Профилактика рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей

Инфекционно-воспалительные заболевания
Профилактика рецидивирующих инфекций
нижних мочевых путей
Л.А.Синякова
Кафедра урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ, Москва
И
нфекции нижних мочевых путей (ИНМП), наиболее частыми из которых являются хронический уретрит и рецидивирующий цистит, относятся к числу заболеваний, связанных с присутствием
биопленок. Хронические инфекции принципиально
отличаются от острых образованием биопленок, бактерии в биопленках поддерживают хроническую инфекцию за счет повышенной устойчивости к терапии [1].
Высокая частота рецидивов, возникновение заболевания на фоне инфекций, передаваемых половым путем, у пациенток с влагалищной эктопией наружного
отверстия уретры приводят к возникновению диспареунии, что заставляет молодых женщин отказываться
от половой жизни, поэтому проблема становится не
только медицинской, но и социальной, влияет на физическое здоровье женщины и эмоциональную сферу.
Для неосложненных инфекций мочевых путей
(ИМП) характерно рецидивирование, которое, как
правило (90%), связано с реинфекцией. Установлено,
что у 50% женщин после эпизода цистита в течение года развивается рецидив [2], у 27% молодых женщин рецидив развивается в течение 6 мес после первого эпизода цистита [3], причем у 50% больных рецидивы отмечаются более 3 раз в год [4].
Проблема заключается в том, что отмечается рост резистентности возбудителей цистита, это в первую очередь уропатогенная Escherichia coli, к наиболее часто
назначаемым препаратам (фторхинолоны, цефалоспорины III генерации), а также в несоблюдении урологами амбулаторной практики принципов доказательной медицины, изложенных в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (EAU), Российских национальных рекомендациях по антимикробной терапии и профилактике ИМП [5, 6].
Первая рабочая группа EAU по ИМП в составе K.Naber (председатель), B.Bergman, M.Bishop, T.Bjerklund-Johansen, H.Botto, B.Lobel, F.Jiminez Cruz и F.Selvaggi разработали первую версию рекомендаций в рамках нескольких согласительных конференций. Первое издание было опубликовано EAU в Женеве в 2001 г., а позднее в том же году вышла в свет переработанная версия
с учетом уровня научной доказательности (табл. 1), и
степени рекомендаций (табл. 2) [7, 8].
В российских национальных рекомендациях эксперты на основании международного и собственного
опыта в 2012 г. представили ключевые вопросы тактики лечебного и профилактического применения антимикробных средств.
Чем же руководствуются врачи при выборе
препарата для лечения и профилактики рецидивирующих ИНМП (РИНМП)? Собственным клиническим опытом, что, безусловно, важно, но также рекламными материалами производителей
того или иного препарата, которые не всегда
объективны и достоверны.
В Российской Федерации до 60% назначений антимикробных препаратов безосновательны. Основная
проблема состоит не только в формировании резистентности возбудителей, но и неспособности использовать полученные знания для выработки стратегии,
нацеленной не на сиюминутный результат [9]. Хотя
следует отметить, что резистентность грамотрицательных бактерий является значительной проблемой во
всем мире, особенно среди энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (XIX Европейский конгресс по клинической микробиологии
и инфекционным болезням, Хельсинки, 2009).
Задача профилактической терапии – увеличить период ремиссии между обострениями ИМП. До начала
профилактической антибиотикотерапии необходимо подтвердить эрадикацию предыдущей ИМП культуральным исследованием мочи через 1–2 нед после лечения (уровень доказательности 4, степень рекомендаций А).
Рекомендации EAU по профилактике РИНМП включают: постоянную антибактериальную профилактику
путем применения низких доз антибиотиков, о недостатках которой мы неоднократно писали (развитие
дисбиозов влагалища и дисбактериоза, формирование
резистентных штаммов возбудителей, возникновение
рецидивов цистита после отмены антибиотиков);
посткоитальную профилактику (уровень доказательности 1a, степень рекомендации А). Выбор препарата
определяется типом возбудителя, вызывающего ИМП,
его чувствительностью, а также переносимостью антибиотиков (табл. 3).
