структура и характер ранений и травм таза у

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
СТРУКТУРА И ХАРАКТЕР РАНЕНИЙ И ТРАВМ ТАЗА У
ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ МИРНОГО
И ВОЕННОГО ВРЕМЕНИ
А.В. Илатовский, Н.А. Игонина
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
194100, Россия, Санкт-Петербург, Литовская ул., 2
+7 (812) 542-88-86
Цель исследования
Оценка значимости повреждений таза в общей структуре санитарных потерь на
основе анализа ранений и травматических повреждений при чрезвычайных ситуациях
мирного и военного времени.
Материал и методы
Основу настоящего исследования составил анализ отечественной и зарубежной
литературы, а также статистическая обработка историй болезни с диагнозом поражений
таза: 1557 - периода Великой Отечественной войны, 427 – локальной войны в
Афганистане и 1475 – вооруженного конфликта в Чеченской Республике.
Результаты и обсуждения
Значимость ранений и травм таза в общей структуре санитарных потерь
определялась при оценке статистических показателей, отражающих их роль и место в
чрезвычайных ситуациях мирного и военного времени.
При землетрясениях и дорожно-транспортных происшествиях (ДТП) особое место
занимают ранения и травмы таза, структура и объем которых соответствовали таковым,
регистрируемым в локальных войнах и вооруженных конфликтах , а иногда и превышали
их. Так например, при взрывах на железной дороге в г. Арзамасе и Свердловске (1988 г.)
повреждения таза составили от 11.6 до 12,6 %, при землетрясении в Армении (1988 г.) –
27,0 %, а при ДТП – 20%.
При этом, сочетанная травма таза встречается в 61,7-70,5% случаев, а у 21-28%
раненых в клинической картине отмечаются повреждения головы, у 10-17% - груди и в
6,3-8% случаев - повреждения органов живота. ( 4,5,6,9).
Данные
структуры
травматических
поражений
у
пострадавших
при
землетрясениях в Ашхабаде ( 1948 г.), Ташкенте (1966 г.), Армении (1988 г.), ЛомаПриете (1989 г.), на Сахалине (1995 г.) и некоторых других суммированы в табл. 1
97
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
Таблица 1
Структура травматических поражений у населения при землетрясениях,
(в % ко всем санитарным потерям)
Локализация
и характер повреждений
1
Голова
В том числе:
с повреждением костей
без повреждения костей
Грудь
В том числе:
с повреждением костей
без повреждения костей
Живот
В том числе:
с повреждением
внутренних органов
без повреждения
внутренних органов
Таз
В том числе:
с повреждением
мочеполовых органов
с повреждением костей
без повреждения мочеполовых органов и
костей
Удельный вес травм данной локализации и их характер
при землетрясениях различной интенсивности, %
5
6
7
8
9
10
11
12
2
3
4
5
6
7
8
9
18,2
19,0 19,0 19,0 19,0 18,4 18,3 18,3
19,0
9,0
0,6
18,4
8,8
1,2
17,8
8,5
1,3
17,7
8,5
3,1
15,3
7,8
3,3
15,0
7,7
3,5
14,8
7,6
3,6
14,6
7,6
0,5
8,5
1,0
0,8
8,8
1,0
1,1
7,4
1,0
1,1
7,4
1,0
2,1
5,7
1,0
2,2
5,7
1,0
2,2
5,4
1,0
2,3
5,3
1,0
