Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ Национальное научно-практическое общество
advertisement
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» МЗ РФ Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Москва, 2015 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Глубокоуважаемые коллеги! Коллектив кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова сердечно благодарит всех собравшихся коллег за время, которые Вы посвящаете своему образованию вместе с нами! Мы всегда рады встрече и постоянно ищем повод для новых знакомств! Не исключение и наши сессии – интерактивная форма обсуждения самых злободневных вопросов из практики участкового терапевта. «Главный человек в медицине — это врач первичного звена: терапевт, педиатр, семейный врач. Это «дирижеры»! Однако из-за огромного количества бумаг, которые должен заполнять врач, у него не остается времени на самое главное — на общение с пациентом» (В.И. Скворцова, 2014). Но при этом « когда пресса начинает жалеть несчастных врачей, которые останутся без работы, хочется спросить: кто у нас для кого? Врачи для пациентов или пациенты для врачей? И вот когда жалеют врачей, такое ощущение, что при этом никто не думает, кто будет лечить их детей и внуков через несколько лет» (Л.М. Печатников). «Мы продолжаем работать над улучшением поликлинического звена… Первый этап мы прошли – это улучшение материальной базы, обеспечение современным оборудованием, информатизация и реорганизация поликлиник в крупные амбулаторные центры. Теперь мы стоим перед вторым этапом – новыми задачами работы поликлиник» (С.С. Собянин). Среди них глава города выделил четыре: увеличение доступности врачей по системе ЕМИАС, уменьшение живых очередей у тех или иных врачей, улучшение качества обслуживания и повышение квалификации врачей, а также оптимальное обслуживание пациентов с хроническими заболеваниями” Когда-то Сенека произнес фразу: «Для человека, который не знает, к какой гавани он направляется, ни один ветер не будет попутным». В полной мере это относится к врачу-терапевту, который первым у большинства пациентов должен уметь определить именно ту гавань, где наши больные смогут улучшить качество жизни, быстрее справятся с болезнями и их осложнениями, научаться себя правильно вести и долго жить. Однако, сегодня, к великому сожалению, терапия перестала быть основным «брендом» в медицинском образовании. Если раньше кафедры терапии были ведущими в любом медицинском ВУЗе, являлись основополагающими, представляли собой широкую врачебную платформу, то сейчас образовательные и профессиональные ценности немного сместились. Много узких специальностей, профилированных кафедр, обучение акцентуируются на результатах инструментальных данных и др. Все это привело к тому, что в последипломном образовании был упущен ключевой компонент – подготовка профессионального участкового врача-терапевта. В поликлинику обращается огромное количество людей и, прежде всего, к терапевту, который при дефиците времени должен правильно выделить приоритеты, поставить диагноз и понять, как нужно лечить, с кем консультировать, как следить за состоянием пациента. Поэтому будем задавать вопросы, искать ответы и компромиссные решения, в общем - от слов к делу. Мы начинаем! 2 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ПАЦИЕНТ ВПЕРВЫЕ ОБРАТИЛСЯ В ПОЛИКЛИНИКУ ИЛИ ВЫЗВАЛ УЧАСТКОВОГО ТЕРАПЕВТА НА ДОМ В качестве подсказки для постановки диагноза – ключевого условия при любом, тем более первичном обращении к терапевту, приведем высказывания выдающихся представителей великой русской терапевтической школы: Александр Михайлович Левин и Дмитрий Дмитриевич Плетнев в книге «Основы клинической диагностики» писали: «Первые жалобы больного, его общий вид возбуждают в уме врача целый ряд подозрений, пока еще весьма смутных. Дальнейший рассказ больного, его воспоминания о прежде бывших заболеваниях, о ходе нынешнего заболевания укрепляют некоторые из этих подозрений и делают маловероятными все остальные. Постепенно из хаоса возможных предположений выделяется несколько таких, которые в данном случае сравнительно более вероятны, и врач, исследуя больного, по возможности всесторонне, главным образом, те органы, вокруг которых сосредотачиваются его подозрения, – обыкновенно скоро приходит к заключению относительно того, которые из возможных в данном случае предположений наиболее вероятно. Это последнее и есть диагноз». Продолжая эту тему, Сергей Петрович Боткин в своих знаменитых лекциях по курсу внутренних болезней писал, что собрав, таким образом, всю фактическую сторону представившегося случая различными методами исследования, врач подвергает тщательному анализу полученные им факты; группирует их по большей или меньшей их важности и устанавливает их хронологию развития и взаимную связь на основании разностороннего исследования больного и собственного знания патологичеА.В. Левин ских процессов. Таким образом, врач устанавливает диагноз и болезни и больного, давая название той или другой патологической форме, которая представляет наибольшее значение для жизни и составляет основную форму данного случая». «Важно, чтобы не только диагноз был выражен в терминах принятой классификации болезней, но и содержание этих понятий соответствовало современному научному уровню, т.е. диагноз должен быть правильным не только по форме, но и по существу» (Владимир Харитонович Василенко и др. в книге: «Пропедевтика внутренних болезней», 1982 год). Д.Д Плетнев 3 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» В.В. Василенко В.П. Образцов «Как часовщик при определении дефекта в часах просто берет лупу, рассматривает механизм и находит ту или иную порчу и сразу дает себе отчет, каким образом ее надо исправить, так и врач должен осмотреть, поисследовать больного и сказать, в каком органе или в какой системе имеется анатомическое или функциональное нарушение и в каком отношении от него потерпел весь организм в целом, а затем тотчас же составить себе план того, каким образом возможно исправить происшедшее нарушение» (В.П. Образцов). «Я взял себе за правило стараться сложную клиническую науку дифференцировать на части, одному ассистенту я поручал туберкулез, другому обмен, третьему лабораторию и т.д. Таким образом, они стали углублять и специальные знания, а весь коллективный организм таким образом крепчал. Мы завели еженедельные конференции, сначала литературные и казуистические, а затем начались и диссертационные работы. Групповые практические занятия ассистентов заставляли готовиться к ним и, таким образом, врачи постоянно пополняли свои знания. Они почувствовали, как и я, особый вкус и особый аромат в клиническом наблюдении и решении тех задач, которые клиника перед нами ставит. Мы очень скоро стали понимать друг друга с полуслова. Я всегда ставил своей задачей поддерживать в них инициативу и старался развить их положительные качества. Я держусь того мнения, что клиника допускает варианты мышления и в ней не должно быть строгого ригоризма и трафарета. Я замечал, что моя работа в аудитории на лекции, при разборе больного, меня начинает увлекать, и в ней я почувствовал, может быть, небольшие элементы творческой мысли. Некоторые образы, сравнения и заключения иногда возникали неожиданно во время самой лекции. От этого рассказ приобретал звучность и легче доходил до аудитории. Я читал госпитальную клинику для последнего курса, и я стал настолько уверенным в своих силах, что любил разбирать больных экспромтом, без подготовки» (М.П. Кончаловский). Ну, а теперь, после таких высказываний перейдем к конкретным рекомендациям. Итак, рабочий день терапевта (схема 1) начинается с утренней конференции, которая осуществляет основную цель: текущее планирование, координация и организация работы ЛПУ на ближайший день. При этом в оперативном порядке обуждаются главные задачи: объединение усилий разных служб ЛПУ, повышение профессионального уровня врачей, предотвращение ятрогений, расхождения диагнозов. 4 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Схема 1. Рабочий день терапевта Участники конференции: •Председатель: руководитель ЛПУ и/или представитель курирующей кафедры. •Заместители руководителя ЛПУ. •Ответственный за лечебную работу (врач-методист и пр.). •Дежурный администратор. •Старшая медицинская сестра филиала. •Заведующие отделениями. •Старший медрегистратор. •1-2 участковых врача, пришедших на утренню смену. Регламент конференции: 1. Предоставление сводки по вызовам на дом. 2. Представление тяжелых больных и больных с неМ.П. Кончаловский уточненными диагнозами. 3. Отказы от госпитализаций за прошедшие сутки (особо следует уделить внимание вопросам, когда больные вызывали и дверь не открыли и пр.). 4. Представление краткой сводки по «Активам скорой помощи» за предыдущий день. 5. Обсуждение поводов для госпитализации больных за прошедшие сутки. 6. Жалобы больных. 7. Дефектура по лекарствам. 8. Текущие вопросы. 5 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Главные задачи председателя конференции: • Осуществление обмена оперативной информацией между сотрудниками разных служб • Формирование коллегиальности в принятии сложных медицинских решений, диагностических концепций и пр. • Контроль взаимодействия служб ЛПУ • Выработка и стандартизованная реализация модели контроля лечебной деятельности участковых врачей Ежедневно на конференции (по очередности) докладывают 1 или 2 терапевта с отчетом о госпитализированных больных, о выявленных «Красных флагах»?, социально-значимой патологии (см. таблицу 1), о тяжелых больных на участке и др. Во время доклада председатель конференции анализирует 2-3 амбулаторные карты, заполненные этим терапевтом в предыдущий день. РАЗБОР АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ «Медицинская карта амбулаторного больного» (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. С п.1 по 13 амбулаторная карта заполняется медицинской сестрой, а с 14 – врачом. Итак, п. 14 – инвалидность. Инвалидность (лат. invalidus — букв. «несильный», in — «не» + validus — «силач») — состояние человека, при котором имеются препятствия или ограничения в деятельности человека с физическими, умственными, сенсорными или психическими отклонениями. Понятно, что для возникновения указанных ограничений должна быть причина, но ее, к сожалению, узнать не представляется возможным, так как в п. 14 указывается факт наличия инвалидности и ее группы. Рассмотрим пример, больной с хронической болью на приеме у терапевта. Если известна патология сердца и сосудов, вызвавшая инвалидность, то очевидной причиной боли является остеоартроз, а онкологическое заболевания, как правило, имеют иную причину боли, в частности ее нейропатический или психогенный вариант. В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. Важно указать характер работы, условия труда, профессиональные вредности. Например: умственная, физическая, длительное пребывание перед компьютером, в комнате с кондиционером и пр. А если пациент, предположим, работник угольной шахты, то у врача сразу в памяти восстанавливается картина легочного повреждения профессионального характера. В таблице пункта 17 указываются «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению»…(приказ ДЗ от 31 декабря 2013 г. № 1344). И тут же дается пояснение: если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ише6 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 7 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» мическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается (!?). Согласитесь, что понять это нереально! Этот пункт в данной трактовке не отображает стадию течения заболеваний, осложнений, тяжесть, фоновые заболевания, что не дает представления о прогнозе данного больного. Данный раздел несет только статистическую нагрузку и, в основном, служит для учета заболеваемости населения. Поэтому лист записи уточненных клинических диагнозов требует новой редакции: Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного. При этом должна учитываться форма сообщения о нежелательных реакциях лекарственного препарата. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. С 2013 года все умершие направляются в патологоанатомическое отделение для определения причин смерти и только там выдаются справки о смерти. Врачом поликлиники оформляется посмертный эпикриз и амбулаторная карта передается в ПАО, где производится вскрытие. