К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ НОСА

ft
В помощь войсковому врачу
I. Гуманенко, Е. К., Сингаевский, А. Б., Гаврилин, С. В. Про­
блемы догоспитальной помощи при тяжелой сочетанной трав­
ме / / Вестник хирургии им. Грекова. 2003. Т. 162. № 4. С. 43 48.
8. Гуманенко, Е. К. Сочетанные травмы с позиции объектив­
ной оценки тяжести травм. Автореф. д.м.н., СПб., 1992. 50 с.
9. Гуревич, А. Р., Юрненко, А. Л., Дашковская, Е. Я., Грибов, С.
И., Юрченко, С. А., Яговдик, Т. И. Анализ летальности и пути ее
снижения при сочетанных травматических повреждениях / /
Декабрьские чтетия по хирургии. Минск. 1998. Т. 3. С. 234 236.
10. Дятлов, М. М. Системы определения степени тяжести по­
литравмы и концепции хирургической помощи при ней / /
Проблемы здоровья и экологии. 2006. № 2. С. 7 - 17.
I I . Ермолов, А. С, Абакумов, М. М., Соколов, В. А. и др. Обшие
вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной трав­
ме / / Хирургия. 2003. № 12. С. 7 - 11.
12. Здравоохранение в Республике Беларусь. Официальный
статистический сборник Министерства здравоохранения РБ
за 1999, 2000, 2001 годы. Подготовлено сектором методоло­
гии и анализа медицинской статистики Министерства здра­
воохранения Республики Беларусь.
13. Корик, В. Е. Сочетанная травма:классификация, патоге­
нез, клиника, принципы лечения / / Сборник лекций, посвя­
щенных 10-летию ВМедФ БГМУ. Минск. 2005. С. 92 - 117.
14. Косинец, А. В., Сиротко, В. В., Глушко, В. С., Декайло, В. П.
Медико-организационный мониторит лечения пострадавших
с множественной и сочетанной травмой в экстремальних си­
туациях ( инструкция по применению) / / Витебский государ­
ственный медицинский университет. Витебск. 2004. 20 с.
15. Лосев, Р. 3., Кузнецов, В. В., Чирков, Ю. В. Значение нео­
тложной лапароскопии и математического прогнозирования
в комплексе диагностических мероприятий при сочетанной
травме (предварительное сообщение) / / Ветник хирургии
им.Грекова. 2004. Т. 163. № 2. С. 56 - 59.
16. Марчук, В. Г. Особенности оказания квалифицирован­
ной и специализированной медицинской помощи пострадав­
шим с тяжелыми сочетанными травмами в условиях много­
этапного лечения. Автореф.дис.канд.мед.наук, ВМА, СПб., 2000.
19 с.
ш вш гавдвдп ввдш
17. Михайлов, 10. М.. Сингаевский, А. Б. Протоколы действий
по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травма­
тическим шоком на догоспитальном этапе / / Методические
рекомендации для врачей СМП. СПб.: Изд. СПб НИИ СП им.
И.И. Джанелидзе, 2001. 9 с.
18. Мухля, А. М. Состояние дорожно-транспортного травма­
тизма в Беларуси и организация помощи пострадавшим / /
Материалы международной научно-практической конферен­
ции, посвященные 100-летию Гомельской городской больни­
цы скорой медицинской помощи, Гомель. 2003. С. 161 - 164.
19. Никитин, Г. Д., Грязнухин, Э. Г. Множственные переломы и
сочетанные повреждения. Ленинград: Гиппократ, 1983.295 с.
20. Пожариский, В. Ф. Политравмы опорно-двигательной
системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации.
Москва: Медицина, 1989. 256 с.
21. Пушков, А. А. Сочетанная травма [Книга]. Ростов-на-Дону:
Феникс, 1998.317 с.
22. Сиротко, В. В., Косинец, А. Н., Плушанко, В. С. Множе­
ственная и сочетанная травма в структуре травматизма / /
Вестник Витебского государственного медицинского универ­
ситета. 2004. Т. 3. № 1. С. 104 - 107.
23. Ткаченко, С. С. Военная травматология и ортопедия. [Кни­
га]. Ленинград. 1985. 599 с.
24. Цыбуляк, Г. Н. Лечение тяжелых и сочетанных поврежде­
ний. С.-Пб: Гиппократ, 1995. 432 с.
25. Шабанов, А. К. Использование объективных методов
оценки тяжести повреждений и состояния пострадавших при
сочетанной травме. Автореф. дис. канд. мед. наук. Москва,
2006.28 с.
