Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и
реклама
JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 22 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом в общей ветеринарной практике Цель: выяснить, сопровождается ли неполное иссе чение тучноклеточных опухолей повышенным риском осложнений при заживлении ран по сравнению с полным иссечением, а также удалением кожных гистиоцитом. Методы: для исследования были взяты данные по туч ноклеточным опухолям и кожным гистиоцитомам, по лученным Национальной лабораторией в период с 1 но ября 2007 г. по 30 апреля 2008 г. Ветеринарным врачам, направившим образцы, отсылали анкеты с вопросами о свойствах опухоли, клиническом подходе к лечению и заживлении раны. Результаты: были найдены сведения о 386 тучнокле точных опухолях и 524 кожных гистиоцитомах. Получено 185 заполненных анкет с ответами на вопросы о тучнок леточных опухолях и 244 – о гистиоцитомах (доля отве тивших 47 %). Осложнения при заживлении ран наблю дались в 20 % случаев тучноклеточных опухолей и 21 % случаев кожных гистиоцитом. Как подтвердил много мерный анализ, удаление крупных опухолей, опухолей конечностей и опухолей мягкой/«дряблой» консистенции значительно чаще сопровождалось замедленным зажив лением и расхождением послеоперационных ран. Клиническая значимость: неполное иссечение тучно клеточной опухоли не повышает риск осложнений при заживлении раны. Частота осложнений при заживлении хирургических ран после иссечения тучноклеточных опу холей не отличается от таковой после иссечения кож ных гистиоцитом. D.R. Killick, A.M. Rowlands, R.D. Burrow, P. Cripps*, J. Miller**, P. Graham**, L. Blackwood* Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 469–475 DOI: 10.1111/j.17485827.2011.01093.x Принято: 18 мая 2011 Университетская клиника мелких животных, Ливерпульский Университет, Leahurst, Chester High Road, Neston, Wirral, Cheshire CH64 7TE * Факультет клинической ветеринарии, Ливерпульский Уни верситет, Leahurst, Chester High Road, Neston, Wirral, Cheshire CH64 7TE ** Национальная лаборатория, 23 Mains Lane, PoultonLeFylde, Lancashire FY6 7LJ 22 ВВЕДЕНИЕ Тучноклеточные опухоли (ТО) – самые распространенные опухоли кожи и второй по частоте тип злокачественных новообразований у собак [7]. Их поведение очень вариабельно, однако гистологическая картина позволяет достоверно прогнозировать исход [18]. При опухолях I и II степени злокачественности обычно достаточно локальной резекции. Опухоли III степени, как правило, характеризуются агрессивным ростом и высокой частотой метастазирования [22, 23]. Ряд авторов [6, 22, 23] предположили возможность замедленного заживления ран после иссечения ТО из-за высвобождения медиаторов, содержащихся в тучных клетках, в частности гистамина. Имеются некоторые свидетельства, подтверждающие эту точку зрения. В эксперименте in vitro человеческие кератиноциты культивировали в среде, содержащей гистамин или гепарин либо лизат тучных клеток из линии тучноклеточного лейкоза, в течение 14–21 дней; при этом было показано замедление роста кератиноцитов. Гепарин подавлял рост кератиноцитов в низких концентрациях, однако способствовал ему в более высоких [10]. В экспериментах на мышах макрофаги, обработанные гистамином, подавляли заживление ран на ранней стадии, снижая прочность раны [13]. Однако, насколько известно авторам, исследований для оценки риска нарушений заживления ран после иссечения ТО у собак по сравнению с другими ранами не проводилось; ни в медицинской, ни в ветеринарной литературе не найдено подобных публикаций. Кожные гистиоцитомы (КГ) часто встречаются в общей ветеринарной практике. Внешне они часто похожи на ТО и имеют такую же локализацию. КГ редко требуют лечения и обычно регрессируют спонтанно примерно через шесть недель [3, 5, 11, 12, 15]. Настоящее исследование проведено, чтобы установить, повышает ли неполное иссечение ТО риск осложнений при заживлении раны и отличается ли частота осложнений после иссечения ТО от таковой после иссечения опухолей других типов. Кожные гистиоцитомы были выбраны в связи с их сходством с ТО по распространенности и локализации. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В электронных описаниях гистологических образцов от собак, направленных в Национальную лабораторию Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 23 Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом в общей ветеринарной практике ветеринарными врачами общей практики из Великобритании за период с 1 ноября 2007 г. по 30 апреля 2008 г., искали случаи кожных ТО и гистиоцитом. ТО классифицировали, как описано ранее [18]. Отправившим образцы врачам высылали по одной анкете на каждый образец (см. рисунок). Формы отправляли в два приема, и ветеринарные врачи получили их через 2–20 недель после операции. Врачи должны были отметить расположение опухоли на схематическом изображении тела собаки. Затем опухоли классифицировали по локализации следующим образом: опухоли ушной раковины, головы (кроме ушной раковины), туловища, передних конечностей, задних конечностей, подмышечной области, лап, мошонки и промежности; эти области были отделены друг от друга на схеме красными линиями (см. рисунок). Записывали степень захвата окружающих тканей при иссечении опухоли по сообщениям врачей. Хотя форма опухолей может быть различной, кожные новообразования обычно имеют вытянутую Имя ветеринарного врача: Адрес ветеринарной клиники: Кличка животного: Адрес владельца: № истории болезни: № образца в лаборатории: эллипсовидную форму, поэтому объем опухоли вычисляли по формуле π (ширина х глубина х длина)/6. Раны считали зажившими без осложнений, если ветеринарные врачи отвечали «да» на вопрос 11 (см. рисунок). Из исследования исключали случаи, когда был неизвестен возраст, порода или пол пациента, но случаи, в которых не было известно, кастрировано ли животное, не исключали. По описаниям гистологических препаратов оценивали полноту иссечения опухоли. Исключали опухоли, для которых не были указаны границы иссечения, а также опухоли, не относившиеся к кожным/подкожным, опухоли неизвестной локализации, опухоли, требовавшие повторного хирургического иссечения в течение 14 дней после первой операции, и множественные опухоли без указания локализации каждой. Также исключали новообразования, анкеты по которым не были присланы, были неполными или неразборчиво заполненными. (пожалуйста, заполните указанные ниже данные, 9. Какой была латеральная граница иссечения (захват здоровых тканей вокруг если они еще не введены или неправильны) опухоли) при операции: Пол животного: Биопсия Порода животного: Диагностированный тип опухоли: Только диаметр опухоли Локализация опухоли (из отчета): Опухоль + до 1 см окружающих тканей 1. Поставлен ли диагноз до удаления опухоли (пожалуйста, отметьте правильный вариант)? Да Нет 2. Каким образом был поставлен диагноз? Цитологическое исследование аспирата Гистологическое исследование после биопсии Гистологическое исследование после резекции 3. В лабораторию отправлена опухоль после резекции? Да Нет, это биоптат 4. Если диагноз тучноклеточной опухоли был поставлен до операции, проводилось ли дальнейшее определение степени злокачественности? Если да, пожалуйста, опиши6 те ниже: 5. Дата получения образца лабораторией / дата операции: 6. Приблизительная локализация опухоли Пожалуйста, отметьте точную локализацию опухоли и укажите ее размеры (если известны): Размеры опухоли: 1. Ширина 2. Длина Вентральная 3. Глубина сторона 7. Какой была консистенция опухоли при осмотре: Плотной, узловатой Дряблой/мягкой Обе характеристики Не знаю 8. Какими были границы опухоли: Четко выраженными Нечеткими Не знаю Дорсальная сторона Опухоль + 1–2 см окружающих тканей Опухоль + 2–3 см окружающих тканей Опухоль + более 3 см окружающих тканей Удалить опухоль полностью не удалось Не знаю 10. Какова была глубокая граница иссечения опухоли при операции: Биопсия Только опухоль Опухоль и подкожные ткани Опухоль, подкожные ткани и фасция Глубже Удалить опухоль полностью не удалось Не знаю 11. Было ли заживление раны нормальным (т. е. зажила ли она через 10–14 дней после операции без дальнейших вмешательств)? Да Нет, были послеоперационные осложнения, но рана зажила без хирур6 гического вмешательства Нет, рана разошлась, потребовалось дальнейшее хирургическое лечение Хирургическое вмешательство было проведено до заживления в связи с неполным удалением опухоли 12. Были ли какие6либо факторы, способные отрицательно влиять на заживление раны (пожалуйста, отметьте подходящее): Вторичное натяжение Разлизывание/расчесывание раны Подозрение на инфицирование раны Инфекция раны, подтвержденная микробиологическим посевом Невозможность закрытия раны Использование кожных лоскутов или имплантатов Иссечение опухоли без захвата окружающих тканей Образование серомы Рисунок. Анкета, которую отправляли практикующим ветеринарным врачам. Схематическое изображение собаки разделено красными линиями, показывающими группировку