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет. Медицинские карты амбулаторного больного, хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам. Листаем амбулаторную карту далее и остановимся на диспансерных группах и, в частности, на веление больных перенесших инфаркт миокарда. Хорошо известно, что у больных перенесших инфаркт миокарда сохраняется высокий уровень гиперкоагуляции в течение года. Поэтому эти пациенты должны быть отнесены в диспансерную группу и наблюдаться в первые 3 месяца после инфаркта каждые 2 недели, через 3-6 месяцев – 1 раз в месяц и 6 и более месяцев – каждые 3-6 месяцев. Несмотря на соответствующие регламенты этих наблюдений позволим себе выделить главные моменты. Клиническая работа терапевта строится, прежде всего, на методике осмотра больных. Мы предлагаем модифицированную схему осмотра, в которой, как нам представляется, выделены значимые, ранее не присутствующие в данном документе положения. 8 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 1. Жалобы Акцент внимания на наличие выраженной слабости, обмороков, учащенного сердцебиения, пристрастия к необычным запахам, вкусам 2. Анамнез заболевания – акценты на: устранение причины анемии (оперативное лечение добро-и злокачественных опухолей, изменение диетических пристрастий) Диагностика кровотечений, прогрессирования анемии Определение длительности терапии 9 Госпитализация в стационар для обследования При сохранении причины – профилактические курсы, при устранении причиныне требуется профилактическое лечение Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 3. Анамнез жизни Акцент на - эпидемиологический анамнез (посещение экзотических стран) - наследственный анамнез (заболевания крови, наследственные хромосомные заболевания) - перенесенные операции (резекция желудка, кишечника) 4. Осмотр Акцент на - бледность, сухость кожи и слизистых - ломкость, слоистость ногтей, койлонихии - атрофический глоссит (малиновый язык) - появление лимфаденопатии, лихорадки, гепатоспленомегалии 5. Лабораторные показатели Акцент на ОАК: эритроциты, гемоглобин, ретикулоциты Биохимический анализ - обмен железа Выявление причины анемии (глистные инвазии) Консультация инфекциониста и паразитолога Определение прогноза для жизни Определение возможности устранения причины анемии Определение длительности диспансерного наблюдения, консультация гастроэнтеролога Отсутствие эффекта от проводимой терапии Госпитализация в стационар Диагностика гемобластоза Консультация гематолога, госпитализация в стационар Эффективность лечения Оценка насыщения железом депо 10 При отсутствии эффекта – консультация гематолога, госпитализация в стационар Определение длительности лечения и дозы Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 6. Инструментальные исследования Акцент на - ЭКГ Диагностика анемической кардиопатии Профилактика осложнений Профилактика осложнений - ЭХО-КГ Оценка сократительной функции миокарда (диастолическая дисфункция) Назначение ИПП - ЭГДС Диагностика поражения слизистой желудка Осмотр терапевта (первичный) Дата_____________________Возраст_______________Пол_________________ Социальный статус:_________________________________________________________________________________ Т° тела_______Рост_________Вес________ИМТ_______Курит_____________ Употребляет алкоголь______________________________________________________________________________ Ухудшение самочувствия в течении _______________когда появились жалобы на____________________ _____________________________________________________________________________________________________ Первое впечатление о возможном диагнозе: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Анамнез:____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания: _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Хронические заболевания: _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Операции __________________________________________________________________________________________ Травмы_____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Гинекологический анамнез_________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Урологический анамнез_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Эпидемиологический анамнез______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Аллергии:___________________________________________________________________________________________ 11 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Оценка рисков: Факторы риска – это определяющие здоровье факторы, влияющие на него отрицательно. Они благоприятствуют возникновению и развитию болезней. Фактор риска – это признак, который каким-то образом связан в будущем с возникновением заболевания. При этом признак считается фактором риска до тех пор, пока природа его связи остается до конца нераскрытой как вероятностная. Второе впечатление о возможном диагнозе Объективно: состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое; Кожа: влажная_____________________сухая________________цвет_____________________ видимые слизистые: бледные, желтушные. Отеки:_______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Суставы: (не) изменены ____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Периферические лимфоузлы________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Ротоглотка: чистая, гиперемированная. Состояние зубов_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. В легких: дыхание везикулярное, жесткое, бронхиальное , проводится во все отделы, ослабленное __________________________________________________________________________________________ Хрипы: нет, да, сухие, влажные (крепитация), над всеми легкими, справа, слева, в верхних, средних, нижних отделах. Шум трения плевры: нет, да, с обеих сторон, справа, слева___________________. ЧДД____________________ в минуту. Верхушечный толчок________________________________________________________________________ Эпигастральная пульсация__________________________________________________________________ Пульсация сосудов шеи_____________________________________________________________________ Тоны сердца_________________________________________________________________________________ Шум систолический ________________________________________________________________________ Шум диастолический _______________________________________________________________________ Место наилучшего выслушивания___________________________________________________________ Ритм: (не) правильный, ЧСС ______ в минуту. частота пульса _____ в минуту. АД ________ мм.рт.ст. Пульсация на ногах__________________________________________________________________________ Язык: влажный, сухой, чистый, обложен Живот: правильной формы, вздут, (без) болезненный в ____________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Печень у края реберной дуги, увеличена на______________________________________________см, (без) болезненная, асцит____________________________________________________________________ 12 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Стул: ________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ С-м Пастернацкого:__________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Третье впечатление о возможном диагнозе: _______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Понятие о коморбидности: коморбидность» (лат. со – вместе, morbus – болезнь) – наличии дополнительной клинической картины, которая уже существует или может появиться самостоятельно, помимо текущего заболевания, и отличается от него (Feinstein A. R. Pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease // 1970). Перед постановкой диагноза следует знать: 1. Современное определение диагноза: краткое врачебное заключение о состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней (А.Л. Вёрткин, О.В. Зайратьянц, Е.И. Вовк. «Окончательный диагноз». М., 2009). 2.Основные виды диагнозов: а. Клинический диагноз:выраженное в терминах медицинских терминологий и классификаций внутренне непротиворечивое формализованное заключение о состоянии здоровья пациента, данное на момент его обследования. б. Предварительный клинический диагноз: основанный на трех первых впечатлениях? о больном. в. Заключительный клинический диагноз: в соответствии с принятыми классификациями, выделяя на первое место основное, а также клинические характеристики (этиология, стадии болезни, степени тяжести, функциональные нарушения и т.д.). - • • • • • • / , « • • 13 » Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Заключительный диагноз устанавливается после получения данных диагностики. 3. Требование к диагнозу: правильность, своевременность, обоснованность, полнота, логичность построения. соответствие принятым классификационным подходам (Диагноз при сердечно-сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации: практическое руководство/ Под ред. И.Н. Денисова, С.Г. Гороховой. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2008). 4. Функции клинического диагноза: выбор адекватного лечения и методов вторичной профилактики; преемственность лечения, выбор методов реабилитации; прогнозирование течения заболевания; экспертиза трудоспособности, профессиональный отбор, врачебный контроль в спорте; экспертиза годности к военной службе, юридической дееспособности; статистический учёт заболеваемости и смертности; совершенствование клинического мышления; научный анализ вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней; экспертная оценка стандарта качества лечения; определение медико-экономического стандарта. 5. Разделы клинического диагноза (см. ниже): обязательно указываются основное, фоновое, осложнение основного, сопуствующее заболевание. а. Основное заболевание: нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение (Вёрткин А.Л., Зайратьянц О.В., Вовк Е.И. Окончательный диагноз. М., 2009). В качестве «основного» заболевания как правило фигурирует одна определенная нозологическая единица. Нозологическая единица – конкретное заболевание (состояние), обозначенное в МКБ отдельной рубрикой (трех- или четырехзначной). Это совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния. (Приказ МЗ РФ от 22.01.01, «Отраслевой стандарт термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001). Предварительный клинический диагноз:_____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Трудоспособен. Временно нетрудоспособен. Рекомендовано: 1. Режим амбулаторный. 2. Диета, режим питания. 3. Лабораторное исследования 4. Инструментальные исследования 5. Консультации: 6. Медикаментозное лечение: Выдан лист временной нетрудоспособности: № ____________________________________с __________________________ по________________________ Повторная явка ____________________. Врач________________________ Осмотр терапевта (повторный) Дата________________ Пациент наблюдается в поликлинике по поводу____________________________________________ 14 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» _____________________________________________________________________________________________________ За это время состояние не изменилось Улучшение в виде___________________________________________________________________________ Ухудшение в виде___________________________________________________________________________ Жалобы _____________________________________________________________________________________ Объективно: t тела ___________; состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое _____________________________________________________________________________________________________ Диагноз:_____________________________________________________________________________________ Трудоспособен. Временно нетрудоспособен. Рекомендовано: Выдан лист временной нетрудоспособности: №___________________________________продлен, закрыт с___________________ по _______________ к труду с ____________________________________________________________________________________. Рекомендовано: 1. Режим амбулаторный. 2. Диета, режим питания. 3. Дообследование. 4. Объктивные методы контроля. 5. Медикаментозное лечение: Повторная явка ______________________. Врач _______________________ Однако, вернемся к регламенту рабочего дня и рассмотрим, к примеру, производственное совещание. ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ СОВЕЩАНИЕ Проводится для решения следующих стратегических задач: 1. Учебная – дать участникам необходимые знания и повысить их квалификацию. 2. Информационная – для обобщения сведений и изучения различных точек зрения на возникающие проблемы. 3. Разъяснительная – убедить сотрудников в правильности принятых решений и неизбежности предпринятых шагов. 