Классификация сосудистых осложнений сахарного диабета

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
САХАРНОГО ДИАБЕТА
Поздние осложнения СД
Ретинопатия
Основная причина
слепоты у
трудоспособного
населения
Макроангиопатия
Риск КБС и инсульта
увеличен в 2–3
Нефропатия
16% всех трансплантаций
проводится из-за СД
Эректильная
дисфункция
Встречается у 50%
больных СД
Нейропатия
Встречается у 70%
больных СД
диабетическая стопа
У 15% больных СД
формируются язвенные
дефекты; 5–15% больных СД
с язвами требуют ампутаций
The Audit Commission. Testing Times. A Review of Diabetes Services in England and Wales, 2000.
Распространенность осложнений
у больных СД 1 типа старше 18 лет
38
Ретинопатия
76
Катаракта
14
67
16
Нефропатия
33
32
Нейропатия
90
5
Макроангиопатия н/к
86
ИБС
10
38
Регистрируемая
5
6
Инфаркт миокарда
Гипертония
Фактическая
14
38
3
2
Инсульт
0
20
40
60
80
100
%
Распространенность осложнений
у больных СД 2 типа старше 18 лет
11
Ретинопатия
53
36
Катаракта
64
3
Нефропатия
25
18
Нейропатия
72
Макроангиопатия н/к
7
57
50
ИБС
62
18
15
Инфаркт миокарда
88
Гипертония
79
10
Инсульт
7
0
20
Регистрируемая
40
60
Фактическая
80
100
%
Поздние осложнения сахарного диабета
Диабетическая
макроангиопатия
Атеросклероз
коронарных
сосудов
• ИБС
Диабетическая
нейропатия
Атеросклероз
периферических
сосудов
• Нарушения мозгового
кровообращения
• ХОЗАНК
• Артериальная
гипертензия
Диабетическая
микроангиопатия
Диабетическая
ретинопатия
Синдром
диабетической
стопы
Диабетическая
нефропатия
• Сенсорно-моторная
полинейропатия
• Автономная нейропатия
Классификация сосудистых
осложнений сахарного диабета
Микроангиопатии  Диабетическая ретинопатия
(поражение сосудов
мелкого калибра)
 Диабетическая нефропатия
Макроангиопатии  Ишемическая болезнь сердца
(поражение сосудов
среднего и крупного
калибра)
 Ишемическая болезнь мозга
 Окклюзия периферических
сосудов
Распространенность сосудистых
осложнений сахарного диабета
Осложнение
СД 1 типа
СД 2 типа
• Ретинопатия
(пролиферативная
стадия)
60 %
20 %
30 - 40 %
35 - 50 %
• ИБС
30 %
70 - 80 %
• Инсульт
10 %
20 - 30 %
• Нефропатия
Сахарный диабет повышает
риск фатальных осложнений:

