Анемия беременных. Современный взгляд на проблему
advertisement
Петрова Е.В. БелМАПО, Минск Анемия беременных. Современный взгляд на проблему Проблема анемии беременных остается актуальной как для всего мира, так и для Республики Беларусь [10, 49, 59], в связи с неуклонным ростом данной патологии среди беременных [15]. Особая роль в сохранении здоровья женщины и в полноценном развитии будущего ребенка принадлежит витаминам и микроэлементам [2, 38]. Одним из важнейших незаменимых микроэлементов является железо, необходимое для нормального функционирования многих биологических систем [15, 26, 34, 70]. Общеизвестно, что при участии железа в организме человека осуществляются практически все метаболические процессы, выполняются ферментативные функции, обеспечивая жизнедеятельность каждой клетки [26, 34, 38]. Около 30% от общего содержания железа в организме откладывается в депо. Ферропротеинами, депонирующими железо в нетоксичной и физиологически доступной форме, являются ферритин и гемосидерин, которые представляют собой соединение молекул белка апоферритина с большим количеством атомов железа. Основным транспортным железосодержащим белком плазмы является трансферрин [26, 28, 34]. В настоящее время общепризнано, что железодефицитная анемия (ЖДА) является патологическим фоном, способствующим развитию осложнений беременности и родов [13, 26], которые пропорциональны тяжести железодефицита [49]. Гестоз развивается у 18-40% беременных с анемией [13, 43]. Частота преждевременного прерывания беременности на фоне железодефицита составляет 14-22% [13, 43, 59]. Дисциркуляторные и дистрофические изменения в миометрии при дефиците железа, нарушение нейромышечной передачи приводят к нарушению сократительной деятельности миометрия и способствуют преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты; нарушению сократительной деятельности матки в родах [28, 43]. Истинные ЖДА беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что приводит к увеличению кровопотери в родах и гипотоническим кровотечениям − у 10% женщин, находящимся в прямой зависимости от степени тяжести анемии [28, 33, 43]. В 8-12% случаев послеродовый период при ЖДА осложняется гнойно-септическими забо68 Акушерство и гинекология леваниями и субинволюцией матки [28, 43]. Выявлена положительная корреляция между тяжестью анемии и степенью выраженности нарушений лактационной функции, причем наблюдаются изменения как в объеме и длительности лактации, так и в качественном составе грудного молока [24]. Снижение адаптации плода в раннем неонатальном периоде регистрируется в 50% случаев [28, 44]. Рядом авторов установлено: последующее введение препаратов железа в организм новорожденного, мать которого перенесла в период беременности ЖДА, не приводит к накоплению ионов железа в структурах головного мозга, необходимых для полноценной функциональной активности железосодержащих ферментов, что в дальнейшем может сказаться на психомоторном развитии ребенка [63, 70]. Анализируя факторы риска развития ЖДА у детей раннего возраста, Беляева Л.М. (2002) установила, что наиболее часто отмечаются такие факторы, как токсикоз первой половины беременности и ЖДА у матери [5]. Также установлено, что у детей при ЖДА определяется повышение содержания свинца в крови, причем тем больше, чем меньше запасы железа в организме [20]. Рядом авторов выделена совокупность факторов риска у женщин из группы резерва родов по развитию ЖДА в период гестации [15, 35]. Установлено, что у 51,6% женщин с нормальным уровнем гемоглобина (Hb) отмечается готовность к анемии в ранние сроки беременности, в том числе 34,5% имеют предлатентный, а 19,5% – латентный дефицит железа [35]. Патологическим фоном для развития ЖДА в прегравидарном периоде могут быть обильные и длительные менструации, эндометриоз, миома матки, использование внутриматочных контрацептивов, дисфункциональные маточные кровотечения и другие гинекологические заболевания, сопровождающиеся внешним или внутренним кровотечением [15, 34, 43]. Дефицит железа в организме развивается также при многократных беременностях и родах (более трех) с интервалом менее двух лет, многоплодии, беременности, наступающей на фоне лактации [10, 34, 43]. Кроме того, этому состоянию способствуют искусственные и самопроизвольные аборты, предшествовавшие данной беременности [37]. Также следует отметить, что истинная ЖДА обусловлена иммунологическими реакциями гемоиммунной системы, угнетающими эритропоэз в костном мозге [22, 40]. Физиологически протекающая беременность обычно сопровождается снижением концентрации Hb вследствие увеличения объема циркулирующей крови и ее компонентов [26, 22, 43]. Минимальные значения концентрации Hb и гематокрита отмечаются в 32-34 недели беременности. В эти сроки их среднее значение у женщин, не получавших препараты железа, составляет 105-110 г/л и 32-34 л/л соответственно [9]. Предполагается, что физиологическая гемодилюция способствует нормальному течению беременности, улучшению маточно-плацентарного кровообращения [70] и, вероятно, служит компенсаторным механизмом кровопотери в родах [28, 60]. Имеются противоречивые высказывания ряда авторов по поводу влияния запасов данного микроэлемента в организме женщины на феррокинетику плода – процесс, происходящий на протяжении всей «Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя развитию синдрома задержки внутриутробного развития и хронической гипоксии. 69 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему Необходимо отметить, что ЛДЖ всегда предшествует ЖДА. Причем ЛДЖ может длительно, годами, протекать без анемии, обуславливая персистирующий сидеропенический синдром. 