Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика
advertisement
Федеральное бюджетное государственное учреждение «Российский Онкологический Научный Центр им. Н. Н. Блохина» Российская академия медицинских наук На правах рукописи Цымжитова Наталья Цырен-Дондоковна Комплексная лучевая и эндоскопическая диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей 14.01.12 – онкология, 14.01.13 – лучевая диагностика и лучевая терапия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научные руководители: Член – корреспондент РАН, профессор Б.И. Долгушин Член – корреспондент РАН, профессор И.С. Стилиди Москва, 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................... 4 Глава 1. Обзор литературы........................................................................... 8 1.1 Общие сведения .................................................................................. 8 1.2 Возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении, оценке распространенности и дифференциальной диагностике ГИСО...... 16 1.3 Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении критериев прогноза ГИСО ........................................................ 38 1.4 Заключение ........................................................................................ 41 Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика проведения настоящего исследования ................................................................ 42 2.2 Методика настоящего исследования .............................................. 46 2.3 Методика статистического анализа ................................................ 48 Глава 3. Семиотика первичных гастроинтестинальных стромальных опухолей ................................................................................................................. 50 3.1 Рентгенологические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей ..................................................................................... 50 3.2 Эндоскопические и эндоультрасонографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей ............................................. 57 3.3 Ультразвуковые признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей ............................................................................................................. 62 3.4 РКТ-признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей ... 66 3.5 МРТ-признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей .. 72 3.6 Ангиографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей ............................................................................................................. 75 3.7 Заключение ........................................................................................ 77 Глава 4. Возможности методов лучевой и эндоскопической визуализации в дифференциальной диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей ......................................................................................... 79 3 4.1 Лучевые и эндоскопические признаки рака, лимфомы желудочнокишечного тракта, неорганных опухолей внутри- и забрюшинной локализации ....................................................................................................... 81 4.2 Дифференциально-диагностические критерии ГИСО и других опухолей (рак, лимфома и неорганные саркомы) ........................................ 102 4.3 Заключение ...................................................................................... 108 Глава 5. Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении критериев высокого риска прогрессирования ГИСО .................................................................................................................... 110 Глава 6. Оценка возможностей РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей ......................... 127 6.1 Анализ возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении различных признаков первичных ГИСО................................... 127 6.2 Анализ возможностей диагностических методов (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) в выявлении ГИСО (оценка морфологического типа опухоли) ........................................................................................................... 131 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................... 137 ВЫВОДЫ ................................................................................................... 147 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................... 150 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………...…. 150 4 ВВЕДЕНИЕ Своевременная и уточненная диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. Особое значение она имеет при планировании лечебной тактики у больных с стромальными опухолями желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Хирургическое удаление опухоли на сегодняшний день является основным лечебным методом [3, 56, 66], позволяющим надеяться на полное выздоровление больных. Известно, что размер первичной опухоли и ее местная распространенность могут напрямую влиять на целесообразность и объем того или иного хирургического вмешательства [56, 58]. Успешное применение в клинической практике таргетных препаратов открывает новые горизонты в лечении ГИСО с высоким риском прогрессирования, позволяет улучшить показатели общей выживаемости после хирургического лечения и повысить качество жизни таких больных [57, 3]. В связи с этим, в виду имеющихся ограничений в использовании стандартных методик получения морфологического материала на дооперационном этапе [115, 37, 38, 50], в настоящее время наиболее актуальным является определение возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении и дифференциальной диагностики ГИСО. Активное внедрение и повсеместное распространение новых высокоинформативных методов лучевой и эндоскопической диагностики, таких как эндоультрасонография (ЭУС), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) значительно расширили эти возможности. Однако следует отметить, что эффективность диагностических методов в выявлении гастроинтестинальных стромальных опухолей оценивалась рядом авторов неоднозначно. 5 Отдельные исследователи указывают на сложности диагностики в связи с многообразием гистологических вариантов неэпителиальных опухолей ЖКТ и схожестью их семиотических признаков, обуславливающие трудности проведения дифференциальной диагностики между ними [8, 14,23, 31, 102, 39, 75, 54]. Другие авторы ссылаются на особенности морфологического строения стромальных опухолей ЖКТ. По их мнению подслизистый рост опухоли и макроскопическая форма роста порой приводят к диагностическим ошибкам [29, 110, 87, 54]. Бытует мнение, что низкая выявляемость ГИСО, обусловленная редкостью опухоли и отсутствием характерной клинической симптоматики, ведет, как правило, к запущенности саркоматозного поражения ЖКТ [8]. Определение четких семиотических признаков и возможностей методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении ГИСО позволит определить наиболее эффективный алгоритм обследования больных, тем самым минимально сокращая диагностический этап. Именно поэтому, поиск наиболее результативных диагностических методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ с планируемым хирургическим или лекарственным лечением можно считать полностью оправданным (как с деонтологической, так и с экономической точки зрения). В связи с чем, актуальность нашего исследования представляется обоснованной. Цель и задачи исследования Цель настоящего эффективности методов исследования заключалась предоперационной в комплексной повышении лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении, оценке распространенности и прогнозе гастроинтестинальных стромальных опухолей. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 6 1. Определить показатели информативности методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении и оценке распространенности ГИСО. 2. Выявить дифференциально-диагностические различия ГИСО от других опухолей ЖКТ (рак, лимфома) и забрюшинных неорганных сарком. 3. Выявить лучевые критерии ГИСО высокого риска прогрессирования. 4. Разработать наиболее эффективный алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде. Научная новизна Впервые в мировой литературе проведен одновременный анализ диагностических возможностей (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) с целью определения наиболее корректных методов предоперационной оценки стромальных опухолей ЖКТ у больных с планируемым хирургическим или лекарственным лечением. Достоверность анализа основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных с интраоперационными находками и морфологическими результатами. Разработаны лучевые и эндоскопические семиотические признаки ГИСО, выявлены основные лучевые и эндоскопические дифференциальнодиагностические критерии стромальных опухолей, рака, лимфом ЖКТ и забрюшинных неорганных сарком. Выделены диагностические критерии ГИСО высокого риска прогрессирования. Получены показатели эффективности каждого метода и их комбинаций (чувствительность, специфичность, точность) признаков опухоли. в выявлении различных диагностических 7 Практическая значимость На основании проведенного анализа сформирован наиболее эффективный диагностический алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде. Основываясь на полученных результатах, комбинации ЭИ + РКТ или ЭИ + МРТ мы считаем оправданным использовать, как основные в диагностическом алгоритме выявления ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных. Оптимальной комбинацией с применением дополнительного метода является ЭИ + РКТ + ЭУС. Сочетанное применение названных методов позволяет адекватно провести диагностический анализ, т.е. выявить опухоль с учетом ее формы роста, оценить распространенность процесса, провести дифференциальную диагностику с другими новообразованиями ЖКТ и брюшной полости, определить лучевые критерии высокого риска прогрессирования опухоли, что позволит определить тактику дальнейшего лечения больных. 8 Глава 1. Обзор литературы 1.1 Общие сведения Гастроинтестинальные стромальные опухоли распространенными кишечного мезенхимальными тракта, с являются наиболее новообразованиями индивидуальными желудочно- морфологическими, иммуногистохимическими и молекулярно-генетическими признаками [55, 59]. Точная распространенность ГИСО неизвестна, по данным M. Miettinem и J. Lasota составляет 10-20 случаев на 1 млн. жителей, без каких-либо географических, этнографических и расовых особенностей [89]. В последние годы отмечается рост заболеваемости ГИСО, в США каждый год регистрируется 5000-6000 новых случаев [59]. В России точных данных нет, по предварительным подсчетам должно диагностироваться до 2000 больных в год [17]. Соотношение мужчин и женщин среди больных ГИСО приблизительно одинаково. Риск развития заболевания резко увеличивается после 40 лет, средний возраст пациентов составляет 55-60 лет [56, 105, 90]. Стромальные опухоли могут развиться на любом из участков желудочно-кишечного тракта, при этом около 60-70% опухолей локализуется в желудке и только 30-40% - в тонкой кишке. Реже поражаются толстая кишка и прямая кишка – 5%, пищевод – менее 5%. С неуточненной органной принадлежностью стромальные опухоли располагаются в большом сальнике, брыжейке тонкой кишки и забрюшинно – не более 2-5% [56, 90, 93]. Описаны единичные случаи первичного поражения желчного пузыря, мочевого пузыря, аппендикса [80, 103]. предстательной железы, поджелудочной железы, 9 1.1.1 Клинико-морфологические особенности Макроскопическая картина стромальных опухолей ЖКТ представлена четко ограниченным узловым образованием или конгломератом узлов, часто содержащим полости с прозрачной или буроватой жидкостью. На разрезе опухолевая ткань может иметь коричневато-красную, бело-розовую (вид «рыбьего мяса») или желтоватую окраску. Характерной макроскопической особенностью стромальных опухолей является наличие многочисленных участков некроза кальцинации. При и кровоизлияний. инвазии слизистой Нередко встречаются оболочки могут участки наблюдаться изъязвления (в 50% случаев), иногда с формированием свищевых ходов и полостей [1, 26, 7, 9, 3, 14, 92, 94]. Особенностью стромальных опухолей является характер роста опухоли по отношению к стенке полого органа ЖКТ. Выделяют три формы роста опухоли (ФРО): эндоорганная (опухоль растет в просвет полого органа), смешанная (интрамуральный рост опухоли) и экзоорганная (основной массив опухоли растет свободно в брюшную полость) (рис. 1). а б в Рисунок 1 – Формы роста стромальных опухолей ЖКТ: а – эндоорганная, б – смешанная, в – экзоорганная Гистологически опухоль представлена следующими типами клеток: веретенообразными, эпителиоидными, плазмоцитарными, миксоидными, перстневидными, зернистыми и многоядерными. В зависимости от этого стромальные опухоли подразделяются на: веретеноклеточные эпителиоидноклеточные (20%) и смешанные (10%) [67, 91, 94, 1]. (70%), 10 Ключевой особенностью ГИСО является экспрессия поверхностного трансмембранного рецептора KIT (CD117), которая наблюдается более чем в 95% случаев. Данный маркер обладает тирозинкиназной активностью и является продуктом протоонкогена KIT [94, 81]. Помимо этого стромальные опухоли с различной частотой экспрессируют CD34 (50-95%), виментин (80%), гладкомышечные маркеры: гладкомышечный актин (до 40%), Н-колдесмон, колпонин и реже десмин; в меньшей степени экспрессируют нейрогенные специфические маркеры S-100 протеин (до 5%), хромогранин А, нейроспецифическую энолазу, синаптофизин и нейрофиламенты [24, 91]. Экспрессия Ki-67 (маркер пролиферативной активности клеток) достоверно повышается с ростом «степени риска агрессивности» ГИСО и может быть использована как маркер степени злокачественности и неблагоприятного прогноза ГИСО [2, 7, 9]. Клинические проявления гастроинтестинальных стромальных опухолей достаточно разнообразны, в основном картина заболевания зависит от локализации и размеров опухоли [26, 3]. При этом у 70% больных наблюдают различные неспецифические проявления, остальные 30% протекают мало- или бессимптомно и выявляются случайно в ходе диагностических, хирургических процедур по поводу других заболеваний или при аутопсиях [96, 65, 77]. В зависимости от преобладания клинической симптоматики и распространенности процесса выделяют различные формы течения заболевания [59, 96, 56, 17]: 1) бессимптомное; 2) наличие безболезненной пальпаторно определяемой опухоли в брюшной полости; 3) наличие клинической симптоматики с преобладанием болевого синдрома и диспептических явлений; 11 4) осложненный вариант течения заболевания с преобладанием: - симптомов кровотечения и анемии; - симптоматики, вызванной перфорацией или распадом опухоли; - симптомов обтурации различных отделов ЖКТ; 5) генерализованный процесс. Важное клиническое значение имеют вопросы метастазирования стромальных опухолей. Наиболее часто ГИСО метастазируют в печень (до 90%), более чем у половины пациентов наблюдаются имплантационные метастазы по брюшине (52%), чаще локализующиеся в большом сальнике. Лимфогенное метастазирование не характерно, метастазы в лимфатических узлах встречаются не более чем в 7,4% случаев. Легкие и кости поражаются крайне редко [17, 56]. 1.1.2 Прогностические факторы ГИСО – биологических потенциально проявлений злокачественные которых достаточно опухоли, широк, от спектр истинно доброкачественных до агрессивно злокачественных форм. Предпринимались многочисленные безуспешные попытки отличить доброкачественные опухоли от злокачественных. Наиболее достоверным в этом вопросе является определение гистологической степени злокачественности по системе, разработанной FNCLCC (Federation Nationale des Centres de Lutte Contrele Cancer, Франция), которая основана на совокупности ряда параметров, в числе которых гистологическое строение опухоли, число митозов, а также наличие или отсутствие некроза опухоли. Сумма баллов трех признаков определяет три степени злокачественности ГИСО. В качестве факторов, позволяющих прогнозировать злокачественный потенциал ГИСО, предлагались размеры опухоли и количество митозов (Fletcher et al. (2002) и Miettinen et al. (2002,2005)). Считается, что чаще метастазируют опухоли размером более 5,0 см. Однако, у 20% больных выявляются метастазы с размерами первичной опухоли менее 5,0 см [94]. 12 В настоящее время используется система критериев риска прогрессирования заболевания, предложенная M. Miettinen и J. Lasota (2009), основанная на оценке митотического индекса (количество митозов в 50 полях зрения без увеличения х 400), размеров и локализации опухоли (табл. 1). Для ГИСО высокого риска прогрессирования вероятность метастазирования составляет более 30%. Таблица 1 – Риск прогрессирования заболевания (%) (Miettinen и Lasota) Митотический индекс <5 >5 Размеры Желудок (см) <2 0 2-5 1,9 5-10 3,6 Больше 10 10 <2 * 2-5 16 5-10 55 Больше 10 86 12-перстн. кишка 0 8,3 * 34 * 50 * 86 Тонкая Ободочная кишка кишка 0 0 4,3 8,5 24 * 52 57 * 54 73 52 85 * 90 71 * — нет данных Мутационный статус, гиперэкспрессия Ki67, разрыв капсулы, инвазия слизистой оболочки и др. также коррелируют со степенью агрессивности опухоли [59, 9, 1, 7]. 1.1.3 Особенности лечения В настоящее время, согласно рекомендациям ESMO (European Society for Medical Oncology, 2008), тактика ведения больных неэпителиальными новообразованиями желудочно-кишечного тракта во многом определяется размерами первичной опухоли и ее распространенностью. Больным неэпителиальными опухолями (НЭО) пищевода, желудка, 12-перстной кишки и ободочной кишки при размере опухоли менее 2 см и отсутствии признаков злокачественности (по данным лучевых и эндоскопических методов исследования), может быть назначено динамическое наблюдение. В случае выявления роста показано удаление опухоли. Больные с опухолью (по 13 данным лучевых и эндоскопических методов исследования подозрительной на ГИСО) размерами более 5 см подлежат хирургическому лечению. Хирургический метод занимает ведущее место в плане лечения больных с первичными локализованными и местнораспространенными стромальными опухолями ЖКТ. Однако эффективность его ограничена (общая 5-летняя выживаемость больных ГИСО после хирургического лечения составляет 59,3%, общая 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 47,9%, 3-летняя выживаемость – 78,3%) и определяется следующими факторами [55, 66, 3]: 1. Размерами первичной опухоли. По данным De Matteo (1999) в группе больных с опухолями более 10 см 5-летняя выживаемость составляла всего 20%. Отечественными учеными были получены аналогичные результаты – 5-летняя выживаемость в группе больных с максимальным размером опухоли более 10 см составила 38,0%, против 79,5% в группе с размерами опухоли до 10 см (включительно). Исходя из этого отдаленные результаты хирургического лечения первичных больных с локализованными ГИСО в зависимости от размеров значительно лучше у больных с размерами опухоли до 10 см. 2. Локализацией первичной опухоли. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных ГИСО желудка составляет 59,4%, 3-летняя – 71,7%, в то время как у больных ГИСО тонкой кишки 30,7% и 40,9% соответственно. 3. Радикальностью оперативного вмешательства. 5-летняя – выживаемость больных после радикальных операций составляет 66,8%, а 3-летняя – 84,1%; после паллиативных операций 5-летняя выживаемость составляет 36,4% и 3-летняя всего 54,5%. 4. Объемом оперативного вмешательства. 5-летняя выживаемость в группе больных после операций без резекции смежных органов составляет 67,4%, против 39,3% после комбинированных 14 операций. Показатели выживаемости у больных после радикальных некомбинированных операций лучше, чем после комбинированных. Это объясняется тем, что ГИСО у больных, которым выполняются комбинированные операции, как правило, ассоциированы с большими размерами и высоким митотическим индексом. 5. Митотическим индексом. 5-летняя выживаемость больных с ГИСО: I – с низким митотическим индексом (до 5 митозов в 50 ПЗБУ) составляет 79,6%; II – с 5 до 10 митозов в 50 ПЗБУ – 67,2%; III – высоким митотическим индексом (более 10 митозов в 50 ПЗБУ) – 22,4%. Таким образом, митотический индекс является значимым прогностическим морфологическим фактором у больных ГИСО. В последние годы отмечены значительные успехи в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей в связи с появлением нового лекарственного препарата – Иматиниба метилата (Gleevec; Novartis, NewYork, NY), действующего на молекулярно-генетическом уровне [88]. Учитывая относительно низкие показатели выживаемости после хирургического лечения, больным с местнораспространенными ГИСО крупных размеров целесообразно проведение предоперационной терапии тирозинкиназными ингибиторами. Проводимая терапия условно- операбельным больным направлена на уменьшение объема опухолевых узлов, что, возможно, может улучшить показатели выживаемости и условия для хирургического лечения [57, 53, 44, 58]. Предоперационная таргетная терапия у таких пациентов позволяет повысить показатели выживаемости: 3-летней общей – до 91%, 2-летней общей – до 93,3%, 2-летней безрецидивной – до 83% [52, 58]. В качестве адъювантной терапии у радикально оперированных больных Иматиниб был одобрен в декабре 2008 г. FDA (Food and Drug Administration) в США и в 2009 г. в Европе и России. 15 Риск прогрессирования заболевания зависит от локализации, размеров и митотического индекса ГИСО. Низкие показатели выживаемости после нерадикальных и комбинированных операций косвенно свидетельствуют о вышесказанном. Улучшение показателей выживаемости с применением пред- и/или послеоперационной терапией Иматинибом обуславливает комплексный подход в лечении больных ГИСО высокого риска прогрессирования [3, 5, 52]. 1.1.4 Возможности получения биопсийного материала на предоперационном этапе Получение морфологического материала является важным этапом диагностики любого опухолевого процесса. Бесспорно, также является обязательным условием перед планируемой лекарственной (таргетной) терапией. В настоящее время в эндоскопической практике используются различные методики получения биопсийного материала: - щипцовая биопсия опухоли после предварительного рассечения игольчатым ножом слизистого, подслизистого слоев стенки органа и капсулы опухоли; - множественная ступенчатая щипцовая биопсия при наличии язвенного дефекта; - петлевая электрорезекция части опухоли в случае эндоорганно растущей опухоли; - пункционная биопсия опухоли под контролем эхо-эндоскопа. Окончательный морфологического и диагноз ГИСО ставится иммуногистохимического на основании исследований. Однако учитывая подслизистую локализацию опухоли большинство стандартных методик (биопсий) получения ограничения в использовании. морфологического материала имеют 16 Применение щипцовой биопсии возможно только в случаях наличия язвенного дефекта, чревато развитием осложнений в виде кровотечения [115]. Тонкоигольная пункция и аспирационная биопсия под контролем эндосонографии открыли новые возможности для морфологического и иммуногистохимического анализа опухолей. Метод позволяет получить материал в 60-80% наблюдений. Повторные многократные пункции позволяют достичь эффективности в 90-100% [37, 38]. Применение чрескожной пункционной биопсии (под контролем УЗТ) стромальной опухоли, в виду потенциальной угрозы кровотечения и разрыва капсулы с диссеминацией опухоли, не целесообразно. Транскутанная биопсия оправдана только при крупных нерезектабельных ГИСО для определения дальнейшей лечебной тактики [50]. 1.2 Возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении, оценке распространенности и дифференциальной диагностике ГИСО Редкость стромальных опухолей и малая их изученность зачастую приводят к диагностическим ошибкам, удлинению диагностического этапа на поликлиническом уровне, что в конечном итоге ведет к «запущенности» опухолевого процесса. Знание особенностей клинического течения и диагностики ГИСО специалистами не только специализированных лечебных учреждений, но и общего профиля играет важную роль в дальнейшей судьбе пациента. Гастроинтестинальные стромальные опухоли обладают достаточно неспецифичной клинической картиной и нередко первым проявлением заболевания являются развившиеся осложнения (желудочно-кишечные кровотечения, перфорация опухоли) [51]. Отсутствие патогномоничных клинических признаков ГИСО, параллелизм симптомов и жалоб при 17 различных желудочно-кишечных поражениях создают серьезные препятствия для диагностики данных новообразований. Несомненно, своевременная и точная диагностика на дооперационном этапе позволяет улучшить отдаленные результаты. Полученные во время диагностического поиска данные об опухолевом процессе могут определить дальнейшую лечебную тактику ведения пациента. Однако некоторые исследователи считают дооперационную диагностику саркоматозного поражения ЖКТ вообще невозможной и утверждают, что диагноз можно установить только после гистологического исследования [16]. Трудности распознавания мезенхимальных опухолей ЖКТ очевидны и во многом зависят от морфологических особенностей опухолей этой группы. Богатое многообразие гистологических форм в данной группе опухолей и схожесть их лучевых семиотических признаков затрудняет проведение дифференциальной диагностики среди новообразований [26]. Тем не менее, имеется и другое мнение, что с накоплением клинического материала, опыта и углубленным изучением семиотических признаков мезенхимальных опухолей ЖКТ можно обоснованно высказаться в пользу сарком [8]. 1.2.1 Рентгенографическое исследование (РИ) органов ЖКТ Несмотря на быстрое развитие методов лучевой визуализации, рентгенологическое исследование у нас в стране до сих пор остается одним из основных и общедоступных методов диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Основополагающим в рентгенологической диагностике стромальных опухолей ЖКТ является оценка их морфологических характеристик – формы роста опухоли и ее размеров. Однако возможности рентгенографии в зависимости от формы роста опухоли широко варьируют. 18 Так эндоорганные опухоли, растущие в просвет полого органа, не вызывают особых диагностических затруднений. Классический симптом пристеночного дефекта наполнения округлой или овоидной формы с четкими контурами является наиболее частым их проявлением [8, 83]. Также помогает в выявлении эндоорганных опухолей симптом «обруча» или «ободка», выявляющегося при затекании контрастного вещества вокруг дефекта наполнения. Отдельные исследователи указывают на значимость определения величины угла между дефектом наполнения и окружающими его стенками органа. В отличие от эпителиальных новообразований, для подслизистых опухолей характерен прямой или тупой угол [84]. Напротив, стромальные опухоли, обладающие экзоорганным типом роста, могут достигать больших размеров с минимальными изменениями внутренней поверхности стенки полого органа. Зачастую такие опухоли определяются лишь по косвенным признакам – деформации и смещении исследуемого органа в противоположную сторону. Симптом «ямочки» у основания опухоли может также свидетельствовать об экзоорганной форме роста. Для опухоли, обладающей смешанным ростом, характерно несоответствие рентгенологических признаков и пальпируемой опухоли. При локализации опухоли в тонкой кишке или ее брыжейке – симптом «пустоты» или «окна» указывает на оттеснение и раздвигание петель кишки опухолевыми массами. Методика первичного двойного контрастирования позволяет тщательно изучить пневморельеф слизистой оболочки [21], что дает возможность получить отправные данные о взаимоотношении опухоли с внутренней поверхностью стенки органа [8, 23]. Сочетание симптома дефекта наполнения и изъязвления слизистой оболочки на апикальной его части в литературе описывается как симптом «бычьего глаза» или «мишени» [123]. Однако данный симптом, по мнению 19 некоторых авторов, не является патогномоничным и может выявляться и при других опухолях (лимфомы, метастазы меланомы, рака молочной железы) [83, 112]. Особенностью рентгеноконтрастного исследования является скопическая оценка функциональных изменений исследуемого органа в режиме реального времени. Сохранение перистальтики и отсутствие ригидности стенок, деформация и смещение органа, отсутствие нарушений пассажа контрастного препарата помогают провести дифференциальную диагностику опухолевого процесса [10]. Несмотря на значительные достижения рентгенологии в распознавании основных заболеваний изменений, язв, рака) желудочно-кишечного возможности тракта данного (воспалительных метода в выявлении мезенхимальных новообразований остаются достаточно низкими. По данным Я.М. Сипухина (1973), Б.К. Кадушева (1985), рентгенологическое исследование желудка с бариевой взвесью в выявлении неэпителиальных опухолей, по сравнению с гастроскопией обладает более низкими возможностями. Изучив данные 186 больных неэпителиальными опухолями желудка, Б.К. Кадушев отмечает совпадение рентгенологического заключения с окончательным диагнозом в 47,5% случаев для доброкачественных и в 38% - для злокачественных опухолей. Неутешительные данные представляют и более поздние отечественные работы. Чувствительность метода в выявлении неэпителиальных опухолей вне зависимости от локализации не превышает 65-77% (Е.И Фирсов (2009), Н.А. Майстренко (2010)). Анализируя причины ошибок, авторы пришли к выводу, что редкость мезенхимальных опухолей и низкая осведомленность врачей – рентгенологов склоняют к постановке диагноза наиболее часто встречаемой опухоли – рака желудка. 20 Е.И. Фирсов с соавт. указывают на отсутствие специфичных признаков позволяющих провести дифференциацию в группе опухолей неэпителиальной природы. По мнению ряда рентгенологического авторов исследования основными [29], недостатками НЭО желудочно-кишечного тракта является невозможность получить изображение всей толщи опухолевой массы в стенке органа, соответственно указать истинные размеры опухоли. Кроме того, данный метод не позволяет высказаться о местном и отдаленном распространении опухолевого процесса в предоперационном периоде. Особое негативное значение имеет излишняя лучевая нагрузка на пациента и медицинский персонал. Так рентгенологическое исследование тонкой кишки при помощи фракционного приема бария с изучением его пассажа по петлям кишки может достигать нескольких часов [20]. 