðàçîì, ó 9% ïàöèåíòîâ äèàãíîç îñòðîãî ÏÍ ìîã áû
áûòü ïðîïóùåí ââèäó îòñóòñòâèÿ áàêòåðèóðèè, â ñâÿçè
ñ ÷åì àâòîðû ïðåäëàãàþò ïðîâîäèòü ñòàòè÷åñêóþ
íåôðîñöèíòèãðàôèþ ñ Òñ99m-DMSA ó âñåõ äåòåé ñ
òÿæåëîé èíôåêöèåé íåÿñíîé ýòèîëîãèè, îñîáåííî ó
È.Í. Çàõàðîâà, Í.Ï. Ãåðàñèìîâà, Î.Â. Ñàâåëüåâà
109
òåõ, ó êîãî èìåþòñÿ èçìåíåíèÿ â àíàëèçàõ ìî÷è.
Ïðè îáñëåäîâàíèè ìëàäåíöåâ ñ ÈÌÑ, ïðîòåêàâøåé ñ
ïîäúåìîì òåìïåðàòóðû òåëà äî ôåáðèëüíûõ öèôð,
L.H. Schneider è N.P. Goldraich [25] îáíàðóæèëè
èçìåíåíèÿ íà íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99m-DMSA â
âèäå ó÷àñòêîâ ñî ñíèæåííûì ïîãëîùåíèåì ÐÔÏ.
Ðàäèîèçîòîïíàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99mDMSA ïîçâîëÿåò êëèíèöèñòàì àäåêâàòíî îöåíèâàòü íå òîëüêî ñòåïåíü ôóíêöèîíèðóþùåé ïàðåíõèìû, íî è ðàñïðîñòðàíåííîñòü íåôðîñêëåðîçà [26].
Âåðáèöêèé Â.È. è ñîàâò. [26] îáñëåäîâàëè 62 ðåáåíêà ïåðâûõ 3 ëåò æèçíè ñ ÏÌÐ, äèàãíîñòèðîâàííûì
ïî ðåçóëüòàòàì ìèêöèîííîé öèñòîãðàôèè è ýêñêðåòîðíîé óðîãðàôèè. Èç íèõ 12 äåòÿì ñ ðåôëþêñ-íåôðîïàòèåé (48%) ïðîâåäåíà ðàäèîèçîòîïíàÿ ñöèíòèãðàôèÿ. Ó äåòåé ñ íåôðîñêëåðîòè÷åñêèìè ïðîöåññàìè îòìå÷àëîñü îò÷åòëèâîå ñíèæåíèå íàêîïëåíèÿ
ÐÔÏ. Íàõîäêèíà À.Â. [27] îïðåäåëÿëà ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå åäèíñòâåííîé ïî÷êè ó äåòåé ïî
ðåçóëüòàòàì ñòàòè÷åñêîé íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99mDMSA è ïðîáîé ñ êàïîòåíîì. Äåòÿì, ó êîòîðûõ áûëè
âûÿâëåíû íàðóøåíèÿ íàêîïèòåëüíî-âûäåëèòåëüíîé
ôóíêöèè åäèíñòâåííîé ïî÷êè â îòâåò íà áëîêàäó
àíãèîòåíçèíà II êàïîòåíîì, áûëà ïðîâåäåíà ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Tc99m-DMSA, áëàãîäàðÿ êîòîðîé äèàãíîñòèðîâàíû ðàííèå ïðèçíàêè íåôðîñêëåðîçà åäèíñòâåííîé ïî÷êè.
Ñ ïîìîùüþ Òñ99m-DMSA-ñêàíèðîâàíèÿ Goldman M.
