20 Папулосквамозные заболевания

195
20 Папулосквамозные заболевания
Вульгарный псориаз.............................................195
Красный волосяной лишай (КВЛ).......................205
Группа парапсориазов..........................................206
Бляшечный парапсориаз.........................................206
Группа лихеноидных парапсориазов.......................206
Плоский лишай......................................................209
Блестящий лишай.................................................210
Полосовидный лишай..........................................211
Розовый лишай......................................................212
Детский папулезный акродерматит...................214
Литература.............................................................215
Различные гены (PSORS1-PSORS9), по отдельности
или в комбинации, под воздействием ицициирующего фактора способствуют развитию временных
или стойких псориатических изменений кожи самых разных видов, степени выраженности и локализации. Важнейшей генетической доминантой является ген PSORS1, один ответственный за 35–50%
наследственных компонентов, особенно в случае
раннего проявления псориаза (каплевидный псориаз) (Nestlé et al., 2009). Дальнейшие ассоциации
выявляются с геном рецептора интерлейкина 23
(IL23R), с геном интерлейкина 12 (IL12B), геном
CDKAL1 и другими генами. Если у взрослых важнейшими предрасполагающими факторами являются злоупотребление алкоголем и курением, избыточный вес и стресс, то у детей к таким факторам
относятся инфекции β-гемолитических стрептококков, токсины которых («стрептококковые пиогенные
экзотоксины») в качестве так называемых «суперантигенов» способствуют активации Т-клеток, определяющей патогенез псориаза. Особую г­ енетическую
Кожные заболевания у детей и подростков
Ведущими симптомами папулосквамозных заболеваний являются шелушение и воспалительная
эритема. В то время как при большинстве ихтиозов шелушение связано с ретенцией роговых клеток на поверхности кожи, при папулосквамозных заболеваниях это следствие усиленной пролиферации
эпидермиса, приводящей к образованию папул (красный плоский лишай) или бляшек (псориаз и группа парапсориазов).
Вульгарный псориаз
■■Эпидемиология. Псориаз является генетически
обусловленным заболеванием, частота которого составляет от 2 до 3%. Примерно 14,8% всех случаев
псориаза развиваются до 15-го года жизни. Распространенность заболевания возрастает линейно: от
0,2% среди годовалых детей до 1,2% среди 18-летних (Augustin et al., 2010). Тем самым псориаз является вторым по частоте, после атопической экземы,
хроническим кожным заболеванием у детей и подростков. У 30% пораженных псориазом детей отмечается положительный семейный анамнез.
■■Этиология. Как и атопическая экзема, псориаз
является полигенно наследуемым заболеванием.
Рис. 21–1 Эритематозно-сквамозная бляшка. Для псориаза характерны четкая граница очага и плотные корковые наслоения на эритематозном основании.
196
20 Папулосквамозные заболевания
Рис. 20-2 Псориаз в области границы роста волос и кожи волосистой части
головы. Четко ограниченная эритема, крупнопластинчатое шелушение.
Рис. 20-4 Псориаз в области подгузников. Четко ограниченная, инфильтрированная, шелушащаяся бляшка.
пертензией, гиперлипидемией, сахарным диабетом
(вероятность 2,5–4,6). Известна также коморбидность с болезнью Крона.
■■Клиническая картина. Типичные клинические
признаки псориаза:
Кожные заболевания у детей и подростков
• Эритематозно-сквамозная бляшка: четко огра-
• Рис. 20-3 Углубления в ногтевой пластинке при псориазе.
­ редрасположенность к каплевидному псориазу, коп
торый обычно провоцируется стрептококками, имеют пациенты с генетическим м
­ аркером HLAcw*602
(Prinz, 2009). Пациенты с псориазом часто являются
носителями стрептококков, однако болеют стрептококковыми инфекциями, возможно, менее тяжело,
так что некоторые гены псориаза в ходе эволюции
создали селекционное преимущество (McFadden
et al., 2009). К другим инфекционным инициирующим факторам относятся ВИЧ, энтеротоксигенные штаммы золотистого стафилококка, Candida
albicans и другие инфекции. Недавние исследования (Augustin et al., 2010; Boccardi et al., 2009) впервые показали взаимосвязь с избыточным весом, ги-
• ниченная, с диффузным крупнопластинчатым
шелушением бляшка на эритематозном основании (рис. 20-1)
Феномены псориаза: следующие псориатические
феномены обнаруживаются с помощью деревянного шпателя и представляют собой клинический
коррелят типичных гистологических изменений:
— при горизонтальном поскабливании отделяются крупнопластинчатые чешуйки. Такой гиперкератоз является выражением
повышенной пролиферации эпидермиса,
который при псориазе обновляется в течение пяти-шести (вместо 24–28) дней. Расположенные ниже чешуйки отделяются в форме, напоминающей стеариновые хлопья
(«феномен стеаринового пятна»);
— з атем отделяется тонкий восковидный
слой — «терминальная пленка» (→ утолщенный слой базальных клеток);
— появляются точечные кровотечения («симптом Ауспица») из открывшегося сосудистого сплетения в дерме между утолщенными «выростами» эпидермальных сосочков
(→ гиперплазия сосочков)
Распределение кожных высыпаний: чаще всего поражаются локти, колени, ушные раковины, область пупка и у 44% детей область гениталий
(особенно промежность, анальная складка).
