Закрытие костных полостей после некрсеквестрэктомии

ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
УДК:616.71 – 007.233-08
Е.А. ВОВК
Самарский государственный медицинский университет
Кафедра общей хирургии
ЗАКРЫТИЕ КОСТНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПОСЛЕ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ
СВОБОДНЫМ ПЕРФОРИРОВАННЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ
Научные руководители – доцент А.Г. Сонис, профессор А.В. Капишников
В статье рассматриваются вопросы пластического закрытия костных полостей
свободными перфорированными кожными лоскутами при хроническом посттравматическом остеомиелите различных локализаций. Рассматриваются преимущества
данного вида пластики над другими на 28 пациентах. Подробно описываются наблюдения приживления пересаженных кожных лоскутов и их отдаленные результаты.
Проведенные исследования подтверждают, что закрытие костной полости свободным
перфорированным кожным лоскутом эффективно в ситуациях, когда имеется дефицит кожных покровов, выраженные трофические или рубцовые изменения прилежащих мышц.
Ключевые слова: хронический посттравматический остеомиелит, некрсеквестрэктомия, свободный перфорированный кожный лоскут
Questions of plastic completing of bone cavities with free perforated skin graft in cases of
chronic posttraumatic osteomyelitis are considered in this article. Arguments of advantage
of this kind of plastic over other ones are demonstrated in cases of 28 patients. Monitoring
of engraftment with long-term results is described in detail. Prosecuted researches prove
that completing of bone cavities with free perforated skin graft is effective in cases of skin
deficiency, evident trophic or cicatricial transformation of adjacent muscles.
Key words: chronic posttraumatic osteomyelitis, necrsequestrectomy, free perforated skin
graft
За последние десятилетия отмечен рост
частоты заболеваемости хроническим остеомиелитом. Это связано, прежде всего,
с увеличением дорожно-транспортного
травматизма, учащением техногенных катастроф и локальных конфликтов, ростом
оперативной активности по поводу травм
и заболеваний опорно-двигательной системы. Заболевание характеризуется тяжестью и длительностью течения, трудностью
лечения. Более чем у половины пациентов
с хроническим остеомиелитом отмечаются
значительные рубцовые изменения вокруг
очага поражения, возникшие вследствие
длительно текущего гнойного процесса, его
обострений, предшествующих операций1.
В этой связи, у некоторых пациентов после
санирующего этапа оперативного лечения
возникают серьёзные трудности в пластическом закрытии образовавшейся костной
полости. Подобные ситуации чаще возникают при локализации остеомиелитического процесса в нижней или средней трети
большеберцовой кости, в пяточной кости,
грудине. При некрсеквестрэктомии у таких
пациентов иссекаются большие участки из1
Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф.,
Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика
при лечении хронического остеомиелита и гнойных
ложных суставов.- СПб., 2002.
мененной кожи2. Кожный покров и мышцы
в близлежащих областях часто рубцово- и
трофически изменены, что значительно
затрудняет возможность пластического
закрытия дефекта местными тканями.
Пластическое закрытие вышеуказанных
областей связано с большим трудностями,
как для больного, так и для хирурга, не
говоря уже о многоэтапности некоторых
операций (перекрестная миопластика, несвободная кожная пластика Филатовским
стеблем и др.)3.
Материалы и методы исследования
В клинике пропедевтической хирургии
Самарского государственного медицинс2
Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В., Аверюшкин А.В.
Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв.- СПб., 2001; Захаров И.И. Кожная пластика.- Ижевск,
1970; Измайлов Г.А. Кожная пластика костной полости
пяточной кости // Хирургия.- 1987.- №10.- С.-128-134;
Социальные аспекты хирургической помощи населению в
современной России: материалы Всероссийской научной
конференции с международным участием «Успенские чтения» /К.В.Липатов, Е.А.Комарова// Аутодермопластика ран
расщепленным лоскутом: взгляд с точки зрения оценки
отдаленных результатов.-2008.-С.239-240; Горюнов С.В.
Гнойная хирургия: Атлас.– М., 2004.–С.173-219.
