Метастатические поражения головного мозга при

Обзор
Короткевич П.Е.
Белорусский государственный медицинский университет
Метастатические
поражения головного
мозга при злокачественных
новообразованиях
Частым осложнением злокачественных опухолей являются метастатические поражения центральной нервной системы (ЦНС). Количество
их возрастает по мере увеличения продолжительности жизни пролеченных пациентов и использования нейровизуализационных методов
диагностики [11, 17, 18, 22, 27]. Клиническое течение и неврологические проявления онкологического процесса различаются в зависимости от этиологии и патогенеза заболевания, морфологии неоплазмы
и ее дальнейшего распространения [2, 3, 13, 15]. Помимо метастатического поражения мозга в виде единичных (до 3-х) и множественных
очагов, инфильтрации злокачественными клетками мозговых оболочек
(карциноматозного менингита) имеют место вторичные опухолевые
эндокринопатии, токсические осложнения лучевой и химиотерапии, а
также возникающие до клинической манифестации рака паранеопластические синдромы: лимбический энцефалит, сенсорная нейропатия,
опсоклонус-миоклонус, миастенический синдром Ламберта-Итона и
др. Последние составляют предмет отдельного исследования и в данной работе не рассматриваются.
„ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Мозговые метастазы злокачественных опухолей встречаются в 10
раз чаще, чем первичные новообразования ЦНС [6]. Одни исследователи диагностировали их у 9–15% больных раком, другие – у 15–30%,
при этом стандартизованный показатель заболеваемости составил 15
случаев на 100 тыс. населения [9, 16, 22]. Патологоанатомы выявляли
метастазы в головном мозгу у 15–55% онкологических пациентов [15].
Согласно обобщенным результатам 9-ти международных кооперированных исследований рак легкого давал мозговые метастазы в 18–64%
случаев, молочной железы – в 2–21%, кишечника – в 2–12%, почки – в
1–8%, щитовидной железы – в 1–10%, меланомы – в 4%, не установленные первичные опухоли – у 1–18% больных [14]. Мозговое метастазирование имеет место у 10% пациентов детского возраста, чаще при
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
55
Метастатические поражения головного мозга при злокачественных новообразованиях
саркомах мягких тканей и костей, опухолях Вильмса, нейробластомах,
герминомах. Среднее время диагностирования метастазов в ЦНС составляет 12 мес.; при меланомах, раке молочной железы и женских геУ 20–30% больных
ниталий 2–3 года.
вторичные поражения
Низкодифференцированные клетки проникают в ЦНС гематогенмозга обнаруживают
ным, лимфогенным и имплантационно-инвазивным (непосредственно
в течение 1–2 мес.
из новообразований головы и шеи) путем. При опухолях желудочнопосле выявления
кишечного тракта и малого таза метастазы нередко встречаются в моззлокачественной
жечке по причине ретроградного движения опухолевых клонов в заопухоли («синхронные днюю черепную ямку через венозные сплетения позвоночного столба.
метастазы»). Редко их
Процесс метастазирования (способности клеток опухоли распростравыявляют через 10 и
няться в организме после отделения от основного очага) последоваболее лет [22].
тельно проходит несколько этапов: синтез новообразованием сосудистых факторов (опухолевый ангиогенез), инвазия окружающей опухоль
стромы и проникновение клеток в сосудистое русло, их циркуляция в
крови и лимфе, прилипание к базальной мембране капилляров мозга,
создание собственной сосудистой сети, размножение и дальнейшее
распространение атипичных клеток в ЦНС («метастазы из метастазов»).
Вызывая генетические, биохимические и морфологические изменения
в сосудистой мозговой оболочке, злокачественные клетки нарушают
целостность гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) и обычно скапливаются на границе белого и серого вещества мозга, где диаметр его сосудов резко уменьшается. Вторичные очаги обнаруживают у 80% больных
в больших полушариях, у 15% – в мозжечке и у 5% – в стволе головного мозга, что обусловлено различным объемом кровотока в указанных
структурах ЦНС. Метастазы обычно имеют округлую форму, они окружены зоной выраженного отека мозга. В метастазах рака почки, меланоКарциноматозный
мы и хориокарциномы часто возникают кровоизлияния [3].
