Результаты дуоденумсохраняющей резекции головки

_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 72
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2011, том 16, № 1
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà
Результаты дуоденумсохраняющей резекции
головки поджелудочной железы по Бегеру
при хроническом панкреатите
А.Т. Щастный, Р.В. Петров, В.И. Егоров
Кафедра хирургии ФПК и ПК (зав. – доктор мед .наук В.И. Петухов) УО “Витебский
государственный медицинский университет”;
Витебский областной научно%практический центр “Хирургия заболеваний печени
и поджелудочной железы” (зав. – доцент А.Т. Щастный), Республика Беларусь;
Институт хирургии им. А.В. Вишневского (директор – член%корр. РАМН В.А. Кубышкин), Москва
Цель работы – анализ результатов резекции головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперст
ной кишки при хроническом панкреатите. У всех обследованных больных был болевой синдром различной
степени выраженности. Стеноз общего желчного протока диагностирован у 22 (21,5%) больных (у 13 – с меха
нической желтухой), стеноз двенадцатиперстной кишки – у 6 (5,8%), портальная гипертензия – у 19 (18,6%).
Помимо указанных осложнений, отмечены следующие морфологические изменения поджелудочной железы:
кальциноз паренхимы у 11 (10,7%) больных, вирсунголитиаз – у 11 (10,7%), псевдокисты – у 26 (25,5%).
Анализ осложнений, качества жизни, ранней и поздней летальности показывает, что такое органосохраняю
щее вмешательство, как операция Бегера, является надежным и безопасным методом устранения основных
симптомов и осложнений хронического панкреатита.
Ключевые слова: хронический панкреатит, резекция поджелудочной железы, панкреатодигестивный анастомоз.
The Results of Duodenum Preserving
Pancreatic Head Resection by Begger in Chronic Pancreatitis
A.T. Shchastnyi, R.V. Petrov, V.I. Egorov
Chair of Surgery (Chief – Doctor med. sci V. J. Petukhov) Postgraduate Education Faculty Vitebsk State Medical
University;
Vitebsk Regional Scientific%Research Center “Surgery of Liver and Pancreatic Diseases”
(Chief – ass. Prof. A. T. Shchastnyi) Republic Belarus;
A.V. Vishnevsky Institute of Surgery (Director – Corresponding member of RAMSci V.A. Kubishkin), Moscow
The purpose of the study is an analysis of results of the duodenumpreserving pancreatic head resection in chronic pan
creatitis (CP). All patients had various degree pain syndrome. The common bile duct stenosis was revealed in 22 (21.5%)
patients (with obstructive jaundice in 13 out of them), duodenal stenosis – in 6 (5.8%), portal hypertension –
in 19 (18.6%). Besides the specified complications, the following morphological changes of the pancreas were noted:
pancreaticolythiasis – in 11 (10.7 %), virsungolithiasis – in 11 (10.7 %) and pseudocysts – in 26 (25.5 %) patients.
An analysis of the complications, of the quality of life early and remote mortality rate revealed, that Begger procedure
is safe organpreserving surgical tool for CP main symptoms and complications dissolution.
Key words: chronic pancreatitis, pancreatic resection, pancreatic%digestive anastomosis.
Введение
Хронический панкреатит (ХП) – хроничес
кое воспаление ПЖ, ведущее к необратимому
повреждению паренхимы, замещению ее рубцо
вой тканью и нарушению эндокринной и экзо
кринной функции [1–3]. Прогрессирование ХП
приводит к появлению выраженного болевого
синдрома, атрофии железы с развитием специ
фического сахарного диабета (СД), тяжелой стеа
торее и (или) осложнениям, связанным с ком
прессией желчных путей, двенадцатиперстной
кишки (ДПК) и воротной вены. Распространен
А.Т. Щастный – доцент кафедры хирургии ФПК и ПК Витебского Государственного медицинского университета, ру
ководитель Областного научнопрактического центра “Хирургия заболеваний печени и поджелудочной железы”.
Р.В. Петров – аспирант отделения хирургии печени и поджелудочной железы Института хирургии
им А.В.Вишневского;. В.И. Егоров – доктор мед.наук, главный научный сотрудник абдоминального отдела Институ
та хирургии им. А.В. Вишневского.
Для корреспонденции: Щастный Анатолий Тадеушевич – тел. (+37529) 6248358. Email: [email protected]
72
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 73
РЕЗУЛЬТАТЫ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ...
А.Т. Щастный и др.
Рис. 1. Магнитнорезонанскаяхолангиограма. Стеноз
ОЖП.
