Менингококковая инфекция - Республиканский центр развития
реклама
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» сентября 2015 года Протокол № 9 КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ У ВЗРОСЛЫХ I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ 1. Название протокола: Менингококковая инфекция у взрослых. 2. Код протокола: 3. Код (ы) МКБ- 10: A39 – Менингококковая инфекция A39.0 – Менингококковый менингит A39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром) A39.2 – Острая менингококкемия A39.3 – Хроническая менингококкемия A39.4 – Менингококкемия неуточненная A39.5 – Менингококковая болезнь сердца A39.8 – Другие менингококковые инфекции A39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная 4.Сокращения, используемые в протоколе: АБП – антибактериальные препараты АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВОП – врач общей практики ВР – время рекальцификации ГОМК – гамма-оксимасляная кислота ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИТШ – инфекционно-токсический шок КГЛ – Крымская геморрагическая лихорадка КТ – компьютерная томография КЩР – кислотно-щелочное равновесие МНО – международное нормализованное отношение 1 МРТ – ЛОР – ОАРИТ – в/в – в/м – ОПП – ОЦК – ПМСП – ПЦР – СЗП – СМЖ – СОЭ – СПОН – ЦВД – ЧМТ – ЭКГ – ЭЭГ – магнитно-резонансная томография ларингооторинолог отделение анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии внутривенно внутримышечно острое повреждение почек объем циркулирующей крови первичная медико-санитарная помощь полимеразная цепная реакция свежезамороженная плазма спинномозговая жидкость скорость оседания эритроцитов синдром полиорганной недостаточности центральное венозное давление черепно-мозговая травма электрокардиография электроэнцефалография 5. Дата разработки протокола: 2015 год. 6. Категория пациентов: взрослые. 7. Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи. II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств: Классы рекомендаций: Класс I польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны Класс II - противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения Класс IIа - имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны Класс III - имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным А В Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Высококачественный (++) систематический обзор когортных или 2 С D GPP исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. Наилучшая фармацевтическая практика. 8. Определение: Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем [1,2,3]. 9.Клиническая классификация [1-2,4]: I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965): Локализованные формы: • менингококконосительство; • острый назофарингит. Генерализованные формы: • менингококкемия (типичная, молниеносная или «фульминантная» - 90% летальных исходов, хроническая); • менингит; • менингоэнцефалит; • смешанная форма (менингит и менингококкемия). Редкие формы менингококковой инфекции: • эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит. II. По выраженности клинических проявлений: • клинически выраженная (типичная); • субклиническая форма; абортивная форма (атипичная). III. По тяжести: • легкая; 3 • среднетяжелая; • тяжелая; • крайне тяжелая. IV. По течению заболевания: • молниеносное; • острое; • затяжное; • хроническое. VII. По наличию и отсутствию осложнений [1-2]: • неосложненная • осложненная: инфекционно-токсический шок; ДВС-синдром; острый отек и набухание головного мозга; острая почечная недостаточность. 10. Показания для госпитализации [3]: Показания для плановой госпитализации: не проводится. Показания для экстренной госпитализации [1,2,3]: • по клиническим показаниям: генерализованные формы. • по эпидемиологическим показаниям: локализованные формы. - острый назофарингит – лица, проживающие в общежитиях, коммунальной квартире, казармах, других закрытых учреждениях; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным; - менингококконосители – в период эпидемиологического неблагополучия. Показания к госпитализации/переводу в ОАРИТ: Клинические: • уровень комы ≤13 баллов по шкале Глазго; • признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия, брадикардия, нарушение самостоятельного дыхания или его патологический тип); • инфекционно-токсический шок; • прогрессирующий геморрагический синдром; • признаки отека легких, в том числе респираторный дистресс-синдром. Лабораторные: • ацидоз (метаболический или респираторный); • гипоксемия; • прогрессирующая тромбоцитопения; • изменения коагулограммы (ДВС-синдром); 4 • значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови; • гипонатриемия, гипокалиемия. 11. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,5,6]: 11.1 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц: • общий анализ крови; • бактериологическое исследование мазка из носоглотки на менингококк. 11.2 Дополнительные диагностические амбулаторном уровне: не проводится. обследования, проводимые на 11.3 Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится. 11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • общий анализ крови; • общий анализ мочи; • биохимический анализ крови (по показаниям: электролиты крови - калий, натрий, определение уровня РО 2 , РСО 2, глюкоза, креатинин, мочевина, остаточный азот); • коагулограмма (по показаниям: время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III); • спинномозговая пункция с проведением анализа ликвора (при наличии общей мозговой симптоматики и менингеальных симптомов); • бактериоскопическое исследование ликвора, крови, мазка из носоглотки с окраской по Граму (в зависимости от клинической формы); • серологическое исследование крови (РПГА) для определения в динамике нарастания титра специфических антител; • бактериологическое исследование мазка из носоглотки, крови, ликвора на менингококк с определением чувствительности к антибиотикам (в зависимости от клинической формы); • измерение суточного диуреза (по показаниям). 11.5 Дополнительные диагностические обследования, стационарном уровне: • посев крови на стерильность (по показаниям); • определение группы крови (по показаниям); проводимые на 5 • определение резус-принадлежности (по показаниям); • анализ ликвора на наличие арахноидальных клеток (по показаниям); • рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на пневмонию); • рентгенография придаточных пазух носа (при подозрении на ЛОР-патологию); • ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы); • МРТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с объемным процессом в головном мозге); • КТ головного мозга (по показаниям: для дифференциальной диагностики с сосудистыми заболеваниями головного мозга); • ЭЭГ (по показаниям). 11.6 Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: • сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч., эпидемиологического; • физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания). 12. Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,3,5,6,7,8]: 12.1 Жалобы: Менингококковый назофарингит: • заложенность носа; • сухость и першение в горле; • повышение температуры тела до 38,5°С; • головная боль; • разбитость; • головокружение. Менингококковый менингит (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита): • головная боль (мучительная, давящего или распирающего характера, не снимающаяся обычными аналгетиками); • повышение температуры тела до 38-40°С, с ознобом; • повторная рвота, не связанная с приемом пищи, не приносящая облегчения; • гиперестезия (фотофобия, гиперакузия, гиперосмия, тактильная гиперальгезия); • заторможенность; • нарушение сна. Менингококкемия (начало острое, внезапное или на фоне назофарингита): • внезапное повышение температуры тела до 40°С с ознобом; • головная боль; • боль в костях, суставах; 6 • боль в мышцах; • чувство разбитости; • головокружение; • геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни). Анамнез: • острое начало заболевания на фоне полного здоровья (при формах с указанием точного времени). генерализованных Эпидемиологический анамнез: • контакт с больным с лихорадкой, сыпью и катаральными явлениями в течение последних 10 дней; • контакт с менингококконосителем или больным с подтвержденным диагнозом «Менингококковая инфекция» в течение последних 10 дней; • частое посещение и длительное пребывание в общественных местах (транспорт, торговые центры, кинотеатры и др.); • группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным) 12.2 Физикальное обследование: Менингококковый назофарингит: • назофарингит – заложенность носа, преобладание воспалительных изменений на задней стенке глотки (слизистая отечна, ярко гиперемирована, с резко увеличенными множественными лимфоидными фолликулами, обильные слизисто-гнойные наложения); • другие отделы зева (миндалины, язычок, небные дужки) могут быть слегка гиперемированы или без изменений; • субфебрильная температура тела Менингококковый менингит: • триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота; • положительные менингеальные симптомы (через 12-14 часов от начала болезни появляется ригидность мышц затылка и/или симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний); • нарушение сознания (при развитии отека мозга); • снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, возможна их неравномерность (анизорефлексия). Менингококковый менингоэнцефалит: • лихорадка с ознобом; 7 • нарушение сознания (глубокий сопор, психомоторное возбуждение, нередко зрительные или слуховые галлюцинации); • судороги; • положительные менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского; • поражения черепномозговых нервов, корковые расстройства – нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессия; • стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения). Менингококкемия (острый менинококковый сепсис): • лихорадка до 40°С и выше (без выраженных локальных очагов инфекции) ИЛИ нормальная/субнормальная температура тела (при развитии инфекционнотоксического шока); • выраженная интоксикация (артралгии, миалгии, разбитость, головная боль, головокружение); • геморрагическая сыпь (чаще на 1-ые сутки болезни, различных размеров, неправильной формы («звездчатая»), выступающая над уровнем кожи, плотная на ощупь, может быть с элементами некроза) на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище, реже – на верхних конечностях, лице); может сопровождаться сильным болевым синдромом (симуляция «острого живота» и т.д.), диареей; • бледность кожных покровов, акроцианоз; • кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки; • другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния (редко); • сонливость, нарушение сознания; • снижение АД более 50%, тахикардия Критерии тяжести менингококкемии: • прогрессирующие расстройства гемодинамики (гипотония, тахикардия); • снижение температуры тела на фоне нарастания симптомов интоксикации; • нарастающий тромбо-геморрагический синдром; • распространение геморрагической сыпи на лицо, шею, верхнюю половину туловища; • кровоточивость слизистых оболочек; • одышка; • анурия; • полиорганная недостаточность; • декомпенсированный ацидоз; • лейкопения <4,0 х 109/л на фоне прогрессирования заболевания. 8 Стандартное определение случая менингококковой инфекции (ВОЗ, 2015) [9] Предположительный случай: Все заболевания, характеризующиеся внезапным подъемом температуры (более 38,5ºС – ректальная и более 38ºС - подмышечная) И один или более следующих признаков: • ригидность затылочных мышц; • измененное сознание; • другие менингеальные симптомы; • петехиальная пурпурная сыпь. Вероятный случай: подозрение на случай И • помутнение спинномозговой жидкости с количеством лейкоцитов в ликворе >1000 клеток в 1 мкл или при наличии в нем Грам-отрицательных диплококков) ИЛИ • неблагополучная эпидемиологическая ситуация и/или эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем заболевания Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР). 12.3. Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]: Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения. Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек). Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП). Исследование СМЖ: • цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета; • давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.; • нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более; • повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита); • умеренное снижение сахара и хлоридов. Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО. Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков. Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40); 9 Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам; ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitides. Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики: Признак РaO 2 Легкая степень тяжести повышены до 12,0–18,0 х109/л 150-180 тыс. 6-10 г/л Без отклонения от нормы 80-100 мм рт. ст. рН крови 7,35-7,45 Уровень лейкоцитоза Тромбоциты Фибриноген Креатинин Средняя степень тяжести повышены до 18,0-25 х109/л 80-150 тыс. 8-12 г/л Без отклонения от нормы Менее 80 – 100 мм рт. ст. 7,35-7,45 Тяжелая степень тяжести повышены более 18–40,0 х109/л 25–80 тыс. 3–12 г/л До 300 мкмоль/л Очень тяжелая (фульминантная) 5,0–15,0 х109/л Менее 25 тыс. Менее 2 г/л Свыше 300 мкмоль/л Меньше 60-80 мм Меньше 60 мм рт. рт. ст. ст. 7,1-7,3 Менее 7,1 12.4 Инструментальные исследования: • рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии, отека легкого (при развитии неспецифических осложнений); • рентгенография придаточных пазух носа: признаки синуситов; • КТ/МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия; • ЭКГ: признаки миокардита, эндокардита; • ЭЭГ: оценка функциональной активности клеток мозга (при подтверждении диагноза смерти мозга). 