Справочник по ревматологии PDF

СПРАВОЧНИК ПО РЕВМАТОЛОГИИ
Под редакцией академика РАМН В. А. Насоновой
Издание третье, переработанное и дополненное Москва "Медицина" 1995
ПРЕДИСЛОВИЕ КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮ
Первое издание "Справочника по ревматологии" разошлось сразу же после выхода в свет и получило
положительную оценку медицинской общественности. К настоящему времени создалась необходимость в
выпуске второго издания, которое отразило бы все новые взгляды и направления в ревматологии,
сформировавшиеся за последние годы.
Мы сочли нужным включить в справочник также некоторые теоретические материалы, которые
необходимы для понимания наиболее существенных общих патогенетических механизмов основных
ревматических болезней. Ряд разделов посвящен заболеваниям, формально не относящимся к ревматическим,
но имеющим с ними большое клиническое сходство и потому в большинстве случаев неправильно
диагностируемым. Некоторые разделы второго издания справочника написаны заново (в том числе
"Ревматоидный артрит" и "Спондилоартрит анкилозирующий") или значительно переработаны.
Авторский коллектив надеется, что настоящее издание, как и предыдущее, будет полезным для врачей,
способствуя более глубокому знанию ревматологии и совершенствованию диагностики и терапии
ревматических болезней.
Чл.-кор. РАМН проф. В. А. НАСОНОВА, д-р мед. наук проф. Я. А. СИГИ ДИН
РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, СИНДРОМЫ, ПОНЯТИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ В РЕВМАТОЛОГИИ
АМИЛОИДОЗ
Заболевание, связанное с нарушением белкового обмена, характеризующееся отложением и накоплением
сложного гликопротеида — амилоида во внеклеточном матриксе одного или нескольких органов. Амилоид
представляет собой фибриллярный белок. В амилоидных отложениях обнаруживают также полисахариды
(хондроитинсерную и нейраминовую кислоты, гепарин).
Общепринятой классификации А. нет. Выделяют генетический (наследственный), первичный
(идиопатический) и вторичный (реактивный) А. Отдельно рассматривается А. при миеломе.
Связь между развитием А. и наличием антигенов системы HLA не установлена. При иммунологическом
типировании и в случаях вторичного А. в амилоидном веществе был обнаружен особый тип белка (ААпротеин). Его предшественником, циркулирующим в крови, является высокомолекулярный липопротеин SAA,
вырабатываемый в норме в небольших количествах гепатоцитами (2 мкг/мл).
Вторичный А. развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, резке при псориатической
артропатии, синдроме Бехчета, синдроме Шегрена (Гужеро—Шегрена синдром), синдроме Рейтера, крайне
редко при системной красной волчанке, системной склеродермии, дерматомиозите, ревматизме. А. возникает
наиболее часто при ревматоидном артрите: по данным биопсии в 5— 11%, по секционным данным в 14—26%
случаев. Считают, что вторичный А. развивается при гиперпродукции SAA и уменьшении его клиренса.
Предполагают, что хроническое воспаление ведет к активации мононуклеарных фагоцитов, а продуцируемый
ими медиатор воспаления интерлейкин-1 стимулирует выработку гепатоцитами SAA, что способствует
увеличению концентрации последнего в сотни раз. Затем происходят энзиматическое расщепление SAA и
экстрацеллюлярное отложение АА-протеина. Механизм фибриллообразования и отложения в тканях амилоида
не совсем ясен. В последнее время обсуждается вопрос о влиянии на этот процесс амилоидповышающего
фактора, обнаруживаемого в селезенке. Липопротеин SAA не является маркером амилоидоза, поскольку его
повышение обнаруживается при любом воспалительном процессе. Только длительное изучение содержания
SAA может быть использовано для выявления больных с большим риском развития А. При первичном А. и
амилоидозе, наблюдаемом при миеломе, обнаруживают другой тип белка (AL).
Клиническая картина. Наиболее часто при вторичном А. поражаются почки. Без лечения такой процесс
необратим и ведет к прогрессирующей азотемии с летальным исходом. Вторичный А. имеет следующие
стадии: латентную, характеризующуюся непостоянной протеинурией, устойчивой диспротеинемией
(нарастание α2-глобулинов), увеличением СОЭ; протеинурическую, при котором протеинурия становится
постоянной, концентрационная функция почек сохраняется, отмечаются значительная диспротеинемия
(гипоальбуминемия, гиперглобулинемия), повышение СОЭ; нефротическую, характеризующуюся наличием
высокой протеинурии, нарастанием гипо- и диспротеинемии, гиперлипидемией, относительная плотность мочи
остается в пределах нормальных величин, у части больных отмечаются умеренное снижение клубочковой
фильтрации, отеки; азотемическую, при которой основные симптомы обусловлены азотемической
интоксикацией (потеря аппетита, рвота, понос, истощение, сонливость, зуд кожных покровов), отмечаются
повышение содержания мочевины и креатинина в крови, снижение клубочковой фильтрации, значительное
уменьшение относительной плотности мочи, нарастание признаков анемии.
Отложение амилоида отмечается в мочевом пузыре и других органах мочеполовой системы. При
гепатомегалии, нередко отмечаемой в результате отложения амилоида, происходят незначительные нарушения
функции печени (повышение уровня сывороточной щелочной фосфатазы) на поздних стадиях болезни. Иногда
возникает портальная гипертензия. Спленомегалия может быть массивной (без лейкопении и анемии);
протекает бессимптомно, однако существует риск травматического разрыва органа. Инфильтрация языка ведет
к макроглоссии, иногда язык не увеличен, но теряет гибкость и становится очень плотным. Макроглоссия
наблюдается обычно при первичном А., иногда при вторичном А. При А. возможны кровотечения из пищевода,
желудка, кишечника (могут быть обильными и даже со смертельным исходом). Амилоидная инфильтрация
пищевода или тонкого кишечника может проявляться клиническими и рентгенологическими признаками
непроходимости. В результате отложений амилоида во внутренней оболочке кишечника развивается синдром
мальабсорбции (нарушение всасывания, постоянные поносы, резкое похудание). А. желудка может
симулировать рак желудка с ахлоргидрией и рентгенологическими признаками опухоли. При первичном А.
нередко происходит отложение амилоида в суставных структурах — в синовиальной оболочке или суставном
хряще, что проявляется в виде артрита — обычно симметричного. В процесс вовлекаются мелкие суставы
кистей (чаще запястные), плечевые, коленные. Суставы нередко опухают, слегка болезненны. Подкожные
амилоидные узелки отмечаются у 70% больных, ревматоидный фактор определяется редко. Синовиальная
жидкость содержит лейкоциты (в среднем 1·109/л), преобладают мононуклеары. Рентгенологически
определяются припухлость мягких тканей, генерализованный остеопороз, крайне редко эрозии суставных
поверхностей, Иногда остеолиз.
А. сердца при вторичном А. наблюдается редко, проявляется кардиомегалией, шумами разной
интенсивности, аритмиями; постепенным развитием сердечной недостаточности, рефракторной к сердечным
гликозидам. При этом происходит диффузное отложение .амилоида в миокарде, иногда в эндокарде и
перикарде. На ЭКГ обнаруживаются низковольтажный комплекс QRS, нарушение внутрижелудочковой и
атриовентрикулярной проводимости. На эхоКГ отмечаются утолщение и ригидность стенок желудочков и
межжелудочковой перегородки. Отложение амилоида в стенках коронарных артерий ведет к возникновению
очаговых изменений миокарда, характерных симптомов ишемической болезни сердца.
Поражение кожи характерно для первичного А. и проявляется мало возвышающимися, восковидными,
полупрозрачными, незудящими папулами, обычно расположенными в подмышечной, анальной, паховой
области, на лице, шее. Легкое потирание этих папул пальцем может вызвать подкожное кровоизлияние.
Неврологические признаки А.: периферическая невропатия, нарушение потоотделения, поражение
сфинктеров (обычно при первичном А.). Отложение амилоида в мышцах вызывает псевдомиопатию.
При А. возможна инфильтрация щитовидной железы и других желез внутренней секреции, но обычно без
нарушения их функции. Амилоидные отложения наблюдаются в синусах, гортани, трахее и легких, чаще при
первичном А.
Диагноз достоверно можно установить только при биопсии пораженного органа. Биопсию почки считают
наиболее надежным методом диагностики вторичного А. при ревматических заболеваниях, что сопряжено,
однако, с некоторым риском, поэтому чаще применяют биопсию слизистой оболочки десны, слизистой или
подслизистой оболочки прямой кишки. В последнее время стали проводить пункционную биопсию подкожной
жировой клетчатки передней стенки живота. Считают специфичной окраску амилоида конго красным,
теофлавином Т и S.
Подозревать развитие вторичного А. до появления характерных изменений можно в тех случаях, когда при
неоднократных исследованиях крови содержание в ней SAA остается высоким. Фактором риска развития
вторичного А. при ревматоидном и ревматоидном ювенильном артритах является также устойчиво высокое
содержание С-реактивного белка в сыворотке крови.
Профилактика. Основной мерой профилактики вторичного А. является подавление активности
воспалительного процесса на ранней стадии основного заболевания.
Лечение. Важным направлением лечения вторичного А. следует считать активную терапию основной
болезни, поскольку в случае ремиссии ревматического заболевания наблюдается улучшение, а иногда и
обратное развитие А. Необходимо заметить, что назначение больших доз аскорбиновой кислоты,
парентерального введения печеночных экстрактов, употребление в пищу сырой или слегка обжаренной печени
оказались малоэффективными. Не подтвердились и указания на лечебный эффект аминохинолиновых
препаратов, d-ïåíèöèëëàìèíà и левамизола. Нет единого мнения об эффективности применения
иммунодепрессантов, глюкокортикостероидов и колхицина (некоторые авторы отмечали их положительное
влияние, а другие наблюдали ускорение развития А.). Назначение унитиола также оказалось малоэффективным.
Хорошие результаты были получены при продолжительном назначении (до нескольких лет)
диметилсульфоксида (см.) внутрь. Первоначальная доза препарата 1 г. Его применяют в виде 1% раствора по
100 мл в день (после еды). Еженедельно дозу увеличивают на 1 г и доводят до 3—5 г в день (применяют в виде
3—5% раствора). Для уменьшения запаха этого препарата в раствор добавляют мяту, фруктовый сок. Побочных
явлений не отмечается. Улучшение функции почек наблюдается через 1—1,5 мес, уменьшение протеинурии
происходит постепенно (в первые недели лечения она может даже несколько нарастать). Больным в стадии
уремии проводят гемодиализ и трансплантацию
АНТИЛИМФОЦИТАРНАЯ СЫВОРОТКА
Сыворотка животных, иммунизированных лимфоидными клетками того вида животных, которым
предполагается вводить А.с. с лечебной или исследовательской целью. Для получения А.с., применяемой в
клинической практике, иммунизировали лошадей или ослов человеческими тимоцитами, клетками селезенки и
лимфатических узлов. Антилимфоцитарный глобулин (АЛГ) получают путем очищения А.с. А.с. (и
соответственно АЛГ) содержит специфические антилимфоцитарные антитела типа лимфоцитотоксинов и
лимфоагглютининов, которые способны реагировать с лимфоидными клетками всех животных того вида,
клетки которого использовались для иммунизации.
Главное свойство А. с. — избирательное подавление преимущественно клеточных иммунных реакций. В
настоящее время из-за плохой переносимости в ревматологии не применяется.
АНТИРЕВМАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Лекарственные средства, применяемые для подавления или снижения активности основного
патологического процесса при ревматических заболеваниях. Последние включают несколько десятков
разнообразных болезней, объединяемых по клиническому принципу поражения опорно-двигательного
аппарата. Современные А.п. относятся к различным классам химических соединений и обладают разным
механизмом действия. Однако многие из этих лекарств обладают общими свойствами. Среди них наиболее
частым оказывается противовоспалительное действие, поскольку воспаление является основным признаком
большинства ревматических заболеваний. К А.п. относятся салицилаты (см.), пиразолоновые препараты (см.),
кортикостероиды (см.), диклофенак-натрий, индометацин (см.), хинолиновые препараты (см.),
иммунодепрессанты (см.), препараты золота, антранилаты (фенаматы) (см.), ибупрофен (см.),
антиподагрические. средства, румалон и др. При комбинированном назначении лекарств с качественно
различным механизмом действия возможности их лечебного применения в некоторых случаях возрастают.
Эффективность одних и тех же медикаментов может быть неодинаковой даже при болезнях, имеющих сходство
клинических картин. Так, результаты применения индометацина и бутадиона более высоки при
анкилозирующем спондилоартрите, чем при ревматоидном артрите. Препараты золота высокоэффективны при
ревматоидном артрите, но не обладают лечебным действием при ряде других воспалительных заболеваний
суставов.
Лекарственные средства, часто используемые при ревматических заболеваниях, но не влияющие на
основной патологический процесс (сердечные гликозиды, антибиотики, мочегонные, седативные,
миорелаксанты), не относятся к А.п.
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ (АФС)
Симптомокомплекс, характеризующийся триадой признаков — венозным или артериальным тромбозом,
акушерской патологией (внутриутробная гибель плода, рецидивирующие спонтанные аборты),
тромбоцитопенией, возникающих на фоне гиперпродукции антител к фосфолипидам (волчаночный
антикоагулянт, антитела к кардиолипину и/или ложноположительная реакция Вассермана).
Фосфолипиды — универсальные компоненты клеточных мембран и митохондрий. Антитела к
фосфолипидам (АФЛ) — гетерогенная группа аутоантител, реагирующих с отрицательно заряженными
(фосфатидилсерин, фосфатидитинозитол, кардиолипин) и нейтральными (фосфатидилэтаноламин,
фосфатидилхолин) фосфолипидами. К ним относятся следующие типы аутоантител: а) волчаночный
антикоагулянт (ВА) — антитела, способные in vitro удлинять фосфолипидзависимые коагуляционные реакции
(каолиновое время свертывания, время свертывания, определяемое с помощью яда гадюки Рассела,
активированное частичное тромбопластиновое время); б) антитела, реагирующие с иммобилизованными на
твердой фазе кардиолипином (АКЛ) и другими отрицательно заряженными фосфолипидами, для определения
которых используют иммуноферментный метод; в) антитела, реагирующие со смесью кардиолипина,
холестерина и фосфатидилхолина, определяемые с помощью реакции агглютинации (ложноположительная
реакция Вассермана — ЛПРВ); г) антитела, реагирующие с нейтральным фосфолипидом
фосфатидилэтаноламином, находящимся в гексагональной фазе.
В популяции частота обнаружения АФЛ не превышает 2%. АФЛ обнаруживаются при различных
аутоиммунных, инфекционных и хронических воспалительных заболеваниях, наиболее часто при системной
красной волчанке (СКВ). Продукция АФЛ ассоциируется с развитием антифосфолипидного синдрома.
АКЛ могут относиться к любому из основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA); развитие АФС
ассоциируется с наличием высоких титров IgG АКЛ. Активность АКЛ представлена во всех субклассах IgG с
преобладанием IgG2 и IgG4 и ламбда легких цепей у больных АФС и IgG1 и IgG3 и каппа легких цепей при
сифилисе; АКЛ обладают способностью к перекрестной реактивности с другими отрицательно заряженными
молекулами (ДНК).
Предполагается, что АФЛ при АФС реагируют со сложным эпитопом, образующимся в результате
взаимодействия фосфолипидов и сывороточных белков, обладающих фосфолипидсвязывающей активностью
(так называемые АФЛ-кофакторы). Для связывания АКЛ с фосфолипидами необходим β2-гликопротеин I (β2 ГП
I), для ВА роль кофактора выполняет протромбин, образующий комплекс с фосфатидилсерином, или белок В.
У пациентов с инфекционными заболеваниями АФЛ реагируют с фосфолипидными эпитопами без участия
кофакторов. АФС особенно часто развивается при СКВ (иногда при так называемом АНФ-отрицательном
подтипе), а также в случае отсутствия признаков аутоиммунной патологии ("первичный антифосфолипидный
синдром").
Частота синдрома в популяции неизвестна. Антитела к фосфолипидам обнаруживаются у 30—60 %
больных СКВ и у 7 % в популяции; как и другие аутоиммунные ревматические заболевания АФС чаще
наблюдается у женщин, чем у мужчин (пик заболеваемости в возрасте 20—40 лет)
Клиническая картина. Проявления АФС: 1. Рецидивирующий тромбоз (венозный или артериальный),
который может локализоваться в любых сосудах (как правило, у больных редко наблюдается одномоментное
тромбообразование в сосудах венозного и артериального русла); а) тромбофлебит глубоких вен голеней
(наиболее частая форма тромбоза); б) тромбоз сосудов ЦНС, приводящий к развитию острого нарушения
мозгового кровообращения (инсульт), транзиторным ишемическим атакам, поперечному миелиту (редко),
развитию судорожного синдрома, хореи и мигрени; в) сетчатое ливедо, связанное с тромбозом мелких кожных
сосудов, транзиторная гипертензия, недостаточность надпочечников, легочная гипертензия, синдром Бадда—
Киари, инфаркт миокарда. 2. Акушерская патология, часто связанная с тромбозом сосудов плаценты
(рецидивирующие спонтанные аборты, внутриутробная гибель плода; реже гипотрофия плода, эклампсия). 3.
Гематологические нарушения: тромбоцитопения, кумбсположительная гемолитическая анемия или сочетание
этих признаков (синдром Эванса). 4. Поражение сердца, наиболее часто митрального (недостаточность или
стеноз), реже аортального (тромботический неинфекционный эндокардит). 5. Поражение суставов аналогично
таковому при СКВ; описано развитие асептических некрозов головок бедренных костей, вероятно, связанных с
тромбозом бедренной артерии.
При развитии АФС на фоне СКВ наблюдаются характерные признаки последнего. Чаще АФС развивается
при хроническом течении СКВ, отсутствии поражения почек.
При рентгенологическом исследовании изменений суставов не наблюдается; при ангиографическом
исследовании обнаруживаются признаки пристеночного тромбоза; на ЭКГ различные типы поражения
клапанов — утолщение створок, вегетации.
Лабораторное исследование: в крови обнаруживаются антитела к кардиолипину, волчаночный
антикоагулянт, реже ложноположительная реакция Вассермана; АНФ —в 50 % случаев; изредка
криоглобулинемия и ревматоидный фактор; тромбоцитопения (до 50%), увеличение показателя времени
свертывания крови; обнаружение антител к фосфолипидам ассоциируется с гипокомплементемией (особенно с
депрессией С4) и нарушением экспрессии CR1-ðåöåïòîðîâ на эритроцитах. У больных с АФС нередко
отмечаются нарушения липидного обмена.
Клинические критерии диагноза АФС: 1) рецидивирующие спонтанные аборты; 2) венозный тромбоз; 3)
артериальный тромбоз; 4) язвы голеней; 5) сетчатое ливедо; 6) гемолитическая анемия; 7) тромбоцитопения.
Диагноз определенной формы АФС ставят при наличии более двух клинических проявлений в сочетании с
высоким титром АКЛ; вероятность АФС подразумевается при наличии двух клинических признаков и
умеренного титра АКЛ или при наличии одного клинического проявления и высокого титра АКЛ.
Лечение. Необходимы лечение основного заболевания, антикоагулянтная терапия, назначение
дезагрегантов (небольших доз ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, тиклопидина, антикоагулянтов
непрямого действия, глюкокортикостероидов), плазмафереза, аминохинолиновых производных. Избегать
приема пероральных контрацептивов, курения, контролировать АД.
АНТРАНИЛАТЫ (фенаматы)
Производные N-фенилантраниловой кислоты. Основные препараты этой группы: флуфенамовая кислота
(арлеф) и ее алюминиевая соль опирин, мефенамовая кислота (понстан, понстил) и толфенамовая кислота
(клотам). Указанные средства относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов. Имеются
данные о том, что механизм антивоспалительного эффекта А. связан с нарушением окислительного
фосфорилирования и угнетением активности лизосомальных ферментов.
Основные показания к применению А. — нетяжелые формы ревматоидного артрита и артрозы.
Флуфенамовую кислоту назначают по 600 мг в сутки, опирин и мефенамовую кислоту — по 750—1500 мг.
Лечебное действие этих средств оказалось очень слабым и их применение в ревматологии вряд ли
целесообразно. Более заметный терапевтический эффект дает клотам. Последний выпускается в капсулах по
100 мг, его суточная доза — 400—600 мг.
При побочном действии наблюдаются понос, тошнота, рвота, кожные сыпи, нестойкая лейкопения;
описаны единичные случаи обратимой негемолитической анемии. У некоторых больных вследствие
поступления данных лекарственных средств или их метаболитов в мочу могут оказаться
ложноположительными реакции на желчные пигменты.
При появлении желудочно-кишечных расстройств А. отменяют. Основные противопоказания к их
назначению: язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, поражение почек. Для местного лечения
воспалительных заболеваний (артриты, бурситы и т.д.) используют этофенамат. Последний является основой
мази "Этогель", обладающей умеренным антивоспалительным действием.
АОРТИТЫ
Поражение аорты — один из синдромов системных ревматических заболеваний. В большинстве случаев
клинические симптомы А. и поражение аорты выявляются лишь при секционном исследовании. Исключением
в этом плане является болезнь Бехтерева, а также другие серонегативные спондилоартриты (синдром Рейтера,
псориатический артрит и др.), при которых клинические признаки А. наблюдаются чаще. Наличие А. можно
заподозрить лишь при рентгенологическом исследовании, выявляющем некоторое расширение восходящего
отдела аорты, и при возникновении мезосистолического шума над аортой. Очень редко отмечаются
значительное расширение аорты с формированием аневризм, нарушения кровообращения в магистральных
сосудах, отходящих от аорты, и недостаточность аортальных клапанов.
А. иногда отмечаются при системных васкулитах: болезни Такаясу, гигантоклеточном васкулите,
облитерирующем тромбоангиите (болезнь Бюргера), рецидивирующем полихондрите.
АРТЕРИИТ ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ (височный артериит, синдром
Хортона)
Системное заболевание, характеризующееся гранулематозным (гигантоклеточным) воспалением средней
оболочки аорты и отходящих от нее крупных сосудов, преимущественно бассейна сонных артерий (височные,
черепные и др.) и нередким сочетанием с ревматической полимиалгией. Развивается исключительно у лиц
пожилого и старческого возраста; женщины болеют чаще мужчин, особенно при сочетании А. г. с
ревматической полимиалгией.
Этиология неизвестна. Предполагается роль инфекционного фактора (вирусов, в частности
поверхностного антигена гепатита В, аденовирусов и др.), генетических факторов (семейная агрегация,
носительство HLA B14, HLA В8 и HLA А10).
В патогенезе А.г. важную роль играют нарушения иммунитета — иммунокомплексные процессы
(циркулирующие в крови и фиксированные в сосудистой стенке иммунные комплексы), а также клеточноопосредованные иммунные реакции, направленные против антигенов стенки артерий, обусловливающие
гранулематозный характер клеточных инфильтратов.
Клиническая картина определяется поражением того или иного сосудистого бассейна. При наиболее
частом поражении височных артерий больных беспокоит пульсирующая головная боль, усиливающаяся при
жевании и сопровождающаяся болезненностью при пальпации и припухлостью по ходу височной артерии, а
также гиперестезией кожных покровов головы и лица; в последующем височные артерии уплотняются,
становятся извитыми. В связи с поражением сосудов сетчатки иногда ухудшается зрение или внезапно
наступает слепота. Последняя может возникнуть также в результате ишемических невритов оптического нерва
и ретробульбарного поражения глазодвигательных мышц. При поражении аорты иногда развиваются
клиническая картина синдрома дуги аорты (болезнь Такаясу — см.) при поражении коронарных артерий —
инфаркт миокарда. Обычно наряду с локальными признаками для А. г. характерны лихорадка, астения,
утомляемость, снижение аппетита, похудание и депрессия. При развитии признаков ревматической
полимиалгии (см.) отмечаются боли и скованность в мышцах плечевого и тазового пояса, в области шеи.
Лабораторные данные свидетельствуют о высокой воспалительной активности: практически всегда
значительно увеличена СОЭ, отмечаются умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез, повышение острофазовых
показателей активности — С-реактивного белка, серомукоида, фибриногена, а также гаммаглобулинов и
иммуноглобулинов.
Течение А.г. прогрессирующее, однако рано начатое лечение может привести к стойкой ремиссии.
Дифференциальный диагноз проводится с различными системными васкулитами, прежде всего с
болезнью Такаясу, узелковым периартериитом, ревматоидным артритом (особенно при наличии признаков
ревматической полимиалгии), диффузными болезнями соединительной ткани и паранеопластическим
синдромом. Решающее диагностическое значение имеет биопсия височной артерии (обнаружение типичных
морфологических признаков А.г.).
Лечение. Назначают в основном кортикостероидные препараты внутрь (преднизолон по 0,03—0,06 г в
сутки) или в виде пульстерапии (по 0,5—1 г внутривенно) в течение 1—3 дней при быстро прогрессирующем
остром течении и развитии слепоты. Обычно быстро нормализуются локальные сосудистые нарушения,
лабораторные показатели. В случаях достижения эффекта проводят постепенное снижение дозы
кортикостероида, используя при этом аминохинолиновые производные. При развитии стойких изменений
сосудов в связи с их облитерацией показаны продектин и другие препараты, способствующие развитию
коллатерального кровообращения.
АРТРИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ
Острое, реже подострое воспаление сустава с полным обратным развитием патологических изменений,
возникающее как одно из проявлений аллергической реакции организма на какой-либо антиген (аллерген).
К типичным заболеваниям этой группы относят артрит (полиартрит), развивающийся при сывороточной
болезни, лекарственной или пищевой аллергии.
Клиническая картина. Заболевание развивается сразу после введения (обычно повторного)
соответствующего антигена, реже спустя 7—12 дней. При лекарственной непереносимости артрит возникает в
большинстве случаев через 2—3 дня после появления кожного синдрома: болезненности суставов, в основном
крупных, тугоподвижности и припухлости их; определяется выпот, содержащий большое количество
лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов. Суставной синдром обычно сопровождается общей
температурной реакцией и другими признаками аллергии (крапивница, отек Квинке, астматический бронхит и
т.д.). Характерны лейкоцитоз и нарастание числа эозинофилов в крови. Указанные явления исчезают после
устранения аллергена и проведения терапевтических мероприятий.
Диагноз ставят на основании анамнестических данных, указывающих на непосредственную связь
лекарственной болезни и симптомов быстро обратимого артрита. В тех крайне редких случаях, когда суставные
реакции приобретают затяжное течение, требуется проведение дифференциальной диагностики с
развивающимся ревматоидным артритом или другими заболеваниями (узелковый периартериит, СКВ).
Лечение. Необходимы прекращение контакта с аллергеном, назначение антигистаминных препаратов
(пипольфен, димедрол, супрастин), хлорида кальция, салицилатов, индометацина, а иногда и кортикостероидов.
АРТРИТЫ ГИПЕРЛИПОПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ
В настоящее время выделяют 5 различных типов гиперлипопротеинемий, каждый из которых
характеризуется закономерными соотношениями плазменных липидов и липопротеинов. Ревматическая
патология часто сочетается с двумя из них — II и IV, при этом мышечно-суставные изменения могут быть
одними из первых проявлений нарушений липопротеинового метаболизма.
II тип гиперлипопротеинемии, наследуемый аутосомно по доминантному типу, характеризуется резким
повышением в крови содержания холестерина и бета-липопротеинов при нормальном или умеренно
повышенном содержании триглицеридов и пребета-липопротеинов. Внешне плазма выглядит нормальной. У
пациентов отмечаются преждевременное развитие атеросклероза, кожные отложения холестерина
(ксантелазмы), появление "старческой дуги" на склерах. Отложения холестерина в сухожилиях могут
затруднять движения или вызывать симптомы тендинита. У отдельных больных поражаются крупные
периферические суставы, реже — мелкие суставы кистей. Характерны боли: от легких до очень выраженных,
сопровождающихся болезненностью при пальпации, припухлостью, покраснением. Артрит длится от
нескольких дней до 1 мес. Иногда он принимает мигрирующий характер, что удлиняет общую длительность
суставных проявлений и ведет к ошибочному диагнозу ревматоидного артрита. В синовиальной жидкости
обнаруживаются преимущественно мононуклеары. Для правильного распознавания болезни большое значение
имеет констатация факта гиперлипопротеинемии у данного пациента.
Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты и средства, снижающие уровень
липопротеидов (например, мевакор).
IV тип гиперлипопротеинемии нередко носит семейный характер и наследуется аутосомно по
рецессивному типу. Отмечается значительное повышение уровня пребета-липопротеинов в сочетании с
нарастанием триглицеридов и нормальным либо умеренно повышенным содержанием холестерина. Плазма
имеет мутный, "млечный" вид. У части пациентов с данной патологией (чаще у женщин среднего возраста)
развиваются артралгии, утренняя скованность и припухлость как крупных, так и мелких суставов.
Рентгенологически иногда обнаруживаются кисты в эпифизах и метафизах. Синовиальная жидкость содержит
увеличенное число лейкоцитов, преимущественно мононуклеаров. Гистологически выявляются гиперплазия
синовиальных клеток и образование ворсин (ткани инфильтрированы в основном мононуклеарами). У
некоторых больных зарегистрированы гиперурикемия и положительные реакции на ревматоидный фактор.
Лечение заключается главным образом в назначении нестероидных противовоспалительных средств.
АРТРИТЫ ИНФЕКЦИОННЫЕ
По современным представлениям инфекционные факторы (бактериальные, вирусные, грибковые) могут
вызывать воспалительные заболевания суставов. При этом этиологические и патогенетические механизмы
могут быть различными:
1. А. и. (септические, пиогенные) развиваются вследствие проникновения бактериального фактора в
синовиальные ткани.
При А.и. из полости сустава могут быть выделены активно размножающиеся возбудители, поскольку
именно прямая инвазия последних является причиной А. Наиболее типично развитие острого гнойного А. (см.).
2. Постинфекционные артриты, при которых в полости сустава обнаруживаются непостоянно
инфекционные антигены, но не живые, активные возбудители (возможно эпизодическое выделение
возбудителей), а не размножающиеся в полости сустава. В отличие от септических артритов при
постинфекционном А. синовиальная жидкость не содержит гноя. Постинфекционные артриты наблюдаются
при вирусном гепатите, краснухе, менингококковой инфекции, а в последние годы А. при болезни Лайм
(боррелиоз). Патогенез последних связывается с наличием в тканях сустава антигенных компонентов, реже —
иммунных комплексов.
3. Реактивные артриты также вызывает инфекция, однако они характеризуются отсутствием в суставе как
возбудителей, так и соответствующих инфекционных антигенов. Это острые негнойные артриты, склонные к
полному обратному развитию и не оставляющие резидуальных явлений. Их классическим примером может
считаться ревматический артрит. В эту же группу входят также А., развивающиеся при дизентерии,
сальмонеллезах, йерсиниозе, кампилобактериозе. Механизмы развития реактивных артритов не выяснены.
Артрит бруцеллезный
является одним из характерных синдромов бруцеллеза и чаще возникает у лиц, имеющих контакт с
животными, бруцеллами или использующих продукты (молоко, сыр, мясо) от этих животных.
Клиническая картина. Для острой стадии А. 6. характерны волнообразная лихорадка с ознобами и
проливными потами, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нарушение функций нервной
системы (головная боль, невралгии, невриты, психические расстройства), поражение других органов и систем,
лейкопения, лимфоцитоз.
Опорно-двигательный аппарат в данном случае поражается чаще в возрасте старше 50 лет. Наблюдаются
периферические артриты, сакроилеиты, спондилиты, поражения периартикулярных тканей. Бруцеллезное
поражение суставов может проявляться умеренными артралгиями, острым или подострым артритом
(полиартритом), обычно обратимым с накоплением в полости сустава серозно-фибринозной жидкости, из
которой лишь иногда могут быть выделены микробы. Весьма редко наблюдается подострый или хронический
деструктивный артрит, возникающий обычно после лихорадочного периода и приводящий к стойкой
деформации и нарушению функции сустава.
Сакроилеит развивается в одном или обоих крестцово-подвздошных сочленениях, чаще у молодых
мужчин, в 1-й месяц болезни. Клинические проявления незначительны, рентгенологически выявляются
расширение (а впоследствии — сужение) суставной щели, параартикулярная оссификация и изредка — полный
анкилоз.
Спондилит и остеохондрит (дисцит) обнаруживаются у больных с тяжелым течением процесса, особенно у
лиц пожилого возраста. При этом поражаются все отделы позвоночника, но чаще поясничный. Отмечаются
сильные боли в позвоночнике, иррадиирующие в конечности, болезненность при надавливании на остистые
отростки пораженных позвонков, напряжение длинных мышц спины. Рентгенологически для спондилита
наиболее типичны краевые эрозии на передне-верхней поверхности позвонков с развитием в дальнейшем
мощных краевых костных разрастании, трудно отличимых от остеофитов при деформирующем спондилезе.
При бруцеллезном остеохондрите разрушаются межпозвонковые диски (что проявляется сужением
межпозвонковых щелей), происходят деструкция субхондральных отделов тел позвонков и обызвествление
продольных связок (оссифицирующий лигаментит) на уровне пораженных дисков, развивается клиническая
картина, сходная с таковой при болезни Бехтерева. В данном случае поражение межпозвонковых суставов в
отличие от болезни Бехтерева наблюдается крайне редко. В течение нескольких месяцев воспалительный
процесс в позвоночнике обычно стихает, что отличает бруцеллезное поражение позвоночника от крайне
затяжного туберкулезного спондилита, но могут оставаться боли, сколиоз, ограничение движений.
Весьма типичные для бруцеллеза периартриты и бурситы чаще возникают и области плечевых и
тазобедренных суставов. При длительном их течении образуются очаги обызвествления в мягких
периартикулярных тканях.
Диагноз А.б. поставить трудно. При этом имеют значение эпидемиологический анамнез, клинические
особенности острого периода, склонность к развитию периартритов, сакроилеита, положительные
иммунологические пробы (титр при реакции Райта не менее 1: 200, опсонофагоцитарная реакция) и кожный
тест с бруцеллезным антигеном (реакция Бюрне).
Лечение А.б. проводят антибиотиками (левомицетин, тетрациклин, стрептомицин), вакциной, а также
нестероидными противовоспалительными препаратами (см.). В подострой или хронической стадии артрита
используют физио- и бальнеопроцедуры.
Артриты вирусные
наиболее часто развиваются при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите.
Вирусный гепатит. Артрит или чаще артралгии возникают преимущественно в преджелтушном периоде
заболевания и исчезают в разгар желтухи. Артрит длится от нескольких дней до нескольких месяцев, иногда
симулируя картину ревматоидного артрита. Клиническое выздоровление даже при длительном течении артрита
бывает полным.
Краснуха. Полиартрит может встречаться преимущественно у женщин старшего возраста до, во время или
непосредственно после появления краснушной сыпи. Поражаются преимущественно суставы запястья и мелкие
суставы рук; реже — коленные, голеностопные. Характерны теносиновиты; иногда развивается синдром
запястного канала. Имеется лимфаденопатия. Латекс-тест на ревматоидный фактор может быть
положительным, хотя реакция Ваалера— Роузе обычно отрицательная. СОЭ у многих больных не изменена.
Синовиальная жидкость желтовато-белого цвета, характеризуется высокой вязкостью и увеличением числа
мононуклеарных клеток; из нее в части случаев может быть выделен вирус краснухи. Артрит обычно
подвергается обратному развитию в течение 10—20 дней, изредка затягивается на 3—5 мес.
Эпидемический паротит. Моно- или олигоартрит развивается чаще в конце 2-й недели заболевания.
Особенно предрасположены к суставным поражениям мужчины 20—50 лет. Начало острое: появляются
припухлость, сильная болезненность, повышение местной температуры и ограничение движений в пораженном
суставе. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы (плечевой, локтевой, коленный, голеностопный),
СОЭ умеренно увеличена, имеется нейтрофильный лейкоцитоз. Длительность артрита — от 2 нед до 2 мес.
Выздоровление полное.
Лечение А.в. складывается из терапии основного заболевания и применения противовоспалительных
средств (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др.).
Артрит гнойный острый
(септический, пиогенный) обусловлен гематогенным метастазированием микроорганизмов из первичных
инфекционных очагов. Чаще всего вызывается стафилококком, стрептококком, реже — грамотрицательными
бациллами. А.г.о. возникает при фурункулезе, перитонзиллярном абсцессе, ангине, скарлатине, воспалении
среднего уха, пневмонии, септическом эндокардите, инфицированных ранах любой локализации, после
операций на мочевых путях и др. Иногда первичный инфекционный очаг установить не удается. К развитию
гнойного артрита предрасположены больные ревматоидным артритом, СКВ, особенно длительно находившиеся
на кортикостероидной или иммунодепрессивной терапии, а также лица пожилого возраста, дети и больные
хроническим алкоголизмом.
Клиническая картина. Процесс, как правило, начинается остро, с ознобов, гектической лихорадки,
потливости и резко болезненного артрита 1-2 суставов (чаще крупных) с выраженной припухлостью,
гиперемией и гипертермией кожи в пораженной области. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево, резким увеличением СОЭ. У пожилых или ослабленных больных артрит может
начаться постепенно и проявляться умеренными общими и местными признаками воспаления. Синовиальная
жидкость мутная, с высоким (до 250·109/л) содержанием клеток и преобладанием среди них нейтрофильных
лейкоцитов (до 90 %). Однако на самых ранних стадиях болезни синовиальная жидкость может не иметь
гнойного характера. В последнем случае необходима повторная ее аспирация для уточнения природы процесса.
Характерны высокий уровень молочной кислоты и значительное снижение содержания глюкозы в
синовиальной жидкости по сравнению с уровнем ее в крови. При окрашивании мазков синовиальной жидкости
по Граму можно ориентировочно определить вид возбудителя, но окончательный бактериологический диагноз
ставится после посевов жидкости на питательные среды. Рентгенологически при А.г.о. рано выявляется
диффузный остеопороз, а при неадекватном лечении —деструкция суставного хряща и кости.
Диагноз на ранних стадиях заболевания нередко бывает несвоевременным, так как А. принимают за
травматический, подагрический, ревматический и пр. Важно учитывать наличие общих признаков сепсиса и
результаты бактериоскопического и бактериологического исследований синовиальной жидкости.
Лечение. Основу терапии составляют антибиотики, которые следует назначать с учетом чувствительности
к ним микрофлоры. При стафилококковой и стрептококковой флоре применяют пенициллин в суточной дозе
250 000 ЕД на 1 кг массы тела внутривенно, в 4 приема, длительность курса —3—6 нед; цепорин по 0,1—0,2
г/кг в сутки в 2—3 приема. При грамотрицательной флоре показан гентамицин по 4—5 мг/кг в сутки в 3
приема, длительность курса — 2 нед; в необходимых случаях назначенный антибиотик заменяют
ампициллином — по 6—10 г в сутки или цепорином. Ежедневно аспирируют синовиальную жидкость через
широкую иглу, подвергая ее лабораторному анализу для контроля за эффективностью терапии; открытый
хирургический дренаж необходим при неэффективности консервативной терапии и нечувствительности
микрофлоры к антибиотикам. Одновременно с этими мероприятиями больному в остром периоде на короткий
срок (1—2 нед) иммобилизуют конечность с помощью шины; при наступлении улучшения осторожно
приступают к активной разработке сустава. Прогноз. При своевременной и адекватной терапии может
наступить полное выздоровление, но если эти условия не соблюдены, процесс принимает затяжное течение
(хронический гнойный А.), которое требует оперативного вмешательства.
Артрит гонорейный
заболевание суставов, развивающееся при острой и хронической гонорее вследствие гематогенного
распространения инфекции из первичного урогенитального очага. Наблюдается в последние годы чаще у
женщин, чем у мужчин, поскольку у женщин гонококковая инфекция нередко протекает клинически стерто или
бессимптомно и у них не проводится необходимого лечения. Возможность развития у больных гонореей
реактивного артрита в настоящее время берется под сомнение, так как выяснилось, что в таких случаях за А.г.
обычно принимают болезнь Рейтера. Больные истинным А.г. не являются носителями антигена
гистосовместимости HLA В27.
Клиническая картина. Артрит возникает на фоне острого гонококкового уретрита. В некоторых случаях,
особенно у женщин, страдающих нераспознанной гонореей, артрит может быть первым ее проявлением, при
этом провоцирующими факторами часто бывают беременность и менструация.
Развитию артрита обычно предшествуют за 2—4 дня ознобы, высокая лихорадка, мигрирующие
артралгии, лейкоцитоз (до 15·109/л и более), увеличение СОЭ. В дальнейшем остро развиваются признаки
артрита в 1—2 суставах, чаще поражаются коленные и голеностопные, реже локтевые и лучезапястные
суставы. Характерны резко выраженный, иногда мучительный, болевой синдром, экссудативные явления,
местное покраснение кожи и повышение ее температуры, теносиновиты. Очень рано возникают контрактуры и
выраженная атрофия мышц, окружающих сустав, что наряду с развитием фиброзных изменений в суставе
может обусловить существенную его дефигурацию и нарушение функций. Поражение голеностопных суставов,
тендовагиниты и вовлечение в процесс суставов плюсны и предплюсны, атрофия мышц стопы и голени — все
это приводит к быстрому развитию вторичного плоскостопия и создает типичную картину "плоской
гонорейной стопы". Процесс в суставе (особенно нелеченый) может приводить к костно-хрящевой деструкции
и развитию фиброзного анкилоза. При менее бурном течении А.г., особенно при затяжном его течении,
специфика клинической картины стирается, что нередко вызывает диагностические трудности.
Рентгенологически при остром и подостром А.г. в начале болезни выявляется эпифизарный остеопороз,
иногда крайне резко выраженный ("стеклянный"). При наличии большого выпота в полости сустава суставная
щель может быть расширенной. В дальнейшем, особенно при гнойном артрите, вследствие разрушения хряща
суставная щель быстро суживается, иногда видны узурация суставных концов костей, костный анкилоз.
Исходом А.г. часто является вторичный деформирующий остеоартроз.
В синовиальной оболочке, исследованной в разгар заболевания, определяется картина острого воспаления
(инфильтрация ткани полинуклеарными лейкоцитами). Число лейкоцитов в синовиальной жидкости повышено
(от 50·109/л до 150·109/л), большинство их составляют нейтрофилы. При тщательном исследовании мазков
синовиальной жидкости в некоторых случаях можно обнаружить гонококк. Важно до назначения терапии
произвести бактериологический посев синовиальной жидкости с последующей идентификацией выделенного
микроорганизма. В начальном остром периоде А.г. наблюдается также бактериемия, которая может быть
доказана выделением гонококка из крови.
При А.г. в 25—50% случаев отмечается поражение кожи в виде узелковых папул на красном основании,
иногда — в виде везикул и пустул, которые локализуются обычно на спине, дистальных отделах конечностей,
вокруг суставов.
Диагноз А. г. можно считать абсолютно доказанным при обнаружении гонококка в суставе или крови, и
вероятным, если микроб обнаруживается только в урогенитальном очаге, а пенициллинотерапия обусловливает
чрезвычайно быстрый положительный эффект. Серологические методы исследования (реакция Борде—Жангу
и др.) не имеют большого диагностического значения, так как, во-первых, артрит может развиться раньше того
момента, когда станут положительными эти реакции, а во-вторых, положительные серологические тесты могут
сохраняться длительное время, указывая на перенесенную в прошлом гонорею, но не на этиологию
развившегося артрита.
А. г. необходимо отличать от пиогенных артритов иного происхождения (стафилококкового и т.д.) и
особенно от артрита, развившегося при синдроме Рейтера (см.).
Лечение. В остром периоде ~ покой и создание удобного положения для пораженной конечности.
Назначают антибиотики в суточной дозе: пенициллин по 6 000 000—10 000 000 ЕД внутримышечно (в 4
приема), тетрациклин внутрь 1,5—2 г или эритромицин 2 г. Лечение проводят в течение 1—2 нед. При рано
начатой и адекватной терапии обратное развитие суставного синдрома наблюдается уже в первые 3 сут.
Целесообразны повторные ежедневные аспирации синовиальной жидкости и прием нестероидных
противовоспалительных препаратов.
При стихании острых явлений назначают массаж мышц, ЛФК, диатермию, парафиновые аппликации.
Курортное лечение с применением грязевых аппликаций показано при остаточных проявлениях процесса.
Артриты грибковые
Костно-суставной аппарат при грибковых инфекциях поражается сравнительно редко и, как правило, в
период генерализации заболевания.
Клиническая картина. Обычно первичные очаги возникают в костной системе (кости черепа, нижняя
челюсть, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы,
сопровождающиеся образованием гнойников и свищей в окружающих тканях. Суставы поражаются в основном
вторично, вследствие распространения процесса из близлежащего костного очага, при этом отмечаются
чрезвычайно резкие боли и нарушение движений. Обычно наблюдаются моно- или олигоартриты.
Диагностика проводится с учетом эпидемиологического анамнеза, внесуставных признаков грибковой
инфекции, положительных кожных тестов с грибковыми антигенами или специфических серологических
реакций, обнаружения мицелия грибка в отделяемом из свища или в гнойном содержимом суставной полости.
Лечение. Назначают противогрибковые антибиотики (нистатин или леворин по 3 000 000—6 000 000 ЕД в
сутки или др.), аналгезирующие и противовоспалительные препараты, проводят хирургический дренаж
суставов и вскрытие гнойников в мягких тканях.
Артрит дизентерийный
В большинстве случаев речь идет о реактивных А., возникающих на 2—3-й неделе заболевания, а иногда
спустя 1—2 мес после выздоровления. Септические формы А.д. встречаются крайне редко.
Клиническая картина. При дизентерии возможно развитие артралгий, скоропреходящих воспалительных
процессов во многих суставах, острых моноартритов с преимущественной локализацией в коленных и
голеностопных суставах, подострых и даже хронических А., напоминающих ревматоидный. А.д. проявляется
выраженной болезненностью, припухлостью и выпотом в суставе, ограничением его функции. Относительно
часты односторонние сакроилеиты. А.д. нередко сопровождается уретритом и поражением глаз (конъюнктивит,
иридоциклит, эписклерит). Из общих реакций наблюдаются лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и
увеличение СОЭ. На рентгенограммах отмечается остеопороз суставных концов костей, а при длительном
течении процесса сужение суставных щелей.
А.д. даже при хроническом течении (1—2 года) в большинстве случаев заканчивается полным
выздоровлением.
Диагноз ставят на основании анамнестических сведений (наличие кишечной инфекции, обнаружение
бацилл дизентерии в испражнениях), положительных серологических реакций.
Лечение. Назначают антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты (см.).
Артриты сифилитические
могут наблюдаться на всех стадиях болезни. В первичном и вторичном периодах заболевания в
большинстве случаев отмечаются лишь артралгии, реже — реактивный скоропреходящий полиартрит с
ночными (в первую половину ночи) болями. Суставы пальцев рук и ног обычно не поражаются. Особенно
часты поражения суставов при врожденном сифилисе и в третичном (гуммозном) периоде приобретенного. При
этом различают первично-синовиальную и первично-костную формы гуммозного сифилиса.
Первично-синовиальная форма гуммозного сифилиса встречается при позднем врожденном процессе,
обнаруживается в возрасте 14— 20 лет и протекает как хронический доброкачественный гидрартроз —
"суставы Клаттона". Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже локтевой или голеностопный), в
дальнейшем синовит может развиться и в симметричном суставе. Начало острое или подострое, иногда после
травмы. Обычно сустав безболезненный, припухший вследствие неравномерного утолщения синовиальной
оболочки и выпота. Реже в полости сустава разрастается грануляционная ткань, суставная капсула резко и
неравномерно утолщается, сустав значительно увеличивается, но выпот в его полости не определяется, кожа
над ним бледная, растянута ("белая опухоль"). Функция сустава страдает мало. Может пальпироваться
болезненный участок на передней поверхности большеберцовой кости вблизи сустава. Почти всегда имеются
другие признаки врожденного сифилиса (триада Гетчинсона: кератит, глухота, изменение зубов и др.).
Рентгенологически обнаруживается утолщение мягких тканей, окружающих сустав. Обычно имеется
пятнистый периостит большеберцовой кости. Синовиальная жидкость серозного характера с высоким
содержанием полинуклеарпых клеток. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки выявляется
диффузная инфильтрация плазматическими клетками, а на отдельных участках — гуммозное поражение.
Реакция Вассермана при исследовании синовиальной жидкости в отличие от исследования сыворотки крови
может быть положительной.
Сифилитический остеохондрит (первично-костная форма гуммозного сифилиса) развивается главным
образом у молодых людей. Процесс начинается с образования гумм в эпифизах костей, что ведет к дефектам
костной ткани с образованием вокруг них зоны склероза и периостальной реакции, хорошо видимых на
рентгенограммах. При распространении процесса в сторону сустава образуется эрозия на эпифизарной
суставной поверхности, происходит разволокнение хряща, развивается вторичный сифилитический артрит.
Клинически постепенно развивается деформация сустава. Особенно характерны утолщение и увеличение
надколенника. Резкой болезненности сустава при пальпации нет, болевые точки соответствуют местам
расположения гумм. Несмотря на выраженную дефигурацию сустава, функция его остается нормальной. Общее
состояние не страдает, температура тела в норме, СОЭ может быть увеличенной, реакция Вассермана обычно
положительная. Течение заболевания длительное, но специфическое лечение приводит к быстрому улучшению.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, внесуставных проявлений сифилиса, клинических
особенностей артрита (ночные боли, водянка сустава, "белая опухоль", отсутствие болезненности при
пальпации и нарушений функции сустава, несмотря на выраженную дефигурацию) и лабораторного
(серологические реакции) исследования.
Лечение специфическое, проводится специалистом-венерологом. Для уменьшения воспалительных
проявлений в суставах показано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (см.).
Артрит туберкулезный
Костно-суставной туберкулез — наиболее частый вариант внелегочных форм туберкулеза.
Распространение инфекции в организме происходит лимфогенным путем, главным образом в период
формирования первичного комплекса в легких, хотя и любой другой туберкулезный очаг, независимо от его
расположения, может стать источником этой диссеминации. Различают первично-костную и первичносиновиальную формы туберкулеза суставов. Первая встречается в 80—90 % случаев и обусловлена заносом
инфекции в костный мозг (в губчатое вещество эпиметафизарных отделов длинных трубчатых костей), где
образуется первичный костный очаг (остит). Период развития первичного туберкулезного остита до перехода
специфического воспалительного процесса на сустав (преартритическая фаза) может быть "немым" или
сопровождаться комплексом неспецифических воспалительных изменений синовиальной оболочки,
возникающих вследствие токсико-аллергического влияния туберкулезного остита. Однако уже и в этой фазе в
синовиальной оболочке могут развиться специфические туберкулезные изменения (бугорки), что объясняется
непосредственным проникновением в синовиальную ткань микобактерий по кровеносным и лимфатическим
путям из костного очага. Последний, являющийся конгломератным туберкулезным бугорком, может
подвергаться творожистому распаду с образованием костной полости или костного секвестра и прорваться в
полость сустава. Это приводит к дальнейшему обсеменению бугорками синовиальной оболочки, капсулы,
прорастанию всей полости сустава фунгозными массами, которые претерпевают творожистый распад
(впоследствии образуется абсцесс). При прорыве абсцесса через кожу формируются свищи с гнойным
отделяемым, в котором могут быть обнаружены микобактерий туберкулеза.
При более редкой первично-синовиальной форме туберкулеза суставов обнаруживаются преимущественно
лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, небольшое количество туберкулезных бугорков и
серозный выпот в полости сустава. Творожистого омертвения грануляционной ткани почти никогда не
происходит, что отличает эти А. от первично-костных.
Клиническая картина. Костно-суставной туберкулез проявляется значительно позднее, чем
туберкулезные поражения других органов и систем (легких, лимфатических узлов и др.), так как туберкулезный
остит зачастую не проявляется длительное время. Факторами, способствующими его выявлению, могут быть
травмы, острые инфекции, снижение общей реактивности организма вследствие неблагоприятных условий
труда и быта. А.т. может развиться в любом возрасте, но чаще заболевают люди 40—50 лет, особенно
мужчины.
Классический признак туберкулеза суставов — моноартрит. При этом поражаются чаще суставы, несущие
наибольшую нагрузку, — коленные, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. В преартритической фазе
заболевания симптомы весьма неопределенны. Могут наблюдаться (особенно при резких внезапных
движениях) небольшие боли в суставе и преходящая припухлость. Лишь иногда имеются признаки общей
туберкулезной интоксикации (похудание, субфебрилитет, общая слабость) без изменений лабораторных
показателей. В артритической фазе заболевания определяются отчетливая локальная болезненность,
припухлость и выпот в суставе. Функция сустава ограничена из-за рефлекторных мышечных контрактур,
больной хромает; развивается мышечная атрофия, которая может достигать значительной степени. При
прогрессировании процесса выпот в синовиальной полости бывает очень большим и сопровождается
значительным отеком периартикулярных тканей; развивается деформация суставов вследствие прорастания
полости грануляциями, расплавления хряща, деструкции суставных отделов костей с их укорочением и
смещением. Образование абсцессов и свищей в области пораженных суставов в настоящее время встречается
крайне редко и лишь при запущенных формах туберкулеза. В период отчетливых суставных изменений,
помимо общих симптомов туберкулезной интоксикации, выявляется увеличение СОЭ.
Рентгенологически уже в преартритической фазе заболевания на фоне нормальной костной ткани или
диффузного остеопороза могут выявляться очаговая перестройка рисунка костных трабекул, а затем —
ограниченная костная полость, иногда с наличием секвестра. Суставная поверхность остается относительно
сохранной до поздних стадий заболевания, когда происходят прорыв костного очага в полость сустава,
разрушение суставных концов костей, смещение их, подвывихи. Течение болезни продолжительно (до
нескольких лет), но при проведении целенаправленной терапии наступает улучшение, при котором исчезают
признаки воспаления, но, как правило, развиваются явления вторичного деформирующего остеоартроза
(постартритическая фаза).
Диагноз. При постановке диагноза важно учитывать наличие моноартикулярного типа поражения,
анамнестические указания на контакт с больными туберкулезом, обнаружение других туберкулезных очагов (в
легких, лимфатических узлах, урогенитальной сфере), положительные реакции на туберкулин при кожных
пробах (Пирке, Манту), типичные рентгенологические изменения. Большое значение для диагностики,
особенно в сомнительных случаях, имеют биопсия синовиальной оболочки с последующим гистологическим
изучением, при котором удается обнаружить характерную картину туберкулезных бугорков, а также выделение
микобактерий из полости сустава путем посева синовиальной жидкости или гноя на питательные среды или
заражения лабораторных животных (морские свинки). При дифференциальном диагнозе с ревматоидным
моноартритом имеют значение обнаружение ревматоидного фактора в синовиальной жидкости и сыворотке
крови, а также последующее вовлечение в процесс других суставов, что характерно для ревматоидного артрита.
Правильная дифференциальная диагностика этих двух видов суставных изменений особенно важна, так
как ошибочная лечебная тактика может привести к тяжелым нарушениям структуры и функции сустава.
Например, использование шин у больных ревматоидным артритом вследствие ошибочного предположения о
туберкулезе сустава может привести к развитию в нем анкилоза, и, наоборот, позднее применение
специфической терапии у больных с нераспознанным туберкулезом суставов обусловливает развитие тяжелых
деструктивных изменений. Дифференциальный диагноз с другими инфекционными артритами базируется на
установлении связи со специфической инфекцией, обусловившей поражение суставов, учете особенностей
клинико-рентгенологических проявлений и специальных лабораторных исследований (посевы крови,
синовиальной жидкости, серологическая диагностика).
Метастатическая форма туберкулезного полиартрита в настоящее время встречается очень редко. Иногда у
больных висцеральным туберкулезом развивается так называемый ревматизм Понсе, клиническая картина
которого в основном соответствует реактивному артриту. Отмечается преимущественное поражение мелких
суставов, в ряде случаев с длительным течением. Имеются боли и небольшая припухлость суставов; никогда не
бывает творожистого распада, нагноения, свищей. Отмечается параллелизм между суставными проявлениями и
активностью других туберкулезных фокусов (в легких, урогенитальной сфере и др.). При рентгенологическом
исследовании суставов изменений не выявляется. При стихании туберкулезного очага во внутренних органах
обнаруживается полное обратное развитие суставных изменений. Полиартрит Понсе следует
дифференцировать с ревматоидным артритом, возникновение которого у больных туберкулезом отнюдь не
исключается.
Туберкулез позвоночника (болезнь Потта) — наиболее частая форма костно-суставного туберкулеза.
Встречается обычно в более молодом возрасте, чем туберкулез периферических суставов, — у детей и молодых
(20—30 лет) людей. Специфические костные изменения локализуются по краям тел позвонков, при этом
поражаются 1 или 2 смежных позвонка, что приводит к их разрушению и коллапсу. Процесс очень быстро
переходит на межпозвонковый хрящ, который также разрушается, в результате чего межпозвонковый
промежуток резко суживается. Формируются параспинальные холодные абсцессы. Изменения
преимущественно локализуются в грудном отделе позвоночника. При этом больные довольно рано начинают
испытывать боль в спине и ограничение движений. При осмотре обнаруживаются мышечный спазм, четко
ограниченная 1-2 позвонками болезненность при пальпации, иногда заметен выступающий остистый отросток
пораженного позвонка. На поздних этапах заболевания усиливается грудной кифоз или формируется горб.
Поясничный отдел позвоночника поражается значительно реже, иногда имеет место деструктивный (обычно
односторонний) сакроилеит. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, характеризующейся
локальными изменениями позвоночника, наличия туберкулеза внутренних органов, типичной
рентгенологической картины деструктивного процесса в отдельных позвонках, сопровождающейся
разрушением межпозвонкового диска и формированием параспинальных натечников.
Лечение проводится во фтизиоортопедических лечебницах.
АРТРИТ ПСОРИАТИЧЕСКИЙ (псориатическая артропатия)
поражение суставов, возникающее у больных псориазом. Популяционная частота А.п. — 0,1 %.
Этиология и патогенез. Ведущая теория, объясняющая происхождение болезни, — генетическая (у
больных обнаружена высокая ассоциация HLA-B13 и HLA-B27). Определенное значение в патогенезе имеют
иммунологические нарушения: изменение соотношения Т- и В-лимфоцитов, увеличение содержания в
сыворотке IgA, IgB и IgE при нормальном содержании IgM, обнаружение антител к антигенам клеток рогового
и зернистого слоев эпидермиса, отложение иммуноглобулинов, иммунных комплексов в эпидермисе
псориатических элементов.
Гистологические изменения синовиальной оболочки при А.п. соответствуют картине хронического
синовита с умеренно выраженными экссудативными и пролиферативными реакциями: отмечается
инфильтрация синовиального пласта фибрином, полинуклеарами и лимфоцитами, дистрофия и некроз
синовиоцитов с последующей десквамацией клеток; локализация воспалительного клеточного инфильтрата
преимущественно в поверхностном отделе субинтимального слоя; наличие деструктивно пролиферативного
васкулита, кольцевидного склероза стенок сосудов, отсутствие выраженного фиброза субинтимального слоя. В
псориатической кожной бляшке обнаруживаются в основном аналогичные изменения.
Клиническая картина. А. обычно (в 65—70 % случаев) развивается у больных, длительно страдавших
псориазом. Примерно у 10% из них это заболевание возникает одновременно с дерматозом, у остальных же
предшествует кожным проявлениям (иногда за 5 лет и более). Наиболее часто поражаются дистальные
межфаланговые суставы кистей и стоп. Характерны периартикулярные изменения: кожа отечна, напряжена,
лоснится, имеет синюшно багровый оттенок, который сохраняется в течение нескольких месяцев даже при
исчезновении болей и воспалительной активности (картина "редискообразной" дефигурации пальца). При
псевдоподагрическом варианте эти изменения особенно выражены в первых пястно-фаланговых и
плюснефаланговых суставах. Для А.п. характерен воспалительный процесс в 3 суставах одного пальца, что
обусловливает диффузную припухлость его вследствие утолщения мягких тканей на всем протяжении
("сосискообразный палец").
Артрит дистальных межфаланговых суставов часто сочетается с трофическими изменениями ногтевых
пластинок: продольная исчерченность, симптом "наперстка", подногтевые псориатические папулы — симптом
масляного пятна, подногтевой гиперкератоз, онихолизис. У большинства больных в процесс вовлекаются и
крупные суставы (коленные, голеностопные, реже — другие). Иногда отмечаются подвывихи суставов пальцев
(обычно стоп) и сгибательные контрактуры. Имеется склонность к асимметричному поражению суставов.
Высыпания на коже при А.п. могут быть единичными, располагающимися на ограниченных участках, и
множественными. Первичный элемент сыпи представляет собой округлую папулу, покрытую серебристобелыми чешуйками. Характерна триада признаков: феномен стеаринового пятна (при поскабливании
высыпаний их поверхность напоминает стеариновое пятно), феномен терминальной пленки (после
соскабливания всех чешуек открывается нежная просвечивающаяся пленка); при поскабливании последней
возникают точечные кровотечения — феномен кровяной росы. Сыпь локализуется в основном на
разгибательной поверхности конечностей (локтевые и коленные суставы), волосистой части головы, туловище.
Сыпь бывает себорейной (высыпания желтого цвета без характерных серебристо-белых чешуек), пустулезной
(высыпания гнойные, содержание пустул всегда стерильно), реже отмечается эритродермия. Псориаз слизистых
оболочек отмечается редко и обычно сопровождается типичными высыпаниями на коже — зимнего типа (в
теплое время года кожные проявления уменьшаются, а иногда исчезают) и летнего (кожные проявления
усиливаются в летнее время).
При А.п. в процесс вовлекается также позвоночник, чаще его поясничный отдел и крестцово-подвздошные
сочленения, реже шейный и грудной отделы. Боли в позвоночнике иногда бывают в течение всего дня,
нарушается осанка вплоть до позы "просителя" (последнее отмечается исключительно у мужчин). У 1/3
больных наблюдается поражение височно-челюстных суставов с ограничением их подвижности. Иногда в
процесс вовлекаются грудино-ключичные и грудино-реберные сочленения, появляются боли в них,
усиливающиеся при кашле, глубоком вдохе, и припухлость с типичной картиной синдрома Титце (см.). А.п.
может сочетаться с поражением глаз (конъюнктивит, увеит). Очень редко у молодых мужчин с пустулезным
или эритродермическим псориазом наблюдается злокачественный вариант А.п., проявляющийся полиартритом
с мучительными болями, лихорадкой септического типа с ознобами и потами, генерализованной
лимфаденопатией, прогрессирующим похуданием. Отмечаются признаки миокардита, диффузного
гломерулонефрита, а при длительном течении амилоидоза почек и других органов невриты.
Лабораторных тестов, специфичных для А.п., не существует. При экссудативных изменениях в области
суставов наблюдаются увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, нормохромная анемия. При исследовании синовиальной
жидкости обнаруживаются высокий цитоз (более 5·109/л), нейтрофилез; муциновый сгусток при этом рыхлый,
вязкость низкая.
Рентгенологическая картина характеризуется эрозивным артритом, анкилозированием дистальных
межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставным и акральным остеолизом; патогномоничны развитие
анкилоза всех суставов одного и того же пальца, асимметричный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений,
грубые синдесмофиты между телами отдельных позвонков.
Диагноз. При его постановке в случаях отсутствия патогномоничных признаков заболевания возникает
необходимость ориентироваться на критерии А.п. (Mathies), включающие 10 признаков: 1) поражение
дистальных межфаланговых суставов; 2) осевое поражение 3 суставов одного пальца; 3) раннее вовлечение в
процесс суставов стоп; 4) талалгии; 5) наличие кожных псориатических высыпаний; 6) наличие
наследственного псориаза; 7) отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови; 8) остеолиз; 9) сакроилеит;
10) паравертебральные оссификации. При наличии трех критериев (причем обязательно, чтобы один из них был
5, 6 или 8-й), ставится диагноз определенной артропатии. При обнаружении ревматоидного фактора следует
учитывать еще два критерия, т.е. должно быть 5 признаков, и обязательное наличие среди них 5-го и 8-го.
Дифференциальный диагноз. Для А.п. типичны следующие признаки: поражение дистальных межфаланговых
суставов пальцев, одновременное поражение 3 суставов одного и того же пальца, раннее вовлечение в процесс
первых пальцев стоп, наличие талалгии, кожных псориатических изменений или поражения ногтей, случаев
псориаза у родственников, отрицательные реакции на ревматоидный фактор, склонность к остеолизу, частое
поражение илеосакральных сочленений и развитие паравертебральных оссификации. Нередко А.п. приходится
дифференцировать от ревматоидного артрита, в частности если у больного псориазом не поражены дистальные
межфаланговые суставы. Для последнего характерны симметричность суставных изменений, классическая
деформация суставов кистей ("ревматоидная кисть"), более выраженная атрофия мышц, положительные
реакции на ревматоидный фактор в крови и синовиальной жидкости, отсутствие поражения крестцовоподвздошных сочленений.
При А.п., сопровождающемся поражением позвоночника, болевой синдром и скованность в спине обычно
не бывают столь выраженными, как при болезни Бехтерева, но иногда боль в позвоночнике отмечается в
течение всего дня, нарушается осанка. По сравнению с болезнью Бехтерева при А.п. "центральный" вариант
болезни (периферические суставы не поражаются) и "ризомелический" (одновременно с позвоночником
поражаются тазобедренные и плечевые суставы) наблюдаются крайне редко, чаще бывает "скандинавский"
вариант (поражение мелких суставов кистей и стоп). Поражение глаз при А.п. (конъюнктивиты, эписклериты)
обнаруживается на разных стадиях заболевания, а при болезни Бехтерева ириты и иридоциклиты обычно
бывают первыми симптомами патологического процесса. Существенную роль в уточнении диагноза может
сыграть рентгенологическое исследование: при А.п. сакроилеит чаще бывает односторонним, прогрессирует
крайне медленно, характеризуется наличием грубых межпозвонковых сращений. В отличие от болезни Рейтера,
сопровождающейся поражением кожи, ногтей и слизистых оболочек, при А.п. не бывает хронологической
связи между острой урогенитальной и кишечной инфекцией и появлением симптомов артрита. Кроме того, при
болезни Рейтера наблюдается быстрое обратное развитие признаков поражения кожи, слизистых оболочек и
ногтей, что обычно нехарактерно для А.п. При А.п. может возникать гиперурикемия в результате нарушения
пуринового обмена. Если при этом имеется изолированное поражение суставов первых пальцев стоп, то
необходимо исключить наличие подагрического артрита. При последнем наблюдаются острые приступы с
быстрым и полным обратным развитием симптомов артрита, повышение уровня мочевой кислоты в крови и
суточной моче, появляются тофусы. Течение А.п. по сравнению с ревматоидным артритом в большинстве
случаев более благоприятное и почти не имеет системных проявлений.
Лечение. При умеренно выраженном А.п., как правило, эффективно длительное назначение нестероидных
противовоспалительных препаратов в следующих суточных дозах: ортофен — 150 мг, индометацин — 150 мг,
пироксикам — 20—40 мг. Поскольку у многих больных бывают поражены лишь некоторые суставы, большое
значение имеет внутрисуставное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон, метипред, трикорт,
триамцинолона ацетонид — кеналог). Если на фоне этой терапии остаются болевой синдром и воспалительные
изменения суставов, то назначают преднизолон в суточной дозе 10—30 мг с последующим постепенным
снижением ее. В последнее время, особенно при высокой активности процесса, не поддающемся обычным
методам терапии, применяют пульстерапию 6-метилпреднизолоном (урбазон, метипред). Препарат вводят
внутривенно капельно в дозе 1000 мг в сутки в течение 3 дней. Следует иметь в виду, что, несмотря на быстрое
достижение положительного результата после пульстерапии, обычное лечение должно быть продолжительным
— для закрепления полученного эффекта. Описаны случаи, когда глюкокортикостероиды, особенно в высоких
дозах, обусловливали парадоксальный эффект — генерализацию кожного процесса и увеличение активности
суставного заболевания.
При А.п. средней тяжести показано назначение длительно действующих (базисных) средств, в частности
препаратов золота (см.) лечение которыми проводится так же, как при ревматоидном артрите Хинолиновые
препараты противопоказаны, поскольку они вызывают иногда эксфолиативный дерматит. 06 эффективности
левамизола имеются противоречивые данные.
Больным с наиболее тяжелыми и быстро прогрессирующими формами А.п., особенно с резким болевым
синдромом, выраженным нарушением функции суставов и признаками (по данным лабораторного
исследования) высокой активности процесса показано длительное (многомесячное) назначение
иммунодепрессантов, прежде всего метотрексата. Первые признаки терапевтического эффекта обнаруживаются
через 3—4 нед лечения. Наиболее рациональной дозой можно считать прием 7,5 мг препарата в 1 нед (в течение
2 последующих дней каждой недели). Разовая доза составляет 2,5 мг, интервал между приемами 12 ч. Заметным
терапевтическим эффектом при А.п. обладают и другие иммунодепрессанты: хлорбутин, азатиоприн и
меркаптопурин. Следует отметить, что все иммунодепрессанты в отличие от упоминавшихся препаратов дают
положительный эффект (уменьшаются симптомы артрита и выраженность кожного псориаза).
АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ
хроническое системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся
прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом, быстрым развитием функциональных нарушений в
пораженных суставах.
Среди хронических воспалительных болезней суставов А.р. наблюдается наиболее часто и
распространенность его в различных странах мира примерно одинакова (0,4—1%). Женщины болеют в 2—3
раза чаще мужчин; это различие не столь выражено в детском и пожилом возрасте.
Этиология А.р. не установлена. В последние годы активно обсуждается роль инфекционно-генетического
фактора в происхождении А.р. Среди инфекционных агентов наиболее часто выделяют стрептококки группы В,
микоплазмы и особенно вирус Эпштейна— Барр, локализующийся преимущественно в В-лимфоцитах и
способный определять нарушение гуморального иммунитета. В развитии болезни несомненно важное значение
имеет и семейно-генетическая предрасположенность к развитию А.р., обусловливающая повышенную частоту
заболевания среди родственников больных, особенно монозиготных близнецов. Показано, что у больных
антигены HLA Dr4 и HLA DQ4 обнаруживаются вдвое чаще, чем у популяции. У носителей этих антигенов
отмечаются чаще ревматоидные факторы (РФ) и разнообразные системные проявления болезни.
Механизм развития А.р.. тесно связан с аутоиммунными и иммунокомплексными процессами,
обусловливающими хроническое течение ревматоидного синовита, поражений некоторых внутренних органов
(ревматоидное легкое, ревматоидное сердце, васкулиты, амилоидоз почек и др.).
Патогенез. Наиболее изучены механизмы основного проявления А.р. — синовита. Гипотетический
этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию
клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического
прогрессирующего артрита. Изучение ранних стадий суставного процесса в эксперименте показывает, что
начальная синовиальная пролиферация может не сопровождаться признаками воспаления, поэтому
предполагается решающее значение эндогенных факторов роста, специфически влияющих на синовиальные
ткани.
Развитие А.р. связано с нарушением гуморального иммунитета — гиперпродукцией аутоантител к
различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом
придается наличию РФ, являющихся антителами против Fc-фрагмента IgG, поскольку с наличием их
связывается тканевое повреждение А.р. В настоящее время придается определенное значение и наличию
других Ig с измененной структурой (агрегированные Ig), пролиферации В-лимфоцитов, накоплению в очагах
поражения активированных Т-лимфоцитов-помощников и снижению Т-супрессоров. Специальное изучение
состава (репертуара) Т-лимфоцитов показало, что в ревматоидной синовиальной ткани преобладают
преимущественно поликлонально реагирующие, имеющие на мембране антигены HLA DR.
В патогенезе А.р. все большее значение придается раннему поражению эндотелиальных клеток, возможно
связанному с повреждающим действием активированных лимфоцитов, приводящим к пролиферации мелких
венул и капилляров в ревматоидной ткани.
В развитии воспаления велико значение цитокинов — интерлейкина-1, синтезируемого макрофагами,
гамма-интерферона, фактора некроза опухоли β, хемотаксических компонентов (продукты комплементарного
каскада). Последнее способствует притоку большого числа нейтрофилов в полость сустава. Фагоцитоз
иммунных комплексов нейтрофилами приводит к их разрушению и выделению лизосомальных ферментов —
гидролаз, способных активировать некоторые медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, кинины,
простагландины и др.), играющие одну из ключевых ролей в развитии воспалительных, а затем деструктивных
и пролиферативных изменений синовиальной оболочки и хряща. Повреждение тканей сустава и накопление
продуктов их распада стимулирует аутоиммунный ответ: расширяется и углубляется инфильтрация этих тканей
плазматическими клетками и сенсибилизированными лимфоцитами, которые оказывают непосредственное
повреждающее действие на ткани суставов. Создаются "порочные" круги, в результате чего патологический
процесс становится хроническим.
Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений А.р. связан с развитием
иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей
сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.
В преобладающем большинстве случаев патологический процесс начинается при А.р. в синовиальной
оболочке суставов. Наиболее ранние изменения выявляются в мелких сосудах, преимущественно венулах, —
дилатация их, пролиферация эндотелиальных клеток сосудистой стенки, формирование периваскулярных
инфильтратов, состоящих в основном из лимфоцитов (по некоторым данным, главным образом из Тлимфоцитов). В дальнейшем развивается пролиферация кроющих клеток синовиальной оболочки,
формируются многочисленные микроворсинки с разветвленной сосудистой сетью; ткань микроворсинок
инфильтрируется большим количеством мононуклеарных клеток, становится отечной; разрастается
соединительная ткань; на поверхности ворсинок часто откладывается фибрин. Лимфоидные инфильтраты в
некоторых случаях образуют своеобразные фолликулы. Иногда отмечаются образования, напоминающие
ревматоидные узелки, — вокруг наложений фибрина на поверхности синовиальной оболочки в виде частокола
("палисадообразно") располагаются крупные клетки, которые в свою очередь окружены лимфоидным
инфильтратом.
Прогрессирование заболевания, возникновение деструктивных изменений суставов связывается в первую
очередь с формированием паннуса — грануляционной ткани, состоящей из активно пролиферирующих
фибробластов, лимфоидных клеток, макрофагов и богатой сосудами. Паннус проникает из синовиальной ткани
в хрящ и разрушает его. Постепенное исчезновение хряща и замена его грануляционной тканью ведут к
развитию фиброзного, а позже и костного анкилоза. Деформации суставов (в частности, столь характерные для
А.р. подвывихи и контрактуры) в немалой степени связаны с хроническим воспалением околосуставных
тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий, а также мышц.
Наблюдаются изменения соединительной ткани и других органов и систем. Основу их в большинстве
случаев составляет васкулит. Выделяют гранулематозный васкулит, некротический, васкулит и
облитерирующий эндартериит мелких сосудов.
Клиническая картина. Начало болезни может быть разным. Наиболее типично медленное ее развитие.
Как бы исподволь появляются боли, ощущение скованности и припухлость суставов. Иногда больные отмечают
связь этих явлений с различными (в основном острыми респираторными) инфекциями, травмами, нервным
перенапряжением. Сначала поражается обычно небольшое число суставов, чаще — проксимальные
межфаланговые, пястно-фаланговые и плюснефаланговые, а также лучезапястные и коленные. Боли обычно
умеренные, возникают лишь при движениях. Характерно ощущение скованности в суставах, более выраженное
утром. При осмотре отмечаются припухлость пораженных суставов, болезненность при пальпации,
гипертермия кожи над ними; окраска кожных покровов, как правило, не меняется. Уже с самого начала болезни
характерна симметричность артрита.
Примерно у 10 % больных А.р. начинается и длительно протекает в виде моно- или олигоартрита,
преимущественно крупных суставов. У некоторых больных А.р. может начинаться остро. Высокая
"беспричинная" лихорадка с ознобами — первый и наиболее выраженный симптом этого варианта болезни.
Клиническую картину определяют также симптомы интоксикации и явления, обусловленные
иммуновоспалительной патологией (серозиты, кардит, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки),
лабораторные показатели (лейкоцитоз, увеличение СОЭ). Признаки же А. поначалу могут либо вообще
отсутствовать (имеются только полиартралгии), либо быть умеренно выраженными. Лишь спустя несколько
недель или даже месяцев стойкий суставной синдром становится очевидным. В дальнейшем, особенно под
влиянием лечения, может наблюдаться трансформация процесса в классический вариант течения А.р., но
нередко сохраняется тенденция к агрессивному течению с устойчивой лихорадкой в период обострения.
К редким вариантам начала А.р. относится рецидивирующий артрит, иногда не отличимый от
палиндромного ревматизма (см.), когда отмечается острое или подострое развитие А. одного или нескольких
суставов, бесследно и быстро проходящего без лечения. Повторяющиеся "атаки" А. могут в течение ряда лет
предшествовать развитию типичного стойкого полиартрита.
Основу клинической картины А.р. составляет суставной синдром. В процесс могут быть вовлечены любые
суставы. Медленное в большинстве случаев прогрессирование заболевания, волнообразность его течения
проявляются в том, что патологический процесс может быть выражен по-разному в отдельных суставах. А.р.
свойственно поражение околосуставных тканей (связки, капсулы, сумки суставов, сухожилия, мышцы). При
А.р. имеется тенденция к развитию эрозивного А. с симметричным поражением суставов и формированием их
деформаций. Для А.р. типично поражение II и III пястно-фaланговых суставов, проксимальных межфаланговых
суставов, придающее пальцам веретенообразную форму, и запястно-пястных суставов. Часто отмечается
воспаление лучезапястных, пястно-запястных и межзапястных суставов. Наряду с артритом мелких суставов
наблюдается поражение сухожилий мышц в области кисти (см. Тендовагиниты). Появление ревматоидных
узелков в сухожилиях мышц-сгибателей пальцев может вызвать резко болезненное защелкивание пальца.
Одним из ранних симптомов А.р. (в случае поражения суставов кистей) является уменьшение массы
межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их функциональной активности, гораздо реже —
прямым поражением (миозит).
Поражение сухожилий и изменения мышц играют одну из основных ролей в формировании стойких
деформаций кистей: латеральное отклонение пальцев (ульнарная девиация), деформации пальца типа
"пуговичной петли" (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых
суставов) или типа "шеи лебедя" (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального
межфаланговых суставов). Эти деформации встречаются в основном при А.р., определяют понятие
"ревматоидной кисти" и имеют диагностическое значение.
В области локтевых суставов также возможны быстрое развитие сгибательных контрактур, эрозивнодеструктивные изменения.
Боль, ощущение скованности в шейном отделе позвоночника — нередкие жалобы больных, страдающих
А.р. Характерно отсутствие наклонности к анкилозированию межпозвонковых суставов и развитию
синдесмофитов. Редкой особенностью поражения шейного отдела позвоночника при А.р. является возможность
развития подвывихов позвонков (обычно при длительном процессе), в частности подвывих в атлантоосевом
сочленении из-за размягчения и истончения поперечной связки атланта. Подвывихи других шейных позвонков
(чаще C III—C IV) могут приводить к раздражению спинного мозга, что проявляется в легких случаях лишь
утомляемостью при ходьбе, парестезиями, а в выраженных — нарушениями чувствительности и
двигательными расстройствами, вплоть до тетраплегии.
Поражение грудного и поясничного отделов позвоночника нехарактерно для А.р. Сакроилеит может
иногда отмечаться при А.р., но, как правило, обнаруживается лишь через несколько лет от начала болезни.
Нарушения подвижности и боли в тазобедренном суставе у больных А.р. иногда связаны с асептическим
некрозом головки бедренной кости, развивающимся обычно на фоне длительной кортикостероидной терапии.
При поражении коленных суставов рано начинается атрофия четырехглавой мышцы бедра. У некоторых
больных явная дефигурация сустава может быть связана не с выпотом в полость сустава, а с утолщением
периартикулярных тканей. Фиброзные изменения капсулы, сухожилий мышц, прикрепляющихся в области
коленного сустава, могут приводить к развитию сгибательных контрактур. Иногда синовиальная жидкость
скапливается преимущественно в задних отделах сустава, развивается киста Бейкера, достигающая подчас
больших размеров.
Артрит плюснефаланговых суставов — почти постоянное явление при А.р. Иногда он протекает без ярких
клинических признаков. Следствием стойкого артрита этих суставов являются молоточковидная деформация
пальцев, подвывихи головок плюсневых костей по направлению к подошве, отклонение пальцев во внешнюю
сторону. В результате этих изменений формируется плоскостопие, возникают болезненные "натоптыши", hallux
valgus с бурситом в области I плюснефалангового сустава. Комплекс указанных изменений принято называть
"ревматоидной стопой". Часто наблюдаемый артрит голеностопных суставов может привести к развитию
варусной деформации стопы.
Относительно редко развивается артрит грудино-ключичных и височно-челюстных суставов. Поражение
суставов черпаловидных хрящей может вызвать охриплость голоса, а поражение сочленений слуховых
косточек — снижение слуха.
Внесуставные (системные) проявления А.р.
в том числе и поражение внутренних органов, редко бывают клинически выраженными, поэтому требуют
целенаправленного поиска. Частота системных признаков увеличивается по мере прогрессирования А. р. Среди
признаков А.р. наиболее часто наблюдаются подкожные (и субпериостальные) узелки (почти патогномоничный
для А.р. признак) и полиневропатия. Первые отмечаются примерно у 10— 20 % больных, нередко
располагаются в области локтевого отростка и проксимального отдела локтевой кости, иногда в области
суставов пальцев кистей и других пораженных суставов. Узелки обычно безболезненны, умеренно плотные,
небольших размеров.
Полиневропатия — проявление васкулита сосудов, питающих периферические нервы. Характерно поражение
дистальных отделов нервных стволов, чаще всего малоберцового нерва, с развитием нарушений
чувствительности. Больных беспокоят онемение, жжение, зябкость в дистальных отделах конечностей; при
осмотре отмечаются болезненность при пальпации не только пораженных суставов, но и тканей,
расположенных в отдалении от них, снижение или повышение чувствительности в зоне поражения нервов.
Значительно реже возникают двигательные расстройства. Не столь редко у больных диагностируется
симметричная полиневропатия по типу "перчаток" и "носков". Невропатия, как правило, наблюдается у
больных серопозитивным А.р. одновременно с наличием подкожных узелков.
Ревматоидный васкулит (поражаются главным образом сосуды мелкого и среднего калибра) лежит в основе
большинства других, реже встречающихся внесуставных проявлений: точечных участков некроза,
расположенных чаще всего в области ногтевого ложа (дигитальный артериит); болезненных язв,
располагающихся обычно в нижней трети голени; эписклерита; микроинфарктов или кровоизлияний, в
бассейне легочных, церебральных, коронарных или мезентериальных сосудов.
Клинические признаки ревматоидного поражения внутренних органов (обычно сердца, легких, почек)
отмечаются редко. Помимо перикардита могут наблюдаться изменения, обусловленные миокардитом
(преимущественно очаговым) и эндокардитом. Известны случаи формирования пороков сердца (почти
исключительно в виде изолированной недостаточности митрального или аортального клапанов); выраженность
пороков сердца обычно небольшая, нарушения гемодинамики возникают редко.
Ревматоидное поражение легких проявляется диффузным фиброзирующим альвеолитом, узелковым процессом
в легочной ткани (узелки морфологически идентичны подкожным ревматоидным узелкам), легочным
васкулитом. Серозиты (чаще плеврит, перикардит), как правило, адгезивные, выявляются лишь при
рентгенологическом исследовании (умеренно выраженный спаечный процесс).
Ревматоидное поражение почек (гломерулонефрит) встречается реже, чем амилоидоз и лекарственные
нефропатии, и характеризуется умеренными протеинурией и микрогематурией.
Сочетание А.р. с поражением экзокринных желез, в основном слюнных и слезных, наблюдается у 10—15 %
больных, как правило, через много лет от начала болезни, а у отдельных больных уже в первые годы —
синдром Шегрена (см.). Сочетание А.р. с гепатоспленомегалией и лейконейтропенией называют синдромом
Фелти.
Изменения лабораторных показателей при А.р. неспецифичны. Обнаружение РФ в сыворотке крови считается
наиболее характерным, хотя он может отсутствовать примерно у 20 % больных с достоверным А.р. (так
называемый серонегативный А.р.). Обычно используется тест латекс-агглютинации (определяются IgM РФ).
Для А.р. типичны гипохромная анемия, увеличение СОЭ и повышение острофазовых показателей воспаления
(фибриноген, С-реактивный белок, α2-глобулины и др.). Примерно у каждого 4-го больного А.р. выявляется
гипохромная анемия, обычно умеренная (показатель гемоглобина — 100—110, не менее 80 г/л); степень
выраженности ее соответствует активности болезни. Хотя содержание железа в крови и понижено но истинного
его дефицита нет, железосвязывающая способность сыворотки крови (уровень трансферрина) нормальна, и
лечение препаратами железа чаще всего неэффективно. Меньшее значение среди причин анемии при А.р.
имеют избыточные потери железа с калом в результате ревматоидного поражения желудочно-кишечного тракта
(васкулит) или его повреждения лекарственными средствами, реже вследствие гемолиза. СОЭ является одним
из наиболее точных и чувствительных показателей активности А.р., хотя иногда наблюдается и их разительное
несоответствие. Так, при возникновении амилоидоза отмечается значительное увеличение СОЭ и содержания
С-реактивного белка в сыворотке крови, не адекватное выраженности клинических проявлений А.р.
Число лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови при А.р. обычно в норме, возможно незначительное
повышение содержания эозинофилов. При высокой лихорадке (как проявлении А.р.) или при лечении
глюкокортикостероидами может наблюдаться лейкоцитоз, иногда до 20—30·109/л. Лейкопения и нейтропения
отмечаются при синдроме Фелти и как редкое осложнение лекарственной терапии. У больных А.р. нередко
развивается умеренный тромбоцитов 400—500·109/л, соответственно активности заболевания.
В редких случаях, как правило, при наличии у больных А.р. признаков внесуставных поражений, можно
обнаружить антинуклеарные факторы. Содержание общего гемолитического комплемента в сыворотке крови
при А.р. в норме. Возможны характерные изменения синовиальной жидкости (см.).
Рентгенография суставов имеет большое значение в диагностике А.р., так как позволяет выявить один из
самых характерных признаков заболевания — эрозивный артрит. Наиболее ранние изменения возникают при А.
р. в мелких суставах кистей и стоп, поэтому рентгенография именно этих суставов должна проводиться у
каждого пациента при подозрении на развитие данного заболевания, а в последующем для контроля за
прогрессированием болезни. Рентгенография более крупных суставов при А.р. имеет меньшее диагностическое
значение.