3
Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А., Николаев В.Ф., Никитин Д.Г. Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных
суставов.- СПб., 2002.; Горюнов С.В. Гнойная хирургия://
Атлас. – М., 2004.–С.173-219; Минасов Б.Ш., Валеев М.М.,
Газизов Р.Ф., Валеева Э.М.. Реконструкция мягких тканей
стопы сложносоставными лоскутами, 2007.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010
103
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
кого университета свободная полнослойная аутодермопластика костных дефектов
после некрсеквестрэктомии была выполнена 28 пациентам, в течение 2007-2009гг.
Возраст больных варьировал от 25 до 72
лет, все пациенты были мужчины, давность
заболевания – от 2-х до 9 лет. Все больные
ранее перенесли не менее 3-х оперативных
вмешательств по поводу хронического посттравматического остеомиелита, последняя
ремиссия продолжалась не более года.
Патологический процесс локализовался в
нижней трети большеберцовой кости у 9
пациентов, в средней трети большеберцовой кости у 8 пациентов, в пяточной кости у
6 пациентов и в 5 случаях – в грудине. Кожа
в области патологического процесса была
значительно рубцово- и трофически изменена, истончена, спаяна с подлежащими
тканями, чувствительность ослаблена. Отмечалось либо отсутствие мышечной ткани,
либо прилежащие мышцы были мало смещаемы, атрофичны, рубцово уплотнены. У
8 пациентов было выявлено укорочение пораженной конечности от 1,5 до 3 см. У 12 из
28 наблюдавшихся пациентов оперативное
лечение проводилось по поводу раннего
рецидива остеомиелита в течение четырех
месяцев после предшествующей некрсеквестрэктомии с мышечной пластикой ( 9
пациентов остеомиелит большеберцовой
кости, 3 пациента остеомиелит грудины).
Перемещенные мышечные лоскуты в 7
случаях некротизировались и нагноились,
в 5 случаях произошло нагноение и отторжение измельченной аутомышцы заполнявшей костную полость.
Если при локализации остеомиелита в
большеберцовой кости осложнения миопластики были связаны с выраженными
рубцово-трофическими изменениями на
голени, то при остеомиелите грудины мы
связываем некроз и отторжение мышечных лоскутов с дыхательной экскурсией
грудной клетки. Движения грудной клетки
значительно затрудняли биологическую
фиксацию и дальнейшее приживление
мышечных лоскутов. Если же пластика дефекта осуществлялась кожными лоскутами,
то трансплантат двигался вместе с грудной
стенкой и нарушения приживления связанные с экскурсией грудной клетки не
возникали.
После проведения радикальной некрсеквестрэктомии, продольной резекции кости
по типу ладьевидного уплощения, закрытие
остаточной костной полости проводилось
свободным перфорированным кожным
лоскутом, взятым с передней, задней или
боковой поверхности бедра, передней
брюшной стенки. Выбор донорского участ-
104
ка определялся в каждом отдельном случае
индивидуально, в зависимости от ширины
лоскута и состояния кожного покрова.
Оперативное лечение выполнялось в 2
этапа: первый этап – фистулнекрсеквестрэктомия, второй – пластическое закрытие дефекта. Хирургическая обработка
остеомиелитического очага заключалась в
прокрашивании и иссечении свищей, продольной резекции кости, удалении секвестров и стенок остеомиелитической полости
до появления капиллярного кровотечения,
придания костной полости уплощенной
ладьевидной формы, иссечения рубцовоизмененных тканей. Образовавшаяся рана
не ушивалась, тампонировалась. Через 3-6
дней, когда прекращалась кровоточивость
из стенок костного дефекта, появлялись
зачатки грануляционной ткани, выполнялся пластический этап. Донорский лоскут
выкраивался в соответствии с размерами
образовавшийся полости, на всю толщину кожи, перфорировался и укладывался
в имеющийся дефект. В конце операции
наложение швов на самые глубокие отделы
дна раны с небольшим участком углубления
рубцово-измененной ткани или кости,
технически трудно выполнимо. Поэтому
мы по методу И.И. Захарова накладывали
давящую повязку, состоящую из марлевых
шариков, удерживаемых при помощи добавочного шва. Под нити фиксирующие
кожный лоскут, подкладывали марлевые
шарики так, чтобы они были прижаты к
кожному лоскуту, а последний – полностью
плотно прилегал к поверхности костной
полости на всем протяжении. В заключение,
марлевые шарики пропитывалась растворами антисептиков, накладывалась давящая
повязка. Давящая повязка снималась на 7-8
сутки, кожные швы на 14-15 сутки.
