Application-Absorb™ Bioresorbable Vascular Scaffold

1
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРОДУКТА
Саморассасывающийся сосудистый каркас Absorb представляет собой первый коммерчески
доступный
лекарственный
сосудистый
каркас,
который
полностью
рассасывается
после
имплантации и является инновационным устройством для лечения ишемической болезни сердца (ИБС), наиболее
распространенного кардиологического заболевания. ИБС приводит к сужению одной или нескольких артерий,
которые обеспечивают сердечный кровоток, и является причиной смерти почти 17 млн. пациентов во всем мире. В
России ИБС по-прежнему остается одной из основных причин смертности среди мужчин и женщин.
Подобно металлическому стенту, доставляющему лекарственное средство и являющимся
современным стандартом терапии, Absorb позволяет открыть просвет закупоренного сосуда и восстановить
кровоток к сердцу. В отличие от металлических стентов, Absorb рассасывается в кровеносном сосуде, который
после лечения может сохранить естественные функции и способность к движению, поскольку не содержит
постоянного металлического имплантата.1,2
Восстановление
пациентов.
2
естественной
функции
сосуда
улучшает
долгосрочные
результаты
для
Absorb изготовлен из полилактида, естественным образом рассасывающегося
материала, который, как правило, используют в составе медицинских имплантатов, например, саморассасывающихся
швов.
Потенциальная долгосрочная польза применения саморассасывающегося сосудистого каркаса,
который растворяется и возвращает сосуд к наиболее естественному состоянию, велика: сосуд может сжиматься и
расширяться для усиления притока крови к сердцу в ответ на обычную физическую нагрузку, возможные
варианты лечения и диагностики пациентов расширяются; необходимость в длительной терапии с использованием
противосвертывающих препаратов может снизиться.
Absorb представляет собой достижение четвертого поколения в области реконструктивных
вмешательств на сосудах при ишемической болезни сердца: ангиопластика в 70-е годы прошлого века; непокрытые
металлические стенты (BMS) в 1980-х годах; стенты, покрытые лекарственным средством (DES) в 2000-е годы;
саморассасывающиеся устройства стали очередным прорывом, и каркас Absorb компании Abbott является первым
устройством четвертого поколения.
Absorb доставляют к сердцу с помощью катетера через небольшой разрез на нижней конечности.
1
Absorb полностью растворяется, за исключением двух пар маленьких металлических маркеров, направляющих установку,
которые остаются в артерии, чтобы позволить врачу увидеть место размещения устройства.
2
По предварительным данным восстановление естественной функции сосуда возможно и может улучшить долгосрочные
результаты процедуры.
2
На рисунке представлена процедура установки Absorb в просвете сосуда сердца.
ИСТОРИЯ РАЗРАБОТКИ ПРОДУКТА
До конца 1970-х годов операции на открытом сердце были единственным вариантом лечения
пациентов со стойкими симптомами ИБС, лекарственные препараты для которых считались неэффективными.
Внедрение баллонной ангиопластики в 70-е годы прошлого века, менее инвазивного метода лечения, чем
операции на открытом сердце, ознаменовало новую эру в лечении ИБС, что очень обнадежило врачей и пациентов.
Врачи могли восстановить кровоток в заблокированных сосудах сердца, используя катетер, который вводили через
небольшой разрез в паховой области. Тем не менее, сроки повторного блокирования сосудов при применении только
ангиопластики стимулировали дальнейшие инновационные разработки в области медицинских устройств, включая
внедрение непокрытых металлических стентов в 1980-е годы и стентов, покрытых лекарственными средствами в
2000-х годах. Стенты представляют собой металлические сетчатые трубки, используемые для сохранения
кровеносных сосудов в открытом состоянии. Врачи разработали концепцию временных каркасов для поддержания
проходимости кровеносных сосудов, но первоначальные усилия не увенчались успехом из-за технических проблем, и
поэтому металлические стенты, а в дальнейшем стенты, доставляющие лекарственные препараты, стали стандартом
лечения.
Ученые компании Abbott не теряли из поля зрения первоначальную цель интервенционного
лечения, и Abbott стала единственной крупной компанией, которая разработала и запустила в продажу полностью
саморассасывающийся сосудистый каркас, доставляющий лекарственный препарат. Компания начала разработку
Absorb в начале 2000-х годов. Как мировой лидер в производстве стентов, доставляющих лекарственные
средства, Abbott взаимодействует с выдающимися учеными, которые способствовали выводу компании на
приоритетные позиции в
мире в области стентов, доставляющих лекарственные средства, и позволили преодолеть технические проблемы
за счет создания первого в мире, полностью саморассасывающегося сосудистого каркаса, доставляющего
лекарственный препарат. В течение почти десяти лет компания Abbott осуществляла инвестиции в исследования
материалов, технологический процесс и проводила клинические исследования, чтобы создать инновационное
устройство Absorb для пациентов. После нескольких лет работы над различными предшественниками Absorb в
марте
3
2006 года Abbott приступила к клиническим исследованиям
Absorb. В сентябре 2012 года
компания начала коммерческое распространение Absorb на нескольких международных рынках, и в настоящее время
продукт доступен более чем в 60 странах и был использован для лечения более 50 000 пациентов.
БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Absorb поддерживается основательной программой клинических исследований, в которую входят
несколько исследований более чем в 20 странах по всему миру. Данные исследований
демонстрируют,
что
Absorb
действует
сходным
образом
с
лучшими
в
своем
классе
лекарственными стентами по таким традиционным показателям, как серьезные сердечно- сосудистые
нежелательные явления (MACE) и повторная реваскуляризация целевого поражения (TLR), но помимо этого
предоставляет пациентам дополнительные преимущества, связанные с последующим растворением устройства.
Поскольку каркас Absorb растворяется, функция кровеносного сосуда потенциально восстанавливается, что
способствует улучшению кровотока в соответствии с потребностями организма.
Исследование ABSORB представляет собой проспективное исследование в одной группе с
участием 131 пациента из Европы, Австралии и Новой Зеландии, которое проводится в два этапа. Первый этап начался
в марте 2006 года; второй этап - в марте 2009 года. Основные клинические конечные точки исследования включают
оценку безопасности и эффективности через 30 дней, шесть месяцев, а затем каждый год в течение пяти лет. В
исследовании также была проведена оценка ранних функциональных характеристик устройства Absorb (насколько
легко устройство можно установить в кровеносном сосуде). Другие основные конечные точки исследования
включали
оценку
ангиограмм,
внутрисосудистого
ультразвукового
исследования
(ВСУЗ),
оптической когерентной томографии (ОКТ) и других наиболее современных инвазивных методов визуализации. На
первом этапе исследования, включающем 30 пациентов, за пять лет не было получено ни одного сообщения о
сердечной смерти или повторной реваскуляризации целевого поражения (TLR), связанного с ишемией вследствие
повторной блокады сосуда, обычно
приводящей
первоначальном
к
симптомам,
месте
при
которых
имплантации
необходимы
каркаса.
Частота
дополнительные
серьезных
вмешательства
в
сердечно-сосудистых
нежелательных явлений (MACE) за пять лет была менее 3,4%, и новые явления не были зарегистрированы в
период от шести месяцев до пяти лет. Результаты второго этапа продолжительностью почти 3 года также были
представлены в подтверждение эффективности и безопасности Absorb у пациентов с ишемической болезнью сердца.
ABSORB EXTEND является проспективным неконтролируемым исследованием
с участием
примерно 800 пациентов с более осложненным течением ишемической болезни сердца по сравнению с тем
наблюдаемым ранее в исследовании ABSORB в клинических центрах Европы, Азиатско-Тихоокеанского региона,
Японии, Канады и Латинской Америки. Первый пациент был включен в исследование в январе 2010 года. Основные
клинические конечные точки исследования включают оценку безопасности и эффективности через 30 дней, шесть
месяцев, а затем каждый год в течение трех лет. Оценка результатов визуализирующих методов также будут проведена
в
4
различных временных точках в период около двух лет в двух группах пациентов. Промежуточные
данные этого исследования были представлены и продолжают служить поддержкой в пользу безопасности и
эффективности Absorb. Данные, полученные в этом исследовании, были использованы для поддержки
регистрации Absorb в Индии и могут быть использованы для поддержки регистрации в других странах по всему
миру.
ABSORB II представляет собой проспективное, рандомизированное, контролируемое клиническое
исследование для оценки безопасности и эффективности Absorb по сравнению со стентами,
покрытыми лекарственным препаратом линейки XIENCE компании Abbott. В клиническое исследование
ABSORB II включили около 500 пациентов в центрах Европы и Новой Зеландии. Первый пациент был включен в
ноябре 2011 года. Первичными конечными точками клинического исследования являются изменение размеров
просвета (внутренней части) сосуда с течением времени и подвижности (движение) сегмента сосуда,
подвергнутого лечению, которые будут
оценивать на основании изменений диаметра сосуда в ответ на стимул. Клинические конечные точки, в том числе
смерть, инфаркт миокарда (сердечный приступ), реваскуляризация целевого поражения и тромбоз стента, будут
оценивать через 30 дней, шесть месяцев, а затем каждый год в течение трех лет. Мероприятия по улучшению качества
жизни будут оценивать до начала лечения, через шесть месяцев, а затем каждый год в течение трех лет. Оценки
визуализирующих исследований также будут проводить через два и три года. Данные этого клинического
исследования
за
один
год
будут
представлены
на
поздней
сессии
Конференции
по
рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в сентябре этого года (TCT).
ABSORB
III
представляет
собой
проспективное,
рандомизированное,
контролируемое
исследование, в которое включили около 2250 пациентов, большинство их которых находится в Соединенных
Штатах, и в котором будут сравнивать функциональные характеристики Absorb и стентов, доставляющих
лекарственные препараты, линейки XIENCE компании Abbott. Первый пациент был включен в декабре 2012 года.
Данные исследования ABSORB III будет поддерживать регистрационные документы на Absorb в США. Первичной
конечной точкой исследования ABSORB III является неэффективность воздействия на целевое поражение, в
сочетании с мерами по безопасности и эффективности, через один год. Кроме того, оценку подгруппы пациентов
в исследовании произведут по новым конечным точкам, таким как вазомоторика, которая является показателем того,
насколько в сосуде восстанавливается естественная подвижность по мере растворения Absorb в ткани артерии.
Кроме того, рандомизированные контролируемые исследования проводятся в Японии и Китае,
чтобы поддержать регистрацию регулирующими органами этих стран. В каждое из исследований ABSORB в Японии и
ABSORB в Китае включено примерно по 400 человек, и первичной конечной точкой является неэффективность
воздействия на целевое поражение (TLF) через один год и поздняя неэффективность через один год,
соответственно, по сравнению со стентами, доставляющими лекарственные препараты, линейки XIENCE компании
Abbott.
5
ПРИМЕНЕНИЕ
Российскими регулирующими органами Absorb был зарегистрирован в июле 2013 года и с тех пор
получил широкое распространение и успешно используется ведущими российскими клиниками и больницами.
Отзыв о применении саморассасывающегося сосудистого каркаса Absorb в ФГБУ
Российский кардиологический научно-производственный комплекс МЗ РФ, г.Москва
В августе и декабре 2012 г. впервые в России в РК НПК Минздрава РФ были установлены 3 БСК
Absorb двум пациентам с ИБС и стенозами в коронарных артериях. Наш первый опыт имплантации
биорастворимых каркасов показал их эффективность. Биорастворимые технологии предполагают восстановление
сосуда до более естественного состояния, сохраняя его исходные
физиологические функции.
В сосуде отсутствует
источник хронического раздражения
и
воспаления, а, следовательно, нет необходимости в длительной двойной антиагрегантной терапии. К тому же,
сосуд остается свободным для дальнейшего (при необходимости) как эндоваскулярного, так и хирургического
(АКШ-МКШ) лечения. Наличие рентгеноконтрастных меток на концах каркаса дает возможность использовать
неинвазивные методы визуализации в случае необходимости. При дальнейшем динамическом наблюдении с помощью
МСКТ есть возможность оценить состояние каркаса и его проходимости в отличие от ГМС и СЛП. В настоящее
время биорастворимые технологии все еще находятся в начальном состоянии своего развития, но они быстро
прогрессируют и, возможно, в скором времени потеснят обычные металлические стенты из шкафов
рентгеноперационных кабинетов (и коронарных артерий пациентов). Для более точной оценки эффективности и
безопасности биорастворимых сосудистых каркасов-стентов необходимы рандомизированные исследования и
длительный период наблюдения (3-5 лет) за отдаленными результатами лечения.
к.м.н. Миронов В.М., д.м.н. Самко А.Н., д.м.н. Меркулов Е.В.
(из публикаций в журналах Атеросклероз и Липидемии №4 (13) 2014 и в Российском Электронном Журнале
Радиологии, Том 3 №3 2013)
Отзыв о применении саморассасывающегося сосудистого каркаса Absorb в ГБУЗ ГКБ №79,
г. Москва
Начиная с октября 2013 года мы имплантировали 46 стентов Absorb. Планируется увеличить
количество имплантатов и накапливать собственный опыт.
Основными
преимуществами
Absorb
являются
убедительные
результаты
клинических
исследований, привлекательность полной биорезорбции каркаса и восстановления функции стенки сосуда.
Absorb имплантировали пациентам со средним возрастом 55 лет, пациентам с многососудистым,
биффуркационным поражением, пациентам с высоким риском рестеноза, хроническими окклюзиями, сахарным
диабетом, пациентам с ОКС.
6
К настоящему моменту были выполнены контрольные исследования у 10 пациентов в периоде
наблюдения, средняя продолжительность которого составила 6 месяцев. Не выявлено ни одного
случая повторной блокады
(рестеноза) по данным ангиографии.
Использование Absorb
планируется распространить на более широкий круг пациентов. Основываясь на нашем опыте, лечение с помощью
Absorb может быть эффективным у 95% пациентов. В ближайшем будущем саморассасывающиеся каркасы могут
полностью заменить металлические стенты.
Колединский Антон Геннадьевич, к.м.н.
Заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения ГБУЗ ГКБ№79
Отзыв о применении саморассасывающегося сосудистого каркаса Absorb в ГБУЗ СОКБ №1,
г. Екатеринбург
Absorb используется в клинике в течение уже почти 9 месяцев. Сначала лечение проводилось у
пациентов молодого возраста с однососудистым поражением и технически простыми стенозами. Непосредственный
результат лечения сравним с таковым при использовании стентов, покрытых лекарственными препаратами, стандартом медицинской помощи. В настоящее время около 30% пациентов клиники могут лечиться с помощью
саморассасывающегося сосудистого каркаса Absorb. Клиника будет приветствовать возможность оценить
долгосрочные результаты лечения пациентов.
По мнению клиники, наиболее привлекательной особенностью этого продукта является технология
саморассасывания. Врачи считают, что технология саморассасывающегося сосудистого каркаса является очень
перспективной, особенно, если удастся доказать преимущество по показателям выживаемости среди основных стентов,
доставляющих лекарственные препараты.
Эта инновационная разработка компании Abbott заслуживает максимально высокой оценки и
укрепляет лидирующие позиции в области лечения сосудистых заболеваний.
Чернышев Сергей Дмитриевич,
Заведующий отделением рентгенхирургических методов диагностики и лечения СОКБ №1,
Заслуженный врач РФ,
Врач высшей категории
РЕЗЮМЕ
Компания
Abbott
создала
первый
в
мире
саморассасывающийся
сосудистый
каркас,
доставляющий лекарственный препарат, для лечения ишемической болезни сердца. Absorb позволяет достигнуть
целей, которые невозможны с металлическими стентами: восстановить
закупоренный сосуд сердца пациента и затем полностью раствориться.3
3
Absorb полностью растворяется, за исключением двух пар маленьких металлических маркеров, направляющих установку,
которые остаются в артерии, чтобы позволить врачу увидеть место размещения устройства.
7
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным кардиологическим
заболеванием и основной причиной смертности во всем мире. Стенты ознаменовали значимый прогресс в лечении
ИБС, являясь неинвазивной альтернативой операции на открытом сердце, способствуя открытию просвета
заблокированных сосудов и восстановлению кровотока. Тем не
менее, металлические стенты
устанавливаются пожизненно. Absorb
представляет собой
важнейшее технологическое достижение, которое произвело полный переворот в лечении ИБС.