è ñîàâò. [28] èçó÷àëè êîððåëÿöèîííóþ ñâÿçü ìåæäó
ÏÌÐ, åãî ñòåïåíüþ, ÏÍ ó ãðóäíûõ äåòåé è íàëè÷èåì
èçìåíåíèé â ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìå.  èññëåäîâàíèå
âîøëè 74 ðåáåíêà ãðóäíîãî âîçðàñòà ñ ÏÍ. Òñ99mDMSA-ñêàíèðîâàíèå áûëî âûïîëíåíî ÷åðåç 4 ìåñÿöà ïîñëå ïåðåíåñåííîé ÈÌÑ. Îáíàðóæåíî ïîðàæåíèå
ïî÷å÷íîé ïàðåíõèìû â âèäå ôîêàëüíûõ è ìóëüòèôîêàëüíûõ äåôåêòîâ, âûÿâëåíî ñíèæåíèå çàõâàòà
ÐÔÏ ïî÷êîé áîëåå ÷åì íà 45%. Òñ99m-DMSA-ñêàíèðîâàíèå ïîêàçàëî, ÷òî ó 19% äåòåé åñòü ïîâðåæäåíèå ïàðåíõèìû, îíî âûÿâëÿëîñü òîëüêî ïðè íàëè÷èè
ÏÌÐ III—V ñòåïåíè. Àâòîðû ïîëàãàþò, ÷òî ñòàòè÷åñêóþ íåôðîñöèíòèãðàôèþ ñ Òñ99m-DMSA íå ñëåäóåò âûïîëíÿòü ðóòèííî êàæäîìó ðåáåíêó ñ ÈÌÑ,
à ïðîâîäèòü ïàöèåíòàì ñ ÏÌÐ III—V ñòåïåíè.  òî
æå âðåìÿ Vino L. è ñîàâò. [29] ïîêàçàëè, ÷òî èçìåíåíèÿ íà Òñ99m-DMSA-ñöèíòèãðàììå âñòðå÷àþòñÿ òàêæå ó äåòåé áåç ÏÌÐ. Ýòî ïîäòâåðæäàþò è äðóãèå
àâòîðû, êîòîðûå ïðè îáñëåäîâàíèè áîëüíûõ ÏÍ ñ
ïîìîùüþ íåôðîñöèíòèãðàôèè ñ Òñ99m-DMSA ó 60%
äåòåé âûÿâèëè «ðóáöû» â ïî÷êàõ, ïðè ýòîì òîëüêî
ó 40% èç íèõ îáíàðóæèëè ÏÌÐ. Àâòîðû ïîêàçàëè,
÷òî åñëè íà ïåðâîì ãîäó æèçíè ðóáöîâûå èçìåíåíèÿ âûÿâëÿþòñÿ ó 40% áîëüíûõ ÏÍ, òî ïîñëå 5 ëåò
— áîëåå ÷åì ó 70% ïàöèåíòîâ [16]. Èññëåäîâàíèÿ
K. Tullus è ñîàâò. [30] ïîêàçàëè, ÷òî äåòè ñ áîëåå
âûñîêèì óðîâíåì Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà (ÑÐÁ), âûñîêîé òåìïåðàòóðîé è íàëè÷èåì ÏÌÐ èìåþò ðèñê
ïîâðåæäåíèÿ ïî÷åê ÷åðåç ãîä ïîñëå ïåðåíåñåííîé
ÈÌÑ ïðèáëèçèòåëüíî â 10 ðàç âûøå, ÷åì äåòè ñ
íîðìàëüíûì èëè ñëåãêà ïîâûøåííûì óðîâíåì ÑÐÁ,
ñ îòñóòñòâèåì èëè íåáîëüøèì ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû è îòñóòñòâèåì ÏÌÐ. Àâòîðàìè äîêàçàíî, ÷òî
ïðè íàëè÷èè ÏÌÐ ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ ÈÌÑ
è ëèõîðàäêîé åñòü èçìåíåíèÿ íà Òñ99m-DMSAñêàíîãðàììå. Ýòî îñîáåííî ñïðàâåäëèâî äëÿ äåòåé ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ÏÌÐ: â ýòîì ñëó÷àå âåðîÿòíîñòü
DMSA-äåôåêòà óâåëè÷èâàåòñÿ âäâîå ïî ñðàâíåíèþ
ñ ïî÷êàìè áåç ÏÌÐ èëè ñ íèçêîé åãî ñòåïåíüþ [31].