Основные рентгенологические изменения суставов: околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение щели
сустава, развитие краевых эрозий (узуры). Эти изменения происходят последовательно. Околосуставной
остеопороз развивается в эпифизах обеих сочленяющихся костей. В этих случаях на рентгенограмме
обнаруживается исчезновение постепенного перехода от серого тона губчатого вещества к более светлому
контуру кортикального слоя, весь эпифиз представляется однородным и контрастирует с диафизом кости,
заметно "размывается" отчетливо видный в норме трабекулярный рисунок эпифизов. Сужение суставной щели
при А.р. возникает вследствие деструкции хряща и характеризуется в большинстве случаев равномерностью на
всем протяжении. Наиболее ранние эрозивные изменения суставных поверхностей отмечаются при А.р. в
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (чаще в головках II—III пястных костей) суставах, костях
запястья, лучезапястном суставе (особенно в области шиловидного отростка локтевой кости), а также в
головках плюсневых костей. Эрозии, прежде всего возникающие в тех зонах сустава, которые не покрыты
хрящом, как правило, имеют небольшие размеры, неправильную форму и не окружены зоной остеосклероза
(например, в отличие от эрозий костей при подагре). С диагностической точки зрения важно, что эрозии костей
при А.р. всегда обнаруживаются одновременно с сужением щели соответствующего сустава, околосуставным
остеопорозом и симметрично расположены. Краевые эрозии костей не патогномоничны для А.р. и могут
наблюдаться в случае хронического артрита при подагре псориатической артропатии, синдроме Рейтера,
болезни Бехтерева.
При А.р. могут быть различных размеров (чаще мелкие) кистoвидные просветления в области эпифизов —
обычно у больных с массивной пролиферацией синовиальной оболочки. В некоторых случаях они обусловлены
развитием ревматоидных гранулем в костной ткани. Иногда кисты вскрываются и на их месте образуются
эрозии. Самостоятельного диагностического значения эти изменения не имеют.
В случаях хронического воспаления при А.р. возможно развитие подвывихов суставов, сгибательных
контрактур, костного анкилоза (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в проксимальных межфаланговых
суставах и суставах стоп). Среди проявлений А.р. необходимо также отметить изменения шейного отдела
позвоночника (возможность подвывиха позвонков).
Рентгенография пораженных суставов имеет значение и для оценки прогрессирования изменений. Обычно
динамика патологического процесса оценивается через 6—12 мес.
Диагноз. В связи с отсутствием патогномоничных симптомов при постановке диагноза А.р. следует
ориентироваться на комплекс клинико-рентгено-лабораторных исследований. Широкое распространение в
диагностике А.р. получили критерии Американской ревматологической ассоциации, включающие следующие
признаки: 1) утренняя скованность в течение 1 ч в последние 6 нед; 2) припухлость (3 и более) суставов в
течение 6 нед; 3) припухлость запястья, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в
течение 6 нед и более; 4) симметричность припухания суставов; 5) типичные рентгенологические изменения
суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз): 6) наличие подкожных ревматоидных узелков; 7)
обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови.
Перечисленные диагностические критерии позволяют поставить диагноз А.р. в период уже развившейся
клинической картины. Однако ранняя постановка диагноза нередко бывает затруднена, так как указанные
симптомы выявляются обычно не в первые месяцы болезни. Важное значение в диагностике заболевания
имеют динамическое наблюдение и повторные обследования.
Классификация. В соответствии с последней классификацией в диагнозе должны быть отражены: клиникоанатомическая форма болезни (количественная оценка вовлечения в процесс суставов, наличие или отсутствие
внесуставных проявлений), результат определения РФ в сыворотке крови, течение, степень активности,
рентгенологическая стадия болезни и функциональная способность больного (табл. 1).
Таблица1. Рабочая классификация и номенклатура ревматоидного артрита
КлиникоИммунолопгческа Течение
анатомическая я характеристика болезни
форма
Степень
активность
Серопозитивный
Полиартрит
Серонегативный
Олигоартрит
Моноартрит
Системные
проявления:
ревматоидные
узелки,
ишемическая
полинейропатия,
дигитальный
артериит,
склерит,
полисерозит,
хронические
язвы голени
синдром Рейно
лимфаденопатия
и др.
Синдром Фелти
Синдром
Шегрена
Синдром Стилла
у взрослых
Ювенильный А.р
(при начале
заболевания до
16 лет).
Минимальная
Средняя
Высокая
0. Ремиссия
Быстро
прогрессирую
щее
Медленнопрогр
ессирующее
Рентгенологическа Функциональное
я стадия
состояние опорнодвигательного
аппарата
Околосуставной
Профессиональная
остеопороз
трудоспобность:
Остеопороз +
сохранена
сужение суставной ограничена
утеряна
щели (могут быть
Утрачена
единичные узуры)
Остеопороз,
способность к
сужение суставной самообслуживани
щели,
ю
множественные
узуры
Остеопороз,
сужение суставной
щели,
множественные
узуры + костный
анкилоз
Дифференциальный диагноз. Трудности в диагностике А.р. возникают обычно на ранних его стадиях при
отсутствии рентгенологических признаков эрозивного артрита и РФ в сыворотке крови. Чаще всего А.р.
дифференцируют от болезни Бехтерева, синдрома Рейтера, псориатического артрита, остеоартроза, подагры
(см.). В ряде случаев поражение периферических суставов при болезни Бехтерева может напоминать А.р.
Решающее значение имеет обнаружение сакроилеита, не свойственного А.р. (особенно в первые годы болезни).
В самом начале заболевания, когда рентгенологические признаки поражения крестцово-подвздошных
сочленений бывают недостаточно отчетливыми, очень важно обнаружение HLA-B27, встречающегося при А.р.
реже, чем в популяции (5—8%), а при болезни Бехтерева — в 80—95% случаев. При синдроме Рейтера также
повышена частота наличия HLA-B27, но в отличие от болезни Бехтерева и А.р. отмечаются характерные
урологические (уретрит, баланит), глазные (конъюнктивит) и кожные (keratodermia blenorrhagica) проявления, в
ряде случаев, однако, слабо выраженные (требующие целенаправленного поиска) или кратковременные.
Поражение суставов при псориатическом артрите (см.), как правило, отличается от А.р. несимметричностью,
наличием большего периартикулярного отека, вовлечением в процесс дистальных межфаланговых суставов
кистей. При постановке диагноза очень важно обнаружение типичных псориатических проявлений.
Необходимо, конечно, помнить, что последние могут быть непостоянными, слабо выраженными и
локализоваться на редко осматриваемых участках тела (например, на волосистой части головы). Вторичный
синовит при деформирующем остеоартрозе с преимущественным поражением суставов кистей отличается от
А.р. тем, что возникает только в тех суставах, которые наиболее часто вовлекаются именно при остеоартрозе,
— дистальных, реже проксимальных межфаланговых, и практически не встречается в пястно-фаланговых
суставах (за исключением 1-го), как правило, поражаемых при А.р., а также отсутствием РФ.
Результаты 3—6-месячного лечения любым из медленнодействующих препаратов определяют дальнейшую
тактику применения этих средств. Существенное улучшение состояния больного является основанием для
продолжения лечения в течение того промежутка времени (иногда годы), пока сохраняется достигнутый
эффект. При отсутствии положительного результата назначают другой препарат данной группы.
Иммунодепрессанты (см.), также относящиеся к группе длительно действующих средств лечения А.р.,
применяют, как правило, в последнюю очередь, при неэффективности других "базисных" препаратов. Однако в
некоторых случаях при генерализованном васкулите, наличии полиневропатии, признаков поражения
внутренних органов (нефрит, пневмонит) иммунодепрессанты являются препаратами выбора. При А.р.
используют обычно метотрексат (еженедельная доза 5—7,5 мг) и хлорбутин (суточная доза 8—14 мг), реже
циклофосфамид (суточная доза 100—150 мг).
При моно- и олигоартритах дает эффект синовэктомия, выполняемая либо хирургическим путем, либо с
помощью внутрисуставных изотопов (золото, иттрий и др.). Широко применяют аппликации
диметилсульфоксида (см.).
Физиотерапевтические методы лечения применяют при А.р. как вспомогательные для воздействия на синовит.
Широко используют фонофорез гидрокортизона и тепловые процедуры (аппликация парафина или озокерита),
грязе- и бальнеолечение. Последние более эффективны при минимальной активности болезни и в большинстве
случаев дополняют медикаментозное лечение. Большое значение в терапии А.р. имеет лечебная физкультура,
занятия которой должны проводиться ежедневной ограничиваются лишь при высокой активности болезни и
значительно выраженном болевом синдроме. При стихании активности А.р. большинству больных показан
массаж. Своевременно начатое комплексное лечение позволяет замедлить прогрессирование болезни и
развитие нарушений функции суставов у многих пациентов.
Прогноз у преобладающего большинства больных благоприятный, но ухудшается при появлении клинических
признаков васкулита и присоединения амилоидоза. Сравнительно худший прогноз в отношении
функционального состояния суставов отмечается у тех пациентов, которые заболевают в возрасте до 30 лет,
при сохраняющейся активности процесса более 1 года от начала болезни, при наличии подкожных
ревматоидных узелков и высокого титра РФ в сыворотке крови.
Ортопедохирургическое лечение А.р. — составная часть комплексной терапии. Объем этого лечения зависит
от стадии, вида и выраженности деформации и степени нарушения функций суставов и направлено на
сохранение (улучшение) функции опорно-двигательного аппарата. Эти методы условно подразделяют на
консервативные и оперативные. Нередко одному и тому же больному показаны и консервативная терапия, и
оперативная ортопедия.
Консервативная ортопедия А.р. — достижение поставленных задач путем бескровных методов. В начальном
периоде А.р. больной должен быть обучен принципам ортопедической профилактики, чтобы не допускать или
уменьшать развитие и прогрессирование деформаций суставов. Пациента нужно убедить в необходимости
постоянного применения комплексов ЛФК, так как движения препятствуют мышечной атрофии, уменьшают
склерозирование капсул суставов, развивающееся в результате хронического воспаления. Для профилактики
сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов, развития порочных установок позвоночника
больным рекомендуют спать на жесткой кушетке или кровати со щитом и низкой подушкой. Не рекомендуется
подкладывать валики, подушки под коленные суставы (для облегчения болей), ибо это усиливает
формирование сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Лицам, профессиональная
деятельность которых связана с продолжительным сидением, рекомендуется периодически вставать,
прохаживаться, полностью разгибая ноги в коленных суставах, подставлять под пятки во время сидения низкую
скамейку. Для профилактики ограничения движений в плечевых суставах больные в течение дня должны
несколько раз расслабляться, лежа на кушетке, разводить руки в стороны и поднимать их кверху. Эти
упражнения работающим больным лучше делать во время производственной гимнастики.
Для лечения суставных деформаций используют прерывистую иммобилизацию суставов с помощью шин,
лонгет, изготовляемых из гипса, полимерных материалов, термопластиков. Пораженный сустав, например
лучезапястный, устанавливают в нейтральном положении и накладывают на него гипсовую лонгету.
Последнюю снимают в течение дня на несколько часов (для самообслуживания, приема пищи). На период
отдыха, сна кисть и лучезапястный сустав фиксируют съемной гипсовой лонгетой. Длительность лечения
зависит от степени выраженности артрита, степени контрактуры. Иногда контрактуру устраняют в несколько
приемов, делая этапные гипсовые лонгеты под разными углами сгибания или разгибания, доводя их до
нейтральной позиции. В целом лечение длится от нескольких месяцев до 1—2 лет.
Для лечения сгибательных контрактур коленных суставов используют метод прерывистого вытяжения с
помощью груза в 1—2 кг, накладываемого на пятку в положении больного на животе. Время вытяжения грузом
10—15 мин. Такая процедура проводится 4—5 раз в день в течение недели. После уменьшения сгибательной
контрактуры на 10—15°, наступающего под влиянием лечения прерывистым вытяжением, накладывают
глубокую заднюю гипсовую лонгету на 5 сут (постоянно). Затем гипсовую лонгету снимают и вновь проводят
лечение прерывистым вытяжением. Этапы лечения с использованием груза и задних гипсовых лонгет с
уменьшающимися углами разгибания повторяют 5—7 раз. Таким методом удается разработать сгибательные
контрактуры коленных суставов под 70—80° сгибания (даже при выраженном артрите).
Хирургическое лечение является основным звеном комплексной терапии А.р. и должно способствовать
сохранению, восстановлению или улучшению функций наиболее важных суставов опорно-двигательного
аппарата. При выработке показаний к различным видам оперативных вмешательств учитывается степень
разрушения пораженного сустава или группы суставов, образующих орган (кисть, стопа и др.), во взаимосвязи
с адаптационными возможностями, возникшими в процессе формирования деформации суставов.
Так, некоторые больные А.р. с резко выраженными деформациями кистей настолько хорошо адаптированы к
большинству видов домашнего труда, что у них не следует устанавливать показаний к оперативному лечению.
Однако подвывих или вывих одного межфалангового сустава, например I пальца кисти, при слабо выраженной
деформации остальных суставов, может ограничивать функцию кисти в целом. Данная патология служит
явным показанием к операции типа артродеза, т.е. к полному закрытию этого сустава. Наступивший после
артродеза анкилоз в выгодной позиции обеспечивает полную стабилизацию 1 пальца, что ведет к
восстановлению некоторых функций кисти.
В зависимости от стадии заболевания и особенно от стадии местного процесса в пораженном суставе хирургия
А.р. условно подразделяется на раннюю (профилактическую) и восстановительно-реконструктивную.
Ранняя хирургия А.р. включает оперативные вмешательства типа синовэктомии, теносиновэктомии (иссечение
патологически измененной синовиальной оболочки сустава или сухожильного влагалища). В результате
оперативного лечения у многих больных стойко купируется воспаление в суставе (сухожилии) с сохранением
его функции и происходит регенерация относительно нормальной синовиальной оболочки.
В сроки до 5 лет хорошие результаты лечения — стойкое снижение или ликвидация воспалительного процесса
с сохранением двигательной и опорной функции оперированного сустава получены после ранней синовэктомии
коленного сустава в 80% случаев, после 10 лет —в 64% случаев. С удлинением времени послеоперационного
периода процент рецидивов артрита оперированного сустава увеличивается.
Показанием к ранней синовэктомии таких функционально важных суставов, как коленный, пястно-фаланговый,
межфаланговый пальцев кисти, считается упорный воспалительный процесс в I стадии артрита (когда
рентгенологически в процесс не вовлечена или вовлечена в минимальной степени костно-хрящевая часть
сустава), не поддающийся консервативному лечению на протяжении 6 мес непрерывного интенсивного
лечения.
Следует отметить особенности лечения при поражении локтевого, тазобедренного и плечевого суставов.
Раннюю стадию артрита локтевого сустава большинство ревматологов-ортопедов предпочитают лечить
внутрисуставными инъекциями стероидов. Наблюдения показали, что внутрисуставные инъекции кеналога в
локтевой сустав при А.р. эффективны на протяжении 6—8 мес. Альтернативой к ранней хирургии локтевого
сустава может служить синовиортез с помощью радиоактивных изотопов — золота, иттрия, эрбия (последние
более эффективны). Эффект после синовиортеза длится до 2 лет, после чего процедуру можно повторить.
Однако, учитывая то обстоятельство, что не всегда возможно проведение физической синовэктомии (нужны
соответствующие санитарно-защитные условия), следует прибегать к ранней синовэктомии локтевого сустава,
если воспалительный процесс при артрите отличается упорством и резистентностью к любым видам
консервативной терапии на протяжении 6 мес непрерывного лечения. В сроки от 6 мес до 6 лет хорошие
результаты раннего оперативного лечения наблюдаются у 80% пациентов.
Синовэктомию тазобедренного сустава производят крайне редко из-за большой операционной травмы.
Необходимо помнить, что при синовэктомии возможны вывихи головки бедренной кости, повреждение
круглой связки ее головки и сосудистого пучка, что нередко ведет к асептическому некрозу головки.
Синовэктомию плечевого сустава производят также относительно редко из-за трудности операционного
доступа, тяжести операционной травмы. В этих случаях предпочитают ограничиваться внутрисуставными
инъекциями стероидов с целью временного купирования воспалительного процесса в суставе.
Реконструктивно-восстановительные операции применяют в более поздних стадиях болезни, в том числе при
наличии стойких суставных деформаций, снижающих функции опорно-двигательного аппарата. В эту группу
оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия (дебридемент — по терминологии
зарубежных ревматологов-ортопедов), когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки
удаляются измененные участки хряща, остеофиты, паннус, грануляционная ткань, измененные мениски (в
коленном суставе). Показанием к данной операции является упорный воспалительный процесс функционально
важного сустава (коленный, локтевой, лучезапястный, пястно-фаланговый) с выраженным болевым синдромом,
зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивнорепаративными явлениями во II и особенно в III стадиях А. Хорошие результаты после этой операции
отмечены в 60—70% случаев в сроки до 5 лет. В более длительные сроки после операции положительные
результаты наблюдаются у 30—40% больных. Последнее стало причиной того, что многие ревматологиортопеды отказались от этой операции и вместо нее производят либо артропластику, либо эндопротезирование
— полная замена разрушенного пораженного сустава искусственным.
При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомий, остеотомий. Так,
при сгибательной контрактуре коленного сустава производят заднюю капсулотомию, т.е. отсекают от задних
отделов суставного конца бедра задний листок капсулы коленного сустава вместе с периостом бедра в виде
лоскута высотой 6—8 см, основанием которого является нижний отрезок капсулы сустава, переходящий на
суставную часть большеберцовой кости. Одновременно удлиняют сухожилие двуглавой мышцы бедра. После
задней капсулотомий удается увеличить амплитуду движений коленного сустава по дуге на 30—40° за счет
значительного уменьшения угла сгибания. Однако после этой операции нередко остаются боли в передних
отделах сустава, поэтому иногда предпочтительнее производить костно-пластическую корригирующую
операцию — надмыщелковую остеотомию бедра. В результате такой операции устраняются не только
сгибательная контрактура, но и патологическая установка коленного сустава типа варусной (вальгусной)
деформации и наружная ротация голени.
Артродез, т.е. полное закрытие сустава, приводит к полному и постоянному купированию артрита в
оперированном суставе, но при этом утрачивается двигательная функция сустава. Операция показана при
выраженной деструкции сустава, но при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом
может обеспечить стабилизацию разрушенного сустава и улучшить функцию органа — кисти, конечности.
Например, при артродезе лучезапястного сустава значительно повышается сила кисти и не возникают
нарушения функции руки в целом при обычных видах домашнего труда, а также при выполнении работ в
большинстве профессий. Артродез Шопарова сустава (сустав предплюсный поперечный) и таранно-пяточного
сустава (3 суставов) показан не только при деструктивных явлениях в них, но и значительно раньше — при I—
II стадиях артрита, так как после этой операции полностью восстанавливается опороспособность стопы и не
отмечается нарушений ее функции (при удовлетворительной функции голеностопного сустава). Артродез
межфаланговых суставов кистей значительно улучшает функцию кисти вследствие снижения болевого
синдрома, восстановления объемного хвата кисти и щипковой функции.
Артропластика достаточно широко используется в восстановительном лечении функционально важных
суставов — локтевого, пястно-фалангового, плюснефалангового (I пальца), плечевого суставов. Показанием к
артропластике служат ограничения подвижности в порочной позиции, например невозможность
самообслуживания (еда, туалет лица) при тугоподвижности локтевого сустава в позиции разгибания. В качестве
интерпозиционной ткани используют собственную фасцию, кожу, сухожилие больного, или гомоткани,
приготовленные методом глубокого замораживания и хранящиеся в специальных банках при крупных
институтах травматологии и ортопедии. В широкой ортопедической практике более доступными являются
артропластические методики, не связанные с заготовкой интерпозиционной ткани, например резекционная
артропластика. Последняя может быть использована повсеместно. Операция эффективна при лечении
деформаций переднего отдела стопы, когда применяют резекцию головок плюсневых костей. Резекционная
артропластика локтевого сустава при соблюдении показаний также дает вполне удовлетворительные
результаты.
В настоящее время значительное распространение получили методы зндопротезирования при лечении
деструктивных артритов коленного, тазобедренного, плечевого, пястно-фалангового и голеностопного
суставов. В меньшей степени это практикуется при поражении локтевого сустава. Созданы многочисленные
искусственные суставы из металла или сплавов металлов, индифферентные при вживлении их в организм
человека, или эндопротезы из каучука, пластических полимерных соединений.
Хирургическое лечение особенно благоприятно в условиях минимальной и средней активности заболевания, в
связи с чем большое значение имеет проведение параллельной адекватной антиревматической терапии.
Важным является вопрос о возможности оперативного лечения на фоне применения глюкокортикоидов.
Использование небольших доз стероидных гормонов для подавления активности заболевания не является
препятствием к оперативным вмешательствам. Однако гиперкортицизм рассматривается ревматологамиортопедами как относительное противопоказание к некоторым оперативным вмешательствам в связи с
выраженным остеопорозом и гипотрофией надпочечников. Противопоказания к любому хирургическому
вмешательству на суставах у больных А.р.: выраженные висцеропатии, особенно амилоидоз почек, непрерывно
рецидивирующее течение заболевания с высокой активностью; тяжелые сопутствующие болезни, при которых
операционная травма может явиться фактором риска.
АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ ЮВЕНИЛЬНЫЙ (ювенильный
хронический артрит)
наиболее распространенное обозначение самостоятельной нозологической формы хронического артрита у
детей (заболевших до 16 лет), однако изредка наблюдается так называемый взрослый вариант болезни Стилла
(Adult-onset Still's disease).
Существует мнение, что А.р.ю. представляет собой группу различных хронических воспалительных
заболеваний суставов. Оно основывается главным образом на известных трудностях дифференциальной
диагностики заболеваний у детей, сопровождающихся поражением периферических суставов, например
болезни Бехтерева, псориатического артрита, хронических энтеропатий. В связи с этим на Международном
рабочем совещании педиатров-ревматологов (1977) было предложено отдавать предпочтение термину
"ювенильный хронический артрит". Распространенность А.р.ю., по данным некоторых авторов, составляет
0,01—0,001 %. Болеют дети любого возраста, девочки — в 1,5—2 раза чаще мальчиков. В грудном возрасте
случаи заболевания редки, частота его выше у детей после 5 лет.
Этиология и патогенез изучены недостаточно. Провоцировать начало болезни могут интеркуррентные
инфекции, особенно вирусные, у генетически предрасположенных лиц. Последнее подтверждается нередко в
семьях больных детей, поражением лиц женского пола серонегативными артритами и высокой
конкордантностью патологии у монозиготных близнецов. Исследования системы гистосовместимости у детей
показывают, что при олигоартикулярном варианте начала заболевания возрастает частота обнаружения HLAA2, HLA-DR5, HLA-Dw6, HLA-Dw8 и HLA-Dw52, а также HLA-DQwl и HLA-DRw2, l, а при серопозитивном
полиартикулярном, как у взрослых, — HLA-DR4, HLA-Dw4 и HLA-Dwl4. При полиартикулярном
серонегативном варианте начала болезни обнаруживаются HLA-DRw8, HLA-DRwl, HLA-DQw4 и HLA-DR3.
Обращает на себя внимание подверженность этой болезни детей с дефицитом С2-компонента комплемента.
Среди механизмов развития А.р.ю. определенное значение имеют нарушения гуморального и клеточного
иммунитета — избыточное образование аутоантител к I и II типам коллагена; антител, реагирующих с
субпопуляцией CD4 Т-лимфоцитов. Механизмы воспаления синовиальной оболочки близки к тем, которые
наблюдаются при ревматоидном артрите у взрослых (см.).
Клиническая картина. Основные признаки поражения суставов при А.р.ю. такие же, как и при
ревматоидном артрите: боль, припухлость, утренняя скованность. Выраженность болей в суставах у детей
обычно меньше, чем у взрослых; иногда, несмотря на припухлость сустава и болезненность его при пальпации,
жалобы на боли вообще отсутствуют. Дети дошкольного возраста редко жалуются на утреннюю скованность,
ее можно выявить лишь при внимательном наблюдении за их поведением.
При А.р.ю. реже отмечается поражение мелких суставов кистей и стоп, в первую очередь поражаются
крупные суставы (чаще коленные, голеностопные, лучезапястные); в отличие от А.р. менее свойственна
симметричность процесса. Примерно у 1/3 больных наблюдается поражение межпозвонковых суставов
шейного отдела позвоночника (особенно CII—СIII), сопровождающееся болями и ограничением движений.
Часто бывает артрит височно-челюстных суставов. В целом деструкция суставного хряща и субхондральных
отделов костей, деформации суставов формируются при А.р.ю. значительно медленнее, чем при ревматоидном
артрите.
Характерными признаками А.р.ю. являются замедление физического развития, отставание в росте, а также
нарушения роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов (недоразвитие
нижней челюсти — микрогнатия, укорочение или удлинение фаланг пальцев или других костей).
Внесуставные проявления при А.р.ю. также имеют особенности. Одним из наиболее значимых проявлений
является хронический увеит (практически не встречающийся при ревматоидном артрите), приводящий в
некоторых случаях к слепоте. Последний чаще развивается у девочек с моно- или олигоартритом при наличии в
сыворотке крови антинуклеарного фактора. Поражение глаз нередко протекает без выраженных клинических
признаков, иногда бессимптомно, и не имеет параллелизма со степенью суставных проявлений болезни.
У 10—20% больных наблюдаются высокая температура тела (38—39°С), ознобы. Лихорадка имеет
интермиттирующий характер, подъемы температуры отмечаются 1—2 раза в сутки, чаще во второй половине
дня. Температура тела не снижается при лечении антибиотиками. В этих случаях дают эффект лишь большие
дозы ацетилсалициловой кислоты и особенно глюкокортикостероиды. Как правило, высокой лихорадке
сопутствует сыпь (так называемая ревматоидная), имеющая кореподобный макулезный характер, розоватого
цвета, локализующаяся преимущественно на туловище и проксимальных отделах конечностей. Ее обнаружение
имеет большое диагностическое значение. Ревматоидная сыпь скоропроходяща, "расцветает" во время подъема
температуры и при потираний подозрительных мест кожи (симптом Кубнера).
Типичные внесуставные проявления А.р.ю.: экссудативный перикардит (реже плеврит, перитонит),
генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени, иногда селезенки. Выраженность перикардита чаще
небольшая. Указанные внесуставные проявления (кроме увеита) встречаются, как правило, при системном
варианте и значительно реже — при полиартикулярном и олигоартикулярном вариантах болезни. Из других
более редких системных признаков А.р.ю. описаны миокардит, эндокардит (с медленным развитием
недостаточности митрального и аортального клапанов), пневмонит, гломерулит (проявляющийся лишь
непостоянной микрогематурией и небольшой протеинурией). Подкожные узелки, полиневропатия,
дигитальный васкулит, столь характерные для ревматоидного артрита, встречаются лишь у 5—10 % больных,
обычно при наличии РФ в сыворотке крови.
У некоторых больных, страдающих А.р.ю. с множественным поражением суставов и системными
проявлениями, через несколько лет от начала болезни может развиться амилоидоз, клинически
характеризующийся главным образом поражением почек.
Изменения лабораторных показателей неспецифичны. У многих больных отмечаются нормоцитарная
гипохромная анемия, увеличение СОЭ, повышение уровня фибриногена, α2-глобулинов в сыворотке крови,
наличие С-реактивного белка. Эти изменения обычно соответствуют активности воспалительного процесса.
Обычен также нейтрофильный лейкоцитоз, особенно выраженный (до 15—50·109/л) при системном варианте
болезни. РФ в сыворотке крови выявляется не более чем у 20% больных, как правило, через длительный срок от
начала заболевания. У 40% больных обнаруживается антинуклеарный фактор, LE-клетки встречаются редко и
непостоянно, антитела к нативной ДНК не обнаруживаются. Изменения синовиальной жидкости в целом такие
же, как и при ревматоидном артрите; реже обнаруживаются РФ и рагоциты.
Наиболее ранние рентгенологические изменения при всех вариантах начала А.р.ю.: отек мягких
периартикулярных тканей и околосуставной остеопороз, а также (не всегда) — периостит, чаще в области
проксимальных фаланг кистей, костей пястья и плюсны. Эрозивные изменения и тем более анкилозы суставов
развиваются при А.р.ю. обычно позже, чем при ревматоидном артрите. Быстрое увеличение выраженности
деструктивных изменений суставов может наблюдаться в подростковом возрасте, когда ускоряется рост
костного скелета.
При А.р.ю. отмечается как замедление роста трубчатых костей (преждевременное окостенение эпифизов),
так и его ускорение, что приводит к укорочению или удлинению отдельных сегментов конечностей. Типичным
(хотя и непостоянным) признаком А.р.ю. является спондилоартрит шейного отдела с формированием анкилозов
межпозвоночных суставов (ранее всего СII—СIII). В некоторых случаях А.р.ю., обычно лишь через много лет от
начала болезни, могут отмечаться признаки сакроилеита.
Принято выделять три клинических варианта начала А.р.ю. (по совокупности симптомов, развивающихся
в течение 4—6 мес болезни): полиартикулярный, моно- или олигоартикулярный и системный.
Полиартрит с самого начала болезни отмечается у 35—50% больных. Этот вариант А.р.ю. в большей мере,
чем все другие, напоминает ревматоидный артрит, но при нем число пораженных суставов обычно меньше; у
многих больных отмечается спондилоартрит шейного отдела. Начало может быть острым, но чаще
постепенным, сопровождающимся субфебрильной лихорадкой, общей слабостью, снижением аппетита,
раздражительностью и повышенной утомляемостью. В первую очередь поражаются крупные суставы,
воспаление мелких суставов кистей и стоп наблюдается менее постоянно, чем при ревматоидном артрите.
Девочки страдают этой формой А.р.ю. чаще, чем мальчики. Ревматоидная сыпь обычно отсутствует, но
довольно часто отмечается пятнистая эритема в области ладонной поверхности кистей, а также на подошве
стоп. Могут иметь место генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, перикардит и пневмонит.
Иридоциклит встречается редко, а подкожные узелки чаще, чем при других вариантах А.р.ю. Лабораторные
изменения такие же, как и при ревматоидном артрите. РФ выявляется у 10—20% больных, антинуклеарный
фактор — у 20%. LE-клетки (непостоянно) - у 5—10% больных. Течение болезни обычно волнообразное:
эпизодические обострения чередуются с различной длительности периодами субремиссий, а нередко и полных
ремиссий. У некоторых больных развивается стойкий активный полиартрит, постепенно приводящий к
развитию контрактур.
Моно- или олигоартикулярный вариант начала А.р.ю. отмечается примерно у 1/3 больных. У многих из
них в анамнезе есть указания на различного рода аллергические явления; нередко началу болезни предшествует
травма сустава. Преимущественно поражаются крупные суставы — коленный и голеностопный. Типичны
острое начало, слабо выраженный болевой синдром или даже полное отсутствие боли, умеренные
экссудативные изменения суставов. Поражения шейного отдела позвоночника и системные проявления (за
исключением увеита) практически не встречаются, лабораторные показатели воспаления стабильны или
изменяются минимально, РФ выявляется редко.
Именно при моно- или олигоартикулярном варианте А.р.ю. наиболее часто обнаруживается увеит.
Большое прогностическое значение в этом отношении имеет определение антинуклеарного фактора в
сыворотке крови. У девочек при развитии А.р.ю в возрасте до 2 лет и наличии антинуклеарного фактора в титре
1:20 и более риск развития увеита составляет почти 100% Поражение глаз редко предшествует суставному
синдрому: возникает, как правило, через несколько месяцев, лет (в среднем через 2—4 года) после его развития
и часто протекает без болей и с минимальной перикорнеальной инъекцией, может быть односторонним и
двусторонним; параллелизма с выраженностью суставного синдрома не отмечается.
Со временем примерно у 20% больных обнаруживается моно- или олигоартрит, выраженность которого
может спонтанно меняться. Характерны полные ремиссии в течение нескольких месяцев, иногда — лет. У
некоторых больных постепенно число воспаленных суставов увеличивается, но остается небольшим (2—4
сустава, чаще крупных, симметричных, исходно пораженных); иногда отмечается переход заболевания в
полиартикулярную форму.
Системный вариант начала А.р.ю. характеризуется высокой лихорадкой, наличием ревматоидной сыпи,
гепатоспленомегалии, генерализованной лимфаденопатии, частым поражением перикарда (иногда и миокарда),
плевритом, выраженным лейкоцитозом в периферической крови и носит название синдрома Стилла. У
некоторых детей артрит (чаще полиартрит, а также шейный спондилоартрит) развивается лишь через несколько
недель или даже месяцев от начала лихорадки и других внесуставных проявлений болезни, хотя при
тщательном расспросе и обследовании можно выявить артралгии, утреннюю скованность и болезненность
суставов уже в самом начале болезни. Ревматоидный фактор обычно не выявляется, антинуклеарные антитела
встречаются редко, LE-клетки не обнаруживаются. Примерно у половины больных с системным вариантом
начала А.р.ю. в дальнейшем отмечаются длительные ремиссии с периодическими обострениями,
характеризующимися теми же проявлениями, что и в дебюте. У других в течение длительного времени
воспалительный процесс остается активным, под влиянием лечения удается уменьшить выраженность
внесуставных проявлений, однако главной проблемой становится прогрессирующее поражение суставов.
Диагноз А.р.ю. с уверенностью может быть установлен лишь при наличии стойкого А. и исключении
других заболеваний, проявляющихся сходными признаками. Используются следующие критерии диагностики:
1 ) А. продолжительностью 6 нед и более (обязательный признак); 2) поражение 3 суставов в течение первых 6
нед болезни; 3) симметричное поражение мелких суставов; 4) поражение шейного отдела позвоночника; 5)
выпот в полости суставов; 6) утренняя скованность; 7) теносиновит или бурсит; 8) увеит; 9) ревматоидные
узелки; 10) эпифизарный остеопороз; 11) сужение суставной щели; 12) признаки выпота в суставе; 13)
уплотнение периартикулярных тканей (признаки 10—13 — рентгенологические); 14) увеличение СОЭ более 35
мм/ч; 15) обнаружение РФ в сыворотке крови; 16) характерные данные биопсии синовиальной оболочки.
При наличии 3 критериев диагноз считается вероятным, 4 — определенным, 7 — классическим (во всех
случаях обязательным условием является наличие первого критерия). Для постановки диагноза А.р.ю.
необходимо также исключить развитие многих заболеваний, сопровождающихся поражением суставов.
При обследовании больного с подозрением на развитие А.р.ю., помимо обязательных общих клинических
исследований, рентгенографии пораженных суставов (при необходимости и крестцово-подвздошных
сочленений), исследования ревматоидного фактора в сыворотке крови, весьма желательны исследование
антинуклеарного фактора (при олигоартрите — обязательно), иммуноглобулинов (особенно IgA), осмотр
окулиста (при олигоартрите — обязательно).
Большое дифференциально-диагностическое значение имеют клинические особенности А.р.ю., в
частности такие, как отсутствие при моно- и олигоартикулярном варианте начала А.р.ю. выраженных болей в
суставах, покраснения их и нарушений общего состояния больного (что характерно, например, для ревматизма,
СКВ, септического процесса), а также развитие увеита. При системном варианте начала А.р.ю. важное
дифференциально-диагностическое значение имеет обнаружение у больного ревматоидной сыпи. При А.р.ю. в
отличие от ревматизма чаще всего наблюдается изолированный перикардит (миокардит и тем более эндокардит
нетипичны); А. более стоек и не имеет мигрирующего характера; повышение титра антистрептолизина-О, хотя
и отмечается примерно у 1/3 больных, но обычно небольшое.
При СКВ у детей дифференциальный диагноз с А.р.ю. труден до тех пор, пока не появляются такие
типичные симптомы волчанки, как эритема, алопеция, поражение ЦНС и нефрит. Определенное значение
имеют и такие показатели, как гипокомплементемия, положительный LE-тест, высокий титр антител к
нативной ДНК, что нехарактерно для системного и тем более других вариантов А.р.ю. (антинуклеарный фактор
не имеет дифференциально-диагностического значения).
У детей чаще, чем у взрослых, отмечаются А. при острых инфекциях: краснухе, кори, гепатите В, сепсисе,
туберкулезе (следует помнить, что у детей отрицательный туберкулиновый тест свидетельствует об отсутствии
туберкулеза). Необходимо иметь в виду, что А.р.ю. могут имитировать опухоли костей, а также острый лейкоз
(см.).
Некоторые врожденные иммунодефицитные заболевания (чаще изолированный дефицит IgA, реже
дефицит 2-го компонента комплемента и агаммаглобулинемия) могут протекать с поражением суставов, мало
отличимым от А.р.ю., однако повышенная частота инфекций и характерные иммунологические изменения
позволяют уточнить диагноз.
При моноартикулярном варианте А.р.ю. дифференциальный диагноз особенно труден: заболевание
дифференцируют от травматического А.; А., вызванного попаданием колючек растений в периартикулярные
ткани; гемофилии; синдрома Элерса—Данлоса (десмогенез несовершенный), болезни Легга—Калве—Пертеса
(болезнь Пертеса), болезни Осгуда—Шлаттера (Шлаттера болезнь) и др.
Лечение. При лечении больных А.р.ю. применяют те же средства и методы, что и при А.р. В
преобладающем большинстве случаев при любых вариантах начала болезни лечение начинается с назначения
ацетилсалициловой кислоты (75—100 мг/кг в день). Как правило, препарат даже в больших дозах хорошо
переносится детьми и обладает выраженными противоболевым и противовоспалительным свойствами.
Следует, однако, иметь в виду, что при его назначении возможны нарушения функции печени (повышение
уровня трансаминаз и др.) и развитие салицилизма (первые признаки — сонливость, углубленное и учащенное
дыхание). Ацетилсалициловую кислоту применяют 2—4 нед. К этому времени решается вопрос о продолжении
приема избранного препарата или назначении другого нестероидного противовоспалительного средства:
индометацина (суточная доза 1—3 мг/кг), вольтарена (2—3 мг/кг), бруфена (20— 30 мг/кг).
Весьма эффективным оказался метод внутрисуставного введения гидрокортизона и особенно кеналога
(соответственно 25—50 мг и 5—20 мг в крупный сустав), особенно при моно- и олигоартрите.
При отсутствии достаточного эффекта от указанного выше лечения через 4—6 мес, особенно в случае
полиартрита, показано применение длительно действующих антиревматических препаратов (см.). Из
последних используют обычно соли золота и хинолиновые производные (см.). d-Пеницилламин и левамизол в
практике лечения А.р.ю. ранее широко не применялись из-за риска осложнений.
Соли золота (кризанол, тауредон и др.) вначале вводят в дозе 1 мг кристаллического золота (независимо от
массы тела ребенка), через 1 нед при хорошей переносимости назначают 5 мг кристаллического золота, а в
дальнейшем инъекции производят еженедельно с повышением дозы каждый раз на 5 мг до достижения средней
еженедельной дозы с учетом массы тела больного (0,75 мг/кг). Введение препаратов золота при хорошей
переносимости продолжают не менее 20 нед (суммарная доза — около 15 мг/кг). При достижении
положительного результата кризотерапию проводят неопределенно долго, увеличивая постепенно интервалы
между инъекциями до 2— 4 нед. Еженедельно исследуют состав крови и мочи.
Хинолиновые производные (делагил, плаквенил) назначают в первые 6—8 нед из расчета 5—7 мг/кг в день
(не более 0,2—0,25 г в сутки), затем рекомендуют уменьшить дозу в 2 раза. Обязательным является регулярный
офтальмологический контроль (1 раз в 3—4 нед). При выраженном положительном эффекте лечения данными
препаратами показано его продолжение.
Глюкокортикостероиды для приема внутрь назначают при А.р.ю. редко — только по особым показаниям,
и обычно на короткий срок. Показаниями для назначения этих препаратов (предпочтительнее преднизолона)
являются: 1) системный вариант начала А.р.ю. с высокой лихорадкой, перикардитом и другими характерными
явлениями при отсутствии эффекта при приеме больших доз ацетилсалициловой кислоты (начальная доза
преднизолона — 0,5—1 мг/кг в день и при стихании системных проявлений, обычно через 2—3 нед, должна
постепенно снижаться до минимальной и полностью отменяться); 2) наличие увеита, не купирующегося при
местном применении глюкокортикостероидов (и холинолитиков); 3) выраженное обострение суставного
синдрома при полиартикулярном варианте А.р.ю. (доза преднизолона обычно не более 10—15 мг в день и
делится на несколько приемов).
Длительное применение глюкокортикостероидов у больных А.р.ю. чаще и быстрее, чем у взрослых,
приводит к развитию осложнений (главным из них является нарушение роста), не позволяет в достаточной мере
контролировать течение болезни, суставные проявления и поэтому не должно использоваться.
Иммунодепрессанты применяют при А.р.ю. очень редко, обычно при агрессивно текущем системном
варианте болезни. Большое значение в лечении больных А.р.ю. имеют ЛФК, массаж для развития скелетных
мышц, предупреждения деформаций конечностей и сгибательных контрактур суставов.
Прогноз А.р.ю. в целом относительно благоприятен. У многих больных отмечаются длительные
ремиссии; выраженность артрита на протяжении многих лет может оставаться небольшой; число пораженных
суставов, как правило, ограничено; значительные функциональные нарушения развиваются редко. Однако
примерно у 1/3 больных в результате хронического прогрессирующего артрита постепенно возникают
существенные ограничения движений в суставах, контрактуры и анкилозы. Особенно часто это отмечается у
пациентов с системным и полиартикулярным вариантами начала заболевания. Резко ухудшается прогноз в
случаях развития увеита и вторичного амилоидоза.
АРТРИТЫ ЭНТЕРОГЕННЫЕ
А. периферических суставов -одно из частых клинических проявлений при некоторых хронических
заболеваниях кишечника — неспецифическом язвенном колите болезни Крона (регионарный илеит) и болезни
Уиппла (интестинальная липодистрофия). При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона артрит
отмечается примерно у 10—20 % больных с одинаковой частотой у мужчин и женщин и характеризуется
поражением небольшого числа в основном крупных суставов, полной обратимостью воспаления за несколько
недель (известны редкие случаи хронического течения артрита), рецидивирующим течением, связью артрита с
обострением основного патологического процесса. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы,
затем в порядке убывающей частоты следует поражение локтевых, проксимальных межфаланговых суставов
пальцев рук, лучезапястных, плечевых и плюснефаланговых суставов. Суставной синдром отмечается через
различный срок после развития типичных кишечных проявлений, как правило, у больных с более тяжелым и
распространенным поражением кишечника. При болезни Крона артрит часто сопутствует другим системным
проявлениям заболевания (узловатая эритема, иридоциклит и др.). Ревматоидный и антинуклеарный факторы в
сыворотке крови не обнаруживаются. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки выявляются
признаки неспецифического синовита. Рентгенологически изменения суставов обычно минимальны и
неспецифичны.
Лечение периферических артритов при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона заключается
прежде всего в активной терапии основного заболевания. Часто очень яркий эффект наблюдается при
назначении больным А.э. глюкокортикоидов, которые оказывают непосредственное действие на
воспалительный процесс в кишечнике и суставах. Необходимо также иметь в виду, что полное устранение
периферических артритов часто достигается независимо от воздействия на заболевание кишечника при
назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (индометацин, бутадион, вольтарен). В
последние годы установлено, что давно используемые в терапии болезни Крона и неспецифического язвенного
колита препараты — сульфасалазин и салазопиридазин при их длительном назначении в суточной дозе 2 г
обладают самостоятельным значением в ревматологии (в частности, в базисном лечении ревматоидного
артрита). Эти препараты особенно показаны тем больным, у которых А.э. периферические обнаруживают
тенденцию к хроническому течению.
Примерно у 4% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона выявляется картина
классического анкилозирующего спондилоартрита, клинические проявления и течение которого в большинстве
случаев не зависят от состояния патологического процесса в кишечнике. У значительно большего числа
больных с хроническими энтеропатиями (до 15%) рентгенологически обнаруживаются признаки сакроилеита,
как правило, не имеющего клинических проявлений. В одних случаях сакроилеит является начальным
симптомом анкилозирующего спондилоартрита, а в других, по-видимому, еще одним признаком основного
заболевания, так как в течение долгого времени остается единственным симптомом поражения суставов. По
сравнению с болезнью Бехтерева и анкилозирующим спондилоартритом при других заболеваниях у пациентов
с воспалительными болезнями кишечника этот синдром почти не преобладает у мужчин и реже при нем
обнаруживается сочетание с HLA-B27. Лечение при данном синдроме проводят так же, как и при классической
болезни Бехтерева.
Среди других ревматологических признаков болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует
указать на проявления остеомаляции и остеопороза, что бывает связано с нарушениями всасывания витамина D
и Са2+ и отчасти и с длительным назначением глюкокортикоидов. В наиболее выраженных случаях
наблюдаются переломы позвонков (компрессионные), ребер, бедренных и предплюсневых костей. Лечение
проводят препаратами кальция и витамином D (см. Остеомаляция. Остеопороз).
Нередко обнаруживается симптом остеоартропатии гипертрофической (см.), — утолщение дистальных
фаланг пальцев в виде "барабанных палочек". К редким проявлениям А.э. относятся миозит (с миалгиями,
уплотнением мышц и обнаружением в них гранулем), а также возникающие в результате внутренних кишечных
свищей гнойный артрит тазобедренного сустава и абсцесс большой поясничной мышцы. В последнем случае,
помимо лихорадки и быстрой потери массы тела, выражены боли в области поясницы, паха и бедра,
сопровождаемые сгибательной контрактурой в тазобедренном суставе. При гнойных осложнениях показано
назначение высоких доз антибиотиков, а при их неэффективности — хирургическое лечение.
Очень своеобразным иатрогенным проявлением А.э. считается наличие суставного синдрома,
развивающегося при еюноколоностомии и еюноилеостомии, представляющие собой сугубо нефизиологические
хирургические методы лечения особо тяжелых форм ожирения. Ревматологическая патология проявляется у
30—40% пациентов, перенесших эти операции, причем она возникает через разные сроки после хирургического
вмешательства: от нескольких недель до 3 лет. Характерны непостоянные артралгии или обратимые
мигрирующие артриты — поражения как крупных, так и мелких суставов. Течение моно- или олигоартритов
имеет более стойкий характер. Встречаются также миалгии и тендовагиниты. У некоторых больных
одновременно наблюдаются кожные эритематозные сыпи, узловатая эритема, синдром Рейно, экссудативный
плеврит.
Природа описываемого синдрома окончательно не выяснена. Предполагают, что через слизистую
оболочку кишечного анастомоза всасываются антигены вегетирующих там бактерий, в результате чего
развивается иммунокомплексный процесс, приводящий к возникновению артритов и других симптомов.
Лечение, Прежде всего необходимо назначение нестероидных противовоспалительных препаратов,
дающих в большинстве случаев эффект. Необходимость применения глюкокортикоидов возникает редко. В
некоторых случаях наблюдается быстрый, но нестойкий эффект при использовании тетрациклина. Устранение
анастомоза и восстановление нормального пассажа пищи приводит к ремиссии суставного синдрома.
Выраженные артралгии и артриты встречаются у 60—70% пациентов, страдающих болезнью Уиппла
(кишечная липодистрофия), характеризующейся наличием поносов, болями в животе, выраженным
похуданием, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, серозитами, гиперпигментацией кожи (в
некоторых случаях описывается также наличие подкожных узелков, тиреоидитов, пневмоний, увеличения
печени и селезенки). Полагают, что это заболевание вызывается недостаточно изученной бактерией (при
электронной микроскопии в макрофагах различных органов — особенно тонкой кишки обнаруживают
характерные включения, рассматриваемые как микробные тела). Микробная природа болезни подтверждается
также эффективностью антибактериальной терапии. Артриты обычно развиваются остро и нередко за месяцы и
годы предшествуют кишечным проявлениям. С появлением первых признаков заболевания кишечника
суставной синдром может парадоксальным образом исчезнуть. Поражаются преимущественно периферические
суставы: наиболее часто .коленные и голеностопные, реже суставы пальцев рук, тазобедренные, плечевые,
локтевые и лучезапястные. Суставы припухают, имеют признаки выпота в суставной полости; кожа над ними
иногда горячая. Сильные боли нехарактерны. В типичных случаях артрит бывает острым, мигрирующим и
сравнительно быстро обратимым. Процесс, как правило, длится несколько дней и не вызывает стойких
остаточных изменений. Характерны длительные периоды ремиссий; параллелизма в отношении развития
основной болезни не наблюдается. Описания хронических артритов очень редки. У части больных наряду с
периферическими артритами рентгенологически наблюдаются признаки сакроилеита. В синовиальной
жидкости в период обострения обнаруживаются лейкоциты с преобладанием нейтрофилов или (реже)
моноцитов. Типичным является обнаружение моноцитов или нейтрофилов с включениями, которые
окрашиваются реактивом Шиффа и рассматриваются как микробные продукты. В то же время посевы
синовиальной жидкости оказываются стерильными.
Лечение. Классическая современная схема терапии болезни Уиппла (в том числе ее суставных
проявлений) включает назначение пенициллина по 1 200 000 ЕД в сутки в сочетании со стрептомицином (1 г в
сутки) в течение 2 нед, после чего применяют тетрациклин в суточной дозе 1 г в течение года. При рецидивах
болезни на фоне лечения тетрациклином вновь назначают пенициллин и стрептомицин в течение 10—14 дней.
Для устранения симптомов поражения суставов часто бывает достаточным назначение ацетилсалициловой
кислоты, бутадиона или других нестероидных противовоспалительных препаратов. При тяжелой форме
болезни Уиппла с системными проявлениями, помимо антибиотиков, могут быть использованы
глюкокортикоиды в то же время для лечения артрита последние противопоказаны.
АРТРОПАТИИ ПРИ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.
Острый лейкоз.
Симптомы поражения опорно-двигательного .аппарата весьма часты, особенно при остром
лимфобластном лейкозе у детей. Помимо жалоб на сильные боли в суставах и костях, могут отмечаться
истинные артриты с вовлечением в процесс одного, нескольких или многих суставов. Чаще обнаруживается
несимметричное поражение крупных периферических суставов (коленных, плечевых, локтевых), реже —
мелких, в том числе кистевых. Течение артритов может быть как мигрирующим, формально напоминающим
острый ревматизм, так и прогрессирующим. Пораженные суставы припухшие, болезненны при движениях и
пальпации, объем движений в них ограничен. Причинами болей и припухлости бывают синовит,
кровоизлияния в суставную полость и периартикулярные ткани, лейкемическая инфильтрация синовиальной
оболочки, в области эпифизов костей и под надкостницей. У некоторых больных обнаруживаются подкожные
лейкемические узелки. Имеются единичные описания острого полимиозита. Для больных Л.о. характерны
высокие титры ядерных антител и РФ (до 1:5120!). Рентгенологически отмечаются периартикулярный или
системный остеопороз, очаговые остеолитические изменения, кортикальные или надкостничные дефекты,
периоститы в области суставов. У детей старше 2 лет считается очень характерным обнаружение узкой линии
разрежения, примыкающей к зоне роста в эпифизах длинных костей.
Диагностические трудности возникают у больных при отсутствии типичных изменений периферической
крови. В таких случаях у детей заболевание ошибочно диагностируется как острый ревматизм или ювенильный
ревматоидный артрит, тем более, что на первом этапе кортикостероиды и нестероидные
противовоспалительные препараты нередко дают положительный эффект. При распознавании Л.о. важно
учитывать несоответствие между незначительными и нестойкими суставными проявлениями и тяжелой
клинической картиной болезни (высокая лихорадка, резкий болевой синдром, анемия, тромбоцитопения).
Решающее значение при постановке диагноза имеет исследование костного мозга. Адекватное лечение Л.о.
сравнительно быстро уменьшает его костно-суставные проявления.
Хронические лейкозы.
Суставные проявления при хронической форме лейкоза по сравнению с острой встречаются гораздо реже
и позже, развиваются медленнее и чаще бывают симметричными. Развитие истинных артритов, а иногда и
достоверного ревматоидного артрита, в большей степени свойственно хроническому лимфолейкозу (повидимому, вследствие присущих ему иммунных нарушений). Лечение цитостатическими препаратами с
последующим распадом клеток может приводить к гиперурикемии и вторичной подагре с типичными острыми
подагрическими артритами. При бластных кризах хронического миелолейкоза инфильтрация костей и суставов
сопровождается необычайно сильными болями как при движениях, так и в покое. На рентгенограммах у таких
больных обнаруживается выраженная деструкция костей, иногда с патологическими переломами. При
хронических лейкозах, как и при острых, часто обнаруживаются высокие титры РФ и ядерных антител.
Постановка диагноза основного заболевания обычно не вызывает трудностей в связи с типичной картиной
периферической крови.
Гемофилия
Кровоизлияния в суставы (гемартрозы) встречаются у 80—90% больных, страдающих Г., и возникают
впервые обычно между 1-м и 5-м годами жизни. Тяжелые поражения суставов отмечаются особенно у лиц с
низким содержанием антигемофилического глобулина (менее 2% нормы).
Острые гемартрозы (часто повторные .в те же суставы) происходят после небольших травм или без явной
внешней причины. Преимущественно поражаются крупные суставы: прежде всего коленные и локтевые,
несколько реже плечевые, тазобедренные, голеностопные и лучезапястные. Быстро развиваются боли при
движениях, пальпации и в покое, объем движений резко ограничен, имеется сопутствующий мышечный спазм.
Суставы становятся припухшими, красными и горячими. Только незначительные гемартрозы
удовлетворительно поддаются лечению с помощью постельного режима, иммобилизации пораженных
суставов, местного применения холода и приема обезболивающих средств типа парацетамола (но не
ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных препаратов, которые могут усилить кровоточивость!). В
более тяжелых случаях необходимо срочно начинать заместительную терапию, используя концентрированные
препараты фактора VIII при классической Г. и фактора IX при болезни Кристмаса. Если последние недоступны,
то применяют препараты свежезамороженной плазмы или свежую цельную кровь: при классической Г. через
каждые 6—12 ч, при болезни Кристмаса — ежедневно. Есть данные, свидетельствующие о том, что назначение
больших доз преднизолона (до 80 мг в сутки) в течение 5 дней позволяет уменьшить число таких введений. При
проведении таких мероприятий кровотечение обычно быстро прекращается, а артралгии уменьшаются. При
больших внутрисуставных геморрагиях и сильных распирающих болях показана аспирация крови из суставной
полости (некоторые авторы рекомендуют последующее внутрисуставное введение кортикостероидов). Через
3—5 дней может быть восстановлена нормальная позиция сустава, и осторожно начинается ЛФК для
предотвращения контрактур. Если имеется поражение суставов ног, следует пользоваться костылями до
исчезновения припухлости и восстановления мышечной силы.
Хроническое поражение суставов при Г., связанное с неадекватным лечением повторных гемартрозов,
проявляется признаками выраженного остеоартроза — с дегенеративными изменениями хряща и костей,
местной атрофией мышц, развитием контрактур и даже анкилозов (фиброзные, очень редко костные).
Рентгенологически обнаруживаются околосуставной остеопороз, остеофиты, сужение суставной щели, костные
кисты, реже — признаки костной деструкции, вплоть до асептического некроза головки бедра (возможно в
связи с внутрикостными кровоизлияниями, нарушающими питание кости). У детей субпериостальное
кровоизлияние может приводить к отслоению надкостницы (картина "псевдоопухоли"). Для лечения больных
со стойкими контрактурами используют активную мобилизацию, шинирование, вытяжение, а в
специализированных центрах — и оперативные методы. Во всех этих случаях необходимы очень строгий
контроль за свертыванием крови и использование заместительной терапии концентратами факторов VIII или
IX.
Миелома
Боли в позвоночнике и конечностях у большинства пациентов обусловлены типичным для этого
заболевания поражением костей, проявляющимся рентгенологически в виде характерных остеолитических
дефектов. Наряду с этим у некоторых больных (как правило, среднего возраста) возникают артралгии и
выраженная припухлость суставов, связанные с отложением амилоида в синовиальную оболочку и
периартикулярные ткани. Амилоидоз может развиться при любой форме заболевания, но особенно при М. А и
"болезни легких цепей". Чаще всего симметрично поражаются суставы кистей, локтевые, плечевые,
ключичные. Увеличение объема плечевых суставов может быть весьма значительным и сопровождаться в
отдельных случаях вывихом плечевой кости. Вовлечение в процесс многих суставов, особенно в сочетании с
подкожными узелковыми отложениями амилоида, способно симулировать ревматоидный артрит. Этому
способствует обнаруживаемый у отдельных больных РФ (обычно в невысоком титре). Постановке диагноза в
подобных случаях способствуют проведение биопсии указанных узелков или синовиальной оболочки, а также
анализ синовиальной жидкости. Последняя в отличие от таковой при ревматоидном артрите обладает высокой
вязкостью и содержит сравнительно немного клеток (0,3—0,4·109/л), в основном лимфоцитов и моноцитов.
Очень важной и нередкой находкой при этом бывают фрагменты синовиальных ворсин, содержащие амилоид.
Развитие амилоидоза усугубляет свойственный М. общий остеопороз; иногда на рентгенограммах суставов
обнаруживаются краевые костные эрозии вследствие субпериостального отложения амилоида. Отложения
последнего в тканях запястного канала приводят к развитию типичного синдрома запястного канала (см.).
Имеются сообщения о сочетании у таких больных М с подагрой и с повышенной частотой присоединения
септических артритов (в связи с низким содержанием в сыворотке крови нормальных иммуноглобулинов).
Весьма часто амилоид откладывается в коже и подкожный жировой клетчатке. Это приводит к
значительному уплотнению кожных покровов, что в сочетании с нередкими вазомоторными расстройствами
типа синдрома Рейно может обусловить постановку ошибочного диагноза системной склеродермии.
В редких случаях М. развивается у больных с длительно существовавшими типичными ревматоидным
артритом или СКВ. При этом по мере прогрессирования М. суставные проявления становятся менее
выраженными, а титр РФ снижается.
Вальденстрема болезнь
Костно-суставные проявления в этих случаях в основном такие же, как при миеломе. Дополнительным
рентгенологическим симптомом могут быть множественные костные кистoвидные изменения, обнаруживаемые
чаще в подвздошных костях над вертлужными впадинами.
Злокачественные лимфомы
Лихорадка, увеличенная СОЭ и артралгии, отмечаемые в этих случаях, могут вызывать подозрение на
ревматическое заболевание, но при этом истинные артриты нехарактерны и вызваны обычно метастазами. При
вовлечении в процесс лимфатических узлов средостения может развиться гипертрофическая
остеоартропатия (см.).
Имеются описания кожного некротизирующего васкулита, узловатой эритемы и панникулита; в отдельных
случаях обнаруживалось сочетание этих проявлений.
Наличие ядерных антител и РФ в сыворотке крови нехарактерно, хотя существует ряд наблюдений о
развитии лимфом у больных СКВ и ревматоидным артритом. Известно, что в некоторых случаях после
присоединения лимфогранулематоза проявления СКВ исчезали. У отдельных больных со злокачественными
лимфомами описано развитие дерматомиозита.
АРТРОПАТИИ ПРИ ЭНДОКРИННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Некоторые заболевания желез внутренней секреции, связанные с нарушением обмена веществ в костях,
сопровождаются поражением суставов. Это ведет к возникновению характерных суставных синдромов, нередко
симулирующих ревматические заболевания.
Гипофизарные артропатии
возникают при гиперсекреции соматотропного гормона (гормон роста), обусловленной у большинства
больных наличием эозинофильной аденомы гипофиза. В связи с анаболическим действием соматотропного
гормона у таких больных происходит увеличение массы мягких тканей, в том числе суставных капсул,
синовиальных оболочек, а также хрящей и костей; увеличивается масса тела (примерно в 40% случаев).
Отмечаются гипертрофия скелетной мускулатуры, утолщение синовиальных сумок, особенно локтевых,
препателярных и субакромиальных. Гипертрофия фиброзной капсулы суставов ведет к гипермобильности. В
связи с утолщением межсуставного хряща примерно у 1/3 больных рентгенологически обнаруживается
увеличение межсуставных промежутков, особенно в проксимальных межфаланговых суставах (в норме эти
межсуставные промежутки равны у мужчин 3 мм, у женщин 2 мм). Утолщаются ключицы, грудина, ребра.
Вследствие увеличения передне-заднего размера грудная клетка приобретает бочкообразную форму.
Формируются шейно-грудной кифоз и поясничный лордоз. У большинства больных происходит расширение
концевых фаланг пальцев типа "барабанных палочек". На рентгенограммах определяются утолщение свода
черепа, увеличение нижней челюсти, гиперостоз лобной кости, экзостозы и периостальные реакции.
Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются гипермобильность суставов, обратимые
выпоты, в дальнейшем происходят гипертрофия костей, деформация суставов и уменьшение подвижности в
них. Поражаются как крупные, так и мелкие суставы, наблюдается пролиферация околосуставных тканей без
признаков воспаления. Обычно больные жалуются на периодические боли в суставах, продолжающиеся недели
и месяцы. Иногда боль в суставах сочетается со скованностью движений. Характерна значительно выраженная
крепитация суставов. В анализах крови отмечается высокое содержание соматотропного гормона, щелочной
фосфатазы и фосфора.
Диагноз А.г. нетруден, если имеются явные признаки аденомы гипофиза: акромегалия, изменения
турецкого седла, гипертрофия костей черепа и т.д. Заболевание следует дифференцировать от деформирующего
остеоартроза, при котором не бывает гипермобильности суставов, утолщения межсуставного хряща. В отличие
от ревматоидного артрита при А.г. синовит отмечается редко, синовиальный выпот — невоспалительного
характера, припухлость суставов происходит вследствие утолщения периартикулярных тканей, на
рентгенограммах обнаруживаются гигантские остеофиты.
Лечение направлено на устранение гиперпродукции соматотропного гормона: оперативное удаление
аденомы гипофиза, рентгенотерапия, введение в гипофиз радиоизотопов.
При гипотиреозе появляются ноющие боли в суставах и мышцах, редко возникает артрит, обычно
симметрично; чаще поражаются коленные, голеностопные, реже мелкие суставы кистей и стоп. При пальпации
суставов отмечаются болезненность и повышение температуры кожных покровов. Периартикулярные ткани
утолщаются, синовиальный выпот содержит небольшое количество лейкоцитов (менее 1· 109/л) при
значительном увеличении вязкости вследствие наличия в ней гиалуроновой кислоты. У 1/3 больных
наблюдаются слабость связочного аппарата, теносиновиты сгибателей кистей, синдром запястного канала.
Более чем у 1/2 больных находят хондрокальциноз и кристаллы пирофосфата кальция в синовиальной
жидкости, нередко обнаруживают кристаллы мочевой кислоты. Однако это не сопровождается усилением
суставного синдрома, поскольку снижена фагоцитарная функция лейкоцитов. Иногда отмечается
бессимптомная гиперурикемия.
Первыми признаками заболевания могут быть радикулиты и невриты. Описаны случаи тяжелых
полиневритов с мышечными атрофиями, парезами и параличами верхних и нижних конечностей. Отмечаются
поражение черепных нервов и соответствующие нарушения. Характерно удлинение времени сокращения и
расслабления мышц. Нередко развиваются гипохромная анемия, гиперхолестеринемия, повышается
содержание липопротеидов в сыворотке крови. Характерны отек подкожной клетчатки тыльной стороны кистей
рук и стоп (отсутствие ямки при надавливании), гиперкератоз в области ладоней и подошв. Рентгенологическая
картина неспецифична. В результате изменения суставных концов костей рано возникают признаки вторичного
остеоартроза.
Лечение. Основу терапии составляет применение тиреоидных гормонов. Назначают тиреоидин, начиная с
0,05 г 2—3 раза в день (средняя суточная доза 0,15—0,2 г) или трийодтиронин.
При гипертиреозе
ранним симптомом является выраженная мышечная утомляемость с разной степенью атрофии мышц.
Нередко больные не могут встать без помощи рук из положения "на корточках". Описаны приступы слабости
бедренных мышц, вплоть до развития так называемого периодического паралича. Пальцы на руках и ногах
приобретают форму "барабанных палочек" (вследствие периостита и припухлости мягких тканей). Характерны
артралгии, нередко отмечается болезненность суставов при пальпации. Часто бывает плечелопаточный
периартрит. В крови обнаруживаются снижение содержания холестерина, повышение уровня гормонов
щитовидной железы Т3 и Т4. Усиление функции щитовидной железы подтверждается повышением поглощения
I131 ее тканями.
Лечение. Основным направлением терапии является длительное назначение тиреостатических препаратов
— дийодтирозина (0,1—0,3 г в сутки) или мерказолила (0,01—0,04 г в сутки). При неэффективности такой
терапии в течение 6 мес решают вопрос об оперативном лечении.
Гиперпаратиреоз
характеризуется избыточным образованием паратгормона и нарушением кальциево-фосфорного обмена,
ведущим к уменьшению плотности кости, образованию кист и поднадкостничных эрозий. Различают
первичный Г. (обусловлен развитием аденомы или гиперплазии паращитовидной железы) и вторичный
(первичное нарушение кальциево-фосфорного обмена ведет к гиперпродукции паратгормона). Г. наблюдается
чаще у женщин в возрасте 20-50 лет.
Клиническая картина. Заболевание развивается незаметно. Ранними симптомами являются боли в
костях, усиливающиеся при движении. Резорбтивный эффект паратгормона ведет к образованию характерных
"лохматого" вида поднадкостничных эрозий средних фаланг пальцев рук, в большей степени берцовых и
бедренных костей, ключиц. Редко отмечается отчетливая связь межсуставной щели с эрозиями, поскольку
паратгормон не вызывает деструкции хряща. Характерна слабость связочного аппарата, что объясняется
повышением активности коллагеназы. Отмечаются разрывы или отрывы сухожилий, подвывихи позвонков,
особенно в шейном отделе позвоночника, формирование кифоза с дугообразным выпячиванием грудины и
гипермобильностью в поясничном отделе позвоночника. Слабость связочного аппарата ведет к дегенеративным
изменениям суставов. У 1/5 больных отмечается хондрокальциноз. Отложение кристаллов пирофосфата
кальция нередко проявляется псевдоподагрическими приступами. Г. становится одной из причин
почечнокаменной болезни.
В крови отмечаются гиперкальциемия, гипофосфатемия, повышение активности щелочной фосфатазы;
характерна гиперкальциурия. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются в большинстве случаев
остеопороз, кисты (иногда больших размеров). Часто наблюдается субпериостальная резорбция фаланг пальцев
рук. В костях черепа определяется просовидная зернистость с очагами просветления. Выявляются снижение
высоты тел позвонков и увеличение контрастности зубов на снимках челюстей, так как зубы декальцинации не
подвергаются.
Лечение. При первичном Г. только удаление опухоли околощитовидной железы приводит к исчезновению
симптомов заболевания Любое другое лечение, в том числе рентгенотерапия, неэффективно. При вторичном Г.
в первую очередь должно быть предусмотрено лечение основного заболевания. Больным с гиперкальциемией и
гиперфосфатемией назначают диету с ограничением солей кальция и фосфора. Для связывания и удаления
кальция внутривенно капельно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты в 5% растворе
глюкозы (из расчета 2—4 г препарата на 500 мл глюкозы). Курс 3—6 дней. При необходимости назначают
повторно.
При сахарном диабете
поражение опорно-двигательного аппарата может проявляться в виде деструктивной артропатии,
синдрома запястного канала, межкостной мышечной атрофии и слабости проксимальных мышц в результате
нейропатических изменений. Часто наблюдаются гиперурикемия, анкилозирующий гиперостоз,
плечелопаточный периартрит, контрактуры Дюпюитрена, теносиновит сгибателей. Следствием нейропатии
является тяжелая артропатия, наблюдающаяся у 0,1% больных, длительно страдающих С.д. Деструктивные
изменения вначале односторонние, значительно позже двусторонние, чаще в костях предплюсны, плюсны,
фалангах, а также в предплюсне-плюсневых и плюснефаланговых суставах, реже в голеностопных и коленных
суставах (см. Невропатическая артропатия). Отмечается локальная припухлость суставов, характерно
несоответствие между незначительным болевым синдромом и выраженными рентгенологическими
изменениями (эрозии, секвестрация костей, остеолиз).
Лечение.
Показано
назначение
сахароснижающих
препаратов.
При
гиперпродукции
глюкокортикостероидов (опухоль надпочечников, аденома гипофиза) или в результате терапевтического
применения глюкокортикостероидов у части больных развиваются генерализованный остеопороз,
аваскулярные некрозы головок плечевых и бедренных костей, патологические переломы костей. Пороз
позвонков вызывает сильные боли в спине. В дальнейшем происходит сплющивание позвонков, формирование
кифоза, что заметно уменьшает рост больного.
Отмечается невоспалительная миопатия с прогрессирующим поражением мышц тазового и плечевого
пояса. При этом содержание мышечных энзимов в сыворотке крови остается в норме, а креатинурия
повышается.
Овариогенные поражения суставов
возникают вследствие снижения или выпадения функции яичников при их заболевании, рентгенотерапии
или хирургическом удалении, а также в связи с климаксом. Обычно поражаются межфаланговые, пястно- и
плюснефаланговые, реже коленные суставы. Вначале появляются артралгии, усиливающиеся после
физического напряжения, скованность после состояния покоя, редко — преходящие синовиты. В этот период
при рентгенологическом исследовании изменения отсутствуют. В дальнейшем происходит деформация
суставов, преобладают фиброзные изменения околосуставных тканей, на рентгенограммах пораженных
суставов появляются признаки деформирующего остеоартроза с небольшими остеофитами.
Лечение. Кольпоцитология дает возможность определить характер эндокринных нарушений и назначить
соответствующие препараты — эстрогены, андрогены, прогестерон.
АСЕПТИЧЕСКИЕ НЕКРОЗЫ КОСТЕЙ
патологический процесс, характеризующийся некрозом участка кости той части скелета, которая
претерпевает значительные нагрузки. Первичные А.н.к. (остеохондропатии) наблюдаются в период роста
организма, т.е. в детском и юношеском возрасте. В их основе лежит субхондральный аваскулярный некроз
кости и костного мозга. Поражения хряща при этом не происходит, поэтому никогда не возникают анкилозы.
Остеохондропатии протекают относительно доброкачественно с восстановлением костной ткани и
благоприятным исходом. Их следует отличать от вторичных А.н.к. при ревматических заболеваниях, когда
происходит одновременное или последовательное поражение хряща (вследствие роста паннуса или
дегенеративных изменений с последующим разрушением). Например, при асептическом некрозе головки
бедренной кости нередко бывает протрузия вертлужной впадины безымянной кости, что не наблюдается при
остеохондропатиях. Выделяют остеохондропатии головки бедренной кости (болезнь Легга—Кальве—Пертеса),
головок плюсневых костей, обычно второй и третьей (болезнь Келера II), ладьевидной кости стопы (болезнь
Келера I), полулунной кости кисти (болезнь Кинбека), фаланг пальцев рук (болезнь Тиманна), ладьевидной
кости кисти (болезнь Прейзера), тела позвонка (болезнь Кальве), сесамовидной кости первого
плюснефалангового сустава, бугристости большеберцовой кости (болезнь Осгуда—Шлаттера), бугра пяточной
кости (болезнь Хаглунда—Шинца), тела таранной кости (болезнь Хаглунда), апофизов позвонков (болезнь
Шойермана—Мау) коленной чашечки (болезнь Ларсена — Юханссона), частичные (клиновидные)
остеохондропатии суставных концов дистальных эпифизов плечевой и бедренной костей (болезнь Кенига). При
ревматических заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ, системная склеродермия, остеоартроз) наблюдаются
обычно асептические некрозы головок бедренных костей, гораздо реже — головок плечевых костей, локтевой и
лучевой костей, еще реже костей голени и запястий.
Этиология и патогенез. По мнению большинства исследователей, основной причиной остеохондропатии
является травма в сочетании с нарушением местного кровообращения, ведущим к ишемии соответствующих
участков кости. В возникновении А.н.к. при ревматических заболеваниях большую роль также играют
изменения сосудов. Считают, что при этом происходит поражение внутрикостных сосудов иммунного, в
частности иммунокомплексного характера (т.е. имеет место одно из проявлений васкулита). Определенное
значение имеют и такие факты, как тромбоз или жировая эмболия сосудов эпифизов костей. Отрицательная
роль используемых при лечении глюкокортикостероидов оказалась преувеличенной, поскольку А.н.к. нередко
возникали у больных, никогда их не принимавших. А.н.к. наблюдаются при кессонной болезни, алкоголизме,
радиации, гемоглобинопатиях (серповидноклеточная анемия). Среди остеохондропатии чаще всего встречаются
болезни Легга—Кальве—Пертеса, Осгуда—Шлаттера, Шойермана—Мау, реже болезни Келера, Кенига,
Кинбека.
Остеохондропатия головки бедренной кости (первичный асептический
субхондральный некроз, болезнь Легга—Кальве—Пертеса).
Заболевание встречается в основном у детей в возрасте 5—12 лет, реже в более ранние или поздние сроки.
Клиническая картина. Болезнь имеет несколько стадий, характеризующихся анатомическими и
рентгенологическими изменениями. В первой стадии (начальная стадия некроза) гистологически наблюдается
картина очагового некроза кости и костного мозга. На рентгенограммах в этот период изменений нет. Во
второй стадии (стадия компрессионного перелома), развивающейся через несколько месяцев от начала
заболевания, обнаруживается компрессия омертвевшего участка кости вследствие переломов костных балок и
перестройки окружающей костной ткани. Эпифиз бедренной кости уменьшается и деформируется. На
рентгенограммах это проявляется уплотнением тени кости и увеличением суставной щели. В третьей стадии
(стадия рассасывания) происходит рассасывание некротизированной кости. На рентгенограмме тень головки
как бы разбита на несколько изолированных бесструктурных фрагментов. Спустя 1,5—3 года отмечается
переход заболевания в четвертую стадию (стадия репарации). Новообразованная костная ткань замещает
некротизированные участки кости. Процесс длится 1—2 года. На рентгенограммах исчезают
секвестроподобные тени. И в последней пятой стадии происходит восстановление структуры и формы головки
бедренной кости. При неполной репарации создаются условия для развития вторичного артроза.
Асептический некроз головки бедренной кости при ревматических заболеваниях на ранних стадиях имеет
сходную рентгенологическую картину, кроме того, имеются характерные признаки коксита: остеопороз,
сужение суставной щели, кистoвидные просветления и эрозии кости (особенно при ревматоидном артрите).
Поражение нередко бывает двусторонним. Особенностью процесса является очень медленная и неполная
репарация либо (чаще) ее отсутствие.
Клиническая картина. Обычно после травмы или неловкого движения беспокоят непостоянные
локальные боли (вначале при движении), временами хромота. Боль нередко иррадиирует в паховую область,
бедро, коленный сустав. Появляется болезненность при ротации и отведении бедра, усиливается хромота,
постепенно нарушается функция конечности (в поздних стадиях значительно). Пораженная конечность
укорачивается на несколько сантиметров. Отмечается положительный симптом Тренделенбурга: при стоянии
на пораженной ноге бедренно-ягодичная складка непораженной стороны опускается ниже аналогичной складки
противоположной стороны. Нередко боли беспокоят пациента за 1—2 года до появления первых
рентгенологических изменений. Часто обнаруживается некоторое несоответствие клинической картины и
рентгенологических изменений: на ранней стадии могут быть резкие боли и значительное нарушение походки,
а по мере развития компрессионных переломов, ведущих к выраженной деформации головки бедра, боли
временно уменьшаются, при этом отмечается значительное ограничение отведения и ротации бедра.
Диагноз. Основным в постановке диагноза является характерная рентгенологическая картина. Однако на
первой стадии заболевание рентгенологически не диагностируется. В настоящее время изучаются возможности
ядерного магнитного резонанса для диагностики асептического некроза на ранней стадии. При ревматических
заболеваниях А.н.к. всегда являются .осложнениями, и поэтому диагноз их после установления основной
болезни не представляет трудностей.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезным кокситом. При последнем также имеются боли,
сгибательные контрактуры и признаки разрушения головки бедренной кости на рентгенограммах, отмечаются
значительное увеличение тазобедренного сустава, формирование подкожных абсцессов и свищей с серозногнойным отделяемым (без запаха). Наличие нейропатической артропатии (см.) предполагают в тех случаях,
когда бывают значительные рентгенологические изменения сустава при отсутствии боли.
Лечение. Главным в лечении вторичных А.н.к. следует считать активную терапию основного заболевания,
препятствующую возникновению условий для развития асептического некроза (коксит, иммунокомплексный
васкулит). После установления диагноза необходимо максимально освободить пораженную конечность от
физической нагрузки (ходьба с помощью трости или костылей). Назначают препараты, улучшающие процессы
микроциркуляции (компламин, продектин и др.). Хорошие результаты получены при назначении повторных
курсов кальцитрина (тирокальцитонин) — гормонального препарата, получаемого из щитовидных желез
животных. Он препятствует резорбции и стимулирует процессы отложения кальция и фосфора в костной ткани.
Перед началом лечения проводят пробу (внутрикожно вводят 1 ЕД кальцитрина в 0,1 мл растворителя). При
хорошей переносимости препарат назначают в дозе 3—5 ЕД внутримышечно, ежедневно в течение 1—1,5 мес
или через день 2— 3 мес. Повторные курсы возможны не ранее чем через 2 мес. Одновременно длительно
(годами) назначают препараты кальция (глюконат кальция — по 3— 4 г в сутки), фторида натрия (кореберон и
др.) по 0,025 г 3 раза в сутки и витамин D2 (эргокальциферол) по 1000—5000 ЕД в сутки. Назначают
анаболические препараты (ретаболил, нероболил) повторными курсами. Определенный анальгетический
эффект оказывают физиопроцедуры (электро- и фонофорез, лазеротерапия, микроволновая терапия).
Обсуждался вопрос об использовании в лечении этих больных антикоагулянтов и дезагрегантов, однако они не
нашли широкого применения. ЛФК проводят только в условиях уменьшения нагрузки на пораженный сустав.
Из хирургических методов на ранних стадиях применяют остеотомию, на поздних стадиях —
эндопротезирование, артропластику.
Асептический некроз бугра большеберцовой кости (болезнь Осгуда—
Шлаттера)
заболевание преимущественно юношеского возраста (обычно до 18 лет); нередко двустороннее.
Пациентов беспокоит боль в области бугристости большеберцовой кости, особенно при ходьбе; при пальпации
определяется болезненная припухлость в этой области. На рентгенограмме в боковой проекции в области
бугристости большеберцовой кости видны участки просветления, чередующиеся с участками затемнения,
иногда отмечается полная фрагментация бугристости. Заболевание протекает 0,5—1,5 года, обычно
заканчивается полным выздоровлением.
Лечение. При болевом синдроме — покой, в последующем ограничение нагрузок, физиотерапия.
Остеохондропатия позвоночника (болезнь Шойермана—May)
асептический некроз апофизов тел позвонков.
Клиническая картина. Заболевание начинается в подростковом возрасте. Вначале беспокоят небольшая
боль в позвоночнике, часто диффузного характера, усиливающаяся после нагрузок и исчезающая после ночного
отдыха; постепенно развивается дугообразное искривление позвоночника (кифоз). Нередко возникает грубый
хруст в позвоночнике при наклоне корпуса вперед. В дальнейшем присоединяются корешковые боли.
Диагноз. Правильный диагноз позволяет поставить характерная рентгенологическая картина
позвоночника, особенно в боковой проекции: тела позвонков имеют клиновидную форму, их передние участки
расположены ниже задних; в отличие от болезни Кальве поражаются несколько позвонков. Дифференциальный
диагноз проводят с остеомиелитом, туберкулезом позвоночника.
Лечение. Главная роль отводится ЛФК и ортопедическим мероприятиям. При возникновении
корешкового синдрома лечение обычно стационарное (вытяжение, массаж мышц спины, физиотерапия). При
неблагоприятном течении развивается остеохондроз.
Асептический некроз эпифиза бедренной кости (болезнь Кенига). В этих случаях чаще поражается
дистальный эпифиз бедренной кости.
Клиническая картина. Вначале беспокоят боли (непостоянные) в одном, реже в обоих коленных
суставах; затем боли становятся постоянными, усиливаются при ходьбе. Нередко возникает вторичный
синовит. В дальнейшем возникают периоды "блокады" сустава — при неправильном движении, повороте
появляется резкая боль, коленный сустав остается в фиксированном положении под углом. На рентгенограмме
в области мыщелка бедра вначале имеется очаг просветления, затем обнаруживается тень костного фрагмента.
Дифференциальный диагноз проводят с повреждением мениска, туберкулезным оститом.
Лечение в ранней стадии консервативное (покой и уменьшение нагрузки на сустав, физиотерапия), после
отделения костного фрагмента — хирургическое.
Асептический некроз головок, плюсневых костей (болезнь Келера II, обычно
2-й или 3-й)
Чаще болеют девушки в период полового созревания. При этом играют роль ношение неудобной обуви,
плоскостопие, а также профессиональные факторы: работа стоя с наклоном вперед, что создает
дополнительную нагрузку на головки плюсневых костей. Чаще поражается правая стопа.
Клиническая картина. Отмечаются боль в стопе, припухлость, резкая боль при пальпации на уровне
соответствующей головки плюсневой кости. Рентгенологически наблюдается такая же эволюция процесса, как
при болезни Легга—Кальве—Пертеса.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом, хроническим остеомиелитом.
Лечение консервативное (на ранней стадии гипсовый сапожок, далее ношение ортопедической обуви,
физиотерапия).
Асептический некроз ладьевидной кости стопы (болезнь Келера 1)
встречается редко, обычно у мальчиков.
Клиническая картина. У пациентов отмечаются боль и припухлость в области медиальной поверхности
тыла стопы, нередко хромота. На рентгенограмме тень ладьевидной кости вначале становится гомогенной,
затем происходит секвестрация; в последующем развивается деформация кости. Лечение симптоматическое.
Асептический некроз полулунной кости запястья (болезнь Кинбека), обычно
правого
При заболевании играют роль профессиональные нагрузки (болеют преимущественно столяры, слесари).
Клиническая картина. Пациентов беспокоят упорные боли. и припухлость в области полулунной кости;
движение в лучезапястном суставе ограничено из-за болезненности. На рентгенограмме определяются
уплотнение полулунной кости, затем фрагментация, в последующем резкая деформация.
Дифференциальный диагноз проводят с туберкулезом костей запястья.
Лечение консервативное (иммобилизация, физиотерапия).
БЕХЧЕТА СИНДРОМ
заболевание, характеризующееся рецидивирующим афтозным (язвенным) поражением слизистых
оболочек полости рта и наружных половых органов. При Б. с. нередко отмечаются поражения и других
органов, прежде всего глаз, кожи, суставов и ЦНС. По мнению ряда авторов, Б.с. относится к системным
васкулитам иммунокомплексной природы. В целом заболевание считается редким. Однако в некоторых странах
(Япония, Турция) Б.с. встречается очень часто.
Этиология неизвестна. Предполагается роль вируса простого герпеса 1 типа в сочетании с такими
генетическими факторами, как связь с накоплением HLA-B5 и HLA-B12, а также DR7 или BW52.
В патогенезе Б.с. существенное значение придается обнаружению в крови циркулирующих иммунных
комплексов, содержащих вирус простого герпеса (HSV), а также многочисленным нарушениям регуляции
клеточного иммунитета — накоплению в очаге поражения Т-лимфоцитов и снижению в циркуляции СD4лимфоцитов. Кроме того, отмечается повышение хемотаксической активности нейтрофилов, вероятно,
активированной циркулирующими иммунными комплексами.
Клиническая картина. Основными, а нередко и единственными признаками заболевания бывают
приступообразно возникающие, рецидивирующие афтозные изменения слизистых оболочек полости рта и
наружных половых органов. Как правило, первым симптомом болезни является афтозный стоматит, обычно
развивающийся внезапно. Афты локализуются на слизистой оболочке щек, губ (не переходя за красную кайму),
языка, глотки; они чаще множественные и всегда очень болезненные, диаметром от 2 до 10 мм, имеют в своем
центре основание желтого цвета и окружены венчиком эритемы. Афты существуют от 3 до 30 дней и заживают,
как правило, без рубцов. Характер афтозных высыпаний на наружных половых органах аналогичен. Их
локализация — половой член, мошонка у мужчин, влагалище (в этой области нередко афты безболезненны),
половые губы у женщин. В некоторых случаях при заживлении афт образуются рубцы. Частота рецидивов
афтозных высыпаний у отдельных больных различна; генитальные афты рецидивируют обычно реже, чем афты
в полости рта.
Увеит является частым и одним из самых серьезных клинических проявлений Б.с., так как у некоторых
больных ведет к слепоте. Он развивается в 50—75 % случаев через несколько лет после начала заболевания.
Поражение глаз, как правило, двустороннее. Кроме увеита и его осложнений (гипопион, изменения хрусталика
и стекловидного тела) могут наблюдаться васкулиты сетчатки. Изменения кожи, встречающиеся примерно у 2/3
больных, неспецифичны, полиморфны (узловатая эритема, различного размера узелки, папулы, пустулы,
иногда язвы) и обусловлены васкулитом.
Артрит развивается на протяжении болезни у 50—60% больных, артралгии встречаются чаще.
Преимущественно отмечаются моно- и олигоартриты крупных суставов (коленные, голеностопные, реже
лучезапястные, локтевые), сопутствующие, как правило, другим клиническим проявлениям Б.с. и имеющие
подострое или хроническое течение. Нередко наблюдается сакроилеит. Синовиальная жидкость обычно
воспалительного характера с преобладанием нейтрофилов. Деструкции суставов не отмечается.
Поражение ЦНС бывает примерно у 1/5 больных и характеризуется менингоэнцефалитом. При этом могут
отмечаться головные боли, лихорадка, менингеальные явления, признаки поражения различных отделов
головного мозга (атаксия, парезы, параличи, нарушения зрения и др.), в цереброспинальной жидкости
обнаруживается лимфоцитарный плеоцитоз. Наиболее выражены при Б.с. неврологические нарушения.
Описаны случаи смерти таких больных.
Из других проявлений Б.с. отмечаются васкулиты различных локализаций, главным образом, легких,
почек, ЦНС, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.
Диагноз. Для постановки диагноза Б.с. необходимо наличие любых трех из следующих 6 симптомов: 1)
рецидивирующий афтозный стоматит; 2) рецидивирующие афты наружных половых органов; 3) увеит; 4)
синовит; 5) кожный васкулит; 6) тромбофлебит (васкулит, но при обязательном наличии афтозного поражения
слизистых оболочек).
Дифференциальный диагноз проводят с изолированным рецидивирующим афтозным стоматитом,
который никогда не сопровождается системными проявлениями; с рецидивирующим афтозным стоматитом в
сочетании с неспецифическим вагинитом у девочек или молодых женщин, а также с рецидивирующим оральногенитальным герпесом, основным клиническим признаком которого являются не афты, а пузырьки (везикулы).
Течение Б.с. рецидивирующее прогноз при отсутствии признаков системности поражения благоприятный.
Сочетание системного васкулита с поражением глаз и ЦНС значительно ухудшает прогноз. Прогностическим в
отношении развития увеита показателем является наличие HLA В5 (при наличии этого антигена
гистосовместимости риск развития поражения глаз составляет 55—85 %).
