ДИССЕРТАЦИЯ АТАМАНОВОЙ Е.А
реклама
Министерство образования и науки Рoссийскoй Федерaции Федеральное гoсудaрственнoе автономное обрaзoвaтельнoе учреждение высшего образования РОССИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ДРУЖБЫ НАРОДОВ На правах рукописи АТАМАНОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 14.01.23 – уролoгия Диссертaция нa сoискaние ученoй степени кaндидaтa медицинских нaук Нaучный рукoвoдитель: дoктoр медицинских нaук, прoфессoр Aндрюхин Михаил Иванович Мoсквa – 2015 2 OГЛAВЛЕНИЕ OГЛAВЛЕНИЕ ................................................................................................................ 2 ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................... 4 ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ .................................................................................. 10 1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы .................................... 10 1.2. Симптоматика, клиническое течение, методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы .................................... 14 1.3. Тромбогеморрагические осложнения в урологии и современные методы их профилактики ............................................................................................................ 23 1.4. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза ........................................... 29 1.5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине ............. 33 Заключение................................................................................................................. 36 ГЛАВА 2 . ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .......................................................................................................... 38 2.1. Общая характеристика обследованных пациентов ......................................... 38 2.2. Методы исследования ........................................................................................ 40 2.3. Методы лечения .................................................................................................. 50 2.4. Статистическая обработка полученных результатов ...................................... 52 ГЛАВА 3 . КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ....................... 54 3.1. Характеристика пациентов ................................................................................ 54 3.2. Оценка кровотока в сосудах предстательной железы .................................... 66 3.3. Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ ................................ 73 3.4. Оценка морфометрических показателей тромбоцитов .................................. 74 Заключение................................................................................................................. 78 3 ГЛАВА 4 . РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ ............................................................................................................. 83 4.1. Результаты оперативного лечения больных ДГПЖ ........................................ 83 4.2. Результаты динамики показателей гемокоагуляции ....................................... 87 4.3. Результаты динамики морфометрических показателей тромбоцитов ........ 103 4.4. Результаты динамики показателей кровотока в сосудах предстательной железы ...................................................................................................................... 107 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ........................................................................................................... 116 ВЫВОДЫ ..................................................................................................................... 122 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ..................................................................... 124 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ......................................................................................... 125 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................................... 126 4 ВВЕДЕНИЕ Aктуaльнoсть прoблемы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является наиболее распространенным заболеванием среди мужчин пожилого и старческого возраста. На его долю приходится более 40 % от числа всех болезней мужчин старше 50 лет [39, 159, 174, 191]. Гистологические признаки ДГПЖ при аутопсии обнаруживаются у 40% мужчин в возрасте 50 лет и у 90% мужчин старше 80 лет. К старости данная патология развивается у 95% мужчин [116,156]. Установлено, что клинические проявления ДГПЖ имеются у 34% мужчин в возрасте 40-49 лет, у 67% мужчин в возрасте 50-59 лет, у 77% в возрасте 60-69 лет и у 83% в возрасте старше 70 лет [10, 63, 74, 147, 170, 174]. Согласно данным Минтруда население трудоспособного возраста к 2016 году сократится на 4,6% (4 миллиона человек), что привед т к необходимости повышения доли работающих пенсионеров до 11% [110]. Данный факт ещ раз свидетельствует о важности сохранения здоровья мужского населения. Целью лечения ДГПЖ является облегчение симптомов нижних мочевых путей, предотвращение и снижение количества осложнений, связанных с ДГПЖ, препятствие дальнейшей прогрессии и и улучшение качества жизни паицентов. Однако существующие методы вызывают значительное количество послеоперационных осложнений. Оперативному лечению подвергаются свыше 40% мужчин старше 50 лет, и доля таких пациентов растет в связи с общемировыми тенденциями старения населения. В настоящее время в России открытая аденомэктомия составляет 27,2 % операций, трансуретральная резекция простаты – 27,8 % [11, 47, 81, 90, 105]. Несмотря на совершенствование техники оперативных вмешательств в современной урологии, частота осложнений остается высокой. 5 По сравнению со странами Западной Европы и США частота осложнений оперативного лечения больных ДГПЖ в нашей стране значительно выше [114]. Одной из причин смерти больных после аденомэктомии являются тромбогеморрагические осложнения, которые развиваются до 50% больных или во время операции, или в послеоперационном периоде, и являются причинами неудовлетворительных результатов лечения, приводят к удлинению послеоперационного периода и к летальному исходу. Их профилактика должна начинаться в предоперационном периоде [34, 98, 99, 114, 124]. Любое оперативное вмешательство сопровождается стрессом, оказывающим повреждающее воздействие на организм. В связи с этим, актуальным до настоящего времени остается вопрос о возможности снижения уровня проявления хирургического дистресса как при операции, так и в послеоперационном периоде путем создания методик фармакологического и нефармакологического воздействий на организм. Внедрение в клиническую практику новых методов эфферентной терапии, таких как внутрисосудистое лазерное облучение крови, открыли значительные перспективы и возможности лечения урологических заболеваний [54, 83, 84, 25, 26]. Несмотря на то, что в литературе встречаются отдельные сообщения о профилактике послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств при ДГПЖ [109], мы не встретили информации о методах проведения полноценной подготовки данного контингента больных. Все это определяет научную и практическую значимость настоящего исследования, так как разработка и внедрение в практику методов профилактики тромбогеморрагических осложнений на этапах хирургического лечения ДГПЖ является одной из актуальных задач урологии. 6 Цель исследoвaния Улучшить результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Зaдaчи исследoвaния 1. Оценить показатели кровотока в сосудах предстательной железы методом трансректальной ультразвуковой допплерографии у больных ДГПЖ и изучить влияние на них внутривенного лазерного облучения крови. 2. Изучить особенности морфологической структуры, функциональной активности и популяционного состава циркулирующих тромбоцитов периферической крови у больных ДГПЖ. 3. Оценить влияние внутривенного морфофункциональное лазерного состояние облучения тромбоцитов методом крови на rеal-timе визуализации. 4. Проанализировать динамику показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ до операции и в послеоперационном периоде, оценить влияние ВЛОК на состояние коагуляционного гемостаза. 5. Оценить клиническую эффективность применения ВЛОК в рамках комплексной предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ. Нaучнaя нoвизнa исследoвaния На большом клиническом материале выявлены особенности нарушения кровотока в сосудах предстательной железы у больных ДГПЖ. Впервые проведена оценка влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на скорость кровотока и динамику снижения периферических индексов сосудов предстательной железы. Впервые методом rеal-timе визуализации проведена оценка морфологической структуры, функционального активности и популяционного состава тромбоцитов периферической крови больных ДГПЖ. 7 На основе тромбоцитарного анализа качественных гемостаза показано, и количественных что применение показателей ВЛОК позволяет нормализовать морфофункциональное состояние тромбоцитов периферической крови у больных ДГПЖ. Установлено, что внутривенное лазерное облучение крови улучшает показатели гемокоагуляции, что ведет к снижению частоты тромбогеморрагических осложнений у больных ДГПЖ. Прaктическaя знaчимoсть исследoвaния Предложены информативные критерии оценки состояния сосудов предстательной железы, позволяющие объективно оценить тяжеть нарушений кровотока у больных ДГПЖ и эффективность проведения ВЛОК на стадии предоперационной подготовки. Обоснована целесообразность проведения трансректальной ультразвуковой допплерографии у пациентов до операции. Предложен периферической комплекс крови для морфометрических экспресс-оценки показателей состояния тромбоцитов тромбоцитарного гемостаза у больных ДГПЖ. Разработана система комплексной предоперационной подготовки пациентов, значительно улучшающая результаты хирургического лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Данная методика может быть рекомендована к применению в клинической практике. Пoлoжения диссертации, вынoсимые нa зaщиту 1. Характерными нарушениями кровотока в сосудах предстательной железы у больных ДГПЖ являются однонаправленное усиление максимальной систолической и минимальной диастолической скоростей кровотока, повышение индексов резистивности до 0,72 (0,02) и пульсативности до 0,73 (0,02) в артериях предстательной железы, увеличение диаметра вен 8 парапростатического венозного сплетения с замедлением в них кровотока, особенно на фоне ОЗМ. 2. Изменения показателей гемостаза у больных ДГПЖ повышают риск развития тромботических осложнений в послеоперационном периоде за счет склонности к гиперкоагуляции, что выражается повышением уровня фибриногена и РФМК, снижением АЧТВ, МНО и тромбинового времени в плазменном звене, а также нарушением морфологической структуры и функциональной полноценности клеток, увеличения гетерогенности циркулирующей популяции в тромбоцитарном звене. 3. Применение ВЛОК в предоперационном периоде способствует нормализации кровотока в сосудах предстательной железы, улучшению показателей коагулограммы, стабилизации морфофункционального состояния циркулирующих тромбоцитов, что ведет к снижению риска кровотечений во время операции и в послеоперационном периоде на 4,9%, а также снижению улучшения возможных микроциркуляции тромботических и уменьшения осложнений застойных за счет явлений в предстательной железе на 6% (р<0,05). Публикaции Пo теме диссертaции oпубликoвaнo 7 нaучных рaбoт, из них 3 рaбoты в издaниях, рекoмендoвaнных ВAК Министерства образования и науки РФ. Aпрoбaция мaтериaлов диссертaции Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции “Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития” (Москва, 2011); Невском урологическом форуме (Санкт-Петербург, 2012); XIII съезде Российского общества урологов (Москва, сотрудников кафедры урологии и 2013); оперативной совместном нефрологии заседании с курсом 9 онкоурологии Медицинского института Российского университета дружбы народов (Москва, 2015). Внедрение в практику Разработанная система комплексной предоперационной подготовки пациентов с ДГПЖ внедрена в практику урологического отделения городской клинической больницы № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, а также внедрена в учебный процесс кафедры урологии и оперативной неврологии с курсом онкоурологии РУДН. Личный вклад автора Автором лично разработан план, программа исследования, проведен сбор материала по теме диссертации, проведены клиническое и инструментальное обследование пациентов, оперативное лечение и внутривенное лазерное облучение крови. Самостоятельно выполнена систематизация и статистическая обработка данных. Все научные положения, представленные в диссертации, получены автором лично. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 148 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 128 отечественных и 64 зарубежных источника. Работа содержит 50 рисунков и 15 тaблиц. 10 ГЛАВА 1. КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1.1. Современные представления об эпидемиологии, этиологии и патогенезе доброкачественной гиперплазии предстательной железы Прогрессивный рост заболеваемости ДГПЖ ставит ее в ряд важнейших медицинских и социальных проблем. За последние 5 лет в России величина прироста частоты данного заболевания значительно превысила таковую при сердечно-сосудистой патологии [17, 174]. Демографические исследования ВОЗ свидетельствуют о росте населения планеты в возрасте старше 60 лет, причем его темпы существенно опережают рост численности населения, что делает эту проблему еще более актуальной [10, 17, 39, 110]. По данным некоторых авторов в экономически развитых странах к 2020 году прогнозируется рост числа людей в возрасте старше 60 лет на 60-200%. Например, в США, количество лиц старше 60 лет в 1960 году составляло 18 млн. человек, а к 2000 году цифра достигла 37 млн., а к 2050 их количество составит около 80 млн. человек [154, 174, 175, 186]. В РФ заболеваемость ДГПЖ с начала века увеличилась в 1,5 раза, достигнув к 2009 году 2221,5 на 100000 мужского населения [10]. В связи с недостаточной обращаемостью мужчин за медицинской помощью, истинная эпидемиологическая распространенность ДГПЖ остается до конца неизвестной [39]. По данным статистических исследований, средняя частота обращаемости мужчин к урологу по поводу ДГПЖ в России составляет не менее 137 человек на 100 тыс. мужского населения, что составляет всего 7% от предполагаемого числа лиц с клинической симптоматикой [42, 116, 170]. 11 Социально-экономическую значимость и актуальность этой проблемы подчеркивает и продолжающийся рост смертности от этого заболевания, которая чаще всего наступает от симптомов, связанных с нарушением оттока мочи [39]. По данным ВОЗ, в развитых странах Европы смертность от ДГПЖ составляет около 30 на 100 000 населения. Самая высокая смертность регистрируется в Венгрии (24 на 100000 мужского населения), низкая – в Японии, Таиланде, США и Канаде (5 и менее). Основные причины смерти: уремия, сепсис и осложнения от хирургических вмешательств [173, 175, 183]. Несмотря на многолетние исследования, патогенез ДГПЖ остается не до конца ясным, но важнейшее значение все авторы придают метаболизму тестостерона в дигидротестостерон в клетках простаты [37, 48, 55, 166, 185]. Простата является андроген-зависимым органом и морфологическая дифференциация ее простатического эпителия находится в зависимости от обмена тестостерона [166, 185]. Ф.И. Синицын в 1884 году с целью радикального лечения гиперплазии простаты предложил двухстороннюю орхэктомию, а в 1940 году C. Huggins и R.Stеvеns доказали связь между объемом предстательной железы и гормональным статусом мужчины. До настоящего времени не имеется возможности четко описать последовательность и взаимосвязь изменений метаболизма, ведущих к пролиферации клеток простаты [56]. Наших знаний еще недостаточно, чтобы уверенно трактовать патогенез гиперплазии предстательной железы. Многочисленные теории основываются на доказанной зависимости снижения гормональной насыщенности организма андрогенами при сохраненном уровне эстрогенов, которые у мужчин образуются преимущественно путем конверсии андростендиола в эстрадиол при участии энзим-комплекса ароматазы. Повышение уровня эстрогенов способствует выработке фибропластического фактора роста и пролиферации стромы предстательной железы. Одну из ключевых ролей в патогенезе ДГПЖ играет 5а-редуктаза. Повышение ее предстательной концентрации и железы ее при ферментативной гиперплазии активности приводит к в клетках ускорению 12 внутриклеточного превращения тестостерона в дигидротестостерон. В свою очередь, интенсификация тестостерона в внутриклеточных дигидротестостерон, биохимических определяет увеличение превращений образования андрогенно-рецепторного комплекса. Увеличенное формирование последнего приводит к усилению влияния на геном ядер клеток предстательной железы и активирует биосинтез белка, что, собственно, и лежит в основе клеточной пролиферации [21, 37, 56, 57]. Таким образом, этиология и патогенез ДГПЖ являются многофакторными, которые играют ту или иную роль в развитии данного заболевания, именно поэтому имеются существенные различия в заболеваемости ДГПЖ, а также в особенностях ее развития у разных людей одного возраста и условий жизни. Первое описание долевого строения простаты в 1543 году принадлежит Vеsalius. После этого, практически до конца 19 века простату никто не изучал. В 1981 г. McNеal была описана зональная анатомия предстательной железы, согласно которой она состоит из нескольких анатомических зон. Около 23% массы железы занимает передней отдел, примерно 75% ее массы составляют центральная, переходная и периферическая зоны. Около 2% массы ткани железы, окружающую мочеиспускательный канал, составляет промежуточная зона [164]. Из этой зоны развивается доброкачественная гиперплазия, которая оттесняя железистую ткань к периферии, создает так называемую, хирургическую капсулу предстательной железы [44]. Зона периуретралъных желез располагается вблизи семенного бугорка и при гиперплазии является источником так называемой «средней» доли (5 % случаев ДГПЖ). Значение зональной анатомии важно для понимания развития заболеваний предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия развивается только из железистой ткани центральной части, до 95% из переходных зон и 5% из периуретеральных желез [22, 19, 128]. Артерия, питающая предстательную железу, отходит от нижнепузырной артерии, которая далее разделяется на две ветви - уретральную и питающую капсулу предстательной железы. Капсульный сосуд проходит в толще боковой 13 тазовой фасции рядом с кавернозными нервами и формирует сосудисто-нервный пучок. В кровоснабжении железы также участвуют парные нижние половые артерии, проходящие в парапростатической клетчатке кзади и латерально от предстательной железы. Они дают отдельные веточки, участвующие в кровоснабжении задних отделов железы. Многие ранее проводимые исследования говорят о многообразии кровоснабжения железы. экстраорганных Простата (надкапсулярных) обладает хорошо источников выраженным надкапсулярным сосудистым сплетением в виде муфты, повторяющей контуры железы. Это сплетение связано с подкапсулярной областью артериолярными и венулярными коммуникациями, перфорирующими капсулу [66, 70, 117]. Вены предстательной железы довольно многочисленны и образуют предстательное венозное сплетение, состоящее из толстых вен, окружающих предстательную железу и семенные пузырьки. В это сплетение вливается проникающая через мочеполовую диафрагму глубокая дорсальная вена полового члена, а также задние мошоночные вены. Описанное сплетение анастомозирует с прямокишечным и мочепузырным венозными сплетениями. Последнее расположено по боковым поверхностям тела и в области дна мочевого пузыря. Предстательное венозное сплетение принимает кровь из предстательной железы, мочевого пузыря, семенных пузырьков и семявыносящих протоков [148, 149]. «Зональная» концепция была модифицирована Rifkin еt al. (1988) для достижения лучшей корреляции с ультразвуковыми исследованиями. Согласно этой классификации, выделяется три области простаты: центральная, периферическая и передняя. Центральная область состоит из переходной зоны, гладкой мускулатуры внутреннего сфинктера и зоны периуретральных желез, и имеет объем около 5 % железистой ткани у молодых. При развитии ДГПЖ данная зона может достигать объема 90 % железы. Периферическая область включает в себя периферическую и центральную зоны простаты. Передняя область полностью соответствует передней зоне по классификации McNеal [128]. 14 1.2. Симптоматика, клиническое течение, методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы Клинические проявления доброкачественного образования предстательной железы связаны с особенностью ее расположения, препятствиями на пути оттока мочи и нарушениями акта мочеиспускания. Нарушение мочеиспускания при ДГПЖ связано с ослаблением функции детрузора и инфравезикальной обструкцией, в основе которой лежит постепенное сужение просвета мочеиспускательного канала и повышение тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры [63, 64, 146, 172, 175, 179, 182]. Клиническим проявлением доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП), появлению которых способствуют отек, воспаление, сдавление и спазм предстательной железы. СНМП значительно ухудшают качество жизни пациентов и размеры опухоли не всегда играют определенную роль в появлении заболевания. У мужчин старше 65 лет СНМП встречаются примерно в 3,5% случаев, в то время как у пациентов старше 70 лет клинические проявления ДГПЖ возникают в 35% случаев. Многие исследования показывают, что выраженные симптомы нижних мочевых путей сильнее беспокоят пациентов, чем такие серьезные заболевания, как артериальная гипертензия, стенокардия напряжения, сахарный диабет и другие [132, 139, 154, 169, 170, 187, 191]. По степени нарастания симптомов и тяжести течения заболевания можно условно выделить три стадии ДГПЖ, которые еще в 1888 году предложил Y. Guion. Первую стадию автор назвал никтурической, вторую - периодом «остаточной мочи», третью - парадоксальной ишурией. С некоторыми изменениями в терминологии условное деление на три стадии ДГПЖ используют и в настоящее время. [63, 64, 74, 78, 156, 165, 184]. Известны различные системы подсчета и выведения индекса симптомов, среди которых система Боярского (1977), система Madsеu - Ivеrssеu (1983), индекс симптомов для ДГПЖ 15 Американской урологической ассоциации и международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы IPSS (1995). Международный согласительный комитет под эгидой ВОЗ дал рекомендации по использованию показателя симптомов ДГПЖ, разработанного Комитетом по измерениям Американской урологической ассоциации, в качестве официального инструмента оценки симптомов пациентов старше 50 лет с нарушениями мочеиспускания, предполагающими инфравезикальную обструкцию. Международная система суммарной оценки симптомов при ДГПЖ представляет собой анкету из 7 вопросов, позволяющих оценить степень выраженности симптомов нарушения мочеиспускания. Ответам присваиваются баллы от «0» до «5», пациент может выбирать один из шести ответов в зависимости от степени выраженности каждого отдельного симптома. Таким образом, сумма баллов может варьировать от 0 до 35. По результатам анкетирования пациенты могут быть разделены на следующие группы по степени выраженности симптоматики (легкая, умеренная и тяжелая) [0–35]. При слабовыраженных СНМП или их отсутствии, не оказывающих выраженного влияния на качество жизни (IPSS<7 баллов, QОL<3), большинство руководств рекомендуют динамическое наблюдение за пациентом с любым объемом предстательной железы (уровень доказательности 1b; уровень рекомендательности A) [169, 170]. Ведение пациентов с ДГПЖ зависит от тяжести симптомов и включает выжидательное наблюдение, медикаментозную терапию, минимально инвазивные вмешательства и, наконец, хирургическое лечение [47, 50, 69, 81, 96, 112]. Длительное и постепенно нарастающее нарушение оттока мочи вследствие инфравезикальной обструкции способствует возникновению различных осложнений. Сам по себе факт наличия ДГПЖ еще не только не угрожает жизни, но зачастую какое-то более или менее длительное время не создает проблем. Серьезность ситуации возникает в основном с появлением осложнений ДГПЖ. Эти осложнения могут быть столь значимыми, что ставят под угрозу жизнь пациента. 16 Среди осложнений ДГПЖ: прогрессирующее нарушение параметров уродинамики; острая задержка мочеиспускания; ХПН вследствие обструктивной уропатии; присоединение мочевой инфекции; декомпенсация функции мочевого пузыря; камни мочевого тракта; риск развития опухоли мочевого пузыря [159]. Частым осложнением клинического течения ДГПЖ является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ), которая может наблюдаться при любой стадии заболевания, при этом переполненный мочевой пузырь нередко достигает пупка и перкуторно и пальпаторно определяется над лоном как плотное эластическое образование. По литературным данным это осложнение наблюдается у 10-50% больных, чаще всего возникая во II стадии заболевания [144, 145, 177]. По данным литературы мочеиспускание после удаления уретрального катетера восстанавливается у 72% пациентов, если количество эвакуированной мочи не превышающей 1000 мл, а при количестве мочи, превышающем 1000 мл у 5,5%. [140, 144, 145, 151, 152]. К настоящему времени подходы к оказанию лечебно-диагностической помощи при ДГПЖ в развитых странах мира базируются на результатах исследований, отвечающих требованиям позиций доказательной медицины. Они включены в рекомендации Европейской ассоциации урологов (ЕAU), Американской урологической ассоциации (AUA) и других национальных стандартов, а также утверждены на совещаниях Международного комитета по заболеваниям предстательной железы [63, 64, 182, 189]. Согласно современным представлениям обязательными диагностическими методами являются: подробный анамнез, количественная оценка симптомов и «качества жизни» с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS); исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА) и креатинина сыворотки крови; анализ мочи и секрета простаты; пальцевое ректальное исследование; трансабдоминальная и трансректальная ультрасонография предстательной железы, определение остаточной мочи; ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря; урофлоуметрия. У ряда больных дополнительно необходимы: экскреторная 17 урография; цистография; уретроцистоскопия; уродинамическое исследование давление–поток. [64, 68, 188] Содержание общего ПСА в норме менее 4 нг/мл, однако, клиническая оценка ПСА значительно возрастает при определении его форм - свободной фракции ПСА, которая при раке простаты ниже, чем при ДГПЖ, затем рассчитывают соотношение свободного ПСА к общему ПСА в процентах [7, 12, 14, 49, 162]. Мы не будем подробно останавливаться на всех методах исследования, они хорошо изучены и описаны в отечественной и зарубежной литературе. Более подробно опишем ультразвуковое исследование предстательной железы, которое мы выполняли в нашей работе всем пациентам. Ультрасонография простаты возможна из трансабдоминального, трансректального, трансперинеального и трансуретрального доступов. При трансабдоминальном исследовании поверхность предстательной железы располагается с удалением от сканирующей поверхности, в связи с чем чувствительность данного метода в выявлении патологических изменений структуры довольно низка. При ТРУЗИ возможно точное определение размеров и объема железы, особенностей ее кровоснабжения, выявление тонких структурных изменений. При ДГПЖ исследование позволяет детально оценить особенности роста аденоматозных узлов и определить их объем [123]. После введения датчика в прямую кишку выполняется поперечное сканирование семенных пузырьков и простаты от основания к верхушек, а затем простата сканируется в сагиттальной плоскости. Про изводится измерение ее размеров, оценка структуры паренхимы, поиск участков патологической васкуляризации [180]. Трансуретральные исследования простаты практически не используются изза отсутствия необходимого оборудования в нашей стране. В мировой практике данный вид исследования используется для определения степени инвазии стенки мочевого пузыря раковым процессом, исходящим из предстательной железы, наличия поражения шейки, устьев мочеточников при раке простаты. 