Вульгарный псориаз
197
• Поражение волосистой части головы: наблюдает-
• Формы проявления в детском возрасте:
Самой распространенной формой псориаза в детском возрасте является каплевидный псориаз. Наблюдаются также и пустулезные формы, в то время
как хроническая форма у детей бывает реже.
• Врожденный псориаз: проявление псориаза уже
при рождении встречается крайне редко. Течение заболевания в этом случае хроническое и часто устойчивое к терапии (Lehman и Rahil, 2008).
• Псориаз в области подгузников: типичной для
грудных детей и детей раннего детского возраста формой проявления является псориаз в области подгузников, при котором в этой области
развивается обширная, четко ограниченная, шелушащаяся эритематозная бляшка (рис. 20-4).
• Каплевидный псориаз: первое проявление
в детском возрасте часто носит экзантематозный характер. После инфекций, особенно
β-гемолитических стрептококков, с латентным
периодом обычно от одной до трех недель, развивается генерализованное высыпание каплевидных плоских папул и бляшек диаметром до
1 см (рис. 20-5), которое вначале напоминает вирусную экзантему и может слегка зудеть. Туловище и проксимальные конечности поражаются
особенно сильно. Возможно от 10–20 до нескольких сотен элементов высыпания. Детей с такой
формой псориаза необходимо особенно тщательно обследовать на наличие фарингеальных
воспалений или воспалений среднего уха. Перианальный стрептококковый дерматит также мо-
Рис. 20-5 Каплевидный псориаз. Возникающие по типу экзантемы, слегка шелушащиеся каплевидные папулы.
Рис. 20-6 Хронический стационарный псориаз. Крупные эритематозносквамозные, иногда расположенные как континенты на географической
карте, персистирующие бляшки.
• жет стать инициирующим фактором. Кожные изменения без лечения регрессируют обычно через
один-два месяца. Однако у большинства детей
в течение пяти лет развивается «классическая»
(бляшечная) форма псориаза.
Хронический стационарный (бляшечный) псориаз: для хронического стационарного псориаза характерны крупные эритематозно-сквамозные бляшки в местах типичной локализации
(рис. 20-6), в том числе и на волосистой части
головы (рис. 20-7).
Кожные заболевания у детей и подростков
• ся у многих детей и проявляется в виде диффузного средне- или крупнопластинчатого беловато-желтого шелушения на эритематозной коже.
Эритема особенна четко выражена на границе
роста волос (рис. 20-2). В отличие от микоза волосистой части головы, это шелушение диффузное и не сопровождается ни нагноением, ни потерей волос.
Типичные изменения ногтей: у 15% всех детей
с псориазом наблюдаются типичные изменения
ногтей. К характерным для псориаза поражениям
ногтей относятся мелкие углубления (рис. 20-3),
специфична желтая окраска под ногтевой пластинкой («псориатическое масляное пятно»),
вызванная подногтевым гиперкератозом. Преимущественно в дистальной трети ногтя может
наблюдаться отторжение ногтевой пластинки
(онихолиз). Иногда отмечается утолщение или
дистрофия всей ногтевой пластинки (ониходистрофия). В отличие от онихомикоза, при псориатической ониходистрофии обычно поражаются все ногти.
Изоморфный эффект раздражения (феномен Кёбнера): в очагах расчесов или микротравм возникают новые псориатические высыпания.
198
20 Папулосквамозные заболевания
Рис. 20-7 Псориаз волосистой части головы с переходом
на лобно-височную область лица.
Кожные заболевания у детей и подростков
• Линейный псориаз: типичные эритематозно-ск-
• вамозные папулы и бляшки расположены вдоль
линий Блашко (рис. 20-8). В отличие от воспалительного линейного бородавчатого эпидермального невуса, линейный псориаз присутствует уже
при рождении, семейный анамнез положительный, возникают типичные феномены псориаза
(→ см. ранее). В сомнительном случае проводится гистологическое исследование.
Пустулезные формы псориаза: образование пустул возможно для всех форм псориаза («Psoriasis
cum pustulatione»), например, в виде несколь-
Рис. 20-8 Линейный псориаз. Типичные псориатические высыпания по
линиям Блашко.
ких отдельных пустул в ладонно-подошвенной
области (рис. 20-9). Противоположны различные формы псориаза, характеризующиеся исключительно или преимущественно (стерильными) пустулами. Они составляют 10–15% всех
форм псориаза. Различают кольцевидный пустулезный псориаз и генерализованный пустулезный
псориаз. Акральный пустулезный псориаз (стойкий гнойный акропустулез Аллопо-Сименса) характерен нагноением в области пальцев кистей
и стоп, часто в сопровождении артропатии, в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко.
— кольцевидный пустулезный псориаз самая
распространенная пустулезная форма псориаза в детском возрасте (Liao et al., 2002).