4. Проблемная – для выработки метода решения существующих проблем. СОСТАВ КОНФЕРЕНЦИИ Все сотрудники ЛПУ ВИДЫ КОНФЕРЕНЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Клиническая конференция ПИЛИ Врачебная комиссия по жалобам Врачебная комиссия по тяжелым случаям Анализ возврата талонов СМП и их анализ Ознакомление с результатами социологических опросов Ознакомление с новостями ЛПУ 15 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 8. Вопросы, связанные с результатами или подготовкой к «проверкам». 9. Вопросы среднего медицинского персонала. 10. Организационные вопросы. 11. Обсуждение научной темы. 12. Другое. ПОДГОТОВКА ПРЕДСЕДАТЕЛЬСТВУЮЩЕГО НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ СОВЕЩАНИИ 1. Необходимо четко и однозначно определить тему и желаемый результат совещания. Следует определить, какой результат необходим: принять решение по тому или иному вопросу; выработать рекомендации для принятия такого решения; убедить присутствующих, что уже предпринятые шаги правильны. 2. Выбрать наиболее целесообразную последовательность рассмотрения вопросов, при этом чаще исходить из психологических критериев. 3. Ознакомить участников совещания с фактами, которые будут обсуждаться в ходе дискуссии. Такое ознакомление можно организовать до начала совещания, предоставив его будущим участникам соответствующую документацию. 4. Привлечь к подготовке совещания практикующих врачей ЛПУ (по сменному графику) 5. Вступительное слово целесообразно иллюстрировать слайдами, содержащими основные тезисы выступления Наиболее целесообразен сменный график докладчиков, состоящий из сотрудников ЛПУ, научных сотрудников курирующих ЛПУ, организаторов здравоохранения Тема обсуждения выбирается из приоритетных нозологий, составляющих наиболее частые: причины обращения в данное ЛПУ, госпитализаций, летальных исходов в конкретном ЛПУ, жалобы больных ПОДГОТОВКА И РЕГЛАМЕНТ ВЫСТУПЛЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ СОВЕЩАНИИ: 1. Наиболее целесообразно проводить обсуждение научной темы в конце производственного совещания. 2. Регулярность – каждое производственное совещание. 3. Хронометрия доклада – 10 минут. 4. Хронометрия дискуссии – 5 минут. 5. Заголовки слайдов должны содержать не более 140 символов и отражать тезис комментария к слайду. 6. В теле слайда должна содержаться иллюстрация с комментарием, произвольно разделенном, но не более 10 строк. 7. Последний слайд должен быть представлен выводами из представленной информации, содержащий клинические рекомендации для врачей конкретного ЛПУ. 8. Всем слушателям рекомендуется записать информацию с последнего слайда. 9. Необходимо включить практикующих докторов ЛПУ в дискуссию после выступления. В случае отсутствия дискутирующих, целесообразно председательствующему задать 3-4 вопроса докладчику. 16 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 10. В конце дискуссии председательствующий должен подвести итог с конкретными рекомендациями практикующим врачам ЛПУ. РЕКОМЕНДАЦИИ ПРЕДСЕДАТЕЛЮ ПРОИЗВОДСТВЕННОГО СОВЕЩАНИЯ: • Составьте для себя схематичный план предстоящего совещания. Наметьте, кому в какой очередности дать слово, на что обратить особое внимание присутствующих и чего от них надо добиваться. • Приучитесь выделять в каждом выступлении основную мысль. Абстрагируйтесь от «словесного шума», который присущ многим специалистам, искренне полагающим, что кратко высказать свое мнение или предложение просто не солидно, и поэтому старающимся полностью занять отведенное им по регламенту время. • Подавляйте любые вспышки эмоциональности в ходе совещания. Помните о том, что эмоции резко снижают результативность обмена мнениями, но зато сильно увеличивают продолжительность совещаний. • Незамедлительно пресекайте попытки отдельных специалистов заморочить голову остальным присутствующим, используя для этой цели крайне специфическую терминологию, понятную лишь им самим. • Умелая постановка вопросов — самое верное средство управления дискуссией. Благодаря этому методу можно переключать внимание присутствующих с одной темы на другую; нацеливать внимание на те аспекты проблемы, которые еще остались в тени. Это дает возможность выяснить новые важные данные или заставить участников совещания занять более четкую позицию по тому или другому вопросу. • Поручите одному из участников ведение протокола. Все вступительное слово должно уложиться в 10 минут. • Постарайтесь до самого последнего времени скрыть от участников совещания, если они ваши подчиненные, то личное мнение, с которым Вы пришли на это совещание. Среди большого количества медицинской документации разрешите остановится на правилах заполнения наиболее важных из них: Годовой эпикриз (этапный) Дата________________________ Пациент наблюдается в поликлинике по поводу____________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ За это время состояние не изменилось Улучшение в виде / Ухудшение в виде Жалобы______________________________________________________________________________________ Госпитализации (указать причины)__________________________________________________________ Состоит на учете у специалистов___________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Объективно: t тела _______; состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое _____________________________________________________________________________________________________ 17 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» _____________________________________________________________________________________________________ Диагноз:_____________________________________________________________________________________ Терапия:_____________________________________________________________________________________ В плане______________________________________________________________________________________ ПОСМЕРТНЫЙ ЭПИКРИЗ Больной (ая), __________лет, амбулаторная карта №______________________________, наблюдается в пликлинике с ______________ года с диагнозом______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ При последнем обращении____________предъявлял(а) жалобы на____________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Состояние было расценено, как_____________________________________________________________ В анамнезе__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Ухудшение состояния с____________________________ в виде__________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Рекомендации и их эффективность _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Таким образом, у больного (й) с________________________________ в анамнезе ведущим в клинике имело место__________________________________________________________________________________ Констатация смерти: Проводимые реанимационные мероприятия Клинический случай обсужден с____________________________________________________________ Перед формулировкой заключительного диагноза необходимо знать, что во всех случаях смерти необходимо знать, что: 1. Значение патологоанатомического вскрытия: • Аутопсия – это единственный метод, позволяющий получить достоверные данные о причине смерти пациента • Аутопсия незаменима для контроля качества лечебно-диагностического процесса и дальнейшей клинико-экспертной работы • Аутопсия – это обеспечение медицинского образования • Аутопсия – это выявление действия на человека новых лекарственных препаратов, медицинских диагностических и лечебных манипуляций, экологических и географических факторов • Аутопсия – это изучение и углубление знаний о заболеваниях, их течения, стадиях, патоморфозе, выявления их новых форм. 1. Виды патологоанатомичнского дианоза: • Патологоанатомический для выяснениея основной и непосредственной причин смерти пациента. • Судебно-медицинский для выявления криминальной причины смерти. 18 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» • Эпидемиологический для выявления особенностей появления, формирования и распространения эпидемического очага. 2. Структура патологоанатомического дианоза (Зайратьянц О.В. и соавт. Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10. Методические рекомендации. — М., 2001). • Основной: одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. • Конкурирующие заболевания: в случаях если умерший страдал несколькими заболеваниями и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. При прочих равных условиях среди заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдается нозологической форме имеющей: 1. Наибольшую вероятность быть причиной смерти; 2. Более тяжелой по характеру, осложнениям; 3. Более значимой в социальном и санитарно -эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.); 4. В случаях, когда применение этих правил не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первым указывается то заболевание, которое: 5. Было выставлено первым в заключительном клиническом диагнозе, 6. Отражает профиль отделения (медицинского учреждения), 7. Потребовало больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий (Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский, 2004). 8. Сочетанные заболевания: те, которыми одновременно страдал умерший и которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода. 9. Фоновые заболевания: те, которее этиологически не связаны с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. 10. Осложнение основного заболевания: присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенки, кровотечение, развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов. Осложнения следует отличать от проявлений заболевания Проявления болезни представляют собой типичные симптомы, характерные для данного заболевания и тесно с ним. 11. Cопутствующие заболевания: одна или несколько нозологических единиц, которые в данное время (при наступлении летального исхода) не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали участия в танатогенезе. 19 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Примеры постановки диагнозов: Конкурирующие заболевания: Инфаркт головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии от 17.07.11. ИБС. Острый трансмуральный переднебоковой инфаркт миокарда от 17.07.11. Постинфарктный кардиосклероз. Фон: Атеросклероз коронарных и церебральных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии с поражением сердца и головного мозга. Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Ожирение II ст. Осложнения: Отёк головного мозга. Состояние после ИВЛ от 21.07.11. Фибрилляция предсердий , постоянная форма. Гипостатическая пневмония. Пролежни крестца. Интоксикация. ХПН. Рецидивирующая ТЭЛА. Эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Гипохромная анемия. Сопутствующие: ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, вне обострения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ДН0. Сочетанные заболевания: 1. ИБС: Постинфарктный кардиосклероз. 2. Хроническая ишемия головного мозга. Фон: Гипертоническая болезнь III ст, с поражением сердца, головного мозга. Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая макро-, микроангиопатия. Атеросклероз сосудов сердца, головного мозга. Осл.: Мерцательная аритмия, постоянная форма. НКII. ТЭЛА. Пневмония. Интоксикация. Отек головного мозга. Соп.: Язвенная болезнь желудка, ремиссия. В данном пособии мы остановились только на части медицинских документов, в последующем выпуске мы расширим представление медицинской документации участкового врача. Для разбора всех случаев летального исхода составляется приказ о проведении КИЛИ. Общие положения о проведении ПИЛИ: 1. КИЛИ в ЛПУ создается и состав ее утверждается приказом руководителя ЛПУ. 2. Разбору на КИЛИ подлежат все летальные исходы, независимо от того, было ли произведено вскрытие, выявлено ли на вскрытии совпадение или расхождение диагнозов (кроме случаев насильственной смерти по информации из Бюро судебно-медицинской экспертизы). 3. КИЛИ проводятся не реже 1 раза в месяц, в связи с чем необходимы не менее 2-х сопредседателей врачей-клиницистов, 1-го сопредседателя врача- патологоанатома и 1 секретаря из числа врачей-клиницистов. Сроки проведения КИЛИ – на 2-й месяц после летального исхода. При необходимости КИЛИ собирается экстренно. 4. За две недели до проведения КИЛИ рецензентам по профилям направляются медицинские карты умерших больных и копии патологоанатомических или судебно-медицинских диагнозов (если проводилось вскрытие). Списки рецензентов по профилям представляются главными внештатными специалистами Департамента здравоохранения из наиболее опытных экспертов, число рецензентов не ограничено, и состав может периодически меняться. 