опухолей по локализации Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 23 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 24 D.R. Killick, A.M. Rowlands, R.D. Burrow, P. Cripps, J. Miller, P. Graham, L. Blackwood Статистический анализ Данные вводили в таблицы Excel (Microsoft Corp.) и анализировали с помощью программ Minitab 15 (Minitab Inc) и Stata 10 (StataCorp LP). Использовали основную описательную статистику с последующей односторонней оценкой связи переменных с осложнениями заживления раны. Категорийные переменные оценивали с помощью таблиц 2-by-k, а непрерывные переменные сравнивали при разных исходах заживления. По необходимости использовали критерий хи-квадрат, точный критерий Фишера и критерий Крускала-Уоллиса. Затем возраст и объем переводили в двоичные переменные, близкие к медианным значениям, и использовали для всего последующего анализа. Влияние возможных факторов на заживление исследовали с помощью двоичной логистической регрессии, а соответствующие результаты выражали как отношение рисков. Сначала учитывали каждый тип опухолей отдельно, а затем оценивали оба типа в сочетании. После одномерного анализа проводили анализ методом многомерной логистической регрессии для поправки на возможную корреляцию и мешающие анализу факторы. Начальная модель включала все соответствующие независимые переменные. Для исключения переменных, отклонение которых описывалось значением Р > 0,1, использовали обратную пошаговую регрессию, и этот процесс продолжали до тех пор, пока не оставалось переменных, которые можно исключить. На каждой стадии исследовали коэффициент регрессии и статистику Вальда. Так как в значительном числе случаев данные об объеме опухоли отсутствовали, конечную модель проверяли с учетом объема и без, чтобы подтвердить, что этот фактор не вносит погрешности; кроме того, в конечную модель снова вносили тип опухоли, чтобы подтвердить, что это не влияет на результат. Соответствие модели подтверждали с помощью критерия Хосмера-Лемешева. Статистической значимостью считали Р < 0,05. РЕЗУЛЬТАТЫ Всего было обнаружено 387 случаев ТО у 359 собак и 524 КГ у 519 собак. В группе ТО было 224 опухоли I степени злокачественности, 128 опухолей II степени и 34 опухоли III степени. Всего было разослано 910 анкет и получено 429 заполненных анкет (47,1 %) с достаточной информацией для включения в исследование. В группе КГ было получено 244 заполненных анкеты по 242 животным. В группе ТО было получено 185 заполненных анкет по 168 животным (табл. 1 и 2). Время постановки диагноза В 34 из 405 (8,4 %) случаев диагноз был поставлен до отправки описанных здесь образцов (25 (15,2 %) ТО 24 Таблица 1. Распределение 242 собак с кожными гистиоцитомами и 165 собак с тучноклеточными опухолями по породам Гистиоцитомы Тучноклеточные опухоли Порода Боксер 18 30 Кокерспаниель 20 0 Бордерколли 6 9 Английский бультерьер 4 1 Английский спрингерспаниель 19 5 Джекрасселтерьер 9 8 Ретривер (золотистый или лабрадор) 27 47 Мастифф 6 1 Стаффордширский бультерьер 24 27 Уэстхайлендуайттерьер 9 1 Прочие терьеры 11 5 Метисы 36 17 Прочие породы (n < 4) 53 14 Таблица 2. Особенности животных и опухолей в группе тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом Группа гистиоцитом (244 опухоли у 242 животных) Пол животных • 95 сук • 147 кобелей Средний возраст в месяцах 37 мес (диапазон 4–156 мес) Объем опухоли 2,83 см3 (диапазон 0,005–167,5 см3, n = 145) Консистенция • • • • Видимые границы опухоли • 210 – четко выражена • 14 – нечеткая • 20 – неизвестно 207 плотных/узелковых 5 мягких/дряблых 5 с обеими характеристиками 27 неизвестно Тучноклеточные опухоли (185 опухолей у 168 животных) Пол животных • 92 суки • 76 кобелей Средний возраст в месяцах 95 мес (диапазон 6–180 мес) Степень злокачественности • I степень – 108 • II степень – 63 • III степень – 14 Объем опухоли 12,04 см3 (диапазон 0,007–261,8 см3, n = 108) Консистенция • • • • Видимые границы опухоли • 126 – четко выражена • 40 – нечеткая • 19 – неизвестно 137 плотных/узелковых 25 мягких/дряблых 10 с обеими характеристиками 13 неизвестно и 9 (3,7%) КГ). В 31 случае диагноз ТО был поставлен по результатам цитологического исследования аспирата, а в трех – биопсии. В группе КГ один диагноз был поставлен путем аспирации, а восемь – биопсии. В пяти случаях КГ была проведена ампутация пальца, а образец направлен в лабораторию. Двадцать два образца ТО представляли собой биоптаты, а не удаленные опухоли. В девяти случаях опухолевая ткань имела четкие границы независимо от начального намерения, а в 13 случаях граница не была видна. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 25 Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом в общей ветеринарной практике Заживление ран Из 244 ран после резекции КГ 194 (79 %) зажили без осложнений (табл. 4). Осложнения при заживлении ран отмечены в 8 (21 %) из 38 случаев неполной резекции и в 42 (20 %) из 206 случаев полной резекции. Расхождение краев раны, требовавшее повторной операции (после «нормального» периода заживления 10–14 дней) наблюдалось в 6 из 50 случаев (12 %). Это соответствует 2,5 % от общего числа ран после иссечения КГ. В группе КГ одномерный анализ показал значительное влияние локализации опухоли (Р = 0,002) и ее объема (Р = 0,004) на частоту осложнений заживления. При опухолях лап вероятность осложнений была выше, чем при другой локализации опухолей (ОР 3,5; 95 % ДИ 1,4–8,5; табл. 3). Вероятность осложнений при заживлении ран также была выше при размере опухоли более 1 см3, чем при меньшем размере (ОР 2,99; 95 % ДИ 1,3–6,6). Ни одна из исследованных переменных не была значимой (табл. 5). После иссечения ТО 147 (80 %) из 185 ран зажили без осложнений (табл. 4). Осложнения при заживлении раны наблюдались в 16 из 70 (23 %) случаев неполного иссечения и в 22 из 115 (19 %) случаев полного иссечения. Расхождение краев раны, требовавшее повторного хирургического вмешательства (после «нормального» периода заживления 10–14 дней), произошло в 10 (26 %) из 38 случаев, когда наблюдались осложнения, по пять в каждой группе. Это соответствует 5,5 % от общего числа ран после иссечения ТО. В 70 случаях иссечение ТО было неполным, включая 58 случаев хирургического удаления опухоли и 12 случаев биопсии. Из 12 биопсий в пяти случаях наблюдалось замедленное заживление раны, а в семи случаях раны зажили нормально. Из 58 ран после иссечения опухолей с лечебной целью осложнения заживления наблюдались в 11 случаях, а в 47 заживление было нормаль- Таблица 3. Влияние локализации опухоли на заживление раны для каждого типа Локализация Голова Ушная Передние Подмышечная Туловище Задние (кроме ушной раковина конечности впадина конечности Промежность Мошонка Лапы раковины) Гистиоцитома Нормальное заживление Нарушенное заживление, но не требующее операции Расхождение раны, требующее операции 46 25 23 2 41 21 1 0 35 7 2 2 1 5 3 2 0 22 2 0 0 0 1 1 0 0 2 13 4 11 5 71 29 5 6 3 1 1 4 0 11 8 0 1 2 0 0 0 1 3 5 0 0 1 Тучноклеточная опухоль Нормальное заживление Нарушенное заживление, но не требующее операции Расхождение раны, требующее операции Схему расположения опухолей см. на рисунке. Таблица 4. Распространенность проблем при заживлении ран по типу опухоли, степени злокачественности и полноте иссечения Гистиоцитомы Неполное иссечение Полное иссечение Тучноклеточные опухоли Неполное иссечение Полное иссечение Тучноклеточные опухоли, I степень Неполное иссечение Полное иссечение Тучноклеточные опухоли, II степень Неполное иссечение Полное иссечение Тучноклеточные опухоли, III степень Неполное иссечение Полное иссечение Нормальное заживление Нарушенное заживление, не требующее хирургического лечения Расхождение раны, требующее хирургического лечения 194 (79 %) 30 (12 % от всех КГ) 164 (67 %) 147 (80 %) 54 (29 % от всех ТО) 93 (50 %) 86 (79 % от ТО I степени) 15 71 50 (80 % от ТО II степени) 32 18 11 (79 % от ТО III степени) 7 4 44 (18 %) 8 (3 %) 36 (15 %) 28 (15 %) 11 (6 %) 17 (9 %) 18 (17 %) 3 15 9 (14 %) 8 1 1 (7 %) 0 1 6 (3 %) 0 6 (3 %) 10 (5 %) 5 (3 %) 5 (3 %) (4 %) 2 2 4 (6 %) 2 2 2 (14 %) 1 1 КГ – кожная гистиоцитома, ТО – тучноклеточная опухоль. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 25 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 26 D.R. Killick, A.M. Rowlands, R.D. Burrow, P. Cripps, J. Miller, P. Graham, L. Blackwood ным. В целом, неполное иссечение ТО не повышало риск осложнений при заживлении или расхождения раны (Р = 0,591). После биопсии риск замедленного заживления был не выше, чем после неполного иссечения (Р = 0,088). В группе ТО одномерный анализ не показал значимого влияния какой-либо из исследованных переменных (табл. 5) на частоту осложнений при заживлении раны. Вероятность расхождения раны, требующего повторной операции, после иссечения ТО была не выше, чем после иссечения КГ (Р = 0,266). При оценке обеих групп вместе одномерный анализ показал значимое влияние локализации опухоли (Р = 0,002), объема (Р = 0,004) и консистенции (Р = 0,016) на