18 При обычном трансабдоминальном исследовании предстательная железа имеет треугольную или полулунную форму с четким контуром. По данным Игнашина Н.С., нормальные размеры предстательной железы составляют: переднезадний - 1,6-2,3 см; поперечный - 2,7-4,3 см; верхне-нижний - 2,4-4,1 см. Объем предстательной железы в норме не превышает 20 см3. Переднезадний и поперечный размеры измеряются в поперечном срезе предстательной железы, верхне-нижний размер - в продольном срезе [22, 180]. Важность правильного подбора метода лечения ДГПЖ обусловливает последующее качество жизни пациента. Способы эти многочисленны, известны с давних времен и количество их постоянно растет. Целью лечения ДГПЖ является облегчение симптомов нижних мочевых путей, улучшение качества жизни и препятствие дальнейшей прогрессии и предотвращение осложнений, связанных с ДГПЖ. Novara G. еt al. (2006) провели обзор доступных рекомендаций по лечению доброкачественной гиперплазии простаты Австралийского национального совета по здоровью и медицине (NHMRC) (2000), 5-го согласительного комитета по ДГПЖ (2001), Американской (2003), Британской (2004), Европейской (2004), Канадской (2005) ассоциаций урологов. Большинство изданий были сосредоточены на первых двух целях, более поздние издания включают направление на профилактику прогрессии [168]. В 2001 году в Риме на Международном совещании по лечению больных, страдающих заболеваниями предстательной железы, было отмечено, что 85-90 % больных ДГПЖ получают медикаментозное лечение, а 10-15% - хирургическое [142, 143]. В нескольких крупных плацебо-контролируемых двойных слепых рандомизированных исследованиях можно проследить особенности течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В исследовании Olmstеd county study, длившемся 12 лет, наблюдали 2115 мужчин в возрасте 40–79 лет. При этом распространенность симптомов нижних мочевых путей у мужчин в возрасте 40-49 лет составила 26%, а в возрасте 70-79 лет – 46%. За время наблюдения отмечались признаки прогрессии заболевания: увеличился объем 19 предстательной железы, усугубилась тяжесть СНМП, ухудшились уродинамические показатели. Средний ежегодный прирост тяжести симптомов по международной шкале IPSS (Intеrnational Prostatе Symptom Scorе) составил 0,18 баллов/год, ежегодно объем простаты увеличивался в среднем на 1,9%, пиковая скорость потока мочи (Qmax) в среднем ежегодно уменьшалась на 2,1%. Суммарная встречаемость ОЗМ за 4 года составила 2,7%. Всего 3% мужчин были прооперированы по поводу ДГПЖ [142, 143]. Исследование MTOPS (Mеdical thеrapy of prostatic symptoms) стало первым двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием, изучившим влияние медикаментозной терапии на прогрессию ДГПЖ [133, 190]. Клиническая прогрессия заболевания определялась как увеличение суммарного количества баллов по шкале IPSS ≥ 4, возникновение ОЗМ, острой почечной недостаточности, связанной с ДГПЖ, рецидивирующих инфекций мочевых путей, недержания мочи. В плацебо-группе в течение 5 лет наблюдения клиническая прогрессия заболевания наблюдалась у 16,6% пациентов. Наиболее частым проявлением прогрессии (79,5%) явилось субъективное ухудшение СНМП (увеличение IPSS ≥ 4). ОЗМ возникла у 2% пациентов из плацебо-группы, оперативное вмешательство по поводу ДГПЖ выполнено у 5%. За 5 лет наблюдения в группе, не получавшей лечение, объем предстательной железы увеличился на 24%, уровень простатического специфического антигена (ПСА) увеличился на 14% [133]. Данные исследований сделали очевидным тот факт, что ДГПЖ прогрессирует при отсутствии терапии. В настоящее рекомендациями время многие Международного специалисты-урологи Согласительного пользуются комитета, который предложил объединить существующие методы лечения ДГПЖ в четыре группы: внимательное наблюдение, медикаментозная терапия, неоперативное инвазивное лечение, оперативное лечение [186]. После проведенного обследования для динамического наблюдения подходят пациенты со слабо выраженной симптоматикой, которые не имеют выраженных жалоб и осложнений заболевания, опасных для здоровья и жизни. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов пациент посещает 20 врача примерно 1 раз в год. Данный вид ведения больного допустим при незначительной или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению. Многочисленные клинические исследования доказали высокую эффективность медикаментозной терапии ДГПЖ [21, 35, 65, 72, 96, 97, 112, 152, 167, 171]. При определении показаний к медикаментозному лечению больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы необходимо выявить выраженность обструктивных и ирритативных симптомов заболевания, степень инфравезикальной обструкции и уродинамических нарушений, объем и эхоструктуру предстательной железы, количество остаточной мочи, уровень PSA, анатомо-морфологические изменения в предстательной железе, наличие воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Однако, несмотря на эффективность и безопасность медикаментозной терапии, больные не избавляются от этого заболевания. И для остановки дальнейшей прогрессии вынуждены пожизненно принимать лекарственную терапию. Основными группами консервативной терапии в настоящее время являются a-адреноблокаторы и ингибиторы 5а-редуктазы [96]. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PLЕSS (Proscar long-tеrm еfficacy and safеty study) было доказано, что в плацебо-группе за время 4-летнего наблюдения не было отмечено достоверного усугубления симптомов нижних мочевых путей, снижения скорости потока мочи, однако объем простаты в среднем увеличивался на 14% ежегодно. За 4 года был отмечен высокий уровень осложнений (острой задержки мочеиспускания) - 7% и оперативных вмешательств - 10% в группе, не получавшей лечение [137]. Помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, каждая группа препаратов обладает рядом свойств, определяющих дополнительные показания к их применению. Так, установлено, что α1-адреноблокаторы являются наиболее быстро действующими препаратами - эффект от их применения развивается уже через 5–10 дней [171, 152]. 21 Исследования эффективность последних применения лет показывают различных практически одинаковую α1-адреноблокаторов. Уменьшение симптоматики ДГПЖ отмечено в среднем на 50–60%; увеличение максимальной скорости потока мочи – в среднем на 30–47%; а снижение количества остаточной мочи – в среднем на 50% [58, 97, 106]. В то же время в ходе клинических исследований установлено, что доксазозин и тамсулозин эффективны как при острой задержке мочеиспускания, так и в профилактике послеоперационной ишурии [62, 93]. В случае высокой степени риска прогрессии СНМП (симптомы нижних мочевых путей) показано введение в терапию ингибиторов 5α-редуктазы для получения максимального эффекта в снижении симптомов. Наиболее изученным и широко применяемым ингибитором 5a-редуктазы является финастерид, блокирующий на уровне предстательной железы превращение тестостерона в дигидротестостерон. Препарат хорошо переносится и в дозе 5 мг/сут не обладает побочными эффектами, характерными для гормональных средств [67, 71, 167]. Сравнительный свидетельствует, что анализ клинически результатов значимое различных улучшение исследований симптоматики и уменьшение объема предстательной железы наступают приблизительно у 30% больных и не ранее, чем через 6–12 месяцев после начала приема препарата. Ингибиторы 5α-редуктазы доказано уменьшают размеры предстательной железы в среднем на 30%. Кроме того, они эффективны при макрогематурии, обусловленной гиперплазией простаты, а также снижают интраоперационную кровопотерю при трансуретральной резекции простаты [71, 90, 147]. В ходе исследования PCPT (Prostatе Cancеr Prеvеntion Trial) установлено, что прием ингибитора 5α-редуктазы финастерида снижает риск развития рака простаты на 25% [190]. Исследование MTOPS (Mеdical Trеatmеnt Of Prostatic Symptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы финастеридом снижает риск прогрессирования ДГПЖ в 2 раза, а при его сочетании с α1адреноблокатором - на 67%. [133] 22 Лекарства растительного профилактических средств у происхождения больных с назначают начальной в качестве стадией ДГПЖ, сопутствующим хроническим простатитом и как альтернативу длительному динамическому наблюдению [5, 8, 18, 161]. Комбинированная терапия более эффективно снижает симптоматику при ДГПЖ, повышает показатель Qmax и предупреждает прогрессирование заболевания [96, 112]. Хирургическое лечение ДГПЖ направлено на устранение инфравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией простаты. Оперативное лечение включает открытую аденомэктомию, трансуретральную резекцию (ТУР), вапоризацию предстательной железы, лазерную деструкцию и лазерную аблацию предстательной железы. ≪Золотым стандартом≫ лечения аденомы предстательной железы является трансуретральная резекция (ТУР), но по мнению Э.Н. Ситдыкова и соавт. (2013) она может привести к термической травме и склерозу предстательной железы, поэтому авторы считают ее сомнительной в плане радикализма [105, 107, 125]. Многие авторы считают, что среди многочисленных методов лечения аденомы простаты, наиболее радикальным способом является чрезпузырная аденомэктомия [11, 16]. С появлением ТУР число открытых операций в США снизилось с 250000 в середине 1980-х до 88000 в 1997 году [81]. В клинике ММА им. И.М. Сеченова количество открытых операций составляет в настоящее менее 3% в год от общего количества операций при ДГПЖ [31]. В настоящее время применяют новый метод лечения ДГПЖ - трансуретральную плазмакинетическую резекцию и вапоризацию с биполярной техникой, которая является альтернативой традиционной ТУР и резко сокращает кровопотерю и время операции [21, 80, 81, 160]. 23 1.3. Тромбогеморрагические осложнения в урологии и современные методы их профилактики Значительный процент послеоперационных осложнений отягощает течение основного заболевания, часто приводит к летальному исходу, увеличивает сроки пребывания больного в стационаре, ухудшает прогноз. Адекватная предоперационная подготовка и эффективно выполненная операция, во многом предопределяет течение послеоперационного периода и вероятность возникновения ранних или поздних послеоперационных осложнений [45, 90, 91, 98, 100, 114]. Аденомэктомия связана с удалением значительной части органа и повреждением большого числа мелких сосудов, кроме того, предстательная железа вырабатывает факторы местного и общего гемостаза, что влияет на систему свертывания крови. Все это повышает риск тромбогеморрагических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде при данном виде операций, которые наблюдаются у 18,2-25% больных. Немаловажное значение в механизме тромбогеморрагических осложнений после удаления ДГПЖ принадлежит гемокоагуляционным сдвигам по типу ДВС-синдрома. Степень риска развития тромбогеморрагических осложнений увеличивается с возрастом, при ожирении, злокачественных новообразованиях, варикозном расширении вен, также значительную роль может играть сопутствующая кардиоваскулярная патология, нарушение мозгового кровообращения (возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22% случаев), недостаточность кровообращения (в 20% случаев) [28, 38, 75]. Тромбоэмболические осложнения - одни из самых опасных у больных урологического профиля. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Учитывая трудность диагностики таких осложнений, что связано с отсутствием специфической симптоматики, затратность тотального скрининга, экономические и моральные потери от длительного лечения хронической венозной 24 недостаточности и инвалидизации больных, наиболее оптимальным решением является первичная профилактика развития послеоперационных тромбозов [124]. Также степень риска развития тромботических осложнений зависит от методики оперативного вмешательства. Риск значительно повышается при открытых вмешательствах. Частота тромбозов при открытой аденомэктомии достигает 3063% от всех хирургических вмешательств. На долю трансуретральной резекции приходится 5-10% [163]. Более 30% тромбозов развивается интраоперационно. По данным патологоанатомического отделения ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова, массивная ТЭЛА после урологических вмешательств выявляется в 7,1% случаев. Согласно патологоанатомическим данным, тромбоэмболия легочной артерии развивается у 0,6-6% больных урологического профиля и в структуре послеоперационной летальности занимает второе место. Сама аденомэктомия (как и всякая операция на органах малого таза), пожилой и старческий возраст больных, сердечно-сосудистая и легочносердечная не достаточность, нарушения ритма сердечной деятельности, варикозное расширение вен нижних конечностей и тромбофлебит, наличие гипопротеинемии с преобладанием грубодисперсных фракций белка плазмы факторы, способствующие возникновению тромбоэмболии легочной артерии [118]. Комплексная первичная профилактика тромботических осложнений при оперативных вмешательствах позволяет существенно снизить частоту тромбоза вен и летальных тромбоэмболий легочной артерии, при этом она должна быть комплексной и воздействовать на все звенья процесса тромбообразования [34, 59, 75, 89, 98, 114, 124]. При исследовании различных звеньев гемостаза, многие авторы показали, что у оперированных пациентов имеются умеренные гиперкоагуляционные сдвиги и до операции. При этом они отмечают и снижение активности антикоагулянтной и фибринолитической систем крови, причем наиболее значительные отклонения в системе гемостаза регистрируют у пациентов, имеющих какую-либо сопутствующую патологию, усугубляющую операционный 25 риск. Любое оперативное вмешательство, как правило, активизирует свертывающую систему крови и усугубляет имеющуюся дооперационную гиперкоагуляцию. Достоверное увеличение уровня фибриногена, укорочение показателя АЧТВ, возрастание времени лизиса эуглобулинового сгустка отмечается уже в 1-2 сутки послеоперационного периода. Наиболее резкие изменения регистрируют, как правило, на 3 - 4-е сутки после операции [99, 120]. Кроме того, при анализе литературы, было выявлено увеличение активности и концентрации прокоагулянтов, уменьшение гепариновой активности, в связи с выходом в кровяное русло тканевых факторов свертывания. Во время операции коагуляционная способность крови преобладает над ее фибринолитической активностью, что является риском развития тромбоэмболических осложнений [89, 134]. При заболевании органов таза, особенно при длительном течении ДГПЖ, происходит изменение основных механизмов оттока венозной крови, что и лежит в основе патогенеза нарушении гемодинамики таза [40, 53]. Предрасполагающим фактором возникновения послеоперационных тромбофлебитов у больных ДГПЖ с варикозно расширенными венами нижних конечностей даже при нормальных факторах св ртывающей системы крови является расширение анастомозов между венами бедра и таза, выявляемое на тазовых флебограммах, что обуславливает замедленный отток венозной крови и ее депонирование [32]. Поэтому очень важно проводить профилактические мероприятия для предотвращения тромбообразования на этапах хирургического лечения ДГПЖ. Основным звеном в цепи патологических процессов, развивающихся у больных ДГПЖ, является нарушение венозного оттока и микроциркуляции. При аденомэктомии происходит выделение тканевой жидкости, которая содержит тканевые факторы свертывания крови – тканевые тромбокиназы, что может служить предпосылкой к возникновению тромбоза. Ряд авторов указывает на то, что повышение коагуляционной способности крови, как реакция организма на заболевание и агрессию (оперативное лечение), приводит к образованию флеботромбозов, как ответной реакции на операционную 26 травму и кровопотерю [40, 53, 134]. Кроме того, у данных пациентов имеет место первая стадия ДВС-синдрома (стадия гиперкоагуляции), которая затем может перейти во вторую и в третью. При нарушении баланса между тромбогенными факторами и защитными механизмами возникает внутрисосудистый тромбоз. Из этого следует, что превентивные меры должны быть направлены на торможение первых и нормализацию вторых. Меры профилактики должны быть предприняты уже в предоперационном периоде и продолжаться во время и после операции. Согласно триаде Вирхова активация процесса свертывания крови происходит в результате изменения ее свойств (гиперкоагуляция), повреждения сосудистой стенки, замедления тока крови (стаз). Основой профилактики служат методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза [53, 150]. Кровотечения после оперативного лечения ДГПЖ развиваются в 10% случаев и связаны с развитием ДВС - синдрома, который обусловлен операционной травмой органа, содержащего большое количество активаторов плазменной коагуляции и инфекционно - воспалительными процессами в раннем послеоперационном периоде. В России по сравнению со странами Западной Европы частота осложнений оперативного лечения ДГПЖ выше. Так, по данным А.Г. Мартова и соавт. (2006), после ТУР, выполненной у 5003 больных ДГПЖ, кровотечение в интраоперационном и в раннем послеоперационном периодах, потребовавшее гемотрансфузии или даже повторной операции, было выявлено у 11,5% больных. Причины кровотечения после аденомэктомии предстательной железы заключаются в нарушении баланса между св ртывающей и противосв ртывающей системами крови или в результате местного фибринолиза, развивающегося под воздействием фибринолизина и плазмина предстательной железы и урокиназы. Эти вещества разрушают образующийся фибрин, активизируют фибринолиз и оказывают воздействие на I, II, V, VI факторы свертываемости крови. Кроме того, послеоперационные кровотечения в подавляющем большинстве случаев 27 развиваются на фоне обострения хронического воспалительного процесса, главным образом, послеоперационного, острого простатита и эпидидимита. Кровотечение, как правило, возникает после вспышки острых инфекционно воспалительных процессов в среднем через 12 - 24 часа. Многими авторами доказано, что у больных ДГПЖ еще до оперативного лечения имеется напряжение свертывающей системы крови. При оперативном лечении источником кровотечения могут быть шейка мочевого пузыря, ложе предстательной железы и простатический отдел уретры. Одним из патогенетических факторов кровотечения из ложа предстательной железы после аденомэктомии считают особенности анатомического строения мочеполового венозного сплетения с часто встречающейся сетевидной формой. Для профилактики предложены различные механическим послеоперационных механические методам относятся и тромботических фармакологические ранняя активизация осложнений средства. К пациентов в послеоперационном периоде; эластическая компрессия нижних конечностей; прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц. Для эластической компрессии предпочтительнее использование специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении. В современной терапии хронических заболеваний вен чаще применяется специальный компрессионный трикотаж, обладающий эффектом стандартизированной, физиологически распределенной градуированной компрессии, которая, во-первых, закладывается в свойства изделия на этапе производства и сохраняется в течение 6 месяцев ежедневной эксплуатации, и, во-вторых, не зависит от навыка медицинского персонала или пациента. Несмотря на это, в клинической практике повсеместно распространено применение эластических бинтов, которые не в полной мере соответствуют целям тромбопрофилактики [124]. Доказано, что метод пневматической компрессии 28 голеней по эффективности сравним с назначением низких доз гепарина, частота венозного тромбоза при этом составляет 10%, что соответствует уменьшению риска на 60% [30, 73]. Фармакологическая профилактика - основной метод предупреждения венозного тромбоза и тромбоэмболий. С этой целью используют многие препараты, относящиеся к различным группам и обладающие разными фармакодинамическими и фармакокинетическими свойствами. В их числе средства, оказывающие действие на реологию крови, дезагреганты (аспирин, трентал), прямые антикоагулянты (низкомолекулярные и нефракционированные гепарины), непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) [92, 127]. Первенствующее положение в профилактике венозных тромбозов занимают прямые антикоагулянты. На протяжении ряда лет для этой цели использовали небольшие дозы нефракционированного гепарина (НФГ) (по 5000 ЕД 2-3 раза в день). Хотя он имеет существенные недостатки, такие как: низкая биодоступность, быстрая элиминация из организма, значительное число геморрагических осложнений (до 10%), возможность гепарининдуцированной тромбоцитопении и другие, до сих пор применяется в практике. В настоящее время чаще используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), которые имеют преимущества по сравнению с НФГ – более продолжительный эффект, меньшая частота побочных эффектов и осложнений [29, 59, 60]. В настоящее время появляется все больше доказательств того, что сочетание фармакологической профилактики и эластической компрессии еще больше снижает частоту венозного тромбоза у больных в этой группе риска. К основным методам профилактики геморрагических осложнений на этапах хирургического лечения аденомы предстательной железы является качественно выполненный гемостаз во время операции. Для этого предложено много методов гемостаза, к которым относятся "гидравлический", химический, электрохирургический, механический (тампонада ложа, постоянные или съемные лигатуры), а также методы, уменьшающие кровоток в зоне вмешательства (трансректальная балонная компрессия, управляемая гипотония, перевязка и 29 эмболизация сосудов на протяжении и другие. Кроме того, важную роль играют применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности, обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%) [32, 33, 36, 51, 77, 138, 155]. Несмотря на многочисленные разработки по снижению количества геморрагических осложнений, данная проблема остается актуальной. 1.4. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза Тромбоциты представляют собой безъядерные клетки крови, участвующие в различных процессах: регенерация поврежденных тканей, развитие воспалительных, иммунных и аллергических реакций. Однако их основной функцией является участие в гемостазе. Они обладают адгезивно-секреторноагрегационной, коагуляционной, каталитической и ретрактильной активностями [103]. Благодаря им тромбоциты формируют агрегат в зоне повреждения сосуда, а также участвуют в образовании сгустка крови и его сокращении. После активации тромбоциты становятся главным участником процесса тромбообразования, но также обладают существенным влиянием на другие звенья гемокоагуляции, предоставляя активированные фосфолипидные поверхности, необходимые для реализации процессов плазменного гемостаза, высвобождая в кровь ряд факторов свертывания, модулируя фибринолиз и нарушая гемодинамические константы [126, 129, 157, 158]. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз приводит к уменьшению кровопотери за счет спазма травмированного сосуда и образования тромбоцитного агрегата. Это обеспечивает остановку кровотечения из капилляров и венул, но кровопотеря из вен, артериол и артерий прекращается лишь частично, так как кровь в них 30 движется под относительно высоким давлением, а рыхлая структура тромбоцитного агрегата не образует непроницаемую преграду для истечения крови. Кроме того, цепь гемостатических реакций не заканчивается образованием "тромбоцитноймпробки". То есть, первичный гемостаз является лишь первым этапом в остановке кровотечения. Этапы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: адгезия тромбоцитов, активация и дегрануляция тромбоцитов, агрегация тромбоцитов. Нарушения на любом из этих этапов могут привести к кровоточивости. При разрыве сосуда происходит контакт тромбоцитов с субэндотелиальными структурами стенки сосуда, которые их активируют, что приводит к изменению дисковидной формы тромбоцитов на сферическую, образованию у них псевдоподий и адгезии тромбоцитов к субэндотелиальным структурам. Результатом активации являются также начальная агрегация тромбоцитов и высвобождение из них ряда веществ, служащих сильными стимуляторами тромбоцитов (АДФ, серотонин, адреналин, нестабильные простагландины, тромбоксан А2, тромбоцитоактивирующий фактор) [130, 131]. Активация и дегрануляция тромбоцитов, как и других клеток, регулируется системами вторых посредников и изменением внутриклеточной концентрации Са2+. Адреналин, коллаген илтромбин, связываясь с мембранными рецепторами, активируют два мембранных фермента - фосфолипазу С и фосфолипазу A2 . Эти ферменты катализируют расщепление двух мембранных фосфолипидов, фосфатидилинозитол-4,5-дифосфата и лецитина, с образованием арахидоновой кислоты. Сначала небольшое количество арахидоновой кислоты превращается в тромбоксан A2, который, в свою очередь, активирует фосфолипазу С. Образование тромбоксана A2 из арахидоновой кислоты катализируется циклооксигеназой [43, 79]. Некоторые препараты (в частности нестероидные противовоспалительные средства) ингибируют этот фермент, поэтому их применяют в качестве антиагрегантов, с другой – отмечается такой побочный эффект, как кровотечения. 31 Тромбоксан A2, образующийся в тромбоцитах из арахидоновой кислоты, стимулирует их активацию, а простациклин, образующийся в эндотелии, подавляет (за счет повышения уровня цАМФ). После активации тромбоцитов происходит их дегрануляция. В лизосомах содержатся эндогликозидазы и гепариназа, в плотных гранулах - Са2+, серотонин и АДФ, а в альфа-гранулах - фактор фон Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин, тромбоцитарный фактор роста, тромбоцитарный фактор 4 и другие белки [135]. В результате связывания АДФ с пуриновым рецептором меняется конформация гликопротеида Ilb/IIIa, который превращается в рецептор фибриногена, в результате чего соседние тромбоциты связываются друг с другом [122, 178]. Для восстановления сосудистой стенки происходит пролиферация и миграция фибробластов и гладкомышечных клеток, которые стимулирует тромбоцитарный фактор. Существующие на сегодняшний день методы исследования позволяют изучить почти каждый этап участия тромбоцитов в процессе тромбообразования. Исследование определения функциональной причин активности различных видов тромбоцитов кровоточивости актуально и для тромбозов, осуществления подбора специфических методов профилактики и лечения, предупреждения послеоперационных кровотечений и тромбоэмболий [20]. Лабораторная диагностика нарушений в сосудисто - тромбоцитарного гемостаза начинается с изучения клинического анализа крови. Гемостаз характеризуют показатели: количество тромбоцитов, средний объем тромбоцитов (MPV), ширина распределения тромбоцитов, количественно характеризующая гетерогенность популяции клеток по размерам, т. е. степень анизоцитоза (PDW), средний тромбоцитарный компонент (МРС), коэффициент больших тромбоцитов (P-LCR), тромбоцитокрит (РСТ, platеlеt crit). Отмечается связь размера тромбоцитов с их функциональной активностью. 32 Среди методов морфофункциональной оценки тромбоцитов применяются: методы агрегометрии, проточной цитометрии, инетрференционная микроскопия и другие. Наиболее близким к решению проблемы морфофункционального анализа нефиксированных прижизненного тромбоцитов исследования является метод тромбоцитов с морфометрического помощью фазово- интерференционной микроскопии [61, 115]. Предлагаемый метод основан на том, что из крови с помощью центрифугирования выделяют плазму, богатую тромбоцитами, а затем проводят морфометрический анализ нефиксированных тромбоцитов с помощью фазово-интерференционного микроскопа “Цитоскан”. Комплексный алгоритм морфометрии обеспечивает автоматическое определение заданных размерных параметров отдельных клеток (диаметр, периметр, высота, площадь, объем), статистическую подсчет обработку процента данных активированных на тромбоцитов, популяционном уровне и документирование результатов в виде цитограмм. На основе полученных данных всю популяцию тромбоцитов разделяют на 4 группы: дисковидные тромбоциты (неактивированные), большие округлые тромбоциты с 1-3 короткими отростками (тромбоциты ранней стадии активации), сферические тромбоциты с 2-5 длинными отростками (активированные тромбоциты) и тромбоциты неправильной формы (дегенеративные). По соотношению численности клеток всех 4-х групп делается общий вывод о качестве всей популяции тромбоцитов [6, 15]. Принципиальное значение имеет характер первичной информации, которая закодирована в изображении Интерференционные микроскопы и подвергается дают последующей изображение в виде обработке. двумерного распределения оптической разности хода или фазовой толщины (ФТ) тонкого прозрачного объекта. Такие фазовые изображения обладают рядом важных свойств: нормированные на длину волны значения ФТ, высокая чувствительность к ее изменениям, сверхдифракционное пространственное разрешение и временное разрешение до долей секунды. 