12.5. Показания для консультации узких специалистов: • консультация невропатолога: для уточнения характера топического поражения ЦНС, при подозрении на внутричерепные осложнения, для уточнения диагноза в сомнительных случаях, определения показаний для КТ/МРТ; • консультация нейрохирурга: для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.); • консультация офтальмолога: определение отека диска зрительного нерва, поражение ЧМН (осмотр глазного дна) (по показаниям); • консультация оториноларинголога: для дифференциальной диагностики со вторичными гнойными менингитами при наличии патологии со стороны ЛОРорганов, при поражении слухового анализатора (неврит VIII пары черепных нервов, лабиринтит); 10 • консультация кардиолога: при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит); • консультация фтизиатра: для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям); • консультация реаниматолога: определение показаний для перевода в ОАРИТ. 12.6. Дифференциальный диагноз: Таблица 2 - Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита Признаки Грипп птиц Грипп Менингококковый назофарингит Возбудитель Neisseria meningitides Вирус гриппа А Вирусы гриппа: 3 (Н5 N1) серотипа (А, В, С) Инкубационный 2-10 дней 1–7 сут, в От нескольких период среднем 3 сут часов до 1,5 сут Начало Острое Острое Острое Течение Острое Острое Острое Интоксикация Интоксикация Интоксикация Ведущий клинический синдром Сильная Сильная Сильная Выраженность интоксикации 1-3 сут 7–12 сут 2–5 сут Длительность интоксикации 38 °С 38 °С и выше Температура Чаще 39 °С и тела выше, но может быть и субфебрильная Умеренно выражены Отсутствуют Катаральные Умеренно проявления выражены, присоединяются позднее Ринит Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, гнойные выделения в 50% случаев Отсутствует Кашель Отсутствует Выраженный Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 Парагрипп Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5) 2–7 сут, чаще 34 сут Постепенное Подострое Катаральный Слабая или умеренная 1–3 сут 37–38 °С, может длительно сохраняться Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса Затруднение носового дыхания, заложенность носа Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 11 Изменения слизистых оболочек Физикальные признаки поражения лёгких гиперемия слизистой Отсутствуют оболочки, сухость, отечность задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов Отсутствуют Со 2–3-х сут течения заболевания сут влажный, до 7–10 сут. течения заболевания Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы Трахеит сут) Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки Отсутствуют Ведущий синдром респираторных поражений Увеличение лимфатических узлов Назофарингит Нижний респираторный синдром Отсутствуют Отсутствуют Отсутствуют Увеличение печени и селезёнки ОАК Отсутствуют Возможно Отсутствуют Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны Отсутствуют Лейкоцитоз, нейтрофильным сдвигом влево, ускоренная СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцит оз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Лейкопения или нормацитоз, относительный лимфомоноцитоз, замедление СОЭ Таблица 3 - Дифференциальная диагностика менингококкового менингита Симптомы Менингококковый менингит Пневмококков ый менингит Возраст Эпидемиологиче ский анамнез любой из очага или без особенностей любой без особенностей Менингит, вызванный палочкой Hib 1-18 лет Туберкулезный менингит любой социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе легочной или внелегочной 12 туберкулез, ВИЧинфекция Преморбидный фон назофарингит или без особенностей пневмония Начало болезни острое, бурное острое Жалобы резкая головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 3940 С, озноб в сочетании с менингоккемией геморрагическая сыпь резко выраженные с нарастанием в первые часы болезни головная боль, повторная рвота, повышение температуры до 39-40 С, озноб при септицемии - возможна геморрагическая сыпь (петехии) становятся выраженными со 2-3-х суток пневмония, эндокардит, артрит, иридоциклит. При осложнении – пневмония, эндокардит Наличие экзантемы Менингеальные симптомы Органные поражения пневмония, ЛОРпатология, ЧМТ острое или постепенное головная боль, лихорадка, озноб не характерна постепенное, прогрессирующее головная боль, лихорадка, озноб не характерна становятся выраженными со 2-4-х суток умеренно выраженные, в динамике с нарастанием пневмония, специфическое отит, поражение гайморит, различных артрит, органов, конъюнктивит, туберкулез эпиглоттит лимфоузлов при гематогенной диссеминации Таблица 4 - Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору Гнойные менингиты Вирусные серозные менингиты Повышено Повышено Прозрачный 2-10 3-5 95-97 Мутный Белесоватый, желтоватый, зеленоватый Обычно > 1000 80-100 0-20 Обычно < 1000 