Множественная миелома - International Myeloma Foundation
реклама
КОНСЕНСУС МЕЖДУНАРОДНОЙ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ ПО МИЕЛОМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СОВРЕМЕННОЙ РОЛИ МЕТОДИК ВИЗУАЛИЗАЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ И МОНИТОРИНГЕ МНОЖЕСТВЕННОЙ МИЕЛОМЫ M Dimopoulos1, E Terpos1, RL Comenzo2, P Tosi3, M Beksac4, O Sezer5, D Siegel6, H Lokhorst7, S Kumar8, SV Rajkumar8, R Niesvizky9, LA Moulopoulos10 и BGM Durie11 от имени Международной рабочей группы по миеломе 1 – терапевтическое отделение, больница Александры, Афины, Греция; 2 – Банк крови и лаборатория обработки стволовых клеток, Медицинский центр Тафтс, Бостон, США; 3 – Институт гематологии и терапевтической онкологии, Болонский университет, Болонья, Италия; 4 – университет Анкары, Анкара, Турция; 5 – отделение гематологии-онкологии, университетская клиника Шарите, Берлин, Германия; 6 – отделение множественной миеломы, Медицинский центр Хэкенсэкского университета, Хэкенсэк, США; 7 – гематологическое отделение, больница Утрехтского университета, Утрехт, Нидерланды; 8 – гематологическое отделение, клиника Мэйо, Рочестер, США; 9 – центр лимфомы и миеломы, медицинский колледж Уэйля Корнуэллского университета, Нью-Йорк, США; 10 – радиологическое отделение, больница Александры, Афины, Греция и 11 – Эпшиум Онколоджи Инк., Амбулаторный онкологический центр «Кедры Синайские» при многопрофильном онкологическом институте им. Самуэля Осчина, Лос Анжелес, США Для диагностики и ведения больных множественной миеломой (ММ) используется несколько методик визуализации. Традиционная рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и радиоизотопные методы, - все они применяются в попытках получить более полное представление о степени поражения костей и мягких тканей при ММ. В этом обзоре обобщаются все имеющиеся литературные данные и даются рекомендации по применению каждой из этих методик. Традиционная рентгенография продолжает оставаться «золотым стандартом» при определении стадии заболевания у впервые выявленных больных и при рецидиве миеломы. МРТ дает дополнительную информацию к обзорному снимку скелета и рекомендуется больным ММ при нормальных результатах традиционной рентгенографии, а также всем пациентам с явной солитарной плазмацитомой кости. Срочное проведение МРТ или КТ (если провести МРТ нет возможности) является диагностической процедурой выбора при подозрении на компрессию спинного мозга. Сцинтиграфия скелета не играет роли в определении стадии миеломы, а последовательная двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия) не рекомендуется. Позитронно-эмиссионная томография/КТ или МИБИ-визуализация также не рекомендуются в качестве рутинных методов обследования больных миеломой, хотя оба метода могут оказаться полезными в отдельных случаях, которые требуют уточнения результатов ранее проведенных визуализирующих процедур, но такой подход в идеале должен использоваться в рамках клинического исследования. INTERNATIONAL MYELOMA FOUNDATION 12650 Riverside Drive, Suite 206, North Hollywood, CA 91607-3421 USA Tel: 818-487-7455 Fax: 818-487-7454 Email: [email protected] Website: www.myeloma.org TRANSLATION FROM ENGLISH TO RUSSIAN PROVIDED COURTESY OF CELGENE RUSSIA. 2 Ключевые слова: компьютерная множественная томография, миелома, магнитно-резонансная традиционная рентгенография, томография, радиоизотопные методы визуализации. Leukemia (2009), 1–12 Введение Множественная миелома (MM) – злокачественное заболевание плазматических клеток, которое характеризуется наличием литических очагов поражения костей, вызывающих сильные боли в костях, патологические переломы, компрессию спинного мозга и гиперкальциемию. В ходе заболевания остеолитические очаги имеют до 90% больных миеломой (1). Эти очаги появляются, главным образом, в осевых костях скелета, то есть, в костях черепа, грудной клетки и таза, а также в проксимальных отделах костей конечностей (2). Далее, почти у 10% пациентов к моменту диагноза имеется диффузная остеопения или остеопороз (3). Миеломатозная деструкция костей является основной причиной осложнений и смертности этих больных. Прогрессирование поражения скелета часто не поддается химиотерапии даже у пациентов-респондеров (4). Механизмы костной деструкции заключаются в усилении резорбции костей под действием остеокластов, что сопровождается истощением функции остеобластов и уменьшением костеобразования (5 – 7). Таким образом, характерной чертой миеломного поражения костей является тот факт, что очаги поражения редко исчезают даже у пациентов, находящихся в полной ремиссии (3, 8). Нередко, у больных миеломой с обширными литическими очагами, деструкции не видны на сцинтиграммах скелета, поэтому сцинтиграфия практически бесполезна как средство динамического наблюдения за поражением костей у этих больных (9). Надлежащее применение методик визуализации крайне важно для идентификации и характеристики скелетных осложнений ММ и определения степени интрамедуллярного поражения костей. Визуализация также очень важна для выявления экстрамедуллярных очагов, идентификации и характеристики инфекционных и иных осложнений и оценки прогрессирования заболевания. Однако у нас нет согласительного и стандартизованного протокола визуализации ни для впервые 3 выявленных больных с миеломой, ни для динамического наблюдения пациентов на фоне лечения и прогрессирования болезни (10). Обычно очаги лизиса диагностируются рентгенологически. Одним из недостатков рентгенодиагностики является то, что она может обнаружить литические очаги только после потери 30% массы трабекулярной кости (11). Это ведет к недооценке генерализованной остеопении, которая поражает больных ММ и коррелирует с повышением риска ранних компрессионных переломов позвоночника (12). Частота этого осложнения – «коллапса позвоночника» - значительна. Хронические боли, ограничение функций и нарушение дыхания, которое повышает риск легочных инфекций, - типичные клинические следствия компрессионных переломов позвоночника. рентгенографии для Из-за повышения ограничения чувствительности возможностей и стандартной специфичности раннего выявления миеломатозной деструкции костей стали использовать компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). КТ и МРТ также позволяют проводить дифференциальных диагноз компрессионных переломов доброкачественного и злокачественного генеза, визуализировать поражение мягких тканей и спинного мозга и/или компрессию или повреждение нервных корешков. В последние годы для визуализации ММ также использовалась позитронноэмиссионная томография (ПЭТ). 18-фтор-деоксиглюкоза (ФДГ) поглощается метаболически активными клетками, которые затем можно визуализировать с помощью ПЭТ. Высокое поглощение метки опухолевыми клетками видно на ПЭТсканограммах, поскольку скорость метаболизма в этих клетках повышена. В данном обзоре обобщаются все имеющиеся данные о роли визуализации при ММ. Цель обзора – дать практическую информацию клиницистам, которые занимаются ведением больных миеломной болезнью. Традиционная рентгенография С 1903 г. когда Вебер впервые обнаружил миеломатозные очаги на рентгенограммах, рентгенография широко применялась для выявления миеломатозного поражения костей как на момент диагноза, так и на фоне течения заболевания. Очаги лизиса на обычных рентгенограммах в типичном случае выглядят как «дырки», представляя собой дефекты без реактивного склероза окружающей 4 костной ткани в плоских костях черепа и таза (13). В трубчатых костях имеется ряд признаков, начиная с «шелушения» эндоста и мелких (< 1 см) отдельно лежащих очагов лизиса и заканчивая сливными участками из многочисленных мелких очагов и крупных деструктивных фокусов (14). Эти очаги соответствуют узелковому замещению костного мозга плазматическими клетками с полной деструкцией кости (15). На традиционных рентгенограммах можно также увидеть диффузный остеопороз, который лучше всего заметен в позвоночнике (16). Наличие литических очагов является критерием диагноза миеломы, в то время как степень их распространения включены в систему определения стадий заболевания по Durie–Salmon (17). Следовательно, при проведении «полного обзора костей скелета» важно сделать снимки всех областей, которые могут поражаться миеломой, например, шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника, черепа, грудной клетки, таза, лопаток и бедренных костей. На обзорных рентгенограммах скелета примерно у 80% больных миеломой будут выявляться рентгенологические признаки поражения костей, чаще всего в следующих областях: позвоночник – 65% больных, ребра – 45%, череп – 40%, плечевой пояс – 40%, таз – 30% и длинные кости – 25%. Однако рентгенологическое обнаружение очагов дистально от локтевых и коленных суставов является исключением (18). Пациенты без клинических симптомов, но с наличием рентгенологических признаков поражения костей (хотя бы с одним литическим очагом) характеризуются высоким риском прогрессирования с медианой времени до прогрессирования 8 месяцев (19, 20). Важность наличия литических очагов получает дальнейшее подтверждение в том, что по классификации патологии плазматических клеток, предложенной Международной рабочей группой по миеломе, пациенты с поражением костей относятся в категорию «манифестных» и требуют лечения даже в отсутствие клинических симптомов (21). Однако даже полный набор обзорных снимков скелета дает нормальные результаты у 10- 20% пациентов (18). Это может быть обусловлено определенными важными недостатками традиционной рентгенографии, указанными в таблице 1. На прямых рентгенограммах некоторые области плохо видны; по этой причине для лучшей визуализации тел позвонков необходимо делать как боковые, так и переднезадние прямые снимки позвоночника. Далее, традиционная рентгенография обладает ограниченной чувствительностью, так как она не может обнаружить ранних стадий 5 литических очагов, и ограниченной