20 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 5. При необходимости для участия в КИЛИ привлекаются представители из других лечебных учреждений. 6. КИЛИ несет ответственность за обоснованность и объективность результатов проводимой экспертизы в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации. Медицинский эксперт имеет право: 1. Пользоваться документами, необходимыми при оценке экспертного случая. 2. Обосновывать проведение дополнительной экспертизы. 3. Принимать участие в подготовке общего заключения. 4. Вносить предложения по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качества оказания медицинской помощи населению. 5. Регулярно повышать свой профессиональный уровень. Медицинский эксперт обязан: 1. Давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации. 2. При необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других специалистов. 3. Обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы. 4. Готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества. 5. Готовить по результатам экспертизы соответствующее результаты проверки актом экспертного контроля. Срок экспертного контроля организации и качества оказания не должен превышать 7 дней с момента получения необходимого заключения. 6. Отчитываться руководителю о представлением акта экспертного контроля. 7. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за качество и объективность проводимой экспертизы. ФОРМАТ ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ (ДАЛЕЕ КАК) Задачи КАК: – повышение квалификации врачей и качества оказания медицинской помощи на основе совместного анализа, а также обсуждения клинических и морфологических данных по материалам летальных исходов. На КАК обсуждаются: 1. Случаи с летальным исходом, представляющие научный и практический интерес для широкого круга врачей-клиницистов вне завиеимости от того, насколько правильно данное заболевание было диагностировано при жизни. 2. Обобщенные данные по секционным наблюдениям при тех нозологических формах, вопросы заболеваемости, лечения и причины смерти при которых являются актуальными (тематические конференции). 21 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 3. Случаи расхождений заключительного клинического и патологоанатомического (судебно-медицинского) диагнозов с систематическй повторяющимися дефектами диагностики и лечения. 4. Клинические случаи, сложные для полноценного анализа на заседаниях КИЛИ, спорные или недостаточно ясные случаи, в т.ч. и летальные исходы. 5. Редкие или недостаточно изученные болезни, заболевания с атипичным течением, ятрогении, случаи лекарственной болезни и лекарственного патоморфоза заболеваний. 6. Участие в КАК является функциональной обязанностью руководства и врачей тех государственных учреждений здравоохранения, которые принимали участие в обследовании и лечении больного на амбулаторном и стационарномэтапах. 7. На КАК анализируются также результаты исследования и биопсий, подтверждающих правильность врачебного мышления при постановке прижизненного диагноза, полноты обследования больного до биопсии, целесообразности хирургического вмешательства и других методов лечения. 6. Ответственность за организацию и качество проведения КАК несет, в зависимости от формата КАК, главный врач ЛПУ. 7. Заместитель главного врача вместе с сопредседательствующим патологоанатомом определяют повестку и дату проведения очередной КАК, которая доводится до сведения врачебного персонала не позднее, чем за 7 дней до дня проведения конференции. 8. Подлежащие разбору случаи докладываются лечащими врачами,патологоанатомом или судебно-медацинским экспертом, производившими вскрытие умершего, официальным оппонентом (рецензентом), анализировавшим данные медицинских карт (амбулаторного и/ или стационарного больного) и представляющим свое суждение о течении болезней, своевременности, полноценности и адекватности лечения, а также качества ведения медицинской документации. 9. Рецензенты (не менее двух) назначаются (приглашаются) из числа наиболее опытных клиницистов. 10. Сообщения врачей (клиницистов и патологоанатома или судебно- медицинского эксперта, а также рецензентов) должны сопровождаться демонстрацией всех материалов, позволяющих осветить клинику, патогенез болезни и танатогенез (рентгенограмм, томограмм, электрокардиограмм, данных лабораторных тестов и их динамику, изображения макро- и микроскопических морфологических изменений и т.д.), а также обзором современной литсратуры по анализируемой проблеме. Их продолжительность не должна превышать 20 мин., после чего подлежащие разбору случаи обсуждаются участниками конференции, в том числе врачами других специальностей, принимавшими участие в диагностике заболевания. 11. КАК должны завершаться обобщающими выступлениями сопредседателей (или одного из них), в которых подводятся итоги проведенного обсуждения, вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебного процесса. Рабочий день в поликлинике – многофункциональный процесс. Но, к сожалению, четкого регламента выполнения этих функций не существует, либо он устарел и по объективным причинам не может быть выполнен в современных условиях. Поэтому предлагаем рассмотреть новую концепцию различных составляющих рабочего дня поликлиники. 22 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Работа дневного стационара (ДС) Положения о ДС, разработанные ранее, не соответствуют особенностям изменившегося в последние годы здравоохранения. Необходимо уйти от ситуации, когда отбор больных для направления в ДС происходит чаще всего по желанию самих больных и в редких случаях — по направлению врача в соответствии с медицинскими показаниями. Консультации врачей-специалистов по сопутствующей патологии осуществляются редко, в связи с чем пациенты вынуждены получать консультации и обследования в плановом порядке, чаще после выписки из ДС. Объем медицинской помощи в большинстве случаев ограничивается внутривенными капельными вливаниями пожилым коморбидным пациентам, причем нередко без учета показаний и не всегда эффективными препаратами. Рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур для лечения в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений регламентирован приказом Минздрава от 17.11.2000 No 2000/166 (методические рекомендации) и нуждается в существенной корректировке. Прежде всего, приоритеты должны быть переориентированы в сторону пациентов с факторами риска ССЗ и самими ССЗ. Важно предусмотреть возрастные ограничения, акцентировать внимание на работоспособном населении, а лицам преклонного возраста организовывать, к примеру, стационары на дому. При этом направление в ДС должен оформлять терапевт, установивший согласно всем современным требованиям окончательный диагноз. Ему же отводится роль диспетчера, который обеспечивает пациентам полноценные лечебные пособия, а не «забытые» способы лечения (физиопроцедуры, массаж и др.). В то же время и оснащение ДС должно соответствовать современным лечебным технологиям оказания помощи больным ССЗ, в том числе при неотложных состояниях. Требуются существенное обновление устаревших методических рекомендаций и приказов и создание новой модели ДС с диагностическими экспресс-системами, следящей аппаратурой, мобильными мониторными системами и пр. Необходимо понимать, что ДС — это вид стационарной помощи, но только без ночного пребывания больных. Поэтому обозначим следующие положения: 1. ДС предназначен для проведения профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий больным терапевтического, пульмонологического, неврологического профилей, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. 2. Перечень заболеваний, подлежащих лечению в ДС. 2.1. Кардиоваскулярные заболевания: • ИБС: постинфарктный кардиосклероз, недостаточность кровообращения (НК) I–IIА степени; • ИБС: аритмическая форма (экстрасистолия, фибрилляция предсердий — постоянная форма), НК I–IIА степени; • ИБС: состояния после кардиохирургических пособий; • гипертоническая болезнь I–II–III стадии, 1, 2 степени, НК 0–I–IIА степени. 2.2. Цереброваскулярные заболевания: • ХИГМ в стадии субкомпенсации; • последствия перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения (через 6 месяцев после него). 23 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 2.3. ХОБЛ. 2.4. СД (2 тип): • СД с гипогликемическими состояниями; • СД и ассоциированные соматические заболевания. 2.5. Проявления алкогольной болезни: • хронический активный гепатит, стеатогепатит, алкогольный, без выраженных признаков хронической печеночно-клеточной недостаточности; • цирроз печени, класс А, В по Child-Pugh, минимальная, умеренно выраженная степень активности, синдром портальной гипертензии I–II степени, без выраженных признаков печеночно-клеточной недостаточности; • полинейропатия алкогольная с двигательными и чувствительными расстройствами легкой и средней степени тяжести. 2.6. Заболевания костно-суставной системы: • остеоартроз; • остеопороз. Для лечения в такой ДС направляются: • пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении или под врачебным наблюдением с перечисленными выше заболеваниями; • пациенты, направляемые на высокотехнологические диагностические лечебные манипуляции, которые требуют специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после своего проведения; • пациенты с перечисленными заболеваниями для проведения реабилитационного и оздоровительного лечения с применением методов комплексного лечения (медикаментозное и немедикаментозное); • пациенты, требующие оказания неотложной помощи в связи с острыми состояниями, возникшими во время пребывания в поликлинике (приступы бронхиальной астмы, гипертонический криз, пароксиз- мальная аритмия и др.). 4. Целью работы ДС являются совершенствование организации и повышение качества оказания квалифицированной медицинской помощи при социально значимых заболеваниях в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности работы поликлиники на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. Мы считаем, что переход к новой модели ДС позволит квалифицированно проводить экспертизу состояния здоровья пациентов, своевременно выявлять факторы риска и социально значимую патологию, добваться большей преемственности между стационаром и поликлиникой и оказывать экстренную медицинскую помощь. Подробности в журнале «Амблаторный прием, №1, 2014 ДЛИТЕЛЬНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ Последствия пролонгированного течения тяжелых хронических неинфекционных заболеваний и социальная незащищенность выявила категорию пациентов, которые не только не в состоянии себя обслуживать, но и вынуждены длительное время быть иммобилизированы. 24 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» В большей мере это относится к пожилым пациентам, перенесшим перелом шейки бедра, инсульт, имеющих тяжелую степень хронической ишемии мозга, финальную стадию онкологических заболеваний и др. Все это может квалифицироваться, как длительно иммобилизированные больные. ДИ – это состояние при котором пациент в силу своего заболевания самостоятельно не передвигается, полностью себя не обслуживает и вынужденно находится в состоянии покоя более 1 месяца. Среди основных причин ДИ пациентов можно выделить 4 группы заболеваний: хроническую цереброваскулярную патологию, злокачественные новообразования, болезни опорно-двигательного аппарата и травмы различной локализации. При этом непосредственными причинами смерти у большей половины из них являются сердечная недостаточность, пневмония, реже – хроническая почечная недостаточность, анемия, кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений верхних отделов и ТЭЛА. При ведении ДИ пациентов врачу приходится решать не только чисто клинические, но также психологические, деонтологические, социальные и другие проблемы, что требует он него профессиональных умений и навыков, базирующихся на учете особенностей данной категории больных, знание которых во многом позволяет определить стратегию и тактику ведения ДИ пациентов. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве ДИ пациенты имеют коморбидную патологию. В этих условиях происходит сложное переплетение многих симптомов, может снижаться их привычная диагностическая ценность. Вместе с тем различные проявления могут потенцировать друг друга, изменяя клинические симптомы (умеренная анемия с сопутствующей ИБС может ухудшать функциональный класс стенокардии или вызывать клинические проявления сердечной недостаточности). Кроме того, развитие какого-либо заболевания часто вызывает декомпенсацию сопутствующей патологии, например, манифестация или усиление выраженности депрессий на фоне обострения ИБС или гипертонической болезни, декомпенсация сахарного диабета при пневмониях или травмах и т.