структура диагноза сосудистых заболеваний

СТРУКТУРА ДИАГНОЗА СОСУДИСТЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
А.Я. БРАСЛАВЕЦ, Л.В. БУТКО, А.И. БИРЮКОВА, В.В. СКРИПЧЕНКО, А.Ю. ГРИГОРЬЕВ
Харьковский государственный медицинский университет, Харьковская городская
клиническая больница скорой неотложной медицинской помощи
Резюме. Важным принципом подхода к диагностике цереброваскулярных нарушений должно быть
использование современных классификаций сосудистых заболеваний головного мозга. Нами проана­
лизированы 2 880 историй болезней больных, находившихся на лечении в нейрососудистом отделении
ХГКБСНП в течение последних трех лет. Из приведенных данных видно, что на первое место в диаг­
нозе выносится характер нарушения мозгового кровообращения, с тем, однако, чтобы все остальные
элементы диагноза были сохранены. Такая структура диагноза не противоречит положениям МКБ
10-го пересмотра и удачно сочетает принципы построения диагноза, часто употребляемые в прак­
тике врача невролога, так как для статистического анализа важен учет характера нарушений моз­
гового кровообращения; кроме того, он нацеливает врача на определенную терапию.
Об актуальности проблемы сосудистых заболеваний
нервной системы свидетельствует выделение этой пато­
логии в отдельную отрасль клинической неврологии —
ангионеврологию. В последние десятилетия XX века в не­
врологическую практику введено понятие о недостаточ­
ности мозгового кровообращения, в рамках которого вы­
деляются хронические и острые формы.
Хроническая недостаточность мозгового кровообраще­
ния — стойкое, чаще прогрессирующее нарушение моз­
гового кровообращения, связанное с морфологическими
изменениями сосудистых стенок (атеросклероз, васкулит
и др.). Такое состояние квалифицируют как дисциркуляторную энцефалопатию. В клинике различают компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную
стадии дисциркуляторной энцефалопатии.
К острым нарушениям мозгового кровообращения от­
носятся преходящие нарушения мозгового кровообраще­
ния (транзиторные ишемические атаки и гипертоничес­
кие церебральные кризы) и инсульты [1]. В зависимости
от патогенетических механизмов инсульты разделяют на
геморрагический и ишемический.
Важным принципомПреходящие
единого подхода к вопросам
ди­
1.
нарушения
агностики цереброваскулярных нарушений должно быть
использование распространенных или регламентирован­
ных нормативными документами современных классифи­
каций сосудистых заболеваний головного мозга.
Основополагающей является Международная классифи­
кация болезней 10-го пересмотра (1995), но, построенная
по статистическому принципу, она не совсем удовлетворя­
ет клиницистов. В практике врача-невролога часто упот­
ребляемой остается «Классификация сосудистых пораже­
ний головного мозга», разработанная и опубликованная в
1985 г. Институтом неврологии АМН СССР [2], некоторые
разделы и пункты которой сейчас требуют пересмотра.
В настоящее время НИИ неврологии, психиатрии и нар­
кологии АМН Украины предложена классификация, ко­
торая удачно сочетает принципы построения клиничес­
кой классификации 1985 г. с учетом требований МКБ-10.
Опубликована она П.В. Волошиным и Т.С. Мищенко в
журнале «Український вісник психоневрології» (том 10,
вып. 2, 2002). Ниже прилагаются ее основные положения.
Заболевания и патологические состояния, приводя­
щие к нарушению кровообращения мозга: 1. Атеро­
склероз (I 70). 2. Артериальная гипертензия (1 10 — I
15). 3. Вазомоторные дистонии (G 90.9, G 99.1, F 45.3).
4. Артериальная гипотензия (I 95). 5. Болезни серд­
ца (Q 10 — Q 28; 1 60.7; I 60.9; I 67.1; I 67.5). 6. Инфек­
ционные васкулиты (А 18.8 #; А 32.8 #; А 52.0 #). 7. При
других заболеваниях (Е 85 #; М 32.1 #). 8. Токсические
поражения сосудов головного мозга (T 36 — Т50;T 66 —
Т 79). 9. Заболевания эндокринной системы (Е 00 — Е 90).
10. Травматическое поражения сосудов мозга и его обо­
лочек (D 06). 11. Болезни крови (D 50 - D 89).
К сосудистым заболеваниям головного мозга от­
носят:
I. Острые нарушения мозгового кровообращения:
мозгового
кровообращения
(с сохранением неврологического дефицита до 24 ч.):
— транзиторные церебральные ишемические атаки
(G 45);
— гипертонические церебральные кризы.