специфичностью, так как с ее помощью нельзя дифференцировать остеопороз, вызванный миеломой, от остеопороза другого генеза, например, стероидного или постменопаузального (18). Зависимость интерпретации традиционных рентгенограмм от техники их выполнения и квалификации врача сопряжены с риском гиподиагностики литических очагов. Имеются сообщения, что воспроизводимость результатов в разных центрах очень низка. В недавно проведенном исследовании группа экспертов-рентгенологов сумела обнаружить дополнительные аномалии в 23% изученных случаев (22). Основным недостатком традиционной рентгенографии является необходимость выполнения почти 20 отдельных снимков /экспозиций, что увеличивает время пребывания пациента на рентгенологическом оборудовании. Важной проблемой является то, может ли пациент переносить стандартное полное обзорное исследование скелета, потому что у больных миеломой могут возникать сильные боли, когда их поворачивают или ставят в многочисленные укладки и положения для множества разных снимков. Для преодоления этой проблемы некоторые центры внедрили метод традиционной обзорной рентгенографии костей всего скелета – низкодозную рентгенографическую установку для всего тела (Статскан), с целью выявления локальных метастазов у больных раком и миеломой. Эта система дает высококачественные снимки костей менее, чем за 5 минут (23). В исследовании у 30 пациентов с солидными опухолями, метастазирующими в кости, и с ММ, было установлено, что рентгенография всего тела столь же эффективна, как КТ или МРТ в плане диагностики очаговых поражений (23). Этот результат пока не подтвержден другими авторами (10). Далее, на прямых рентгенограммах нельзя оценить ответ на терапию, так как очаги лизиса в костной ткани редко исчезают (8), в то время как новые компрессионные переломы позвоночника не всегда свидетельствуют о прогрессировании заболевания и могут развиваться вследствие продолжающейся потери костной ткани или редукции опухолевой массы, которая поддерживала корковый слой кости (24). По всем этим причинам, хотя традиционная рентгенография по-прежнему считается «золотым стандартом» выявления степени миеломатозного поражения костей на момент постановки диагноза, в ходе динамического наблюдения нужна дополнительная визуализация, главных образом, в отсутствие обнаруженных литических очагов или при наличии только диффузного остеопороза. 6 Компьютерная томография КТ позволяет выявить мелкие очаги остеолизиса при ММ, которые не видны на обычных рентгенограммах. КТ проводится намного быстрее, чем стандартные рентгенологические процедуры, и позволяет получать прекрасные трехмерные изображения. В небольшом числе центров КТ вытеснила традиционную рентгенографию как средство первоначальной визуализации у больных с травмами позвоночника (25) или таза (26). Далее, с помощью КТ можно точно оценить степень распространения сопутствующих очагов в мягких тканях и проводить прицельную игольную биопсию для гистологической диагностики (27). Преимущества КТ перед традиционной рентгенографией заключаются в следующем: (1) длительность процедуры обследования практически в три раза меньше, чем стандартной рентгенографии, поэтому существенно экономится время рентгентехников; (2) КТ позволяет провести полную диагностическую оценку за один раз, без необходимости перекладывать пациентов – процедура, необходимая при проведении традиционной рентгенографии; это, несомненно, очень важный аргумент при обследовании пациентов с болевым синдромом; (3) диагностическая чувствительность КТ превышает таковую стандартной рентгенографии и позволяет обнаружить больше очагов, чем стандартная рентгенография, в основном, в тех областях, которые нельзя точно визуализировать на обычных снимках, например, в ключицах, ребрах или грудине (28, 29); (4) Доказано, что КТ более точно позволяет оценивать риск переломов и нестабильность (30, 31); (5) КТ может выявить другие патологические процессы, которые и не подозревались, особенно в легких, хотя их процент незначителен (32); (6) она предпочтительна при планировании лучевой терапии или хирургического вмешательства, так как очень точно характеризует анатомическую область (таблица 2). Далее, новые методики КТ, например, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) очень чувствительны при выявлении мелких очагов остеолизиса (< 5 мм) в позвоночника, в сравнении с МРТ и ПЭТ (33). Одной из отрицательных сторон КТ является доза облучения, которую получают пациенты. Доза облучения в 1.3–3 раз выше, чем при стандартной рентгенографии (31, 34). В заключение следует сказать, что традиционная или низкодозная КТ позвоночника считается реалистичной альтернативой стандартной 7 рентгенографии у больных ММ с болевым синдромом, так как она позволяет всесторонне оценить поражение скелета за короткое время. Далее, КТ целесообразна как основа при планировании лучевой терапии и подготовке к хирургическому вмешательству, для как можно более точного описания анатомического строения, и для проведения игольной биопсии под контролем КТ. Наконец, с помощью КТ можно выявить очаги поражения, не видные на обычных рентгенограммах. По этой причине она целесообразна у больных, у которых имеются симптомы в отсутствие признаков остеолизиса на обзорных рентгенограммах скелета. Таблица 1. Ограничения традиционной рентгенографии _________________________________________________________________________ • Некоторые области визуализируются плохо • Ограниченная чувствительность: пропускается 10-20% очагов/аномалий • Более низкая специфичность, чем при доброкачественных причинах остеопении (например, стероидной или постменопаузальной) • Интерпретация зависит от квалификации врача • Время/переносимость стандартного обзорного обследования далеки от идеальных • Обычно не позволяет оценить ответ на лечение ___________________________________________________________________________ Таблица 2. Преимущества компьютерной томографии (КТ) __________________________________________________________________________ • Выявляет мелкие очаги остеолизиса • Осуществляется быстрее, чем стандартная обзорная рентгенография • Позволяет получить трехмерную реконструкцию изображения • Выявляет ассоциированное поражение мягких тканей • Более высокая чувствительность и специфичность, чем у стандартной рентгенографии • Позволяет оценить риск переломов • Отличная помощь при планировании лучевой терапии и хирургического вмешательства ___________________________________________________________________________ Магнитно-резонансная томография МРТ стала широко доступным методом обследования при ММ за последние два десятилетия и используется несколькими референс-центрами по миеломной болезни для ведения больных миеломой. МРТ позволяет визуализировать костномозговую полость и напрямую оценить степень миеломатозной инфильтрации еще до того, как 8 на обычных рентгенограммах станет видна костная деструкция, причем без воздействия облучения (35, 36). Далее, МРТ является методом выбора при подозрении на компрессию спинного мозга (37). Она дает точную оценку уровня и степени компрессии спинного мозга или нервных корешков, размера опухолевой массы и степень инвазии в эпидуральное пространство. МРТ также можно использовать для прогнозирования риска переломов позвоночника. У пациентов с распространенной миеломой, имеющих более 10 очагов на МРТ позвоночника, риск переломов в 6 – 10 раз выше, чем у пациентов, не имеющих патологических очагов или менее 10 очагов на МРТ (38). Однако с помощью МРТ нельзя прогнозировать, на каком уровне произойдет перелом (39). МРТ может помочь при проведении дифференциального диагноза между доброкачественными и злокачественными компрессионными переломами. О доброкачественном остеопоротическом переломе нужно думать, если визуализируется отодвинутый кзади фрагмент кости, когда на изображениях в Т1-режиме от всего тела сохранен сигнал жировой ткани, если вокруг имеется лишь тонкий (< 1 см) ободок мягких тканей, а после введения гадолиния видны горизонтальные полоски, указывающие на плоскость перелома. Злокачественную этиологию перелома следует предполагать, если задние отделы коркового слоя вогнуты в сторону спинального канала, виден объем в эпидуральном пространстве, когда все тело позвонка или его ножки замещены слабым сигналом на изображениях в Т1-режиме, а после инъекции гадолиния на изображениях в режиме Т2 в теле обнаруживается сильный или гетерогенный сигнал (10). МРТ также можно применять для точной иллюстрации переломов позвонков или расчета процента снижения высоты позвонка перед выполнением чрескожной вертебропластики и кифопластики (40, 41). МРТ – самая чувствительная и специфичная методика визуализации для диагностики аваскулярного некроза головки бедра, который может происходить на фоне высокодозной терапии стероидами или лучевой терапии. Он диагностируется по присутствию характерной двойной линии на изображениях в режима T2 (42). Ранняя диагностика аваскулярноого некроза до развития субхондрального перелома крайне важна для успеха консервативной терапии. В целом, преимущества МРТ перед традиционной рентгенографией и КТ включают: (1) прекрасную визуализацию осевого скелета благодаря более высокой 9 чувствительности метода, (2) возможность различия между миеломой и здоровым костным мозгом, (3) точную иллюстрацию компрессии спинного мозга и/или нервных корешков, поражения мягких тканей, плазмацитом головы и шеи, аваскулярного некроза головки бедра и (4) возможность лучшей оценки амилоидоза сердца и/или амилоидоза мягких тканей (см. таблицу 3). Таблица 3. Роль магнитно-резонансной томографии (МРТ) ___________________________________________________________________________ Более чувствительна, чем стандартная рентгенография Великолепная визуализация осевого скелета Отличие миеломы от здорового костного мозга Прекрасная возможность дифференциального диагноза компрессии спинного мозга и нервных корешков, а также