д. В результате проведенного анализа качества медицинского обслуживания лежачих больных, прикрепленных к поликлиникам, нередко выявляется отсутствие надлежащего наблюдения и медицинского обеспечения за данной группой пациентов. Поэтому во исполнении приказов Минздравсоцразвития РФ от 19.04.2007 г. № 282 «Об утверждении критериев оценки эффективности деятельности врача-терапевта участкового», от 07.12.2005г. № 282 «Об организации деятельности врача-терапевта участкового», в целях совершенствования медицинского обслуживания лежачих больных, для предупреждения и снижения показателей смертности указанной группы пациентов целесообразно более жестко регламентировать ведение ДИП. Для этого необходимо считать ДИП тех, которые в силу своего основного заболевания самостоятельно не передвигаются, полностью себя не обслуживают и вынужденно находятся в состоянии покоя более 1 месяца. Утвердить приложение к паспорту участка «Лист проведения диспансеризации ДИП с обязательной отметкой о взятии на диапансерный учет. Руководителям амбулаторно-поликлинических учреждений постоянно контролировать вопросы, связанные с медицинским обслуживанием на дому. 25 Всего больных ФИО Адрес Телефон Взяты на диспансерный учет Стационар на дому ЭКГ Сан-кур. лечение (в т.ч. на дому) Госпитализация Осмотр специалистов Анализ терапевт Биохимия ДИБ Коагулограмма Ф.И.О. больных получающих медицинскую помощь медсестра февраль Взяты на диспансерный учет март Сняты с учета (в том числе умерли) Отчет по маломобильным пациентам январь медсестра Табель частоты посещения больных, обслуживающихся на дому Всего больных терапевт ФИО. Адрес Телефон Инвалидность Ф.И.О. больных получающих медицинскую помощь медсестра ОАК маломобильный другое Проведенные исследования терапевт 26 терапевт Сняты с учета (в том числе умерли) май Плановая терапевт Госпитализированы в стационар (стационар на дому) Медсестра Госпитализированы в стационар (стационар на дому) апрель Экстренная Медсестра Лист проведения диспансеризации длительно иммобилизированных больных Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ДИП и соблюдением рекомендаций по их ведению Важным является проведение систематического анализа качества медицинского обслуживания ДИП и причин их смерти с полным разбором диспансерного наблюдения, обследования и лечения данной категории больных. . НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (НМП) В условиях поликлиники возможны два варианта оказания неотложной помощи: 1) вызов скорой медицинской помощи (СМП) и, при необходимости, госпитализации больного, например, при болях в груди, животе, гипертоническом кризе, обмороке, удушье, обострении хронических заболеваний и т.д.; 2) оказание помощи в поликлинике в ситуациях, когда неотложное состояние может быть купировано: повышение артериального давления (без гипертонического криза), приступ бронхиальной астмы и т.д. Если каждый вызов СМП регистрируется, то оказываемая неотложная помощь в поликлинике – далеко не всегда. Единственным источником о неотложных состояниях является журнал назначаемых внутривенных лекарственных препаратов в процедурном кабинете. Однако необходимо понимать, что не все неотложные состояния требуют внутривенного введения препаратов: нетяжелое обострение бронхиальной астмы лечится небулайзерной терапией, а повышение уровня АД – таблетированными гипотензивными препаратами. Но эти случаи редко фиксируются в амбулаторной карте или другой медицинской документации поликлиники. НМП – это помощь пациентам при внезапных острых заболеваниях и состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента. В функции врачей и персонала отделения НМП входят: • оказание необходимой медицинской помощи пациенту; • в случае жизнеугрожающих состояний – вызов скорой помощи; 27 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» : ! 1. 1. 1. ( 2. 2. ) 1. 2. : 38 , , , ( 3. « ( ) 2. » , , ) • при наличии медицинских показаний – госпитализация больного через канал скорой медицинской помощи; • при выявлении инфекционных заболеваний – доведение информации до отдела регистрации и учета инфекционных заболеваний (ОРУИБ) Роспотребнадзор; • обеспечение преемственности оказания медицинской помощи: передача пациента под наблюдение врача-терапевта участкового и или врача-специалиста поликлиники. При сравнении заболеваний (синдромов), требующих оказания СМП многие из них являются и поводом обращения за НМП. При этом пациент обратившейся за помощью, равно, как и диспетчер, принявший вызов, не в состоянии разграничить вызовы СМП от НМП. Поэтому в поликлинике должны быть созданы все условия для обеспечения всех видов медицинской помощи. В связи с этим необходимо пересмотреть оснащение отделения неотложной помощи, позволяющее оказывать помощь на месте, не дожидаясь приезда СМП. Структура зарегистрированных (типичных) неотложных состояний в процедурном кабинете отражена в следующих таблицах. При рассмотрении вопросов оказания НМП надо понимать, что в стационаре при обращении пациента его сразу осматривают 2 врача: врач приемного отделения и дежурный врач в коечном отделении. Последний осуществляет динамическое наблюдение за его состоянием. На следующий (или в этот же) день пациента осмотривают заведующий отделением и лечащий врач. Таким образом, за сутки пациент осмотривается несколькими врачами, а при необходимости – еще и узкими специалистами. Если случай не стандартный, то пациент консультируется сотрудниками университетской клиники. В поликлинике этот процесс обычно сводится к следующему: пациент обратился самостоятельно, его осмотрел участковый врач, выявил неотложную ситуацию, оказали 28 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ТАБЛИЦА. СТРУКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ПРОЦЕДУРНОМ КАБИНЕТЕ ПОЛИКЛИНИКИ. № N/N Перечент состояний % соотношение 1 Гипертонические кризы у больных без ИБС 44 2 Гипертонические кризы у больных с ИБС 10 3 Аллергические реакции различные 13 4 Гипертонические состояния (в основном у беременных) 10,3 5 Бронхиальная астма, обострение 8 6 Гипертермия различного гинеза 5 7 Болевой синдром в животе (с-м раздраженного кишечника) 5 8 Болевой корешковый синдром 2,6 9 Кровотечение (в осн. Гинекологические) СТРЕКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ОТДЕЛЕНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ № N/N Перечент состояний % соотношение 1 Гипертоническая болезнь, дестабилизация АД 35 2 Гипертермия 20 3 Болевой синдром некоронарогенный (ХИБМ, мигрень) 10 4 Цефалгия различного генеза (ХИБМ, мигрень) 10 5 Гипертонические кризы 5 6 С-м головокружения 4,8 7 ИБС, нестаб. Стенокордия 1,6 8 Болевой синдром у онкологических больных 1,6 9 Недостаточность кровообращения 1,6 10 ИБС, стенокардия напряжения стаб. 0,8 11 Аллергические реакции 0,8 12 Отравления 0,8 помощь в поликлинике и, в лучшем случае, назначили повторный прием через несколько дней или выполнили «актив». А где осмотр старших коллег, заведующего отделением, госпитализация в дневной стационар? Поэтому для более эффективной работы отделения неотложной помощи необходим журнал регистрации всех обращений по поводу неотложных состояний, а также ежедневный контроль деятельности врачей за прошедший день со стороны заведующих отделениями. 29 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 1. 2. 1. 2. 3. 4. 3. 4. 5. 5. 6. 7. 6. 8. 7. 9. 10. 11. Несовершенство оказания неотложной помощи можно объяснить реалиями, существующими в поликлиниках: нет единой регистрации и единой диспетчерской службы, нет информации об объеме оказанной помощи, динамики наблюдения, нет анализа причин ухудшения, нет подготовленных кадров, современного оснащения, алгоритмов диагностики и лечения, формуляра лекарственных средств, не определены показания для организации стационара на дому, не определена роль дневного стационара. В связи с этим, как нам видится, решение проблемы заключается в создании единой службы и системы регистрации, осуществлении преемственности, использовании алгоритмов диагностики и лечения, подготовка кадров, совершенствование программы образования. ТИПЫ ОБРАЩЕНИЙ ЗА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ i. 1. 2. 3. 4. Первичное обращение. Самостоятельное обращение в поликлинику. Вызов врача на дом. Передача вызова со СМП. Выявление на плановом приеме. ii. Дальнейшие стратегии ведения неотложной ситуации. 1. Актив СМП для динамического наблюдения. 30 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 2. Актив в поликлинику. 3. Вызов бригады неотложной помощи. 4. Консилиум. Итак, рассмотрим варианты оказания неотложной помощи в поликлинике. При самостоятельном явке пациента в поликлинику обязательно обращение в регистратуру, так как нужно получить талон и амбулаторную карту. При этом медицинский регистратор должен четко понимать, что пациент с неотложной ситуацией должен попасть к врачу, не взирая на обстоятельства. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО РЕГИСТРАТОРА I. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. ТИПОВЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Инфекционные состояния. Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний. Бронхообструкция. Болевой синдром (скелетно-мышечный). Острая боль в животе. Нарушение мочеиспускания. Осложнения СД. Когнитивные и/или психические нарушения. Аллергозы. Кровотечения. Обмороки (коллапс, потеря сознания). Рвота. Острый аллергоз. II. ПОКАЗАНИЯ К ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА ОБРАЩЕНИЯ ЗА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ 1. Загрудинная боль. 2. Подозрение на инсульт. 3. Не стабильные основные жизненные показатели при любом неотложном состоянии. 4. Остро возникшие нарушения сознания. 5. Подозрение на острую хирургическую патологию. 6. Подозрения на осложнения или редкие инфекционные заболевания. 7. Осложнения беременности. 8. Угрожающие кровотечения. 9. Впервые возникшие судороги и/или серия судорог. 10. Проявления аллергическое реакции в виде отёка гортани и гиперемии лица. Если неотложное состояние фиксируется на приеме участкового врача, необходимо пациента транспортировать в отделение или кабинет дежурного врача, и выполнить алгоритм действий, который должен быть определен при каждом виде патологии. Примеры таких алгоритмов представлены на рис. 3-5. 31 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Рисунок 3. Алгоритм действий врача при лихорадке выше 39 С Рисунок 4. Алгоритм действий при острой задержке мочеиспускания 32 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Рисунок 5. Алгоритм действий при гипотонии В случае отказа от госпитализации также необходимо соблюсти определенные правила общения с данной категорией пациентов (рис. 6). 33 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОТКАЗЕ ПАЦИЕНТА ОТ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Еще одним важным разделом деятельности поликлиник является организация неотложной помощи на дому. Участковый врач, контактирующий с пациентом на дому, должен быть ориентирован о ситуациях, когда нужно вызвать СМП: лихорадка 39 и неясный диагноз, загрудинный дискомфорт, повышение АД более 200/100 мм.рт.