Врачи во всем мире признают потенциал Absorb в оказании значимого влияния на лечение
ишемической болезни сердца. Саморассасывающийся сосудистый каркас Absorb уникален по сравнению с
любыми другими вариантами устранения стенозов в сосудах сердца. Он действует путем восстановления кровотока к
сердцу, аналогично металлическому стенту, но рассасывается в кровеносном сосуде, который после лечения может
сохранить естественные функции и способность к движению, поскольку не содержит постоянного металлического
имплантата.4 Absorb изготовлен из полилактида, естественным образом рассасывающегося материала, который, как
известно, используют в составе медицинских имплантатов, например, саморассасывающихся швов.
Потенциальная долгосрочная польза применения саморассасывающегося сосудистого каркаса,
который растворяется и возвращает сосуд к более естественному состоянию, велика: сосуд может сжиматься и
расширяться для усиления притока крови к сердцу в ответ на обычную физическую нагрузку, возможные варианты
лечения и диагностики пациентов расширяются; необходимость в длительной терапии с использованием
противосвертывающих препаратов может снизиться.
Absorb является ярчайшим примером приверженности компании Abbott созданию инновационных
технологий, улучшающих результаты лечения пациентов. С момента разработки первого устройства около 10
лет назад компания Abbott продолжает удовлетворять возврастающую потребность врачей и пациентов в
саморассасывающемся сосудистом каркасе. Absorb может совершить переворот в способах лечения пациентов с
ишемической болезнью сердца.
4
По предварительным данным восстановление естественной функции сосуда возможно и может улучшить долгосрочные
результаты процедуры. Absorb является торговой маркой группы компаний Abbott.
8
ПРИЛОЖЕНИЯ
Российская газета
Не осталось и следа
Впервые в России проведена имплантация растворимого стента
высокие технологии
Ирина Краснопольская
Когда у человека возникают серьезные проблемы с коронарными сосудами, это может привести к инфаркту миокарда.
В лучших клиниках мира ради спасения жизни таким пациентам проводят операцию по установке стента в
коронарную артерию. А вот теперь главный специалист Минздрава России по рентгенэндоваскулярной
диагностике и лечению, руководитель отделения Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева
академик РАМН Баграт Алекян провел первую в России имплантацию совершенно нового стента.
Баграт Гегамович, что это за стент?
Баграт Алекян: Первое поколение стентов было из чистого металла. Потом появились стенты второго поколения. В
них металл покрыт специальным лекарством, которое помогает стенту более эффективно обеспечивать кровоснабжение
сердца. Однако при всех достоинствах, это все-таки инородное тело. И возникла идея: создать стент, который
обеспечивал бы адекватное питание сердца кровью, но при этом после выполнения своих функций рассасывался.
Чтобы никаких следов его пребывания в организме не было. Потребовались почти 15 лет и огромные деньги,
чтобы такие стенты наконец появились.
Где?
Баграт Алекян: В США. Сперва прошли эксперименты на животных. Отрабатывались методики, шел поиск
специальных материалов. Иначе не бывает: это же не изобретение нового станка. Это вмешательство в саму природу
человеческого организма. Такие стенты начали использовать за рубежом лишь два года назад. Пока во всем мире
они имплантированы всего одной тысяче пациентов.
Осложнений не было? Стенты рассасываются?
Баграт Алекян: Осложнений не было. После имплантации рассасывание происходит в течение полутора-двух лет.
В августе этого года вы провели первую в России имплантацию нового стента. Признаюсь, не спешили
обнародовать этот факт - ждали первых отдаленных результатов. Теперь
можно говорить, что все удачно?
Баграт Алекян: Да! Оперировали 60-летнего москвича, страдающего тяжелейшей стенокардией. Он с трудом
передвигался. Коронарный сосуд был сужен на 90 процентов. Единственный шанс
спасения - стентирование.
Стент вводили обычным путем через бедренную артерию под контролем рентгена?
Баграт Алекян: Да. Все было, как обычно. Кроме самого стента. Внешне он, конечно, отличается от металлического.
При этом позволяет поддерживать коронарный сосуд в нормальном состоянии даже после того, как он полностью
растворится.
9
Все-таки почему так важно, чтобы стент растворился? Пациентам, которым имплантирован обычный стент, не
требуется, например, пожизненный прием специальных препаратов, предотвращающих реакцию отторжения,
как при пересадке органов.
Баграт Алекян: Очень важный вопрос. Стентирование сопровождается длительным приемом дорогостоящих
препаратов. Использование растворимого стента сокращает прием этих препаратов до шести месяцев.
Это так важно из-за высокой цены?
Баграт Алекян: Не только и не столько. Препараты обладают серьезными побочными эффектами.
Говорят, первая ласточка погоды не делает. Когда следующая имплантация?
Баграт Алекян: В 2013 году в России начнется широкое применение таких стентов в клинической практике. На
первом этапе - в ведущих центрах России по эндоваскулярному лечению. Такие есть в Санкт-Петербурге, Новосибирске,
Краснодаре, Екатеринбурге, Красноярске, Пензе...
Опубликовано в РГ (Федеральный выпуск) N5950 от 30 ноября 2012 г.
Доступно по ссыле: http://www.rg.ru/2012/11/30/stent.html
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
БИОРАСТВОРИМОГО
СОСУДИСТОГО КАРКАСА (СТЕНТА) В КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ
(ПЕРВЫЙ ОПЫТ)
Миронов В.М., Самко А.Н., Меркулов Е.В.
В
статье представлены данные о первом в России опыте применения биораство- римого стента-каркаса при
рентгеноэндоваскулярном лечении коронарного ате- росклероза. Дано описание биорастворимого
сосудистого каркаса (стента)
Absorb и этапов его биодеградации в сосуде, приведен клинический пример с ангиограммами и результатами внутрисосудистого ультразвукового контроля. Сказано о необходимости дальнейшего
изучения этого передового и, по-видимому, перспективно- го метода лечения коронарного атеросклероза.
Ключевые слова: биорастворимый стент-каркас, биодеградация,
нарный атеросклероз, рентгеноэндоваскулярное лечение.
ФГБУ «Российский кардиологический научнопроизводственный
комплекс» Минздрава
РФ.
г. Москва, Россия
коро-
X-RAY GUIDED ENDOVASCULAR IMPLANTATION OF BIOSOLUBLE VASCULAR
STENT INTO CORONARY ARTERIES (FIRST EXPERIENCE)
Mironov V.M., Samko A.N., Merkulov E.V.
T
his article presents data of the first application experience of biosoluble stent in endovasclular
treatment of coronary atherosclerosis in Russia. It gives description of biosoluble endovascular stent
"Absorb" and stages of its biodegradation in the vessel,
gives a clinical example with angiograms and results of intravasclular ult rasound control.
Also states the necessity of further research of this advanced and apparently perspective method of coronary
atherosclerosis treatment.
Cardiology Research
Center of Russian Federation.
Moscow, Russia
Keywords: biosoluble stent, biodegradation, coronary atherosclerosis, x-ray guided
endovascular treatment.
В
1977 году Andreas Gruntzig произвел ре- волюцию
в лечении пациентов с ише- мической болезнью
сердца, впервые
выполнив транслюминальную баллонную ангиопластику. Он доказал, что гемодинамически значимые
сужения коронарных артерий можно устранить с помощью
баллонной дилатации. В то время метод сопровождался
ранними и поздними осложнениями [1].
Некоторые из недостатков баллонной ан- гиопластики
удалось устранить с появлением голометаллических стентов
(ГМС). Стало воз- можным прижатие балками
металлического стента травмированной интимы артерии, и тем
самым удалось снизить число тромбозов и спа- дений артерии
(рекойл) как в госпитальном, так и отдаленном периодах.
Однако и в этих случа- ях частота осложнений, по данным
различных авторов, достигала 16-44%.
Большое количество рестенозов при уста- новке ГМС
послужило толчком к появлению
стентов с лекарственным покрытием (СЛП).
Удалось достигнуть 0% рестеноза, хотя при ис- следовании
больших групп пациентов с различ- ной выраженностью
атеросклеротического поражения и сопутствующих заболеваний рестеноз достигал 7- 16% [3-5]. Впоследствии стали
накапливаться данные об осложнениях, свя- занных с
установкой стентов с лекарственным покрытием [6-8].
Перспектива использования временного сосудистого
стента или биорастворимого карка- са всегда была целью
интервенционного сооб- щества.
Структура биорастворимого сосудистого каркаса (БСК).
БСК Absorb имеет платформу, изготовлен- ную из
поли-L-лактида (PLLA), который успешно используется во
многих областях медицины (рассасывающиеся швы,
ортопедические им- планты, наполнитель аппарата для
гемодиали- за). Поли-L-лактид является полукристаллическим полимером, состоящим из тонких пласти- нок кристаллов,
взаимосвязанных случайными
REJR | www.rejr.ru | Том 3 №3 2013. Страница 71
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
Рис. 1. Биорастворимый сосудистый каркас Absorb.
Стрелкой показана пара рентгеноконтрастных платиновых маркеров.
цепями полимера, образующего аморфный сег- мент.
Платформа по своей форме напоминает рисунок стента
Multi-Link, покрыта смесью 1:1 рассасывающегося полимера
поли-D,L-лактида и антипролиферативного препарата
Эвероли- мус (8,2 мкг/мм). На проксимальном и дисталь- ном
концах находятся пары рентгеноконтраст- ных маркеров из
платины, позволяющие визуа- лизировать место имплантации
БСК при коро- нарной ангиографии. БСК закреплен на системе доставки, имеющей те же характеристики, что и система
доставки металлических стентов последнего поколения того
же производителя (Рис. 1).
Сосудистая репаративная терапия (СРТ) основана на
предположении, что поддержка сосуда изнутри и доставка
лекарственного ве- щества в пораженный атеросклерозом
участок коронарной артерии необходимы непродолжительное время после эндоваскулярного вмеша- тельства.
Несколько исследователей поддержали эту концепцию и доказали отсутствие кли- нической
пользы от долгосрочного постоянного нахождения стента в
сосуде [2,10-14]. Исполь- зование биорастворимого
сосудистого каркаса (БСК) Absorb исключает постоянное
нахожде-
Рис. 2. Схема.
Рис. 3. Схема.
Рис. 4. Схема.
Фаза реваскуляризации, 3 месяца после
имплантации. Балки БСК покрыты слоем
эндотелия.
Фаза восстановления, 6 месяцев после
имплантации. БСК посте- пенно
прекращает выполнять под- держивающую
функцию, раство- ряясь, превращается из
цельного каркаса в разрозненную структуру, внедренную в новообразован- ную
эндотелиальную ткань.
Фаза растворения. БСК в этот пе- риод
представляет собой инерт- ные вкрапления
в сосудистой стен- ке, постепенно
распадающиеся после установки в
период 12-24 месяцев на молочную
кислоту, ко- торая, в конечном счете,
превра- щается в диоксид углерода и воду.
Рис. 5. Схема.
Замещение бывших балок БСК фибробластами (через 3 года), гладкомышечными клетками и межклеточным
матриксом.
REJR | www.rejr.ru | Том 3 №3 2013. Страница 72
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
ние инородного тела в организме и предполагасосуду его физиологических
В отличие от стентирования, которое
предполагает
только
одно
действие
реваскуляризацию, установка биорастворимого каркаса
предполагает три фазы процесса: ре- васкуляризацию,
восстановление и растворе- ние. Все эти три фазы являются
составными частями СРТ.
Фаза реваскуляризации длится около 3 месяцев после
вмешательства (Рис. 2), в течение которых БСК показал
схожие клинические ре- зультаты по сравнению со стентами
с лекар- ственным покрытием. По таким показателям, как
хорошая доставляемость, минимальное спадение (рекойл) в
остром периоде, высокая радиальная сила и
контролированное высво- бождение антипролиферативного
препарата Эверолимус (для минимизации роста неоинти- мы)
БСК и стенты с лекарственным покрытием последнего
поколения достоверно не различа- лись.
В фазу восстановления БСК постепенно
прекращает
выполнять
поддерживающую
функцию, растворяясь, превращается из цель- ного каркаса в
разрозненную структуру, внед- ренную в новообразованную
эндотелиальную ткань (Рис. 3). В конце фазы
восстановления БСК перестает механически сдерживать
сосуд, что позволяет артерии вернуться в свое нор- мальное
состояние, не скованное металличе- ским каркасом.
Фаза растворения начинается, когда кар- кас перестал
выполнять свою поддерживаю- щую функцию, в отсутствии
сдерживающих структур артерия восстанавливает способность
к реагированию на физиологические стимулы (Рис. 4). БСК в
этот период представляет собой инертные вкрапления в
сосудистой стенке, ко- торые в период 12-24 месяцев после
установки постепенно распадаются на молочную кислоту,
которая, в конечном счете, превращается в ди- оксид углерода
и воду. Молочная кислота легко превращается в лактат, в
норме присутствую- щий в кровотоке и участвующий в
метаболиче- ских процессах человеческого организма. Уровень лактата в крови во время растворения БСК не выходит
за рамки нормальных значе- ний, как в покое, так и при
физической нагрузке. Через 2 года на месте балок БСК
находятся скопления протеогликанов, отсут- ствуют
признаки воспаления. Через 3 года начинается замещение
бывших балок БСК фибробластами, гладкомышечными
клетками и межклеточным матриксом (Рис. 5). Через 4 года
места, в которых находились балки, в значи- тельной
степени неразличимы, так как соеди- нительная ткань
выполнила их место и стала неотъемлемой частью
артериальной стенки [15].
Это доброкачественное образование неоинтимы ет возвращение
и замена БСК соединительной тканью дало функций.
представление о возможном механизме регрессии бляшек и было продемонстрировано в исследовании ABSORB [16]. Учитывая то, что соединительная ткань со временем естественно сжимается,
БСК провоцирует образование фиброзной покрышки над
атеросклеротической бляшкой, которая со временем
уменьшается в размерах и стабилизируется.
Наш опыт установки БСК Absorb.
В августе и декабре 2012 г. впервые в
России в РК НПК Минздрава РФ были установ- лены 3 БСК
Absorb двум пациентам с ИБС и стенозами в коронарных
артериях.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Н., 61 год, поступила в РКНПК
МЗ РФ с клиникой стенокардии III-IV ФК, со- храняющейся
на фоне многокомпонентной ан- тиангинальной терапии в
условиях ограничения физической активности. При МСКТ
коронар- ных артерий определялись кальцинаты в проекции стенок коронарных артерий: в среднем сегменте ПНА
объемом 25 мм³, КИ - 28 ЕД, в
проксимальном сегменте ОА объемом 12 мм³,
КИ 12 ЕД, во всех сегментах ПКА 21 мм³, КИ - 24 ЕД.
Суммарный КИ = 64 ЕД. При коронар- ной ангиографии от
5.12.12 г.: сбалансирован- ный тип коронарного
кровоснабжения. Ствол левой коронарной артерии не
изменен. Перед- няя нисходящая артерия (ПНА) при
компью- терном анализе (QCA) в проксимальном сегмен- те с
переходом на средний сегмент стенозиро- вана на 91% (Рис.
6), далее имеет гемодинами- чески незначимые неровности
контуров. Оги- бающая артерия (ОА) имеет неровности
конту- ров в среднем сегменте, артерия тупого края не
изменена. Правая коронарная артерия с неров- ными
контурами на всем протяжении, без ге- модинамически
значимого стенозирования. Во время коронарной ангиографии
было проведе- но измерение фракционного резерва кровотока
(ФРК) в ПНА и ОА. ФРК в среднем сегменте ПНА = 0.64, в
дистальном сегменте ОА = 0,97. Под местной анестезией
раствором лидокаина 2%- 10 мл правым радиальным
доступом был уста- новлен интродьюсер 6F.
К устью левой коронарной артерии подве- ден
направляющий катетер PB 3,5 и в дисталь- ный сегмент ПНА
проведен интракоронарный проводник. После ряда
предилатаций баллон- ными катетерами 3,0х20 и 3,5х20 мм
было вы- полнено внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ): в проксимальном и сред- нем
сегментах ПНА определяется гетерогенная эксцентрическая
атеросклеротическая бляшка с признаками кальциноза,
сужающая просвет на 72,1% площади (Рис. 7),
протяженностью 37 мм, должный диаметр ПНА в
проксимальном и среднем сегменте - 3,7 мм.