Рис. 2. Рентгенограмма. Стеноз ДПК.
ность ХП специфична для различных стран и ва
рьирует от 8,2 до 35,5 на 100 000 населения. Хотя
патогенез ХП все еще до конца неясен, этиологи
ческие факторы заболевания хорошо обоснованы
и представлены в классификации TIGARО [4]:
токсикометаболический, идиопатический, гене
тический, аутоиммунный, рецидивирующий и тя
желый острый панкреатит или обструктивный
(т. е. pancreas divisum, новообразование ПЖ). В ин
дустриально развитых странах чрезмерное упо
требление алкоголя является ведущей причиной
ХП, отмечаемой в 65–90% наблюдений [5–6].
Преобладающим клиническим симптомом
у пациентов с ХП является боль, которая беспо
коит более чем 90% пациентов [7]. Другими об
щими симптомами являются СД и стеаторея,
развивающиеся вследствие эндо и экзокринной
недостаточности железы соответственно. В то
время как последние симптомы можно нивели
ровать консервативно, упорный болевой синд
ром является основным показанием к операции
у 50% пациентов с ХП [7–9]. Другие показания,
которыми обосновывают операцию при ХП,
связаны с локальными осложнениями. Воспали
тельный массив наиболее часто локализуется
в головке ПЖ, что нередко ведет к компрессии
соседних органов и является причиной дуоде
нальной обструкции, стеноза общего желчного
протока (ОЖП). Сдавление верхней брыжееч
ной и селезеночной вен ведет к развитию пор
тальной гипертензии и ее осложнениям. Также
показаниями к операции являются наличие пан
креатических псевдокист и подозрение на ма
лигнизацию, поскольку ХП является фактором
риска развития рака ПЖ [10].
Применяемые в настоящее время вмешатель
ства принято подразделять на дренирующие
и резекционные. При обструкции протока ПЖ
(ППЖ) часто применяют латеральную панкреа
тикоеюностомию типа Partington–Rochelle. Эта
операция достаточно проста и сопровождается
хорошими непосредственными, но неудовлетво
рительными отдаленными результатами [11, 12].
Прежде всего эта операция показана при значи
тельном расширении протоков ( более 7 мм), что
отмечают менее чем в 25% наблюдений [11].
Однако у большинства пациентов (более 75%)
происходят увеличение головки ПЖ за счет вос
палительного массива и вторичная обструкция
панкреатического протока [13]. У таких пациен
тов дренирующие операции не приводят к улуч
шению клинической симптоматики, и им пока
заны резекционные методы. Чаще выполняют
ПДР, удаляя воспаленные ткани и обеспечивая
адекватное дренирование оставшейся части ПЖ
[14–16]. Благодаря этому стойкой редукции бо
ли достигают в 80% наблюдений [17]. В то время
как в хирургических центрах США [18, 19] ПДР
с сохранением или без сохранения привратника
при ХП является основным вмешательством.
В Европе, и особенно в Германии, этот вид опе
ративного вмешательства уступил место менее
травматичной резекции головки ПЖ с сохране
нием ДПК, которая была разработана и предло
жена H.G. Beger [20].
Материал и методы
В Витебском областном научнопрактическом
центре “Хирургия заболеваний печени и подже
лудочной железы” проведен ретроспективный
анализ результатов лечения 102 пациентов с ХП,
которым была выполнена проксимальная резек
ция головки ПЖ с сохранением ДПК по Бегеру.
Мужчин было 97, женщин – 5. Возраст больных
варьировал от 26 лет до 61 года (средний возраст
43,5 ± 8,5 года). У всех больных отмечен болевой
синдром различной выраженности. Стеноз ОЖП
диагностирован у 22 (21,5%) больных (у 13 –
с механической желтухой), стеноз ДПК –
у 6 (5,8%), портальная гипертензия – у 19 (18,6%;
рис. 1–3). Среди морфологических изменений
кальциноз паренхимы ПЖ выявлен у 11 (10,7%)
73
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 74
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2011, том 16, № 1
Рис. 3. Интраоперационное фото. Регионарная порталь
ная гипертензия.
Рис. 4. Интраоперационное фото. Этап операции Бегера.
ПЖ пересечена по перешейку над воротной веной, голо
вка резецирована с оставлением пластинки паренхимы
толщиной до 5 мм на стенке ДПК.
больных, вирсунголитиаз – у 11 (10,7%), псевдо
кисты – у 26 (25,5%).
