Косова Инга Владимировна Роль урогенитальных инфекций в

На правах рукописи
Косова Инга Владимировна
Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и
необструктивных пиелонефритов у женщин
(клинико-эксперименгальное исследование)
14.00.40- Урология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва 2005 г.
Работа выполнена в Российской медицинской
академии последипломного образования
Научный руководитель.
Доктор медицинских наук
Синякова Любовь Александровна
Официальные оппоненты:
Доктор медшщнских наук
Дутов Валерий Викторович
Доктор медицинских наук, профессор
Зайцев Андрей Владимировш!
Ведущая организация'
Российский университет дружбы народов
Защита диссертации состоится ".//^ ''''и^с^^Х*^
2005 года в
часов
на заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 при Московском
областном научно-исследовательском институте им. М.Ф. Владимирского
по адресу 129110, г.Москва, ул. Щепкина 61/2, корп.15, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского
Автореферат разослан "/^"^a^-»g^d^.^*^
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2005 года
Астахов П.В.
'-fffir
^ г/&2г2^
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Неосложненные инфекции мочевых путей (НИМП) относятся к числу
наиболее распространенных заболеваний как в амбулаторной, так и в
госпитальной практике и являются одними из самых частых заболеваний
женщин репродуктивного возраста (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997;
Страчунский Л.С. и соавт., 2000; Моисеев С В . , 2003). Как отечественные,
так и зарубежные авторы указывают на этиологическую роль в развитии
уретритов, циститов, необструктивных пиелонефритов не только условнопатогенной микрофлоры, но и специфической урогенитальной инфекции
(уреаплазмы, хламидии, гонококки, микоплазмы), что требует комплексного
обследования этих больных (Перепанова Т.С. и соавт., 2003; Сметник В.П. и
соавт., 1997; Анкирская Л . С , 1999; Potts J . M . et al., 2000; Taylor-Robinson D.,
1998). Около 10% женщин страдает рецидивирующими инфекциями нижних
мочевых путей (Забиров К.И,
необходимость
четкой
1997; Лоран О.Б.,
дифференциальной
1997), что диктует
диагностики
«острого
уретрального синдрома». Причиной острой дизурии у женщин могут быть и
заболевания, обусловленные нарушением колонизационной резистентности и
микробиоценоза
влагалища
(бактериальный
вагиноз,
урогенитальный
кандидоз, вагиниты) (Перепанова Т.С. и соавт., 2003г), что требует
изменения тактики лечения этой категории больных. Диагностика и лечение
дизурии у женщин остается одной из серьезных проблем в женской урологии
(Забиров К.И., 1997; Перепанова Т . С , 1998; Деревянко И.И. и соавт., 1999,
2000; Лопаткин Н.А. и соавт., 2000). Кроме того, по данным K.F.Fairly и
соавт. (1971 г), примерно у 50% женщин с рецидивами дизурии имеет место
инфицирование почек, наличие хронического пиелонефрита (Сметник В.П. и
соавт., 1997; Анкирская А . С , 1999; Загребина О.С, 2001 г). Интерес к
проблеме инфекций, передающихся половым путем, обусловлен
ростом
заболеваемости, при этом урогенитальный-*1амидиоз занимает третье место
M J C HAUHOrtAjlbHAH .
БИБЛИОТЕКА
I
СПт^цргЛ?^}
О»
Щ
•ЯЯ1РА\
4
и привлекает внимание врачей различного профиля (дерматовенерологов,
гинекологов, урологов), учитывая разнообразие клинических проявлений и
высокую частоту осложнений, особенно в молодом возрасте. Также в
последние
годы отмечается
возрастание
интереса
к
изучению
роли
Ureaplasma urealiticum в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой
системы и, как утверждает один из ведущих венерологов мира D.TaylorRobinson
«Ureaplasma urealiticum в мочеполовом тракте человека долгое
время будет оставаться камнем преткновения для исследователей» (TaylorRobinson D., 1998).
Таким образом, учитывая всё возрастающий удельный вес первичных
неосложненных
инфекций
мочевыводящих
путей
в
структуре
воспалительных урологических заболеваний, а также хронических процессов
с частыми рецидивами, протекающих на фоне бессимптомного течения
урогенитальной инфекции, этиологическая роль урогенитальной инфекции
в патогенезе неосложненных инфекций мочевых путей требует дальнейшего
изучения и выработки тактики лечения этой категории больных.
Цель исследования:
Улучшить
качество диагностики и результаты лечения больных
неосложненными инфекциями мочевых путей, доказав этиологическую роль
в их развитии урогенитальной инфекции.
Задачи исследования:
1. Доказать этиологическую роль урогенитальных инфекций в патогенезе
развития неосложненных инфекций мочевыводяищх путей;
2. Разработать
алгоритмы
диагностики
неосложненных
инфекций
мочевыводящих путей (необструктивного пиелонефрита, хронического
5
рецидивирующего цистита), протекающих на фоне урогенитальных
инфекций;
3. Доказать
роль
аномалий
расположения
уретры
в
генезе
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей;
4. Доказать
необходимость
изменения
схем
лечения
больных
с
неосложненными инфекциями мочевыводящих путей.