REJR | www.rejr.ru | Том 3 №3 2013. Страница 73
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
Рис. 6. Коронарография.
Рис. 7. ВСУЗИ ПНА.
Левая коронарная артерия. Стеноз проксимального
и среднего сегмента передней нисходящей арте-
До установки БСК Absorb. Стрелкой показана гетерогенная эксцентрическая атеросклеротическая бляш- рии (стрелка).
ка с признаками кальциноза.
Рис. 8. Коронарография.
Рис. 9. ВСУЗИ.
Результат ангиопластики и установки БСК Absorb.
Стрелкой показано место установки БСК.
После установки БСК Absorb. Стрелками показаны
балки БСК.
В проксимальном и среднем сегменте ПНА
последовательно установлены два биорас- творимых
сосудистых каркаса Absorb 3,5х28 и 3,5х12 мм, давлением
до 14 атмосфер, длитель- ностью до 30 сек. Выполнена
постдилатация БСК баллонным катетером 3,5х20 мм,
давлени- ем до 18 атмосфер, длительностью до 30 сек (Рис.
8).
При контрольном ВСУЗИ в проксималь- ном и
среднем сегменте ПНА определяются БСК полностью
расправленные, без признаков при- стеночного тромбоза и
краевых диссекций. Диаметр просвета артерии в месте
установки БСК 3,7 мм (Рис. 9).
Проводник, катетер и интродьюсер удале-
ны, выполнен гемостаз места пункции, наложе- на тугая
асептическая повязка. После вмеша- тельства приступы
стенокардии не рецидиви- ровали, через 2 дня пациентка
была выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Заключение.
Наш первый опыт имплантации биорастворимых каркасов показал их эффективность. К особенностям
установки БСК можно отнести то, что в отличие от обычных
металлических стентов, для установки которых требуется минимальная подготовка сосуда перед импланта- цией, при
установке биорастворимых карка- сов требуется
максимальная подготовка места стеноза перед имплантацией с
помощью балло-
REJR | www.rejr.ru | Том 3 №3 2013. Страница 74
RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY
нирования. Биорастворимые технологии пред- полагают
восстановление сосуда до более есте- ственного состояния,
сохраняя его исходные физиологические функции. В сосуде
отсутству- ет источник хронического раздражения и воспаления, а, следовательно, нет необходимости в длительной
двойной антиагрегантной терапии. К тому же, сосуд остается
свободным для даль- нейшего (при необходимости) как
эндоваску- лярного, так и хирургического (АКШ-МКШ) лечения. Наличие рентгеноконтрастных меток на концах каркаса
дает возможность использовать неинвазивные методы
визуализации в случае необходимости. При дальнейшем
динамическом наблюдении с помощью МСКТ есть возмож-
ность оценить состояние каркаса и его прохо- димости в
отличие от ГМС и СЛП. В настоящее время биорастворимые
технологии всѐ ещѐ находятся в начальном состоянии
своего раз- вития, но они быстро прогрессируют и, возможно, в скором времени потеснят обычные металлические
стенты из шкафов рентген- операционных кабинетов (и
коронарных арте- рий пациентов). Для более точной оценки
эф- фективности и безопасности биорастворимых сосудистых
каркасов-стентов необходимы ран- домизированные
исследования и длительный период наблюдения (3-5 лет) за
отдаленными результатами лечения.
Список литературы:
1. Grüntzig A. Transluminaldilatationofcoronary-arterystenosis. Lancet.
1978; 1: 263.
2. Serruys PW, deJaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloonexpandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with
coronary artery disease. Benestent Study
Group. N Engl J Med. 1994; 331: 489-495
3. Morice MC, Serruys PW, Sousa JE, et al. A randomized com- parison of
a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary
revascularization. N Engl J Med. 2002; 346: 1773- 1780.
4. Самко А.Н. Стенты с лекарственным покрытием при лечении
острого инфаркта миокарда (современное состоя- ние вопроса). В кн.:
Сердечно-сосудистая патология. Сбор- ник трудов к 80-летию
Е.И.Чазова. М.: Медиа Медика., 2009, с. 258-265.
5. Garg S, Serruys PW. Coronary stents: looking forward. J Am Coll
Cardiol. 2010; 56: S43-78.
6. Byrne RA, Eberle S, Kastrati A, et al. Distribution of angio- graphic
measures of restenosis after drug-eluting stent implan- tation. Heart.
2009; 95: 1572-1578.
7. Sousa JE, Costa MA, Abizaid A, et al. Lack of neointimal pro- liferation
after implantation of sirolimus-coated stents in human coronary arteries:
a quantitative coronary angiography and three-dimensional
intravascular ultrasound study. Circulation. 2001; 103: 192-195.
8. Räber L, Wohlwend L, Wigger M, et al. Five-year clinical and
angiographic outcomes of a randomized comparison of sirolimus- eluting
and paclitaxel-eluting stents: results of the Sirolimus- Eluting Versus
Paclitaxel-Eluting Stents for Coronary Revascu- larization LATE trial.
Circulation. 2011; 123: 2819-2828.
9. Serruys PW, Luijten HE, Beatt KJ, Geuskens R, De Feyter PJ, van den
Brand M, Reiber JH, ten Katen HJ, van Es GA. Hugenholtz PG.
Incidence of restenosis after successful coronary angioplasty, a timerelated phenomenon. A quantitative angio- graphic study in 342
consecutive patients at 1, 2. 3, and 4 months. Circulation 1988
Feb;77(2):361-71.
10. Nobuyoshi M, Kimura T, Nosaka H, Mioka S, Ueno K, Yokoi
H, Hamasaki N, Horiuchi H, Ohishi H. Restenosis after success- ful
percutaneous transluminal coronary angioplasty: serial angi- ographic
follow-up of 229 patients. J Am CollCardiol. 1988 Sep; 12(3):616-23.
11. Asakura M, Ueda Y, Nanto S, Hirayama A, Adachi T, Kitakaze M,
Hori M, Kodama K. Remodeling of in-stent neointi- ma, which became
thinner and transparent over 3 years: serial angiographic and
angioscopic follow-up. Circulation. 1998 May;97(20):2003-6.
12. Witkowski A, Ruzyłło W, Gil R, Górecka B, Purzycki Z, Kośmider M,
Poloński L, Lekston A, Gasior M, Zmudka K, Pieni- azek P, Buszman P,
Drzewiecki J, Ciećwierz D, Sadowski Z. A randomized comparison of
elective high-pressure stenting with balloon angioplasty: six-month
angiographic and two-year clini- cal follow-up. On behalf of AS
(Angioplasty or Stent) trial investi- gators. Am Heart J. 2000
Aug;140(2):264-71.
13. Betriu A, Masotti M, Serra A, Alonso J, Fernández-Avilés F, Gimeno
F, Colman T, Zueco J, Delcan JL, García E, Calabuig J.Randomized
comparison of coronary stent implantation and balloon angioplasty in the
treatment of de novo coronary artery lesions (START): a four-year followup.J Am CollCardiol. 1999 Nov 1;34(5):1498-506.
14. Kandzari DE, Tuttle RH, Zidar JP, Jollis JG.Comparison of long-term
(seven year) outcomes among patients undergoing percutaneous
coronary revascularization with versus without stenting.Am J Cardiol.
2006 May 15;97(10):1467-72.
15. Onuma Y, Serruys PW, Perkins LE, et al: Intracoronary opti- cal
coherence tomography and histology at 1 month and 2, 3, and 4 years
after implantation of everolimus-eluting bioresorba- ble vascular
scaffolds in a porcine coronary artery model: an attempt to decipher the
human optical coherence tomography images in the ABSORB trial.
Circulation. 2010; 122: 2288-2300. 16. Ormiston JA, Serruys PW, Regar
E, et al. A bioabsorba- bleeverolimus-eluting coronary stent system for
patients with single de-novo coronary artery lesions (ABSORB): a
prospective open-label trial. Lancet. 2008; 371: 899-907.
REJR | www.rejr.ru | Том 3 №3 2013. Страница 75
fl epeurilKnuHuvecrnfionur nMnnaHTaqnucreHToB
HoBoronoKoreHun- craQQon4oB no4 KoHTponeM
onruqecKo[ rorepexrxofi rouorpaQun
f l , e u n n B . B . , r { e a u q a r o BA . M . , , { , e r v r n.H, . 8 . , , { , o n r o aC . A . , {
A e u n n A . 8 . , A n r u a r a e eA . K .
f 6Y3 " Opeu6yprc ran o6nacrn as KnuHuqecKan6onauu4a,
The first clinical experiencewith a new type of stents scaffolds,underopticalcoherencetomographyguidance
DeminV.V.,ChevychalovA.M., DeminD.V.,
DolgovS.A.,DeminA.V.,Almakayev A.K.
OrenburgRegionalClinicalHospital
Ilenb. A'laJ|,,B rrepBoro xrrrrErflrecxoro olrr,rra rMrr?'raHraqrl
HOBbIXBI,tgOBCTeHTOB paCCaChrBarOUrrnrCX
C
rapXaCOm - Cra<!(ponAoB noA KoHTponeMBr{yTpxcocyAncTbrx MeroAoB Bngyanr{3a-
rtxu.
Mamepuan u memolu. IlpeacraBreH on6rr
B paMKax oAHofi o[epa{fioFHori ceccKx E creHToBHoBoro noxor'reHus cxa$t}olraoB Absorb BVS 3 naqreHraM. Bce onepauurr Bbrlo?'rHeHr,r rroA KoHTponeM BFlrpfcocyAlcrofi
Brl3ya,rr'3aqru: y 3
naquerrron ua 4 cocyAax nponegeno E uCcaeAoBanxii c ncno,'r63oBaHleM orrrx.rec(ofi Korepemxoii roMorprQnr (OKT) u y 2 c ficnor'r'3oBaHreM BnyTpr.rcocyar.rcToroynbTpa3ByKoBoro xccneAoBaH" (BCY3U).
Palnbrnafibt,
IlpoAeMoHcrpnpoBaHa Bo3Moxuocrb r,rMnlraHrarllrll aByx ycTpotcrB c qacTrarrHHM Ha.roxesreM AJrr noxpr,rTrt
6onsurefi a,rtlnsr nopan<enan. ncno,bsosaHxr cKaSOon4oB nocne
pexaHarrBar{[r
oKKr'Iro3ru, IlpIlMeHeHIlt aocTaTotrHo Bhlcolcfix
{uQp AaBneHrr A,!r aqanraqufi KapKaCa rlpll JcJroB[n aneKBarrro
B6rnonHeHBofi npeAr.r,'rararlrx. B oasoM rB Ha6monerufi xoxrpo"rr,xag OKTnogsoaxra soBpeMrriibrrBr.rrbnprtxaxu o6ur-rpnoro npora6uponanar lr xavlrxaoqerocx rpolr6osa, ne 3aperrlcrprpoBaHnue npu anruorpa$ur u BCY3I,L AnT KoppeKuulr Bo3H&KUrefi rapse.
npo6,renru nnepnrre ycnen$o lpr,rMexeHa rMrr.JraxTaqusBToporo
paccacbraalol]rerocr KapKaca 3H)"rpb nepBoro, c onTrMarbHofi
aAanrauxefi 6anoK x nonHoil koppeK(xerl npoaa6r.rporanua.
Saxt o4eHue, P accacbrBarcuurecr crenrbr
clca<boo;raDr axaMeH)'ror HoBbrfi oran B pa3Bxrry r{FrepBer{qtoFHorii KapAxononrx.
OAHaKo i-rx ucno,'rhsoBaxuerpe6yer nurnarear,noro co6nrolenrg
TexHr.{ecKrx oco6eHHocrei xMriaHrarrxli ,r B nepByro oqepea} Toqr{oro onpeaeJreHrr pa3Mepoa cocyAa r{, coolBeTcTBeHHo,Tpe6yeuoro ycrpofi craa. IIpxMeHeHxe paccacHBarcutrrxc-flxapKacoB
o6yc,roanlraaer nonr,rurexnrre rpe6oranua x ocHaqerrrro ,r ofihrry
xHTepBeHq[oHHhrxna6oparopnii, ruraHr,rpyroqrx lrx rcnonhgoBaHue. Bo3MoxHocrh npxMercr[rr BryrprrcocyAncrofi Bnayarrnaa- r{rr
rBrreTcr B sroM pray oAHr{Mr.r3rrp[oprrTeToB.
BBeAeHue
I4nrepceuqr.ronuar Kapar4oJrorn-trB Teqenr.re nocJreaHnxaec.{Tr4rerr.rii ocraerc.q o4nuu ua nau6o;ree 6ucrpo lporpeccupyorq]rx
Hanpan,renriiBbrcororexHoJroruqnoi;iueAurluncxoil rroMoullr,xapaKTep113yroullrMcr KaK HenpepbrBHbrM
3BOr'rrOqnoHHbrM pa3BuTueM, TaK
LI peBOJtIOqIIOHHbIMIICKaqKaMU, C
Objectioe.To analyzethe first clinical experiencewith new
types ofstents, absorbablecarcasses(scaffolds),underguidance
of intravascularimagingtechniques.
Mateial and methods.The paper gives the authors' experiencein implanting eight Absorb BVS scaffoldsin three patients
during one operating session. All operations were performed
underintravascularimagingguidance:three patientsunderwent8
examinationsoffour vessels,by usingopticalcoherencetomogtaphy (OCT) aud 2 did using intravascular ultrasound study
(rvuss).
ftesrrts. The investigation demonstrated the possibility of
implanting two devices partially applied to cover longer lesion
Iengths,the use of scaffolds after occlusion recanalization,and
that ofratherhigh pressurevaluesto adapta carcassifpredilation
was adequatelypeiformed.In oneofthe cases,controlOCTcould
reveal timely the signsof extensiveprolapseand early thrombosis, which had been unrecordedby angiographyand IVUSS. To
correct of the occuning problem, implantation of the second
absorbablecarcassinto the firstone wasfirst successfullyusedby
optimally adaptingthe girders and completelycorrectingthe proConclusion.The absorbablescaffoldsmay potentially signifo
a new stage in the development of interventional cardiology.
However,their userequiresth€ carefuladherenceofirnplantation
speciffcationsandprirnarilythe accurateestimationof vesselsizes
and accordinglya devicethat may be needed.The applicationof
absorbablecarcassesmakes higher standardsfor the equipment
and experienceofinterventional laboratoriesthat plan their use.
The possibility ofusing intravascularimagingis one the priorities
in this series.
y.4riBr.lTelbHbrM nocTogHcTBoM npo-
HcxoA.{qr,rMuxax4lre 10 12 rer.
Ilocae npe4u4yrqrrx rpex peBoJrroquii, enauenonanlrux rotBJreHue
coorBercrBeHuonopouapHoii6aa;ronnoii anrnonracrr.rKlrr KopoHapHoro cTeHTxpoBaHrrr lr cTeHToB
c JreKapcTBeHHbrM rroKpr,rTueM, oqepe4nofi crauor lpeAcraBJrtercg
aaJIeKoHe cTolb oaHo3HarIHbIM,
xoTt Ir BecbMaBepoqTHbIM. flo.sBurmoii auruorpa$r,rvecroft norepu
JreHrreu BHeapeHueBcex paHee
npocBeraH noBTopnofi penacryrayrroM.{HyTbrxMeToaoB6buro 6brcTplI3aIIItI,l UeJIeBOfOrOpaxeHr,rr.
pbrM, a pe3yJrbrarbrBHeIpeHr.n Marnr,rerlre creHTbr,KpoMeroro, B
6eayoronnoy6eaure"rrrulnru. Torga
KOpOTKTe CpOKrrTep.{Jrrrpalrrar'rbKaKKOHr.IerIqU.{ paCCaCblBa}OI]lfi XCt
peBo"fl ]o[x r.r B HHTepseHuoHHot
creHroB - craQQo:r4oo He rrorBr{po pa3pyrnairricb, Bbr3brBa.q[pr,r
racr euesanuo,a 6blra cropee Mer{rori noro:reHr,rii HHrepBeHrIrroHHbrx KapauonoroB o rou, vro6r,r
3TOM BOCrraJrrrTeJrbHyro peaKuIIIo
B cocyAe. flepr:r're 4anuue, no:ryrreHHbrero pe3yJrr,TaTaM rrprrMe-
BOCCTaHOBJTeHTTe COCyAa C rrpaKTLl -
vecxrzs4oponofi creHKofi [8, 14].