Диагноз “хронический панкреатит” ставили
на основании анамнеза, результатов инструмен
тальных исследований (УЗИ, КТ, МРПХГ, эндо
скопическое исследование), тестов экзокринной
и эндокринной функции ПЖ (тест толерантности
к глюкозе, определение копрологической эласта
зы), а также интраоперационных данных, таких
как гистологическое исследование операционно
го материала. Средняя продолжительность болез
ни с момента постановки диагноза составляла
28,4 мес. Эндокринная функция была снижена
у 12 (11,7%) пациентов перед операцией, из них
инсулинзависимый СД был у 7 (6,8%) пациен
тов. Дооперационные осложнения и показания
к операции представлены в табл. 1.
Боль была основным клиническим симпто
мом у большинства пациентов (96%). Оценку
выраженности болевого синдрома выполняли по
визуальной аналоговой шкале (ВАШ), и средний
балл составил 7 ± 2 (диапазон от 0 до 10). Каче
ство жизни пациентов до операции оценивали
по многокомпонентному опроснику SF36. Фи
зический компонент здоровья составил в среднем
44,5 балла, психологический – 39,5, что отражает
низкий уровень качества жизни больных ХП.
Таблица 1. Осложнения заболевания и показания
к операции
Осложнение
Абдоминальная боль
Увеличение головки ПЖ ≥4 см
Псевдокисты в области
головки ПЖ >1 см
Желчная гипертензия
Стеноз ДПК
Регионарная портальная
гипертензия
Сахарный диабет
Вирсунголитиаз
Кальциноз ПЖ
Панкреатическая гипертензия
(ППЖ > 6 мм)
74
Количество
наблюдений,
абс. (%)
102 (100)
88 (86,3)
26 (25,5)
22 (21,5)
6 (5,8)
19 (18,6)
7 (6,8)
11 (10,7)
11 (10,7)
35 (34,3)
Результаты и их обсуждение
При операции Бегера ПЖ пересекают по пе
решейку над воротной веной и головку резеци
руют, оставляя пластинку паренхимы толщиной
до 5 мм на стенке ДПК (субтотальная резекция;
рис 4). Из технических особенностей оператив
ного вмешательства отметим обязательную мо
билизацию ДПК по Кохеру. Считаем, что этот
прием необходим для адекватной оценки рас
пространенности процесса, а также позволяет
в дальнейшем, по мере иссечения ткани, пальпа
торно определить расположение ОЖП или зонда
в его просвете. Также этот прием помогает при
развившемся кровотечении из сосудов системы
воротной вены за счет тракции головки ПЖ вме
сте с веной кверху. Мобилизация ДПК достаточ
на на протяжении до “двух пальцев”. Этот этап
операции выполнен у всех без исключения боль
ных. Операцию можно выполнять как с иссече
нием фасции Трейтца, так и без этого. В 60% на
блюдений операцию выполнили с пересечением
указанной фасции, что не повлияло на результаты
лечения как в ближайшем, так и в отдаленном
периоде.
На этапе резекции ткани головки ПЖ при от
сутствии желчной гипертензии важным момен
том является сохранение целостности ОЖП.
Для идентификации ОЖП предпочитаем вво
дить зонд через культю пузырного протока, хотя
этот прием не всегда помогает и просвет желч
ного протока может быть случайно вскрыт. Зон
дирование выполняем на 1/2 контура панкреати
ческой части ОЖП. Случайное повреждение
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 75
РЕЗУЛЬТАТЫ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ...
ОЖП диагностировано у 11 (10,7%) больных:
в дальнейшем в 7 наблюдениях был сформиро
ван холедохоеюноанастомоз, в 4 выполнено
ушивание ОЖП на дренаже. В послеоперацион
ном периоде дополнительное эндоскопическое
стентирование выполнено 4 больным.
Оставшуюся часть ПЖ толщиной до 5 мм
(по Бегеру), прилежащую к стенке ДПК, соглас
но способу автора, анастомозируют с тонкой
кишкой. Анастомоз формируют с той же петлей,
которую используют для формирования соустья
с дистальной культей ПЖ, что технически не
всегда удобно. Такой вариант применен у 6 боль
ных. Однако по мере совершенствования техни
ки оперативного вмешательства и соблюдения
принципа максимального удаления фиброзно
измененной ткани ПЖ, а также анализируя опыт
других авторов, пришли к выводу о возможности
не формировать анастомоз с проксимальной час
тью железы. Поскольку при резекции стремимся
оставить ткань железы только между стенкой
ДПК и ОЖП с удалением крючковидного отро
стка и узкой полоской ткани на стенке ДПК,
то это позволяет минимизировать площадь ране
вой поверхности. Как вариант на начальных эта
пах у 5 больных, помимо тщательного гемостаза
многочисленными швами, с целью перитониза
ции использовали прядь большого сальника.