26. Шапошников, Ю. Г. Система оценки тяжести травм: со­
стояние и перспективы проблемы / Ю. Г. Шапошников [и др.] /
/ Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 4. С.
1-5.
27. Oestern, H.-J., Tscheme, Н., Sturm, J. und and. Klassifizierung
der Verletzungsschwcre / / Unfallchirure. 1985. Vol. 88. P. 465 472.
28. Oestern, H.-J., Sturm, J., Lobenhoffer, H. P. unci and.
Meglichkeiten zur Klassifizierung von Verletzun-gen beim
Polytraumatisierten / / Langenbecks Arch ChirChir Forum. 1983.
R 93 - 97.
C.A. Семе}юв', Д .А . Зат олока2, А .В . К у л и к о в 1
К ВОПРОСУ О КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ
НОСА
У З «Вит ебская областная клиническая больница»1,
У О «В ит ебский государственный медицинский университ ет »2
ри обращении больного с переломом костей носа
знание полной классификации помогает врачу по. ставить правильный диагноз и определить тактику лече­
ния. Однако в МКБ-10 классификации переломов костей
носа не приводится.
Целью работы было обобщить литературные данные по
классификации переломов костей носа, уточнить формули­
ровку диагнозов.
Переломы костей носа могут быть:
-изолированными;
-комбинированными;
-сочетанными.
При изолированных переломах страдают только кости
носа (носовые кости и лобные отростки верхней челюсти) и
носовой перегородки (перпендикулярная пластинка решет­
П
чатой кости, сошник).
При комбинированных переломах вовлекаются стенки
околоносовых пазух, орбит, основания черепа. Такие пере­
ломы требуют расширенного обследования с привлечени­
ем нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, окулиста. По
возможности выполняется компьютерная томография че­
репа.
При сочетанных переломах совместно с носовыми кос­
тями страдают и другие органы и системы. Оториноларин­
гологу необходимо помнить о таких переломах и вниматель­
но и полно собирать анамнез, осматривать пациента со­
вместно с другими специалистами при подозрении на со­
четанные переломы.
Следует отметить, что более достоверным будеттермин
«перелом костей носа», а не «перелом носовых костей». Т.к.
В помощь войсковому врачу f t
термин «перелом носовых костей» в большинстве случаев
никновение и в полость носа, т.к. при таких переломах все­
не отражает истинную картину повреждения. Он говорит
гда повреждается слизистая полости носа. Термин «закры­
лишь о нарушении целостности только носовых костей, тог­
тый перелом костей носа» следует использовать при непов­
да как при подобных травмах, как правило, имеется по­
режденных кожных покровах и необозримых при передней
вреждение не менее трех костей, составляющих костный
риноскопии повреждениях слизистой носа в предполагае­
мом месте перелома.
остов носа. Смещение носовых костей не может произойти
При наличии ссадины (поверхностного повреждения
без смещения перпендикулярной пластинки решетчатой
кожи) носа или кожной раны, не соединяющейся с местом
кости, на которую они опираются, вследствие чего при пе­
реломах носовых костей всегда повреждается часть решет­
перелома, не следует детализировать открытый перелом или
чатой кости. Кроме того, у таких больных определяется по­
закрытый, а после запятой указывать тип повреждения
вреждение и лобных отростков верхней челюсти, что связа­
кожи носа.
но с более хрупким их строением по отношению к носовым
В зависимости от срока после травмы и возможности
костям и тесной взаимосвязи между ними (Бесшапочный
мобилизации костных фрагментов и их репозиции целесо­
образно различать 3 стадии переломов носа со смещени­
СБ., 1984).
ем (Ю.А. Устьянов,2007):
Переломы костей носа могут быть:
I - без деформации наружного носа;
1-острая - первые две недели после травмы. Обычно
II - с деформацией наружного носа:
производится репозиция по стандартной методике.
2-застарелый перелом - от 2 недель до 1,5 месяцев.
1 - односторонние;
Репозиция возможна в основном только с операцией на
2 - двусторонние:
-с боковым смещением отломков;
перегородке носа.
-со смещением отломков кзади;
3-стойкая
деформация - более 1,5-2 месяцев. Мобили­
-с боковым смещением в сочетании со смещением от­
зовать фрагменты можно только при остеотомии.
ломков кзади.
Поэтому считаем целесообразным застарелые перело­
Изолированныепереломы без деформации наружного
мы с деформацией наружного носа обозначать как непраноса и перегородки носа в хирургическом лечении не нуж­
вильносрастающиеся и указывать это в диагнозе.
даются.