1.2.2 Эндоскопическое исследование (ЭИ) (визуальная эндоскопия и эндоультрасонография) В настоящее время в связи с развитием эндоскопических методов исследования и возможностью прицельной биопсии показаниями к проведению эндоскопии являются все заболевания ЖКТ, при которых необходимо исключать злокачественное поражение [8]. Визуальная эндоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, баллонная и капсульная энтероскопия, колоно-, ректоманоскопия) Осмотр внутренней поверхности стенки полого органа позволяет оценить состояние слизистой оболочки, а характер изменений складок помогает высказаться о подслизистой локализации опухоли. Однако морфологические особенности опухоли ограничивают возможности эндоскопических методик. Так Б.К. Кадушев (1985) указывает, что визуальному осмотру могут быть подвергнуты опухоли с эндоорганной и смешанной формой роста. У экзоорганных опухолей могут наблюдаться косвенные признаки деформации 21 стенки желудка. По косвенным эндоскопическим признакам можно предположить, что данное образование исходит из стенки изучаемого полого органа, однако четкие критерии, позволяющие провести дифференциальную диагностику между подслизистым образованием и экстраорганной компрессией, отсутствуют [27]. T.Rosch et al. приводят достаточно низкие показатели гастроскопии в дифференциальной диагностике подслизистого образования и экстраорганной компрессии: чувствительность и специфичность метода не превышают 87% и 29% [110]. Тщательная визуальная оценка слизистой оболочки позволяет дифференцировать неэпителиальные опухоли от ракового поражения. Неизмененная или натянутая слизистая оболочка и плавный переход ее с соседних стенок органа на эндоорганный компонент опухоли характерны для мезенхимальных опухолей обладающих подслизистым ростом (Б.К. Поддубный (1979)). Нередко наличие язвенного дефекта в сочетании с подслизистой опухолью помогают высказаться в пользу мезенхимальной опухоли. В отличие от рентгенографии, эндоскопический метод позволяет провести инструментальную пальпацию опухоли, что не мало важно при дифференциальной диагностики опухолей. Так липомы обладают мягкой консистенцией и при перемене положения больного могут менять свою форму [30]. В тоже время фибромы – в связи с преобладанием в строме опухоли соединительной ткани, обладают плотной консистенцией [8]. Признак пружинящей эластичности во время инструментальной пальпации – важный патогномоничный симптом для доброкачественных мезенхимальных опухолей (В.И. Стручков с соавт. (1977)). Также отличительным признаком доброкачественности опухоли является ее подвижность относительно доброкачественных подлежащих образований, для тканей. сарком В отличие характерна легкоранимая при инструментальной пальпации слизистая оболочка. от рыхлая, 22 Тем не менее, особенностью и трудностью эндоскопического метода исследования является распознавание патологических изменений, имеющихся лишь со стороны слизистой оболочки органа. Изучив данные 50 больных с неэпителиальными опухолями желудка, Б.К. Кадушев отмечает совпадение эндоскопического заключения с окончательным диагнозом только в 40% случаев для злокачественных опухолей, в оставшихся 60% случаев был ошибочно диагностирован рака желудка. Для сравнения, при рентгенологическом исследовании расхождение диагноза составило – 77%. Автором отмечается, что эндоскопическая картина при неэпителиальных опухолях крупных размеров с бугристой поверхностью и изъязвлениями напоминает таковую при раковом поражении. Однако, следует отметить, что наряду с мезенхимальными новообразованиями в данную работу были включены лимфомы ЖКТ. Е.И Фирсов с соавт. указывает, что при помощи гастроскопии правильный диагноз был установлен в 69% (при этом только в 14% неэпителиальные опухоли были расценены как раковое поражение). Отдельные авторы указывают на низкие возможности визуальной эндоскопии в распознавании стромальных опухолей за счет отсутствия дифференциальных признаков последних с другими опухолями мезенхимальной группы (в частности миогенными и нейрогенными опухолями) и утверждают, что провести дифференциацию между опухолями невозможно и необходимо обязательное получение морфологического материала для иммуногистохимического анализа [102]. 1.2.3 Эндоультрасонография (ЭУС) Внедрение ультразвуковых методик в эндоскопическую практику значительно расширило диагностические возможности в распознавании подслизистых новообразований желудочно-кишечного тракта. 23 В. Brand et аl. сообщают, что чувствительность и специфичность ЭУС в выявлении гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка составляет 95% и 72% соответственно [41]. В отличие от рутинных рентгенологического и эндоскопического методов, ЭУС позволяет изучить послойное строение стенки полого органа, локализовать патологический процесс по отношению к слоям, оценить глубину инвазии, тем самым исключить экстраорганную компрессию [34]. В норме толщина стенки желудка от 0,3 до 0,5 см, толщина стенки тонкой кишки – не более 0,2 см, толстой кишки – не менее 0,4 см [11, 18, 61]. При ультразвуковом сканировании стенка имеет пятислойное строение, при этом первый (внутренний) гиперэхогенный слой соответствует границе между стенкой и полостью органа, второй (гипоэхогенный) слой – слизистой оболочке с собственной мышечной пластинкой, третий (гиперэхогенный) слой – подслизистой, четвертый (гипоэхогенный) слой – мышечной оболочке, пятый (гиперэхогенный) слой – серозной оболочке и границе между органом и прилежащими тканями [34, 37]. Возможность метода в определении слоя стенки, из которого исходит подслизистое новообразование, позволяет дифференцировать большинство неэпителиальных опухолей. Так по данным ряда авторов, ГИСО исходят из собственно мышечного слоя, либо из мышечной пластинки слизистого слоя стенки полого органа, в то время как липомы, фибромы, сосудистые опухоли исходят из подслизистого слоя стенки [37, 41, 76]. Полиморфизм проявлений и мультицентричный рост, а также локализация опухоли в глубоких слоях слизистого и подслизистого слоев, помогают высказаться в пользу лимфомы [12]. Эхогенность патологического очага – немаловажная характеристика, позволяющая судить дифференциальную новообразований о внутренней диагностику ЖКТ. При структуре между этом опухоли, многообразием эхоструктура провести подслизистых ГИСО достаточно разнообразна и зависит от размеров опухоли. Выявление эхо-симптомов 24 «бычьего глаза», «мишени», по данным некоторых авторов, позволяет предположить стромальную опухоль, однако данные признаки также характерны и для опухолей обладающих инфильтративным характером роста (в первую очередь рака) [101]. На основании эхогенных признаков можно однозначно дифференцировать из всей группы подслизистых образований желудка кисты и липомы. Если при ЭУС визуализируется анэхогенное четко очерченное образование, можно с большой степенью вероятности предполагать наличие дупликационной кисты [124]. Напротив, липома визуализируется как гиперэхогенное однородное образование [98]. Тем не менее, большинство авторов указывают на трудности эндосонографии в дифференциации ГИСО и миогенных опухолей. Исследователи утверждают, что из-за схожести эхо-семиотических признаков данных новообразований однозначно высказаться о природе опухоли нельзя [39, 75]. Другие авторы считают, что выявление отдельных симптоматических признаков позволяет провести дифференциальную диагностику между ГИСО и миогенными опухолями [101, 76]. Так Okai et al. указывают на наличие ободка «halo» вокруг стромальных опухолей, который не наблюдается у лейомиом. В основном данный ультразвуковой симптом описывается при злокачественных опухолях печени и характеризует наличие псевдокапсулы при экспансивно растущих опухолях. В своей работе Kim et al., проанализировав ЭУС-признаки 53 больных с стромальными опухолями и лейомиомами, указывают на ряд признаков, характерных для ГИСО: повышенная эхогенность опухоли по сравнению с окружающим мышечным слоем стенки, неоднородность эхо-структуры опухоли, гиперэхогенные включения, а также наличие ободка – «halo». Сочетание всех 4 признаков, по словам автора, обладает специфичностью 100%. При этом размеры, изъязвление и кистозная трансформация опухоли не имели дифференциальной значимости. 25 Несомненно, одним из главных преимуществ ЭУС является одновременное сканирование первичной опухоли и оценка ее местной распространенности. ЭУС позволяет оценить состояние регионарных лимфатических узлов, прорастание в соседние органы и ткани, крупные сосуды (брюшную аорту, чревный ствол, печеночную артерию, воротную вену), связочный аппарат, а также выявить метастазы в печени и лимфатических узлах [37]. Особое значение имеет диагностика стромальных опухолей тонкой кишки. Учитывая анатомо-физиологические особенности исследуемого органа, применение эндоскопии в практической деятельности ограничено. Инвазивность и болезненность процедуры (баллонная энтероскопия), а также имеющаяся угроза перфорации тонкой кишки заставляет врачей отказываться от эндоскопии в пользу других методов (УЗТ, РКТ и МРТ). Сложность интерпретации полученных данных при капсульной энтероскопии, ограничивает использование данного метода в рутинной практике. В основном капсульная энтероскопия используется в выявлении источника кровотечения. В России данный метод применяется в единичных лечебно-диагностических учреждениях [68, 116, 122]. Несмотря на высокие диагностические возможности, эндоскопические методики имеют ряд ограничений. Невозможность введения эндоскопа при массивных опухолевых разрастаниях, вызывающих деформацию и стеноз просвета полого органа, ограничивают использование данного метода. Малое поле обзора при ЭУС может также ограничивать полноценную визуализацию крупных экзоорганных стромальных опухолей [78]. 1.2.4 Ультразвуковая томография (УЗТ) В настоящее время трансабдоминальное ультразвуковое сканирование стало неотъемлемой частью комплексного обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 26 В отличие от РИ и ЭИ, данный метод не используется как начальный скрининговый метод в оценке состояния полых органов желудочнокишечного тракта. Многие исследователи утверждают, что возможности УЗТ неоправданно занижены и диагностический потенциал метода оценен недостаточно [128]. При соблюдении методики обследования и применении современного ультразвукового оборудования, трансабдоминальная УЗТ может использоваться для предварительной оценки глубины инвазии стенки желудка у пациентов с предполагаемым злокачественным поражением [13, 82]. Ультразвуковое исследование пищеварительной трубки с наполнением исследуемого органа жидкостью (гидросонография) используется для оценки качественных и количественных признаков позволяет достичь высокой точности, специфичности, чувствительности в дифференциальной диагностике патологических состояний ЖКТ [18, 33, 49]. УЗТ- гидросонография позволяет также оценить внутреннее строение стенки полого органа, глубину инвазии, при этом метод, в отличие от эндосонографии, не является инвазивным и легко переносится. Послойная дифференциация стенки органа помогает исключить экстраорганную компрессию [33], а в сочетании с полипозиционным исследованием метод позволяет исключить опухоли иной органопринадлежности. Некоторые исследователи предлагают использовать трансабдоминальную УЗТ как альтернативный метод ЭУС в диагностике подслизистых опухолей желудка и тонкой кишки [100]. Рolkowski et al. указывает, что чувствительность метода составляет 69%, а при размерах опухоли меньше 3,0 см – снижается до 61%. В то же время локализация и эхо-структура не имеют диагностического значения [106]. 27 Fukumoto et al. в своей работе демонстрируют более низкие показатели: при размерах опухоли меньше 2,0 см чувствительность – 1,8% , в то время как при размерах превышающих 2,0 см – 59,5% [63]. Более высокие показатели чувствительности (93%) приводят Tsai et al., при этом исследователи утверждают, что эхо-семиотические признаки позволяют провести дифференциальную диагностику среди неэпителиальных опухолей [126]. Преимуществом УЗТ перед РКТ является широкая доступность метода и низкая стоимость. Отсутствие лучевой нагрузки позволяет неограниченно применять метод, что немаловажно при обследовании молодых пациентов, а также беременных женщин. Ультразвуковое исследование в режиме реального времени позволяет оценить состояние желудочно-кишечного тракта и его функциональные изменения [11], точно коррелировать между ультразвуковыми признаками и областью максимальной болезненности, а также пальпируемого образования [79]. Применение ультразвуковой ангиографии и цветовое кодирование энергии допплеровского спектра позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли по характеру гемодинамики в них [113, 118]. Сравнительно новым в ультразвуковой диагностике новообразований ЖКТ является применение эхоконтрастных препаратов, что существенно повышает чувствительность метода благодаря возможности изучения степени васкуляризации опухолей [28]. Имеется мнение, что при подозрении на опухолевое поражение желудочно-кишечного тракта трансабдоминальное ультразвуковое исследование следует использовать как начальный скрининговый метод (в точке максимальной болезненности), с последующим прицельным дообследованием [128]. Обнаружение при ультразвуковом исследовании утолщения стенки желудка (более 7 мм), независимо от протяжённости процесса, является 28 показанием к эндоскопическому исследованию с проведением гастробиопсии из участка, указанного при УЗИ, даже при отсутствии видимых патологических изменений со стороны слизистой исследуемого органа [31]. Е.И. Фирсов (2010) в своей работе проводит сопоставление данных УЗТ, рентгенологического и эндоскопических исследований с результатами хирургических вмешательств. Автор утверждает, что данные УЗТ о протяжённости опухолевого процесса по стенкам и отделам желудка максимально соответствовали истинной картине, совпадение хирургического и дооперационного диагнозов при проведении эзофагогастродуоденоскопии было в 69% случаев, при рентгенологическом исследовании, включая и РКТ – в 77,7%, а при ультразвуковом исследовании – в 93,9% наблюдений. Данный метод позволяет с высокой степенью достоверности судить о локализации и размерах подслизистых новообразований желудка, а также высказать предположение о гистологической принадлежности опухоли [31]. Оценка эхо-семиотических признаков ГИСО позволяет провести дифференциальную диагностику и высказаться о биологическом потенциале опухоли [79, 109]. Большинство авторов склоняются к мнению, что при УЗТ ГИСО представляют собой четко отграниченные изо- или гипоэхогенные образования гетерогенной структуры с центральной кистозной зоной, обусловленной некрозом или кровоизлиянием. В то время как, локальное циркулярное утолщение стенок кишки с признаками обструкции кишечной трубки характерно для аденокарциномы [107], лимфомы в отличие от них поражают значительно больший сегмент кишки. Многие авторы также указывают на сопутствующее увеличение лимфатических узлов [19]. Наиболее важным преимуществом метода является одновременное сканирование первичной опухоли, а также других органов и структур брюшной полости и забрюшинного пространства. Ультразвуковое исследование дополняет данные о протяженности опухолевого процесса, степени распространенности на соседние органы и о регионарном 29 метастазировании. На сегодняшний день трансабдоминальная ультразвуковая томография является рутинным методом в выявлении метастатического поражения печени [6, 42]. Использование УЗТ в диагностике метастатического поражения печени представлено во множестве работ как зарубежных, так и отечественных авторов [15, 99]. Однако чувствительность метода у различных авторов колеблется в достаточно широком диапазоне – от 50 до 95% [62]. При этом выявляемость метастазов меньше 1,0 см не превышает 20%. Использование трансабдоминального сканирования с высокой разрешающей способностью (6-9 МГц) позволяет выявить одиночные поверхностные метастазы в печени до 0,2 см в диаметре [22]. В настоящее время целенаправленная ультразвуковая диагностика метастазов на брюшине, в отличие от метастазов в печени и лимфатических узлах, все еще не получила широкого распространения. Данные о чувствительности УЗТ в выявлении метастазов на брюшине неоднозначны. В отечественной литературе рассмотрены возможности ультразвуковой диагностики в визуализации лишь распространенного карциноматоза сальника и брюшины малого таза у пациенток со злокачественным поражением матки и яичников на фоне выраженного асцита [32]. Однако в большинстве работ по ультразвуковой диагностике, посвященных опухолевым процессам в брюшной полости, данный вопрос не находит достаточного широкого отражения. По заключениям многих авторов трансабдоминальная УЗТ может использоваться подслизистых как начальный опухолей скрининговый желудочно-кишечного метод тракта в и выявлении оценке их распространенности в предоперационном периоде. Однако в ряде случаев газ в кишечнике, чрезмерное развитие подкожно-жировой клетчатки, рубцы на коже, костный каркас не дают возможности получить четкое изображение интересующего объекта. Некоторые авторы указывают на зависимость информативности метода от опыта оператора [128]. 30 1.2.5 Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) Внедрение в практическую деятельность рентгеновской компьютерной томографии открыло новые горизонты в диагностике первичных опухолей желудочно-кишечного тракта. В последние годы в медицинской литературе появилось множество публикаций, посвященных РКТ-исследованию полых органов. Специальные методики контрастирования органов ЖКТ и использование различных антиперистальтических препаратов (для создания разности сред и устранения перистальтики) создают благоприятные условия для их детальной оценки этих органов [40]. Использование тонких срезов позволяет улучшить визуализацию исследуемого органа с помощью реконструкций (MPR) и трехмерных построения изображений мультипланарных (3-Dimensional). Современное программное обеспечение позволяет создать виртуальную РКТкартину внутренней поверхности полого органа – виртуальная гастроскопия, колоноскопия [40]. Аксиальное сечение дает точную информацию об анатомо-топографической локализации патологического процесса. Мультиспиральная компьютерная томография – ангиография вытесняет из рутинной практики методы прямой ангиографии. Данная методика позволяет оценить васкуляризацию опухоли, уточнить источник кровоснабжения, высказаться о вовлечение магистральных сосудов в опухолевый процесс, оценить состояние паренхиматозных органов внутрибрюшинной и забрюшинной локализации. В последние годы, все больше внимания уделяется рентгеновской компьютерной томографии в диагностике мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта [29, 31]. Оценка макроморфологических особенностей (формы роста, размеров, структуры) и степени распространенности опухоли играет важную роль в предоперационной диагностике [64, 108]. 31 В отличие от визуальной эндоскопии и рентгенографии, при специальной подготовке РКТ позволяет оценить всю толщину стенки полого органа ЖКТ [40, 72] и высказаться относительно формы роста опухоли [87]. Вне зависимости от характера роста опухоли компьютерная томография позволяет указать ее истинные размеры. Несмотря на высокую разрешающую способность, РКТ (в отличие от ЭУС) имеет ограничения в выявлении опухолей размерами меньше 1,0-2,0 см [97]. Yin S-H et al. указывают, что небольших размеров ГИСО можно ошибочно трактовать как увеличенный лимфатический узел. В своей работе автор приводит данные, что опухоль размерами меньше 2,0 см была распознана только у 11 из 21 больного, чувствительность метода в данном случае составила 38,1%. В тоже время выявляемость опухолей больше 2,0 см составила 87,5% [129]. Напротив, крупные размеры в сочетании с экзоорганным типом роста стромальной опухоли вызывают деформацию и смещение органа, что может привести к ложной интерпретации ее истинной органопринадлежности [87, 54]. Локализация опухоли в мезогастральной области и гетерогенность ее структуры помогают высказаться в пользу мезенхимальной опухоли кишечной трубки [95]. Использование мультипланарных реконструкции и оценка косвенных признаков дают возможность уточнить органопринадлежность опухоли [54, 48]. Бесспорным преимуществом РКТ является оценка плотностных характеристик опухоли, позволяющая провести дифференциальную диагностику среди опухолевых образований брюшной полости, в том числе ЖКТ. Имеется мнение о зависимости размеров ГИСО и ее структуры [54, 64, 108]. Большинство авторов указывают на наличие участков некроза, кистозной дегенерации и кровоизлияния в толще стромальных опухолей [109, 35, 47, 127]. Контрастирование периферических отделов опухоли свидетельствует о наличии жизнеспособной опухолевой ткани [117, 85]. 32 Определение кальцинации в строме опухоли не является дифференциальнодиагностическим критерием [64]. Возможности определения при помощи рентгеновской компьютерной томографии плотностных характеристик образований, а также применение внутривенных контрастных препаратов позволяют провести дифференциальную диагностику различных новообразований [40]. Дифференциальная диагностика ГИСО зависит от их локализации и включает достаточно большую и разнородную группу новообразований. Среди доброкачественных образований встречаются, как правило, липомы, кисты, лейомиомы, нейрофибромы, среди злокачественных – лейомиосаркомы, лимфомы и аденокарциномы. Большинство исследователей описывают семиотические РКТ-признаки аденокарциномы, как циркулярное или локальное утолщение стенок полых органов. При поражении тонкой кишки, отмечается стойкое сужение просвета, при этом клинически опухоль манифестирует кишечной непроходимостью [114]. Лимфома, по данным многих авторов, характеризуется диффузной инфильтрацией стенок пораженного органа ЖКТ. Степень инфильтрации может широко варьировать и, как правило, характеризуется большой протяженностью. По данным РКТ, для лимфомы характерны низкие плотностные характеристики и степень контрастирования опухоли [114]. Нередко отмечается дилатация просвета кишечной трубки и увеличение регионарных лимфатических узлов. По данным Yin S-H et al. КТ-семиотика ГИСО с нейрогенной дифференцировкой (S100-positive) схожа с таковой при аденокарциномах и лимфомах [129]. По мнению De Leo et al. дифференциальная диагностика между ГИСО, миогенными и нейрогенными опухолями по данным РКТ невозможна и требует морфологического подтверждения [54]. 33 Chun et al. утверждают, что можно провести дифференциацию между доброкачественными основываясь на и злокачественными размерах, контурах, миогенными форме роста, опухолями, характере контрастирования. Инфильтрация мезентериального жира, изъязвление слизистой оболочки и наличие регионарной лимфаденопатии предполагают злокачественную природу опухоли [46]. Особое значение компьютерная томография имеет в дифференциации экзоорганных ГИСО крупных размеров с забрюшинными опухолями как органной, так и неорганной принадлежности [117, 47]. Тем не менее, по сравнению с эндоскопическими методами, РКТ обладает достаточно низкими возможностями в оценке состояния слизистой оболочки. Изъязвление слизистой оболочки и формирование свищей определяется по косвенным признакам: наличию пузырька газа у апикальной части эндоорганного компонента опухоли или наличию контрастного препарата и газа в толще опухоли [123, 114]. Cegarra-Navarro et al., проанализировав данные больных ГИСО осложнившимися разрывом капсулы, указали, что увеличение размеров опухоли с одновременным появлением неоднородности ее структуры, а также появление вокруг нее линейных включений высокой плотности и уплотнения мезентериального жира могут свидетельствовать о перфорации опухоли [45]. Оценка распространенности опухолевого процесса на предоперационном этапе имеет большое значение и нередко влияет на выбор объема оперативного вмешательства и в целом на дальнейшую лечебную тактику [114]. Многие авторы сходятся во мнении, что вовлечение окружающих органов и структур при ГИСО наблюдается редко. Крупные, экзоорганно растущие опухоли могут вовлекать связочный аппарат органа (желудочнопеченочную, желудочно-селезеночную связки), распространяться в малую сальниковую сумку [86]. При локализации опухоли в тонкой кишке нередко 34 наблюдается вовлечение дополнительных петель кишки с формированием конгломерата [54, 85]. Анализируя литературные данные, мы не нашли сведений о вовлечении магистральных сосудов и опухолевом тромбозе у больных ГИСО. Гастроинтестинальные стромальные опухоли метастазируют гематогенно по портальной системе в печень и имплантационно по брюшине. В отличие от рака, поражение л/узлов для стромальных опухолей не характерно, и наблюдается крайне редко [70]. Метастатическое поражение печени по данным компьютерной томографии определяется как множественные гипо- или изоденсные образования по отношению к окружающей паренхиме печени. В артериальную фазу контрастирования они могут быть несколько выше плотностью, в венозную фазу – пониженной плотности. Структура метастазов напоминает структуру первичной опухоли и может быть неоднородной за счет некроза, кистозной дегенерации и кровоизлияния [54]. Horton et al. описывают, что наилучшая визуализация метастазов в печени осуществляется в портальную венозную фазу [71]. Некоторые авторы считают, что РКТ уступает ПЭТ с 18-FDG в чувствительности выявления метастатического поражения брюшины, а сочетание ПЭТ/КТ значительно улучшает визуализацию перитонеальных метастазов. ПЭТ позволяет выявить метастазы небольших размеров, однако наличие ПЭТ-негативных метастазов и высокая стоимость ограничивает использование данного метода в рутинной практике [111]. По сравнению с МРТ, в силу отсутствия артефактов от перистальтики тонкой кишки РКТ более «чувствительна» в выявлении метастазов по брюшине. Тем не менее, интерпретация данных о состоянии желудочнокишечного тракта с помощью рентгеновской компьютерной томографии имеет ограничения, к которым относятся: перистальтические сокращения, «спавшиеся» стенки полых органов, недостаточный объем пероральных 35 контрастирующих средств, малое количество внутрибрюшного жира у худых пациентов, остаточная пища в полых органах [72]. Важным недостатком метода является низкая визуализация слизистой оболочки органов ЖКТ, опухолей небольших размеров [86, 129]. 1.2.6 Магнитно-резонансная томография (МРТ) Магнитно-резонансная томография относится к неионизирующим методам диагностики, основанном на использовании физического явления, называемого ядерно-магнитным резонансом. Диагностические преимущества МРТ (относительно других методов получения изображения) базируются на возможности построения анатомических изображений на основе нескольких разных физических параметров, в частности, протонной плотности, времен релаксации Т1 и Т2, что в сочетании с применением большого количества разнообразных импульсных последовательностей (протоколов исследования), почти всегда может позволить выявить различия в отображении нормальных и патологических тканей. Несомненными преимуществами высокопольной МРТ перед другими методами визуализации являются: неивазивность, высокая тканевая контрастность изображений, возможность получения изображения органа в любой плоскости и мультипланарного изображения движущейся крови, отсутствие костных артефактов и газосодержащих структур [29]. В связи с активным внедрением МР томографов в клиническую практику, в зарубежной и отечественной литературе последних лет появились публикации касаемые МР-диагностики первичных опухолей желудочно-кишечного тракта. Анализируя работы российских исследователей, мы не встретили работ посвященных МР-диагностике мезенхимальных опухолей ЖКТ. Для выявления и определения размеров опухоли ЖКТ, степени инвазии стенки органа, рекомендаций по оптимизации использования МРТ в исследовании органов ЖКТ в настоящее время не существует. Для 36 получения максимальной информативности большинство авторов считают, что исследования следует выполнять на МР-системах с напряженностью магнитного поля не менее 1,0-1,5 Т с использованием стандартных протоколов (Т1-ВИ, Т2-ВИ, Т1FS и др.). Также как и РКТ, магнитно-резонансное исследование полых органов пищеварительного тракта требуют особой тщательной подготовки пациента. Предварительное различными перфлюброн, очищение контрастными газ) и органов средами применение от (вода, содержимого, раствор наполнение сульфата антиперистальтических бария, препаратов (глюкагон), позволяют улучшить визуализацию исследуемого органа [29, 47]. МРТ позволяет оценить толщину стенки органа, при этом большинство авторов указывают на отсутствие возможностей метода в послойной ее визуализации. В зарубежной литературе имеются данные о возможностях МР-оценки послойного строения стенки органов ЖКТ (различают 3-слойное строение), однако данные работы проведены in vitro. Оценка интенсивности МР-сигнала от опухоли позволяет высказаться о ее внутреннем строении. В отличие от РКТ, магнитно-резонансная томография позволяет лучше дифференцировать участки кистозной дегенерации и кровоизлияния [86]. Гиперинтенсивные участки в зоне некроза опухоли в режиме Т1ВИ указывают на наличие геморража, при этом интенсивность сигнала меняется от высокой к низкой в зависимости от сроков давности кровоизлияния [69]. Многие исследователи проводят сравнение интенсивности сигнала от различных зон в опухоли с мышцами, подкожно-жировой клетчаткой и церебро-спинальной жидкостью в Т1 и Т2ВИ. Так по данным МРТ можно достоверно высказаться о кистах (простых, геморрагических) и липомах. В отличие от эндосонографии, МРТ с внутривенным контрастированием позволяет дифференцировать кистозные образования с неоднородным содержимым [124]. 37 Высокая тканевая контрастность МР-изображения способствует применению метода в диагностике аноректальных стромальных опухолей, а использование многоплоскостных последовательностей обеспечивает оценку местного распространения опухоли [51]. В отличие от РКТ, МРТ обладает более высокой чувствительностью в выявлении количества внутрипеченочных метастазов, при этом метод лучше позволяет оценить внутреннюю структуру метастазов (кистозные, геморрагические участки, «fluid-fluid level»). Высокая специфичность метода позволяет провести дифференциальную диагностику очаговых образований печени [114]. По данным ряда авторов МРТ способствует выявлению метастазов в печени размерами менее 1,0 см [51]. 