рак почки

ВЫСШЕЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
УКРАИНЫ
“УКРАИНСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКАЯ
АКАДЕМИЯ”
КАФЕДРА УРОЛОГИИ
С АНЕСТЕЗИОЛОГИЕЙ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИЕЙ
Заведующий кафедрой– д.мед.н., профессор. Л.П.САРЫЧЕВ
ВОПРОСЫ ОНКОУРОЛОГИИ
Лекция 4
2012
ОПУХОЛИ ПОЧЕК
I. Эпителиальные опухоли паренхимы почек
• Аденома
• Онкоцитома
• Аденокарцинома (почечно-клеточный рак)
II. Эпителиальные опухоли лоханки почки
• Переходно-клеточная папиллома
• Переходно-клеточный рак
III. Нефробластические опухоли
• Нефробластома (опухоль Вильмса)
IV. Неэпителиальные опухоли
• Липома
• Гемангиома
• Ангиомиолипома
V. Другие типы опухолей
ОПУХОЛИ ПОЧЕК (локализация)
РАК ПОЧКИ
Рак почки составляет 3% всех новообразований.
Аденокарцинома (гипернефрома, почечно-клеточный рак)
составляет 80-90% всех опухолей почки.
Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.
Характерно, что на момент клинической манифестации рака почки метастазы
выявляют более чем у половины больных.
Рак почки метастазирует преимущественно
гематогенным путем:
в первую очередь – в легкие, печень, головной мозг.
Опухоли почечной лоханки и мочеточника также
метастазируют в лимфатические сосуды подслизистого
слоя.
РАК ПОЧКИ (макропрепарат)
РАК ПОЧКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
•
T0 – признаки первичной опухоли отсутствуют
T1 – опухоль размерами ≤ 2,5 см в пределах почки
T2 - опухоль размерами >2,5 см в пределах почки
T3 – опухоль распространяется на полую вену, надпочечник, почечную
капсулу, не проникая за пределы фасции Героты
T4 – опухоль распространяется за пределы фасции Героты
•
•
•
•
N0 - метастазы в регионарных лимфоузлах не определяются
N1 – одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы ≤ 2 см
N2 – метастазы в отдаленные лимфоузлы ≤ 5 см
N3 – метастазы в лимфоузлы > 5 см
•
•
•
M0 – отдаленные метастазы не определяются
M1а – одиночные отдаленные метастазы
M1б – множественные отдаленные метастазы
•
•
•
•
СВІТЛОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ПОЧКИ (80-90%)
РАК ПОЧКИ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Общие (экстраренальные) симптомы:
Ухудшение общего состояния вследствие интоксикации продуктами распада
опухоли (анорексия, общая слабость, анемия).
Снижение массы (30%).
Повышение температуры тела (11-50%). Возобновление лихорадки после
радикального оперативного лечения свидетельствует о наличии рецидива
опухоли или метастазов.
Повышение СОЕ.
Повышение уровня фибриногена сыворотки крови.
Эритроцитоз (2,5%).
Артериальная гипертензия (15-20%).
Местные симптомы:
Гематурия, чаще в виде продолговатых сгустков крови (до 70%).
Боль (60-70%).
Пальпация опухоли (11-40%).
РАК ПОЧКИ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
УЗИ
▼
ОБЗОРНАЯ И ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
▼
КТ
▼
МРТ
▼
АНГИОГРАФИЯ
▼
Рентгенограма легких, УЗИ печени, КТ, МРТ головного мозга
(для исключения Mts)
РАК ПОЧКИ (УЗИ в режиме серой шкалы)
РАК ПОЧКИ (УЗИ цветное допплеровское картирование)
АБСЦЕСС ПОЧКИ (УЗИ, энергетический допплер)
РАК ПОЧКИ (экскреторная урография)
РАК ПОЧКИ (МРТ)
РАК ПОЧКИ (ангиография)
РАК ПОЧКИ (венокаваграфия, опухолевый тромб
в полой вене, 6-10%)
РАК ПОЧКИ (варикоцеле вследствие опухолевого тромба в полой
и почечной вене)
РАК ПОЧКИ. ЛЕЧЕНИЕ
• Единственный радикальний метод лечения рака почкирадикальная нефректомия (с удалением околопочечной жировой
клетчатки, регионарных лимфоузлов, надпочечника при локализации
опухоли в верхнем сегменте почки, с предварительным выключением
почки из кровообращения).
• Показания к органосберегающей тактике - опухоли до 4 см в
верхнем или нижнем сегменте почки.