ст. (или кризовое течение), бронхообструкция, неадекватное поведение, задержка мочеиспускания, острые высыпания. Необходимо помнить о существовании стационара на дому, например, при отказе от госпитализации пациента в тяжелом состоянии. При вызове пациентом врача на дом обращение фиксируется в журнал регистрации, заведующие отделениями 2 раза в день просматривают журнал и распределяют вызовы по врачам. После выполнения вызова врач фиксирует в своем журнале диагноз и исход: госпитализация, актив. Противоречием является тот факт, что вызовы на дом обязательно фиксируются, а приход в поликлинику пациента с неотложным состоянием – нет, что, конечно же, неправильно. Важной фигурой в организации неотложной помощи в амбулаторных условиях является диспетчер СМП, который должен дифференцировать, в каких ситуациях вызов передается на СМП (загрудинная боль: нестерпимая и/или сопровождающаяся одышкой, отравления, острая боль в животе, нарушения ритма сердца, кровотечения, нарушения сознания, неадекватное поведение, гипотония); а в каких – необходима бригада неотложной помощи (лихорадка 39 и выше, загрудинный дискомфорт при повышении АД, повышение АД, болевой синдром, бронхообструкция, острые высыпания, пароксизм нарушения ритма). НАИБОЛЕЕ ТИПИЧНЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ И АЛГОРИТМ ПЕРВИЧНЫХ МЕДИЦИНСКИХ ИНТЕРВЕНЦИЙ ЗАГРУДИННАЯ БОЛЬ • АСК – 100 мг • Кислород • Записать данные пациента, поднять его амбулаторную карту, ознакомиться с диагнозом и данными ЭКГ • Измерение АД: a. Не привычно высокое – парентерально эналаприлат или эбрантил (оценить эффективность через 30 мин). b. Низкое – вызвать СМП; допамин по показаниям • Нитраты спрей ( в случае, если нет повышения АД) • ЭКГ: ( на основании ЭКГ, вызвать СМП) a. Изменения – вызвать СМП, при необходимости морфин ( морфина нет в поликлинике) b. Нет изменений – исследовать Т-тропонин ( нет возможности. высокий уровень – вызвать СМП) • в-блокатор • Низкомолекулярный гепарин* • Эхо-КГ • Отсутствие эффекта терапии (N!B! Эффект от нитратов) в течение 10 минут – вызвать СМП • Актив дежурному врачу 34 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ЛИХОРАДКА ВЫШЕ 390С • Уровень сознания (нарушение сознания – вызов СМП) • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации • Аускультация легких (при подозрении на пневмонию – рентген легких) • Стридор – вызов СМП • Общий анализ крови, мочи • УЗИ почек и желчных путей (исключить пиелонефрит, холангит) • Парацетамол 1 грамм (или парентерально) • Актив участковому врачу • Осложненный эпид.анамнез (в т.ч. эпидситуация), высыпания на коже, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гематурия, лейкопения менее 5 – вызов инфекционной бригады СМП • При особо опасных инфекциях – выполнить алгоритм из приказа № СКЕЛЕТНО – МЫШЕЧНАЯ БОЛЬ • Определить повлиял ли болевой синдром на стабильность течения хронических заболеваний • Оценить «КРАСНЫЕ ФЛАГИ» • ЭКГ для дифференциальной диагностики • Выяснить лекарственный анамнез (не желательные эффекты, индивидуальную чувствительность) • в\м обезболивающую терапию ( кеторол\мовалис) • Парентерально: кетопрофен, кеторолак (не более 3-х дней), лорноксикам • Ингибитор протонной помпы ( в виде рекомендации) • Общий анализ крови • Актив участковому врачу ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ • • • • • • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации Впервые-возникшая задержка – вызов СМП УЗИ почек и мочевыводящих путей ОАК, ОАМ Консультация уролога, при необходимости катетеризация Актив участкового врач ЗАДЕРЖКА СТУЛА • • • • • • • • • При подозрении на хирургическую патологию – вызов СМП Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации, лихорадку, болевой синдром ОАК, ОАМ Обзорная рентгенография брюшной полости Уточнить лекарственный анамнез Консультация хирурга При подозрении на хирургическую патологию – вызов СМП Слабительное (лактулоза) Сорбенты ГИПОТОНИЯ • • • • • • • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации Кислород, положить с приподнятыми ногами, устранение сдавлений ЭКГ Боли за грудиной, изменения на ЭКГ, нарушения ритма – вызов СМП Симптомы кровотечения – вызов СМП, попытка остановки кровотечения Консилиум по необходимости Глюкоза 40% – 40,0 – в/в стр 35 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» • Физиологический раствор 0,9% - 400,0 мл в/в кап • Допамин (при гемодинамической нестабильности) • Аддисонизм – преднизолон в/в струйно КОМА • Вызов СМП • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации, осмотреть телесные повреждения • Кислород, положить, устранение сдавлений • ЭКГ, глюкоза крови • Симптомы кровотечения – попытка остановки кровотечения • Глюкоза 40% – 40,0 – в/в стр • Физиологический раствор 0,9% - 400,0 мл в/в кап • Допамин (при гемодинамической нестабильности) • Налоксон • Быть готовыми к реанимационным пособиям ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ВЫСЫПАНИЯ • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации • Осложненный эпид.анамнез (в т.ч. эпидситуация), высыпания на коже, тошнота, рвота, диарея, боли в животе, гематурия, лейкопения менее 5 – вызов инфекционной бригады СМП • Аллергический анамнез – преднизолон 90 мг в/в стр • Антигистаминные препараты • Одышка, затрудненное дыхание, отек мягких тканей лица и шеи, языка – вызов СМП • При тяжелом состоянии – адреналин 0,1% - 1,0 п/к • При особо опасных инфекциях – выполнить алгоритм из приказа № • Актив НЕАДЕКВАТНОЕ ПОВЕДЕНИЕ • Оценить ЧД, ЧСС, АД, симптомы интоксикации • Анамнез употребления ПАВ – вызов СМП • Уровень глюкозы в крови • Консультация невролога • Глюкоза 40% – 40,0 – в/в стр • Вызвать психиатрическую бригаду СМП • При подтверждении деменции: транквилизатор и вызов участкового психиатра АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК • Вызов СМП • Прекращение поступления антигена (Наложение жгута, обкалывание адреналином места инъекции или укуса) • Противошоковые мероприятия (Адреналин, переливание жидкостей (NaCl 0,9% – 800,0 в/в) • Противоаллергическая терапия (ГКС) ПОКАЗАНИЯ К ВЫЗОВУ СМП ПРИ ОКАЗАНИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ a. Лихорадка 39 градусов и не ясный диагноз. b. Загрудинный дискомфорт. c. Повышение АД более 200/100 мм.рт.ст. (или кризовое течение). 36 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. Бронхообструкция. Неадекватное поведение. Задержка мочеиспускания. Острые высыпания. Необходимость хирургических пособий. Тяжелое состояние. Подозрения на ОИМ, инсульт, ТЭЛА. Не адекватное поведение. Затянувшаяся бронхообструкция. Пароксизм нарушения ритма. Гипотония. ОИМ. ПЕРЕЧЕНЬ ПОВОДОВ ВЫЗОВА БРИГАДЫ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Болевой синдром: ==> головная боль на фоне изменения АД (без выраженных колебаний АД от привычных цифр); ==> головная боль на фоне мигрени; ==> головная боль на фоне повышенной температуры; ==> боли в грудной клетке, связанные с движениями и дыханием; ==> боли в грудной клетке связанные с кашлем; ==> болевой синдром в суставах; ==> фантомные боли; ==> боли под гипсом; ==> болевой синдром в позвоночнике; ==> болевой синдром при радикулитах; ==> болевой синдром при невралгиях; ==> болевой синдром после перенесенной травмы; ==> болевой синдром у онкологических больных; ==> боли на фоне трофических язв и пролежней; ==> боли в животе на фоне установленного диагноза хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-ти перегной кишки (без признаков прободения и кровотечения); ==> боли в горле, ухе, зубная боль, при повышении температуры (не снимающиеся таблетированными препаратами); ==> боли в мышцах на фоне высокой температуры. Прочие поводы: ==> трудно дышать на фоне установленного диагноза?: трахеита, бронхита (кроме бронхиальной астмы); ==> трудно дышать при высокой температуре; ==> трудно дышать – онкология?; ==> температура при: ОРВИ, гриппе, пневмонии и др.; ==> температура при онкологических заболеваниях; 37 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ==> температура при болях в горле; ==> температура при установленном диагнозе синусит; ==> температура после переохлаждения; ==> сыпь на коже без затруднения дыхания; ==> опоясывающий лишай при наличии боли и отсутствии свежих высыпаний; ==> головокружение на фоне установленного диагноза; ==> энцефалопатия; ==> хроническая ишемия головного мозга; ==> головокружение после перенесенного инсульта; ==> головокружение, слабость у онкологических больных; ==> головокружение у лиц молодого и пожилого возраста на фоне изменения АД; ==> плохо парализованному (повышение, понижение АД, повышение температуры и головная боль) без признаков повторного ОНМК; ==> состояние после психоэмоционального стресса; ==> диспептические расстройства на фоне хронических заболеваний ЖКТ; ==> нарушение мочеиспускания (кроме острой задержки мочи); ==> старческое слабоумие; ==> нарушение сна у лиц старческого возраста; ==> абстинентный синдром (после приёма алкоголя); ==> хронические заболевания других органов и систем, требующие консультации терапевта (не требующие экстренной госпитализации по «03»); ==> активы бригад «03», требующие консультации врача-терапевта; ==> констатация смерти. ФОРМУЛЯР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ПЕРЕЧЕНЬ ОБОРУДОВАНИЯ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Парентеральные формы Таблетированные формы Спреи и ингаляторы Адреналин Ацетилсалициловая кислота Нитроглицерин Атропин Каптоприл Сальбутамол Амиодарон Изоптин Фенотерол Метопролол Дилтиазем Ипратропиум бромид Фенилэфрин (мезатон) Нифедипин Будесонид Преднизолон Торасемид Флутикасон Лидокаин Эуфиллин Пропафенон Нироглицерин Метопролол Фуросемид Нитроглицерин 38 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Эналаприлат Мидодрин (можно в таблетках или в каплях) Урапидил Дезлоратадин Цитиколин Фексофенадин Дигоксин Амоксициллин/клавуонат Изоптин Осельтамивир Цефтриаксон Активированный (или иной очищенный) уголь Вода для инъекций Лактулоза (раствор для перорального применения) Новокаин 1% Гепарин (простой или фракционированный) Сульфат магния Диазепам Дротаверин Баралгин Лорноксикам Диклофенак натрия Парацетамол Пантопразол/эзомепразол для в/в введения; Транексамовая кислота, Октреотид Викасол Метаклопрамид Ондансетрон Морфин Налоксон, Тиамин гидрохлорид Инсулин короткого действия Депо-стероид 39 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Растворы: • 0.9% хлорид натрия; • 5% глюкоза (декстроза); • 40% глюкоза (декстроза); • 4% бикарбонат натрия; • 4% хлорид калия. Оборудование и наборы: Æ Катетеры для катетеризации периферических вен (от 12 до 20G). Æ Интубационные трубки (просвет от 7 до 10). Æ Ларингоскоп с изогнутым клинком (или со световодом для облегченной ларигоскопии). Æ Мешок Амбу. Æ Дефибриллятор с кардиомонитором. Æ Перистальтический и поршневой дозаторы (инфузоматы). Æ Пульсоксиметр. Æ Желудочные зонды. Æ Мочевые катетеры. Æ Перевязочный материал. Æ Лейкопластыри. Æ Шприцы для инъекций. Æ Системы для в/в вливаний. Æ Одноразовые пеленки. 40 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Æ Перчатки. Æ Жгут кровоостанавливающий. Таким образом, повысить потенциал работы амбулаторно-поликлинической службы невозможно без организационных преобразований. В частности, повышение качества оказания неотложной помощи можно добиться благодаря организации единой службы: регистратор – дежурный врач – врач неотложной помощи – консультант (сотрудник университета, дежурный администратор) – процедурный кабинет; единой системы регистрации (журналы – электронная база – амбулаторная карта – сопроводительный талон); контроля (администрация – зав. отделением – зав. отделением неотложной помощи); преемственности (сотрудники клиники); применения современных алгоритмов диагностики и лечения (сотрудники клиники – формулярный комитет административного округа); повышения образования кадров (сотрудники университетской клиники). ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР: НОВАЯ МОДЕЛЬ Дневной стационар (ДС) – это форма работы поликлиники на догоспитальном этапе, обеспечивающая пациенту возможность получить качественное и полноценное диагностическое обследование и лечение в ситуациях, когда не требуется госпитализации на полные сутки. История появления ДС уходит в 1930 г., когда впервые в России таковой появился в Московской психоневрологической больнице им. П. Б. Ганнушкина. В 1933 г. в Москве функционировало уже 3 подобных учреждения. К 1960 г. за 30 лет существования ДС доказал свою эффективность как стационарзамещающая структура. На базе поликлиник ДС как новая форма оказания квалифицированной медицинской помощи открыл- 41 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ся в 1980 г. Предпосылками для его создания послужили ограниченные финансовые средства, выделяемые на здравоохранение, удорожание стационарного этапа медицинской помощи, необходимость применения на поликлиническом уровне методов диагностики и лечения, не укладывающихся в рамки амбулаторной помощи, отказ некоторых пациентов от госпитализации по семейным и другим обстоятельствам. В настоящее время функционирование ДС осуществляется согласно приказам Минздрава от 9 декабря 1999 года № 438 и от 2.10.1989 года № 520. В соответствии с этими документами функциями ДС являются: • проведение в поликлинических условиях реабилитационного и комплексного лечения больных и инвалидов; • проведение комплексного лечения с применением современных медицинских технологий; • подбор адекватной терапии больным с впервые установленным заболеванием или хроническим больным при ухудшении состояния; • проведение комплексных профилактических мероприятий лицам из групп риска; • проведение в условиях поликлиники сложных диагностических исследований; • проведение экспертизы состояния здоровья; • временная госпитализация пациентов поликлиники для оказания экстренной медицинской помощи до приезда бригады СМП. В 2002 г. были опубликованы методические рекомендации министерства здравоохранения (МЗ) РФ, согласно которым определены показания и противопоказания для пребывания в ДС. Показания: • необходимость в длительном внутривенном капельном введении лекарственных препаратов; • необходимость комплексного лечения, включая инъекции лекарственных препаратов, проведение физиотерапевтических процедур, массажа, лечебной физкультуры и т.