Îäíàêî îñòðûé ÏÍ ñ îòñóòñòâèåì âèäèìîãî ÏÌÐ
÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé, ÷åì ñ÷èòàëîñü ðàíüøå.
Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ñ àíîìàëüíîé Òñ99m-DMSAñêàíîãðàììîé íåò âèäèìîãî ÏÌÐ â ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ [31, 32]. Biggi è ñîàâò. [17] îáñëåäîâàëè 101 ïàöèåíòà ñ ïåðâè÷íûì ýïèçîäîì ÈÌÑ. Íà îñíîâàíèè
êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ äàííûõ äèàãíîç ÏÍ áûë âûñòàâëåí ó 70 äåòåé èç 101 áîëüíûõ ÈÌÑ (69%), ÏÌÐ
— ó 27% ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè ÏÍ íà Òñ99mDMSA-ñêàíîãðàììå. ÏÌÐ îòñóòñòâîâàë ó 8 èç 17 äåòåé ñ ïðèçíàêàìè òÿæåëîãî ïîðàæåíèÿ ïî÷åê íà
DMSA-ñêàíîãðàììàõ. ÏÍ âûÿâëåí ó 80% äåòåé ñ
ÏÌÐ IV—V ñòåïåíè, îäíàêî ÏÌÐ áûë âûÿâëåí ó
13% ïàöèåíòîâ, ó êîòîðûõ îòñóòñòâîâàëè èçìåíåíèÿ íà Òñ99m-DMSA-ñêàíîãðàììàõ. Ýòè ðåçóëüòàòû
ñîâïàäàþò ñ íàáëþäåíèÿìè äðóãèõ èññëåäîâàòåëåé.
Majd è Rushton [33] ïîäòâåðäèëè îñòðûé ÏÍ ó 62 èç
94 äåòåé (66%) ñ äèàãíîçîì ÈÌÑ; ÏÌÐ âûÿâëåí ó
37% ïàöèåíòîâ ñ ïðèçíàêàìè îñòðîãî ÏÍ íà Òñ99mDMSA-ñêàíîãðàììå. Òñ99m- DMSA-ïðèçíàêè îñòðîãî
ÏÍ áûëè ó 79% ïàöèåíòîâ ñ ÏÌÐ è ó 60% áåç
âèäèìîãî ÏÌÐ; ÏÌÐ âûÿâëåí ó 19% äåòåé áåç
âèäèìûõ ñêàíîãðàôè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Benador è
ñîàâò. [34] âûÿâèëè îñòðûé ÏÍ ó 74 èç 111 äåòåé
ñ ÈÌÑ (67%). Ñðåäè äåòåé ñ ïàòîëîãèåé ïî÷åê íà
DMSA-ñêàíîãðàììå ÏÌÐ ïðèñóòñòâîâàë â 39% ñëó÷àåâ. Ðåçóëüòàòû äàííîãî èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðæäàþò, ÷òî îñòðûé ÏÍ, âåðèôèöèðîâàííûé ñ ïîìîùüþ Òñ99m-DMSA-ñöèíòèãðàììû â îñòðîé ôàçå,
ìîæåò ïðîòåêàòü áåç ÏÌÐ, òî åñòü îñòðûé ìèêðîáíî-âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïî÷å÷íîé òêàíè ìîæåò
ïðèâåñòè ê òÿæåëîìó ïîðàæåíèþ ïî÷åê äàæå ïðè
îòñóòñòâèè ÏÌÐ.