Для заболевания характерны кольцевидно
расположенные маленькие пустулы на эритематозном основании (рис. 20-10). Провоцирующими факторами, как и при других
формах псориаза, являются перенесенные
инфекции. Встречаются смешанные формы
и кольцевидного и генерализованного пустулезного псориаза.
генерализованный пустулезный псориаз: при
— этой форме псориаза наблюдается генерализованное образование пустул, иногда сопровождаемое общим недомоганием и лихорадкой.
Внимание: Генерализованная пустулизация часто наблюдается после резкой отмены системной
терапии глюкокортикоидами, поэтому пациентам
с псориазом такой терапии следует избегать!
Осложнения
1. Эритродермия: эритродермия определяется
как воспалительное покраснение (распознается по шелушению и/или инфильтрации), охватывающее минимум 90% поверхности тела.
Кроме псориаза, к эритродермии могут приводить другие заболевания (атопическая экзема,
грибовидный микоз и др.). Пациенты с эритродермией особенно подвержены риску потери тепла и жидкости.
2. Псориатическая артропатия: поражение суставов в детском возрасте наблюдается редко (примерно в 1% всех случаев детского псориаза). Оно может предшествовать
изме­нениям на коже или следовать за ними.
Псориатическая артропатия обычно поражает мало суставов, преимущественно пястно-фаланговые суставы и проксимальные
межфаланговые суставы, реже крестцово-подвздошное сочленение и межпозвонковые суставы. При синдроме SAPHO (Synovitis-AknePustulosis-Hyperostosis-Osteitis=синовит-акне
пустулезное-гиперостоз-остеит) наблюдается
стерильное воспаление грудинно-­реберных
Вульгарный псориаз
199
Рис. 20-10 Кольцевидный пустулезный псориаз. Расположенные кольцом
вокруг эритематозных бляшек (стерильные) пустулы.
■■Диагностика. Диагноз псориаза, как правило,
суставов, которое часто сопровождается литическими изменениями костей (явления акроостеолиза).
устанавливается клинически. Морфорлогия и локализация кожных изменений являются патогномоничными. Поэтому при подозрении на псориаз
всегда следует осматривать всю поверхность кожи.
В случае сомнения (→ Дифференциальный диагноз)
проводят биопсию кожи.
■■Дифференциальный диагноз.
• Каплевидный псориаз → таблица 20-1
Таблица 20-1 Дифференциальная диагностика каплевидной формы псориаза
Заболевания
Критерии отличия
Дополнительные методы
диагностики
Розовый лишай
• Первичная материнская бляшка в виде медальона, расположение по
Гистология
кожным линиям
• Места излюбленной локализации псориаза, как правило, не поражаются
• Отсутствуют псориатические феномены
Парапсориаз
хронический
лихеноидный
• Часто развивается из PLEVA
• Расположение по кожным линиям
• Места излюбленной локализации псориаза, как правило, не поражаются
• Отсутствуют псориатические феномены
Гистология
Краснуха
• Однородная пятнисто-папулезная сыпь
• Меньше выражено шелушение
• Микролимфоаденопатия
РТГА (краснушные IgM-антитела)
Вторичный сифилис
• Могут поражаться ладони и подошвы
• Шелушение незначительное
• Анамнез (у детей чаще всего в результате трансплацентарной передачи)
ТРГА, VDRL
РТГА — реакция торможения гемагглютинации; PLEVA — Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (парапсориаз лихеноидный
и оспенновидный острый); ТРГА — тест гемагглютинации на бледную трепонему; VDRL — тест на сифилис
Кожные заболевания у детей и подростков
Рис. 20-9 Псориаз с пустулизацией (Psorisasis cum
pistulatione). Появление мелких (стерильных) пустул
в пределах или по периферии эритематозных бляшек.