заживление. При опухолях лап вероятность замедленного заживления была выше, чем при опухолях другой локализации (ОР 3,53; 95 % ДИ 1,8–9,6). Опухоли от 0,52 см3 и более (что эквивалентно 1 см в длину, ширину и глубину) чаще сопровождались нарушениями заживления, чем опухоли меньшего размера (ОР 2,45; 95 % ДИ 1,3–4,5). При опухолях мягкой или дряблой консистенции, даже если в них присутствовали отдельные узелки, вероятность осложнений заживления была выше, чем при узелковых опухолях (ОР 2,33; 95 % ДИ 1,2–4,5). Значимых различий, связанных с какой-либо из остальных переменных (табл. 5), не выявлено. Многомерный анализ Обратная пошаговая регрессия подтвердила, что локализация опухоли (Р < 0,001), объем опухоли (Р = 0,0001) и ее характер (Р = 0,027) являются значимыми факторами. При опухолях лап нарушения заживления были более вероятны, чем при другой локализации (ОР 5,6; 95 % ДИ 2,6–12,1). При объеме опухоли от 0,52 см3 и более риск осложнений заживления был выше, чем при меньшем размере (ОР = 2,9; 95 % ДИ 1,4–5,9). При мягкой/дряблой консистенции опухоли, даже при наличии отдельных узелков, вероятность осложнений была выше, чем при узелковом типе (ОР = 2,3; 95 % ДИ 1,1–4,7). ОБСУЖДЕНИЕ В настоящем исследовании неполное иссечение ТО не повышало риск нарушенного заживления ран по сравнению с полным иссечением. Кроме того, частота осложнений при заживлении ран после иссечения ТО была не выше, чем после иссечения КГ. Независимо от типа опухолей, на частоту осложнений при заживлении раны влияли только локализация, объем и характер опухоли. При опухолях лап риск осложнений при заживлении раны был выше, чем при опухолях другой локализации. Мы полагаем, что это обусловлено рядом факторов, включая недостаточную площадь кожи для закрытия раны, что требует большего натяжения тканей, воздействие влаги и загрязнений, а также большую подвижность поверхности раны. Значение объема опухоли объяснить сложнее. Если бы эта зависимость была исключительно следствием объема удаленных тканей, можно было бы ожидать, что раны после иссечения опухолей со значительным захватом окружающих тканей также будут заживать хуже, чего не наблюдалось. Однако это может отражать погрешность вследствие выбора, так как вероятно, что хирурги удаляли опухоль с большим захватом здоровых тканей только в случаях, когда это не препятствовало закрытию раны или ее заживлению. Также возможно, что опухоли большего размера сильнее нарушают функцию подлежащих нормальных тканей, приводя к проблемам при заживлении. При мягкой или «дряблой» консистенции опухоли заживление раны проходило медленнее. Причина такой Таблица 5. Одномерный анализ факторов, влияющих на заживление раны (резюме) Гистиоцитома (Р) Тучноклеточная опухоль (Р) Оба типа (Р) Месяцы Кобель/сука 0,058 0,251 0,377 0,346 0,340 0,815 Тучноклеточная / гистиоцитома Оценка по Patnaik Часть тела См3 Н/П Н/П 0,002* 0,004* Н/П 0,995 0,154 0,244 0,990 Н/П 0,002* 0,004* Плотная/узловатая или мягкая/дряблая 0,098 0,087 0,016* Четкие или нечеткие 0,305 0,416 0,179 Граница по описанию Видна или нет 0,608 0,926 0,154 0,866 0,234 0,852 Факторы – особенности животного Возраст Пол Факторы – особенности опухоли Тип опухоли Степень злокачественности Локализация Объем Внешний вид Границы опухоли Хирургические факторы Граница иссечения Граница опухоли на гистологическом препарате * Жирным шрифтом выделены статистически значимые цифры на уровне 5 %; Р < 0,05. 26 Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 27 Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом в общей ветеринарной практике связи заживления с фенотипом опухоли неясна. Вероятно, такой фенотип может свидетельствовать о воспалении или отеке окружающих тканей и изменении среды вокруг раны, что отрицательно сказывается на заживлении. Возможно и другое объяснение: поскольку такой тип опухолей встречается реже, он лучше запоминается, следовательно, вероятность получения ответа от опрошенных повышается, особенно если при заживлении были осложнения. Неполное иссечение ТО не повышало вероятность замедленного заживления раны. Интересно, что отмечена тенденция к большей частоте нарушений заживления при биопсии, чем при хирургическом вмешательстве в целях иссечения опухоли. Подтверждение этого факта в большей группе животных могло бы подтвердить гипотезу о том, что среда внутри ТО отрицательно сказывается на заживлении раны. Отсутствие такой проблемы в случаях неполного иссечения могло быть обусловлено тем, что среда у