Диабетическая нефропатия I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ: 1. Название протокола: Диабетическая нефропатия (Гломерулярные поражения при сахарном диабете, Е10-Е14 с общим четвертым знаком .2) 2. Код протокола: 3. Код (-ы) по МКБ-10: N08.3 - Гломерулярные поражения при сахарном диабете (Е10-Е14 с общим четвертым знаком .2) 4. Дата разработки протокола: март 2014 года. 5. Сокращения, используемые в протоколе: АВФ – артериовенозная фистула АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление БКК – блокаторы кальциевых каналов БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина ДБП – диабетическая болезнь почек ДН – диабетическая нефропатия ЗПТ – заместительная почечная терапия иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента МАУ – микроальбуминурия МКБ – Международная классификация болезней НС – нефротический синдром СКФ – скорость клубочковой фильтрации УЗИ – ультразвуковое исследование ХБП – Хроническая болезнь почек 6. Категория пациентов: амбулаторные и стационарные пациенты с сахарным диабетом 1 и 2 типа. 7. Пользователь протокола – эндокринологи, нефрологи, врачи общей практики, терапевты, педиатры. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ: 8. Определение Диабетическая нефропатия (ДН) / Диабетическая болезнь почек (ДБП) – клинический синдром, характеризующийся персистирующей альбуминурией (АУ) более 30мг/сут, обнаруженной как минимум 2 раза в течение 3-6 месяцев с прогрессивным снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и повышением артериального давления (АД). [1]. При наличии ДН обязательно выставляется диагноз “Хроническая болезнь почек” с определением ее стадии, указывающей на функциональное состояние почек. Хроническая болезнь почек (ХБП) – наличие повреждения почек (структурные / функциональные) или снижения уровня функции почек в течение 3-х месяцев и более, независимо от диагноза [2]. 9. Классификация: 1. Клиническая: При наличии персистирующей патологической экскреции альбумина в моче (табл 1), необходимо определять уровень креатинина в сыворотке крови с последующим расчетом СКФ по формуле Кокрофта-Голта для взрослых, по формуле Шварца для детей и классифицировать как ХБП с определением стадии, соответственно уровню СКФ. Формула Кокрофта-Голта: (140-возраст (г) х вес (кг) х Коэф. (для муж.-1,23, для жен.-1,05) СКФ (мл/мин) = ________________________________________________________________________________________ сывороточный креатинин (мкмоль/л) Формула Шварца: 40* х рост (см) СКФ (мл/мин) = _____________________________________ сывороточный креатинин (мкмоль/л) * - Коэффициент «40» может варьировать в зависимости от возраста Таблица 1. Патологическая экскреция альбумина: Категория Уровень альбумина в суточной моче, мг/сут Норма Повышение экскреции альбумина в моче* < 30 30 Уровень альбумин/ Уровень альбумин/ креатининового креатининового коэффициента, мг/г коэффициента, мг/ммоль < 30 < 2,5 (М) < 3,5 (Ж) 30 2,5 (М) 3,5 (Ж) * - исторически уровень альбуминурии между 30 и 299мг назывался микроальбуминурией, более 300мг – макроальбминурией. В практической деятельности определение альбумина в суточной моче является обременительным методом и может иметь множество погрешностей. Определение альбумина в моче без одновременного определения креатинина в моче может приводить как к ложно-отрицательным, так и ложно-положительным результатам в связи с различной степенью концентрации мочи, вследствие гидратации и других факторов. Поэтому достоверным является определение отношения альбумина к креатинину в моче – альбумин/креатининовый коэффициент. Стадии хронической болезни почек (ХБП) (Международная классификация по K/DOQI, 2002): Стадии 1 2 3 4 Описание Поражение почек* с нормальной или повышенной СКФ Поражение почек с умеренным СКФ Средняя степень снижения СКФ Выраженная степень снижения СКФ СКФ, мл/мин ≥ 90 60-89 30-59 15-29 5 Почечная недостаточность < 15 или диализ * - под поражением почек подразумевается наличие патологии со стороны почек при тестах мочи, крови и визуализирующей диагностике. При сахарном диабете – альбуминурия. 