Íà îñíîâàíèè äàííûõ Òñ99m- DMSA-ñêàíîãðàììû,
âûïîëíåííîé â îñòðîé ôàçå ÈÌÑ, è öèñòîãðàììû Biggi A. è ñîàâò. [17] âûäåëèëè ãðóïïû ðèñêà ïî ðàçâèòèþ
«ðóáöîâ» â ïî÷êàõ.  «ãðóïïå íèçêîãî ðèñêà» (íîðìàëüíàÿ ïî÷êà ñ/áåç ÏÌÐ) ðèñê ðàâåí 0%; â «ãðóïïå
ñðåäíåãî ðèñêà» (íåáîëüøîå ïîâðåæäåíèå ñ/áåç
ÏÌÐ èëè ýêñòåíñèâíîå ïîâðåæäåíèå áåç ÏÌÐ) —
ðèñê ðóáöåâàíèÿ 14—38%; «ãðóïïà âûñîêîãî ðèñêà» (ýêñòåíñèâíûå ïîâðåæäåíèÿ ñ ÏÌÐ) — ðèñê
ðóáöåâàíèÿ ðàâåí 88%. Green D.A. è Davies S.G.
[35] ïðè ïðîâåäåíèè Òñ99m-DMSA-ñêàíèðîâàíèÿ ó
äåòåé ïîñëå ïåðåíåñåííîé ÈÌÏ âûÿâèëè íåîáû÷íîå ðàñïðåäåëåíèå çàõâàòà ÐÔÏ. Ýòî ïîâëåêëî çà
ñîáîé íîâûå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå ïîçâîëèëè äèàãíîñòèðîâàòü ïî÷å÷íûé òóáóëÿðíûé àöèäîç. Íåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáîëè÷åñêèé àöèäîç ó áîëüíûõ ñ
ïî÷å÷íûì òóáóëÿðíûì àöèäîçîì èçìåíÿåò ðàñïðåäåëåíèå Òñ99m-DMSA. Ýòî âàæíî, òàê êàê ó äðóãèõ
110
ÏÅÄÈÀÒÐÈß ¹ 4, 2005 ã.
ïàöèåíòîâ ìîãóò áûòü îòêëîíåíèÿ â êèñëîòíî-ùåëî÷íîì ðàâíîâåñèè îðãàíèçìà.
Ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îáúåìà ôóíêöèîíèðóþùåé
ïàðåíõèìû ó áîëüíûõ ÏÍ íàìè ïðîâåäåíà ñòàòè÷åñêàÿ íåôðîñöèíòèãðàôèÿ ñ Òñ99m-DMSA. Èññëåäîâàíèå ïðîâåäåíî 30 äåòÿì â îñòðûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ
è ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå ïðîâåäåííîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Îñòðîâîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ â
ïî÷å÷íîé òêàíè ó âñåõ áîëüíûõ ÏÍ ñîïðîâîæäàëèñü äèôôóçíûì èëè ñåãìåíòàðíûì ñíèæåíèåì
íàêîïëåíèÿ Òñ99m-DMSA, èëè äèôôóçíî-íåðàâíîìåðíûì åãî ðàñïðåäåëåíèåì. Ïîâòîðíîå êëèíèêîðàäèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñ Òñ99m-DMSA, ïðîâåäåííîå â íåàêòèâíóþ ôàçó ÏÍ, ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ îò
íà÷àëà òåðàïèè, ïîêàçàëî, ÷òî ðàíåå âûÿâëåííûå
èçìåíåíèÿ íà ñöèíòèãðàììàõ îòñóòñòâóþò ó 50%
äåòåé, ó 12% îòìå÷åíî çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå.
Ó 38% äåòåé ñîõðàíÿëèñü ïðåæíèå íàðóøåíèÿ íàêîïëåíèÿ ÐÔÏ, êîòîðûå ÷àùå îáíàðóæèâàëèñü ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì ÏÍ íà ôîíå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ
ÌÑ, ÷òî îïðåäåëÿåò íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè òåðàïèè è äàëüíåéøåãî êîíòðîëÿ çà ôóíêöèåé ïî÷åê [15].