Научная новизна:
Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 160
больных, из них у
120 доказано наличие неосложненных инфекций
мочевыводящих путей. У всех больных были выявлены такие факторы риска
развития воспалительных процессов мочеполовых органов, как раннее
начало половой жизни, большое количество половых партнеров, инвазивные
манипуляции, несоблюдение правил личной гигиены. Впервые установлено
наличие
возбудителей
урогенитальных
инфекций у
80%
больных
с
пиелонефритом, у 72% с циститом. Доказана необходимость изменения схем
антибактериальной терапии с включением в них макролидов, тетрациклинов,
фторхинолонов.
У
16 пациенток
были
выявлены
анатомические
изменения -
"вагинализация" уретры, и доказана их роль в генезе неосложненных
инфекций мочевыводящих путей.
Для оценки жалоб больных с рецидивирующими инфекциями нижних
мочевых путей впервые использовался опросник L.Parsons, что дало
возможность провести более тщательный анализ жалоб больных и оценку
качества жизни этой категории женщин. Разработан алгоритм диагностики
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей.
Впервые выявлены очаговые изменения в проксимальной части уретры,
шейке мочевого пузыря, мочепузырном треугольнике с морфологической
картиной преимущественно лейкоплакии у больных с рецидивирующими
инфекциями мочевыводящих путей на фоне урогенитальных инфекций.
6
Разработана
экспериментальная
модель
пиелонефрита
на
фоне
атипичных возбудителей и в сочетании с неспецифическими возбудителями.
Выявлены
основные
морфологические
особенности
уреаплазменной,
хламидийной инфекции как моно-возбудителей, так и в сочетании с
неспецифическими агентами, что позволило экспериментально подтвердить
их
роль
в
этиологии
рецидивирующих
циститов,
необструктивных
пиелонефритов у женщин.
Практическая
значимость:
На основании клинико-лабораторных и экспериментальных данных
доказана
необходимость
комплексного
обследования
больных
с
неосложненными инфекциями мочевыводящих путей, разработан алгоритм
диагностики,
дополнены
неосложненными
существующие
инфекциями
схемы
лечения
мочевыводящих
больных
путей
на
с
фоне
сопутствующих урогенитальных инфекций. Это, в свою очередь, приводит к
улучшению результатов лечения этой категории больных, снижению частоты
рецидивирования, повышению качества жизни больных с рецидивирующими
инфекциями мочевыводящих путей. Работа выполнена на кафедры урологии
РМАПО на базе Г К Б им. С.П.Боткина.
Основные положения, выносимые на защиту:
\. Урогенитальные
инфекции
играют
ведущую
роль
рецидивирующих циститов и необструктивных
в
этиологии
пиелонефритов у
женщин, что доказано экспериментальными данными;
2. Основными факторами риска развития рецидивирующих инфекций
мочевыводящих путей являются:
- наличие инфекций, передающихся половым путем;
7
- аномалии расположения дистального отдела уретры, наличие уретрогименальных спаек;
- раннее начало половой жизни;
- частая смена половых партнеров;
- наличие сопутствующих хронических гинекологических заболеваний.
3. В алгоритм диагностики рецидивирующих инфекций мочевых путей
наряду
с
рутинными
необходимо
исследованиями
включать
обследование
мочеполовой
на
наличие
системы
атипичных
возбудителей с использованием ПЦР и культурального методов.
4. Пациентки с выявленными урогенитальными инфекциями требуют
назначения
этиотропной
терапии
с
включением
таких
групп
антибиотиков, как макролиды, тетрациклины, фторхинолонов III-IV
поколения с последующим контролем излеченности.
Внедрение результатов диссертации в практику:
В
качестве
положительное
объекта
решение
о
интеллектуальной
подаче
заявки
собственности
на
изобретение
получено
"Способ
моделирования пиелонефрита", авторами которого являются О.Б.Лоран,
Л.А.Синякова, И.В.Косова, Ю.С.Пирогов, дата подачи 28.12.2004 года,
регистрационный номер 2004138309. Предложенные методы диагностики и
лечения больных с неосложпеппыми инфекциями мочевыводящих путей
внедрены в практическую работу 20, 21, 41 урологических отделений ГКБ
им. С.П.Боткина.
Апробация работы:
Результаты проведенного исследования доложены на:
- Межкафедральном заседании кафедры урологии Р М А П О и кафедры
инфекционных болезней РМАПО, доклад: "Урогенитальные инфекции в
8
этиологии
циститов
и
необструктивных
пиелонефритов
у
женщин.
Принципы лечения", Москва, 18 мая 2004;
- 1017 заседании Московского общества урологов, доклад: "Урогенитальные
инфекции в этиологии циститов. Принципы лечения", Москва, 25 мая 2004;
- Пленуме правления Российского общества урологов, постерный доклад:
"Цифран ОД в лечении воспалительных заболеваний нижних мочевых
путей", Саратов, 8-10 июня 2004;
- Научно-практической
доклад: "Диагностика
конференции урологов
амбулаторной службы,
и лечение рецидивирующих
инфекций нижних
мочевых путей", Москва, 15 октября 2004;
- Третьей московской ассамблее "Здоровье столицы", доклад: "Гнойный
пиелонефрит: ошибки в тактике ", Москва, 16-18 февраля 2004.