границ опухоли не так неблагоприятна, поскольку периферические опухолевые клетки секретируют другой спектр или другие концентрации медиаторов, кроме того, во многих случаях тучные клетки на границах опухоли не являются неопластическими, как уже описывалось [2, 16], и не склонны к патологической секреции медиаторов. Определить полноту иссечения ТО сложно, поскольку гистологам не всегда удается дифференцировать тучные клетки на границах опухолевых от воспалительных, особенно при опухолях низкой степени злокачественности [2, 16]. Возможно, в этом причина отсутствия различий в частоте осложнений при неполном и полном иссечении, наблюдавшегося в данном исследовании: опухоли, определенные как иссеченные не полностью, могли быть окружены нормальными тучными клетками из-за индукции воспалительной реакции. В данном исследовании оценивались круглоклеточные типы опухолей. Круглые клетки координируют и поддерживают воспалительную реакцию, таким образом, возможно, что воспаление тканей вокруг опухолей обоих типов было причиной повышенной частоты осложнений при заживлении по сравнению с операциями по удалению других типов опухолей или неонкологическими операциями. В качестве дополнительной контрольной группы можно было использовать животных с мягкотканной саркомой, поскольку эти опухоли не характеризуются интенсивной воспалительной реакцией; однако частота опухолей такого типа была недостаточной для оценки. Идеальной группой отрицательного контроля были бы животные с ранами, полученными надрезом нормальной кожи. Однако даже не принимая во внимание сложность подбора достаточного числа животных, в Великобритании нельзя гарантировать этического одобрения для сбора такой информации. Тем не менее имеется ряд ретроспективных работ, оценивающих осложнения при заживлении ран после пла- новых хирургических вмешательств, в частности после кастрации [1, 4, 8, 19, 20]. Описание осложнений неоднородно, и прямое сравнение результатов этих двух исследований невозможно, однако сообщается, что общая частота осложнений при заживлении ран варьирует от 2 до 34 %. Общая частота осложнений при заживлении ран 20 % при обоих типах опухолей в настоящем исследовании укладывается в этот диапазон. Таким образом, сравнение этих исследований не подтверждает гипотезы, что ТО повышает риск осложнений при заживлении. Частота расхождения раны после удаления ТО (5,5 %) и КГ (3 %) была немного выше, чем в исследованиях после кастрации (0,3–2 %) [1, 8, 19, 20]. Однако можно ожидать, что частота осложнений после иссечения опухолей будет выше, чем после кастрации, поскольку в первом случае остается дефицит ткани, кроме того, возможно повреждение подлежащих тканей, отсутствующее при простом разрезе для кастрации. При планировании этого исследования мы ожидали, что по мере повышения степени злокачественности ТО будет возрастать частота нарушений заживления. Согласно общепринятым представлениям, ТО высвобождают значительные количества гистамина и других медиаторов, поэтому логично, что частота осложнений должна повыситься с повышением степени злокачественности опухоли, если высокая концентрация гистамина ответственна за расхождение раны. Число опухолей высокой степени злокачественности было небольшим, однако частота осложнений была сходной с таковой при ТО и КГ меньшей степени злокачественности, предполагая, что степень злокачественности ТО не является важным фактором, влияющим на частоту осложнений при заживлении раны. Huttunen and others [10] показали, что длительное воздействие гистамина в высокой концентрации (< 0,1 мМ) способно подавлять рост кератиноцитов. Однако удаление ТО устраняет источник гистамина, поскольку время полувыведения гистамина из плазмы у собак менее пяти минут [14], следовательно, сохранение высокой концентрации гистамина после иссечения опухоли невозможно. Однако остается возможность более длительного полувыведения гистамина из тканей по сравнению с плазмой или отрицательного влияния кратковременной высокой концентрации гистамина на заживление. Работа Huttunen and others and Kenyon [10, 13] позволяет предположить, что ТО повышают риск осложнений заживления ран, однако в нашем исследовании этого не наблюдалось. Возможно, различие обусловлено тем, что в указанных исследованиях использовались лизаты тучных клеток и гистамин в экспериментальных условиях, следовательно, их результаты неспособны точно отразить сложные взаимоотношения между тучными клетками, их медиаторами и поверхностью раны [17]. Фактически, в