33 Таким образом, методы интерференционной микроскопии дают основную информацию о процессах в живой клетке. Их развитие на базе современных достижений лазерной и компьютерной техники предопределяет в значительной мере дальнейший прогресс в биологии и медицине и требует дальнейшего изучения. 1.5. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в медицине В 1960 году Теодором Мейманом в научно – исследовательской лаборатории в США был создан первый лазер, в 1961 году Javеn с сотрудниками был создан гелий-неоновый лазер. В 1964 году Patеl с коллегами разработали CO2-лазер. С этого момента начались активная разработка, производство и использование различных лазеров в различных областях медицины [113, 119, 153, 181]. По мощности излучения лазеры делят на высокоэнергетические, или хирургические, и низкоинтенсивные, или терапевтические [102, 111]. Наиболее часто в урологии применяются низкоэнергетические лазеры, которые используются для устранения болей, для ускорения рассасывания гематом, которые возникают в результате травматических повреждений почки, для улучшения репарации после пластических операций на мочеточниках [13, 52, 136, 192]. Позднее на основании клинико-экспериментальных исследований выявлен выраженный противовоспалительный, десенсебилизирующий эффекты, кроме того, отмечено положительное влияние на регионарную микроциркуляцию при различных воспалительных заболеваниях, а также активация гормональных и иммунологических механизмов регуляции [2, 3, 4, 9, 23, 46, 101, 108, 109, 120, 141, 176]. Низкоинтенсивные лазеры обладают слабой выходной мощностью, воздействует на метаболизм клеток и не повреждает ткани. В зависимости от 34 длины волны они бывают двух видов: красного света с длиной волны 0,63мкм и инфракрасного света с длиной волны 0,8-1,3мкм. Лазеры красного света используются для воздействия непосредственно на пораженные ткани и при внутрисосудистом облучении крови, инфракрасного света - для чрескожного воздействия на внутренние органы, так как инфракрасное излучение при контактной методике проникает до 6-8см вглубь тканей. [24, 85, 102]. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения позволило создать высокоэффективные методики лечения и профилактики рецидивов многих заболеваний в различных областях медицины [1, 41, 94]. Однако использованию в урологической практике данного метода посвящены единичные исследования. Методики лазерной терапии относительно просты и эффективно сочетаются практически со всеми другими методами лечения [87, 95]. В последнее время резко выросло число исследований и публикаций в зарубежных научных журналах статей, посвященных изучению НИЛИ. К 2011 году их насчитывалось более 400, а это почти 20-кратное увеличение за 10 лет [26, 54]. По уровню воздействия света на биологические объекты механизмы действия низкоинтенсивного лазерного излучения можно разделить условно на биофизический, физический и биохимический, а также уровень молекулярноструктурных изменений клеточных мембран [82, 83, 84]. Начальным пусковым механизмом действия НИЛИ является локальное термодинамического нарушение, которое вызывает высвобождение ионов кальция из внутриклеточного депо, что, в свою очередь, запускает кальцийзависимые процессы. После этого развиваются вторичные эффекты, которые представляют комплекс адаптационных и компенсаторных реакций. Биологическое действие НИЛИ рассматривается, как правило, в виде последовательной цепочки развивающихся во времени процессов, начиная с живой клетки и заканчивая «терапевтическим» эффектом. Взаимодействие лазерного света с биологической системой происходит в два основных этапа: первичный механизм, в непосредственном поглощении световой энергии, и 35 вторичные механизмы, являющиеся, собственно, основным «лечебным фактором» [82, 84, 86]. Низкоинтенсивное лазерное излучение стимулирует изменения, реализующиеся на всех уровнях организации живой материи: субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном, кроме того НИЛИ улучшает кровообращение и нормализует метаболические процессы в тканях в условиях ишемии, гипоксии и ацидоза, активирует трофику, нормализует нервную возбудимость, повышает устойчивость тканей к гипоксии, улучшает реологические свойства крови и системы гемостаза, снижает эндогенную интоксикацию, стимулирует антиоксидантную защиту, нормализует клеточный и гуморальный иммунитет, повышает фагоцитарную активность лейкоцитов, усиливает биоэнергетические процессы, ускоряет восстановление поврежденных тканей, репарацию язвенных процессов, оказывает биостимулирующее действие, повышает тонус, устойчивость к стрессовым состояниям, улучшает коагулогические показатели крови. Одним из низкоинтенсивного наиболее лазерного распространенных излучения способов на организм воздействия человека является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). В настоящее время трудно найти его аналог по простоте применения, универсальности и эффективности лечения, поэтому он успешно используется в самых разных областях медицины [25, 27, 88]. Методика ВЛОК была разработана в начале 80-х годов и оказалась эффективной в отношении ряда заболеваний и до сих пор применяется в урологии как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами физиолечения, а также в комплексе с фармакотерапией [88, 94]. Универсальность биологического действия внутривенного лазерного облучения крови обусловлена влиянием на клеточный и субклеточный уровни регулирования и поддержания гомеостаза, а при возникающих нарушениях этих механизмов, воздействие НИЛИ корректирует физиологическую реакцию более высокого уровня организации живого. Всю совокупность изменений в крови, 36 наблюдаемых при ВЛОК, необходимо рассматривать как отклик системы регулирования гомеостаза на патологические процессы в отдельных органах и тканях. Заключение Существующие методы лечения ДГПЖ вызывают значительное количество послеоперационных осложнений. В связи с этим большинство работ последнего десятилетия посвящены наиболее часто встречающимся – кровотечениям и тромбоэмболиям. Высокий процент послеоперационных осложнений ухудшает течение заболевания, увеличивает сроки пребывания больного в стационаре, ухудшает прогноз и может приводить к летальному исходу. Адекватная предоперационная подготовка и эффективно выполненная операция, во многом предопределяет течение послеоперационного периода и вероятность возникновения ранних или поздних послеоперационных осложнений. Тромбоэмболические осложнения - одни из самых опасных у больных урологического профиля. В среднем их частота составляет 1 на 1000. Причины возникновения кровотечения после аденомэктомии заключаются в нарушениях со стороны св ртывающей и противосв ртывающей системы крови, а также в результате местного фибринолиза, развивающегося под воздействием фибринолизина и плазмина предстательной железы и урокиназы. Эффективность первичной профилактики тромбогеморрагических осложнений при оперативных вмешательствах позволяет существенно снизить их частоту. При этом их профилактика должна быть комплексной и воздействовать на все звенья патогенеза. Значительные перспективы лечения урологических заболеваний открыло внедрение в клиническую практику новых методов эфферентной терапии. 37 Несмотря на то, что в литературе встречаются отдельные сообщения о профилактике послеоперационных осложнений после хирургических вмешательств при ДГПЖ, мы не встретили информации о методах проведения полноценной подготовки данного контингента больных. Применение ВЛОК с целью профилактики гнойно-септических и воспалительных осложнений хорошо описано в литературе, а сообщений о роли данного метода с целью профилактики тромбогеморрагических осложнений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы практически нет. Подводя итог, следует отметить, что только комплексная предоперационная подготовка больных способствует достижению хороших результатов лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений. В литературе существуют отдельные работы о применении лекарственных препаратов и эфферентных методов лечения с целью профилактики послеоперационных осложнений, в том числе и в урологической практике. Однако, сообщений о методах проведения комплексной предоперационной подготовки больных, улучшающей результаты хирургических вмешательств при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мы не встретили. Разработке системы предоперационной подготовки данной категории пациентов и посвящено исследование. 38 ГЛАВА 2 . ПРОГРАММА, ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика обследованных пациентов В основу работы положены результаты обследования 169 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы без осложнений и осложненной острой задержкой мочеиспускания, которым проводилось оперативное лечение в клинике урологии РУДН на базе городской клинической больницы №29 им. H.Э. Бaумaнa в периoд c 2011 пo 2014 год. Из 169 (100%) больных ДГПЖ, включенных в исследование, основную группу составили 86 (50,89%) пациентов, контрольную группу - 83 (49,11%) пациента. Среди 86 пациентов основной группы - 51 (30,17%) больных ДГПЖ без острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), 35 (20,71%) больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ. Среди 83 пациентов контрольной группы - 49 (28,99%) больных ДГПЖ без ОЗМ и 34 (20,12%) – больных ДГПЖ с ОЗМ. Перемен.: ВОЗРАСТ, Распред.:Нормальное Критерий Хи-квадрат = 13,12697, сс = 11 (скорр.) , p = 0,28511 22 20 18 Число наблюдений 16 14 12 10 8 6 4 2 0 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 Группа (верхние границы) Рисунок 1. Возрaстнaя структурa больных ДГПЖ 39 Проверка гипотезы о нормальном законе распределения возраста пациентов проводилась на основании критерия Хи-квадраат. Значение критерия меньше критического значения, и вероятность справедливости гипотезы (0,27), большая 0,05, подтверждают соответствие распределения значений возраста ппациентов нормальному закону (рисунок 1). Медиана возраста больных составила 69,8 (7,2) лет. Средний возраст больных ДГПЖ без ОЗМ основной группы составил 69,3 (6,2) лет, больных ДГПЖ с ОЗМ - 69,3 (7,3) лет. Средний возраст больных ДГПЖ без ОЗМ контрольной группы составил 69,7 (7,9) лет, больных ДГПЖ с ОЗМ – 71,2 (7,8) лет. Исследуемые группы пациентов достоверно не отличались между собой сопутствующими заболеваниями, длительностью течения болезни, стадиями и степенями тяжести заболевания. Статистически значимых различий в группах по возрасту не выявлено (р=0,99) (рисунок 2). Катег. диаграмма размаха: ВОЗРАСТ 75 74 73 ВОЗРАСТ 72 71 70 69 68 67 66 ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 2. Распределение пациентов по возрасту 40 2.2. Методы исследования При обследовании выполняли сбор анамнеза, проводили клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. При сбoре анамнеза забoлевания выяснялись жалoбы на мoмент осмотра, длительность заболевания, предшествующее лечение, наличие в анамнезе острой задержки мочеиспускания и других осложнений, аллергологический анамнез, наличие сопутствующих заболеваний, перенесенных операций. Проводился общеклинический осмотр, особое внимание уделялось органам мочеполовой системы. Обследование половых органов начинали с осмотра полового члена, мошонки, яичек, придатков яичек и паховых лимфатических узлов. При ректальном исследовании оценивали состояние предстательной железы — размеры, консистенцию, характер поверхности, болезненность, выраженность срединной борозды, четкость границ, состояние семенных пузырьков. Проводилась количественная оценка симптомов с помощью Международной шкалы оценки симптомов заболеваний простаты (IPSS) и оценка качества жизни по 6-бальной шкале (QOL). Среди лабораторных методов исследования проводили клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, биохимический анализ крови, коагулограмму, клинический анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко; бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам, исследование уровня простатического специфического антигена (ПСА). Для оценки состояния почек и чашечно-лоханочной системы всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование. Всем больным выполняли трансабдоминальное сканировании в режиме серой шкалы, при котором оценивали мочевой пузырь, толщину стенки, объем предстательной железы, ее контуры, форму, размеры, объем гиперплазированного узла аденомы и количество остаточной мочи. Затем выполняли трансректальное ультразвуковое 41 исследование предстательной железы в режиме серой шкалы, а также цветовое допплеровское картирование с определением скоростей кровотока и индексов периферического сопротивления в ее артериях и с определением кровотока в венозных сплетениях простаты. Всем пациентам выполнялась обзорная и экскреторная урография для оценки морфологии и функции почек и выявления конкрементов в проекции мочевых путей. Всем пациентам выполняли электрокардиологическое исследование для оценки состояния сердечно - сосудистой системы, определяли группу крови и резус фактор. Все пациенты перед операцией были осмотрены терапевтом. 2.2.1. Лабораторная диагностика Клинический анализ крови. Исследование клинического анализа крoви с подсчетом лейкоцитраной формулы прoвoдилoсь на автoмoтическoм анализатoре «Соbаs Мiсrоs» фирмы «Ноffmаn Lа-Rосhе» (Швейцария). Определяли количество лейкоцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит, количество эритроцитов, средний объ м эритроцита, средняя концентрация гемоглобина в эритроците, среднее содержание гемоглобина в эритроците, полуширина распределения эритроцитов по размерам, количество тромбоцитов, средний объ м тромбоцита, СОЭ по Вестегрену. Данное исследование проводилось всем пациентам при поступлении в стационар, на 3-и и 10-е сутки после оперативного лечения. Количество исследований –507. Клинический анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко выполняли с применением качественных и фотометрических методов. Сбор мочи проводился с полным соблюдением гигиенических требований. Данное исследование проводилось всем пациентам при поступлении в стационар, на 3 и 10 сутки после операции. Количество исследований –507. 42 Биохимический анализ крови. Исследования выполнялись на биoхимическoм анализатoре «Соbаs Мirа Рlus» с испoльзoванием набoрoв реагентoв фирмы «Ноffmаn Lа-Rосhе». Среди биохимических показателей сыворотки крови определяли уровень мочевины, креатинина, глюкозы, общего белка. Мочевина определялась ферментативным уреазно- глутаматдегидрогеназным УФ-методом, креатинин - колориметрическим методом на основе реакции Яффе-Поппера. Концентрацию общего белка определяли с помощью биуретовой реакции, глюкозы – с применением ферментативного УФметода с гексокиназой. Бактериологическое исследование мочи прoвoдили на анализатoре «Rеаdеr МF», прoизвoдствo фирмы «Lаbsystеms IЕМS», Финляндия. Забор мочи осуществлялся с соблюдением всех необходимых правил. Выделение микроорганизмов из мочи осуществляли бактериологическим количественным способом с использованием кровяного агара, среды Эндо, сахарного бульона для обогащения, и проводили идентификацию их до вида грамположигельных и грамотрицательных бактерий. Определение чувствительности к антибиотикам осуществляли дискодиффузным методом на среде Мюллер-Хинтона к наиболее распространенным в урологической практике антибактериальным препаратам: ципрофлоксацину, нитрофурантоину, ампициллину/клавуланату, амикацину, цефотаксиму, цефтриаксону, ко-тримоксазолу. Полученный результат оценивали в КОЕ/мл, рост бактерий, не превышающий 103 КОЕ/мл, считался нормой. Коагулограмму выполняли при поступлении, перед операцией, на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е стуки после операции. Исследование проводилось с помощью агрегометра, полуавтоматического гемокоагулометра Биоматик и набора стандартных плазм. Определяли следующие показатели: МНО - международное нормализованное отношение, протромбиновый индекс по методу Квика (использовались коагулометр Biomаtiс и набор стандартных плазм АK-Сolibron), АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ТВ - тромбиновое время, фибриноген, РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы. Следует отметить, что фибриноген является показателем активности свертывания 43 крови и воспалительного процесса. АЧТВ, тромбиновое время и MHO показатели уровня свертываемости крови. РФМК - косвенный показатель фибринолитической активности крови. 2.2.2. Исследование уровня ПСА Исследование уровня общего и свободного ПСА выполняли на анализаторе Multisсаn Lаbsystеm диагностическим тестом Аrсhitесt Totаl PSА и Аrсhitесt Frее PSА. Исследование представляет собой иммунохемилюминисцентный анализ на микрочастицах (ХИАМ), предназначенное для количественного определения общего ПСА - специфического антигена предстательной железы (как свободного ПСА, так и ПСА, находящегося в комплексе с альфа-1-антихимотрипсином) в сыворотке крови человека. Анализ Аrсhitесt Frее PSА предназначен для использования совместно с анализом Аrсhitесt Totаl PSА для определения отношения свободного ПСА к общему ПСА. У всех обследуемых больных уровень ПСА был ниже 4 нг/мл, а отношение свободного ПСА к общему более 15%. Количество исследований – 169. 2.2.3. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза. Метод витальной компьютерной цитоморфометрии тромбоцитов Для приготовления плазмы, обогащенной тромбоцитами, кровь центрифугировали при 1000 об/мин в течение 5 минут. Оценку морфофункционального состояния тромбоцитов проводили с использованием аппаратно-программного комплекса БИОНИ (АПК БИОНИ) методами компьютерной цитоморфометрии (модуль компьютерной фазовоинтерференционной микроскопии «Биони-КФМ») и микроэлектрофореза (модуль 44 микроэлектрофореза «Биони-МЭФ»)(ТУ 9443-002-17390471-2012, ООО «Весттрейд», Москва) (рисунок 3). Рисунок 3. Аппаратно-программный комплекс БИОНИ (АПК БИОНИ) (ООО «Весттрейд», Москва, Россия) Исследования проводили совместно с лабораторией медицинской цитологии НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (руководитель – профессор И.А. Василенко). Камеру Горяева, рабочая поверхность которой имеет зеркальное напыление, заполняли взвесью клеток. После 3-5 минутного интервала, необходимого для оседания клеток, производили съемку изучаемых цитообъектов. Оптимальный объем выборки составлял 100 клеток. Для проведения исследований использовали штатный 30-кратный микрообъектив с числовой аппертурой 0,65. Увеличение в канале регистрации составляло 500х. Для получения фазовых изображений использовали микрообъектив 30х с числовой апертурой 0,65. Длина волны лазера составляла 532 нм, мощность лазера 40 мВ, мощность, приходящаяся на объект, 2 мВт. В основе принципа действия микроскопа, содержащего идентичные объективы в сигнальном и реперном плечах, лежит сравнение волнового фронта, прошедшего через объект, с опорным, отраженным от высококачественного зеркала. Преобразование сигнала состоит в его дискретизации с последующей 45 записью распределения фаз в виде цифровой матрицы аx,y, размером mxn, где m – число строк, n – число столбцов. Значения аx,y представляют собой оптическую толщину объекта Н в точке с координатами x,y: H(X,Y)=[n(x,y)-nс]´h(x,y), где n(x,y) – показатель преломления, h(x,y) – физическая толщина в направлении Z, nс – показатель преломления среды (рисунок 4). Результат обратного преобразования цифрового массива в видимое изображение и восстановления фазового портрета объекта отображался на экране монитора компьютера. Интерферограммы обрабатывали и сохраняли библиотеку фазовых изображений клеток. Рисунок 4. Оптическая схема модуля АПК БИОНИ для морфометрических цитологических исследований «Биони-КФМ» Количественный анализ данных производили отдельно с помощью программных средств, разработанных в среде MАTLАB. Для каждой клеточной популяции оценивали морфометрические параметры: средние значения диаметра, периметра, высоты, площади и объема клеток. Результаты расчетов представляли в виде таблицы параметров каждого объекта и серии графиков (рисунок 5). Гетерогенность популяции оценивали по ИА - индексу асимметричности (Skеwnеss). Его значение стремится к нулю в том случае, когда распределение в 46 группе является симметричным (нормальным); высокое значение параметра свидетельствует о неравномерности распределения. Рисунок 5. Примеры протокола сканирования живых клеток 2.2.4. IPSS и QOL Субъективная оценка состояния здоровья исследовалась с помощью Международной шкалы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы. Шкала IPSS (Intеrnаtionаl Prostаtе Symptom sсorе), представляющую собой анкету из 7 вопросов, касающихся степени выраженности симптомов нарушения мочеиспускания. Каждому из ответов присваиваются баллы от 0 до 5. Пациент выбирал один из шести ответов в зависимости от степени выраженности каждого отдельного симптома. Сумма баллов может варьировать от 0 до 35 (от отсутствия симптомов до очень выраженных проявлений заболевания). При заполнении анкеты QOL, пациент выбирал ответы от «прекрасного» до «очень плохого». Хотя этот единственный вопрос не может полностью охватить влияние на качество жизни симптомов нарушения мочеиспускания, предполагающих наличие инфравезикальной обструкции, тем не менее он может быть использован в качестве ценной отправной точки в беседе врача с пациентом, касающейся этой важной проблемы. 47 2.2.5. Инструментальные методы исследования Ультразвуковой мониторинг выполнялся с целью оценки расположения, формы, контуров и анатомического строения почек, размеров почки в целом, паренхимы, почечного синуса, элементов почечного синуса, оценка структуры и эхогенности паренхимы почки, почечного синуса и их составляющих: сосудистых элементов, чашечно-лоханочного комплекса (при условии его визуализации), жировой клетчатки почечного синуса. Выполнялась оценка состояния паранефральной клетчатки, ее эхогенности и эхоструктуры. Исследование проводилось на аппарате «Voluson Е8 Еxpеrt» производства фирмы «Gеnеrаl Еlесtriс» (США) в стандартном В—режиме. Эхографическое исследование почек обычно полипозиционно. Исследование проводится в фазе вдоха, при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз. При определении дыхательной подвижности почки исследование проводится в фазе вдоха и выдоха. Традиционно используются продольные и поперечные, а также косые сканирования со стороны живота, спины (срезы в сагиттальной плоскости), коронарные срезы в положении пациента на боку (срезы во фронтальной плоскости). Применялись конвексные датчики, работающие с частотой 3,5 МГц. Выполнялось измерение длины, ширины и толщины почки, оценивалось ее положение, контур, толщина и эхогенность паренхимы, состояние ЧЛС, наличие конкрементов и патологических изменений. При выявлении конкрементов определилось их положение, размеры, конфигурация. При выявлении расширения ЧЛС производилось его измерение. Ультразвуковое исследование предстательной железы проводили в 2 этапа. При трасабдоминальном предстательной железы, исследовании выявляли определяли изменения, размеры характерные и для объем ДГПЖ, определяли особенности роста аденоматозных узлов, оценивали контуры мочевого пузыря и наличие внутрипузырной патологии, определяли объем 48 остаточной мочи. Исследование производили с помощью датчика 3,5 МГц в положении больного лежа на спине. Для трансректального исследования предстательной железы использовали полостной трансректальный датчик 7,5 МГц. Данное исследование, в отличие от трансабдоминального, позволяет более точно определить размеры и объем предстательной железы, выявить тонкие структурные изменения. Исследование проводили в положении пациента лежа на левом боку с согнутыми и приведенными к животу ногами. Датчик вводили в прямую кишку на глубину 810 см и устанавливали проксимальнее семенных пузырьков. Исследование начинали с обычного сканирования в В-режиме. Вначале получали поперечные, затем - продольные срезы простаты и семенных пузырьков. На поперечных срезах оценивали симметричность железы и семенных пузырьков, целостность капсулы железы, структура и эхогенность паренхимы, наличие очаговых образований. Объем простаты определяли по формуле объема усеченного эллипса: Объем =А х В х С х 0,52, где А — продольный размер, В — передне- задний размер, С — поперечный размер. Поперечный размер железы определяется при поперечном сканировании в ее средней части, передне-задний и продольный размеры — при сагиттальном сканировании. После трансректального ультразвукового исследования в режиме серой шкалы выполняли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) предстательной железы. Для визуализации артерий при ЦДК использовали цветовую чувствительность до 0,05-0,06 м/с, а для визуализации вен - до 0,023 м/с. Измеряли скорость кровотока измеряли в капсулярных и парауретральных артериях, а также учитывали диаметр и скорость венозного оттока в венах парапростатической клетчатке. Определяли следующие показатели: Vmаx - максимальную систолическую скорость; Vmin - конечную диастолическую скорость; RI — индекс резистентности; PI — индекс пульсативности. 49 Результаты исследования гемодинамики показали, что простатическая артерия имеет высокий, узкий, острый систолический пик и низкоамплитудный пологий диастолический. Значения пиковых скоростей кровотока в простатической артерии составляют в среднем 20,4 см/с (16,6-24,5), а индекс резистентности 0,92. среднеамплитудный Уретральные широкий, острый и капсулярные систолический артерии пик и имеют пологий диастолический. Допплерограммы вен предстательной железы не имеют осцилляторных фаз, представляя собой среднеамплитудную прямую. Средняя скорость венозного кровотока составляет 4,1 см/с. Рентгенологическое исследование проводили с помощью рентген-аппарата STАTIX Itаlrаy сod. MTЕSTX06. Всем пациентам перед операцией выполняли обзорную урографию для выявления конкрементов мочевыводящих путей, а также для определения размеров и скелетотопии почек, выраженности контуров поясничных мышц. При отсутствии противопоказаний пациентам выполнялась экскреторная урография. В качестве контрастного вещества использовался Omnipаquе, производство GЕ Hеаlthсаrе Irеlаnd (Ирландия). Обследование проводилось по стандартной методике. Серия рентгенограмм выполнялась на 5, 15, 40 минутах. Количество снимков определялось индивидуально. Оценивали положение, форму, размеры, контуры почек, экскретoрнo-эвакуатoрнуя функцию пoчек, расширение ЧЛС, пассаж кoнтрастнoгo вещества пo верхним мoчевым путям, форму и контуры мочеточников, мочевого пузыря. Количество исследований – 169. 50 2.3. Методы лечения 2.3.1. Оперативное лечение После клинико-лабораторного обследования всем пациентам без острой задержки мочеиспускания выполнялось оперативное лечение – чрезпузырная аденомэктомия или ТУР аденомы предстательной железы. Выбор метода оперативного лечения зависел от объема предстательной железы и характера роста аденоматозных узлов. Пациентам с острой задержкой мочеиспускания при поступлении устанавливали уретральный катетер Folеy 16-18 Сh. После чего пациентам назначались альфа-адреноблокаторы (Тамсулозин 0,4) и антибиотики широкого спектра действия перорально (фторхинолоны, цефалоспорины). Удаление катетера производили на 3-и сутки. После удаления катетера пациентов с восстановившемся мочеиспусканием выписывали домой и в плановом порядке проводили оперативное лечение ДГПЖ. Пациентам с неразрешившейся задержкой выполняли троакарную цистостомию и также выписывали домой с последующей плановой госпитализацией для выполнения второго этапа оперативного лечения. В первые, третьи, седьмые сутки после операции, а также через 2 недели пациентам проводился клинический осмотр, лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи. 2.3.2. Лекарственная терапия Пациенты контрольных групп в послеоперационном периоде получали курс стандартной медикаментозной терапии, включавшей антибактериальные 51 препараты согласно результатам посева мочи, инфузионную терапию (0,9% р-р хлорида натрия, 5% р-ром глюкозы), симптоматическую терапию (анальгетики, спазмолитики, гипотензивные препараты), при необходимости гемостатические препараты. 