Необходимо спросить у пациента были ли у него перело­
Переломы с деформацией носа делятся на односторон­
мы костей носа ранее. Если переломы были, то в диагноз
ние и двусторонние. При односторонних переломах проис­
следует добавить слово повторный, и уточнить была ли де­
ходит западение одного из скатов носа. При двусторонних
формация носа до последней травмы. Если стойкая дефор­
переломах смещаются оба ската носа. При переломах с
мация носа уже имелась до последнего перелома, то это
деформацией наружного носа показана репозиция костей
необходимо отразить в диагнозе.
носа.
Отечно-травматические изменения в окружающих тка­
Переломы костей носа можно разделить на открытые и
нях при переломах костей носа Рыбалкин С.В. (2005) делит
закрытые (Волков Ю.Н.,1958; Бесшапочный С.Б.,1984). К
на четы ре степени:
закрытым относят переломы, при которых не нарушена це­
1ст. - отек слизистой оболочки полости носа
лостность кожного покрова. Открытые переломы - это пе­
2 ст. - отек мягких тканей наружного носа
реломы с нарушением целостности кожного покрова (ра­
3 ст. - отек мягких тканей век, лба, щек, верхней губы
ной) в области перелома.
4 ст.-гематомы и ссадины наружного носа и лица
До настоящего времени нет полной ясности: считать
При выраженном отеке тканей носа в момент осмотра
открытым перелом при любом повреждении покровов в
иногда не представляется возможным точно определить
зоне перелома или только тогда, когда кожная рана сооб­
имеется небольшая деформация носа или нет, в этих случа­
щается раневым каналом с поврежденной костью. Л.В.
ях предлагаем использовать формулировку перелом костей
Каплан предлагает делить открытые переломы на прони­
носа без грубой деформации носа, а после уменьшения отека
кающие, т.е. сообщающиеся с раной мягких тканей, и не
тканей (через несколько дней), уточнять диагноз.
проникающие не сообщающиеся с кожной раной (Рыча­
гов ПП.,2002).
При постановке диагноза можно руководствоваться
Фефилова В.II. (1968) считает, что все виды переломов
следующими блоками:
костей носа являются открытыми,
1
2
Л
3
5
•первый*
-закрытый
повреждения
-без деформации
-стойкая
т.к. они всегда сопровождаются в
-повторный
-открытый
наружного носа
иосттра в магическая
кожи носа:
той или иной степени выраженны­
-без грубой деформации
проникающим
деформация носа (если она
ссадина
•неуючненный*
наружного носа
- ушибленная рана
ми повреждениями слизистой обо­
имелась)
- с деформацией
лочки полости носа. Поэтому пере­
наружного носа
ломы костей носа разделяет на: пе­
реломы с повреждением наружных тканей носа и без по­
* - в диагнозе не указывается
вреждения наружных мягких тканей носа. Рыбалкин С.В.
Таким образом, приведем типичные формулировки ди­
(2005) переломы с ранениями кожи лица относит к разно­
агнозов:
видности комбинированных переломов.
1. Закрытый перелом костей носа без деформации на­
Мы считаем, что не следует отказываться от деления
ружного носа.
переломов костей носа на открытые и закрытые. Термин
2. Закрытый перелом костей носа без грубой деформа­
открытый проникающий перелом костей носа указывает на
ции наружного носа.
тяжестьтравмы, его следует использовать при наличии кож­
3. Перелом костей носа без деформации наружного носа,
ной раны сообщающейся с местом перелома костей, при
ссадина носа.
этом слово проникающий подчеркивает, что имеется про­
4. Перелом костей носа без грубой деформации наруж­
35
ft
ного носа, ссадина носа.
5. Перелом костей носа без деформации наружного носа,
ушибленная рана носа.
6. Перелом костей носа без грубой деформации наруж­
ного носа, ушибленная рана носа.
7. Открытый проникающий перелом костей носа без
грубой деформации наружного носа, ушибленная рана носа.
8. Закрытый перелом костей носа с деформацией на­
ружного носа.
9. Перелом костей носа с деформацией наружного носа,
ссадина носа.
10. Открытый проникающий перелом костей носа с де­
формацией наружного носа, ушибленная рана носа.
11. Закрытый неправильносрастающийся перелом ко­
стей носа.
12. Неправильносрастающийся перелом костей носа
(если была ссадина или рана носа при травме, но на мо­
мент осмотра они уже зажили).
13. Повторный закрытый перелом костей носа, стойкая
посттравматическая деформация наружного носа (если
форма носа не изменилась после последнего перелома).
14. Повторный перелом костей носа, стойкая посттрав­
матическая деформация наружного носа, ссадина (или рана)
носа.