1.2.7 Прямая ангиография (АГ) Несмотря исследования, на общепризнанные ангиография успехи по-прежнему неинвазивных занимает важное методов место в диагностике новообразований внутри- и забрюшинной локализации. Это связано с тем, что ангиография является единственным диагностическим методом, позволяющим дать полное представление об источнике и характере кровоснабжения опухоли, о возможной связи патологического процесса с крупными сосудистыми ветвями [4, 51]. В онкологической практике современный метод ангиографии включает в себя два основных вида исследований: артериографию и венографию. Э.Р. Виршке (1990) выделяет основные показания к проведению абдоминальной ангиографии: - трудные дифференциально-диагностические случаи, когда во время других методов исследования (УЗТ, РКТ, МРТ) не удается однозначно уточнить исходную локализацию опухолевого образования; - необходимость уточнения макроморфологических характеристик опухоли (размеров, формы роста, степени кровоснабжения), распространенности процесса и определение возможной связи опухоли с 38 прилежащими к ней органами и магистральными сосудами, что может влиять или являться определяющим при решении вопроса о выборе лечебной тактики. 1.3 Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении критериев прогноза ГИСО Современная клиническая онкология имеет в своем арсенале широкий спектр быстро развивающихся диагностических методов исследования злокачественных новообразований, которые позволяют не только, детально оценить анатомо-топографические, морфологические особенности ГИСО, но и высказаться о ее биологическом потенциале на предоперационном этапе, что играет немаловажную роль в прогнозировании опухолевого процесса [76]. Учитывая многообразие гистологических вариантов неэпителиальных опухолей ЖКТ, авторы изначально пытались определить семиотические признаки, характерные для доброкачественных и злокачественных форм. Так по данным рентгенографии, изменение характера складок слизистой оболочки, по мнению Б.К. Кадушева (1985), играет немаловажную роль в дифференциальной диагностике. Для доброкачественных опухолей наиболее характерным является деформация складок в виде дугообразного окаймления опухоли, раздвигания и сглаженности. Напротив, обрыв и ригидность складок характеризует злокачественный процесс. Отсутствие перистальтики было отмечено практически в 100% при обширных злокачественных поражениях [8]. Смещаемость и подвижность новообразования при полипозиционном исследовании и при пальпации является одним из важных дифференциальных признаков доброкачественных опухолей [23]. Рентгенографические и эндоскопические семиотические проявления опухоли во многом определяются ее размерами. Зависимость контуров и формы образования от размеров опухоли, по мнению исследователей, помогает выссказаться о ее злокачественности. Следует отметить, что 39 данным признаки рассматривались во всей группе неэпителиальных опухолей [8]. Значимыми критериями при эндосонографии в этом случае являются структура, размер и контур образования [121]. Shen et al. предложили ультразвуковые признаки, говорящие о возможном злокачественном характере опухоли: размер опухоли более 3 см, неровный контур образования, наличие внутренних фокусов повышенной эхогенности, стремительный рост при динамическом наблюдении [119]. Для удобства оценки злокачественности опухоли, Palazzo et al. выделили 3 основных критерия: неровность контура опухоли, наличие в ней анэхогенных зон и увеличение регионарных лимфоузлов (последний критерий не актуален для ГИСО). Авторы отмечают, что чувствительность и специфичность каждого из этих признаков составляет 91% и 88% соответственно, достигая 100% при наличии двух признаков из трех [104]. Для ЭУС чувствительность и специфичность метода не превышает 64% и 80% [110]. Сочетание полученных признаков при визуальной эндоскопии и ЭУС позволяет более детально высказаться о злокачественности неэпителиальной опухоли ЖКТ. К ним относятся размеры опухоли 3 см и больше, неправильная форма и нечеткие контуры, инфильтрированная или изъязвленная слизистая оболочка над опухолью, распространение опухоли за пределы подслизистого слоя, неоднородность эхо-структуры, наличие массивного экзоорганного компонента и увеличенных региональных л/узлов. Так выявление трех и более критериев является обязательным условием к проведению биопсии опухоли [12]. Отдельные авторы утверждают, что неровность контуров (дольчатость) и ободок «halo» являются характерными признаками злокачественности опухоли, в то время как кистозная дегенерация, гиперэхогенные включения и кальцинация могут злокачественности [101]. наблюдаться в опухоли любой степени 40 В более поздних работах исследователи считают, что оценка формы опухоли и наличие изъязвления слизистой оболочки также могут помочь в этом вопросе [76, 74]. По данным рентгеновской компьютерной томографии крупные размеры опухоли, четкие контуры, неоднородность структуры и наличие некроза характерны для злокачественных форм с высокой степенью прогрессирования. При этом авторы отмечают, что несмотря на крупные размеры стромальных опухолей инвазия окружающих органов наблюдается редко [43, 64, 108]. Tateishi et al. провели корреляцию между РКТ - семиотикой ГИСО и степенью прогрессирования опухоли. Авторы утверждают, что экзоорганный рост и нечеткие, неровные контуры являются важными критериями в предсказании высокого риска прогрессирования опухоли [125]. Yang et al. подчеркивают важную роль размера опухоли в оценке риска прогрессирования. Так для опухолей с высоким риском прогрессирования характерны крупные размеры – более 5,0 см. Некроз не является достоверно значимым признаком прогрессирования, но имеется связь между степенью некроза и размерами опухоли [130]. В поздних работах Yin et al. указывают на значимость структуры опухоли (наличие некроза) и характера ее контрастирования [129]. Что касается работ с использование МРТ, Amano et al. высказываются о возможном использовании внутривенного контрастирования в оценке биологического потенциала опухоли. Исследователи провели корреляцию между степенью контрастирования и митотическим индексом опухоли, авторы пришли к выводу об отсутствии зависимости между данными признаками [36]. По данным Hasegawa et al. опухоли с высоким риском прогрессирования обладали неровными бугристыми контурами, напротив, опухоли с низкой риском были представлены четко отграниченными узловыми образованиями с ровными контурами [69]. 41 1.4 Заключение Анализ литературных данных показал, что на сегодняшний день арсенал методов лучевой визуализации, используемых для диагностики неэпителиальных опухолей ЖКТ, достаточно широк. А их разнообразие порой затрудняет выбор наиболее информативного. Отсутствие оптимального алгоритма диагностического ведения пациента нередко приводит к нерадикальному использованию методов, и как следствие этого – к удлинению этого этапа и необоснованным экономическим тратам. Известно, что каждый метод имеет свои преимущества и функциональные ограничения в получении необходимой информации. Четкое представление о возможностях диагностических методов значительно облегчит стоящую перед рентгенологом задачу. Безусловно, наиболее актуальными вопросами в диагностике ГИСО являются оценка органопринадлежности, размеров и распространенности опухоли. Морфологические особенности стромальных опухолей ЖКТ предполагают проведение дифференциальной диагностики в большой группе опухолей, как принадлежности. желудочно-кишечного Редкость тракта, новообразований так объясняет и неорганной использование «старых» литературных данных, большинство зарубежных работ основано на интерпретации данных малого количества больных. В последние годы появились работы направленные на оценку биологического потенциала опухоли, определение степени злокачественности по данным лучевой диагностики с учетом факторов прогноза заболевания позволяют с ориентироваться в вопросе выбора метода получения морфологического материала и соответственно дальнейшей лечебной тактики ведения пациента. Оценка размеров опухоли, ее формы и контуров, структуры и степени васкуляризации по данным разных авторов играют важную роль в этом вопросе. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы и целесообразности данной работы. 42 Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика проведения настоящего исследования 2.1 Общие данные В соответствии с поставленными задачами, материалом исследования явились результаты обследования 86 больных гастроинтестинальными стромальными опухолями, обследовавшихся и получивших лечение в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН за период 2000-2012 гг. Следует отметить, что 65% материала нашего исследование, является ретроспективным. Морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение гастроинтестинальной стромальной опухоли было получено для всех 86 больных. Пол и возраст наших больных соответствовали общеизвестным среднестатистическим показателям (табл. 2). Заболеваемость мужчин и женщин приблизительно одинаковая. Основной контингент больных находился в возрасте 50-70 лет. Таблица 2 – Распределение больных с ГИСО по полу и возрастным группам Пол Мужчины Женщины Всего Возраст (годы) Всего больных ≤30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 > 80 45 52,3% 41 47,7% 86 100% 1 3 8 15 12 5 1 2,2% 6,7% 17,8% 33,3% 26,7% 11,1% 2,2% 0 2 4 17 11 7 0 0% 4,9% 9,8% 41,5% 26,8% 17% 0% 1 5 12 32 23 12 1 1,2% 5,8% 14% 37,2% 26,7% 14% 1,2% Медиана 57 60 58 Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли представлено на рисунке 2. В группе больных поражение желудка составило 58% (50 из 86), 12-перстной и тонкой кишки – 33% (28 из 86). Реже 43 наблюдалось поражение прямой кишки и пищевода (7% и 2% соответственно). 7% 2% пищевод желудок тонкая кишка прямая кишка 33% 58% Рисунок 2 – Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли Распределение по макроскопической форме роста опухоли было следующее: опухоли, обладающие эндоорганной формой роста наблюдались в 21 случаях (24,4%), экзоорганной – в 41 (47,7%) и смешанной формой роста – в 24случаях (27,9%) (рис. 3). а б в Рисунок 3 – Макроскопические формы роста опухоли: а – эндоорганная, б – экзоорганная, в – смешанная В 38 из 86 случаев опухоль исходила из мышечного слоя стенки полого органа ЖКТ, в 1 наблюдении – из мышечной пластинки слизистой оболочки, в остальных 47 случаях отмечалась инвазия всех слоев стенки. Основная клиническая симптоматика у больных ГИСО в зависимости от локализации первичной опухоли представлена в таблице 3. 44 дисфагия тошнота рвота Нарушение стула ЖКТ кровотечения рвота кровью мелена анемия 2 - 1 2 1 2 - 1 - - - - 2 - Желудок 50 7 36 6 15 - - - 3 10 5 8 12 - 12-перстнаякишка 16 1 10 2 7 - 2 - 1 2 - 2 9 2 Тонкая кишка 12 - 11 4 6 - 2 - 2 - - - 5 4 Толстая и прямая кишка 6 - 4 - 2 - - - 5 3 - - 3 - Всего 86 8 62 14 31 2 4 1 11 15 5 10 31 6 наличие образования слабость Пищевод отсутствие признаков похудание Характер жалоб больных боли Локализация первичной опухоли Число больных Таблица 3 – Клинические проявления ГИСО в зависимости от локализации первичной опухоли 45 Из таблицы 3 видно, что для опухолей пищевода были наиболее характерны диспепсические изменения в виде дисфагии разной степени выраженности, рвоты. В тоже время при локализации опухоли в желудке на первый план выходили общие симптоматические признаки (боли, похудание, слабость) и признаки кровотечения. При локализации опухоли в тонкой кишке больные обращали внимание на наличие объемного образования в брюшной полости. Опухоли прямой кишки в основном проявлялись в виде нарушения «стула» (запоры). В нашем исследовании бессимптомное течение было отмечено у 8 больных (8 из 86), из них в 7 случаях опухоль локализовалась в желудке, в одном – в 12-перстной кишке. Количество пациентов с локализованными и местнораспространенными стромальными опухолями ЖКТ составило 72 из 86. Первичнодиссеминированный процесс был выявлен у 14 больных, из них поражение печени наблюдалось в 6 случаях, брюшины – в 7, лимфатических узлов – в 1 случае. Хирургическому лечению подверглись 68 из 86 пациентов, объем выполненных оперативных вмешательств представлен в таблице 4. Таблица 4 – Объем оперативных вмешательств, выполненных у больных ГИСО Объем оперативных вмешательств Не комбинированные операции Комбинированные операции Всего Из представленной таблицы 4 Число пациентов (n=68) абс. % 50 73,5 18 26,5 68 100 видно, что преобладали не комбинированные операции, т.е. стандартное радикальное хирургическое удаление опухоли. Напротив, комбинированные операции, выполненные при местнораспространенных опухолях, имели место в 18 случаях. При этом наиболее часто вовлекались: поджелудочная железа – в 5 случаях, тонкая или толстая кишка – 4, кардио-эзофагеальный переход – 3, селезенка и диафрагма 46 – по 2, брыжейка и сальник – 7, мочевой пузырь – 2 и влагалище в одном случае. 2.2 Методика настоящего исследования В плане предоперационной проанализированы данные диагностики лучевых и ГИСО нами эндоскопических были методов обследования (n=86). Рентгенологическое исследование было выполнено 54 пациентам, эндоскопическое исследование – 62, их них у 26 больных метод был дополнен эндоультрасонографией, трансабдоминальная ультразвуковая томография выполнена 59 больным, рентгеновская компьютерная томография – 72, магнитно-резонансная томография – 36, ангиографическое исследование – 19 пациентам. Всем условиях пациентам клиники проводились института диагностические согласно исследования общепринятым, в стандартным методикам. На первом этапе предоперационного обследования больных ГИСО выполнялись традиционные рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, с целью выявления опухоли, проведения дифференциальной диагностики, определения прогноза и получения морфологического материала. Рентгенологическое исследование (54 из 86 пациентов) выполнялось на аппаратах «Sireskop SX» и «Sireskop CX23» (Siemens), исследование включало в себя рентгеноскопию, серийную рентгенографию, а также исследование органов ЖКТ в условиях двойного контрастирования и полипозиционного сканирования. Эндоскопическое исследование (62 из 86 пациентов) выполнялось на аппаратах «GIF-V70», «CF-V70» (Olympus). У 26 пациентов стандартное эндоскопическое исследование было дополнено эндоультрасонографией. ЭУС выполнялась при помощи «EU-160» (Olympus) и ультразвуковых датчиков для трехмерного сканирования с частотой 7,5, 12 и 20 МГц. Для 47 улучшения акустического контакта с рабочей поверхностью ультразвукового датчика в полость желудка вводили до 700 мл дегазированной воды. ТИАБ проводилась с помощью аппарата «UCT-140»ALOKA, иглами 21G (Olympus) и 19G (Boston Scientific). На втором этапе предоперационного обследования больных ГИСО применялись методы, позволяющие высказаться прежде всего относительно вопросов распространенности опухоли (УЗТ, РКТ, МРТ и АГ). Трансабдоминальная ультразвуковая томография (59 из 86 пациентов) проводилась на аппаратах «SonolainElegra», «AcusonS2000» (Siemens) мультичастотными датчиками с рабочими частотами от 2,5 до 13.0 МГц с программным обеспечением, позволяющим выполнять исследование в режиме тканевой гармоники и цветового доплеровского картирования. Существенное значение имеет использование технологии панорамного сканирования для получения полного изображения всего органа. Прицельно проводилась ультразвуковая томография желудка. Обследование выполнялось в положении лежа на спине, на боку (правом и левом), сидя. Рентгеновская компьютерная томография (72 из 86 пациентов) проводилась на спиральных компьютерных томографах «Somatom 4 Plus», «SomatomSensation 4», «Emotion 6» (Siemens). Безконтрастное (нативное) спиральное сканирование выполнялось срезами 5 мм, шагом стола 5 мм с индексом реконструкции 5 мм. Затем, после внутривенного введения контрастного препарата, выполнялась серия повторных сканирований в артериальную фазу (при задержке 30-35 сек), в венозную фазу (при задержке 80-90 сек) и в отсроченную фазу (спустя 10 мин). В качестве контрастного вещества использовался неионный рентгеноконтрастный препарат «Омнипак-300» и «Омнипак-350» (Nycomed), вводимый в локтевую вену с помощью автоматического инъектора «Medrad» в объеме 100 мл со скоростью 2–3 мл/сек. 48 Контрастирование дистиллированной желудочно-кишечного водой, либо слабым тракта раствором осуществлялось водорастворимого рентгеноконтрастного препарата «Урографин» в концентрации 10:1 в объеме 700 мл. Магнитно-резонансная томография (36 из 86 пациентов) выполнялась на аппарате Magnetom «Harmony» с напряженностью магнитного поля 1,0 Т и Magnetom «Avanto», «Espree» (Siemens) 1,5 Т (использовались только протоколы с задержкой дыхания, обычно не превышающей 20-30 сек). Для внутривенного контрастирования применялся парамагнитный препарат гадолиния (Gd-DTPA) – «Омнискан» (Nycomed). Контрастное вещество вводилось в локтевую вену в количестве 15-20 мл (в зависимости от веса пациента). Конрастирование желудочно-кишечного тракта осуществлялось дистиллированной водой в количестве 700 мл. Ангиографическое исследование (19 из 86 пациентов) проводилось в рентгеноперационных, оснащенных ангиографическими установками «AXIOMArtis» и «PolystarTOP» (Siemens). Для исследований, как правило, использовался традиционный, чрезбедренный доступ. Ангиографические катетеры в сосудистое русло (артерии и вены) вводились пункционно по Селдингеру. Выполнялись аортография, селективная артериография висцеральных ветвей аорты, а также, при необходимости, суперселективные исследования. Для изучения венозного русла производилась нижняя кавография антеградным и ретроградным доступом, флебография печеночных и почечных вен, а также магистральных вен таза. 2.3 Методика статистического анализа Для удобства статистической обработки все данные были формализованы с помощью специально разработанного кодификатора и внесены в базу данных, созданную на основе электронных таблиц EXCEL. 49 Статистическая обработка данных проведена с помощью программы GraphPadPrismy.5.03, пакета программ Statistica Packageforthe Social Sciences software program (version 17,0; SPSSInc.Chicago, IL). Для сравнения качественных признаков использовался χ2–тест с поправкой Йетса на непрерывность при таблицах сопряжения 2х2 или точный критерий Фишера при малых выборках. Во всех случаях применялся 95% доверительный интервал и двусторонний р. Различия считали достоверными при p<0,05. Оценку информативности различных методов исследования у больных с верифицированным диагнозом после хирургического вмешательства проводили по следующим показателям: чувствительность, специфичность и точность, которые определялись по стандартным формулам: Чувствительность – это вероятность положительного результата у больного, характеризующая способность метода выявлять болезнь в тех случаях, когда она действительно имеется. (чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)х100%). Специфичность – это вероятность отрицательного результата у здорового, характеризующая способность метода выявлять отсутствие болезни в тех случаях, когда ее действительно нет. (специфичность = ИО/(ИО+ЛП)х100%). Прогностичность положительного результата, т.е. частота т.е. частота совпадения положительного результата с заболеванием. (ИП/ИП+ЛП) Прогностичность отрицательного результата, совпадения отрицательного результата с отсутствием опухоли. (ИО/ИО+ЛО). Точность – (ИО+ИП) / (ИО+ЛО+ИП+ЛП) х 100% 50 Глава 3. Семиотика первичных гастроинтестинальных стромальных опухолей Согласно литературным данным, первичные ГИСО имеют схожие семиотические лучевые и эндоскопические признаки независимо от локализации в желудочно-кишечном тракте [8, 23]. В связи с чем, мы сочли уместным изучить и систематизировать лучевую и эндоскопическую симптоматику стромальных опухолей ЖКТ вне зависимости от локализации первичной опухоли. Анализу подверглись данные ретроспективных и проспективных диагностических исследований. 3.1 Рентгенологические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей В ходе работы были изучены данные рентгенологических исследований у 54 из 86 больных ГИСО различной локализации. При описании проявлений стромальных опухолей ЖКТ, мы пользовались разработанным нами перечнем основных рентгенологических признаков: 1) Рентгенологические проявления опухоли: А. Дефект наполнения а) форма - правильная округлая/неправильная б) контур - четкий/нечеткий - ровный/неровный в) определение угла между основанием дефекта наполнения и стенкой органа д) симптом «обруча» 51 Б. Деформация стенки полого органа а) проявления - выпрямлена - сдавлена - поддавлена - не прослеживается б) контуры - четкие/нечеткие - ровные/неровные - двойной контур в) симптом «ямочки» В. Сочетание дефекта наполнения и деформации стенки органа 2) Изменение положения полого органа а) смещение органа б) симптом «окна или пустоты» 3) Оценка изменения просвета полого органа а) сужение просвета - локальное - протяженное - циркулярное - асимметричное б) расширение просвета в) выявление супрастенотического расширения просвета 4) Оценка изменения рельефа слизистой оболочки а) изменение складок слизистой над опухолью - не изменены - сглажены - полностью отсутствуют б) изменение складок слизистой вокруг опухоли - огибают 52 - обрываются - не изменены 5) Оценка имеющихся осложнений 1. Изъязвление слизистой оболочки а) количество язв б) локализация язв - на верхушке опухоли - беспорядочно в) размеры язв г) форма язв - правильная/неправильная д) симптом «бычьего глаза или мишени» 2. Наличие/отсутствие свищевого хода (полости) 6) Нарушение перистальтики 7) Нарушение эвакуации. Анализ собственных наблюдений показал, что рентгенологическая семиотика ГИСО, прежде всего, зависит от макроскопической формы роста опухоли. Эндоорганная форма роста опухоли была выявлена в 17 случаях из 54. Во всех случаях опухоль определялась в виде одиночного, локального пристеночного дефекта наполнения (p<0,001), форма которого широко варьировала в зависимости от размеров опухоли. Дефект наполнения правильной округлой формы наблюдался в 88% случаев, в большинстве наблюдений с четкими, неровными контурами (рис. 4). Выявление симптома сформированного «тупого» угла между основанием краевого дефекта наполнения и стенкой исследуемого полого органа и обнаружение симптома «кольца или обруча», обусловленного 53 затеком контрастного вещества вокруг основания дефекта наполнения, имело место в 35,3% случаев (рис. 4). а б Рисунок 4 – Рентгенограммы желудка: а, б – правильной формы дефект наполнения. Стрелками указаны: а – симптом «ободка»., б – «тупой» угол Смешанная форма роста опухоли была обнаружена в 19 наблюдениях (19 из 54). В большинстве случаев эти опухоли отображались в виде дефекта наполнения (84,2%), при этом деформация стенки полого органа ЖКТ, обусловленная сдавлением экзоорганным компонентом опухоли, наблюдалась в 47,4% случаев. Сочетание дефекта наполнения и деформации стенки органа отмечалось в 36,8% наблюдений (рис. 5). Следует отметить зависимость выраженности проявлений данного симптома от размеров экзоорганного компонента опухоли. а б Рисунок 5 – Рентгенограммы желудка: а, б – сочетание признаков дефекта наполнения и деформации стенки органа. Черные стрелки показывают дефект наполнения, белые – деформацию стенки 54 Экзоорганная форма роста опухоли была выявлена в 18 из 54 случаев. Деформация стенки органа в виде ее сдавления (рис. 6) являлась характерным признаком экзоорганно растущей опухоли, который выявлялся в 88,9% случаев (р<0,001). Достоверно чаще – в 61,1% случаев (р<0,001) нарушение положения полого органа и его смещение наблюдалось при данной форме роста. При этом контуры деформированной стенки были неровными в 43,8%, а двойной контур отмечался в 37,5% наблюдений. Оттеснение и смещение органов или раздвигание петель кишки с образованием симптома «окна или пустоты» отмечалось в 38,9% случаев, данный признак свидетельствовал о наличии крупной опухоли, растущей в брюшную полость (рис. 6 в). а б в Рисунок 6 – Рентгенограммы желудка и тонкой кишки: а, б – деформация стенки желудка; в – симптом «пустоты». Стрелкой указан двойной контур стенки Изменение просвета полого органа ЖКТ мы наблюдали в 39 случаях (39 из 54) вне зависимости от формы роста опухоли, при этом в 97,4% случаев это проявлялось асимметричным сужением просвета (т.е. отмечалось поражение одной стенки органа). Несмотря на выраженную частоту встречаемости признака, явлений нарушения эвакуации и пассажа контрастного вещества по пищеварительной трубке не отмечалось. Расширение просвета органа не было обнаружено ни в одном случае. Супрастенотическое расширение, т.е. расширение просвета органа, 55 расположенное проксимальнее локализации опухоли, наблюдалось только у 2 пациентов (5,1%). Изменение рельефа слизистой оболочки было характерно для всех форм роста опухоли и наблюдалось в 49 из 54 случаев (рис. 7). Складки слизистой над опухолью были истончены (40,8%), сглажены (81,6%) или полностью отсутствовали (65,3%). Вокруг опухоли складки были гипертрофированы (24,5%), извилистые (26,5%), складки огибали (34,7%) и обрывались у опухоли (51%). а б Рисунок 7 – Рентгенограммы желудка: а, б – изменение рельефа слизистой вокруг дефекта наполнения. Стрелками указаны симптом «ободка» и обрыв и огибание складок Изъязвление слизистой оболочки исследуемого органа было выявлено в 16 случаях из 54 (рис. 8). В 42,1% случаев изъязвление наблюдалось при смешанной форме роста опухоли и только в 29,4% - при эндоорганных опухолях. В большинстве случаев рентгенологически язвы проявлялись в виде «депо» бариевой взвеси, округлой или овальной формы с четкими контурами. В 81,3% наблюдений язвы были одиночные и локализовались преимущественно на верхушке дефекта наполнения (симптом «бычьего глаза или мишени») (рис. 8 а). Характерным являлось распространение язвенной ниши за пределы органа (рис. 8 б). 56 а б Рисунок 8 – Рентгенограммы желудка: а, б – изъязвление слизистой оболочки. Стрелками указаны язвенные ниши. Формирование свищевых ходов и полостей в нашем исследовании отмечалось в 5 случаях (5 из 54). Рентгенологически подобный признак визуализировался затеканием контрастного вещества в полость распада опухоли, выходящей за пределы исследуемого органа (рис. 9, стрелки). а б Рисунок 9 – Рентгенограммы желудка и тонкой кишки: а – свищевой ход, выходящий за пределы органа., б – оттеснение петель тонкой кишки кверху (симптом «окна»), затек контрастного вещества в полость экзоорганной опухоли В ходе нашего исследования мы не обнаружили рентгенологических признаков распространенных осложнений опухолей ЖКТ, таких как стеноз пищеварительной трубки с явлениями непроходимости, перфорация полого органа, дилатация просвета органа. 57 3.2 Эндоскопические и эндоультрасонографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей Нами проведен анализ данных эндоскопических исследований у 62 из 86 пациентов с ГИСО различной локализации. Стандартное эндоскопическое исследование было выполнено всем 62 пациентам и у 26 было дополнено методикой ЭУС. При описании эндоскопических и ЭУС проявлений ГИСО были использованы составленные нами дифференциально-диагностические критерии опухолевого поражения полого органа ЖКТ неэпителиальной природы: 1. Проявления опухолевого поражения полого органа - выявление неэпителиального (подслизистого) образования - деформация стенки (сдавление) полого органа - сочетание неэпителиального образования и деформации стенки ПО - проявление в виде осложнений образования (изъязвление, свищи) 2. Проявления неэпителиального образования а) протяженность образования - локальное (поражение стенки ПО с одной стороны) - диффузное (поражение стенки ПО с одной стороны более чем 2 анатомических отделов органа) б) форма образования - правильная округлая/неправильная - одноузловая/многоузловая в) Поверхность образования - гладкая/бугристая 3. Проявления деформации стенки - сдавление стенки локальное асимметричное (поражена стенка ПО с одной стороны) - сдавление стенки диффузное асимметричное (поражена стенка ПО более чем 2 анатомических отделов органа) 58 - сдавление стенки циркулярное (поражена стенка ПО со всех сторон) - изменение просвета ПО (сужение) - эластичность стенок 4. Оценка изменений слизистой оболочки а) визуальная оценка рельефа слизистой оболочки - над образованием - вокруг образования б) визуальная оценка цвета слизистой оболочки 5. Оценка осложнений неэпителиального образования а) изъязвление слизистой оболочки - описательная характеристика язв (локализация, размер, форма, количество, края язвы, дно язвы) б) свищи 6. Инструментальная пальпация а) образования (оценка консистенции, подвижности образования) б) слизистой оболочки (контактная кровоточивость). Визуальная эндоскопическая картина гастроинтестинальных стромальных опухолей во многом определяется макроскопической формой роста (р<0,001) и может быть весьма вариабельной. Эндоорганная форма роста опухоли выявлена в 19 случаях из 62. Визуальная картина. В 89,5% случаев данная форма роста определялась в виде подслизистой опухоли, более чем в половине случаев была представлена локальным одноузловым образованием полушаровидной формы (рис. 10). В большинстве случаев опухоль имела широкое основание и четкие границы. Локальная гиперемия, разрыхленность и контактная кровоточивость слизистой над опухолью наблюдались в 63,2% случаях. Изъязвления слизистой при данной форме роста отмечены в 11 из 19 случаев, из них в 36,4% наблюдений язва была одиночной с локализацией на верхушке опухоли. Дно язвы было покрыто белесоватым фибринозным налетом, 59 сгустки крови визуализировались в 36,4% случаев. Чаще форма язвы была правильная округлая или овальная с симметричными валикообразными краями. Следует отметить сохранение эластичности стенок в большинстве случаев. При «инструментальной пальпации» опухоль имела плотную тугоэластичную консистенцию (66,7%), и в 50% была неподвижна. Рисунок 10 – Визуальная эндоскопия. Неэпителиальная опухоль 12-перстной кишки эндоорганной формы роста Эндосонографическая картина. При сканировании опухоль эндоорганной формы роста определялась в виде образования округлой формы в 11 из 26 случаев. В большинстве случаев опухоль была неоднородной гипоэхогенной структуры с ан- или гетероэхогенными включениями. В 90,9% наблюдений было выявлено, что опухоль исходила из мышечного слоя стенки (рис. 11). Рисунок 11 – Эндосонограмма. Неэпителиальная опухоль желудка, эндоорганной формы роста, исходящая из мышечного слоя стенки. Стрелкой указано изъязвление слизистой оболочки 60 Смешанная форма роста опухоли была выявлена в 20 из 62 наблюдений. Визуальная картина опухолей смешанной формы роста представлена подслизистым образованием в 90% случаев, в тоже время сочетание признаков сдавления стенки органа и подслизистого образования наблюдалось в 10% (рис. 12). В нашем исследовании в 75% наблюдений данные опухоли обладали крупными размерами, однако подслизистый компонент опухоли был локальным, четко отграниченным, правильной округлой формы с крупнобугристой поверхностью. Данную картину мы объясняем наличием крупного экзоорганного компонента и достаточно небольшой эндоорганной частью опухоли. При данной форме роста изъязвление слизистой наблюдалось наиболее часто (в 14 из 20 случаев). В 71,4% наблюдений были выявлены одиночные язвы с локализацией на верхушке подслизистого компонента опухоли. Рисунок 12 – Визуальная эндоскопия. Неэпителиальная опухоль желудка, смешанной формы роста Эндосонография. В нашем исследовании эндосонография была проведена 8 пациентам (рис. 13). Во всех случаях опухоль исходила из мышечного слоя, имела неправильную форму, четкие неровные контуры. В 50% случаев опухоль была однородной гипоэхогенной структуры. Сканирование подслизистой опухоли с изъязвлением слизистой позволяло выявить нарушение целостности слизистого слоя и отсутствие дифференцировки подслизистого и мышечного слоев с инфильтрацией слизистого слоя по периферии язвенного дефекта (рис. 11). 