Посмотреть файл - ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России
реклама
1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «РОССИЙСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГИИ И ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКОБИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА» ---------------------------------------------------------------------------------------------------На правах рукописи РОМАНЕНКО НИКОЛАЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ АНЕМИЯ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ: ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ 14.01.21. – гематология и переливание крови Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор С.С. Бессмельцев Санкт-Петербург 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………… …………………. Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ ……..... 1.1 Регуляция эритропоэза …………………………………………........... 1.2 Регуляция обмена железа в организме ……………………………….. 1.3 Патогенез анемии у больных гемобластозами ……………………… 1.4 Классификация и особенности течения анемии у онкогематологических пациентов ……………………………………. 1.5 Коррекция анемии при гемобластозах с помощью трансфузий эритроцитов: показания, преимущества и недостатки, осложнения.. 1.6 Эритропоэзстимулирующие препараты: разнообразие, оценка эффективности .………………………………………………………… 1.7 Эритропоэзстимулирующая терапия – за и против, возможные осложнения …….……………………………………….……..…..…… 1.8 Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии у больных онкогематологическими заболеваниями .……………………………. 1.9 Прогнозирование ответа на терапию препаратами рекомбинантного эритропоэтина ......................................................................................... 1.10 Значение исследования качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями …………………………….. Глава 2 ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ...……… 2.1 Объект и материалы исследования ……………………..……............. 2.2 Лабораторные методы исследования ……………….……………….. 2.2.1 Исследование гемограммы с определением количества ретикулоцитов …………………………………………………………. 2.2.2 Исследование биохимических показателей сыворотки крови……… 2.2.3 Определение уровня ферритина сыворотки крови …….……………. 2.2.4 Определение уровня сывороточного эритропоэтина .………………. 2.2.5 Определение уровня провоспалительных цитокинов ………………. 2.2.6 Определение насыщения крови кислородом ………………………… 2.3 Исследование качества жизни …………………………………........... 2.3.1 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-G ………………………………...………………………………. 7 17 18 23 27 32 33 38 41 45 54 55 59 59 65 65 66 67 67 67 69 70 72 3 2.3.2 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-An …………………………………….…………….…………… 2.3.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника MDASI ……………………….…………….…………………………… 2.4 Статистические методы исследования ……….….…………………… Глава 3 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ .…………………..... 3.1 Анализ частоты и тяжести анемии у больных онкогематологическими заболеваниями на момент диагностики и в ходе противоопухолевой терапии, включающей таргетные препараты …............................................................................................. 3.2 Роль опухолевой инфильтрации костного мозга в развитии анемии.. 3.3 Роль эндогенного эритропоэтина в патогенезе анемии при лимфопролиферативных заболеваниях …………………………..…... 3.4 Влияние провоспалительных цитокинов на развитие анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями …………….….. 3.5 Роль дефицита железа, гемолиза эритроцитов и геморрагического синдрома при лимфопролиферативных заболеваниях в развитии анемии ………………………………………………………………….. Глава 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСФУЗИЙ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ……..... 4.1 Дизайн исследования, характеристика пациентов, получавших трансфузии эритроцитов …………........................................................ 4.2 Частота использования различных эритроцитсодержащих сред для коррекции анемии ………………………………..…..……................... 4.3 Эффективность трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами ………………………………..………………………. 4.4 Оценка результатов трансфузий донорских эритроцитов …………. 4.5 Анализ низкой эффективности трансфузий эритроцитов ……........... Глава 5 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ С АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ПЕРЕЛИВАНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ …………............. 5.1 Исследование качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями .….………………..……….. 5.2 Группы пациентов с анемией, получивших трансфузии 73 75 77 79 79 82 85 88 91 96 96 98 99 104 110 113 113 4 эритроцитов. Дизайн исследования …………………………..……… 5.3 Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне переливаний эритроцитов у пациентов с анемией …………..……… 5.4 Оценка качества жизни (FACT-G, FACT-An, FACT-F) пациентов с анемией на фоне трансфузий эритроцитов ………………….…..….. 5.5 Оценка качества жизни (MDASI) у пациентов с анемией на фоне переливаний эритроцитов ……………………………….……………. Глава 6 РИСК ПОСТТРАНСФУЗИОННОЙ ПЕРЕГРУЗКИ ОРГАНИЗМА ЖЕЛЕЗОМ. ПУТИ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ …………………………...………. 6.1 Группы пациентов высокого риска развития посттрансфузионной перегрузки организма железом ………………………………………. 6.2 Изучение частоты и риска возникновения перегрузки организма железом у различных категорий пациентов, получивших многократные трансфузии эритроцитов. Профилактика перегрузки организма железом ................................................................................. Глава 7 КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ ЭРИТРОПОЭЗСТИМУЛИРУЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ………………………….………………………………... 7.1 Характеристика и отбор пациентов для проведения эритропоэзстимулирующей терапии ………………………………… 7.2 Программа лечения анемии у онкогематологических больных с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов. Дизайн исследования, алгоритм лечения, мониторинг. Оценка ответа …………………….. 7.3 Оценка эффективности эритропоэзстимулирующей терапии …....... 7.4 Динамика уровня ретикулоцитов у пациентов с анемией на фоне терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина ……….....… 7.5 Изучение влияния исходного уровня сывороточного эритропоэтина на результативность терапии эритропоэтинами ……………………. 7.6 Исследование влияния ФНО-α на результаты терапии препаратами, стимулирующими эритропоэз ……………………………………….. 7.7 Оценка эффективности различных препаратов эритропоэтина …… 7.8 Сравнение эффективности эритропоэзстимулирующих препаратов при различных лимфопролиферативных заболеваниях ……………. 118 120 125 131 135 135 136 146 146 149 155 160 164 167 169 172 5 7.9 Оценка переносимости препаратов рекомбинантного эритропоэтина ………………………………………………………..... Глава 8 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ЭРИТРОПОЭТИНА У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕКОТОРЫМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ……………………………………………………………. 8.1 Характеристика больных миелодиспластическим синдромом. Дизайн исследования …………………………………………….……. 8.2 Оценка эффективности эритропоэзстимулирующей терапии у пациентов с миелодиспластическим синдромом ………………..….. 8.3 Анемия у больных хроническим миелолейкозом, как вариант гематологической токсичности на иматиниб, и ее коррекция. Дизайн исследования ……………………………………………….… 8.4 Эффективность коррекции анемии препаратами эпоэтинов альфа и бета у больных хроническим миелолейкозом на фоне базисной терапии иматинибом ………………………………………………….. 8.5 Коррекция анемии у больных первичным миелофиброзом с помощью препаратов рекомбинантного эритропоэтина ………........ Глава 9 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ПРЕПАРАТОВ ЭРИТРОПОЭТИНА ………………………………….. 9.1 Пациенты и методы исследования качества жизни …………………. 9.2 Результативность эритропоэзстимулирующих препаратов при анемии ………………………………………………………………….. 9.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов …................. 9.4 Сравнительная оценка выраженности утверждений шкалы «Анемия» у пациентов на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов ………….…………………………………….……………. 9.5 Сравнительный анализ влияния трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией ……………… 9.6 Исследование качества жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией на фоне эритропоэзстимулирующих 173 174 174 177 181 183 193 203 203 205 205 211 214 6 препаратов с помощью опросника MDASI ………..………………… ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………….…………………………………... ВЫВОДЫ ….……………………………………………………………………. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ………………………......................... СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ……………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ………….…………………………………………… 217 226 257 259 261 266 7 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы и степень ее разработанности Анемия у больных опухолевыми заболеваниями системы крови является частым проявлением болезни и существенно осложняет ее течение, а также ухудшает прогноз основного заболевания. Частота встречаемости анемии у пациентов гемобластозами варьирует в широких пределах и на момент постановки диагноза составляет от 22% до 90% [168, 186, 204, 245, 272, 315, 316, 332]. При некоторых заболеваниях, в частности, при миелодиспластическом синдроме (МДС), анемия может быть единственным симптомом заболевания. У больных индолентными формами лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) анемия нередко является основанием для назначения химиотерапии [308]. Патогенез анемии при онкогематологических заболеваниях сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В ее развитии определенное значение придается опухолевой инфильтрации костного мозга (КМ) и низкой продукции эндогенного эритропоэтина (ЭЭ) [65, 79, 164, 175]. Однако сведения, имеющиеся в литературе, нередко носят противоречивый характер. Так, недостаточно выяснена роль инфильтрации КМ опухолевыми клетками, неадекватной продукции эндогенного эритропоэтина (ЭЭ), а также не определено значение провоспалительных цитокинов в механизме развития анемии у больных гемобластозами. Кроме того, не исследовано изменение частоты анемии у данной категории пациентов на фоне использования новых лекарственных препаратов [65, 66, 119, 164, 175]. Успехи терапии, достигнутые в последние годы, сделали излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными, опухоли лимфатической и кроветворной ткани или позволили значительно продлить жизнь пациентов. Однако это поставило перед клиницистами новые задачи, обусловленные необходимостью борьбы с токсичностью противоопухолевой терапии, развитием осложнений. Одним из таких осложнений является анемия, которая характеризуется многочисленной симптоматикой, приводящей к дезадаптации в семейной, социальной и эмоциональной сферах, негативно влияя на качество 8 жизни (КЖ). Однако убедительных данных о зависимости КЖ пациентов с онкогематологическими заболеваниями от степени тяжести анемии нет. Ее изучение позволит научно обосновать выбор метода коррекции анемии и порог уровня гемоглобина для начала и прекращения переливаний эритроцитов и применения стимуляторов эритропоэза, что обеспечит приемлемое КЖ пациента и ограничит его от избыточных гемотрансфузий. В то же время, следует подчеркнуть, что трансфузии эритроцитов (ТЭ) не только уменьшают клиническую симптоматику и улучшают качество жизни, но и несут риск возникновения осложнений в виде иммунных реакций, заражения гемотрансмиссивными инфекциями, посттрансфузионной перегрузки организма железом с поражением жизненно важных органов и систем [63, 67]. Кроме того, не совсем ясно, какие категории онкогематологических пациентов чаще подвержены риску перегрузки организма железом и каковы пути ее профилактики, позволяющие сократить объем ТЭ и снизить риск возникновения гемосидероза внутренних органов. В связи с этим необходим новый подход к коррекции анемии и снижению трансфузионной зависимости. Разработка эритропоэзстимулирующих препаратов (ЭПСП) ознаменовала новый этап в лечении анемии при злокачественных новообразованиях. На сегодняшний день ЭПСП (рекомбинантные эритропоэтины) продолжают оставаться одним из основных способов борьбы с анемией у пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови и солидными новообразованиями. Однако в литературе имеются противоречивые сведения об эффективности применения рекомбинантных эритропоэтинов при различных онкогематологических заболеваниях [118, 143, 192, 258, 281, 320]. Окончательно не установлено, какой категории больных гемобластозами данный вид терапии наиболее показан. Кроме того, с учетом высокой стоимости данного метода лечения анемии, целесообразным представляется выявление информативных факторов прогноза эффективности ЭПСП, что позволит рационально использовать их в клинической практике. Недостаточно исследовано влияние ЭПСП на изменение качества жизни больных онкогематологическими 9 заболеваниями с анемией в ходе ее коррекции на фоне использования новых противоопухолевых препаратов. Таким образом, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза и лечения анемии у пациентов с гемобластозами, исследование частоты ее возникновения, в том числе на фоне применения новых таргетных препаратов и выяснение роли различных факторов, участвующих в развитии анемии, позволит эффективно проводить ее профилактику и адекватную терапию. Изучение качества жизни может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Оценка КЖ расширит возможности для решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист. Аналогичная работа до настоящего времени не проводилась, поэтому актуальность столь глубокого изучения анемии при онкогематологических заболеваниях очевидна. Вышеизложенное определяет цель и задачи исследования. Цель исследования Разработать и научно обосновать эффективную и безопасную программу коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов с учетом причин и механизма развития анемии, качества жизни пациентов. Задачи исследования: 1. Проанализировать частоту и тяжесть анемии у больных онкогематологическими заболеваниями на момент диагностики и в ходе терапии, включающей новые противоопухолевые препараты. 2. Выяснить ведущие механизмы развития анемии при некоторых формах гемобластозов. 10 3. Исследовать клиническую симптоматику и качество жизни у больных онкогематологическими заболеваниями с различной степенью тяжести анемии и обосновать показания для трансфузий эритроцитов и назначения эритропоэзстимулирующих препаратов. 4. Установить прогностическое значение эффективности трансфузий эритроцитов при коррекции анемии у больных гемобластозами. 5. Оценить риск и определить частоту перегрузки организма железом у пациентов с гемобластозами, получивших многократные переливания донорских эритроцитов; предложить пути снижения трансфузионной зависимости. 6. Изучить эффективность препаратов рекомбинантного эритропоэтина при анемии у больных онкогематологическими заболеваниями и выяснить их влияние на качество жизни и зависимость пациентов от трансфузий эритроцитов. 7. Выявить информативные прогностические факторы эффективности эритропоэзстимулирующей терапии у больных гемобластозами. 8. Разработать программу коррекции анемии при онкогематологических заболеваниях и предложить алгоритм применения трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов с учетом тяжести анемии, возраста больных и сопутствующей патологии. Научная новизна На основании комплексного обследования больных установлено, что частота анемии зависит от нозологической формы онкогематологического заболевания и существенно увеличивается на фоне противоопухолевой терапии, включающей новые лекарственные препараты. Впервые продемонстрирован вклад инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками, провоспалительных цитокинов (ФНО-α, интерлейкин1β) и эндогенного эритропоэтина в патогенез анемии у больных гемобластозами. Установлены критерии, позволившие разделить пациентов с онкогематологическими заболеваниями на группы риска в зависимости от 11 эффективности трансфузий эритроцитов (прироста уровня гемоглобина на дозу донорских эритроцитов) и показана связь между результативностью гемотрансфузий и общей выживаемостью больных. Впервые установлена зависимость между степенью тяжести анемии и газотранспортной функцией крови, а также качеством жизни у больных гемобластозами. Выявлено существенное влияние трансфузий донорских эритроцитов и применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина на качество жизни пациентов с анемией. Обосновано применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина, определено их место в комплексной терапии больных онкогематологическими заболеваниями. Определены новые эритропоэзстимулирующей прогностические терапии: факторы исходные эффективности уровни эндогенного эритропоэтина и ФНО-α, а также прирост количества ретикулоцитов в течение первых 2-4 недель лечения рекомбинантным эритропоэтином. Теоретическая и практическая значимость работы Проведенное исследование позволило обнаружить различие в частоте развития анемии у пациентов с разными онкогематологическими заболеваниями, а также увеличение частоты и тяжести анемии на фоне применения новых противоопухолевых препаратов (при множественной миеломе – с 56,3% до 79,0%, при хроническом лимфолейкозе – с 33,3% до 68,7%, при неходжкинских лимфомах – с 38,9% до 65,3%, при хроническом миелолейкозе – с 4,4% до 40,0%) . Установлена связь между величиной опухолевой инфильтрации костного мозга и содержанием эритроидных предшественников, с одной стороны, и уровнем гемоглобина, количеством эритроцитов, ретикулоцитов – с другой. На основании выявленной коррелятивной связи между концентрациями ФНО-α (r=-0,579; p=0,006), интерлейкина-1β (r=-0,464; p=0,011) в сыворотке 12 крови и уровнем гемоглобина, показано участие этих провоспалительных цитокинов в патогенезе анемии при некоторых гемобластозах. В ходе исследования установлено, что уровень эндогенного эритропоэтина у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями повышается в ответ на гипоксию, обусловленную снижением гемоглобина, и зависит от степени тяжести анемии (r=-0,342; p<0,0085). Однако в 58,6% случаев фактический (компенсаторный) уровень эндогенного эритропоэтина не соответствует гипотетическому, что является обоснованием коррекции анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями с помощью эритропоэзстимулирующих препаратов. Систематизированы критерии оценки эффективности трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами, позволившие стратифицировать пациентов на группы риска. Показано, что в группе больных низкого риска (полный ответ на переливания донорских эритроцитов – уровень гемоглобина повышался на ≥10 г/л) общая выживаемость составила 94,7%; в группе пациентов промежуточного риска (частичный ответ – уровень Hb повышался на 5-9,9 г/л) общая выживаемость – 84,5%; в группе больных высокого риска (минимальный ответ – уровень Hb повышался на <5 г/л) общая выживаемость – 66,1%. В работе показана зависимость насыщения крови кислородом и качества жизни больных гемобластозами от степени тяжести анемии, что позволило уточнить показания к назначению трансфузий эритроцитов (уровень гемоглобина <80 г/л) и препаратов рекомбинантного эритропоэтина (уровень гемоглобина <100 г/л). Установлена высокая чувствительность шкал (FACT-G, FACT-An, MDASI) к изменениям уровней гемоглобина и гематокрита, что позволяет применять их для оценки динамики качества жизни на фоне трансфузий эритроцитов и препаратов эритропоэтина у больных гемобластозами. Выявлена прямая зависимость перегрузки организма железом от количества перелитых доз эритроцитов. Установлен порог числа трансфузий 13 эритроцитов (20 доз), превышение которого увеличивает риск перегрузки организма железом. Определена частота развития перегрузки организма железом и предложены пути снижения трансфузионной зависимости у пациентов с гемобластозами, получивших многократные переливания донорских эритроцитов. На основании исследования разработана и апробирована программа коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов, позволившая существенно сократить трансфузионную зависимость и улучшить качество жизни пациентов. Определена прогностическая значимость уровня сывороточного эритропоэтина, концентрации ФНО-α, прироста количества ретикулоцитов в оценке эффективности эритропоэзстимулирующих препаратов при коррекции анемии у больных онкогематологическими заболеваниями. Методология и методы исследования В работе использованы общенаучные методы: анализ (проспективный и ретроспективный), синтез (сравнительно-сопоставительный), частно-научные методы (клинический, лабораторный, инструментальный), методы математической статистики. Функциональное состояние органов и систем оценивали на основании клинико-лабораторного и инструментального обследования перед проведением терапии и через 1-21 день после окончания лечения. Комплексное обследование и проспективное наблюдение большей части пациентов проводилось в стационарных условиях. Учитывая разнонаправленность выявленных изменений, все пациенты проанализированы в разных группах. 14 Положения, выносимые на защиту 1. Частота и тяжесть анемии зависят от нозологической формы онкогематологического заболевания, тяжести опухолевого процесса и увеличиваются на фоне проведения противоопухолевой терапии. 2. Патогенез анемии у больных гемобластозами носит комплексный характер. В его основе лежат: а) инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками и вытеснение нормального гемопоэза; б) гиперпродукция провоспалительных цитокинов (интерлейкинов-1β, -6, ФНО-α, интерферона-γ); в) недостаточный синтез эндогенного эритропоэтина; г) дефицит железа; д) гемолиз эритроцитов; е) миелосупрессивный эффект противоопухолевой терапии. 3. У больных онкогематологическими заболеваниями с анемией качество жизни снижено по шкалам FACT-G (с подразделами «физическое благополучие», «эмоциональное благополучие» и «благополучие в повседневной жизни»), FACT-An (с подразделом «слабость») и MDASI и зависит от степени тяжести анемии. 4. Многократные переливания донорских эритроцитов (более 20 доз) приводят к перегрузке организма реципиента железом, что наблюдается чаще у больных миелодиспластическим синдромом, первичным миелофиброзом, неходжкинскими лимфомами. 5. Рекомбинантный эритропоэтин является средством коррекции анемии при гемобластозах, позволяющим уменьшить потребность в трансфузиях эритроцитов и улучшить качество жизни больных. Его эффективность зависит от нозологической формы заболевания, исходного уровня сывороточного эритропоэтина, концентрации провоспалительного цитокина ФНО-α, прироста количества ретикулоцитов в первые 2-4 недели терапии. 6. Разработанная программа коррекции анемии при онкогематологических заболеваниях с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов и алгоритм их применения с учетом тяжести анемии, возраста больных, сопутствующей патологии со стороны 15 сердечно-сосудистой, дыхательной систем позволяет существенно сократить трансфузионную зависимость, уменьшить риск развития перегрузки организма железом и улучшить качество жизни пациентов. Степень достоверности и апробация результатов Степень достоверности результатов проведенного исследования подтверждается большим объемом наблюдений, гомогенностью выборки, адекватным набором оцениваемых показателей, использованием современных статистических программ для обработки материалов, соответствующих цели и задачам исследования и современному уровню науки. Основные положения, материалы и результаты работы доложены и обсуждены на городском научном обществе гематологов и трансфузиологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, октябрь 2007, май 2008, октябрь 2008, октябрь 2009, ноябрь 2009, ноябрь 2010, ноябрь 2011); Российской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2009); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний кроветворной и лимфатической ткани» (Санкт-Петербург, апрель 2010); 15th Congress of the European Hematology Association (EHA-15) (Испания, Барселона, июнь 2010); IV Научно-практической конференции «Современная гематология. Проблемы и решения» (Москва, ноябрь 2010); семинаре «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний системы крови» в рамках Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая лабораторная диагностика в гематологии и службе крови», (Санкт-Петербург, ноябрь 2011); Ученом совете ФГБУ РосНИИГТ ФМБА (март, 2012); 17th Congress of the European Hematology Association (EHA17) (Нидерланды, Амстердам, июнь 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, октябрь 2012); 1-ом совещании рабочей группы по изучению множественной миеломы (РГ-ММ) «Актуальные вопросы 16 диагностики и терапии множественной миеломы» (Москва, декабрь 2012); Школе гематологов (Санкт-Петербург, март 2013); Clinical practice strategies and new perspectives in hematology and iron science (Индия, Новый Дели, сентябрь 2013); II Конгрессе гематологов России (Москва, апрель 2014); Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, июнь 2014); 1-м съезде гематологов СЗФО (Калининград, декабрь 2014). Апробация диссертации проводилась на заседании Ученого Совета ФГБУ РосНИИ ГТ ФМБА России. Публикации По теме диссертации опубликована 71 печатная работа, из которых 19 статей – в отечественных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации результатов диссертационных исследований; подготовлена и утверждена Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития новая медицинская технология «Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями». Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 299 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 345 источников, из которых 104 отечественных и 241 зарубежных. Работа иллюстрирована 83 рисунками и 56 таблицами. 17 Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА И КОРРЕКЦИИ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГЕМОБЛАСТОЗАМИ Хроническая анемия является одним из проявлений заболеваний системы крови и осложняет их течение. Встречаемость ее различна – от 22% до 98% и зависит от диагноза и фазы заболевания [168, 186, 204, 245, 272, 315, 316, 332]. Так, у пациентов лимфогранулематозом (ЛГМ) при первичном осмотре анемия выявляется в 22% случаев, при неходжкинских лимфомах (НХЛ) – в 34,9%, при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ) – в 30,1%, при множественной миеломе (ММ) – в 56% [272, 275]. D.L. Hershman и соавторы в ретроспективном анализе свыше 41 тыс. историй болезни пациентов со злокачественными новообразованиями, включая и ЛПЗ, констатировали анемию различной степени тяжести у 62% больных, получивших ХТ, при этом 22% из них проводилось хоть одно переливание эритроцитной массы [266]. В то же время при острых миелоидных и лимфоидных лейкозах, миелодиспластическом синдроме на момент постановки диагноза анемия выявляется у 60-98%, при первичном миелофиброзе – до 38% (с уровнем Hb <100 г/л) [242, 248, 260]. Для больных хроническим миелолейкозом (ХМЛ), эссенциальной тромбоцитемией анемия на ранних стадиях болезни не характерна, но частота ее существенно возрастает на фоне лечения и при прогрессировании заболевания. Так, при ХМЛ на фоне терапии ингибиторами тирозинкиназы (ИТК), в результате токсического эффекта препарата на гемопоэз, анемия различной степени тяжести наблюдается у 6883% больных [168, 186, 245]; у больных эссенциальной тромбоцитемией (ЭТ) в фазе бластного криза анемия выявляется в 74% случаев [129]. Однако не совсем ясно, как изменяется частота и тяжесть анемии на фоне новых противоопухолевых препаратов, включая таргетные (бортезомиб, ритуксимаб, ИТК и другие). В литературе такие сведения нередко носят противоречивый характер, что требует дополнительных исследований. 18 Важно отметить, что анемия существенно ухудшает качество жизни, вызывает многочисленную симптоматику, обусловленную коронарной недостаточностью и включает общую слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, одышку, боль в грудной клетке, головную боль, тахикардию, различные аритмии, снижение умственной и физической активности, а также подавленность. У пациентов старшей возрастной группы отмечается учащение приступов стенокардии. Многообразные симптомы анемии приводят к депрессии, потере трудоспособности и дезадаптации в семейной и общественной жизни [12, 66, 80, 242]. Кроме того, анемия ухудшает прогноз течения солидных опухолей, множественной миеломы, лимфом и лейкозов за счет уменьшения оксигенации опухоли, снижения доступности химиопрепарата к клеткам-мишеням, а также увеличивает риск сердечных осложнений за счет интоксикации при ХТ [300, 304, 332]. Так, Moullet L. с соавторами, изучив продолжительность жизни 1077 больных с НХЛ, показали, что медиана общей выживаемости (ОВ) у пациентов с анемией была существенно ниже и составляла 47 месяцев, в то время как у больных без анемии – 146 месяцев [204]. Таким образом, у пациентов с анемией в период проведения химиотерапии или комбинированного лечения снижается и противоопухолевый эффект химиотерапии, и общая выживаемость [300, 304]. Поэтому своевременная и адекватная коррекция анемии позволяет улучшить эффективность противоопухолевого лечения. 1.1 Регуляция эритропоэза Известно, что длительность жизни эритроцитов составляет около 90-120 суток. Для поддержания постоянного количества эритроцитов в крови необходима высокая их продукция в КМ, составляющая 1,8×109 в минуту или около 2×1011 молодых эритроцитов в день. При максимальной стимуляции, например, в условиях гипоксии (кровопотеря, гемолиз), продукция эритроцитов может увеличиться в 10-12 раз, а при почечной патологии – существенно снизиться [65, 175]. Первыми комитированными клетками эритропоэза являются 19 бурстобразующие единицы эритроцитные (БОЕ-Э), численность которых составляет 40-120 клеток на 105 миелокариоцитов костного мозга [264]. Они дифференцируются в колониеобразующие единицы эритроцитные (КОЕ-Э), составляющие 200-600 клеток на 105 миелокариоцитов. В КОЕ-Э начинается синтез гемоглобина, эти клетки дифференцируются в эритробласты, которые в ходе созревания ретикулоцитах в «теряют» течение ядра, «превращаясь» нескольких дней в ретикулоциты. митохондрии и В ретикулин разрушаются, полностью исчезает хромосомный аппарат, теряется возможность к пролиферации, и такие клетки превращаются в зрелые эритроциты [223, 264]. «Эритропоэз регулируется сочетанными эффектами микроокружения и ростовыми факторами, которые способствуют выживанию, пролиферации и дифференцировке эритроидных предшественников, и ядерными факторами, которые регулируют транскрипцию генов, вовлеченных в формирование эритроидного фенотипа» [65]. В регуляции эритропоэза ключевую роль играет эритропоэтин, продуцируемый перитубулярными клетками (фибробластоподобные клетки), которые локализуются в интерстициальных пространствах между извитыми канальцами коркового вещества почек (70-90%) и в небольшом количестве – клетками печени (10%), что было доказано с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) [33, 65, 98, 116, 142, 175, 189, 199]. Гормон эритропоэтин кодируется одиночным геном, расположенным на 7 хромосоме в области 11q22q [65, 144]. В ходе транскрипции гена происходит образование (процессинг) мРНК, которая транспортируется из ядра в цитоплазму и транслируется в аминокислотную последовательность, состоящую из 193 АК [237]. При переходе в секреторный аппарат удаляется 27 аминокислот и С-концевой аргинин, но добавляется углеводородная цепь. И 30 кДА гликопротеин зрелый гормон эритропоэтина выходит в межклеточное пространство и поступает в кровь [65, 317]. Концентрация ЭЭ в организме здорового человека составляет, в среднем, 5-30 мМЕ/мл (20 мМЕ/мл – 100 пг/мл) или 2,6-34,0 нмоль/л [65, 75, 80, 98, 175]. 20 Такой уровень ЭЭ необходим для образования и поддержания постоянного количества эритроцитов. В случае повышения концентрации ЭЭ в сыворотке крови увеличивается и образование эритроцитов. Максимальное повышение числа эритроцитов достигается при его уровне в сыворотке 500-1000 мМЕ/мл [152]. В то же время при низком уровне ЭЭ возрастает апоптоз эритроидных элементов, скорость которого в норме составляет 0,8-1% в сутки [175]. Основным регулятором уровня эритропоэтина является гипоксия любого генеза, в том числе и анемического [80]. Гипоксия стимулирует выработку субъединиц HIF-1 и HIF-2 (фактор, индуцируемый гипоксией), которые регулируют экспрессию транскрипцию мРНК гена эритропоэтина эритропоэтина [36, и тем самым 65, 175, 226, запускают 286, 312]. Противоположным действием обладает рост напряжения кислорода в крови, так как высокое напряжение кислорода снижает концентрацию субъединиц HIF-1 и HIF-2 за счет гидроксилирования их в протеосомах с помощью фермента HIF-PH (HIF-пролил-гидроксилаза) – так называемый «сенсор эритропоэтина»: происходит «выключение» транскрипции мРНК эритропоэтина и уровень ЭЭ в сыворотке падает. Следует подчеркнуть, что активность фермента возрастает при увеличении напряжения кислорода и концентрации сывороточного железа в крови [34, 175, 295, 312, 327]. Исходя из вышесказанного, сывороточная концентрация эритропоэтина линейно зависит от степени тяжести анемии и обратно – от уровня гематокрита и гемоглобина. Поэтому уровень ЭЭ при анемии, сердечной, легочной недостаточности, отравлении окисью углерода или кобальтом, повышении сродства кислорода к гемоглобину (например, фетальный гемоглобин), пребывании в условиях высокогорья у здорового человека компенсаторно повышается. Увеличение уровня эритропоэтина в сыворотке крови приводит к симптоматическим эритроцитозам, если кроветворный росток сохранен [98]. Следовательно, анемия, приводящая к снижению напряжения кислорода в тканях (прежде всего почек), приводит к увеличению продукции эндогенного 21 эритропоэтина (Рисунок 1.1), необходимого для производства эритроцитов – переносчиков кислорода [33, 75]. Рисунок 1.1 – Обратная зависимость концентрации эритропоэтина от уровня гемоглобина [75] Важную роль в регуляции эритропоэза играют и рецепторы (ЭР), воспринимающие сигнал эритропоэтина. Эти рецепторы кодируются геном, расположенном на коротком плече 19-й хромосомы (19р) [124, 326]. Ген экспрессирует мРНК, которая с помощью рибосом транслируется в аминокислотную последовательность, состоящую из 508 АК. В дальнейшем удаляется 24-аминокислотный сигнальный пептид, и ЭР превращается в 484-х аминокислотный белок с молекулярной массой около 53 кДа, к которому присоединяется углеводородная цепь, после чего эта белковая молекула становится «зрелым» эритропоэтиновым рецептором [122, 175, 227]. Основное количество синтезированного рецептора находится во внутриклеточных органеллах (эндосомах, эндоплазматическом ретикулюме и аппарате Гольджи) и лишь приблизительно 10% его транспортируется на поверхность клетки [111, 175]. Период полураспада эритропоэтиновых рецепторов составляет около 90 22 мин; на полураспад ЭР не оказывает влияние ни гормон эритропоэтин, ни клеточная дифференцировка [175]. Методом иммуноблота установлено, что ЭР в основном экспрессируются на эритроидных клетках-предшественниках, в то время как на плюрипотентных эмбриональных гемопоэтических, лимфоидных и стволовых клетках, миелоидных макрофагальных раковых клетках, предшественниках предшественниках полипотентных и комитированных ЭР практически не обнаружено. Однако с помощью ПЦР все же удалось определить экспрессию этих рецепторов и на многих других не эритроидных клетках, включающих опухолевые ткани, но их содержание по сравнению с эритроидными предшественниками в 10-100 раз ниже [175]. Это было также подтверждено при помощи чувствительного метода с использованием радиоактивного йода [125I], позволяющего выявить на поверхности эритроидных клеток экспрессию ЭР даже в количестве менее 2×103, что в 50-500 раз чувствительнее иммуноблота [175]. Эритропоэтиновые рецепторы необходимы для выживания эритроидных предшественников, и в ходе дифференцировки от БОЕ-Э до стадии КОЕ-Э их количество на поверхности клеток возрастает. Установлено, что для некоторых клеточных генераций, например БОЕ-Э, для запуска процесса пролиферации и дифференцировки необходимо сочетание КСФ-ГМ или ИЛ-3 с эритропоэтином, так как сам гормон не может активировать данную клетку-предшественницу эритропоэза. Для повышения синтеза мРНК эритропоэтинового рецептора и появления его на поверхности клетки требуются и другие факторы, в частности, «включение» ключевого сигнального гена JAK2 [175, 222]. Важно также отметить, что на экспрессию ЭР на поверхности клетки оказывает действие не только гормон эритропоэтин, но и дифференцировка эритроидных клеток, при которой число эритропоэтиновых рецепторов возрастает. Кроме того, экспрессия ЭР возрастает при гипоксии и при повышенной экспрессии сигнального гена GATA-1 [112, 279, 298, 313]. 23 Как же работает гормон эритропоэтин? Эритропоэтин связывается с двумя субъединицами ЭР, расположенного на мембране эффекторной клетки, в процессе чего происходит демеризация эритропоэтинового рецептора. В ходе активации ЭР, включающей трансфосфорилирование самого рецептора и гена JAK2, происходит инициация внутриклеточных сигнальных путей (STAT5, MAP-kinase, PI3-kinase/Akt), которые активируют гены, ответственные за пролиферацию (через путь RAS→RAF→MEK1/2→ERK1/2), дифференцировку, созревание и остановку выхода клетки в апоптоз (через PI3K→AKT), пролиферацию и блокаду апоптоза (через STAT5→BclXL, Cyclin D1, Cyclin D2, Cyclin G2) [65, 175]. Таким образом, эритропоэтин оказывает свой эффект, прежде всего, на КОЕ-Э и эритробласты путем стимулирования пролиферации, ускорения созревания клеток до зрелых форм (ретикулоцитов, эритроцитов) с выходом их в периферическую кровь, а также путем блокады апоптоза. Этот эффект может использоваться для патогенетической терапии анемии, в том числе у больных гемобластозами. Необходимо также отметить, что кроме стимуляции клеток эритроидного ряда, эритропоэтин может оказывать свое действие и на другие органы и ткани. Так, в литературе упоминается о нейропротективном эффекте эритропоэтина на клетки мозга (при инсультах и ишемиях), о кардиопротективном действии на клетки миокарда (увеличивается фракция выброса желудочков, улучшается перфузия миокарда, тем самым уменьшается площадь ишемии) [107, 137, 182, 183, 184, 188]. Приведенные эффекты могут быть обусловлены улучшением газотранспортной функции крови благодаря увеличению гемоглобина; числа однако переносчиков требуются кислорода более (эритроцитов) серьезные и уровня исследования для подтверждения этих данных. 1.2 Регуляция обмена железа в организме В организме человека железо играет важную роль, обеспечивая многие жизненные функции, включающие транспорт кислорода с помощью 24 гемоглобина эритроцитов, накопление кислорода в миоглобине; является важнейшим кофактором митохондриальной дыхательной цепи в цикле Кребса, принимает участие в росте и пролиферации клеток, в синтезе ДНК [96]. Однако свободное (агрессивное) железо вследствие каталитического действия образует опасные гидроксильные радикалы, вызывающие пероксидативное повреждение клеточных мембран с последующей гибелью клеток. Поэтому в ходе эволюции сформировалась тонкая регуляция гомеостаза железа, обеспечивающая поддержание жизненно важных клеточных функций и устранение повреждения и гибели клеток [65]. В организм человека железо поступает с пищей в окисленной форме в виде ионов Fe+3, где на апикальной части энтероцитов тонкой кишки под действием ферроредуктазы дуоденального цитохрома В (DcytB) восстанавливается до Fe+2 и перемещается в сторону базальной мембраны клетки с помощью двухвалентного транспортера металла (DMT-1), который наряду с закисной формой железа транспортирует и другие двухвалентные металлы (марганец, кобальт, медь, свинец, цинк, кадмий). В то же время, трехвалентное железо (Fe3+) в клетке транспортируется муцин-интегрин-мобилферритиновым путем, т.е. муцин в желудке при взаимодействии с Fe3+ делает его растворимым, облегчая транзит через апикальную мембрану энтероцита. Интегрин облегчает транзит железа через апикальную мембрану, а мобилферрин принимает Fe3+ от интегрина и переносит его в цитоплазму энтероцита. Кроме того, транспорт может осуществляться и еще одним путем – железо гема с помощью белкапереносчика гема HCP-1 (Heme carrier protein-1) и с помощью DMT-1 транспортируется к базальной мембране и подхватывается ферропортином [65, 228]. В случае снижения железа в организме, происходит взаимодействие железо-регуляторного элемента (IRE) с железо-регуляторным белком (IRP), что ведет к стимуляции экспрессии трансферринового рецептора (TrfR) в энтероците и всасыванию Fe. Если же количество железа в организме повышенное, то не происходит взаимодействия IRE с IRP, не синтезируется TrfR и железо не попадает в энтероцит. Кроме того, увеличение фактора высокого железа (HFE), 25 который связывает TrfR, приводит к невозможности (блоку) взаимодействия трансферринового рецептора с трансферрином, не формируется эндосома, тем самым железо не проникает в ткани [65, 96]. В процессе созревания энтероцита (период жизни составляет 2-4 дня), железо перемещается от апикальной к базальной поверхности клетки, связывается с ферропортином, который является внутриклеточным транспортным белком, и переносит Fe из клетки (энтероцита или макрофага) в плазму. Концентрация ферропортина внутри клетки увеличивается при повышении уровня Fe в энтероците, а также при гипохромной анемии. Дальнейший перенос Fe3+ происходит с помощью трансферрина. Однако в энтероците содержится большое количество Fe2+, который под действием гефестина окисляется до трехвалентного железа и лишь в такой форме может взаимодействовать с трансферрином, осуществляющим транспорт железа после выхода его из энтероцита или макрофага к органам и тканям [96, 305]. При дефиците железа его концентрация повышается, а при избытке - снижается. Передача осуществляется путем взаимодействия трансферрина с трансферриновым рецептором с образованием комплекса, который погружается внутрь эндоплазматической везикулы (эндосомы). Невостребованное железо в эндосоме депонируется «упакованным» в молекулы либо ферритина, либо гемосидерина, которые обеспечивают безопасность от ионов Fe3+, агрессивных для клеточных мембран. При необходимости из молекул ферритина железо может транспортироваться к клеткам организма [96]. Таким образом, ферритин является главным белком депо железа, играя важную роль в поддержании Fe в нетоксичной растворимой и биологически полезной форме [65]. В регуляции обмена железа в организме основная роль отводится гепсидину. Когда этот гормон был открыт, основное значение ему придавалось как противомикробному белку, т.к. установили, что он обладает антибактериальными свойствами и при тяжелых инфекциях его концентрация в моче и в крови повышается в сотни раз [217]. Затем выяснили его роль и в гомеостазе Fe: он является отрицательным регулятором обмена железа и с 26 повышением лабильного пула Fe происходит экспрессия гена гепсидина в печени и увеличивается содержание мРНК с последующим повышением концентрации гормона в крови [106]. Однако не только повышение концентрации железа в крови увеличивает содержание мРНК гепсидина, но и действие индукторов воспаления микробных клеток – липополисахаридов. Индукторы воспаления, взаимодействуя с клетками иммунной системы, в частности, с клетками Купфера (в печени), продуцируют цитокины (ИЛ-6, ФНОα), которые стимулируют синтез гепсидина [106, 229, 293, 294, 325, 335]. Таким образом, и инфекционный процесс, и повышение концентрации железа приводят к увеличению гепсидина в плазме крови; как отрицательный регулятор Fe этот гормон: 1) тормозит абсорбцию (всасывание) железа в тонкой кишке и поступление его в организм путем подавления синтеза DMT-1; 2) снижает высвобождение и поступление Fe в сыворотку крови из макрофагов, гепатоцитов (при рециклировании железа из фагоцитированных стареющих эритроцитов) и дуоденальных энтероцитов путем интернализации и деградации ферропортина [65, 79, 96, 163, 208]. Данный гормон оказывает блокирующее действие на любой транспорт железа из разных клеток и тканей (из энтероцитов, макрофагов, плаценты), являясь крайне важным регулятором, не допуская в организме перегрузку железом. В то же время, при инфекционно-воспалительных процессах, снижая концентрацию Fe в организме, этот гормон нарушает потребление бактериями железа, требующегося для их размножения, тем самым, проявляя защитный антибактериальный эффект [65, 96]. Однако, при гиперэкспрессии гена гепсидина, вызванной инфекционным воспалением или большой опухолевой массой клеток, происходит увеличение гормона гепсидина в крови, ведущее к возникновению острого дефицита железа в плазме, развитию так называемого функционального дефицита железа. А кроме того, ряд цитокинов – ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6 способствуют удержанию Fe в макрофагах за счет стимуляции ферритина (белка острой фазы воспаления); под действием ИНФ-γ, липополисахаридов снижается экспрессия мРНК транспортного белка 27 ферропортина, приводящая к нарушению высвобождения Fe из макрофагов, что также способствует функциональному дефициту железа [79, 208]. Наряду с отрицательным регулятором обмена железа – гепсидином, важная роль отводится и фактору, индуцированному гипоксией (HIF), участвующему в регуляции не только ЭЭ, как уже было упомянуто ранее, но и гомеостаза Fe. Фактор HIF, в данном случае, играет роль «положительного» регулятора, поэтому при гипоксии и последующем повышении HIF увеличивается и эритропоэтическая активность, и концентрация железа в организме [312]. Гипоксия, стимулируя выработку клетками почек фактора, индуцированного гипоксией, приводит к экспрессии гена эритропоэтина, запуская эритропоэз в целом, и косвенно включается в метаболизм железа, увеличивая его концентрацию в крови, а содержание гепсидина при этом снижается даже при перегрузке организма железом, например, при гемолитической анемии [96, 229]. 1.3 Патогенез анемии у больных гемобластозами Патогенез анемии при опухолевых заболеваниях системы крови комплексный. В литературе дискутируются различные механизмы, включая: 1) замещение нормального гемопоэза опухолевыми элементами [164]; 2) гемолиз эритроцитов [117, 125, 197]; 3) неэффективный эритропоэз; 4) угнетение эритроидного ростка провоспалительными цитокинами [25, 79, 135, 145, 269]; 5) снижение экспрессии рецепторов, воспринимающих эритропоэтин, недостаточная продукция ЭЭ в организме больного [66, 79, 119, 148, 235, 251]; 6) развитие функционального дефицита железа [65, 80, 96, 106, 203]; 7) нарушение питания (дефициты белков, железа, витаминов); 8) депонирование и секвестрация клеток крови в селезенке (при гиперспленизме); 9) фиброз костной ткани, например, при ПМФ [14]; 10) миелосупрессивный эффект противоопухолевой терапии [60, 84, 117, 167]; 11) геморрагический синдром [84, 120]. Вместе с тем, несовсем ясно, какие из перечисленных механизмов развития анемии превалируют у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. 28 Известно, что при ХЛЛ, остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), остром миелоидном лейкозе (ОМЛ), некоторых формах НХЛ в активной фазе заболевания часто выявляется тотальная опухолевая инфильтрация КМ [164]. У таких пациентов нормальный гемопоэз практически полностью подавлен и при стандартном морфологическом исследовании трепанобиоптат и пунктат КМ часто представлены единичными клеточными элементами. Иногда эритроидный росток может даже не выявляться при микроскопии (красноклеточная аплазия), приводя к развитию тяжелой анемии [125]. У этой категории больных главным методом патогенетического лечения анемии является противоопухолевое лечение, позволяющее уменьшить объем опухолевых клеток и добиться постепенного восстановления нормального эритропоэза. Однако на период ХТ эффективным средством коррекции анемии может быть лишь переливание ЭМ с заместительной целью. При заболеваниях почек, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью, часто выявляется стойкая анемия, которая связана с крайне низким уровнем или даже отсутствием синтеза ЭЭ. Коррекция такой анемии с помощью ТЭ приносит кратковременный эффект, а избыток железа, образующийся вследствие естественной деградации гемоглобина, постепенно приводит к гемосидерозу внутренних органов. Поэтому для этой категории больных стандартом лечения является назначение препаратов эритропоэтина. При некоторых вариантах гемобластозов, особенно при ММ, также может наблюдаться поражение почек («миеломная почка») со снижением синтеза сывороточного эритропоэтина и развитием анемии [255]. Некоторые исследователи высказывают мнение, что продукция ЭЭ может зависеть обратно пропорционально степени лимфоплазмоцитарной вязкости неходжкинской плазмы лимфомой крови и больных ММ, макроглобулинемией Вальденстрема [148, 235]. Есть предположение и о влиянии ХТ на продукцию собственного эритропоэтина, приводящее к ее снижению и развитию анемии, что нередко наблюдается после аллогенных трансплантаций [119]. 29 Однако у пациентов с онкогематологическими заболеваниями не всегда отмечаются выраженные нарушения функции почек с развитием глубокого дефицита сывороточного эритропоэтина. Нередко наблюдается и противоположная картина: в сыворотке крови больного выявляется нормальный или несколько повышенный уровень эритропоэтина, но при этом имеет место различной степени тяжести анемия. Данный феномен, по-видимому, имеет объяснение в компенсаторном повышении синтеза ЭЭ в ответ на гипоксию, прежде всего в почках. Поэтому, у больных ЛПЗ с анемией эритропоэтин в сыворотке выше по сравнению со здоровыми лицами (97,8±183,9 МЕ/л против 27,8±85,4 МЕ/л, соответственно; p<0,01), что является ответом организма на снижение уровня Hb [318]. Однако, по всей видимости, этой концентрации ЭЭ недостаточно для достаточной продукции эритроцитов. Кроме того, у этой категории больных, как показано в работе Han B., связь степени тяжести анемии (уровня Hb) и ЭЭ оказалась не существенной (r=-0,14; p>0,05), что позволило авторам высказать версию не о недостаточной продукции эритропоэтина, а о низкой чувствительности клеток эритрона к ЭЭ [318]. В пользу низкой экспрессии ЭР высказывалось мнение и в других работах [66, 164]. Поэтому для достижения положительного эффекта от лечения эритропоэтином может требоваться более высокая доза ЭПСП. Так, в своем исследовании Osterburg A. и соавторы сравнили эффективность различных доз препаратов рЭПО, используемых для лечения анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями, с плацебо. Они установили, что малая доза рЭПО (2000 МЕ), используемая у пациентов с хронической почечной недостаточностью, для больных ЛПЗ не эффективна и результативность от нее даже несколько ниже, чем при назначении плацебо (14% и 24%, соответственно). В то же время, увеличение дозы препарата до 5000 МЕ на введение повышало частоту положительного ответа до 42%, а доза в 10000 МЕ – до 60% [284], что позволяет сделать предположение о связи патогенеза анемии с недостаточным синтезом ЭЭ и ЭР у данной категории больных. 30 Среди эритропоэза факторов, к снижающих эритропоэтину, чувствительность выделяют предшественников провоспалительные цитокины. Известно, что в результате взаимодействия иммунной системы (прежде всего, макрофагов) с опухолью, клетки иммунной системы продуцируют различные провоспалительные цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α, ФНО-β, ИНФ-γ и др.). Эти цитокины играют важную роль в иммунном ответе организма на опухоль и воспаление. Повышение уровня цитокинов в крови онкогематологических больных приводит не только к противоопухолевому эффекту, но и к супрессорному воздействию на ранние предшественники эритропоэза (БОЕ-Э, КОЕ-Э) за счет усиления апоптоза в КМ и угнетения клеток эритрона [36, 42, 65, 70, 79, 343]. Однако, не совсем ясно, какие именно цитокины оказывают свое негативное влияние на концентрацию гемоглобина, вызывая развитие анемии. В некоторых работах высказывается предположение, что провоспалительные цитокины подавляют экспрессию гена эритропоэтина в почечной ткани, приводя к снижению продукции ЭЭ [246, 272]. Существует предположение, что ИЛ-1β и ФНО-α опосредованно, за счет увеличения продукции ИНФ-γ, угнетают выработку интерлейкина-6, который является синергистом эритропоэтина и, следовательно, при его снижении может развиваться анемия [70, 121]. Кроме того, есть работы в которых высказывается предположение об отрицательном влиянии ФНО-α на дифференцировку эритроидных предшественников через вовлечение р38 MARK сигнального пути и изменение баланса в соотношении GATA-1/GATA-2 в сторону повышения последнего, что также приводит к анемии [338]. Помимо вышеописанных механизмов супрессивного эффекта, цитокины способствуют повышению уровня ферритина, увеличению продукции гепсидина, снижению синтеза транспортного белка ферропортина, приводя к нарушению кинетики железа и развитию функционального дефицита железа [65, 79, 106, 121, 145, 208, 229, 293, 294, 325, 335]. Некоторые особенности в патогенезе анемии имеются при миелодиспластическом синдроме, миелофиброзе, у пациентов с хроническим миелолейкозом, получающих таргетную терапию ингибиторами тирозинкиназы 31 (ИТК). Так, в основе МДС лежит не угнетение костномозговой пролиферации, а нарушение процессов дифференцировки и созревания кроветворных элементов, поэтому анемия при миелодиспластическом синдроме часто обусловлена неэффективным эритропоэзом, возникающим вследствие ускоренного апоптоза аномально пролиферирующих клеток КМ [212]. При этом в стернальном пунктате (St.p.) больного выявляется усиление эритроидного ростка (более 25% эритроидных элементов), в то время как в периферической крови констатируется анемия разной степени тяжести. В основе апоптоза гемопоэтических клеток при МДС (50-75% миелокариоцитов КМ может находиться в процессе апоптоза; в норме – менее 5%) лежат нарушение продукции ростовых факторов (при анемии – снижение уровня ЭЭ), повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИНФ-γ и других), принимающих участие в апоптозе клеток, а также нарушение сигнальных путей (например, APAF-1), участвующих в регуляции апоптоза [162, 218, 234]. В то же время у пациентов ПМФ в развитии анемии на первый план выходит значительный фиброз костной ткани с крайне низким содержанием гемопоэтических элементов, содержание предшественников эритропоэза в St.p. может составлять менее 1-5%, а количество ретикулоцитов крови – менее 1-2‰ [84, 120]. Иной генез развития анемии у больных ХМЛ, которые в течение многих месяцев и даже лет получают ингибиторы тирозинкиназы (иматиниб, дазатиниб, бузотиниб и др.), обладающие токсичностью на кроветворные клетки. У этих пациентов в основе развития АС, индуцированного ИТК, лежит блокада киназ, участвующих, в том числе, и в пролиферации эритроидных предшественников – БОЕ-Э, КОЕ-Э [168, 221, 252, 261]. Таким образом, изучение патогенеза анемии у больных онкогематологическими заболеваниями имеет важное значение для выбора оптимального метода ее коррекции у конкретного пациента. 32 Классификация 1.4 и особенности течения анемии у онкогематологических пациентов Анемию у больных различными опухолевыми заболеваниями, в том числе системы крови, в зависимости от степени тяжести принято классифицировать в соответствии с критериями ВОЗ, EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) или NCICTC (National Cancer Institute Common Terminology Criteria version 3.0) [20, 43, 48, 108, 176, 245, 263]. Классификация ВОЗ удобна при выборе метода коррекции анемии: в случае легкой и умеренной степени тяжести анемии (Таблица 1.4.1) применима выжидательная или патогенетическая (рекомбинантный эритропоэтин) терапия, в то время как при выраженной и тяжелой степени тяжести – заместительная (с помощью трансфузий донорских эритроцитов). Таблица 1.4.1 – Классификация хронической анемии по степени тяжести Степень тяжести Уровень гемоглобина (г/л) Классификация анемии (ВОЗ) 0 – норма ≥110 Классификация Классификация анемии (EORTC) анемии (NCICTC) ≥120 Для женщин 120 Для мужчин 140 1 – легкая 95-109 100-119 < нормы, но ≥ 100 2 – умеренная 80-94 80-99 80-99 3 – выраженная 65-79 65-79 65-79 <65 <65 <65 4 – тяжелая (угрожающая жизни) Однако анемия у больных различными вариантами гемобластозов имеет ряд существенных особенностей, отличающих ее от анемии хронического заболевания. Среди таких особенностей необходимо выделить нестабильность течения за счет активности опухолевого процесса (особенно до начала ХТ), токсическое влияние противоопухолевых средств на кроветворную и другие 33 ткани организма, иммуносупрессию, вызванную заболеванием или проводимым лечением, а также сердечную недостаточность, нередко выявляемую у пациентов пожилого возраста. Учитывая отрицательное влияние анемии на качество жизни и общую выживаемость пациентов, уровень гемоглобина в 70-80 г/л, которого достигают при переливаниях эритроцитов, может быть недостаточным. У больных с такими цифрами гемоглобина, как правило, сохраняется гипоксия тканей. Следовательно, показания к переливанию ЭМ у больных с гемобластозами должны основываться не только на данных гемограммы (уровень гемоглобина или гематокрита), но и на состоянии гемопоэза в целом, с учетом проводимой химиотерапии и дефекта кроветворения. Эти особенности требуют адекватной коррекции анемии, позволяющей обеспечить безопасность для жизни пациента, особенно в период химиотерапевтического лечения, что возможно лишь при поддержании гематокрита на уровне 30% и гемоглобина – 90-100 г/л, особенно у пожилых пациентов с сердечной или легочной недостаточностью [4, 77, 104]. 1.5 Коррекция анемии при гемобластозах с помощью трансфузий эритроцитов: показания, преимущества и недостатки, осложнения На протяжении многих десятилетий основным методом коррекции, прежде всего, тяжелой и выраженной анемии у больных гемобластозами является гемотрансфузия донорских эритроцитов – переносчиков газов крови. Данный вид лечения направлен на восполнение объема циркулирующих эритроцитов и поддержание адекватной кислородтранспортной функции крови. В России ТЭ были регламентированы Приказом Минздрава РФ №363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови», а с 2013 года – Приказом от 2 апреля 2013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» [72, 74]. Согласно Приказу, показанием к переливанию эритроцитов при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся снижением уровня гемоглобина 34 ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25%, а также возникновением циркуляторных нарушений. Пациентам, имеющим хроническую анемию, эритроциты переливают по более строгим показаниям в связи с тем, что у этих больных развиваются компенсаторные механизмы в виде увеличения сердечного выброса, сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях. У таких пациентов ЭМ переливают только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии. Поэтому у данной категории больных ТЭ проводят, ориентируясь не только на уровень гемоглобина, который может колебаться в течение суток вследствие проводимой инфузионной терапии, но и на клинические симптомы, обусловленные анемией, а также наличие сердечной недостаточности [1, 72, 74]. Кроме того, дополнитеьным ориентиром оценки адекватности оксигенации крови может послужить сатурация венозной крови, полученной из центральной вены [21, 91]. С помощью переливаний ЭМ в короткие сроки достигается стабилизация состояния больного благодаря повышению уровня Hb до безопасных цифр (≥80 г/л). Однако возможны побочные реакции и осложнения, к которым относятся гемосидероз внутренних органов, аллоиммунизация, латентные трансмиссивные инфекции, иммуносупрессия, трансплантат против острая хозяина, легочная недостаточность, посттрансфузионная пурпура, реакция острые и отсроченные трансфузионные реакции, тромбозы сосудов [54, 63, 67, 87, 92, 93, 101, 130, 133, 171, 213, 239, 242]. Кроме того, у больных, имеющих длительный трансфузионный анамнез, нередко имеет место иммуносупрессия, которая усугубляется токсическим эффектом химиопрепаратов, что увеличивает риск интеркуррентных инфекций [6, 32, 77, 131, 133, 306]. Известно, что, несмотря на тщательный отбор донорского контингента, применение лабораторного оборудования с высоким разрешением для тестирования крови, все же сохраняется риск инфицирования реципиента латентными гемотрансмиссивными инфекциями, включающими вирусные гепатиты B и C, ВИЧ-инфекцию, а также заболевания, вызванные Т- 35 лимфотропным вирусом человека, вирусами герпеса 6, 7 серотипов, цитомегаловирусом, парвавирусом и др. [1, 7, 29, 37, 88, 89, 128]. Внедрение высоких технологий по сравнению с ИФА сокращает серонегативное окно при ВИЧ-инфекции на 50%, при вирусном гепатите В – на 42%, а при вирусном гепатите С – на 72% [29]. Так, Ярославцевой Н.Г. и соавторами при скрининговой диагностике методом иммуноферментного анализа (ИФА) показано, что HBs антиген выявляется у 0,86% доноров крови, анти-HCV антитела (IgG и IgM) – у 2,41% [15]. В то же время, по их данным, с помощью ПЦР ДНК вируса гепатита В дополнительно выявлялась у 3,1% серонегативных доноров крови, а РНК вируса гепатита С – у 1,2% доноров [15]. Кроме того, благодаря рациональной организации донорства и тщательному отбору донорского контингента уже по результатам анализа Макеева А.Б. и соавторов, частота выявления в крови кадровых доноров и доноров резерва поверхностного антигена гепатита В встречается реже, составляя, соответственно, 0,1% и 0,4%, а обнаружение антител к гепатиту С – 0,4% и 1,6% [38]. Хотя необходимо отметить, что частота их обнаружения может широко варьировать в зависимости от страны или региона РФ [8, 9, 13, 59, 233, 275]. Тем не менее, несмотря на применение NAT-технологий, позволяющих минимизировать периода «окна», не обеспечивается 100% безопасность для пациента [51, 62]. Решить проблему обеспечения безопасных гемотрансфузий компонентов крови возможно только с применением современных технологий инактивации патогенов, которые включают лейкофильтрацию, облучение и т.д. [61, 88]. Многократные ТЭ могут приводить также к аллосенсибилизации с последующими гемотрансфузионными реакциями [53, 248]. Следовательно, если у пациентов развивается аллоиммунизация, проявляющаяся гемолитическими реакциями, то переливания эритроцитов проводят лишь по индивидуальному подбору донора, отдавая предпочтение отмытой, размороженной взвеси эритроцитов или ЭМ, обедненной лейкоцитами с помощью лейкоцитарных фильтров [1, 72, 74]. 