- Научно-практической конференции, посвященной рецидивирующим
инфекциям нижних мочевых путей, доклад: "Посткоитальный цистит",
Варшава, 6-7 сентября 2004;
- Кафедральном заседании кафедры урологии и хирургической андрологии
РМАПО, апробация: "Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов
и необструктивных пиелонефритов у женщин", Москва, 11 февраля 2005;
- Заседании урологического отделения МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
апробация: "Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и
необструктивных пиелонефритов у женщин", Москва, 11 апреля 2005;
- X I I Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство", доклад
"Роль урогенитальных инфекций в этиологии циститов и необструктивных
пиелонефритов у женщин", Москва, 20 апреля 2005.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 6 из них - в
центральной печати.
9
Структура и объем диссертации:
Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы,
описания
материалов
исследования
и
их
и
методов,
результаты,
5
глав, содержащих
заключения,
выводов,
собственные
практических
рекомендаций, списка литературы, включающего 151 источник, из них 75
отечественных, 76 зарубежных авторов.
Работа
изложена
на
144
страницах
машинописного
текста,
иллюстрирована 16 таблицами, 51 рисунками, 4 диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Чтобы доказать возможную роль атипичных возбудителей (Ureaplasma
urealyticum. Chlamydia trachomatis) в этиологии рецидивирующих инфекций
верхних мочевых путей в нашей работе был проведен эксперимент на 13
кроликах породы австралийский гигант-тупонос. Создана экспериментальная
модель пиелонефрита путем перевязки правого мочеточника с последующим
введением культур Ureaplasma urealyticum, Chlamydia trachomatis, E.coli
изолированно и в сочетании. Оценка результатов проводилась на 3 и 7 сутки.
Резюмируя экспериментальную часть исследований, можно сказать,
что выявлены различия в течении воспалительного процесса, вызванного
только атипичными возбудителями, или их сочетанием с неспецифическим
возбудителем.
Установлено, что воспалительный процесс в верхних мочевых путях,
вызванный Ureaplasma urealyticum у экспериментальных животных, имеет
следующие особенности:
1) наличие баллонной дистрофии эпителия чашечно-лоханочной системы,
развивающейся в ранние сроки;
2) отсутствие выраженной фанулоцитарной реакции.
10
Ureaplasma urealyticum реализует свои патогенные свойства через
мембранную патологию, что в свою очередь, приводит к формированию
клеточных вакуолей и в дальнейшем к колликвационному некрозу. Все
вышеизложенное способствует повышению проницаемости клеток и более
быстрому и выраженному развитию воспаления при попадании в лоханку
условно-патогенных возбудителей.
Учитывая
длительное
и
бессимптомное
течение
хламидийной
инфекции, в сроки проведения эксперимента (3 и 7 сутки) выявлено только
наличие отложений кальцинатов в канальцах. При сочетанном введении
культуры
Chlamydia
trachomatis
и
Е.соИ
происходит
формирование
диффузно-очаговой лимфоидной инфильтрации с образованием лимфоидных
фолликулов
без
герментативных
центров, появляются
эозинофильные
гранулоциты. Вышеизложенное позволяет сделать вывод о том, что E.coli
является своеобразным катализатором размножения элементарных телец
Chlamydia
trachomatis,
что
подтверждено
данными
культурального
исследования.
Клиническая
часть
работы
выполнена
на
базе
урологического
отделения Г К Б им. С.П.Боткина. Проведено обследование 160 женщин в
возрасте от 16 до 41 года. Основная фуппа представлена 70 больными
(средний
возраст
24,7±0,6),
госпитализированными
отделение с диагнозом острый необструктивный
в
урологическое
пиелонефрит,
и 50
пациентками, обратившимися на консультацию с диагнозом хронический
цистит (средний возраст 25,3±0,7). Группу сравнения составили 40 женщин
(средний возраст 25,5±0,9), у которых не было указаний на наличие
воспалительных
заболеваний
органов
мочевой
системы
в
анамнезе.
Проведено общеклиническое обследование (УЗИ, обзорная, экскреторная
урография), влагалищный осмотр, забор клинического материала из уретры,
влагалища, цервикального канала для ПЦР-диагностики урогенитальных
инфекций, посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.
Более половины пациенток каждой из групп составляли больные в
возрасте от 21 до 30 лет, т.е. женщины наиболее трудоспособного,
сексуально активного и детородного возраста. Выявлены
факторы риска развития урогенитальных
следующие
заболеваний: раннее начало
половой жизни (от 12 до 18 лет) имело место в группе больных с
пиелонефритом в 51,4 % , с циститом - в 52%>, в группе сравнения - в 47,5 %
(р<0,001); частая смена половых партнеров в течение жизни отмечалась у
48,6% в ! фуппе, в 52% - во I I , в 40%о - в фуппе сравнения (р<0,03). Каждая
шестая пациентка в фуппе больных с пиелонефритом и циститом перенесла,
как минимум, один аборт, а 15,7% и 14% соответственно - более 3 абортов.
Несоблюдение правил личной гигиены имело место в 67,1% и 60%. Во всех
фуппах выявлена корреляция между ранним началом половой жизни, частой
сменой половых партнеров, количеством инвазивных
манипуляций
и
наличием возбудителя урогенитальных инфекций (RR 0,3-0,6).
Сопутствующие гинекологические заболевания имели место у 48,6%
больных, страдающих
пиелонефритом, и у 70% женщин с цистигом.
Отмечено сочетание воспалительных заболеваний матки, придатков с
воспалительным заболеваниями почек в 55,9% (р<0,05), мочевого пузыря в
39,9% случаев. Бактериальный вагиноз, кандидозный кольпит выявлены в
26,5% и 37,1%) случаев соответственно.