Лечение до настоящего времени не разработано. Применяют кортикостероиды в виде триамцинолонового
геля. В больших дозах они могут оказывать положительное влияние на симптомы менингоэнцефалита и
артрита, однако в целом малоэффективны Использование хлорамбуцила (0,1 мг/кг в сутки) способствует
уменьшению прогрессирования патологического процесса, особенно при их длительном (месяцами)
применении. Описаны признаки улучшения при заднем увеите и изменениях слизистых оболочек, кожи при
лечении циклоспорином А по 10 мг/кг в сутки, однако в этих случаях при отмене препарата наступало крайне
тяжелое обострение. В последние годы применяют ингибиторы хемотаксиса (колхицин). При тромбозах —
антикоагулянты непрямого действия.
БУРСИТ
воспаление соединительнотканных сумок, расположенных в местах наибольшего трения между кожей,
связками, сухожилиями, мышцами и костями. Наличие сумок облегчает прежде всего движения сухожилий и
мышц над костными выступами, уменьшая силы трения. Внутренняя их выстилка очень сходна с синовиальной
тканью, а в их полостях содержится небольшое количество жидкости, не отличающейся от синовиальной.
Наибольшее клиническое значение имеют сумки, расположенные над локтевым выступом, большим вертелом
бедра, под акромиальным отростком и седалищной бугристостью, перед надколенником и ахилловым
сухожилием и др. Воспаление сумок может развиться в результате повышенных нагрузок, особенно с
усиленным трением ("колено домохозяек") травм, инфицирования (септический Б.) и как проявление
системных ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, подагра и т.д.).
Клиническая картина Б. проявляется местной припухлостью (в основном вследствие накопления
воспалительной жидкости внутри сумок), болями различной выраженности. Последние бывают различными в
зависимости от локализации Б. Так, при локтевом Б. боль обычно минимальная, несмотря на значительную
припухлость сустава. Яркий болевой синдром, как правило, наблюдается при пяточном Б. (воспаление сумки в
месте прикрепления подошвенной фасции к пяточной кости) и при Б. в области I плюснефалангового сустава.
Относительно кратковременные Б. с резкими болями (особенно субдельтовидные и в области большого
вертела бедра) часто бывают связаны с отложением кристаллов кальция, что может быть установлено на
рентгенограмме.
Лечение. Прежде всего необходимо устранить раздражение воспаленной сумки, для чего иногда
приходится ставить вопрос о смене профессии, прекращении занятий определенными видами спорта и т.д.
Назначают активные противовоспалительные препараты (вольтарен, индометацин, бутадион). Эффективно
удаление шприцем воспалительного экссудата из сумки и введение в нее кеналога или гидрокортизона.
Применяют также ультразвук и тепловые процедуры; еще более перспективными могут считаться аппликации
диметилсульфоксида (см.). При гнойных (септических) Б. назначают антибиотики и проводят хирургическое
лечение.
ВАСКУЛИТЫ
воспалительные заболевания кровеносных сосудов, преимущественно иммунокомплексного генеза. В.
обнаруживаются при многих болезнях, поскольку сосудистые структуры и в первую очередь эндотелий могут
повреждаться при различных воздействиях. В ряде случаев В. (обычно системного характера) составляют
сущность болезни.
Васкулит геморрагический (болезнь Шенлейна—Геноха)
системное сосудистое заболевание с преимущественным поражением капилляров, артериол и венул,
главным образом кожи, суставов, брюшной полости и почек.
Этиология. Заболевание обычно возникает у детей и подростков, реже — у взрослых обоего пола, после
перенесенной инфекции (стрептококковая ангина или обострение тонзиллита, фарингита) введения вакцин и
сывороток, а также в связи с лекарственной непереносимостью, охлаждением и другими неблагоприятными
воздействиями внешней среды.
Патогенез В. г. не изучен, однако наиболее вероятен аутоиммунный генез — повреждение эндотелия
сосудов циркулирующими иммунными комплексами, приводящее к воспалению капилляра, повышению его
проницаемости, отеку и геморрагиям.
Клиническая картина. Заболевание проявляется триадой — геморрагические высыпания на коже
(пурпура), артралгии и (или) артрит, преимущественно крупных сосудов, и абдоминальный синдром, который
отмечается почти у 2/3 больных. Последние два признака обычно сопровождаются лихорадкой. Вначале
кожные высыпания представляют собой маленькие эритематозные, иногда зудящие папулы, располагающиеся
на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах. Папулы быстро превращаются в типичные
геморрагии, после которых длительно наблюдается гиперпигментация. Поражение суставов отмечается более
чем у 2/3 больных. Обычно в процесс вовлекаются крупные суставы, расположенные вблизи локализации
пурпуры. Больных могут беспокоить только артралгии различной интенсивности — от ломоты до острейших,
приводящих к обездвиженности. Характерны летучесть и симметричность поражения. Реже развиваются
периартрит и синовит в связи с геморрагиями в ткани сустава.
Абдоминальный синдром (брюшная пурпура) характеризуется внезапно появляющимися болями по типу
кишечной колики. Боли обычно локализуются вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота — в правой
подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии, симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит.
Одновременно наблюдается типичная картина абдоминального синдрома — бледность, запавшие глаза,
заостренные черты лица, сухой язык, признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку,
скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Боли в животе могут быть нерезкими, без
определенной локализации, и пациенты вспоминают о них лишь при расспросе. Одновременно с коликой
изредка появляются кровавая рвота и жидкий стул. (нередко с прожилками крови). Боли усиливаются при
пальпации. Отмечаются признаки раздражения брюшины. Все разнообразие брюшной пурпуры можно
представить в следующих вариантах: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит
или прободение кишечника, абдоминальный синдром с инвагинацией. Этот перечень вариантов определяет
тактику совместного наблюдения терапевтов и хирургов и при показаниях необходимость своевременного
оперативного вмешательства.
Не столь редко, обычно у больных с абдоминальным синдромом, в патологический процесс вовлекаются
почки (гематурический гломерулонефрит вследствие поражения клубочков). Выраженность гломерулонефрита
может быть различна — от изолированного мочевого синдрома до диффузного процесса гипертонического или
смешанного типа, редко развивается нефротический синдром. При общем благоприятном течении
гломерулонефрита все же описываются исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной
недостаточностью. Другие клинические признаки (поражение ЦНС, геморрагические пневмонии, миокардиты и
серозиты) наблюдаются редко и распознаются при специальных исследованиях. Лабораторные данные мало
характерны — обычно наблюдается лейкоцитоз, наиболее выраженный при абдоминальном синдроме, со
сдвигом в формуле влево, вплоть до обнаружения юных форм нейтрофилов; умеренная нестойкая эозинофилия.
СОЭ обычно увеличена, особенно при абдоминальном синдроме и полиартрите.
Выделяют острое и хроническое течение болезни. Первое обычно начинается внезапно после инфекции и
развивается бурно с многосимптомной клинической картиной, часто осложняясь гломерулонефритом. При
хроническом же течении заболевания чаще речь идет о наличии рецидивирующего кожно-суставного синдрома
(ортостатическая пурпура пожилых, наблюдаемая у 5—10 % больных).
Диагноз ставится легко при наличии характерной триады или только геморрагических высыпаний на
коже. Однако необходимо помнить, что синдром В.г. может наблюдаться при инфекционном эндокардите,
различных системных васкулитах, диффузных болезнях соединительной ткани и др. У пожилых людей
необходимо исключить макроглобулинемическую пурпуру Вальденстрема.
Лечение — все еще нерешенная задача. По прежнему сохраняют свое значение антигистаминные и
противовоспалительные препараты, назначаемые в общепринятых дозировках. В острый период болезни
необходим строгий постельный режим.
При абдоминальном синдроме показаны кортикостероиды, в том числе метилпреднизолон внутривенно в
дозах до 200—800 мг и более (урбазон). При хроническом течении могут быть рекомендованы
аминохинолиновые препараты, большие дозы аскорбиновой кислоты (до 3 г в сутки). При наличии очаговой
инфекции показана санация консервативная или хирургическая. У некоторых больных при хронической форме
рецидивирующего процесса может быть рекомендована климатотерапия — в условиях сухого, нежаркого
климата (юг Украины, Северный Кавказ, Южный берег Крыма).
Профилактика состоит в лечении очагов инфекции, предупреждении лекарственных и вакцинальных
реакций и других аллергизирующих моментов.
ВЕГЕНЕРА ГРАНУЛЕМАТОЗ [Wegener, 1936] (риногенный
гранулематоз, гигантоклеточная гранулема дыхательных путей и
др.)
гигантоклеточный гранулематозно-некротический системный васкулит с избирательным по началу
болезни поражением верхних дыхательных путей и легких, а в последующем — и почек. Наиболее поражаемый
возраст — 40—50 лет, мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.
Этиология не изучена. По-видимому, имеют значение наличие очаговой хронической инфекции
(носоглоточная), длительный прием лекарств, особенно антибиотиков. Обсуждается возможная роль вирусов.
Патогенез. Большое значение в развитии В.г. придают нарушению иммунитета, в частности гуморального
эвена в связи с повышением сывороточных и секреторных IgA и IgE и обнаружением в высоких титрах
антиглобулинов, включая ревматоидные факторы. В последние годы описаны антинейтрофильные
цитоплазматические антитела (АНЦА) 7sIgG класса, однако их патогенетическая роль пока неясна. Большее
значение придается обнаружению циркулирующих и фиксированных (в очагах поражения) иммунных
комплексов, отмечаемых с большим постоянством субэпителиально на базальных мембранах клубочков почек.
Имеется также достаточно оснований для обсуждения патогенетического значения частичного дефицита
клеточно-опосредованного иммунитета и нарушений коагуляции.
Клиническая картина. Заболевание в большинстве случаев начинается постепенно с поражения
воздухоносных путей — острого или хронического ринита с язвенно-некротическими изменениями слизистой
оболочки придаточных пазух, гортани и (или) трахеита. Больные жалуются на заложенность носа (упорный
насморк с серозно-сукровичным, а позже гнойным отделяемым), боли в области придаточных пазух
(пансинусит), носовые кровотечения, осиплость голоса, а при поражении дыхательных путей появляются
кашель, кровохарканье, обильная гнойно-сукровичная мокрота. Реже заболевание начинается с язвенного
стоматита, поражения глаз, ушей. В последующем нарастает лихорадка, более отчетливыми становятся
признаки язвенно-некротического трахеобронхита, пневмонии со склонностью к распаду и образованию
полостей в легких. В период генерализации васкулита могут возникать язвенно-некротическое поражение
кожных покровов, костно-хрящевого скелета, перфорация носовой перегородки, артралгии и реже артриты,
миалгии, полиморфная кожная сыпь; наблюдается вовлечение в патологический процесс различных
внутренних органов. Особенностью болезни является развитие быстро прогрессирующего гломерулонефрита
со значительной протеинурией, гематурией, основу которого составляет гломерулит с характерными
гигантоклеточными перигломерулярными гранулемами. При поздней диагностике больные погибают от
почечной или легочно-сердечной недостаточности в течение первого года от начала болезни.
Диагноз ставят на основании клинической картины болезни и может быть подтвержден при биопсии
пораженных тканей верхних дыхательных путей, легких или почек при развитии гломерулонефрита, в которых
иногда обнаруживаются характерные признаки гигантоклеточной гранулемы и некротизирующего васкулита.
Считают, что описанные выше АНЦА строго специфичны для В.г. Дифференциальный диагноз проводят с
другими системными васкулитами (узелковый периартериит, геморрагический васкулит, болезнь Гудпасчера и
др.), гранулематозными процессами (саркоидоз, бериллиоз, эозинофильная пневмония, синдром Леффлера),
инфекционными гранулемами (туберкулез, сифилис, микозы), злокачественными опухолями.
Связь В.г. и гангренизирующей гранулемы лица (так называемая срединная гранулема) еще не уточнена.
Наиболее принята точка зрения, что последняя является самостоятельным заболеванием, при котором особенно
эффективна рентгенотерапия зоны поражения.
Лечение. В основном применяют циклофосфамид. При остром быстро прогрессирующем течении
препарат назначают внутривенно по 5—10 мг/кг массы тела в течение 2—3, а при необходимости 7 дней, с
последующим переходом на прием внутрь по 1—2 мг/кг в течение 2—3 нед, а затем в поддерживающей дозе по
25—50 мг в день — до 1 года и более. При лечении циклофосфамидом необходим контроль за анализами крови
и мочи. Для профилактики геморрагического цистита рекомендуют обильное питье — не менее 2,5— 3 л
жидкости в сутки. При раннем распознавании болезни (до развития гломерулонефрита) лечение
циклофосфамидом высокоэффективно. При поражении глаз, серозите, миокардите используют преднизолон в
дозе 30—40 мг. Самостоятельного лечебного эффекта кортикостероиды не имеют. В комплексное лечение
целесообразно включать гепарин.
При развитии почечной недостаточности обычная терапия малоэффективна, показаны двусторонняя
нефрэктомия и спленэктомия с пересадкой донорской почки.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ ДИСКОИДНАЯ
хроническое заболевание с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек; чаще болеют
женщины молодого и среднего возраста.
Этиология не установлена. В отдельных случаях провоцирующую роль играют инсоляция, вирусная или
хроническая очаговая (стрептококковая) инфекции, переохлаждение, лекарственная непереносимость, травмы.
В патогенезе кожных очагов имеют значение иммунные реакции, поскольку, как правило,
обнаруживаются депозиты Ig и комплемента. Пересаженный в здоровую кожу из очага поражения биоптат
отторгается; при этом в коже, окружающей трансплантат, через 48 ч развивается воспаление с лимфоидной
инфильтрацией. По-видимому, иммунные депозиты вызывают тканевую альтерацию в месте их фиксации и
способствуют хроническому течению иммунного воспаления, характерного для дискоидного очага.
Клиническая картина. Для В.к.д. характерны три кардинальных симптома поражения кожи: эритема,
гиперкератоз и атрофия. Меньшее значение имеют инфильтрация, телеангиэктазия и пигментация. Начинается
очаг поражения как небольшое розовое, слегка отечное, четко отграниченное пятно, которое постепенно
увеличивается. В последующем на поверхности пятна появляются мелкие плотные серовато-белые чешуйки,
которые удаляются с трудом и болезненно, а очаг превращается в плотную дискоидную бляшку. Постепенно в
центре бляшки происходит рубцовая атрофия, распространяющаяся на весь очаг. В исходе заболевания на
месте бывших очагов остаются алебастрово-белые, нередко с синюшным оттенком, телеангиэктазиями и
краевой пигментацией, атрофические рубцы. Типичны локализация на открытых участках кожи — лице
(особенно на носу и щеках), ушных раковинах, волосистой части головы, шеи, груди, на красной кайме губ.
При поражении слизистых оболочек рта очаги имеют вид синюшно-красных или белесоватых бляшек, иногда с
эрозированным центром. Очаги на слизистых оболочках, подвергшиеся эрозии, болезненны.
Для В.к.д. характерно длительное течение с обострениями в весенне-летний период, совпадающими с
фотосенсибилизацией. Множественность и распространенность в пределах перечисленных локализаций и на
других местах характеризует диссеминированную В.к.д. Для последней типичны артралгии, миалгии,
астенизация и некоторые лабораторные показатели, микропризнак активности. При воздействии
неблагоприятных факторов в 3—5% случаев диссеминированная В.к.д. может трансформироваться в
системную.
Диагноз в типичных случаях не представляет затруднений. В начальных стадиях болезни
дифференциальный диагноз проводят с красными угрями, себорейным дерматитом, псориазом и др.
Диагностическое значение имеют характер высыпаний, отграниченность их от здоровой кожи, болезненность
при снятии чешуек (симптом Бенье—Мещерского), связь с инсоляцией.
Лечение комплексное — длительное применение аминохинолиновых препаратов (плаквенил по 0,2 г 2—3
раза в сутки или делагил по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 2—3 нед; затем поддерживающая терапия по 1
таблетке препарата месяцами), витаминов (B6, В12, пантотенат кальция), местно — фторсодержащих
кортикостероидных мазей ("Флуцинар", "Лоринден" и др.). Рекомендуются санация очаговой инфекции,
соблюдение профилактического режима в отношении провоцирующих факторов, смазывание открытых мест
фотозащитными мазями ("Луч", "Щит"), пользование широкополой шляпой, зонтиками. Больной должен быть
трудоустроен и постоянно наблюдаться дерматологом и терапевтом.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ
заболевание, сходное с системной красной волчанкой, развивающееся в связи с длительным приемом
некоторых препаратов, таких как апрессин (гидралазин), новокаинамид (прокаинамид), дифенин (гидантоин),
триметин (триметадион), карбазепин, изониазид, хлорпромазин. В.к.л. наблюдается у больных туберкулезом и
эпилепсией, у пожилых людей, страдающих гипертензией и аритмией и длительно принимающих
перечисленные препараты.
Патогенез. Развитие В.к.л. связано со способностью перечисленных выше лекарств индуцировать в
организме образование антиядерных антител (антинуклеарные факторы, антитела к ДНК) у
предрасположенных к аутоиммунным реакциям лиц, а также у лиц с генетически детерминированным
нарушением ацетилирования этих лекарств. В.к.л. развивается примерно у 10% больных, принимающих
индуцирующие ее медикаменты.
В. к. л. по своим клиническим проявлениям напоминает системную волчанку. При длительном приеме
некоторых лекарств развиваются характерные синдромы — гломерулонефрит (при приеме апpессина); плеврит
и пневмонит (при приеме никотинамида); обычно с этих клинических синдромов начинается болезнь.
Диагноз ставят на основании длительного приема перечисленных выше лекарств. Для раннего
распознавания побочного эффекта необходимо систематическое исследование антиядерных реакций (особенно
к гистонам), появление которых в постепенно нарастающих титрах предшествует системному заболеванию.
Лечение. Своевременное распознавание заболевания и отмена лекарства, вызвавшего В.к.л., приводит к
выздоровлению. Однако может возникнуть необходимость в назначении средних доз преднизолона (20—30 мг
в день). При развитии клинической картины волчанки красной системной показана соответствующая
терапевтическая тактика.
ВОЛЧАНКА КРАСНАЯ СИСТЕМНАЯ
хроническое, прогрессирующее полисиндромное заболевание, встречающееся в 10 раз чаще у женщин,
чем у мужчин, и характеризующееся генетически детерминированным развитием аутоиммунитета — наличием
широкого спектра аутоантител, в том числе к нативной ДНК. Болеют СКВ преимущественно лица женского
пола в возрасте 15—30 лет. СКВ относится к группе диффузных болезней соединительной ткани.
Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагается сочетанное воздействие факторов
внешней среды, генетических, гормональных и социальных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ
является активация вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним) в предрасположенном к болезни
организме. Значение генетических факторов подтверждается нередкой семейной агрегацией СКВ или таких
системных заболеваний, как ревматоидный артрит, высокой поражаемостью монозиготных близнецов,
ассоциацией с присутствием HLA-DR2 или HLA-DR3, дефицитом С4-компонента комплемента. У больных
СКВ, как правило, отмечаются нарушения метаболизма эстрогенов и склонность к гиперпролактинемии,
свидетельствующие наряду с преимущественной заболеваемостью женщин детородного возраста, о влиянии
гормональных факторов на развитие болезни. В то же время нельзя исключить влияния факторов внешней
среды: фотосенсибилизации, стрессов, нарушения питания, курения. Среди конкретных механизмов развития
болезни доказано влияние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции цитокинов
(лимфокинов и монокинов), которые принимают участие в активации и дифференциации В-лимфоцитов в
антителопродуцирующие клетки. Последнее ведет к гиперпродукции различных антител (в том числе и
аутоантител). Наиболее изучено патогенетическое значение антител к нативной ДНК (нДНК), циркулирующих
комплексов нДНК — антитела к нДНК — комплемент, которые, откладываясь на базальных мембранах почек,
кожи, различных органов, вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией. В процессе воспаления и
деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются
антитела, образуются иммунные комплексы и таким образом создается порочный круг. В пользу
патогенетического значения циркулирующих иммунных комплексов свидетельствует гипокомплементемия, т.е.
снижение содержания как цельного комплемента (CH50%), так и его компонентов — С3, C4, С9, C10.
Клиническая картина. СКВ наблюдается преимущественно у женщин в возрасте 20—30 лет, однако все
чаще начало заболевания выявляется у подростков. Характерны постепенное развитие суставного синдрома,
напоминающего ревматический артрит, недомогание и слабость (астеновегетативный синдром), повышение
температуры, появление кожных высыпаний, трофических расстройств, быстрое похудание. Реже в начале
болезни отмечаются высокая температура, резкая боль в суставах и припухлость их, выраженный кожный
синдром. В дальнейшем СКВ приобретает рецидивирующее течение, постепенно в процесс вовлекаются
различные органы и системы.
Клиническая картина характеризуется полиморфизмом симптомов и прогрессированием; нередко
бывает смертельный исход в связи с недостаточностью функции того или иного органа или присоединения
вторичной инфекции.
Поражение суставов — наиболее частый признак, наблюдавшийся у 80—90% больных обычно в виде
мигрирующих артралгий или артритов, реже в виде стойкого болевого синдрома с болевыми контрактурами.
Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей, лучезапястные, голеностопные суставы, но возможно
поражение и крупных суставов. Припухание сустава чаще обусловлено периартикулярным отеком, реже —
синовитом. У некоторых больных может развиться деформация мелких суставов (веретенообразные пальцы),
сопровождающаяся мышечными атрофиями, особенно ярко выраженными на тыльной поверхности кистей.
Суставной синдром обычно сопровождается упорной миалгией, миозитом. При рентгенологическом
исследовании обнаруживается эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей и лучезапястных;
лишь при хроническом полиартрите и деформациях отмечаются сужение суставных щелей, главным образом в
межфаланговых суставах кисти, реже в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение
субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных концов костей с подвывихами. При биопсии
синовиальной оболочки выявляется острый или подострый синовит с "бедной" клеточной реакцией,
значительной ядерной патологией и обнаружением гематоксилиновых телец.
Кожные покровы поражаются почти так же часто, как и суставы. Наиболее типичны эритематозные
высыпания на лице в области скуловых дуг и спинки носа ("бабочка"). Повторяющие очертания "бабочки"
воспалительные высыпания на носу и щеках имеют большое диагностическое значение и наблюдаются в
разных вариантах, отличающихся выраженностью и стойкостью воспалительных явлений: 1) сосудистая
(васкулитная) "бабочка" — нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение с цианотичным оттенком в
средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод и др.) или
волнении; 2) "бабочка" типа центробежной эритемы.
Поражение серозных оболочек — признак классической диагностической триады (дерматит, артрит,
полисерозит) — наблюдается почти у 90% больных. Особенно часто встречаются поражения плевры,
перикарда, реже — брюшины, обычно в виде сухого или выпотного серозита. При этом выпоты невелики и по
цитологическому составу напоминают таковые при ревматическом процессе. Клинические проявления
серозитов обычные (боли, шум трения перикарда, плевры и т.д.), но ввиду редкости массивных экссудатов и
тенденции к быстрому исчезновению они легко просматриваются клиницистами и могут быть ретроспективно
диагностированы по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой,
медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании. Имеется выраженная тенденция
воспалительного процесса в серозных оболочках к пластическим процессам с облитерацией плевральных
полостей, перикарда. Нередки ограниченные фибринозные перитониты в виде периспленита, перигепатита,
обнаруживаемые обычно при аутопсии.
Поражение сердечно-сосудистой системы весьма характерно для СКВ и наблюдается на различных
этапах болезни. Обычно поражаются последовательно две или три оболочки сердца. Наиболее часто
отмечаются перикардиты, имеющие отчетливую тенденцию к рецидивам и облитерации перикарда.
Значительно чаще, чем это представлялось раньше, наблюдается атипичный бородавчатый эндокардит (болезнь
Либмана—Сакса) с поражением митрального, трикуспидального и аортального клапанов. В миокарде
отмечаются очаговые или (реже) диффузные воспалительные или дистрофические процессы. Признаки
поражения сосудов при СКВ входят в характеристику поражения отдельных органов. Возможно развитие
синдрома Рейно (задолго до обнаружения полной картины болезни), поражение как мелких, так и крупных
артериальных и венозных стволов (эндартерииты, флебиты).
Поражения легких могут быть связаны с основным заболеванием или со вторичной банальной, обычно
пневмококковой, инфекцией. Волчаночный воспалительный процесс в легких (пневмонит) либо развивается
весьма быстро, либо тянется месяцами. При остром его течении больных беспокоят тяжелая одышка,
мучительный кашель, чаще сухой или с трудно отделяемой окрашенной кровью мокротой; выражен цианоз
лица и конечностей. При перкуссии легких обычно не удается обнаружить каких-либо изменений. При
аускультации с обеих сторон в средних и нижних отделах прослушивается большое количество необычайно
звонких мелкопузырчатых хрипов или крепитация. Рентгенологически выявляются, как правило, небольшие
изменения в виде усиления и деформации легочного рисунка, главным образом в связи с наличием сосудистого
компонента, преимущественно в средне-нижних отделах легких; временами можно обнаружить
очаговоподобные тени. Хронические интерстициальные изменения, воспаление периваскулярной,
перибронхиальной и междольковой соединительной ткани с возможным вовлечением в процесс альвеолярных
перегородок характеризуются медленно прогрессирующей одышкой при минимальных физикальных данных.
Рентгенологически в этих условиях обнаруживаются сетчатое строение усиленного легочного рисунка, нередко
— высокое стояние диафрагмы и дисковидные базальные ателектазы.
Поражение желудочно-кишечного тракта. В остром периоде СКВ все больные отмечают анорексию и
диспепсические явления, неопределенные боли в животе, диарею, которые, вероятно, обусловлены не только
изменениями в желудочно-кишечном тракте, но и сложными нервно-рефлекторными закономерностями.
Особого внимания заслуживает болевой абдоминальный синдром, который может быть обусловлен развитием
инфаркта селезенки в связи с селезеночным васкулитом, вазомоторными мезентериальными нарушениями,
геморрагическим отеком брыжейки и стенки кишечника со своеобразной рецидивирующей обструкцией
тонкого кишечника у некоторых больных с сегментарным илеитом. В редких случаях возможен некротическиязвенный (в основе также сосудистый) процесс, дающий картину афтозного стоматита, эзофагита и
гастроэнтероколита (иногда приводящего к перфорации язвы и бактериальному перитониту) или панкреатита.
Нередко, особенно в терминальной стадии, наблюдается абдоминальный синдром с раздражением брюшины
(перитонизм), обусловленный апоплексией яичников.
Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит, люпус-нефрит) — классический иммунокомплексный
нефрит, наблюдаемый в половине случаев, обычно в период генерализации процесса, на фоне выраженной
аутоиммунизации; лишь изредка болезнь начинается с почечной патологии по типу нефропатии беременных
или острого нефротического синдрома. Встречаются различные варианты поражения почек — изолированный
мочевой синдром, нефритический и нефротический; в последние годы часто наблюдается пиелонефритический
синдром, особенно у больных, леченных кортикостероидами и цитотоксическими препаратами (азатиоприн,
циклофосфамид). В целом клиническая картина патологии почек соответствует общеизвестной. Мочевой
синдром проявляется небольшой протеинурией (до 1 г/л), наличием скудного мочевого осадка. При
нефритическом и нефротическом синдромах наблюдаются симптомы смешанного типа: гломерулонефрита или
нефротического синдрома. При радиоизотопной ренографии и других методах функциональной диагностики, а
также при гистоморфологическом (иммуноморфологическом) исследовании биоптата почки люпус-нефрит
выявляется значительно чаще, чем при чисто клинических методах исследования. При патологии почек у
больных с рецидивирующим суставным синдромом, лихорадкой и стойко увеличенной СОЭ необходимо
исключить волчаночную природу нефрита. Следует помнить, что почти у каждого пятого больного с
нефротическим синдромом имеется СКВ Наибольшее значение в распознавании волчаночной природы
гломерулонефрита имеет биопсия почек. У больных обнаруживается характерное сочетание морфологических
признаков поражения собственно клубочковой, межуточной ткани и канальцевого аппарата. Патогномонично
наличие в препаратах гематоксилиновых телец и феномена "проволочной петли". При
иммуноморфологическом исследовании обнаруживается фиксация иммуноглобулинов и комплемента в
базальной мембране клубочков.
Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах
заболевания. Уже в самом начале нередко можно отметить астеновегетативный синдром: слабость, быструю
утомляемость, адинамию, раздражительность, подавленное настроение, головную боль или ощущение тяжести
в голове, нарушение сна, повышенную потливость и т.д. В разгар заболевания наряду с другими проявлениями
можно наблюдать полиневрит с болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов,
чувствительности, парестезиями. Изредка отмечаются поперечный миелит с тазовыми расстройствами, в
тяжелых случаях — менингоэнцефалополирадикулоневрит.
Обычно наблюдаются быстропреходящие изменения эмоциональной сферы психики, неустойчивое
подавленное настроение или эйфория, бессонница, снижение памяти и интеллекта. Возможны бредовые
состояния, галлюцинации, слуховые или зрительные, эпилептиформные припадки, нарушения суждений,
критики, переоценка своих возможностей и др.
При оценке причин этих нарушений, особенно в эмоциональной сфере, нужно иметь в виду, что они могут
развиваться и в связи с применением кортикостероидной терапии (так называемые стероидные психозы).
Поражение ретикулогистиоцитарной системы характеризуется развитием полиадении (увеличение всех
групп лимфатических узлов) — весьма частым и, по-видимому, ранним признаком генерализации
волчаночного процесса, а также увеличением печени и селезенки.
Поражения печени при СКВ чрезвычайно разнообразны. Изредка встречаются желтушные волчаночные
гепатиты, клинически напоминающие острый вирусный гепатит. У некоторых больных увеличение печени
может быть обусловлено сердечной недостаточностью при тяжелом диффузном миокардите или легочном
сердце. Однако значительно чаще отмечается жировая дистрофия печени, при которой наблюдаются
истощение, грязно-серый оттенок кожи, красный (арибофлавинозный), как бы лакированный язык,
неустойчивость деятельности кишечника и значительное изменение печеночных проб, в частности
одновременное увеличение содержания в сыворотке крови α2 и γ-глобулинов.
Течение. Учитывая остроту начала болезни и степень полисиндромности начального периода, быстроту
прогрессирования, реакцию на лечение глюкокортикостероидами и общую продолжительность болезни,
основываясь на остроте начального периода болезни, выделяют 3 варианта течения СКВ: острое, подострое и
хроническое.
При остром течении болезнь обычно развивается настолько внезапно, что пациенты могут указать день,
когда она началась, лихорадка, острый полиартрит, серозит, наличие "бабочки" Общее со стояние больного
резко нарушается. Уже в ближайшие 3—6 мес можно отметить выраженную полисиндромность с вовлечением
почек
(обычно
в
виде
диффузного
гломерулонефрита)
и
ЦНС
(по
типу
менингоэнцефаломиелополирадикулоневрита). Продолжительность заболевания при остром течении 1 — 2
года, однако при постоянном поддерживающем лечении кортикостероидами срок может удлиняться до 5 лет и
более, а у некоторых больных развивается стойкая клиническая ремиссия, позволяющая отменить лечение.
При подостром течении болезнь начинается исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих
артритов, неспецифического поражения кожи. Особенно отчетлива волнообразность клинической картины,
причем при каждом обострении в патологический процесс вовлекаются новые органы и системы; в конце
концов развивается полисиндромность, аналогичная наблюдаемой при остром течении болезни, со
значительной частотой диффузного гломерулонефрита и энцефалита.
При хроническом течении заболевание в течение длительного времени проявляется отдельными
рецидивами тех или иных синдромов: рецидивирующим полиартритом и (или) полисерозитом, синдромом
дискоидной волчанки, синдромом Рейно, болезнью Верльгофа или эпилептиформным синдромом. При
длительном течении на 5—10-м году болезни могут присоединиться и другие органные проявления
(пневмонит, нефрит и т.д.). Но и при этом течении характерна полисиндромность.
По характеру клинических, иммунологических и морфологических признаков выделяют 3 степени
активности (табл. 2).
Таблица 2. Клиническая и лабораторная характеристика степеней активности патологического
процесса при СКВ
Степень активности
III
38°С и более
Выраженное
Температура тела
Похудание
Нарушение трофики
Поражение кожи
Эритема на лице ("бабочка")
и эритема волчаночного
типа
Полиартрит
Острый, подострый
Перикардит
Миокардит
Эндокардит
Плеврит
II
Менее 38 °С
Умеренное
I
Нормальная
-
Экссудативная эритема
Дискоидные очаги
Подострый
Деформирующий,
артралгии
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Полиочаговый, диффузный Очаговый
Кардиосклероз,
дистрофия
миокарда
Поражение многих клапанов Поражение одного (обычно митрального) клапана
Выпотной
Сухой
Адгезивный
Пневмонит
Нефрит
Острый (васкулит)
Нефротический синдром
Нервная система
Гемоглобин (г/л)
СОЭ (мм/ч)
Фибриноген (г/л)
Альбумины, %
Глобулины, %
α2
γ
LE-клетки
Антинуклеарный
фактор (титры)
Тип свечения
Антитела к нДНК
(титры)
Острый
энцефалорадикулоневрит
Менее 100
45 и более
6 и более
30-35
Хронический (межуточный)
Нефритический или
мочевой синдром
Энцефалоневрит
Пневмофиброз
Хронический
гломерулонефрит
Полиневрит
100-110
30-40
5
40-45
120 и более
16-20
4
48-60
13-17
30-40
5:1000 лейкоцитов и более
11-12
24-25
1-2:1000 лейкоцитов
1:128 и выше
1:64
10-11
20-23
Единичные или
отсутствуют
1:32
Краевой
Высокие
Гомогенный и краевой
Средние
Гомогенный
Низкие
Диагноз. При постановке диагноза СКВ следует учитывать клиническую картину, данные лабораторных
исследований, иммуноморфологических исследований биопсийного материала почек и кожи. В клинической
практике могут быть полезными диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической
ассоциацией (пересмотр 1982г.): 1) наличие эритемы на лице ("бабочка"): 2) дискоидная волчанка; 3)
фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта 5) артрит; 6) серозит; 7) поражение почек (протеинурия —0,5 г в
сутки, наличие в моче цилиндров); 8) неврологические нарушения (судороги или психоз); 9) изменения крови:
а) гемолитическая анемия, 6) содержание лейкоцитов — 4,0·109/л при двух или более исследованиях, в)
лимфопения 1,500·109/л при двух или более исследованиях, г) тромбоцитопения 100,0·109/л; 10)
иммунологические нарушения (LE-клетки, антитела к ДНК, антитела к Sm-антигену, ложно-положительная
реакция Вассермана); II) антинуклеарные антитела. При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достоверен.
Однако постановка диагноза представляет существенные трудности при своеобразных вариантах течения
(сочетанные или пограничные с другими заболеваниями соединительной ткани) на ранних этапах болезни.
Лабораторные данные имеют диагностическое значение, особенно определение патогномоничного для
СКВ большого числа LE-клеток и антинуклеарных антител в высоком титре.
LE-клетки — это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых обнаруживаются круглые или овальные
крупные включения в виде гомогенных аморфных глыбок, состоящих из деполимеризованной ДНК и
окрашивающихся в пурпурный цвет. LE-клетки обычно находят у 70% больных СКВ, и это обстоятельство
объясняет большое диагностическое значение этого феномена. В то же время единичные LE-клетки могут
наблюдаться и при других заболеваниях.
Большое значение придается выявлению антинуклеарных реакций, особенно в высоких,
"диагностических" титрах. Среди последних — антитела к нативной ДНК, дезоксирибонуклеопротеиду
(комплекс ДНК-гистон), к цельным ядрам, определяемые методом иммунофлюоресценции, Sm-антигену;
волчаночный антикоагулянт и антитела к кардиолипину (антифосфолипидный синдром).
При СКВ сравнительно рано изменяется содержание общего белка в плазме крови (гиперпротеинемия) и
его фракций. Особенно значительно повышается содержание глобулинов, в частности γ-глобулинов. В углобулиновой фракции находятся волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие
антинуклеарные факторы.
При хроническом полиартрите, тяжелом поражении печени могут обнаруживаться положительные
реакции на ревматоидный фактор (реакция Ваалера—Роузе) или по латекс-агглютинации. Информативно также
исследование комплемента крови: снижение его уровня обычно коррелирует с активностью волчаночного
нефрита. Почти у всех больных значительно увеличена СОЭ — до 60— 70 мм/ч.
Более чем у 50% больных наблюдается лейкопения, достигающая в ряде случаев высоких степеней (до
1,2·109/л) со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией (5—
10% лимфоцитов). Весьма часто обнаруживается умеренная гипохромная анемия, обусловленная либо
гипоплазией эритроцитарного ростка, либо желудочными, почечными кровотечениями, а также почечной
недостаточностью. В редких случаях развивается гемолитическая анемия с желтухой, ретикулоцитозом,
положительной реакцией Кумбса. Возможны умеренная тромбоцитопения и синдром Верльгофа. В последние
годы достаточно часто описывается антифосфолипидный синдром при хроническом течении СКВ.
Лечение дает лучший эффект в начальных стадиях болезни. В периоды обострения СКВ проводят
стационарное лечение; больным следует обеспечить полноценное питание с достаточным количеством
витаминов (особенно группы В и С).
При начальных подострых и хронических, преимущественно суставных, вариантах течения СКВ
применяют длительно нестероидные противовоспалительные препараты, до стихания воспалительных явлений
в суставах и нормализации температуры тела.
При хроническом течении СКВ с преимущественным поражением кожи рекомендуют длительный прием
хлорохина или делагила (хингамин) по 0,25—0,5 г в день в течение 10—14 дней, а затем по 0,25 г 1 раз в день.
В последние годы при лечении диффузного люпус-нефрита с успехом применяют плаквенил по 0,2 г 4—5 раз в
день, увеличивая в отдельных случаях дозу до 0,4 г 3—4 раза в день (побочные явления бывают редко).
Основным средством лечения СКВ являются глюкокортикоидные препараты, назначаемые при
обострении болезни, генерализации процесса, распространении последнего на серозные оболочки, нервную
систему, сердце, легкие, почки и другие органы и системы. Наибольшее, значение в терапии СКВ имеет
преднизолон, обладающий сравнительно мало выраженным побочным действием. Триамцинолон и
дексаметазон следует назначать больным при относительной резистентности к преднизолону или при
необходимости использовать особенность их действия. Например, триамцинолон показан при выраженных
отеках и полным больным, поскольку обладает способностью уменьшать отеки и не вызывает характерной для
преднизолона прибавки массы тела. Для длительного многомесячного и многолетнего лечения эти препараты
оказались непригодными из-за развития резкой миопатии, которую вызывает триамцинолон, быстрого
появления синдрома Иценко—Кушинга и артериальной гипертензии, которые возникают на фоне приема
дексаметазона.
Эффективность лечения СКВ зависит от того, насколько индивидуально будут подобраны начальные
подавляющие дозы кортикостероидных препаратов. Выбор препарата и его дозу определяют: 1) острота
течения — наибольшие дозы при остром течении и обострении подострого течения; 2) активность
патологического процесса: 40—60 мг преднизолона в сутки при III степени, 30—40 мг в сутки при II степени и
15—20 мг в сутки при 1 степени; 3) преобладающая органная патология (особенно подавляющей гормональная
терапия должна быть при люпус-нефрите и поражениях нервной системы); 4) возрастная реактивность — в
подростковом и климактерическом периодах быстро возникают возбудимость, бессонница и другие побочные
явления. Начальная доза глюкокортикостероидов должна быть достаточной, чтобы надежно подавить
активность патологического процесса. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до
выраженного клинического эффекта (по данным клинико-лабораторных показателей активности). По
достижении эффекта дозу гормональных препаратов медленно снижают, ориентируясь на предлагаемую схему,
с целью предотвращения синдромов "отмены или снижения дозы", но соблюдая тот же. принцип
индивидуализации (табл. 3).
Таблица 3. Примерная схема уменьшения доз преднизолона при достижении терапевтического
эффекта
Доза
преднизолона,
мг
Неделя
1-я 2-я 3-я 4-я 5-я 6-я 7-я 8-я
75
70
65
60
55
50
50
47,5 45
45
42,5 42,5 40
40
40
37,5 37,5 35
35
32,5 32,5 30
30
30
27,5 27,5 25
25
22,5 22,5 20
20*
Далее очень медленно — по 1/2 таблетки (2,5 мг) через 1—3 мес (с учетом общего состояния и
лабораторных данных).
Глюкокортикостероиды назначают в комплексе с препаратами калия, витаминами, переливаниями плазмы
и крови, а при необходимости с анаболическими препаратами и другими симптоматическими средствами
(мочегонные, гипотензивные, АТФ, кокарбоксилаза и т.д.). При остром и подостром течении СКВ III степени
активности, преобладании патологии почек (нефротический и нефритический синдромы) или ЦНС, а также при
наличии признаков тяжелого волчаночного криза глюкокортикоиды с самого начала нужно давать в больших
дозах (по 40-60 мг преднизона или преднизолона, 32—48 мг триамцинолона, 6—9 мг дексаметазона). Если в
течение 24-48 ч состояние больного не улучшается, то дозу препарата увеличивают на 25-30%. Большие дозы
кортикостероидов дают не менее 1-1,5 мес (а при люпус-нефрите - 3 мес и более), затем дозу медленно
снижают по рекомендуемой схеме. При снижении дозы следует добавлять хинолиновые и другие средства. В
последние годы при СКВ III степени активности, особенно при тяжелом поражении почек и ЦНС,
подавляющую терапию начинают с внутривенного применения больших доз метилпреднизолона —
пульстерапия (по 1 г в сутки в течение 3 дней), а затем переходят на описанную выше схему подавляющей
терапии. Пульстерапия переносится больными хорошо; побочные реакции (покраснение лица, повышение АД,
некоторое возбуждение) быстро проходят после окончания внутривенного вливания.
При умеренной активности СКВ (II степени) в начале подострого течения или после лечения при III
степени активности дозы кортикостероидов должны быть меньше (преднизолон по 30—40 мг, триамцинолон по
24-32 мг, дексаметазон по 3-4 мг в сутки).
При минимальной активности СКВ (I степень) обычно достаточно 15-20 мг преднизолона или другого
препарата в эквивалентной дозе (12—16 мг триамцинолона, 2—3 мг дексаметазона) чтобы получить
положительный результат; затем дозы постепенно снижают до поддерживающих. Лечение
кортикостероидными препаратами, как правило, не удается отменить полностью в связи с быстро
развивающимся ухудшением состояния, поэтому важно, чтобы поддерживающая доза была минимальной,
необходимой для контроля за болезненным состоянием. Поддерживающая доза кортикостероидов обычно 5—
10 мг, но может быть и более высокой.
Такие побочные симптомы, как кушингоид, гирсутизм, экхимозы, стрий, акне, развиваются у многих
больных, однако существенной дополнительной терапии они не требуют. Более опасны следующие
осложнения: стероидная язва, обострения очаговой инфекции, нарушения минерального обмена, психозы и др.
С целью предотвращения осложнений или контроля за уже развившимися осложнениями, учитывая жизненную
важность продолжительной терапии, необходимо соблюдать некоторые условия. Так, для предупреждения
развития пептических язв больным рекомендуется регулярное питание; необходимо исключить острые,
раздражающие блюда; пища должна быть механически щадящей; желательно применять ощелачивающие
средства, особенно при развившихся диспепсических явлениях, и спазмолитические средства (папаверин, ношпа и др.). При наличии очаговой стрепто- и стафилококковой или туберкулезной инфекции в комплексное
лечение нужно включать противоинфекционную терапию. При назначении антибиотиков необходим контроль
чувствительности микробной флоры и переносимости препаратов больными. Если у больного обнаружен
очаговый туберкулез, кортикостероидные гормоны нужно назначать в комбинации с противотуберкулезными
средствами (изотиазид, стрептомицин и др.). Развившийся местный (молочница, пиелит) или общий (сепсис)
кандидамикоз не является противопоказанием к продолжению терапии глюкокортикоидами при условии
приема нистатина по 500 000 ЕД 3—6 раз в день или леворина по 500 000 ЕД 4—6 раз в день в течение 7 дней и
более под контролем общего состояния больных, выделения в соскобах, посевах кандид, реакций агглютинации
и преципитации с антигеном. При инфекционных осложнениях дозу кортикостероидных препаратов не только
не следует снижать, но в связи с временным подавлением функции коры надпочечников у некоторых больных
при условии надежной противоинфекционной защиты нужно даже повысить.
Для того чтобы предотвратить нарушения минерального и водного обмена (выделение калия, кальция,
фосфора и задержка натрия и воды), нередко сопровождающихся отеками, необходим контроль за содержанием
калия в крови. При гипокалиемии внутрь дают хлорид калия по 1— 2 г 3— 4 раза в день, предварительно
растворяя его в воде, обычно до 5 г в день, или ацетат калия (15% раствор по 3—4 столовые ложки в день).
Потеря организмом кальция и фосфора обычно проявляется при СКВ диффузным остеопорозом, в связи с чем
показан прием анаболических стероидов (например, неробол по 5 мг 3—4 раза в день в течение 3—4 нед и др.).
Несомненное противопоказание к продолжению лечения кортикостероидами — стероидный психоз или
усиление судорожных припадков (эпилепсия). Возбуждение (бессонница, эйфория) не является показанием для
прекращения лечения. Это состояние может быть купировано седативными средствами (валериана, ландыш,
бромиды в общепринятых дозах), резерпином (по 0,25 мг 2—3 раза в день), аминазином (по 0,025 г на ночь или
в виде 2,5 % раствора по 1 мл внутримышечно).
Несмотря на высокую эффективность глюкокортикостероидов, все же наблюдаются случаи тяжелого
течения СКВ, при котором изложенная выше терапия оказывается недостаточной. Таким больным назначают
иммунодепрессанты (см.) алкилирующего ряда (циклофосфамид) или антиметаболиты (азатиоприн).
Показания к применению иммунодепрессантов при СКВ: 1) высокая степень активности болезни с
вовлечением в процесс многих органов и систем и в. особенности почек (как при нефротическом, так и при
нефритическом синдроме); почечный синдром занимает особое место в показаниях к иммунодепрессивной
терапии; так, даже при отсутствии других клинических признаков активности СКВ поражение почек требует
раннего, массивного и более длительного назначения иммунодепрессантов в связи с аутоиммунным генезом
люпус-нефрита, выраженными сопутствующими нарушениями гуморального и клеточного иммунитета; 2)
необходимость уменьшить "подавляющую" дозу кортикостероидов в связи с выраженным побочным действием
(быстрая значительная прибавка массы тела, артериальная гипертензия, стероидный диабет, выраженный
остеопороз, спондилопатия и др.) или из-за индивидуальных особенностей больных (конституциональное
ожирение, подростковый и климактерический периоды).
В настоящее время чаще применяют циклофосфамид и азатиоприн (имуран) в дозах 1-3 мг/кг (обычно от
100 до 200 мг в день). В последние годы при проведении пульстерапии метипредом в систему добавляют
однократно 1 г циклофосфана, а затем переводят больного на прием внутрь азатиоприна. При этом пациенты
получают одновременно от 10 до 40 мг преднизолона в день (в случаях Диффузного гломерулонефрита с
нефротическим синдромом). Курс лечения иммунодепрессантами в стационаре — 2—2,5 мес, затем дозу
снижают до поддерживающей (50—100 мг в день) и лечение продолжают в амбулаторно-диспансерных
условиях при регулярном наблюдении в течение многих месяцев (до 3 лет).
Наблюдения показали, что заметный эффект при применении иммунодепрессантов отмечается с 3—4-й
недели лечения, что обусловливает необходимость сочетания цитотоксических иммунодепрессантов с
небольшими дозами кортикостероидов, особенно при остром полиартрите, экссудативном плеврите и
перикардите, когда требуется быстрое противовоспалительное действие. Сочетанная терапия позволяет
достигнуть положительного эффекта при малых и средних дозах кортикостероидов.
Иммунодепрессивные средства эффективны при СКВ в 40—80% случаев, в зависимости от варианта
течения болезни и сроков начала лечения. Твердо установлено, что при остром течении СКВ
иммунодепрессанты следует назначать как можно раньше, не ожидая эффекта от проведенной ранее массивной
кортикостероидной терапии, особенно в случаях лечения подростков и женщин в период климакса, у которых
"подавляющая" массивная терапия кортикостероидами дает наиболее тяжелые осложнения: спондилопатии с
переломами позвонков, асептические некрозы головок бедренных костей. На 3—4-й неделе лечения
иммунодепрессантами улучшается общее состояние больного, стихают явления артрита, плеврита,
перикардита, кардита и пневмонита; несколько позже (на 5—6-й неделе) снижаются СОЭ и другие показатели
воспалительной активности, протеинурия; улучшается мочевой осадок, нормализуется уровень сывороточного
комплемента и третьего его компонента (С3). Медленно и только у 50% больных уменьшается титр антител к
ДНК и исчезают LE-клетки. Лабораторные критерии эффективности терапии отработаны еще недостаточно
четко.
Стойкое улучшение (снижение активности болезни не менее чем на одну ступень, стабилизация люпуснефрита, нормализация показателей воспалительной активности, отчетливое снижение титров антител к ДНК и
исчезновение LE-клеток) наблюдается лишь после 4—6 мес терапии, а предотвратить обострение болезни
удается только после многомесячного курса лечения поддерживающими дозами. Поэтому диспансерное
лечение больных и наблюдение за ними при СКВ обязательно.
Четкий
критерий
эффективности
иммунодепрессивной
терапии
—
исчезновение
кортикостероидорезистентности: возможность уменьшения дозы кортикостероидов до минимальной,
позволяющей поддерживать противовоспалительный эффект, или возможность полной отмены этих
препаратов.
Побочное действие иммунодепрессантов и осложнения при их применении связаны с цитотоксическим
влиянием на такие активно пролиферирующие клетки, как костномозговые, желудка и кишечника, волосяных
фолликулов, половых желез и др. Снижение активности иммунокомпетентной системы сопровождается
угнетением иммунитета и снижением резистентности к инфекциям. Побочное действие проявляется
угнетением кроветворения (лейко-, нейтропения, тромбоэритроцитопения), склонностью к вторичной
инфекции, диспепсическими расстройствами и др. Препарат отменяют только при развитии бактериальной
инфекции и выраженной цитопении (содержание лейкоцитов менее 2,0· 109/л, тромбоцитов — менее
100,0·109/л). При гематологических осложнениях одновременно с отменой цитостатических препаратов следует
увеличить дозу кортикостероидов до 50—60 мг в сутки, а иногда и более, до восстановления исходных
показателей крови. При инфекционных осложнениях проводят активную антибиотикотерапию. Другие
осложнения проходят при уменьшении дозы иммунодепрессанта и назначении симптоматической терапии
(даже после тотальной алопеции волосы отрастают вновь).
В комплексную терапию больных СКВ обязательно включают витамины С и группы В курсами
длительностью 2—3 мес, особенно в периоды выраженной витаминной недостаточности (зима, весна), а также
во время обострения болезни при необходимости увеличения доз гормонов. Назначают 6% раствор витамина B1
по 1 мл ежедневно (30—40 инъекций), 2,5% (20 инъекций) или 5% (10 инъекций), раствор витамина B6 по 1 мл
через день, чередуя с витамином B12 по 200 мкг (20 инъекций). Витамин В2 (рибофлавин) дают внутрь по 0,02 г
3 раза в день в течение 1 мес, особенно при развитии арибофлавиноза (ангулярный стоматит, малиновый язык и
др.).
В связи с тем что у ряда больных в течение длительного времени отмечаются боли в суставах и
ограничение движений (главным образом вследствие подвывихов), при стихании активных висцеритов можно
применять ЛФК и массаж под контролем общего состояния и состояния внутренних органов.
Физиотерапевтическое и курортное лечение при СКВ не рекомендуется. Часто начало болезни или ее
обострения провоцируются УФ-облучением суставов, применением радоновых ванн, инсоляции.
Профилактика направлена на предотвращение: 1) обострений и прогрессирования заболевания и 2)
возникновения болезни. Для профилактики прогрессирования СКВ проводят своевременно адекватную,
рациональную комплексную терапию, так как только при раннем лечении кортикостероидами в дозах,
соответствующих активности болезни, удается предотвратить поражение почек и ЦНС, что, несомненно,
улучшает прогноз. Прежде всего больного необходимо убедить в целесообразности длительного непрерывного
лечения и соблюдения следующих инструкций: 1) своевременно обращаться к врачу при изменении
самочувствия, регулярно проходить диспансерное обследование; 2) принимать гормональные препараты в
строго назначенной дозе; 3) соблюдать распорядок дня, включающий 1—2-часовой сон днем и диету с
ограничением поваренной соли и углеводов, богатую белками и витаминами; 4) не загорать, не
переохлаждаться; 5) избегать различных оперативных вмешательств, прививок, введения вакцин, сывороток
(только пожизненно необходимым показаниям); 6) соблюдая охранительный режим, не забывать и об
осторожном, чрезвычайно важном закаливании: утренняя гимнастика, обтирания теплой водой, длительные
прогулки на свежем воздухе, неутомительные занятия спортом; 7) при обострении очаговой или
интеркуррентной инфекции обязательны постельный режим, прием антибиотиков, десенсибилизирующая
терапия. Лечение очаговой инфекции должно быть настойчивым, преимущественно консервативным. Лишь при
крайней необходимости возможно хирургическое вмешательство с использованием повышенных доз
глюкокортикостероидов и антибиотиков; 8) больным с поражением кожи для защиты от солнечных лучей
рекомендовать смазывать лицо перед выходом на улицу кремом "Луч" или фотозащитными мазями,
использовать фотозащитную пленку, пудру с салолом. При покраснении лица смазывать кожу
глюкокортикостероидными мазями (преднизолоновая, дексаметазоновая).
Целесообразно рекомендовать больным вести дневник самочувствия и применяемых ими доз
лекарственных препаратов. Врач в каждом конкретном случае должен ежегодно писать этапный эпикриз с
подробной характеристикой состояния больного в течение года: наличие обострений, перенесенные
интеркуррентные инфекции и стрессовые ситуации, трудоспособность, изменения в лечении, данные клиниколабораторных исследований. В период гормонального лечения все пациенты должны постоянно наблюдаться
врачом. При достижении полной ремиссии глюкокортикостероиды отменяют, однако больные должны
находиться под наблюдением еще в течение 2—3 лет. Больным проводят противорецидивное лечение
(хинолиновые и антигистаминные препараты, витамины внутримышечно и внутрь) — 1 раз в год, в осенневесенний период.
Для первичной профилактики заболевания, как и при ревматизме, следует выделить группу "угрожаемых".
Необходимо прежде всего обследовать родственников больных СКВ. При выявлении у них даже одного из
следующих симптомов — стойкая лейкопения, увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, наличие антител к
ДНК и др.— необходимо рекомендовать тот же охранительный режим, что и больным СКВ. Эти лица также
должны избегать чрезмерной инсоляции, переохлаждения; им противопоказаны прививки, грязелечение и т.д.
Особое внимание следует уделять больным с изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка).
В этих случаях для предотвращения генерализации процесса нельзя проводить УФ-облучение, лечение
препаратами золота, курортное лечение и т.д.
Прогноз при СКВ значительно улучшился в последние годы. При раннем распознавании и адекватном
систематическом лечении удается добиться ремиссии у 90% больных и удлинить продолжительность жизни на
многие годы. Однако у 10% пациентов, особенно с ранним люпус-нефритом, прогноз остается
неблагоприятным.
ГАНГЛИЙ
киста, располагающаяся в перисиновиальной ткани суставной капсулы или синовиального влагалища
сухожилия. Разрывы или грыжеподобные выпячивания указанных структур являются, по-видимому,
основными причинами образования ГН, которые могут быть как единичными, так и множественными.
Наиболее часто они располагаются в области лучезапястных и голеностопных суставов; внутренней
выстилающей мембраны не имеют. Содержимым ГН обычно бывает концентрированная гиалуроновая кислота.
Клиническая картина. Внешне ГН представляет собой более или менее напряженную припухлость,
шаровидную или несколько вытянутую, размером до нескольких сантиметров; при пальпации слабо
чувствительную либо безболезненную. Чаще наблюдается у женщин. Консистенция мягкая или эластическая,
при локализации над сухожилиями сгибателей может быть плотной. ГН может развиться самостоятельно, но
нередко обнаруживается при воспалительных заболеваниях суставов, в том числе при ревматоидном артрите.
Клинические проявления ГН как такового нередко практически отсутствуют, иногда они связаны с
механическими затруднениями при движениях или с давлением на периферические нервные стволы. При
локализации на стопах нередко возникают затруднения при подборе обуви. Некоторые пациенты обращаются к
врачам только из-за косметических соображений.
Лечение. При небольших клинически бессимптомных ГН терапия не требуется. Иногда они могут
исчезать самостоятельно. Введение в ГН гидрокортизона или кеналога после предварительной эвакуации
жидкого содержимого приводит к устранению кисты более чем у половины пациентов. Хирургическое лечение
целесообразно только в редких случаях болезненных ГН, не поддающихся местному введению
глюкокортикоидов.
ГЕМОХРОМАТОЗ (бронзовый диабет, первичная сидерофилия)
редко встречающееся нарушение обмена, генетически детерминированное, при котором железо избыточно
всасывается из кишечника в кровь и накапливается в тканях.
Клиническая картина. У больных наблюдаются грифельно-серая пигментация кожи, гипогонадизм,
цирроз печени и диабет. Первичный ГХ встречается в 10 раз чаще у мужчин, преимущественно в 50—60летнем возрасте. Считают, что ГХ не является самостоятельной нозологической единицей. В последнее время
предполагают, что в некоторых случаях важными триггерными факторами в развитии данной патологии
являются алкогольные напитки, особенно вино и железосодержащие тоники.
Диагноз обычно устанавливают на основании биопсии печени. При исследовании тканей отмечается
выраженное отложение железа в гепатоцитах и менее четкое в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах (клетки
Купфера). Имеется фиброз печени и поджелудочной железы. В коже обнаруживают повышенную меланиновую
пигментацию, а в более глубоких слоях дермы может выявляться отложение железа. Нередко определяются
гиперферрелия до 4 г/л и низкая железосвязывающая способность сыворотки крови при значительном
увеличении процента насыщения трансферрина железом —90% (в норме 45%). В моче определяются сахар и
избыточное содержание уробилиногена. Может быть выявлено по специальной методике (тест Rous)
содержание железа в осадке мочи.
Дифференциальный диагноз. Подобная пигментация кожи наблюдается и при вторичном гемосидерозе
вследствие повторных переливаний крови, однако при этом не бывает висцерального фиброза и редки
клинические признаки диабета. Следует исключить другие расстройства пигментации (аддисонова болезнь,
охроноз, аргирия, арсеникоз, поздняя кожная порфирия). Иногда ошибочно ставят диагноз гемохроматоза при
портальном циррозе, так как при этом в печени, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, обнаруживается
повышенное отложение железа.
Артропатия наблюдается, как правило, у большинства больных при классической картине гемохроматоза.
Чаще поражаются межфаланговые суставы кистей, реже — коленные и тазобедренные. Клинические
проявления могут ограничиваться артралгиями, но нередки рецидивирующие синовиты. В целом при
клиническом, рентгенологическом и морфологическом исследованиях обнаруживаются признаки, характерные
для остеоартроза, нередко в сочетании с хондрокальцинозом и развитием острых микрокристаллических
артритов (кальциевая подагра). Отложение пирофосфата кальция может привести к значительным
деструктивным изменениям сустава. При исследовании синовиальной жидкости могут быть выявлены
кристаллы пирофосфата кальция, а при биопсии синовиальной ткани — повышенное содержание железа.
Лечение. Удовлетворительных методов лечения пока нет. Благоприятное влияние при ГХ оказывают
повторные кровопускания по 500 мл в неделю на протяжении 1 — 2 лет до поддержания уровня железа в
сыворотке крови не выше 150 мкг% (27 мкмоль/л), а также применение хелатов, в частности дезферриоксамина,
которые в отдельных случаях дают эффект и особенно показаны в тех случаях (анемия), когда нельзя делать
частые кровопускания. Лечение артропатий симптоматическое, сходное с таковым при остеоартрозе и
хондрокальцинозе. В последнее время сообщается о необходимости артропластики тазобедренного сустава,
обусловленной деструктивными изменениями и головки бедра, возникшими либо в результате отложений
пирофосфата кальция, либо вследствие образования специфичных для данной болезни субкортикальных
множественных
ГИДРАРТРОЗ ИНТЕРМИТТИРУЮЩИЙ
редкое заболевание, заключающееся в периодическом появлении безболезненного выпота в одном
крупном суставе (обычно в коленном, реже — в локтевом, голеностопном или тазобедренном). Никаких
местных или системных признаков воспаления, мышечных атрофий или спазмов при Г.и. не бывает.
Температура тела нормальная, кожа над пораженным суставом не изменена, при пальпации и движениях боли
нет, хотя при большом выпоте пациент может ощущать определенный дискомфорт. Очень редко поражаются
два симметричных сустава. Причины и патогенез Г.и. неизвестны. Болезнь начинается обычно в подростковом
возрасте. Чаще болеют женщины.
Клиническая картина. Чрезвычайно характерна для Г.и. правильная периодичность рецидивов —
интервалы между ними обычно составляют 2—4 нед, причем для каждого конкретного больного длительность
интервала постоянна. Иногда рецидивы совпадают с менструациями. Жидкость в суставе накапливается быстро
— в течение 12—24 ч, затем за 2—4 дня полностью рассасывается. В промежутках между рецидивами пациент
чувствует себя совершенно здоровым. Регулярность рецидивирования позволяет заранее предсказать, когда
возникнут новые рецидивы.
При исследовании синовиальной жидкости вязкость нормальная, содержание клеток — 0,5—7·109/л,
преобладают лимфоциты. В синовиальной оболочке во время рецидива находят умеренно выраженные
неспецифические воспалительные изменения. Ревматоидный фактор не обнаруживается. Показатели
рентгенологического и лабораторных исследований без отклонений от нормы.
Лечение. Удовлетворительных методов терапии не существует. Даже при синовэктомии не прекращается
рецидивирование. Без крайней необходимости не следует вводить в сустав кортикостероиды, так как при этом
описано парадоксальное замедление рассасывания выпота. Учитывая сугубо доброкачественный характер
заболевания, попытки длительного настойчивого лечения Г.и. (в частности, препаратами золота) вряд ли
целесообразны.
ГИПЕРМОБИЛЬНОСТЬ СУСТАВОВ
Генерализованная слабость суставного аппарата является симптомом некоторых наследственных
заболеваний соединительной ткани, таких как синдром Марфана и десмогенез несовершенный — синдром
Элерса—Данлоса (см.), а также признаком довольно редких нарушений обмена аминокислот (гемоцистинурия,
гиперлизинемия). Нормальные пределы движений в суставах значительно варьируют в зависимости от
возраста, пола, конституции и тренировки. У детей младшего возраста Г. с. встречается с одинаковой частотой
как у мальчиков, так и у девочек, а в пубертатном периоде преобладает у девочек. Установлено, что у
некоторых индивидуумов с генерализованной Г.с. преждевременно развивается остеоартроз, тогда как другие
продолжают нормально работать (несмотря на измененные суставы) и не имеют осложнений. Последнее
позволяет предполагать, что различия при данной патологии обусловлены дефектом разных генов. Существует
также мнение, что Г.с. является результатом нарушения образования коллагена, но пока это не доказано и не
удалось обнаружить каких-либо структурных или метаболических изменений. Почти не вызывает сомнения
выраженная семейная предрасположенность к развитию данного синдрома. Наблюдается также тесная связь
Г.с. с некоторыми ортопедическими заболеваниями (наследственный вывих надколенника; рецидивирующий
вывих плеча; врожденный вывих бедра, хотя в генезе его отдельных вариантов могут быть различные причины;
косолапость типа конской стопы и идиопатический сколиоз).
Клиническая картина. Чувство дискомфорта при Г.с. обычно появляется после физических нагрузок,
особенно часто в периоды быстрого роста. Чаще всего симптомы гипермобильности обнаруживаются в нижних
конечностях, хотя могут отмечаться и в верхних. Наиболее частая локализация суставных болей — коленные
суставы, но иногда могут быть жалобы на боли в голеностопных суставах. У подростков, которые обычно
интенсивно занимаются спортом, может наблюдаться выпот в коленных суставах или припухлость мягких
тканей одного или обоих голеностопных суставов. При гистологическом исследовании выраженных признаков
воспаления нет; картина сходна с таковой при травме. Синовиальная жидкость имеет высокую вязкость и
содержит мало клеток и белка. Травматический синовит с поражением коленных и голеностопных суставов
обычно не достигает той степени, при которой энтузиасты могли бы отказаться от их любимого спорта.
Диагноз. На основании данных литературы можно выделить 5 критериев диагностики Г.с.: 1) пассивное
приведение 1 пальца к предплечью; 2) пассивное переразгибание в пястно-фаланговых суставах от 5 до 90° и
более; 3) переразгибание локтевых суставов на 10° и более; 4) переразгибание коленных суставов на 10° и
более; 5) чрезмерный объем движений в голеностопном суставе при пассивном подошвенном сгибании. Для
диагноза необходимо наличие трех из пяти признаков.
Лечение. Специальная терапия не проводится. Можно рекомендовать режим и ЛФК, укрепляющую
связочный аппарат.
ГУДПАСЧЕРА СИНДРОМ (Goodpasture)
системный капиллярит с преимущественным поражением легких и почек по типу геморрагических
пневмонита и гломерулонефрита.
Этиология неизвестна, однако отмечается связь Г.с. с вирусной (грипп А2) и бактериальной инфекциями,
переохлаждением, лекарственной непереносимостью (например, d-пеницилламина). Первое описание болезни
сделано во время пандемии гриппа в 1919 г.
Обсуждается аутоиммунный патогенез Г.с., поскольку у больных обнаружены циркулирующие и
фиксированные в тканях антитела к базальным мембранам почек, перекрестно реагирующие с антигенами
базальных мембран легких. Электронно-микроскопически также отмечаются изменения базальных мембран
альвеолярных перегородок, легочных и почечных капилляров, которые связывают с фиксацией антител к ним.
Морфологические изменения находят главным образом в легких — некротизирующий альвеолит с
кровоизлияниями в полость альвеол, в почках — пролиферативный или некротический гломерулонефрит.
Предполагают, что возникновение болезни связано с HLA-DR2.
Клиническая картина. Заболевают чаще мужчины в возрасте 20 — 30 лет остро, после гриппа.
Характерны высокая лихорадка, кровохарканье или легочное кровотечение, одышка. При аускультации
обнаруживается обилие звонких влажных хрипов в средних и нижних отделах легких, а рентгенологически —
множественные очаговые или сливные затемнения по обоим легочным полям. Одновременно или позднее
выявляется быстро прогрессирующий гломерулонефрит, реже возникает нефротический синдром с развитием
почечной недостаточности. Гипертензия наблюдается редко. Повторные легочные кровотечения ведут, как
правило, к развитию анемии, усугубляющейся при почечной недостаточности. Прогноз обычно неблагоприятен
— смерть наступает в ближайшие 6—12 мес от начала болезни при явлениях легочно-сердечной или почечной
недостаточности.
При лабораторном исследовании обнаруживаются: анемия, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Характерным
диагностическим признаком Г.с. является наличие в сыворотке циркулирующих антител к базальным
мембранам почки.
Диагноз труден. Г.с. следует предполагать при наличии геморрагической пневмонии и гематурического
гломерулонефрита у молодых мужчин, особенно во время эпидемий (пандемий) гриппа. Диагноз
подтверждается обнаружением антител к базальным мембранам почек.
Лечение. Назначают кортикостероиды в больших дозах (преднизолон до 100 мг в сутки) в сочетании с
азатиоприном или циклофосфамидом (по 150—200 мг в сутки). Такая рано начатая терапия может замедлить
прогрессирование болезни. При почечной Недостаточности показаны гемодиализ и трансплантация почек,
приводящие в отдельных случаях к ремиссии болезни. В последние годы отмечено успешное применение
плазмафереза в сочетании с иммунодепрессивной терапией.
ДЕРКУМА БОЛЕЗНЬ (болезненный липоматоз) [Dercum F., 1888]
редкое заболевание, встречающееся преимущественно у женщин.
Клиническая картина. Д.б. проявляется множественными подкожными болезненными жировыми узлами
и узелками различной величины и локализации. Кисти и стопы никогда не поражаются, лицо — крайне редко.
У многих больных образование узлов (узелков) мало заметно, а их болезненность незначительна. Иногда
липоматоз возникает остро, сопровождаясь повышением температуры тела, нарушением общего состояния,
сильными болями не только в области собственно узелков, но и в близких суставах и мышцах, увеличением
СОЭ и другими лабораторными признаками воспаления. Варианты болезни, протекающие без острых явлений,
с менее болезненными крупными узлами, в большей степени производят впечатление первично-обменной или
эндокринной патологии, тем более, что они чаще развиваются на фоне ожирения, климакса или иных
расстройств менструального цикла, гипотиреоза, некоторых трофических нарушений (выпадение волос,
ломкость ногтей и т.д.)
При остром течении Д.б. проводят дифференциальный диагноз с узелковым периартериитом (биопсия).
Течение Д.б., как правило, хроническое, с медленным нарастанием количества новых узелков. Обратное
развитие липоматоза наблюдается редко, главным образом при остром течении. Дифференциальный диагноз
хронических форм проводят с панникулитом (см.), при котором в отличие от Д.б. при биопсии болезненных
подкожных уплотнений обнаруживают явно воспалительные изменения с инфильтрацией жировой ткани
лимфоцитами, моноцитами и (реже) нейтрофилами. Биопсия позволяет также установить правильный диагноз в
тех случаях, когда подкожные узелки являются проявлением саркоидоза (обычно на ногах) или метастазов
злокачественных опухолей
Прогноз в отношении жизни и трудоспособности благоприятный.
Лечение. При острых формах Д.б. показаны противовоспалительные и болеутоляющие препараты типа
индометацина, реопирина, ацетилсалициловой кислоты. Терапия хронических форм Д.б. обычно
малоэффективна и направлена на коррекцию сопутствующих обменных и эндокринных нарушений.
ДЕРМАТОМИОЗИТ (полимиозит)
заболевание с системным воспалительным поражением преимущественно поперечнополосатой
мускулатуры: относится к группе диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ). Тяжелое
прогрессирующее поражение скелетных мышц, приводящее к полной обездвиженности больных (основное
проявление заболевания), часто сочетается с поражением кожи, чем и обусловлено название болезни. При
отсутствии кожного синдрома используется термин "полимиозит", который применяется в этих случаях и для
определения болезни в целом.
Различают 5 основных групп заболевания: 1 — первичные идиопатические полимиозиты; II— первичные
идиопатические Д.; Ill — опухолевый Д. (полимиозит); IV — детский Д. (полимиозит) с васкулитом; V — Д.
(полимиозит) в сочетании с другими ДБСТ. Поражается любой возраст; отмечается некоторое увеличение
частоты Д. в пубертатном и климактерическом периодах (в последнем нередок опухолевый генез заболевания).
Чаще болеют женщины (3: 1), у детей эта закономерность менее выражена.
Этиология и патогенез недостаточно выяснены. Наиболее признанной в настоящее время является
иммунная теория: доказано участие реакций гуморального и более отчетливо клеточного иммунитета в генезе
заболевания. Наряду с наличием широкого спектра антител (хотя и менее выраженного, чем при СКВ),
циркулирующих и фиксированных иммунных комплексов, повышением уровня сывороточных
иммуноглобулинов обнаружены дисбаланс популяций Т- и В-лимфоцитов крови, цитотоксический эффект
лимфоцитов в отношении мышечной ткани и др.
Большая частота сочетаний Д. с опухолями (по данным разных авторов, от 10 до 80 %), где Д. обычно
отмечается как вторая болезнь, развитие "вторичного" Д. при трихинеллезе, после ревакцинации,
провоцирующая роль фотосенсибилизации и лекарственной гиперчувствительности подтверждают участие
иммунных механизмов в патогенезе заболевания. Семейные случаи Д. и близких заболеваний, как и
обнаружение иммунных сдвигов у родственников больных, послужили основанием генетической теории,
предусматривающей предрасположенность к заболеванию, которая реализуется при воздействии
провоцирующих факторов внешней и внутренней среды. Выявленные ассоциации с антигенами
гистосовместимости, в частности ювенильного Д. с локусом HLA В8, подтверждают рассматриваемую теорию,
но требуют дальнейшего изучения.
В последние годы активно обсуждается вирусная гипотеза Д., получены данные, свидетельствующие о
вирусной мимикрии и возможном участии перекрестных антигенов в генезе заболевания. В пораженных
клетках и тканях обнаружены эндотелиальные цитоплазматические включения, представляющие скопление
тубулярных структур и напоминающие нуклеопротеид парамиксовируса. В отличие от СКВ они имеют другую
локализацию: найдены именно в мышцах; природа их подлежит дальнейшему уточнению.
Вирусологическая концепция тесно переплетается с генетической и иммунологической, что не исключает
участия в патогенезе заболевания других аллергизирующих и повреждающих факторов.
Клиническая картина. Начало Д. может быть острым: лихорадка до 38—39°С, эритема и боли в мышцах
с дальнейшим нарастанием симптомов Д. Чаще наблюдается постепенное, иногда незаметное начало болезни с
умеренной слабости, нерезких миалгий и артралгий, локализованных отеков или признаков дерматита, что
более четко выявляется после физической нагрузки, инсоляции или Других неблагоприятных воздействий. В
целом картина болезни характеризуется полисистемностью и полисиндромностью с превалирующим
поражением кожи и мышц, что обусловливает своеобразный вид больных Д. и нарастающую обездвиженность,
иногда почти полную.
Поражение кожи полиморфно: преобладают явления эритемы, отека и дерматита, преимущественно на
открытых частях тела; наблюдаются папулезные, буллезные, иногда с изъязвлениями, петехиальные
высыпания, телеангиэктазии, очаги пигментации и депигментации, гиперкератоза и др. Характерны
своеобразный лиловый "гелиотропный" параорбитальный отек и эритема — симптом "очков", играющий
важную диагностическую и дифференциально-диагностическую роль при Д. Яркая эритема чаще локализуется
на лице, шее, в зоне декольте, над суставами, особенно над проксимальными межфаланговыми и пястнофаланговыми (синдром Готтрона), на наружной поверхности предплечья и плеча, передней поверхности бедер
и голеней; иногда вызывает подозрение в отношении СКВ, но отличается большой стойкостью, застойным,
синюшным отеком, нередко сопровождается шелушением и зудом. Отек лица и конечностей преимущественно
над пораженными мышцами может носить тестоватый или плотный характер, иногда напоминает поражение
кожи при склеродермии. Также нередко наблюдаются трофические нарушения в виде сухости кожи,
продольной исчерченности и ломкости ногтей, выпадения волос и др. Примерно у половины больных
отмечается одновременное поражение слизистых оболочек в виде конъюнктивита, стоматита, иногда
сопровождающегося повышенной саливацией, гиперемии, отека зева, истинных голосовых связок. Кожный
синдром может предшествовать появлению других признаков Д., в том числе и поражению мышц, однако у
части больных, относимых к группе лиц, страдающих полимиозитом, изменения кожи практически
отсутствуют.
Поражение скелетных мышц — основной диагностический признак заболевания. Характерно развитие
тяжелого, нередко некротического, миозита с преимущественным поражением мышц проксимальных отделов
конечностей, плечевого и тазового пояса, шеи, спины, глотки, верхних отделов пищевода, сфинктеров.
Клинически отмечаются боли в мышцах, плотность или тестоватый характер и увеличение в объеме
пораженных мышц, болезненность при пальпации, повышенная утомляемость и прогрессирующая мышечная
слабость, что выражается в значительном ограничении активных движений больных, которые не могут
самостоятельно встать, сесть, поднять ногу на ступеньку (симптом "автобуса"), удержать какой-либо предмет в
руке, причесаться, одеться ("симптом рубашки"), легко падают при ходьбе. При поражении мышц шеи и спины
больные не могут оторвать голову от подушки или удержать ее сидя (голова падает на грудь), не могут
самостоятельно сесть и подняться с постели. Сравнительно редкое поражение мимической мускулатуры
обусловливает некоторую маскообразность лица. В период кульминации болезни (при остром и подостром
течении) пациенты практически почти полностью обездвижены, однако движения в кистях и стопах
сохраняются.
Вовлечение в процесс глоточных мышц вызывает явления дисфагии (поперхивание при глотании, жидкая
пища выливается через нос) и возможность аспирации пищи в трахею. Поражение межреберных мышц и
диафрагмы, ведущее к ограничению подвижности и снижению жизненной емкости легких, способствует
развитию пневмонических осложнений — одной из основных причин летального исхода при Д.
При поражении мышц гортани появляются носовой оттенок голоса, охриплость; поражение мускулатуры
глаза ведет к диплопии, птозу; поражение мышц сфинктеров — к расстройству их деятельности. Тяжесть
состояния и инвалидизация больных Д. обусловлены также нередким последующим развитием сухожильномышечных контрактур, атрофии и кальцификации ранее пораженных групп мышц, предупредить которые
может своевременное активное медикаментозное лечение (кортикостероиды и др.) с постепенным
подключением кинезотерапии.
Кальциноз при Д. является вторичным и носит "репаративный" характер. Чаще локализуется в виде
отдельных бляшек или массивных отложений в области наиболее пораженных мышц плечевого и тазового
пояса и подкожно. В выраженных случаях ведет к значительному ограничению движений. Расположенные
поверхностно очаги кальциноза могут вскрываться с отделением крошковатой полужидкой известковой массы.
Кальциноз как проявление Д. имеет определенное диагностическое значение; развивается чаще у детей и
молодых людей с распространенным поражением мышц при переходе острого течения Д. в подострое и
хроническое.
Суставной синдром менее характерен, выражается обычно в виде артралгии или поражения
периартикулярных тканей, артриты редки: нарушение функций суставов и контрактуры чаще связаны с
поражением мышц. При рентгенологическом исследовании иногда выявляется умеренный остеопороз костей.
Висцериты наблюдаются реже и обычно не столь выражены, как при СКВ и системной склеродермии. Тем
не менее возможно вовлечение в патологический процесс практически всех внутренних органов..
Наиболее часто отмечаются поражения миокарда, значительно реже — перикарда и эндокарда.
Развиваются очаговый или диффузный миокардит, дистрофические изменения миокарда, явления
кардиосклероза, иногда с нарушением ритма, что подтверждается данными электрокардиографического
(изменения зубца Т, снижение интервала S— Т и др.) и рентгенологического (увеличение размеров сердца,
сглаженность дуг и др.) исследований. При эхокардиографическом исследовании чаще обнаруживают
гиперкинетическое сердце, у отдельных больных — пролапс митрального клапана.
Нередко у больных Д. обнаруживается склонность к артериальной гипотензии. Поражение сосудов
(васкулиты) составляет основу поражения кожи, некоторых висцеритов, особенно характерных для Д. в
детском возрасте. У отдельных больных наблюдается поражение сосудов глазного дна.
Поражение легких может проявляться в виде типичной сосудистой или интерстициальной пневмонии
(пневмонит) и аспирационной пневмонии, усугубляющейся поражением дыхательных мышц.
Возможно развитие фиброза с признаками легочной гипертензии. Выраженная одышка без отчетливых
изменений в легких может быть связана и с поражением диафрагмы. Следует иметь в виду и возможность
опухолевого, чаще метастатического процесса в легких.
Изменения желудочно-кишечного тракта отмечаются нередко и проявляются нарастающей дисфагией
(вследствие поражения мышц глоточного кольца и верхнего отдела пищевода), отсутствием аппетита, иногда
болями в животе и симптомами гастроэнтероколита. Описаны случаи Д., при которых отмечались желудочнокишечные кровотечения, перфорация желудка вследствие васкулита и некроза по ходу пищеварительного
тракта. Тяжелая форма прогрессирующей дисфагии, когда твердая пища срыгивается, а жидкая выливается
через нос, представляет непосредственную угрозу жизни больного и является прямым показанием к срочной
терапии максимальными дозами кортикостероидов и (или) цитостатиков.
Умеренное увеличение печени с изменением функциональных проб наблюдается примерно у 1/3 больных;
реже — гепатолиенальный и железисто-селезеночный синдромы.
Поражения почек при Д. бывают сравнительно редко и варьируют от преходящей протеинурии до
тяжелого гломерулонефрита и миоглобинурической почки с явлениями почечной недостаточности.
Неврологические нарушения наблюдаются нечасто и выражаются различными изменениями
чувствительности — гиперестезией периферического или корешкового характера, гипералгезией, парестезией и
арефлексией. Отсутствие рефлексов на пораженных конечностях чаще обусловлено тяжелой мышечной
патологией. Для уточнения природы наблюдающихся изменений используют метод электромиографии.
Эндокринные нарушения редки; при остром течении Д. может развиться аменорея.
Из общих симптомом Д. наиболее частым является потеря массы тела, иногда значительная (10—20 кг).
Лихорадка отмечается при остром течении или обострении Д., чаще регистрируется лишь умеренный
субфебрилитет.
Лабораторные исследования характеризуют в большей мере общую активность Д. и лишь появление
креатина в моче и повышение в крови уровня креатинкиназы, трансаминаз и альдолазы свидетельствует
непосредственно об остроте и распространенности поражения мышц. У некоторых больных Д. наблюдаются
умеренная анемия, лейкоцитоз, реже — лейкопения, эозинофилия, увеличенная СОЭ, повышение содержания
α2- и γ-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина, обнаружение (чаще в небольшом титре) ревматоидного и
волчаночного факторов, антител к нуклеопротеиду и растворимым ядерным антигенам.
Течение Д. волнообразное, прогрессирующее и весьма вариабельное. Выделены 3 основные формы:
острая, подострая и хроническая.
Острое течение характеризуется катастрофически нарастающим генерализованным поражением
поперечнополосатой мускулатуры, вплоть до полной обездвиженности, явлениями прогрессирующей дисфагии,
дизартрии, поражением сердца и других органов с летальным исходом через 2—6 мес от начала Д Причинами
смерти этих больных являются аспирационная пневмония, легко возникающая и быстро распространяющаяся в
условиях гиповентиляции легких, легочно-сердечная и почечная недостаточность. При своевременном
назначении массивной подавляющей терапии кортикостероидами возможны переход к подострому и
хроническому течению и даже глубокая клиническая ремиссия. Острое течение Д. чаще бывает в детском и
юношеском возрасте.
Подострое течение Д. отличается более медленным, постепенным нарастанием симптомов, но через 1—2
года от начала болезни обычно наблюдается развернутая картина болезни с тяжелым поражением мышц,
висцеритами, возможна кальцификация.
Хроническое течение болезни чаще развивается длительно, имеет цикличность; преобладают процессы
атрофии и склероза; возможно локальное поражение мышц, в том числе мышц дистальных отделов
конечностей.
Прогноз Д. ранее считали неблагоприятным, но это мнение в последние десятилетия в связи с успехами
терапии главным образом кортикостероидами существенно изменилось.
Вторичный Д. отличается резистентностью к проводимой терапии. Течение и прогноз его зависит от
лечения основного заболевания. В частности, успешное удаление опухоли может вести к исчезновению всех
признаков Д.
Диагноз Д. основывается главным образом на клинических проявлениях заболевания, в первую очередь на
характерном симметричном поражении мышц с нарастающей псевдопаралитической мышечной слабостью,
кожи (эритема, периорбитальный отек и др.), наличии висцерально-мышечного синдрома (дисфагия и др.).
Из лабораторных показателей диагностическое значение имеют повышение содержания креатинкиназы,
трансаминаз, альдолазы, креатинурия. Для уточнения характера мышечной патологии и диагноза Д. большую
роль играют также электромиографическое исследование мышц и особенно биопсия мышц. Изменения кожи у
отдельных больных Д. могут быть сходными с таковыми при СКВ; морфологические изменения мышц при Д.
более характерны. Даже макроскопически мышца нередко отличается бледным "вареным" видом, истончена
или отечна. Гистологически определяются картина тяжелого миозита с потерей поперечной исчерченности
мышечных волокон, фрагментацией, зернистой и восковидной дегенерацией, очагами некроза,
лимфоплазмоцитарной инфильтрацией и поражением сосудов по типу васкулита, атрофия волокон и фиброз.
Воспалительная инфильтрация стенки сосудов в сочетании с гиперплазией интимы и другими изменениями
сосудов патогномонична для Д. у детей.
Необходимо также уточнить клиническую форму Д. и особенно основное заболевание при вторичном Д.
Очень важно во всех случаях Д., особенно у лиц старшего возраста, проводить тщательное общеклиническое
обследование для исключения опухоли.
Дифференциальный диагноз. При остром начале Д., когда имеются лихорадка, ознобы, увеличенная
СОЭ и т.д., важно исключить диагноз инфекционного заболевания. Нарастающие слабость, адинамия,
арефлексия и нарушения глотания, которые иногда рассматриваются как бульбарный или псевдобульбарный
синдром, обусловливают нередкую госпитализацию больных с острой формой Д. в неврологические
стационары с диагнозом "полиневрит", "полирадикулоэнцефалоневрит", "полиомиелит" и др. Уточнение генеза
и характера наблюдающихся поражений позволяет дифференцировать ложноневрологическую симптоматику
от истинной. Сходство Д. с системной склеродермией (плотный отек кожи, нарушение глотания и др.) чаще
только внешнее, так как каждый из наблюдающихся "общих" симптомов имеет свои особенности и иную
природу, хотя следует иметь ввиду и возможность сочетания Д. (чаще полимиозита) с системной
склеродермией (overlap, syn.). B отличие от СКВ при Д. имеются более редкая и обычно не столь выраженная
висцеральная патология, несколько иной характер кожных изменений, менее значительны изменения
показателей лабораторных исследований и преобладающее в картине болезни поражение мышц.
Дифференциальный диагноз с ревматоидным артритом также основывается на преобладающей локализации
патологического процесса и лабораторных тестах.
При дифференциальной диагностике отдельных проявлений Д. следует сохранять "опухолевую"
настороженность: так, очаговые изменения в легких следует дифференцировать с первичным или
метастатическим раком и т.д.
Лечение. Кортикостероиды, предпочтительно преднизолон, при остром, подостром и обострении
хронического Д.. являются средством выбора. Необходимо своевременное, возможно раннее назначение
адекватных, как правило, больших доз преднизолона: при остром течении — 80—100 мг, при подостром — 60
мг, при обострении хронического процесса — 30—40 мг в день. Эти дозы при условии переносимости и
отсутствии противопоказаний применяются в течение нескольких (2—3 и более) месяцев до достижения
отчетливого терапевтического эффекта (прекращение прогрессирования, а затем постепенное исчезновение
симптомов с улучшением общего состояния и глотания, увеличение объема движений и т.д.). В последующие
месяцы очень медленно, постепенно снижают дозу преднизолона (по 1/2, затем по 1/4 таблетки в неделю) до
поддерживающей, которая при остром и подостром течении Д. на протяжении первого года заболевания
должна быть в пределах 30—40 мг. В дальнейшем, на 2-м и 3-м году болезни, поддерживающая доза снижается
до 20—10 мг, возможна и полная отмена препарата в период глубокой клинической ремиссии и, наоборот,
увеличение дозы при обострении и стрессовых ситуациях. В период лечения кортикостероидами больные
получают соли калия, витамины, при необходимости гипотензивные, седативные средства, диуретики и др.