поражения мягких тканей • Возможность диагностики аваскулярного некроза головки бедра • Возможность выявления амилоидных /легкоцепочечных отложений в сердце и в других областях • Может использоваться для оценки статуса моноклональной гаммапатии неуточненного генеза (МГНГ), бессимптомной миеломы и при солитарных плазмацитомах костей • Может использоваться для мониторинга ответа (хотя улучшение может происходить с запозданием) ___________________________________________________________________________ • • • • Режимы МРТ при миеломе Для оценки состояния костного мозга при гемобластозах разработаны несколько методик МРТ (43). Наиболее информативными режимами МРТ являются изображения в Т1-режиме, Т2-режиме с подавлением сигнала от жировой ткани, в режиме STIR (краткосрочное инверсионное восстановление) и в Т1-режиме с подавлением сигнала от жировой ткани и введением гадолиния. Типичные миеломатозные поражения проявляются сигналом слабой интенсивности на Т1-изображениях и сигналом высокой интенсивности на Т2- и STIR-изображениях (44); при введении контраста они, как правило, усиливаются. В недавно проведенном исследовании изучали три режима МРТ для идентификации того из них, который обеспечит наиболее высокий уровень достоверности при описании миеломатозных поражений (45). Авторы сравнивали режим T1-TSE до введения контраста (TR: 700 мсек, TE: 10 мсек), режим T2-TIRM (TR: 8000 мсек, TE: 80 мсек) и режим T1-TSE с введением контраста и насыщением 10 жировой ткани (TR: 700 мсек, TE: 10 мсек). Режим величины турбоинверсионного восстановления (TIRM) – это режим с турбо-спиновым эхо-сигналом (TSE) и инверсионной восстановительной пульсацией (IR) в комбинации с расчетом магнитуды интенсивности сигнала (M). Изучив 59 МРТ процедур, проведенных у 23 последовательных пациентов, авторы установили, что с помощью режима T2-TIRM удавалось достичь самую высокую чувствительность и наилучшую достоверность. Однако они предполагают, что для точного определения стадии и градации протокол обследования, в дополнение к режиму T2-TIRM, должен включать режимы T1-МРТ с контрастным усилением и без него (45). МРТ картина при миеломе Выделяют пять типов МРТ картины поражения костного мозга при миеломной болезни: (1) нормальный внешний вид костного мозга, несмотря на микроскопически обнаруживаемую плазмоклеточную инфильтрацию, (2) фокальное поражение, (3) гомогенная диффузная инфильтрация, (4) комбинированная диффузная и фокальная инфильтрация, (5) картина по типу «соль и перец» с негомогенным костным мозгом и вкрапленными в него жировыми островками (35,46). Почти у 30% больных ММ при всех режимах обнаруживается картина здорового костного мозга, с сигналом высокой интенсивности на Т1-изображениях и сигналом промежуточной интенсивности на Т2 спин-эховых изображениях, а также сигнал слабой интенсивности в режиме с насыщением жировой ткани, например, в режиме STIR (35). Конкретнее, нормальная картина костного мозга на момент диагноза имеется у 50–75% нелеченых пациентов с миеломой I стадии по Durie–Salmon и у 20% нелеченых пациентов с заболеванием III стадии по Durie– Salmon (47, 48). Гистологически при этом выявляется небольшая интерстициальная плазмоклеточная инфильтрация (<20 об% костномозгового биоптата). Фокальное поражение имеет вид локализованных очагов аномального костного мозга и обнаруживается примерно в 30% случаев миеломы. На T1-изображениях фокальные поражения выглядят более темными, чем желтый костный мозг, и несколько более темными или такими же темными, как красный костный мозг. На T2изображениях они выглядят более яркими, чем и красный, и желтый костный мозг, а на T1-изображениях с контрастом они усиливаются в различной степени, в зависимости 11 от васкуляризации миеломы. Изображения в режимах STIR и T2 с насыщением жировой ткани четко отделяют фокальные поражения от непораженных участков костного мозга (35, 47). При диффузной МРТ картине поражения костного мозга здоровый костный мозг полностью вытесняется костным мозгом патологической структуры. Межпозвонковые диски выглядят более яркими или столь же интенсивными, как порaженный костный мозг. На изображениях в режиме T1 отмечается диффузное снижение интенсивности сигнала от костного мозга. На изображениях в режиме T2 отмечается различной степени усиление интенсивности сигнала от аномального костного мозга. После внутривенного введения контраста аномалии усиливаются. Межпозвонковые диски выглядят более темными, чем позвонки с усилением (35, 47). Комбинированная фокальная и диффузная инфильтрация обнаруживается примерно у 10% больных миеломой. На изображениях в режиме T1-SE интенсивность сигнала от костного мозга диффузно снижена, а в ней определяются дополнительные очаги. Эти очаги чаще лучше демаркированы на изображениях с насыщением жировой ткани или с градиентным эхо. Наконец, примерно у 3-5% больных имеется так называемая картина «соль и перец». На изображениях в режиме T1-SE, а также с градиентом эхо и в режиме T2-SE костный мозг выглядит очень негомогенным и пятнистым. Однако в режимах с насыщением жировой ткани очерченных участков гиперинтенсивного сигнала нет. Эти изображения соответствуют костному мозгу с округлыми жировыми островками, лежащими в костном мозге, с незначительной плазмоклеточной инфильтрацией (<20%) (35, 47). Низкой опухолевой нагрузке обычно сопутствует нормальная картина МРТ, но высокую опухолевую гипоинтенсивным нагрузку изменениям обычно на можно изображениях заподозрить по диффузным в T1, диффузной режиме гиперинтенсивности сигнала на изображениях в режиме T2 и их усилению после введения гадолиния. В целом, у пациентов с нормальной МРТ картиной или картиной по типу «соль и перец» опухолевая нагрузка обычно ниже, чем у больных с картиной диффузного или фокального поражения (47 – 49). Далее, описана значительная корреляция между диффузной и фокальной МРТ картиной и низкими уровнями гемоглобина в сыворотке и высоким процентом плазматических клеток в костном 12 мозге. Это подтверждает, что картина диффузного или фокального поражения костного мозга коррелирует с высокой опухолевой нагрузкой (47). Основной методологической проблемой МРТ является недостаток специфичности выявляемых аномалий. Фокальные или диффузные изменения могут присутствовать на момент диагноза, могут быть вариантом нормы или отражать другой патологический или патофизиологический процесс, например, гемосидероз (50), амилоидоз (51) или реактивную гиперплазию костного мозга. Сравнение МРТ с традиционной рентгенографией и КТ МРТ более чувствительна, чем традиционная рентгенография, в плане выявления очагов лизиса в костях скелета. Ludwig et al показали, что в 192 грудных и поясничных позвонках у 18 больных миеломной болезнью с помощью МРТ удалось обнаружить 41 фокус с аномальной интенсивностью сигнала, в то время как рентгеновские снимки выявили остеолитические очаги в телах 4 позвонков, а сцинтиграфию костей дала положительный результат только в двух случаях (52). Ghanem et al сообщили, что МРТ всего организма выявила инфильтрацию костного мозга у 20% больных миеломой (10/54), у которых рентгенография скелета не выявила никаких аномалий. Далее, с помощью МРТ можно выявить более обширное поражение костей, чем с помощью традиционной рентгенографии, у 90% (27/30) пациентов с конкордантными положительными данными визуализации (53). Установлено, что МРТ превосходит рентгенографию в плане выявления остеолитических очагов в костях таза (75% против 46% пациентов) и в позвоночнике (76% против 42% пациентов) (54), особенно в поясничном его отделе (55). Недавно проведенное исследование у 41 впервые выявленных больных ММ показало, что МРТ всего тела также превосходит МСКТ всего тела, очень чувствительный метод КТ, в плане выявления очагов поражения в костях скелета (56). В самом крупном из опубликованных на сегодня исследований Walker et al сравнили МРТ и традиционную рентгенографию у 611 пациентов, которые получали одинаковое лечение (тандемную аутологичную трансплантацию). С помощью МРТ и традиционной рентгенографии были выявлены фокальные поражения, соответственно, в 74 и 56% анатомических областей, подвергшихся визуализации. Далее, у 52% из 267 больных с нормальными рентгенологическими данными на МРТ имелось фокальное поражение. Конкретнее, 13 фокальное поражение на МРТ имели достоверно более высокие проценты больных, чем на традиционных рентгенограммах: в позвоночнике (78 против 16%; P<0.001), костях таза (64 против 28%; P<0.001) и грудине (24 против 3%; P<0.001); аналогичные проценты были выявлены с помощью обеих методик в черепе и плечевом поясе. МРТ давала меньший процент очагов, чем традиционная рентгенография, в ребрах (10 против 43%; P<0.001) и длинных костях (т.е., в лопатке и бедре; 37 против 48%; P=0.006) (57). МРТ картина при МГНГ Моноклональная гаммапатия неопределенного генеза (МГНГ) – это концентрация моноклонального иммуноглобулина в сыворотке, равная 3 г/100 мл или ниже, отсутствие литических очагов в костях, анемии, гиперкальциемии и почечной недостаточности, обусловленных пролиферацией моноклональных плазматических клеток, и процент плазматических клеток в костном мозге не более 10%. В крупных специализированных центрах у половины больных с моноклональной гаммапатией имеется МГНГ, и лишь у 15% - 20% имеется ММ (58). Хотя по определению при МГНГ литические очаги отсутствуют, остеопороз у пациентов с МГНГ встречается часто, а частота переломов позвонков, в сравнении с таковой в здоровой популяции, у них выше (59). Следовательно, иногда бывает трудно дифференцировать МГНГ от ранних стадий миеломы. Проведены исследования с МРТ при МГНГ. Bellaiche et al обнаружили, что у всех обследованных пациентов с МГНГ (n = 24) МРТ картина тораколюмбального отдела позвоночника была в норме, в то время как среди пациентов с впервые выявленной ММ она была нормальной лишь в 6 из 44 случаев (13.6%)(60). В другом исследовании аномалии костного мозга с помощью МРТ были выявлены у 7 из 37 пациентов (19%) с МГНГ или моноклональной гаммапатией пограничной значимости (удовлетворялись все критерии МГНГ, но плазмоклеточная инфильтрация была в диапазоне от 10 до 30%). При медиане наблюдения 30 месяцев ни одному из пациентов с нормальной МРТ картиной терапия не потребовалась, в то время как у пациентов с аномалиями на МРТ время до прогрессирования в ММ была гораздо короче (61). 