Указания на наличие ИППП (хламидиоз, трихомониаз, гонорею,
сифилис, уреаплазмоз, генитальный герпес) в анамнезе имели место у 22,9%
(р=0,0424) в фуппе больных с пиелонефритом и 54% (р<0,001) в группе с
циститом. В фуппе с пиелонефритом наиболее частой перенесенной ИППП
был хламидиоз - 7,2%), в фуппе с циститом - уреаплазмоз в 24% (р=0,0013) и
генитальный герпес в 12% (р=0,0258).
Хронические заболевания почек, мочевого пузыря имели место в 48,5%о
в I фуппе (р=0,0497). Во II фуппе только у трех пациенток имел место
острый цистит (р<0,001).
12
В
87,2% случаев развитию острого пиелонефрита предшествовал
эпизод цистита. В 44,3% случаев начало заболевания было связано со сменой
полового партнера или началом половой жизни.
Длительность заболевания в группе с хроническим циститом составила
в среднем 2,88±0,25 лет. Частота рецидивов у пациенток, страдающих
хроническим циститом, в 52% составляла в среднем 6,06±0,93 раз в год, что
следует расценивать как хронический цистит с частыми обострениями. Ни у
одной пациентки до обращения в клинику в связи с наличием цистита не
было проведено обследование на наличие урогенитальных инфекций. В
амбулаторных
условиях
проводилось
лечение
уроантисептиками,
фторхинолонами I поколения (нолицином), левомицетином.
Оценка жалоб пациенток II группы с использованием опросника
"Шкала
симптомов
мочеиспускания"
(by
тазовой
боли,
L.Parsons,
2000)
императивного
проводилась
25
учащенного
больным
с
длительностью заболевания более 1,5 лет и неэффективностью проводимой
антибактериальной терапии (Таблица 1), на основе которого были выявлены
следующие особенности течения рецидивирующих циститов, протекающих
на фоне урогенитальных инфекций:
1) длительность заболевания более 2 лет;
2) наличие поллакиурии вне периода обострения до 11-14 раз в сутки;
3) наличие постоянных выраже1П1ЫХ болей над лоном, в области
уретры, влагалища, которые приводили к сексуальной и социальной
дезадаптации;
4) неэффективность проводимой традиционной терапии.
У 23 больных с длительностью заболевания менее 1 года и типичной
клинической
картиной
хронического
цистита,
несмотря
на
наличие
сопутствующих инфекций, передающихся половым путем, основные жалобы
были представлены учащенным болезненным мочеиспусканием, поэтому
опросник L.Parsons у этой группы больных не использовался.
13
Таблица 1.
Ш к а л а симптомов тазовой боли, императивного, у ч а щ е н н о ! о мочеиспускания
Pelvic Pain and Urgency/Frequency Patient Symptom Score
0
1
2
3
4
Symp
Bother
t
score
score
1. Сколько раз в день вы мочитесь''
3-6
7-10
П-14
15-19
20+
+
2а. Сколько риз вы мочитесь за
ночь?
Ь. Если В ы мочитесь ночью, то
насколько это беспокоит Вас
3. В ы сексуально активны? Да
нет
0
1
2
3
4+
н-
никогда
иногда
обычно
всегда
никогда
иногда
обычно
всегда
никогда
иногда
обычно
всегда
никогда
иногда
обычно
всегда
+
6. Сохраняются ли у Вас
императивные позывы к
мочеиспусканию после акта
мочеиспускания?
7а. ЕсАи Вас беспокоят боли, обычно
их интенсивность
ник01да
иногда
обычно
всегда
+
незначи­
умерен­
выражен­
ная
ная
+
тельная
Ь. Наличие болевого симптома
беспокоит Вас?
нико1да
иногда
обычно
всегда
незначи­
умерен­
выражен­
тельные
ные
ные
иногда
обычно
всегда
4а Если В ы сексуально активны, то
возникают или возникали ли у Вас
боли во время или после полового
акта?
Ь. Если Вас беспокоят боли, то стали
ли В ы избегать половых контактов?
5. Вас беспокоит боль в области
мочево! 0 пузыря, малого таза,
влагалища, промежности, уретры?
8а. Если у Вас имеются
императивные позывы к
мочеиспусканию, то обычно они
Ь. Наличие ургентного
мочеиспускания беспокоит Вас?
никогда
+
+
+
+
+
+
Для оценки микробиологическо1-о спектра возбудителей проведено
исследование клинического материала уретры, влагалища, шейки матки,
средней порции мочи. В результате установлено, что в I группе лейкоцитурия
имела место в 100% , из них пиурия выявлена у 34 больных (в 49 % ) . Во I I
группе лейкоцитурия имела место в 58% случаев, в 42?^ случаев изменений в
анализах мочи не выявлено.
14
В
фуппе пациенток с пиелонефритом бактериурия в клинически
значимых
концентрациях
была
выявлена
у
37
(53%))
пациенток
и
представлена следующими возбудителями: Enterobacter faecalis в 18,6%,
E.coli в 12,9%, Klebsiella pneumonia в 1,4%, В-гемолитический стрептококк.
Staphylococcus
epidermidis,
коагулазонегативный
стафилококк,
Staphylococcus saprophyticus в 14,3%, Proteus mirabilis в l,4%i, грибами рода
Candida в 4,3%. Таблица 2.