0-40 60-100 0-30 0-30 0-30 0,20-0,33 Часто > 1,0 Снижено, но обычно с 1-й недели болезни Обычно < 1,0 Умеренно повышено Опалесцирующий Бесцветный, иногда ксантохромный < 800 10-40 60-90 Может быть повышено 0,5-3,3 Норма или повышена Резко снижена на 2-3-й неделе Показатели ликвора Норма Давление, мм вод. ст. Прозрачность 120-180 (или 4060 кап/мин) Прозрачный Цвет Бесцветный Цитоз, х106/л Нейтрофилы, % Лимфоциты, % Эритроциты, х106/л Белок, г/л Глюкоза, ммоль/л 2,50-3,85 Бесцветный Туберкулезный менингит 13 Фибриновая пленка Часто грубая, мешочек фибрина Нет Нет Таблица 5 - Дифференциальная диагностика менингококкемии При стоянии в течении 24 ч – нежная "паутинная" пленка Характеристика сыпи Менингококковая инфекция (менингококкемия) КГЛ (геморрагическа я форма) Лептоспироз Геморраги ческий васкулит Частота встречаемости Срок появления 100% Часто 30–50% 100% 4–48 ч 3–6 дней 2–5 дней Морфология Петехии, некрозы В большинстве случаев – первое клиническое проявление болезни Геморрагическ ая, чаще петехии, пурпура Обилие Необильная, обильная экхимозы Петехии, пурпуры, экхимозы, гематомы Преимущественная Дистальные отделы локализация конечностей, бедра, в тяжелых случаях – грудь, живот, лицо, шея Метаморфоз сыпи Мономорфизм сыпи Необильная, обильная Пятнистая, пятнистопапулёзная, петехиальная Необильная, обильная Обильная Живот, боковая Туловище, поверхность конечности грудной клетки, конечности. Геморрагические энантемы на слизистых оболочках. Симметрично на разгибательны х поверхностях нижних конечностей (на ногах под коленками, в области стоп), ягодицах. Не характерна на лице, ладонях, туловище, руках. Геморрагическая, Геморрагическая, Геморрагичес От петехий до некроз, изъязвление, от петехий до кая, пурпуры и пигментация, пурпуры и различных экхимозов, рубцевание экхимозов, без размеров, без пигментация, некрозов некрозов, при частых пигментация рецидивах шелушение Полиморфная Полиморфная Полиморфная Полиморфная 14 Рисунок 1 - Алгоритм диагностики менингитов [10] 13. Цели лечения [1,2,7,8]: • предупреждение развития и купирование осложнений; • клиническое выздоровление; • санация ликвора (при менингитах/менингоэнцефалитах); • эрадикация (элиминация) возбудителя. 14. Тактика лечения. 14.1 Немедикаментозное лечение: • Постельный режим (генерализованные формы); • Диета – полноценная, легкоусвояемая пища, зондовое питание (при отсутствии сознания). 14.2 Медикаментозное лечение [1,2,5,6]: 14.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь; 15 • Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь; • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина); Парацетамол – таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С); • Полоскание ротоглотки растворами антисептиков. Лечение (профилактическое) контактных (лиц, общавшихся с больными с менингококковой инфекцией (без изоляции от коллектива)): Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов • Рифампицин* 600 мг/сутки через 12 часов в течение 2 дней; • Ципрофлоксацин** 500 мг однократно в/м; • Цефтриаксон 250 мг однократно в/м. Примечание: * Не рекомендуется в периоде беременности и лактации. ** Не рекомендуется лицам, моложе 18 лет, беременным и кормящим матерям – Перечень основных медикаментов: Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг; • Амоксициллин – таблетки, 250 мг; • Ципрофлоксацин – таблетки по 250 мг, 500 мг; • Рифампицин - капсулы 300 мг. – Перечень дополнительных медикаментов: • Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г. 14.2.2 Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: Лечение менингококкового назофарингита и менингококконосительства: Антибактериальная терапия (курс лечения 5 дней): • Хлорамфеникол 0,5 г x 4 раза в сутки, внутрь • Амоксициллин – 0,5 г x 3 раза в сутки, внутрь • Ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки внутрь (при отсутствии эффекта от хлорамфеникола и амоксициллина). Лечение менингококкового менингита: Этиоторопная терапия (курс лечения 7-10 дней): Лечение менингита без менингококкемии: • Бензилпенициллина натриевая соль 300-500 тыс. Ед/кг в сутки, вводят через каждые 4 часа, в/м, в/в; 16 • Цефтриаксон 2,0-3,0 гр. 2 раза в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в; (УД – А) • Цефотаксим 2,0 гр., через каждые 6 часов. Высшая суточная доза препарата для взрослых составляет 12 г. У людей с повышенным ИМТ суточная доза - 18 граммов. (УД – А) При непереносимости β-лактамных антибиотиков: • Ципрофлоксацин 0,2% - 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (УД – А) Резервные препараты при отсутствии эффекта: • Меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г, через каждые 8 часов). (УД – В) Лечение менингита в сочетании с менингококкемией (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения 7-10 дней): • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней • с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300500 тыс. Ед/ кг в сутки, через каждые 4 или 6 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см.