д.; • необходимость подготовки пациентов к проведению сложных диагностических исследований и последующего медицинского наблюдения за ними после окончания исследований; • необходимость проведения некоторых сложных лечебных мероприятий (пункция плевральной полости, пункция брюшной полости); • необходимость оказания неотложной медицинской помощи пациентам по поводу острых состояний, возникших во время пребывания в поликлинике или около нее. Противопоказания для направления были следующие: • общее тяжелое состояние, требующее круглосуточного наблюдения; • круглосуточное парентеральное введение лекарственных препаратов; 42 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» • строгий постельный режим; • ограничение передвижения и самообслуживания; • ухудшение состояния в ночные часы; • острые заболевания; • социально-обусловленные заболевания. Однако, в реальной практике не всегда ДС отвечает тем задачам, которые перед ним определены. Ниже приведены нозологические формы заболеваний, с которыми пациенты обращались в дневной стационар 2-х поликлиник Да и лечение в этом ДС в полной мере не отвечало основной цели его работы. Так, Лечение пациентов если посмотреть на заболевания, с которыми с хронической ишемией мозга направлялись больные и теми назначениями, которые выполнялись в ДС, то не трудно найти несоответствие священному правилу «ЛЕЧЕНИЕ ПО ДИАГНОЗУ!» Средний возраст больных в подобном ДС в подавляющем большинстве свыше 70 лет. Таким образом, нам представляется, что положения о ДС, разработанные ранее, не соответствуют особенностям изменившегося в последние годы здравоохранения. Необходимо поменять ситуацию, когда отбор больных для направления в ДС происходит чаще всего по желанию самих больных, и в редких случаях — по направлению врача в соответствии с медицинскими показаниями. Объем меЛечение назначенное дицинской помощи в большинстве случаев ограничивается больным с ИБС внутривенными капельными вливаниями пожилым коморбидным пациентам, причем нередко без учета показаний, и не всегда эффективными препаратами. Рекомендуемый набор лекарственных средств и процедур для лечения в ДС на базе амбулаторно-поликлинических учреждений, регламентирован приказом Минздрава от 17.11.2000 года №2000/166 в (методические рекомендации) и нуждается в существенной корректировке. Прежде всего, приоритеты должны быть переориентированы в сторону пациентов с факторами риска ССЗ и самими ССЗ. Важно предусмотреть возрастные ограничения, акцентировать внимание на работоспособном населении, а лицам преклонного возраста организовывать, к примеру, стационары на дому. При этом направление в ДС должен оформлять терапевт, установивший по всем современным требованиям окончательный диагноз. Ему же отводится роль диспетчера, который обеспечивает пациентам полноценные лечебные пособия, а не «забытые» способы лечения (физиопроцедуры, массаж и др). В то же время и оснащение ДС должно соответствовать современным лечебным технологиям оказания помощи больным ССЗ, в том числе и при неотложных состояниях. Необходимо понимать, что ДС — это вид стационарной помощи, но только без ночного пребывания больных. Поэтому в качестве предложений для открытой дискуссии обозначим: 43 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 1. ДС предназначен для проведения профилактических, диагностических и реабилитационных мероприятий больным терапевтического, пульмонологического, неврологического профиля, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных медицинских технологий в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. 2. Перечень заболеваний, подлежащих лечению в ДС: • Кардиоваскулярные заболевания. • Цереброваскулярные заболевания. • ХОБЛ. • СД (II тип). • Проявления алкогольной болезни. • Заболевания костно-суставной системы. 3. Для лечения в такой ДС направляются: • пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении или под врачебным наблюдением с перечисленными выше заболеваниями; • пациенты, направляемые на высокотехнологические диагностические лечебные манипуляции, требующие специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения таковых; • пациенты с перечисленными заболеваниями для проведения реабилитационного и оздоровительного лечения с применением методов комплексного лечения (медикаментозное и немедикаментозное); • пациенты, требующие оказания неотложной помощи в связи с острыми состояниями, возникшими во время пребывания в поликлинике (приступы бронхиальной астмы, гипертонический криз, пароксизмальная аритмия и др.). 4. Целью работы ДС является совершенствование организации и повышение качества оказания квалифицированной медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях в амбулаторных условиях, а также повышение экономической эффективности работы поликлиники на основе внедрения и широкого использования современных ресурсосберегающих медицинских технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных. 5. Функции ДС: • Проведение комплексного курсового лечения с применением современных медицинских технологий, в том числе включающих методы интенсивной терапии (внутривенные инъекции и капельные инфузии лекарственных препаратов) больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения. • Проведение больным сложных и комплексных диагностических исследований и лечебных процедур, связанных с необходимостью специальной подготовки больных и краткосрочного медицинского наблюдения после проведения указанных лечебных и диагностических мероприятий. • Подбор адекватной терапии больным с впервые установленным диагнозом заболевания или хроническим больным при изменении степени тяжести заболевания. • Долечивание больных, выписанных из стационара, для завершения лечения в условиях активного режима. • Проведение комплексных профилактических и оздоровительных мероприятий лицам из групп риска повышенной заболеваемости, а также длительно и часто болеющим. • Осуществление реабилитационного и оздоровительного комплексного курсового лечения больных. 44 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» • Апробация совместно с кафедрами медицинских ВУЗов, научно-исследовательских институтов новых методик лечения и обследования больных. • Повышение квалификации врачей и среднего медицинского персонала поликлинического звена. • Обучение интернов, ординаторов и аспирантов по вопросам организации и оказания стационарно замещающей помощи в амбулаторно-поликлинических условиях. 6. Перечень видов лечебно-диагностической помощи в ДС: • коррекция лечения и его мониторинг (динамическая ЭКГ, суточное холтеровское мониторирование ЭКГ, СМАД, ЭХОКГ, ФВД, уровень гликемии, глюкозурии, клиренс креатинина, УЗИ); • внутримышечные, подкожные инъекции лекарственных препаратов; • внутривенные инфузии (в том числе капельные инфузии лекарственных препаратов); • немедикаментозные методы лечения; • термометрия; Мы надеемся, что такой ДС, где возможно проведение комплексного лечения, обследования и консультаций врачей-специалистов, может являться стационарозамещающей структурой, что позволит не только оказывать качественную медицинскую помощь, быть экономически выгодной структурой, но также полностью использовать ресурсы амбулаторно-поликлинических учреждений. (Примечание: более подробно о ДС читайте в журнале «Амбулаторный прием, выпуск №1, 2014 год) «ВРАЧ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ И УЧАСТКОВЫЙ ТЕРАПЕВТ: ДВЕ ДОРОГИ, ДВЕ СУДЬБЫ!?» Сегодня врач общей практики, а это «улучшенный» вариант участкового терапевта должен обладать более высокой квалификацией, разбираться в смежных специальностях, выполнять некие медицинские манипуляции, недоступные терапевту, и тем самым освобождать других специалистов. Все это должно уменьшить время пребывания пациента в поликлинике и увеличить доступность медицинской помощи. Насколько появление на авансцене поликлиники ВОП является неожиданным? «Андрей Ефимыч (Рагин) работал очень даже усердно. Он принимал ежедневно с утра до обеда, делал операции и даже занимался акушерской практикой. Дамы говорили про него, что он внимателен и отлично угадывает болезни, особенно детские и женские. Он чрезвычайно любит ум и честность…Он дал обет никогда не повышать голоса и не употреблять повелительного наклонения». 45 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Вот некоторые должностные обязанности ВОП: 1. Осуществляет амбулаторный прием и посещения на дому, 2. оказывает неотложную помощь, 3. проводит комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, 4. содействует в решении медико-социальных проблем семьи, 5. оказывает непрерывную первичную медико-санитарную помощь пациенту вне зависимости от его возраста, пола и характера заболеваний, 6. проводит осмотр и оценивает данные физического исследования пациента, 7. составляет план лабораторного, инструментального обследования. 8. интерпретирует результаты лабораторных анализов; лучевых, электрофизиологических и других методов исследования; 9. самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию, госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет дальнейшее наблюдение при наиболее распространенных заболеваниях. 10. Проводит анализ состояния здоровья прикрепленного контингента, профилактику заболеваний, мероприятия по укреплению здоровья населения, включая формирование здорового образа жизни, сокращение потребления алкоголя и табака, ведет учетно-отчетную медицинскую документацию. 11. Осуществляет профилактическую работу, направленную на выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска путем диспансериза- 46 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ции прикрепившегося контингента в установленном порядке, в том числе детей, инвалидов, лиц старших возрастных групп. 12. Направляет больных на консультации к специалистам для стационарного и восстановительного лечения по медицинским показаниям. 13. Организует и проводит лечение пациентов в амбулаторных условиях, дневном стационаре и стационаре на дому. 14. Выдает заключение о необходимости направления пациентов по медицинским показаниям на санаторно-курортное лечение. 15. Взаимодействует с медицинскими организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, страховыми медицинскими компаниями, иными организациями. 16. Руководит работой среднего и младшего медицинского персонала. В качестве самообразования приводим образец занятия для ВОП по теме: Аллергоз 47 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ИНТЕРАКТИВНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ БАЗОВЫХ ЗНАНИЙ Вопросы 1 Как Вы думаете, какова частота острых аллергозов в популяции? 10-20% 2 НПВП ГКС цитостатики эриус преднизолон адреналин супрастин Сахарный диабет Надпочечнико- ХПН вая недостаточность ЖКК из острых эрозий Диуретики И н г и б и т о р ы Антибактерипротонной пом- альные препы параты Антикоагулянты Какой из перечисленных пищевых продуктов наиболее часто вызывает острый аллергоз? яблоки 7 антибактериальные препараты Какие группы препаратов наиболее часто вызывают развитие острых аллергозов? Бета-блокаторы 6 50-70% При использовании глюкокортикостероидов, особенно длительно, часто развиваются осложнения. Какое частое осложнение, даже при кратком курсе приема, развивается у сосудистых пожилых больных? Синдром Кушинга 5 40-50% Какой препарат при анафилактическом шоке, в отличие от других острых аллергозов, должен обязательно использоваться для лечения? дексаметазон 4 30-40% В основе любого острого аллергоза лежит аллергическое воспаление. Какой основной патогенетический препарат должен использоваться для лечения острых аллергозов? антигистаминные препараты 3 20-30% мед кефир хлеб печень Какая локализация отека Квинке наиболее распространенная? Слизистые ЖКТ Отек гортани Отек подкожной Отек сустаклетчатки лица вов и слизистых 48 Отек мошонки Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» Ответы 1 Как Вы думаете, какова частота острых аллергозов в популяции? 