Следует иметь в виду, что триамцинолон, вызывающий миопатию у отдельных больных, при Д. не
применяется.
Противопоказания к использованию кортикостероидов при Д. соответствуют общепринятым, но при
остром Д. практически отсутствуют.
Иммунодепрессанты (см.) — метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид рекомендуется применять при
остром Д. в случаях отсутствия эффекта или невозможности использования кортикостероидной терапии.
Азатиоприн или циклофосфамид назначают из расчета 1—3 мг на 1 кг массы тела больного в течение 2—6 мес
и более; при сочетании с кортикостероидами используют меньшие дозировки и более короткие курсы лечения.
Метотрексат вводят парентерально по 50—25 мг 1 раз в неделю (до 1 мес), а затем — внутрь по 7,5 мг в
неделю.
Хинолиновые препараты (см.) применяют длительно (годами). При остром и подостром Д. целесообразно
назначение этих препаратов в период снижения дозы кортикостероидов; при хроническом Д. их назначают с
момента установления диагноза.
В комплексное лечение Д. также входят повторные курсы АТФ, кокарбоксилазы, витамина Е,
нестероидные противовоспалительные средства, а также анаболические гормоны (неробол, ретаболил),
особенно при длительном использовании кортикостероидов.
При наличии кальциноза применяют комплексоны, в частности натриевую соль ЭДТА по 3—5 г
внутривенно (капельно) — в 500 мл 5% раствора глюкозы ежедневно в течение 3—4 нед, а затем переходят на
пероральный прием. Возможны повторные курсы лечения.
При остром и подостром Д. необходимы строгий постельный режим, тщательный уход, в дальнейшем —
постепенное расширение объема движений с осторожным использованием отдельных фрагментов ЛФК Массаж
и физиотерапевтические методы лечения показаны лишь при отчетливом снижении активности процесса и
перехода заболевания в хроническую форму. При преобладании процессов атрофии и фиброза мышц с
развитием контрактур ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры (парафин, электрофорез гиалуронидазы
и др.) являются ведущими в терапевтическом комплексе; возможны (при исключении активности) применение
бальнеотерапии, курортное лечение.
Питание больных Д. должно быть рациональным, полноценным и богатым белком и витаминами.
Профилактика Д. является главным образом вторичной, предупреждающей обострения и дальнейшую
генерализацию процесса. Она предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания с исключением
провоцирующих факторов, своевременное и активное лечение в стационаре, а затем в амбулаторных условиях,
с диспансерным наблюдением, адекватной поддерживающей терапией, переводом на инвалидность или
трудоустройством с ограничением нагрузки, исключением аллергизирующих факторов и т.д.
ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (вольтарен, ортофен)
препарат,
являющийся
производным
фенилуксусной
кислоты.
Одно
из
лучших
современных
нестероидных противовоспалительных средств. В основе тормозящего влияния Д. на воспаление, как и его
анальгетического и антипиретического действия, лежит, по-видимому, активное угнетение синтеза
простагландинов. Препарат с успехом применяют при большинстве воспалительных заболеваний суставов.
Назначают Д.в основном внутрь в виде таблеток. Средняя суточная терапевтическая доза — 150 мг, реже 100
мг, при необходимости она повышается до 200 мг. Поддерживающие дозы препарата — 75—100 мг. Возможно
использование Д. в свечах (в тех же дозах), а также в виде мази для местного применения. При желании
добиться особенно быстрого эффекта в течение первого периода лечения Д. вводят внутримышечно
(самостоятельно или в дополнение к его приему внутрь либо в свечах) по 75 мг 1—2 раза в сутки.
Наиболее широко Д. применяют при ревматоидном артрите, очень длительно, непрерывно в течение
многих месяцев и лет. В нетяжелых случаях значительное улучшение наблюдается при назначении только
одного этого препарата. В соответствии с общими принципами терапии ревматоидного артрита он может
успешно сочетаться с любым из длительно действующих ("базисных") препаратов. Хорошие результаты
получены при лечении артрозов. У больных болезнью Бехтерева Д. оказался столь же эффективным, как
индометацин. В достаточно высоких дозах (150—200 мг в сутки) препарат применяют для купирования острого
приступа подагры. В последнее время установлено, что в терапии острого ревматизма Д способен оказать яркий
лечебный эффект, подобный эффекту преднизолона. Это относится ко всем проявлениям заболевания, в том
числе и к ревмокардиту.
Д. обычно не вызывает тяжелых осложнений и при необходимости может применяться постоянно.
Следствием побочного действия
Д. могут быть нерезкая головная боль, тошнота, боли в животе, крапивница, появление эритроцитов в
моче (по-видимому, в связи со слабым антикоагулянтным действием, свойственным всем нестероидным
противовоспалительным средствам). После уменьшения дозы или отмены препарата эти явления быстро
исчезают. Прием Д внутрь противопоказан при язвенной болезни.
ДИМЕТИЛСУЛЬФОКСИД (димексид, DMSO)
препарат, представляющий собой жидкость слегка желтоватого цвета, горьковатую на вкус, с резким
запахом чеснока. При температуре 18°С кристаллизуется, обладает гигроскопичностью, смешивается с водой в
любых пропорциях. Его достоинством является возможность местного аппликационного применения. Д.
обладает противовоспалительным, спазмолитическим, бактериостатическим, фунгицидным, антикоагулянтным
и противоотечным свойствами. Д. усиливает проникновение через неповрежденную кожу в очаг воспаления
ряда лекарственных веществ, в частности антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов,
что способствует уменьшению количества применяемых для общего лечения препаратов и сокращению
частоты вызываемых ими побочных реакций. Все это послужило основанием для местного применения Д. при
воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов.
Показания для назначения Д.: ревматоидный артрит с выраженными местными воспалительными
явлениями, болезнь Бехтерева с поражением периферических суставов, деформирующий остеоартроз с
вторичным синовитом и выраженным болевым синдромом (в комбинации с нестероидными
противовоспалительными препаратами или гидрокортизоном), системная склеродермия с преимущественно
кожными проявлениями (в комбинации с никотиновой кислотой), СКВ с подострым или хроническим
полиартритом, контрактуры, бурситы, теносиновиты, подагрический артрит, некоторые осложнения
глюкокортикостероидной терапии или заболеваний как таковых (фурункулез, тромбофлебиты, трофические
язвы) и т.д.
Перед назначением Д. всем больным проводится проба на переносимость к нему. Препарат наносят на
кожу ватным тампоном, смоченным в растворе соответствующей концентрации (10, 20, 30, 50%). При
нормальной чувствительности кожи оптимальным является 50% раствор, а для кожи лица и других
высокочувствительных участков кожного покрова — 10—30% растворы. Как правило, больные хорошо
переносят Д., отмечая лишь небольшое покалывание или легкий зуд в месте нанесения его. Резкое покраснение,
выраженный зуд и жжение в местах нанесения препарата свидетельствуют о повышенной чувствительности. В
последнем случае пробу следует повторить на следующий день, используя раствор меньшей концентрации.
Концентрация раствора Д. считается оптимальной, если при нанесении препарата на кожу появляются легкое
покалывание, покраснение или небольшой зуд. Для приготовления раствора используют дистиллированную
воду. Хранят растворы в стеклянных банках, плотно закрываемых пластмассовыми крышками. Для проведения
лечебных аппликаций марлю, смоченную приготовленным раствором, накладывают на кожу над тем очагом
патологического процесса, который является объектом терапии (например, на воспаленный сустав). Поверх
марли кладут вощаную бумагу и прибинтовывают. Продолжительность аппликации от 30 мин до 1 ч. Большая
часть препарата при этом всасывается. Место наложения аппликации не моют в течение 6—8 ч. При
соприкосновении леченого участка с синтетической или шерстяной тканью может произойти раздражение
кожи. Используют 50% водный раствор Д. как в чистом виде, так и в сочетании с ортофеном (0,025 г/мл),
бутадионом (0,025 г/мл), анальгином (0,025 г/мл), гепарином (250 ЕД/мл), никотиновой кислотой (0,4 мг/мл),
гидрокортизоном (0,75 мг/мл). Добавляя к Д. загуститель № 1, получают гель. Гель можно наносить на объект
любой локализации, при этом не требуются марля и бинт, а расход препарата заметно уменьшается.
Концентрированные растворы Д. применяют для лечения контрактур (см.). На курс лечения применяют 10—15
аппликаций, при необходимости больше.
Хорошие результаты получены при пероральном назначении Д. больным с вторичным амилоидозом почек
(см. Амилоидоз), Побочные явления редки и быстро проходят после отмены препарата. Возможны зудящий
дерматит, непереносимость запаха (тошнота, головная боль), крайне редко бывают явления бронхоспазма.
Назначение препарата противопоказано при беременности, катаракте, индивидуальной непереносимости,
нарушении антитоксической функции печени. Д. выпускается в неразведенном виде в закупоренных склянках
ДИСКА МЕЖПОЗВОНОЧНОГО ГРЫЖА
пролабирование вещества диска через надрыв фиброзного кольца. Заболевание развивается в результате
дегенеративных (обычно возрастных) изменений фиброзного кольца и часто провоцируется травмой или
значительным физическим усилием. Как правило, Г.м.д. возникают между IV и V поясничными позвонками
(LIV—LV) или между V поясничным и I крестцовым позвонками (LV—SI), гораздо реже между другими
поясничными дисками. Направление грыж соответствует наиболее непрочным участкам дисков — справа и
слева от задней средней линии. Выходящее через трещины фиброзного кольца содержимое грыжи
(дегенерировавшие волокна этого же кольца и ткань слизистого ядра диска) натягивает поверхностные волокна
диска и заднюю продольную связку, в которых в отличие от основной массы диска имеются чувствительные
нервные волокна. На этом этапе появляются нечетко локализованные боли в пояснице, нередко
иррадиирующие в ягодицы или в ноги. По мере прогрессирования процесса, т.е. выступания грыжи в просвет
цереброспинального канала, происходит смещение или сдавление поясничных нервных корешков либо cauda
equina (чем уже цереброспинальный канал, тем более выражено нарушение функции корешков). При этом
грыжа может не только отодвигать и натягивать заднюю продольную связку, но и разрывать ее.
Клиническая картина. В типичных случаях заболевание проявляется остро, резкой болью в пояснице,
причем, у некоторых пациентов в анамнезе имеются указания на периодически возникавшие умеренные боли в
поясничном отделе. Как правило, болевому приступу предшествует физическое усилие или иная нагрузка на
позвоночник. Интенсивность боли нарастает и через некоторое время она начинает иррадиировать в одну
(чаще) или обе ноги по типу ишиаса, причем по мере развития и нарастания ишиалгий боль в пояснице может
уменьшаться. Ишиалгий достигают значительной силы, сочетаясь с ощущениями онемения и парестезиями.
При обследовании обнаруживаются спазм паравертебральных мышц, уплощение поясничного лордоза,
невозможность больного стоять ровно или перенести тяжесть тела на ногу на стороне поражения; часто
отмечается наклон в противоположную сторону. В связи с выраженными болями резко затруднена ходьба и
ограничены любые движения в позвоночнике, особенно боковое сгибание в сторону поражения. Нога,
соответственно, часто не может быть вытянута и тем более поднята в выпрямленном состоянии. Глубокая
пальпация или перкуссия паравертебральных областей очень болезненна и иногда вызывает приступ ишиалгий.
При неврологическом исследовании у многих больных определяются двигательные и чувствительные
расстройства (соответственно сдавлению конкретных нервных корешков). Бесспорный диагноз Г.м.д. может
быть поставлен с помощью контрастной миелографии или компьютерной томографии. Следует подчеркнуть,
что до последнего времени Г.м.д. оставалась малоизвестным заболеванием и трактовалась как "острый
радикулит", связанный с инфекциями, охлаждениями и т.д.
Лечение. При острых проявлениях Г.м.д. необходим постельный режим. Обычно через 2—3 нед наступает
значительное
уменьшение
болей,
особенно
если
одновременно
применяются
нестероидные
противовоспалительные препараты. Ослабление болевого синдрома объясняется уменьшением отека нервных
корешков, а также некоторым восстановлением структуры поверхностных слоев фиброзного кольца и задней
продольной связки. Субстрат грыжи, т.е. пролабированное вещество диска, по-видимому, самостоятельно
никогда не рассасывается полностью, но может сморщиться или сместиться в цереброспинальном канале таким
образом, чтобы не оказывать давления на корешки (последнее особенно вероятно при относительно большом
диаметре канала). По мере уменьшения болей происходит уменьшение неврологических симптомов. У
некоторых больных с упорным болевым синдромом улучшение достигается после применения вытяжения
позвоночника, в том числе подводного. Нужно иметь в виду, что действительное растяжение позвонков
достигается только при использовании силы, равной 25% массы тела. Такая нагрузка достигается путем
постепенного увеличения силы вытяжения; первичная нагрузка составляет 10—12% массы тела. Вытяжение
отнюдь не всегда приводит к улучшению, а в некоторых случаях усиливает боли.
В течение ряда лет в некоторых клиниках для лечения Г.м.д. использовалось введение протеолитического
фермента химопапаина непосредственно в вещество диска. Данная процедура чрезвычайно болезненна.
Относительно ее целесообразности высказывались противоречивые мнения, и в настоящее время многие
специалисты отказались от нее. При наиболее упорных нестерпимых болях, инвалидизирующих больного, и
особенно при выраженных неврологических .нарушениях (отвисание стопы, тазовые расстройства)
применяется оперативное лечение — хирургическая декомпрессия нервных корешков.
ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
(устар. назв.— коллагеновые болезни, коллагенозы) — группа заболеваний, характеризующаяся
системным типом воспаления различных органов в связи с развитием аутоиммунный и иммунокомплексные
процессов и (или) избыточным фиброзообразованием. Особенностью Д.б.с.т. является мультифакториальный
тип предрасположения, включающий семейную аггрегацию болезней этой группы и других ревматических
воспалительных заболеваний, а также наличие иммуногенетических факторов (антигены системы HLA).
Д.б.с.т. выделяются как подкласс и в "Международной классификации болезней и причин смерти" (ВОЗ,
IX пересмотр), и в большинстве национальных классификаций ревматических заболеваний, включая принятую
в России (см.). Наряду с такими клиническими нозологическими формами, обычно включаемыми в подкласс
Д.б.с.т., как СКВ (см.), системная склеродермия (см.), дерматомиозит/полимиозит (см.), Шегрена синдром
(см.), в последние годы к ним стали относить и другие заболевания, которые характеризуются системностью
патологического процесса (диффузный фасциит, ревматическая полимиалгия, рецидивирующий полихондрит).
В эту же группу включается смешанное заболевание соединительной ткани (см.).
Основой объединения перечисленных выше заболеваний в группу Д.б.с.т. являются сходство их
клинических признаков, необходимость проведения дифференциальной диагностики между ними, особенно в
ранней стадии (например, при полиартрите, полиартралгии), общих показателей воспалительной активности,
общих групповых (например, ревматоидные факторы, гипериммуноглобулинемия) и характерных для каждой
болезни иммунологических маркеров и, наконец, аналогичные принципы лечения (противовоспалительные и
иммуносупрессивные препараты, экстракорпоральные методы при кризах).
ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ ("базисные") АНТИРЕВМАТИЧЕСКИЕ
ПРЕПАРАТЫ
лекарственные средства, которые используются прежде всего в терапии ревматоидного артрита, хотя
нашли определенное применение и при других ревматических болезнях. Резко отличаясь друг от друга по
химическому строению, они обладают существенными общими особенностями терапевтического эффекта —
весьма медленным развитием лечебного действия, более глубоким подавлением проявлений болезни,
сохранением признаков улучшения и даже ремиссии в течение нескольких месяцев после отмены препарата.
Последнее свойство во многом связано с кумуляцией данных лекарств в организме, которая ответственна также
за свойственные длительно действующим препаратам частые и выраженные побочные эффекты.
К рассматриваемой группе принадлежат препараты золота (см.), d-пеницилламин (см.), левамизол (см.),
хинолиновые препараты (см.), иммунодепрессанты (см.) и некоторые сульфаниламидные антиревматические
препараты (сульфасалазин и салазопиридазин). Механизмы их действия при ревматоидном артрите до конца
не выяснены, но большинство авторов считают, что в основном они опосредованы иммунологически.
В первый период болезни препараты комбинируют с быстро действующими нестероидными
противовоспалительными препаратами (ацетилсалициловая кислота, вольтарен, индометацин и т.д.), а при
необходимости и с небольшими дозами преднизолона. Лечение Д.д.а.п. часто начинают в стационаре, но в
основном проводят в амбулаторных условиях. Необходим постоянный врачебный контроль — периодические
осмотры пациентов, регулярные анализы крови (в том числе на содержание тромбоцитов) и мочи. Больного
обязательно предупреждают о том, что при первом подозрении на проявление побочного действия лекарства
необходимо прекратить его дальнейший прием и сразу же обратиться к врачу. При непереносимости того или
иного Д.д.а.п. или при установлении его неэффективности (в течение 1—4 мес) производят его замену —
назначают препарат другого класса длительно действующих средств.
По выраженности лечебного эффекта при ревматоидном артрите на первом месте стоят препараты золота
и иммунодепрессанты d-Пеницилламин, сульфасалазин и левамизол менее эффективны и обладают более
выраженным побочным действием (особенно левамизол). Эффективность хинолиновых препаратов при
лечении больных ревматоидным артритом следует признать наименьшей.
d-ПЕНИЦИЛЛАМИН (купренил, троловол, дистамин и др.)
представляет собой аналог аминокислот цистеина и валина и является одним из продуктов распада
пенициллина. Его биологические свойства весьма разнообразны: торможение синтеза коллагена, повышение
диссоциации крупномолекулярных комплексов, связывание ионов металлов. Неизвестно, однако, насколько эти
свойства связаны с лечебным действием препарата. Одни авторы считают этот препарат иммунодепрессантом,
другие — иммуностимулятором, но ни одно из этих положений не доказано.
Применяется в основном при ревматоидном артрите, системной склеродермии. Дополнительными
показаниями ряд исследователей считают наличие высокого титра ревматоидного фактора, ревматоидных
узелков, васкулитов и ревматоидного поражения легких. Начальная суточная доза обычно составляет 300 мг
(реже 0,15 г). При отсутствии лечебного эффекта она через каждый месяц повышается на 150 мг, составляя
таким образом 450—600 мг. Если же в период приема определенной дозы развилось клиническое улучшение,
то в дальнейшем повышать ее не следует. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг. Прежние
схемы лечения d-пеницилламином с использованием его больших доз в настоящее время не используются, так
как результаты длительного применения препарата по 600 и 1200 мг в день оказались одинаковыми, а
осложнения нарастают с увеличением дозы.
В последние годы наметилась тенденция использования препарата в меньших дозах: лечение начинают с
суточной дозы около 100 мг.
В случае успешной терапии улучшение общего состояния больного обычно достигается через 1,5—3 мес,
реже — в более ранние сроки. При лечебном эффекте и хорошей переносимости препарат назначают
длительно, а в случае устойчивой клинической ремиссии пытаются уменьшить дозу. Отсутствие эффекта в
течение 4 мес является показанием к его отмене.
В целом результаты применения d-пеницилламина весьма скромны. Улучшение состояния наступает
только у 30—40% больных и бывает умеренно выраженным. Нередко отмечается так называемая вторичная
неэффективность: развившееся в первый период лечения улучшение в последующем сменяется стойким
обострением ревматоидного процесса, несмотря на продолжающуюся терапию.
Абсолютным показанием к применению препарата являются быстро прогрессирующие формы системной
склеродермии с индуративным поражением кожи. Наиболее целесообразно назначение d-пеницилламина в
ранней стадии болезни. На склеродермические поражения внутренних органов, по мнению большинства
авторов, положительное влияние менее отчетливо. При системной склеродермии доза препарата от 300 мг до
1000 мг в день, а длительность приема от 6 мес до 5 лет.
Существуют также указания на некоторый эффект препарата при ревматоидном артрите у детей.
d-Пеницилламин успешно используется при лечении болезни Вильсона, цистинурии, отравлений
препаратами золота и свинца.
Побочные реакции наблюдаются в 20—25 % случаев и бывают весьма значительны. К ним относятся
аллергические зудящие сыпи и поражения слизистых оболочек, тошнота, рвота, потери аппетита, расстройства
вкусовых ощущений, признаки гиповитаминоза B6, симптомы поражения почек (чаще протеинурия, реже
микрогематурий), выраженные цитопении (до развития агранулоцитоза). Имеются единичные наблюдения в
развитии тяжелых аутоиммунных синдромов, напоминающих ревматоидный артрит, СКВ и миастению. При
первых признаках осложнений (кроме такого, как расстройство вкуса, которое иногда проходит спонтанно)
препарат необходимо отменить.
Противопоказания к назначению d-пеницилламина: заболевания почек, беременность, резко выраженные
цитопении и (относительно) наличие непереносимости. Не следует назначать препарат больным
серонегативным ревматоидным артритом, у которых он весьма часто вызывает осложнения.
ДЮПЮИТРЕНА КОНТРАКТУРА
сгибательная контрактура пальцев рук, возникающая в результате фиброзно-рубцового процесса в
ладонном апоневрозе.
Этиология заболевания неизвестна. Чаще наблюдается у мужчин. В развитии Д.к. имеют значение
наследственное предрасположение, повторные мелкие травмы, в частности профессиональные (но их роль не
первична, последние, по-видимому, могут оказаться провоцирующим фактором). Отмечается чаще среди
больных эпилепсией и хроническим алкоголизмом с циррозом печени.
Клиническая картина. Первым симптомом заболевания бывает появление маленького безболезненного
узелка или бляшки в медиальном отделе ладонной фасции, который затем медленно (в течение месяцев и лет) и
без каких-либо симптомов воспаления превращается в очень плотный тяж, направляющийся вдоль ладонной
поверхности к IV пальцу. В последующем фиброзирование и стягивание фасции нарастают, происходит
сращивание кожи с фасцией и развивается сгибательная контрактура IV пальца. Нередко имеются также
контрактуры III и V пальцев, но они возникают позже. Артритов никогда не наблюдается, хотя иногда
отмечают утолщение суставной капсулы и некоторые признаки дегенерации хряща суставов тех пальцев,
которые находятся в состоянии сгибательной контрактуры.
Лечение. Консервативная терапия обычно малоэффективна. На ранней стадии показано применение
диметилсульфоксида (см.), тепловых процедур и ЛФК. При выраженных фиброзных изменениях тканей
наиболее результативно хирургическое иссечение пораженной ладонной фасции.
ЖАККУ СИНДРОМ [Jaccoud S., 1869]
стойкие деформации мелких суставов кистей в основном вследствие их периартикулярных изменений
после повторных атак ревматического артрита (в прошлом) и хронического артрита при СКВ (в настоящем). В
таких случаях отмечаются стойкая ульнарная девиация со сгибанием в плюснефаланговых суставах и
переразгибание в дистальных межфаланговых суставах. Допускается вероятность ограничения объема
движений в результате небольших остаточных фиброзных изменений в периартикулярных тканях.
ЗОЛОТА ПРЕПАРАТЫ
одна из наиболее эффективных групп длительно действующих лекарственных средств, применяемых для
лечения ревматоидного артрита, псориатического артрита и при хронической форме синдрома Рейтера.
Имеются отдельные сообщения об их эффективности при хроническом артрите у больных саркоидозом, а также
при палиндромном ревматизме и интермиттирующем гидрартрозе. но эти сведения недостаточно убедительны.
Механизм лечебного действия 3.п. (кризотерапии, или ауротерапии) не выяснен; предполагается
угнетающее влияние на активность комплемента, лизосомных ферментов и фагоцитов.
Одним из основных золотосодержащих препаратов, применяемых в качестве базисных средств, является
кризанол — смесь, содержащая 70% ауротиопропанолсульфоната кальция и 30 % глюконата кальция.
Выпускается в виде 50% взвеси в масле по 2 мл. Содержит 33,5% золота.
Препарат вводят только внутримышечно, подогрев перед введением в горячей воде. Он быстро
всасывается из места инъекции. Концентрация золота в крови в течение 1 нед относительно постоянна.
Выделение происходит в основном через почки, в меньшей степени — через кишечник. Относительно высокое
содержание золота обнаружено в тканях пораженных суставов. Обычно лечение кризанолом начинается с
одной или нескольких пробных инъекций небольших доз (8,5—17 мг металлического золота, т.е. 0,5 или чаще 1
мл 5% раствора, с интервалом в 7 дней), а затем переходят на одноразовое еженедельное введение 2 мл (34 мг
золота) достигая общей дозы 1000 мг. После этого при хорошей переносимости и достижении убедительного
улучшения интервалы между инъекциями постепенно удлиняют до 2, 3 нед и, наконец, до 4 нед, т.е. переходят
на постоянную поддерживающую терапию. Если последняя оказывается недостаточной (появляются признаки
обострения ревматоидного процесса), то используют более частые введения кризанола. Обычно заметный
положительный эффект ауротерапии наблюдается после получения общей дозы 300—500 мг золота. В этих
случаях терапия должна продолжаться годами.
Улучшение достигается у 70—75% больных, хорошо переносящих кризанол, и оказывается довольно
стойким (у многих больных до 1 года и более даже после прекращения курса лечения). Кризотерапия действует
только на активный воспалительный суставной процесс при ревматоидном артрите, т.е. на собственно синовит.
Нельзя ожидать какого-либо эффекта при стойких фиброзных изменениях и больших разрушениях кости и
хряща. В то же время сравнительно небольшие костные эрозии на фоне длительного лечения золотом могут
исчезать, и структура кости в соответствующих местах восстанавливается. Кризанол не показан ври
висцеральных и гиперпиретических вариантах ревматоидного артрита.
Среди 3.п., выпускаемых за рубежом, наиболее известен ауротиомалонат натрия (миокризин, тауредон),
применяемый так же, как кризанол. Его пробные дозы — 10—25 мг, лечебные — 50 мг. Миокризин содержит
50% металлического золота.
В последние годы создан первый 3.п. для приема внутрь — ауранофин (триэтилфосфин золота},
выпускаемый в таблетках по 3 мг. Назначают его ежедневно в суточной дозе 6 мг. Общая стратегия лечения
аналогична применению парентеральных 3.п. После достижения ремиссии возможно уменьшение суточной
дозы до 3 мг. Ауранофин обладает меньшим лечебным эффектом, чем кризанол и миокризин, но лучшей
переносимостью.
Побочные эффекты кризотерапии: зуд, кожные сыпи, поражение слизистых оболочек, кратковременное
усиление болей в суставах и мышцах, чувство жара, симптомы гастроэнтероколита, нефропатия с
нефротическими признаками; очень редко — полиневрит, энцефалит, почечный диабет, облысение,
конъюнктивит, ирит, аутоиммунные гемоцитопении, аплазия костного мозга, холестатическая желтуха.
При лечении З.п. необходимо вначале еженедельно, а затем 1 раз в 2 — 3 нед производить общие анализы
мочи и крови перед каждой инъекцией; периодически контролировать содержание в крови тромбоцитов.
Кожные осложнения ауротерапии может усилить инсоляция.
Ауранофин практически не дает тяжелых побочных реакции. В отличие от парентеральных З.п. он
выделяется преимущественно через кишечник, поэтому сравнительно часто вызывает понос. Относительно
плохая переносимость З.п. отмечается у больных серонегативным ревматоидным артритом.
Лечение осложнений в легких случаях симптоматическое (например, антигистаминные препараты при
небольшом зуде), хотя при их стойкости приходится отменять препарат, уменьшать дозу или удлинять
интервалы между инъекциями. В частности, кризанол отменяют при появлении гематурии или белка в моче
более 0,1 г/л. При более тяжелых осложнениях ауротерапия прекращается немедленно. В особенно тяжелых
случаях рекомендуется проводить специфическое детоксикационное лечение унитиолом внутримышечно по 5
мл 5% раствора 2 раза в день в сочетании с преднизолоном.
Противопоказания к назначению кризотерапии: признаки поражения почек и паренхимы печени,
выраженная гемоцитопения.
ИБУПРОФЕН (бруфен, иробуфен, мотрин)
представляет собой производное фенилпропионовой кислоты и является одним из широко применяемых
нестероидных противовоспалительных препаратов. Его отмечают хорошая переносимость и быстрый
болеутоляющий эффект.
Механизм терапевтического действия И. изучен недостаточно, имеются сведения о его влиянии на
проницаемость капилляров (снижение) и антипростагландиновом эффекте.
Средняя суточная терапевтическая доза И. для взрослого составляет 1200 мг: по 400 мг 3 раза в день; в
зависимости от выраженности патологического процесса она может колебаться от 600 мг до 1600—2000 мг и
даже выше. Возможно очень длительное непрерывное лечение в течение нескольких лет.
Наиболее широко И. применяют при остеоартрозах и ревматоидном артрите, дает эффект в основном при
наиболее легких формах этих заболеваний. Его значение в терапии болезни Бехтерева и особенно активного
ревматизма очень невелико. И. назначают также для лечения бурситов, тендовагинитов, невралгий,
травматических повреждений и т.п., где преимущественно используется его болеутоляющее действие.
Побочные реакции (диспепсические явления, кожные сыпи, головные боли, расстройства вкуса,
небольшая задержка жидкости, синдром несахарного диабета) возникают редко. И. противопоказан при
язвенной болезни (особенно в стадии обострения).
ИММУННАЯ СИСТЕМА
система обеспечения постоянства антигенного состава организма и устранения веществ с чужеродной или
неизвестной генетической информацией.
По современным представлениям главными классами иммунокомпетентных клеток являются следующие:
1) макрофаги; 2) В-лимфоциты и их прямые производные — плазматические клетки, ответственные за
гуморальные иммунные реакции (продукцию антител); 3) Т-лимфоциты, обеспечивающие реакции клеточного
иммунитета, включающие, в частности, противоопухолевый и трансплантационный иммунитет.
Макрофагам, т.е. поступившим в ткани моноцитам периферической крови, принадлежит очень важная и
многообразная роль в иммунных реакциях организма. Наиболее известны фагоцитарные свойства этих клеток,
благодаря которым они не только захватывают и уничтожают болезнетворные бактерии и клетки
злокачественных опухолей, но также выполняют роль "чистильщиков", удаляя из тканей компоненты
собственных распадающихся структур макроорганизма. Помимо участия в прямом уничтожении чужеродных
веществ и микроорганизмов, макрофаги играют ключевую роль в развитии общих иммунных реакций,
поскольку первыми захватывают и химически "обрабатывают" попавшие в организм антигены. После этой
обработки антиген образует соединение с собственными антигенами гистосовместимости макрофага на
поверхности данной клетки и лишь в таком комплексном виде воспринимается Т-лимфоцитами, что означает
начало следующего качественного этапа иммунной реакции. В процессе взаимодействия с антигеном макрофаг
выделяет некоторые активные вещества (монокины), которые способствуют активации как собственно
макрофагов, так и лимфоцитов. Наибольшее значение среди них имеют интерлейкин-1 и так называемый
фактор некроза опухолей.
Т- и В-лимфоциты имеют общего предшественника — стволовую клетку костного мозга, которая является
родоначальной и для всех остальных клеток крови. Однако конкретные пути развития разных классов
лимфоцитов различны. Стволовые клетки, попадая в тимус, благодаря стимулирующему действию тимического
гормонального фактора — тимозина при дальнейшем размножении дают начало Т-лимфоцитам, которые после
повторного поступления в циркуляцию заселяют тимусзависимые зоны лимфатических узлов и селезенки и там
в дальнейшем происходит их размножение.
Орган, в котором происходит коммитирование стволовых клеток в В-лимфоциты, точно известен лишь у
птиц — сумка Фабрициуса. Предполагалось, что ее эквивалентом у человека и вообще у млекопитающих могут
быть групповые лимфатические фолликулы (пейеровы бляшки) кишечника, аппендикс, лимфоидное глоточное
кольцо. Однако в последние годы большинство авторов считают, что таким органом у человека является
костный мозг, т.е. стволовые клетки получают соответствующий стимул для трансформации в В-клетки (повидимому, вследствие взаимодействия с клеточным микроокружением), не покидая костного мозга. Потомки
этих родоначальных В-клеток превращаются в В-лимфоциты, заселяющие В-зависимые зоны селезенки и
лимфатических узлов, в которых они размножаются и далее поступают в циркуляцию.
Существенным различием Т- и В-систем является совершенно неодинаковый характер взаимодействия с
антигеном в процессе собственно иммунной реакции. В-клетки оказывают конечный эффект как бы
опосредованно — за счет влияния продуцируемых ими антител, относящихся к одному из известных классов
иммуноглобулинов. В В-клетках генетически запрограммирована способность реагировать с антигенами. На
своей поверхности они имеют специфические рецепторы (молекулы иммуноглобулинов), способные
взаимодействовать лишь с каким-либо одним (максимум — с двумя) конкретным антигеном. Антиген, попадая
в организм, реагирует только с теми В-лимфоцитами, которые "распознают" его своими поверхностными
рецепторами. Такое взаимодействие приводит к стимуляции соответствующих В-лимфоцитов, которые,
проходя через ряд промежуточных клеток, трансформируются в плазматические клетки, продуцирующие 5
основных классов иммуноглобулинов: IgM, IgG IgA, IgD и IgE. IgD и IgE вырабатываются в организме в очень
малых количествах. Иммуноглобулины, реагируя с соответствующим им антигеном, образуют с ним иммунные
комплексы, которые могут в части случаев откладываться в тканях организма и приводить к их повреждению.
Молекула иммуноглобулина любого класса состоит из двух тяжелых и двух легких полипептидных цепей,
причем тяжелые цепи специфичны для каждого класса (т.е. существует 5 типов их), а легкие цепи
неспецифичны (они представлены только 2 типами). В структуре каждой молекулы иммуноглобулина
выделяются два идентичных участка, способных взаимодействовать с антигеном (Fab), и один участок,
реагирующий с комплементом (Fc). Фиксация комплемента на этом участке происходит после образования
иммунного комплекса.
Т-клетки реагируют с антигеном посредством прямого контакта, хотя при этом выделяется и ряд
химических медиаторов — интерлейкинов (см.), цитокинов, обладающих цитотоксическим, хемотаксическим,
митогенным и т.п. действием.
Одним из важнейших достижений иммунологии в последние годы было выделение 4 субпопуляций Тлимфоцитов — хелперов, супрессоров, киллеров и эффекторов аллергии, гиперчувствительности замедленного
типа (ГЗТ). Их функции различны.
Т-хелперы в результате кооперации с В-клетками значительно повышают продукцию последними антител.
Существует мнение, что на многие антигены (так называемые тимусзависимые антигены) антитела без участия
Т-хелперов не вырабатываются.
Т-супрессоры оказывают противоположный эффект, тормозя выработку антител В-клетками.
Иммунологическая толерантность, т.е. отсутствие продукции антител на вещества с антигенными свойствами,
связывается именно с функцией Т-супрессоров. Очень большое значение придается этим клетками в
торможении возможных аутоиммунных гуморальных реакций, поскольку и у здоровых людей в небольших
количествах вырабатываются аутоантитела (для связывания и транспортировки ряда крупномолекулярных
продуктов метаболизма). Т-супрессоры препятствуют избыточной продукции этих аутоантител, поскольку без
такого торможения повышенный уровень "нормальных" аутоантител способен привести к тканевым
поражениям.
При попадании в организм веществ с чужеродной генетической информацией (например, микробов)
функция супрессоров подавляется и стимулированные хелперами В-клетки вырабатывают антитела против
чужеродных антигенов.
Третья субпопуляция Т-лимфоцитов (Т-киллеры) осуществляет основную эффекторную функцию
клеточного иммунитета. Именно эти клетки являются главными контролерами постоянства антигенного
состава организма, уничтожая вирусы, некоторые бактерии и патогенные грибы, клетки злокачественных
опухолей и трансплантатов. Предполагается, что в результате соматических мутаций у каждого человека
ежедневно появляются тысячи клеток с возможными злокачественными потенциями, но Т-киллеры
уничтожают их в связи с молекулярными различиями в геноме.
Основная патогенная роль при аутоиммунных заболеваниях также приписывается Т-киллерам.
Эффекторы ГЗТ были открыты относительно недавно и представляют собой наименее изученную
субпопуляцию Т-лимфоцитов. Эти клетки продуцируют гуморальные медиаторы, ответственные за реакции
ГЗТ к белковым антигенам и гаптенам, в том числе микробного происхождения (в частности, к туберкулину).
Одним из указанных гуморальных медиаторов является изученный фактор торможения миграции макрофагов,
фиксирующий макрофаги в очагах иммунного воспаления. Киллеры и эффeкторы ГЗТ функционально сходны.
Различия между субпопуляциями Т-лимфоцитов не только функциональные. В хелперах и эффекторах
ГЗТ закономерно присутствует антиген Ly1 (определяемый с помощью соответствующей антисыворотки), а
супрессорам и киллерам свойственно одновременное сочетание Ly2 и Ly3. В то же время супрессоры оказались
более крупными и тяжелыми, чем остальные Т-лимфоциты, что позволяет отделять их посредством
центрифугирования или осаждения в специально подобранных средах. Наименьший диаметр имеют киллеры.
Высказывается мнение, что среди В-клеток также можно выделить киллеры и супрессоры, но
характеристика этих клеток и доказательства их существования пока недостаточно четкие.
Непосредственные тканевые повреждения при ревматических болезнях весьма часто вызываются
отложениями в тканях иммунных комплексов. При этом антигеном могут быть как собственные компоненты
организма (аутоантигены), так и экзогенные вещества (в частности, при ревматизме большое значение
придается стрептококковым антигенам). Иммунные комплексы активируют систему комплемента (см.),
который вызывает воспалительную реакцию вследствие повышения проницаемости капилляров, хемотаксиса
нейтрофилов и их фагоцитарной активности. Из разрушающихся нейтрофилов, фагоцитировавших иммунные
комплексы, выделяются лизосомные ферменты, усиливающие воспалительный процесс. В этом же направлении
действуют вазоактивные амины, освобождающиеся из тромбоцитов и базофилов в результате взаимодействия
активированного комплемента с этими клетками. Некоторые типы иммунных комплексов обладают
цитотоксичностью по отношению к тканям, с которыми они контактируют.
Иммунное воспаление может вызываться и сенсибилизированными Т-лимфоцитами (киллерами и
эффекторами ГЗТ). При их взаимодействии с соответствующими антигенами, в частности с антигенами на
поверхности клеток-"мишеней", выделяются лимфокины, приводящие к развитию воспаления и повреждению
клеток. Привлекаемые в очаг воспаления нейтрофилы способствуют его поддержанию за счет своих
лизосомных ферментов. Активированные лимфокинами макрофаги также могут обнаруживать
цитотоксические свойства.
По-видимому, независимо от характера иммунного воспаления (т.е. вызванного как гуморальными, так и
клеточными механизмами) оно поддерживается также неспецифическими медиаторами воспаления,
образующимися в очагах тканевых повреждений. Среди них большое значение придается простагландинам,
лейкотриенам и активированным кислородным радикалам.
Учение о гетерогенности лимфоидной системы позволило глубже представить возможности развития
следующих аутоиммунных (в том числе ревматических) заболеваний:
1. Снижение функции Т-супрессоров (врожденное, в связи с вирусной инфекцией и т.д.). В результате
этого начинает преобладать стимулирующее влияние Т-хелперов, в том числе и на те В-клетки, которые
вырабатывают "нормальные" аутоантитела. Количество последних нарастает и достигает критического уровня,
выше которого наступает повреждение собственных тканей. Подобный механизм, возможно, принимает
участие в развитии коллагенозов, в частности СКВ и ревматоидного артрита.
2. Изменение антигенных свойств различных компонентов организма (чаще всего белков) вследствие: а)
нарушения их структуры под влиянием внешних воздействий: химических (микробные ферменты, лекарства)
или физических (ожоги); б) образования комплексных антигенов (например, собственный сывороточный белок
— экзогенный лекарственный препарат); в) обнажения замаскированных антигенных детерминант собственных
тканей, которые ранее были скрыты от иммунокомпетентных клеток внешними структурами молекулы (в
случае разрушения этих внешних слоев, в частности, при инфекционных процессах).
Во всех указанных случаях лимфоидные клетки воспринимают несколько измененные тканевые
компоненты как "не свое" и развивают против них иммунные реакции посредством продукции
соответствующих антител, Т-киллеров и эффекторов ГЗТ. Однако отличия изменившихся компонентов от
нормальных часто бывают столь невелики, что антитела и киллеры повреждают одновременно и нормальные
ткани, т.е. реакция оказывается по существу аутоиммунной. Аналогичный механизм допускается при развитии
ревматизма, нефрита, некоторых форм гемолитических анемий, лейкопений, тромбоцитопений.
3. Поступление в кровь компонентов тех органов, которые в эмбриогенезе развиваются в изоляции от
лимфоидной системы и к антигенам которых в связи с этим не развивается иммунологической толерантности.
К таким органам относятся хрусталик, щитовидная железа, семенники, в меньшей степени — нервная система.
При их повреждениях (например, травматических) компоненты данных органов попадают в кровоток и впервые
вступают в контакт с лимфоидной тканью, которая развивает по отношению к ним гуморальные и клеточные
иммунные реакции. Основное патогенное значение при этом имеют не циркулирующие аутоантитела, а Ткиллеры и эффекторы ГЗТ. Описанный механизм играет важнейшую роль в развитии аутоиммунных
тиреоидитов и энцефалитов, а также симпатического офтальмита. Существо последнего заключается в том, что
травма одного хрусталика приводит к поступлению продуктов его распада в кровь и выработке против них Ткиллеров, которые одновременно повреждают и второй, здоровый хрусталик. В результате развивается
двусторонняя слепота.
4. Соматические мутации в основных иммунокомпетентных клетках — лимфоцитах, в связи с чем они изза микроразличий в геноме воспринимают собственные ткани организма как "не свое" и развивают против них
иммунные реакции (как гуморальные, и клеточные). У здоровых людей клетки-мутанты уничтожаются
нормальными Т-киллерами, поэтому для выживания, пролиферации и функционирования "запретных клонов"
мутировавших клеток необходимо исходное ослабление функции нормальных Т-киллеров. Возникновение
"запретных клонов" лимфоидных клеток, по современным представлениям, играет важную роль в патогенезе
таких заболеваний, как ревматизм, ревматоидный артрит и СКВ.
Изложенные данные имеют большое практическое значение, поскольку они привели к поискам новых
возможностей в терапии аутоиммунных заболевании (в том числе коллагенозов). За последние годы в их
лечении пытаются применять не только иммунодепрессанты, подавляющие патологически повышенную
активность иммунокомпетентных клеток, но и иммуностимуляторы (в частности, левамизол и препараты
гормона тимуса — Т-активин, тималин и др.), повышающие функциональную активность нормальных Тлимфоцитов, в том числе киллеров и супрессоров.
Применение иммуностимуляторов представляется очень перспективным у больных с врожденными
иммунодефицитными состояниями, при которых имеется врожденное недоразвитие Т- или В-системы
иммунитета (либо обеих систем одновременно). Такие пациенты в полном соответствии со сказанным выше о
функциях иммунокомпетентной системы подвержены инфекционным заболеваниям и развитию
злокачественных опухолей в сотни раз чаще, чем здоровые люди, поскольку у них отсутствуют продукция
антител и обеспечиваемый Т-киллерами противоопухолевый иммунитет. Назначение гормона тимуса и
левамизола, по крайней мере у ряда подобных больных, оказывает определенный лечебный эффект.
ИММУНОДЕПРЕССАНТЫ
препараты, тормозящие иммунные реакции организма вследствие угнетающего влияния на структуру и
функцию клеток иммунокомпетентной (лимфоидной) системы. Хотя среди современных антиревматических
лекарственных средств иммунодепрессивными свойствами обладают также кортикостероиды и хинолиновые
препараты, к иммунодепрессантам в более узком смысле слова относят синтетические цитостатические
(цитотоксические) препараты, обладающие выраженным антипролиферативным действием на быстро
размножающиеся клетки в результате реакций с нуклеиновыми кислотами. Лечебный эффект этих средств при
аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваниях связан с их цитостатическим влиянием на клетки
иммунокомпетентной системы, т.е. на уровне лимфоидной системы их общее цитостатическое влияние
трансформируется в иммунодепрессивное.
Среди И. выделяют алкилирующие вещества и антиметаболиты. Алкилирующие вещества — хлорбутин
(хлорамбуцил, лейкеран), циклофосфамид нарушают функцию нуклеиновых кислот и белков клетки вследствие
алкилирования, т.е. введения в их молекулы нестойких углеводородных остатков. Антиметаболиты
(азатиоприн, метотрексат) являются структурными аналогами естественных клеточных компонентов и,
конкурируя с последними, настолько нарушают обмен клетки, что приводят ее к гибели. Так, азатиоприн —
антагонист пуриновых оснований, входящих в состав ДНК, а метотрексат — антагонист фолиевой кислоты,
участвующей в синтезе нуклеиновых кислот.
Установлено, что благодаря своим цитостатическим свойствам И. обладают также неспецифическим
антивоспалительным свойством, что обусловлено и тормозящим действием на клеточную (пролиферативную)
фазу воспаления. Благодаря этому они могут рассматриваться и как противовоспалительные средства, причем в
таком качестве применяются почти всегда в ревматологии, главным образом при ревматоидном артрите,
синдроме Вегенера и СКВ, реже — при системной склеродермии, узелковом периартериите и дерматомиозите.
Назначают эти средства с учетом следующих критериев: особая тяжесть заболевания, безрезультатность
обычных методов лечения; обратимость патологических изменений; отсутствие клинически активной
сопутствующей инфекции, гематологических противопоказаний (цитопения) и недостаточности функции
печени и почек; возможность тщательного клинико-лабораторного контроля за больными в период
стационарной и амбулаторной терапии. Детям дают И. лишь при особой необходимости. Женщины в
детородном возрасте в период лечения должны воздерживаться от беременности (опасность тератогенного
влияния).
Специальными показаниями для назначения И. являются воспалительные поражения почек при
ревматоидном артрите (ревматоидный нефрит) и особенно при СКВ (люпус-нефрит), а также необходимость
уменьшить или отменить кортикостероиды в случае развития выраженной стероидозависимости или
осложнений гормонотерапии. Эти препараты всегда применяются на фоне других лекарственных средств,
оказывающих более быстрое антивоспалительное действие (в том числе в сочетании с кортикостероидами). По
мере развития лечебного эффекта И. дозы других препаратов уменьшаются. В тех сравнительно редких
случаях, когда иммунодепрессанты вызывают полную ремиссию (у некоторых больных ревматоидным
артритом и с синдромом Вегенера), они остаются единственным поддерживающим лекарством, а остальную
терапию удается постепенно отменить.
Начинать лечение И. следует в стационаре после целенаправленного обследования. Азатиоприн (имуран)
или циклофосфамид назначают по 100—150 мг в день, хлорбутин —по 8—4 мг в сутки. Первые проявления
клинического эффекта наступают обычно через 3—4 нед. Через 1—2 мес при хорошей переносимости данных
лекарств больных переводят на амбулаторное поддерживающее лечение, которое может продолжаться
длительно (при необходимости и хорошем терапевтическом эффекте до 2—3 лет). Поддерживающие суточные
дозы азатиоприна и циклофосфамида 25—75 мг, хлорбутина — от 2 до 5 мг. За последние годы наиболее
широко применяют метотрексат, оказывающийся эффективным (в частности, при ревматоидном артрите) даже
в весьма малой дозе 7,5 мг в 1 нед (в течение 2 последующих дней). При этом в 1-й день его дают по 2,5 мг 2
раза после завтрака и ужина, во 2-й день — 2,5 мг 1 раз после завтрака; затем делают перерыв (5 дней), после
чего курс повторяется и т.д.
При прогрессирующем псориатическом артрите, не поддающемся обычному лечению, лучшим И. также
является метотрексат, назначаемый по такой же схеме. Считают, что при дерматомиозите более целесообразно
использовать метотрексат в виде еженедельных инъекций по 50,25 мг.
Больным ревматизмом И. в настоящее время практически не назначают.
Общие побочные явления, наблюдаемые при лечении И.: угнетение кроветворения (нейтропения, реже
тромбоцитопения, анемия), активирование бактериальных и грибковых инфекций, нарушение менструального
цикла и сперматогенеза, тошнота, у отдельных больных — аллергические реакции (кожные сыпи и т.д.).
Азатиоприн у некоторых больных вызывает холестатическую желтуху, циклофосфамид — обратимое
облысение и геморрагический цистит. При появлении инфекционных или отчетливых гематологических
осложнений (в частности, снижение абсолютного количества нейтрофилов ниже 2·109/л) И. необходимо
отменить. Их можно назначить вновь после полного исчезновения указанных осложнений, но в уменьшенной
дозе (50% исходной). Остаются невыясненными вопросы, касающиеся хронической токсичности небольших
доз И., используемых в ревматологии: возможность и степень мутагенного эффекта, тератогенного действия,
подавления противоопухолевого иммунитета и т.п. Наименьший риск онкологических осложнении
наблюдается при назначении метотрексата, а наибольший — при назначении хлорбутина, в связи с чем
некоторые авторы считают его применение в ревматологии нежелательным.
Противопоказания к назначению И.: беременность, сопутствующие инфекции, не полностью поддающиеся
адекватному лечению, паренхиматозные поражения печени и выраженные гемоцитопении (если это не
проявления основного заболевания).
ИНДОМЕТАЦИН (индоцид, интебан, метиндол, амуно и др.)
один из наиболее активных нестероидных противовоспалительных препаратов; является производным
индолуксусной кислоты.
Препарат тормозит воспаление вследствие ограничения выработки АТФ, уменьшения повышенной
проницаемости капилляров и лизосомных мембран, энергичного торможения синтеза простагландинов.
Обладает выраженным болеутоляющим и жаропонижающим действием.
Общее показание к применению И. — наличие в организме воспалительного процесса любой локализации,
особенно в сочетании с. болевым синдромом и лихорадкой. Наиболее принятые терапевтические дозы для
взрослых — 100—100 мг, поддерживающая — 75 мг в день. Препарат назначают либо внутрь в таблетках, либо
в капсулах (по 25—50 мг) после еды, либо в свечах по 50 мг (редко по 100 мг). Для местного применения
выпускается 2—5% индометациновая мазь.
В ревматологии И. дает наиболее яркий эффект у больных анкилозирующим спондилитом, при котором
его следует принимать длительно (в случаях необходимости в течение многих месяцев). Отчетливые
положительные результаты отмечены также при остром приступе подагры (при использовании индометацина
обычно купируется за 1—3 дня). Хорошие результаты достигаются при всех формах артрозов, особенно при
спондилезе (при этом может быть достаточной суточная доза 75 и даже 50 мг).
И. широко используют для лечения ревматоидного артрита, причем лучшие результаты при этом
наблюдаются на ранних стадиях болезни. У пациентов, резистентных к иной терапии, всегда рациональны
пробное применение индометацина или попытка присоединить его к ранее проводимому лечению,
оказавшемуся недостаточно эффективным. Во многих случаях назначение этого препарата оказывает
противовоспалительное и болеутоляющее влияние, а иногда позволяет уменьшить дозу преднизолона у
больных со стероидозависимостью. Препарат оказался эффективным в терапии ревматизма в активной фазе.
Лечение ревматизма И. в целом более эффективно, чем салицилатами и пиразолоновыми производными.
Особого внимания заслуживает тот факт, что при остром ревматизме этот препарат способен полностью
устранить проявления кардита и полиартрита.
И. находит также применение в терапии аллергических (инфекционно-аллергических) миокардитов, как
изолированно, так и в сочетании с кортикостероидами.
При коллагенозах значение И. вспомогательное. Относительно большую роль он играет у больных с
преобладающим суставным синдромом.
Помимо ревматологии, И. в связи с сочетанием противовоспалительного, болеутоляющего и
жаропонижающего свойств успешно применяют при гломерулонефритах, радикулитах, невралгиях, мигренях,
флебитах, воспалительных заболеваниях дыхательных путей, а также в качестве симптоматического средства
при гематологических и онкологических заболеваниях, травмах, после операций и т.д.
Побочные эффекты И. встречаются нередко (15—30% случаев) но, как правило, не бывают тяжелыми.
Наиболее часты гастралгии, тошнота, понос, головные боли, головокружение, зудящие сыпи, реже задержка
жидкости, повышение АД. При назначении больших доз И. следует иметь в виду опасность его ульцерогенного
действия. Иногда наблюдаются цитопении, звон в ушах, бронхоспазм, кровоточивость. Основное
противопоказание к применению И. — язвенные поражения пищеварительного тракта. С большой
осторожностью следует применять этот препарат больным с психическими расстройствами, эпилепсией,
паркинсонизмом, при гипертонической болезни, сердечной недостаточности, а также лицам, профессия
которых требует повышенного внимания, особой координации и быстрых реакций (шоферы, монтажникивысотники и т.д.). Детям в раннем возрасте, а также женщинам в период лактации и беременности И. назначать
не рекомендуется.
ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ КЛИНИЧЕСКОЕ
включает в себя последовательно проводимые осмотр, пальпацию и изучение функционального состояния
суставов, т.е. степени подвижности в них (объем движений определяется с помощью угломера). Исследование
суставов проводят в положении больного сидя, лежа, стоя ив процессе ходьбы. Осмотр позволяет оценить
состояние кожи в области суставов. При остром воспалительном процессе в суставе кожа у некоторых больных
гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, напряжена, а при хроническом — может быть сухой,
атрофичной. Шелушение и гиперпигментация кожных покровов отмечаются при ревматоидном артрите;
бляшки на разгибательной поверхности локтевых суставов, волосистой части головы — при псориазе; сыпь —
при инфекционных артритах; рубцы — при туберкулезе, нагноительных процессах, подкожные узелки — при
ревматоидном артрите, подагре, амилоидозе. Следует обратить внимание на состояние окружающих суставы
мышц (возможна их атрофия), длину конечностей (сравнивают пораженную конечность с непораженной),
контрактуры, изменение формы суставов. При воспалительном процессе вследствие выпота в полость сустава и
отека периартикулярных тканей отмечается увеличение сустава в объеме — припухлость. По мере развития
хронического воспалительного процесса и в случаях преобладания фиброзных изменений в суставе происходит
изменение его формы — дефигурация. В дальнейшем возможны изменения костей, образующих суставы
(разрушение, анкилоз), что ведет к деформации соответствующего сустава. Пальпация позволяет определить
местную кожную температуру над воспаленными суставами (сравнивают пораженный сустав с суставом на
противоположной стороне), а также выявить подкожные узелки и местную болезненность. Кроме того,
пальпаторно можно определить наличие выпота в суставе и окружающих тканях. При исследовании коленных
суставов для этого применяют, такой прием, как баллотирование надколенника: левой рукой сжимают
надпателлярный заворот и пальцами правой руки надавливают на надколенник в переднезаднем направлении. В
случае наличия выпота возникает впечатление, что надколенник свободно колышется в жидкости, а при толчке
ударяется о переднюю поверхность эпифиза бедра. Для выявления небольшого выпота в полости сустава
используют "признак выпячивания": одной рукой надавливают на сустав с медиальной стороны, по
направлению к головному концу, удаляя таким путем жидкость из этого участка, затем другой рукой
надавливают с латеральной стороны, перемещая жидкость на прежнее место. По появлению выпячивания судят
о наличии выпота и даже о наличии утолщения синовиальной оболочки. Определяют патологические шумы в
суставе (крепитация). Исследование функции суставов проводят в следующем порядке, обязательно сравнивая
пораженные суставы со здоровыми.
Височно-нижнечелюстной сустав принимает участие в открывании и закрывании рта (максимальное
открытие 3—6 см); движение челюсти происходит в переднезаднем направлении (выдвижение вперед не
превышает 1—2 см) и в боковых направлениях (2—3 см).
Акромиально-ключичный сустав. Приведение руки больного до середины грудины или пожимание
плечами позволяет установить наличие патологического процесса в суставе.
Грудино-ключичный сустав. Любое движение плечевого пояса вызывает болезненность при наличии
патологического процесса в этом суставе.
Плечевой сустав. Эти суставы вместе с лопатками и ключицами образуют плечевой пояс. Движение
верхней конечности осуществляется в результате одновременного движения плечевого сустава и всего
плечевого пояса. При отсутствии патологии в суставе возможны безболезненные подъем рук вверх и отведение
их в стороны с соединением ладоней над головой. Если при этом отмечаются болезненность или ограничение
движений, то лопатку фиксируют (рукой придерживают ее нижнюю часть) и исследуют отведение в плечевом
суставе (обычно 90°). Для изучения ротации необходимо согнуть руку в локтевом суставе под прямым углом и
отвести в сторону, при поднимании предплечья из такого положения вверх осуществляется наружная ротация
плеча (обычно около 90°), при опускании из исходного положения вниз — внутренняя ротация (обычно около
90°),
Локтевой сустав. В норме отмечается полное разгибание в локтевом суставе, максимальное сгибание
составляет обычно 150—160° от исходного положения. Амплитуда вращения в локтевом суставе составляет
180° (пронация кисти — 90°, супинация кисти — 90°).
Лучезапястный сустав. Движение в этом суставе изучают при выпрямленной кисти по отношению к
предплечью. Обычно угол разгибания составляет 70°, сгибания 80—90°, отведение в локтевую сторону 50—
60°, в лучевую 25—30°.
Пястно-фаланговые суставы. При выпрямленной кисти угол сгибания пястно-фаланговых суставов
составляет 90—100°, возможна гиперэкстензия до 30°. Угол сгибания пястно-фалангового сустава 1 пальца
превышает 50°.
Проксимальные межфаланговые суставы сгибаются на 100—120°, гиперэкстензия обычно не превышает
10°.
Позвоночник. Объем движений в разных отделах позвоночника неодинаков. Самый подвижный — шейный
отдел (сгибание — 45°, разгибание — 50—60°, ротация — 60—80°). Подвижность грудного отдела ограничена;
для ее определения используется проба Отта: у больного в положении стоя отмеряют 30 см вниз от остистого
отростка T1 и делают отметку, после максимального сгибания измерение повторяют. В норме это расстояние
увеличивается до 35 см. Для определения подвижности в поясничном отделе позвоночника существует
аналогичная проба Шобера (от остистого отростка LV отмеряют 10 см вниз, при максимальном наклоне вперед
расстояние увеличивается на 4—5 см). Измерение расстояния (в сантиметрах) от кончиков пальцев до пола при
максимальном наклоне вперед (при разогнутых коленях) позволяет установить ограничение подвижности
позвоночника. Большинство здоровых людей при наклоне касаются пола руками.
Подвижность в реберно-позвоночных сочленениях изучают путем определения экскурсии грудной клетки
при вдохе и выдохе (в норме 5—6 см).
Тазобедренный сустав. При разогнутом колене угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 70—
90°, при согнутом колене увеличивается до 120° При разогнутом бедре и голени возможно отведение на 40—
45°. Для определения ротации просят больного лечь на живот и согнуть колено под прямым углом.
Поворачивая стопу внутрь, измеряют наружную ротацию (в норме 45°) и, поворачивая ее наружу, измеряют
внутреннюю ротацию (в норме 40°). Чтобы иметь полное представление о функции сустава, применяют
коленно-пяточную пробу. При этом оцениваются сгибание, отведение, наружная ротация и разгибание.
Больного, находящегося в положении лежа на спине, просят положить пятку одной ноги, согнутой в бедре и
колене, на разогнутое колено другой ноги и проверяют максимальное отведение и ротацию согнутой
конечности. Появление боли, напряжение мышц и ограничение подвижности указывают на патологический
процесс в суставе.
Коленный сустав. Максимальное сгибание в коленном суставе в норме равняется 130°, нередко возможно
переразгибание на 10—15°.
Голеностопный сустав. Из положения покоя, когда имеется прямой угол между стопой и голенью,
разгибание этого сустава возможно на 20°, а сгибание на 45°.
Плюснефаланговые суставы. Разгибание в 1 плюснефаланговом суставе возможно на 80°, а сгибание — на
35°. В остальных плюсне-фаланговых суставах разгибание и сгибание возможны на 40°.
ЙЕРСИНИОЗ
заболевание, относящееся к группе кишечных инфекций, нередко сопровождающееся реактивным
артритом. Возбудители болезни — грамотрицательные бактерии Yersinia enterocolitica и Yersinia
pseudotuberculosis, обладающие значительной экологической вирулентностью. Они поражают более 60 видов
млекопитающих, главным образом грызунов, свиней и более 27 видов птиц, рыб. Основной путь заражения —
энтеральный, но возможны и воздушно-капельный, и контактно-бытовой. Довольно часто иерсинии
высеваются из почвы, воды различных поверхностных водоемов. Отмечаются высокая жизнестойкость
иерсинии к низким температурам и их способность размножаться в условиях бытового холодильника.
Клиническая картина отличается большим полиморфизмом. Выделяют 4 основные формы клинического
течения И.: абдоминальную, скарлатиноподобную, артритическую и латентную. Абдоминальная форма,
вызываемая Y. enterecolitica, трудно отличима от сальмонеллезного или колибациллярного энтерита.
Выраженность энтероколита варьирует — от легкой формы, быстро проходящей, до хронической,
рецидивирующей с развитием эрозий. Описана картина острого живота с симптомами аппендицита,
обусловленного, однако, илеитом или мезаденитом. Внекишечные проявления носят реактивный характер и,
как правило, не связаны с бактериемией. Для развития артрита генетическим маркером предрасположенности
является HLA В27. В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих взаимосвязь развития И. с
наличием HLA В27: 1) рецепторная, по которой HLA В27 выступает в качестве рецептора для микроорганизма,
вызывающего заболевание; 2) теория двух генов, допускающая существование равновесного сцепления между
HLA и генами восприимчивости к заболеванию; 3) теория одного гена, допускающая наличие перекрестной
реакции между HLA В27 и антигенами микроорганизмов; 4) теория медиаторной чувствительности, по которой
HLA В27 изменяет чувствительность к медиаторам воспаления. У большинства больных с иерсиниозной
артропатией выявляют HLA В27. Наибольшее распространение И. зафиксировано в Северной Европе, однако
наблюдаются случаи заболевания и в США, Южной Африке. И. значительно распространен в различных
областях России. На Дальнем Востоке описаны вспышки заболевания, которые из-за своеобразия клинических
проявлений получили название псевдотуберкулеза. В Европе более 90 % случаев болезни вызывают Y.
enterocolitica.
Иерсиниозный артрит развивается с одинаковой частотой у женщин и мужчин и обычно обусловлен
наличием Y. enterocolitica серотипа 3 и 9. Наибольшая частота артритов отмечается в Скандинавских странах.
Артрит развивается обычно через 10—14 дней после энтерита, протекает чаще как олигоартрит (55%) с
преимущественным поражением суставов нижних конечностей (80%) и кистей. У некоторых больных может
развиться полиартрит. Как правило, артрит асимметричный. Острая фаза не столь длительна, но иногда
продолжается несколько недель. У части больных артрит имеет затяжное течение с рецидивами синовита и
припухлости периартикулярных тканей. Тендиниты отмечаются у 24%, миалгии —у 52%, миозиты — у 10%
больных. При рентгенологическом исследовании суставов выявляются у большинства больных остеопороз (86
%), эностозы, сужение щелей, кистoвидные просветления (38—66 %) и лишь у 6— 8 % — эрозии в мелких
суставах кистей. Обнаруживается также сакроилеит, чаще односторонний. В упорных хронических случаях
течение артрита может быть аналогично таковому при ревматоидном артрите у взрослых. У некоторых
больных наблюдаются внесуставные (системные) проявления, из которых наибольшего внимания ревматолога
требует поражение сердца. У абсолютного большинства больных имеются жалобы на различные нарушения
деятельности. Изменения на ЭКГ соответствуют чаще метаболическим изменениям миокарда. Однако описаны
случаи миоперикардита. Выраженность кардита может быть небольшой, без существенных гемодинамических
расстройств, однако известны случаи значительного увеличения сердца, наличия шумов и ритма галопа. При
соответствующем лечении явления кардита обратимы, вопрос об эндокардите пока не решен. Особое
обсуждение кардиальной патологии требуется при бактериемии.
Очень важным симптомом болезни является поражение кожи в виде нодозной эритемы (последняя
наблюдается лишь у HLA В27-негативных больных). Возможны ирит, уретрит, характерные для реактивных
артритов. Описана полная триада Рейтера, хотя признаков хламидийной инфекции не обнаруживается, но
титры антител к иерсинии повышены, а иногда положителен и бактериальный анализ.
В последнее время придается большое значение изучению неврологического статуса, поскольку
большинство больных жалуются на упорную головную боль, бессонницу, раздражительность, чувство тревоги.
Невропатологом и психиатром обычно диагностируется астеноневротический или ипохондрический синдром.
Артропатия и системные проявления болезни, как правило, сопровождаются лихорадкой, повышенной СОЭ,
умеренным лейкоцитозом. Уровень циркулирующих иммунных комплексов обычно повышен, АНФ
отрицателен. Ревматоидный фактор отсутствует, а при длительном упорном течении артрита в единичных
случаях появляется на 3—4-м году болезни.
Диагноз иерсиниозной инфекции может быть точно установлен только на основании выделения микроба
из фекалий, мочи или других биологических жидкостей. В последнее время иерсиния высеяна из крови,
синовиальной жидкости. Однако бактериологически получить подтверждение диагноза трудно из-за быстрого
исчезновения агента после начала заболевания, поэтому титры антител к Y. еnterocolitica в крови 1:200 и выше
в реакции агглютинации в сочетании с клинической картиной могут рассматриваться как достаточный
диагностический критерий. В настоящее время в серологической диагностике большое значение имеют
количественные иммунные исследования, позволяющие выявить классовую специфичность антител. Так,
ELISA-тест позволяет установить, что антитела к ирсиниям более длительно персистируют у больных с
развившимся артритом, чем при неосложненном абдоминальном синдроме.
Лечение. Наиболее эффективны препараты тетрациклиновой группы, которые при энтерите следует
назначать 10—20 дней наряду с препаратами, нормализующими флору кишечника. Показаны нестероидные
противовоспалительные средства, а при упорном течении артрита и системных проявлениях болезни —
кортикостероиды. При бактериальном (высев из синовиальной жидкости) или "септическом" (высев из крови)
артрите назначают антибиотики внутривенно и внутрисуставно.
КАВАСАКИ БОЛЕЗНЬ
острое лихорадочное заболевание, ассоциируемое с васкулитом. Описаны случаи К. 6. в 1961 г. в Японии;
в английской литературе с 1970 г. заболевание получило название слизисто-кожно-лимфоузловой синдром.
Этиология неизвестна, предполагается влияние инфекционного агента (путь аутоиммунный). Поражаются
дети преимущественно до II лет.
Клиническая картина. У пациентов, страдающих К.б., могут наблюдаться симптомы асептического
менингита, диарея, артрит или артралгии, миокардит и коронарный васкулит, а в острую фазу возможно
развитие панкардита. У некоторых детей прогрессирование коронарного васкулита приводит к некрозу
сосудистой стенки, образованию аневризм или тромбозу. Факторы риска для развития коронарных аневризм,
мужской пол, начало болезни в возрасте до 18 мес, японское происхождение, острое токсическое лихорадочное
течение с ранней клинической картиной миокардита.
Различают 3 периода К.б.. острый — 1—1,5 нед; подострый — 2—4 нед; период выздоровления —
длительный, от нескольких месяцев до нескольких лет с симптомами коронарной недостаточности. Иногда (1—
1,5%) пациенты погибают в острую фазу заболевания (на 3—4-й неделе), однако имеются сведения о случаях
смерти через 1—8 лет после перенесенного заболевания. В 85% случаев причина смерти — поражение сердца,
в 6%— внесердечные поражения, в 9% случаев не установлена. Чаще всего наблюдают инфаркт миокарда или
аритмии, разрыв аневризмы коронарных артерий. Морфологические изменения в сердце очень напоминают
таковые при узелковом периартериите у детей.
Из лабораторных показателей характерным является тромбоцитоз (более 550,0·109/л), способствующий
образованию тромбов и повреждению эндотелия сосудов. Наблюдаются повышение острофазовых показателей
воспаления, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, иногда — протеинурия
Критерии диагноза К.б. по [по W. Kelley]:
1. Лихорадка в течение 5 дней и более (в 100% случаев).
2. Двусторонний конъюнктивит (85%).
3. Изменения губ и полости рта (90%): сухие, красные и потрескавшиеся губы, малиновый язык,
диффузная эритема слизистых оболочек.
4. Изменения конечностей (70%): эритема ладоней и подошв, индуративный отек кистей и стоп,
десквамация кончиков пальцев.
5. Полиморфная сыпь (80%), преимущественно на туловище.
6. Острое припухание лимфатических узлов, более 1, 5 см в диаметре (70%).
Для постановки диагноза необходимо наличие 5 критериев.
Лечение. Специфической терапии нет. Применяют салицилаты, обладающие антивоспалительным и
антитромбоцитарным свойствами. В острый период назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 100 мг на
1кг массы тела в день; в подострый период — из расчета 5 мг на 1кг массы тела в день в течение 1 мес и более.
Вводят иммуноглобулин (по 400 мг на 1 кг массы тела в течение 4 дней). Прием кортикостероидов не
рекомендуется. При выявлении аневризмы или стеноза коронарных сосудов прибегают к хирургическому
лечению.
КАШИНА—БЕКА БОЛЕЗНЬ (уровская болезнь)
эндемическое заболевание, характеризующееся нарушением роста и созревания эпифизов костей скелета,
что ведет к замедлению их роста и деструктивно-дистрофическим изменениям суставов, т.е. к развитию
своеобразного деформирующего остеоартроза. К.—Б.б. распространена среди жителей Забайкалья в бассейне
реки Амур и ее притоков, отдельных районов Восточной Сибири и особенно в северных районах Китая.
Этиология и патогенез окончательно не выяснены. Вспышки болезни в определенных областях
послужили основой для создания биогеохимической теории патогенеза, связывающей возникновение
патологического процесса с избыточным содержанием некоторых микроэлементов (фосфор, марганец и др.)
или недостатком их (селен) в почве, воде и пищевых продуктах.
В эксперименте показано, что избыточное количество фосфора в пище значительно ограничивает
всасывание кальция в кишечнике вследствие образования нерастворимых соединений. При этом происходит
снижение концентрации Са2+ в крови с последующей стимуляцией выработки паратгормона и задержкой роста.
С учетом этих данных были разработаны профилактические мероприятия (использование не местных
источников питьевой воды, контроль за зерновыми культурами или добавление в пищу селена, как это принято
в Китае). В настоящее время поражаемость населения, живущего в эндемичных областях, не превышает 12—
13,5%.
Клиническая картина. К.—В.б. начинается в 10—20-летнем возрасте, развивается медленно.
Характерные симптомы: симметричные деформации суставов верхних и нижних конечностей с
присоединением боли и хруста, в дальнейшем могут образоваться контрактуры. Чаще отмечаются деформации
локтевых, лучезапястных межфаланговых, коленных и голеностопных суставов. Больные отстают в росте,
отмечается короткопалость (в связи с задержкой роста костей), походка становится "утиной" и возникает
компенсаторный гиперлордоз из-за поражения тазобедренных суставов. Часто имеются признаки системности
процесса: поражения сердца в виде миокардиодистрофии (на ЭКГ удлинение QRST, уплощение зубца Т),
нервной системы (отставание умственного развития), желудочно-кишечного тракта (анацидные гастриты,
колиты). Нередко наблюдаются лейкопения с относительным лимфоцитозом и анемия, показатели
воспалительной активности не изменяются. На рентгенограммах отмечаются весьма характерные изменения
эпифизов — деформация в виде грибных шляпок. Обнаруживается сужение межсуставных щелей в результате
истончения хряща. Кости запястья и предплюсны уплощаются. Позвонки приобретают форму катушки.
Диагноз. В эндемичных районах диагноз К.—Б.б. не представляет трудности. Дифференцируют
заболевание от ревматоидного артрита (для К.—Б.б. нехарактерны экссудативные явления в области суставов,
наличие ревматоидного фактора, высокие лабораторные показатели, в то же время отмечается повышение
содержания в крови некоторых электролитов, в частности фосфора и марганца). При врожденных
остеохондропатиях сходные симптомы наблюдаются сразу после рождения, а К.—Б. 6. развивается постепенно,
в течение нескольких лет.
Лечение такое же, как при деформирующем остеоартрозе.
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
В нашей стране классификации ревматических болезней разрабатывались неоднократно, начиная с 1928 г.
— со времени создания Всесоюзного антиревматического комитета. Последняя классификация болезней
суставов была принята в 1971 г. на 1 Всесоюзном съезде ревматологов. В ней были объединены различные
группы суставных заболеваний, однако по мере изучения проблемы стала очевидной необходимость создания
новой рабочей классификации заболеваний. С учетом Международной статистической классификации
болезней, травм и причин смерти (IX пересмотр), в которой подавляющее большинство ревматических
заболеваний было отнесено к болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс), III
Всесоюзный съезд ревматологов принял рабочую классификацию и номенклатуру ревматических заболеваний
(1990 г.).
В упомянутой классификации Нозологические формы ревматических болезней имеют 14 рубрик: 1 —
ревматизм (см.); II — диффузные болезни соединительной ткани (см.); Ill — системные васкулиты (см.); IV —
ревматоидный артрит (см.); V — ювенильный артрит (см.); VI — анкилозирующий спондилоартрит (болезнь
Бехтерева) (см.); VII — артриты и спондилоартриты, сочетающиеся с инфекцией (см.); VIII —
микрокристаллические артриты (см.); IX — остеоартроз (см.); Х — другие болезни суставов (см.); XI —
болезни внесуставных мягких тканей (см.); XII — болезни костей и остеохондропатии (см.); XIII —
артропатии при неревматических заболеваниях.
Несмотря на недостатки данной классификации и наличие в ней спорных положений, ее создание все же
помогло в решении некоторых задач. Во-первых, в ней даны максимально полное описание нозологических
форм и их систематизация, которые помогают объективно оценить проблему; во-вторых, проведена
группировка заболеваний, основанная преимущественно на анатомических и клинических особенностях, в
частности на сходстве основных клинических проявлений, требующих проведения в соответствующих группах
дифференциальной диагностики. И, наконец, предложенная рабочая классификация аналогична
международной классификации пересмотра, которая введена в международную статистическую практику в
1990 г., а в России в середине 90-х годов.
КОМПЛЕМЕНТ
система взаимосвязанных плазменных белков, играющих существенную роль в развитии иммунных и
воспалительных реакций. Система К. состоит по меньшей мере из 18 белков, в том числе из 9 компонентов
собственно К. обозначаемых буквой С с соответствующим номером (от C1 до C9). Некоторые компоненты
системы К. имеют несколько отдельных фракций. В здоровом организме эта система сама по себе неактивна.
"Классический путь" ее активирования начинается со взаимодействия C1 и иммунных комплексов. В
последующем происходит последовательное активирование остальных компонентов К. в следующем порядке:
C1, С4, C2, С3, C5, C6, C7, C8, C9. Ключевым пунктом считаются активирование С3, который содержится в плазме
в наибольшем количестве (1200 мкг/мл), и появление в результате этого активирования его важнейшего
продукта расщепления С3В, который в свою очередь активирует следующие звенья системы.
Биологические эффекты системы К. зависят от того, насколько далеко зашло ее активирование, и
включают усиление фагоцитоза иммунных комплексов и бактерий, увеличенный выход ферментов из лизосом,
стимуляцию гистаминообразования с повышением проницаемости капилляров, усиление хемотаксиса и,
наконец, лизис клеток, на которых фиксирован К. Таким образом, эти эффекты могут вызывать острое или
хроническое воспаление, а также серьезно влиять на уже развившиеся воспалительные процессы. Массивное
активирование системы К. может привести к развитию угрожающего его жизни синдрома диссеминированного
внутрисосудистого свертывания.
Помимо "классического", существует так называемый альтернативный путь активирования системы К.,
начинающийся сразу с активации С3, т.е. минуя предшествующую активацию C1, C4 и С2. Активаторами при
этом бывают бактериальные токсины, зимозан, агрегированный иммуноглобулин М, яд кобры и т.д. Имеются
данные о реализации при некоторых ревматических заболеваниях (в частности при ревматоидном артрите)
обоих путей активирования системы К. Врожденный дефицит отдельных ее компонентов предрасполагает к
развитию аутоиммунных заболеваний, в том числе СКВ. Диагностическое значение имеет снижение уровня К.
(определяемое по отдельным компонентам и суммарно — по интенсивности гемолиза) в синовиальной
жидкости при ревматоидном артрите и в сыворотке крови — при СКВ.
КОНТРАКТУРА
ограничение движения в суставе. К. следует отличать от ригидности сустава, когда в нем возможны только
качательные движения, и анкилоза (см.). В зависимости от локализации первичных изменений К. делят на
дерматогенные, десмогенные (в связи с поражением фасций), тендогенные, миогенные и артрогенные.
При ревматических заболеваниях К. возникают в результате воспалительных изменений в мягких тканях,
окружающих сустав, или в самом суставе (в основном при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева,
деформирующем остеоартрозе, системной склеродермии, СКВ). Различают сгибательные, разгибательные,
приводящие, отводящие и ротационные К. Для определения объема движений в суставе используют угломер.
Измеряют как активные движения, выполняемые больным, так и пассивные, проводимые врачом.
Лечение. К. проводят с учетом основного заболевания. Наибольшее значение при этом имеют аппликации
на пораженные суставы диметилсульфоксида (см.). Эти процедуры проводят после накожной пробы с 50%
раствором препарата. Назначают 5—6 аппликаций с этим раствором, 1 раз в день по 30—60 мин. На 6—7-й
день от начала лечения смазывают кожу над пораженным суставом неразведенным диметилсульфоксидом и
при появлении ощущения жжения, местном покраснении кожи (обычно эти явления отмечаются через 7—10
мин) наносят тонким слоем гидрокортизоновую мазь. Смазывание поверхности сустава концентрированным
раствором диметилсульфоксида проводят через день 4 — 5 раз, при необходимости больше. Применяют также
электрофорез лиофилизированной гиалуронидазы курсами по 12 процедур, внутрисуставное введение
кортикостероидов. В случаях, не поддающихся консервативному лечению, при нефизиологическом положении
сустава показано хирургическое лечение.
КОРТИКОСТЕРОИДЫ
(более правильное название - глюкокортикоиды; неточные названия — стероиды, кортизоноиды,
стероидные гормоны и т.д.) — группа препаратов, включающая естественные гормоны коры надпочечников —
гидрокортизон и кортизон — и их синтетические аналоги, имеющие принципиально такие же физиологические
свойства. Это единственная группа лекарственных средств, обладающая сочетанием ярких и быстро
проявляющихся противовоспалительных и иммунодепрессивных свойств.
Иммунодепрессивный эффект К. зависит от избирательного торможения функции и развития
иммунокомпетентных (лимфоидных) клеток и не связан с неспецифическим цитостатическим действием,
свойственным почти всем другим иммунодепрессантам. Противовоспалительное действие К. обусловлено
нормализацией капиллярной проницаемости, стабилизацией клеточных и лизосомных мембран, угнетением
фагоцитоза и активности фибробластов (последнее приводит к ограничению склеротических процессов).
К. свойственно также разнообразное влияние на метаболизм, с которым и связано их физиологическое
побочное действие. Эти препараты вызывают некоторое ускорение распада белков, повышают образование
липидов из углеводов, усиливают секрецию пепсина и соляной кислоты слизистой оболочкой желудка,
стимулируют костномозговое кроветворение (кроме эозинофильного ростка), несколько тормозят функцию
коры надпочечников, яичников, щитовидной железы и гипофиза; активно влияют на углеводный обмен (отсюда
название — глюкокортикоиды): увеличивается содержание сахара в крови и гликогена в печени, тормозится
деполимеризация полисахаридов.
Лучшими среди современных синтетических К. по стойкости, выраженности лечебного эффекта, а также
по переносимости являются преднизолон и метилпреднизолон (метипред, урбазон). Триамцинолон, в несколько
меньшей степени задерживающий в организме натрий и воду, вызывает у некоторых больных похудание,
слабость, мышечные атрофии и более часто — гастродуоденальные язвы и вазомоторный синдром с
ощущением прилива крови к голове и т.п. Для длительного применения этот препарат малопригоден. При
назначении дексаметазона возможны возбуждение, бессонница, быстрое развитие синдрома Кушинга,
значительная задержка жидкости с развитием недостаточности кровообращения. Кортизон в настоящее время
практически не применяется в связи с меньшей эффективностью и худшей переносимостью больными.
В основном К. назначают для приема внутрь. Количество препарата в 1 таблетке приблизительно отражает
соотношение эквивалентных доз различных стероидных гормонов: кортизон — 25 мг, метиленпреднизолон — 6
мг, преднизолон — 5 мг, триамцинолон — 4 мг метилпреднизолон — 4 мг, параметазон — 2 мг, дексаметазон
— 0,75 мг, бетаметазон — 0,5 мг, поэтому при необходимости замены одного из перечисленных препаратов
всегда назначают прежнее число таблеток (если нет показаний для увеличения или уменьшения дозы).
Действие К. при внутримышечном или внутривенном введении оказывается гораздо более
кратковременным и в большинстве случаев недостаточным для проведения длительного лечения. Созданы
активные парентеральные препараты — бетаметазона (дипроспан) и триамцинолона (кеналог)
пролонгированного действия, используемые, однако, не для активного "подавляющего" лечения, а в основном в
качестве средств поддерживающей гормональной терапии или для внутрисуставного введения при
хроническом артрите. Для внутрисуставного введения показан также гидрокортизон. При лечении кожных
аллергических заболеваний, особенно сопровождающихся зудом, применяют мази, содержащие гидрокортизон,
преднизолон, триамцинолон ("Синалар" и др.).
Основным и по существу единственно правильным методом длительного назначения К. в ревматологии
является применение в начале курса терапии достаточно больших доз гормонов (адекватно активности
процесса) с их последующим постепенным снижением. Дозы и темпы их снижения при разных заболеваниях
различны; неодинаковы также реакции организма на прекращение гормонотерапии (см. соответствующие
разделы). К. можно назначать в комбинации с иными антиревматическими препаратами, а при необходимости
— с другими лекарственными средствами.
За последние годы у немногих больных с особенно тяжелыми и быстро прогрессирующими органными (в
частности, почечными) поражениями при СКВ и системных артериитах типа узелкового периартериита, реже
при тяжелом ревматоидном артрите был применен новый метод лечения с использованием макродоз К. —
стероидная пульстерапия: ежедневное внутривенное капельное введение 1000 мг метилпреднизолона в течение
3 дней подряд (каждое из этих введений длится 30—60 мин). Ранее проводившееся лечение
противовоспалительными и иммунодепрессивными препаратами (в том числе приемы преднизолона внутрь) на
время пульстерапии прекращается, а сразу после ее завершения возобновляется в прежних дозах. У некоторых
больных при пульстерапии наблюдается заметное клиническое улучшение и повышается чувствительность к
обычным методам лечения.
Побочных явлений при коротких курсах терапии К. почти не бывает. У отдельных больных отмечаются
повышение аппетита, прибавка массы тела, "округление" лица, эйфория, возбудимость, расстройства сна, acne
vulgares. Иногда возникают ощущения тяжести или боли в эпигастральной области, изжога, умеренно
повышается АД. При длительном назначении К., особенно больших доз (30— 40 мг и более), побочные
эффекты обнаруживаются более часто и бывают более выражены; нередко развивается также синдром Кушинга
с лунообразным округлением лица, ожирением гипофизарного типа, гипертрихозом, артериальной
гипертензией, остеопорозом, астенией, возникновением striae distensae. Эти явления после отмены препаратов
проходят.
Наиболее опасно возможное ульцерогенное действие К. Чаще язвы развиваются в двенадцатиперстной
кишке, реже — в желудке и гораздо реже — в тонком или толстом кишечнике. При терапии К. наблюдается
определенный риск обострения хронических инфекций, в том числе туберкулеза, так же как и опасность
повышенного распада (катаболизм) белков, остеопороза (в очень редких случаях даже переломы костей),
учащения развития асептического некроза головки бедренной кости. При лечении К. нужно иметь в виду
возможность их диабетогенного действия, расстройства менструального цикла, задержки жидкости и натрия в
организме, уже упоминавшуюся "триамцинолоновую" миастению, повышенное выведение из организма калия
и кальция, очень редко возможность развития катаракты, психозов, кожных кровоизлияний, при длительном
назначении детям — нарушения роста, процессов окостенения и запаздывания полового созревания.
В большинстве случаев побочные явления терапии К. поддаются коррекции и не требуют отмены
препарата. По показаниям назначают гипотензивные или седативные средства, препараты калия, мочегонные.
При первых же диспепсических симптомах необходимы антацидная терапия и контроль за испражнениями
(реакция на кровь). Для предупреждения обострения хронической инфекции назначают адекватные дозы
антибиотиков. Катаболическое действие К. можно уменьшить с помощью анаболических средств (неробол и
др.) и препаратов кальция.
При длительной, особенно многолетней, терапии К. развивается стойкая (хотя и обратимая)
недостаточность коры надпочечников, приводившая в ряде случаев к смерти в связи с неожиданными
стрессовыми ситуациями (травмы, операции и т.д.). Поэтому даже при умеренной дополнительной нагрузке на
надпочечники (небольшое хирургическое вмешательство, значительное физическое утомление, нервно-
психические перегрузки и т.д.) целесообразно повысить суточную дозу преднизолона на 2,5—5 мг, начиная за 1
день до повышенной нагрузки и заканчивая через 1 день после ее прекращения. При больших нагрузках на
надпочечники типа обширных хирургических вмешательств дозу К. повышают в несколько раз, причем приемы
препаратов внутрь иногда целесообразно сочетать с капельным внутривенным их введением для более
активной профилактики коллапса.
При наличии прямых показаний терапия К. вполне возможна при беременности. У женщин, длительно
принимающих поддерживающие дозы преднизолона, в течение последней недели беременности эту дозу
постепенно повышают (на 5—10 мг), а после родов медленно снижают до прежней.
Особого внимания при назначении К. заслуживают следующие. противопоказания: язвенные поражения
пищеварительного тракта, диабет, психозы, сопутствующий туберкулез, гнойные инфекции, артериальная
гипертензия, выраженные дистрофические изменения миокарда (которые могут усугубиться в результате
гормонотерапии), значительная степень ожирения. Однако в связанных с основным заболеванием жизненно
опасных ситуациях (при острой форме СКВ и т.д.) этими противопоказаниями, как и рассмотренными ранее
тяжелыми осложнениями, нередко приходится пренебрегать, используя все возможные вспомогательные
средства (антацидные, гипотензивные, антибиотики, инсулин и т.д.).