36 Не менее серьезным недостатком ТЭ является их довольно короткий терапевтический эффект, так как длительность жизни перелитых эритроцитов составляет около 20-30 суток, что требует проведения повторных трансфузий [248]. Частые трансфузии донорских эритроцитов могут способствовать снижению синтеза ЭЭ, приводя к уменьшению продукции собственных эритроцитов и еще большей зависимости реципиентов от ТЭ, с последующим развитием перегрузки организма железом [77, 82, 242]. В процессе переливаний ЭМ осуществляется контроль их эффективности: на следующий день после ТЭ исследуют клинический анализ крови, общий анализ мочи [74]. Оптимальным ответом на каждую перелитую дозу ЭМ, содержащую 200-300 мл эритроцитов, принято считать увеличение уровня Hb на 10 г/л из расчета на 70-80 кг массы тела [87]. Однако у пациентов, имеющих дефект эритропоэза, тяжелую депрессию кроветворения (например, при выраженной инфильтрации опухолевыми клетками КМ), гемолиз эритроцитов, не всегда удается получить оптимальный ответ. Этим больным для спасения жизни проводят многократные трансфузии ЭМ, которые с течением времени приводят к гемосидерозу внутренних органов с развитием цирроза печени, кардиомиопатии, эндокринной недостаточности [210, 299]. Необходимо отметить, что перегрузка железом может наступить при увеличении его пула в организме более, чем в 2 раза по сравнению с нормой, составляющей 3-5 г [65, 82, 139, 242]. Известно, что одна доза ЭМ (180-260 мл) содержит 200-250 мг железа (в 1 мл донорских эритроцитов содержится около 1,0-1,16 мг Fe); следовательно, после 20 перелитых единиц ЭМ уровень железа в организме удваивается, а после 40-50 доз общее содержание железа настолько велико, что может представлять реальную угрозу для поражения миокарда и гепатоцитов [93, 139, 242, 263]. В основе механизма повреждения клеток и тканей лежит появление агрессивной формы Fe, инициирующей свободнорадикальное окисление, приводящее к деградации белковых и липидных структур клеточных мембран, с последующим нарушением функций органов и систем [22, 138, 141, 201]. Однако своевременная диагностика риска 37 перегрузки организма железом позволяет ее профилактировать и лечить, не допуская развития гемосидероза внутренних органов. Для диагностики избытка железа используются Т2*- взвешенная МРТ сердца (МРТ-Т2*), биопсия печени, изучение St.p. КМ (при специфической окраске по Перлсу, позволяющей оценить макрофаги и синцитий), исследование сывороточной концентрации ферритина, определение насыщения трансферрина [63, 109, 154, 166, 200]. Malcovati L. и соавторами показали, что при трансфузии 21 дозы ЭМ уровень ферритина у больных повышается свыше 1000 нг/мл [277]. Такая концентрация ферритина является порогом для разграничения умеренного превышения содержания железа в организме от клинически значимой его перегрузки [166]. В зависимости от тяжести перегрузкиу железа подразделяют на: легкую (уровень ферритина <2000 нг/мл), среднюю (2000-4000 нг/мл) и тяжелую (>4000 нг/мл). При повышении ферритина >4000 нг/мл существует высокий риск кардиомиопатии с развитием сердечной недостаточности и/или поражения печени с развитием цирроза. Поэтому такой избыток железа требует назначения препаратов, способствующих выведению железа из организма – хелаторов железа [139, 210, 242, 299]. Еще одним опасным осложнением, встречающимся при ТЭ у пациентов с онкологическими заболеваниями, является тромбоз артериальных и венозных сосудов, иногда приводящий даже к гибели пациентов, что клиницист должен учитывать в своей практике [130]. С учетом выше перечисленных осложнений от гемотрансфузий, в последние годы принята ограничительная стратегия в отношении ТЭ и, например, у пациентов интенсивной терапии переливания ЭМ рекомендованы при снижении уровня гемоглобина менее 70 г/л [73]. Однако, с учетом перечисленных выше особенностей анемии у больных онкологическими заболеваниями, для переливаний ЭМ все же необходим дифференцированный подход к гемотрансфузиям в зависимости от пола, возраста, пристрастия к курению, наличия сердечно-сосудистых заболеваний, прогноза течения 38 заболевания, варианта полихимиотерапии. Это обусловлено тем, что не всегда уровень гемоглобина в 70-80 г/л обеспечивает безопасность больного на период ХТ. Поэтому решение вопроса о необходимости назначения ТЭ будет определяться не только лабораторными показателями (уровнем гемоглобина или гематокрита), но и клинической ситуацией конкретного пациента, которую может оценить врач. Сократить потребность в ТЭ и улучшить КЖ в определенной мере может назначение эритропоэзстимулирующих препаратов [11, 76]. 1.6 Эритропоэзстимулирующие препараты: разнообразие, оценка эффективности Переливания ЭМ не являются идеальным методом коррекции анемии в связи с тем, что они временно улучшают показатели красной крови и не поддерживают оптимальный уровень гемоглобина в течение длительного времени, что требует повторных гемотрансфузий, а также могут быть причиной перечисленных выше осложнений. Однако необходимо подчеркнуть, что при анемии угрожающей жизни больного ТЭ в настоящее время остаются пока единственным методом экстренной ее коррекции. В последние годы в качестве патогенетического метода лечения и профилактики анемии у онкологических больных стали широко использовать препараты рекомбинантного эритропоэтина [83, 243, 250]. Терапия АС с помощью ЭПСП позволяет существенно сократить объем ТЭ, предупредить трансфузионную зависимость от ЭМ (трансфузионная зависимость – переливание ≥ 2-х доз в течение последних 8 недель), а у некоторых пациентов даже достичь нормальных показателей красной крови и тем самым улучшить качество жизни больных и эффективность противоопухолевой терапии, не ухудшая общую выживаемость [146, 178, 290]. В отличие от переливаний ЭМ, назначение препаратов рЭПО не несет риска заражения трансмиссивными инфекциями, а длительное их применение не приводит к перегрузке организма железом, и сохраняется продолжительный эффект после отмены препарата. 39 Показанием к назначению ЭПСП при онкологических заболеваниях является анемия с уровнем Hb ≤100 г/л. При более низких цифрах гемоглобина (менее 7080 г/л), особенно у пациентов, получающих ХТ, нередко их сочетают с ТЭ [176]. Основной механизм действия препаратов рЭПО заключается в блокировании апоптоза эритроидных элементов, стимуляции эритроидного ростка с усилением пролиферации и дифференцировки клеток эритрона, что приводит к повышенному выходу эритроцитов в кровоток [76, 175, 185]. Кроме того, эритропоэтин оказывает и другое положительное воздействие на организм. Так, данный гормон обладает нейропротективным свойством, уменьшая площадь поражения мозга на 50-75%, что было показано в эксперименте на крысах с ишемией головного и спинного мозга [182, 183, 185, 240]. Эритропоэтин обладает, как было сказано в главе 1.1, и кардиопротективным действием, благодаря повышению уровня гемоглобина и опосредованному воздействию его на клетки миокарда, приводя к увеличению фракции выброса желудочков, улучшению перфузии миокарда, тем самым уменьшая площадь ишемии и повреждения миокарда [107, 137, 188]. Препараты рЭПО также могут вызывать экспрессию про- или антиапоптотических генов в сердце, что было показано на модели летучих мышей, и тем самым защищать миокард от повреждения [161]. Высказывается мнение о цитопротективном действии эритропоэтина при повреждении почек, вызванном ишемией [187, 273]. Есть работы, в которых показано супрессорное действие эритропоэтина в отношении ФНО-α, который индуцирует эндотелин-1. Поэтому, благодаря уменьшению продукции эндотелина-1, увеличивается общая антиоксидантная активность клеток [160]. Однако, как показано рядом исследований, экспрессия мРНК рецептора эритропоэтина на негемопоэтических клетках значительно ниже (в 51000 раз) по сравнению с клетками эритрона, что справедливо вызывает много вопросов об эффекте этого гормона на другие ткани [110, 206]. В настоящее время выпускается несколько видов ЭПСП. В РФ для лечения анемии онкологических больных широкое распространение получили препараты эпоэтина альфа и эпоэтина бета, относящиеся к первому поколению препаратов 40 рЭПО, а также дарбэпоэтина альфа, относящийся ко второму поколению с выраженным пролонгированным эффектом [102, 249]. Существуют препараты третьего поколения, например, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина бета (мирцера); однако, данный препарат пока нашел свое применение пока только в нефрологии [267]. Различия между генерациями препаратов 1-го, 2-го и 3-го поколений состоят в структуре их молекул. Так, за счет добавления сиаловых кислот, образуются эритропоэтина, т.е. новые изоформы уменьшается с измененной сродство фармакокинетикой препарата с рецептором эритропоэтина и удлиняется период его полувыведения (Т½), что позволяет препарату длительно находиться в крови и многократно взаимодействовать с ЭР. Поэтому, при подкожном введении эпоэтина альфа Т½ составляет 24 часа, эпоэтина бета – 28 часов, метоксиполиэтиленгликоль-эпоэтина дарбэпоэтина альфа – бета часов, что – 139 73 часа, позволяет использовать препараты в разных режимах, от 3-х инъекций в неделю, до одной – в 1-3 недели [99, 151, 220, 267]. Применение пролонгированных форм ЭПСП позволяет синхронизировать назначение препаратов с циклами ХТ, так как многие курсы противоопухолевого лечения повторяются через 10-14-21-28 дней (например, VD, PAD, R-CHOP-14, R-CHOP-21, R-FC и другие) [118, 156, 320]. Однако спорным остается вопрос, какой из препаратов наиболее эффективный. Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии принято оценивать в соответствии с рекомендациями ASH/ ASCO (American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology) по изменению уровня гемоглобина и трансфузионной зависимости от ЭМ [115, 176, 216]. Положительным ответом считают увеличение уровня гемоглобина на ≥20 г/л или достижение его целевого уровня (без трансфузий эритроцитов). Целевой уровень Hb, рекомендуемый ASCO/ ASH/ EORTC, определен как 120 г/л, но для каждого пациента может быть индивидуальным. Однако не совсем понятным является, какие из лабораторных тестов необходимо проводить для отбора пациентов на ЭПСТ, что включать из клинико-гематологических тестов для мониторинга за больным. 41 1.7 Эритропоэзстимулирующая терапия – за и против, возможные осложнения ЭПСП, как правило, хорошо переносятся пациентами. Среди побочных реакций и осложнений в редких случаях могут наблюдаться такие, как гриппоподобный синдром (повышение температуры тела до 38оС, озноб, головная боль), гиперемия, локальная боль в месте введения, аллергические реакции (крапивница, отек Квинке), ухудшение течения гипертонической болезни (вплоть до гипертонического криза), тромбозы, парциальная красноклеточная аплазия [290]. Из перечисленных осложнений тромбозы сосудов (тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерий нижних конечностей, поверхностных или глубоких вен нижних конечностей) наиболее актуальны, так как приводят к снижению выживаемости больных [113, 172, 190, 266, 283, 287, 292, 320, 342]. Так, Henke M. с соавторами, в ходе сравнительного анализа эффективности ЭПСП и плацебо у больных раком головы и шеи, имевших анемию и получавших в качестве основного лечения лучевую терапию, выявили снижение ОВ в группе пациентов, которым назначались стимуляторы эритропоэза [190]. О снижении общей выживаемости у пациентов раком легкого, получавших терапию эпоэтина альфа по сравнению с контрольной группой (назначалось плацебо), отмечалось и Wright J.R. и соавторами [283]. В ряде работ также корригируемой показано, ЭПСП, что у онкологических констатировано пациентов увеличение частоты с анемией, тромбозов (тромбофлебит периферических вен, тромбоэмболия легочной артерии), которые могли оказать отрицательное влияние на ОВ [190, 266, 292]. Другими авторами, сделавшими метаанализ рандомизированных исследований, показано, что в группе пациентов, которым назначали ЭПСП, действительно наблюдалось увеличение частоты тромбозов приблизительно на 50-60% по сравнению с плацебо, хотя статистически значимого уменьшения продолжительности жизни этих больных не выявлено [287, 292]. Hershman D.L. и соавторы провели ретроспективный анализ 14318 историй болезней пациентов с различными злокачественными новообразованиями (включая и ЛПЗ), получавших с 1992 по 42 2002 годы препараты рекомбинантного эритропоэтина и выявили, что венозные тромбозы наблюдались у 14,3% больных. В то же время у пациентов, которым не назначали ЭПСП, тромбоэмболии вен констатировали у 9,8% больных. Однако ОВ у пациентов, получавших и не получавших эритропоэзстимулирующую терапию, достоверно не отличалась [266]. Эти исследования послужили поводом для дальнейшего изучения вопроса об угрозе тромбообразования у пациентов, получающих ЭПСП, и о возможном влиянии их на уменьшение продолжительности жизни онкологических больных. Действительно, в процессе исследования причин, приводящих к укорочению продолжительности жизни пациентов, получавших препараты рЭПО, выявили увеличение частоты различных тромбозов [115, 266]. Однако большинство возникающих тромботических осложнений связано не с действием самого препарата, а с быстрым приростом Hb и высоким его целевым уровнем, особенно превышавшим 130-150 г/л. Исходя из проведенных исследований, были сформулированы современные рекомендации о целевом уровне гемоглобина < 120 г/л [115, 216, 266]. Более того, не доказано, что риск гибели пациентов, получавших химиотерапию параллельно с назначением ЭПСП, достоверно увеличивался, поэтому целесообразным признано считать назначение эритропоэзстимулирующей терапии онкологическим больным с анемией, возникшей в результате токсического эффекта химиотерапии [99, 115, 287]. В подтверждение вышесказанному, как показано в ретроспективном анализе более 504 тысяч историй болезни онкологических больных Khorana A.A. и соавторами, при переливаниях ЭМ частота венозных тромбозов возрастала в 2 раза (с 3,7% до 7,2%), а артериальных – в 1,7 раза (с 3,0% до 5,2%) [130], что чаще по сравнению с пациентами, получавшими ЭПСП (в 1,5 раза) [266]. В многоцентровом исследовании VISTA также отмечена низкая частота тромбозов и незначительное снижение выживаемости на фоне препаратов рЭПО, по сравнению с ТЭ [143]. Ohashi Y. и соавторы, проведя метаанализ, не выявили разницы частоты тромбообразования и снижения выживаемости у пациентов с онкологическими заболеваниями, в том числе с НХЛ, получавших терапию 43 ЭПСП, против контрольной группы – «плацебо» [254]. Хотя в целом тромбообразование встречается значительно чаще у пациентов с солидными опухолями в первые месяцы лечения, особенно с наличием отдаленных метастазов [265]. Таким образом, вышеприведенные данные в отношении риска тромбообразования, а также риска прогрессирования основного заболевания у пациентов, не получавших ХТ, послужили поводом для снижения планки целевого уровня Hb со 130 г/л (как было рекомендовано ранее) до 120 г/л [115, 266, 271]. И, в соответствии с рекомендациями ASCO/ ASH 2010 г., целевым уровнем гемоглобина, безопасным для пациентов, получающих препараты рЭПО, считается 110-120 г/л, а для пациентов, получающих ТЭ, – не выше 80-90 г/л [115, 220]. Каждый раз, назначая ЭПСП, необходимо взвесить потенциальный риск (тромбозы, выживаемость) и преимущества (сокращение числа ТЭ, улучшение КЖ) у конкретного больного [115]. В литературе также имеются публикации о таком грозном осложнении, как красноклеточная аплазия, вызванная аутоантителами класса IgG1 к эритропоэтину альфа с молекулярной массой 166000 Да [276]. Эти антитела могут вырабатываться не только к эпоэтину альфа, но и к эпоэтину бета и даже к дарбэпоэтину альфа. Однако такие осложнения встречаются крайне редко [47, 138, 255]. В настоящее время дискутируется и другая проблема использования у онкологических больных препаратов, стимулирующих эритропоэз: потенциально они могут стимулировать и рост опухоли, так как на поверхности многих клеток организма, включая и раковые, экспрессируются рецепторы к эритропоэтину [31, 132, 165, 331]. Поэтому экзогенно вводимый эритропоэтин может стимулировать рост опухоли и, тем самым, уменьшать выживаемость. Однако существует и другая точка зрения, что ЭР не продуцируются опухолевыми клетками и, следовательно, ЭПСП не могут оказывать прямого воздействия на рост опухоли [214, 324]. В процессе метаанализа различных 44 исследований Glaspy J. и соавторами не установлено статистически значимой связи между использованием препаратов рЭПО и прогрессией опухоли [179]. В этой связи необходимо остановиться на некоторых физиологических особенностях эритропоэтина. Известно, что при снижении парциального давления кислорода в тканях, эритропоэтин, как и многие другие цитокины, продуцируется в повышенном количестве и выполняет цитопротективную функцию, тем самым обеспечивая клеткам бóльшую выживаемость от повреждающего действия гипоксии [33, 180, 302]. В моделях на животных показано, что эритропоэтин, активизируя собственные рецепторы на многих клетках организма, усиливает их защиту от апоптоза, например, при гипоксии [182, 184]. Эритропоэтин стимулирует пролиферацию эритроидных элементов, способствует мобилизации эндотелиальных предшественников в костном мозге, а также росту сосудов [340]. Следует отметить, что рецепторы к эритропоэтину содержатся и на эпителии сосудов, и на злокачественных опухолевых клетках, поэтому с ростом сосудов повышается и риск роста опухоли [198]. Иммуногистохимическим методом исследования установлено, что при меланоме на опухолевых клетках экспрессируется значительно большее число ЭР, и аутокринная и паракринная продукция их выше, по сравнению со «здоровыми» меланоцитами [205]. Аналогичные данные представлены и у больных раком шейки матки [225]. Повышенный синтез эритропоэтина и увеличенная экспрессия его рецепторов позволяют опухолевым клеткам не только выживать в условиях гипоксии, но и быть устойчивыми к действию химиопрепаратов. Кроме того, предполагается, что аутокринная и паракринная продукция эритропоэтина на здоровых клетках может играть важную роль в трансформации их в злокачественные клетки [205, 225]. Следовательно, при назначении высоких доз ЭПСП можно было бы предположить, что увеличится риск стимуляции и самой опухоли. Между тем, высокая экспрессия рецепторов эритропоэтина на поверхности клеток у больных нейробластомой, как показано Sartelet H. и соавторами, не только не снижает, а 45 наоборот, увеличивает ОВ, что ставит под сомнение версию о стимуляции раковых клеток эритропоэтином [198]. Как выяснилось в последующем, раковые клетки действительно экспрессируют рецепторы к эритропоэтину, но их количество в 10-1000 раз меньше, по сравнению с клетками эритрона. Поэтому опухолевые клетки менее чувствительны к стимулирующему действию эритропоэтина [111, 148, 175, 193, 195, 241, 257, 303]. Кроме того, для нивелирования стимуляции злокачественных клеток, ЭПСП рекомендуется назначать после 2-3-х курсов ХТ, параллельно с противоопухолевым лечением, за исключением пациентов с МДС, имеющих низкий риск по IPSS [115, 216]. Такая тактика существенно снижает риск стимулирования патологического клона клеток, а при улучшении оксигенации опухоли путем повышения уровня гематокрита, повышается и противоопухолевый эффект лучевой и химиотерапии [287]. Необходимо также подчеркнуть, что интерес врачей к использованию в клинической практике ЭПСП увеличивается во всем мире, о чем свидетельствует и увеличение продажи различных препаратов рЭПО. Так, если в 2002 году в США было продано ЭПСП на сумму 6,4 млрд. долларов США, то в 2006 – на 10 млрд. долларов США [314]. Однако данный факт можно объяснить не только эффективностью и безопасностью ЭПСП в лечении анемии, но и сосредоточением внимания врачей на КЖ онкологических больных, получающих химиотерапию, так как ЭПСП позволяют существенно уменьшить слабость, повысить работоспособность, улучшить адаптацию пациента в семье и социуме [266]. 1.8 Эффективность эритропоэзстимулирующей терапии у больных онкогематологическими заболеваниями Легкая и средняя степени тяжести анемии, как правило, не требуют неотложной коррекции с помощью трансфузий ЭМ, но КЖ больных страдает, тем более, на фоне ХТ тяжесть АС у части пациентов может нарастать. Поэтому для коррекции такой анемии назначают препараты рЭПО [115, 255, 288]. В 46 соответствии с современными рекомендациями, ЭПСП назначаются больным с анемией, вызванной, прежде всего, токсическим эффектом ХТ на эритропоэз, а не высокой опухолевой активностью и действием провоспалительных цитокинов [115]. Эти препараты позволяют не только сократить число ТЭ, но и добиться полной их отмены благодаря более стойкой стабилизации уровня гемоглобина. Однако результативность терапии ЭПСП может варьировать в широких пределах в зависимости от нозологической формы, стадии заболевания, прогностических факторов [255, 288, 316]. Эритропоэзстимулирующая терапия у больных ЛПЗ. В одном из первых пилотных исследований по эффективности применения препаратов рЭПО у больных множественной миеломой (n=13), Ludwig H. и соавторы в 1990 году показали, что с помощью эпоэтина альфа можно у 85% больных корригировать анемию [191]. Уже в 1997 году Musto P. с соавторами представили менее обнадеживающие результаты от ЭПСП, показав, что эффективность эпоэтина альфа у пациентов ММ, получавших переливания ЭМ, составляла лишь 35% [147]. Однако, Dammacco F. и соавторы в своем исследовании установили положительный ответ у 75% больных ММ, которым назначались препараты рЭПО, против 21% пациентов, получавших плацебо. При этом в группе пациентов, которым назначались препараты рЭПО, уровень гемоглобина увеличивался, в среднем, на 21 г/л, а в контрольной группе понизился на 2 г/л [322]. В дальнейшем этими же авторами установлено, что назначение эпоэтина альфа у больных множественной миеломой (n=145) позволяет не только повысить уровень Hb в крови, но и существенно сократить частоту ТЭ по сравнению с плацебо-контролем (соответственно, на 47%и 28%, p=0,017) [157]. В 2003 году Mittelman M., проведя метаанализ нескольких исследований, насчитывавших свыше 1000 пациентов с ММ, показал, что препараты рЭПО эффективны, но терапевтический ответ сильно различался у разных авторов, варьируя от 25% до 85% [255]. Такой разброс результатов объяснялся неоднородностью групп пациентов. В одних случаях в исследование включались химиорезистентные больные, зависимые от ТЭ. У этой категории пациентов 47 результаты терапии ЭПСП были существенно ниже. В других случаях у больных с легкой или умеренной анемией, хорошо отвечавших на противоопухолевое лечение, положительный ответ на терапию препаратами рЭПО констатировался намного чаще [255]. Похожие результаты лечения анемии у пациентов с различными формами лимфом получены при использовании эпоэтина бета. Glossmann J.P. с соавторами показали, что эпоэтин бета у больных с рецидивами лимфом (болезнь Ходжкина – 39 человек, НХЛ – 21), получавших высокодозную ХТ, позволил сократить потребность в переливаниях ЭМ в два раза по сравнению с больными, получавшими только ТЭ (количество перелитых доз ЭМ составило, в среднем, соответственно, 4,5 против 8,3) [291]. Siakantaris M.P. с соавторами в группе больных ЛПЗ (n=33) добились полного ответа, оценивавшегося по увеличению уровня гематокрита >38%, у 54% пациентов индолентными формами НХЛ (n=11) и у 50% больных ХЛЛ (n=22), имевших III и IV стадии заболевания по K. Rai. При этом общий положительный ответ на препараты рЭПО, определяемый как повышение уровня Ht более чем на 6%, наблюдался у 81% и 77% больных, соответственно. Тем не менее, авторами не выявлено корреляции между эффективностью препаратов рЭПО и исходным уровнем сывороточного эритропоэтина, наличием В-симптомов, спленомегалии, а также особенностями сопроводительной терапии и степенью выраженности опухолевой инфильтрации КМ. Эти данные, по-видимому, говорят об отсутствии связи между эффективностью эпоэтина бета с тяжестью и стадией заболевания [153]. Osterborg A. с соавторами в 2002 г. провели многоцентровое исследование, в котором сравнили результаты терапии эпоэтином бета с плацебо у пациентов НХЛ низкой степени злокачественности (n=106), ХЛЛ (n=126) и ММ (n=117). В свое исследование авторы включили пациентов лишь с выраженной и тяжелой анемией, получивших переливания эритроцитов. В группе больных, которым назначали ЭПСП, увеличение уровня Hb более чем на 20 г/л и полное прекращение ТЭ отмечалось у 67% пациентов, в то время как в контрольной группе с плацебо положительный ответ регистрировался лишь у 48 27% [284]. Близкие результаты получены Yang S. и соавторами в группе больных (n=82) индолентными формами лимфом с достижением положительного ответа на лечение эпоэтином бета у 64,5% больных [105]. Особый интерес в последнее время представляют пролонгированные режимы назначения ЭПСП: по 40000 МЕ эпоэтина альфа или по 30000 МЕ эпоэтина бета один раз в неделю, а также дарбэпоэтина альфа по 500 мкг один раз в три недели. Straus D.J. и соавторы в рандомизированном исследовании, включавшем 269 пациентов ЛПЗ с легкой анемией, показали значимое улучшение КЖ больных, получавших эпоэтин альфа в дозе 40000 МЕ один раз в неделю [281]. Cazzola M. с соавторами сравнили результативность эпоэтина бета в дозе 30000 МЕ один раз в неделю (n=119) и в дозе 10000 МЕ три раза в неделю (n=122) в группе пациентов с множественной миеломой, индолентными формами НХЛ и хроническим лимфолейкозом и установили, что оба режима назначения препарата практически идентичны, а положительный ответ констатировался, соответственно, у 72% и 75% больных [258]. Osterborg A. с соавторами оценили эффективность различных доз дарбэпоэтина альфа у пациентов с агрессивными формами НХЛ (n=92), включавшие и больных, ранее получавших ХТ на протяжении длительного периода. Авторы показали, что подкожное введение препарата один раз в три недели в дозе 2,1 мкг/кг массы тела позволяет получить положительный ответ лишь у 45% больных. В то же время, при увеличении дозы до 4,2 мкг/кг, положительный результат констатирован у 57% пациентов, а в дозе 6,3 мкг/кг – у 65% [262]. Хорошие результаты по применению пролонгированного режима введения дарбэпоэтина альфа получены в группе больных различными формами НХЛ. Так, Haioun C. с соавторами в многоцентровом исследовании оценили эффективность различных видов ЭПСП у пациентов НХЛ (n=1829) с анемией, индуцированной ХТ (R±CHOP-14 и R±CHOP-21) и выявили, что 89% больных, получавших рЭПО (n=404), достигли уровня Hb 100-120 г/л [118]. При этом в группе больных, получавших дарбэпоэтин, такой уровень гемоглобина 49 констатирован у 92% пациентов, в то время как у больных, получавших эпоэтин альфа и бета, – 78% и 81%, соответственно. R. Delarue и соавторы в многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы «GELA» изучали влияние использования дарбэпоэтина альфа на выживаемость пациентов с диффузной В-клеточной крупноклеточной лимфомой, получавших курсы терапии R-CHOP-14 и R-CHOP-21. В исследование включено 602 больных с медианой возраста 70 лет. Все пациенты рандомизированы на 2 группы: 1) группа пациентов, получавших стандартное лечение с помощью трансфузий эритроцитов и препаратов рекомбинантного эритропоэтина (n=362) без поддерживающего лечения ЭПСП, и 2) экспериментальная группа больных (n=238), которым назначали дарбэпоэтин для поддержания уровня Hb 130-150 г/л. Авторами установлено, что дарбэпоэтин альфа оказал позитивное влияние на выживаемость. Так, 3-летняя выживаемость без признаков прогрессии заболевания в группе дарбэпоэтина была выше, чем в группе стандартного лечения анемии (66% против 58%; р=0,04); также в группе больных, получавших дарбэпоэтин, была выше ОВ (HR 0,81; CI95%: 0.57-0.94; p=0,01) и безрецидивная выживаемость (76% против 67%, соответственно, р=0,02) [320]. Ценный вывод получен в результате проведенного рандомизированного многоцентрового исследования VISTA о влиянии ЭПСП на частоту тромбоэмболических осложнений и выживаемость больных ММ, получивших в качестве первой линии терапию по программе МР или VMP. Установлено, что частота этих осложнений существенно не отличалась в группах пациентов, получавших и не получавших рЭПО (3% и 2%, соответственно) на фоне ХТ. Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина не привело ни к сокращению периода до прогрессирования заболевания, ни к снижению общей выживаемости. В то же время, у больных, получавших ТЭ, ОВ была значительно ниже (p<0,0001), чем у больных без гемотрансфузий [143]. Эритропоэзстимулирующие препараты при трансплантации. У больных ЛПЗ после высокодозной ХТ с последующей аутологичной трансплантацией 50 периферических стволовых клеток (ТПСК) или трансплантацией костного мозга (ТКМ) может сохраняться анемия различной степени тяжести в течение длительного периода. Для профилактики и лечения анемии после ТПСК или ТКМ на протяжении всего периода постцитостатической цитопении, наряду с факторами роста, хорошо себя зарекомендовали препараты рЭПО [319]. Так, в исследовании Baron F. с соавторами отмечено, что у многих пациентов НХЛ и ММ после аутологичной ТПСК в течение полугода выявлялась анемия, в то время как нормальные показатели красной крови (уровень Hb 130 г/л) определялся лишь у 14% пациентов [289]. Назначение же ЭПСП таким больным позволило на 12-й неделе после ТПСК достичь нормального уровня гемоглобина у 87% пациентов. Авторами также констатировано, что анемия с уровнем Hb <90 г/л в группе пациентов, получавших рЭПО в течение 3-х месяцев, выявлялась лишь в 4,7% случаев, в то время как у больных, не получавших ЭПСП – в 26,7% [289]. Уменьшение потребности в переливаниях ЭМ на фоне препаратов рЭПО, назначаемых перед трансплантацией, констатировано Martino M. с соавторами у пациентов ММ с анемией после аутологичной ТПСК. Медиана уровня Hb у этих больных (n=22) составляла 100 г/л, а потребность в ТЭ – менее 20%. В то же время, в контрольной группе пациентов (n=40), не получавших ЭПСП, Me уровня Hb составляла 76 г/л, а трансфузии ЭМ проводились более половины больным [114]. В работе Hunault-Berger M. с соавторами проведено сравнение двух групп пациентов после аутологичной ТПСК: в первую группу (n=15) вошли больные, получившие ЭПСП после трансплантации, во вторую (n=22), контрольную – без терапии стимуляторами эритропоэза. Авторами констатировано, что в первой группе ТЭ проводились лишь 4 больным (26,7%), в то время как в контрольной группе – 21 пациенту (95,5%) [301]. Oliviery A. и соавторы, подсчитав стоимость, затрачиваемую на аутологичную ТПСК у больных ЛПЗ, пришли к выводу, что, используя факторы роста в сочетании с препаратами рЭПО, существенно снижается стоимость трансплантации (с 23988 € до 18394 €) за счет сокращения длительности лихорадки, объема 51 трансфузионной и антибактериальной терапии, времени нахождения в стационаре [150]. Для мобилизации гемопоэтических клеток CD34+ после ХТ вводят колоние-стимулирующий фактор гранулоцитарный (КСФ-Г). Однако сочетанное назначение КСФ с ЭПСП позволяет значительно улучшить выход периферических стволовых клеток, что было показано в работе Hart C. и соавторов. Авторами установлено, что сочетанное использование у пациентов КСФ-Г и ЭПСП во время мобилизации позволяло, в среднем, за 1,3 лейкафереза заготовить полноценный трансплантат ПСК. В то же время, при назначении лишь КСФ-Г проводилось больше число лейкаферезов, в среднем 1,8, а количество заготавливаемых клеток CD34+ было меньше (15,4×106/кг против 12,6×106/кг массы тела). Кроме того, у пациентов, получавших КСФ-Г с препаратами рЭПО, достоверно снижались длительность периода лихорадки (с 6,1 до 2,3 дней; p<0,05), объем антибактериальной терапии, период нахождения в стационаре, стоимость самой трансплантации [177]. По результатам исследования Gaya A. и соавторов, после аллогенных трансплантаций между 30-244 сутками у большинства пациентов (76%) регистрировалась анемия. Исследовав у них концентарацию ЭЭ, авторы установили, что у этих больных уровень эритропоэтина в сыворотке крови снижен по сравнению с долженствующим (Рисунок 1.1) и составляет 2,5-134 мМЕ/мл. Это позволило авторам предположить, что в патогенезе анемии у пациентов после аллогенных трансплантаций ключевую роль играет неадекватная продукция ЭЭ. Назначив ЭПСП, положительный ответ получен у 29 из 30 пациентов (97%), что подтверждает гипотезу об участии ЭЭ в патогенезе анемии [119]. Эритропоэзстимулирующая терапия у больных миелопролиферативными заболеваниями (МПЗ). Недостаточно изученным остается вопрос о назначении препаратов рЭПО пациентам с некоторыми видами МПЗ ввиду имеющихся данные о высокой частоте тромбозов, снижающих ОВ, а также увеличения риска 52 прогрессирования опухоли [115]. Однако научные работы по применению ЭПСП при этих заболеваниях в литературе встречаются. В работе Cervantes F. с соавторами [192] у больных ПМФ положительный ответ констатирован у 45% пациентов, получавших эпоэтин альфа (отмена или уменьшение на 50% ТЭ и увеличение уровня гемоглобина на 20 г/л). Препараты рЭПО при ПМФ могут иметь большее значение, если у пациента, особенно с трансфузионной зависимостью, исходный уровень эритропоэтина менее 125 мМЕ/мл, тогда и ответ на терапию существенно выше [221]. В терапии больных ХМЛ в качестве таргетной терапии используют высокоэффективные ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), позволяющие добиться у подавляющего большинства пациентов (>80%) полной цитогенетической ремиссии, а у половины больных – большого молекулярного ответа (БМО). Однако миелотоксический эффект этих препаратов вызывает анемию различной степени тяжести у 68% пациентов, из которых до 9-13% больных нуждаются в заместительных переливаниях эритроцитов и временном прекращении таргетной терапии [103, 168, 186, 238, 245]. Для профилактики прогрессирования анемии у этой категории больных используют препараты рЭПО. Cortes J. и соавторами показано, что эффективность ЭПСП у пациентов ХМЛ с анемией, обусловленной токсическим эффектом иматиниба, составила 68% [186]. Однако, хотя назначение рЭПО не приводит к прогрессированию основного заболевания, риск тромбозов у пациентов ХМЛ увеличивается, как показано Santos F.P. и соавторами, до 8,5%, против 2,6% пациентов, не получавших ЭПСП [245]. Следовательно, у данной группы больных, при назначении препаратов рЭПО, необходимо помнить об этом осложнении и проводить профилактическое лечение тромбозов антиагрегантами или даже антикоагулянтами. У пациентов с МДС анемию обычно корригируют с помощью ТЭ. В начале заболевания, как правило, переливают редко – 1-2 дозы ЭМ в 2 месяца, но в процессе прогрессирования заболевания частота ТЭ возрастает до 4-6 доз в месяц, приводя к перегрузке организма железом с развитием гемосидероза. Назначение ЭПСП у данной категории пациентов может продлить период жизни 53 без трансфузий, отсрочить развитие гемосидероза и тем самым увеличить общую выживаемость больных, а также улучшить их КЖ [173, 244, 263, 280]. В ходе изучения результатов многоцентровых исследований Santini V. показал, что в целом у 19-68% больных МДС на терапию рЭПО достигается положительный ответ, который оценивается в соответствии с критериями Международной рабочей группы (IWG – International Work Grope) и зависит от клинического варианта заболевания (хуже при РАИБ), длительности гемотрансфузионного анамнеза [146, 296, 309]. При этом, как показано Jadersten M. и соавторами, у больных высокого риска МДС по Международной прогностической шкале (IPSS – International Prognostic Scoring System), ответ на терапию рЭПО достигается в 24% случаев [181], у пациентов среднего риска – в 30-50% [274]. В то же время Villegas A. и соавторы показали, что 70,5% пациентов с легкой и промежуточной формами МДС имеют позитивный ответ на лечение дарбэпоэтином альфа [159]. Сходные результаты также представлены Park S. с соавторами, наблюдавших положительный ответ у 63,1% пациентов с МДС с низким и промежуточным риском по IPSS [169]. При этом авторами обоих исследований подчеркнуто, что результативность выше у больных с низким уровнем ЭЭ (<500 МЕ/мл), коротким трансфузионным анамнезом, ранним назначением ЭПСП с момента постановки диагноза [159, 169]. Однако появились работы, в которых говорится, что высокий уровень ЭЭ не является абсолютно неблагоприятным фактором эффективности ЭПСП. Добавление к терапии трансретиноевой кислоты (АТРА), у больных МДС с ранее неэффективным использованием ЭПСП в режиме монотерапии, в случае рецидива после применения препаратов рЭПО, увеличивает частоту эритроцитарного ответа (ЭО) до 32% [263]. Похожие результаты получены и Ferrero D. с соавторами, которые показали, что комбинированное назначение АТРА, дигидроксилированного витамина Д3 с ЭПСП позволяет получить положительный ответ у 50% больных МДС РАИБ-1 и у 64% пациентов с МДС без РАИБ [173]. Таким образом, возможно, что при комбинации ЭПСП с гипометилирующими препаратами, иммунномодуляторами, АТРА, изменится и результативность терапии ЭПСП. 54 1.9 Прогнозирование ответа на терапию препаратами рекомбинантного эритропоэтина ЭПСП эффективны в лечении АС при многих онкогематологических заболеваниях; они позволяют увеличить уровень Hb у 60-75% пациентов с различными формами ЛПЗ, ХМЛ, некоторыми вариантами МДС [157, 224, 262, 322]. Так, по данным ряда авторов, при ХЛЛ положительный ответ наблюдается у 50% больных [153], в то время как при ММ и НХЛ, включая даже агрессивные формы, – у 65% [224, 262]. Результативность терапии препаратами рЭПО зависит также от фазы заболевания, например, у больных ЛПЗ с рецидивами и рефрактерными формами к ХТ, а также у пациентов, зависимых от ТЭ, данный вид лечения менее эффективен, не позволяет добиться эффекта даже у 50% пациентов [157, 262]. В то же время, при высокой активности опухоли на фоне эффективного противоопухолевого лечения, по мере уменьшения массы опухоли положительный ответ на ЭПСП достигается чаще. Парентеральное применение препаратов железа может повысить эффективность ЭПСП даже до 85-90%, особенно у пациентов, имеющих функциональный или явный дефицит Fe в организме [113, 127, 196]. Таким образом, изучая факторы, влияющие на эффективность терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина, и применяя их на практике можно улучшить результаты лечения анемии. Необходимо подчеркнуть, что терапия с использованием ЭПСП относится к дорогостоящим видам лечения и выяснение информативности прогностических факторов эффективности эритропоэзстимулирующей терапии, а также их оценка перед назначением препаратов рЭПО у конкретного больного может уменьшить необоснованную трату средств на лечение анемии. В то же время, своевременное назначение этих препаратов не только позволит сократить число ТЭ, улучшить КЖ пациента, но и повысит эффективность противоопухолевой терапии [300, 304]. 55 1.10 Значение исследования качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями Понятие «качество жизни» является интегральной характеристикой физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового и больного человека, основанное на его субъективном восприятии [39, 41, 57]. Оно включает в себя информацию об основных сферах жизнедеятельности (физической, психологической, духовной, социальной, экономической), связанных и не связанных с заболеванием, и позволяет определить влияние болезни и терапии на состояние пациента [39, 56]. У пациентов в некурабельной фазе заболевания улучшение КЖ является единственной целью терапии [49]. В оценке КЖ основное участие принимает сам больной, в виду того, что врач может переориентировать пациента с его собственной субъективной позиции на объективную точку зрения врача. КЖ является динамическим показателем, оно изменяется во времени, так как в процессе лечения и наблюдения изменяются самочувствие больного, его общее состояние и т.п. [56]. В последние годы изучение КЖ является одним из приоритетных научных направлений международного гематологического сообщества [307]. При исследовании КЖ обычно используются опросники, имеющие общие шкалы и дополнительные модули (шкалы), которые применяются при конкретной нозологической форме [41, 58]. Используемые опросники должны быть высокочувствительны к определенной симптоматике, просты в заполнении, обладать хорошей воспроизводимостью результатов при повторном тестировании, а также удобны в обработке и интерпретации результатов [40, 41, 58]. Актуальной симптоматикой в онкогематологии, как показано рядом исследователей, следует считать ту, которая охватывает симптомы, связанные с понятием «слабость» [97, 256]. Например, в клинической практике для изучения КЖ онкологических пациентов с анемией могут использоваться такие опросники, как FACT, состоящий из общей шкалы (FACT-G) и шкалы анемии 56 (FACT-An), или SF-36 (общая) и MDASI (шкала слабости) [40, 58, 123, 140, 155, 218, 253, 330, 344]. Исследования динамики КЖ у пациентов с анемией на фоне лечения препаратами рЭПО широко используются при ЛПЗ, МДС. По мере восстановления показателей красной крови отмечается и улучшение качества жизни, что выражается линейной корреляцией на фоне ответа на ЭПСП [158, 172, 174, 194, 259, 290, 333]. Так, Littlewood T.M. и соавторами установлено, что у пациентов ЛПЗ с анемией на фоне лечения дарбэпоэтином альфа улучшалось КЖ. При этом, при повышении уровня гемоглобина на 20 г/л и более КЖ, оцениваемое по шкале FACT-F («Fatigue» – «слабость»), улучшилось в среднем на 4,2 балла, а повышение Hb менее 20 г/л приводило к его улучшению на 2,2 балла. В то же время в группе пациентов, у которых не отмечено увеличения уровня гемоглобина, отчетливо констатировалось снижение качества жизни в среднем на 1,7 балла [174]. Аналогичные результаты получены Suzuki Y. и соавторами в исследовании с применением эпоэтина бета у больных лимфомами и некоторыми вариантами рака (груди, легкого, яичника). Авторами показано, что при положительном ответе на рЭПО улучшение КЖ по шкале FACT-F отмечалось, в среднем, на 3,2 балла; в то время как у пациентов, не имевших положительного ответа, КЖ снижалось на 3,4 балла [345]. На сравнительно большой группе пациентов (n=269) с ЛГМ, НХЛ, ХЛЛ и ММ Straus D.J. и соавторы, используя эпоэтин альфа, показали высокую эффективность препарата в случае его «раннего назначения» в процессе ХТ, не дожидаясь падения уровня Hb ниже 90 г/л. При этом исследователями отмечено, что повышался не только уровень Hb, но и улучшалось КЖ на 3,84 балла по шкале FACT-An. Если было «позднее» назначение препарата рЭПО (после падения уровня Hb ниже 90 г/л), то прибавка гемоглобина была незначительной, а КЖ снижалось на 4,37 балла [281]. Таким образом, у больных онкогематологическими заболеваниями с анемией, возникшей, прежде всего, в результате миелосупрессивного эффекта ХТ, своевременное назначение ЭПСП может способствовать не только 57 предотвращению прогрессии анемии, но и улучшению КЖ пациентов. Изучение КЖ и симптоматики анемии у больных заболеваниями системы крови позволит врачу глубже оценить эффективность назначаемой терапии, что широко используется в современных международных исследованиях [194, 259, 290, 333]. Подводя итог, необходимо отметить, что, несмотря на успехи, достигнутые в изучении патогенеза анемии у пациентов с гемобластозами, до настоящего времени не определено четкой связи провоспалительных цитокинов между собой и их влияние на уровни гемоглобина, гематокрита. Нет определенного понимания, в какой мере и у какого процента больных неадекватная продукция эндогенного эритропоэтина может приводить к развитию анемии. Недостаточно изучено влияние противоопухолевых препаратов, включая новые таргетные лекарственные средства, на частоту развития и степень тяжести анемии у пациентов с различными гемобластозами, определение котороых позволит своевременно проводить эффективное лечение АС и профилактику его прогрессирования. Полученные новые сведения о роли ряда факторов, участвующих в развитии анемии при онкогематологических заболеваниях, позволят выделить информативные прогностические маркеры, позволяющие предсказать эффективность препаратов рекомбинантного эритропоэтина. Спорными остаются вопросы заместительной терапии анемии у пациентов с гемобластозами: при каком уровне гемоглобина проводить переливания эритроцитов, а при каком – прекращать, при каком количестве ТЭ возникает риск перегрузки организма железом, и каковы оптимальные пути ее профилактики и терапии. Не выяснено влияние эффективности трансфузий донорских эритроцитов на общую выживаемость пациентов с гемобластозами, изучение которого позволит стратифицировать больных на группы риска. Кроме того, недостаточно исследована динамика качества жизни больных гемобластозами с анемией на фоне ТЭ и терапии ЭПСП. Поэтому изучение патогенеза анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями и определение роли различных факторов, участвующих в ее развитии, исследование частоты развития анемии, в том числе на фоне новых таргетных 58 препаратов, а также оценка результатов коррекции анемии с помощью переливаний донорских эритроцитов и назначения ЭПСП позволит разработать эффективную программу терапии анемии у больных гемобластозами. Изучение динамики качества жизни у пациентов с анемией на фоне ее коррекции может дать исключительно ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимую терапию. Исследование патогенеза анемии при онкогематологических заболеваниях, оценка КЖ пациентов, разработка и внедрение эффективной программы коррекции анемии с учетом ее тяжести, сопутствующей патологии при гемобластозах расширит возможности решения многих проблем, с которыми сталкивается клиницист. Все эти вопросы и послужили основанием для проведения данного исследования. 59 Глава 2 ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Объект и материалы исследования Базой исследования явились клиническое отделение химиотерапии гемобластозов, депрессий кроветворения и трансплантации костного мозга и клинико-диагностическое отделение гематологии (гематологии и химиотерапии) ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства». Объектом исследования служили группы пациентов с гемобластозами и здоровых добровольцев. 1. В проспективный анализ включены больные различными онкогематологическими заболеваниями (n=736): НХЛ (n=72), ХЛЛ (n=147), ММ (n=146), ОЛЛ (n=11), ОМЛ (n=38), ХМЛ (n=103), ПМФ (n=78), МДС (n=115), ХММЛ (n=22), ЭТ (n=4). Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 2.1.1. Таблица 2.1.1 – Характеристика пациентов с онкогематологическими заболеваниями № Заболевание 1 1 2 3 4 5 Исследуемая группа Кол-во Пол Возраст Уровень больных (муж/ (Ме) Hb (г/л) жен) 2 3 4 5 6 В-клеточные неходжкинские 72 42/30 67 81,5±2,4 лимфомы (III-IV ст.)* (44-80) (40-110) B-клеточный ХЛЛ/ лимфома из 147 99/48 65 76,2±2,5 малых лимфоцитов (ст. B-С) (43-85) (37-114) Множественная миелома (II-III 146 39/107 69 85,0±1,2 ст.)** (26-84) (50-115) Острый лимфобластный лейкоз, 11 2/9 62 71±5,4 включая острый плазмоклеточный (38-77) (64-87) Острые миелоидные лейкозы 38 19/19 52,5 73,2±2,9 (17-83) (49-97) 60 Продолжение таблицы 2.1.1 1 6 2 Миелодиспластический синдром 3 115 4 49/66 7 22 13/9 8 Хронический миеломоноцитарный лейкоз Хронический миелолейкоз 103 41/62 9 Первичный миелофиброз 78 45/33 10 Эссенциальная тромбоцитемия 4 2/2 11 Все пациенты с гемобластозами 736 351/385 5 70 (24-90) 69 (41-86) 65,5 (35-84) 70 (40-85) 63 (48-79) 63 (17-90) 6 68,9±3,0 (48-116) 81,0±4,4 (40-104) 87,7±2,5 (57-118) 74,3±2,2 (37-105) 80,0±3,2 (71-86) 79,0±0,8 (37-118) Примечание: * – В-клеточные НХЛ включали фолликулярную лимфому, лимфому из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарную лимфому/макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому из клеток зоны мантии, диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому, а также B-клеточные НХЛ неклассифицируемые. ** – Множественная миелома включала варианты G, A, Бенс-Джонса Диагноз неходжкинской лимфомы устанавливали на основании клиникогематологических проводили результатов стернальную исследования. пункцию, Исследовали гемограмму, трепанобиопсию подвздошной кости, определяя поражение костного мозга, иммунофенотипирование клеток костного мозга и периферических лимфоцитов (CD 3, 4, 5, 8, 10, 13, 19, 20, 22, 23, 30, 38, 56, 79, 138, HLA-DR и др.), проводили цитогенетическое исследование, включая FISH, ПЦР, а также биопсию лимфатических узлов с морфологическим и иммуногистохимическим лимфатических узлов исследованиями. проводили При отсутствии иммуногистохимическое поражения исследование трепанобиоптата подвздошной кости. Проводили ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ), магнитнорезонансную томографию (МРТ), органов брюшной, грудной полости, включая оценку размеров, структуры лимфатических узлов, печени, селезенки и других внутренних органов, а также 61 наличия жидкости в полостях. Также исследовали ряд биохимических показателей – общий иммуноглобулины билирубин крови (для с фракциями, лимфоплазмоцитарной лактатдегидрогеназу, НХЛ) и другие. Стадирование проводили в соответствии с классификацией Ann-Arbor [68, 215, 297]. При стадировании важно было оценить наличие симптомов интоксикации (B симптомы), включавшие профузный пот в ночное время, длительную лихорадку в течение 1-2 месяцев, снижение массы тела более 10% в течение последних 6-и месяцев. Для постановки диагноза В клеточного хронического лимфолейкоза обязательным было наличие в гемограмме ≥5000×109/л лимфоцитов, имеющих иммунофенотип CD 5, 19, 23. Стадирование проводили в соответствии с классификацией Binet J. [16]. Для постановки диагноза множественной миеломы исследовали гемограмму, биохимические показатели крови (креатинин, общий белок с фракциями и оценкой М-протеина, уровень кальция в крови), иммунологические (β2 микроглобулин, иммуноглобулины крови, свободные легкие цепи, иммунофиксацию белков крови), проводили рентгенографию костей скелета, а при необходимости и КТ или МРТ (для уточнения локализации и размеров костных деструкций), стернальную пункцию с изучением иммунофенотипа клеток КМ, трепанобиопсию подвздошной кости с иммуногистохимическим исследованием трепанобиоптата. Основными диагностическими критериями множественной миеломы считали: 1) увеличение опухолевых плазматических клеток в костном мозге более 10% (с иммунофенотипом CD 38, 138, 56); 2) наличие патологического моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/ или обнаружение в моче белка Бенс-Джонса; 3) выявление нарушений функций органов или систем, связанных с миеломой, «CRAB»-синдром (наличие одного или более признаков): «Calcium» – гиперкальциемия, «Renal insufficiency» – почечная недостаточность, «Anemia» – анемия, «Bone lesions» – обнаружение генерализованного остеопороза, очагов деструкции костной ткани, патологических переломов. Стадирование проводили в соответствии классификациями по Durie B.G.M. и Salmon S.E., а также по IPSS [10]. с 62 Диагноз острого лейкоза устанавливали на основании клинико- гематологических результатов исследования. У больных острыми лейкозами в клинической картине лихорадкой, пролиферативным спленомегалия), преобладали лимфаденопатия симптомы синдромом (при интоксикации, нередко с с органомегалией (гепато, остром лимфобластном лейкозе), анемический синдром, геморрагический синдром. Для постановки диагноза ОЛ оценивали гемограмму, проводили стернальную пункцию с исследованием миелограммы и цитохимического определения бластных клеток, а также проводили исследование трепанобиопсии из подвздошной кости. Диагноз острого лейкоза ставился при выявлении в миелограмме периферической крови более 20% бластных элементов. и/ или в Для верификации диагноза (варианта острого миелоидного или острого лимфобластного лейкоза) проводились цитохимическое исследование бластных клеток КМ или ПК, при необходимости – иммуногистохимическое подвздошной кости или исследование лимфатического трепанобиоптата узла (при ОЛЛ), иммунофенотипирование клеток КМ или ПК, а также цитогенетическое исследование, включая FISH, ПЦР, позволяющих выявить типичные генетические аномалии (например, t(15;17), t(8;21), inv(16;16), (11q23), t(9;22) и другие) [76]. При диагностике миелодиспластического синдрома исследовали гемограмму, стернальный пунктат, трепанобиопсию из подвздошной кости, а также проводили цитогенетическое исследование клеток костного мозга. Диагноз МДС устанваливали на основании выявления в миелограмме дисплазии более 10% элементов в одном ростке КМ, наличия цитопении (одно-, двух-, трехростковой): 1) анемии (с уровнем гемоглобина <110 г/л), 2) нейтропении (с абсолютным содержанием нейтрофилов <1,5×109/л), 3) тромбоцитопении (с уровнем тромбоцитов <100×109/л), выявляющихся при повторных исследованиях, не имеющих иной причины для их возникновения, а также при выявлении бластных элементов в костном мозге от 5% до 20% или в ПК до 5% [95]. 63 Для хронического миеломоноцитарного лейкоза определяющим признаком являлось наличие абсолютного моноцитоза в гемограмме >1×109/л. При диагностике ХММЛ проводились стернальная пункция, трепанобиопсия, иммунофенотипирование, цитогенетика, цитохимические реакции клеток костного мозга. В моноцитах КМ обнаруживалась интенсивная окраска неспецифической эстеразы, подавляемой фторидом натрия [3]. Хронический миелолейкоз в хронической фазе заболевания, как правило, не имеет специфических клинических признаков, проявляется умеренной слабостью, субфебрильной лихорадкой, потливостью, чувством тяжести в левом подреберье, реже – болями за счет спленомегалии. Симптомы интоксикации, анемия встречаются в развернутой фазе (фаза акселерации) заболевания. Поэтому диагноз ХМЛ устанавливали на основании клинико-лабораторных методов. В гемограмме характерно наличие лейкоцитоза (15-200-800×109/л), нейтрофилеза (со сдвигом влево – до мелоцитов, промиелоцитов и бластов, составляющих менее 10%), базофилии 5-15%, эозинофилии 5-10%, тромбоцитоза (450-1000×109/л); в миелограмме – наличие гиперклеточного (200-800×109/л) костного мозга, увеличение миелоидно/ эритроидного соотношения до 20-25/1 (в норме 3-4/1), базофильно-эозинофильной ассоциации. Исследовалась щелочная фосфатаза нейтрофилов, ЛДГ, мочевая кислота. Однако основным диагностическим методом ХМЛ являлся цитогенетический, позволяющий выявить специфическую реципрокную транслокацию t(9;22)(q34;q11) с образованием филадельфийской хромосомы, и выявление транскрипта BCRABL химерного белка с молекулярной массой р210, реже р230 или р190. При верификации бластного криза количество бластных элементов считали более 20% (по ВОЗ классификации) [17, 20, 43, 126]. При диагностике первичного миелофиброза оценивали клиническую картину (наличие гемограммы, спленомегалии, стернального пунктата, анемии), проводили трепанобиоптата, исследование цитогенетики с определением мутации гена JAK2V617F. Диагноз ПМФ устанавливали на основании клинико-диагностических критериев, включавших три больших и два 64 малых [5, 149, 341]. К большим критериям относятся: 1) определение в трепанобиоптате или в стернальном пунктате пролиферации атипичных мегакариоцитов в сочетании с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом. При отсутствии существенного ретикулинового фиброза могут выявление изменения в мегакариоцитарном ростке, сопровождающиеся увеличением клеточности КМ с пролиферацией гранулоцитов и снижением эритропоэза; 2) отсутствие ВОЗ критериев истинной полицитемии, BCR-ABL-позитивного хронического миелолейкоза, миелодиспластического синдрома или других миелоидных заболеваний; 3) выявление JAK2V617F или других клональных маркеров (например, MPLW515K/L); однако диагноз не исключался при отсутствии клональных маркеров заболевания. К малым критериям относятся: 1) лейкоэритробластоз; 2) увеличение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови; 3) анемия; 4) спленомегалия. Для диагностики эссенциальной тромбоцитемии проводились клиниколабораторные исследования, включавшие гемограмму, миелограмму, трепанобиопсию, цитогенетику, определение мутации гена JAK2. В основе постановки диагноза лежали тромбоцитоз более 450×109/л в ПК, пролиферация мегакариоцитов в мегакариоцитов, при КМ с увеличением отсутствии признаков количества зрелых характерных для крупных истинной полицитемии, BCR-ABL-позитивного ХМЛ, МДС [321]. 2. В ретроспективный анализ вошли пациенты с заболеваниями системы крови (n=727), включившие: а) больных онкогематологическими заболеваниями: НХЛ (n=21), ММ (n=23), ХЛЛ (n=23), ПМФ (n=35), МДС (n=293), ОМЛ (n=103); б) больных бета-талассемией (n=78), апластической анемией (n=117), аутоиммунной гемолитической анемией (n=34) – в качестве контрольной группы. Обе группы пациентов (с онкогематологическими заболеваниями и контрольная – с бета-талассемией, апластической и аутоиммунной гемолитической анемией) были сопоставимы по степени тяжести анемии (уровень Hb <80 г/л) и по необходимости коррекции анемии с помощью ТЭ, Подробная характеристика представлена в главе 6 (Таблица 6.1.1). 65 3. В контрольную группу для исследования уровня провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-γ), концентрации эндогенного эритропоэтина, качества жизни вошли здоровые добровольцы (n=34) и пациенты с онкогематологическими заболеваниями (n=56) в ремиссии или в состоянии стабилизации основного заболевания с нормальными показателями гемограммы (уровень гемоглобина ≥119 г/л). Возраст здоровых лиц составлял 19-58 лет (Me=34 года), соотношение мужчин (n=10) и женщин (n=24) 1:2,4 уровень гемоглобина 119-148 г/л (128,9±3,8 г/л). Среди пациентов с онкогематологическими заболеваниями в контрольную группу вошли больные МДС (n=8), ОМЛ (n=2), ПМФ (n=1), ММ (n=26), НХЛ (n=7), ХЛЛ (n=11), ОЛЛ (n=1). Возраст пациентов составлял от 19 до 82 лет (Me=65 лет), соотношение мужчин (n=22) и женщин (n=34) 1:1,5, уровень гемоглобина 120-146 г/л (130,4±1,2 г/л). Все пациенты контрольной группы по основным клиникогематологическим характеристикам были вполне сопоставимы с основной группой. 2.2 Лабораторные методы исследования 2.2.1 Исследование гемограммы с определением количества эритроцитов, гемоглобина, ретикулоцитов Содержание в периферической крови гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, а также эритроцитарные индексы определяли на гематологическом анализаторе Sysmex KX-21, производство Япония [71]. Референтные значения (р.зн.) составляют: для MCV (mean corpuscular volume – средний объем эритроцита) – 80-100 фл, для MCH (mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците) – 27-31 пг, для MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration – средняя концентрация гемоглобина в эритроците) – 30-38 г/дл (или 300-380 г/л), для RDW (red cell distribution width – ширина распределения эритроцитов по объему) – 11,5-14,5%. Изучение морфологического состава клеток периферической крови 66 и костного мозга проводили согласно общепринятым методикам с использованием окраски мазков по Паппенгейму [44, 52, 81, 90]. Для окраски и подсчета количества ретикулоцитов (RET) использовали раствор бриллиантового крезилового синего. Подсчет ретикулоцитов производился по мазкам, просматривая не менее 1000 эритроцитов (оптимально 2000-3000 эритроцитов). Результат выражали в ‰ или в %. Учитывая, что у наших пациентов имелась анемия, проводили пересчет ретикулоцитов (скорректированный счет ретикулоцитов – CRC) с учетом уровня гематокрита (Ht) по формуле: CRC RET (%) Ht( л / л) 0,45 где: CRC – скорректированный счет ретикулоцитов, RET - количество ретикулоцитов (%), Ht – гематокрит (л/л), 0,45 – гематокрит при нормальных показателях крови. Референтные значения количества ретикулоцитов составляют 2-12‰ (или 0,2-1,2%). Абсолютное значение ретикулоцитов (ARC), т.е. их содержание в 1 л крови (×109/л) или в 1 мкл (×103/л), рассчитывали по формуле: ARC RET(%) RBC (109 л) 100 где: ARC – абсолютное значение ретикулоцитов, RBC – количество эритроцитов в 1 литре крови. Референтные значения абсолютного количества ретикулоцитов составляют от 10×109/л до 110×109/л [35]. 2.2.2 Исследование биохимических показателей сыворотки крови Определение сывороточного уровня железа (р.зн. для мужчин составляют 9,5-30 мкмоль/л, для женщин – 8,8-27 мкмоль/л), общей железосвязывающей способности (ОЖСС – р.зн. – 45-80 мкмоль/л), коэффициента насыщения железа (феррозиновым методом), вычисляемого по формуле: сывороточное железо 67 деленное на ОЖСС (Р.зн. – 20-50%), а также содержание билирубина в крови (Р.зн. – общий – 20,5 мкмоль/л, прямой – 30%, непрямой – 70%) проводили на автоматическом биохимическом анализаторе «Sapphire» 350, производство – Нидерланды (Audit Diagnostics) в соответствии с инструкцией. 2.2.3 Определение уровня ферритина сыворотки крови Исследование ферритина сыворотки крови проводилось с помощью нефелометрического метода на автоматическом иммунохимическом анализаторе IMMAGE® 800, производство США (Beckman Coulter) с использованием набора реактивов для определения ферритина – «Orgentec» (Германия) и «Abbott Laboratories» (США), в соответствии с инструкцией фирмы-производителя. Р.зн. уровня ферритина составляют 10-291 нг/мл у женщин и 22-322 нг/мл – у мужчин. 2.2.4 Определение уровня сывороточного эритропоэтина Исследование уровня сывороточного (эндогенного) эритропоэтина в крови проводилось с помощью ИФА с использованием набора реактивов для определения эритропоэтина – «Biomerica» EPO (Erythropoietin) ELISA (Германия), на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Evolis» BIOпроизводство RAD, Франция в соответствии с инструкцией фирмы производителя. Референтные значения уровня сывороточного эритропоэтина составляют 2,6-34,0 мМЕ/мл (или МЕ/л). У пациентов с анемией данный показатель изменяется обратно пропорционально уровню гематокрита (гемоглобина), как показано на рисунке 1.1. 2.2.5 Определение уровня провоспалительных цитокинов Изучение уровня провоспалительных цитокинов проводили с помощью метода иммуноферментного анализа. Для определения ФНО-, ИЛ-1β, ИЛ-6, ИНФ-γ использовали специальные тест-системы, производимые фирмой 68 «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). В качестве исследуемых образцов использовали образцы сыворотки крови больных с анемией; для контроля использовали образцы крови доноров. В основу определения уровня цитокинов (в сыворотке крови и в клеточных супернатантах) положен «сэндвич»-метод – метод твердофазного ИФА с использованием пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Принцип метода состоит в том, что один тип моноклональных антител (МКАТ) иммобилизируется на внутренних поверхностях ячеек плоскодонных пластиковых микропланшетов. Другой тип МКАТ – к независимому эпитопу молекулы цитокина – находится в тест-наборе в виде коньюгата с биотином. После инкубаций и промывок в ячейки вносят коньюгат пероксидазы хрена со стрептавидином, имеющим очень высокое сродство к биотину, вновь инкубируют, промывают, вносят субстрат и измеряют активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов [45]. Алгоритм проведения анализа при исследовании различных видов цитокинов в основе своей одинаков. Возможны вариации в продолжительности отдельных этапов инкубации, а также объемов реагентов, используемых в исследовании, что отражено в инструкциях, прилагаемых для каждого тестнабора. Реакцию проводили в 96-луночных плоскодонных планшетах с МКАТ к соответствующему виду цитокина. Чтобы получить калибровочную кривую, в определенные ячейки 96-луночного планшета вносились стандарты. В оставшиеся ячейки планшета вносились изучаемые образцы. Этапы инкубации проводили в соответствии с инструкцией для каждого тест-набора. По окончании инкубации реакцию останавливали путем добавления 50 мкл 1 Молярного раствора серной кислоты и определяли оптическую плотность на автоматическом спектрофотометре «Dynatech ELISA Reader» при длине световой волны 450 нм. После построения калибровочной кривой по стандартам рассчитывали уровень цитокинов в определяемых образцах крови [45]. 