1.2.4. Иммунофенотипическая диагностика хронических
advertisement
1.2.4. Иммунофенотипическая диагностика хронических лимфопролиферативных заболеваний. Хронические лимфопролиферативные объединяют целую группу возможность специфической заболевания биологически терапии различных которых делает (ХЛПЗ) опухолей, детальный иммунофенотипический диагноз настоятельно необходимым [85]. Термин ХЛПЗ относится к гетерогенной группе злокачественных заболеваний, возникающих в результате накопления и/или пролиферации клональных морфологически зрелых лимфоцитов. Сама природа этих клеток делит обсуждаемые заболевания на две большие группы: Т-клеточные и Вклеточные хронические лимфопролиферативные заболевания, внутри которых на основании клинических появлений и опухолевого с вовлечением происхождения известные авторы [158] выделяют: • собственно лейкозы, всегда протекающие периферической крови; • лейкемическая стадия (лейкемизация) лимфомы, при которой источником заболевания является периферическая лимфоидная ткань, но клинические проявления, ответ на ХТ и прогноз соответствуют лейкозу; • лимфоматозные формы, при которых кровь крайне редко вовлекается в патологический процесс [156]. Следовательно, иммунофенотипическая диагностика ХЛПЗ по фенотипическому профилю клеток периферической крови возможна только в двух ситуациях: • при выходе в системный кровоток опухолевых (трансформированных) лимфоцитов зрелоклеточной морфологии (пролимфоцитарный, лимфоцитарный, волосатоклеточный лейкозы); • при лейкемизации лимфомы, когда происходит экспансия опухолевых клеток в периферическую кровь и костный мозг (фолликулярная лимфома, лимфома клеток маргинальной зоны, лимфомы скоплений лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми, лимфома селезенки с отросчатыми (ворсинчатыми) лимфоцитами, лимфома кожи) [109]. На практике, в связи с разнообразием клинических форм ХЛПЗ и их неуклонным накоплением во взрослой популяции проведение диагностического ИФТ оправдано при выявлении в периферической крови абсолютного и относительного лимфоцитоза. Пороговый уровень лимфоцитоза, при котором считается необходимым проводить диагностическое ИФТ за последние годы снизился с 10х109/л [74] до 5х109/л [165]. Оправданность такого снижения пороговой величины лимфоцитоза спорна. С одной стороны, повышается вероятность возможно более раннего выявления лейкемических форм ХЛПЗ, но до сих пор не получено достоверных данных о клинической обоснованности раннего начала программной химиотерапии при умеренном лимфоцитозе. С другой стороны, поликлональный лимфоцитоз инфекционного происхождения может оказаться ширмой опухолевого клона. Распространенность ХЛПЗ среди взрослого населения достаточно высока, в Европе и Соединенных Штатах среди европеоидной расы преобладает В-клеточная пролиферация, а в Юго-Восточной Азии основная масса ХЛПЗ имеет Т-клеточное происхождение. В целом же, вне зависимости от демографических показателей, ХЛПЗ В-клеточного происхождения встречаются значительно чаще, Поэтому и основной массив литературы по иммунофенотипической диагностике ХЛПЗ посвящен В-клеточной патологии, и, в частности, дифференциальной диагностике хронического лимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ) и наиболее часто лейкемизирующихся лимфом [144, 128]. Интересно, что, как и при диагностике острых лейкозов сохраняется принцип один маркер – один диагноз, оставшийся в данном случае от иммуногистохимической классификации лимфом (табл.10). Хронический лимфоцитарный лейкоз является наиболее распространенной формой лейкозов в Западном полушарии, частота его достигает 20-40% от всех вариантов лейкозов [163]. Это означает, что только в США каждый год выявляется до 7000 новых больных, и 4500 человек погибают от причин, связанных с этим заболеванием. При этом в некоторых этнических группах заболевание практически не встречается [99]. ХЛЛ, как и большинство ХЛПЗ, относится к возрастной патологии, им страдают люди средней и старшей возрастных групп. Таблица 10 Иммунофенотипический профиль В-клеточных ХЛПЗ Антиген В-ХЛЛ Лимфома Лимфома клеток селезенки мантийной отросчатыми зоны