Необходимость полного представления о побочном действии К. и противопоказаниях к их применению
очевидна, однако опасность осложнений при терапии К. не следует преувеличивать, поскольку они
сравнительно редко (учитывая чрезвычайно широкое применение этих препаратов в медицине, в том числе
длительное и в больших дозах) бывают тяжелыми и вынуждают прекращать лечение. У большинства больных
серьезных осложнений не возникает. Значение принципиальных достижений в терапии благодаря применению
К. по своим масштабам несопоставимо с относительно малым риском осложнений этого лечения.
ЛАЙМСКАЯ БОЛЕЗНЬ (боррелиоз)
полисистемное заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, которая переносится клещами (в
США — Ixodes dammini и I. pacificus, в Европе — I. ricinus). Л.б. впервые выявлена в 1975 г. в США (штат
Коннектикут) при обследовании детей с артритом. Заболевают лица обоего пола, любого возраста, обычно в
летние месяцы, чаще жители лесных районов (городские жители — после летнего отдыха, туристических
походов, охоты).
Клиническая картина. В I стадии Л.б. появляется главный клинический симптом — мигрирующая
эритема (диагностический маркер!) — пятно или папула на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг укуса
постепенно расширяется и отграничивается от непораженной кожи ярко-красной каймой, иногда в виде
нескольких колец. В центре укуса может определяться выраженная индурация или пузырек с последующим
некрозом. Постепенно центральная часть эритемы бледнеет. Изменения кожи локализуются чаще на бедрах, в
паховой в и подмышечной областях. Кожа в месте укуса клеща болезненна, горячая на ощупь. Возможны
множественные кольцевидные высыпания, напоминающие мигрирующую эритему. Кожные высыпания часто
сопровождаются выраженными головными болями, ригидностью мышц шеи, лихорадкой, ознобом,
полиартралгией, полимиалгией, значительной общей слабостью. Могут наблюдаться генерализованная
лимфаденопатия, спленомегалия, признаки гепатита, конъюнктивит, бронхит.
Во II стадии Л.б. появляются неврологические симптомы, в том числе нерезко выраженные признаки
энцефалита, менингита, невриты черепно-мозговых нервов вплоть до паралича лицевого нерва,
радикулоневриты. В цереброспинальной жидкости выявляются лимфоцитоз, увеличение содержания белка,
уменьшение содержания глюкозы. У жителей европейской части нередко отмечается синдром Bannwarth,
характеризующийся выраженными радикулярными болями, невритом черепно-мозговых нервов,
лимфоцитарным плеоцитозом. Неврологические нарушения могут приобрести хроническое течение. Нередко
выявляется поражение сердца, в том числе миоперикардит, редко панкардит, нарушение атриовентрикулярной
проводимости. На протяжении II стадии Л.б. характерны мигрирующие боли в суставах, по ходу сухожилий,
миалгии, оссалгии, но синовиты крайне редки.
В HI стадии Л.б. развивается артрит (примерно у 60% больных). Типичен олигоартрит, особенно часто в
процесс вовлекаются коленные суставы, может быть длительно гонартрит, что затрудняет правильную
диагностику. В целом клиническая картина развивающегося при Л.б. артрита имеет сходство с таковой
ювенильного ревматоидного артрита (пауциолигоартрит) или реактивного артрита у взрослых. Лишь у 10 %
больных происходит деструкция суставов. В биоптатах синовиальной оболочки обнаруживают отложение
фибрина, гипертрофию ворсин, пролиферацию сосудов и выраженную плазмоцитарную и лимфоцитарную
инфильтрацию. Возможно выявление В. burgdorferi путем непрямой иммунофлюоресценции. В синовиальной
жидкости отмечаются высокий цитоз с преобладанием сегментоядерных нейтрофилов, увеличение содержания
белка, снижение содержания глюкозы. Тесты на ревматоидный фактор и АНФ отрицательны.
Диагноз устанавливается достоверно при выделении культуры В. burgdorferi из крови, синовиальной или
цереброспинальной жидкости однако это редко удается. Непосредственное микроскопическое исследование
биологического материала также редко дает положительные результаты. Наиболее информативным
диагностическим тестом является определение антител к спирохете в крови. Энзимосвязывающий
иммуносорбент-тест (ELISA) — более чувствительный и специфичный по сравнению с выявлением IgM- и IgGклассов антител к В. burgdorferi методом агглютинации. В начале Л.б. лишь у половины больных отмечаются
повышенные тесты антител, однако через несколько недель от инфицирования титры IgG антител значительно
возрастают. У больных с различными проявлениями лаймского артрита выявлена повышенная частота
присутствия иммуногенетического маркера DRW2 (70 %) по сравнению с таковой в популяции (22 %).
Антитела к В. burgdorferi перекрестно реагируют с другими спирохетами, включая Treponema pallidum, однако
реакция Вассермана при лаймском артрите всегда отрицательная. Из неспецифических лабораторных
показателей часто выявляется повышение СОЭ, содержания сывороточного IgM и глутаминовой трансаминазы.
Лечение. На ранних стадиях болезни назначают тетрациклин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки или
феноксиметилпенициллин по 500 мг 4 раза в сутки или эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки в течение 10—12
дней. В поздних стадиях Л.б. необходимо парентеральное введение пенициллина. При менингите или
"септическом" артрите (в случаях обнаружения в синовиальной жидкости В. burgdorferi) вводят внутривенно
пенициллин по 20 000 000 ЕД в течение 10-20 дней. При хроническом стойком течении артрита показаны также
пролонгированные препараты пенициллина по 2 400 000 ЕД в неделю в течение 3 нед. При отсутствии эффекта
от противомикробной терапии и стойком синовите иногда проводят синовэктомию. Нестероидные
противовоспалительные препараты в качестве симптоматической терапии показаны на всем протяжении
суставно-сухожильно-мышечного синдрома. При выраженных системных проявлениях Л.б. назначают
преднизолон по 30—40 мг, иногда до 60 мг в день (длительно).
ЛЕВАМИЗОЛ (декарис)
производное имидотиазола, синтезированное впервые как противоглистный препарат. В последующем у
Л. были обнаружены иммуностимулирующие свойства: не обладая непосредственной антибактериальной
активностью, препарат способен улучшить течение и исходы некоторых инфекционных заболеваний.
Полагают, что Л. активирует пониженную функцию нормальных Т-лимфоцитов, благодаря чему они,
возможно, могут уничтожать или подавлять патологические лимфоидные клетки, ответственные за развитие
аутоиммунных реакций, в частности, при ревматических заболеваниях. Именно эта возможность явилась
основанием для использования препарата в ревматологии, прежде всего для лечения больных ревматоидным
артритом.
При ревматоидном артрите Л. применялся по 75—150 мг 1 раз в сутки по разным схемам: ежедневно,
через день, 3 дня в неделю (подряд) и даже 1 раз в неделю. Улучшение, обычно умеренно выраженное,
развивается у 30—40% больных в течение 3 мес. Отсутствие эффекта после 3—4 мес лечения свидетельствует о
том, что дальнейшее применение Л. нецелесообразно. При назначении Л. достигнутое улучшение весьма часто
оказывается нестойким и сменяется обострением болезни, что отличает это средство от препаратов золота.
Истинные ремиссии развиваются лишь в единичных случаях Дополнительными показаниями к применению Л
могут считаться сопутствующие инфекции, опухоли (Л. несколько повышает противоопухолевый иммунитет),
глистные инвазии. Имеются недостаточно подтвержденные сообщения о лечебном действии Л. при синдроме
Бехчета.
В процессе лечения у 25—30% больных ревматизмом развиваются разнообразные, в том числе опасные,
осложнения: тошнота, рвота, кожный зуд, сыпи, стоматит, гриппоподобный синдром с лихорадкой и др.
Наиболее тяжелыми среди них следует считать агранулоцитоз, наблюдаемый сравнительно нередко и
приведший в нескольких случаях к летальному исходу, и энцефалопатию с резкими головными болями,
нарушением ориентированности (до коматозного состояния). При возникновении даже минимальных
симптомов этих осложнений (кроме тошноты) требуется срочная отмена лекарства.
Исходных противопоказаний к применению Л. нет, однако этот препарат наиболее опасный из длительно
действующих антиревматических средств. Его назначают под регулярным наблюдением врача, с
периодическими осмотрами пациента, при еженедельном контроле анализов крови. За последние годы в связи с
невысокой эффективностью и опасными осложнениями использование Л. в ревматологии практически
прекращено.
МАРФАНА СИНДРОМ [Marfan, 1896] (арахнодактилия, акромакрия)
доминантно наследуемое заболевание, проявляющееся врожденными дефектами развития производных
соединительной ткани. Для лиц, страдающих М.с., наиболее характерны высокий рост и удлиненные тонкие
кости конечностей, особенно фаланг пальцев. Последние представляются длинными и искривленными
("паукообразные"). Отмеченные признаки и обнаруживаемая у некоторых больных недостаточность
аортального клапана позволяют включить М.с. в группу заболеваний, которые необходимо дифференцировать с
собственно ревматическими болезнями.
Для постановки диагноза существенны обнаружение аналогичных проявлений у других членов семьи и
установление иных дефектов развития у данного больного: искривление позвоночника, воронкообразная грудь,
экзостозы разной локализации, вывих бедра, гипермобильность суставов, близорукость, смещение и дрожание
хрусталика из-за патологии его подвешивающего аппарата, расщепление дужек позвонков, аневризма аорты
(иногда с ее разрывом) и другие врожденные пороки сердца.
МИОЗИТ
воспаление скелетных мышц, проявляющееся миалгиями, мышечной слабостью (миастения), иногда
атрофией мышц. М. может быть самостоятельным заболеванием (например, М. банальный, М.
оссифицирующий) или проявлением системных ревматических заболеваний, главным образом полимиозита,
дерматомиозига (см.), системной красной волчанки (см.), системной склеродермии (см.), смешанного
заболевания соединительной ткани. Кроме того, М. нередко бывает симптомом некоторых инфекций (грипп,
гепатит В, скарлатина, сальмонеллез, брюшной тиф, сифилис, туберкулез и т.д.), паразитарных инвазий
(трихинеллез, токсоплазмоз, цистицеркоз, трипаносомоз, шистоматоз), лучевой болезни, интоксикаций,
опухолей (М. вторичный неопластический). М. может быть первым проявлением синдрома приобретенного
иммунодефицита (СПИД).
М. банальный возникает в результате местного переохлаждения, статического перенапряжения, особенно
при наличии аномалий скелета (кифоз, сколиоз, плоскостопие). Начинается остро, с появления боли в
соответствующих группах мышц, чаще в грудино-ключично-акромиальных (мышечная кривошея) и
поясничных (люмбаго). При пальпации и движении боль усиливается, иногда определяются местные
уплотнения мышц. Заболевание может рецидивировать или принять хроническое течение (боли становятся
постоянными, усиливаются после переутомления, охлаждения). У больного постепенно снижается мышечная
сила и развиваются атрофии.
Диагноз. М. банальный дифференцируют от М. симптоматического, невритов (болезненность по ходу
нерва, парестезии, расстройство кожной чувствительности), с отраженными болями при патологии легких,
плевры, сердца. М. при ревматических заболеваниях в отличие от М. банального, как правило, сопровождается
повышением содержания в крови некоторых мышечных ферментов (креатинкиназа, трансаминаза, альдолаза).
В неясных случаях проводят биопсию мышцы с последующим гистологическим исследованием.
М. оссифицирующий характеризуется кальцификацией мышц, последующим окостенением
соединительнотканных прослоек мышц, фасций, сухожилий. Возникновение прогрессирующего
оссифицирующего М. связывают с наличием эмбриональной аномалии развития мезенхимы.
Эта форма М. наследуется по аутосомно-доминантному типу, начинается в детском возрасте, встречается
редко (обычно у лиц мужского пола). Заболевание проявляется постепенным ограничением движений и
скованностью в мышцах шеи, спины, конечностей, живота. В пораженных мышцах пальпаторно определяются
плотные образования. Нередко имеются различные аномалии кистей, стоп, иногда развиваются глухота,
умственная отсталость. На рентгенограммах в мышцах определяются кораллоподобные тени. Лабораторные
показатели, в том числе кальциевого обмена, не изменены.
Травматический оссифицирующий М. возникает в результате реакции на местное травматическое
повреждение мягких тканей. Нередко наблюдается у спортсменов: в области дельтовидной и большой грудной
мышц (штангисты), в области плечевой мышцы (фехтовальщики), двуглавой мышцы плеча (гимнасты), в
области приводящих мышц бедра (занимающиеся конным спортом). В этих случаях после ушиба появляются
боль и локальная припухлость. Через несколько недель указанные явления проходят, но в последующем в месте
ушиба обнаруживается плотное образование. На рентгенограмме определяется тень, вначале слабоинтенсивная,
затем приобретающая плотность кости.
Нейродистрофический оссифицирующий М. наблюдается при сирингомиелии, гемипараплегии,
полиневритах, спинной сухотке, а также при повреждениях спинного мозга (перелом позвоночника, опухоль,
ранение). Поражаются обычно мышцы бедер, отмечается ограничение подвижности, иногда выраженное.
Рентгенологически определяются хлопьевидные тени, расположенные вдоль кости.
Описан нетравматический оссифицирующий М., который развивается у молодых лиц независимо от пола
и не связан с травмой. При этом обычно в мышцах плечевого и тазового пояса возникают боли разной
интенсивности, припухлость. Спустя несколько недель боли уменьшаются. На рентгенограммах в мягких
тканях определяются хлопьевидные образования, более плотные по краям, обычно располагающиеся
параллельно кости. Иногда отмечаются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение содержания щелочной
фосфатазы.
Лечение. При банальном М. назначают нестероидные противовоспалительные препараты в следующих
суточных дозах, ортофен 100—150 мг, индометацин — 100—150 мг, ибупрофен — 1000—1200 мг
Одновременно применяют аппликации с диметилсульфоксидом (см.) противовоспалительные мази
(бутадионовая и др.). При оссифицирующем ограниченном М. назначают трилон Б (динатриевая соль
этилендиаминтетрауксусной кислоты) в виде геля с диметилсульфоксидом. Трилон Б образует комплексное
соединение с солями кальция, что способствует уменьшению содержания кальция в сыворотке крови, его
мобилизации из избыточных отложений в мышцах и выведению из организма.
Оперативное лечение применяют в случаях сдавливания нервов, сосудов, нарушения функции
конечностей.
Для лечения других форм оссифицирующего М. трилон Б назначают внутривенно капельно в 5% растворе
глюкозы (2—4 г в сутки) в течение 3—4 ч, повторными курсами по 3—6 дней. При такой терапии необходим
контроль содержания кальция в крови и моче Применяют также длительно внутрь гидроокись алюминия
(алмагель), при этом в результате связывания алмагелем фосфора в пищеварительном тракте возникает
гипофосфатемия с последующей мобилизацией кальция из его отложений. Больным показана диета с
ограничением продуктов, содержащих кальций.
МИОКАРДИТ
воспаление сердечной мышцы. Воспалительный процесс при этом локализуется главным образом в
интерстициальной ткани миокарда, в связи с чем собственно мышечные клетки сердца страдают вторично.
По механизмам развития М. могут быть разделены на инфекционные (бактериальные, вирусные,
грибковые, паразитарные), иммунные и токсические. Принципиально однотипный процесс (например,
инфекция) у разных больных может вызывать М. всех указанных типов. В ряде случаев элементы М.
наблюдаются при других болезнях сердца в качестве вторичных реакций на развившиеся тканевые изменения
иного типа: при инфаркте миокарда, травмах сердца и т.п.
Клиническая картина. В зависимости от выраженности может варьировать от полного отсутствия
симптомов до тяжелой недостаточности кровообращения и паралича сердца. Для постановки диагноза имеют
значение хронологическая связь сердечной патологии с процессами, которые могут приводить к
воспалительным
изменениям
в
сердце,
динамичность
клинико-инструментальных
(особенно
электрокардиографических) изменений, лечебный эффект противовоспалительной терапии.
Лечение. Назначают противовоспалительные препараты (индометацин, ацетилсалициловая кислота и др.);
при иммунном компоненте патогенеза — кортикостероиды; при непосредственной связи М. с инфекцией —
антибиотики и другие противоинфекционные средства, при появлении признаков недостаточности миокарда
при меняют сердечные гликозиды, мочегонные средства, препараты калия, поливитамины, рибоксин.
Прогноз и течение определяются основным заболеванием. Возможны как полное выздоровление, так и
остаточные явления в виде обратимой миокардиодистрофии или стойких миокардиосклеротических изменений.
Конкретные формы М. описываются в разделах "Ревматизм" (ревмокардит), "Миокардит аллергический
(инфекционно-аллергический)", "Миокардит Абрамова—Фидлера" и др.
МИОКАРДИТ АБРАМОВА—ФИДЛЕРА [Абрамов, 1897, Fiedler, 1899]
наиболее тяжелая форма аллергического миокардита (см.), сопровождающаяся глубоким диффузным
поражением сердечной мышцы. Характерны выраженные кардиалгии и одышка, кардиомегалия с
относительной недостаточностью чаще митрального клапана сердца, значительная глухость тонов,
разнообразная электрокардиографическая патология, нередко развитие мерцательной аритмии, постепенное
прогрессирование недостаточности кровообращения, тромбоэмболический синдром. Лабораторные показатели
обычно нормальные. Прогноз неблагоприятен, большинство больных погибают В некоторых случаях
улучшение наступает после длительного приема преднизолона (начиная с 30—40 мг в день с последующим
снижением) и хинолиновых препаратов. В качестве вспомогательных средств используют ацетилсалициловую
кислоту или индометацин, сердечные гликозиды, препараты калия, анаболические стерoиды, рибоксин,
витамины; при показаниях — мочегонные средства.
МИОКАРДИТ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (инфекционно-аллергический)
представляет собой сборную группу заболеваний миокарда, характеризующуюся развитием
неспецифического аллерговоспалительного процесса в сердечной мышце в ответ на воздействие различных
сенсибилизирующих агентов. Этот процесс независимо от вызвавших факторов (эндогенных или экзогенных, в
том числе инфекционных) имеет во многом тождественные клинические проявления, что служит основанием
для выделения М.а. До последнего времени это заболевание часто смешивалось с ревматизмом, что создавало
искаженные представления о симптомах и течении последнего.
В отличие от первичного ревмокардита М.а. значительно чаще встречается у людей зрелого возраста —
после 30—40 лет. Связь с предшествующими инфекциями характерна для обоих заболеваний, но М.а.
развивается после инфекций через более короткий промежуток времени и сравнительно чаще после гриппа или
других вирусных заболеваний верхних дыхательных путей. В то же время в ряде случаев М.а. возникает после
неинфекционных сенсибилизирующих (или "парааллергических") факторов — введения сывороток, вакцин,
лекарств. В анамнезе многих больных удается отметить такие признаки аллергии, как крапивница,
лекарственная непереносимость, аллергический ринит, экзема и т.д.
Клиническая картина. Жалобы пациентов, страдающих М.а., более разнообразны, упорны и
эмоционально окрашены, чем при ревматизме. Основная жалоба практически у всех больных — выраженные
стойкие боли в области сердца, не изменяющиеся после приема нитроглицерина. Среди других жалоб следует
отметить одышку сердцебиения, перебои и значительную слабость как отражение общей астенизации. Весьма
характерен субфебрилитет, у многих больных очень стойкий и мало поддающийся терапии. В большинстве
случаев сердце незначительно увеличено или имеет нормальные размеры. Выраженное расширение границ
сердца и ослабление его пульсации встречаются при тяжелых формах М.а. Тоны сердца приглушены, особенно
1. Систолические шумы на верхушке и в проекции митрального клапана обычно слабые и короткие. Они
бывают сильными лишь при тяжелых диффузных миокардитах с развитием относительной недостаточности
митрального клапана. Сравнительно часто отмечается четкий систолический шум на легочной артерии,
имеющий на ФКГ ромбовидную или веретенообразную форму. Развитие явных признаков недостаточности
кровообращения наблюдается только при наиболее тяжелых формах болезни, имеющих сходство с
миокардитом Абрамова—Фидлера (см.).
Изменения ЭКГ при М.а. обнаруживаются у всех больных, бывают отчетливо выраженными и весьма
стойкими. Чаще всего отмечаются явное снижение или инверсия зубца Т, особенно в грудных отведениях,
иногда в сочетании с умеренным снижением интервала S—Т. Весьма характерны также экстрасистолия и
нарушения предсердно-желудочковой и внутрижелудочковой проводимости, наблюдаемые значительно чаще
по сравнению с первичным ревмокардитом (в частности, нарушения ритма встречаются чаще в 6—7 раз). Для
выраженного М.а. типичны также сочетание и последовательное присоединение различных вариантов
электрокардиографической патологии. На ФКГ нередко регистрируются III и IV тоны.
Большинству М.а. свойственна диссоциация между явной выраженностью сердечной патологии и
нормальными или слегка повышенными лабораторными показателями воспалительного процесса (СОЭ, α2- и γглобулины и т.д.). Чаще отмечается незначительное повышение содержания в сыворотке крови (α1-глобулинов
и фибриногена.
Течение М.а. обычно затяжное, иногда рецидивирующее, но признаков эндокардита при этом никогда не
обнаруживается и формирования клапанных пороков сердца не происходит. В большинстве случаев
заболевание поддается терапии; значительно медленнее происходит нормализация электрокардиографических
нарушений.
Для постановки диагноза (особенно в дифференциальной диагностике с первичным ревматизмом)
основное значение имеют начало болезни в более позднем возрасте, наличие выраженных кардиалгии и
нарушения ритма, сочетания приглушенности тонов (особенно 1) со слабыми систолическими шумами на
верхушке или с их отсутствием, яркой электрокардиографической патологии, диссоциации между отчетливыми
признаками кардита и низкими лабораторными показателями воспалительной активности.
Лечение принципиально такое же, как при ревматизме. В терапию больных с выраженным М.а., помимо
вольтарена или индометацина, следует включать кортикостероиды. При затяжных и часто рецидивирующих
формах показан длительный прием хинолиновых препаратов.
МИОПАТИИ
группа невоспалительных, в основном наследственных заболеваний мышц с нарушением их функции.
Основные клинические проявления М.: мышечная слабость, атрофия, снижение тонуса, снижение или
отсутствие сухожильных рефлексов, изменение биоэлектрической активности мышц. Классифицируют М. по
типу наследования: аутосомно-рецессивные, аутосомно-доминантные, рецессивные и доминантные,
сцепленные с Х-хромосомой. В зависимости от времени появления первых симптомов и течения выделяют
врожденную и прогрессирующую мышечную дистрофию, последняя классифицируется в зависимости от
локализации (например, плечелопаточно-лицевая миодистрофия Ландузи—Дежерина, тазоплечевая М. Эрба—
Рота, бульбарно-офтальмоплегическая М. — синдром Кило—Невина, дистальная М. Говерса—Веландера, или
форма миопатии Веландера), а также от характера распространения процесса (восходящий и нисходящий
варианты). Выделяют М. с псевдогипертрофией мышц — псевдогипертрофическую форму М. Дюшенна,
доброкачественную псевдогипертрофическую форму М. Беккера. Все перечисленные формы М. относятся к
группе прогрессирующих мышечных дистрофий.
М. непрогрессирующая, врожденная относится к группе заболеваний, характеризующихся врожденными
нарушениями структуры или метаболизма мышечной ткани, диффузным поражением мышц, отсутствием
прогрессирования или очень медленным прогрессированием, иногда даже с уменьшением выраженности
симптомов. На основе гистологических данных выделяют несколько групп М.: болезнь центрального стержня
(присутствие в мышечных волокнах центральных участков, окрашиваемых эозином интенсивнее по сравнению
с остальной саркоплазмой); немалиновую М. (в субсарколеммных зонах мышечных волокон имеются
нитевидные структуры, содержащие нуклеопротеиды и высокоактивную тирозиназу; миотубулярную М. (30—
85% мышечных волокон содержат центрально расположенные ядра, вокруг которых отсутствуют
миофибриллы; напоминают миотубулы мышц плода); врожденную диспропорцию типов волокон;
митохондриальные М. (основные аномалии мышечных волокон связаны с митохондриями). Морфологически
изменения характеризуются нарастающей атрофией скелетных мышц, которые либо уменьшаются в объеме,
становятся плотными, бурого цвета из-за разрастания соединительной ткани, либо увеличиваются в объеме
вследствие разрастания жировой клетчатки. Гистологически изменения при различных видах М. однотипны:
уменьшение количества мышечных волокон в пучках, резкая диффузная разнокалиберность сохранившихся
волокон, гиалиновая и вакуольная дистрофия в части мышечных волокон, некроз отдельных волокон,
разрастание соединительной и жировой ткани в эндо- и перимизии. В некоторых волокнах выявляют
саркоплазматические тельца, кольцевидные миофибриллы. Могут быть регенерирующие волокна с круглыми
сочными ядрами и богатой рибонуклеопротеидами саркоплазмой. Мышечные веретена долго не изменяются.
Иногда обнаруживают периваскулярные лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты. По мере нарастания
двигательных нарушений отмечается постепенное уменьшение количества мышечных волокон и их диаметра.
Для доброкачественных форм (форма М. Беккера) характерно сочетание выраженных процессов липоматоза и
склероза с резкой гипертрофией части мышечных волокон. В далеко зашедших случаях трудно провести
дифференциальный диагноз с нейромышечной атрофией. При электронной микроскопии выявляются дефекты
в мембранных системах мышечного волокна. Гистоферментохимически отмечается ослабление реципрокных
отношений между гликолитическими и окислительными ферментами в мышечных волокнах различного типа. В
центральной и периферической нервной системе изменений не выявляется.
Диагноз ставится на основании клинической картины и данных гистологического исследования.
Дифференцируют М. от спинальных и невральных амиотрофий, миозита, дерматомиозита, врожденных
атрофий мышц, последствий полиомиелита, врожденного миосклероза Левенталя, характеризующегося
врожденной симметричной тугоподвижностью суставов вследствие склерозирования мышц и кожи, а также от
М., относящихся к группе гликогенозов и обусловленных нарушением обмена липидов с первичными
молекулярными дефектами. Для диагностики последних необходимо исследование ферментов в кожных
фибробластах, мышцах, лимфоцитах крови.
Ценную диагностическую помощь в установлении отличий первичной от нейрогенной М. оказывает
компьютерная томография, позволяющая также классифицировать болезнь по степени и распространенности
мышечных повреждений. Получены и модели компьютерных данных, соответствующих степени
функциональной способности страдающих первичной М.: I степень — больные способны обслуживать себя; II
степень — больные нуждаются в посторонней помощи; III—IV степени — пациенты не способны обслуживать
себя.
Лечение направлено на улучшение трофики мышечной ткани и проведения импульса по нервному
волокну, мионевральному синапсу. Назначают глутаминовую кислоту, лейцин, метионин АТФ анаболические
стероиды (неробол, ретаболил), прозерин и другие антихолинэстеразные средства, витамины группы В,
препараты кальция а фосфора. Показаны оксигенобаротерапия, ультразвук, массаж, .тепловые процедуры,
бальнеолечение. Группа М. включает и другие формы.
Миотонии - заболевания, характеризующиеся главным образом тоническим спазмом скелетных мышц
Врожденная миотония Томсена
семейно-наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), которое проявляется в
детском или юношеском возрасте. При этой болезни поражаются мышцы конечностей и туловища (при
попытке быстро двигаться больные падают), иногда лица и головы, что ведет к миотоническим расстройствам
речи, мимики, жевания. У больных, страдающих миотонией Томсена, повышена механическая возбудимость
мышц. Заболевание вначале прогрессирует, а затем может стабилизироваться, но выздоровления не бывает.
Атрофическая миотония (болезнь Штейнерта)
наследственное заболевание (аутосомно-доминантный тип наследования), поражающее чаще мужчин,
обычно на третьем десятилетии жизни. В этих случаях характерны атрофия мышц, преимущественно
предплечий, шеи и лица, ригидность и замедленное расслабление мышц, паркинсоноподобная поза; у лежачего
больного — запрокидывание головы назад при быстром поднимании плеч. Другие признаки: акроцианоз,
атрофия яичек, катаракта, нарушение психики, понижение основного обмена, частое сочетание со струмой.
Течение прогрессирующее, с полной инвалидизацией больных.
Лечение. Применяют кортикостероиды и АКТГ (в связи с предполагаемой ролью в патогенезе
заболевания недостаточности надпочечников), ионообменные смолы, проводят поливитаминотерапию.
Миастения (астенический бульбарный паралич, болезнь Эрба-Гольдфлама,
myasthenia gravis pseudoparalitika)
Для заболевания характерны мышечная слабость и патологическая утомляемость, которая, в
противоположность миотонии, наступает после активных движений. После отдыха мышечные параличи
полностью или частично проходят (псевдопараличи). Отмечается миастеническая реакция в ответ на повторное
раздражение фарадическим током — быстрое истощение сокращения мышцы с восстановлением ее
возбудимости после отдыха.
В патогенезе придается значение изменениям зобной железы (тимомы, гиперплазия ткани железы,
персистирующий тимус), которые обнаруживаются в 50% случаев и чаще. Происходят значительные
нарушения процессов нервно-мышечного возбуждения на уровне мионеврального синапса (недостаток
ацетилхолина или наличие фактора, блокирующего процесс возбуждения), а также разнообразных видов
обмена (креатинурия, увеличенное выделение кальция и др.) эндокринных функций и др. Заболевают молодые
лица, чаще женщины (2:1). Проявления болезни у женщин усиливаются во время менструаций и беременности.
Наиболее рано в процесс вовлекаются глотательные, жевательные, речевые и глазодвигательные мышцы,
особенно типичны нарастающий в течение дня птоз век, иногда диплопия. Страдают также мышцы
конечностей, а в тяжелых случаях — дыхательная мускулатура и диафрагма, что может угрожать жизни.
Диагностическое значение имеет благоприятный эффект при назначении прозерина. Следует
дифференцировать от миастении Ламберта—Итона, в основе которой лежит дефект синаптической
проводимости в связи с нарушением освобождения ацетилхолина.
Лечение. Применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, местинон), стероидные
гормоны (в течение 1—1,5 лет), иногда в сочетании с анаболическими средствами и верошпироном по 200—
400 мг в сутки; проводят рентгенотерапию (облучение диэнцефальной области или вилочковой железы),
тимэктомию или рентгеновское облучение тимуса. Описан эффект при длительном применении цитостатиков, в
последнее время отмечается эффективность гемосорбции, плазмафереза
К обменно-эндокринным миопатиям
относятся: 1) тиреотоксическая хроническая миопатия, характеризующаяся мышечной слабостью с
парезами, особенно мышц тазового пояса (типичен симптом "табуретки" — затруднение при переходе из
сидячего положения в стоячее), плечевого пояса и в меньшей степени кистей, развитием атрофии различных
групп мышц (дифференциальным признаком, помимо симптомов собственно тиреотоксикоза, может быть
нормализация выделения креатина с мочой после 10-дневного лечения метилурацилом); 2) климактерическая
миопатия, проявляющаяся симптомами, сходными с диффузным полимиозитом.
Лечение. При тиреотоксикозе назначают метилурацил, препараты йода; при климаксе - соответствующие
гормональные препараты.
Миопатия медикаментозного происхождения
чаще возникает при назначении кортикостероидов, в особенности при лечении триамцинолоном. Ее
характерным признаком является слабость проксимальных мышц, особенно нижних конечностей. Типичная
жалоба — затруднение при подъеме на лестницу, при этом слабость мышц быстро прогрессирует и ощущается
в положении сидя и стоя. Иногда отмечается слабость и в дистальных мышцах. В отличие от дерматомиозита и
других форм миопатии, в этих случаях не бывает слабости и утомляемости мышц только верхних конечностей.
Мышцы, контролируемые черепными нервами, интактны, сухожильные рефлексы, чувствительность и
функции сфинктеров не нарушены. Миопатия кортикостероидная может развиться через 1 нед или несколько
лет от начала приема препаратов (в среднем через 5 мес). Содержание мышечных ферментов при этом в норме.
На ЭМГ и при микроскопии биоптата выявляются небольшие нарушения. Признаки болезни исчезают при
отмене кортикостероидов, иногда необходима симптоматическая терапия. Другие лекарственные препараты
способны вызвать различные мышечные расстройства [например, хлорохин (хингамин) — острый рабдомиозит
с мышечной вакуолизацией; d-пеницилламин — миопатию с интерстициальным поражением сосудов;
винкристин — сферомембранозный некроз, очаговые некрозы].
НАПРОКСЕН (напросин)
является производным нафтилуксусной кислоты; во многом сходен с ибупрофеном (см.). Показания и
противопоказания к их назначению совпадают, общими чертами считаются также весьма хорошая
переносимость и связанная с ней возможность длительного приема.
Преимущество Н. по сравнению с ибупрофеном заключается в более выраженном торможении
воспалительного процесса, хотя у обоих препаратов анальгетическое действие преобладает над
противовоспалительным.
Лечебная суточная доза составляет 750 мг. Значительное увеличение этой дозы (до 1500 мг в сутки) не
дает заметного нарастания терапевтического эффекта, по-видимому, в связи с быстрым выведением препарата
из организма.
Разнообразие фармакологических форм препарата (свечи, мази и и др.) позволяет уменьшать его
гастропатический эффект.
НЕЙРОПАТИЧЕСКАЯ АРТРОПАТИЯ ("суставы Шарко")
хроническое прогрессирующее поражение суставов в связи с нарушением их чувствительной иннервации.
Н.а. всегда является "второй болезнью" и не может быть диагностировано без установления первичной
неврологической патологии. В основе Н.а. лежит не расстройство трофической функции, как полагали ранее, а
утрата глубокой проприоцептивной чувствительности суставных структур, что приводит к их повышенной
травматизации и нестабильности суставов. Наиболее частой причиной ее оказывается спинная сухотка, затем
следуют диабетическая невропатия, сирингомиелия, врожденная нечувствительность к боли, травмы спинного
мозга, параплегия, миелопатия при пернициозной анемии, глубокие поражения периферических нервов (в том
числе наследственные). При спинной сухотке обычно поражаются крупные суставы ног и позвонки, при
диабетической нейропатии — суставы предплюсны и плюсны, при сирингомиелии — плечевой и локтевой
суставы, а также шейные позвонки.
Клиническая картина. Н.а. чаще всего возникает у мужчин старше 40 лет. Больной отмечает постепенное
увеличение объема и "разболтанность" одного сустава (или двух симметричных). Боль при том небольшая, не
соответствующая выраженным внешним изменениям или полностью отсутствует. Поэтому пациент может
долго не обращаться к врачу. Первыми признаками, свидетельствующими о тяжелой патологии, нередко
являются внутрисуставные или околосуставные переломы.
При объективном исследовании одними из первых симптомов бывают гипермобильность и
нестабильность сустава. Сустав увеличен в объеме, может быть теплым на ощупь и умеренно болезненным при
пальпации. Характерно наличие синовиального выпота (иногда в очень значительном количестве), который
сохраняется несколько недель или месяцев. Выпот умеренно воспалительный, иногда с примесью крови. На
поздних стадиях сустав резко увеличен и деформирован, нестабильность его очень значительна; отмечается
грубый хруст при движениях. Рентгенологическая картина на первых стадиях Н.а. может быть нормальной. В
последующем обнаруживаются причудливые комбинации деструктивных и гипертрофических изменений:
разрушение суставного хряща, фрагментация и рассасывание субхондральной кости, патологические переломы,
гигантские костные разрастания, иногда почти заполняющие полость сустава. Для поражений позвоночника
характерны сужение межпозвонковых дисков, деструкция и сплющивание позвонков, огромные остеофиты.
Лечение. Помимо терапии основной болезни, необходимы иммобилизация пораженных суставов и их
разгрузка (применение корсета, костылей и т.п.). Артродез оказывается малоэффективным, в связи с частым
присоединением вторичной инфекции и плохим срастанием костей.
НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
лекарственные средства, тормозящие воспаление, не обладающие гормональной активностью
кортикостероидов. С клинической точки зрения им присущи следующие общие свойства:
1. Неспецифичность противовоспалительного действия, т.е. тормозящее влияние на любой
воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей.
2. Сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действия.
3. Относительно хорошая переносимость, что отчасти, по видимому, связано с быстрым выведением их из
организма.
4. Тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов.
5. Связывание с альбумином сыворотки, причем между различными препаратами существует конкуренция
за пункты связывания. Это обстоятельство имеет существенное значение, поскольку несвязанные лекарства
быстро выводятся из организма и тем самым не оказывают должного действия.
Группа Н.п.п. включает салицилаты (см.), пиразолоновые препараты (см.), производные некоторых
органических кислот: индолуксусной (индометацин, сулиндак), фенилуксусной (вольтарен), пропионовой
(бруфен, напроксен), антраниловой (мефенаминовая кислота, понстан, опирин), оксикамы и другие,
рассматриваемые в соответствующих разделах справочника. Разная химическая структура всех указанных
средств дает основание полагать, что их одинаковый конечный (противовоспалительный) эффект опосредуется
влиянием на различные патогенетические звенья воспаления.
По современным представлениям, существует ряд узловых систем, воздействие на которые вызывает
торможение воспаления. В соответствии с этим выделяется несколько наиболее важных механизмов
антивоспалительного действия, которые признаются общими для разных групп препаратов:
1. Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативные
проявления воспалительного процесса.
2. Стабилизация лизосомных мембран, препятствующая выходу в клетку и за ее пределы лизосомных
гидролаз, способных оказывать (в достаточных концентрациях) повреждающее воздействие на любые тканевые
компоненты.
3. Торможение выработки макроэргических соединений (прежде всего АТФ) в процессе окислительного и
гликолитического фосфорилирования. Поскольку воспаление слагается из ряда эндоэргических реакций, оно
весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ приводит к
некоторому угнетению воспалительного процесса.
4. Торможение синтеза или инактивация многих медиаторов воспаления. К последним относятся
простагландины, гистамин, серотонин, брадикинин, продукты иммунных реакций, лизосомные и
активированные сывороточные ферментные системы (особенно протеолитические), т.е. различные по
происхождению, химической и биологической сущности неспецифические эндогенные "повреждающие
факторы", проявляющие свой эффект вторично по отношению к действию первичных причинных факторов
воспаления. Одни и те же медиаторы воспаления могут активироваться или синтезироваться в увеличенном
количестве независимо от природы первичных факторов (химической, физической, иммунологической и т.д.).
Особое внимание придается торможению синтеза простагландинов за счет торможения большинства Н.п.п.
фермента циклооксигеназы,
5. Угнетение активности кислородных радикалов, образующихся; в процессе фагоцитоза и повреждающих
окружающие ткани.
6. Модификация субстрата воспаления, т.е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых
компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. 7. Цитостатическое
действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению поствоспалительного
склеротического процесса, поскольку коллаген — основной белок склеротических тканей — имеет клеточное
(фибробластическое) происхождение.
После введения в лечебную практику кортизона высказывалось мнение, что эффект Н.п.п. связан со
стимуляцией ими секреции эндогенных глюкокортикоидов. Конкретные исследования, однако, не подтвердили
эту точку зрения.
Все рассмотренные механизмы являются в принципе неспецифическими, и поэтому при соответствующем
применении Н.п.п. возможен противовоспалительный эффект независимо от природы воспаления. Многим
Н.п.п. свойственны общие механизмы лечебного действия (салицилаты и индометацин уменьшают
проницаемость капилляров; салицилаты, индометацин и пиразолоновые производные оказывают тормозящее
влияние на синтез АТФ: почти все препараты этой группы угнетают продукцию простагландинов и т.д.).
Сочетание противовоспалительных, болеутоляющих и жаропонижающих свойств практически у всех
Н.п.п. нельзя считать случайным. Установлено, что некоторые медиаторы воспаления (брадикинин,
простагландины) вызывают также ощущение боли и лихорадку. Поэтому, угнетающе влияя на эти медиаторы,
рассматриваемые антивоспалительные средства дают анальгетический и жаропонижающий эффект. Возможно,
что некоторую роль при этом играет также блокада данными средствами периферических болевых рецепторов.
В то же время влиянию на нервные центры терморегуляции и болевого восприятия, вопреки прежним взглядам,
не придается большого значения. Однако несмотря на возможную связь этих эффектов, необходимо иметь в
виду, что даже в случае их действительного сочетания они могут резко различаться по степени выраженности.
Важно клинически дифференцировать болеутоляющее и собственно противовоспалительное действие лекарств.
У некоторых пациентов болевой синдром может быть самым ярким клиническим проявлением
воспалительного процесса. Поэтому любое уменьшение боли иногда рассматривается как проявление
противовоспалительного влияния, хотя в принципе такой подход неправилен (морфин в подобных случаях
также уменьшает боль, не обладая антивоспалительными свойствами).
Н.п.п. не обладают доказанным непосредственным влиянием на иммунную систему, однако у некоторых
больных они проявляют, по видимому, некоторое "вторичное" иммунодепрессивное действие, поскольку
снижение капиллярной проницаемости в части случаев способно несколько затруднять контакт
иммунокомпетентных клеток с антигеном, а антител — с субстратом; стабилизация лизосомных мембран в
макрофагах ограничивает расщепление плохо растворимых антигенов, необходимое для развития последующих
этапов иммунной реакции. Поэтому при длительном применении Н.п.п. в части случаев достигается лечебный
эффект, сопоставимый с назначением "базисных" препаратов.
Среди побочных эффектов, свойственных группе Н.п.п. в целом (хотя степень их выраженности бывает
различной), можно отметить следующее: "раздражение" желудочно-кишечного тракта (включая образование
петехий, эрозий и язв), головокружение, головная боль, аллергические кожные сыпи, повышение АД, задержка
жидкости. Тем не менее у большинства пациентов переносимость Н.п.п. оказывается хорошей, и побочных
эффектов не возникает.
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ И
ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ СТРУКТУР
Опухоли и опухолевидные образования суставов в ревматологической практике встречаются относительно
редко. Точный диагноз особенно важен в случае моноартрита.
Опухолеподобные образования синовиальных структур, Пигментный
виллонодулярный синовит
заболевание неясной этиологии, характеризующееся диффузным или узловатым разрастанием
синовиальной оболочки с наличием ворсинчатых выростов бурого цвета, содержащих гемосидерин и
кристаллы холестерина. Микроскопически в местах утолщения ворсин выявляются многоядерные гигантские
клетки, которые располагаются в строме свободно или тесно связаны с соединительной тканью. Учитывая
данные гистологического исследования, такой патологический процесс следует рассматривать не как опухоль, а
как воспалительную гранулему. Одним из этиологических факторов при этом являются повторные геморрагии
в сустав. Способность к ограниченному или диффузному поражению, разная его локализация, а также комплекс
изменений при морфологическом исследовании стали основанием для многочисленных названий данной
патологии: доброкачественная (гигантоклеточная) синовиома, гигантоклеточный тумор сухожильного
влагалища или синовиальной оболочки, ксантома, ксантогранулема, геморрагический виллезный синовит и др.,
что приводит к терминологической путанице при диагностике.
П.в.с. наблюдается в основном у лиц молодого возраста, чаще у мужчин. Обычно при этом поражается
коленный сустав, реже тазобедренный, голеностопный, локтевой, таранные, предплюсневые суставы.
Характерные симптомы — боль и припухлость, которые могут быть нерезко выраженными и преходящими в
течение длительного времени, но постепенно развиваются признаки артрита. В области сустава пальпируются
уплотнения. Синовиальная жидкость обычно с примесью крови или темно-коричневая, без сгустков, содержит
полинуклеары (до 26%) и эритроциты. При рентгенологическом исследовании сустава подтверждается наличие
в синовиальной сумке экссудата. В более поздней стадии П.в.с. выявляются уплотнение и множественные
кисты в субхондральных отделах кости. На артрограмме коленного сустава обнаруживается расширение или
растяжение надколенной сумки со значительным количеством карманов и дефектом заполнения. Синовиальная
мембрана диффузно коричневого цвета покрыта плотными образованиями в виде длинных вытянутых ворсин,
слияние которых приводит к формированию "комков" или узелков различного размера. Последние покрыты
тонким слоем синовиальных плоских клеток и содержат различной плотности скопления округлой или
вытянутой формы: гранулы гемосидерина и кристаллы холестерола как в виде свободных скоплений, так и в
виде включений в цитоплазму поверхностно и глубоко расположенных клеток. Имеются участки фиброза. При
электронно-микроскопическом исследовании преобладают макрофагоподобные и фибробластоподобные
клетки, образующиеся из нормальных синовиальных клеток.
Локальный нодулярный синовит встречается чаще, чем диффузный. В этих случаях обычно поражается
коленный сустав, симптомы болезни нередко наблюдаются многие месяцы или годы, но диагноз может быть
установлен лишь при биопсии синовиальной оболочки; картина сходна с той, которая отмечается при П.в.с.
Пигментный виллонодулярный бурсит - необычная патология, которая может определяться в области
надколенника или голеностопных суставов и клинически проявляется небольшим увеличением их размера.
Локальный нодулярный теносиновит
наиболее часто встречающаяся патология. Болеют обычно взрослые молодого или среднего возраста, чаще
женщины. При этом характерно поражение указательного или среднего пальцев. На ладонной или тыльной
поверхности появляется твердое узелковое образование, иногда оно локализуется в области пястнофаланговых, голеностопных, лучезапястных суставов или пальца стопы и состоит из единичных гомогенных,
фиброзных узелков, но чаще узелок разделен на отдельные скопления серого, желтоватого или красноватокоричневого цвета, богатые фиброзной тканью, холестерином и гемосидерином.
Пигментный виллонодулярный теносиновит
наблюдается в виде локального или диффузного поражения сухожильных оболочек кистей и стоп. В этих
случаях опухолеподобные образования иногда бывают больших размеров и вызывают эрозию близлежащей
кости. До настоящего времени обсуждается вопрос: является ли это образование истинной неоплазмой
синовиальной ткани (доброкачественная гигантоклеточная синовиома) или формой хронического воспаления,
этиология которого еще неизвестна. Появление эрозий в близлежащей кости, рецидивы после неполной
экстирпации и обнаружение участков, окруженных синовиальными клетками, свидетельствуют о наличии
неоплазмы. Однако происхождение П.в.т. остается неясным. В эксперименте на собаках повторные инъекции в
сустав вызывали изменения, напоминающие это заболевание у человека.
Лечение. Производят радикальное удаление поврежденного участка. При рецидиве — повторное
хирургическое вмешательство, иногда рентгенотерапия (она показана также при нодулярном теносиновите в
случаях упорного течения).
Доброкачественные опухоли. Синовиальный хондроматоз
доброкачественное новообразование, чаще встречается у мужчин 20—40 лет; обычно поражается
коленный сустав, но возможно вовлечение тазобедренного, локтевого, плечевого и даже височно-челюстного.
Болезнь в основном моноартикулярная, но может быть и олигоартрит, например при поражении обоих
коленных суставов. У пациента появляются боль, припухлость и ограничение движений в суставе,
"защелкивание" сустава. С.х. может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно.
Диагноз устанавливается рентгенологически: выявляются мелкие округлые образования в полости
сустава. Рентгенограмма малоинформативна в тех случаях, когда хрящ еще не кальцифицирован. Точный
диагноз устанавливается при артрографии.
Лечение. Показана синовэктомия (для уменьшения болей и восстановления функции сустава). Операция
должна производиться радикально, чтобы избежать рецидива хондроматоза. Остеохондрома наблюдается у
детей в месте прикрепления сухожилий в крупных суставах. Опухоль сопровождается болью в суставе,
болезненна при пальпации. Рентгенологически обнаруживается выбухание трабекулярной кости в области
метафиза. Показано удаление опухоли.
Хондрома
чаще появляется в возрасте 10—50 лет, поражаются фаланги пальцев кистей и стоп. Обнаруживается в
основном рентгенологически (выявляется небольшая, хорошо отграниченная опухоль). Показано удаление и
выскабливание опухоли.
Остеоидная остеома
наблюдается у детей и молодых людей. При расположении опухоли вблизи сустава возникает артрит.
Локализуется О.о. в бедренной, большеберцовой кости или позвонках. Характерна резкая боль в
соответствующих суставах, особенно ночью. При рентгенологическом исследовании обнаруживаются
распространенный остеопороз, локальный склероз или поля разрежения с очаговыми уплотнениями. Для
установления диагноза иногда необходимы снимки в косых проекциях, томография и сканирование. Опухоль
подлежит удалению.
Гемангиома
располагается в синовиальной оболочке и сухожильных влагалищах, обычно в коленном суставе.
Характерны приступы острого отека сустава, нередко связанные с минимальной травмой, боль и неприятные
ощущения из-за заклинивания и блокирования сустава. При пальпации иногда удается обнаружить уплотнение
мягких тканей сустава, гипертрофию эпифиза. При пункции сустава получают либо кровь, либо темно-желтую
жидкость с высоким содержанием билирубина.
Диагноз нередко можно подтвердить только при артроскопии, ангиографии.
Доброкачественная гигантоклеточная опухоль
возникающая в эпифизе бедренной, большеберцовой, лучевой костей. Характерны резкая боль,
усиливающаяся при движении и утолщении конца кости. Рентгенологически обнаруживается большая
"рентгенонегативная" зона, округлая, с множественными перегородками. Периостальная реакция отсутствует.
К доброкачественным опухолям, которые могут симулировать артрит, также относятся простые
солитарные кисты, локальная эозинофильная гранулема, липома, фиброма. Две последние представляют
интерес для ревматолога.
Липома
локализуется обычно в субсиновиальном жире и на связке надколенника. Может обнаруживаться в
сухожильной оболочке кистей, запястья, стоп и голеностопных суставов. Поражаются разгибательные
сухожилия чаще симметрично. Полагают, что эта опухоль нередко возникает в ответ на хроническое
раздражение, часто связана с дегенеративными заболеваниями суставов и не должна классифицироваться как
неоплазма.
Истинная фиброзная опухоль
встречается редко, обычно развивается у пожилых людей вследствие виллонодулярного синовита.
Хирургического лечения не требуется.
Злокачественные опухоли. Синовиальная саркома (синовиома)
развивается у лиц молодого возраста, локализуется в синовиальной оболочке суставов обычно нижних
конечностей. Характерны нарастающая боль, припухлость и болезненность вокруг сустава. Рентгенологически
обнаруживаются тень с кальцинатами, кистозные изменения кости. Лечение: радикальное удаление,
облучение.
Хондросаркома
поражает хрящ коленного, плечевого сустава, таза. Локализуется обычно вблизи прикрепления мышц.
Боль в суставе очень выражена, усиливается ночью; выявляются плотная припухлость около сустава, иногда
сгибательные контрактуры. Рентгенологически видна куполообразная тень с кальцификатами. Лечение —
радикальная операция.
Метастатические опухоли в суставах
встречаются редко, но могут находиться в мелких периферических костях (надколенник, фаланги, в
которых метастаз обычно локализуется вблизи сустава). Чаще всего источником метастаза является карцинома
легких. Может произойти тотальная деструкция надколенника с развитием резких болей в суставе, выпотом и
кровоизлиянием в сустав. В синовиальной жидкости обычно обнаруживаются злокачественные клетки.
Опухоли несиновиальных структур сухожилий, фасций и апоневрозов.
Гистиоцитома
доброкачественная опухоль в виде одного или, реже, множественных узелков различных размеров,
располагающихся в коже или в фасциальных структурах, главным образом нижних конечностей. Рост узелков
происходит медленно, иногда прекращается. Разнообразие микроскопического строения опухоли, связанное с
клеточным полиморфизмом ее источников, частое накопление в элементах опухоли липидов и гемосидерина
привели к обилию синонимов этого заболевания: ангиофиброма, ангиофиброксантома, сидероксантома.
Эпителиоидная саркома
проявляется в виде плотных малоболезненных узелков диаметром до нескольких сантиметров, склонна к
изъязвлению. Опухоль имеет тенденцию распространяться вдоль фасций и сухожилий. Преимущественно
локализуется на конечностях (ладонная поверхность пальцев, разгибательная поверхность предплечья,
передняя поверхность голеней). Название "эпителиоидная" дано из-за внешнего сходства элементов опухоли с
клетками плоского эпителия. Лечение оперативное.
Фиброматоз
появление одиночных или множественных узелков в подкожной клетчатке, строме мышц, фасциях,
апоневрозах. Гистологически определяются скопления клеток типа фибробластов и разрастание коллагеновых
волокон. Своеобразная клиническая картина отмечается при ладонном и подошвенном фиброматозе. При
ладонном фиброматозе происходит замещение апоневроза грубой соединительной тканью, напоминающей
сухожилие, что приводит к фиброзной контрактуре кисти. Подошвенный фиброматоз (синдром Ледерхозе)
характеризуется поражением соответствующего апоневроза стопы и нередко сочетается с контрактурой
Дюпюитрена (см.). Для пролиферативного миозита типичным клиническим признаком является быстро
увеличивающееся уплотнение в толще скелетных мышц, которое чаще локализуется в области плеча, бедер,
грудной клетки.
Лечение — обычно симптоматическое.
Опухоли, которые могут явиться причиной болей в спине:
аневризматическая костная киста, остеоидная остеома, остеогенная фиброма, эозинофильная гранулема
(гистиоцитоз X), доброкачественная остеобластома, гигантоклеточные опухоли позвонков. К злокачественным
относятся саркома Юинга (у детей), остеогенная саркома, нейробластома, метастатические поражения.
ОРГОТЕИН
металлопротеин с биологическим названием супероксиддисмутаза (СОД). СОД содержится во всех
клетках млекопитающих в количестве от 0,001 до 0,03%. В зависимости от металла, найденного в ее активных
центрах, различают СОД, содержащую медь и цинк, марганец, железо. СОД из тканей человека по
аминокислотному составу подобна бычьей. СОД, содержащая медь и цинк, названа орготеином.
Основным механизмом действия О. является подавление свободных супероксидных анионов кислорода,
что препятствует образованию еще более токсичных гидроксильных радикалов. В здоровом организме
свободные супероксидные анионы кислорода, образуясь в небольших количествах, выполняют защитную, в
частности бактерицидную функцию. При воспалительном процессе нейтрофилы продуцируют избыток
супероксидных радикалов, что ведет к деструкции тканей. Инактивируя супероксидные анионы кислорода, О.
подавляет воспалительный процесс; кроме того, он обладает антивирусным действием (против Herpes zoster),
стабилизирует клеточные мембраны и/или подавление процессов перекисного окисления липидов. В дозе 1
мг/кг массы тела О. подавляет карагениновый отек, в дозе 3 мг/кг — адъювантный артрит, но даже в дозе 10
мг/кг препарат не обладает анальгетическим и антипиретическим свойствами.
О. эффективен при внутрисуставном введении больным ревматоидным артритом и деформирующим
остеоартрозом. Препарат вводят в дозе 4—8 мг 1 раз в неделю, курс 4—6 инъекций. В отличие от
глюкокортикостероидов, применяемых для внутрисуставного введения, О. не оказывает отрицательного
влияния на хрящ, практически не вызывает побочных явлений (крайне редко отмечается местное раздражение
и/или усиление болевого синдрома после его внутрисуставного введения). Выпускается во флаконах по 8 мг.
ОСТЕОАРТРОЗ
заболевание суставов, в основе которого лежат первичная дегенерация и деструкция суставного хряща с
одновременным течением репаративных процессов и формированием новой костной ткани по краям суставных
поверхностей (остеофитоз); воспалительные изменения синовиальной оболочки (синовит) непостоянны и носят
вторичный характер, но не исключена их патогенетическая роль в прогрессировании артрозного процесса.
Социальное значение заболевания определяется не только его широким распространением (при
популяционных исследованиях О. обнаружен у 4—12% обследованных), но и тем, что оно является одной из
частых причин временной утраты трудоспособности. Заболевание встречается преимущественно у женщин 40
— 60 лет.
Этиология и патогенез. Изменения суставов при О. во многом напоминают таковые, наблюдаемые в
процессе старения. По современным представлениям, при возрастной дегенерации хряща происходит
деполимеризация и убыль компонентов протеогликанов (в первую очередь хондроитинсульфата), что влияет на
гидродинамические свойства хряща, способствует уменьшению скорости диффузии питательных веществ в
нем. В результате основное вещество хряща перерождается, местами исчезает, замещается соединительной
тканью. Одновременно наблюдаются снижение функции и гибель хондроцитов в поверхностных слоях хряща
при одновременной пролиферации, "омоложении" этих клеток в глубоких слоях. Разрушаются также
коллагеновые фибриллы межклеточного вещества. Хрящ теряет упругость и эластичность, становится сухим,
шероховатым, мутным. Далее происходят его разволокнение, растрескивание и изъязвление с обнажением
подлежащей кости. Эти изменения наблюдаются в зоне наибольшей нагрузки — в середине суставной
поверхности, где в результате наступающей гипоксии ткани активизируются протеолитические ферменты,
разрушающие компоненты хряща. По данным патологоанатомических исследований подобные дегенеративные
изменения хряща обнаруживаются у 95% людей старше 40 лет и у всех — старше 60 лет. Однако, развиваясь
медленно, эти изменения обычно не проявляются клинически.
При О. отмечается подобная же картина, но только дегенерация хряща начинается раньше, развивается
быстрее и сопровождается изменениями окружающих тканей. В первую очередь это касается суставных
поверхностей костей, в которых развивается субхондральный остеосклероз. В ранней стадии О. в области
участков остеосклероза наблюдается артериальная и венозная гиперемия, в более Поздней стадии образуются
участки ишемии и некроза с кистами. Некоторые кисты могут вскрываться внутрь суставной полости. По
периферии суставных поверхностей, которая лучше васкуляризирована, происходит компенсаторное
разрастание кости с последующим образованием остеофитов. Фиброзно-склеротические изменения
синовиальной оболочки и капсулы при О. развиваются на более поздней стадии и носят вторичный реактивный
характер. Деформация сустава обусловлена прежде всего изменениями конфигурации суставных поверхностей
и множественными остеофитами. Иногда может наблюдаться гипертрофия ворсин синовиальной оболочки,
отрыв которых ведет к появлению "суставных мышей".
Вследствие
раздражения
синовиальной
оболочки
внутрисуставным
детритом
(кусочками
некротизированного хряща) периодически Возникает реактивный синовит — клиническое проявление артроза.
Его появление может обусловливаться и аутоиммунными механизмами, поскольку показано, что
протеогликаны, высвобождающиеся при распаде хрящевой ткани, обладают аутоантигенными свойствами.
Капсула сустава постепенно утолщается, сморщивается, частично обызвествляется.
Дегенерация суставного хряща при О. развивается вследствие несоответствия между нагрузкой, падающей
на его суставную поверхность, и возможностью хряща сопротивляться этой нагрузке. Это несоответствие
может быть вызвано или чрезмерной механической и функциональной перегрузкой здорового хряща
(например, при тяжелой физической работе, спортивной или профессиональной микротравматизации хряща),
или вследствие снижения резистентности хряща к обычной, физиологической нагрузке (травмы хряща,
изменение субхондральной кости, артриты, врожденные нарушения статики; метаболические, эндокринные,
нервные нарушения; слабость мышц и связок, наследственный фактор). О., возникающие в результате первой
группы причин, называют первичными, в результате второй группы — вторичными.
Таким образом, дегенерация суставного хряща при О. может быть обусловлена несколькими, иногда
одновременно действующими причинами и механизмами. Для прогрессирования этой болезни большое
значение имеют рецидивы реактивного синовита, который постепенно приводит к фиброзу синовиальной
оболочки и капсулы, нарушению свойств синовиальной жидкости и дальнейшему ухудшению питания хряща, а
следовательно, к ускорению дегенеративного процесса.
Вторичная дегенерация суставного хряща может происходить вследствие местных причин, нарушающих
конгруэнтность (т.е. совпадение) суставных поверхностей или смещающих ось сустава. В таких случаях
нагрузка распределяется по суставной поверхности не равномерно, а концентрируется на небольшом участке,
где и развивается дегенерация хряща. Причинами вторичного О. бывают Врожденные статические нарушения
— искривление позвоночника, genu varum и valgum, плоскостопие, а также гипермобильность (нестатичность)
сустава вследствие слабости сухожильно-связочного аппарата.
Воспалительный процесс в суставе (острый и хронический синовия) ведет к разрушению хряща и
вторичному артрозу, так же как и внутрисуставные переломы, и грубая травма сустава. К вторичному и притом
тяжелому артрозу ведут врожденная дисплазия бедра и асептические остеонекрозы.
Клиническая картина. Начало болезни незаметное. Поражаются главным образом наиболее
"нагруженные" суставы позвоночника и крупные суставы нижних конечностей (коленный и тазобедренный), а
также дистальные межфаланговые суставы рук.
Боль возникает главным образом при нагрузке на пораженный сустав и обычно отсутствует в покое. Боль
тупая, наиболее интенсивная по вечерам после дневной нагрузки. Постепенно сустав деформируется, при этом
характерная дефигурация обусловливается костными разрастаниями, утолщением и сморщиванием его
капсулы. Лишь при вторичном синовите, который не бывает таким интенсивным, как при артритах, могут
появиться небольшая припухлость, болезненность при пальпации и незначительное повышение местной
кожной температуры. Движения в суставе обычно не очень болезненны и мало ограничены, даже при
выраженной его деформации (за исключением коксартроза), что отличает О. от артрита.
Анализы крови при О. обычно в норме, а при наличии реактивного синовита может быть небольшое
увеличение СОЭ — до 20—25 мм/ч.
При рентгенологическом исследовании пораженного сустава выявляются сужение суставной щели
вследствие разрушения хряща подхрящевой остеосклероз, деформация суставных поверхностей, остеофиты,
кистовидные просветления в эпифизах.
Биоптат синовиальной оболочки имеет характерный вид: покровные клетки расположены в один ряд,
ворсины чаще атрофичны, сосудов мало, наблюдаются значительные поля фиброза или жирового
перерождения. Исследование синовиальной жидкости показывает, что при артрозах имеются выраженный
муциновый сгусток, нормальный или слегка увеличенный цитоз, сравнительно небольшое количество
нейтрофилов.
Течение О. длительное, хроническое, с медленным нарастанием симптомов, чаще без резко выраженных
обострений. Постепенно происходят значительная деформация суставов, увеличение их в объеме, иногда
подвывихи вследствие разрастания фиброзной капсулы, синовиальной оболочки и смещения связок. Несмотря
на это, ограничение подвижности сустава долгое время остается небольшим (кроме коксартроза), и лишь при
многолетнем течении оно может быть значительным. В некоторых случаях причиной ограничения движений
являются значительные остеофиты, механически препятствующие, например, полному разгибанию сустава.
Под влиянием общего переутомления, перегрузки сустава, токсических и инфекционных воздействий,
переохлаждения может возникать реактивный синовит, проявляющийся некоторым усилением болей и
небольшой припухлостью сустава. При выраженном артрозе возможен периодически возникающий симптом
"блокады" сустава: внезапная резкая боль и полная невозможность движения в суставе, вызванные ущемлением
"суставной мыши" между суставными поверхностями. Через несколько минут все эти явления бесследно
исчезают.
При вторичном коксартрозе, когда грубо нарушается конгруэнтность суставных поверхностей (например,
при дисплазии тазобедренного сустава), течение болезни быстрое и тяжелое.
Прогноз. Первичный О. редко приводит к полной потере трудоспособности, хотя при наличии
реактивного синовита больные становятся временно нетрудоспособными, а иногда вынуждены сменить
профессию. При локализации процесса в тазобедренном суставе - (особенно при вторичном коксартрозе)
вследствие быстро прогрессирующего ограничения движений больной становится инвалидом. Диагноз О.
устанавливают на основании анамнеза (профессия, неблагоприятные условия труда, наличие в прошлом травмы
сустава, артрита), характера болей (при нагрузке), симптома "блокады" сустава, деформации сустава вследствие
изменений костного скелета при отсутствии или слабой выраженности участия мягких периартикулярных
тканей, наличия вторичных амиотрофий, отсутствия изменений крови, по характерным рентгенологическим
данным.
Дифференциальный диагноз проводят с артритами различного происхождения. Труднее отличить О. с
реактивным синовитом от ревматоидного артрита с небольшой степенью активности и вторичным артрозом (по
данным рентгенограммы), так как при этом в обоих случаях могут наблюдаться постоянные боли, небольшая
припухлость сустава, увеличение СОЭ до 20—25 мм/ч. Правильный диагноз может быть установлен при
помощи рентгенографии сустава (наличие остеосклероза суставных поверхностей при О., нечеткость в
узурация их при ревматоидном артрите), исследования синовиальной жидкости (хороший муциновый сгусток,
малый цитоз при О.) и пункционной биопсии сустава с морфологическим исследованием синовиальной
оболочки (фиброз оболочки, незначительная клеточная инфильтрация или ее отсутствие).
Основные клинические формы. Коксартроз — наиболее тяжелая форма О. У 60% больных К. развивается
вторично — на почве врожденной дисплазии тазобедренного сустава, предшествующего артрита и т.д. (обычно
у лиц до 40 лет). Первичный К. возникает в основном в возрасте 40—60 лет, чаще у женщин в
климактерическом периоде.
Клиническая картина. Появляются боли при движении в бедре, ягодице, паху, иногда только в коленном
суставе. Боли вначале интермиттирующие, затем постоянные при нагрузке (опоре на ногу). Постепенно
нарастает ограничение движений, причем раньше страдают внутренняя, а затем наружная ротация и отведение
ноги; сгибание нарушается в более поздней стадии болезни. Изменяется походка: появляется хромота в связи с
укорочением конечности. При двустороннем К. характерна "утиная походка". Происходит атрофия мышц бедра
и ягодицы, при пальпации отмечается локальная болезненность, главным образом в области головки бедра.
Припухлости сустава не бывает.
При рентгенографии сустава в ранней стадии К. обнаруживаются точечное отложение кальция у
наружного края вертлужной впадины и заострение краев ямки в области прикрепления круглой связки. В
дальнейшем возникают остеосклероз суставной поверхности вертлужной впадины и локальное сужение
суставной щели тазобедренного сустава в ее верхней, нижней или центральной частях, кистовидные
просветления в костях сустава. Впоследствии наступает резкое сужение всей суставной щели, вокруг головки и
краев вертлужной впадины образуются остеофиты, развиваются грибовидная деформация головки, укорочение
шейки (соха vara) и подвывих головки бедра кнаружи. При вторичном К. на почве дисплазии бедра все эти
явления развиваются значительно быстрее и могут закончиться полным вывихом бедра.
Течение К. (особенно вторичного) более прогрессирующее, чем при других локализациях болезни; в
течение нескольких лет возможна полная инвалидизация больного, особенно при двустороннем поражении.
В ранней стадии К. иногда бывает трудно отличить от артрита тазобедренного сустава (коксита). В таких
случаях следует учитывать следующие дифференциально-диагностические признаки: наличие болей при
движении больше к вечеру, нарушение ротации и отведения ноги (тогда как при коксите нарушается прежде
всего сгибание), отсутствие воспалительных реакций, признаки артроза на рентгенограмме.
К. следует также дифференцировать от периартрита тазобедренного сустава. При последнем наблюдаются
боли в области тазобедренного сустава при движении. Однако при этом заболевании наблюдается быстрое
(иногда острое) развитие болевого синдрома с локализацией в паховой складке или в области большого вертела
(здесь же при пальпации обнаруживаются болевые точки). Все активные движения в суставе ограничены и
болезненны, пассивные — свободны и безболезненны.
Обычно все явления стихают через несколько дней, но иногда могут длиться месяцами. На
рентгенограмме в мягких тканях вне сустава обнаруживаются кальцификаты, признаки обызвествления
сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому вертелу, а также периостальная реакция последнего.
Гонартроз протекает более легко и редко приводит к инвалидности. Он также чаще бывает вторичным,
связанным с травмой коленного сустава, нарушением статики (genu varum, genu valgum и т.д.). Первичный Г. в
большинстве случаев развивается у женщин в климактерическом периоде.
Клиническая картина. Постепенное появление болей при движении (главным образом при спуске по
лестнице), локализующихся в передней или медиальной части сустава; ограничение разгибания, а позже и
сгибания коленного сустава, хруст при движениях; местная болезненность при пальпации, главным образом в
медиальной части сустава по ходу суставной щели; деформация сустава вследствие костных изменений без
участия мягких тканей. Периодически возникает реактивный синовит, при котором боли при движениях
усиливаются, иногда появляются и в покое, отмечаются небольшая припухлость в области сустава,
болезненность при его пальпации, повышение местной кожной температуры, небольшое увеличение СОЭ. В
редких случаях Г. наблюдается симптом "блокады" сустава.
Диагноз Г. обычно не представляет трудностей. Лишь в период реактивного синовита его следует
дифференцировать от артрита коленного сустава.
Геберденовские узелки [Heberden, 1802] — артроз дистальных межфаланговых суставов рук — третья
характерная локализация узелкового О. Наблюдаются главным образом у женщин (в соотношении 10:1) в
климактерическом периоде, часто передаются в семьях по женской линии (бабушка—мать—дочь).
Клиническая картина. У больных обнаруживаются плотные, обычно симметричные узловатые
утолщения в области дистальных межфаланговых суставов, иногда болезненные при пальпации, ограничение
подвижности этих суставов. При значительной деформации может развиваться искривление дистальных
фаланг. Часто возникают признаки реактивного синовита (болезненность, припухлость и гиперемия суставов).
Иногда подобные явления могут развиться в проксимальных межфаланговых суставах, что дает повод к
ошибочной диагностике ревматоидного артрита, особенно если при типичной рентгеновской картине
"узелкового" О. выявляются эрозивные изменения в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах
(так называемый "эрозивный" О.). О наличии ревматоидного артрита свидетельствуют постепенное включение
в воспалительный процесс иных суставов конечностей, высокие показатели СОЭ, появление в сыворотке крови
ревматоидного фактора. Дегенеративные изменения суставов позвоночника включают соответствующую
патологию как фиброзно-хрящевых межпозвонковых дисков (спондилез, остеохондроз), так и синовиальных
межпозвонковых суставов (спондилоартроз). Чаще всего эти изменения сосуществуют, обозначаются
обобщенно не вполне строгим термином "спондилез". Характерные анатомические признаки, устанавливаемые
на рентгенограммах: сужение межпозвонковых пространств, образование костных "шпор" (остеофитов) и
склеротические изменения тел позвонков.
Клиническая картина. Обычно наблюдаются боли и скованность в различных отделах позвоночника, а
также болевой синдром по типу вторичного радикулита. Часто обнаруживается спазм паравертебральных
мышц. Боли, как правило, вызваны давлением остеофитов на нервные волокна в межпозвонковых отверстиях и
на связочный аппарат позвоночника. Кроме того, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков могут
привести к образованию грыжи межпозвоночного диска (см.), а сопутствующее сужение межпозвонковых
пространств — к подвывихам межпозвоночных суставов. Сдавление нервных корешков в части случаев
вызывает не только радикулярные боли, но также парестезии, ослабление рефлексов и двигательные
нарушения. Эти проявления могут относиться к любому отделу позвоночника, но особенно выражены при
преимущественном поражении шейного отдела, где диаметр межпозвоночных отверстий и центрального канала
наиболее узок. Особенно тяжелые неврологические нарушения обнаруживаются в тех редких случаях, когда
большие задние остеофиты шейных позвонков сдавливают непосредственно спинной мозг. При сдавлении
позвоночных артерий возможно нарушение кровоснабжения головного мозга, сопровождаемое дурнотой,
головокружением, головными болями и некоторыми расстройствами зрения (нечеткость, диплопия, сужение
полей зрения, скотомы).
Иногда у больных наблюдаются нистагм и атаксия. Характерными чертами отмеченных неврологических
расстройств являются их периодичность, приступообразность, связанные в некоторых случаях с резкими
движениями шеи или с ее определенным положением (при усилении сдавливания позвоночных артерий
остеофитами).
Весьма часто наблюдается отсутствие параллелизма между выраженностью клинической и
рентгенологической картины спондилеза.
Лечение О. направлено на разгрузку пораженных суставов, улучшение метаболизма и кровообращения в
суставных тканях, уменьшение явлений реактивного синовита.
Больным не рекомендуются длительное стояние, длительная ходьба, ношение тяжестей, увеличение массы
тела. В случаях выраженных деформаций и частых рецидивов синовита в суставах ног необходима ходьба с
опорой (палка, костыль).
С целью улучшения общего и местного метаболизма применяются биологические стимуляторы и
хондропротекторы. К первым относятся алоэ, стекловидное тело, гумизоль. Эти средства вводятся
внутримышечно (по 1—2 мл ежедневно), на курс лечения 25 инъекций. Хондропротекторы — структурные
аналоги протеогликанов или гликозаминогликанов способствуют восстановлению клеток и Межклеточного
вещества хряща, стимулируют в нем обменные процессы, ингибируют ферменты деградации (румалон по 1 мл
внутримышечно через день). На курс лечения 25 инъекций; артепарон — по 50 мг 2 раза в неделю
внутрисуставно или внутримышечно; мукартрин. Биостимуляторы и хондропротекторы особенно показаны на
ранних стадиях артроза, курсы лечения ими рекомендуется повторять 2 раза в год. При часто рецидивирующем
синовите с целью воздействия на местные иммунные реакции применяют длительно (до 1 года) хинолиновые
препараты (делагил, плаквенил). Целесообразно также периодическое назначение средств, улучшающих общее
и местное кровообращение (но-шпа, никошпан, теоникол, троксевазин и др.). При наличии спазма
близлежащих мышц показано применение миорелаксантов (скутамил С). При выраженных болях в суставе
назначают индометацин (по 25 мг 2—3 раза в день), бруфен (800—1200 мг в день) или вольтарен (по 25 мг 3
раза в день).
Применяют иногда местно (внутрисуставно) антиферментные препараты — трасилол, гордокс, контрикал
по 10 000—20 000 ЕД 1 раз в неделю. Обычно достаточно 3 инъекций, чтобы наступило улучшение,
уменьшился или исчез синовит. Однако возможны аллергические реакции.
При реактивном синовите успешно применяются также внутрисуставные инъекции гидрокортизона (50—
75 мг в коленные суставы). От частого введения кортикостероидов следует воздерживаться, учитывая их
повреждающее действие на суставной хрящ. Антивоспалительным "смазывающим" свойством обладает 15%
поливинилпирролидон, который вводят по 5 мл внутрисуставно 1 раз в неделю, на курс 3—4 инъекции.
Больным О. показаны физиотерапия и лечение на курортах (Пятигорск, Евпатория, Саки, Сочи,
Серноводск, Кемери, Одесса).
Меры профилактики О.: возможно ранняя коррекция статических нарушений (плоскостопие, сколиоз и
др.); рациональное питание, предупреждающее нарушения обмена; ограничения занятий тяжелыми видами
спорта в детском и подростковом возрасте; правильная организация труда и отдыха рабочих тех предприятий,
где предусматриваются тяжелые физические нагрузки.
Ортопедохирургическое лечение. Артроз крупных суставов в начальной стадии заболевания следует
лечить консервативными ортопедическими методами, в основном с помощью разгрузки пораженного сустава.
Последняя достигается различными способами, среди которых самими простыми и довольно эффективными
являются следующие рекомендации: рациональная ходьба (при артрозе суставов нижних конечностей) с
кратковременными паузами — на несколько минут (для отдыха и полного мышечного расслабления)
запрещение бега, прыжков, приседаний.
В начальной стадии артроза полезны фиксирующие повязки — наложение эластического бинта на область
прикрепления связок и сухожилий пораженного сустава. Так, при артрозе коленного сустава, когда первым
клиническим признаком является периартрит или лигаментит области коленного сустава, накладывают такую
повязку на область верхней четверти голени, далее спирально кверху на коленный сустав и заканчивают
бинтование на нижней четверти бедра. Конец эластического бинта крепят английской булавкой. Повязка
должна создавать определенную иммобилизацию, но в то же время не сдавливать сосуды во избежание
нарушения кровообращения.
Во II—III стадиях артроза крупных суставов для их разгрузки используют одно- или двустороннюю опору:
палки, костыли.
В тяжелых случаях артроза коленных или (и) тазобедренных суставов иногда рекомендуют ношение
наружных шарнирно-разгрузочных аппаратов, которые позволяют, с одной стороны, перераспределять массу
тела частично на сам аппарат и, с другой стороны, допускают движения в суставе во время ходьбы.
В целях разгрузки суставов используют также съемные туторы из кожи, полимерных материалов, которые
изготовляют по индивидуальным меркам с целью наиболее плотного облегания пораженной конечности и
уменьшения ее травматизации во время ходьбы. При артрозах с вторичным реактивным синовитом также
показано предварительное консервативное ортопедическое лечение. Применяют внутрисуставные инъекции
ингибиторов ферментов — трасилола, залола, или контрикала, гордокса — с целью уменьшения
воспалительного процесса в суставе. Некоторые ревматологи для этой же цели используют малые дозы
стероидных гормональных препаратов, также в виде внутрисуставных инъекций.
Виды оперативных вмешательств при О. зависят от локализации, степени деформации и нарушения
функции пораженной конечности, а также от возраста больных и сопутствующих заболеваний.
Показания к операции при артрозе I плюснефалангового сустава: упорная боль в пораженном суставе,
невозможность ношения обычной обуви из-за сопутствующей вальгусной установки I пальца. Методом выбора
ортопедического лечения является артропластика I плюснефалангового сустава в сочетании с резекцией
измененного суставного конца проксимальной фаланги. Для интерпозиции чаще всего используют лоскут на
ножке, выкраиваемый из капсулы этого же сустава (вмешательство типа операций Вредена, Мейо).
При артрозе тазобедренного сустава (коксартроз) в I—II стадии по Келлгрену, когда уже имеются
рентгенологические признаки заболевания в виде субхондрального склероза, развития остеофитов по краям
вертлужной впадины, начальное сужение суставной щели в зоне перегрузки сустава и клинические проявления
(выраженные боли, связанные с нагрузкой), применяют так называемые разгрузочные операции типа
остеотомий бедра — межвертельная с последующей медиализацией бедренной кости, варизационная или
вальгизационная (в зависимости от шеечно-диафизарного угла), направленные на перемещение оси нагрузки в
более здоровые отделы тазобедренного сустава. Применяются также различные оперативные методики по
созданию крыши вертлужной впадины с целью увеличения поверхности опоры сочленованных элементов
сустава, особенно у больных с коксартрозами, развившимися в результате дисплазии тазобедренного сустава.
В III и особенно IV стадиях коксартроза, когда развивается выраженная деформация головки и вертлужной
впадины с грубыми дистрофическими изменениями внутренней структуры костей сустава и ограничением
подвижности, чрезвычайно выраженным болевым симптомом, показана полная замена сустава на
искусственный, т.е. эндопротезирование сустава. Однако эту операцию в последнее время стали применять
реже в связи с появлением осложнений, вызываемых биомеханическими причинами (длительная и интенсивная
эксплуатация протеза). Самым серьезным осложнением (за исключением нагноения) считается расшатывание
эндопротеза, в результате чего нарастают боли, появляется нестабильность искусственного сустава и его
приходится или удалять, или заменять на новый. При достаточно высокой технике производства операций
эндопротезирование более показано больным в возрасте 65— 75 лет, когда двигательная активность
ограничивается и искусственный сустав не несет большой нагрузки.
В некоторых случаях при одностороннем коксартрозе (IV стадия) устанавливаются показания к закрытию
тазобедренного сустава — артродезу. Эта операция устраняет болевой симптом и предупреждает развитие
коксартроза в здоровом симметричном тазобедренном суставе. Однако после артродеза тазобедренного сустава
полностью теряются движения в оперированном суставе и возникают определенные неудобства в
самообслуживании. Такие больные испытывают трудности во время ходьбы по лестнице, а также при сидении.
При артрозе коленного сустава (гонартроз) I—II стадий, развивающемся на почве варусной (реже
вальгусной) установки коленного сустава, производят корригирующие высокие остеотомии большеберцовой
кости с целью перемещения оси нагрузки конечности и тела на менее измененные отделы коленного сустава,
так как после этой операции, проведенной технически безупречно, наступает разгрузка пораженных зон бедра и
большеберцовой кости.
Артродез коленного сустава производят редко, так как после такого вмешательства больные испытывают
значительные неудобства во время ходьбы, хотя и полностью исчезают боли в оперированном суставе.
За последнее время накоплен достаточно большой клинический опыт по эндопротезированию коленного
сустава при гонартрозе с использованием тотальных, геометрических, анатомических, салазочных
эндопротезов.
ОСТЕОАРТРОПАТИЯ ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ
синдром, характеризующийся сочетанием утолщения пальцев (особенно концевых фаланг — "барабанные
палочки"), наличия периостита длинных костей, рецидивирующей нетяжелой фермы синовита и вегетативных
расстройств (потливость, чередование бледности и покраснения кожи).
О. г. в большинстве случаев является осложнением других заболеваний, особенно опухолевых и
нагноительных процессов легких и плевры (рак, абсцесс, эмпиема, туберкулез, лимфогранулематоз и др.).
Причинами О.г. могут быть врожденные пороки сердца, бактериальный эндокардит, первичный билиарный
цирроз, заболевания желудочно-кишечного тракта с преобладанием синдрома диареи: дизентерия, язвенный
колит, туберкулез кишечника, спру, множественный полипоз, рак толстой кишки и печени.
Патогенез О.г. неизвестен. Определенное значение придается наличию вагусных рефлексов и продукции
гипотетических токсинов, в том числе с остеобластстимулирующими свойствами.
Патологические изменения развиваются в дистальных отделах костей пястья, плюсны, голени и
предплечья, распространяясь позже на остальную кость. Ранние морфологические изменения —
круглоклеточная инфильтрация, отек надкостницы, синовиальной мембраны, суставной капсулы и
периартикулярных мягких тканей. Под приподнимающейся надкостницей развивается новая костная ткань.
Клиническая картина. На ранних стадиях О.г. появляется только утолщение концевых фаланг пальцев в
виде "барабанных палочек", а ногти приобретают форму "часовых стекол". Иногда отмечаются ощущение
жжения в кончиках пальцев, потливость и гипертермия кожи ладоней. Часты боли в суставах и костях (от
слабых до очень значительных, нарушающих движения), сопровождающиеся болезненностью длинных костей
при пальпации. Синовиты с заметной припухлостью, гиперемией и гипертермией кожи наблюдаются чаще в
лучезапястных, локтевых, пястно-фаланговых, коленных и голеностопных суставах. При этом могут развиться
фиброзные контрактуры. У отдельных больных возникает гинекомастия. СОЭ, как правило, увеличена,
ревматоидные факторы не обнаруживаются. Синовиальная жидкость обычно "невоспалительная": прозрачная, с
высокой вязкостью, цитоз не более 2·109/л, нейтрофилов менее 50%. На рентгенограммах обнаруживается
субпериостальное образование костной ткани в дистальных отделах диафизов, чаще в костях предплечья и
голени, менее часто — в фалангах. Поражения обычно симметричны.
Иногда наблюдается врожденная форма О.г. — пахидермопериостоз. Она встречается в основном у
мужчин и наследуется доминантно. Первые признаки болезни проявляются в период полового созревания или
вскоре после него. Через несколько лет возможно самопроизвольное прекращение процесса. Характерными
симптомами П., помимо утолщения пальцев, периоститов костей конечностей и болей в суставах, являются
также выраженное утолщение кожи с огрубением ее рисунка (в частности на руках, в лобной области, на
волосистой части головы) и профузная потливость.
Лечение О.г. заключается прежде всего в активной терапии основного заболевания. Значительное
улучшение наблюдается, в частности, после удаления опухоли легкого. Столь же быстрый эффект отмечается
после интраторакальной ваготомии. Применяются нестероидные противовоспалительные средства (при болях в
суставах в мышцах).
ОСТЕОМАЛЯЦИЯ
недостаточная минерализация костного матрикса. Развитие остеоидной ткани и количество остеобластов
остаются нормальными, но фиксация кальция и фосфатов в этой ткани резко снижена. По механизмам развития
О. у взрослых является аналогом рахита у детей. Основные причины развития болезни — дефицит витамина D
(в пище, в результате недостаточной инсоляции или плохого всасывания в кишечнике и т.д.) и повышенная
потеря фосфатов и кальция с мочой вследствие весьма редко встречающейся избирательной канальцевой
недостаточности, обычно врожденной.
Клиническая картина. Наиболее ранний симптом О. — боли в костях таза, бедрах, голенях,
позвоночнике, ребрах, усиливающиеся при движениях. Походка становится неуверенной, "утиной". Характерно
повышение мышечной возбудимости с положительными симптомами Хвостека и Труссо, а иногда со
спонтанной тетанией. В крови — содержание фосфора постоянно ниже нормы, содержание кальция снижено
или нормально, активность щелочной фосфатазы повышена. Наиболее типична рентгенологическая картина,
особенно в далеко зашедших случаях: на рентгенограммах видны участки полной деминерализации костей в
виде костных дефектов (в действительности в этих отделах имеется лишенная кальция остеоидная ткань).
Подобные рентгенонегативные участки часто обнаруживаются в местах спонтанно возникающих малых
переломов, которые поэтому кажутся несросшимися. Наиболее часто деминерализация (иногда с картиной
псевдопереломов) происходит в тазовых костях, латеральных отделах лопатки, ребрах, черепе, шейке бедра.
Возможны компрессионные переломы позвонков с радикулярным синдромом.
Лечение заключается в длительном применении витамина D (до 50 000 ME в сутки с последующим
переходом на поддерживающие дозы — 500—1000 ME в сутки) и препаратов кальция. Терапию следует
проводить под контролем крови (содержание кальция, фосфора, щелочной фосфатазы) и клиникорентгенологических показателей.
ОСТЕОПОРОЗ
уменьшение костной массы на единицу объема кости при ее нормальном химическом составе; иными
словами нормальная минерализация редуцированного остеоидного матрикса. Наиболее часто встречается
возрастной О. (при старении). У здоровых людей максимум костной массы бывает в 20—35 лет, после 35 лет
она постепенно уменьшается, к 75 годам потеря костной массы в позвонках составляет 50%, а в длинных костях
— 20—30%. Среди лиц старше 70 лет признаки сенильного О. встречаются приблизительно у 25% женщин и у
15—20% мужчин. Ускоренный темп развития возрастных изменений, по видимому, лежит также в основе
возникновения климактерического О., когда прекращается анаболическое влияние эстрогенов на обмен в
костной ткани.
О. наблюдается при некоторых наследственных заболеваниях: синдроме Марфана (см.), синдроме
Элерса—Данлоса (см.), так называемом несовершенном остеогенезе, часто встречается при длительном
недостаточном питании, дефиците кальция в пище, цинге, расстройствах всасывания в кишечнике, некоторых
эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, тиреотоксикоз, гиперкортицизм, сахарный диабет, акромегалия),
ревматоидном артрите и клинически сходных болезнях, злокачественных опухолях, алкоголизме, легочных
нагноениях. Причинами О. могут быть длительный прием некоторых лекарственных препаратов
(кортикостероиды, гепарин), физические воздействия (в частности, условия космического полета) и длительная
иммобилизация. При последней наблюдается отрицательный баланс кальция, азота, фосфора, и через несколько
недель на фоне О. могут возникнуть даже кисты с последующим эрозированием (например, в костях плюсны),
что нередко симулирует развитие ревматоидного артрита.