Òàêèì îáðàçîì, ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû ðàäèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ÌÑ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÐÔÏ
ðàçëè÷íîé òðîïíîñòè ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü èíôîðìàöèþ î ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè îòäåëüíûõ ýëåìåíòîâ íåôðîíà. Èñïîëüçóåìûå â íàñòîÿùåå âðåìÿ
â íåôðîóðîëîãèè ñîâðåìåííûå ÐÔÏ ïîçâîëÿþò óòî÷íèòü íå òîëüêî ñîñòîÿíèå ãëîìåðóëÿðíîãî è êàíàëüöåâîãî àïïàðàòà ïî÷åê, íî è ïî÷å÷íîé ãåìîäèíàìèêè êàæäîé ïî÷êè ðàçäåëüíî. Íåîáõîäèìî ðàñøèðèòü ïîêàçàíèÿ ê ïðîâåäåíèþ ÄÍÑà ó äåòåé, êîòîðàÿ ÷àùå èñïîëüçóåòñÿ ëèøü ïðè óìåíüøåíèè èëè
àñèììåòðèè ðàçìåðîâ ïî÷åê, ñòîéêèõ íàðóøåíèÿõ
êëóáî÷êîâî-êàíàëüöåâûõ ôóíêöèé è ÏÌÐ III—IV
ñòåïåíè. Ïî-âèäèìîìó, ÄÍÑÃ îñîáåííî îïðàâäàíà
ó äåòåé äî 5-ëåòíåãî âîçðàñòà ñ ÏÌÐ I—II ñòåïåíè,
à òàêæå ïðè ïîâòîðíûõ ýïèçîäàõ ÈÌÏ, íåçàâèñèìî îò âîçðàñòà è íàëè÷èÿ ÏÌÐ [36]. Ðàäèîèçîòîïíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëÿþò íå òîëüêî
äèàãíîñòèðîâàòü ÏÍ â ðàííåé ñòàäèè, íî è ðàçãðàíè÷èòü îñòðûå âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ è ðóáöîâûé ïðîöåññ [37], ïðîâåñòè äèôôåðåíöèàëüíûé
äèàãíîç.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Ñì. online-âåðñèþ æóðíàëà http://www.pediatriajournal.ru ¹ 4/2005, ïðèëîæåíèå ¹ 15.
ÐÅÔÅÐÀÒÛ
Ìîëåêóëÿðíî-ãåíåòè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîñëåäíèõ
ëåò ïîêàçàëè, ÷òî ìóòàöèè IV òèïà êîëëàãåíà îáíàðóæèâàþòñÿ ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè áîëüíûõ ñ ïåðñèñòèðóþùåé
ãåìàòóðèåé. Ìóòàöèè IV òèïà êîëëàãåíà àññîöèèðîâàíû
ñ íåôðîïàòèÿìè ðàçëè÷íîé òÿæåñòè. Ìóòàöèÿ ó ãåòåðîçèãîò âûçûâàåò îáû÷íî èçîëèðîâàííóþ íåïðîãðåññèðóþùóþ ãåìàòóðèþ. Ìóòàöèÿ îáîèõ àëëåëüíûõ ãåíîâ (ïðè
ëîêàëèçàöèè ãåíà â àóòîñîìàõ) èëè ãåìèçèãîòíàÿ ìóòàöèÿ ãåíà, êîäèðóþùåãî IV òèï êîëëàãåíà è ðàñïîëîæåííîãî
â Õ-õðîìîñîìå ( α5 öåïü IV òèïà êîëëàãåíà) ïðèâîäÿò ê
ïðîãðåññèðóþùåìó ïîðàæåíèþ ïî÷åê, êîòîðîå ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ íåéðîñåíñîðíîé òóãîóõîñòüþ (ñèíäðîì Àëüïîðòà). Ìîäåëèðîâàíèå ñèíäðîìà Àëüïîðòà ó ëàáîðàòîðíûõ
æèâîòíûõ ïîçâîëèò óòî÷íèòü ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ òåðìèíàëüíîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè, ÷òî, âîçìîæíî, îêàæåòñÿ
âàæíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ. Çíàíèå î òîì,
÷òî ãëîìåðóëÿðíàÿ ãåìàòóðèÿ ÷àñòî èìååò íàñëåäñòâåííóþ ïðèðîäó, íåîáõîäèìî äëÿ ïðàâèëüíîãî ãåíåòè÷åñêîãî
êîíñóëüòèðîâàíèÿ, äëÿ ðàííåãî âûÿâëåíèÿ áîëüíûõ, óãðîæàåìûõ ïî ðàçâèòèþ ÕÏÍ, è äëÿ ðàçðàáîòêè ëå÷åíèÿ,
ñïîñîáíîãî îòñðî÷èòü ðàçâèòèå ÕÏÍ.