69 2.2.6 Определение насыщения крови кислородом Для более полной клинической оценки адекватного обеспечения тканей кислородом необходимы такие показатели как оценка сердечной деятельности (пульс, давление), уровень гемоглобина и гематокрита, а также оценка имеющейся потребности в кислороде [21, 100]. Однако у пациентов с онкогематологическими заболеваниями не всегда представляется возможным проведение оценки оксигенации тканей, вследствие инвазивности метода взятия крови из артерии, в связи с частыми нарушениями в системе гемостаза и изменений функции тромбоцитов. В то же время метод пульсоксиметрии обеспечивает достаточную информацию о насыщении гемоглобина кислородом, что может быть применено в рутинной практике. Исследование сатурации артериальной крови (SpO2 или SaO2, или O2Sat) проводили у пациентов с помощью прибора «Пульсоксиметр медицинский «Armed» YX302» в горизонтальном положении или в положении сидя. Для проведения пульсоксиметрии палец руки больного вставляли в отверстие пульсоксиметра. При этом пациент не должен двигаться. После включения пульсоксиметра результат, который появляется на дисплее экрана, оценивали через 20-30 секунд. Референтные значения сатурации крови составляют 96-99%. Снижение SpO2≤95% указывает на низкое насыщение гемоглобина кислородом, что позволяет предположить о кислородном голодании тканей. Еще большую информацию об оксигенации тканей может дать исследование сатурации венозной крови, полученной из центральной вены (ScvO2). Оценку ScvO2 проводили путем эксфузии 0,5-0,7 мл крови из центрального венозного катетера (подключичная или яремная вена). При взятии крови в шприц не допускалось соприкосновения ее с воздухом в виду того, что при контакте гемоглобина с воздухом происходит быстрое насыщение Hb кислородом и результаты могут быть ложно завышенными. Исследование ScvO2 проводилось на автоматическом анализаторе AVL800 FLEX – производство «Radiometer» (Дания). Нижнюю границу нормы принимали значение 70 ScvO2≥70%. Снижение ScvO2 менее 70% позволяло предположить о кислородном голодании тканей. Исследование сатурации венозной крови (SvO2) проводили путем эксфузии 0,5-0,7 мл крови из периферической вены. При взятии крови в шприц кровь бралась самотеком без соприкосновения с воздухом. Исследование SvO2 проводилось также на автоматическом анализаторе AVL800 FLEX. За нижнюю границу нормы SvO2 принимали значение сатурации 60%. Снижение SvO2 менее 60% позволяло предположить о кислородном голодании тканей [21, 91]. Также исследовали напряжение кислорода (pO2), транспорт кислорода (ctO2), высвобождение кислорода (p50) в венозной крови. 2.3 Исследование качества жизни Современные исследования в онкологии основываются не только на лабораторных показателях, получаемых в ходе динамического наблюдения за больными, но и на изменении показателей КЖ пациентов. Качество жизни помогает оценить эффективность новых препаратов, нередко является информативным фактором прогноза выживаемости, а также является основным ориентиром в комплексе методов паллиативной медицины в онкологии и гематологии [56]. Однако иногда интерпретация результатов оценки КЖ затруднена в связи с его многомерностью у различных категорий пациентов. Для оценки КЖ используют общие и/ или специальные опросники, которые состоят из нескольких шкал [40]. В зависимости от целей, изучаемых явлений в настоящее время такие анкеты разработаны по многим нозологиям и адаптированы для использования на русском языке. Оценку КЖ онкогематологических больных проводили с помощью 4-й версии полного стандартного опросника FACT questionnaire (the Functional Assessment of Cancer Therapy scale – шкала функциональной оценки терапии рака) и MDASI (Medicine Doctor Anderson Symptom Inventory). Эти опросники переведены на русский язык, они прошли валидацию и используются в РФ. Опросник FACT состоит из пяти шкал и позволяет оценить подразделы 71 повседневной жизни пациента, страдающего онкологическим заболеванием с анемией [136, 140, 155, 170, 253]. Опросник MDASI направлен, прежде всего, на исследование основных симптомов у онкологических больных [40]. Полная версия FACT представлена двумя основными модулями: 1) «Общий» модуль – FACT-G («General») и 2) модуль «Анемия» – FACT-An («Anemia»), состоящий из модуля FACT-G и шкалы «Анемия». Пациентам предлагалось оценить свое состояние, ответив на список утверждений, которые, по их мнению, являлись существенными и отражали их самочувствие в течение последних 7 дней. Оценку опросника FACT-An проводили по 5-балльной системе от 0 до 4 баллов. «0» баллов соответствовало понятию полного отсутствия данного утверждения – «совсем нет», «4» балла – понятию максимально выраженного – «очень сильно». Оценку шкалы MDASI проводили по 11-балльной системе от 0 до 10. Под «0» баллов подразумевалось полное отсутствие симптома, «10» баллов – максимальная выраженность, т.е. «так интенсивно, насколько только мог бы себе представить» пациент. Больному предлагалось оценить выраженность симптомов в течение последних 24 часов. Пациенты должны были заполнять каждый опросник о своем самочувствии только самостоятельно. Посторонняя помощь исключалась, в виду возможного влияния мнения врача или родственника больного на субъективную оценку пациента и могло увести от истинного представления больного о себе, так как оценка КЖ, выполненная врачом и больным, как правило, не совпадает [56, 58, 64]. Опросник заполнялся больными в нескольких временных точках, через каждые 3-4 недели или раньше. При этом в первый раз (точка Т0) пациент заполнял его за 1-3 дня до начала терапевтической коррекции анемии, последний – при достижении целевого уровня гемоглобина или через 7-21 день с момента последней инъекции ЭПСП, или через 1-3 дня после последней ТЭ. Так как КЖ – это интегральный показатель, его оценивали по сумме баллов каждого из 72 подразделов, а шкалу «Анемия» оценивали еще и по каждому показателю отдельно, сравнивая средние значения до и после терапии. 2.3.1 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-G Общий модуль FACT-G включает четыре подраздела или шкалы (Таблица 2.3.1-2.3.4). Эти шкалы в сумме представлены 27 утверждениями. Таблица 2.3.1 – Шкала «Физическое благополучие» модуля FACT-G № Утверждение (вопрос) 1 2 3 4 5 6 7 Я испытываю недостаток энергии Я испытываю тошноту Из-за моего физического состояния мне трудно ухаживать за моей семьей У меня бывают боли Меня беспокоят побочные эффекты лечения Я чувствую себя больным Я вынужден (а) проводить время в постели Совсем Немного Умеренно Сильно нет 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Очень сильно 4 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 0 0 1 1 2 2 3 3 4 4 Таблица 2.3.2 – Шкала «Социальное/ семейное благополучие» модуля FACT-G № Утверждение (вопрос) 1 2 3 4 5 6 7 Совсем Немного Умеренно Сильно нет Я чувствую близость с друзьями 0 1 2 3 Моя семья оказывает мне моральную 0 1 2 3 поддержку Я получаю поддержку от друзей 0 1 2 3 Моя семья смирилась с моей 0 1 2 3 болезнью Я удовлетворен (а) тем, как 0 1 2 3 обсуждается моя болезнь в семье Я чувствую близость с человеком, 0 1 2 3 который является для меня главной опорой Я удовлетворен (а) моей половой 0 1 2 3 жизнью Очень сильно 4 4 4 4 4 4 4 К ним относятся шкалы «Физическое благополучие» («ФБ»), «Социальное/ семейное благополучие» («ССБ»), «Эмоциональное благополучие» («ЭБ») и 73 «Благополучие в повседневной жизни» («БПЖ»). Эти шкалы в сумме представлены 27 утверждениями. Таблица 2.3.3 – Шкала «Эмоциональное благополучие» модуля FACT-G № Утверждение (вопрос) 1 2 3 4 5 6 Я чувствую грусть Я удовлетворен (а) тем, как я справляюсь со своей болезнью Я теряю надежду, что смогу преодолеть свою болезнь Я нервничаю Меня беспокоит мысль о смерти Я беспокоюсь, что мое состояние ухудшится Совсем Немного Умеренно Сильно нет 0 1 2 3 0 1 2 3 Очень сильно 4 4 0 1 2 3 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 Таблица 2.3.4 – Шкала «Благополучие в повседневной жизни» модуля FACT-G № Утверждение (вопрос) 1 2 3 4 5 6 7 Я способен (на) на работу (включая работу по дому) Моя работа (включая работу по дому) приносит мне удовлетворение Я способен (на) радоваться жизни Я смирился с фактом моей болезни Я хорошо сплю Я получаю удовольствие от своих обычных развлечений Я удовлетворен (а) качеством моей жизни в данный момент Совсем Немного Умеренно Сильно нет 0 1 2 3 Очень сильно 4 0 1 2 3 4 0 0 0 0 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 0 1 2 3 4 2.3.2 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT-An Опросник FACT-An состоит из модуля FACT-G и шкалы «Анемия» и представлен утверждениями, позволяющими оценить анемию, так как обладает высокой чувствительностью именно к ее симптоматике. Шкала «Анемия» включает в себя подразделы (шкалы) «Слабость» («Fatigue»), состоящей из 13 утверждений, и «Неслабость» («Non fatigue») – из 7 утверждений (Таблица 2.3.5) [136, 140, 170, 253]. 74 Таблица 2.3.5 – Шкала «Анемия» (модуль FACT-An) с подразделами «Fatigue» и «Non fatigue» № Утверждение (вопрос) 1* 2* 3* 4* 5* Я чувствую себя утомленным (ой) Я чувствую слабость во всем теле Я чувствую себя вялым (ой) Я чувствую себя усталым (ой) Из-за усталости мне трудно приняться за что-либо Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела У меня есть силы Мне тяжело ходить Я в состоянии заниматься своими обычными делами Я нуждаюсь в дневном сне У меня бывают головокружения У меня бывают головные боли У меня бывает одышка У меня бывают боли в грудной клетке Из-за усталости я не ем Половая жизнь меня привлекает У меня есть настроение и желание заниматься своими обычными делами Мне нужна помощь в обычных делах Меня расстраивает, что из-за усталости я не могу делать то, что хотел (а) бы Из-за усталости я вынужден (а) меньше общаться с людьми 6* 7* 8 9* 10* 11 12 13 14 15* 16 17 18* 19* 20* Совсем Немного Умеренно Сильно нет 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Очень сильно 4 4 4 4 4 0 1 2 3 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 Примечание: * – Отмечены утверждения, относящиеся к шкале «Слабость» Также выделяется отдельно модуль FACT-F «Fatigue», состоящий из шкал модуля FACT-G и утверждений 1-7, 9, 10, 15, 18-20 шкалы «Анемия», сфокусированных именно на симптоматике анемии (в таблице 2.3.5 выделены «звездочкой»). Учитывая, что КЖ является интегральным показателем, его оценивали по сумме баллов каждого из подразделов. Проводя сравнительный анализ каждого из подразделов, мы учитывали, что утверждения в шкалах «Социальное/ 75 семейное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни», а также в шкалах «Эмоциональное благополучие» (утверждение «2») и «Анемия» (утверждения «7», «9», «16» и «17») имели прямое значение баллов (чем выше балл, тем лучше качество жизни), в то время как основная масса утверждений имела обратное значение (чем выше балл, тем ниже КЖ). Поэтому, для целостного восприятия качества жизни, отражающего симптоматику больного, эти утверждения пересчитывались по формуле: nр=4-nи , где: nр – расчетное значение (в баллах), nи – исходное значение (в баллах), полученное в ходе заполнения анкеты. Таким образом, под «улучшением качества жизни» принимали минимальный балл («0»), а ухудшение – максимальный («4»), так как с повышением балла нарастает симптоматика заболевания (анемии) и, следовательно, ухудшается качество жизни. 2.3.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника MDASI Опросник MDASI позволяет оценить симптоматику, сфокусированную на слабости, которая часто наблюдается при анемии. Он характеризуется большим разбросом в баллах (от 0 /«нет симптомов»/ до 10 /«симптомы настолько выражены, насколько можно себе представить»/). Оценку каждого симптома подразделяют на 1) «слабо выраженный» (от 1 до 4 баллов); 2) «умеренно выраженный» (5-6 баллов); 3) «сильно выраженный» (от 7 до 10 баллов) [40, NCCN, 2006]. Опросник MDASI состоит из двух частей. Первая часть представлена 13 утверждениями (Таблица 2.3.6), охватывающими различную симптоматику онкогематологических пациентов. 76 Таблица 2.3.6 – Перечень основных симптомов опросника MDASI/ Часть 1: «Насколько у Вас выражены симптомы?» Утверждение (вопрос) Нет симптомов 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Настолько выражены, насколько Вы можете себе представить 9 10 1. Самая выраженная боль 2. Самая выраженная слабость (Утомляемость) 3. Самая выраженная тошнота 4. Самое выраженное нарушение сна 5. Самое выраженное чувство подавленности 6. Самая выраженная одышка 7. Самое выраженное снижение памяти 8. Самое выраженное снижение аппетита 9. Самая выраженная сонливость 10. Самое выраженное ощущение сухости во рту 11. Самое выраженное чувство печали 12. Самая выраженная рвота 13. Самое выраженное ощущение онемения или покалывания Вторая часть включает общую активность, настроение, работу, отношения с другими людьми, способность ходить и радоваться жизни и определяет самочувствие и функционирование пациента (Таблица 2.3.7). Для исследования КЖ пациенту необходимо ответить, насколько приведенные в опроснике симптомы в течение последних 24 часов влияли на самочувствие больного [40]. 77 Таблица 2.3.7 – Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента, опросника MDASI/ Часть 2: «Насколько симптомы, испытываемые Вами, повлияли на Вашу жизнь?» Утверждение (вопрос) Нет симптомов 0 1 2 3 4 5 6 Настолько выражены, насколько Вы можете себе представить 7 8 9 10 1.Общую активность? 2.Настроение? 3.Работу (включая работу по дому)? 4.Отношения с другими людьми? 5.Способность ходить? 6.Способность радоваться жизни? 2.4 Статистические методы исследования Статистическая обработка проводилась с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Рассчитывались средние значения (M), медиана (Me), стандартное отклонение (±SD), стандартная ошибка (±SE) с доказательством их достоверности (p), определялись достоверности двух средних величин и показателей (p), использовался метод корреляционного анализа полученных данных (r). Выбор критерия оценки статистической значимости между сравниваемыми показателями проводился после проверки гипотез нормальности распределения и отсутствия достоверно значимых различий между дисперсиями в группах сравнения с помощью теста Колмогорова-Смирнова (K-S) & Лиллиефорса (соответствие данных нормальному закону принималось при значении вероятности больше 0,2 или p>0,2). Статистическая значимость между средними значениями проводилась с помощью t-критерия Стьюдента. В случаях, отличных от нормального распределения величин, оценку достоверности различий проводили с помощью критерия согласия χ2, а также с помощью углового преобразования Фишера (критерий F или φ*=1,64-2,31, соответствующий p=0,05-0,01). При сравнении связанных выборок, отличных от 78 нормального распределения величин (при p<0,2 по K-S), вычисляли парный критерий Уилкоксона (критерий Т Wilcoxon). Сравнение независимых выборок проводили с помощью теста Колмогорова-Смирнова (K-S) и U-теста (МаннаУитни). Для определения зависимости между показателями использовали корреляционный анализ Пирсона в группах (выборках) с нормальным распределением (при p>0,2 по K-S). В случаях, отличных от нормального распределения (при p<0,2 по K-S) вычисляли с помощью непараметрических коэффициентов корреляции Спирмена и Кендэла. Для установления вида взаимосвязи между двумя или несколькими переменными факторами применяли регрессионный анализ (R). Измерение эффективности регрессионной модели проводили с помощью коэффициента детерминации RI (или R2). Для оценки изменения КЖ и сравнения динамики исходных и конечных значений использовали однофакторный анализ (ANOVA). Сравнительную оценку общей выживаемости пациентов в нескольких группах проводили с помощью Survival Analysis (анализа выживаемости). Кривые выживаемости строились с использованием теста Kaplan & Meier. В каждом случае определяли достоверность связи; достоверной принимали при значении p<0,05. [18, 27, 28, 30, 46, 85, 86, 94]. Статистически значимыми различия считались при p<0,05. Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 7.0 и Microsoft Excel 2007 для Windows 2007. Построение рисунков, графиков, диаграмм проводилось с помощью прикладных и встроенных программ STATISTICA 5.0 и 7.0, Microsoft Excel 2007 для Windows 2007. 79 Глава 3 МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ АНЕМИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 3.1 Анализ частоты и тяжести анемии у больных онкогематологическими заболеваниями на момент диагностики и в ходе противоопухолевой терапии, включающей таргетные препараты Известно, что многочисленные онкогематологические заболевания на этапе диагностики проявляются анемическим синдромом, а его выявление у больных нередко служит показанием для проведения химиотерапии (например, при ММ, ХЛЛ). Кроме того, сама ХТ, терапия таргетными препаратами за счет токсического эффекта на эритрон нередко вызывает или усиливает анемию. Поэтому мы провели изучение частоты выявления анемического синдрома и степени его тяжести у больных ЛПЗ и ХМЛ на этапе диагностики и в ходе противоопухолевого лечения, включающего новые таргетные препараты. На наличие анемии исследована группа больных в возрасте 19-85 лет (Me=61) с различными вариантами ЛПЗ (n=338): множественной миеломой II-III ст. (n=119), хроническим лимфоцитарным лейкозом в ст. В и С (n=147), неходжкинскими лимфомами III-IV ст. (n=72). Степень тяжести анемии оценивалась по ВОЗ классификации (Таблица 1.4.1) исходно (в период постановки диагноза до начала ХТ) и в процессе лечения (после первых 1-3 курсов ХТ). Анемию определяли при уровне гемоглобина <110 г/л. На момент установления онкогематологического диагноза анемия значительно чаще выявлялась у больных ММ, чем у пациентов с ХЛЛ (χ2=13,2; p=0,0003) и НХЛ (χ2=4,8; p=0,029). После первых курсов ХТ, включавших новые лекарственные препараты (бортезомиб, ритуксимаб, бендамустин) при лечении ММ (циклы VD, VСP, VMP, PAD), ХЛЛ (циклы RB, R-FC, R-CHOP, ритуксимаб с лейкераном), НХЛ (циклы RB, VRB, R-FC, R-CHOP, R-CVP) частота анемии существенно увеличивалась (Таблица 3.1.1). 80 Таблица 3.1.1 – Частота выявления анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями на момент установления диагноза и на фоне противоопухолевой терапии Диагноз/ количество больных (n) Количество больных с анемией (%/ n) До противоопухолевой После 1-3 курсов терапии противоопухолевой терапии Множественная миелома 56,3% 79,0%* (n=119) (n=67) (n=94) Хронический лимфолейкоз 33,3% 68,7%* (n=147) (n=49) (n=101) В клеточные неходжкинские 38,9% 65,3%* лимфомы** (n=72) (n=28) (n=47) Все ЛПЗ 42,6% 71,6%* (n=338) (n=144) (n=242) Примечание: * – статистически значимое увеличение (p<0,05) ** – В-клеточные НХЛ включали фолликулярную лимфому, лимфому из клеток маргинальной зоны, лимфоплазмоцитарную лимфому/ макроглобулинемию Вальденстрема, лимфому из клеток зоны мантии, диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому, а также B-клеточные НХЛ неклассифицируемые. Изучение распределения анемии у больных ЛПЗ исходно и в процессе ХТ в зависимости от степени тяжести анемии позволило выявить отчетливое увеличение не только частоты (в 1,68 раза), но и степени ее тяжести. Так, количество пациентов с легкой степенью тяжести анемии с 59 (17,5%) на фоне ХТ возросло до 92 (27,2%; φ*=3,04; p<0,01), умеренной – с 46 (13,6%) до 84 (24,9%; φ*=3,77; p<0,01), выраженной – с 24 (7,1%) до 40 (11,8%; φ*=2,11; p<0,05), тяжелой – с 15 (4,4%) до 26 (7,7%; φ*=1,81; p<0,05) пациентов (Рисунок 3.1). При этом на протяжении терапии 69 (20,4%) пациентов (с умеренной (n=4; 1,2%), выраженной (n=39; 11,5%) и тяжелой (n=26; 7,7%) степенью тяжести) 81 получали от 1 до 6 переливаний донорских эритроцитов в течение госпитализации. Ис х одно Пос ле 1-3 циклов ХТ 57,4% 60 50 40 28,4% 27,2% 24,9% 30 17,5% 20 13,6% 10 11,8% 7,1% 7,7% 4,4% 0 H b > 1 1 0 г /л Hb 95-110 г/л Hb 80-94 г/л Hb 65-79 Hb < 65 г/л г/л Рисунок 3.1 – Распределение анемии по степени тяжести у больных лимфопролиферативными заболеваниями исходно и после 1-3 циклов противоопухолевой терапии Нами также исследована группа больных ХМЛ (n=90) в возрасте от 22 до 84 лет (Ме=63,5 года), у которых на фоне лечения ингибитором тирозинкиназы 1-го поколения (иматиниб в дозе 400-800 мг/ в день в течение 4-46 месяцев) развилась анемия различной степени тяжести. Изучаемая группа включала пациентов в хронической фазе (n=82), в фазе акселерации (n=6) и бластного криза (n=2). Исходно до начала терапии таргетными препаратами легкая анемия выявлялась у двух больных в хронической фазе, у одного пациента в фазе акселерации и у одного – в фазе бластного криза. В ходе лечения ИТК в целом по группе анемия констатирована у 36 (40%) больных (Глава 8.3), при этом легкой степени тяжести – у 29 (32,2%) пациентов, умеренной – у 5 (5,5%), выраженной – у 1 (1,1%) и тяжелой – у 1 (1,1%). Необходимо подчеркнуть, что среди исследуемой группы больных ХМЛ трансфузии эритроцитов получали 2 82 (2,2%) пациента – с тяжелой и выраженной степенью тяжести анемии по 3 и 2 дозы, соответственно. Представленная информация может иметь значение для планирования трансфузионной терапии у данной категории больных. Так, у пациентов ЛПЗ потребность в переливаниях ЭМ возросла с 11,5% до 20,4%. У больных ХМЛ вследствие супрессивного влияния иматиниба на эритропоэз в ТЭ нуждалось 2,2% пациентов. 3.2 Роль опухолевой инфильтрации костного мозга в развитии анемии В развитии анемии участвуют многочисленные факторы: опухолевая инфильтрация КМ и вытеснение патологическими клетками нормального эритрона; аутоиммунный гемолиз эритроцитов (например, при синдроме Фишера-Эванса); дефицит железа (истинный и/ или функциональный), недостаточная продукция эндогенного эритропоэтина; супрессивное действие провоспалительных цитокинов; противоопухолевая химиотерапия, а также геморрагический синдром, дефицит витаминов, например, витамина В12. Однако окончательно их роль в патогенезе АС при гемобластозах не выяснена и является предметом дискуссии [65, 66, 119, 164, 175]. В первую очередь мы исследовали влияние опухолевой инфильтрации и низкого содержания эритроидных элементов КМ на развитие анемии у больных ЛПЗ (n=70), изучив миелограммы этих пациентов и сопоставив их с показателями красной крови гемограмм. При корреляционном анализе установлена прямая связь концентрации гемоглобина: 1) с абсолютным (r=0,32; p=0,008; n=67) и с процентным (r=0,23; p=0,05; n=70) содержанием эритроидных элементов в миелограмме, 2) с общим количеством ядросодержащих элементов (r=0,28; p=0,022; n=69). Также выявлена статистически значимая связь абсолютного содержания эритроидного ростка КМ: 1) с количеством ретикулоцитов периферической крови (r=0,43; p=0,002; n=51), 2) с количеством эритроцитов ПК (r=0,29; p=0,02; n=66), 3) с уровнем гематокрита (r=0,26; 83 p=0,045; n=61). Т.е. получена прямая статистически значимая связь между показателями красной крови гемограммы и эритроидного ростка пунктата КМ. С помощью метода множественной регрессии нами проведен анализ, позволивший выявить существенное влияние изменения показателей миелограммы (количество ядросодержащих элементов КМ, эритроидных клеток, содержание опухолевых клеток) на показатели красной крови гемограммы (количество ретикулоцитов, эритроцитов, уровень Hb и Ht) у 46 больных ЛПЗ с анемией. Так, выявлено, что содержание эритроидных элементов КМ максимально повлияло (beta=0,644; p<0,05; n=46) на количество ретикулоцитов ПК (R=0,543; F=5,84; p=0,002; R2=0,294), но незначительно – на уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов (p>0,05). В то же время, опухолевая инфильтрация КМ оказала негативное влияние на уровень гемоглобина (R=-0,427; F=3,13; p=0,036; R2=0,183); еще меньше – на количество эритроцитов (R=-0,412; F=2,87; p=0,048; R2=0,170), и лишь незначительное отрицательное влияние – на уровень гематокрита с низким коэффициентом аппроксимации (R=-0,383; F=2,41; p=0,079; R2=0,147). Мы сопоставили группы больных с анемией в зависимости от содержания предшественников эритроидных клеток в миелограмме для оценки их влияния на развитие анемии. 1-я группа (n=32; 45,7%) представлена пациентами, у которых количество эритроидных элементов в миелограмме снижено по сравнению с нормой (от 0,1% до 12,6%); 2-я группа (n=23; 32,9%) – с нормальным содержанием эритроидных элементов (от 14,5% до 25,4%), 3-я группа (n=15; 21,4%) – выше нормы (от 27,2% до 66,4%). Большинство составляли пациенты 1-й группы, имевшие низкое содержание эритроидных элементов (Таблица 3.2.1), особенно по сравнению с пациентами, имевшими высокое их содержание (45,7% против 21,3%; χ2=8,2; p=0,004). При сравнении показателей красной крови в этих трех группах выявили статистически значимые различия лишь в содержании ретикулоцитов между 1-й и 2-й группами (10,3±1,4‰ против 17,2±2,4‰; p=0,023), а также между 1-й и 3-й группами (10,3±1,4‰ против 25,9±3,3‰; p=0,0001). Между 2-й и 3-й группами 84 значимого различия не получено (p=0,11). Таким образом, полученные данные подтверждают влияние низкого содержания эритроидных элементов в 1-й группе на уровень ретикулоцитов. Таблица 3.2.1 – Показатели красной крови в зависимости от количества эритроидных элементов в костном мозге (M±SE) Показатель Группы больных 1-я группа 2-я группа 3-я группа Все (<14,5%) (14,5%-26,5%) (>26,5%) пациенты 32* 23 15* 70 (n/ %) (45,7%) (32,9%) (21,4%) (100%) Количество 5,8±0,7 20,2±0,7 41,5±3,1 18,2±1,8 (0,1-12,6) (14,5-25,4) (27,2-66,4) (0,1-66,4) 10,3±1,4* 17,2±2,4* 25,9±3,3* 14,8±1,3 (0-22) (4-46) (5-41) (0-46) Количество 2,62±0,13 2,92±0,11 2,80±0,15 2,77±0,08 эритроцитов (×1012/л) (1,27-4,14) (1,95-4,20) (1,41-3,69) (1,27-4,20) 80,7±3,5 89,3±2,6 86,6±5,0 84,8±2,1 (37-110) (61-107) (37-110) (37-110) 24,4±1,1 27,2±0,8 25,3±1,6 25,5±0,7 (10,5-33,3) (17,3-32,5) (11,0-37,8) (10,5-37,8) Количество пациентов эритроидных элементов КМ (%) Уровень ретикулоцитов (‰) Уровень Hb (г/л) Уровень Ht (%) Примечание: * – статистически значимые различия (p<0,05) В то же время, в 3-й группе пациентов (с повышенным содержанием эритроидных элементов) анемия могла быть обусловлена гемолитическим компонентом, косвенным признаком которого служило повышенное содержание ретикулоцитов. 85 Таким образом, суммируя данные, полученные с помощью корреляционного анализа и метода множественной регрессии, выявлено, что на развитие анемии оказывают влияние низкое содержание ядерных и эритроидных элементов КМ, наблюдаемое у 45,7% пациентов, а также опухолевая инфильтрация КМ. Однако не достаточно высокий коэффициент аппроксимации позволяет предположить, что помимо вытеснения опухолевыми клетками эритроидного ростка, на развитие анемии могут оказывать влияние и другие факторы. 3.3 Роль эндогенного эритропоэтина в патогенезе анемии при лимфопролиферативных заболеваниях Анемия приводит к гипоксии тканей, в том числе и почек, тем самым, стимулируя продукцию собственного эритропоэтина, играющего ключевую роль в эритропоэзе. Однако при опухолевых заболеваниях системы крови может наблюдаться недостаточное компенсаторное увеличение ЭЭ в ответ на снижение уровня Hb и Ht крови [255, 333]. У 58 больных ЛПЗ (ММ – 28 больных, В клеточными НХЛ – 12 и ХЛЛ – 18) с анемией различной степени тяжести (уровень Hb 37-110 г/л, Ме=88,5 г/л) мы исследовали уровень сывороточного эритропоэтина и выявили колебания его в широких пределах от 2,8 мМЕ/мл до 1810 мМЕ/мл (нормальные колебания – 2,6-34,0 мМЕ/мл). При этом медиана концентрации ЭЭ составила 78,25 мМЕ/мл (Рисунок 3.2). В контрольной группе больных (n=19) ЛПЗ (ММ – 9 пациентов, Вклеточными лимфомами – 4, ХЛЛ – 5) с нормальным уровнем гемоглобина 119146 (Ме=132 г/л), колебания концентрации ЭЭ были незначительными (Рисунок 3.3), составляя от 3,8 мМЕ/мл до 28,0 мМЕ/мл (Ме=9,1 мМЕ/мл). 86 1900 1800 1700 1600 1500 1400 1300 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 -100 Max = 1810,0 Min = 2,8 75% = 309,2 25% = 19,8 Median value: Med = 78,25 Уровень ЭЭ (мМЕ/мл) Рисунок 3.2 – Уровень эндогенного эритропоэтина у больных ЛПЗ с анемией 50 45 Max = 28,0 Min = 3,8 75% = 16,3 25% = 5,8 Median value: Med = 9,1 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Уровень ЭЭ(мМЕ/мл) Рисунок 3.3 – Уровень эндогенного эритропоэтина у больных лимфопролиферативными заболеваниями без анемии (контрольная группа) 87 С помощью корреляционного анализа (по Спирмену) выявили обратную зависимость уровня Hb от концентрации ЭЭ (r=-0,342; p=0,0085; n=58). Это позволило заключить, что в ответ на снижение уровня Hb у больных ЛПЗ компенсаторно повышался уровень эритропоэтина. Однако при детальном анализе выявлено, что увеличение ЭЭ в соответствии со степенью тяжести анемии происходило не у всех пациентов с ЛПЗ. Поэтому мы распределили пациентов на несколько групп, в зависимости от уровня Ht (и Hb), и составили соответствие гипотетического уровня эритропоэтина с концентрацией ЭЭ у наших пациентов с ЛПЗ (Таблица 3.3.1). Таблица 3.3.1 – Зависимость концентрации сывороточного эритропоэтина от уровня гематокрита (гемоглобина) Уровень гематокрита (%) /Уровень гемоглобина (г/л)/ Гипотетическая Концентрация Количество концентрация сывороточного пациентов сывороточного эритропоэтина (n) эритропоэтина (Ме/ мМЕ/мл) (мМЕ/мл) [65, 98] Норма: 36-45 /120-140/ = 5-30 9,1 19 30-33 /100-110/ > 50 51,1 12 27-30 /90-100/ > 100 48,8 12 24-27 /80-90/ > 180 48,9 14 21-24 /65-80/ > 300 97,6 7 18-21 /50-65/ > 450 174,0 13 Как оказалось, концентрация ЭЭ у пациентов с ЛПЗ почти во всех группах (за исключением больных с уровнем Hb 100-110 г/л) была ниже гипотетической, что указывает на недостаточную продукцию сывороточного эритропоэтина (Рисунок 3.4). 88 Рисунок 3.4 – Связь концентрации сывороточного эритропоэтина и уровня гемоглобина При этом 24 (41,4%) пациента имели адекватную (соответствующую степени тяжести анемии) концентрацию эритропоэтина, а 34 (58,6%) – сниженную. Низкий уровень ЭЭ подтверждает связь патогенеза анемии у больных ЛПЗ с недостаточной его продукцией и, следовательно, введение данного гормона как лекарственного средства в определенной дозе может принести лечебный эффект, обоснованный с позиции патогенеза анемии у этой категории больных. 3.4 Влияние провоспалительных цитокинов на развитие анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями Провоспалительные цитокины играют важную роль в иммунном ответе организма на опухоль и воспаление, а повышение их уровня в крови указывает на активность иммунной системы. Однако цитокины подавляют не только рост опухолевых клеток, но могут оказывать и негативное влияние на гемопоэз в целом, включая супрессию эритропоэза [25, 135, 145, 269]. 89 Мы исследовали уровни провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-1β, ФНО-α, ИНФ-γ) в крови у больных ЛПЗ (ММ II и II ст. – 20 пациентов, НХЛ IIIIV ст.– 8, ХЛЛ ст. С – 11) с анемией (Hb 89,5±15,9 г/л) и у 15 здоровых (Hb ≥120 г/л) доноров крови (контроль) и сравнили их (Рисунок 3.5). Рисунок 3.5 – Увеличение концентрации провоспалительных цитокинов у больных ЛПЗ по сравнению с контрольной группой В ходе сравнительного анализа концентраций провоспалительных цитокинов в исследуемой и контрольной группах установлены различия, т.е. у пациентов с анемией уровни всех исследуемых цитокинов существенно превосходили уровни контрольной группы (Таблица 3.4.1). Для выявления возможных связей между уровнями провоспалительных цитокинов и концентрацией гемоглобина проведен корреляционный анализ. Перед анализом выборки с рядами цитокинов были проверены на «нормальность»; выявлено, что выборка с уровнем ФНО-α отличалась от нормального распределения (K-S d=0,437; p<0,01), что потребовало применения методов непараметрической статистической обработки, в то время как выборки с 90 уровнями ИНФ-γ, ИЛ-1β, ИЛ-6 имели нормальное распределение (K-S d=0,169; d=0,135; соответственно, d=0,157; p>0,2), требующее применения параметрических методов. Таблица 3.4.1 – Уровни цитокинов в крови больных ЛПЗ с анемией и лиц контрольной группы Цитокин Интерлейкин-6 Интерлейкин-1β ФНО-α Интерферон-γ Пациенты с анемией Контрольная группа Достовер- (M±SE; пг/мл) (M±SE; пг/мл) ность 466,2±42,9 128,0±36,5 p<0,01 (216-810); n=19 (36-560); n=15 484,1±66,5 177,0±43,7 (14-1000); n=30 (0-460); n=15 130,8±36,2 42,1±13,2 (6,2-848,9); n=39 (3-182); n=15 604,5±57,4 47,7±6,6 (47-1000); n=30 (30-116); n=15 p<0,01 p<0,01 p<0,0001 Так, установлены статистически значимые линейные корреляции между уровнями ФНО-α и ИНФ-γ (r=0,411; p=0,041; n=25), между уровнями ФНО-α и ИЛ-1β (r=0,615; p=0,0066; n=18), а также между уровнями ИНФ-γ и ИЛ-1β (r=0,486; p=0,006; n=30), указывающие на прямые связи между ними. В то же время, не выявлено статистически значимой связи между уровнями ИЛ-6 и ФНО-α (r=0,133; p=0,59; n=18), ИЛ-6 и ИЛ-1β (r=0,173; p=0,47; n=19), ИЛ-6 и ИНФ-γ (r=-0,423; p=0,09; n=17). Установленная прямая связь между уровнями ИНФ-γ, ИЛ-1β, ФНО-α свидетельствует об участии этих цитокинов в патогенезе анемии в качестве синергистов, в то время как ИЛ-6, с которым не удалось получить корреляции, указывает на отсутствие синергизма с другими исследуемыми нами цитокинами. Для выявления взаимосвязи высоких концентраций провоспалительных цитокинов со степенью тяжести анемии мы провели корреляционный анализ и 91 установили обратную статистически значимую зависимость уровня гемоглобина от концентрации ИЛ-1β (r=-0,464; p=0,011; n=30), уровня Hb от ФНО-α (r=-0,579; p=0,006; n=21). В то же время, между уровнем Hb и ИНФ-γ корреляции не получено (r=0,142; p=0,46; n=29). В контрольной группе нами не выявлено ни одной связи – ни между отдельными видами цитокинов между собой, ни между уровнями гемоглобина и цитокинов (p>0,05; n=15). Таким образом, в ходе исследования установленная нами обратная связь ИЛ-1β, ФНО-α с уровнем Hb у больных ЛПЗ может указывать на существенное влияние высоких концентраций этих цитокинов на степень выраженности анемии. 3.5 Роль дефицита железа, гемолиза эритроцитов и геморрагического синдрома при лимфопролиферативных заболеваниях в развитии анемии Оценку дефицита железа в организме больных ЛПЗ с анемией (уровень Hb 37-109 г/л; Ме=89 г/л и Ht 10,3-33,5%; Ме=27,3%; возраст 24-84 лет (Me=67), n=120) проводили с помощью ряда биохимических показателей и эритроцитарных индексов. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 3.5.1 Таблица 3.5.1 – Характеристика пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями с анемией Диагноз Количество больных Возраст больных (Me/ лет) Уровень Hb (г/л) Уровень Ht (%) Множественная миелома (II-III ст.)* 76 68 (26-85) 91,5 (53-113) 28,1 (16,0-33,3) В-клеточные неходжкинские лимфомы (III-IV ст.)** 16 65 (57-72) 95 (49-100) 29,1 (14,4-30,8) Хронический лимфолейкоз (ст. B, С) 28 66 (24-85) 81 (37-103) 25,3 (10,5-32,6) 92 В целом по группе больных уровень сывороточного железа колебался от 2,2 до 43,4 мкмоль/л (Ме=12,2 мкмоль/л). При этом из 120 у 28 (23,3%) пациентов выявлялся железодефицитный эритропоэз (<9,5 мкмоль/л), а отчетливое снижение концентрации железа (<7,0 мкмоль/л), которое могло быть одной из причин анемии, отмечалось у 15 (12,5%), составляя 2,2-6 мкмоль/л (Ме=4,3 мкмоль/л). Снижение коэффициента насыщения железом отмечалось у 26 (25,2%) из 103. В то же время, увеличение общей железосвязывающей способности более 75 мкмоль/л констатировано лишь у 7 (6,8%) из 103 пациентов (Таблица 3.5.2). Корреляционный анализ не позволил получить статистически значимую связь степени тяжести анемии ни с уровнем сывороточного железа, ни с ОЖСС, ни с коэффициентом насыщения железом (p>0,1). Таблица 3.5.2 – Частота отклонения ряда лабораторных показателей при дефиците железа у больных с анемией Показатель Значения 1 Сывороточное железо (мкмоль/л) ОЖСС (мкмоль/л) Уровень насыщения железом (%) Ферритин (нг/ мл) уровнем Hb показателя (%/ n) (r/ p) 2 3 4 5 12,2 <7 12,5% r=-0,121; (у 15 из 120) p>0,1 6,8% r=0,180; (у 6 из 103) p>0,1 25,2% r=-0,151; (у 26 из 103) p>0,1 9,6% r=-0,403; (у 5 из 52) p<0,01* 12,1% r=-0,012; (10 из 83) p=0,91 (2,2-43,4) 53,7 > 75 24,3 < 20 (3,7-88,0) 277,0 < 22 (6,4-3024,9) MCV (фл) Корреляция с (Ме/ разброс) отклонения отклонения (24,4-106,4) Коэффициент Выявлены 93,3 (69,2-114,0) < 80 93 Продолжение таблицы 3.5.2 1 MCH (пг) 2 3 4 5 31,4 < 27 16,9% r=-0,072; (14 из 83) p=0,51 3,6% r=-0,138; (3 из 83) p=0,22 19,6 r=-0,032; (18 из 92) p=0,76 (19,9-39,1) MCHC (г/дл) 32,7 < 30 (28,7-36,4) Цветовой показатель 0,91 < 0,8 (0,60-1,20) Примечание: * – статистически значимая корреляция показателя с уровнем гемоглобина (p<0,01) При исследовании уровня сывороточного ферритина у данной категории больных отмечен большой разброс, составляющий 6,4-3024,9 нг/мл (Ме=277 нг/мл). Высокий уровень ферритина у наших пациентов с анемией мог быть обусловлен, с одной стороны, предшествующими гемотрансфузиями эритроцитов, с другой – активностью опухолевого процесса (как вариант воспаления), т.к. ферритин является не только белком-депо железа, но и белком острой фазы воспаления. Это косвенным образом подтверждается отрицательной корреляцией между уровнями ферритина и гемоглобина (r=-0,403; p<0,01; n=52), т.е. высокая активность опухолевого процесса ведет к повышению концентрации острофазового белка ферритина и параллельному снижению уровня гемоглобина. Наряду с этим у 5 (9,6%) из 56 пациентов выявлено существенное снижение концентрации ферритина, указывающее на дефицит Fe в организме. Дополнительными параметрами оценки железодефицитного состояния могут служить эритроцитарные индексы (Глава 2.2.1). Так, нами выявлено, что снижение MCV менее 80 фл наблюдалось в 12,1% случаев (у 10 из 83 больных), MCH менее 27 пг – в 16,9% (у 14 из 83), MCHC менее 30 г/дл – лишь в 3,6% (у 3 из 83) и ЦП менее 0,8 – в 19,6% (у 18 из 92). Однако степень тяжести анемии у данной категории пациентов не была связана с изменениями эритроцитарных 94 индексов, что подтверждалось с помощью метода множественной регрессии и корреляционного анализа (p>0,5). Таким образом, дефицит железа, который мог быть одной из причин развития анемии, выявлялся у 12% пациентов ЛПЗ, что необходимо учитывать при выборе тактики корригирующего лечения анемии, назначая препараты железа с терапевтической и профилактической целью. Важным фактором, способным играть определенную роль в патогенезе анемии у больных, прежде всего, опухолевыми заболеваниями лимфатической ткани, является гемолиз эритроцитов, имеющий преимущественно аутоиммунный генез. При гемолизе длительность жизни эритроцитов может уменьшаться в 1,5-2 раза. В ходе деградации эритроцитов происходит высвобождение свободного гемоглобина с последующим увеличением свободного билирубина. Для изучения роли гемолитического компонента, принимающего участие в генезе анемии, нами проведена оценка таких показателей, как билирубин, его фракции и количество ретикулоцитов. Исследован уровень общего билирубина у 104 пациентов с анемией (ММ – 62 больных, В-НХЛ – 16, ХЛЛ – 26); в целом по группе выявлена широкая его вариабельность – от 3,4 до 88 мкмоль/л (Ме=11,9 мкмоль/л). Повышение уровня общего билирубина (более 20,5 мкмоль/л) и его свободной фракции (более 14,5 мкмоль/л) констатировано у 16 (15,3%) больных. При этом аутоиммунные антитела к эритроцитам в сыворотке крови выявлялись у 9 (56,3%) из 16 пациентов, что предполагает генез гемолиза не только аутоиммунной, но и другой природы, например, за счет токсического эффекта применяемых для лечения химиопрепаратов. Исследование связи между повышением уровня билирубина и тяжестью анемии позволило установить обратную корреляцию с гематокритом (r=-0,272; p=0,02; n=78). При этом повышенное количество ретикулоцитов (>20‰) наблюдалось у 23 (26,1%) из 88 исследуемых больных. Однако статистически значимой корреляции между тяжестью анемии – уровнем Hb и количеством ретикулоцитов (r=0,137; p=0,2; n=88), Ht и количеством ретикулоцитов (r=0,156; p=0,18; n=88) не установлено. 95 Это указывает, по-видимому, на то, что повышение ретикулоцитов может быть обусловлено не только гемолитическим компонентом, но и регенерацией КМ. Помимо вышеприведенных факторов, принимающих участие в патогенезе АС, у 6 (3,6%) из 168 (ММ – 103 больных, В-НХЛ – 24, ХЛЛ – 41) больных отмечался выраженный геморрагический синдром, который послужил одной из причин анемии. При этом у 3-х пациентов отмечались длительные носовые кровотечения, у 2-х – метроррагия и у одного – кишечное кровотечение. Во всех случая геморрагический синдром обусловлен низким количеством тромбоцитов крови или ДВС-синдромом, для купирования которых потребовалось переливание компонентов крови (концентрата тромбоцитов, свежезамороженной плазмы и ЭМ). Таким образом, в ходе исследования установлено, что частота и тяжесть анемии зависят от нозологической формы онкогематологического заболевания и увеличиваются на фоне противоопухолевой терапии, включающей, в том числе, новые препараты, что может явиться одним из причинных факторов ее развития. Изучение патогенеза анемии у больных ЛПЗ позволило установить, что в ее развитии принимают участие многие факторы, включающие инфильтрацию костного мозга опухолевыми клетками и вытеснение нормального гемопоэза, гиперпродукцию провоспалительных цитокинов, недостаточный синтез эндогенного эритропоэтина, дефицит железа, гемолиз эритроцитов, а также миелосупрессивный эффект противоопухолевой терапии, а в отдельных случаях – кровотечения. 96 Глава 4 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ТРАНСФУЗИЙ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ 4.1 Дизайн исследования, характеристика пациентов, получавших трансфузии эритроцитов Переливания донорских эритроцитов и оценка их эффективности проводилась в соответствии с «Инструкцией по применению компонентов крови» (приказ Минздрава РФ №363): после каждой гемотрансфузии на следующий день исследовали клинический анализ крови и общий анализ мочи [74]. Для оценки эффективности ТЭ исследовали уровень гемоглобина, гематокрита и количество эритроцитов в крови пациентов в трех точках: точка 1 – исходная (до начала ТЭ), точка 2 – на следующие сутки после последней гемотрансфузии, точка 3 – через 10-14 дней после ТЭ. Целесообразность данного деления обусловлена предпринятой попыткой оценить тот уровень гемоглобина, при котором начинали использовать ТЭ, и при котором прекращали переливания донорских эритроцитов, а также выяснить, у какого процента больных уровень гемоглобина удерживался на стабильных значениях, а у какого он снижался, что требовало в дальнейшем повторных переливаний. Для решения поставленной задачи проведен анализ эффективности трансфузий донорских эритроцитов у 190 пациентов в возрасте 18-82 лет (Me=67), которые находились в гематологической клинике ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России в 2005-2013 гг. Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки. В изучаемую группу вошли пациенты онкогематологическими заболеваниями, имевшие анемию средней, выраженной и тяжелой степени тяжести (Таблица 4.1.1), в соответствии с классификацией хронической анемии ВОЗ (Таблица 1.4.1). 97 Таблица 4.1.1 – Группы пациентов, получившие трансфузии эритроцитов, в зависимости от нозологической формы № ДИАГНОЗ Количество пациентов (n) 1 Миелодиспластический синдром (все варианты) 37 2 Острый миелоидный лейкоз 28 3 Первичный миелофиброз 21 4 Хронический миелолейкоз (бластный криз) 10 5 Множественная миелома (III стадия/ B.G.M. Durie и S.E. 42 Salmon, 1975) 6 Неходжкинские лимфомы (III-IV стадия/ Ann-Arbor, 1971) 19 7 Хронический лимфолейкоз (C стадия/ J.L. Binet, 1977) 22 8 Острый 11 лимфобластный лейкоз, включая острый плазмоклеточный лейкоз Выявлено, что трансфузии эритроцитов назначались в основном пациентам с выраженной и тяжелой (угрожающей жизни) степенью тяжести анемии, реже – с умеренной степенью тяжести (Таблица 4.1.2). Таблица 4.1.2 – Характеристика пациентов, получивших трансфузии эритроцитов, в зависимости от степени тяжести анемии Степень тяжести анемии Уровень гемоглобина (M±SE; г/л) Количество больных (n/ %) 2 – умеренная 84,5±0,5 80-94 49 (25,8%) 3 – выраженная 72,2±0,5 65-79 80 (42,1%) 4 – тяжелая (угрожающая жизни) 56,0±0,9 36-64 61 (32,1%) Все пациенты 70,4±0,9 36-94 190 (100%) 98 Необходимо подчеркнуть, что в группу больных с умеренной степенью тяжести анемии (Hb 80-94 г/л) вошли преимущественно пациенты пожилого возраста (старше 65 лет) с наличием сопутствующей сердечной, легочной недостаточности (n=38), а также больные (n=11), имеющие нестабильное течение основного заболевания и прогрессирование анемии (сепсис, быстрое снижение гемоглобина, геморрагический синдром, гемолиз). 4.2. Частота использования различных эритроцитсодержащих сред для коррекции анемии Для коррекции анемии в качестве переносчиков кислорода использовали: фильтрованную эритроцитную массу (ФЭМ), отмытые эритроциты (ОЭ), размороженные и отмытые эритроциты (РЭМ) и эритроцитную массу (Таблица 4.2.1). Таблица 4.2.1 – Эритроцитсодержащие среды, используемые для коррекции анемии Эритроцитсодержащая Объем Соотношение Количество Соотношение среда (л) объема (%) ТЭ (n) единиц (%) ФЭМ 117,1 73,6** 468 70,5** ОЭ 21,2 13,3* 81 12,2* РЭМ 11,7 7,3* 85 12,8* ЭМ 9,2 5,8* 30 4,5* 159,2 100 664 100 Всего Примечание: различия статистически значимые (p<0,02) между группами ** и * Проведено исследование частоты использования различных ЭСС у 130 пациентов по объему и по количеству перелитых доз (Таблица 4.2.1). Установлено, что самой востребованной эритроцитсодержащей средой оказалась 99 ФЭМ (Рисунок 4.1), которая применялась в 5,5 раз чаще по сравнению с ОЭ или РЭМ (p<0,02) и в 15 раз чаще, чем ЭМ (p<0,0001). 70,5% 80 70 60 50 40 30 12,2% 20 12,8% 4,5% 10 0 ФЭМ ОЭ РЭМ ЭМ Рисунок 4.1 – Соотношение эритроцитсодержащих сред по числу перелитых доз Широкое использование у наших пациентов, прежде всего ФЭМ, а также РЭМ позволило избежать реакций, вызываемых донорскими лейкоцитами, так как лейкоцитарные фильтры (для ФЭМ) и криоконсервация эритроцитов с последующим их отмыванием (для РЭМ) удаляют примесь лейкоцитов на 9599%, в то время как в ЭМ их содержание приближается к донорской крови. Кроме того, низкая примесь лейкоцитов обеспечивает профилактику заражения некоторыми вирусными инфекциями, например, ЦМВ. 4.3 Эффективность трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами Нами изучена динамика показателей красной крови (концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и уровень гематокрита) у 190 больных в процессе переливаний ЭСС. Показатели красной крови до начала ТЭ и на следующий день после последней гемотрансфузии представлены в таблице (Таблица 4.3.1). 100 Таблица 4.3.1 – Динамика показателей красной крови у больных с гемобластозами до и после переливаний эритроцитов (M±SE) Период оценки Уровень Эритроциты Гематокрит гемоглобина (г/л) (×1012/л) (%) 70,4±0,9 2,30±0,03 21,1±0,3 (36-97) (1,17-3,31) (10,1-33,0) После трансфузий 98,6±1,0 3,21±0,03 33,3±0,3 эритроцитов (36-109) (2,01-3,96) (16,0-36,7) Исходные данные У исследуемых пациентов на фоне трансфузий эритроцитов, в среднем, в количестве 4,7±0,3 дозы (от 1 до 32), уровень гемоглобина статистически значимо увеличился по сравнению с исходным с 70,4±0,9 г/л до 98,6±1,0 г/л (p<0,001; n=190), а его прирост был 28,9±1,2 г/л, т.е. на каждую перелитую дозу ЭМ повышение уровня Hb составило 8,0±0,4 г/л (от -1 г/л до 30 г/л). Аналогично отмечалось и повышение количества эритроцитов, в среднем, на 0,92±0,03×1012/л, и уровня гематокрита, в среднем, на 8,3±0,3%. При изучении связи между количеством переливаний и возрастом пациентов корреляция не выявлена (r=-0,081; p>0,1; n=190). Количество трансфузий эритроцитов у больных молодого возраста (от 18 до 60 лет) составляло 5,1±0,6 дозы, у пожилых больных (от 61 до 81 года) – 4,3±0,2 дозы (p>0,05). Мы сопоставили число перелитых доз и прирост Hb на каждую дозу и выявили статистически значимую обратную связь (r=-0,424; p<0,01). Это объясняется, по-видимому, тем, что многочисленные переливания проводятся в течение длительного периода, за время которого происходит естественное старение и разрушение (гемолиз) донорских эритроцитов, что особенно выявляется в тех случаях, когда длительность переливаний (с 1-й по последнюю ТЭ) составляет более 3-4 недель. Следовательно, отрицательная корреляция 101 указывает не столько на низкий результат от трансфузий, сколько на период жизни и старения перелитых эритроцитов. Поэтому временной фактор и число ТЭ с практической точки зрения имеет значение у пациентов с низкой восстановительной способностью эритропоэза, например, при ПМФ, ХМЛ в фазе бластного криза, при резистентном рецидиве острого лейкоза. В ходе изучения результатов ТЭ выявлено, что не у всех больных в равной степени отмечалось изменение показателей красной крови. В одной группе пациентов констатирован быстрый прирост показателей красной крови, в другой – лишь достигалась временная стабилизация анемии. В качестве иллюстрации приводим случаи клинического наблюдения из собственной практики с разным ответом на ТЭ. Клиническое наблюдение 1 Больной ЛВВ, 67 лет, (масса тела 108 кг) наблюдался в клиническом отделе гематологии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России с сентября 2009 года с диагнозом: МДС, рефрактерная анемия с избытком бластов 2 (РАИБ-2). Сопутствующий диагноз: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Сердечная недостаточность II ст. Гипертоническая болезнь II ст. Гемограмма (02.12.2009): Эритроциты – 2,31×1012/л, Hb – 72 г/л, Ht – 20,1%, лейкоциты – 0,9×109/л. Формула: бласты – 4%, нейтрофилы палочкоядерные (п/я) – 4%, сегментоядерные (с/я) – 3%; эозинофилы (эоз) – 1%, базофилы (баз) – 0%, лимфоциты (лфц) – 85%, моноциты (мон) – 3%. Тромбоциты (тр) – 14×109/л. Миелограмма (03.12.09): миелокариоциты (мкц) – 153×109/л, мегакариоциты (меги) – 18,6×106/л. Нейтрофильный ряд: бласты – 10,8%, промиелоциты (промц) – 2,6%, миелоциты (мц) – 8%, метамиелоциты (метамц) – 10,6%, п/я – 14,6%, с/я – 15,4% (всего: 62%). Эоз – 12,8%, баз – 0,4%, лфц – 9%, мон – 2,6%. Плазматические клетки (пл. кл.) – 1,6%. Эритроидный росток (всего) – 11,8%. Костномозговой пунктат нормоцелюллярный, богатый гемопоэтическими элементами всех ростков гемопоэза. Нейтрофильный и эритроидный ростки с выраженными признаками дисплазии. Бластные элементы с признаками анаплазии. При цитогенетическом исследовании КМ (03.12.09) выявлен комплексный кариотип (Рисунок 4.2). 102 Рисунок 4.2 – Кариотип больного ЛВВ: 43ХУ, add (2)(q37), -7, -8, add(12)(q13), -14, -5 с вариациями [20] Проводилась терапия: децитабин по 20 мг 1-5 дни (4 цикла), эпоэтин альфа по 150 МЕ/кг 3 раза в неделю подкожно (12 недель) – без эффекта. Проведено 9 гемотрансфузий эритроцитов (2200 мл – 9 единиц ФЭМ: по 1 единице ч/з день) в течение 2,5 недель. Уровень гемоглобина повысился с 72 г/л до 102 г/л (на 17-й день). Однако уже через 11 дней со дня последней гемотрансфузии эритроцитов уровень гемоглобина снизился до 63 г/л, что потребовало возобновить ТЭ. В процессе переливаний эритроцитов у больного констатирован минимальный ответ в виде прироста Hb на 3,3 г/л за одну дозу эритроцитов. Минимальный ответ оценивается даже при перерасчете прибавки Hb на идеальную массу тела (70-80 кг), составившей 4,5 г/л. Клиническое наблюдение 2 Больная ПГИ., 57 лет (масса тела 67 кг), наблюдается нами с марта 2010 года с диагнозом: МДС, изолированная del 5q-. 103 Гемограмма (05.04.10): Эритроциты – 2,64×1012/л, Hb – 81 г/л, Ht – 24,3%, лейкоциты – 2,6×109/л. Формула: бласты – 0%, нейтрофилы метамц – 1%, п/я – 4%, с/я – 36%, эоз – 1%, баз – 0%, лфц – 55%, мон – 3%. Тр – 298×109/л. Миелограмма (06.04.10): мкц - 75×109/л, меги – 43,4×106/л. Нейтрофильный ряд: бласты – 0,4%, промц – 2,2%, мц – 8,8%, метамц – 13,0%, п/я – 18,4%, с/я – 22,2% (всего нейтрофильный ряд – 65%). Эоз – 5,6%, баз – 0,4%, лфц – 18,4%, мон – 2,6%. Пл. кл. – 2,8%. Эритроидный росток (всего) – 5,2%. КМ нормоцелюллярный, умеренное число жировых пустот, достаточное число участков синцития, богатых гемопоэтическими элементами. Признаки дисплазии выражены. Эритропоэз резко сужен. Мегакариоцитов в препарате >100 форм, большинство диспластичны, отделяют повышенное число пластинок. При цитогенетическом исследовании КМ (от 06.04.10) обнаружена делеция большого плеча пятой хромосомы (Рисунок 4.3). Рисунок 4.3 – Кариотип больной ПГИ: 46ХX, del 5q-(q15;q31) [20] Проводилась терапия: Сандиммун (5 мг/кг) + Дарбэпоэтин альфа (6,75 мкг/кг подкожно один раз в 3 недели) в течение 3-х месяцев – без эффекта – анемия прогрессировала (с апреля по сентябрь 2010 г. уровень Hb с 81 г/л упал до 51 г/л), что потребовало назначения ТЭ. 104 После переливаний 3-х единиц ФЭМ (720 мл) уровень Hb вырос с 51 г/л до 82 г/л, а прибавка Hb из расчета на 1 дозу составила в среднем 10,3 г/л, что расценено как оптимальный (положительный) ответ. Приведенными примерами продемонстрирована разница прироста Hb в ходе переливаний эритроцитов у больных, даже со схожей нозологией, но отличающейся прогнозом (по IPSS). Поэтому мы подробно исследовали группы пациентов с различным ответом на переливания донорских эритроцитов, в зависимости от прироста уровня гемоглобина. 4.4. Оценка результатов трансфузий донорских эритроцитов Проанализированы результаты эффективности ТЭ у 190 пациентов с онкогематологическими заболеваниями в зависимости от прироста гемоглобина. В качестве положительного ответа принимали прирост Hb ≥10 г/л [87], частичного ответа – прирост Hb на 5-9,9 г/л и минимального ответа – прирост Hb <5 г/л; это позволило разделить больных на три группы (Таблица 4.4.1). Таблица 4.4.1 – Прирост уровня гемоглобина в зависимости от эффективности трансфузий эритроцитов по группам (M±SE) Группы больных, Количество Прирост Hb Прирост Hb Среднее получавшие пациентов после всех после каждой количество (n/ %) трансфузий трансфузии трансфузий (г/л) (г/л) (n) 33,0±2,0 11,4±0,6 2,9±0,2 (10 - 73) (10 - 30) (1 - 7) 29,0±1,6 6,6±0,2 4,5±0,3 (6 - 64) (5,0 - 9,7) (1 - 10) 16,8±1,8 2,6±0,2 6,4±0,8 (-11 - 65) (-1,0 - 4,9) (2 - 32) 28,9±1,2 8,0±0,4 4,7±0,3 (-11 - 73) (-1 - 30) (1 - 32) трансфузии ЭСС 1 группа 2 группа 3 группа Все пациенты 57 (30,0%) 71 (37,4%) 62 (32,6%) 190 (100%) 105 1-ая группа больных с положительным ответом на ТЭ составила 30,0% (n=57). В этой группе уровень Hb повышался на 10 г/л и более после каждой трансфузии эритроцитов, уменьшалась симптоматика анемии (одышка, слабость, головокружение, сердцебиение, гипотония, гиподинамия и пр.). В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-82 лет (Me=70 лет) с различными видами гемобластозов (МДС – 9 больных, ОМЛ – 7, ПМФ – 5, ХМЛ, бластный криз – 2, ММ – 22, НХЛ – 4, ХЛЛ – 8, ОЛЛ – 2), которые, как правило, имели благоприятный прогноз по основному заболеванию и хорошо реагировали на ХТ. Этим больным переливалось в среднем 2,9±0,2 (1-7) дозы эритроцитов, а уровень гемоглобина существенно увеличился (Рисунок 4.4) с 70,4±1,7 г/л до 103,4±0,9 г/л (p<0,0001; n=57). Необходимо также подчеркнуть, что у 41 пациента после трансфузий эритроцитов быстро выросла концентрация гемоглобина (Hb ≥100 г/л), что обусловлено не только эффективностью ТЭ, но и регенеративной активностью КМ пациентов. В этой группе больных выявлена значительная степень корреляции между числом перелитых доз эритроцитов и суммарной прибавкой уровня гемоглобина (r=+0,871; p<0,0001; n=57), подтверждающая высокую эффективность ТЭ. У них также получена статистически значимая отрицательная корреляция между количеством перелитых доз ЭМ и прибавкой уровня Hb за единицу ЭСС (r=-0,543; p<0,01; n=57). В этой группе пациентов в течение четырех месяцев после ТЭ летальность (не связанная с гемотрансфузиями) составила 5,3% (n=3), из которых у 2-х больных множественной миеломой в III стадии развились острая почечная недостаточность (у пациентки с В стадией) и острая сердечная недостаточность на фоне интоксикации (у пациента с А стадией), и у 1-го больного ХЛЛ в С стадии по J.L. Binet развилась тяжелая двусторонняя пневмония в амбулаторных условиях. 106 Рисунок 4.4 – Динамика уровня гемоглобина до и после трансфузий эритроцитов 2-ая группа пациентов с частичным ответом на трансфузии эритроцитов составила 37,4% (n=71). В этой группе больных после каждой ТЭ отмечалось повышение уровня гемоглобина на 5-9,7 г/л, уменьшение симптомов анемии, а при отмене переливаний через 10-15 дней наблюдалось умеренное снижение показателей красной крови, как правило, не требующее повторных трансфузий. В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-80 лет (Me=63 года) с различными видами гемобластозов (МДС – 21 больной, ОМЛ – 9, ПМФ – 5, ХМЛ, бластный криз – 3, ММ – 13, НХЛ – 7, ХЛЛ – 8, ОЛЛ – 5). При этом, с благоприятным прогнозом было 47 пациентов, с рецидивами и рефрактерными формами заболеваний – 24: МДС рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ I и II) (n=8), ОМЛ из предшествующего МДС (n=5) и ОМЛ, вызванный предшествующим лечением (n=3), ХМЛ бластный криз (n=3), ММ резистентная к химиотерапии (n=4), синдром Рихтера (n=1). Этим больным переливалось в среднем 4,5±0,3 (1-10) доз эритроцитов. За время гемотрансфузий уровень гемоглобина повысился с 68,7±1,4 г/л до 97,6±1,2 (p<0,0001; n=71), а высокая 107 эффективность подтверждена положительной линейной связью между количеством перелитых доз эритроцитов и повышением уровня Hb (r=+0,856; p<0,0001; n=71). Как и в первой группе пациентов, получена статистически значимая корреляция между числом перелитых единиц ЭМ и прибавкой уровня Hb из расчета на каждую дозу эритроцитов (r=-0,347; p<0,05; n=71). В данной группе летальность в пределах 120 дней после ТЭ составила 15,5% (n=11), что было обусловлено рефрактерностью к проводимой химиотерапии и прогрессированием основного заболевания. 3-я группа больных – с минимальным ответом на переливания эритроцитов – составила 32,6% (n=60). В данную группу вошли пациенты в возрасте 21-80 лет (Me=65 года) с различными онкогематологическими заболеваниями (МДС – 7 больных, ОМЛ – 12, ПМФ – 11, ХМЛ, бластный криз – 5, ММ – 7, НХЛ – 8, ХЛЛ – 6, ОЛЛ – 4). Пациенты этой группы, как правило, нуждались через 10-14 дней в повторных гемотрансфузиях. У этих больных прирост гемоглобина после каждой ТЭ был <5 г/л и составлял в среднем 2,6±0,2 г/л (от снижения на 1 г/л до повышения на 4,9 г/л). В целом, у этих пациентов все же отмечено повышение концентрации гемоглобина (с 72,5±1,6 г/л до 89,2±1,8 г/л; p<0,001; n=62), а найденная линейная связь между количеством перелитых доз донорских эритроцитов и увеличением уровня Hb (r=+0,413; p<0,05; n=62) подтверждает положительный ответ от ТЭ, расцениваемый как минимальный. Отсутствие статистически значимой связи между количеством трансфузий эритроцитов и прибавкой уровня Hb за единицу донорских эритроцитов (r=-0,175; p>0,05; n=62) следует расценивать как крайне низкую (недостаточную) эффективность. Необходимо также отметить, что в этой группе у 7 пациентов (13,5%) не наблюдалось прироста Hb после гемотрансфузий. Такой низкий прирост концентрации гемоглобина, а в последующем и быстрое его снижение после гемотрансфузий обусловлены преимущественно гемолизом (повышение общего билирубина более 20,5мкмоль/л отмечалось у 19 больных) в сочетании с депрессией эритропоэза (снижение эритроидных элементов КМ менее 5% – у 17 пациентов) за счет прогрессирования 108 заболевания и рефрактерности его к ХТ, а также за счет токсического эффекта химиопрепаратов со степенью гематологической токсичности III-IV. Этим пациентам было перелито существенно большее число доз ЭСС – в среднем, 6,4±0,8 (2-32), за счет чего удалось поднять уровень Hb и Ht. Обращает на себя внимание, что в данную группу вошли пациенты с рефрактерными формами гемобластозов, и летальность в течение четырех месяцев в этой группе составила 33,9% (n=21). В ходе сравнительного анализа трех групп выявлено: прирост уровня гемоглобина существенно отличался, составляя, в конечном счете, соответственно, 103,4±0,9 г/л, 97,6±1,2 г/л (p=0,004) и 89,2±1,8 (p<0,001), хотя исходные концентрации Hb были практически одинаковые (70,4±1,7 г/л, 68,7±1,4 г/л и 72,5±1,6 г/л; p>0,3). Значительно отличалась и общая выживаемость (Рисунок 4.5) в пределах 4-х месяцев (с начала гемотрансфузий). Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier) 1,00 Общая выживаемость (%) 0,95 0,90 0,85 0,80 0,75 0,70 0,65 0,60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 Группа 1 Группа 2 Группа 3 Дни Рисунок 4.5 – Общая выживаемость в различных группах пациентов 109 Так, если в 1-й группе общая выживаемость составила 94,7% (из 57 умерло 3 больных), во 2-й – 84,5% (из 71 умерло 11 пациентов) – без статистически значимой разницы (χ2 с коррекцией по Yates=2,43; p=0,12), то в 3-й – 66,1% (из 62 умерло 21), что статистически различалось c 1 и 2 группами (χ2=13,37; p=0,0003 и χ2=5,15; p=0,023, соответственно). Однако за исследуемый период медиана не достигнута. Мы также исследовали связь общей выживаемости с рядом факторов. Так, с помощью метода множественной регрессии установлено статистически значимое влияние объема (R=0,183; F=4,48; p=0,036; n=130) и количества перелитых доз (R=0,162; F=4,87; p=0,029; n=190) донорских эритроцитов, а также низкой прибавки уровня гемоглобина (R=-0,180; F=5,79; p=0,017; n=190) на выживаемость пациентов. Это указывает на тот факт, что чем более длительно купируется анемия у больного, ниже эффективность ТЭ и выше потребность в переливаниях донорских эритроцитов для коррекции анемии, тем хуже прогноз основного заболевания, что позволяет стратифицировать больных на группы риска. В группе больных низкого риска (с полным ответом на переливания донорских эритроцитов – уровень гемоглобина повышался на ≥10 г/л) общая выживаемость составила 94,7%. В группе пациентов промежуточного риска (частичный ответ – уровень Hb повышался на 5-9,9 г/л) общая выживаемость констатирована в 84,5%; в группе больных высокого риска (минимальный ответ – уровень Hb повышался на <5 г/л) общая выживаемость – 66,1%. В то же время, не выявлено связи ни с возрастом пациентов (R=0,05; F=0,043; p=0,51; n=191), ни с полом (R=0,011; F=0,024; p=0,89; n=186), ни с исходным уровнем гемоглобина (R=0,017; F=0,055; p=0,81; n=190). Тем не менее, в ходе последующего наблюдения в течение 10-15 дней за пациентами, получавшими ТЭ, отмечено снижение гемоглобина во всех группах. Однако в большей степени падал уровень Hb в третьей группе: с 89,2±1,8 г/л до 81,4±1,9 г/л, что составило 7,9±1,6 г/л (Рисунок 4.6), поэтому части больным 110 требовались повторные ТЭ. Падение гемоглобина обусловлено естественным старением и апоптозом донорских эритроцитов, а также недостаточной продукцией собственных эритроцитов в КМ (за счет депрессии кроветворения) и гемолиза. Рисунок 4.6 – Динамика уровня гемоглобина (исходно, на 1 день после трансфузий и через 10-15 дней) 4.5 Анализ низкой эффективности трансфузий эритроцитов Проведено исследование причин крайне низкой эффективности трансфузий эритроцитов в третьей группе больных (n=62), у которых прибавка гемоглобина составила менее 5 г/л за одну трансфузию. В эту группу вошли в основном пациенты с рецидивами и рефрактерными формами гемобластозов, не отвечавшие на противоопухолевую терапию, и больные, имеющие длительную постцитостатическую цитопению. Особый интерес в третьей группе представляли больные (Таблица 4.5.1), прибавка гемоглобина которых на фоне ТЭ не превышала 2,0 г/л (0,7±0,2 г/л; n=19). 111 Таблица 4.5.1 – Категория пациентов с анемией, имеющих очень низкую прибавку гемоглобина после трансфузий эритроцитов Диагноз Острый миелоидный лейкоз, рецидив/ Количество пациентов (n=19) 7 рефрактерный Острый лимфобластный лейкоз, рецидив/ 1 рефрактерный МДС, РАИБ-II 1 НХЛ маргинальной зоны селезенки IV ст. 1 Синдром Фишера-Эванса Хронический лимфолейкоз C ст. (J.L. 3 Binet), рефрактерный Хронический миелолейкоз, бластный криз 3 Первичный миелофиброз, бластный криз 3 У них отмечалась выраженная депрессия эритропоэза, обусловленная прогрессированием заболевания и токсическим эффектом ХТ лечения; в миелограмме содержание эритроидных элементов составляло от 0,2% до 9,8% (в среднем, 3,3±0,7%). В этой группе больных также выявлялся гемолиз эритроцитов, как проявление заболевания: ХМЛ в фазе бластного криза (n=3), ПМФ (n=3), ХЛЛ (n=3), НХЛ маргинальной зоны селезенки (n=1). Клинически признаки гемолиза выявлялись лишь в виде субиктеричности склер. В то же время, обнаруживались отчетливые лабораторные изменения в виде повышения свободного гемоглобина (от 0,05 до 0,09 г/л), увеличения билирубина (общий билирубин составлял от 24,3 до 46,1 мкмоль/л) с преобладанием непрямой фракции (от 19,2 до 41,9 мкмоль/л, в среднем 24,4±2,9 мкмоль/л). Поэтому такие больные получали терапию, направленную на профилактику и лечение гемолиза (гормональную, иммуносупрессивную, инфузионную). Следует также отметить, что пациенты этой группы, как правило, нуждались в повторных трансфузиях 112 эритроцитов в течение 10-14 дней, что в последующем приводило к риску перегрузки организма железом, для профилактики которой у некоторых больных назначались хелаторы железа. Таким образом, разделение больных в зависимости от прибавки уровня гемоглобина на каждую дозу перелитых донорских эритроцитов позволило установить существенное различие общей выживаемости и стратифицировать пациентов с онкогематологическими заболеваниями на группы риска. Низкий риск – повышение уровня гемоглобина на ≥10 г/л на каждую перелитую дозу донорских эритроцитов, ОВ – 94,7%; промежуточный риск – повышение Hb на 5-9,9 г/л, ОВ – 84,5%; высокий риск – повышение Hb на <5 г/л, ОВ – 66,1%. Анализ низкой эффективности трансфузий эритроцитов позволил выявить, что основными причинами ее были рецидивы заболеваний и рефрактерность к проводимой противоопухолевой терапии. 