Таблица 2.
Возбудители неослозкненных инфекций мочевых путей в основной
группе.
Возбудители
Пиелонефрит (п=70)
Цистит(п=50)
абс.
%
абс.
%
E.coli
9
12,9
11
22
Enterobacter faecalis
13
18,6
8
16
Klebsiella pneumonia
1
1,4
6
12
В-гемолитический
1
1,4
1
2
Staphylococcus epidermidis
2
2,9
0
0
Proteus
1
1,4
0
0
Коагулазонегативны й
7
10
8
16
Candida
3
4,3
1
2
Acinetobacter
0
0
1
2
Corynebacterium
0
0
1
2
Her роста или концентрация
33
47,1
14
28
70
100
50
100
стрептококк
стафилококк,
Staphylococcus
saprophyticus
возбудителя
клинически
незначима
Всего:
15
Отсутствие роста флоры или наличие возбудителей в клинически
незначимых концентрациях в 47,1%, отчасти, связано с предшествующей
антибактериальной терапией на догоспитальном этапе, а также, вероятно, что
клинически незначимые титры неспецифических возбудителей у больных на
фоне ИППП могли вызвать инфекционный процесс в почке.
Бактериурия в группе пациенток с хроническим циститом представлена
E.coli в 20%, Enterobacter faecalis в 16%, в 10% Klebsiella pneumonia, грам положительная флора выявлена в 18%, Acinetobacter в 2%. Отсутствие роста
флоры или клинически незначимые концентрации возбудителей обусловлены
постоянным
приемом
антибактериальных
уроантисептиков,
препаратов,
что
бесконтрольным
приводит
к
применением
замедлению
роста
возбудителя в культуре. Результаты представлены в таблице 2.
Наличие возбудителей урогенитальных инфекций методом ПЦР было
выявлено в 83% случаев в группе больных с пиелонефритом, в 72% в группе
с циститом. В виде моноинфекции Ureaplasma urealyticum выявлена в 12,7%,
Ureaplasma Т960 и Chlamydia trachomatis по 1,4 % . У 67,5 % пациенток имела
место микст-инфекция, представленная, в большинстве случаев, сочетанием
Ureaplasma urealyticum, биовар Parvo, Micoplasma hominis, Gardnerella
vaginalis. Chlamydia trachomatis была выявлена в сочетании с U.urealyticum,
M.hominis, G.vaginalis в 7,14%, в сочетании с Ureaplasma Т960 только в
1,43%. В первой группе биовар Parvo был выявлен в 87% случаев. В фуппе
пациенток, страдающих циститом, преобладали моно-инфекции: в 28%
Ureaplasma urealyticum (биовар Parvo), 18% случаев - Chlamydia trachomatis,
у 8% больных была выделена Gardnerella vaginalis. В остальных слз^аях
имела место микст- инфекция. Наличие атипичных возбудителей в группе
сравнения в 50% случаев указывает на высокую распространенность
инфекций, передающихся половым путем, среди молодого населения,
снижение санитарной культуры молодёжи и отсутствие понятий о принципах
защищенного секса. Результаты представлены в таблице 3.
16
Таблица 3.
Возбудители урогеиитальных
инфекций у пациенток
сравнения методом
Пиелонефрит
(n=70)
абс.
Не обнаружено
12
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo +
Micoplasma hominis,
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo+ Gardnerella
vaginalis
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo +
Micoplasma hominis
Gardnerella vaginalis
8
%
Цистит
(n=50)
абс.
%
14
28
11,3
12
15
21,5
14
Группа сравнения
(n=40)
абс.
%
20
50
24
8
20
3
6
2
5
20
I
2
2
5
4
5,8
1
2
0
0
2
2,9
4
8
2
5
2
2,8
1
2
1
2,5
4
5,8
0
0
0
0
1
1,4
1
2
5
12.5
Ureaplasma T960+
Micoplasma
hominis,Gardnerella
vaginalis
Ureaplasma T960 +
Chlamydia trachomatis+
Micoplasma hominis
Chlamydia trachomatis
2
2,9
1
2
0
0
2
2,9
0
0
0
0
1
1,4
9
18
0
0
Micoplasma hominis +
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma T960+
Gardnerella vaginalis
Ureaplasma T960+
Gardnerella vaginalis+
Herpes simplex
Всего
1
1,4
1
2
0
0
2
2,9
1
2
0
0
0
0
1
2
0
0
70
100
50
100
40
100
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo + CMamydia
trachomatis
Ureaplasma urealyticum,
биовар Parvo + Chlamydia
trachomatis, Micoplasma
hominis, Gardnerella
vaginalis
Ureaplasma T960
17
основной группы и группы
ПЦР
17
Отсутствие клинической симптоматики со стороны мочевых путей
обусловлено
невовлеченностью
уретры
в
воспалительный
процесс,
недостаточной концентрацией неспецифичеких возбудителей во влагалище и
перианальной области, небольшой длительностью заболевания.
Результаты,
подтверждены
полученные
культуральным
с
помощью
методом у
ПЦР-диагностики,
50 больных
в
были
фуппе
с
пиелонефритом и у 40 больных в фуппе с циститом. Ureaplasma urealyticum
была выявлена в клинически значимых ко1щентрациях в виде моно­
инфекции в 64% и 34% соответственно, в виде микст-инфекции в 14% и 1 1 %
случаев.