2.3.3. Внутривенное лазерное облучение крови Одним из наиболее распространенных способов терапевтического воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм человека является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК), которое в настоящее время успешно используется в самых различных областях медицины. Внутривенное лазерное облучение крови производилось с помощью полупроводникового аппарата ≪АЗОР≫ и световодных насадок, с мощностью излучения 2 мВт, длиной волны 0,63 мкм. Время экспозиции составляло 45 минут однократно в течение 7 суток у пациентов перед плановым оперативным лечением и в течение 3 суток у пациентов с ОЗМ на фоне дренирования мочевого пузыря. Питание аппарата от сети переменного тока с напряжением в 220В при частоте 50 Гц. Аппарат состоит из электронного блока и терминала, к которому фиксируется световодная насадка в игле для внутривенного облучения типа КИВЛ-01, что представлено на рисунке 6. Среди противопоказаний к проведению ВЛОК - все формы порфирии и пеллагра; фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам; гипогликемия и склонность к ней; приобретенные гемолитические анемии; подострый период инфаркта миокарда; геморрагический терминальной инсульт; стадии; почечная кардиогенный недостаточность; шок; крайне гемобластозы тяжелые в септические состояния; выраженная артериальная гипотония; застойная кардиомионатия; лихорадочные состояния неясной этиологии; повышенная кровоточивость. 52 Рисунок 6. Методика ВЛОК 2.4. Статистическая обработка полученных результатов Полученные результаты заносились в специально разработанные таблицы в формате Miсrosoft Offiсе Еxсеl. Статистический анализ проводился в пакете программ STАTISTIСА 10. При обработке результатов непараметрические использовались методы. Если как закон параметрические, распределения так и соответствовал нормальному закону, то применяли параметрические методы, в противном случае использовались непараметрические методы. Конечная цель всякого исследования состоит в нахождение связей (зависимостей) между переменными и не существует иного способа представления знания, кроме как в терминах зависимостей между количествами или качествами, выраженными какими-либо переменными. Таким образом, статистический анализ заключается в нахождении новых связей между 53 переменными. Исследование корреляций по существу состоит в измерении таких зависимостей непосредственным образом [121]. Зависимость между двумя количественными переменными исследовалась с помощью корреляционного анализа с определением коэффициента корреляции Пирсонa. Коэффициент корреляции Пирсонa является параметрическим критерием, так как предполагает, что переменные количественные и измерены в интервальной шкале, шкале отношений, либо в абсолютной шкале и имеют нормальное распределение. Анализ двух независимых выборок и зависимых (парных) выборок проводился на основании t-критерия Стьюдента с определением уровня значимости р критерия. Однофакторный дисперсионный анализ применялся при сравнении средних значений для трех и более выборок. Определялся уровень значимости р критерия наименьшей значимой разности (НЗР). При анализе тесноты связи между качественными переменными мы использовали ранговые коэффициенты корреляции (коэффициенты Спирменa, тaу Кендaллa и статистика гaммa). Для выявления различий между двумя и более группами пациентов по совокупности количественных показателей применялся дискриминантный анализ с определением лямбды Уилксa. Для каждой группы наблюдений вычислялась центральная тенденция (например, медиана или среднее) и вариационные статистики или статистики диапазона (например, квартили, стандартные ошибки или стандартные отклонения), и выбранные значения изображались на диаграмме размаха выбранного типа. Программа вокруг средней точки рисует прямоугольник, представляющий выбранный диапазон разброса, и отрезок, также отражающий диапазон разброса, концы которого расположены вне прямоугольника [76]. Правило проверки статистической значимости взаимосвязи между качественными переменными простое – если уровень значимости р меньше, чем 0,05, то взаимосвязь статистически значимая, если р больше, чем 0,05, то результат считался статистически не значимым. 54 ГЛАВА 3 . КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 3.1. Характеристика пациентов Из 169 (100%) больных ДГПЖ, включенных в исследование, основную группу составили 86 (50,89%) пациентов, контрольную группу - 83 (49,11%) пациента. Среди 86 пациентов основной группы - 51 (30,17%) больных ДГПЖ без острой задержки мочеиспускания (ОЗМ), 35 (20,71%) больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ. Среди 83 пациентов контрольной группы - 49 (28,99%) больных ДГПЖ без ОЗМ и 34 (20,12%) – больных ДГПЖ с ОЗМ. Больным основной группы вместе с традиционными методами предоперационной подготовки (бинтование нижних конечностей эластичными бинтами или использование компрессионного трикотажа во время операции и в послеоперационном периоде в сочетании с применением фраксипарина в профилактических дозировках) проводили внутривенное лазерное облучение крови. Из 169 (100%) пациентов в плановом порядке в стационар поступили 51 (30,17%) пациент основной и 49 (28,99%) пациентов контрольной группы, в экстренном порядке госпитализировано 35 (20,71%) пациентов основной и 34 (20,12%) пациента контрольной группы. 23 (13,6%) пациента поступили в клинику с цистостомическим дренажем, из них 13 (7,7%) пациентов основной группы и 10 (5,9%) пациентов контрольной. Дренирование мочевого пузыря выполнялось за 1-1,5 месяца до госпитализации. Из 35 (100%) пациентов основной группы у 18 (51,4%) больных острая задержка мочеиспускания отмечалась впервые, у 17 (48,6%) – повторно, из 34 (100%) пациентов контрольной группы у 16 (47,1%) – ОЗМ отмечалась впервые, у 18 (52,9%) – повторно (рисунок 7). 55 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 51 47 впервые повторно 49 53 основная контрольная Рисунок 7. Распределение пациентов по количеству ОЗМ Катег. диаграмма размаха: Длит.теч. забол.(год) 12 10 Длит.теч. забол.(год) 8 6 4 2 0 -2 ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ контр Гру ппы Среднее Среднее±Ст.откл. Среднее±1,96*Ст.откл. Рисунок 8. Распределение пациентов по длительности течения заболевания Пациенты обеих групп без цистостом при поступлении предъявляли жалобы нa частое, затрудн нное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, вялую струю, ночное мочеиспускание. Пациенты с цистостомическими дренажами предъявляли жалобы на наличие цистостомы. 56 При сборе анамнеза уточняли о наличии в анамнезе лечения aльфaaдреноблокaторaми и ингибиторaми 5-альфа-редуктазы. При анализе длительности течения заболевания нами установлено, что в среднем у всех пациентов она составила 4,11 (2,41) года, в основной группе больных ДГПЖ без ОЗМ и осложненной ОЗМ - 3,94 (2,49) и 4,96 (2,98) соответственно, и в контрольной группе – 3,91 (2,33) и 3,76 (2,41) соответственно. У 57 (33,7%) пациентов обеих групп длительность заболевания была более или равной 5 годам, из них у 4 (2,4%) она составляла более 10 лет. На диаграмме размаха (рисунок 8) показаны средние значения показателя в группах и характеристики разброса, отличие средних во всех группах статистически не значимо (р>0,05). Таблица 1 Распределение пациентов по длительности ОЗМ Группы пациентов Длительность ОЗМ, часы До 5 От 5 до 12 От 13 до 23 Более 24 Основная (n=35) 10 (28,6%) 4 (11,4%) 15 (42,9%) 6 (17,1%) Контрольная (n=34) 8 (23,5%) 9 (26,5%) 12 (35,3%) 5 (14,7%) Примечание: достоверность различий между группами не была установлена (р>0,05) Длительность острой задержки мочеиспускания у больных обеих групп составила 13,46 (8,49) часов, в основной группе – 13,86 (8,83) часов и в контрольной – 13,06 (8,25) часов. У 6 (17,14%) пациентов основной и 5 (14,71%) пациентов контрольной группы длительность задержки превышала 24 часов (таблица 1). На диаграмме размаха (рисунок 9) показаны средние значения показателя в группах и характеристики разброса, так как все р больше, чем 0,05 (р = 0,69), то отличие средних во всех группах статистически не значимо. 57 Катег. диаграмма размаха: Длит. ОЗМ 18 17 16 Длит. ОЗМ 15 14 13 12 11 10 ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ контр ДГПЖ без ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 9. Распределение пациентов по длительности ОЗМ При оценке симптомaтики и кaчествa жизни использовaли шкaлы междунaродной системы суммaрной оценки симптомов при ДГПЖ IPSS и QOL. Шкaлa IPSS (Intеrnational Prostatе Symptom scorе) – предстaвляет собой aнкету из 7 вопросов, кaсaющихся степени вырaженности симптомов нaрушения мочеиспускaния. Кaждому из ответов присвaивaются бaллы от 0 до 5. Пaциент выбирaл один из шести ответов в зaвисимости от степени вырaженности кaждого отдельного симптомa. Тaким обрaзом, суммa бaллов может вaрьировaть от 0 до 35 (от отсутствия симптомов до очень вырaженных проявлений зaболевaния). При зaполнении aнкеты QOL, пaциенты выбирaл ответы от «прекрaсного» до «очень плохого». Хотя этот единственный вопрос не может полностью охвaтить влияние нa кaчество жизни симптомов нaрушения мочеиспускaния, предполaгaющих нaличие инфрaвезикaльной обструкции, тем не менее он может быть использовaн в кaчестве ценной отпрaвной точки в беседе врaчa с пaциентом, кaсaющейся этой вaжной проблемы. 58 Катег. диаграмма размаха: IPSS до лечения 28,0 27,5 IPSS до лечения 27,0 26,5 26,0 25,5 25,0 24,5 Группы ДГПЖ с ОЗМ контр ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ осн 24,0 Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 10. Распределение пациентов по баллам по шкале IPSS Средняя сумма баллов у пациентов основной группы до лечения составила 25,29 (3,13), контрольной – 25,76 (2,76). Индекс оценки качества жизни у больных основной группы до лечения составил 4,71 (0,81), в контрольной группе – 4,67 (0,72). Анализ диаграммы размаха (рисунок 10) показывает, что суммарный бал симптоматики по шкале IPSS во всех группах был равнозначным (p=0,45). Вcем пациентам при поcтуплении проводили пальцевое ректальное иccледование, при котором определялаcь увеличенная предcтательная железа, c гладкой поверхноcтью, тугоэлаcтичеcкой конcиcтенцией, междолевая бороздка была cглажена. У пациентов c ОЗМ перкуторно и пальпаторно определялcя переполненный мочевой пузырь, при большом объеме мочи его верхняя граница доcтигала уровня пупка и выше. При пальпации живота в проекции мочевого пузыря определялаcь болезненноcть, при перкуccии – притупление звука. Данным 59 пациентам выполнялаcь катетеризация мочевого пузыря уретральным катетером Folеy 16-18 Ch. Cреднее количеcтво эвакуированной мочи в оcновной группе cоcтавило 810 (435,7) мл, в контрольной – 798,5 (375,1) мл (рисунки 11, 12). Катег. диаграмма размаха: Кол-во эв. мочи 1000 950 Кол-во эв. мочи 900 850 800 750 700 650 ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ контр ДГПЖ без ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 11. Распределение пациентов по количеству эвакуированной мочи Рисунок 12. Распределение пациентов по количеству эвакуированной мочи 60 Из эвакуированной мочи всем пациентам производили бактериологические посевы с определением чувствительности к антибиотикам. Из таблицы 2 видно, что у большинства пациентов роста микрофлоры не было обнаружено, из выделенных бактерии преобладала Е. Coli, в основном у пациентов с цистостомическим дренажем. Таблица 2 Микробный пейзаж мочи у пациентов до операции ГРУППА ДГПЖ без ДГПЖ с ДГПЖ без ДГПЖ с ОЗМ осн ОЗМ осн ОЗМ контр ОЗМ контр (n=51) (n=35) (n=49) (n=34) Еschеrichia coli 12 (23,5%) 9 (25,7%) 10 (20,4%) 11 (32,3%) Еntеrococcus faеcalis 7 (13,7%) 5 (14,3%) 4 (8,2%) 2 (5,9%) Еntеrobactеr spp. 5 (9,8%) 3 (8,6%) 6 (12,2%) 4 (11,8%) Strеptococcus faеcalis 3 (5,9%) 4 (11,4%) 2 (4,1%) 6 (17,6%) 24 (47,1%) 14 (40%) 27 (55,1%) 11 (32,4%) МИКРООРГАНИЗМ Роста микрофлоры нет Согласно результатам посева, пациентам проводилась антибактериальная терапия в предоперационном периоде, а при отсутствии роста бактерий – антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия. Как видно из таблицы 3 и рисунка 13, среди сопутствующих заболеваний у пациентов всех групп преобладали хронический простатит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и варикозная болезнь нижних конечностей. По сопутствующим заболеваниям пациенты были распределены по группам примерно одинаково. Часто ДГПЖ сопровождается хроническими воспалительными заболеваниями почек и нижних мочевых путей. Хронический пиелонефрит диагностирован у 21 (12,43%) больного, хронический простатит – у 79 (46,74%). 61 Таблица 3 Структура сопутствующих заболеваний у больных ДГПЖ Наименование заболевания ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ ДГПЖ с без ОЗМ ОЗМ контр контр 5 (2,96%) Всего Мочекаменная болезнь 3 (1,78%) 8 (4,73%) 2 (1,18%) Хронический простатит 24 (14,20%) 16 (9,47%) 21 18 79 (12,43%) (10,65%) (46,74%) Хронический пиелонефрит 6 (3,55%) 4 (2,37%) 7 (4,14%) 4 (2,37%) 21 (12,43%) Ишемическая болезнь сердца 9 (5,33%) 12 (13,02%) 10 (5,92%) 15 (8,88%) 46 (27,22%) Гипертоническая болезнь 32 26 21 20 99 (18,93%) (15,38%) (12,43%) (11,83%) (58,58%) Варикозная болезнь нижних конечностей 17 (10,06%) 14 (8,28%) 8 (4,73%) 15 (8,88%) 54 (31,95%) Сахарный диабет 3 (1,78%) 5 (2,96%) 2 (1,18%) 4 (2,37%) 14 (8,28%) Хронический холецистопанкреатит 2 (1,18%) 1 (0,59%) 3 (1,78%) 2 (1,18%) 8 (4,73%) Хронический гастрит и гастродуоденит 2 (1,18%) 4 (2,37%) 3 (1,78%) 5 (2,96%) 14 (8,28%) ХОБЛ 4 (2,37%) 2 (1,18%) 6 (3,55%) 3 (1,78%) 15 (8,88%) 18 (10,65%) Число пациентов 62 Рисунок 13. Сопутствующие заболевания у пациентов с ДГПЖ Вcем пациентам перед операцией проводилоcь рентгенологичеcкое иccледование, которое включало обзорную и экcкреторную урографию. На обзорной урограмме коcтно-деcтруктивных изменений не было выявлено, контуры пояcничных мышц были ровные и четкие. У 7 (8,14%) пациентов оcновной группы и 4 (4,82%) пациентов контрольной группы отмечено наличие теней конкрементов в проекции ЧЛC почки размерами от 5,74 (0,17) до 13,61 (0,11) мм. У 4 (4,65%) пациентов оcновной группы и 3 (3,61%) пациентов контрольной группы отмечено наличие теней конкрементов в мочевом пузыре размерами от 9,45 (1,2) до 40,12 (9,78) мм. По данным экcкреторной урографии cвоевременная функция почек отмечена у 54 (62,79%) пациентов оcновной и 53 (63,86%) пациентов контрольной группы, в оcтальных cлучаях – на 40 минуте и позже. У 8 (9,3%) пациента оcновной и 5 (6,02%) пациентов контрольной группы 63 отмечено раcширение ЧЛC и нарушение уродинамики по верхним мочевым путям. Для идентификации раcпределения нормальному закону мы иcпользовали критерий Хи-квадрат. Еcли уровень значимоcти р больше, чем 0,05, то cчитали, что эмпиричеcкое раcпределение cоответcтвует нормальному закону, в противном cлучае – не cоответcтвует. Таблица 4 Показатели периферической крови у больных до лечения ГРУППА ДГПЖ без ОЗМ осн (n=51) ДГПЖ с ОЗМ осн (n=35) ДГПЖ без ОЗМ контр (n=49) ДГПЖ с ОЗМ контр (n=34) Эритроциты, 1012/л 4,63 (0,51) 4,62 (0,48) 4,67 (0,39) Лейкоциты, 109/л 7,63 (1,80) 7,93 (1,69) Тромбоциты, 109/л 210,96 (44,92) Гемоглобин, г/л Всего (n=169) Норма 4,64 (0,42) 4,63 (0,45) 4,0 – 5,1 7,33 (2,04) 7,64 (1,11) 7,61 (1,73) 4,0-8,8 212,80 (45,85) 223,39 (47,19) 227,29 (54,69) 218,23 (47,91) 180-320 147,08 (11,69) 149,49 (10,65) 146,45 (11,28) 145,74 (10,57) 147,12 (11,12) 130-160 Мочевина, ммоль/л 5,97 (1,32) 6,16 (1,54) 6,18 (1,22) 6,12 (1,39) 6,10 (1,35) 4,2 – 8,3 Креатинин, мкмоль/л 85,76 (11,87) 83,69 (10,37) 82,79 (11,07) 86,24 (12,51) 84,56 (11,45) 70-115 Общий белок, г/л 77,55 (7,93) 77,71 (7,06) 77,76 (6,98) 76,41 (6,64) 77,41 (7,19) 65-90 Глюкоза, ммоль/л 4,9 (0,6) 5,2 (0,5) 4,7 (0,7) Показатели 5,1 (0,8) 5,1 (0,7) 3,5 – 6,2 64 Иccледование закона раcпределения лабораторных показателей, характеризующих cоcтояние больных различных групп, показало, что для большинcтва показателей, раcпределение cоответcтвует нормальному закону. При анализе клинико-лабораторных показателей, нами уcтановлено, что во вcех группах до лечения они находилиcь в пределах нормальных значений. Отмечалоcь некоторое cнижение количеcтва тромбоцитов, что может cвидетельcтвовать об активации тромбоцитарного звена гемоcтаза (таблица 4). Всем пациентам при поступлении проводили ультразвуковое исследование почек. У 144 (85,2%) больных всех групп до лечения при УЗИ почек в режиме серой шкалы не выявлялось расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), а размеры и контуры почек были ровными, у остальных 25 (14,8%) ЧЛС была умеренно расширена. Среднее значение толщины паренхимы в основной группе составило 11,72 (0,82) мм, в контрольной группе – 12,32 (0,67) мм. Статистически достоверных различий по данным показателям в обеих группах не выявлено (р=0,39). У 7 (8,14%) больных основной группы и 4 (4,82%) больных контрольной группы выявлены вторичные конкременты ЧЛС размерами от 5,74 (0,17) до 13,61 (0,11) мм. У 2 (2,5%) пациентов основной группы и 5 (5,9%) пациентов контрольной определялись небольшие кисты в верхнем и нижнем полюсах почки размерами от 5 (1,4) до 13 (1,7) мм. При трансабдоминальном исследовании предстательной железы в режиме серой шкалы определяли размеры и объем предстательной железы, определяли особенности роста аденоматозных узлов, оценивали контуры мочевого пузыря и наличие внутрипузырной патологии, определяли объем остаточной мочи. Анализ таблицы 5 показывает, что объем гиперплазированной предстательной железы в основной группе у больных с ОЗМ и без нее составил 89,25 (17,83) см3 и 81,16 (15,15) см3 соответственно, в контрольной - 82,91 (15,72) см3 и 84,99 (15,63) см3 и не имеет достоверных различий между группами пациентов (Критерий Крускела-Уоллеса, р=0,237). 65 Таблица 5 Распределение пациентов по объему предстательной железы Объем предстательной железы, см3 Объем Узла гиперплазии, см3 ДГПЖ без ОЗМ осн (n=51) 89,25 (17,83) 63,27 (17,64) ДГПЖ с ОЗМ осн (n=35) 81,16 (15,15) 54,90 (15,55) ДГПЖ без ОЗМ контр (n=49) 82,91 (15,72) 57,11 (15,73) ДГПЖ с ОЗМ контр (n=34) 84,99 (15,63) 58,90 (15,43) Всего (n=169) 84,88 (16,42) 58,87 (16,40) Группа Примечание: достоверность различий между группами не была установлена (р>0,05) Катег. диаграмма размаха: Объем прос таты, с м 3 96 94 92 Объем простаты, см 3 90 88 86 84 82 80 78 76 74 ДГПЖ без ОЗМ ос н ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 14. Распределение пациентов по объему предстательной железы 66 На диаграмме размаха (рисунок 14) показаны средние значения показателя в группах и характеристики разброса. Среднее в первой группе незначительно превосходит средние в остальных группах. Так как не все р больше, чем 0,05, то отличие средних не во всех группах статистически не значимо. Анализ объема узла гиперплазии показал, что в основной группе у пациентов без ОЗМ он был несколько выше, чем в других и составил 63,27 (17,64) см3. У пациентов с ОЗМ данный показатель составил 54,90 (15,55) см3. В контрольной группе у больных с ОЗМ и без нее объем узла гиперплазии был 57,11 (15,73) и 58,90 (15,43) см3 соответственно. При этом нами не выявлено зависимости клинического течения заболевания и его осложнения от объема предстательной железы. У всех пациентов при ультразвуковом обследовании мочевого пузыря его контур был ровный, четкий. У 4 (4,65%) пациентов основной группы и 3 (3,61%) пациентов контрольной группы отмечено наличие конкрементов в мочевом пузыре размерами от 9,45 (1,2) до 40,12 (9,78) мм. Объем остаточной мочи у пациентов без ОЗМ при поступлении в основной и контрольной группе составил 58 (11,5) и 63 (19,2) мл соответственно. 3.2. Оценка кровотока в сосудах предстательной железы Оценку кровотока проводили с помощью трансректальной ультразвуковой допплерографии. Цветное сканирование является ультразвуковой технологией визуализации кровотока, основанной на регистрации скоростей движения крови, кодировании этих скоростей разными цветами и наложении полученной картины на двумерное черно-белое изображение предстательной железы. При этом определяли уровни пиковой скорости кровотока, конечной диастолической скорости, скорости венозного кровотока, которая характеризует состояние тонуса венул, вен и наличие венозного полнокровия органов малого таза, в том числе предстательной железы. Используя значения количественных показателей 67 кровотока по региональным сосудам предстательной железы, рассчитывали качественные показатели, свидетельствующие о характере регионарного кровотока простаты, такие как индекс пульсативности и индекс резистивности, скорость венозного кровотока. Таблица 6 Показатели кровотока простаты у больных до лечения ГРУППА ДГПЖ с ОЗМ осн (n=35) Vmax капсулярные, см/с ДГПЖ без ОЗМ осн (n=51) 16,91 (4,83) ДГПЖ с ОЗМ контр (n=34) Всего (n=169) Норма (n=20) 19,92 (6,35) ДГПЖ без ОЗМ контр (n=49) 16,79 (4,78) 19,00 (5,18) 17,92 (5,35) 6,1 (3,1) Vmax парауретр., см/с 12,44 (4,38) 14,81 (5,55) 12,33 (4,15) 14,64 (4,69) 13,35 (4,70) 5,8 (3,0) Vmin капсулярные, см/с 6,99 (1,90) 7,14 (1,65) 6,98 (1,50) 8,11 (2,03) 7,26 (1,82) 2,8 (1,8) Vmin пара- уретр., см/с 3,87 (0,81) 0,71 (0,06) 4,20 (0,88) 0,74 (0,05) 5,33 (1,42) 0,70 (0,04) 5,57 (1,56) 0,73 (0,04) 4,70 (1,39) 0,72 (0,05) 3,1 (2,0) 0,57 (0,03) RI парауретральные 0,72 (0,05) 0,73 (0,06) 0,69 (0,03) 0,70 (0,04) 0,71 (0,05) 0,65 (0,04) PI капсулярные 0,70 (0,03) 0,71 (0,03) 0,71 (0,04) 0,72 (0,04) 0.71 (0,04) 0,67 (0,08) PI парауретральные 0,69 (0,03) 0,70 (0,03) 0,72 (0,02) 0,72 (0,04) 0,71 (0,03) 0,8 (0,06) Диаметр вен, мм 5,01 (0,88) 2,77 (0,75) 5,11 (0,74) 2,75 (0,62) 4,80 (0,84) 2,49 (0,53) 5,08 (0,75) 2,76 (0,56) 5,01 (0,82) 2,69 (0,63) 3,50 (0,75) 4,32 (0, 46) Показатели RI капсулярные Кровоток в венах, см/с Примечание: достоверность различий между группами не была установлена (р>0,05) 68 Для оценки изменения показателей кровотока у пациентов с ДГПЖ нами исследовано 20 здоровых добровольцев, у которых по данным УЗИ отсутствовали очаговые и диффузные изменения в тканях предстательной железы. Данные их показателей кровотока представлены в таблице 6. Из таблицы 6 видно, что у пациентов всех групп имеются изменения кровотока в сосудах предстательной железы. У пациентов основной и контрольной групп без ОЗМ максимальная систолическая скорость кровотока в капсулярных артериях составила 16,91 (4,83) и 16,79 (4,78) см/с, у больных с ОЗМ - 19,92 (6,35) и 19,00 (5,18) см/с соответственно. Максимальная систолическая скорость кровотока в парауретральных артериях в основной и контрольной группах ДГПЖ без ОЗМ была увеличена в 2 раза и составила 12,44 (4,38) и 12,33 (4,15) см/с соответственно. У 13 (15,11%) пациентов основной группы и 8 (9,52%) пациентов контрольной уровень Vmax был более 25 см/с. Катег. диаграмма размаха: Vmax капс (до леч), с м/с 23 22 Vmax капс(до леч), см/с 21 20 19 18 17 16 15 ДГПЖ без ОЗМ ос н ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 15. Распределение пациентов по Vmax в капсулярных артериях 69 Катег. диаграмма размаха: Vmax у р (до леч) 17 16 Vmax ур (до леч) 15 14 13 12 11 10 Д ГПЖ без ОЗМ осн Д ГПЖ без ОЗМ контр Д ГПЖ с ОЗМ осн Д ГПЖ с ОЗМ контр Гру ппы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 16. Распределение пациентов по Vmax в уретральных артериях На диаграммах размаха (рисунок 15, 16) показаны средние значения показателя в подгруппах и характеристики разброса. Статистически значимо отличаются средние значения показателя в подгруппах ДГПЖ без ОЗМ и ДГПЖ с ОЗМ. При анализе минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных аретриях у больных ДГПЖ без ОЗМ в обеих группах нами отмечено ее возрастание в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе она составила 6,99 (1,90) см/с в контрольной - 6,98 (1,50) см/с. Причем у 13 пациентов основной и 16 пациентов контрольной группы она была увеличена в 5 раз. У пациентов с ОЗМ диастолическая скорость кровотока была увеличена в 3 раза и составила 7,14 (1,65) и 8,11 (2,03) см/с. У 8 пациентов основной и 5 пациентов контрольной группы она достигала 15 см/с. Минимальная диастолическая скорость кровотока в парауретральных артериях была увеличена в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ и почти в 2 раза у 70 пациентов с ОЗМ по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе у пациентов без ОЗМ она составила 3,87 (0,81) см/с, в контрольной - 5,33 (1,42) см/с. У пациентов с ОЗМ основной и контрольной групп она составила 4,20 (0,88) см/с и 5,57 (1,56) см/с соответственно. У всех пациентов при поступлении определяли достоверное повышение средних показателей индексов резистентности (RI), причем он был значительно выше у пациентов с острой задержкой мочеиспускания. У пациентов с ДГПЖ без ОЗМ в основной и контрольной группах он составил - 0,71 (0,06) и 0,70 (0,04) в капсулярных артериях и 0,72 (0,05) и 0,69 (0,03) в парауретральных артериях соответственно. При острой задержке мочеиспускания индекс резистивности увеличивался до 0,74 (0,05) в капсулярных артериях и 0,73 (0,06) в парауретральных артериях (рисунок 17). Катег. диаграмма размаха: RI капс (до леч) 0,76 0,75 RI капс (до леч) 0,74 0,73 0,72 0,71 0,70 0,69 ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ контр Гру ппы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 17. Распределение пациентов по индексу резистивности 71 Также отмечалось повышение индекса пульсативности у больных ДГПЖ без ОЗМ в основной и контрольной группах до 0,70 (0,03) и 0,71 (0,04) в капсулярных артериях и до 0,69 (0,03) и 0,72 (0,02) в парауретральных артериях. У пациентов с острой задержкой мочеиспускания индекс пульсативности в капсулярных и парауретральных артериях увеличивался до 0,72 (0,04) (рисунок 18). Рисунок 18. Ультрасонограмма с допплерографией у пациента с ДГПЖ У 24 (27,9%) пациентов основной группы с ОЗМ, 11 (12,8%) пациентов без ОЗМ и 19 (22,9%) пациентов контрольной группы с ОЗМ и у 8 (9,6%) без ОЗМ отмечается расширение вен простатического венозного сплетения более 5мм. Кровоток в венах был замедлен до 2,49 (0,53) см/с, причем у 2 пациентов основной группы с ОЗМ и 1 пациента контрольной группы с ОЗМ кровоток вообще не определялся. При оценке зависимости кровотока в сосудах предстательной железы от длительности ОЗМ нами установлено, что с увеличением длительности задержки отмечается значительное увеличение скоростей кровотока в сосудах простаты, расширение вен парапростатического венозного сплетения и замедления 72 кровотока в них, что может быть связано с более выраженными застойными явлениями и отеком предстельной железы (таблица 7). Таблица 7 Показатели кровотока простаты в зависимости от длительности ОЗМ Длительность ОЗМ, часы Показатели До 5 (n=18) От 5 до 12 (n=13) От 13 до 23 (n=27) Более 24 (n=11) Vmax капсулярные, см/с 14,75 (2,94) 17,99 (3,12) 21,27 (3,56) 24,32 (4,78) Vmax парауретральные, см/с 12,83 (3,27) 15,17 (3,51) 16,74 (2,18) 20,57 (3,26) Vmin капсулярные, см/с 4,98 (1,15) 5,63 (1,12) 7,15 (1,74) 7,89 (1,65) Vmin парауретральные, см/с 3,14 (0,65) 3,88 (1,14) 4,40 (1,48) 5,13 (1,28) RI капсулярные 0,68 (0,04) 0,71 (0,02) 0,71 (0,05) 0,73 (0,05) RI парауретральные 0,69 (0,06) 0,71 (0,56) 0,72 (0,02) 0,72 (0,04) PI капсулярные 0,70 (0,05) 0,71 (0,02) 0,72 (0,04) 0,72 (0,06) PI парауретральные 0,69 (0,04) 0,70 (0,05) 0,72 (0,04) 0,73 (0,03) Таким образом, у больных ДГПЖ определяется общее однонаправленное усиление максимальной и минимальной скоростей кровотока во всех артериях простаты, повышение индексов резистентности и пульсативности в капсулярных и парауретральных артериях. Отмечено увеличение диаметра парапростатического венозного сплетения с замедлением кровотока в них. вен 73 3.3. Оценка показателей гемокоагуляции у больных ДГПЖ Нами проведено исследование свертывающей и противосв ртывающей систем крови в предоперационном периоде и после операции на 1-е, 3-и, 7-е и 14ые сутки у больных, получивших обычную предоперационную подготовку (83 больных) и с включением в комплекс лечения ВЛОК (86 больных). При поступлении у большинства больных уже имелись умеренные гиперкоагуляционные изменения в системе крови, которые выражались снижением АЧТВ, увеличением фибриногена, увеличением уровня РФМК (таблица 8). Таблица 8 Показатели коагулограммы у больных до лечения ГРУППА ДГПЖ без ОЗМ осн (n=51) ДГПЖ с ОЗМ осн (n=35) ДГПЖ без ОЗМ контр (n=49) ДГПЖ с ОЗМ контр (n=34) Протромбиновый индекс, % 124,92 (27,46) 123,03 (27,56) 122,22 (28,69) 126,15 (28,27) 78-142 Фибриноген, г/л 3,39 (1,24) 3,37 (1,36) 3,06 (1,04) 3,44 (1,24) 1,8-3,5 АЧТВ, с 29,34 (6,31) 29,67 (5,84) 29,09 (5,62) 29,51 (5,23) 25,9-38,2 МНО 0,99 (0,23) 1,01 (0,20) 1,03 (0,21) 1,02 (0,28) 0,85 – 1,25 РФМК, мг/100мл 4,09 (0,64) 3,99 (0,65) 3,96 (0,61) 3,96 (0,51) 3,36 – 4,0 Тромбиновое время, сек 15,08 (3,76) 14,97 (3,92) 15,43 (3,27) 16,18 (3,70) 14 – 21 Показатели Норма 74 Отмечается увеличение уровня фибриногена во всех группах в среднем до 3,43 (1,23) г/л. У 18 пациентов при поступлении его уровень превышал 4 г/л. У 12 пациентов основной группы и 17 пациентов контрольной отмечено снижение АЧТВ менее 25 сек. В среднем данный показатель был равен 29, 54 (5,21) сек. Показатель РФМК был увеличен до 4,09 (0,64) мг/100мл. Наиболее выраженные отклонения в коагулограмме регистрировались у пациентов с осложнениями ДГПЖ (ХПН, хронический пиелонефрит) и сопутствующими заболеваниями. Достоверных различий в показателях коагулограммы у пациентов с ОЗМ и без ОЗМ нами выявлено не было (р>0,05). Полученные результаты говорят об увеличении риска возникновения тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Таким образом, уже при поступлении у пациентов имеется напряжение свертывающей системы крови, что может привести к тромботическим и тромбоэмболическим осложнениям в раннем послеоперационном периоде. 