61 Рисунок 13 – Эндосонограмма. Неэпителиальная опухоль желудка, смешанной формы роста. Опухоль исходит из мышечного слоя стенки Экзоорганная форма роста опухоли была выявлена в 23 из 62 наблюдений. Визуальная картина. Основным эндоскопическим проявлением опухоли была деформация просвета полого органа, в виде сдавления стенки (60,9%). При этом отмечались минимальные изменения слизистой оболочки, как правило, в виде сглаженности или полного отсутствия складок (рис. 14). Подобная визуальная картина наиболее часто ошибочно интерпретируется как компрессия стенки полого органа патологическим образованием извне. В одном случае мы наблюдали сочетание сдавления стенки с крупным изъязвлением слизистой, которое было расценено как врастание опухоли извне. Рисунок 14 – Визуальная эндоскопия. Неэпителиальная опухоль желудка, экзоорганная форма роста 62 Эндосонография была выполнена в 7 из 26 случаев. Опухоль имела неправильную форму, четкие, но неровные контуры (рис. 15). Структура опухоли аналогичная таковой при эндоорганной форме роста – неоднородная гипоэхогенная с ан- или гетероэхогенными включениями. Эндосонография при данной форме роста позволяла уточнить истинную органную принадлежность опухоли, определить слой стенки, из которой исходит образование, указать истинные размеры экзоорганного компонента опухоли. Рисунок 15 – Эндосонограмма. Неэпителиальная опухоль желудка, экзоорганная форма роста. Опухоль исходит из мышечного слоя стенки 3.3 Ультразвуковые признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей Анализу подверглись данные трансабдоминальной ультразвуковой томографии 40 из 86 пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями различной локализации. Описывая ультразвуковые проявления ГИСО, мы использовали основные дифференциально-диагностические УЗТ-признаки опухолевого поражения полого органа ЖКТ: 1. Проявления опухолевого образования по отношению к стенке полого органа а) утолщение стенки полого органа б) узловое образование в толще стенки полого органа 63 в) узловое образование различной степени взаимоотношения со стенкой полого органа - не имеет отношения - прилежит к стенке полого органа - сдавливает и оттесняет стенку полого органа - врастает в стенку полого органа г) слой стенки полого органа, из которого исходит опухоль д) целостность слизистой оболочки (наличие и/или отсутствие язвенного дефекта) 2. Форма опухолевого образования а) правильная округлая/неправильная б) одноузловая/многоузловая 3. Поверхность опухолевого образования а) гладкая/бугристая 4. Структура опухолевого образования а) однородная/неоднородная 5. Структура опухолевого образования (эхогенные характеристики) а) однородная гипоэхогенная б) неоднородная гипоэхогенная - с гетероэхогенными включениями - с анэхогенными включениями 6. Оценка местного распространения опухоли а) связь опухоли с окружающими органами и структурами б) связь опухоли с магистральными сосудами (вовлечение сосудов, тромбоз) 7. Оценка осложнений опухоли а) оценка проходимости пищеварительной трубки (непроходимость) б) оценка целостности пищеварительной трубки (перфорация) в) оценка проходимости желчевыводящих протоков (желтуха) при опухолях 12-перстной кишки 64 г) асцит УЗТ в оценке первичной опухоли По данным УЗТ только в 21 случае (52,5%) опухоль интерпретировалась как поражение полого органа желудочно-кишечного тракта, в 7 случаях (17,5%) высказывалось предположение, что опухоль прилежит к стенке органа. В 8 (20%) не удалось выявить связь опухоли с ЖКТ, и в 4 (10%) – связь опухоли с полым органом не была отражена в протоколе описания. Заполнение полого органа контрастной средой (в данном случае водой) позволяло дифференцировать анатомические слои стенки полого органа. В нашем исследовании подобная методика была выполнена лишь в 3 наблюдениях, во всех случаях опухоль имела подслизистую локализацию (рис. 16), однако только в 2 случаях можно было однозначно указать слой, из которого исходит опухоль, в данных случаях – мышечный слой (рис. 17). Целостность слизистой оболочки была сохранена у 2 пациентов, в 1 случае визуализировался небольшой язвенный дефект. Рисунок 16 – УЗ-томограмма. Рисунок 17 – УЗ-томограмма. Неэпителиальная опухоль желудка, Неэпителиальная опухоль желудка, эндоорганной формы роста исходящая из мышечного слоя стенки 65 Во всех 40 случаях опухоль представлялась как локальное узловое образование. При этом в большинстве случаев определялась в виде неправильной формы одноузлового образования с бугристой поверхностью. В 12 наблюдениях (12 из 40) опухоль была однородной гипоэхогенной структуры. В остальных 28 случаях структура опухоли была неоднородной гипоэхогенной с ан- или гетерогенными включениями, за счет центральной зоны некроза в 37,5%, диффузных множественных участков распада – в 22,5% (рис. 17 и 18). В 10% наблюдений опухоль визуализировалась как кистозное образование с солидными включениями и перегородками. Рисунок 18 – УЗ-томограмма. Неэпителиальная опухоль желудка, смешанной формы роста; неоднородной гипоэхогенной структуры с анэхогенным включением УЗТ в оценке местной распространенности опухоли По данным трансабдоминальной ультразвуковой томографии в 7 случаях (7 из 40) отмечено местное распространение опухоли: в 4 наблюдениях с вовлечением поджелудочной железы (в 2 случаях подтверждено интраоперационно), в 2 наблюдениях – петель тонкой кишки, с формированием опухолевых конгломератов и в одном случае – с вовлечением печени, однако интраоперационного подтверждения не было получено (при этом в 4 случаях оперативное вмешательство не проводилось). Во всех случаях размеры опухоли превышали 5,0 см (6,5-22 см). 66 Вовлечения магистральных сосудов и признаков присутствия осложнений опухолевого процесса в настоящем исследовании не отмечалось. Наличие выпота в брюшной полости было выявлено только у 2 пациентов. 3.4 РКТ- признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей Был проведен анализ данных рентгеновских компьютерных томограмм 72 из 86 пациентов с ГИСО различной локализации. При описании составленные РКТ-проявлений нами ГИСО были дифференциально-диагностические использованы критерии опухолевого поражения полого органа ЖКТ: 1. Проявления опухолевого образования по отношению к стенке полого органа а) утолщение стенки полого органа - локальное - циркулярное б) узловое образование в толще стенки полого органа - основной массив опухоли в просвете органа - в толще стенки - за пределами полого органа в) узловое образование различной степени взаимоотношения с стенкой полого органа - не имеет отношения - прилежит к стенке полого органа - сдавливает и оттесняет стенку полого органа - врастает в стенку полого органа г) изменение просвета органа - сужение/расширение 2. Изменение положения полого органа - нет изменений - смещение органа 67 3. Форма опухолевого образования а) правильная/неправильная б) одноузловая/многоузловая 4. Контуры опухолевого образования а) четкие/нечеткие б) ровные/неровные 5. Поверхность опухолевого образования а) гладкая/бугристая 6. Структура опухолевого образования а) однородная/неоднородная б) дополнительные включения (кальцинаты) 7. Структура опухолевого образования (плотностные характеристики при нативном исследовании) а) однородная (гиподенсивная) б) неоднородная - с гиподенсивными включениями - с гиперденсивными включениями 8. Особенности характера контрастирования опухоли - в артериальную фазу исследования - в венозную фазуисследования 9. Оценка местного распространения опухоли а) связь опухоли с окружающими органами и структурами - смещение органов и тканей - вовлечение органов и тканей б) связь опухоли с магистральными сосудами - смещение сосудов - вовлечение сосудов (тромбоз) в) оценка лимфатических узлов 10. Оценка осложнений опухоли а) наличие/отсутствие изъязвления слизистой оболочки 68 б) свищи в) асцит РКТ в оценке первичной опухоли Следует сразу указать, что в одном случае по данным РКТ в связи с небольшими размерами (1,5 см) опухоль не была выявлена. Во всех остальных случаях (71 из 72) опухоль определялась в виде узлового образования. При этом форма и контуры опухоли широко варьировали в зависимости от размеров образования. Наиболее часто опухоль визуализировалась в виде одноузлового образования (53,5%) неправильной формы (66,2%) с четкими (66,2%), но неровными контурами (77,5%), бугристой поверхностью (80,3%). С учетом особенностей макроскопической формы роста гастроинтестинальных стромальных опухолей нами были разработаны основные РКТ- критерии, позволяющие указать принадлежность опухоли к полому органу ЖКТ (рис. 19): 1 тип – опухоль локализуется в просвете полого органа, соответствует эндоорганной форме роста 2 тип – опухоль локализуется как в просвете полого органа, так и за его пределами (наличие «внутрипросветного» компонента опухоли), соответствует смешанной форме роста 3 тип – опухоль локализуется за пределами полого органа, при этом на фоне опухоли не удается проследить стенку исследуемого органа, соответствует экзоорганной форме роста 4 тип – опухоль локализуется за пределами полого органа, при этом стенка органа прослеживается, соответствует экзоорганной форме роста. Отдельно выделен симптом – сочетание деформации стенки полого органа с изъязвлением ее слизистой на «верхушке» опухоли (и/или с формированием свищевых ходов и полости). 69 а б в г д Рисунок 19 – Компьютерные томограммы. Виды различных типов взаимоотношения опухоли и полого органа ЖКТ: а – 1 тип, б – 2 тип, в – 3 тип, г – 4 тип, д – сочетание экзоорганной опухоли желудка с изъязвлением. Описание в тексте Так 1 тип взаимоотношения опухоли к полому органу ЖКТ был выявлен в 16 случаях (23%), 2 тип – в 17 (24%), 3 тип – в 35 (49%), 4 тип – в 3 случаях (4%). Из полученных данных можно заключить, что для ГИСО наиболее характерны 2 и 3 типы. Это в принципе соответствует их макроскопическим формам роста, т. е. преобладание смешанной и экзоорганной форм роста. В оценке структуры опухоли мы также выделили четыре основных типа (рис. 20): 1 тип – однородная солидная структура опухоли 2 тип – неоднородная структура опухоли с центральной зоной некроза 3 тип – диффузно неоднородная структура опухоли с множественными хаотично расположенными участками некроза 4 тип – диффузно неоднородная структура опухоли с преобладанием кистозного компонента с перегородками и солидными включениями 70 а б в г Рисунок 20 – Компьютерные томограммы. Различные типы структуры опухоли: а – 1 тип, б – 2 тип, в – 3 тип, г – 4 тип. Описание в тексте Первые два типа структуры наиболее характерные для стромальных опухолей ЖКТ, были обнаружены в 28 и 26 случаях (39,4%; 36,6%), в тоже время 3 тип выявлен в 11 (15,5%), 4 тип – в 6 наблюдениях (8,5%). В нативную фазу сканирования коэффициент поглощения (плотность) опухоли в среднем не превышал 31,5 едН. Некроз опухоли определялся в виде гиподенсивных участков, с плотностными характеристиками в среднем 27,2 едН, участки кровоизлияния были выявлены только в 8 случаях. При этом нередко визуализировались характерные для сарком горизонтальные уровни разности сред, описываемые в литературе как «level-level fluid» (рис. 21 в). Для опухолей желудка и тонкой кишки была характерна кальцинация в виде мелких единичных вкраплений в 10 случаях (14%), крупная «глыбчатая» кальцинация чаще встречалась в опухолях прямой кишки. Внутривенное контрастирование было выполнено в 55 исследованиях, из них оценка кровоснабжения опухоли в артериальную фазу произведена в 32 случаях, в венозную фазу во всех 55 случаях. Мы сочли целесообразным провести оценку степени контрастирования первичной опухоли по отношению к паренхиме печени и поясничной мышце. В артериальную фазу опухоль (солидный компонент) в большинстве случаев была гиподенсивна по отношению к паренхиме печени (56,3%) и 71 мышце (34,5%), в венозную фазу – гиподенсивна по отношению к печени (72,7%) и гиперденсивна к мышце (47,3%). Внутривенное контрастирование позволяет отчетливо визуализировать стенку полого органа, улучшая интерпретацию органной принадлежности опухоли. Помимо этого улучшается визуализация внутренней структуры опухоли. В ходе нашей работы наиболее частым осложнением ГИСО являлось изъязвление слизистой оболочки полого органа ЖКТ, которое было выявлено в 13 наблюдениях (18,3%). В подавляющем большинстве язвы определялись в виде единичных крупных дефектов (углублений) на верхушке эндоорганного компонента опухоли, зачастую с пузырьком газа и затеком контрастного вещества в язвенную нишу (рис. 21 а, б). Пузырьки газа в толще опухоли свидетельствовали о наличии свищевых полостей (10 из 71), затек контрастного вещества в полость распада опухоли отмечался в половине случаев. а б в Рисунок 21 – Компьютерные томограммы. Осложнения стромальных опухолей ЖКТ: а, б – изъязвление слизистой желудка над опухолью; в – свищевая полость распада опухоли тонкой кишки. Стрелками указаны: а и б – язвенные дефекты; в – горизонтальный уровень в зоне некроза опухоли РКТ в оценке распространенности первичной опухоли Наибольшие сложности в оценке местной распространенности вызывали экзоорганные опухоли, свободно растущие в брюшную полость, которые нередко смещали и оттесняли окружающие структуры и органы. 72 Тем не менее, несмотря на зачастую крупные размеры первичной опухоли истинное врастание в окружающие органы и ткани, подтвержденное интраоперационно и макроскопически, наблюдалось в 12 случаях (12 из 71). В тоже время в 14 наблюдениях предположительная инвазия окружающих органов и структур не была подтверждена в ходе операции. При локализации опухоли в желудке или в 12-перстной кишке в первую очередь вовлекались связки, брыжейка поперечно-ободочной и тонкой кишок, среди паренхиматозных органов – поджелудочная железа, селезенка. Однако следует отметить, что в большинстве случаев при локализации экзоорганной опухоли в сальниковой сумке, поджелудочная железа оттеснялась кзади, при этом ее инвазия отмечена лишь в 4 случаях. При локализации опухоли в тонкой кишке вовлекались брыжейка кишки, непосредственно петли тонкой кишки с формированием конгломерата. При первичном поражении прямой кишки отмечалось вовлечение предстательной железы у мужчин и влагалища, матки у женщин. Признаков вовлечения магистральных сосудов и опухолевого тромбоза не было обнаружено. По данным РКТ увеличение регионарных лимфатических узлов не было выявлено. Асцит наблюдался у 3 пациентов, который сопровождался метастатическим поражением брюшины. Метастатическое поражение других органов отмечалось в 18 случаях, из них в 13 наблюдениях имелось интраоперационное подтверждение. Печень поражалась в 11 случаях, брюшина – в 7, из них в 4 случаях наблюдалось поражение как печени, так и брюшины. 3.5 МРТ- признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей Анализу подверглись данные МРТ исследований 36 пациентов с ГИСО различной локализации. Для определения использованы те же семиотических МРТ-признаков нами дифференциально-диагностические были критерии 73 опухолевого поражения полого органа желудочно-кишечного тракта, что и при РКТ (стр. 67-69). В ходе работы были получены данные, аналогичные таковым при РКТ, поэтому мы сочли целесообразным остановиться только на некоторых отличительных особенностях. В отличие от РКТ, МРтомография позволяла точнее интерпретировать принадлежность опухоли к полому органу желудочно-кишечного тракта, а дополнительные проекции в ряде случаев позволяли выявить ножку опухоли (рис. 22). а б Рисунок 22 – МР-томограммы, Т2ВИ, срезы: а – фронтальный, б – сагиттальный. ГИСО выходного отдела желудка, экзоорганная форма роста. Стрелками указана ножка опухоли По данным МРТ также были выделены 4 типа структуры опухоли (рис. 23). а б в г Рисунок 23 – МР-томограммы, Т2ВИ, аксиальные срезы. Различные типы структуры опухоли: а – 1 тип, б – 2 тип, в – 3 тип, г – 4 тип. Описание в тексте Наиболее часто наблюдались первые два типа структуры: однородная солидная структура опухоли (1 тип) отмечалась в 12 случаях (33%) и неоднородная структура с центральной зоной некроза (2 тип) была выявлена в 15 (42%). Неоднородная структура с диффузными участками некроза (3 74 тип) выявлена в 5 случаях (14%) и неоднородная кистозная с солидными включениями структура (4 тип) – в 4 случаях (11%). Интенсивность сигнала солидного компонента опухоли в Т1 ВИ по отношению к паренхиме печени была умеренно гипоинтенсивна в 64,5% и изоинтенсивна по отношению к мышце в 54,3% случаях. В режиме Т2 ВИ – по отношению к паренхиме печени солидный компонент опухоли был умеренно гиперинтенсивен в 64,5%, по отношению к мышце – также гиперинтенсивен в 74,3% случаев. В ряде случаев, в отличие от РКТ, МРтомография способствовала более наглядной визуализации внутренней структуры опухоли, в режиме Т2 ВИ хорошо определялись участки некроза, в том числе в опухолях небольших размеров, в Т1ВИ участки внутриопухолевого кровоизлияния. МР-томография способствовала выявлению мелких изъязвлений слизистой оболочки размерами до 0,5 см, в том числе при опухолях небольших размеров до 5,0 см. Нередко визуализировался свищевой ход, сообщающий полость распада опухоли и просвет полого органа ЖКТ (рис. 24). а б в Рисунок 24 – МР-томограммы, Т2ВИ, срезы: а – фронтальный, б – сагиттальный, в – аксиальный. Осложнения стромальных опухолей желудка и 12-перстной кишки. Стрелками указаны изъязвления слизистой и свищевой ход опухоли Высокая тканевая разрешающая способность МРТ позволяла адекватно подойти к вопросу местной распространенности опухоли. Вовлечение 75 окружающих органов и тканей было отмечено в 8 случаях (8 из 35), при этом поджелудочная железа вовлекалась в 5 случаях (из них в 3 случаях подтверждено интраоперационно), петли тонкой кишки – в 2 случаях, печень, селезенка и простата по одному случаю. Следует отметить, что из указанных 8 наблюдений оперативное вмешательство было выполнено лишь в 4 случаях. Признаков вовлечения сосудистых структур, тромбоза, асцита не было выявлено ни в одном случае. 3.6 Ангиографические признаки гастроинтестинальных стромальных опухолей Анализу подверглись данные ангиографических исследований 19 пациентов с ГИСО различной локализации. Во всех случаях во время исследования удалось указать источник кровоснабжения опухоли (рис. 25). а б в г Рисунок 25 – Селективные ангиограммы: а, б – целиакография, в – мезентерикография, г – илеография. Стрелками указана опухоль 76 При локализации опухоли в желудке (5 из 19) основным источником кровоснабжения являлась левая желудочная артерия (бассейн чревного ствола). При локализации первичной опухоли в 12-перстной кишке (8 из 19) в кровоснабжении принимали участие как артерии из системы чревного ствола (желудочно-двенадцатиперстная двенадцатиперстные мезентериальной артерия и артерии), артерии кишечные так (нижняя ветви). и и верхние сосуды из поджелудочно- бассейна верхней поджелудочно-двенадцатиперстная Опухоль тонкой кишки (5 из 19) кровоснабжалась из системы верхней брыжеечной артерии (кишечные ветви). Опухоль прямой кишки (1 из 19) – верхней и средней прямокишечными артериями. В большинстве наблюдений (13 из 19) стромальные опухоли на ангиограммах имели умеренную или низкую степень васкуляризации (рис. 26). При этом функциональное расширение питающих опухоль сосудов отмечено в 8 наблюдениях. Соответственно уровню васкуляризации опухоли обладали и слабо выраженной степенью интенсивности контрастирования в капиллярную фазу. Характер накопления контрастного препарата в опухоли в подавляющем большинстве наблюдений был неравномерный, при этом визуализировались отдельные участки контрастирования (в виде «пятен») (рис. 26 а, б). Контуры опухоли на ангиограммах либо не определялись, либо были нечеткими. Косвенные признаки наличия объемного образования в виде смещения и раздвигания сосудов (симптом «окна») отмечены в 3 случаях (рис. 26 в). а б в Рисунки 26 – Селективные ангиограммы. Описание в тексте 77 Только в 6 случаях отмечалась высокая степень васкуляризации опухоли в артериальную фазу с наличием в капиллярной фазе интенсивного, неравномерного контрастирования (рис. 27). а б в Рисунок 27 – Ангиограммы, капиллярная фаза контрастирования. Описание в тексте Смещение магистральных сосудов, не участвующих в питании опухоли наблюдалось в 4 случаях (рис. 28). а б в Рисунок 28 – Селективные ангиограммы. Описание в тексте Ни в одном случае не было выявлено вовлечения магистральных сосудов и их тромбоза. 3.7 Заключение На основании полученных результатов, мы пришли к выводу что лучевая и эндоскопическая семиотика ГИСО напрямую зависит от макроскопической формы роста опухоли и ее размеров. 78 Основным проявлением эндоорганной формы роста ГИСО было наличие опухоли внутри просвета полого органа ЖКТ, рентгенологически проявляющееся дефектом наполнения, форма и контуры которого определялись размерами опухоли. Эндоскопическая картина во многом соответствовала рентгенологической, опухоль проявлялась в виде подслизистого образования, как правило, полуокруглой формы с гладкой или бугристой поверхностью. Наибольшие сложности в диагностике методами РИ и ЭИ вызывали опухоли экзоорганной и смешанной форм роста. Такие опухоли проявлялись деформацией стенки исследуемого органа, ее сдавлением и смещением пораженного органа в противоположную сторону. По данным ЭУС и УЗТ мы оценили структуру опухоли, при этом нам не удалось получить достоверную разницу в оценке изменений структуры в зависимости от формы роста. Методы позволяли указать слой стенки, из которого исходит опухоль. На основании данных РКТ и МРТ нами были разработаны основные критерии оценки органопринадлежности опухоли, также выделены 4 типа структуры ГИСО. Данные методы позволяли указать истинные размеры опухоли, изменения в структуре (участки некроза, кровоизлияния), а также оценить степень васкуляризации и распространенность опухоли. При ангиографии во всех случаях нами были указаны источники кровоснабжения опухоли, степень васкуляризации, характер и интенсивность ее контрастирования, вовлеченность магистральных сосудов. 79 Глава 4. Возможности методов лучевой и эндоскопической визуализации в дифференциальной диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей Для проведения дифференциальной диагностики ГИСО с другими опухолевыми нозологиями, прежде всего желудочно-кишечного тракта (рак, лимфома) и неорганными опухолями внутри- и забрюшинной локализации, мы сочли целесообразным выделить две группы больных, данные которых представлены в таблице 5. Таблица 5 – Распределение больных по морфологическим типам и локализации первичной опухоли Группа Основная группа Локализация первичной опухоли желудочнокишечный тракт желудочнокишечный тракт Морфологический тип первичной опухоли гастроинтестинальная стромальная опухоль рак лимфома липосаркома лейомиосаркома Контрольная неорганные интраабдоминальный десмоид группа опухоли внутризлокачественная фиброзная и забрюшинной гистиоцитома локализации нейрогенные опухоли параганглиома Всего Число больных (%) 86 (32,1) 43 (15,0) 36 (13,4) 30 (11,2) 23 (8,6) 10 (3,7) 4 (1,5) 30 (11,2) 6 (2,2) 268 (100) Из представленной таблицы 5 видно, что материалом для анализа послужили данные исследований 268 пациентов. Из них основную группу составили 86 больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью различной локализации. Контрольную группу составили 182 пациента, из них 79 больных раком и лимфомой ЖКТ различной локализации и 103 пациента с неорганными опухолями. 80 Выборка нозологических форм контрольной группы осуществлялась на основании направительных диагнозов основной группы пациентов (т.е. на основании диагнозов установленных по месту жительства). Из 86 больных ГИСО 49 пациентов поступили в РОНЦ с направительным диагнозом опухоль желудочно-кишечного тракта, при этом лишь в 23 наблюдениях было высказано предположение в пользу неэпителиальной опухоли (в 10 случаях – ГИСО). Опухоль без выявленной органной принадлежности указывалась в 24 случаях (24 из 86), из них в 20 случаях была диагностирована забрюшинная неорганная саркома. Опухоль, исходящая из других органов брюшной полости установлена в 11 из 86 случаях (в 7 случаях – опухоль поджелудочной железы). В 2 случаях (2 из 86) была высказано предположение о неопухолевой природе образования. Опухолевое поражение желудочно-кишечного тракта занимает одно из основных мест в структуре онкологической заболеваемости. Безусловно, львиная доля из этого массива приходится на раковое поражение ЖКТ, однако среди неэпителиальных опухолей наиболее часто встречаются ГИСО и лимфомы [19]. В тоже время особый интерес для специалистов лучевой диагностики представляет интерпретация и систематизация РКТ и МРТсемиотики неорганных сарком и сарком желудочно-кишечного тракта. Оценка семиотических признаков наиболее часто встречаемой опухолевой патологии ЖКТ и выявление значимых дифференциальнодиагностических критериев позволят высказаться о возможностях конкретного диагностического метода. В связи с чем нами были проанализированы данные диагностических исследований 182 больных: из них данные 43 больных раком и 36 больных лимфомой любого отдела желудочно-кишечного тракта, также данные 103 больных с неорганной опухолью внутри- и забрюшинной локализации. Всем пациентам были выполнены стандартные рентгенологическое, эндоскопическое, трансабдоминальное ультразвуковое исследования, РКТ, МРТ и ангиографическое исследования. Обязательным условием для 81 включения конкретного наблюдения в наше исследование являлось морфологическое и интраоперационное подтверждение диагноза. Следует указать, что иллюстративные данные эндоскопических и эндосонографических исследований (рисунки 29, 30, 31, 37, 38) были получены ведущим научным сотрудником отделения эндоскопии ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН, д.м.н. О.А. Малиховой; иллюстративные данные ультразвуковой томографии (рисунок 32) были получены врачом отделения ультразвуковой диагностики ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина» РАМН, к.м.н. М.С. Махотиной. Для решения поставленной задачи мы сочли целесообразным выделить основные семиотические признаки характерные для ГИСО и определить отсутствие или наличие, а также частоту встречаемости этих признаков в исследуемой контрольной группе. С последующей оценкой возможностей лучевых методов исследования (РИ, ЭИ, РКТ и МРТ) в выявлении этих признаков в исследуемых группах больных. 4.1 Лучевые и эндоскопические признаки рака, лимфомы желудочно-кишечного тракта, неорганных опухолей внутри- и забрюшинной локализации 4.1.1. Лучевые и эндоскопические признаки ракового поражения полого органа ЖКТ По литературным данным рак составляет 90-95% всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Это обстоятельство наложило определенный отпечаток, как на научное изучение проблемы, так и на практическую диагностику опухолей ЖКТ. Диагноз опухоли невольно ассоциируется с представлением о раке. Другие опухоли изучены недостаточно и редко распознаются правильно. Это относится и к неэпителиальным опухолям желудочно-кишечного тракта. 82 В нашей работе мы основывались на общепринятой классификации различных типов рака желудка предложенной R. Borrmann (1926), согласно которой выделяют основные типы рака желудка: - Грибовидный (полиповидный) - Экзофитно-изъязвленный (блюдцеобразный) тип - Инфильтративно-язвенный тип - Диффузно-инфильтративный тип - Неклассифицируемый (смешанный) тип. Нам в первую очередь представляется важным остановиться на описании лучевой семиотики различных макроскопических форм рака желудочно-кишечного тракта на основании данной классификации, без учета патоморфологических характеристик. Для решения поставленной задачи были отобраны 43 больных с распространенным раковым желудочно-кишечного поражением тракта. Из них различных в 25 полых случаях органов был отмечен инфильтративно-язвенный рост опухоли, диффузно-инфильтративный рост – в 8 наблюдениях, в 6 случаях – экзофитно-изъязвленный (блюдцеобразный) и в 4 случаях – экзофитный тип роста опухоли. Следует отметить, что традиционные рентгенологическое исследование было выполнено 43 пациентам, эндоскопическое – 42 (из них ЭУС – 32), УЗТ – 26, РКТ – 40, МРТ – 7 пациентам. Рентгенологическая картина ракового выраженным полиморфизмом проявлений поражения отличалась и зависела от множества различных факторов (формы роста опухоли, стадии развития, наличия осложнений и т.д.). Так эндофитные опухоли (33 из 43 случаев), обладающие инфильтративным ростом, были наиболее часто представлены в виде изменений со стороны стенки исследуемого полого органа, т.