Cerogna unenue o roM, qro
uMeHHO9rr1 ycrpoiicrBa 3HaMeHyloT HaraJloo9epe4Hot,ger8ePTox,
HyIo nOAAepXKyII clrtllxOLr 6r,rCrKaparroJrofuu,npeacTaBr.seTc.s
aocraror{Ho o6ocnoaannlru. B r,rsnecrHot Mepe3To noarrepKuBaerc.{u
TeM, qTO ,4aHHOeCeMeUCTBO
yCTpoitcrn no.ryvu:ro HoBoeo6r.leeHa3BaHr4e cKaQ@o,'rAbr. -
crenT r.rcYe3, c4e;rancroe 4aro [1],
HeHru BapuaHToBycTpotcrB c JrecooraercrBeHHo,u4ea pa:pa6orxu
KapcrBeHHbrMnorcplrureu, 6oaee
BPeMeHHOfO KOpOHapHOfO KapKaCa o6naAexusaroruue, Ho noKa
HeAopoarrJracbeue l 1980-e roarr. floCTATOqHbIC AJI.{ IIOJIHOUCHHbIX BbIMarepxan
'r MeroAbl
TeHrIrra_rrhHbrMr.r nperrMyqecTBaMu no4on. tr4nrepecno,r{To He BroJrHe
14 xusapa 2013 r, n oraenenuu
np!1MeHeHli.g cTeHToB paccacblBa- c yaoB,'reTBoprrTeJrbnlrLru6u: ,t u
peHTrcHOXrrpyPruqecKuxMeToaoB
null]Mr'rc.g KapKacaMr4qBJrrroTc.,{:
pe3yJrbTaTbr, rroKa3aHHbre
ar.rarHocrr.rKr,r r.r aevenua OpeunepBbrM
BoccraHoBJreHxe cocyna go 6oaee
rroKoJreHueM crenron Absorb (Ab6yprcroil o6racrnoii KJrrrHrrqececTecrBeHHorococTorHr.rr, nPu
sorb BVS 1.0), vro rBr4JrocbHaKofi 6orbHurlbr BnepBbreB orerrecrKOTOpOM COXpaH.rrrcTC.S UCXOA- efo
nI.saHbIMcBlIAeTenbcTBoM l{Ho- B
BeHHOiinpaKruKe B paMKaxoaHor?
une Qynxquu, B rracruocrr.r Bzriocru ausailna ycrpoficrna. K 6 uec
onepaur,roHHoii ceccur4 BbrrroJrHeMOTOpIIKa; yCTpaHeHlteucToqHr4Ka no.sBI.'IJIucb npu3HaKurIacTlrllHoIo
nrr 4 onepaqr.ru uuuanrauuu
8
xpoHliqecKofo pa3ap KeHI,I.q Bo- u
c)(aTIIt
cTeHTa,
3TO IIpXBOAIIJIO
CTEHTOB HOBOIO IIOKO,'IEHI,I{, CKAQcrareHrt.s B cocyae; Bo3Mo)IdHocTb
K rrorepelpocBera na 0,43 uu
@or4on, rpeu [aqueHraM.
e Aa,rlHei,iureM 6ecnpen.srcrBeHHo- (nporue 0,1 uu y Xience V)
Cauopaccaclrnarorquiica cocyfo JreqeHH.q aaHHolr cefMeHTe; B
rr yMeHbrxeHrrro rrr'rollaar4 flpocBe- gucruii raprac creHra Absofb BVS
yMeHbueH[reHeo6xoauMocru arurana 16,8'% Iloiryvennueaau- $upulr Abbott rBr.serc.s DpeMeH- [8].
fe,rbHoiiaBoi Hoil .ae:a ranr noil rpe
HbIe IO3BOJTT,IJIH yCOMHIITbC.{:
HaHbIM,
rIOCTerreHHO
paCCaCbIBatCb,
Tepa[nu; Bo3MoxHocTbr4crroJ.rb3oCTOJIbKO JIII IICHHbI HOBbIE BO3oH noreHrlrraJrbHo cnoco6crByeT
BAHII'
HEIIHBZIiI,IBHbIX
METOAOB
BII.
MOI(HOCTH AaHHbrX yCTpOhCTB
nO
HopMaJrrr3arluu cocyalrcroii $ynrJ.ytur[Jd4v'fr
/ l\t/-T?.'l-\ r
cpaBHeHr.rrc yxyaueHHeM K,'rr4Hu- c uxh y nauxeHToB flueMrgecKot c
,/,
\rva!a\
Hecxo,rurco ua;a.{tKa:}arocb, qecKux pe3ylbTaToB,rroKa3aHHbIx aer
6oaesnlm cepaua. CauopaccacuqTo cTeHTbrc paccacbrBarorq[Mucq e nepetrx ucc"leloaauu.rx?
sanrIIuiic.s cocyAr.rcrbrri KapKac
KapKacaMhMoryr He onpaBAaTb
Horaa nepcua ycrpoiicrra
Absorb BVS cocrour rr3 rrorruMepBO3JIaraeMbIX Ha HHX HaAe]ltA. (Absorb BVS 1.1) ro vnorou nouoro noau-L-rarruaa (PLLA), no[.ra no.lyveHnaKoMMep.{ecKr.r,4o-BTop.ser rpaaurluonnuft 4ueafin
KpbITOrO CMecLrcIia anrunponuQecTyrrHoro npoayKTa Heo6xo,q[Mo creHroBMulti-Link. B ueii aocrurpaTuBHofoJreKapcTBeHHofo IIpeIIa6u:ro noao6parr Marep arbr r.rar.r- nyru 6o:rluaa paarranbHaJrcurra,
paTa3BepoJruMyca noruMepHoro u
eaiis cresra c co6no.{ennelr 6a6oree pannouepnbre rroaaepxcKa
noar.r-D-L-.irarruga (PDLLA) a
naHcaMextryMexaur.r,recrrvcloii- r
cocyaa n pacnpeaeJreHr4e JreKapcT- coorHorueHuu 1:1. Coraacuo AocTBaMU,BpeMeHeMpa3pyrneHrrr, la, 6o:rrurax npoaoJDKr4TeJrbHocrb KIUHUqCCKUM
I,ICCIEAOBAHUqM,
6aocos\,recrhNlocrrro [2]. O4ru.ruu
rroAAepxKrr. Bce sro loesoruro
noJrHarrp$op6qr{a ycrpoilcrna naH3rlepBbIXpaccacblBalorulrxcrycrao6r.rrbcq pe3ynbraroB, Koropbre crynaer Yepe3aBa roaa noc,'reuMpoilrcra6u,rn creHr Igaki-Tamai na
AaIOTOcHoBaHIieBepHyTrrc.s On- nraHTaurrr4,c KoHeqHbrMu
K
[po4yKocHoBe noJIHMoJIo,tHoii
rcucaorlr TT4MUCTUqHOMy npOfHO3y OTHOCIra*rv.B nrare COru H2O [15]. Yuu[3,4], crenrlr Ha ocHoBeMarHrie- rerrno 6yayuero laHHofo Meroaa. TbrBaspeHTfeHoHeKoHTpacTHocTb
Dbrx crrraBoB AMS-1, AMS-II,
llouuuo cnuNenu.s norepx rrpocra$Sor4a, rroMrrMo rpa,4urluoHAMS-III (nocrelsnri rarxe nocBeTac IIOJIIAIeHIIeM 3HarIeHUIi, CO- HbIX MeTOK na 6a-n,UOneHaHeCeHbl
cur Ha3BaH[e DREAMS - naxrrocTaBriMbrx TaKoBbrMu cTeHTa rreTbrpepeHTfeHoKoHTpacTHbreMeTc
y
Jr.rraKce,rb3rrorr.rpyloruuii) [5-8],
Xience V, trpoaeMoHcrpupoBaHo KrI, pacnoJloxeHHbIe Ha KoHeqHbIX
ReZolve (REVA, Ha ocHoBenorrrr- yBenrirreHr.renJlor{aari rrpocBeTa KoJrbuax KapKaca. ElIe oAna ocoTlIpo3I,lHrrpor.r3Boarqero rroJrrrKap- cocyAa Ko 2-My roAy na 7,2 %
6ennocrl cucreulr
Har'ruque ycr6oHargoro no,rxMepa,BToparrBep- [ 11*13]. 3ro no3BoJrr.rJro roBopr4rb potcTBa MoHrrToprlHfa TeMnepaT]pbr
clrr - cnpoJurMyca,rnrr.rpyrorqar) o "cocynucrot{ pecraBpau[oH Hot
npu rpaHcnoprupoBKe u xpaHeHrrrr
[8, 9], IDEAL (BTI, na oorone repanrlu> (vascular reparative TagAIert. 14nanxarop.r{oropbrii
noJ'rr.rMepa caruUrrroBoi Kuc,'Io- therapy) KaKHoBoii rapa4lrrue ireBr.r.{eHB oKo[IKe Ha 3aaHeH cTopoHe
q
e
H
l
l
t
,
a
o
M
H
o
f
o
M
c
B
q
3
a
HH
o
t
l
rbr, cupoJrrrMyc3nrorupyroruuii) [8,
YITAKOBKIIIT3[CJIII'1,AOIXCH IIOKAc BoccTaHoBJreHrreMMoTopr4KlI co10]. Eo,rrruuucrao rr3 3rr,rx creH-
slrsarl <,OK> na qu$ponou arpane,
ToB B BapHaHTax6ea ,rerapcraency4a. lloxa:ano, vro r 5-uy roay cBr.raereJrbcrByr o6 aaexrarnou
lroro rroKpbrTr.r.{xapaKTep\.13oBa- o pa4e na6;rrc4enuit 4octuraerca
noa.4epxaHlrrr TeMnepaTypHof o perr4cb aocraroqHo 6orburot? eeirupcay,rbrar - 3o,'roroi:irpy6rr.r" i(nMa rrpu xpaHeHrrrr craQQo;r4a.
z
Plrc. 1. IIauleHT K., BMeuareJrbcrBorra IIHA: a - ucxoAEa-saHrr.rorpaorrs,o(Krrro3 snHA;6-2
- laHllbre OKT nocre peKaEanrr3a[rruapTep[u: 6 - lpo(cr.rManbHbril peoepeEcHbuicerMeE! 6 - 3oHaHa[6oJlbuelo flopaxeHut c Bblpar(eHHoiarlcceKqlleii fiocJre llpeAu|raTatlna, z - Artcranr,Ilr,u)i peoepeEcHbrt cerMeET; a - arrDrorpao[qecKrii
p$yrr,Tar rrocjre lrMrrjraETaultlz IByx cKaOOorAoB Absorb BVS 3,0 - 18,0 MM;e-s - AaHHbre KoHrporbEoii OKT, centeurlr cooroercrByror ucxoAtrblM,
xoporro Bu,(Hacrpyrcrypa cra$$oada,-lra p[c. rc - Hanoxenre AByx (ap(acoB B Mecre coflptlKocaoBenut.
B nporunnonr cn) rae npuMeHeHue
KapKaca3anpeueHo.
Bospacr oneprlpoaaHHbrxnarlr4-eHToBcocraBr.iJrM, 45 u 54 rola,
Bce 6o,rlur,re onepupoBaHbrB nJraHOBOMnOprAKe nO nOBOAyCTa6lrmHofi cresorapruri III OyHKuxoHar'rbHoro Kracca,Bce naulreHrbr nepeHecJrr{ r,rH+apKrMr.roxapaa
a cporu or 8 uec 40 6 rer ao onepaquu, c OopMupoBaHrreMKpynHoorraroBoro nocrun@aprrnoro raparlocKr'lepo3a,B aByx crrryrrarx
arraMec o6pa3oBaHueM Tpou6a aepxyurxu
reBoro xeryaorrKa. IIo aaHHbrM
r'1 cxoAHoil KoJrr{yecTBeHHofi aHrrrorpaorr,l, BbrnorHeHHofiB cpeAHeM
3a 30 AHei,iAo orrepaunr,r,MarccvC
MaJ'rbHaJI
cTeneHbcTeHo3acocTaBvra 85, 73, 69 u 65 %. V scex naqneHToB onepaqvv (Ha ricxo,4HoM
u 3ax.lnrrurerbHoM aranax) Bnepglre e Poccuu 6rulr nponegeulr
rroa KoHTpo.[eMonTHqecKot KorepeHrHofiroMorpa$ru (OKT). V oaHOfO
IAUIIEHTA
HA
KOHTpOJTbHOM STanaX
IICXOAHOM
BMeIIaTeJIL-
II
BOeUCCreAOBaHIte. BCerOrpeU narlr.reHraM qeTbrpexcocyaax npo- Ha
BeAeHo xccreAoBanrfiOKT ra2 8
BCY3I{. AanHHe hcoreaosaHr.r.fl
nogBoJrrrJIL rorlro au6parl on- He
rrnraarnlrii paauep cra$$o"n4on
poHaporpaouu Bo BpeMeonepa-
HeHHbrxnpo(crrMaJrbHofo LI ar.rcr:urbHoro cerMeHroD.O6ryas atuHa cTeHTr.rpoBaHrir TaKXe o[pe.4eJrrJracb rro pesyrurarau OKT u
rpy au6paunoro no ,4annuu OKT
eugouporesa(3,0-20,0 npn 12 aru).
I,luuranrzporauo
2 craQ$or4a
Absorb BVS 3,0 - 18,0vr'r c lrunrlMZL'rbHbrM Ha,'IOlteHrleM, IIepeAl.t-
rlll 14 BbrrBJ.reHo, qTo B flepeAHel{
Hr.rcxoarrleii apTepr{}rrrMeeTcs yxe
He creHo3,a oKKjrro3r4r(puc. 1, a),
Elr.irr.rupoae4eulr petaHa:rfi3all .{
OKKIIIO3IiLI .lApoonrbHbrM KOpOaJIt LIMIIJIaHTaULI U l1 IIOATBepAI.IJII{
HapHbrMnpoBoaHrixou Pilot 150 u
a$$errznxocu
ouepaqrrz,Ho r,r
rrJracrriKa 6anronaulr 2,0 - 25,0
B OAHOM Cryqae Harrp.qMyro noB.rrrr- u 2,5 - 20,0 u l.llocre soccraHorJ.ruu,I Ha TeqeHrie lt cxo,4 BMerxaJreHr-rs KpoBorora Buuonueuu OKT
rerbcrBa. Bu6op 4lt auerpa rapxa(Lunawave, Terurno) (pnc. 1, 6-z)
coB ocyqecTBJrrjrcr no .4r4aMerpy
r4aorroJrHrrreJrbHzur n.iracurra 6aanpocBera oTHocuTeJIbHoHeu3MeJroHoM,cooTBeTcTByrorqr.rM
BCv3t{.
aaraulreir nexovnaai;iucnuu 6a,r:rosolr 3,0 - 12,0MMnpn AasireHuu
16 arv. Taxlru o6pasolr, anepeue
Pesynbrarbl
llauuenr K., 45 ;rer, cra:r
nepEbrMo[epr4poBaHHbrMB HaLUel4
cepuu. BrtreruarenbcrBo rrJraHrrpoBajrocb Ha flepeAHet Hucxo.4.guelz
aprepurr (IIHA) u npanoii xoponapaoftaprepuu(IIKA), npu arou
HE UCK,'IMTIA,'IOCb, 'ITO B TIKA
crBa [oMlrMo OKT sr,rnorueHo rapraca 6yAyr rrMrr.[aHrr,lpoBaHbr
BHyTprrcocyar,rcToeyJrbTpa3ByKo- c rrHTepBaroM.Ilplr ucxo4noii xo-
ABA
B OTeqecTBeHHOfi npaKTIIKeI4MTIJIaHTfipOBaHbI CaMOpaCCaCbIBarOquecrr cTerrTbrnocJre peKaHaJrl,l 3arIuLl Or(KJrrO3r{pOBaHHOt (OpOHapHot aprepllrl, u rlcrroJrb3oBaHo
rlx B3ar.IMHoe na,roNenue. lIo aannlrNr onrrz.recrofi rorepenruoii rouorpa$uu u anruorpa$uu nog-
E
Pnc. 2. Ilaquesr K., sMeuareabcrno Ha IIKA: a ucxoaras anruorpa$uz; 6, a - peeynlraru rcxoanoii OKT rra prlc. 6 AarqaK HaxoauTct B JroxHoM [pocBeTe B pe3yjrbTaTellcxoaHo cyo[HT].rMarrbrroro pacrroJroxeHur npoBoaHri(a, nepea rrMtrJIaHrauueri nponeaeua KoppeKuur ero rolroxenlrr; z - KoETpoJrbHaranraorpa@ua flocJre rMrrJrarrrauln .uoyx cxaQoo,raon,
onrlrMa,r6H6riipe3yrbrar; d, e - ronrponsuaa OKT, ceruenru coorBercrByror r.rcxoaErrM,xoporrrzu afino3rlqur KapKacoB,
ra pnc.d onano neperpsrrre 6oxoooii oerou.