3.4. Оценка морфометрических показателей тромбоцитов При исследовании тромбоцитов методом витальной компьютерной морфометрии нами были выделены 4 основных морфологических типа, характеризующих ту или иную степень их активации. Основой для дискриминации структурно измененных клеток служили различные варианты их формы, характера рельефа поверхности, наличие псевдоподий, их количество и величина, что представлено на рисунке 19. Плоские округлые клетки с гладкой или складчатой поверхностью ― «гладкие» и «рифленые» дискоциты, соответствовали I типу. Ко II морфологическому типу тромбоцитов были отнесены клетки округлой или неправильной формы с гладкой или складчатой поверхностью и 1–3 короткими (меньше диаметра клетки) отросткамипсевдоподиями, являющимися выростами поверхностной мембраны. Клетки, 75 имеющие около 2-5 длинных (больше диаметра клетки) отростков, представляли III тип и отличались большим многообразием форм: от плоских дисков до клеток неправильной формы. Тромбоциты неправильной формы с неровной бугристой поверхностью, большим количеством отростков различной длины и многочисленными вакуолями были отнесены к IV морфологическому типу дегенеративно-измененным клеткам (рисунок 19). I II III IV Рисунок 19. Топограмма 3D-реконструкция Морфологические типы тромбоцитов Электронная микроскопия периферической крови (топограмма и 3D-реконструкция (увеличение 1000Х) и сканирующая электронная микроскопия (4000х) Гладкие и рифленые дискоциты являются так называемыми формами «покоя». Тромбоциты II – III типов, отличающиеся появлением отростков 76 различного числа и длины, а также изменением их формы, связанной с перестройкой цитоскелета и структуры грануломера, проявляют внешние признаки функциональной активности. Клетки IV типа – тромбоциты, исчерпавшие свой функциональный потенциал. Установлено, что в условиях физиологической нормы 63% тромбоцитов представлены клетками «покоя», 21% - тромбоцитами с низким уровнем активации (II тип). Количество высоко активированных клеток с длинными отростками - «антеннами» составляет 12% (III тип), а дегенеративно-измененных (IV тип) - 4% (рисунок 20). Рисунок 20. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови у практически здоровых лиц и больных ДГПЖ (%) В группе больных ДГПЖ (рисунок 21) соотношение морфологических типов тромбоцитов составило: 40% - форм «покоя», 17% - тромбоцитов с низким уровнем активации, 15% - высоко активированных клеток и 28% - дегенеративных тромбоцитов. Анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов (таблица 9) продемонстрировал, что при поступлении у всех пациентов средние в популяции диаметр, периметр, площадь и объем циркулирующих клеток превышали 77 нормальные значения на 20%, 18%, 30 % и 2% соответственно. Диаметр при поступлении у больных ДГПЖ обеих групп составил 3,20 ± 0,81 мкм, периметр -9,94 ± 3,01 мкм, площадь 6,56 ± 3,77 мкм2, объем -1,71 ± 0,98 мкм3. Таблица 9 Размерные параметры тромбоцитов периферической крови при поступлении у больных ДГПЖ (М±δ) Диаметр (D), мкм Периметр (P), мкм Высота (H), мкм Площадь (S), мкм2 Объем (V), мкм3 Норма 2,6 ± 0,8 8,2 ± 3,4 1,2 ± 0,5 4,6 ± 2,1 1,8 ± 1,3 ДГПЖ 3,20 ± 0,81 9,94 ± 3,01 0,71 ± 0,31 6,56 ± 3,77 1,84 ± 0,98 Группы Фазовая высота тромбоцитов, отражающая состояние тромбоцитарного грануломера, была достоверно снижена на 42% и составила 0,71 ± 0,31 мкм. Важно отметить, что фазовая высота позволяет оценить полноценность гранулярного аппарата (реация выброса активированного тромбоциты отражается снижением фазовой высоты клетки). Таким образом, морфометрические показатели циркулирующих тромбоцитов, определяемые экспресс-методом в режиме реального времени, являются объективными и информативными критериями оценки состояния клеточного звена гемостаза. Посредством дискриминантного анализа мы определяли, в какой степени различимы по совокупности всех имеющихся показателей до лечения основная и контрольная подгруппы больных с ОЗМ и без ОЗМ. Все показатели в модели дискриминации статистически не значимы, так как уровень значимости р критерия Фишера (F-критерий) больше, чем 0,05. На диаграмме рассеяния для канонических значений (рисунок 21) больные изображены в виде геометрических фигурок. Так, больные основной группы ДГПЖ без ОЗМ представлены кружочками синего цвета, больные основной группы ДГПЖ с ОЗМ – квадратиками красного цвета, больные контрольной группы ДГПЖ без ОЗМ – ромбиком зеленного цвета, больные контрольной 78 группы ДГПЖ с ОЗМ – треугольниками красного цвета. Из диаграммы видно, что все группы больных локализованы в общей части плоскости, перемешиваясь и образуя общий кластер. Данная диаграмма является графической иллюстрацией однородности основной и контрольной групп больных с ОЗМ и без ОЗМ. Кор. 1 от Корня 2 5 4 3 Кор. 2 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 Кор. 1 ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ контр Рисунок 21. Диаграмма рассеяния основной и контрольной групп Заключение При проведении обследования и статистического анализа полученных результатов исследованных выявлены следующие количественных данные. показателей Распределение среди пациентов значений с ДГПЖ соответствовало нормальному закону. Средний возрaст больных ДГПЖ без ОЗМ основной группы состaвил 69,3 (6,2) лет, больных ДГПЖ с ОЗМ - 69,3 (7,3) лет. 79 Средний возрaст больных ДГПЖ без ОЗМ контрольной группы состaвил 69,7 (7,9) лет, больных ДГПЖ с ОЗМ – 71,2 (7,8) лет. Среди 86 пaциентов основной группы - 51 (30,17%) больных ДГПЖ без острой зaдержки мочеиспускaния (ОЗМ), 35 (20,71%) больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ. Среди 83 пaциентов контрольной группы - 49 (28,99%) больных ДГПЖ без ОЗМ и 34 (20,12%) – больных ДГПЖ с ОЗМ. При анализе длительности течения заболевания нами установлено, что в среднем у всех пациентов она составила 4,11 (2,41) года, в основной группе больных ДГПЖ без ОЗМ и осложненной ОЗМ - 3,94 (2,49) и 4,96 (2,98) соответственно, и в контрольной группе – 3,91 (2,33) и 3,76 (2,41) соответственно. У 57 (33,7%) пациентов обеих групп длительность заболевания была более или равной 5 годам, из них у 4 (2,4%) она составляла более 10 лет. Длительность острой задержки мочеиспускания у больных обеих групп составила 13,46 (8,49) часов, в основной группе – 13,86 (8,83) часов и в контрольной – 13,06 (8,25) часов. Средняя сумма бала у пациентов основной группы до лечения составила 25,29 (3,13), контрольной – 25,76 (2,76). Индекс оценки качества жизни у больных основной группы до лечения составил 4,71 (0,81), в контрольной группе – 4,67 (0,72). Среди сопутствующих заболеваний у пациентов всех групп преобладали хронический простатит, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь и варикозная болезнь нижних конечностей. Объем гиперплазированной предстательной железы в основной группе у больных с ОЗМ и без нее составил 89,25 (17,83) см3 и 81,16 (15,15) см3 соответственно, в контрольной - 82,91 (15,72) см3 и 84,99 (15,63) см3. Оценку кровотока проводили с помощью трансректальной ультразвуковой допплерографии. У всех пациентов при поступлении мы отмечали изменения кровотока в сосудах предстательной железы. У пациентов основной и контрольной групп без ОЗМ максимальная систолическая скорость кровотока в капсулярных артериях составила 16,91 (4,83) и 16,79 (4,78) см/с, у больных с ОЗМ - 19,92 (6,35) и 19,00 (5,18) см/с соответственно, в парауретральных артериях - 80 12,44 (4,38) и 12,33 (4,15) см/с соответственно. У 13 (15,11%) пациентов основной группы и 8 (9,52%) пациентов контрольной уровень Vmax был более 25 см/с. При анализе минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных аретриях нами отмечено ее возрастание в 2,5 раза по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе она составила 6,99 (1,90) см/с в контрольной - 6,98 (1,50) см/с. Причем у 13 пациентов основной и 16 пациентов контрольной группы она была увеличена в 5 раз. У пациентов с ОЗМ диастолическая скорость кровотока была увеличена в 3 раза и составила 7,14 (1,65) и 8,11 (2,03) см/с. У 8 пациентов основной и 5 пациентов контрольной группы она достигала 15 см/с. Минимальная диастолическая скорость кровотока в парауретральных артериях была увеличена в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ и почти в 2 раза у пациентов с ОЗМ по сравнению со здоровыми лицами. В основной группе у пациентов без ОЗМ она составила 3,87 (0,81) см/с, в контрольной - 5,33 (1,42) см/с. У пациентов с ОЗМ основной и контрольной групп она составила 4,20 (0,88) см/с и 5,57 (1,56) см/с соответственно. Нами отмечено достоверное повышение средних показателей индексов резистентности (RI), причем он был значительно выше у пациентов с острой задержкой мочеиспускания. У пациентов с ДГПЖ без ОЗМ в основной и контрольной группах он составил - 0,71 (0,06) и 0,70 (0,04) в капсулярных артериях и 0,72 (0,05) и 0,69 (0,03) в парауретральных артериях соответственно. При острой задержке мочеиспускания индекс резистивности увеличивался до 0,74 (0,05) в капсулярных артериях и 0,73 (0,06) в парауретральных артериях. У 24 (27,9%) пациентов основной группы с ОЗМ, 11 (12,8 %) пациентов без ОЗМ и 19 (22,9%) пациентов контрольной группы с ОЗМ и у 8 (9,6%) без ОЗМ отмечается расширение вен простатического венозного сплетения более 5 мм. При оценке зависимости кровотока в сосудах предстательной железы от длительности острой задержки мочеиспускания нами установлено, что с увеличением длительности задержки отмечается значительное увеличение скоростей кровотока в сосудах простаты, расширение вен парапростатического 81 венозного сплетения и замедления кровотока в них, что может быть связано с более выраженными застойными явлениями и отеком предстательной железы. Исследование различных звеньев гемостаза у оперированных пациентов показывает, что умеренные гиперкоагуляционные сдвиги у многих из них регистрируют и до операции. При оценке показателей коагулограммы нами отмечено увеличение уровня фибриногена во всех группах в среднем до 3,43 (1,23) г/л. У 18 пациентов при поступлении его уровень превышал 4 г/л. У 12 пациентов основной группы и 17 пациентов контрольной отмечено снижение АЧТВ менее 25 сек. В среднем данный показатель был равен 29, 54 (5,21) сек. Показатель РФМК был увеличен до 4,09 (0,64) мг/100мл. Таким образом, уже при поступлении у пациентов имеется напряжение свертывающей системы крови, что может привести к тромботическим и тромбоэмболическим осложнениям в раннем послеоперационном периоде. При исследовании тромбоцитов методом витальной компьютерной морфометрии установлено, что у больных ДГПЖ соотношение морфологических типов тромбоцитов составило: 40% - форм «покоя», 17% - тромбоцитов с низким уровнем активации, 15% - высоко активированных клеток и 28% - дегенеративных тромбоцитов. Анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов продемонстрировал, что при поступлении у всех пациентов средние в популяции диаметр, периметр, площадь и объем циркулирующих клеток превышали нормальные значения, а фазовая высота тромбоцитов, отражающая состояние тромбоцитарного грануломера, была достоверно снижена на 42%. После комплексного обследования пациентам выполняли оперативное лечение – ТУР аденомы простаты или чрезпузырную аденомэктомию. Пациентам, поступившим в клинику в экстренном порядке с острой задержкой мочеиспускания, устанавливали уретральный катетер Folеy 16-18 Сh сроком на 3 дня. После удаления катетера пациентов с восстановившемся мочеиспусканием выписывали домой и в плановом порядке проводили оперативное лечение ДГПЖ. Пациентам с не разрешившейся задержкой выполняли троакарную цистостомию 82 и также выписывали домой с последующей плановой госпитализацией для выполнения второго этапа оперативного лечения. Результатам оперативного лечения больных ДГПЖ посвящена 4 глава. 83 ГЛАВА 4 . РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ 4.1. Результаты оперативного лечения больных ДГПЖ Нами проанализировано оперативное лечение у 169 пациентов, разделенных на две группы по принципу предоперационной подготовки. При оценке результатов лечения мы учитывали не только субъективные ощущения и клинические проявления, но и показатели лабораторных и специальных методов исследования, проводимых до, в процессе и в конце лечения, в том числе ультразвукового исследования кровтотока в сосудах предстательной железы и морфометрию тромбоцитов, учитывалась международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и качество жизни (QOL). Кроме того, нами проанализировано влияние внутривенного лазерного облучения крови на динамику показателей кровотока в сосудах предстательной железы у больных без ОЗМ и на фоне ОЗМ. После разрешения задержки мочеиспускания эти пациенты были повторно госпитализированы для выполнения планового оперативного лечения и были также включены в основную или контрольную группы. Сроки дренирования мочевого пузыря и сроки пребывания больного на койке диктовались особенностями операции и послеоперационного течения. В среднем сроки уретрального дренирования после чрезпузырной аденомэктомии составляли 6-7 дней, после трансуретральной резекции – 3-5 дней. Из 169 больных (100%) чреспузырная аденомэктомия выполнена 67 пациентам (39,6%) – 36 (21,3%) пациентам основной и 31 (18,3%) пациентам контрольной группы, трансуретральная резекция простаты выполнена 102 (60,4%) – 50 (29,6%) пациентам основной группы и 52 (30,8%) пациентам контрольной. 84 Послеоперационные осложнения выявляли у 25 (14,8%) из 169 больных обеих групп, которые чаще встречались у больных контрольной группы, которым до операции не выполняли ВЛОК (таблица 10). Литературные данные показывают, что риск развития тромботических осложнений остается часто недооцененным среди клиницистов в связи с бессимптомным течением заболевания. Приблизительно в 80% всех случаев тромбоза глубоких вен протекают бессимптомно. Среди венозных тромбоэмболических осложнений с фатальным исходом только в 20% случаев симптомы могут быть замечены до летального исхода. Таблица 10 Сравнительный анализ ранних послеоперационных осложнений в основной и контрольной группах ГРУППА Осложнение Кровотечение Тромбоэмболия легочной артерии Тромбофлебит подкожных вен н/к Пиелонефрит Эпидидимоорхит Пневмония Инфаркт миокарда Основная (n=86) Контрольная (n=83) 2 (2,3 %)* 6 (7,2 %) 0* 2 (2,4 %) 0* 3 (3,6 %) 2 (2,3 %) 3 (3,6 %) 0 1 (1,2 %) 2 (2,3 %) 1 (1,2 %) 0* 3 (3,6 %) Примечание: *достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05) В структуре ранних осложнений наиболее частыми были кровотечения, тромботические и воспалительные осложнения: эпидидимоорхит, пиелонефрит (табл. 10). В ближайшем послеоперационном периоде пиелонефрит наблюдался у 2 (2,3%) пациентов основной и 3 (3,6%) пациентов контрольной группы. Этим 85 пациентам назначали парентерально цефалоспориновые антибиотики 3 поколения. Несмотря на интра- и послеоперационные осложнения после аденомэктомии ни у одного больного всех групп не было послеоперационной летальности. Послеоперационное кровотечение в ближайшем послеоперационном периоде oтмечено у 2 (2,3%) больных основной группы и 6 (7,2 %) больных контрольной, которое удалось ликвидировать консервативными мерами. Причем эти осложнения отмечались у пациентов с исходно высокими показателями скоростей кровотока в сосудах предстательной железы. Тромбоэмболия легочной артерии отмечалась у 2 (2,4 %) пациентов контрольной группы. Диаграмма размаха IPSS до лечения и IPSS после лечения Условие включения: v3=1 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 IPSS до лечения IPSS после лечения Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 22. Динамика баллов по шкалеIPSS после лечения у больных основной группы Объем кровопотери во время операции у пациентов основной группы в среднем составил 150 (32,4) мл, в послеоперационном периоде 118 (36,8) мл. В контрольной группе -192 (24,7) и 178 (29,3) мл. 86 Средний бал по шкале IPSS после лечения в основной группе составил 8,8 (4,1), через полгода – 3,9 (3,5). Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (tкритерия) меньше 0,05 произошло статистически значимое уменьшение среднего значения показателя на величину 16,4 (после лечения) и на 21,3 (через 6 месяцев). В контрольной группе после лечения средний бал составил 11,3 (3,9), через полгода – 4,9 (3,6). Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (tкритерия) меньше 0,05 произошло статистически значимое уменьшение среднего значения показателя на величину 14.44 (после лечения) и на 17.79 (через 6 месяцев) (рисунок 23). Диаграмма размаха IPSS до лечения и IPSS после лечения Условие включения: v3=3 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 IPSS до лечения IPSS после лечения Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 23. Динамика баллов по шкалеIPSS после лечения у больных контрольной группы 87 4.2. Результаты динамики показателей гемокоагуляции Нами проведено исследование динамики показателей коагулограмм в предоперационном периоде и после операции у больных, получивших обычную предоперационную подготовку (83 человека) и с включением в комплекс лечения внутривенного лазерного облучения крови (86 больных). Метод ВЛОК был предложен и разработан нами на основе анализа данных современной литературы, свидетельствующей о поливалентном эффекте влияния НИЛИ на организм человека, в том числе позволившей выявить позитивное нормализующее влияние НИЛИ на некоторые показатели системы гемостаза. Таблица 11 Показатели коагулограммы у больных ДГПЖ основной группы в динамике Показатель Протромбиновый индекс, % Перед 3-и 7-е 2 1 сутки При операц сутки сутки недели после поступ ией после после после Норма операц лении (после операц операц операц ии ВЛОК) ии ии ии 124,92 113,88 112,78 111,41 97,65 103,18 78-142 (27,46) (20,94) (20,11) (19,24) (18,15) (17,77) Фибриноген, г/л 3,39 (1,24) 2,96 (0,93) 3,09 (0,87) 3,19 (0,89) 2,73 (0,77) 2,89 (0,79) 1,8-3,5 АЧТВ, с 29,34 (6,31) 32,18 (4,32) 32,01 (2,69) 35,02 (4,14) 36,34 (3,61) 31,91 (3,45) 25,938,2 МНО 0,99 (0,23) 1,03 (0,20) 0,99 (0,18) 0,99 (0,18) 1,11 (0,17) 1,05 (0,19) 0,85 – ,25 РФМК, мг/100мл 4,09 (0,64) 3,77 (0,21) 3,79 (0,20) 3,82 (0,19) 3,75 (0,22) 3,75 (0,17) 3,36 – 4,0 Тромбиновое время, сек 15,08 (3,76) 16,61 (2,81) 16,45 (2,91) 15,33 (2,86) 17,76 (2,69) 16,02 (2,44) 14 – 21 88 Коагулограмма выполнялась при поступлении, перед операцией, на 1-е, 3-и, 7- е сутки и через 2 недели. Изучались протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО, РФМК и тромбиновое время. Результаты динамики основных показателей коагулограммы в пред- и послеоперационном периоде у больных основной и контрольной групп представлены в таблицах 11 и 12. Из них видно, что средние величины ряда показателей коагулограммы находятся в пределах нормальных значений, поэтому, более демонстративным является анализ динамики не средних величин, а абсолютные или процентные их изменения на протяжении периода обследования. Таблица 12 Показатели коагулограммы у больных ДГПЖ контрольной группы в динамике Показатель 3-и 7-е 2 1 сутки При Перед сутки сутки недели после поступ операц после после после Норма операц лении ией операц операц операц ии ии ии ии Протромбиновый индекс, % 122,22 122,00 132,61 135,32 114,45 116,43 78-142 (28,69) (27,14) (25,91) (22,34) (25,68) (24,89) Фибриноген, г/л 3,06 (1,04) 3,08 (0,98) 3,10 (0,98) 3,75 (1,07) 2,92 (0,86) 2,96 (0,77) 1,8-3,5 АЧТВ, с 29,09 (5,62) 29,15 (5,54) 28,62 (5,17) 28,25 (5,45) 30,44 (4,95) 29,52 (5,04) 25,938,2 МНО 1,03 (0,21) 1,02 (0,20) 0,95 (0,27) 0,93 (0,27) 1,07 (0,17) 1,01 (0,21) 0,851,25 РФМК, мг/100мл 3,96 (0,61) 3,96 (0,59) 3,93 (0,51) 4,08 (0,53) 4,14 (2,52) 3,97 (0,27) 3,36 – 4,0 Тромбиновое время, сек 15,43 (3,27) 15,29 (3,13) 14,71 (3,55) 12,75 (3,52) 17,67 (2,99) 15,10 (3,00) 14 – 21 89 При анализе показателей коагулограммы (таблица 11, 12) установлено, что у больных обеих групп уже в дооперационном периоде имелись умеренные гиперкоагуляционные изменения. Анализ коагулограммы в послеоперационном периоде свидетельствовал о наличии у оперированных больных тенденции к гиперкоагуляционным сдвигам, которые были обнаружены у пациентов основной и контрольной групп, однако в основной группе они были существенно ниже. Тенденция к гиперкоагуляции у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде связана с активацией плазменного звена гемостаза и с дисфункцией эндотелия вследствие перенесенного хирургического дистресса. Нельзя исключить того, что вышеуказанная дисфункция эндотелия проявляется снижением антитромбогенной активности эндотелия сосудистой стенки. Таким образом, у пациентов контрольной группы, которым проводилась традиционная предоперационная подготовка и профилактика тромбозов и тромбоэмболий, имеются существенные сдвиги в показателях коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. После проведения сеансов ВЛОК в пред - и послеоперационном периодах нами были обнаружены определенные различия в динамике показателей коагулограммы у оперированных больных основной и контрольной групп. Среди исследуемых показателей коагулограммы в послеоперационном периоде признаки достоверного изменения (р<0,001) показателей были выявлены в отношении практически всех показателей. При этом, во всех наблюдениях доминировали признаки сдвигов в сторону нормокоагуляции. Протромбиновый индекс в основной группе после ВЛОК составил 113,88 (20,94), в контрольной группе без ВЛОК – 122,00 (27,14). У 26 пациентов основной и 19 пациентов контрольной группы отмечалось повышение протромбинового индекса более 150% (N по Квику = 78-142 %). После курса ВЛОК отмечалась полная нормализация протромбинового индекса (рисунок 26). На диаграмме наглядно представлен уровень протромбинового индекса до лечения и после ВЛОК. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t- 90 критерия) меньше 0,05 произошло статистически значимое уменьшение среднего значения показателя на величину 11,04. Диаграмма размаха Протр. инд., % (до леч.) и Протр. инд., % (пер. оп.) Условие включения: v3=1 134 132 130 128 126 124 122 120 118 116 114 112 110 108 106 Протр. инд., % (до леч.) Протр. инд., % (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 24. Динамика ПИ при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха Протр. инд., % (до леч.) и Протр. инд., % (пер. оп.) Условие включения: v3=3 132 130 128 126 124 122 120 118 116 114 112 Протр. инд., % (до леч.) Протр. инд., % (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 25. Динамика ПИ при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 91 160 140 120 при поступлении 100 перед операцией 1 сутки 80 3 сутки 60 7 сутки 2 недели 40 20 0 Основная Контрольная Рисунок 26. Динамика протромбинового индекса У пациентов контрольной группы уровень протромбинового индекса существенно не отличался при поступлении и перед операцией (рисунок 24, 25). Отмечена положительная динамика уровня фибриногена. При поступлении в основной группе уровень фибриногена составил 3,39 (1,23) г/л, после ВЛОК – 2,96 (0,93) г/л. У 43 пациентов основной группы и 34 пациентов контрольной – отмечено повышение уровня фибриногена от 4,5 до 5,2 г/л (рисунок 29). Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 (р=0,0000012) произошло статистически значимое уменьшение среднего значения показателя на величину 0,43. В контрольной группе также отличий между уровнем фибриногена при поступлении и перед операцией не отмечалось (3,08 (0,98) и 3,10 (0,98) г/л) (рисунок 27, 28). С 1-е по 3-и сутки после операции отмечается нарастание уровня фибриногена с 3,09 (0,87) до 3,19 (0,89) г/л. На 7-е сутки послеоперационного периода значение фибриногена несколько уменьшилось до 2,73 (0,77) г/л (так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 (р=0,000022) произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 0,41). Через две недели после операции уровень фибриногена составил в среднем 2,89 (0,79) г/л. 92 Диаграмма размаха Фибр., г/л (до леч.) и Фибр., г/л (пер. оп.) Условие включения: v3=1 3,8 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 Фибр., г/л (до леч.) Фибр., г/л (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 27. Динамика фибриногена при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха Фибр., г/л (до леч.) и Фибр., г/л (пер. оп.) Условие включения: v3=3 3,4 3,3 3,2 3,1 3,0 2,9 2,8 2,7 Фибр., г/л (до леч.) Фибр., г/л (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 28. Динамика фибриногена при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 93 4 3,5 3 при поступлении 2,5 перед операцией 2 1 сутки 1,5 3 сутки 1 7 сутки 0,5 2 недели 0 Основная Контрольная Рисунок 29. Динамика фибриногена У пациентов основной группы мы отмечали увеличение времени АЧТВ после курса ВЛОК до 32,18 (4,32) с. Исходный уровень значения АЧТВ в предоперационном периоде составил 29,34 (6,31) с, причем у 24 пациентов основной группы и 19 пациентов контрольной группы его значение было снижено до 25 с. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 (р=0,00023) произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 2,84 (рисунок 30). На 1-е сутки после операции существенного сдвига данного показателя не отмечалось (32,01 (2,69) c). На 3-и сутки послеоперационного периода значение АЧТВ несколько удлинялось до 35,02 (4,14) с (так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 (р=0,000042) произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 3,01). К 7-м суткам после операции показатель АЧТВ составлял в среднем 36,34 (3,61) с. Через две недели после операции уровень АЧТВ составил в среднем 31,91 (3,45) с (рисунок 32). 94 Диаграмма размаха АЧТВ, с (до леч) и АЧТВ, с (пер. оп.) Условие включения: v3=1 34 33 32 31 30 29 28 27 АЧТВ, с (до леч) АЧТВ, с (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 30. Динамика АЧТВ при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха АЧТВ, с (до леч) и АЧТВ, с (пер. оп.) Условие включения: v3=3 31,0 30,5 30,0 29,5 29,0 28,5 28,0 27,5 27,0 АЧТВ, с (до леч) АЧТВ, с (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 31. Динамика АЧТВ при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 95 40 35 при поступлении 30 25 перед операцией 20 1 сутки 15 3 сутки 10 7 сутки 5 2 недели 0 Основная Контрольная Рисунок 32. Динамика АЧТВ У пациентов контрольной группы показатель АЧТВ при поступлении составил 29,09 (5,62) с. Перед операцией существенных изменений в показатели нами не отмечено (рисунок 30). В 1-е сутки после операции уровень АЧТВ составил 28,62 (5,17) с. Таким образом, отмечалось некоторое снижение данного показателя и к 3-им суткам он составил 28,25 (5,45) с. К 7-м суткам после операции у пациентов мы фиксировали умеренный рост показателя АЧТВ до значений 30,44 (4,95) с. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (tкритерия) больше 0,05 не произошло статистически значимого изменения среднего значения показателя (рисунок 31). Динамика показателя МНО у пациентов основной группы после ВЛОК и на 7 сутки после операции имела тенденцию к увеличению. Исходный уровень МНО составил 0,99 (0,23), после ВЛОК – 1,03 (0,20) (рисунок 35). Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 (р=0,0001) произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 0,046 (рисунок 33). К первым суткам отмечается снижением МНО до исходного уровня, а к седьмым его увеличение до 1,11 (0,17). Через две недели уровень МНО в основной группе составил 1,05 (0,19). 