14 МРТ и солитарная плазмацитома кости Примерно у 2% пациентов с патологией плазматических клеток имеется солитарная плазмацитома кости (СПК). Диагноз СПК требует наличия солитарного очага в кости, при биопсии которого выявляется инфильтрация плазматическими клетками, в сочетании с отрицательными результатами обзорных снимков скелета, отсутствием клональных плазматических клеток в костномозговом пунктате и отсутствие признаков анемии, гиперкальциемии или поражения почек, которые указывали бы на системную миеломную болезнь. Хотя активная лучевая терапия обычно излечивает очаг заболевания, у большинства пациентов разовьется ММ вследствие роста ранее скрытых очагов, которые не выявлялись с помощью традиционной рентгенографии (62). МРТ картина является предпочтительным методом визуализации при первоначальном обследовании и в ходе динамического наблюдения оссального и экстраоссального распространения СПК. Moulopoulos et al показали, что МРТ грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника позволяла выявить дополнительные очаги поражения костного мозга у 4 из 12 больных СПК. Таким образом, у некоторых пациентов с СПК, которым диагноз ставится по стандартным критериям, может иметь место гиподиагностика, если не выполнить МРТ. После агрессивной лучевой терапии на область болевого очага у трех пациентов в пределах 18 месяцев после постановки диагноза развились системные признаки заболевания (63). Далее, Liebross et al сообщили, что у 7 из 8 больных СПК с поражением грудопоясничного отдела позвоночника, у которых стадия болезни была определена только с помощью обычных рентгенограмм, в дальнейшем развилась ММ, в то время как среди 7 пациентов, которым для диагностики была проведена МРТ позвоночника, ММ развилась лишь у 1 (64). Эти результаты позволяют предполагать, что МРТ должна стать частью процедуры стадирования у больных с СПК, для более совершенной оценки распространения локальной опухоли и выявления скрытых очагов поражения в других местах. Частоту выявления ранее неизвестных очагов может увеличить выполнение горизонтальных срезов центральных отделов скелета. МРТ при латентно текущей множественной миеломе Бессимптомные пациенты с уровнем парапротеина в сыворотке ≥ 30 г/л и/или числом клональных плазматических клеток в костном мозге ≥ 10%, не имеющие 15 миеломатозного поражения органов или тканей, расценивающие как страдающие латентно текущей множественной миеломой (ЛММ), в соответствии с критериями международной рабочей группы по миеломе (21). Эти пациенты составляют около 1520% больных миеломой. Медиана времени до прогрессирования у них составляет 2-3 года. В соответствии с принятыми сейчас подходами, пациенты с ЛММ могут оставаться в стабильном состоянии многие годы без лечения, поэтому их следует просто наблюдать, не назначая терапии, до тех пор, пока не появятся признаки неминуемого прогрессирования заболевания (65, 66). Медиана времени до прогрессирования у бессимптомных пациентов, имеющих хотя бы один литический очаг на традиционных рентгенограммах, составляет 10 месяцев, поэтому их следует начинать лечить с момента диагноза (67). На МРТ патология костного мозга выявляется у 30–50% из этих пациентов (35, 47). Moulopoulos et al сообщили, что пациентам с МРТ аномалиями терапия требовалась через 16 месяцев (медиана) против 43 месяцев у тех, у кого результаты МРТ обследования были нормальными (P<0.01) (68). Более того, Mariette et al показали, что при медиане динамического наблюдения, равной 25 месяца, у 10 из 53 пациентов с ЛММ заболевание прогрессировало, при этом 8 из 17 имели патологию на МРТ и 2 из 38 пациентов имели нормальную МРТ картину. В этом исследовании аномалии на МРТ независимо позволяли прогнозировать время до прогрессирования (69). Данный результат еще нужно подтвердить в других исследованиях. Однако МРТ может быть особенно полезным методом у больных с бессимптомной миеломой, имеющих промежуточный риск прогрессирования заболевания (70). MRТ и оценка ответа на терапию МРТ можно использовать для оценки эффекта антимиеломной терапии, хотя частота объективного эффекта традиционной химиотерапии у больных с различной МРТ картиной одинаковая (46), а время до достижения полного объективного эффекта (ПОЭ) у больных с разным числом фокальных очагов на МРТ также сходное (>7 против ≤7) (57). Изменение МРТ картины может коррелировать с ответом на терапию. Moulopoulos et al сообщили, что ПОЭ характеризуется полным исчезновением имевшихся аномалий костного мозга, а частичный объективный эффект характеризуется переходом диффузного типа поражения в неравномерный или 16 фокальный (71). Признаки, позволяющие предполагать развитие объективного эффекта лечения, включают редукцию интенсивности сигнала на изображениях в режиме T2спин-эхо и отсутствие индуцированного введением контраста усиления, которое имело место раньше (35). Фокальные очаги поражения после проведения эффективной антимиеломатозной терапии могут уменьшиться в размерах или не измениться (72), либо они могут сохранять повышенную интенсивность как у респондеров, так и нонреспондеров на лечение вследствие вызванного терапией некротически- воспалительного процесса (73). Следовательно, после антимиеломатозной терапии МРТ картина костного мозга может дать важную информацию у пациентов с неоднозначными клиническими и лабораторными результатами, а также у больных с несекретирующим типом миеломы. В исследовании, проведенном Арканзасской группой, фокальные очаги присутствовали на МРТ у 27 из 30 пациентов с несекретирующей ММ. После лечения ПОЭ, оцененная по состоянию костного мозга, развилась у 22 (81%) из этих 27 пациентов, а на МРТ ПОЭ была через 36 месяцев документирована у 41% больных (57). Аутологичная трансплантация стволовых клеток (АТСК) считается терапией выбора у более молодых больных множественной миеломой. Lecouvet et al разработали индекс для оценки изменений в позвоночнике после трансплантации (74). Индекс количественно объединяет данные, относящиеся к числу очагов поражения, их размеру, усилению при введении контраста и исходному состоянию костного мозга. Каждому из параметров присваивается балл 0, 1 или 2, в зависимости от того, произошло ли улучшение, стабилизация или ухудшение. У пациентов с индексом ниже 4 ответ на лечение лучше, чем у больных с индексом 4 и выше. С этой точки зрения крайне важно отметить, что МРТ исследование после АТСК должно проводиться не ранее, чем через 1 месяц после назначения Г-КСФ. После применения Г-КСФ в костном мозге могут возникать диффузные или фокальные изменения, которые непросто отличить от активно протекающего заболевания (75). МРТ картина и прогноз при манифестной миеломе В различных исследованиях изучалось прогностическое значение МРТ картины при манифестной миеломе. У больных с одиночным литическим очагом на обычных рентгенограммах, у которых на МРТ обнаруживаются еще очаги, время до 17 прогрессирования короче, как и короче время до начала терапии, в сравнении с больными с нормальной МРТ картиной (20, 68, 70, 76). Пациенты с развившимся заболеванием и нормальной МРТ картиной, получающие химиотерапию в традиционных дозах, имеют более продолжительное выживание, чем пациенты с диффузными или фокальными изменениями на МРТ (77). Тип поражения костного мозга, который при миеломе выявляется с помощью МРТ, также имеет прогностическое значение, при этом как фокальное, так и диффузное поражение сопровождается более высокой опухолевой нагрузкой (47–49,77). У 142 больных манифестной миеломой Moulopoulos et al показали, что медиана выживаемости у больных с диффузным типом поражения равнялась 24 месяцам, у больных с фокальным типом поражения – 51 месяцу, у пациентов с неравномерным типом поражения - 52 месяцам и у пациентов с нормальной МРТ картиной - 56 месяцам (P=0.001). Наличие или отсутствие диффузного типа поражения на МРТ позволяло подразделить пациентов с I и II стадиями заболевания по ISS на две подгруппы, которые имели значительно различающиеся показатели выживаемости - 28 месяцев и 61 месяц, соответственно (P=0.01). Далее, диффузный тип поражения на МРТ позволял прогнозировать худшие исход, вне зависимости от того, получали ли больные высокодозную химиотерапию с АТСК (46). Самое крупное из опубликованных исследований, в котором изучалось прогностическое значение МРТ у больных миеломой, было проведено Арканзасской группой. У 611 больных множественной миеломой, которые получали лечение по одинаковому фокальные протоколу очаги, рентгенографии) на основе выявляемые были на независимым тандемной МРТ (но аутологичной не с фактором, трансплантации, помощью традиционной отрицательно влиявшим на выживаемость. В частности, на основании цитогенетических аномалий и наличия более 7 фокальных очагов на МРТ удалось выделить три группы риска: 5-летняя выживаемость в отсутствие обоих этих признаков (более чем 7 фокальных очагов на МРТ и цитогенетические аномалии) составила 76% (n = 276), при наличии одного из этих неблагоприятных признаков - 61% (n = 262) и при наличии обоих неблагоприятных признаков - 37% (n = 67). Большое число фокальных изменений на МРТ (47) коррелировало с гипоальбуминемией и повышением уровня С-реактивного белка, лактатдегидрогеназы и креатинина, но не коррелировало с возрастом, бета2- 18 микроглобулином и цитогенетическими аномалиями. Исчезновение фокальных очагов на МРТ после антимиеломатозной терапии, которое имело место у 60% больных, позволило идентифицировать подгруппу с лучшей выживаемостью. Далее, при прогрессировании заболевания после ПОЭ, по клиническим критериям, фокальные очаги на МРТ присутствовали в 70% случаев, в том числе у 26% появлялись новые фокальные очаги вне области первичного поражения, 28% фокальных очагов были большего размера, чем первоначальные, и 15% очагов были как большего размера, так и новой локализации (57). Радиоизотопные методы визуализации Традиционная сцинтиграфия костей с технецием обладает высокой чувствительностью для выявления метастазов солидных опухолей в кости, но ее чувствительность при ММ и солитарной плазмацитоме очень низка. Сцинтиграфия костей с технецием может выявить литические очаги у 35–60% больных ММ, но ее специфичность и чувствительность на момент постановки диагноза, в ходе динамического наблюдения и при поиске источника болей в костях ниже, чем традиционной рентгенографии (78–80). У больных миеломой череп, конечности, подвздошные и лонные кости с помощью обычных рентгенограмм визуализируются лучше, в то время как новые очаги в позвонках и в ребрах и грудине лучше видны на сцинтиграммах костей, а вот для крестца оба метода визуализации одинаковы (81). То, что сцинтиграфия костей уступает обычной рентгенографии, обусловлено главным образом, нарушением функции остеобластов при миеломе (1, 6, 7), поскольку захват 99Tcm-дифосфоната костями происходит в основном благодаря функции остеобластов. По этой причине в попытке повысить чувствительность выявления миеломатозного поражения костей были разработаны новые подходы. 