Оценка эффективности лечения анемии у больных

Оценка эффективности лечения анемии у больных терминальной …
445
Г. А. Постникова

Оценка эффективности лечения анемии
у больных терминальной почечной
недостаточностью
ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Минздрава России
В
ведение. В последнее десятилетие в Кировской области увеличивается число больных с терминальной хронической почечной недостаточностью (тХПН), получающих заместительную
почечную терапию (ЗПТ) программным гемодиализом, что обусловлено повышением доступности диализной помощи. Анемия
снижает качество и продолжительность жизни диализных больных. Целью исследования явилось изучение влияния клинических особенностей заболевания на выраженность анемии и оценка эффективности антианемической терапии у больных тХПН в
первый месяц после начала лечения программным гемодиализом.
Материалы и методы исследования. В исследование
включены 24 больных тХПН, находившихся на лечении в нефрологическом отделении Кировской ОКБ в 2012-13 гг. Критерий
включения в исследование – начало ЗПТ программным гемодиализом по экстренным показаниям через временный сосудистый
доступ в связи с наличием гиперазотемии (креатинин выше 1000
мкмоль/л). Критерии исключения из исследования: предшествующее лечение препаратами эритропоэтина, язвы желудочнокишечного тракта. Средний возраст больных тХПН составил
47,5 ± 2,9 лет (15; 74): мужчин 14, женщин-10. тХПН была исходом
хронического гломерулонефрита у 16, поликистоза почек – у 6,
хронического пиелонефрита – у 1, системного АА-амилоидоза –
у 1 пациента. Всем больным тХПН проводилось клиническое физикальное обследование, общеклинические и биохимические
анализы крови, электрокардиография, ультразвуковое исследование почек и органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки. Контроль лабораторных показателей проводился при поступлении и через ме-
446
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
сяц лечения. В динамике оценивали: гемоглобин сыворотки крови (Нв), скорость увеличения (прирост) Нв за месяц, гематокрит,
цветовые показатели, уровень сывороточного железа, ферритина,
общего белка и альбумина крови, креатинина, мочевины, билирубина. У каждого больного проводился подсчет недельной дозы
препарата эпоэтина-альфа эральфона, количество гемотрансфузий, доза внутривенного препарата железа. При оценке эффективности антианемической терапии использовали следующие
критерии: эффективное лечение – в случае увеличения Нв более
100 г/л; улучшение – прирост Нв 10-20 г/л в месяц, целевой уровень Нв не достигнут; низкая эффективность лечения – прирост
Нв < 10 г/л в месяц, целевой Нв не достигнут. Статистическая обработка полученных данных проводилась методами вариационной статистики с помощью программы STATISTICA 6,0.
Результаты исследования. При поступлении 7 больных
имели гипохромную анемию тяжелой степени (Нв от 42 до
69 г/л), 17 – гипохромную анемию средней степени тяжести (Нв
от 70 до 89 г/л). Антианемическая терапия проводилась препаратом эпоэтина-альфа эральфоном в дозах от 6 до 12 тысяч
МЕ/неделю. У всех пациентов при поступлении был снижен уровень сывороточного железа (от 3,2 до 5,8 мкмоль/л). Все пациенты получали препараты железа перорально (сорбифер-дурулес
по 2 таб. в сутки) и внутривенно (Венофер по 100 мкг/сутки от
5 до 10 инфузий); к концу первого месяца лечения дефицит железа у всех больных ликвидирован. В 7 случаях тяжесть анемии
при поступлении потребовала проведения гемотрансфузий одногруппной эритроцитарной массы. Среди больных тХПН с высокой частотой наблюдались различные сопутствующие воспалительные заболевания: очаговые пневмонии (5), ОРВИ (5);
обострения пиелонефрита (3), обострения хронического панкреатита (2), осумкованный плеврит (2). Тромботических осложнений за время госпитализации не было. При исследовании установлено отсутствие зависимости между тяжестью анемии у
больных тХПН и их возрастом и полом. Обнаружена достоверная
обратная корреляция между уровнем Нв и креатинина крови перед первым сеансом гемодиализа (r=-0,622; р=0,00196). Выявлена также достоверная прямая корреляция между уровнем гемоглобина и уровнем альбумина перед началом гемодиализа
(r=0,6; р<0,001). У 7 пациентов с тяжелой анемией при поступлении чаще обнаруживались сопутствующие воспалительные заболевания (р=0,048). Результаты противоанемической терапии у
больных тХПН, включенных в исследование, представлены
в таблице.