При использовании метода ПЦР в качестве скрининга возможны как
ложно-положительные, так и ложно-отрицательные результаты (8 случаев).
Каждой пациентке проводился влагалищный осмотр с проведением
пробы O'Donnel. У 3 пациенток, страдающих хроническим пиелонефритом, у
которых выявлены атипичные возбудители (Ureaplasma urealyticum, биовар
Parvo, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis), выявлены анатомические
изменения - "вагинализация" уретры. В группе больных с циститом дистопия
уретры
имела
место
у
13 пациенток
с
выявленными
атипичными
возбудителями. В анамнезе у 8 пациенток имели место ИППП (уреаплазмоз,
хламидиоз, генитальный герпес). После проведения курса антибактериальной
терапии произведена операция транспозиция уретры, рассечение уретрогименальных спаек.
Для
уточнения
характера
и
степени
распространенности
воспалительного процесса в мочевом пузыре, 25 пациенткам произведена
цистоскопия
с
биопсией.
Больным
с
анатомическими
изменениями
цистоскопия проводилась лишь в том случае, когда в анамнезе имели место
ИППП, сохранялась клиника цистита. Одиннадцати больным, у которых
хронический
цистит
развился на фоне урогенитальных
инфекций
и
длительность заболевания составила от 6 месяцев до 1,5 лет, проведено
18
комплексное лечение, в результате которого безрецидивный период составил
более года, в связи с чем цистоскопия не производилась.
У всех больных с циститом, развившимся на фоне урогенитальных
инфекций, при цистоскопии выявлены изменения в проксимальной уретре,
шейке мочевого пузыря и треугольнике Льето: множественные гранулезные
высыпания, состоящие из отдельных полупрозрачных
кист. У
троих
пациенток имел место псевдополипоз шейки мочевого пузыря: в полость
мочевого пузыря выступали отдельные разрастания, лишенные сосудистого
рисунка, симулирующие полипы. У 10 больных выявлена лейкоплакия
мочевого пузыря: слизистая в виде белесоватой бляшки с приподнятыми
краями, с четким ровным контуром. У 2 пациенток на фоне очагового
поражения шейки и треугольника Льето имело место поражение слизистой в
области дна, верхушки, боковых стенок в виде гиперемии, слизистая
инъецирована сосудами, стенка легко травмировалась при касании.
Морфологическая картина лейкоплакии (плоскоклеточной метаплазии
с участками кератинизации) была выявлена у 10 пациенток (в 40% случаев),
резкой атрофии слизистой и явлений паракератоза - у 8 больных (в 32%
случаев), хронического цистита (лимфоидная инфильтрация, истончение
слизистой, очаговая гиперплазия) - у 4 больных (в 16% случаев), гнезда фон
Брунна у 1 больной (в 4% случаев), сочетания плоскоклеточной метаплазии с
гнёздами фон Брунна - у 1 больной (в 4 % случаев), плоскоклеточной
метаплазии с явлениями хронического цистита у 1 больной (в 4% случаев). В
литературе описаны фанулярные высыпания, локализующиеся в задней
уретре у мужчин с хламидийными уретритами (Kamura К., Nishimura Т.,
Okamoto Т. et al., 2003).
Цистоскопия с биопсией является важным диагностическим методом,
необходимым для уточнения локализации поражения мочевого пузыря и
определения степени диспластических процессов в зоне шейки мочевого
пузыря и мочепузырного треугольника, а также для исключения заболеваний
19
мочевого пузыря, протекающих со сходной клинической симптоматикой
(опухоль, туберкулез, аденомиоз и т.д.).
Лечение
неосложненных
инфекций
мочевых
путей
должно
быть
этиологическим и патогенетическим. В качестве эмпирической терапии
пациенткам с острым необструктивным пиелонефритом, при отсутствии
факторов риска, внутривенно назначались цефалоспорины П1 поколения
(цсфотаксим), комбинация препаратов ампициллин + гентамицин, либо
фторхинолоны
(пефлоксацин)
нормализации
температуры,
исчезновения
нормализации
лабораторных
показателей.
препарата
для
лечения
в
сочетании
хронического
с
метронидазолом
признаков
Выбор
до
интоксикации,
антибактериального
рецидивирующего
цистита
производился на основе данных микробиологического исследования. Однако,
указанные схемы лечения были недостаточно эффективны при наличии
сопутствующих возбудителей урогенитальных инфекций, и, несмотря на
эрадикацию
неспецифических
возбудителей,
сохранялись
симптомы
уретрита, цистита, что потребовало назначения курса антибактериальной
терапии с включением в схему макролидов, тетрациклинов, фторхинолонов.
Предложенная схема антибактериальной терапии оказалась эффективной у
78,6% больных с необструктивным пиелонефритом и у 50% больных с
рецидивирующим циститом без выраженных диспластических изменений в
мочевом
пузыре
и
задней
уретре, и/или анатомических
изменений
расположения наружного отверстия уретры. Больным с недостаточным
эффектом
антибактериальной
включая
инстилляции
иммунотерапия,
терапии
гепарином,
коррекция
проводилось
местное лечение,
иммуномодуляторами,
анатомических
изменений,
системная
лечение
сопутствующих гинекологических заболеваний, лечение 1Юловых партнеров.