2. Мозговые инсульты:
а) малый инсульт (с сохранения неврологического де­
фицита до 3 недель);
б) мозговые инсульты (с сохранением неврологического
дефицита более 3 недель):
— субарахноидальное кровоизлияние (I 60);
— внутримозговые кровоизлияния (I 61 — I 62);
— инфаркты мозга (163 — 164).
II. Последствия острых нарушений мозгового крово-
обращения (мозговых инсультов), (I 69.0 — I 69.8).
III. Хронические прогрессирующие нарушения мозго­
вого кровообращения (I 66.0 — I 66.9; I 67.2 — I 67.8).
IV. Сосудистая деменция (F 01.0 — F 01.9).
V. Сосудистые мозговые синдромы (I 60 — I 67;
G 46.0 — G 46.8).
Структуру диагноза при сосудистых заболеваниях го­
ловного мозга мы строили в соответствии с классифика­
цией ИНГИ АМН Украины. За последние три года под
наблюдением в нейрососудистом (инсультном) отделении
Харьковской городской клинической больницы скорой и
неотложной помощи состояло 2 880 больных. Среди них
в возрасте 21-40 лет — 19%, 41-50 лет — 19%, 51-60
лет — 30%, 61-70 лет — 26%, свыше 70 лет — 6%. Поми­
мо клинического обследования, больным проводили оф­
тальмоскопию; по показаниям — рентгенисследование че­
репа и шейного отдела позвоночника; лабораторные ис­
следования (клинический анализ крови и мочи; биохими­
ческий анализ крови — сахар крови, содержание мочеви­
ны, остаточного азота, электролитов крови, показатели гомеостаза и др.), исследовалась спинномозговая жидкость.
Из аппаратных методов исследования проводились:
электроэнцефалография, эхоэнцефалография, дуплексное
сканирование экстра- и/или интракраниальных сосудов,
магнитно-резонансная томография головного мозга.
В качестве основного этиологического фактора сосу­
дистых заболеваний головного мозга на первом месте был
атеросклероз (31%), затем сочетание атеросклероза с ги­
пертонической болезнью (24%), гипертоническая болезнь
(19,1%), шейный остеохондроз (12%), заболевание экст­
ракраниальных сосудов — патологическая извитость, сте­
ноз, тромбоз сонных артерий (4%), инфекционный и ал­
лергический васкулит (2,5%), инфекция (острые респира­
торные заболевания и грипп) — 6%, психические травмы
(1,4%). Нередко у одного больного одновременно сочета­
лось несколько этиологических факторов.
Заслуживает внимания тот факт, что из 893 человек,
поступивших в стационар с признаками острой недо­
статочности мозгового кровообращения, лишь у 211 ос­
трые нарушения были первыми симптомами развивше­
гося цереброваскулярного нарушения. У этих больных
было диагностировано субарахноидальное кровоизли­
яние или преходящее нарушение мозгового кровообра­
щения. Инсульты наблюдались в единичных случаях.
У 682 человек острые нарушения мозгового кровооб­
ращения развивались на фоне хронической недостаточ­
ности. Хроническая недостаточность мозгового крово­
обращения у наших больных была обнаружена в 54%
случаев. При этом для больных с хронической компен­
сированной недостаточностью были характерны легкие
гипертонические церебральные кризы или транзитор­
ные ишемические атаки, у больных с субкомпенсированной недостаточностью наряду с преходящими нару­
шениями мозгового кровообращения иногда отмечались
инсульты, у больных с декомпенсированной недоста­
точностью — повторные преходящие нарушения мозго­
вого кровообращения разной тяжести и инсульты.
Среди обследованных 31 % больных поступил в стаци­
онар с явлениями острой недостаточности мозгового кро­
вообращения: 1. Гипертонические церебральные кризы на­
блюдались в 5,5% случаев, преимущественно вестибуляр­
ного, сенсомоторного и синкопального характера. 2. Тран­
зиторные ишемические атаки нами диагностировались в
16% случаев. Генерализованный характер они носили у 30%
больных, у 70% — регионарный (53% — вертебробазилярные, 13% — каротидные, 4% — смешанные). 3. В 9,5% слу­
чаев наблюдались инсульты, из них ишемический обнару­
жен у 6,3%, геморрагический — у 3,2%.
У 68 больных наблюдалось субарахноидальное крово­
излияние. На догоспитальном этапе его диагностировать
сложно. Об этом свидетельствует разнообразие диагнозов,
с которыми больные направлены в стационар (пищевая
интоксикация, менингит, эпилепсия и др.). Решающими в
диагностике являются результаты люмбальной пункции.
Иногда обнаружение геморрагического ликвора требовало
дифференциальной диагностики субарахноидального кро­
воизлияния с геморрагическим менингоэнцефалитом, осо­
бенно при выраженной температурной реакции. Согласно
нашим наблюдениям, геморрагический менингоэнцефалит — сравнительно нечастое заболевание, для него харак­
терно раннее повышение температуры тела, появление
менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов. За­
поздавшая температурная и оболочечная реакции свидетель­
ствуют в пользу субарахноидального кровоизлияния.