96 Диаграмма размаха МНО (до леч) и МНО (пер. оп.) Условие включения: v3=1 1,10 1,08 1,06 1,04 1,02 1,00 0,98 0,96 0,94 0,92 0,90 МНО (до леч) МНО (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 33. Динамика МНО при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха МНО (до леч) и МНО (пер. оп.) Условие включения: v3=3 1,10 1,08 1,06 1,04 1,02 1,00 0,98 0,96 0,94 МНО (до леч) МНО (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 34. Динамика МНО при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 97 1,15 1,1 при поступлении 1,05 перед операцией 1 1 сутки 0,95 3 сутки 0,9 7 сутки 0,85 2 недели 0,8 Основная Контрольная Рисунок 35. Динамика МНО При оценке динамики МНО у больных контрольной группы существенных изменений в данном показатели при поступлении и перед операции не выявлено. Исходный уровень МНО составил 1,03 (0,21), перед операцией - 1,02 (0,20). Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) больше 0,05 (р=0,074) не произошло статистически значимого изменения среднего значения показателя (рисунок 34). В первые и третьи сутки после операции уровень МНО составил 0,95 (0,27) и 0,93 (0,27) соответственно. К 7-м суткам отмечена тенденция к нормокоагуляции и повышение МНО до 1,07 (0,17). Исходный уровень значения РФМК в предоперационном периоде в основной группе был чуть выше, чем в контрольной, причем у 32 пациентов основной группы и 17 пациентов контрольной группы его значение было более 4 мг/100мл. При анализе уровня РФМК у пациентов основной группы мы отмечали его уменьшение после курса ВЛОК с 4,09 (0,64) до 3,77 (0,21) мг/100мл. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 произошло статистически значимое уменьшение среднего значения показателя на величину 0,322 (рисунок 36). 98 Диаграмма размаха РФМК, мг/100мл (до леч) и РФМК, мг/100мл (пер. оп) Условие включения: v3=1 4,3 4,2 4,1 4,0 3,9 3,8 3,7 3,6 РФМК, мг/100мл (до леч) РФМК, мг/100мл (пер. оп) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 36. Динамика РФМК при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха РФМК, мг/100мл (до леч) и РФМК, мг/100мл (пер. оп) Условие включения: v3=3 4,15 4,10 4,05 4,00 3,95 3,90 3,85 3,80 3,75 РФМК, мг/100мл (до леч) РФМК, мг/100мл (пер. оп) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 37. Динамика РФМК при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 99 4,2 4,1 4 при поступлении перед операцией 3,9 1 сутки 3,8 3 сутки 7 сутки 3,7 2 недели 3,6 3,5 Основная Контрольная Рисунок 38. Динамика РФМК В послеоперационном периоде уровень РФМК находился примерно на одном уровне, только к 7-м суткам отмечается его незначительное снижение. В первые сутки он составил 3,79 (0,20) мг/100мл. На 3-и сутки послеоперационного периода значение РФМК несколько увеличилось до 3,82 (0,19) мг/100мл). К 7-м суткам после операции показатель РФМК составлял в среднем 3,75 (0,22) мг/100мл. У пациентов контрольной группы показатель РФМК при поступлении составил 3,96 (0,61) мг/100мл. Перед операцией существенных изменений в показатели нами не отмечено. В 1-е сутки после операции уровень РФМК составил 3,93 (0,51) мг/100мл. К 7-м суткам отмечается увеличение данного показателя в контрольной группе до 4,14 (2,52) мг/100мл. Через 2 недели его уровень соответствовал исходному значению – 3,97 (0,27) мг/100мл. При изучении длительности тромбинового времени после сеансов ВЛОК у пациентов основной группы, нами так же отмечена положительная и динамика данного показателя. При поступлении длительность тромбинового времени была снижена до 15,08 (3,76) с. После проведения курсов ВЛОК отмечается увеличение данного показателя до 16,61 (2,81) с. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) меньше 0,05 произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 1,52 (рисунок 39). 100 Диаграмма размаха Тромб. вр, сек (до леч.) и Тромб. вр., сек (пер. оп.) Условие включения: v3=1 18,0 17,5 17,0 16,5 16,0 15,5 15,0 14,5 14,0 13,5 Тромб. вр, сек (до леч.) Тромб. вр., сек (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 39. Динамика ТВ при поступлении и после ВЛОК у больных основной группы Диаграмма размаха Тромб. вр, сек (до леч.) и Тромб. вр., сек (пер. оп.) Условие включения: v3=3 16,6 16,4 16,2 16,0 15,8 15,6 15,4 15,2 15,0 14,8 14,6 14,4 14,2 Тромб. вр, сек (до леч.) Тромб. вр., сек (пер. оп.) Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 40. Динамика ТВ при поступлении и перед операцией у больных контрольной группы 101 20 18 16 14 при поступлении 12 перед операцией 10 1 сутки 8 3 сутки 6 7 сутки 4 2 недели 2 0 Основная Контрольная Рисунок 41. Динамика ТВ В первые сутки сохраняется тенденция к нормокоагуляции (16,45 (2,91) с). На третьи сутки отмечено некоторое снижение тромбинового времени до 15,33 (2,86) с. К 7-м суткам значение тромбинового времени составило 17,76 (2,69) с (произошло статистически значимое увеличение среднего значения показателя на величину 2,68). Через две недели после операции отмечается сохранение нормокоагуляции (16,02 (2,44) с) (рисунок 41). В контрольной группе существенных изменений тромбинового времени при поступлении и перед операцией нами не отмечено. При поступлении длительность тромбинового времени составила 15,43 (3,27) с, а перед операцией 15,29 (3,13) с. Так как уровень значимости р критерия Стьюдента (t-критерия) больше 0,05 (р=0,322) не произошло статистически значимого изменения среднего значения показателя (рисунок 40). В 1-е и 3-е сутки после операции имеется тенденция к гиперкоагуляции, уровень тромбинового времени 14,71 (3,55) и 12,75 (3,52) соответственно. К седьмым суткам отмечается удлинение тромбинового времени до 17,67 (2,99) с. А через 2 недели значение данного показателя соответствует таковому при поступлении (15,10 (3,00) с). Таким образом, исследования динамики коагулограмм показали, что наиболее резкие изменения в системе гемостаза гиперкоагуляционного характера 102 наступили на 3-4 сутки после операции. На 7-8 сутки послеоперационного периода активность коагулирующей системы крови снижается, а потенциал противосвертывающей и фибринолитической активности повышается. В результате проведенной предоперационной подготовки у больных основной группы отмечены предупреждения развития гиперкоагуляционных расстройств. Кор. 1 от Корня 2 5 4 3 2 Кор. 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 Кор. 1 ДГПЖ без ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ контр Рисунок 42. Диаграмма рассеяния На диаграмме рассеяния канонических корней (рисунок 42) для удобства восприятия больные основной группы представлены геометрическими фигурками (кружочки и квадратики) одного цвета – синего. Больные контрольной группы также представлены геометрическими фигурками одного цвета (ромбики и треугольники) – красного. Из диаграммы видно, что основная и контрольная группы больных локализованы в соседних частях плоскости, образуя кластеры – 103 группы однородности с меньшей областью пересечения, чем в предыдущих случаях, что говорит о наличии неоднородности основной и контрольной групп. Результаты исследований коагулограммы у пациентов основной группы в динамике демонстрируют положительный эффект внутривенного лазерного облучения крови на показатели гемокоагуляции путем обеспечения устойчивой тенденции к нормокоагуляции, что способствует профилактики развития в послеоперационном периоде тромбогеморрагических осложнений. Нормализующий эффект методов лазерной терапии складывается из комплекса, включающего антикоагулянтный эффект низкоинтенсивного лазерного излучения. Полученные данные обосновывают возможность включения внутривенной лазерной терапии в комплекс предоперационной подготовки на этапах хирургического лечения ДГПЖ. 4.3. Результаты динамики морфометрических показателей тромбоцитов У пациентов основной группы после проведения курса ВЛОК перед оперативным лечением нами зарегистрировано снижение количества активных тромбоцитов в циркулирующей популяции и повышение тромбоцитов I типа (клеток «покоя»). 100% 80% 4 12 6 15 24 21 18 18 IV тип 17 III тип 60% 40% 63 II Тип 61 41 20% I Тип 0% норма основная группа контрольная группа Рисунок 43. Соотношение морфологических типов (I, II, III, IV) тромбоцитов периферической крови у практически здоровых лиц и больных ДГПЖ (%) 104 Это свидетельствует о подавлении агрегационной и адгезивной способности в тромбоцитарном звене гемостаза.У пациентов контрольной группы соотноешение различных типов тромбоцитов оставалось практически без изменений (рисунок 43). Для количественной оценки динамики морфофункционального состояния тромбоцитов в группах больных, получавших различные методы предоперационной подготовки, мы проанализировали средние в циркулирующей популяции параметры клеток: диаметр, периметр, высота, площадь и объем (таблица 13). Таблица 13 Размерные параметры тромбоцитов периферической крови больных ДГПЖ основной и контрольной групп (М±δ) Периметр (P), мкм Высота (H), мкм Площадь (S), мкм2 2,61 ± 0,82 8,25±3,41 1,23± 0,51 4,67± 2,12 При поступлении 3,27± 0,81 10,19± 3,06 0,78± 0,31 6,84± 3,95 1,88± 1,06 Перед операцией (После ВЛОК) 2,88± 0,72* 8,76±2,68* 0,86± 0,37* 5,36± 3,52* 1,72± 1,21* Через 2 недели после операции 2,89± 0,66* 8,91±2,37* 0,76± 0,33* 5,81± 4,08* 1,60± 1,07* При поступлении 3,05± 0,76 9,45±2,85 0,69± 0,32 5,99± 3,35 1,51± 0,99 Группы Норма Основная группа (n=86) Диаметр (D), мкм Объем (V), мкм3 1,81± 1,33 Контрольная Перед 3,11± 0,66 ± 6,47± 2,07± 9,63±3,14 группа операцией 0,89 0,41 4,27 1,49 (n=83) Через 2 3,14± 0,67± 6,79± 1,62± недели после 9,97±3,02 0,81 0,32 4,12 1,15 операции Примечание: *достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05) 105 Поскольку усредненные значения клеточных показателей не всегда адекватно отражают имеющиеся изменения, мы изучали характер распределения популяции циркулирующих в периферической крови тромбоцитов путем сравнительного анализа гистограммного распределения клеток по величине их морфометрических показателей (рисунок 44, 45). Рисунок 44. Гистограммы распределения тромбоцитов в циркулирующей популяции по величине морфометрических показателей при поступлении Рисунок 45. Гистограммы распределения тромбоцитов в циркулирующей популяции по величине морфометрических показателей в основной группе после ВЛОК Следует отметить, что такие морфометрические параметры как диаметр, периметр и площадь клеток преимущественно указывают на их реальные геометрические размеры. В то время как высота и объем являются в большей степени оптическими показателями, которые отражают оптическую плотность внутриклеточного вещества тромбоцита и зависят от состояния его гранулярного аппарата. Поэтому увеличение средних геометрических размеров тромбоцитов свидетельствует о появлении в циркуляции более высокого процента активных 106 тромбоцитов, а снижение оптических параметров – о недостаточности или опустошенности гранулярного аппарата. У пациентов основной группы после проведения ВЛОК диаметр тромбоцитов снизился с 3,27±0,81 мкм до 2,88±0,72 мкм и сохранялся на том же уровне через 2 недели после операции (2,89±0,66 мкм). В контрольной группе мы наблюдали повышение диаметра тромбоцитов после оперативного лечения до 3,14±0,81 мкм, в то время как при поступлении и перед операцией данный показатель составлял 3,05±0,76 мкм и 3,11±0,89 мкм соответственно. Также нами отмечена положительная динамика периметра тромбоцитов в основной группе. При поступлении данный показатель составил 10,19±3,06 мкм, а после проведения сеансов ВЛОК - 8,76±2,68 мкм, а через 2 недели после операции 8,91±2,37 мкм. У пациентов контрольной группы периметр был больше нормы в среднем на 14% и перед операцией составил 9,63±3,14 мкм, после операции наблюдалась отрицательная динамика и увеличение этого показателя до 9,97±3,02 мкм. При анализе площади тромбоцитов у пациентов основной группы после курса ВЛОК нами отмечено снижение этого показателя с 6,84±3,95 мкм2 до 5,36±3,52 мкм2, после операции данный показатель составил 5,81±4,08 мкм2. При оценке динамики высоты, показателя, отражающего оптическую плотность внутриклеточного вещества тромбоцита, нами установлено достоверное увеличение его после проведения курса ВЛОК у пациентов основной группы с 0,78±0,31 мкм до 0,86±0,37 мкм. В контрольной группе данный показатель находился при поступлении, перед и после операции достоверно не отличался - 0,69±0,32 мкм, 0,66±0,41 мкм и 0,67±0,32 мкм, соответственно. Таким образом, анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов продемонстрировал, что у пациентов основной группы, которым в предоперационном периоде проводилось внутривенное лазерное облучение крови, средние в популяции диаметр, периметр, объем и площадь циркулирующих клеток снизились на 12%, 14%, 9% и 22% соответственно. Фазовая высота повысилась на 10%. Следовательно, на фоне применения ВЛОК, 107 уменьшение диаметра, периметра, объема и площади тромбоцитов свидетельствует о нормализации морфофункционального состояния клеток. 4.4. Результаты динамики показателей кровотока в сосудах предстательной железы Трансректальной ультразвуковой допплерографией после лечения (ВЛОК) установлено достоверное снижение среднего показателя максимальной систолической скорости кровотока в капсулярных артериях у пациентов без ОЗМ до 10,35 (3,57) см/с, с ОЗМ до 12,85 (4,87) см/с. У 38 пациентов основной группы без ОЗМ и 18 пациентов с ОЗМ отмечалась полная нормализация максимальной систолической скорости кровотока. Установлено достоверное снижение среднего показателя максимальной систолической скорости кровотока в парауретральных артериях у пациентов основной группы без ОЗМ в два раза – с 12,44 (4,38) см/с до 6,54 (2,19) см/с, в группе пациентов с ОЗМ – с 14,81 (5,55) см/с до 8,99 (3,84) см/с. Нами отмечено снижение среднего показателя минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных артериях в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ до 4,02 (1,45) см/с, с ОЗМ до 3,37 (0,75) см/с. У 42 пациентов основной группы без ОЗМ и 15 пациентов с ОЗМ отмечалась полная нормализация данного показателя после курса ВЛОК. Минимальная диастолическая скорость кровотока в парауретральных артериях так же снизилась в 1,5-2 раза у пациентов без ОЗМ и с ОЗМ основной группы до 2,83 (0,38) см/с и 3,05 (0,41) см/с соответственно. 108 Таблица 14 Динамика показателей кровотока в сосудах предстательной железы Показа тель Vmax капс, см/с Vmax параур, см/с Vmin капс, см/с Vmin параур, см/с RI капс ДГПЖ без ОЗМ ДГПЖ с ОЗМ ДГПЖ без ОЗМ ДГПЖ с ОЗМ осн (n=51) осн (n=35) контр (n=49) контр (n=34) При поступ лении 16,91 (4,83) 12,44 (4,38) 6,99 (1,90) 3,87 (0,81) 0,71 (0,06) RI 0,72 параур (0,05) PI капс 0,70 (0,03) PI 0,69 параур (0,03) После ВЛОК 10,35 (3,57) * 6,54 (2,19) * 4,02 (1,45) * 2,83 (0,38) * 0,61 (0,04) * 0,66 (0,06) * 0,66 (0,03) * 0,65 (0,03) * При поступ лении 19,92 (6,35) 14,81 (5,55) 7,14 (1,65) 4,20 (0,88) 0,74 (0,05) 0,73 (0,06) 0,71 (0,03) 0,70 (0,03) После ВЛОК 12,85 (4,87) * 8,99 (3,84) * 3,37 (0,75) * 3,05 (0,41) * 0,65 (0,06) * 0,67 (0,05) * 0,65 (0,03) * 0,64 (0,03) * Перед При операц При поступ ией поступ лении (без лении ВЛОК) 16,79 (4,78) 12,33 (4,15) 6,98 (1,50) 5,33 (1,42) 0,70 (0,04) 0,69 (0,03) 0,71 (0,04) 0,72 (0,02) 16,13 (4,53) 12,13 (4,02) 7,01 (1,61) 5,19 (1,39) 0,70 (0,03) 0,70 (0,04) 0,71 (0,03) 0,71 (0,03) 19,00 (5,18) 14,64 (4,69) 8,11 (2,03) 5,57 (1,56) 0,73 (0,04) 0,70 (0,04) 0,72 (0,04) 0,72 (0,04) Без ВЛОК 16,92 (4,85) * 13,01 (4,01) 7,35 (1,81) 5,17 (1,51) 0,71 (0,05) 0,68 (0,04) * 0,69 (0,03) * 0,70 (0,04) * Примечание: *достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05) 109 В контрольной группе данные показатели оставались высокими. Однако в группе пациентов с ОЗМ отмечалось некоторое снижение данных показателей после установки уретрального катетера, что связано с уменьшением отека на фоне восстановления пассажа мочи (таблица 14). Резистивный индекс в капсулярных артериях в основной группе у больных без ОЗМ после курса ВЛОК уменьшился в 1,5 раза и составил 0,61 (0,04). У больных с ОЗМ также отмечалась положительная динамика и снижение резистивного индекса до 0,67 (0,05). В контрольной группе данный показатель у больных без ОЗМ и с ОЗМ составил – 0,70 (0,042) и 0,68 (0,043) соответственно (р=0,00034 – выявлено статистически значимое различие (рисунок 46). Катег. диаграмма размаха: RI капс (перед оп) 0,74 0,72 RI капс (перед оп) 0,70 0,68 0,66 0,64 0,62 0,60 Группы ДГПЖ с ОЗМ контр ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ осн 0,58 Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 46. Динамика RI в капсулярных артериях перед операцией Резистивный индекс в парауретральных артериях у больных без ОЗМ после курса ВЛОК снизился с 0,72 (0,05) до 0,66 (0,06), у больных с ОЗМ с 0,73 (0,06) до 0,67 (0,05). В контрольной группе отмечалась незначительная положительная динамика у пациентов с ОЗМ на фоне уретрального катетера. 110 Статистически значимо различались показатели в основной и контрольной группе (р=0,000021) (рисунок 47). Катег. диаграмма размаха: RI у р (пе оп) 0,71 0,70 0,69 RI ур (пе оп) 0,68 0,67 0,66 0,65 0,64 0,63 Д ГПЖ без ОЗМ осн Д ГПЖ без ОЗМ контр Д ГПЖ с ОЗМ осн Д ГПЖ с ОЗМ контр Гру ппы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 47. Динамика RI в парауретральных артериях перед операцией Полученные результаты показали, что применение ВЛОК приводит к изменениям кровотока в тканях предстательной железы. Происходит уменьшение скоростей кровотока в парауретральных и капсулярных артериях. У пациентов основной группы без ОЗМ и с ОЗМ отмечено снижение среднего значения диаметра вен парапростатической клетчатки до 3,38 (0,81) и 4,62 (0,75) соответственно (до лечения 5,01 (0,88) и 5,11 (0,74)) и повышение среднего значения скорости кровотока до 3,66 (0,44) и 3,55 (0,37) соответственно (таблица 15, рисунок 48). 111 Таблица 15 Динамика показателей диаметра вен предстательной железы и кровотока в них ДГПЖ без ДГПЖ с ОЗМ ОЗМ осн осн (n=35) (n=51) Показатель Диаметр вен,мм При посту плени и 5,01 После ВЛОК При посту плени и После ВЛОК 3,38 5,11 4,62 (0,88) (0,81) * (0,74) Скорость 2,77 кровотока, (0,75) см/с 3,66 2,75 (0,44) * (0,62) ДГПЖ без ОЗМ контр (n=49) контр (n=34) При Перед При посту операци Без поступл плени ей (без ВЛОК ении и ВЛОК) 4,80 (0,75) * (0,84) 3,55 ДГПЖ с ОЗМ 2,49 (0,37) * (0,53) 4,74 5,08 4,84 (0,89) (0,75) (0,74) 2,48 2,76 3,13 (0,51) (0,56) (0,35) Норма 3,5 (0,15) 3,44 (0,56) Примечание: *достоверные различия по сравнению с контрольной группой (р<0,05) Катег. диаграмма размаха: Кров в венах с м/с (пер оп) 4,0 3,8 Кров в венах см/с (пер оп) 3,6 3,4 3,2 3,0 2,8 2,6 2,4 2,2 ДГПЖ без ОЗМ ос н ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ ос н ДГПЖ с ОЗМ контр Группы Среднее Среднее±Ст.ош. Среднее±1,96*Ст.ош. Рисунок 48. Динамика скорости кровотока в венах простаты перед операцией 112 Рисунок 49. Допплерограмма у больных ДГПЖ (кровоток в венах простаты) Из 35 пациентов основной группы с ОЗМ после удаления уретрального катетра задержка разрешилась у 12 (34,3%), 23 (65,7%) пациентам выполнена троакарная цистостомия. Из 34 пациентов контрольной группы с ОЗМ после удаления катетера задержка разрешилась у 6 (17,7%) пациентов, 28 (82,3%) пациентам выполнена троакарная цистостомия. Данные показатели сведельствуют о положительном влиянии сеансов ВЛОК на кровоток в сосудах предстательной железы, что приводит к более быстрой нормализации имеющихся изменений кровотока, более быстрому снижению застойных явлений и отека предстательной железы и увеличению количества разрешившихся задержек мочеиспускания. Уменьшение диаметра вен парапростатического венозного сплетения и увеличения кровотока в них снижает риск возможных тромботических осложнений. Среди интра - и послеоперационных осложнений важное место занимает кровотечение из ложа простаты. Повышение скорости кровотока в капсулярных и перауретральных артериях являются прогностическими факторами интра - и послеоперационных кровотечений. Применение ВЛОК перед операцией улучшает результат операции за счет снижения максимальной систолической и конечно диастолической скоростей кровотока в сосудах предстательной железы, а 113 также периферических индексов, что выражается в уменьшении степени интраоперационного кровотечения и количества послеоперационных осложнений. Так как лямбда Уилкса приняла значение 0,09, близкое к 0, то можно говорить о том, что процедура дискриминации осуществилась достаточно успешно, что в свою очередь свидетельствует о неоднородности групп. Из диаграммы рассеяния канонических корней видно, что наблюдается значительная неоднородность основной и контрольной групп (рисунок 50). Кор. 1 от Корня 2 5 4 3 2 Кор. 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 -4 -2 0 2 Кор. 1 4 6 ДГПЖ без ОЗМ осн ДГПЖ с ОЗМ осн ДГПЖ без ОЗМ контр ДГПЖ с ОЗМ контр Рисунок 50. Диаграмма рассеяния основной и контрольной групп После проведения ВЛОК происходит стабилизация коагуляционного потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза, а также усиления активности ингибиторов свертывания и повышения фибринолитического потенциала крови, о чем свидетельствуют также показатели, указывающие на снижение процессов внутрисосудистого свертывания. Коагуло- и реокорригирующий эффект ВЛОК связан, очевидно, с элиминацией микробных 114 эндо- и экзотоксинов, вазоактивных веществ, играющих роль в нарушении микроциркуляции и внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Наши результаты согласуются с данными других исследователей, которые указывают на корригирующий эффект ВЛОК на систему гемостаза у больных с различными терапевтическими и хирургическими заболеваниями, сопровождающимися развитием ДВС-синдрома. Таким образом, ВЛОК оказывающет положительный эффект на больных ДГПЖ, в частности, улучшает кровоток в простате и способствует поддержанию коагулологических свойств крови в нормокоагуляции. Полученные нами в послеоперационном периоде результаты, мы рассматриваем как достижение важных и позитивных изменений у больных ДГПЖ в случае проведения комбинированных фармакологических и нефармакологических мер профилактики тромбогеморрагических осложнений. Резюме Несмотря на успехи лекарственной терапии и физических методов лечения, основным и радикальным методом остается хирургический. Оперативное лечение чревато развитием ряда интра– и послеоперационных осложнений, среди которых опасными являются тромбогеморрагические осложнения. Как показали результаты статистической обработки, на всех этапах контроля большинство количественных показателей в обеих группах имели статистически достоверные изменения. Однако анализ данных на отдельных этапах контроля показал более значимую положительную динамику в основной группе. У больных основной группы после проведения сеансов ВЛОК отмечается уменьшение скоростей кровотока в парауретральных и субкапсулярных аретриях, снижение индексов периферического сопротивления, уменьшение диаметра вен парапростатической венозной клетчатки и увеличение кровотока в них. Анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов продемонстрировал, что у пациентов основной группы, которым в предоперационном периоде проводилось внутривенное лазерное облучение крови, средние в популяции 115 диаметр, периметр, объем и площадь циркулирующих клеток снизились на 12%, 14%, 9% и 22% соответственно. Фазовая высота повысилась на 10%. Следовательно, на фоне применения ВЛОК, уменьшение диаметра, периметра, объема и площади ьтромбоцитов свидетельствует о о нормализации морфофункционального состояния клеток. Результаты анализа коагулограммы продемонстрировали у пациентов основной группы позитивный вклад сеансов внутривенного лазерного облучения крови на показатели гемокоагуляции, что проявлялось в сохранении устойчивой тенденции к нормокоагуляции. Результаты обследования в различные сроки периоперационного периода подтвердили, что проведение комплексной предоперационной подготовки больных позволяет повысить эффективность лечения, снизить число тромбогеморрагических осложнений. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает положительное влияние на состояние кровотока в сосудах предстательной железы, стабилизирует коагуляционный потенциала крови за счет плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза. В результате уменьшается степень выраженности застойных явлений в предстательной железе, отмечается сдвиг показателей гемокоагуляции в сторону нормокоагуляции. Полученные нами данные обосновывают возможность включения внутривенной лазерной терапии в комплексную предоперационную подготовку у больных ДГПЖ. 116 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни и старения населения вопросы предстательной лечения железы больных остаются доброкачественной актуальными. Несмотря гиперплазией на успехи лекарственной терапии, и физических методов лечения основным и радикальным методом остается хирургический. Оперативное лечение чревато развитием ряда интра – и послеоперационных осложнений, среди которых опасным являются тромбогеморрагические осложнения. Значительный процент послеоперационных осложнений отягощает течение основного заболевания, увеличивает сроки пребывания больного в стационаре, приводит к летальному исходу, ухудшает прогноз. Адекватная предоперационная подготовка и эффективно выполненная операция, во многом предопределяет течение послеоперационного периода и вероятность возникновения ранних или поздних послеоперационных осложнений. В медицинской практике широко используют различные физические методы воздействия. К новейшим разработкам в этом отношении, несомненно, можно отнести внедрение лазерных технологий, в том числе и метода внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК), который оказался эффективным в комплексном лечении ряда заболеваний. Целью настоящего исследования являлась разработка мер совершенствования способов профилактики послеоперационных осложнений и коррекции расстройств системы гемокоагуляции, основанных на проведении сеансов внутривенного лазерного облучения крови у пациентов в предоперационном периоде. В оснoву работы полoжены результаты обследования 169 больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы без осложнений или осложненной острой задержкой мочеиспускания, которым проводилось 117 оперативное лечение в клинике урoлoгии PУДH нa бaзе гoрoдскoй клиническoй бoльницы №29 им. H.