е. отмечалась неровность контуров, снижение ее эластичности вплоть до полной ригидности. Неравномерное утолщение стенки, которое проявлялось 83 пристеночными дефектами наполнения (29 из 33), при обширных поражениях вызывало сужение просвета органа (26 из 33). При этом отсутствие смещения исследуемого органа при раковом поражении на наш взгляд являлось важным рентгенологическим критерием в дифференциации с экзоорганно растущей стромальной опухолью. В нашей работе опухоли с инфильтративным ростом обладали значительной протяженностью поражения, для них был характерен диффузный рост, в 13 случаях (13 из 33) отмечалось циркулярное поражение стенки. Сочетание краеобразующего или центрально расположенного дефекта наполнения с патологически измененным рельефом слизистой оболочки (ригидность и обрыв складок) были основными проявлениями экзофитно растущих опухолей (10 из 43). Не вызывает сомнений тот факт, что основные сложности в рентгенологической дифференциальной диагностике ГИСО и рака присутствуют именно в группе экзофитно растущих опухолей. В наших 3 случаях экзофитная раковая опухоль была представлена неправильной формы дефектом наполнения с неровными контурами и бугристой поверхностью. Присоединившиеся к тому или иному типу опухоли изъязвления имели свои рентгенологические особенности. Раковые ниши обладали неправильной формой, в наших случаях язвенные ниши не выходили за пределы исследуемого органа. Инфильтративный вал вокруг язвы в большинстве случаев был выраженным, имел размытые нечеткие края. Напротив, более правильная округлая форма язвы была характерна для блюдцеобразного рака (экзофитно-изъязвленного типа). Визуальная эндоскопическая картина инфильтративных форм (инфильтративно-язвенной, диффузно-инфильтративной) раковой опухоли (32 из 42 случаев) была представлена выраженной интрамуральной опухолевой инфильтрацией. Поражались, как правило, глубокие слои стенки, что в первую очередь проявлялось отсутствием перистальтики и эластичности стенки. Подобная опухолевая инфильтрация вела к грубой 84 деформации стенок, их ригидности и уменьшению объема (просвета) органа. Складки слизистой оболочки были деформированы, утолщены, ригидны, плохо расправлялись при инсуфляции воздухом, а при инструментальной пальпации были плотные. Слизистая оболочка над опухолью была рыхлая, гиперемированная, контактно кровоточила при пальпации. Особенностью такой формы рака являлись минимальные изменения со стороны слизистой оболочки, что визуально затрудняло диагностику и вело к ложной интерпретации полученных результатов (рис. 29 а). При инфильтративно-язвенной форме рака определялись множественные изъязвления, различной формы и глубины (рис. 29 б). Края язвенных дефектов были подрытые, неровные, дно покрыто грязно-серым фибринозным налетом. Инфильтративный вал вокруг язв нередко отсутствовал или был слабо выраженным, без четких границ с окружающей тканью. а б Рисунок 29 – Визуальная эндоскопия: а – диффузно-инфильтративный рак желудка; б – инфильтративно-язвенный рак желудка При экзофитной форме (грибовидный, экзофитно-изъязвленный тип) раковой опухоли (10 из 42) визуальная эндоскопическая картина была представлена четко отграниченной опухолью, которая выступала в просвет органа (рис. 30 а). Опухоль имела бугристую поверхность, слизистая оболочка была при этом гиперемированной, отмечалась ее повышенная контактная определялся кровоточивость. в виде Экзофитно-изъязвленный центрального изъязвления с тип опухоли приподнятыми 85 валикообразными краями, имеющего четкую границу с окружающей слизистой оболочкой (рис. 30 б). Язвенный дефект был крупных размеров, дно неровное покрыто грязно-серым фибринозным налетом, края плотные ригидные. а б Рисунок 30 – Визуальная эндоскопия: а – грибовидный тип; б – экзофитноизъязвленный тип опухоли желудка Эндосонографическая картина. Данная методика позволяла провести дифференциальную диагностику с подслизистыми новообразованиями, уточнить глубину инвазии, оценить регионарный лимфоколлектор и местное распространение опухоли. При сканировании инфильтративной раковой опухоли выявлялась гипоэхогенная инфильтрация, которая исходила из слизистого слоя и диффузно распространялась на другие слои стенки (вплоть до серозной оболочки иногда с выходом за пределы органа) нарушая их дифференцировку. Нередко отмечалось циркулярное поражение стенки (11 из 32 больных). Нарушения целостности слизистого слоя различной глубины соответствовали язвенным дефектам. Экзофитные формы рака определялись в виде гипоэхогенного неоднородного образования, исходящего из слизистой оболочки органа. Нередко отмечалась инфильтрация глубоких слоев стенки с нарушением их дифференцировки. Блюдцеобразная форма роста рака отмечалась в виде 86 гипоэхогенной инфильтрации слизистой оболочки в области язвенного дефекта с нависающими валикообразными краями. а б Рисунок 31 – Эндосонограммы: а – инфильтративно-язвенная форма роста рака желудка; б – блюдцеобразный рак желудка. Стрелками указана измененная стенка желудка На сегодняшний день трансабдоминальная ультразвуковая томография активно применяется не только в получении информации о распространенности уже диагностированного рака желудка, но и в качестве дополнительного метода выявления первичной опухоли, особенно в уточненной диагностике эндофитных форм рака. В нашей работе, учитывая ретроспективный анализ имеющихся диагностических данных, УЗТ-гидросонография была выполнена в 3 случаях у больных раком желудка. Во всех случаях наблюдалось стабильное утолщение стенки сохраняющееся в желудка процессе в области прохождения опухолевой инфильтрации, перистальтической волны (рис. 32 б). Изменение структуры стенки было представлено нарушением ее пятислойного строения на этом уровне. В двух наблюдениях определялся симптом «мишени» или, так называемый «симптом поражения полого органа», представленный повышением эхогенности в центральной части желудка и понижением ее по периферии (рис. 32 а). 87 а б Рисунок 32 – Ультразвуковые томограммы: а – инфильтративная форма рака желудка, поперечное сечение (симптом «ППО»); б – тот же случай, панарамное сканирование. Стрелками указана измененная стенка желудка РКТ и МРТ исследования позволяли оценить состояние стенки полого органа ЖКТ, высказаться о наличии опухолевого поражения, его характере и степени распространения. Картина ракового поражения была представлена неравномерным диффузным утолщением стенки полого органа, неровностью и бугристостью контуров образования, ригидностью стенки на этом участке (рис. 33 а). Следует отметить, что бугристость контуров внутренней поверхности опухоли затрудняло выявление изъязвлений слизистой оболочки. Визуализировались крупные язвенные дефекты с затеком контрастного вещества или пузырьком воздуха в нише (рис. 33 б, в) а б в Рисунок 33 – Компьютерные томограммы. Раковое поражение желудка. Описание в тексте. 88 По данным РКТ фиксировалось накопление контрастного вещества на пораженном участке в сравнении с неизмененной стенкой органа, МРТ проявления характеризовались изменениями интенсивности МР-сигнала от опухоли. В 13 случаях (13 из 40) определялось циркулярное утолщение стенок, нередко сопровождающееся изменением просвета органа (рис. 34 а, б). Для нашей работы были отобраны случаи с распространенными формами рака, поэтому в большинстве наблюдений отмечалась нечеткость и размытость наружного контура стенки на уровне ее поражения, что свидетельствовало о местном распространении опухолевого процесса. Увеличение регионарных лимфатических узлов было выявлено в 32 случаях (рис. 34 в, стрелка). Случаев отдаленного поражения и распространения процесса на близлежащие органы и ткани отмечено не было. а б в Рисунок 34 – КТ и МР – томограммы, аксиальные срезы. Описание в тексте Клинический пример 1 Больная Б. 40 лет, (и/б № 10/22628) находилась в отделении радиохирургии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 11.01.11 г по 01.02.11 г с диагнозом: рак желудка T3N2M0, IIIВ стадия Анамнез: по м/ж ЭГДС от 29.11.10: подслизистое образование антрального отдела желудка (лейомиома?), взята биопсия. УЗТ от 13.12.10 г.: по задней стенке антрального отдела желудка выявляется гипоэхогенное образование, размерами 3,6х2,3х3,3 см, деформирующее просвет желудка. Слизистая над образованием не изменена. Данных за mts поражение л/узлов, печени, брюшины не получено. Заключение: опухоль желудка, неэпителиальной природы. 89 РКТ от 08.12.10 г.: опухоль выходного отдела желудка, вероятно неэпителиальной природы (ГИСО). В связи с чем, с диагнозом «неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка», больная обратилась в клинику института, где было проведено комплексное обследование. Пересмотр гистологических препаратов в РОНЦ (12564\11): опухолевого роста не найдено. ЭГДС от 13.01.11 г.: в антральном отделе желудка подслизистое образование с бугристой поверхностью, без четких контуров с окружающими тканями, стенка ригидна. Заключение: подслизистое образование желудка, для уточнения природы образования выполнена ЭУС. ЭУС от 13.01.11 г.: гипоэхогенное образование, инфильтрирующее все слои стенки антрального отдела желудка. Заключение: рак диффузноинфильтративная форма роста. МРТ от 15.01.11 г.: в выходном отделе желудка отмечается неравномерное циркулярное утолщение стенок до 2,0 см, с выраженным сужением просвета желудка (рис. 35). Лимфоузлы по малой кривизне увеличены до 1,5 см. Данных за mts поражение печени, брюшины не получено. Заключение: МР-картина рака выходного отдела желудка, mts-поражение регионарных л/узлов а б в Рисунок 35 – МР-томограммы,Т2ВИ, срезы: а – аксиальный, б – фронтальный, в – сагиттальный. Б-ая Б., и/б 10/22628, диагноз: рак выходного отдела желудка T3N2M0, IIIВ стадия Операция от 18.01.11 г.: в препилорическом отделе желудка опухоль до 4,0 см, с инвазией серозной оболочки. Данных за mts поражение л/узлов, печени, брюшины не получено. В связи с чем выполнена дистальная резекция желудка. 90 Гистологическое исследование операционного материала (1162/11) опухоль 4,0 см, толщиной 2,0 см, распространяется по подслизистому слою на 2,5 см, толщиной 0,8 см, инфильтрирует все слои стенки, включая серозную оболочку. Заключение: перстневидноклеточный рак с выраженным фиброзом стромы, mts в парагастральных л\узлах. Заключительный диагноз: рак желудка T3N2M0, IIIВ стадия Как видно из выше приведенного наблюдения, эндофитные формы роста рака вызывают наибольшие диагностические сложности при стандартных исследованиях (ЭИ, РИ) и обуславливают комплексный диагностический подход. Современные методы (ЭУС, МРТ) позволяют уточнить природу образования и оценить распространенность процесса. 4.1.2 Лучевые и эндоскопические признаки лимфом желудочнокишечного тракта Следует отметить, что первичное экстранодальное поражение желудочно-кишечного тракта характерно для неходжкинских лимфом (НХЛ), в то время как при лимфоме Ходжкина поражение ЖКТ встречается редко и носит, как правило, вторичный характер. Лимфомы гастроинтестинального тракта охватывают до 27% всех экстранодальных поражений, и составляют от 1 до 10% всех злокачественных новообразований ЖКТ. Чаще всего поражается желудок (50-75%), реже тонкая кишка (20-35%), толстая кишка – в 10-15% случаев [19]. В нашей работе из 36 больных НХЛ поражение желудка отмечалось в 26 случаях, тонкой кишки – в 14 случаях, толстой кишки – в 6 наблюдениях, при этом в 10 случаях определялось одновременное поражение нескольких органов желудочно-кишечного тракта. У 28 больных поражение ЖКТ сопровождалось вовлечением л/узлов и других органов (легких, костного мозга, селезенки, сальника, поджелудочной железы). 91 Следует отметить, что РИ было выполнено в 36 случаях, ЭИ – в 34 (из них ЭУС – 25), УЗТ – в 24, РКТ – 29, МРТ – в 2 случаях. Лучевые семиотические признаки НХЛ весьма разнообразны и во многом определяются макроморфологическими особенностями опухоли. В группе из 36 больных лимфомой были установлены следующие формы роста: язвенно-инфильтративная – в 12 случаях, инфильтративная – в 12, смешанная – в 8 и в 4 наблюдениях – узловая и язвенная. Рентгенологическая картина лимфом ЖКТ в основном определялась макроскопической формой роста опухоли. При инфильтративной и инфильтративно-язвенной формах поражения (24 из 36) было отмечено резкое изменение рельефа слизистой оболочки: складки были утолщены, имели вид «мозговых извилин». При более выраженной инфильтрации картина была представлена множественными различной величины полипоподобными дефектами наполнения неправильной формы, на этом фоне рельеф слизистой оболочки сглажен (рис. 36 а). Узловая форма опухоли в наших случаях была представлена краевым дефектом наполнения, небольших размеров, чаще полуокруглой формы с бугристой поверхностью. При язвенной форме определялся крупный язвенный дефект, выходящий за пределы органа, с выраженным инфильтративным валом (рис. 36 б). а б Рисунок 36 – Рентгенограммы желудка. Описания в тексте В большинстве случаев в нашей работе лимфома имела диффузный характер, при этом отмечалась значительная протяженность поражения. 92 Лишь при выраженном опухолевом процессе появлялось неравномерное сужение просвета органа. Лишь в 2 случаях мы выявили ампуловидное расширение (дилятация) просвета тонкой кишки. Визуальная эндоскопическая картина лимфом ЖКТ определялась макроскопической формой роста опухоли. В 12 случаях наблюдалась инфильтративная форма роста (рис. 37 а). Опухоль характеризовалась диффузной подслизистой инфильтрацией, которая в большинстве случаев определялась в виде неравномерной бугристости, складки слизистой оболочки были извилистые, локально или диффузно утолщены. Слизистая над опухолью была рыхлая, гиперемирована, легко травмировалась и кровоточила при инструментальной пальпации. При данной форме роста часто наблюдались деформация и сужение просвета полого органа, в тоже время эластичность и перистальтика стенок были снижены, но сохранены. Язвенно-инфильтративный вариант лимфомы (рис. 37 б), также был отмечен в 12 случаях, характеризовался диффузной опухолевой инфильтрацией с наличием язвенных дефектов и эрозий. Размеры и количество язв визуализировались были разнообразными, множественные в нашей поверхностные работе язвы, чаще покрытые фибринозным налетом. Язвенная форма роста (2 из 34) была представлена в виде крупного глубокого язвенного дефекта, с выраженными валикообразными утолщенными краями, дно язвы было покрыто фибринозным налетом. Узловая форма роста (2 из 34) в одном случае определялась в виде локального подслизистого полушаровидной формы образования. В другом случае были выявлены два подслизистых образования с изъязвлением слизистой оболочки на верхушке образования (рис. 37 в). При смешанной форме роста (8 из 34) опухоль характеризовалась сочетанием различных макроскопических вариантов, данная форма роста проявлялась многообразием сочетанных признаков (инфильтрация, изъязвление, полиповидные образования и утолщения) (рис. 37 г). 93 а б в г Рисунок 37 – Визуальная эндоскопия. Различные макроскопические формы лимфом желудка. Описание в тексте Эндосонография в диагностике лимфом позволяла оценить границы опухолевой инфильтрации в глубоких слоях стенки полого органа ЖКТ, уточнить глубину дифференциальную инвазии диагностику опухолевого с процесса, другими провести подслизистыми новообразованиями, оценить регионарный лимфоколлектор и местное распространение опухоли. Картина лимфом в большинстве случаев представляла собой гипоэхогенное образование (с гипер- или гетероэхогенными включениями), локализующееся в глубоких слоях слизистой и подслизистой оболочек. При массивной опухолевой инфильтрации нередко нарушалась дифференцировка слоев. Эхографически картина дополнялась в зависимости от макроскопической формы роста визуализацией неравномерно утолщенных складок (рис. 38 а) или отдельных узлов (рис. 38 б), выступающих в просвет органа. В подавляющем большинстве случаев опухоль диффузно распространялась в глубоких слоях стенки, нередко отмечалось циркулярное поражение органа (рис. 38 в). 94 а б в Рисунок 38 – Эндосонограммы. Различные формы роста лимфом желудка. Описание в тексте Ультразвуковая томография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике лимфом желудочнокишечного тракта в первую очередь направлены на определение истинного распространения опухолевого процесса. Общеизвестно, что выявление увеличенных лимфатических узлов и/или поражения других органов определяет стадию заболевания и определяет выбор тактики лечения пациентов. В нашей работе увеличение лимфатических узлов наблюдалось в 28 случаях (28 из 36), поражение органов отмечалось в 10 случаях (из них – полого органа – в 6 случаях, селезенки, поджелудочной железы – в 4, костного мозга – в 2 и легких – в 2 случаях). В подавляющем большинстве случаев выявление по данным УЗТ, РКТ или МРТ комбинации увеличенных л/узлов (конгломератов л/узлов) и опухолевого поражения полого органа способствовало интерпретации в пользу лимфомы (рис. 39 а). Лимфома полого органа ЖКТ была представлена в виде неравномерного зачастую узловатого утолщения стенок, вовлекались, как правило, две и более стенки органа, в 27 случаях наблюдалось циркулярное поражение (рис. 39 б, в). При этом поражение носило, как правило, диффузный характер, опухоль распространялась на большие участки, нередко отмечалось вовлечение двух и более отделов органа, переход на 95 соседний орган (рис. 39 в). При этом в половине случаев наблюдалось изменение просвета органа, нередко в виде его расширения (рис. 39 б). В 34 наблюдениях структура опухоли была однородной, коэффициент поглощения при РКТ не превышал 40 едН (в среднем 30 едН), лишь в 2 случаях были выявлены участки некроза в толще опухоли. После внутривенного контрастирования изменение плотностных характеристик опухоли не превышало 20-30 едН (т.е. в среднем в артериальную фазу плотность опухоли составила 60 едН, в венозную фазу – 70 едН). а б в Рисунок 39 – Компьютерные томограммы, аксиальные срезы. Описание в тексте Неровность и бугристость внутренней поверхности опухоли затрудняло выявление изъязвления слизистой оболочки, лишь крупные язвенные дефекты с затеком контрастного препарата в нишу поддавались правильной трактовке. В качестве примера мы представили клиническое наблюдение, отражающее диагностические сложности в связи со схожестью семиотических признаков ГИСО и лимфомы. Клинический пример 2 Больной Р. 53 года (и/б № 12/10811) находился в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с 19.04.12 г. по 25.05.12 г. с диагнозом: гастроинтестинальная стромальная опухоль подвздошной кишки с mts-поражением брюшины. Состояние после эксплоративной лапаротомии от 15.05.12 г. 96 Анамнез: по м/ж УЗТ от 20.02.12 г.: опухоль брюшной полости с распадом, размерами до 15 см. РКТ от 27.02.12 г.: между петель тонкой кишки выявляется объемное образование с центральной зоной распада и пузырьками воздуха, размеры образования 15 см. В брыжейке тонкой кишки множество увеличенных л\узлов до 2,0 см. Заключение: лимфома с поражением тонкой кишки и мезентериальных л/узлов. С предположительным диагнозом: лимфома с поражением тонкой кишки и мезентериальных л/узлов, для определения дальнейшей тактики лечения больной был направлен в клинику института РОНЦ, где было проведено комплексное обследование. РКТ от 02.05.12 г.: между петель подвздошной кишки опухоль неоднородной структуры, с пузырьками газа (связь с полым органом ЖКТ), размерами до 15 см, с формированием конгломерата петель. В брыжейке тонкой кишки множество увеличенных л/узлов до 2 см. Заключение: картину следует дифференцировать между лимфомой и ГИСО тонкой кишки (рис. 40). МРТ от 22.05.12 г.: между петель подвздошной кишки опухоль неоднородной структуры с центральной зоной некроза (2 тип), с небольшими пузырьками газа (связь с полым органом ЖКТ), размеры опухоли до 15 см, с формированием конгломерата петель. В брыжейке тонкой кишки множество увеличенных л/узлов до 2 см. Заключение: картина ГИСО тонкой кишки с mts-поражением брюшины, в печени без mts (рис. 40). а б Рисунок 40 – КТ и МР-томограммы, аксиальные срезы. Б-ой Р, и/б 12/10811, диагноз: ГИСО подвздошной кишки с mts по брюшине 97 Эксплоративная лапаротомия от 15.05.12 г.: бугристая опухоль с формированием конгломерата петель тонкой кишки, размерами 15 см, в брыжейке множество mts. Взята биопсия. Гистологическое исследование (4309/12): злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль, эпителиоидноклеточный вариант строения, G2, CD117+++, CD 34++, Ki67 = 7% Заключительный диагноз: гастроинтестинальная стромальная опухоль подвздошной кишки с mts-поражением брюшины. Состояние после эксплоративной лапаротомии от 15.05.12 г. Учитывая распространенность заболевания, больному назначено лекарственное лечение (гливек 400 мл). 4.1.3 Лучевые и эндоскопические признаки неорганных сарком внутри- и забрюшинной локализации Мягкотканные саркомы представляют собой разнородную группу опухолей, включающих более 35 различных гистологических субтипов и составляют менее 1% всех злокачественных новообразований [73]. Классифицируют саркомы в соответствии с их исходной тканевой принадлежностью, либо с анатомической локализацией опухоли [120]. В зависимости от первого признака выделяют три основных группы – мезенхимальные (40-80%), нейрогенные (10-50%), дезонтогенетические и эпителиальные (5-25%). С учетом поставленных задач, для нас представляют интерес саркомы внутри- и забрюшинной локализации. От всех мягкотканных сарком эта группа опухолей составляет по 15-20% соответственно. Для работы были отобраны 103 пациента с различными внутри- и забрюшинными неорганными саркомами. Из них 30 пациентов с липосаркомой, с лейомиосаркомой – 23, злокачественной фиброзной гистиоцитомой – 4, интраабдоминальным десмоидом – 10, нейрогенные опухоли составили 30 и параганглиомы – 6 случаев. Следует отметить, что УЗТ было выполнено в 87 случаях, РКТ – в 103, МРТ – в 89 случаях. 98 УЗТ, РКТ и МРТ исследования являются ведущими диагностическими методами в выявлении сарком данной локализации. Для проведения дифференциации ГИСО и неорганных сарком мы использовали два основных (на наш взгляд) критерия: - семиотические особенности опухоли (оценка внутренней структуры опухоли); - отношение опухоли к полому органу ЖКТ (оценка степени вовлечения стенки полого органа). Липосаркомы (30 из 103) при УЗТ выглядели как гипоэхогенные образования неоднородной структуры, при ЦДК признаков регистрации кровотока внутри опухоли не было обнаружено в 13 случаях. РКТ картина липосарком в большинстве случаев была представлена опухолями неоднородной структуры, жировые включения в которой являются одним из важных диагностических критериев данной группы опухолей. В тоже время, наличие жировых включений нередко затрудняло оценку истинных границ опухоли. На МРТ- сканах липосаркомы выглядели как образования неоднородной структуры повышенной интенсивности сигнала на Т1 и Т2-взвешенных изображениях (рис. 41а, б). Более чем в половине случаев опухоль достигала значительных размеров, смещая и нарушая нормальную топику окружающих органов. В 3 наблюдениях был выявлен мультицентричный рост опухоли (рис. 41 в). а б в Рисунок 41 – РКТ и МРТ изображения. Липосаркома. Описания в тексте 99 Лишь в 6 случаях (6 из 30) были обнаружены однородные мягкотканные узлы. Следует отметить, что данная группа опухолей обладала наиболее выраженной инвазивной способностью. Во всех случаях опухоль прилежала к полому органу ЖКТ в той или иной степени, при этом в 7 наблюдениях отмечалось врастание в стенку органа (без признаков наличия внутрипросветного компонента опухоли). Опухоль характеризовалась высокой степенью инвазии в окружающие сосуды и органы. На УЗТ лейомиосаркомы (23 из 103) определялись в виде образования неоднородной структуры средней эхогенности с наличием жидкость содержащих полостей некроза. При ЦДК отмечались признаки артериального кровотока. РКТ и МРТ картина лейомиосарком была представлена узловым образованием, отличающимся достаточно высокой степенью васкуляризации, в артериальную фазу контрастирования в толще опухоли визуализировались извитые патологические сосуды (8 из 23) (рис. 42). Сама опухоль нередко достигала крупных размеров, в тоже время участки некроза были обнаружены только в 5 наблюдениях, как правило, участки некроза располагались хаотично, центральная зона распада, аналогичная таковой при ГИСО была выявлена только в одном случае. В 17 случаях опухоль прилежала к полому органу ЖКТ, при этом по данным методам было высказано предположение о вовлечении стенки органа. Рисунок 42 – Компьютерная томограмма, аксиальный срез. Лейомиосаркома. Описание в тексте 100 Злокачественная фиброзная гистиоцитома (4 из 103) определялась в виде многоузлового образования чаще с нечеткими размытыми контурами, неоднородной структуры, солидная часть опухоли соответствовала плотностным характеристикам мышечной ткани, чередовалась с участками распада (рис. 43). В 2 из 4 случаев опухоль подрастала к стенке полого органа, без признаков наличия внутрипросветного компонента опухоли. а б Рисунок 43 – Компьютерные томограммы, аксиальные срезы. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. Описание в тексте Локализация интраабдоминального (мезентериального) десмоида в брыжейке тонкой кишки (в 7 из 10 случаев в области корня брыжейки) позволяет выделить данную группу опухолей в дифференциальный ряд с ГИСО. Опухоль в большинстве случаев была представлена одноузловым образованием, на РК-томограммах неоднородной солидной структуры с мелкими рассеянными участками жировой плотности (рис. 44 а). Несмотря на крупные размеры опухоли, участков некроза выявлено не было. Опухоль характеризовалась низкой степенью васкуляризации, накопление контрастного препарата отмечалось в поздние фазы контрастирования. На МРТ-сканах десмоидная опухоль обладала низкой интенсивностью сигнала в Т2ВИ, повышенной на Т1ВИ последовательностях (рис. 44 б, в). Опухоль во всех случаях прилежала к полому органу ЖКТ, в одном случае врастала в заднюю стенку выходного отдела желудка. 101 а б в Рисунок 44 – РКТ и МРТ изображения. Интраабдоминальный десмоид. Описание в тексте Группа нейрогенных опухолей (30 из 103) преимущественно была представлена шванномами (25 из 30). Опухоль определялась в виде узлового образования, нередко инкапсулированного, неоднородной структуры за счет участков распада опухоли. Опухоли отличались пониженной плотностью на нативных сканах (25-35 едН), низкой степенью васкуляризации при контрастировании. В 8 случаях определялось расширение межпозвонковых отверстий на уровнях соответствующих образованию, визуализировались утолщенные нервные корешки (рис. 45 стрелки). а б в Рисунок 45 – РКТ и МРТ изображения, срезы: а, в – аксиальные, б – сагиттальный срезы. Нейрогенная опухоль. Описание в тексте В 14 наблюдениях опухоль прилежала к полому органу ЖКТ, из них в 2 случаях имело место интраоперационно подтвержденное подрастание к стенке органа. 102 Параганглиома (6 из 103) в большинстве случаев характеризовалась высокой степенью васкуляризации, опухоль интенсивно накапливала контрастный препарат в артериальную фазу контрастирования. В половине наблюдений опухоль была неоднородной структуры с участками некроза. В 2 случаях опухоль прилежала к полому органу ЖКТ без видимых признаков врастания. 4.2 Дифференциально-диагностические критерии ГИСО и других опухолей (рак, лимфома и неорганные саркомы) 4.2.1 Рентгенологические дифференциально - диагностические критерии ГИСО, рака и лимфом желудочно-кишечного тракта В ходе нашей работы были выделены основные рентгенологические дифференциально-диагностические критерии ГИСО, рака и лимфомы ЖКТ, которые представлены в таблице 6. Таблица 6 – Основные рентгенологические дифференциальнодиагностические критерии ГИСО, рака и лимфом ЖКТ Рентгенологические дифференциальнодиагностические критерии Дефект наполнения правильной округлой формы (p<0,001) Нарушение эластичности стенки, ригидность стенки, отсутствие перистальтики Циркулярное поражение стенки Критерии, характерные для ГИСО Критерии, характерные для раковой опухоли Критерии, характерные для лимфомы Присутствует Не характерно Не характерно Редко, только при массивном саркоматозном поражении Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Присутствует Смещение исследуемого органа Не характерно, присутствует при массивном экзоорганном компоненте Отсутствует Не характерно Язвенная ниша Одиночная, крупная, правильной формы, локализована на верхушке дефекта наполнения Одиночная, крупная, но не выходит за пределы органа, расположена ближе к дистальному краю опухоли Множественные мелкие, чаще поверхностные язвы 103 Из таблицы 6 видно, что рентгенологический признак «дефект наполнения правильной округлой формы» был характерен для ГИСО. Мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Для оценки возможностей метода было произведено сопоставление выявленного признака с морфологическим типом опухоли, расчет производился в группах ГИСО (n=54) и рак, лимфома (n=79) (табл. 7). Таблица 7 – Диагностическая эффективность РИ в выявлении признака «дефект наполнения правильной округлой формы» Результат Число исследований (n=133) Абс. % Истинно положительный 23 17,3 Истинно отрицательный 77 58,9 Ложноположительный 2 1,5 Ложноотрицательный 31 23,3 Чувствительность 42,3% Специфичность 97,5 Точность 75,2 Из таблицы 7 видно, что РИ-признак дефект наполнения правильной округлой формы был подтвержден морфологически в 23 случаях (17,3%), в тоже время как в 2 случаях (1,5%) морфологического подтверждения получено не было (правильной формы дефект наполнения при узловой форме лимфомы). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 42,3%; специфичность метода составила 97,5%.Точность метода составила 75,2%. 4.2.2 Эндоскопические дифференциально - диагностические критерии ГИСО, рака и лимфом желудочно-кишечного тракта В ходе нашей работы были выделены основные эндоскопические дифференциально-диагностические критерии ГИСО, рака и лимфомы ЖКТ, которые представлены в таблице 8. 