Клиническая физиология кровообращения •

Клиническая физиология кровообращения Klinicheskaya Fiziologiya Krovoobrashcheniya Рецензируемый научно-практический журнал Выходит один раз в квартал Основан в 2004 г. Clinical Physiology of Circulation Peer Reviewed Scientific Practical Journal Published once in three months Founded in 2004 3 •2014 Журнал входит в перечень периодических рецензируемых научно-технических изданий, выпускаемых в Российской Федерации и рекомендуемых для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук по медицине и биологическим наукам Журнал включен в Российский индекс научного цитирования НЦССХ им. А.Н. Бакулева ì˜Â‰ËÚÂÎ¸ Ë ËÁ‰‡ÚÂÎ¸ îÉÅçì «çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡» ãËˆÂÌÁËfl Ì‡ ËÁ‰‡ÚÂÎ¸ÒÍÛ˛ ‰ÂflÚÂÎ¸ÌÓÒÚ¸ àÑ ‹ 03847 ÓÚ 25.01.2001 „. ÇÒÂ Ô‡‚‡ Á‡˘Ë˘ÂÌ˚. çË Ó‰Ì‡ ˜‡ÒÚ¸ ˝ÚÓ„Ó ËÁ‰‡ÌËfl ÌÂ ÏÓÊÂÚ ·˚Ú¸ Á‡ÌÂÒÂÌ‡ ‚ Ô‡ÏflÚ¸ ÍÓÏÔ¸˛ÚÂ‡ ÎË·Ó ‚ÓÒÔÓËÁ‚Â‰ÂÌ‡ Î˛·˚Ï ÒÔÓÒÓ·ÓÏ ·ÂÁ ÔÂ‰‚‡ËÚÂÎ¸ÌÓ„Ó ÔËÒ¸ÏÂÌÌÓ„Ó ‡ÁÂ¯ÂÌËfl ËÁ‰‡ÚÂÎfl éÚ‚ÂÚÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚ¸ Á‡ ‰ÓÒÚÓ‚ÂÌÓÒÚ¸ ËÌÙÓÏ‡ˆËË, ÒÓ‰ÂÊ‡˘ÂÈÒfl ‚ ÂÍÎ‡ÏÌ˚ı Ï‡ÚÂË‡Î‡ı, ÌÂÒÛÚ ÂÍÎ‡ÏÓ‰‡ÚÂÎË Ä‰ÂÒ Â‰‡ÍˆËË 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡, éÚ‰ÂÎ ËÌÚÂÎÎÂÍÚÛ‡Î¸ÌÓÈ ÒÓ·ÒÚ‚ÂÌÌÓÒÚË íÂÎÂÙÓÌ Â‰‡ÍˆËË (499) 236-92-87 î‡ÍÒ (499) 236-99-76, 236-92-87 E-mail: izdinsob@yandex.ru http: //www.bakulev.ru ë‚Ë‰ÂÚÂÎ¸ÒÚ‚Ó Ó Â„ËÒÚ‡ˆËË ÒÂ‰ÒÚ‚‡ Ï‡ÒÒÓ‚ÓÈ ËÌÙÓÏ‡ˆËË èà ‹ 77-16885 ÓÚ 24.11.2003 „. Главный редактор Л.А. БОКЕРИЯ Редакционная коллегия Т.Б. Аверина, А.В. Гавриленко, Д.Ш. Газизова, С.В. Горбачевский, М.В. Затевахина, Г.В. Лобачёва (зам. главного редактора), Р.М. Муратов (зам. главного редактора), Е.С. Никитин, Н.О. Сокольская, М.В. Шумилина (зам. главного редактора) Редакционный совет В.А. Быков, В.А. Лищук, Л.А. Пирузян, К.В. Судаков á‡‚. Â‰‡ÍˆËÂÈ ê‡‰ËÓÌÓ‚‡ Ç.û. íÂÎ. (499) 236-92-87 ãËÚÂ‡ÚÛÌ˚È Â‰‡ÍÚÓ, ÍÓÂÍÚÓ ÄÌÚÓÌÓ‚‡ à.Ç. Editor-in-Chief L.A. BOCKERIA äÓÏÔ¸˛ÚÂÌ‡fl ‚ÂÒÚÍ‡ Ë „‡ÙË˜ÂÒÍ‡fl Ó·‡·ÓÚÍ‡ Ï‡ÚÂË‡Î‡ Editorial Board å‡Ú‚ÂÂ‚‡ Ö.ç., ëÎ˚¯ é.Ç. çÓÏÂ ÔÓ‰ÔËÒ‡Ì ‚ ÔÂ˜‡Ú¸ 29.09.2014 îÓÏ‡Ú 60×88 1/8 èÂ˜. Î. 11,0 ì˜.-ËÁ‰. Î. 10,78 ìÒÎ. ÔÂ˜. Î. 9,85 éÚÔÂ˜‡Ú‡ÌÓ ‚ çñëëï ËÏ. Ä.ç. Å‡ÍÛÎÂ‚‡ 119049, åÓÒÍ‚‡, ãÂÌËÌÒÍËÈ Ô., 8 ÚÂÎ. (499) 236-92-87 äÎËÌË˜ÂÒÍ‡fl ÙËÁËÓÎÓ„Ëfl ÍÓ‚ÓÓ·‡˘ÂÌËfl 2014. ‹ 3. 1–88 ISSN 1814–6910 íË‡Ê 500 ˝ÍÁ. èÓ‰ÔËÒÌÓÈ ËÌ‰ÂÍÒ 84549 T.B. Averina, A.V. Gavrilenko, D.Sh. Gazizova, S.V. Gorbachevskiy, M.V. Zatevakhina, G.V. Lobacheva (Assistant Editor), R.M. Muratov (Assistant Editor), E.S. Nikitin, N.O. Sokol’skaya, M.V. Shumilina (Assistant Editor) Editorial Council V.A. Bykov, V.A. Lishchuk, L.A. Piruzyan, K.V. Sudakov СОДЕРЖАНИЕ СОДЕРЖАНИЕ CONTENTS Обзоры Reviews 5 Оригинальные статьи Samsonovа N.N., Samuilova D.Sh., Klimovich L.G., Plyushch M.G., Kozar E.F. Strategy laboratory diagnosis in cardiac surgery Original Articles Самуилова Д.Ш., Лобачева Г.В., Рахимов А.А., Колесникова Е.А., Самородская И.В., Боровкова У.Л., Линенко О.Н., Рогальская Е.А., Скопин И.И., Бокерия Л.А. Гиперлактатемия у кардиохирургических больных и ее корреляция с последующими изменениями лабораторных параметров в раннем послеоперационном периоде 12 Samuilova D.Sh., Lobacheva G.V., Rakhimov A.A., Kolesnikova E.A., Samorodskaya I.V., Borovkova U.L., Linenko O.N., Rogal’skaya E.A., Skopin I.I., Bockeria L.A. Нyperlactatemia in patients cardiac surgery аnd its correlation with subsequent changes in laboratory parameters in the early postoperative period Затевахина М.В., Фарзутдинов А.Ф., Рахимов А.А., Лобачева Г.В., Алшибая М.М. Интраоперационная гемодинамика при геометрической реконструкции левого желудочка в сочетании с аортокоронарным шунтированием с использованием высокой грудной эпидуральной анестезии как основного компонента общей анестезии 23 Zatevakhina M.V., Farzutdinov A.F., Rakhimov A.A., Lobacheva G.V., Alshibaya M.M. Intraoperative hemodynamics in left ventricular geometric reconstruction combined with coronary artery bypass grafting using high thoracic epidural anesthesia as a basic component of general anesthesia Исакова Е.Н., Калиничева Ю.Б., Швецова Е.А., Зайнетдинова Э.К., Горностаев А.А., Черногривов А.Е., Базылев В.В. Нарушения ритма и проводимости сердца в раннем послеоперационном периоде у детей после операции артериального переключения при различных вариантах D-транспозиции магистральных сосудов 34 Isakova E.N., Kalinicheva Yu.B., Shvetsova E.A., Zaynetdinova E.K., Gornostaev A.A., Chernogrivov A.E., Bazylev V.V. Cardiac rhythm and conduction heart system disturbances in the early postoperative period in patients after the operation of arterial switch in different types of D-transposition of the great arteries Бокерия Л.А., Абрамова М.Ф., Степанова И.А., Новоселова С.Н., Шумилина М.В. К вопросу о стандартизации ультразвуковых исследований брахиоцефальных сосудов у детей 42 Bockeria L.A., Abramova M.F., Stepanova I.A., Novoselova S.N., Shumilina M.V. To a question of standardization of ultrasonic researches of brachiocephalic vessels at children КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Козар Е.Ф. Стратегия лабораторной диагностики в кардиохирургии 3 4 СОДЕРЖАНИЕ Озолиньш А.А., Раденска-Лоповок С.Г., Дарвиш Н.А., Есенеев М.Ф., Моллаев Э.Б., Валиева Р.Р., Джангвеладзе Т.Н., Гветадзе И.А. Морфологические изменения стенки сосуда при деформации внутренней сонной артерии и причины их прогрессирования 51 Ozolin’sh A.A., Radenska-Lopovok S.G., Darvish N.A., Eseneev M.F., Mollaev E.B., Valieva R.R., Dzhangveladze T.N., Gvetadze I.A. Morphological changes and the reasons of progression of deformation in the wall of the internal carotid artery Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Новикова С.П., Салохединова Р.Р., Николашина Л.Н., Шустрова О.В., Сивцев В.С. Изучение свойств пленочных композиций на основе желатина и колхицина 57 Bockeria L.A., Bockeria O.L., Novikova S.P., Salokhedinova R.R., Nikolashina L.N., Shustrova O.V., Sivtsev V.S. Studying the properties of the film compositions with gelatin and colchicine Методики Methods Ломидзе С.В., Нехаев И.В., Мазурина О.Г., Сытов А.В., Жужгинова О.В. Патологические синдромы и выбор метода инвазивного гемодинамического мониторинга в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных 67 Lomidze S.V., Nekhaev I.V., Mazurina O.G., Sytov A.V., Zhuzhginova O.V. Pathological syndromes, and the choice of method invasive hemodynamic monitoring in the early postoperative period in cancer patients Лобачева Г.В., Попов Д.А., Рахимов А.А., Колесникова Е.А. ИВЛ-ассоциированные пневмонии в кардиореанимационном отделении 71 Lobacheva G.V., Popov D.A., Rakhimov A.A., Kolesnikova E.A. Ventilator-associated pneumonia in the cardiac intensive care unit КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Краткие сообщения Brief Reports Тхагапсова М.М., Чигогидзе Н.А., Папиташвили В.Г., Шогенова С.Р. Эндопротезирование как метод лечения аневризмы брюшной аорты при высоком операционном риске открытого вмешательства 76 Tkhagapsova M.M., Chigogidze N.A., Papitashvili V.G., Shogenova S.R. Endoprosthesis as a method of treatment of abdominal aortic aneurysm with a high operative risk open intervention Правила для авторов 82 Rules for authors ОБЗОРЫ 5 ОБЗОРЫ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.12-089-07 СТРАТЕГИЯ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ В КАРДИОХИРУРГИИ Н.Н. Самсонова, Д.Ш. Самуилова, Л.Г. Климович, М.Г. Плющ, Е.Ф. Козар ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Самсонова Наталья Николаевна, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела клинической лабораторной диагностики; Самуилова Дания Шавкетовна, доктор биол. наук, руководитель клинико-биохимической лаборатории; Климович Людмила Григорьевна, доктор биол. наук, гл. науч. сотр.; e-mail: climov@inbox.ru; Плющ Марина Григорьевна, кандидат биол. наук, руководитель биохимической лаборатории; Козар Елена Фёдоровна, руководитель лаборатории экспресс-диагностики Рассмотрены вопросы современной лабораторной диагностики в клинике сердечной и сосудистой хирургии на разных этапах госпитального периода. Отмечается большое значение лабораторного скрининга до операции в плане прогнозирования кардиальных осложнений. Особое внимание уделяется диагностике и контролю лечения тромботических и геморрагических нарушений. Отражены способы ранней диагностики жизнеугрожающих осложнений, полиорганной недостаточности и инфекции в ближайшем послеоперационном периоде. Представлен круг исследований, выполняемых в экспресс-режиме. Ключевые слова: биохимические маркеры, тромбоз, кровотечение, лабораторная диагностика сепсиса, мониторинг терапии, кардиохирургия. STRATEGY LABORATORY DIAGNOSIS IN CARDIAC SURGERY A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Samsonovа Natal’ya Nikolaevna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Clinical Laboratory Diagnostics; Samuilova Daniya Shavketovna, Dr. of Biol., Chief of Clinical Biochemistry Laboratory; Klimovich Lyudmila Grigor’evna, Dr. of Biol., Chief Research Associate; Plyushch Marina Grigor’evna, PhD in Biol. Sci., Chief of Biochemistry Laboratory; Kozar Elena Fedorovna, Chief of Laboratory of Express Diagnostics The article deals with the modern laboratory diagnostics in clinical cardiac and vascular surgery at the various stages of hospital stay. Attaches great importance to laboratory screening before surgery in terms of predicting cardiac events. Particular attention is paid to the diagnosis and monitoring of treatment of thrombotic and hemorrhagic disorders. Reflected how early diagnosis of life-threatening complications multiple organ failure and infection in the immediate postoperative period. Submitted the range of investigations carried out in express mode. Key words: biochemic markers, thrombosis, hemorrhage, laboratory diagnosis sepsis, monitoring therapy, cardiosurgery. Лабораторная диагностика занимает одно из ведущих мест в выявлении вероятности возникновения и прогрессирования осложнений периоперационного периода у пациентов ангио- и кардиохирургического профиля. Главная задача лаборатории состоит в обеспечении клинициста информацией, необходимой для понимания патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний, оценки тя- жести, прогнозирования течения патологического процесса, определения риска развития жизнеугрожающих осложнений с целью выбора соответствующего лечения и контроля его эффективности. В последние десятилетия значительно увеличилось число новых лабораторных технологий, основанных на достижениях молекулярной биологии и генетики. Многие из них КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 N.N. Samsonovа, D.Sh. Samuilova, L.G. Klimovich, M.G. Plyushch, E.F. Kozar КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 6 ОБЗОРЫ стали доступны, однако широко не используются в клинической практике, так как требуют проведения исследований для уточнения диагностической и прогностической значимости и оценки перспектив применения в той или иной области сердечной и сосудистой хирургии. Согласно проведенным нами исследованиям, перспективными являются методы измерения кардиомаркеров, обладающие высокой предсказательной ценностью неблагоприятных кардиальных событий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после протезирования клапанов сердца, коррекции врождённых пороков и коронарного шунтирования [1–3]. Показана значимость исследования маркеров эндотелиальной дисфункции и цитокинов в оценке состояния миокарда после операций коронарного шунтирования [4, 5]. В клиническую практику внедрены методы ранней диагностики эндотоксемии, сепсиса, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, острого повреждения почек, неврологических осложнений [6–9]. Расширенное исследование свертывающей системы крови с оценкой тромбо- или гемофилии (функциональной активности тромбоцитов, уровня естественных антикоагулянтов, фибринолитической активности, наличия полиморфизма в генах, позволяющих рассчитывать индивидуальную стартовую и поддерживающую дозу варфарина и антиагрегантов) дало возможность совместно с клиницистами усовершенствовать протоколы антикоагуляции и ее лабораторного мониторинга в периоперационном периоде, алгоритм диагностики и лечения топических и системных кровотечений [10–12]. Исследование липидного статуса с включением определения соотношения аполипопротеин В/аполипопротеин А-I, липопротеин (а) является важным диагностическим критерием атеросклероза. Имеется высокая корреляция между индексом атерогенности и отношением аполипопротеин В / аполипопротеин А-I (R=0,79; р < 0,0001). У 40,5% обследованных больных отмечается повышение концентрации липопротеина (а). По данным наших исследований (2000 мужчин с ИБС), у 50% больных обнаружены различные типы нарушений липидного обмена. У 13,9% больных выявлена тяжелая гиперхолестеринемия с содержанием общего холестерина от 7,6 до 12,5 ммоль/л и/или гипер- триглицеридемия с содержанием триглицеридов от 2,8 до 13,9 ммоль/л [13]. Многообразие биомаркеров инфаркта миокарда (ИМ) определяется множественностью патогенетических механизмов, участвующих в его развитии: воспалением (СРБ, плазменный белок А (РАРР-А)), активацией эндотелия (эндотелин, адреномедуллин), активацией нейтрофилов (миелопероксидаза (МПО), металлопротеиназа (ММР)), некрозом (тропонины T, I, КК-МВ, белок, связывающий жирные кислоты (H-FABP), копептин), биомеханическим напряжением (натрийуретический пептид В-типа (BNP), ростовой дифференцированный фактор 15 (GDF-15), растворимый рецептор ST2). Эти маркеры отличаются различными сроками достижения уровня максимума в крови от начала болевого приступа и различной специфичностью. «Золотым стандартом» диагностики остаются высокочувствительные тропонины, которые отвечают критериям абсолютной миокардиальной специфичности при высокой диагностической чувствительности [14, 15]. Нами изучена зависимость между уровнем BNP, функциональным классом (по NYHA), данными ЭхоКГ у 72 больных с пороками клапанов сердца, дилатацией и сниженной сократительной функцией ЛЖ (средний возраст 45,0 ± 13,0 лет). Обнаружено, что уровень BNP, при котором наблюдался высокий риск сердечной недостаточности, составляет более 984 пг/мл [1]. У обследованных больных другой группы с клапанными пороками сердца уровень BNP до операции более 486,2 пг/мл с высокой вероятностью прогнозировал развитие кардиальных осложнений: острой сердечной недостаточности и желудочковых нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде. У пациентов с ИБС уровень BNP до операции более 116,74 пг/мл достоверно прогнозировал развитие кардиальных осложнений – желудочковых нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации миокарда [3]. Определение уровня миелопероксидазы в дополнение к BNP у больных с острым коронарным синдромом и сердечной недостаточностью дает дополнительную прогностическую информацию, позволяя оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от других кардиомаркеров [15]. Уровень липопротеинассоциированной фосфолипазы А2 (ЛП-ФЛА2) количественно от- ражает степень прогрессирования атеросклеротической бляшки. Важным предиктором ишемических кардиальных событий является плазменный белок А (РАРР-А), в том числе у «тропонинотрицательных» пациентов, поступивших с подозрением на ИМ [16]. Новым прогностическим маркером смерти или развития сердечной недостаточности у больных с острым инфарктом миокарда, независимым от других известных факторов риска, может служить копептин – C-терминальный фрагмент провазопрессина [17]. К изучаемым и перспективным в настоящее время маркерам сердечной недостаточности относится галектин-3. Увеличение его уровня ассоциируется с тяжелым течением и прогрессированием сердечной недостаточности. Повышение экспрессии галектина-3 вызывает ремоделирование левого желудочка, что сопровождается кардиальной дисфункцией и снижением сократительной функции сердца [18]. Одно из ключевых мест в развитии сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе в патогенезе ИБС, занимает дисфункция эндотелия, которая приводит к нарушению контроля сосудистого тонуса, тромбообразованию, фибринолизу. По результатам обследования больных ИБС на дооперационном этапе в 36% случаев обнаружено высокое содержание растворимых сосудистых молекул адгезии, у 56% больных – высокий уровень ингибитора активатора плазминогена и у 77% – низкое содержание активатора плазминогена. У 37% больных выявлено высокое содержание перекисей липидов и у 90% – высокая концентрация нейтрофильной эластазы. Ранний послеоперационный период после реваскуляризации миокарда также характеризовался повышением уровня медиаторов повреждения эндотелия. Исследование уровня тромбомодулина, тканевого активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена, фактора фон Виллебранда и фактора, повреждающего эндотелий, – гомоцистеина, позволило выявить у большинства пациентов с вазоренальной гипертензией врожденного генеза, поступивших на хирургическое лечение, нарушение функции эндотелия с повышением риска тромботических осложнений. Биохимические признаки дисфункции эндотелия нарастали в зависимости от степени прогрессирования и длительности течения гипертензии. Нарушение функции эндотелия сохра- 7 нялось после хирургического лечения, что предполагает необходимость подбора соответствующей медикаментозной терапии для ее коррекции [5, 19]. Особое внимание лабораторной службы требуется на операционном и реанимационном этапах лечения. Они должны быть обеспечены рациональной экспресс-диагностикой, предоставляющей своевременную информацию о состоянии газового состава крови, гематологических показателей, уровня белка, альбумина, основных кардиомаркеров, показателей свертывающей системы крови. Кардиохирургия требует применения помимо базовых тестов (рН, рО2, рСО2) широкого спектра тестов с включением показателей кооксиметрии (окси- и деоксигемоглобин, карбокси- и метгемоглобин, фетальный гемоглобин) для одномоментной оценки процессов поступления кислорода, транспортной способности крови, отдачи кислорода в ткани с расчетом процента насыщения гемоглобина кислородом (SO2), общей концентрации кислорода в крови (ct О2), давления полунасыщения (p50). Общий показатель недостаточной оксигенации тканей – лактат является чувствительным предиктором послеоперационных осложнений. Включение в измеряемую панель газовых анализаторов калия, натрия, хлора, кальция, глюкозы, билирубина и креатинина позволяет получить полную картину состояния пациента из одной пробы крови. Этому способствуют современные технические возможности, позволяющие измерять около 10 и дополнительно рассчитывать около 20 показателей из одной пробы [20]. Важнейшей проблемой является своевременная дифференциальная диагностика кровотечений в периоперационном периоде. Помимо рутинных методов целесообразно выполнение диагностики кровотечений в короткие временные сроки, в цельной крови с помощью метода тромбоэластографии – графической записи формирования сгустка крови, его эластичности, зависящей от концентрации факторов свертывания, ингибиторов фибриногена, активности фибринолиза, количества и качества тромбоцитов [20]. В послеоперационном периоде пациентам кардиохирургического профиля необходим подбор соответствующей антикоагулянтной терапии на основании патологии, выполненного оперативного вмешательства и анализа КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОБЗОРЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 8 ОБЗОРЫ гемостазиологических показателей. В Центре разработаны и внедрены в практику методы дифференциальной диагностики тромбофилий различного генеза. Используются тестирование волчаночного антикоагулянта, резистентности к активированному протеину С (FV Leiden), дефицита естественных антикоагулянтов – протеинов С и S, антитромбина III, а также методы определения факторов крови, гомоцистеина, D-димера, фактора фон Виллебранда, антител к комплексу гепарин/фактор IV тромбоцитов. Многие осложнения послеоперационного периода связаны с исходным дефицитом естественных антикоагулянтов. Известно, что они расходуются в процессе оперативного лечения в связи с поступлением тканевого фактора и введением больших доз гепарина. Дефицит антитромбина и протеина С сопровождается микротромбообразованием, повреждением эндотелия и увеличением сосудистой проницаемости. Результаты обследования детей первых лет жизни с ВПС показали, что в конце операции активность АТ III составляла 49,4 ± 10,7%, через 3 ч после операции 57,3 ± 25,7%, протеина С соответственно 43,2 ± 9,9 и 52,8 ± 14,0%. Коррекция уровня антитромбина способствует профилактике тромботических осложнений в послеоперационном периоде. В течение 2012 г. при выраженном снижении уровня АТ III 316 детям с ВПС (из них 270 – до 6 мес) была проведена заместительная терапия препаратом человеческого АТ III [21]. В лабораториях Центра сформированы алгоритмы мониторинга современных технологий антикоагуляции гепаринами различного молекулярного веса – определение анти Ха, АЧТВ, количества тромбоцитов, антител к комплексу гепарин/PF4; непрямыми антикоагулянтами – определение МНО, АЧТВ, протеина С, D-димера, антитромбина; дезагрегантами – исследование агрегации к различным индукторам; тромболитиками – определение активатора плазминогена, ингибитора активатора плазминогена 1 типа, антиплазмина, плазминогена, фибриногена. Серьезным осложнением послеоперационного периода у кардиохирургических больных является острое повреждение почек (ОПП). Ранними предикторами развития ОПП служат такие маркеры, как нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин NGAL; белок, связывающий жирные кислоты печеночного типа L-FABP, ИЛ-18, NAG – N-ацетил b-D-глюкозаминидаза; цистатин С. Уровень нейтрофильного желатиназо-ассоциированного липокалина возрастает у больных с ОПП в ближайшие часы после искусственного кровообращения, тогда как изменения показателя креатинина наступают значительно позднее. Нами обследованы пациенты, оперированные в условиях ИК продолжительностью более 120 мин. Анализ показателей uNGAL, креатинина, мочевины, микроальбумина проводили через 2, 4 и 24 ч после операции. У 24 больных с длительностью ИК более 150 мин через 2 ч отмечались повышение уровня uNGAL в 2–6 раз, рост уровня креатинина – только через 24 ч. У 8 из них на 2–3-й день наблюдалось ОПП, 6 больным потребовалось проведение экстракорпоральной заместительной терапии [8]. Цистатин С – белок, синтезирующийся ядросодержащими клетками, выделяется только через почки, имеет 100% клиренс. Цистатин С является наиболее информативным для оценки функционального состояния почек по сравнению с уровнем креатинина в крови и величиной клиренса креатинина. В результате проведенного в Центре исследования больных, поступивших на хирургическое лечение по поводу аневризмы восходящего отдела грудной аорты, показано, что в группе пациентов с высоким уровнем цистатина С до операции в 75% случаев в послеоперационном периоде развилось ОПП [22]. Важным маркером повреждения ЦНС является белок S100. По результатам исследований, проведенных в нашем Центре, развитие неврологических осложнений в послеоперационном периоде сопровождалось высоким уровнем белка S100 в крови (до 0,9 мкг/л). Увеличение уровня белка S100 и лактата в ликворе является ранним предвестником ишемии спинного мозга у больных при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. Уровень лактата в ликворе более 2,0 ммоль/л служит прогностическим фактором ишемии спинного мозга (чувствительность 83%, специфичность 67%). Повышение уровня белка S100 более 1,4 мкг/л в ликворе является маркером ишемии головного и спинного мозга в раннем послеоперационном периоде (чувствительность 93%, специфичность 95%) [9]. В Центре выполнено исследование, которое показало прогностическую значимость уровня BNP у больных ОБЗОРЫ Продолжен поиск новых ассоциативных связей между маркерами воспаления и гемостаза. Показана корреляционная зависимость между уровнями пресепсина, прокальцитонина и ингибитора активатора плазминогена [6]. Достижения медицинской науки (кардиохирургии, анестезиологии, перфузиологии, лабораторной диагностики) определяют направленность будущих лабораторных исследований. Расширение ассортимента исследований за счет использования новых лабораторных технологий, оптимальных диагностических и прогностических биомаркеров позволит улучшить оценку функционального состояния органов и систем больного, раскрыть патогенетические звенья сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, оценить резервные возможности организма, прогнозировать функциональный ответ на хирургическое лечение и снизить вероятность развития послеоперационных осложнений. Для оптимизации диагностического и лечебного процесса вопрос о целесообразности включения в исследовательскую работу лаборатории предлагаемых новых биомаркеров должен решаться совместно с клиницистами. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Куц Э.В., Мироненко В.А., Плющ М.Г., Самсонова Н.Н. и др. Клиническое значение мозгового натрийуретического пептида у больных с пороками клапанов сердца и сниженной сократительной функцией миокарда. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2011; 2: 40–2. Плющ М.Г., Купряшов А.А., Прасолов С.Ю., Барышникова И.Ю., Зеленикин М.А. Динамика уровня натрийуретического пептида В-типа при хирургическом лечении пациентов с тетрадой Фалло. Клиническая физиология кровообращения. 2010; 3: 62–5. Никитина Т.Г., Гулян К.С., Нежданова И.Б., Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Скопин И.И. Мозговой натрийуретический пептид в диагностике развития осложнений после операции коррекции клапанных пороков сердца и реваскуляризации миокарда. Клиническая физиология кровообращения. 2011; 2: 50–6. Самрадов Ш.Х., Кокшенева И.В., Бузиашвили Ю.И., Камбаров С.Ю., Самсонова Н.Н., Хуцураули Е.М. Функциональное состояние миокарда по данным тканевой миокардинальной допплерографии в раннем послеоперационном периоде при различных методиках коронарного шунтирования. Клиническая физиология сердца. 2010; 4: 42–7. Сивохина Н.Ю., Апполонова М.В., Самуилова Д.Ш., Аракелян В.С. Лабораторная оценка эндотелиальной дисфункции у пациентов с вазоренальной гипертензией врожденного генеза до и после операции. Клиническая физиология кровообращения. 2010; 3: 57–62. Рогальская Е.А., Плющ М.Г., Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Подщеколдина О.О., Кротенко Н.П. и др. Современные маркеры воспаления в диагностике инфекционно-септических осложнений в послеоперацион- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 с ВПС с гипертензионно-гидроцефальным синдромом в плане развития неврологических осложнений после хирургического лечения в условиях искусственного кровообращения [23]. По-прежнему актуальны вопросы патофизиологии, контролирования интенсивности синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), прогнозирования и предупреждения необратимой дисфункции жизненно важных органов, определения клинической значимости различных биомаркеров. В состав мониторинга больных с ССВО должны включаться: клинический анализ крови, биохимические исследования, анализ кислотно-основного и газового состава крови, показателей коллоидно-осмотического давления, уровня цитокинов, прокальцитонина, эндотоксина, бактериологический анализ, оценка иммунологического статуса, характеристика системы свертывания крови. Цитокины, являясь медиаторами воспаления, отражают интенсивность локального и/или системного ответа на инфекцию. Для ранней диагностики сепсиса, прогноза и контроля терапии актуально исследование провоспалительных цитокинов IL-1, -6, -8, фактора некроза опухоли (TNF-α) и противовоспалительных цитокинов — IL-4, -10. С целью ранней диагностики инфекционного осложнения в Центре внедрены тесты определения количества и активности эндотоксина (ЕАА-тест). ЕАА наряду с прокальцитонином и данными АРАСНЕ-II является прогностическим маркером летальности при сепсисе. Исследование уровней цитокинов и ЕАА было использовано для оценки применения селективных к эндотоксину сорбционных картриджей при комплексной интенсивной терапии критически тяжелых пациентов с инфекционно-септическими осложнениями после кардиохирургических операций [24]. Новым маркером для диагностики сепсиса является пресепсин (sCD14-ST). В Центре выполнены исследования sCD14-ST у больных с приобретенными пороками сердца наряду с оценкой уровней С-реактивного белка, прокальцитонина и тяжести состояния с использованием интегральных шкал. Предложенный комплекс позволяет выявлять больных с повышенным риском инфекционных осложнений и неблагоприятного исхода [25]. 9 10 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. ОБЗОРЫ ном периоде у пациентов кардиохирургического профиля. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (3): 108. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Ярустовский М.Б., Лобачева Г.В., Козар Е.Ф., Андреев Н.В. и др. Диагностика и коррекция тромбогеморрагических осложнений у кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Анестезиология и реаниматология. 2010; 5: 56–9. Плющ М.Г., Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Назарова Е.И., Подщеколдина О.О. Нейтрофильный желатиназо-ассоциированный липокалин – ранний маркер острого повреждения почек после открытых операций на сердце и сосудах. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2012; 13 (3): 53–9. Бокерия Л.А., Аракелян В.С., Шаницин И.Н., Самуилова Д.Ш., Козар Е.Ф. Клиническое исследование биохимических маркеров ишемии спинного и головного мозга при операциях на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 4: 10–4. Климович Л.Г., Самсонова Н.Н. Лабораторная диагностика тромбозов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Приложение). 2012; 3: 122. Прядко С.И., Джабаева М.С., Самуилова Д.Ш., Патрушев Л.И. Генетический полиморфизм факторов свертывания крови у пациентов с венозным тромбозом и варикозной болезнью. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010; 2: 49–53. Самсонова Н.Н., Климович Л.Г., Диасамидзе К.Э., Купряшов А.А. Использование рекомбинантного активированного фактора VII в кардиохирургии. Тромбоз, гемостаз и реология. 2011; 4: 41–7. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Ключников И.В., Самородская И.В., Козлова В.А., Боровкова У.Л. Результаты комплексного лабораторного обследования больных, направленных на хирургическое лечение ИБС. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 3: 50–6. Вельков В.В. На пути к ранней диагностике сердечно-сосудистых событий: многомаркерные панели и ультрачувствительные тропонины. Лаборатория. 2011; 1: 30–6. Morrow D.A., Sabatine M.S., Brennan M.-L., de Lemos J.A., Murphy S.A., Ruff Ch.T. et al. Concurrent evaluation of novel cardiac biomarkers in acute coronary syndrome: myeloperoxidase and soluble CD40 ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS-TIMI. Eur. Heart J. 2008; 29 (9): 1096–102. Lund J. et al. Circulating pregnancy-associated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation. 2008; 108: 1924–6. Berliner D. et al. Copeptin in heart failure: associations with clinical characteristics and prognosis: ESC congress. Munich; 2012. Ravi V. Shah et al. Galectin-3, cardiac structure and function, and long-term mortality in patients with acutely decompensated heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2010; 12: 826–32. Бузиашвили Ю.И., Самсонова Н.Н., Кокшенева И.В., Климович Л.Г., Плющ М.Г., Камбаров С.Ю. и др. Эндотелий-зависимая регуляция гемостаза и системный воспалительный ответ в механизмах развития миокардиальной дисфункции в раннем послеоперационном периоде у больных ИБС после операции аортокоронарного шунтирования: Материалы 5 Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». 2–4 февраля 2011 г. Москва. М.; 2011: 77–8. Самсонова Н.Н., Самуилова Д.Ш., Плющ М.Г., Климович Л.Г., Козар Е.Ф., Попов Д.А. и др. Лабораторные методы исследования в клинике сердечно-сосудистой хирургии (характеристика, интерпретация, рекомендации). М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2012. Купряшов А.А. Кровосбережение в детской кардиохирургии: Дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2012. 22. 23. 24. 25. Бокерия Л.А., Самуилова Д.Ш., Штин Е.Ю. Цистатин С в оценке функции почек у больных с аневризмой восходящего отдела аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2010; 11 (6) (Приложение). 215. Бокерия Л.А., Купряшов А.А., Плющ М.Г., Шведунова В.Н., Токмакова К.А. Прогностическое значение исходных нарушений ликвородинамики в развитии мозговой дисфункции после коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Клиническая физиология кровообращения. 2012; 2: 38–43. Ярустовский М.Б., Абрамян М.В., Попок З.В., Назарова Е.И., Ступченко О.С., Попов Д.А., Плющ М.Г. Эффективность применения селективной гемоперфузии с иммобилизированным Полимексином В в комплексном лечении инфекционно-септических осложнений у кардиохирургических больных. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2009; 6: 27–34. Попов Д.А., Плющ М.Г., Овсеенко С.Т., Абрамян М.В., Подщеколдина О.О., Ярустовский М.Б. Мониторинг уровня sCD14-ST (пресепсина) в периоперационном периоде у кардиохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2013; 3: 30–5. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bockeria L.A., Skopin I.I., Kuts E.V., Mironenko V.A., Plyushch M.G., Samsonova N.N. et al. Clinical significance of brain natriuretic peptide in patients with valvular heart and decreased myocardial contractility. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya. 2011; 2: 40–2 (in Russian). Plyushch M.G., Kupryashov A.A., Prasolov S.Yu., Baryshnikova I. Yu., Zelenikin M.A. Dynamics of natriuretic peptide type in the surgical treatment of patients with tetralogy of Fallot. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2010; 3: 62–5 (in Russian). Nikitina T.G., Gulyan K.S., Nezhdanova I.B., Plyushch M.G., Samsonova N.N., Skopin I.I.Brain natriuretic peptide in the diagnosis of complications after surgery correction of valvular heart and coronary revascularization. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2011; 2: 50–6 (in Russian). Samradov Sh.Kh., Koksheneva I.V., Buziashvili Yu.I., Kambarov S.Yu., Samsonova N.N., Khutsurauli E.M. Functional state of the myocardium according to myocardial tissue Doppler in the early postoperative period when various techniques of coronary bypass surgery. Klinicheskaya fiziologiya serdtsa. 2010; 4: 42–7 (in Russian). Sivokhina N.Yu., Appolonova M.V., Samuilova D.Sh., Arakelyan V.S. Laboratory evaluation of the endothelial dysfunction in patients with renovascular hypertension, congenital origin before and after surgery. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2010, 3: 57–62 (in Russian). Rogal'skaya E.A., Plyushch M.G., Samsonova N.N., Klimovich L.G., Podshchekoldina O.O., Krotenko N.P. et al. Modern markers of inflammation in the diagnosis of infectious and septic complications in the postoperative period in cardiac surgery patients profile. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2013; 14 (3): 108 (in Russian). Samsonova N.N., Klimovich L.G., Yarustovskiy M.B., Lobacheva G.V., Kozar E.F., Andreev N.V. et al. Diagnosis and correction thrombohemorrhagic cardiac complications in patients in the early postoperative period. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010; 5: 56–9 (in Russian). Plyushch M.G., Yarustovskiy M.B., Abramyan M.V., Nazarova E.I., Podshchekoldina O.O. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin – an early marker of acute kidney injury after open heart surgery and blood vessels. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2012; 13 (3): 53–9 (in Russian). Bockeria L.A., Arakelyan V.S., Shanitsin I.N., Samuilova D.Sh., Kozar E.F. Clinical study of biochemical markers of ischemic brain and spinal cord during operations on the tho- ОБЗОРЫ 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Buziashvili Yu.I., Samsonova N.N., Koksheneva I.V., Klimovich L.G., Plyushch M.G., Kambarov S.Yu. et al. Endothelium-dependent regulation of hemostasis and systemic inflammatory response in the mechanisms of myocardial dysfunction in the early postoperative period in patients with coronary artery disease after coronary artery bypass surgery. Materials 5 All-Russian Conference "Clinical Hemostasis and hemorheology in cardiovascular surgery". February 2–4, 2011, Moscow; 2011: 77–8 (in Russian). Samsonova N.N., Samuilova D.Sh., Plyushch M.G., Klimovich L.G., Kozar E.F., Popov D.A. et al. Laboratory methods in clinic for cardiovascular surgery (characterization, interpretation, advice). Moscow; 2012 (in Russian). Kupryashov A.A. Blood-preservation in pediatric cardiac surgery. Dr. med. sci. Diss. Moscow; 2012 (in Russian). Bockeria L.A., Samuilova D.Sh., Shtin E.Yu. Cystatin C. in the evaluation of renal function in patients with aneurysm of the ascending aorta. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2010; 11 (6) (Suppl.): 215 (in Russian). Bockeria L.A., Kupryashov A.A., Plyushch M.G., Shvedunova V.N., Tokmakova K.A. Prognostic value of initial disturbances in the development liquorodynamics brain dysfunction after correction of congenital heart disease with cardiopulmonary bypass. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 2: 38–43 (in Russian). Yarustovskiy M.B., Abramyan M.V., Popok Z.V., Nazarova E.I., Stupchenko O.S., Popov D.A., Plyushch M.G. Efficacy of selective hemoperfusion immobilized Polimeksin B complex treatment of infectious and septic complications in cardiac patients. Vestnik anestesiologii i reanimatologii. 2009; 6: 27–34 (in Russian). Popov D.A., Plyushch M.G., Ovseenko S.T., Abramyan M.V., Podshchekoldina O.O., Yarustovskiy M.B.. Monitoring of sCD14-ST (presepsin) in perioperative period in cardiac patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2013; 3: 30–5 (in Russian). Поступила 22.11.2013 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 10. racic and thoracoabdominal aorta. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 4: 10–4 (in Russian). Klimovich L.G., Samsonova N.N. Laboratory diagnosis of thrombosis. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Academii Meditsinskikh Nauk. 2012; 3 (Suppl.): 122 (in Russian). Pryadko S.I., Dzhabaeva M.S., Samuilova D.Sh., Patrushev L.I. Genetic polymorphism of coagulation factors in patients with venous thrombosis and varicose disease. Grudnaya i serdechno-sosudistaya chirurgiya. 2010; 2: 49–53 (in Russian). Samsonova N.N., Klimovich L.G., Diasamidze K.E., Kupryashov A.A. Use of recombinant activated factor VII in cardiac surgery. Tromboz, gemostaz i reologiya. 2011; 4: 41–7 (in Russian). Bockeria L.A., Samuilova D.Sh., Klyuchnikov I.V., Samorodskaya I.V., Kozlova V.A., Borovkova U.L. Results of a comprehensive laboratory examination of patients aimed at surgical treatment of CHD. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 3: 50–6 (in Russian). Vel'kov V.V. On the way to the early diagnosis of cardiovascular events: many marker panel and ultrasensitive troponins. Laboratoriya. 2011; 1: 30–6 (in Russian). Morrow D.A., Sabatine M.S., Brennan M.-L., de Lemos J.A., Murphy S.A., Ruff Ch.T. et al. Concurrent evaluation of novel cardiac biomarkers in acute coronary syndrome: myeloperoxidase and soluble CD40 ligand and the risk of recurrent ischaemic events in TACTICS-TIMI. Eur. Heart J. 2008; 29 (9): 1096–102. Lund J. et al. Circulating pregnancy-associated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation. 2008; 108: 1924–6. Berliner D. et al. Copeptin in heart failure: associations with clinical characteristics and prognosis: ESC congress. Munich; 2012. Ravi V. Shah et al. Galectin-3, cardiac structure and function, and long-term mortality in patients with acutely decompensated heart failure. Eur. J. Heart Fail. 2010; 12: 826–32. 11 12 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.12-089.168.1-06:616-008.9 ГИПЕРЛАКТАТЕМИЯ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ЕЕ КОРРЕЛЯЦИЯ С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПАРАМЕТРОВ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ Д.Ш. Самуилова, Г.В. Лобачева, А.А. Рахимов, Е.А. Колесникова, И.В. Самородская, У.Л. Боровкова, О.Н. Линенко, Е.А. Рогальская, И.И. Скопин, Л.А. Бокерия КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Самуилова Дания Шавкетовна, доктор биол. наук, заведующая клинико-биохимической лабораторией; e-mail: d.samuilova@gmail.com; Лобачева Галина Васильевна, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии; Рахимов Абдували Абдурозакович, кандидат мед. наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации; Колесникова Екатерина Александровна, анестезиолог-реаниматолог; Cамородская Ирина Владимировна, доктор мед. наук, профессор; Боровкова Ульяна Леонидовна, врач клинической лабораторной диагностики; Линенко Ольга Николаевна, врач клинической лабораторной диагностики; Рогальская Екатерина Анатольевна, врач клинической лабораторной диагностики; Скопин Иван Иванович, доктор мед. наук, профессор, директор Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева; Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева Цель исследования – оценить взаимосвязь гиперлактатемии с изменениями лабораторных показателей, отражающих органные повреждения на ранних этапах послеоперационного периода. Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 103 пациента, которым выполнены операции на сердце с искусственным кровообращением. Результаты. В раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени гиперлактатемии наблюдались различные изменения биохимических показателей крови. Для больных с гиперлактатемией была характерна частая встречаемость высоких значений креатинина, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, амилазы, мочевины, низких значений белка и альбумина. Заключение. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о наиболее выраженных биохимических признаках дисфункции почек, печени, повреждения клеток поджелудочной железы и кардиомиоцитов у больных с гиперлактатемией. Гиперлактатемия является одним из сигналов тревоги, предупреждающих о высоком риске предстоящих послеоперационных осложнений. Лабораторные показатели могут быть использованы в качестве критерия, свидетельствующего о возникновении серьезных проблем. Ключевые слова: гиперлактатемия; искусственное кровообращение; лабораторные параметры. НYPERLACTATEMIA IN PATIENTS CARDIAC SURGERY АND ITS CORRELATION WITH SUBSEQUENT CHANGES IN LABORATORY PARAMETERS IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD D.Sh. Samuilova, G.V. Lobacheva, A.A. Rakhimov, E.A. Kolesnikova, I.V. Samorodskaya, U.L. Borovkova, O.N. Linenko, E.A. Rogal’skaya, I.I. Skopin, L.A. Bockeria A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Samuilova Daniya Shavketovna, Dr. of Biol., Chief of Clinical Biochemical Laboratory; Lobacheva Galina Vasil’evna, MD, DM, Professor, Chief of Departament of Resuscitation and Intensive Therapy; Rakhimov Abduvali Abdurozakovich, MD, PhD, Chief of Departament of Anesthesiology and Resuscitation; Kolesnikova Ekaterina Aleksandrovna, Anesthesiologist-Intensivist; Samorodskaya Irina Vladimirovna, MD, DM, Professor; Borovkova Ul’yana Leonidovna, Physician Clinical Laboratory Diagnostics; Linenko Ol’ga Nikolaevna, Physician Clinical Laboratory Diagnostics; ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 13 Rogal’skaya Ekaterina Anatol’evna, Physician Clinical Laboratory Diagnostics; Skopin Ivan Ivanovich, MD, DM, Professor, Director of Institute of Coronary and Vascular Surgery of A.N. Bakoulev SCCS; Bockeria Leo Antonovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director of A.N. Bakoulev SCCS Введение Течение послеоперационного периода у кардиохирургических больных во многом зависит от адекватности анестезиологического обеспечения, перфузии, защиты миокарда от ишемического-реперфузионного повреждения, полноты хирургической коррекции патологии, чрезвычайных ситуаций во время хирургического процесса, сопутствующих заболеваний и резервных возможностей организма. Многие факторы влияют на состояние внутренней среды организма во время хирургического лечения сердечно-сосудистой патологии. Значительные изменения гомеостаза у кардиохирургических больных предрасполагают к высокому риску развития серьезных послеоперационных осложнений, переходящих в полиорганную недостаточность. Одним из важных лабораторных предикторов послеоперационных осложнений является высокий уровень лактата [1, 2]. Несмотря на то что лактат в качестве маркера адекватности доставки кислорода тканям используется уже много лет, проблема гиперлактатемии до сих пор актуальна в связи с высокой частотой ее возникновения. Цель нашего исследования – оценить взаимосвязь гиперлактатемии с изменениями лабораторных параметров, отражающих органные повреждения на ранних этапах послеоперационного периода. Материал и методы Проанализированы лабораторные показатели у 103 кардиохирургических больных (27 женщин, 76 мужчин). Возраст пациентов составил в среднем 62 года (95% ДИ 57–66,3 года). Всем больным были выполнены операции в условиях искусственного кровообращения (ИК). В 36 случаях последовательное обследование выполнено с 8 октября по 8 ноября 2012 г., в 41 случае – с 6 по 21 февраля 2014 г. Определяли уровень лактата и гематокрита в динамике хирургического лечения и лактата – в течение 12 ч после поступления пациента из операционной в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), на анализаторе ABL 800 Flex (Radiometr, Copenhаgen, Дания). Уровень общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), общей амилазы до операции, при поступлении и через 9 ч после поступления в ОРИТ, через 1 сут после операции определяли на биохимическом анализаторе Architect c4000 (Abbot). Сравниваемые группы сформированы в зависимости от максимального интра- и послеоперационного уровня лактата. В 1-ю группу вошли 23 пациента с уровнем лактата, не превышающим 3,0 ммоль/л, 2-ю группу составили 29 пациентов с уровнем лактата от 3,1 до 8,0 ммоль/л, в 3-ю группу вошли 25 пациентов с уровнем лактата более 8,0 ммоль/л. Ретроспективно была сформирована 4-я группа, в которую включены 26 пациентов с летальным исходом, последовательно оперированные с 22 октября 2012 г. по 3 марта 2014 г. Уровень лактата у них находился в пределах от 6,7 до 28,0 ммоль/л. По возрасту и всем дооперационным лабораторным параметрам статистически значимых межгрупповых различий не было (р > 0,8 и р > 0,25 соответственно). Данные обработаны с помощью программы SPSS (версия 20.0.01). Для количественных показателей рассчитывались средние КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Objective of the research – to estimate correlation between hyperlactatemia and changes in laboratory parameters reflecting multiple organ failure in the early stages of the postoperative period. Material and methods. The authors retrospectively examined 103 patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Results. Various changes in blood biochemical parameters were observed in patients in early stages of the postoperative period. These changes depended on level of hyperlactatemia. High level of creatinine, aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, amylase, urea and low level of protein and albumin were characteristics for the patients with high level of hyperlactatemia. Conclusion. Our results indicate that biochemical signs of renal dysfunction, liver failure, damage of pancreatic cells and cardiomyocytes are most pronounced in patients with hyperlactatemia. Hyperlactatemia is one of the warning signs of possible postoperative complications forthcoming. Screening laboratory tests could be used to predict and/or evaluate the beginning of serious problems. Key words: hypеrlactatemia; cardiopulmonary bypass; biochemical parameters. 14 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 30 16,9 25 Послеоперационный лактат Интраоперационный лактат 20 11,9 15 5,3 10 5 0 2,5 8,7 2,1 3,4 1-я группа 2-я группа 5,6 3-я группа 4-я группа Рис. 1. Интраоперационный и послеоперационный максимальные уровни лактата (ммоль/л) в различных группах больных. Межгрупповые различия статистически значимы (р = 0,0001) 250 ИК, мин 202,9 200 Пережатие аорты, мин 158,4 150 100 138,7 114,7 89,4 81,7 72,8 88,1 50 0 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 2. Длительность ИК и пережатия аорты в различных группах больных. Межгрупповые различия по длительности ИК статистически значимы при сравнении 1-й и 4-й (p < 0,0001), 2-й и 4-й (р = 0,015) групп больных величины (М) и 95% доверительный интервал. Для качественных показателей – частота и процент встречаемости признака. Сравнение количественных показателей в четырех группах, сформированных в зависимости от уровня лактата, выполнено при попарном сопоставлении групп с поправкой на множественные сравнения Бонферони. Коэффициент корреляции вычисляли с использованием ранговой корреляции по Спирмену. Статистические различия считались значимыми при уровне р < 0,05. Результаты Послеоперационный уровень лактата у всех больных превышал интраоперационный (рис. 1). У больных 1-й группы максимальный послеоперационный уровень лактата в среднем составил 2,5 ммоль/л (95% ДИ 2,2–2,7 ммоль/л); во 2-й и 3-й группах – 5,3 ммоль/л (95% ДИ 4,7–5,9 ммоль/л) и 11,9 ммоль/л (95% ДИ 10,8–13,0 ммоль/л) соответственно. В группе больных с летальным исходом концентрация лактата составила 16,9 ммоль/л (95% ДИ 14,5–18,6 ммоль/л). Наиболее длительное ИК документировано у больных 4-й группы, в среднем оно составило 202,9 мин (95% ДИ 158,2–247,7 мин), наименее продолжительное ИК было в 1-й группе – 114,7 мин (95% ДИ 97,1–132,4 мин) (рис. 2). Имелась умеренная корреляционная зависимость между интраоперационным уровнем лактата и длительностью ИК (r = 0,45; р = 0,001). Не было значимых межгрупповых различий по продолжительности пережатия аорты (р > 0,9). Самый низкий средний уровень гематокрита выявлен у больных с летальным исходом – 23,7% (95% ДИ 21,4–25,9%), самый высокий – у больных 1-й группы – 28,3% (95% ДИ 26,7–29,9%) (рис. 3). Несмотря на то что по уровню гематокрита статистически значимое различие ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 29 28 27 26 25 24 23 22 21 15 28,3 25,4 25,2 23,7 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа Рис. 3. Минимальная величина гематокрита (%) на интраоперационном этапе; р = 0,002 при сравнении 1-й и 4-й групп больных 400 350 1-я группа 100 2-я группа 300 250 100 200 150 70,9 78,4 3-я группа 4-я группа 100 100 50 65,8 66,8 100 75,3 82,1 78,9 83,5 0 До операции Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ Рис. 4. Динамика уровня белка (%) в раннем послеоперационном периоде. На этапе поступления в ОРИТ р = 0,0001 при сравнении показателей 4-й и 1-й групп больных. Через 9 ч после вывоза из операционной р = 0,003 при сравнении 4-й, 2-й и 3-й групп больных; р = 0,0001 при сравнении 4-й и 1-й групп больных 400 1-я группа 100 2-я группа 300 250 100 200 150 76,2 81,3 3-я группа 4-я группа 100 100 50 66,9 72,6 100 74,6 79,2 78,4 81,6 0 До операции Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ Рис. 5. Динамика уровня альбумина (%) в раннем послеоперационном периоде. Различия статистически значимы между 1-й и 4-й группами больных при поступлении в ОРИТ и через 9 ч после вывоза из операционной (р = 0,001 и р = 0,007 соответственно) получено только между 1-й и 4-й группами больных, частота встречаемости документированных значений гематокрита менее 24% во 2-й и 3-й группах была значительно выше по сравнению с 1-й группой и составила 31 и 36% случаев соответственно. У больных с летальным исходом низкий гематокрит отмечен в 46% случаев, а у больных 1-й группы – значительно реже, в 3,8% случаев. Имелась отрицательная умеренная корреляционная зависимость между интраопе- рационным уровнем гематокрита и интраоперационным уровнем лактата (r = –0,47; р = 0,001). Изменение биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде представлено относительно дооперационного значения, принятого за 100%. У всех больных зарегистрировано снижение уровня общего белка и альбумина после операции относительно дооперационной их концентрации (рис. 4, 5). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 350 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 16 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Минимальные значения общего белка и альбумина при поступлении в ОРИТ из операционной наиболее часто встречались в группе больных с летальным исходом. Почти на 34% уровень общего белка и на 33% уровень альбумина у больных с летальным исходом оказались ниже дооперационного при поступлении в ОРИТ. Уровень белка составил 48,0 г/л (95% ДИ 43,7–52,3 г/л), уровень альбумина – 28,6 г/л (95% ДИ 26,1–31,1 г/л). В 46% случаев при вывозе из операционной уровень общего белка варьировал от 23 до 48 г/л, альбумина – от 13 до 29 г/л. У больных 3-й группы при поступлении в ОРИТ зарегистрировано снижение уровня белка относительно дооперационного в среднем на 29%, что составило 52,8 г/л (95% ДИ 50–55,5 г/л), но в 36% случаев уровень общего белка находился в пределах от 42 до 49 г/л. Уровень альбумина снизился на 24%, что соответствовало нижней границе нормы, но в 28% случаев его концентрация была очень низкой – от 24 до 28 г/л. У больных 2-й группы содержание общего белка и альбумина при поступлении в ОРИТ, несмотря на меньшую потерю на интраоперационном этапе, достоверно не различалось с их содержанием у больных 3-й группы. Однако в 27% случаев были определены низкие индивидуальные значения общего белка – от 36 до 49 г/л и в 20% случаев альбумина – от 20 до 29 г/л. В 1-й группе больных низкие значения общего белка и альбумина зарегистрированы лишь в 1 (4,3%) случае. Содержание белка и альбумина составило 45 и 28 г/л соответственно. На фоне лечебных мероприятий через 9 ч после поступления в ОРИТ концентрация общего белка и альбумина у больных 1-й, 2-й и 3-й групп повысилась и незначительно различалась с нижней границей нормы. У больных 4-й группы на данном этапе наблюдения средняя концентрация белка не изменилась, составив 48,7 г/л (95% ДИ 44,9–52,6 г/л). При этом уровень альбумина повысился до 31,0 г/л (95% ДИ 28,3–33,7 г/л). Однако в 42% случаев уровень белка и в 25% случаев уровень альбумина оставались очень низкими – от 28 до 48 г/л и от 17 до 29 г/л соответственно. Имелась умеренная корреляционная зависимость между интраоперационным уровнем гематокрита, уровнем белка и альбумина на этапе поступления в ОРИТ (r = 0,55; r = 0,50 соответственно, р = 0,001). Динамика нарастания уровня мочевины свидетельствует о катаболической направленности метаболизма белка в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных (рис. 6). Наиболее интенсивный рост уровня мочевины отмечен у больных 4-й группы. Уже через 9 ч после поступления в ОРИТ содержание мочевины у них возросло на 48%, что составило в среднем 9,7 ммоль/л (95% ДИ 8,7–10,6 ммоль/л), а через сутки после операции – на 122%, составив 14,5 ммоль/л (95% ДИ 12,7–16,3 ммоль/л). Наименьший рост уровня мочевины наблюдался у больных 1-й группы: в 1-е сут после операции он повысился в среднем до 10,4 ммоль/л (95% ДИ 8,8–11,9 ммоль/л). Имелась слабая корреля- 800 1-я группа 700 222 600 3-я группа 500 148 400 2-я группа 100 122 100 93 300 200 100 93 100 93 100 118 190 4-я группа 194 128 120 171 Через 9 ч после поступления в ОРИТ 1-е сут п/о 0 До операции Поступление в ОРИТ Рис. 6. Динамика уровня мочевины (%). На этапе поступления в ОРИТ р = 0,018 при сравнении 1-й и 3-й групп, р = 0,006 при сравнении 1-й и 4-й групп больных. Через 9 ч после поступления в ОРИТ р = 0,015 при сравнении 1-й и 3-й групп больных, р = 0,032 при сравнении 1-й и 4-й групп больных. Через сутки после операции р = 0,002 при сравнении 1-й и 3-й групп, р = 0,036 при сравнении 1-й и 4-й групп больных ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 600 17 1-я группа 500 225 3-я группа 178 400 161 4-я группа 100 118 124 129 100 113 121 139 100 104 103 100 300 100 2-я группа 200 100 0 До операции Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ 1-е сут п/о ционная, но статистически значимая связь между интра- и послеоперационным уровнем лактата с концентрацией мочевины у больных через 9 ч после поступления в ОРИТ (r = 0,31, р = 0,002 и r = 0,30, р = 0,003 соответственно). Содержание креатинина у больных 1-й группы во все периоды наблюдения оставалось на одном уровне и не различалось с дооперационным. Тогда как в других группах наблюдалось значительное повышение его концентрации (рис. 7). Особенно это касается больных с летальным исходом, у которых уже при поступлении в ОРИТ уровень креатинина на 61% превышал дооперационный, составив 153,6 мкмоль/л (95% ДИ 140,7–166,6 мкмоль/л) и продолжал увеличиваться на последующих этапах наблюдения. В 1-е сут после операции уровень креатинина на 124% превышал предоперационный и составил 214,0 мкмоль/л (95% ДИ 187,5– 240,5 мкмоль/л), что указывает на тяжелое поражение почечной функции. Несмотря на незначительное превышение уровня креатинина относительно верхней границы нормы, его процентный прирост относительно дооперационного может свидетельствовать об умеренной дисфункции почек у больных 2-й и 3-й групп. В 1-е сут после операции уровень креатинина во 2-й группе составил 129,6 мкмоль/л (95% ДИ 110– 149 мкмоль/л, в 3-й группе – 140,7 мкмоль/л (95% ДИ 124,2–157,1 мкмоль/л). Имелась умеренная корреляционная зависимость между максимальным интраопе- рационным уровнем лактата и концентрацией креатинина на этапе поступления больных в ОРИТ, через 9 ч после вывоза больных из операционной и в 1-е сут после операции (r = 0,40; r = 0,45; r = 0,43 соответственно, р = 0,001). Выявлена хорошая корреляционная связь между максимальным значением уровня лактата, зарегистрированным в ближайшие часы после операции, с уровнем креатинина через 9 ч после поступления больных в ОРИТ и в 1-е сут после операции (r = 0,67; r = 0,61 соответственно, р = 0,001). Общий уровень билирубина возрос у всех больных после операции, но не имел статистически значимых межгрупповых различий во все периоды наблюдения (рис. 8). Имелась слабая, но статистически значимая корреляционная зависимость между интраоперационным уровнем лактата и уровнем билирубина через 9 ч после поступления в ОРИТ (r = 0,34; р = 0,007). При поступлении из операционной в ОРИТ зарегистрировано значительное повышение активности АСТ в группе больных с летальным исходом (рис. 9). Активность АСТ составила 104,4 Е/л (95% ДИ 75,8–132,9 Е/л). Через 9 ч активность фермента в 8 раз превышала дооперационную, составив 201,3 Е/л (95% ДИ 135,6–267,0 Е/л). Активность АСТ через 9 ч после поступления в ОРИТ у больных 1-й группы составила 59,7 Е/л (95% ДИ 50,7–68,7 Е/л), 2-й группы – 82,9 Е/л (95% ДИ 67,8–98 Е/л), 3-й группы – 103,8 Е/л (95% ДИ 74,8–132,8 Е/л). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 7. Динамика уровня креатинина (%). В раннем послеоперационном периоде р = 0,006 при сравнении 1-й и 3-й, р < 0,0001 при сравнении 1-й и 4-й, р = 0,025 при сравнении 2-й и 3-й, р < 0,0001 при сравнении 2-й и 4-й, р = 0,019 при сравнении 3-й и 4-й групп больных. Через 9 ч после поступления в ОРИТ различия статистически значимы между 1-й и 3-й (р = 0,006), 1-й и 4-й (р < 0,0001), 2-й и 3-й (р = 0,025), 2-й и 4-й (р < 0,0001), 3-й и 4-й (р = 0,019) группами больных. В 1-е сут после операции различия статистически значимы между всеми группами (р < 0,01), за исключением 1-й и 2-й (р = 0,083), 2-й и 3-й (р = 1,000) групп больных 18 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 1000 900 274 800 246 700 1-я группа 2-я группа 600 500 400 195 209 224 196 100 100 100 0 3-я группа 4-я группа 100 300 200 276 206 100 До операции Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ Рис. 8. Динамика уровня общего билирубина (%) у больных с различной степенью лактатемии. Уровень билирубина во все периоды наблюдения не имел статистически значимых различий между группами: р > 0,89 при поступлении в ОРИТ, р > 0,07 через 9 ч после поступления в ОРИТ 1800 1600 1400 805 1200 1-я группа 1000 2-я группа 3-я группа 418 800 4-я группа 305 600 238 400 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 200 0 100 100 100 100 До операции 302 207 183 217 Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ Рис. 9. Динамика активности АСТ (%). Различия статистически значимы при поступлении в ОРИТ между 1-й и 4-й (р = 0,002), 2-й и 4-й (р<0,005) группами больных. Через 9 ч после поступления в ОРИТ р < 0,001 при сравнении 4-й группы с 1-й, 2-й и 3-й группами больных Отмечена умеренная корреляционная взаимосвязь активности АСТ на этапах поступления пациентов в ОРИТ и через 9 часов после вывоза из операционной с интра- и послеоперационным уровнем лактата (r = 0,44 и r = 0,51; r = 0,48 и r = 0,58 соответственно; р = 0,001). Индивидуальный анализ показал, что при поступлении из операционной в ОРИТ у больных 1-й группы значение АСТ, составившее 107 Е/л и в 3 раза превышающее верхний предел нормы, документировано только у 1 (4,3%) пациента (рис. 10). У больных 2-й группы активность фермента, превышающая более чем в 3 раза предоперационный уровень и составившая от 118 до 69 70 60 50 40 40 30 20,6 20 10 4,3 0 1-я группа (107 E/л) 2-я группа 3-я группа (118–154 E/л) (107–393 E/л) 4-я группа (102–701 E/л) Рис. 10. Частота встречаемости (%) высоких значений АСТ при поступлении в ОРИТ ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 19 700 600 1-я группа 382 500 2-я группа 400 3-я группа 100 300 4-я группа 111 100 145 200 91 100 71 90 100 76 81 До операции Поступление в ОРИТ Через 9 ч после поступления в ОРИТ 100 0 Рис. 11. Динамика АЛТ (%) у больных с различной степенью лактатемии: р < 0,05 при сравнении 4-й с 1-й, 2-й и 3-й группами больных через 9 ч после поступления в ОРИТ 23 25 20 15 8 10 5 4,3 3,4 1-я группа (47 E/л) 2-я группа (77 E/л) 0 3-я группа (100–493 E/л) 4-я группа (122–719 E/л) 154 Е/л, документирована в 21% случаев. У 40% больных 3-й группы максимальные значения активности АСТ находились в пределах от 107 до 393 Е/л, а у 69% больных 4-й группы – от 102 до 701 Е/л. В результате сравнения средних значений АЛТ на этапе поступления в ОРИТ у больных различных групп не было получено статистически значимых различий (рис. 11), однако через 9 ч после вывоза из операционной у больных 4-й группы зарегистрировано статистически значимое повышение активности фермента до 106,8 Е/л (95% ДИ 37,3–176,4 Е/л). При этом значение АЛТ в 1-й группе больных составило 28,2 Е/л (95% ДИ 24–32,3 Е/л), во 2-й – 31,0 Е/л (95% ДИ 25,4–36,6 Е/л), в 3-й – 50,3 Е/л (95% ДИ 12,9–87,8 Е/л). Имелась слабая, но статистически значимая связь послеоперационного уровня лактата с уровнем АЛТ через 9 ч после поступления в ОРИТ (r = 0,36; р = 0,001). При индивидуальном анализе обнаружено, что высокие значения АЛТ после опера- ции встречались редко (рис. 12). Так, через 9 ч после вывоза из операционной только у 1 пациента из 1-й группы максимальная активность фермента соответствовала 47 Е/л, что, несмотря на повышение относительно дооперационного уровня почти в 2 раза, незначительно превышало верхний предел нормы. Во 2-й группе у 1 (3,4%) больного активность АЛТ увеличилась относительно дооперационного уровня в 1,9 раза и достигла максимального значения в этой группе – 77 Е/л. В 3-й группе у 2 (8,0%) больных активность фермента составила 100 и 493 Е/л. Следует отметить, что у этих 2 пациентов печеночная функция была скомпрометирована уже в предоперационном периоде. У больных 4-й группы (с летальным исходом) частота встречаемости высоких значений АЛТ (от 122 до 719 Е/л) составила 23%, причем у всех этих пациентов 4-й группы дооперационные показатели активности АЛТ соответствовали нормальным. У больных с высоким уровнем лактата зарегистрированы наиболее выраженные КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 12. Частота максимальных значений активности АЛТ (%) через 9 ч после поступления в ОРИТ у больных с различной степенью лактатемии 20 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 1800 1-я группа 1600 2-я группа 1400 3-я группа 819 4-я группа 1200 1000 800 492 600 400 200 0 100 100 100 100 284 До операции 1-е сут п/о 195 Рис. 13. Изменение активности альфа-амилазы после операции относительно дооперационных значений (%); р = 0,025 при сравнении 1-й и 4-й, р = 0,05 при сравнении 2-й и 4-й групп больных 60 53 50 41,7 40 30 20 10 9 9 1-я группа (175 E/л) 2-я группа (337 E/л) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 0 3-я группа (386–967 E/л) 4-я группа (372–1720 E/л) Рис. 14. Частота встречаемости (%) значений амилазы, более чем в 3 раза превышающих верхнюю границу нормы, у больных с различной степенью лактатемии биохимические признаки повреждения клеток поджелудочной железы (рис. 13). В 1-е сут после операции активность амилазы в 1-й группе больных составила 111,6 Е/л (95% ДИ 79,4–143,8 Е/л), во 2-й – 142,0 Е/л (95% ДИ 80,7–203,4 Е/л), в 3-й – 328,8 Е/л (95% ДИ 126,3–531,4 Е/л), в 4-й – 475,5 Е/л (95% ДИ 239,5–711,5 Е/л). Имелась слабая, но статистически значимая корреляционная связь послеоперационной активности амилазы с интраоперационным уровнем лактата (r = 0,35; р = 0,011). Наиболее высокий уровень активности амилазы значительно чаще встречался у больных 3-й и 4-й групп (рис. 14). Максимальные индивидуальные значения активности амилазы у больных 1-й группы не превышали 175 Е/л. Во 2-й группе максимальная активность фермента, соответствующая 3-кратному превышению верхнего предела нормы, составила 337 Е/л и встреча- лась в 9,0% случаев, у больных 3-й группы в 41,7% случаев этот показатель варьировал от 386 до 967 Е/л, а в 4-й группе у 53% больных – от 372 до 1720 Е/л. Обсуждение Определение уровня лактата используется для оценки адекватности оксигенации тканей у многих категорий больных, находящихся в критическом состоянии. Высокий уровень лактата связывают с повышением риска серьезных осложнений и неблагоприятного исхода [3–6]. Разными авторами показано, что уровень лактата выше у больных, оперированных при уровне гематокрита менее 24% [7], и связан с продолжительностью ИК [8]. Использование Cell-Saver не всегда позволяет уловить критическое снижение гематокрита во время операции. Однако низкий уровень белка и альбумина при поступлении пациентов из операционной в ОРИТ предполагает, возможно, значимую состоявшуюся кровопотерю во время операции. Кроме того, при этом происходит снижение количества тромбоцитов и других фракций белка, обладающих важными функциональными свойствами, что усугубляет риск различных послеоперационных осложнений. Многие органы в различной степени чувствительны к метаболическим нарушениям. По нашим данным, биохимические признаки дисфункции почек, печени, повреждения клеток поджелудочной железы, кардиомиоцитов были связаны с гиперлактатемией. Независимым фактором риска смертности после операции на сердце является острая почечная недостаточность. Частота развития острой почечной недостаточности после операций на сердце составляет от 5 до 30% [9–11]. Риск развития острой почечной недостаточности связывают с длительностью ИК [12], предоперационным уровнем креатинина [13], степенью гемодилюции [14–16]. При интерпретации результатов исследования уровня креатинина необходимо ориентироваться не только на полученные отклонения относительно принятых норм, важно также учитывать изменение значений относительно дооперационного уровня. Уровень креатинина может не выходить за пределы верхней границы нормы, но значительное превышение предоперационной концентрации (на 25–50% и более) свидетельствует о серьезном повреждении почечной функции. Даже незначительное увеличение концентрации креатинина связано с риском развития острой почечной недостаточности независимо от предоперационной функции почек [17]. Нарушение же функции почек у больных, перенесших операцию на сердце, связано с высокой летальностью [18]. По нашим данным, у 2 больных 1-й группы (8,7% случаев) с низким уровнем лактата при поступлении в ОРИТ уровень креатинина повысился на 23 и 61% относительно дооперационного значения, причем у второго больного концентрация креатинина превышала верхний предел нормы уже до операции. На этапе поступления больных из операционной в ОРИТ частота случаев повышения уровня креатинина на 25–60% относительно дооперационного увеличивалась от 20 до 25% в зависимости от степени 21 гиперлактатемии. У больных с летальным исходом в 73% случаев уровень креатинина при поступлении в ОРИТ повысился на 25–120% относительно дооперационного, не превышающего верхний предел нормы. Во время ИК неизбежно происходит травма эритроцитов и выход свободного гемоглобина в плазму крови, что отражается на увеличении общего билирубина за счет непрямой фракции. По нашим данным, через 9 ч после поступления в ОРИТ имелась тенденция к снижению уровня билирубина у больных с уровнем лактата, не превышающим 3,0 ммоль/л, а в остальных группах его содержание увеличилось. Поэтому нельзя исключить дисфункцию и/или повреждение печеночных клеток у больных с гиперлактатемией. Кроме того, в эксперименте было показано, что циркулирующий свободный гемоглобин приводит к снижению кишечной микроциркуляции кровотока с выраженным повреждением эпителиальных клеток кишечника [19], что может сопровождаться повышенной транслокацией кишечной микрофлоры или свободного эндотоксина в циркуляцию и риском развития инфекционных осложнений. Сердечная хирургия в той или иной степени сопровождается сердечной недостаточностью, требующей инотропной терапии [20, 21]. Активность аспартатаминотрансферазы, одного из ранних маркеров повреждения сердечной мышцы, повышается у всех кардиохирургических больных после операции. По нашим данным, самые высокие значения активности фермента были зарегистрированы у больных с выраженной гиперлактатемией, что, вероятно, связано с перенесенной ишемией на интраоперационном этапе. Считается, что панкреатическая железа особенно чувствительна к гипоксии, а панкреатит – это одно из самых тяжелых осложнений после операций на сердце, оно встречается, по данным разных авторов, в 0,4–27% случаев и связано с развитием других осложнений, таких как плевральный выпот, острая почечная недостаточность, желудочно-кишечные кровотечения [22–24]. У кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде клинические признаки панкреатита могут отсутствовать в связи с седацией и обезболиванием. Даже изолированное повышение амилазы, уровень которой в 3 раза превышает верхний предел нормы, может быть связано с неблагоприятным прогнозом [24]. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 22 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ По нашим данным, у больных с уровнем лактата, не превышающим в периоперационном периоде 3 ммоль/л, ни в одном случае не было документировано высоких значений амилазы. У больных с гиперлактатемией в 48% случаев уровень амилазы в 1-е сут после операции более чем в 3 раза превышал дооперационную активность и в 2,5–17 раз – верхний предел принятой нормы. Максимальные значения определены у больных с летальным исходом. 10. 11. 12. 13. 14. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что биохимические признаки дисфункции почек, печени, повреждения клеток поджелудочной железы и кардиомиоцитов наиболее выражены у больных с гиперлактатемией. Для клиницистов гиперлактатемия является одним из сигналов тревоги, предупреждающих о высоком риске предстоящих послеоперационных осложнений с переходом в полиорганную недостаточность, а лабораторные показатели могут быть использованы в качестве критерия начала возникновения серьезных проблем. Литература КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jansen T.C., van Bommel J., Woodward R., Mulder P.G., Bakker J.A. Association between blood lactate levels. Sequential organ failure assessment subcores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: a retrospective observational study. Crit. Care Med. 2009; 37 (8): 2369–74. Badreldin A.M., Doerr F., Brehm B.R., Abul-Dahab M., Lehmann T., Bayer O. et al. Mortality prediction after cardiac surgery: blood lactate is indispensible. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 61 (8): 708–17. Hajjar L.A., Almeida J.P., Fukushima J.T., Rhodes A., Vincent J.L., Osawa E.A., Galas F.R. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146 (2): 455–60. Jabarri A., Banihashem N., Alijanpour E., Vafaey H.R., Alereza H., Rabiee S.M. Serum lactate as a prognostic factor in coronary artery bypass graft operation by on pump method. Caspian. J. Intern. Med. 2013; 4 (2): 662–6. Kogan A., Preisman S., Bar A., Stemic L., Lavee J., Malachy A. et al. The impact of hyperlactatemia on postoperative outcome after adult cardiac surgery. J. Anesth. 2012; 26 (2): 174–8. Бокерия Л.А., Самородская И.В., Самуилова Д.Ш., Боровкова У.Л. Гематологические и биохимические предикторы течения послеоперационного периода у кардиохирургических больных (ретроспективное исследование). Клиническая физиология кровообращения. 2012; 4: 25–30. Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A., Riordan C.J., Durham S.J., Shah A. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125 (6): 1438–50. Ranucci M., Isgrò G., Romitti F., Mele S., Biagioli B., Giomarelli P. Anaerobic metabolism during cardiopulmonary bypass: predictive value of carbon dioxide derived parameters. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (6): 2189–95. Moguel-González B., Wasung-de-Lay M., Tella-Vega P., Riquelme-Mc-Loughlin C., Villa A.R.,Madero M., Gamba G. Acute kidney injury in cardiac surgery. Rev. Invest. Clin. 2013; 65 (6): 467–75. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. D’Onofrio A., Cruz D., Bolgan I., Auriemma S., Cresce G.D., Fabbri A., Ronco C. RIFLE criteria for cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors and outcomes. Congest. Heart Fail. 2010; 16 (Suppl. 1): S32–6. Dasta J.F., Kane-Gill S.L., Durtschi A.J., Pathac D.S., Kellum J.A. Costs and outcomes of acute kidney injury (AKI) following cardiac surgery. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23: 1970–4. Kumar A.B., Suneja M., Bayman E.O., Wiede G.D., Tarasi M. Association between postoperative acute kidney injury and duration of cardiopulmonary bypass: a meta-analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (1): 64–9. Roh G.U., Lee J.W., Nam S.B., Lee J., Choi J.R., Shim Y.H. Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (3): 766–71. De Somer F., Mulholland J.W., Bryan M.R., Aloisio T., Van Nooten G.J., Ranucci M. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Crit. Care. 2011; 15 (4): R192. Huybregts P.A., de Vroege R., Jansen E.K., van Schijndel A.W., Christiaans H.M., van Oeveren W. The association of hemodilution and transfusion of red blood cells with biochemical markers of splanchnic and renal injury during cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 2009; 109: 331–9. Karkouti K., Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Rao V., Chan C., Dattilo K.M. et al. Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129: 391–400. Liotta M., Olsson D., Sartipy U., Holzmann M.J. Minimal changes in postoperative creatinine values and early and late mortality and cardiovascular events after coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2014; 113 (1): 70–5. Mao H., Katz N., Ariyanon W., Blanca-Martos L., Ady′belli Z.,Giuliani A. et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Cardiorenal Med. 2013; 3 (3): 178–99. Hanssen S.J., Lubbers T., Hodin C.M., Princen F.W., Buurman W.A., Jacobs M.J. Hemolysis results in impaired intestinal microcirculation and intestinal epithelial cell injury. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (2): 213–8. Mebazaa A., Pitsis A.A., Rudiger A., Toller W., Longrois D., Ricksten S.E. et al. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit. Care. 2010; 14 (2): 201. Tritapepe L., De Santis V., Vitale D., Guarracino F., Pellegrini F., Pietropaoli P., Singer M. Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Br. J. Anaesth. 2009; 102 (2): 198–204. Perez A., Ito H., Farivar R.S., Cohn L.H., Byrne J.G., Rawn J.D. et al. Risk factors and outcomes of pancreatitis after open heart surgery. Am. J. Surg. 2005; 190: 401–5. Fernández-del Castillo C., Harringer W., Warshaw A.L., Viahakes G.J., Koski G., Zaslavsky A.M. et al. Risk factors and outcomes of pancreatitis after open heart surgery. Am. J. Surg. 1991; 325: 382–7. Chung J.W., Ryu S.H., Jo J.H., Park J.Y., Lee S., Park S.W. et al. Clinical implications and risk factors of acute pancreatitis after cardiac valve surgery. J. Med. Yonsei. 2013; 54 (1): 154–9. References 1. 2. 3. 4. Jansen T.C., van Bommel J., Woodward R., Mulder P.G., Bakker J.A. Association between blood lactate levels. Sequential organ failure assessment subcores, and 28-day mortality during early and late intensive care unit stay: a retrospective observational study. Crit. Care Med. 2009; 37 (8): 2369–74. Badreldin A.M., Doerr F., Brehm B.R., Abul-Dahab M., Lehmann T., Bayer O. et al. Mortality prediction after cardiac surgery: blood lactate is indispensible. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 61 (8): 708–17. Hajjar L.A., Almeida J.P., Fukushima J.T., Rhodes A., Vincent J.L., Osawa E.A., Galas F.R. High lactate levels are predictors of major complications after cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146 (2): 455–60. Jabarri A., Banihashem N., Alijanpour E., Vafaey H.R., Alereza H., Rabiee S.M. Serum lactate as a prognostic factor in coronary artery bypass graft operation by on pump method. Caspian. J. Intern. Med. 2013; 4 (2): 662–6. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Kogan A., Preisman S., Bar A., Stemic L., Lavee J., Malachy A. et al. The impact of hyperlactatemia on postoperative outcome after adult cardiac surgery. J. Anesth. 2012; 26 (2): 174–8. Bockeria L.A., Samorodskaya I.V., Samuilova D.Sh., Borovkova U.L. Hematologic and biochemical predictors of postoperative course in cardiosurgical patients (retrospective study). Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2012; 4: 25–30. Habib R.H., Zacharias A., Schwann T.A., Riordan C.J., Durham S.J., Shah A. Adverse effects of low hematocrit during cardiopulmonary bypass in the adult: should current practice be changed? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2003; 125 (6): 1438–50. Ranucci M., Isgrò G., Romitti F., Mele S., Biagioli B., Giomarelli P. Anaerobic metabolism during cardiopulmonary bypass: predictive value of carbon dioxide derived parameters. Ann. Thorac. Surg. 2006; 81 (6): 2189–95. Moguel-González B., Wasung-de-Lay M., Tella-Vega P., RiquelmeMc-Loughlin C., Villa A.R.,Madero M., Gamba G. Acute kidney injury in cardiac surgery. Rev. Invest. Clin. 2013; 65 (6): 467–75. D’Onofrio A., Cruz D., Bolgan I., Auriemma S., Cresce G.D., Fabbri A., Ronco C. RIFLE criteria for cardiac surgery-associated acute kidney injury: risk factors and outcomes. Congest. Heart Fail. 2010; 16 (Suppl. 1): S32–6. Dasta J.F., Kane-Gill S.L., Durtschi A.J., Pathac D.S., Kellum J.A. Costs and outcomes of acute kidney injury (AKI) following cardiac surgery. Nephrol. Dial. Transplant. 2008; 23: 1970–4. Kumar A.B., Suneja M., Bayman E.O., Wiede G.D., Tarasi M. Association between postoperative acute kidney injury and duration of cardiopulmonary bypass: a meta-analysis. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (1): 64–9. Roh G.U., Lee J.W., Nam S.B., Lee J., Choi J.R., Shim Y.H. Incidence and risk factors of acute kidney injury after thoracic aortic surgery for acute dissection. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (3): 766–71. De Somer F., Mulholland J.W., Bryan M.R., Aloisio T., Van Nooten G.J., Ranucci M. O2 delivery and CO2 production during cardiopulmonary bypass as determinants of acute kidney injury: time for a goal-directed perfusion management? Crit. Care. 2011; 15 (4): R192. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 23 Huybregts P.A., de Vroege R., Jansen E.K., van Schijndel A.W., Christiaans H.M., van Oeveren W. The association of hemodilution and transfusion of red blood cells with biochemical markers of splanchnic and renal injury during cardiopulmonary bypass. Anesth. Analg. 2009; 109: 331–9. Karkouti K., Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Rao V., Chan C., Dattilo K.M. et al. Hemodilution during cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for acute renal failure in adult cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 129: 391–400. Liotta M., Olsson D., Sartipy U., Holzmann M.J. Minimal changes in postoperative creatinine values and early and late mortality and cardiovascular events after coronary artery bypass grafting. Am. J. Cardiol. 2014; 113 (1): 70–5. Mao H., Katz N., Ariyanon W., Blanca-Martos L., Ady′belli Z.,Giuliani A. et al. Cardiac surgery-associated acute kidney injury. Cardiorenal Med. 2013; 3 (3): 178–99. Hanssen S.J., Lubbers T., Hodin C.M., Princen F.W., Buurman W.A., Jacobs M.J. Hemolysis results in impaired intestinal microcirculation and intestinal epithelial cell injury. World J. Gastroenterol. 2011; 17 (2): 213–8. Mebazaa A., Pitsis A.A., Rudiger A., Toller W., Longrois D., Ricksten S.E. et al. Clinical review: practical recommendations on the management of perioperative heart failure in cardiac surgery. Crit. Care. 2010; 14 (2): 201. Tritapepe L., De Santis V., Vitale D., Guarracino F., Pellegrini F., Pietropaoli P., Singer M. Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Br. J. Anaesth. 2009; 102 (2): 198–204. Perez A., Ito H., Farivar R.S., Cohn L.H., Byrne J.G., Rawn J.D. et al. Risk factors and outcomes of pancreatitis after open heart surgery. Am. J. Surg. 2005; 190: 401–5. Fernández-del Castillo C., Harringer W., Warshaw A.L., Viahakes G.J., Koski G., Zaslavsky A.M. et al. Risk factors and outcomes of pancreatitis after open heart surgery. Am. J. Surg. 1991; 325: 382–7. Chung J.W., Ryu S.H., Jo J.H., Park J.Y., Lee S., Park S.W. et al. Clinical implications and risk factors of acute pancreatitis after cardiac valve surgery. J. Med. Yonsei. 2013; 54 (1): 154–9. © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.124.2-089.844:616.132.2-089.819.5:617-089.5 ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГЕМОДИНАМИКА ПРИ ГЕОМЕТРИЧЕСКОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В СОЧЕТАНИИ С АОРТОКОРОНАРНЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЫСОКОЙ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ КАК ОСНОВНОГО КОМПОНЕНТА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ М.В. Затевахина, А.Ф. Фарзутдинов, А.А. Рахимов, Г.В. Лобачева, М.