• Обоснование органосберегающей тактики базируется на
многоцентровом, билатеральном поражении почек.
• Лечение папиллярной опухоли почечной лоханки включает
нефруретерэктомию с резекцией мочевого пузыря (удаление
лимфатического коллектора).
• 35% больных после оперативного лечения с удалением метастазов
переживают 5-летний рубеж.
• При этом, “рецидив” рака почки может наблюдаться даже через 20 лет
после оперативного лечения.
РАК ПОЧКИ. ЛЕЧЕНИЕ (органосберегающая операция)
НЕФРОБЛАСТОМА (ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА)
•
•
•
•
•
•
В детской онкоурологии опухоль Вильмса составляет 92% наблюдений, чаще в
возрасте 2-5 лет.
Возникает из эмбриональных зачатков вселдствие нарушения развития
первичной или вторичной почки. В 20% случаев сочетается с аномалиями
развития.
В большинстве случаев первым симптомом, вызывающим внимание родителей и
врача является “опухоль брюшной полости”.
В 75% наблюдений имеет место повышение АД у ребенка.
Лечение – радикальная трансабдоминальная нефректомия.
Дети, прооперированные в возрасте до 6 месяцев, выживают практически в 100%
случаев. Дети, прооперированные в возрасте до 1 года, выживают более чем в
80% случаев.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Удельный вес опухолей мочевого пузыря составляет 4% от всех новобразований,
при тенденции к его увеличению. Мужчины болеют в 3-4 раза чаще, в возрасте
50-70 лет.
Папиллярный рак – наиболее частая форма (85%) рака мочевого пузыря.
•
•
•
•
•
•
Этиология:
работа з анилиновыми красителями;
табакокурение;
хронические воспалительные процессы в мочевом пузыре;
шистосоматоз, бильгарциоз;
повышенная концентрация мочи.
Наиболее частые симптомы рака мочевого пузыря – интермиттирующая
гематурия и дизурия.
ПАПИЛЛОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Доброкачественная папиллома – лишь этап развития рака мочевого
пузыря.
Переходно-клеточная папиллома – отличается метаплазией и
полиморфизмом.
• Несмотря на доброкачественный характер, папиллому следует считать
предраком, вследствие частого рецидива (папиллома - 15%, рак “in situ”
- 3%, инвазивный рак – 7%).
• Лечение папилломы мочевого пузыря включает ТУР стенки мочевого
пузыря с биопсией опухоли.
• Все больные подлежат диспансерному наблюдению с контрольной
цистоскопией в течение 1 года раз в 3 месяца; второго года – раз в 6
месяцев, в течение 3 лет – раз в год.
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ
УЗИ
органов мочевой системы
▼
ЦИСТОСКОПИЯ С БИОПСИЕЙ ОПУХОЛИ
▼
ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ (ФЛЮОРЕСЦЕНТНАЯ) ЦИСТОСКОПИЯ
(специальная оптика, 3% раствор 5-аминолавулиновой кислоты)
▼
ОБЗОРНАЯ И ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ
▼
Рентгенограмма легких, УЗИ печени, КТ, МРТ
(для исключения Mts)
ПАПИЛЛОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ТРУЗИ
ПАПІЛОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (цистоскопия)
ПАПИЛЛОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ
БИОПСИИ
ПАПИЛЛОМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (ТУР стенки мочевого
пузыря с биопсией опухоли)
РАК “in situ” МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ
ЦИСТОСКОПИЯ
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tа – папиллярная неинвазивная опухоль
Tis - рак “in situ” (в пределах слизистой оболочки)
T1 – поверхностный рак, инвазирующий слизистую оболочку и
подслизистый слой
T2 – инвазивно-мышечный рак
T2а – инвазия внутренних слоев детрузора
T2б – инвазия внешних слоев детрузора
T3 - инвазия за пределы детрузора
T3а – микроскопическая инвазия
T3б – макроскопическая инвазия
T4 – инвазия в соседние органы
T4а – простата, прямая кишка, матка
T4б – стенка таза, передняя брюшная стенка
•
•
•
N1 - одиночный лимфоузел ≤ 2 см
N2 - лимфоузлы ≤ 5 см
N3 - лимфоузлы > 5 см
•
•
•
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ПОВЕРХНОСТНЫЙ РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
•
Карцинома “in situ” (внутриэпителиальный рак) –
преинвазивная, низкодифференцированная, наиболее
агрессивная форма переходно-клеточного рака мочевого
пузыря, рецидивирует в 50-60% случаев (лишь у 10% пациентов
нет рецидива в течение 5 лет).