TBepxaeHbI onTuMar'IbHaE uMn-
B arolr oryvae 6u.nue6paneaplranr
srrnorHeHo 6a,,L[onov 3,25-20,0
r.rMnJrafi Tarluli aB)x cxaS$onaoe 6ee
Ocyuecrnlena HMnraHrauhr
ur'1.
JIAHTAIJ.NASHAOIPOTC3OB, B TOM
cKaO.rucre B o6,TacTI,l ux. HaJIoxeHI,I.fi,
H orcyrcrBr.re npo.na6upoaanu.*
peKaHa,'ru3oBaHHofo cy6crpara
(puc. 1,d-:).
tr4cxoanagOKT npanoii rcopoHapHou apreprrH npoAeMoHcrpuponana 4n$Qyenlrii xaparrep ee
rropa)KeHrrs,ucrcrro.ranrrrufi auacra3 Mexay 3HAorrporesauu(puc. 2,
a-a). B coa:u c JTIM B traHHoii
apTeprru TaKXe us6pan napuanr
I,IM II JIAHTA II U U ABYX
KAPKACOB
C
Ha,'roxeH[eM. llpealr:raraqug grrno,.rHeHa6aJrJroHolr3,0-20,0 uu,
uMl,'raHrrpoBaHbr cra$@o:rarr 3.028,0 u 3,5-18,0 uu. Konrpolruue
aHrrrorpa@fir u OKT noraea:ru
ONTUMA)'IhHYIO I,IMNJ]AHTAIIUO YCT-
poft.crr (puc.2, z-e).
V naqueura E.,64 ner,rlueJlocb nopDKeHr.re [epeAHell Hr4cxoa.f,rqet aprepHr.rHa nByx yqacTKax,
c MaJrou3MeHeHHbrM cpeaHuM ceflreurou. Xapaxrep nopa;KeHuq
K
IroaTBepxaeHc [oMor{bro onTurrecKoii KorepeHrHoii rouorpa@uu,
sbrno,lHeHrioilHa anrrapare C7 RX
(St Jude Medical) (puc. 3, a D).
a
ux conpriKocHoBeuua.rIocJre npeQo:raa3,0 28,0uu npn 4ao;reurar
EvrararJuu 6anJronou3,0 15,0 uu
l6 arv, c roc,re4yrcueii repenu,'IirrrMrl,'raHrHpoBaHbr craQ@o"rr4rr Ab- raqreii uerovnraiincnurv6a-a;rosorb BVS 3,0-28,0 uu B arrcrar'rbnou 3,5-12,0ror upu 12arv..
HoM cefl!4eHrea 3,0-18,0 vr'r Konrpo:rruue anruorpaQua
B npoKcuMa-rrbHoM, rrepearrJraTa- u BCY314 npoaeMoHcrprrpoBa,,ur c
queit nexouurafinculru 6aruonou
yaoBJreTBoprrTeJrbHbrtpe3yIbTaT
3,0-12,0 m.r npu 4aaaenuz 15 aru
( p l c . 5 . a , 6 ) . O a n a x o f l p r 1K o H ( p u c . 3 ,e - s ) .
rponbHofi OKT aHss,Teu 6orruJoil
Hau6o:reeuecran{aprHo onepao6beM flpora6npyrouero cy6crpaqur nporeKa-[ay uaqr,renra X.,
ra qepe3 crpyKrypy creHra, IIpu
44 le-r, TIo aaHHbrMKoruqecrBeHarolr 6orllrylo ero qacrb MoxHo
Hofi aHrrorpa$rr peSepencnlrfi
6rrro oxaparrepu3ooarb KaK 6ealraMerp cocraBraJr3,13 lrlr, no
auri rpou6 (ro ecrr $arrruecru
AaHHbrM ucxoAHoroBCV3I'1 (iLab,
aro 6u:rn pa:pyueHHbre aJreMeHTbI
Boston Scientific)
3,3x3,6 uu.
6,rnuxr, coaepxauxe crapbrerpoMBupryaatuoe creHTupoBaHr4elro6orugecKltevaccrt). Ho B npoKcxKaJaJIO BO3MOXHOCTT OIITUMaJIb- va,rbHoii'Jacrr r ua oxo4eo cxaSHOI]I IrMrIJraHTaIIUrr CTeHTa pa3Me$o,r4 rue,rucl fi KpacHbre rpoMpou 3,25 28,0 nu (puc.4). trlcxo- 6lr - crexue rpou6oruvecrue
.4q rr3 I-rMeBuuxcg B HaJrriquu JreMeHrbr(prc. 5, z e). IIau eHry
pa3MepoB, pe eHo uMrrJraHTrrpo- BBeaeHa pacqerHag6orrocHa-qaosa
earr cxa$$o,r4 pa:uepov 3,0 xHTefpxnxHa v HaqaToefo BHyT
28,0 lru, c nocire4yrcrqeii lepep h B e H H o ea B e a e H t , l e .o p o u a p o ,4uraraqueii 6aa.ironon 3,5 uu.
rpa$r.rn o a HaMxKe noKa3a,'Ia,
,{:rx yveuruenns
parr4aJrbHoro vro rpov6oruvecKr4e MaccbrcraBo3.4etcrBu.sHa KapKacnpu [epeJrr4Rr4aHbr u anruorpa$u.recnlz
,4unararlux ucxoAHoeBo3AetcrBlre (ptrc. 6, a). tr4cxoas u: o6reua
,l:I,{6
Pnc, 3, fIa[\4eHTE., ortepaqlr.{HaaB}x cerMerrraxIIHA: a - ucxorgarraffllorpat.ur;6-d - lrcxoanaaOKI o6pauaer
nace6.qnsar,.tauue 6orburasMaccaSu6posuo-lunuaaofi 6:ng:l:xurla 12-5 .racaxr o6nacru Maxcr.rMaJrbnoro arcrzlnr,Horo
crenoea(z) lr nopaxeunr,i ),qracronc (a!'rbqrreM 9-1 qacaxs o6lracrn <pe$epeucnoro>
na
arcrallbnoro ceruenra (d);
e KoHrporrbHar aflruorpaSrzr;rr,: - KorrrpoJrbHajr OKT, xopouaqarlllo3r,ri]nr cKaOoo4AoB, Arrcrar'rbHar 6irqrrrKa
yMen6uj ,racoe o6beNre nepepacnpeaeneHaoxpyxlocrx aprepr.ira
no
(J).
-.\
,/ 5 \c t
Prc. 4. flauneHTX., rlcxoaHbre aHruorpaQrra (d) u BCY3I,I (6-z). IhroIUaAb CTeHO3a nO IaHHbrM
aHr-r.ro-
rpaQrlr 65 %, no aaunur.aBCV3I4
7t "4. flo EaHHlnMpa,ur.roqacrorHoro
ana,raaa(i-MAP, B) arepocraeporr-recras 6agulra [pe[MynrecrBeHHo
rrpeacraBjreHa0[6po3EbrM KoMnonenrou (seneaufi ueer) c axatoqennsuu uecra6unlnrrxHerpornrrecKux
y.racrron (poaonui rlBer). Ha I'jacax- apreoa(r [poBoAHuKa. aaH- IIo
HblM.BItpTyaIbHOIO CTeflTI-IpOBaHtit"
(r) oflTflMarbHbrfipaiMep creHra 3,25-28,0ull.
rr xapaKTepa npoaa6upoeanzx c
c o6bI'rHbIM creHToM c JreKapcrBeHr p o v 6 o r r v e c x u v K o M n o H e H T o M ,HbrM noKpblTrleM, Ka3aJIOCbnpe,4tIoKa3aHaHMIrJraHTaqr.Ifl BTOpOfO IIO!ITI{TEJIbHbIM IIMNJIAHTI,IPOBATb
JHnOnpoTe3a BHyTpb nepBofo. l.rerar.nlrqecrufi
lerapcraennlrfi
Tlpr arov aocraroYHo croxnofi
creHT, tr{MeHHo rarofi
napzanr
flpo6reMoii cra,'rBrr6op onrr.ruaalrefic'lRuit
peKoMeHAoBaH B v HcrHOIO
CTCHTA
TJI'I
I'II,{ITJIAH'I AI\T4U,
pyKrlrru
npor43Bo4rarelx. Blrecre
Y'ryrrllsar 6o,'rruufi npoQn,rb6a- c reM B npouecce
paccacblBaHtlt
rox crao@oraa no cpaBHeHzro craQQo:raa
Morra
Bo3HrzKHyrb
r4nporpeccr4poBaTb Ma,'rafl rr03r.lqu,I
MerarruqecKofo creHTac JreKapcTBeHHbrM noKpbrrlreM.floaroMy pelneHo Irpoz3BecTr4IrMnJraHTaurrrc)
Bropofo cKaoooJr.4a BHyrpb nep'
Boro. Bropoit cKaOQor.4 Absorb
BVS 3,0-28,0 MMrrMruraHrr.rpoBaH
BHyrpbrepDofo c He6onbruxM ablxoaoM B npoKcnMajlbHolji qacTll,
E
Prc. 5. P$ynbrarbr KonrpoJrbHr,rxuccrre,4oBaxufiy [aqrieHra X. Konrporbubre anrrorpa$rrr (a) w BCV3[4 (6) $urccrpy ror yAoBnerBoprreJrbrrbritp$yrbrar. OAuaxo no Aauurru OKT npu xopoureii aAaflraurl[ Kap(aca n rporcuuaalnolr (e) r't
[llcTa,'lbfloM (]t) yqacTKaxB cpeaEeMelo cerMeHTeI,IMeeTc!MaccriBEoerrpoJra6u poBaHueaTepoMaTo3HbIx Maccc SJreMeETaur 6e,rsrx12,d1 u KpacHbrx rpoy6oB. (p)
/
\r, l
\uig
Puc, 6, IlpouexyroqHbre z oKonlrarelrbubrepeaynbrarbr onepauau y 6o,rrnoro X. r{epe3 HecKonbKoMrrH}TnocJreBeprz$aKaurru nptl OKT rpoM6orn.JecKr.reMaccbrcrzurrrBrlAHbranrirorpa$[recr<r-r (a). flocle aunaagtaUull BToporo craQSoUa
BHyrpb rrepBoro nory'reE xopolllrii anruorpaQuvecruii pe3yJrr,Tar, IracrajrbHofi gM6oJra3aunnuer (6). IIpu OKT ua ecex
J tacTKaxxoporuat anlo3rtUU.rro6o[x creHToB,npojra6rlpoBaBllre MaccbrrrolirHocrrtoQzxcuponatu (e e).
q
,qrq IIoKpbrrr.rq Hecra6urbHbrx
MaccHa Bxoae B 3HAorrpoTe3. KoHrpojrbHbre aHfuorpaour u oKT
rrpo4eMoHcTpupoBaJrri ycneuHyro
hM[JlaHTauHIOKapKaCaC OnTIrMaJ'rbHbrM oTKpbrTHeMnpocBeTa
!r rronHoil Qurcaqueii npo,ra6apyx.rirtero cy6crpara (puc. 6, 6 e).
llaqueary npo4o;lrteHo KarreJrbHoe
BBeAeHuer.iHTerpr4JrrrHa 14 s, ao
Heo6xoanuo orMerrrrb, qro B cB-rr3Il CHerrepeHocrrMocTblo acrl[PuHa
rraqueHTao orrepauuu noryrrar
ToJrbKo rJraBrrKc o cran4aprnori
Ao3LrpoBKe (300 ur + 75 ur). Bo:MOXHO,yrruTbrBar MoHoTeparrrrro,
cneaoBaJro paccMorpeu aonpoc o6
pe3yJrbTaTbr
ucxoano anoiinoii ao3e rrr'raBr{Kca
D,'ruxairirlruii trocJreonepaq]roHnuri repuo4 y Bcex onepupoBaHnux 6oalulrx nporeraa 6raronpuqrHo. He orMeqeHocreHoKapAurr,
tlsr4eHeHuii3Kf r.r Qeplrenror,
a raKxe nyHKurloHHLlrocJ.loxHer r r . r i if.[ a u u e n r u ro u r n u c a n unra 4 - i i
tt 5-h A.wuflocJre BMe[rareJrbcrBa.
llprz ronrpo:rlnolr oclrorpe rrepe3
Nrec.rrq IIocJ'reorrepauuu cocTosHrze
cra6n:rluoe, creHoKapalrri Her.
lllauupyerca a[r.raMurrecKoeHa6arc,qeHae c slrnorHet{r4ev Ko'ttr po,rl rrol.rxopourporpr$ru u OKT
' r e p e r6 f i 2 4 v e c n o c , r eo n e p a u r u .
@opuuponanuu 6.n.qrlrrun o6racru
IraqeHr.ienpocBeTacocyla IIo cpaBBbrpaxeHHbrxuerz6or cocy.4au;rn
HeHrrroc aocTrr|HyTbrMHenocpeaB 30HeMbruleqHoroMocTuKa.
crBeHHo rrocJre orepaqur.r. 3ro
Oanaxo a cirfrae pasBr4rxr peII03BoIqeT lnupe paccMaTprrBaTb
creHo3a B creHTe cfiTyaIIhr MeHrIIOKa3aHlrt'fl K I'ICIOJIb3OBaHI'IFO AaHerc.rr.Oco6eHHo ocrpoii {Brrerct
Horo uHcrpyMeHra npu 4uSSysnpo6:reua rerreHur noBTopHbrx
HbIXnop KeHIrgX,B TOMrrucre necy)KeHHr,r,r.rHoraa Bo3HrrKaroqux
puOepH'recKnx cerMeHroB cocyB ,'leKapcTBeHHbIXCTeHTaX,rrM.4O8,
H
NOTCHIII,IAJIbHO
ACJIACT
n,'IaHTLpOBaHHbTX rrOBOAyyxe nO TIPUIOAHbIMI'
T,T{
.(A,'IbHCIIrnNX
uMeBrrrerocrpecreHo3a.OopMuBo3AeiicrBrait,BKrloqar uyHrr'rpopoBaHxeTpeTbclo cJlo.qMeTar'ula
BaHt,le, paHee neonepa6emnlrx
ne caLrrrii onruua-nlnlrfi cnoco6
yrracTKoB,
perueHur 3aaarru lr, 6eayc"nolno,
Bropoe noro:reuue cr<a$$o:rucK,'ItoqaeTtrocJIe.{yroqeecTeHTllgoe $upuu Abbott noraaaro He
POBaHUe 3TOMyrraCTKe.
B
6a[rOHbr
TorbKo 3Harrurerbno 6oree y6e4uc J'reKapcTBeHHbrM rroKpbrTrieM pe- r,r
TeJrbHbre KJrrrHr.rqecKr.re
xyrque 6a"'rroHbrpeuaror npo6neMy B r{acTr.roryvaen, o4naro o6parHoe npoAaBnrmanuecy6crpara
.repe3 AByxcrotHyro crpyKrypy
no cpaBHeHr.rn nepBbrM,Ho r.rfo- c
pa3Ao 6oJrbuee yAo6crBo ux r,rcnoJ'rL3oBaH Bo BpeMronepauxt.
r,J r
Io aanuuu pa4a pa6or, npu [pa-
creHToB rDrEercr rpyAHot 3aLaqet.