Таблица 1. Уровни доказательности (D.Sackett и соавт. [7])
Уровень
Тип данных
1а
Доказательства получены путем метаанализа рандомизированных исследований
1b
Доказательства, полученные как минимум в 1 рандомизированном исследовании
2а
Доказательства получены при проведении 1 хорошо спланированного контролируемого нерандомизированного исследования
2b
Доказательства, полученные как минимум в 1 хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа
3
Доказательства получены при проведении неэкспериментального исследования (сравнительного исследования,
корреляционного анализа, исследования отдельных клинических случаев)
4
Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных
специалистов
Таблица 2. Степень рекомендаций (D.Sackett и соавт. [8])
Степень
Основание рекомендаций
А
Результаты получены при проведении хорошо спланированных клинических исследований, как минимум 1 из которых было
рандомизированным
В
Результаты получены при проведении хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследований
С
Клинические исследования должного качества не проводились
44 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 6 | www.con-med.ru |
Таблица 3. Режимы посткоитальной
антибиотикопрофилактики у женщин с РИНМП [10]
Режим
Ожидаемое число ИМП в год
Ко-тримоксазол 40/200 мг
0,30
Ко-тримоксазол 80/400 мг
0,00
Нитрофурантоин 50/100 мг
0,10
Цефалексин 250 мг
0,03
Ципрофлоксацин 125 мг
0,00
Норфлоксацин 200 мг
0,00
Офлоксацин 100 мг
0,06
Профилактика иммуноактивными препаратами: в
нескольких рандомизированных исследованиях была
показана большая эффективность ОМ-89 – иммуностимулирующего препарата бактериального происхождения, содержащего лиофилизат 18 штаммов кишечной палочки и активирующего неспецифический
и специфический ответ организма, по сравнению с
плацебо, в связи с чем этот препарат рекомендован для
иммунопрофилактики у женщин с рецидивирующими,
неосложненными ИМП (уровень доказательности 1a,
степень рекомендации В) [11, 12].
Учитывая, что на фоне длительной антибактериальной терапии и хронического воспаления в органах малого таза нарушается нормальная микрофлора влагалища, что само по себе способствует усилению дизурии, дискомфорта во влагалище и уретре, одним из
методов профилактики РИНМП, рекомендованных
EAU, является применение пробиотиков. В настоящее
время нет универсальных пробиотиков с клинически
подтвержденной эффективностью в отношении профилактики ИМП. Можно рекомендовать только специфически тестированные в исследованиях штаммы лактобактерий. Разумно применять интравагинальные
пробиотики, содержащие Lactobacillus rhamnosus GR-1
и L. reuteri RC-14, для профилактики РИНМП (уровень
доказательности 4, степень рекомендации C) [13].
Применение препаратов клюквы также рекомендовано для профилактики РИНМП. Для повседневной
практики рекомендуется ежедневный прием клюквы в
количестве, содержащем 36 мг активного вещества
проантоцианидина А (уровень доказательности 1b,
степень рекомендации C). Наилучшим подходом является применение тех веществ, которые, как показано,
имеют биологическую активность в моче [14, 15].
Одним из патогенетических механизмов развития
РИНМП является нарушение защитного мукополисахаридного слоя мочевого пузыря, что приводит к увеличению адгезии патогенных микроорганизмов к эпителию
мочевых путей и делает малоэффективной антибактериальную терапию [16–19]. Поэтому восстановление гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря является одним из наиболее эффективных и перспективных методов как лечения, так и профилактики РИНМП, что в настоящее время признано большинством специалистов,
занимающихся данной серьезной категорией больных.