М. Алшибая ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Затевахина Марина Вадимовна, кандидат мед. наук, гл. науч. сотр., научный руководитель отделения анестезиологии-реанимации; e-mail: ma-z@mail.ru; Фарзутдинов Артур Фаргатович, врач-анестезиолог; Рахимов Абдували Абдурозакович, кандидат мед. наук, заведующий отделением анестезиологии-реанимации; Лобачева Галина Васильевна, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии; Алшибая Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением хирургического лечения ишемической болезни сердца Цель исследования – изучение интраоперационной гемодинамики при геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ) в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) при использовании высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) как основного компонента общей анестезии (ОА). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Поступила 30.05.2014 24 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Материал и методы. В отделении хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) более чем 70 пациентам проведены ГРЛЖ по Дору и АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. В исследование вошли 53 пациента, из них 41 мужчина и 12 женщин. Все обследуемые были разделены на две группы в зависимости от вида анестезии: основную группу составили 30 (56,6%) пациентов, у которых в качестве основного компонента анестезии использовали ВГЭА (ОА+ВГЭА), контрольную группу – 23 (43,4%) пациента с классической многокомпонентной общей анестезией (МОА). Результаты. Включение в схемы анестезии больных ИБС модифицированной ВГЭА при ГРЛЖ по Дору в сочетании с АКШ в условиях ИК способствовало повышению эффективности работы желудочков сердца и оптимизации интраоперационной гемодинамики в целом. На всех этапах периоперационного периода эффективность гемодинамики в основной группе оказалась значительно выше и была более устойчивой, чем в контрольной группе, за счёт нарастания производительности сердца. В контрольной группе отмечена поэтапная нестабильность гемодинамики, потребовавшая более мощной медикаментозной и механической (внутриаортальная баллонная контрпульсация – ВАБК) поддержки. По срокам пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания, экстубации и продолжительности пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) отмечена статистически достоверная разница в пользу пациентов основной группы. Заключение. На протяжении всего интраоперационного периода в основной группе констатированы адекватная центральная и периферическая гемодинамика, отсутствие нарушений сердечного ритма. Отмечена тенденция к снижению давления в легочной артерии и его стабилизация. Удалось также существенно снизить количество гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов, что повлияло на скорость восстановления сознания, длительность послеоперационной искусственной вентиляции легких и общего времени пребывания в ОРИТ. Ключевые слова: гемодинамика и анестезия; интраоперационная оценка эффективности кровообращения; физиология перидуральной анестезии; кардиохирургия ишемической болезни сердца; аневризма левого желудочка. INTRAOPERATIVE HEMODYNAMICS IN LEFT VENTRICULAR GEOMETRIC RECONSTRUCTION COMBINED WITH CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING USING HIGH THORACIC EPIDURAL ANESTHESIA AS A BASIC COMPONENT OF GENERAL ANESTHESIA M.V. Zatevakhina, A.F. Farzutdinov, A.A. Rakhimov, G.V. Lobacheva, M.M. Alshibaya A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Zatevakhina Marina Vadimovna, MD, PhD, Chief Research Associate, Scientific Head of Department of Anesthesiology and Intensive Care; Farzutdinov Artur Fargatovich, Anesthesiologist; Rakhimov Abduvali Abdurozakovich, MD, PhD, Chief of Department of Anesthesiology and Intensive Care; Lobacheva Galina Vasil’evna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Intensive Care; Alshibaya Mikhail Mikhaylovich, MD, DM, Professor, Chief of Department of Surgical Treatment of Ischemic Heart Disease Objective – to examine the intraoperative hemodynamics in left ventricular geometric reconstruction in conjunction with coronary artery bypass grafting (CABG) using high thoracic epidural anesthesia (HTEA) as the main component of general anesthesia (GA). Material and methods. In the Department of surgical ischemic heart disease (IHD) treatment in more than 70 patients underwent a left ventricular geometric reconstruction (Dor procedure) and CABG in conditions of extracorporeal circulation (EC) and pharmaco-cold cardioplegia. The study included 53 patients: 41 men and 12 women. All examined patients were divided into 2 groups depending on the type of anesthesia. The main study group contained 30 (56.6%) patients, who received HTEA (GA + HTEA) as the principal component of anesthesia, and the control group was composed of 23 (43.4%) patients who received a classical multicomponent general anesthesia (MGA). Results. The inclusion of HTEA in anesthesia schemes for patients with IHD during left ventricular geometric reconstruction (Dor procedure) in combination with CABG in conditions of artificial blood circulation has increased the efficiency of the ventricles and optimized intraoperative hemodynamics in general. At all stages of the perioperative period hemodynamic efficiency in the main study group was significantly higher and more stable than in the control group, caused by an increased heart performance. In the control group a progressive instability of hemodynamics was observed, requiring more powerful medicinal and mechanical (intraaortical ballon contrapulsation) support. A statistically reliable difference in the time of anesthesia recovery, recovery of autonomous respiration and extubation, as well as the patients' stay duration in the resuscitation department has been observed in favour of patients in the main study group. Conclusion. During the intraoperative period in core group established an adequate central and peripheral hemodynamics, the absence of acute heart failure main rhythm. A tendency to reduce the pressure in pulmonary artery and its stabilization. Could also significantly reduce the number of hypnotic drugs, narcotic analgesics and neuromuscular blocking agents that affect the speed of recovery of consciousness, duration after the operating artificial pulmonary ventilation and the total time of stay in the intensive care department. Key words: hemodynamics and anesthesia; intraoperating evaluation of the efficiency of the blood circulation; physiology of the peridural anesthesia; cardiosurgery of ischemic disease of the heart; left ventricular aneurysm. Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одно из самых распространённых заболеваний, приводящих к стойкой нетрудоспособности и увеличивающих риск внезапной смерти. Для работоспособных пациентов в возрасте 50–55 лет развитие инфаркта миокарда (ИМ) при отсутствии коллатерального кровообра- 25 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Материал и методы За период с ноября 2012 г. по апрель 2014 г. в отделении хирургического лечения ИБС НЦССХ им. А.Н. Бакулева более чем 70 пациентам проведены геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору и АКШ в условиях искусственного кровообращения (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегии. Диагноз ишемической болезни сердца, постинфарктного кардиосклероза, постинфарктной аневризмы ЛЖ был установлен, исходя из клинических симптомов основного заболевания, анамнеза, объективных данных лабораторных и инструментально-функциональных исследований. Всего периоперационно были обследованы 53 пациента (41 мужчина и 12 женщин), их средний возраст составил 53,6 ± 1,5 года. В зависимости от вида анестезии были выделены две группы больных: 1-ю группу составили 30 (56,6%) пациентов, у которых в качестве основного компонента анестезии использовали ВГЭА (ОА+ВГЭА), а 2-ю – 23 (43,4%) пациента с классической многокомпонентной общей анестезией (МОА). Исходные клинико-анамнестические показатели больных обеих групп представлены в таблице 1. Таблица 1 Исходная клинико-анамнестическая характеристика больных Показатель 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 23) Средний возраст, лет 54,2±1,9 53±4 Средняя масса, кг 83,9±3,5 83,2±4,2 23 (76,7%) 5 (16,7%) 2 (6,6%) 18 (78,3%) 5 (21,7%) – Недостаточность кровообращения без НК 1 ст. 2А ст. 2Б ст. ФВ, % – 6 (20%) 24 (80%) – 35,4±1 – – 23 (100%) – 35,7±1 Количество пораженных КА (степень стеноза более 50%) 1 КА 2 КА 3 КА более 4 КА 2 (6,7%) 4 (13,3%) 6 (20%) 18 (60%) 3 (13,0%) 4 (17,4%) 5 (21,7%) 11 (47,8%) Стенокардия напряжения (по NYHA) I ФК II ФК III ФК IV ФК – 4 (13,3%) 22 (73,3%) 2 (6,7%) – 3 (13,0%) 18 (78,3%) 1 (4,3%) Нестабильная стенокардия 2 (6,7%) – Желудочковая экстрасистолия (по Lawn) 2 кл. 3 кл. 4А кл. 4Б кл. 2 (6,7%) 1 (3,3%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) – 2 (8,7%) 3 (13,0%) – Сахарный диабет I типа II типа – 3 (10%) – 4 (17,4%) Хроническая обструктивная болезнь легких 8 (26,7%) 1 (4,3%) Стентирование в анамнезе 5 (16,7%) 3 (13,0%) Повторная операция 2 (6,7%) – Ожирение 1 ст. 5 (16,7%) 4 (17,4%) Атеросклероз брахиоцефальных артерий 5 (16,7%) 1 (4,3%) Количество ИМ в анамнезе 1 ИМ 2 ИМ 3 ИМ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 щения в коронарном русле является катастрофой, зачастую приводящей к формированию аневризмы левого желудочка, что значительно утяжеляет дальнейшее течение ИБС и резко повышает риск инвалидизации пациентов [1, 2]. Крайняя тяжесть исходного состояния таких больных вынуждает анестезиологов-реаниматологов в высшей степени осторожно относиться к выбору схем анестезии для максимального нивелирования негативных эффектов самой анестезии, точнее её основных компонентов: наркотических анальгетиков, гипнотиков, релаксантов, нейролептиков [3, 4]. Стремление к оптимизации периоперационной безопасности данной категории больных привело нас к идее включения в схему анестезиологического пособия высокой грудной эпидуральной анестезии (ВГЭА) [5, 6]. Физиологические свойства методик перидуральной анестезии (ПА) и ВГЭА широко известны [6, 7, 9–13]. Обе методики получили должную оценку в практической кардиоанестезиологии [3–5, 8]. Однако возможность их применения у больных при операции геометрической реконструкции левого желудочка (ГРЛЖ) в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) пока не имеет научного обоснования, подтвержденного периоперационными исследованиями состояния систем кровообращения, дыхания, функции печени, почек и т. д. Исходя из вышеизложенного, целью настоящего исследования явилось изучение интраоперационной гемодинамики при ГРЛЖ в сочетании с АКШ при использовании ВГЭА как основного компонента общей анестезии (ОА). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 26 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Согласно полученным данным, практически все клинико-анамнестические показатели в 1-й группе дают основания относить этих пациентов к категории больных с критической степенью анестезиологического риска. Методика анестезии с использованием ВГЭА. Методика анестезии включала в себя пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне Th3 – Th4, введение наропина около 5–6 мг/сегмент с целью создания депо, с последующей инфузией 0,2% наропина со скоростью 10–15 мл/ч. Индукцию анестезии проводили, используя дормикум 5–10 мг (0,1–0,15 мг/кг), кетамин 150–200 мг (2–2,5 мг/кг), пропофол 1–2 мг/кг. На этапе индукции анестезии и при заборе кондуитов (v. saphena magna и a. radialis) был использован фентанил в дозе 2–4 мкг/кг. В качестве миорелаксанта применяли ардуан в дозе 0,04–0,06 мг/кг. Основной стратегией при проведении вводного наркоза была индивидуализация анестезии с учётом тяжести состояния пациента и особенностей исходной гемодинамики. Для поддержания анестезии использовали пропофол, дормикум или кетамин. Данная облегчённая методика анестезии была разработана в отделении анестезиологии-реанимации Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева в 2005 г. Вводный наркоз у пациентов без ВГЭА при гиперкинетическом типе кровообращения проводили фентанилом (2,5–3 мкг/кг), ардуаном (0,1 мг/кг), дормикумом (0,05–0,08 мг/кг) или реланиумом (5–10 мг). При гипокинетическом типе использовали реланиум (0,03–0,05 мг/кг) или кетамин (0,6–1 мг/кг). Искусственное кровообращение осуществляли в условиях гипотермии и холодовой кардиоплегии. Пациента охлаждали до 32–33 °С. Кардиоплегический раствор «Кустодиол» (температура + 4 °С) вводили антеградно (в корень Ао) и ретроградно (через коронарный синус). Снаружи сердце обкладывали льдом. Объёмную скорость перфузии определяли по стандартной методике – в зависимости от площади поверхности тела. Заканчивали ИК при согревании больного до 36,6–37 °С. Подключение к аппарату ИК проходило в плановом порядке (в обеих группах не было ни одного случая проявления острой сердечной недостаточности вследствие снижения сократительной способности миокарда или появления жизнеугрожающих нарушений ритма). Всем 53 пациентам в обеих группах была выполнена геометрическая реконструкция левого желудочка по Дору в сочетании с шунтированием 93 коронарных артерий, из них 72 (77,4%) в 1-й группе и 21 (22,6%) – во 2-й группе. Компьютерная статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel» и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v. 8.0 (StatSoft Inc., США). Все полученные количественные анамнестические, клинические, инструментальные данные обработаны методом вариационной статистики. Методы исследования. С целью оценки эффективности выбранного метода анестезии кроме стандартного интраоперационного мониторинга (инвазивное измерение АД, ЧСС, SpO2) методом термодилюции с помощью плавающего катетера Swann–Ganz проводили измерения давления в легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров, расчёт показателей центральной гемодинамики: сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), общее легочное сосудистое сопротивление (ОЛСС), индекс работы правого желудочка (ИРПЖ), индекс работы левого желудочка (ИРЛЖ). Параллельно изучали показатели газового состава крови, биохимического исследования крови, водно-электролитного баланса, гемограммы. Также в обеих группах изучены интраи послеоперационные осложнения, длительность ИВЛ и пребывания в ОРИТ. Исследования проводили на следующих этапах: – до начала вводного наркоза (исходно); – 5 мин после интубации; – стернотомия; – канюляция аорты; – 5 мин после окончания ИК; – 60 мин после окончания ИК; – 90 мин после окончания ИК; – 2-й час пребывания в ОРИТ; – 10-й час пребывания в ОРИТ. Результаты Параметры интраоперационной гемодинамики больных 1-й и 2-й групп приведены в таблице 2. При анализе динамики ЧСС (рис. 1) в обеих группах отмечена тенденция к урежению ДЛА диаст, 0,66±0,07/0,74±0,14 2,96±0,2/2,95±0,3 161±18/175±26 1538±114/1364±135 96,7±2,2/90,6±2,9 13±1,5/12±1,2 23±1,4/24±2,8 0,44±0,03/0,51±0,09 2,25±0,13/2,39±0,29 171±20/209±16 1509±112/1504±123 83,9±2,5/86,5±5,1 11±0,8/11±0,9 19±0,6/22±1,4 14±0,8/16±1,3 28±0,9/32±1,8 61±1,3/68±5 2,3±0,2/2,3±0,2 4,5±0,3/4,5±0,5 5 мин после интубации 2,65±0,11/2,31±0,23 132±13/193±19 1251±70/1683±183 82,7±2/88,9±3,2 10±0,6/12±2,1 19±0,8/22±1,9 13±0,6/16±1,3 27±1,1/32±3,4 63±1,5/68±4,4 2,7±0,1/2,2±0,2 5,3±0,2/4,3±0,4 Канюляция Ао 0,54±0,04/0,49±0,08 0,54±0,05/0,47±0,07 2,6±0,2/2,4±0,26 146±16/170±18 1414±97/1682±199 85,9±1,7/90,9±3,2 11±0,7/13±1,2 20±0,7/22±1,5 15±0,6/16±1,2 28±1,2/31±2,6 63±2,4/63±4,3 2,6±0,2/2,4±0,2 5,1±0,4/4,5±0,5 Стернотомия КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 кг*м/м2 ИРПЖ, кг*м/м2 ИРЛЖ, дин*с/см5 ОЛСС, дин*с/см5 ОПСС, мм рт. ст. АДср, мм рт. ст. ДЗЛА, мм рт. ст. ДЛАср, мм рт. ст. 17±1,2/18±2,4 32±1,5/35±3,9 мм рт. ст. ДЛАсист, 69±1,7/68±4,2 2,6±0,2/2,8±0,2 5,2±0,4/5,4±0,4 Исход уд/мин ЧСС, л/мин/м2 СИ, л/мин СВ, Параметр 0,82±0,08/0,83±0,15 3,01±0,17/2,8±0,23 109±16/127±21 927±48/1045±122 81,1±1,9/82,2±4,3 17±1,1/17±1,8 25±2,1/26±2,2 18±1,5/19±2,3 37±2,9/40±3,4 84±2,4/90±3,2 3,4±0,1/3,2±0,3 6,8±0,3/6,3±0,7 5 мин после окончания ИК 0,8±0,06/0,76±0,1 3,41±0,15/2,73±0,29 108±13/123±38 922±45/879±152 84,3±1,8/74±2,8 14±1/16±1,9 23±0,8/25±1,6 17±0,9/17±1,7 35±1,2/38±2,2 87±1,6/97±4,4 3,6±0,2/3,4±0,3 7±0,3/6,8±0,7 60 мин после окончания ИК 0,84±0,06/0,84±0,1 3,67±0,16/3,69±0,51 139±19/119±16 967±70/843±68 86,8±1,8/83,6±6,9 12±0,6/13±0,9 23±0,9/24±1,5 18±0,8/16±1,7 33±1,3/38±1,6 87±2,6/95±3,7 3,6±0,2/3,8±0,3 7,1±0,4/7,5±0,6 90 мин после окончания ИК 0,81±0,07/0,64±0,08 4,01±0,22/3,61±0,27 114±12/113±12 936±74/943±114 88,3±1,8/85±4,5 12±1,1/10±1,2 22±1/20±0,4 16±1,2/13±0,6 32±1,1/33±0,8 88±2,2/9±3,7 3,9±0,2/3,6±0,3 7,7±0,5/7±0,6 2-й час пребывания в ОРИТ Параметры интраоперационной гемодинамики в абсолютных цифрах в первой/второй группах 0,65±0,06/0,64±0,06 3,83±0,21/3,74±0,4 90±14/85±15 967±71/828±133 87,5±2,1/81,4±3,5 10±0,7/12±1,2 18±1,2/20±1,2 12±0,9/13±1,2 28±1,4/31±1,8 86±2,2/90±4,1 3,7±0,2/4±0,3 7,2±0,4/7,9±0,8 10-й час пребывания в ОРИТ Таблица 2 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 27 28 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ % 150 140 130 120 110 100 ОА + ВГЭА 90 МОА 80 д хо Ис о ле ле ле ия ле ИТ ИТ ос ии ос ИК ос ИК яА ос ИК ом п п п и т ОР п ОР ц ц н ба о н ия н ия в н я я и н в и и и л и м н м н с ас ер 5 минту ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2к к 0 к о о 1 о Рис. 1. Динамика ЧСС (% к исходному) в зависимости от вида анестезии % 105 100 95 90 ОА + ВГЭА 85 МОА 80 е е е я е Ао сл ИТ сл сл сл ми ИТ по ции ия то ОР по ИК н по я ИК н по я ИК ОР ц н о в н а я я и уб н в и и и и и с л и р м м м с н н а е 5 инт ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2ок ок 10 ок д хо Ис Рис. 2. Динамика АДср (% к исходному) в зависимости от вида анестезии % 150 140 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 130 120 110 100 90 ОА + ВГЭА 80 МОА 70 е е е о ле ия ИТ сл сл сл ИТ ос и яА ом ОР по ИК н по я ИК н по я ИК ОР ци н пбаци от в н я я и н в и и и и с л м ни 0 м ани ер ас ча 5 минту ню 5 мнчан 9 онч 60 онча Ст йч -й Ка о 2 к к 0 к о о 1 о д хо Ис Рис. 3. Динамика CИ (% к исходному) в зависимости от вида анестезии ритма вплоть до этапа канюляции аорты. Статистически достоверные отличия зафиксированы только на этапе «5 мин после интубации». После окончания ИК отмечено достоверное повышение частоты сердечных сокращений по сравнению с исходными данными в обеих группах. Более выраженное повышение ЧСС зафиксировано в контрольной группе. По результатам анализа периоперационной динамики АДср (рис. 2) в основной группе констатировано его стойкое снижение по сравнению с исходным, начиная со 2-го этапа, со стабилизацией динамики в дальнейшем. В контрольной группе АДср было подвержено более выраженным колебаниям, начиная с этапа стернотомии и вплоть до конца операции. Изучение динамики СИ до начала ИК у больных основной группы показало прогрессирующее его улучшение по сравнению с исходными данными. Повышение СИ (рис. 3) при снижении ОПСС (рис. 4) зафик- 29 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ % 125 115 105 95 85 75 ОА + ВГЭА 65 МОА 55 е е е ия ле Ао сл ИТ сл сл ИТ ос ИК ом по ции по ИК н по ИК ия т ОР п ОР ц н о н в я я н а я я и н в и и и и и б с л и м н м н с а ер 5 минту ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2ок ок 10 ок д хо Ис Рис. 4. Динамика ОПСС (% к исходному) в зависимости от вида анестезии 115 % 110 105 100 95 90 85 ОА + ВГЭА 80 МОА 75 е е е о ле ия ИТ сл сл сл ИТ ос ии яА ом п ОР по ИК н по я ИК н по я ИК ОР ц ци н ба от в н я я и н в и и и и и и л м н м н с ас ер 5 минту ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2к к 0 к о о 1 о д хо Ис сировано даже на наиболее агрессивных этапах операции и при работе в области мощных рефлексогенных зон (разрез кожи, стернотомия, канюляция аорты). После окончания ИК подобная тенденция сохранилась. В контрольной группе, начиная с этапа «5 мин после интубации», на фоне повышения ОПСС констатировано прогрессирующее снижение СИ вплоть до начала ИК. Исследование гемодинамики малого круга кровообращения позволило выявить снижение исходно повышенного давления в ЛА до нормальных цифр в основной группе, чего не отмечено в контрольной (рис. 5). Умеренное повышение уровня ДЛАсист в пределах 12% от исходного через 5 мин после ИК, по нашему мнению, обусловлено адаптацией миокарда и сосудов малого круга к новым условиям существования при реконструированном ЛЖ. Динамика ОЛСС подтверждает этот факт (рис. 6). При анализе динамики ИРЛЖ в основной группе констатировано повышение эффек- тивности работы левого желудочка как до ИК, так и на протяжении всей операции (рис. 7). У больных контрольной группы доперфузионный период протекал на фоне снижения ИРЛЖ, далее вплоть до 60 мин после ИК наблюдалась стабилизация на исходном уровне, после чего отмечен подъём ИРЛЖ до значений основной группы с фиксацией этого уровня до конца операции. При анализе динамики ИРПЖ (рис. 8) зафиксировано повышение эффективности работы ПЖ в обеих группах, начиная с этапа «5 мин после интубации». Однако у больных основной группы констатированы достоверные отличия в эффективности работы ПЖ по сравнению с исходными показателями на всех этапах операции. Параллельно с оценкой эффективности работы желудочков сердца в зависимости от вида анестезии мы изучали необходимость, вид и количественную характеристику поддержки адекватной гемодинамики. По нашим данным, поддержание эффективной работы КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 5. Динамика ДЛАсист (% к исходному) в зависимости от вида анестезии 30 125 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ % 115 105 95 85 75 65 ОА + ВГЭА 55 МОА 45 о ле ле ле ия ле ИТ ИТ ос ии ос ИК ос ИК яА ос ИК ом п п п и т ОР п ОР ц ц н ба о н ия н ия в н я я и н в и и и л и м н м н с ас ер 5 минту ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2к к 0 к о о 1 о д хо Ис Рис. 6. Динамика ОЛСС (% к исходному) в зависимости от вида анестезии % 135 125 115 105 95 ОА + ВГЭА 85 МОА 75 е е е д я е Ао сл ИТ сл сл хо сл ми ИТ по ции Ис ия то ОР по ИК н по я ИК н по я ИК ОР ц н о в н а я я и уб н в и и и и и с л и р м м м с н н а е 5 инт ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2ок ок 10 ок КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 7. Динамика ИРЛЖ (% к исходному) в зависимости от вида анестезии 115 % 105 95 ОА + ВГЭА 75 МОА 55 е е е о ле ия ИТ сл сл сл ИТ ос ии яА ом п ОР по ИК н по я ИК н по я ИК ОР ц ци н ба от в н я я и н в и и и и и л и м н м н с ас ер 5 минту ню 5 мнчан ча 90 онча 60 онча Ст йч Ка -й о 2к к 0 к о о 1 о д хо Ис Рис. 8. Динамика ИРПЖ (% к исходному) в зависимости от вида анестезии ЛЖ в основной группе только в 1 случае потребовало применения внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК), тогда как в контрольной группе – в 19 случаях (табл. 3). Медикаментозная поддержка носила терапевтический характер. Полученные нами результаты оценки длительности ИВЛ и пребывания больных в ОРИТ отражены в таблице 4. Данные сравнительного анализа динамики количества использованных анальгетиков и гипнотиков при проведении ГРЛЖ с при- 31 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 3 Методы поддержания адекватной гемодинамики после ИК Метод 1-я группа 2-я группа 1(3,3%) 19 (82,6%) 0,05±0,004 2±0,45 1,5±0,36 0,1±0,003 2,3±0,44 1±0,38 Таблица 4 Длительность ИВЛ и общее время пребывания в ОРИТ Длительность, ч Группа ВАБК Кардиотоническая поддержка, мкг/кг/мин адреналин добутамин допамин менением ВГЭА и классической МОА представлены в таблице 5. Согласно полученным результатам, расход анальгетиков в основной группе снизился в 3,4 раза, а гипнотиков – в 2,3 раза. ИВЛ Основная Контрольная 20±1,9 47,7±8,7 пребывания в ОРИТ 29,1±2,5 46,8±8,6 Таблица 5 Расход гипнотиков и наркотических анальгетиков за операцию Препарат Фентанил, мкг Пропофол, мг/кг/ч ВГЭА+ОА МОА 583,3±22,7 2000±120,1 2,4±0,2 5,1±0,3 Хирургическая коррекция постинфарктной аневризмы левого желудочка, нередко в сочетании с АКШ, позволяет улучшить качество жизни пациентов. Однако наличие мультифокального атеросклероза, тяжёлое поражение коронарных артерий – их окклюзии, критические стенозы и, как следствие, снижение сократимости миокарда, общей фракции выброса левого желудочка в сочетании с другими сопутствующими заболеваниями способствуют тому, что эти пациенты попадают в группу с критической степенью операционного риска [1–3, 8]. Эпидуральная анестезия обеспечивает достоверное сокращение частоты летальных исходов и самых разнообразных послеоперационных осложнений, прежде всего респираторных и тромбоэмболических [4]. После введения местного анестетика в эпидуральное пространство сначала блокируются тонкие вегетативные волокна, затем выключается температурная, болевая, тактильная чувствительность [11]. При установке эпидурального катетера на уровне Th1 – Th6 в определённой степени можно вызвать увеличение диаметра стенозированных коронарных артерий и внутренней грудной артерии, не влияя при этом на нестенозированные сегменты и не вызывая дилатации мелких коронарных артерий, исключив таким образом развитие синдрома «обкрадывания» [7, 8]. Исходя из вышеизложенного, была выдвинута рабочая гипотеза о возможности улучшения коронарного кровообращения с помощью коронаролитического эффекта ВГЭА для оптимизации систолической и диастолической функции, сократимости миокарда левого желудочка [9, 10], улучшения коронарного кровообращения в перирубцовых зонах гибернированного миокарда [9, 10]. Учитывая, что общая анестезия не всегда обеспечивает профилактику нарушений в системе кровообращения, связанных с операционным стрессом [5] и, следовательно, с напряжением нейроэндокринной системы во время операции, применение ВГЭА и в этом направлении казалось предпочтительным. А.Н. Корниенко и соавт. [4] на основании опыта использования грудной эпидуральной анестезии более чем у 3000 кардиохирургических больных определили круг показаний и противопоказаний к данному виду обезболивания. В 1993 г. Н.А. Боровских [3] успешно применил эпидуральную анестезию у 7 больных при проведении АКШ и отметил, что под её влиянием увеличивается производительность сердца, снижается ОПСС, улучшается перфузия по коронарным сосудам. У 70% больных, вошедших в наше исследование, исходные изменения в сосудах малого круга кровообращения сопровождались повышенным давлением в лёгочной артерии (более 30 мм рт. ст.). Периоперационная динамика ДЛА на фоне ВГЭА продемонстрировала функциональный характер этих изменений, что подтверждается стойким регрессом ДЛА на фоне пролонгированной ВГЭА за счёт её влияния, как мы полагаем, на сосуды малого круга кровообращения. Такого рода регресс мы не отметили в группе больных с классической МОА. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Обсуждение КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 32 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ За счёт нейровегетативных свойств ВГЭА мы надеялись снизить количество наркотиков, анальгетиков и гипнотиков, замедляющих выход из наркоза и восстановление самостоятельного дыхания и негативно влияющих на сосудистый тонус и сократимость миокарда [5]. Высокая грудная эпидуральная анестезия, углубляя антиноцицептивную защиту, позволяет снизить стрессорную реакцию на хирургическую травму и уменьшить дозировку анальгетиков и миорелаксантов, что в наших исследованиях не могло не сказаться на времени пробуждения и длительности пребывания больных на ИВЛ. По нашим многочисленным наблюдениям пациентам, которым планируется проведение геометрической реконструкции левого желудочка, находящимся на грани срыва компенсаторных возможностей организма, уже при вводном наркозе в ряде случаев требуется лечебная инфузия кардиотонических средств, это повышает тонус симпатической нервной системы и быстро приводит к истощению резервов жизнеспособного миокарда. Ситуация осложняется негативным влиянием ИВЛ и кардиодепрессорным воздействием большинства лекарственных препаратов, используемых во время общей анестезии, что может предопределить серьезные осложнения и отразиться на эффекте лечения в целом. Уменьшение или минимизация кардиотонической поддержки и отсутствие потребности в иных средствах поддержания гемодинамики (ВАБК) в основной группе по сравнению с контрольной служат весьма убедительным аргументом в пользу ВГЭА. Помятуя также о том, что общая анестезия не всегда обеспечивает профилактику нарушений в системе кровообращения, связанных с напряжением нейроэндокринной системы во время операции, применение ВГЭА и с этой точки зрения выглядит предпочтительным. Использование выбранной нами методики, за исключением нейровегетативной блокады и адекватного обезболивания, обеспечило типичный эффект регионарных блоков – сочетание первичной вазодилятации (снижение АДср, ОПСС, ОЛСС, ДЛА) с компенсаторным нарастанием производительности сердца (повышение ИРЛЖ, ИРПЖ, СИ). Нам представляется, что именно от выраженности этих механизмов, подтверждённых в ходе настоящего исследования, зависела эффективность гемодинамики в основной группе на всех этапах операции. В пользу этого в какой-то степени свидетельствует тот факт, что в основной группе в отличие от контрольной, как уже упоминалось выше, оказалось возможным минимизировать кардиотоническую поддержку и отсутствовала необходимость в иных средствах поддержания гемодинамики (ВАБК). Таким образом, полученные в ходе исследования результаты подтвердили обоснованность наших предположений. Как было продемонстрировано выше, в основной группе на протяжении всего интраоперационного периода констатирована адекватная центральная и периферическая гемодинамика, отсутствие нарушений сердечного ритма. Отмечена тенденция к снижению давления в ЛА и его стабилизация. Нам также удалось существенно снизить количество гипнотиков, наркотических анальгетиков и релаксантов, что несомненно повлияло на скорость восстановления сознания, длительность послеоперационной ИВЛ и общее время пребывания в ОРИТ. Выводы 1. Включение в схемы анестезии больных ИБС модифицированной ВГЭА при геометрической реконструкции левого желудочка по Дору в сочетании с АКШ в условиях искусственного кровообращения является патогенетически обоснованным и эффективным методом, способствующим улучшению сократительной функции желудочков и оптимизации интраоперационной гемодинамики в целом. 2. Эффективность гемодинамики в основной группе на всех этапах операции обеспечило сочетание первичной вазодилятации (снижение АДср, ОПСС, ОЛСС, ДЛА) с компенсаторным нарастанием производительности сердца (повышение ИРЛЖ, ИРПЖ, СИ). 3. В группе ВГЭА+ОА время пробуждения пациентов в реанимационном отделении варьировало от 1,5 до 3 ч (в среднем 2,25 ч), тогда как в контрольной группе оно составило в среднем 5,2 ч. 4. Срок экстубации больных в основной группе (ВГЭА + ОА) был в пределах 20 ч, в контрольной группе (МОА) – превышал 29 ч. На данный показатель повлияло общее состояние больных и необходимость послеоперационной охранительной седации. 5. В основной группе лишь одному пациенту в раннем послеоперационном периоде ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 9. 10. 11. 12. 13. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. Анналы хир. 1999; 6: 102–12. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. (ред.). Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Медицина; 1996. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб; 1993. Корниенко А.Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г. Многокомпонентная внутривенная и эпидуральная анестезия при коронарном шунтировании. Хирургия. 1998; 5: 13–7. Вотяков А.Л., Затевахина М.В., Давоян Т.А., Суханов С.Г. Регионарная анестезия в кардиохирургии. Вестник интенсивной терапии. 2006; 4: 37–42. Затевахина М.В., Мерзляков В.Ю., Давоян Т.А. Сравнительная характеристика стандартной и модифицированной методик высокой грудной эпидуральной анестезии при миниинвазивной реваскуляризации миокарда на основе оценки сократительной способности миокарда. Вестник интенсивной терапии. 2012; 3: 29–35. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. СПб; 2000. Диасамидзе К.Э., Хинчагов Д.Я., Омонов С.Х. История применения регионарной анестезии. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 2: 30–4. Chen G.Z., Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Effects of high thoracic epidural anesthesia on ventricular remodeling and ехpression of beta-adrenoreceptor in rats with heart failure induced by acute myocardial infarction. Article in Chinese. 2009; 89 (47): 3366–70. Jakobsen C.J. et al. High epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anestesiol. Scand. 2009; 53 (5): 559–64. Jakobsen C.J. et al. High thoracic epidural analgesia improves cardiac performance in cardiac surgery patients. J. Cardio-Thorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (6): 1039–47. Bromage P.K. The physiology and pharmacology of epidural blockage. Clin. Anesth. 1971; 7 (3): 45–61. Wu S., Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Clinical observation of high thoracic epidural anesthesia therapy for patients with congestive heart failure secondary to ischemic cardiomiopathy. Article in Chinese. 2007; 87 (25): 1752–4. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Bockeria L.A., Berishvili I.I., Sigaev I.Yu. Revascularization of the myocardium: the changeling is near and way of development. Annaly hirurgii. 1999; 6: 102–12 (in Russian). Burakovskiy V.I., Bockeria L.A. (eds.). Cardiovascular surgery. Moscow: Meditsina; 1996 (in Russian). Borovskikh N.A. Regional (spinal and epidural) anesthesia and analgesia in patients with high operating-anesthesiological risk. Dr. med. sci. Thesis in Diss. St. Petersburg; 1993 (in Russian). Kornienko A.N., Ivanchenko V.I., Kirtaev A.G. Multicomponent intravenose and epidural anesthesia with a coronary bypass. Khirurgiya. 1998; 5: 13–7 (in Russian). Votyakov A.L., Zatevakhina M.V., Davoyan T.A., Sukhanov S.G. Regional anesthesia in heart surgery. Vestnik intensivnoy terapii. 2006; 4: 37–42 (in Russian). Zatevakhina M.V., Merzlyakov V.Yu., Davoyan T.A. The comparative characteristic of the standard and modified the procedures of high thoracic epidural anesthesia with off-pump revascularization myocardial on the basis of the evaluation of the contracting myocardial ability. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; 3: 29–35 (in Russian). Lebedinskiy K.M. Anesthesia and systemic hemodynamics. St. Petersburg; 2000 (in Russian). Diasamidze K.E, Khinchagov D.Ya., Omonov S.Kh. History of the application of regional anesthesia. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 2: 30–4 (in Russian). Chen G.Z., Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Effects of high thoracic epidural anesthesia on ventricular remodeling and ехpression of beta-adrenoreceptor in rats with heart failure induced by acute myocardial infarction. Article in Chinese. 2009; 89 (47): 3366–70. Jakobsen C.J. et al. High epidural analgesia improves left ventricular function in patients with ischemic heart. Acta Anestesiol. Scand. 2009; 53 (5): 559–64. Jakobsen C.J. et al. High thoracic epidural analgesia improves cardiac performance in cardiac surgery patients. J. Cardio-Thorac. Vasc. Anesth. 2012; 26 (6): 1039–47. Bromage P.K. The physiology and pharmacology of epidural blockage. Clin. Anesth. 1971; 7 (3): 45–61. Wu S., Zhonghua Yi Xue Za Zhi. Clinical observation of high thoracic epidural anesthesia therapy for patients with congestive heart failure secondary to ischemic cardiomiopathy. Article in Chinese. 2007; 87 (25): 1752–4. Поступила 30.05.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 выполнена реторакотомия – в связи с кровотечением из ветви внутренней грудной артерии. У 1 (3,3%) больного применили ВАБК в связи с СН, не корригируемой медикаментозными средствами. Других осложнений не выявлено. В группе МОА ВАБК использована в 82,3% случаев – в связи с тяжелой сердечной недостаточностью. Смертей в обеих группах не было. 6. Сроки пребывания в ОРИТ пациентов контрольной группы (МОА) вдвое превысили время, потраченное на лечение пациентов основной группы. Это было обусловлено пролонгированным использованием ВАБК и невозможностью снижения кардиотонической поддержки при лечении сохраняющейся сердечной недостаточности. 7. Методика ВГЭА имеет ощутимые экономические преимущества за счет сокращения числа послеоперационных осложнений (и соответственно затрат на их лечение), уменьшения количества используемых для анестезии медикаментов, а также сокращения сроков пребывания больных в ОРИТ и в целом в стационаре. 33 34 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.12-007-053.1-052-089.168.1-06:616.12-008.318 НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ СЕРДЦА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ПЕРЕКЛЮЧЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ D-ТРАНСПОЗИЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ Е.Н. Исакова, Ю.Б. Калиничева, Е.А. Швецова, Э.К. Зайнетдинова, А.А. Горностаев, А.Е. Черногривов, В.В. Базылев КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения РФ, ул. Стасова, 6, Пенза, 440071, Российская Федерация Исакова Екатерина Николаевна, анестезиолог-реаниматолог; e-mail: D.E.N.doc@yandex.ru; Калиничева Юлия Борисовна, кандидат мед. наук, кардиолог; Швецова Елена Анатольевна, анестезиолог-реаниматолог; Зайнетдинова Эльза Касимовна, анестезиолог-реаниматолог; Горностаев Александр Александрович, заведующий отделением анестезиологии-реанимации; Черногривов Алексей Евгеньевич, доктор мед. наук, заведующий кардиохирургическим отделением №4; Базылев Владлен Владленович, доктор мед. наук, главный врач Цель исследования – изучение спектра и предикторов возникновения нарушений ритма и проводимости у детей после операции артериального переключения, а также оценка их влияния на результаты оперативного лечения. Материал и методы. В исследование включены 103 пациента с различными формами транспозиции магистральных сосудов, оперированных в 2010–2014 гг. В первую группу вошли 33 пациента с нарушениями ритма сердца и проводимости. Медиана возраста составила 17,7 дня (от 1 до 94 дней), медиана массы тела – 3,42 кг (от 2,5 до 5,6 кг). Вторую группу составляли 70 пациентов, у которых нарушений ритма не отмечено. Медиана возраста составила 10,6 дня (от 1 до 79 дней), медиана массы тела в этой группе была 3,5 кг (от 2,48 до 4,6 кг). Проанализированы следующие факторы риска возникновения аритмий: возраст, вес, диагноз, инфузия вазапростана и сатурация до операции, пластика дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и реконструкция дуги аорты, наличие коронарных аномалий, продолжительность искусственного кровообращения и пережатия аорты, уровень сложности операции (Aristotel Score), уровень лактата, фракция выброса, инотропное число после операции, сопутствующая терапия левосименданом. Факторы, считающиеся достоверно значимыми, были подвергнуты статистическому исследованию с помощью унивариантного логистического регрессионного анализа. Результаты. Частота встречаемости нарушений ритма составила 32,0% (33 случая), выживаемость – 91,3% (94 пациента). Наиболее распространенными нарушениями ритма оказались желудочковые экстрасистолы высоких градаций – 39,4% (13 случаев). Вторыми по частоте встречаемости оказались эпизоды желудочковой тахикардии и атриовентрикулярная блокада III степени – по 6 (18,2%) случаев. Одинаково часто (по 6% случаев) нарушения ритма были представлены предсердной тахикардией, частой предсердной экстрасистолией и JET-узловой тахикардией, которая в 1 (3,0%) случае перешла в фибрилляцию желудочков. В 1 (3,0%) случае у пациента развилась фибрилляция предсердий. Предикторами развития нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде явились: уровень среднего артериального давления (АД) до операции (р = 0,001, 95% ДИ [76,6–93,6], OR 0,847), выполнение пластики ДМЖП (р = 0,05, 95% ДИ [95,8–101,4], OR 9,860), фракция выброса левого желудочка после операции (р = 0,002, 95% ДИ [85,6–96,4], OR 0,908). Заключение. Частота развития нарушений ритма сердца после операций артериального переключения составила 32,0%. Наиболее распространенными нарушениями ритма оказались желудочковые экстрасистолы высоких градаций – 39,4% случаев. Статистически значимыми предикторами развития нарушений ритма явились: уровень среднего АД до операции, выполнение пластики ДМЖП, величина фракции выброса левого желудочка после операции. Ключевые слова: нарушения ритма и проводимости; артериальное переключение; послеоперационный период. CARDIAC RHYTHM AND CONDUCTION HEART SYSTEM DISTURBANCES IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS AFTER THE OPERATION OF ARTERIAL SWITCH IN DIFFERENT TYPES OF D-TRANSPOSITION OF THE GREAT ARTERIES E.N. Isakova, Yu.B. Kalinicheva, E.A. Shvetsova, E.K. Zaynetdinova, A.A. Gornostaev, A.E. Chernogrivov, V.V. Bazylev Federal Center of Cardiovascular Surgery, Ministry of Health of the RF, ul. Stasova, 6, Penza, 440071, Russian Federation Isakova Ekaterina Nikolaevna, Anesthesiologist-Intensivist; Kalinicheva Yuliya Borisovna, MD, PhD, Cardiologist; Shvetsova Elena Anatol’evna, Anesthesiologist-Intensivist; ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 35 Zaynetdinova El’za Kasimovna, Anesthesiologist-Intensivist; Gornostaev Aleksandr Aleksandrovich, Chief of Department of Anesthesiology and Intensive Care; Chernogrivov Aleksey Evgen’evich, MD, DM, Chief of Department of Cardiac Surgery №4; Bazylev Vladlen Vladlenovich, MD, DM, Head Physician Введение Артериальное переключение (АП) является одним из наиболее распространенных оперативных вмешательств при транспозиции магистральных сосудов у детей в период новорожденности. Число послеоперационных нарушений сердечного ритма при операции артериального переключения значимо ниже, чем при операции внутрипредсердной коррекции, в связи с отсутствием интраоперационных манипуляций в зоне расположения синусного узла [1]. Тем не менее данные нарушения остаются одним из основных факторов, влияющих на течение раннего послеоперационного периода [2]. Послеоперационные нарушения сердечного ритма вызывают острые расстройства системного кровообращения, в ряде случаев провоцируя развитие аритмогенной формы острой сердечной недостаточности, что может привести к фатальному исходу или значимо продлить сроки нахождения пациентов в реанимационном отделении [3]. Предикторами ранних послеоперационных аритмий считаются ранний возраст, низкая масса тела, большая продолжительность ИК и пережатия аорты, высокий уровень сложности оперативного вмешательства [2, 4, 5]. Сердечная недостаточность, метаболические и электролитные нарушения, стимуляция катехоламинами, применение некоторых проаритмогенных препаратов, в частности левосимендана, а также боль и беспокойство являются предрасполагающими к развитию нарушений ритма факторами на протяжении раннего послеоперационного периода [2, 4–6]. Целью настоящего исследования явилось изучение спектра и причин возникновения нарушений ритма и проводимости у детей после операции артериального переключения, а также оценка их влияния на результаты оперативного лечения. Материал и методы Дизайн исследования. В ретроспективное исследование включены 103 пациента с различными формами транспозиции магистральных сосудов, оперированные в ФЦССХ г. Пензы за период с января 2010 г. по март 2014 г. Были выполнены операции артериального переключения, как изолированные, так и в сочетании с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и реконструкцией дуги аорты. Критерием исключения явилась проведенная транслокация корня аорты (операция Никайдо). В зависимости от наличия или отсутствия нарушений ритма и проводимости сформировано две группы больных. В 1-ю группу были включены 33 пациента с гемодинамически значимыми нарушениями ритма сердца КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Objective – to investigate variability and predictors of cardiac rhythm and conduction heart system disturbances in the early postoperative period in patients after the operation of arterial switch in different types of D-transposition of the great arteries. Material and methods. 