Оценка эффективности лечения анемии у больных терминальной …
447
Таблица – Эффективность противоанемической терапии
у
больных
с
терминальной
хронической
почечной
недостаточностью (n=24)
Оценка эффективности лечения анемии
Число больных, %
Эффективное лечение (Нв более 100 г/л)
7 (29%)
Улучшение (прирост Нв 10-20 г/л/месяц)
10 (42%)
Низкая эффективность лечения анемии
(прирост Нв менее 10 г/л/месяц)
7 (29%)
Как видно из таблицы, у большинства (71%) больных тХПН
антианемическая терапия, проводимая на фоне программного
гемодиализа, через 4 недели имела явный положительный результат. У 7 больных (29%) отмечена низкая эффективность
противоанемической терапии: прирост Нв составил менее 10 г/л
в месяц. Низкая эффективность лечения анемии достоверно ассоциировалась с наличием сопутствующих воспалительных заболеваний (χ2=4,41, р=0,031). Установлено наличие достоверной
прямой корреляции между приростом Нв и уровнем альбумина
крови (r=0,59; р=0,0021). Больным тХПН с сопутствующими воспалительными заболеваниями в ходе лечения потребовались
достоверно более высокие дозы эпоэтина-альфа (χ2=4,53;
р=0,033).
Обсуждение результатов исследования. Известно множество факторов, влияющих на развитие анемии при тХПН: дефицит эндогенного эритропоэтина, дефицит железа и витаминов, обусловленный нарушением питания, укорочение продолжительности жизни эритроцитов, токсическое влияние на эритроциты и костный мозг продуктов азотистого обмена, оксидативный стресс, синдром хронического воспаления, кровопотери.
У больных тХПН, включенных нами в исследование, массивные
кровопотери отсутствовали, и анемия была нефрогеннной. Результаты нашего исследования демонстрируют, что чем выше
уровень креатинина и ниже – уровень альбумина в крови пациента перед взятием на диализ, тем глубже анемия. Более высокий уровень азотемии обуславливает нарастающий дефицит эндогенного эритропоэтина. Гипоальбуминемия у больного тХПН
свидетельствует о белково-энергетической недостаточности и
является прогностически неблагоприятным признаком, предиктором снижения выживаемости. В нашем исследовании обнаружено достоверное отрицательное влияние нарушения питания
на результаты лечения анемии: у пациентов с гипоальбумине-
448
Вопросы клинической и экспериментальной медицины
мией отмечена низкая эффективность лечения стандартными
дозами эритропоэтина. Пациенты тХПН с гипоальбуминемией
чаще имели сопутствующие воспалительные заболевания, что
также снижает эффективность противоанемической терапии.
Нами не выявлено достоверного влияния на эффективность лечения анемии при тХПН таких факторов, как возраст пациента,
характер нефропатии, тяжесть анемии перед началом гемодиализа, проведение гемотрансфузий в начале терапии.
Выводы. Тяжесть нефрогенной анемии у больных тХПН перед началом гемодиализа достоверно коррелирует с выраженностью гиперазотемии и гипоальбуминемии. Наличие у больного
тХПН гипоальбуминемии и сопутствующих воспалительных заболеваний достоверно снижает эффективность противоанемической терапии. Проведенное исследование демонстрирует важность профилактики, выявления и тщательной коррекции белково-энергетических нарушений и анемии у больных ХПН, более
раннего планового начала гемодиализа.