Образование панкреатического свища отметили
у 3 больных, что потребовало длительного кон
сервативного лечения. В 1 случае выполнена
релапаротомия по поводу гнойнонекротиче
ского оментита (сальник, как губка, впитал пан
креатический сок). В дальнейшем от этой техно
логии отказались. Максимальным удалением
головки ПЖ с тщательным прошиванием прок
симальной ее части достигали надежного гемо
стаза и профилактики панкреатического свища
в этой зоне. При образовании значительной ра
невой поверхности дополнительно использовали
ТахоКомб (23 наблюдения). В 1 наблюдении
диагностирован дуоденальный свищ: как оказа
лось, не была ушита зона большого сосочка ДПК,
т. е. проксимальный сегмент ППЖ, что было вы
явлено при ретроградной холангиопанкреато
графии (РПХГ). Свищ закрылся через 3 нед на
фоне консервативных мероприятий. Метод
с максимальным иссечением головки ПЖ, тща
тельным гемостазом с использованием нерасса
сывающихся нитей (пролен, каролен) и допол
нительным применением ТахоКомба позволяет
модифицировать операцию Бегера и не форми
ровать панкреатодигестивное соустье с прокси
мальной культей ПЖ (рис. 5). Реконструктив
ный этап операции Бегера завершали созданием
панкреатодигестивного анастомоза (табл. 2).
После пересечения железы во всех наблюде
ниях проводили ревизию ППЖ на его проходи
мость и наличие конкрементов и стриктур.
А.Т. Щастный и др.
Рис. 5. Схема модификации операции Бегера без форми
рования панкреатодигестивного соустья с проксималь
ной культей ПЖ.
При их выявлении ППЖ широко продольно
вскрывали, иногда с дополнительным иссечени
ем ткани в области тела железы, и формировали
анастомоз по Partington–Rochelle, что выполнено
у 10 (9,8%) больных. В 15 (14,7%) наблюдениях
был сформирован панкреатогастроанастомоз.
При этом анастомоз с проксимальной частью же
лезы также не формировали, следовательно, не
было необходимости в выделении петли тонкой
кишки по Ру. В остальных наблюдениях форми
ровали панкреатоеюноанастомоз – у 29 (28,5%)
больных “конец в бок”, или панкреатикоеюно
анастомоз – у 48 (47%) пациентов (инвагина
ционный панкреатоэнтероанастомоз с прецизи
онным вшиванием протока). Последний вари
ант соустья считаем методом выбора как при
ПДР, так и при операциях с сохранением ДПК.
В раннем послеоперационном периоде панкреа
тический свищ наблюдали у 9 (8,8%) больных.
Количество отделяемого составляло в среднем до
200 мл/сут с высоким уровнем амилазы. В резуль
тате консервативного лечения свищи закрыва
лись в среднем в течение 3 нед – применяли сан
достатин (октреотид). Помимо панкреатических
фистул у 4 больных выявлены осложнения в виде
скопления желчи (n = 2), подпеченочной гемато
мы (n = 1), жидкостного образования в области
хвоста ПЖ. Указанные осложнения ликвидирова
ны пункцией под контролем УЗИ. Послеопера
ционные осложнения представлены в табл. 3.
Таблица 2. Варианты панкреатодигестивного анасто
моза
Вариант анастомоза
Панкреатогастроанастомоз
Панкреатоеюноанастомоз
Продольный
панкреатоеюноанастомоз
Панкреатикоеюноанастомоз
Количество
наблюдений,
абс. (%)
15 (14,7)
29 (28,5)
10 (9,8)
48 (47)
75
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 76
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2011, том 16, № 1
Рис. 6. Макрофото. Псевдоаневризма желудочнодве
надцатиперстной артерии c признаками состоявшегося
кровотечения.
Повторные вмешательства выполнены
в 8 (7,8%) наблюдениях. Показаниями были
гнойнонекротический оментит (n = 1), ранний
стеноз гепатикоеюноанастомоза (n = 1), абсцесс
печени (n = 1), нарушение кровоснабжения ДПК
(n = 1), кровотечение из ложа желчного пузыря
(n = 1), желчный перитонит в результате элект
роожога стенки ОЖП (n = 1) и повреждения
стенки ОЖП (n = 1), несостоятельность про
дольного панкреатоеюноанастомоза (n = 1).