103 patients with different forms of transposition of the great arteries were included in the study. Operation of arterial switch was made for the period from 2010 to 2014. 33 patients with arrhythmias after surgery were included in the first group. Mean age was 17.7 days (from 1 to 94 days), mean weight was 3.4 kg (from 2.5 to 5.6 kg). 70 patients without cardiac rhythm disturbances were included in the second group. Mean age was 10.6 days (from 1 to 79 days), mean weight was 3.5 kg (from 2.5 to 4.6 kg). The following factors of cardiac arrhythmias development have been analyzed: age, body weight, diagnosis, infusion of vazaprostan and saturation level before the operation, the accompanying plastic ventricular septum defect and reconstruction of the aortic arch, the presence of coronary anomalies, the time of cardiopulmonary bypass and aortic crossclamping, Aristotel Score, lactate level in the postoperative period, inotropic score and administration of levosimendan. Factors having significant differences between groups were evaluated by univariant logistic regression analysis. Results. Total rate of cardiac rhythm disturbance was 32.0% (33 cases in 103 patients). The survival rate amounted to 91.3% (94 patients). The most common was ventricular premature contractions high degrees – 39.4% (13 cases), ventricular tachycardia was registered in 18.2% (6 cases) and atria-ventricular block III – in 18.2% (6 cases). Atrial tachycardia, atrial premature contractions, JET-tachycardia were registered in 6% cases. Ventricular fibrillation and atrial fibrillation were developed in 3.0% (1 case) consequently. Predictors of cardiac rhythm disturbances in the early postoperative period were: mean arterial blood pressure before surgery (p=0.001, 95% CI [76,6–93,6], OR 0,847), plastic correction of ventricular septum defect (p=0.05 and 95% CI [95,8–101,4], OR 9,860), ejection fraction of the left ventricle after surgery (p=0.002, 95% CI [85,6–96,4], OR 0,908). Conclusion. Total rate of cardiac rhythm disturbance after arterial switch was 32.0%. The most common was ventricular premature contractions high degrees – 39.4%. Predictors of cardiac rhythm disturbances in the early postoperative period were: mean arterial blood pressure before surgery, plastic correction of ventricular septum defect, ejection fraction of the left ventricle after surgery. Key words: cardiac rhythm and conduction heart system disturbances; arterial switch; postoperative period. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 36 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (НРС) и проводимости после операции АП в раннем послеоперационном периоде. Медиана возраста составила 17,7 дня (от 1 до 94 дней), медиана массы тела – 3,42 кг (от 2,5 до 5,6 кг). Вторую группу составляли 70 пациентов, у которых нарушений ритма не отмечено. Медиана возраста составила 10,6 дня (от 1 до 79 дней), медиана массы тела в этой группе была 3,5 кг (от 2,48 до 4,6 кг). Характеристика пациентов и методы обеспечения операций. Общая характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1. Все пациенты имели врожденные пороки сердца – транспозицию магистральных артерий (ТМА), в том числе простую – 59 пациентов, ТМА в сочетании с ДМЖП (включая аномалию Тауссиг–Бинга) – 33 больных, ТМА в сочетании с ДМЖП и коарктацией аорты – 9 пациентов, ТМА в сочетании со стенозом легочной артерии – 2 больных. Были выполнены следующие оперативные вмешательства: изолированное артериальное переключение – у 59 больных, артериальное переключение в сочетании с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки, в том числе коррекция аномалии Тауссиг–Бинга – у 33 пациентов, артериальное переключение в сочетании с реконструкцией дуги аорты – у 9 больных, артериальное переключение с пластикой ДМЖП и устранением стеноза легочной артерии – у 2 пациентов. Анестезиологическое обеспечение операций осуществлялось согласно принятому в клинике протоколу. Искусственное кровообращение проводили в режиме нормотермии или умеренной гипотермии на аппарате HL-20 (MAQUET, Germany). Реконструкцию дуги выполняли с использованием селектив- ной церебральной перфузии. Ни в одном случае не применялся циркуляторный арест. Для защиты миокарда всем пациентам проводилась кристаллоидная кардиоплегия раствором «Кустодиол» (Германия). У всех пациентов выполнена модифицированная ультрафильтрация. Методы исследования. У всех пациентов осуществлялось постоянное мониторирование ЭКГ в отделении реанимации, где они находились после операции. Мониторинг основных жизненно важных функций осуществляли на системе IntelliVue MP-70 (Philips, Germany). При выявлении нарушений ритма регистрировалась 12-канальная электрокардиограмма на 6/12-канальном электрокардиографе SHILLER AT-101 (Switzerland). За нарушения ритма сердца принимали любое отклонение от нормы ритмичности, частоты и систематичности сокращений сердца, которое являлось гемодинамически значимым [1]. Гемодинамически незначимые единичные эпизоды нарушений (единичные предсердные экстрасистолы, АВ-блокада 1 ст., блокада ножек пучка Гиса) не учитывались. Предсердная и желудочковая экстрасистолия фиксировалась при частоте преждевременных сокращений более 10 в минуту. JET-тахикардия диагностировалась при наличии узких комплексов повышенной частоты и АВ-диссоциации с более медленным ритмом желудочков. Предсердная тахикардия диагностировалась как риентри тахикардия с АВпроведением 1:1, тогда как желудочковая тахикардия – как тахикардия с широкими комплексами. При фибрилляции предсердий выявлялась тахикардия с узкими комплексами и проведением более чем 2:1. Таблица 1 Общая характеристика исходного состояния больных 1-я группа (n = 33) 2-я группа (n = 70) Показатель p М±m /n (%) Возраст детей (медиана), дни 95% ДИ М±m / n (%) 10,6 95% ДИ 17,7 4,3–21,6 Масса тела (медиана), кг 3,42±0,63 3,2–3,75 Мужской пол 23 (69,7) 52,6–82,6 50 (71,4) 59,9–80,6 0,06 Число новорожденных (до 28 дней жизни) 27 (81,8) 65,6–91,4 60 (85,7) 75,6–92,0 0,259 3,5±0,46 1,2–16 0,05 3,25–3,95 0,796 ФВ ЛЖ до операции (медиана), % 74,9±6,8 72,4–77,3 72,5±6,5 70,9–74,0 0,100 Среднее АД до операции (медиана), мм рт. ст. 46,8±7,9 43,8–49,5 50,5±7,8 48,6–52,3 0,034 ЧСС до операции, уд/мин 150,4±14,9 150,6±22,9 Уровень сатурации кислорода (медиана), % 79,6±14,1 72,2–87,4 68,9–85,0 0,193 Инфузия вазапростана 19 (59,3) 76,3–99,1 51 (72,8) 63,3–80,5 0,03 2,6±2,5 1,7–3,4 4,4±4,2 3,3–5,4 0,111 Уровень лактата (медиана), ммоль/л 78±17,1 0,593 Восстановление сердечного ритма после выполнения основного этапа операции происходило через редкий синусовый, атриовентрикулярный ритм или АВ-блокаду различной степени, что потребовало проведения временной электрокардиостимуляции в 28 (27,1%) случаях (95% ДИ [19,5–36,4]). Временную электрокардиостимуляцию выполняли с помощью аппарата модели EDP 20/B SingleChamber «Biotronik» (Germany). Регулярный синусовый ритм восстановился у 16 (15,5%) пациентов (95% ДИ [9,7–23,7]) до момента окончания операции. Данные случаи не были включены в исследование. В 12 (11,6%) случаях (95% ДИ [6,7–19,2]) собственный ритм с достаточной частотой не восстановился, что потребовало продолжения кардиостимуляции в ОРИТ. Синусовый ритм восстановился в 8 (7,7%) случаях (95% ДИ [3,9–14,5]), в 4 (3,8%) случаях (95% ДИ [1,5–9,5]) был имплантирован постоянный ЭКС. Постоянная электрокардиостимуляция осуществлялась с помощью модели «St. Jude» VerityAdxXLSR – в 3 случаях, модели «Medtronic» SensiaDR – в 1 случае. Был проведен анализ прогностической значимости следующих факторов риска возникновения аритмий: возраст, вес, диагноз, инфузия вазапростана, уровень сатурации до операции, сопутствующая пластика ДМЖП и реконструкция дуги аорты, наличие коронарных аномалий, продолжительность ИК и пережатия аорты, уровень сложности операции (Aristotel Score), уровень лактата, фракция выброса левого желудочка, инотропное число после операции (Inotropic Score – IS), сопутствующая терапия левосименданом. Влияние на течение послеоперационного периода оценивалось по продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), длительности пребывания в отделении реанимации и стационаре, уровню летальности. Инотропное число рассчитывалось по стандартной формуле: IS = доза допамина × 1+ +доза добутамина ×1+доза адреналина ×100+ + доза норадреналина × 100 [7]. Интенсивная терапия острых нарушений сердечного ритма. При возникновении гемодинамически значимых нарушений ритма проводилась коррекция метаболических и электролитных нарушений, пролонгирование медикаментозной седации. Лечение нарушений ритма подбиралось в соответствии с предполагаемым механизмом их возникновения и существующими рекомендациями терапии [8]. 37 Пациентам с пробежками предсердной пароксизмальной тахикардии проводилось внутривенное болюсное введение 1% раствора АТФ в разведении в дозе 0,05 мл/кг массы тела. JET-тахикардию корригировали охлаждением до 35–35,5 °С, снижением доз симпатомиметиков, внутривенным введением амиодарона в дозе насыщения (5 мг/кг за 60 мин) с последующей продолжительной внутривенной инфузией поддерживающей дозы амиодарона (0,5 мг/кг/ч). Амиодарон в указанной выше дозе применялся как препарат выбора при желудочковой тахикардии и любых резистентных нарушениях ритма. Фибрилляцию предсердий и желудочков купировали кардиоверсией разрядом 2 кДж/кг. Статистика. Составлена общая база данных с помощью программы Microsoft Office Exell. Обработка статистических данных проводилась с использованием пакета программного обеспечения Statistica 8.0 StatSoft (StatSoft, Inc. Tulsa, USA). Средние величины представлены в виде М±m. Для анализа полученных результатов внутри группы высчитывалось среднеарифметическое значение, стандартное отклонение от генеральной совокупности. При нормальном распределении данных использовался коэффициент Стьюдента. При отсутствии признаков нормального распределения применялись непараметрические методы статистической обработки (Манна–Уитни, тест χ2). Факторы, считающиеся достоверно значимыми, были подвергнуты статистическому исследованию с помощью унивариантного логистического регрессионного анализа. Различия считались достоверными при пороговом значении р < 0,05 для любого использованного метода. Результаты При сравнительном анализе исходного состояния больных двух групп (см. таблицу 1) была выявлена достоверная разница по следующим показателям: возраст пациентов (в 1-й группе возраст детей был больше), преобладание больных с ТМС, ДМЖП и патологией дуги аорты (в 1-й группе), уровень среднего артериального давления (более низкое у пациентов 1-й группы) и частота применения вазапростана (чаще использовался у пациентов 2-й группы). По другим предоперационным показателям, таким как масса тела, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 38 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 2 Основные показатели операционного и раннего послеоперационного периода у больных двух групп 1-я группа (n = 33) 2-я группа (n = 70) Показатель p М±m /n (%) Длительность ИК, мин ИК в условиях гипотермии 10 (30) 95,9±33,0 Восстановление через фибрилляцию 4 (12,1) Пластика ДМЖП Реконструкция дуги аорты 95% ДИ 159,6±48,1 17,3–47,3 24 (34,2) 0,379 24,2–45,9 87,9±28,8 4,8–27,3 239,2±70,0 16 (48,4) М±m / n (%) 2 (2,8) 0,188 0,8–9,8 0,06 29,3–51,7 0,05 246,8±70,2 32,5–64,7 28 (40) 0,91 0,443 5 (15,1) 6,6–30,9 4 (5,7) 2,2–13,8 0,037 Aristotel Score 14,4±3,78 13,0–15,7 12,9±3,0 12,1–13,6 0,034 ФВ после операции (медиана), % 51,5±14,3 46,0–56,1 61,9±12,6 58,8–64,9 0,004 Уровень лактата после операции (медиана), ммоль/л 3,7±1,95 3,0–4,3 4,4±3,0 3,6–5,1 0,451 Грудина разведена 12 (36,3) 22,2–53,3 17 (24,3) 15,7–35,5 0,641 Уровень сатурации кислорода, % 97,9±2,1 97,2–98,7 98,5±1,5 98,1–98,8 0,556 Inotropic Score 28,6±18,0 22,2–34,9 21,4±10,3 18,9–23,8 0,163 17 (51,5) 35,2–67,5 20 (28,5) 19,3–40,0 Терапия левосименданом (число больных) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 166,3±47,8 Длительность пережатия аорты, мин Общая продолжительность операции (медиана), мин 95% ДИ Длительность ИВЛ (медиана), ч 117±100,4 Нахождение в ОРИТ, койко-день 11,9±9,1 пол, число новорожденных детей, фракция выброса левого желудочка, ЧСС, уровень сатурации кислорода, уровень лактата крови, достоверных различий между группами не было. Необходимо отметить, что до операции значимых нарушений ритма не зарегистрировано ни у одного пациента обеих групп. Сравнительный анализ показателей операционного периода (табл. 2) выявил достоверно более высокий уровень сложности перенесенного вмешательства, оцениваемый по шкале Aristotel Score, у пациентов 1-й группы (р = 0,034), в том числе с пластикой ДМЖП (р = 0,05) и реконструкцией дуги аорты (р = 0,037). В то же время не отмечено достоверной разницы между группами по таким показателям, как длительность ИК, применение гипотермии во время ИК, продолжительность пережатия аорты, характер восстановления сердечной деятельности и продолжительность операции. При анализе течения послеоперационного периода наблюдалась достоверно более низкая фракция выброса левого желудочка у пациентов 1-й группы (р = 0,004). Кроме того, достоверно большее число пациентов в 1-й группе получало послеоперационную терапию левосименданом (р = 0,025). Не было выявлено достоверных различий между группа- 136,9±131,4 8,6–15,1 10,7±6,0 0,025 0,162 9,2–12,1 0,625 ми по уровню лактата крови после операции, уровню сатурации кислорода, инотропному числу, а также по тому, разведена или сведена грудина. При анализе нарушений ритма и проводимости нами зарегистрировано их развитие у 33 пациентов в раннем послеоперационном периоде. Частота встречаемости гемодинамически значимых нарушений ритма, по нашим данным, составила 32,0%. Спектр выявленных НРС представлен на рисунке. Наиболее распространенными нарушениями ритма оказались желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) высоких градаций – 39,4% случаев (n = 13). Вторыми по частоте встречаемости оказались эпизоды желудочковой тахикардии (ЖТ) и атриовентрикулярная (АВ) блокада 3 ст. – по 6 случаев (по 18,2%). Одинаково часто (по 6% случаев) нарушения ритма были представлены предсердной тахикардией (ПТ), частой предсердной экстрасистолией (ПЭС) и JET-узловой тахикардией, которая в 1 (3,0%) случае перешла в фибрилляцию желудочков (ФЖ). В 1 (3,0%) случае у пациента развилась фибрилляция предсердий. Анализ спектра нарушений ритма сердца при различных вариантах анатомической коррекции ТМС позволил выявить следую- ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ % 39 39 40 35 30 25 18 20 18 15 10 6 6 6 5 3 3 ФП ФЖ 0 ПТ JET ЖТ АВ-блокада ПЭС ЖЭС Спектр гемодинамически значимых нарушений ритма сердца после операции артериального переключения Таблица 3 Предикторы Возраст Масса тела Мужской пол Уровень сатурации кислорода до операции Среднее АД до операции Применение вазапростана до операции Длительность ИК Длительность пережатия аорты Применение гипотермии во время ИК Пластика ДМЖП Реконструкция дуги аорты Коронарные аномалии Aristotel Score ФВ ЛЖ после операции Уровень лактата после операции Инотропное число Терапия левосименданом Длительность ИВЛ Длительность пребывания в ОРИТ Летальность Длительность госпитализации щее. При коррекции простой ТМС среди всех видов нарушений сердечного ритма было отмечено значительное преобладание желудочковой экстрасистолии, в случаях артериального переключения в сочетании с пластикой дефекта межжелудочковой перегородки или реконструкцией дуги аорты наблюдалось практически равное распределение НРС по основным нозологическим формам. Результаты унивариантного логистического регрессионного анализа, проведенного с целью выявления возможных предикторов развития нарушений ритма, представлены в таблице 3. Нами обнаружены такие достоверно значимые факторы, как уровень среднего АД до операции (р = 0,001, 95% ДИ [76,6–93,6], OR 0,847), выполнение пластики ДМЖП (р = 0,05, 95% ДИ [95,8–101,4], OR р 0,176 0,81 0,77 0,97 0,001 0,36 0,27 0,24 0,73 0,05 0,67 0,66 0,37 0,002 0,08 0,06 0,80 0,57 0,59 0,91 0,17 95% ДИ OR 98,7–107,6 21,7–33,1 21,9–309,9 95,6–104,7 76,6–93,6 32,6–204,2 96,5–101,0 98,2–107,2 18,2–33,1 95,8–101,4 3,9–80,8 34,7–52,1 86,5–146,7 85,6–96,4 60,1–103,6 99,5–115,9 25,1–58,7 99,3–100,7 88,7–123,1 41,1–584,8 88,1–107,3 1,030 0,847 0,825 1,001 0,847 2,581 0,987 1,026 0,775 9,860 0,564 1,344 1,127 0,908 0,789 1,074 1,215 1,020 1,045 4,901 0,972 9,860), а также фракция выброса левого желудочка после операции (р = 0,002, 95% ДИ [85,6–96,4], OR 0,908). При этом наличие коронарных аномалий, реконструкция дуги аорты, длительность ИК и пережатия аорты не имели достоверно значимого влияния на развитие нарушений ритма. Терапия левосименданом хотя и считается проаритмогенной, достоверно не влияла на развитие нарушений ритма в целом (р = 0,8), однако подобное лечение повышает вероятность появления НРС на 1,5% (95% ДИ [25,1–58,7], OR 1,215). Несмотря на то что масса тела не оказалась достоверным предиктором появления НРС (р = 0,81), однако при ее увеличении на 1 кг снижается вероятность возникновения гемодинамически значимых НРС на 18% (95% ДИ [21,7–33,1], OR 0,847). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Предикторы развития нарушений ритма после операции (результаты унивариантного логистического регрессионного анализа) КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 40 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Продолжительность пережатия аорты также не явилась предиктором возникновения нарушений сердечного ритма (р=0,24), однако при увеличении времени ишемии миокарда на 1 мин риск возникновения НРС возрастает на 2,6% (95% ДИ [98,2–107,2], OR 1,026). Наличие коронарных аномалий увеличивает риск появления НРС на 4,4% (р = 0,66, 95% ДИ [34,7–52,1], OR 1,344). Повышение уровня сложности перенесенного вмешательства, оцениваемого по шкале Aristotel Score, на 1 увеличивает риск возникновения аритмий на 2,7% (р = 0,37, 95% ДИ [86,5–146,7], OR 1,127), а увеличение Inotropic Score на 1 приводит к возрастанию числа НРС на 7,4% (р = 0,06, 95% ДИ [99,5–115,9], OR 1,074). Уровень лактата после операции не может сам по себе быть фактором риска, но может рассматриваться как диагностический критерий сердечной недостаточности и прогностический признак возникновения НРС (р = 0,08, 95% ДИ [60,1–103,6], OR 0,789). Различия в течении послеоперационного периода оценивались по следующим показателям: продолжительность ИВЛ – не было выявлено достоверных различий (р = 0,57), длительность пребывания в ОРИТ (р = 0,59) и в стационаре (р = 0,17) – также не выявлено достоверных различий. Однако при возникновении НРС продолжительность ИВЛ увеличивается на 2% (95% ДИ [99,3–100,7], OR 1,020), а количество дней, проведенных в ОРИТ, – на 4,5% (95% ДИ [88,7–123,1], OR 1,045). Выживаемость составила 91,3% (94 пациента). Летальность по группам достоверно не различалась и составила в 1-й группе 3 (2,9%) случая, во 2-й группе – 6 (5,8%) случаев (р = 0,101). Необходимо отметить, что летальных исходов, связанных с нарушениями ритма сердца, зарегистрировано не было. Обсуждение До настоящего времени нарушения ритма сердца сохраняют свою значимость по влиянию на течение раннего послеоперационного периода, а также уровень летальности после коррекции врожденных пороков сердца [3]. Именно актуальность проблемы обусловливает постоянные исследования в данной области, посвященные различным вариантам НРС после коррекции врожденных пороков сердца. Исследователями рассматриваются НРС, развившиеся в раннем и позднем по- слеоперационном периоде после коррекции ВПС в целом [9, 10] и их отдельных нозологических форм [10, 11], только гемодинамически значимые и полный спектр НРС [5], определенные виды НРС (в частности, JETтахикардия) в зависимости от вида хирургического вмешательства [11]. Литературные данные относительно частоты возникновения аритмий после операций в условиях ИК противоречивы. Так, согласно J. Delaney et al. (2006 г.), аритмии отмечались у 15,0% больных, по J.-P. Pfammatter et al. (2002 г.) – у 27,0%, по E. Valsangiacomo et al. (2002 г.) – у 48,0% пациентов [4, 5, 10]. В нашем исследовании их частота составила 32,0%. О.Л. Бокерия отмечает, что в последнее десятилетие произошло изменение структуры послеоперационных аритмий, в частности уменьшение числа послеоперационных блокад сердца, обусловленных необратимым повреждением проводящей системы сердца [13]. В структуре послеоперационных аритмий наибольшую актуальность приобрели гетеротропные тахиаритмии, в то же время сохранила свою значимость дисфункция синусного узла [9, 13, 14]. По данным Л.А. Бокерия, наиболее частыми нарушениями ритма после коррекции ВПС у детей являются желудочковые аритмии (до 36,0% случаев). Их развитию способствует старший возраст детей, а также превышение критических сроков продолжительности ИК и пережатия аорты [9]. В то же время по результатам исследований ряда авторов было показано, что, напротив, более ранний возраст является предиктором развития нарушений ритма [2, 4, 6, 10]. На основании анализа полученных нами результатов возраст не являлся достоверным предиктором развития НРС после операции. Преимущества операции артериального переключения перед операцией предсердного переключения с точки зрения развития послеоперационных НРС хорошо известны [15]. Наиболее часто регистрируется синусовая брадикардия, что связано с травмой синусного узла при операции предсердного переключения. При АП синусный узел находится вне зоны оперативной активности, что обеспечивает сохранность синусового ритма у 96,0% пациентов, тогда как при операции предсердного переключения – у 74,0% пациентов [1, 16]. По данным Д.Р. Сабировой (2011 г.), обратимая дисфункция синусного узла после операции артериального переключения в со- ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ кулярная блокада 3 ст. – по 6 (18,2%) случаев. Одинаково часто (по 6% случаев) нарушения ритма были представлены предсердной тахикардией, частой предсердной экстрасистолией и JET-узловой тахикардией, которая в 1 (3,0%) случае перешла в фибрилляцию желудочков. В 1 (3,0%) случае у пациента развилась фибрилляция предсердий. Статистически значимыми предикторами развития нарушений ритма сердца явились: уровень среднего АД до операции, выполнение пластики сопутствующего ДМЖП, величина фракции выброса левого желудочка после операции. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Заключение Проведенное нами исследование позволило выявить, что частота развития гемодинамически значимых нарушений ритма сердца после операций артериального переключения по поводу различных форм транспозиции магистральных сосудов составила 32,0%. Наиболее распространенными нарушениями ритма оказались желудочковые экстрасистолы высоких градаций – 39,4% (13 случаев). Вторыми по частоте встречаемости стали эпизоды желудочковой тахикардии и атриовентри- 12. 13. 14. 15. 16. Rhodes L.A., Keane J.F. et al. Arrhythmias and intracardiac conduction after arterial switch operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 303–10. Rekawek J., Kansy А., Miszczak-Knecht М. et al. Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 900–4. Yueh-Tze L., Lee J., Wentzel G. Postoperative arrhythmia. Curr. Op. Cardiol. 2003; 18: 73–8. Delaney J., Moltedo J., Dziuraet J. et al. Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 1296–300. Valsangiacomo E., Schmid Е., Schupbach R. et al. Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 792–6. Hoffman T.M., Wernovsky G., Wieand T.S. et al.The incidence of arrhythmias in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatr. Cardiol. 2002; 23: 598–604. Wernovsky G., Mayer J.E. Jr, Jonas R.A. et al. Factors influencing early and late outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 289–302. HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes. Heart Rhytm. 2013; 10 (12). Бокерия Л.А., Зеленикин М.А., Голухова Е.З., Батов С.М. Нарушения ритма сердца и проводимости в раннем послеопреационном периоде после хирургической коррекции врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Анналы аритмологии. 2012; 1: 24–32. Pfammatter J.-P., Wagner В., Berdatеt Р. et al. Procedural factors associated with early postoperative arrhythmias after repair of congenital heart defects. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 258–62. Dodge-Khatami A., Miller О., Anderson R. et al. Impact of junctional ectopic tachycardia on postoperative morbidity following repair of congenital heart defects. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21: 255–9. Сабирова Д.Р. Аритмии у детей после хирургической коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. Казань; 2011. Бокерия О.Л. Пери- и послеоперационные аритмии у детей: причины возникновения, подходы к лечению. Анналы аритмологии. 2005; 1: 25–35. Бокерия О.Л. Периоперационные аритмии сердца у детей: Уч.-мет. рекомендации. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2009. Sarris G.E., Chatzis A.C. et al. The arterial switch operation in Europe for transposition of the great arteries: a multi-institutional study from the European Congenital Heart Surgeons Association. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132: 633–9. Moss A.J. Risk of mortality in patients with potentially malignant arrhythmias. J. Ambul. Monitor. 1989; 2: 15–9. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 четании с реконструкцией дуги аорты или без нее развивается в 40,0% случаев [12], что связывают с манипуляциями в области межпредсердной перегородки – предшествующими баллонными и хирургическими атриосептостомиями, а также с необходимостью ее последующей пластики [1]. Однако в нашем исследовании таких изменений зарегистрировано не было, что мы можем связать с выполнением первичных операций, без предшествующих внутрипредсердных процедур. Нами была выявлена достоверная зависимость развития нарушений сердечного ритма при выполнении пластики ДМЖП, что согласуется с общемировыми данными о сложности оперативного вмешательства, оцениваемой по шкале Aristotel Scor как предиктор НРС [2, 4]. По нашим данным, сниженная фракция выброса левого желудочка служит одним из наиболее значимых факторов развития послеоперационных аритмий. Стимуляция симпатоадреналовой системы в ответ на снижение сердечного выброса, высокие дозировки инотропной поддержки провоцируют развитие нарушений ритма. Применение левосимендана позволяло повысить показатели сократительной функции миокарда, что снижало риск развития данных осложнений. Влияние, которое оказывают послеоперационные НРС на морбидность и летальность, традиционно оценивается по длительности ИВЛ, пребывания в ОРИТ и стационаре. J. Rekawek et al. (2007 г.) сообщают о более продолжительном времени ИВЛ, пребывания в ОРИТ и более высоком уровне летальности при развитии НРС [2]. В нашем исследовании не выявлено достоверной взаимосвязи наличия или отсутствия НРС с длительностью проведения ИВЛ, пребывания в ОРИТ и нахождения пациента в стационаре. 41 42 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Rhodes L.A., Keane J.F. et al. Arrhythmias and intracardiac conduction after arterial switch operation. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 303–10. Rekawek J., Kansy А., Miszczak-Knecht М. et al. Risk factors for cardiac arrhythmias in children with congenital heart disease after surgical intervention in the early postoperative period. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 900–4. Yueh-Tze L., Lee J., Wentzel G. Postoperative arrhythmia. Curr. Op. Cardiol. 2003; 18: 73–8. Delaney J., Moltedo J., Dziuraet J. et al. Early postoperative arrhythmias after pediatric cardiac surgery. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 131: 1296–300. Valsangiacomo E., Schmid Е., Schupbach R. et al. Early postoperative arrhythmias after cardiac operation in children. Ann. Thorac. Surg. 2002; 74: 792–6. Hoffman T.M., Wernovsky G., Wieand T.S. et al.The incidence of arrhythmias in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatr. Cardiol. 2002; 23: 598–604. Wernovsky G., Mayer J.E. Jr, Jonas R.A. et al. Factors influencing early and late outcome of the arterial switch operation for transposition of the great arteries. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995; 109: 289–302. HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes. Heart Rhytm. 2013; 10 (12). 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Bockeria L.A., Zelenikin M.A., Golukhova E.Z., Batov S.M. Disorders of heart rhythm and conduction in the early postoperative period after surgical correction of congenital heart defects in children of early age. Annaly aritmologii. 2012; 1: 24–32 (in Russian). Pfammatter J.-P., Wagner В., Berdatеt Р. et al. Procedural factors associated with early postoperative arrhythmias after repair of congenital heart defects. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 258–62. Dodge-Khatami A., Miller О., Anderson R. et al. Impact of junctional ectopic tachycardia on postoperative morbidity following repair of congenital heart defects. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002; 21: 255–9. Sabirovа D.R. Arrhythmia in children after surgical correction of congenital heart defects in extracorporeal circulation. Kazan; 2011 (in Russian). Bockeria O.L. Peri- and postoperative arrhythmias in children: causes, treatment approaches. Annaly aritmologii. 2005; 1: 25–35 (in Russian). Bockeria O. L. Perioperative arrhythmias in children: Educational-methodical recommendations. Moscow; 2009 (in Russian). Sarris G.E., Chatzis A.C. et al. The arterial switch operation in Europe for transposition of the great arteries: a multi-institutional study from the European Congenital Heart Surgeons Association. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 132: 633–9. Moss A.J. Risk of mortality in patients with potentially malignant arrhythmias. J. Ambul. Monitor. 1989; 2: 15–9. Поступила 30.05.2014 © Коллектив авторов, 2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 УДК 616.132.5-053.2-073.431.1:006 К ВОПРОСУ О СТАНДАРТИЗАЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ СОСУДОВ У ДЕТЕЙ Л.А. Бокерия 1, М.Ф. Абрамова 2, И.А. Степанова 2, С.Н. Новоселова 2, М.В. Шумилина 1 1 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация; 2 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Абрамова Марина Федоровна, кандидат мед. наук, заведующая лабораторией цереброваскулярной патологии детского возраста; e-mail: de_mar@bk.ru; Степанова Ирина Алексеевна, cт. науч. сотр.; Новоселова Светлана Николаевна, cт. науч. сотр.; Шумилина Маргарита Владимировна, доктор мед. наук, заведующая группой ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии В течение 15 лет проведено обследование более 6000 детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Определены основные показатели церебральной и экстрацеребральной гемодинамики, особенности проведения исследований брахиоцефальных сосудов у детей различных возрастных групп. Выявлено значение возрастных различий гемодинамики для развития функциональных и клинических нарушений. Для возможности стандартизации исследований, проводимых в детском возрасте, создания диагностического и лечебного алгоритма предложены и усовершенствованы протоколы ультразвуковых исследований брахиоцефальных сосудов (транскраниальная допплерография, транскраниальное дуплексное/триплексное сканирование, ультразвуковое дуплексное сканирование). В основу предлагаемых протоколов ультразвуковых исследований положен наиболее информативный единый протокол исследования брахиоцефальной системы, используемый в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 43 Ключевые слова: дети, церебральная и экстрацеребральная гемодинамика, протоколы ультразвуковых исследований брахиоцефальных артерий. TO A QUESTION OF STANDARDIZATION OF ULTRASONIC RESEARCHES OF BRACHIOCEPHALIC VESSELS AT CHILDREN L.A. Bockeria 1, M.F. Abramova 2, I.A. Stepanova 2, S.N. Novoselova 2, M.V. Shumilina 1 1 A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation; 2 N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry of Health of the RF, ul. Ostrovityanova, 1, Moscow, 117997, Russian Federation Bockeria Leo Antonovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director; Abramova Marina Fedorovna, MD, PhD, Chief of Laboratory of Cerebrovascular Disease of Childhood; Stepanova Irina Alekseevna, Senior Research Associate; Novoselova Svetlana Nikolaevna, Senior Research Associate; Shumilina Margarita Vladimirovna, MD, DM, Chief of Band Ultrasound Cardiovascular and Organ Pathology В настоящее время имеется достаточно информации о цереброваскулярных нарушениях (от функциональных до инсультов) у пациентов детского возраста. Увеличивается количество данных по детским инсультам, как у детей на ранних сроках жизни (новорожденных), так и у лиц молодого возраста. Ведущие клиницисты, детские неврологи, физиологи указывают на то, что начальные проявления церебральной сосудистой патологии отмечаются в детстве [1–4]. Возможно, из-за того, что на сегодняшний день нет скрининговых, детальных и систематических исследований по сосудистой патологии детского возраста, не разработан алгоритм выявления, лечения и профилактики ее ранних форм. Имеются отдельные исследования, в которых сопоставляются результаты либо с небольшими группами так называемого «контроля» (обычно 20–30 здоровых испытуемых), либо с данными взрослых пациентов [5, 6]. Но у детей в возрасте 1 года и 18 лет не могут быть одинаковые параметры кровотока, и даже небольшие отклонения способны отражаться на физическом и психоэмоциональном развитии ребенка и стать причиной сосудистых катастроф во взрослом возрасте [4, 6, 7]. В то же время определенный приоритет в изучении артериальных нарушений (преимущественно острых нарушений мозгового кровообращения, с выраженными неврологическими проявлениями, потерей трудоспо- собности вплоть до инвалидности и летального исхода) привел к недостаточности изучения и освещения в литературе венозной патологии (церебральной и экстрацеребральной), при которой у пациентов различного возраста также формируются морфологические и клинические нарушения [8, 9]. Е.М. Бурцев (1996 г.) отмечал: «Существующая преимущественно геронтологическая ориентация в изучении возрастных особенностей сосудистой системы мозга страдает определенной односторонностью и не всегда помогает раскрытию причин развития болезни» [4]. На базе Морозовской детской городской клинической больницы в течение 15 лет (2000–2014 гг.) проведено обследование более 6000 детей в возрасте от 1 года до 18 лет. Определены основные показатели церебральной и экстрацеребральной гемодинамики, а также особенности проведения исследований брахиоцефальных сосудов у детей различных возрастных групп. Выявлено значение возрастных различий гемодинамики для развития функциональных и клинических нарушений [10–12]. Анализируя собственные данные ультразвуковых исследований церебрального и экстрацеребрального кровотока у детей, оценивая данные различных государственных и коммерческих медицинских центров, мы пришли к выводу о невозможности создания КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Within 15 years the examination of more than 6000 children aged from 1 till 18 years old is conducted. The main indicators of cerebral and extra cerebral hemodynamics, features of carrying out of brachiocephalic vessels researches at children of various age groups are defined. Value of age distinctions of hemodynamics for development of functional and clinical violations is revealed. Рrotocols of brachiocephalic vessels ultrasonic researches are offered and improved. The most informative uniform protocol of brachiocephalic system research is taken on a basis of protocols of ultrasonic researches in SCCS named after A.N. Bakulev. Key words: children, cerebral and extra cerebral hemodynamics, protocol of brachiocephalic vessels ultrasonic examination. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 44 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ диагностического и лечебного алгоритма на базе существующих протоколов исследования. Во-первых, как уже отмечалось, используются протоколы с показателями «нормы» пациентов старшего возраста, с разночтением для детей (при отсутствии этой «нормы» в возрастном аспекте), процентов асимметрии, функциональных проб, определения венозных нарушений, с отсутствием стандартизации, существованием «местных, локальных» протоколов исследования. В основу предлагаемых (и усовершенствованных в течение 15 лет) протоколов ультразвуковых исследований у детей (транскраниальная допплерография (ТКДГ), транскраниальное дуплексное/триплексное сканирование (ТКДС), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС)) взят наиболее информативный единый протокол исследования брахиоцефальной системы, используемый в НЦССХ им. А.