экспериментах на мышах было показано нарушенное Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 27 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 28 D.R. Killick, A.M. Rowlands, R.D. Burrow, P. Cripps, J. Miller, P. Graham, L. Blackwood заживление ран в отсутствии тучных клеток [21, 24]. При этом нарушения снижались после возмещения тучных клеток [21, 24], что подтверждает важную роль последних в заживлении ран. Таким образом, по-видимому, тучные клетки по-разному влияют на заживление ран при разных обстоятельствах, они важны для нормального процесса заживления, но обладают подавляющим действием при хронических ранах. Из-за ретроспективного характера настоящего исследования данные могут содержать погрешность. Считается, что получение информации о послеоперационных осложнениях при ретроспективных исследованиях зависит от легкости ее передачи [19], объема послеоперационного наблюдения [20] и тяжести осложнения, т. е. вероятность сообщения о расхождении раны выше, чем о простой припухлости. В связи с этой проблемой мы решили выбрать простой метод запроса сведений о наличии и тяжести осложнений (см. рисунок, вопрос 11), тем самым повысив правильность в ущерб точности. К сожалению, этот подход препятствует оценке какой-либо связи между конкретными осложнениями и специфическим типом опухоли. Перспективное исследование заживления ран с четкими критериями записи позволило бы оценить возможную зависимость между типом опухоли и специфическим осложнением. Однако результаты настоящего исследования позволяют предположить, что крупное перспективное исследование может оказаться сложным, так как лишь в небольшой пропорции случаев диагноз ТО ставится до иссечения. Собак, которым была проведена повторная операция по иссечению опухоли в течение 14 дней, исключали из исследования. Это было необходимо, так как для констатации нарушений заживления необходимо было установить «нормальный» период заживления. Нормальным периодом заживления считали 10–14 дней – типичный срок снятия швов и послеоперационного наблюдения. Таким образом, животные с неполным иссечением ТО, которые могли входить в группу наивысшего риска осложнений заживления, могли быть исключены в случае быстрого расхождения раны. Однако по этой причине было исключено всего трое животных с ТО, и данные, относящиеся к неполному иссечению, не подтверждают этой теории. В этом исследовании в 90 % случаев диагноз ставили после удаления опухоли. Это могло послужить причиной ряда проблем. Во-первых, это не позволяет запланировать идеальный подход к хирургическому вмешательству, тем самым повышая риск неполного иссечения злокачественной опухоли. Во-вторых, что более важно, необходимость в операции нельзя установить без диагноза. КГ обычно регрессируют самопроизвольно [3, 5, 9, 15], и хотя операция может быть оправдана при раздражении и самотравмировании, обычно для постановки диагноза достаточно цитоло- 28 гии, что в большинстве случаев позволяет избежать операции; 78 % опухолей лап, все из которых относились к КГ, было диагностировано после ампутации пальца. Интересно, что в группе ТО было больше случаев постановки диагноза до операции, чем в группе КГ, хотя их было мало в обеих группах. Это может объясняться наличием признаков злокачественности в некоторых случаях, побудивших лечащего врача к попытке установить диагноз до операции. В данном исследовании не оценивались описания результатов аспирации, таким образом, возможно, что некоторые КГ диагностировались цитологически, поэтому не удалялись и не отправлялись на гистологическое исследование в последующем. Однако число КГ, диагностированных только после операции, очевидно больше. В заключение, неполное иссечение ТО не повышает риск осложнений при заживлении раны. Кроме того, частота нарушений заживления ран после иссечения ТО была не выше, чем после иссечения КГ. Конфликт интересов Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность информации или содержание данной работы. Литература 1. Berzon J.L. Complications of elective ovariohysterectomy in the dog and cat at a teaching institution // Veterinary Surgery, 1979, 8, 89–91. 2. Bischoff S.C. & Sellge G. Mast cell hyperplasia: role of cytokines // International Archives of Allergy and Immunology, 2002, 127, 118–122. 3. Bostock D.E. Neoplasms of the skin and subcutaneous tissues in dogs and cats // British Veterinary Journal, 1986, 142, 1–19. 