-
0,04
0,07
0,07
0,2
0,2
0,2
0,2
1.0
4,0
1,0
4,4
1,0
4,7
1,0
4,8
0,8
5,9
0,8
6,0
0,8
6,1
0,7
6,2
-
0,2
0,2
0,5
0,5
0,5
0,5
1,2
1,2
1,3
1,3
1,4
1,4
1,4
1,4
4,0
4,0
3,7
3,8
3,5
3,4
3,3
3,4
Продолжение табл. 1
2
3,0
3
3,4
4
3,7
5
3,8
6
4,9
7
5,0
8
5,1
9
5,2
-
0,5
1,0
1,0
2,5
2,7
2,8
2,9
3,0
2,0
2,7
2,7
2,4
2,3
2,3
2,3
Конечности
В том числе:
с повреждением костей,
из них с СДС
без повреждения костей,
из них с СДС
56,0
54,6
53,3
53,2
49,2
48,8
48,5
48,2
3,0
53,0
-
5,2
1,1
49,4
1,2
7,3
2,2
46,0
2,4
7,5
2,3
45,7
2,5
14,2
5,6
35,0
6,2
14,9
6,0
33,0
6,6
15,5
6,3
33,0
7,0
16,0
6,6
32,2
7,4
Множественные
В том числе с СДС
8,0
-
8.8
0.6
9,8
1.2
9.7
1.3
12,8
3.1
13,2
3.3
13,4
3.3
12,6
3.6
Позвоночник
В том числе:
с повреждением костей
без повреждения
костей
98
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
Из данных табл. 1 следует, что при землетрясении интенсивностью в 5 баллов
травмы таза составляют 4% ко всем санитарным потерям, имея тенденцию к возрастанию
до 6-6,2% параллельно возрастанию мощности
возрастает
число
лиц
с
риском
землетрясения. При этом, до 50-70%
летального
исхода,
требующих
проведения
противошоковых мероприятий (5,6)
В современных условиях при
дорожно-транспортных происшествиях,
из-за
тяжести повреждений таза, у пострадавших также значителен риск летальных исходов
(2,3,7). Локализация и характер повреждений у пострадавших, погибших и умерших в
результате дорожно- транспортных происшествий, представлены в табл. 2
Таблица 2
Локализация и характер повреждений у пострадавших, погибших и умерших в результате
дорожно- транспортных происшествий, %
Локализация
повреждений
1
Череп
Позвоночник
Ребра
Грудина
Ключица
Лопатка
Плечо
1
Предплечье
Кисть
Таз
Бедро
Голень
Стопа
Головной мозг
Спинной мозг
Легкие и бронхи
Сердце и крупные
сосуды
Пищевод
Диафрагма
Желудок
Поджелудочная
Погибшие на месте
ДТП, %
Умершие на пути в
лечебное
учреждение, %
2
3
Переломы костей
63,3
65,3
27,2
13,2
62,7
52,9
11,6
10,7
11,8
9,9
7,6
1,7
8,4
5,8
2
3
12.0
5,8
5,1
0,8
22.1
15.7
20,2
15.7
10,1
14,9
1,9
0,8
Повреждения внутренних органов
55,9
49,6
15,2
8,3
23,0
19.8
20,9
11,6
3,4
2,9
1,0
1,7
1,7
0,8
99
Умершие в период
лечения в
стационаре, %
4
37,7
5,5
36,3
4,2
4,7
1,9
4,5
Продолжение табл. 2
4
3.8
18,5
16,8
19.0
1,2
53,5
3,6
6,1
1.7
0,2
0,2
0.2
0,5
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
железа
Брыжейка, сальник
5,7
4.1
Тонкий кишечник
4,4
2,5
Толстый кишечник
2,3
0,8
Печень
35,2
30,6
Селезенка
17,5
14,9
Почки
12,9
14,1
Мочевой пузырь
1,7
0,8
Мочеиспускательный
0,8
канал
Наружные половые
2,3
0,8
органы
4.7
2,6
1,7
11,8
6,6
5.5
2.6
1,0
1,0
Данные, суммированные в табл. 2 свидетельствуют, что травмы таза относятся в
число наиболее тяжелых , наряду с травмами черепа, ребер и позвоночника, приводящих к
гибели на месте ДТП в 22,1% случаев, при транспортировке и лечении
в лечебном
учреждении – в 34,2% случаев, в среднем составляя 19 % случаев летальных исходов. .