B c&aau c srrlM npr,rMeHeHue
paccacbrBaroueroc.q 3H,qonpore3a
rI03BOJrteT noryrrnTb aorIoJrHu-
BI,IIhHOu
TCXHUKC
BbIIIOJIHEHU.{
onepaquit u onrlruaalnolr noa6ope pa3MePoB cKaoQoa4lr 4onycramT trcrrojrb3oBaHue aocTaToltHo
TEJ]bHbIC
DO3MO)TCHOCTI{
AJI.'I IIO6o,nlruoro aaBreHr.r.rr, nepear.rJ'raraBTopHbrxolepaqr{ii, uro oco6enno
uuxl 6onrlrnu 6a-nroHoM,Ha,roxvBaxHo Byc,'roBriqxBo3HuKHoBeHu.s Hue KapKacoBoarru na 4pyroii. Bce
aTepocKreporurrecKofo rropa)Ke- aro 6rr:ro npoaeMoHcrprrpoBaHo
xu.a aprepuri y nce 6o;ree uologeB HarueMnepBoMorIbITeIlptiMeHeMUIE|O KOHTI,IHfCHTA IIAqUEHTOB.
Hlls 3Trix ycrpoiicrn. Kpoue roro,
B o l v o x n o . I H c K o r o p b rc n y g a rx x HAIII OIIbIT CBIIACTEJIbCTBYET, YTO
rroJre3HbrM 6yaer r,r noccranol;recraQ@o;r4lr MoxHo yctrerxHonpaHI4eecTecrBeHHoliMoroprrKrrcreHMEH.gTb TIOCJICPEKAHAJIII3AIINU OKO6cyxg,exue
Krl COCy.qa, CKOBaHHO'MeTa[rcrlro3rrii, raKxe, lrpu neo6xoau- a
He
Itonqenqnx paecacbrBarorur{xc.a Jrr{.recKraM KapKacoM.Hexoropue
MOCTII, HCNOJIb3OBATb I,IMIIJIAHTAcreHToBc reKapcTBeHH6rM rroKp6r- r4ccJreaoBareJrcnx:unator @euo- ulrro oaHoro KapKaca BHyrpb
TUEM IIO.{BI{JI Cb AOCTATOTIHO AABMeHrro3aHeroyBeJru.reHH.s IIpocBe- apyfofo.
HO 14 y)(e rrpeTeprreJra HecKoJrbKo
ra rrMeHHo 3rrrMQarcropou[1]. c
Y.{urlrsat oco6eHHocrnKoHcrgrarroB B cBoeM pasnuruu. flepno6eaycnornlrlr nperrMyruecrBoM pyKrllrrr HoBbrx ycrpoiicrB r.rrexHAI]AIbTIbIII
OIIbIT
IICIIOJIb3OBAHU'
cr<a@$o:r4orAbsorb BVS sarqerIIIIKU IIX IIMIIJIAHTAUUU, [PEA'bqDMETAIIUqCCKIX
MAfHIICBbIX
CTCH.
c[ ux Ox3uorornrrHocrb c roqKu
r.qrcrca Hau6oaee xecrKHe rIo
ToD 6bl,l
BecbMa
HCoAHo3HaqeH
3peHur MaTeprraJraKorrcTpyKqrIr cpaBHeHrrroc apyrr.rMu cTeHTaMLr
rrepaBHoMePHoe pa3pyrxeHr.re rr efo aeprrBaToB,o6pa3yrorquxct ux
r p e 6 o o a r n r K n p a D t , r " l b H o M yhc
corrpoBo)KAanocb erqe u Bocrra!'rH- npu pa3roxeHrrrr. Ey4yun ecrecrxo4nouy no46opy pa3MepoBcKaOTITO BCCbTCJ'IhHbIM KOMIIOHCHTOM,
BeHHbrM KoMrroHegrou o6uesa ge- Qo:r4oe. flpou:noarlTerb ranre
va ne6:raronprearHoc rorrKu 3pe- [IecTB B OpraHh3Me, [O.[UMOIOqrIo,4qepKUBaeT npnopr,rTeTHyro
poJ'rb
HU.{CTUMyn.sqlIU aTepofeHe3a.
HatI KrrcJroTa pa3rafaeTc.q Ha yrJreKOJIHTIeCTBeHHI'IX MeTOAOB OUeHKII
Caua u4ea paccacbrBaHuq creHKUC,'IbIUfa3 U BOAy,qTO rcKJrmqaeT
pa3MepoBcocyaa rrepearrMrrraHTaToBB cpoKr.r oxoro 1,5 2 ner roxe
rarue-1u60
Bocrl:L'IrrTeJrbHbIeuJr4
queu paccacbrBarorqefocrKapKaca.
He-rrBtr'rqercr a6co:rrcrno 6esynpevar'uiepf uqecKue peaKunu.
Orpa4ao, qro ror{Tu Bce Jra6opauoii. IIpu 6naronprrrrHoM TeqeHlru
HaKoHer{, oaHHM !r3 rleHHbrx
Topr.r4, rrepBbrMr.r Poccuu npu- n
cBoucTB HoBoro npoayKTa, KoTopoe B u3BecrHoM culrc.ne 6lrno neMy CpOKy Mi.lHhMa,'IbHO BJIIIfiIOT Ha
oxuaaHHbrM 14 o6HapyxH,'rocb B
cocTo.sHrie cocyaa, 6y4yvu an4oreflpoqecce KrL]HuqecKux IrccJleaoJrr.r3r,IpoBaHHbrMr.l u uHTefpnpoBaH- BaHull, fl,BfifleIcfl nOJIOXUTeJ'IbHOe
HbrMrrB creHKy aprepnu. B page
BJrrzflHne Ha [poqeccbl peMoaeJru-
BaIOtUfiecg CTeHTbr(panee e4r{tru.rHbIE T,IMIIJ'IAHTAUfiXNPOBCACHbIB
rpex poccuiicKfix KJ'rr{HrrKax), r{cfloJ.lb3oaaJru Bo DpeMfi onepa lIr] t
Meroabr BHyrpucocyancrot
Blr3ya-
cJryqaeB)(ecrKa-s onopnax $ynnuur creHToBHeo6xoahMarr B orlaJTeHHOM neplroae, HalrprJMeprrpu
JIH3aIJIIIz.Karc BCY314, Tax u OKT
rro3Bo:rtror 6o,ree rovno onpe4eJrrrrb orrruMa,lbHbIe napaMeTPbr
He TOJIbKO JreKapCTBeHHbIe,
HO rr
TOIOMCTAJ'IJ'II'lqCCKrlCCTCHTbI K 3TO-
poBaHH.s. B paae oryvaen no npoIJJecrBr4u 2 Jrer, c paccacbrBaHrreM
Kap(aca, aoKyMeHTr,lpoBaHoyBe-
MEHIIBIIIIIMII
B KJIIIHIIKE
PACCACbI-
g
I,1r'lnJraHTr.rpyeMoro ycTpoucTBa no BoopyxeHr4tr> cpeAr.r BeAyulrrx
cpaBHeHr.rIo aHfuofpaoueit. IIpu c
nportao4rre,reii s o6aacrr anaoaroM BCY3I4 r.rMeeronpe,4eJreH- BacKyJrFpHofr r.r x pyprn r. CranoHbre rrperrMyruecTBa Bepr.ror,rKa- Brrrcr Bce 6o,ree unrepecuoit u B
quu r.rcTr,rHHbrx pa3MepoB cocyaa
aKryaJrbHoii npo6reMa Bbr6opa
B 3OHenOpaxeHrrr rr Bo3MoxHocrlr
orrTuMaJrbHofo ycTpoI,lcTBa ail.{
reqeHrr Kaxaofo KoHKpeTHofo
Bbr.qBreHlrq MopooJrorulrecKrixoco6euuocreri 6n-srlrru. OaHaro Haru nau[eHTa r13Toro tuttpoKoro ne
olbrT rroaTBeparrJr, qTo ,qr.q KoH- peqHr, KoropblM Mbr pacnoJraraeM
TpoIq onTuMa,'rbHor{ r,rMnJraHTaur.rr4cetiqac, Brc[]oyaj]fo,l oMera-finHqec,'IeKapcrBeHHbrecreHTbr,
cTeHTa orTuqecKa.q KofepeHTHa.rI Krre
rolrorpaQux uueer 6e:yc.noanrte cKa+Oo,rabr,pa3rur{Hbreuo4uQurrperrMyulecrBa.tr4cnorlsoraHr4e Karluu cneunaJlueupoaaunrrx (a
OKT y rperlero raqrreHra B Ha- roM e14c,re 6r-rSypxauuouH x ) sr
tueM onblTe rlo3BoJrl4noBoDpeM.g creHToB,pexyulne 11JIeKapcTBeHALIaTHOCTI'IpOBaTI) MaCCIIBHOe nPOHbre6a,'rnoHbr. pora6,rarop n uno:ra6rlponanue 6rsu.rxu c Ha'JI,rHa- foe apyroe.
rcrquucx rpou6o3oM, npoBecrn
KOPpeKrIrrrc MeaI{KaMeHTO3HOTO
Jlureparypa
and
IeqeHil.s
t,I aoIIor'IHHTeJIbHoe cTeH-
TXpOBaHrre. A:rrrepnarueoii xuaJrocb rrpeKparrleHe oleparlHrr nocIe IlOIyrleHus
IIO,'lOiI(I'ITeJILHOrO
aHruofpaou.recKorc pe3yJrbTara co
BCCMI'1 BbITEKAIOqI1MII KJIUHI,ITICCKIIMU NOCJICACTBI,IflMU B CB.'I3U C
TpoM6o3oMaHAorrporeaa.lloarolry
HaMIIpe.4craB,'Iqercr, rrro rx]ipoKoe
KIr4HUqeCKOe BHeApeHUe CTeHTOB C
paccacbrBarourrMrrca KapKacaMJJ
(cra$$oiraor) o6ycrouuaaer.no-BbrrxeHHbre rpe6oBaHr,IgK
ocHauleHXrOU Orrbrry LHTepDeHIIrioHHbrx
,'ra6oparopuii, rrJraHupyarqux ux
I{CrIOr'Ih30BaI{Ue.
| . SemtysP.W..Carcia-CarciaH.M.,
Onuma Y. From metallic cagesto
transient bioresorbable scaffolds:
change in paradigrn of coronary
reuav'ulaizotion in rhe upcoming
decade? Eur.HeanJ. - 2012. 77
Vol.33. P. 16 25.
2. Berylund J., Guo Ya., Wilcox J.N.
ChaLlenges related to deoelopment
ol bioabsorbable uascularsrents
t,
EurolnteruentionSuppl.- 2009. Vol.5,Suppl.F.- P.F72 F79.
3. Initial and 6-month results af
biodegradable polg-l-lacric arid
coronarystentsin humans/ H. Tama| K. Igaki, E. KAo et al. //
Circularion.- 2000. - Vol.102.
Tarr,ru o6paaou,paccacbrBaroP.399-404.
ruuec.tr creHrbr- cKaooorabr3Ha- 4. Four-yearfolloa-up o.f rhe
MCHYIOT HOBbII{STAII B PA3BIiTI4]'i
uHTepBeHrI!.ioHHouKap,{rroJrofrru.
Oanano nx ucrroJrb3oBaHue rpe6yer ouauare,rlnoro co6rroaeHuq
TexHfiqecK X o c o 6 e n n o c r e f ru n rrJlaHTauHrl B nepByro oqepe,{b [J
rorrHofo onpelereHr.r.{pa3MepoB
cocyaau, coorBeTcrneuHo, rpe6yeMOrOyCTpOUCTBa.
llorca, nrlAuuo, paHo cy.4lrrb,
biodegradable stent (IGAKITAMAI Srent)/ T. Tsuji.H.Tanai,
K.Igahier al.,t/ Circ.J.. 2004.-
VoL68,Suppl.1. - P. 135.
5. Preliminary resaltsafter application of absorbablemetnl stentsin
patients u)ith citical limb ischemia / P. Peeten, M. Bosiers,J. Verbisr er ol. //J. Endot;asc.Ther.
2005. Vol.12.- P. 1-5.
onpaBAaroTJrrr paccacbrBaroruuecrr 6. PROGRESS-AMS (Clinical PerCTeHTLI BCe DO3.IaIaeMbIe Ha HIrrX
Haaexabr r.rcTaHyT JllI oHu BecTHhKaM!1 YeTBepTOu peBOJTIOqUUB
nHTepBeHrluoHHori KapIl,loJrofuu.
Oasaro,
aa Harx B3rJrra, yxe
HaKoII,'IeHH},Iu uccJIeAoBaTeJI-gMII
orrbrT r,lx rlclolb3oBaH
.q cB AeTeJrbcrByer, .rro HoBbri MeroA JrerreHur nopaxeHr.rt KopoHapHbrx
lormance and Angiographic Results of Coronary Stenting @ith
AbsorbableMetal Srenrs)/ R. Erbel.C.Di Mano,J. Banuneketal.,,
Lonrq.
2007.
Vol. 369.
P.1869-1975,
7. ImagPSin cardioaascular nedicine. Notrcl nagnetic resonancecompatible coronary stent: the
absorbablemagnesium-alloAstent/
8. Onuma Y., Semtys P.W. Bioresorbable Scaffold:Theadoentof
a nea era in percutaneous coronaryandperipheral reoascularization?// Circularion. 2011.vol.123.- P.779-797.
9. GrubeE. Bioabsorbable stent:the
BostonScienfficand REUAtechnologg. Presentedat: EuroPCR;
Mag 19-22, 2009; Barcelonq,
Spain.
10.Noaelfullg bioabsorbable salicglate-basedsirokmus- elutingstent/
R.Jabara,L. Pendyaln, Geaa S.
ct al.// Eurolnten)enrion Suppl.
2009.- Vol.5.Suppl.F. 2009.VoL5.- P.F58 F64.
11.A bioabsorbable eoerolimus eluting coronarystent system(absorb):2-yearoutcomes results
from mulfiple imagingmethods/
P.W. Sem.rys,J.A. Otmiston,
Y.Onuma ol.7/Lancet.-2009.- er
VoL.373.P.897 910. 12.Eoaluationof the second generation of a bioresorbable eoerolimus
drug-elutingoascularscaffoklfor
treatnent of de nooo coronary
artery stenosis: sir-month clinical
qndimagingoutcomesP.W.Ser- /
tays, Y. Onuma,J.A. Ormiston
et al. // Circulotion. 2010.VoL122.- P.23012312.
13.Eoaluationof the second generationof a bioresorbable
eoerolimuseluting tnscular scaffotd for the
treatmentof de noxo coronary
qrtery stenosis l2-monthclinical
andimagingoutcomesP.W.Ser- /
rugg Y.Onuma, Dudeketal.77
D.
J. Am. -Coll.Cardiol.- 2011.
VoL. 58. P.1578 1588.
14.Fioe-gear follou-up of the
ABSORB bioresorbableeperolimus-elutingaascularscaffold
sAstem:multimodalitA imagtng
assessmentH.M. Garcia-Garcta, /
C. Schultz,E. Duchersetal. 77
Eurclnreruenr 20|3.- Vol. ion.
8.
P.1226 1227.
15,Intracoronaryoptical coherence
tomographg and histologA at
l month and 2, 3, and 4 years
after implantation of ezterolimus
eluting bioresorbableaascular
scaffolds in a porcine coronary
aftery model:an attemptto decipherthe humanopticalcoherence tomography imagesin the
absorbtrial/ Y.onuma,P.W.Ser-
apTeprix MolKHo cr{uTaTb cocTosBrurlMcg. EJrrixaiirnue roglr o6erqaIOT CTaTbDpeMeHeM HOBOTT <<|OHKU
E
H. Eggebrechr, Rodemann, J.
P.Hunold et al. ,// Circul ion.
2005. - Vo\.112. P.e303 e304.
ruys, L.E. Perkinset al. // Citcularion.- 2010.- uol. 122.P.22BB-2300.