выше). Критерии отмены антибиотиков: • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики); • нормализация показателей общего анализа крови; • санация ликвора (лимфоцитарный цитоз в 1 мкл менее 100 клеток или общий цитоз – менее 40 клеток). Дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации: Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 3040 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии); Маннитол (15% раствор) с фуросемидом и/или L-лизина эсцинат (5-10 мл). (УД – В) Гормонотерапия (с целью профилактики тяжелых неврологических осложнений, уменьшения риска потери слуха): • Дексаметазон 0,2-0,5 мг/кг (в зависимости от степени тяжести) 2-4 раза в сутки не более 3-х суток (вследствие уменьшения воспаления мозга и снижения проницаемости ГЭБ). Лечение менингококкемии (без ИТШ): Антибактериальная терапия (курс лечения – 7-10 дней): • Хлорамфеникол – 100 мг/кг в сутки в/в (не более 4 гр/сут.) в течение 1-2 дней 17 • с последующим назначением Бензилпенициллина натриевой соли – по 300 - 500 тыс. Ед/кг в сутки, через каждые 3-4 часа, в/м, в/в или альтернативных препаратов (см. выше). Критерии отмены антибиотика: • клиническое выздоровление (нормализация температуры, отсутствие интоксикации и общемозговой симптоматики, регрессия геморрагической сыпи) • нормализация показателей общего анализа крови Лечение ИТШ: • восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ; • постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер; • обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен). • введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии; • мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи. Последовательность введения препаратов при ИТШ • Объем вводимых растворов (мл) = 30-40 мл * масса тела больного (кг); • Интенсивная инфузионная терапия: используют кристаллоидные (физиологический раствор, ацесоль, лактосоль, ди- и трисоль и т.п.) и коллоидные (растворы гидроксиэтилкрахмала) растворы в соотношении 2:1. (!) Свежезамороженная плазма не вводится в качестве стартового раствора. Ввести гормоны в дозе: при ИТШ 1 степени – Преднизолон 2-5 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 12,5 мг/кг/сутки в сутки; при ИТШ 2 степени – Преднизолон 10-15 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25 мг/кг/сутки в сутки; при ИТШ 3 степени – Преднизолон 20 мг/кг/сутки или Гидрокортизон – 25-50 мг/кг/сутки в сутки; Ввести антибиотик – Хлорамфеникол в дозе 100 мг/кг в сутки (не более 2 гр/сут), через каждые 6-8 часов; Гепаринотерапия (через каждые 6 часов): ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки; ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки; ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки. 18 • При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение катехоламина первого порядка – Допамин с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД; • Коррекция метаболического ацидоза; • При отсутствии реакции гемодинамики на Допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение Эпинефрин/норадренолина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин; • Повторное введение гормонов в прежней дозе - через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ; • Ингибиторы протеаз – Апротинин – от 500-1000 АТЕ (антитрипсиновые единицы)/кг (разовая доза); (Гордокс, Контрикал, Трасилол); • При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг; • При наличии сопутствующего отека мозга – маннитол 15% - 400 мл, в/в капельно; L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга; • Переливание СЗП, эритроцитарной массы. Переливание СЗП 10-20 мл/кг, эритроцитарной массы при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» • Альбумин - 10% р-р, 20% р-р для инфузий при наличии показаний согласно приказу МЗ РК №501 от 26.07.2012 г. «Об утверждении Номенклатуры, Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов». • Системные гемостатики: Этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м • Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ (Фамотидин (Квамател) 20 мг в/в х 2 раза в сутки; Контролок 40 мг в/в х 1 раз в сутки). Лечение отека головного мозга: Возвышенный головной конец. Адекватная вентиляция легких и газообмен (оксигенотерапия). Дегидратационная терапия: • инфузионная терапия в объеме ½ - ¾ физиологической потребности. Состав: глюкозо-солевые растворы (с контролем сахара крови и натрия плазмы); • осмодиуретики: маннитол (10, 15 и 20%): - 400 мл в течение 10-20 мин. • салуретики: фуросемид в дозах 40-60 мг (в тяжелых случаях до 100 мг) 1 раз в день; диакарб – таблетки по 250,0 мг • ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции: L-лизина эсцинат (5-10 мл в 15-50 мл р-ра натрия хлорида в/в капельно; максимальная доза для взрослых 25 мл/сутки); Кортикостероиды: Дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение суток – 0,2 мг/кг; далее 0,1 мг/кг/сутки при сохранении признаков отека мозга; 19 Барбитураты: 10% раствор тиопентал-натрия внутримышечно по 10 мг/кг каждые 3 часа. Суточная доза до 80 мг/кг. Следует обратить внимание! Нельзя применять барбитураты при артериальной гипотензии и невосполненном ОЦК. Антигипоксанты – натрия оксибутират 20% раствор в дозе 50-120 мг/кг (разовая доза); (УД – D) Допамин в дозе 5-10 мкг/кг/мин. – Перечень основных лекарственных средств: Антибактериальная терапия, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Бензилпенициллина натриевая соль - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000 ЕД; • Цефтриаксон - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г; • Цефотаксим - порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г; • Хлорамфеникол - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения - 0,5 г, 1,0 г; • Хлорамфеникол - таблетки 250 мг, 500 мг; • Ципрофлоксацин - раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг; • Меропенем – порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл. – Перечень дополнительных лекарственных средств: Рекомендуется монотерапия одно нижеследующих глюкокортикостероидных препаратов: • Преднизолон - раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл • Дексаметазон - раствор для инъекций в ампулах 4 мг/мл 1мл • Гидрокортизон – флаконы с лиофилизиованным порошком для приготовления инъекций с растворителем в ампулах по 2 или 4 мл Рекомендуется монотерапия или комбинация нижеследующих препаратов с целью дезинтоксикации: • раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл • раствор декстрозы 5% - 400 мл; • раствор декстрозы 40% - 20 мл; • раствор бикарбоната натрия 5% - 200,0 мл, 400,0 мл • раствор Рингера для инфузий, 200 мл и 400 мл • ацесоль - раствор для инфузий 400,0 мл 20 • трисоль - раствор для инфузий 400,0 мл • хлосоль - раствор для инфузий 400,0 мл • Реополиглюкин - раствор для инфузий 200,0 мл • Рефортан - раствор стерильный для инфузий 6% в стеклянных флаконах по 250 или 500 мл • Венофундин - раствор для инфузий 60 мг/мл; бутылка (бутыль) полиэтиленовая 250 мл, 500 мл, 1000 мл • Альбумин - раствор для инфузий – 10%, 20% - 100 мл • Свежезамороженная плазма для инфузий • Эритроцитарная масса - раствор для внутривенного введения Диуретики, рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Маннит - раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл • Фуросемид - раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В)L-лизина эсцинат раствор для инъекций в ампулах по 5 мл • Диакарб - таблетки 250 мг Бензодиазепин - порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения во флаконе 1000000ЕД Жаропонижающие,рекомендуется монотерапия одно нижеследующих препаратов: • Парацетамол - таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г • Диклофенак - таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл • Кетопрофен - раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг • 14.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: Лечение менингококкового менингита: Догоспитальный этап: Больным с менингококковым менингитом или подозрением на него однократно вводятся: • Хлорамфеникол 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно; • Преднизолон - 90-120 мг внутримышечно или внутривенно; • Фуросемид - 2-4 мл внутримышечно или внутривенно; (УД – В) • Обеспечить подачу увлажненного кислорода. Лечение менингококкемии: Догоспитальный этап: Больным с менингококкемей с клиникой ИТШ проводится инфузионная противошоковая терапия в нижеследующем порядке (все мероприятия проводятся во время транспортировки пациента в стационар): 21 • Немедленное внутривенное введение 0,9% 800,0 мл р-ра NaCl и 400,0 мл коллоидного раствора. • Преднизолон – 90-120 мг внутривенно, за 15 минут до введения антибиотика. • Хлорамфеникол – 1,0-2,0 г внутримышечно. • Обеспечить подачу увлажненного кислорода. 14.3. Другие виды лечения: 14.3.1 Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не проводятся. 14.3.2 Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: не проводятся. 