113 Глава 5 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ГЕМОБЛАСТОЗАМИ С АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ПЕРЕЛИВАНИЙ ЭРИТРОЦИТОВ 5.1 Исследование качества жизни при анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями Для исследования КЖ больных гемобластозами с анемией использовали опросники FACT-G, FACT-An, FACT-F и MDASI (Таблицы 2.3.1-2.3.7). В исследование включено 326 пациентов с различными онкогематологическими заболеваниями в возрасте от 19 до 82 лет (Ме=65 лет) с уровнем гемоглобина от 40 г/л до 144 г/л (в среднем, 95,3±23,2 г/л), гематокрита от 10,5% до 46,5% (в среднем, 27,9±6,9%). При этом в исследование вошло 229 пациентов с анемией (Hb <110 г/л) и 97 – без анемии (Таблица 5.1.1). Соотношение мужчин (n=123) и женщин (n=203) составило 1:1,64. Таблица 5.1.1 – Характеристика пациентов, заполнивших опросники по качеству жизни в зависимости от степени тяжести анемии Заболевание/ количество Уровень Hb (г/л)/ Количество пациентов 40-64 65-79 80-94 95-109 110-119 120-144 57,3±1,1 72,1±0,7 86,8±0,5 100,8±0,5 113,6±0,4 130,4±1,2 (n=34) (n=53) (n=72) (n=70) (n=41) (n=56) МДС (n=37) 8 6 6 5 4 8 ОМЛ (n=20) 5 3 2 6 2 2 ПМФ (n=23) 6 4 3 3 6 1 ХМЛ, бластный криз (n=6) 1 2 1 1 1 0 ММ (n=126) 7 21 27 29 16 26 НХЛ (n=40) 2 4 15 9 3 7 ХЛЛ (n=67) 4 11 17 15 9 11 ОЛЛ (n=7) 1 2 1 2 0 1 114 У исследуемых пациентов бралось информированное согласие на участие в опросе, раздавались анкеты с утверждениями FACT-G, FACT-An, FACT-F и MDASI, на которые испытуемые отвечали в течение 1-2-х дней. После этого опросники собирались, а полученные результаты вводились в базу данных. Следует отметить, что если пациент не полностью заполнял тот или иной подраздел опросника (не отвечал на 2 и более вопроса), то такие подразделы анкеты в базу данных не включались. Поэтому часть подразделов КЖ статистическому анализу не подвергалась. Важно также подчеркнуть, что при оценке корреляции уровня Hb и Ht выявлена высокая степень их связи (r=0,970; p=0,000; n=290); при оценке связи уровня Hb и количества эритроцитов – несколько ниже (r=0,893; p=0,000; n=292). Учитывая высокую связь между вышеприведенными показателями красной крови, основные исследования КЖ проводили в сопоставлении с уровнем гемоглобина. В ходе анализа по определению связи КЖ и уровня гемоглобина выявлена статистически значимая корреляция (Таблица 5.1.2) в шкалах «Физическое благополучие», «Эмоциональное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни» общего опросника FACT-G, в шкале «Анемия» и ее подразделах «Fatigue», «Non-Fatigue», а также в 1-й части опросника MDASI. Аналогичные результаты получены и при исследовании корреляции между КЖ и уровнем гематокрита. Статистическая значимость полученной корреляции (p<0,05) указывает на достаточную чувствительность этих шкал к колебаниям Hb. В то же время подраздел «Социальное/ семейное благополучие» общей шкалы FACTG и 2-ой части опросника MDASI показали низкую степень связи с уровнем гемоглобина. 115 Таблица 5.1.2 – Связь качества жизни и уровня гемоглобина у больных с анемией Шкала (подраздел) качества Пациенты Баллы Корреляция Достоверность жизни (n) (M±SE) (r) (p) «Физическое благополучие» 310 11,3±0,3 -0,322 p=0,0001 «Социальное/ семейное 298 14,1±0,3 -0,031 p=0,59 322 8,4±0,3 -0,229 p<0,001 320 16,8±0,2 -0,230 p<0,001 «Анемия» 321 34,9±0,8 -0,352 p<0,0001 «Fatigue» 321 23,3±0,6 -0,343 p<0,0001 «Non-Fatigue» 321 11,6±0,3 -0,301 p<0,001 MDASI (Часть 1 и 2) 197 58,5±2,5 -0,172 p=0,016 MDASI – Часть 1 197 34,9±1,6 -0,209 p=0,003 197 23,6±1,2 -0,088 p=0,215 благополучие» «Эмоциональное благополучие» «Благополучие в повседневной жизни» «Основные симптомы» MDASI – Часть 2 «Симптомы, часто влияющие на самочувствие» Для изучения влияния различной степени тяжести анемии на КЖ больных, всех пациентов распределили в зависимости от уровня гемоглобина (Таблица 5.1.3). Пациенты с нормальным уровнем Hb (≥120 г/л) взяты в качестве контрольной группы (Таблица 5.1.1). Как видно из таблицы, с повышением уровня Hb изменяется и КЖ больных, за исключением подраздела «Социальное/ семейное благополучие» модуля FACT-G и 2-й части модуля MDASI. 116 Таблица 5.1.3 – Качество жизни пациентов в зависимости от уровня гемоглобина Шкала (подраздел) качества жизни «Физическое благополучие» Уровень Hb (г/л)/ Качество жизни в баллах (M±SE) Hb<65 Hb 65-79 г/л г/л г/л г/л г/л г/л 14,0±0,91* 13,3±0,8 11,5±0,72* 11,3±0,7 11,1±0,93* 7,5±0,74* (n=31) (n=48) (n=67) (n=64) (n=38) (n=56) 14,4±0,6 14,0±0,5 14,3±0,6 14,9±0,8 13,6±0,6 (n=31) (n=47) (n=64) (n=60) (n=38) (n=54) 10,3±0,9 9,9±0,71* 7,6±0,62* 8,6±0,6 8,4±0,83* 6,4±0,54* (n=33) (n=51) (n=71) (n=69) (n=38) (n=55) «Социальное/ семейное 14,2±0,7 благополучие» «Эмоциональное благополучие» «Благополучие в повседневной жизни» «Анемия» 18,5±0,8 18,2±0,61* 16,4±0,52* (n=33) 38,5±2,3 (n=51) «Non-Fatigue» MDASI (Часть 1 и 2) 26,8±1,7 (n=52) (n=52) 12,0±0,7 13,4±0,61* (n=31) (n=52) 1* MDASI – Часть 1 «Основные симптомы» 41,0±5,0 (n=70) 34,7±1,6 (n=68) (n=70) 23,0±1,2 (n=68) 11,6±0,62* 11,7±0,6 (n=70) (n=68) 2* 67,5±5,5 51,5±4,8 (n=33) (n=44) (n=21) 16,9±0,5 (n=67) 27,8±1,31* 25,5±1,42* (n=32) 66,0±8,5 (n=71) 41,2±1,61* 34,1±1,92* (n=32) «Fatigue» Hb 80-94 Hb 95-109 Hb 110-120 Hb≥120 41,4±3,41* 31,5±3,02* 60,3±4,3 (n=34) 35,2±2,6 (n=21) (n=33) (n=48) (n=34) MDASI – Часть 2 24,9±4,2 26,1±2,7 22,2±2,2 25,1±2,4 «Симптомы, часто (n=21) (n=33) (n=44) (n=34) 16,9±0,73* 14,8±0,74* (n=38) (n=54) 34,6±2,23* 23,4±1,54* (n=39) (n=51) 23,7±1,63* 14,9±1,04* (n=40) (n=51) 10,9±0,73* 8,4±0,64* (n=39) (n=51) 56,1±7,5 (n=20) 3* 33,7±5,34* (n=28) 31,5±4,33* 18,1±2,84* (n=20) (n=28) 22,7±3,83* 10,8±2,24* (n=19) (n=24) влияющие на самочувствие» Примечание: различия при сравнении выборок «1* и 2*» и «3* и 4*» статистически значимы (p<0,05) Значительные «скачки» изменения КЖ наблюдались при переходе уровня гемоглобина от 65-79 г/л до 80-94 г/л и от 110-119 г/л до ≥120 г/л. В то же время, нами не выявлено существенной разницы в диапазонах концентраций Hb 40-79 г/л и 80-119 г/л. Чтобы удостовериться в статистической значимости различий 117 этих выборок со «скачками», мы провели сравнительный анализ, сопоставив каждую из подгрупп, разделенных в зависимости от уровня Hb. Проверка на нормальность (по K-S) показала, что все изучаемые выборки имели p>0,2, что позволило применить параметрические методы анализа. В подразделе «Физическое благополучие» общего опросника FACT-G получена достоверная разница при сравнении КЖ больных, имевших уровень Hb <65 г/л и 80-94 г/л (14,0±0,9 балла и 11,5±0,7 балла; p=0,043), и – 110-119 г/л и ≥120 г/л (11,1±0,9 балла и 7,5±0,7 балла; p=0,0016). Не получено статистически значимого различия в группах с концентрацией гемоглобина 65-79 г/л и 80-94 г/л (13,3±0,8 балла против 11,5±0,7 баллов; p=0,089), лишь выявлена тенденция. В подразделе «Эмоциональное благополучие» выявлены достоверные «скачки» КЖ при сравнении концентраций Hb 65-79 г/л и 80-94 г/л (9,9±0,7 балла против 7,6±0,6 баллов; p=0,012), а также – 110-119 г/л и ≥120 г/л (8,4±0,8 балла и 6,4±0,5 баллов; p=0,025). Аналогично и в подразделе «Благополучие в повседневной жизни»: Hb 65-79 г/л против 80-94 г/л (18,2±0,6 балла против 16,4±0,5 балла; p=0,029) и – 110-119 г/л против пациентов контрольной группы (16,9±0,5 балла и 14,8±0,7 балла; p=0,038). В шкале «Анемия» достоверная разница КЖ получена при сравнении выборок больных с концентрацией Hb 65-79 г/л против 80-94 г/л (41,2±1,6 против 34,1±1,9; p=0,0067) и выборок с Hb 110-119 г/л против ≥120 г/л (34,6±2,2 и 23,4±1,5; p<0,0001). В подразделе «Fatigue» наблюдалась схожая картина КЖ: у пациентов с уровнем Hb 65-79 г/л против Hb 80-94 г/л (27,8±1,3 против 25,5±1,4; p=0,007), а также – с уровнем Hb 110-119 г/л против ≥120 г/л (23,7±1,6 и 14,9±1,0; p<0,0001). Аналогичная картина КЖ была и в подразделе «NonFatigue» – при сравнении групп больных с уровнем Hb 65-79 г/л против Hb 80-94 г/л (13,4±0,6 против 11,6±0,6; p=0,04) и – 110-119 г/л против ≥120 г/л (10,9±0,7 и 8,4±0,6; p=0,0072). С помощью опросника MDASI при анализе выборок с уровнями гемоглобина 65-79 г/л против 80-94 г/л (67,5±5,5 против 51,5±4,8; p=0,029) и 110119 г/л против ≥120 г/л (56,1±7,5 против 33,7±5,3; p=0,015) мы наблюдали 118 аналогичные «скачки» КЖ. Также в подразделе «Основные симптомы» опросника MDASI (Часть 1) выявлены похожие изменения КЖ: так, в выборках с уровнем гемоглобина 65-79 г/л против 80-94 г/л (41,4±3,4 против 31,5±3,0; p=0,034) и с уровнем Hb 110-119 против уровня свыше 120 г/л (31,5±4,3 против 18,1±2,8; p=0,0086) выявлены существенные различия. Однако в подразделе «Симптомов, часто влияющих на самочувствие» (Часть 2), существенное улучшение КЖ отмечено лишь при сопоставлении групп больных с уровнем Hb 110-119 г/л и ≥120 г/л (22,7±3,8 против 10,8±2,2; p=0,00066). Учитывая, что существенный «скачок» КЖ выявляется в области уровня гемоглобина 80 г/л (Ht<25%), а в диапазоне Hb <80 г/л качество жизни больных значительно страдает, коррекцию анемии у таких больных необходимо проводить с помощью переливаний донорских эритроцитов. При этом с помощью ТЭ целесообразно достигать концентрации Hb 80-95 г/л. Однако удовлетворительное КЖ пациентов отмечается при уровне гемоглобина более 120 г/л, но достижение такого уровня Hb с помощью одних переливаний донорских эритроцитов не представляется возможным из-за ограничительного подхода к трансфузиям. 5.2 Группы пациентов с анемией, получивших трансфузии эритроцитов. Дизайн исследования Проведен проспективный анализ КЖ 69 пациентов с гемобластозами, получивших переливания донорских эритроцитов для коррекции АС. Медиана возраста больных составила 64 года (от 21 до 82 лет); пациентов моложе 65 лет было 41 (59,4%) человек, и старше 65 – 28 (40,6%). Соотношение мужчин (n=31) и женщин (n=38) 1:1,2. Характеристика пациентов представлена в таблице 5.2.1. Основным показанием для назначения ТЭ был уровень гемоглобина <80 г/л и Ht<25%. Расширялись показания для ТЭ пациентам в пожилом возрасте (старше 65 лет), с признаками сердечной недостаточности, а также при снижении насыщения крови кислородом (SpO2 <95%, ScvO2 <70% или SvO2 <60%), 119 указывающие на кислородное голодание тканей. На фоне трансфузий эритроцитов концентрация Hb увеличивалась до 80-100 г/л. Таблица 5.2.1 – Характеристика пациентов, получавших трансфузии эритроцитов и заполнивших опросники по качеству жизни № Диагноз Количество больных (n=69) 1 Миелодиспластический синдром (все варианты) 12 2 Острый миелоидный лейкоз 10 3 Первичный миелофиброз 8 4 Хронический миелолейкоз (бластный криз) 3 5 Множественная миелома (III ст. //B.G.M. Durie и S.E. 17 Salmon, 1975) 6 Неходжкинские лимфомы (III-IV ст. //Ann-Arbor, 1971) 5 7 Хронический лимфолейкоз (C ст. //J.L. Binet, 1977) 12 8 Острый лимфобластный лейкоз 2 Перед началом ТЭ у всех пациентов бралось информированное согласие на проведение гемокомпонентной терапии. До начала трансфузий эритроцитов проводились клинико-лабораторные исследования, включавшие опрос жалоб, измерение артериального давления, пульса, частоты дыхания, определение группы крови по АВ(0), Rh фактору, Келл, оценку гемограммы, проводились биохимические тесты, пульсоксиметрия, исследовались сатурация, напряжение, транспорт кислорода венозной крови. За 1-3 дня до начала гемотрансфузий больным (после получения предварительного согласия) предлагалось заполнить функциональный опросник лечения онкологических больных FACT (Таблицы 2.3.1-2.3.5), используя модули «Общий» (FACT-G) и «Анемия» (FACT-An), а также опросник MDASI (Таблицы 2.3.1-2.3.7). 120 В процессе переливаний эритроцитов контролировались гемограмма, пульсоксиметрия, общий анализ мочи (на следующий день после каждой ТЭ). Когда полностью завершали трансфузии эритроцитов (достигнув целевого уровня Hb), больному предлагалось повторно заполнить те же опросники, повторно проводился опрос жалоб, измерение АД, пульса, частоты дыхания. В дальнейшем все данные вводились в сводную таблицу и рассчитывались среднее значение, стандартное отклонение, вычисляли статистически значимое различие (p<0,05). 5.3 Динамика клинических и лабораторных показателей на фоне переливаний эритроцитов у пациентов с анемией Проведена комплексная оценка эффективности переливаний донорских эритроцитов у 69 больных онкогематологическими заболеваниями. В целом по группе пациентов для коррекции анемии и стабилизации общего состояния переливали от 1 до 9 (Me=3) доз донорских эритроцитов. В ходе ТЭ мы оценили субъективное и объективное состояние пациентов в динамике. Для оценки динамики жалоб, предъявляемых пациентами с анемией, нами составлена таблица, в которую вносились основные жалобы по каждому больному. За «1» балл принималось наличие жалоб, отсутствие – «0». Расчет проводили путем суммирования с последующим перерасчетом на всех пациентов, у которых получены субъективные данные до и после трансфузий. Результаты представлены в процентном отношении (Таблица 5.3.1). В ходе переливаний донорских эритроцитов выявлена положительная динамика со стороны субъективных данных, т.е. значительное уменьшение жалоб, предъявляемых пациентами с анемией. При детальном анализе этих данных выявлено, что ТЭ особенно сильно (более чем в 3 раза) повлияли на жалобы, касающиеся головокружения (в 3,7 раза), одышки при ходьбе (в 3,1 раза), головной боли (в 4,5 раза), мелькания «мушек перед глазами» (в 5,3 раза). Однако жалобы, касающиеся слабости (в 1,8 раза), чувства сердцебиения (в 2,1 раза) и снижения работоспособности (в 1,3 раза) уменьшились, но число 121 пациентов, у которых сохранились эти жалобы, было достаточно велико (Рисунок 5.1). Таблица 5.3.1 – Динамика субъективных данных онкогематологических больных с анемией на фоне переливаний эритроцитов (n=41) Жалобы Исходно предъявляли жалобы (%, n) После ТЭ предъявляли жалобы (%, n) Статистическая значимость (p=) Слабость 97,6 (у 40 из 41) 53,7 (у 22 из 41) 0,0008 Головокружение 53,7 (у 22 из 41) 14,6 (у 6 из 41) 0,0001 Одышка при ходьбе 82,9 (у 34 из 41) 26,8 (у 11 из 41) 0,0001 Сердцебиение 61,0 (у 25 из 41) 29,2 (у 12 из 41) 0,0033 Головная боль 43,9 (у 18 из 41) 9,8 (у 4 из 41) 0,0001 Мелькание «мушек перед глазами» 39,0 (у 16 из 41) 7,3 (у 3 из 41) 0,0001 Снижение работоспособности 95,1 (у 39 из 41) 70,7 (у 29 из 41) 0,0009 Рисунок 5.1 – Изменение субъективных данных у пациентов с анемией на фоне трансфузий эритроцитов 122 Кроме того, выявлены существенные изменения объективных показателей: повысилось артериальное давление (систолическое – со 120,2±3,0 мм/Hg до 128,5±3,6 мм/Hg; p=0,004, диастолическое – с 65,6±1,9 мм/Hg до 71,2±1,7 мм/Hg; p=0,001), снизилась частота сердечных сокращений (с 90,1±2,6 уд/мин до 78,3±3,3 уд/мин; p<0,01), значительно реже выявлялся систолический шум при аускультации сердца (с 67% до 44%; p=0,01), снизилась частота дыхания (с 20,7±0,9 до 17,8±0,9 в мин; p<0,01). Важно также отметить, что частота сердечных сокращений коррелировала с уровнем гемоглобина (r=-0,337; p=0,013; n=52), поэтому по мере проведения трансфузий эритроцитов снижалась. После ТЭ также отмечено статистически значимое повышение показателей красной крови (M±SE): увеличение эритроцитов с 2,23±0,06×1012/л до 3,24±0,06×1012/л (p<0,0001), повышение уровня Hb с 68,8±1,6 г/л до 98,6±1,7 г/л (p<0,0001), Ht с 20,5±0,6% до 28,7±0,5% (p<0,0001). У 52 пациентов определяли сатурацию артериальной крови (SaO2=SpO2), оцениваемую с помощью пульсоксиметрии (Глава 2.2.6). Исходно (до начала ТЭ) у исследуемых пациентов сатурация крови составляла от 88% до 99% (В среднем, 96,9±0,4%) и прямо пропорционально зависела от концентрации гемоглобина (r=0,389; p=0,004; n=52). Низкая сатурация (SpO2≤94%), составлявшая в среднем 91,2±0,7% (88-94%), была выявлена у 9 (17,3%) из 52 исследуемых пациентов: у 8 (88,9%) из 9 больных выявлялась тяжелая степень анемии (уровень гемоглобина – 49,6±4,8 г/л (27-64 г/л), Ht – 17,1±1,1% (9,622,5%), SpO2 – 91,0% (88-94%)), у одного (11,1%) из 9 пациентов – выраженная степень тяжести анемии (уровень Hb – 74 г/л, Ht – 22,2% и SpO2 – 93%). При этом необходимо также отметить, что у 3-х пациентов с низкой сатурацией крови констатирована двусторонняя пневмония, у двух – хроническая сердечная недостаточность, что потребовало дополнительно назначения оксигенотерапии. В ходе коррекции анемии уже после переливания 1-2 доз эритроцитов повышение SpO2 до нормальных значений – 95-99% (в среднем, 96,6±0,6%) наблюдалось у всех пациентов. В то же время, у остальных 43 больных сатурация артериальной крови находилась в пределах 95-99%, хотя уровень 123 гемоглобина ≤64 г/л констатирован у 17 пациентов, уровень Hb 65-79 г/л – у 18, уровень Hb 80-90 г/л – у 8 пациентов. При этом эти пациенты исходно предъявляли жалобы на слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, головную боль и др., что указывало на кислородное голодание тканей. Поэтому для оценки оксигенации периферических тканей мы исследовали ряд показателей (сатурацию венозной крови – SvO2, напряжение кислорода – pO2, транспорт кислорода – ctO2, высвобождение кислорода – p50), полученных из венозной крови. Так, при исследовании венозной крови у всех пациентов выявлено снижение сатурации (SvO2<50%), транспорта кислорода (ctO2<5 ммоль/л), что указывало на глубокую гипоксию периферических тканей (Рисунок 5.2). После ТЭ констатировано существенное улучшение этих показателей, в среднем, SvO2 с 38,6±5,2% до 56,4±7,6% (p=0,047, n=18), ctO2 с 3,8±0,5 ммоль/л до 8,1±0,6 ммоль/л (p=0,0012; n=18). Динамика транспорта кислорода венозной крови (ммоль/л) 11 Сатурация венозной крови (%) 80 10 70 9 8 60 7 50 6 5 40 4 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 3 2 Исходно После ТЭ 5.2.1 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 30 20 Исходно После ТЭ 5.2.2 Рисунок 5.2 – Изменения транспорта кислорода венозной крови – ctO2 (5.2.1) и сатурации венозной крови – SvO2 (5.2.2) на фоне трансфузий донорских эритроцитов 124 Значительно кислорода в улучшались крови, что напряжение кислорода и высвобождение указывает на положительную динамику кислородотранспортной функции на фоне переливаний донорских эритроцитов, повысивших также уровни гемоглобина и гематокрита (Таблица 5.3.2). Таблица 5.3.2 – Динамика показателей транспорта кислорода в венозной крови у больных (n=18) на фоне трансфузий донорских эритроцитов Показатель Исходно После ТЭ (M±SE, ДИ 95%) (M±SE, ДИ 95%) 38,6±5,2 56,4±7,6 (%) (27,3-49,8) (39,7-73,1) pO2 26,9±2,6 38,9±5,1 (21,3-32,5) (27,8-50,0) ctO2 3,8±0,5 8,1±0,6 (ммоль/л) (2,6-4,9) (5,6-10,5) p50 31,7±0,5 29,1±1,0 (mmHg) (30,6-32,8) (27,0-31,2) Уровень 69,7±4,1 98,8±4,6 гемоглобина (г/л) (60-79) (88-101) Уровень 21,8±1,2 30,6±1,4 (19,1-24,4) (27,6-33,6) SvO2 (mmHg) гематокрита (%) Достоверность p=0,047 p=0,026 p=0,0012 p=0,014 p=0,001 p=0,001 Таким образом, у наших пациентов с анемией снижение сатурации артериальной крови SpO2<95% наблюдалось в основном при угрожающей жизни степени тяжести анемии (уровни Hb 49,6±4,8 г/л и Ht 17,1±1,1%). Поэтому метод определения оксигенации артериальной крови ценен у больных с тяжелой анемией, его оценка полезна для своевременного назначения оксигенотерапии параллельно переливаниям донорских эритроцитов. 125 В то же время, определение оксигенации крови из центральной (ScvO2) или периферической (SvO2) вены позволяет выявить дизоксию, т.е. наличие или отсутствие гипоксии тканей. Существенное снижение сатурации (SvO2<50%), транспорта кислорода (ctO2<5ммоль/л) в венозной крови нами наблюдалось уже при уровне гемоглобина менее 80 г/л, а у 22,2% (у 4-х из 18) больных при уровне 80-98 г/л, что было обусловлено сердечной, легочной недостаточностью и требовало переливания эритроцитов при более высоких показателях периферической крови (при уровне гемоглобина 80-98 г/л, Ht – 25-30%). 5.4 Оценка качества жизни (FACT-G, FACT-An, FACT-F) пациентов с анемией на фоне трансфузий эритроцитов Для исследования КЖ использован опросник FACT – модуль «Общий» (Таблицы 2.3.1-2.3.4) и шкала «Анемия» (Таблица 2.3.5). Изучение проводилось в двух основных точках: за 1-3 дня до ТЭ и на следующий день после последнего переливания ЭСС. Из 69 больных, заполнявших опросник «FACT-An», получены исходные и конечные данные 54 пациентов. Поэтому статистический анализ «зависимых» выборок проводился лишь этих анкет (n=108). Полученные результаты вводились в таблицу. При сравнительной оценке рассчитывали среднее значение и стандартную ошибку. У каждого подраздела в целом (FACTG и FACT-An) и утверждений по отдельности в модуле «Анемия» рассчитывали критерии Колмогорова-Смирнова для оценки на «нормальное» распределение. Во всех подразделах распределение значений K-S соответствовало «нормальному» (p>0,2), что позволило применить для статистического анализа критерий Стьюдента. В то же время, значения, отличные от «нормального» распределения выявлены в утверждениях модуля «Анемия», что потребовало для статистического анализа использования методов непараметрической статистики – парный критерий Уилкоксона. При исследовании КЖ пациентов (n=54) с помощью опросника «FACT-G» в большинстве подразделов (кроме «Социальное/ семейное благополучие») выявлены статистически значимые изменения (Рисунок 5.3). 126 Рисунок 5.3 – Динамика качества жизни (FACT-G) на фоне трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами с анемией Так, в подразделе «Физическое благополучие» (Рисунок 5.4.1) отмечено уменьшение интенсивности жалоб с 12,9±0,7 (95% доверительный интервал (ДИ) составлял 11,4-14,3) до 11,0±0,8 (95% ДИ 9,4-12,6) баллов (p<0,001; n=54); в подразделе «Социальное/ семейное благополучие» (Рисунок 5.4.2) практически никакого изменения нами не выявлено: с 14,6±0,5 (95% ДИ 13,3-15,4) до 14,2±0,5 (95% ДИ 13,0-15,3) баллов (p=0,3; n=54); в подразделе «Эмоциональное благополучие» (Рисунок 5.4.3) – уменьшение выраженности симптоматики с 9,2±0,7 (95% ДИ 7,9-10,6) до 8,0±0,7 (95% ДИ 9,4-12,6) баллов (p<0,05; n=54); в подразделе «Благополучие в повседневной жизни» (Рисунок 5.4.4) отмечалось также существенное улучшение – с 18,2±0,7 (95% ДИ 17,1-19,6) до 16,6±0,6 (95% ДИ 15,8-18,2) баллов (p=0,02; n=54). В целом модуле FACT-G констатировано также существенное улучшение качества жизни с 54,8±1,6 (95% ДИ 51,5-58,0) до 49,6±1,9 (95% ДИ 45,8-53,3) баллов (p<0,001; n=54). 127 "Физическое благополучие" "Социальное/ семейное благополучие" 15 16,4 14 15,8 13 15,2 12 14,6 11 14,0 10 13,4 9 Исходно После ТЭ ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 12,8 Исходно 5.4.1 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean После ТЭ 5.4.2 "Эмоциональное благополучие" "Благополучие в повседневной жизни" 11 20,5 19,5 10 18,5 9 17,5 8 16,5 7 6 15,5 Исходно После ТЭ ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 14,5 5.4.3 Исходно После ТЭ ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 5.4.4 Рисунок 5.4 – Изменения КЖ в подразделах FACT-G: 5.4.1 – «Физическое благополучие»; 5.4.2 – «Социальное/ семейное благополучие»; 5.4.3 – «Эмоциональное благополучие»; 5.4.4 – «Благополучие в повседневной жизни» Возможно, что отсутствие динамики КЖ в подразделе опросника FACT-G «Социальное/ семейное благополучие» (Рисунок 5.4.2) обусловлено тем, что утверждения данного подраздела касаются семьи и межличностных взаимоотношений и мало связаны с динамикой состояния больного, который на протяжении всего периода ТЭ находился в стационаре. Кроме того, данный 128 раздел, по-видимому, имеет низкую чувствительность к колебаниям гемоглобина, в том числе, у пациентов, которым проводятся ТЭ. При исследовании шкалы «Анемия» опросника FACT-An (Рисунок 5.5), касающегося непосредственно симптомов самого АС, отмечена существенная положительная динамика КЖ исследуемых пациентов на фоне переливаний ЭМ (с 41,1±2,0 (95% ДИ 37,1-45,0) до 34,2±2,1 (95% ДИ 30,0-38,3) баллов; p<0,001; n=54). Также существенное улучшение качества жизни выявлено и в полном модуле FACT-An – с 96,0±3,1 (95% ДИ 89,8-102,3) до 83,4±3,7 (95% ДИ 76,090,8) баллов (p<0,001; n=54) и в модуле FACT-F – с 83,0±2,6 (95% ДИ 77,7-88,3) до 72,5±3,2 (95% ДИ 66,1-78,8) баллов (p<0,0001; n=54). Шкала "Анемия" ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 44 42 40 38 36 34 32 30 28 26 Исходно После ТЭ Рисунок 5.5 – Шкала «Анемия» – динамика качества жизни (в баллах) 129 Кроме того, при сравнительной оценке каждого утверждения модуля FACT-An до и после трансфузий эритроцитов выявлена положительная их динамика, что показано на графике (Рисунок 5.6). Рисунок 5.6 – Изменение степени выраженности утверждений в модуле FACTAn (шкала «Анемия») на фоне трансфузий эритроцитов В ходе анализа КЖ статистически значимая динамика, полученная методом вычисления парного критерия Уилкоксона, выявлена не по всем исследуемым параметрам (утверждениям). Достоверное улучшение выявлено в таких утверждениях, как: «Я чувствую себя утомленным (ой)» (p<0,0003; n=54), «Я чувствую слабость во всем теле» (p<0,0005; n=54), «Я чувствую себя вялым (ой)» (p<0,00003; n=54), «Я чувствую себя усталым (ой)» (p<0,0002; n=54), «Изза усталости мне трудно приняться за что-либо» (p<0,004; n=54), «Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела» (p<0,004; n=54), «У меня бывают головокружения» (p<0,001; n=54), «У меня бывают головные боли» (p<0,0003; n=54), «У меня бывает одышка» (p<0,03; n=54), «Из-за усталости я не ем» (p<0,05; n=54) (Таблица 5.4.1). 130 Таблица 5.4.1 – Изменение интенсивности симптоматики анемии /FACT-An/ у онкогематологических больных на фоне трансфузий эритроцитов Показатель /Утверждения/ Исходно баллы (M±SE) После трансфузий (M±SE) 1. Я чувствую себя утомленным (ой) 2,41±0,15 1,76± 0,14* 2. Я чувствую слабость во всем теле 2,41±0,14 1,81±0,15* 3. Я чувствую себя вялым (ой) 2,33±0,14 1,52±0,17* 4. Я чувствую себя усталым (ой) 2,45±0,16 1,66±0,17* 5. Из-за усталости мне трудно приняться за чтолибо 2,39±0,16 1,83±0,17* 6. Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела 2,35±0,16 1,83±0,17* 7. У меня есть силы 1,44±0,12 1,59±0,12 8. Мне тяжело ходить 2,13±0,17 1,75±0,17 9. Я в состоянии заниматься своими обычными делами 1,32±0,15 1,48±0,13 10. Я нуждаюсь в дневном сне 1,57±0,14 1,28±0,13* 11. У меня бывают головокружения 1,28±0,14 0,80±0,13* 12. У меня бывают головные боли 1,37±0,14 0,83±0,14* 13. У меня бывает одышка 1,85±0,17 1,43±0,16* 14. У меня бывают боли в грудной клетке 1,23±0,17 0,94±0,16 15. Из-за усталости я не ем 1,09±0,13 0,81±0,10* 16. Половая жизнь меня привлекает 0,86±0,19 0,90±0,19 17. У меня есть настроение и желание заниматься своими обычными делами 1,88±0,16 1,98±0,14 18. Мне нужна помощь в обычных делах 1,65±0,15 1,80±0,15 19. Меня расстраивает, что из-за усталости я не могу делать то, что хотел (а) бы 2,24±0,16 2,11±0,16 20. Из-за усталости я вынужден (а) меньше 2,04±0,16 1,85±0,14 общаться с людьми Примечание: * – статистически значимое изменение по Wilcoxon (p<0,05) 131 5.5 Оценка качества жизни (MDASI) пациентов с анемией на фоне переливаний эритроцитов Использован функциональный опросник MDASI, состоящий из 2-х частей: «Перечень основных симптомов» (Таблица 2.3.6) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациентов» (Таблица 2.3.7). Пациенты заполняли его в двух основных точках, аналогично опроснику FACTAn: за 1 день до переливаний ЭСС и на следующий день после последней гемотрансфузии. Из 50 больных, которым было предложено заполнить опросник «MDASI», полностью заполнили свои анкеты «Исходно» и «После ТЭ» 39 пациентов; статистический анализ «зависимых» выборок проводился только по этим анкетам (n=78). Полученные результаты вводились в таблицу. При оценке рассчитывали среднее значение, стандартную ошибку каждого вопроса и сравнивали до и после ТЭ. Выраженность симптомов в 1-й Части опросника до и после ТЭ в целом существенно уменьшилась с 41,6±3,1 до 31,9±3,0 баллов (p<0,001). Однако отчетливая динамика наблюдалась не во всех утверждениях (Рисунок 5.7). Рисунок 5.7 – Динамика основных симптомов у больных с анемией на фоне трансфузий эритроцитов 132 По-видимому, при онкогематологических заболеваниях у пациентов с анемией ряд симптомов имеет меньшую значимость (Таблица 5.5.1); эти симптомы более характеры для онкологических больных. Таблица 5.5.1 – Динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1) «Насколько у Вас выражены симптомы?» Исходно баллы (M±SE) После трансфузий (M±SE) Достоверность (p) 1. Самая выраженная боль 3,80±0,63 3,28±0,54 p=0,2 2. Самая выраженная слабость (Утомляемость) 5,95±0,41 4,49±0,44* p<0,002 3. Самая выраженная тошнота 1,46±0,29 0,72±0,29* p<0,02 4. Самое выраженное нарушение сна 3,41±0,44 3,13±0,42 p=0,4 5. Самое выраженное чувство подавленности 3,21±0,45 2,79±0,39 p=0,3 6. Самая выраженная одышка 4,36±0,61 3,08±0,56* p<0,004 7. Самое выраженное снижение памяти 2,33±0,41 1,97±0,41 p=0,3 8. Самое выраженное снижение аппетита 2,72±0,39 1,97±0,33* p=0,05 9. Самая выраженная сонливость 3,36±0,38 2,41±0,29* p<0,02 10. Самое выраженное ощущение сухости во рту 2,77±0,46 2,13±0,39 p=0,09 11. Самое выраженное чувство печали 3,28±0,55 2,10±0,40* p<0,01 12. Самая выраженная рвота 0,54±0,21 0,36±0,22 p=0,5 13. Самое выраженное ощущение 3,35±0,54 2,79±0,43 онемения или покалывания Примечание: * – динамика статистически значимая (p<0,05) p=0,2 133 Нами также исследована динамика симптомов, влияющих на самочувствие (опросник MDASI/ Часть 2), в ходе переливаний ЭСС (Рисунок 5.8). Так, в целом выявлено статистически значимое уменьшение выраженности симптоматики с 27,8±2,4 до 21,3±2,0 баллов (p<0,01). Рисунок 5.8 – Изменения симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование больного, на фоне гемотрансфузий Детальный анализ изменений симптоматики, часто влияющей на самочувствие и функционирование пациента, показал, что статистически значимая динамика после гемотрансфузий отмечалась в симптомах «Общая активность», «Работа (включая работу по дому)», «Отношения с другими людьми» и «Способность ходить» (Таблица 5.5.2). По всей вероятности, эти симптомы наиболее чувствительны к изменениям в ходе коррекции АС у онкогематологических больных. 134 Таблица 5.5.2 – Динамика симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента (опросник MDASI/ Часть 2) «Насколько симптомы, испытываемые Вами, повлияли на Вашу жизнь?» Исходно баллы (M±SE) После трансфузий (M±SE) Достоверность (p) 1.Общую активность? 4,85±0,51 3,36±0,40* p=0,002 2.Настроение? 4,38±0,49 3,44±0,42 p>0,06 3.Работу (включая работу по дому)? 5,03±0,56 2,92±0,41* p=0,0004 4.Отношения с другими людьми? 3,72±0,50 2,77±0,40* p=0,005 5.Способность ходить? 5,15±0,59 3,69±0,51* p=0,019 6.Способность радоваться жизни? 4,23±0,52 3,51±0,45 p>0,1 Примечание: * – статистически значимое изменение (p<0,05) 135 Глава 6 РИСК ПОСТТРАНСФУЗИОННОЙ ПЕРЕГРУЗКИ ОРГАНИЗМА ЖЕЛЕЗОМ. ПУТИ ЕЕ ПРОФИЛАКТИКИ 6.1 Группы пациентов высокого риска развития посттрансфузионной перегрузки организма железом Переливания эритроцитов не только позволяют быстро восполнить недостающий дефицит переносчиков кислорода (восстановить уровень гемоглобина и гематокрита), спасая тем самым жизнь пациента, но и несут ряд опасных осложнений [93, 101, 130, 239, 242]. Благодаря жесткому отбору доноров и тестированию образцов их крови с использованием высокоразрешающих методов диагностики (ПЦР, ИФА), существенно снизился риск передачи трансмиссивных инфекций. Однако избежать многократных трансфузий у некоторой категории больных пока не удается, причиной чего может быть гемосидероз внутренних органов вследствие избыточного введения в организм железа с донорскими эритроцитами. Для выяснения вопроса, у какой категории гематологических больных, получавших ТЭ, мы вправе с большей вероятностью ожидать перегрузку организма железом, проведен ретроспективный анализ историй болезней и амбулаторных карт 727 пациентов с различными заболеваниями системы крови. В исследуемые группы вошли пациенты МДС (n=293), острыми лейкозами (n=103), ПМФ (n=35), апластической анемией (n=117), врожденной гемолитической анемией (талассемией) (n=78), аутоиммунной гемолитической анемией (n=34), ММ (n=23), ХЛЛ (n=23) и неходжкинскими лимфомами (n=21) (Таблица 6.1.1). Все больные ранее получали многократные (≥10 доз ЭМ) трансфузии эритроцитов. В ходе изучения ферростатуса пациентов оценивался, прежде всего, уровень ферритина. Пороговый уровень ферритина, превышение которого принято считать клинически значимым риском перегрузки организма железом (легкая степень), составлял 1000 нг/мл; превышение уровня ферритина 136 более 2000 нг/мл расценивалось уже в качестве средней степени перегрузки Fe [166]. Таблица 6.1.1 – Характеристика пациентов, получавших многократные трансфузии эритроцитов Показатель Талассемия ПМФ МДС АА НХЛ ОЛ ХЛЛ АГА ММ Количество 78 35 293 117 21 103 23 34 23 Ме возраста (лет) 10,5 68 62 30 56 38 67 27,5 60 Ме количества ТЭ 80 37 35 32 22 20 19 17 14 1846,5 1476 1406 1238 1195 1060 797 227 1002 Кол-во больных с 46,2% 31,4% ферритином ≥2000 (n=36) (n=11) (n=123) (n=44) больных (n) (n) Уровень ферритина (Ме; нг/мл) 42,0% 37,6% 38,1% 28,2% 13,1% 17,6% 26,1% (n=8) (n=29) (n=3) (n=6) (n=6) нг/мл (%/n) 6.2 Изучение частоты и риска возникновения перегрузки организма железом у различных категорий пациентов, получивших многократные трансфузии эритроцитов. Профилактика перегрузки организма железом В ходе анализа установлено, что максимальное количество ТЭ получали пациенты талассемией (Ме=80 единиц). Больные ПМФ (Ме=37 единиц), МДС (Ме=35 единиц) и апластической анемией (Ме=32 единиц) также получали многократные трансфузии, но реже в 2,2-2,5 раза. В то же время, пациентам с ОЛ, АГА и лимфопролиферативными заболеваниями трансфузии эритроцитов проводили еще реже (Рисунок 6.1). 137 Рисунок 6.1 – Количество доз эритроцитов (Ме), перелитых пациентам с заболеваниями системы крови (стрелкой показано >30 доз) При этом медиана уровня ферритина в целом по группе составила 1234 нг/мл. Наибольшая концентрация ферритина констатирована у больных талассемией (Ме=1846,5 нг/мл) (Таблица 6.1.1, Рисунок 6.2). Рисунок 6.2 – Уровень ферритина (нг/мл) у больных с различными заболеваниями системы крови, получавших трансфузии эритроцитов 138 Несколько ниже уровень ферритина отмечен у пациентов с ПМФ (Ме=1476 нг/мл), МДС (Ме=1406 нг/мл), АА (Ме=1238 нг/мл); еще меньшие значения выявлены при НХЛ, ММ, ХЛЛ, АГА. Сопоставив соответствия количества перелитых доз эритроцитов и уровень ферритина у больных, мы выявили прямую статистически значимую зависимость (r=+0,462; p<0,001) – чем больше перелито единиц ЭМ, тем выше концентрация ферритина. Так, при уровне ферритина <1000 нг/мл медиана гемотрансфузий составила 20 доз, при уровне 1000-2000 нг/мл – 27, при уровне 2000-4000 нг/мл – 50, а при концентрации ферритина >4000 нг/мл – Ме составила 88 доз. В то же время, перегрузка организма железом средней и тяжелой степени, которая является риском возникновения гемосидероза внутренних органов, чаще выявлялись у пациентов с талассемией, ПМФ, МДС, АА, а также НХЛ (Рисунок 6.3). Более чем у 30% больных этих групп уровень ферритина составлял ≥2000 нг/мл, поэтому эти пациенты считаются потенциальными кандидатами на терапию хелаторами железа. Рисунок 6.3 – Пациенты с различными заболеваниями системы крови, имевшие уровень ферритина ≥2000 нг/мл 139 Таким образом, в ходе исследования установлено, что пациенты, получившие более 20 трансфузий, подвержены риску перегрузки железом. Поэтому за такими больными необходимо тщательное наблюдение, определение уровня ферритина. В то же время реальный риск осложнений, вызванных избытком железа в организме, наступает у больных с трансфузионной зависимостью, получивших около 50 доз донорских эритроцитов. Основной целью хелаторной терапии у больных талассемией, ПМФ, МДС, АА, ЛПЗ, получивших многократные ТЭ, является борьба с накоплением железа в миокарде и паренхиме печени, так как у них наиболее частой причиной смерти является нарушение функции сердца и печени [210, 299]. К препаратам, связывающим железо и способствующим его выведению, относятся дефероксамин (десферал) – для внутривенного введения и деферазирокс (эксиджад) – для перорального приема. Терапию хелаторами железа обычно назначают при наличии у больного клинически значимого избытка железа [24]. Своевременное назначение этой терапии позволяет снизить уровень ферритина в крови, уменьшить риск развития гемосидероза внутренних органов. Для иллюстрации развития перегрузки организма железом, возникшей как осложнение многократных трансфузий эритроцитов, а также эффективной ее терапии у больных с помощью хелаторов железа приводятся клинические наблюдения. Клиническое наблюдение 1 Больная ММХ, 33 лет, наблюдается в клиническом отделе гематологии ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России с сентября 2008 года с диагнозом: 1. Основной: Гемолитическая наследственная анемия β-талассемия (гетерозиготная форма). 2. Осложнения: Гемосидероз внутренних органов. 3. Сопутствующий диагноз: Хронический вирусный гепатит В, С. Из анамнеза заболевания известно, что диагноз β-талассемии установлен на 1-м году жизни. В возрасте 5 лет произведена операция – спленэктомия. С 5 до 12 лет получает ТЭ по 3-5 доз каждые 3 месяца (за 7 лет 130 ТЭ). В 12 лет в связи с гемолитической реакцией прекращены переливания эритроцитов. Уровень Hb сохранялся на цифрах 60-70 г/л. В возрасте 24 лет у больной возникает трофическая язва левой голени, что потребовало для 140 лечения возобновить ТЭ. К моменту госпитализации пациентка получала постоянно по 2-4 дозы ЭМ каждые 3 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Лицо «монголоидное». Кожные покровы бледно-серые. Пульс 102 удара в минуту. При аускультации на верхушке и в точке Боткина систолический шум. Печень увеличена до +11 см из-под реберной дуги. Гемограмма (28.09.2009): Эритроциты – 3,05×1012/л, Hb – 60 г/л, Ht – 22,8%, ретикулоциты – 37‰. Лейкоциты – 21,4×109/л; лейкоцитарная формула: миелоциты – 2%, метамц – 0%, п/я – 8%, с/я – 27%; эоз – 5%, баз – 2%, лфц – 41%, мон – 15%. СОЭ – 37 мм/ч. Тр – 868×109/л. Анизоциты, мишеневидные эритроциты, полихромазия. Биохимические показатели. Общий билирубин – 28,7 мкмоль/л (непрямой – 25 мкмоль/л). АлАТ – 3,1ммоль/л, АсАТ-2,6, Электролиты – ионизированный кальций – 1,37 ммоль/л. Ферростатус пациентки: сывороточное железо – 80,2 мкмоль/л, ферритин – 8657 нг/мл (в норме до 291 нг/мл), Трансферрин – 1,74 г/л, % насыщения трансферрина – 106,2% (в норме от 15 до 50%). По данным ЭХО-кардиографического обследования выявлены признаки сердечной недостаточности: концентрическая гипертрофия левого желудочка (толщина межжелудочковой перегородки – 1,5 см, задней стенки – 1,4 см). Индекс массы миокарда 145 г/м2 с умеренным снижением глобальной сократимости левого желудочка (фракция выброса 45%) за счет диффузной гипокинезии стенок миокарда. Дилатация левого предсердия (переднезадний размер 5 см). С учетом анемии, признаков гемосидероза внутренних органов (включавших сердечную недостаточность, снижение функции печени), проводилась терапия: десферал по 40 мг/кг (суточное введение) 7 дней, эксиджад ежедневно по 20 мг/кг (в течение 1 года и 5 месяцев); трансфузии эритроцитов (5 доз каждые 6 месяцев); 6 циклов плазмафереза (удалено 3,860 л плазмы). В ходе лечения повысились показатели красной крови (Таблица 6.3.1), уровень ферритина снизился за первый месяц до 5674 нг/мл. В течение 3-х лет пациентка получала эксиджад (до 40 мг/кг) с параллельными трансфузиями донорских эритроцитов (4-5 доз каждые 3 месяца). В процессе такого лечения уровень ферритина удалось снизить до 1160 нг/мл (Рисунок 6.4). Несмотря на то, что у больной не удалось получить существенного улучшения общего состояния, прогрессирование гемосидероза остановлено. Пациентка продолжает лечение, включающее ТЭ (3-5 доз в 3 мес.) и эксиджад по 40 мг/кг. 141 Таблица 6.3.1 – Динамика показателей красной крови и ферритина у пациентки ММХ в процессе лечения Периоды терапии Терапия До начала хелаторной терапии Показатели в процессе терапии (хелаторами железа и ТЭ) ТЭ (2-4 Эксиджад Эксиджад Эксиджад Эксиджад Эксиджад Эксиджад Эксиджад 20 мг/кг)+ 20 мг/кг)+ 30 мг/кг + 40 мг/кг + 40 мг/кг + 40 мг/кг + 40 мг/кг + дозы/ каждые 3 Десферал ТЭ (4 доз/ ТЭ (4 доз/ ТЭ (5 доз/ ТЭ (4-5 доз/ТЭ (4-5 доз/ ТЭ (4-5 доз/ 40 мг/кг (7 3 мес) 3 мес.) 3 мес.) 3 мес.) 3 мес.) 3 мес.) мес.) дн.)+ ТЭ Дата 28.09.09 21.10.09 02.03.11 02.07.11 04.10.11 16.03.12 19.02.13 10.10.13 (1 мес.) (+17 мес.) (+4 мес.) (+3 мес.) (+6 мес.) (+11 мес.) (+8 мес.) период исследов. 1 2 3 4 5 6 7 8 Эритроц. 3,05 4,03 3,99 3,92 4,01 3,99 4,21 4,21 Hb (г/л) 60 93 99 97 95 94 103 103 Ht (%) 22,8 30,3 30,4 30,8 29,9 30,1 32,7 32,7 Ферритин (нг/мл) 8657 5674 5101 5080 4940 2664 1160 1160 12 ×10 /л Рисунок 6.4 – Динамика уровня ферритина у пациентки ММХ на фоне хелаторной терапии 142 Этим клиническим случаем продемонстрирован положительный результат хелаторной терапии в виде существенного снижения уровня ферритина у больной β-талассемией, имеющей тяжелую перегрузку организма железом, осложнившуюся гемосидерозом внутренних органов. При этом заболевании данный вид лечения применяется наиболее часто, так как эта категория пациентов требует многократных ТЭ. Однако перегрузка организма железом может наблюдаться и при других заболеваниях, при которых для коррекции анемии проводятся многократные ТЭ. Ниже приводится случай положительной динамики при лечении пациентки с НХЛ, получившей более 60 ТЭ, результатом которых явилась перегрузка организма железом. Клиническое наблюдение 2 Пациентке МПС, 63 лет, с октября 2007 года установлен диагноз неходжкинской лимфомы маргинальной зоны селезенки IV В ст. Осложнение: синдром Эванса. Из анамнеза болезни: исходно у больной жалобы на потливость, слабость, снижение массы тела на 11 кг в течение 6 мес. Объективно: кожные покровы бледные, спленомегалия (+9 см). На УЗИ – спленомегалия (16,2 см и 7,0 см /при норме до 12,0 см и до 6,0 см/); лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства не увеличены. В гемограмме (01.10.2007) – анемия, тромбоцитопения, лимфоцитоз (Таблица 6.3.2). В миелограмме гиперклеточный костный мозг (306×109/л); субтотальная лимфатическая инфильтрация, преимущественно за счет зрелых лимфоидных элементов (лимфоциты – 74,5%), с грубой структурой ядерного хроматина, узкой цитоплазмой. Иммунофенотип периферической крови представлен лимфоцитами, характерными для НХЛ маргинальной зоны: CD3+ (8,8%), CD19+ (90,3%), CD3+/CD4+ (3,9%), CD3+/CD8+ (4,2%), HLA-DR+ (60,9%), CD23+ (83,7%), CD5+ (8,3%), FMC7+ (92,5%), CD20+ (90,4%), CD79b+ (99,1%), CD38+ (9,1%). При иммуногистохимическом исследовании трепанобиоптата подвздошной кости в очагах интерстициальной инфильтрации выявлена выраженная экспрессия CD20+ (90,4%). Экспрессия CD5, циклина D1, CD10 в них негативная. Выраженная экспрессия bcl-2, а крупные клетки типа иммунобластов позитивны к CD30. Антиген CD23 выявлен на фолликулярных дендритических клетках, с образованием очагов инфильтратов. В составе инфильтратов также имелись и Т-клетки, экспрессирующие CD3 и CD5. Заключение: «Данная картина может наблюдаться при В-клеточной НХЛ маргинальной зоны селезенки». 143 Таблица 6.3.2 – Динамика показателей гемограммы больной МПС в ходе терапии Показатель Дата гемограммы/ Программа лечения гемограммы 01.10.07 18.03.08 17.09.08 04.04.09 06.06.09 Исходно «FC» (5 курсов) Без терапии Кортикостероиды Ритуксимаб (2 курса) 95 121 46 63 124 3,8 4,1 1,2 2,2 3,5 Ретикулоциты (‰) - - 34 36 22 Лейкоциты (×109/л) 41,7 2,9 1,5 1,3 3,8 Палочкоядерные нейтрофилы (%) 0 1 6 7 7 Сегментоядерные нейтрофилы (%) 14 49 35 33 50 Эозинофилы (%) 0 4 0 1 2 Базофилы (%) 0 0 0 0 1 Лимфобласты (%) 2 0 0 0 0 Пролимфоциты (%) 4 0 0 0 0 Лимфоциты (%) 74 35 51 49 32 6 11 8 10 8 Тромбоциты (×10 /л) 69 148 15 22 102 СОЭ (мм/ч) 17 20 33 29 21 Гемоглобин (г/л) 12 Эритроциты (×10 /л) Моноциты (%) 9 Проведено 5 курсов лечения по программе «FC» (флударабин 25 мг/м2, 1-3 дни; циклофосфамид 350 мг/м2, 1-3 дни). Получен положительный ответ: купированы симптомы интоксикации (стабилизировалась масса тела, отсутствовала потливость), селезенка сократилась до нормальных размеров, улучшились показатели гемограммы (Таблица 6.3.2) и миелограммы (миелокариоциты – 123×109/л; нейтрофильный росток - 43,2%, эоз - 2,4%, баз 0,2%, лфц - 6,2%, мон - 1,6%, пл. кл. - 0,4%, клетки эритроидного ряда - 46,0%). Через 6 месяцев после «FC» состояние ухудшилось: слабость, одышка в покое, иктеричность склер и кожных покровов, геморрагический синдром (петехии и экхимозы). Печень, селезенка, лимфатические узлы не увеличены. В гемограмме (17.09.08) обнаружена тяжелая гемолитическая анемия, нейтропения, тромбоцитопения (Таблица 6.3.2). В миелограмме сохранялась ремиссия (лимфоциты - 15%). В периферической крови и КМ выявлены аутоантитела к клеткам крови (эритроцитам, лейкоцитам и тромбоцитам) и КМ. Отмечено увеличение общего билирубина (56,0 мкмоль/л) преимущественно за счет непрямой фракции (44,6 мкмоль/л). Осложнение расценено как синдром Эванса. В течение 6 месяцев проводилась терапия кортикостероидными и иммуносупрессивными препаратами (без 144 эффекта), а также заместительная гемокомпонентная терапия: ежемесячно по 6-8 доз ФЭМ с минимальным (прибавка гемоглобина < 5 г/л/ на единицу эритроцитов) и кратковременным ответом. Учитывая отсутствие ответа на терапию кортикостероидами, с сохраняющейся панцитопенией (аутоиммунной анемией, тромбоцитопенией, нейтропенией), решено сменить линию терапии с использованием моноклональных антител CD20 (ритуксимаб по 375 мг/м2 в/в еженедельно). После 2-х недель такой терапии прекращены ТЭ, улучшились биохимические показатели (общий билирубин 19,3 мкмоль/л). После 8-го введения ритуксимаба у больной нормализовались показатели гемограммы (06.06.09), получена полная клинико-гематологическая и иммунофенотипическая ремиссия, (CD5+/CD20+ – менее 0,1%), сохранявшаяся в течение пяти лет. Однако в связи с переливаниями в течение 7 месяцев эритроцитов (61 доза), у больной выявились (16.04.09) лабораторные признаки избытка железа в организме (уровень ферритина 3300 нг/мл, через 3 месяца – 3560 нг/мл), потребовавшие назначения (с июля 2009 г.) хелаторной терапии (эксиджад по 20 мг/кг в течение 9 месяцев). На фоне лечения у больной снизился уровень ферритина через 4 месяца до 2890 нг/мл, а еще через 5 месяцев – до относительно безопасных цифр - 1170 нг/мл (Рисунок 6.5). Рисунок 6.5 – Динамика уровня ферритина на фоне хелаторной терапии у пациентки МПС с лабораторными признаками перегрузки железом 145 Представленный случай из практики продемонстрировал у пациентки с тяжелой анемией вследствие гемолиза эритроцитов минимальную эффективность от ТЭ и развитие избытка железа в организме, отсутствие эффекта от кортикостероидной терапии в отношении гемолиза, эффективность таргетной терапии (ритуксимабом), давшей положительный противоопухолевый (НХЛ маргинальной зоны селезенки) и иммуносупрессивный (синдрома Эванса) эффекты. Кроме того, терапия хелаторами железа позволила в течение 9 месяцев уменьшить избыток железа в организме (в три раза) и тем самым не допустить развития гемосидероза внутренних органов. Таким образом, в обоих случаях показаны результаты многократных ТЭ с развитием посттрансфузионного осложнения в виде перегрузки организма железом с уровнем ферритина более 3000 нг/мл, лечение которого с помощью хелаторной терапии позволило в одном случае остановить прогрессирование гемосидероза внутренних органов, а во втором – предотвратило его развитие. Поэтому, зная, что многократные ТЭ могут приводить к перегрузке организма железом, хелаторы железа должны назначаться еще до развития признаков гемосидероза внутренних органов при уровне ферритина 2000 нг/мл. 146 Глава 7 КОРРЕКЦИЯ АНЕМИИ ЭРИТРОПОЭЗСТИМУЛИРУЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ У БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Анемию выраженной и угрожающей жизни пациента степеней тяжести (Таблица 1.4.1) корригируют с помощью переливаний ЭСС. Однако зачастую такой коррекции бывает недостаточно, что ухудшает КЖ больного. Кроме того, эффект от ТЭ часто кратковременный и требует повторных переливаний, что нередко приводит к различным осложнениям. Поэтому для коррекции АС в последние годы используются препараты, стимулирующие эритропоэз, которые приобрели особую значимость у пациентов ЛПЗ. Целью исследования было выяснить результативность различных ЭПСП у больных ЛПЗ и влияние их на КЖ. Для решения поставленной задачи проведено проспективное исследование (с 2006 по 2014 год), в котором оценена эффективность различных препаратов, стимулирующих эритропоэз, у пациентов ЛПЗ с анемией. 7.1 Характеристика и отбор пациентов для проведения эритропоэзстимулирующей терапии В исследуемую и контрольную группы включены больные (n=168) различными вариантами ЛПЗ с анемией (уровень Hb ≤100 г/л) в возрасте от 24 до 85 лет (Ме=67 лет). Диагноз заболевания устанавливали в соответствии с ВОЗ-классификацией опухолевых заболеваний гемопоэтической и лимфатической ткани [19, 341]. Для коррекции анемии 121 пациенту (мужчины – 47, женщины – 74) назначали ЭПСП. Контрольную группу составили 47 больных (мужчины – 25 и женщины – 22), сопоставимых по основным клиниколабораторным показателям, не получавших препаратов эритропоэтина. В обеих группах пациенты получали соответствующие заболеванию курсы химиотерапии. Степень тяжести анемии определяли по ВОЗ-классификации 147 хронической анемии (Таблица 1.4.1). В исследуемой группе пациентов уровень Hb колебался от 37 до 100 г/л (87,1±1,3 г/л), в контрольной группе – от 39 г/л до 102 г/л (87,5±2,3 г/л), что статистически не различалось (p=0,92). В зависимости от степени тяжести анемии пациенты в обеих группах распределялись следующим образом. В исследуемую группу (Рисунок 7.1) с тяжелой анемией вошло 10 (8,3%) больных, с выраженной – 16 (13,2%), со средней – 45 (37,2%), с легкой – 50 (41,3%). В контрольной группе (Рисунок 7.2) число пациентов с тяжелой анемией составляло 8 (17,0%) пациентов, с выраженной – 5 (10,6%), со средней – 14 (29,8%), с легкой – 20 (42,6%). 8,3% 13,2% 41,3% Степень тяжести анемии Тяжелая Выраженная 37,2% Средняя Легкая Рисунки 7.1 – Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести анемии (исследуемая группа) Степень тяжести анемии 17,0% 10,6% 42,6% Тяжелая Выраженная 29,8% Средняя Легкая Рисунки 7.2 – Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести анемии (контрольная группа) 148 Исследуемая группа была представлена больными множественной миеломой II и III ст. по Durie B.G.M. и Salmon S.E. (n=76) [10], хроническим лимфолейкозом в стадии С по Binet J. (n=23) [16] и индолентными формами НХЛ III и IV ст. (n=22) [68, 215, 297]. В контрольную группу вошли пациенты ММ II и III ст. (n=30), ХЛЛ в стадии С (n=10) и НХЛ IV ст. (n=7). Длительность заболевания колебалась от 2 до 161 мес. Большинство больных предъявляли жалобы на слабость (72,9% больных), головокружение (43,8%), одышку при ходьбе (60,4%), боли в грудной клетке (52,1%), головную боль (47,9%), снижение работоспособности (70,8%). Отбор пациентов для проведения терапии с использованием препаратов рЭПО осуществляли с учетом степени тяжести анемии, наличия сопутствующей патологии, общего соматического статуса больного и ряда иммунологических и биохимических лабораторных данных. В исследование не включали больных, у которых в анамнезе были частые гипертонические кризы, ИБС с нестабильной стенокардией, недавно перенесенным инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, артериальные или венозные тромбозы, тромбоэмболии, инсульты. Также не включали в исследование пациентов с аллергией на ранее вводимые препараты эритропоэтина, при выявлении острого инфекционного процесса и выраженного гемолиза. В план обследования больных входили: исследование гемограммы с подсчетом ретикулоцитов, определение уровня сывороточного железа, ферритина, эндогенного эритропоэтина, билирубина и его фракций, витамина В12. Данный перечень лабораторных исследований позволял исключить гемолитическую, железо- и витамин В12- дефицитные анемии, снижающие эффективность ЭПСП. При необходимости назначали дополнительно препараты железа, особенно в случаях низкой концентрации сывороточного железа, уровня ферритина в связи с тем, что при стимуляции эритропоэза отмечается значительное потребление железа, используемого организмом для синтеза гемоглобина. 149 7.2 Программа лечения анемии у онкогематологических больных с использованием трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов. Дизайн исследования, алгоритм лечения, мониторинг. Оценка ответа Для терапии анемии больных ЛПЗ разработана программа, которая включает оценку клинических симптомов, лабораторные тесты, определение показаний и противопоказаний к применению ЭПСП и/ или трансфузии эритроцитов, алгоритм коррекции анемии, контроль эффективности ТЭ и ЭПСП, а также мониторинг за пациентами, получающими корригирующее лечение (Рисунок 7.3). ПРОГРАММА коррекции анемии при гемобластозах Клинико-лабораторные тесты, необходимые для отбора больных на терапию ЭПСП и/ или трансфузии эритроцитов АЛГОРИТМ коррекции анемии Контроль эффективности трансфузий эритроцитов Контроль эффективности терапии ЭПСП Мониторинг за пациентом Рисунок 7.3 – Программа коррекции анемии у больных гемобластозами Показанием для назначения ЭПСП была анемия (Hb≤100 г/л) у больных индолентными неходжкинскими лимфомами, множественной миеломой, Т- и Вклеточными хроническими лимфолейкозами (на фоне противоопухолевой терапии). Противопоказаниями для назначения ЭПСП были: 1) повышенная чувствительность к препаратам рекомбинантного эритропоэтина или другим 150 компонентам лекарственной формы; 2) парциальная красноклеточная аплазия после ранее проведенной терапии каким-либо эритропоэтином; 3) неконтролируемая артериальная гипертензия; 4) невозможность проведения адекватной антикоагулянтной терапии; 5) тяжелые окклюзионные заболевания коронарных, сонных, мозговых и периферических артерий и их последствия, включая острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения; 6) гемолиз; 7) тяжелые инфекции (пневмония, сепсис). Препараты рЭПО назначали пациентам с анемией, которым уже проведено не менее 2-3 курсов противоопухолевой терапии, с целью редукции опухолевой массы, что нередко приводит к восстановлению гемопоэза и увеличению уровня Hb в течение первых 2-3 месяцев лечения. В период назначения ЭПСП пациентам параллельно кортикостероидную, проводили таргетную и противоопухолевое терапии), в лечение (ХТ, зависимости от гистоморфологической характеристики опухоли. Перед решением вопроса о необходимости назначения препаратов эритропоэтина оценивали клинические симптомы АС и ряд биохимических показателей (Таблица 7.2.1). Таблица 7.2.1 – Клинико-лабораторные тесты, необходимые для отбора больных на эритропоэзстимулирующую терапию Показатель Значения Уровень гемоглобина <100 г/л Количество ретикулоцитов >1‰ Уровень сывороточного железа >9,0 мкмоль/л ОЖСС <75 мкмоль/л Уровень ферритина сыворотки >22 нг/мл Уровень витамина В12 сыворотки >180 пг/л Уровень билирубина сыворотки <20,5 мкмоль/л Уровень эритропоэтина сыворотки <500 МЕ/л 151 Среди лабораторных показателей исследовали ОЖСС, уровни сывороточного железа, ферритина, билирубина, витамина B12 для исключения причины развития анемии, которую необходимо устранить с помощью более простых методов лечения. ЭПСП назначали в соответствии с рекомендациями NCCN, ASH, ASCO [115, 216]: исходный уровень Hb≤100 г/л, целевой – 120 г/л. При достижении целевого уровня Hb прекращали терапию препаратами рЭПО. В случае выявления уровня гемоглобина менее 70-80 г/л (Ht<25%), анемию корригировали с помощью переливаний ЭСС до уровня Hb≥80 г/л (но не более 100 г/л), регламентированных Приказом Минздрава РФ № 363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови» [74]. У пациентов пожилого возраста (старше 65 лет), а также с признаками сердечной и легочной недостаточности показания расширяли до уровня гемоглобина <95 г/л и гематокрита <30%. ЭПСП применяли в таких случаях параллельно или сразу после окончания ТЭ. Корригировали анемию до уменьшения или исчезновения клинической симптоматики, а также повышения уровня гемоглобина ≥95 г/л (не более 110 г/л), гематокрита – ≥30% (не более 35%) (Таблица 7.2.2). Дополнительным критерием эффективности трансфузий эритроцитов являлась оценка насыщения крови кислородом (сатурация крови), полученной из артерии и/ или центральной (повышение ScvO2 ≥70%) или периферической вены (повышение SvO2 ≥60%). Таблица 7.2.2 – Контроль эффективности трансфузий донорских эритроцитов Показатель Положительный ответ Гемограмма Прибавка Hb на 1 дозу эритроцитов Hb на 10 г/л Уровень гемоглобина/ гематокрита Hb≥80 г/л (80-100 г/л)/ Ht≥25% Уровень гемоглобина/ гематокрита у Hb≥95 г/л (95-110)/ Ht≥30% пациентов пожилого возраста и при наличии сердечной, легочной недостаточности 152 Продолжение таблицы 7.2.2 Насыщение крови кислородом (сатурация крови) SаO2 (артериальной крови) ≥95% ScvO2 (крови, полученной из центрального венозного катетера) ≥70% SvO2 (крови, полученной из периферической вены) ≥60% Симптомы анемии ЧСС/ пульс <90 уд/мин АД >120/70 мм рт.ст. Слабость нет или умеренная Головокружение нет или умеренное Одышка при ходьбе/ в покое нет Сердцебиение нет Головная боль нет или умеренная Мелькание «мушек» перед глазами нет Снижение работоспособности нет или умеренное Для удобства назначения препаратов рЭПО разработан алгоритм со стандартным и пролонгированным режимами введения ЭПСП, а также трансфузий донорских эритроцитов (Рисунок 7.4). В стандартном режиме препараты эпоэтина альфа или бета назначались подкожно в дозе 150 МЕ/кг (в среднем, по 10000 МЕ препарата на одно введение) три раза в неделю. Недельная доза составляла 450 МЕ/кг массы тела. В пролонгированном режиме эпоэтин альфа назначали по 40000 МЕ в неделю (600 МЕ/кг), эпоэтин бета – по 30000 МЕ (450 МЕ/кг) в неделю, дарбэпоэтин альфа – по 500 мкг (6,75 мкг/кг) п/к 1 раз в 3 недели. 153 Показания для трансфузий эритроцитов - Hb <80 г/л (при возр. >65 лет, сердечной/ легочной недостат. Hb <95 г/л) Завершение трансфузий эритроцитов - Hb ≥80 г/л Уровень Hb 80-100 г/л (при возр. >65 лет, сердечной/ легочной недостат. до Hb ≥95 г/л) Назначение эритропоэзстимулирующих препаратов - Стандартный режим введения ЭПСП: эпоэтин альфа или эпоэтин бета по 10 000 МЕ (150 МЕ/кг) 3 р/нед. п/к или в/в 8-16 недель - Пролонгированный режим введения ЭПСП п/к 8-16 недель: •эпоэтин альфа по 40 000 МЕ (450 МЕ/кг) 1 р/нед •эпоэтин бета по 30 000 МЕ (600 МЕ/кг) 1 р/нед •дарбэпоэтин альфа по 500 мкг (6,75 мкг/кг) 1 раз в 3 недели 1. Hb увеличивается <10 г/л в течение 8 недель (нет ответа) 2. Hb увеличивается ≥10 г/л в течение 8 недель (есть ответ) Прекращение использования ЭПСП Продолжить применение ЭПСП Уровень Hb <80 г/л Уровень Hb ≥80 г/л (при возр. >65 лет, сердечной/ легочной недостат. Hb <95 г/л) (при возр. >65 лет, сердечной/ легочной недостат. Hb ≥95 г/л) Трансфузии эритроцитов Наблюдение •Hb увеличился ≥ 120 г/л - прекратить использование ЭПСП •Возобновить в дозе 50%75% от начальной при снижении Hb <110 г/л Рисунок 7.4 – Алгоритм коррекции анемии у больных гемобластозами Контроль клинического анализа крови осуществляли не реже 1 раза в 2 недели. Предварительную оценку эффективности устанавливали через 4 недели. Если уровень гемоглобина повышался за этот период на ≥10 г/л, то продолжали лечение в прежней дозе. Если Hb повышался менее 10 г/л в месяц, то дозу увеличивали в два раза, и она составляла 300 МЕ/кг на одно введение (или 900 МЕ/кг в неделю). При отсутствии ответа в течение двух месяцев (уровень Hb не повысился на 10 г/л), препарат рЭПО отменяли. Если же уровень гемоглобина увеличивался на 10 г/л и более, то терапию ЭПСП продолжали в прежней дозе, пока не достигался целевой Hb. Достигнув целевого уровня гемоглобина (120 г/л), препараты рЭПО отменяли, продолжая наблюдение за пациентом. Однако, если в последующем наблюдался рецидив анемии, то возвращались к назначению ЭПСП, уменьшив дозу на 25-50% от исходной (Рисунок 7.4). При быстром повышении уровня 154 гемоглобина (более 20 г/л в месяц) дозу редуцировали на 25-50%, т.к. возникал риск артериальной гипертензии и тромбозов. В ходе терапии за пациентами проводился мониторинг (Таблица 7.2.3), включавший в себя контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений/ пульса, клинический анализ крови (определение уровня гемоглобина, гематокрита, числа тромбоцитов и ретикулоцитов), а также биохимические показатели (общий билирубин и его фракции, сывороточное железо, уровень ферритина). Таблица 7.2.3 – Мониторинг состояния пациентов, получавших препараты рекомбинантного эритропоэтина Вид исследования Частота исследования Измерение артериального Два раза в неделю или чаще, в зависимости от давления клинической ситуации (артериальная ЧСС/ пульс гипертензия или гипертоническая болезнь) Клинический анализ крови Один раз в две недели - гемоглобин - гематокрит - ретикулоциты - тромбоциты - лейкоцитарная формула Общий билирубин, фракции Один раз в месяц Железо сыворотки крови Один раз в месяц Уровень ферритина Одни раз в три месяца Ответ на применение препаратов рЭПО оценивали по двум составляющим: объективной (физикальной и лабораторной) и субъективной (изменение жалоб и КЖ пациента). Положительным клинико-гематологическим ответом на лечение ЭПСП считали улучшение общего самочувствия, уменьшение слабости, 155 увеличение работоспособности, снижение выраженности симптоматики анемии, а также ежемесячный прирост Hb на 10 г/л или увеличение его уровня в течение 2-3 месяцев терапии на 20 г/л по отношению к исходному, или повышение концентрации гемоглобина до 120 г/л (без трансфузий эритроцитов). Сохранение жалоб на слабость, головокружение, одышку при ходьбе, сердцебиение, головную боль, снижение работоспособности, мелькание «мушек» перед глазами могло свидетельствовать, что у данного пациента либо недостаточный ответ на терапию ЭПСП, либо прогрессирует анемия, связанная с кровотечением, гемолизом или другой причиной. В таких ситуациях требовалось повторное исследование гемограммы или биохимического анализа крови (билирубин). 