Бывает так называемый идиопатический О. (как у взрослых, так и у детей), причины которого неизвестны.
В очагах местного О., в частности в эпифизах костей, прилежащих к пораженным суставам при
ревматоидном артрите, отмечается повышение обмена веществ. Причиной этого может быть влияние
лимфокинов, остеокластактивирующего фактора, простагландинов и других медиаторов воспаления.
О. может быть клинически бессимптомен и выявляться только рентгенологически. Весьма нередко О.
(независимо от вызвавшего его заболевания) имеет собственную клиническую картину. Самые частые
симптомы при этом — боли в спине с иррадиацией по радикулярному типу, уменьшение роста, выраженная
сутулость, вплоть до высокого кифоза, симметричные кожные складки у основания грудной клетки. В этих
случаях О. легко возникают переломы костей (как спонтанно, так и от незначительных травм), в том числе
переломы позвонков и шейки бедра. По современным представлениям, перелом шейки бедра — наиболее
грозное осложнение О. и статистический показатель его распространенности. Рентгенологически при этом
отмечается общий О., но особенно выраженный в костях таза и позвоночнике. Могут обнаруживаться также
переломы и различные деформации позвонков: клиновидные; с резкими вогнутостями тел вследствие
сдавления межпозвонковых дисков ("рыбьи" позвонки); грыжи Шморля. Содержание кальция, фосфора и
щелочной фосфатазы в крови обычно нормальное; только при быстро развивающемся О. возможна
гиперкальциемия. О. следует дифференцировать от миеломы (см.), болезни Педжета (см.), остеомаляции (см.),
злокачественных гемобластозов и метастазов рака.
Лечение. Необходимы прежде всего устранение или ослабление болевого синдрома и осторожное
проведение ЛФК. Физические упражнения (особенно против некоторого сопротивления) способствуют
положительному балансу азота и кальция в костной ткани. Периоды иммобилизации при переломах костей
должны быть минимальны и включать занятия ЛФК. У полных пациентов следует ограничить калорийность
пищи. Необходимо предупреждать возможность запоров, так как натуживание усиливает боли в спине.
Рекомендуется многомесячное назначение фторида натрия (препараты кореберон, оссин) по 25 мг 2—3 раза в
день в сочетании с кальцием 1—2 г в день) и витамином D (от 500 ME в день до максимальных доз — по 50 000
ME 3 раза в неделю). При назначении высоких доз витамина D нужно ежемесячно контролировать содержание
кальция в крови и моче для избежания гипервитаминоза. Эффективность лекарственного лечения О. пока
весьма незначительна. Последнее относится и к назначению эстрогенов в период менопаузы.
ОХРОНОЗ (АЛКАПТОНУРИЯ)
редко встречающееся обменное заболевание, сопровождающееся отложением "алкаптоновых телец" во
всех тканях, в частности в фиброзной и хрящевой. Характерные признаки: наличие мочи темного цвета,
своеобразная пигментация кожи (охроноз), развитие артрита.
Этиология. О. — наследственное заболевание рецессивного типа. Его биохимической основой является
врожденный дефицит фермента оксидазы гомогентизиновой кислоты (ГГК), что ведет к накоплению последней
в различных тканях.
Оксидаза ГГК содержит эссенциальную SH-группу, которая ингибируется определенными химическими
веществами. Они включают различные медикаменты, такие как фенол, резорцин, мепакрин и, возможно, другие
антималярийные препараты, которые вызывают приобретенный О. Экзогенный О. может возникать и при
использовании отбеливающих кремов, содержащих гидрохинон.
Особенности патоморфологии: происходит отложение черного пигмента в хряще, фиброзной ткани,
сухожилиях и атероматозных участках, межпозвоночные диски, гортань, кольца трахеи и суставные хрящи
становятся агатово-черными. Отличить охронотический пигмент от меланина нетрудно; он ослабляется
феррицианидом железа, а не нитратом серебра.
Диагноз устанавливается при обнаружении ГГК в моче методом восстановления, путем специфических
энзимных тестов или посредством хроматографии.
Полная клиническая картина и локализация пигмента отличают заболевание от других пигментных
расстройств (аддисонова болезнь, гемохроматоз, аргирия, хроническая фотодинамическая пигментация, кожная
порфирия и подагра). Пигментация при приобретенном О. в результате воздействия чужеродных химикатов
или лекарств идентична, но не сопровождается наличием ГГК в моче и артропатией.
Клиническая картина. При наследственном типе О. симптомы болезни обычно отсутствуют до 30—40
лет. Единственным проявлением патологии в детстве является изменение цвета мочи. У взрослых симптомы
появляются последовательно: вначале алкаптонурия, затем О. и в последнюю очередь артропатия. Поражаются
позвоночник, плечевые, коленные и тазобедренные суставы. Поражение периферических суставов аналогично
картине остеоартроза. Изменения позвоночника носят характер распространенного остеохондроза (ГГК
откладывается в хрящах, вызывая дистрофические изменения в межпозвонковых дисках с последующей их
кальцификацией). Вовлечение в процесс грудного отдела позвоночника нередко вызывает значительное
ограничение дыхания, а поражение его поясничного отдела приводит к резкому ограничению движений.
Необходимо О. дифференцировать от болезни Бехтерева (учитывая отсутствие сакроилеита).
Рентгенологически также нередко выявляются хондрокальциноз и обызвествление суставных тканей. Один из
характерных симптомов — утолщение хряща ушной раковины в сочетании с сине-черным или серо-синим
окрашиванием. Ушная раковина при пальпации заметно утолщена, эластична, в более поздних стадиях
уплотняется и может кальцифицироваться. Ушная сера нередко имеет коричневый или аспидно-черный цвет.
Пигментация склер — в виде коричневых или голубовато-серых отложений между краем роговицы и
внутренним углом глазной щели. Хрящи век на просвет выглядят голубоватыми. Нередко окрашиваются все
сухожилия; особенно хорошо выявляется темная окраска сухожилий разгибателей пальцев при сжимании кисти
в кулак. Темная кожная пигментация бывает наиболее выражена на щеках, лбу, в подмышечных впадинах и на
половых органах. Отмечается коричневая окраска слизистых оболочек щек и гортани.
Лечение. Диета с низким содержанием белка (ограничение фенилаланина и тирозина) не находит
широкого применения из-за необходимости ее постоянного соблюдения. Имеются попытки применения
глюкокортикоидов, инсулина, тирозиназы. В последнее время обнадеживающие результаты получены при
длительном применении аскорбиновой кислоты по 1— 3 г в сутки (возможно, при этом происходит замедление
окисления и полимеризации ГГК). При такой терапии уже через 2—4 нед уменьшается голубоватая окраска
ушных раковин, исчезает свойство быстрого потемнения мочи. В случаях артропатии нередко требуется
назначение нестероидных противовоспалительных средств (ортофен, индометацин), особенно при признаках
синовита. Показаны также различные виды физиотерапии.
ПАЛИНДРОМНЫЙ РЕВМАТИЗМ
редкое заболевание, сущностью которого является периодическое развитие через нерегулярные
промежутки времени ярко выраженных, но полностью обратимых артритов. Причины и патогенез неизвестны.
Болезнь чаще наблюдается у мужчин среднего или пожилого возраста.
Клиническая картина. Первым симптомом суставной атаки бывает остро возникающая боль, которая
достигает максимума в течение нескольких часов, а затем уменьшается. У некоторых пациентов боль бывает
весьма значительна; пораженный сустав припухает, кожа над ним горячая на ощупь, розовая, иногда ярко
красная. Длительность атаки колеблется от нескольких часов до нескольких дней (редко более 3). Поражается
чаще один сустав, иногда отмечается олигоартрит. Продолжительность интервалов между атаками бывает
различна (измеряется как днями, так и месяцами). Во время интервалов пациент чувствует себя практически
здоровым. Очень часто при рецидивах поражаются одни и те же суставы, но иногда локализация артритов
меняется.
Наиболее часто воспаляется коленный сустав, затем в порядке убывающей частоты следуют
лучезапястные, пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые суставы. Иногда наблюдались так
наэываемые параартикулярные атаки: болезненная припухлость пяточных областей, подушечек пальцев,
сгибательных или разгибательных поверхностей предплечий. Имеются описания быстро исчезавших (в течение
1 нед) подкожных узелков. В то же время органных изменений и васкулитов никогда не бывает. Во время атак
могут быть умеренное увеличение СОЭ, положительные реакции на ревматоидный фактор в низких титрах.
Существенной патологии синовиальной жидкости не отмечалось. При биопсии синовиальной оболочки
обнаруживались неспецифические воспалительные изменения, исчезающие в межприступный период.
Лечебные мероприятия при П.р. трудно оценить, поскольку атаки заболевания очень быстро проходят и
без лечения, а у отдельных пациентов наблюдалось спонтанное развитие полных ремиссий. Специалисты
считают, что определенный эффект может быть достигнут при назначении препаратов золота. Во время атак в
связи с болевым синдромом показаны нестероидные противовоспалительные препараты, а при особенно резких
болях — кортикостероиды внутрь или внутрисуставно.
Нозологическая обособленность П.р. у многих авторов вызывает сомнения. Действительно,
приблизительно у 50% больных с этим диагнозом впоследствии развивается ревматоидный артрит. У одних
пациентов заболевание с течением времени приобретает явные признаки подагры, анкилозирующего
спондилоартрита или других ревматических болезней, в том числе СКВ, у других периодически возникают
кратковременные обратимые атаки артрита в течение многих лет (правда, известен случай, когда 20-летнее
течение П.р. завершилось развитием ревматоидного артрита).
По-видимому, П.р. — не самостоятельное заболевание, а своеобразный клинический синдром,
свойственный разным болезням. Основанием для его диагноза являются полная обратимость и
кратковременность артрита при отсутствии системных поражений. Следует отличать П.р. от гидрартроза
интермиттирующего (см.), рецидивы которого возникают через одинаковые промежутки времени, а процесс
локализуется практически всегда в одном и том же суставе и не является по своей природе артритом (признаки
воспаления отсутствуют).
ПАННИКУЛИТ (целлюлит, болезнь Вебера—Крисчена)
рецидивирующее воспалительное поражение подкожный жировой и соединительной ткани. П. чаще
наблюдается у женщин. Гистологически выявляются изменения жировых долек — отек, очаги некроза и
клеточная инфильтрация (лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами, содержащими жировые
включения). Причина болезни неизвестна.
Клиническая картина. Заболевание характеризуется сравнительно острым возникновением небольших
умеренно болезненных узлов в подкожной жировой клетчатке (обычно в виде одного или нескольких
скоплений). Наиболее частая их локализация — туловище, бедра, предплечье. Очень редко описывалась
локализация очаговых некрозов с воспалительной реакцией в костном мозге, забрюшинной клетчатке,
перикарде, брыжейке. Кожа над узлами не изменена или слегка гиперемирована, в складку собирается плохо. В
отдельных случаях маслообразное содержимое подкожных узлов через наружные свищи может выделяться на
поверхность кожи. Первое возникновение подкожных узлов и их рецидивы обычно сопровождаются
субфебрильной или высокой температурой, которая нередко предшествует появлению узлов. У некоторых
пациентов отмечаются также боли в суставах, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, эозинофилия.
Течение болезни, несмотря на возможность ее рецидивирования, в целом благоприятное. При обратном
развитии процесса на месте очагов поражения нередко остаются западения вследствие атрофии подкожной
клетчатки.
Диагноз основывается на характерной клинической картине и результатах гистологического исследования
биоптата кожи из участка поражения.
Дифференциальный диагноз проводится с Деркума болезнью (см.), атеромами, липоматозом, вторичной
реакцией жировой ткани вокруг очагов воспаления и травм. Необходимо также иметь в виду, что П. может
быть как единственным проявлением клинической картины, так и одним из синдромов других заболеваний —
СКВ, бактериального эндокардита, туберкулеза, острого или хронического панкреатита. Иногда П. возникает
вследствие непереносимости йодидов и бромидов, а у отдельных больных — при отмене высоких доз
кортикостероидов.
Лечение. Специфической терапии не существует. Наиболее часто применяют нестероидные
противовоспалительные препараты. При высокой лихорадке и выраженных системных проявлениях возможно
назначение кортикостероидов в средних дозах.
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ
патологические симптомокомплексы, патогенетически связанные с наличием в организме злокачественной
опухоли, но не являющиеся следствием местного воздействия этой опухоли или ее метастазов (давление,
прорастание и т.п.). Механизмы возникновения П.р.с. мало изучены, наиболее вероятными считаются
иммунные нарушения, вызванные сенсибилизацией организма опухолевыми антигенами, с развитием, в
частности, иммунокомплексной патологии. Кроме того, нельзя исключить, что возникновение злокачественной
опухоли само по себе означает снижение контролирующей функции иммунной системы, которое облегчает
развитие аутоиммунных ревматологических синдромов. Против последнего предположения однако,
свидетельствуют случаи полного устранения П.р.с. после радикального удаления опухоли. Возобновление
симптомов П.р.с. в подобных наблюдениях свидетельствовало о рецидивах опухоли или развитии ее
метастазов. Такие наблюдения доказывают также наличие патогенетической связи между опухолями и
ревматологическими синдромами, а не случайность их сочетания.
П.р.с. весьма разнообразны. К ним относятся, в частности, описываемые в соответствующих разделах
данного справочника опухолевый дерматомиозит (полимиозит), остеоартропатия гипертрофическая,
вторичный амилоидоз и вторичная подагра. Причиной последней оказывается гиперурикемия вследствие
повышенного распада опухолевых клеток (часто после применения активного противоопухолевого лечения).
Иногда проявлением П.р.с. бывает полиартрит, ошибочно трактуемый как ревматоидный. Характерными,
хотя отнюдь не специфическими симптомами его могут считаться развитие процесса в пожилом возрасте,
острое начало (нередко со стойкой лихорадкой), асимметричное поражение суставов, преимущественное
вовлечение в процесс суставов ног, отсутствие в крови ревматоидного фактора, очень высокая СОЭ. Суставы
кисти, как правило, не поражаются. Данный симптомокомплекс должен служить основанием для
целенаправленного онкологического обследования. Замечено, что 80 % женщин с П.р.с. подобного типа
страдают раком молочной железы, мужчин какой-либо преобладающей локализации опухоли не отмечается.
Хорошо известны склеродермические проявления П.р.с., значительно чаще наблюдаемые у женщин (в
частности, при аденокарциномах молочной железы и матки). Патогенетически наиболее - понятно
возникновение распространенных склеродермических изменений при карциноидных опухолях,
продуцирующих серотонин последний стимулирует развитие фиброзной ткани). Реже сообщалось о развитии
потенциально обратимого (после активного лечения опухоли) "волчаночного синдрома", характеризующегося
развитием артрита без склонности к деформациям, пневмонита, плеврита, перикардита, появлением ядерных
антител и волчаночных клеток. Необходимо помнить, что изменения в легких и выпот в серозных полостях у
онкологических больных бывают следствием метастазов и лучевой терапии.
Сравнительно нередко при злокачественных опухолях поджелудочной железы наблюдался симптом
панникулита, иногда в сочетании с артралгиями и эозинофилией. Лечение кортикостероидами и
нестероидными противовоспалительными препаратами в подобных случаях не уменьшает проявлений
панникулита. Полагают, что последний может быть вызван местным некрозом подкожной жировой клетчатки
под влиянием поступающих в кровь больших количеств панкреатических ферментов липазы и трипсина
(иногда панникулит возникает при "чисто" воспалительных заболеваниях поджелудочной железы).
При злокачественных опухолях с диспротеинемией, особенно при наличии криоглобулинов, могут
развиться нарушения периферического кровообращения, наводящие на мысль о наличии ревматического
заболевания, синдром Рейно, кожные геморрагии, тромбоэмболические явления, гангрена пальцев (чаще после
сильного охлаждения). Иногда такие явления оказываются первым симптомом опухоли, развивающейся
клинически латентно.
Опухоль верхней легочной борозды часто вызывает боли в руке на стороне поражения, симулирующие
раздражение шейных нервных корешков (синдром Пэнкоста). Эти боли, по видимому, появляются вследствие
синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, который иногда описывался и при опухолях другой
локализации.
К редким проявлениям П.р.с. относится "иммунокомплексная болезнь", проявляющаяся артралгиями,
лихорадкой, симптомами нефрита, гипокомплементемией, кожным васкулитом. Полагают, что. иммунные
комплексы в подобных случаях состоят из опухолевых антигенов и взаимодействующих с ним антител.
В литературе имеются единичные описания, в которых в качестве Клинических проявлений П.р.с.
фигурируют ревматическая полимиалгия и рецидивирующий полихондрит. Однако в связи с большой
редкостью таких наблюдений действительная связь этих синдромов с опухолевым процессом не представляется
достаточно убедительной.
ПЕДЖЕТА БОЛЕЗНЬ (деформирующий остит)
заболевание, характеризующееся последовательно развивающимися процессами усиленной резорбции и
новообразования костной ткани, которые приводят к изменению ее структуры и иногда к выраженным
деформациям. Распространенность болезни оценить трудно, так как весьма часто она протекает бессимптомно
и диагностируется с помощью рентгенографии костей или лабораторно — при определении содержания в
крови щелочной фосфатазы, осуществленном по иному поводу. В ряде стран (США, Англия, Австралия)
частота П.б. среди взрослого населения равна 1—3%; в Японии, Скандинавских странах, России это
заболевание встречается редко. Этиология П.б. неизвестна.
При морфологическом исследовании на ранних этапах П.б. отмечается выраженная резорбция кости,
осуществляемая остеокластами, число которых в этот период значительно увеличено. Несколько позже
начинается репарация кости остеобластами. Одновременно в полости костного мозга развивается резко
васкуляризованная соединительная ткань. Со временем резорбированная кость замещается грубой, лишенной
упорядоченной структуры костной тканью, что нередко приводит к заметным деформациям. В разных частях
одной кости могут одновременно наблюдаться выраженная резорбция и хаотическое образование новой
костной ткани.
Клиническая картина. При П.б. возможно поражение как одной кости, так и многих областей костного
скелета. Наиболее часто в процесс вовлекаются кости таза, затем в убывающем порядке следуют бедро, череп,
большеберцовая кость, поясничные, крестцовые и грудные позвонки, ключица и ребра. Основными
клиническими проявлениями бывают боли и (или) костные деформации. Болевой синдром, обычно
усиливающийся при поднятии или ношении тяжестей, может быть связан с основным патологическим
процессом в костях (особенно при преобладании остеолиза), со сдавлением нервных стволов
деформированными позвонками или с переломами кортикального слоя на выпуклой поверхности
деформированных длинных костей. Боль может быть вызвана поражением тазобедренного сустава, несколько
напоминающим проявления остеоартроза (при этом наблюдаются сужение суставной щели, образование
остеофитов и углубление вертлужной впадины).
При деформации костей происходят изменения их формы и увеличение размеров (прежде всего костей
черепа, длинных костей, ключиц). Увеличение черепа часто не замечается больными (хотя иногда
сопровождается головными болями), даже в тех случаях, когда они вынуждены перейти на головные уборы
большего размера. Причиной первого обращения к врачу может быть расстройство походки из-за искривления
костей и разной длины ног.
Над пораженными костями конечностей, особенно над большеберцовой, отмечается повышение кожной
температуры в связи с увеличением кровотока в мягких тканях, окружающих данную кость. Нередко
наблюдается снижение слуха, вызванное разными причинами (поражение слуховых косточек или улитки,
сужение слухового отверстия черепа). Тяжелые неврологические расстройства могут развиться при редко
встречающихся поражениях костей основания черепа (платибазия) или сдавлении спинного мозга при
поражениях и патологических переломах грудных позвонков. В редких случаях при исследовании глазного дна
находят характерные сосудистые "прожилки".
Среди лабораторных показателей типичны повышение содержания щелочной фосфатазы в крови
(достигающее максимальной выраженности при поражении многих костей) и выделение с мочой больших
количеств оксипролина. У больных с преобладанием резорбтивных процессов в костях может быть повышено
содержание кальция в крови.
При рентгенологическом исследовании обнаруживаются увеличение размеров костей и изменение их
формы, сочетание участков остеолиза с разрастанием костной ткани повышенной плотности и грубой
структуры. Остеолитические изменения преобладают на ранних стадиях болезни, в черепе они бывают в виде
четких круглых очагов остеопороза (иногда вызывающих подозрение костных метастазов или миеломы). В
длинных костях остеолиз обнаруживается на одном конце и затем распространяется по направлению к другому
концу, приобретая форму латинской буквы V. При этом может нарушаться целостность кортикального слоя,
что приводит к подозрению опухоли. На рентгенограммах хорошо видны искривления длинных костей, причем
бедренная кость обычно выгибается наружу, а большеберцовая — вперед; на вогнутой поверхности обычно
происходит отложение плотной костной ткани, в кортикальном слое на выпуклой поверхности нередки
поперечные трещины. В поздней стадии болезни преобладают остеосклеротические процессы и на первый план
выступает повышенная гомогенная плотность костей, в связи с чем их обычная трабекулярная структура не
прослеживается. Такая картина часто наблюдается в костях черепа и особенно в позвонках. Очень характерно
утолщение краевого контура тазовых костей.
К нередким осложнениям П.б относятся патологические переломы (обычно возникающие в
остеолитической, деструктивной фазе заболевания), образование почечных камней в связи с повышенной
экскрецией кальция, развитие кальциевых периартритов, гиперурикемия с частыми клиническими
проявлениями подагры Резкое повышение костного кровотока из-за значительной васкуляризации пораженных
костей может приводить к кардиальному гиперкинетическому синдрому в связи с существенным нарастанием
систолического объема, что у некоторых пациентов при вовлечении в процесс многих костей предрасполагает к
развитию сердечной недостаточности. Самым тяжелым осложнением является саркома, исходящая из очагов
поражения. Ее частота при П.б. не превышает 1 %. Основным клиническим симптомом бывает резкое
нарастание боли, иногда также припухлости. С повышенной частотой при П.б. развиваются и
доброкачественные гигантоклеточные опухоли костей.
Лечение. Большинство больных в связи с бессимптомностью поражений в специальной терапии не
нуждаются; основными показаниями к ней бывают болевой синдром и костные деформации.
"Классическим" препаратом для лечения П.б. является ацетилсалициловая кислота, которая может
применяться месяцами и годами в суточной дозе 3,5—4,5 г. При приеме этого средства отчетливо подавляется
активность болезни; уменьшаются боли, снижается содержание щелочной фосфатазы в крови и оксипролина в
моче.. Среди новых нестероидных противовоспалительных препаратов эффективен индометацин (75—100 мг в
сутки). Кортикостероиды оказывают влияние на костный процесс только в весьма высоких суточных дозах
(более 60 мг) и поэтому с этой целью не применяются. В то же время при их назначении в случаях
кардиального гиперкинетического синдрома в течение нескольких дней уменьшаются ударный объем сердца и
симптомы недостаточности. иногда боли в костях уменьшаются после длительного (более 1 года) приема
фторида натрия (оссин, кореберон) в суточной Дозе от 60 до 120 мг, однако при этом бывают нарушения
костной минерализации.
За последние годы в терапию П.б. были введены новые препараты, уменьшающие избыточную резорбцию
кости и обладающие эаметным лечебным действием (кальцитонин, динатрия этидронат (применяется за
рубежом) и др.). Гормон щитовидной железы кальцитонин назначают внутримышечно длительно по 50—100
ME в сутки или через день. У большинства больных через 1 —2 нед отмечается уменьшение болей,
неврологических проявлений и ударного объема сердца,- постепенно снижаются показатели щелочной
фосфатазы в крови и оксипролина в моче. У пациентов с гиперкальциемией нормализуется содержание кальция
в крови. При отсутствии лечебного эффекта через 6 нед препарат отменяют, при клиническом улучшении
терапия продолжается 1 год и в дальнейшем может быть возобновлена при развитии рецидива болезни.
Препарат динатрия этидронат (дидронел, этидрон) назначают внутрь 1 раз в сутки в дозе 1—20 мг/кг,
наиболее часто 5— 12 мг/кг. Лечение длится около 6 мес и вызывает клиническое улучшение у 50% больных.
Особенностью эффекта динатрия этидроната являются длительные ремиссии, продолжающиеся до нескольких
лет. При развитии рецидивов возможны повторные курсы. Побочные явления: тошнота, понос, реже — боли в
костях, нарушение минерализации костей с развитием признаков остеомаляции и учащением переломов. Эти
явления обычно возникают при назначении высоких доз препарата (около 20 мг/кг). Противопоказаниями к его
применению являются беременность (риск костной патологии у плода) и выраженный остеолитический
процесс в костях, особенно в длинных (опасность переломов).
Имеются сообщения о целесообразности последовательного чередования курсов кальцитонина и динатрия
этидроната, а также их одновременного назначения, хотя в последнем случае увеличивается вероятность
осложнений. При неэффективности этих препаратов за рубежом применяется цитостатический антибиотик
митрамицин — внутривенно капельно (на 5% растворе глюкозы, в течение 5—6 ч) в дозе 10—25 мкг/кг. Курс
лечения по сравнению с применением кальцитонина и динатрия этидроната короткий — 10—14 дней и
приводит к значительному улучшению (резкое уменьшение содержания щелочной фосфатазы в плазме крови и
оксипролина в суточном количестве мочи). Однако через несколько недель, месяцев после прекращения
терапии нередко развиваются рецидивы заболевания, в связи с чем после завершения основного курса
рекомендуется длительное поддерживающее лечение — введение митрамицина 1 раз в неделю. Сравнительно
часто отмечается его побочное действие: тошнота, рвота, слабость, гипокальциемия, тромбоцитопения,
нарастание содержания в крови трансаминаз, умеренное снижение функции почек с нестойким повышением
содержания креатинина и мочевины в крови. Используются невысокие суточные дозы препарата менее 15
мкг/кг.
В запущенных случаях П.б. с грубыми деформациями костей, а также при возникновении переломов,
помимо лекарственной терапии, используют ортопедические и хирургические методы лечения. При этом
пациент определенное время вынужден находиться на режиме со значительным ограничением физической
активности. Такой режим вызывает у больных недостаточную утилизацию кальция в костях, что приводит к
остеопорозу, гиперкальциемии и гиперкальциурии. Последняя способствует образованию почечных камней. В
подобных ситуациях необходимы ЛФК, по возможности недлительный постельный режим, раннее расширение
рациональных физических нагрузок, употребление больших количеств жидкости. При значительной
гиперкальциемии рекомендуют препараты фосфора — до 5—6 г нейтрального фосфата натрия в сутки.
ПЕРИАРТЕРИИТ УЗЕЛКОВЫЙ
системный некротический васкулит с преимущественным поражением средних и мелких артерий
мышечного типа. Впервые описан Куссмаулем и Мейером [Kussmaul, Meier, 1866].
Этиология не установлена. Развивается после инфекций, интоксикаций, лекарственной непереносимости,
введения вакцин и сывороток и др. В последние годы обсуждается вирусная этиология, поскольку нередко в
крови у больных обнаруживается HBs-антиген (поверхностный антиген гепатита В) в высоком титре.
Патогенез. Возникновение П.у. связывают с гиперергической реакцией организма при воздействии
перечисленных выше факторов При развитии П.у. в эксперименте и в клинической практике определяется
влияние иммунных комплексов, циркулирующих и фиксированных в стенке сосудов. В последние годы
обнаружена фиксация в стенке пораженных сосудов HBs-антигена в сочетании с иммуноглобулинами и
комплементом (предполагается роль комплекса HBs-анти-НВs-комплемент в патогенезе болезни).
Клиническая картина. Заболевают главным образом мужчины (в 2—4 раза чаще женщин) в возрасте 30—50
лет; болезнь наблюдается и в детском, и в пожилом возрасте. П.у. в основном начинается постепенно, с
симптомов общего характера (повышение температуры тела, похудание, боли в суставах, мышцах, животе,
кожные высыпания, признаки поражения желудочно-кишечного тракта, сердца, почек, периферической
нервной системы). Со временем развивается поливисцеральная симптоматика. Из общих признаков болезни
обращают на себя внимание лихорадка, не соответствующая температурной реакции, тахикардия, мышечные
боли, быстрое похудание, слабость, отсутствие аппетита, потливость.
Поражение почек — от легкой нефропатии с транзиторной гипертонией и умеренным мочевым синдромом
до диффузного гломерулонефрита со стойкой артериальной гипертензией и прогрессирующим течением,
наблюдается почти у всех больных. Прогностически неблагоприятно появление у больных синдромов
злокачественной гипертензии и нефротического, отличающихся быстрым прогрессированием с развитием
почечной недостаточности и плохой переносимостью активной кортикостероидной терапии. Наблюдаются
инфаркты почек, возможны разрыв аневризматически расширенных сосудов и образование околопочечной
гематомы.
Поражение сердца обусловлено поражением коронарных сосудов, в связи с чем наблюдаются приступы
стенокардии и может развиться инфаркт миокарда, обычно без ярких клинических признаков (наблюдается
часто — почти у 70% больных). Изредка бывает гемоперикард в результате разрыва аневризмы или
экссудативный перикардит в связи с поражением мелких сосудов. Признаки поражения сосудов входят в
характеристику органных изменений. Возможно развитие синдрома Рейно, изредка с гангреной пальцев иногда
отмечается картина мигрирующих флебитов. Абдоминальный синдром весьма характерен для П.у. и связан с
патологическим процессом в сосудах брюшной полости. При развитии ишемии или некрозов в сосудах
брыжейки возникают боли в области пупка, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, диареей, признаками
перитонита, появлением крови в кале. При поражении сосудов желудка наблюдается гастрит при поражении
тонкой кишки — энтерит; поражение толстой кишки сопровождается колитом с запорами, сменяющимися
поносами с тенезмами и появлением крови в кале. Может развиться клиническая картина аппендицита, острого
холецистита, панкреатита, перфорации того или иного отдела кишечника в связи с некрозом, инфарктом,
кровоизлияниями. Поражение желудочно-кишечного тракта отмечается более чем у 50% больных.
Поражение нервной системы. У 50% больных проявляется характерными несимметричными
множественными мононевритами в связи с патологическим процессом в сосудах, питающих тот или иной нерв
(vasa nervorum). Возможны также менингоэнцефалиты с нарушением речи и слуха, головными болями и
головокружением, судорогами, затемненным сознанием и признаками раздражения мозговых оболочек, а также
очаговые поражения мозга в связи с тромбозами сосудов, разрывами аневризм. При исследовании глазного дна
выявляются аневризмы артерий, периваскулярные инфильтраты, иногда ретинопатия, тромбозы центральной
артерии сетчатки и т.п. Поражение глаз может быть одним из ранних симптомов болезни.
Из других клинических признаков П.у. следует отметить лихорадку, нередко стойкую, не исчезающую при
лечении антибиотиками почти у 2/3 больных, артралгии, реже мигрирующие артриты крупных суставов,
миалгии, поражения кожи (эритематозные, пятнисто-папулезные, геморрагические, уртикарные, везикулезные
и некротические). Лишь у небольшого числа больных (5—10%) удается обнаружить весьма характерные для
П.у. резко болезненные подкожные узелки размером до 1 см, являющиеся аневризмами сосудов или
гранулемой и пальпирующиеся по ходу пораженных сосудов. Быстро развивающаяся выраженная бледность
больных в сочетании с истощением создает картину "хлоротического маразма".
Поражение легких. Развитие синдрома бронхиальной астмы или пневмонита связано с поражением
соответствующих сосудов. Важно отметить, что синдром бронхиальной астмы с высокой стойкой
эозинофилией может за много лет предшествовать развернутой клинической картине П.у.
Лабораторные данные нехарактерны. Возможны лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, эозинофилия,
иногда высокая; при тяжелом течении — умеренная анемия и тромбоцитопения. СОЭ обычно увеличена,
наблюдаются стойкая гипергаммаглобулинемия и нередко гиперпротеинемия. При подозрении на П.у. проводят
биопсию мышц голеней или брюшной стенки, где наиболее часто выявляются характерные для этой болезни
изменения сосудов мышечного типа. Биопсия почек опасна из-за возможности разрыва аневризмы почечной
артерии. В последние годы обнадеживающие результаты получены при ангиографическом исследовании
различных сосудистых систем.
Общепризнанной классификации П.у. не существует. Выделяют острое, подострое и (редко) хроническое
течение. Столь же условно выделение некоторых форм П.у. — почечно-висцеральной, почечнополиневритической, астматической, тромбангитической и периферической (без висцеритов), однако для выбора
терапии и оценки прогноза такое подразделение может быть полезно.
Диагноз всегда труден и ставится по синдромологическому принципу. Наиболее часты следующие
синдромы: 1) почечно-полиневритический; 2) почечно-абдоминально-сердечный; 3) легочно-сердечнопочечный; 4) легочно-полиневритический. В настоящее время в диагностических целях производят
аортоартериографию, при которой обнаруживается характерная для П.у. четкообразная форма по раженных
сосудов (почечных, мезентериальных и др.), подтверждающая диагноз.
Лечение. В ранних стадиях П.у. эффективны кортикостероиды. Применяют преднизолон в дозах от 60 до
100 мг (даже 300 мг !) в сутки или метипреда внутривенно по 1 г в течение 3—4 дней; при улучшении
состояния дозы медленно снижают. Длительное применение преднизолона приводит к стабилизации
гипертензии, прогрессированию ретинопатии и почечной недостаточности, поэтому нередко рекомендуется
внутривенное введение 1 г циклофосфана с мети предом. При остром течении П.у. иногда наблюдается
парадоксальный эффект кортикостероидов (развитие множественных инфарктов). Кроме того,
кортикостероиды могут резко ухудшить течение злокачественной гипертензии и нефротического синдрома,
поэтому длительная терапия кортикостероидами не показана; чаще ее сочетают с цитотоксиками с ранних
стадий болезни. Методом выбора являются циклофосфамид или азатиоприн. Обычно вначале применяют
циклофосфамид по 200 мг внутримышечно 2 раза в неделю (до общей дозы 2 г), а затем по 200 мг 1 раз в
неделю до клинической стабилизации. В последующем назначают азатиоприн по 100—50 мг в день месяцами и
даже годами при условии тщательного контроля за побочными действиями.
При хроническом течении П.у. с мышечными атрофиями и полиневритами рекомендуются гимнастика с
учетом органной патологии, массаж и гидротерапия, длительный прием делагила по 0,25 г или плаквенила по
0,2 г в день. В случаях, сопровождающихся эозинофилией, дозы плаквенила могут быть увеличены до 0,2 г 5
раз в день (месяцами) с последующим длительным приемом поддерживающих доз.
ПЕРИОДИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ
сравнительно редкое заболевание, встречающееся преимущественно у жителей бассейна Средиземного
моря, особенно у армян, евреев, арабов. В основе П. 6. лежит, по-видимому, генетический дефект с аутосомнорецессивной формой наследования.
Патогенез П.б. во многом неясен. Предполагают врожденный энзиматический дефект (пока неизвестный),
который поддерживает состояние готовности организма к проявлениям болезни под влиянием различных
внутренних и внешних условий.
Клиническая картина. Заболевают преимущественно в возрасте до 30 лет. В основе П.б. лежит
асептическое поверхностное воспаление серозных покровов с выраженной сосудистой проницаемостью и
преобладанием экссудативных процессов над пролиферативными. Различают следующие особенности
клинических проявлений болезни: хроническое течение с обострениями, возникающими через раз личные
сроки; стереотипность приступов, различающихся по тяжести и длительности; доброкачественность этих
приступов, не оставляющих выраженных органических изменений: сходство сдвигов лабораторных
показателей; частота сочетания с амилоидозом (у 25-40% больных) преимущественно почек, недостаточность
функции которых ведет к летальному исходу чаще до 40-летнего возраста. Развитие амилоидоза не зависит от
частоты и характера острых приступов П.б. Считают, что он также генетически обусловлен (имеет сходный с
П.б. метаболический дефект и по своим морфогистохимическим свойствам соответствует АА-амилоиду).
Абдоминальный вариант П.б. встречается наиболее часто и характеризуется симптомами "острого живота"
с явлениями частичной кишечной непроходимости, перитонита (серозного) при умеренном спаечном процессе.
В отличие от острых хирургических процессов в брюшной полости все признаки исчезают спонтанно через 2—
4 ч; в редких случаях, особенно после повторных оперативных вмешательств, может развиться инвагинация
или заворот кишок, чему способствуют выраженные дискинетические процессы в желудочно-кишечном тракте.
Торакальный вариант наблюдается реже. В основе его лежит воспаление плевральной оболочки. В этих
случаях, как и при абдоминалгии, и артралгии, отмечаются повышение температуры тела (не более 1 сут),
развитие сухого плеврита (иногда с незначительным выпотом). Все признаки исчезают через 3—7 дней.
Суставной вариант характеризуется рецидивирующим воспалением синовиальной оболочки. Протекает в
виде артралгии, моно- и полиартритов, иногда без лихорадочной реакции, спонтанно исчезает через 1—8 дней,
но бывает и дольше.
Лихорадочный вариант не следует путать с лихорадкой, сопровождающей любой вариант П.б. Этот
вариант болезни напоминает малярийные пароксизмы: озноб сопровождается повышением температуры тела
до 40°С, снижающейся в течение 1 сут. Эти приступы обычно редки, бывают в основном в детском возрасте.
Этот вариант П.б., как и суставной и торакальный, может исчезать на протяжении болезни, уступая
абдоминалгиям. Нередко обнаруживается сочетание нескольких клинических вариантов П.б.
Лечение. В 1972 г. Goldfinger обнаружил, что применение колхицина в малых дозах способствует
предупреждению приступов П.б. В последующие годы многими авторами было подтверждено редуцирование
частоты и тяжести атак болезни, а в 50% случаев отмечена полная ремиссия при постоянном приеме колхицина
в суточной дозе 1—2 мг. При этом побочное действие (главным образом диспепсические явления) возникало
редко (даже у детей и беременных женщин), несмотря на длительный прием препарата, и обычно не требовало
полной отмены. Прекращение приема колхицина ведет к возобновлению острых атак П.б. По мере накопления
лечебного опыта выявилось, что препарат способствует предупреждению развития амилоидоза, тормозит его
прогрессирование.
Отечественный препарат колхамин отличается от колхицина лишь тем, что ацетильная группа у атома
заменена метильным радикалом. Обладая многими общими свойствами с колхицином, в том числе
способствующими профилактике острых атак П.б., колхамин оказался неэффективным для предупреждения
амилоидоза.
Лечение колхамином (колхицином) начинается с определения переносимости препарата: больные
принимают препарат в течение 10 дней после еды под контролем анализа крови, в том числе лейкоцитов и
тромбоцитов. В это же время осуществляется подбор оптимальной суточной дозы (не более 2 мг) с учетом
частоты приступов. При отмене препарата, нерегулярном его приеме или снижении дозы приступы возникают
вновь через 5—10 дней. При возобновлении систематического приема это средство в адекватной дозе дает
прежний эффект. Положительное действие препарата отмечается у 85 % больных. В тех редких случаях, когда
колхамин неэффективен, может быть полезной замена его колхицином в той же или даже меньшей дозе.
Купирование приступов рекомендуется проводить при редких атаках П.б. Необходимо начинать прием
колхамина в период предвестников приступа с 4 мг, а затем каждый час принимать по 2 мг препарата в 1-е
сутки, но не более 8—10 мг, на 2-й день ограничиться приемом 4 мг (по 2 мг 2 раза) и на 3-й сутки —
однократным приемом 2 мг препарата. После купирования каждого приступа нужно обязательно исследовать
кровь, особенно лейкоциты и тромбоциты. Нужно иметь в виду, что, несмотря на отсутствие острых атак П.б. в
период приема колхамина (колхицина), болезнь не исчезает и пусковой механизм (пока неясный) остается.
ПИРАЗОЛОНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В эту группу лекарственных средств входят бутадион (фенилбутазон), пирамидон (амидопирин), анальгин
и другие производные пиразолона. В ревматологии к основным противовоспалительным П.п. относят бутадион,
назначаемый внутрь по 0,15 г 3—4 раза в день, и реопирин (иргапирин, или пирабутол), содержащий по 0,125 г
бутадиона и амидопирина (3—4 таблетки в день). Раствор реопирина для внутримышечных инъекций
выпускается в ампулах по 5 мл (содержащих по 0,75 г бутадиона и амидопирина). Вводят раствор 1 раз в сутки
по 3—5 мл или через день по 5 мл. В ревматологии находит применение (но реже) бенетазон, сходный с
бутадионом. Препарат выпускается в таблетках, назначают его по 0,25 г (суточная доза 0,75—1,5 г).
Существенных преимуществ по сравнению с бутадионом не имеет. Лечебный эффект и побочное действие этих
препаратов однотипны. У амидопирина и анальгина противовоспалительное действие выражено заметно
слабее, даже при использовании их полных доз: 1,5 г амидопирина или 3—4 г анальгина в сутки. Поэтому в
настоящее время самостоятельное значение этих препаратов в ревматологии незначительное. Все
пиразолоновые препараты, назначаемые внутрь, следует принимать после еды. Бутадион и в меньшей степени
другие Лекарственные средства данной группы оказывают выраженное противовоспалительное действие в
связи с торможением активных радикалов кислорода, выработки АТФ и угнетения активности
протеолитических ферментов; имеют значение также уменьшение проницаемости капилляров и торможение
воспалительной пролиферации. Кроме того, им свойственны неспецифические жаропонижающий и
обезболивающий эффекты, антикоагулянтное действие (торможение агрегации тромбоцитов и активности
тромбина), усиление выделения мочевой кислоты, легкое анаболическое, седативное и спазмолитическое
влияние. Иммунодепрессивные свойства не зарегистрированы. Главное показание для назначения бутадиона —
болезнь Бехтерева, при которой препарат наиболее эффективен. Вначале бутадион назначают в полных дозах
(0,6—0,45 г в день), а после выраженного улучшения в поддерживающих (по 0,3 и 0,2 г в день). Последние
нередко применяют годами. Ранее бутадион сравнительно широко применялся также при ревматоидном
артрите, ревматизме, артрозах, остром подагрическом артрите, но в последние годы в связи с частыми
побочными эффектами этот препарат при этих болезнях почти назначается. Необходимо учитывать, что
бутадион несколько усиливает действие антикоагулянтов, барбитуратов и некоторых наркотиков.
П.п. находят применение не только в ревматологии. Общеизвестно назначение амидопирина и анальгина в
качестве симптоматических анальгетических средств при разных болевых синдромах. Бутадион является одним
из лучших лекарственных препаратов для лечения острого флебита и тромбофлебита. Его применяют также
при злокачественных опухолях, гемобластозах, различных операциях и инфекционных заболеваниях (в
сочетании с антибиотиками) для подавления воспалительного процесса и одновременного уменьшения
болевого и лихорадочного синдромов.
Побочное действие П.п. принципиально однотипно, но несколько чаще и ярче выражено при назначении
бутадиона. Наиболее часты зудящие кожные сыпи, гастралгии (нередко с изжогой и тошнотой), задержка
жидкости. Возможны образование язв желудка, развитие лейкопений и тромбоцитопений. Иногда отмечаются
признаки гипокоагуляции (обычно микрогематурия) и обратимой миокардиодистрофии на ЭКГ. Имеются
данные о том, что бутадион вызывает нарастание хромосомных аберраций в лимфоцитах человека, в связи с
чем противопоказан при беременности. Препарат нельзя комбинировать с производными изоникотиновой
кислоты (у больных туберкулезом), так как при этом возможно токсическое влияние на ЦНС.
Основные противопоказания к назначению бутадиона: язвенная болезнь, недостаточность
кровообращения, нарушения функции печени и почек, выраженные цитопении.
ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНЫЙ ПЕРИАРТРИТ (слипчивый капсулит,
"замороженное плечо")
синдром, характеризующийся болью и скованностью в плечевом суставе при отсутствии какой-либо иной
(первичной) суставной патологии. В некоторых случаях этот синдром осложняет другие поражения мягких
тканей плечевого сустава (бурситы, тендиниты) или развивается после неревматических заболеваний (травма,
инфаркт миокарда, хронические болезни легких, сахарный диабет, поражения шейного отдела позвоночника).
Главным общим патогенным фактором при этих состояниях признается длительная иммобилизация рук.
Высказываются также предположения об иммунной природе П.п. и его генетической обусловленности (в связи
с более частым обнаружением у больных лейкоцитарного антигена В27). Морфологическая картина может
быть нормальной; нередко суставная капсула оказывается утолщенной, а ее складки облитерированными. При
микроскопическом исследовании в некоторых случаях отмечаются пролиферация синовиальных клеток,
небольшая клеточная инфильтрация, умеренный фиброз.
П.п. чаще встречается у женщин старше 40 лет; профессия существенной роли не играет. Обычно
поражение одностороннее, гораздо реже — двустороннее. Боли и ощущение скованности начинаются
постепенно, но затем достигают значительной выраженности, сохраняются и при полном покое, нарушают сон,
что делает пациента раздражительным и легковозбудимым. При объективном исследовании обнаруживаются
разлитая болезненность при пальпации плечевого сустава и значительное ограничение активных и пассивных
движений в любых направлениях. Характерно, что местное введение новокаина может уменьшить боль, но не
улучшает подвижность. Рентгенологически отмечается только умеренный остеопороз. В течении болезни
условно выделяют 3 фазы, каждая из которых длится по нескольку месяцев: нарастание боли и скованности,
уменьшение боли на фоне сохраняющейся значительной скованности (собственно "замороженное плечо") и,
наконец, постепенное уменьшение всех симптомов с восстановлением функций. Обычно полное выздоровление
наступает через 12—18 мес.
При дифференциальной диагностике следует иметь в виду НЕКОторые заболевания, в развитии которых
четко обозначен болевой синдром в области плечевого сустава.
Дегенеративный тендинит, поражающий преимущественно сухожилия мышц, вращающих плечо,
прежде всего надкостной мышцы. Обычно болеют мужчины старше 40 лет, занятые физическим ручным
трудом. Жалобы на плохо локализованные тупые боли в плече, иногда усиливающиеся ночью; ограничены
активные движения, особенно отведение; максимальная болезненность отмечается при угле отведения 70—
100°. Течение болезни характеризуется обострениям и ремиссиями. Кальцифицирующий тендинит,
вызванный отложением кальция в сухожилия, является весьма распространенным заболеванием, одинаково
часто поражающим и мужчин и женщин. В большей степени страдают лица "сидячих" профессий. У некоторых
пациентов заболевание развивается бессимптомно, в большинстве случаев клиническая картина такая же, как
при дегенеративном тендините. У отдельных больных отложения кальция могут сопровождаться
воспалительной реакцией (с резкими болями и обездвиженностью сустава) типа псевдоподагрического
приступа. Для диагноза кальцифицирующего тендинита очень существенно рентгенологическое исследование,
обнаруживающее отложения кальция.
Бурсит (главным образом субакромиальный) часто возникает после травмы или физических нагрузок,
связанных с вращательными движениями в плечевом суставе. Боль нарастает постепенно и нередко
сохраняется в течение 1 мес; может быть значительной, иногда лишает больного сна, иногда иррадиирует в
верхнюю треть плеча. Болезненно как активное, так и пассивное отведение руки. При редко встречающемся
остром кальциевом бурсите боли достигают высших степеней, сумка бывает отечной и горячей, кожа над ней
краснеет, что вызывает мысль о подагре или септическом артрите. Аспирация содержимого сумки иногда
позволяет обнаружить в ней наличие микрокристаллов кальция. Кальциевые отложения в сумке определяются
также на рентгенограмме.
Артроз плечевого сустава клинически проявляется редко, боли бывают несильными, движения
ограничены мало. Рентгенологически определяются остеофиты, некоторое сужение суставной щели.
Артроз ключично-акромиального сустава наблюдается сравнительно часто. Внешне область сустава
может быть припухшей, пальпация ее болезненна. Характерно появление боли при подъеме руки выше
горизонтального уровня, при пожимании плечами, смещении плечевой кости вверх при фиксированной
ключице.
Для лечения П.п. и других рассмотренных выше заболеваний, протекающих с резким болевым
синдромом, в период максимальных бадей целесообразно ограничение движений в плечевом суставе
(например, подвешивающая повязка). Одновременно назначают нестероидные противовоспалительные
препараты в полных дозах, а при нестерпимых болях — наркотики. Полезными могут оказаться мест вое
применение тепла или, наоборот, холода, а также ультразвук или диатермия. В части случаев улучшение
достигается при введения новокаина и кортикостероидов (при тендинитах это сопряжено с Известным риском
надрывов измененных сухожилий). В частности, при П.п. рекомендуется внутрисуставное введение 3 мл 1%
раствора новокаина, 20—40 мг кеналога и 50 мл изотонического раствора хлорида натрия, после чего
применяют тепло и легкие физические упражнения. При упорных болях, не поддающихся иным средствам,
используют также преднизолон, начиная с 15—30 мг в сутки. После стихания острых болей рекомендуются
вначале пассивные движения, а затем активные с постепенным расширением их. Больные почти всегда
находятся в угнетенном настроении, поэтому весьма важна их психологическая поддержка; иногда
целесообразны седативные препараты. После выздоровления нужно исключить нагрузки на плечевой сустав,
которые могли бы вызвать рецидив заболевания.
Для профилактики П.п. существенное значение имеет ранняя двигательная активность плечевых суставов
при любых болевых синдромах и хронических заболеваниях, сопровождающихся малой подвижностью этих
суставов.
ПЛЕЧО-КИСТЬ СИНДРОМ (альгодистрофический синдром верхней
конечности)
симптомокомплекс нейротрофических изменений плечевого сустава и кисти. Среди этиологических
факторов важное значение имеют травма плечевого сустава (вывих, ушиб), спондилоартроз и остеохондроз
шейного отдела позвоночника, инфаркт миокарда. В ряде случаев причина страдания остается
неустановленной. В генезе П.—к.с. играет роль поражение вегетативной нервной системы. Заболевание
развивается преимущественно у женщин пожилого возраста. Синдром чаще наблюдается на одной стороне,
однако у 1/3 больных бывает двусторонним.
Клиническая картина. В начале заболевания появляются отек и упорные боли в плечевом суставе,
подвижность которого (особенно ротационные движения) прогрессивно ухудшается. Боли стреляющего
характера, иногда иррадиируют по ходу нервных стволов. Далее в процесс вовлекается кисть (вначале
становится отечной, затем резко ограничиваются движения пальцев в межфаланговых суставах). В дальнейшем
кожа кисти истончается, становится блестящей, появляются тугоподвижность суставов кисти и сгибательные
контрактуры, особенно III—IV и V пальцев. Иногда кисть деформируется и имеет вид "когтистой лапы".
Синдром формируется в течение многих месяцев.
Прогноз неблагоприятен для функции конечности, так как развиваются фиброзные анкилозы плечевого,
лучезапястного и межфаланговых суставов кисти.
Лечение более эффективно в начальной фазе синдрома. Необходима терапия основного заболевания,
являющегося причиной возникновения синдрома (инфаркт миокарда, остеохондроз и спондилез шейного
отдела позвоночника, травмы сустава). Используются анальгетики, инъекции новокаина с гидрокортизоном в
места наибольшей болезненности. Важное значение имеют активные и пассивные движения пораженной
конечности в сочетании с тепловыми (холодовыми) процедурами в зависимости от индивидуальной
переносимости, а также трудотерапия. Эффективны кортикостероиды (преднизолон, начиная с 15—30 мг в
сутки с постепенным снижением и полной отменой препарата) и новокаиновые блокады звездчатого узла на
стороне поражения.
ПОДАГРА
метаболическое заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена и накоплением мочевой
кислоты и ее солей — уратов в организме, прежде всего в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних
органов. Для П. характерны гиперурикемия (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови у мужчин более
0,42 ммоль/л, у женщин более 0,36 ммоль/л), медленно прогрессирующее отложение уратов в области суставов
с развитием острого и хронического артрита, частое поражение почек и сосудистой системы. Различают
первичную П., причиной которой является нарушение пуринового обмена, и симптоматическую П.,
возникающую вторично при некоторых заболеваниях крови, опухолях, болезнях почек, азотемии, некоторых
интоксикациях, главным образом свинцовой.
Частота П. в Европе и США составляет 0,01—0,3% общей заболеваемости; среди ревматических болезней
на долю П. приходится 1,5—5%. Заболевание обычно начинается в возрасте 35—50 лет. Описываются, однако,
случаи П., начавшейся в молодом и даже детском возрасте. Наблюдается преимущественно у мужчин (80—98%
всех заболевших). Выраженный половой диморфизм (поражение мужчин) объясняют как типами наследования,
гормональными .различиями, так и влиянием средовых факторов, в частности употребления алкогольных
напитков, способствующего гиперурикемии. . Женщины, больные П., могут представлять собой гетерогенную
группу по возрасту, предрасполагающим к болезни факторам, по сопутствующей патологии. П. у женщин
наблюдается обычно в виде двух клинических вариантов: при первом, классическом, заболевание развивается
после наступления менопаузы и протекает относительно благоприятно, длительное время без тофусов,
признаков хронического артрита; при втором, более редком, болезнь возникает в молодом возрасте,
характеризуется тяжелым течением и быстрым прогрессированием (за 2—3 года могут развиться хронический
полиартрит с частыми рецидивами, тофусами, нефропатия).
Этиология и патогенез. П. относится к числу мультифакторных заболеваний и возникновение ее
связывают как с наследственной предрасположенностью, так и с действием алиментарных факторов. Доказано,
что в развитии болезни могут играть роль различные генетические дефекты, в частности нарушение функции
ферментов, участвующих в метаболизме пуринов.
Среди причин, приводящих к накоплению уратов в организме больных, первостепенную роль отводят
повышенному биосинтезу мочевой кислоты, ее перепроизводству. Важную роль играет также и почечный
фактор — снижение экскреции уратов почками. При изучении биосинтеза пуринов с помощью радиоизотопных
методов установлено, что у части больных обнаруживается его значительное .увеличение, а у некоторых он не
был изменен по сравнению с нормой. Существенным колебаниям в сравнении с нормой подвержена также и
экскреция уратов почками. Установлено, что у больных П. с нормальным биосинтезом пуринов снижена
канальцевая секреция мочевой кислоты.
Согласно общепринятой классификации выделяют метаболическую, почечную и смешанную формы П.
При метаболической форме преобладает увеличение синтеза мочевой кислоты; при смешанной умеренно
увеличен синтез мочевой кислоты и понижена ее экскреция почками; при почечной — снижена экскреция
мочевой кислоты.
В развитии болезни большую роль играют алиментарные факторы: повышенное употребление с пищей
продуктов, содержащих избыточное количество пуринов, жиров, углеводов, употребление алкоголя. Имеет
значение высокая калорийность пищи в сочетании с малой физической активностью. Наряду с гиперурикемией
у больных нередко наблюдаются нарушения липидного обмена, а также углеводного с гиперхолестеринемией,
гипертриглицеридемией, незначительной гипергликемией. П. сочетается с коронарными нарушениями и, как
правило, с артериальной гипертензией.
Клиническая картина. Острый подагрический артрит может развиваться среди полного здоровья у
мужчин старше 30 лет. Провоцирующими моментами могут быть легкая травма, переохлаждение, длительная
ходьба, злоупотребление алкоголем или обильной мясной, жирной пищей, эмоциональные перегрузки,
простудные заболевания. Приступ начинается внезапно, часто ночью, длится 3—10 дней с последующим
полным исчезновением всех симптомов воспаления и восстановлением функции сустава. Подагрический
артрит в первые годы заболевания поражает чаще всего плюснефаланговый сустав 1 пальца стопы, реже —
суставы плюсны, голеностопный, коленный; очень редко — лучезапястный, локтевой, суставы кисти. Больной
даже в покое испытывает резчайшие боли, усиливающиеся при малейшем движении. Характерным является
усиление болей в вечернее и ночное время. Пораженный сустав уже спустя несколько часов заметно распухает,
кожа над ним становится горячей на ощупь, напряженной, блестящей, темно-красного или синевато-багрового
цвета; пальпация такого сустава крайне болезненна, движения невозможны. Может наблюдаться повышение
температуры тела до 38—39°С в период значительных болей и воспалительных явлений. Воспалительный отек
нередко распространяется за пределы пораженного сустава.
В основе приступа острой П. лежит так называемый микрокристаллический артрит, возникающий как
реакция суставной ткани на образование кристаллических уратов, с фагоцитозом последних нейтрофилами
синовиальной жидкости, последующим высвобождением лизосомных ферментов, хемотаксических факторов,
активацией системы комплемента, участием кининов, простагландинов. Полагают, что в патогенезе острого
подагрического артрита могут участвовать и мононуклеары.
В течение ряда лет у больных периодически (1 раз в год, иногда чаще) наблюдаются сходные острые
приступы с полным отсутствием симптомов артрита между атаками. Из лабораторных тестов заслуживает
внимания гиперурикемия, которая в межприступный период часто является единственным патологическим
симптомом.
По мере увеличения продолжительности заболевания межприступные периоды укорачиваются,
длительность обострений возрастает иногда до 1—2 мес. Моноартикулярное поражение, столь характерное для
первых лет болезни, нередко сменяется картиной мигрирующего полиартрита; в процесс вовлекаются и другие
суставы. Обострения полиартрита могут сопровождаться лихорадкой, лейкоцитозом, повышенной СОЭ. Порой
незаметно для больного появляются специфичные для П. узелки (тофусы), представляющие собой отложения
уратов (в основном мочекислого натрия), окруженные соединительной тканью. Локализуются они
преимущественно на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей. У этих пациентов длительность
заболевания превышает 3—5 лет, наблюдаются частые рецидивы артрита (3—4 раза в год), нередко выявляются
признаки подагрической нефропатии. Тофусы иногда размягчаются, самопроизвольно вскрываются,
образуются свищи, через которые выделяется беловатая, напоминающая зубную пасту масса. При
микроскопическом исследовании последней обнаруживаются кристаллы мочекислого натрия. Свищи редко
инфицируются, что связывают с бактерицидным действием содержимого тофусов. Постепенно нарастают
стойкие изменения суставов, признаки хронического полиартрита (чаще поражаются суставы ног),
дефигурация суставов, ограничение подвижности, деформация вследствие узелковых отложений, костных
разрастаний, подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в коленных и голеностопных суставах. Такие
больные с трудом передвигаются, трудоспособность их снижена, а иногда утрачена.
Часто при П. наблюдается поражение печек, что прогностически очень неблагоприятно. В основе такого
поражения лежит отложение уратов в интерстициальной ткани, приводящее к развитию "подагрической почки".
Отложения имеют очаговый характер, располагаются чаще в межуточной ткани, иногда в просвете канальцев;
вокруг них возникает воспалительная реакция. Поражаются сосуды — от начального фиброза до выраженного
нефроангиосклероза. В редких .случаях на первый план выступают изменения клубочков. Отмечается
утолщение стенок капилляров клубочка, клеточная пролиферация, склероз клубочков, гиалиновые отложения.
Подагрическая нефропатия — собирательное понятие, включающее всю почечную патологию, наблюдаемую
при П. (тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз,
артериосклероз и артериолосклероз с развитием нефросклероза).
Больные П. с поражением почек нередко обследуются в далеко зашедшей стадии при развитии вторичной
инфекции, гломерулосклероза, артериосклероза. Несомненно, большое значение имеет своевременная
диагностика подагрической нефропатии (это проявление болезни, а не осложнение!). Первыми симптомами
нефропатии чаще бывают почечная колика или мочевой синдром, реже нефротический синдром и хроническая
почечная недостаточность. Поражение почек длительное время протекает латентно либо малосимптомно.
Изучены следующие типы течения подагрической нефропатии: а) протеинурический (с ранним появлением
стойкой протеинурии, иногда с развитием нефротического синдрома); б) латентный (с преходящим мочевым
синдромом или без последнего); в) уролитиазный; г) гипертензивный (с ранней упорной артериальной
гипертензией); д) смешанный. Наиболее неблагоприятно течение болезни при протеинурическом типе
нефропатии. При исследовании нефробиоптатов у всех больных П. без исключения обнаруживались
морфологические признаки, сходные с таковыми при первичном гломерулонефрите. В происхождении
последнего доказана роль иммунокомплексных механизмов. Нет строгого параллелизма между выраженностью
и быстротой прогрессирования нефропатии и развитием суставного синдрома. Для больных П. значителен риск
поражения сердца, сосудов; у них особенно выражена склонность к артериальной гипертензии, коронарной
недостаточности, тромбозам, атеросклерозу. Приблизительно около 50 % больных страдают ожирением,
нередко встречается сочетание П. с сахарным диабетом.
Рентгенологическими типичными изменениями считаются круглые "штампованные" дефекты эпифизов
костей, окруженные склеротической каймой, а также кистовидные (круглой и овальной формы) дефекты,
которые могут разрушать кортикальный слой кости. Наличие этих патологических явлений связывают с
костными тофусами. Утолщение и расширение тени мягких тканей при П. обусловлены отложением уратов в
мягких тканях. Иногда обнаруживают костные эрозии — интраартикулярные и периартикулярные,
центральные и краевой локализации. В редких случаях наблюдаются крупные эрозии костей с остеолизом
эпифиза и диафиза. Однако заданная классическая рентгенологическая семиотика П. встречается редко — при
большой длительности заболевания, а также при тяжелых формах болезни у лиц молодого возраста. В
большинстве же случаев при достоверной П. рентгенологическая картина соответствует явлениям остеоартроза
или не обнаруживает каких-либо изменений.
Диагноз основывается главным образом на характерных острых приступах подагрического артрита.
Первый приступ (почти у 2/3 больных) развивается внезапно, чаще во время сна, ночью, характеризуется
выраженными болями в покое, быстрым развитием всех признаков острого воспаления сустава. Важными
признаками являются локализация процесса в первом плюснефаланговом суставе, быстрота возникновения
симптомов артрита (в течение нескольких часов), развитие гиперергического воспаления в одном суставе.
Диагностическое значение имеют также пол и возраст больного (преимущественно болеют мужчины среднего
возраста), связь приступов артрита с действием таких факторов, как обильная еда, употребление алкоголя,
травма, хирургическое вмешательство, стрессовая ситуация, заболевание (сосудистый криз, инфаркт миокарда
и др.). Значительно помогает диагностике обнаружение тофусов и микрокристаллических уратов в
синовиальной жидкости (эти признаки абсолютно специфичны для П.). Кристаллы уратов имеют вид тонких
игл, палочек, преломляющих свет, с закругленными или заостренными концами, длина их (более 10 мкм)
превышает размер лейкоцита. Микрокристаллы обнаруживаются лежащими свободно или в виде включений в
нейтрофилы. Значительно облегчает поиск и идентификацию микрокристаллов применение поляризационной
микроскопии. Вспомогательную роль в диагностике П. играет наличие гиперурикемии. Повышение содержания
мочевой кислоты в крови отмечено практически при всех заболеваниях, но выраженная гиперурикемия
наиболее часто обнаруживается при П. Выраженная гиперурикемия отмечена у 10% пациентов с диффузными
заболеваниями соединительной ткани, у 8% — с ревматоидным артритом и почти у 6% больных
псориатическим артритом. Известна также связь гиперурикемии с приемом некоторых противоревматических,
мочегонных и других препаратов.
При распознавании заболевания следует учитывать большую частоту почечных поражений при П.
Наличие на рентгенограммах округлых дефектов костной ткани, крупных эрозий, разрушающих кортикальный
слой кости, способствует подтверждению диагноза. Однако отсутствие этих признаков не противоречит
диагнозу П.
Дифференциальный диагноз проводят с такими заболеваниями, как инфекционные артриты,
ревматоидный артрит, острый суставной ревматизм, псориатический артрит, реактивные артриты, гонорейный
артрит, травматический артрит, интермиттирующий гидроартроз, палиндромный ревматизм, псевдоподагра
(хондрокальциноз), остеоартроз. Иногда типичные для остеоартроза узлы Гебердена расценивают как
подагрические узлы, тофусы. Путают с тофусами и ревматоидные узелки, чаще располагающиеся периостально
вблизи локтевого отростка. С П. иногда отождествляют деформацию стопы типа hallux valgus, при которой с
внешней стороны I пальца, возле плюснефалангового сустава, обычно образуются омозолелости и бурсит. П.
следует дифференцировать с ксантоматозом, при котором наблюдаются сходные с тофусами мелкие узелки.
Биопсия узелков и их гистологическое исследование позволяют в подобных случаях уточнить диагноз.
Случаи сочетания ревматоидного артрита и П. (сосуществование двух форм) встречаются редко, описания
их весьма немногочисленны. Высказывается мнение, что гиперурикемия и П. препятствуют развитию
ревматоидного артрита.
Прогноз определяется сопутствующими поражениями сердечнососудистой системы и осложнением П. —
почечной недостаточностью. Поражение суставов, однако, может значительно снижать трудоспособность
больных, а в отдельных случаях — приводить к инвалидности.
Лечение. Правильное питание — основа лечения. Общую калорийность пищи у тучных больных следует
ограничить. Из рациона исключают богатые пуринами продукты (печень, почки, мозги, крепкие мясные
бульоны, жареное мясо). Ограничивают употребление бобовых, шпината, салата, щавеля, отварного мяса,
рыбы, шоколада, кофе, какао. Ограничивают употребление жира (не должно превышать 1 г/кг). Мясо или рыбу
употребляют не больше 1 раза в день, в более тяжелых случаях — 2—3 дня в неделю. В рационе должны быть
молочные продукты, фрукты, овощи, яйца, количество белков уменьшают до 0,5—1 г/кг, поваренную соль
ограничивают до 2—4 г в день. Показано обильное питье — 1,5— 2 л жидкости в день с включением щелочных
минеральных вод или ощелачивающих средств. В отдельных случаях количество жидкости желательно
увеличить до 2,5 л в день (рецидивирующая почечная колика, острый подагрический артрит). Категорически
запрещаются алкогольные напитки, поскольку алкоголь увеличивает образование мочевой кислоты в организме
и блокирует ее экскрецию почками.
При остром приступе П. больному должны быть предписаны постельный режим, возвышенное положение
для пораженной конечности, обильное равномерное в течение дня питье, молочно-растительная пища.
Применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Бутадион в первые 3 дня назначают по 0,15 г 4
раза, в дальнейшем в течение 1 нед — по 0,15 г 2—3 раза в сутки. В случае большой интенсивности
воспалительных явлений в области суставов можно применять пиразолоновые производные парентерально
(реопирин, пирабутол) в течение 2—3 дней. Индометацин назначают по 150—200 мг в первые 2—3 сут, в
дальнейшем суточная доза может не превышать 75—100 мг.
Кортикостероиды (25—30 мг преднизолона в день) целесообразно применять только для купирования
особенно тяжелых приступов, резистентных к нестероидным препаратам, либо в случае аллергических реакций.
Ацетилсалициловая кислота в малых дозах, блокируя экскрецию уратов, способствует возникновению
гиперурикемии, в связи с чем при обострениях подагрического артрита ее нужно применять в дозе не менее 4 г
в сутки.
При лечении острой формы П. широко используют колхицин. Этот препарат начали применять примерно с
VI столетия. Назначение колхицина в первые часы подагрического криза позволяет купировать последний либо
значительно ослабить его. Препарат обладает способностью блокировать фагоцитоз и деление клеток, что
препятствует высвобождению медиаторов воспаления из нейтрофилов и синовиоцитов. Колхицин назначают по
0,5—1 мг каждый час или каждые 2 ч 2—3 раза в 1-е сутки. Нередко уже к концу 1-го дня наступает
терапевтический эффект, после чего дозу препарата уменьшают до 1—0,5 мг в сутки. Длительность лечения
может быть непродолжительной — 2— 4 сут. К сожалению, при лечении колхицином отмечаются побочные
явления: тошнота, рвота, диарея, боли в животе, что связано с воздействием препарата на гладкую мускулатуру
желудочно-кишечного тракта. Реже наблюдаются более тяжелые токсические поражения почек, печени, ЦНС,
угнетение костно-мозгового кроветворения.
Для определенного числа больных с относительно благоприятным течением П. вполне достаточными
оказываются рациональное купирование острых атак и назначение диеты в сочетании с ЛФК, курортным
лечением (сероводородные или радоновые ванны). По данным литературы, повышение урикемии до 0,535
ммоль/л можно корригировать только с помощью диеты.
У большей части больных проведение указанных мероприятий оказывается недостаточно эффективным,
заболевание прогрессирует, кризы учащаются, появляются и постепенно увеличиваются в размерах тофусы,
рецидивируют приступы почечной колики, выражена гиперурикемия. В таких случаях следует предусмотреть
введение в лечебный комплекс препарата, уменьшающего синтез уратов (для снижения урикемии и
урикозурии). Препаратом выбора является аллопуринол (милурит). При назначении аллопуринола в суточной
дозе 0,3—0,4 г устраняется гиперурикемии и нормализуется содержание мочевой кислоты в крови,
уменьшается возможность возникновения почечной колики. Применяют этот препарат длительно (не менее 12
мес), так как при его отмене восстанавливается исходная гиперурикемия; назначают обычно в дозе,
поддерживающей нормальное содержание мочевой кислоты в крови. Поддерживающая доза обычно составляет
0,2—0,3 г в сутки. При длительном приеме аллопуринола у лиц с наклонностью к. аллергическим реакциям
могут наблюдаться кожный зуд, сыпь, которые исчезают при уменьшении дозы или при перерыве в лечении.
При "подагрической почке", осложненной почечной недостаточностью, азотемией, больные рефрактерны к
аллопуринолу. Противопоказания к применению препарата: гепатиты, язвенная болезнь желудка и
двенадцатиперстной кишки, тяжелые формы дерматозов. Имеются сообщения о развитии острых
интерстициальных нефритов после приема аллопуринола, которые рассматриваются как проявления тяжелой
аллергической реакции.
Незначительное тормозящее синтез мочевой кислоты действие оказывает оротат калия.
У некоторых больных П., не имеющих выраженной почечной патологии, возможно устранение
гиперурикемии средствами урикозурического действия. Последние ингибируют реабсорбцию мочевой кислоты
в канальцах и способствуют увеличению выделения уратов с мочой. Некоторые из препаратов этой группы
обладают способностью усиливать канальцевую секрецию уратов.
К урикозурическим препаратам относятся антуран, бенемид, этамид, бензбромарон (уриковак, нормурат,
дезурик), уридион, уродан и др. Антуран назначают по 0,1 г 3—4 раза в сутки в течение 1-го месяца лечения, а
затем длительно по 0,1 г 2—3 раза в сутки. Этамид применяют по 0,7 г 3—4 раза в сутки непродолжительными
курсами по 10—14 дней с последующими 2-недельными перерывами. Необходимо сочетать прием этих средств
с обильным питьем и приемом ощелачивающих средств (питьевая сода — 3— 4 г в сутки, цитратные смеси —
магурлит, солюран, уралит, блемарен и др.). Урикозурические средства с патогенетической точки зрения и по
непосредственному эффекту уступают аллопуринолу; их назначение целесообразно только при
непереносимости последнего. Возможно комбинированное применение аллопуринола и бензбромарона.
Новым путем борьбы с гиперурикемией при П. является возможность использования энтеросорбции. Цель
применения энтеросорбента — уменьшение реабсорбции мочевой кислоты в желудочно-кишечном тракте.
Получены данные, свидетельствующие о снижении содержания мочевой кислоты в крови при приеме
энтеросорбента в течение 2—3 нед. В качестве энтеросорбента применяют активированный уголь (10—15 г
утром за 2 ч до приема пищи).
Больные П. подлежат диспансерному наблюдению, включающему контроль содержания мочевой кислоты
в крови, раннее выявление подагрической нефропатии и поражений сердечно-сосудистой системы,
своевременную коррекцию нарушений.
Профилактика. При наличии наследственного отягощения рекомендуется соблюдение диеты.
Необходимы раннее выявление патологии почек и адекватная, рациональная их терапия; контроль содержания
мочевой кислоты в крови у лиц, получающих мочегонные средства; снижение избыточной массы тела; борьба
за здоровый образ жизни, рациональное питание и водный режим.
ПОЛИХОНДРИТ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ (панхондрит, хронический
атрофический полихондрит и др.)
генерализованное прогрессирующее воспалительное заболевание хрящевой ткани. Болеют лица обоих
полов, преимущественно в возрасте 30—40 лет.
Этиология и патогенез. В развитии П.р. возможно участие аутоиммунных процессов (в частности,
образование специфических антител к хрящевой ткани, коллагенам II, IX и XI типов) в сочетании с
нарушениями клеточных иммунных реакций в виде диффузной инфильтрации пораженных хрящей
лимфоцитами (CD4+ и плазматическими клетками, повышенной чувствительности лимфоцитов больных людей
на компоненты хряща и др. Важное значение в патогенезе П.р. имеет иммуноопосредованное воспаление со
склонностью к хроническому прогрессирующему течению.
Клиническая картина. У больных без видимых причин развиваются воспаление и деструкция хрящей
ушных раковин, носа, трахеобронхиального дерева. Ушные раковины становятся красными, отекают, резко
болезненны при ощупывании. Из-за отека наружного слухового прохода снижается слух. В последующем
развиваются фиброзные изменения хрящей с деформацией ушных раковин, обтурацией слуховых проходов и
стойким снижением слуха. При вовлечении в процесс хрящевой перегородки носа (наблюдается почти у 2/3
больных) отмечаются покраснение и припухлость в области спинки носа с последующей седловидной
деформацией носа. Поражение хрящей трахеи и гортани — наиболее грозное проявление болезни. В этих
случаях обнаруживаются болезненность при пальпации, затруднение дыхания из-за отека (возможна
трахеотомия). При вовлечении хрящей бронхов может развиться их коллапс из-за деструкции хрящей, что
приводит к асфиксии и активации бронхолегочных инфекций. Из других признаков болезни необходимо
отметить полиартралгии или полиартриты с эрозивными изменениями на рентгенограммах при хроническом
течении суставного синдрома и др. Редко наблюдается поражение реберных хрящей, дуги и клапанов аорты с
клинической картиной аортальной недостаточности, признаками васкулита. В период активного полихондрита
могут наблюдаться лихорадка, ириты и эписклериты.
Диагноз. Предлагаются следующие критерии диагностики: 1) двустороннее поражение хрящей ушных
раковин; 2) эрозивный серонегативный полиартрит; 3) хондрит носовой перегородки; 4) воспалительное
поражение глаз (конъюнктивит, кератит, склерит/эписклерит, увеит); 5) хондрит респираторного тракта
(гортани и/или трахеи; 6) кохлеарная или вестибулярная дисфункция (потеря слуха, шум в ушах,
головокружение). В своевременном распознавании болезни имеет значение оценка ее течения (склонность к
прогрессированию, ремиссии) под влиянием лечения. Лабораторные показатели неспецифичны и отражают
клиническую воспалительную активность (повышение СОЭ, увеличение содержания острофазовых белков и γглобулинов в крови).
Лечение. Эффективными являются только кортикостероиды в суточных дозах 30—60 мг. Их необходимо
назначать на длительный период, так как отмена препарата обычно вызывает рецидив заболевания. Больным,
рефрактерным к преднизолону, назначают иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат). В
тяжелых острых случаях показана пульстерапия (внутривенное введение метилпреднизолона по 1 г в течение 3
дней).
ПОРОКИ СЕРДЦА
необратимое органическое изменение клапанов сердца, сопровождающееся нарушением их функции.
Этиология и патогенез. Различают врожденные пороки (в результате аномалий эмбриогенеза или
внутриутробного эндокардита) и приобретенные. Последние в основном являются исходом вальвулитов,
вызванных ревматизмом, реже — болезнью Бехтерева, ревматоидным артритом, "большими" коллагенозами,
под острым и острым септическим эндокардитом, сифилисом (в связи с такими инфекциями, как оспа, сыпной
тиф, гонорея и др.) и, по-видимому, вирусными инфекциями. Кроме того, причиной пороков (недостаточности
клапанов) может быть атеросклеротический процесс в клапанных створках и как крайне редкий вариант —
травмы (контузии) грудной клетки и резкое физическое перенапряжение. В последних случаях исходным
патогенетическим пунктом оказывается кровоизлияние в сосочковые мышцы с последующим развитием
рубцевания, которое распространяется на сухожильные нити и собственно клапаны.
Нарушения функции клапанов компенсируются увеличением работы соответствующих камер сердца (при
митральном стенозе — левого предсердия, при стенозе устья аорты — левого желудочка и т.д.) с гипертрофией
их стенок и последующим расширением их полостей. Это обстоятельство является предпосылкой развития
дистрофии миокарда, а на более поздних этапах — и недостаточности кровообращения. Наступление последней
означает, что компенсация порока вследствие изменений только внутрисердечной гемодинамики оказывается
уже невозможной.
Основой диагностики приобретенных П.с. остаются аускультация и соответственно ФКГ (обязательно
лежа, в том числе на левом боку и после физической нагрузки), эхокардиография. На втором месте по своему
значению находится рентгенологическое исследование. Перкуссия как метод обследования для установления
диагноза П.с. утратила свое значение. Пальпация сердца в части случаев оказывается очень полезной
(обнаружение систолического или диастолического дрожания).
Без характерной аускультативной или фонокардиографической симптоматики либо без соответствующих
эхокардиографических данных диагноз П.с. не может считаться обоснованным. Существование так называемых
афонических пороков в действительности весьма сомнительно, хотя в исключительно редких случаях при
мерцательной тахиаритмии или на фоне выраженного миокардита шумы в течение короткого периода могут
выслушиваться очень плохо.
Звуковые феномены, относящиеся к митральному клапану (прежде всего соответствующие шумы),
хорошо выслушиваются на довольно большом пространстве между верхушкой сердца и четвертым—пятым,
межреберьем у левого края грудины. Местом наилучшего выслушивания трехстворчатого клапана является
область нижнего края тела грудины, клапанов легочной артерии — второе межреберье у левого края грудины,
для клапанов аорты — второе и третье межреберье у левого края грудины. Таким образом, регистрация шума
во втором межреберье слева от грудины не позволяет установить, относится ли он к клапанам легочной артерии
или аорты. Для решения этого вопроса следует помнить, что аортальные шумы (особенно систолические)
хорошо выслушиваются также во втором межреберье у правого края грудины (это место неправильно считается
областью лучшей регистрации аортальных шумов), в яремной ямке и на сонных артериях. Нежные
протодиастолические аортальные шумы выслушиваются главным образом во втором — третьем межреберье
слева от грудины, причем на ФКГ они могут быть не зарегистрированы.
Необходимо иметь в виду, что шумы, относящиеся к предсердно-желудочковым и полулунным клапанам,
имеют разную структуру на ФКГ. Систолические шумы недостаточности митрального или трехстворчатого
клапана непосредственно примыкают к I тону и имеют убывающий характер; при стенозах соответствующих
отверстий возникают мезодиастолические и пресистолические шумы (но никогда не возникают
протодиастолические), между началом этих шумов и II тоном всегда есть свободный промежуток. В то же
время систолические шумы, возникающие на аорте или легочной артерии (как органические, так и
функциональные) регистрируются всегда через некоторый интервал после I тона, постепенно нарастают и затем
вновь убывают (поэтому они имеют веретенообразный или ромбовидный характер, являясь по своей
локализации мезосистолическими). Для недостаточности полулунных клапанов патогномоничен
протодиастолический шум, начинающийся сразу после II тона и имеющий убывающий характер. Указанные
особенности шумов можно установить и при внимательном выслушивании, не прибегая к ФКГ.
Лечение. Больные с компенсированными П.с. нуждаются в рациональном трудоустройстве, ограничении
физических и нервных нагрузок, полноценном питании. Целесообразны периодические назначения
поливитаминов и рибоксина. При развитии недостаточности кровообращения последняя лечится по
классическим правилам: сердечные гликозиды, мочегонные средства, препараты калия, рибоксин. Естественно,
что наличие активного воспалительного процесса, приведшего к формированию порока (ревматизм, затяжной
септический эндокардит), требует активной терапии заболевания. Отсутствие эффекта медикаментозной
терапии при недостаточности кровообращения побуждает рассмотреть вопрос об оперативной коррекции П.с.
ПОРОКИ СЕРДЦА НЕРЕВМАТИЧЕСКИЕ
Недостаточность митрального клапана встречается сравнительно часто. Нередко причиной порока
является атеросклеротическая недостаточность митрального клапана. Она наблюдается у лиц пожилого
возраста (вследствие склеротического поражения митрального клапана). При гистологическом исследовании
тканей клапана обнаруживают признаки склероза, дегенеративные изменения, к которым могут присоединиться
воспалительные реакции. Характерны очаги липоидной инфильтрации и кальциноза. Иногда обызвествляется
клапанное кольцо. Створки клапана значительно деформируются, особенно при крупноочаговом кальцинозе. В
таких случаях систолический шум, как правило, грубый, он может иметь музыкальный характер. Возможны
отрывы хорд из-за ригидности тканей клапана.
Диагноз ставится на основании типичной картины недостаточности митрального клапана (см.). Кальциноз
митрального клапана выявляется при рентгенологическом исследовании, особенно на электронно-оптическом
преобразователе (ЭОП).
Инфекционный эндокардит митрального клапана наблюдается реже поражений аортальной
локализации; он может быть изолированной сердечной патологией или сочетаться с аортальным поражением.
Такой эндокардит характеризуется выраженностью бородавчатых образований, которые состоят из
тромботических масс, колоний бактерий в сочетании с воспалительной инфильтрацией; имеются очаги
некрозов и изъязвления. Процесс течет волнообразно и со свежими изменениями соседствуют очаги рубцовой
ткани. Часты кальцинозы.
Клиническая картина. У пациентов обычно обнаруживается выраженный систолический шум,
свидетельствующий о недостаточности митрального клапана на фоне типичных общих проявлений болезни
(см.). Инфекционный эндокардит отличается от ревматического быстрым развитием порока и более грубыми
анатомическими изменениями клапана. Выраженные фиброзные изменения и кальцинозы делают ткани
клапана малоэластичными, поэтому нередки разрывы створок и хорд.
Диагноз инфекционного эндокардита митрального клапана устанавливается путем выявления типичных
признаков митральной недостаточности (см.). При эхокардиографическом исследовании уже в течение
первых 6 мес болезни могут быть обнаружены неравномерное утолщение митральных створок,
дополнительные эхосигналы, связанные со створками — явления клапанных вегетаций. С течением времени
утолщения створок становится более грубыми. Эти изменения сочетаются с явлениями нагрузки левого
желудочка и дилатацией левого предсердия, причина которых в выраженной митральной недостаточности.
Последняя подтверждается допплер-эхоКГ-исследованием, при котором обычно обнаруживается значительная
митральная регургитация.
Лечение определяется характером течения болезни и выраженностью клапанной патологии, последняя
иногда требует оперативного лечения — протезирования клапана.
Разрыв хорд чаще возникает при инфекционном эндокардите и приводит к выраженной недостаточности
митрального клапана. Острый период болезни характеризуется признаками острой сердечной недостаточности:
выраженной одышкой, сердцебиениями, иногда — отеком легкого. Дилатация левых предсердия и желудочка
формируется не сразу. Состояние может стабилизироваться и оставаться неопределенное время относительно
удовлетворительным. Однако постепенно оно ухудшается, левые желудочек и предсердие расширяются,
значительно нарастает одышка, тахикардия становится постоянной, возможна мерцательная аритмия. У
больных отмечается резистентность к лечению сердечными гликозидами и мочегонными средствами.
Аускультативно и фонокардиографически определяются признаки митральной недостаточности. Иногда
иррадиация шума бывает атипична: к основанию сердца или в спину, что связано с направлением основной
струи регургитации, возникшей при разрыве соответственно задней или передней хорды.
Диагноз разрыва хорды нередко подтверждается при эхокардиографическом исследовании. При этом
обычно имеются признаки нагрузки левого желудочка, дилатация левого предсердия. При разрыве передней
хорды наблюдают хаотичное движение передней митральной створки: наличие дополнительных хаотичных
волн в диастолической части кривой. Разрыв задней хорды сопровождается высокочастотной вибрацией
систолической части кривой задней створки митрального клапана или ее парадоксальным движением: в период
диастолы она смещается вверх, параллельно передней створке, во время систолы — вниз от нее. При допплерэхоКГ-исследовании наблюдаются аномальное движение свободной створки в реальном времени, ее заброс в
левое предсердие, значительная митральная регургитация.
Лечение оперативное — протезирование митрального клапана, нередко безотлагательное.
Недостаточность митрального клапана может формироваться и при других ревматических заболеваниях,
например при СКВ и ревматоидном артрите. Клапанный аппарат при СКВ и ревматоидном артрите, как
правило, поражается в малой мере и при излечивании не оставляет изменений, способных вызвать
существенные внутрисердечные гемодинамические нарушения. Однако такая вероятность существует. Иногда
поражение митрального клапана волчаночным или ревматоидным процессом приводит к значительной его
деформации и развитию митральной недостаточности.
Диагностика таких пороков осуществляется обычными инструментальными методами исследования
недостаточности митрального клапана (см.).
Лечение предусматривает возможность протезирования митрального клапана в случаях выраженной
степени митральной недостаточности.
Пролабирование створок митрального клапана (пролапс) — дисфункция митрального клапана,
являющаяся наиболее частой причиной его недостаточности. В основе патологического процесса лежат
аномальные движения одной или обеих створок митрального клапана в полость левого предсердия в конце
систолы или (реже) на всем ее протяжении; при этом возникают размыкание створок и митральная
регургитация, обычно небольшого объема. Механизмы пролабирования разнообразны: наличие увеличенных,
растянутых буллезных створок, удлинение хорд, перерастяжение папиллярных мышц. Этиология также
многообразна: врожденные аномалии клапанного аппарата (синдромы Марфана, Элерса—Данлоса),
ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, воспалительные поражения миокарда (в том числе
"папиллиты"). Нередко такая дисфункция сопровождает ревматический эндокардит. Пролабирование створок
митрального клапана наблюдается при системной склеродермии и анкилозирующем спондилоартрите. Однако
часто причина остается неясной. Характерны случаи семейной патологии.
Клиническая картина. Чаще наблюдается у женщин астенической конституции. Типичны
многочисленные разнообразные жалобы: кардиалгии разной степени выраженности, перебои в работе сердца,
приступы тахикардии, быстрая утомляемость, нередко отмечаются явления вегетососудистой дистонии. Обилие
жалоб часто неадекватно минимальным объективным изменениям сердца. Характерная особенность,
выявляемая при аускультации сердца, — наличие в середине систолы дополнительного тона — систолического
щелчка с последующим поздним ("телесистолическим") шумом. Нередко выслушивается один поздний
систолический шум. Указанные особенности аускультации являются нередкой причиной ошибочного диагноза
митрального порока сердца, иногда даже митрального стеноза (вследствие неправильной оценки трехчленного
ритма, который принимают за ритм перепела). При аускультации картина изменчива: характерные изменения
тонов обнаруживаются при выслушивании сердца в положении больного стоя, систолический щелчок и
систолический шум уменьшаются в положении больного лежа (картина меняется в течение дня). При
физической нагрузке систолический щелчок и систолический шум усиливаются и смещаются к I тону,
поскольку пролапс в этих условиях возникает раньше. Размеры сердца рентгенологически в неосложненных
случаях не изменены или уменьшены. ЭКГ часто не изменена, однако отмечаются отрицательные зубцы Т III и
T avF низкие Т V4-V6, иногда блокада I степени предсердно-желудочкового узла без какого-либо
ревматического анамнеза, сочетания с синдромом WPW. На ФКГ характерно сохранение нормальной
амплитуды I тона. При исследовании легко определяются наличие систолического щелчка с поздним
систолическим шумом и отсутствие каких-либо признаков митрального стеноза. Нередко на ФКГ, снятой в
покое, систолический щелчок и следующий за ним шум выражены слабо; четкая картина пролапса выявляется
после физической нагрузки. Наиболее тягостна аритмическая форма болезни, характеризующаяся частой
экстрасистолией. Наблюдается пароксизмальная тахикардия.