Таким образом, лечение неосложненных инфекций мочевых путей должно
быть:
> Этнологическое - антибактериальная терапия:
- Длительная (до 7-10 дней);
20
- Выбор
препарата
с
учётом
выделенного
возбудителя
и
антибиотикофаммы;
- Назначение антибиотиков с бактерицидным действием;
- Препараты выбора:
Необструктивный пиелонефрит: фторхинолоны с нитроимидазолами
Рецидивирующий цистит: фторхинолоны, фосфомицин-трометамол (по
3 г 1 раз в 10 дней в течение 3 месяцев), применение бактериофагов.
> Патогенетическое:
- Коррекция
анатомических
нарушений:
пациенткам,
у
которых
хронический цистит развился на фоне "вагинализации" уретры,
показана
операция
транспозиция
уретры,
рассечение
уретро-
гименальных спаек вне обострения хронического процесса;
- Лечение
ИППП
(препараты
рокситромицин,
выбора:
азитромицин),
макролиды
тетрациклины
(джозамицин,
(доксициклин),
фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин);
- Посткоитальная профилактика (ко-тримоксазол 200 мг, триметоприм
100 мг, нитрофурантоин 50 мг, цефалексин 125 мг, норфлоксацин 200
мг, ципрофлоксацин 125 мг, монурал 3 г);
- Лечение воспалительных и дисбиотических гинекологических
заболеваний;
- Коррекция гигиенических и сексуальных факторов;
- Коррекция иммунных нарушений;
- Местное лечение.
На
основании
проведенного
исследования
разработан
диагностики неосложненных инфекций мочевых путей.
алгоритм
21
Алгоритм диагностики
Алгоритм диагностики
рецидивирующих циститов
необструктивного пиелонефрита.
Т Щ А Т Е Л Ь Н О С О Б Р А Н Н Ы Й А Н А М Н Е З ! С выявлением таких факторов
риска, как раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров,
наличие
инвазивных
манипуляций,
сопутствующие
хронические
гинекологические заболевания, дисбиозы влагалища.
Влагалищный осмотр
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи, общий анализ
крови, биохимический анализ крови
11осев мочи
Обследование на наличие ИППП
Ультразвуковое исследование почек, Ультразвуковое исследование почек с
мочевого
пузыря
с
определением использованием
ЦДК,
энергетического допплера, мочевого
остаточной мочи
пузыря
Цистоскопия с биопсией
Рентгенологические исследования
Осмотр гинекологом
Проблема хронических рецидивирующих инфекций мочевых путей,
протекающих на фоне урогенитальных инфекций, в настоящее время
приобретает характер социальной, т.к. затрагивает не только физическое
здоровье женщины, но и её сексуальную жизнь, приводит к нарушению её
детородной функции и трудоспособности. Поражение уретры в данном
случае вторично, клинические симптомы появляются только лишь при
наличии анатомических изменений наружного отдела уретры, наличии
уретро-гименальных спаек, присоединении неспецифической инфекции.
Урогенитальные инфекции поражают органы половой системы женщины,
поэтому лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей является
недостаточно эффективным, если применяются препараты, в спектр действия
которых не входят атипичные возбудители. Лечение рецидивирующих
22
инфекций нижних мочевых путей, протекающих на фоне урогенитальных
инфекций, с
длительностью
заболевания
более
2
лет,
с
наличием
диспластических процессов в проксимальной уретре, зоне шейки мочевого
пузыря,
мочепузырного
треугольника
должно
быть
направлено
на
эрадикацию атипичных возбудителей, восстановление муцинового слоя
уротелия, т.е. схема лечения должна быть аналогичной той, что используется
при консервативном лечении интерстициального цистита.
Таким образом, проведенное клинико-экспериментальное исследование
доказало ведущую этиологическую роль инфекций, передающихся половым
путем, в генезе воспалительных заболеваний как нижних, так и верхних
мочевых
путей,
разработан
алгоритм
диагностики
и
лечения
рецидивирующих инфекций мочевых путей, дополнены градиционные схемы
лечения неосложненных инфекций мочевых путей.
ВЫВОДЫ:
\) Инфицирование верхних мочевых путей экспериментальных животных
Ureaplsama urealyticum или Chlamydia trachomatis приводят к развитию
первичного хронического воспалительного процесса при их изолированном
введении, а при сочетании с неспецифическими возбудителями - к более
быстрому и выраженному развитию гнойного воспаления в почке.
2) В алгоритм диагностики рецидивирующих инфекций мочевых путей,
наряду с рутинными исследованиями мочеполовой системы, необходимо
включать
обследование
на
наличие
атипичных
возбудителей
с
использованием ПЦР и культурального методов. Наличие возбудителей
урогенитальных инфекций в фуппе больных с пиелонефритом выявлено в
83% случаев, в фуппе с циститом в 72% случаев.
3) Влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и возникшие после
дефлорации
уретро-гименальные
сращения
являются
фактором риска
23
развития рецидивирующих инфекций мочевых путей и требуют оперативной
коррекции.
4) Пациентки с выявленными урогенитальными инфекциями требуют
назначения этиотропной терапии с последующим контролем излеченнности,
эффективность
указанной схемы составила
78,6% случаев в группе
пациенток с пиелонефритом и 50% - с циститом.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1) Пациенткам
с
рецидивирующем
инфекциями
течении,
мочевых
показано
путей,
особенно
проведение
при
комплексного
обследования на наличие возбудителей урогенитальных инфекций,
исключение аномалий развития уретры (влагалищный осмотр), посева
мочи, цистоскопии с биопсией (по показаниям), УЗИ почек, мочевого
пузыря.