ИБС
Х
2 – 6 раз

Инсульт
Х
2 – 3 раза

Слепота
Х
10 – 25 раз

Уремия
Х
15 – 20 раз

Гангрена
Х
20 раз
W.Kramer, 1999 Exp.Clin.Endocr.Diab.
Гипергликемия
Гликирование
коллагена
Накопление ЛПНП
в интиме
Повышение
ригидности
сосудистой стенки
Повышенная
травматизация и
тробообразование
Связь КПГ с
моноцитами,
МФГ, ЭК
Высвобождение
факторов роста,
увеличение
синтеза коллагена
IV, VI
Накопление экстрацеллюлярного матрикса и
прогрессирование атеросклеротической бляшки
Эндотелиальная дисфункция
при сахарном диабете
Адаптивные факторы
Медиаторы воспаления
Факторы риска
сахарный
диабет
Молекулы адгезии
 Биодоступность NO
медиа
 вазоконстрикция
вазорелаксация
Оксидативный стресс и
сосудистые осложнения
Гипергликемия
Образование КПГ
Аутоокисление глюкозы
Сорбитоловый путь
Оксидативный стресс
 окисления ХС ЛНП
Адгезии лейкоцитов
 образования пенистых
клеток
атеросклероз
 NO  PGF TXA
Эндотелиальная
дисфункция
 Уровня антиоксидантов
Тромботическая
активность
Сосудистые осложнения
Адаптировано из Glugliano et al. Diabetes Care,1996
HbA1c & ФРУКТОЗАМИН
HbA1c
•
•
•
•
Продукт неферментативного гликирования гемоглобина
Зависит от длительности и выраженности гликемии
Период жизни эритроцита = 120 дней
Отражает гликемию за 8-10 недель
Фруктозамин
• Продукт неферментативного гликирования альбумина
• Отражает гликемию за 4 недели
Гликемия и осложнения СД 2 типа
HbA1c
1%
смертность от СД
- 21%
острый коронарный
синдром
- 14%
микроангиопатия
- 37%
нарушения
периферического
кровообращения
- 43%
UKPDS 35, Lancet 1998, 352: 854-65
Факторы риска развития
диабетических ангиопатий:
• Некомпенсированный диабет
НbА1с > 7.0%
•
Артериальная гипертония
АД > 130/80 мм рт.ст.
•
Дислипидемия
Холестерин > 5.0 ммоль/л
Диабетическая ретинопатия
Стадии развития (классификация)
• Непролиферативная
• Препролиферативная
• Пролиферативная
Причины повышения проницаемости
капилляров при диабетической ретинопатии
Гипергликемия
Изменения
базальной
мембраны
Изменения
барьерной
функции
капилляра
Гибель
перицитов
Системные
сосудистые
нарушения
Нарушения
регуляции
кровотока
гипертензия
гиперфильтрация
Повышение
перфузионного
давления
Повышение транскапиллярной диффузии
альбумина и липидов
Непролиферативная ДР:
единичные микроаневризмы
и геморрагии
Препролиферативная ДР:
множественные геморрагии,
интраретинальные
сосудистые изменения
Пролиферативная ДР:
новообразованные
сосуды
Диабетическая ретинопатия
ПРОБЛЕМЫ:
• Несвоевременная диагностика;
• Отсутствие ранней профилактики;
• Трудности в лечении тяжелых
стадий.
Диабетическая ретинопатия
Для чего нужна ранняя диагностика ?
I ст. - Непролиферативная – обратимая !
II ст. – Препролиферативная – можно
сохранить зрение
III ст. – Пролиферативная – потеря зрения у
80% больных
Последствия ретинопатии
потеря зрения
В мире :
2.5 млн.
От 5
человек, потерявших зрение –
это больные сахарным диабетом ;
до 20% больных сахарным диабетом
теряют зрение каждые 5 лет.
Скрининг ДР
Обязательному
офтальмологическому
обследованию подлежат:
• Больные СД 1 типа при длительности СД
более 3 лет;
• Все дети с СД 1 типа вне зависимости от
возраста и длительности заболевания;
• Больные СД 2 типа с момента
установления диагноза СД
Основные принципы профилактики
и лечения диабетической
ретинопатии
• Оптимальная компенсация углеводного
обмена (НВА1с < 7 %)
• Контроль АД (< 130/80 мм рт. ст.)
Специфическое лечение
• Лазерная коагуляция сетчатки
• Криокоагуляциия
• Витрэктомия
Результаты лазерфотокоагуляции у больных СД 1
типа через 4 года наблюдения
(по данным ЭНЦ РАМН)
Стадия ДР
Улучшение Стабилизация
Ухудшение
Непролиферативная
ДР (n = 60)
37%
57%
6%
68%
10%
55%
20%
Препролиферативная
ДР (n = 50)
22%
Пролиферативная ДР
(n = 121)
25%
При СД 1 типа (DCCT):
НВА1с до 7.0 % привело к снижению:
риска развития ДР на 76
%!
риска прогрессирования ДР на 53-64%
!
При СД 2 типа (UKPDS):
НВА1с на 1 % привело к снижению:

риска развития ДР в течение 12 лет на 21%

риска развития катаракты
на
24%
Классификация сосудистых
осложнений сахарного диабета
Микроангиопатии  Диабетическая ретинопатия
(поражение сосудов
мелкого калибра)
 Диабетическая нефропатия
Макроангиопатии  Ишемическая болезнь сердца
(поражение сосудов
среднего и крупного
калибра)
 Ишемическая болезнь мозга
 Окклюзия периферических
сосудов
Причины формирования и
прогрессирования атеросклероза при СД
 гипергликемия и
неферментативное гликирование
 полиоловый путь метаболизма
глюкозы
 инсулинорезистентность
другие факторы
атерогенеза
Клинические особенности
ИБС у больных СД
 Частота возникновения не зависит от пола
(у мужчин с СД в 2 раза чаще, у женщин с СД в 3 раза
чаще)
 Большая частота безболевых форм с высоким
риском внезапной смерти
 Высокая частота постинфарктных осложнений
 Высокая смертность от ИМ в остром и
подостром периодах
(увеличена в 2 и более раз в сравнении с популяцией)
Клинические особенности
течения ХОЗАНК у больных СД
 Частота возникновения не зависит от пола
 Более молодой возраст пациентов, нет связи с
длительностью СД 2 типа
 Двустороннее поражение конечностей
 Основные сосуды поражены на всем протяжении,
коллатеральный кровоток ухудшен
 Низкая эффективность консервативного лечения
 Высокая ампутационная и постампутационная
смертность
Поздние осложнения СД
Ретинопатия
Основная причина
слепоты у
трудоспособного
населения
Макроангиопатия
Риск КБС и инсульта
увеличен в 2–3
Нефропатия
16% всех трансплантаций
проводится из-за СД
Эректильная
дисфункция
Встречается у 50%
больных СД
Нейропатия
Встречается у 70%
больных СД
диабетическая стопа
У 15% больных СД
формируются язвенные
дефекты; 5–15% больных СД
с язвами требуют ампутаций
The Audit Commission. Testing Times. A Review of Diabetes Services in England and Wales, 2000.
Автономная диабетическая Периферическая
диабетическая
нейропатия
нейропатия
- Нарушение сердечной
- Мышечная
деятельности /аритмия,
слабость/истощение
безболевой инфаркт миокарда
- Гипорефлексия /до
- Нарушение терморегуляции
отсутствия рефлексов
и потоотделения
- Онемение/парестезия
- Расстройства ЖКТ
(жжение, чувство
(дистония пищевода)
покалывания)
- Расстройства мочеполовой
- Боль в стопах и
системы/дистония моч.пузыря
нижней части ног (в
- Эректильная дисфункция
состоянии покоя и
ночью)
-Трофические расстройства
(отек стоп с образованием язв)
а-липоевая кислота
Оксидативный стресс
Периферическая и
автономная НС
Головной
Мононевриты
СД 1 т.
СД 2 т.
Энергетический обмен
ЭД
Токсические полинейропатии (алкогольные)
мозг
Инсульт
Печень
Гепатиты
Циррозы
Схемы терапии Берлитионом.
«Классическая схема»
• рекомендуемая стандартная схема: по 600 мг/сут.
парентерально в течение 3 нед., затем по 600 мг
Берлитиона® в сутки перорально в течение 2-3 мес.
• длительная пероральная терапия Берлитионом®
в таблетках 600-900 мг/сут. в 2-3 приема в течение
2-4 месяцев
Для эффективности Берлитиона® при диабетической
нейропатии важна степень компенсации сахарного
диабета
Одновременно! с назначением Берлитиона
- ВАЖНО! стремиться к
компенсации сахарного диабета,
Синдром диабетической стопы
Сахарный диабет 2 типа –
фактор риска и эквивалент КБС и атеросклероза
Первичные цели:
- Нормогликемия
- Нормотония
- ХС-ЛПНП < 100 мг/дл (2,6 ммоль/л)
Вторичные цели:
-постепенное повышение
ХС-ЛПВП до 60 мг/дл (1,55 ммоль/л)
Определение степени тяжести сахарного
диабета
СД легкой степени
СД 2 типа на диетотерапии
без микро- и
макрососудистых
осложнений
СД средней тяжести
СД 1 и 2 типа на
сахароснижающей терапии
без осложнений или при
наличии:
•ДР непролиферативная
•ДН на стадии МАУ
•полинейропатии
Определение степени тяжести сахарного
диабета
СД тяжелой формы
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Лабильное течение СД
СД 1 и 2 типа со
следующими осложнениями:
ДР пре-и пролиферативная
ДН стадии протеинурии или
ХПН
Синдром диаб стопы
Автономная нейропатия
Постинфарктный
кардиосклероз
Сердечная недостаточность
Состояние после инсульта
Окклюзионное поражение
нижних конечностей
Требования к формулировке диагноза при СД
• Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести в
фазе декомпенсации
• Осложнения СД (ретинопатия, нефропатия с
указанием стадии ХБП; нейропатия, синдром диабет.
стопы с указанием формы)
• Диабет. макроангиопатии ( ИБС, цереброваскулярные
заб-я, макроангиопатия конечностей)
• АГ с указанием степени
• Дислипидемия
• Сопутствующие заболевания