99mTc-сестамиби 99mTc-меченый липофильный гексакис-2-метоксиизобутилизонитрил катионный γ-излучающий (99mTc-сестамиби) радиофармпрепарат, – изначально использовавшийся как радиометка для изучения перфузии миокарда. Благодаря своим биохимическим характеристикам, которые способствуют кумуляции в тканях с высокой плотностью клеток и активацией митохондрий, 99mTc-сестамиби (МИБИ) 19 активно концентрируется в целом ряде злокачественных опухолей, таких как саркомы, рак молочной железы, головного мозга, легкого и щитовидной железы (82). МИБИвизуализация четко отражает активность миеломы в костном мозге с очень высокой чувствительностью и специфичностью (83, 84). Кроме того, поглощение МИБИ костным мозгом линейно коррелирует с результатами биопсии костного мозга. По имеющимся сообщениям, МИБИ обнаруживается в плазматических клетках, инфильтрирующих костный мозг (85–87). У больных с МГНГ результаты исследования с МИБИ всегда отрицательные (83, 88, 89); его нельзя использовать для прогнозирования трансформации МГНГ, поэтому при обследовании больных с МГНГ он бесполезен (88). Визуализация с помощью МИБИ может выявить очаги поражения в мягких тканях и скелете у больных ММ и более чувствительна, чем традиционная рентгенография (90). Ее суммарная чувствительность составляет примерно 92%, а специфичность - 96% (89). Однако, МИБИ-визуализация уступает ФДГ-ПЭТ/КТ (91) и ведет к недооценке степени миеломатозной инфильтрации костного мозга в позвоночнике, особенно у пациентов с начальными стадиями болезни, в сравнении с МРТ (92). Тип поглощения МИБИ у больных ММ существенно различается. Фокальное поглощение отражает активные участки миеломы, а диффузное без фокального не говорит об активной миеломе (93). Балл МИБИ был достоверно связан со стадией по ISS, процентом костномозговой инфильтрации при биопсии и уровнем бета2-микроглобулина в сыворотке (88, 94). Далее, МИБИ-визуализация не добавляла никакой значимой прогностической информации к стадии по ISS у больных с ММ I и III стадий, но имела прогностическое значение при II стадии ММ (88). С помощью МИБИ нельзя выявить участки остеонекрозов в челюсти у больных миеломой (97). Позитронно-эмиссионная томография ПЭТ – визуализирующая методика, сочетающая томографию и изотопный метод, в которой в качестве метки используются позитроны, а для локализации радиометки – гамма-излучение, возникающее в результате реакции аннигиляции позитронов и электронов. Пациенту вводится малая доза радиофармпрепарата, меченного веществом, испускающим позитроны, например, 18- фторидофтордеоксиглюкозой (ФДГ), а затем проводится сканирование на томографе. 20 Основным ограничением ПЭТ является небольшое пространственное разрешение. Так, очаг лизиса менее 1 см, который виден на обычных рентгенограммах, может не визуализироваться на ПЭТ (98). Внедрение фузионного сканирования, в котором объединены ПЭТ и КТ, решает проблему ограниченного пространственного разрешения. При проведении ПЭТ/КТ фузионного сканирования пациенту делают инъекцию ФДГ примерно за 1 час до получения изображений. После того, как пациента поместят в сканер, выполняется исходная топограмма для определения диапазона, в котором получают изображение ПЭТ/КТ (обычно от ушных раковин до бедер). Затем проводится спиральная КТ, после чего каталка сканера отодвигается обратно в исходное положение, и начинается ПЭТ-сканирование. Реконструкция изображения, включающая данные ПЭТ и КТ, завершается вскоре после получения ПЭТ изображения. Реальное время сканирования при проведении ПЭТ/КТ короче (около 30 минут), чем при проведении только ПЭТ (около 1 часа), поскольку для коррекции аттенуации используются данные КТ (99). Несколько исследований показали, что ПЭТ/КТ надежно выявляет большинство костных очагов не менее 1 см в диаметре при стандартном шаге 2.5, для выявления наличия болезни (100). Если очаги имеют менее 5 мм в диаметре, то высказывалось предположение, что любая степень захвата ФДГ должна считаться положительной, независимо от шага. Очаги от 5 до 10 мм считаются неопределенными, если шаг менее 2.5. Вес и масса тела пациента – это дополнительные факторы, влияющие на шаг (101). Чувствительность ФДГ-ПЭТ в плане выявления миеломатозного поражения равняется примерно 85%, а специфичность – 92%. Первое исследование с помощью ФДГ-ПЭТ при миеломе было выполнено у 66 пациентов в динамике и показало, что ФДГ-ПЭТ позволяет обнаружить миелому высокого риска и может применяться для мониторинге несекретирующих миелом, а также пациентов в ПОЭ без измеряемого уровня М-белка (102). Это привело к включению миеломы в более крупные исследования ПЭТ/КТ, проводившиеся в США (103, 103). В Национальный онкологический регистр ПЭТ (NOPR), крупная проспективная программа, в первый год вошли 22 975 онкологических больных, при этом было установлено, что 36.5% времени лечащие врачи изменяли предполагаемое ведение больных на основании результатов ПЭТ/КТ. До настоящего времени в регистр вошли более 1300 больных множественной миеломой. ПЭТ/КТ включена как вариант диагностики и мониторинга больных 21 миеломой в рекомендации NCCN (105). Для дальнейшего уточнения аспектов специфической пользы у больных миеломой необходимы более прицельные исследования именно у этих пациентов. Помимо демонстрации персистирующего или рецидивирующего поражения костей, диагностика методом ПЭТ/КТ более чувствительна, чем другие методы визуализации, для локализации экстрамедуллярных очагов болезни, где она выявляет дополнительные очаги почти у 30% больных, у которых на МРТ был поставлен диагноз солитарной плазмацитомы (10, 106, 107). В двух недавно проведенных исследованиях у больных СПК применение ПЭТ/КТ позволило выявить другие участки поражения костей, о которых и не подозревали, повышая уровень распространения болезни и существенно влияя на терапевтические решения (108, 109). При проведении проспективного сравнения 18Ф-ФДГ ПЭТ/КТ, МРТ и традиционной рентгенографии (всего тела) у 46 впервые выявленных больных миеломой ПЭТ/КТ была более информативной, чем обычная рентгенография, у 46% пациентов, в том числе, у 19% пациентов с отрицательными результатами рентгенографии. Однако у 30; больных ПЭТ/КТ снимки позвоночника и таза не выявили аномалий там, где МРТ обнаружила аномальное поражение костного мозга, чаще диффузного типа. В отличие от этого, у 35% пациентов ПЭТ/КТ помогла выявить миеломные очаги в тех участках, которые были не видны на МРТ. Сочетая МРТ позвоночника и таза с ПЭТ/КТ, можно повысить способность к выявлению участков активной ММ, как медуллярных, так и экстрамедуллярных, до 92%. После АТСК у 15 из 23 пациентов были получены отрицательные результаты ПЭТ/КТ (включая 13 пациентов с очень хорошим частичным объективным эффектом или почти полным объективным эффектом), но лишь у 8 из них была нормальная МРТ картина (110). Было проведено несколько небольших исследований, подтвердивших, что 18ФФДГ ПЭТ/КТ была сопоставима с МРТ в плане выявления фокальных поражений позвоночника и таза, но превосходила ее в точности оценки всего тела (111), а также что МРТ превосходит ФДГ-ПЭТ при выявлении поражения костного мозга в позвоночнике пациентов с распространенной ММ (112). В заключение следует отметить, что, хотя все опубликованные исследования подтвердили превосходство ПЭТ/КТ перед традиционной рентгенографией, они также и показали, что если ПЭТ/КТ выполняется в качестве единственной визуализирующей методики, то будет 22 упущено много дополнительных мелких очагов лизиса в костях скелета и, возможно, диффузное поражение позвоночника, видное на МРТ (113, 114). Другим недостатком ПЭТ/КТ являются ложноположительные результаты, особенно в очагах воспаления или инфекции, отложения коричневой жировой ткани (особенно в средостении и в области шеи), послеоперационных изменений, вертебропластики, а иногда – при наличии других доброкачественных и злокачественных процессов, например, при раке почки, поджелудочной железы, матки и предстательной железы (115–117). Установлено, что ФДГ ПЭТ/КТ более чувствительна, чем МРТ, для диагностики остеонекроза нижней челюсти (97, 118), хотя она не относится к точным методам диагностики остеонекроза головки бедренной кости (119). Чтобы преодолеть эти проблемы, при ПЭТ/КТ стали использовать новые радиофармпрепараты. Применение метионина, меченного радиоактивным аминокислым углеродом-11 (11C), в ходе ПЭТ/КТ показало наличие очагов, накапливающих 11C-метионин, в здоровых костях у большинства из 19 больных ММ и у всех пациентов с экстрамедуллярной локализацией заболевания (120). В целом, МИБИ и ПЭТ/КТ являются дополнительными полезными методами диагностики латентных очагов миеломы, не визуализирующихся иным образом. Недавно проведенное крупное исследование NOPR, посвященное относительному влиянию результатов ПЭТ у больных с 18 разными типами рака на три разных аспекта (первоначальное определение стадии, переопределение стадии и диагностика при подозрении на рецидив), показало, что если разбить предполагаемое ведение пациента на «лечение» или «воздержание от лечения», то врачи изменяли предполагаемое ведение примерно в 49% случаев миеломы (121). Этот результат отражает изменение в ведении больных ММ при широком использовании ПЭТ при миеломе. Однако прежде чем рекомендовать применение ПЭТ как стандартного метода для диагностики и динамического наблюдения больных ММ, необходимы дальнейшие исследования. Наконец, применение МИБИ ПЭТ должно, в частности, рассматриваться при обследовании больного с ранними стадиями ММ с целью исключения наличия более распространенного поражения (9). 