200
20 Папулосквамозные заболевания
Таблица 20-2 Дифференциальная диагностика псориаза области подгузников
Заболевания
Критерии отличия
Дополнительные методы
диагностики
Пеленочный дерматит
• Нечеткие границы
• Очаги мацерированные, инфильтрация выражена меньше
• Обследование на кандидозную
Себорейный дерматит • Папулы с жирным блеском, в том числе на туловище и волосистой
части головы
инфекцию (по показаниям)
• Течение
• Гистология (по показаниям)
Аллергическая
контактная экзема
• Начало в пределах 2–3 дней с сильным зудом
• Четко ограниченные очаги, но морфология типична для экземы
• Анамнез
Гистицитоз клеток
Лангерганса
• Преобладают плотные, зудящие папулы и бляшки меньших
• Гистология
размеров, которые в складках кожи приводят к фистулам
Таблица 20-3 Дифференциальная диагностика пустулезных форм псориаза
Заболевания
Критерии отличия
Дополнительные методы
диагностики
Контагиозное импетиго
• При крупнопузырной форме: пустулы и наполненные гноем
• Бактериологическое исследование:
выделение S.aureus или S.pyogenes
пузыри, которые быстро вскрываются и оставляют корочки
медового цвета
• Содержимое пустул нестерильное
Острый генерализованный • Внезапное начало диссеминированного пустулеза
экзантематозный пустулез • Отрицательный семейный анамнез
Кожные заболевания у детей и подростков
Микоз гладкой кожи
• Шелушение по периферии очага
• Иногда тоже кольцевидные, но, в отличие от псориаза,
фолликулярные пустулы
• Анамнез (часто медикаменты
как провоцирующий фактор)
• Микроскопия с КОН
• Культуральный метод
Таблица 20-4 Дифференциальная диагностика хронической стационарной формы псориаза
Заболевания
Критерии отличия
Дополнительные методы
диагностики
Нуммулярная экзема
• Морфология экземы, сильный зуд
• Псориатические феномены отсутствуют
• Часто положительный анамнез атопии
• Гистология (по показаниям)
Микоз гладкой кожи
• Бляшки с выраженным шелушением по краю очага
• Часто одновременно с микозом волосистой части головы
• Мискроскопия с КОН
• Культуральный метод
Красный плоский лишай
• Поражение слизистой оболочки полости рта
• Гистология (по показаниям)
Б
ляшки
с белесоватого
цвета
сеткой
Уикхема,
шелушение
выражено
• слабее
Дерматомиозит
• Похожие на псориаз бляшки на коленях и локтях, но не в местах
типичной для псориаза локализации
• Фиолетового цвета пятна, мышечная слабость
Красный волосяной лишай • Бляшки лососевого цвета
• Ладонно-подошвенный кератоз
ЭМГ — электромиография; КОН — гидроокись калия
• Креатинкиназа
• ЭМГ
• Биопсия мышцы
• Гистология
Вульгарный псориаз
201
Отшелушивание (мочевина ±
салициловая кислота) +
масляные ванны
Местные стероиды (класса I–II)
(ежедневно)
при поражении лица или
кожных складок
Местная терапия
Местные стероиды
(2 раза/неделю) +
кальципотриол
Ингибитор кальциневрина
Дитранол
да
Подросток?
нет
УФ-Б311 нм
УФ-Б - терапия
УФ-Б-терапия неэффективна
Метотрексат
Системная терапия
Рис. 20-11 Терапевтический алгоритм лечения вульгарного псориаза в детском возрасте (модифицирован по
deJager et al., 2010). Вместо УФ-Б311нм возможно также УФ-Б305нм. Устекинумаб и фумаровая кислота пока не разрешены для назначения детям. Детали терапии и терапия в случае специфических локализаций → текст.
• Псориаз в области подгузников → таблица 20-2
• Формы пустулезного псориаза → таблица 20-3
• Хронический стационарный (бляшечный) псориаз → таблица 20-4
• Линейный псориаз: воспалительный линейный
бородавчатый эпидермальный невус
■■Терапия. Лечение псориаза нацелено вначале
на удаление чешуек, затем на устранение основного воспалительного процесса и, наконец, на подавление избыточной пролиферации кератиноцитов.
Кроме того, выявляют возможные провоцирующие факторы ([стрептококковые] инфекции, стресс,
медикаменты). Максимально снижают воздействие
важных, в том числе и для детей факторов риска —
избыточного веса и гиперлипидемии. При выборе
методов терапии ориентируются на возраст ребенка, локализацию поражения и формы проявления
псориаза. Основной предпосылкой эффективной
терапии при этом хроническом заболевании является хорошее междисциплинарное взаимодействие
педиатра и имеющего опыт лечения детей дерматолога. Подход к лечению псориаза представлен на схеме (рис. 20-1) в форме терапевтического алгоритма.
1. Местная терапия: Примерно у 80% пациентов
с псориазом заболевание протекает в легкой или
умеренно выраженной форме и поддается контролю средствами только местной терапии (Menter
et al., 2009).
Первый этап: кератолиз
• Продолжительность: три-пять дней
• Волосистая часть кожи головы: (салициловая ки• ®
®
слота 1–3%) в базовой мази Kerasal или свином
жире; готовый препарат: мазь Lygal N
Очаги на теле: салициловая кислота (пациенты
грудного возраста 1–1,5%; раннего детского возраста 1,5–2%; старшего детского возраста 2–3%)
в базовой мази Kerasal или в вазелине
®
Внимание: Не применять на большую площадь
(пациенты грудного возраста < 5%; раннего детского возраста< 10%; старшего детского возраста < 20% поверхности тела) и в интертригинозных
участках (подгузники!), так как существует риск резорбции и раздражения.
• Время действия: в течение ночи, утром смывать
Кожные заболевания у детей и подростков
Биологические препараты
(этарецепт, м.б., устекинумаб)
Фумаровая кислота?
202
20 Папулосквамозные заболевания
Второй этап: противовоспалительная терапия
• Продолжительность: 10–14 дней местные стероиды (классов I–III, например мазь Dermatop ,
мазьEucural ) два раза в день
• После отторжения чешуек: утром продолжать
глюкокортикоиды (→ см. ранее), вечером кальципотриол (→ справа)
• При каплевидном псориазе кроме системной терапии антибиотиками (например, InfectoBicillin
в течение 3–4 недель), легкого кератолиза и кратковременной местной терапия глюкокортикоидами другого лечения обычно не требуется.