104 Таблица 8 – Основные эндоскопические дифференциально- диагностические критерии ГИСО, рака и лимфом ЖКТ Эндоскопические дифференциальнодиагностические критерии Подслизистая опухоль, правильной полуокруглой формы (p<0,001) Критерии, характерные для ГИСО Критерии, характерные для рака Критерии, характерные для лимфомы Присутствует Отсутствует Не характерно Диффузный рост опухоли Только при массивном саркоматозном поражении Присутствует Присутствует Циркулярное поражение стенок Отсутствует Присутствует Присутствует Ригидность стенок, отсутствие перистальтики Только при массивном саркоматозном поражении Присутствует Присутствует Деформация просвета органа Присутствует Присутствует Присутствует Изъязвление слизистой оболочки Одиночные, крупные, правильной формы, на верхушке опухолевого узла Одиночные или множественные, неправильной формы, без четких границ с окружающей тканью Чаще носят множественный поверхностный характер Из таблицы 8 видно, что эндоскопический признак «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы» был характерен преимущественно для ГИСО. Мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Для оценки возможностей метода было произведено сопоставление каждого выявленного признака с морфологическим типом опухоли, расчет производился в группах ГИСО (n=62) и рак, лимфома (n=76) (табл. 9). 105 Таблица 9 – Диагностическая эффективность ЭИ в выявлении признака «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы» Результат Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Чувствительность Специфичность Точность Число исследований (n=138) Абс. % 29 21 75 54,3 1 0,7 33 24 46,8% 98,7 75,4 Из таблицы 9 видно, что ЭИ-признак «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы» был подтвержден морфологически в 29 случаях (21%), в тоже время в 1 случае (0,7%) морфологического подтверждения получено не было (подслизистое образование правильной формы при лимфоме узловой ФР). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 46,8%; специфичность метода составила 98,7%. Точность метода составила 75,4%. 4.2.3 Эндосонографические дифференциально - диагностические критерии ГИСО, рака и лимфом желудочно-кишечного тракта В ходе нашей работы были выделены основные эндосонографические дифференциально-диагностические критерии ГИСО, рака и лимфомы ЖКТ, которые представлены в таблице 10. Расчет производился на основании данных ЭУС в группах ГИСО (n=26) и рак, лимфома (n=57). Из представленной таблицы 10 видно, что основным ЭУС дифференциальным критерием ГИСО являлся признак «слой стенки полого органа». В данном случае мышечный слой стенки, из которого исходит стромальная опухоль ЖКТ. 106 Таблица 10 – Основные эндосонографические дифференциальнодиагностические критерии ГИСО, рака и лимфом ЖКТ Эндосонографические дифференциальнодиагностические критерии Критерии, характерные для рака Критерии, характерные для лимфомы Мышечный слой Слизистый слой Глубокие слои слизистого, подслизистый слой Слой стенки, по которому опухоль распространяется Отсутствует Слизистый, и/или последующая инвазия по всей глубине стенки По подслизистому слою Эхогенность Снижена с ан- или гетероэхогенными включениями Всегда снижена Снижена Увеличенные регионарные лимфатические узлы Отсутствуют Присутствуют Присутствуют Слой стенки, из которого исходит опухоль Критерии, характерные для ГИСО Расчет эффективности метода в выявлении признака «слой стенки полого органа» производился в группе ГИСО на основании сопоставления данных ЭУС и морфологии (n=22, в 4 случаях не было морфологической интерпретации данного признака). ИП результаты определялись в 16 (72,7%) случаях; ЛО – в 6 (27,3%). Показатель чувствительности составил 72,7%. 4.2.4 Дифференциально-диагностические РКТ-критерии ГИСО, рака и лимфом желудочно-кишечного тракта, неорганных сарком В ходе нашей работы были выделены основные РКТ дифференциально-диагностические критерии ГИСО, рака и лимфомы ЖКТ, и представлены в таблице 11. Из таблицы 11 видно, что определение РКТ-признака «2 тип» (локализации опухоли, как в просвете органа, так и за его пределами) может свидетельствовать о ГИСО, в то время как остальные признаки в той или иной степени были выявлены в контрольных группах. Мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). 107 Таблица 11 – Основные РКТ дифференциально-диагностические критерии ГИСО, рака и лимфом ЖКТ, неорганных сарком РКТ дифференциальнодиагностические критерии Оценка структуры опухоли (p<0,001 кроме 3 и 4 типа) Оценка органопринадлежности опухоли к полому органу ЖКТ (p<0,001 кроме 3 типа) 1 тип — опухоль локализована в просвете 2 тип — опухоль локализована как в просвете, так и за его пределами 3 тип — опухоль локализована за пределами органа, не прослеживается стенка органа 4 тип — опухоль локализована за пределами органа, стенка органа прослеживается Наличие язвенного дефекта, свищей (пузыри воздуха, затек контр. вещества) 1 тип - однородная солидная структура 2 тип - неоднородная структура с центральной зоной некроза 3 тип - неоднородная структура с множественными диффузными участками некроза 4 тип - неоднородная кистозная структура с перегородками и солидными включениями Критерии, Критерии, Критерии, характерные характерные характерные для рака, для для ГИСО лимфом неорганных ЖКТ сарком Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Отсутствует Отсутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Присутствует Присутствует Присутствует Отсутствует Не характерно Присутствует Присутствует Присутствует Присутствует Отсутствует Присутствует Для оценки возможностей метода было произведено сопоставление каждого выявленного признака с морфологическим типом опухоли, расчет производился в группах ГИСО (n=71) и неорганные саркомы (n=103). ИП – 17 (9,8%), ЛО – 54 (31%) случая. Чувствительность РКТ в выявлении данного признака составила 23,9%. В связи с отсутствием ЛП результатов рассчитать специфичность метода не удается. Основным РКТ дифференциальным признаком ГИСО является 2 тип структуры (неоднородная структура с центральной зоной некроза). Мы 108 получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Для оценки возможностей метода было произведено сопоставление каждого выявленного признака с морфологическим типом опухоли, расчет производился в группах ГИСО (n=71) и неорганные саркомы (n=103) (табл. 12). Таблица 12 – Диагностическая эффективность РКТ в выявлении признака «2 тип – структуры опухоли» Число исследований (n=174) Абс. % Истинно положительный 26 14,9 Истинно отрицательный 100 57,5 Ложноположительный 3 1,7 Ложноотрицательный 45 25,9 Чувствительность 36,6% Специфичность 97 Точность 72,4 Результат Из таблицы 12 видно, что РКТ-признак 2 тип структуры опухоли был подтвержден морфологически в 26 случаях (14,9%), в тоже время в 3 случаях (1,7%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 36,6%; специфичность метода составила 97%. Точность метода составила 72,4%. 4.3 Заключение На основании полученных результатов были выявлены основные лучевые дифференциально-диагностические критерии ГИСО (т.е. лучевые признаки характерные для ГИСО). Рентгенологический признак «дефект наполнения правильной округлой формы» - мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). 109 Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 42,3%; специфичность метода составила 97,5%. Точность метода составила 75,2%. Эндоскопический признак «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы» - мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 46,8%; специфичность метода составила 98,7%. Точность метода составила 75,4%. Основным ЭУС дифференциальным критерием ГИСО являлся признак «слой стенки полого органа». В данном случае мышечный слой стенки, из которого исходит стромальная опухоль ЖКТ. Показатель чувствительности составил 72,7%. РКТ признак «2 тип» (локализация опухоли как в просвете органа, так и за его пределами) – мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Чувствительность РКТ в выявлении данного признака составила 23,9%. В связи с отсутствием ЛП результатов рассчитать специфичность метода не удается. РКТ признак «2 тип структуры» (неоднородная структура с центральной зоной некроза) – мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 36,6%; специфичность метода составила 97%. Точность метода составила 72,4%. 110 Глава 5. Возможности методов лучевой и эндоскопической диагностики в определении критериев высокого риска прогрессирования ГИСО На сегодняшний день, с учетом макроскопических особенностей роста и структуры ГИСО, все стандартные методики получения морфологического материала на дооперационном этапе имеют ограничения. Чрескожная биопсия опухоли (под контролем УЗТ) оправдала себя лишь при гастроинтестинальных прогрессирования, стромальных обладающих опухолях крупными высокого размерами и риска местной распространенностью на окружающие органы и ткани. Выявление критериев высокого риска прогрессирования ГИСО способствует адекватному выбору лечебной тактики. Учитывая низкие показатели выживаемости после хирургического лечения, пациентам с нерезектабельными ГИСО возможно проведение предоперационной таргетной терапии. В связи с чем, возникает необходимость в выявлении и систематизации лучевых и эндоскопических признаков, характерных для опухолей с высоким риском прогрессирования. Известно, что для первичных стромальных опухолей ЖКТ, обладающих высокой вероятностью рецидивирования и метастазирования, характерно наличие крупных размеров (как правило, более 10 см) и высокого митотического индекса (количество митозов более 5 в 50 ПЗБУ). Поэтому для решения поставленной задачи мы попытались определить зависимость частоты выявления различных лучевых и эндоскопических признаков ГИСО от размера первичной опухоли и ее митотического индекса. В нашем исследовании преобладали крупные опухоли размером более 10 см (43%), в то время как опухоли до 5 см составили лишь 17% случаев (рис. 46). 111 до 5 см 17% 43% 5 - 10 см 40% больше 10 см Рисунок 46 – Распределение больных в зависимости от размеров ГИСО Распределение больных в зависимости от митотического индекса осуществлялось на основании данных протоколов морфологического исследования опухолей 85 пациентов. В одном случае митотический индекс не был указан в протоколе исследования. Количество митозов «менее 5» было выявлено в 41 случае (41 из 85), «более 5» - в 44 наблюдениях. Корреляция данных относительно размеров первичной опухоли и ее митотического индекса представлена в таблице 13. Таблица 13 – Зависимость размеров первичных ГИСО от митотического индекса Размер опухоли (p<0,001) Митотический индекс (n=85) МИ<5 МИ>5 абс. % абс. % До 5 см (n=15) 11 73,3 4 26,7 От 5 см до 10 см (n=34) 22 64,7 12 35,3 Более 10 см (n=36) 8 22,2 28 77,8 Из таблицы 13 видно, что опухоли размерами до 10 см достоверно чаще обладали небольшим МИ (менее 5), напротив, для опухолей более 10 см был характерен высокий МИ (более 5). 112 Рентгенологическое рентгенологических исследование. признаков ГИСО, мы При изучении выявили статистически достоверные различия в частоте выявления округлой формы дефекта наполнения с четкими контурами в зависимости от размеров первичной опухоли и митотического индекса (р<0,001). Полученные данные представлены в таблице 14. Таблица 14 – Рентгенологические признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса Рентгенологические признаки (n=54) Дефект наполнения правильной округлой формы с четкими контурами (%) Дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами (%) Размеры первичной опухоли (см) < 5 5–10 > 10 Митотический индекс <5 >5 80 50 7,7 81,8 27,3 20 50 92,3 18,2 72,7 Из представленной таблицы 14 видно, что опухоли, обладающие размерами более 10 см и высоким МИ, рентгенологически достоверно чаще определялись в виде неправильной формы дефекта наполнения с неровными контурами (рис. 47). Т.е. по мере роста опухоль приобретала более «злокачественные» рентгенологические признаки – неправильность формы дефекта наполнения, нечеткость и неровность его контуров. Рисунок 47 – Рентгенограмма желудка. Дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами 113 Для оценки эффективности метода был произведен расчет в группе ГИСО при сопоставлении данных РИ (дефект наполнения любой формы, n=40) с морфологическими результатами (табл. 15). Таблица 15 – Диагностическая эффективность РИ в выявлении признака «неправильной формы дефект наполнения с неровными контурами» Результат Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Чувствительность Специфичность Точность Число исследований (n=40) Абс. % 15 37,5 11 27,5 12 30 2 5 88,2% 47,8 65 Из таблицы 15 видно, что рентгенологический признак неправильной формы дефект наполнения с неровными контурами был подтвержден морфологически в 15 случаях (37,5%), в тоже время в 12 случаях (30%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 88,2%; специфичность метода составила 47,8%. Точность метода составила 65%. Эндоскопическое исследование. При изучении эндоскопических семиотических признаков ГИСО, мы выявили статистически значимые различия при сопоставлении формы подслизистого образования с размерами первичной опухоли и митотическим индексом (р<0,02). Полученные данные представлены в таблице 16. Опухоли, обладающие размерами более 10 см и высоким МИ, эндоскопически достоверно чаще определялись в виде неправильной формы подслизистого образования с бугристой поверхностью (рис. 48). 114 Таблица 16 – Эндоскопические признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса Эндоскопические семиотические признаки (n=62) Подслизистое образование правильной полуокруглой формы с гладкой поверхностью (%) Подслизистое образование неправильной формы с бугристой поверхностью (%) Размеры первичной опухоли, см <5 5–10 > 10 Митотический индекс <5 >5 88,9 66,7 27,8 75,9 31,8 11,1 33,3 72,2 24,1 68,2 Рисунок 48 – Визуальная эндоскопия. Подслизистое образование желудка неправильной формы с бугристой поверхностью Для оценки эффективности метода был произведен расчет в группе ГИСО при сопоставлении данных ЭИ (любой формы подслизистое образование, n=51) с морфологическими результатами (табл. 17). Таблица 17 – Диагностическая эффективность ЭИ в выявлении признака «неправильной формы подслизистое образование с бугристой поверхностью» Число исследований (n=51) Результат абс. % Истинно положительный 17 33,3 Истинно отрицательный 14 27,5 Ложноположительный 15 29,4 Ложноотрицательный 5 9,8 Чувствительность 77,3% Специфичность 48,3 Точность 60,8 115 Из таблицы 17 видно, что эндоскопический признак неправильной формы подслизистое образование с бугристой поверхностью был подтвержден морфологически в 17 случаях (33,3%), в тоже время в 15 случаях (29,4%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 77,3%; специфичность метода составила 48,3%. Точность метода составила 60,8%. Эндосонография. При изучении эндосонографических семиотических признаков ГИСО, мы не выявили статистически достоверные различия в изменении структуры опухоли (в виде появления участков некроза) от ее размеров и митотического индекса. Данные представлены в таблице 18. Таблица 18 – Эндосонографические признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса Эндосонографические семиотические признаки (n=26) Однородная гипоэхогенная структура (%) Неоднородная гипоэхогенная структура с ан- или геторогенными включениями (%) Размеры первичной опухоли, см < 5 5–10 > 10 Митотический индекс МИ<5 МИ>5 66,7 66,7 12,5 46,7 54,5 33,3 33,3 87,5 53,3 45,5 В таблице 19 показано, что для опухолей размерами более 10 см, была характерна неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями (87,5% против 12,5%) (рис. 49). В то же время подобного рода изменения структуры опухоли определялись в обеих группах митотического индекса. Эффективность метода была оценена по данным 24 из 26 ЭУС, поскольку в 2 случаях в протоколах морфологического исследования отсутствовала интерпретация признака «структура опухоли» (табл. 19). 116 Рисунок 49 – Эндосонограмма. Опухоль желудка неоднородной структуры за счет анэхогенного включения Таблица 19 – Диагностическая эффективность ЭУС в выявлении признака «неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями» Результат Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Чувствительность Специфичность Точность Число исследований (n=24) абс. % 10 41,7 7 29,2 2 8,3 5 20,8 66,7% 77,8 70,8 Из таблицы 19 видно, что эндосонографический признак неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями был подтвержден морфологически в 10 случаях (41,7%), в то же время в 5 случаях (20,8%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 66,7%; специфичность метода составила 77,8%. Точность метода составила 70,8%. Ультразвуковая томография. При изучении ультразвуковых семиотических признаков ГИСО, мы не выявили достоверных различий в изменении структуры опухоли (в виде появления участков некроза) от ее размеров и митотического индекса. Данные представлены в таблице 20. 117 Таблица 20 – Ультразвуковые признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса Ультразвуковые признаки (n=40) Однородная гипоэхогенная структура (%) Неоднородная гипоэхогенная структура с ан- или гетерогенными включениями (%) Размеры первичной опухоли, см <5 5–10 > 10 Митотический индекс <5 >5 71,4 23,1 21,1 29,4 31,8 28,6 76,9 78,9 70,6 68,2 В таблице 20 показано, что для опухолей размерами более 5 см, была характерна неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями (76,9% против 23,1%) (рис. 50). В то же время подобного рода изменения структуры опухоли определялись в обеих группах митотического индекса. Рисунок 50 – УЗ-томограмма. Опухоль желудка неоднородной структуры за счет гетерогенного включения Для оценки эффективности метода был произведен расчет в группе ГИСО при сопоставлении данных УЗТ с морфологическими результатами (любая структура опухоли (n=32), в 8 случаях нет морфологической интерпретации признака). Ультразвуковой признак неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями был подтвержден морфологически в 19 случаях (59%), в то же время в 2 случаях (6,2%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в 118 выявлении данного признака в исследуемых группах составил 79%; специфичность метода составила 75%. Точность метода составила 78% (табл. 21). Таблица 21 – Диагностическая эффективность УЗТ в выявлении признака «неоднородная структура с ан- или гетерогенными включениями» Результат Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Чувствительность Специфичность Точность Число исследований (n=32) Абс. % 19 59,4 6 18,8 2 6,2 5 15,6 79% 75 78 Рентгеновская компьютерная томография При изучении семиотических РКТ-признаков ГИСО, мы выявили статистически достоверные различия в оценке изменения структуры опухоли (в виде появления участков некроза) от ее размеров (p<0,001). Полученные данные представлены в таблице 22. Таблица 22 – РКТ признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса РКТ семиотические признаки (n=71) Однородная солидная структура (%) Неоднородная структура с участками некроза (%) Размеры первичной опухоли, см <5 5–10 > 10 Митотический индекс <5 >5 81 47,4 6,5 52,9 36,1 19 52,6 93,5 47,1 63,9 Из таблицы 22 видно, что опухоли, обладающие размерами более 10 см, в большинстве случаев определялись в виде образования неоднородной структуры с участками некроза (93,5% против 6,5%) (рис. 51). В то время как, подобного рода изменений структуры опухоли в зависимости от митотического индекса получено не было. 119 а б в г Рисунок 51 – Компьютерные томограммы, аксиальные срезы. Представлена зависимость структуры опухоли от ее размеров (в виде появления зоны некроза) Для оценки эффективности метода был произведен расчет в группе ГИСО при сопоставлении данных РКТ с морфологическими результатами (любая структура опухоли (n=62), в 9 случаях нет морфологической интерпретации признака) (табл. 23). Таблица 23 – Диагностическая эффективность РКТ в выявлении признака «образование неоднородной структуры с участками некроза» Результат Число исследований (n=62) Абс. % Истинно положительный 34 50 Истинно отрицательный 20 37 Ложноположительный 1 21,8 Ложноотрицательный 7 1,2 Чувствительность 82,9% Специфичность 95,2 Точность 87 Из таблицы 23 видно, что РКТ-признак образование неоднородной структуры с участками некроза был подтвержден морфологически в 31 случае (50%), в 7 случаях (21,8%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 82,9%; специфичность метода составила 95,2%. Точность метода составила 87%. 120 При корреляции признака «тип структуры опухоли» с митотическим индексом нам также не удалось получить достоверных различий в этих группах (табл. 24). Таблица 24 – РКТ-признаки ГИСО в зависимости от митотического индекса Митотический индекс МИ<5 (%) МИ>5 Тип структуры опухоли 1 тип 2 тип 3 тип 4 тип 50 26,5 11,8 11,8 30,6 44,4 19,4 5,6 Из таблицы 24 видно, что «2 тип» структуры опухоли был наиболее характер для ГИСО с высоким митотическим индексом (44,4% против 26,5%). На основании данных РКТ в венозную фазу контрастирования мы провели корреляцию признака «степень контрастирования опухоли» с митотическим индексом. При этом нам не удалось получить статистически достоверных различий в этих группах. Полученные данные представлены в таблице 25. Таблица 25 – РКТ признаки ГИСО в зависимости от митотического индекса Степень контрастирования ВФ Митотический индекс (n=54) МИ<5 МИ>5 30–50 едН (%) 27,6 28 50–100 едН 72,4 64 больше 100 едН 8 Магнитно-резонансная томография. При изучении семиотических МРТ-признаков ГИСО, мы выявили статистически достоверные различия в оценке изменения структуры опухоли (в виде появления участков некроза) от ее размеров (p<0,002) и митотического индекса (p<0,04). Полученные данные представлены в таблице 26. 121 Таблица 26 – МРТ признаки ГИСО в зависимости от размеров и митотического индекса МРТ-признаки (n=36) Однородная структура (%) Неоднородная структура с участками некроза (%) Размеры первичной опухоли, см <5 5–10 > 10 72,7 18,2 7,7 Митотический индекс <5 >5 52,6 18,7 27,3 47,4 81,8 92,3 81,3 Из таблицы 26 видно, что неоднородная структура с участками некроза была характерна для опухолей размерами более 10 см (92,3%) и высоким МИ (81,3%) (рис. 52). Рисунок 52 – МР-томограмма,Т2ВИ, аксиальный срез. Опухоль желудка неоднородной структуры с центральной зоной некроза Для оценки эффективности метода был произведен расчет в группе ГИСО при сопоставлении данных МРТ с морфологическими результатами (любая структура опухоли (n=31), в 5 случаях нет морфологической интерпретации признака). МРТ-признак образование неоднородной структуры с участками некроза был подтвержден морфологически в 17 случаях (54,8%), в 2 случаях (6,5%) морфологического подтверждения получено не было. Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 80,9%; специфичность метода составила 80%. Точность метода составила 80,6% (табл. 27). 122 Таблица 27 – Диагностическая эффективность МРТ в выявлении признака «образование неоднородной структуры с участками некроза» Число исследований (n=31) Абс. % 17 54,8 8 25,8 2 6,5 4 12,9 80,9% 80 80,6 Результат Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноположительный Ложноотрицательный Чувствительность Специфичность Точность Ангиографическое исследование. На основании данных АГ в артериальную фазу контрастирования мы провели корреляцию признака «степень васкуляризации опухоли» с митотическим индексом. При этом мы не получили статистически достоверных различий в выявлении этого признака в исследуемых группах. Полученные данные представлены в таблице 28. Таблица 28 – АГ признаки ГИСО в зависимости от митотического индекса Степень васкуляризации опухоли (n=17) Аваскулярная (%) Гиповаскуляризированная Умеренно васкуляризированная Гиперваскуляризированная Митотический индекс МИ<5 МИ>5 20 60 25 33,3 20 41,7 Из таблицы 28 видно, что для опухолей с митотическим индексом >5, как правило, была характерна высокая степень васкуляризации опухоли (41,7% против 20%). В качестве примера мы представили клиническое наблюдение, отражающее тактику прогрессирования на ведения больного основании эндоскопической диагностики. ГИСО полученных с высоким данных риском лучевой и 123 Клинический пример 3. Пациент Р. 81 год, (и/б № 10/23353) находился в отделении абдоминальной онкологии РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН с 15.08.12 г. по 04.09.12 г. Диагноз: Гастроинтестинальная стромальная опухоль, состояние после терапии гливеком с 12.2011 г. 20.11.2011 г. пациент обратился в клинику института с жалобами на выраженную слабость, недомогание, слабоинтенсивные боли в эпигастральной области, наличие пальпируемого образования в брюшной полости. В связи с чем, пациенту было проведено комплексное обследование. РИ желудка от 25.11.11г.: проксимальные отделы, верхняя, средняя и частично дистальная треть тела желудка по передней стенке деформированы, просвет резко сужен, рельеф слизистой сглажен. Заключение: неэпителиальная опухоль желудка. ЭГДС от 23.11.11 г.: деформация и сдавление передней стенки на всем протяжении тела и частично свода желудка, в области свода подслизистое образование до 1,5 см, просвет сужен, эластичность стенки отсутствует. Для уточнения природы образования было выполнено ЭУС. ЭУС от 23.11.11г.: гипоэхогенное образование с гетерогенными включениями, исходящее из мышечного слоя передней стенки тела желудка, с экзоорганным ростом, размерами более 9 см. Выполнена ТИАБ (№1234749/10 – злокачественная стромальная опухоль желудка, веретеноклеточный тип строения, 2 митоза в 8 ПЗх400; ИГХ от 03.12.11г. – ГИСО, CD117+). Заключение: неэпителиальная опухоль желудка, экзоорганная форма роста (ГИСО) Рисунок 53 – Рентгенограмма. Б-ой Р, и/б 10/23353 диагноз: ГИСО желудка Рисунок 54 – Эндосонограмма. Б-ой Р, и/б 10/23353 диагноз: ГИСО желудка, экзоорганная форма роста 124 УЗТ от 30.11.11 г.: опухоль неоднородной структуры с зоной некроза, тесно прилежит к передней стенке желудка, размерами 17х12х21 см. Данных за mts-поражение печени, брюшины, забрюшинных л/узлов не выявлено. РКТ от 10.12.11 г.: опухоль брюшной полости, прилежит к передней стенке желудка (на фоне опухоли стенка желудка прослеживается – 4 тип), структура неоднородная с центральной зоной некроза (2 тип). Размеры опухоли до 20 см. Опухоль распространяется на ворота селезенки, левую долю печени, ободочную кишку. Данных за mts-поражение печени, брюшины, забрюшинных л/узлов не выявлено. Заключение: учитывая структуру опухоли – неэпителиальная опухоль желудка (ГИСО). МРТ от 20.12.11 г.: кпереди от желудка выявляется опухоль неоднородной структуры с центральной зоной некроза (2 тип), желудок деформирован, оттеснен кзади, контуры опухоли неровные бугристые, размеры до 20 см. Имеется вовлечение селезенки, ободочной кишки, б/сальника. Заключение: ГИСО желудка. Данных за mts-поражение печени, брюшины, забрюшинных л/узлов не выявлено. а б Рисунок 55 – РК и МР-томограммы,аксиальный срез. Б-ой Р, и/б 10/23353 диагноз: ГИСО желудка, экзоорганная форма роста. Стрелками указаны зоны некроза На основании проведенного комплексного обследования, установлена гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка, крупных размеров до 20 см, неоднородной структуры с участком некроза, с местным распространением (по данным РКТ и МРТ) на окружающие органы и ткани. В связи с чем, пациенту было назначена предоперационная таргетная терапия (гливек 400 мг). 125 При последующих контрольных РКТ от 03.2012 г. и 07.2012 г.: положительная динамика в виде уменьшения размеров опухоли желудка с 20 см до 10 см. Операция от 22.08.12 г.: в левом поддиафрагмальном пространстве выявлена бугристая опухоль 10 см, тесно прилежит к большой кривизне желудка, ободочной кишке, селезенке, левой доле печени, врастает в большой сальник. После мобилизации опухоли было выявлено, что она исходит из стенки дна желудка, с которой связана ножкой протяженностью 4 см. Выполнена клиновидная резекция желудка, резекция большого сальника. Гистологическое заключение операционного материала 29260/2012 – злокачественная гастроинтестинальная стромальная опухоль, с лечебным патоморфозом 2 степени. При последующих контрольных РКТ от 11.2012 г. и 03.2013 г.: без признаков прогрессирования опухоли. Заключение. На основании полученных результатов были выявлены лучевые и эндоскопические прогрессирования путем признаки сопоставления ГИСО высокого семиотических риска признаков с размерами опухоли и митотическим индексом. Оценены диагностические возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении этих признаков. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления рентгенологического признака «дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 88,2%; специфичность метода составила 47,8%. Точность метода составила 65%. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления эндоскопического признака «подслизистое образование неправильной формы с бугристыми контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 77,3%; специфичность метода составила 48,3%. Точность метода составила 60,8%. 126 При корреляции ЭУС и УЗТ признака «неоднородной структуры образование с ан- или гетерогенными включениями» мы не получили статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления РКТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 82,9%; специфичность метода составила 95,2%. Точность метода составила 87%. При этом нам не удалось получить статистически достоверных различий в оценке зависимости признаков «типы структуры опухоли» и «степень васкуляризации опухоли» от митотического индекса. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления МРТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (p<0,002) и МИ (p<0,04). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 80,9%; специфичность метода составила 80%. Точность метода составила 80,6%. При корреляции АГ признака «степень васкуляризации опухоли» мы не получили статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли. 127 Глава 6. Оценка возможностей РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ в диагностике гастроинтестинальных стромальных опухолей С учетом существующих сложностей диагностики гастроинтестинальных стромальных опухолей, для повышения вероятности установления правильного диагноза обычно используют несколько диагностических методов. Однако понятно, что для сокращения периода обследования больных и соответствующих экономических затрат, необходимо применять наиболее информативные из них. Для определения возможностей каждого метода мы сочли целесообразным сопоставить предоперационные диагностические данные с полученными морфологическими результатами. В связи с чем, нами были проанализированы данные лучевых и эндоскопических методов исследования в основной группе пациентов (n=86). Рентгенологическое исследование было выполнено 53 пациентам, эндоскопическое исследование – 62, их них в 26 случаях метод был дополнен эндоультрасонографией, трансабдоминальная ультразвуковая томография выполнена 59, рентгеновская компьютерная томография – 72, магнитнорезонансная томография – 36, ангиографическое исследование – 19 пациентам. Наиболее полно задачам оценки диагностических возможностей вышеуказанных методов отвечают такие понятия как чувствительность и специфичность метода. 