7.3 Оценка эффективности эритропоэзстимулирующей терапии Для коррекции анемии с помощью ЭПСП использовали эпоэтин альфа – Эральфон (ООО «Сотекс», Россия) и Эпрекс (ООО «Янссен-Силаг», Швейцария), эпоэтин бета – Рекормон (ООО «Хоффман-ля-Рош», Швейцария) и дарбэпоэтин альфа – Аранесп (ООО «Амджен», Нидерланды). В исследуемой группе 39 (32,2%) из 121 пациента, в связи с выраженной (n=16), тяжелой (n=10) степенями анемии (уровень гемоглобина составлял 37 – 79 г/л), а также со средней (n=13) степенью тяжести (Hb 80-89 г/л), лечение начинали с трансфузий эритроцитов и параллельного назначения ЭПСП. Среди этих пациентов были больные ММ III ст. по Durie B.G.M. и Salmon S.E. (n=20), ХЛЛ в стадии С по Binet J. (n=15) и индолентными формами НХЛ III и IV ст. (n=4). При этом соотношение мужчин (n=22) и женщин (n=17) составляло 1,3:1; возраст больных – от 24 до 79 лет (Me=67 лет). Количество ТЭ, предшествовавших ЭПСП (в течение 3-6 месяцев), составило, в среднем, 3,5±0,5 дозы (2-14). Уровень гемоглобина после трансфузий у этих пациентов с 37-89 г/л (74,1±2,3 г/л) повышался до 80-100 г/л (84,9±2,1 г/л). С момента назначения ЭПСП зависимость от переливаний эритроцитов сохранялась лишь у 11 (28,2%) из 39 больных (Рисунок 7.5). За период терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина, составивший не более 16 недель, эти пациенты получили в 156 среднем 4,7±1,2 (2-13) трансфузии. Важно подчеркнуть, что у 7 (8,5%) из 82 больных, ранее не получавших переливания эритроцитов, несмотря на применение ЭПСП, в связи с токсическим действием ХТ и прогрессированием основного заболевания, отмечалось нарастание степени тяжести анемии. У этих пациентов отмечалось нарастание субъективной симптоматики (слабость, одышка при ходьбе, чувство сердцебиения, появление загрудинных болей при подъеме по лестнице, снижение работоспособности, потребность в нахождении в горизонтальном положении) и снижение уровней гемоглобина менее 80 г/л (6180 г/л) и гематокрита менее 25% (17,1-25,0%). Поэтому им потребовалось назначение трансфузий эритроцитов (2-6 доз) для купирования симптомов анемии. В контрольной группе 14 (29,8%) из 47 пациентов, в связи с анемией выраженной (n=5), тяжелой (n=8) и средней (n=1) степени тяжести (уровень гемоглобина составлял 39 – 81 г/л), назначали ТЭ. В эту группу входили больные ММ III ст. по Durie B.G.M. и Salmon S.E. (n=10), ХЛЛ в стадии С по Binet J. (n=3) и индолентными формами НХЛ III и IV ст. (n=1); соотношение мужчин (n=6) и женщин (n=8) составляло 1:1,3; возраст больных – от 35 до 82 лет (Me=60 лет). Количество перелитых доз за последние 3-6 месяцев до момента взятия в исследование составляло в среднем 3,5±0,6 дозы (2-8). После ТЭ уровень Hb повышался с 39-81 г/л (70,2±4,7 г/л) до 78-100 г/л (89±1,6 г/л). За период наблюдения, составивший не более 26 недель, зависимость от трансфузий эритроцитов сохранялась у 8 (57,1%) из 14 больных (Рисунок 7.5), среднее количество переливаний составило 3,0±0,4 доз (2-5). Кроме того, у 4 (12,1%) из 33 больных, ранее не получавших ТЭ, усилилась степень тяжести анемии (снизился уровень гемоглобина менее 80 г/л, гематокрита менее 25%, наросла субъективная симптоматика в виде слабости, головокружения, одышки при ходьбе, чувства сердцебиения, появления загрудинных болей при подъеме по лестнице, снижения горизонтальном эритроцитов. работоспособности, положении), что потребности потребовало в нахождении переливаний в донорских 157 Рисунок 7.5 – Зависимость от трансфузий эритроцитов у пациентов группы ЭПСП и группы контроля Прежде всего, мы сравнили две группы (исследуемую и контрольную) в отношении трансфузионной зависимости от эритроцитов и выявили, что исходно они между собой были сопоставимы: трансфузии получали в группах рЭПО и контрольной, соответственно, 32,2% (39 из 121 пациентов) и 29,8% (14 из 47 больных) больных (φ*=0,30; p>0,05). Однако, в ходе лечения установлено статистически значимое различие в сохраняющейся трансфузионной зависимости. Так, в исследуемой группе зависимость от переливаний донорских эритроцитов составила 28,2% (11 из 39 больных), в контрольной – 57,1% (8 из 14 больных; φ*=1,91; p<0,05). При этом число пациентов, которым продолжались переливания ЭСС, в исследуемой группе снизилось в 3,5 раза (с 39 до 11), в то время как в контрольной группе – в 1,75 раза (с 14 до 8), т.е. ЭПСП позволяют сократить зависимость от ТЭ в 2 раза. В целом, длительность проводимой эритропоэзстимулирующей терапии колебалась от 4 до 20 недель (9,7±0,4 недель). У больных на фоне терапии улучшилось общее самочувствие, уменьшились жалобы на слабость, 158 головокружение, одышку при ходьбе, головную боль, чувство сердцебиения, снижение работоспособности. На фоне лечения отмечено существенное улучшение показателей красной крови: количество эритроцитов повысилось с 2,84±0,05×1012/л до 3,30±0,08×1012/л (p<0,001), уровень гемоглобина с 87,1±1,3 г/л до 110,1±2,1 г/л (p<0,0001), уровень гематокрита с 26,6±0,5% до 34,6±0,7% (p<0,01). При этом на 2-4-й неделях лечения препаратами рЭПО наблюдался существенный рост количества ретикулоцитов (Рисунок 7.6.1), в среднем, с 21,1±1,2×109/л до 59,8±4,1×109/л (p<0,0001). Динамика ретикулоцитов у больных, получавших ЭПСП 110 100 90 80 Динамика ретикулоцитов в контрольной группе пациентов 110 100 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean 90 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 Исходно Через 2-4 недели 0 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean Исходно 7.6.1 Через 2-4 недели 7.6.2 Рисунок 7.6 – Динамика абсолютного количества ретикулоцитов (×109/л) в процессе лечения у пациентов исследуемой (7.6.1) и контрольной (7.6.2) групп На терапию ЭПСП ответило (в виде повышения уровня Hb ≥20 г/л) 78 (64,5%) из 121 больного. У пациентов с положительным ответом на стимулирующую терапию констатировано значительное (p<0,01) увеличение всех показателей красной крови по сравнению с исходными. В то же время в группе пациентов, у которых не получено ответа на ЭПСТ, показатели, в целом, оставались практически на прежнем уровне (Таблица 7.3.1). 159 Таблица 7.3.1 –Динамика показателей красной крови у больных с анемией на фоне терапии ЭПСП Показатель Исходно (M±SE) Положит. Нет ответ ответа Контроль После лечения (M±SE) Положит. Нет ответа Контроль ответ Количество 2,87±0,06 2,81±0,09 2,84±0,11 4,00±0,07* 2,78±0,13 3,25±0,11* эритроцитов (1,3-3,9) (1,27-3,7) (1,1-3,99) (2,93-5,19) (1,44-4,09) (1,34-4,20) ×1012/л Уровень Hb 88,1±1,4 85,8±2,5 87,5±2,3 122,6±1,2* 85,6±3,0 102,5±2,8* (г/л) (46-100) (37-100) (39-102) (100-157) (47-115) (46-125) Уровень Ht 26,7±0,6 27,2±1,1 27,9±1,7 37,4±0,5* 26,7±1,5 32,7±1,3* (%) (13,4-32,7) (10,5-35,1) (17,0-33,5) (28,4-46,2) (16,4-38,5) (27,0-38,1) Примечание: * – различия статистически значимы (p<0,05) У пациентов контрольной группы в целом также отмечалось повышение показателей красной крови, но за более длительный промежуток времени– от 7 до 26 недель (17,0±0,9 недели; p<0,0001). Количество эритроцитов повысилось с 2,84±0,11×1012/л до 3,25±0,11×1012/л (p=0,012), уровень гемоглобина с 87,5±2,3 г/л до 102,5±2,8 г/л (p<0,0001), уровень гематокрита – с 27,9±1,7% до 32,7±1,3% (p=0,029). Однако в данной группе пациентов уровень ретикулоцитов через 2-4 недели не изменился (Рисунок 7.6.2): 32,0±2,6×109/л и 32,4±2,7×109/л (p=0,91), соответственно. Положительный ответ (за период наблюдения до 26 недель) выявлен лишь у 15 (31,9%) из 47 больных, что достоверно ниже, чем в группе больных, получавших ЭПСП (31,9% против 64,5%; χ2=13,2; p=0,003). При изучении группы пациентов с положительным ответом на терапию ЭПСП выявлено ежемесячное повышение уровня гемоглобина более чем на 10 г/л (в среднем на 13,8 г/л). В то же время больные с отрицательным ответом на терапию рЭПО и контрольной группы увеличивали уровень Hb, в среднем, на 160 0,1 и 4,2 г/л, соответственно, что ниже (p<0,01), чем у пациентов с положительным ответом на ЭПСП. Необходимо подчеркнуть, что в связи с рецидивом анемии через 3-8 недель после отмены ЭПСП у 14 (17,9%) из 78 пациентов (ответивших на терапию рЭПО) приходилось возобновлять лечение стимуляторами эритропоэза. При этом мы снижали недельную дозу препарата на 1/3 в соответствии с алгоритмом (Рисунок 7.4), т.е. препарат вводили по 150 МЕ/кг 2 раза в неделю. При возобновлении такой терапии у всех пациентов наблюдался положительный результат. Необходимо подчеркнуть, что 26 (21,5%) пациентам параллельно с ЭПСП назначались различные препараты железа (5 – парентерально и 21 – перорально) в связи с тем, что у них эритроцитарные индексы (MCV <80 фл и MCH <27 пг), сывороточное железо (<9,5 мкмоль/л) снижались ниже нормы через 1-2 месяца от начала терапии ЭПСП. Благодаря своевременному назначению препаратов железа, удалось удерживать показатели эритроцитов на стабильном уровне. Так, при сравнении среднего объема эритроцита (MCV) исходно и после стимулирующей терапии (94,7±1,7 фл и 95,9±1,5 фл, соответственно; p=0,19), среднего содержания Hb (MCH) в эритроцитах (31,0±0,6 пг и 31,4±0,6 пг; p=0,24) и средней концентрации гемоглобина (MCHC) (31,07±0,61 г/дл и 32,70±0,26 г/дл; p=0,33), статистической разницы не получено. Аналогично не выявлено различий и при сравнении цветового показателя (0,907±0,016 и 0,903±0,017; p=0,66). Назначение препаратов железа позволило добиться положительного ответа дополнительно у 6 больных (5%), у которых прибавка уровня гемоглобина после 1-го месяца терапии составляла <10 г/л (2-7 г/л). 7.4 Динамика уровня ретикулоцитов у пациентов с анемией на фоне терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина Известно, что при лечении препаратами рЭПО на 2-4-й неделе у большинства пациентов увеличивается количество ретикулоцитов, что может быть использовано в качестве прогностического фактора раннего ответа на терапию ЭПСП [26, 127]. Поэтому мы сравнили динамику роста ретикулоцитов в 161 процессе лечения (на 2-4 неделе) у больных с положительным ответом и его отсутствием на лечение (Таблица 7.4.1). У пациентов с положительным ответом на препараты рЭПО отмечалось наиболее отчетливое повышение уровня ретикулоцитов (Рисунок 7.7.1), которые на 2-4 неделе увеличились в среднем на 42,9±5,1×109/л (с 22,3±1,5×109/л до 65,3±4,7×109/л; p<0,001). Таблица 7.4.1 – Изменение количества ретикулоцитов в процессе лечения Количество ретикулоцитов Группы пациентов Положительный Отсутствие Контроль ответ (n=78) ответа (n=43) (n=39) Исходно (×109/л) 22,3±1,5 18,6±2,0 32,0±2,6 Через 2-4 недели 65,3±4,7* 47,5±7,7 32,4±2,7 42,9±5,1* 34,0±7,9* 0,4±2,1 (×109/л) Прирост через 2-4 недели (×109/л) Примечание: * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (p<0,01) В группе больных, где констатировано отсутствие ответа (Рисунок 7.7.2), на фоне терапии, стимулирующей эритропоэз, также отмечалось повышение количества ретикулоцитов на 34,0±7,9×109/л (с 18,6±2,0×109/л до 47,5±7,7×109/л; p=0,001). Однако прирост ретикулоцитов оказался существенно меньше, чем в группе с положительным ответом. В то же время в контрольной группе пациентов (Рисунок 7.6.2; Таблица 7.4.1), прироста уровня ретикулоцитов не наблюдалось – с 32,0±2,6×109/л до 32,4±2,7×109/л (p=0,91). 162 Динамика ретикулоцитов в группе с положительным ответом 110 100 90 Динамика ретикулоцитов в группе с отсутствием ответа на ЭПСП 110 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean 100 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 Исходно 7.7.1 Через 2-4 недели 0 ±Std. Dev. ±Std. Err. Mean Исходно Через 2-4 недели 7.7.2 Рисунок 7.7 – Динамика количества ретикулоцитов (×109/л) на фоне терапии ЭПСП: 7.7.1 – положительный ответ; 7.7.2 – отсутствие ответа При сопоставлении выборок с количеством ретикулоцитов на 2-4 неделе терапии рЭПО выявлена статистически значимая разница между группами больных: 1) с положительным ответом и контрольной (65,3±4,7×109/л против 32,4±2,7×109/л; p<0,001), 2) с положительным ответом и его отсутствием (65,3±4,7×109/л против 47,5±7,7×109/л; p=0,043). Между тем при сравнении числа ретикулоцитов в выборках больных с отсутствием ответа и больных контрольной группы достоверной разницы не получено (47,5±7,7×109/л и 32,4±2,7×109/л; p=0,07). Статистически значимой разницы не выявлено и при сравнении прироста числа ретикулоцитов в течение 2-4 недель применения ЭПСП в группах с положительным ответом и его отсутствием (42,9±5,1×109/л и 34,0±7,9×109/л; p>0,1). Не получено статистически значимого различия и при сопоставлении степени прироста ретикулоцитов в группах с положительным ответом (в 2,93 раза) и с его отсутствием (в 2,55 раза; p>0,1). 163 Мы предприняли попытку выяснить влияние исходного количества ретикулоцитов и их уровня, полученного через 2-4 недели терапии рЭПО, на результаты лечения ЭПСП. В ходе корреляционного анализа не установлено наличия статистически значимой связи 1) между эффективностью ЭПСП и относительным количеством ретикулоцитов до начала терапии (r=0,113; p=0,31); 2) между эффективностью ЭПСТ и количеством ретикулоцитов через 2-4 недели с момента лечения (r=0,124; p=0,29). Однако необходимо подчеркнуть, что на фоне стимулирующей терапии в группе с положительным ответом и его отсутствием выявлено существенное повышение количества ретикулоцитов (в 2,93 и в 2,55 раза, соответственно), против повышения их в контрольной группе (в 1,01 раз), в которой они оставались на прежнем уровне (Рисунок 7.8). Количество ретикулоцитов (×109/л) Ретикулоциты исходно (x10⁹/л) 80 Ретикулоциты через 2-4 нед. (x10⁹/л) 70 60 50 65,3 40 47,5 30 20 10 32,0 22,3 32,4 18,6 0 ЭПСП положит. ответ ЭПСП отсутств. ответа (n=78) (n=43) КОНТРОЛЬ (n=39) Рисунок 7.8 – Динамика количества ретикулоцитов периферической крови пациентов на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов Вышесказанное позволило установить, что у пациентов с приростом ретикулоцитов более 40×109/л в течение первых 2-4 недель терапии ЭПСП положительный ответ констатировался в 55,1% случаев (у 43 из 78 больных), в 164 то время как у больных с отсутствием ответа – лишь в 30,2% (у 13 из 43; χ2=5,95, p=0,015). Это позволяет сделать вывод, что прирост количества ретикулоцитов на 40×109/л может служить предиктором положительного ответа на эритропоэзстимулирующую терапию на ранней стадии лечения (в первые 2-4 недели ЭПСТ). Таким образом, количество ретикулоцитов на фоне эритропоэзстимулирующей терапии значительно возрастает. В то же время в группе пациентов, получавших лишь противоопухолевую терапию, роста ретикулоцитов практически не наблюдалось. Следовательно, такой критерий прогноза эффективности ЭПСП, как динамика роста абсолютного числа ретикулоцитов в течение первых 2-4 недель с момента назначения препарата рЭПО указывает на реакцию эритрона. Однако нельзя гарантировать, что в последующем произойдет нормализация показателей красной крови даже после 2-3-х кратного прироста ретикулоцитов, так как на конечный выход эритроцитов и уровень гемоглобина в периферической крови могут повлиять гемолиз эритроцитов, токсический эффект химиопрепаратов, супрессивное действие провоспалительных цитокинов. Поэтому одно лишь повышение ретикулоцитов, по-нашему мнению, не является адекватным предиктором эффективности ЭПСП. Корреляционный анализ, проведенный с целью выявления зависимости прироста гемоглобина от исходного количества ретикулоцитов, подтвердил отсутствие линейной связи (r=-0,09; p>0,05). Все же в случае повышения ретикулоцитов на 40×109/л и более на фоне терапии препаратами рЭПО можно с вероятностью 55,1% предсказать положительный ответ на эритропоэзстимулирующую терапию. 7.5 Изучение влияния исходного уровня сывороточного эритропоэтина на результативность терапии эритропоэтинами Известно, что снижение уровня Hb и Ht у пациентов c анемией приводит к гипоксии тканей, в том числе почек, что стимулирует выработку ЭЭ, участвующего в эритропоэзе. Это позволяет гипотетически прогнозировать 165 уровень эритропоэтина в сыворотке, в зависимости от уровня гемоглобина или гематокрита (Рисунок 1.1). У пациентов с опухолевыми заболеваниями системы крови наблюдается недостаточное компенсаторное увеличение ЭЭ в ответ на гипоксию, обусловленную снижением уровня Hb и Ht крови [255, 333]. Следовательно, можно предположить, что у больных со сниженным уровнем сывороточного эритропоэтина будет ожидаться положительный эффект при назначении препаратов эритропоэтина. Подтверждение данной версии позволит использовать информацию об исходном уровне ЭЭ в качестве прогностического фактора эффективности ЭПСП. Нами было проведено исследование с целью определения влияния исходного уровня сывороточного эритропоэтина у больных ЛПЗ с анемией (n=45) на результаты терапии ЭПСП. Концентрация ЭЭ у исследуемых пациентов до начала терапии варьировала в широких пределах (от 2,8 мМЕ/мл до 1810 мМЕ/мл; Ме=109,3 мМЕ/мл). Установлена статистически значимая обратная корреляция зависимости концентрации эритропоэтина в сыворотке крови от уровня Hb (r=-0,341; p=0,022; n=45). Выявлено, что повышение ЭЭ не у всех пациентов соответствует степени тяжести анемии: у части больных наблюдалась недостаточная продукция эндогенного эритропоэтина (Рисунок 3.2, Таблица 3.2.1). Так, у 25 (55,6%) из 45 пациентов уровень эритропоэтина был в 2 раза ниже гипотетического и лишь у 20 (44,4%) больных констатировано его повышение, соответствующее тяжести анемии. При оценке взаимосвязи между положительным ответом на терапию ЭПСП и исходным уровнем ЭЭ получена статистически значимая обратная корреляция (r=-0,472; p=0,001; n=45), указывающая на то, что пациенты с низкой концентрацией эритропоэтина в сыворотке крови чаще отвечали на терапию ЭПСП. Так, 20 (80%) из 25 больных с низким уровнем ЭЭ ответили на применение препаратов рЭПО. В то же время, лишь 9 (45%) из 20 пациентов, имевших повышенную концентрацию эритропоэтина в сыворотке крови, ответили на ЭПСП (χ2=11,05; p=0,0009). Следовательно, исходный уровень ЭЭ может служить одним из факторов прогноза эффективности ЭПСП. 166 Для практического использования такого фактора прогноза, как уровень ЭЭ, пациентов разделили на три группы в зависимости от уровня ЭЭ. В первую группу вошли больные с низким уровнем ЭЭ (<130 мМЕ/мл); во вторую – с промежуточным уровнем ЭЭ (130-499 мМЕ/мл); в третью – с высоким уровнем ЭЭ (≥500 мМЕ/мл). Эффективность терапии ЭПСП в группах (в зависимости от уровня сывороточного эритропоэтина) сопоставили между собой и сравнили с контрольной группой (Таблица 7.5.1). Таблица 7.5.1 – Терапевтический ответ на лечение анемии препаратами рЭПО у больных ЛПЗ в зависимости от исходного уровня эритропоэтина Группы пациентов в зависимости от уровня Количество Уровень ЭЭ Положительный больных (Me) ответ/ количество ЭЭ (мМЕ/мл) (n) <130 23 130-500 мМЕ/мл >500 мМЕ/мл Вся исследуемая группа Контрольная группа 10 12 45 47 больных (%; n) 34,5 86,9%* (2,8-109,6) (20 из 23) 304,9 60,0%* (131,7-444,9) (6 из 10) 726,7 25,0%* (510,0-1810,0) (3 из 12) 109,3 64,4% (2,8-1810) (29 из 45) - 31,9%* (15 из 47) Примечание: * – различия статистически значимые (p<0,05) Выявлено, что в группе больных с уровнем ЭЭ <130 мМЕ/мл положительный ответ наблюдался существенно чаще, чем в группе с ЭЭ ≥500 мМЕ/мл и контрольной группе (86,9% против 25,0% и 31,9%; φ*=4,43 и φ*=3,83 p<0,01). В то же время группы пациентов с высоким уровнем ЭЭ (>500 мМЕ/мл) 167 и контрольная (не получавшие препараты эритропоэтина) имели схожие результаты (25,0% и 31,9%; p=0,91). В промежуточной группе (уровень ЭЭ составил 131,1–444,9 мМЕ/мл) положительный ответ констатирован у 60% больных, что выше, чем в группе с высоким уровнем ЭЭ (60% против 25%; φ*=1,69; p<0,05) и контрольной группе (60% против 31,9%; φ*=1,64; p=0,05). 7.6 Исследование влияния ФНО-α на результаты терапии препаратами, стимулирующими эритропоэз Известно, что провоспалительные цитокины играют ключевую роль в ответе организма на опухоль и воспаление, а повышение их концентрации может свидетельствовать об активности иммунной системы. Однако провоспалительные цитокины обладают не только активностью против опухоли, но и подавляют гемопоэз в целом. Т.е. при высоком уровне, например, ФНО-α происходит выраженное торможение пролиферативной активности гемопоэза, в том числе и клеток эритроидного ростка, что приводит к развитию анемии. Исходя из этого, нами выдвинута гипотеза о том, что высокий уровень ФНО-α не только приводит к анемии, но и способствует развитию резистентности к препаратам рекомбинантного эритропоэтина, что можно использовать в прогнозировании ответа на терапию ЭПСП. Для подтверждения этой гипотизы мы провели исследование, в котором попытались выявить прогностическое значение ФНО-α при коррекции анемии с помощью ЭПСП у больных ЛПЗ. Было проведено два независимых друг от друга исследования. В первое – включен 21 пациент с ЛПЗ с анемией. Уровень ФНО-α у этих больных варьировал от 9,6 до 639,9 пг/мл. У 14 (66,7%) пациентов определялся относительно низкий уровень цитокина – менее 50 пг/мл (9,6-39,6 пг/мл), а у 7 (33,3%) – высокий – более 50 пг/мл (57,6-639,9 пг/мл). Для коррекции анемии назначали эпоэтин альфа. В целом по группе положительный ответ на ЭПСТ констатирован у 13 (61,9%) больных. В группе пациентов с низким уровнем ФНО-α (≤ 50 пг/мл) положительный ответ на эпоэтин альфа наблюдался у 13 (92,8%) из 14 больных. В то же время ни у одного из 7 168 пациентов с высоким уровнем ФНО-α (>50 пг/мл) ответа не наблюдалось (χ2=13,35; p=0,003). Нами установлена обратная зависимость (по Spearman) положительного ответа на терапию препаратами рЭПО от концентрации ФНО-α (r=-0,676; p=0,00077; n=21). Ниже приведен график, показывающий обратную зависимость прироста уровня гемоглобина от концентрации ФНО-α (Рисунок 7.9). Hb (г/л) ФНО-α (пг/дмл) Прирост Hb (г/л) Уровень ФНО-α (пг/дмл*) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 -20 Пациенты (n=21) Примечание: *пг/дмл = пг/0,1мл Рисунок 7.9 – Зависимость прироста уровня гемоглобина от уровня ФНО-α на фоне терапии эпоэтином альфа Для подтверждения первого результата исследования проведено второе, включавшее группу 19 больных ЛПЗ с анемией, получавших ЭПСП. В этой группе уровень ФНО-α варьировал от 6,2 от 848,9 пг/мл. Положительный ответ в целом на препараты рЭПО констатирован у 13 (68,4%) из 19 больных. Относительно низкий уровень ФНО-α – менее 50 пг/мл (6,2-47,5 пг/мл) наблюдался у 13 пациентов и у 6 – более 50 пг/мл (52-848,9 пг/мл). При этом положительный ответ в группе больных с уровнем ФНО-α <50 пг/мл 169 констатирован у 10 (76,9%) из 13, в то время как у пациентов с концентрацией цитокина более 50 пг/мл – лишь у 1 (16,7%) из 6, что достоверно ниже (χ2=3,89; p=0,048 или φ*=2,628; p<0,01). Также, как и в первом исследовании, выявлена статистически значимая обратная зависимость положительного ответа на ЭПСТ от исходного уровня ФНО-α (r=-0,496; p=0,031; n=19). При проведении корреляционного анализа по всей группе установлена статистически значимая обратная линейная связь между уровнем ФНО-α и положительным ответом на эритропоэзстимулирующую терапию (r=-485; p=0,0015; n=40 – по Spearman; аналогично, по Kendall Tau r=-0,402; p=0,00026; n=40). Таким образом, полученная в ходе исследования отрицательная линейная корреляция позволила подтвердить ранее выдвинутую гипотезу о возможности использования уровня ФНО-α в качестве предиктора ответа на терапию препаратами рЭПО. В случае определения у пациента низкого уровня ФНО-α (менее 50 пг/мл), можно с высокой степенью вероятности предсказать положительный ответ на ЭПСТ. 7.7 Оценка эффективности различных препаратов эритропоэтина Всех пациентов с ЛПЗ, получавших ЭПСП, разделили на группы в зависимости от используемого препарата рЭПО и оценили результативность. В качестве эритропоэзстимулирующих препаратов использовали эпоэтин альфа – Эральфон (ООО «Сотекс», Россия) и Эпрекс (ООО «Янссен-Силаг», Швейцария), эпоэтин бета – Рекормон (ООО «Хоффман-ля-Рош», Швейцария) и дарбэпоэтин альфа – Аранесп (ООО «Амджен», Нидерланды). Все лекарственные препараты вводились подкожно в соответствии с алгоритмом, представленным в главе 7.2. Больным проводили лечение различными ЭПСП: эральфон (n=21), эпрекс (n=41), рекормон (n=30) в терапевтических дозах из расчета 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю подкожно (недельная доза составляла 450 МЕ/кг), а также аранесп – по 6,75 мкг/кг 1 раз в три недели (по 500 мкг). Все пациенты параллельно ЭПСП получали курсовое лечение химиопрепаратами. Средняя 170 продолжительность терапии рЭПО составила 10 недель. У пациентов, получавших эральфон, продолжительность лечения препаратом составляла в среднем 10,3±0,8 недель, а положительный ответ наблюдался у 13 (61,9%) из 21 больного. В этой группе пациентов прирост гемоглобина составил 20,5 г/л. Важно отметить, что число (Ме) сделанных инъекций данного препарата составляло 21 (Таблица 7.7.1). Таблица 7.7.1 – Сравнение результатов лечения анемии у больных, получавших различные эритропоэзстимулирующие препараты Показатель Группы больных, получавших ЭПСП, и контроль Эральфон Эпрекс 21 41 30 29 47 64,5 69 64 67 64,5 (49-80) (24-85) (50-80) (26-79) (35-82) 10/11 18/23 13/17 6/23 25/22 НХЛ 7 6 5 4 7 ХЛЛ 5 10 3 5 10 ММ 9 25 22 20 30 Ме прироста Hb (г/л) 20,5 26,5 28 23 13 Положительный ответ 13 27 20 18 15* (n/ %) (61,9%) (65,9%) (66,7%) (62,1%) (31,9%) Длительность лечения 10,3±0,8 10,7±0,8 9,8±0,6 9,7±0,6 15,2±0,8* (4-16) (4-20) (4-16) (4-16) (7-26) 21 24 29 3* - (7-36) (3-60) (12-48) (1-4) Количество пациентов Возраст (Me) Соотношение муж./ жен. (недели) Число инъекций (Ме) Рекормон Аранесп Контроль Примечание: * – различия достоверны (p<0,05) Длительность терапии эпрексом составила 10,7±0,8 недель, эффективность – 65,9% (у 27 из 41), прирост Hb – 26,5 г/л, а число инъекций – 24. В группе 171 пациентов, которым назначали рекормон, длительность лечения составляла 9,8±0,6 недель; положительный ответ на терапию достигнут у 20 (66,7%) из 30 больных. При этом уровень гемоглобина повысился (Ме) на 28 г/л, а число инъекций составило 29. У пациентов, получавших аранесп, длительность использования препарата составляла 9,7±0,6 недель (4-16), положительный ответ получен у 18 (62,1%) из 29 пациентов, прирост Hb – 23 г/л, число инъекций – от 1 до 4 (Ме=3). Сравнительный анализ результативности различных ЭПСП существенных отличий не обнаружил: все препараты эффективно корригировали АС (Рисунок 7.10). Выявленная незначительная разница в процентном соотношении эффективности препаратов рЭПО статистической значимости не имела для всех групп, в том числе в группах, получавших эральфон и рекормон (61,9% против 66,7%; χ2 с поправкой на Yates =2,04; p=0,15 и φ*=0,35; p>0,05). Однако, при сравнении контрольной с исследуемыми группами констатирована достоверная разница (например, 61,9% – для эральфона против 31,9% – в контрольной группе; χ2=4,22; p=0,039 и φ*=2,34; p<0,01). Рисунок 7.10 – Эффективность различных эритропоэзстимулирующих препаратов 172 Несмотря на схожую эффективность препаратов, нами отмечена существенная разница в удобстве их использования. Так, если применять стандартные схемы введения препарата (3 раза в неделю), число инъекций, требуемое на лечение одному больному, колебалось от 20 до 30. В то же время, используя пролонгированный алгоритм лечения, число инъекций ЭПСП существенно уменьшалось, составляя 7-10 при введении препарата 1 раз в неделю (эпоэтин бета по 30000 МЕ или эпоэтин альфа по 40000 МЕ), или – 2-3 инъекции при введении 1 раз в 3 недели (дарбэпоэтин альфа по 500 мкг; p=0,0000). Пролонгированная тактика лечения анемии удобна не только для персонала, но и для пациентов, особенно находящихся на лечении в амбулаторных условиях. Она позволяет синхронизировать курсы ХТ с введением препарата рЭПО. 7.8 Сравнение эффективности эритропоэзстимулирующих препаратов при различных лимфопролиферативных заболеваниях Исследована частота положительных ответов на терапию препаратами эритропоэтинав зависимости от вида заболевания (Рисунок 7.11). Рисунок 7.11 – Эффективность ЭПСП у больных НХЛ, ММ, ХЛЛ 173 Из 121 больного ЛПЗ с анемией положительный ответ чаще констатирован в группе пациентов с НХЛ – у 17 (77,3%) из 23, реже – в группе пациентов с ММ – у 47 (61,8%) из 76 и с ХЛЛ – у 14 (60,9%) из 23. Однако при статистическом анализе достоверной разницы не выявлено ни при сравнении группы больных неходжкинскими лимфомами с группой пациентов с множественной миеломой (χ2=1,18; p=0,28), ни при сравнении группы НХЛ с хроническим лимфолейкозом (χ2=0,75; p=0,39). Оценка 7.9 переносимости препаратов рекомбинантного эритропоэтина В целом, переносимость всех препаратов рЭПО была удовлетворительной. У 21 (26,9%) из 78 больных положительный ответ на применение препарата эритропоэтина наблюдался через четыре недели. Уровень гемоглобина увеличился на ≥20 г/л (20-55 г/л), что вызвало необходимость снижения недельной дозы препарата на 1/3 от исходной дозы. Такая тактика ведения больных позволяла в большинстве случаев не допускать развития осложнений, которые могут наблюдаться при быстром подъеме Hb (артериальная гипертензия, тромбоз сосудов, нарушение мозгового кровообращения). В группе с положительным ответом на ЭПСП наблюдалась умеренная артериальная гипертензия у 32 (41%) из 78 больных, требовавшая профилактического назначения или усиления гипотензивной терапии. Однако серьезных осложнений констатировано два (2,6%): в виде преходящего нарушения мозгового кровообращения (1,3%) и тромбоза вен нижней конечности (1,3%). Своевременная терапия осложнений в обоих случаях увенчалась успехом. 174 Глава 8 ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТОВ РЕКОМБИНАНТНОГО ЭРИТРОПОЭТИНА У ПАЦИЕНТОВ С МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И НЕКОТОРЫМИ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Целесообразность использования препаратов рЭПО в группе пациентов МПЗ остается дискуссионным вопросом в виду риска тромбообразования и прогрессирования опухоли [31, 175]. В связи с этим мы провели ретроспективный анализ результатов лечения пациентов МДС, ХМЛ и ПМФ с анемией с помощью ЭПСП. 8.1 Характеристика больных миелодиспластическим синдромом. Дизайн исследования В исследование включено 112 пациентов МДС с анемией (уровень Hb колебался от 35 г/л до 104 г/л) в возрасте от 24 до 89 лет (медиана - 72 года), из которых – 63 женщины и 49 мужчин, наблюдавшихся с 2008 по 2012 год. Диагноз больным устанавливали в соответствии с классификацией ВОЗ 2008 г. [341]. При этом среди пациентов МДС рефрактерная анемия (РА) установлена у 38 (33,9%) больных, рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией (РЦМД) – у 14 (12,5%), рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами (РАКС) – у 12 (10,7%), 5q- синдромом – у 7 (6,3%), рефрактерная анемия с избытком бластов (РАИБ) -1 – у 13 (11,6%), РАИБ-2 – у 12 (10,7%), а также хронический миеломоноцитарный лейкоз, при котором, как известно, выявляются изменения, характерные для миелодиспластического синдрома/ миелопролиферативных заболеваний, – у 16 (14,3%). Длительность заболевания колебалась от 2 до 76 мес. В качестве основного лечения пациенты МДС РАИБ-1 и -2 получали гипометилирующую терапию (дакоген), ХММЛ – гидреа и/ или интерферон альфа. В то же время, больные МДС с РА, РАКС, РЦМД, 5q- синдромом 175 получали, в основном, только сопроводительную и симптоматическую терапию. У всех больных констатирована анемия различной степени тяжести. Большинство пациентов предъявляли жалобы, связанные с анемией: слабость, головокружение, одышка при ходьбе, боли в грудной клетке, головная боль, снижение работоспособности. В первую группу (исследуемую) вошли пациенты (n=42), получавшие препараты рЭПО; во вторую (контрольную) больные (n=70), которым не проводилась терапия ЭПСП (Таблица 8.1.1). Таблица 8.1.1 – Характеристика пациентов миелодиспластическим синдромом Показатель Пациенты МДС, получавшие ЭПСП (n=42) Контрольная группа пациентов МДС, не получавших ЭПСП (n=70) Все пациенты МДС (n=112) Возраст (Ме/ лет) 70 (52-88) 72 (24-89) 72 (24-89) Уровень Hb: M±SE (г/л) 76,0±2,4 (35-100) 78,5±2,2 (36-104) 77,6±1,7 (35-104) 18 (42,9%) 20 (28,6%) 38 (33,9%) РЦМД (n/ %) 2 (4,8%) 12 (17,1%) 14 (12,5%) РАКС (n/ %) 6 (14,3%) 6 (8,6%) 12 (10,7%) 5q- синдром (n/ %) 4 (9,5%) 3 (4,3%) 7 (6,3%) РАИБ-1 (n/ %) 5 (11,9%) 8 (11,4%) 13 (11,6%) РАИБ-2 (n/ %) 4 (9,5%) 8 (11,4%) 12 (10,7%) ХММЛ (n/ %) 3 (7,1%) 13 (18,6%) 16 (14,3%) Зависимые от ТЭ (n/ %) 22 (52,4%) 39 (55,7%) 61 (54,5%) Количество ТЭ (каждые 2 мес.) 4,0±0,3 (2-7) 4,5±0,4 (2-12) 4,2±0,2 (2-12) РА (n/ %) Исследуемая группа представлена 42 больными (Рисунок 8.1) в возрасте 52-88 лет (медиана – 70 лет). Коррекцию анемии им проводили в соответствии с 176 разработанной программой и алгоритмом (Глава 7). Перед назначением эритропоэзстимулирующей терапии исследовали показатели гемограммы, уровень ЭЭ и ферритина сыворотки крови. В качестве препаратов рЭПО использовали эпоэтин альфа – эпрекс (n=17), эпоэтин бета – рекормон (n=14) и дарбэпоэтин альфа – аранесп (n=11). Эпоэтин альфа и бета вводили подкожно 3 раза в неделю в дозе из расчета 150 МЕ/кг массы тела (450 МЕ/кг в неделю), дарбэпоэтин альфа – по 500 мкг один раз в 3 недели. Длительность терапии составляла 5,5 месяцев (Ме). Лечение ЭПСП прекращали, когда достигался уровень гемоглобина ≥120 г/л. Если в течение 2-3-х месяцев прибавка гемоглобина составляла менее 10 г/л и сохранялась трансфузионная зависимость (трансфузионная зависимость – переливание ≥2-х доз ЭМ в течение последних 8 недель) в прежнем режиме, то констатировали отсутствие ответа и препарат рЭПО отменяли [146]. Рисунок 8.1 – Соотношение пациентов МДС, получавших ЭПСП В исследование не включались пациенты с кровотечением, гемолизом, активной инфекцией. При анемии с уровнем гемоглобина <80 г/л (n=22) лечение начинали с переливаний эритроцитов, доводя уровень Hb до 80-100 г/л, 177 параллельно назначали ЭПСП (Таблица 8.1.1). Результаты оценивались по изменению уровня гемоглобина и зависимости от ТЭ в соответствии с критериями международной рабочей группы IWG (International Working Group) [146]. Под большим эритроцитарным ответом (ЭО) подразумевали увеличение уровня Hb до 110 г/л или его прирост ≥20 г/л от исходного (без переливаний эритроцитов), а также полное прекращение трансфузий у пациентов, ранее зависимых от ТЭ. Малым эритроцитарным ответом считали уменьшение числа переливаний на 50%, по сравнению с исходным, или увеличение уровня гемоглобина на 10-19 г/л у пациентов, не получавших ТЭ [146]. В контрольную группу входило 70 больных в возрасте 24-89 лет (медиана – 72 года), из которых 39 (55,7%) получали переливания эритроцитов по тем же показаниям, что и в исследуемой группе. Характеристика всех пациентов представлена в таблице 8.1.1. 8.2 Оценка эффективности эритропоэзстимулирующей терапии у пациентов с миелодиспластическим синдромом Из 112 пациентов МДС анемия (по ВОЗ) легкой степени тяжести (уровень Hb 95-104 г/л) выявлена у 21 больного (18,7%), умеренной (Hb 80-94 г/л) – у 33 (29,5%), выраженной (Hb 65-79 г/л) – у 33 (29,5%) и тяжелой (Hb 53-64 г/л) – у 25 больных (22,3%). Пациентам (n=58) с анемией выраженной и тяжелой степени тяжести (Hb составлял 35-79 г/л), а также трем больным с умеренной анемией (Hb – 81-88 г/л) и наличием признаков недостаточности кровообращения проводились трансфузии эритроцитов до уровня Hb 85-100 г/л, что позволило уменьшить симптоматику анемии. В исследуемой группе 22 (52,3%) из 42 больных получали переливания ЭМ параллельно препаратам рЭПО. Количество ТЭ в течение последних 2-3 месяцев, которое предшествовало назначению препаратов рекомбинантного эритропоэтина, составляло 4,0±0,3 дозы (2-7). В ходе применения ЭПСП у 4-х больных, ранее зависимых от трансфузий, через 4-8 месяцев констатирован ответ в виде полного прекращения ТЭ и у 2-х – уменьшение на 50% количества 178 переливаемых доз ЭМ. Только у 3-х пациентов (1 больной с 5q- синдромом и 2 – с РА) исследуемой группы, ранее не получавших переливания, вследствие прогрессирования заболевания и нарастания степени тяжести анемии, потребовались ТЭ. В целом по группе пациентов, получавших ЭПСП, эритроцитарный ответ (в соответствии с критериями IWG [146]) наблюдался у 15 из 42 больных, что составило 35,7% (Рисунок 8.2). Рисунок 8.2 – Эффективность ЭПСП у больных МДС Большой ЭО констатирован у 11 (26,2%) пациентов. У 5 (11,9%) больных отмечалось увеличение Hb на ≥ 20 г/л на монотерапии ЭПСП (3 пациента с МДС РА и 2 – с МДС РАКС); 5 (11,9%) больным, ранее зависимым от ТЭ, полностью прекращены переливания ЭМ в течение ≥ 2 месяцев (2 пациента с МДС РА – получали монотерапию ЭПСП, 2 – с МДС РАИБ-1 и 1 – с МДС РАИБ-2 – получали ЭПСП и дакоген); у одного (2,4%) больного МДС РЦМД, прежде зависимого от переливаний эритроцитов, констатирована нормализация уровня гемоглобина без ТЭ. Малый ответ наблюдался у 4 (9,5%) больных. У 2-х пациентов (с РАИБ-1 и РАИБ-2, получивших терапию дакогеном и ЭПСП), 179 констатировано уменьшение числа ТЭ на 50% и у 2-х (с МДС РАКС – получал монотерапию ЭПСП и с ХММЛ – получал гидреа и ЭПСП) отмечалось увеличение уровня Hb на 10 и 16 г/л соответственно. В контрольной группе пациентов стабилизация гемоглобина на уровне 85100 г/л достигалась лишь на короткий срок (на 2-4 недели) за счет ТЭ (Таблица 8.2.1). Таблица 8.2.1 – Динамика показателей красной крови на фоне лечения анемии у больных МДС Группы больных Показатель (M±SE) Уровень гемоглобина (г/л) Количество эритроцитов (×1012/л) Исходно Через 4-8 мес. Уровень гематокрита (%) Исходно Через 4-8 мес. Исходно Через 4-8 мес. Большой ЭО (n=11) 78,7±3,2 (65-97) 103,9±3,2* (85-117) 2,4±0,1 3,3±0,1* 26,4±1,8 29,6±1,0* (1,5-2,8) (2,4-4,0) (19,7-36,5) (25,5-33,2) Малый ЭО (n=4) 84,5±5,0 (74-94) 97,3±6,2 (80-108) 2,6±0,1 3,1±0,2 25,3±1,7 30,4±1,7 (2,4-2,9) (25-3,5) (21,4-27,6) (26-33,1) Отсутствие ЭО (n=27) 73,2±3,5 (35-100) 87,2±2,3 (54-97) 2,2±1,0 2,7±0,1 23,5±0,9 24,6±1,0 (1,0-3,1) (1,7-3,3) (15,9-30,3) (14,5-29,5) Контроль (n=70) 78,5±2,2 (36-104) 92,4±1,0 (57-100) 2,6±0,1 3,2±0,1 25,8±0,8 28,6±0,4 (1,3-3,9) (2,6-3,7) (12,0-35,5) (26,1-33,9) Примечание: * – различие статистически значимое (p<0,05) У этих больных сохранялась трансфузионная зависимость от эритроцитов (от 4,5±0,4 до 4,6±0,3 доз) на протяжении всего периода наблюдения за пациентами. Лишь у 3-х (4,3%) из 70 больных отмечался малый ЭО в виде снижения потребности в переливаниях эритроцитов на 50%, что значимо ниже, чем в исследуемой группе. При этом, трансфузионная зависимость от эритроцитсодержащих компонентов крови в исследуемой группе сохранялась в 180 прежнем режиме у 14 (63,6%) из 22 больных, в то время как в контрольной – у 36 (92,3%) из 39 пациентов, что также существенно выше (χ2=6,0; p=0,014). У 19 больных МДС, получавших ЭПСП, исследовали исходный уровень сывороточного эритропоэтина и выявили широкую его вариабельность – от 25,8 до 978,1 мМЕ/мл (Ме=479,4 мМЕ/мл). При проведении корреляционного анализа (по Спирмену) нами не установлено статистически значимой связи уровня гемоглобина и ЭЭ (r=-0,121; p=0,62; n=19). Однако, проведя анализ зависимости эффективности применения эритропоэтинов от уровня ЭЭ, выявили значимую обратную корреляцию (r=-0,553; p=0,014; n=19). Данная корреляция свидетельствует, что ЭО на ЭПСП ожидается с большей вероятностью у пациентов, имеющих относительно низкую концентрацию исходного уровня ЭЭ. Так, при уровне сывороточного эритропоэтина от 25,8 до 180,0 мМЕ/мл, у 5 больных констатирован большой ЭО, у одного – малый ЭО, а у 4 – не получен. То есть в целом по группе положительный ответ констатирован у 60% пациентов, имеющих уровень ЭЭ ниже 200 мМЕ/мл. В то же время, ни у одного из 9 пациентов, имевших уровень ЭЭ 546,0-978,1 мМЕ/мл, положительный ответ на ЭПСП не выявлен (χ2=5,36; p=0,021). Следовательно, у больных с уровнем сывороточного эритропоэтина < 200 мМЕ/мл может ожидаться положительный ответ на терапию ЭПСП, в то время как у пациентов с уровнем > 500 мМЕ/мл – маловероятно. Таким образом, в ходе исследования установлено, что в гетерогенной группе больных МДС с анемией применение препаратов рЭПО позволило добиться коррекции анемии в 35,7% случаев. Оценка исходного уровня сывороточного эритропоэтина позволяет прогнозировать эффективность ЭПСП у больных МДС. При исходном уровне ЭЭ менее 200 мМЕ/мл положительный эритроцитарный ответ составил 60%, в то время как при уровне ЭЭ выше 500 мМЕ/мл положительного ответа на препараты рЭПО не наблюдалось. Также не выявлено положительного результата и в группе больных с делецией 5q-. Следовательно, в монорежиме препараты рекомбинантного эритропоэтина этим больным не показаны. 181 8.3 Анемия у больных хроническим миелолейкозом, как вариант гематологической токсичности на иматиниб и ее коррекция. Дизайн исследования В последние годы основным методом лечения ХМЛ является назначение ингибиторов тирозинкиназы, которые позволяют достичь не только цитогенетической, но и молекулярной ремиссии [202, 231, 311]. Однако лечение ХМЛ с помощью ИТК проводится непрерывно в течение многих лет, что часто сопровождается гематологической токсичностью, вызывая, например, анемию различной степени тяжести [168, 186]. Для беспрерывного продолжения курса терапии ИТК анемию, возникшую на фоне приема ингибиторов тирозинкиназы, некоторые авторы предлагают использовать ЭПСП, что послужило основанием для изучения этого вопроса [168]. Под нашим наблюдением находилось 90 больных ХМЛ в возрасте от 22 до 84 лет (Ме=63,5 года). В изучаемую группу вошли 82 пациента в хронической фазе заболевания, 6 – в фазе акселерации и 2 – в фазе бластного криза. В качестве базисной терапии пациенты в хронической фазе получали иматиниб в дозе 400 мг в сутки, а в фазе акселерации и бластного криза – в дозе 600-800 мг/сут на протяжении 6 – 48 месяцев. Постановку диагноза ХМЛ и контроль эффективности терапии проводили в соответствии с критериями European Leukemia Net [126]. Гематологическую токсичность выявляли по результатам клинического анализа крови, который проводили не реже 1-2 раз в месяц и миелограммы, проводившейся не реже 4-х раз в год. Среди наблюдаемых нами пациентов развитие анемии различной степени тяжести на фоне применения иматиниба в течение 1-18 месяцев, выявлено у 36 (40%) больных ХМЛ. В то же время до начала терапии умеренная анемия определялась лишь у 4 (4,4%) пациентов (Рисунок 8.3). Средний возраст пациентов с ХМЛ на момент возникновения анемии составлял (медиана) 65 лет (от 35 до 84 лет). При этом уровень Hb менее 100 г/л выявлен у 18 больных (13 женщин и 5 мужчин – соотношение 2,6:1). Эти пациенты предъявляли жалобы на слабость, головокружение, головную боль, чувство сердцебиения, одышку при ходьбе, 182 мелькание «мушек перед глазами», снижение работоспособности, поэтому их назначали препараты рЭПО. Если уровень гемоглобина составлял <80 г/л, анемию корригировали с помощью ТЭ, а в последующем или параллельно назначали ЭПСП. Большинство пациентов имели хроническую фазу заболевания (n=15); фаза акселерации диагностирована у 2-х больных, фаза бластного криза – у 1-го пациента. Перед назначением ЭПСТ у пациентов (n=18) исследовали уровень ЭЭ, который не превышал 250 мМЕ/мл (Ме 74,6 мМЕ/мл). Важное внимание уделяли первичному поиску другой причины анемии, который включал в себя полноценный сбор анамнеза, осмотр больного, клинический и биохимический анализы крови. Исследовали уровень непрямого билирубина, креатинин, сывороточное железо, коагулограмму. Содержание сывороточного железа в среднем по группе больных составило 15,8±1,9 мкмоль/л (минимальный уровень 8,9 мкмоль/л). Для исключения аутоиммунного характера анемии проводили пробу Кумбса. Больные ХМЛ с анемией (n=36) 1 ст. (Легкая/ Hb 95110 г/л) n=1; 2,8% n=1; 2,8% n=5; 13,9% 2 ст. (Умеренная/ Hb 80-94 г/л) 3 ст. (Выраженная/ Hb 65-79г/л) 4 ст. (Угрожающая жизни/ Hb <65 г/л) n=29; 80,5% Рисунок 8.3 – Распределение больных ХМЛ с анемией по степени тяжести Эпоэтин альфа (эпрекс) назначали 11 больным, эритропоэтин бета (рекормон) – 7. ЭПСП применяли подкожно по 10000 МЕ на кг массы тела 3 раза 183 в неделю. Разовая доза в среднем составила 127 МЕ/кг, недельная – 381 МЕ/кг (медиана). Целевым уровнем Hb считали 120 г/л, по достижении которого препарат отменяли. Контроль эффективности терапии препаратами рЭПО осуществляли согласно рекомендациям ASH/ASCO [115]. Обязательно учитывали скорость прироста уровня гемоглобина и уменьшение симптоматики анемии. Эффективным лечение считалось купировании клинических симптомов анемии, нормализации гемоглобина (достижение целевого уровня 120 г/л) или приросте его уровня на 20 г/л и выше. Неэффективным лечение препаратами ЭПО считали при ухудшении течения анемии (нарастании симптомов анемии, снижении уровня гемоглобина, гематокрита) или незначительном повышении уровня гемоглобина (менее 19 г/л в течение 2-3 месяцев). При быстром увеличении уровня гемоглобина (более 20 г/л в месяц) дозу препарата редуцировали на 25-50%. Пациенты с анемией, как правило, предъявляли жалобы на слабость, головокружение, одышку при ходьбе, головную боль, снижение работоспособности. У 2-х пациентов с выраженной (Hb 74 г/л) и тяжелой (Hb 59 г/л) степенями тяжести анемии клиническая картина была более отчетлива (слабость, головокружение, головная боль, чувство сердцебиения, одышка при ходьбе, мелькание «мушек» перед глазами, резкое снижение работоспособности). Выраженная симптоматика анемии послужила основанием для отмены иматиниба на 2 недели. Этим больным для коррекции анемии использовали ТЭ с параллельным назначением препаратов рЭПО и последующим продолжением терапии иматинибом. 8.4 Эффективность коррекции анемии препаратами эпоэтинов альфа и бета у больных хроническим миелолейкозом на фоне базисной терапии иматинибом Средняя продолжительность лечения анемии препаратами рЭПО у пациентов ХМЛ составила 9,7±1,1 недель (от 4 до 20 недель). Положительный ответ на терапию наблюдался у 13 (72,2%) из 18 больных. У большинства 184 пациентов на фоне применения ЭПСП отмечалось повышение систолического артериального давления (со 116,1±4,3 до 128,1±5,7 мм рт. ст.; p<0,05), снижение частоты сердечных сокращений (с 83,0±2,4 до 74,3±2,2 ударов в минуту; p<0,05), улучшение общего самочувствия, а также значительное уменьшение выраженности анемических симптомов (Таблица 8.4.1). Таблица 8.4.1 – Динамика субъективных жалоб больных ХМЛ с анемией на фоне терапии эпоэтином (n=18) Жалобы Исходно После лечения Достовер- предъявляло жалобы предъявляло жалобы ность (р) (% больных/ n) (% больных/ n) Слабость 94,5 (у 17 из 18) 44,5 (у 10 из 18)* p=0,021 Головокружение 50,0 (у 9 из 18) 11,1 (у 2 из 18)* p=0,029 Одышка при ходьбе 55,6 (у 10 из 18) 16,7 (у 3 из 18)* p=0,037 Сердцебиение 61,1 (у 11 из 18) 22,2 (у 4 из 18)* p=0,042 Головная боль 22,2 (у 4 из 18) 5,6 (у 1 из 18) p=0,33 Мелькание «мушек» 22,2 (у 4 из 18) 0 (ни у кого) p=0,11 88,9 (у 16 из 18) 50,0 (у 9 из 18)* p=0,029 перед глазами Снижение работоспособности Примечание: * – различия статистически значимые (p<0,05) Наблюдалось также существенное улучшение показателей гемограммы (Таблица 8.4.2): уровень гемоглобина вырос на 31,1±5,4 г/л и составил 124,1±4,9 г/л; число эритроцитов увеличилось на 0,91±0,18×1012/л и составило 3,80±0,15×1012/л, а уровень гематокрита - на 7,5±1,8% и составил 37,4±1,7%. Получена положительная корреляция между приростом уровня гемоглобина, с одной стороны и числом эритроцитов (r=0,903; p<0,001) и уровнем гематокрита 185 (r=0,918; p<0,001), с другой. Только у 4-х больных прирост уровня Hb был менее 20 г/л (от 3 до 18 г/л), а конечная концентрация его составила <110 г/л. Таблица 8.4.2 – Динамика показателей гемограммы у больных ХМЛ с анемией на фоне терапии эпоэтином альфа и бета (M±SE; n=18) Показатель Уровень гемоглобина (г/л) Исходные значения Значения после лечения Общий прирост Hb за время лечения Ежемесячный прирост 92,4±2,6 (59-100) 124,1±4,9* (77-153) 31,1±5,4 (-15-94) 14,7±2,3 (-7,5-31,1) Кол-во эритроц. (×1012/л) 2,89±0,11 (1,78-3,62) 3,80±0,15* (2,37-5,32) 0,91±0,18 (-0,66-2,52) 0,44±0,08 (-0,33-1) Уровень гематокрита (%) 29,9±1,0 (19,9-38,0) 37,4±1,7* (20,7-46,0) 7,5±1,8 (-6,2-26,1) 3,2±0,68 (-3,1-8,7) Примечание: * – различия между исходными показателями и после лечения статистически значимы (p<0,05) В целом переносимость рЭПО была вполне удовлетворительной. Лишь у одного пациента наблюдалось ухудшение течения гипертонической болезни. У него появились жалобы на головокружения, боли за грудиной и отмечалось стойкое повышение АД со 140/85 до 190/105 мм рт. ст. Поэтому доза эпоэтина альфа была снижена на 1/3 (по 10000 МЕ 2 раза в неделю). Интересно отметить, что в группе больных с положительным ответом (n=13) продолжительность терапии рЭПО не превышала 16 недель, а ежемесячный прирост гемоглобина в среднем составлял 19,3±1,8 г/л (Таблица 8.4.3). При этом, у пяти пациентов наблюдался более выраженный прирост уровня Hb (более 20 г/л). Чтобы избежать осложнений со стороны сердечнососудистой системы доза рЭПО также была снижена на 1/3 от исходной (по 10000 МЕ 2 раза в неделю). 186 Таблица 8.4.3 – Изменение уровня гемоглобина у больных ХМЛ с анемией на фоне препаратов рекомбинантного эритропоэтина (M±SE) Эффективность Исходный Конечный Прирост Прирост Hb/ Длительность ЭПСП уровень уровень Hb (г/л) Hb (г/л) Hb (г/л) в месяц лечения (нед.) Положительный 92,1±3,1 133,5±3,1* 40,6±4,9 19,3±1,8 8,9±1,0 ответ (59-100) (111-153) (23-94) (8,4-31,3) (4-16) Отсутствие 93,2±4,9 95,4±7,0 2,2±4,4 1,0±2,3 11,0±2,5 ответа (74-100) (77-109) (-15-9) (-7,5-6) (6-20) n=13 (72,2%) n=5 (27,8%) Примечание: * – различие между исходным и конечным уровнем Hb статистически значимо (p<0,05) Выявлено, что больные с уровнем Hb ≤90 г/л (78,8±5,6 г/л) на фоне лечения препаратами рЭПО достигали целевого уровня (120 г/л) за тот же период времени, что и больные с Hb >90 г/л (97,7±1,0 г/л); этот период составил 9,6±2,9 и 9,7±1,4 недель (p>0,05), соответственно. Таким образом, период достижения целевого уровня Hb (120 г/л) в группе больных с положительным ответом на эритропоэзстимулирующие препараты не зависел от исходного уровня гемоглобина. Следовательно, тяжесть анемии у больных не повлияла на скорость достижения положительного ответа на ЭПСП. Дальнейшее наблюдение за пациентами ХМЛ с анемией (n=12) на протяжении 16-18 месяцев показало, что в случае отмены рЭПО в течение 1,5-2 месяцев уровень Hb начинал снижаться. Между тем, повторное назначение ЭПСП позволяло быстро восстановить его уровень и продолжать лечение ХМЛ ингибиторами тирозинкиназы в прежнем режиме – непрерывно. Это наглядно представлено на графике (Рисунок 8.4): пациентам с анемией (гемоглобин <100 г/л) назначали препарат рЭПО. Через 2-3 месяца у них наблюдалось достижение 187 целевого уровня Hb (120 г/л). Препарат отменяли. Однако спустя 1,5-2 месяца снова развивался рецидив анемии, что требовало повторных назначений ЭПСП. При этом у двух пациентов к терапии рЭПО возвращались 6 и 8 раз, что позволило не прекращать лечения иматинибом и в результате добиться полного цитогенетического ответа. Рисунок 8.4 – Колебания уровня гемоглобина больных ХМЛ (n=12) в зависимости от периодов назначения и отмены эпоэтина Наблюдение за динамикой количества тромбоцитов периферической крови показало, что применение ЭПСП на фоне постоянного приема иматиниба привело к незначительному повышению числа тромбоцитов не требовавшего назначения антикоагулянтов: со 142×109/л до 174×109/л (p=0,48). Таким образом, назначение препаратов рекомбинантного эритропоэтина у больных ХМЛ с клинически значимой анемией быстро улучшает их состояние, повышает уровень гемоглобина, что позволило не прерывать курс терапии иматинибом и добиться цитогенетического и молекулярного ответа. 188 За период наблюдения за больными, получавшими иматиниб и ЭПСП (648 месяцев), нами не отмечено ни клинически значимого повышения количества тромбоцитов, ни прогрессирования основного заболевания. Лишь у трех больных содержание тромбоцитов >450×109/л (исходно – 587×109/л, 1226×109/л, 1907×109/л, а на фоне ЭПСП 740×109/л, – 774×109/л и 1294×109/л, соответственно). В то же время назначение антиагрегантов предотвратило развитие тромбозов сосудов. Необходимо отметить, что у больных может одновременно сочетаться два заболевания из разных источников кроветворения – миелоидного и лимфоидного, что описано в литературе [14]. Наличие у таких больных анемии имеет принципиальное значение для принятия решения о возможности назначения ЭПСП, так как причиной развития и поддержания анемии у данной категории пациентов будет сочетание многих факторов, включая и токсический эффект ХТ. В качестве иллюстрации приводим случаи клинического наблюдения из собственной практики. У пациентки С.Г.Н., 64 лет, в декабре 2008 г. в гемограмме выявлен лейкоцитоз (27,2×109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, с базофилией, моноцитозом (Таблица 8.4.4). В стернальном пунктате (Рисунок 8.5.1 и 8.5.2) – гиперклеточность КМ, резкое усиление гранулоцитарного ростка (85%); миелоидно/эритроцитарное соотношение – 8:1. В нейтрофильном ряду содержание клеток пролиферирующего пула – 20,6%. Пл. кл. – 2%. Эритроидный росток относительно сужен (9,6%). Мегакариоцитарный росток сохранен: >60 мегакариоцитов, которые умеренно отделяли пластинки. Таблица 8.4.4 – Показатели гемограммы больной СГН в период диагностики и в ходе терапии Показатель Программа лечения/ Дата гемограммы гемограммы Исходно Иматиниб Иматиниб Иматиниб «VD» 2 к. 18.12.08 08.04.09 18.06.09 28.12.09 ч/з 3 ч/з 6 мес. мес. 1 Гемоглобин (г/л) 12 Эритроциты (×10 /л) 18.06.10 18.09.10 ч/з 12 ч/з 18 ч/з 21 мес. мес. мес. 19.11.10 19.09.11 02.05.12 ч/з 23 ч\з 33 мес. мес. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 121 114 115 104 96 89 121 105 101 4,41 3,82 3,69 3,31 3,1 2,9 4,4 3,36 3,36 189 Продолжение таблицы 8.4.4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Гематокрит (%) 37,6 34 34,2 31,7 31,1 2,8 4,2 30.0 28,8 Цветной показатель 0,81 0,89 0,93 0,93 0,93 0,92 0,83 0,94 0,9 Лейкоциты (×109/л) 27,2 6,1 5,7 4,4 3,9 4,5 3,6 3,6 4,4 Бласты (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Промиелоциты (%) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Миелоциты 12 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 8 1 2 0 1 2 1 0 2 44 51 48 46 43 42 48 50 46 Эозинофилы (%) 0 3 2 5 4 2 1 1 4 Базофилы (%) 4 2 1 2 0 0 0 2 0 Лимфоциты (%) 11 36 38 38 42 43 40 37 37 Моноциты (%) 17 7 9 9 10 10 10 10 11 Тромбоциты (×109/л) 218 273 265 241 223 385 276 210 206 СОЭ (мм/ч) 33 5 28 30 48 10 3 3 32 нейтрофильные (%) Метамиелоциты нейтрофильные (%) Палочкоядерные нейтрофилы (%) Сегментоядерные нейтрофилы (%) 8.5.1 8.5.2 Рисунок 8.5 – Препараты костного мозга. Окраска по Романовскому-Гимза (×1000). 8.5.1, 8.5.2 – усиление гранулоцитарного ростка. В нейтрофильном ряду увеличено число пролиферирующих форм гранулоцитов. Картина хронического миелолейкоза (08.12.08). 190 При цитогенетическом исследовании клеток КМ выявлена филадельфийская хромосома – (46, XX, t(9;22)(q34;q11) [20]) в 100% исследуемых метафазных клеток (Рисунок 8.6.1). 8.6.1 8.6.2 Рисунок 8.6 – Кариограммы пациентки С.Г.Н. 8.6.1 – до лечения (08.12.2008): 46,XX, t(9;22)(q34;q11) [20]. 8.6.2 – через 6 месяцев терапии иматинибом (30.06.2009): полный цитогенетический ответ: 46, XX [50]. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов до 10% с низким коэффициентом (0,01). Установлен диагноз ХМЛ, хроническая фаза. С 05.01.09 назначен иматиниб по 400 мг в сутки с положительным эффектом: через 3,5 месяца – гематологический ответ (Таблица 8.4.4); через полгода – полный цитогенетический ответ (Рисунок 8.6.2). Однако в миелограмме (Рисунок 8.7.1, 8.7.2) на фоне ремиссии ХМЛ выявлена выраженная плазмоклеточная инфильтрация (23,4%) с иммунофенотипом пл. кл. CD38+, CD138+, CD56+. 191 8.7.1 8.7.2 8.7.3 8.7.4 Рисунок 8.7 – Препараты костного мозга. Окраска по Романовскому-Гимза (×1000). 8.7.1, 8.7.2 – плазмоклеточная инфильтрация. Картина множественной миеломы (30.06.09). 8.7.3, 8.7.4 – плазмоклеточная инфильтрация (29.06.10). Выявлены (Таблица 8.4.5) также моноклональный иммуноглобулин (М-компонент), увеличение IgA (9,1 г/л), изменение соотношения концентрации легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке κ и λ – 7,23 (норма 1,53-3,29), указывающее на снижение λ легких цепей иммуноглобулинов. Установлен диагноз множественной миеломы IgА, I A стадия, индолентное течение. В течение года терапия ММ не проводилась. Однако в июне 2010 – прогрессия анемии (Hb 96 г/л), повышенное СОЭ (48 мм/ч), снижение альбумина (32,5 г/л). В миелограмме (Рисунок 8.7.3, 8.7.4) – рост числа плазматических клеток (33,4%), среди которых встречались 2-х ядерные плазмоциты и клетки с пламенеющей цитоплазмой. 192 Таблица 8.4.5 – Биохимические и иммуногематологические показатели крови больной СГН Показатель Дата биохимического исследования/ лечение 18.12.08 08.07.09 01.12.09 07.06.10 15.09.10 19.09.11 02.05.12 Нормальч/з 6 ч/з 12 ч/з 18 ч/з 21 ч/з 33 ч/з 53 ные мес. мес. мес. мес. мес. мес. значения Исходно Иматиниб Иматиниб Иматиниб «VD» 2к. Общий белок (г/л) 63,0 69,5 65,8 63,8 60,3 57,0 65,5 60-80 Альбумин (г/л) 40,2 41,6 33,3 32,5 31,5 35,0 36,7 35-55 α1 глобулины (г/л) 1,7 1,9 2,4 3,3 3,1 1,9 2,2 1-3 α2 глобулины (г/л) 5,2 5,4 6,8 9,4 9,3 6,0 6,7 6-10 β глобулины (г/л) 8,0 16,3 18,6 28,8 7,2 10,3 15,9 7-11 γ глобулины (г/л) 7,9 4,2 4,5 7,6 9,2 8,0 4,0 8-16 М –протеин (г/л) 0 3,3 6,5 15,1 0 0 13,8 0 87,0 65,5 77,8 83,0 112 91 90 44-100 5,4 5,4 8,2 6,7 6,4 8,2 7,9 1,7-8,3 19,9 13,0 9,0 16,4 15,5 18,9 18,9 5,0-20,5 1,22 1,21 1,22 1,25 1,27 1,17 1,29 1,1-1,2 Ig G (г/л) 4,0 8,0 4,0 13,5 3,8 2,7 7,5-15,6 Ig А (г/л) 9,1 6,1 9,1 1,1 3,5 10,7 0,8-4,5 Ig М (г/л) 4,0 2.1 0,2 0,9 2,0 0,12 0,5-3,0 Легкие цепи типа 781 580 540 759 629-1350 108 267 217 99 313-724 Отношение κ/λ 7,23 2,17 2,49 7,67 1,53-3,29 β2 микроглобулин 1,50 1,55 1,50 Креатинин (мкмоль/л) Мочевина (ммоль/л) Билирубин (мкмоль/л) Ионизированный + Ca (ммоль/л) κ (мг/дл) Легкие цепи типа λ (мг/дл) 3,10 1,42-3,21 (мг/л) Полученные результаты явились основанием для индукционной терапии ММ по программе «VD» (велкейд в/в 1,3 мг/м2, 1, 4, 8, 11 дни 21-дневного цикла,) дексаметазон 20 мг 193 1-2, 4-5, 8-9, 11-12 дни цикла). Одновременно больная продолжала принимать иматиниб по 400 мг в сутки. После 2 циклов «VD» получена положительная динамика: IgА – 1,1 г/л, Мкомпонент не выявлялся (Таблица 8.4.5), в миелограмме пл. кл. – 0,6%, при молекулярном исследовании экспрессии гена BCR-ABL методом ПЦР (M-bcr-abl p210, варианты b2a2 и b3a2) выявлено менее 0,015% белка, что соответствовало большому молекулярному ответу. Констатированы частичная клинико-лабораторная ремиссия ММ и БМО ХМЛ. Однако у больной сохранялась анемия 2 ст. (Таблица 8.4.4) с уровнем Hb 89 г/л. Перед назначением эритропоэтина исследовали содержание сывороточного железа (11,5 мкмоль/л), уровень ферритина (187,2 нг/мл) и ЭЭ (48,9 мМЕ/мл). Лечение анемии проводили с помощью эпоэтина бета (рекормон) по 30000 МЕ п/к 1 раз в неделю. Через 9 недель применения эпоэтина бета уровень гемоглобина нормализовался (Таблица 8.4.4). На протяжении более полутора лет сохранялся очень хороший частичный ответ ММ и БМО ХМЛ (bcr-abl=0,013%). У пациентки не отмечалось прогрессии ХМЛ, уровень гемоглобина 101-121 г/л. 8.5 Коррекция анемии у больных первичным миелофиброзом с помощью препаратов рекомбинантного эритропоэтина Анемия у больных первичным миелофиброзом является частым проявлением данного заболевания. Она входит во многие прогностические шкалы; если выявляется анемия (с уровнем Hb <100 г/л), то прогноз существенно ухудшается [2, 23]. Анемия у этих пациентов влияет не только на продолжительность, но и на качество жизни, и на трудоспособность. Пациентам с выраженной степенью тяжести требуется заместительная терапия, как правило, путем многократных переливаний ЭМ, что может приводить к перегрузке организма железом. В качестве альтернативного метода коррекции анемии назначают ЭПСП, сокращающие объем трансфузионной терапии [2, 192, 310]. Для оценки эффективности ЭПСП у больных ПМФ с анемией мы провели сравнительное ретроспективное исследование двух групп пациентов. Первой группе (n=26) назначали препараты рЭПО (исследуемая группа), второй (n=23) – не назначали (контрольная группа). Все пациенты находились на лечении в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии в период 2006-2012 гг. 194 Возраст больных составлял от 50 до 85 лет (Ме=70 лет). Соотношение мужчин и женщин – 1:1. В исследуемой группе исходный уровень гемоглобина составлял 80,8±2,9 г/л (от 53 до 98 г/л). По степеням тяжести больные распределялись следующим образом: с тяжелой степенью анемии (уровень Hb 53-64 г/л) было 6 больных, с выраженной (Hb 65-79 г/л) – 6, с умеренной (Hb 80-94 г/л) – 9, с легкой (95-98 г/л) – 5. В контрольной группе уровень гемоглобина составлял 79,5±3,4 г/л (48100 г/л): с тяжелой степенью анемии (уровень Hb 48-64 г/л) – 4 пациента, с выраженной (Hb 65-79 г/л) – 7, с умеренной (Hb 80-94 г/л) – 7, с легкой (95-100 г/л) – 5. Все пациенты исследуемой группы с III-й и IV-й степенью тяжести анемии и один больной со II-й (Hb 81 г/л) получали ТЭ. В контрольной группе переливания эритроцитов получали все больные с III-й иIV-й ст. тяжести и двое пациентов с умеренной степенью тяжести анемией (Hb 81 г/л и 89 г/л). Лица обеих групп в качестве основного противоопухолевого лечения получали интерферон альфа, гидроксимочевину, пуринетол, антрациклиновые антибиотики, цитозар на протяжении более 6 месяцев. В исследуемую группу не включались пациенты с анемией, обусловленной дефицитом железа или витамина В12, кровотечением, выраженным гемолизом. Лечение больных препаратами рЭПО проводили в стандартных дозах из расчета по 150 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю подкожно (недельная доза составляла 450 МЕ/кг). Контроль эффективности терапии осуществляли с помощью гемограммы, проводившейся 1 раз в 2-3 недели, и исследования сывороточного железа крови (не реже 1 раза в месяц). Эффективность терапии препаратами рЭПО оценивали по уровню прироста Hb, уменьшению симптоматики анемии и сокращению зависимости от ТЭ, аналогично принятому для МДС [146]. За положительный ответ принимали повышение уровня Hb на ≥20 г/л (без ТЭ). Минимальным ответом считали увеличение концентрации Hb на 10-19 г/л в течение 2-4-х месяцев (без ТЭ) или сокращение трансфузионной зависимости на >50%. За отсутствие эффекта 195 принимали повышение уровня Hb менее 10 г/л в течение 2-4 месяцев, а также сохраняющуюся трансфузионную зависимость от эритроцитов. В исследуемой группе эпоэтин альфа (эпрекс) получали 15 больных, эпоэтин бета – 11. Препараты рЭПО в основном хорошо переносились всеми пациентами. Длительность терапии ЭПСП составляла 11,9±0,9 недели (4-36 недель). За этот период уровень Hb в целом по группе с 80,8±2,9 г/л (от 53 до 98 г/л) существенно повысился (p=0,0025; n=26) на 16,2±4,1 г/л и составил 95,2±4,9 г/л (от 53 до 146 г/л). Положительный ответ достигнут у 11 (42,3%) из 26 пациентов, минимальный ответ – у 2-х (7,7%). Отсутствие ответа – у 13 больных (50,0%). Кроме того, из 13 пациентов, получавших переливания ЭМ, в среднем, по 4,0±0,6 дозы (от 2 до 9) каждые 2 месяца, сохранили зависимость от ТЭ 7 (53,8%) человек; они продолжали переливаться, в среднем, по 4,7±1,0 (2-9) дозы каждые 2 месяца. В то же время, в контрольной группе изменений показателей красной крови не отмечалось, уровень гемоглобина колебался в зависимости от ТЭ, но в целом составлял через 4-6 месяцев 80,9±2,6 г/л, что не отличалось от исходного (p=0,3; n=23). При этом трансфузионная зависимость от эритроцитов на протяжении периода наблюдения (4-8 месяцев) сохранялась у 11 больных: по 3,7±0,6 (2-8) дозы каждые 2 месяца – исходно, по 4,1±0,6 (2-9) дозы – через 6 месяцев. Положительный ответ на применение препаратов рЭПО в исследуемой группе наблюдался существенно чаще, чем в контрольной (χ2=13,19; p=0,0003). Зависимость от переливаний эритроцитов в контрольной группе сохранялась в прежнем объеме (все 11 больных продолжали получать ТЭ), в то время как в исследуемой – сохранялась у 6 из 13 больных (χ2=4,53; p=0,033). У больных с полным ответом на ЭПСТ значительно увеличились уровень гемоглобина (Таблица 8.5.1), гематокрита (с 25,5±1,3% до 36,5±1,2%; p<0,0001), количество эритроцитов (с 2,55±0,15×1012/л до 3,67±0,17×1012/л; p<0,0001). В этой группе пациентов ежемесячный прирост гемоглобина составлял 10,6±1,3 г/л. В группе с минимальным ответом ежемесячный прирост Hb составил 3,4 г/л 196 и 8,5 г/л. В то же время в группе больных, не имевших ответа на терапию ЭПСП (n=13), не наблюдалось прироста гемоглобина. Аналогичные результаты получены у пациентов контрольной группы. Таблица 8.5.1 – Изменение уровня гемоглобина на фоне терапии ЭПСП (M±SE) Группы После терапии Достовер- Длительность уров. Hb (г/л) уров. Hb (г/л) ность лечения (нед.) Полный ответ 84,3±4,2 120,4±3,6 p<0,0001 13,8±3,1 (n=11) (64-98) (103-146) Минимальный 80±6,0 95±4,0 Малое 11,5±3,5 ответ (n=2) (74 и 86) (91 и 99) колич. (8 и 15) Отсутствие 78,9±4,6 77,9±5,5 p=0,77 9,7±1,5 ответа (n=13) (53-98) (51-104) Вся группа 80,8±2,9 94,6±5,1 больных (n=26) (53-98) (51-146) Контрольная 79,5±3,4 80,9±2,6 группа (n=23) (48-100) (53-99) пациентов Исходный (4-36) (6-24) p=0,003 11,6±1,5 (4-36) p=0,3 16,9±1,7 (4-30) При оценке динамики тромбоцитов на фоне лечения ЭПСП изменения их количества в периферической крови не выявлено (K-S p>0,2): с 263,9±49,3×109/л до 274,1±57,0×109/л (p=0,66). Однако больным с тромбоцитозом (>450×109/л) для профилактики тромбозов назначались антиагреганты (аспирин по 100 мг в день), а иногда – при изменениях в коагулограмме (5 пациентам) – и антикоагулянты непрямого действия (варфарин), что позволило избежать тромбозов у больных. Тем не менее, дальнейшее наблюдение за пациентами с ПМФ показало, что отмена ЭПСП приводила к рецидиву анемии практически во всех случаях (из 11 больных у 10 выявлялся рецидив). При повторном назначении препарата рЭПО отмечалось улучшение, которое вновь приводило к рецидиву, если препарат отменялся. 