Эндоскопические методы в лечении и профилактике

Гастроэнтерология
И.Л. Меньшикова, НИИ кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы
Эндоскопические методы в лечении и профилактике
кровотечений из варикозно расширенных вен
пищевода и желудка
Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка являются наиболее драматичным осложнением портальной гипертензии (ПГ).
Варикозное расширение вен является одной из основных причин смерти больных ПГ и достигает 25-72%. Риск возникновения кровотечения составляет
30%, опасность рецидива геморрагии - 50-90%, летальность приближается к 50%.
И.Л. Меньшикова
Патогенез гастроэзофагеальных кровотечений обусловлен повышением портального давления, морфологической перестройкой сосудов портального бассейна с
формированием пищеводно-желудочных
варикозных вен, наличием воспалительных
изменений в слизистой оболочке пищевода
и кардии желудка, состоянием центральной
гемодинамики (колебания центрального
венозного давления с развитием относительной гипертензии в системе непарной и
полунепарной вен), нарушением процессов
гемокоагуляции. Инициация кровотечения
из ВРВ связана с повреждением вен при
прохождении грубой пищи по пищеводу,
приемом алкоголя, трофическими изменениями слизистой оболочки пищевода и
желудка над ВРВ, рефлюкс-эзофагитом.
Пусковой момент – «портальный криз» и
кислотно-пептический фактор.
Причинами портального криза являются
резкое повышение портального давления,
обусловленное физическим напряжением,
увеличением притока крови в воротное
русло; усугубление нарушений проходимости сосудов при нарастающем тромбозе;
увеличение внутрипеченочного сопротивления вследствие отека гепатоцитов
при обострении цирротического процесса
и острых расстройствах кровообращения,
в частности при кровопотере; нарушение
реологических свойств крови и лимфооттока. Пептическое действие желудочного
сока приводит к развитию эрозий и язв
слизистой оболочки, трофика которой нарушена вследствие застоя, ВРВ и других
изменений, обусловленных снижением
функции печени.
Факторы риска кровотечения из ВРВ:
• локализация ВРВ;
• размер ВРВ;
• внешний вид ВРВ;
• давление в ВРВ;
• клинические особенности заболевания.
ВРВ могут развиться в любом отрезке
ЖКТ, начиная с пищевода, чаще – в дис-
18 Тематический номер • Июль 2013 г.
тальной части пищевода, желудке и прямой
кишке. В дистальной части пищевода и гастроэзофагеального соединения ВРВ имеют
наиболее поверхностное расположение.
Риск кровотечения и размер (диаметр)
ВРВ коррелируют независимо. Существует
Правило Laplace: глубже расположенные
венозные сосуды, вены с более толстой
стенкой и меньшим диаметром имеют
меньше шансов разрыва. При увеличении
портального и интравариксного давлений
стенка сосуда истончается, а диаметр сосуда
увеличивается. Ряд авторов (Sarin S.K. et
al.) считают фактором риска кровотечения
диаметр ВРВ >5 мм.
«Красные знаки», являющиеся предикторами риска кровотечения из ВРВ:
• Симптом красного рубца (Red wale
mark) – вытянутая красная прожилка, напоминающая вельветовый рубчик.
• Вишневые красные пятна (Cherry red
spots) – плоские вишнево-красные покраснения, находящиеся обособленно
поверх ВРВ.
• Пятна от кровоизлияний – плоские
красные пятна, находящиеся обособленно
поверх ВРВ и напоминающие кровяные
волдыри.
• Диффузная эритема – сплошное покраснение ВРВ.
Степень печеночной дисфункции, оцениваемая по шкале Child-Pugh, является предиктором кровотечения из ВРВ (коррелирует с
нарушениями коагуляционного гомеостаза).
Фактором риска является наличие эпизода
кровотечений из ВРВ в анамнезе (≈70% повторных кровотечений по сравнению с ≈30%
первичных). Риск развития повторного кровотечения в течение первых 48 часов после
его остановки наиболее высок (Graham DY
et al. Gastroenterology 1981; 80:800).