70 беременности, но наиболее активно, начиная с 28-32 недель гестации [19, 34]. Одни из них считают, что плод получает достаточное количество железа даже в тех случаях, когда у матери в период беременности отмечается ЖДА [19]. Другие авторы придерживаются мнения, что анемия и даже латентный дефицит железа могут стать причиной сидеропении плода и быть одним из факторов развития ЖДА в постнатальном периоде [5]. В тоже время у плода развивается менее выраженный железодефицит, чем у матери, вследствие повышения эффективности переноса ионов железа через плаценту посредством транспортных белков [51]. Недостаточное поступление микроэлемента в организм плода наблюдается при осложнениях беременности, сопровождающихся нарушением маточно-плацентарного кровотока. При этом выраженность плацентарной недостаточности коррелирует со степенью железодефицита [19]. Важным аспектом патогенеза ЖДА является напряжение иммунной системы организма, что способствует развитию осложнений, прежде всего, латентно протекающих воспалительных заболеваний [3]. Так, установлена выраженная гипореактивность клеточного иммунитета, пропорциональная тяжести железодефицита [40]. Следует отметить, что ЖДА – это целый комплекс взаимосвязанных нарушений, влекущий за собой ряд сложных изменений в различных системах организма беременной [13]. Современные методы диагностики позволяют выявить три стадии обеднения организма железом. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в снижении уровня сывороточного ферритина (СФ) в крови. Это происходит без выраженных внешних нарушений, но фактически является гипосидерозом, или преданемическим состоянием – предлатентная стадия. Поступление железа для гемопоэза не снижается, и уровень Hb находится в пределах нормальных величин. Первая стадия железодефицитных состояний определяется только с помощью специальных, не предназначенных для внедрения в повседневную практику, инструментальнолабораторных исследований тканевых запасов железа [19]. Следующей стадией железодефицита является латентный дефицит железа (ЛДЖ), который развивается на фоне «обеднения» тканевых запасов железа и характеризуется как полным истощением микроэлемента в депо, так и транспортного пула. Регистрируется уровень СФ менее 15 нг/мл. На этой стадии отмечается компенсаторное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уровня мукозного и плазменного трансферрина. При этом скорость синтеза Hb, его общее содержание и насыщение эритроцитов Hb не изменены. В дальнейшем истощенные депо организма не способны обеспечить эритропоэтическую функцию костного мозга, вследствие этого снижаются содержание сывороточного железа (СЖ) в крови и синтез Hb, развивается ЖДА и последующие тканевые нарушения [15, 19, 26, 34, 35, 38]. Наряду с ЖДА выделяют перераспределительный дефицит железа, или анемию при хронических заболеваниях и, в частности, анемию воспаления, занимающую второе место по частоте среди всех анемий после ЖДА [4, 31, 34, 56]. Такие анемии развиваются при наличии обширных очагов инфекции, в том числе в женской половой сфере, при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях легких, мо- Акушерство и гинекология чевыводящей системы [4, 34]. Так, анемический синдром довольно часто сопровождает течение острого пиелонефрита беременных, и снижение уровня гемоглобина в крови наблюдается у 35-72% беременных с признаками воспалительного процесса в почках [6, 10, 31]. Пиелонефрит, согласно данным Шехтмана М.М. (1999) [43], встречается у 12,2% беременных женщин, по данным Кулакова В.И. с соавт. (1998) – у 6-7% [21], Нечипоренко Н.А. (2005) [23] – у 3-10%, а при наличии бессимптомной бактериурии, по данным Герасимовича Г.И. (2000) [11] – у 40%. При этом недеструктивный острый пиелонефрит развивается у 92-95% беременных, в то же время у 5-7% женщин наступают деструктивные изменения в почках [14, 23]. Частота обострений хронического пиелонефрита во время беременности варьируется в пределах от 15% до 30%, причем рецидивы наблюдаются несколько раз и преимущественно во втором и третьем триместрах [11]. Наличие у беременных воспалительного процесса в почках сопровождается высоким риском возникновения акушерской и перинатальной патологии [11, 43, 68]. Анемия воспаления имеет постоянные признаки: она всегда вторична, возникает на фоне длительного воспалительного процесса, тяжесть зависит от величины очага воспаления, отмечается рефрактерность к лечению препаратами железа [4, 34]. Данный вид анемии ассоциируется с дефектной реутилизацией железа, при которой макрофаги не способны освобождать железо, полученное путем фагоцитоза эритроцитов, в циркулирующий пул с целью уменьшения доступности ионов железа для патогенных микроорганизмов [4, 34, 52]. Исследованиями последних лет установлено, что при воспалении, индуцированном инфекцией, данный микроэлемент становится малодоступным для эритроидных предшественников из-за дефицита трансферрина и трансформации значительной части железа в неутилизируемые запасы гемосидерина [52, 56]. Следствием этого является наблюдаемый подъем ферритина в сыворотке крови, что позволяет рассматривать ферритин как белок острой фазы [34]. При железоперераспределительной анемии в большинстве случаев истинный дефицит железа не выявляется, так как железо накапливается в депо в виде ферритина и гемосидерина в клетках макрофагальной системы [56]. Анемия при хронических заболеваниях является частью гематологического стресс-синдрома, характеризующегося гематологическими реакциями на повреждение тканей, вызванное инфекцией, воспалением, новообразованиями или травмой. Среди основных гематологических реакций при данном синдроме можно выделить анемию, лейкоцитоз, тромбоцитоз, а также метаболические изменения, касающиеся обмена железа, фолатов, холестерина и состояния системы свертывания [31]. У микроорганизмов для поддержания жизнедеятельности в условиях минимальной концентрации свободного железа в организме человека выработалась система захвата ионов микроэлемента из окружающей среды, известная как система сидерофоров, а также сформировались механизмы, направленные на повышение доступности ионов железа, такие как ферментативное разрушение железосвязывающих