менингит встречается
Частым осложнением мозгового метастазирования является разу 5% пациентов, чаще
витие отека мозга и повышение внутричерепного давления (ВЧД). Возпри лейкемиях и
высокозлокачественных никающие вокруг метастаза аноксически-ишемические повреждения
головного мозга способствуют развитию цитотоксического отека вследнеходжкинских
лимфомах, меланоме и ствие проникновения внутрисосудистой жидкости в белое вещество
мозга. Вазогенный отек мозга обусловлен увеличением проницаемости
мелкоклеточном раке
гематоэнцефалического барьера для плазмы, что влечет за собой полегкого.
вышение содержания внеклеточной жидкости. Для развивающегося
отека мозга, гипоксемии и нарушения мозгового метаболизма при мозговом метастазировании характерны их диффузность и быстрое распространение. Увеличение при этом ВЧД приводит к гиперсекреции
цереброспинальной жидкости и уменьшению ее резорбции. ВЧД резко
повышается при внутриметастатических кровоизлияниях, а также из-за
окклюзии опухолевыми массами отверстия Монро или Сильвиева водопровода [15]. Мозговые кровоизлияния также происходят в результате
развития коагулопатий при гемобластозах (остром лимфолейкозе и
миелолейкозе). По причине возникновения у больных со злокачественными новообразованиями гиперкоагуляции крови иногда развивается
синус-тромбоз с нарушением венозного оттока и развитием синдрома
псевдотуморозной гипертензии.
56
Обзор
„ КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
Неврологические проявления мозговых поражений имеют место на
протяжении жизни более чем у 70% онкологических больных [15]. Головные боли отмечаются в 24–53% случаев, слабость конечностей – в 16–
40%, психические нарушения – в 24–31%, эпилептические припадки – в
15–16%, прочие явления – в 9–20% [21]. В результате кровоизлияний в
метастатические очаги у пациентов развивается симптоматика геморрагического инсульта [27]. При множественных метастазах возникают
метаболическая энцефалопатия и выраженные симптомы внутричерепной гипертензии: головная боль, тошнота и рвота [15]. Диссеминация
и размножение злокачественных клеток в лептоменингеальном пространстве приводит к нарушению ликворооттока, повышению внутричерепного давления и гидроцефалии, сопровождается мнестическими
расстройствами, явлениями менингизма, диплопией, дисфонией, дисфагией, ухудшением слуха из-за поражения черепно-мозговых нервов.
Неврологическая симптоматика при раке может быть обусловлена и
рядом других причин: метаболической энцефалопатией (обусловленной поражением внутренних органов), гиперкальциемией, нарушением
электролитного баланса, последствиями противоопухолевой лучевой и
химиотерапии, паранеопластическими синдромами [15].
Повышение ВЧД могут привести к дислокационным симптомам (на
расстоянии), а также к вклинению различных отделов мозга в ригидные
отростки твердой мозговой оболочки и костные структуры черепа. В
зависимости от объема поражения, его локализации, скорости нарастания изменений развиваются различные виды вклинений: смещение
поясной извилины под свободный край серповидного отростка твердой мозговой оболочки; одно- или двустороннее смещение гиппокампа, а также мозжечка в вырезку мозжечкового намета; смещение
структур задней черепной ямки в большое затылочное отверстие. В
последнем случае, помимо острого развития выраженных гипертензионных симптомов, нарушается ритм дыхания (вплоть до остановки),
резко снижается артериальное давление (АД), развивается бульбарная
неврологическая симптоматика. При сдавлении крыши среднего мозга
нарушается координация движений глазных яблок и возникает паралич взора вверх. При цингулярном или трансфальксиальном ущемлении сдавливается на стороне поражения передняя мозговая артерия и
вена Галена. Вклинение крючка височной доли вызывает механическую
компрессию глазодвигательного нерва в углу кливуса, что проявляется мидриазом на той же стороне. При объемном процессе в височной
доле ущемление мозга на уровне тенториальной вырезки сопровождается падением АД. Пациенты становятся сонливыми, у них наблюдается
зевота, икота, заторможенность и ступор. Из-за ухудшения перфузии
мозга нарушается секреция антидиуретического гормона и развивается гипонатриемия.