197 В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни. Больная РСМ 74 лет с 2005 г. наблюдается с диагнозом ПМФ в РосНИИ гематологии и трансфузиологии. В феврале 2007 г. у пациентки появились жалобы на слабость, головокружение, утомляемость. При объективном обследовании выявлены бледность кожных покровов, спленомегалия (+3 см из-под реберной дуги). В миелограмме отмечалось пониженное число миелокариоцитов (18×109/л), относительное увеличение клеток нейтрофильного ряда (75,6%) за счет зрелых форм, эритроидный росток у нижнего предела нормы (13,4%); в трепанобиоптате выявлен ретикулиновый и коллагеновый фиброз; цитогенетически филадельфийской хромосомы не обнаружено, мутация гена JAK2 на тот период не определялась. Периферическая кровь: Hb – 64 г/л, Ht – 20,7%, эритроциты – 1,9×1012/л, ретикулоциты – 13‰, лейкоциты – 3,9×109/л, со всеми переходными формами нейтрофилов, тромбоциты – 83×109/л. Для коррекции анемии назначены ТЭ (по 3 дозы в 1,5-2 месяца), а противоопухолевая терапия – интерферон альфа (по 3.000.000МЕ 3 раза в неделю). Однако эффект от гемотрансфузий был не стойким. Кроме того, через два года гемотрансфузионной терапии в сыворотке крови отмечалось увеличение уровня ферритина нг/мл). (1500 Концентрация эндогенного эритропоэтина составила 103 мМЕ/мл (гипотетический при данной степени анемии >300 мМЕ/мл). Больной был назначен эпоэтин бета (рекормон по 10000 МЕ подкожно 3 раза в неделю). Через 9 недель уровень Hb увеличился до 120 г/л без ТЭ. После отмены эпоэтина уровень Hb постепенно снижался в течение 4-х месяцев до 87 г/л. Повторное 6-недельное лечение эпоэтином бета без ТЭ привело к нормализации уровня Hb (127 г/л), который удерживался на протяжении 4-х месяцев. В дальнейшем пациентке потребовалось провести еще 2 курса терапии эпоэтином бета, чтобы поддерживать уровень Hb в пределах 110-120 г/л. Представленный случай продемонстрировал эффективность лечения анемии у больной с ПМФ эпоэтином бета. Известно, что у больных может одновременно сочетаться два заболевания, в том числе ПМФ и ЛПЗ [14]. Наличие у таких больных анемии имеет принципиальное значение для принятия решения о возможности назначения ЭПСП, особенно на фоне ХТ, которая наряду с воздействием провоспалительных цитокинов, низким сывороточным эритропоэтином может быть одной из причин анемии. Для наглядности представляем случай из практики эффективного лечения анемии у больной с ПМФ и ММ. 198 У больной ПНВ 54 лет в декабре 2005 года появились жалобы на быструю утомляемость, слабость. При осмотре: кожные покровы обычной окраски, без геморрагических элементов. При пальпации выявлено увеличение размеров селезенки (+2 см из-под края реберной дуги). При ультразвуковом исследовании размеры селезенки составили 128×61 мм (спленомегалия). В клиническом анализе крови выявлялся лейкоцитоз с увеличением числа бластных элементов до 5%, базофилия – 15%, тромбоцитоз – 666×109/л (уровень гемоглобина 119 г/л, Ht – 33,6%). В стернальном пунктате (12.12.2005): КМ гипоклеточный (миелокариоцитов – 20,5×109/л). Усиление пролиферации нейтрофилов со сдвигом до миелобластов (5,6%), базофилия (7,4%) (Рисунок 8.8.1). Мегакариоцитарный росток расширен, визуализировались большие скопления тромбоцитов, а также плазмоклеточная реакция (3,2%). Цитогенетически при помощи ПЦР транскрипт t(9;22) BCR/ABL и мутация гена JAK2V617F тирозинкиназы не обнаружены. Установлен диагноз ПМФ, и больной назначена терапия гидроксимочевиной по 1000 мг в день. 8.8.1. 8.8.2 Рисунок 8.8 – Костный мозг (окраска по Паппенгейму, увеличение 1000): 8.8.1 – миелобласт, базофилы; 8.8.2 – плазмоциты разной степени зрелости Эффекта от терапии не наблюдалось, состояние прогрессивно ухудшалось. В мае 2006 г. (через 5 мес.) появились интенсивные боли в ребрах, позвоночнике, плечевых и тазовых костях, головная боль, потливость, слабость, снижение массы тела (на 16%), уменьшение роста (на 7 см). При пальпации свода черепа определялись дефекты костей до 1,5 см в диаметре, умеренные спленомегалия (+2см) и гепатомегалия (+1см). В клиническом анализе крови (22.05.2006) – анемия (уровень Hb – 100 г/л), лейкоцитоз (14×109/л); формула: 199 миелобласты – 1%, промц – 1%, мц – 16%, метамц – 13%, п/я нейтрофилы – 6%, с/я нейтрофилы – 38%, эоз – 2%, баз – 6%, лфц – 16%, мон – 1%; тр – 303×109/л; СОЭ – 28мм/ч. При морфологическом исследовании стернального пунктата (25.05.2006): на фоне нормального содержания миелокариоцитов (68×109/л) обнаружена умеренная базофилия (2,8%) и выраженная плазмоклеточная инфильтрация (44,6%), содержание эритроидных клеток составило 2,8%. Мегакариоцитарный росток расширен, определялось огромное скопление тромбоцитов (Рисунок 8.8.2). В трепанобиопсии (11.05.2006) из крыла подвздошной кости на фоне повышенной клеточности КМ за счет пролиферации клеток гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков выявлялось выраженное увеличение числа эозинофильных лейкоцитов, мегакариоцитов с образованием кластеров. Около 1/3 площади среза занимали очаги, состоящие из плазматических клеток среднего размера. Среди них встречались 2-х ядерные формы, а также немногочисленные плазмобласты. Небольшие группы плазматических клеток располагались также в интерстициях. Имелись участки с картиной остеомиелофиброза (Рисунок 8.9.1 и 8.9.2). 8.9.1 8.9.2 Рисунок 8.9 – Трепанобиопсия подвздошной кости от 11.05.2006 (окраска гематоксилинэозин): 8.9.1 – фиброзная ткань с инфильтрацией плазмоцитами (×200); 8.9.2 – фиброзная ткань с примесью плазмоцитов, гранулоцитов и мегакариоцитов (×400) Окраска солями серебра по Гордену позволила выявить диффузный ретикулиновый фиброз до 50% от площади. При иммуногистохимическом исследовании выявлено наличие изменений, соответствующих плазмоклеточной миеломе, что подтверждалось позитивной экспрессией CD138 и EMA. 200 В сыворотке крови выявлены гиперкальциемия 2 степени (ионизированный Ca++ – 1,55 ммоль/л, при норме до 1,20 ммоль/л), увеличение β2-микроглобулина (4,54 мкг/мл, в норме 13 мкг/мл). Однако ни М-компонента, ни изменений иммуноглобулинов в крови, ни наличия белка Бенс-Джонса в моче не выявлялось. На рентгенограммах черепа (Рисунок 8.10.1), левой плечевой кости (Рисунок 8.10.2), подвздошных, бедренных костей (Рисунок 8.10.3 и 8.10.4) – участки деструкций, а также компрессионные переломы тел I, III и V поясничных позвонков – на рентгенограмме позвоночного столба (Рисунок 8.11). 8.10.1 8.10.2 8.10.3 8.10.4 Рисунок 8.10 – Рентгенограммы костей скелета. 8.10.1 – множественные очаги деструкции костей черепа (от 2 мм до 22 мм). 8.10.2 – очаг деструкции в области хирургической шейки левой плечевой кости. 8.10.3 – правый тазобедренный сустав – очаг деструкции в области большого вертела, остеопороз; 8.10.4 – левый тазобедренный сустав – очаги деструкции, остеопороз. 201 8.11 Рисунок 8.11 – Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника – компрессионные переломы тел I-го, III-го, V-го поясничных позвонков. На основании приведенных клинико-лабораторных данных установлено два диагноза: первичный миелофиброз и множественная миелома, несекретирующий вариант. При выборе ХТ учитывалось, чтобы химиопрепараты могли действовать на миелоидный и лимфоидный клоны опухолевых клеток. Поэтому проводили терапию по программе «VAD» (винкристин 0,4 мг и доксорубицин 15 мг в сутки в виде круглосуточной инфузии на дозаторе 1-4 сутки, дексаметазон по 40 мг в 1-4 дни). Данная программа широко используется для лечения ММ. В то же время, благодаря наличию антрациклинового антибиотика, она может применяться и при МПЗ [5, 270]. Кроме того, в связи с выраженностью болевого синдрома и множественными очагами деструкции костей, гиперкальциемией (Ca++ 1,55 ммоль/л), пациентке ежемесячно вводилась золедроновая кислота по 4 мг. После 5 курсов программного лечения получена клинико-гематологическая ремиссия: купирован болевой синдром в костях, уменьшилась селезенка (при пальпации не определялась), снизился уровень Ca++ до 1,19 ммоль/л, в миелограмме снизилось число пл. кл. (с 44,6% до 3,6%). Однако у больной сохранялись жалобы на слабость, повышенную утомляемость; при осмотре – кожные покровы беледной окраски; в гемограмме отмечались признаки анемии (уровень Hb – 89 г/л, Ht – 25,6%), при этом уровень сывороточного железа (11,9 мкмоль/л) и ферритина (127,2 нг/мл) – в пределах нормы, в то время как уровень ЭЭ был существенно 202 повышен – 536 мМЕ/мл. Для коррекции анемии пациентке проведен курс эпоэтина бета (рекормон) по 10000 МЕ 3 раза в неделю подкожно в комплексе с курсами консолидирующей терапии (2 курса «VAD»). На фоне лечения эпоэтином бета у больной через 11 недель полностью купировались симптомы анемии и повысились показатели красной крови (Таблица 8.5.2), которые удерживались более 1 года. Таблица 8.5.2 – Показатели периферической крови больной на фоне лечения программной ХТ «VAD» и эпоэтином бета Гемограмма 24 ноября 2006 9 февраля 2007 (до терапии рЭПО) (11 недель терапии рЭПО) Гемоглобин – 89 г/л, Гемоглобин – 123 г/л, Эритроциты – 2,85×1012/л Эритроциты – 3,79×1012/л Гематокрит – 25,6% Гематокрит – 33,8% Тромбоциты – 141×109/л Тромбоциты – 177×109/л Лейкоциты 3,0×109/л. Формула: Лейкоциты 3,5×109/л. Формула: палочкоядерные нейтрофилы -7%, палочкоядерные нейтрофилы -7%, сегментоядерные нейтрофилы -66%, сегментоядерные нейтрофилы -47%, эозинофилы-1%, эозинофилы-1%, базофилы-0%, базофилы-0%, лимфоциты-18%, лимфоциты-38%, моноциты-8% моноциты-7%, СОЭ-10мм/ч. СОЭ-11мм/ч. Таким образом, приведенным клиническим наблюдением продемонстрирована возможность одновременного параллельного течения двух различных клональных процессов в миелоидном и лимфоидном ростках, и коррекции анемии эритропоэзстимулирующими препаратами с положительным результатом, что может быть использовано в клинической практике. 203 Глава 9 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЛИМФОПРОЛИФЕРАТИВНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ С АНЕМИЕЙ НА ФОНЕ ПРЕПАРАТОВ ЭРИТРОПОЭТИНА 9.1 Пациенты и методы исследования качества жизни Исследована динамика качества жизни у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией на фоне лечения ЭПСП с использованием опросников FACT-G, FACT-An и MDASI (Таблицы 2.3.1–2.3.7). В исследование включено 104 пациента с различными вариантами ЛПЗ. Статистический анализ провели у 77 – у тех, кто полностью заполнил опросники (FACT-G, FACT-An) в предлагаемых временных точках. 27 пациентов по различным причинам не заполнили в соответствующих временных точках опросники, поэтому они были исключены. В исследование вошли больные неходжкинскими лимфомами III-IV стадии по Ann Arbor (n=12), хроническим лимфолейкозом в стадии С по J. Binet (n=16) и множественной миеломой II-III стадии по B.G.M. Durie и S.E. Salmon (n=49). У всех пациентов констатировали анемию (исходный уровень гемоглобина варьировал от 46 г/л до 101 г/л, в среднем, 88,4±1,4 г/л). Медиана возраста пациентов составляла 66 лет (26-80 лет). Все больные получали различные ЭПСП. Эпоэтин альфа (эральфон, эпрекс) – по 10000 МЕ 3 раза в неделю или по 40000 МЕ 1 раз в неделю подкожно (n=33); эпоэтин бета (рекормон) – по 10000 МЕ 3 раза в неделю или по 30000 МЕ в 1 раз в неделю (n=24), а также дарбэпоэтин (аранесп) – по 500 мкг 1 раз в 3 недели (n=20). Длительность лечения колебалась от 4 до 20 недель (в среднем 9,0±3,7 недели) и зависела от исходного уровня гемоглобина и эффективности терапии (если в течение 2-х месяцев не отмечалось прироста гемоглобина на ≥10 г/л, терапию прекращали). Перед применением ЭПСП все пациенты получали не менее 2-3 циклов противоопухолевой терапии. В исследование не включались пациенты с дефицитом железа, витамина В12, гемолизом, наличием активного инфекционного процесса. Если у пациентов 204 выявляли выраженную или тяжелую анемию (Hb<80 г/л), параллельно назначали ТЭ, доводя уровень Hb≥80 г/л. Положительным ответом на терапию ЭПСП считали купировние клинической симптоматики (слабость, чувство сердцебиения, одышка при ходьбе, снижение работоспособности и др.), увеличение уровня гемоглобина на 20 г/л от исходного и/ или достижение целевого уровня гемоглобина ≥120 г/л без переливаний ЭМ. Пациентам предлагалось оценить свое состояние, ответив на список утверждений, которые, по их мнению, являлись существенными и отражали их ситуацию в течение последних 7 дней. Оценку шкал FACT-G и FACT-An проводили по балльной системе от 0 до 4 баллов (Глава 2.3). «0» баллов соответствовало полному отсутствию данного утверждения – «совсем нет», «4» балла – понятию максимально выраженному – «очень сильно». Больные должны были ответить о своем самочувствии самостоятельно, без посторонней помощи во избежание ошибочной интерпретации утверждения. Пациенты заполняли опросники в трех – четырех временных точках исследования. Временная точка №1 являлась начальной, т.е. до назначения эритропоэзстимулирующего препарата, обычно за 1-3 дня до назначения ЭПСП. Последующие временные точки фиксировались через каждые 3-4 недели. Последняя временная точка – при достижении целевого уровня гемоглобина или через 3-21 день с момента последнего введения ЭПСП. Необходимо подчеркнуть, что качество жизни – это интегральный показатель, поэтому его оценивали по сумме баллов каждого из подразделов в соответствии с описанием, приведенным в главе 2 (подразделы 2.3.1 и 2.3.2). Шкалу «Анемия» (FACT-An) оценивали еще и по каждому из утверждений опросника, сравнивая средние значения до и после лечения препаратами рЭПО. Кроме того, модуль FACT-An является опросником, предназначенным для оценки КЖ именно при анемии, поэтому дополнительно исследовались и подразделы FACT-An «Fatigue» и «Non-Fatigue». Аналогичным образом исследование проводили и с помощью опросника MDASI по 11-балльной шкале. Больные заполняли его также в нескольких временных точках. Расчет проводили по интегральному показателю и по 205 каждому из утверждений в отдельности, как приведено в главе 2 (подраздел 2.3.3). 9.2 Результативность эритропоэзстимулирующих препаратов при анемии Положительный ответ на эритропоэзстимулирующую терапию констатирован у 52 (67,5%) из 77 больных. При этом целевого уровня Hb достигли 39 (50,6%) пациентов, а 13 (18,2%) больных увеличили уровень гемоглобина на ≥20 г/л, достигнув уровня гемоглобина 110 г/л без ТЭ. В целом уровень Hb на фоне ЭПСП вырос на 24,7 г/л (с 88,4±1,4 г/л до 113,1±2,4 г/л; p<0,0001; n=77). Также существенно повысились количество эритроцитов с 2,86±0,06×1012/л до 3,28±0,09×1012/л (p<0,001) и уровень гематокрита с 26,7±0,6% до 34,1±0,8% (p<0,01). При этом в группе пациентов с положительным ответом уровень гемоглобина существенно возрос, в среднем, с 87,6±1,7 г/л до 123,5±1,6 г/л (n=52; p<0,0001), в то время как у пациентов с отсутствием ответа остался на прежнем уровне (с 90,1±2,6 г/л до 90,0±3,8 г/л; n=25; p=0,98). При сопоставлении эритропоэзстимулирующих препаратов между собой, статистически значимой разницы в эффективности не получено (p>0,7). Так, положительный ответ у пациентов, получавших эпоэтин альфа, констатирован у 23 (69,7%) из 33 пациентов, эпоэтин бета – у 16 (66,7%) из 24, дарбэпоэтин альфа – у 13 (65,0%) из 20. 9.3 Исследование качества жизни пациентов с помощью опросника FACT на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов Для сравнительной оценки КЖ пациентов до назначения препаратов рЭПО и после отмены использован функциональный опросник FACT – модули «Общий» (с подразделами «Физическое благополучие», «Социальное/ семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» и «Благополучие в повседневной жизни»), «Анемия» (с подразделами «Fatigue» и «Non-Fatigue»). 206 При сопоставлении исходных и после лечения ЭПСП показателей КЖ больных в целом по группе выявлено, что в модуле FACT-G, статистически значимое различие наблюдалось в подразделе «Физическое благополучие», в то время как в других подразделах существенного изменения не получено (Таблица 9.3.1). Также статистически значимая динамика КЖ отмечалась в шкале «Анемия» и в ее подразделе «Fatigue». В то же время, в подразделе «Non-Fatigue», несмотря на тенденцию к улучшению КЖ, статистически значимой динамики не получено (Таблица 9.3.1). Таблица 9.3.1 – Динамика качества жизни (модули FACT-G, FACT-An) пациентов на фоне лечения анемии с помощью ЭПСП (в баллах) Подраздел/ шкала качества Исходно После терапии Достоверность жизни (M±SE/ (M±SE/ (p) 95% ДИ) 95% ДИ) 11,5±0,6 10,3±0,7* (10,2-12,8) (9,0-11,6) 15,0±0,5 13,3±0,4 (14,1-15,9) (13,8-15,6) «Эмоциональное 7,8±0,5 8,1±0,5 благополучие» (6,9-8,7) (7,0-9,1) «Благополучие в 16,7±0,5 17,3±0,4 (15,8-17,6) (16,4-18,1) 35,2±1,5 32,3±1,4* (32,2-38,1) (29,4-35,1) 23,4±1,1 21,3±1,0* (21,2-25,6) (19,2-23,5) 11,7±0,5 10,9±0,4 (10,7-12,8) (9,9-11,9) «Физическое благополучие» «Социальное/ семейное благополучие» повседневной жизни» Шкала «Анемия» Шкала «Fatigue» Шкала «Non-Fatigue» Примечание: * – различие статистически значимое (p<0,05) p=0,026; n=77 p=0,362; n=77 p=0,560; n=77 p=0,174; n=77 p=0,027; n=77 p=0,031; n=77 p=0,068; n=77 207 В дальнейшем, мы сравнили исходные и конечные результаты у пациентов (n=52) с положительным ответом на ЭПСП в каждой из подгрупп модуля FACTG и выявили статистически значимое улучшение КЖ лишь в подразделе «Физическое благополучие» (Рисунки 9.1.1-9.1.4). "Физическое благополучие" "Социальное/ семейное благополучие" 13,5 15,6 15,2 12,5 14,8 11,5 14,4 10,5 14,0 13,6 9,5 13,2 8,5 7,5 Исходно После ЭПСП ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 12,8 12,4 Исходно После ЭПСП 9.1.1 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 9.1.2 "Эмоциональное благополучие" "Благополучие в повседневной жизни" 18,0 9,8 9,2 17,4 8,6 16,8 8,0 16,2 7,4 15,6 6,8 6,2 Исходно После ЭПСП 9.1.3 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 15,0 Исходно После ЭПСП ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 9.1.4 Рисунок 9.1 – Динамика качества жизни (модуль FACT-G) пациентов с положительным ответом на терапию ЭПСП (в баллах M±SE, ДИ 95%). Подразделы: 9.1.1 – «ФБ», 9.1.2 – «ССБ», 9.1.3 – «ЭБ», 9.1.4 – «БПЖ» 208 В этой же группе больных, имеющих положительный ответ на ЭПСП, выявлена статистически значимая положительная динамика КЖ в шкалах «Анемия» (Рисунок – 9.2.1) и ее подразделах «Fatigue» и «Non-Fatigue» (Рисунок – 9.2.2 и 9.2.3), а также в модулях FACT-An и FACT-G (Таблица 9.3.2). Шкала "Анемия" 40 Шкала "Fatigue" ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 38 26 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 24 36 22 34 32 20 30 18 28 26 Исходно 16 После ЭПСП 9.2.1 Исходно После ЭПСП 9.2.2 Шкала "Non-Fatigue" 13,0 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 12,5 12,0 11,5 11,0 10,5 10,0 9,5 9,0 Исходно После ЭПСП 9.2.3 Рисунок 9.2 – Динамика качества жизни (модуль FACT-An) пациентов с положительным ответом на терапию ЭПСП (в баллах M±SE, ДИ 95%): 9.2.1 – шкала «Анемия», 9.2.2 – шкала «Fatigue», 9.2.3 – шкала «Non-Fatigue» 209 При сопоставлении исходных и после терапии рЭПО показателей КЖ во всех подразделах модуля FACT-G группы больных с отсутствием ответа улучшения не выявлено (Таблица 9.3.2). Таблица 9.3.2 – Динамика качества жизни пациентов (FACT-G, FACT-An, FACTF) на фоне лечения ЭПСП Шкала / модуль качества жизни «ФБ» (M±SE/ 95% ДИ) Положительный ответ (n=52) Отсутствие ответа (n=25) Исходно После Достовер- Исходно После Достовер(баллы) терапии ность (баллы) терапии ность (баллы) (p) (баллы) (p) 11,6±0,7 9,6±0,6* p=0,012 12,2±1,2 12,2±1,4 (9,9-12,9) (8,3-11,1) (9,7-14,8) (9,3-15,2) p=1,0 «ССБ» 14,5±0,5 13,7±0,6 p=0,375 13,1±0,8 12,5±0,5 p=0,328 (M±SE/ 95% ДИ) (13,3-15,7) (12,5-14,9) (11,6-15,0) (11,5-13,5) «ЭБ» (M±SE/ 95% ДИ) 8,3±0,5 (7,0-9,2) 7,5±0,6 (6,4-8,7) p=0,364 8,1±0,9 9,5±1,0* p=0,022 (5,6-9,7) (7,2-11,5) «БПЖ» 16,4±0,6 16,7±0,5 p=0,644 11,1±0,6 9,9±0,7 p=0,082 (M±SE/ 95% ДИ) (15,4-17,8) (15,7-18,0) (9,8-12,4) (8,5-11,4) «Анемия» 34,5±1,7 30,1±1,6* p=0,009 38,6±2,9 39,9±2,8 p=0,872 (M±SE/ 95% ДИ) (31,1-37,9) (30,0-26,9) (33,7-45,5) (34,1-45,7) «Fatigue» 22,8±1,3 19,7±1,2* p=0,013 25,2±2,2 26,7±2,2 p=0,627 (M±SE/ 95% ДИ) (20,3-25,4) (17,3-22,1) (21,4-30,6) (22,1-30,3) «Non-Fatigue» 11,4±0,5 10,2±0,5* (M±SE/ 95% ДИ) (10,4-12,5) (9,3-11,2) p=0,04 13,3±0,9 12,7±0,7 p=0,46 (11,5-15,1) (11,2-14,3) FACT-G 51,0±1,6 47,5±1,9 p=0,087 44,6±3,1 44,1±3,8 (M±SE/ 95% ДИ) (47,7-54,3) (43,8-51,3) (42,3-46,8) (41,3-46,3) p>0,9 FACT-An 86,2±3,0 77,2±3,2* p=0,011 83,3±4,9 84,1±4,8 (M±SE/ 95% ДИ) (80,3-92,3) (70,8-83,7) (79,1-87,5) (78,9-89,3) p>0,9 FACT-F 72,5±2,9 66,9±2,8* p=0,04 69,8±3,9 70,3±3,1 (M±SE/ 95% ДИ) (66,7-78,3) (61,3-72,5) (66,1-73,3) (66,8-73,5) p>0,9 Примечание: * – различие выборок статистически значимое (p<0,05) 210 Более того, в подразделе «Эмоциональное благополучие» у этих пациентов отмечено даже ухудшение КЖ, по-видимому, обусловленное токсическим эффектом противоопухолевой сопоставлении исходных терапии. показателей Различия КЖ с не выявлено и показателями при после эритропоэзстимулирующей терапии ни в шкале «Анемия» (38,6±2,9 и 39,9±2,8; p=0,872), ни в ее подразделах «Fatigue» (25,2±2,2 и 26,7±2,2; p=0,627) и «NonFatigue» (13,3±0,9 и 12,7±0,7; p=0,46). В ходе исследования зависимости качества жизни (по FACT-An) пациентов от их уровня гемоглобина нами установлена статистически значимая корреляция. Так, между исходными значениями КЖ и концентрацией Hb корреляция составляла r=-0,226 (p=0,048; n=77), а после терапии препаратами рЭПО – r=-0,261 (p=0,025; n=77). Аналогично установлена линейная связь изменения КЖ в зависимости от прироста гемоглобина на фоне лечения ЭПСП (r=0,324; p=0,004; n=77). Таким образом, корреляционный анализ подтвердил данные, показанные в главе 5 (Таблица 5.1.2), и свидетельствующие о высокой чувствительности опросника FACT-An на изменения уровня гемоглобина. Мы также сравнили значения КЖ шкалы «Анемия» (FACT-An) у больных в зависимости от прироста Hb (Рисунок 9.3) и выявили: если в процессе лечения уровень гемоглобина повышался на ≥20 г/л, то статистически значимо улучшалось и КЖ пациентов (с 34,1±1,7 до 30,2±1,6 баллов; p=0,021; n=52). Аналогично улучшение КЖ наблюдалось у пациентов, достигших уровня гемоглобина более 120 г/л (с 34,0±2,1 до 29,1±1,8 баллов; p=0,028; n=39). В то же время, если уровень гемоглобина увеличивался на 10-19 г/л, то качество жизни менялось несущественно (изменение с 35,1±3,7 до 33,7±3,9 баллов; p=0,6; n=11). Совершенно не выявлено улучшения КЖ у больных с прибавкой Hb <10 г/л в шкале «Анемия» (с 36,9±4,2 до 37,5±4,1 баллов; p=0,77; n=14). 211 Рисунок 9.3 – Изменения качества жизни больных с анемией по шкале «Анемия» в зависимости от прироста уровня гемоглобина на фоне терапии ЭПСП 9.4 Сравнительная оценка выраженности утверждений шкалы «Анемия» у пациентов на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов Учитывая, что шкала «Анемия» (FACT-An) максимально соответствует изучаемой нами задаче – высокой чувствительностью к изменениям симптоматики анемии, мы исследовали ее не только как интегральный показатель, но и по каждому из утверждений, в зависимости от ответа на терапию препаратами рЭПО. Сравнительную оценку исходных показателей КЖ и после терапии препаратами рЭПО проводили с помощью непараметрического анализа (Wilcoxon matched pairs test). При сравнительном анализе КЖ шкалы «Анемия» исходно и после терапии в группе пациентов, имевших положительный ответ на терапию препаратами рЭПО, отмечено снижение степени выраженности симптоматики анемии в большинстве утверждений (Рисунок 9.4) в отличие от группы пациентов, не имевших положительного ответа (Рисунок 9.5). 212 Исходно Баллы После ЭПСП (n=53) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Утверждения (Таблица 9.4.1) Рисунок 9.4 – Интенсивность утверждений шкалы «Анемия» до и после терапии ЭПСП в группе пациентов с положительным ответом (номера утверждений соответствуют таблицам 2.3.3 и 9.4.1) Исходно Баллы После ЭПСП (n=24) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Утверждения Рисунок 9.5 – Интенсивность утверждений шкалы «Анемия до и после терапии ЭПСП в группе пациентов с отсутствием ответа (номера утверждений соответствуют таблице 2.3.3) 213 Однако статистически значимые снижения степени выраженности симптоматики анемии (p<0,05) достигнуты у пациентов с положительным ответом на ЭПСП в следующих утверждениях: «Я чувствую себя утомленным (ой)», «Я чувствую слабость во всем теле», «Я чувствую себя вялым (ой)», «Я чувствую себя усталым (ой)», «Из-за усталости мне трудно приняться за чтолибо», «Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела», «У меня бывает одышка», «У меня бывают боли в грудной клетке» (Таблица 9.4.1). У пациентов с отсутствием ответа существенных изменений выраженности симптоматики не получено ни в одном из утверждений. Таблица 9.4.1 – Изменения степени выраженности симптоматики (шкала «Анемия») у больных ЛПЗ с положительным ответом на терапию ЭПСП Показатель /Утверждения/ Исходно баллы (M±SE) После ЭПСП (M±SE) Достоверность различий 2 3 4 1. Я чувствую себя утомленным (ой) 1,82±0,12 1,46±0,13* p=0,012 2. Я чувствую слабость во всем теле 1,88±0,15 1,57±0,14* p=0,043 3. Я чувствую себя вялым (ой) 1,81±0,14 1,40±0,13* p=0,013 4. Я чувствую себя усталым (ой) 1,94±0,12 1,5±0,13* p=0,006 5. Из-за усталости мне трудно приняться за что-либо 1,73±0,13 1,33±0,12* p=0,010 6. Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела 1,60±0,14 1,21±0,13* p=0,016 7. У меня есть силы 1,46±0,08 1,56±0,09 p=0,351 8. Мне тяжело ходить 1,79±0,17 1,54±0,18 p=0,258 9. Я в состоянии заниматься своими обычными делами 1,46±0,12 1,60±0,12 p=0,287 10. Я нуждаюсь в дневном сне 1,15±0,12 0,98±0,11 p=0,201 11. У меня бывают головокружения 1,06±0,12 0,90±0,13 p=0,214 12. У меня бывают головные боли 1,26±0,14 0,96±0,11 p=0,056 13. У меня бывает одышка 1,50±0,17 1,06±0,12* p=0,019 14. У меня бывают боли в грудной клетке 1,12±0,16 0,85±0,14* p=0,038 1 214 Продолжение таблицы 9.4.1 2 3 4 15. Из-за усталости я не ем 0,81±0,14 0,60±0,11 p=0,189 16. Половая жизнь меня привлекает 0,85±0,13 0,86±0,13 p=0,943 17. У меня есть настроение и желание заниматься своими обычными делами 2,17±0,14 2,08±0,13 p=0,448 18. Мне нужна помощь в обычных делах 1,44±0,16 1,42±0,15 p=0,888 19. Меня расстраивает, что из-за усталости я не могу делать то, что хотел (а) бы 1,89±0,17 1,83±0,16 p=0,883 20. Из-за усталости я вынужден (а) меньше общаться с людьми 1,73±0,16 1,52±0,15 p=0,288 1 Примечание: * – различие статистически значимое (p<0,05) 9.5 Сравнительный анализ влияния трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией Проведено сравнение изменения качества жизни пациентов, происходящие в ходе коррекции анемии с помощью ТЭ (1 группа) и ЭПСП (2 группа). Качество жизни больных оценивалось с помощью опросников FACT-G и FACT-An. В 1-ю группу вошли пациенты НХЛ III-IV стадии по Ann Arbor (n=7), ХЛЛ в С стадии по J. Binet (n=12) и ММ в III стадии по B.G.M. Durie и S.E. Salmon (n=17), которые для коррекции анемии получали трансфузии эритроцитов. Показаниями для переливаний донорских эритроцитов служили: 1) для пациентов в стабильном состоянии моложе 65 лет (n=24) наличие клинических признаков анемии (бледность кожных покровов, такхикардия, снижение АД, одышка при ходьбе, выраженная слабость) и снижение уровня гемоглобина ≤80 г/л, 2) для больных старше 65 лет с наличием признаков сердечной и легочной недостаточности (n=12) – ≤95 г/л. Прекращали переливания, достигнув уровень гемоглобина ≥80-100 г/л. Во 2-ю группу включены пациенты с НХЛ III-IV стадией (n=9), ХЛЛ С стадией (n=11), ММ во II-III стадиях (n=32), которые для коррекции анемии 215 получали препараты эритропоэтина и достигли положительный ответ (раздел 9.1). У 1-й группы пациентов, получивших переливания 1-9 (Me=3) доз эритроцитов для коррекции анемии, уменьшилась клиническая симптоматика анемии (головокружение, одышка при ходьбе, головная боль, мелькание «мушек перед глазами», слабость, чувство сердцебиения, снижение работоспособности), улучшились показатели периферической крови: количество эритроцитов повысилось с 2,28±0,07×1012/л до 3,22±0,08×1012/л (p<0,001), уровень гемоглобина – с 70,1±1,9 г/л повысился до 95,6±2,7 г/л (p<0,0001), уровень Ht – с 20,2±0,8% до 28,6±0,6% (p<0,001). У исследуемых больных выявлено улучшение КЖ в модуле FACT-G (т.е. уменьшение степени выраженности симптомов анемии, оцениваемое в баллах) в шкалах: «ФБ» с 12,7±1,1 (95% ДИ 10,4-14,9) до 11,4±1,1 (95% ДИ 9,1-13,7) баллов (p>0,05); «ССБ» с 15,4±0,7 (95% ДИ 13,9-16,9) до 15,4±0,8 (95% ДИ 13,8-17,1) баллов (p>0,05); «ЭБ» с 8,8±1,1 (95% ДИ 6,710,0) до 7,7±1,0 (95% ДИ 5,7-9,7) баллов (p>0,05); «БПЖ» с 19,6±0,8 (95% ДИ 17,9-21,3) до 17,2±0,8 (95% ДИ 15,7-18,8) баллов (p=0,002). Однако в статистически значимое улучшение выявлено лишь в шкале «Благополучие в повседневной жизни». Кроме того, статистически значимое улучшение КЖ выявлено в шкалах «Анемия» – с 40,6±2,6 (95% ДИ 35,2-45,9) до 34,3±2,9 (95% ДИ 28,5-40,2) баллов (p=0,017), «Слабость» – с 27,6±1,9 (95% ДИ 23,7-31,5) до 22,8±2,1 (95% ДИ 18,5-27,1) баллов (p=0,019). Таким образом, в исследуемой группе пациентов существенное улучшение на фоне ТЭ нами выявлено в шкалах «БПЖ», «Анемия» (Рисунок 9.6.1) и «Слабость» (Рисунок 9.7.1). У 2-й группы больных, получавших ЭПСП, существенно уменьшились симптомы анемии, повысились показатели периферической крови: количество эритроцитов повысилось с 2,91±0,08×1012/л до 4,01±0,09×1012/л (p<0,001), уровень Hb – с 87,6±1,7 г/л до 123,1±2,4 г/л (p<0,0001; n=52), уровень Ht – с 26,6±0,7% до 37,6±0,6% (p<0,001). У этих больных также исследовано КЖ и проведен сравнительный анализ с пациентами, получавших ТЭ (Рисунки 9.6.1-2 и 9.7.1-2). 216 Трансфузии эритроцитов Шкала "Анемия" 46 Эритропоэзстимулирующая терапия Шкала "Анемия" ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 44 42 46 42 40 40 38 38 36 36 34 34 32 32 30 30 28 28 26 Исходно 26 После ТЭ ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 44 9.6.1 Исходно После ЭПСП 9.6.2 Рисунок 9.6 – Изменение качества жизни (шкала «Анемия») больных ЛПЗ с анемией на фоне трансфузий эритроцитов (9.6.1) и эритропоэзстимулирующих препаратов (9.6.2) Эритропоэзстимулирующая терапия Шкала "Слабость" Трансфузии эритроцитов Шкала "Слабость" 33 ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 31 33 29 29 27 27 25 25 23 23 21 21 19 19 17 Исходно После ТЭ ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 31 17 9.7.1 Исходно После ЭПСП 9.7.2 Рисунок 9.7 – Изменение качества жизни (шкала «Слабость») больных ЛПЗ с анемией на фоне трансфузий эритроцитов (9.7.1) и эритропоэзстимулирующих препаратов (9.7.2) 217 В ходе сравнения двух групп больных ЛПЗ с анемией прослеживалась последовательность изменений концентрации гемоглобина и КЖ. Так, в первую группу были включены пациенты преимущественно с выраженной анемией (средний уровень Hb 70,1±1,9 г/л); они получали ТЭ до повышения уровня гемоглобина – 95,6±2,7 г/л. Во вторую группу включались в основном больные с умеренной степенью анемии, которую корригировали с помощью ЭПСП. У этих пациентов уровень гемоглобина с 87,6±1,7 г/л поднялся до 123,1±2,4 г/л. Аналогично изменялось и КЖ. Так, при анализе шкалы «Анемия» на фоне ТЭ интенсивность симптоматики анемии с 40,6±2,6 снизилась до 34,3±2,9 баллов, а на фоне ЭПСП – с 34,5±1,7 до 30,1±1,6 баллов; при анализе шкалы «Слабость» на фоне ТЭ – c 30,2±1,4 до 23,2±1,5 баллов, на фоне препаратов рЭПО – с 22,8±1,3 до 19,7±1,2 баллов. Таким образом, учитывая, что пациенты, получавшие ТЭ, исходно имели более низкий уровень Hb и более выраженную симптоматику анемии, а в ходе коррекции конечный уровень гемоглобина у них был ниже, чем у больных, получавших ЭПСП, то и конечный уровень качества жизни на эритропоэзстимулирующей терапии был выше. Следовательно, препараты рЭПО являются не столько «альтернативным способом коррекции АС», сколько дополнительным методом лечения анемии, существенно улучшающим КЖ больных, позволяющим сократить число ТЭ или предупредить их назначение. 9.6 Исследование качества жизни больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемией на фоне эритропоэзстимулирующих препаратов с помощью опросника MDASI Проведено исследование КЖ больных ЛПЗ с анемией с использованием опросника «MDASI»: «Перечень основных симптомов» (Таблица 2.3.6) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (Таблица 2.3.7). Пациентам предлагалось заполнить его в нескольких временных точках: за 1 день до назначения ЭПСП и через последующие 3-4 218 недели, пока не достигнут целевой уровень гемоглобина, но не позднее 16-й недели. Из 67 больных, которым предложено заполнить опросник «MDASI», полностью заполнили свои анкеты «Исходно» и «После терапии» 36 пациентов; поэтому статистический анализ «зависимых» выборок проводился только этих анкет. В исследуемую группу вошли больные НХЛ III-IV стадией (n=4), ХЛЛ С стадией (n=4), ММ во II-III стадиях (n=28). Результаты подвергались статистической обработке: рассчитывали среднее значение, стандартную ошибку каждого утверждения, проводился сравнительный анализ исходных и конечных (после терапии рЭПО) результатов. В качестве контроля взята группа здоровых лиц (n=17) в возрасте от 19 до 50 лет, имеющих уровень гемоглобина 120 г/л и выше. Заполнение опросника MDASI им предлагалось в одной точке. В целом по группе из 36 пациентов у 24 (66,7%) констатирован положительный ответ на ЭПСТ. На фоне лечения у больных с положительным ответом отмечено значительное умеьшение слабости, головокружения, одышки при ходьбе, чувства сердцебиения, повысилась работоспособность, подвижность, а также существенно улучшились показатели красной крови: количество эритроцитов повысилось с 2,88±0,10×1012/л до 3,96±0,13×1012/л (p<0,0001; n=24), уровень гемоглобина с 88,2±1,9 г/л до 120,1±2,0 г/л (p<0,0001; n=24), уровень гематокрита с 26,3±0,8% до 39,0±3,5% (p<0,002; n=21). Сравнительный анализ исходных данных и после терапии рЭПО, в целом по группе, показал незначительное улучшение КЖ (Таблица 9.6.1) в обеих частях опросника «Перечень основных симптомов» (Часть 1) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (Часть 2). Лишь при сопоставлении исходных данных КЖ пациентов с анемией и данных контрольной группы (без анемии) выявлена статистически значимая разница (p<0,05). 219 Таблица 9.6.1 – Качество жизни у пациентов (MDASI) на фоне лечения ЭПСП и в контрольной группе Подраздел качества жизни MDASI Исходно (n=36) После Контроль Достоверность ЭПСП (n=17) между исходн. и (n=36) после ЭПСП MDASI (Часть 1 и 2) 63,4±6,5 60,3±6,3 37,2±8,7* p=0,59 Часть 1 «Перечень основных симптомов» 37,5±3,8 36,3±3,8 19,8±4,9* p=0,71 Часть 2 «Перечень симптомов, 25,9±3,2 24,1±2,8 17,4±4,4* часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» p=0,56 Примечание: * – статистически значимое различие исходных данных в сравнении с контролем (p<0,05) Сравнительный анализ результатов до и после терапии не позволил выявить существенной динамики КЖ, в том числе, и в группе больных с положительным ответом на препараты рЭПО (Таблица 9.6.2) – ни в подразделе «Перечень основных симптомов», ни в подразделе «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (Рисунок 9.8.1 и 2). Таблица 9.6.2 – Динамика качества жизни пациентов (MDASI) на фоне лечения препаратами эритропоэтина Подраздел КЖ Положительный ответ (n=24) Исходно После баллы терапии ность (M±SE) (M±SE) (p) Нет ответа (n=12) Достовер- Исходно После Достовер- баллы терапии ность (M±SE) (M±SE) (p) MDASI (Часть 1 и 2) 57,7±7,8 53,3±6,5 p=0,59 74,3±11,7 73,5±12,7 p=0,91 MDASI – Часть 1 «Перечень 33,1±4,3 32,2±4,0 p=0,87 45,8±7,1 43,8±8,6 p=0,60 24,6±4,0 21,1±3,2 p=0,41 38,5±5,3 29,8±5,2 p=0,79 основных симптомов» MDASI – Часть 2 «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» 220 "Перечень основных симптомов" "Симптомы, часто влияющие на самочувствие" 45 35 40 30 35 25 30 20 25 15 20 Исходно После ЭПСП ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 10 Исходно 9.8.1 После ЭПСП ±1.96*Std. Err. ±1.00*Std. Err. Mean 9.8.2 Рисунок 9.8 – Динамика качества жизни (MDASI) на фоне терапии ЭПСП: подразделы «Перечень основных симптомов» (9.8.1) и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» (9.8.2). Отмечена тенденция различий в качестве жизни (в опроснике MDASI Части 1 и 2) между исходными значениями в группах пациентов с положительным ответом и отсутствием ответа (57,7±7,8 и 74,3±11,7; p>0,05), что может служить в качестве прогноза эффективности эритропоэзстимулирующей терапии (Таблица 9.6.2). При детальном исследовании каждого из подразделов «Перечень основных симптомов» (Часть 1) опросника MDASI статистически значимой динамики (сравнение показателей исходных и после терапии препаратами рекомбинантного эритропоэтина) не выявлено ни в одном из утверждений в группе с положительным ответом (Рисунок 9.9) и с отсутствием ответа (Рисунок 9.10). 221 Рисунок 9.9 – Сравнительная динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1) на фоне ЭПСП в группах пациентов с положительным ответом и контрольной Рисунок 9.10 – Сравнительная динамика основных симптомов (опросник MDASI/ Часть 1) на фоне ЭПСП в группах пациентов с отсутствием ответа и контрольной 222 В то же время, у пациентов контрольной группы (без анемии) показатели КЖ значительно отличались от тех, что выявляли в исследуемой как исходно, так и после терапии рЭПО (Таблица 9.6.3). Таблица 9.6.3 – Сравнение симптомов (MDASI/ Часть 1) у пациентов (n=24) с положительным ответом на ЭПСП и контрольной группы (n=17) «Насколько у Вас выражены симптомы?» Исходно баллы (M±SE) После ЭПСП (M±SE) 1. Самая выраженная боль 3,61±0,63 3,33±0,66 1,13±0,43* p=0,86 2. Самая выраженная слабость (Утомляемость) 4,57±0,59 4,33±0,58 2,06±0,60* p=0,84 3. Самая выраженная тошнота 0,65±0,23 0,75±0,28 0,25±0,19 p=0,92 4. Самое выраженное нарушение сна 2,74±0,60 2,83±0,58 2,31±0,74 p=0,89 5. Самое выраженное чувство подавленности 2,91±0,53 2,04±0,49 3,19±0,81 p=0,22 6. Самая выраженная одышка 2,26±0,56 2,67±0,62 0,63±0,34* p=0,32 7. Самое выраженное снижение памяти 2,74±0,62 2,83±0,59 2,00±0,53 p=0,84 8. Самое выраженное снижение аппетита 1,52±0,41 2,71±0,51 0,81±0,25 p=0,17 9. Самая выраженная сонливость 2,91±0,54 2,63±0,49 2,88±0,76 p=0,51 10. Самое выраженное ощущение сухости во рту 2,13±0,56 2,08±0,47 0,81±0,39 p=0,92 11. Самое выраженное чувство печали 2,52±0,51 2,46±0,54 2,81±0,73 p=0,83 12. Самая выраженная рвота 0,22±0,12 0,25±0,20 0,50±0,42 p=0,86 13. Самое выраженное ощущение онемения или покалывания 4,30±0,73 3,25±0,75 0,44±0,31* p=0,12 Контроль Достоверность баллы между исходн. и (M±SE) после ЭПСП (p) у больных с анемией Примечание: * – различие статистически значимое (p<0,05) Детальное исследование каждого из «Симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» опросника MDASI (Часть 2) также существенной динамики не выявило ни в одном из утверждений в группе с 223 положительным эффектом (Таблица 9.6.4, Рисунок 9.11.1) и с отсутствием ответа на терапию препаратами рЭПО (Рисунок 9.11.2). Таблица 9.6.4 – Сравнение «симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента», (MDASI/ Часть 2) у пациентов (n=24) с положительным ответом на ЭПСП и контрольной группы (n=17) «Насколько симптомы, испытываемые Вами, повлияли на Вашу жизнь?» Исходно баллы (M±SE) После ЭПСП (M±SE) Контроль Достоверность баллы между исходн. и (M±SE) после ЭПСП (p) у больных с анемией 1.Общую активность? 4,26±0,67 3,92±0,59 2,69±0,74 p=0,66 2.Настроение? 4,09±0,67 3,33±0,60 3,19±0,70 p=0,34 3.Работу (включая работу по дому)? 4,09±0,68 3,83±0,63 2,94±0,76 p=0,99 4.Отношения с другими людьми? 3,48±0,72 2,83±0,59 3,06±0,75 p=0,57 5.Способность ходить? 4,43±0,69* 4,04±0,68 2,13±0,82* p=0,72 6.Способность радоваться жизни? 4,22±0,73 3,13±0,60 3,38±0,88 p>0,08 Примечание: * – различие статистически значимое (p<0,05) При сравнении каждого показателя КЖ больных с анемией и лиц контрольной группы выявлена достоверная разница лишь у пациентов с положительным ответом в утверждении «Способность ходить» (2,13±0,82 против 4,43±0,69; p=0,043); в группе с отсутствием ответа – в утверждениях «Общая активность» (2,69±0,74 против 5,50±1,01; p=0,032), «Работа, включая работу по дому» (2,94±0,76 против 5,75±0,97; p=0,032) и «Способность ходить» (2,13±0,82 против 5,42±0,97; p=0,017). 224 9.11.1 Примечание: стрелкой 9.11.2 показаны статистически значимые различия по сравнению с контролем. Рисунок 9.11 – Изменение интенсивности «симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» на фоне терапии препаратами эритропоэтина: положительный эффект (9.11.1) и отсутствие ответа (9.11.2). Исследуя изменения КЖ у пациентов с анемией и сравнивая их, мы обнаружили, что такие симптомы, как «Самая выраженная слабость (Утомляемость)», «Самая выраженная одышка», более характерные для АС (Таблицы 9.6.3 и 9.6.4). В то же время такие симптомы, как «Самая выраженная боль», «Самое выраженное ощущение онемения или покалывания», характерны не столько для проявления АС, сколько для проявления, например, велкейдассоциированной полинейропатии, встречающейся при множественной миеломе. Таким образом, на основании проведенного анализа динамики КЖ с использованием опросника MDASI не получено статистически значимого улучшения качества жизни на фоне терапии препаратами рЭПО, а выявлена лишь незначительная тенденция. Кроме того, достичь уровня КЖ схожего с уровнем в контрольной группе не удалось даже, несмотря на существенное повышение уровня гемоглобина (с 88,2±1,9 г/л до 120,1±2,0 г/л). По-видимому, это обусловлено не достаточной чувствительностью опросника у наших больных с умеренной анемией, по сравнению с тем, что было получено у пациентов с 225 тяжелой степенью анемии на фоне ТЭ (глава 5), или недостаточным количеством пациентов, что требует дальнейшего изучения чувствительности данного опросника у больных онкогематологическими заболеваниями с анемией. 226 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Анемия у больных различными онкогематологическими заболеваниями является частым проявлением опухолевого процесса, осложняет его течение, уменьшает эффективность ХТ, а также снижает общую выживаемость. Анемия характеризуется многочисленной симптоматикой и приводит к дезадаптации в семейной, социальной, эмоциональной сферах, что оказывает негативное влияние на качество жизни больных [134, 168, 186, 204, 245, 260, 272, 275, 315, 316, 332, 337]. Патогенез развития анемического синдрома при ЛПЗ сложен и до сих пор полностью не раскрыт. В генезе анемии значение придается опухолевой инфильтрации костного мозга, высокой активности медиаторов воспаления (провоспалительных цитокинов), а также низкой продукции эндогенного эритропоэтина. Однако сведения, имеющиеся в литературе, нередко носят противоречивый характер. Так, не совсем понятно, на сколько инфильтрация КМ опухолевыми клетками оказывает влияние на нормальный эритропоэз и показатели красной крови; имеется ли связь продукции ЭЭ с развитием анемии у больных опухолевыми заболеваниями лимфатической ткани. Также не достаточно исследовано влияние провоспалительных цитокинов на эритрон. Кроме того, не исследовано изменение частоты развития анемии у онкогематологических пациентов на фоне применения новых лекарственных препаратов с таргетным действием. Для коррекции анемии при различных опухолевых заболеваниях системы крови широко используются трансфузии эритроцитов. Они позволяют в короткие сроки обеспечить адекватный транспорт газов крови, улучшить общее самочувствие изменению пациента. КЖ на Однако фоне широкомасштабных переливаний исследований эритроцитов у по больных онкогематологическими заболеваниями до настоящего времени не проводилось. Успехи химиотерапии, связанные с внедрением в клиническую практику новых лекарственных препаратов (моноклональных антител, ингибиторов протеосомы, ингибиторов тирозинкиназы, гипометилирующих агентов и др.), сделали 227 излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными, опухоли лимфатической и кроветворной ткани или позволили значительно продлить жизнь пациентов. В то же время перед клиницистами появляются новые задачи, обусловленные необходимостью улучшения КЖ пациентов, борьбы с токсичностью цитостатической терапии. Развитие анемии является одним из наиболее частых и опасных побочных эффектов противоопухолевого лечения. Борьба с анемией, которая существенно влияет на состояние пациента и ухудшает качество его жизни, является одной из приоритетных задач современной онкогематологии. Изучение КЖ больных с анемией позволит обосновать порог уровня гемоглобина для начала и прекращения трансфузий донорских эритроцитов. Однако ТЭ, улучшая общее состояние больного и его качество жизни, нередко приводят к осложнениям иммунного, инфекционного (заражение пациентов трансмиссивными инфекциями) характера, а при многократных гемотрансфузиях – к перегрузке организма железом с развитием гемосидероза внутренних органов. Между тем, не совсем ясно, какие категории пациентов с онкогематологическими заболеваниями максимально подвержены риску перегрузки организма железом, верификация которой позволит своевременно назначить терапию, направленную на сокращение объема ТЭ, что предотвратит развитие гемосидероза внутренних органов. В последние годы для лечения анемии, наряду с ТЭ, используются эритропоэзстимулирующие препараты. Однако не выяснено, какой категории больных онкогематологическими заболеваниями данный вид терапии наиболее показан. В литературе имеются противоречивые данные об эффективности препаратов рекомбинантного эритропоэтина при различных гемобластозах, в частности, у пациентов с лимфо- и миелопролиферативными заболеваниями, миелодиспластическим синдромом. С учетом высокой стоимости данного метода коррекции анемии, целесообразным представляется изучить информативность факторов прогноза эффективности эритропоэзстимулирующей терапии, которые позволят рационально использовать ЭПСП в клинической практике. Кроме того, практически не исследовалось влияние 228 эритропоэзстимулирующих препаратов на качество жизни больных ЛПЗ с анемией. Таким образом, изучение патогенеза анемии у пациентов с гемобластозами, уточнение роли различных факторов, участвующих в ее развитии, позволит разработать эффективную программу коррекции анемии с использованием заместительной (ТЭ) и патогенетической (ЭПСП) терапии, что будет иметь теоретическое и практическое значение для гематологии. Вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования. В работе, в первую очередь, была изучена частота выявления анемии у пациентов (n=338) с различными ЛПЗ до начала и в процессе проведения ХТ. В целом по группе, до начала противоопухолевого лечения анемия выявлялась у 42,6% больных. При этом анемия чаще наблюдалась у пациентов с ММ (56,3%), реже – у больных ХЛЛ (33,3%; p<0,001) и индолентными формами НХЛ (38,9%; p<0,03). В то же время, после первых курсов ХТ, включавших новые лекарственные препараты (бортезомиб, ритуксимаб, бендамустин), частота анемии существенно увеличивалась: при множественной миеломе – до 79% на фоне циклов VD, VСP, VMP, PAD, при хроническом лимфолейкозе на фоне циклов RB, R-FC, R-CHOP, ритуксимаб с лейкераном – до 68,7%, при неходжкинских лимфомах – до 65,3% на фоне курсов RB, VRB, R-FC, R-CHOP, R-CVP, в целом по группе, составляя 71,6% (в 1,68 раза). Нами также выявлено значительное увеличение не только частоты, но и степени тяжести анемии на фоне проводимого курсового противоопухолевого лечения. Так, выявление анемии тяжелой степени увеличилось с 4,4% до 7,7% пациентов, выраженной – с 7,1% до 11,8%, умеренной – с 13,6% до 24,9%, легкой – с 17,5% до 27,2% (p<0,05). При этом, заместительную терапию с помощью ЭМ получили 69 (20,4%) пациентов, из которых со средней степенью тяжести анемии – 4 (1,2%) больных, с выраженной – 39 (11,5%) и тяжелой – 26 (7,7%). Результаты, полученные нами в ходе исследования, в целом, совпадают с результатами других авторов [266, 272, 315], что позволяет сделать вывод об 229 актуальности проблемы анемического синдрома при гемобластозах, требующего своевременной коррекции и профилактики. В хронической фазе ХМЛ анемия, как правило, выявляется крайне редко. По результатам исследования некоторых авторов, частота анемии и степень ее тяжести на фоне иматиниба может увеличиваться до 60% [168, 186, 245]. Еще более значимо тяжесть анемии возрастает на фоне ИТК 2-го поколения, что требует назначения трансфузий эритроцитов. Так, по результатам некоторых авторов, у 11-17% больных (особенно при использовании дазатиниба) выявляется клинически значимая анемия (III-IV степени тяжести), требующая временной отмены препарата и назначения гемотрансфузионной коррекции [103, 168, 238, 245]. Мы исследовали частоту возникновения анемии у пациентов с ХМЛ (n=90), получавших иматиниб (по 400-800 мг в день в течение 4-46 месяцев). В целом по группе до терапии ИТК 1-го поколения анемия констатирована у 4,4% больных. В то же время, в ходе терапии иматинибом она увеличилась до 40% (в 9 раз). При этом 2-м (5,6%) из 36 больных с анемией тяжелой степени тяжести пришлось прервать на 2 недели терапию иматинибом и назначить ТЭ. Остальные 34 пациента продолжали получать иматиниб. Таким образом, полученные нами данные о возрастании частоты и тяжести анемии у больных лимфопролиферативными заболеваниями и хроническим миелолейкозом на фоне противоопухолевого лечения, включающего препараты, целенаправленно воздействующие на опухолевые клетки, указывают на существенный вклад миелосупрессивного эффекта программной химиотерапии в развитие и усугубление тяжести анемии. Однако в патогенезе анемии важную роль могут играть и другие факторы. С этой целью мы исследовали, насколько опухолевая инфильтрация костного мозга и содержание эритроидных элементов КМ могло повлиять на показатели красной крови у больных ЛПЗ. При распределении пациентов в зависимости от содержания эритроидных элементов в костном мозге, количество больных с низким содержанием клеток эритроидного ростка было существенно больше по 230 сравнению с числом пациентов, имевших повышенное содержание клеток (45,7% против 21,3%; p<0,01). Корреляционный анализ позволил установить связи между отдельными показателями периферической крови и показателями миелограммы, отражающими состояние эритроидного ростка, а именно: а) концентрацией гемоглобина в ПК с абсолютным (r=0,32; p=0,008) и с относительным (r=0,23; p=0,05) содержанием эритроидных предшественников в КМ, а также уровнем Hb, с одной стороны, и общим количеством ядросодержащих элементов в КМ, с другой (r=0,28; p=0,022); б) количеством ретикулоцитов (r=0,43; p=0,002), эритроцитов (r=0,29; p=0,02), уровнем гематокрита (r=0,26; p=0,045) и абсолютным содержанием эритроидных элементов в КМ. Методом множественной регрессии мы выявили максимальное влияние содержания эритроидных клеток КМ на количество ретикулоцитов ПК (R=0,543; p=0,002; R2=0,294), а также отрицательное влияние опухолевой инфильтрации на уровень гемоглобина (R=-0,427; p=0,036; R2=0,183) и на количество эритроцитов (R=-0,412; p=0,048; R2=0,170). Однако, несмотря на выявленную статистически значимую корреляцию (p<0,05), коэффициент аппроксимации R2 был не достаточно высок, косвенным образом свидетельствуя о возможном участии в генезе анемии и других факторов, которые у конкретного пациента могли сочетаться, а иногда и превалировать. Одним из таких факторов, на наш взгляд, является недостаточный синтез ЭЭ у больных онкогематологическими заболеваниями. Известно, что при анемиях уровень ЭЭ компенсаторно должен возрастать обратно пропорционально уровню гемоглобина и гематокрита [33, 75]. Но при гемобластозах может наблюдаться как адекватное, так и лишь незначительное повышение продукции эритропоэтина в ответ на снижение уровня гемоглобина и гематокрита. Низкая концентрация ЭЭ способна приводить к недостаточной стимуляции эритрона, низкой пролиферации и замедленной дифференцировке эритроидных элементов, усиленному апоптозу эритроцитов и развитию анемии. В связи с этим нами была поставлена задача – выяснить связь низкой концентрации ЭЭ с развитием анемии. Проведено исследование уровня 231 эритропоэтина в сыворотке крови больных ЛПЗ (n=58) с анемией (уровень Hb – Ме=88,5 г/л). Обнаруженная вариабельность концентрации ЭЭ (от 2,8 мМЕ/мл до 1810 мМЕ/мл; Ме=78,25 мМЕ/мл) позволила предположить разный компенсаторный ответ организма на анемию у пациентов с ЛПЗ, что также подтвердилось умеренной обратной корреляцией Hb и ЭЭ (r=-0,342; p=0,0085; n=58). То есть, у части больных ЛПЗ (58,6%) уровень ЭЭ оказался ниже гипотетического (соответствующего компенсаторному повышению при данной степени тяжести анемии), что свидетельствует о связи патогенеза анемии с низкой продукцией собственного эритропоэтина. Следовательно, у этих пациентов для коррекции анемии есть основания назначить рекомбинантный эритропоэтин в качестве патогенетической терапии. В то же время, у части больных (41,4%) концентрация ЭЭ была адекватной (соответствовала гипотетической) или даже повышенной. Вероятно, у этих пациентов анемия связана не с низкой продукцией ЭЭ, а с другими факторами, например, с низкой чувствительностью клеток эритрона к эритропоэтину [66, 164]. Такое снижение чувствительности клеток эритрона к ЭЭ может быть обусловлено действием провоспалительных цитокинов, продуцируемых иммунной системой в ответ на воспаление и/ или опухоль, приводящих к миелосупрессии и снижению экспрессии ЭР [70, 121]. Для выяснения роли провоспалительных цитокинов в развитии анемии у пациентов с ЛПЗ мы исследовали уровень некоторых провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α, ИНФ-γ) в крови пациентов со сниженным уровнем гемоглобина, сопоставив их концентрацию с концентрацией цитокинов контрольной группы (доноров) с уровнем гемоглобина >120 г/л. В ходе исследования обнаружена широкая вариабельность концентраций цитокинов, что могло быть обусловлено различной степенью активности иммунной системы в ответ на опухоль, так как все пациенты получали цитостатические препараты и кортикостероидные гормоны, изменяющие активность иммунной системы. В то же время, в контрольной группе средние значения цитокинов были существенно ниже, чем у больных с анемией. 232 Ценную информацию позволил получить корреляционный анализ, позволивший установить связь между концентрациями цитокинов в ПК у пациентов с анемией. Выявлены статистически значимые положительные линейные связи между уровнями ФНО-α и ИНФ-γ (r=0,411; p=0,041); ФНО-α и ИЛ-1β (r=0,615; p=0,0066); ИНФ-γ и ИЛ-1β (r=0,486; p=0,006). Полученные корреляционные взаимосвязи между цитокинами (ИНФ-γ, ИЛ-1β, ФНО-α), на наш взгляд, свидетельствуют о дополняющем друг друга участии их в патогенезе анемии: повышение концентрации этих цитокинов приводит к снижению уровня гемоглобина. В то же время, не установлено статистически значимой связи ИЛ-6 с ФНО-α и ИЛ-1β; выявлена лишь обратная тенденция (r=-0,423; p=0,09) между уровнями ИЛ-6 и ИНФ-γ, предполагающая антагонизм между ними. Однако нами установлена обратная статистически значимая зависимость уровня гемоглобина от концентраций ИЛ-1β (r=-0,464; p=0,011) и ФНО-α (r=-0,579; p=0,006), подтверждающая их роль в патогенезе анемии у больных ЛПЗ. Таким образом, в ходе иммунного ответа на опухоль «выброс» ИЛ-1β и ФНО-α индуцирует продукцию ИНФ-γ, который угнетает выработку ИЛ-6, являющегося синергистом эритропоэтина, что приводит к уменьшению экспрессии гена эритропоэтина и снижению продукции ЭЭ с развитием анемии. Однако повышение уровня ИЛ-6, которое было получено в ходе исследования, может иметь и противоположный эффект, приводящий к увеличению в крови концентрации гепсидина («обратного регулятора железа» в организме), что, как известно, сопровождается развитием функционального дефицита железа в организме и приводит к снижению гемоглобина [121]. ФНО-α также ингибирует и дифференцировку эритроидных предшественников за счет вовлечения р38 MARK сигнального пути и изменения баланса в соотношении GATA-1/GATA-2 в сторону повышения GATA-2, приводя к анемии [338]. Следовательно, не только увеличение продукции цитокинов, но и нарушение баланса между ними играет важную роль в патогенезе анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. 233 В работе также оценена роль дефицита железа в развитии анемии. Для этого у больных ЛПЗ с анемией мы исследовали сывороточное железо, ОЖСС, коэффициент насыщения железом, ферритин, показатели гемограммы с оценкой эритроцитарных индексов. Существенное снижение сывороточного железа (<7,0 мкмоль/л), которое могло быть одной из причин анемии, выявлено у 12,5% больных. Однако увеличение ОЖСС (>75 мкмоль/л) и снижение ферритина (<20 нг/мл), указывающие на выраженный дефицит Fe, констатировано реже – у 6,8% и у 9,6% пациентов, соответственно. При этом необходимо подчеркнуть, что такой показатель, как уровень ферритина у больных опухолевыми заболеваниями лимфатической системы, не может служить надежным критерием содержания железа в организме, так как ферритин является не только белкомдепо Fe, но и белком острой фазы воспаления. Поэтому, при высокой активности опухоли ферритин может существенно увеличиваться, что косвенным образом подтверждается отрицательной корреляцией (r=-0,403; p<0,01) между ферритином и уровнем гемоглобина. Следовательно, при подозрении на дефицит железа в организме больных онкогематологическими заболеваниями необходимо оценивать клинико-гематологические и биохимические данные в комплексе. Дополнительными параметрами оценки запасов железа в организме, которые позволяют заподозрить его дефицит, служат эритроцитарные индексы – средний объем эритроцита и среднее содержание гемоглобина в эритроците. Так, нами выявлено, что снижение MCV (<80 фл) и MCH (<27 пг) наблюдалось у 12,1% и у 16,9% больных, соответственно, что указывало на дефицит Fe в организме у исследуемых больных. Таким образом, существенный дефицит железа, который мог быть одной из причин развития анемии, у исследуемых нами пациентов с ЛПЗ выявлялся в 12,5% случаев, что необходимо учитывать в клинической практике при коррекции АС. Помимо вышеизложенных механизмов, в развитии анемии у пациентов со злокачественными заболеваниями лимфатической ткани принимает участие гемолиз эритроцитов. В своей работе мы оценили изменения уровня билирубина, 234 его фракций и количества ретикулоцитов. Повышение уровня общего билирубина (>20,5 мкмоль/л) и свободной его фракции (>14,5 мкмоль/л) констатировано у 16 (15,3%) больных. При этом аутоиммунные антитела в сыворотке крови к эритроцитам выявлялись у 9 (56,3%) из 16 пациентов с повышенным уровнем билирубина, что позволяет предполагать не только аутоиммунный генез гемолиза, но и иной, например, токсический эффект химиопрепаратов. Выявлена статистически значимая обратная связь между уровнем билирубина и гематокритом (r=-0,272; p=0,02). В то же время, повышенное количество ретикулоцитов (>20‰) наблюдалось у 26,1% больных, но корреляционной связи со степенью тяжести анемии не получено. Это, повидимому, объясняется тем, что повышение ретикулоцитов отражает не только гемолиз эритроцитов, но и регенераторную функцию КМ. В развитии анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями может играть роль и геморрагический синдром. Однако клинически значимые кровотечения, которые могли бы привести к развитию анемии, наблюдаются редко благодаря своевременному назначению гемостатической терапии. Так, в ходе нашего исследования, выраженный геморрагический синдром, послуживший причиной развития анемии, выявлен у 3,6% больных. Таким образом, в развитии анемического синдрома у больных онкогематологическими заболеваниями одновременно принимают участие несколько механизмов, ведущими из которых являются следующие: вытеснение опухолевыми клетками эритроидных элементов костного мозга, недостаточная (несоответствующая степени тяжести анемии) продукция ЭЭ, супрессия эритроидного ростка КМ провоспалительными цитокинами (ИЛ-1β, ФНО-α, ИНФ-γ), дефицит (абсолютный или относительный) железа, гемолиз эритроцитов, токсический эффект противоопухолевой терапии, включающей, в том числе, таргетные препараты (моноклональные антитела, ингибиторы протеосом, ингибиторы тирозинкиназ и др.), а также геморрагический синдром. Поэтому диагностика должна быть комплексной, с оценкой механизмов развития анемии, а ее коррекция у пациентов с онкогематологическими 235 заболеваниями должна строиться с учетом вышеизложенных механизмов, что позволит научно обосновать проведение заместительной и/ или патогенетической терапии. Коррекцию анемии у соматических больных согласно «Инструкции по применению компонентов крови» с помощью ТЭ проводят по строгим показаниям в связи с тем, что у больных хронической анемией развиваются компенсаторные механизмы в виде увеличения сердечного выброса, сдвига кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, вследствие чего увеличивается отдача кислорода в тканях. У таких пациентов анемия, как правило, не прогрессирует, носит стабильный характер (в отличие от пациентов с онкогематологическими заболеваниями), поэтому у них переливание донорских эритроцитов осуществляют только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии [72, 74]. Однако у пациентов с гемобластозами, вследствие нестабильности течения опухолевого процесса и применения цитостатической терапии, увеличивающей тяжесть анемии, тактика коррекции анемии отличается от той, которая принята у соматических больных с относительно стабильным течением анемии, из-за ухудшения прогноза и снижения ОВ [278, 328]. Поэтому заместительная терапия должна не только улучшить состояние пациента на текущий момент, но и обеспечить безопасность на период противоопухолевого лечения. Мы исследовали результативность трансфузий эритроцитов у больных гемобластозами, а также оценили общую выживаемость в зависимости от эффективности ТЭ. В ходе анализа результатов ТЭ у пациентов гемобластозами (n=190) выяснено, что порогом для назначения переливаний эритроцитов служил уровень Hb менее 80 г/л. В некоторых случаях переливания назначались и при анемии умеренной степени тяжести, чего требовала клиническая ситуация, так как пациенты предъявляли жалобы на выраженную слабость, сердцебиение, одышку, головокружение, боли за грудиной, особенно при минимальной 236 физической нагрузке; объективно у них выявлялись бледность кожных покровов, тахикардия, одышка в покое. Так, по результатам исследования, больным с тяжелой (42,1%) и выраженной (32,1%) анемией переливания ЭСС выполнялись чаще, в то время как при умеренной (25,8%) анемии – лишь при наличии сопутствующей сердечной или легочной недостаточности, а также у лиц пожилого возраста (старше 65 лет). Среди эритроцитсодержащих эритроцитная масса, отмытые сред использовались эритроциты, фильтрованная размороженная и отмытая эритроцитная масса и эритроцитная масса. Однако ФЭМ (70,5%) назначалась существенно чаще (в 5,5 раз) по сравнению с ОЭ (12,2%) или РЭМ (12,8%), а тем более (в 15 раз чаще), чем эритроцитная масса (4,5%). Фильтрованная эритроцитная масса, по нашему мнению, является наиболее эффективной эритроцитсодержащей средой, поэтому ее использовали существенно чаще. Благодаря применению донорских эритроцитов с низкой примесью гранулоцитов (ФЭМ, ОЭ, РЭМ), мы не обнаружили клинически значимых посттрансфузионных реакций и осложнений. Избежать посттрансфузионных реакций помогло также своевременное использование ЭСС, назначаемых по индивидуальному подбору (каждому 12-у пациенту – 8,4%). Для оценки результативности переливаний эритроцитов, пациентов разделили на группы в зависимости от прироста гемоглобина. Полный ответ, принятый как прирост Hb на ≥10 г/л наблюдался у 57 (30%) больных, частичный ответ – прирост Hb на 5-9,9 г/л – у 71 (37,4%) пациента и минимальный ответ – прирост Hb <5 г/л – у 62 (32,6%) больных. При этом больные с полным ответом получили 2,9±0,2 (1-7) гемотрансфузий, с частичным ответом – 4,5±0,3 (1-10), с минимальным ответом – 6,4±0,8 (2-32). На фоне ТЭ уровень гемоглобина у пациентов повышался, но спустя 10-15 дней у части больных отмечено его снижение, в целом по группе на 5,1 г/л, вероятно, за счет естественного старения донорских эритроцитов и недостаточной продукции собственных эритроцитов (в том числе, за счет миелосупрессивного действия химиопрепаратов). 