15. Повторный открытый проникающий перелом костей
носа, стойкая посттравматическая деформация наружного
носа, ушибленная рана носа.
.16. Повторный закрытый перелом костей носа с дефор­
мацией наружного носа, стойкая посттравматическая де­
формация наружного носа (если деформация носа увели­
чилась после последнего перелома).
17. Повторный открытый проникающий перелом костей
ft
!1тшжяштттвш
В помощь войсковому врачу
носа с деформацией наружного носа, стойкая посттравма­
тическая деформация наружного носа, ушибленная рана
носа.
18. Повторный закрытый перелом костей носа, посттрав­
матическая деформация наружного носа (если неизвестно
изменилась форма носа после последнего перелома или
нет).
19. Повторный открытый проникающий перелом костей
носа, посттравматическая деформация наружного носа,
ушибленная рана носа.
Слово «повторный» может быть добавлено и в пунктах 1
- 12, при наличии перелома костей носа в анамнезе.
Литература
1. Безшапочный, С. Б. Разработка и теоретическое обо­
снование методов диагностики и лечения переломов кос­
тей носа и стенок околоносовых пазух: автореф. доктора
мед. наук. Киев, 1984.
2. Волков, Ю. Н. Травмы носа мирного времени: автореф.
кандидата мед. наук. М., 1958.
3. Рыбалкин, С. В. Современные методы диагностики и
особенности тактики хирургического лечения переломов
костей носа у детей: автореф. доктора мед. наук. М., 2005.
4. Рыбалкин, С. В. Тактика хирургического лечения пере­
ломов костей носа у детей / / Детская хирургия. 2004. № 2.
С. 26 - 29.
5. Рычагов, Г. П. и др. Общая хирургия. Минск, 2002. С.
4 8 0 -4 8 8 .
6. Устьянов, 10. А. Метод реконструктивной операции при
стойком сколиозе носа / / Вестник оториноларингологии.
2007. № 5. С. 4 3 - 4 7 .
7. Фефилова, В. Н. Переломы костей носа у взрослых и
детей: автореф. кандидата мед. наук. Ленинград, 1968.
Вопросы воснно-врачсбной экспертизы
О. В. С липченко', А. Н. Н икиф оров2, В. Н. Ф едот ов1
ВОЕННО ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ГРАЖДАН ПРИ
ПРИПИСКЕ К ПРИЗЫВНЫМ УЧАСТКАМ И ПРИЗЫВЕ НА
СРОЧНУЮ ВОЕННУЮ СЛУЖБУ, СЛУЖБУ В РЕЗЕРВЕ ПРИ
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ
ГУ «Ц ент ральная военно-врачебная комиссия В С Р еспублики Беларусь»'
Г У «432 Главны й военный клинический м едицинский центр В С »2
данной статье уточнен порядок проведения воен­
но-врачебной экспертизы граждан при приписке к
призывным участкам и призыве на срочную военную служ­
бу, службу в резерве при черепно-мозговой травме в соот­
ветствии с вступившими в действие с 1 августа 2006 г.
«Требованиями к состоянию здоровья граждан при при­
писке к призывным участкам, призыве на срочную воен­
ную службу, службу в резерве, военную службу офицеров
запаса, военные и специальные сборы, поступлении на
военную службу по контракту, в учреждение образования
«Минское суворовское военное училище» и военные учеб­
ные заведения, военнослужащих, граждан, состоящих в
запасе Вооруженных Сил Республики Беларусь», утверж­
денными постановлением Министерства обороны Респуб­
лики Беларусь и Министерства здравоохранения Респуб­
лики Беларусь от 26 апреля 2006 г. № 1 0 /3 0 (далее - Требо­
вания к состоянию здоровья граждан).
В
36
Анализ результатов медицинского освидетельствования
при приписке к призывным участкам и призыве на сроч­
ную военную службу, службу в резерве показывает, что в
структуре всех заболеваний, по которым призывникам в
течение последних 5 лет предоставляется отсрочка от при­
зыва на военную службу и принимаются решения о их не­
годности или ограниченной годности к военной службе,
болезни и последствия травм центральной нервной систе­
мы составляют около 5%.
Из всей группы неврологических заболеваний, послужив­
ших причиной освобождения граждан от призыва на сроч­
ную военную службу, службу в резерве превалируют послед­
ствия травм головного и спинного мозга (около 40%), а вос­
палительные, демиелинизирующие болезни центральной
нервной системы и их последствия составляют около 21%.
В общей структуре черепно-мозговых повреждений лег­
кие ЧМТ составляют около 80 %. В подавляющем большин-