Онкологическим больным с клиническими признаками поражения
головного мозга выполняется рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с двойным, отсроченным по времени, контрастированием и
магнитно-резонансная томография (МРТ) в Т1 и Т2 режимах с усилением изображения гадолинием, с максимальным количеством срезов
[9, 11, 18]. После выявления на РКТ одиночных метастазов при прове«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
57
Метастатические поражения головного мозга при злокачественных новообразованиях
У 50% больных с
карциноматозным
менингитом имеются
характерные
изменения на МРТ
во время усиления
изображения
гадолинием в виде
накопления контраста
в субарахноидальных
цистернах основания
мозга; часто
обнаруживают
умеренную
гидроцефалию [15].
дении МРТ в 31% случаев определялись другие очаги [21]. Примерно в
40% случаев обнаруживался одиночный метастаз, в 60% – единичные
(до 3-х) или множественные узлы [15]. Контрастирование изображения
на МРТ в 11% наблюдений приводило к ложно-положительной диагностике [11, 18]. Вторичные опухолевые поражения на МРТ порой не
отличаются от абсцессов мозга, кистозных и некротизированных глиобластом [3]. Однако для метастазов характерна сферическая форма и
четкий контур, нередко с некрозом в центре, наличие перифокального
мозгового отека. Дифференциальную диагностику проводят не только с
объемными процессами головного мозга, но также с воспалительными,
демиелинизирующими и паразитарными заболеваниями. В сложных и
спорных случаях рекомендована стереотаксическая биопсия патологического образования.
Несмотря на то, что при диффузной метастатической диссеминации
мозговых оболочек анализ спинно-мозговой жидкости (СМЖ) является
«золотым диагностическим стандартом», у 40–50% больных значительного увеличения клеток не отмечается [3]. Поэтому исследования ликвора повторяют. Наличие цитоза обычно свидетельствует о прогрессировании заболевания. В ликворе нередко повышается содержания белка и снижается содержание глюкозы, однако для мозговых метастазов
такие изменения не специфичны [15].
При повышении внутричерепного давления на РКТ определяются
признаки отека и ущемления мозга, внутримозговые кровоизлияния.
На МРТ верифицируется обструкция венозных синусов, нарушение
циркуляции СМЖ. Во время проведения сцинтиграфии отсутствие или
задержка контурирования субарахноидальных пространств после введения радиоактивного индикатора свидетельствует об уменьшении реабсорбции СМЖ. Методом транскраниальной допплерографии удается
оценить кровоток и мозговую перфузию.
„ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Современное лечение мозговых метастазов включает хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы, а также противоотечную, противосудорожную и симптоматическую медикаментозную терапию. Выживаемость больных с мозговыми метастазами без их лечения
не превышает 1–2 мес., при терапии кортикостероидами – 2–3 мес., при
облучении всего мозга – более 6 мес. После радикального удаления
очагов в головном мозгу, стереотаксической радиохирургии, комбинированного (хирургического и лучевого) лечения продолжительность
жизни больных увеличивается. Значимыми для прогноза исхода заболевания являются тяжесть состояния и возраст пациентов, ответ первичной опухоли на лечебные воздействия, наличие экстракраниальных
метастазов. К 1-му прогностическому классу со средней продолжительностью жизни больных 7,1 мес. относят пациентов с клиническим статусом по шкале Карновского 70 и более, возрастом менее 65 лет, контролируемым эффектом лечения первичного новообразования и отсутствием экстракраниальных метастазов; число таких больных не превышает 3%. Ко 2-му классу со средней продолжительностью жизни 4,2 мес.
относят пациентов с качеством жизни более 70 и наличием одного из
следующих факторов: возраст более 65 лет, неконтролируемая первич-
58
Обзор
ная опухоль, экстракраниальные метастазы. Больных со статусом Карновского менее 70 относят к 3-му прогностическому классу со средней
продолжительностью жизни 2,3 мес.