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
Случай имплантации биорезорбируемого
скаффолда у молодой женщины
с десятилетним коронарным анамнезом
А.Н. Харламов1,2 *, П.В. Серраюс2, М.С. Фрейдлин1, Я.Л. Габинский1
1
2
ГБУЗ СО "Уральский институт кардиологии (УИК)", Екатеринбург, Россия
Медицинский центр Университета Эразмуса (ЭМЦ), Роттердам, Нидерланды
В статье рассмотрен случай повторного инфаркта миокарда у молодой женщины с уникальным для России случаем
имплантации биорезорбируемого скаффолда. У пациентки выделено несколько факторов риска развития острого инфаркта
миокарда (ОИМ): основным фактором риска явилось многолетнее "злостное" курение. Кроме того, в развитии ОИМ имело
значение наличие инфекционных агентов (Chlamydia pneumo niae и Helicobacter pylori), таких генитальных факторов,
как медицинские аборты, нарушения менструального цикла, миома матки, играющих предрасполагающую к коронарной
патологии роль, и таких экзогенитальных факторов, как нарушения гормонального баланса, нарушения свертывания крови
и чрезмерные эмоциональные нагрузки, имеющих инициирующее значение. В патогенезе определенную роль сыграли
эндотелиальная дисфункция, педиатрический анамнез и полиорганная патология.
Течение ИБС в данном случае имело длительный характер с медленным прогрессированием хронической сердечной
недостаточности и атеросклероза. Однако совокупность факторов риска с учетом отсутствия врожденных и генетических
аномалий спровоцировала не только два случая ОИМ в молодом возрасте (до 35 лет), но и привела к формированию
многососудистого поражения коронарных артерий (к 44 м годам) с риском развития новой сердечно сосудистой катастрофы
в ближайшие 10 лет по Фремингемской шкале, составляющим не менее 4%, с высоким риском формирования четких
показаний к сердечно сосудистой хирургии в ближайшие 5 лет. Использование современных методов визуализации коронарных
артерий и нового поколения стентов - биорезорбируемых платформ - позволило предотвратить новый эпизод ОИМ на фоне
бессимптомно текущей ИБС, восстановить архитектуру магистральных сосудов, а также создать потенциал для
своевременной профилактики возможной угрозы в ближайшие годы. Несомненно, биорезорбируемые скаффолды
являются одним из наиболее перспективных направлений развития интервенционной кардиологии.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, биорезорбируемый скаффолд, стент, женский пол.
Среди кардиологов существует тенденция
недооценивать распространенность острого инфаркта
миокарда (ОИМ) у женщин. При этом особую
озабоченность вызывает наме тившаяся в последнее
время крайне небла гоприятная тенденция
"омоложения" ише мической болезни сердца (ИБС) (19).
Уже давно замечено, что имеются поло вые
особенности в диагностике, лечении и
реабилитации больных ОИМ (2-4). Особую проблему
представляет этиопатогенез ИБС у женщин,
особенно в молодом возрасте. ОИМ у лиц
молодого возраста возникает вследствие: раннего
атеросклероза коро нарных артерий (на него
приходится до 89,9% случаев ИМ), значительного
физичес
кого и эмоционального перенапряжения (3,4%) (5,
6), неизвестных причин (2,2%),
дислипопротеидемии (0,9%), нарушений
гормонального баланса (0,6%) (2) и других причин
(3%) (3-9).
Случаи ОИМ в молодом возрасте у жен щин
редки и представляют большой клини ческий
интерес. В нашей практике наблю дался такой
случай. Особую уникальность описанному случаю
придает имплантация в позднем периоде
реабилитации биорезор бируемого скаффолда ,
который уже назван четвертой революцией в
интервенционной кардиологии и который до сих пор
фактиче ски не применяется в российской широкой
клинической практике.
Приводим клиническое наблюдение.
* Адрес для переписки:
Харламов А.Н.
ГБУЗ СО "Уральский институт
кардиологии" 620144 г. Екатеринбург, ул. 8
го Марта, 78а
Тел. (+3162) 784 91 18
E mail: [email protected]
Статья получена 19 марта 2012 г.
Принята в печать 5 апреля 2012 г.
Больная Т., 46 лет, работает с 25 лет опера
тором автозаправочной станции (профессио нальная
вредность: пары бензина).
В анамнезе: хронический бронхит (с 2 лет) и частые
острые респираторные заболевания (ОРЗ).
Наследственность по ИБС не отягощена,
26
№ 29, 2012
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
генетических аномалий и врожденных заболева ний не
выявлено. Имела десять беременностей, одни роды (от
первой беременности в 18 лет, без патологии).
Бытовые условия удовлетворительные. Соци альный
анамнез неблагополучный в связи с нега тивным
психологическим микроклиматом в се мье и низким
заработком. Курит с 18 лет по пачке сигарет в день.
Имеются данные о злоупотребле нии алкоголем, однако не
более 1-2 л алкоголь ных напитков в неделю.
В первые недели января 2000 г. (33 года) во время
приема острой пищи появились сильные опоясывающие
боли в верхней трети живота; па циентка к врачам не
обращалась. В течение дня боли сохранялись и после
вызова бригады СМП больная госпитализирована в
поселковую боль ницу, где был поставлен диагноз острого
панкре атита. После проведенного лечения самочувст вие
несколько улучшилось, однако через не сколько дней
больная начала отмечать одышку, головокружение,
слабость, чувство сердцебие ния при ходьбе. На ЭКГ
выявлены признаки ост рого повреждения переднебоковой
стенки лево го желудочка, в связи с чем 25 января, то
есть через 55 ч от момента развития ИМ, больная
экстренно переведена в Уральский институт кар диологии.
Общее состояние больной средней тяжести. При
аускультации тоны сердца приглушены, рит мичные,
умеренная тахикардия с ЧСС 110 уд/мин, АД - 120/80 мм
рт. ст.
ЭКГ (25.01.2000): непароксизмальная супра
вентрикулярная тахикардия, 100 уд/мин, QS в от
ведениях V2-V3, qR в отведениях V4-V6, подъем ST
в отведениях V2-V6, отрицательный зубец Т в от ведениях I,
aVL, V2-V6, депрессия ST - в отведе
ниях III, aVF.
ЭхоКГ (25.01.2000): акинезия межжелудочко вой
перегородки (МЖП), собственно верхушеч ной области.
Митральная регургитация I степе ни. Фракция выброса
(ФВ) - 42%.
В биохимическом анализе крови (25.01.2000)
выявлены: высокий уровень сахара крови- 11,9 мМ/л (в
норме - 3,6-6,1 мМ/л), АСТ - 79 МЕ (в норме - 15-46
МЕ), АЛТ- 82 МЕ (в норме - 11-66 МЕ), КФК - 534
ЕД/л (в норме - 30-135 ЕД/л), МВ фракция КФК - 268
ЕД/л (норма - менее 16 ЕД/л). Коагулограмма:
значительная гиперагрегация тромбоцитов на индукторы,
ги перкоагуляция - синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания I степени, фиб ринолиз
заторможен.
Липидный спектр (25.01.2000): общий холес терин
(ХС) - 4,2 мМ/л (в норме - менее 5,2 мМ/л), ХС ЛПВП - 1,7
мМ/л (норма - более 0,91 мМ/л),
Случай имплантации биорезорбируемого скаффолда
у молодой женщины с десятилетним коронарным анамнезом
ХС ЛПНП - 1,57 мМ/л (в норме - менее 3,53 мМ/л),
триглицериды - 2,04 мМ/л (в норме - менее 2,26 мМ/л),
индекс атерогенности (ХС ЛПВП/об щий холестерин) 0,4 (норма - более 0,25). Заключение: норма.
Диагноз ОИМ был подтвержден в нашей кли нике на
основании критериев ВОЗ (характерная клиническая
картина, динамика ЭКГ, достоверное повышение
кардиоспецифических ферментов).
Тромболитическая терапия из за поздней
госпитализации не проводилась. На фоне прово димой
терапии (дезагреганты, бета блокаторы, нитраты,
ингибиторы АПФ, мочегонные и мета болическая
терапия) ангинозные приступы не рецидивировали,
признаки сердечной недоста точности регрессировали.
Учитывая клиническую картину, молодой воз раст и
нормальные показатели липидного спект ра, было решено
провести коронароангиографи ческое (КАГ) исследование
с целью выявления причины возникновения ОИМ (рис. 1).
7 февраля 2000 г. была проведена селективная КАГ и вент
рикулография. Ангиография правой и левой ко ронарных
артерий выявила окклюзию передней межжелудочковой
артерии в среднем сегменте и задней межжелудочковой
артерии. Перифери ческое русло не контрастируется (рис.
1). Левый тип коронарного кровообращения. При вентри
кулографии: акинезия верхушечной области. ФВ - 57%.
В связи с отсутствием технической возможности
стентирование не проведено; 15,5 балла по шкале
SYNTAX.
Сформулирован следующий окончательный
клинический диагноз: ИБС, первичный острый Q
образующий инфаркт передней стенки левого желудочка
(переднеперегородочной, верхней, боковой стенок ЛЖ) от
23.01.2000. Осложнения: непароксизмальная
суправентрикулярная тахи кардия (25.01.2000).
Недостаточность кровооб ращения I ФК (по NYHA).
Реабилитация проводи лась по IV ФК (по классификации
ВКНЦ АМН СССР, 1983).
9 апреля 2002 г. (35 лет) в 8:00 в покое возник ли
интенсивные боли в руках и плечевых суста вах,
продолжавшиеся около двух часов и сопро вождавшиеся
обильным холодным потом. Выз ванная домой бригада
СМП через 2,5 часа от момента развития ИМ
экстренно доставила больную в КЦК с диагнозом
повторного острого инфаркта миокарда.
В 10:35 с учетом отсутствия противопоказаний начата
тромболитическая терапия (ТЛТ) стрепта зой (1,5 млн МЕ
внутривенно капельно). Время свертывания крови (ВСК) до 5 мин. Через 10 мин после начала тромболизиса фибрилляция желу дочков. Проведены дефибрилляция (300
Дж) с не
27
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
А
В
Main
Б
Cir
cu
Aorta
m flex
l
2nd OM
Pos
t. Lat.
Po
s t. D
esc
.
Diag.
Ant
De
.
s c.
a
S
e
1st OM
pt
Г
Рис. 1. Результаты коронароангиографического (КАГ) исследования, ЭКГ и сцинтиграфии миокарда. А, Б - КАГ в проекциях AP
+ cranial и LAO + caudal. В - данные ЭКГ в 12 отведениях. Г - сцинтиграфия.
28
№ 29, 2012
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
обходимым объемом сердечно легочной реани мации. В
дальнейшем: гемодинамика стабильная, ангинозные боли не
рецидивировали, ВСК - до 60 мин. Повторная КАГ не
проводилась.
ЭхоКГ (09.04.2002): общая сократимость мио карда
левого желудочка в пределах нормы. Аки незия
апикальных сегментов МЖП, боковой стенки и
верхушки левого желудочка. ФВ - 62%.
Холтеровское мониторирование: в течение суток (1516.04.2002) колебание синусового ритма в дневные часы
- от 55 до 78-98-115-122 в минуту, ночью - от 50 до 5878-115 в минуту. Изменений сегмента ST по сравнению с
исход ными данными не было.
Велоэргометрия (ВЭМ) от 15.04.2002: проба
отрицательная, толерантность к нагрузке низкая. Двойное
произведение - 143 кгм/мин (IV ФК).
Сформулирован следующий окончательный
клинический диагноз: ИБС, повторный острый Q
образующий инфаркт передней стенки левого желудочка
(переднеперегородочной, верхней, боковой стенок ЛЖ) от
09.04.2002. Постинфаркт ный кардиосклероз (с рубцовыми
изменениями по передней стенке левого желудочка от 2000
го да). Сопутствующие заболевания: хронический бронхит,
хронический панкреатит, хроническая гипохромная
анемия. Осложнения: нарушения сердечного ритма фибрилляция желудочков (09.04.2002.),
непароксизмальная суправентри кулярная тахикардия
(09.04.02). Недостаточ ность кровообращения I ФК (по
NYHA).
Реабилитация проводилась по IV ФК. 30 апре ля 2002
г. больная выписана домой под наблю дение
реабилитационного отделения УИК (см.
электрокардиограмму на рис. 1). В течение мая-июня
2002 г. у больной на фоне применяемой терапии (аспирин,
эгилок, ренитек, предуктал, фенюльс) ангинозных
приступов не было, клини ческих признаков сердечной
недостаточности не отмечалось. В июне 2002 г. пациентка
предъявля ла жалобы на общую слабость и неприятные ощу
щения в груди, одышку при нагрузке, периодичес кие
головные боли и головокружения.
20 сентября пациентке выполнена перфузи онная
однофотонная эмиссионная компьютер ная томография
миокарда с 99mТс МИБИ в покое и в сочетании с ВЭМ
пробой (см. рис. 1). Заклю чение: выявлены
трансмуральные рубцовые из менения миокарда в области
верхушки сердца и апикальных сегментов
переднеперегородоч ной и боковой стенок левого
желудочка. Регист рировалась стресс индуцированная
ишемия (зона риска) апикальных сегментов переднебо
ковой и заднебоковой локализации. По сцинти
графическим критериям зона нежизнеспособно го миокарда
ограничена 2-3 сегментами.
Случай имплантации биорезорбируемого скаффолда
у молодой женщины с десятилетним коронарным анамнезом
21 февраля 2003 г. (36 лет) проведено исследо вание
эндотелиальной дисфункции (ЭД). (17, 18) При пробе с
реактивной гиперемией относитель ное расширение
плечевой артерии составило 2,4%, кроме того,
наблюдалась вазоконстрик торная реакция, что
свидетельствовало о тяже лой степени ЭД.
С марта 2003 г. по январь 2009 г. (42 года) па
циентка к врачам не обращалась. Со слов боль ной, в
течение этого периода прогрессировала одышка
(проявления хронической сердечной не достаточности в
пределах II ФК по классифика ции NYHA) и увеличилась
частота приступов сердцебиения при физической
нагрузке. Эпи зоды боли пациентка отрицала. В
течение 2007-2009 гг. пациентка страдала от прогресси
рующего хронического бронхита (2 й класс ды хательной
недостаточности), перенесла три аборта, лекарств не
принимала. В январе 2009 г. больная, находясь на
отдыхе в Нидерландах, была доставлена в стационар
ЭМЦ бригадой СМП, вызванной в связи с потерей
сознания. От оказываемой помощи при поступлении в ста
ционар больная отказалась из финансовых сооб ражений,
АД при поступлении - 90/60 мм рт. ст., на ЭКГ признаки рубцовых изменений по пе редней и задней
стенкам левого желудочка, без ишемической динамики и
нарушений ритма, фракция выброса по данным ЭхоКГ 51%, общий холестерин - 7,7 мМ/л. Пациентка
связывала эпизод синкопального состояния (со слов боль
ной, второй раз в жизни) с тем, что начала день с приема
алкоголя и приняла ванну, что могло спровоцировать
нестабильность гемодинамики со значительным падением
АД и коллапсоподоб ным состоянием с учетом
гипотонического анам неза.
По настоянию знакомых в феврале 2009 г. по вторно
госпитализирована в ЭМЦ в плановом порядке для
дообследования с целью проведе ния серий исследований
по визуализации коро нарных артерий. 10 февраля 2009
г. пациентке проведено КАГ исследование с
визуализацией кровотока на компьютерном томографе
(мульти спиральная компьютерная томография) по сис
теме HeartFlow, с получением серии снимков с
использованием внутрисосудистого ультразву ка (ВСУЗ), в
том числе с виртуальной гистологией артерий
(производитель Volcano), с выполнением оптической
когерентной томографии (ОКТ), вклю чая трехмерный
режим (производитель LightLab Imaging), и около
инфакрасной спектроскопии (производитель InfraRedX)
(рис. 2-6). В результа те серии исследований выявлен
значительный стеноз II сегмента передней нисходящей
арте рии, огибающей артерии и дистальных отделов
29
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
А
В
Б
0,85
0,76
0,93
0,71
Рис. 2. А - мультиспиральная КТ (МСКТ); Б - внешний вид биорезорбируемого скаффолда производства Abbott Vascular; В обработка изображения коронарного кровотока с использованием системы HeartFlow. Синяя часть шкалы - нормальный
кровоток, красная часть спектра - значительное ослабление кровотока. "1" - максимально возможная сила кровотока, "0" - полное
отсутствие кровотока.