Clifford E. Cashtan // Current opinion in pediatrics. —
2004. — Vol. 16, ¹ 2.
Ñîãëàñíî äàííûì íåäàâíåãî èññëåäîâàíèÿ, ðèñê ðàçâèòèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû ó ðåáåíêà óäâàèâàåòñÿ, åñëè
åãî áàáóøêà ñ ìàòåðèíñêîé ñòîðîíû êóðèëà âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè, äàæå åñëè ìàòü ðåáåíêà íèêîãäà íå êóðèëà. Ñîãëàñíî äàííûì îïðîñà, ïðîâåäåííîãî ñðåäè 388
äåòåé ñ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è 557 äåòåé èç êîíòðîëüíîé ãðóïïû, ó äåòåé, ÷üè ìàòåðè êóðèëè âî âðåìÿ
áåðåìåííîñòè, ðèñê ðàçâèòèÿ àñòìû â 1,5 ðàçà âûøå.
Îäíàêî âûÿñíèëîñü è òî, ÷òî äåòè, ÷üè áàáóøêè êóðèëè
âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, ïðè òîì ÷òî ìàòåðè íèêîãäà íå
êóðèëè, èìåëè ðèñê ðàçâèòèÿ àñòìû â 1,8 ðàç âûøå, ÷åì
â êîíòðîëå. Åñëè ðåáåíîê áûë èç ñåìüè, ãäå êóðèëè îáà
ïîêîëåíèÿ, ðèñê âîçðàñòàë â 2,6 ðàçà. Èññëåäîâàòåëè
ñ÷èòàþò, ÷òî ýòî ñâÿçàíî ñ ïîâðåæäåíèåì ãåíåòè÷åñêîãî
àïïàðàòà çàðîäûøà, â òîì ÷èñëå ñ òàê íàçûâàåìûì
ýïèãåíåòè÷åñêèì ýôôåêòîì.
Frank Gililand et al. // Chest. — 2205. — Vol. 127. —
P. 1232.
И.Н. Захарова, Н.П. Герасимова, О.В. Савельева
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Rozentall L. // Canad. Med. Auss. J. — 1971. — Vol. 105. — P. 467—472.
Traisman E.S., Conway J.J., Traisman H.S. et al. // Pediatr. Radiol. — 1986. —
Vol. 16, № 5. — P. 403—406.
Smokvina A., Grbac - Jvankovic S., Girotto N. // Pediatr. Nephrol. — 1999. —
Vol. 13. — P. 50.
Милько В.И., Богдасарова И.В., Москаленко Н.И. и др. // Педиатрия. — 1986.
— № 2. — С. 10—13.
Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Родоман В.Е. Пиелонефрит у детей. — М.,
1979. — 254 с.
Eфимов О.Н., Давыдов Г.А., Смирнов В.Ф., Герасимова Н.П. //
Стандартизированные методики радиоизотопной диагностики (методические
рекомендации). — Обнинск, 1987. — С. 229—232.
Steiner D., Steiss J.O., Klett R. et al. // Eur. J. Nucl. Med. — 1999. — Vol. 26, №
1. — P. 18—21.
Возианов А.Ф. Радиоизотопные методы диагностики при некоторых
урологических заболеваниях у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. —
Киев, 1970.
Eфимов О.Н., Давыдов Г.А., Смирнов В.Ф., Герасимова Н.П. //
Стандартизированные методики радиоизотопной диагностики (методические
рекомендации). — Обнинск, 1987. — С. 232—236.