Хирургическое лечение применяется для удаления метастатических очагов или уменьшения, по крайней мере, их масс-эффекта,
морфологического подтверждения онкологического диагноза и уменьшения внутричерепного давления. Последнее обеспечивается вентрикулостомией, дренированием СМЖ желудочков мозга, а также декомпрессивной трепанацией черепа [3, 15]. Одним из критериев целесообразности хирургического вмешательства является ожидаемое после
него увеличение продолжительности жизни пациента более чем на 3–4
мес. [13]. Результаты операций ухудшаются по мере увеличения числа
мозговых метастазов, тяжести состояния и возраста больного, уменьшения временного промежутка между обнаружением первичной злокачественной опухоли и вторичным поражением ЦНС. Медиана выживаемости после удаления единичных мозговых метастазов меланомы
составила 7 мес., рака легкого – 12 мес., почки – 10 мес., молочной железы – 12 мес. и прямой кишки – 9 мес. [13]. Проведена оценка результатов хирургического лечения множественных метастазов мозга в 3-х
группах у 56 больных: в 1-й не был ликвидирован по меньшей мере 1
метастаз, во 2-й – были резецированы все очаги, в 3-й группе – метастазы вовсе не удалялись. Медиана выживаемости была соответственно 6
мес., 14 мес. и 14 мес., послеоперационная летальность – 3%, 4% и 0%.
Во 2-й группе в 83% случаев отмечено улучшение, в 11% – стабилизация
и в 6% – ухудшение состояния пациентов. Ведущим фактором, определяющим благоприятный исход заболевания, является радикальность
удаления метастаза [11, 18, 26]. Важно руководствоваться принципами
анатомической доступности новообразования и физиологической дозволенности оперативного вмешательства [1].
Резекция вторичных опухолевых очагов приводит к быстрому регрессу симптомов внутричерепной гипертензии, исчезновению судорожных припадков, уменьшению неврологического дефицита, созданию условий для снижения доз кортикостероидных препаратов и
лучевой терапии. Поэтому нейрохирургическое вмешательство при
единичных, доступных для радикального удаления, метастазах стало
общепризнанным методом, обсуждаются лишь критерии отбора пациентов на операцию [11]. Последняя обычно выполняется при единичных операбельных очагах больших размеров, обструктивной гидроцефалии, химио-лучевой резистентности первичной опухоли, отсутствии
распространенности онкологического процесса, ожидаемой продолжительности жизни больного не менее 3 мес. [18, 26]. Большинство исследователей полагают, что наличие у пациента более 3-х метастатических очагов является противопоказанием для оперативного лечения.
Исключение составляют случаи при близко расположенных метастазах,
которые могут быть удалены из одного операционного доступа, а также
необходимость верификации диагноза путем биопсии патологического очага. Остальным пациентам назначается лучевая терапия и кортикостероиды. Однако в Anderson Cancer Center (США) после тотального удаления множественных и единичных метастазов были получены
сходные результаты по частоте их рецидивирования (31% и 35%), сред«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
Локализация опухоли
в функционально
важных зонах мозга
предполагает высокий
риск инвалидизации
пациента, а
расположение ее в
таламусе, базальных
ядрах и стволе
мозга является
противопоказанием
к хирургическому
лечению.
59
Метастатические поражения головного мозга при злокачественных новообразованиях
ней продолжительности жизни больных (14 мес.) и послеоперационной
летальности [24].
Стереотаксическая радиохирургия (СРХ) предполагает точное
подведение к патологическому образованию конформного высокодозного излучения с минимизацией радиационных повреждений здоровой нервной ткани. Она проводится обычно при мозговых метастазах,
располагающихся в функционально значимых зонах мозговой коры и
глубоких структурах ЦНС, при этом риск СРХ не должен превышать допустимую тяжесть осложнений при хирургическом лечении больных [3].
Размер диаметра, вовлекаемого в облучение – от нескольких миллиметров до 3 см. Метастазы обычно имеют четкие контуры и сферическую
форму, хорошо отграничены от мозговой ткани, что делает их удобными объектами для осуществления СРХ. Смещение же нормальной ткани
мозга за пределы зоны облучения позволяет метастатическим очагам
оказываться в поле радиохирургического лечения. Для СРХ используют дорогостоящую аппаратуру: «гамма-нож», «кибер-нож» и «линейный
ускоритель». Последний воздействует на метастаз мощным пучком
электронов. При облучении с помощью «гамма-ножа» прибегают к закреплению головы больного в стереотаксической раме с 210 источниками радиоактивного кобальта. В «кибер-ноже» используется линейный
ускоритель, совмещенный с автоматизированной системой наведения
облучения, что позволяет воздействовать на все структуры организма
без жесткой фиксации головы и тела пациента. Результаты лечения на
этих установках заметно не отличаются [20].
