Задача №4 Женщина, 70 лет, доставлена бригадой скорой

Задача №4
Женщина, 70 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемное отделение
терапевтического стационара.
Жалобы на чувство нехватки воздуха, выраженную общую слабость
Анамнез заболевания: около 3 месяцев назад появилось резкое снижение толерантности
к физической нагрузке, одышка при ходьбе, через месяц отмечает появление ноющих
болей в эпигастральной области, без иррадиации, связала с нарушением в диете – в
анамнезе хронический холецистопанкреатит, принимала, но-шпу, нитроглицерин (без
эффекта), затем болевой синдром сместился в правое подреберье. Затем присоединились
эпизоды выраженной экспираторной одышки в ночное время, эпизоды удушья
(усиливающиеся в горизонтальном положении), с целью купирования одышки принимала
эуфиллин с небольшой положительной реакцией, в дневное время подобные приступы
рецидивировали при физической нагрузке, сопровождались выраженной слабостью,
потливостью.
Анамнез жизни: гипертоническая болезнь (стаж более 30 лет), с максимальным САД 200
мм рт ст. Ранее ИБС, перенесенные инфаркты миокарда отрицает, стенокардию отрицает.
Около 3-х лет назад - тенденция к нарушению толерантности к углеводам, препараты не
принимала, так же около 2-х лет назад, со слов, установлена гипофункция щитовидной
железы, заместительная терапия не проводилась, препараты не принимала. Длительный
стаж курения, со слов больной – ½ пачки в день – на момент осмотра курить бросила,
хронический бронхит курильщика, ХОБЛ не верифицировался.
Объективный статус: рост 164 см, вес 98 кг, индекс массы тела 36.4, общее состояние
больной средней степени тяжести. Сознание - ясное. Контакт затруднен из-за выраженной
одышки. Положение вынужденное полусидя из-за выраженной одышки. Телосложение
правильное. Костно-мышечный аппарат без особенностей. Питание повышено. Подкожножировая клетчатка 6 см. около пупка, выраженная. Окраска кожных покровов и видимых
слизистых бледная. Кожные покровы и видимые слизистые влажные. Периферические
лимфоузлы не пальпируются. Щитовидная железа визуально увеличена - зоб 1 ст. Форма
грудной клетки правильная. В акте дыхания участвуют обе половины. Перкуторно легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с бронхиальным
оттенком. В средних и нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные
мелкопузырчатые хрипы. ЧДД: 35 в 1 мин. Границы сердца расширены в обе стороны,
больше вправо. Тоны сердца ритмичные. Акцент второго тона над аортой. АД 170/100 мм
рт.ст. , ЧСС 102 в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот правильной формы,
за счет подкожно-жировой клетчатки увеличен. При пальпации мягкий, умеренно
болезненный в правой подреберной области. Печень выступает из-под реберной дуги на 5
см, край печени уплотнен, с закругленным краем, умеренно болезненный при пальпации.
Селезенка не пальпируется. Расстройства мочеиспускания не отмечает. Отеки нижних
конечностей до верхней трети голени , симметричные, при надавливании длительно
остается ямка глубиной 2-3 мм. Диурез достаточный.
Общеклиническое обследование:
ОАК: Эритоциты-5,07х10^12/л, Гемоглобин -136г/л, Лейкоциты -9,8х10^9/л, Тромбоциты
-254х10^9/л, эозинофилы – 1%, палочкоядерные – 1%, сегментоядерные – 52%,
лимфоциты – 42%, моноциты – 4%, СОЭ-8мм/ч, ЭМДС отрицательный.
ОАМ: цвет желтый, прозрачный, удельный вес 1015, белок- норма, сахар - отр, Лейкоциты
-2-3 в поле зрения , Эритроциты -2-3 в поле зрения.
Биохимия крови: билирубин общий-5,08 мкмоль/л, мочевина-8,5 ммоль/л, креатинин-122
мкмоль/л, общий белок- 67,5 г/л, АСТ – 33 ед/л, АЛТ – 18 ед/л, холестерин общий – 5,5
ммоль/л, АЧТВ-25 сек, МНО-1,0 , фибриноген 3,5 г/л, сахар крови – 6,6 ммоль/л
ЭКГ: синусовая тахикардия с ЧСС 98 в мин, признаки перегрузки правых отделов сердца
Рентгенография органов грудной клетки: легочные поля прозрачны, отмечается
выраженность сосудистого компонента в верхних и средних отделах двусторонней
локализации, тень сердца расширена за счет правых и левых отделов, правый легочный
ствол расширен до 20 мм, в плевральных синусах с обеих сторон уровень жидкости ниже
угла лопатки.
ЭХО-КГ: выходной тракт правого желудочка -3,2см; межжелудочковая перегородка1,68см; левый желудочек - 6,3/4,2см; конечный диастолический объем - 146мл; конечный
систолический объем - 60мл; задняя стенка левого желудочка - 0,66см; аорта - 2,9см;
левое предсердие - 6,8х5,8 см; правое предсердие - 5,8х5,0см; фракция выброса - 59%.
Дилатированы правое предсердие и левое предсердие, левый желудочек. Гипертрофия
миокарда межжелудочковой перегородки 2 ст. Гипокинез и склероз 4, 5, 10, 11
сегментов. Сократительная способность левого желудочка в норме, фракция выброса
59%. Рестриктивный тип диастолической дисфункции. Аорта не расширена. Створки
аортального, митрального клапанов с очагами фиброза. Митральная регургитация с
эксцентричным потоком III (выраженная по объему, v.contr=1,1 см). Трикуспидальная
регургитация II ст. Среднее давление в легочной артерии 64 мм рт.ст.
Задание:
1. Какие дополнительные обследования необходимо назначить больному для
уточнения диагноза? Какие результаты вы предполагаете получить?
2. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.
3. Подробно укажите ваши действия и назначения, необходимые для лечения
больного.