2. Морфологическая (Классификация общества почечных патологов): Класс I: Изолированное утолщение гломерулярной базальной мембраны; Класc II: Незначительное (класс IIa) или выраженное (класс IIb) расширение мезангия; Класс III: Нодулярный интеркапиллярный гломерулосклероз (Как минимум 1 узел Киммельстиля-Вильсона); Класс IV: Выраженный диабетический склероз. 10. Показания для госпитализации: Плановая госпитализация: 1. Наличие ДН и резистентного нефротического синдрома (НС) при СКФ > 60мл/мин a. для проведения диагностической биопсии почки 2. Наличие ДН и ХБП 3 стадии a. для диагностики и лечения осложнений ХБП 3. Наличие ДН и ХБП 4 стадии a. для коррекции терапии с учетом остаточной функции почек b. для диагностики и лечения осложнений ХБП c. для подготовки к заместительной почечной терапии (ЗПТ) Экстренная госпитализация: 1. Тяжесть состояния: олигурия, азотемия, гипергидратация, гиперкалемия, метаболический ацидоз a. для посиндромной терапии; b. для проведения при необходимости диализа 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий: До плановой госпитализации: 1. Общий анализ крови: Нв, Эр, MCV, MCH, Лейк с формулой, Тр, СОЭ, фрагментированные эритроциты. 2. Тест-полоски на протеинурию+гематурию 3. Микроскопия осадка мочи: морфологическое исследование эритроцитов мочи (акантоциты), липидурия («мальтийский крест»), эритроцитарный цилиндр 4. ИФА белков мочи: альфа-2-макроглобулин, Ig-G, трансферрин, альбумин, альфа-1микроглобулин, ретинол-связывающий протеин, бета-2-микроглобулин. 5. Протеин/креатининовый, альбумин/креатининовый коэффициент (аналог суточной протеинурии) 6. Определение креатинина, мочевины, К, Na, Ca, P, парат-гормона, 25-ОНхолекальциферола, холестерина, сахара в сыворотке крови 7. Определение общего белка, альбумина, С-реактивного белка (количественно) в крови 8. УЗИ органов брюшной полости, почек 9. Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта (для взрослых) по формуле Шварца (для детей), по формуле MDRD при СКФ <30мл/мин по вышеуказанным формулам 10. При резистентном НС определение АСЛО, С3, С4, С50, С3-нефритический фактор, АТ к фосфолипидам, АТ к кардиолипину, реакция Вассермана, ЛЕ-клетки, исследование крови на АNA, anti-ds-DNA, p-,c-ANCA, ВИЧ 11. Определение маркеров вирусного гепатит В,С Во время госпитализации: 1. Общий анализ крови: Нв, Эр, Лейк, Тр, СОЭ до и после биопсии почки 2. Коагулограмма 3. Морфология эритроцитов при гематурии 4. Альбумин/креатининовый коэффициент 5. Протеин/креатининовый коэффициент 6. Креатинин, мочевина сыворотки крови 7. Определение времени свертывания, МНО, ПТИ 8. При резистентном НС - биопсия почки под контролем УЗИ 9. Учет принятой и выделенной жидкости, ежедневное измерение веса 10. Бак.посев мочи 3-х кратно Перечень дополнительных диагностических мероприятий: 1. Определение АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина 2. Прокальцитонин, ИЛ-18, гемокультура 3. Сывороточный ферритин, процент гипохромных эритроцитов, трансферринсвязывающая способность сыворотки 4. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗДГ сосудов почек 5. КЩС артериальной/венозной крови 6. Консультация эндокринолога, кардиолога, сосудистого хирурга 7. Осмотр глазного дна 8. Рентгенография грудной клетки, брюшной полости 12. Диагностические критерии [2, 3]: 12.1 Жалобы и анамнез: Наличие в анамнезе клинически установленного диагноза «сахарный диабет»; Изменения в анализах мочи в виде протеинурии или нарастания ее степени; Повышение АД, перепады АД; Появление отеков Изменения в анализах крови в виде повышения креатинина, мочевины. 12.2 Физикальное обследование: Оценка наличия и степени выраженности отеков (от минимальных периферических до полостных и анасарки), ежедневное измерение веса, объема принятой жидкости (внутрь и парентерально) и выделенной мочи. Выявление очагов инфекций. Измерение АД сидя/стоя или лежа/стоя. 12.3 Лабораторные исследования: Тест на альбуминурию при СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза; Определение соотношения альбумин/креатинин (количественным методом ИФА) при СД 1 типа через ≥ 5 лет, при СД 2 типа сразу при установлении диагноза; Определение суточной протеинурии; Анализ мочи с обязательным морфологическим исследованием эритроцитов при наличии гематурии; Развернутый анализ крови; Биохимический анализ крови: уровень альбумина, общего белка, уровня сахара, холестерина и его фракций, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов: калия, натрия, кальция, фосфора; Определение уровня парат-гормона; Расчет СКФ по формуле Кокрофта-Голта для взрослых, по формуле Шварца – для детей; Дифференциация белков мочи (ИФА методом) и определение типа протеинурии (селективная, неселективная, канальцевая); При наличии НС: исследование уровня комплемента С3, С4, С50, С3-нефритического фактора, С-реактивный белок (количественное измерение). ИФА маркеры ВГ-В,С,Д,Е. анти-нуклеарные антитела (ANA), антитела к двуспиральной ДНК (anti-ds-DNA). При подозрении на антифосфолипидный синдром: антитела к кардиолипину, антифосфолипидные антитета, реакция Вассермана. При подозрении на васкулиты: антинейтрофильные цитоплазматические антитела к миелопероксидазе (рANCA), к конвертазе (cANCA). У пациентов с лихорадкой: Прокальцитонин, Интерлейкин-18 для исключения септических осложнений. 12.4 Инструментальные исследования: УЗИ брюшной полости и почек. В стационаре - при наличии резистентного НС и СКФ>60мл/мин – чрескожная пункционная биопсия почки с последующим морфологическим исследованием (световая, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопии) с постановкой морфологического диагноза (МКБ 10). 12.5 Показания для консультации специалистов: Окулист – для верификации диабетической ретинопатии; Эндокринолог – для контроля сахарного диабета; Кардиолог – при наличии симптомов ХСН и нарушений ритма; Сосудистый хирург – для создания сосудистого доступа для проведения гемодиализа. 12.6 Дифференциальный диагноз: Признак Нефротический синдром Хронический нефритический синдром Начало с появления отеков на от случайно заболевания ногах, лице может выявленной принимать микрогематурии/ волнообразное протеинурии, до течение эпизодов макрогематурии, появления отеков и повышения АД Отеки и кожные +++ + покровы Артериальное давление Гематурия Протеинурия N (50%), иногда гипотония при изолированной гематурии/ протеинурии может быть –N, при нефритическом синдроме чаще Не характерна. Постоянная от Появляется при микрогемутарии, до смешанном эпизодов нефро+нефритическом макрогематурии синдроме Более 3,5 г/сут Менее 3 г/сут Гипертоническая / диабетическая нефропатия Известные в анамнезе сахарный диабет более 5-10 лет, длительная артериальная гипертензия -/+/++/+++ При наличии ХСН и диабетической стопы могут быть трофические изменения кожи Гипертония различной степени микрогематурия +/- от альбуминурии до Гиперазотемия Транзиторная на фоне активности НС, нарастает в зависимости от срока давности болезни Изменения со стороны других органов и систем Симптомы гипергидратации протеинурии нефротического характера Зависит от срока давности болезни и момента диагностики При изолированной гематурии / протеинурии не характерна. При нефритическом сме нарастает постепенно с прогрессированием заболевания Системность при Поражение органов васкулитах мишеней: ретинопатия, ГЛЖ, диабетическая стопа 13. Цель лечения: При ХБП 1-3 стадии – замедление прогрессирования ДН. При ХБП 3-4 стадии – лечение осложнений ХБП (нарушения нутритивного статуса, артериальной гипертензии, ренальной анемии, минерально-костных нарушений, метаболического ацидоза) и отдаление диализного периода; При ХБП 4 стадии – подготовка к ЗПТ (диализ, трансплантация почки); При ХБП 5 стадии – проведение ЗПТ, лечение сердечно-сосудистых осложнений и снижение смертности 14. Тактика лечения/ведения: 14.1 Немедикаментозное лечение: При наличии артериальной гипертензии и ХБП 1-2 Амбулаторно: Диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калораж по возрасту; Ограничение потребления натрия <1-2г/сут (в расчете на натрия хлорид < 5г/сут поваренной соли); Дозированная физическая активность по 30 минут 5 раз в неделю. Отказ от курения; Алкоголь для мужчин не более 2-х доз в день, для женщин не более 1 дозы в день. Целевой ИМТ 20-30 Мониторинг уровня протеинурии (по протеин/креатининовому, альбумин/креатининовому коэффициентам) 1 раз в 3-6 месяцев, регулярное измерение АД. 14.2 Медикаментозное лечение: Коррекция АД и нефропротективная терапия: ИАПФ или БРА (но не в комбинации) при альбуминурии 30-299мг/сут (Уровень С), при альбуминурии > 300мг/сут (Уровень А). Артериальная гипертензия является одним из важнейших независимых факторов риска прогрессирования ДН/ХБП [4]. Необходимо уделять большое внимание правильному измерению АД. Целевой уровень АД при ДН/ХБП составляет ≤ 140/90мм.