При гнойнонекротическом оментите выпол
нены резекция сальника и дополнительная ре
зекция проксимальной части головки ПЖ.
При стенозе гепатикоеюноанастомоза его фор
мировали заново. Нарушение кровоснабжения
ДПК с ее некрозом диагностировано на 3и сут
при повторной операции выполнена ПДР. Желч
ный перитонит во всех наблюдениях ликвидиро
ван одномоментной санацией брюшной полости
с ушиванием дефекта стенки ОЖП и дополни
тельным эндоскопическим его стентированием.
У 8 больных операцию сочетали клиновидной
резекцией тела ПЖ (n = 1), удалением аневризмы
желудочнодвенадцатиперстной артерии (n = 1),
правосторонней гемиколэктомией (n = 1), резек
цией хвоста ПЖ с псевдокистой (n = 1), спленэк
Таблица 3. Характеристика послеоперационных ос
ложнений
Осложнение
Послеоперационный панкреатит
Панкреатический свищ
Стеноз гепатикоеюноанастомоза
Абсцесс печени
Желчеистечение
Некроз ДПК
Кровотечение из ложа желчного
пузыря
Скопление желчи, гематома, абсцесс
Итого
76
Количество
наблюдений,
абс. (%)
1 (0,98)
9 (8,8)
1 (0,98)
1 (0,98)
4 (3,9)
1 (0,98)
1 (0,98)
4 (3,9)
22 (21,5)
томией по поводу абсцесса селезенки (n = 1),
трансдуоденальной папиллосфинктеропласти
кой (n = 4).
Декомпрессия ОЖП как дополнение стан
дартной резекции ПЖ выполнена 22 (21,5%)
больным. У 5 больных сформирован холедохое
юноанастомоз, у 4 выполнена папиллотомия,
у 9 сформирован холедохоеюноанастомоз с вы
ключенной по Ру петлей кишки, в 4 наблюде
ниях резекция головки привела к декомпрессии
суженого ОЖП без необходимости в дополни
тельном билиодигестивном соустье. Субтоталь
ная резекция головки способствовала деком
прессии воротной вены у 17 (16,6%) больных.
Латеральная панкреатикоеюностомия после
продольного рассечения ППЖ выполнена 10
(9,8%) больным по причине множества стриктур
и/или вирсунголитиаза.
У 71 (70%) больного диаметр ППЖ был менее
6 мм, причем у 42 пациентов он был равен 3 мм
или менее. В 31 (30%) наблюдении диаметр
ППЖ превышал 6 мм (7–15 мм). Размеры голов
ки ПЖ варьировали от 30 до 100 мм. У 14 (13,7%)
больных размер головки составлял 40 мм и мень
ше, у 88 – превышал 40 мм, у 25 из них диаметр
ППЖ был менее 6 мм. При этом корреляция
между величиной головки ПЖ и диаметром
ППЖ отсутствовала (коэффициент Кендалтау −
0,035; р = 0,651).
Во время операции в головке ПЖ макроско
пически выявляли кальциноз, участки фокаль
ного некроза с наличием псевдокист менее 1 см.
Псевдокисты больших размеров обнаружили
у 26 больных. Дополнительно выявлены псевдо
кисты в области тела и хвоста ПЖ у 5 больных.
У 2 пациентов в области головки ПЖ диагности
ровали псевдоаневризму желудочнодвенадцати
перстной артерии c признаками состоявшегося
кровотечения (рис. 6). Во всех наблюдениях вы
полняли срочное гистологическое исследование
удаленной ткани, однако злокачественный
процесс был диагностирован у 3 больных только
после окончательного патоморфологического
исследования (у 2 больных – аденокарцинома
головки ПЖ, у 1 – карциноид). ПДР выполнена
2 пациентам с аденокарциномой сразу после ве
рификации диагноза. Пациент с подозрением на
карциноид повторно не оперирован, поскольку
клетки опухоли не были обнаружены в краях ре
зекции. 3 указанных больных не вошли в число
пациентов, которым была выполнена операция
Бегера (n = 102), и в дальнейшем их наблюдали
среди перенесших ПДР по поводу злокачествен
ной опухоли ПЖ.
Среднее время нахождения в стационаре после
операции составило 23,9 ± 13,2 дня, продолжи
тельность лечения в отделении реанимации –
3,0 ± 2,0 дня, длительность оперативного вмеша
тельства – 294 ± 63 мин. Из 102 пациентов умер
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 77
РЕЗУЛЬТАТЫ ДУОДЕНУМСОХРАНЯЮЩЕЙ РЕЗЕКЦИИ ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ...