• При хроническом течении рекомендуется продолжать применять местные глюкокортикоиды
с интервалами (два раза в неделю).
• Системная терапия глюкокортикоидами в качестве монотерапии противопоказана при всех
формах детского псориаза, так как после отмены
препаратов возможен «эффект рикошета» с обострением псориатической эритродермии или генерализованного пустулеза
®
®
®
Третий этап: антипролиферативная терапия
• Продолжительность: четыре-восемь недель,
в отдельных случаях дольше
• Аналоги витамина D3: Кальципотриол (Daivonex , Psorcutan , Calcipotriol Hexal 0,05 мг/г)
в качестве мази (тело), крема (лицо) или раствора
(кожа головы), кальцитол (мазь Silkis 0,05 мкг/г)
или такальцитол (мазь Curatoderm , эмульсия
Curatoderm ) для двукратного (талькацитол для
однократного) применения на максимально 35%
(талькацитол: 15%, при применении > 8 недель:
10% поверхности тела.
• Дитранол: либо с дитранолом (стандартный рецепт с салициловой кислотой, ежедневное повышение дозы от 1/64 до 2%; внимание: комбинация с салициловой кислотой; альтернативно
Psoradexan mite/forte с мочевиной) в течение
6–8 часов, либо в качестве минутной терапии
(MT) (Micanol 3%; Psoralon МТ 0,5%/-1%/-2%/3%), при которой ежедневное повышение дозы
происходит путем постепенного увеличения длительности применения с 10 до 30, а в отдельных
случаях до 40 минут (затем препарат смывают теплой водой без мыла).
Кожные заболевания у детей и подростков
®
®
®
®
• ®
®
®
®
• Аналоги витамина D3: Кальципотриол, кальци-
триол и такальцитол. Кальципотриол разрешен
для назначения детям с 6 лет, такальцитол —
с 12 лет. Если площадь применения превышает
35% (для такальцитола – 15%) поверхности тела,
существует риск гиперкальциемии (поэтому недопустима комбинация с тиазидовыми диуретиками или витамином D). Комбинация с салициловой кислотой приводит к инактивации. При
применении на лице и в интертригинозных участках возможно раздражение кожи. Максимальная
®
®
®
®
дозировка кальципотриола: 6–12 лет = 50 г в неделю; 12–18 лет = 75 г в неделю. Такальцитол: при
применении до 8 недель 10 г/день, при более длительном применении 2–3,5 г/день (Benoit и Hamm,
2009). Поскольку аналоги витамина D3 не обладают противовоспалительным действием, для начала можно применять их готовые комбинации со
стероидами (Psorcutan Beta, Daivobet ), но они
разрешены к применению только с 18 лет.
Дитранол (антралин, цигнолин), вещество, которое применяется в терапии псориаза уже более
100 лет и обладает антипролиферативным действием, угнетая митоз. Побочные действия умеренные и обратимые (зависящее от дозы раздражение, коричневая окраска кожи и одежды).
Лечение следует, однако, очень строго (ежедневно!) контролировать (или же требуется осознанное участие родителей). Дитранол применяют
либо в низких концентрациях на ночь (длительная терапия), либо в виде так называемой «минутной терапии». Для длительной терапии дитранол имеется в концентрациях от 1/64 до 1/8%
либо как стандартный рецепт, либо как готовый
препарат (Psoradexan mite/forte с мочевиной).
Дозировка в зависимости от ответа на лечение
или состояния раздражения кожи изменяется каждые 2–3 дня. При минутной терапии, напротив,
дозу (Micanol 3%; Psoralon МТ 0,5, 1,2 или 3%)
повышают ежедневно путем постепенного увеличения длительности применения. По истечении времени воздействия препарат смывают теплой водой.
При локализации на лице и в интертригинозных
участках местно можно применить также такролимус (2–15 лет: мазь Protopic 0,03% или с 15 лет
0,1%), однако, пока не допущенный для этого показания. В период терапии необходимо соблюдать меры фотозащиты.
• ®
®
Терапия псориаза кожи головы:
1. Отслоение чешуек: Для отслоения характерных
для псориаза плотно прилегающих чешуек необходимы кератолитики. Помогает нанесение
на ночь смываемой мази (базовая мазь Kerasal
с добавлением 2–3%, а у подростков даже до 5%
салициловой кислоты). Длительность применения составляет в зависимости от клиники трисемь дней. Утром мазь также должна смываться шампунем.
2. Противовоспалительная терапия: После удаления чешуек начинают противовоспалительную
терапию пеной со стреоидом (пена Deflatop
0,1%, 2 раза в день в течение трех дней; затем
только вечером в течение одной недели; после
чего в течение двух недель — через день, и затем
в течение 6–8 недель два раза в неделю, например по средам и воскресеньям; препарат разрешен с шести лет).
®
®
Вульгарный псориаз
3. Долговременное лечение: Долговременное лечение в течение трех-четырех месяцев проводят местными ретиноидами (эмульсия Curatoderm ): один раз в день вечером наносят тонким
слоем. Начинают с двух недель, чередуя с местным стероидом, затем пять раз в неделю (в некоторые дни одновременно со стероидом; разрешен с 12 лет).