Н. Бакулева [13, 14]. В нашей стране метод ультразвуковой (УЗ) ТКДГ называют «слепым» допплером, за рубежом принято использовать термин «“функциональный” допплер», подчеркивая, что метод ТКДГ объективно характеризует церебральную гемодинамику. Режимы УЗДС и ТКДС позволяют оценивать структурные особенности сосудов (В-режим), истинный просвет сосуда (в режиме цветового допплеровского картирования – ЦДК) и кровоток (D-режим). Анализ протоколов исследования детей показывает, что в настоящее время большинство исследований проводятся по методикам ультразвуковых сканирований (УЗДС, ТКДС). «Однако тенденция использования только ультразвукового сканирования для оценки мозгового кровообращения ведет к обедненному сбору информации» [13]. Нами неоднократно отмечалось, что метод ТКДГ имеет преимущества при обследовании детей, особенно младшего возраста (от 1 года до 7 лет), так как исследование занимает меньше времени, чем ТКДС, и не вызывает отрицательных эмоций (опасности у ребенка и родителей) из-за длительности (при ТКДС первоначально необходимо провести анатомически правильную визуализацию структур мозга, затем сосудов, подключить режим ЦДК или энергетического картирования), размеров датчика и других факторов, кроме того, возможна быстрая локация основных венозных коллекторов мозга: прямого синуса и вены Галена. Таким образом, у детей иссле- дования брахиоцефальных сосудов необходимо начинать с исследования сосудов головного мозга методами ультразвуковой транскраниальной допплерографии (ТКДГ или ТКДС), причем полученных данных зачастую достаточно для определения дальнейшей тактики. Так как скорости регионального кровотока и уровень периферического сопротивления зависят от состояния центральной гемодинамики, показатели которой у детей весьма вариабельны, рекомендуется перед обследованием церебрального кровотока провести измерение АД на обеих верхних конечностях (целесообразнее методом ультразвуковой допплерографии). Эти данные также необходимо учитывать при возможных динамических исследованиях (у детей достаточно часто необходимо именно динамическое сравнение показателей церебрального кровотока). В начале обследования необходимо получить анамнестические данные о возможной кардиальной патологии (состояние клапанного аппарата, величина фракции выброса, наличие малых аномалий развития сердца) [13]. У детей в обязательный протокол исследования сосудов головного мозга методами ТКДГ (прил. 1) и ТКДС (прил. 2) мы рекомендуем включать артерии каротидного бассейна: проксимальные и дистальные сегменты средних мозговых артерий (СМА), передние мозговые артерии (ПМА); вертебральнобазилярного бассейна: задние мозговые артерии (ЗМА), основную артерию (ОА), интракраниальный сегмент позвоночных артерий (ПА), а также обязательное исследование глубоких вен мозга: прямого венозного синуса, вены Галена, кавернозных синусов. Количественная оценка показателей артериального мозгового кровотока предусматривает определение максимальной систолической скорости кровотока (Vs), максимальной конечной диастолической скорости кровотока (Vd), индексов цереброваскулярного сопротивления – индекса пульсации Гослинга (PI=(Vs–Vd)/Vm), индекса сопротивления Пурсело (RI=(Vs–Vd)/Vs). При количественной оценке показателей венозного кровотока анализировали максимальную скорость кровотока (Vmax), соответствующую фазе диастолы. В протоколах необходимо указывать и тип кровотока (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический), а также состояние тонуса сосудистой стенки (гипертонический, нормотонический, гипотонический). ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 45 Приложение 1 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы Консультативно-диагностический центр Неврологическое отделение 46 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Приложение 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы Консультативно-диагностический центр Неврологическое отделение Известно, что для оценки функциональной состоятельности виллизиева круга при патологии экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (БЦА) проводятся различные пробы [15]. У детей для выявления сосудистой патологии пробы (артериальные и венозные) необходимо проводить в условиях стационара. На амбулаторном приеме, при скрининговых исследованиях проведение проб затруднено, особенно у детей младшего возраста, так как приходится учитывать часто проявляющуюся негативную реакцию, невозможность проведения длительного исследования и т. д. При обследовании ребенок должен видеть родителей, поэтому ТКДГ и ТКДС проводят в горизонтальном положении на спине или на животе, с небольшой подушкой под головой, а врач располагается за головой пациента (так же, когда ребенок сидит на руках у мамы). Локация интракраниальных сосудов (артерий, вен) проводится через стандартные «ультразвуковые окна»: темпоральные, орбитальные, окципитальные. Отметим, что исследование глубоких вен мозга проводится через трансокципитальное ультразвуковое окно в области чешуи затылочной кости, на глубине 56 мм (прямой венозный синус) и 65 мм (вена Галена) по методике R.W. Baumgartner [16]. По нашим результатам, этот способ лучший для визуализации и прямого венозного синуса, и вены Галена, он меньше «травмирует» маленьких пациентов, не вызывает страха (по сравнению с доступом через большое затылочное отверстие). Для визуализации кавернозного синуса и интракраниальной части («сифона») внутренней сонной артерии при транскраниальном дуплексном сканировании нами предложен подчелюстной доступ [17]. Для выявления венозной патологии рекомендуются исследования в условиях покоя и функциональных нагрузочных проб. Нами предложены модифицированные для детей функциональные пробы Вальсальвы, орто- и антиортостатические пробы. Особенностью является возможность проведения ортостатических проб у детей до 7 лет, а пробы Вальсальвы (как и ортостатических) – после 7 лет. Описание в протоколах проведения функциональных тестов Вальсальвы у детей в возрасте до 7 лет является некорректным и сомнительным [12]. 47 Нозология выявляемых при ультразвуковых исследованиях изменений БЦА у детей и взрослых имеет и сходство, и различия. Поэтому методология обследования интраи экстракраниальных сосудов у детей характеризуется некоторыми особенностями (приложение 3). Гемодинамически значимое стенозирование (или окклюзия) подключичной артерии или общей сонной артерии (ОСА) достаточно распространено у взрослого населения и практически не встречается у детей. Поэтому проба с «реактивной гиперемией» при подозрении на синдром «обкрадывания» в детской практике применяется редко, методика ее полностью повторяет применяемую у взрослых. Необходимо учитывать, что у специалиста ультразвуковой диагностики для проведения этой пробы должны быть детские манжеты, наличие которых в настоящее время еще является проблемой. Гемодинамическая значимость стенозов ОСА или внутренней сонной артерии (ВСА) (у пациентов старшего возраста) оценивается по направлению кровотока (антеградное или ретроградное) по надблоковым артериям, с учетом величины линейной скорости кровотока (ЛСК). Оценка реакции кровотока с помощью компрессии гомолатеральной (или контралатеральной) общей сонной артерии имеет ограничение даже у взрослых (у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в ранние сроки, с нарушениями ритма). У детей проведение компрессии ОСА (при возникновении диагностической необходимости) мы рекомендуем в возрасте старше 10–12 лет из-за возможных бурных негативных реакций (в том числе родителей обследуемых детей), что может значительно увеличить продолжительность исследования или сделать его невозможным. Поэтому при исследовании экстракраниального отдела брахиоцефальных сосудов у детей предпочтительнее метод дуплексного сканирования, позволяющий визуализировать просвет сосудов и оценить состояние комплекса интима-медиа (КИМ). Достаточно распространенную в детском возрасте экстравазальную компрессию позвоночной артерии на уровне третьего сегмента возможно выявить по реакции кровотока на поворот головы в контралатеральную сторону, в этом случае предпочтительнее методика УЗДГ или ТКДГ, так как достаточно регистрации только допплерографического спектра (без визуализации в В-режиме) от позвоночной артерии до и после поворота головы. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 48 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Приложение 3 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы Консультативно-диагностический центр Неврологическое отделение ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ возможны экстравазальные компрессии, стенозы, извитости (наиболее часто встречаются у детей), в канале поперечных отростков выявляются непрямолинейность хода (различные извитости), экстравазальные компрессии, в резервной петле – чаще всего избыточные извитости (перегибы артерий при выходе из С2, септальные стенозы). Визуализация 3-го сегмента у детей может быть затруднена из-за сложности оптимального положения и фиксации головы ребенка, а также из-за наличия мышечно-тонического синдрома (часто встречается у пациентов детского возраста). Заключение Проведение исследования у пациентов детского возраста мы рекомендуем начинать с транскраниальных методик (ТКДГ, ТКДС). Это объясняется тем, что у детей наиболее распространена и клинически значима патология интракраниального уровня (относится к артериям и венам). При получении гемодинамически значимых (даже локально) отклонений (асимметрия ЛСК более 10–15% и индексов периферического сопротивления более 10%, деформация хода артерий на интракраниальном уровне и др.) на втором этапе мы рекомендуем проведение исследования экстракраниальных сосудов (ультразвуковое дуплексное и триплексное сканирование). Данные по исследованию интра- и экстракраниального отделов брахиоцефальных сосудов необходимо представлять в унифицированном протоколе, с указанием в заключении основных гемодинамических нарушений (артериальные, венозные), уровня и выраженности нарушений (интракраниальный, экстракраниальный), типа кровотока (индексы RI, PI), строения сосудов (ход, диаметр, аномалии) и самое главное – гемодинамической значимости тех или иных нарушений. Такие заключения помогут практическим неврологам, педиатрам в выборе терапевтических и превентивных мероприятий. Таким образом, при предлагаемом алгоритме комплексного ультразвукового исследования брахиоцефальной гемодинамики в детском возрасте (ТКДГ/ТКДС, затем УЗДС) информативность ультразвуковых методов имеет очень большое значение для выявления начальной сосудистой патологии (от ангиодистонии до предвестников мозговой катастрофы). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Функциональные пробы с отведением верхних конечностей не входят в стандартную программу ультразвукового обследования брахиоцефальных сосудов у детей как обязательные. По нашему мнению, эти пробы необходимо включать в протокол исследования как дополнительные, при подозрении на синдром компрессии сосудисто-нервного пучка (при выходе из грудной клетки). Полноценно методика может быть применима лишь у детей от 10–12 лет. При скрининговом исследовании детей разных возрастных групп достаточно информативными остаются результаты УЗДГ и ТКДГ (с учетом причин компрессии сосудисто-нервного пучка у детей и дальнейшей тактики). Безусловно, методы УЗДГ и ТКДГ являются приоритетными при проведении многих функциональных проб в связи с их простотой и доступностью для взрослых пациентов, но имеют ограничения при применении в детской практике из-за увеличения времени исследования, дополнительных манипуляций на шее ребенка, использования сложных и агрессивных для детей нагрузок (см. прил. 1, 3). Ультразвуковая визуализация при сканировании дуги аорты и БЦА методом УЗДС позволяет выявить наличие аномалий и особенностей строения, размеров, формы и взаиморасположения сосудов, оценить возможные изменения КИМ (в стандартных точках и по ходу сосуда) (см. прил. 3). Исследования артерий как в продольном, так и в поперечном сечениях дают возможность наиболее точно оценивать выявленные изменения. В настоящее время проводятся работы по выявлению предикторов атеросклероза в детском возрасте. Поэтому при обнаружении стенозов ОСА или ВСА у детей следует указывать степень стеноза (по диаметру и по площади поражения), скорость кровотока и индексы сосудистого сопротивления (включая пре- и постстенотические участки) [5, 6, 13] (см. прил. 3). У детей чаще встречаются патологические извитости хода артерий. В случае их выявления подробно указываются форма извитости, угол извитости (особо подчеркивается наличие острых углов и септ), расстояние от устья ВСА, гемодинамические характеристики в различных участках деформированной артерии [18, 19]. Кровоток по позвоночным артериям оценивается по всем сегментам (по возможности). До входа в канал поперечных отростков 49 50 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 14. 15. 16. 17. 18. 19. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.; 1984. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Нижний Новгород; 1992. Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlag; 1988: 108. Бурцев Е.М. Нарушения кровообращения в молодом возрасте. М.; 1978: 128. Лобов М.А., Чекалина Н.В., Горина Л.С. Скринирующие исследования цереброваскулярных расстройств у детей. Альманах клинической медицины. 2000; 3: 179–84. Смирнова Ю.В., Шульц Т.Е. Нарушения мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий. Неврологический журнал. 2007; 2: 8–11. Андреев А.В. Руководство по клинической ультразвуковой допплерографии в детской неврологии. СПб; 1995. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. М.: Медицина; 1989. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровообращения у больных с сердечно-сосудистой патологией. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2003. Абрамова М.Ф., Новоселова С.Н., Петрухин А.С. Оценка состояния экстракраниальной и интракраниальной гемодинамики в возрастном аспекте у здоровых детей. Материалы VI Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М.; 2007. Абрамова М.Ф. Ультразвуковые методы диагностики сосудистых нарушений головного мозга. В кн.: Петрухин А.С. (ред.) Клиническая детская неврология. М.: Медицина; 2008. Abramova M., Stepanova I., Novoselova S. Cerebral venous outflow in children’s age. The normal indicators, pathology and diagnostics. 18th meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics (ESNCH) and third meeting of Cerebral Autoregulation Network (CARNet). Porto, Portugal, May 24–27; 2013. Шумилина М.В. Какие вопросы должны быть отражены в заключении по ультразвуковой диагностике патологии брахиоцефальных сосудов. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 4: 5–15. Абрамова М.Ф. Стандартизация ультразвуковых исследований у детей (проект заключения). Международная научная конференция «Ангиодоп-2011» – нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии. 4–7 сентября 2011 г. Санкт-Петербург. Абрамова М.Ф., Нестеровский Ю.Е., Новоселова С.Н., Шурупова Н.С. Структурные и функциональные цереброваскулярные нарушения у детей. Неврологические аспекты. Клиническая физиология кровообращения. 2009; 3: 51–9. Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F. Transoccipital power-based color-coded duplex sonography of cerebral sinuses and veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23. Абрамова М.Ф., Шаюнова С.В., Степанова И.А., Ивлева С.А. Способ визуализации сосудов головного мозга. Патент на изобретение № 2454936 от 25 марта 2011 г. Абрамова М.Ф., Шурупова Н.С. Ультразвуковое дуплексное сканирование и клинические особенности экстракраниальных аномалий внутренних сонных артерий у детей. Педиатрическая фармакология. 2009; 6 (3): 80–3. Abramova M., Shurupova N., Novoselova S., Stepanova I., Nesterovsky Y., Shayunova S. Internal carotid arteries deformation at children: classification, clinical characteristics, hemodynamic disturbances. 15th Meeting of the European society of neurosonology and cerebral hemodynamics. May 22–25, Madrid, 2010. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. Badalyan L.O. Children's neurology. Moscow; 1984 (in Russian). Troshin V.D. Vascular disorders of neurology system. Nizhniy Novgorod; 1992 (in Russian). Bode H. Pediatric application of transcranial Doppler sonography. Wien; N.Y.: Springer-Verlag; 1988: 108. Burtsev E.M. Violation of brain blood circulation at young age. Moscow; 1978: 128 (in Russian). Lobov M.A., Chekalina N.V., Gorina L.S. Screening investigation of child cerebrovascular disorders. Al’manakh klinicheskoy meditsiny. 2000; 3: 179–84 (in Russian). Smirnova Yu.V., Shul’ts T.E. Disturbances of cerebral hemodynamics in pathological deformation internal carotid arteries. Nevrologicheskiy zhurnal. 2007; 2: 8–11 (in Russian). Andreev A.V. Instraction clinic ultrasonic Doppler in child neurology. St. Petersburg; 1995 (in Russian). Berdichevskiy M.Yu. Venous dyscirculation pathology of the brain. Moscow: Meditsina; 1989 (in Russian). Bockeria L.A., Buziashvili Yu.I., Shumilina M.V. Violations of venous cerebral blood circulation at patients with cardiovascular pathology. Moscow; 2003 (in Russian). Abramova M.F., Novoselova S.N., Petrukhin A.S. Assessment of a condition of extracranial and intracranial hemodynamic in age aspects in healthy children. Materials VI of the Russian congress "Modern technologies in pediatric and children's surgery". Moscow; 2007 (in Russian). Abramova M.F. Ultrasonic methods of diagnostics of vascular disorders of a brain. In: Petrukhin A.S. (ed.) Clinical children's neurology. Moscow: Meditsina; 2008 (in Russian). Abramova M., Stepanova I., Novoselova S. Cerebral venous outflow in children’s age. The normal indicators, pathology and diagnostics. 18th meeting of the European Society of Neurosonology and Cerebral Hemodynamics (ESNCH) and third meeting of Cerebral Autoregulation Network (CARNet). Porto, Portugal, May 24–27; 2013. Shumilina M.V. What questions have to be reflected in summary on ultrasonic diagnostics of pathology of brachiocephalic vessels? Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 4: 5–15 (in Russian). Abramova M.F. Standartisation of ultrasonic researches in children (the draft of the conclusion). The International scientific conference "Angiodop-2011" – a neyrosonologiya and cerebral hemodynamics. Topical issues of an angionevrology. 4–7 September, 2011. St. Petersburg (in Russian). Abramova M.F., Nesterovskiy Yu.E., Novoselova S.N., Shurupova N.S. Structural and funcional cerebrovascular disturbances in children. Neurological aspect. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2009; 3: 51–9 (in Russian). Baumgartner R.W., Nirkko A.C., Müri R.M., Gönner F. Transoccipital power-based color-coded duplex sonography of cerebral sinuses and veins. Stroke. 1997; 28: 1319–23. Abramova M.F., Shayunova S.V., Stepanova I.A., Ivleva S.A. Method of visualization of cerebral vessels. Patent for invention № 2454936, 25.03. 2011 (in Russian). Abramova M.F., Shurupova N.S. Duplex sonography and clinical peculiarities extracranial abnormalities of internal carotid arteries at children. Pediatricheskaya farmakologiya. 2009; 6 (3): 80–3 (in Russian). Abramova M., Shurupova N., Novoselova S., Stepanova I., Nesterovsky Y., Shayunova S. Internal carotid arteries deformation at children: classification, clinical characteristics, hemodynamic disturbances. 15th Meeting of the European society of neurosonology and cerebral hemodynamics. May 22–25, Madrid, 2010. Поступила 30.05.2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 51 © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.133.3-007.24 МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СТЕНКИ СОСУДА ПРИ ДЕФОРМАЦИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ И ПРИЧИНЫ ИХ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ А.А. Озолиньш 1, С.Г. Раденска-Лоповок 2, Н.А. Дарвиш 1, М.Ф. Есенеев 1, Э.Б. Моллаев 1, Р.Р. Валиева 1, Т.Н. Джангвеладзе 1, И.А. Гветадзе 1 1 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация; 2 ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой» (директор – академик РАН Е.Л. Насонов), Каширское шоссе, 34А, Москва, 115522, Российская Федерация Цель исследования – изучение морфологии стенки внутренней сонной артерии (ВСА) у больных с патологическими извитостями ВСА. Материал и методы. Изучен операционный материал внутренней сонной артерии 7 больных после резекции ее патологической извитости. Результаты. У 2 (28,5%) больных сонная артерия имела нормальное гистологическое строение. В 3 (42,8%) случаях были выявлены морфологические изменения, характерные для липоматоза артерий. Выраженные морфологические изменения артерии имели место в 2 (28,5%) случаях. Заключение. Можно предположить, что различные морфологические изменения могут зависеть от возраста больных, особенностей течения и различной давности заболевания, а также вида деформации. Дистрофические и склеротические процессы, по-видимому, тем выраженнее, чем более неблагоприятны гемодинамические условия и чем длительнее время воздействия. Фиксация окружающими тканями вследствие склеротического процесса зоны деформации артерии и воздействие гемодинамических перегрузок способствуют образованию перегиба сосуда. Для подтверждения данных предположений необходимо дальнейшее исследование с сопоставлением данных морфологии и лучевых методов. Ключевые слова: сонная артерия, извитость внутренней сонной артерии, морфологические изменения, резекция. MORPHOLOGICAL CHANGES AND THE REASONS OF PROGRESSION OF DEFORMATION IN THE WALL OF THE INTERNAL CAROTID ARTERY A.A. Ozolin’sh 1, S.G. Radenska-Lopovok 2, N.A. Darvish 1, M.F. Eseneev 1, E.B. Mollaev 1, R.R. Valieva 1, T.N. Dzhangveladze 1, I.A. Gvetadze 1 1 A.N. 2 V.A. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation; Nasonova Research Institute of Rheumatology, Kashirskoe shosse, 34A, Moscow, 115522, Russian Federation Ozolin’sh Artur Arturovich, Junior Research Associate, Cardiovascular Surgeon; Radenska-Lopovok Stefka Gospodinovna, MD, DM, Professor, Chief of Laboratory of Morphogenesis Rheumatic Diseases; Darvish Nidal Ahmetovich, MD, PhD, Senior Research Associate, Cardiovascular Surgeon; Eseneev Mussa Feliksovich, Junior Research Associate, Cardiovascular Surgeon; Mollaev El’murza Biysoltanovich, Junior Research Associate, Cardiovascular Surgeon; Valieva Ramilya Rafikovna, Junior Research Associate, Cardiologist; Dzhangveladze Tamara Nodarievna, Junior Research Associate, Ultrasonic Diagnostics Physician; Gvetadze Irakliy Avtandilovich, Junior Research Associate Objective – to study the morphology of the wall of the internal carotid artery in patients with pathological tortuosity of the internal carotid artery. Material and methods. The study examined surgical material internal carotid artery 7 patients after resection of pathological tortuosity of the internal carotid artery. Results. Two patients (28,5%) carotid artery had normal histological structure. In 3 (42,8%) cases were identified morphological changes characteristic of lipomathosis. The expressed morphological changes artery occurred in 2 (28,5%) cases. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Озолиньш Артур Артурович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург; e-mail: 1512@li.ru; Раденска-Лоповок Стефка Господиновна, доктор мед. наук, профессор, заведующая лабораторией морфогенеза ревматических заболеваний; Дарвиш Нидал Ахметович, кандидат мед. наук, cт. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург; Есенеев Мусса Феликсович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург; Моллаев Эльмурза Бийсолтанович, мл. науч. сотр., сердечно-сосудистый хирург; Валиева Рамиля Рафиковна, мл. науч. сотр., кардиолог; Джангвеладзе Тамара Нодариевна, мл. науч. сотр., врач ультразвуковой диагностики; Гветадзе Ираклий Автандилович, мл. науч. сотр. 52 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Conclusion. We can assume that different morphological changes may be age-dependent patients, the characteristics of the course and at different stages of the disease, type of deformation. Dystrophic and sclerotic processes, apparently moreintense, the more unfavorable hemodynamic conditions and the more long-time exposure. Fixation of the surrounding tissues due to the sclerotic process crumple zones artery and the impact of hemodynamic overload promotes the formation of inflection of the vessel. However, to confirm these assumptions, it is necessary to further study the data of the morphology in comparison with data of radiological methods. Key words: carotid artery, deformations of internal carotid artery, morphological changes, resection. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Введение Несмотря на тенденцию к снижению смертности от цереброваскулярных заболеваний, они остаются одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения, учитывая большую распространенность, высокую летальность и тяжелую инвалидизацию больных с инфарктом головного мозга [1]. Продолжаются дискуссии о происхождении деформаций или патологических извитостей внутренней сонной артерии (ВСА), о врожденной и приобретенной природе патологии. Возможность врожденного генеза доказывают случаи обнаружения этой патологии у детей, по некоторым данным, – уже в первые дни жизни. Генез приобретенных деформаций ВСА также изучен и достаточно понятен. В области патологической извитости и перегибов магистральных артерий головы наиболее тяжелые изменения обнаруживаются в эластических мембранах – резкое снижение их эластичности и склероз мышечного слоя [2]. На проксимальных участках изгиба обнаруживаются скопления гладкомышечных клеток, отложения липидов и сформированные липидно-фиброзные бляшки [3, 4], что свидетельствует о возможности сопутствующего атеросклероза артерий. Вызывают интерес сообщения о сочетании извитости и аневризмы ВСА, при морфологическом исследовании которых чаще выявляют атеросклероз [5]. Среди других причин рассматриваются как врожденная фибромышечная дисплазия, так и последствия травм, ятрогенных повреждений, расслоения, инфекции, артериита, радиотерапии, кистозного некроза медии [5]. Микроскопические исследования зоны изгиба [6, 7] позволили в большинстве случаев выявить слабовыраженный атеросклероз. В отличие от проксимальных участков ВСА, в области перегибов ярких признаков атеросклероза сосудов найти не удалось, однако обнаружены тяжелые поражения дегенеративного характера [8]. Существует мнение [9–12], что гемодинамическая перегрузка артериальной стенки приводит к усилению патологической пульса- ции и возникновению ангиита vasa vasorum. Это ведет к нарушению питания с последующей дегенерацией и формированием извитости ВСА. Однако выявление извитостей без морфологических изменений (атеросклеротического или деструктивного характера) обусловливает необходимость дальнейшего исследования этой патологии. Материал и методы Изучен операционный материал ВСА 7 больных в возрасте от 27 до 64 лет. Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, дегидратировали и заливали в парафин рутинными гистологическими методами. Для обзорного изучения использовали окраску гематоксилином и эозином. Состояние коллагеновых волокон оценивали по результатам окраски пикрофуксином по ВанГизону, а состояние эластических мембран – по результатам окраски орсеином, проводили микроскопию с увеличением 200. Результаты У 2 (28,5%) женщин 27 и 53 лет соответственно сонная артерия имела нормальное гистологическое строение. Эндотелий был тонким, без дистрофических изменений. Vasa vasorum были представлены тонкостенными сосудами без патологических изменений. Коллагеновые волокна сосудистой стенки окрашивались в малиново-розовый цвет (рис. 1, а). Прослеживались внутренняя и наружная эластические мембраны коричневого цвета (рис. 1, б). В 3 (42,8%) случаях были выявлены морфологические изменения, характерные для липоматоза артерий. Средняя оболочка сосудистой стенки была утолщена. Определялись участки разрыхления и бесструктурности стенки. Были видны очаги отложения липидов и большое количество пенистых клеток – липофагов (рис. 2, а). При окраске пикрофуксином в этом месте видна выраженная пикринофилия коллагеновых волокон, указываю- ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ а 53 б Рис. 1. Строение стенки внутренней сонной артерии (норма), микрофото: а б Рис. 2. Строение стенки внутренней сонной артерии, атероматоз, микрофото: в щая на их деградацию. Следует отметить обнаруженные лимфоцитарные инфильтраты вокруг vasa vasorum с развитием васкулитов (рис. 2, б). Внутренняя эластическая мембра- а – в средней оболочке видны скопления липидов, визуализируется склероз стенки, коллагеновые волокна розового цвета; окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, × 200; б – лимфоцитарная инфильтрация и васкулиты vasa vasorum; окраска гематоксилином и эозином, × 200; в – внутренняя эластическая мембрана отсутствует, наружная мембрана фрагментирована; окраска орсеином, × 200 на артерии отсутствовала или отмечалась ее прерывистость. Наружная эластическая мембрана прослеживалась лишь на небольших участках сосудистой стенки (рис. 2, в). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 а – коллагеновые волокна малиново-розового цвета; окраска пикрофуксином по Ван-Гизону, × 200; б – внутренняя и наружная мембраны коричневого цвета; окраска гематоксилином и эозином 54 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Выраженные морфологические изменения артерии имели место в 2 (28,5%) случаях – у 58-летнего мужчины и 64-летней женщины. Сосудистая стенка была резко утолщена в связи с формированием атеросклеротической бляшки. Отмечались отложения липидов и солей кальция (рис. 3). Наряду с этим были видны скопление большого количества пенистых клеток – липофагов. Коллагеновые волокна местами фрагментированы, окрашиваются в желтый цвет. Отмечается формирование новых волокон с развитием артериосклероза. Эластические мембраны отсутствовали. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Обсуждение Число патоморфологических исследований, посвященных изучению петель, перегибов и изгибов, невелико. Большой материал по макро- и микроскопическому исследованию изменений ВСА накоплен П.А. Паулюкасом и соавт. [11, 12]. Авторами проведены гистологические и гистохимические исследования резецированных участков сонных артерий. Исследования выполнены у относительно молодого контингента пациентов и позволили выявить общие для изгибов артерий изменения диаметра и конфигурации просвета, а также структуры стенки артерий. А.И. Катков приводит данные морфометрических исследований операционного материала, по результатам которых было установлено, что во всех резецированных фрагментах диаметр просвета приводящей бранши был больше диаметра отводящей в среднем в 1,5 раза независимо от вида патологической деформации [13]. Авторы отмечают вовлечение в патологический процесс всей стенки артерии по большой и малой кривизне изгиба. Изменения носят неоднозначный характер и различаются по степени выраженности. В адвентиции, как правило, обнаруживали фиброз, более выраженный по малой кривизне изгиба, который фиксировал артерию в изогнутом положении. В изгибах сосудов, особенно под острым углом, отмечалось сужение его просвета за счет выпячивания дупликатуры сосудистой стенки. В зоне изгиба сосудистая стенка оказалась значительно утолщенной за счет всех ее слоев, а по большой кривизне изгиба она была тоньше [11–16]. В некоторых случаях имелись микроаневризмы в области полюсов изгибов петли, иногда даже с пристеночными тромбами [14, 16]. Рис. 3. Строение стенки внутренней сонной артерии, атерокальциноз, микрофото. Визуализируются отложения липидов и солей кальция. Окраска гематоксилином и эозином, × 200 Соответственно макро- и микроскопический спаечный процесс был более выраженным внутри колена изогнутой ВСА, что ведет к стойкой фиксации его соединительной тканью. Постоянная фиксация артерии в изогнутом положении приводит не только к сужению просвета, но и перестройке самой стенки артерии – образованию подушкообразного утолщения. В таких утолщениях обнаружен коллаген IV типа. В медии также выявлялось очаговое мозаичное перераспределение гликозаминогликанов, мозаичная пикринофилия, фуксинофилия, картина неоколлагеноза (в основном коллаген III типа). Внутренняя эластическая мембрана была расщепленной, местами многослойной, прерывистой или даже фрагментированной. Наблюдалось неравномерное гиперплазирование и фиброзирование интимы, пропитанной липидами (вторичный атеросклероз). Эти дегенеративные изменения внутренней эластической мембраны и самой интимы являются причиной необычной хрупкости и предрасположенности в местах изгибов к отслоению интимы во время хирургических манипуляций [11–16]. При наличии петель ВСА большинство изменений артериальной стенки напоминает описанные при изгибах, особенно если имеется петля с повышенной изогнутостью [11–16]. По мнению Н.В. Верещагина [16], именно наличие пристеночных тромбов является причиной эмболии в сосуды головного мозга и развития ишемических инсультов, особенно при петлеподобных патологических извитостях. В ходе исследований, выполненных в последнее десятилетие, интересные результаты получены Я.Н. Шойхетом и соавт., а также П.О. Казанчяном и соавт. [17, 18]. Я.Н. Шойхет и соавт. приводят данные об исследовании 29 фрагментов ВСА, полученных при проведении операции резекции ВСА с анастомозом конец в конец. Авторы отмечают, что в подавляющем числе случаев (21 из 29) наблюдалось истончение стенки, причем во всех возрастных группах (до 16 лет, 16–40 лет и старше 40 лет). Выявлено истончение средней оболочки, в частности, за счет уменьшения гладкомышечного компонента, спирально ориентированных эластических волокон, окончатых эластических мембран и замещения их малофункциональной фиброзной тканью. У 3 из 10 больных старше 40 лет наблюдался атеросклероз в стадии липидоза, липосклероза и кальциноза. В одном наблюдении обнаружены гипертрофия гладкомышечного компонента стенки артерии, липоксантоматоз во внутренней мышечной оболочке с пристеночным организованным тромбом. Воспалительный лимфогистоцитарный инфильтрат в подэндотелиальном слое и средней оболочке наблюдался у 7 больных, чаще в группе 16–40 лет, как реакция на липоксантоматоз (начальная стадия атеросклероза). Такая же стадия наблюдалась у 2 больных детей. В 1 случае у ребенка отмечался гемосидероз подэндотелиального слоя, что авторы расценивают как старую травму этой области или геморрагическую ангиопатию, но отмечают, что vasa vasorum в этом случае не были изменены. В 3 случаях выявлены грубые анатомические изменения, видимо не связанные с атеросклерозом и воспалением. Авторы предполагают, что причиной их возникновения стала травматизация артерий во время поворота головы. В одном из этих 3 случаев средняя оболочка фрагментирована в виде отдельных гладкомышечных пучков, не связанных между собой. Авторы считают, что в дальнейшем в этом месте велика вероятность возникновения аневризмы. В другом наблюдении в средней оболочке выявлено два плотных рубцовых узла типа келоидных с перетяжкой между ними, в которой почти полностью отсутствовал мышечный слой. В третьем случае имелся дефект стенки в виде нескольких полиповидных выростов, пролабирующих в просвет, состоящих из гладких мышц с включениями жировых клеток. 55 Авторы отмечают полиморфность патологических изменений при патологической извитости ВСА, в той или иной степени они наблюдались практически во всех возрастных группах. При этом истончение и фиброз стенки с уменьшением гладкомышечного каркаса, дезориентацией эластических волокон свойствен для детей, что свидетельствует о врожденном характере процесса. С возрастом изменение стенки приобретает черты воспаления и атеросклероза вплоть до грубых изменений структуры и развития пристеночного тромбоза. Существование этих изменений не только меняло характер кровообращения, но и увеличивало вероятность развития атеросклероза, окклюзионного тромбоза и микроэмболий. Авторы считают возможным как врожденный, так и приобретенный механизм возникновения патологической извитости ВСА, не отвергают и факт присоединения атеросклеротического процесса в сосудистой стенке у больных с врожденной ее формой [17]. П.О. Казанчян и соавт. приводят данные исследования резецированных участков артерии в зоне деформации: дегенеративные изменения эластических волокон с компенсаторным гиперэластозом и мультипликацией внутренней эластической мембраны, развитие мукоидного отека и пролиферации гладкомышечных клеток. Авторы предполагают врожденный генез патологических деформаций брахиоцефальных ветвей аорты в результате соединительнотканной дисплазии [18]. Заключение В ряде случаев у пациентов молодого возраста, а также у некоторых возрастных пациентов женского пола выявлено нормальное строение артерии. Можно предположить, что различные морфологические изменения могут зависеть от возраста больных, особенностей течения и различной давности заболевания, а также вида деформации. Наряду с нормальным строением артерии были выявлены патологические изменения, сходные с разными стадиями атеросклеротического процесса – от липоматоза до липокальциноза. Уже на ранних стадиях можно видеть формирование фиброза и склероза стенки сосуда. Дистрофические и склеротические процессы, по-видимому, тем выраженнее, чем более неблагоприятны гемодинамические условия и чем длительнее время воздействия. Склеротические КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 56 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ изменения артериальной стенки начинаются с внутренней эластической мембраны, впоследствии охватывая все слои сосуда и периваскулярную ткань. Фиксация окружающими тканями вследствие склеротического процесса зоны деформации артерии и воздействие гемодинамических перегрузок способствуют образованию перегиба сосуда. Для подтверждения этих предположений необходимо дальнейшее исследование с сопоставлением данных морфологии и лучевых методов. Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2011. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения (окончание). Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 6: 35–7. Верещагин Н.В., Левина Г.Я., Степанова В.Г. Роль перегибов внутренних сонных и позвоночных артерий в возникновении тромбоза мозговых сосудов. Архив патологии. 1972; 6: 28–33. Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery. I. Etiology and radiographic anatomy. Neurology. 1965; 15: 7–18. Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery. II. Relationship of morphological variation to cerebrovascular insufficiency. Neurology. 1965; 15: 462–8. Аракелян В.С., Гамзаев Н.Р., Гидаспов Н.А., Колесников Я.Г., Барыкин Ю.С., Шумилина М.В. и др. Аневризма экстракраниального отдела внутренней сонной артерии. Фокус патологической извитости? Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2013; 1: 27–32. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Верещагин Н.В. К патогенезу и морфологии нарушений мозгового кровообращения при поражении сонных и позвоночных артерий. Архив патологии. 1962; 8: 18–26. Колтовер А.Н., Людковская И.Г., Верещагин Н.В., Моргунов В.А. Патологическая анатомия нарушений мозгового кровообращения. М.; 1975. Абрикосов А.И., Струков А.И. Патологическая анатомия. М.: Медгиз; 1953: 57–68. Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А., Тамулейтене М.Г. Гистологическая характеристика резецированных перегибов и извитости брахиоцефальных артерий. Актуальные проблемы экспериментальной и клинической патологии. Каунас; 1987: 279–81. Мацкевичус З.К., Паулюкас П.А. Морфологические изменения стенки сонных и позвоночных артерий при их патологических перегибах и петлях. Архив патологии. 1990; 52 (10): 53–8. Паулюкас П.А., Мацкевичус З.К., Баркаускас Э.М. Изменение внутренней сонной артерии при её петлеобразных изгибах и их клиническое значение. Хирургия. 1989; 9: 47–51. Паулюкас П.А., Лаурикенас К.В., Стрейкус Л.К. Проблемы в хирургии патологических перегибов и петель внутренних сонных артерий. Поленовские чтения: Научные труды. Выпуск 1. С.-Пб; 1995: 177–9. Катков А.И. Хирургическое лечение патологической извитости сонных артерий: Дис. ... канд. мед. наук. Пермь; 1999. Никоненко Т.Н., Губка В.А. Морфогенез патологической извитости экстракраниальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия (Приложение). 1998; 2: 28. Казанчян П.О., Попов В.А., Гапонова Е.В., Рудакова Т.В. Диагностика и лечение патологической извитости сонных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001; 7 (2): 93–103. Верещагин Н.В., Левина Г.Я. Роль сочетания перегибов и атеросклеротических стенозов магистральных артерий головы в патогенезе нарушений мозгового кровообраще- 17. 18. ния. В кн.: Новые данные о патогенезе, клинике и лечении нервных и психических заболеваний: Тезисы докладов. Кишинев; 1977: 23–6. Шойхет Я.Н., Хорев Н.Г., Куликов В.П. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии. Барнаул: Изд-во АГМУ; 2003: 39. Казанчян П.О., Валиков Е.А. Патологические деформации внутренних сонных и позвоночных артерий. М.: Изд-во МЭИ (ТУ); 2005. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery – 2011. Disease and congenital malformations of the circulatory system (the end). Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012; 6: 35–7 (in Russian). Vereshchagin N.V., Levina G.Ya., Stepanova V.G. Role of the excesses of the internal carotid and vertebral arteries in the case of thrombosis of cerebral vascular. Arkhiv patologii. 1972; 6: 28–33 (in Russian). Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery. I. Etiology and radiographic anatomy. Neurology. 1965; 15: 7–18. Weibel J., Fields W.S. Tortuosity, coiling and kinking of the internal carotid artery. II. Relationship of morphological variation to cerebrovascular insufficiency. Neurology. 1965; 15: 462–8. Arakelyan V.S., Gamzaev N.R., Gidaspov N.A., Kolesnikov Ya.G., Barykin Yu.S., Shumilina M.V. et al. Extracranial internal carotid artery aneurysm. A trick of abnormal tortuosity? Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2013; 1: 27–32 (in Russian). Koltover A.N., Lyudkovskaya I.G., Vereshchagin N.V. To the pathogenesis and morphology of violations of cerebral circulation in lesions of the carotid and vertebral arteries. Arkhiv patologii. 1962; 8: 18–26 (in Russian). Koltover A.N., Lyudkovskaya I.G., Vereshchagin N.V., Morgunov V.A. Pathologic anatomy violations of cerebral circulation. Мoscow; 1975 (in Russian). Abrikosov A.I., Strukov A.I. Pathological anatomy. Moscow: Medgiz; 1953: 57–68 (in Russian). Matskevichus Z.K., Paulyukas P.A., Tamuleytene M.G. Histological characteristics of resected bending and twisting brachiocephalic arteries. Actual problems of experimental and clinical pathology. Kaunas; 1987: 279–81 (in Russian). Matskevichus Z.K., Paulyukas P.A. Morphological changes of the wall of the carotid and vertebral arteries in their pathological excesses and hinges. Arkhiv patologii. 