Результаты и их обсуждение
Мы наблюдали, что приживление перфорированных кожных лоскутов продолжалось в течение 30-35 суток. Чтобы не
произошло их отторжения, нужен хороший
гемостаз и плотное прилегание пересаженного лоскута ко всем стенкам костной
полости, что мы и осуществляли с помощью давящей повязки описанной ранее.
При нормальном приживлении кожного
трансплантата наблюдались следующие
изменения. Первые 24 часа лоскут питается
диффузно за счет собственного тканевого
сока и раневого отделяемого, он находится
в состоянии парабиоза, обмен веществ в
нем резко понижен4, поэтому на второй
4
Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В., Аверюшкин А.В.
Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв.- СПб., 2001; Захаров И.И. Кожная пластика.
- Ижевск, 1970.
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
– третий день после операции лоскуты
имели безжизненный вид.
Но отверстия лоскутов зияли и хорошо
функционировали, повязка была влажной,
пропитанной сукровичным отделяемым.
Трансплантат имел бледно-синюшную
окраску, связанную с неравномерным прорастанием сосудов во всю его толщу, из-за
застоя венозной крови возникал отек лоскутов. К четвертым суткам мы наблюдали, что
повязка промокала умеренным количеством серозного отделяемого. Пересаженные
лоскуты были синюшными, отечными,
имели места разрыхления эпидермиса,
иногда образовывались пузыри. Из-за отека
трансплантата пузыри вскрывались, чтобы
избежать нагноения. На пятые, шестые
сутки повязка незначительно промокала серозным отделяемым в местах перфораций.
Отек лоскутов уменьшался, они принимали
розовую окраску с небольшим синюшным
оттенком. К седьмым-восьмым суткам лоскуты приобретали насыщенно розовый
цвет. Мокнущие поверхности покрывались
нежным струпом, перфорации выполнялись корочками, лоскуты становились
теплыми на ощупь. На 13-15 сутки в местах
перфораций образовавшиеся корочки
легко снимались, ранки быстро заживали
под струпом. По нашим наблюдениям,
примерно к 20-25 дню трансплантат становился желтоватого цвета, далее начинал
шелушиться и к 30-35 дню принимал привычный цвет кожных покровов.
Приведем 2 клинических примера,
когда свободная полнослойная аутодермопластика костных дефектов после
некрсеквестрэктомии применялась нами
при хроническом посттравматическом
остеомиелите средней трети голени и
хроническом посттравматическом остеомиелите грудины, где мышечная пластика
не увенчалась успехом.
История болезни пациента М., 45 лет.
Поступил в клинику пропедхирургии в
феврале 2007г., с диагнозом: Хронический
посттравматический остеомиелит правой голени. Свищевая форма. В 2003 году
в автомобильной катастрофе – перелом
средней трети большеберцовой кости. В
травматологическом отделении выполнена
транспозиция костных отломков, гипсовая
иммобилизация на 1,5 мес. Через полгода
после выписки из травматологического
отделения развился остеомиелит, открылся
свищевой ход. В последующем перенес 2
секвестрэктомии в других стационарах города, последнюю в октябре 2006 г. с пластикой измельченной мышцей. Через 3 месяца
возник ранний рецидив остеомиелита.
При осмотре: правая голень без отека и
гиперемии. По передней поверхности сред-
ней трети правой голени имеется свищевой ход с гнойным отделяемым 0,5х0,5 см.
Кожа вокруг истончена, пигментирована,
рубцово-изменена, спаяна с подлежащими
тканями на площади 55-60см2. Чувствительность ослаблена. Движения в суставах
в полном объеме.
На рентгенограммах правой голени от
2.02.2007: в средней трети диафиза большеберцовой кости имеется полость размерами 9х1,5 см.