®
Терапия пустулезных форм псориаза. Вначале
применяют болтушку на водной основе и местные
глюкокортикоиды класса II (молочко Advantan ),
®
203
которые комбинируют с системным ацитретином
(Neotigason , 0,2–0,5 мг/кг веса/день), дозу которого осторожно подбирают.
®
Внимание: Пустулезный псориаз и псориатическая эритродермия являются показанием для госпитализации больного.
2. Системная терапия. Системная терапия
(табл. 20-5) необходима в случае, если описанная выше схема трехэтапной местной терапии
оказалась неэффективной. Системная терапия
Таблица 20-5 Системная терапия псориаза (Kalb et al., 2009; Menter et al., 2009; Mössner и Schön, 2010)
Вещество
Дозы
Примечание
Циклоспорин А
(Сандимун Опторал®
раствор, Циклорал®
Гексал®)
Начальная доза 4–5 мг/кг
веса в день внутрь, после ответа
на терапию
дозу снижают до 2–3 мг/кг
веса в день
Основное показание: тяжелый бляшечный псориаз
Побочные действия: иммуносупрессия, оппортунистические
инфекции
Взаимодействие с лекарствами: макролиды, теофиллин,
антимикотики
Контроль: общий анализ крови, креатинин, артериальное давление
(при дозировке > 3 мг/кг веса в день); при отсутствии почечной
недостаточности уровень препарата в крови контролируют только при
дозировке > 3 мг/кг веса в день
Метотрексат
(Лантарел®,
МТХ Гексал®)
10–15 мг на м 2 поверхности
тела в неделю, дополнительно
фолиевая кислота (три раза
по 2,5 мг в неделю внутрь)
Основное показание: бляшечный псориаз, псориатическая артропатия
Побочные действия: иммуносупрессия, гепатотоксичность, стоматит
Взаимодействие с лекарствами: триметоприм-сульфаметоксазол,
другие сульфонамиды, НПВС, тиазидовые диуретики, пенициллин,
миноциклин, ципрофлоксацин, ретиноиды, барбитураты, фенитоин
Контроль: общий анализ крови, креатинин, трансаминазы ежемесячно
Микофенолат мофетил
(СеллСепт®)
30–40 мг на кг веса в день
Основное показание: бляшечный псориаз
Побочные действия: гастроинтестинальные нарушения, цитопения,
дизурия
Взаимодействие с лекарствами: антациды, препараты кальция,
ацикловир, антибиотики, фенитоин, теофиллин
Контроль: общий анализ крови, креатинин, артериальное давление
(при дозировке > 3 мг/кг веса в день)
Ретиноиды
Ацитретин
(Неотигазон®)
0,3–-0,5–1,0 мг/кг веса в день Основное показание: пустулезный псориаз и псориатическая
внутрь
эритродермия
Побочныедействия: тератогенность (→ терапия ретиноидами), сухость
слизистых оболочек, боли в суставах, трансаминазы ↑ и уровень
липидов ↑
Взаимодействие с лекарствами: макролиды, теофиллин, витамин А
Контроль: общий анализ крови, трансаминазы
Фумаровая кислота
Диметилфумарат
(Фумадерм®)
Начальная доза 30 мг в сутки,
дозу постепенно повышают до
720 мг в день
(взрослая доза!)
Основное показание: бляшечный псориаз; до сих пор нет опыта
применения у детей
Побочные действия: гастроинтестинальные нарушения, цитопения,
покраснение лица
Взаимодействие с лекарствами: метотрексат, циклоспорин А
Контроль: общий анализ крови, креатинин, трансаминазы
НПВС– нестероидные противовоспалительные средства; — повышен (ы)
Внимание: за исключением ацитретина и этанерцепта (разрешены с 6 лет), ни одно из приведенных здесь лекарств не разрешено для
детей до 18 лет
Кожные заболевания у детей и подростков
Иммуносупрессоры
204
20 Папулосквамозные заболевания
Кожные заболевания у детей и подростков
­ ервично показана при пустулезных формах
п
псориаза и при псориатической эритродермии.
Для резистентных к терапии форм псориаза следует исключить несоблюдение пациентом
режима лечения и наличие персистирующих
триггерных факторов (например, хронического синусита, тонзиллита или воспаления корня
зуба). Всегда, а у детей особенно, перед началом
терапии оценивают соотношение риска и пользы. Эффективность не может служить единственным критерием при отсутствии гарантий
безопасности для детского организма, в том
числе и в перспективе. Многие как традиционные, так и «современные» (биологические препараты) методы лечения псориаза сопряжены
с повышенным риском злокачественных опухолей (Patel et al., 2009).
Биологические препараты. Основным показанием для применения биологических препаратов является неэффективность местной и хотя бы одна
неудавшаяся попытка системной терапии (например, ретиноидами и метотрексатом). Для всех биопрепаратов общим является повышенный риск
развития инфекции (реактивация туберкулеза, заражение, например, гриппом, и повышенная заболеваемость кожными инфекциями, например ВПЧ)
и предположительно также несколько повышенным
риском возникнования злокачественных опухолей
(Horneff et al., 2010). Перед началом лечения следует исключить туберкулез (тест Quanti-FERON ).