23 Денситометрия (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия) В общей популяции остеопороз обычно диагностируют методом денситометрии. У больных ММ снижение минеральной плотности в поясничном отделе позвоночника коррелирует с повышенным риском ранних переломов позвоночника (12). Это делает денситометрию важным потенциальным методом обследования, так как ее результаты могут повлиять на решение о назначении бисфосфонатом, которые за 6 месяцев лечения могут дать улучшение в масштабе 5– 10%. Другое преимущество денситометрии – это то, что данная методика, включающая измерение минеральной плотности кости (МПК) в поясничном отделе позвоночнике, шейке бедра и дистальном отделе лучевой кости, - это быстрый и неинвазивный метод с малой дозой (<1 lSV) облучения (122). К недостаткам метода относятся его зависимость от наличия спондилеза, остеофитов позвонков (123) и наличия компрессионных переломов позвоночника, а также трудности дифференциального диагноза остеопороза, вызванного миеломой, от остеопороза, вызванного злокачественными опухолями. Далее, последовательные денситограммы выявляют гетерогенные локальные изменения МПК и не позволяют прогнозировать прогрессирование заболевания (12). Выводы В диагностике и ведении больных миеломной болезнью используются различные методики визуализации. Обзорные снимки скелета обязательно входят в рутинные процедуры определения стадии у впервые выявленных больных. Они включают задний прямой снимок грудной клетки, прямой передней и боковые снимки шейного отдела позвоночника (включая сделанные с открытым ртом), грудного отдела позвоночника, поясничного отдела позвоночника, лопаток и бедренных костей, передний прямой и боковые снимки черепа и передний прямой снимок костей таза. Кроме того, нужно делать прицельные снимки тех областей, со стороны которых у пациента имеются симптомы. В некоторых центрах традиционная рентгенография вытеснена низкодозной мультиспиральной КТ всего тела, как для диагностики, так и для динамического наблюдения больных ММ, и, по возможности, клиницисты должны помнить о применении этого метода. МРТ всего тела может дать информацию, 24 дополняющую рентгенографию; она рекомендуется больным без патологических изменений на обычных рентгенограммах. МРТ всего позвоночника нужно выполнять в дополнение к обзорным снимкам скелета в рамках определения стадии процесса у всех пациентов с очевидно солитарной плазмацитомой кости, независимо от места расположения целевого очага. Неотложная МРТ – диагностическая процедура выбора при подозрении на компрессию спинного мозга у больных миеломой даже в отсутствие компрессионных переломов. Неотложная КТ может проводиться для подтверждения компрессии спинного мозга в тех случаях, где нет возможности проведения МРТ или она невозможна из-за непереносимости больным, или же противопоказана, например, при наличии металлических инородных тел орбиты или искусственных водителей ритма. КТ позвоночника или других отделов скелета может стать целесообразной при необходимости уточнения наличия или отсутствия костной деструкции в сомнительных случаях. Далее, КТ показана для прояснения природы и степени поражения мягких тканей и, по показаниям, для контроля тканевой биопсии. МРТ следует использовать для прояснения неоднозначных данных КТ, так как две эти методики визуализации могут дать взаимодополняющую информацию, причем обе можно использовать перед вертебропластикой или кифопластикой. Сцинтиграфия костей не имеет значения для рутинного стадирования миеломы, а денситометрия не рекомендуется. С учетом имеющихся в настоящее время данных, ни ПЭТ, ни МИБИ-визуализацию нельзя рекомендовать для рутинного применения у больных миеломой, хотя обе методики могут пригодиться в отдельных случаях, которые требуют уточнения результатов предшествующей визуализации. Однако такой подход в идеале следует практиковать только в рамках клинического исследования. При прогрессировании заболевания обзорное исследование скелета следует повторить в рамках рестадирования процесса. Нужно прицельно исследовать все области скелета, где появились новые симптомы. Всем пациентам, у которых на обзорных рентгенограммах скелета поражения не выявлено, нужно проводить МРТ. МРТ или КТ можно использовать для мониторинга ответа опухолевых образований в мягких тканях на терапию. Польза ПЭТ/КТ и МИБИ для динамического наблюдения миеломы не подтверждена, для этого нужны дальнейшие исследования. Лечащие врачи никогда не должны забывать, что миеломатозное поражение костей часто бывает 25 причиной самых инвалидизирующих проблем, с которыми сталкиваются эти больные, и, следовательно, тщательное исходное и динамическое рентгенологическое обследование крайне важно для поддержания и улучшения качества жизни пациентов. Библиография 1 Terpos E, Dimopoulos MA. Myeloma bone disease: pathophysiology and management. Ann Oncol 2005; 16: 1223–1231. 2 Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, Lust JA, Lacy MQ, Dispenzieri A et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clin Proc 2003; 78: 21–33. 3 Callander NS, Roodman GD. Myeloma bone disease. Semin Hematol 2001; 38: 276–285. 4 Raje N, Anderson KC. Multiple myeloma. Curr Treat Options Oncol 2000; 1: 73–82. 5 Epstein J, Walker R. Myeloma and bone disease: ‘‘the dangerous tango’’. Clin Adv Hematol Oncol 2006; 4: 300–306. 6 Giuliani N, Rizzoli V, Roodman GD. Multiple myeloma bone disease: pathophysiology of osteoblast inhibition. Blood 2006; 108: 3992–3996. 7 Terpos E, Sezer O, Croucher P, Dimopoulos MA. Myeloma bone disease and proteasome inhibition therapies. Blood 2007; 110: 1098–1104. 8 Wahlin A, Holm J, Osterman G, Norberg B. Evaluation of serial bone X-ray examination in multiple myeloma. Acta Med Scand 1982; 212: 385–387. 9 Mileshkin L, Blum R, Seymour JF, Patrikeos A, Hicks RJ, Prince HM. A comparison of fluorine-18 fluorodeoxyglucose PET and technetium-99m sestamibi in assessing patients with multiple myeloma. Eur J Haematol 2004; 72: 32–37. 10 Mulligan ME, Badros AZ. PET/CT and MR imaging in myeloma. Skeletal Radiol 2007; 36: 5–16. 11 Edelstyn GA, Gillespie PJ, Grebbell FS. The radiological demonstration of osseous metastases. Experimental observations. Clin Radiol 1967; 18: 158–162. 12 Abildgaard N, Brixen K, Eriksen EF, Kristensen JE, Nielsen JL, Heickendorff L. Sequential analysis of biochemical markers of bone resorption and bone densitometry in multiple myeloma. Haematologica 2004; 89: 567–577. 13 Boccadoro M, Pileri A. Plasma cell dyscrasias: classification, clinical and laboratory characteristics, and differential diagnosis. Baillieres Clin Haematol 1995; 8: 705–719. 14 Agren B, Lo¨nnqvist B, Bjo¨rkstrand B, Rudberg U, Aspelin P. Radiography and bone scintigraphy in bone marrow transplant multiple myeloma patients. Acta Radiol 1997; 38: 144–150. 15 Kapadia SB. Multiple myeloma: a clinicopathologic study of 62 consecutively autopsied cases. Medicine 1980; 59: 380–392. 16 Chassang M, Grimaud A, Cucchi JM, Novellas S, Amoretti N, Chevallier P et al. Can low-dose computed tomographic scan of the spine replace conventional radiography? An evaluation based on imaging myelomas, bone metastases, and fractures from osteoporosis. Clin Imaging 2007; 31: 225–227. 17 Durie BG, Salmon SE. A clinical staging system for multiple myeloma: correlation of measured myeloma cell mass with presenting clinical features, response to treatment and survival. Cancer 1975; 36: 842–854. 18 Collins CD. Multiple myeloma. Cancer Imaging 2004; 4 (Spec No A): S47–S53. 19 Dimopoulos MA, Moulopoulos A, Smith T, Delasalle KB, Alexanian R. Risk of disease progression in asymptomatic multiple myeloma. Am J Med 1993; 94: 57–61. 20 Wisløff F, Andersen P, Andersson TR, Brandt E, Eika C, Fjaestad K et al. Incidence and follow-up of asymptomatic multiple myeloma. The myeloma project of health region I in Norway. II. Eur J Haematol 1991; 47: 338–341. 21 International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. Br J Haematol 2003; 121: 749–757. 22 Singh J, Fairbairn KJ, Williams C, Das-Gupta EP, Russell NH, Byrne JL. Expert radiological review of skeletal surveys identifies additional abnormalities in 23% of cases: further evidence for the value of myeloma multi-disciplinary teams in the accurate staging and treatment of myeloma patients. Br J Haematol 2007; 137: 172–173. 23 Mulligan M, Smith S, Talmi D. Whole body radiography for bone survey screening of cancer and myeloma patients. Cancer Invest 2008; 26: 916–922. 26 24 Collins CD. Problems monitoring response in multiple myeloma. Cancer Imaging 2005; 5 (Spec No A): S119–S126. 25 Antevil JL, Sise MJ, Sack DI, Kidder B, Hopper A, Brown CV. Spiral computed tomography for the initial evaluation of spine trauma: a new standard of care? J Trauma 2006; 61: 382–387. 