В РФ существуют 2 препарата для внутрипузырного
введения, восстанавливающие указанную субстанцию в
мочевом пузыре: гепарин (3-месячный курс местного
применения препарата) и Уро-гиал (курс лечения составляет 3–5 мес). Инвазивные вмешательства при
РИНМП, даже являясь лечебными и профилактическими, могут вызывать обострение хронического уретрита и самого цистита, поэтому требуют назначения каких-либо препаратов для профилактики. Таким препаратом, доказавшим свою высокую клиническую эффективность в качестве средства профилактики рецидивов цистита, в том числе и
при выполнении инстилляций в мочевой пузырь,
является Канефрон® Н.
Канефрон® Н производства компании «Bionorica»
(Германия), является комбинированным растительным
| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 6
Инфекционно-воспалительные заболевания
препаратом, в состав которого входят золототысячник
(Gentianaceae), любисток (Apiaceae), розмарин (Lamiaceae). Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное и антиоксидантное, антимикробное, нефропротективное. Наиболее активными компонентами являются фенольные гликозиды и фенолкарбоновые
кислоты (розмарин, любисток, золототысячник), фталиды (любисток), секоиридоиды (золототысячник),
эфирные масла (розмарин, любисток), флавоноиды
(розмарин, золототысячник).
Комплексное действие препарата – противовоспалительное (главным образом обусловлено розмариновой кислотой, механизм действия связан с блокированием неспецифической активации комплемента и липоксигеназы и последующим угнетением синтеза лейкотриенов); спазмолитическое (обусловлено флавоноидной составляющей препарата); диуретическое
(эфирные масла расширяют сосуды почек, что способствует увеличению кровоснабжения почечного эпителия, выведение воды происходит без нарушения
ионного баланса – калийсберегающий эффект); антимикробное (достигается за счет фенолкарбоновых
кислот, которые оказывают влияние на бактериальный
белок; флавонов, флавоноидов, флавонолов, которые
способны связываться с белками клеточной стенки
бактерий и разрушать клеточные мембраны; эфирных
масел, способных разрушать цитоплазматическую
мембрану бактерий и уменьшать аэробное дыхание,
при этом к этим производным не развивается устойчивость микроорганизмов); нефропротективное (антиоксидантные свойства флавоноидов способствуют защите ткани почек от повреждения свободными радикалами) позволяет применять Канефрон® Н для лечения (на этапе долечивания) и профилактики РИНМП.
Одним их важных достоинств препарата является
его высокая безопасность, в том числе во время беременности, подтвержденная экспериментальными и
клиническими данными.
Практический опыт
Первые результаты применения Канефрона Н при
проведении инстилляций у 30 больных РИНМП были
представлены нами в 2009 г. К настоящему времени накоплен опыт применения препарата более чем у
150 пациенток, которым выполнялись инстилляции гепарина или Уро-гиала в мочевой пузырь на фоне приема Канефрона Н. За время лечения отмечена хорошая
переносимость указанного курса лечения, ни в одном
случае не было зарегистрировано побочных эффектов
или непереносимости препарата (Канефрон® Н),
обострение уретрита имело место в одном случае. Через месяц после окончания лечения более чем у 90%
больных не выявлено бактериурии. Длительность периода наблюдения составила не менее года. Накоплен
опыт применения препарата Канефрон® Н и
в лечении хронического цистита [20–22].
Учитывая, что даже с помощью самых эффективных
антибактериальных препаратов невозможно решить
проблему лечения РИНМП, так как практически все пациентки с данными инфекциями имеют разные факторы риска, в настоящее время обсуждается вопрос о целесообразности применения во время одного из обострений цистита нестероидных противовоспали-
46 | CONSILIUM MEDICUM | 2013 | ТОМ 15 | № 6 | www.con-med.ru |
тельных препаратов, а также препарата Канефрон® Н в
виде монотерапии, и только при отсутствии эффекта
от назначении антибиотиков.
Вопрос ставится таким образом: может ли
Канефрон® Н быть альтернативой для лечения и
профилактики ИМП?
Известно, что «много пациентов страдают РИНМП,
много стратегий предложено для профилактики
РИНМП, очень мало антибиотиков можно использовать для профилактики из-за проблем с приверженностью терапии, побочных эффектов. Поэтому альтернативные стратегии должны быть разработаны» (K.Naber, 2012).