При СРХ возможна ликвидация патологических очагов, расположенных в недоступных для хирургического вмешательства зонах: подкорковых ядрах, стволе мозга [16]. Одномоментное подведение облучения значительной интенсивности (до 25 Грей по отношению к 50%-ной
изодозной линии применительно к «гамма-ножу») позволяет достичь
канцерицидного воздействия с приемлемой частотой осложнений.
При анализе результатов СРХ метастатических опухолей ствола головного мозга в дозе 15 Грей (Гр) на границе опухолевого очага дано заключение об эффективности и безопасности этого метода. Локальный
контроль был достигнут в 77,7% случаев, а средняя продолжительность
жизни больных составила 5,2 мес. [6, 16]. Реакция мозгового метастаза
на облучение зависела от его размера, дозы облучения и степени ее
конформности. Поэтому изучены соотношения между величиной объекта, эскалацией дозы и предельной допустимой ее мощностью [20].
Подобные расчеты проведены для 10%-го риска возникновения токсического эффекта: диаметр очага менее 2 см – 21 Гр, 2-3 см – 16 Гр, более
3 см – 13,5 Гр .
Осложнения СРХ встречаются у 10% пациентов. Из-за усиления
отека мозга возникают головная боль, тошнота и рвота, учащаются
имевшие место судорожные приступы, нарастают очаговые неврологические симптомы. Через 3–6 мес. после облучения может развиться
лучевой некроз мозга и произойти внутримозговое кровоизлияние [7].
Проявления гипертензии купируются кортикостероидами и осмотическими диуретиками, однако в 5–10% случаев требуется хирургическое
вмешательство для удаления некротизированной ткани и гематомы.
При проведении облучения в дозе менее 30 Гр этих осложнений мож60
Обзор
но избежать. С целью уменьшения лучевого воздействия на здоровые
участки мозга осуществлялась также контактная лучевая терапия (брахитерапия) – облучение метастаза при введении в его полость радиоактивного йода или иридия. После нее в небольших группах больных (от
10 до 30 чел.) получены несопоставимые для анализа данные по выживаемости, локальному контролю, частоте ликвидации метастазов, что
не позволяет дать заключение об эффективности такого лечения.
Облучение головного мозга предложено более 50 лет тому назад.
Дистанционная лучевая терапия радиоактивными кобальном или цезием на гамма-аппаратах, а также электронами на линейных ускорителей
мощностью 4–10 МВ стало методом выбора для лечения пациентов с
единичными и множественными метастазами, которые не подлежат
оперативному лечению или радиохирургии. Согласно данным международной радиотерапевтической группы исследователей, в течение
10–12 недель уменьшение симптомов заболевания было у 60–90%
среди пролеченных 1800 больных, а медиана выживаемости составила
3–6 мес. [15]. В другом исследовании на 1100 больных при их состоянии по шкале Карновского 70 и выше медиана выживаемости была 7,1
мес. и менее 70 – 4,2 мес. Лучевая терапия, уменьшавшая количество
метастаз-ассоциированных летальных исходов на 40–60%, продлевала
жизнь больных до 1 года. Неврологический статус стабилизировался
в 75–80% случаев, но не отмечено различий в выживаемости при суммарной очаговой дозе (СОД) облучения в 54,4 Гр и 30 Гр. После облучения 336 метастазов у 108 больных в СОД 30 Гр полный ответ на лечение
вторичных очагов мелкоклеточного рака легкого, молочной железы
и сквамозной карциномы был у 24% пациентов и частичный ответ – у
35% [9, 15, 24]. В настоящее время при впервые выявленных мозговых
метастазах применяют следующие схемы лучевой терапии: СОД 40 Гр,
разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр (20 фракций в течение 4 недель); СОД
30 Гр, РОД 3 Гр (10 фракций в течение 2 недель); СОД 20 Гр, РОД 4 Гр – 5
фракций в течение 1 недели [9]. Тем или иным схемам отдают предпочтение с учетом ожидаемой продолжительности жизни больного на
основе прогностических классов [6]. Пациентам с лучшим прогнозом
исхода заболевания облучение мозга проводят с РОД не более 2 Гр в
сутки для профилактики поздних лучевых осложнений. У остальных
больных удовлетворительный паллиативный эффект обеспечивают менее продолжительные курсы с РОД 3-4 Гр.