10-20% 20-30% 30-40% 40-50% 50-70% + 2 В основе любого острого аллергоза лежит аллергическое воспаление. Какой основной патогенетический препарат должен использоваться для лечения острых аллергозов? антигистаминные препараты антибактериаль- НПВП ные препараты ГКС цитостатики + 3 Какой препарат при анафилактическом шоке, в отличие от других острых аллергозов, должен обязательно использоваться для лечения? дексаметазон эриус преднизолон адреналин супрастин + 4 При использовании глюкокортикостероидов, особенно длительно, часто развиваются осложнения. Какое частое осложнение, даже при кратком курсе приема, развивается у сосудистых пожилых больных? Синдром Кушин- Сахарный диабет га Надпочечниковая ХПН недостаточность ЖКК из острых эрозий + 5 Какие группы препаратов наиболее часто вызывают развитие острых аллергозов? Бета-блокаторы Диуретики Ингибиторы про- Антибактериальтонной помпы ные препараты Антикоагулянты + 6 Какой из перечисленных пищевых продуктов наиболее часто вызывает острый аллергоз? яблоки мед кефир хлеб печень + 7 Какая локализация отека Квинке наиболее распространенная? Слизистые ЖКТ Отек гортани Отек подкожной клетчатки лица + 49 Отек суставов и слизистых Отек мошонки Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР 50 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» МОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АТЛАС Тренинг по формулировке диагноза 51 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ СИТУАЦИЯ № 1 Вызов врача на дом. Женщина, 42 года ПРИЧИНА ВЫЗОВА ВРАЧА: появление на руках, груди, шее зудящих высыпаний. В анамнезе: Сосудистые заболевания отрицает. Страдает с детства бронхиальной астмой, с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года), у пульмонолога не наблюдается, ингаляторами (беродуал) пользуется по потребности, последнее обострение 1,5 года назад. Заболела остро: высыпания появились 6 часов назад, зудящие, распространяющиеся по поверхности кожи, занимающие с течением времени все большую площадь. Приняла самостоятельно супрастин, с положительным эффектом. Вызвала участкового врача на дом. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. На коже рук, груди небольшое количество высыпаний по типу «крапивницы». Температура тела 36,8. Отеков, одышки нет. ЧДД 17 в мин. Дыхание в легких жесткое, признаков бронхообструкции нет. ЧСС 72 в мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. 1. Какой диагноз Вы поставите пациентке? А) острый аллергоз Б) рецидивирующая крапивница В) острый аллергоз: локализованная крапивница Г) острый аллергоз: генерализованная крапивница Д) тяжелый острый аллергоз: генерализованная крапивница 2. Какова тактика ведения такого пациента? А) гипоаллергенная диета Б) диета и антигистаминные препараты В) кларитин 10 мг Г) госпитализация в стационар Д) преднизолон 90 мг в\в по возможности, госпитализация в стационар СИТУАЦИЯ № 2 Амбулаторный прием Музжчина, 72 года. Наблюдается более 10 лет в поликлинике по поводу артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий. Получает: бисопролол 5 мг, тромбоАСС 100 мг. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ: жалобы на головную боль, подташнивание, учащенное сердцебиение. При осмотре пациента состояние средней тяжести. Гиперемия лица. Отеков нет. ЧДД 16 в мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧСС 90, аритмия. АД 160/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, аритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Состояние пациента было расценено как неосложненный гипертонический криз, в связи с чем была дана таблетка капотена 25 мг под язык. Через 10 мин. пациент пожаловался на увеличение языка в объеме, отек губ. 52 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 1. Что произошло с пациентом? А) осложненный гипертонический криз Б) анафилактический шок В) отек Квинке Г) пароксизм фибрилляции предсердий 2. Какова тактика ведения пациента? А) диета и антигистаминные препараты Б) кларитин 10 мг В) госпитализация в стационар Г) преднизолон 90 мг в\в, госпитализация в стационар Д) преднизолон 90 мг в\в, адреналин 0,1 в\мыш, госпитализация в стационар СИТУАЦИЯ № 3 Амбулаторный прием. Мужчина, 26 лет. В поликлинике не наблюдается. Причина обращения: Появление покраснение глаз, зуд, слезотечение. В анамнезе: Какими-либо хроническими заболеваниями не страдает. Работа без профессиональных вредностей. Известно, что накануне вечером ел морепродукты, рыбу в суши – баре. При осмотре пациента обращает внимание гиперемия, инъецированность склер. Состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. 1. Сформулируйте диагноз А) конъюнктивит Б) острый аллергоз В) острый аллергоз легкого течения: аллергический конъюнктивит Г) ОРВИ 2. Какова тактика ведения такого пациента? А) гипоаллергенная диета Б) гипоаллергенная диета и антигистаминные препараты 3 поколения В) кларитин 10 мг Г) госпитализация в стационар Д) преднизолон 90 мг в\в по возможности, госпитализация в стационар СИТУАЦИЯ № 4 Актив к мужчине 62 лет после неотложки по поводу отека Квинке. Вызов неотложной бригады: отек лица, увеличение губ в объеме. Информация врача «неотложки»: на вызове отмечено наличие отека лица, увеличение губ в объеме. Состояние расценено как отек Квинке, введен преднизолон 90 мг в/в стр, предложена госпитализация в стационар, от которой пациент категорически отказался, подписал отказ. 53 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» На активе: состояние средней тяжести, сохраняется небольшой отек лица, губы не увеличены. Дыхание свободное, явлений бронхообструкции нет. Гемодинамика стабильная. Анамнез заболевания: в течение 5 лет повышение артериального давления. Максимальные цифры АД 175/90 мм.рт.ст., регулярно принимает валсартан. Другие хронические заболевания отрицает. 3 дня назад появились боль в горле, насморк. По совету фармацевта аптеки стал принимать пастилки с эвкалиптом и медом. На 2 день отметил выше перечисленные жалобы, по поводу чего вызвал неотложку. 1. Действия врача, пришедшего на актив? А) вновь вызвать неотложку из поликлиники Б) вызвать СМП и госпитализировать пациента в стационар В) назначить антигистаминные препараты и рекомендовать прийти на прием в поликлинику через 4 дня Г) назначить антигистаминные препараты, отменить антигипертензивные препараты и рекомендовать прийти на прием в поликлинику через 2 дня 2. Какие антигистаминные препараты необходимо назначить этому пациенты? А) кларитин Б) эриус В) супрастин Г) лоратадин Д) никакой СИТУАЦИЯ № 5 Амбулаторный прием. Женщина, 73 года. Наблюдается более 15 лет в поликлинике по поводу гипертонической болезни, хронический ишемии головного мозга. Дважды в год – «сосудистая» терапия. ПРИЧИНА ОБРАЩЕНИЯ: плановое обращение для назначения комплексной сосудистой терапии. Отмечает снижение памяти, внимания. При осмотре состояние удовлетворительное. Отеков, одышки нет. ЧДД 16 в мин. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. ЧСС 66, ритм. АД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Назначено: кавинтон 4,0 в/в, мексидол 500 мг в/в Пациентке в процедурном кабинете ввели назначенные препараты, через 30 сек – выраженная бледность, гипотония (АД 70/40 мм.рт.ст.), спутанность сознания 1. Что произошло с пациенткой? А) инсульт Б) анафилактический шок В) отек Квинке Г) ТЭЛА 54 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 2. Каковы действия врача в такой ситуации? А) КТ по экстренным показаниям Б) адреналин + преднизолон В) адреналин + преднизолон + госпитализация в стационар Г) преднизолон + реанимационные мероприятия Д) госпитализация в стационар АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ОСТРЫХ АЛЛЕРГОЗОВ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ 55 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 56 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РИСКОВ 57 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ 58 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 59 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ШКОЛА ДЛЯ ПАЦИЕНТА, ПЕРЕНЕСШЕГО ОСТРЫЙ АЛЛЕРГОЗ 60 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 61 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 62 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 63 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» СПРАВОЧНЫЕ ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ Название Сайт Основной сайт кафедры - Сайт Национального научно-практического общества СМП http://www.cito03.ru ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова http://www.msmsu.ru Ведущее научное учреждение - Институт аллергологии и клинической иммунологии http://www.iaci.ru Национальное общество - Российская ассоциация аллергологов http://www.raaci.ru Европейская ассоциация - Европейское общество аллергологов и клинических иммунологов http://www.eaaci.org Ведущий журнал - Российский аллергологический журнал http://www.rusalljournal.ru 64 Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» ИТОГОВОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ Вопросы 1 Какой из острых аллергозов относится к легкому? отек Квинке 2 хлористый каль- преднизолон ций лоратадин эпинефрин ввести преднизолон и при улучшении состояния оставить дома ввести преднизолон, госпитализировать в стационар ввести супрастин, госпитализировать в стационар ввести преднизолон, адреналин, госпитализировать кратковременность действия седативные эффекты кардиотоксичность гепатотоксичность лазолван будесонид фенотерол атровент Какой из ниже перечисленных продуктов наиболее часто является причиной острого аллергоза? орехи 8 адреналин Какой препарат необходимо использовать ингаляционно (небулайзерное введение) при бронхоспазме аллергической природы? беродуал 7 фексофенадин Основной побочный эффект Н1-гистаминоблокаторов, заставляющий отказаться от применения этих препаратов в практике? тахифилаксия 6 хлористый каль- лоратадин ций Действия врача при отеке Квинке? немедленная госпитализация в стационар 5 все острые аллергозы тяжелые Препарат выбора при отеке Квинке? эуфиллин 4 генерализованная крапивница Препарат выбора при анафилактическом шоке? димедрол 3 локализованная анафилактичекрапивница ский шок белый хлеб мясо птицы яблоки творог Какие противопоказания для введения адреналина при анафилактическом шоке? никаких артериальная ги- сахарный диабет, тиреотоксикоз пертония декомпенсация 65 аневризма аорты Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 9 К частым побочным эффектам глюкокортикоидов относятся надпочечниковая тошнота и рвота недостаточность 10 головная боль, головокружение обострения язвенной болезни, острые эрозии психические нарушения В какое отделение (профиль) необходимо госпитализировать пациентов с отеком Квинке? аллергологическое терапевтическое реанимационное ЛОР пульмонологическое генерализованная крапивница все острые аллергозы тяжелые фексофенадин адреналин Вопросы 1 Какой из острых аллергозов относится к легкому? отек Квинке локализованная крапивница анафилактический шок + 2 Препарат выбора при анафилактическом шоке? димедрол хлористый каль- лоратадин ций + 3 Препарат выбора при отеке Квинке? эуфиллин хлористый каль- преднизолон ций лоратадин эпинефрин ввести супрастин, госпитализировать в стационар ввести преднизолон, адреналин, госпитализировать + 4 Действия врача при отеке Квинке? немедленная госпитализация в стационар ввести преднизолон и при улучшении состояния оставить дома ввести преднизолон, госпитализировать в стационар + 5 Основной побочный эффект Н1-гистаминоблокаторов, заставляющий отказаться от применения этих препаратов в практике? тахифилаксия кратковременность действия седативные эффекты кардиотоксичность + 66 гепатотоксичность Поликлиника – 2015: «НЕЗНАЙКАМ – NET!» 6 Какой препарат необходимо использовать ингаляционно (небулайзерное введение) при бронхоспазме аллергической природы? беродуал лазолван будесонид фенотерол атровент + 7 Какой из ниже перечисленных продуктов наиболее часто является причиной острого аллергоза? орехи белый хлеб мясо птицы яблоки творог + 8 Какие противопоказания для введения адреналина при анафилактическом шоке? никаких артериальная ги- сахарный диабет, тиреотоксикоз пертония декомпенсация аневризма аорты + 9 К частым побочным эффектам глюкокортикоидов относятся надпочечниковая тошнота и рвота недостаточность головная боль, головокружение обострения язвенной болезни, острые эрозии психические нарушения + 10 В какое отделение (профиль) необходимо госпитализировать пациентов с отеком Квинке? аллергологическое терапевтическое реанимационное ЛОР пульмонологическое + профессор Верткин А.Л. профессор Наумов А.В. к.м.н. Владимирова Н.Н. к.м.н. Тихоновская Е.Ю. Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И. Евдокимова 67