1 (0,98%) больной – в послеоперационном пе
риоде развились множественные септические
абсцессы левой доли печени, потребовавшие
повторных вмешательств. Ранние послеопераци
онные осложнения диагностированы у 22 (21,5%)
больных, повторная операция выполнена 8 (7,8%)
пациентам.
ХП наиболее часто развивается в головке
ПЖ, которая до уровня воротной вены занимает
1/3 ткани железы. Клинические наблюдения,
результаты иммунологической, молекулярно
биологической оценки лежат в основе гипотезы,
что головка является пейсмейкером при ХП [13].
Головка ПЖ образуется из двух разных эмбрио
логических зачатков, создающих двойную про
токовую систему, которая приводит к локальным
патоморфологическим изменениям в головке
ПЖ в результате обструкции ППЖ при pancreas
divisum и панкреатобилиарной дисфункции
у детей и взрослых [21]. Патоморфологические
изменения, которые наблюдали при ХП, – псев
докисты, небольшие зоны некроза, перипапил
лярный стеноз ППЖ, стеноз панкреатической
части ОЖП, компрессия воротной вены, суже
ние перипапиллярной части ДПК – более доми
нируют в головке ПЖ, чем в левой части ПЖ,
как следствие локального острого воспалитель
ного процесса. Постоянная деструкция ткани
ПЖ в течении ХП характеризуется уменьшением
численности ацинарных клеток и увеличением
объема экстрацеллюлярного матрикса по срав
нению с изменениями в теле и хвосте ПЖ [13].
По данным H.G. Beger и соавт. [22], патомор
фологические изменения при ХП развиваются
в протоковой системе головки ПЖ. На основании
данных КТ у 59% пациентов были обнаружены
воспалительные массы в головке ПЖ, псевдоки
сты отмечены в 46% случаев, билиарный сте
ноз – в 36%. Таким образом, головка ПЖ являет
ся ведущей зоной при этом типе ХП. По этой
причине показана соответствующая резекция
головки, которая позволяет удалить воспали
тельные массы и ликвидировать местные ком
прессионные осложнения. Кроме того, резекци
онные вмешательства могут использоваться при
ХП с малым протоком [23–25].
Рассматривая болевой синдром как одно из
ведущих показаний к оперативному вмешатель
ству необходимо отметить, что в проведенном
исследовании он не зависел от таких патоморфо
логических изменений, как размер головки ПЖ
и ширина ППЖ, также он не зависел от ослож
нений ХП (билиарная и портальная гипертен
зия, стеноз ДПК) или их сочетания.
Сделанные наблюдения подтверждают по
следнюю концепцию патогенеза боли, в которой
ключевыми факторами является повреждение
панкреатических нервов и нейроиммунное взаи
модействие. Указанные изменения схожи как
А.Т. Щастный и др.
при алкогольном, так и при идиопатическом
и тропическом ХП [26]. Следовательно, дрени
рующие операции при ХП могут рассматри
ваться только как часть лечебных мероприятий.
Даже если головка ПЖ не увеличена, в ней уже
могут наблюдаться необратимые нейровоспали
тельные изменения, работающие как пейсмей
кер, заболевания, и обусловливая хронический
болевой синдром [22, 27]. Поэтому рациональ
ным объяснением резекции с сохранением ДПК
является удаление воспалительных масс головки
ПЖ, чем достигают достаточного желчного
и панкреатического дренирования, декомпрес
сии ДПК и местных сосудов, а также удаления
воспалительного субстрата, лежащего в основе
боли. В то же время сохраняется ДПК с физио
логическим пассажем пищи и гормональной се
крецией. Операция Бегера менее травматична,
чем ПДР [28–30].
Преимуществом сохранения дуоденального
пассажа является редкое развитие СД по сравне
нию с другими резекционными вмешательства
ми. Долговременный обезболивающий эффект
этой операции высокий (более 80% в сроки на
блюдения более 5 лет). Несмотря на исходно
сниженную эндокринную функцию, отмечен
высокий уровень трудовой реабилитации – око
ло 70% [13].