При наличии признаков повышения внутричерепного давления
перед началом облучения мозга назначают осмотические диуретики и
кортикостероиды [27]. Среди последних отдают предпочтение дексаметазону из-за его низкой минералокортикоидной активности, малой
вероятности развития когнитивных нарушений и вторичной инфекции.
Препарат назначают обычно по 10–16 мг; при тяжелом состоянии пациентов с нарушением сознания и прогрессированием неврологической
симптоматики его дозу увеличивают до 24 мг [3, 15]. Клиническое улучшение наступило у 33% больных при даче медикамента сразу после облучения, у 44% – во время радиотерапии и у 11% пациентов после нее.
Однако при длительном применении кортикостероидов в высоких дозах
возникали осложнения в виде гипергликемии (47%), отека конечностей
(11%), психических расстройств (10%), кандидоза полости рта и глотки
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
В случаях рецидивов
метастатического
поражения головного
мозга проведение
дополнительного
облучения (в СОД
от 8 до 30,6 Гр)
увеличивает среднюю
продолжительность
жизни на 4 мес.
при минимальном
количестве клинически
значимых осложнений
со стороны ЦНС.
61
Метастатические поражения головного мозга при злокачественных новообразованиях
(7%), синдрома Кушинга – 4% случаев [26]. Несмотря на проведение облучения в условиях назначения дексаметазона и другой медикаментозной терапии, у 42% пролеченных имели место проявления радиотоксичности: выпадение волос, кожные реакции, снижение слуха и ухудшение
памяти. Через месяцы и даже годы развивались энцефалопатии, невропатии черепно-мозговых нервов и даже лучевой некроз мозга.
Комбинированное (хирургическое и лучевое) и сочетанное лучевое лечение. Некоторые авторы после хирургического удаления
единичных метастазов не считают необходимым прибегать к облучению
головного мозга [11, 18, 26]. Однако в ряде рандомизированных исследований доказана недостаточная эффективность хирургического удаления метастазов ЦНС как единственного метода их лечения [18]. Поэтому с целью элиминации оставшихся клеток опухоли или не выявленных
микрометастазов после операции осуществляли лучевую терапию (СОД
25–40 Гр в течение 2–4 нед.); при статусе Карновского 70 и выше – в СОД
40–55 Гр и РОД 1,8–2 Гр [15]. При этом отмечена достоверно меньшая
метастаз-ассоциированная летальность и большая продолжительность
безрецидивного периода. Медиана выживаемости составила 10 мес.
[22]. После хирургического удаления единичных метастазов с последующей радиотерапией медиана выживаемости была 13 мес., а после
такого лечения множественных метастазов – 6–8 мес. [23].
При сопоставлении результатов лучевой монотерапии и операции
с последующим облучением мозга отмечены больше локальных рецидивов (52% против 20%) и менее продолжительный период неврологической ремиссии [4, 24]. По данным других авторов, средняя продолжительность жизни после такого лечения составила соответственно 15
нед. и 40 нед. (р<0,05); рецидивы в первой группе отмечены в 52%, а
во второй – в 20% случаев, р<0,02 [18]. После облучения всего мозга и
дальнейшей стереотаксической радиохирургии (СРХ ) от 2-х до 4-х метастазов размером до 2,5 см у пациентов со статусом Карновского 70 и
у таких же больных, которым мозг не облучался, выживаемость в группах достоверно не отличалась и была в среднем 7,5 мес. [12]. Облучение
мозга у пациентов с 3-мя и меньшим числом метастазов и сочетание его
с СРХ увеличивало продолжительность их жизни соответственно на 4,9
мес. и 6,9 мес. [4]. По данным других авторов, при всех вариантах лечения медиана выживаемости (пролечено 183 больных) составила 14
мес. Более того, после сочетанного лучевого лечения 333 человек как с
единичными, так и с множественными вторичными поражениями мозга
разницы в выживаемости не отмечено; исходы заболевания зависели
в большей степени от мощности дозы радиации, величины метастаза и
его морфологии [10].