26 Obaid AK, , Barleben A, Portal D, Lush S, Cinat M. Utility of plain film pelvic radiographs in blunt trauma patients in the emergency department. Am Surg 2006; 72: 951–954. 27 Kyle RA. Multiple myeloma: current therapy and a glimpse of the future. Scand J Haematol 1985; 35: 38–47. 28 Scutellari PN, Addonisio G, Righi R, Giganti M. Diagnostic imaging of bone metastases. Radiol Med 2000; 100: 429–435. 29 Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G, Schmitz-Rode T, Blaum M, Fabry U et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography. AJR Am J Roentgenol 2002; 180: 1429–1436. 30 Horger M, Kanz L, Denecke B, Vonthein R, Pereira P, Claussen CD et al. The benefit of using whole-body, low-dose, nonenhanced, multidetector computed tomography for follow-up and therapy response monitoring in patients with multiple myeloma. Cancer 2007; 109: 1617–1626. 31 Horger M, Claussen CD, Bross-Bach U, Vonthein R, Trabold T, Heuschmid M et al. Whole-body low-dose multidetector row-CT in the diagnosis of multiple myeloma: an alternative to conventional radiography. Eur J Radiol 2005; 54: 289–297. 32 Furtado CD, Aguirre DA, Sirlin CB, Dang D, Stamato SK, Lee P et al. Whole-body CT screening: spectrum of findings and recommendations in 1192 patients. Radiology 2005; 237: 385–394. 33 Hur J, Yoon CS, Ryu YH, Yun MJ, Suh JS. Efficacy of multidetector row computed tomography of the spine in patients with multiple myeloma: comparison with magnetic resonance imaging and fluorodeoxyglucosepositron emission tomography. J Comput Assist Tomogr 2007; 31: 342–347. 34 Chassang M, Grimaud A, Cucchi JM, Novellas S, Amoretti N, Chevallier P et al. Can low-dose computed tomographic scan of the spine replace conventional radiography? An evaluation based on imaging myelomas, bone metastases, and fractures from osteoporosis. Clin Imaging 2007; 31: 225–227. 35 Baur-Melnyk A, Buhmann S, Durr HR, Reiser M. Role of MRI for the diagnosis and prognosis of multiple myeloma. Eur J Radiol 2005; 55: 56–63. 36 Mahnken AH, Wildberger JE, Gehbauer G, Schmitz-Rode T, Blaum M, Fabry U et al. Multidetector CT of the spine in multiple myeloma: comparison with MR imaging and radiography. AJR Am J Roentgenol 2002; 178: 1429–1436. 37 Joffe J, Williams MP, Cherryman GR, Gore M, McElwain TJ, Selby P. Magnetic resonance imaging in myeloma. Lancet 1988; 1: 1162–1163. 38 Lecouvet FE, Malghem J, Michaux L, Michaux JL, Lehmann F, Maldague BE et al. Vertebral compression fractures in multiple myeloma. Part II. Assessment of fracture risk with MR imaging of spinal bone marrow. Radiology 1997; 204: 201–205. 39 Lecouvet FE, Vande Berg BC, Michaux L, Jamart J, Maldague BE, Malghem J. Development of vertebral fractures in patients with multiple myeloma: does MRI enable recognition of vertebrae that will collapse? J Comput Assist Tomogr 1998; 22: 430–436. 40 Van Gelderen WF, al-Hindawi M, Gale RS, Steward AH, Archibald CG. Significance of short tau inversion recovery magnetic resonance sequence in the management of skeletal injuries. Australas Radiol 1997; 41: 13– 15. 41 Diamond TH, Hartwell T, Clarke W, Manoharan A. Percutaneous vertebroplasty for acute vertebral body fracture and deformity in multiple myeloma: a short report. Br J Haematol 2004; 124: 485–487. 42 Lafforgue P, Dahan E, Chagnaud C, Schiano A, Kasbarian M, Acquaviva PC. Early-stage avascular necrosis of the femoral head: MR imaging for prognosis in 31 cases with at least 2 years of follow-up. Radiology 1993; 187: 199–204. 43 Moulopoulos LA, Dimopoulos MA. Magnetic resonance imaging of the bone marrow in hematologic malignancies. Blood 1997; 90: 2127–2147. 44 Libshitz HI, Malthouse SR, Cunningham D, MacVicar AD, Husband JE. Multiple myeloma: appearance at MR imaging. Radiology 1992; 182: 833–837. 45 Weininger M, Lauterbach B, Knop S, Pabst T, Kenn W, Hahn D et al. Whole-body MRI of multiple myeloma: Comparison of different MRI sequences in assessment of different growth patterns. Eur J Radiol 2008; 69: 339–345. 46 Moulopoulos LA, Gika D, Anagnostopoulos A, Delasalle K, Weber D, Alexanian R et al. Prognostic significance of magnetic resonance imaging of bone marrow in previously untreated patients with multiple myeloma. Ann Oncol 2005; 16: 1824–1828. 27 47 Moulopoulos LA, Varma DG, Dimopoulos MA, Leeds NE, Kim EE, Johnston DA et al. Multiple myeloma: spinal MR imaging in patients with untreated newly diagnosed disease. Radiology 1992; 185: 833–840. 48 Stabler A, Baur A, Bartl R, Munker R, Lamerz R, Reiser MF. Contrast enhancement and quantitative signal analysis in MR imaging of multiple myeloma: assessment of focal and diffuse growth patterns in marrow correlated with biopsies and survival rates. AJR Am J Roentgenol 1996; 167: 1029–1036. 49 Carlson K, Astrom G, Nyman R, Ahlstrom H, Simonsson B. MR imaging of multiple myeloma in tumour mass measurement of diagnosis and during treatment. Acta Radiol 1995; 36: 9–14. 50 Isoda H, Kojima H, Shimizu K, Kurokawa H, Ikeda K, Sawada S et al. Multiple myeloma: short T2 on MR imaging. Clin Imaging 2001; 25: 141–143. 51 Baur A, Sta¨bler A, Lamerz R, Bartl R, Reiser M. Light chain deposition disease in multiple myeloma: MR imaging features correlated with histopathological findings. Skeletal Radiol 1998; 27: 173–176. 52 Ludwig H, Fruhwald F, Tscholakoff D, Rasoul S, Neuhold A, Fritz E. Magnetic resonance imaging of the spine in multiple myeloma. Lancet 1987; 2: 364–366. 53 Ghanem N, Lohrmann C, Engelhardt M, Pache G, Uhl M, Saueressig U et al. Whole-body MRI in the detection of bone marrow infiltration in patients with plasma cell neoplasms in comparison to the radiological skeletal survey. Eur Radiol 2006; 16: 1005–1014. 54 Lecouvet FE, Malghem J, Michaux L, Maldague B, Ferrant A, Michaux JL et al. Skeletal survey in advanced multiple myeloma: radiographic versus MR imaging survey. Br J Haematol 1999; 106: 35–39. 55 Tertti R, Alanen A, Remes K. The value of magnetic resonance imaging in screening myeloma lesions of the lumbar spine. Br J Haematol 1995; 91: 658–660. 56 Baur-Melnyk A, Buhmann S, Becker C, Schoenberg SO, Lang N, Bartl R et al. Whole-body MRI versus whole-body MDCT for staging of multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: 1097–1104. 57 Walker R, Barlogie B, Haessler J, Tricot G, Anaissie E, Shaughnessy Jr JD et al. Magnetic resonance imaging in multiple myeloma: diagnostic and clinical implications. J Clin Oncol 2007; 25: 1121–1128. 58 Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, Larson DR, Plevak MF, Offord JR et al. Prevalence of monoclonal gammopathy of undetermined significance. N Engl J Med 2006; 354: 1362–1369. 59 Pepe J, Petrucci MT, Nofroni I, Fassino V, Diacinti D, Romagnoli E et al. Lumbar bone mineral density as the major factor determining increased prevalence of vertebral fractures in monoclonal gammopathy of undetermined significance. Br J Haematol 2006; 134: 485–490. 60 Bellaı¨che L, Laredo JD, Liote´ F, Koeger AC, Hamze B, Ziza JM et al. Magnetic resonance appearance of monoclonal gammopathies of unknown significance and multiple myeloma. The GRI Study Group. Spine 1997; 22: 2551–2557. 61 Vande Berg BC, Michaux L, Lecouvet FE, Labaisse M, Malghem J, Jamart J et al. Nonmyelomatous monoclonal gammopathy: correlation of bone marrow MR images with laboratory findings and spontaneous clinical outcome. Radiology 1997; 202: 247–251. 62 Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Maniatis A, Alexanian R. Solitary plasmacytoma of bone and asymptomatic multiple myeloma. Blood 2000; 96: 2037–2044. 63 Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Weber D, Fuller L, Libshitz HI, Alexanian R. Magnetic resonance imaging in the staging of solitary plasmacytoma of bone. J Clin Oncol 1993; 11: 1311–1315. 64 Liebross RH, Ha CS, Cox JD, Weber D, Delasalle K, Alexanian R. Solitary bone plasmacytoma: outcome and prognostic factors following radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41: 1063–1067. 65 He Y, Wheatley K, Clark O, Glasmacher A, Ross H, Djulbegovic B. Early versus deferred treatment for early stage multiple myeloma. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD004023. 66 Terpos E, Rahemtulla A, Dimopoulos MA. Current treatment options for myeloma. Expert Opin Pharmacother 2005; 6: 1127–1142. 67 Dimopoulos MA, Moulopoulos A, Smith T, Delasalle KB, Alexanian R. Risk of disease progression in asymptomatic multiple myeloma. Am J Med 1993; 94: 57–61. 68 Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Smith TL, Weber DM, Delasalle KB, Libshitz HI et al. Prognostic significance of magnetic resonance imaging in patients with asymptomatic multiple myeloma. J Clin Oncol 1995; 13: 251–256. 69 Mariette X, Zagdanski AM, Guermazi A, Bergot C, Arnould A, Frija J et al. Prognostic value of vertebral lesions detected by magnetic resonance imaging in patients with stage I multiple myeloma. Br J Haematol 1999; 104: 723–729. 70 Weber DM, Dimopoulos MA, Moulopoulos LA, Delasalle KB, Smith T, Alexanian R. Prognostic features of asymptomatic multiple myeloma. Br J Haematol 1997; 97: 810–814. 71 Moulopoulos LA, Dimopoulos MA, Alexanian R, Leeds NE, Libshitz HI. Multiple myeloma: MR patterns of response to treatment. Radiology 1994; 193: 441–446. 28 72 Lecouvet FE, Vande Berg BC, Malghem J, Maldague BE. Magnetic resonance and computed tomography imaging in multiple myeloma. Semin Musculoskelet Radiol 2001; 5: 43–55. 73 Rahmouni A, Divine M, Mathieu D, Golli M, Dao TH, Jazaerli N et al. Detection of multiple myeloma involving the spine: efficacy of fat-suppression and contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1993; 160: 1049–1052. 74 Lecouvet FE, Dechambre S, Malghem J, Ferrant A, Vande Berg BC, Maldague B. Bone marrow transplantation in patients with multiple myeloma: prognostic significance of MR imaging. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 91–96. 