•
Летальность от рака мочевого пузыря при Tа составляет 12%,
при T1 – 30% при наблюдении в течение 20 лет.
•
При инвазивном раке мочевого пузыря наилучшие показатели
5-летней выживаемости (> 50%) наблюдаются после
радикальной цистэктомии с тазовой лимфаденэктомией.
РАК ПРОСТАТЫ
РАК ПРОСТАТЫ
Механизм андрогенной стимуляции клеточного роста
РАК ПРОСТАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tx – первичную опухоль невозможно выявить
T0 – первичная опухоль не выявлена
T1 – клинически не выявленная опухоль
T1a – случайно выявленная опухоль (поражено ≤ 5% резецированной ткани)
T1b – случайно выявленная опухоль (поражено ≥ 5% резецированной ткани)
T1c – выявленная при пункционной биопсии (вследствие повышения ПСА)
T2 – опухоль в пределах простаты
T2a – опухоль поражает менее половины одной доли простаты
T2б - опухоль поражает более половины одной доли простаты
T2c – опухоль поражает обе доли простаты
T3 – инвазия за пределы капсулы простаты
T3а – односторонняя инвазия за пределы капсулы простаты
T3б – двусторонняя инвазия за пределы капсулы простаты
T3c – опухоль поражает семенные пузырки
T4 – инвазия в соседние органы
T4а – инвазия в прямую кишку, шейку мочевого пузыря
T4б – инвазия в мочеполовую диафрагму, стенки таза
РАК ПРОСТАТЫ. КЛАССИФИКАЦИЯ TNM
•
•
•
N1 – одиночный регионарный лимфоузел ≤ 2 см
N2 - одиночный регионарный лимфоузел ≤ 5 см
N3 – регионарные лимфоузлы > 5 см
•
•
•
•
•
•
Mх – отдаленные метастазы невозможно определить
M0 – отдаленные метастазы не выявлены
M1 – отдаленные метастазы
M1a – в нерегионарные лимфоузлы
M1b – в кости
M1c – другой локализации
РАК ПРОСТАТЫ
(гистологическая градация по D.F.Gleason, 1966)
РАК ПРОСТАТЫ
(гистологические критерии градации по D.F.Gleason, 1966)
При малом увеличении микроскопа различают различные типы железистой
конфигурации опухоли.
Опухоли 1 степени градации характеризуются наличием практически
нормальных желез.
По мере увеличения показателя Глисона железистые структуры становятся
неоднородными, их размеры и конфигурация - неправильными, границы опухоли нечеткими.
При степени градации равной 5 железы практически отсутствуют, опухоль имеет
солидное строение.
Сумма баллов по шкале Глисона складывается из доминирующего и следующего
по частоте типа желез и составляет индекс Глисона - от 2 до 10.
Полученная сумма балов служит важным прогностическим критерием,
позволяющим предположить степень распространенности опухолевого процесса,
наличие метастазов, составить прогноз заболевания.
РАК ПРОСТАТЫ
(гистологическая градация ВОЗ)
• G1 – опухоль хорошо дифференцированная;
индекс Глисона 2-4
• G2 – опухоль умеренно дифференцированная;
индекс Глисона 5-6
• G3 – опухоль от умеренной до плохо
дифференцированной; индекс Глисона 7
• G4 – опухоль низко дифференцированная, агрессивная;
индекс Глисона 8-10
РАК ПРОСТАТЫ
(прогностическое значение ПСА сыворотки крови)
РАК ПРОСТАТЫ
(прогностическое значение соотношения свободного и связанного
ПСА сыворотки крови)
РАК ПРОСТАТЫ. ЛЕЧЕНИЕ
• Локально ограниченный - радикальная простатэктомия
• Локально распространенный – брахиотерапия; полная
андрогенная блокада (медикаментозная или хирургическая
кастрация в сочетании с гормональной терапией)
• Диссеминированный - полная андрогенная блокада
(медикаментозная или хирургическая кастрация в сочетании с
гормональной терапией); химио- и лучевая терапия;
симптоматическая терапия
РАК ПРОСТАТЫ
Механизм действия антиандрогенов – выключение стимулирующего действия
дигидротестостерона за счет блокирования андрогенных рецепторов
РАК ПРОСТАТЫ
Брахиотерапия под УЗ контролем
РАК ПРОСТАТЫ
Радиоактивные зерна на рентгенограмме таза
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!