6.1 Анализ возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении различных признаков первичных ГИСО Учитывая зависимость показателей выживаемости больных после хирургического удаления опухоли от ее локализации, размеров и местной распространенности на окружающие органы и ткани [3, 56] мы сочли 128 целесообразным определить возможности каждого диагностического метода в выявлении указанных параметров первичной опухоли. Достоверность анализа основана на сопоставлении предоперационных диагностических данных основной группы пациентов (n=86) с интраоперационными находками и морфологическими результатами. Полученные диагностические данные представлены в таблице 29. Таблица 29 – Чувствительность (%) методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении различных признаков ГИСО Признаки (%) Органопринадлежность опухоли Размер опухоли Местная распространенность опухоли РИ (53) Методы обследования (n) ЭИ ЭУС УЗТ РКТ МРТ (62) (26) (40) (72) (36) АГ (19) 79,6 72,6 96,2 55 63,9 77,8 52,6 50 50 65,4 82,5 84,5 91,4 58,8 - - - 72,2 90,6 93,5 - Из приведенной таблицы 29 видно, что наиболее чувствительным методом в оценке органопринадлежности опухоли является ЭУС (96,2%). Возможность метода в определении слоя стенки органа, из которого исходит опухоль, способствует правильной интерпретации данного признака, особенно при ГИСО экзоорганной формы роста. Чувствительность РИ (79,6%) несколько выше ЭИ (72,6%). На наш взгляд это объясняется возможностью выявления при РИ смещения и деформации исследуемого органа, каковой ЭИ лишена. Чувствительность МРТ выше РКТ (77,8% против 63,9), что, на наш взгляд, обусловлено возможностью более детальной оценки стенки органа, выявления «ножки» опухоли, благодаря использованию мультипланарной реконструкции при МРТ. Низкие показатели чувствительности РИ и ЭИ (50%) в определении размеров опухоли, обусловлены невозможностью определения по данным этих исследованиях размера опухоли при смешанной и экзоорганной формах роста. 129 Чувствительность МРТ и РКТ (93,5%; 90,6%) выше УЗТ (72,2%) на наш взгляд обусловлена высокой тканевой разрешающей способностью указанных методов, использованию МПР и контрастирования органов и сосудов. Учитывая зависимость изменений структуры опухоли (появление участков некроза) от ее размеров мы сочли целесообразным определить возможности диагностических методов (ЭУС, УЗТ, РКТ и МРТ) в выявлении указанного параметра первичной опухоли, путем сопоставления диагностических данных и морфологических результатов. Полученные данные представлены в таблице 30. Таблица 30 – Чувствительность (%) методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении структуры опухоли (выявление участков некроза) Оценка структуры опухоли Истинно положительные Истинно отрицательные Ложноотрицательные Ложноположительный Чувствительность (%) Методы обследования (n) ЭУС (24) УЗТ (32) РКТ (62) МРТ (31) 10 7 5 2 66,7 19 6 5 2 79,1 34 20 7 1 82,9 17 8 2 4 89,5 Из таблицы 30 видно, что показатели чувствительности МРТ в выявлении участков некроза выше показателей РКТ, УЗТ, ЭУС (89,5% против 82,9%; 79,1%; 66,7%). В нашем исследовании у 14 пациентов был установлен первичнодиссеминированный опухолевый процесс. Из них поражение печени наблюдалось в 5 случаях, брюшины – в 6, сочетанное поражение печени и брюшины – в 2 случаях, в одном случае отмечалось поражение лимфатических узлов. Для определения возможностей УЗТ, РКТ и МРТ методов в оценке распространенности опухоли были проанализированы данные 56, 66 и 32 130 исследований соответственно. Результаты, полученные при совпадении диагностических данных с интраоперационными и морфологическими, были отнесены к истинно положительным. В то время как к ложноотрицательным результатам были отнесены диагностические ошибки, т.е. метастазы не выявленные по данным лучевых методов, но обнаруженные при операции. Полученные результаты представлены в таблице 31. Таблица 31 – Чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ в выявлении отдаленной распространенности ГИСО Показатель Истинно положительный Истинно отрицательный Ложноотрицательный Ложноположительный Чувствительность% Количество исследований УЗТ (n=56) РКТ (n=66) МРТ (n=32) 3 44 4 5 42,8 10 49 3 3 76,9 5 25 1 1 83,3 Из приведенной таблицы 31 видно, что чувствительность методов в выявлении метастатического поражения печени и брюшины распределена следующим образом – МРТ, РКТ и УЗТ (83,3%; 76,9%; 42,8%). Из них ложноотрицательные результаты УЗТ: - не диагностированные метастазы, выявленные во время операции в 4 случаях (в печени – 1, по брюшине – 3). Из них ложноотрицательные результаты РКТ: - не диагностированные метастазы, выявленные во время операции в 3 случаях (в печени – 1, по брюшине – 2) Из них ложноотрицательные результаты МРТ: - не диагностированные метастазы, выявленные во время операции в 1 случае (в печени – 1). 131 6.2 Анализ возможностей диагностических методов (РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ) в выявлении ГИСО (оценка морфологического типа опухоли) Для определения возможностей диагностических методов в выявлении ГИСО (т.е. оценки морфологического типа опухоли) были проанализированы данные обследования пациентов основной и контрольной групп. Рентгенологическое исследование выполнено 174 пациентам (основная группа – 54, контрольная – 120). При этом ИП результат отмечен в 29 случаях, ЛО – в 25, ЛП – в 4, ИО – в 117 случаях. В основной группе – ЛО результаты наблюдались в 25 случаях, из них в 16 наблюдениях был зафиксирован рак, в 8 – компрессия извне и в одном случае – опухоль не обнаружена. ЛП выводы были отмечены в 4 случаях (ошибки наблюдались в 2 случаях рака и в 2 – лимфомы, при этом следует отметить экзофитную форму роста опухоли во всех этих случаях). Эндоскопическое исследование проведено 182 пациентам (в основной группе проведено 62 исследования, в контрольной – 120). ИП результаты наблюдались в 44 случаях, ЛО – в 18, ЛП – в 3, ИО – в 117 случаях. В основной группе – ЛО результаты наблюдались в 18 случаях, из них в 10 случаях выявлена компрессия извне, в 3 – установлен рак, в 5 – опухоль не обнаружена. ЛП результаты наблюдались в 3 случаях (ошибки были выявлены в 2 случаях лимфомы, в 1 – рака). Эндоультрасонография проведена 84 пациентам (в основной группе проведено 26 исследований, в контрольной – 38). ИП заключения даны в 24 случаях, ЛО – в 2, ЛП результаты отсутствовали, ИО – в 58. В основной группе – ЛО заключения даны в 2 случаях, на основании данных ЭУС не была обнаружена связь опухоли с полым органом ЖКТ. Тот факт, что ЛП заключений при эндоультрасонографии не было, говорит об отсутствии ошибок в контрольной группе. Ультразвуковая томография проведена 197 пациентам (в основной группе проведено 60 исследований, в контрольной – 137). Следует указать, 132 что при анализе ретроспективных данных УЗТ, в связи с поставленными задачами перед исследованием оценивалась, как правило, распространенность опухолевого процесса. Непосредственно первичная опухоль была оценена у 40 пациентов в основной группе, поэтому мы сочли корректным привести результаты метода именно для этих пациентов. ИП заключения установлены в 22 случаях, ЛО – в 18, ЛП результаты отсутствовали, ИО – в 137. В основной группе ЛО результаты наблюдались в 18 случаях, из них в 14 случаях диагностировалась неорганная опухоль, в 4 случаях указывалась опухоль другого органа (2 – поджелудочной железы, 1 – надпочечника, 1 – яичника). ЛП заключений не было, что указывает на отсутствие ошибок в контрольной группе. Рентгеновская компьютерная томографии проведена 244 пациентам (в основной группе выполнено 72 исследования, в контрольной – 172). ИП заключения установлены в 55 случаях, ЛО – в 17, ЛП – 4, ИО – в 168. В основной группе ЛО результаты были выявлены в 17 случаях, в 9 случаях опухоль была расценена как неорганная саркома, в 7 – опухоль полого органа ЖКТ (рак), в одном случае опухоль не обнаружена. ЛП заключения сделаны в 4 наблюдениях (ошибки выявлены по одному случаю – рака и лимфомы, в 2 – неорганной саркомы). Магнитно-резонансная томография проведена 134 пациентам (в основной группе выполнено 36 исследований, в контрольной – 98). ИП заключения установлены в 29 случаях, ЛО – в 7, ЛП – в 2, ИО – в 96. В основной группе ЛО результаты были выявлены в 7 случаях, в 4 случаях опухоль была расценена как неорганная саркома, в 3 – опухоль полого органа (рак). ЛП заключения сделаны в 2 наблюдениях (ошибки выявлены по одному случаю – рака и неорганной саркомы). Ангиографическое исследование проведено 99 пациентам (в основной группе выполнено 19 исследований, в контрольной – 80). ИП 133 заключения представлены в 10 случаях, ЛО – в 9, ЛП заключения отсутствовали, ИО – в 78. В основной группе ЛО результаты были выявлены в 9 случаях, в 4 случаях опухоль не была обнаружена, в 3 – была расценена как неорганная саркома, в 2 – опухоль поджелудочной железы. Отрицательные ЛП результаты указывают на отсутствие ошибок в контрольной группе. На основании проведенного анализа составлена таблица 32. Таблица 32 – Возможности различных методов лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении гастроинтестинальной стромальной опухоли (морфологического типа опухоли) Показатели (%) Методы обследования (n) РИ ЭИ ЭУС УЗТ РКТ МРТ АГ (174) (182) (84) (197) (244) (134) (99) 53,7 71 92,3 55 76,4 80,5 52,6 96,7 97,5 97,7 98 - Чувствительность Специфичность Прогностичность 87,9 93,6 93,2 93,5 положительного результата Прогностичность 82,4 86,7 96,7 88,4 90,8 93,2 89,6 отрицательного результата Общая точность 83,4 88,5 91,4 93,3 «-» - указывает на невозможность получения достоверных данных, в связи с отсутствием ложноположительных результатов в контрольной группе пациентов. Из представленной таблицы 32 видно, что наиболее высокие показатели чувствительности в выявлении ГИСО наблюдаются при применении эндоскопического исследования с ЭУС (92,3%), против ЭИ без использования ЭУС (71%). Показатели чувствительности и специфичности РКТ и МРТ в выявлении ГИСО приблизительно одинаковые (76,4%; 80,5% соответственно). Учитывая полученные достаточно низкие показатели чувствительности основных методов диагностики опухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта (РИ и ЭИ) очевидно, что применение только одного метода визуализации в предоперационной диагностике ГИСО недостаточно. 134 В связи с этим, мы сочли корректным оценить возможности комбинации диагностических исследование кишечного направлено тракта, на методов. При изучение непосредственно дополнительное этом профилирующее исследование желудочнона оценку распространенности заболевания. Анализ результатов был проведен на основании данных диагностических исследований основной группы пациентов (n=86). Полученные данные представлены в таблице 33. Таблица 33 – Возможности комбинации методов лучевой диагностики в выявлении ГИСО Комбинации методов РИ + ЭИ РИ+УЗТ РИ+РКТ РИ+РКТ+МРТ ЭИ+ЭУС ЭИ+УЗТ ЭИ+РКТ ЭИ+МРТ ЭИ+ЭУС+РКТ ЭИ+РИ+РКТ ЭИ+РКТ+УЗТ ЭИ+РКТ+МРТ ЭИ+РКТ+АГ Количество исследований 42 41 43 20 26 48 53 27 25 34 41 26 13 ИП ЛО 36 30 36 17 24 37 51 26 25 33 39 25 12 6 11 7 3 2 11 2 1 0 1 2 1 1 Чувствительность % 85,7 73,2 83,7 85 92,3 77 96,2 96,3 100 97 95,1 96,2 92,3 Из приведенной таблицы 33 видно, что чувствительность комбинации из двух методов, где обязательным является РИ, уступает таковой с профилирующим эндоскопическим исследованием. При этом существенной разницы в комбинациях между ЭИ+РКТ и ЭИ+МРТ мы не получили. Основываясь на полученных результатах (чувствительность ЭИ+РКТ и ЭИ+МРТ составляет оправданным, 96,2% использовать и 96,3% данную соответственно) комбинацию, как мы считаем основную в диагностическом алгоритме в выявлении ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных. 135 В то же время комбинация из трех методов ЭИ+ЭУС+РКТ является наиболее оптимальной для диагностики данных новообразований (чувствительность 100%). Остальные комбинации из трех методов не оправданы. На основании анализа полученных результатов о возможностях различных методов лучевой диагностики, мы разработали алгоритм предоперационного обследования больных с подозрением на наличие гастроинтестинальной стромальной опухоли. 1. Эндоскопическое исследование является информативным и общедоступным методом в выявлении новообразований желудочнокишечного тракта. Предварительные результаты о наличии или отсутствии ГИСО, на наш взгляд, должны быть получены именно при эндоскопическом исследовании. Альтернативным методом может служить рентгенография (в случае имеющихся противопоказаниях или отсутствия возможности проведения эндоскопии). 2. При подозрении на ГИСО, либо при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими подслизистыми новообразованиями (эндофитная форма рака, лимфома) и компрессией извне целесообразно выполнение эндоультрасонографии. На данном этапе возможно получение морфологического материала (ТИАБ под контролем ЭУС). Альтернативным методом может служить УЗТгидросонография. 3. А) В случае уверенности в диагнозе ГИСО, дальнейшие диагностические мероприятия должны быть направлены на оценку местного и отдаленного распространения опухоли — выполнение РКТ или МРТ. Альтернативным методом является УЗТ. Только в случае выявления критериев высокого риска прогрессирования ГИСО рекомендуется проведение транскутанной биопсии под контролем УЗТ. 136 Б) Особые диагностические трудности вызывает подозрение на стромальную опухоль с локализацией в тонкой кишке. В данном случае мы считаем уместным, начать диагностический алгоритм с РКТ для получения предварительных результатов об органной принадлежности опухоли и проведения дифференциального этапа с забрюшинными неорганными опухолями. В) В затруднительных случаях (при невозможности проведения дифференциальной диагностики на двух первых этапах) выполнение РКТ-ангиографии с построением МП- реконструкции. Альтернативным методом для оценки источника кровоснабжения опухоли является ангиографическое исследование. Схема диагностического алгоритма предоперационного обследования больных при подозрении на наличие ГИСО: Эндоскопическое исследование Эндоультрасонография (ТИАБ) Рентгеновская компьютерная томография/ магнитнорезонансная томография Ангиографическое исследование Ультразвуковая томография (чрескожная биопсия) Морфологическое исследование 137 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Своевременная и уточненная диагностика гастроинтестинальных стромальных опухолей до сих пор остается сложной и во многом еще нерешенной задачей. В виду имеющихся ограничений в использовании стандартных методик получения морфологического материала на дооперационном этапе, наиболее актуальным в настоящее время является определение возможностей лучевых и эндоскопических методов в выявлении и успешной дифференциальной диагностике стромальных опухолей ЖКТ. Внедрение в клиническую практику новых высокоинформативных методов диагностики, таких как ЭУС, РКТ и МРТ, значительно расширили эти возможности. При этом следует отметить, что эффективность диагностических методов в выявлении гастроинтестинальных стромальных опухолей оценивалась рядом авторов неоднозначно. В первую очередь это связано с ограниченным количеством исследуемого материала в виду редкости данных новообразований. В связи с чем, актуальность нашего исследования представлялась обоснованной. Исходя из вышесказанного, основная цель нашего исследования заключалась в повышении эффективности методов предоперационной комплексной лучевой и эндоскопической диагностики в выявлении, оценке распространенности и прогнозе гастроинтестинальных стромальных опухолей. Для достижения этой цели были поставлены и решались следующие задачи: 1. Определить показатели информативности методов лучевой и эндоскопической диагностики распространенности ГИСО. в выявлении и оценке 138 2. Выявить дифференциально-диагностические различия ГИСО от других опухолей ЖКТ (рак, лимфома) и забрюшинных неорганных сарком. 3. Выявить лучевые критерии ГИСО высокого риска прогрессирования. 4. Разработать наиболее эффективный алгоритм обследования больных ГИСО в предоперационном периоде. Для решения поставленных задач нами были изучены и систематизированы результаты РИ, ЭИ, ЭУС, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ исследований 86 больных с гастроинтестинальной стромальной опухолью, проходивших обследование и получивших лечение в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН с 2000 по 2012 года. Морфологическое и иммуногистохимическое подтверждение диагноза гастроинтестинальной стромальной опухоли было получено для всех 86 пациентов. При этом верификация ГИСО в основном осуществлялись на послеоперационном материале (75,3%). Заболеваемость стромальными опухолями ЖКТ среди мужчин и женщин приблизительно одинаковая. Основной контингент наших больных находился в возрасте 50-70 лет. Наиболее часто поражались желудок (58%) и тонкая кишка (23%), реже прямая кишка (7%) и пищевод (2%). ГИСО с эндоорганной формой роста наблюдались в 21 случае, экзоорганной – в 41 и смешанной формы роста – в 24 случаях. При этом лишь в 44,1% случаев удалось указать, что опухоль исходит из мышечного слоя стенки полого органа ЖКТ. Клиническая симптоматика зависела от локализации первичной опухоли, так для опухолей пищевода наиболее характерными были диспепсические изменения в виде дисфагии разной степени выраженности, рвоты. В тоже время при локализации опухоли в желудке на первый план выходят общие симптоматические признаки (боли, похудание, слабость) и признаки кровотечения. При локализации опухоли в тонкой кишке больные 139 обращают внимание на наличие объемного образования в брюшной полости. Опухоли прямой кишки в основном проявляются в виде нарушения «стула» (запоры). В нашем исследовании бессимптомное течение было отмечено у 8 больных (9,3%), из них в 7 случаях опухоль локализовалась в желудке, в одном – в 12-перстной кишке. Число пациентов с локализованными и местно-распространенными стромальными опухолями ЖКТ составило 72 из 86. Первично- диссеминированный процесс был выявлен у 14 больных, из них поражение печени наблюдалось в 6 случаях, брюшины – в 7, лимфатических узлов в 1 случае. Хирургическому лечению подверглись 68 из 86 пациентов, при этом в 73,5% случаев было выполнено радикальное хирургическое удаление опухоли. В группе пациентов с ГИСО (n=86) было выполнено 54 рентгенологических исследования, 62 эндоскопических (из них у 26 больных метод был дополнен эндоультрасонографией), 59 трансабдоминальных УЗКТ-исследований, рентгеновская компьютерная томография выполнена 72 пациентам, магнитно-резонансная томография – 36, ангиографическое исследование – 19 больным. Всем условиях пациентам клиники проводились института диагностические согласно исследования общепринятым, в стандартным методикам. На первом этапе предоперационного обследования выполнялись традиционные методы исследования желудочно-кишечного тракта (РИ, ЭИ, ЭУС). На втором этапе проводились методы, позволяющие высказаться относительно вопросов распространенности опухоли (УЗТ, РКТ, МРТ). Изучение РИ-, ЭИ-, ЭУС-, УЗТ-, РКТ-, МРТ- и АГ-семиотики гастроинтестинальных стромальных опухолей проводилось по разработанным нами протоколам, в соответствии с выделенными и систематизированными диагностическими признаками неэпителиальных опухолей ЖКТ. 140 Анализ собственных наблюдений показал, что рентгенологическая семиотика ГИСО, прежде всего, зависит от макроскопической формы роста опухоли. Так для эндоорганной формы роста (17 из 54) характерно наличие одиночного, локального пристеночного дефекта наполнения (100%), форма которого широко варьирует в зависимости от размеров опухоли. В то время как при смешанной форме роста (19 из 54) характерным явилось сочетание симптомов дефекта наполнения и деформации стенки органа в 36,8% наблюдений. Характерными рентгенологическими признаками для экзоорганной формы роста опухоли (18 из 54) явились деформация стенки органа (88,9%) и нарушение положения полого органа, в виде его смещения (61,1%). Изъязвление слизистой оболочки наблюдалось в 16 случаях (16 из 54), рентгенологически язвы проявлялись в виде «депо» бариевой взвеси, округлой или овальной формы с четкими контурами. В 81,3% случаев язвы были одиночные и локализовались преимущественно на верхушке дефекта наполнения. Визуальная эндоскопическая картина ГИСО во многом определялась макроскопической формой роста. Эндоорганная форма роста опухоли (19 из 62) в 89,5% случаев определялась в виде подслизистой опухоли, более чем в половине случаев была представлена локальным одноузловым образованием полушаровидной формы. Изъязвления слизистой были отмечены в 11 из 19 случаев, из них в 36,4% наблюдений язва была одиночной с локализацией на верхушке опухоли. Смешанной формы роста опухоль (20 из 62) была представлена подслизистым образованием в 90% случаев, в то же время сочетание признаков сдавления стенки органа и подслизистого образования наблюдалось в 10%. В 71,4% были выявлены одиночные язвы с локализацией на верхушке подслизистого компонента опухоли. Экзоорганная форма роста опухоли (23 из 62) проявлялась в виде сдавления стенки (60,9%). При этом отмечались минимальные изменения слизистой оболочки, как правило, в виде сглаженности или полного отсутствия складок. 141 Эндосонографическая картина ГИСО была представлена узловым образованием, форма и контуры которого зависели от размеров опухоли. Структура образования была, как правило, неоднородная гипоэхогенная с анили гетероэхогенными включениями. Эндосонография позволяла уточнить органную принадлежность опухоли, определить слой стенки, из которой исходит образование, указать истинные размеры экзоорганного компонента опухоли. Основным ультразвуковым проявлением ГИСО являлось наличие узлового образования (100%). При этом только в 52,5% случаев опухоль интерпретировалась как поражение полого органа желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев опухоль имела неправильную форму, с нечеткими неровными контурами и бугристой поверхностью. В 28 случаях структура опухоли была неоднородной гипоэхогенной с ан- или гетерогенными включениями. По данным УЗТ в 7 случаях отмечено местное распространение опухоли, однако интраоперационного подтверждения не было получено (при этом в 4 случаях оперативное вмешательство не проводилось). По данным рентгеновской компьютерной томографии в 71 из 72 исследований опухоль определялась в виде узлового образования. В одном случае в связи с небольшими размерами (1,5 см) опухоль не была выявлена. При этом форма и контуры опухоли широко варьировали в зависимости от размеров образования. Наиболее часто опухоль визуализировалась в виде одноузлового образования (53,5%) неправильной формы (66,2%) с четкими (66,2%), но неровными контурами (77,5%), бугристой поверхностью (80,3%). В зависимости от локализации опухоли по отношению к стенке полого органа ЖКТ нами были разработаны основные РКТ-критерии, позволяющие указать принадлежность образования. В оценке структуры опухоли мы выделили четыре основных типа (1 тип – однородная солидная структура опухоли, 2 тип – неоднородная структура опухоли с центральной зоной некроза, 3 тип – диффузно 142 неоднородная структура опухоли с множественными хаотично расположенными участками некроза, 4 тип – диффузно неоднородная структура опухоли с преобладанием кистозного компонента с перегородками и солидными включениями). Первые два типа структуры были характерны для стромальных опухолей ЖКТ (28 (39,4%) и 26 (36,6%) случаев соответственно), 3 тип был описан в 11 (15,5%) протоколах исследования, 4 тип – в 6 (8,5%). По данным РКТ местное распространение опухоли на органы и ткани отмечалось в 25 случаях. Однако истинное врастание опухоли, подтвержденное интраоперационно, имело место у 12 больных. При этом метастатическое поражение других органов отмечалось в 18 случаях, из них только в 13 наблюдениях имелось интраоперационное подтверждение. В отличие от РКТ, МР -томография позволяла точнее интерпретировать принадлежность опухоли к полому органу желудочно-кишечного тракта, дополнительные проекции нередко дают возможность выявить ножку опухоли. В ряде случаев МР-томография способствовала более наглядной визуализации внутренней структуры опухоли, в режиме Т2 ВИ хорошо определялись участки некроза, в том числе в опухолях небольших размеров, в Т1 ВИ участки внутриопухолевого кровоизлияния. При ангиографическом исследовании во всех случаях (19 из 19) удалось определись источники кровоснабжения опухоли. В большинстве наблюдений (13 из 19) стромальные опухоли на ангиограммах имели умеренную или низкую степень васкуляризации. Соответственно уровню васкуляризации опухоли обладали слабо выраженной степенью интенсивности контрастирования в капиллярную фазу. Характер накопления контрастного препарата в опухоли в подавляющем большинстве наблюдений был неравномерный. Для изучения возможностей вышеуказанных методов дифференциальной диагностики ГИСО с другими в плане опухолями были сформированы 2 группы больных. Основную группу составили 86 пациентов 143 с гастроинтестинальной стромальной опухолью различной локализации. Контрольную группу составили 182 пациента (из них 43 больных раком, 36 больных лимфомой ЖКТ различной локализации, 103 пациента с забрюшинными неорганными саркомами). Всем пациентам проводились РИ, ЭИ, УЗТ, РКТ, МРТ и АГ. Обязательным условием для выборки конкретного наблюдения являлось его морфологическое и интраоперационное подтверждение. На основании данных РИ, ЭИ, ЭУС и РКТ были выявлены основные дифференциально-диагностические критерии ГИСО (т.е. диагностические признаки, характерные для ГИСО). Рентгенологический признак «дефект наполнения правильной округлой формы» - мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 42,3%; специфичность метода составила 97,5%. Точность метода составила 75,2%. Эндоскопический признак «подслизистая опухоль правильной полуокруглой формы» - мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 46,8%; специфичность метода составила 98,7%. Точность метода составила 75,4%. Основным ЭУС дифференциальным критерием ГИСО являлся признак «слой стенки полого органа». В данном случае мышечный слой стенки, из которого исходит стромальная опухоль ЖКТ. Показатель чувствительности составил 72,7%. РКТ признак «2 тип» (локализация опухоли как в просвете органа, так и за его пределами) – мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). 144 Чувствительность РКТ в выявлении данного признака составила 23,9%. В связи с отсутствием ЛП результатов рассчитать специфичность метода не удается. РКТ признак «2 тип структуры» (неоднородная структура с центральной зоной некроза) – мы получили статистически достоверные различия в выявлении этого признака в исследуемых группах опухолей (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах опухолей составил 36,6%; специфичность метода составила 97%. Точность метода составила 72,4%. Для выявления лучевых критериев ГИСО высокого риска прогрессирования на первом этапе мы провели сопоставление размеров опухоли с ее митотическим индексом. В результате которого было выявлено, что опухоли размерами до 10 см достоверно чаще обладали небольшим МИ (менее 5), напротив, для опухолей размерами более 10 см был характерен высокий МИ (более 5). На втором этапе, мы сопоставили семиотические признаки ГИСО с размерами опухоли и митотическим индексом, в результате были выделены лучевые признаки ГИСО высокого риска прогрессирования (т.е. признаки опухолей, обладающих большими размерами и высоким МИ). Оценены диагностические возможности лучевых и эндоскопических методов в выявлении этих признаков. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления рентгенологического признака «дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 88,2%; специфичность метода составила 47,8%. Точность метода составила 65%. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления эндоскопического признака «подслизистое образование неправильной формы 145 с бугристыми контурами» в зависимости от размера опухоли и МИ (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 77,3%; специфичность метода составила 48,3%. Точность метода составила 60,8%. При корреляции ЭУС и УЗТ признака «неоднородной структуры образование с ан- или гетерогенными включениями» мы не получили статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления РКТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (p<0,001). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 82,9%; специфичность – 95,2%. Точность метода составила 87%. При этом нам не удалось получить статистически достоверных различий в оценке зависимости признаков «типы структуры опухоли» и «степень васкуляризации опухоли» от митотического индекса. Получены статистически достоверные различия в частоте выявления МРТ-признака «неоднородная структура опухоли за счет участков некроза» в зависимости от размера опухоли (p<0,002) и МИ (p<0,04). Показатель чувствительности метода в выявлении данного признака в исследуемых группах составил 80,9%; специфичность метода составила 80%. Точность метода составила 80,6%. При корреляции АГ признака «степень васкуляризации опухоли» мы не получили статистических достоверных различий в зависимости от размеров и МИ опухоли. Для определения возможностей каждого метода мы сопоставили предоперационные диагностические данные с результатами морфологического исследования. Наиболее чувствительным методом в оценке органопринадлежности опухоли была ЭУС (96,2%). В тоже время возможности УЗТ, РКТ и МРТ 146 (82,5%; 84,5%; 91,4%) в определении размеров первичной опухоли были выше, чем РИ, ЭИ и ЭУС (50%; 50; 65,4%). Показатели чувствительности МРТ в выявлении структуры опухоли (т.