2) Для выделения атипичных возбудителей рекомендуется использовать 2
метода диагностики:
а) U.urealyticum: культуральный и ПЦР для определения биоваров;
б) Chlamydia trachomatis: ПЦР и культуральный метод, или ПЦР и
ПИФ.
При
отсутствии
выявления
указанных
возбудителей, сохранения
симптоматики, необходимо провести обследование на наличие возбудителей
генитального герпеса, туберкулеза.
3) В план обследования больных с неосложненными инфекциями мочевых
путей
должен
входить
осмотр
гинекологом
для
исключения
сопутствующих хронических гинекологических заболеваний.
4) Больным с выявленной влагалищной эктопией наружного отверстия
уретры показано оперативное лечение - транспозиция наружного
24
отверстия уретры, при необходимости - рассечение уретро-гименальных
спаек.
5) Препаратами
выбора
для
лечения
рецидивирующих
инфекций
мочевыводящих путей на фоне урогенитальных инфекций являются:
макролиды (джозамицин, кларитромицин, азитромицин), тетрациклины
(доксициклин),
фторхинолоны
(моксифлоксацин,
левофлоксацин,
пефлоксацин); иммуномодуляторы (метилурацил, иммуномакс).
6)
У
больных с выявленными и морфологически
подтвержденными
изменениями в мочевом пузыре показано местное лечение - инстилляции
гепарина, иммуномодуляторов (гепон).
7) Для профилактики развития таких осложнений, как рецидивирующие
инфекции половых и мочевых путей, невынашивание беременности,
бесплодие,
необходимо
проводить
гинекологические
осмотры
клинически здоровых женщин старше 16 лет, живущих половой жизнью.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Нозокомиальные инфекции мочевыводящих путей в урологической
клинике //Московский медицинский журнал.-2003.-март.-С.10. (Лоран
О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
2. Микробиологическая характеристика и клиническая эффективность
фосфомицина.//
Урология.-2004.-№3.-С. 18-21.
(Лоран
О.Б.,
Страчунский Л.С, Рафальский В.В., Синякова Л.А., Шевелев А.Н.,
Косова И.В.).
3. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: проблема выбора
рациональной антимикробной терапии. // Фарматека.-2004.-№11.-С. 6568. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
4. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у
женщин.// Consilium Medicum.-2004.-ToM 6.-№7.-С.460-466. (Лоран
О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
5. Инфекции мочевыводящих путей у онкологических больных.// 2-ая
международная
конференция
"Сопроводительная
терапия
в
25
онкологии": Тезисы докладов. Москва-2004.-С. 10. (Лоран
Синякова Л.А., Габдурахманов И.И., Косова И.В).
О.Б.,
6. Гнойный пиелонефрит: ошибки в тактике. // Третья московская
ассамблея "Здоровье столицы": Тезисы докладов. Москва.-2004.- С.99100. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
7. Лечение и профилактика хронического рецидивирующего цистита у
женщин.// Consilium Provisoram.- №6.- 2004.-С.39-42. (Лоран О.Б.,
Синякова Л.А., Косова И.В).
8. Роль
урогенитальных
инфекций
в
этиологии
циститов,
необструктивных пиелонефритов у женщин, часть 1.11 Урология - 2005.№2 , С. 70- 74 (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
9. Причины неэффективности антибактериальной терапии в лечении
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. // 3-ий Российский
научный форум "Мужское здоровье и долголетие-2005", 2005.- С.8586. (Синякова Л.А., Косова И.В).
10. Антибактериальная терапия острых циститов. // Русский медицинский
журнал.- 2005,- Том 13.- №3.- С. 478 - 481. (Синякова Л.А., Косова
И.В).
11 .Роль
урогенитальных
инфекций
в
этиологии
циститов
и
необструктивных пиелонефритов у женщин. // X I I Российский
национальный конфесс "Человек
и лекарство": Материалы
симпозиума "Инфекции мочевыводящих путей", 2005, С.4 (Лоран О.Б.,
Синякова Л.А., Косова И.В).
12. Ошибки в диагностике и лечении неосложненных инфекций мочевых
путей. // Тезисы докладов Всероссийской научно-практической
конференции
"Актуальные
вопросы
урологии.
Заболевания
предстательной железы. Новые технологии в урологии".- 2005.- №3.С. 126-127. (Синякова Л.А., Косова И.В).
13. Применение фосфомицина-трометамола (Монурала Зг) в лечении
рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей. // X I I Российский
национальный конфесс "Человек и лекарство": Тезисы докладов, 2005,
С. 547. (Синякова Л.А., Косова И.В).
14. Роль
урогенитальных
инфекций
в
этиологии
циститов,
необсфуктивных пиелонефритов у женщин, часть II. Урология- 2005.№3.- С. 60-63. (Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В).
Принято к исполнению 18/04/2005
Исполнено 20/04/2005
Заказ № 774
Тираж- 100 экз .
0 0 0 «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900
Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93
(095) 747-64-70
www.autoreferat ш
121 о 7 9 4
РНБ Русский фонд
2006-4
12671