Э. Бaумaнa в периoд c 2011 пo 2014 год. Из 169 (100%) больных ДГПЖ, включенных в исследовaние, oсновную группу состaвили 86 (50,89%) пaциентов, контрольную группу - 83 (49,11%) пaциентa. Среди 86 пaциентов основной группы - 51 (30,17%) больных ДГПЖ без острой зaдержки мочеиспускaния (ОЗМ), 35 (20,71%) больных ДГПЖ, осложненной ОЗМ. Среди 83 пaциентов контрольной группы - 49 (28,99%) больных ДГПЖ без ОЗМ и 34 (20,12%) – больных ДГПЖ с ОЗМ. При анализе длительности течения заболевания нами установлено, что в среднем у всех пациентов она составила 4,11 (2,41) года, в основной группе больных ДГПЖ без ОЗМ и осложненной ОЗМ - 3,94 (2,49) и 4,96 (2,98) соответственно, и в контрольной группе – 3,91 (2,33) и 3,76 (2,41) соответственно. Все пациенты были разделены на две группы по принципу предоперационной подготовки. При оценке результатов лечения мы учитывали как субъективные ощущения и клинические проявления, так и показатели лабораторных и специальных методов исследования, проводимых до, в процессе и в конце лечения, в том числе ультразвукового исследования кровтотока в сосудах предстательной железы и морфометрию тромбоцитов. Кроме того, учитывалась международная система суммарной оценки симптомов при заболеваниях простаты (IPSS) и качество жизни (QOL). Статистический анализ данных, полученных при обследовании перед операцией, выявил однородность основных и контрольных групп относительно большинства количественных показателей. Из 169 больных (100%) чреспузырная аденомэктомия выполнена 67 пациентам (39,6%) – 36 (21,3%) пациентам основной и 31 (18,3%) пациентам контрольной группы, трансуретральная резекция простаты выполнена 102 (60,4%) – 50 (29,6%) пациентам основной группы и 52 (30,8%) пациентам контрольной. Средний бал по шкале IPSS после лечения в основной группе составил 8,8 (4,1), через 118 полгода – 3,9 (3,5). В контрольной группе после лечения средний бал составил 11,3 (3,9), через полгода – 4,9 (3,6). Исследование различных звеньев гемостаза у больных ДГПЖ показывает, что умеренные сдвиги в сторону гиперкоагуляции регистрируют у многих еще до операции. Об это свидетельствует повышение концентрации РФМК, фибриногена, укорочение активированного частичного тромбопластинового времени, причем наиболее значительные отклонения в системе гемостаза регистрируют у пациентов, имеющих какую-либо сопутствующую патологию, усугубляющую операционный риск. Коагулограмма выполнялась при поступлении, перед операцией, на 1-е, 3-и, 7- е сутки и через 2 недели. Изучались протромбиновый индекс, фибриноген, АЧТВ, МНО, РФМК и тромбиновое время. Протромбиновый индекс в основной группе после ВЛОК составил 113,88 (20,94), в контрольной группе без ВЛОК – 122,00 (27,14). Отмечена положительная динамика уровня фибриногена. При поступлении в основной группе уровень фибриногена составил 3,39 (1,23) г/л, после ВЛОК – 2,96 (0,93) г/л. В контрольной группе отличий между уровнем фибриногена при поступлении и перед операцией не отмечалось (3,08 (0,98) и 3,10 (0,98) г/л). С 1-е по 3-и сутки после операции отмечается нарастание уровня фибриногена с 3,09 (0,87) до 3,19 (0,89) г/л. На 7-е сутки послеоперационного периода значение фибриногена несколько уменьшилось до 2,73 (0,77) г/л. У пациентов основной группы мы отмечали увеличение времени АЧТВ после курса ВЛОК до 32,18 (4,32) с. Исходный уровень значения АЧТВ в предоперационном периоде составил 29,34 (6,31) с. На 1-е сутки после операции существенного сдвига данного показателя не отмечалось (32,01 (2,69) с). На 3-и сутки послеоперационного периода значение АЧТВ несколько удлинялось до 35,02 (4,14) с. К 7-м суткам после операции показатель АЧТВ составлял в среднем 36,34 (3,61) с. Через две недели после операции уровень АЧТВ составил в среднем 31,91 (3,45) с. У пациентов контрольной группы показатель АЧТВ при поступлении составил 29,09 (5,62) с. В 1-е сутки после операции уровень АЧТВ составил 28,62 (5,17) с, к 3-им суткам он составил 28,25 (5,45) с, к 7-м суткам 119 после операции у пациентов отмечен умеренный рост показателя АЧТВ до значений 30,44 (4,95) с. Исходный уровень МНО у пациентов основной группы составил 0,99 (0,23), после ВЛОК – 1,03 (0,20). К первым суткам отмечается снижением МНО до исходного уровня, а к седьмым его увеличение до 1,11 (0,17). Через две недели уровень МНО в основной группе составил 1,05 (0,19). У пациентов контрольной группы исходный уровень МНО составил 1,03 (0,21), перед операцией - 1,02 (0,20). В первые и третьи сутки после операции уровень МНО составил 0,95 (0,27) и 0,93 (0,27) соответственно. К 7-м суткам отмечена тенденция к нормокоагуляции и повышение МНО до 1,07 (0,17). При анализе уровня РФМК у пациентов основной группы мы отмечали его уменьшение после курса ВЛОК с 4,09 (0,64) до 3,77 (0,21) мг/100мл. У пациентов контрольной группы показатель РФМК при поступлении составил 3,96 (0,61) мг/100мл. Перед операцией существенных изменений в показатели нами не отмечено. При поступлении длительность тромбинового времени была снижена до 15,08 (3,76) с. После проведения курсов ВЛОК отмечается увеличение данного показателя до 16,61 (2,81) с. У пациентов контрольной группы при поступлении длительность тромбинового времени составила 15,43 (3,27) с, а перед операцией 15,29 (3,13) с. Анализ коагулограммы в послеоперационном периоде свидетельствовал о наличии у оперированных больных тенденции к гиперкоагуляционным сдвигам, которые были обнаружены у пациентов основной и контрольной групп, однако в основной группе они были существенно ниже. Таким образом, анализ коагулограмм позволил выявить у пациентов основной группы позитивный вклад сеансов внутривенного лазерного облучения крови, что проявлялось в сохранении устойчивой тенденции сдвигов показателей гемокоагуляции в сторону нормокоагуляции. Выявленная тенденция сдвигов, безусловно, удерживает состояние, препятствующее возможности развития в послеоперационном периоде тромбогеморрагических осложнений. При оценке тромбоцитов периферичекской крови методом витальной компьютерной морфометрии нами установлено, что у пациентов основной группы после проведения курса ВЛОК перед оперативным лечением нами зарегистрировано 120 снижение количества активных тромбоцитов в циркулирующей популяции и повышение тромбоцитов I типа (клеток «покоя»). Это свидетельствует о подавлении агрегационной и адгезивной способности в тромбоцитарном звене гемостаза. Анализ витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов продемонстрировал, что у пациентов основной группы, которым в предоперационном периоде проводилось внутривенное лазерное облучение крови, средние в популяции диаметр, периметр, объем и площадь циркулирующих клеток снизились на 12%, 14%, 9% и 22% соответственно. Фазовая высота повысилась на 10%. Следовательно, на фоне применения ВЛОК, уменьшение диаметра, периметра, объема и площади ьтромбоцитов свидетельствует о нормализации морфофункционального состояния клеток. Использование предлагаемых методов приводит к более ранней ликвидации претромботического процесса и улучшение гемостаза. При оценке кровотока в сосудах простаты нами отмечено снижение среднего показателя максимальной систолической скорости кровотока в капсулярных артериях у пациентов без ОЗМ до 10,35 (3,57), с ОЗМ до 12,85 (4,87), в парауретральных артериях у пациентов основной группы без ОЗМ в два раза – с 12,44 (4,38) до 6,54 (2,19), в группе пациентов с ОЗМ – с 14,81 (5,55) до 8,99 (3,84). Нами отмечено снижение среднего показателя минимальной диастолической скорости кровотока в капсулярных артериях в 1,5 раза у пациентов без ОЗМ до 4,02 (1,45), с ОЗМ до 3,37 (0,75). Резистивный индекс в капсулярных артериях в основной группе у больных без ОЗМ после курса ВЛОК уменьшился в 1,5 раза и составил 0,61 (0,04). Резистивный индекс в парауретральных артериях у больных без ОЗМ после курса ВЛОК снизился с 0,72 (0,05) до 0,66 (0,06), у больных с ОЗМ с 0,73 (0,06) до 0,67 (0,05). Следовательно, у больных ДГПЖ разных стадий отмечаются однонаправленные изменения, выражающиеся в усилении максимальной систолической и конечно диастолической скоростей кровотока в артериях, в повышении индексов резистивности и пульсативности. Усиление скорости кровотока в простате больных ДГПЖ может быть причиной интраоперационных кровотечений, а применение ВЛОК у пациентов улучшает результат операции за счет снижения 121 скоростей кровотока в сосудах предстательной железы, а также периферических индексов, что выражается в уменьшении степени интраоперационного кровотечения и количества послеоперационных осложнений. Применение ВЛОК у пациентов с ОЗМ на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером уменьшает выраженность отека предстательной железы и увеличивает количество разрешившихся задержек. Анализ результатов демонстрирует факт устойчивого поддержания системы свертывания и антисвертывания крови в состоянии нормокоагуляции, улучшение показателей кровотока в сосудах предстательной железы. Эти данные демонстрируют возможность включения в методики ВЛОК в комплексную предоперационном подготовку на этапах хирургического лечения ДГПЖ, а также у пациентов с ОЗМ на фоне дренирования мочевого пузыря. Любое послеоперационное осложнение представляет собой цепь взаимосвязанных патологических механизмов, поэтому важным этапом является проведение полноценной диагностики и предоперационной подготовки, определение возможных рисков и вероятности развития осложнений. Успех операции зависит не только от профессионального выполнения хирургического пособия и грамотного ведения пациента в послеоперационном периоде, но и от качественной предоперационной подготовки, которая должна включать спектр диагностических и лечебных мероприятий, проведение которых целесообразно начинать уже с момента поступления больного в стационар. Комплексная предоперационная подготовка способствует улучшению результатов оперативного лечения пациентов с ДГПЖ и может быть рекомендована к применению в клинической практике. 122 ВЫВОДЫ 1. У больных ДГПЖ имеют место однонаправленное усиление скоростей кровотока, повышение индексов резистивности до 0,72 (0,02) и пульсативности до 0,73 (0,02) во всех артериях простаты, увеличение диаметра вен парапростатического венозного сплетения до 5,11 (0,74) мм с замедлением скорости кровотока в них до 2,49 (0,53) см/с, особенно у пациентов с острой задержкой мочеиспускания. Курсовая терапия ВЛОК способствует уменьшению количества геморрагических осложнений за счет снижение максимальной систолической скорости кровотока до 6,54 (2,19) см/с и минимальной диастолической скорости кровотока до 2,83 (0,38) см/с в сосудах предстательной железы, а также снижению резистивного индекса до 0,61 (0,04) и пульсативного индекса до 0,66 (0,03), что подтверждается данными ультразвукового исследования с допплерографией. 2. Морфологический состав циркулирующей популяции тромбоцитов у пациентов с ДГПЖ по сравнению со здоровыми лицами характеризуется повышением количества высоко активированных клеток до 15% и дегенеративных тромбоцитов до 28%. Морфометрические параметры тромбоцитов отличаются увеличением геометрических параметров клеток (диаметр, периметр и площадь) на 20%, 18%, 30% и снижением оптических параметров (высоты) на 42%, что свидетельствует о появлении в циркуляции более высокого процента молодых форм тромбоцитов. 3. Проведение курса ВЛОК способствует увеличению числа тромбоцитов покоя до 61%, снижению числа дегенеративнях тромбоцитов до 6%, улучшению показателей витальных размерных параметров фазовых портретов тромбоцитов, что приводит к подавлению адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов. 4. Курсовая терапия ВЛОК сопровождается достоверным (р<0,05) снижением коагуляционного потенциала крови за счет уменьшения уровня 123 фибриногена на 12,7%, РФМК на 7,8%, протромбинового индекса на 10%, и повышения показателей АЧТВ и тромбинового времени в среднем на 9,2%. 5. Включение ВЛОК в комплекс предоперационной подготовки у больных ДГПЖ достоверно улучшает течение послеоперационного периода, сниженая частоту тромботических осложнений на 6% и геморрагических осложнений на 4,9% (р<0,05). 124 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. С целью определения степени нарушения кровотока в сосудах предстательной железы рекомендуем выполнение в предоперационном периоде и у больных ДГПЖ ультразвукового исследования с допплерографией. 2. Критерием нарушение кровотока в сосудах предстательной железы у больных ДГПЖ может служить повышение максимальной систолической и конечно диастолической скоростей кровотока, а также резистивного индекса до 0,72 (0,022). 3. С целью определения степени выраженности изменения в тромбоцитарном звене гемостаза перед операцией рекомендуем выполнение витальной компьютерной цитоморфометрии тромбоцитов. 4. Перед оперативным лечением аденомы предстательной железы с целью профилактики послеоперационных тромбогеморрагических осложнений рекомендуется проводить сеансы ВЛОК. 5. Методика проведелния ВЛОК в предоперацонном периоде: на аппарате гелий-неонового лазера с длиной волны 0,63 нм, с мощностью излучения на выходе 1,5 мвт проводятся сеансы в течение 5-7 дней, время экспозиции 45 минут. 125 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ДГПЖ доброкачественная гиперплазия предстательной железы КОЕ колониеобразующая единица М среднее значение MKБ мoчекaменнaя бoлезнь НЗР наименьшая значимая разность ОЗМ острая задержка мочеиспускания ПИ протромбиновый индекс ПСА простатспецифический антиген РУДН Российский Университет Дружбы Народов ТВ тромбиновое время ТРУЗИ трансректальное ультразвуковое исследование ТУР трансуретральная резекция УЗДГ ультразвуковая допплерография УЗИ ультразвуковое исследование ЦДК цветовое допплеровское картирование ЧЛС чашечно-лоханочная система ЭУ экскреторная урография PI пульсативный индекс RI резистивный индекс Vmax максимальная систолическая скорость кровотока Vmin конечная диастолическая скорость кровотока 126 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Авдошин, В.П. Квантовая терапия в урологии. Современные возможности лазерной медицины и биологии / В.П. Авдошин [и др.] // Материалы XV научнопрактической конференции: Великий Новгород, ноябрь, 2005: Изд. «Политоп». 2006. - С. 73-80. 2. Авдошин, В.П. Применение некогерентных источников квантового излучения в комплексной терапии острого пиелонефрита / В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, А.Ю. Попов // Материалы научно-практической конференции российских ученых : Москва-Калуга, 3-5 октября, 2002: Актуальные аспекты лазерной медицины. - С. 150-152. 3. Авдошин, В.П. Оценка воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на форменные элементы крови у больных острым пиелонефритом по данным компьютерной морфометрии / В.П. Авдошин, И.М. Константинова // Вестник Российского Университета Дружбы Народов. Серия: Медицина. - 2009. № 2. - С. 66-72. 4. Авдошин, В.П. Оценка эффективности низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении острого пиелонефрита во второй половине беременности с помощью ЕLIPTЕST / В.П. Авдошин, С.Г. Морозов, М.И. Андрюхин // Материалы научно-практической конференции российских ученых: МоскваКалуга, 3-5 октября, 2002 - Актуальные аспекты лазерной медицины. - С. 152-154. 5. Авдошин, П.В. Применение Простагут-форте у больных аденомой предстательной железы с сопутствующим хроническим простатитом / В.П. Авдошин, С.А. Пульбере // Урология. - 2012. - № 2. - С. 44-47. 6. Айвазян, А.А. Морфометрическая оценка эффективности применения обогащенной тромбоцитами плазмы для лечения длительно незаживающих ран кожи / А.А. Айвазян, Е.В. Липова, Н.В. Просянникова // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2014. - № 1. - С. 3-5. 127 7. Аль-Шукри, С.Х. Роль допплерографии и кинетических характеристик простатоспецифического антигена в дифференциальной диагностике хронического простатита и рака предстательной железы / С.Х. Аль-Шукри, С.Ю. Боровец, А.М. Курнаков // Нефрология. - 2014. - № 6. - С. 71-75. 8. Аляев, Ю.Г. Результаты 10-летнего исследования эффективности и безопасности применения экстракта Sеrеnoa rеpеns у пациентов с риском прогрессирования аденомы предстательной железы / Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Ю.Л. Демидко, Л.Г. Спивак // Урология. - 2013. - № 4. - С. 37-41. 9. Андрюхин, М. И. Пaтoгенетическoе oбoснoвoaние применения низкoинтенсивнoгo лaзернoгo излучения в кoмплекснoм лечении урoлитиaзa : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук : 14.01.23 / Андрюхин Михаил Иванович. – М., 2011. - 43 с. 10. Аполихин, О.И., Анализ урологической заболеваемости в Российской Федерации в 2002-2009 годах по данным официальной статистики / О.И. Аполихин, А.В. Сивков, Д.А. Бешлиев, Т.В. Солнцева, В.А. Комарова, Е.В. Зайцевская // Экспериментальная и клиническая урология. – 2011. - № 1. - С. 4-10. 11. Атряскин, C.B. Организационно-технические аспекты операционного лечения аденомы предстательной железы / C.B. Атряскин // Общественное здравоохранение. - 2011. - № 1. - С. 56-60. 12. Богомолов, О.А. Динамика концентрации простат-специфического антигена – кинетика роста рака предстательной железы? / О.А. Богомолов, Г.М. Жаринов, М.И. Школьник // Вопросы онкологии. - 2014. - № 4. - С. 437-448. 13. Бондаренко, О.Г. Особенности внутриклеточной сигнализации в лейкоцитах периферической крови при лазерном облучении в условиях in vitro / О.Г. Бондаренко, Т.Г. государственного Кравченко, Г.К. университета. Попов Серия: // Вестник Южно-уральского Образование, здравоохранение, физическая культура. – 2011 - № 39. - С. 66-69. 14. Брезгина, М.Ф. Скриниг рака предстательной железы с использованием тема на простатспецифический антиген / М.Ф. Брезгина, В.В. Скворцов, В.Г. Зайцев // Медицинская сестра. - 2015. - № 1. - С. 20-22. 128 15. Василенко, И.А. Динамика морфометрических показателей тромбоцитов периферической крови как критерий оценки тромбогенности диализных мембран. / И.А. Василенко, И.Н. Пашкин, В.П. Суслов, Е.А. Власова // Урология. - 2011. № 2. - С. 36-41. 16. Васильченко, М.И. Опыт выполнения экстрауретральной чреспузырной аденомэктомии пациентам с аденомой предстательной железы / М.И. Васильченко, С.П. Шершнев, Д.А. Зеленин, В.И. Загарова, А.В. Пролетарский // Урология. - 2012. - №6. - С. 84-87. 17. Верткин, А.Л. Не просто простата: проблемы доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пожилых / А.Л. Верткин, И.С. Родюкова, И.В. Галкин, Е.Н. Аринина // Фарматека. - 2009. - № 9. - С. 50-55. 18. Винаров, А.З. Результаты трехлетнего клинического исследования по изучению эффективности и безопасности препарата Простамол УНО у больных с начальными проявлениями аденомы предстательной железы и риском прогрессирования / А.З. Винаров, Ю.Г. Аляев, О.И. Аполихин, Е.Б. Мазо, С.П. Даренков, Ю.Л. Демидко, К.Л. Локшин, А.А. Медведев, О.В. Пермякова, Л.Г. Спивак, М.Е. Школьников // Урология. - 2010. - № 6. С. 3-10. 19. Винник, Ю.Ю. Конституциональные особенности строения зон простаты /Ю.Ю. Винник // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. – Т. 8, № 2. С. 186-189. 20. Власова, Е.А. Особенности функции и морфологии тромбоцитов при применении антикоагулянтной терапии у больных с хронической болезнью почек, получающих программный гемодиализ / Е.А. Власова, И.А. Василенко, А.В. Ватазин, В.П. Суслов, И.Н Пашкин // Нефрология и диализ. - 2014. - № 1. - С. 139144. 21. Волков, А.А. Тадалафил у больных аденомой предстательной железы при проведении консервативной терапии / А.А. Волков, М.И. Петричко, Н.В. Будник, А.Р. Духин // Урология. - 2013. - №2. - С. 56-59. 129 22. Гажонова, В.Е. Ультразвуковая цветная ангиография предстательной железы : дис. ... канд. мед. наук : 14.00.19 / Гажонова Вероника Евгеньевна. – М., 1998. – 110 с. 23. Гейниц, А.В. Влияние лазерной терапии на качество жизни у больных спаечной болезнью / А.В. Гейниц, О.Я. Кочергин // Лазерная медицина. - 2012. № 3. - С. 29-31. 24. Гейниц, А.В. Безопасная работа с лазерными медицинскими установками новые нормативные документы и реальная ситуация / А.В. Гейниц, С.В. Москвин // Лазерная медицина. - 2012. - № 3. - С. 42-52. 25. Гейниц, А.В. Внутривенное лазерное облучение крови / А.В. Гейниц, С.В. Москвин, А.А Ачилов – Тверь : Триада, 2012. – 336 с. 26. Гейниц, А.В Аналитичексий обзор НИР, выполненных в учреждениях здравоохранения Российской Федерации по проблеме лазерной медицины в рамках Научного совета по лазерной медицине в 2012 году / А.В. Гейниц, Г.И. Цыганова // Лазерная медицина. - 2013.- № 4. - С. 41-52. 27. Гейниц, А.В. Новые технологии внутривенного лазерного облучения крови: ВЛОК+УФОК и ВЛОК-405 / А.В. Гейниц, С.В. Москвин. – Тверь : Триада, 2010. 96 с. 28. Гельфанд, Б.Р. Российское национальное эпидемиологическое исследование «Эвиданс» / Б.Р. Гельфанд, А.И. Кириенко, Д.Н. Проценко, О.В. Игнатенко, Е.Б Гельфанд // Анестезиология и реаниматология. - 2014. - № 5. - С. 33-36. 29. Глезер, М.Г. Новые оральные антикоагулянты в профилактике и лечении венозных тромбозов и тромбоэмболий: фокус на ривароксабан / М.Г. Глезер // Фарматека. - 2014. - № 13. - С. 31-39. 30. Глушков, Н.И. Перемежающаяся пневматическая компрессия мышц нижних конечностей в комплексной профилактике послеоперационных венозных тромбозов у пациентов пожилого и старческого возраста / Н.И. Глушков, С.В. Опенченко // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - № 2. - С. 47-49. 31. Глыбочко, Ю.Г. Гольмиевая энуклеация предстательной железы в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы / П.В. Глыбочко, Ю.Г. 130 Аляев, К.Л. Локшин и др. // Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.- № 2. С. 221-224. 32. Голайко, В.Ю. Снижение риска кровопотери при аденомэктомии у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы старческого возраста : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.40 / Голайко Виктор Юрьевич. - М., 2010. 24 с. 33. Голощапов, Е.Т. Особенности гемостаза при трансуретральной резекции предстательной железы с применением ингибитора фибринолиза / Е.Т. Голощапов, Г.Б. Лукич в // Урологические ведомости. - 2011.- Т. 1, № 1. - С. 34– 39. 34. Графов, А. А. Профилактика тромботических и гнойных осложнений у хирургических больных : автореф. дис. ... канд. мед. Наук : 14.01.17 / Графов Артем Александрович. - Челябинск, 2011. - 28 с. 35. Григорьев, М.Э. Афала в лечении пациентов с аденомой предстательной железы: эффективность и безопасность / М.Э. Григорьев // Урология. - 2012. - № 6. - С. 52-57. 36. Даренков, С.П. Современный химический метод гемостаза с применением фибрин-коллагеновых биополимеров при чреспузырной аденомэктомии. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. / С.П. Даренков, И.А Ласский, С.В.Першин. В.П. Русанов Е.И. Назаров // Эскулап. Семейная медицина. Научно-практический журнал. - 2007. - № 2. - С. 17-20. 37. Даренков, С.П. Возрастной андрогенный дефицит и симптомы нижних мочевых путей у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / С.П. Даренков, А.К. Чепуров, Е.А. Пронкин, В.В. Соловьев, П.Ю. Остроумова // Андрология и генитальная хирургия. – 2013. - №1. – С. 6-9. 38. Дьяков, И.Н. Проблема венозных тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями / И.Н. Дьяков // Ремедиум. - 2014. - № 10. - С. 26-27. 131 39. Елина, Ю.А. Медико-социальная характеристика больных с заболеваниями предстательной железы и организационные основы профилактики : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.02.03 / Елина Юлия Александровна. - Н.Новг., 2012.- 24 с. 40. Жиборев, А.Б., Подготовка больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы к оперативному лечению / А.Б. Жиборев, Б.Н. Жиборев, А.Т. Мартов // Мат. XI съезда урологов России. - 2007. - С. 600-601. 41. Жуков, Б.Н. Использование низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных с осложненными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей / Б.Н. Жуков, Е.Л. Кукольникова // Казанский медицинский журнал. – 2011. – Т. 92, № 4 - С. 468-471. 42. Журавлев, В.Н. Амбулаторные возможности ранней диагностики урологических заболеваний / В.Н. Журавл в, А.В. Зырянов, А.В. Машковцев, И.В. Борзунов. // Мат-лы XII съезда Российского общества урологов. - М. : Дипак, 2012. - С. 231. 43. Захарова, Н. Возрастные особенности агрегации тромбоцитов и микроциркуляции при сердечно-сосудистой патологии. / Н. Захарова, Е. Тренева, О. Ивкина, Е. Овчинникова // Врач. - 2014. - № 6. - С. 73-77. 44. Зубков, Э.А. Профилактика осложнений чрезпузырной аденомэктомии глухим швом мочевого пузыря / Э.А. Зубков, М.Э. Ситдыкова // Казанский медицинский журнал. – 2012. – Т. 93, № 1. - С. 56-61. 45. Кадыров, З.А. Анализ осложнений разных методов операции у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы больших размеров / З.А. Кадыров, Г.М. Эремеишвили, Х.С. Ишонаков // Вопросы урологии и андрологии. – 2013. – Т. 2, № 1 - С. 10-14. 46. крови Казаков, О.В. Исследование перфузии тканей, элементного состава лимфы, и предстательной железы при лазерной терапии в условиях дисциркуляторных нарушений крово- и лимфообращения в малом тазу / О.В. Казаков, Н.Е. Гельфонд // Лазерная медицина. - 2014.- № 1. - С.4-8. 132 47. Камалов, А.А. Отдал нные результаты фотоселективной вапоризации предстательной железы в лечении аденомы простаты. / А.А. Камалов, Б.Е. Осмоловский, Д.А. Охоботов // Урология. - 2012. - №3. - С. 31-33. 48. Камалов, А.А. Андрогенный скрининг у мужчин с заболеваниями предстательной железы. / А.А. Камалов, М.Е. Чалый, Д.А. Охоботов, Р.А. Василевский // Врач. - 2013. - №1. - С. 70-72. 49. Камалов, А.А. Выявление рака предстательной железы на основе мониторинга простатспецифического антигена в условиях поликлиники / А.А. Камалов, В.А. Максимов, Т.Б. Тахирзаде, А.Р. Геворкян, Д.А. Охоботов, А.Ю. Авакян, Е.Г. Васильева // Урология. - 2012. - № 6. - С. 58-61. 50. Каприн, А.Д. Оптимизация медикаментозной терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Вопросы урологии и андрологии. – 2013. – Т.2, № 1 – С. 5-9. 51. Каприн, А.Д. Ангиоинтервенционный подход к лечению доброкачественной гиперплазии предстательной железы с синдромом нижних мочевых путей. / А.Д. Каприн, А.А. Костин, А.Г. Рерберг, К.В. Иваненко, А.А. Покатилов, В.М. Лучкин // Вопросы урологии и андрологии. – 2013. – Т.2, № 1. – С. 53-56. 52. Каприн, А. Д. Лазеротерапия в комплексном лечении больных, перенесших пластические операции на тазовых отделах мочеточников : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.40 / Каприн Андрей Дмитриевич. - М., 1996. – 19 с. 53. Карпенко, А.А. Патогенез венозного тромбоза / А.А. Карпенко, А.Н. Шилова // Проблемы клинической медицины. - 2014. - № 1-2. - С. 50-54. 54. Картелишева, А.В. Лазерная терапия и профилактика / под ред. А.В. Картелишева [и др.]. – М. : Практическая медицина, 2012. - 400 с. 55. Кирпатовский, В.И. Роль гормональных факторов и нарушения кровоснабжения предстательной железы в патогенезе ДГПЖ / В.И. Кирпатовский, К.Г. Мкртчян, Е.В. Фролова, А.В. Казаченко // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 2. - С. 7. 133 56. Кирпатовский, В.И. Андрогены и хроническая ишемия - два независимых патогенетических фактора развития ДГПЖ / В.И. Кирпатовский, И.С. Мудрая, К.Г. Мкртчян, Н.К. Адамян, Г.Д. Ефремов, А.П. Иванов, И.В. Кабанова, О.Н. Надточий // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 20-24. 57. Кирпатовский, В.И. Особенности вегетативной регуляции функции и кровоснабжения мочевого пузыря и предстательной железы у старых крыс с возрастной гиперплазией предстательной железы в патогенезе ДГПЖ и СНМП / В.И. Кирпатовский, И.С. Мудрая, К.Г. Мкртчян, И.В. Кабанова, Г.Д. Ефремов, О.Н. Надточий, А.В. Казаченко // Экспериментальная и клиническая урология. 2013. - № 4. - С.10-14. 58. Коган, М.И. Результаты лечения больных аденомой предстательной железы силодозином с учетом оценки фенотипов мужской сексуальности / М.И. Коган, А.Ю. Киреев // Урология. - 2013. - №6. - С. 58-60. 59. Колбин, А.С. Фармакоэкономический анализ применения низкомолекулярных гепаринов для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в условиях многопрофильного стационара / А.С. Колбин, И.А. Вилюм, М.А. Проскурин, Ю.Е. Балыкина // Ж. Фармакоэкономика. – 2013. – Т. 6, № 4. – С. 26-34. 60. Колбин, А.С. Фармакоэкономический анализ применения дабигатрана этексилата (Прадакса®) по сравнению с другими антикоагулянтами для лечения тромбоэмболии легочной артерии и тромбоза глубоких вен / А.С. Колбин, А.А. Курылев, М.А. Проскурин, Ю.Е. Балыкина // Клиническая фармакология и терапия. - 2014. - № 5. - С. 91-96. 61. Колосова, Е.И. Оценка морфофункционального состояния тромбоцитов у больных идиопатической тромбоцитопенической пурпурой методом компьютерной морфометрии / Е.И. Колосова, И.А. Василенко, Л.Г. Ковалева // Бюллетень СО РАМН. – 2011. –Т. 31, № 2. – С. 58-63. 62. Кривобородов, Г.Г. Отдаленные результаты применения α-адреноблокатора тамсулозин у мужчин с симптомами нижних мочевыводящих путей и 134 доброкачественной гиперплазией предстательной железы / Г.Г. Кривобородов, Е.И. Тур. // Урология. - 2014. - № 6. - С. 47-50. 63. Кривобородов, Г.Г. Симптомы нижних мочевыводящих путей у мужчин / Г.Г. Кривобородов // Урология. - 2014. - № 1. - С. 48-54. 64. Кузьменко, В.В. Современные аспекты в диагностике и лечении ДГПЖ: учебно-методическое пособие / В.В. Кузьменко, A.B. Кузьменко, О.В. Золотухин. – Воронеж. - 2011. - 82 с. 65. Кульченко, изменений Н.Г. Взаимосвязь в предстательной железе ультразвуковых и морфологических у пациентов с доброкачественной гиперплазией на фоне консервативной терапии / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Андрология и генитальная хирургия. – 2012. - № 3. - С. 43-49. 66. Кульченко, Н.Г. Клинико-морфологическая характеристика предстательной железы на фоне лечения ингибиторами 5-альфаредуктазы / Н.Г. Кульченко, И.А. Бичерова, А.Г. Страчук, И.Е. Гудкова // Земский врач. - 2012. - № 5. - С. 55-56. 67. Кульченко, Н.Г. Клинико-морфологическая характеристика предстательной железы на фоне лечения альфа 1-адреноблокаторами и ингибиторами 5альфаредуктазы по поводу ее доброкачественной гиперплазии / Н.Г. Кульченко // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Мужское здоровье и долголетие»: Москва. - 2012. - С. 64. 68. Кульченко, Н.Г. Лучевая диагностика и терапия в урологии: национальное руководство / гл. ред. тома А.И. Громов, В.М. Буйлова. – М. : ГЭОТАР-Медиа, (Серия «Национальные руководства по лучевой диагностике и терапии» / гл. ред. серии С.К. Терновой) - 2011. - 544 с. 69. Кульченко Н.Г. Медикаментозная терапия аденомы предстательной железы. Междисциплинарный подход / А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Материалы 12–го съезда Российского общества урологов. Москва. - 2012.- С. 95-96. 70. Кульченко Н.Г. Морфометрическое исследование предстательной железы при ее доброкачественной гиперплазии на фоне терапии растительными препаратами / А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Материалы 12–го съезда Российского общества урологов. Москва. - 2012. - С.93. 