Пока имеется лишь одно контролируемое исследование по применению этанерцепта у детей с псориазом (Paller et al., 2008; Sukhatme и Gottlieb, 2009).
®
®
Опыт с адалимумабом (Humura ) и устекинумабом (Stelara ) при детском псориазе ограничен отдельными сообщениями. У взрослых антагонисты
ФНО (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб) считаются средством первого выбора (среди биологических препаратов), устекинумамб рассматривался до сих пор как средство второго выбора (Smith et
al., 2009). Дозировка этанерцепта (Enbrel ): 0,8 мг/кг
массы тела/неделю, подкожно (максимально 50 мг).
Длительность лечения 1 год.
®
®
УФ-терапия
NB: Как уже указывалось выше, фототерапия для
детей до 13 лет представляет собой абсолютное
исключение. Поскольку этот вариант терапии применяется и эффективен у взрослых, нередко он неосмотрительно применяется и для «маленьких взрослых», без учета того, что отсутствуют исследования
об отдаленных последствиях данной терапии для детей. Но именно при хроническом воспалительном
заболевании, таком как псориаз, существует опасность, что длительное или многократное применение фототерапии не только приведет к повреждению эластических волокон (и, следовательно,
к раннему проявлению эластоза кожи), но и к индукции кожных опухолей, таких как спиналиомы,
базалиомы и меланомы (Patel et al., 2009). Лечение
методом ПУВА-терапии (с применением ванн, крема или системной ПУВА) устарело не только для детей. Терапия УФБ-лучами узкого спектра (УФ-Б305нм
или УФ-Б311нм) должно, как правило, проводится
только поле пубертатного периода и только как обоснованное исключение.
Таблица 20-6 Классификация красного волосяного лишая (модифицировано по Griffiths, 2006 и Yang et al., 2008)
Тип
Клиническая картина
Возраст
проявления
(годы)
Относительная
частота (%)
III (классическая
ювенильная форма)
• Генерализованные оранжево-красные
1–11
15–35
гиперкератотические фолликулярные папулы и бляшки
с “nappes claires”
• Распространение в краниально-каудальном направлении
• Ладонно-подошвенная кератодермия
IV (локализованная
ювенильная форма)
• Локализованные оранжево-красные гиперкератотические 0,7–15
40–85
фолликулярные папулы и бляшки в области локтей
и коленей, иногда лица
• Ладонно-подошвенная кератодермия
V (атипичная
ювенильная форма)
0–4
• Ихтиозиформная эритродермия
С
клеродермоподобные
изменения
в области
кистей
и стоп
• 1–10
Типы I и II (классическая и соответственно атипичная взрослая форма) только у взрослых. «Nappes claires»: островки непораженной
кожи.
Красный волосяной лишай (КВЛ)
205
Красный волосяной
лишай (КВЛ)
■■Эпидемиология. Красный волосяной лишай —
редкое заболевание. Заболеваемость оценивается
в соотношении 1:500000. Сообщается о повышенной семейной частоте. Девочки и мальчики болеют
одинаково часто.
■■Этиология. Этиология заболевания неизвестна.
Возможно, в случае КВЛ речь идет о варианте псориаза.
■■Клиническая картина. КВЛ в зависимости от
Рис. 20-12 Красный волосяной лишай. Эритематозные
папулы и эритематозные бляшки характерного розоватого цвета.
Кожные заболевания у детей и подростков
клинической картины подразделяется на пять клинических форм (Griffits, 2006), три из которых встречаются у детей (табл. 20-6). Для заболевания характерна следующая триада признаков:
• кератотические фолликулярные папулы характерного оранжево-красного цвета, которые сливаются в лососевого цвета эритематозные бляшки (рис. 20-12),
• а также ладонно-подошвенная кератодермия
(рис. 20-13).
При классической форме (тип III) вначале обычно поражаются шея и лицо в сочетании с ладонно-подошвенной кератодермией, прежде чем через
несколько недель и месяцев произойдет диссеминация на туловище, сопровождаемая зудом. Заболевание может прогрессировать до эритродермии,
при этом характерно свободными от высыпаний
остаются несколько ограниченных островков кожи
(«nappes claires»). Как и при псориазе, часто наблюдается поражение волосистой части кожи головы
и ногтей (утолщение ногтевых пластинок), похожи и места излюбленной локализации (локти, колени, аногенитальная область). При самом распространенном типе IV кожные изменения развиваются
преимущественно в области коленей и локтей. При
типе V ранние, при определенных обстоятельствах
врожденные, первые проявления заболевания характеризуются эритродермией и часто сопутствующим артритом.
■■Диагностика.
• Лаборатория: типичные лабораторные изменения отсутствуют
• Гистология: акантоз, гиперкератоз и выражен-
ный перифолликулярный паракератоз; закупорка фолликулярных отверстий роговыми массами;
поверхностная лимфогистиоцитарная периваскулярная инфильтрация.