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. У 18% больных наблюдаются осложнения:
инфекционный эндокардит, прогрессирующая недостаточность митрального клапана, требующая оперативного
лечения; внезапная остановка сердца.
Диагноз пролапса митральных створок основывается на характерных аускультативных данных и
изменениях ФКГ; подтверждается при эхокардиографическом исследовании, когда обнаруживаются изменения,
патогномоничные для пролапса: прогибание (пролабирование) одной или обеих створок в полость левого
предсердия в конце систолы; реже створки дугообразно изогнуты на всем протяжении систолы. При допплерэхоКГ-исследовании определяют наличие митральной регургитации и степень ее выраженности.
Лечение. Назначают бета-блокаторы в виде курсов и другие симптоматические средства.
Врожденная недостаточность митрального клапана очень редко является изолированным дефектом
клапанного аппарата, часто сочетается с другими аномалиями развития и с фиброэластозом эндокарда. Порок
проявляется в виде разного рода аномалий прикрепления сухожильных нитей, развития хорд и папиллярных
мышц или изменений створок клапана (гипоплазия или атрезия одной из створок и их глубокое расщепление).
Диагноз врожденного порока устанавливается при раннем выявлении шума, характерного для
недостаточности митрального клапана, в раннем детском возрасте. Комплексное эхоКГ-исследование
определяет анатомические особенности всего аппарата митрального клапана, а также степень регургитации.
Прогноз зависит от выраженности митральной недостаточности. Симптомы сердечной недостаточности
обычно начинаются с детства, продолжительность жизни при этом не более 20 лет.
Другие поражения сердца, имитирующие недостаточность митрального клапана, Идиопатическая
гипертрофическая обструктивная кардиопатия (субаортальный мышечный стеноз, асимметричная
гипертрофия межжелудочковой перегородки, см.) проявляется аускультативно грубым интенсивным
систолическим шумом в третьем — четвертом межреберье слева у грудины. Шум возникает чаще во второй
трети систолы при внезапном втягивании в путь оттока левого желудочка передней митральной створки и
является шумом функционального сужения этого пути. Появление систолического шума становится причиной
ошибочного диагноза недостаточности митрального клапана, как и стеноза аортального клапана. Однако
необходимо иметь в виду, что при идиопатической гипертрофической обструктивной кардиопатии имеет место
и истинная недостаточность митрального клапана, возникающая при втягивании створки в путь оттока левого
желудочка, когда размыкаются обе митральные створки. В неосложненных случаях митральная регургитация
обычно небольшая и не играет существенной роли в картине страдания.
Диагноз ставят с учетом совокупности данных обследования: наличие ЭКГ-признаков гипертрофии
левого желудочка, блокады (чаще левой) ножек пучка Гиса, нередкие инфарктоподобные изменения (появление
патологического зубца Q в тех или иных отведениях ЭКГ, обусловленных некоторыми вариантами
асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки). Как гипертрофия, так и указанные изменения
ЭКГ обычно нехарактерны для недостаточности митрального клапана и могут нацелить врача на выявление
истинной причины страдания. Систолический шум на ФКГ имеет очень важную особенность: он никогда не
связан с I тоном, начинается на расстоянии от него. Шум, как правило, большой амплитуды и заканчивается
перед II тоном: в неосложненных случаях в период диастолы шумов нет. Диагноз подтверждается путем
эхокардиографического исследования, при котором определяется значительная гипертрофия стенок левого
желудочка, особенно межжелудочковой перегородки (последняя более чем в 1,3 раза толще задней стенки
желудочка). Чаще всего межжелудочковая перегородка гипокинетична. Размеры левого желудочка малые, а
левого предсердия слегка или умеренно увеличены. Характерно втягивание передней митральной створки в
путь оттока, возникающее в середине систолы и заканчивающееся в конце ее. Диастолическое прикрытие
передней створки часто замедлено, что может явиться предпосылкой ошибочного диагноза митрального
стеноза для малоопытного врача. Корень аорты уменьшенного диаметра, нередко отмечается прикрытие
аортальных створок в середине систолы. Левое предсердие слегка или умеренно дилатировано. При допплерэхоКГ-исследовании важно отметить 2 особенности: наличие высокого градиента давления в пути оттока
левого желудочка и признаков митральной регургитации разной степени выраженности.
Изолированный дефект мышечной части межжелудочковой перегородки иногда может обусловливать
необходимость дифференциальной диагностики с недостаточностью митрального клапана, особенно при
наличии малых низкорасположенных отверстий (болезнь Толочинова—Роже). Анатомическую основу порока
составляет наличие сообщений между двумя желудочками, в связи с чем кровь из левого желудочка протекает в
правый.
Клинически это проявляется очень грубым систолическим шумом, максимально выраженным в третьем —
четвертом межреберье слева у грудины, который обычно сопровождается дрожанием грудной клетки. Могут
наблюдаться полная атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса, но чаще ЭКГ в норме.
Характерных рентгенологических изменений нет. Чаще всего трудностей в дифференциальном диагнозе с
митральной недостаточностью не возникает в связи с характерным для изолированного дефекта мышечной
части межжелудочковой перегородки грубым систолическим шумом. Они могут возникнуть при наличии
малых дефектов, расположенных в нижней части перегородки, которые сопровождаются умеренно
выраженным шумом, а также при появлении мезодиастолического шума относительного сужения правого
атриовентрикулярного отверстия при большом сбросе крови и большой нагрузке правого желудочка.
Диагноз дефекта межжелудочковой перегородки в настоящее время без особого труда подтверждается
методом импульсной допплер-эхоКГ, позволяющим определить локализацию патологического шунта и его
направленность.
Стеноз левого атриовентрикуляриого отверстия неревматической этиологии. Приобретенное
сужение митрального отверстия можно считать большой редкостью при неревматических заболеваниях. Как
правило, неревматическая этиология его вызывает сомнения и остается фактически недоказуема. Последнее
связано с тем обстоятельством, что и при истинно ревматическом пороке нередко отсутствует
соответствующий анамнез и в значительно измененных тканях клапана очень редко обнаруживаются
специфические признаки ревматизма.
Митральный стеноз при системной склеродермии является едва ли не единственным исключением из
вышесказанного, где неревматическая причина порока сомнений не вызывает. Сужение митрального клапана
при системной склеродермии является следствием прогрессирующего фиброза и склероза клапанного кольца и
створок. В отличие от ревматического склеродермический порок отличается медленным развитием и
относительной "доброкачественностью" течения с редким развитием сердечно-сосудистой недостаточности,
чему, возможно, способствует ограничение двигательной активности больных в связи с выраженным
поражением при этой болезни опорно-двигательного аппарата.
В более редких случаях наблюдается образование митрального стеноза у больных СКВ с наличием
антифосфолипидного синдрома. В основе такого порока лежит формирование тромботических масс на створках
клапанов в частности на створках митрального клапана. При тромбообразовании возникают предпосылки для
появления препятствий притоку крови в желудочек. Насколько известно в настоящее время, это единственный
механизм формирования стеноза, связанный с СКВ.
Наблюдаются также очень редкие случаи образования митрального стеноза при некоторых
инфильтрационных кардиомиопатиях, например, вследствие полисахаридоза.
При некоторых заболеваниях возникают изменения, приводящие к прикрытию нормального митрального
отверстия со всем комплексом гемодинамических последствий. В этих случаях формируется клиническая
картина стеноза митрального клапана, и она ничем или почти ничем не отличается от истинного
ревматического стеноза. К таким состояниям приводят опухоли сердца, в частности миксома левого предсердия
(см.).
В редких случаях грибковые, бактериальные и абактериальные эндокардиты протекают с избыточным
развитием вегетаций, которые закрывают митральное отверстие и создают типичную картину митрального
стеноза. Формирование "порока" в таких случаях происходит, как правило, быстро в отличие от истинного
митрального стеноза.
Диагноз устанавливается с помощью вентрикулографии и двухмерной эхокардиографии. Оба метода
выявляют наличие опухолевидной массы в области митрального клапана, прикрывающего митральное
отверстие. Лечение оперативное.
Проявления, имитирующие митральный стеноз, встречаются при различных заболеваниях. При этом
обычно не наблюдается истинного сужения левого атриовентрикулярного отверстия, однако по ряду причин
возникает диастолический шум над зоной проекции митрального клапана, приводящий к ошибочной
постановке диагноза митрального стеноза. Важно отметить, что полный комплекс аускультативных изменений,
характерных для митрального стеноза (хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, диастолический и
пресистолический шумы) в этих случаях отсутствует и критический анализ аускультативных и других
клинических данных позволяет сомневаться в наличии стеноза у таких больных.
Среди патофизиологических механизмов, вызывающих образование относительного сужения митрального
отверстия, можно выделить следующие: 1) сужение митрального кольца при значительно увеличенном притоке
крови в левый желудочек (как при большой недостаточности митрального клапана, так и в аналогичных
состояниях большой нагрузки левого желудочка — при значительно большем, чем в норме, поступлении крови
в левое предсердие вследствие других причин). Близок к этому механизму генез образования
мезодиастолического шума при выраженном ревмокардите (шум Кубса). Механизм сужения может быть иным:
2) в значительно дилатированном левом желудочке папиллярные мышцы оказываются смещенными, что
вызывает ускоренное и относительно преждевременное закрытие митральных створок и возникновение
функционального сужения митрального отверстия (такой механизм предполагают при дилатационных
кардиопатиях и других состояниях, сопровождающихся чрезмерной дилатацией левого желудочка); 3) при
аортальной недостаточности большая волна обратного тока крови из аорты в левый желудочек может
приподнимать митральные створки и прикрывать митральное отверстие, способствуя относительному сужению
митрального устья (шум Флинта); 4) относительное сужение митрального клапана может образоваться в
случаях значительной гипертрофии стенок левого желудочка при гипертрофических кардиопатиях
(препятствие току крови создается вследствие медленного расслабления значительно гипертрофированного
левого желудочка).
Изолированный дефект межпредсердной перегородки является одной из нередких причин ошибочного
диагноза митрального стеноза. Нарушения внутрисердечной гемодинамики при этом обусловлены наличием
коммуникации между предсердиями, в связи с чем часть крови из левого предсердия сбрасывается в правое
предсердие, а затем в правый желудочек (в правый желудочек поступает больший, чем в норме, объем крови).
Через легочную артерию в легкие поступает повышенный объем крови и создается гиперволемия малого круга
кровообращения. В дальнейшем у 1/4 больных с наличием дефекта межпредсердной перегородки возникает
легочная гипертензия.
Клиническая картина. Основные проявления порока: одышка, тахикардия, склонность к легочным
заболеваниям. Особенности внутрисердечной гемодинамики обусловливают характер аускультативных
изменений: наличие систолического шума во втором — третьем межреберье слева в связи с изгнанием в
легочную артерию повышенного количества крови и раздвоение II тона, обусловленного более поздним
закрытием клапана легочной артерии. Это раздвоение II тона обычно хорошо выслушивается над всей
сердечной областью и иногда неправильно оценивается врачом как "ритм перепела", особенно при появлении у
больного мезодиастолического шума (обусловленного относительным сужением трикуспидального клапана
при большой нагрузке правого желудочка). Из ЭКГ-показателей наиболее характерны изменения QRSV1 в виде
RSR1' — явления неполной блокады правой ножки пучка Гиса, связанной с перегрузкой кровью правого
желудочка; нередки изменения зубцов Р в виде их расщепления и заострения в II—III и V1 отведениях. На ФКГ
отмечается веретенообразный систолический шум, максимально выраженный во втором — третьем межреберье
слева, там же — широкое раздвоение II тона (до 0,07 с). Характерны рентгенологические изменения:
значительное изолированное увеличение правого предсердия и правого желудочка (последний иногда целиком
образует левый контур сердца), выраженное расширение и повышение пульсации ствола легочной артерии и ее
ветвей (в 50% случаев наблюдается "пляска легочных корней").
Диагноз основывается на тщательном анализе аускультативных данных и показателей ФКГ и
рентгенологических изменений. При дифференциальной диагностике с митральным стенозом необходимо
учесть отсутствие характерных для митрального стеноза изменений аускультации на верхушке и проекции
митрального клапана (отсутствие тона открытия митрального клапана и пресистолического шума). Важную
роль играет эхоКГ-исследование, подтверждающее отсутствие изменений створок митрального клапана и
выявляющего признаки, характерные для нагрузки повышенным объемом крови правого желудочка:
дилатацию правого желудочка и парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, которое при
дефекте межпредсердной перегородки встречается в 80 % случаев. Допплер-эхоКГ-исследование может
выявить наличие межпредсердного шунта (наиболее информативен транспищеводный доступ исследования).
Нередко обнаруживаются признаки высокого давления в легочной артерии в систолическом спектре кровотока.
Дефект межпредсердной перегородки может сочетаться с митральным стенозом (синдромом Лютембаше),
Последний был описан автором как сочетание двух врожденных пороков, однако в дальнейшем большинство
исследователей высказывали мнение о ревматическом генезе митрального стеноза. При повышении давления в
левом предсердии, наблюдаемом в случаях митрального стеноза, увеличивается сброс крови в правое
предсердие, что ведет к еще большему увеличению объема правого желудочка, нарастанию гиперволемии
малого круга кровообращения, быстрому формированию легочной гипертензии.
Клиническая картина определяется признаками того и другого пороков сердца. Митральный стеноз при
синдроме Лютембаше обычно протекает более благоприятно, так как сброс крови в правое предсердие
предохраняет левое предсердие от большой нагрузки (повышение давления).
Диагноз уточняется путем эхокардиографического исследования (при этом наряду с явлениями нагрузки
вследствие значительного увеличения объема крови правого желудочка обнаруживаются изменения
митрального клапана, патогномоничные для митрального стеноза). Важны данные допплер-эхоКГисследования, выявляющие патологический турбулентный кровоток, определяющие степень сужения
митрального отверстия, наличие межпредсердного шунта и признаки повышенного давления в легочной
артерии.
Врожденный стеноз митрального отверстия редко является изолированным врожденным пороком, он
чаще сочетается с другими дефектами развития сердца и фиброэластозом эндокарда. Стеноз митрального
отверстия образуется вследствие аномалий развития створок, комиссур и сухожильных нитей и может
проявляться в виде "диафрагмального" и "воронкообразного" типов митрального стеноза. Значительное
препятствие току крови возникает при аномальном развитии папиллярных мышц, когда к единственной
папиллярной мышце или комплексу спаянных мышц сходятся хорды от нормально развитых створок — так
называемый парашютный клапан. Добавочное развитие ткани в области митрального клапана в виде валиков и
парусов может также быть причиной значительного ограничения митрального кровотока. Обнаружение
клинической картины митрального стеноза у детей первых 2 лет жизни свидетельствует о врожденном
характере порока.
Прогноз неблагоприятный: 50% больных погибают на первом году жизни, лишь некоторые доживают до
20 лет.
Неревматические аортальные пороки. Недостаточность аортального клапана отмечается при сифилисе,
атеросклеротическом кардиосклерозе, инфекционном эндокардите и других заболеваниях.
Сифилитическая аортальная недостаточность возникает при сифилитическом аортите вследствие
перехода воспалительного процесса со стенки аорты на аортальный клапан, с поражением его комиссур и
расширением клапанного кольца. Развивающаяся при этом аортальная недостаточность фактически
относительна. Иногда поражаются и створки: они сморщиваются, становятся более толстыми, края их
свертываются. Могут происходить сращения поверхности створок с интимой синусов Вальсальвы; при
выраженных сращениях одной из створок нередко образуется грубый музыкального тембра
протодиастолический шум аортальной регургитации. Музыкальный характер диастолического шума при
сифилитическом пороке бывает нередко при перфорациях аортальных створок. Стеноза аортального отверстия
при сифилитическом поражении сердца не наблюдается.
Диагноз устанавливается с учетом клинико-лабораторных изменений, при наличии признаков аортальной
недостаточности (см.).
Атеросклеротическая аортальная недостаточность наблюдается в пожилом возрасте. Выраженные
склеротические явления при этом отмечаются не только в стенке аорты, но и распространяются на аортальные
створки, вызывая их утолщение. Часто образуются очаги кальциноза. Вследствие этих анатомических
изменений развивается аортальная недостаточность — появляются протодиастолический шум и другие
признаки порока (см.). Обычно выслушивается и систолический шум на аорте, в точке Боткина, который
расценивается не как признак истинного стеноза аорты, а как результат относительного сужения устья при
расширенной аорте (так называемый систолический шум, сопровождающий аортальную недостаточность).
Однако в некоторых случаях при значительной деформации аортальных створок с выраженными очагами
кальциноза, вдающимися в просвет аорты, возникают признаки анатомического сужения аорты; систолический
шум в этих случаях наиболее интенсивный, может иметь металлический оттенок. Рентгенологически
характерны дилатация аорты, признаки аортальной недостаточности; при электронно-оптическом исследовании
выявляются очаги кальциноза.
Диагноз устанавливается обычными методами исследования порока (см.); может быть полезной
эхокардиография (особенно двухмерная), выявляющая признаки аортальной недостаточности, дилатацию корня
аорты и нередко утолщение аортальных створок.
Аортальная недостаточность вследствие инфекционного эндокардита. Поражение аортального клапана
— одна из наиболее частых локализаций инфекционного эндокардита, поэтому в случаях изолированной
аортальной недостаточности, особенно у молодых людей, необходимо в первую очередь исключить эту
этиологию порока. Чаще всего инфекционный эндокардит осложняет уже имеющиеся изменения клапанов,
однако нередко предшествующая клапанная патология оказывается нераспознанной. Часто наблюдается
эмболия в системе большого круга кровообращения.
Патологоанатомически в отличие от ревматизма для инфекционного эндокардита характерно наличие
крупных тромботических образований с многочисленными колониями бактерий, некрозов и изъязвлений.
Тромботические образования локализуются на эндокарде клапанного аппарата и на стенках левого желудочка.
Процесс постоянно рецидивирует: рядом с зарубцевавшимися вегетациями обнаруживаются свежие
образования. Часты очаги кальциноза. Клапан сильно обезображивается, нередко отмечается его дисфункция с
выпадением частей створок в путь оттока левого желудочка. Обычна выраженная аортальная регургитация.
Характерно быстрое образование порока.
Диагноз ставится с учетом общих признаков болезни (см.), данных аускультации, ФКГ-картины и
рентгенологических показателей подтверждающих наличие аортальной недостаточности (см.).
Эхокардиографически определяются (не ранее чем через 6 мес) неравномерное утолщение аортальных створок,
в более выраженных случаях они значительно утолщены, яркие, отсутствует их обычная подвижность в период
систолы. Изменения аортальных створок обычно грубые, сочетаются с признаками выраженной аортальной
недостаточности: дилатацией левого желудочка с явлениями его перегрузки, высокочастотной вибрацией
передней митральной створки во время диастолы. Диагноз аортальной регургитации подтверждается и
данными импульсной допплер-эхоКГ, которая определяет наличие турбулентного тока крови в период
диастолы и степень его выраженности.
Лечение при выраженном поражении клапана оперативное. Аортальная недостаточность может возникать
при некоторых ревматических заболеваниях. При ревматоидном артрите порок является результатом
поражения клапана основным процессом, обнаруживаются ревматоидные гранулемы в основании створок. У
большинства больных излечивание гранулем не приводит к существенной деформации створок и,
следовательно, порока не возникает. Иногда створки значительно деформируются и развивается аортальная
недостаточность. В некоторых случаях требуется протезирование клапана.
При СКВ, несмотря на частое поражение клапанного аппарата, пороки образуются редко. Последнее
связано с тем, что патологоанатомически для эндокардита Либмана—Сакса характерны мелкие веррукозные
образования по краям створок клапанов, при излечивании которых выраженной деформации их не наступает.
Возникающая в редких случаях деформация створок приводит к недостаточности как митрального, так и
аортального клапанов, иногда столь тяжелой, что требуется протезирование, в том числе и аортального
клапана.
Аортальная недостаточность при болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилит) отмечается у 3—10 %
пациентов, страдающих этим недугом 20 лет и более. Аортальная недостаточность у таких больных развивается
вследствие специфического аортита, поражающего восходящую аорту и ее корень. Гистологически в стенке
аорты обнаруживаются фрагментация и разрывы эластических и коллагеновых волокон, клеточная
инфильтрация, васкулиты. Эти изменения способствуют растяжению пораженных частей аорты и развитию
относительной аортальной недостаточности, которая иногда бывает значительно выраженной и сопровождается
тяжелой степенью сердечной недостаточности.
Диагноз аортальной недостаточности ставится при использовании обычных методов обследования (см.).
При эхоКГ-исследовании у некоторых пациентов с болезнью Бехтерева обнаруживаются изменения в виде
утолщения зоны перехода задней стенки аорты в переднюю митральную створку — так называемая
субаортальная бугристость. В основе этих изменений лежат характерные для болезни гистоморфологические
особенности. Эти изменения сочетаются с аортальной регургитацией разной степени выраженности.
Врожденная недостаточность аортального клапана. На первое место по частоте этого поражения
следует поставить порок двустворчатого клапана, который, по данным некоторых авторов, встречается у 2%
населения. Анатомическую основу порока составляет аномалия развития аортального клапана — наличие 2
створок. Створки могут быть разного размера. Неосложненные створки тонкие, их смыкание почти всегда
бывает неполным, поэтому развивается аортальная недостаточность (появляется протодиастолический шум
разной выраженности). Нередко порок не диагностируется. Иногда обнаруживаются признаки выраженной
аортальной регургитации. Двустворчатый клапан чаще, чем нормальный трехстворчатый, подвергается
гемодинамической травматизации, поэтому предрасположен к развитию склероза и обызвествлению. Это
обычно бывает у лиц пожилого возраста (появляются грубый систолический шум на аорте, аортальный стеноз).
В случаях выраженного кальциноза створок возникают элементы истинного сужения клапана. Часто отмечается
присоединение инфекционного эндокардита.
Диагноз нередко подтверждается эхокардиографически: при одномерной эхокардиографии, кроме
обычных признаков аортальной регургитации (см.), обнаруживается эксцентричное смыкание аортальных
створок.
Другие варианты врожденных аномалий аортального клапана проявляются в виде врожденной
фенестрации аортальных створок — наличия одного или нескольких отверстий в створках или вблизи
комиссур, что при их разрывах приводит к аортальной недостаточности. Возможны гипоплазия или дисплазия
одной створки клапана. В последнем случае две другие створки остаются разделенными, что вызывает
аортальную недостаточность. Эти врожденные аномалии аортального клапана редко бывают изолированными,
чаще сочетаются с другими врожденными дефектами сердца.
Стеноз аортального клапана неревматического генеза наблюдается иногда при атеросклеротическом
поражении сердца. Он характеризуется постепенным развитием склероза тканей аортального клапана и
отложением в них солей кальция, что приводит к потере эластичности тканей и сужению устья аорты. Чаще
болеют мужчины в возрасте 50 лет и старше. Вместе с тем этиология страдания остается во многом неясной,
хотя его генез и связывают с атеросклеротическим поражением и дегенеративными изменениями аорты и ее
клапана, роль различных предшествующих воспалительных поражений клапана продолжает обсуждаться в
литературе.
Клиническая картина. У лиц пожилого возраста отмечаются постепенное значительное усиление
систолического шума на аорте и в точке Боткина; характерны и другие клинические проявления порока (см.).
К развитию аортального стеноза может приводить кальциноз створок аортального клапана, возникающий
при инфекционном эндокардите и двустворчатом аортальном клапане (см.).
Врожденный стеноз аортального клапана часто сочетается с другими аномалиями сердца. Анатомически
он может определяться деформацией створок вследствие слияния комиссур. В связи с этим не происходит
разделения створок и образуется диафрагма с эксцентрически расположенным отверстием. Створки утолщены,
часто деформированы. Причиной порока может быть наличие гипоплазированного аортального кольца. В
суженном гипоплазированном аортальном кольце обнаруживается масса эндокардиальной ткани,
напоминающая остатки створок. Могут отсутствовать синусы Вальсальвы. При пороках относительно часто
наблюдается инфаркт папиллярной мышцы левого желудочка, особенно задней.
Клинически имеются аускультативные признаки аортального стеноза. Нарушения гемодинамики
возникают при уменьшении аортального отверстия на 1/3—1/4 первоначального размера, развитии
характерных изменений функции левого желудочка (см.).
Прогноз. Около 25% больных умирают на первом году жизни, 60% — доживают до 30 лет, около 60% —
умирают в возрасте 40 лет.
Фиброзный субаортальный стеноз формируется при наличии складки соединительной ткани,
напоминающей мембрану, которая образуется под нормальным аортальным клапаном. Мембрана может быть
кольцевидной или в виде полулуния. Нередко встречаются другие аномалии.
Надклапанный аортальный стеноз — редкая аномалия, представляющая локальное или диффузное
сужение восходящей аорты, возникающее на верхнем крае синуса Вальсальвы. Анатомически порок выглядит в
виде округлого гребня соединительной ткани, захватывающего всю окружность аорты, просвет которой
значительно сужен, тип "часового стеклышка". При мембранозном типе порока фиброзная или фиброзномышечная полукруглая мембрана располагается над аортальными створками. Надклапанный аортальный стеноз
— частичное проявление особой формы инфантильной гиперкальциемии — синдрома Вильямса—Бейрена. Для
последнего характерны "лицо эльфа" (широкая верхняя челюсть, высокий лоб, выступающий нос,
деформированный череп, маленькая нижняя челюсть, торчащие уши), нарушение роста, недоразвитие зубов,
умственная отсталость. Эти явления сопровождаются остеосклерозом, наиболее выраженным в основании
черепа, на концах длинных костей, и гиперкальциемией, наблюдаемой обычно в детстве.
Прогноз зависит от степени препятствия в аорте, а также от развития симптомов гиперкальциемического
синдрома.
Мышечный субаортальный стеноз — один из видов кардиопатий. Известен также под названиями
асимметричной гипертрофии межжелудочковой перегородки, идиопатической гипертрофической
обструктивной кардиопатии и др. (см.). Это состояние характеризуется аномальным сокращением
гипертрофированной межжелудочковой перегородки и относительным сужением пути оттока в связи с
втягиванием в него передней митральной створки. Возникающий при функциональном сужении пути оттока
систолический шум сходен по аускультативной характеристике с шумом, обнаруживаемом при аортальном
стенозе, что нередко становится причиной ошибочного диагноза клапанного аортального стеноза. Клиническая
картина и диагностика аномалии — см. Кардиопатии.
Неревматические приобретенные пороки трехстворчатого клапана встречаются редко. Следует
обратить внимание на изменения клапана при карциноидном синдроме, который возникает при карциноидных
опухолях вследствие гиперпродукции ими биологически активных веществ (серотонин, гистамин, брадикинин).
Опухоли образуются, как правило, в кишечнике, хотя возможна и другая их локализация. Гиперпродукция
указанных веществ вызывает характерную клиническую картину: поносы, приступообразное покраснение
верхней половины туловища и лица с последующей их пигментацией и развитием телеангиэктазий, изменения
сердца, бронхоспазмы. Отмечается фиброзное утолщение клапана и пристеночного эндокарда,
преимущественно правых отделов. Характерны недостаточность трикуспидального клапана и стеноз устья
легочной артерии с соответствующими клиническими проявлениями.
Диагностика несложна вследствие своеобразной клинической картины. Диагноз подтверждается
лабораторно (повышение содержания биологически активных веществ в крови и их метаболитов в моче).
Труднее определить первичную локализацию опухоли. Диагностика кардиальной патологии аналогична
таковой при соответствующих пороках (см.). Лечение оперативное.
Среди врожденных пороков трехстворчатого клапана следует отметить аномалию (болезнь) Эбштейна.
Порок характеризуется смещением части трехстворчатого клапана в сторону правого желудочка и истончением
стенки отдела правого желудочка, лежащего выше места прикрепления смещенного клапана. Обычно
смещается и деформируется задняя створка, передняя прикреплена к клапанному кольцу, нормальна. Третья
створка может быть и нормальной и аномальной. Смещенные створки иногда сливаются (возможно
образование перепонки). Нередки аномалии хорд и папиллярных мышц. Верхняя ("предсердная") часть правого
желудочка часто бывает больших размеров, нижняя уменьшена, нередко гипертрофирована. Истинное правое
венозное устье фактически не имеет клапана. Новое отверстие имеет неправильную форму, может быть
увеличено или уменьшено. В соответствии с анатомическими особенностями при аномалии Эбштейна могут
наблюдаться признаки недостаточности трикуспидального клапана (выражены обычно в более поздних стадиях
порока) или клиническая картина трикуспидального стеноза. Аномалия часто сочетается с дефектом
межпредсердной перегородки. В последних случаях возникает сброс крови справа налево, так как в
предсердной части правых отделов сердца давление повышено. В легочную артерию поступает меньшее
количество крови из-за малого объема правого желудочка и сброса крови в левое предсердие.
Клиническая картина определяется размерами функционирующего отдела правого желудочка и
состоянием межпредсердной перегородки: если нижний отдел правого желудочка чрезмерно не уменьшен,
клинические признаки болезни минимальны или отсутствуют; если он значительно уменьшен,
гемодинамические расстройства появляются уже в раннем возрасте. При сочетании изменений размеров
нижнего отдела правого желудочка с дефектом межпредсердной перегородки появляются цианоз, одышка
(нарастает с возрастом); развитие ребенка запаздывает, возможна деформация пальцев рук в виде "барабанных
палочек". Типична интенсивная окраска щек — как при митральном стенозе. Часты сердцебиения,
экстрасистолия, приступы пароксизмальной тахикардии. Тоны приглушены. Типичных шумов нет (они вообще
могут отсутствовать) Однако чаще бывает систолический шум разной интенсивности в третьем — четвертом
межреберье слева у грудины: при наличии сужения трикуспидального отверстия — диастолический шум. При
развитии недостаточности трикуспидального клапана наличие систолического шума сочетается с набуханием
шейных вен, увеличением и пульсацией печени. Рентгенологические изменения при аномалии Эбштейна очень
выражены: наблюдают постепенное значительное увеличение сердечной тени, преимущественно вследствие
дилатации правого предсердия и верхней части правого желудочка; пульсация сердечной тени резко
уменьшена; общая рентгенологическая картина напоминает конфигурацию при выпотном перикардите. На ЭКГ
характерны признаки гипертрофии правого предсердия: высокие остроконечные зубцы PI-III, V1-2, нередко
блокады правой ножки пучка Гиса, чаще чем при других пороках наблюдается синдром WPW.
Диагноз подтверждается при проведении катетеризации сердца и ангиокардиографии.
Прогноз при цианотичной форме болезни неблагоприятный — больные умирают в детском или молодом
возрасте.
Из других врожденных пороков трехстворчатого клапана можно отметить различные варианты дисплазии
клапана, которые проявляются в виде очагового или диффузного утолщения его створок, неполноценного
развития хорд и папиллярных мышц, неправильного прикрепления клапана, агенезии клапанной ткани (когда
отверстие клапана частично или полностью лишено клапанных структур). Дисплазия трехстворчатого клапана
обычно сочетается с другими пороками сердца, часто со стенозом легочной артерии. При этих аномалиях
развивается картина недостаточности трехстворчатого клапана, происходит расширение правого предсердия и
правого желудочка.
Прогноз зависит от характера сопутствующих пороков.
Недостаточность клапанов легочной артерии встречается при инфекционном эндокардите и изредка —
при сифилитическом поражении сердца. Пораженные патологическим процессом створки клапана являются
причиной его недостаточности. Вследствие клапанной недостаточности развиваются дилатация и гипертрофия
правого желудочка. Ствол легочной артерии и ее ветви значительно расширены, стенки легочной артерии и ее
ветвей нередко утолщены.
Клиническая картина характеризуется одышкой, сердцебиениями; возможны кровохарканье, часто
цианоз. При обследовании наблюдается диффузная пульсация в области прекардиальной и надчревной области.
При аускультации выслушивается протодиастолический шум на легочной артерии и в третьем межреберье
слева у грудины, по тембру аналогичный шуму аортальной регургитации. Этот шум увеличивается на вдохе,
нередко иррадиирует вверх и влево. Рентгенологически отмечаются увеличение правого желудочка, который
иногда может образовывать верхушку сердца, дилатация дуги легочной артерии и пульсация корней легких.
Диагноз устанавливается на основе данных аускультации и рентгенологической картины порока. В ряде
случаев при одномерном эхокардиографическом исследовании можно выявить дополнительную
высокочастотную вибрацию передней трикуспидальной створки, аналогичную таковой при аортальной
недостаточности, и признаки перегрузки правого желудочка, в том числе — парадоксальную пульсацию
межжелудочковой перегородки. Единственным неинвазивным методом выявления легочной регургитации
является допплер-эхоКГ-исследование.
Недостаточность легочной артерии чаще бывает относительной. Она возникает при повышенном
давлении в легочной артерии и значительном ее расширении, что наиболее часто встречается при митральном
стенозе (шум Грэхема—Стилла).
Врожденная недостаточность клапанов легочной артерии редко встречается как врожденный порок
сердца (несколько чаще у мужчин). Возникает вследствие дефектного развития клапанов — при врожденном
отсутствии клапана легочной артерии (вместо него имеется кольцо из узловатой студенистой ткани,
представляющее собой рудиментарную клапанную ткань), гипоплазии клапана (утолщение, укорочение одной
или более створок, полное отсутствие одной из створок), двустворчатом клапане. Врожденная недостаточность
клапана легочной артерии часто сочетается с другими аномалиями сердца.
Стеноз легочной артерии — один из частых врожденных пороков сердца. Полагают, что он бывает чаще,
чем диагностируется. Наблюдается в нескольких вариантах, нередко в виде изолированного стеноза легочной
артерии (наличие диафрагмы на месте клапана; отверстие в диафрагме меньше, чем в нормальном стволе
легочной артерии; иногда имеются дисплазия сросшихся створок, миксоматозно измененные утолщенные
створки, препятствующие току крови), инфундибулярного стеноза (подклапанное сужение, обусловленное
стенозом инфундибулярной части правого желудочка).
Клиническая картина связана с выраженностью анатомических изменений. Часто отмечается одышка,
нередки кардиалгии, иногда интенсивные; при достаточно выраженном стенозе пальпаторно определяется
систолическое дрожание, максимальное во втором межреберье слева у грудины, здесь же — грубый
систолический шум. При инфундибулярном стенозе эпицентр шума ниже — в третьем— четвертом
межреберье. Шум проводится к левой ключице и в левую половину шеи. Как правило, он хорошо
выслушивается у угла левой лопатки. II тон раздвоен. На ФКГ шум имеет ромбовидную форму
Рентгенологически характерны увеличение сердца вправо вследствие дилатации правых предсердия и
желудочка, значительное выбухание ствола легочной артерии в результате постстенотического расширения ее и
повышенная прозрачность легочных полей. На ЭКГ часто бывают правограммы, признаки перегрузки правого
предсердия (высокие остроконечные зубцы РII-III, V1, V2), гипертрофии правого желудочка (преобладание
зубцов R в отведениях V1—V2) которые увеличиваются по мере роста ребенка.
Диагноз устанавливается с учетом данных аускультации, ФКГ- и ЭКГ-исследований, характерных
рентгенологических изменений, подтверждается при проведении катетеризации сердца. Одномерная эхо КГ
может выявить патологическое прикрытие створок клапана легочной артерии в середине систолы, а допплерэхоКГ-исследование — высокий градиент давления трансвальвулярного кровотока.
ПОРОКИ СЕРДЦА ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ (ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ)
нарушения функции створок клапанов без их анатомических изменений.
Этиология. Основная причина этих состояний — поражение миокарда с уменьшением его тонуса,
приводящее к расширению клапанных отверстий (с возникновением относительной недостаточности клапанов)
и к чрезмерному скоплению крови в камерах сердца (в связи с чем нормальные клапанные отверстия могут
оказаться относительно стенотичными для увеличенной массы крови). П .с.о. по сравнению с органическими
встречаются значительно реже (особенно функциональные стенозы), сопровождают врожденную или
приобретенную дисфункцию папиллярных мышц, выраженные миокардиты, миокардиодистрофии,
кардиомиопатии, миокардиосклерозы и инфаркты миокарда. Частное проявление относительной
недостаточности предсердно-желудочковых клапанов — преимущественное поражение сосочковых мышц (в
том числе при инфаркте миокарда). В этом случае недостаточность клапана (как правило, митрального)
развивается не только без изменений клапанных створок, но и без расширения клапанного отверстия.
Клиническая картина относительных пороков при непродолжительном наблюдении не позволяет
отличить их от органических. Наиболее ценны для дифференциального диагноза данные эхокардиографии.
Существенное значение имеет выделение в клинической картине основного патологического процесса, что
иногда само по себе позволяет предположить наличие именно функционального порока (миокардит и т.п.).
Положительная динамика основного заболевания может приводить к ослаблению или устранению
относительного порока. Так, успешное лечение больных с митральным стенозом сердечными гликозидами,
мочегонными средствами, эуфиллином и другими препаратами иногда сопровождается исчезновением шума
Грэхема— Стилла, характерного признака относительной недостаточности клапана легочной артерии.
Развитие П.с.о. усугубляет гемодинамические расстройства. Уменьшение их симптомов следует
расценивать как самостоятельный терапевтический успех, не говоря уже о том, что этот факт означает
уменьшение выраженности основного патологического процесса.
ПОРОКИ СЕРДЦА РЕВМАТИЧЕСКИЕ
Ревматизм - основная причина приобретенных пороков сердца, особенно стенозов атриовентрикулярных
отверстий. Обнаружение чистого митрального стеноза служит для клинициста и патологоанатома
ретроспективным доказательством существования именно ревматического процесса, что в настоящее время не
представляется абсолютно убедительным. Существует, по-видимому, ряд патогенетически различных, но в
клинико-анатомическом отношении очень сходных разновидностей эндокардитов и вальвулитов
(аллергические, вирусные и др.), которые в результате свойственных им неспецифических процессов
склерозирования могут приводить к формированию пороков сердца. Пока же всякий порок, образовавшийся
после абактериального эндокардита, с определенной условностью считается ревматическим.
Аортальные пороки. Недостаточность клапана аорты сравнительно часто встречается изолированно,
но еще чаще — в комбинации с митральными пороками и стенозом устья аорты.
Жалобы в течение длительного времени отсутствуют. На фоне хорошего общего состояния у больных
иногда отмечаются сердцебиения, неприятные ощущения в области сердца, головокружения. Больные бледны,
заметна отчетливая пульсация сонных и других поверхностно расположенных артерий. Пульс частый, очень
высокий, пульсовая волна быстро нарастает и быстро спадает. При искусственной гиперемии кожи или после
легкого прижатия ногтевого ложа можно отметить ритмичную смену покраснения и побледнения кожи
("капиллярный пульс").
При осмотре области сердца часто заметен сильный верхушечный толчок, смещенный вниз и влево (в
соответствии с направлением расширения левого желудочка). Тоны сердца могут существенно не изменяться;
иногда ослаблен I тон на верхушке, а II тон на основании. Основной и необходимый симптом, без которого
диагноз недостаточности клапана аорты считается необоснованным — мягкий протодиастолический шум
убывающего характера, выслушивающийся лучше во втором — третьем межреберье у левого края грудины,
несколько хуже — во втором межреберье справа (хотя именно эта локализация неоправданно считается лучшей
для аускультации аортальных шумов) и в яремной ямке. На ФКГ этот шум непосредственно смыкается со II
тоном; иногда он записывается хуже, чем выслушивается.
Вследствие умеренного расширения начального отдела аорты над проекцией ее клапана очень часто
выслушивается четкий систолический шум, благодаря чему у многих больных ставится неправильный диагноз
сопутствующего сужения устья аорты. При выраженной недостаточности клапана аорты мощная струя крови,
возвращающаяся из аорты в левый желудочек в период диастолы, может в редких случаях приподнимать одну
из створок митрального клапана, создавая тем самым непостоянный митральный стеноз, и у отдельных
больных выслушивается короткий пресистолический шум — шум Флинта. В случае значительной дилатации
левого желудочка на поздних стадиях рассматриваемого порока сердца развивается относительная
недостаточность митрального клапана с характерными симптомами (резкое ослабление I тона, длинный
убывающий систолический шум и т.д.). Таким образом, изолированная недостаточность аортального клапана
может симулировать аускультативную картину еще трех клапанных пороков: стеноза устья аорты (вследствие
систолического шума в связи с расширением аорты), недостаточности митрального клапана (в
действительности относительной) и митрального стеноза (шум Флинта).
Систолическое АД повышено, иногда значительно; диастолическое АД снижено (у ряда больных — до 0).
При небольших степенях данного порока АД остается нормальным. У некоторых больных с недостаточностью
клапана аорты во время прижатия крупных периферических артерий (например, бедренной) фонендоскопом
выслушиваются систолический и диастолический шумы (в норме — только систолический стенотический
шум).
При одномерном эхоКГ-исследовании в случаях сформировавшегося порока сердца наблюдается
расширение корня аорты, однако створки клапана часто остаются неизмененными при локации. Характерна
высокочастотная вибрация передней митральной створки в период диастолы, свидетельствующая об
аортальной регургитации. Эти изменения сочетаются с увеличением внутренних размеров левого желудочка,
гиперкинезией межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка — явлениями перегрузки
(вследствие большого объема крови). Импульсное допплер-эхоКГ-исследование позволяет определить
локализацию патологического тока крови (из аорты в левый желудочек во время диастолы).
На ЭКГ отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, выраженность которых увеличивается по
мере прогрессирования порока.
При рентгенологическом исследовании сердце имеет так называемую аортальную конфигурацию с
подчеркнутой "талией", левый желудочек гипертрофирован, расширен вниз и влево. Пульсация сильная
глубокая Аорта равномерно расширена в восходящей части.
Недостаточности кровообращения не наступает в течение многих лет Она развивается, как правило,
сравнительно внезапно и плохо поддастся терапии Прежде всего появляются симптомы левожелудочковой
недостаточности, позже — правожелудочковой. При появлении первых симптомов декомпенсации при данном
пороке (одышка и т.д.) необходимо немедленно назначить сердечные средства, ограничить физические и
нервные нагрузки, вести постоянное врачебное наблюдение и рассмотреть вопрос о возможности
хирургического лечения — протезирования аортального клапана. Явные признаки недостаточности
кровообращения при данном пороке слабо обратимы и свидетельствуют о плохом прогнозе (в отличие от
митральных пороков, при которых декомпенсация в течение заболевания может развиваться многократно и
каждый раз полностью устраняться адекватным лечением)
Сужение устья аорты в изолированном виде встречается редко и относится к клинически благоприятным
порокам сердца. Жалобы обычно отсутствуют; отмечается легкая бледность. Верхушечный толчок усилен,
несколько смещен влево и вниз. При пальпации яремной ямки у ряда больных регистрируется единственный
патогномоничный симптом данного порока — систолическое дрожание аорты.
При аускультации и на ФКГ над вторым — третьим межреберьем у левого края грудины и над вторым
межреберьем у ее правого края отмечается грубый веретенообразный и ромбовидный шум, хорошо
выслушиваемый также в яремной ямке и на сонных артериях несколько хуже — в межлопаточном
пространстве. II тон над указанными областями ослаблен. АД может быть понижено. Пульс обычно
нормальный, лишь у больных с выраженным стенозом устья аорты — редкий, медленный и малого наполнения.
Рентгенологически — гипертрофия левого желудочка, аортальная конфигурация сердца и в ряде случаев
постстенотическое локальное расширение аорты.
Наиболее важны данные эхокардиографического исследования. При одномерной эхокардиографии
определяются утолщение аортальных створок и неполное их открытие в период систолы. Иногда движение
створок во время систолы не прослеживается, в просвете аорты имеются мало дифференцированные
эхосигналы от утолщенных створок. При отсутствии аортальной недостаточности полость левого желудочка не
увеличена, стенки аорты утолщены.
Характерные изменения ЭКГ: отклонение электрической оси сердца влево и признаки гипертрофии левого
желудочка, которые при выраженном стенозе могут быть значительными. Нередки явления неполной блокады
левой ножки пучка Гиса, в то же время полная блокада левой ножки пучка Гиса встречается очень редко.
Без использования эхокардиографии дифференциальный диагноз стеноза устья аорты часто весьма труден.
Характерные для него данные аускультации и фонокардиографические симптомы могут наблюдаться при
атеросклерозе аорты, аортитах, расширении восходящей части аорты. Веретенообразный систолический шум
на аорте может быть и функциональным (ускорение кровотока). Все это приводит к значительной
гипердиагностике стеноза устья аорты. Достоверный диагноз можно поставить на основании либо комплекса
перечисленных симптомов (но отнюдь не при наличии одного систолического шума над аортой!), либо такого
специфического признака, как систолическое дрожание аорты, лучше определяемое в ярем ной ямке.
Прогноз при изолированном стенозе устья аорты хороший, трудоспособность страдает мало.
Недостаточность кровообращения развивается редко.
Сочетанные аортальные пороки чаще характеризуются преобладанием в клинической картине симптомов
недостаточности клапана аорты. Четко выражены веретенообразный систолический шум и ослабление II тона
над аортой. В то же время периферические сосудистые признаки, изменения АД и пульса вследствие
противоположной направленности могут нивелироваться.
Митральные пороки. Недостаточность митрального клапана изолированная встречается
приблизительно у 10% всех больных с ревматическими пороками сердца.
Кардиальные жалобы при данном пороке редки и появляются обычно при сравнительно большой
физической нагрузке (умеренная одышка, сердцебиение). Тахикардии и нарушений ритма в покое или после
небольших физических усилий не бывает. Исключение в этом отношении составляет лишь максимальная
степень недостаточности митрального клапана, встречающаяся весьма редко.
Верхушечный толчок у некоторых больных немного усилен. В большинстве случаев при перкуссии и
пальпации области сердца подтвердить диагноз данного порока не удается.
Основные симптомы недостаточности митрального клапана — это устанавливаемые аускультативно и на
ФКГ ослабление (снижение амплитуды) I тона и примыкающий к нему убывающий систолический шум,
особенно занимающий не менее половины систолы (шум регургитации). Лучше всего эти феномены
регистрируются над проекцией митрального клапана и верхушкой, усиливаясь после нагрузки и при положении
больного на левом боку. Указания отдельных авторов на то, что систолический шум во втором межреберье
слева характерен для недостаточности митрального клапана, ошибочны. Наличие интервала между I тоном и
систолическим шумом практически исключает ревматическую недостаточность митрального клапана.
Веретенообразность или ромбовидность шума также совершенно нехарактерна. Однако такой шум может
возникать при проведении на проекцию митрального клапана и верхушку сердца шума изгнания с аорты или
легочной артерии, наслаивающегося на шум регургитации. В подобных случаях веретенообразный шум должен
иметь максимальную выраженность над проекциями клапанов крупных сосудов, что легко подтвердить или
отвергнуть с помощью ФКГ. Отсутствие ослабления I тона регистрируется очень редко, II тон над легочной
артерией часто усилен. На ЭКГ обнаруживается нормограмма или (при выраженном пороке) отклонение влево
электрической оси желудочков и предсердий (высокие зубы PI, РII, низкий РIII).
Рентгенологически отмечаются разная степень увеличения левого предсердия (которое может отклонять
пищевод по дуге большого радиуса) и левого желудочка, митральная конфигурация сердца. На ранних стадиях
порока видимые изменения размеров сердца могут отсутствовать.
При одномерной эхокардиографии прямые признаки митральной недостаточности не определяются,
имеются ее косвенные проявления: дилатация левого желудочка и признаки его перегрузки. Небольшая
недостаточность без заметной дилатации левого желудочка этим методом не обнаруживается. Иногда
митральные створки утолщены, но всегда меньше, чем при стенозе. Отмечается дилатация левого предсердия.
Сепарация створок во время систолы не является информативным симптомом митральной недостаточности и в
большинстве случаев, даже при значительной недостаточности митрального клапана, отсутствует. Наибольшее
значение в диагностике митральной недостаточности из неинвазивных методов имеет импульсное допплерэхоКГ-исследование, с помощью которого над митральным клапаном левого предсердия выявляется струя
турбулентного тока крови, патогномоничная для митральной недостаточности.
Влияние данного порока на гемодинамику, как правило, небольшое. При изолированной недостаточности
митрального клапана возникновение мерцательной аритмии является в большей мере исключением, развития
выраженной сердечной декомпенсации почти никогда не наблюдается. Заметного сокращения жизни больных с
этим пороком, по видимому, не происходит.
Митральный стеноз (стеноз левого венозного отверстия) "Чистый" митральный стеноз встречается часто.
Основные жалобы — одышка и сердцебиение при нагрузке — прямо пропорциональны степени стеноза.
Относительно часты предсердные экстрасистолы. При длительно существующем пороке наблюдается
значительная дистрофия мышцы левого предсердия, что нередко приводит к развитию мерцательной аритмии.
Часто отмечаются акроцианоз и слабый розовато-синюшный оттенок кожи щек (facies mitralis).
При пальпации в области сердца можно обнаружить пресистолическое (реже мезодиастолическое)
дрожание; в эпигастрии удается отметить усиленную пульсацию гипертрофированного правого желудочка.
Симптомы и течение митрального стеноза обусловлены особенностями внутри- и внесердечной
гемодинамики при этом пороке. Повышение давления в левом предсердии приводит к гипертрофии, а затем к
дилатации его миокарда; позже повышенное давление отмечается в легочных венах. Однако такое ретроградное
распространение застоя на малый круг кровообращения не играет основной роли, особенно в начальных
стадиях болезни, более существен другой механизм: нарастание давления и левом предсердии приводит к
рефлекторному повышению тонуса артериол системы легочной артерии, к гипертензии малого круга. Это
обстоятельство позволяет понять постоянство признаков участия правого желудочка (в том числе и ранних) при
митральном стенозе (гипертрофия, дилатация) и характерное развитие правожелудочковой недостаточности.
Типична аускультативная и фонокардиографическая картина. На верхушке и проекции митрального
клапана выслушивается хлопающий I тон (на ФКГ — увеличенная амплитуда высокочастотного I тона).
Характерно запаздывание основных вибраций I тона (на ФКГ) относительно появления на ЭКГ зубца Q в связи
с высоким внутрипредсердным давлением. В норме интервал Q — I тон у взрослых не превышает 0,07 с, при
митральном стенозе он увеличивается по мере роста давления в предсердии, иногда достигая 0,10— 0,11 с.
Характерно появление дополнительного тона в период ранней диастолы — щелчка открытия митрального
клапана (OS — англ. opening shap). OS патогномоничен для митрального стеноза и свидетельствует о
фиброзных изменениях тканей митрального клапана и о сохраненной подвижности створок. OS встречается у
3/4 больных с митральным стенозом (интервал II тон — OS равен 0,06—0,12 с). Чем выше давление в левом
предсердии, тем раньше он возникает в период диастолы. Замечено, если интервал II тон — OS короче
интервала Q — 1 тон, то давление в левом предсердии выше и стеноз митрального отверстия более выражен.
OS надо отличать от III тона, который появляется в период диастолы позднее — через 0,12—0,18 с и отличается
низкочастотностью, а также от легочного компонента II тона, который в физиологических условиях может
отставать от появления аортального компонента на 0,04— 0,05 с. При дифференцировании OS от раздвоенного
II тона нужно иметь ввиду, что OS оптимально выслушивается и регистрируется в проекции митрального
клапана (четвертое межреберье у левого края грудины) и на верхушке, тогда как легочный компонент II тона —
на легочной артерии, где его амплитуда превышает амплитуду аортального компонента. Характерно наличие
диастолического шума, который при митральном стенозе возникает вслед за OS, поэтому его называют
мезодиастолическим. Итак, при митральном стенозе между появлением II тона и диастолического шума есть
промежуток времени, свободный от шума (это одно из отличий его от шума при аортальной недостаточности,
который тоже хорошо выслушивается вдоль левого края грудины). При выраженном стенозе и короткой
диастоле мезодиастолический шум переходит в пресистолический (или пресистолическое усиление). В
некоторых случаях во время диастолы регистрируются 2 шума: мезодиастолический и пресистолический. Для
последнего типична возрастающая форма, так как он прерывается I тоном следующего цикла (такова его форма
при нормальной длительности PQ). При удлинении PQ шум заканчивается до появления II тона, поэтому
меняется его форма. Пресистолический шум отсутствует при мерцательной аритмии, так как генез его
обусловлен систолой левого предсердия. Пресистолический шум нужно отличать от IV тона (последний
является низкочастотным дополнительным тоном, состоящим из нескольких медленных колебаний, часто
наслаивающихся на начальную часть I тона). Иногда от пресистолического шума необходимо
дифференцировать шум трения перикарда, возникающий перед I тоном. В отличие от пресистолического шума
он имеет неправильную форму и никогда не прерывается I тоном. С помощью ФКГ в большинстве случаев
можно распознать порок. Следует учитывать, что нередко комплекс данных аускультации и изменений ФКГ
проявляется полностью только после физической нагрузки или при перемене положения тела исследуемого:
при повороте на левый бок, переходе из положения сидя (стоя) в положение лежа. Для достоверной
диагностики митрального стеноза необходимо наличие на ФКГ не менее 3 указанных признаков порока при
синусовом ритме. Необходимо иметь в виду, что OS у 1/4 больных со стенозом отсутствует, даже при
выраженном пороке (это происходит у больных с ригидными митральными створками и при присоединении
аортального порока). Мезодиастолический шум иногда регистрируется при ревмокардитах без явного
поражения клапанов, отражая, по-видимому, снижение тонуса миокарда. В таких случаях этот шум
представляет собой затянутый III тон и является во всех отношениях его эквивалентом. Таким образом,
одинаковые мезодиастолические колебания на ФКГ у разных больных имеют неодинаковое значение, хотя в
большинстве случаев этот шум обусловлен наличием митрального стеноза. У ряда больных с выраженным
пороком мезодиастолический шум непосредственно сливается с пресистолическим.
Митральный стеноз как таковой никогда не сопровождается появлением протодиастолического шума.
Лишь при развитии относительной недостаточности клапанов легочной артерии (в связи с резким расширением
правого желудочка) над проекцией ее клапанов регистрируется протодиастолический шум (шум Грэхема—
Стилла).
На ЭКГ при митральном стенозе наиболее характерны признаки гипертрофии левого предсердия, которые
обычно четко выявляются в грудных отведениях уже при умеренном стенозе. Нередко отмечается частичная
или неполная блокада правой ножки пучка Гиса. В случаях, характеризующихся сопутствующей легочной
гипертензией, обнаруживаются гипертрофия правого желудочка и признаки перегрузки правого предсердия.
Важным методом диагностики митрального стеноза является эхокардиография. При одномерной
эхокардиографии определяется утолщение створок митрального клапана, двигающихся с уменьшенной
амплитудой и со значительно сниженной скоростью прикрытия Передней створки в период диастолы (VEF < 60
мм/с) и особенно конкордантное (однонаправленное) с передней движение задней митральной створки.
Последнее патогномонично для митрального стеноза. Внутренние размеры левого желудочка при
неосложненном стенозе не увеличены, левое предсердие дилатировано. Двухмерная эхокардиография
позволяет наблюдать за ограниченным движением значительно утолщенных створок и оценить величину
митрального отверстия. В случаях кальциноза клапана в тканях его видны очаги эхосигналов повышенной
яркости.
При рентгенологическом исследовании отмечаются митральная конфигурация сердца, увеличение левого
предсердия и правого желудочка, сравнительно рано расширяются корни легких и изменяется легочный
рисунок. Увеличенное левое предсердие отклоняет контрастированный пищевод.
Больные с митральным стенозом нуждаются в целенаправленном трудоустройстве и освобождении от
значительных физических и нервных нагрузок. Некоторые пациенты с этим пороком сердца сохраняют
трудоспособность в течение десятилетий. В большинстве случаев, однако, на поздних этапах болезни
развивается недостаточность кровообращения разной выраженности (обычно и по малому, и по большому
кругу), вначале хорошо поддающаяся терапии сердечными гликозидами. Частым осложнением митрального
стеноза является мерцательная аритмия.
Митральная комиссуротомия наиболее показана именно больным с изолированным митральным стенозом.
Самым частым показанием к этой операции является нарастание признаков легочной гипертенэии (одышка при
небольшой физической нагрузке, сердечная астма, отеки легких) и развитие мерцательной аритмии.
Митральный сочетанный порок. Этот наиболее частый ревматический порок сердца в соответствии с
названием сочетает в своих проявлениях морфологические и клинические симптомы недостаточности
митрального клапана и митрального стеноза. В зависимости от соотношения этих симптомов говорят о
преобладании недостаточности или стеноза.
Пороки клапана легочной артерии ревматического происхождения исключительно редки. Типичные
признаки недостаточнoсти клапана легочной артерии, одышка, цианоз, усиленная подложечная пульсация;
рентгенологически — расширение и гипертрофия правого желудочка, расширение и, что особенно типично,
усиленная пульсация легочной артерии, а также пульсация корней легких; на ЭКГ — явления гипертрофии
правого желудочка. Во втором (менее — в третьем) межреберье слева от грудины регистрируется мягкий
протодиастолический убывающий шум, который может сочетаться с систолическим веретенообразным шумом
(в связи с расширением легочной артерии).
Несколько чаще в практике ревматолога и терапевта встречается относительная недостаточность клапана
легочной артерии вследствие гипертензии в малом круге кровообращения при митральном стенозе,
выраженной легочно-сердечной недостаточности, первичной легочной гипертензии. В этих случаях
симптоматика рассматриваемого порока уменьшается параллельно уменьшению выраженности основного
заболевания. При подозрении на наличие недостаточности клапана легочной артерии нужно убедиться, что
аускультативные признаки не связаны с гораздо чаще встречающейся недостаточностью клапана аорты.
В случаях сужения легочной артерии отмечаются одышка, цианоз, признаки резкой гипертрофии правого
желудочка, систолическое дрожание во втором и третьем межреберьях у левого края грудины; здесь же —
грубый веретенообразный или ромбовидный систолический шум. Рентгенологически легкие представляются
светлее обычного в связи с их уменьшенным кровоснабжением.
Трикуспидальные пороки. Недостаточность трехстворчатого клапана обнаруживается изолированно
исключительно редко, но сравнительно часто комбинируется с другими пороками, особенно при наиболее
выраженной недостаточности кровообращения. В последних случаях врач может наблюдать картину как
органической, так и относительной недостаточности трехстворчатого клапана.
Характерным симптомом данного порока является пульсация шейных вен, синхронная с систолой правого
желудочка (вследствие ретроградного распространения систолической волны). После прижатия одной из этих
вен пальцем пульсация продолжается ниже места сдавления. Этот феномен "положительного венного пульса"
особенно хорошо регистрируется на флебограмме. Шейные вены набухшие; выражен цианоз; отмечается также
систолическая пульсация печени (вследствие того же ретропульсивного механизма) В случае максимального
застоя в большом круге кровообращения и переполнения вен шеи и печени их пульсация не видна.
При аускультации над областью основания грудины выслушиваются умеренное ослабление I тона
(меньше, чем при недостаточноcти митрального клапана) и примыкающий к нему убывающий систолический
шум. Очень характерно усиление систолического шума на высоте вдоха (симптом Риверо—Карвалло), что
особенно хорошо видно на ФКГ. Область наилучшего выслушивания трикуспидальных шумов в зависимости
от размеров сердца и степени его поворота вокруг продольной оси может находиться у места прикрепления
мечевидного отростка к грудине, а также выше или ниже, вправо или влево от этого места. Акцент II тона на
легочной артерии нехарактерен. На ЭКГ отмечается тенденция к предсердной и желудочковой правограмме;
рентгенологически определяется расширение правого желудочка и предсердия.
Прогноз при рассматриваемом пороке мало удовлетворителен, учитывая особенно тот факт, что этот
порок как правило, наблюдается в сочетании с другими изменениями клапанов. Для отличия органической
недостаточности трехстворчатого клапана от относительной основное значение имеет свойственная последней
обратимость или явное уменьшение всех перечисленных симптомов порока после успешной терапии
недостаточности кровообращения.
Трикуспидальный стеноз (стеноз правого венозного отверстия). Больным с этим пороком свойственны
быстрое развитие сердечной декомпенсации с выраженным застоем в большом круге кровообращения, резкий
цианоз с желтушностью склер, тяжелая одышка. У основания грудины выслушивается пресистолический или
мезодиастолический шум, усиливающийся на высоте вдоха. На ЭКГ — признаки резкой предсердной
правограммы (высокие зубцы РII, РIII, низкий или отрицательный зубец PI); рентгенологически обнаруживается
особенно значительное расширение правого предсердия.
Трикуспидальный сочетанный порок характеризуется симптомами, соответствующими недостаточности и
стенозу. Основной диагностический признак — положительный симптом Риверо—Карвалло (усиление шумов
на высоте вдоха). Преобладание признаков стеноза может уменьшить выраженность такого характерного
симптома трикуспидальной недостаточности, как пульсация шейных вен и печени.
РЕВМАТИЗМ (болезнь Сокольского—Буйо)
системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией
процесса в сердечно-сосудистой системе. Поражает в основном детей и подростков (7—15 лет).
Распространенность ревматических пороков сердца 1,4%, преимущественно в старших возрастных группах, а
острой ревматической лихорадки — 0,05 на 1000 детского населения.
Этиология и патогенез. Данные клиники, иммунологии и эпидемиологии указывают, что острые формы
Р. (острая ревматическая лихорадка) этиологически связаны с β-гемолитическим стрептококком группы А. В то
же время у ряда больных с затяжными и непрерывно рецидивирующими формами ревмокардита связь
заболевания с активной стрептококковой инфекцией часто не удается установить.
Конкретные механизмы развития Р. не выяснены. Прямое повреждающее влияние стрептококковых
продуктов (в частности, стрептолизина S) на миокард не имеет существенного значения. Более вероятно, что
антигены стрептококка могут фиксироваться в тканях сердца и суставов и, взаимодействуя с
соответствующими антителами, приводят к воспалительному процессу в окружающих структурах (миокардит,
эндокардит, артрит). Предполагается, что иммунное воспаление тканей сердца, вызванное прежде всего
стрептококком, способствует изменению антигенных свойств некоторых сердечных компонентов, превращает
их в аутоантигены и вызывает развитие аутоиммунного процесса. Существует также мнение, что антигены
сердца становятся аутоантигенами в результате комплексирования с продуктами стрептококка или вируса.
Некоторые авторы придают определенное значение наличию общих антигенов стрептококка и сердечной
мышцы. Однако не удалось доказать, что антитела, индуцированные этими антигенами, способны повреждать
сердце.
Очевидно, существенную роль в развитии Р. имеет генетическое предрасположение (существование
"ревматических семей"; значительно более высокая заболеваемость Р. однояйцевых близнецов по сравнению с
двуяйцевыми; возможность расчета вероятности заболевания Р. второго ребенка в семье, если первый уже
болен им). В последние годы отмечена очень высокая частота определенных аллоантигенов В-клеток у больных
ревматизмом. У них чаще, чем в общей популяции, встречается также HLA—DR4. В связи с этим не
исключено, что различные внешние влияния (в том числе стрептококковая инфекция) являются при Р.
своеобразными факторами естественного отбора, при котором из всей популяции поражаются лица с
генетическими дефектами (в частности, иммунологическими).
Системный воспалительный процесс при Р. морфологически проявляется в характерных фазовых
изменениях соединительной ткани (мукоидное набухание — фибриноидное изменение — фибриноидный
некроз) и клеточных реакциях (инфильтрация лимфоцитами и плазмоцитами, образование ашофф-талалаевских
гранулем). Указанные клеточные реакции рассматриваются как иммунные нарушения при данном заболевании.
Начиная со стадии фибриноидных изменений, полная тканевая репарация невозможна, и процесс завершается
склерозированием.
Клиническая картина. В типичных случаях заболевание (особенно первичное) развивается через 1 — 3
нед после перенесенной ангины или (реже) другой инфекции. При повторных атаках этот срок может быть
меньшим. У некоторых больных даже первичный Р. возникает через 1—2 дня после охлаждения без какой-либо
связи с инфекцией. Рецидивы болезни часто возникают после любых интеркуррентных заболеваний,
оперативных вмешательств, физических перегрузок.
Наиболее характерным признаком P., его "основным синдромом", является сочетание острого
мигрирующего и полностью обратимого полиартрита крупных суставов с умеренно выраженным кардитом.
Как правило, больной может точно указать день начала болезни. В некоторых случаях отмечается короткий, от
нескольких часов до суток, продромальный период, характеризующийся общим недомоганием,
субфебрилитетом, нерезкими артралгиями.
Обычно начало заболевания острое, бурное, реже подострое. Быстро развивается полиартрит,
сопровождающийся ремиттирующей лихорадкой до 38—40°С с суточными колебаниями в 1—2°С и сильными
потами, в основном без озноба. Первым симптомом ревматического полиартрита является нарастающая
острая боль в суставах, усиливающаяся при малейших пассивных и активных движениях и достигающая у
нелеченых больных очень резких степеней. К болям быстро присоединяется отечность мягких тканей в области
суставов, почти одновременно появляется выпот в суставной полости. Кожа над пораженными суставами
горячая на ощупь, резко болезненна при пальпации, объем движений из-за боли крайне ограничен.
Для ревматического полиартрита характерно симметричное поражение крупных суставов — обычно
коленных, лучезапястных, голеностопных, локтевых. Типична "летучесть" воспалительных изменений,
проявляющаяся быстрым (в течение нескольких дней) обратным развитием ярких явлений артрита в
пораженных суставах и столь же быстрым нарастанием симптомов острого артрита в ранее непораженных
сочленениях. Полная обратимость процесса — одна из самых главных черт ревматического полиартрита. Все
суставные проявления Р. исчезают бесследно; даже без лечения они длятся не более 2—4 нед. При
своевременной терапии клинические симптомы ревматического полиартрита могут быть устранены в течение
первых суток. Полагают, что при остром Р. полиартрит развивается в 60— 70% случаев.
По мере стихания процесса поражения суставов (реже — с самого начала болезни) на первый план
выступают обычно не .столь яркие симптомы ревматического воспалительного поражения сердца, которое
считается наиболее частым и у многих больных единственным органным проявлением Р. В процесс могут
вовлекаться любые оболочки сердца, по прежде всего миокард. В то же время, вопреки прежним
представлениям, Р. не столь редко протекает без явных сердечных изменений. Чем старше больной, первично
заболевший P., тем менее тяжело ревматическое поражение сердца (при суммарной оценке больших групп
больных).
Ревматический миокардит при отсутствии сопутствующего порока сердца у взрослых протекает, как
правило, нетяжело. Жалобы на слабые боли или неприятные ощущения в области сердца, легкую одышку при
нагрузках, гораздо реже — на сердцебиения или перебои.
При исследовании области сердца патологии обычно не отмечается. По данным перкуссии и
рентгеноскопии сердце нормальных размеров или умеренно увеличено (обычно наблюдается увеличение влево,
реже — диффузное расширение). Иногда в первые дни болезни его размеры могут оставаться нормальными, но
позже увеличиваются. При аускультации и проведении ФКГ-исследования обнаруживаются
удовлетворительная звучность тонов или небольшое приглушение (особенно 1), иногда возникновение III тона,
реже IV тона, мягкий мышечный систолический шум на верхушке сердца и проекции митрального клапана. АД
нормально или умеренно снижено. Иногда отмечается умеренная тахикардия, несколько превышающая
показатель, соответствующий температуре тела больного. Стойкая брадикардия бывает редко.
На ЭКГ отмечается уплощение, уширение и зазубренность зубца Р и комплекса QRS, реже — удлинение
интервала PQ более 0,2 с. У некоторых больных регистрируются небольшое смещение интервала S—T книзу от
изоэлектрической линии и изменения зубца Т (низкий, реже двухфазный). Иногда наблюдаются экстрасистолы,
атриовентрикулярная блокада II или III степени, внутрижелудочковая блокада, узловой ритм.
Указанные нарушения проводимости и возбудимости у отдельных больных отражают в действительности
не органическое поражение сердца, а изменения функционального состояния его нервного аппарата в связи с
повышением тонуса блуждающего нерва. В таких случаях электрокардиографические признаки
атриовентрикулярной блокады, экстрасистолий или узлового ритма исчезают после введения атропина или
рациональной физической нагрузки.
Недостаточность кровообращения в связи с первичным ревматическим миокардитом развивается в очень
редких случаях и в основном практически у детей.
У отдельных больных в детском возрасте встречается так называемый диффузный ревматический
миокардит. Он проявляется бурным воспалением миокарда с его выраженным отеком и нарушением функции.
С самого начала заболевания больные жалуются на выраженную одышку, заставляющую принимать положение
ортопноэ, постоянные боли в области сердца, учащенное сердцебиение. Характерны "бледный цианоз",
набухание шейных вен. Сердце значительно и диффузно расширено, верхушечный толчок слабый. Тоны сердца
приглушены, часто выслушивается четкий III тон (протодиастолический ритм галопа) и отчетливый, но мягкий
систолический шум. Пульс частый, слабого наполнения, АД значительно понижено (возможно коллаптоидное
состояние). Венозное давление быстро повышается, но с присоединением коллапса также падает. На ЭКГ
отмечаются снижение вольтажа всех зубцов, увеличение систолического показателя, уплощение зубца Т,
изменение интервала S — Т, атриовентрикулярная блокада. Очень характерно для диффузного миокардита
развитие недостаточности кровообращения: как по левожелудочковому, так и по правожелудочковому типу.
Данный вариант ревматического миокардита у взрослых в настоящее время практически не встречается.
Исходом ревматического миокардита при отсутствии активного лечения может быть миокардитический
кардиосклероз, выраженность которого часто отражает степень распространенности миокардита. Очаговый
кардиосклероз не нарушает функции миокарда. Его единственным симптомом иногда бывают стойкие
атриовентрикулярная блокада и экстрасистолия, не купирующаяся при введении атропина. Диффузному
миокардитическому кардиосклерозу свойственны признаки снижения сократительной функции миокарда:
ослабление верхушечного толчка, приглушение тонов (особенно 1), систолический шум. После физических
нагрузок у таких больных появляются умеренные признаки декомпенсации — пастозность голеней и
небольшое увеличение печени. Сочетание миокардитического кардиосклероза с пороками сердца усиливает его
отрицательное действие на гемодинамику.
Ревматический эндокардит. Это заболевание у большинства пациентов протекает малосимптомно,
поэтому современные ревматологи практически отказались от самостоятельного диагноза эндокардита и в
каждом случае активного ревматизма с признаками поражения сердца диагностируют ревмокардит, понимая
под этим термином сочетание миокардита и эндокардита. Однако поскольку именно эндокардит является
причиной всех ревматических пороков сердца, необходимо тщательно отыскивать его симптомы в
многообразной клинической картине ревматизма.
Существенными признаками эндокардита являются четкий систолический шум при достаточной
звучности тонов и отсутствии симптомов выраженного поражения миокарда. В отличие от шума, связанного с
миокардитом, эндокардитический шум бывает более грубым, а иногда имеет музыкальный оттенок. Его
звучность возрастает при перемене положения больного или после физической нагрузки. Весьма достоверными
признаками эндокардита являются изменчивость уже существующих шумов и особенно возникновение новых
при неменяющихся (тем более — при нормальных) границах сердца. Легкие и довольно быстро исчезающие
диастолические шумы, выслушиваемые иногда в начале ревматической атаки на проекции митрального
клапана или сосудах, отчасти также могут быть связаны с эндокардитом. Появление мягкого
протодиастолического шума на аорте является особенно важным признаком эндокардита (створок клапана
аорты). При глубоком эндокардите (вальвулит) створок митрального или аортального клапанов у некоторых
больных на эхокардиограмме обнаруживаются утолщение створок, их "лохматость", множественные
эхосигналы от них.
В тех случаях, когда эндокардит является единственным или по крайней мере основным признаком P., у
больных длительное время сохраняются хорошее общее самочувствие и трудоспособность (это группа больных
с так называемым амбулаторным течением P.). Только гемодинамические расстройства в связи с незаметно
сформировавшимся пороком сердца заставляют таких больных впервые обратиться к врачу.
Перикардит в клинической картине Р. в настоящее время встречается редко. Сухой перикардит
проявляется постоянными болями в области сердца и шумом трения перикарда, выслушивающимся чаще вдоль
левого края грудины. Интенсивность шума различна, обычно он определяется в обеих фазах сердечного цикла.
На ЭКГ очень характерно смещение интервала S—Т вверх во всех отведениях в начале заболевания. В
дальнейшем эти интервалы постепенно возвращаются к изоэлектрической линии, одновременно образуются
двухфазные или отрицательные зубцы Г. Иногда электрокардиографические данные не показательны. Сухой
перикардит сам по себе не вызывает увеличения сердца.
Экссудативный перикардит — накопление в сердечной сумке серозно-фибринозного экссудата (по
существу дальнейшая стадия развития сухого перикардита). Часто первым признаком появления выпота бывает
исчезновение болей в связи с разъединением воспаленных листков перикарда накапливающимся экссудатом. У
больных появляется одышка, усиливающаяся в положении лежа. Область сердца при большом количестве
экссудата несколько выбухает, межреберья сглажены, верхушечный толчок не пальпируется. Сердце
значительно увеличивается и принимает характерную форму трапеции или круглого графина. Пульсация
контуров при рентгеноскопии малая. Тоны и шумы кажутся очень глухими (в связи с наличием выпота). Пульс
частый, малого наполнения; АД снижено. Венозное давление почти всегда повышено, отмечается набухание
шейных и даже периферических вен. ЭКГ в основном такая же, как при сухом перикардите; добавочным
симптомом бывает лишь заметное снижение вольтажа комплекса QRS. Существенное диагностическое
значение имеет эхокардиография, бесспорно устанавливающая наличие жидкости в сердечной сумке.
Поскольку при наличии жидкости в полости перикарда ограничивается расширение сердца во время
диастолы, при значительном накоплении выпота может возникать недостаточное наполнение полостей сердца в
этот период — так называемая гиподиастолия. Последняя препятствует притоку крови к сердцу, что приводит к
застою в малом и особенно в большом круге кровообращения. Своеобразной чертой гиподиастолической
недостаточности кровообращения является развитие декомпенсации даже без существенного поражения
миокарда.
Исходом ревматического перикардита часто бывают небольшие спайки между обоими листками или
спайки наружного листка с окружающими тканями, что распознается лишь при тщательной рентгеноскопии
(деформация контура перикарда). Гораздо реже возникает полное сращение листков сердечной сумки
(слипчивый, облитерирующий перикардит, "панцирное сердце"). При сращении наружного листка перикарда с
плеврой очень редко возникают плевроперикардиальные шумы, выслушиваемые у границы сердечной тупости,
несколько меняющиеся при дыхании.
Обнаружение плевроперикардиальных спаек при рентгенологическом исследовании само по себе не
является доказательством перенесенного перикардита в обычном его понимании. По-видимому, очень часто
причиной таких спаек является ранее перенесенный плеврит (в том числе клинически латентный) любой
природы.
Наличие перикардита у больных Р. часто означает поражение всех слоев сердца — ревматический
панкардит.
Среди поражений кожи для Р. практически патогномонична кольцевая эритема, представляющая собой
розовые кольцевидные элементы, незудящие, располагающиеся преимущественно на внутренней поверхности
рук, ног, на животе, шее и туловище. Она обнаруживается лишь у 1—2% больных. "Ревматические узелки",
описывающиеся в старых руководствах как типичный признак P., в настоящее время у взрослых не
встречаются. Узловая эритема, геморрагии, крапивница совершенно нехарактерны для Р. как такового.
Поражения легких. Ревматические пневмонии наблюдаются крайне редко и обычно возникают на фоне
уже развившегося заболевания. Их симптомы в основном такие же, как и банальных воспалений легких. По
существу отличительными признаками ревматических пневмоний являются их резистентность к лечению
антибиотиками и хороший эффект противоревматических средств (без антибактериальных). Лишь при этом
условии диагноз может считаться обоснованным. Многие современные авторы сомневаются в самом факте
существования ревматических пневмоний.
Ревматический плеврит по своим проявлениям также не специфичен. Его диагностика облегчается при
сочетании с другими признаками Р. Он чаще бывает двусторонним и характеризуется хорошей обратимостью.
Экссудат при ревматическом плеврите серозно-фибринозный и всегда стерильный. Проба Ривальты
положительная. В начале болезни в экссудате преобладают нейтрофилы, позже — лимфоциты; возможна также
примесь эритроцитов, эндотелиальных клеток и эозинофилов. Первым, а тем более единственным, признаком
Р. плеврит не бывает. Следует иметь в виду, что при недостаточности кровообращения у больных с пороками
сердца застойные изменения в легких и гидроторакс могут легко симулировать "ревматические" пневмонию и
плеврит.
У части больных плеврит является одним из компонентов поражения нескольких или всех серозных
оболочек — ревматического полисерозита; чаще всего комбинируются плеврит, перикардит и полиартрит.
Полисерозит — показатель очень активного ревматизма.
Поражения почек. В острой фазе Р. иногда обнаруживаются незначительно выраженные протеинурия и
гематурия (следствие повышенной проницаемости почечных клубочков). Достоверных доказательств
существования истинно ревматического нефрита нет.
Поражения органов пищеварения редки. Гастриты и тем более изъязвления желудка и кишечника обычно
бывают следствием длительного применения лекарств, особенно стероидных гормонов.
У детей, больных P., иногда возникают сильные боли в животе, связанные с быстро обратимым
аллергическим перитонитом. Боли могут быть очень резкими и, сочетаясь с положительным симптомом
Щеткина—Блюмберга, заставляют думать об остром хирургическом заболевании брюшной полости.
Отличительные признаки ревматического перитонита: разлитой характер болей, их сочетание с другими
признаками Р. (или указания на эту болезнь в анамнезе), очень быстрый эффект противоревматической
терапии; нередко боли через короткий срок исчезают самостоятельно.
У отдельных больных Р. с высокой активностью процесса наблюдается увеличение печени в сочетании с
ее слабой болезненностью (без недостаточности кровообращения). Причиной этого бывает интерстициальный
гепатит.
Изменения нервной системы и органов чувств. Малая хорея, наиболее типичная из всех "нервных форм"
ревматизма, встречается преимущественно у детей, особенно у девочек. Она проявляется сочетанием
эмоциональной лабильности с мышечной гипотонией и насильственными вычурными движениями туловища,
конечностей и мимической мускулатуры. Малая хорея может протекать с рецидивами; однако к 17—18 годам
она почти всегда заканчивается. Особенностями этой формы являются сравнительно небольшое поражение
сердца и незначительно выраженные лабораторные показатели активности ревматизма (в том числе часто
нормальная СОЭ).
Острые ревматические поражения ЦНС, протекающие по типу энцефалита или менингита, чрезвычайно
редки. Они бывают только проявлением генерализованного ревматического васкулита, почти не
встречающегося в настоящее время, и всегда сочетаются с другими признаками Р. Многочисленные сообщения
невропатологов об изолированно существующих "ревматических цереброваскулитах" не могут считаться
достоверными. Наиболее вероятно, что в этих случаях имела место самостоятельная инфекционная патология
(менингит в связи с гриппом и т.п.). Аналогичным образом нередко с Р. ошибочно связывают и остаточные
явления нейроинфекций, в том числе упорные головные боли и даже эпилептиформные припадки.
"Ревматических психозов" не существует (вопреки прежним описаниям в психиатрической литературе).
Развитие собственно ревматических плекситов, радикулитов и невритов достоверно не доказано.
В начале болезни нередки такие вегетативные синдромы, как потливость, лабильность пульса, быстрый
красный дермографизм, асимметрия показателей АД.
Лабораторные данные. Нейтрофильный лейкоцитоз, достигающий 12—15·109/л , встречается лишь у
больных с максимальной активностью процесса. При этом обычно имеется сдвиг лейкограммы влево
вследствие увеличения палочкоядерных форм, значительно реже в связи с появлением метамиелоцитов и
миелоцитов. В большинстве случаев число лейкоцитов и лейкограмма не имеют существенного значения.
Анемия (гипо- или нормохромная) развивается в основном при хронических (затяжных и непрерывно
рецидивирующих) формах Р. Число тромбоцитов в острый период болезни увеличивается, но впоследствии
уменьшается, а у отдельных пациентов с хроническим течением болезни бывает субнормальным.
У большинства больных Р. отмечается повышение СОЭ, достигающее максимальных цифр (50—60 мм/ч)
при полиартритах и полисерозитах.
Заслуживают
внимания
сдвиги
иммунологических
показателей:
нарастание
титров
противострептококковых антител — антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1:300,
антистрептолизина более 1:250; повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие
стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови
или моче стрептококковых антигенов). В связи с этим диагностическое значение содержания
противострептококковых антител в сыворотке крови более весомо при отсутствии очагов хронической
инфекции, а также при очень высоких титрах этих показателей (1:1000 и выше) и нарастании содержания всех
указанных антител.
Высота титров противострептококковых антител и их динамика не отражают степень активности Р. Кроме
того, у многих больных хроническими формами Р. признаков участия стрептококковой инфекции вообще не
наблюдается.
Все известные биохимические показатели активности ревматического процесса неспецифичны и
непригодны для нозологической диагностики. Лишь в тех случаях, когда диагноз Р. обоснован клиникоинструментальными данными, комплекс этих показателей оказывается очень полезным для суждения о степени
активности болезни (но не о наличии ее). К ним относятся повышение содержания фибриногена в плазме крови
выше 4 г/л, нарастание уровня α2-глобулинов выше 10 %, γ-глобулинов — выше 20%, гексоз — выше 1,25 г/л,
церулоплазмина — более 0,25 г/л, серомукоида — выше 0,20 г/л, появление в крови С-реактивного белка. В
большинстве случаев биохимические показатели активности параллельны величинам СОЭ, которая остается
основным лабораторным признаком активности P., в том числе и ее динамики.
Классификация Р. и особенности его течения. В соответствии с современной классификацией
необходимо выделять прежде всего фазу Р — неактивную или активную. Активность болезни может быть
минимальной (I степень), средней (II степень) и максимальной (III степень). Для суждения об активности
имеют значение выраженность клинических проявлений и изменения лабораторных показателей.
Классификация Р. проводится также с учетом локализации активного процесса (кардит, артрит, хорея и т.д.),
характера резидуальных явлений (миокардиосклероз и др.), состояния кровообращения и течения болезни.
Выделяется острое течение P., подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное (клинически
бессимптомное). Выделение "латентного" течения оправдано только для ретроспективной характеристики P.:
латентное формирование порока сердца, морфологическое обнаружение признаков активности процесса без
клинических симптомов и т.п.
Диагноз. Специфических методов диагностики Р. не существует. В то же время при развернутой
клинической картине болезни постановка диагноза сравнительно несложна. Трудности в диагностике Р.
возникают, как правило, в начале заболевания, когда появляются какие-либо яркие клинические признаки
(кардита или полиартрита). В Международной системе диагностики Р. наиболее принято использование
критериев Джонса. В соответствии с этой системой выделяются большие диагностические критерии Р. —
кардит, полиартрит, хорея, кольцевая эритема, ревматические узелки и малые — лихорадка (не менее 38°С),
артралгии, перенесенный в прошлом Р. или наличие ревматического порока сердца, повышенная СОЭ или
положительная реакция на С-реактивный белок, удлиненный интервал Р—Q на ЭКГ. Диагноз Р. считается
достоверным, если у пациента имеются два больших критерия и один малый либо один большой и два малых,
но лишь в том случае, если одновременно с указанными клиническими проявлениями существует одно из
следующих доказательств предшествующей стрептококковой инфекции: недавно перенесенная скарлатина
(стрептококковое заболевание); высевание стрептококка группы А со слизистой оболочки глотки; повышенный
титр антистрептолизина-О или других стрептококковых антител.
Эти критерии представляются весьма жесткими, но они тем не менее служат серьезной гарантией
объективно обоснованного диагноза и необходимым препятствием для чрезвычайно распространенной
гипердиагностики P., которая до последнего времени вызывается субъективной переоценкой отдельных
неспецифических симптомов (артралгии, субфебрилитет, боли в области сердца и т.д.).
При использовании "больших" критериев Джонса диагноз кардита как такового в свою очередь требует
наличия объективных признаков. К последним относятся: одышка, расширение границ сердца, появление
четкого мягкого систолического шума на верхушке или проекции митрального клапана, нежного
мезодиастолического шума в этой же области или протодиастолического шума на аорте, шум трения
перикарда, динамичные и обычно умеренные изменения
ЭКГ, в частности атриовентрикулярная блокада I степени. Значительное приглушение тонов сердца,
выраженные кардиалгии и нарушения ритма (в частности, пароксизмальная тахикардия) для Р. нехарактерны.
Субъективные расстройства и анамнестические указания (наличие артрита, ревмокардита и т.п.), не
подтвержденные документально, не могут служить основанием для диагноза Р. В частности, не имеют
существенного значения такие признаки, как боли в области сердца и сердцебиение при отсутствии
объективной кардиальной патологии, боли в суставах в связи с колебаниями погоды, изолированное появление
узловатой эритемы или других нестойких кожных сыпей.
Отсутствие порока сердца при указаниях на многочисленные "атаки ревматизма" в прошлом (особенно в
детском возрасте) обычно позволяет отвергнуть диагноз этого заболевания.
Сочетание повышенной температуры тела с нормальной СОЭ практически исключает диагноз Р.
Необходимо иметь в виду также, что больным ревматизмом совершенно несвойственны "уход в болезнь",
невротизация и стремление подробно и красочно описывать свои ощущения, напротив, они стараются избежать
госпитализации и амбулаторно лечатся нерегулярно (кроме больных с тяжелыми пороками сердца).
Весьма существенна для распознавания Р. эволюция болезни: быстрая обратимость симптомов поражения
суставов и кожи и большая стойкость сердечных изменений.
Дифференциально-диагностические отличия Р. от клинически сходных заболеваний. Ревматоидный
артрит, начинающийся в молодом возрасте с мигрирующего полиартрита крупных суставов, может на первом
этапе болезни представлять определенные трудности для дифференцирования с P., особенно в тех случаях,
когда имеется сопутствующий ревматоидный перикардит или плеврит. Для правильного ориентирования при
постановке диагноза следует иметь в виду, что при ревматоидном артрите в отличие от Р. даже при
преобладающем воспалении крупных суставов часто бывают более или менее выраженные признаки
вовлечения в процесс суставов кистей, стоп и шейного отдела позвоночника, тенденция к хронизации процесса,
утренняя скованность. Увеличение лимфатических узлов или селезенки более характерно для ревматоидного
артрита, а признаки поражения миокарда и особенно эндокарда свидетельствуют о наличии Р.