белков, окисление железа из трехвалентного в двухвалентное, взаимодействие рецепторов поверхности микробной клетки с гликопротеиновыми комплексами [56]. С одной стороны, высокое содержание СЖ «Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 71 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему в крови активизирует вирулентность внедренного микроорганизма, а с другой – низкое количество железа снижает биологические и гуморальные факторы защиты организма [3]. В то же время для предотвращения развития инфекционного агента в организме сформировалась защитная система, направленная на уменьшение биодоступности ионов железа для микробных клеток. Концентрация свободных ионов железа снижается за счет связывания с ферропротеинами (трансферрин, лактоферрин и ферритин), а также за счет увеличения синтеза гепсидина. Индуцированная воспалением выработка интерлейкина-1 и фактора некроза опухолей приводит к увеличению синтеза ферритина, лактоферрина и гепсидина [52, 56]. При анемии воспаления отмечается также снижение уровня эритропоэтина под воздействием провоспалительных цитокинов [56]. Индуцированная воспалением выработка интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухолей влияет на Т-клетки и клетки стромы костного мозга, ответственные за освобождение интерферона – α и β, тормозящих дифференцировку колониеобразующих клеток в эритробласты, что способствует ингибиции эритропоэза. Также при взаимодействии провоспалительных цитокинов с эритропоэтином отмечается подавление его действия на клеточном уровне [34]. Таким образом, при анемии хронического заболевания регистрируется относительная недостаточность эритропоэза, обусловленная низкой продукцией и укорочением периода жизни эритроцитов [31]. Отмечено, что обострение хронического и гестационного пиелонефрита достоверно чаще выявляется у женщин с высоким уровнем СЖ [7]. В то же время снижение уровня гематокрита и Hb и, следовательно, гемодилюция, характерная для анемии, препятствуют как развитию нарушений микроциркуляции на органном и системном уровнях, так и развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, наблюдаемого у беременных женщин на фоне воспалительных заболеваний [4]. При анемии беременных и наличии очагов инфекции в организме отмечается патологическая незрелость плаценты, гистологическая картина хронического плацентита, децидуита, хорионамнионита, с явлениями тромбоваскулита [42]. При гистологическом и морфометрическом исследовании плацент у женщин с анемией, родивших детей с внутриутробной инфекцией, обнаруживается большее, чем в норме, скопление гранул как внутри- так и внеклеточного железа (в клетках хориоамниона, ворсин, децидуальной оболочки) [36]. Данные о том, что успешное лечение основного заболевания закономерно приводит к предупреждению появления анемии или ее ликвидации, позволяют взглянуть на анемию воспаления как на патогенетический механизм, несущий определенную адаптационную нагрузку [4]. Но вместе с тем не исключена возможность наличия истинного железодефицита на фоне сопутствующего воспалительного процесса в организме [4, 31, 43]. Таким образом, в ряде случаев предполагается сочетание железодефицита и инфекции в патогенезе анемии беременных [49, 53]. Клиническая картина ЖДА складывается из двух основных синдромов: сидеропенического и общеанемического [34], проявления кото72 Акушерство и гинекология рых зависит как от степени и стадии развития дефицита железа, так и от продолжительности его существования. Клинические признаки ЛДЖ обусловлены снижением активности железосодержащих ферментов и проявляются сидеропеническим синдромом. В период скрытого дефицита железа многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для ЖДА, не выражены или отсутствуют [10, 15, 19, 26, 28, 34, 38, 43]. В литературе имеются противоречивые взгляды на клинические проявления железодефицита. По данным одних авторов проявления сидеропенического синдрома отмечаются лишь в единичных случаях, а чаще всего регистрируются признаки общеанемического синдрома. Есть точка зрения, что при ЛДЖ наблюдаются признаки сидеропенического синдрома, и лишь при снижении уровня гемоглобина и эритроцитов проявляет себя общеанемический синдром. Эта группа симптомов обусловлена неполным кислородным обеспечением тканей и представлена неспецифическими симптомами [10, 19, 34]. При длительном существовании ЖДА или при быстром ее прогрессировании присоединяются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы [10, 19, 38]. Отмечается нарастание астено-невротических нарушений [15]. Миокардиодистрофия, возникающая на фоне ЛДЖ и ЖДА, создает в родах предпосылки для возникновения сердечно-сосудистой недостаточности, когда нагрузка на сердце резко возрастает [9, 34]. Среди жалоб женщин, беременность которых осложняется анемией, часто регистрируются снижение умственной работоспособности, памяти, сонливость, повышенная утомляемость, что является отражением гипоксии головного мозга. Тканевая гипоксия также приводит к слабости, головокружению, мельканию «мушек» перед глазами, нарушению концентрации внимания, раздражительности, плаксивости [15, 34]. Повышение проницаемости мелких сосудов приводит к отечности лица по утрам, пастозности голеней. Данный признак возникает вследствие гипоальбуминемии, гипопротеинемии, гипогликемии. Если гипопротеинемия возникает только при тяжелой анемии, то гипоальбуминемия наблюдается при заболевании средней и легкой степени тяжести течения [26, 38]. Следует отметить, что признаки сидеропенического синдрома при анемии воспаления в большинстве случаев не выражены [4, 26, 56]. Для диагностики ЖДА наиболее часто в клинической практике используют показатели периферической крови. Согласно критериям ВОЗ, 2001 [69] анемию констатируют по концентрации Hb менее 120 г/л у женщин фертильного возраста и менее 110 г/л у беременных женщин и по количеству эритроцитов менее 3,5•1012/л. По мнению ряда