рт.ст., при наличии альбуминурии или протеинурии ≤ 130/80мм.рт.ст. Препаратами выбора в лечении артериальной гипертензии при ДН/ХБП являются иАПФ (периндоприл 4мг, периндоприл-форте 5мг, периндоприл би-форте 10мг) и БРА (Эпросартан 600мг, Лозартан 50мг), т.к. помимо антигипертензивного эффекта они снижают протеинурию (важный независимый фактор риска прогрессирования хронической почечной недостаточности), снижают ренальную симпатическую активность и играют роль в ремоделировании сердца. Возможно использование диуретиков при наличии перегрузки жидкостью и натрием у пациентов без соль-теряющей нефропатии. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут использоваться на ранних стадиях ХБП, но нужно помнить, что они не эффективны при СКФ ≤ 30мл/мин/1,73м2. В 4-5 стадии ХБП применимы петлевые диуретики. Антигипертензивными препаратами следующей линии являются Бета-блокаторы (ББ) и Блокаторы кальциевых каналов (БКК). Но необходимо помнить, что дигидропиридиновые БКК (нифедипин, амлодипин) повышают внутриклубочковое давление и усиливают протеинурию, что снижает их полезное действие в плане замедления прогрессирования ХБП по сравнению с другими группами антигипертензивных препаратов. Подбор дозы препарата должен проводиться с учетом СКФ [8]. Лечение осложнений ХБП см. клинический протокол «Хроническая болезнь почек / Хроническая почечная недостаточность» Перечень основных лекарственных средств: 1. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. по 5/1,25мг 2. Периндоприла аргинин/Индапамид табл. по 10/2,5мг 3. Периндоприл табл. по 4мг 4. Лозартан табл. по 50мг 5. Эпросартан табл. по 600мг Перечень дополнительных лекарственных средств: 1. Нифедипин табл. по 10мг 2. Амлодипин табл. по 5; 10мг 3. Карведилол табл. по 6,25; 12,5; 25мг 4. Фуросемид табл. по 40мг 5. Фуросемид амп. по 20мг 6. Торасемид табл. по 5; 10мг 7. Индапамид табл. по 2,5; 5мг 8. Эпоэтин-альфа шприц-тюбики по 2000МЕ 9. Дарбэпоэтин шприц-тюбики по 20; 30мкг 10. Севеламера карбонат табл. по 800мг 11. Альфакальцидол капс. по 0,25; 1мкг 12. Цинакальцет табл. 30; 60; 90мг 13. Альбумин фл. 10% и 20% по 100мл 14. Бикарбонат натрия фл. 4%-50мл 14.3 Другие виды лечения: диализ. В современной литературе нет четких рекомендаций по времени начала диализа [26]. Начало диализной терапии должен решить нефролог в конкретной ситуации, руководствуясь индивидуальным подходом к пациенту. Согласно Европейскому практическому руководству 2002г (EBPG – European Best Practice Guideline, 2002): - Диализ должен начинаться при СКФ <15мл/мин при наличии одного и более симптомов уремии: неконтролируемая гипергидратация, неконтролируемое АД, прогрессивное нарушение нутритивного статуса (Уровень С); - Диализ должен начинаться при СКФ ≤6мл/мин если даже отсутствуют знаки уремии и проводится оптимальное лечение в преддиализном периоде (Уровень С); - Пациенты высокого риска, например с сахарным диабетом, могут извлечь пользу от раннего начала диализа (Уровень С); - Чтобы гарантировать, что диализ был начат до того как СКФ снизится до 6мл/мин, необходимо стремиться к началу диализа при СКФ 8-10мл/мин (Уровень С). Согласно рекомендациям КDOQI: Диализную терапию также начинают в 4-5 стадии ХБП при наличии следующих показателей: Тяжелый отечный синдром, резистентный к консервативной терапии СКФ ≤ 15мл/мин/1,73м2 Уровень мочевины ≥ 30ммоль/л Снижение толерантности к обычной дневной активности, потеря аппетита Жизни угрожающая истинная гиперкалиемия (≥ 6 ммоль/л) Выбор метода диализа: Самым адекватным методом ЗПТ по клиническим и экономическим аспектам является трансплантация почки. При отсутствии родственного донора и/или при ожидании трупной почки пациент до трансплантации почки должен находиться на перитонеальном диализе или на гемодиализе. 14.4 Хирургическое вмешательство: формирование артериовенозной фистулы и имплантация катетера для перитонеального диализа, бариатрическая хирургия 1 Установка временного диализного катетера (при экстренных показаниях) 2 Формирование АВФ (для программного гемодиализа) 3 Установка синтетического сосудистого протеза 4 Установка перманентного катетера (показания) 5 Установка перитонеального катетера (для перитонеального диализа) 6 Балонная ангиопластика / Стентирование сосудов почек (при стенозе) 14.5 Профилактические мероприятия: Предотвращение вышеперечисленных осложнений Обучение пациента к диете, контролю и достижению целевых уровней АД и гликолизированного гемоглобина Обучение профилактике инфекционных осложнений на перитонеальном диализе. 