Мы убедились, что в остром периоде по одним клини­
ческим симптомам уточнить вид инсульта чрезвычайно
трудно. Врачу нужны четкие представления о характере,
точной локализации, размерах патологического очага, а
также о его соотношении с окружающими структурами.
В этом помогает магнитно-резонансная томография. Ме­
тод основан на регистрации электромагнитного излуче­
ния, испускаемого протонами после их возбуждения ра­
диочастотными импульсами в постоянном магнитном
поле. Исследователь может влиять на контрастность изоб­
ражения тканей на томограммах, поскольку она зависит
от времени продольной (Т1) и поперечной (Т2) релакса­
ции протонов. Режим Т1 дает информацию об анатоми­
ческой структуре головного мозга (белое, серое вещество),
а режим Т2 в большей степени отражает содержание воды
(свободной и связанной) в тканях. Более точная информа­
ция может быть получена при введении контрастных ве­
ществ (магневист, омнискан).
С учетом данных современной литературы и наших соб­
ственных наблюдений мы полагаем, что для статистичес­
кого анализа и организационных выводов из него важен учет
характера нарушений кровообращения, что является и ос­
новой рациональной терапии. Для назначения дифферен­
цированного и патогенетически обоснованного лечения
нами учитывалось следующее: характер нарушения мозго­
вого кровообращения, локализация очага в мозговой тка­
ни, основное заболевание (или сочетание нескольких), ха­
рактер и локализация изменения сосудов, особенности кли­
нических синдромов, состояние трудоспособности больно­
го. В начальном периоде острого нарушения мозгового кро-
вообращения, когда еще не известно, будет ли оно преходя­
щим или разовьется инсульт; при инсульте с неясным его
характером возможно ограничиться диагнозом «острое на­
рушение мозгового кровообращения» с указанием сосуди­
стого бассейна (или области мозга), в котором оно произош­
ло. Если инсульт завершенный, то надо указать его харак­
тер, сосудистый бассейн, функциональный диагноз.
Состояние трудоспособности оценивается так [3]:
1. Трудоспособен. 2. Нуждается в наблюдении, при­
смотре. 3. Временно нетрудоспособен. 4. Ограничен­
но трудоспособен. 5. Нетрудоспособен. 6. Нуждается
в посторонней помощи.
Примеры формулировки диагноза:
— Атеросклеротическая (гипертоническая) дисциркуляторная энцефалопатия 1-П ст. Выраженный цефалгический синдром мигренеподобного типа и редкие (1 раз в 3
месяца) синкопы. Ограниченно трудоспособен.
— Разрыв аневризмы в бассейне корковых ветвей моз­
говой артерии, субарахноидальное кровоизлияние, нерез­
ко выраженный левосторонний гемипарез. Ограниченно
трудоспособен.
— Смешанная гематома справа. Глубокий левосторон­
ний гемипарез, гемианестезия, гемианопсия. Гипертони­
ческая болезнь III ст. Нетрудоспособен. Нуждается в по­
сторонней помощи.
— Ишемический инсульт, обусловленный атеросклеротическим стенозом правой внутренней сонной артерии
(стеноз около 85%). Левосторонняя гемиплегия, гемиане­
стезия, анозогнозия. Нетрудоспособен. Нуждается в по­
сторонней помощи.
— Эмболия корковых ветвей левой средней мозговой
артерии. Моторная афазия, умеренный правосторонний ге­
мипарез. Митральный порок сердца. Нетрудоспособен.
Нуждается в наблюдении, присмотре.
Через 3 месяца после инсульта диагноз звучит как
«состояние после...». Спустя 6 месяцев — «остаточные
явления перенесенного геморрагического (ишемического) инсульта...».
Разнообразные случаи сосудистой патологии мозга ото­
бразить в рамках классификации нередко не удается. В
подобных редких случаях опыт и точка зрения врача на
сущность течения патологического процесса подскажут
наиболее правильную формулировку диагноза, соответ­
ствующую рубрике классификации.
Литература
1. Браелавец А.Я, Неотложная неврология: Учебное
пособие (в таблицах). — 3-е изд., перераб. и доп. —X.:
Факт, 2005. — 152 с.
2. Шмидт. Е.В. Классификация сосудистых пораже­
ний головного мозга // Журнал неврологии и психиат­
рии им. С.С. Корсакова. — 1985. —№9. — С. 1281-1288.
3. Яворська В.О.
Судинш захворювання головного
мозку: Посгбник для сгмейних л\кар\в. — X.: Прапор,
2003. — 336 с.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного
мозга. — Москва: Медицина, 2001. — 327 с.