белорусских ученых ЖДА беременных следует диагностировать лишь при снижении уровня Hb менее 100 г/л [10, 22]. Существует мнение, что ЖДА беременных на фоне проведения ферропрофилактики диагностируется при снижении уровня Hb в первом триместре менее 110 г/л, во втором и третьем – менее 105 г/л [60]. Легкая степень тяжести анемии характеризуется снижением уровня Hb до 109-90 г/л, средняя степень – от 89 до 70 г/л, а тяжелая – 69 г/л и ниже [43]. Диагностировать скрытый дефицит железа на основании картины «Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 73 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему периферической крови практически невозможно [26, 48]. Считают, что уровень ферритина в сыворотке крови адекватно и достаточно полно характеризует состояние запасного железа в организме человека [26, 27, 46]. Концентрация СФ 1 нг/мл соответствует 8 мг депонированного железа в организме [34]. На основании определения уровня данного белка в сыворотке крови можно установить латентный дефицит железа в организме женщины, что способствует ранней профилактике развиСреди дополнительных тия ЖДА в период гестации [35]. По данным ВОЗ (2001) ЖДА у беременметодов надежным ных диагностируется при снижении уровня СФ ниже 15 нг/мл [69]. Высокритерием кий риск развития анемии беременных отмечается при запасах железа диагностики менее 300 мг, что соответствует уровню СФ менее 40 нг/мл [34]. дефицита данного Сравнительно недавно был разработан метод определения раствомикроэлемента римых рецепторов трансферрина. Позднее было показано значение у беременных этого параметра в диагностике железодефицитных состояний, дифферассматривают ренциальной диагностике анемии при хронических заболеваниях и определение ЖДА, а также для количественной оценки активности эритропоэза [31, коэффициента 50, 62]. Так, при железодефиците данный показатель значительно пренасыщения вышает нормальные значения, тогда как при анемии хронического затрансферрина болевания количество растворимых трансферриновых рецепторов нажелезом (КНТ) [18]. ходится в пределах референтных величин [17]. В то же время установлеНормальные значения но, что анемия при хронических заболеваниях может сопровождаться его находятся в скрытым дефицитом железа – это проявляется в увеличении концентрапределах 20-55%, в ции растворимых трансферриновых рецепторов, а также в повышении среднем составляя общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и снижени30% [34]. ем уровня СЖ [53]. Взгляды на диагностическую ценность определения концентрации СЖ противоречивы. Так, по мнению ряда авторов, данный показатель высоко информативен в изучении запасов микроэлемента в организме [7, 38], другие, напротив, утверждают о непригодности данного метода для диагностики железодефицита [15, 27]. Концентрация железа в плазме крови снижается также и при анемиях, связанных с воспалением, гнойно-септической инфекцией, что объясняется усилением поглощения ионов железа активированной системой фагоцитирующих мононуклеаров [31, 34]. Специфическим показателем дефицита железа служит повышение ОЖСС, характерное для истинного дефицита данного микроэлемента вследствие увеличения скорости обмена и уменьшения запасов железа. При инфекционно-воспалительных заболеваниях эти показатели снижаются или не изменяются [31, 34]. Таким образом, определение только железа сыворотки крови и ОЖСС как показателей железодефицитных состояний недостаточно [26, 34]. В период развития дефицита железа такие показатели, как Hb, концентрация трансферрина и растворимых рецепторов трансферрина в плазме, КНТ, эритроцитарный протопорфирин и количество эритроцитов могут изменяться. Поэтому комплекс этих методов следует использовать в динамике для точного установления дефицита данного микроэлемента в организме [48, 69]. Одним из критериев диагностики железодефицитных состояний на современном этапе развития медицины является определение уровня эритропоэтина, как показателя эффективности эритропоэза. Так, сниже74 Акушерство и гинекология ние концентрации Hb в крови стимулирует выработку данного гормона [4, 12, 52]. Исследования российских ученых показали, что выявление в начале беременности повышенного уровня эритропоэтина в сыворотке у пациенток может служить доклиническим маркером возможности развития ЖДА в поздние сроки гестации [8]. В то же время при средней и тяжелой степени ЖДА у беременных отмечается сниженная продукция эритропоэтина [48]. Было высказано предположение, что ЖДА беременных относится к одному из клинических синдромов, при котором наблюдается неадекватная продукция эритропоэтина в ответ на анемию [8]. Основными критериями ЖДА, отличающими ее от других патогенетических вариантов анемий, являются гипохромия эритроцитов, уменьшение среднего содержания Hb в эритроците, снижение содержания СЖ, повышение ОЖСС и клинические признаки гипосидероза, стойкое снижение уровня СФ менее 15 нг/мл, анизоцитоз, пойкилоцитоз или микроцитоз, тенденция к лейкопении. При выраженной анемии наблюдается умеренное увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) [12, 34, 43]. Отличительной особенностью феррокинетики, характерной для больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями, являются высокие значения СФ, которые не зависят от этиологии заболевания, но коррелируют со степенью тяжести анемии [4, 12, 31, 34]. Одновременно с этим происходит падение эритропоэтической активности, что в сочетании с низкими значениями трансферрина и растворимых трансферриновых рецепторов в сыворотке крови может, вероятно, служить определенным показателем формирования хронического воспаления [16]. Железоперераспределительная анемия носит умеренно гипохромный характер. При острой инфекции, когда анемический синдром развивается быстро, анемия часто нормохромная. Чем больше длительность хронического течения анемии, тем она становится более гипохромной с более выраженным воспалительным компонентом