1990; 52 (10): 53–8 (in Russian). Paulyukas P.A., Matskevichus Z.K., Barkauskas E.М. Change the internal carotid artery with the CE loop bends and their clinical significance. Khirurgiya. 1989; 9: 47–51 (in Russian). Paulyukas P.A., Laurikenas K.V., Streykus L.K. Problems in surgery pathological kinks and loops of internal carotid arteries. Polenov's readings: Scientific works. Issue 1. St. Petersburg; 1995: 177–9 (in Russian). Katkov A.I. Surgical treatment of pathological tortuosity of the carotid arteries: MD, PhD med. sci. Diss. Perm; 1999 (in Russian). Nikonenko T.N., Gubka V.A. Morphogenesis pathological tortuosity of the extracranial arteries. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya (Suppl.). 1998; 2: 28 (in Russian). Kazanchyan P.O., Popov V.A., Gaponova E.V., Rudakova T.V. Diagnosis and treatment of pathological tortuosity of the carotid arteries. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2001; 7 (2): 93–103 (in Russian). Vereshchagin N.V., Levina G.Ya. Role of combination of kinks and atherosclerotic stenosis of the main head arteries in the pathogenesis of ischemic. In: New data on the pathogenesis, clinic and treatment of nervous and mental diseases: Thesis of the report. Chisinau; 1977: 23–6 (in Russian). Shoykhet Ya.N., Khorev N.G., Kulikov V.P. Surgical treatment of pathological tortuosity of the internal carotid artery. Barnaul; 2003: 39 (in Russian). Kazanchyan P.O., Valikov E.A. Pathological deformation of the internal carotid and vertebral arteries. Moscow; 2005 (in Russian). Поступила 30.05.2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 57 © Коллектив авторов, 2014 УДК 577.1:[665.931.7+547.944.6] ИЗУЧЕНИЕ СВОЙСТВ ПЛЕНОЧНЫХ КОМПОЗИЦИЙ НА ОСНОВЕ ЖЕЛАТИНА И КОЛХИЦИНА Л.А. Бокерия, О.Л. Бокерия, С.П. Новикова, Р.Р. Салохединова, Л.Н. Николашина, О.В. Шустрова, В.С. Сивцев Бокерия Лео Антонович, доктор мед. наук, профессор, академик РАН и РАМН, директор; Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр.; Новикова Светлана Петровна, доктор биол. наук, профессор, заведующая лабораторией химии и технологии материалов для сердечно-сосудистой хирургии; e-mail: spnovikova@bakulev.ru; Салохединова Регина Рушановна, кандидат экон. наук, мл. науч. сотр.; Николашина Любовь Николаевна, ведущий технолог; Шустрова Оксана Витальевна, науч. сотр.; Сивцев Василий Степанович, аспирант Цель исследования – оценить возможность создания пленочных композиций на основе природного биодеградируемого полимера – желатина и колхицина. Материал и методы. Для получения пленочных композиций использовали природный полимер – желатин, в качестве биологически активного вещества – препарат растительного происхождения с противовоспалительными свойствами – колхицин, пластификатор – глицерин, сшивающий агент – глутаровый альдегид. Оценивали прочностные характеристики пленочных композиций, сроки их гидролитической деструкции, десорбцию колхицина из композиций, влияние стерилизации. Результаты. Показана линейная зависимость количества выделенного колхицина от количества иммобилизованного в композицию колхицина. Активное, быстрое выделение несвязанного колхицина происходит в первые 30 мин – выделяется от 65 до 75% препарата в зависимости от его количества в композиции. Добавление в пленочную композицию колхицина разрыхляет ее структуру, – прочность уменьшается на 18%. Гидролитическая деструкция пленочных композиций с колхицином проходит быстрее. Стерилизация увеличивает количество выделившегося колхицина на 8% и упрочняет пленку желатина с колхицином на 15%. Заключение. Показана возможность получения композиций на основе желатина с иммобилизованным колхицином в разных соотношениях и оценены их физико-химические и физикомеханические свойства. Полученные композиции характеризуются пролонгированным выделением колхицина, регулируемыми сроками гидролитической деструкции, имеют необходимый комплекс механических свойств. Основная масса введенного несвязанного колхицина выделяется из пленочных композиций быстро, в первые 30 мин. Пролонгированность выделения колхицина в малых дозах, показанная в работе, обеспечивается за счет оставшегося биодеградируемого комплекса желатина с колхицином. Можно предположить, что терапевтический эффект полученных композиций может быть связан не столько с количеством введенного колхицина, сколько с пролонгированностью его выделения в малых дозах, в том числе и за счет биодеградации комплекса. На это целесообразно обратить внимание при дальнейших биологических исследованиях пленочных композиций в эксперименте на животных. Ключевые слова: пленочная композиция, желатин, колхицин, гидролитическая деструкция, механические свойства. STUDYING THE PROPERTIES OF THE FILM COMPOSITIONS WITH GELATIN AND COLCHICINE L.A. Bockeria, O.L. Bockeria, S.P. Novikova, R.R. Salokhedinova, L.N. Nikolashina, O.V. Shustrova, V.S. Sivtsev A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Bockeria Leo Antonovich, MD, DM, Professor, Academician of Russian Academy of Sciences and Russian Academy of Medical Sciences, Director; Bockeria Ol’ga Leonidovna, MD, DM, Professor, Chief Research Associate; Novikova Svetlana Petrovna, Dr. of Biol., Professor, Chief of Laboratory of Chemistry and Technology of Materials for Cardiovascular Surgery; Salokhedinova Regina Rushanovna, PhD in Econ. Sci., Junior Research Associate; Nikolashina Lyubov' Nikolaevna, Leading Technologist; Shustrova Oksana Vital'evna, Research Associate; Sivtsev Vasiliy Stepanovich, Postgraduate КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация 58 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Objective – to assess the possibility of creating a film compositions based on natural biodegradable polymer – gelatin and colchicine. Material and methods. To obtain film compositions using natural polymer – gelatin. As the biologically active substance – herbal drug with anti-inflammatory properties – colchicine, a plasticizer – glycerin, a crosslinking agent – glutaraldehyde. Evaluated: the strength characteristics of film compositions, the timing of their hydrolytic degradation, desorption of colchicine compositions, sterilization effect. Results. Shows a linear dependence of the amount allocated from the amount of the immobilized colchicine. Active rapid release unbound colchicine occurs in the first 30 minutes – released from 65 to 75% colchicine depending on its amount in the composition. Adding to the film composition colchicine loosens its structure – the strength is reduced by 18%. Hydrolytic degradation film compositions with colchicine is faster. Sterilization increases the amount of liberated colchicine at 8% and hardens gelatin film with colchicine at 15%. Conclusion. The possibility of obtaining compositions based on gelatin-immobilized colchicine in different proportions. Studied their physico-chemical, physico-mechanical properties. The received compositions have the prolonged allocation of colchicine, adjustable terms of the hydrolytic destruction, necessary complex of mechanical properties. The bulk of the injected unbound colchicine released from the film compositions quickly in the first 30 minutes. The prolonged release of colchicine in small doses as shown in the work provided by the remaining biodegradable gelatin complex with colchicine. It can be assumed that the therapeutic effect of the compositions can be associated not so much with the amount of injected colchicine as a prolongation of its isolation in small doses including and biodegradation of the complex. It is advisable to pay attention in further biological studies film compositions in experiments on animals. Key words: film compositions, gelatin, colchicine, hudrolytic destruction, mechanical properties. Введение В настоящее время одной из наиболее предпочтительных лекарственных форм в медицине являются полимерные пленочные композиции, используемые в качестве средств доставки лекарственных препаратов (ЛП). Отмечены следующие преимущества применения полимерных композиций с лекарственными препаратами в виде пленок [1–6]: – высокий терапевтический эффект при малых дозах лекарственных веществ; – уменьшение степени проявления токсического, побочного действия лекарства за счет снижения дозы вводимого лекарственного вещества до 10–20 раз от терапевтической дозы; – широкий спектр биологической активности; – регулируемое пролонгированное действие иммобилизованного ЛП; – направленная доставка ЛП; – простота в применении; – сокращение времени и сроков лечения. Лекарственные пленки могут иметь не только наружное применение – для профилактики и лечения воспалительных заболеваний слизистой, кожных покровов, но и внутреннее – в качестве барьерного средства с заданными свойствами и регулируемыми сроками биодеградации для профилактики спаечных осложнений после хирургических операций [2–9]. Функциональные свойства пленочных композиций определяются физико-химическими характеристиками выбранного полимера-носителя, иммобилизованными в полимерную основу биологически активными веществами, а также особенностями технологии получения композиций. В течение уже многих лет интерес исследователей всего мира не ослабевает к полимеру природного происхождения – желатину (Ж), который находит широкое применение в разных отраслях народного хозяйства. В медицине на основе желатина изготавливают капсулы, гели, губки, пленки, применяемые в стоматологии, офтальмологии, гинекологии, проктологии, дерматологии, оториноларингологии [2–7]. Желатиновые композиции находят применение и в хирургии, например в качестве покрытий поверхности изделий, контактирующих с кровью (протезы кровеносных сосудов, кардиохирургические заплаты), с целью улучшения функциональных свойств этих изделий – тромборезистентных, антимикробных, нулевой хирургической пористости [10–13]. Широкая сфера применения этого полимера обусловлена уникальностью его состава и свойств. Желатин – природный полимер, представляет собой смесь белковых веществ животного происхождения. Получают желатин путем частичного разрушения животного коллагена с помощью термической обработки. Основным сырьём для производства желатина служат кости крупного рогатого скота, хрящи, отходы кожевенного производства (обрезки шкур, мездра) и сухожилия, то есть источник сырья желатина – доступный и легко воспроизводимый. Желатин имеет уникальный химический и аминокислотный состав. Кроме белков в его состав входят вода, крахмал, зола, углеводы, жиры, витамин РР, макро- и микроэлементы – кальций, магний, натрий, калий, фосфор, железо. Аминокислотный состав включает 18 аминокислот, среди которых глицин (26–31%), пролин (15–18%), гидроксипролин (13–15%), глутаминовая кислота (11–12%), аспарагиновая кислота (6–7%), аланин (8–11%), аргинин (8–9%). Среди свойств желатина особо следует выделить такие его физико-химические, технологические, функциональные свойства, как биосовместимость, нетоксичность, неканцерогенность, способность к биодеградации, деструкция до нетоксичных веществ, высокая гелеобразующая способность, пленкообразование, хорошая растворимость, гемостатическое действие, способность стимулировать процессы регенерации поврежденных тканей, хорошая адгезионная способность, наличие амфотерных свойств (в кислой среде – положительный заряд, в щелочной – отрицательный), совместимость со многими лекарственными веществами [1–3]. Желатин имеет высокую сорбционную емкость по отношению к лекарственным веществам, в результате чего этот полимер может служить хорошей матрицей для лекарственных препаратов. Необычайно богатый состав и свойства желатина дают возможность использовать этот полимер для создания лекарственных пленочных композиций с заданными свойствами для профилактики ряда осложнений. Одним из наиболее часто встречающихся, опасных осложнений после хирургических вмешательств является спаечный процесс, который, в свою очередь, приводит к целому ряду серьезных осложнений, часто угрожающих жизни пациента. Проблема спаечного процесса в хирургии очень актуальна и далека от разрешения. В нашей стране большинство работ посвящено спаечному процессу в брюшной полости. В кардиохирургии спайки (post-surgical adhesions, postoperative pericardial adhesions) также являются серьезным послеоперационным осложнением, увеличивающим риск повторных операций, госпитальная летальность при которых может достигать 14–15%, а в ургентных случаях – 43% [14]. Выделяют различные методы и средства профилактики спаечного процесса: 1) хирургические – боковая торакотомия, тщательный поэтапный гемостаз, тщательная остановка кровотечения, адекватная антибактериальная терапия, адекватный наркоз, выбор шовного материала, тщательное соблюдение мер предосторожности во время операции: исключить тальк, крахмал, контакт 59 с воздухом, высыхание слизистых оболочек, травмы, попадание инородных тел (перевязочный материал, нитки и т. д.) и химических жидкостей (спирт, йод) и др.; 2) терапевтические – применение лекарственных препаратов: фибринолитиков, антикоагулянтов, антиоксидантов, цитостатиков, противовоспалительных препаратов и др.; 3) физиотерапевтические – аппликации, магнито-, лазеротерапия, электрофорез, фонофорез, УЗ, биорезонансная терапия и т. д.; 4) материалы, разобщающие раневые поверхности, в качестве биофизического барьера – гели, жидкости, пленки, мембраны, ткани, сетки, трубки, пластины, капсулы. Несмотря на многочисленные исследования, в настоящее время ни для одного средства пока нет однозначных доказательств эффективности в предупреждении образования спаек. Данные зарубежной литературы последних лет показывают, что наибольший противоспаечный эффект может обеспечить применение биорезорбируемых «барьерных» средств, препятствующих сближению и склеиванию травмированных поверхностей. Наиболее перспективны для этих целей полимерные композиции в виде пленок на основе таких биоразлагаемых природных полимеров, как желатин, коллаген, хитозан, полигидроксибутират [7–9, 15–17]. Как известно, в кардиохирургии спаечный процесс – одно из проявлений перикардита. Анализ литературных данных показал, что в качестве средства профилактики постперикардиотомного синдрома может применяться алкалоид растительного происхождения, производный трополона – колхицин (КХЦ) [18–20]. Колхицин является мощным противовоспалительным препаратом с мультифасеточным дозозависимым эффектом [21]. Классическими показаниями к применению колхицина являются: подагра, болезнь Бехчета, семейная средиземноморская лихорадка. Появились предположения об эффективности колхицина и при перикардите, кардиоваскулярных болезнях, болезнях почек и печени, амилоидозе, склеродерме. Колхицин предупреждает дегрануляцию нейтрофилов, частично либо полностью ингибирует деление клеток в стадии метафазы и анафазы, оказывает антимитотическое воздействие. Однако нет достаточных доказательных данных об эффективности применения и безопасности колхицина для профилактики этих заболеваний. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 60 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Фармакотерапевтический механизм действия колхицина для лечения ряда заболеваний до конца еще не изучен [22]. Следует отметить, что колхицин является высокотоксичным препаратом, вызывающим серьезные по широте и опасности побочные эффекты, особенно со стороны желудочнокишечного тракта, что является одной из причин ограничения его широкого применения. При использовании этого препарата необходимо учитывать целый ряд факторов – взаимодействие с другими лекарственными препаратами, сопутствующие заболевания (в частности, почечная недостаточность) и пр. Установлено, что токсичный эффект колхицина наступает при дозах 0,5 мг/кг и более. Но были отмечены случаи, когда токсичность колхицина, приведшая к летальному исходу, проявлялась и при меньших дозах – 0,28 мг/кг [23]. Применение колхицина может оказаться относительно безопасным и эффективным для профилактики ряда заболеваний, если его использовать в небольших дозах. Но даже в этом случае требуется большая осторожность. Снижение токсичности колхицина и достижение требуемого эффекта малыми дозами возможно за счет иммобилизации препарата в пленочную композицию и обеспечения его пролонгированного выделения. Цель нашей работы – оценить возможность создания пленочных композиций на основе желатина и колхицина. Материал и методы Для получения композиций использовали высокомолекулярный природный полимер желатин (гранулированный, марка К-13, ГОСТ 11293-89 «Желатин. Технические условия», производство ОАО «Можелит», г. Могилев, получен по «щелочному» способу). Композиции получали в виде пленок методом полива из водного раствора желатина – концентрация 5%. Раствор отливали на полипропиленовую подложку, сушили при комнатной температуре 36–72 ч. Для приготовления раствора использовали деионизированную воду. Уровень рН получаемых растворов 5,2–6,2. Для исследований использовали пленки размером 2×3 см, толщиной 100 мкм, весом примерно 0,07 г с колхицином в количестве 0,05; 0,09; 0,14; 0,32; 0,5 мг. В качестве лекарственного противовоспалительного препарата использовали алкалоид – колхицин. Препарат вводили в различных количествах в объем рабочего раствора желатина (0,7; 1,3; 2,0; 4,5; 7,0 мг КХЦ / г Ж). В качестве пластификатора использовали глицерин в соотношении полимер : глицерин = 1 : (0,6 ÷ 0,4). Композиции структурировали сшивающим агентом – глутаровым альдегидом (ГА) (производство Panreac, Испания). Его вводили в объем материала, соотношение по массе полимер:ГА = 50:1. Такое соотношение полимер:ГА выбрано на основе ранее проведенных исследований как наиболее оптимальное по физико-механическим и физико-химическим свойствам. Были проведены физико-химические, физико-механические исследования композиций: – выделение колхицина из композиций оценивали спектрофотометрически (спектрофотометр Shimadzu UV-1240); – сроки гидролитической деструкции оценивали по изменению веса при выдерживании образцов в физиологическом растворе pH=3 при температуре 37 °С до растворения образцов; – прочность, эластичность определяли в условиях одноосного растяжения при температуре 25 °С и скорости испытания 10 мм/мин на универсальной разрывной машине Zwick/ Roell BZ2.5/TN1S; – изучали влияние стерилизации (окись этилена) на основные характеристики композиций. Статистическая обработка результатов исследований заключалась в оценке достоверности (надежности, значимости) результатов путем определения доверительных интерва– лов (X = X ± ∆X дов), для чего вычисляли сред– нее арифметическое значение параметра (X ) и среднеквадратичную ошибку среднего (σср), коэффициента Стьюдента при заданной достоверности (P). Достоверность сравнения для определения разницы или сходства между результатами по группам оценивали по формулам: – – X – X >> α1σ1ср + α2σ2ср , –1 –2 X – X << α1σ1ср + α2σ2ср , –1 –2 X 1– X 2 α1σ1ср + α2σ2ср . Результаты Оценка выделения колхицина из композиций. Колхицин имеет максимум поглощения света при длине волны 245 нм. На рисунке 1 представлена калибровочная кривая колхицина. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 61 Оптическая плотность, нм 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0,002 0,004 0,006 0,008 0,01 0,012 0,014 Рис. 1. Калибровочная кривая колхицина Концентрация, мг/мл 100 70 60 50 40 0,5 ч 30 2ч 20 40 ч 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Количество введенного колхицина, мг/г Ж 90 80 70 0,7 мг 1,3 мг 60 2,0 мг 4,5 мг 50 7,0 мг 40 0 0,5 1 1,5 2 Продолжительность, ч б Количество выделившегося КХЦ, мг/г Ж а Количество выделившегося КХЦ, % Количество выделившегося КХЦ, % 80 в 8 0,7 мг 7 1,3 мг 6 2,0 мг 5 4,5 мг 7,0 мг 4 3 2 1 0 0 0,5 1 1,5 Продолжительность, ч 2 Рис. 2. Выделение колхицина из композиций на основе желатина: а – в %, в зависимости от количества введенного колхицина в композицию; б – в %, в зависимости от продолжительности выдерживания образцов в физиологическом растворе; в – в мг/г Ж, в зависимости от продолжительности выдерживания образцов в физиологическом растворе При оценке выделения колхицина из пленочных композиций, содержащих разные количества этого препарата, было установлено, что активное его выделение идет в первые минуты – из образцов с количеством колхицина min 0,7 и max 7,0 мг / г Ж за 30 мин из композиции выделяется 65–75% препарата в зависимости от введенного количества, затем скорость выделения уменьшается, через 2 ч выделилось 10–7%, через 40 ч – 4,3–1,5% (рис. 2, а). Независимо от количества вводимого в композицию колхицина выделение его в физиологический раствор после 1 ч происходит очень медленно (рис. 2, б, в). Дости- КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 0 62 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Изменение массы, % погружении образцов в физиологический раствор сначала происходит набухание, увеличение массы, затем окончательное растворение. У образцов с колхицином гидролитическая деструкция проходит быстрее и составляет 27±3 дня, для желатина исходного – 33±3 дня (P < 0,95; n = 5). Заметное различие в скорости разрушения полимерной основы наблюдается после 20 сут (рис. 3). Исследование физико-механических характеристик пленочных композиций. Опытным путем нами были установлены оптимальные физико-механические характеристики полимерных пленочных композиций: прочность – не менее 1 МПа, эластичность – не менее 60%. Такие параметры удовлетворяют манипуляционным требованиям к материалам. Пленочная композиция с колхицином имеет механическую прочность на 18% меньше, чем без колхицина, эластичность меньше на 10%, но обе характеристики остаются при этом в оптимальных пределах (n = 5, P = 0,95) (рис. 4). 300 Желатин 250 Желатин + колхицин 200 150 100 50 Рис. 3. Деструкция стерильных пластифицированных пленочных композиций на основе желатина в физиологическом растворе (рН=3, t=37 °C) 0 0 5 10 15 20 Время, сут 25 30 35 1,8 80 1,43 68 70 61 Эластичность, % 1,17 Прочность, МПа КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 гается пролонгированность выделения малыми дозами (n = 5, P < 0,95). Статистическая обработка данных позволила дать сравнительную оценку значимости (достоверности) результатов в изучаемых группах (см. рисунок 2, б): существенное различие отмечено между группами 0,7 и 1,3 мг КХЦ / г Ж; 1,3 и 2,0 мг КХЦ / г Ж; 0,7 и 4,5 мг КХЦ / г Ж; 0,7 и 7,0 мг КХЦ / г Ж; 4,5 и 2,0 мг КХЦ / г Ж; 7,0 и 2,0 мг КХЦ / г Ж. Нет различий между группами: 1,3 и 4,5 мг КХЦ / г Ж; 1,3 и 7,0 мг КХЦ / г Ж; 4,5 и 7,0 мг КХЦ / г Ж; 0,7 и 2,0 мг КХЦ / г Ж. Можно предположить, что действие колхицина будет обусловлено не столько количеством его в композиции, сколько пролонгированностью его выделения. Оценка гидролитической деструкции композиций. При оценке гидролитической деструкции пленочных композиций (как модели биорезорбции) было установлено, что добавление колхицина в объем материала разрыхляет структуру полимерной матрицы. При 1,2 0,6 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 1 2 Рис. 4. Влияние колхицина на прочностные характеристики стерильных пленочных композиций на основе желатина: 1 – желатин; 2 – желатин + колхицин (7 мг КХЦ / г Ж) ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 63 Количество выделившегося КХЦ, % 100 90 80 70 Нестерильный образец 60 Стерильный образец 50 40 30 20 10 0 0 0,5 1 1,5 Продолжительность, ч 2 Рис. 5. Влияние стерилизации на выделение колхицина (7,0 мг КХЦ / г Ж) Влияние стерилизации на прочностные характеристики пленочных композиций на основе желатина и желатина с колхицином (7,0 мг КХЦ / г Ж) Состав Стерилизация Прочность, МПа Эластичность, % Желатин До После 1,32±0,24 1,43±0,19 73,82±2,13 68,00±1,00 Желатин+колхицин До После 1,02±0,08 1,17±0,10 65,00±2,00 61,00±1,00 Влияние стерилизации на основные характеристики композиций. Установлено, что стерилизация окисью этилена увеличивает количество выделившегося колхицина: за 2 ч из стерильной пленки выделяется 91±2% колхицина, из нестерильной – 83±2% (P < 0,95; n = 5) (рис. 5). При оценке прочностных характеристик выявлено, что стерилизация незначительно влияет на прочность и эластичность пленок на основе желатина и желатина с колхицином (см. таблицу), но в некоторой степени разрушает связи колхицина и желатина, в результате чего после стерилизации выделяется больше колхицина – на 8%. Обсуждение Анализ литературы показал, что основное применение колхицин находит в лечении и профилактике ревматических (подагра) и неревматических (синдром Бехчета, семейная средиземноморская лихорадка) заболеваний. Появились предположения об эффективности колхицина и при перикардите, кардиоваскулярных болезнях, болезнях почек и печени, амилоидозе, склеродерме [18–24]. Однако колхицин является высокотоксичным препаратом, вызывающим серьезные по широте и опасности побочные эффекты, что является одной из причин ограничения его широкого применения. В целях снижения токсичности препарата следует обратить внимание на возможность использования его в малых дозах. Эффект малых доз лекарственных препаратов в последнее время пристально изучается многими исследователями [5, 21, 24, 25]. В ряде работ представлено патогенетическое обоснование эффективности колхицина в низких дозах, более того, при различной степени токсичности показана равная эффективность малых и высоких доз [21]. В связи с этим актуальной задачей является создание такой лекарственной композиции, которая обеспечит выделение колхицина малыми дозами и пролонгированно. Этого можно добиться, если препарат вводить в пленочную композицию на основе природных биорезорбируемых полимеров с регулируемыми сроками рассасывания, например желатина. В данной работе проведена оценка возможности получения пленочных композиций на основе желатина с различным количеством колхицина. Были получены композиции с колхицином, вводимым в полимер в количестве от 0,05 до 0,5 мг в испытуемые образцы (2 ×3 см), то есть от 0,7 до 7,0 мг КХЦ / г Ж. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 П р и м е ч а н и е . Представлены средние значения по 5 образцам (P = 0,95). 64 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Количество выделившегося КХЦ, мг/г Ж 7 6 5 Количество выделившегося КХЦ за 3 ч 4 Предполагаемое 100% выделение КХЦ, но не достигаемое 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Количество введенного КХЦ, мг/г Ж КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 6. Количество десорбированного колхицина в зависимости от количества, введенного в желатин Терапевтической дозой при пероральном применении колхицина считается 0,5 мг/кг [18]. В связи с токсичностью колхицина внутривенно препарат применялся с большой осторожностью и в настоящее время, как правило, не используется. Пленочные образцы, исследуемые в данной работе, предназначенные для локального применения, содержат колхицин в 5–50 раз меньше терапевтической дозы. Предполагается, что малые дозы вводимого в желатиновую матрицу препарата и его адресное пролонгированное выделение могут быть безопасны и вполне эффективны для профилактики ряда заболеваний и осложнений. Предполагаемое назначение полученных полимерных материалов – в качестве барьерного средства для профилактики спаечных процессов после хирургических вмешательств, а колхицин – основное противовоспалительное средство в этом материале. Изучение выделения колхицина из полученных композиций позволило определить некоторые закономерности процесса десорбции. Наблюдается линейная зависимость количества выделившегося колхицина от количества введенного в желатин (рис. 6). Основная масса несвязанного колхицина выделяется через 0,5 ч выдержки образцов в физиологическом растворе (65–75%) (см. рисунок 2). Через 1 ч скорость выделения резко уменьшается (рис. 7), обеспечивается пролонгированное выделение – к 40 ч в пленке остается 16–20% колхицина. Можно предположить, что колхицин образует комплекс с желатином и пролонгированность его выде- ления будет обеспечиваться и биорезорбцией пленочной композиции. Главным может оказаться не масса колхицина, а фактор пролонгированности его выделения. Поэтому в планируемых экспериментах in vivo по оценке эффективности колхицина целесообразно пристальное изучение влияния малых доз. Для подтверждения эффективности применения полученных пленочных композиций на основе желатина с введенным колхицином для профилактики постперикардиотомного синдрома проводятся исследования in vitro и in vivo. Заключение В исследовании показана возможность получения композиций на основе желатина с иммобилизованным колхицином в разных соотношениях и оценены их физико-химические, физико-механические свойства. Полученные композиции характеризуются пролонгированным выделением колхицина, регулируемыми сроками гидролитической деструкции, имеют необходимый комплекс механических свойств. Основная масса введенного несвязанного колхицина выделяется из пленочных композиций быстро, в первые 30 мин. Пролонгированность выделения колхицина в малых дозах, показанная в работе, обеспечивается за счет оставшегося биодеградируемого комплекса желатина с колхицином. Можно предположить, что терапевтический эффект полученных композиций может быть связан не Количество оставшегося КХЦ, % ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ 100 0,7 мг КХЦ/г Ж 90 1,3 мг КХЦ/г Ж 80 2,0 мг КХЦ/г Ж 70 4,5 мг КХЦ/г Ж 60 7,0 мг КХЦ/г Ж 65 50 40 30 20 10 0 0 0,5 1 1,5 2 40 Продолжительность, ч Количество оставшегося КХЦ, мг/г Ж а 8 0,7 мг 7 1,3 мг 2,0 мг 6 4,5 мг 7,0 мг 5 4 3 2 1 0 0 б 0,5 1 1,5 Продолжительность, ч 2 2,5 столько с количеством введенного колхицина, сколько с пролонгированностью его выделения в малых дозах, в том числе за счет биодеградации комплекса, что значительно уменьшит токсичность колхицина. На это целесообразно обратить внимание при дальнейших биологических исследованиях пленочных композиций в эксперименте на животных. Литература 1. 2. 3. 4. 5. Григорьева М.В. Полимерные системы с контролируемым высвобождением биологически активных соединений. Биотехнология. 2011; 4 (2): 9–19. Ананьев В.Н. Нанотехнологическая матрица механизма действия и доставки лекарственных препаратов в виде желатиновых пленок. Фармацевтические науки. 2011; 5: 53–7. Фурин В.А. Разработка методов применения лекарственных желатиновых пленок в военной и гражданской медицине: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Уфа; 2004. Шурыгина И.А., Шурыгин М.Г. Лекарственная пленка пролонгированного действия, способ изготовления и способ ее применения. Патент RU, 02445074 С1; 2010. Новиков Ю.Т., Фурин В.А., Сулычева Н.Ю., Куличенко Е.Н., Ананьев В.Н. Гомеопатическая композиция. Патент RU, 2192846; 2002. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Мизина П.Г. и др. Способ получения лекарственной фитопленки. Патент RU, 2155071; 2000. Бокерия Л.А., Новикова С.П. Биорезорбируемая гидрогелевая полимерная композиция с биологически активными веществами (варианты). Патент RU, 2519103; 2014. Yoshioka I., Saiki Y., Sakuma K., Iguchi A., Moriya T., Ikada Y., Tabayashi K. Bioabsorbable gelatin sheets latticed with polyglycolic acid can eliminate pericardial adhesion. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 864–70. Tsujimoto H., Tanzawa A., Matoba M., Hashimoto A., Suzuki S., Morita S. et al. The anti-adhesive effect of thermally cross-linked gelatin film and its influence on the intestinal anastomosis in canine models. J. Biomed. Mater. Research. Part B: Applied Biomaterials. 2013; 101 (1): 99–109. Бокерия Л.А., Новикова С.П. Протезы кровеносных сосудов и кардиохирургические заплаты с тромборезистентными, антимикробными свойствами и нулевой хирургической пористостью. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (4): 5–20. Новикова С.П., Лосева С.В., Салохединова Р.Р., Попов Д.А., Анучина Н.М. Комплексная оценка стабильности свойств медицинских изделий «БАСЭКС» при длительных сроках хранения. Клиническая физиология кровообращения. 2011; 1: 76–81. Бокерия Л.А., Новикова С.П., Лосева С.В., Шустрова О.В. Способ обработки синтетических текстильных имплантируемых медицинских изделий, контактирующих с кровью. Патент RU, 2462273; 2012. Новикова С.П., Салохединова Р.Р., Лосева С.В., Николашина Л.Н., Левкина А.Ю. Анализ физико-механических КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 7. Количество колхицина, оставшееся в пленочной композиции после выдержки в физиологическом растворе, в % (а) и мг КХЦ / г Ж (б) 66 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 24. 25. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ и структурных характеристик протезов кровеносных сосудов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 4: 27–33. Кудрявцева Ю.А., Насонова М.В., Журавлева И.Ю. Послеоперационные спайки в кардиохирургии: проблемы и решения. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011; 1: 100–4. Sakuma K., Iguchi A., Ikada Y., Tabayashi K. Closure of the pericardium using synthetic bioabsorbable polymers. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 1835–40. Bel A., Kachatryan L., Bruneval P., Peyrard S., Gagnieu C., Fabiani J.N. et al. A new absorbable collagen membrane to reduce adhesions in cardiac surgery. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2010; 10(2): 213–6. Zhou J., Liwski R.S., Elson C., Lee T.D. Reduction in postsurgical adhesion formation after cardiac surgery by application of N,O-carboxymethyl chitosan. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140 (4): 801–6. Imazio M., Belli R., Brucato A., Ferrazzi P., Patrini D., Martinelli L. et al. Rationale and design of the colchicine for Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome and Postoperative Atrial Fibrillation (COPPS-2 trial): a randomized, placebo-controlled, multicenter study on the use of colchicine for the primary prevention of the postpericardiotomy syndrome, postoperative effusions, and postoperative atrial fibrillation. Am. Heart J. 2013; 166 (1): 13–9. Mack D.R., Cahoon W.D. Jr, Lowe D.K. Colchicine for the primary prevention of the postpericardiotomy syndrome. Ann. Pharmacother. 2011; 45 (6):803–6. Kuo I.F., Pearson G.J., Koshman S.L. Colchicine for the primary and secondary prevention of pericarditis: an update. Ann. Pharmacother. 2009; 43 (12): 2075–81. Алекберова З.С., Барскова В.Г. Колхицин в ревматологии – вчера и сегодня. Будет ли завтра? Современная ревматология. 2010; 2: 25–9. Deftereos S., Giannopoulos G., Papoutsidakis N., Panagopoulou V., Kossyvakis Ch., Raisakis K. et al. Colchicine and the heart: pushing the envelope. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (20): 1817–25. Little A., Tung D., Truong C., Lapinsky S., Burry L. Colchicine overdose with coingestion of nonsteroidal antiinflammatory drugs. CJEM. 2014; 16 (3): 252–6. Gradus-Pizlo I., Wilensky R.L., March K.L., Fineberg N., Michaels M., Sandusky G.E. et al. Local delivery of biodegradable microparticles containing colchicine or a colchicine analogue: effects on restenosis and implications for catheter-based drug delivery. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26 (6): 1549–57. Эпштейн О.И. Регуляторные возможности сверхмалых доз. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002; Приложение 4: 8–14. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Grigor'eva M.V. The polymeric controlled release systems of biologically active compounds. Biotechnologiya. 2011; 4 (2): 9–19 (in Russian). Anan'ev V.N. Nanotechnology matrix and the mechanism of action of the drug delivery in the form of gelatin films. Farmatsevticheskie nauki. 2011; 5: 53–7 (in Russian). Furin V.A. Development of methods for the use of medicinal gelatin films in military and civilian medicine: PhD med. sci. Thesis in Diss. Ufa; 2004 (in Russian). Shurygina I.A., Shurygin M.G. Medicinal film prolonged action, method of manufacture and method of use. Patent RU, 02445074 C1; 2010 (in Russian). Novikov Yu.T., Furin V.A., Sulycheva N.Yu., Kulichenko E.N., Anan'ev V.N. Homeopathic composition. Patent RU, 2192846; 2002 (in Russian). Mizina P.G. et al. A method for producing drug fitofilm. Patent RU, 2155071; 2000 (in Russian). Bockeria L.A., Novikova S.P. Bioresorbable hydrogel polymer composition with biologically active substances (alternatives). Patent RU, 2519103; 2014 (in Russian). 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. Yoshioka I., Saiki Y., Sakuma K., Iguchi A., Moriya T., Ikada Y., Tabayashi K. Bioabsorbable gelatin sheets latticed with polyglycolic acid can eliminate pericardial adhesion. Ann. Thorac. Surg. 2007; 84: 864–70. Tsujimoto H., Tanzawa A., Matoba M., Hashimoto A., Suzuki S., Morita S. et al. The anti-adhesive effect of thermally cross-linked gelatin film and its influence on the intestinal anastomosis in canine models. J. Biomed. Mater. Research. Part B: Applied Biomaterials. 2013; 101 (1): 99–109. Bockeria L.A., Novikova S.P. Prosthetic vascular and surgical patches with thromboresistance, antimicrobial properties and zero surgical porosity. Byulleten’ Nauchnogo Tsentra Serdechno-Sosudistoy khirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Academii Meditsinskiks Nauk. 2008; 9 (4): 5–20 (in Russian). Novikova S.P., Loseva S.V., Salokhedinova R.R., Popov D.A., Anuchina N.M. Comprehensive assessment of the stability properties of medical devices "BASEKS" during long periods of storage. Klinicheskaya fiziologiya krovoobrashcheniya. 2011; 1: 76–81 (in Russian). Bockeria L.A., Novikova S.P., Loseva S.V., Shustrova O.V. A method of processing synthetic textile implantable medical devices in contact with blood. Patent RU, 2462273; 2012 (in Russian). Novikova S.P., Salokhedinova R.R., Loseva S.V., Nikolashina L.N., Levkina A.Yu. Analysis of mechanical and structural characteristics of prosthetic blood vessels. Grudnaya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2012; 4: 27–33 (in Russian). Kudryavtseva Yu.A., Nasonova M.V., Zhuravleva I.Yu. Postoperative adhesions in cardiac surgery: problems and solutions. Pathologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya. 2011; 1: 100–4 (in Russian). Sakuma K., Iguchi A., Ikada Y., Tabayashi K. Closure of the pericardium using synthetic bioabsorbable polymers. Ann. Thorac. Surg. 2005; 80: 1835–40. Bel A., Kachatryan L., Bruneval P., Peyrard S., Gagnieu C., Fabiani J.N. et al. A new absorbable collagen membrane to reduce adhesions in cardiac surgery. Interact. CardioVasc. Thorac. Surg. 2010; 10(2): 213–6. Zhou J., Liwski R.S., Elson C., Lee T.D. Reduction in postsurgical adhesion formation after cardiac surgery by application of N,O-carboxymethyl chitosan. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010; 140 (4): 801–6. Imazio M., Belli R., Brucato A., Ferrazzi P., Patrini D., Martinelli L. et al. Rationale and design of the colchicine for Prevention of the Post-pericardiotomy Syndrome and Postoperative Atrial Fibrillation (COPPS-2 trial): a randomized, placebo-controlled, multicenter study on the use of colchicine for the primary prevention of the postpericardiotomy syndrome, postoperative effusions, and postoperative atrial fibrillation. Am. Heart J. 2013; 166 (1): 13–9. Mack D.R., Cahoon W.D. Jr, Lowe D.K. Colchicine for the primary prevention of the postpericardiotomy syndrome. Ann. Pharmacother. 2011; 45 (6):803–6. Kuo I.F., Pearson G.J., Koshman S.L. Colchicine for the primary and secondary prevention of pericarditis: an update. Ann. Pharmacother. 2009; 43 (12): 2075–81. Alekberova Z.S., Barskova V.G. Colchicine in rheumatology – yesterday and today. Will there be a tomorrow? Sovremennaya revmatologiya. 2010; 2: 25–9 (in Russian). Deftereos S., Giannopoulos G., Papoutsidakis N., Panagopoulou V., Kossyvakis Ch., Raisakis K. et al. Colchicine and the heart: pushing the envelope. J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 62 (20): 1817–25. Little A., Tung D., Truong C., Lapinsky S., Burry L. Colchicine overdose with coingestion of nonsteroidal antiinflammatory drugs. CJEM. 2014; 16 (3): 252–6. Gradus-Pizlo I., Wilensky R.L., March K.L., Fineberg N., Michaels M., Sandusky G.E. et al. Local delivery of biodegradable microparticles containing colchicine or a colchicine analogue: effects on restenosis and implications for catheter-based drug delivery. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 26 (6): 1549–57. Epshteyn O.I. Regulatory capabilities ultra-low doses. Byulleten' eksperimental’noy biologii i meditsiny. 2002; Appendix 4: 8–14 (in Russian). Поступила 19.09.2014 МЕТОДИКИ 67 МЕТОДИКИ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616-052-006-008.6-089.168.1-047.36 ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ И ВЫБОР МЕТОДА ИНВАЗИВНОГО ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С.В. Ломидзе, И.В. Нехаев, О.Г. Мазурина, А.В. Сытов, О.