237 В группу пациентов (n=62) с минимальным ответом на ТЭ (прибавка Hb <5 г/л за одну перелитую дозу эритроцитов), вошли больные, не отвечавшие на ХТ, либо имевшие длительную постцитостатическую цитопению. Общая выживаемость при наблюдении за больными в течение 4-х месяцев с момента назначения ТЭ существенно отличалась при сравнении с больными, имевшими полный (66,1% против 94,7%; p=0,0003) и частичный ответы (66,1% против 84,5%; p=0,023). Причиной низкой ОВ больных с минимальным ответом на ТЭ явились рецидивы заболеваний и рефрактерность к проводимому противоопухолевому лечению. Нами выявлено, что на показатели общей выживаемости оказывали свое отрицательное влияние низкая эффективность от ТЭ и общий (суммарный) объем перелитых донорских эритроцитов. Это свидетельствует о том, что чем тяжелее анемия у больного и чем выше потребность в трансфузиях донорских эритроцитов, тем хуже прогноз основного заболевания. Таким образом, качество ответа – прибавка уровня гемоглобина на каждую дозу перелитых донорских эритроцитов – оказывает существенное влияние на показатели общей выживаемости больных, что позволило стратифицировать их на три группы риска: низкий риск – полный ответ (повышение уровня гемоглобина на ≥10 г/л на каждую перелитую дозу донорских эритроцитов, ОВ – 94,7%); промежуточный риск – частичный ответ (повышение Hb на 5-9,9 г/л, ОВ – 84,5%); высокий риск – минимальный ответ (повышение Hb на <5 г/л, ОВ – 66,1%). Ценную информацию может дать изучение симптоматики хронической анемии у пациентов с гемобластозами для оценки качества их жизни в связи с тем, что анемия ухудшает физическое, эмоциональное, социальное благополучие человека, приводя к дезадаптации в повседневной жизни. Кроме того, оценка КЖ у этой категории больных позволяет определить обоснованность применения того или иного метода коррекции анемии (трансфузии эритроцитов, препараты рЭПО, выжидательная тактика). С этой целью мы исследовали КЖ с помощью опросников FACT-An и MDASI у больных онкогематологическими 238 заболеваниями (n=326), имевших разный уровень гемоглобина – от 40 г/л до 140 г/л. Установить, насколько КЖ больных зависит от уровня гемоглобина, позволил корреляционный анализ. Так, в подразделах общего модуля FACT-G – «Физическое благополучие» (r=-0,322; p=0,0001), «Эмоциональное благополучие» (r=-0,229; p<0,001), «Благополучие в повседневной жизни» (r=0,230; p<0,001), а также в шкале «Анемия» (r=-0,352; p<0,0001) и в ее подразделах «Fatigue» (r=-0,343; p<0,0001) и «Non-Fatigue» (r=-0,301; p<0,001), установлены корреляционные связи между КЖ и уровем Hb. Кроме того, с помощью опросника MDASI в подразделе «Перечень основных симптомов» также установлена статистически значимая корреляция с уровнем гемоглобина (r=-0,209; p=0,003). Эти результаты указывают на чувствительность используемых опросников КЖ в зависимости от колебаний концентрации Hb. В то же время такие подразделы, как «Социальное/ семейное благополучие» общего модуля FACT-G и «Перечень симптомов, часто влияющих на самочувствие и функционирование пациента» опросника MDASI оказались недостаточно чувствительными к изменению Hb. Разделив пациентов на группы по степеням тяжести анемии в зависимости от уровня Hb и сравнив их КЖ, мы выявили существенные «скачки» в выраженности симптоматики анемии. Эти «скачки» наблюдались при переходе уровня Hb с 65-79 г/л до 80-94 г/л и со 110-119 г/л до ≥120 г/л (p<0,05). В то же время, не выявлено существенной разницы в диапазонах уровня Hb 40-79 г/л и 80-119 г/л (p>0,05). При этом чувствительными оказались те же подразделы, в которых выявлена и статистически значимая корреляция: «Физическое благополучие», «Эмоциональное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни» общего модуля FACT-G и в подразделах «Fatigue», «Non-Fatigue» модуля FACT-An, а также в подразделе «Основные симптомы» опросника MDASI. В этих же подразделах отмечена статистически значимая связь уровня Hb и КЖ, что еще раз подтверждает высокую чувствительность этих опросников к субъективной симптоматике больных с анемией. 239 Таким образом, исследование КЖ у больных позволило выявить, с одной стороны, наиболее чувствительные модули (подразделы) к изменению концентрации Hb опросников FACT и MDASI, с другой – наиболее выраженные «скачки» интегрального показателя КЖ в зависимости от уровня гемоглобина. Так, учитывая низкое КЖ у пациентов с уровнем гемоглобина менее 80 г/л, целесообразно будет назначить переливания донорских эритроцитов для быстрого улучшения состояния и уменьшения симптомов анемии. В то же время, больным с уровнем гемоглобина выше 80-94 г/л, не отягощенным сопутствующей патологией, ТЭ не показаны. Однако, учитывая, что все же КЖ больных с уровнем Hb 80-110 г/л ниже, чем в контрольной группе (с Hb >120 г/л), этим пациентам необходима коррекция анемии, но не заместительными гемотрансфузиями, а назначением препаратов, стимулирующих эритропоэз. Последние позволят повысить уровень гемоглобина до 120 г/л и значительно улучшить КЖ пациентов, не вызывая реакций и осложнений. Таким образом, при выборе метода терапевтической коррекции АС отправной точкой может послужить клиническая симптоматика и уровень гемоглобина в связи с тесной корреляцией его с качеством жизни. Необходимо отметить, что изменение концентрации Hb и Ht не дает полной информации об адекватности снабжения тканей кислородом; следовательно, определение эффективности трансфузий эритроцитов не может основываться лишь на их значениях. Клиническая оценка о достаточной оксигенации крови основывается на показаниях сердечной, дыхательной деятельности больного, уровне гемоглобина и имеющейся потребности в кислороде. При недостаточном обеспечении тканей кислородом, возникающем в случае превышения потребности в О2 по сравнению с его доставкой, в тканях происходит переключение на анаэробный обмен веществ с образованием молочной кислоты и возникновением ацидоза, который ухудшает сердечную деятельность, что снижает перфузию и обеспечение тканей кислородом. Снабжение кислородом зависит от скорости кровотока, газообмена в легких, уровня Hb, сродства гемоглобина к кислороду, а также потребностей О2 в тканях 240 [87]. Улучшение снабжения тканей О2 достигается не только благодаря ТЭ, но и за счет: 1) усиления кровоснабжения (повышения сердечного выброса, частоты сердечных сокращений), 2) увеличения насыщения кислородом гемоглобина (увеличение частоты дыхания, оксигенотерапия), 3) снижения потребностей тканей в О2 за счет низкой физической активности (постельный режим) [87]. Это позволяет использовать ограничительную тактику в отношении ТЭ, переливая донорские эритроциты лишь по жизненным показаниям. Однако для принятия ограничительной тактики ТЭ целесообразно оценить адекватность оксигенации тканей с помощью сатурации венозной крови, которая при получении из центральной вены (ScvО2) составляет 65-70%, а из периферической вены (SvO2) – 60%. При гипоксии тканей, в том числе обусловленной анемическим синдромом, SvO2 снижается на >10-20% [21, 91]. Поэтому, несмотря на принятую в последние годы ограничительную тактику к трансфузиям компонентов донорской крови, переливания эритроцитов у больных онкогематологическими заболеваниями часто являются незаменимым методом коррекции анемии, обеспечивающим стабильное состояние пациентов и адекватное качество жизни, особенно в период проведения ХТ. Поэтому, в ходе проспективного исследования эффективности ТЭ мы проводили полное клинико-лабораторное обследование, оценивая данные субъективного (жалобы пациента) и объективного (частоту пульса, АД, частоту дыхания) обследований, исследуя гемограмму (количество эритроцитов, уровень Hb, Ht), показатели транспорта кислорода (сатурацию артериальной, венозной крови), а также изучали динамику качества жизни. Как уже было показано, нарастают симптомы анемии и ухудшается КЖ у пациентов при снижении концентрации гемоглобина <80 г/л. Поэтому таким больным показано назначение переливаний ЭСС. Мы исследовали клиническую симптоматику и динамику КЖ у пациентов (n=69) до и после гемотрансфузий. На фоне переливаний эритроцитов выявлено повышение показателей красной крови (Hb с 68,8±1,6 г/л вырос до 98,6±1,7 г/л; p<0,0001, Ht с 20,5±0,6% до 28,7±0,5%; p<0,0001), улучшалась сатурация крови (у пациентов, с исходно 241 низкой SpO2, равной 91,2±0,7%, она увеличивалась до 96,6±0,6%). Однако даже при уровне гемоглобина <80 г/л сатурация артериальной крови ниже 95% выявлена лишь у 9 (20,5%) из 44 пациентов. У этих девяти больных средний уровень Hb составлял 49,6±4,8 г/л. Поэтому оценка сатурации артериальной крови имеет особое значение у пациентов с тяжелой степенью тяжести анемии, дыхательной и/ или сердечной недостаточностью; ее исследование необходимо для своевременного назначения не только ТЭ, но и оксигенотерапии. В то же время, все исследуемые больные предъявляли жалобы, связанные с анемическим синдромом (слабость, головокружение, одышку, сердцебиение, головную боль, мелькание «мушек перед глазами»). Поэтому для углубленной оценки обеспечения периферических тканей кислородом мы оценили газотранспортную функцию крови с помощью, изучив показатели венозной крови. Выявлено, что у всех пациентов перед назначением ТЭ исходно были снижены сатурация крови (SvO2<50%), транспорт кислорода (ctO2<5Vol%), что указывало на глубокую гипоксию периферических тканей. Однако после переливаний донорских эритроцитов (1-4 доз) констатировано их повышение (SvO2 – с 38,6±5,2% до 56,4±7,6%; p<0,05, ctO2 – с 3,8±0,5 Vol% до 8,1±0,6 Vol%; p<0,002). Значительно улучшились напряжение кислорода (pO2) и высвобождение кислорода (p50), что указывает на положительную динамику кислородотранспортной функции крови. Кроме лабораторных показателей, на фоне ТЭ существенно изменялись объективные и субъективные данные. После переливаний донорских эритроцитов больные значительно реже предъявляли жалобы на слабость (в 1,8 раз), головокружение (в 3,7 раза), одышку при ходьбе (в 3,1 раза), сердцебиение (в 2,1 раза), головную боль (в 4,5 раза), мелькание «мушек перед глазами» (в 5,3 раза), снижение работоспособности (в 1,3 раза). Объективно мы наблюдали статистически значимые повышение АД, уменьшение частоты сердечных сокращений, дыхания, реже выявляли систолический шум у основания сердца. Однако после ТЭ у части больных все же продолжали сохраняться субъективные жалобы. Так, например, жалобы на «снижение работоспособности» имели место 242 у превалирующего большинства пациентов (95,1%) и сохранялись после ТЭ более, чем у половины больных (70,7%). Поэтому для более детального анализа жалоб пациентов нами проведено исследование качества жизни с использованием стандартных опросников. При анализе динамики КЖ пациентов (n=54) на фоне ТЭ в большинстве подразделов общего модуля FACT-G выявлены значительные изменения, за исключением подраздела «Социальное/ семейное благополучие». Невыявленная динамика в данном подразделе указывает, что анемия, по-видимому, оказывает несущественное влияние на семейные и социальные аспекты жизни пациентов с гемобластозами, так как на период гемотрансфузионной терапии больные пребывают в стационаре. В то же время, при исследовании модуля «Анемия» (FACT-An), касающегося непосредственно симптоматики АС, установлена статистически значимая положительная динамика КЖ (выраженность симптоматики анемии снизилась с 41,1±2,0 до 34,2±2,1 баллов; p<0,001) на фоне ТЭ. Выявлено статистически значимое снижение интенсивности симптомов анемии в большинстве утверждений: 1-6, 10-13, 15. Мы также исследовали динамику качества жизни у пациентов с помощью опросника MDASI. Детальный анализ позволил найти существенное снижение интенсивности симптомов анемии большинства утверждений 1-й («Самая выраженная слабость/ Утомляемость», «Самая выраженная тошнота», «Самая выраженная одышка», «Самое выраженное снижение аппетита», «Самая выраженная сонливость», «Самое выраженное чувство печали») и 2-й («Общая активность», «Работа (включая работу по дому)», «Отношения с другими людьми» и «Способность ходить») Частей опросника. Тем не менее, хотя ТЭ позволяют уменьшить клинические проявления анемии, улучшить газотранспортную функцию крови, общее состояние больного и его КЖ, риск различных посттрансфузионных осложнений сохраняется, особенно у пациентов, получивших многократные трансфузии [63]. Для уточнения категории больных с анемией, имеющих высокий риск перегрузки железом, мы исследовали пациентов с заболеваниями системы крови, 243 получивших многократные ТЭ. При анализе трансфузионного анамнеза и уровня ферритина у 727 пациентов, получавших многократные переливания эритроцитов, выявлено, что наибольшее число доз ЭМ переливалось больным талассемией (Ме=80), которые, как и больные АА и аутоиммунной гемолитической анемией, составили группу контроля. Пациенты с первичным миелофиброзом (Ме=37 доз), МДС (Ме=35 доз), апластической анемией (Ме=32 дозы) получили в 2,1-2,5 раза меньше ТЭ. Еще меньше переливаний донорских эритроцитов получили больные острыми лейкозами, АГА и ЛПЗ. Изучение уровня ферритина, используемого для оценки избытка железа в организме, позволило установить, что максимальная его концентрация констатирована у пациентов с талассемией (Ме=1846,5 нг/мл), меньше – у больных ПМФ (Ме=1476 нг/мл), МДС (Ме=1406 нг/мл) и АА (Ме=1238 нг/мл). Высокая концентрация ферритина (>1000 нг/мл) у исследуемых больных выявлена при переливании >20 доз ЭМ, что можно расценивать как риск перегрузки организма железом [166]. Кроме того, мы выявили, что концентрация ферритина напрямую зависела от количества перелитых единиц эритроцитов (r=+0,462; p<0,001). Так, у больных с уровнем ферритина до 1000 нг/мл количество трансфузий эритроцитов (Me) составило 20, с уровнем 1000-2000 нг/мл – 27, с уровнем 2000-4000 нг/мл – 50, с уровнем ≥4000 нг/мл – 88. Необходимо отметить, что легкая, умеренная и тяжелая степени перегрузки организма железом выявлялись во всех категориях больных, но соотношение их отличалось. Например, при ХЛЛ уровень ферритина >2000 нг/мл констатирован у 13,1% пациентов, в то время как при МДС – у 42%. При этом перегрузка железом (уровень ферритина ≥2000 нг/мл), наблюдавшаяся более, чем у 30% пациентов, констатирована в группах больных талассемией (46,2%), МДС (42%), ПМФ (31,4%), АА (37,6%) и НХЛ (38,1%). Этим больным показана не только тактика лечения, направленная на сокращение объема трансфузионной терапии (например, использование ЭПСП), но и назначение хелаторов железа, оказывающих лечебное и профилактическое действие. 244 При быстром улучшении состояния пациента и достижении с помощью ТЭ безопасных для жизни уровней Hb и Ht, у больного все же сохраняются симптомы анемии, что ухудшает качество его жизни, ограничивает физическую активность. Поэтому такому препаратов рекомбинантного пациенту нередко эритропоэтина. По требуется применение данным литературы, эффективность ЭПСТ у больных лимфоидными опухолями составляет 60-70% [11, 172, 247, 255, 284]. Тем не менее, ряд исследователей приводит и более высокие результаты (до 89%), за счет снижения планки целевого уровня гемоглобина со 120 г/л до 100-110 г/л [115, 118, 320]. Для коррекции анемии различной степени тяжести у больных онкогематологическими заболеваниями мы разработали программу, которая включает: а) дифференцированный отбор пациентов для проведения переливаний донорских эритроцитов и назначения эритропоэзстимулирующей терапии; б) алгоритм коррекции анемии в зависимости от ее тяжести и коморбидности больного; в) оценку эффективности трансфузий эритроцитов; г) мониторинг за пациентами. При отборе пациентов учитывали клинические симптомы анемии, уровни гемоглобина и гематокрита, количество эритроцитов. Перед решением вопроса о необходимости назначения препаратов эритропоэтина оценивали клинические симптомы анемии, а также исследовали ОЖСС, уровни сывороточного железа, ферритина, билирубина, витамина B12 для исключения причины развития анемии, которую необходимо устранить с помощью более простых методов лечения. ЭПСП назначали в соответствии с рекомендациями NCCN, ASH, ASCO [115, 216]: исходный уровень Hb≤100 г/л, целевой – 120 г/л. При достижении целевого уровня Hb прекращали терапию препаратами рЭПО. В соответствии с алгоритмом мы исследовали эффективность различных ЭПСП у больных ЛПЗ с анемией (n=121) и сравнили с результатами терапии однородной контрольной группы пациентов (n=47), не получавших ЭПСП. У исследуемых пациентов и больных контрольной группы симптомы анемии, жалобы, а также исходный уровень Hb не различались; уровень гемоглобина составлял, соответственно, 87,1±1,3 г/л и 87,5±2,3 г/л 245 (p>0,9). В целом по группе эффективность препаратов рекомбинантного эритропоэтина составила 64,5% против 31,9% – в контрольной группе (p=0,003). При этом выявлено отчетливое уменьшение клинической симптоматики анемии, снижение потребности в трансфузиях эритроцитов у больных, получавших ЭПСП. Так, в исследуемой группе через 2-4 месяца терапии препаратами рЭПО количество зависимых от трансфузий эритроцитов пациентов уменьшилось в 3,5 раза по сравнению с исходным (с 39 до 11 больных). В то же время в контрольной группе даже через 26 недель противоопухолевого лечения число пациентов, продолжавших получать переливания эритроцитов, уменьшилось лишь в 1,75 раза, что ниже, чем в исследуемой группе (φ*=1,91; p<0,05). Учитывая, что результативность терапии препаратами рЭПО у наших пациентов составила 64,5%, а стоимость такого лечения на одного больного варьировала от 90 до 240 тысяч рублей, мы поставили задачу определить прогностические факторы эффективности эритропоэзстимулирующей терапии. Выявили, что на 2-4 неделе у пациентов, получающих ЭПСП, увеличивается количество ретикулоцитов в периферической крови. Повышение количества ретикулоцитов констатировано и в группе с положительным ответом (с 22,3±1,5×109/л до 65,3±4,7×109/л; p<0,001) и с отсутствием ответа (с 18,6±2,0×109/л до 47,5±7,7×109/л; p=0,001). В то же время, в контрольной группе больных прироста уровня ретикулоцитов не наблюдалось (с 32,0±2,6×109/л до 32,4±2,7×109/л; p=0,91). Таким образом, ЭПСП, воздействуя на эритропоэз, существенно увеличили число ретикулоцитов как в группе пациентов с положительным ответом (в 2,93 раза), так и с отсутствием ответа (в 2,55 раза), что свидетельствует о реакции эритрона на стимулирующую терапию. Однако прирост количества ретикулоцитов на ≥40×109/л на 2-4 неделе лечения выявлялся чаще у пациентов с положительным ответом (55,1% против 30,2%; p=0,015). Поэтому, повышение количества ретикулоцитов на ≥40×10 9/л может служить предиктором ответа на эритропоэзстимулирующие препараты. 246 Учитывая, что в патогенезе анемии у больных ЛПЗ важную роль играет недостаточная продукция собственного эритропоэтина, мы оценили влияние исходного уровня ЭЭ пациентов на результаты терапии препаратами рЭПО, а также возможность использования этого показателя в качестве прогностического фактора эффективности эритропоэзстимулирующей терапии. С помощью корреляционного анализа была установлена обратная зависимость ответа на ЭПСП от исходной концентрации ЭЭ (r=-0,472; p=0,001), т.е. при низком уровне эритропоэтина чаще наблюдался положительный ответ на лечение препаратами рЭПО. Так, в нашем исследовании из 25 больных со сниженным уровнем ЭЭ (по отношению к гипотетическому) положительный эффект на препараты эритропоэтина получен у 20 (80%) пациентов, в то время как с повышенным ЭЭ – положительный результат констатирован лишь у 9 (45%) из 20 больных (p=0,0009). При разделении пациентов на три группы в зависимости от исходной концентрации сывороточного эритропоэтина (в 1-й группе эритропоэтин составлял <130 мМЕ/мл, во 2-й группе – 130-500 мМЕ/мл, в 3-й группе – >500 мМЕ/мл), выявлено, что при уровне ЭЭ <130 мМЕ/мл положительный ответ наблюдался в 86,9% случаев, при уровне ЭЭ 131-449 мМЕ/мл – в 60%, а при уровне ЭЭ >500 мМЕ/мл – лишь в 25%, что сходно с контрольной группой (31,9%; p=0,91). Таким образом, уровень эритропоэтина является еще одним из предикторов ответа и помогает дифференцированно подходить к назначению препаратов рЭПО. Так, при высокой концентрации ЭЭ (>500 мМЕ/мл) у больных ЛПЗ с анемией ЭПСП не показаны, ввиду малой вероятности положительного ответа на данный вид терапии. В патогенезе анемии у пациентов с лимфопролиферативными заболеваниями ключевую роль играют провоспалительные цитокины, которые блокируют взаимодействие эритропоэтина с ЭР, нарушая пролиферацию и дифференцировку эритроидных клеток; они способствуют хранению железа в макрофагах, приводя к функциональному его дефициту и нарушают внутриклеточные сигнальные пути, ингибируя дифференцировку эритроидных предшественников [65, 70, 79, 121, 175, 208, 338]. Поэтому сведения об уровне 247 цитокинов (например, ФНО-α) могут быть полезны для прогнозирования ответа на ЭПСП у больных ЛПЗ. Мы провели параллельно два исследования. В первом – установили, что у пациентов с низкой концентрацией ФНО-α (≤50 пг/мл) положительный ответ на ЭПСП констатирован у 13 (92,8%) из 14, в то время как среди больных с высокой концентрацией (>50 пг/мл) – ни у одного из 7 больных (p<0,05). Во втором исследовании у пациентов с низким уровнем ФНО-α (<50 пг/мл) положительный ответ на терапию рЭПО также наблюдался существенно чаще, чем у больных с высоким уровнем ФНО-α (76,9% против 16,7%; p<0,05). Подтвердить тесную связь ответа на ЭПСП от уровня ФНО-α позволила обратная корреляция как в первом (r=-0,676; p=0,00077), так и во втором исследованиях (r=-0,496; p=0,031), продемонстрировавшая доказательство истинности выдвинутой нами гипотезы о возможности использования уровня ФНО-α для прогнозирования ответа на ЭПСТ. Для повышения эффективности терапии некоторые исследователи предлагают сочетать ЭПСП с препаратами железа [48, 113, 127, 224, 268, 287]. В ходе нашего исследования выявлено, что при назначении больным препаратов железа, результаты терапии улучшились на 5%. Это позволило сделать заключение о целесообразности сочетанного применения ЭПСП с препаратами железа, особенно у больных с невысокими концентрациями сывороточного железа и ферритина. Необходимо подчеркнуть, что в последние годы в арсенале врачагематолога находятся различные эритропоэзстимулирующие препараты. Результативность их, по данным литературы, очень варьирует – от 60% до 89% [11, 102, 118, 172, 247, 249, 255, 267, 284, 320]. Поэтому в своей работе мы исследовали эффективность различных ЭПСП, сравнив их с контролем. В ходе сравнительного анализа выявлена схожая их эффективность (эральфон – 61,9%, эпрекс – 65,9%, рекормон – 66,7%, аранесп – 62,1%; p>0,1), которая, в целом, оказалась значительно выше, чем в группе пациентов, не получавших эритропоэтины (31,9%; p<0,05). Различие выявлялось лишь в количестве инъекций, сделанных пациенту за весь период лечения. Так, при назначении 248 дарбэпоэтина альфа количество инъекций составило 2-4, а при использовании эпоэтинов альфа и бета – 21-29, что показало преимущество дарбэпоэтина альфа в удобстве применения, особенно при синхронном назначении с курсами противоопухолевой терапии. Изучение эффективности рЭПО в зависимости от нозологической формы ЛПЗ позволило выявить, что у больных НХЛ положительный ответ наблюдался чаще (77,8%), чем у пациентов с ММ (61,8%) и ХЛЛ (60,9%). Однако статистически значимого различия не получено (p>0,2). В целом переносимость всех ЭПСП была удовлетворительной. У 41% пациентов с положительным ответом отмечалось незначительное повышение артериального давления, обусловленное, по-видимому, не столько реакцией на препарат, сколько результатом быстрого увеличения объема циркулирующих эритроцитов в крови. У одного больного (1,3%) наблюдалось преходящее нарушение мозгового кровообращения, у второго (1,3%) – тромбоз вен левой нижней конечности, что потребовало в обоих случаях отмены терапии и назначения соответствующего лечения осложнений. Применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина в лечении больных МДС с низким риском по IPSS является методом выбора [115, 236]. Своевременное их назначение не только сокращает количество переливаний эритроцитов и улучшает КЖ, но и способствует отсрочке периода трансфузионной зависимости у пациентов с МДС, ранее не получавших ТЭ, что, по мнению ряда авторов, увеличивает и общую выживаемость [244, 280]. Однако результаты эритропоэзстимулирующей терапии противоречивы [115, 159, 169, 209, 219, 244, 309], что послужило поводом для проведения собственных исследований эффективности рЭПО в гетерогенной группе больных МДС с анемией. Мы исследовали эффективность эритропоэзстимулирующей терапии у больных МДС, которым препараты эритропоэтина назначались в соответствии с алгоритмом коррекции анемии, а результаты оценивали в соответствии с критериями международной рабочей группы IWG [146]. Общий эритроцитарный 249 ответ на терапию препаратами рЭПО констатирован у 35,7% больных. При этом большой ЭО наблюдался у 26,2% пациентов, малый – у 9,5% больных, что значительно выше (p<0,0001), чем в контрольной группе (4,3%). Трансфузионная зависимость от донорских эритроцитов на фоне терапии препаратами эритропоэтина сократилась в 1,57 раз по сравнению с исходным, что значительно выше, чем в контрольной группе (p=0,014). Мы также выявили обратную зависимость положительного ответа на терапию ЭПСП от исходного уровня ЭЭ (r=-0,553; p<0,02; n=19), что позволило рекомендовать больным МДС определение уровня эритропоэтина для прогнозирования эффективности эритропоэзстимулирующей терапии. При исходном уровне ЭЭ менее 200 мМЕ/мл (25,8-180,0 мМЕ/мл), ЭО констатирован у 60% больных. В то же время, при высоком уровне ЭЭ – более 500 мМЕ/мл (546,0-978,1 мМЕ/мл), мы не наблюдали положительного ответа ни у одного пациента. Дискуссионным рекомбинантного направлением является эритропоэтина миелопролиферативными заболеваниями у применение больных из-за риска препаратов хроническими тромботических осложнений, опасности прогрессирования опухоли [31]. Данный вопрос крайне мало освещен в зарубежных и отечественных публикациях, поэтому мы провели ретроспективное исследование для оценки терапии у пациентов ХМЛ и ПМФ. Известно, что при ХМЛ анемия в хронической фазе встречается крайне редко. Однако при применении ингибиторов тирозинкиназы нередко встречается гематологическая токсичность, включающая анемию, тромбоцитопению, лейкопению [17, 103, 168, 202, 211, 230, 231, 282, 311, 323, 334]. При развитии гематологической токсичности III-IV степени тяжести рекомендуется временное прекращение терапии ИТК. Однако перерывы в терапии нежелательны, так как могут приводить к рецидиву заболевания и прогрессии лейкозного клона [186, 207, 261, 310, 339]. Одним из вариантов гематологической токсичности является анемия. В основе ее развития у больных ХМЛ, получающих ИТК, лежит ингибирование киназ, участвующих, в том числе, в пролиферации БОЕ-Э [252]. 250 Частота возникновения анемии различной степени тяжести на фоне иматиниба может достигать 60%, а ее отрицательной особенностью является то, что с анемией ассоциируется снижение частоты полных цитогенетических ответов, которое может быть обусловлено, в том числе, перерывами в лечении, обусловленными гематологической токсичностью [186, 207, 261, 310, 339]. По результатам нашего исследования, частота анемии у больных ХМЛ, получавших иматиниб, составляла 40%. Из 36 пациентов с анемией, легкая степень анемии констатирована у 29 (80,5%) пациентов, умеренная – у 5 (13,9%), выраженная – у 1 (2,8%) и тяжелая – у 1 (2,8%). 18 пациентов с анемией (11 – с легкой степенью, 5 – с умеренной, 1 – с выраженной и 1 – с тяжелой) предъявляли жалобы на слабость, одышку при умеренной нагрузке, снижение работоспособности, боли за грудиной, чувство сердцебиения. Возникала необходимость в отмене иматиниба, что, как известно, могло привести не только к восстановлению гемопоэза, но и к риску потери достигнутого ответа на иматиниб и прогрессированию ХМЛ [78, 336]. Поэтому, основной задачей является не допустить перерыва в терапии ингибиторами тирозинкиназы. При анемии, возникшей на фоне лечения иматинибом, применяют препараты, стимулирующие эритропоэз [186], и лишь при анемии, потенциально опасной для жизни, назначают ТЭ. У пациентов с ХМЛ, вошедших в исследование и имевших клинически значимую анемию (с уровнем Hb <100 г/л), применялись препараты рекомбинантного эритропоэтина (эпрекс у 11 больных, рекормон – у 7) в течение 4-20 недель. Это позволило быстро улучшить их состояние и не прерывать курс терапии иматинибом. Лишь у 2-х пациентов иматиниб был отменен на две недели. Им потребовались ТЭ, что привело к быстрому восстановлению концентрации Hb, позволившему продолжить таргетную терапию. Кратковременная отмена ИТК у наших больных не привела к прогрессированию заболевания. В целом, среди пациентов с ХМЛ с анемией, развившейся на фоне приема иматиниба и получавших эритропоэзстимулирующие препараты, 251 положительный эффект достигнут у 72,2% больных. При этом у больных с положительным ответом длительность терапии ЭПСП не превышала 12 недель, а ежемесячный прирост гемоглобина в среднем составил 19,3±1,5 г/л. За весь период наблюдения (6-48 месяцев) за пациентами, получавшими иматиниб и препараты рекомбинантного эритропоэтина, нами не отмечено ни значимого повышения количества тромбоцитов (со 142×109/л до 174×109/л; p=0,48), ни прогрессирования основного заболевания. Кроме того, в представленной группе больных не выявлено ни одного случая тромбоза сосудов. Однако интересно отметить, что у большинства пациентов, продолжавших получать иматиниб, при достижении целевого уровня гемоглобина с помощью препаратов рЭПО, после их отмены через 1-2 месяца наблюдались рецидивы анемии. Таким больным с признаками анемии, при снижении уровня Hb<100 г/л, возобновляли терапию рекомбинантным эритропоэтином. Эта тактика позволяла непрерывно проводить терапию ИТК, являющуюся залогом успеха в лечении хронического миелолейкоза. В ходе последующего наблюдения за этими пациентами выраженного падения концентрации гемоглобина не наблюдалось (Hb держался на уровне 90-110 г/л). Поэтому у данной категории больных на фоне терапии ИТК (иматинибом, дазатинибом, нилотинибом), в зависимости от клинической ситуации (взвесив потенциальный риск осложнений и выгоду), клиницист вправе сделать выбор о целесообразности назначения ЭПСП, особенно, если у больного нарастает тяжесть клинической симптоматики анемии, которая может потребовать отмены таргетной терапии и проведения трансфузий эритроцитов. У больных первичным миелофиброзом анемия является прогностически неблагоприятным фактором и входит в различные прогностические шкалы [23]. Пациенты с легкой и умеренной степенью тяжести анемии, как правило, не требуют ее коррекции, в то время как при тяжелой степени требуются заместительные переливания донорских эритроцитов. Больные ПМФ являются группой риска развития перегрузки организма железом, так как они относятся к категории пациентов, получающих многократные ТЭ. Поэтому для продления периода без трансфузий эритроцитов в качестве альтернативного метода 252 коррекции анемии и профилактики ее прогрессирования пациентам с первичным миелофиброзом могут назначаться ЭПСП. По данным ряда авторов, эффективность такой терапии достигает 45%, а длительность эффекта может продолжаться около одного года, что существенно продлевает период, свободный от ТЭ [192, 310]. В своей работе мы проанализировали результаты применения препаратов рЭПО у пациентов ПМФ (n=26) с анемией (исходный уровень Hb составлял от 53 до 98 г/л) и сравнили результаты с аналогичной группой пациентов (n=23), не получавших ЭПСП. В обеих группах больные получали противоопухолевое лечение. В целом положительный ответ (прибавка гемоглобина более 20 г/л) констатирован у 42,3% пациентов, минимальный (прибавка Hb 10-19 г/л) – у 7,7% больных. При этом зависимость от ТЭ на фоне ЭПСП сократилась на 46,2%, в то время как в контрольной группе все больные продолжали получать переливания эритроцитов. Динамика количества тромбоцитов на фоне ЭПСТ существенно не изменялась. В то же время пациентам с тромбоцитозом (>450×109/л) назначались антиагреганты и антикоагулянты, уменьшающие риск тромботических осложнений. Тем не менее, ЭПСП у этой категории больных необходимо назначать с осторожностью, так как такие пациенты подвержены высокому риску тромбоза сосудов [115, 221]. Анемия у пациентов с гемобластозами приводит к дезадаптации в семейной, общественной, эмоциональной сферах, снижает физическую адаптацию пациента к обычным нагрузкам. В качестве патогенетического метода коррекции анемии в клинической практике используются ЭПСП, что позволяет достичь нормального уровня гемоглобина и лучшего КЖ, не вызывая осложнений, характерных для гемотрансфузий. В настоящей работе для исследования КЖ у пациентов с ЛПЗ, получавших эритропоэтины для коррекции анемии, использованы функциональные опросники FACT-G, FACT-An и MDASI [40, 136, 140, 155, 170, 232, 253, 329]. В целом по группе положительный ответ на ЭПСП констатирован у 67,5% 253 больных. Целевого уровня Hb (120 г/л) достигли 50,6% пациентов, а 16,9% – увеличили уровень гемоглобина до 110 г/л без ТЭ. При исследовании КЖ больных с положительным ответом на терапию препаратами эритропоэтина выявлена статистически значимая динамика в модуле FACT-G в подразделе «Физическое благополучие» (p=0,012), в модуле FACT-An (p<0,001) и его подразделах «Fatigue» (p=0,013) и «Non-fatigue» (p=0,04). В то же время, не установлено существенной разницы в таких подразделах, как «Социальное/ семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие», «Благополучие в повседневной жизни» модуля FACT-G. Кроме того, не установлено значимой положительной динамики КЖ с помощью опросника MDASI даже в группе пациентов с положительным ответом, что, повидимому, обусловлено недостаточной чувствительностью опросника к изменению уровня гемоглобина. Учитывая, что высокая чувствительность модуля FACT-An была подтверждена с помощью корреляционного анализа к изменениям уровня Hb (т.е. с повышением гемоглобина улучшалось КЖ: r=0,261; p=0,025), а также к приросту концентрации Hb на фоне ЭПСП (r=0,324; p=0,004), мы использовали этот опросник для изучения динамики КЖ у больных с разной степенью ответа на терапию. Это позволило установить значимое улучшение КЖ у пациентов с уровнем гемоглобина 120 г/л. В то же время, существенного улучшения КЖ при повышении Hb на 10-19 г/л и <10 г/л не отмечалось. Важно подчеркнуть, что у пациентов, имевших прибавку гемоглобина более ≥20 г/л, интегральный показатель модуля «Анемия» изменился на 4 балла. Так как опросник FACT-An оказался высоко чувствительным к колебаниям уровня гемоглобина, мы использовали его для детального анализа выраженности симптоматики анемии (т.е. каждого утверждения) у наших пациентов, получавших препараты рЭПО, что было необходимо для решения поставленных задач исследования. У больных с положительным ответом на ЭПСП выявлено отчетливое уменьшение выраженности симптомов в большинстве утверждений. При этом статистически значимое улучшение 254 констатировано в следующих утверждениях: «Я чувствую себя утомленным (ой)», «Я чувствую слабость во всем теле», «Я чувствую себя вялым (ой)», «Я чувствую себя усталым (ой)», «Из-за усталости мне трудно приняться за чтолибо», «Из-за усталости мне трудно закончить начатые дела», «У меня бывает одышка», «У меня бывают боли в грудной клетке». В других утверждениях достоверности не получено в связи с относительно небольшим количеством пациентов, однако тенденция к улучшению КЖ у пациентов с положительным ответом прослежена. В то же время, у пациентов с отсутствием ответа на терапию препаратами рЭПО качество жизни не изменилось. При сравнительном анализе изменений КЖ с помощью шкал «Анемия» и «Fatigue» на фоне трансфузий донорских эритроцитов и эритропоэзстимулирующей терапии выявлено значительное улучшение КЖ. Однако необходимо подчеркнуть, что исходно группы пациентов были не однородными. Больные, получавшие ТЭ, имели более тяжелую степень анемии (Hb 70,1±1,9 г/л) по сравнению с больными, получавшими ЭПСП (Hb 87,6±1,7 г/л). Следовательно, исходно и качество их жизни было хуже по шкалам FACTAn (40,6±2,6 против 34,5±1,7 баллов, соответственно) и FACT-F (30,2±1,4 против 22,8±1,3 баллов). В ходе коррекции с помощью ТЭ уровень гемоглобина достигал более низких значений, увеличиваясь до 95,6±2,7 г/л по сравнению с ЭПСП (123,1±2,4 г/л). Интенсивность симптоматики анемии у больных на ТЭ уменьшалась, но не достигала тех значений, которые отмечались у пациентов, получавших препараты эритропоэтина. Так, по шкале FACT-An интенсивность симптомов снизилась до 34,3±2,9 баллов (на ТЭ) против 30,1±1,6 баллов (на ЭПСП), а также уменьшилась по шкале FACT-F – до 23,2±1,5 баллов (на ТЭ) против 19,7±1,2 баллов (на ЭПСП). Т.е. конечный уровень качества жизни на эритропоэзстимулирующей терапии был выше. Следовательно, препараты рекомбинантного эритропоэтина являются не столько альтернативным способом коррекции АС, сколько дополнительным методом терапии, позволяющим значительно улучшить КЖ пациентов с анемией и сократить число трансфузий донорских эритроцитов. 255 Таким образом, эритропоэзстимулирующие препараты у больных онкогематологическими заболеваниями позволяют эффективно корригировать анемический синдром. В то же время, отказаться от заместительной терапии в настоящее время не представляется возможным. Это обусловлено тем, что ответ на ЭПСП наступает не ранее, чем через 2 месяца. Трансфузии донорских эритроцитов остаются методом коррекции тяжелой анемии, позволяющим в короткий срок повысить уровень гемоглобина и гематокрита до безопасных значений, улучшить состояние и качество жизни пациента. В то же время ЭПСП позволяют восстановить уровень гемоглобина до нормальных значений, существенно улучшая КЖ больного, не вызывая иммунных реакций, гемотрансмиссивных инфекций, гемосидероза внутренних органов, обеспечивая профилактику прогрессирования анемии, обусловленной токсическим эффектом противоопухолевого лечения. Таким образом, на основании проведенного исследования выяснены основные механизмы развития анемии и разработана эффективная программа ее коррекции у больных онкогематологическими заболеваниями с использованием трансфузий эритроцитов и препаратов рекомбинантного эритропоэтина. Предложенная программа вносит существенный вклад в развитие гематологии, она удобна в использовании и позволяет дифференцированно подходить к отбору пациентов на ТЭ и ЭПСП с учетом заболевания, степени тяжести анемии и механизма ее развития. Программа коррекции анемии включает оценку клинической симптоматики, лабораторные методы обследования, необходимые для отбора пациентов на трансфузии эритроцитов и эритропоэзстимулирующую терапию, оценку контроля эффективности в ходе лечения больных, а также мониторинг за больными, что позволяет своевременно выявить побочные эффекты и осложнения. Использование факторов прогноза позволяет обоснованно назначать ЭПСП тем пациентам, которые с большей вероятностью ответят на лечение. В то же время, в ходе проведенного диссертационного исследования намечены и перспективы дальнейших исследований. 256 1) По результатам исследования выявлено, что эффективность применения препаратов рекомбинантного эритропоэтина у пациентов с ЛПЗ составила 64,5%, с МДС – 35,7%, с ХМЛ – 72,2%, т.е. резистентность наблюдается у 27,864,3% больных различными онкогематологическими заболеваниями. Поэтому одним из перспективных направлений является выяснение механизмов резистентности к эритропоэтинам, разработка и внедрение в практику новых эритропоэзстимулирующих препаратов с иным механизмом действия. 2) Принимая во внимание, что в патогенезе анемии важную роль играет выраженный миелосупрессивный эффект провоспалительных цитокинов на эритрон, для преодоления резистентности к эритропоэзстимулирующей терапии, обусловленной этими цитокинами, возможно, будут эффективны антицитокиновые препараты, которые в сочетании с ЭПСП позволят добиться лучших терапевтических результатов. 3) Больным онкогематологическими заболеваниями с анемией требуются многократные трансфузии донорских эритроцитов, что приводит к посттрансфузионному гемосидерозу внутренних органов. Поэтому необходимы исследования по разработке новых методов своевременного выявления перегрузки организма железом. Перспективным направлением, на наш взгляд, является разработка оптимального гемосидероза внутренних органов. алгоритма лечения и профилактики 257 ВЫВОДЫ 1. Частота нозологической и тяжесть формой анемии при заболевания гемобластозах и определяется увеличивается на фоне противоопухолевой терапии, включающей новые лекарственные средства. У больных множественной миеломой частота анемии увеличивается с 56,3% до 79,0%, хроническим лимфолейкозом – с 33,3% до 68,7%, неходжкинскими лимфомами – с 38,9% до 65,3%, хроническим миелолейкозом – с 4,4% до 40,0%. 2. Ведущими механизмами развития анемии у больных онкогематологическими заболеваниями являются выраженная инфильтрация костного мозга опухолевыми клетками, супрессивное влияние провоспалительных цитокинов на эритрон, низкий уровень эндогенного эритропоэтина, токсический эффект противоопухолевых химиопрепаратов. 3. Качество жизни пациентов с гемобластозами ухудшается по всем исследуемым шкалам (FACT-G, FACT-An, MDASI) по мере нарастания тяжести анемии. Показанием для назначений трансфузий донорских эритроцитов является уменьшение уровня гемоглобина <80 г/л и гематокрита <25% в связи с существенным нарастанием клинической симптоматики анемии, снижением сатурации крови и значительным ухудшением качества жизни пациентов. 4. Частота и качество ответа при переливании донорских эритроцитов больным с анемией позволяют выделить три прогностические группы риска: низкий риск – полный ответ (повышение уровня гемоглобина на ≥10 г/л на каждую перелитую дозу донорских эритроцитов, общая выживаемость – 94,7%); промежуточный риск – частичный ответ (повышение Hb на 5-9,9 г/л, общая выживаемость – 84,5%); высокий риск – минимальный ответ (повышение Hb на <5 г/л, общая выживаемость – 66,1%). 5. Многократные трансфузии эритроцитов (более 20 доз) приводят к перегрузке организма реципиента железом, риск возникновения которой чаще наблюдается у пациентов с миелодиспластическим синдромом (42,0%), неходжкинскими лимфомами (38,1%), первичным миелофиброзом (31,4%). 258 6. Частота ответа лимфопролиферативных на эритропоэзстимулирующие заболеваниях составляет препараты 64,5%, при при миелодиспластическом синдроме – 35,7%, при хроническом миелолейкозе – 72,2%, при первичном миелофиброзе – 50%; потребность в трансфузиях донорских эритроцитов в целом снижалась в 2 раза. 7. Независимыми положительными предикторами ответа на применение препаратов рекомбинантного эритропоэтина являются уровень эндогенного эритропоэтина <500 мМЕ/мл, концентрация ФНО-α <50 пг/мл и прирост количества ретикулоцитов ≥40×109/л в первые 2-4 недели терапии. Наличие положительных признаков сопряжено с благоприятным прогнозом, что определяет необходимость назначения эритропоэтинов. 8. Разработана и апробирована программа коррекции анемии у пациентов с онкогематологическими заболеваниями с учетом возраста больного, степени тяжести анемии, сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и предложен алгоритм применения трансфузий эритроцитов и эритропоэзстимулирующих препаратов, что позволило существенно сократить зависимость от переливания донорских эритроцитов, уменьшить перегрузки организма железом, улучшить качество жизни больных. риск 259 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Трансфузии донорских эритроцитов показаны пациентам с онкогематологическими заболеваниями при анемии с уровнем гемоглобина менее 80 г/л (гематокрит – <25%); у больных с признаками сердечной и легочной недостаточности – менее 95 г/л (гематокрит – <30%). Контроль эффективности трансфузий эритроцитов необходимо проводить с помощью клинического анализа крови на следующие сутки после переливания донорских эритроцитов. Эффективной трансфузией следует считать улучшение состояния больного и увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л после переливания каждой дозы донорских эритроцитов. В качестве дополнительного маркера гипоксии и определения эффективности трансфузий эритроцитов рекомендуется определять насыщение кислородом артериальной (SaO2) и венозной (SvO2 или ScvO2) крови, транспорт кислорода (ctO2). После переливания более 20 доз донорских эритроцитов у больного необходимо определить уровень ферритина в крови в связи с риском перегрузки организма реципиента железом и при повышении ферритина >2000 нг/мл назначить хелаторы железа. 2. Препараты рекомбинантного эритропоэтина назначаются больным гемобластозами с анемией (уровень гемоглобина <100 г/л) после завершения 2-х циклов противоопухолевой терапии. До начала применения эритропоэтинов для исключения дефицита железа, витамина В12, гемолиза эритроцитов необходимо провести лабораторное обследование пациента (уровень сывороточного железа, ферритина, общую железосвязывающую способность и концентрации сывороточного эритропоэтина, билирубина, витамина В12). При уровне гемоглобина <80 г/л препараты эритропоэтина целесообразно назначать параллельно с трансфузиями эритроцитов. Переливания донорских эритроцитов прекращают при повышении уровня гемоглобина ≥80 г/л, а препараты рекомбинантного эритропоэтина – при ≥120 г/л. 3. Для контроля эффективности эритропоэзстимулирующей терапии необходимо исследование периферической крови не реже 1 раза в 2 недели. 260 Положительным ответом является повышение уровня гемоглобина на ≥ 20 г/л или достижение его целевого уровня (120 г/л) без трансфузий эритроцитов. В случае отсутствия ответа в течение 4-х недель дозу препарата удваивают, при отсутствии эффекта от лечения в течение 8 недель препарат отменяют в связи с его неэффективностью. 4. Пациентам, получающим препараты рекомбинантного эритропоэтина, необходимо проводить мониторинг показателей обмена железа (уровни сывороточного железа, ферритина, эритроцитарные индексы, процентное содержание гипохромных эритроцитов), изменения которых могут свидетельствовать о дефиците Fe в организме, что требует назначения препаратов железа. 5. При планировании и проведении эритропоэзстимулирующей терапии должны учитываться прогностические факторы ответа (уровень эндогенного эритропоэтина, ФНО-α, количество ретикулоцитов). Положительный ответ на терапию препаратами эритропоэтина ожидается при уровне эндогенного эритропоэтина <500 мМЕ/мл, ФНО-α – <50 пг/мл, приросте количества ретикулоцитов на ≥40×109/л в первые 2-4 недели терапии. 6. У пациентов с миелодиспластическим синдромом основным предиктором ответа на препараты рекомбинантного эритропоэтина является исходный уровень эндогенного эритропоэтина; при его концентрации >500 мМЕ/мл препараты эритропоэтина не показаны. 7. Больным хроническим миелолейкозом при анемии (гемоглобин <100 г/л), возникшей вследствие токсического действия ингибиторов тирозинкиназы, целесообразно проводить коррекцию анемии препаратами эритропоэтина. 8. Для оценки онкогематологическими динамики заболеваниями качества жизни больных с анемией на фоне трансфузий эритроцитов могут быть использованы опросники FACT-G, FACT-An и MDASI. При исследовании изменения качества жизни на фоне препаратов эритропоэтина предпочтительнее пользоваться шкалами «Анемия» и «Слабость». 261 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АА – апластическая анемия АГА – аутоиммунная гемолитическая анемия АД – артериальное давление АК – аминокислота АС – анемический синдром АХЗ – анемия хронического заболевания Баз – базофилы БМО – большой молекулярный ответ БОЕ-Э – бурстобразующая единица эритроцитная «БПЖ» – благополучие в повседневной жизни в/в – внутривенно ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ИБС – ишемическая болезнь сердца ИЛ – интерлейкин ИНФ – интерферон иРНК – информационная рибонуклеиновая кислота ИФА – иммуноферментный анализ ИТК – ингибиторы тирозинкиназы КЖ – качество жизни КМ – костный мозг кДа – килодальтон КОЕ-Э – колониеобразующая единица эритроцитная КСФ-Г – колониестимулирующий фактор гранулоцитарный КСФ-ГМ – колониестимулирующий фактор гранулоцитарно-моноцитарный ЛГМ – лимфогранулематоз ЛМЗС – лимфома маргинальной зоны селезенки ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания Лфц – лимфоциты МДС – миелодиспластический синдром Меги – мегакариоциты Метамц – метамиелоциты 262 МКАТ – моноклональные антитела Мкц – миелокариоциты ММ – множественная миелома МНО – международное нормализованное отношение Мон – моноциты МПЗ – миелопролиферативные заболевания мРНК – матричная (материнская) рибонуклеиновая кислота Мц – миелоциты НХЛ – неходжкинские лимфомы ОВ – общая выживаемость ОЖСС – общая железосвязывающая способность ОЛ – острый лейкоз ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелоидный лейкоз ОЭ – отмытые эритроциты п/к – подкожно ПК – периферическая кровь ПККА – парциальная красноклеточная аплазия Пл. кл. – плазматические клетки ПМФ – первичный миелофиброз ПО-терапия – противоопухолевая терапия Промц – промиелоциты ПСК – периферические стволовые клетки ПЦР – полимеразная цепная реакция п/я – палочкоядерные (нейтрофилы) РА – рефрактерная анемия РАИБ – рефрактерная анемия с избытком бластов РАКС – рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами Р.зн. – референтные значения р/ нед. – раз в неделю РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина» РЦМД – рефрактерная цитопения с мультилинейной дисплазией 263 рЭПО – рекомбинантный эритропоэтин РЭМ – размороженная и отмытая эритроцитная масса «ССБ» – социальное/ семейное благополучие Ст – стадия (заболевания) с/я – сегментоядерные (нейтрофилы) ТКМ – трансплантация костного мозга ТПСК – трансплантация периферических стволовых клеток Тр – тромбоциты ТЭ – трансфузии эритроцитов «ФБ» – физическое благополучие ФГБУ – Федеральное государственное бюджетное учреждение ФК – функциональный класс ФМБА – Федеральное медико-биологическое агентство ФНО-α – фактор некроза опухоли альфа ФЭМ – фильтрованная эритроцитная масса ХЛЛ – хронический лимфолейкоз ХМЛ – хронический миелолейкоз ХММЛ – хронический миеломоноцитарный лейкоз ХПН – хроническая почечная недостаточность ХТ – химиотерапия ЧСС – частота сердечных сокращений «ЭБ» – эмоциональное благополучие ЭМ – эритроцитная масса ЭО – эритроцитарный ответ Эоз – эозинофилы ЭПО – эритропоэтин ЭПСП – эритропоэзстимулирующие препараты ЭПСТ – эритропоэзстимулирующая терапия ЭР – эритропоэтиновые рецепторы ЭСС – эритроцитсодержащие среды ЭЭ – эндогенный эритропоэтин ASH – Американское общество гематологов (American Society of Hematology) 264 ASCO – Американское общество клинических онкологов (American Society of Clinical Oncology) CRC – скорректированный счет ретикулоцитов ctO2 – транспорт кислорода DcytB – дуоденальный цитохром В DMT-1 – двухвалентный транспортер металла EORTC – Европейская организация исследования и лечения рака (European Organization for Research and Treatment of Cancer) FACT – Шкала Функциональной оценки терапии рака (Functional Assessment of Cancer Therapy) FACT-An – Шкала Функциональной оценки терапии рака у больных с анемией (Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia scale) FACT-G – Шкала Общей функциональной оценки терапии рака (Functional Assessment of Cancer Therapy-General scale) FC – флударабин, циклофосфан Fe – железо GATA-1 – ядерный фактор транскрипции Hb – гемоглобин HBV – вирус гепатита B HCP-1 – белок-переносчик гемма-1 (Heme carrier protein-1) HCV – вирус гепатита С HIF – фактор, индуцированный гипоксией Ht – гематокрит JAK2 – янус киназа 2 (ген) Ig – иммуноглобулин IPSS – Международная прогностическая шкала (International Prognostic Scoring System) IRE – железо-регуляторный элемент IRP – железо-регуляторный белок IWG – Международная рабочая группа (International Work Grope) K-S – Колмогорова-Смирнова MCV – средний объем эритроцита (mean corpuscular volume) 265 MCH – среднее содержание гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin) MCHC – средняя концентрация гемоглобина в эритроците (mean corpuscular hemoglobin concentration) MDASI – Medicine Doctor Anderson Symptom Inventory Me – медиана mmHg – мм ртутного столба NCICTC – Общие терминологические критерии национального института рака (National Cancer Institute Common Terminology Criteria) PAD – велкейд, доксорубицин, дексаметазон PH – пролил-гидроксилаза pO2 – напряжение кислорода в крови p50 – высвобождение кислорода R-CHOP – ритуксимаб, доксорубицин, циклофосфан, винкристин, преднизолон R-CVP – ритуксимаб, циклофосфан, винкристин, преднизолон R-FC – ритуксимаб, флударабин, циклофосфан RB – ритуксимаб, бендамустин RDW – ширина распределения эритроцитов по объему (red cell distribution width) RET – ретикулоциты ScvO2 – сатурация крови, полученной из центральной вены SpO2 (или SaO2) – сатурация крови, полученной из артерии или путем пульсоксиметрии St.p. – стернальный пунктат SvO2 – сатурация крови, полученной из периферической вены TrfR – трансферриновый рецептор VCD – велкейд, циклофосфан, дексаметазон VСP – велкейд, циклофосфан, преднизолон VD – велкейд, дексаметазон VMP – велкейд, мелфалан, преднизолон VRB – велкейд, ритуксимаб, бендамустин 266 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдулкадыров, К.М. Инфузионно-трансфузионная терапия в гематологии/ К.М. Абдулкадыров, С.И. Моисеев// В кн.: Ю.Л. Шевченко, В.Н. Шабалин, М.Ф. Заривчацкий, Е.А. Селиванов (ред.) Руководство по общей и клинической трансфузиологии. – СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – С. 423–440. 2. Абдулкадыров, К.М. Критерии диагностики и современные методы лечения первичного миелофиброза/ К.М. Абдулкадыров, В.А. Шуваев, И.С. Мартынкевич// Вестник гематологии. – 2013. – Т. IX, №3. – С.44–78. 3. Абдулкадыров, К.М. Миелодиспластический синдром// Клиническая гематология: Справочник/ Под ред. К.М. Абдулкадырова. СПб: Питер, 2006. – С.158–169. 4. Абдулкадыров, К.М. Переливания эритроцитов/ К.М. Абдулкадыров// В кн. Клиническая гематология: Справочник. – СПб: Питер, 2006. – С. 403–406. 5. Абдулкадыров, К.М. Хронический идиопатический миелофиброз// Клиническая гематология: Справочник/ Под ред. К.М. Абдулкадырова. СПб: Питер, 2006. – С.181–186. 6. Антитела к ядерному антигену вируса гепатита В у больных с множественными трансфузиями и доноров/ Е.Н., Игнатова, Т.А. Туполева, Е.Н. Овчинникова [и др.]// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 27. 7. Аппалуп, М.В. Посттрансфузионные осложнения: с чего начинается Haemovigilance/ М.В. Аппалуп, О.А. Майорова// Трансфузиология, – 2014. – Т. 15, №3. – С. 31–36. 8. Барамзина, С.В. Инфекционная безопасность гемотрансфузий и особенности выявления маркеров вирусных гепатитов В и С у первичных доноров крови на территории Кировской области/ С.В. Барамзина// Трансфузиология. – 2014. – Т. 15, №2. – С. 36–37. 9. Беркос, М.В. Динамика выявляемости маркеров гемотрансмиссивных инфекций у доноров ФГБУ РосНИИГТ/ М.В. Беркос, Т.А. Матвеева// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 7–8. 10. Бессмельцев, С.С. Множественная миелома. Современный взгляд на проблему/ С.С. Бессмельцев, К.М. Абдулкадыров// г. Алматы, 2007. – 480 с. 267 11. Бессмельцев, С.С. Современные подходы к лечению анемии у больных с онкогематологическими заболеваниями/ С.С. Бессмельцев, Н.А. Романенко, К.М. Абдулкадыров// Современная онкология. – 2010. – Т.12, №1. – С. 70–75. 12. Богданов, А.Н. Диагностика и дифференциальная диагностика анемий/ А.Н. Богданов, А.А. Новик// Вестник Гематологии. – 2005. – Т.1, №4. – С.63–70. 13. Буланьков, Ю.И. Совершенствование системы инфекционной безопасности донорства в военно-медицинских учреждениях МО РФ/ Ю.И. Буланьков// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 12–13. 14. Ведение пациентки с параллельным течением множественной миеломы и первичного миелофиброза (случай из практики) [Электронный ресурс]/ С.С. Бессмельцев, Н.А. Романенко, К.М. Абдулкадыров [и др.]// Биомедицинский журнал – WWW.Medline.ru. – 2011. – Т. 12. – С. 646–664. 15. Вирусная безопасность гемотрансфузий: обеспечивают ли ее принятые лабораторные методы выбраковки донорской крови по гепатитам В и С/ Н.Г. Ярославцева, Л.О. Грумбкова, Т.А. Туполева [и др.]// Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т.51, №2. – С. 22–26. 16. Волкова, М.А. Хронический лимфолейкоз/ М.А. Волкова/ В кн. М.А. Волковой (ред.) Клиническая онкогематология: Руководство для врачей// М.: «Медицина», 2007. – С. 771–807. 17. Волкова, М.А. Хронический миелолейкоз// Клиническая онкогематология: Руководство для врачей/ под ред. М.А. Волковой// М.: «Медицина», 2007. – С. 552–585. 18. Гельман, В.Я. Statistica для аспирантов/ В.Я. Гельман// Учебное пособие (2 части)// СПб.: СПбМАПО, 2009. – 168 с. 19. Гематология. Руководство для врачей/ под ред. Н.Н. Мамаева. – ГЗЗ 2-е издание, дополненное и исправленное. – СПб.: СпецЛит, 2011. – 615 с. 20. Гематология: национальное руководство/ под ред. О.А. Рукавицына. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2015. – 776 с. 21. Грачев, А.Е. Влияние длительности хранения криоконсервированных эритроцитов на их качество и эффективность трансфузий: автореф.... канд.мед.наук: 14.01.21/ Грачев Александр Евгеньевич. – М, 2013. – 24 с. 268 22. Грицаев, С.В. Миелодиспластический синдром (МДС) и перегрузка железом (результаты скринингового обследования 289 больных de novo МДС)/ С.В. Грицаев, К.М. Абдулкадыров, Д.И. Шихбабаева// Фарматека. – 2010. – №10. – С. 60–67. 23. Грицаев, С.В. Некоторые аспекты диагностики, прогнозирования и лечения больных первичным миелофиброзом/ С.В. Грицаев, И.С. Мартынкевич, К.М. Абдулкадыров// Вестник гематологии. – 2010. – Т.VI, №4. – С. 18–27. 24. Грицаев, С.В. Эффективность хелаторной терапии больной миелодиспластическим синдромом/ С.В. Грицаев, К.М. Абдулкадыров// Клин. Онкогематология. – 2011. – Т.4, №4. – С. 311–314. 25. Гусева, С.А. Анемии при хронических и опухолевых заболеваниях/ С.А. Гусева// Укр. журн. гематологии и трансфузиологии. – 2003. – №4. – С. 32–38. 26. Гусева, С.А. Коррекция анемии рекомбинантным эритропоэтином-альфа у больных миеломной болезнью/ С.А. Гусева, Е.В. Дарушин, Я.П. Гончаров// Укр. журн. гематологии и трансфузиологии. – 2003. – №5. – С.11–16. 27. Дайпер, Н. Прикладной регрессионный анализ. Множественная регрессия/ Н. Дайпер, Г. Смидт. – 3-е издание. – М.: «Диалектика», 2007. – 912 с. 28. Елисеева, И.И. Общая теория статистики/ И.И. Елесеева, М.М. Юзбашев; под ред. И.И. Елисеевой. – 4-е издание. – М.: Финансы и статистика, 2002. – 480 с. 29. Ёлов, А.А. Универсальные технологии генотестирования донорской крови и других клинических материалов на патогены/ А.А. Ёлов, Н.А. Федоров Е.Б. Жибурт// Трансфузиология. – 2006. – Т. 7, №3. – С. 98–118. 30. Животовский, Л.А. Популяционная биометрия/ Л.А. Животовский. – М.: Наука. – 1991. – 272 с. 31. Жуков, Н.В. Кому не показано назначение эритропоэзстимулирующих препаратов/ Н.В. Жуков// Клиническая онкогематология. – 2009. – Т. 2, №2. – С. 176–184. 32. Зайцева, Г.А. Частота выявления маркеров посттрансфузионных гепатитов у первичных доноров/ Г.А. Зайцева, О.А. Вершинина, А.Н. Киселева// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 24–25. 269 33. Захаров, Ю.М. Цитопротективные функции эритропоэтина/ Ю.М. Захаров// Клиническая нефрология. – 2009. – №1. – С. 16–21. 34. Захаров, Ю.М. Чувствительность клеток к кислороду и продукция эритропоэтина/ Ю.М. Захаров// Российский физиологический журнал им. И.И. Сеченова. – 2005. – Т. 91, №9. – С. 993–1004. 35. Зенина, М. Н. Анализ ретикулоцитов – методы подсчета и оценка основных показателей/ М. Н. Зенина, С. С. Бессмельцев, А. В. Козлов// TERRA MEDICA nova. – 2008. – Т. 20, №4. – С. 50. 36. Зубаровская, Л.С. Регуляция кроветворения в норме/ Л.С. Зубаровская, Б.В. Афанасьев// в кн. Гематология: руководство для врачей/ под ред. Н.Н. Мамаева. – 2-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2011. – С. 14–35. 37. Ильина, Е.Н. Некоторые аспекты лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С/ Е.Н. Ильина, В.М. Говорун, И.О. Иваников// Тер. арх. – 2003. – Т.75, №4. – С.84–86. 38. Инфекционная безопасность крови доноров РОСНИИГТ ФМБА России/ А.Б. Макеев, Т.А. Матвеева, М.В. Беркос [и др.]// Трансфузиология. – 2014. – Т. 15, №1. – С. 52–53. 39. Ионова, Т.И. Значение оценок, данных пациентом, в онкогематологии/ Т.И. Ионова, С. Салек, Е. Олива// Клин. онкогематология. – 2014. – Т. 7, №4. – С. 573–576. 40. Ионова, Т.И. Концептуальные и методологические аспекты исследования качества жизни в онкогематологии: дис….д-ра мед.наук: 14.01.21/ Ионова Татьяна Ивановна. – М., 2009. – 230 с. 41. Качество жизни пациентов с множественной миеломой в зависимости от длительности основного заболевания [Электронный ресурс]/ Г.Ф. Сахапова, Л.П. Герасимофа, М.Ф. Кабирова, Н.Х. Янтурина// Биомедицинский журнал – WWW.Medline.ru. – 2011. – Т. 12. – С. 817–824. 42. Кетлинский, С.А. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции воспаления и иммунитета/ С.А. Кетлинский, Н.М. Калинина// Иммунология. – 1995. - №3. – С. 30–44. 43. Клиническая гематология. Руководство для врачей/ А.Н. Богданов, В.И. Мазуров// СПб.: Фолиант, 2008. – с. 488. 270 44. Козинец, Г.И. Исследование системы крови в клинической практике/ Г.И. Козинец// под. ред. Г.И. Козинца, В.А.Макарова. – М.: Триада-Х, 1997. – 480 с. 45. мозге Комплексная оценка уровня цитокинов в периферической крови и костном больных апластической анемией при прогнозировании течения заболевания/ К.М. Абдулкадыров, Л.Н. Бубнова, О.Е. Розанова [и др.]// Методические рекомендации №2001/91. – СПб, 2001. – 16 с. 46. Куличев, А.П. Методы и средства комплексного анализа данных/ А.П. Куличев/ 4-е изд., перераб. и доп. – М.: ФОРУМ: ИНФРА-М, 2006. – С. 387–388. 47. Лапчинская, И.Н. Красноклеточная аплазия как осложнение терапии эритропоэтином: современное состояние проблемы/ И.Н. Лапчинская// Укр. журн. гематологии и трансфузиологии. – 2004. – Т.3, №4. – С.45–47. 48. Лечение анемии у больных злокачественными новообразованиями. Приложение 3/ В.В. Птушкин, А.В. Снеговой, И.С. Давыдкин [и др.]/ Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний// Совр. Онкол. – 2013. – Экстравыпуск. – С. 85–89. 49. Лечение и качество жизни больных первичным миелофиброзом/ Л.М. Мещерякова, О.В. Пороткова, Л.Г. Ковалева, Л.Ю. Колесова// Онкогематология. – 2012. – №2. – С. 6–13. 50. Макешова, А.Б. Стресс-регуляция эритропоэза при острых лейкозах/ А.Б. Макешова// диссертация доктора мед. наук. – М., 2013. – 252 с. 51. Матвеева, скринингового Т.