в ее этиологии [31]. Для нее характерно умеренное падение уровня Hb, редко ниже 80 г/л, концентрация СЖ в пределах нормальных значений или незначительно снижена, в ряде случаев отмечается снижение ОЖСС. Для данного состояния характерно отсутствие признаков сидеропенического синдрома и положительного эффекта от ферротерапии [4, 26, 56]. Индикатором воспалительного процесса в организме служит повышение С-реактивного белка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ [34, 12]. Целью терапии железодефицитных состояний является устранение дефицита железа и восстановление его запасов. Добиться этого можно только при устранении причины, лежащей в основе ЖДА и одновременном возмещении дефицита железа в организме. При выборе пищевого рациона, как одного из составляющих компонентов комплексной терапии ЖДА, следует ориентироваться не на общее содержание железа в продуктах, а на форму, в которой оно представлено [19, 34]. Наиболее полно всасывается гемическое железо, поскольку его биодоступность оптимальна. Из растительной пищи усваивается около 1% железа [26, 38]. Известно, что покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно, вследствие ограничения «Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 75 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2-2,5 мг. Из ферропрепаратов поступление железа в организм в 10-15 раз больше [19, 34]. В настоящее время существует два подхода к назначению железосодержащих препаратов. Индивидуальный подход основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины. В частности, Норвежский Совет по здравоохранению рекомендует проводить железозаместительную терапию на основании определения уровня СФ в сроке до 12 недель беременности. При концентрации СФ менее 15 нг/мл, прием препаратов железа с профилактической целью должен начинаться незамедлительно. При содержании данного железосодержащего белка 15-20 нг/мл ферропрофилактика рекомендуется с 12-14 недель беременности, при уровне СФ 20-60 нг/мл – с 20 недель. При концентрации СФ более 60 нг/мл профилактического приема препаратов железа не требуется [55]. Другой подход связан с рутинным назначением ферропрепаратов всем беременным без учета индивидуальных особенностей [45]. В частности, ВОЗ рекомендует прием 60 мг ЭЖ и 400 мкг фолиевой кислоты в сутки в течение второй половины гестационного периода в регионах с распространенностью ЖДА 25-30%. В регионах, где частота анемии беременных составляет более 40%, профилактику необходимо проводить на протяжении всей беременности, а также дополнительно в течение 3 месяцев послеродового периода [69]. Ряд авторов придерживается мнения, что рутинное назначение препаратов железа может способствовать повышению вязкости крови и приводит к нарушениям плацентарного кровообращения, роста плода и возникновению преждевременных родов [4, 65]. Уровень Hb выше нормальных величин (более 144 г/л) проявляет себя как признак осложнения беременности, а не как показатель адекватного насыщения организма железом, вследствие того, что прием препаратов железа не может приводить к повышению концентрации Hb выше оптимальной, необходимой для поддержания доставки кислорода в ткани [64, 71]. Основным принципом купирования дефицита железа является этапность и длительность приема ферропрепаратов. Первый этап длится от начала терапии до нормализации уровня Hb и занимает обычно около 4-6 недель. При этом доза препарата должна соответствовать тяжести ЖДА, так как железо является прооксидантом и способствует активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) [33]. После купирования анемического синдрома с целью восполнения запасов железа проводят терапию насыщения в течение 2-3 месяцев. Таким образом, полный двухэтапный курс лечения ЖДА занимает от 3 до 5 месяцев [15, 34]. Терапевтический эффект после приема пероральных препаратов наступает несколько позже, чем после препаратов, вводимых внутривенно или внутримышечно, но побочные свойства последних встречаются значительно чаще и протекают тяжелее [44, 48]. По мнению одних ученых, интермиттирующий курс (прием препаратов железа 2-3 раза в неделю) переносится лучше, чем ежедневный, вследствие уменьшения частоты возникновения побочных эффектов 76 Акушерство и гинекология [35, 58, 72]. Другие придерживаются ежедневного назначения препаратов железа, связывая его с наиболее оптимальным режимом дозирования [61, 54]. Одновременный прием витамина С улучшает абсорбцию железа, образуя с ним хелатное соединение, хорошо растворимое при низких значениях рН [38], и уменьшает проявления побочных эффектов [34]. Важным на наш взгляд, является высказывание Lachili B. et al. (2001), указывающее на активацию липидной пероксидации при введении препаратов железа в сочетании с витамином С у беременных при анемии, акцентирующего прооксидантную роль ионов железа [57]. В то же время отмечено, что длительное назначение только препаратов железа, способствует вытеснению из организма важных для здоровья микроэлементов, таких как йод, никель, марганец, кобальт [2]. Причем одни авторы сообщают о нормализации процессов ПОЛ при проведении ферротерапии [29], другие отрицают данный факт, приводя данные об усилении активности свободнорадикального окисления вследствие приема препаратов железа [3, 32, 57, 66]. Ионы железа являются прооксидантами и способствуют образованию свободнорадикальных групп [47]. Поскольку наличие металлов переменной валентности, в частности солей железа, меди, марганца, совершенно необходимо для образования перекисей в биомембранах, все факторы, изменяющие содержание перечисленных ионов металлов или степень их окисления, сказываются на протекании ПОЛ [3]. Так, Савельева М.