Операция Бегера, как показали различные ис
следования, достаточно безопасна: летальность
варьирует от 0 до 2% [13], частота осложнений –
от 15 до 54% (в представленном исследовании –
соответственно 0,9 и 21,6%). При естественном
течении ХП летальность варьирует от 20 до 35%
в течение 6,3–9,8 года, а уровень смертности
после операции Бегера составляет 8,9–12,6%
в период наблюдения более чем 5 лет [13]. Таким
образом, анализ осложнений, качества жизни,
ранней и поздней летальности показывает, что
такое органосохраняющее вмешательство, как
операция Бегера, является надежным и безопас
ным методом устранения основных симптомов
и осложнений ХП, превосходящим по своей эф
фективности другие резекционные и дренирую
щие вмешательства [11, 31].
Заключение
Операция является основным лечебным ме
роприятием для пациентов с воспалительными
изменениями в головке ПЖ и болевым синдро
мом. Целью хирургического лечения является
ликвидация боли и осложнений – стеноза ДПК,
билиарной гипертензии, псевдокист и т. д. Со
хранение экзокринной и эндокринной функции
ПЖ – одна из главных задач хирургического ле
чения: поскольку большинство пациентов с ХП
сравнительно молоды и трудоспособны, необхо
димо учитывать их социальную и профессио
нальную реабилитацию. Резекционные методы
77
_13_072-078_Schastny.qxd
04.03.2011
20:36
Page 78
АННАЛЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ГЕПАТОЛОГИИ, 2011, том 16, № 1
лечения ХП оправданы у большинства больных,
так как болевой синдром не зависит от таких па
томорфологических изменений, как ширина
ППЖ и размер головки ПЖ. У больных ХП
с преимущественным поражением головки ПЖ
операция Бегера обеспечивает хорошие резуль
таты в ликвидации болевого синдрома и устране
нии осложнений ХП. Вмешательство является
обоснованным, достаточно безопасным и позво
ляет сохранить функцию ДПК.
Список литературы
1. Singer M.V., Gyr K., Sarles H. Second symposium on the classi
fication of pancreatitis // Marseilles, 28–30 March, 1984 // Acta
Gastroenterol. Belg. 1985. V. 48. N 6. P. 579–582.
2. Otsuki M. Chronic pancreatitis. The problems of diagnostic cri
teria // Pancreatol. 2004. V. 4. N 1. P. 28–41.
3. Sarles H. Classification and definition of pancreatitis.
MarseillesRome 1988. // Gastroenterol. Clin. Biol. 1989. V. 13.
N 11. P. 857–859.
4. Stevens T., Conwell D.L., Zuccaro G. Pathogenesis of chronic
pancreatitis: an evidencebased review of past theories and
recent developments // Am. J. Gastroenterol. 2004. V. 99. N 11.
P. 2256–2270.
5. Díte P., Star K., Novotn I. et al. Incidence of chronic pancreatitis
in the Czech Republic // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001.
V.13. N 6. P. 749–50.
6. Le´vy P., Barthet M., Mollard B.R. et al. Estimation of the preva
lence and incidence of chronic pancreatitis and its complications
// Gastroenterol. Clin. Biol. 2006. V. 30. N 6–7. P. 838–844.
7. Lankisch P.G. Natural course of chronic pancreatitis //
Pancreatol. 2001. V. 1. N 1. P. 3–14.
8. Lankisch P.G., Seidensticker F., Löhr%Happe A. et al. The course
of pain is the same in alcohol and nonalcoholinduced chronic
pancreatitis // Pancreas. 1995. V.10. N 4. P. 338–341.
9. Layer P., Yamamoto H., Kalthoff L. et al. The different courses of
early and lateonset idiopathic and alcoholic chronic pancreati
tis // Gastroenterol. 1994. V. 107. N 5. P. 1481–1287.
10. Ekbom A., McLaughlin J.K., Karlsson B.M. et al. Pancreatitis and
pancreatic cancer: a populationbased study // J. Natl. Canc.
Inst. 1994. V. 86. N 8. P. 625–627.
11. Strobel O., Buchler M.W., Werner J. Duodenumpreserving pan
creatic head resection: technique according to Beger, technique
according to Frey and Berne modifications // Chirurg. 2009.
V. 80. N 1. P. 22–27.
12. Greenlee H.B., Prinz R.A., Aranha G.V. Longterm results of side
to side pancreaticojejunostomy // Wld J. Surg. 1990. V. 14. N 1.
P. 70–76.
13. Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. et al. Duodenum
Preserving Head Resection in Chronic Pancreatitis Changes the
Natural Course of the Disease A SingleCenter 26Year
Experience // Ann. Surg. 1999. V. 230. N 4. P. 512–523.