Химиотерапия. Первичные злокачественные нейроэпителиальные
опухоли ЦНС обычно плохо поддаются воздействию цитостатиков изза наличия гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) паутинной мозговой
оболочки, препятствующего проникновению в мозг инородных для
организма субстанций. Метастатические же клетки злокачественного
новообразования, оказываясь в полости черепной коробки, стимулируют образование патологических сосудов, которые, прорастая в паутинную мозговую оболочку, повреждают структуры ГЭБ [8, 19]. При этом
системная химиотерапия воздействует не только на мозговой метастаз,
62
Обзор
но и на первичную опухоль. Ее результативность зависит не столько
от способности того или иного препарата проникать в головной мозг,
сколько от чувствительности к цитостатику злокачественных клеток
как первичного, так и вторичного опухолевого очага. Отмечена редукция мозговых метастазов при использовании в различных сочетаниях
цисплатина, карбоплатина, топотекана, этопозида и винорельбина [8].
Эффект химиотерапии метастазов рака легкого был у 21–40% больных,
молочной железы – у 47–55%, и меланомы – у 12%. Медиана выживаемости составила соответственно 7–8 мес., 6–13 мес. и 4,5 мес. [25]. После облучения головного мозга и назначения препарата темозоламида
(темодала) реакция опухоли наблюдалась у 96% пациентов, а после лучевой монотерапии в 66% наблюдений [5]. Обнаруживаемый при МРТ
исследовании эффект химиолучевой терапии и облучения мозговых
метастазов мелкоклеточного рака легкого был соответственно в 57%
и 22% случаев (р<0,005), однако средняя продолжительность жизни
больных практически не отличалась и составила 3,5 мес. и 3,2 мес. [19].
При метастазах меланомы их облучение в сочетании с назначением фотемустина обеспечило среднюю продолжительность жизни пациентов
в 105 дней, а без цитостика – 86 дней [19]. Микрометастазы, в которых
собственная сосудистая сеть не формируется (что имеет место при карциноматозном менингите), находятся под «прикрытием» ГЭБ и мало
чувствительны к системной химиотерапии [19]. В этих случаях предпочтительно внутрижелудочковое и эндолюмбальное введение цитостатиков: цитарабина, цитозара, метатрексата. При этом контролируется
ликвородинамика во избежание накопления химиопрепаратов в мозгу
и последующего токсического поражения ЦНС. Поскольку у 79% больных имеет место обструкция ликворных путей скоплением метастатических клеток, осуществляется их локальное облучение.
„ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Метастатические поражения головного мозга являются одной из
основных причин смерти от онкологических заболеваний. Поэтому
разработка методов лечения и последовательности их осуществления
является важной задачей нейроонкологии. После уточнения характера
патологического процесса в центральной нервной системе и комплексной оценки тяжести состояния больного единичные мозговые метастазы устраняют оперативным путем с применением микрохирургической
техники и нейронавигации. Все чаще прибегают к стереотаксическим
инвазивным диагностическим процедурам для верификации поражения и выработки в дальнейшем адекватной тактики ведения больных.
Достаточно широко используется дистанционная гамма-терапия и прецизионное облучение единичных метастазов на линейных ускорителях
электронов. При наличии «гамма-ножа» станет возможным осуществлять стереотаксическую радиохирургию метастатических поражений
глубоких отделов головного мозга. Представляется важным разрабатывать прогностические критерии исхода заболеваний для различных видов вторичного поражения нервной системы при тех или иных злокачественных новообразованиях в условиях применения всего арсенала
современных хирургических, радиотерапевтических и медикаментозных методов лечения больных.
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
63
Метастатические поражения головного мозга при злокачественных новообразованиях
Резюме
Анализированы данные по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и методам
диагностики метастазов злокачественных новообразований в головной мозг. Представлены
методы нейрохирургии, лучевой терапии и лучевой хирургии, системной и локальной химиотерапии в комбинированном, комплексном и сочетанном лечении вторичных опухолевых
мозговых поражений. С помощью микрохирургической техники и систем навигации стало
возможным резецировать единичные и множественные очаги. Недоступные для удаления
метастазы ликвидируются с помощью стереотаксической лучевой терапии и радиохирургии.
Применение дексаметазона, дренирование спинно-мозговой жидкости и декомпрессивная
трепанация эффективны при развитии отека и лучевых повреждений мозга.