14.3.3 Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся. 14.4. Хирургическое вмешательство: 14.4.1 Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится. 14.4.2 Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: • при наличии глубоких некрозов при менингококкемии проводится некрэктомия; • при наличии абсцессов и эмпием головного мозга проводится трепанация черепа для удаления абсцесса (в условиях отделения нейрохирургии). 14.5 Профилактические мероприятия: [1,2,5,9] • изоляция больных; • частое проветривание помещения, где находится больной; • влажная уборка в помещении; • все лица, общавшиеся с больным должны подвергаться медицинскому наблюдению с ежедневным клиническим осмотром и термометрией, однократному бактериологическому обследованию (мазок из носоглотки); • лицам, общавшимся с больными проводят профилактическое лечение (см.выше); • в период сезонного подъема заболеваемости запрещается проведение мероприятий с большим скоплением людей, удлиняются перерывы между сеансами в кинотеатрах; • вакцинация менингококковой вакциной по эпидпоказаниям проводится при подъеме заболеваемости и превышении его уровня (более 20,0 на 100 тыс. населения). Порядок и схема иммунизации предусматриваются инструкцией к вакцине. 14.6. Дальнейшее ведение: [1,2,5] • менинококконосители допускаются в коллективы при отрицательном однократном бактериологическом результате обследования, материал для исследования берется из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериальной терапии; • диспансеризация больных, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит) проводится в течение 2 22 лет с осмотром невролога в течение первого года наблюдения 1 раз в квартал, далее 1 раз в 6 месяцев. 15. Индикаторы эффективности лечения: [1,2,5,9] Клинические индикаторы: • стойкая нормальная температура тела; • купирование менингеального синдрома; • купирование симптомов ИТШ; • обратное развитие сыпи Лабораторные индикаторы: • санация ликвора: цитоз менее 100 клеток в 1 мкл, лимфоцитарного характера (не менее 80% лимфоцитов); • при локализованной форме: однократный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки, выполненный через 3 дня после окончания антибактериального лечения; • при генерализованной форме – двукратный отрицательный результат при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки через 3 дня после окончания антибактериального лечения, с интервалом в 2 дня. III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА. 16. Список разработчиков протокола: 1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» 2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова» 3) Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова» 4) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» врач - клинический фармаколог. 17. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует. 18. Рецензенты: Кулжанова Шолпан Адлгазыевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии АО «Медицинский университет Астана». 19. Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. 20. Список использованной литературы: 23 1. Ющук Н.Д.; ред. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни: Нац. рук-во / ред. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-1056 с. 2. Руководство по инфекционным болезням / Ред. - член-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзин - СПб.: Фолиант, 2000. – 936 с. 3. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. - Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. - Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. - 2004. - 1000 p. 4. Centers for Disease Control and Prevenion. Serogroup Y meningococcal disease – Illinois, Connecticut, and selected areas, Unired States, 1989-1996. //MMWR. – 1996. Vol.45. – P.1010-1013. 5. Приказ Первого заместителя председателя Агентства Республики Казахстан по делам здравоохранения от 12.06.2001г. № 566 «О мерах по улучшению эпидемиологического надзора, профилактики и диагностики менингококковой инфекции». 6. Амиреев С.А., Бекшин Ж.М., Муминов Т.А. и др. Стандартные определения случаев и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство, 2-ое издание дополненное. - Алматы, 2014 г.- 638 с. 7. Карпов И.А., Матвеев В.А. Современные технологии лечения менингококковой инфекции на различных этапах оказания медицинской помощи. Минск, 2006. – 12 с. 8. Meningococcal Disease. /Washington State Department of Health, 2015, January. – 14 p. 9. Managing meningitis epidemics in Africa. A quick reference guide for health authorities and health-care workers. WHO, Revised 2015. – 34 p. 10. Шопаева Г.А., Дуйсенова А.К., Утаганов Б.К. Алгоритм диагностики менингитов различной этиологии. Международный профессиональный журнал «Медицина» №12/150 2014 г.73-76 с. 24