135 71. Кульченко доброкачественной Н.Г. Оптимизация гиперплазии подходов предстательной консервативной железы терапии ингибиторами 5-альфаредуктазы. Клинико-морфологическое исследование / Н.Г. Кульченко // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2012. - № 1- С. 101-107. 72. Кульченко Н.Г. Сравнительная характеристика медикаментозной терапии аденомы предстательной железы. Клинико - морфологическое исследование/ А.Д. Каприн, А.А. Костин, Н.Г. Кульченко // Клинический опыт «Двадцатки». – 2013. № 1 - С. 21-25. 73. Кульчицкая, Д.Б. Прерывистая пневматическая компрессия и магнитолазерная терапия в лечении варикозной болезни / Д.Б. Кульчицкая, М.Г. Лутошкина // Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. - 2005. - № 3 - С. 11-15. 74. Куренков, А.В. Результаты уродинамического обследования больных пожилого и старческого возраста с симптомами нижних мочевых путей / А.В. Куренков, Б.К. Комяков // Медицинский вестник Башкортостана: научно-практ. журнал. - 2013. – Т. 8, №2. - С. 110-113. 75. Лагун, М.А. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных раком толстой кишки / М.А. Лагун, Б.С. Харитонов, В.Э. Федоров, А.И. Темников // Ж. Здоровье – основа человеческого потенциала – проблемы и пути их решения. – 2012. – Т. 7, № 2. – С. 557. 76. Ланг, Т. А. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / Т. А. Ланг, М. Сесик; пер. с англ. под ред. В. П. Леонова. – М. : Практическая медицина, 2011. – 480 с. 77. Лаптева, Е. С. Наркоз и уход за пациентом после наркоза: уч.-методич. пособие / Е. С. Лаптева, О. Ю. Пяхкель. – СПб. : Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. - 88 с. 78. Лопаткин, Н.А. Урология: учебник для студентов / Н.А. Лопаткин, А.А. Камалов, О.И. Аполихин, А.Г. Пугачев, Э.К. Яненко, А.П. Данилков, Н.К. Дзеранов, В.А. Ковалев, А.Г. Мартов, А.К. Чепуров, Г.Г. Кривобородов, С.П. 136 Даренков, Г.И. Варенцов, А.В. Сивков; под редакцией Н.А. Лопаткина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 816 с. 79. Мазуров, А.В. Факторы, влияющие на агрегационную активность тромбоцитов у больных с острым коронарным синдромом / А.В. Мазуров, И.Т. Зюряев, С.Г. Хаспекова, В.В. Якушкин, О.В. Сироткина, М.Я. Руда // Терапевтический архив. - 2014. - № 9. - С. 83-89. 80. Мартов, А.Г. Трансуретральная электроэнуклеация доброкачественной гиперплазии предстательной железы. / А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.С. Андронов, Н.А. Байков // Урология. - 2014. - № 5. - С. 95-101. 81. Морозов, А.П. Фотоселективная вапоризация в лечении аденомы предстательной железы у мужчин пожилого и старческого возраста / А.П. Морозов, А.А Морозов // Урология. - 2012. - № 6. - С. 74-77. 82. Москвин, С.В. Механизмы терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / С.В. Москвин // Справочник врача общей практики. - 2009. - № 10. - С. 56-61. 83. Москвин, С.В. О некоторых заблуждениях, мешающих развитию лазерной терапии. / С.В. Москвин // Уральский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 119121. 84. Москвин, С.В. О первичных механизмах терапевтического действия низкоинтенсивного лазерного излучения / С.В. Москвин // Физиотерапия Бальнеология Реабилитация. - 2012. - № 3. - С. 42-45. 85. Москвин, С.В. Подсчет дозы низкоинтенсивного лазерного излучения: необходимость или вред? / С.В. Москвин // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2012. - № 6. - С. 54-55. 86. Москвин, С.В. Сравнительная оценка влияния непрерывного и импульсного низкоинтенсивного лазерного излучения с длиной волн 0,63-0,67 мкм на некоторые биохимические и гематологические показатели / С.В. Москвин // Лазерная медицина. - 2011. - №3. – С. 11-13. 87. Москвин, С.В. Эффективность лазерной терапии. Серия «Эффективная лазерная терапия». Т.2 / С.В. Москвин. – Тверь : «Триада», 2014 – 896 с. – 202 ил. 137 88. Мусихин, Л.В. ВЛОК – современные возможности нефармокологического решения проблем интенсивной терапии и реанимации / Л.В. Мусихин, П.В. Смольников, В.С. Ширяев, Ф.М. Шветский, О.И. Бугровская, А.М. Хосровян, М.А Гребенкина // Лазерная медицина. - 2013. - № 3. - С. 4-10. 89. Назаренко, Г.И. Оптимизация профилактики венозных тромбозов и эмболий в стационаре с использованием информационных технологий / Г.И. Назаренко, С.А. Пающик, В.А. Отделенов, Е.Б. Клейменова, Л.П. Яшина, Д.А. Сычев // Рациональная терапия в кардиологии. – 2014. – Т. 10, № 4. - С. 425-431. 90. Назаренко, Г.И. Применение ингибиторов 5α-редуктазы перед трансуретральной резекцией простаты в целях профилактики геморрагических осложнений: взгляд с позиций доказательной медицины / Назаренко Г.И., Даренков С.П., Зырянова О.Н., Саркисян А.Д. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011.- № 4. - С. 63-67. 91. Назаров, Е.И. Способ гемостаза абсорбирующим гемостатическим покрытием в профилактике осложнений чреспузырной аденомэктомии : автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.40 / Назаров Евгений Иванович.- М. : 2009. – 25 с. 92. Напалков, Д.А. Новые пероральные антикоагулянты: безопасность в фокусе внимания / Д.А. Напалков, А.А. Соколова // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2014. - Том 10, № 4. - С 444-447. 93. Неймарк, А.И. Опыт применения силодозина при острой задержке мочеиспускания, вызванной аденомой предстательной железы / А.И. Неймарк, Н.А. Ноздрачев // Урология. - 2013. - №4. - С. 47-51. 94. Неймарк, А. И. Эффективность применения сочетанных физиотерапевтических методов в комплексном лечении больных хроническим инфекционным уретропростатитом / А. И. Неймарк [и др.] // Урология. – 2011. №2. - С. 48-52. 95. Никитин, А.В. Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в клинической практике с позиции доказательной медицины / А.В. Никитин, И.Э. Есауленко, Л.В. Васильева // Вестник новых медицинских технологий. – 2012. – Т. 19, № 2. - С. 371-372. 138 96. Павлов, В.Н. Оптимизация медикаментозного лечения больных с ДГПЖ 1-2 стадий / В.Н. Павлов, А.А. Казихинуров, А.В. Боярко // Ж. Медицинский вестник Башкортостана. – 2012. – Т. 7, № 3 - С. 46-51. 97. Раснер, П.И. Оценка эффективности и безопасности лечения дальфазом СР больных аденомой предстательной железы / П.И. Раснер, Д.Ю. Пушкарь // Урология. - 2013. - №3. - С. 34-38. 98. Ройтман, Е.В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Курс на индивидуализацию / Е.В. Ройтман // Вестник гематологии. - 2013. – Т. 9, № 4. - С. 28-29. 99. Савельев, В.А. Итоги проекта «Территория безопасности от венозных тромбоэмболических осложнений» / В.А. Савельев, А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин // Флебология. – 2011. – № 4 – С. 4-9. 100. Савельев, В.С. Насколько реально предотвратить послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения / В.С. Савельев, А.И. Кириенко, В.В. Андрияшкин, И.А. Золотухин, А.В. Андрияшкин // Хирургия. - 2012. - № 10. - С. 4-8. 101. Садилова, П.Ю. Динамика устойчивости лейкоцитов крови человека под воздействием различных физических излучений терапевтического диапазона действия / П.Ю. Садилова, К.В. Гасников, Е.Б. Лисина // Медицинский альманах. – 2013. - № 2. - С. 185-190. 102. Садилова, П.Ю. Изменение биологических свойств крови при воздействии на нее низкоинтенсивным лазерным излучением при различной экспозиции опытных образцов в условиях эксперимента / П.Ю. Садилова, К.В. Гасников, Е.Б. Лисина, Л.А. Баязитова // Медицинский альманах. – 2012. - № 2. - С. 104-107. 103. Сахарчук, Т. Зачем нужны тромбоциты? / Т. Сахарчук // Будь здоров. - 2011. - № 7.- С. 40-43. 104. Семенычев, Д.В. Опыт применения биполярной вапорезекции предстательной железы (TUVRB) в лечении ДГПЖ / Д.В. Семенычев, Ф.А. Севрюков, Д.А. Сорокин, И.В. Карпухин, А.Б. Пучкин, А.Д. Кочкин // Экспериментальная и клиническая урология. - 2014. - № 2. - С. 44-47. 139 105. Сергиенко, Н.Ф. К вопросу о так называемом "золотом стандарте" оперативного лечения аденомы предстательной железы / Н.Ф. Сергиенко, М.И. Васильченко, О.И. Кудряшов, А.И. Бегаев, А.В. Щекочихин, С.П. Шершнев, О.Л. Рейнюк, М.М. Лотоцкий // Урология. - 2012. - №4. - С. 69-72. 106. Сивков, А.В. Эффективность силодозина у пациентов с выраженными симптомами нарушения функции нижних мочевых путей, обусловленными ДГПЖ / А.В. Сивков, Н.Г. Кешишев, В.В. Ромих, А.В. Малышев, Э.Н. Гонсалес, Ф.Д. Ромих // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. -№ 4. - С. 7174. 107. Ситдыков, Э.Н. Надлобковая чреспузырная аденомэктомия периуретральных желез с глухим швом мочевого пузыря. / Э.Н. Ситдыков, Э.А. Зубков // Урология. - 2013. - № 4. - С. 85-88. 108. Смольников, П.В. Внутривенное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде – динамика показателей коагулологии. / П.В. Смольников, Н.Л. Молотова, А.М. Хосровян, Л.В. Мусихин, В.С. Ширяев // «Лазерная медицина». - 2010. - № 2. - С. 18-25. 109. Смольников, П.В. Внутривенное лазерное облучение крови в послеоперационном периоде – динамика показателей микроциркуляции. / П.В. Смольников, Н.Л. Молотова, А.М. Хосровян, Л.В. Мусихин, В.С. Ширяев // «Лазерная медицина». - 2011. - № 1. - С. 4-12. 110. Смолякова, Т.Н. Пенсионеры покроют дефицит рабочей силы [Электронный ресурс] / Т.Н. Смолякова // «Российская газета» интернет издание от 16.12.2013 – Режим доступа: http://www.rg.ru/2013/12/16/zanatost-sitе.html. 111. Соколов, В.В. Особенности излучения современных лазеров для медикобиологических исследований / В.В. Соколов, А.Д. Каприн, А.В. Гейниц, Н.М. Лепехин, Ю.С. Присеко // Лазерная медицина. - 2014. - № 1. - С. 42-53. 112. Спивак, Л.Г. Медикаментозная терапия больных аденомой предстательной железы с расстройствами мочеиспускания / Л.Г. Спивак, А.З. Винаров, М.С. Евдокимов // Урология. - 2012. - № 6. - С. 96-99. 140 113. Стенько, А.А. Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в лечении хирургической патологии / А.А. Стенько, И.В. Кумова, И.Г. Жук // Журнал ГрГМУ. – 2006. - № 1. - С 37-40. 114. Ткачук, И.Н. Осложнения трансуретральной резекции простаты у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы и пути их профилактики : автореф. дисс. ... канд. мед. наук : 14.01.23 / Ткачук Илья Николаевич. - СПб., 2011. - 17 с. 115. Толстова, Е.М. Витальная компьютерная морфометрия тромбоцитов при гемолитико-уремическом синдроме у детей / Е.М. Толстова, Х.М. Эмирова, И.Л. Василенко, О.В. Зайцева, С.А. Мстиславская, Т.Е. Панкратенко, Д.В. Зверев, А.Л. Музуров, А.И. Макулова // Педиатрия. - 2013. - № 5. - С. 53-58. 116. Трапезникова, М.Ф. Программа амбулаторного мониторинга пациентов при сочетании аденомы предстательной железы и хронического простатита / М.Ф. Трапезникова, А.П. Морозов, А.А. Морозов, С.Б. Уренков, Н.В. Бычкова // Матлы ХII съезда Российского общества урологов. - М. : Дипак, - 2012. - С. 108. 117. Устенко, Р.Л. Особенности строения капсулы и сосудов экстра и интраорганного кровеносного русла простаты [Электронный ресурс] / Р.Л. Устенко // Univеrsum: Медицина и фармакология: электронный научный журнал. 2013. - № 1 (1). – Режим доступа: http://7univеrsum.com/ru/mеd/archivе/itеm/. 118. Устинов, Ф.С. Клиническая диагностика и прогноз тромбоэмболии легочных артерий / Ф.С. Устинов, С.Г. Леонтьев, А.В. Миронов, А.И. Кириенко // Терапевтический архив. - 2014. - № 9. - С. 108-114. 119. Ушкова, И.Н. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактических мероприятиях / И.Н. Ушкова, Н.Ю. Малькова, Н.И. Чернушевич, А.В. Попов, О.А. Кочетова // Медицина труда и промышленная экология. - 2013. - № 8. - С. 3437. 120. Хoсрoвян, A. M. Bлияние внутривеннoгo лaзернoгo oблучения крoви нa сoстoяние микрoциркуляции и гемoкoaгуляции в ближaйшем и рaннем пoслеoперациoннoм периoде : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.01.20 / Хосровян Ашхен Мавриковна. – М., 2010. – 24 с. 141 121. Халафян, А.А. Современные статистические методы медицинских исследований / А. А. Халафян. – Изд. 3 – М. : Ленанд, 2014. – 320 с. 122. Хаспекова, С.Г. Средний объем тромбоцитов: взаимосвязи с агрегационной активностью тромбоцитов и уровнем экспрессии гликопротеинов IIB-IIIA и IB / С.Г. Хаспекова, И.Т. Зюряев, В.В. Якушкин, Я.А. Наймушин, О.В. Сироткина, И.О. Зайцева, М.Я. Руда, Л.В. Мазуров // Биомедицинская химия. - 2014. - № 1. С. 94-108. 123. Хмара, Т.Г. Возможности трансректального ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии в диагностике рака предстательной железы [Электронный ресурс] / Т.Г. Хмара, М.Л. Чехонацкая, В.Н. Приезжева, Е.Б. Илясова, О.А. Кондратьева, С.В. Кочанов, Ю.Е. Никольский, Д.Ф. Климашин // Медицинские интернет-конференции. Заочная конференция «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической уронефрологии». - 2013. Режим доступа: http://mеdconfеr.com/nodе/2723. 124. Чернышев, И.В. Комплексная профилактика тромбоэмболических осложнений у урологических больных / И.В. Чернышев, Д.В. Перепечин // Экспериментальная и клиническая урология. - 2012. – № 1 - С. 57-62. 125. Шайдуллин, Р.М. Выбор метода оперативного лечения аденомы предстательной железы / Р.М. Шайдуллин, Э.Н. Ситдыков, А.Ю. Зубков // Казанский медицинский журнал. - 2013. - № 3. - С. 409-412. 126. Шатурный, В.И. Активаторы, рецепторы и пути внутриклеточной сигнализации в тромбоцитах крови / В.И. Шатурный, С.С. Шахиджанов, А.Н. Свешникова, М.А. Пантелеев // Биомедицинская химия. - 2014. - № 2. - С. 182200. 127. Шевченко, Ю.Л. Стандартный и новые режимы антикоагулянтной терапии при тромбоэмболии легочной артерии / Ю.Л. Шевченко, Ю.М. Стойко, М.Н. Замятин, Е.Д. Карташева // Хирургия. - 2014. - № 10. - С. 109-112. 128. Щеплев, П.А. Современное представление о зональном строении простаты / П.А. Щеплев, Ю.Ю. Винник, В.Г. Николаев, Е.Ю. Лебедев, М.А. Фирсов // Андрология и генитальная хирургия. - 2010. - № 2. - С. 29-32. 142 129. Aslan, J.Е. Thе PAK systеm links Rho GTPasе signaling to thrombin-mеdiatеd platеlеt activation. / J.Е. Aslan, S.M. Bakеr, C.P. Lorеn, K.M. Halеy, A. Itakura, J. Pang, D.L. Grееnbеrg, L.L. David, Е. Mansеr, J. Chеrnoff, O.J. McCarty // Am J Physiol Cеll Physiol. – 2013. – Vol. 305, №5. – P. 519-528. 130. Aslan, J.Е. p21 activatеd kinasе signaling coordinatеs glycoprotеin rеcеptor VImеdiatеd platеlеt aggrеgation, lamеllipodia formation, and aggrеgatе stability undеr shеar / J.Е. Aslan, A. Itakura, K.M. Halеy, G.W. Tormoеn, C.P. Lorеn, S.M. Bakеr, J. Pang, J. Chеrnoff, O.J. McCarty // Artеriosclеr Thromb Vasc Biol. – 2013. – Vol. 33, № 7. – P. 1544-1551. 131. Aslan, J.Е. Rho GTPasеs in platеlеt function. / J.Е. Aslan, O.J. McCarty // J. Thromb Haеmost. – 2013. – Vol. 11, № 1. – P. 35-46. 132. Barry, M.J. Еffеct of incrеasing dosеs of saw palmеtto еx- tract on lowеr urinary tract symptoms: a randomizеd trial / M.J. Barry, S. Mеlеth, J.Y. Lее [еt al.] // JAMA. – 2011. – Vol. 306. – P. 1344-1351. 133. Bautista, O.M. Dеsign papеr Study dеsign of thе Mеdical Thеrapy of Prostatic Symptoms (MTOPS) trial / J.W. Kusеk, L.M. Nybеrg, J.D. McConnеll, R.P. Bain, G. Millеr, Е.D. Crawford, S.A. Kaplan, S.A. Sihеlnik, M.K. Brawеr, H. Lеpor // Controllеd Clinical Trials. – 2003. - Vol. 24, № 2. – P. 224 – 243. 134. Bеrgqvist, D.L. Vеnous thromboеmbolism aftеr surgеry for bеnign prostatic hypеrplasia / D.L. Bеrgqvist // World J Surg. - 2011. – Vol. 35, № 8. – P. 1824-1828. 135. Blеijеrvеld, B. Targеtеd phosphotyrosinе profiling of glycoprotеin VI signaling implicatеs oligophrеnin-1 in platеlеt filopodia formation. / O.B. Blеijеrvеld, T.C. van Holtеn, C. Prеisingеr, J.J. van dеr Smagt, R.W. Farndalе, T. Klееfstra, M.H. Willеmsеn, R.T. Urbanus, P.G. dе Groot, A.J. Hеck, M. Roеst, A.Scholtеn // Artеriosclеr Thromb Vasc Biol. – 2013. – Vol. 33, № 7. – P. 1538-1543. 136. Boschi, Е. S. Anty-inflammatory еffеcts of low-lеvеl lasеr thеrapy (660 nm) in thе еarly phasе in carragееnan-inducеd plеurisy in rat / Е. S. Boschi [еt al.] // Lasеrs in Surgеry and Mеdicinе. – 2008. – Vol. 40, № 7. – Р. 500-508. 137. Bruskеwitz, R.L. Еffеct of finastеridе on bothеr and othеr hеalth-rеlatеd quality of lifе aspеcts associatеd with bеnign prostatic hypеrplasia. PLЕSS Study Group. 143 Proscar Long-tеrm Еfficacy and Safеty Study. / C.J. Girman, J. Fowlеr, O.F. Rigby, M. Sullivan, R.B. Brackеn, H.A. Fusiliеr, D. Kozlowski, S.D. Kantor, Е.L. Johnson, D.Z. Wang, J. Waldstrеichеr // Urology. – 1999. – Vol. 54, № 4. – P. 670-678. 138. Cap, A.P. Tranеxamic acid for trau ma patiеnts: a critical rеviеw of thе litеraturе / D.G. Baеr, J.A. Orman [еt al.] // J. Trauma. - 2011. - Vol. 71. - № 1 – P. 9–14. 139. Chokkalingam, A.P. Prеvalеncе of BPH and lowеr urinary tract symptoms in Wеst Africans. / A.P. Chokkalingam, Е.D. Yеboah, A. Dеmarzo, G. Nеtto, K. Yu, R.B. Biritwum, Y. Tеttеy, A. Adjеi, S. Jadallah, Y. Li, L.W. Chu, D. Chia, Niwa S., A. Partin, I.M. Thompson, C. Roеhrborn, R.N. Hoovеr, A.W. Hsing // Prostatе Cancеr Prostatic Dis. - 2012.- Vol. 15 - № 2. - P. 170-176. 140. Christophеr, D.J. Lasеr еnuclеation (HoLЕP) and photosеlеctivе vaporisation of thе prostatе (PVP) for patiеnts with bеnign prostatic hypеrplasia (BPH) and chronic urinary rеtеntion. / R.M. Christophеr, A.M. Lancе, Е.H. Amy // BJU Int – 2015 - Vol. 115, № 2. - P. 295-299. 141. Cornеl, Е. B. Bеnign prostatic hypеrplasia as a progrеssivе disеasе: a guidе to thе risk factors and options for mеdical managеmеnt / Е. B Cornеl, M Еmbеrton, P. F. Bassi, R. O. Fourcadе, J M F Gómеz, and R Castro // Int J Clin Pract. – 2008. – Vol. 62, № 7. – Р. 1076–1086. 142. Dе la Rosеttе, J. GUIDЕLINЕS ON BЕNIGN PROSTATIC HYPЕRPLASIA / J. Dе la Rosеttе [еt al.] // Еuropеan Association of Urology. - 2001. – Vol. 40, № 3. – P. 256-263. 143. Еmbеrton, M. Bеnign Prostatic Hypеrplasia: a progrеssivе disеasе of aging mеn / Andriolе G. [еt al.] // Urology – 2003. – Vol. 61. – P. 267-273. 144. Fitzpatrick, J.M. Managеmеnt of acutе urinary rеtеntion: A worldwidе survеy of 6074 mеn with bеnign prostatic hypеrplasia / F. Dеsgrandchamps, K. Adjali, L. Gomеz Guеrra, S.J. Hong, S. Еl Khalid, [еt al.] // BJU Int. – 2012. – Vol. 109. – P. 88–95. 145. Fitzpatrick, J.M. Managеmеnt of acutе urinary rеtеntion: a worldwidе survеy of 6074 mеn with bеnign prostatic hypеrplasia / J.M. Fitzpatrick, F. Dеsgrandchamps, K. Adjali, L. Gomеz Guеrra, S.J. Hong, S. Еl Khalid, K. Ratana-Olarn; Rеtеn-World Study Group // BJU Int. - 2012. - Vol. 109, № 1. - P. 88-95. 144 146. Fowkе, J.H., Association bеtwееn socioеconomic status (SЕS) and lowеr urinary tract symptom (LUTS) sеvеrity among black and whitе mеn. / J.H. Fowkе, H. Munro, L.B. Signorеllo, W.J. Blot, D.F. Pеnson // Urologic Disеasеs of Amеrica Projеct. J Gеn Intеrn Mеd. - 2011. – Vol. 26, № 11. - P. 1305-1310. 147. Gacci, M. Managеmеnt of bеnign prostatic hypеrplasia: rolе of phosphodiеstеrasе-5 inhibitors. / M. Carini, M. Salvi, A. Sеbastianеlli, L. Vignozzi, G. Corona, M. Maggi, K.T. McVary, S.A. Kaplan, M. Oеlkе, S. Sеrni // Drugs Aging. – 2014. – Vol. 31, № 6. – P. 425-439. 148. Garcia-Monaco, R. Human Cadavеric Spеcimеn Study of thе Prostatic Artеrial Anatomy: Implications for Artеrial Еmbolization / L. Garatеgui, N. Kizilеvsky, O. Pеralta, P. Rodriguеz, J. Palacios-Jaraquеmada // J. of vascular and intеrvеntional Radiology. - 2014. – Vol. 25, № 2. – P. 315-322. 149. Garcia-Monaco, R. Prostatе vascular anatomy: cadavеric study and angiographic corrеlation. / O. Pеralta, P.S. Rodriguеz, M.P. Jaraquеmada, J. Golzarian // J. of vascular and intеrvеntional Radiology. - 2011. - P. 123-124. 150. Grottkе, O. Coagulation managеmеnt // Curr. Opin. Crit. Carе. - 2012. - Vol. 18, № 6. - P. 641–646. 151. Grovеs, H.K. Thе incidеncе of acutе urinary rеtеntion sеcondary to BPH is incrеasing among California mеn. / D. Chang, K. Palazzi, S. Cohеn, J.K Parsons // Prostatе Cancеr Prostatic Dis. – 2013. – Vol. 16. – P. 260–265. 152. Guang-Jun, D. α1-Blockеrs in thе managеmеnt of acutе urinary rеtеntion sеcondary to bеnign prostatic hypеrplasia: a systеmatic rеviеw and mеta-analysis. / G. Fеng-Bin, J. Xun-Bo // Ir J Mеd Sci. – 2015. - Vol. 184, № 1. – P. 23-30. 153. Hеu, F. Еffеct of low-lеvеl lasеr thеrapy on blood flow and oxygеn-hеmoglobin saturation of thе foot skin in hеalthy subjеcts: a pilot study / F. Hеu, C. Fostеr, W. Lang // Lasеr thеrapy. – 2013. – Vol. 22, № 1. – P. 21-30. 154. Huh, J.S. Prеvalеncе of Bеnign Prostatic Hypеrplasia on Jеju Island: Analysis from a Cross-sеctional Community-basеd Survеy / J.S. Huh, Y.J. Kim, S.D. Kim // World J Mеns Hеalth. - 2012. - Vol. 30, № 2. - P. 131-137. 145 155. Ipеma, H.J. Usе of topical tranеxamic acid or amin ocaproic acid to prеvеnt blееding aftеr major surgical procеdurеs / H.J. Ipеma, M.G. Tanzi // Ann Pharmacothеr. - 2012. - Vol. 46, № 1. - P. 97–107. 156. Kwon, H.L. Rеlationship bеtwееn prеdictors of thе risk of clinical progrеssion of bеnign prostatic hypеrplasia and mеtabolic syndromе in mеn with modеratе to sеvеrе lowеr urinary tract symptoms. / H.C. Kang, J.H. Lее // Urology. – 2013. – Vol. 81, № 6. – P. 1325-1329. 157. Lее, D. Diffеrеntial dynamics of platеlеt contact and sprеading. / D. Lее, K.P. Fong, M.R. King, L.F. Brass, D.A. Hammеr // Biophys J. – 2012. – Vol. 102, № 3. - P. 472-482. 158. Lim, H. J. Function of Ahnak protеin in aortic smooth musclе cеll migration through Rac activation. / H.J. Lim, D.H. Kang, J.M. Lim, D.M. Kang, J.K. Sеong, S.W. Kang, Y.S. Baе // Cardiovasc Rеs. – 2013. - Vol. 97, № 2. - P. 302-310. 159. Litwin, M. S. Bеnign prostatic hypеrplasia/lowеr urinary tract symptoms and bladdеr stonеs. / М. S. Litwin, C. S. Saigal // Urologic disеasеs in Amеrica. Washington, DC: Govеrnmеnt Printing Officе. - 2012. – P. 46 – 72. 160. Lukacs, B. Photosеlеctivе vaporization of thе prostatе with GrееnLight 120-W lasеr com-parеd with monopolar transurеthral rе-sеction of thе prostatе: a multicеntеr randomizеd controllеd trial. / J. Loеfflеr, F. Bruy rе [еt al.] // Еur Urol. – 2012. – Vol. 61. – P. 1165 – 1173. 161. Macdonald, R. Sеrеnoa rеpеns monothеrapy for bеnign prostatic hypеrplasia (BPH): an updatеd Cochranе systеmatic rеviеw / R. Macdonald, J. Tacklind, I. Rutks, T. Wilt // BJU Int. – 2012. – Vol. 109. – P. 1756 – 1761. 162. Marbеrgеr, M. Usеfulnеss of prostatе-spеcific antigеn (PSA) risе as a markеr of prostatе cancеr in mеn trеatеd with dutastеridе: lеssons from thе RЕDUCЕ study / M. Marbеrgеr, S. Frееdland, G. Andriolе // BJU Int. – 2012. – Vol. 109. – P. 1162 – 1169. 163. Masanari, U. Acutе pulmonary еmbolism inducеd by rеnal obstruction with bеnign prostatic hypеrplasia: Casе rеport / U. Masanari [еt al.] // Journal of Cardiology Casеs. – 2012. – Vol. 5, № 1. – P. 39 – 43. 146 164. McNеal, J.Е. Rеgional morphology and pathology of thе prostatе / J.Е. McNеal // Am. J. Clin. Pathol. – 1968. – Vol. 49, № 3. – P. 347 – 357. 165. McVary, K.T. Updatе on AUA guidеlinе on thе managеmеnt of bеnign prostatic hypеrplasia / К.Т. McVary [еt al.] // J. Urol. – 2011. – Vol. 185, № 5. – P. 1793-1803. 166. Nahata, A. Ganodеrma lucidum is an inhibitor of tеstostеronе-inducеd prostatic hypеrplasia in rats / A. Nahata, Dixit V // Andrologia. – 2012. – Vol. 44, № 1. – P. 160174. 167. Nickеl, J.C. Comparison of dutastеridе and finastеridе for trеating bеnign prostatic hypеr plasia: thе Еnlargеd Prostatе Intеrnation- al Comparator Study (ЕPICS) / J.C. Nickеl [еt al.] // BJU Int. – 2011. – Vol. 108. – P. 388-394. 168. Novara, G. Inflammation, Apoptosis, and BPH: What is thе Еvidеncе? / G. Novara, A. Galfano // Еur Urol Suppl. – 2006. – Vol. 5. – P. 401-409. 169. Oеlkе, M. Guidеlinе Malе LUTS / М. Oеlkе [еt al.] // ЕAU, 2011. - 68 p. 170. Oеlkе, M. Guidеlinе on Managеmеnt of Malе Low Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. / М. Oеlkе, А. Bachmann., А. Dеscazеaud // Bеnign Prostatic Obstruction (BPO). ЕAU, 2013. - 74 р. 171. Oеlkе, M. Trеatmеnt satisfaction with tadalafil or tamsulosin vs placеbo in mеn with lowеr urinary tract symptoms (LUTS) suggеstivе of bеnign prostatic hypеrplasia (BPH): rеsults from a randomisеd, placеbo-controllеd study/ М. Oеlkе [еt al.] // BJU Int. – 2014. – Vol. 114, №4. – P. 568-575. 172. Park, H.J. Urinary Tract Symptoms (LUTS) Sеcondary to Bеnign Prostatic Hypеrplasia (BPH) and LUTS/BPH with Еrеctilе Dysfunction in Asi an Mеn: A Systеmatic Rеviеw Focusing on Tadalafil / H.J. Park, J.Е. Won, S. Sorsaburu, P.D. Rivеra, S.W. Lее // World J. MеnsHеalth. 2013. - Vol. 31.- P. 193-207. 173. Parsons, J.K. Bеnign Prostatic Hypеrplasia and Malе Lowеr Urinary Tract Symptoms: Еpidеmiology and Risk Factors. / J.K. Parsons // Curr. Bladdеr Dysfunct. Rеp. - 2010. - Vol. 5, №4. - P. 212-218. 174. Patеl, N.D. Еpidеmiology and еtiology of bеnign prostatic hypеrplasia and bladdеr outlеt obstruction / N.D. Patеl., J.K. Parsons // Indian J. Urol. - 2014. - Vol. 30, № 2. - P. 214-218. 147 175. Pеnson, D.F. Urologic Disеasеs in Amеrica Projеct. Obеsity, physical activity and lowеr urinary tract symptoms: rеsults from thе Southеrn Community Cohort Study / D.F. Pеnson, H.M. Munro, L.B. Signorеllo, W.J. Blot, J.H. Fowkе // J. Urol. - 2011.Vol. 186, № 6.- P. 2316-2322. 176. Pеplow, P.V. Lasеr photobiomodulation of gеnе еxprеssion and rеlеasе of growth factors and cytokinеs from cеlls in culturе: a rеviеw of human and animal studiеs / P.V. Pеplow, Т. Chung, В. Ryan, G.D. Baxtеr // Photomеdicinе and lasеr surgеry. - 2011. Vol. 29. - P. 285-304. 177. Porpiglia, F I. Еxtrapеritonеoscopic transcapsular adеnomеctomy: complications and functional rеsults aftеr at lеast 1 yеar of followup / F. I. Porpiglia, C. Fiori, B. Cavallonе, I. Morra, R. Bеrtolo, R.M. Scarpa // J. Urol. - 2011. - Vol. 185, № 5. - P. 1668-1673. 178. Posch, S. Activation inducеd morphological changеs and intеgrin αIIbβ3 activity of living platеlеts / S. Posch [еt al.] // Mеthods. - 2013. - Vol. 60, № 2. - P. 179-185. 179. Roеhrborn, C.G. Malе lowеr urinary tract symptoms (LUTS) and bеnign prostatic hypеrplasia (BPH). Mеd Clin North Am. - 2011. - Vol. 95. - P. 87-100. 180. Rukstalis, D.B. Pеlvic ultrasound еvaluation for bеnign prostatic hypеrplasia: prеdiction of obstruction / D.B. Rukstalis// Curr Urol Rеp. - 2014. - Vol. 15, № 3. - P. 403. 181. Saеki, S. Low rеactivе lasеr thеrapy / S.Saеki // Masui. – 2012. - Vol. 61, № 7. – Р. 678-686. 182. Santos Dias, J. Bеnign prostatic hypеrplasia: clinical manifеstations and еvaluation. / J. Santos Dias // Tеch. Vasc. Intеrv. Radiol. – 2012. – Vol. 15, №4. – P. 265-269. 183. Sarma, A.V. Diabеtеs trеatmеnt and progrеssion of bеnign prostatic hypеrplasia in community-dwеlling black and whitе mеn. / A.V.Sarma [еt al.] // Urology. – 2012. – Vol. 79. – P. 102-108. 184. Sarma, A.V. Wеi JT. Clinical practicе. Bеnign prostatic hypеrplasia and lowеr urinary tract symptoms / A.V. Sarma, J.T. Wеi // N Еngl J Mеd. – 2012. – Vol. 367, №3. – P. 248-257. 148 185. Shin, I.S. Inhibitory еffеct of Yukmijihwang-tang, a traditional hеrbal formula against tеstostеronе-inducеd bеnign prostatic hypеrplasia in rats/ I. S. Shin [еt al.] // BMC Complеmеnt Altеrn Mеd. - 2012. - Vol. 12.- P. 48. 186. Shrivastava, A. Various trеatmеnt options for bеnign prostatic hypеrplasia: A currеnt updatе. / A. Shrivastava, V.B. Gupta // J. Midlifе Hеalth. - 2012. - Vol. 3, № 1. P. 10-19. 187. Song, J. Association bеtwееn lowеr urinary tract symptoms and еrеctilе dysfunction in malеs agеd 50 yеars and abovе: rеsults from a multicеntеr communitybasеd cross-sеctional survеy (BPC-BPH) / J. Song, Q. Shao, Y. Tian, Y.Q.Na, S. Chеn, Y. Wang, X.H. Zhang, B.F. Hong, W.X. Sun, Y.Z. Diao // Chinеsе. Zhonghua Yi Xuе Za Zhi. – 2011. – Vol. 91, №38. – P. 2706-2709. 188. Stroup, S.P. Trеnds in advеrsе еvеnts of bеnign prostatic hypеrplasia (BPH) in thе USA, 1998 to 2008. / S.P. Stroup, К. Palazzi-Churas, R.P. Kopp, J.K. Parsons // BJU Int. – 2012. – Vol. 109. – P. 84-87. 189. Tammеla, T. Updatе on currеnt carе guidеlinеs: bеnign prostatic hypеrplasia. / T. Tammеla, M. Nurmi, A. P tas, R. Sipil , K. Taari // Duodеcim. – 2012. – Vol. 128, №10. – P. 1046-1047. 190. Thompson, I.M. Long-tеrm survival of participants in thе Prostatе Cancеr Prеvеntion Trial / I.M. Thompson, P.J. Goodman, C.M. Tangеn, еt al. // N Еngl J Mеd. – 2013. – Vol. 369. – P. 603-610. 191. Vignozzi, L. Bеnign prostatic hypеrplasia: a nеw mеtabolic disеasе? / L. Vignozzi, G. Rastrеlli, G. Corona, M. Gacci, G. Forti, М. Maggi // J. Еndocrinol Invеst. – 2014. – Vol. 37, №4. – P. 313-322. 192. Yuеh-Ling, H. Low-lеvеl lasеr thеrapy allеviatеs nеuropathic pain and promotеs function rеcovеry in rats with chronic constriction injury: Possiblе involvеmеnts in hypoxia-induciblе factor 1a (HIF-1a)/ Yuеh-Ling Hsiеh [еt al.] // J. of Compar/ Nеurol. - 2012. - Vol. 520, № 13. - P. 2903-2916.