При этом изолированные повреждения регистрировали в 8,6% случаев. а сочетанные и
множественные повреждения таза составили 91,4%. Основной причиной гибели таких
пострадавших являлись массивные кровотечения (67,2 ± 6.0%), шок ( 19,0± 5,0%),
рефлекторная остановка сердца (13,8 ± 5,0%), а в 31 % случаев, в силу различных
обстоятельств, не оказание им медицинской помощи ( 3,7, 11).
Изучение структуры ранений и травм таза является актуальной проблемой для
медицинской службы, как в условиях мирного времени, так и, особенно, при ведении
боевых действий. Это связано с совершенствованием
оружия в локальных войнах и
вооруженных конфликтах и появлением других высокоэнергетических травмирующих
факторов, приводящих к заметному повышению
количества таких пострадавших
(8,10,11).
Анализ
данных
литературы
свидетельствует,
что
основными
причинами
повреждений таза в ЧС военного времени являлись пулевые или осколочные ранения, а
также минно-взрывная травма. (8,10)
Структура огнестрельных поражений таза в период Великой Отечественной войны,
в ходе боевых действий в Афганистане и вооруженных конфликтов в Чеченской
Республике приведена в табл. 3.
Таблица 3
Структура огнестрельных поражений таза в Великую Отечественную войну, Афганистане
и Чеченской Республике, %
100
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
. ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА
ВОВ Афг.
Ранения мягких тканей области таза, ягодицы
ЧР
57.8
57,4
57,8
2.0
2,1
1,8
2.3
2,4
2,7
12.3
12,4
12,1
Ранения поясничной области с повреждением почек
1.2
1,2
1,1
Прочие ранения таза без повреждения костей и органов
21.2
21,4
21,4
3.2
3.1
3,1
Проникающие ранения таза с повреждением внутренних органов
Проникающие ранения таза с повреждением органов
без
повреждения костей
Прочие ранения таза с повреждением костей
Ранения половых органов
Итого по группе 5
100,0
Данные табл. 3 показывают. что величина санитарных потерь при ранениях таза,
независимо от масштабов боевых действий, достоверно статистически не отличается и
характеризуется в 13,9- 14.3% случаев тяжелой и крайне тяжелой степенями поражений.
.
Кроме того, анализ показал, что ранения таза в современных вооруженных
конфликтах составляют от 1,9 до 3,3%,
в то время, как во время ВОВ на их долю
приходилось 6,0 %, а во время боевых действий в ДРА – 3,8 % ( 1, 8).
Боевая травма таза во время ВК в ЧР ( 1994 – 1996, 1999- 2002 г.г.) имела тенденцию
к снижению и составила 3,3% и 1,9 % соответственно, по сравнению с предыдущими
военными действиями.
При оценке степени тяжести ранения таза установлено, что изолированные
повреждения
регистрировали у 36,4%,
огнестрельные переломы тазовых костей
составляли 57,7% случаев, закрытые повреждения – 41,2%, нестабильные повреждения 40,1% и ранения тазовых органов – 33,4%, а в 63,6% случаев они сочетались с переломами
костей конечностей –62,2%, черепно-мозговой травмой-26,7%, травмой живота –9,7%,
груди – 12,4%, реже- с повреждениями позвоночника (8,11). В 0,4-4% случаев ранения
таза сопровождались кровотечениями из ягодичных артерий, которые у 16,6% раненых
приводили к летальному исходу. Среди павших на поле боя 0,5% пораженных имели
именно такие ранения В мирное время сочетанную травму таза отмечали в 61,7-70,5%
случаев, при этом 21-28% раненых имели также повреждения головы, 10-17% - груди и
6,3-8% - повреждения живота.
На исходы лечения раненых с повреждениями таза
влияли качество, сроки
оказания первой помощи, неотложной медицинской помощи в очаге поражения, а также
способы доставки пострадавших – попутным или санитарным транспортом. Выявлено,
101
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
что на месте происшествия при ДТП погибают 22,1% пострадавших, при транспортировке
в лечебные учреждения – 15,7% и в лечебных учреждениях – 18,5%. При этом отмечается
тенденция к улучшению исходов лечения у раненых в таз, поступивших в лечебные
учреждения
санитарным транспортом
( летальность – 42,9± 5,0%) по сравнению с
доставленными попутным транспортом ((летальность - 55,6± 7,4%).