лимфоцитами Фолликулярная с лимфома sIg слабая ++ ++ ++ CD5 ++ ++ отрицательная отрицательная CD19 ++ ++ ++ ++ CD20 + ++ ++ ++ CD22 Слабая или ++ ++ ++ отрицательная отрицательная ++ ++ отрицательная CD23 ++ CD79b Слабая отрицательная или ++ отрицательная FMC7 отрицательная ++ ++ ++ CD10 отрицательная отрицательная отрицательная ++ Принадлежность ХЛЛ к возрастной патологии в некоторой степени связана с эстрогеном, являющимся негативным регулятором лимфопоэза. Может быть, поэтому, ХЛЛ (ХЛПЗ) чаще страдают мужчины, раннее начало заболевания также выявляется в основном у мужчин, а женщины заболевают в постмеопаузальный период [161]. Давно выявленные различия клинического течения ХЛЛ [102] связаны с тем, что субстратом заболевания становятся В-лимфоциты разных стадий дифференцировки, что подтверждено при исследовании мутационного статуса генов вариабельной области иммуноглобулина. Постоянно возникающие попытки разработать новую, полную классификацию ХЛЛ не всегда бывают удачны. Так, сомнительна идея Hulkkonen [125] о фенотипическом отличии ХЛЛ от В-лимфоцитарных лейкозов, что, как минимум, не соответствует классификации ВОЗ. Предложенные его группой иммунофенотипические варианты ХЛЛ не являются взаимоисключающими, и, следовательно, не помогают решить задачу определения степени риска пациента и необходимости назначения агрессивной терапии. На сегодняшний день не вызывает сомнений, что ХЛЛ, в его классической форме, связан с клональной экспансией CD5+ Влимфоцитов [132], иммунофенотип которых в основных чертах близок фенотипу зрелых В-лимфоцитов после встречи с антигеном. Поэтому в панель диагностических маркеров включают широкий спектр антител к В-ассоциированным молекулам, которые тем или иным образом связаны с поверхностной мембраной клетки. Классическими маркерами независимого прогноза при ХЛПЗ В-клеточного происхождения принято считать экспрессию CD38 и мутационный статус гена IgVH тяжелых цепей иммуноглобулина [105]. Выделяют три варианта экспрессии CD38: • больные, всегда негативные по CD38; • больные, всегда позитивные по CD38; • группа с бимодальным профилем экспрессии, в которой выявляются позитивные и негативные по CD38 популяции. При бимодальном характере экспрессии CD38 позитивные клетки гораздо больше представлены в костном мозге по сравнению с периферической кровью. Среди пациентов с выявленными мутациями гена IgVH 11,4% были CD38-, 84,6% – CD38+, т.е. большинство больных с наличием соматических мутаций позитивно по экспрессии CD38 [115]. Среди пациентов без мутаций гена IgVH у большинства (68%) выявлен бимодальный характер экспрессии CD38. Авторы считают, что даже небольшое количество проявлениями. По CD38 данным коррелирует группы с аутоиммунными T.J.Hamblin [115], медиана выживаемости пациентов ХЛЛ без соматических мутаций гена IgVH составляет всего 8 лет, а при наличии соматических мутаций гена IgVH достигает 25 лет. Такие различия в оценке выживаемости пациентов CD38+ пациентов без соматических мутаций гена IgVH могут свидетельствовать о различиях критериев включения в исследование, но в любом случае требуют продолжения исследований в этом направлении. Особенно показательна в этом плане таблица из недавнего обзора [208], в которой суммирована литературная информация о мутационном статусе клеток при зрелоклеточной В-пролиферативной патологии. Мы приведем только первые четыре строки как наиболее показательные (табл.11.). Только фолликулярная лимфома, достаточно редкое заболевание, может быть уверенно диагностирована по предложенным критериям, в то время как биологические характеристики клеток более распространенных нозологий не могут быть так однозначно трактованы. Таблица 11 Характеристика зрелоклеточной патологии В-клеточного происхождения Злокачественная Соматические Появление СГМ в ходе патология гипермутации заболевания Нет, за небольшим нет Лимфома мантийной клеток зоны исключением лимфатического узла ХЛЛ Фолликулярная лимфома да и нет нет да да Лимфома маргинальной зоны Да, за исключением Да, в основном при лимфомах некоторых форм скоплений лимфоидной ткани, лимфомы селезенки ассоциированной со слизистыми (MALT) Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о необходимости одновременного анализа всей имеющейся о больном информации, так как предлагаемые для определения прогноза показатели (сывороточный уровень тимидинкиназы и β2-микроглобулин, растворимый CD23, поверхностная экспрессия CD38 как суррогатный маркер наличия соматических мутаций [128]) являются, по сути, не маркерами прогноза, а отражением опухолевой прогрессии. Это стало особенно очевидно в последние годы, в связи с разработкой и внедрением в практику новых подходов в ведении больных ХЛЛ, целью которых стало достижение полной ремиссии [73], а не оказание паллиативной помощи. Для проведения современной агрессивной терапии ХЛЛ, дополненной терапией моноклональными антителами и трансплантацией аутологичных стволовых клеток недостаточны известные классификации K.R.Rai [185], J.L.Binet [52], критерии NCI, так как они не дают возможность определить время начала терапии и ее интенсивность. Проблема злокачественных лимфопролиферативных заболеваний кожи, лимфом кожи (ЛК), в настоящее время приобретает все большее значение, что связано не только с ростом заболеваемости, но и все более агрессивным характером течения. ЛК представляют собой клинически и морфологически неоднородную группу неходжкинских лимфом Тклеточного происхождения, объединенных преимущественным поражением кожи. Начиная с работ Ходжкина, было предложено около ста классификаций лимфом, построенных главным образом на морфологических критериях [100, 188, 152]. Тем не менее, общепринятой клинической классификации до сих пор не существует, работа в этом направлении продолжается [116]. В клиниках дерматовенерологии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова и Российской ВМедА в результате длительного наблюдения большого количества больных ЛК сложилась и используется в практической работе клинико-морфологическая классификация ЛК [18], учитывающая тип и степень злокачественности пролиферирующих клеток, особенности клинических проявлений при возникновении лимфом и последующего их течения. Несмотря на морфологическое и клиническое разнообразие, иммунофенотипический профиль ЛК достаточно монотонен [47]. Они обычно экспрессируют пан Т клеточные антигены (CD2, CD5 и CD3, часто в отсутствие CD7) и обладают суммарным фенотипом зрелых периферических хелперов CD4+CD8-. В некоторых случаях преобладают Т-супрессоры, или те и другие обнаруживаются примерно в равных количествах. Т-клеточные ЛК другого фенотипа (с потерей одного из пан Т-клеточных маркеров и ранним тимическим фенотипом CD4+CD8+ или CD4-CD8-) встречаются значительно реже [133]. К настоящему времени разработаны диагностические критерии и признаки злокачественности ЛК [135, 211], но мониторинг течения заболевания и выбор адекватных методов терапии достаточно проблематичен. Особое значение это имеет при диагностике ранних стадий ЛК, когда гистологическая картина может быть неспецифична и не позволяет дифференцировать воспалительные поражения кожи и Т-клеточные ЛК даже при использовании иммуногистохимии [187]. С другой стороны, при ранней диагностике различных форм ЛК гистологические критерии не позволяют однозначно говорить о злокачественности процесса, а, следовательно, и о назначении ХТ. В данной ситуации изменение показателей субпопуляционного состава пула циркулирующих лимфоцитов периферической крови больных может свидетельствовать о нарушенном контроле иммунокомпетентных клеток или о недостаточности иммунной системы, которая сопровождает процесс развития ЛК. На сегодняшний день предложены самые разные варианты лечения ЛК [171], однако достижение полного излечения или хотя бы длительной ремиссии, тем не менее, является трудной задачей [89, 151]. Истинная оценка прогрессии ЛК затруднена необходимостью многократного проведения прицельных биопсий кожи. В доступной нам литературе не были обнаружены достоверные сведения о состоянии иммунной больных ЛК и ее стабильности в динамике заболевания, хотя существует предположение, что субпопуляционный баланс лимфоцитов периферической крови может быть достаточно адекватным его отражением [195].