Литература
1. Тец В.В., Заславская Н.В. Эффективность действия
антибиотиков на бактерии в биопленках. Микробиология,
эпидемиология и иммунобиология. 2005; 5: 24–6.
2. Hooton TM, Stamm WE. Infect Dis Clin N Am 1997; 11: 551–81.
3. Foxman B. Am J Public Health 1990; 80: 331.
4. Naber KG. Adv Clin Exp Med 1998; 7: 41–6.
5. EAU Guidelines of Urological Infections 2013.
6. Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек,
мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские
национальные рекомендации. М., 2012.
7. Naber KG, Bergman B, Bjerklund-Johansen TE et al. Guidelines of
urinary and male genital tract infections. In: EAU Guidelines. Edition
presented at the 16th EAU Congress. Geneva, Switzerland 2001.
8. Phillips B, Ball C, Sackett D et al. Oxford centre for Evidence-based
Medicine Levels of Evidence 2001.
9. Винаров А.З. Антибиотики – невозобновляемый ресурс. Урология
сегодня. 2012; 6.
10. Hooton TM. Recurrent urinary tract infection in women. Int J
Antimicrob Agents 2001; 17 (4): 259–68.
11. Bauer HW, Rahlfs VW, Lauener PA et al. Prevention of recurrent
urinary tract infections with immuno-active E. coli fractions: a metaanalysis of five placebo-controlled double-blind studies. Int J Antimicrob
Agents 2002; 19 (6): 451–6.
12. Naber KG, Cho YH, Matsumoto T et al. Immunoactive prophylaxis of
recurrent urinary tract infections: a meta-analysis. Int J Antimicrob
Agents 2009; 33 (2): 111–9.
13. Anukam KC, Osazuwa E, Osemene GI et al. Clinical study comparing
probiotic Lactobacillus GR-1 and RC-14 with metronidazole vaginal gel
to treat symptomatic bacterial vaginosis. Microb Infect 2006; 8 (12–13):
2772–6.
14. Kontiokari T, Sundqvist K, Nuutinen M et al. Randomised trial of
cranberry lingonberry juice and Lactobacillus GG drink for the
prevention of urinary tract infections in women. BMJ 2001; 322 (7302):
1571.
15. Stothers L. A randomized trial to evaluate effectiveness and cost
effectiveness of naturopathic cranberry products as prophylaxis against
urinary tract infection in women. Can J Urol 2002; 9 (3): 1558–62.
16. Синякова Л.А., Штейнберг М.Л. Применение аналогов
гликозаминогликанов в лечении рецидивирующих инфекций
нижних мочевых путей. Материалы пленума правления РОУ.
Кисловодск, 2011; с. 399–400.
17. Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В., Охриц В.Е. Лейкоплакия
мочевого пузыря как причина стойкой дизурии. Медицинский
совет. 2009; 1: 9–12.
18. Madersbacher H, van Ophoven A, van Kerrebroeck PE. GAG layer
replenshment therapy for chronic forms of cystitis with intravesical
glicosaminoglycans. Neurourol Urodynamics 2012; 32: 9–18.
19. Bassi PF, Tarricone R et al. Glicosaminoglycan therapy – a new
approach to the prevention of recurrent urinary tract infections. Europ
Urolocical Rev 2012; 7 (1).
20. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат
Канефрон® Н в лечении и профилактике инфекций мочевых
путей. Врачеб. сословие. 2005; 4–5: 44–6.
21. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение
растительного препарата Канефрон® Н у больных с хроническим
циститом и мочекаменной болезнью. М.: Урология, 2005; 4: 29–33.
22. Пытель Ю.А., Амосов А.В. Растительный препарат Канефрон® Н
в урологической практике. Лечащий врач. 1999; 6: 38–9.
Индекс лекарственного препарата:
Фитопрепарат: Канефрон® Н (Бионорика)