14.6 Дальнейшее ведение: СКФ, мл/мин Всем пациентам с СД 45-60 Рекомендации Раннее определение креатинина в сыворотке крови, коэффициента альбумин/креатинин при СД 1 типа через 5 лет, при СД 2 типа при постановке диагноза, определение уровня калия Направить нефрологу при подозрении на недиабетическое поражение почек (длительность диабета 1 типа менее 10лет, тяжелая протеинурия, патологические находки при УЗИ почек, резистентная артериальная гипертензия, быстрое снижение СКФ или активный мочевой осадок); Учет режима дозирования препаратов; Мониторинг СКФ каждые 6 месяцев; Мониторинг электролитов, бикарбоната, гемоглобина, кальция, фосфора, ПТГ как минимум 1 раз в год; Контроль уровня 25-гидроксихолекальциферола и устранение дефицита Вит.Д; 30-40 <30 Исследование минеральной плотности костей; Консультация диетолога Мониторинг СКФ каждые 3 месяца; Мониторинг электролитов, бикарбоната, гемоглобина, кальция, фосфора, ПТГ, веса пациента каждые 3-6 месяцев; Учет снижения почечной функции при дозирования препаратов; Направить к нефрологу 15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе. нормализация электролитного баланса, контроль 1 раз в неделю уменьшение и/или полное схождение отеков, контроль - ежедневное взвешивание; тенденция к снижению и/или нормализация АД, контроль 2 раза в сутки коррекция ацидоза, контроль 1 раз в неделю тенденция к повышению и/или нормализация уровня гемоглобина при анемии, контроль 2 раза в месяц тенденция к снижению и/или нормализация уровня фосфора, ПТГ, контроль не реже 1 раза в 3 месяца улучшение общего самочувствия, повышение аппетита, ИМТ замедление прогрессирования почечной недостаточности, контроль – ежегодная динамика СКФ III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА: 16. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1. Кабулбаев К.А. – доктор медицинских наук, руководитель модуля нефрологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, специальность Нефрология 14.00.48 2. Канатбаева А.Б. – доктор медицинских наук, профессор, почетный профессор модуля нефрологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, президент Ассоциации нефрологов Казахстана 17. Указание на отсутствие конфликта интересов – конфликта интересов нет. 18. Рецензенты: 1. Нурбеков А.А. – доктор медицинских наук, профессор кафедры нефрологии КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, главный внештатный эндокринолог МЗ РК 2. Карабаева А.Ж. – доктор медицинских наук, руководитель центра последипломного и дополнительного профессионального образования НИИ кардиологии и внутренних болезней, нефролог 19. Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. 20. Список использованной литературы: 1. Eknoyan G, Hostetter T, Bakris GL, et al. Proteinuria and other markers of chronic kidney disease: a position statement of the National Kidney Foundation (NKF) and the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). Am J Kidney Dis 2003;42:617–622American diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care 37 (Suppl 1):14–80 2. National Kidney Disease Education Program, http://nkdep.nih.gov/professionals/chronic_kidney_disease.htm (last accessed February 5, 2012) 2). 3. Keane WE, Eknoyan G. Proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, elimination (PARADE): a position paper of the National Kidney Foundation. Am J Kid Dis 1999; 33:1004- 11. 4. T.H. Lindner. Diabetes und Niere. Diabetologe 2013, 9:387–394 5. Group DER,Boer IHde,SunWetal (2011) Intensive diabetes therapy and glomerular filtration rate in type 1 diabetes. N Engl J Med 365:2366– 2376 6. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al (2007) Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 370(9590): 829–840 7. Heneghan HM, Cetin D, Navaneethan SD et al (2013) Effects of bariatric surgery on diabetic nephropathy after 5 years of follow-up. Surg Obes Relat Dis 9:7–14