A
Непосредственно
после
Через 6 мес
Через 2 года
Б
До
Через 2 года
Страты
Через 2 года
Рис. 3. Внутрисосудистое ультразвуковое (ВСУЗ) сканирование коронарных артерий, в том числе выполнен ное в режиме
виртуальной гистологии (ВГ). А - изменения сегментов сосудов в режиме ВСУЗ непосредственно после имплантации скаффолда,
через 6 мес и 2 года после интервенции. Синим цветом показан просвет сосу да, красным - изменения просвета, в частности
видимое увеличение просвета сосуда после полной резорбции скаффолда; Б - сравнительные результаты визуализации стенки
сосуда (ВСУЗ в режиме ВГ). Верх няя часть фрагмента - изменения до и после имплантации скаффолда, нижняя часть - изменение
архитекту ры сосуда через два года после интервенции. Красный цвет - зоны некроза и кальцификации тканей сосуда, белый зоны кальцификации и скаффолд, светло зеленый и желтый - фиброзно липидные участки ткани, темно зеленый - фиброзная
ткань. Нижний правый рисунок показывает результаты оптической когерентной томографии (ОКТ) того же сосуда через 2 года
после имплантации скаффолда.
правой коронарной артерии с поражением III, VII и XI
сегментов (21,5 балла по шкале SYNTAX). В связи со
значимым сужением указанных сосу дов принято решение о
стентировании с исполь зованием 3,0/12 мм
биорезорбируемых скаф фолдов, покрытых
эверолимусом (производи тель Abbott Vascular, (Санта
Клара, Калифорния, США)) обоих сегментов (общая
информация на
рис. 7, 8). В обоих случаях после стентирования
ангиография показала отсутствие резидуально го стеноза и
восстановление кровотока до III сте пени по классификации
TIMI. 14 февраля паци ентка выписана из ЭМЦ в
удовлетворительном состоянии (без отрицательной
динамики на ЭКГ и каких либо осложнений) и взята под
наблюде ние с явкой через 6 мес и 2 года. По возвращении
№ 29, 2012
30
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
А
Непосредственно после
Через 6 мес
Через 2 года
Б
Через 2 года
Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма (ОКТ) участков коронарных артерий, подвергшихся интервенции с демонстрацией
формирования тканевой арки на месте резорбции скаффолда. А - ОКТ тестирование сосудов: непосредственно после имплантации
скаффолда, через 6 мес и 2 года после интервенции. Нижняя панель - трехмерное восстановление изображения сосуда: видна
тень страт скаффолда; Б - формирование тканевой арки сложной соединительнотканно неоинтимальной природы на месте
резорбции скаффолда (в анамнезе по вреждение скаффолда ОКТ катетером). Черная полоса на рисунках - артефакт. Толстые стрелки тканевая арка.
Случай имплантации биорезорбируемого скаффолда
у молодой женщины с десятилетним коронарным анамнезом
31
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
А
Место старта пулбека
Б
Тканевая арка с
остатками скаффолда
Место разрыва
бляшки
Рис. 5. Визуализация тканевой арки на месте поврежденного скаффолда после ОКТ визуализации коронар ных артерий. А транскатетерное сканирование стенки коронарной артерии в месте будущей имплантации биорезорбируемого скаффолда. Желтый
цвет - места, богатые липидами; Б - ОКТ в трехмерном режиме того же сегмента через 6 мес после имплантации скаффолда.
Б
Ф
ис орм
пе кусс
иро
ре тв ва
ор ен ни
од но е
ки й
А
Рис. 6. Трехмерная оптическая когерентная томография сосудов: визуализация новой ткани в виде перего родки на месте
деградации биорезорбируемого скаффолда.
А - наличие арочной новой ткани на месте малаппозиции скаффолда. Зазор между скаффолдом и стенкой сосу да проходим и не
содержит признаков наличия фибрина; Б - нормальный просвет сосуда через 2 года после имплантации скаффолда.
Визуализируются остатки практически полностью биодеградировавшего скаффолда.
32
№ 29, 2012
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
Биорезорбируемые скаффолды - элегантное решение проблем
интервенционной кардиологии
А
Механизм деградации полимера молочной кислоты
где
PLA
Гидролиз
Молекулярный вес
P-D, L-LA
Молочная кислота
Кристаллическая ламелла
Аморфно связывающие цепи
P-L, L-LA
Потеря массы
Транспорт
Полукристаллическая
решетка
Аморфная
структура
Цикл Кребса
Б
В
Г
Цепочки
Потеря массы
Механические
свойства
Молекулярный вес
мес
Рис. 7. Полимерная природа биорезорбируемых скаффолдов.
Приведена основная информация о полимерной структуре биорезорбируемого скаффолда BVS ABSORB (вер сия 1.0 производства
Abbott Vascular (Санта Клара, Калифорния, США)). А - механизм деградации полимера до олигомеров и мономеров с
вовлечением конечных продуктов в цикл Кребса; Б - изображение артерии непосредственно после имплантации
биорезорбируемого скаффолда, полученное с использованием трех мерной оптической когерентной томографии; В продолжительность основных эффектов и биодеградации скаффолда. Скаффолд полностью сохраняет свои механические свойства
в течение первых 9-12 мес. Потеря массы достигает критической точки примерно после 18 го месяца имплантации с полной
биодеградацией че рез 24 мес; Г - внешний вид биорезорбируемого скаффолда.
Случай имплантации биорезорбируемого скаффолда
у молодой женщины с десятилетним коронарным анамнезом
33
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
Увеличение
интимы
Формиро
вание
бляшки
Фибро
атерома
2 года
Уменьшение просвета
Увеличение
просвета
за счет регресса
атеросклероза
Страты
Имплантация
Увеличение
просвета артерии после
имплантации скаффолда
Компенсаторное экспансивное ремоделирование
внешней эластической мембраны
Рис. 8. Естественное ремоделирование сосуда после имплантации биорезорбируемого скаффолда.
Изображение получено в результате проведения внутрисосудистого ультразвукового сканирования сосудов: по мере
прогрессирования атеросклероза происходит увеличение объемов бляшки. В нижней части рисунка - крупная эксцентричная, но
зрелая бляшка с выраженным некротическим ядром и толщиной фиброзной по крышки не менее 170 мкм, с "касанием"
некротического ядра интимы и просвета сосуда, с возможной кальци фикацией данного участка. В верхней части рисунка значительное увеличение просвета сосуда с признака ми полной деградации бляшки через 2 года после интервенции.
в Россию больной даны надлежащие рекоменда ции по
изменению образа жизни, назначена ком плексная терапия
по профилактике и лечению хронической сердечной
недостаточности и ИБС, но пациентка отказалась от
постоянного наблю
дения в реабилитационном центре УИК.
Больная вновь обратилась в реабилитацион ное
отделение УИК в октябре 2011 г. с результа тами
комплексного обследования из ЭМЦ. По данным ЭМЦ
и результатам визуализации коро нарных сосудов оба
имплантированных скаффол да резорбировали примерно
через 12-24 мес по сле имплантации. Изменение стенки
сосудов (см. рис. 2-6) при сравнении площади попереч
ного сечения (ППС) непосредственно после им плантации
скаффолда через 6 мес и 2 года в среднем составило:
средняя ППС сосуда изме нилась с 13,8 до 15,1 мм2,
средняя ППС скаф фолда - с 6,3 до 7,0 мм2,
минимальная ППС скаффолда - с 5,6 до 5,5 мм2;
неоинтимальная гиперплазия достигла значения 0,3
мм2, мини мальная ППС просвета изменилась с 5,7 до
6,0 мм2, общая ППС бляшки увеличилась с 7,2 до 8,2 мм2.
Данные виртуальной гистологии ВСУЗ гово рят о
деградации некротического ядра бляшек и увеличении
доли фиброзной ткани в месте им плантации скаффолда
(см. рис. 3). Полученные результаты можно трактовать
как успешные
с полным восстановлением просвета артерий (см. рис. 4)
и без признаков патологического ре моделирования
сосудов, а также без таких ос ложнений, как рестеноз или
поздний атеротром боз в месте имплантации скаффолда. У
пациент
ки
выявлены
два
интересных
для
интервенционной кардиологии случая формиро вания
тканевой арки (см. рис. 4-6) на месте им плантации
скаффолда после его деградации (по всей видимости,
сложной соединительнотканно неоинтимальной природы в
результате органи зации тромба и отложений фибрина) с
визуали зацией полости (см. рис. 5), оставшейся в сосу де
после разрыва бляшки (эпизод разрыва нестабильной
бляшки, к примеру, с явлениями no reflow
ангиографически или ишемическими явлениями
клинически не зафиксирован, однако, по всей видимости,
разрыв бляшки произошел во время имплантации
скаффолда). Опасность данного сегмента артерии в плане
наличия не стабильной бляшки была подтверждена непо
средственно до имплантации с использованием около
инфракрасной спектроскопии. Анализ им плантации
биорезорбируемого скаффолда на протяжении двух лет
представлен на рис. 8, 9. Основным преимуществом
использования био резорбируемого скаффолда при
сравнении с металлическим стентом является полное вос
№ 29, 2012
34
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
Феномен Глагова
А
Имплантация
временного скаффолда
Феномен регресса
атеросклероза
Имплантация постоянного
металлического стента
Неоатеросклероз
Б
До интервенции
Через 6 мес
Через 2 года
Рис. 9. Ремоделирование сосуда в случае имплантации либо металлического стента, либо биорезорбиру емого скаффолда в
рамках существующей парадигмы феномена атерогенеза Глагова.
А - схематическая интерпретация процессов ремоделирования сосуда в ходе естественного атерогенеза, а также имплантации
либо металлического стента, либо биорезорбируемого скаффолда; Б - сравнительный график ОКТ сосудов, подвергшихся
интервенции с металлическим стентом, покрытым эверолимусом и биоре зорбируемым скаффолдом, покрытым эверолимусом. При
использовании стента XIENCE V (через 2 года после имплантации) не видно процессов неоинтимальной гиперплазии, отмечается
феномен "цветной капусты" - деформация стенок артерии с формированием инвагинаций.
становление просвета сосуда и исчезновение скаффолда
через 12-24 мес без признаков пато логического
ремоделирования сосуда и самое главное - явления регресса
атеросклероза в ме сте имплантации скаффолда. Основными
недо статками скаффолда являются крупные страты
(сопоставимые с покрытыми стентами первого поколения
- 150 мкм по сравнению с 88,6 мкм
Случай имплантации биорезорбируемого скаффолда
у молодой женщины с десятилетним коронарным анамнезом
у стента XIENCE V) и менее внушительные меха нические
свойства (радиальная сила у скаффол да не превышает
883 мм рт. ст. по сравнению с металлическим стентами с
минимальной силой в 991 мм рт. ст.).
Пациентка повторно отказалась от регулярно го
наблюдения в реабилитационном центре УИК. При
последнем контакте больной даны рекомен
35
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОЛОГИЯ
дации по коррекции образа жизни (в первую оче редь по
отказу от курения и злоупотребления алкоголем, так же
как о профилактике нежела тельной беременности и
изменении места рабо ты) и назначено лечение для
коррекции имею щей I-II ФК хронической сердечной
недостаточ ности (фракция выброса - 50-51%), хронической
обструктивной болезни легких и ИБС.
Комментарии
Развитие и течение ИБС у молодых жен
щин имеют определенные особенности, от личающие
эту группу больных от мужчин и женщин более
старшего возраста. Нет ни каких сомнений в том, что
в развитии ИБС у женщин определяющую роль
играют те же самые моменты, что и у мужчин.
Однако у молодых женщин действие экзо и эндо
генных причин ИБС нивелируется благодаря защитной
функции эстрогенов (1-9).
Таким образом, у нашей пациентки можно
выделить несколько факторов, приведших к
развитию ОИМ: безусловно, основным фактором
риска явилось многолетнее зло стное курение. Кроме
того, в развитии ОИМ имело значение наличие
инфекционных агентов (Chlamydia pneumoniae
и Helico bacter pylori), таких генитальных
факторов, как медицинские аборты, нарушения менст
руального цикла, миома матки, играющих
предрасполагающую к коронарной патоло гии роль,
таких экзогенитальных факторов, как нарушения
гормонального баланса, на рушения свертывания
крови и чрезмерные эмоциональные нагрузки,
имеющих иниции рующее значение. В патогенезе
определен ную роль сыграли эндотелиальная дисфунк
ция, педиатрический анамнез и полиорган ная
патология.
Течение ИБС в данном наблюдении имело
длительный характер с медленным прогрес сированием
хронической сердечной недо статочности и
атеросклероза. Однако сово купность факторов риска с
учетом отсутствия врожденных и генетических
аномалий спро воцировала не только 2 случая ОИМ в
моло дом возрасте (до 35 лет), но и привела к
формированию многососудистого пораже ния
коронарных артерий, достигнув 21,5 бал ла по шкале
SYNTAX (к 44 годам), с риском развития новой
сердечно сосудистой ката строфы в ближайшие десять
лет по Фремин гемской шкале, составляющим не менее
4%
36
с высоким риском формирования четких по казаний
для сердечно сосудистой хирургии в ближайшие
пять лет. Использование со временных методов
визуализации коронар ных артерий и нового
поколения стентов - биорезорбируемых платформ
(10, 11) - поз волило предотвратить новый эпизод
ОИМ на фоне бессимптомно текущей ИБС, восстано
вить архитектуру магистральных сосудов, а также
создать потенциал для своевремен ной профилактики
возможной угрозы в бли жайшие годы. Несомненно,
биорезорбируе мые скаффолды являются одним из
наибо лее перспективных направлений развития
интервенционной кардиологии.
Список литературы
1. Аронов Д.М. Коронарная недостаточность у молодых.
М, Медицина, 1974, 168 с.
2. Шардин С.А., Барац С.С., Бенедиктов И.И. Сердечно
сосудистая патология у женщин (инфлогенитологичес кий
аспект). Екатеринбург, Изд во Урал. ун та, 1997, 130 с.
3. Osula S., Bell G.M., Hornung R.S. Acute myocardial infarc
tion in young adults: causes and management. Post
graduate Med. J., 2002, 78, 27-30.
4. Caimi G., Valenti A., Lo Presti R. Acute myocardial infarction
in young adults: evaluation of the haemorheological pattern
at the initial stage, after 3 and 12 months. Ann. Ist. Super
Sanita, 2007, 43 (2), 139-143.
5. Погосова Г.В. Депрессия - новый фактор риска ишеми
ческой болезни сердца и предиктор коронарной смер ти.
Кардиология, 2002, 4, 20-26.
6. Carney R.M., Blumenthal J.A., Stein P.K. et al. Depression,
heart rate variability, and acute myocardial infarction.
Circulation, 2001, 104 (17), 2024-2028.
7. Сергиенко В.Б., Саютина Е.В., Самойленко Л.Е., и др.
Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии мио
карда у больных ишемической болезнью сердца с неиз
мененными и малоизмененными коронарными артери ями.
Кардиология, 1999, 1, 25-30.
8. Попонина Т.М., Кавешников В.С., Марков В.А. и др.
Chlamydia pneumoniae: связь с атеросклерозом и ише
мической болезнью сердца. Кардиология, 2001, 9, 6570.
9. Dunn N.R., Faragher B., Thorogood M. et al. Risk of
myocardial infarction in young female smokers. Heart,
1999, 82, 581-583.
10. Serruys P.W., Garcia Garcia H., Onuma Y. From metallic
cages to transient bioresorbable scaffolds. Change in par
adigm of coronary revascularization in upcoming decade?
Eur. Heart J., 2011,10, 1-12.
11. Onuma Y., Muramatsu T., Kharlamov A., Serruys P.W.
Freeing the vessel from the metallic cage: what can we
achieve with bioresorbable vascular scaffolds? CVIT J.,
2012, NA, NA [in print].
№ 29, 2012