В. (2000) обращает внимание на активацию процессов пероксидации и угнетение системы антиоксидантной защиты организма (АОЗ) в условиях высокого содержания СЖ на фоне приема железосодержащих препаратов. Введение в эксперименте беременным белым крысам препаратов железа в профилактических и лечебных дозах приводит к значительному снижению адаптационных реакций, гиперсидерозу печени и селезенки и изменению клеточного состава костного мозга с возрастанием сидеробластов [32]. При ЖДА терапия должна носить патогенетический характер и наряду с восполнением дефицита железа, способствовать коррекции метаболических нарушений, нормализации гемодинамики, а также участвовать в лечении сопутствующих осложнений гестационного процесса [43]. Нарушение одного или нескольких звеньев механизма АОЗ при развитии гипоксии у больных с ЖДА может приводить к дестабилизации мембран клетки и развитию в них реакций свободнорадикального окисления в ответ на введение некоторых лекарств. Это, в свою очередь, может ускорять разрушение эритроцитов и способствовать нарастанию тяжести анемии [39]. В основе воздействия на патогенетические звенья лежит применение антиоксидантного комплекса и антигипоксантов. Антигипоксанты способные предотвратить, уменьшить или ликвидировать проявления гипоксии благодаря поддержанию энергетического обмена в режиме, достаточном для сохранения структуры и функциональной активности клеток. Среди различных препаратов, обладающих антигипоксическим действием, следует отметить препарат Актовегин, как наиболее эффективный в стимулирующем действии на энергетические процессы функционального метаболизма и анаболизма на клеточном уровне независимо от состояния организма. Актове«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 Большое количество молекулярного железа в макрофагах снижает их биоцидную активность, поддерживая тем самым воспалительный процесс [42]. 77 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему Антигипоксанты обладают прямым или косвенным антиоксидантным действием, оказывают действие на начальные этапы окислительного фосфорилирования. 78 гин способствует повышению транспортировки глюкозы и кислорода в клетку, усилению внутриклеточной утилизации и тем самым ускорению метаболизма АТФ [1]. В комплексную терапию анемии беременных с целью уменьшения отрицательного влияния гипоксии, развивающейся при железодефиците, необходимо включать внутривенное капельное введение Актовегина по 160-200 мг на 250 мл 5% раствора глюкозы № 5-7 через день с последующим переходом на пероральный прием препарата по 200 мг 3 раза в сутки в течение 3-4 недель. Для снижения лекарственной нагрузки железосодержащими препаратами при лечении ЖДА беременных разработана схема лечения, включающая лазеропунктуру [37] и иглорефлексотерапию для повышения иммунологической реактивности организма [40]. На основании положения о неадекватной продукции эритропоэтина у беременных с ЖДА, разработан метод лечения данной патологии человеческим рекомбинантным эритропоэтином (эпокрином) в комплексе с препаратами железа [8, 28, 67]. Установлено, что прием препаратов железа беременными с анемией и хроническим пиелонефритом при увеличении количества эритроцитов и Hb достоверно приводит к возрастанию числа инфекционных заболеваний, прежде всего урогенитального тракта (повышается риск обострения пиелонефрита и кольпитов) [7]. Малая эффективность при лечении препаратами железа связана с отложением железосодержащих ферментов в очагах воспаления и вокруг них, а также наличием этих пигментов в макрофагах [42]. Некоторые авторы связывают низкую эффективность лечения анемии беременных препаратами железа с развитием плацентарной недостаточности, которая еще больше усугубляет процессы ПОЛ, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз [41]. В комплексную терапию анемии на фоне обострения пиелонефрита предложено включить гипербарическую оксигенацию [30]. Последующее проведение ферротерапии восполняет возможный скрытый дефицит железа [42]. С целью коррекции анемического синдрома при инфекционновоспалительных заболеваниях довольно часто используют терапевтический подход, включающий в себя комплексное лечение человеческим рекомбинатным эритропоэтином и препаратами железа перорально. Следует отметить довольно медленную реакцию организма на терапию эритропоэтином, за счет ингибиции эритропоэза провоспалительными цитокинами и удаления железа из эритрона с переходом в макрофагальную систему [31]. Данный факт оставляет открытым вопрос о благоприятном влиянии данной комплексной терапии на лечение ЖДА у беременных, выражающимся в эффективности включения железа в эритроидные предшественники для последующей стимуляции эритропоэза и в исключении вредного эффекта данного металла на рост патогенных микроорганизмов и состояние иммунной системы. Следует отметить, что наиболее оптимальным способом лечения анемии при инфекционно-воспалительных заболеваниях являются методы, направленные на устранение болезни, лежащей в основе анемии воспаления, что подтверждается нормализацией уровня Hb после вы- Акушерство и гинекология здоровления [4, 7, 56]. Пациенткам, имеющим средний риск развития анемии беременных, рекомендуется, наряду с полноценной диетой, проводить профилактический курс препаратами железа с 24 недели в течение 8 недель в дозе 30 мг элементарного железа (ферроплект по 1 драже 3 раза в сутки, ферронал по1 таблетке 3 раза в сутки, сорбифер дурулес по 1 таблетке 2 раза в неделю, тардиферон или гино-традиферон по 1 таблетке 3 раза в неделю). Женщинам, имеющим высокий риск развития анемии в период гестации, необходимо проводить два профилактических курса по 6 недель: первый – с 14 по 20 неделю, второй – с 24 по 30 неделю в дозе 30 мг элементарного железа. При выявлении активной или латентно текущей инфекции почек при беременности и сниженного уровня гемоглобина (менее 110 г/л) назначение препаратов железа не требуется при уровне СФ более 20 нг/мл. Для купирования воспалительного процесса необходимо провести курс антибактериальной терапии с применением растительных уросептиков (канефрон, толокнянка, брусничный лист), коррекцией гемокоагуляционных, иммунных и