Оперативное лечение под общим обезболиванием. По наружной поверхности
голени прокрашен свищ бриллиантовым
зеленым, через центр свища рассечена
кожа, подкожная клетчатка, резецирована
кость на протяжении 13см., удалены патологические грануляции с гноем и участки
некротизированных мышц, кюретаж – до
появления капиллярного кровотечения из
кости, санация. Образовалась общая полость 13,0х2,5см и глубиной 3,0см. Дефект
был закрыт перфорированным кожным
лоскутом, взятым с наружной поверхности
правого бедра. Лоскут фиксирован к краям
дефекта узловыми швами, ко дну – давящей
повязкой из марлевых шариков. Повязка
увлажнена раствором хлоргексидина. Донорская поверхность бедра ушита наглухо.
Послеоперационный период протекал
без осложнений, больному выполнялись
редкие перевязки и физиолечение (рис.1).
Рис.1. 4 сутки после кожной пластики
Швы фиксирующие лоскут сняты на 14
сутки. Рана на боковой поверхности бедра зажила первичным натяжением, кожный трансплантат прижился полностью.
Больной выписан в удовлетворительном
состоянии. При осмотре больного через
2 года – самочувствие хорошее, рецидива
остеомиелита не было, косметический
дефект значительно уменьшился, чувствительность пересаженного лоскута восстановилась полностью. Углубление в месте
пересадки выполнилось, трансплантат под-
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010
105
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
нялся практически до уровня окружающей мышцы живота. Внутренний край которой
кожи, подвижен (рис.2).
мобилизован, перемещен под кожей в секвестральную полость, выполнен дефект
грудины и ребер. Лоскут фиксирован отдельными швами (мечевидный отросток
предварительно иссечен). Швы на кожу
в области грудины, послойное ушивание
раны передней брюшной стенки.
В послеоперационном периоде из-за экскурсии грудной клетки мышечный лоскут
некротизировался (рис. 3).
Рис.2. Через 2 года
после кожной пластики
История болезни пациента Ю., 65лет.
Находился на лечении в клинике пропедхирургии с диагнозом: Хронический посттравматический остеомиелит грудины.
Свищевая форма. Хондроперихондрит
Ш-IV ребер с обеих сторон. В 2006 году
больному выполнено аортокоронарное
шунтирование, через 3 месяца после выписки открылся свищевой ход, прооперирован
– удалена проволочная лигатура, некрсеквестрэктомия грудины. Через 2 месяца после выписки вновь рецидив остеомиелита.
При поступлении: отека, гиперемии
области грудины нет. На протяжении всей
грудины имеется послеоперационный рубец, без признаков воспаления. В центре
рубца имеется свищевой ход 0,3х0,5 см, с
гнойным отделяемым. Кожа в области свища мацерирована.
По данным фистулографии: имеется
депо контраста в области нижней и средней
трети тела грудины, без затеков в средостение и ребра.
Оперативное лечение: некрсеквестрэктомия. Удаление хрящей IV-VII ребер слева,
V-VI ребер справа. Транспозиция правой
прямой мышцей живота.
Через свищ (предварительно прокрашен
бриллиантовым зеленым) рассечена кожа,
вскрыта остеомиелитическая полость.
Дно полости представлено узурированной задней пластиной грудины, стенки
- прилежащие хрящи ребер. В полости
свободно лежал секвестр (удален). Хрящи
IV-VII ребер слева серого цвета, кариозные,
подвижные. Справа V-VI ребра аналогично
изменены. Хрящи удалены. Выполнен кюретаж полости, удалены патологические
грануляции. Контроль на аэростаз. Через
отдельный параректальный разрез справа
вскрыта передняя стенка влагалища прямой
106
Рис.3. Нагноение мышечного лоскута
из-за экскурсии грудной клетки
В результате выполнения этапных некрэктомий сформировалась рана размерами 10,0х4,0см, глубиной 4,0см. После очищения раны выполнена кожная пластика
свободным перфорированным лоскутом.
Донорский участок – передняя брюшная
стенка. Лоскут фиксирован к краям раны
узловыми швами, ко дну – марлевыми шариками пропитанными хлоргексидином.
Донорская поверхность ушита наглухо.