14. Sakorafas G.H., Farnell M.B., Nagorney D.M. et al. Pancreato
duodenectomy for chronic pancreatitis: longterm results in 105
patients // Arch. Surg. 2000. V. 135. N 5. P. 517–523; discus.
P. 523–524.
15. Jimenez R.E., Fernandez%del%Castillo C., Rattner D.W. et al.
Outcome of pancreaticoduodenectomy with pylorus preserva
tion or with antrectomy in the treatment of chronic pancrea
titis // Ann. Surg. 2000. V. 231. N 3. P. 293–300.
78
16. Traverso L.W., Kozarek R.A. Pancreatoduodenectomy for
chronic pancreatitis: anatomic selection criteria and subsequent
longterm outcome analysis // Ann. Surg. 1997. V. 226. N 4.
P. 429–435; discus. P. 435–438.
17. Diener M.K., Heukaufer C., Schwarzer G. et al. Pancreatico
duodenectomy (classic Whipple) versus pyloruspreserving pan
creaticoduodenectomy (pp Whipple) for surgical treatment of
periampullary and pancreatic carcinoma // Cochr. Database.
Syst. Rev. 2008. N 2. P. CD006053.
18. Jimenez R.E., Fernandez%del%Castillo C., Rattner D.W. et al.
Pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy in the treatment
of chronic pancreatitis // Wld J. Surg. 2003. V. 27. N 11.
P. 1211–1216.
19. Keck T., Marjanovic G., Fernandez%del%Castillo C. et al. The
inflammatory pancreatic head mass: significant differences in
the anatomic pathology of German and American patients with
chronic pancreatitis determine very different surgical strate
gies // Ann. Surg. 2009. V. 249. N 1. P. 105–110.
20. Beger H.G., Witte C., Krautzberger W. et al. Experiences with
duodenumsparing pancreas head resection in chronic pancrea
titis // Chirurg. 1980. V. 51. N 5. P. 303–307.
21. Widmaier U., Schmidt A., Schlosser W. et al. Die duodenumer
haltende Pankreaskopfresektion in der Therapie des Pancreas
divisum // Chirurg. 1997. V. 68. P. 180 –186.
22. Schlosser W., Schwarz A., Beger H.G. Surgical treatment of
chronic pancreatitis with pancreatic main duct dilatation: Long
term results after head resection and duct drainage. // H.P.B.
2005. V. 7. P. 114–119.
23. Warshaw A.L., Banks P.A., Fernandez%del%Castillo C. AGA tech
nical review: treatment of pain in chronic pancreatitis //
Gastroenterol. 1998. V. 115. N 3. P. 765–776.
24. Shrikhande S.V., Kleeff J., Friess H. et al. Management of pain in
small duct chronic pancreatitis // J. Gastrointest. Surg. 2006.
V. 10. N 2. P. 227–233.
25. Markowitz J.S., Rattner D.W., Warshaw A.L. Failure of sympto
matic relief after pancreaticojejunal decompression for chronic
pancreatitis strategies for salvage // Arch. Surg. 1994. V. 129.
N 4. P. 374–379; discus. P. 379–380.
26. Friess H., Shrikhande S., Shrikhande M. et al. Neural alterations
in surgical stage chronic pancreatitis are independent of the
underlying aetiology // Gut. 2002. V. 50. P. 682–686.
27. Köninger J., Friess H., Müller M. et al. Duodenum preserving
pancreatic head resection in the treatment of chronic pancreati
tis // Ann. Acad. Med. Bialostocen. 2004. V. 49. P. 53–60
28. Klempa I., Spatny M., Menzel J. et al. Pancreatic function and
quality of life after resection of the head of the pancreas in
chronic pancreatitis. A prospective, randomized comparative
study after duodenum preserving resection of the head of the
pancreas versus Whipple’s operation // Chirurg. 1995. V. 66.
N 4. P. 350–359.
29. Buchler M.W., Friess H., Muller M.W. et al. Randomized trial of
duodenumpreserving pancreatic head resection versus pylorus
preserving Whipple in chronic pancreatitis // Am. J. Surg. 1995.
V. 169. N 1. P. 65–69; discus. P. 69–70.
30. Makowiec F., Hopt U.T., Adam U. Randomized controlled trial of
ppWhipple vs. duodenumpreserving pancreatic head resection
in chronic pancreatitis. Gastroenterol. 2004 , 126:A 802.
31. Mihaljevic A.L., Kleeff J., Friess H. Beger’s operation and the
Berne modification: origin and current results // J. Hepatobil.
Pancreat. Surg. 2009. DOI 10.1007/s0053400901792.