Эндоскопия является основным методом
диагностики ВРВ. Она позволяет оценить
степень ВРВ пищевода и желудка, критерии риска варикозного кровотечения, выраженность рефлюкс-эзофагита, наличие
сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, источник и интенсивность
кровотечения и эффективность проводимого
лечения.
По мнению А.Е. Борисова и соавт. (2006),
а также относительно данных мировой
литературы проведение эндоскопической
диагностики при кровотечениях из ВРВ целесообразно проводить как можно раньше.
Противопоказаний к проведению данного
метода практически не существует, за исключением крайне тяжелого состояния. В таких
ситуациях после стабилизации гемодинамики в условиях реанимационного отделения
необходимо провести эндоскопическое
исследование.
Классификация ВРВ пищевода и желудка
по Paquet:
• 1 степень – единичные эктазии вен.
• 2 степень – единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно
в н/3 пищевода, которые при инсуфляции
воздуха остаются отчетливо выраженными.
Форма вен извитая, нет сужения просвета
пищевода, нет истончения эпителия на венах и отсутствуют красные маркеры стенки.
• 3 степень – отчетливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в с/3 и н/3 пищевода, которые лишь
частично уменьшаются при инсуфляции
воздуха. Отмечается узловатая форма вен,
на верхушках вен – «красные маркеры».
• 4 степень – просвет пищевода полностью выполнен ВРВ, расширение вен
затрагивает в/3 пищевода. Эпителий над
венами истончен, определяются множество
«красных маркеров» стенки.
Основными принципами лечения кровотечения из ВРВ пищевода и желудка
являются коррекция гемодинамических
нарушений, остановка кровотечения
(фармакотерапия, применение зонда-обтуратора, эндоскопические методы, TIPS
и хирургические методы) и профилактика
рецидива кровотечений.
Эндоскопия проводится в момент поступления пациента с предполагаемым
кровотечением из ВРВ с диагностической
и лечебной целью.
Эндоскопическая склеротерапия
1. Интравазальная склеротерапия – препарат вводится в варикозно-расширенный
узел.
2. Паравазальная склеротерапия – препарат вводится в подслизистый слой из
нескольких точек рядом с узлом.
3. Комбинированный метод – использование двух методик.
Склерозирование начинают преимущественно с интравазального введения
препарата. Склерозант вводится в каждый
варикозный узел, начиная с желудочно-пищеводного перехода, затем проксимально
до средней трети пищевода. В процессе
каждой инъекции используют от 1 до 3 мл
раствора. После интравазального введения
проводится паравазальное введение. Общий
объем препарата не должен превышать 30 мл.
С третьего сеанса склерозант вводится
только паравазально для создания плотной
фиброзной выстилки. Лечение продолжается до получения эффекта эрадикации либо
до исчезновения фактора риска. Для этого
требуется 5-6 сеансов склеротерапии, первые 2-3 сеанса проводят с интервалом 5-8
дней, последующие – 2-4 недели.
Среди осложнений и недостатков склеротерапии отмечают неэффективность
гемостаза (до 25%); образование глубоких
язв в месте введения склерозантов (12-16%);
лихорадку (10-40%); выпот в плевральную
полость (40-50%); перфорацию пищевода
(1-6%); рубцовые стриктуры (20-30%); рецидив кровотечения (40-45%).
• F1: Небольшие прямые ВРВ
• F2: Среднего размера извитые ВРВ,
занимающие <1/3 просвета пищевода
• F3: Крупные (>5 мм) кольцевидные ВРВ,
занимающие >1/3 просвета пищевода
*Оценку ВРВ проводят при инсуффляции пищевода
Рис. 1. Эндоскопическая картина форм F1,
F2 и F3 стадий ВРВ по Arun Sanyal
Рис. 2. Внешний вид ВРВ:
«красные маркеры» стенки
Эндоскопическое лигирование ВРВ
Данный метод имеет ряд преимуществ
перед склерозированием. Лигирование
Рис. 3. ВРВ пищевода III степени