антиоксидантных нарушений. После купирования воспалительного процесса необходимо определить уровень СФ. В случае выявления дефицита железа (уровень сывороточного ферритина менее 20 нг/мл) требуется проведение ферротерапии в дозе 120 мг по ЭЖ в сутки в течение 5-6 недель. При выявлении уровня Hb менее 110 г/л у женщин с высоким риском развития инфекции почек при беременности нормальные показатели СФ, более 20 нг/мл, указывают на необходимость более глубокого обследования пациентки с целью выявления латентно текущего воспалительного процесса в организме, с последующим (по показаниям) проведением антибактериальной терапии и применением антиоксидантов. Беременные с инфекцией почек при беременности и анемией относятся в группу высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, что требует одновременного комплексного лечения. С целью улучшения плацентарного кровотока и уменьшения гипоксии тканей назначается Актовегин по 5,0 мл на 250 мл 5% раствора глюкозы через день № 5 внутривенно, чередуя с Инстеноном по 2,0 мл внутривенно капельно на 250 мл 5% глюкозы №5 через день. Далее переходят на таблетированные формы препаратов: Актовегин по 1 таблетке 3 раза в день и Инстенон по 1 таблетке 3 раза в день 2-3 недели. Основой фармакологического действия Актовегина является улучшение транспорта глюкозы и поглощения кислорода в тканях. Последнее приводит к активации процессов аэробного окисления, что увеличивает энергетический потенциал клетки. Эффекты Актовегина наиболее выражены при гипоксическом характере повреждения тканей, препарат оказывает системное действие на организм, увеличивая аэробное дыхание органов, находящихся в состоянии метаболической недостаточности. Использование Актовегина в схеме комплексного лечения анемии беременных не только способствует профилактике плацентарной недостаточности, но и нормализации гуморального и клеточного иммунитета, снижению частоты гнойно-септических ослож«Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 79 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему Профилактическое лечение плацентарной недостаточности при инфекции почек и анемии, осложняющей беременность, деторождение и послеродовый период, назначается до 12 недель, до 2022 недель и в 30-32 недели беременности. нений. Иммуномодулирующие свойства препарата обусловлены улучшением условий синтеза белка клетками и снижением эндогенной интоксикации [1]. Уровень Hb менее 110 г/л и СФ менее 20 нг/мл у беременных женщин расцениваем как ЖДА. Назначается ферротерапия в дозе 120 мг по ЭЖ (сорбифер дурулес, гино-тардиферон, феррум лек) в течение 3-4 недель (до нормализации уровня Hb) с последующим переходом на профилактическую дозу 30-40 мг в течение 4-х недель, фолиевая кислота 400 мкг в сутки, витамин Е 300 мг в сутки, Курантил по 0,025 г 3 раза в день в течение 14 дней. У беременных со скрытым дефицитом железа при уровне Hb более 110 г/л и СФ менее 20 нг/мл для профилактики развития анемии назначаются препараты железа в дозе 100 мг по ЭЖ в течение 3-4 недель, фолиевая кислота по 400 мкг в сутки, витамин Е по 300 мг в сутки, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14 дней. После лечения необходимо провести контроль уровня СФ и Hb. У беременных при выявлении адекватных запасов железа, что отражается в уровне Hb более 110 г/л и СФ более 20 нг/мл, ферропрофилактика не требуется, в связи с тем, что металлы переменной валентности усугубляют процессы перекисного окисления липидов, а повышенное количество недоокисленного железа негативно влияет на гемопоэз [25]. Сочетание экстрагенитальной патологии, такой как анемия и инфекции почек при беременности, требует дифференцированного подхода к терапии и профилактике данных осложнений беременности. Индивидуальный подход при назначении железозаместительной терапии основывается на оценке состояния запасов железа в организме беременной женщины и приводит к отказу от рутинного назначения ферротерапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве. – СПб.: Издательство ДЕАН, 2001. – 400 с. 2. Амонов И.И. // Вопр. питания. – 2004. – № 1. – С. 41-44. 3. Белоус А.М., Конник К.Т. Физиологическая роль железа. – Киев, 1991. – 104 с. 4. Белошевский В.А., Минаков Э.В. Анемия при хронических заболеваниях. – Воронеж, 1995. – 96 с. 5. Беляева Л.М. // Мед. новости. – 2002. – №1. – С. 44-47. 6. Брагина Л.Б. // Иммунология. – 2000. – № 6. – С. 37-38. 7. Бурдина Л.В. Влияние анемии и препаратов железа на течение беременности и инфекционные осложнения: автореф. дис. …канд. мед. наук – Пермь, 2003. – 23 с. 8. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н., Мурашко Л.Е. и др. // Пробл. репродукции. – 2001. – Т.7, № 1. – С. 41-46. 80 Акушерство и гинекология 9. Воскресенский С.Л., Тябут Т.Д., Мрочек А.Г. и др. Беременность и роды у женщин с заболеваниями сердца: учеб.-метод. пособие. – Минск, 2004. – 66 с. 10. Герасимович Г. И. // Медицина. – 1999. – №4. – С. 26-29. 11. Герасимович Г.И. // Здравоохранение. – 2000. – № 4. – С. 30-34. 12. Гуревич К.Я., Константинов Ю.В., Коробицын Л.П. и др.; Человеческий рекомбинантный эритропоэтин (Эпокрин ®) в лечении анемии: Практ. руководство / Под ред. К.Я. Гуревича. – СПб., 2001. – 59 с. 13. Джаманаева К.Б. Клинико-патогенетические аспекты развития анемии беременных: Автореф. дис. … д-ра. мед. наук. – Алматы, 2001. – 40 с. 14. Довлатян А.А. Острый пиелонефрит беременных. – М., 2004. – 216 с. 15. Занько С.Н. // Охрана материнства и детства. – 2005. – № 1. – С. 31-39. 16. Казюкова Т.В. // Педиатрия. – 2004. – № 3. – С. 42-48. 17. Карамян Н.А., Казанец Е.Г., Айвазова Д.Х. и др. // Клинич. лаб. диагностика. – 2003. – № 4. – С. 40-42. 18. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. и др // Пробл. репродукции. – 2003. – № 4. – С. 76-78. 19. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицитные анемии у детей: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М., 1999. – 56 с. 20. Кувшинников В.