Отделяемое из раны прекратилось на восьмые сутки. Швы передней брюшной стенки
сняты на 12 сутки, с передней грудной
стенки на 14 сутки. При экскурсии грудной
клетки пересаженный лоскут двигался вместе с грудной стенкой. К моменту выписки
кожный трансплантат с полноценным
приживлением и признаками реваскуляризации. Осмотрен через 2 года: самочувствие
хорошие, рецидива остеомиелита не было,
углубление в месте пересадки значительно
уменьшилось в размере, пересаженный
трансплантат хорошо справляется со своей
функцией и нагрузкой (рис. 4).
Неосложненное послеоперационное
течение после данных вмешательств,
отсутствие рецидива в течение 1-2-х лет,
хорошие эстетические и функциональные результаты констатированы нами в 22
(78,5%) наблюдениях.
Осложнения отмечены в 6 (21,5%) наблюдениях: частичные некрозы лоскутов в
4 (14,3%), полный некроз в 2(7,2%). Однако
в данных 6 случаях, раны в короткие сроки
Íàó÷íî-èíôîðìàöèîííûé ìåæâóçîâñêèé æóðíàë
ÕÈÐÓÐÃÈß. ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß
Рис. 4. Через 2 года после кожной пластики
очищались, выполнялись грануляциями и
через 2-3 недели были готовы к повторной
пересадке, что и было сделано. Осложнений
после повторных операций не было.
У большинства пациентов сроки окончательного приживления кожных лоскутов
составили 30-35 дней.
Осмотр в отдаленные сроки после закрытия костной полости свободным перфорированным кожным лоскутом (через 2
года) у 12 (60%) больных позволил выявить
формирование эластичных подвижных
тонких рубцов и хорошие функциональные
результаты.
Мы согласны с мнением авторов5, что
свободная полнослойная аутодермопластика костных дефектов после некрсеквестрэктомии предпочтительнее, чем пересадка по
Тиршу или расщепленных кожных лоскутов
Брауна, Педжета, так как эти трансплантаты
после приживления часто изъязвляются
или подвергаются хроническим воспалительным процессам (экзема, пиодермия).
Также свободный перфорированный лоскут толще, чем расщепленный, следовательно, он сохраняет в себе все составные части
кожи (потовые, сальные железы и волосяные луковицы) и является полноценным.
Исследования Е.Н.Ярошевской (1961г.)
показали, что через 1-2 месяца после пластики в дерматомных аутотрансплантатах
происходит восстановление обычной
структуры кожи, причем в первую очередь
дифференцируются сальные железы и
волосы. Придатки кожи могут сохраняться
только там, где трансплантат состоит из
всей толщи кожи. Спустя 6-12 месяцев после
пластики под трансплантатом развивается
жировая ткань, чувствительность начинает
восстанавливаться спустя 3-4 месяца, сначала – тактильная, температурная, позже
– болевая.
Со временем кожа ничем не отличается
от не пересаженной, хорошо справляется со
своей функцией, нагрузкой, она не изъязвляется и не подвергается дистрофическим изменениям. Подобную эволюцию трансплантата мы наблюдали и у наших больных.
Таким образом, закрытие костной
полости свободным перфорированным
кожным лоскутом при хроническом посттравматическом остеомиелите в нижней
или средней трети большеберцовой кости, в пяточной кости, в грудине позволяет
применять данный метод в ситуациях, когда
имеется дефицит кожных покровов и выраженные трофические, рубцовые изменения
прилежащих мышц.
5
Никитин Г.Д., Карташев И.П., Рак А.В., Аверюшкин А.В.
Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв.- СПб., 2001; Измайлов Г.А. Кожная пластика
костной полости пяточной кости // Хирургия.- 1987.№10.-С.-128-134; Социальные аспекты хирургической
помощи населению в современной России: материалы
Всероссийской научной конференции с международным участием «Успенские чтения» /К.В.Липатов,
Е.А.Комарова// Аутодермопластика ран расщепленным
лоскутом: взгляд с точки зрения оценки отдаленных
результатов.-2008.-С.239-240.
Àñïèðàíòñêèé âåñòíèê Ïîâîëæüÿ ¹ 3-4, 2010
107