Лопаткин Н.А., Глейзер Ю.А., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагностика в
уронефрологии. — М., 1977.
Даренков А.Ф., Кузнецов В.М., Гусев Б.С. и др. // Урол. и нефрол. — 1988. —
№ 2. — С. 29—33.
Джафарова М.А., Макарова Г.И., Крендель Б.М. // Урол. и нефрол. — 1988.
— № 2. — С. 24—29.
Hunter G.J., Gordon T., Sweeney L. et al. // Brit. J. Urol. — 1987. — Vol. 59, №
3. — P. 208—210.
Захарова И.Н. Значение динамической нефросцинтиграфии в диагностике
тубулоинтерстициальных нефропатий у детей: Автореф. дисc. … канд. мед.
наук. — М., 1993. — 24 c.
Савельева О.В. Влияние этиотропной терапии на функциональное состояние
почек при пиелонефрите у детей: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.,
2004. — С. 20—21.
Girardin E., Benador D., Neuhaus T. et al. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 13.
— P. 18.
Biggi A., Dardanelli L., Pomero G. et al. // Pediatr. Nefrol. — 2001. — Vo1. 16.
— P. 733—738.
Pecile P., Romanello C., Tenore A. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 13. — P.
49.
BerroY., Barratte B., Seryer D. et al. // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, № 5. — P.
523—527.
1
20. Kawashima A., Sandler C.M., Goldman S.M. // World J. Urol. — 1998. — Vol.
16, № 1. — P. 9—17.
21. Roilides E., Papachristou F., Gioulekas E. et al. // J. Infect. Dis. — 1999. — Vol.
180, № 3. — P. 904—907.
22. Bjorgvisson E., Majd M., Eggli K. // AJR. — 1991. — Vol. 157. — P. 539—543.
23. Kao C., Hsieh J., Tsai S. et al. // Urology. — 2000. — Vol. 55, № 5. P. 658—662.
24. Levtchenko E.N., Lahy C., Levy J. et al. // Pediatr. Nephrol. — 2001. — Vol. 16.
— P. 503—506.
25. Schneider L.H., Goldraich N.P. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 14. — P. 56.
26. Вербицкий В.И., Чугунова О.Л.. Грудкина С.В., Пыков М.И. // Педиатрия. —
2001. — № 2. — C. 35—40.
27. Находкина А.В. Функциональное состояние единственной почки у детей по
результатам динамической нефросцинтиграфии и пробы с капотеном:
Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — СПб., 1999. — 28 с.
28. Goldman M., Bistritzer T., Horne T. et al. // Pediatr. Nephrol. — 2000. — Vol. 14,
№ 5. — P. 358—358.
29. Vino L., Pedrolli A., Portuese A. et al. // Pediatr. Med. Chir. — 2000. — Vol. 21,
№ 4. — P. 181—184.
30. Tullus K., Khalil A., Brauner A. // Pediatr. Nephrol. — 1999. — Vol. 13. — P. 18.
31. Jakobsson B., Svensson L. // Acta Paediatr. — 1997. Vol. 86, № 8. P. 803—807.
32. Lantsberg S., Rachinsky I., Lupu L. et al. // Clin. Nucl. Med. — 2000. — Vol. 25,
№ 3. — P. 184—186.
33. Majd M., Rushton H.G. // Semin. Nucl. Med. — 1992. — Vol. 22. — P. 98—111.
34. Benador D., Benador N., Slosman D. et al. // Lancet. — 1997. — Vol. 349, №
9044. — P. 17—19.
35. Green D.A., Davies S.G. // Br. J. Radiol. — 1997. — Vol. 70, № 840. — P.
1291—1292.
36. Малаховский Ю.Е., Савинич Е.В., Макарец Б.Г. и др. // Педиатрия. — 2000.
— № 3. — С. 100—111.
37. Григорьев К.И., Федорова И.И. // Мед. помощь. — 2000. — № 6. С. 13—17.
2