А., Шенец С.Г., Стадник А.П. // Здравоохранение. – 2002. – № 1. – С. 26-29. 21. Кулаков В.И., Серов В.Н., Барашнев Ю.И. и др. Руководство по безопасному материнству – М., 1998. – 531 с. 22. Малевич Ю.К., Герасимович Г.И., Барсуков А.Н. и др Справочник врача женской консультации / Под общ. ред. Ю.К. Малевича. – Минск, 2001. – 703 с. 23. Нечипоренко Н.А., Кажина М.В., Спас В.В. Урогинекология: Учеб. пособ. – Мн., 2005. – 205 с. 24. Омаров С-М.А., Омаров Н.С-М., Хашаева Т.Х-М. // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. материалов в 2-х т. – СПб., 2002 – Т. 1, № 1. – С. 59-60. 25. Пересада О.А., Петрова Е.В. Организация медицинской помощи при анемии беременных в сочетании с другими заболеваниями: инструкция по применению: утв. М-вом здравоохранения Респ. Беларусь 15.02.2007 рег. № 101 – 0905 – Минск, 2007. – 15 с. 26. Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа. – Л., 1982. – 224 с. 27. Петухов В.И., Быкова Е.Я., Бондаре Д.К. и др. // Гематология и трансфузиология. – 2003. – Т. 48, № 2. – С. 36-41. 28. Полянин А.А., Тарасова М.А., Аржанова О.Н. и др Железодефицитная анемия беременных: учеб. пособие / Под ред. Э.К. Айламазяна. – СПб, 2002. – 16 с. 29. Поморцев А.В., Гудков Г.В., Поморцева И.В. и др // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. – 2001. – № 1. – С. 83-87. 30. Према Лалл. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом и анемией: Автореф. дис. …канд. мед. наук – Ташкент, 1992. – 17 с. 31. Румянцев А.Г., Морщакова Е.Ф., Павлов А.Д. Эритропоэтин: диагностика, профилактика и лечение анемий. – М., 2003. – 448 с. 32. Савельева М.В. Клинико-лабораторные аспекты влияния железосодержащих препаратов на качество беременности, частоту и тяжесть гестоза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ижевск, 2000. – 25 с. 33. Серов В.Н. // Рус. мед. журн. – 2003. – Т. 11, № 16. – С. 889-892. 34. Смирнова Л.А. Анемии: диагностика, клиника, лечение. – Минск, 2002. – 98 с. 35. Смирнова Л.А., Силява В.Л., Лакотко Н.Н. // VII съезд акушеров-гинекологов и неонато-логов Республики Беларусь: Материалы съезда в 2-х томах. – Гродно, 2002. – Т.2. – С. 115-118. 36. Соболева М.К., Костюшкина Г.В., Надеев А.П. // Педиатрия. – 2001. – № 3. – С. 13-17. 37. Тесакова М.Л. Комплексное лечение анемии беременных с использованием лазеропунктуры: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Минск, 1992. – 20 с. 38. Тутельян В.А., Спиричев В.Б., Суханов Б.П., Кудашева В.А. Микронутриенты в питании здорового и больного человека. – М., 2002. – 424 с. 39. Усманова Г.Я., Фархутдинов Р.Р. // Эфферентная терапия. – 1999. – Т. 5, № 4. – С. 42-47. 40. Футорный С.М. Состояние иммунной системы и особенности морфологии перифериче-ской «Репродуктивное здоровье в Беларуси» № 1 (01), 2009 81 Анемия беременных. Современный взгляд на проблему 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. крови при железодефицитной анемии беременных: Автореф.дис.…канд. мед. наук. – Винница, 1999. – 24 с. Халед А.М. Клинико-патогенетические особенности анемии при угрозе прерывания беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Киев, 1997. – 25 с. Хаятова З.Б. Особенности течения анемии у беременных с очагами генитальной инфекции: Автореф. дис. …канд. мед. наук. – Томск, 1997. – 19 с. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М., 1999. –816 с. Alam M.G., Krause M.W., Shah S.V. // Kidney Int. – 2004. – Vol. 66, № 12. – P. 457-458. Allen L.H. // Am. J. Clin. Nutr. – 2000. – Vol. 71, suppl. 5. – P. 1280S-1284S. Alper B.S., Kimber R., Reddy A.K. // J. Fam. Pract. – 2000. – Vol. 49, № 9. – P. 829-832. Basaga H.S. // Biochem. Cell Biol. – 1990. – Vol. 68, № 7 – 8. – P. 989-998. Breymann C. // Blood Cells, Molecules, and Dis. – 2002. – Vol. 29, № 3. – P. 506-516. Broek N. // Br. Med. Bul. – 2003. – Vol. 67. – P. 149-160. Cook J.D., Skikne B.S., Baynes R.D. // Ann. Rev. Med. –1993. – Vol.44. – P.63-74. Gambling L., Danzeisen R., Gair S. e.a. // Biochem. J. – 2001. – Vol. 356, № 3. – P. 883-889. Ganz T. // Blood. – 2003. – Vol. 102, № 3. – P. 783-788. Gurta A.D., Abbi A. // Am. J. Haematol. – 2003. – Vol. 72, № 3. – P. 158-161. Hallberg L. // Am. J. Clin. Nutr. – 1998. – Vol. 68, № 2. – P. 213-217. Haram K., Nilsen S.T., Ulvik R.J. // Acta Obstet. Gynecol. Scand.– 2001. – Vol. 80, № 8. – P. 683-688. Jurado R.L. // Clin. Infect.Dis. – 1997. – Vol. 25, № 4. – P. 888-895. Lachili B., Hininger I., Faure H. e.a. // Biol. Trace. Elem. Res. – 2001. – Vol. 83, №1. – P.103-110. Liu X.N., Liu P.Y. // Biomed. Environ. Sci. – 1996. – Vol. 9, № 2-3. – P.341-347. Lops V.R., Hunter L.P., Dixon L.R. // Am.Fam.Physician. – 1995. – Vol. 51, № 5. – P. 1189-1197. Milman N., Byg K.E., Agger A.O. // Acta Obstet. Gynecol.Scand. – 2000. – Vol. 79, № 2. – P.89-98. Mumtaz Z., Shahab S., Butt N. e. a. // J. Nutr. – 2000. – Vol. 130, № 11. – P. 2697-2702. Ritchie R.F., Palomaki G.E., Neveux L.M. e.a. // J. Clinical Laboratory Analysis. – 2002. – Vol. 16, № 5. – P. 237-245. Ryan A.S. // Am. J. Physical Anthropology. – 1998. – Vol. 104, №25S. – P.25-62. Scanlon K.S., Yip R., Schieve L.A., Cogswell M.E. // Obstet. Gynecol.– 2000. – Vol. 96, №5. – P.741-748. Scholl T.O., Reilly T. // J.Nutr. – 2000. – Vol. 130, suppl. 2. – P. 443-447. Schumann K. // Ann. Nutr. Metab. – 2001. – Vol. 45, № 3. – P. 91-101. Souza A., Permezel M., Anderson M. e.a // BJOG. – 2003. – Vol. 110, № 5. – P. 524-526. Wing D.A. // Drugs. – 2001. – Vol. 61, № 14. – P. 2087-2096. World Health Organization. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programm menegers. – Geneva, 2001. – 108 p. World Health Organization. Vitamin and mineral requirements in human nutrition: Report of a joint FAO. – Bangkok, 1998. – 436 p. Yip R. // Am. J. Clin. Nutr. – 2000. – Vol. 72, suppl. 1. – P. 272S-279S. Young M.W., Lupafya E., Kapenda E., Bobrow E.A. // Trop.Doct. – 2000. – Vol. 30, №2. – P. 84-88. 82