■■Дифференциальный
диагноз. Проводится
с вульгарным псориазом. Дифференциальная диагностика может быть затруднена. Типичны вышеуказанные ведущие симптомы и отсутствие реакции
Рис. 20-13 Красный волосяной лишай. Ладонно-подошвенная кератодермия и розоватые папулы и бляшки.
на глюкокортикоиды. Тип V → дифференциальный
диагноз с эритродермией у детей грудного возраста
(→ табл. 14-8).
■■Прогноз. Благоприятный. В большинстве случаев
КВЛ спонтанно регрессирует, но часто только после
многолетнего течения.
206
20 Папулосквамозные заболевания
■■Терапия. Лечение КВЛ похоже на терапию псо- ■■Прогноз.
риаза, однако сложнее, поскольку местные глюкокортикоиды (а также фототерапия) при КВЛ практически не оказывают эффекта. При выборе
терапевтического средства необходимо учитывать
возможность спонтанной ремиссии. Рекомендуются следующие терапевтические мероприятия:
• Кератолиз: салициловая кислота 1–3%, мочевина 5–10%; жирные средства для наружного ухода
• Местные ретиноиды: крем с изотретиноином
0,05%
• Кальципотриол: Площадь нанесения не должна
превышать 30% площади поверхности тела
• При недостаточности местной терапии: ретиноиды внутрь (типы III, V): ацитретин 0,5 (11,0)
мг/кг массы тела/день в течение трех-четырех месяцев.
• Только в тяжелых, устойчивых к терапии случаях: метотрексат или циклоспорин А перорально.
Кожные заболевания у детей и подростков
Группа парапсориазов
Термином «парапсориазы» ранее обозначали заболевания, форма клинического проявления которых
(шелушение, бляшки) позволяла предположить отдаленное родство с псориазом. Однако фактически
речь идет о самостоятельных заболеваниях, общим
для которых в патогенетическом смысле является
наличие кожных Т-клеточных клонов различной
плотности (и достоинства), которые относятся к ассоциированной с кожей лимфоидной ткани. В группу парапсориазов входят следующие заболевания:
• Бляшечный парапсориаз
• Группа лихеноидных парапсориазов
• Лимфоматоидный папулез
Бляшечный парапсориаз
■■Эпидемиология. Бляшечный парапсориаз в детском возрасте встречается очень редко.
■■Клиническая картина. Различают мелкоочаго-
вый и крупноочаговый парапсориаз, обе формы
особенно выражены на туловище и локализуются
обычно по кожным линиям. Для мелкобляшечного
парапсориаза характерны вытянутые (иногда в форме пальцев) красновато-оранжевые бляшки диаметром менее 5 см. При крупнобляшечном парапсориазе красноватые бляшки имеют диаметр более 5 см
и часто сопровождаются сильным зудом.
• Мелкобляшечный парапсориаз: Течение хрони• ческое, переход в Т-клеточную лимфому очень
редко.
Крупнобляшечный парапсориаз:
Внимание: Поскольку в 10–30% случаев наблюдается переход в кожную Т-клеточную лимфому
(грибовидный микоз), требуется строгий контроль!
■■Терапия.
• Мелкобляшечный
• парапсориаз: уход за кожей,
местные глюкокортикоиды, иногда УФБ-фототерапия (лучами узкого спектра: 305 или 311 нм)
Крупнобляшечный парапсориаз: Лечение состоит
в применении сильнодействующих местных глюкокортикоидов и УФБ-фототерапии (лучами узкого спектра→)
Группа лихеноидных
парапсориазов
■■Определение и эпидемиология. Лихеноидный
парапсориаз — это заболевание, имеющее много
клинических форм. В острой форме (лихеноидный
и оспенновидный острый парапсориаз) он напоминает ветряную оспу, при хронической форме (лихеноидный хронический парапсориаз) — красный
плоский лишай. Обе формы могут встречаться изолированно или переходить одна в другую. Болеют
преимущественно мальчики (соотношение «девочки: мальчики» составляет 2–3:1). Заболевание может
развиться в любом возрасте: острая оспенновидная
лихеноидная форма чаще наблюдается у детей и подростков (8–16 лет), хроническая лихеноидная форма — у подростков и взрослых (2-я или 3-я декада
жизни). Заболеваемость хронической лихеноидной
формой парапсориаза составляет примерно 1:2000;
острая оспенновидная лихеноидная форма встречается реже (примерно 1:6000–12000).
■■Этиология. Наблюдавшиеся отдельные случаи эн-
демичного роста заболеваемости и ассоциации с инфекциями, вызванными вирусом Эпштейна–Барр
и цитомегаловирусом, а также стрептококковыми
и другими возбудителями, говорят об инфекционном инициирующем факторе. Молекулярно-генетические исследования биопсийного материала, а также периферической крови больных указывают на
моноклональную реаранжировку генов Т-клеточных рецепторов, так что следует исходить из лимфопролиферативного характера заболевания.
■■Диагностика. Гистология (обязательна).
■■Диагностика
■■Дифференциальный диагноз. Включает псори- • Лаборатория: специфические лабораторные пааз, красный волосяной лишай, лихеноидный парапсориаз.
раметры отсутствуют. Лишь иногда отмечается