е. выявлении участков некроза) выше показателей РКТ, УЗТ, ЭУС (89,5% против 82,9%; 79,1%; 66,7%). В оценке местной распространенности опухоли чувствительность МРТ и РКТ (93,5%; 90,6%) выше УЗТ (72,2%). Чувствительность методов в выявлении метастатического поражения печени и брюшины распределена следующим образом – МРТ, РКТ и УЗТ (83,3%; 76,9%; 42,8%). Для определения возможностей диагностических методов в выявлении ГИСО (т.е. оценки морфологического типа опухоли) были проанализированы данные диагностических исследований в основной и контрольной группах пациентов. При этом наиболее высокие показатели чувствительности в выявлении ГИСО наблюдались при применении эндоскопического исследования с ЭУС (92,3%), против ЭИ без использования ЭУС (71%). Показатели чувствительности и специфичности РКТ и МРТ в выявлении ГИСО приблизительно одинаковые (76,4%; 80,5% соответственно). Учитывая достаточно низкие показатели возможностей основных методов диагностики желудочно-кишечного тракта (РИ и ЭИ) очевидно, что применение только одного метода визуализации в предоперационной диагностике ГИСО недостаточно. Основываясь на полученных результатах (чувствительность ЭИ+РКТ и ЭИ+МРТ составляет оправданным, 96,2% использовать и 96,3% данную соответственно) комбинацию, мы как считаем основную в диагностическом алгоритме выявления ГИСО. Остальные методы могут быть применены в качестве дополнительных. В то же время комбинация из трех методов ЭИ+ЭУС+РКТ является наиболее оптимальной для диагностики данных новообразований. На основе диагностический проведенного алгоритм предоперационном периоде. анализа обследования сформирован больных оптимальный с ГИСО в 147 ВЫВОДЫ 1. Сопоставление результатов РИ, ЭИ, ЭУС, РКТ и МРТ с данными морфологических исследований у больных стромальными опухолями ЖКТ показало, что полное совпадение диагностических результатов в выявлении ГИСО (т.е.морфологического типа опухоли) имело место в 53,7%, 71%, 92,3%, 76,4% и 80,5% случаев; специфичность методов составила 96,7%, 97,5%, (ЭУС «-»), 97,7% и 98% соответственно. Для проведения дифференциальной диагностики ГИСО и других опухолей (рак, лимфома, неорганные саркомы) был проведен анализ чувствительности методов в выявлении органопринадлежности опухоли, который показал более высокую информативность РИ, ЭИ, ЭУС и МРТ (79,6%, 72,6%, 96,2% и 77,8%), нежели при УЗТ, РКТ и АГ. Для оценки прогноза опухоли определялась информативность методов в отношении размеров опухоли, при этом чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ (82,5%, 84,5% и 91,4%) преобладала над таковой при РИ и ЭИ. В оценке местной распространенности опухоли чувствительность УЗТ, РКТ и МРТ составила 72,2%, 90,6% и 93,5%, в оценке отдаленной распространенности – 42,8%, 76,9% и 83,3% соответственно. 2. Выделены основные дифференциально-диагностические критерии в группах ГИСО и других опухолей (рак, лимфома, неорганные саркомы). Из них специфичными в отношении выявления ГИСО явились: по данным РИ – «дефект наполнения правильной округлой формы с ровными специфичность образование поверхностью» 97,5%, контурами» точность правильной (чувствительность 75,2%); полуокруглой (чувствительность 46,8%; ЭИ – формы 42,3%; «подслизистое с специфичность гладкой 98,7%, 148 точность 75,4); РКТ – в определении структуры опухоли (признак «2 тип» - чувствительность 36,6%, специфичность 97%, точность 72,4%). Выявлены 3. диагностические критерии высокого риска прогрессирования ГИСО: по данным РИ – «дефект наполнения неправильной формы с неровными контурами» (чувствительность 88,2%, специфичность 47,8%, точность 65%); ЭИ – «подслизистое образование неправильной формы с бугристой поверхностью» (чувствительность 77,3%, специфичность 48,3%, точность 60,8%); РКТ – «наличие участков некроза» (чувствительность 82,9%, специфичность 95,2%, точность 87%); МРТ – «наличие участков некроза» (чувствительность 80,9%, специфичность 80%, точность 80,6%). 4. Анализ возможностей комбинаций диагностических методов в выявлении ГИСО (при сочетанном анализе признаков) предполагает применение двух методов: ЭИ + РКТ или ЭИ + МРТ, чувствительность комбинаций составила 96,2% и 96,3% соответственно комбинация из трех методов: ЭИ + ЭУС + РКТ обладала чувствительностью близкой к 100%, использование остальных методов (РИ, УЗТ и АГ) в качестве рутинных основных исследований не оправдано. На основании полученных данных был разработан диагностический алгоритм – комбинация ЭИ (+ЭУС) с последующей РКТ или МРТ является оптимальным сочетанием диагностических технологий для предоперационной диагностики ГИСО, что позволяет адекватно определять дальнейшую лечебную тактику, а также значительно пациентов. сократить период предоперационного обследования 149 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ — ангиография в/в — внутривенно ГИСО — гастроинтестинальная стромальная опухоль ДН — дефект наполнения ЗНО — забрюшинные неорганные опухоли ИО — истинно отрицательный результат ИП — истинно положительный результат ЛО — ложноотрицательный результат ЛП — ложноположительный результат МИ — митотический индекс МРТ — магнитно-резонансная томография НЭО — неэпителиальная опухоль РИ — рентгенологическое исследование РКТ — рентгеновская компьютерная томография УЗТ — ультразвуковая томография ФРО — форма роста опухоли ЭИ — эндоскопическое исследование ЭУС — эндоультрасонография ESMO — European Society for Medical Oncology — европейское общество медицинской онкологии TE — EchoTime — время появления эхо TR — TimeRepetition — время повторения 150 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анурова, О.А. Морфологическая характеристика стромальных опухолей ЖКТ / О.А. Анурова, П.В. Снигур, Н.А. Филиппова, В.Ю. Сельчук // Арх. Патол. – 2006. – №1. – С. 10 – 13. 2. Анурова, О.А. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика гастроинтестинальных опухолей ЖКТ / О.А. Анурова // Современная онкология. – 2007. – С. 79 – 99. 3. Архири, П.П. Хирургическое лечение и факторы прогноза у больных стромальными опухолями желудочно-кишечного тракта: Дис. канд. мед.наук / П.П. Архири. – Москва, 2010. – 10-20 с. 4. Виршке, Э.Р. Абдоминальная ангиография в диагностике опухолевых поражений брыжейки: Дис. канд. мед. наук / Э.Р. Виршке. – Москва, 1990. 5. Егоров, В.И. Значение предоперационной визуализации для выбора хирургической тактики при гастроинтестинальных стромальных опухолях двенадцатиперстной кишки / В.И. Егоров, Г.Г. Кармазановский, В.А. Щеголев, Е.А. Дубова, Н.И. Яшина, Н.Ю. Осипова, Ю.А. Степанова, Е.Н. Солодинина // Мед. визуал. – 2007. – С. 2 – 5. 6. Зубовский, Г.А. Ультразвуковая и радионуклидная диагностика в выявлении метастазов печени / Г.А. Зубовский, С.А. Васильченко // Сб. материалов первой Всесоюз. школы по ультразвук, диагностике в онкологии. М.: Высшая школа. – 1988. – С. 81 – 82. 7. Казанцева, И.А. Морфологические особенности ГИСО / И.А. Казанцева // Современная онкология. – 2007. – С. 50 – 79. 8. Кадушев, Б.К. Неэпителиальные опухоли желудка (клиника, диагностика и лечение): Дис. канд.мед.наук / Москва, 1985. Б.К. Кадушев. – 151 9. Кравцов, В.Г. Клинико-морфологическая, иммуногистохимическая характеристика и критерии прогноза ГИСО: Автореф. дис. канд. мед. наук // В.Г. Кравцов. – Москва, 2007. 10. Кишковский, А.Н. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии / А.Н. Кишковский // Медицина. – Москва. – 1984. – С. 19. 11. Лемешко, З.А. Ультразвуковое исследование желудка / З.А. Лемешко, С.И. Пиманов // Клинич. рук. по ультразвук, диагностике. под ред. В.В.Митькова. – М.: Видар, 1997. – 4. – 9-39 с. 12. Малихова, О.А. эндоскопической Современная диагностики и стратегия мониторинг комплексной неходжкинских лимфом желудка: Дис. докт. мед. наук / О.А. Малихова. – Москва, 2010. – 170 с. 13. Махотина, М.С. Ультразвуковая томография в комплексной дооперационной лучевой диагностике распространенности рака желудка: Дис. канд. мед. наук / М.С. Махотина. – Москва, 2008. – 118 с. 14. Майстренко, Н.А. Неэпителиальные опухоли желудка и кишечника / Н.А. Майстренко, В.Н. Галкин, Н.М. Аничков. – СПб.: Наука, 2010. 15. Митьков, В.В. Ультразвуковое исследование печени / В.В. Митьков, Ю.А. Брюховецкий. – Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В 2т. Под ред. В.В. Митькова. – М.: Видар, 1996. – 1. – 79 – 85с. 16. Неймарк, И.И. Неэпителиальные опухоли желудка / И.И. Неймарк, Д.А. Неймарк // Вопр. Онкол. – 1982. – Т. 28, № 3. – С. 100 – 101. 17. Никулин, М.П. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО). Эпидемиология, диагностика, современные подходы к лечению / М.П. Никулин, И.С. Стилиди // Современная онкология. – Экстра выпуск. – 2007. – С. 3 – 50. 18. Пиманов, С.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки / С.И. Пиманов – Минск.: 1996. – 31 с. 152 19.Поддубная, И.В. Лимфосаркома желудочно-кишечного тракта (клиника, диагностика, лечение): Дис. докт. мед. наук / И.В. Поддубная. – Москва, 1985. – 379 с. 20.Поляруш, Н.Ф. Оптимизация рентгеноконтрастного исследования тонкой кишки: Дис. докт. мед. наук. / Н.Ф. Поляруш. – Самара, 2006. 21.Рабухина, Н.А. Первичное двойное контрастирование желудочнокишечного тракта. М.: Медицина, 1985. 22.Сацукевич, В.Н. Диагностика распространенности злокачественных опухолей органов брюшной полости / В.Н. Сацукевич. – М.: Либерия, 2003. 23.Сипухин, Я.М. Клинико-рентгенологическая диагностика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка: Дис. докт. мед. наук. / Я.М. Сипухин. – Владивосток, 1978. 24.Снигур, П.В. Возможности иммуногистохимического метода в диагностике стромальных опухолей ЖКТ / П.В. Снигур, Анурова, Н.А. Филиппова // Актуальные О.А. вопросы онкогастроэнтерологии. Материалы межрегионной научной конф. – Барнаул. – 2003. – №2. – С. 89-91. 25.Снигур, П.В. Стромальные опухоли двенадцатиперстной кишки / П.В. Снигур, О.А. Анурова // Хирургия. – 2003. – №11. – С. 46-48. 26.Снигур, П.В. Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта. Клиника, диагностика, лечение: Дис. канд. мед. наук / П.В. Снигур. – Москва, 2004. 27.Старков, Ю.Г. Подслизистые новообразования желудочно- кишечного тракта в эндоскопической практике / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, А.Н. Новожилова // Журн. хирур. – 2010. – №2. – С. 51. 153 28.Тухбатуллин, М.Г. Комплексное лучевое исследование в оценке распространенности и васкуляризации опухолей желудка: Автореф. дис. докт. мед. наук. / М.Г. Тухбатуллин. – Казань, 1998. – 37 с. 29.Труфанов, Г.Е. Лучевая диагностика опухолей желудка / Г.Е. Труфанов, В.В. Рязанов, М.В. Лыткин. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. – 15 с. 30.Фирсов, Е.И. Комплексная клинико-лучевая диагностика ДНОЖ / Е.И. Фирсов, Н.С. Воротынцева, М.В. Новиков // Курск. вестник. – 2009. – №2. – С. 117-124. 31.Фирсов, Е.И. Комплексная лучевая диагностика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка: Дис. канд. мед. наук / Е.И. Фирсов. – Обнинск, 2010. 32.Чекалова, М.А. Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / М.А. Чекалова. – Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. – М.: Видар, 1997. – 3. – 209-213 с. 33.Яковлева, Е.Д. Ультразвуковая дифференциальная диагностика опухолей желудка / Е.Д. Яковлева, Ю.В. Васильков, Е.Д. Выогина. – Сб. тез. Лучевая диагностика и лучевая терапия заболеваний бронхолегочной системы и желудочно-кишечного тракта. – М.: 1998. – 116-117 с. 34.Aibe, T. A fundamental study of normal layer structure of the gastrointestinal wall visualized by endoscopic ultrasonography / T. Aibe, T. Fuji, K. Okita, T. Takemoto // Scand J Gastroenterol. – 1986. – Suppl 123. – Р. 6-15. 35.Afifi, A.H. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): Diagnostic value of multi-detector computed tomography / A.H. Afifi, M. Eid // The Egyp J of Rad and Nucl Med. – 2012. – №43. – Р. 139-146. 36.Amano, M. Magnetic resonance imaging of gastrointestinal stromal tumor in the abdomen and pelvis / M. Amano, T. Okuda, Y. Amano, T. 154 Tajiri, T. Kumazaki // Journal of Clinical Imaging. – 2006. – №30. – Р. 127-131. 37.Ando, N. The diagnosis of GI stromal tumors with EUSguided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis / N. Ando, H. Goto, Y. Niwa // Gastrointest Endosc. – 2002. – №55. – Р. 37-43. 38.Arahoshi, K. Preoperative diagnosis of gastrointestinal stromal tumor by endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration / K. Arahoshi, Y. Sumida, N. Matsui // World J Gastroenterol. – 2007. –V 13. – №14. – Р. 2077-2082. 39.Arantes, V. Endoscopic sonographically guided fine-needle aspiration yield in submucosal tumors of the gastrointestinal tract / V. Arantes, R. Logrono, S. Faruqi // J Ultrasound Med. – 2004. – №23. – Р.1141-1150. 40.Ba-Ssalamah, A. Dedicated Multidetector CT of the Stomach: Spectrum of Diseases / A. Ba-Ssalamah, M. Prokop, M. Uffmann, P. Pokieser, B. Teleky, G. Lechner // RadioGraphics. – 2003. – №23. – Р.625-644. 41.Brand, B. Impact of endoscopic ultrasound for evaluation of submucosal lesions in gastrointestinal tract / B. Brand, L. Oesterhelweg, K.F. Binmoeller // Dig Liver Dis. – 2002. – №34. – Р.290-297. 42.Buscarini, L. Ultrasound guided fineneedle biopsy of focal liver lesions: techniques, diagnostic accuracy and complications / L. Buscarini, F. Formaro, L. Bolondi // Hi. Hepatol. – 1990. – №11. – Р.344-347. 43.Burkill, G. J. C. Malignant Gastrointestinal Stromal Tumor: Distribution, Imaging Features, and Pattern of Metastatic Spread / G. J. C. Burkill, M. Badran, O. Al-Muderis, J. M. Thomas, I. R. Judson, C. Fisher, E. C. Moskovic // Radiology. – 2003. – № 226. – Р.527–532. 44.Casali, Р. Malignant Gastrointestinal Stromal / Р. Casali // Tumor Ann. Oncol. – 2008. – V.19. – suppl. 2. – Р.1135-1138. 45.Cegarra-Navarro, M. F. Ruptured gastrointestinal stromal tumors: radiologic findings in six cases / M. F. Cegarra-Navarro, M. A. Corral de 155 la Calle, E. Girela-Baena, J. M. Garcı´a-Santos, F. Lloret-Estan, E. Parlorio de Andre´s // Abdom Imaging. – 2005. – №30. – Р.535-542. 46. Chun, H. J. Gastrointestinal leiomyoma and leiomyosarcoma: CT differentiation / H.J. Chun, J.Y. Byun, K.A. Chun, S.E. Rha, S.E. Jung, J.M. Lee, K.S. Shinn // J Comput Assist Tomogr. – 1998. – № 22. – Р.6974. 47.Chourmouzi, D. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review / D. Chourmouzi, E. Sinakos, L. Papalavrentios, E. Akriviadis, A. Drevelegas // J Gastrointestin Liver Dis. – 2009. – V.18. - №3. – Р.379383. 48.Clark, R.A. Computed tomography of gastrointestinal leiomyosarcoma / R.A. Clark, E.S. Alexander // Gastrointest Radiol. – 1982. – №7. – Р.127-129. 49.Cosgrove, D. Ultrasound contrast enhancement of tumors / D. Cosgrove // Clin. Radiol. – 1996. – №51. – Suppi. 1. – Р.44-49. 50.Connolly, E.M. Gastrointestinal stromal tumours / E.M. Connolly, E. Gaffney, J.V. Reynolds // Br J Surg. – 2003. – №90. – Р.1178-1186. 51.Darnell, A. Gastrointestinal stromal tumors / A. Darnell, E. Dalmau, C. Pericay, E. Musule, J. Martı, J. Puig, A. Malet, E. Saigı, M. Rey // Abdom Imaging. – 2006. – №31. – Р.387-399. 52.Demetri, G.D. Efficacy and safety of imatinibmesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors / G.D. Demetri, M. von Mehren, C.D.N. Blanke // Engl. J. Med. – 2002. – №347. – Р.472-80. 53.Demetri, G.D. Gastrointestinal stromal tumors / G.D. Demetri // NCCN. – 2007. – V.5. – suppl.2. – Р. 1-29. 54.De Leo, C. Gastrointestinal stromal tumours: experience with multislice CT / C. De Leo, M. Memeo, F. Spinelli, G. Angelelli // Radiol med. – 2006. – №111. – Р.1103-1114. 156 55.De Matteo, R.P. Clinicai management of gastrointestinal stromal tumors: before and after STI- 57 / R.P. De Matteo, M.C. Heinrich, W.M. ELRifai // Hum. Patho. – 1999. – №30. – Р.1213-1220. 56.De Matteo, R.P. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival / R.P. De Matteo, J.J. Lewis, D. Leung // Annals of Surgery. – 2000. – №231. – Р.51-58. 57.Eisenberg, B.L. Surgery and imatinib in the management of GIST: Emerging approaches to adjuvant and neoadjuvant therapy / B.L. Eisenberg, I. Judson // Ann Surg Oncol. – 2004. – №11. – Р.465-475. 58.Eisenberg, B.L. Clinicai management of gastrointestinal stromal tumors / B.L. Eisenberg // Ann. Surg. Oncol. – 2009. – №99. – Р.42-47. 59.Fletcher, C.D. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: а consensus approach / C.D. Fletcher, J.J. Berman, C.Corless // Hum Patol. – 2002. – №33. – Р.459-465. 60.Fletcher, C.D. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors: A consensus approach / C.D. Fletcher, J.J. Berman, C. Corless, F. Gorstein, J. Lasota, B.J. Longley, M. Miettinen, T.J. O'Leary, H. Remotti, B.P. Rubin, B. Shmookler, L.H. Sobin, S.W. Weiss. – Hum Pathol. – 2002. – №33. – Р.459-465. 61.Fleischer, A.C. Sonographic assessment of the bowel wall / A.C. Fleischer, C.A. Muhletaler, A.E. James // AJR. – 1981. – №136. – Р.887891 62.Ferrucci, J. Liver tumor imaging: current concepts / J. Ferrucci // AJR. – 1990. – №155. – Р.473-484. 63.Fukumoto,A. Usefulness and limitations transabdominal ultrasonography for detecting small - bowel tumors / of A. Fukumoto, S. Tanaka, H. Imagawa, T. Shishido, S. Oka, S. Yoshida, H. Yamada, K. Chayama // Scand J Gastroenterol. – 2009. – V.44. – №3. – Р.332-338. 157 64.Ghanem, N. Computed tomography in gastrointestinal stromal tumors / N. Ghanem, C. Altehoefer, A. Furtwangler, J. Winterer, O. Schafer, O. Springer, E. Kotter, M. Langer // Eur Radiol. – 2003. – №13. – Р.16691678. 65.Gold, J.S. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model / J.S. Gold, R.P. De Matteo // Annals of Surgery. – 2006. – V.244. – №2. – Р.176–84. 66.Gupta, M. Outcome following surgical therapy for gastrointestinal stromal tumors / M. Gupta, B.C. Sheppard, C.L. Corless // J Gastrointest Surg. – 2006. – Р.1099-1105. 67.Graadt van Roggen, J.f. The histopathological differential diagnosis of gastrointestinal stromal tumors / J.f. Graadt van Roggen, M.L. van Velthuysen, P.C. Hogendoorn // J.Clin Pathol. – 2001. – №54. – Р.96102. 68.Hara, A. K. Imaging of Small Bowel Disease: Comparisonof Capsule Endoscopy, Standard Endoscopy, Barium Examination and CT / A.K. Hara, J.A. Leighton, V.K. Sharma, R.I. Heigh, D.E. Fleischer // RadioGraphics. – 2005. – V.25. – Р.697-718. 69.Hasegawa, S. Gastric stromal sarcomas: correlation of MR imaging and histopathologic findings in nine patients / S. Hasegawa, R.C. Semelka, T.C. Noone // Radiology. – 1998. – №208. – Р.591-595. 70.Hong, X. Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response evaluation and surveillance after treatment with imatinib / X. Hong, H. Choi, E.M. Loyer, R.S. Benjamin, J.C. Trent, C. Charnsangavej // Radiographics. – 2006. – 26. – Р.481-495. 71.Horton, K.M. Computed tomography imaging of gastrointestinal stromal tumors with pathology correlation / K.M. Horton, K. Juluru, E. Montogomery, E.K.Fishman // J Comput Assist Tomogr. – 2004. – №28. – Р.811-817. 158 72.Insko, E. K. Benign and Malignant Lesions of the Stomach: Evaluation of CT Criteria for Differentiation / E.K. Insko, M.S. Levine, B.A. Birnbaum, J.E. Jacobs // Radiology. – 2003. – №228. – Р.166-171. 73.Jemal, A. Cancer statistics, 2008 / A. Jemal, R. Siegel, E. Ward, Y. Hao, J. Xu, T. Murray // CA Cancer J Clin. – 2008. – №58. – Р.71-96 74.Jeon, S.W. Gastrointestinal stromal tumors of the stomach: endosonographic differentiation in relation to histological risk / S.W. Jeon, Y.D. Park, Y.J. Chung, C.M. Cho, W.Y. Tak, Y.O. Kweon, S.K. Kim, Y.H. Choi // J Gastroenterol Hepatol. – 2007. – V.22. – №12. – Р.2069-75. 75.Kang, J-H. Role of EUS and MDCT in the diagnosis of gastric submucosal tumors according to the revised pathologic concept of gastrointestinal stromal tumors / J-H. Kang, J.S. Lim, J-H. Kim, W.J. Hyung, Y.E. Chung, J-Y. Choi, M-S. Park, M-J. Kim, K.W. Kim // EurRadiol. – 2009. – №19. – Р.924-934. 76.Kim, G.H. Is it possible to differentiate gastric GISTs from gastric leiomyomas by EUS? / G.H. Kim, D.Y. Park, S. Kim, D.H. Kim, D.H. Kim, C. W. Choi, J. Heo, G.A. Song // World J Gastroenterol. – 2009. – V.15. – №27. – Р.3376-3381. 77.Kindblom, L.G. Gastrointestinal stromal tumors; diagnosis, epidemiology, prognosis. In: ASCO Annual Meeting / L.G. Kindblom // Chicago. – 2003. 78.Kochhar, R. Imaging in gastrointestinal stromal tumours: current status and future directions / R. Kochhar, P. Manoharan, M. Leahy, M.B. Taylor // Clinical Radiology. – 2010. – №65. – Р.584–592. 79.Kuzmich, S. Transabdominal Sonography in Assessment of the Bowel in Adults / S. Kuzmich, D.C. Howlett, A. Andi, D. Shah, T. Kuzmich, J.M. Rubin, R.S. Adier // AJR. – 2009. – №192. – Р.197–212. 80.Lasota, J. Spindle cell tumor of urinary bladder serosa with phenotypic and genotypic features of gastrointestinal stromal tumor / J. Lasota, J.A. 159 Carlson, M. Miettinen // Arch Pathol Lab Med. – 2000. – №124. – Р.894897. 81.Lasota, J. Mutations in exon 11 of c-kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in leiomyomas or leiomyosarcomas // J. Lasota, M. Jasinski, M. l. SarlomoRikala // Am. J. Pathol. – 1999. – №154. – Р.53-60. 82.Lim, J. Transabdominal US stading of gastric cancer / J.Lim, Y. Ko, D. Lee // Abdom. Imaging. – 1994. – V.19. – №16. – Р.527-531. 83.Levine, M. S. Pattern Approach for Diseases of Mesenteric Small Bowel on Barium Studies // M.S. Levine, S.E. Rubesin, I. Laufer // Radiology. – 2008. – V.249. – №2. – Р.445-460. 84.Levine, M.S. Diseases of the Esophagus: Diagnosis with Esophagography / M.S. Levine, S.E. Rubesin // Radiology. – 2005. – №237. – Р.414–427. 85.Levy, A.D. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation / A.D. Levy, H.E. Remotti, W.M. Thompson, L.H. Sobin, M. Miettinen // Radiographics. – 2003. – №23. – Р.283-304. 86.Levy, A.D. Anorectal Gastrointestinal Stromal Tumors: CT and MR Imaging Features with Clinical and Pathologic Correlation / A.D. Levy, H.E. Remotti, W.M. Thompson, L.H. Sobin, M. Miettinen // AJR. – 2003. – №180. – Р.1607-1612. 87.Levy, A.D. Gastrointestinal schwannomas: CT features with clinicopathologic correlation / A.D. Levy, A.M. Quiles, M. Miettinen, L.H. Sobin // AJR. – 2005. – №184. – Р.797-802. 88.Mauro, M.J. STI571: a paradigm of new agents for cancer therapeutics / M.J. Mauro, M. O’Dwyer, M.C. Heinrich, B.J. Druker // J Clin Oncol. – 2002. – №20. – Р.325-334. 89.Miettinem, M. Gastrointestinal stromal tumors definition, clinical, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features and 160 differential diagnosis / M. Miettinem, J. Lasota // Virchows Arch. – 2001. – №438. – Р.1-12. 90.Miettinen, M. Pathology and diagnostic criteria of gastrointestinal stromal tumours (GISTs): a review / M. Miettinen, M. Majidi, J. Lasora // European Journal of Cancer. – 2002. – №38. – Р.39-51. 91.Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): definition, occurrence, pathology, differential diagnosis and molecular genetics / M. Miettinen, J. Lasota // Pol. J. Pathol. – 2003. – №54. – Р.3-24. 92.Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the stomach – a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 1756 cases with long-term follow-up / M. Miettinen, L.H. Sobin, J. Lasota // Am. J. Surg. Pathol. – 2005. – №29. – Р.52-68. 93.Miettinen, M. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 906 cases before imatinib with long-term follow-up / M. Miettinen, H. Makhlouf, L.H. Sobin // Am. J. Surg. Pathol. – 2006. – №30. – Р.477-489. 94.Miettinen, M. Gastrointestinal Stromal Tumors (review on morphology, molecular pathology, prognosis, and differential diagnosis / M. Miettinen, J. Lasotа // Arch Pathol Lab Med. – 2006. – Р.130. 95.Megibow, A.J. CT Evaluation of Gastrointestinal Leiomyomas and Leiomyosarcomas / A.J. Megibow, Е.J. Balthazar, D.H. Hulnick, D.P. Naidich, M.A. Bosn // AJR. – 1985. – №144. – Р.727-731. 96.Nilsson, B. Gastrointestinal stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinibmesylate era-a population-based study in western Sweden / B. Nilsson, P. Bumming, J.M. Meis-Kindblom // Cancer. – 2005. – V.103. – №4. – Р.821-829. 97.Nishida, T. Multidetector CT of High-Risk Patients with Occult Gastrointestinal Stromal Tumors / T. Nishida, S. Kumano, T. Sugiura, H. 161 Ikushima, K. Nishikawa, T. Ito, H. Matsuda // AJR. – 2003. – №180. – Р.185-189. 98.Oguz, D. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions / D. Oguz, L. Filik, E. Parlak // Turk J Gastroenterol. – 2004. – №15. – Р.82-85. 99.Ohashi, K. Ultrasonic patterns of the metastatic liver cancer / K. Ohashi // 5th World congress of ultrasound (WFUMB). – 1987. – (abstract) 98. 100. Oh, J.Y. Benign submucosal lesions of the stomach and duodenum: imaging characteristics with endoscopic and pathologic correlation / J.Y. Oh, K.J. Nam, J.C. Choi, J.H. Cho, S.K. Yoon, S.S. Choi, H.J. Kwon, J.H. Yoon, S.J. Kim // Eur J Radiol. – 2008. – V.67. – №1. – Р.112-24. 101. Okai, T. Endosonographic evaluation of c-kit-positive gastrointestinal stromal tumor / T. Okai, T. Minamoto // Abdom Imaging. – 2003. – №28. – Р.301-307. 102. Okten, R. S. Gastric subepithelial masses: evaluation of multidetector CT (multiplanar reconstruction and virtual gastroscopy) versus endoscopic ultrasonography / R.S. Okten, S. Kacar, F. Kucukay, N. Sasmaz, T. Cumhur // Abdom Imaging. – 2011. 103. Ortiz-Hidalgo, C. Stromal tumor of the gallbladder with phenotype of interstitial cells of Cajal: a previously unrecognized neoplasm / C. OrtizHidalgo, B. de Leon Bojorge, J. Albores-Saavedra // Am J Surg Pathol. – 2000. – №24. – Р.1420-1423. 104. Palazzo, L. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours / L. Palazzo, B. Landi, C. Cellier // Gut. – 2000. – №46. – Р.88-92. 105. Pierie, J-PEN. The effect of surgery and grade on outcome of gastrointestinal stromal tumors / J-PEN. Pierie, U. Choudry, A. Muzikansky // Archives of Surgery. – 2001. – №136. – Р.383-389. 162 106. Polkowski, M. Transabdominal ultrasound for visualizing gastric submucosal tumors diagnosed by endosonography: can surveillance be simplified? / M. Polkowski, J. Palucki, E. Butruk // Endoscopy. – 2002. – V.34. – №12. – Р.979-83. 107. Price, J. Ultrasonographic diagnosis of clinically non-palpable primary colonic neoplasms / J. Price, C. Metreweli // Br J Radiol. – 1988. – №61. – Р.190–195. 108. Rimondini, A. Contribution of CT to treatment planning in patients with GIST / A. Rimondini, M. Belgrano, G. Favretto, A. Spivach, A. Sartori, F. Zanconati, M.A. Cova // Radiol med. – 2007. – №112. – Р.691-702. 109. Rioux, M. Crescent-shaped necrosis: a new imaging sign suggestive of stromal tumor of the small bowel / M. Rioux, C.Mailloux // Abdom Imaging. – 1997. – №22. – Р.376-380. 110. Rosch, T. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study / T. Rosch, B. Kapfer, U. Will // Scand J Gastroenterol. – 2002. – №37. – Р.856-62. 111. Rosenbaum, S.J. Staging and follow-up of gastrointestinal tumors with PET/CT / S.J. Rosenbaum, H. Stergar, G. Antoch, P. Veit, A. Bockisch, H. Kuhl // Abdom Imaging. – 2006. – №31. – Р.25-35. 112. Rubesin, S.E. Simplified approach to differential diagnosis of small bowel abnormalities / S.E. Rubesin // Radiol Clin North Am. – 2003. – V.41. – Р.343-364. 113. Rubin, J.M. Amplitude doppler-echography / J.M. Rubin // Diagnostic imaging. – 1993. – №12. – Р.1-9. 114. Sandrasegaran, K. Gastrointestinal stromal tumors: CT and MRI findings / K. Sandrasegaran, A. Rajesh, D.A. Rushing, J. Rydberg, F.M. Akisik, J.D. Henley // Eur Radiol. – 2005. – №15. – Р.1407-1414. 163 115. Sandberg, A.A. Updates on the cytogenetics and molecular genetics of bone and soft tissue tumors. Gastrointestinal stromal tumors / A.A. Sandberg, J.A. Bridge // Cancer Genet Cytgenet. – 2002. – №135. – Р.122. 116. Saurin, J.C. Diagnostic value of endoscopic capsule in patients with obscure digestive bleeding: blinded comparison with video push enteroscopy / J.C. Saurin, M. Delvaux, J.L. Gaudin // Endoscopy. – 2003. – V.35. – Р.576-584. 117. Sharp, R.M. Best cases from the AFIP: gastrointestinal stromal tumor. Armed Forces Institute of Pathology / R.M. Sharp, H.J. Ansel, S.B. Keel // Radiographics. – 2001. – №21. – Р.1557-1560. 118. Shimamoto, K. Intratumoral blood flow: evaluation with Color Doppler echography / K. Shimamoto, S. Sakuma, T. Ishigaki // Radiology. – 1987. – №164. – Р.683-685. 119. Shen, E.F. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and management of suspected upper gastrointestinal submucosal tumours / E.F. Shen, I.D. Arnott, J. Plevris, I.D. Penman // Br J Surg. – 2002. – №89. – Р.231-235. 120. Singer, S. Surgical management of soft-tissue sarcoma / S. Singer, T.J. Eberlein // In: Cameron JL, ed. Advances in Surgery. – 1998. – V.31. – Р.395-420. 121. Sotoudehmanesh, R. Esophageal leiomyomatosis diagnosed by endoscopic ultrasound / R. Sotoudehmanesh, A. Ghafoori, J. Mikaeli // Endoscopy. – 2005. – V.37. – Р.281. 122. Spada, C. A novel diagnostic tool for detecting functional patency of the small bowel: the given patency capsule / C. Spada // Endoscopy. – 2005. – №37. – Р.793-800. 123. Suster, S. Gastrointestinal stromal tumors / S. Suster // Semin Diagn Pathol. – 1996. – V.13. – Р.297-313. 164 124. Takahara, T. Gastric duplication cyst: evaluation by endoscopic ultrasonography and magnetic resonance imaging / T. Takahara, T. Torigoe, H. Haga // J Gastroenterol. – 1996. – №31. – Р.420-424. 125. Tateishi, U. Gastrointestinal stromal tumor. Correlation of computed tomography findings with tumor grade and mortality / U. Tateishi, T. Hasegawa, M. Satake // Comput Assist Tomogr. – 2003. – V.27. – №5. – Р.792-798. 126. Tsai, T.L. Demonstration of gastric submucosal lesions by highresolution transabdominal sonography / T.L. Tsai, C.S. Changchien, T.H. Hu, C.M. Hsiaw // J Clin Ultrasound. – 2000. – V.28. – №3. – Р.125-132. 127. Ulusan, S. Radiologic findings in malignant gastrointestinal stromal tumors / S. Ulusan, Z. Koc // Diagn Interv Radiol. – 2009. – №15. – Р.121-126. 128. Wilson, S.R. Gastrointestinal sonography / S.R.Wilson // Abdom Imaging. – 1996. – №21. – Р.1-8. 129. Yin, S-H. Correlation of multi-slice spiral CT features to clinicopathologic manifestations of gastrointestinal stromal tumor a report of 49 cases / S-H. Yin, C-M. Xie, Y-X. Mo, Z-L. Huang, Y-C. Lu, X-W. Liu // Chinese Journal of Cancer. – 2009. – №28. – Р.9. 130. Yang, T.H. Gastrointestinal stromal tumors: computed tomographic features and prediction of malignant risk from computed tomographic imaging / T.H. Yang, J.I. Hwang, M.S. Yang // Chin Med Assoc. – 2007. – V.70. – №9. – Р.367-373.