А. Некоторые обследования вопросы доноров на интерпретации маркеры результатов гемотрансмиссивных инфекций/ Т.А. Матвеева, М.В. Беркос// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 38. 52. Меньшиков В.В. Руководство по клинической лабораторной диагностике/ В.В. Меньшиков// Под ред. В.В. Меньшикова. – М.: Медицина, 1982. – 576 с. 53. Минеева, Н.В. Специфичность антиэритроцитарных антител у больных многопрофильного стационара/ Н.В. Минеева, И.А. Пашкова// Трансфузиология. – 2014. – Т. 15, №1. – С. 53–54. 54. Модернизация бактериальной безопасности в трансфузиологии/ Жибурт Е.Б., Караваев А.В., Филина Н.Г., Губанова М.Н.// Трансфузиология. – 2011. – Vol. 11, №4. – C. 38–48. 271 55. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению множественной миеломы/ Л.П. Менделеева, О.М. Вотякова, О.С. Покровская [и др.]// Гематология и трансфузиология. – 2014. – №1, Приложение №3. – С. 3–24. 56. Новик, А.А. Исследование качества жизни в медицине: Учеб. пособ./ А.А. Новик, Т.И. Ионова/ Под ред. Ю.А. Шевченко. – М.% ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 304 с. 57. Новик, А.А. Концепция исследования качества жизни в медицине/ А.А. Новик, Т.И. Ионова, П. Кайнд// СПб.: Элби, 1999. – 140 с. 58. Новик, А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине/ А.А. Новик, Т.И. Ионова// 2-е издание. Под ред. Ю.Л. Шевченко. – М.: ОЛМА Медиа Групп, 2007. – 314 с. 59. Новое в трансфузиологии (на конгрессах Международного общества переливания крови в Канкуне и Куала-Лумпуре)/ Е.Б. Жибурт, М.Н. Губанова, С.В. Скорикова [и др.]// Трансфузиология. – 2014. – Т. 15, №3. – С. 44–60. 60. О значении антиоксидантной системы эритроцитов в развитии анемии у больных гемобластозами/ В.И. Петухов, Э. Янсонс, Д.К. Бондарь [и др.]// Тер. арх. – 1992. – Т. 64, №7. – С. 25–29. 61. Обеспечение инфекционной безопасности донорской крови и ее компонентов в Российской Федерации/ А.В. Чечеткин, В.В. Данильченко, А.Б. Макеев [и др.]// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 57–58. 62. Орлова, Е.С. Проблема регистрации лиц с положительными результатами на наличие маркеров ВИЧ/ Е.С. Орлова, Ю.И. Буланькова// Вестник гематологии. – 2014. – Т. X, №4. – С. 44–45. 63. Отбор больных для терапии хелаторами железа/ С.В. Грицаев, Б. Даваасамбуу, Н.А. Романенко, К.М. Абдулкадыров// Клин. Онкогематология. – 2013. – Т.6, №2. – С. 204–209. 64. Оценка симптомов в клинической практике: расхождения в оценке выраженности симптомов и эффективности их лечения между врачом и пациентом/ А.А. Новик, Т.И. Ионова, С.А. Калядина, А.В. Киштович// Вестн. Межнац. центра исследования качества жизни. – 2008. - №11-12. – С. 19–31. 65. Павлов, А.Д. Эритропоэз, эритропоэтин, железо/ А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, А.Г. Румянцев// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 304 с. 272 66. Патогенез и современная терапия анемического синдрома у пожилых больных лимфопролиферативными заболеваниями/ А.С. Лямкина, Т.И. Поспелова, Ю.Н. Обгольц [и др.]// Бюл. СО РАМН. – 2013. – Т. 33, №1. – С. 54– 60. 67. Пашкова, И.А. Обеспечение качества гемотрансфузионной терапии в многопрофильном стационаре при оказании больным высокотехнологичной хирургической помощи: автореф... д-ра мед.наук: 14.01.21/ Пашкова Ирина Анатольевна. – СПб, 2014. – 47 с. 68. Поддубная, И.В. Неходжкинские лимфомы/ И.В. Поддубная/ В кн. М.А. Волковой (ред.) Клиническая онкогематология: Руководство для врачей// М.: «Медицина», 2007. – С. 724–770. 69. Поддубная, И.В. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний/ под рук. проф. И.В. Поддубной, проф. В.Г. Савченко// Современная онкология. – 2013. – Экстравыпуск. – 102 с. 70. Поспелова, Т.И. Уровень цитокинов (интерлейкина-1β, фактора некроза опухолей-α, интерферона-γ, интерлейкина-6) у больных лимфопролиферативными заболеваниями с анемическим синдромом/ Т.И. Поспелова, А.С. Лямкина// Анемия при лимфомах: научное издание. НГМУ, Новосибирск, 2008. – С. 97–114. 71. Потихонова, Н.А. Использование гематологических анализаторов – клиническое значение клеточных параметров/ Н.А. Потихонова, Е.Р. Шилова// Вестник гематологии. – 2005. – Т. I, №2. – С. 63–69. 72. Правила клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов/ Приказ от 2 апреля 3013 г. №183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» [Электронный ресурс]// http://www.transfusion.ru/2013/08-29-1.pdf 73. Правила переливания эритроцитов, основанные на доказательствах/ Е.Б. Жибурт, А.В. Караваев, Е.А. Шестаков [и др.]// Трансфузиология. – 2012. – Vol. 13, №3. – C. 55. 74. Приказ Минздрава РФ №363 от 25 ноября 2002 года «Об утверждении Инструкции по применению компонентов крови». 273 75. Применение рекормона (человеческого рекомбинантного эритропоэтина бета) в лечении эритропоэтиндефицитных анемий у детей и подростков/ А.Д. Павлов, Е.Ф. Морщакова, В.Г. Демихов [и др.]// Пособ. для врачей-гематологов и педиатров. – Рязань. – 2004. – 48 c. 76. Программное лечение заболеваний системы крови: Сборник алгоритмов диагностики и протоколов лечения заболеваний системы крови/ под ред. В.Г. Савченко. – М.: Практика, 2012. – 1056 с. 77. Птушкин, В.В. Дискуссионные вопросы применения эритропоэтинов в лечении анемии у пациентов с опухолевыми заболеваниями/ В.В. Птушкин// Онкогематология. – 2007. – №2. – С.31–36. 78. Результаты амбулаторной терапии иматинибом (Гливек) в хронической фазе хронического миелолейкоза в зависимости от возраста и длительности предшествующей терапии/ С.А. Волкова, Н.Н. Боровков, Е.А. Гостюжова [и др.]// Клиническая онкогематология. – 2009. – Т. 2, №3. – С. 245–249. 79. Рукавицын, О.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения анемии при хронических заболеваниях/ О.А. Рукавицын// Клинич. Онкогематол. – 2012. – Т.5, №4. – С. 296–304. 80. Рукавицын, О.А. Анемии/ под ред. О.А. Рукавицын, А.Д. Павлов// СПб.: «Д.-П.», 2011. – 240 с. 81. Руководство по клиническим лабораторным исследованиям/ под ред. Л.Г. Смирновой, Е.А. Кост// М.: 1960. – 963 с. 82. Румянцев, А.Г. Болезни перегрузки железом (гемохроматозы)/ А.Г. Румянцев, Ю.Н. Токарев// М.: И.Д. Медпрактика, 2004. – С. 63–94. 83. Румянцев, А.Г. Эритропоэтин в диагностике, профилактике и лечении анемий/ А.Г. Румянцев, Е.Ф. Морщакова, А.Д. Павлов// М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 299 с. 84. Сараева, Н.О. Механизмы развития анемии при гемобластозах/ Н.О. Сараева// Гематология и трансфузиология. – 2007. – Т. 52, №1. – С. 31–37. 85. Сергиенко, В.И. Математическая статистика в клинических исследованиях/ В.И.Сергиенко, И.Б. Бондарева. – М.: «Гэотар Медицина», 2006. – 160 с. 274 86. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии/ Е.В. Сидоренко// СПб.: ООО «Речь», 2003. – 350 с. 87. Техническое руководство американской ассоциации банков крови/ под ред. Ю.Н. Токарева. – Милан, Европейская школа трансфузионной медицины, 2000. – 1056 с. 88. Технологии трансфузиологии/ А.Г. Гудков, М.И. Лазаренко, В.Ю. Леушин, А.В. Чечеткин. – М.: Сайнс-Пресс, 2012. – 271 с. 89. Тимченко, А.С. Безопасность гемотрансфузий: проблемы карантинизации, вирусинактивации и донорства/ А.С. Тимченко, С.Ю. Сергутина// Укр. журн. гематологии и трансфузиологии. – 2003. – №5. – С.44–49. 90. Тодоров, Й. Клинические лабораторные исследования в педиатрии/ Й. Тодоров // София: Медицина и физкультура. – 1961. – 784 с. 91. Трансфузиология: Клиническое руководство/ под ред. М.Ф. Заривчацкого. – Пермь: ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России, 2014. – с. 900 с илл. 92. Трансфузиология: национальное руководство/ под ред. проф. А.А. Рагимова. – М.: изд-во группа ГЭОТАР-Медиа, 2012. – 1184 с. 93. Трансфузионная терапия/ В. Хоффбранд, Дж. Петтит/ В кн. Гематология. Атлас-справочник // М.: «Практика», 2007. – С. 369–384. 94. Угловое преобразование Фишера (критерий Фишера) [Электронный ресурс]// http://www.psychol-ok.ru/statistics/fisher/ 95. Френкель, М.А. Современная диагностика миелодиспластических синдромов взрослых (классификация ВОЗ 2008 г.)/ М.А. Френкель, А.Д. Ширин// Клин. онкогематол. – 2010. – Т.3, №3. – С. 243–251. 96. Цветаева, Н.В. Основы регуляции обмена железа/ Н.В. Цветаева, А.А. Левина, Ю.И. Мамукова// Клиническая онкогематология. – 2010. – Т. 3, №3. – С. 278–283. 97. на Частота встречаемости основных симптомов, их выраженность и влияние качество жизни гемобластозами: больных с предварительные распространенными результаты формами рака и эпидемиологического исследования симптомов/ А.А. Новик, Т.И. Ионова, С.А. Калядина [и др.]// Вестн. межнац. центра исследования качества жизни. – 2006. – Т. 7-8. – С. 69–79. 275 98. Человеческий рекомбинантный эритропоэтин (эпокрин) в лечении анемии/ К.Я. Гуревич, Ю.В. Константинов, Л.П. Коробицин [и др.]// Практическое руководство. – СПб, 2004. – 60 c. 99. Чернов, В.М. Анемия у пациентов с онкологическими заболеваниями: современные возможности лечения (обзор литературы)/ В.М. Чернов, В.В. Птушкин// Онкогематология. – 2013. – №2. – С. 77–82. 100. Чечеткин, А.В. Трансфузионная терапия послеоперационной анемии у больных при плановых хирургических вмешательствах в военных лечебных учреждениях/ А.В. Чечеткин, В.В. Данильченко, Е.В. Шайдаков [и др.]// Методические рекомендации. – СПб., 2006. – 28 c. 101. Шевченко, Ю.Л. Трансфузионные осложнения и их профилактика/ Ю.Л. Шевченко, М.Ф. Заривчацкий, Е.Б. Жибурт// В кн.: Шевченко Ю.Л., Шабалин В.Н., Заривчацкий М.Ф., Селиванов Е.А. (ред.) Руководство по общей и клинической трансфузиологии// СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2003. – С. 561–588. 102. Шило, В.Ю. Активатор рецепторов эритропоэтина длительного действия – новый подход к оптимизации лечения нефрогенной анемии/ В.Ю. Шило// Клин. Фармакология и терапия. – 2009. – Т. 18, №5. – С. 58–62. 103. Эффективность и безопасность ингибиторов тирозинкиназ 2-го поколения (дазатиниб, нилотиниб) в терапии хронической фазы хронического миелолейкоза/ Е.Г. Ломаиа, Е.Г. Романова, Е.И. Сбитякова, А.Ю. Зарицкий// Онкогематология. – 2013. – №2. – С. 22–33. 104. Эффективность и безопасность трансфузионной терапии гематологических больных/ В.Г. Савченко, Т.Ц. Гармаева, С.М. Куликов [и др.]// Тер.архив. – 2006. – №7. – С. 12–18. 105. A multi-center open-labeled study of recombinant erythropoietin-beta in the treatment of anemic patients with multiple myeloma, low-grade non-Hodgkin's lymphoma, or chronic lymphocytic leukemia in Chinese population/ S. Yang, M. Jun, Z. Hong-Li [et al.]// Int. J. Hematol. – 2008. – Vol. 88, №2. – P. 139–144. 106. A new mouse liver specific protein homologous to human antibacterial peptid hepcidin is overexpressed during iron overload/ C. Pigeon, G. Ilyin, B. Courselaud [et al.]/ J. Biol. Hem. – 2001. – Vol. 276. – P. 7811–7819. 276 107. A novel protective effect of erythropoietin in the infarcted heart. / C.J. Parsa, A. Matsumoto, J. Kim [et al.]//J. Clin. Invest. – 2003. – Vol. 112, №7. – P. 999–1007. 108. Aapro, M.S. September 2007 update on EORTC guidelines and anemia management with erythropoiesisstimulating agents/ M.S.Aapro, H. Link// Oncologist. – 2008. – Vol. 13, Suppl. 3. – P. 33–36. 109. Absence of cardiac siderosis despite hepatic iron overload in Italian patients with thalassemia intermedia: an MRI T2* study/ A. Roghi, M.D. Cappellini, J.C. Wood [et al.]// Ann. Hematol. – 2010. – Vol. 89. – P. 585–589. 110. Absence of functional Epo receptors in normal and cancerous human tissues and cell lines/ S. Elliott, S. Swift, L. Busse [et al.]// Blood. – 2011. – Vol. 118, №21. – P. 3169. 111. Absence of functional EpoR expression in human tumor cell lines/ S. Swift, A.R. Ellison, P. Kassner [et al.]// Blood. – 2010. – Vol. 115, №21. – P. 4254–4263. 112. Activation of the erythropoietin receptor promoter by transcription factor GATA-1/ L.I. Zon, H. Youssoufian, C. Mather [et al.]// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1991. – Vol. 88, №23. – P. 10638–10641. 113. Addition of intravenous iron to epoetin beta increases hemoglobin response and decreases epoetin dose requirement in anemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized multicenter study/ M. Hedenus, G. Birgegård, P. Näsman [et al.]// Leukemia. – 2007. – Vol. 21, №4. – P. 627–632. 114. Administration of recombinant human erythropoietin alpha before autologous stem cell transplantation reduces transfusion requirement in multiple myeloma patients/ M. Martino, E. Oliva, G. Console [et al.]// Support Care Cancer. – 2005. – Vol. 13, №3. – P. 182–187. 115. American Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer/ J.D. Rizzo, M. Brouwers, P. Hurley [et al.]// Blood. – 2010. – Vol. 116, №20. – P. 4045–4059. 116. An erythropoietin autocrine/ paracrine axis modulates the growth and survival of human prostate cancer cells/ J.Y. Jeong, G. Hoxhaj, A.L. Socha [et al.]// Mol. Cancer Rec. – 2009. – Vol. 7, №7. – P. 1150–1157. 277 117. Analysis of the influence of various factors on anemia in patients with lymphoid malignancies/ D. Zupanić-Krmek, N. Lang, D. Jurcić [et al.]// Acta Clin. Croat. – 2011. – Vol. 50, №4. – P. 495–500. 118. Anemia and erythropoiesis-stimulating agent administration in patients with non-Hodgkin lymphoma treated with cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisolone with/ without rituximab chemotherapy: results from an observational study/ C. Haioun, A. Salar, R. Pettengell [et al.]// Leukemia & Lymphoma. – 2011. – Vol. 52. – P. 796–803. 119. Anemia associated with impaired erythropoietin secretion after allogeneic stem cell transplantation: incidence, risk factors, and response to treatment/ A. Gaya, A. Urbano-Ispizua, F. Fernández-Avilés [et al.]// Biol. Blood Marrow Transplant. – 2008. – Vol. 14, №8. – P. 880–887. 120. Anemia in cancer: patophysiology and treatment/ S. Mercadante, V. Gebbia, A. Marrazzo [et al.]// Cancer Treat. Rev. – 2000. – Vol. 26. – P. 303–311. 121. Anemia in Hodgkin's lymphoma: the role of interleukin-6 and hepcidin/ S. Hohaus, G. Massini, M. Giachelia [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 28, №15. – P. 2538–2543. 122. Anti-Epo receptor antibodies do not predict Epo receptor expression/ S. Elliott, L. Busse, M.B. Bass [et al.]// Blood. – 2006. – Vol. 107, №5. – P. 1892–1895. 123. Assessing Symptom Distress in Cancer Patients/ C.S. Cleeland, T.R.Mendoza, X.S. Wang, [et al.]//Cancer. – 2000. – Vol. 89. – P. 7–13. 124. Assignment of the erythropoietin receptor (EPOR) gene to mouse chromosome 9 and human chromosome 19/ M. Budarf, K. Huebner, B. Emanuel [et al.]// Genomics. – 1990. – Vol. 8, №3. – P. 575–578. 125. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma: changes in clinical presentation and prognosis/ C.S. Zent, W. Ding, M.S. Reinalda [et al.]// Leuk. Lymphoma. – 2009. – Vol. 50, №8. – P. 1261–1268. 126. Baccarrani, M. Evolving concepts in the management of chronic myeloid leukemia recommendations from the an expert panel on behalf of the European Leukemia Net/ M. Baccarrani, G. Saglio, J. Goldman, A. Hochhaus// Blood. – 2006. – Vol. 108. – P. 1809–1820. 278 127. Beguin, Y. Prediction of response to optimize outcome of treatment with erythropoietin/ Y. Beguin// Semin. Oncol. – 1998. – Vol. 25, 3 Suppl 7. – P. 27–34. 128. Benjamin, R.J. Bacterial contamination/ R.J. Benjamin// Vox Sanguinis. – 2013. – Vol. 105, Suppl. 2. – P. 3. 129. Blast phase of essential thrombocythemia: A single center study/ F. Passamonti, E. Rumi, L. Arcaini [et al.]// Am. J. Hematol. – 2009. – Vol. 84, №10. – P. 641–644. 130. Blood Transfusions, Thrombosis, and Mortality in Hospitalized Patients With Cancer/ A.A. Khorana, C.W. Francis, N. Blumberg [et al.]// Arch. Intern. Med. – 2008. – Vol. 168, №21. – P. 2377–2381. 131. Blumberg, N. The relation-ship of blood transfusion, tumor staging, and cancer recurrence/ N. Blumberg, C. Chuang-Stein, J.M. Heal// Transfusion. – 1990. – Vol. 30, №4. – P. 291–294. 132. Bohlius, J. Twist and shout: one decade of meta-analyses of erythropoiesisstimulating agents in cancer patients/ J. Bohlius, T. Tonia, G. Schwarzer// Acta Haematol. – 2010. – Vol. 125, №1–2. – P. 55–67. 133. Brecher, M.E. Bacterial contamination of blood components/ M.E. Brecher, S.N. Hay// Clin. Microbiol. Rev. – 2005. – Vol. 18, №1. – P. 195–204. 134. Broun, J.M. Tumor hypoxia, drug resistans and metastases/ J.M. Broun// J. Natl. Cancer Invest. – 1990. – Vol. 82. – P. 338–339. 135. Cachectin/ tumor necrosis factor-alpha alters red blood cell kinetics and induces anemia in vivo/ L.L. Moldawer, M.A. Marano, H. Wei [et al.]// FASEB J. – 1989. – №3. – P. 1637–1643. 136. Cancer-related fatigue: a practical review/ M.P.O. Campos, B.J. Hassan, R. Riechelmann, A. Del Giglio// Annals of Oncology. – 2011. – Vol. 22, №6. – P. 1273– 1279. 137. Cardiovascular effect of normalizing the hematocrit level during erythropoietin therapy in predialysis patients with chronic renal failure/ T. Hayashi, A. Suzuki, T. Shoji [et al.]// Am. J. Kidney. Dis. – 2000. – Vol. 35, №2. – P. 250–256. 138. Casadevall, N. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients with recombinant erythropoietin/ N. Casadevall, J. Nataf, B. Viron// N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 246. – P. 469–475. 279 139. Cazzola, M. Clinical relevance of anemia and transfusion iron overload in myelodysplastic syndromes/ M. Cazzola, M.G. Della Porta, L. Malcovati// Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. – 2008. – P. 166–175. 140. Cella, D. The Functional Assessment of Cancer Therapy-Anemia (FACT-An) Scale: a new tool for the assessment of outcomes in cancer anemia and fatigue/ D. Cella// Semin Hematol. – 1997. – Vol. 34, 3 Suppl. 2. – P. 13–19. 141. Changes in parameters of oxidative stress and free iron biomarkers during treatment with deferasirox in ironoverloaded patients with myelodysplastic syndromes/ H. Ghoti, E. Fibach, D. Merkel [et al.]// Haematologica. – 2010. – Vol. 95. – P. 1433– 1434. 142. Characterisation of erythropoietin receptor and erythropoietin expression and function in human ovarian cancer cells/ J.Y. Jeong, L. Feldman, P. Solar [et al.]// Int. J. Cancer. – 2008. – Vol. 122, №2. – P. 274–280. 143. Characterization of haematological parameters with bortezomib–melphalan– prednisone versus melphalan–prednisone in newly diagnosed myeloma, with evaluation of long-term outcomes and risk of thromboembolic events with use of erythropoiesis-stimulating agents: analysis of the VISTA trial/ P. Richardson, R. Schlag, N. Khuageva [et al.]// Br. J. of Haematol. – 2011. – Vol. 153, №2. – P. 212– 221. 144. Chromosomal assignment of the human erythropoietin gene and its DNA polymorphism/ M.L. Law, G.Y. Cai, F.K. Lin [et al.]// Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 1986. – Vol. 83, №18. – P. 6920–6924. 145. Chronic exposure to tumor necrosis factor in vivo preferentially inhibits erythropoiesis in nude mice/ J.Y. Jonson, T.A. Waddelow, J. Caro [et al.]// Blood. – 1989. – Vol. 74. – P. 130–138. 146. Clinical application and proposal for modification of the International Working Group (IWG) response criteria in myelodysplasia/ B.D. Cheson, P.L. Greenberg, J.M. Bennett [et al.]// Blood. – 2006. – Vol. 108, №2. – P. 419–425. 147. Clinical results of recombinant human erythropoietin in transfusion-dependent patients with refractory multiple myeloma; role of cytokines and monitoring of erythropoiesis/ P. Musto, A. Falcone, D’Arena [et al.]// Eur. J. Haematol. – 1997. – Vol. 58. – P. 314–319. 280 148. Clinical significance of serum erythropoietin levels in patients with multiple myeloma/ M. Takagi, Y. Migamoto, M. Kosaka [et al.]// Rinsho Ketsueki. – 1992. – Vol. 33. – P.1151–1157. 149. Clinical study on relationship between JAK2 V617F mutation and chronic myeloproliferative disorders// Y. Zhang, L. Li, L. Nie [et al.]// Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2008. – Vol. 29, №2. – P.105–109. 150. Combined administration of alpha-erythropoietin and filgrastim can improve the outcome and cost balance of autologous stem cell transplantation in patients with lymphoproliferative disorders/ A. Olivieri, I. Scortechini, D. Capelli [et al.]// Bone Marrow Transplant. – 2004. – Vol. 34, №8. – P. 693–702. 151. Comparative erythropoietin receptor binding kinetics of C.E.R.A. and epoetinbeta determined by surface Plasmon resonance and competition binding assay/ M. Jarsch, M. Brandt, M. Lanzendorfer [et al.]// Pharmacology. – 2008. – Vol. 81. – P. 63–69. 152. Control of rHuEPO biological activity: the role of carbohydrate/ S. Elliot, J. Egrie, J. Browne [et al.]// Exp. Hematol. –2004. – Vol. 32, №12. – P. 1146–1155. 153. Correction of disease related anemia of B-chronic lymphoproliferative disorders by recombinant human erythropoietin: maintenance is necessary to sustain response/ M.P. Siakantaris, M.K. Angelopoulou, N.P. Vassilakopoulos [et al.]// Leuk. Lymphoma. – 2000. – Vol. 40, №1-2. – P.141–147. 154. Correlation of liver iron concentration determined by R2 magnetic resonance imaging with serum ferritin in patients with thalasemia intermedia/ A. Taher, F.E. Rassi, H. Ismaeel [et al.]// Haematologica. – 2008. – Vol. 93. – P. 1584–1585. 155. Cross-Cultural Validation of Japanese Functional Assessment of CancerTherapy Anemia (FACT-An)/ A. Yoshimura, K. Kobayashi, H. Fumimoto [et al.]// J. Nippon Med. Sch. – 2004. – Vol. 71, №5. – P. 314–322. 156. Current practice of darbepoetin alfa in the management of haemoglobin levels in cancer patients undergoing chemotherapy - data from the CHOICE study/ S. Van Belle, C. Karanikiotis, J.L. Labourey [et al.]// Curr. Med. Res. Opin. – 2011. – Vol. 27, №5. – P. 987–994. 281 157. Dammacco, F. Efficacy of epoetin alfa in treatment of anemia of multiple myeloma/ F. Dammacco, G. Castoldi, S. Rodjer// Br. J. Haematol. – 2001. – Vol. 113, №1. – P. 172–179. 158. Darbepoetin alfa for the treatment of anemia associated with myelodysplastic syndromes: efficacy and quality of life/ Oliva E.N., Nobile F., Alimena G. [et al.]// Leuk. Lymphoma. – 2010. – Vol. 51, №6. – P. 1007–1014. 159. Darbepoetin alfa for anemia in patients with low or intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes and positive predictive factors of response/ A.Villegas, B. Arrizabalaga, C. Fernandez-Lago [et al.]// Curr. Med. Res. Opin. – 2011. – Vol. 27, №5. – P. 951–960. 160. Darbepoetin alfa suppresses tumor necrosis factor-α-induced endothelin-1 production through antioxidant action in human aortic endothelial cells: role of sialic acid residues/ W.S. Yang, J.W. Chang, N.J. Han, S.K. Park// Free Radic. Biol. Med. – 2011. – Vol. 50, №10. – P. 1242–1251. 161. Darbepoetin alpha, a long-acting erythropoeitin derivate, does not alter LPS evoked myocardial depression and gene expression of Bax, Bcl-Xs, Bcl-XL, Bcl-2, and TNF-alpha/ P. Brendt, U. Frey, M. Adamzik [et al.]// Shock. – 2009. – Vol. 31, №1. – P. 50–54. 162. Davids, M.S. The molecular pathogenesis of myelodysplastic syndromes/ M.S. Davids, D.P. Steensma// Cancer Biol. Ther. – 2010. – Vol. 10, №4. – P. 309–319. 163. Deicher, R. New insights into the regulation of iron homeostasis/ R. Deicher, W.H. Horl// Europ. J. Clin. Inv. – 2006. – Vol. 36. – P. 301–308. 164. Disease-related anemia in chronic lymphocytic leukemia is not due to intrinsic defects of erythroid precursors: a possible pathogenetic role for tumor necrosis factoralpha/ O.A. Tsopra, P.G Ziros, E.D. Lagadinou [et al.]// Acta Haematol. – 2009. – Vol. 121, №4. – P. 187–195. 165. Do erythropoietin receptors on cancer cells explain unexpected clinical findings?/ M. Henke, D. Mattern, M. Pepe [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol. 24, №29. – P. 4708–4713. 166. Dreyfus, F. The deleterious of iron overload in patients with myelodysplastic syndroms/ F. Dreyfus// Blood Rev. – 2008. – Vol. 22 (Suppl. 2). – S.29–34. 282 167. Droge, W. Free radicals in the physiological control of cell function/ W. Droge// Physiol. Rev. – 2002. – Vol. 82. – P. 47–95. 168. Dynamics and management of cytopenias associated with dasatinib therapy in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase after imatinib failure/ A. Quintás-Cardama, F.P. De Souza Santos, H. Kantarjian [et al.]// Cancer. – 2009. – Vol. 115, №17. – P. 3935–3943. 169. Early introduction of ESA in low risk MDS patients may delay the need for RBC transfusion: a retrospective analysis on 112 patients/ S. Park, C. Kelaidi, R. Sapena [et al.]// Leuk. Res. – 2010. – Vol. 34, №11. – P. 1430–1436. 170. Effects of Epoetin-α on Quality of Life of Cancer Patients with Solid Tumors Receiving Chemotherapy/ C. Christodoulou, U. Dafni, G. Aravantinos [et al.]// Anticancer Research. – 2009. –Vol. 29. – P. 693–702. 171. Effects of erythropoietin receptors and erythropoiesis-stimulating agents on disease progression in cancer/ M.S Aapro, W. Jelkmann, S.N. Constantinescu, B. Leyland-Jones// Br. J. of Cancer. – 2012. – Vol. 106, №7. – P. 1249–1258. 172. Efficacy and safety of darbepoetin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies: a randomized, double-blind, placebo-controlled study/ M. Hedenus, M. Adriansson, J. San Miguel [et al.]// Br. J. Haematol. – 2003. – Vol. 122. – P. 394–403. 173. Efficacy of a combination of human recombinant erythropoietin +13-cis-retinoic acid and dihydroxylated vitamin D3 to improve moderate to severe anaemia in low/intermediate risk myelodysplastic syndromes/ D. Ferrero, A. Darbesio, V. Giai [et al.]/ Br. J. Haematol. – 2009. –Vol. 144, №3. – P. 342–349. 174. Efficacy of Darbepoetin Alfa in alleviating fatigue and the effect of fatigue on quality of life in anemic patients with lymphoproliferative malignancies/ T.J. Littlewood, J.D. Kallich, J. San Miguel [et al.]// Journal of Pain and Symptom Management. – 2006. – Vol. 31, №4. – P. 317–325. 175. Elliot, S. The effect of erythropoietin on normal and neoplastic cells/ S. Elliot, A.M. Sinclair // Biologics: Targets and Therapy. – 2012. – Vol. 6. – P. 163–189. 176. EORTC guidelines for the use of erythropoietic proteins in anemic patients with cancer: 2006 update/ C. Bokemeyer, M.S. Aapro, A. Courdi [et al.]// Eur. J. Cancer. – 2007. – Vol. 43. – P. 258–270. 283 177. EPO in combination with G-CSF improves mobilization effectiveness after chemotherapy with ifosfamide, epirubicin and etoposide and reduces costs during mobilization and transplantation of autologous hematopoietic progenitor cells/ С. Hart, J. Grassinger, R. Andreesen, B. Hennemann// Bone Marrow Transplant. – 2009. – Vol. 43, №3. – P. 197–206. 178. Epoetin alpha decreases the number of erythrocyte transfusions in patients with acute lymphoblastic leukemia, lymphoblastic lymphoma, and Burkitt leukemia/lymphoma: results of a randomized clinical trial/ M. E. Cabanillas, H. Kantarjian, D.A. Thomas [et al.]// Cancer. – 2012. – Vol. 118, №3. – P. 848–855. 179. Erythropoiesis-stimulating agents in oncology: a study-level meta-analysis of survival and other safety outcomes/ J. Glaspy, J. Crawford, J. Vansteenkiste [et al.]// Br. J. Cancer. – 2010. – Vol. 102, №2. – P. 301–315. 180. Erythropoietin activates the phosphoinositide 3-kinase/Akt pathway in human melanoma cells/ S.M. Kumar, H. Yu, D. Fong [et al.]// Melanoma Res. – 2006. – Vol. 16, №4. – P. 275–283. 181. Erythropoietin and granulocyte-colony stimulating factor treatment associated with improved survival in myelodysplastic syndrome/ M. Jadersten, L. Malcovati, I. Dybedal [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26, №21. – P. 3607–3613. 182. Erythropoietin crosses the blood-brain barrier to protect against experimental brain injury/ M. L. Brines, P. Ghezzi, S. Keenan [et al.]// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2000. – Vol. 97, №19. – P.10526–10531. 183. Erythropoietin exerts neuroprotection after acute spinal cord injury in rats: effect on lipid peroxidation and early ultrastructural findings/ E. Kaptanoglu, I. Solaroglu, O. Okutan [et al.]// Neurosurg. Rev. – 2004. – Vol. 27, №2. – P. 113–120. 184. Erythropoietin improves cardiac function through endothelial progenitor cell and vascular endothelial growth factor-mediated neovascularization/ B.D. Westenbrink, E. Lipsic, P. Van der Meer [et al.]// Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2018–2027. 185. Erythropoietin in clinical practice: current use, effect on survival, and future directions/ H.S. Oster, M. Hoffman, S. Prutchi-Sagiv [et al.]// IMAJ. – 2006. – №8. – P. 703–706. 186. Erythropoietin is effective in improving the anemia induced by imatinib mesylate therapy in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase/ J. 284 Cortes, S. O'Brien, A. Quintas [et al.]// Cancer. – 2004. – Vol. 100, №11. – P. 2396– 2402. 187. Erythropoietin protects against ischaemic acute renal injury/ D.A. Vesey, C. Cheung, B. Pat [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. – 2004. – 19, №2. – P. 348–355. 188. Erythropoietin receptor expression in adult rat cardiomyocytes is associated with an acute cardioprotective effect for recombinant erythropoietin during ischemiareperfusion injury/ G.L. Wright, P. Hanlon, K. Amin [et al.]// FASEB J. – 2004. – Vol. 18, №9. – P. 1031–1033. 189. Erythropoietin receptor expression is concordant with erythropoietin but not with common beta chain expression in the rat brain throughout the life span/ P.E. Sanchez, F.P. Navarro, R.P. Fares [et al.]// J. Comp. Neurol. – 2009. – Vol. 514, №4. – P. 403–414. 190. Erythropoietin to treat head and neck cancer patients with anaemia undergoing radiotherapy: randomised, double-blind, placebo-controlled trial/ M. Henke, R. Laszig, C. Rube [et al.]// Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 1255–1260. 191. Erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma/ H. Ludwig, E. Fritz, H. Kotzmann [et al.]// N. Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 322. – P. 1693–1699. 192. Erythropoietin treatment of the anaemia of myelofibrosis with myeloid metaplasia: results in 20 patients and review of the literature/ F. Cervantes, A. Alvarez-Larrán, J.C. Hernández-Boluda [et al.]// Br. J. Haematol. – 2004. – Vol. 127, №4. – P. 399–403. 193. Erythropoietin-induced activation of the JAK2/STAT5, PI3K/Akt, and Ras/ERK pathways promotes malignant cell behavior in a modified breast cancer cell line/ Z. Shi, V.M. Hodges, E.A. Dunlop [et al.]// Mol. Cancer Res. – 2010. – Vol. 8, №4. – P. 615–626. 194. Esquerdo, G. Effectiveness of darbepoetin alfa in a cohort of oncology patients with chemotherapy-induced anaemia. Relationship between variation in three fatiguespecific quality of life questionnaire scores and change in haemoglobin level/ G. Esquerdo, C. Llorca, J.M.Cervera// Clin. Transl. Oncol. – 2011. – Vol. 13, №5. – P. 341–347. 285 195. Evaluating erythropoietin-associated tumor progression using archival tissues from a phase III clinical trial/ C.P. Miller, K.A. Clowe, K. Valliant-Saunders [et al.]// Stem. Cells. – 2009. – Vol. 27, №9. – P. 2353–2361. 196. Evaluation of hypochromic erythrocytes in combination with sTfR-F index for predicting response to r-HuEPO in anemic patients with multiple myeloma/ E. Katodritou, M. Speletas, K. Zervas [et al.]// Lab. Hematol. – 2006. – Vol. 12, №1. – P.47–54. 197. Eve, H.E. Autoimmune haemolytic anaemia associated with mantle cell lymphoma/ H.E. Eve, S.A. Rule// Int. J. Hematol. – 2010. – Vol. 91, №2. – P. 322– 325. 198. Expression of erythropoietin and its receptor in neuroblastomas/ H. Sartelet, M. Fabre, M. Castaing [et al.]// Cancer. – 2007. – Vol. 110, №5. – P. 1096–1106. 199. Expression of erythropoietin and its receptor increases in colonic neoplastic progression: the role hypoxia in tumorigenesis/ Z. Gombos, L. Danihel, V. Repiska [et al.]// Indian J. Pathol. Microbiol. – 2011. – Vol. 5, №2. – P. 273–278. 200. Ferritin for the clinician/ M.A. Knovich, J.A. Storey, L.G. Coffman, S.V. Torti// Blood Rev. – 2009. – Vol. 23. – P. 95–104. 201. Ferritin level at diagnosis is not correlated with poorer survival in non RBC transfusion dependent lower risk de novo MDS/ S. Park, R. Sapera, C. Keladi [et al.]// Leuc. Res. – 2011. – Vol. 35. – P. 1530–1533. 202. Five-year follow-up of imatinib therapy for newly diagnosed myeloid leukemia in chronic-phase shows sustained responses and high overall survival/ B.J. Druker, F. Guilhot, S.G. O'Brien [et al.]// New Engl. J. Med. – 2006. – Vol. 355. – P. 2408–2417. 203. Fleming, R.E. Ferroprotein mutation in autosomal dominant hemochromatosis: loss of function, gain in understanding/ R.E. Fleming, W.S. Sly// J. Clin. Inv. – 2001. – Vol. 108. – P. 521–522. 204. Frequency and significance of anemia in non-Hodgkin’s lymphoma patients/ I. Moullet, G. Salles, N. Ketterer [et al.]// Ann. Oncol. – 1998. – Vol. 9. – P. 1109–1115. 205. Functional erythropoietin autocrine loop in melanoma/ S.M. Kumar, G. Acs, D. Fang [et al.]// Am. J. Pathol. – 2005. – Vol. 166, №3. – P. 823–830. 286 206. Functional erythropoietin receptor is undetectable in endothelial, cardiac, neuronal, and renal cells/ A.M. Sinclair, A. Coxon, I. McCaffery [et al.]// Blood. – 2010. – Vol. 115, №21. – P. 4264–4272. 207. Galinsky, I. Practical management of dasatinib for maximum patient benefit/ I. Galinsky, S. Buchanan// Clin. J. Oncol. Nurs. – 2009. – Vol. 13, №3. – P. 329–335. 208. Gans, T. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia of inflammation/ T. Gans// Blood. – 2003. – Vol. 102, №3. – P. 783–790. 209. Garcia-Manero, G. Hypomethylating agents and other novel strategies in myelodysplastic syndromes/ G. Garcia-Manero, P. Fenaux// J. Clin. Oncol. – 2011. – Vol. 29, №5. – P. 516–523. 210. Goldberg, S.L. Novel treatment options for transfusional iron overload in patients with myelodysplastic syndromes/ S.L. Goldberg// Leuk. Res. – 2007. – Vol. 31, Suppl 3. – P. 16–22. 211. Gora-Tybor, J. Targeted drugs in chronic myeloid leukemia/ J. Gora-Tybor, T. Robak// Curr. Med. Chem. – 2008. – Vol. 15, №29. – P. 3036–3051. 212. Greenberg, P.L. Apoptosis and its role in the in the myelodysplastic syndromes; implications for disease natural history and treatment/ P.L. Greenberg// Leuk. Res. – 1998. – Vol. 22. – P. 1123–1136. 213. Gritsaev, S. Selection of candidates for iron chelation therapy (ICT)/ S. Gritsaev, B. Davaasambuu, N.A. Romanenko// EGM Iron Summit 2013/ Clinical practice strategies and new perspectives in hematology and iron science (Program Book). – 2013. – P. 30. 214. Hadland, B.K. Erythroid-stimulating agents in cancer therapy: potential dangers and biologic mechanisms/ B.K. Hadland, G.D. Longmore// J. Clin. Oncol. – 2009. – Vol. 25. – P. 4217–4226. 215. Hematology Basic Principles and Practice/ R. Hoffman, E.J. Benz, J. Sanford [et al.]// Churchill Livingstone, London. – 2000. – P. 1294. 216. Henry, D.H. Guidelines and recommendations for the management of anemia in patients with lymphoid malignancies/ D.H. Henry// Drugs. – 2007. – Vol. 67, №2. – P. 175–194. 217. Hepcidin: a urinary antibacterial peptide synthesized in the liver/ C.H. Park, E.V. Valore, A.J. Waring [et al.]// J. Biol. Chem. – 2001. – Vol. 276. – P. 7806–7810. 287 218. High response rate and improved exercise capacity and quality of life with a new regimen of darbepoetin alfa with or without filgrastim in lower-risk myelodysplastic syndromes: a phase II study by the GFM/ C. Kelaidi, O. BeyneRauzy, T. Braun [et al.]// Ann. Hematol. – 2013. – Vol. 92, №5. – P. 621–631. 219. High-dose (40,000 IU twice/week) alpha recombinant human erythropoietin as single agent in low/intermediate risk myelodysplastic syndromes: a retrospective investigation on 133 patients treated in a single institution/ A. Azzara, G. Carulli, S. Galimberti [et al.]// Am. J. Hematol. – 2011. – Vol. 86, №9. – P. 762–767. 220. Hoffmann, M. Erythropoiesis stimulating agents/ M. Hoffmann, V. Schwenger// Ther. Umsch. – 2011. – Vol. 68, №11. – P. 650–654. 221. Huang, J. Erythropoiesis stimulating agents have limited therapeutic activity in transfusion-dependent patients with primary myelofibrosis regardless of serum erythropoietin level/ J. Huang, A. Tefferi// Europian Journal of Haematology. – 2009. – Vol. 83, №2. – P. 154–155. 222. Huang, L.J. The N-terminal domain of Janus kinase 2 is required for Golgi processing and cell surface expression of erythropoietin receptor/ L.J. Huang, S.N. Constantinescu, H.F. Lodish// Mol. Cell. – 2001. – Vol. 8, №6. – P. 1327–1338. 223. Hunt, J.A. Half-life and rate of synthesis of globin messenger ribonucleic acid. Determination of half-life messenger ribonucleic acid and its relative synthetic rate in erythroid cells/ J.A. Hunt/ Biochem. J. –1974. – Vol. 138, №3. – P. 487–498. 224. Hypochromic erythrocytes (%): a reliable marker for recognizing iron-restricted erythropoiesis and predicting response to erythropoietin in anemic patients with myeloma and lymphoma/ E. Katodritou, E. Terpos, K. Zervas [et al.]//Ann. Hematol. – 2007. – Vol. 86, №5. – P. 369–376. 225. Hypoxia-inducible erythropoietin signaling in squamous dysplasia and squamous cell carcinoma of the uterine cervix and its potential role in cervical carcinogenesis and tumor progression/ G. Acs, P.J. Zhang, C.M. Mc Grath [et al.]// Am. J. Pathol. – 2003. – Vol. 162, №6. – P. 1789–1806. 226. Hypoxia-inducible factor-2 (HIF-2) regulates hepatic erythropoietin in vivo/ E.B. Rankin, M.P. Biju, Q. Liu [et al.]// J. Clin. Invest. – 2007. – Vol. 117. – P. 1068– 1077. 288 227. Identification of a sensitive anti-erythropoietin receptor monoclonal antibody allows detection of low levels of EpoR in cells/ S. Elliott, L. Busse, I. Mc Caffery [et al.]// J. Immunol. Methods. – 2010. – Vol. 352. – P. 126–139. 228. Identification of an intestinal haem transporter/ M. Shayeghi, G.O. LatundeDada, J.S. Oakhill [et al.]// Cell. – 2005. – Vol. 122. – P. 789–801. 229. IL-6 mediates hyppoferremia inducting the synthesis of the iron regulatory hormone hepcidin/ E. Nemeth, S. Rivera, V. Gabajan [et al.]// J. Clin. Inv. – 2004. – Vol. 113. – P. 1271–1276. 230. Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newly diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia/ S.G. O'Brien, F. Guilhot, R.A. Larson [et al.]// N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 994–1004. 231. Imatinib pharmacokinetics and its correlation with response and safety in chronic-phase chronic myeloid leukemia: a subanalysis of the IRIS study/ R. A., Larson, B. J. Druker, F. Guilhot [et al.]// Blood. – 2008. – Vol. 111, №8. – P. 4022– 4028. 232. Impact of safety concerns and regulatory changes on the usage of erythropoiesis-stimulating agents and RBC/ S. Vadhan-Raj, X. Zhou, K. Sizer [et al.]// The Oncologist. – 2010. – Vol. 15. – P. 1359 –1369. 233. Implamentation of the full automated, multi-plexed nucleic acid testing at Qingdao blood center, China/ Z. Yand, L. Xu, L. Liu [et al.]// Vox Sang. – 2012. – Vol. 103, Suppl. 1. – P. 152. 234. Increased expression of APAF-1 in low-risk myelodysplastic syndrome: a possible role in the pathophysiology of myelodysplasia/ B.D. Benites, F. Traina, S. Duarte Ada [et al.]//Eur. J. Haematol. – 2010. – Vol. 84, №6. – P. 525–530. 235. Increased plasma viscosity as a reason for inappropriate erythropoietin formation/ A. Singh, K.U. Eckardt, A. Limmermann [et al.]// J. Clin. Invest. – 1993. – Vol. 91. – P. 251–256. 236. Is there a role for all-trans retinoic acid in combination with recombinant erythropoetin inmyelodysplastic syndromes? A report on 59 cases/ R. Itzykson, S. Ayari, D. Vassilief [et al.]// Leukemia. – 2009. – Vol. 23, №4. – P. 673–678. 289 237. Isolation and characterization of genomic and cDNA clones of human erythropoietin/ K. Jacobs, C. Shoemacer, R. Rudersdorf [et al.]// Nature. – 1985. – Vol. 313. – P. 806–810. 238. Jabbour, E. Management of adverse events associated with tyrosine kinase inhibitors in the treatment of chronic myeloid leukemia/ E. Jabbour, M. Deininger, A. Hochhaus// Leukemia. – 2011. – Vol. 25. – P. 201–210. 239. Klein, H.G. Red Blood Cell Transfusion in clinical practice/ H.G. Klein, D.R. Spahn, J.L. Carson// Lancet. – 2007. – Vol. 370. – P. 415–426. 240. Kumral, A. Erythropoietin improves long-term spatial memory deficits and brain injury following neonatal hypoxia-ischemia in rats/ A. Kumral, N. Uysal, K. Tugyan [et al.]// Behav. Brain Res. – 2004. – Vol. 153, №1. – P. 77–86. 241. Lack of functional erythropoietin receptors of cancer cell lines/ M. Laugsch, E. Metzen, T. Svensson [et al.]// Int. J. Cancer. – 2008. – Vol. 122, №5. – P. 1005–1011. 242. Leitch, H.A. Supportive care and chelation therapy in MDS: are we saving lives or just lowering iron?// H.A. Leitch, L.M. Vickars// Hematology Am. Soc. Hematol. Educ. Program. – 2009. – H. 664–672. 243. Littelwood, T.J. Influence of the maintenance of hemoglobin of blood on results of treatment of patients with malignant disease/ T.J. Littelwood// Seminars of Oncology. – 2001. – Vol.28, №2, Suppl. 8. – P. 49–53. 244. Long-term follow-up of myelodysplastic syndrome patients with moderate/severe anaemia receiving human recombinant erythropoietin +13-cis-retinoic acid and dihydroxylated vitamin D3: independent positive impact of erythroid response on survival/ E. Crisа, C. Foli, R. Passera [et al.]// Br. J. Haematol. – 2012. – Vol. 158, №1. – P. 99–107. 245. Long-term prognostic impact of the use of erythropoietic-stimulating agents in patients with chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with imatinib/ F.P. Santos, Y. Alvarado, H. Kantarjian [et al.]// Cancer. – 2011. – Vol. 117, №5. – P. 982– 991. 246. Ludwig, H. Anemia in Cancer patients/ H. Ludwig, E. Fritz// Semn Oncol. – 1998. – Vol. 25, №3, Suppl. 7. – P. 2–6. 247. Ludwig, H. Anemia in multiple myeloma/ H. Ludwig, G. Pohl, A. Osterborg// Clin. Adv. Hematol. Oncol. – 2004. – Vol. 2, №4. – P. 233–241. 290 248. Ludwig, H. Anemia of hematologic malignancies: what are the treatment options?/ H. Ludwig// Semin. Oncol. – 2002. – Vol. 29, №3, Suppl. 8. – P. 45–54. 249. Macdougall, I. Novel erythropoiesis-stimulating agents: a new era in anemia management/ I. Macdougall// Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2008. – Vol. 3, №1. – P. 200–207. 250. Management of disease-related anemia in patients with multiple myeloma or chronic lymphocytic leukemia: epoetin treatment recommendations/ H. Ludwig, K. Rai, J. Blade [et al.]// Hematol. J. – 2002. – Vol. 3, №3. – P. 121–130. 251. Mauro, F.R. Erythropoietin and chronic lymphocytic leukemia/ F.R. Mauro, M. Gentile, R. Foa// Rev. Clin. Exp. Hematol. – 2002. – №1. – P. 21–31. 252. Mean cell volume can be an early predictor for the cytogenetic response of chronic myeloid leukemia patients treated with imatinib?/ M.R. Song, J.S. Chung, Y.M. Seol [et al.]// Leuk. Res. – 2009. – Vol. 33, №11. – P. 1459–1459. 253. Measuring fatigue, and other anemia related symptoms with the Functional Assessment of Cancer Therapy (FACT) measurement system/ S.B. Yellen, D.F. Cella, K. Webster [et al.]// J. Pain Symptom Manage. – 1997. – Vol. 13. – P. 63–74. 254. Meta-analysis of epoetin beta and darbepoetin alfa treatment for chemotherapyinduced anemia and mortality: Individual patient data from Japanese randomized, placebo-controlled trials/ Y. Ohashi, Y. Uemura, Y. Fujisaka [et al.]// Cancer Sci. – 2013. – Vol. 104,№4. – P. 481–485. 255. Mittelman, M. The implications of anemia in multiple myeloma/ M. Mittelman// Clin. Lymphoma. – 2003. – Vol. 4, Suppl 1. – S. 23–29. 256. NCCN Cancer-related Fatigue Panel: National Comprehensive Cancer Network. Clinical practice Guidelines in Oncology [Электронный ресурс]/ Distress Management Version 1, 2006 / www.nccn.org /. 257. No direct effects of erythropoietin beta on a head and neck squamous cell carcinoma cell line which is growth stimulated in vivo/ Y. Sasaki, E. Kjellen, H. Mineta [et al.]// Acta Oncol. 2009. – Vol. 48, №7. – P. 1062–1069. 258. Once-weekly epoetin beta is highly effective in treating anaemic patients with lymphoproliferative malignancy and defective endogenous erythropoietin Production/ M. Cazzola, Y. Beguin, J. Kloczko [et al.]// Br. J. Haematol. – 2003. – Vol. 122,№3. – P. 386–393. 291 259. Once-weekly epoetin-beta improves hemoglobin levels in cancer patients with chemotherapy-induced anemia: A randomized, double-blind, dose-finding study/ Y. Morishima, M. Ogura, S. Yoneda [et al.]// Jpn. J. Clin. Oncol. – 2006. – Vol. 36, №10. – P. 655–661. 260. One thousand patients with primary myelofibrosis: the mayo clinic experience/ A. Tefferi, T.L. Lasho, T. Jimma [et al.]// Mayo. Clin. Proc. – 2012. – Vol. 87, №1. – P. 25–33. 261. Orphanos, G.S. Cardiotoxicity induced by tyrosine kinas inhibitors/ G.S. Orphanos, G.N. Ioannidis, A.G. Ardavanis// Acta Oncol. – 2009. – Vol. 48, №7. – P. 964–970. 262. Osterborg, A. Phase II study of three dose levels of continuous erythropoietin receptor activator (C.E.R.A.) in anaemic patients with aggressive non-Hodgkin's lymphoma receiving combination chemotherapy/ A. Osterborg, J.L. Steegmann, A. Hellmann// Br. J. Haematol. – 2007. – Vol. 136, №5. – P. 736–744. 263. Oxford Handbook of Clinical Haematology/ D. Provan, C.R.J. Singer, T. Baglin, I. Dokal// Oxford University Press, Third edition (2009). – 2012. – 820 P. 264. Papayannopoulono, T. Biology of erythropoiesis, erythroid maturation and differentiation/ T. Papayannopoulono, J. Abkowitz, A. D’Andrea/ In: Hoffman R., Benz E.J., Shattil S.J. [et al.] editors Hematology Basic Principals and Practice. 3 rd ed. Philadelphia: Churchill Livingston. – 2000. – P. 202–219. 265. Patients with cancer/ A. Nicolaides, J.Fareed, A.K. Kakkar [et al.]// Clin. Appl. Thromb Hemost. – 2013. – Vol. 19, №2. – P. 172–176. 266. Patterns of use and risks associated with erythropoiesis-stimulating agents among Medicare patients with cancer/ D.L. Hershman, D.L. Buono, J. Malin [et al.]// J. Natl. Cancer Inst. – 2009. – Vol. 101, №23. – P. 1633–1641. 267. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of intravenous and subcutaneous continuous erythropoietin receptor activator (C.E.R.A.) in patients with chronic kidney disease/ I. Macdougall, R. Robson, S. Opatrna [et al.]// Clin. J. Am. Soc. Nephrol. – 2006. – Vol. 1. – P. 1211–1215. 268. Phase III, randomized study of the effects of parenteral iron, oral iron, or no iron supplementation on the erythropoietic response to darbepoetin alfa for patients with 292 chemotherapy-associated anemia/ D.P. Steensma, J.A. Sloan, S.R. Dakhil [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2011. – Vol. 29, №1. – P. 97–105. 269. Pierce, C.N. Inflammatory cytokine inhibition of erythropoiesis in patients implanted with a mechanical circulatory assist device/ C.N. Pierce, D.F. Larson/ Perfusion. – 2005. – Vol. 20, №2. – P. 83–90. 270. Plasma cell leukemia with myelofibrosis/ T. Murayama, T. Matsui, Y. Hayashi [et al.]// Ann Hematol. – 1994. – Vol. 69, №3. – P. 151–152. 271. Pooled analysis of individual patient-level data from all randomized, doubleblind, placebo-controlled trials of darbepoetin alfa in the treatment of patients with chemotherapy-induced anemia/ H. Ludwig, J. Crawford, A. Osterborg [et al.]// J. of clin. Oncol. – 2009. – Vol. 27, №17. – P. 2838–2847. 272. Population-based analysis of the frequency of anemia and its management before and during chemotherapy in patients with malignant lymphoma/ P.T. Truong, T. Parhar, J. Hart [et al.]// Am. J. Clin. Oncol. – 2010. – Vol. 33, №5. – P. 465–468. 273. Preconditioning with erythropoietin protects against subsequent ischemiareperfusion injury in rat kidney/ C.W. Yang, C. Li, J.Y. Jung [et al.]// FASEB J. – 2003. – Vol. 17, №12. – P. 1754–1755. 274. Predictive factors of response and survival in myelodysplastic syndrome treated with erythropoietin and G-CSF: the GFM experience/ S. Park, S. Grabar, C. Kelaidi [et al.]// Blood. – 2008. – Vol. 111, №2. – P. 574–582. 275. Prevalence and incidence of HIF infaction at five Cginese blood centers/ J.Wang, J. Liu, T. Yang [et al.]// Vox Sang. – 2012. – Vol. 103, Suppl. 1. – P. 18. 276. Production and characterization of anti-recombinant human erythropoietin (rhEPO) monoclonal antibody/ J. Yan, S. Wang, J.B. Mi [et al.]// J. Immunoassay Immunochem. – 2004. – Vol. 25, №1. – P. 91–101. 277. Prognostic factors and life expentancy in myelodysplastic syndromes classified according to WHO criteria: a basic of clinical decision making/ L.Malcovati, M.P. Porta, C. Pascito [et al]// J. Clin. Oncol. – 2005. – Vol. 23. – P. 7594–75603. 278. Prognostic value of hemoglobin concentration in patients with advanced head and neck cancer treated with combined radio-chemotherapy and surgery/ W. Wagner, R. Hermann, J. Hartlapp [et al.]/ Strahlentherapie und Onkologie. – 2000. – Vol. 76. – P. 73–80. 293 279. Progressive inactivation of the expression of an erythroid transcriptional factor in GM- and G-CSF-dependent myeloid cell lines/ S. Crotta, S. Nicolis, A. Ronchi [et al.]// Nucleic Acids Res. – 1990. – Vol. 18, №23. – P. 6863–6869. 280. Quality of life, physical function and MRI T2* in elderly low-risk MDS patients treated to a haemoglobin level of ≥120 g/L with darbepoetin alfa ± filgrastim or erythrocyte transfusions/ H. Nisson-Echle, G. Birgegеrd, J. Samuelsson [et al.]// Eur. J. Haematol. – 2011. – Vol. 87, №3. – P. 244–252. 281. Quality-of-life and health benefits of early treatment of mild anemia: a randomized trial of epoetin alfa in patients receiving chemotherapy for hematologic malignancies/ D.J. Straus, M.A. Testa, B.J. Sarokhan [et al.]// Cancer. – 2006. – Vol. 107, №8. – P.1909–1917. 282. Ramchandren, R. Dasatinib in the treatment of imatinib refractory chronic myeloid leukemia/ R. Ramchandren, C.A. Schiffer// Biologics. – 2009. – №3. – P. 205–214. 283. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of erythropoietin in nonsmall-cell lung cancer with disease-related anemia/ J.R. Wright, Y.C. Ung, J.A. Julian [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2007. – Vol. 25, №9. – P. 1027–1032. 284. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of recombinant human erythropoietin, epoetin Beta, in hematologic malignancies/ A. Osterborg, Y. Brandberg, V. Molostova [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20, №10. – P. 2486– 2494. 285. Randomized, multicenter, controlled trial comparing the efficacy and safety of darbepoetin alpha administered every 3 weeks with or without intravenous iron in patients with chemotherapy-induced anemia/ L. Bastit, A. Vandebroek, S. Altintas [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26, № 10. – P. 1611–1618. 286. Ratcliffe, P.J. HIF-1 and HIF-2: working alone or together in hypoxia?/ P.J. Ratcliffe// J. Clin. Invest. – 2007. – Vol. 117, №4. – P. 862–865. 287. Recombinant human erythropoiesis-stimulating agents and mortality in patients with cancer: a meta-analysis of randomised trials/ J. Bohlius, K. Schmidlin, C. Brillant [et al.]// Lancet. – 2009. – Vol. 373. – P. 1532–1542. 288. Recombinant human erythropoietin in transfusion-dependent anemic patients with multiple myeloma and non-Hodgkin's lymphoma--a randomized multicenter 294 study. The European Study Group of Erythropoietin (Epoetin Beta) Treatment in Multiple Myeloma and Non-Hodgkin's Lymphoma/ A. Osterborg, M.A. Boogaerts, R. Cimino [et al.]// Blood. – 1996. – Vol. 87, №7. – P. 2675–2682. 289. Recombinant human erythropoietin therapy is very effective after an autologous peripheral blood stem cell transplant when started soon after engraftment/ F. Baron, P. Frère, G. Fillet, Y. Beguin// Clin. Cancer. Res. – 2003. – Vol. 9, №15. – P. 5566–5572. 290. Recombinant human erythropoietin β: the effect of weekly dosing on anemia, quality of life, and long-term outcomes in pediatric cancer patients/ O. Durmaz, M Demirkaya, B. Sevinir// Pediatr. Hematol. Oncol. – 2011. – Vol. 28, №6. – P. 461– 468. 291. Recombinant human erythropoietin, epoetin beta, in patients with relapsed lymphoma treated with aggressive sequential salvage chemotherapy – results of a randomized trial/ J.P. Glossmann, A. Engert, G. Wassmer [et al.]// Ann. Hematol. – 2003. – Vol. 82, №8. – P. 469–475. 292. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients/ J. Bohlius, J. Wilson, J. Seidenfeld [et al.]// J. Natl. Cancer Inst. – 2006. – Vol. 98. – №10. – P. 708–714. 293. Regulation of hepcidin and ferroportin expression by lipopolysaccharide in splenic macrophages/ X.B. Liu, N.B. Nguyen, K.D. Marquess [et al.]// Blood Cells Mol. Dis. – 2005. – Vol. 35. – P. 47–56. 294. Regulation of hepcidin transcription by interleukin-1 and interleukin-6/ P. Lee, H. Peng, T. Gelbart [et al.]// Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2005. – Vol. 102. – P. 1906–1910. 295. Regulation of iron homeostasis by the hypoxia-inducible factors (HIFs)/ C. Peyssonnaux, A. Zinkernagel, R. Schuepbach, R. Johnson// J. Clin. Invest. – 2007. – Vol. 117, №7. – P. 1926–1932. 296. Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndromes/ B.D. Cheson, J.M. Bennett, H. Kantarjian [et al.]// Blood. – 2000. – Vol. 96, №12. – P. 3671–3674. 297. Report of the Committee on Hodgkin’s disease staging classification/ P.P. Carbone, H.S. Kaplan, K. Musshof [et al.]// Cancer research. – 1971. – Vol. 31. – P. 1860–1861. 295 298. Response to erythropoietin in erythroid subclones of the factor-dependent cell line 32D is determined by translocation of the erythropoietin receptor to the cell surface/ A.R. Migliaccio, G. Migliaccio, A. D’Andrea [et al.]// Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1991. – Vol. 88, №24. – P. 11086–11090. 299. Retrospective nationwide survey of Japanese patients with transfusiondependent MDS and aplastic anemia highlights the negative impact of iron overload on morbidity/mortality/ M. Takatoku, T. Uchiyama, S. Okamoto [et al.]// Eur. J. Haematol. – 2007. – Vol. 78. – 487–494. 300. rHuEPO and improved treatment outcomes: potential modes of action/ K. Blackwell, P. Gascón, G. Sigounas, L. Jolliffe// Oncologist. – 2004. – Vol. 9, Suppl. 5. – P. 41–47. 301. rHuEpo before high-dose therapy allows autologous peripheral stem-cell transplantation without red blood cell transfusion: a pilot study/ M. Hunault-Berger, A. Tanguy-Schmidt, P. Rachieru [et al.]// Bone Marrow Transplant. – 2005. – Vol. 35, №9. – P. 903–907. 302. Ribatti, D. Erythropoietin and tumor angiogenesis/ D. Ribatti// Stem Cells Dev. – 2010. – Vol. 19, №1. – P. 1–4. 303. RNA interference-mediated inhibition of erythropoietin receptor expression suppresses tumor growth and invasiveness in A2780 human ovarian carcinoma cells/ G. Paragh, S.M. Kumar, Z. Rakosy [et al.]// Am. J. Pathol. – 2009. – Vol. 174, №4. – P. 1504–1514. 304. Role of anemia in survival of patients with elderly aggressive non-Hodgkin's lymphoma after chemotherapy/ P.L. Zinzani, M. Tani, L. Alinari [et al.]// Leuk. Lymphoma. – 2005. – Vol. 46, №10. – P. 1449–1454. 305. Roy, C.N. Iron homeostasis: new tales from the cyipt/ C.N. Roy, C.A. Enns// Blood. – 2000. – Vol. 96, №13. – P. 4020–4027. 306. Safety and efficacy of recombinant human erythropoietin treatment of anemia associated with multiple myeloma in haemodialysed patients/ P. Ruedin, B. Bertschi, W. Chapais [et al.]// Nephrol. Dial. Transplant. – 1993. – Vol. 8, №4. – P. 315–318. 307. Salek, S. EHA SWG «Quality of Life and Symptoms» Patients’ needs in hematology: whose perspectives?/ S. Salek, T. Ionova, E. Oliva// Haematologica. – 20134. – Vol. 98, Suppl. 6. – P. 828–830. 296 308. Samuelsson, J. Long-standing resolution of anemia in symptomatic low-grade non-Hodgkin's lymphoma patients treated with recombinant human erythropoietin as sole therapy / J. Samuelsson // Med Oncol. – 2002. – Vol. 19, №1. – P. 69–72. 309. Santini, V. Clinical use of erythropoietic stimulating agents in myelodysplastic syndromes/ V. Santini// Oncologist. – 2011. – Vol. 16, Suppl. 3. – P. 35–42. 310. Severe toxicity of skin rash, fever and diarrhea associated with imatinib: case report and review of skin toxicities associated with tyrosine kinas inhibitors/ X. Huang, S. Patel, N. Ahmed [et al.]/ Drug Des Devel Ther. – 2009. – №2. – P. 215–219. 311. Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the first-line treatment of chronic myeloid leukemia/ A. Hochhaus, S.G. O'Brien, F. Guilhot [et al.]// Leukemia. – 2009. – Vol. 23, №6. – P.1054–1061. 312. Smith, T.G. The human side of hypoxia-inducible factor/ T.G. Smith, P.A. Robbins, P.J. Ratcliffe// Br. J. Haematol. – 2008. – Vol. 141, №3. - P. 325–334. 313. Snow, J.W. Translational isoforms of FOG1 regulate GATA1-interacting complexes/ J.W. Snow, S.H. Orkin// J. Biol. Chem. – 2009. – Vol. 284, №43. – P. 29310–29319. 314. Steinbrook, R. Medicare and erythropoietin/ R. Steinbrook// N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 356, №1. – P. 4–6. 315. Steurer, M. Prevalence and management of anaemia in haematologic cancer patients receiving cyclic nonplatinum chemotherapy: results of a prospective national chart survey/ M. Steurer, H. Wagner, G. Gastel// Wien. Klin. Wochenschr. – 2004. – Vol. 116, №11-12. – P. 367–372. 316. Straus, D.J. Epoetin alfa therapy for parameters with hematologic malignancies and mild anemia/ D.J. Straus// Clin. Lymphoma. – 2003. – Vol. 4, Suppl. 1. – S. 13– 17. 317. Structure-function correlation in erythropoietin formation and oxygen sensing in the kidney/ M. LeHir, K.U. Eckardt, B. Kaissling [et al.]// Klin. Wochenschr. – 1991. – Vol. 69, №13. – P. 567–575. 318. Study on serum erythropoietin levels in patients with hematologic malignancies/ B. Han, Y.K Shi, J. Zhu [et al.]// Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2006. – Vol. 27, №8. – P. 543–545. 297 319. Successful autologous peripheral blood stem cell transplantation in a Jehovah's Witness with multiple myeloma: review of literature and recommendations for highdose chemotherapy without support of allogeneic blood products/ S. Schmitt, V. Mailaender, G. Egerer [et al.]// Int. J. Hematol. – 2008. – Vol. 87, №3. – P. 289–297. 320. Survival effect of darbepoetin alfa in patients with diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) treated with immunochemotherapy: The LNH03-6B study/ R. Delarue, C. Haioun, B. Coiffier [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2011. – Vol. 29 (suppl.; abstr 9048). 321. The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes/ J.M. Vardiman, J. Thiele, D.A. Arber [et al.]// Blood. – 2009. – Vol. 114, №5. – P. 937– 951. 322. The effectiveness and tolerability of epoetin alfa in patients with multiple myeloma refractory to chemotherapy/ F. Dammacco, F. Silvestris, G.L. Castoldi [et al.]/ Int. J. Clin. Lab. Res. – 1998. – Vol. 28, №2. – P. 127–134. 323. The efficacy of imatinib mesylate for 124 patients with chronic myeloid leukemia in accelerated and blastic phase/ Q. Jiang , S.S. Chen, B. Jiang [et al.]// Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. – 2007. – Vol. 28, №11. – P. 721–726. 324. The erythropoietin receptor in normal and cancer tissues/ W. Jelkmann, J. Bohlius, M. Hallek, A.J. Sytkowski// Crit. Rev. Oncol. Hematol. – 2008. – Vol. 67, №1. – P. 39–61. 325. The gene encoding the iron regulatory peptide hepcidin is regulated by anemia, hypoxia and inflammation/ G. Nicolas, C. Chauvet, L. Viatte [et al.]// J. Clin. Inv. – 2002. – Vol. 110. – P. 1037–1044. 326. The gene ofor the human erythropoietin receptor: analysis of the coding sequence and assignment to chromosome 19p/ J.C. Winkelmann, L.A. Penny, L.L. Deaven [et al.]// Blood. – 1990. – Vol. 76, №1. – P. 24–30. 327. The HIF hydroxylase is a cellular peroxide sensor that modulates HIF transcriptional activity/ N. Masson, R.S. Singleton, R. Sekirnik [et al.]// EMBO Rep. – 2012. – Vol. 13, №3. – P. 251–257. 298 328. The impact of hemoglobin levels on fatigue and quality of life in cancer patients/ B. Holzner, G. Kemmler, R. Greil [et al.]// Ann. Oncol. – 2002. – Vol. 13. – P. 965–973. 329. The level of haemoglobin in anaemic cancer patients correlates positively with quality of life/ M. Lind, C. Vernon, D. Cruickshank [et al.]// Br. J. Cancer. – 2002. – Vol. 86. – P. 1243–1249. 330. The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory/ T.R.Mendoza, X.S. Wang, C.S. Cleeland, [et al.]// Cancer. – 1999. – Vol. 85, №5. – P. 1186–1196. 331. The role of erythropoietin and its receptor in growth, survival and therapeutic response of human tumor cells. From clinic to bench – a critical review/ J. Szenajch, G. Wcislo, J.Y. Jeong [et al.]// Biochim. Biophys. Acta. – 2010. – Vol. 1806. – Vol. 1. – P. 82–95. 332. The role of recombinant human erythropoietin alpha in the treatment of chronic anemia in multiple myeloma/ F. Dammacco, G. Luccarelli, M. Prete, F. Silvestris/ Rev. Clin. Exp. Hematol. – 2002. – Suppl 1. – P. 32–38. 333. The use of erythropoiesis-stimulating agents in patients with non-myeloid hematological malignancies: a systematic review/ N. Shehata, I. Walker, R. Meyer [et al.]// Ann. Hematol. – 2008. – Vol. 87, №12. – P. 961–973. 334. Therapeutic effects of imatinib on chronic myeloid leukemia in different phases and the factors affecting the effects/ W.Y. Zou, D.R. Xu, C. Su [et al.]// Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. – 2008. – Vol. 28, №9. – P.1660–1662. 335. Time-course analysis of hepcidin, serum iron and plasma cytokine levels injected with LPS/ E. Kemna, P. Pickers, E. Nemeth [et al.]// Blood. – 2005. – Vol. 106, №5. – P. 1864–1866. 336. Trough imatinib plasma levels are associated with both cytogenetic and molecular responses to standard-dose imatinib in chronic myeloid leukemia/ S. Picard, K. Titier, G. Etienne [et al.]// Blood. – 2007. – Vol. 109. – P. 3496–3499. 337. Tumor Hypoxia has independent predictor impact only in patients with nodnegative cervix cancer/ A. Fules, M. Milosevic, D. Hedley [et al.]// J. Clin. Oncol. – 2002. – Vol. 20. – P. 680–687. 299 338. Tumor necrosis factor alpha inhibits erythroid differentiation in human erythropoietin-dependent cells involving p38 MAPK pathway, GATA-1 and FOG-1 downregulation and GATA-2 upregulation/ I. Buck, F. Morceau, S. Cristofanon [et al.]// Biochem Pharmacol. – 2008. – Vol. 76, №10. – P. 1229–1239. 339. Tyrosine kinase inhibitors and solid tumours: case report and review of the literature/ F. Roszkiewicz, R. Garidi, I. Vaida [et al.]// Pharmacology. – 2009. – Vol. 84, №1. – P. 38–41. 340. Urao, N. Erythropoietin-mobilized endothelial progenitors enhance reendothelialization via Akt-endothelial nitric oxide synthase activation and prevent neointimal hyperplasia/ N. Urao, M. Okigaki, H. Yamada// Circ. Res. – 2006. – Vol. 98. – P. 1405–1413. 341. Vardiman, J.W. The World Health Organization (WHO) classification of tumors of the hematopoietic and lymphoid tissues: an overview with emphasis on the myeloid neoplasms/ J.W. Vardiman// Chem. Biol. Interact. – 2010. – Vol. 184, №1-2. – P. 16– 20. 342. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia/ C.L. Bennett, S.M. Silver, B. Djulbegovic [et al.]// JAMA. – 2008. – Vol. 299, №8. – P. 914–924. 343. Wang, T. The role of cytokines in lymphoma with anemia/ T. Wang, M.F. Tu, J. Zhu// Zhongguo Shi Yan Xue Ye Xue Za Zhi. – 2013. – Vol. 21, №2. – P. 392–395. 344. Weekly administration of epoetin beta for chemotherapy-induced anemia in cancer patients: results of a multicenter, Phase III, randomized, double-blind, placebocontrolled study/ M. Tsuboi, K. Ezaki, K. Tobinai [et al.]// Jpn. J. Clin. Oncol. – 2009. – Vol. 39, №3. – P. 163–168. 345. Weekly epoetin beta maintains haemoglobin levels and improves quality of life in patients with non-myeloid malignancies receiving chemotherapy/ Y. Suzuki, Y. Tokuda, Y. Fujiwara [et al.]// Jpn. J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 38, №3. – P. 214– 221.