P.E. Korotkevitch
The metastatic affections of the brain by
malignant neoplasms
The epidemiology, pathogenesis, clinical outcome and diagnosis of the brain metastases from
malignant tumors have been analyzed. Development of the modern methods of neurosurgery,
cerebral irradiadion and radiation surgery, locoregional and systemic chemotherapy in the
combined, complex and concomitant treatment of cerebral secondary lesions was realized. Now is
possible to resect solitary and multiple foci with the help of microsurgery and navigation system.
Unremoval metastases is eliminated by stereotactic radiotherapy and radiosurgery Applying the
dexamethasone therapy, drainage of liquor and decompessive trephination effect for patients with
brain edema and radiation injures.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Булгак В.В. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии; под ред. С.А. Лихачева. – Мн., 2008. – Вып. 10. – С. 26–28.
2. Залуцкий И.В., Жарков В.В., Жаврид Э.А. // Здравоохранение. – Мн., 2005. – № 6. – С. 13–19.
3. Самуэльс М. Неврология. – М., «Практика», 1997. – 638 с.
4. Andrews D, Scott C.B., Sperdutto P.W. // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 1665–1672.
5. Antonadau D, Paraskevatis, Samis G. // J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20. – P. 3644–3650.
6. Arnold S.M., Patchell R.F. // Hemat. Oncol. Clin. N. Am. – 2001. – Vol. 15. – N. 6. – P. 1085–1107.
7. Belohlavec O., Simonova G., Kantorova I. // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imag. – 2003. – Vol. 30. – N. 1. –
P. 96–99.
8. Crino L., Scagliotti G.V., Ricci S. // J. Clin. Oncol. – 1999. – Vol. 17. – P. 3522–3530.
9. Ewend M.G., Carey L.A., Morris D.E. // Curr. Treat. Option Oncol. – 2001. – Vol. 2. – N. 6. – P. 537–
547.
64
Обзор
10. Goodman K.A., Sneed P.K., McDermott M.W. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2001. – Vol. 50. –
N. 1. – P. 139–143.
11. Klos K.I., Oneill B.P. // Neurologist. – 2004. – Vol. 10. – N. 1. – P. 31–46.
12. Kondziolka D., Patel A., Lansford L.D. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1999. – Vol. 45. – N. 2. –
P. 427–431.
13. Lang F.F., Sawaga R. // Semin. Surg. Oncol. – 1998. – Vol. 14. – N. 1. – P. 53–57.
14. Lassman A.B., De Angelis L.M. // Neurol. Clin. – 2003. – Vol. 21. – N. 1. – P. 1–7.
15. Leonid E. Principles and Practice of Oncology, Chapter 39. – 2005.
16. Lohr F., Pirzkall H., Hoff H. // Semin Surg. Oncol. – 2001. – Vol. 20. – N. 1. – P. 50–56.
17. Noel G., Simon J.M., Valery C.A. // Radiotherapy. – 2003. – Vol. 68. – N. 1. – P. 15–19.
18. Patchell R.A. // Cancer Treat. Rev. – 2003. – Vol. 29. – N. 6. – P. 533–540.
19. Postmus P.E., Haaksma-Reich H., Smith E. // J. Clin. Oncol. – 2000. – Vol. 18. – P. 3400–3408.
20. Shaw E., Scott C., Souhami L. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2000. – 47. – N. 2. – P. 291–298.
21. Schellinger P.D., Meinsck, Thron A. // J. Neurooncol. – 1999. – Vol. 44. – N. 3. – P. 275–281.
22. Schouten L.S., Rutten J, Huveers H.A. // Cancer. – 2002. – Vol. 94. – N. 10. – P. 2698–2703.
23. Sneed P.K., Suh J.H., Goetsch S.J. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 2002. – Vol. 53. – N. 3. –
P. 519–523.
24. Soffietti R., Ruda R., Nutani R. // J. Neurol. – 2002. – Vol. 249. – P. 1357–1369.
25. Van den Bent M.S. // Eur. J. Cancer. – 2003. – Vol. 39. – N. 15. – P. 2114–2118.
26. Weinberg J.S., Lang F.F., Sawaya R. // Curr. Oncol. Rep. – 2001. – Vol. 3. – P. 476–483.
27. Wen P. Y. // Curr. Treat. Options Oncol. – 2000. – Vol. 1. – N. 5. – P. 447–458.
«Неврология и нейрохирургия в Беларуси» № 4 (04), 2009
65