В. Жужгинова ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина», Каширское шоссе, 23, Москва, 115478, Российская Федерация PATHOLOGICAL SYNDROMES, AND THE CHOICE OF METHOD INVASIVE HEMODYNAMIC MONITORING IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN CANCER PATIENTS S.V. Lomidze, I.V. Nekhaev, O.G. Mazurina, A.V. Sytov, O.V. Zhuzhginova N.N. Blokhin Russian Cancer Scientific Center, Kashirskoe shosse, 23, Moscow, 115478, Russian Federation Lomidze Sof’ya Valer’evna, MD, PhD, Senior Research Associate; Nekhaev Igor’ Vladimirovich, MD, DM, Chief of Department of Intensive Care № 1; Mazurina Ol’ga Georgievna, MD, DM, Leading Research Associate; Sytov Aleksandr Viktorovich, MD, PhD, Senior Research Associate; Zhuzhginova Ol’ga Viktorovna, Physician Patients after extended and multiorgan surgery for malignancy are at high risk group of postoperative morbidity and mortality. Capillary leak syndrome, acute lung injury, low cardiac output syndrome are major pathological syndromes developing in the early postoperative period in these patients. Positive results of treatment can be achieved using stroke volume variation, cardiac output, mean arterial pressure, cardiac preload volume and extravascular lung water as the key parameters of hemodynamic monitoring. This feature provides a technology PCCO (pulse contour cardiac output) combining arterial pulse contour analysis algorithm and transpulmonary thermodilution. Key words: multiorgan resection, extended surgery for malignancy; en bloc resection for esophageal cancer; early postoperative complications. В настоящее время достижения в хирургии дают возможность выполнять расширенные и комбинированные оперативные вмешательства в грудной и брюшной полости при местно-распространенных и осложненных формах рака. Новообразования больших размеров, гиперваскуляризация опухоли и во- влечение в опухолевый процесс магистральных сосудов также не служат основанием для признания больного неоперабельным. В соответствии с требованиями онкологической абластики такие хирургические вмешательства включают резекцию или удаление более трех смежных органов (нередко с вовлечением КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Ломидзе Софья Валерьевна, кандидат мед. наук, cт. науч. сотр.; e-mail: svlomidze@rambler.ru; Нехаев Игорь Владимирович, доктор мед. наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 1; Мазурина Ольга Георгиевна, доктор мед. наук, вед. науч. сотр.; Сытов Александр Викторович, кандидат мед. наук., cт. науч. сотр.; Жужгинова Ольга Викторовна, врач Пациенты после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств по поводу злокачественных новообразований составляют группу высокого риска развития послеоперационных осложнений и летальности. Синдром капиллярной утечки, острое повреждение легких, синдром малого сердечного выброса – основные патологические синдромы, развивающиеся в раннем послеоперационном периоде у данной категории больных. Положительные результаты лечения могут быть достигнуты при использовании вариабельности ударного объема, сердечного выброса, среднего артериального давления, объемных показателей преднагрузки и внесосудистой воды легких в качестве ключевых параметров гемодинамического мониторинга. Такую возможность предоставляет технология РССО (pulse contour cardiac output), сочетающая алгоритм анализа формы артериальной пульсовой волны и метод транспульмональной термодилюции. Ключевые слова: расширенные и комбинированные хирургические вмешательства в онкологии, резекция пищевода единым блоком по поводу рака, ранние послеоперационные осложнения. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 68 МЕТОДИКИ в процесс крупных сосудов – аорты, нижней полой вены и др.) и расширенную лимфодиссекцию в грудной и (или) брюшной полости. Очевидно, что чем большее число органов и анатомических структур подвергается резекции или удалению, тем сложнее этап реконструкции и тем выше вероятность осложнений [1]. Подобные хирургические вмешательства часто сопровождаются массивными кровопотерями – 60–700% ОЦК (у 20% пациентов, или 300 больных в год, по данным ОРИТ № 1 РОНЦ им. Н.Н. Блохина). У этой категории онкохирургических больных вследствие большой операционной травмы, расширенной лимфодиссекции, нарушающей регионарный лимфоотток, массивной операционной кровопотери и связанными с ней осложнениями (геморрагический шок, острый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) послеоперационный период предполагает развитие органной дисфункции и в первую очередь – острого повреждения легких (ОПЛ) или его крайней степени – острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Известно, что шок, септицемия, массивная кровопотеря, многокомпонентная трансфузия, синдром ДВС, обширная травма и другие осложнения являются основными факторами риска развития ОПЛ/ОРДС, при которых происходит повреждение альвеолокапиллярной мембраны со стороны сосудистого эндотелия с последующим увеличением его проницаемости. Принимая во внимание также факт нарушения нормальной циркуляции жидкости после выполнения расширенной лимфодиссекции в грудной полости, можно обоснованно считать, что онкологические больные, перенесшие расширенные и комбинированные операции, составляют особую группу риска развития ОПЛ/ОРДС. Следует отметить, что наличие вышеперечисленных факторов приводит к глобальному повреждению сосудистого эндотелия организма, а повреждение эндотелия легочных сосудов оказывается более значимым клинически и может рассматриваться как ранний и чувствительный маркер «синдрома капиллярной утечки» [2, 3]. Острая дисфункция кровообращения, или острая циркуляторная недостаточность, в той или иной степени (от легко купируемой артериальной гипотензии до развития шока) может быть выявлена у всех больных, перенесших расширенные и комбинированные опе- ративные вмешательства. Помимо очевидных причин, устраняемых во время операции, таких как острая массивная кровопотеря, тракция крупных сосудов и сердца во время операции, эффекты анестезии и другие, острая циркуляторная недостаточность может проявляться и в раннем послеоперационном периоде. Например, после субтотальной резекции пищевода с расширенной лимфодиссекцией происходит потеря жидкости из сосудистого русла и заполнение третьего пространства [4]. Исследователи наблюдали выраженный отек забрюшинного пространства сразу после перевязки грудного лимфатического протока, не определяющийся в поздние послеоперационные сроки в связи с образованием новых лимфатико-венозных связей. Как правило, острая циркуляторная недостаточность, возникающая в первые часы после радикальных операций, связана с синдромом относительной гиповолемии [4]. Синдром гиповолемии развивается, несмотря на проведение массивной инфузионной терапии, вследствие потери жидкости из сосудистого русла, с последующим наводнением не только третьего пространства, но и интерстициального [4, 5]. Причинами интерстициального отека могут быть: глобальное повышение проницаемости сосудистого русла – «синдром капиллярной утечки» (повреждающие факторы), снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови (гипопротеинемия онкологических больных), нарушение регионарного лимфооттока вследствие лимфодиссекции, ятрогенная гипергидратация или сочетание этих причин. Как уже было отмечено, клинически значимым является отек интерстициального пространства легких на фоне ОПЛ/ОРДС, или некардиогенный отек. Бесконтрольное восполнение внутрисосудистого объема с целью коррекции относительной гиповолемии, развивающейся на фоне «синдрома капиллярной утечки» и заполнения третьего пространства, может привести к фатальным последствиям. Эффективность терапии этой тяжелой дисфункции кровообращения, развивающейся у онкологических больных после расширенных и комбинированных хирургических вмешательств, в первую очередь зависит от достоверной оценки преднагрузки на сердце и выявления чувствительности к повышению инфузионной нагрузки, что требует использования инвазивных методов мониторинга гемодинамики. Измерение центрального венозного давления (ЦВД), давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), сердечного выброса (CВ) при помощи катетера Свана–Ганца является общепринятым средством мониторинга ОЦК, например, после радикальной эзофагэктомии у онкологических больных [6]. Однако на фоне увеличенной проницаемости сосудов и развития ОПЛ/ОРДС у этих пациентов [7] мы часто сталкивались с несоответствием между данными, полученными при помощи катетера Свана–Ганца, и клиническим статусом больного, что показано и в работах других авторов [6, 8]. Опубликованы исследования, в которых не обнаружено связи между давлением заполнения (ЦВД и ДЗЛА) и выраженностью некардиогенного отека легких [9, 10]. В отличие от показателя внесосудистой воды легких (ВСВЛ), измеряемого при помощи метода транспульмональной термодилюции, традиционные маркеры преднагрузки (ЦВД и ДЗЛА) не могут служить адекватным критерием водного баланса организма в условиях увеличенной проницаемости сосудов [8, 11]. Из физиологии известно, что в отличие от левого желудочка (ЛЖ), тонкостенный правый желудочек (ПЖ) сердца не предназначен для создания высокого давления. В связи с высокой податливостью ПЖ увеличение его объема не всегда сопровождается ростом конечного диастолического напряжения его стенки, то есть преднагрузки (ЦВД) [12]. Что касается величины ДЗЛА, то, строго говоря, она соответствует легочному венозному давлению и не совпадает с величиной гидростатического давления в легочных капиллярах (ДЛК), которую определить крайне трудно. При некардиогенном отеке легких (ОПЛ/ОРДС) ДЛК возрастает вследствие увеличения сопротивления венозной части легочного сосудистого русла и существенно превышает ДЗЛА и давление в легочной артерии (ДЛА) – «отек при низком давлении» [13]. Таким образом, при экстравазации внутрисосудистой жидкости мы не получим повышения ЦВД и ДЗЛА в ответ на увеличение объема инфузии до тех пор, пока не разовьется правожелудочковая недостаточность, а затем и левожелудочковая. Такая последовательность развития тотальной сердечной недостаточности при некардиогенном отеке легких (ОРДС) связана с большой чувствительностью ПЖ к острому повышению постнагрузки (легочная гипертензия при ОРДС), 69 что приводит к острому расширению ПЖ, парадоксальному сдвигу межжелудочковой перегородки и, как следствие, редукции наполнения ЛЖ и снижения СВ [14]. Коррекция синдрома малого (низкого) сердечного выброса является одной из основных задач интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде у рассматриваемой категории онкологических больных [4]. Синдром развивается на фоне неадекватного уровня венозного возврата в условиях экстравазации внутрисосудистой жидкости, а также может быть следствием избыточного или недостаточного восполнения. Поскольку введение жидкости в этих условиях часто не приводит к увеличению венозного возврата и СВ, а усугубляет наводнение интерстиция, оптимальным, с нашей точки зрения, является метод транспульмональной термодилюции (ТПТД), реализованный в системах мониторинга PiCCOplus и PiCCO2 (Pulsion Medical Systems, Германия). Метод ТПТД позволяет одновременно оценить объемные величины показателей преднагрузки и ВСВЛ, а также степень проницаемости легочных сосудов. Волюметрические показатели преднагрузки – глобальный конечный диастолический объем и внутригрудной объем крови дают возможность оценить преднагрузку на все камеры сердца, что может иметь существенное значение в связи с бивентрикулярной природой ответа сердца на рост венозного возврата [15]. Прогнозировать ответ на инфузионную нагрузку помогает также измерение вариабельности ударного объема при непрерывном определении СВ методом анализа контура пульсовой волны (PiCCOplus и PiCCO2). Монитор PiCCO2 позволяет также непрерывно определять сатурацию центральной венозной крови, доставку и потребление кислорода, что дает возможность в режиме реального времени решить вопрос о необходимости дальнейшего повышения СВ и наряду с другими параметрами метаболического мониторинга оценить эффективность проводимой терапии. Литература 1. 2. 3. Клименков А.А., Губина Г.И. Неорганные забрюшинные опухоли: основные принципы диагностики и хирургической тактики. Практическая онкология. 2004; 5 (4): 285–90. Fishel R.S., Are C., Barbul A. Vessel injury and capillary leak. Crit. Care Med. 2003; 31: S502–11. Webb A.R. Capillary leak, pathogenesis and treatment. Minerva Anestesiol. 2000; 66: 255–63. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 МЕТОДИКИ 70 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 15. МЕТОДИКИ Imamura M., Shimada Y., Kanda T., Miyahara T., Hashimoto M., Tobe T. et al. Hemodynamic changes after resection of thoracic duct for en bloc resection of esophageal cancer. Surg. Today Jpn J. Surg. 1992; 22: 226–32. Itoh K., Goseki N., Endo M., Marumo F. Increased plasma atrial natriuretic peptide and endothelin concentrations after surgery in patients with esophageal and gastric cancer. Bull. Tokyo Med. Dent. Univ. 1996; 43: 45–51. Motoyama S., Kitamura M., Kibira S., Suzuki H., Kamata S., Saito R. et al. Does central venous pressure reflect the circulating blood volume for the decrement of compliance just after esophagectomy? Surg. Today Jpn J. Surg. 2000; 30: 11–5. Park D.P., Gourevitch D., Perkins G.D. Esophagectomy and acute lung injury. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2008: 203–13. Sakka S.G., Bredle D.L., Reinhart K., Meier-Hellmann A. Comparison between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock. J. Crit. Care. 1999; 14: 78–83. Mayer J., Boldt J., Schollhorn T., Rohm K.D., Mengistu A.M., Suttner S. Semiinvasive monitoring of cardiac output by a new device using arterial pressure waveform analysis: a comparison with intermittent pulmonary artery thermodilution in patients undergoing cardiac surgery. Br. J. Anaesth. 2007; 98: 176–82. Ostergaard M., Nielsen J., Rasmussen J.P., Berthelsen P.G. Cardiac output-pulse contour analysis vs. pulmonary artery thermodilution. Acta Anaesthesiol. Scand. 2006; 50: 1044–9. Godje O., Peyerl M., Seebauer T., Dewald O., Reichart B. Reproducibility of double indicator dilution measurements of intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and liver function. Chest. 1998; 113: 1070–7. Dhainaut J.F., Pinsky M.R., Nouria S., Slomka F., Brunet F. Right ventricular function in human sepsis: a thermodilution study. Chest. 1997: 112: 1043–9. Takala J. Pulmonary capillary pressure. Intens. Care Med. 2003; 29: 890–3. Price L.C., Wort S.J., Finney S.J., Marino P.S., Brett S.J. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature review. Crit. Care. 2010; 14 (5): R169. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск; 2008. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. References 1. Klimenkov A.A., Gubina G.I. Inorganic retroperitoneal tumors: basic principles of diagnosis and surgical tactics. Prakticheskaya onkologiya. 2004; 5 (4): 285–90 (in Russian). 15. Fishel R.S., Are C., Barbul A. Vessel injury and capillary leak. Crit. Care Med. 2003; 31: S502–11. Webb A.R. Capillary leak, pathogenesis and treatment. Minerva Anestesiol. 2000; 66: 255–63. Imamura M., Shimada Y., Kanda T., Miyahara T., Hashimoto M., Tobe T. et al. Hemodynamic changes after resection of thoracic duct for en bloc resection of esophageal cancer. Surg. Today Jpn J. Surg. 1992; 22: 226–32. Itoh K., Goseki N., Endo M., Marumo F. Increased plasma atrial natriuretic peptide and endothelin concentrations after surgery in patients with esophageal and gastric cancer. Bull. Tokyo Med. Dent. Univ. 1996; 43: 45–51. Motoyama S., Kitamura M., Kibira S., Suzuki H., Kamata S., Saito R. et al. Does central venous pressure reflect the circulating blood volume for the decrement of compliance just after esophagectomy? Surg. Today Jpn J. Surg. 2000; 30: 11–5. Park D.P., Gourevitch D., Perkins G.D. Esophagectomy and acute lung injury. Yearbook of intensive care and emergency medicine. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag; 2008: 203–13. Sakka S.G., Bredle D.L., Reinhart K., Meier-Hellmann A. Comparison between intrathoracic blood volume and cardiac filling pressures in the early phase of hemodynamic instability of patients with sepsis or septic shock. J. Crit. Care. 1999; 14: 78–83. Mayer J., Boldt J., Schollhorn T., Rohm K.D., Mengistu A.M., Suttner S. Semiinvasive monitoring of cardiac output by a new device using arterial pressure waveform analysis: a comparison with intermittent pulmonary artery thermodilution in patients undergoing cardiac surgery. Br. J. Anaesth. 2007; 98: 176–82. Ostergaard M., Nielsen J., Rasmussen J.P., Berthelsen P.G. Cardiac output-pulse contour analysis vs. pulmonary artery thermodilution. Acta Anaesthesiol. Scand. 2006; 50: 1044–9. Godje O., Peyerl M., Seebauer T., Dewald O., Reichart B. Reproducibility of double indicator dilution measurements of intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and liver function. Chest. 1998; 113: 1070–7. Dhainaut J.F., Pinsky M.R., Nouria S., Slomka F., Brunet F. Right ventricular function in human sepsis: a thermodilution study. Chest. 1997: 112: 1043–9. Takala J. Pulmonary capillary pressure. Intens. Care Med. 2003; 29: 890–3. Price L.C., Wort S.J., Finney S.J., Marino P.S., Brett S.J. Pulmonary vascular and right ventricular dysfunction in adult critical care: current and emerging options for management: a systematic literature review. Crit. Care. 2010; 14 (5): R169. Kuz’kov V.V., Kirov M.Yu. Invasive hemodynamic monitoring in the intensive care and anesthesiology. Arkhangel’sk; 2008 (in Russian). Поступила 30.05.2014 МЕТОДИКИ 71 © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.24-002-089.87 ИВЛ-АССОЦИИРОВАННЫЕ ПНЕВМОНИИ В КАРДИОРЕАНИМАЦИОННОМ ОТДЕЛЕНИИ Г.В. Лобачева, Д.А. Попов, А.А. Рахимов, Е.А. Колесникова ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Лобачева Галина Васильевна, доктор мед. наук, профессор, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии; Попов Дмитрий Александрович, кандидат мед. наук, руководитель лаборатории; Рахимов Абдували Абдурозакович, кандидат мед. наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации; Колесникова Екатерина Александровна, анестезиолог-реаниматолог Проведен анализ литературных данных по тактике лечения пациентов с ИВЛ-ассоциированными пневмониями в кардиореанимационном отделении. Рекомендован комплекс профилактических и лечебных мероприятий, которые позволяют уменьшить частоту ИВЛ-ассоциированных пневмоний. Показано, что для эффективного лечения необходимо как максимально быстрое назначение адекватной антибиотикотерапии, так и проведение микробиологического мониторинга. С целью снижения системного токсического эффекта антибиотикотерапии предлагается лечение ингаляционными антибиотиками, которые дают возможность обеспечить доставку достаточного количества препарата в инфекционный очаг. Проведена стратификация факторов риска ИВЛ-ассоциированной пневмонии у кардиохирургических пациентов. Ключевые слова: ИВЛ-ассоциированная пневмония, антибиотикотерапия, микробиологический мониторинг, полимиксин. VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN THE CARDIAC INTENSIVE CARE UNIT G.V. Lobacheva, D.A. Popov, A.A. Rakhimov, E.A. Kolesnikova Lobacheva Galina Vasil’evna, MD, DM, Professor, Chief of Department of Resuscitation and Intensive Therapy; Popov Dmitriy Aleksandrovich, MD, PhD, Chief of Laboratory; Rakhimov Abduvali Abdurozakovich, MD, PhD, Chief of Department of Anesthesiology and Resuscitation; Kolesnikova Ekaterina Aleksandrovna, Anesthesiologist-Intensivist The analysis of published data on the treatment strategy of patients with ventilator-associated pneumonia in intensive care unit. Recommended range of preventive and therapeutic interventions that reduce the frequency of ventilator-associated pneumonia. It is shown that effective treatment is necessary to make the most rapid appointment of adequate antibiotic therapy, and conduct microbiological monitoring. In order to reduce the systemic toxic effects of antibiotic treatment with inhaled antibiotics proposed which allow to ensure the delivery of sufficient quantities of the preparation in infectious focus. Held stratification of risk factors ventilator-associated pneumonia in patients undergoing cardiac surgery. Key words: ventilator-associated pneumonia, antibiotic therapy, microbiological monitoring, polymyxin. Введение Госпитальные инфекции представляют собой серьезную медицинскую проблему. Особенно остро это проявляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), где концентрируются наиболее тяжелые больные, часто находящиеся в критическом состоянии и нуждающиеся в многокомпонентном инвазивном лечении. По данным международного исследования EPIC II (European Prevalence of Infection in Intensive Care), частота возникновения бактериальных инфекций в ОРИТ составляет 51%, причем в 64% случаев очаг локализуется в дыхательных путях [1]. Наиболее часто применяемое лечебное пособие при дыхательной недостаточности – искусственная вентиляция легких (ИВЛ). По своей сути ИВЛ является нефизиологичной процедурой для больного и сопряжена с развитием ряда осложнений, в том числе ИВЛ-ассоциированной пневмонии (ВАП). По данным J. Hortal et al. (2009 г.), частота развития данного осложнения после операций на открытом сердце составляет 5,7% и резко возрастает (до 45,9%) у больных, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation 72 МЕТОДИКИ находящихся на ИВЛ более 2 сут. Факторами риска являются: возраст старше 70 лет, гемотрансфузии, длительность ИВЛ, искусственного кровообращения, реинтубация, экстренная операция, интраоперационная инотропная поддержка и предшествующие операции на сердце [2]. Летальность при ВАП варьирует от 20 до 50% и может превышать 70% при наличии мультирезистентных возбудителей [3]. Таким образом, оптимизация и совершенствование профилактических, диагностических и лечебных подходов в отношении ВАП является важнейшим аспектом улучшения результатов кардиохирургических операций. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Патогенез и профилактика Развитие ВАП происходит как экзогенным, так и эндогенным путем, связанным с самим пациентом. В частности, наличие эндотрахеальной трубки нарушает естественный механизм защиты дыхательных путей от проникновения инфекции – кашлевой рефлекс. Инфицированный секрет ротоглотки, неизбежно скапливающийся в надманжеточном пространстве, подвергается аспирации. Резервуаром инфекции могут быть увлажнители дыхательной смеси, с последующим попаданием инфицированного конденсата в дыхательные пути. Немаловажным является также риск контаминации трахеобронхиального дерева в процессе его санации при нарушении персоналом правил асептики и антисептики, например при плохой гигиене рук или повторном использовании одноразовых принадлежностей. Следует также принимать во внимание важную роль эндогенного инфицирования, связанного с бактериальной транслокацией микроорганизмов из желудочно-кишечного тракта [4]. Разработан ряд патогенетически обоснованных профилактических мероприятий, таких как приподнятое положение головного конца кровати (35–45°), постоянная аспирация содержимого, скапливающегося в надманжеточном пространстве, использование для санации трахеобронхиального дерева закрытых систем, протективная вентиляция легких [5]. Необходимо избегать реинтубации трахеи, использовать неинвазивную вентиляцию легких. Одним из важнейших способов профилактики ВАП является проведение тщательного туалета ротоглотки у интубированных пациентов с использованием антисептиков. Существенное условие предотвращения развития ВАП у хирургических больных – безупречная техника выполнения операции. Например, неадекватный гемостаз приводит к кровопотере, необходимости гемотрансфузий и может привести к реторакотомии [6], – все это является факторами риска развития инфекционных осложнений, в том числе пневмонии. Также существует риск перекрестного инфицирования больных в результате недостаточно тщательной обработки рук персонала. Диагностика Для подтверждения диагноза ВАП необходимо наличие как минимум двух из следующих симптомов: лихорадка более 38 °С или гипотермия менее 36 °С, лейкоцитоз более 15•109/л или лейкопения менее 3•109/л, гнойный характер мокроты из нижних дыхательных путей, снижение коэффициента оксигенации, появление инфильтратов на рентгенограмме [7]. Клинические проявления ВАП широко варьируют: от относительно легкого течения заболевания до тяжелой стадии болезни, заканчивающейся септическим шоком. Так, гнойная мокрота может быть у больных на ИВЛ и в отсутствие пневмонии, показатели температуры тела и уровня лейкоцитов являются неспецифичными, а использование портативных рентгеновских аппаратов зачастую не позволяет обеспечить необходимое для диагностики пневмонии качество снимков [8]. Кроме того, рентгенологическая картина при ряде других состояний (респираторный дистресс-синдром, ателектаз, асимметричный отек легких, тромбоэмболия легочной артерии и др.) может ошибочно трактоваться в пользу пневмонии, и наоборот. Важным шагом на пути улучшения диагностики пневмоний является использование теста на прокальцитонин (ПКТ), который помогает подтвердить или опровергнуть наличие бактериальной инфекции, а также оценить эффективность проводимой терапии. С дифференциально-диагностической целью возможно использование и других биомаркеров, в частности определение уровня интерлейкинов IL-1β и IL-8 в бронхоальвеолярном лаваже [9]. На начальном этапе целесообразно использовать метод экспресс-микроскопии отделяемого из нижних дыхательных путей МЕТОДИКИ с окраской по Граму. Это позволяет быстро (в пределах получаса) сориентироваться при стартовом назначении антибиотиков. Возбудители ВАП Колонизация респираторного тракта потенциально патогенными микроорганизмами – первая ступень в патогенезе инфекции. Однако только у небольшой части контаминированных больных впоследствии разовьется ВАП. По нашим данным, в период с января 2013 г. по апрель 2014 г. в структуре возбудителей ВАП ведущими микроорганизмами являлись Kl. pneumonia (31%), Acinetobacter baumannii (24%), Ps. aeruginosa (14%), Stenotrophomonas maltophilia (10%). В соответствии с современными представлениями не все пневмонии, развившиеся на ИВЛ, связаны с госпитальным инфицированием. Так называемые ранние пневмонии, возникающие в первые 72 ч ИВЛ, обусловлены преимущественно активацией эндогенных респираторных патогенов (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла и др.), исходно колонизирующих дыхательные пути. В этиологии поздних ВАП, развивающихся при вентиляции более 7 сут, веду- 73 щую роль начинают играть уже госпитальные штаммы [10]. Это следует учитывать при выборе адекватного режима антибиотикотерапии с включением макролидов или респираторных фторхинолонов при ранних ВАП и препаратов, активных в отношении «проблемной» госпитальной микрофлоры, – при поздних. Вместе с тем следует отметить, что, по мнению ряда авторов, описанное выше подразделение ВАП на ранние и поздние имеет ограниченное клиническое значение [11, 12], особенно это касается пациентов, получающих или недавно получавших антибиотики, например в послеоперационном периоде. При этом даже при раннем развитии пневмонии из клинического материала обычно выявляется рост госпитальной микрофлоры. Антимикробная терапия При лечении нозокомиальных инфекций ключевую роль играет назначение антибиотиков (см. таблицу). Широкое применение в ОРИТ получил полимиксин. Важное свойство полимиксинов – их связывание с эндотоксином (липополисахаридом грамотрицательных бактерий), что приводит к блокированию активности последнего. Возбудители Klebsiella pneumoniae и другие энтеробактерии – продуценты бета-лактамаз расширенного спектра Энтеробактерии, устойчивые к карбапенемам Препараты выбора Имипенем, меропенем или эртапенем Альтернативная терапия Цефоперазон/сульбактам (клиническая эффективность данного режима в ряде случаев недостаточна) Полимиксин В внутривенно ± колистин ингаляционно Pseudomonas aeruginosa Имипенем или меропенем Пиперациллин/тазобактам Цефтазидим Полимиксин В, колистин (при устойчивости к другим препаратам) Цефепим Левофлоксацин Ципрофлоксацин Амикацин Acinetobacter spp. Имипенем или меропенем Цефоперазон/сульбактам Полимиксин В, колистин (при устойчивости к другим препаратам) Ампициллин/сульбактам (высокие дозы) Амикацин Staphylococcus aureus MS Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбактам Цефалоспорины I–II поколений Моксифлоксацин Карбапенемы (при тяжелых инфекциях) Цефтаролин Staphylococcus aureus MR Ванкомицин Линезолид Моксифлоксацин Телаванцин КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Режимы этиотропной терапии ИВЛ-ассоциированных пневмоний КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 74 МЕТОДИКИ Токсические свойства полимиксинов могут быть в значительной степени нивелированы путем их топического (ингаляционного) применения, что является актуальным при лечении инфекций дыхательных путей. Это позволяет достичь высоких концентраций препарата в очаге инфекции при минимальном риске развития системных нежелательных реакций. Ингаляционная терапия может быть легко осуществлена как у больных на ИВЛ (с помощью синхронизированных с вдохом небулайзеров), так и у больных, находящихся на самостоятельном дыхании [13, 14]. В настоящее время доступен полимиксин Е (колистин) – для ингаляционного применения и полимиксин В – для парентерального введения. Отмечается значительное улучшение результатов лечения ВАП при дополнительном назначении макролидов, которые обладают иммуномодулирующим действием и препятствуют формированию биопленок. В многоцентровом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, в которое вошли 200 пациентов с сепсисом и ИВЛ-ассоциированной пневмонией, показано, что добавление кларитромицина к стандартной терапии позволяет сократить длительность ИВЛ с 22,5 до 16 сут (р = 0,049), а сроки разрешения пневмонии – с 15,5 до 10 сут (р = 0,011) [15]. При проведении антибиотикотерапии необходимо обращать особое внимание на соблюдение правильных режимов дозирования и введения препаратов, что обеспечивает эффективность лечения. Заключение При лечении тяжелых больных с госпитальной пневмонией, особенно в условиях отделения реанимации, следует максимально быстро назначить адекватную антибиотикотерапию, так как это является необходимым условием для достижения благоприятного исхода [16, 17]. С целью обеспечения объективного подхода при назначении антибиотиков больным с госпитальными инфекциями нужно обязательно учитывать данные локального микробиологического мониторинга. Важное место в лечении госпитальных пневмоний занимает ингаляционная антибиотикотерапия, которая дает возможность обеспечить доставку достаточного количества препарата в инфекционный очаг при минимизации системного токсического эффекта. Как было отмечено выше, полимиксин проявляет высокую активность как в отношении энтеробактерий, так и неферментирующих возбудителей. Но, на наш взгляд, его применение при ВАП должно быть ограничено случаями инфекций, вызванных полирезистентными возбудителями. Это связано с риском селекции и распространения обладающих природной устойчивостью к полимиксину штаммов, в частности S. marcescens, B. cepacia, флавобактерий. Итак, к больному с интубационной или трахеостомической трубкой, находящемуся на ИВЛ, следует относиться как к больному с открытой раной. Для профилактики и лечения ВАП необходимо соблюдать следующие правила: 1) ранняя диагностика инфекционных осложнений, использование биомаркеров; 2) соблюдение правил асептики и антисептики в ОРИТ (частое и тщательное мытье и обработка дезраствором рук персонала); 3) максимально раннее назначение антибиотика на основании данных локального микробиологического мониторинга; 4) соблюдение правильных режимов дозирования и введения препаратов с коррекцией антимикробной терапии (в случае необходимости); 5) возвышенное положение головного конца кровати – на 45°; 6) санация секрета из трахеобронхиального дерева одноразовыми катетерами или закрытой системой, использование стерильных растворов; 7) санация и обработка полости рта, носои ротоглотки, обязательная санация надманжеточного пространства; 8) дезинфекция респираторного оборудования; 9) контроль за желудочным зондом для определения правильного его расположения и кормления больного; 10) выполнение бронхоскопии для санации трахеобронхиального дерева и проведения диагностики. Вентилятор-ассоциированная пневмония часто возникает у больных в критическом состоянии, поэтому особенного внимания требуют пациенты старше 70 лет, больные после длительной и травматичной операции, после массивной кровопотери и кровозамещения, больные с сахарным диабетом. Соблюдение МЕТОДИКИ Литература 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Vincent J.L., Rello J., Marshall J., Silva E., Anzueto A., Martin C.D. et al. EPIC II Group of Investigators. JAMA. 2009; 302 (21): 2323–9. Hortal J., Giannella M., Pérez M.J., Barrio J.M., Desco M., ~oz P. Incidence and risk factors for ventilatorBouza E., Mun associated pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Med. 2009; 35(9): 1518–25. Tejerina E., Frutos-Vivar F., Restrepo M.I., Anzueto A., Abroug F., Palizas F. et al. Internacional Mechanical Ventilation Study Group. Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. J. Crit. Care. 2006; 21: 56–65. Gatt M., Reddy B.S., MacFie J. Review article: bacterial translocation in the critically ill – evidence and methods of prevention. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25 (7): 741–57. Koenig S.M., Truwit J.D. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19 (4): 637–57. Levy J.H., Tanaka K.A., Steiner M.E. Evaluation and management of bleeding during cardiac surgery. Curr. Hematol. Rep. 2005; 4 (5): 368–72. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 388–416. Butler K.L., Sinclair K.E., Henderson V.J., McKinney G., Mesidor D.A., Katon-Benitez I., Weaver W.L. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia. Am. Surg. 1999; 65: 805–10. Conway Morris A., Kefala K., Wilkinson T.S., Moncayo-Nieto O.L., Dhaliwal K., Farrell L. et al. Diagnostic importance of pulmonary interleukin-1{beta} and interleukin-8 in ventilatorassociated pneumonia. Thorax. 2010; 65 (3): 201–7. Белобородова Н.В., Попов Д.А., Бачинская Е.Н. Послеоперационные инфекции в кардиохирургии: современное состояние проблемы и перспективы. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2004; 4: 54–9. Gastmeier P., Sohr D., Geffers C., Rüden H., Vonberg R.P., Welte T. Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 53 (7): 2714–8. Giantsou E., Liratzopoulos N., Efraimidou E., Panopoulou M., Alepopoulou E., Kartali-Ktenidou S. et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med. 2005; 31 (11): 1488–94. Lee S.Y., Lee J.W., Jeong D.C., Chung S.Y., Chung D.S., Kang J.H. Multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in a 3-year-old boy treated with i.v. colistin. Pediatr. Int. 2008; 50 (4): 584–5. Rosanova M., Epelbaum C., Noman A., Villasboas M., Alvarez V., Berberian G. et al. Use of colistin in a pediatric burn unit in Argentina. J. Burn. Care Res. 2009; 30 (4): 612–5. Giamarellos-Bourboulis E.J., Pechère J.C., Routsi C., Plachouras D., Kollias S., Raftogiannis M. et al. Effect of clarithromycin in patients with sepsis and ventilator-associated pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008; 46 (8): 1157–64. Leal-Noval S.R., Marquez-Vacaro J.A., Garcia-Curiel A., Camacho-Larana P., Rincon-Ferrari M.D., OrdonezFernandez A. et al. Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Crit. Care Med. 2000; 28 (4): 935–40. 17. Pineda L.A., Saliba R.G., El Solh A.A. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Crit. Care. 2006; 10 (1): R35. References 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Vincent J.L., Rello J., Marshall J., Silva E., Anzueto A., Martin C.D. et al. EPIC II Group of Investigators. JAMA. 2009; 302 (21): 2323–9. Hortal J., Giannella M., Pérez M.J., Barrio J.M., Desco M., ~oz P. Incidence and risk factors for ventilatorBouza E., Mun associated pneumonia after major heart surgery. Intensive Care Med. 2009; 35(9): 1518–25. Tejerina E., Frutos-Vivar F., Restrepo M.I., Anzueto A., Abroug F., Palizas F. et al. Internacional Mechanical Ventilation Study Group. Incidence, risk factors, and outcome of ventilator-associated pneumonia. J. Crit. Care. 2006; 21: 56–65. Gatt M., Reddy B.S., MacFie J. Review article: bacterial translocation in the critically ill – evidence and methods of prevention. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 25 (7): 741–57. Koenig S.M., Truwit J.D. Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention. Clin. Microbiol. Rev. 2006; 19 (4): 637–57. Levy J.H., Tanaka K.A., Steiner M.E. Evaluation and management of bleeding during cardiac surgery. Curr. Hematol. Rep. 2005; 4 (5): 368–72. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171: 388–416. Butler K.L., Sinclair K.E., Henderson V.J., McKinney G., Mesidor D.A., Katon-Benitez I., Weaver W.L. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia. Am. Surg. 1999; 65: 805–10. Conway Morris A., Kefala K., Wilkinson T.S., Moncayo-Nieto O.L., Dhaliwal K., Farrell L. et al. Diagnostic importance of pulmonary interleukin-1{beta} and interleukin-8 in ventilatorassociated pneumonia. Thorax. 2010; 65 (3): 201–7. Beloborodova N.V., Popov D.A., Bachinskaya E.N. Postoperative infection in cardiac surgery: state of the art and prospects. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2004; 4: 54–9 (in Russian). Gastmeier P., Sohr D., Geffers C., Rüden H., Vonberg R.P., Welte T. Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 53 (7): 2714–8. Giantsou E., Liratzopoulos N., Efraimidou E., Panopoulou M., Alepopoulou E., Kartali-Ktenidou S. et al. Both early-onset and late-onset ventilator-associated pneumonia are caused mainly by potentially multiresistant bacteria. Intensive Care Med. 2005; 31 (11): 1488–94. Lee S.Y., Lee J.W., Jeong D.C., Chung S.Y., Chung D.S., Kang J.H. Multidrug-resistant Acinetobacter meningitis in a 3-year-old boy treated with i.v. colistin. Pediatr. Int. 2008; 50 (4): 584–5. Rosanova M., Epelbaum C., Noman A., Villasboas M., Alvarez V., Berberian G. et al. Use of colistin in a pediatric burn unit in Argentina. J. Burn. Care Res. 2009; 30 (4): 612–5. Giamarellos-Bourboulis E.J., Pechère J.C., Routsi C., Plachouras D., Kollias S., Raftogiannis M. et al. Effect of clarithromycin in patients with sepsis and ventilator-associated pneumonia. Clin. Infect. Dis. 2008; 46 (8): 1157–64. Leal-Noval S.R., Marquez-Vacaro J.A., Garcia-Curiel A., Camacho-Larana P., Rincon-Ferrari M.D., OrdonezFernandez A. et al. Nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Crit. Care Med. 2000; 28 (4): 935–40. Pineda L.A., Saliba R.G., El Solh A.A. Effect of oral decontamination with chlorhexidine on the incidence of nosocomial pneumonia: a meta-analysis. Crit. Care. 2006; 10 (1): R35. Поступила 30.05.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 перечисленных правил позволит сдержать распространение резистентности среди представителей госпитальной микрофлоры и будет способствовать улучшению результатов лечения. 75 76 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ © Коллектив авторов, 2014 УДК 616.136-007.64-089.819.5 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ ПРИ ВЫСОКОМ ОПЕРАЦИОННОМ РИСКЕ ОТКРЫТОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА М.М. Тхагапсова, Н.А. Чигогидзе, В.Г. Папиташвили, С.Р. Шогенова ФГБНУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» (директор – академик РАН и РАМН Л.А. Бокерия), Рублевское шоссе, 135, Москва, 121552, Российская Федерация Тхагапсова Марина Мухарбиевна, аспирант; e-mail: mthagapsova@mail.ru; Чигогидзе Николай Автандилович, кандидат мед. наук, заведующий отделением рентгенохирургических, электрофизиологических методов исследования и лечения и апробации новейших технологий; Папиташвили Василий Георгиевич, науч. сотр.; Шогенова Сатаней Руслановна, аспирант Представлен случай успешного эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты (максимальный диаметр аневризматического мешка 72 мм) у пожилого пациента с высоким риском развития фатальных (разрыв аневризмы, тромбоз), кардиальных и неврологических осложнений при открытом хирургическом вмешательстве. Пациенту в инфраренальный отдел аорты был имплантирован бифуркационный самораскрывающийся стент-графт с переходом на подвздошный сегмент. Интраоперационный и послеоперационный периоды протекали без осложнений. При контрольной мультиспиральной компьютерной томографии с 3D-реконструкцией через 3 мес признаков подтеканий не выявлено. Ключевые слова: эндопротезирование, аневризма брюшной аорты, стент-графт. ENDOPROSTHESIS AS A METHOD OF TREATMENT OF ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM WITH A HIGH OPERATIVE RISK OPEN INTERVENTION M.M. Tkhagapsova, N.A. Chigogidze, V.G. Papitashvili, S.R. Shogenova КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery, Rublevskoe shosse, 135, Moscow, 121552, Russian Federation Tkhagapsova Marina Mukharbievna, Postgraduate; Chigogidze Nikolay Avtandilovich, MD, PhD, Chief of Department of Endovascular, Electrophysiological Methods of Investigation and Treatment and Testing of New Technologies; Papitashvili Vasiliy Georgievich, Research Associate; Shogenova Sataney Ruslanovna, Postgraduate This article presents a case of successful endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm (maximum diameter of the aneurysmal sac 72 mm) in elderly patients with a high risk of developing fatal (ruptured aneurysm, thrombosis), cardiac and neurological complications after open surgery. Patient in the infrarenal aorta was implanted self-extracting bifurcation stent graft with the transition to the iliac segment. Intraoperative and postoperative period was uneventful. When control multislice computed tomography with 3D-reconstruction of 3 months revealed no signs of endoleaks. Key words: endoprosthetic replacement, abdominal aorta aneurysm, stent-graft. Введение Аневризма брюшного отдела аорты (АБА) – распространенное во всем мире заболевание, которое занимает 10-е место среди причин смертности в развитых странах [1]. Проблема выбора оптимальной тактики лечения АБА остается одной из актуальнейших в современной сосудистой хирургии. Это связано как с распространенностью и совершенствованием диагностики заболевания, так и с внедрением новых технологий лечения при данной патологии [2]. Развитие этапов и методов хирургического лечения аневризм брюшного отдела аорты было довольно сложным, начиная с перевяз- ки брюшной аорты с ожидаемыми последствиями и заканчивая высокотехнологическими вмешательствами на брюшной аорте с применением методик эндоваскулярной, лапароскопической и гибридной хирургии. Однако «золотым стандартом» лечения АБА и в настоящее время остается традиционная реконструктивная хирургия – резекция аневризмы с протезированием аорты [3]. Вместе с тем летальность даже после плановых открытых вмешательств по-прежнему достаточно высока, в нашей стране она достигает 7,5% [4]. Это обусловливает необходимость развития и совершенствования малотравматичных методов лечения АБА. Началом развития эндоваскулярного метода лечения аневризм брюшной аорты можно считать 1985 г., когда профессор Н.