4. Burrow R., Batchelor D. & Cripps P. Complications observed during and after ovariohysterectomy of 142 bitches at a veterinary teaching hospital // The Vet erinary Record, 2005, 157, 829–833. 5. Clifford C.A. & Skorupski K.A. Histiocytic diseases. In: Withrow and MacEwen’s Small Animal Oncology. 4th edn. Eds S. J. Withrow and D. M. Vail. Saunders Elsevier, St Louis, MO, USA. 2007, pp 815–821. 6. Dobson J.M. & Scase T.J. Advances in the diagnosis and management of cuta neous mast cell tumours in dogs // Journal of Small Animal Practice, 2007, 48, 424–431. 7. Dobson J.M., Samuel S., Milstein H., Rogers K. & Wood J.L. Canine neopla sia in the UK: estimates of incidence rates from a population of insured dogs //Journal o f Small Animal Practice, 2002, 43, 240–246. 8. Dorn A.S. & Swist R.A. Complications of canine ovariohysterectomy // Jour nal of the American Animal Hospital Association, 1977, 13, 720–724. 9. Gross T.L., Ihrke P.J., Walder E.J. & Affolter V.K. Histiocytic tumors. In: Skin Dis ease of the Dog and Cat. 2nd edn. Blackwell Publishing Ltd, Oxford. 2005, pp 837–852. 10. Huttunen M., Hyttinen M., Nilsson G., Butterfield J.H., Horsmanheimo M. & Harvima I.T. Inhibition of keratinocyte growth in cell culture and whole skin culture by mast cell mediators // Experimental Dermatology, 2001, 10, 184–192. 11. Jacobs R.M., Messick J.B. & Valli V.E. Histiocytic proliferative diseases. In: Tumours in Domestic Animals. 4th edn. Ed D. J. Meuten. Iowa State Press, Iowa, IA, USA. 2002, pp 170–171. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 JSAP-5-2011.qxd 25.10.2011 14:52 Page 29 Заживление ран после иссечения тучноклеточных опухолей и кожных гистиоцитом в общей ветеринарной практике 12. Kelly D.F. Canine cutaneous histiocytoma. A light and electron microscopic study // Pathologia Veterinaria, 1970, 7, 12–27. 13. Kenyon A.J., Ramos L. & Michaels E.B. Histamineinduced suppressor macrophage inhibits fibroblast growth and wound healing // American Journal of Veterinary Research, 1983, 44, 2164–2166. 14. Lorenz W., Barth H., Thermann M., Schmal A., Dormann P. & Niemayer I. Fluoro metric histamine determination in canine plasma under normal conditions, fol 19. Pollari F.L. & Bonnett B.N. Evaluation of postoperative complications follow ing elective surgeries of dogs and cats at private practices using computer records // Canadian Veterinary Journal, 1996, 37, 672–678. 20. Pollari F.L., Bonnett B.N., Bamsey S.C., Meek A.H. & Allen D.G. Postoperative com plications of elective surgeries in dogs and cats determined by examining elec tronic and paper medical records // Journal of the American Veterinary Medical Association, 1996, 208, 1882–1886. lowing application of exogenous histamine, and during histamine release by haemac 21. Shiota N., Nishikori Y., Kakizoe E., Shimoura K., Niibayashi T., Shim cel // HoppeSeyler’s Zeitschrift fur physiologische Chemie, 2009, 355, 1097–1111. bori C., Tanaka T. & Okunishi H. Pathophysiological role of skin mast cells 15. Moore P.F., Schrenzel M.D., Affolter V.K., Olivry T. & Naydan D. Canine cuta in wound healing after scald injury: study with mast celldeficient W/W(V) neous histiocytoma is an epidermotropic Langerhans cell histiocytosis that express mice // International Archives of Allergy and Immunology, 2010, 151, es CD1 and specific beta 2integrin molecules // American Journal of Patholo gy, 1996, 148, 1699–1708. 16. Murphy S., Sparkes A.H., Smith K.C., Blunden A.S. & Brearley M.J. Relation ships between the histological grade of cutaneous mast cell tumours in dogs, their survival and the efficacy of surgical resection // Veterinary Record, 2004, 154, 743–746. 17. Noli C. & Miolo A. The mast cell in wound healing // Veterinary Dermatology, 2001, 12, 303–313. 18. Patnaik A.K., Ehler W.J. & Macewen E.G. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs // Veterinary Pathology, 1984, 80–88. 22. Thamm D.H. & Vail D.M. Mast cell tumours. In: Withrow & McEwen’s Small Animal Clinical Oncology. Eds S. J. Withrow and D. M. Vail. Saunders, St Louis, MO, USA. 2007, pp 402–424. 23. Welle M.M., Bley C.R., Howard J. & Rufenacht S. Canine mast cell tumours: a review of the pathogenesis, clinical features, pathology and treatment // Vet erinary Dermatology, 2008, 19, 321–339. 24. Weller K., Foitzik K., Paus R., Syska W. & Maurer M. Mast cells are required for normal healing of skin wounds in mice // FASEB Journal, 2006, 20, 2366–2368. 21, 469–474. Journal of Small Animal Practice • Российское издание • октябрь 2011 • Том 2 • № 5 29