75 Hartman RP, Sundaram M, Okuno SH, Sim FH. Effect of granulocyte-stimulating factors on marrow of adult patients with musculoskeletal malignancies: incidence and MRI findings. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 645–653. 76 Van de Berg BC, Lecouvet FE, Michaux L, Labaisse M, Malghem J, Jamart J et al. Stage I multiple myeloma: value of MR imaging of the bone marrow in the determination of prognosis. Radiology 1996; 201: 243–246. 77 Lecouvet FE, Vande Berg BC, Michaux L, Malghem J, Maldague BE, Jamart J et al. Stage III multiple myeloma: clinical and prognostic value of spinal bone marrow MR imaging. Radiology 1998; 209: 653–660. 78 Woolfenden JM, Pitt MJ, Durie BG, Moon TE. Comparison of bone scintigraphy and radiography in multiple myeloma. Radiology 1980; 134: 723–728. 79 Wahner HW, Kyle RA, Beabout JW. Scintigraphic evaluation of the skeleton in multiple myeloma. Mayo Clin Proc 1980; 55: 739–746. 80 Scutellari PN, Spanedda R, Feggi LM, Cervi PM. The value and limitations of total body scan in the diagnosis of multiple myeloma: a comparison with conventional skeletal radiography. Haematologica 1985; 70: 136–142. 81 Agren B, Lo¨nnqvist B, Bjorkstrand B, Rudberg U, Aspelin P. Radiography and bone scintigraphy in bone marrow transplant multiple myeloma patients. Acta Radiol 1997; 38: 144–150. 82 Maffioli L, Steevens J, Pauwels E, Bombardieri E. Applications of 99mTc-sestaMIBI in oncology. Tumori 1996; 82: 12–29. 83 Balleari E, Villa G, Garre S, Ghirlanda P, Agnese G, Carletto M et al. Technetium-99m-sestaMIBI scintigraphy in multiple myeloma and related gammopathies: a useful tool for the identification and follow-up of myeloma bone disease. Haematologica 2001; 86: 78–84. 84 Tiravola EB, Biassoni L, Britton KE, Kaleva N, Kouykin V, Malpas JS. The use of 99m-Tc-MIBI scanning in multiple myeloma. Br J Cancer 1996; 74: 1815–1820. 85 Adams BK, Fataar A, Nizami MA. Technetium-99m-sestaMIBI uptake in myeloma. J Nucl Med 1996; 37: 1001–1002. 86 Fonti R, Del Vecchio S, Zannetti A, De Renzo A, Di Gennaro F, Catalano L et al. Bone marrow uptake of 99mTc-MIBI in patients with multiple myeloma. Eur J Nucl Med 2001; 28: 1430–1432. 87 Ak I, Aslan V, VArdareli E, Gulbas Z. Tc-99m methoxyisobutylisonitrile bone marrow imaging for predicting the levels of myeloma cells in bone marrow: correlation with CD38/CD138 expressing myeloma cells. Ann Hematol 2003; 82: 88–92. 88 Giovanella L, Taborelli M, Ceriani L, Zucca E, Cavalli F, Delaloye AB. 99mTc-sestamibi imaging and bone marrow karyotyping in the assessment of multiple myeloma and MGUS. Nucl Med Commun 2008; 29: 535– 541. 89 Villa G, Balleari E, Carletto M, Grosso M, Clavio M, Piccardo A et al. Staging and therapy monitoring of multiple myeloma by 99mTc-sestamibi scintigraphy: a five year single center experience. J Exp Clin Cancer Res 2005; 24: 355–361. 90 Alper E, Gurel M, Evrensel T, Ozkocaman V, Akbunar T, Demiray M. 99mTc-MIBI scintigraphy in untreated stage III multiple myeloma: comparison with X-ray skeletal survey and bone scintigraphy. Nucl Med Commun 2003; 24: 537–542. 91 Hung GU, Tsai CC, Tsai SC, Lin WY. Comparison of Tc-99m sestamibi and F-18 FDG-PET in the assessment of multiple myeloma. Anticancer Res 2005; 25: 4737–4741. 92 Mirzaei S, Filipits M, Keck A, Bergmayer W, Knoll P, Koehn H et al. Comparison of Technetium-99mMIBI imaging with MRI for detection of spine involvement in patients with multiple myeloma. BMC Nucl Med 2003; 3: 2. 93 Nandurkar D, Kalff V, Turlakow A, Spencer A, Bailey MJ, Kelly MJ. Focal MIBI uptake is a better indicator of active myeloma than diffuse uptake. Eur J Haematol 2006; 76: 141–146. 94 Koutsikos J, Grigoraki V, Athanasoulis T, Velidaki A, Mamoulakis C, Zomas A et al. Scintigraphy with technetium-99m methoxyisobutylisonitrile in multiple myeloma patients: correlation with the International Staging System. Hell J Nucl Med 2006; 9: 177–180. 29 95 Pace L, Catalano L, Del Vecchio S, De Renzo A, Fonti R, Salvatore B et al. Washout of sestamibi in predicting response to chemotherapy in patients with multiple myeloma. Q J Nucl Med Mol Imaging 2005; 49: 281–285. 96 Athanasoulis T, Koutsikos J, Moulopoulos LA, Tsiouris S, Dimopoulos MA, Zerva C. Reverse of the differential uptake intensity of Tc-99m MIBI and Tc-99m V-DMSA by multiple myeloma lesions in response to therapy. Clin Nucl Med 2003; 28: 631–635. 97 Catalano L, Del Vecchio S, Petruzziello F, Fonti R, Salvatore B, Martorelli C et al. Sestamibi and FDG-PET scans to support diagnosis of jaw osteonecrosis. Ann Hematol 2007; 86: 415–423. 98 Bredella MA, Steinbach L, Caputo G, Segall G, Hawkins R. Value of FDG PET in the assessment of patients with multiple myeloma. AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 1199–1204. 99 D’Sa S, Abildgaard N, Tighe J, Shaw P, Hall-Craggs M. Guidelines for the use of imaging in the management of myeloma. Br J Haematol 2007; 137: 49–63. 100 Nosa`s-Garcia S, Moehler T, Wasser K, Kiessling F, Bartl R, Zuna I et al. Dynamic contrast-enhanced MRI for assessing the disease activity of multiple myeloma: a comparative study with histology and clinical markers. J Magn Reson Imaging 2005; 22: 154–162. 101 Larson SM, Erdi Y, Akhurst T, Mazumdar M, Macapinlac HA, Finn RD et al. Tumor treatment response based on visual and quantitative changes in global tumor glycolysis using PET/FDG imaging. The visual response score and the change in total lesion glycolysis. Clin Positron Imaging 1999; 2: 159–171. 102 Durie BGM, Waxman AD, D’Agnolo A, Williams C. Whole-body F-FDG PET identifies high-risk myeloma. J Nucl Med 2002; 43: 1457–1463. 103 Hillner BE, Siegel BA, Liu D, Shields AF, Gareen IF, Hanna L et al. Impact of positron emission tomography/computed tomography and positron emission tomography (PET) alone on expected management of patients with cancer: initial results from the National Oncologic PET Registry. J Clin Oncol 2008; 26: 2155– 2161. 104 Larson SM. Practice-based evidence of the beneficial impact of positron emission tomography in clinical oncology. J Clin Oncol 2008; 26: 2083–2084. 105 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/myeloma.pdf. 106 Even-Sapir E, Mishani E, Flusser G, Metser U. 18F-Fluoride positron emission tomography and positron emission tomography/computed tomography. Semin Nucl Med 2007; 37: 462–469. 107 Schirrmeister H, Buck AK, Bergmann L, Reske SN, Bommer M. Positron emission tomography (PET) for staging of solitary plasmacytoma. Cancer Biother Radiopharm 2003; 18: 841–845. 108 Nanni C, Rubello D, Zamagni E, Castellucci P, Ambrosini V, Montini G et al. 18F-FDG PET/CT in myeloma with presumed solitary plasmocytoma of bone. In Vivo 2008; 22: 513–517. 109 Salaun P-Y, Gastinne T, Frampas E, Boddet-Milin C, Moreau P, Bodere-Kraeber F. FDG-positron-emission tomography for staging and therapeutic assessment in patients with plasmacytoma. Haematologica 2008; 93: 1269–1271. 110 Zamagni E, Nanni C, Patriarca F, Englaro E, Castellucci P, Geatti O et al. A prospective comparison of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography, magnetic resonance imaging and whole-body planar radiographs in the assessment of bone disease in newly diagnosed multiple myeloma. Haematologica 2007; 92: 50–55. 111 Fonti R, Salvatore B,QuarantelliM, Sirignano C, Segreto S, Petruzziello F et al. 18F-FDG PET/CT, 99mTcMIBI, and MRI in evaluation of patients with multiple myeloma. J NuclMed 2008; 49: 195–200. 112 Hur J, Yoon CS, Ryu YH, Yun MJ, Suh JS. Comparative study of fluorodeoxyglucose positron emission tomography and magnetic resonance imaging for the detection of spinal bone marrow infiltration in untreated patients with multiple myeloma. Acta Radiol 2008; 49: 427–435. 113 Nanni C, Zamagni E, Farsad M, Castellucci P, Tosi P, Cangini D et al. Role of 18F-FDG PET/CT in the assessment of bone involvement in newly diagnosed multiple myeloma: preliminary results. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33: 525–531. 114 Breyer III RJ, Mulligan ME, Smith SE, Line BR, Badros AZ. Comparison of imaging with FDG PET/CT with other imaging modalities in myeloma. Skeletal Radiol 2006; 35: 632–640. 115 Gorospe L, Raman S, Echeveste J, Avril N, Herrero Y, Herna Ndez S. Whole-body PET/CT: spectrum of physiological variants, artifacts and interpretative pitfalls in cancer patients. Nucl Med Commun 2005; 26: 671– 687. 116 Cook G, Wegner E, Fogelman I. Pitfalls and artifacts in 18FDG PET and PET/CT oncologic imaging. Semin Nucl Med 2004; 34: 122–133. 117 Strobel K, Bode B, Lardinois D, Exner U. PET-positive fibrous dysplasia–a potentially misleading incidental finding in a patient with intimal sarcoma of the pulmonary artery. Skeletal Radiol 2007; 36 (Suppl 1): S24–S28. 30 118 Badros A, Weikel D, Salama A, Goloubeva O, Schneider A, Rapoport A et al. Osteonecrosis of the jaw in multiple myeloma patients: clinical features and risk factors. J Clin Oncol 2006; 24: 945–952. 119 Talamo G, Angtuaco E, Walker RC, Dong L, Miceli MH, Zangari M et al. Avascular necrosis of femoral and/or humeral heads in multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 5217–5223. 120 Dankerl A, Liebisch P, Glatting G, Friesen C, Blumstein NM, Kocot D et al. Multiple myeloma: molecular imaging with 11Cmethionine PET/CT – initial experience. Radiology 2007; 242: 498–508. 121 Hillner BE, Siegel BA, Shields AF, Liu D, Gareen IF, Hunt E et al. Relationship between cancer type and impact of PET and PET/CT on intended management: findings of the National Oncologic PET Registry. J Nucl Med 2008; 49: 1928–1935. 122 Lewis MK, Blake GM, Fogelman I. Patient dose in dual x-ray absorptiometry. Osteoporos Int 1994; 4: 11– 15. 123 Masud T, Langley S, Wiltshire P, Doyle DV, Spector TD. Effect of spinal osteophytosis on bone mineral density measurements in vertebral osteoporosis. BMJ 1993; 307: 172–173. ###