Л. Володось впервые в мире выполнил эндопротезирование инфраренальной АБА у человека, использовав зигзагообразный нитиноловый стент с дакроновым покрытием [5]. В настоящее время для изоляции аневризматического мешка при АБА используется бифуркационный стент-графт, состоящий из основной бранши и контралатеральной ножки. В нашей статье представлен случай успешного эндоваскулярного лечения аневризмы брюшной аорты у пожилого пациента с высоким операционным риском традиционного открытого вмешательства. Описание случая Мужчина 72 лет поступил в клинику с жалобами на наличие пульсации в животе, боли в поясничной области при ходьбе и наклонах, иррадиирующие в паховую область, повышение артериального давления (АД) до 170/100 мм рт. ст. (адаптирован к АД 130/80 мм рт. ст.). Диагноз аневризмы брюшной аорты был поставлен в 2001 г. по данным ультразвукового обследования брюшной полости. Максимальный диаметр аорты на тот период составлял 37 мм. Пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение. Боли в поясничной области, со слов больного, появились 2 мес назад. При обследовании по месту жительства подтвердилось наличие АБА с увеличением ее диаметра по данным ультразвукового триплексного исследования (УЗТС) до 72 мм, без признаков разрыва. По данным электрокардиографии (ЭКГ): ритм сердца синусовый, с ЧСС 62 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Изменения миокарда левого желудочка (ЛЖ). По данным эхокардиографического (ЭхоКГ) исследования: атеросклеротические изменения митрального, аортального клапанов и восходящей аорты. Небольшая дилатация предсердий. Симметричная гипертрофия ЛЖ. Конечный диастолический объем 146 мл, конечный систолический объем 56 мл, фракция выброса ЛЖ 61%. По данным УЗТС брахиоцефальных артерий: стеноз правой подключичной артерии 25–30%. Стеноз в устье правой позвоночной 77 артерии 40–45%, непрямолинейность хода в костном канале и С-извитость в 1 сегменте. Стеноз ствола правой общей сонной артерии 20–25%, бифуркации – 30–35%. Стеноз в устье правой внутренней сонной артерии 40–45% (с признаками гетерогенной атеросклеротической бляшки). Стеноз ствола левой общей сонной артерии 15–20%, бифуркации – 30–35%. Стеноз в устье левой внутренней сонной артерии 30–35%. «Малый» диаметр левой позвоночной артерии. По данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга: в проекции правой теменной доли выявлен очаг округлой формы размером до 4 мм, вероятно, сосудистой этиологии. Внутренняя и наружная сообщающаяся гидроцефалия. На основании жалоб, анамнеза, объективного статуса и результатов лабораторно-инструментальных методов исследования пациенту был выставлен клинический диагноз: Атеросклероз. Аневризма брюшной аорты. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения II ФК. Артериальная гипертензия 3 стадии, 2 степени, риск высокий. Хроническая сердечная недостаточность 1 ст. (по NYHA). Цереброваскулярная болезнь. Хроническая ишемия мозга 3 стадии, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, субкомпенсация. Последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии от 2002 и 2007 гг. Паркинсонизм, акинетико-ригидно-дрожательная форма. Вертеброгенная цервикалгия, люмбалгия. Остеохондроз позвоночника. Хронический гастрит. Хронический простатит. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с 3D-реконструкцией брюшной аорты и ее ветвей (рис. 1, а) на 39 мм ниже устья правой почечной артерии на протяжении 71 мм, с распространением практически до бифуркации аорты, определяется аневризматическое расширение инфраренального отдела брюшной аорты (максимальный наружный размер аорты 63 ×65 мм, размер просвета аорты на этом уровне 393×52 мм). Стенки брюшной аорты неравномерно уплотнены, с мягкими атеросклеротическими бляшками и множественными очагами кальциноза, пристеночно определяются полулунной формы дефекты контрастирования – максимальный размер до 15–18 мм на уровне аневризматического расширения аорты. Размер брюшной аорты на диафрагмальном КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ 78 а КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ б в КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Рис. 1. Вид брюшной аорты: г а – МСКТ-ангиография с 3D-реконструкцией брюшной аорты до операции (визуализируется инфраренальная АБА, максимальный диаметр аневризмы 67 мм); б – рентгеноконтрастная аортография до эндопротезирования (передне-задняя проекция, визуализируется инфраренальная АБА); в – рентгеноконтрастная аортография после эндопротезирования (передне-задняя проекция, стент-графт полностью прилегает к стенкам аорты, а бранши – к правой и левой ОПА, позиционирование адекватное, раскрытие полное, без признаков подтеканий); г – МСКТ с 3D-реконструкцией брюшной аорты через 3 мес после эндопротезирования (проксимальный конец эндопротеза расположен на 9 мм ниже уровня правой почечной артерии, дистальные бранши расположены в общих подвздошных артериях, экстравазации контрастного вещества за пределы эндопротеза нет) уровне составил 31 мм, на уровне устья чревного ствола (ЧС) – 25 мм (устье ЧС 7 мм, в устье визуализируется мелкий очаг кальциноза), на уровне верхней брыжеечной артерии (ВБА) – 23 ×24 мм (устье ВБА до 8 мм), на уровне устьев почечных артерий – 22×23 мм (устье правой почечной артерии 9 мм, левой – 8 мм), в инфраренальном отделе визуализируется аневризматическое расширение аорты, просвет аорты неправильной овальной формы. На уровне бифуркации просвет аорты также неправильной формы, размером 29 мм. Стенки подвздошных артерий (общей, наружной и внутренней) с обеих сторон диффузно неравномерно утолщены с распространенным кальцинозом и мягкими атеро- склеротическими бляшками. Левая общая подвздошная артерия (ОПА) умеренно извита, размером 13 ×11 мм, правая ОПА также извита, размером в устье 19 мм, далее 17 мм, с последующим расширением до 21 мм. На рисунке 2 показана схема основных уровней измерений при подборе стент-графта для лечения больных с АБА: диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации (а), диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации (b), длина проксимальной шейки (с), максимальный диаметр аневризмы (d), минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии) (f), диаметр правой (g) и левой (h) общих подвздошных артерий. Таким образом, морфология анев- 79 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ Индивидуальный расчет размеров бифуркационного стент-графта (основная бранша с выходом в правую ОПА размером 28,5 мм × 14,5 мм × 18 см, контралатеральная бранша в левую ОПА размером 14,5 мм × 12 см) o Анатомические ориентиры 15 мм a b a Диаметр аорты в зоне проксимальной имплантации, мм c d 25 b Диаметр аорты на 15 мм дистальнее зоны проксимальной имплантации, мм 28 c Длина проксимальной шейки, мм 35 d Максимальный диаметр аневризмы, мм 67 e Расстояние от нижней почечной артерии до бифуркации аорты, мм 100+10 f Минимальный диаметр дистальной шейки (при ее наличии), мм f g Размер h Рис. 2. Основные уровни измерений брюшной аорты и подвздошных артерий при подборе стент-графта (пояснение в тексте) g Диаметр правой общей подвздошной артерии, мм 21 h Диаметр левой общей подвздошной артерии, мм 15 i Диаметр правой наружной подвздошной артерии, мм 10 j Диаметр левой наружной подвздошной артерии, мм 11 k Расстояние от нижней почечной артерии до правой внутренней подвздошной артерии, мм 110+70 l Расстояние от нижней почечной артерии до левой внутренней подвздошной артерии, мм 110+40 m Расстояние покрытия правых подвздошных артерий, мм n Расстояние покрытия левых подвздошных артерий, мм o Угол изгиба проксимальной шейки, ° 20 графта размером 28,5 мм × 14,5 мм × 18 см с перекрытием правой ВПА; – проведение проводника из левой ОБА в аортальный сегмент эндопротеза; – смену мягкого проводника на жесткий для доставки контралатеральной бранши стент-графта в левую ОПА; – проведение доставляющей системы по жесткому проводнику в левую ОБА (интродьюсер 12 F); – проведение по проводнику контралатеральной бранши эндопротеза размером 14,5 мм × 12 см с сопоставлением с помощью рентгеноконтрастных меток с метками основной бранши и ее разворачивание с выходом в левую ОПА; – последовательное моделирование баллоном: проксимальный край стент-графта, область соединения модулей, дистальный край контралатеральной бранши и дистальный край основной бранши; – выполнение контрольной аортографии (визуализируется полное прилегание стентграфта к стенкам аорты и браншей к правой и левой ОПА, позиционирование адекватное, КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ризмы соответствовала критериям возможности выполнения эндопротезирования, описанным выше. В таблице представлен индивидуальный расчет размеров стент-графта. Под эпидуральной анестезией были выделены правая и левая общие бедренные артерии (ОБА). Затем был выполнен эндоваскулярный этап, который включал: – пункцию правой ОБА по методу Сельдингера (интродьюсер 6 F); – смену мягкого проводника в правой ОБА на ангиографический катетер Pigtail, выполнение ангиографии брюшной аорты с определением уровня отхождения почечных артерий и анатомических особенностей инфраренального отдела аорты (рис.1, б); – смену мягкого проводника на жесткий для доставки основной бранши бифуркационного стент-графта в правую ОПА; – стандартную гепаринизацию – 7500 ЕД; – для профилактики воздушной эмболии – заполнение доставляющей системы физиологическим раствором; – проведение доставляющей системы по жесткому проводнику в правую ОБА (интродьюсер 18 F); – оптимальное позиционирование эндопротеза в области проксимальной шейки аневризмы с помощью рентгеноконтрастных меток и разворачивание основной бранши стент- 80 КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ раскрытие полное, признаков подтеканий не выявлено) (рис. 1, в). В завершение, после удаления проводников и интродьюсеров, была выполнена пластика бедренных артерий справа и слева с наложением асептических повязок. Операция прошла без осложнений. Объем кровопотери составил 300 мл. Расход неионогенного йодсодержащего контрастного вещества Омнипак (350 мг/мл) составил 200 мл. Интра- и послеоперационный периоды протекали без осложнений, была проведена плановая консервативная терапия, заживление ран проходило первичным натяжением. При контрольной МСКТ с 3D-реконструкцией через 3 мес (рис. 1, г) проксимальный конец эндопротеза расположен на 9 мм ниже уровня правой почечной артерии, дистальные бранши расположены в общих подвздошных артериях, экстравазации контрастного вещества за пределы эндопротеза (в просвет аневризмы, забрюшинное пространство) нет, контуры сосуда четкие, ровные, дефектов контрастирования нет. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Обсуждение При определении сроков, объема и техники хирургического вмешательства основным диагностическим критерием является размер АБА. Так, риск разрыва брюшной аневризмы диаметром 5,5–5,9 см составляет 9,4%, диаметром 6,0–6,4 см – около 10,2%, дальнейшее увеличение размеров аневризмы от 6,5 до 6,9 см повышает риск разрыва до 19,1% в год, а более 7,0 см – до 32% [6]. По данным клинических исследований для успешного выполнения процедуры эндопротезирования длина проксимальной шейки аневризмы, между устьем наиболее каудально расположенной почечной артерии и началом аневризмы, должна составлять не менее 15 мм [7]. Максимально допустимый диаметр шейки аневризмы зависит от доступных размеров имплантируемого устройства. Для большинства стент-графтов, одобренных FDA, максимальный диаметр составляет 34 мм. Для надежной проксимальной фиксации рекомендуется превышение размера аорты на 10–20%. Таким образом, наибольший диаметр шейки аневризмы, которая может быть надежно корригирована с помощью эндографта, составляет 30 мм. Угол шейки аневризмы, являющийся углом между проксимальной шейкой аневризмы и осью главного продольного потока в аневризме, более 60° служит относительным противопоказанием к операции. Также к относительным противопоказаниям относятся значительный тромбоз или циркулярный кальциноз шейки аневризмы, которые могут препятствовать имплантации и надежной фиксации стент-графта. Кроме того, важным фактором является морфология подвздошных артерий – их извитость, диаметр просвета, кальциноз и наличие аневризм. Диаметр бедренных и подвздошных артерий должен быть не менее 8 мм, а их девиация – не превышать 90°. Кроме того, поскольку основной целью эндоваскулярного лечения АБА является адекватная изоляция аневризматического мешка, то при необходимости возможно использование дополнительных браншей стентграфтов, а также периферических стентов для устранения гемодинамически значимых стенозов подвздошных артерий. Заключение Существует категория больных с тяжелой сопутствующей патологией, для которых традиционное открытое вмешательство сопряжено с высоким риском развития фатальных осложнений. В этих случаях альтернативным методом лечения инфраренальных аневризм является эндопротезирование. На сегодняшний день смертность у пожилых пациентов после эндоваскулярного лечения АБА в отдаленном периоде наблюдения колеблется от 0 до 3,4%, что свидетельствует о целесообразности использования данного метода [8]. Кроме того, современные исследования показали преимущество именно эндопротезирования у пациентов с разрывами инфраренальных аневризм [9]. C целью динамического наблюдения за состоянием стент-графта, его положением, наличием подтеканий и миграции эндографта всем пациентам после эндопротезирования по поводу АБА показано выполнение УЗТС в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах, а также через 3–6 мес – контрольной МСКТ. Литература 1. 2. Cowan J.A. Jr, Dimick J.B., Henke P.K., Rectenwald J., Stanley J.C., Upchurch G.R. Jr. Epidimiology of aortic anevrysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann. NY Acad. Sci. 2006; 1085: 1–10. Ширинбек О. Инфраренальные аневризмы брюшной аорты: современная тактика и исходы лечения. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (5): 50–7. КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ 4. 5. 6. 7. 8. 9. Аракелян В.С., Ширинбек О., Чемурзиев Г.М. Эволюция хирургии аневризм брюшной аорты. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2008; 9 (5): 44–9. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011: 127. Volodos N.L., Karpovich I.P., Troyan V.I. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl. 1991; 33: 93–5. Darling R.C., Messina C.R., Brewster D.C., Ottinger L.W. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case of early resection. Circulation. 1977; 56 (Suppl. 3): 161–4. Adelman M.A., Rockman C.B., Lamparello P.J., Jacobowitz G.R., Tuerff S., Gagne P.J. et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) repair since the FDA approval. Are we going too far? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2002; 43 (3): 359–67. Saratzis A., Mohamed S. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the geriatric population. J. Geriatr. Cardiol. 2012; 9: 285–91. Bush R.L., Johnson M.L., Hedayati N., Henderson W.G., Lin P.H., Lumsden A.B. Performance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in high-risk patients results Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (2): 227–33. References 1. Cowan J.A. Jr, Dimick J.B., Henke P.K., Rectenwald J., Stanley J.C., Upchurch G.R. Jr. Epidimiology of aortic anevrysm repair in the United States from 1993 to 2003. Ann. NY Acad. Sci. 2006; 1085: 1–10. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Shirinbek О. Infrarenal abdominal aortic aneurysm: modern tactics and treatment outcomes. Bуulleten' Nauchnogo Тsentra Serdechno-Sosudistoy Кhirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2008; 9 (5): 50–7 (in Russian). Arakelуan V.S., Shirinbek O., Chemurziev G.M. Evolution of abdominal aortic aneurysm surgery. Bуulleten' Nauchnogo Тsentra Serdechno-Sosudistoy Кhirurgii imeni A.N. Bakuleva Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2008; 9 (5): 44–9 (in Russian). Bockeria L.A., Gudkova R.G. Cardiovascular Surgery – 2010. Disease and congenital malformations of the circulatory system. Moscow: A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery; 2011: 127 (in Russian). Volodos N.L., Karpovich I.P., Troyan V.I. Clinical experience of the use of self-fixing synthetic prostheses for remote endoprosthetics of the thoracic and the abdominal aorta and iliac arteries through the femoral artery and as intraoperative endoprosthesis for aorta reconstruction. Vasa Suppl. 1991; 33: 93–5. Darling R.C., Messina C.R., Brewster D.C., Ottinger L.W. Autopsy study of unoperated abdominal aortic aneurysms. The case of early resection. Circulation. 1977; 56 (Suppl. 3): 161–4. Adelman M.A., Rockman C.B., Lamparello P.J., Jacobowitz G.R., Tuerff S., Gagne P.J. et al. Endovascular abdominal aortic aneurysm (AAA) repair since the FDA approval. Are we going too far? J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2002; 43 (3): 359–67. Saratzis A., Mohamed S. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair in the geriatric population. J. Geriatr. Cardiol. 2012; 9: 285–91. Bush R.L., Johnson M.L., Hedayati N., Henderson W.G., Lin P.H., Lumsden A.B. Performance of endovascular abdominal aortic aneurysm repair in high-risk patients results Veterans Affairs National Surgical Quality Improvement Program. J. Vasc. Surg. 2007; 45 (2): 227–33. Поступила 04.07.2014 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 3. 81 82 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Уважаемые авторы! КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Обращаем ваше внимание на то, что журнал входит в рекомендованный ВАК перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы значимые результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук, а также в международные информационные системы и базы данных, для соответствия требованиям которых авторы должны строго соблюдать следующие правила. 1. РЕДАКЦИОННАЯ ЭТИКА. Статья должна иметь визу руководителя и сопровождаться официальным направлением от учреждения, из которого выходит статья (с круглой печатью), в необходимых случаях – экспертным заключением. В направлении следует указать, является ли статья диссертационной. Статья должна быть подписана всеми авторами. Нельзя направлять в редакцию работы, напечатанные в иных изданиях или отправленные в иные издания. Редакция оставляет за собой право сокращать и редактировать принятые работы. Датой поступления статьи считается время поступления окончательного (переработанного) варианта статьи. 2. Статья присылается в редакцию в распечатке с обязательным приложением электронной версии. По электронной почте статьи не принимаются. 3. Статья должна быть напечатана шрифтом Times New Roman или Arial, размер шрифта 12, с двойным интервалом между строками, поля шириной 3 см. 4. ОБЪЕМ передовых, обзорных и дискуссионных статей не должен превышать 15 стр. (включая иллюстрации, таблицы и список литературы), оригинальных исследований – 12 стр., рецензий – 3 стр. 5. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ должен содержать: 1) фамилию и инициалы автора; 2) название статьи; 3) полное наименование учреждения, в котором работает автор, в именительном падеже, с обязательным указанием ведомственной принадлежности; 4) полный почтовый адрес учреждения, включая индекс. Если авторов несколько, у каждой фамилии и соответствующего учреждения проставляется цифровой индекс. Если все авторы статьи работают в одном учреждении, указывать место работы каждого автора отдельно не нужно. Данный блок информации должен быть представлен как на русском, так и на английском языке. Фамилии авторов рекомендуется транслитерировать так же, как в предыдущих публикациях, или по системе BGN (Board of Geographic Names), см. сайт http://www.translit.ru. В отношении организации(ий) важно, чтобы был указан официально принятый английский вариант наименования. 5) ниже указываются дополнительные сведения о каждом авторе, необходимые для обработки журнала в Российском индексе научного цитирования: Ф.И.О. полностью на русском языке и в транслитерации, научная степень, звание, должность, е-mail контактного автора. Образец титульного листа: ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 83 В.П. Куликов1, М.Л. Дическул1, С.И. Жестовская2 ИНФОРМАТИВНОСТЬ ДОППЛЕРОГРАФИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ВЕНОЗНОЙ РЕАКТИВНОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ НАРУШЕНИЯ ОТТОКА КРОВИ ОТ МОЗГА 1ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, пр. Ленина, 40, Барнаул, 656038, Российская Федерация; 2ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения РФ, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск, 660022, Российская Федерация Куликов Владимир Павлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; e-mail: kulikov57@mail.ru; Дическул Маргарита Леонидовна, кандидат мед. наук, ассистент кафедры патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики; Жестовская Светлана Ивановна, доктор мед. наук, профессор, заведующая кафедрой лучевой диагностики V.P. Kulikov1, M.L. Dicheskul1, S.I. Zhestovskaya2 INFORMATIVITY OF DOPPLEROGRAPHIC EVALUATION OF CEREBRAL VENOUS REACTIVITY IN DIFFERENT TYPES OF DISTURBANCES OF VENOUS BLOOD OUTFLOW FROM THE BRAIN 1Altai 6. Дальнейший ПЛАН ПОСТРОЕНИЯ оригинальных статей должен быть следующим: резюме, ключевые слова, краткое введение, отражающее состояние вопроса к моменту написания статьи, и задачи настоящего исследования, материал и методы, результаты и обсуждение, выводы по пунктам или заключение, список цитированной литературы. Методика исследований должна быть описана очень четко, так чтобы ее легко можно было воспроизвести. При подготовке к печати экспериментальных работ следует руководствоваться «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных». Помимо вида, пола и количества использованных животных авторы обязательно должны указывать применяемые при проведении болезненных процедур методы обезболивания и методы умерщвления животных. Изложение статьи должно быть ясным, сжатым, без длинных исторических введений и повторений. Предпочтение следует отдавать новым и проверенным фактам, результатам длительных исследований, важных для решения практических вопросов. Нужно указать, являются ли приводимые числовые значения первичными или производными, привести пределы точности, надежности, интервалы достоверности, оценки, рекомендации, принятые или отвергнутые гипотезы, обсуждаемые в статье. 7. СТАНДАРТЫ. Все термины и определения должны быть научно достоверны, их написание (как русское, так и латинское) должно соответствовать «Энциклопедическому словарю медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского). Лекарственные препараты должны быть приведены только в международных непатентованных названиях, которые употребляются первыми, затем в случае необходимости приводится несколько торговых названий препаратов, зарегистрированных в России (в соответствии с информационно-поисковой системой «Клифар-Госреестр» – Государственный реестр лекарственных средств). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 State Medical University, Ministry of Health of the RF, prospect Lenina, 40, Barnaul, 656038, Russian Federation; 2Prof. V.F. Voyno-Yasenetskiy Krasnoyarsk State Medical University, Ministry of Health of the RF, ul. Partizana Zheleznyaka, 1, Krasnoyarsk, 660022, Russian Federation Kulikov Vladimir Pavlovich, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Dicheskul Margarita Leonidovna, MD, PhD, Assistant of Chair of Pathophysiology, Functional and Ultrasound Diagnostics; Zhestovskaya Svetlana Ivanovna, MD, DM, Professor, Chief of Chair of Beam Diagnostics КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 84 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Желательно, чтобы написание ферментов соответствовало стандарту Enzyme Classification. Желательно, чтобы наследуемые или семейные заболевания соответствовали международной классификации наследуемых состояний у человека (Mendelian Inheritance in Men, см. http://ncbi.nlm.nih.gov/Omim). Названия микроорганизмов должны быть выверены в соответствии с «Энциклопедическим словарем медицинских терминов» (в 3-х т., под ред. акад. Б.В. Петровского) или по изданию «Медицинская микробиология» (под ред. В.И. Покровского). Написание Ф.И.О., упоминаемых в тексте, должно соответствовать списку литературы. Термины, способные вызвать у читателя затруднения при прочтении, должны быть пояснены. Помимо общепринятых сокращений единиц измерения, физических, химических и математических величин и терминов (например ДНК) допускаются аббревиатуры словосочетаний, часто повторяющихся в тексте. Все вводимые автором буквенные обозначения и аббревиатуры должны быть расшифрованы в тексте при их первом упоминании. Не допускаются сокращения простых слов, даже если они часто повторяются. Дозы лекарственных средств, единицы измерения и другие численные величины должны быть указаны в системе СИ. 8. АВТОРСКИЕ РЕЗЮМЕ (аннотации) Авторское резюме к статье является основным источником информации в отечественных и зарубежных информационных системах и базах данных, индексирующих журнал. Авторское резюме доступно на страничке издательства на сайте НЦССХ им. А.Н. Бакулева для всеобщего обозрения в сети Интернет и индексируется сетевыми поисковыми системами. Авторское резюме должно быть представлено на русском и английском языке. По аннотации к статье читателю должна быть понятна суть исследования, по ней он должен определить, стоит ли обращаться к полному тексту статьи для получения интересующей его более подробной информации. В авторском резюме должны быть изложены только существенные факты работы. Для оригинальных статей приветствуется структура аннотации, повторяющая структуру статьи и включающая цели, материал и методы, результаты, заключение (выводы). Однако предмет, тема, цель работы указываются в том случае, если они не ясны из заглавия статьи; метод или методологию проведения работы целесообразно описывать в том случае, если они отличаются новизной или представляют интерес с точки зрения данной работы. Приводятся основные теоретические и экспериментальные результаты. Предпочтение отдается новым результатам и данным долгосрочного значения, важным открытиям, выводам, которые опровергают существующие теории, а также данным, которые, по мнению автора, имеют практическое значение. В тексте авторского резюме не должны повторяться сведения, содержащиеся в заглавии. Следует применять значимые слова из текста статьи, текст авторского резюме должен быть лаконичен и четок, свободен от второстепенной информации, лишних вводных слов, общих и незначащих формулировок. В тексте авторского резюме следует избегать сложных грамматических конструкций, при переводе необходимо использовать активный, а не пассивный залог. Сокращения и условные обозначения, кроме общеупотребительных, применяют в исключительных случаях или дают их расшифровку и определение при первом употреблении в авторском резюме. Объем текста авторского резюме определяется содержанием публикации (объемом сведений, их научной ценностью и/или практическим значением), но не должен быть менее 100–250 слов. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА даются через точку с запятой и не должны дублировать текст резюме, являясь дополнительным инструментом для поиска статьи в сети. 9. ТРЕБОВАНИЯ К РИСУНКАМ. В тексте все иллюстрации (фотографии, схемы, диаграммы, графики и т. д.) именуются рисунками. На все рисунки в тексте должны быть даны ссылки. Рисунки должны располагаться непосредственно после текста, в котором они упоминаются 85 впервые. Оригиналы изображений прилагаются к статье в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, за исключением схем, диаграмм или графиков, чтобы обеспечить возможность внесения в них изменений. Если на диаграмме (графике) представлено не более 5 параметров, то для каждого из столбцов (линий) необходимо использовать не цветную заливку, а черно-белую с различными видами штриховок или фактур, если более 5 – цветную. Целесообразно использовать двухмерные диаграммы. Графические материалы должны быть очень высокого качества. Рисунок должен быть обрезан по краям изображения. Надписи на иллюстрациях должны быть четкими, обязательно на русском языке. Подписи к рисункам должны содержать исчерпывающий комментарий к изображению, в том числе указание на использованный способ визуализации и представленную проекцию при демонстрации результатов инструментальных диагностических методик, все условные обозначения и аббревиатуры раскрыты. В подписях к микрофотографиям необходимо указывать метод окраски препарата и увеличение окуляра и объектива. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. Рисунки, не соответствующие требованиям, будут исключены из статей, поскольку их достойное воспроизведение типографским способом невозможно. При заимствовании таблицы или рисунка из какого-либо источника оформляется сноска на источник в соответствии с требованиями к оформлению сносок. 10. ПОДПИСИ К РИСУНКАМ И ФОТОГРАФИЯМ даются на отдельном листе. Каждый рисунок должен иметь общий заголовок и расшифровку всех сокращений. В подписях к графикам указываются обозначения по осям абсцисс и ординат и единицы измерения, приводятся пояснения по каждой кривой. В подписях к микрофотографиям указываются метод окраски и увеличение. 11. ОФОРМЛЕНИЕ ТАБЛИЦ: сверху справа необходимо обозначить номер таблицы, ниже дается ее название. Сокращения слов в таблицах не допускаются. Все цифры в таблицах должны соответствовать цифрам в тексте и обязательно должны быть обработаны статистически. 12. БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ СПИСКИ составляются с учетом «Единых требований к рукописям, представляемым в биомедицинские журналы» Международного комитета редакторов медицинских журналов (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals). Правильное описание используемых источников в списках литературы является залогом того, что цитируемая публикация будет учтена при оценке научной деятельности ее авторов и организаций, в которых они работают. В оригинальных статьях допускается цитирование не более 25 источников, в обзорах литературы – не более 50, в лекциях и других материалах – до 15. Библиография должна содержать помимо основополагающих работ публикации за последние 5 лет. В списке литературы все работы перечисляются в порядке цитирования. Библиографические ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках номерами. Ссылки на неопубликованные работы не допускаются. Библиографическое описание книги: автор(ы), название, город (где издана), после двоеточия – название издательства; после точки с запятой – год издания. Если ссылка дается на главу из книги: авторы, название главы, после точки ставится «В кн.:» или «In:» и фамилия(и) автора(ов) или редактора(ов), затем название книги и выходные данные. Библиографическое описание статьи из журнала: автор(ы), название статьи, название журнала, год, том, в скобках номер журнала, после двоеточия цифры первой и последней страниц цитирования. При авторском коллективе до 6 человек включительно упоминаются все, при больших авторских коллективах – 6 первых авторов «и др.», в иностранных «et al.»; если в качестве авторов книг выступают редакторы, после фамилии следует ставить «ред.», в иностранных «ed.». По новым правилам, учитывающим требования таких международных систем цитирования, как Web of Science и Scopus, библиографические списки (References) входят в англоязычный блок КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 86 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ статьи и соответственно должны даваться не только на языке оригинала, но и латиницей (романским алфавитом). Поэтому авторы статей должны давать список литературы в двух вариантах: один на языке оригинала (русскоязычные источники – кириллицей, англоязычные – латиницей), как было принято ранее, и отдельным блоком тот же список литературы (References) в романском алфавите для Scopus и других зарубежных баз данных, повторяя в нем все источники литературы, независимо от того, имеются ли среди них иностранные. Если в списке есть ссылки на иностранные публикации, они полностью повторяются в списке, готовящемся в романском алфавите. В романском алфавите для русскоязычных источников требуется следующая структура библиографической ссылки: автор(ы) (транслитерация), перевод названия книги или статьи на английский язык, название источника (транслитерация), выходные данные в цифровом формате, указание на язык статьи в скобках (in Russian). КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 ТЕХНОЛОГИЯ ПОДГОТОВКИ ССЫЛОК С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ АВТОМАТИЧЕСКОЙ ТРАНСЛИТЕРАЦИИ И ПЕРЕВОДЧИКА На сайте http://www.translit.ru можно бесплатно воспользоваться программой транслитерации русского текста в латиницу. Программа очень простая. 1. Входим в программу Translit.ru. Выбираем систему транслитерации BGN (Board of Geographic Names). Вставляем в специальное поле весь текст библиографии, кроме названия книги или статьи, на русском языке и нажимаем кнопку «в транслит». 2. Копируем транслитерированный текст в готовящийся список References. 3. Переводим с помощью переводчика Google все описание источника, кроме авторов (название книги, статьи, постановления и т. д.) на английский язык, переносим его в готовящийся список. Перевод, безусловно, требует редактирования, поэтому данную часть необходимо готовить человеку, понимающему английский язык. 4. Объединяем описания в транслите и переводное, оформляя в соответствии с принятыми правилами. При этом необходимо раскрыть место издания (Moscow) и, возможно, внести небольшие технические поправки. 5. В конце ссылки в круглых скобках указывается (in Russian). Ссылка готова. Примеры транслитерации русскоязычных источников литературы для англоязычного блока статьи Статья из журнала: Belushkina N.N., Khomyakova T.N., Khomyakov Yu.N. Diseases associated with dysregulation of programmed cell death. Molekulyarnaya meditsina. 2012; 2: 3–10 (in Russian). Zagurenko A.G., Korotovskikh V.A., Kolesnikov A.A., Timonov A.V., Kardymon D.V. Technical and economic optimization of hydrofracturing design. Neftyanoe khozyaistvo. 2008; 11: 54–7 (in Russian). Статья из электронного журнала: Swaminathan V., Lepkoswka-White E., Rao B.P. Browsers or buyers in cyberspace? An investigation of electronic factors influencing electronic exchange. Journal of Computer-Mediated Communication. 1999; 5 (2). Available at: http://www. ascusc.org/jcmc/vol5/issue2/ (Accessed 28 April 2011). Книга (монография, сборник): Kanevskaya R.D. Mathematical modeling of hydrodynamic processes of hydrocarbon deposit development. Izhevsk; 2002 (in Russian). From disaster to rebirth: the causes and consequences of the destruction of the Soviet Union. Moscow: HSE Publ.; 1999 (in Russian). Latyshev V.N. Tribology of cutting, vol. 1: Frictional processes in metal cutting. Ivanovo: Ivanovskiy Gos. Univ.; 2009 (in Russian). Материалы конференций: Usmanov T.S., Gusmanov A.A., Mullagalin I.Z., Muhametshina R.Yu., Chervyakova A.N., Sveshnikov A.V. Features of the design of field development with the use of hydraulic fracturing. In: New energy saving subsoil technologies and the increasing of the oil and gas impact. Proc. 6th Int. Symp. Moscow, 2007; 267–72 (in Russian). ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ 87 Интернет-ресурс: АРА Style (2011). Available at: http://www.apastyle.org/apa-style-help.aspx (accessed 5 February 2011). Автореферат диссертации: Semenov V.I. Mathematical modeling of the plasma in the compact torus. Dr. phys. and math. sci. Diss. Moscow; 2003 (in Russian). Grigor’ev Yu. A. Development of scientific bases of architectural design of distributed data processing systems. Dr. tech. sci. Diss. Moscow: Bauman MSTU Publ.; 1996 (in Russian). ГОСТ: State Standard 8.586.5-2005. Method of measurement. Measurement of flow rate and volume of liquids and gases by means of orifice devices. Moscow: Standartinform Publ.; 2007. Патент: Palkin M.V. et al. The way to orient on the roll of aircraft with optical homing he; d. Patent RF, № 2280590; 2006 (in Russian). Книга: Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. М.: Медицина; 2003. Воробьев А.И. (ред.) Руководство по гематологии. 3-е изд. т. 3. М.: Ньюдиамед; 2005. Радзинский В.Е. (ред.) Перионеология: Учебное пособие. М.: РУДН; 2008. Beck S., Klobes F., Scherrer C. Surviving globalization? Perspective for the German economic model. Berlin: Springer; 2005. Michelson A.D. (ed.) Platelets. 2nd ed. San Diego: Elsevier Academic Press; 2007. Mestecky J., Lamm M.E., Strober W. (eds) Mucosal immunology. 3rd ed. New York: Academic Press; 2005. Глава из книги: Иванова А.Е. Тенденции и причины смерти населения России. В кн.: Осипов В.Г., Рыбаковский Л.Л. (ред.) Демографическое развитие России в XXI веке. М.: Экон-Информ; 2009: 110–31. Silver R.M., Peltier M.R., Branch D.W. The immunology of pregnancy. In: Creasey R.K., Resnik R. (eds). Maternal-fetal medicine: Principles and practices. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2004: 89–109. Материалы научных конференций, автореферат: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: Материалы научно-практической конференции. 8 июля 2009 г. Санкт-Петербург. СПб.; 2009. Салов И.А., Маринушкин Д.Н. Акушерская тактика при внутриутробной гибели плода. В кн.: Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М.; 2000; ч. 1: 516–9. European meeting on hypertension. Milan, Jine 15–19, 2007. Milan; 2007. Harnden P., Joffe J.K., Jones W.G. (eds). Germ cell tumours V: Proceedings of the 5th Germ cell tumour conference. 2001, sept. 13–15; Leeds; UK. New York: Springer; 2001. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Примеры оформления ссылок на литературу для русскоязычной части статьи Статья из журнала: Веркина Л.М., Телесманич Н.Р., Мишин Д.В., Ботиков А.Г., Ломов Ю.М., Дерябин П.Г. и др. Конструирование полимерного препарата для серологической диагностики гепатита С. Вопросы вирусологии. 2012; 1: 45–8. Чучалин А.Г. Грипп: уроки пандемии (клинические аспекты). Пульмонология. 2010; Прил. 1: 3–8. Aiuti A., Cattaneo F., Galimberti S., Benninghoff U., Cassani В., Callegaro L. et al. Gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminas deficiency. N. Engl. J. Med. 2009; 360 (5): 447–58. Glauser T.A. Integrating clinical trial data into clinical practice. Neurology. 2002; 58 (12, Suppl. 7): S 6–12. 88 ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ Мельникова К.В. Клинико-биохимические и морфологические изменения печени у больных с атерогенной дислипидемией: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2008. Borkowski M.M. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic Americans: diss. Mount Pleasant (MI): Central Michigan University; 2002. Электронный источник: Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Республики Коми в 2009 году». Available at: http://www.minzdrav.rkomi.ru/left/doc/docminzdr Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am. J. Nurs. 2002; 102 (6). Available at: http://www.psvedu.ru/journal/201l/4/2560.phtml Автор несет ответственность за правильность библиографических данных. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ, № 3, 2014 Статьи следует направлять заказным письмом по адресу: 119049, Москва, Ленинский пр-т, д. 8, корп. 18, издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева, редакция журнала «Клиническая физиология кровообращения»; e-mail: izdinsob@yandex.ru; тел./факс: 8 (499) 236-92-87. При нарушении указанных правил статьи рассматриваться не будут. Плата за публикацию рукописей не взимается.

Клиническая физиология кровообращения •

Related documents

Products

Support

Клиническая физиология кровообращения •

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib