Доплерографическая оценка показателей мозгового

Доплерографическая оценка показателей мозгового
кровообращения
у пациентов с опухолями головного мозга
супратенториальной локализации
Сбоев А.Ю., Лалов Ю.В.
Doppler estimation of brain blood circulation parameters
in patients with supratentorial brain tumors
Sboyev A.Yu., Lalov Yu.V.
Омская государственная медицинская академия, г. Омск
 Сбоев А.Ю., Лалов Ю.В.
Введение
Развитие неврологической картины внутричерепной опухоли имеет сложное происхождение и не может быть полностью объяснено
структурными изменениями мозговой ткани в
связи с нарастающим бластоматозным процессом [1, 2]. Известно, что состояние кровообращения головного мозга оказывает значимое
влияние на динамику клинических проявлений,
состояние гомеостаза, результаты лечения и
исход заболевания в целом [3, 4]. Все это требует дифференцированной характеристики состояния мозгового кровообращения у пациентов
с опухолями головного мозга. В структуре опухолей головного мозга преобладает супратенториальная локализация [1, 3].
В связи с вышеизложенным сформулирована цель исследования — оценить параметры
мозгового кровообращения у больных с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в предоперационном периоде для
улучшения дооперационной диагностики возможных нарушений кровообращения головного
мозга.
Для достижения поставленной цели были
решены следующие задачи: с помощью ультразвуковой доплерографии изучено состояние
136
мозгового кровообращения у пациентов с опухолями головного мозга супратенториальной локализации в дооперационном периоде; сопоставлены параметры мозгового кровообращения и
кровотока у интактных лиц и пациентов с опухолями головного мозга.
Материал и методы
Основная группа была представлена 72 пациентами (средний возраст (49,1 ± 12,2) года) с
опухолями головного мозга супратенториальной
локализации (глиального ряда — 37, менигиом —
30, метастаз — 5), поступившими на лечение в
нейрохирургическое отделение Омской областной клинической больницы в 2005—2007 гг.
Контрольная группа — 32 человека (средний возраст (47,7 ± 13,5) года) без патологии нервной и
сосудистой систем, сопоставимая с основной по
половому составу. Диагноз опухоли головного
мозга выставлялся на основании данных неврологического статуса, данных нейровизуализационных методов (МРТ, КТ), гистологического исследования (классификация ВОЗ, 2000).
Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента
на участие в проведении исследования; возраст
18—70 лет; больные, находящиеся на лечении в
специализированном нейрохирургическом отде-
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 2
Сбоев А.Ю., Лалов Ю.В.
Доплерографическая оценка показателей мозгового кровообращения…
лении с диагнозом опухоли головного мозга супратенториальной локализации; наличие доступных УЗИ окон.
Критерии исключения: ЧСС менее 60 и более 90 в минуту в момент проведения исследования; АД менее 90/60 и более 180/100 мм рт. ст.
в момент проведения исследования; отказ пациента; наличие гемодинамически значимых
препятствий кровотоку в магистральных артериях шеи и церебральных артериях.
Ультразвуковое исследование выполнялось
в первые дни после поступления пациента в
отделение
(до начала оперативного лечения, применения
гормональных препаратов) на аппарате «Ангиодин-У» (НПФ «Биосс», Россия) по стандартной
методике.
Регистрировались:
— средняя скорость кровотока в магистральных артериях шеи (в общей сонной, внутренней сонной и позвоночных артериях) и основных интракраниальных артериях (в передней,
средней, задней мозговых, основной и интракраниальных отделах позвоночных артерий).
Измерения скорости кровотока осуществлялись
3 раза, использовалось среднее значение;
— резистивный индекс (RI) в магистральных
артериях шеи;
— пульсативный индекс (PI) в интракраниальных артериях;
— коэффициент овершута (КО) в средних
мозговых артериях — каротидно-компрессионная
проба;
— коэффициенты реактивности на гиперкапническую нагрузку (Кр+) — проба с самопроизвольной задержкой дыхания на 30 с;
— коэффициент реактивности на гипокапническую нагрузку (Кр—) — гипервентиляция в
течение 30 с.
Снижение КО менее 1,2, Кр+ менее 1,2, увеличение Кр— более 0,8 расценивалось как отрицательная реакция на нагрузку.
Полученные результаты обрабатывались с
использованием программы Statistica 6.0. Исследуемые показатели имели нормальное распределение. Использовали t-критерий Стьюдента.
137
Различия между показателями считали статистически значимыми при p < 0,05.
Результаты и обсуждение
При рассмотрении группы больных с опухолями головного мозга статистически значимых
различий в сравнении средней скорости кровотока на стороне опухолевого процесса и интактной стороной, а также группой контроля не выявлено (p > 0,05) (табл. 1). В большинстве исследований также не отмечено значимых различий в скоростных показателях мозгового кровообращения на пораженной и интактной сторонах [8, 10]. В то же время, по данным исследования M.L. Dong и соавт., средняя скорость кровотока в правой СМА оказалась выше у пациентов с двусторонней и правосторонней локализацией опухоли в сравнении с группой контроля
[6].
Значимое снижение средней скорости кровотока в средней мозговой артерии (менее
30 см/с) наблюдалось у 12 пожилых пациентов
(средний возраст (64,2 ± 5,5) года) и, по-видимому, было связано с тотальным снижением
мозгового кровообращения с возрастом. Значительное увеличение средней скорости кровотока
в средней мозговой артерии (Vm СМА — 116,83 см/
с) было выявлено только однократно на стороне
опухоли лобной доли. Учитывая индекс Линдегарда — 3,02, данное повышение было расценено
как ангиоспазм легкой степени выраженности.
Признаки ангиоспазма в передней мозговой и
основной артериях не регистрировались.
Таблица 1
Значения средней скорости кровотока в основных
артериях головы
и шеи у пациентов с супратенториальными опухолями
головного мозга и контрольной группы (M ± SD), см/с
Артерия
ОСА
ВСА
ПА
ПМА
СМА
ЗМА
ПА(V4)
Сторона
опухоли
36,3
42,6
21,8
47,4
54,8
36,9
30,4
±
±
±
±
±
±
±
9,6
10,1
5,9
13,2
15,9
12,5
9,8
Интактная
сторона
34,9
41,4
21,4
44,6
52,7
34,9
30,5
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 2
±
±
±
±
±
±
±
8,1
9,9
6,9
12,2
13,1
8,9
12,1
Контрольная
группа
р
±
±
±
±
±
±
±
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
>0,05
38,3
44,0
24,1
49,3
59,4
35,3
31,5
10,1
9,2
5,7
10,1
14,8
8,9
10,2
Актуальные вопросы педиатрии и гемостазиологии, г. Новосибирск, 1—2 октября 2008 г.
У пациентов с опухолями головного мозга
супратенториальной локализации не найдено
значимых различий между значениями резистивных индексов в экстракраниальных сосудах.
Пульсативный индекс в интракраниальных сосудах у пациентов с опухолями был достоверно
выше, чем в группе контроля (p < 0,05). Различий в значении пульсативного индекса на стороне опухоли и на интактной стороне не найдено
(р > 0,05). Повышение пульсативного индекса у
пациентов с опухолями головного мозга, по-видимому, связано с отеком головного мозга и
повышением ВЧД у части пациентов. Это согласуется с данными других авторов о повыше-
нии периферического сосудистого сопротивления при отеке головного мозга и ВЧГ [4]
(табл. 2).
Таблица 2
Значения индексов периферического сопротивления у
пациентов
с супратенториальными опухолями головного мозга и
контрольной группы, M ± SD
Сторона
опухоли
ВСА
ОСА
ПА
ПМА
СМА
ЗМА
ПА(V4)
0,54
0,65
0,53
0,90
0,90
0,94
0,95
±
±
±
±
±
±
±
Компрессионная
Гиперкапническая
Гипокапническая
0,08
0,09
0,12
0,24
0,19
0,20
0,28
Интактная Контрольная
сторона
группа
0,54 ± 0,08
0,67 ± 0,08
0,54 ± 0,12
0,92 ± 0,20
0,89 ± 0,21
0,93 ± 0,25
0,94 ± 0,30
0,51
0,65
0,54
0,83
0,84
0,85
0,85
p
±
±
±
±
±
±
±
0,06
>0,05
0,07
>0,05
0,08
>0,05
0,21
<0,05
0,22
<0,05
0,27
<0,05
0,29
<0,05
Таблица 3
Соотношение показателей реактивности у пациентов с супратенториальными опухолями головного мозга, %
Проба
RI
RI
RI
PI
PI
PI
PI
Артерия
Разнонаправленная
ОднонаправленОднонаправленСумма отрицаная
ная
Снижение на стороне опу- Снижение на интактной стотельных реакций
положительная
отрицательная
холи
роне
51
24
15
20
12
25
22
31
49
76
54
23
10
13
46
Реакция на физическую и гипокапническую
нагрузку была сохранена только у 51 и 54% пациентов соответственно. Нормальная реакция
на гиперкапническую нагрузку регистрировалась
всего у 24% пациентов. При этом реактивность
снижалась в большем количестве случаев тотально с двух сторон. На стороне опухоли и на
интактной стороне реактивность снижалась относительно в равной степени (компресионная
проба, гиперкапническая нагрузка) либо с некоторым преобладанием на стороне опухоли (гипокапническая проба) (табл. 3). Нарушение
ауторегуляции у пациентов с опухолями головного мозга описывалось в литературе и было
связано с наличием перитуморального отека,
масс-эффекта, и при этом, как правило, оценивался только один из механизмов сосудистой
реактивности [5, 7, 9].
Выводы
В ходе исследования сделаны следующие
выводы:
1. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации не оказывают существенного влияния на скоростные показатели кровообращения в магистральных артериях шеи и
основных интракраниальных артериях.
2. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации в связи с повышением
внутричерепного давления приводят к повышению пульсативного индекса в основных церебральных артериях.
3. Опухоли головного мозга супратенториальной локализации способствуют в 46% и более
случаев снижению реактивности мозгового кровообращения, при этом больше всего страдает
реакция на гиперкапнию.
В целом изменения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга супратенториальной локализации, по данным ультразвуковой
доплерографии, носят больше тотальный, а не
региональный (локальный) характер, отражая
общую реакцию церебральных сосудов на опухолевый процесс и вовлекая в эти изменения
не пораженное опухолью полушарие.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 2
138
Сбоев А.Ю., Лалов Ю.В.
Доплерографическая оценка показателей мозгового кровообращения…
Литература
1. Король А.П. Изменение сосудистого русла и
мозгового кровообращения при опухолях больших
полушарий головного мозга (клинико-ангиологическое исследование): Автореф. дис. … канд. мед.
наук. Киев, 1971. 27 с.
2. Рыжий А.В. Нарушение церебрального венозного
кровообращения при опухолях головного мозга
супрасубтенториальной локализации: Автореф.
дис. … канд. мед. наук. СПб., 2003. 23 с.
3. Савченко А.Ю. Глиомы головного мозга (эпидемиология, диагностика, дифференцированное лечение и реабилитация). Омск: Изд-во ОмГПУ,
1997. 312 с.
4. Шахнович А.Р., Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. М.: Ассоциация
книгоиздателей, 1996. 448 с.
5. Chang C.-Ch., Kuwana N., Ito S., Ikegami T.,
Yamamoto I. Effects of peritumoural oedema on cerebral blood flow
and cerebrovascular reactivity in patients with alert consciousness //
European Journal of Nuclear Medicine. 1999. V. 26 (11). P. 1493—
1496.
139
6. Dong M.-L., Kofke A.W., Policare R.S. et al. Transcranial
Doppler ultrasonography in neurosurgery: Effects of intracranial tumour on
right middle cerebral artery flow velocity during induction of
anaesthesia // Ultrasound in Medicine & Biology. 1996. V. 22 (9). P.
1163—1168.
7. Nakayama Y., Tanaka A., Kumate S., Yoshinaga S.
Cerebral blood flow in normal brain tissue of patients with intracranial tumors // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 1996. V. 36 (10). P. 709—
714.
8. Schimieder K., Schregel W., Engelhardt M. et al.
Cerebral vascular reactivity response to anaesthetic induction with propofol
in patient with intracranial space-occupying lesions and vascular malformation // European Journal of Anaesthesiology. 2003. V. 20. P. 457—
460.
9. Schregel W., Geissler C.,Winking M. et al. Transcranial
Doppler monitoring during induction of anesthesia: effects of propofol, thiopental, and hyperventilation in patients with large malignant brain
tumors // J. Neurosurg. Anesthesiol. 1993. V. 5. P. 86—93.
10. Vajramuni G.V., Umamaheswara Rao G.S., Pillai S.V.
Cerebral blood flow velocity changes under nitrous oxide halothane anesthesia in patients with frontotemporal gliomas: A comparison of the normal
and abnormal cerebral hemispheres // Neurology India. 2004. V.
52 (1). P. 79—81.
Бюллетень сибирской медицины, 2008. Приложение 2