Таким образом, пострадавших с ранениями и травмами таза при ЧС мирного и
военного времени, имевших множественный и сочетанный характер и нередко
приводящих к летальному исходу в очаге санитарных потерь, необходимо эвакуировать
санитарными вертолетами или скоростным автомобильным санитарным транспортом со
специальным оборудованием и обученным медицинским персоналом.
Выводы
1. В условиях современных чрезвычайных ситуаций мирного и военного времени
пострадавшие получали тяжелые однородные структурные повреждения таза от
воздействия. как боевых, так и небоевых травмирующих факторов.
2. Особенностями повреждений таза в очаге санитарных потерь военного времени
являлись значительная доля сочетанных травм и ранений (53,8%), преобладание
огнестрельных переломов тазовых костей (57,7%) над закрытыми повреждениями (42,1%),
высокая частота нестабильных повреждений таза (40,1%) и ранений тазовых органов
(33,4% ).
3. До одной трети травмы таза сопровождались повреждением внутренних органов
и сочетанной травмой конечностей, что усугубляло тяжесть клинического течения и
существенно ухудшало результаты лечения пострадавших.
4. Значительная тяжесть повреждений таза и внутритазовых органов, а также
высокая частота и тяжесть сочетанных повреждений, требуют повышения эффективности
оказания специализированной медицинской помощи на основе новейших медицинских
технологий.
Список литературы
1.
Брюсов П.Г., Николаев Н.М. Совершенствование системы этапного лечения
раненых в условиях широкого использования воздушного транспорта//Воен.-мед.
журн.-1992.-N.2.-С.17-20.
2.
Булай П.И.
Первая помощь при травмах, несчастных случаях и некоторых
заболеваниях.- Минск: Беларусь, 1980.- 62С.
102
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 8, ТРАВМАТОЛОГИЯ, МАРТ 2007
Дата поступления: 20.02.2007.
Варталетов М.Г. Интенсивная терапия пострадавших в ДТП на догоспитальном
3.
этапе: Автореф. дис. канд. мед. наук. – 1997.- 27 с.
4.
Гончаров
С.Ф.
Организация
ликвидации
медико-санитарных
последствий
землетрясения на Камчатке. Материалы КШУ МЧС РФ, апрель. 1995 г. – М., 1995. –
С. 18-22.
5.
Гончаров
С.Ф.,
Лобанов
Г.П.
О
лечебно-эвакуационной
характеристике
пораженных при землетрясении // Проблемы безопасности при чрезвычайных
ситуациях. – М., 1995 – Вып. 9. – С. 66-71.
6.
Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П.. Закономерности формирования медико-санитарных
последствий землетрясений. Методика прогнозирования возможных санитарных
потерь населения при землетрясениях. // Проблемы организации медицинского
обеспечения населения при землетрясениях. Научн.- практ. конф., ноябрь. 1995 г. –
Хабаровск. 1995.- С. – 8-12
7.
Поляков В.А. Первая помощь при повреждениях и несчастных случаях. – М.:
Медицина, 1990,- С. 120.
8.
Ревской А.К., Клипак В.М. Квалифицированная хирургическая помощь при
огнестрельных ранениях таза // Воен.-мед. журн.-1998.-Т. 319. N.4. -С.34-37.
9.
Шойгу С.К., Гончаров С.Ф., Лобанов Г.П. Землетрясения: закономерности
формирования и характеристика потерь населения.- М.: ВЦМК «Защита», 1998., 124 с.
10.
Agnew S.G. Hеmodynamically unstable pelviс fractures // Orthop. Clin. North. Amer. –
1994. – Vol. 25, № 4. – P. 715-721.
11.
Hotker U., Rommens P.M. Blunt abdominal trauma and severe pelviс rupture what to
do? // Acta Chir. Belg. – 1997. – Vol. 97, № 2. – P. 95-68.
103