У больных Р. применение диклофенака-натрия (вольтарен) или индометацина приводит к гораздо более
быстрому и выраженному улучшению, чем у больных ревматоидным артритом. Характерна эволюция
ревматоидного артрита: на первое место выступает хронический суставной синдром, довольно скоро могут
развиться атрофия мышц и контрактуры пораженных суставов. Повышение СОЭ отличается особой
стойкостью, титры противострептококковых антител чаще нормальны или снижены. Во многих случаях
обнаруживается ревматоидный фактор. Рентгенологические признаки (остеопороз и др.) развиваются позже.
Ювенильный ревматоидный артрит с системными проявлениями нередко бывает весьма сложно отличить
от острого P., поскольку при этих заболеваниях бывают мигрирующий артрит крупных суставов лихорадка,
признаки поражения сердца (в том числе перикардит), боли в животе, повышение титров антистрептолизина.
Однако нужно иметь в виду, что Р. в отличие от ювенильного ревматоидного артрита не свойственны начало
болезни в возрасте до 4 лет, боли в шейном отделе позвоночника, генерализованная лимфаденопатия,
иридоциклит, длительность артрита более 2 нед, устойчивость к активной противовоспалительной терапии.
Острый обратимый полиартрит сравнительно часто встречается при остром лейкозе, причем может
возникнуть до появления изменений периферической крови.
Очень остро протекает также гонококковый полиартрит, при котором бактериологическое исследование
крови и синовиальной жидкости часто дает отрицательные результаты. Дифференциально-диагностическое
значение в подобных случаях имеет быстрая и очень высокая эффективность пенициллина без одновременного
назначения других средств.
Необходимо помнить о полиартрите при вирусных инфекциях. Так, при гепатите В правильно
ориентироваться в постановке диагноза до развития желтухи позволяют увеличение и чувствительность печени,
лабораторные показатели нарушения ее функции (в частности, повышение уровня трансаминаз), обнаружение в
крови австралийского антигена; при краснухе типичны кожная сыпь и увеличение затылочных лимфатических
узлов.
У больного с ревматическим пороком сердца развитие полиартрита и лихорадки не всегда означает
рецидив Р. В подобных случаях следует также исключить возможность инфекционного эндокардита.
Постинфекционный миокардит в отличие от Р. развивается в разгар инфекции (ангина, грипп, тиф и др.),
быстро достигает максимальной выраженности; прогрессирование и признаки поражения клапанов ему
несвойственны.
Аллергический (инфекционно-аллергический) миокардит. Развивается в отличие от Р. чаще после 25—30
лет; латентный период после инфекции короче. Наиболее характерны упорные кардиалгии, глухость тонов
(особенно I), разнообразная и нередко быстро меняющаяся электрокардиографическая патология (в частности,
блокады, экстрасистолия, резкие изменения конечной части желудочкового комплекса встречаются чаще по
сравнению с P.). Пороки сердца никогда не образуются. Особенностью аллергического миокардита является
частая диссоциация между отчетливыми сердечными изменениями и невысокими или чаще нормальными
лабораторными показателями воспаления (СОЭ, содержание в крови α2-глобулинов, фибриногена и др.) и
отсутствие сопутствующих артритов.
Тонзиллогенная функциональная кардиопатия (тонзиллокардиальный синдром). В отличие от Р. в этих
случаях никогда не бывает достоверных признаков клапанного порока сердца, отчетливых изменений
миокарда, выраженных электрокардиографических изменений: нормальные пробы, указывающие на тканевой
распад или воспаление, содержание в крови фибриногена, α2-глобулинов и т.д. После консервативного лечения
тонзиллита и особенно после тонзиллэктомии состояние большинства больных заметно и быстро улучшается; у
отдельных пациентов, однако, наблюдаются прежние невротические жалобы.
При неврозах сердца наблюдаются эмоциональная окрашенность жалоб, их многообразие и
неадекватность отсутствию объективной сердечной патологии. Наиболее часты жалобы на постоянные боли в
области сердца, совершенно нехарактерные для Р. Как и при тонзиллогенной функциональной кардиопатии,
могут отмечаться вегетативные нарушения: тахикардия, экстрасистолы (обычно наджелудочковые), снимаемые
при назначении мягких седативных средств (валериана, боярышник) либо небольших доз β-адреноблокаторов
или изоптина.
Необходимость дифференциального диагноза с тиреотоксикозом возникает редко. В сомнительных
случаях необходимо использовать определение основного обмена, поглощение щитовидной железой
радиоактивного йода и особенно определение содержания в крови истинных гормонов щитовидной железы Т3 и
Т4.
Прогноз. Непосредственная угроза жизни при Р. наблюдается крайне редко, почти исключительно при
диффузных миокардитах в детском возрасте.
В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличие и тяжесть порока, степень
миокардиосклероза). Одним из главных прогностических критериев является степень обратимости симптомов
ревмокардита. Непрерывно рецидивирующие ревмокардиты в этом отношении наиболее неблагоприятны.
Весьма важны сроки начала терапии, так как при поздно начатом лечении вероятность образования пороков
увеличивается. Большое значение при этом имеет и возраст: у детей Р. протекает тяжелее и чаще приводит к
стойким изменениям клапанов. В то же время при первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс
течет благоприятно, а порок сердца обычно не образуется.
Для суждения о прогнозе определенное значение имеют клинические особенности течения первой атаки в
каждом конкретном случае, так как замечено, что последующие рецидивы часто характеризуются теми же
особенностями. Следовательно, если первичный Р. протекал без явных признаков ревмокардита или последние
оказались полностью обратимыми, то имеются основания полагать, что будущие рецидивы также не приведут к
формированию клапанного порока.
Необходимо иметь в виду, что у таких больных образование пороков сердца, как правило, происходит в
течение ограниченного времени (обычно до 3 лет). Если со времени установления диагноза конкретных
клапанных поражений прошло более 3 лет, то вероятность формирования нового порока невелика, несмотря на
сохраняющуюся активность Р.
Лечение. В первые 7—10 дней больной при легком течении болезни должен соблюдать полупостельный
режим. При выраженной тяжести в первый период лечения назначают строгий постельный режим (15—20
.дней). Критерием расширения двигательного режима являются темпы наступления клинического улучшения,
нормализации СОЭ и других лабораторных показателей. Ко времени выписки (обычно через 40—50 дней после
поступления) больного следует перевести на свободный режим, близкий к санаторному.
В диете рекомендуется ограничивать поваренную соль и отчасти углеводы (приблизительно до 300 г в
день). Количество белка целесообразно увеличить (до 2 г на 1кг массы тела), поскольку белковые продукты
определенно повышают стойкость к заболеванию P., в том числе к его рецидивам. Очень важно включать в
диету фрукты и овощи в связи с содержанием в них аскорбиновой кислоты, витамина Р и калия.
До последнего времени большинство ревматологов считают основой лечения больных активным Р. раннее
сочетанное применение преднизолона в постепенно уменьшающихся дозах и ацетилсалициловой кислоты.
Начальная суточная доза преднизолона составляет обычно 20—25 мг, курсовые дозы — обычно около 500—
600 мг. Синдрома отмены кортикостероидных препаратов при Р. практически не бывает, в связи с чем при
необходимости (внезапное развитие осложнений) даже высокую их дозу у больного Р можно резко уменьшить
или отменить.
Лечебный эффект глюкокортикоидов при Р. тем значительнее, чем выше активность процесса. Поэтому
больным с особенно высокой активностью Р. (панкардит, полисерозит и т.п.) начальную дозу преднизолона
увеличивают до 40—50 мг или более.
В последние годы, однако, были установлены факты, ставящие под сомнение целесообразность сочетания
преднизолона с ацетилсалициловой кислотой. Прежде всего оказалось, что их комбинированное применение в
некоторых отношениях неблагоприятно. Так, происходит суммирование отрицательного влияния препаратов на
слизистую оболочку желудка; назначение преднизолона способствует заметному снижению концентрации
ацетилсалициловой кислоты в крови.
Лучший непосредственный результат кортикостероидной терапии достигается при остром и подостром
течении Р. В первые 1—3 дня у больных нормализуется температура тела, исчезает полиартрит, общее
состояние резко улучшается, повышается аппетит. Быстро происходит также процесс обратного развития
ревматических поражений серозных оболочек и кожи. У большинства больных в первые 2—4 нед лечения
наблюдается нормализация основных лабораторных показателей активности процесса. Повышенное
содержание у-глобулинов, а также противострептококковых антител в плазме крови определяется дольше.
Основное преимущество этой терапии — ее положительное влияние при признаках кардита и особенно при
перикардите и диффузном миокардите. Ряд авторов подчеркивают ее благотворное влияние и при
ревматическом эндокардите, ссылаясь на более редкое возникновение при этом пороков сердца (однако такой
вывод требует дополнительных доказательств).
В связи с введением в практику новых нестероидных противовоспалительных препаратов — диклофенаканатрия (ортофен, вольтарен) и индометацина, значительно превосходящих по своей эффективности
ацетилсалициловую кислоту и лучше переносимых больными, значение кортикостероидов в терапии Р. должно
быть пересмотрено. Изолированное назначение диклофенака-натрия или индометацина в полных дозах (150 мг
в сутки) приводит к столь же выраженным ближайшим и отдаленным результатам лечения острого Р. у
взрослых, как и применение преднизолона. В то же время переносимость этих нестероидных средств, особенно
диклофенака-натрия, оказалась значительно лучше. Наблюдается также быстрая положительная динамика
внесуставных проявлений P., в том числе и ревмокардита. Однако остается открытым вопрос об эффективности
диклофенака-натрия и индометацина при наиболее тяжелых формах кардита (при наличии одышки в покое,
кардиомегалии, экссудативного перикардита и недостаточности кровообращения), которые у взрослых
практически не встречаются. Поэтому пока при подобных формах болезни (прежде всего у детей) средством
выбора являются кортикостероиды в достаточно больших дозах.
При лечении больного с хореей следует иметь в виду, что антиревматические препараты не влияют
непосредственно на проявления хореи. В подобных случаях к проводимой терапии рекомендуется
присоединять люминал или транквилизаторы типа аминазина или (особенно) седуксена. Для ведения пациентов
с хореей особое значение имеют спокойная обстановка, доброжелательное отношение окружающих, внушение
больному уверенности в полном выздоровлении. В необходимых случаях требуется принять меры,
предупреждающие самоповреждение пациента в результате насильственных движений.
При первой или повторных атаках острого Р. большинство авторов рекомендуют лечение пенициллином в
течение 7—10 дней (для уничтожения вероятного возбудителя — b-гемолитического стрептококка группы А,
который к началу клинических проявлений болезни может находиться в организме в активном состоянии). В то
же время необходимо помнить, что пенициллин не оказывает лечебного действия на собственно ревматический
процесс, поэтому длительное и не строго обоснованное применение пенициллина или других антибиотиков при
Р. нерационально.
К традиционным, хотя и не вполне обоснованным, назначениям относится также длительный прием
больших доз аскорбиновой кислоты.
Радикальная санация очагов хронической инфекции проводится после стихания активности Р. Обычно
речь идет о тонзиллэктомии, которую осуществляют на фоне продолжающегося антиревматического лечения;
салицилаты на этот период следует заменить (индометацином или амидопирином), чтобы устранить риск
повышенной кровоточивости во время удаления миндалин. За 3 дня до тонзиллэктомии назначают пенициллин
(1 500 000—2 000 000 ЕД в сутки), который отменяют лишь через 7—10 дней после операции.
У больных с затяжным и непрерывно рецидивирующим течением Р. рассмотренные методы лечения, как
правило, гораздо менее эффективны. Лучшим методом терапии в таких случаях является длительный (год и
более) прием хинолиновых препаратов (см.): хлорохина (хингамин, делагил) по 0,25 г в сутки или плаквенила
по 0,2 г в сутки под регулярным врачебным контролем. Эффект от применения этих средств проявляется не
ранее чем через 3—6 нед, достигает максимума через 6 мес непрерывного приема. С помощью хинолиновых
препаратов удается преодолеть активность ревматического процесса у 70—75% пациентов с наиболее
торпидными и резистентными формами заболевания. При особенно длительном назначении данных лекарств
(более года) их доза может быть уменьшена на 50%, а в летние месяцы возможны перерывы в лечении. Делагил
и плаквенил можно применять в комбинации с любыми антиревматическими лекарствами.
При P., сопровождающемся развитием недостаточности кровообращения, назначают сердечные
гликозиды. У больных с выраженным ревмокардитом они дают эффект только при одновременном применении
противоревматических средств. Если недостаточность кровообращения развивается в связи с активным
ревмокардитом, то в лечебный комплекс можно включать и стероидные гормоны, не вызывающие
значительной задержки жидкости, т.е. преднизолон, метилпреднизолон или триамцинолон. Дексаметазон не
показан. Одновременно строго ограничивают потребление жидкости (до 800 мл в сутки) и поваренной соли.
При необходимости назначают мочегонные средства (фуросемид, гипотиазид, урегит) и антагонисты
альдостерона (верошпирон, птерофен). Недостаточность кровообращения при Р. отнюдь не всегда вызвана
активным воспалительным процессом в сердце. У большинства больных сердечная недостаточность —
результат прогрессирующей миокардиодистрофии в связи с пороком сердца; удельный вес ревмокардита, если
его бесспорные клинико-инструментальные и лабораторные признаки отсутствуют, при этом незначителен.
Поэтому у больных с пороками сердца в случаях тяжелых стадий недостаточности кровообращения можно
получить вполне удовлетворительный эффект с помощью только сердечных гликозидов и мочегонных средств.
Назначение интенсивной антиревматической терапии (особенно кортикостероидов) без явных признаков
активного Р. может в подобных случаях усугубить дистрофию миокарда. Для ее уменьшения рекомендуют
назначать поливитаминные препараты (типа ундевита), кокарбоксилазу, оротат калия, рибоксин, анаболические
стероиды. Стероидные гормоны, сердечные гликозиды и мочегонные средства способствуют выведению из
организма калия, что может привести к общей слабости и некоторым изменениям миокарда: удлинению
электрической систолы на ЭКГ, снижению зубца Т и появлению зубца U. Поэтому указанные средства следует
сочетать с препаратами калия, в частности с панангином, либо с хлоридом или ацетатом калия.
При переходе Р. в неактивную фазу пациентов целесообразно направлять в местные санатории, однако все
методы физиотерапии при этом исключают. Считается возможным даже курортное лечение больных с
минимальной активностью P., правда, на фоне продолжающейся лекарственной антиревматической терапии в
специализированных санаториях. Больных без пороков сердца либо с недостаточностью митрального или
аортального клапана при отсутствии декомпенсации целесообразно направлять в Кисловодск или на Южный
берег Крыма (Ялта), а больных с недостаточностью кровообращения 1 стадии, в том числе с нерезкими
митральными стенозами, — только в Кисловодск. Противопоказано курортное лечение при выраженных
признаках активности Р. (II и III степени), тяжелых комбинированных или сочетанных пороках сердца,
недостаточности кровообращения II или III стадии.
Профилактика Р. включает интенсивное лечение острых заболеваний, вызываемых стрептококком. В
частности, рекомендуется лечение всех больных, страдающих частыми ангинами, пенициллином — по 500 000
ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней. Эти мероприятия наиболее важны и при уже развившемся Р. Если у
больного в неактивной фазе Р. появились первые признаки предположительно стрептококковой инфекции, то,
помимо обязательного 10-дневного курса пенициллинотерапии, он должен в течение этого же срока принимать
один из нестероидных противоревматических препаратов: ацетилсалициловую кислоту по 2—3 г, индометацин
по 75 мг и т.д.
В соответствии с методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ больным,
перенесшим первичный ревмокардит без признаков клапанного поражения, показано назначение бициллина-1
по 1 200 000 ЕД или бициллина-5 по 1 500 000 ЕД 1 раз в 4 нед в течение 3 лет. После первичного ревмокардита
с формированием порока сердца и после возвратного ревмокардита бициллинопрофилактика проводится в
течение 5 лет.
РЕВМАТИЗМ ПСИХОГЕННЫЙ
устойчивый комплекс в основном субъективных расстройств, типичный для ревматических заболеваний
(ревматизм, ревматоидный артрит и т.д.) при реальном их отсутствии, вызванный патологическими
особенностями личности.
Наиболее ярко синдром Р.п. проявляется у лиц с нераспознанными эндогенными психозами; он весьма
характерен также для больных с психастенией и неврозами. У лиц с психоневротической
предрасположенностью определенное значение имеет наличие сопутствующих минимальных изменений
локомоторного аппарата, не вызывающих у большинства людей заметных расстройств и не отражающихся на
профессиональной деятельности. Однако эти же симптомы (например, начальные проявления остеоартроза) у
больного с психастенией или неврозом могут явиться базой для развития Р.п., так как такой пациент
концентрирует свое внимание даже на малейших неприятных ощущениях.
Кроме того, эмоциональный конфликт у истеричных субъектов может настолько повлиять на
вегетативную нервную систему, что это приведет к выраженным сосудистым реакциям и мышечным спазмам с
настоящими контрактурами, гемипарезами, кифозом и т.д. Такие больные действительно теряют способность,
например, распрямить спину в вертикальном положении и в то же время могут полностью распрямиться в
горизонтальном положении.
Для клинических проявлений Р.п. характерны обилие ярких и многообразных жалоб, иногда явно
нереальных, ощущение страха и тревоги, якобы связанных с "ревматизмом", необычайно подробное изложение
течения заболевания с указаниями на очень длительное стационарное лечение и собственной "научной"
трактовкой болезни. В процессе объективного обследования пациента обнаруживается отсутствие
значительной органической патологии, адекватной обилию его жалоб. В то же время необходимо учитывать,
что неврозам часто свойственны вегетативные расстройства (тахикардия, кардиалгии и т.д.), а шизофрении —
миокардиодистрофия, повышение температуры тела и увеличение' СОЭ. Весьма существенно, что длительное и
массивное применение даже наиболее активных противоревматических препаратов неэффективно.
Лечение должно осуществляться психиатрами. Очевидно, что синдром Р.п. нельзя рассматривать как
самостоятельную нозологическую форму. Этот синдром всегда бывает признаком основного нервнопсихического заболевания, означая лишь своеобразие его субъективных клинических проявлений.
РЕВМАТИЧЕСКАЯ ПОЛИМИАЛГИЯ
системное воспалительное заболевание, проявляющееся преимущественно болями разной интенсивности и
скованностью в мышцах плечевого и/или тазового пояса в сочетании с лихорадкой, похуданием, депрессией и
выраженными признаками воспалительной активности.
Болеют обычно лица старше 50 лет (максимум заболеваний в 65—75 лет); преобладает у женщин.
Этиология и патогенез не изучены. Предрасполагающие факторы: вирусные инфекции, переохлаждение,
стрессы и др.
Клиническая картина. У большинства больных Р.п. начинается внезапно с выраженных болей и
скованности в мышцах шеи и плечевого пояса, реже — в мышцах тазового пояса и бедер. Миалгии и
скованность усиливаются утром, при любых движениях, в мышцах, подвергающихся нагрузке. Характерно, что
боли у пациентов отсутствуют в покое или в удобном положении. При пальпации областей, в которых больные
отмечают спонтанные миалгии, не отмечается усиления их. Но активные движения болезненны и ограничивают
свойственную той или иной группе мышц активность. Из других проявлений Р.п. следует отметить лихорадку,
нарастающую слабость, депрессию. При развитии темпорального артериита присоединяются все симптомы,
свойственные этой болезни (см. Гигантоклеточный артериит).
При лабораторном исследовании обращает на себя внимание значительное повышение всех показателей
воспалительной активности — СОЭ, содержание острофазовых белков в плазме крови, нормохромная анемия,
гипер-γ-глобулинемия.
Диагноз. При распознавании Р.п. могут быть использованы следующие критерии: 1) возраст больных
старше 50 лет; 2) наличие болей в мышцах, по крайней мере в двух из трех областей (шея, плечевой или
тазовый пояс); 3) двусторонняя локализация болей; 4) преобладание болей в течение всей активной фазы
процесса; 5) СОЭ выше 35 мм/ч; 6) продолжительность симптомов болезни не менее 2 мес; 7) ограничение
движений в шейном отделе позвоночника, плечевых и тазобедренных суставах; 8) общая слабость, повышенная
утомляемость, анорексия, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Наличие первых 5 критериев считается
обязательным (остальные — дополнительные).
Лечение. Эффективны только глюкокортикостероиды, которые следует считать специфическими
лекарственными препаратами. Терапию проводят длительно, не менее года. Назначают обычно преднизолон в
суточной дозе 10—20 мг с очень постепенным уменьшением дозы после исчезновения клинических признаков
болезни и нормализации лабораторных показателей активности. Дозу препарата уменьшают обычно на 1,25 мг
в месяц, но если в период такого снижения симптомы заболевания появляются вновь, она несколько
увеличивается, и следующая попытка ее снижения предпринимается не ранее чем через 1 мес. Снижение дозы
глюкокортикостероидов проводят под обязательным ежемесячным контролем клинической картины и
лабораторных показателей активности воспалительного процесса. После прекращения лечения врачебный
контроль должен осуществляться каждые 3 мес еще в течение года, поскольку возможны рецидивы Р.п., иногда
через несколько месяцев после успешного лечения. При возобновлении симптомов болезни необходимо сразу
же начать прием преднизолона.
РЕВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА
Отечественная Р.с. как государственная система организации специализированной помощи больным,
страдающим ревматизмом, берет свое начало в 20—30 гг. XX столетия. В 1928 г. при Наркомздраве РСФСР
был создан по инициативе Н. А. Семашко Комитет по изучению ревматизма и борьбе с ним, объединивший
крупнейших российских ученых разных специальностей: терапевтов — М. П. Кончаловского, С. А. Бруштейна
и Д. Д. Плетнева, педиатра А. А. Киселя, хирурга Н. Н. Бурденко, патологоанатома А. И. Абрикосова,
невропатолога С. Н. Давиденкова и др. Уже к 1934 г. кроме центрального противоревматического комитета
было организовано 42 его секции и около 150 ревматологических диспансеров и кабинетов. В работе
противоревматических комитетов на местах участвовали, помимо ученых-медиков и врачей практиков,
представители администрации территорий и предприятий, профсоюзные работники и др. В том же году под
руководством А. А. Киселя на базе клинической детской больницы в Москве была открыта первая
специализированная ревматологическая клиника. Работами А. А. Киселя и его школы были заложены основы
профилактики и диспансеризации больных ревматизмом, явившиеся в дальнейшем главными
организационными принципами отечественной Р.с. В 1938 г. Наркомздрав СССР утвердил положение о
Всесоюзном комитете по изучению ревматизма и борьбе с ним со своим печатным органом — журналом "Acta
rheumatologica" (позже "Вопросы ревматизма"). Характерные для отечественной ревматологии представления о
ревматизме как социальном заболевании отразились, в частности, на разработке этой проблемы с позиций
возможного влияния на течение процесса профессиональных факторов. Так, в рамках названного Всесоюзного
комитета была создана постоянно действующая секция по изучению ревматизма и борьбе с ним у
транспортных рабочих. В 1939 г. утверждено положение об опытных антиревматических кабинетах для
взрослых, подростков и детей "в целях внесения дальнейшего углубления и плановости в дело борьбы с
ревматическими заболеваниями". Таким образом, к концу 30-х годов начала формироваться широкомасштабная
государственная Р.с, — фактически первая специализированная служба во внутренней медицине.
Послевоенные годы характеризовались новым активным наступлением на ревматические болезни по всей
стране с помощью комплекса научных, практических и организационных мероприятий, проведение которых в
жизнь возглавил крупный организатор и талантливый ученый А. И. Нестеров. В 1946 г. Министерство
здравоохранения СССР (ныне Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ) своим
приказом возобновило организацию ревматологических кабинетов и наметило основные направления научных
разработок по ревматологии. К этому периоду относится активная научная деятельность в области
ревматологии таких крупных российских ученых, как Г. Ф. Ланг, М. В. Черноруцкий, Н. Д. Стражеско, Н. А.
Краевский, Е. М. .Тареев, И. В. Давыдовский, А. И. Струков и др. В широких масштабах развертывается работа
по профилактике рецидивов ревматизма, в том числе с использованием курортных факторов. В приказе
Министерства здравоохранения СССР "О мерах по усилению борьбы с ревматизмом и заболеваниями органов
движения" (1948 г.) организация Р.с. признана государственной задачей. Исторически сложилось так, что в
последующие 3 десятилетия организационные формы и структуры Р.с. сочетали функции помощи как больным,
страдающим ревматизмом, так и кардиологическим больным. Это стало возможным прежде всего благодаря
высокому профессиональному уровню врачей ревматологов, владеющих методиками диагностики и лечения
сердечно-сосудистых нарушений.
В приказе Министерства здравоохранения СССР № 582 (1958 г.) "Об усилении мероприятий по борьбе с
ревматизмом" была предусмотрена организация в областных, краевых и столичных республиканских городах
единых кардиоревматологических (антиревматических) центров, осуществляющих организационнометодическое руководство всей антиревматической работой на своей территории. Впервые определялись
штатные нормативы: для центра, образуемого в городах с населением 200—400 тыс. человек,
предусматривались 2 врачебные должности (педиатр и терапевт) и 2 должности медицинских сестер; в городах
с населением свыше 400 тыс. человек — по 3 должности соответственно. Кардиоревматологические центры в
Москве и Ленинграде (ныне — Санкт-Петербург) имели в штате 4 врача (2 педиатра и 2 терапевта) и 4
медицинские сестры. Московский научно-исследовательский институт ревматизма Министерства
здравоохранения РСФСР был признан головным учреждением по проблеме ревматизма в стране. В феврале
1961 г. было утверждено Положение о специализированном кардиоревматологическом диспансере как
самостоятельном лечебно-профилактическом учреждении, создаваемом в порядке опыта. Его задачей была
профилактика, диагностика и лечение всех больных с патологией сердечно-сосудистой системы, в том числе
страдающих ревматизмом. Со времени создания Института ревматизма МЗ РСФСР (получившего в
дальнейшем вначале название Института ревматизма АМН СССР, а затем — Института ревматологии РАМН),
руководимого выдающимися учеными и талантливыми организаторами А. И. Нестеровым (с 1958 по 1970 г.) и
В. А. Насоновой (с 1970 г.); последний стал действительно головным учреждением по проблеме ревматологии
и возглавил научно-организационную и методическую деятельность по разработке основных проблем
ревматологии, подготовке научных и практических кадров, совершенствованию организационных форм борьбы
с ревматизмом, заболеваниями суставов и диффузными болезнями соединительной ткани. За сравнительно
короткий срок под руководством Института ревматизма (ревматологии) образовалась и укрепилась
государственная Р.с., включающая 11 кардиоревматологических диспансеров, 124 республиканских, краевых,
областных и городских центров; было развернуто более 50 тыс. кардиоревматологических коек, в том числе в
специализированных отделениях, открыты кардиоревматологические кабинеты в большинстве городских
поликлиник для детей и взрослых. В Положении о кардиоревматологическом кабинете поликлиники (1975 г.)
предусматривалось выделение одной должности врача-кардиоревматолога на 25—30 тыс. взрослого населения.
Этому врачу вменялось в обязанность диспансерное наблюдение за пациентами с активным ревматизмом и
хроническими ревматическими болезнями сердца, в том числе за перенесшими операцию на сердце, а также за
членами семей больных ревматизмом. Кроме того, кардиоревматолог поликлиники должен был осуществлять
диспансеризацию больных ревматоидным артритом, болезнью Бехтерева и "большими коллагенозами"
(терминология тех лет). Одновременно у кардиоревматолога поликлиники наблюдались большие группы
собственно кардиологических больных: с гипертензией, ишемической болезнью сердца, стенокардией; лица,
перенесшие инфаркт миокарда, и др. Обязанности кардиоревматолога были весьма сложными и
разнообразными, а подлежащие диспансеризации контингенты больных — обширными.
В 1977 г. Министерством здравоохранения СССР впервые было утверждено также Положение о
кардиоревматологическом кабинете детской поликлиники. Действие обоих положений распространялось,
естественно, на все территориально-административные образования страны (республики, края, области,
районы, города). Создание столь разветвленной ревматологической (кардиоревматологической) службы не
имело аналогов ни в одной из стран мира. О высокой лечебно-профилактической действенности отечественной
Р.с. свидетельствовало в первую очередь существенное улучшение всех связанных с ревматизмом показателей
здоровья населения страны. Эти успехи, а также опыт, накопленный за предыдущие годы в борьбе с
ревматизмом, позволили к концу 70-х годов выдвинуть на первый план задачу организации широкой борьбы с
другими ревматическими заболеваниями, прежде всего — суставными, отличающимися весьма высокой
распространенностью и приводящими к значительным трудовым потерям. Примечательно, что еще в 1971 г. на
базе Института ревматизма АМН СССР был создан Всесоюзный артрологический центр, призванный решить
задачи углубленного изучения заболеваний суставов и позвоночника и усиления борьбы с ними. Аналогичные
задачи решал также Республиканский артрологический центр, развернутый на базе Саратовского научноисследовательского института травматологии и ортопедии.
Важным организационным этапом этого периода явилось разделение кардиоревматологической службы
для взрослых на кардиологическую и ревматологическую (приказ № 962 от 1977 г. Министерства
здравоохранения СССР) Детская кардиоревматологическая служба в силу меньших контингентов осталась до
настоящего времени неразделенной.
Дальнейшее развитие самостоятельной Р.с. было определено приказами Министерства здравоохранения
СССР № 890 от 1979 г. и № 420 от 1984 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию
медицинской помощи больным ревматическими заболеваниями". В декабре 1980 г. Министерство
здравоохранения РСФСР издало аналогичный приказ № 662 "О дальнейшем совершенствовании
ревматологической помощи населению Российской Федерации". Этими приказами были утверждены новые
положения о ревматологическом кабинете поликлиники (для взрослых), ревматологическом отделении
стационара, ревматологическом центре (республиканском, краевом, областном, городском), главном
внештатном ревматологе и др. В соответствии с новыми штатными нормативами предусматривалась одна
должность врача-ревматолога поликлиники на 50 тыс. человек взрослого городского населения; определялся
контингент лиц, подлежащих диспансерному наблюдению и лечению у врача-ревматолога: пациенты
работоспособного возраста, страдающие ревматизмом и ревматическими пороками сердца, ревматоидным
артритом, болезнью Бехтерева, деформирующим остеоартрозом с поражением крупных суставов, диффузными
болезнями соединительной ткани и подагрой. Предполагалось также диспансерное наблюдение и проведение
профилактических мероприятий среди членов семей пациентов, страдающих ревматизмом, ревматоидным
артритом и болезнью Бехтерева. К приказу № 420 была приложена "Инструкция по проведению
диагностических и лечебных внутрисуставных манипуляций в амбулаторно-поликлинических условиях",
способствовавшая повсеместному внедрению этой важной методики в практику ведения артрологических
больных. При ревматологических отделениях предусматривалась организация кабинета для ортопедических
манипуляций.
Лечебно-консультативная помощь и организационно-методическое руководство деятельностью
ревматологических кабинетов на местах осуществлялись ревматологическими центрами. При этом функции
центра были возложены на ревматологическое отделение и ревматологический кабинет соответствующей
республиканской, краевой, областной, городской больницы.
Несмотря на определенные сложности, связанные с периодом разделения и переориентации в направлении
современной ревматологии, Р.с. сохранялась и по многим позициям укрепилась. Отечественная практическая
ревматология традиционно опиралась на научные разработки ученых — ревматологов. Среди них важное место
занимали, например, создание и совершенствование рабочей классификации ревматических заболеваний,
выделение 3 степеней активности ревматического процесса, разработка и внедрение системы этапного лечения
ревматических болезней и др., существенно отличавшие отечественную ревматологию от зарубежной. При
этом в законодательном порядке были закреплены не только бесплатная бициллинопрофилактика при
ревматизме, но и бесплатное лечение в стационарных и амбулаторных условиях пациентов с диффузными
болезнями соединительной ткани, ревматическим артритом, а позже — с анкилозирующим спондилоартритом.
Активная деятельность Р.с. в 70— 80-х годах привела к значительному улучшению исходов и увеличению
продолжительности жизни у пациентов, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани,
длительному сохранению трудоспособности у больных ревматическим артритом, предупреждению
хронического течения процесса у многих больных реактивными артритами и т.д., что, несомненно, имеет
определенную медико-социальную значимость. Однако с конца 80-х — начала 90-х годов в связи с
осложнением внутриполитической и экономической обстановки в стране ухудшилась организация
специализированной помощи больным, в том числе ревматологическим. За 5 лет число ревматологических
кабинетов в Российской Федерации сократилось на 27%. Создалась угроза ликвидации Р.с., десятилетиями
бывшей гордостью отечественного здравоохранения. В этих условиях по инициативе Института ревматологии
РАМН, руководимого академиком РАМН В. А. Насоновой, 5 ноября 1991 г. прошла Коллегия Министерства
здравоохранения РСФСР, принявшая решение (протокол № 16) о необходимости сохранения, дальнейшего
развития и совершенствования Р.с. Российской Федерации и разработавшая комплекс мер для осуществления
этой задачи. В частности, в рекомендациях по штатным нормативам предлагалось выделение по одной штатной
должности врача-ревматолога поликлиники на 30 тыс. человек взрослого населения и детского врачакардиоревматолога на 15 тыс. человек детского населения. В стационарах рекомендовано предусмотреть одну
должность врача-ревматолога на 15 больных ревматологического (детского кардиоревматологического)
отделения. В приложении № 9 к решению Коллегии Министерства здравоохранения РФ представлен перечень
обязательных методов обследования, применяемых для диагностики основных ревматических заболеваний,
позволяющий решать вопросы современного оснащения ревматологических центров и отделений. В других
приложениях регламентировались задачи и функции основных структур Р.с. страны (ревматологического
центра, ревматологического кабинета поликлиники, ревматологического отделения стационара), сохранялся
институт главного ревматолога административной территории. В развитие вышеуказанного решения Коллегии
приказом-постановлением Министерства здравоохранения РФ и РАМН от 30.06.1992 г. статус
Республиканского ревматологического центра был придан Институту ревматологии РАМН. На базе Института
ревматологии РАМН активно работают кафедра ревматологии факультета усовершенствования врачей
Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова и курс ревматологии ЦИУ. Подготовка и
переподготовка врачей-ревматологов для Российской Федерации осуществляются также на кафедре
ревматологии Санкт-Петербургского ГИДУВ'а и Ярославского ФУВ'а.
Таким образом, к середине 90-х годов здравоохранение России сохранило государственную систему
специализированной помощи пациентам с многочисленными ревматическими заболеваниями.
РЕВМАТОЛОГИЯ
научно-практическая специальность, изучающая заболевания воспалительного и дистрофического
характера, общими признаками которых являются поражение соединительной ткани и суставной синдром.
В Международной классификации болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, IX пересмотр) ревматические
заболевания составляют основное содержание раздела болезней костно-мышечной системы и соединительной
ткани (XIII класс). В настоящее время к ревматическим относят более 80 нозологических форм (см. Рабочую
классификацию ревматических заболеваний), обусловливающих их широкое распространение: по материалам
ВОЗ —10% населения мира, в России, по данным эпидемиологического исследования, 8,4% приходятся на 5
наиболее часто встречающихся заболеваний (ревматизм и ревматические пороки сердца, ревматоидный артрит,
остеоартроз, подагра и болезнь Бехтерева) Ревматические заболевания одна из наиболее частых причин
временной нетрудоспособности (по данным ВОЗ каждый третий страдает одной из болезней этой группы,
преимущественно остеоартрозами и заболеваниями позвоночника) и инвалидности. Широкая
распространенность, поражение людей всех возрастных групп, в частности женщин детородного возраста и
мужчин трудоспособного возраста, высокий показатель временной и стойкой нетрудоспособности определяют
социальное значение этих болезней.
РЕЙНО СИНДРОМ
[Raynaud, 1862] - пароксизмальные вазоспастические расстройства артериального кровоснабжения кистей
и (или) стоп, возникающие под воздействием холода или волнений. Классический Р.с. имеет 3 фазы: ишемии,
цианоза и гиперемии, сменяющие друг друга. В основе I фазы, проявляющейся резким побелением кожных
покровов, лежит вазоконстрикция дистальных артериол и метаартериол с практически полным опорожнением
капилляров от эритроцитов; II фаза (цианоз, иногда приобретающий "чугунный" оттенок) обусловлена стазом
крови в венулах, капиллярах и артериовенозных анастомозах; III фаза проявляется покраснением кожных
покровов вследствие реактивной гиперемии.
Диагноз Р.с. устанавливают при наличии любых двух фаз. Возможны и однофазные неполные формы. Р.с.
Заболевание нередко сопровождается похолоданием, парестезиями, онемением пальцев (чаще в ишемическую
фазу), а иногда мучительными болями в них (в фазу восстановления). В межприступный период кисти могут
быть холодными, цианотичными; имеются признаки гипергидроза. Наиболее часто поражаются пальцы рук,
несколько реже — пальцы ног, в отдельных случаях возможно вовлечение в процесс кончика носа, подбородка,
мочек ушей, языка и др. Следствием тканевой ишемии может быть развитие трофических нарушений, вплоть
до образования сухих некрозов, гангрена (в наиболее тяжелых случаях).
Р.с. наблюдается в 5—10% случаев, женщины болеют чаще, у детей встречается относительно редко.
Обычно Р.с. является вторичным феноменом, развивающимся при других заболеваниях:
1) при диффузных заболеваниях соединительной ткани, прежде всего при системной склеродермии;
2) Р.с. локального происхождения (пальцевые артерииты, артериовенозные анастомозы и др.);
3) Р.с. регионарного происхождения (добавочные шейные ребра, поражения шейного отдела
позвоночника, синдром передней лестничной мышцы и др.);
4) при системных поражениях сосудов (артерииты, артериальная гипертензия, атеросклероз);
5) при криоглобулинемии, парапротеинемиях и др.,
6) при заболеваниях нервной системы (симпатических нервных узлов);
7) при эндокринных заболеваниях (диэнцефальные расстройства, гипертиреоз и др.);
8) при воздействии некоторых профессиональных факторов (вибрация, охлаждение и др.), лекарств,
токсинов.
Важно отличать Р.с. от болезни Рейно. Для последней характерна та же клиническая картина (при
обязательной симметричности поражений), но при отсутствии каких-либо заболеваний, которые могут
привести вторично к нарушению кровообращения дистальных отделов конечностей.
Лечение. Наряду с терапией основного заболевания и предотвращением действия провоцирующих
факторов используют ряд средств, улучшающих местное кровообращение: вазодилататоры (блокаторы ионов
кальция и др.), миолитические препараты (папаверин, но-шпа), симпатолитические средства (резерпин,
метилдофа и др.); препараты, содержащие калликреин (андекалин, калликреин-депо); антиагреганты (декстран,
дипиридамол), а также гипербарическую оксигенацию и аппликации с 50 % раствором димексида и
никотиновой кислотой.
РЕЙТЕРА СИНДРОМ (болезнь Рейтера, уретро-окуло-синовиальный
синдром)
заболевание, характеризующееся сочетанием уретрита, конъюнктивита и артрита. У некоторых больных
обнаруживаются только два клинических проявления.
Этиология и патогенез. Причины Р.с. неизвестны. Обнаружение у большинства больных В27-антигена
гистосовместимости позволяет думать о возможной роли генетических факторов. Попытки установить связь
развития Р.с. с конкретной инфекцией безуспешны. Предполагают, что шигеллы, сальмонеллы, йерсинии,
хламидии и микоплазмы, часто обнаруживаемые при Р.с., имеют определенный антиген, который вызывает
специфическую иммунную реакцию организма в виде характерной триады симптомов у генетически
предрасположенных лиц. Веским аргументом, подтверждающим эту гипотезу, является малая частота
возникновения Р.с. (0,2—1,7%) после инфекционных заболеваний, вызываемых перечисленными
микроорганизмами.
Клиническая картина. Развитию артрита нередко за 1—4 нед предшествуют уретрит, диарея или
конъюнктивит. Иногда все симптомы могут возникать почти одновременно, сопровождаясь в части случаев
длительной лихорадкой и снижением массы тела. Болеют в основном мужчины.
Поражение суставов. На ранних этапах отмечается "лестницеобразное" вовлечение новых суставов через
каждые несколько дней. Обычно развивается асимметричный полиартрит с частым поражением крупных
суставов нижних конечностей. Артрит зачастую сопровождается резкими болями, отеком, покраснением кожи
над воспаленным суставом. При поражении суставов пальцев стоп отмечается своеобразная дефигурация —
периартикулярный отек всего пальца, нередко с синюшно-багровой окраской кожи (пальцы напоминают
сосиски). Характерны тендиниты (особенно ахиллова сухожилия), отличающиеся торпидностью течения. Более
чем у 50% больных отмечается полное выздоровление через несколько месяцев, примерно у 30%— рецидивы
артрита, а у 20% — артрит приобретает хроническое течение.
Поражение кожи и слизистых оболочек. У больных, страдающих Р.с., часто возникают поверхностные
безболезненные язвы на слизистой оболочке полового члена, щек, языка. Иногда бывает кольцевидный
баланит. Поражения кожных покровов наблюдаются реже (в основном подошвенной поверхности стоп):
появляются маленькие красные папулы (диаметром несколько миллиметров) с быстрым образованием
пустулоподобных элементов, содержимое которых представляет собой ороговевшие клетки кожи. При слиянии
большого количества подобных элементов образуется корка гиперкератоза, покрывающая довольно большие
области (подошвенная поверхность стопы), с последующим безболезненным отслоением в течение нескольких
недель.
Поражение желудочно-кишечного тракта может проявляться поносами разной степени тяжести, которые
обычно предшествуют возникновению Р.с.
Поражение мочевыводящих путей. Характерный признак — слизистые или слизисто-гнойные выделения
из уретры; часто наблюдается дизурия. У части больных уретрит развивается бессимптомно и проявляется
только небольшой пиурией. Может присоединиться простатит, иногда абсцедирующий. Осложнения:
геморрагический цистит с дизурией, надлобковыми болями и гематурией; в тяжелых случаях — отек слизистой
оболочки мочеточников, гидронефроз. При хроническом течении Р.с. может развиться амилоидоз почек.
Поражение глаз. В большинстве случаев отмечается двусторонний конъюнктивит, реже ирит (частота его
возрастает при рецидивах болезни); возможны кератиты и невриты глазного нерва.
Лабораторные данные. Обычно отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 10—18·109/л, увеличение СОЭ
до 60—70 мм/ч; при длительном течении болезни развивается анемия. В синовиальной жидкости
обнаруживается лейкоцитоз — до 2—50·109/л (иногда более 100·109/л) преобладают нейтрофилы, уровень
комплемента и глюкозы обычно нормальный, ревматоидный фактор не определяется. При морфологическом
исследовании синовиальной оболочки на ранней стадии отмечаются отек и инфильтрация ее нейтрофилами и
лимфоцитами: хронически протекающий артрит гистологически напоминает ревматоидный.
Рентгенологические изменения. Ранний признак Р.с. — несимметричный эпифизарный остеопороз,
который может появляться через 2 мес от начала болезни. При хроническом течении обнаруживаются
асимметричные эрозии (обычно в дистальных эпифизах отдельных плюсневых костей), отмечается периостит,
имеющий "пушистый" вид в области плюсневых костей и фаланг пальцев ног. Нередко наблюдаются
остеофиты, особенно в области пяточных костей (пяточные "шпоры"). При длительном течении бывает
сакроилеит, чаще односторонний.
Описаны также изменения других органов: перикардит, аортит с развитием недостаточности аортального
клапана, поражение миокарда с удлинением интервала P—Q, изменением зубца Т и интервала S—T,
полиневрит, редко менингиты, менингоэнцефалиты.
Диагноз. Диагностика в типичных случаях Р.с. с характерными симптомами достаточно проста.
Трудности возникают при стертых или хронических формах течения. Постдизентерийный артрит при
отсутствии уретрита и конъюнктивита не соответствует определению Р.с. Поражение кожи в виде
кератодермии настолько характерно, что его сочетание с артритом не вызывает сомнений в диагнозе Р.с. даже
при отсутствии других признаков. Кератодермию следует отличать от пустулезного псориаза по
распространенности кожных изменений и наличию других клинических признаков. В отличие от Р.с. лечение
антибиотиками при гонококковом артрите приводит к исчезновению всех суставных проявлений через 7—10
дней. При болезни Бехтерева в отличие от Р.с. более значительно и более симметрично поражение
позвоночника. В частности, при длительном течении болезни Бехтерева происходит оссификация передней
продольной связки на большом протяжении позвоночника, а при Р.с. даже после множества атак образуются
лишь локализованные синдесмофиты, обычно только между двух позвонков. Поражение периферических
мелких суставов более характерно для Р.с.
Лечение. При артрите назначают нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин в
суточной дозе 150 мг, ортофен — 150 мг, бутадион — 600 мг. Целесообразно одновременное внутрисуставное
введение глюкокортикостероидов (кеналог, гидрокортизон) при выраженных воспалительных явлениях (при
необходимости неоднократно). Глюкокортикостероиды (обычно преднизолон по 20—40 мг в сутки) применяют
внутрь только при неэффективности других препаратов, особенно при тяжелом течении заболевания (кардит,
ирит, лихорадка, похудание, высокие лабораторные показатели активности процесса). После достижения
лечебного эффекта преднизолон постепенно отменяют. При хронической форме артрита используют препараты
длительного действия: аминохинолиновые препараты или препараты золота (предпочтение отдается
последним). Схема лечения ими такая же, как при ревматоидном артрите. Иммунодепрессанты по возможности
не применяют, поскольку болезнь наблюдается в основном у молодых людей в репродуктивном возрасте. При
наличии уретрита назначают антибактериальную терапию — обычно тетрациклин по 2 г в сутки в течение 10—
14 дней. При развитии простатита, цистита требуется наблюдение уролога. При конъюнктивите обычно
применяют альбуцид, при ирите показаны интраокулярное введение глюкокортикостероидов и наблюдение
окулиста. Поражение кожи и слизистых оболочек не требует специального лечения, поскольку проходит
самостоятельно.
РЕТИКУЛОГИСТИОЦИТОЗ МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКИЙ (липоидный
дерматоартрит, гигантоклеточная ретикулогистиоцитома)
редкое системное заболевание, характеризующееся инфильтрацией различных тканей многоядерными
гигантскими клетками и гистиоцитами, содержащими липиды. Основными признаками болезни является
деструктивный полиартрит и наличие кожных узелков.
Этиология и патогенез неизвестны. P. M. Описывался у лиц в возрасте от 10 до 70 лет, средний возраст
начала болезни около 40 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины.
Клиническая картина. В большинстве случаев первым признаком болезни бывает полиартрит, а кожные
узелки возникают позже, в среднем через 3 года. Реже появление кожных узелков предшествует развитию
клинической картины полиартрита или они возникают одновременно. Иногда появление узелков сочетается с
кожным зудом. Узелки могут быть как единичными, так и множественными (более 100), и варьировать по
величине от 1—2 мм до 2 см, а по цвету от бледно-желтого до красновато-коричневого. Чаще всего они
располагаются на тыльной поверхности пальцев рук, в том числе вдоль ногтевой складки, на лице, ушных
раковинах и грудной клетке. При локализации в области локтевого сустава они очень сходны с ревматоидными
узлами. Нередко аналогичные узелки или соответствующие им эрозивные изменения располагаются на
слизистых оболочках губ, языка, десен, носа, гортани.
Полиартрит обычно симметричный, наиболее часто поражаются проксимальные и дистальные
межфаланговые суставы кистей рук, далее в порядке убывающей частоты — суставы коленные, плечевые,
лучезапястные, тазобедренные, голеностопные, пальцев стоп, локтевые и межпозвоночные. Пораженные
суставы припухают, болезненны, кожная температура над ними повышена. Часто отмечается симптом утренней
скованности.
У некоторых больных, помимо полиартрита и кожных узелков, наблюдаются также лихорадка, похудание,
миозит, плеврит, перикардит, язвы желудка. Наличие гистиоцитарной и гигантоклеточной инфильтрации,
сопровождающей процесс, обнаруживалось также в бронхиальных лимфатических узлах, костном мозге и
эндокарде. У 1/3 пациентов имеются ксантелазмы
Приблизительно у 50% больных обнаруживаются увеличенная СОЭ и нерезко выраженная анемия, у 1/3
— умеренная гиперхолестеринемия. В синовиальной жидкости, полученной при пункции воспаленного сустава,
чаще обнаруживается нейтрофильный лейкоцитоз, редко преобладают моноциты. Рентгенологические
изменения напоминают ревматоидный артрит (отчетливые симметричные эрозивные изменения), остеопороз
выражен относительно слабо.
Для правильного диагноза наиболее существенно гистологическое исследование кожных узелков или
(реже) синовиальной оболочки, при котором обнаруживаются скопления гигантских многоядерных клеток и
гистиоцитов, содержащие липиды и гликопротеины (конкретный характер этих веществ, как и их значение в
развитии болезни, неизвестны).
Течение P. M. может быть разным. Во многих случаях через 7— 8 лет неуклонно прогрессирующий
хронический полиартрит становится мутилирующим и приводит к тяжелым деформациям (особенно кистей
рук). В то же время у некоторых больных возможны спонтанные ремиссии с обратным развитием суставных и
кожных изменений. Обращалось внимание на нередкое сочетание P. M. СО злокачественными опухолями, что
связывается с ослаблением иммунной функции гистиоцитов (тканевых макрофагов).
Лечение. Вначале, как правило, больному назначают нестероидные противовоспалительные препараты. В
случае неэффективности последних используют преднизолон и иммунодепрессанты (азатиоприн).
Рекомендуются также диета с ограничением жиров, а при высокой холестеринемии препараты типа мевакора.
Ввиду редкости заболевания и возможности спонтанных ремиссий оценка лечебных мероприятий затруднена.
САЛИЦИЛАТЫ
производные салициловой кислоты, самая старая группа антиревматических средств. Среди препаратов
этой группы в настоящее время наиболее употребительна ацетилсалициловая кислота (аспирин).
В основе лечебного действия С. при ревматических заболеваниях лежит их противовоспалительный
эффект, зависящий от угнетения синтеза простагландинов, которым придается важная роль в развитии
воспаления. Помимо противовоспалительного свойства, С. присущи неспецифическое жаропонижающее и
обезболивающее действие, уменьшение процесса тромбообразования вследствие торможения агрегации
тромбоцитов, очень умеренное снижение уровня сахара в крови (важно при сопутствующем диабете) и прямое
стимулирование дыхательного центра. С. не задерживают в организме жидкость и воду, поэтому могут
применяться у больных с недостаточностью кровообращения.
Главным показанием к назначению С. является наличие воспалительного процесса, особенно в сочетании с
болевым синдромом и лихорадкой. Практически больные не переносят дозу более 3—4 г ацетилсалициловой
кислоты в сутки. Препарат следует назначать только после еды.
В ревматологии ацетилсалициловая кислота в течение десятилетий широко применялась для лечения
ревматизма (самостоятельно или в сочетании с кортикостероидами). В настоящее время в связи с введением в
практику более эффективных нестероидных противовоспалительных препаратов значение этого средства в
терапии ревматизма заметно уменьшилось. Значительно сократилось также использование ацетилсалициловой
кислоты в терапии ревматоидного артрита. Наибольшее самостоятельное значение препарат имеет при лечении
форм болезни, характеризующихся небольшой активностью процесса. Сравнительно широко используют
ацетилсалициловую кислоту для лечения больных артрозами, в том числе с вторичным синовитом. При этом
лечебный эффект нередко наступает при применении меньших доз препарата (1—2 г в сутки).
Ацетилсалициловой кислоте присущи также умеренное урикозурическое действие и определенный эффект при
остром приступе подагры (4—5 г в сутки). В связи с сочетанием противовоспалительного, жаропонижающего и
болеутоляющего действия ацетилсалициловая кислота нередко включается в лечебный комплекс при многих
инфекционных заболеваниях и самых разнообразных процессах с болевым синдромом (невриты, невралгии,
мигрень и т.п.). В настоящее время отмечается некоторая тенденция более широкого использования
ацетилсалициловой кислоты в связи с присущими ей мягкими антикоагулянтными свойствами при
атеросклерозе (особенно с нарушением коронарного кровообращения или при угрозе тромбоза мозговых
сосудов), хроническом тромбофлебите (если не показаны более эффективные средства — бутадион или
индометацин и т.п.).
С целью усиления лечебных свойств ацетилсалициловой кислоты и одновременного ослабления ее
побочного действия в последние годы стал применяться зарубежный препарат бенорилат (растворимый в
жирах эфир ацетилсалициловой кислоты и парацетамола).
Бенорилат выпускается в виде суспензии для приема внутрь. Средняя суточная доза для взрослых — 4—8
г. Показания к применению этого препарата такие же, как для ацетилсалициловой кислоты. Полагают, что при
его использовании отмечается лучшая переносимость (в частности, детьми), он меньше раздражает слизистую
оболочку желудка.
Новейшим представителем группы С. является дифлунизал (долобид) — дифторфенилсалициловая
кислота. Этот препарат применяется при тех же заболеваниях, что и ацетилсалициловая кислота, но отличается
лучшей переносимостью (меньше раздражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, реже
вызывает шум в ушах). Средняя суточная доза — 1000 мг.
Побочное действие С. при используемых в настоящее время дозах (в основном 3 г в сутки, редко 4 г
ацетилсалициловой кислоты в сутки) наблюдается сравнительно нечасто. Серьезные осложнения редки.
Бывают отрыжка, изжога, ощущение тяжести или боли в эпигастральной области, тошнота, реже шум в ушах,
небольшое преходящее снижение слуха, слабое головокружение. Эти явления обратимы и после отмены
препарата или уменьшения дозы быстро исчезают. В очень редких случаях развиваются желудочные или
кишечные кровотечения, возникающие вследствие диапедеза либо образования эрозий или язв (обычно в
желудке). Имеются данные о небольшом снижении при приеме салицилатов со держания железа в сыворотке
крови, что может предрасполагать к гипохромной анемии. У отдельных больных возможно дистрофогенное
влияние С. на миокард с отрицательной динамикой ЭКГ и т. д. Аллергические реакции (кожная сыпь,
вазомоторный ринит, бронхоспазм, тромбоцитопения) очень редки. Поскольку существуют данные о
незначительном учащении аномалий плода и хромосомных повреждений в лимфоцитах человека под влиянием
ацетилсалициловой кислоты, С. не следует назначать в период беременности. Противопоказанием к
применению С. является язвенная болезнь.
САРКОИДОЗ (саркоид Бека, болезнь Бенье—Бека—Шауманна,
доброкачественный лимфогранулематоз и др.)
системный воспалительно-гранулематозный процесс. Саркоидные гранулемы состоят из эпителиоидных и
(в меньшей степени) лимфоидных клеток, иногда встречаются также гигантские клетки.
Этиология и патогенез С. неизвестны. В развитии болезни несомненное значение имеют иммунные
реакции, поскольку типичный С часто протекает с яркими, быстро обратимыми тканевыми изменениями
(например, артрит) без наличия в этих тканях характерных гранулем
К ревматологии С. имеет непосредственное отношение, поскольку наиболее часто он проявляется
узловатой эритемой (см.) в сочетании с артралгиями, а нередко и с артритом.
Наиболее диагностически важным симптомом является увеличение медиастинальных (точнее —
бронхопульмональных и трахеобронхиальных) лимфатических узлов, распознаваемое рентгенологически.
Характерны полициклические, "фестончатые" контуры этих лимфатических узлов.
Среди других проявлений С. возможны миокардит, увеличение периферических лимфатических узлов,
миозит, С. собственно легочной ткани, поражения глаз (ирит, иридоциклит, кератит), кистозные изменения
костей, особенно фаланг пальцев. Среди поражений кожи, помимо узловатой эритемы, нередко встречаются
папулы или узелки красного или желто-коричневатого цвета, иногда с фиолетовым оттенком. Особенно
характерна их локализация вокруг рта и глаз, на носу и ушных раковинах. Возможно их возникновение на
старых рубцах. Реже наблюдаются саркоидный паротит, поражение ЦНС и периферических нервов, увеличение
селезенки и печени. Вовлечение в процесс других органов является казуистикой. У большинства больных,
особенно в начальный период болезни, отмечается повышение температуры тела (чаще субфебрильная).
Диагноз ставят по совокупности симптомов. Сочетание узловатой эритемы или артрита с
полициклическим увеличением медиастинальных лимфатических узлов по существу патогномонично для этого
заболевания. При С. значительно подавлена функция Т-лимфоцитов, в связи с чем снижены клеточные
иммунные реакции, в частности очень характерен отрицательный результат кожных туберкулиновых проб.
Считают, что положительная реакция Пирке с использованием 1—5% туберкулина практически исключает
наличие С. Большое диагностическое значение имеет проба Квейма (внутрикожное введение 0,15—0,2 мл
специально приготовленной 5—10% водно-солевой суспензии саркоидной ткани). Результат признается
положительным, если через месяц на месте введения суспензии выявляется бугорок с типичной саркоидной
структурой, обнаруживаемой при биопсии.
Лечение С., особенно при его острых проявлениях или поражении глаз, внутренних органов и
медиастинальных лимфатических узлов, заключается в основном в назначении кортикостероидных препаратов
(начиная с 30—40 мг преднизолона в сутки с последующим постепенным снижением дозы; курс лечения 3—4
мес). Одновременно целесообразен длительный (до 1 года и более) прием хинолиновых препаратов (см.). При
противопоказаниях к назначению кортикостероидных препаратов необходимо использовать, помимо делагила
или плаквенила, нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ацетилсалициловую кислоту
и т.п.)
Прогноз у большинства больных благоприятный: под влиянием лечения, а в отдельных случаях и без него,
симптомы болезни исчезают. Отягощают прогноз выраженные поражения сердца, легких, ЦНС и глаз (угроза
резкого снижения зрения), хотя использование преднизолона значительно снизило опасность этих проявлений.
У некоторых больных заболевание рецидивирует. Трудоспособность часто не страдает, так как даже при явных
признаках С. субъективные расстройства могут отсутствовать.
СИСТЕМА ТКАНЕВОЙ СОВМЕСТИМОСТИ ЧЕЛОВЕКА HLA (human
leukocyte antigen)
представляет большой интерес из-за высокой ассоциативной связи ее отдельных антигенов с
ревматическими болезнями, что, по-видимому, обусловливает участие этих антигенов в патогенетических
механизмах и индукции сложного аутоиммунного процесса. Из 40 обнаруженных ассоциаций антигенов HLA
при различных болезнях 18 наблюдались при ревматических заболеваниях. Система HLA располагается на
коротком плече хромосомы 6. Согласно последней номенклатуре (1991 г.), в эту систему входят генные области
(локусы) А, В, С, Е, F, G, которые относятся к классу 1, и локусы DR, DQ, DP, DQB, DNA, объединенные в
класс II. Помимо локусов, непосредственно входящих в систему HLA, выявлены гены, соседствующие или
картирующиеся внутри данной системы. К ним относятся гены фактора пропердина (Bf), гены, кодирующие
синтез ферментов глиоксалазы (GL0), фосфоглюкомутазы 3 (PG М3), пепсиногена 5 (PG 5), 21-гидроксилазы
(21-ОН), структурные гены факторов комплемента (С2, С4А, С4В), а также гены, детерминирующие синтез
опухоленекротизирующего фактора (TNFα и TNFβ).
Гены, кодирующие антигенные специфичности классов I и II системы HLA, наследуются кодоминантно и
отличаются высокой степенью полиморфизма. Так, с помощью молекулярных методов исследования тестируют
41 аллельный вариант генов локуса А, 61— локуса В, 18 — локуса С, 69 — локуса DR, 33 — локуса DQ и 46
локуса DP. Антигены класса I экспрессируются преимущественно на мембранах всех ядросодержащих клеток,
в то время как антигены класса II имеют более ограниченное тканевое распределение и присутствуют на
поверхности иммунокомпетентных клеток — макрофагов, В-лимфоцитов, дендритических клеток,
активированных in vitro или in vivo Т-лимфоцитов.
Комплекс полиморфных HLA-молекул играет центральную иммунорегуляторную роль в развитии
иммунного ответа. Выраженный полиморфизм позволяет системе HLA обеспечивать механизмы защиты
организма от чужеродных агентов, в том числе микробного или вирусного происхождения.
Наиболее значительная ассоциативная связь обнаружена в 1973 г. между антигеном В27 и
анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева). Частота наблюдений этого антигена при данном
заболевании составляет 80—95% (в популяции 7—9 %).
В дальнейшем была выявлена связь антигена В27 с "ассоциированными ревматическими заболеваниями"
— с синдромом Рейтера (70—90%), псориатическим спондилитом (50%), спондилоартритом при болезни Крона
(50%), реактивными артритами различной этиологии (сальмонеллезные, иерсиниозные, хламидийные). Антиген
В27 встречается очень часто при воспалительных заболеваниях суставов с одновременным поражением
крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит), и наличие этого антигена в этих случаях рассматривают как
дополнительный диагностический критерий.
Относительный риск (RR) развития заболеваний при наличии антигена В27 очень велик и колеблется от
141% — при анкилозирующем спондилоартрите до 15,7—55,5% при других "В27-ассоциированных
заболеваниях".
Прослеживается связь отдельных клинических вариантов болезней с определенными антигенами системы
HLA, что свидетельствует о генетической гетерогенности заболеваний. Так, псориатический периферический
артрит чаще ассоциируется с антигеном CW6 (RR=15,7), В16 (RR=4,9) и в меньшей степени с В17, В13, В37. В
то же время псориатический спондилит имеет высокую ассоциативную связь с HLA-B27 (RR=15,7), В16
(RR=6,4), В13 (RR=5,7) и более низкую — с CW6 и В17. Псориаз ассоциируется с наличием CW6 (RR=15,7).
Ювенильный хронический артрит, развивающийся по типу спондилоартрита, и с явлениями острого
переднего увеита связан с наличием в фенотипе HLA В27 (RR=141); это же заболевание, протекающее с
признаками олигоартритов, ассоциировано с DR8 (RR=7,4) и DR5 (RR=2,3).
Значительная ассоциативная связь с HLA DP4 обнаружена при ревматоидном артрите: частота
наблюдений этого антигена у таких больных превышает в 2—3 раза таковую в популяции — 20% (RR=6-12).
Применение новейших методов молекулярной биологии показало, что ревматоидный артрит ассоциирован
лишь с двумя аллельными вариантами —DR4— DW4 и DW14 (по новой номенклатуре — DRB1*0401 и
DRB1*0404). Обнаружено, что DR4 при ревматоидном артрите ассоциируется с тяжестью болезни, степенью
эрозивного процесса в суставах, половым диморфизмом, семейной агрегацией заболевания. Выявление
ассоциации ревматоидного артрита с В40, В15, CW3, DQW3 объясняется феноменом неравновесия по
сцеплению этих антигенов с HLA DR4. Осложнения (протеинурия, иммунная тромбоцитопения) при лечении
золотом или d-пеницилламином развиваются часто при наличии антигена DR3 в фенотипе больных
ревматоидным артритом.
С наличием антигена DR3 связывают также развитие многих аутоиммунных заболеваний, в частности
СКВ (RR=2,5). Предполагают, что наличие DR3 предрасполагает к развитию анти-Ro (SS — А) и анти-La (SS
— В) — антительному ответу, в то время как наличие HLA-DR2 вызывает только анти-Ro (SS— А)-ответ.
Аналогичные данные относительно антительного ответа получены при синдроме Шегрена. Кроме того,
более высокое содержание анти-Ro (SS — А)-антител наблюдается у пациентов-гетерозигот DQW1/DQW2. В
случае, если синдром Шегрена является самостоятельным заболеванием, то оно бывает ассоциировано с DR3
DRW52; если же данный синдром является вторичным, например при ревматоидном артрите, более сильная
ассоциативная связь наблюдается с DR4, хотя связь с вышеперечисленными антигенами также существует.
Болезнь Бехчета связана с наличием антигена 1 класса В5 (RR=12,4).
Имеются неоднозначные данные о наличии ассоциативных связей с антигенами системы HLA при
склеродермии. У таких больных обнаруживают ассоциации с DR3 (RR=4,5), DR1 (RR=2,2), DR5 (RR=2,6-5).
Причины, вызывающие ассоциацию маркеров с заболеванием, разнообразны: общесемейные и
общегрупповые средовые факторы, плейотропное действие гена, неравновесность по сцеплению и др.
Механизм участия HLA в возникновении и развитии ревматических болезней неясен. Так, для объяснения
связи болезни Бехтерева с наличием HLA-B27 выдвинуты 2 теории — одного гена и двух генов. Согласно
теории одного гена, HLA-B27 непосредственно вовлечен в патологический процесс либо посредством его
функции как Т-клеточного рестриктирующего элемента, либо вследствие структурных особенностей,
обусловливающих его дисфункцию. При этом рассматривается несколько гипотетических вариантов (гипотеза
"молекулярной мимикрии", рецепторная, структурная микрогетерогенность подтипов HLA-B27, гипотеза
"артритогенного пептида" и др.). Согласно теории двух генов, ген HLA-B27 находится в неравновесном
сцеплении с каким-то другим геном, расположенным на коротком плече хромосомы 6, продукты которого
каким-то образом вызывают болезнь. Однако современные молекулярные методы не позволили выявить в
регионе HLA ген, детерминирующий заболевание. Ни одна из предложенных гипотез не может в настоящее
время полностью объяснить эту ассоциативную связь. Есть основания предполагать, что гены HLA являются
скорее генами-"модификаторами" главного или главных генов заболевания, которые могут располагаться не
только на хромосоме 6, но и на других. В то же время участие системы HLA в формировании
предрасположенности к воспалительным ревматическим болезням не вызывает сомнения.
СКЛЕРОДЕРМИЯ ОГРАНИЧЕННАЯ
кожное заболевание, развивающееся обычно без признаков поражения внутренних органов и синдрома
Рейно, характерных для системной склеродермии (С.с.). Известны, однако, случаи С.с. (висцеральной
склеродермии) с очаговым поражением кожи.
Этиология и патогенез неясны. Морфологическая картина поражения кожи при ограниченной и
системной склеродермии однотипна. В очагах поражения могут наблюдаться воспалительная реакция в виде
клеточной инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками, увеличение биосинтеза коллагена и
гликозаминогликанов (ГАГ), фибробластами, отложение IgM и С3 в эпидермально-дермальном слое, что
указывает на наличие общих с С. с. элементов патогенеза.
Заболевание наблюдается в любом возрасте, отличается от С. с. нередко более ранним началом (до 20 лет),
чаще встречается у детей; поражаются чаще лица женского пола.
Клиническая картина. Различают две основные формы склеродермии — бляшечную и линейную, к
последней относят также гемисклеродермию с односторонним поражением конечностей, иногда части
туловища и головы с той же стороны. Поражение кожи чаще развивается незаметно и не сопровождается
болевыми ощущениями, при вовлечении в процесс более глубоких тканей в области конечностей нередко
развиваются контрактуры, при гемисклеродермии в детском возрасте возможны недоразвитие конечности,
асимметрия лица.
Бляшечная форма склеродермии характеризуется наличием одного или нескольких плотных очагов
белесоватого цвета, четко отграниченных от окружающей неизмененной кожи. Диаметр бляшек варьирует от
точечного до 5—20 см. Пораженный участок кожи, как правило, окружен фиолетовым венчиком,
сопутствующим росту бляшки и исчезающим при ее атрофии. Подлежащие ткани не изменены. Наиболее
частая локализация процесса — кожные покровы туловища и конечностей. Очаги медленно увеличиваются,
иногда сливаются, образуя диффузную или распространенную форму склеродермии. Как и С.с., поражение
кожи при С.c. имеет несколько последовательных фаз — отек, индурация, атрофия, причем последние две
преобладают и нередко сочетаются; возможны также очаги гиперпигментации.
Линейная (полосовидная) форма С.c. локализуется преимущественно на лице (напоминает след удара
саблей) и конечностях, отличаясь наклонностью к вовлечению подлежащих тканей, спаивающихся в рубец.
При ограниченной склеродермии характерных признаков склеродермического поражения внутренних
органов не отмечается, однако возможность наличия С.с. с очаговым поражением кожи, как и обнаружение
отдельных стертых проявлений системности (чаще в детском возрасте) при С.c., заставляет тщательно
обследовать впервые выявленных больных и наблюдать их в динамике. Лабораторные показатели чаще не
изменены, но у отдельных больных обнаруживаются гипергаммаглобулинемия, антинуклеарные антитела,
иногда ревматоидный фактор и единичные ЛЕ-клетки.
Заболевание обычно длится много лет с периодами обострений и относительных ремиссий. Прогноз в
целом удовлетворительный, за исключением случаев "диффузного" (генерализованного) поражения или
тяжелой гемисклеродермии с детского возраста, нередко сопровождающейся инвалидизацией.
Лечение недостаточно эффективно. Положительные результаты, чаще при бляшечной С.c., дают
повторные курсы инъекций лидазы, электрофореза с гиалуронидазой и аппликаций с диметилсульфоксидом на
очаги поражения. При единичных очагах возможно применение лазерной терапии; при распространенных
формах со склонностью к быстрому прогрессированию возможно использование d-пеницилламина,
вазодилататоров, аминохинолиновых препаратов и других средств, назначаемых при С.с. Практически всем
больным С.c. показаны бальнеотерапия (сероводородные, углекислые и другие ванны), курортное лечение.
СКЛЕРОДЕРМИЯ СИСТЕМНАЯ (системный прогрессирующий
склероз; акросклероз)
заболевание из группы коллагенозов с характерным поражением кожи, опорно-двигательного аппарата,
внутренних органов (сердца, легких, пищеварительного тракта, почек) и распространенными
вазоспастическими нарушениями по типу синдрома Рейно. В основе болезни лежат изменения соединительной
ткани с преобладанием фиброза и сосудистая патология по типу своеобразного облитерирующего
эндартериолита. Женщины болеют в среднем в 7 раз чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез С.с. недостаточно изучены. В настоящее время обсуждаются вирусная гипотеза
происхождения и генетическая предрасположенность к развитию. С.с. в рамках мультифакториальной теории
наследования. Факторы, способствующие возникновению болезни: охлаждение, аллергизация, травма,
нарушение регуляторных (нейроэндокринных) функций организма, вибрация и др. Основными
патогенетическими причинами являются нарушения фиброзообразования, иммунного статуса и
микроциркуляции. При С.с. отмечаются повышенная активность фибробластов, аномалии мембранной
рецепции, увеличение биосинтеза коллагена и неофибриллогенеза, что, по-видимому, и определяет развитие
генерализованного фиброза, составляющего сущность и своеобразие клинической и морфологической картины
С.с. Исследованиями подтверждены участие иммунокомпетентных клеток в развитии фиброза, их взаимосвязь
с фибробластами, наличие различных иммунных и аутоиммунных реакций, в том числе к коллагену,
цитотоксическая активность сыворотки больных С.с.
Важным звеном патогенеза заболевания является нарушение микроциркуляции с пролиферацией и
деструкцией эндотелия, утолщением стенки и сужением просвета сосудов микроциркуляторного русла,
вазоспазмом, агрегацией форменных элементов, стазом, деформацией и редукцией капиллярной сети.
Клиническая картина отличается полиморфностью и полисиндромностью, отражает генерализованный,
системный характер заболевания в целом. Практически нет органа или ткани, которые не могли бы быть
вовлечены в патологический процесс
Поражение кожи, характерным образом меняющее внешний облик больного и отраженное в названии
болезни, наблюдается у превалирующего большинства больных и является одним из ведущих диагностических
признаков заболевания (но не единственным и не абсолютным, как считалось ранее, поскольку существуют
преимущественно висцеральные формы С.с.).
Помимо собственно "склеродермических" изменений, проходящих стадии отека, индурации и атрофии, с
преимущественной локализацией на лице и кистях, имеются выраженные трофические нарушения
(изъязвления, гнойники, деформация ногтей, облысение), гиперпигментация кожных покровов, чередующаяся с
участками депигментации, подчеркнутый сосудистый рисунок и телеангиэктазии, преимущественно на лице и
груди, у отдельных больных — очаговое поражение кожи. У некоторых больных наблюдается одновременное
поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический или субатрофический ринит,
стоматит, фарингит) и желез, которое может протекать по типу синдрома Шегрена (см.).
Синдром Рейно (см.) является одним из частых и нередко первоначальных проявлений С.с. Следует
подчеркнуть большую распространенность вазомоторных нарушений при С.с., чем при классическом синдроме
Рейно, когда поражаются лишь пальцы. При С.с. вазоспастические нарушения распространяются на кисти,
стопы; нередко чувство онемения и побеления отмечается и в области губ, части лица, кончика языка.
Возможна и висцеральная локализация вазоспастических нарушений — в легких, почках, сердце и т.д.
Характерным для С.с. является поражение опорно-двигательного аппарата, которое отмечается в
различной степени практически у всех больных и становится одной из причин их инвалидизации.
Суставной синдром выходит на первый план по частоте и нередко становится одним из начальных
признаков заболевания (уступая в этом отношении лишь синдрому Рейно), а поэтому играет важную роль в
ранней диагностике С.с. Выделяют 3 основных варианта его 1) полиартралгии; 2) склеродермический
полиартрит с преобладанием экссудативно-пролиферативных или фиброзно-индуративных изменений; 3)
периартрит (иногда безболевой) с развитием фиброзных контрактур, преимущественно вследствие поражения
периартикулярных тканей и развития сухожильно-мышечного синдрома Более редко наблюдаются
перекрестные и сочетанные формы С. c. с ревматоидным артритом.
Поражение мышц при С.с. может проявляться в виде фиброзного интерстициального миозита с
разрастанием соединительной ткани и атрофией собственно мышечных волокон и в виде так называемого
истинного миозита с первичными дегенеративными и некротическими изменениями в мышечных волокнах и
последующим склерозом Первый вариант наблюдается чаще и более характерен, хотя клинически менее ярок,
чем второй, который протекает с миастеническим синдромом и нарушениями движения, свойственными
полимиозиту (ПМ) или дерматомиозиту ( overlap или перекрест ССД—ПМ).
Характерная для С.с. костная патология в виде остеолиза, чаще ногтевых фаланг, обусловлена главным
образом сосудисто-трофическими нарушениями (не исключены изменения и собственно коллагеновой матрицы
кости) и проявляется клинически в виде укорочения и деформации пальцев рук и ног. Остеолиз практически не
наблюдается при других коллагеновых заболеваниях и очень редок в общей патологии, что позволяет высоко
оценить его диагностическое и дифференциально-диагностическое значение.
Вторым близким клинико-рентгенологическим признаком заболевания, позволяющим иногда
диагностировать С.с. уже при анализе рентгенограмм больных, является кальциноз мягких тканей,
преимущественно в области пальцев рук и периартикулярно (синдром Тибьержа—Вейссенбаха). Отдельные
зарубежные авторы выделяют как вариант С.с. так называемый синдром CREST (КРЕСТ), обозначающий
сочетание кальциноза, синдрома Рейно, поражения пищевода, склеродактилии и телеангиэктазии.
Поражение пищеварительного тракта, особенно пищевода и кишечника, наблюдается в 60—70% случаев
и имеет столь четко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей
диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений С.с. Изменения
пищевода, наиболее часто и рано вовлекаемого в патологический процесс, характеризуются картиной
своеобразного эзофагита: дисфагия, диффузное расширение пищевода, сужение в нижней трети его, ослабление
перистальтики и некоторая ригидность стенок, явления рефлюкс-эзофагита, иногда — пептических язв,
стриктур, грыжи пищеводного отверстия.
Менее известна патология кишечника. Ее основные проявления: признаки склеродермического дуоденита,
синдром нарушения всасывания (спру-подобный синдром) — при преимущественном поражении тонкого
кишечника, особенно характерные для С.с. постоянные запоры, иногда с признаками частичной
рецидивирующей непроходимости, саккуляции — при поражении толстого кишечника.
Поражение органов дыхания отмечается также примерно у 2/3 больных и характеризуется постепенным
развитием фиброзирующего альвеолита и диффузного фиброза (компактного, реже — кистозного) с
преимущественной локализацией в базальных отделах легких, а также наличием спаечного процесса и
утолщения (фиброза) плевры. Клинические признаки пневмосклероза в начальной стадии незначительны или
отсутствуют, в то время как функциональные нарушения и рентгенологические изменения уже имеются,
поэтому рекомендуется использование этих методов исследования для ранней диагностики
склеродермического пневмофиброза. У некоторых больных уже до рентгенологических признаков фиброза
выявляется легочная гипертензия. Степень выраженности и тяжести пневмосклероза обусловлена в первую
очередь активностью склеродермического процесса. При выраженном пневмосклерозе развиваются
бронхоэктазы, эмфизема, перифокальные пневмонии. Встречаются также такие тяжелые легочные осложнения,
как разрыв субплевральных кист с развитием пневмоторакса, абсцедирование, рак легких на фоне
склеродермического пневмофиброза.
Поражение сердца и, в частности миокарда, занимает ведущее место среди висцеральных признаков
склеродермии как по частоте,
так и по значимости, обусловливая в некоторых случаях смертельный исход. В основе поражения лежат
свойственные заболеванию процессы фиброзирования и склероза, усугубляющиеся нарушением
микроциркуляции (но без участия крупных сосудов) и приводящие к развитию некоронарогенного
кардиосклероза с характерным увеличением сердца, нарушением ритма и проводимости; снижение
сократительной функции миокарда с зонами адинамии при рентгенологическом исследовании.
Крупноочаговый фиброз миокарда обусловливает "инфарктоподобные" изменения на ЭКГ и в отдельных
случаях может вести к развитию своеобразной "мозолистой" аневризмы сердца.
Поражение клапанного эндокарда ведет к образованию склеродермического, чаще митрального, порока
сердца, который отличается от ревматического менее выраженным обезображиванием клапанов и, как
следствие этого, известной "доброкачественностью" течения с редким развитием декомпенсации. Клиническая
и рентгенологическая картина порока не всегда отчетлива в связи с одновременным поражением миокарда,
реже — перикарда. У отдельных больных выявляется пролапс митрального клапана.
Перикардит, как проявление полисерозита, обычно нерезко выражен. В этих случаях рентгенологически у
некоторых больных обнаруживаются плевроперикардиальные спайки; при эхокардиографии — утолщение
оболочки и наличие небольшого количества жидкости, которая обычно не содержит элементов воспаления и
чаще отражает нарушения транссудации.
Характерное для С.с. поражение мелких сосудов — склеродермическая микроангиопатия и нарушение
микроциркуляции — лежит в основе многих "периферических" и висцеральных проявлений заболевания:
вазомоторных нарушений, трофических изъязвлений, телеангиэктазии, гангрены пальцев, кровоизлияний,
гипертензии малого круга кровообращения, ишемических и даже некротических изменений в почках и других
внутренних органах.
Ярким проявлением сосудистой патологии при С.с. является поражение почек, известное под названием
"истинная склеродермическая почка", "склеродермический почечный криз" или "острая склеродермическая
нефропатия", которое характеризуется бурным развитием почечной недостаточности вследствие
генерализованного поражения артериол и других сосудов почек, возникновением кортикальных некрозов.
Клинически внезапно выявляются нарастающая протеинурия, изменения осадка мочи, олигурия, нередко в
сочетании с артериальной гипертензией, ретино- и энцефалопатией. Такое поражение почек наблюдается редко,
но имеет, как правило, летальный исход. Чаще (у 1/3 больных) отмечается поражение почек по типу
хронической нефропатии — от субклинической формы (преимущественно функциональные нарушения) до
картины диффузного гломерулонефрита с гипертоническим синдромом и нарушением азотовыделительной
функции почек.
При С.с. наиболее характерен полиневритический синдром, который может быть вторичным
(ишемическим) — при выраженном синдроме Рейно и преимущественно хроническом течении заболевания, и
истинным — в случаях тяжелого полиневрита, преимущественно при остром и подостром течении болезни.
Из общих проявлений С.с. наиболее характерна значительная, иногда катастрофическая потеря массы тела,
наблюдающаяся в основном в период генерализации или быстрого прогрессирования болезни. Лихорадочная
реакция обычно мало выражена и отражает в некоторой степени остроту патологического процесса.
Лабораторные показатели имеют лишь относительную диагностическую ценность, но важны для
определения активности процесса. Периферическая кровь при С.с. изменена мало: лишь у отдельных больных
отмечаются гипохромная анемия, лейкопения, несколько чаще — лейкоцитоз. Увеличенная СОЭ наряду с
повышением в крови содержания фибриногена, серомукоида и a2-глобулинов, появлением С-реактивного
протеина и содержанием гликозаминогликанов в моче отражает активность патологического процесса. В
костном мозге выявляется плазмоцитарная и ретикулоцитарная реакция. Нередка гипергаммаглобулинемия,
обусловливающая гиперпротеинемию. Обнаружение ревматоидного фактора (в 40—50 % случаев),
антинуклеарных антител (по данным разных авторов, в 30—90 % случаев) и волчаночных клеток (в 2—7 %) с
иммунобиологических позиций сближает это заболевание с ревматоидным артритом и СКВ. Для С.с.
характерно наличие антител к эндотелию. У 40— 60 % больных С.с. выявляется увеличение содержания
оксипролина в плазме и моче, что свидетельствует о выраженных нарушениях метаболизма коллагена.
Различают три основных варианта течения С.с. — острое (сравнительно редкое), подострое и
хроническое, которые отличаются друг от друга активностью и быстротой прогрессирования процесса,
степенью выраженности и характером "периферических" и висцеральных проявлений болезни, что
подтверждается в большинстве случаев различием лабораторных и морфологических тестов. Для наиболее
известного хронического течения характерны прогрессирующие вазомоторные нарушения по типу синдрома
Рейно и обусловленные им выраженные трофические расстройства, которые нередко являются единственным
признаком заболевания на протяжении ряда лет и в дальнейшем превалируют в картине болезни, наряду с
постепенно развивающимся уплотнением кожи и периартикулярных тканей с образованием контрактур,
остеолизом и медленно прогрессирующими склеротическими изменениями внутренних органов (пищевода,
легких, сердца и др.).
Подострое течение характеризуется наличием плотного отека кожи с последующей индурацией,
рецидивирующего полиартрита (иногда по типу ревматоидного), реже — миозита с миастеническим
синдромом, полисерозита, висцеральной патологии — интерстициальной пневмонии с последующим развитием
пневмосклероза, миокардоза с развитием первичного кардиосклероза, склеродермического эзофагита,
дуоденита, почечной патологии по типу хронического гломерулонефрита на фоне нерезко выраженных
вазомоторных трофических нарушений.
Острая (злокачественная) форма отличается необычайно быстрым и неуклонно прогрессирующим
течением с развитием указанных для подострого течения "периферических" и висцеральных поражений уже в
первый год болезни и нередким поражением почек по типу острой нефропатии с летальным исходом.
При остром и подостром течении, как правило, наблюдаются увеличение СОЭ, повышение содержания
оксипролина в плазме и моче, фибриногена и α2-глобулинов — у некоторых больных, а также
иммунологические сдвиги (гипергаммаглобулинемия, наличие ревматоидного и антиядерного факторов,
волчаночных клеток).
При хроническом течении заболевания лабораторные тесты остаются нередко в пределах нормы или
близки к ней, за исключением умеренной гиперпротеинемии, гипергаммаглобулинемии у 1/3 больных, наличия
антинуклеарных (антицентромерный тип) антител.
Согласно наблюдающимся симптомокомплексам и с учетом международной классификации, выделяют
три клинические формы С.с.: 1) "диффузную" — с генерализованным поражением кожи конечностей, лица,
туловища и характерными висцеральными поражениями (пищеварительный тракт, сердце, легкие и почки); 2)
"лимитированную" (поражение кожи преимущественно на кистях и лице) или КРЕСТ-синдром, названный в
соответствии с начальными буквами основных его проявлений: кальциноз, синдром Рейно, эзофагит,
склеродактилия, телеангиэктазии, имеющий более доброкачественное хроническое течение; 3) overlap, или
перекрестный синдром — при наличии ассоциации С.с. с признаками ревматоидного артрита, системной
волчанки или дерматомиозита. Следует иметь в виду также, что существуют преимущественно висцеральные
формы С.с., когда в клинической картине преобладает поражение внутренних органов (сердца, легких,
пищеварительного тракта, почек) и сосудов, а изменения кожи минимальны или отсутствуют.
Диагноз. К основным признакам заболевания относятся: синдром Рейно, склеродермическое поражение
кожи, суставно-мышечный синдром с наличием контрактур, синдром Тибьержа—Вейссенбаха (кальциноз),
остеолиз, базальный пневмосклероз, крупноочаговый первичный кардиосклероз, склеродермическое поражение
пищеварительного тракта, истинная склеродермическая почка; наличие анти-СКЛ-70 и антицентромерных
антител.
Другие клинико-лабораторные проявления болезни, например гиперпигментация кожи, телеангиэктазии,
трофические нарушения, полиартралгии, лимфаденопатия, потеря массы тела без видимых причин,
увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия и другие, часто наблюдающиеся при С.с., но менее характерные,
рассматриваются как дополнительные диагностические признаки заболевания.
При ранней диагностике следует иметь в виду характерную триаду первоначальных признаков
заболевания: наличие синдрома Рейно, суставного синдрома (чаще полиартралгии) и плотного отека кожи,
реже — одну из висцеральных локализаций процесса.
Существенную помощь в диагностике заболевания оказывает морфологическое исследование биоптатов
кожи, синовиальной оболочки и мышц, выявляющее фиброзную трансформацию тканей, патологию сосудов и
другие изменения, однако решающей в постановке диагноза остается клиническая картина болезни.
Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с СКВ, дерматомиозитом и
ревматоидным артритом. Необходимо дифференцировать С.с. и от других заболеваний склеродермической
группы: недавно выделенного диффузного эозинофильного фасциита (ДЭФ), склеродермы Бушке,
паранеопластического склеродермического синдрома. Для ДЭФ характерны острое начало, нередкая связь с
предшествующим физическим перенапряжением, наличие индуративных изменений, главным образом в
области предплечий и голеней, развитие сгибательных контрактур, поражение кожи по типу "апельсиновой
корки", гиперэозинофилия, клеточная инфильтрация и фиброз фасции, гипергаммаглобулинемия и увеличение
СОЭ. Отмечаются обычно положительное действие кортикостероидов и относительно благоприятный прогноз.
В отличие от С.с. при ДЭФ чаще поражаются мужчины. Для склеродермы Бушке характерны индуративные
изменения, преимущественно в области лица и шеи; для паранеопластической склеродермии — нередко
атипичное и торпидное к лечению течение заболевания.
Лечение до настоящего времени считается одной из трудных задач клинической медицины. Основные
цели современной дифференцированной терапии С.с.: своевременность, комплексность, длительность и
этапность (стационар—диспансер—курорт). Необходимо учитывать характер течения и активность
заболевания. Для лечения больных С. с. применяются следующие средства: d-пеницилламин (см.),
кортикостероиды (см.), иммунодепрессанты (см.), хинолиновые препараты (см.), нестероидные
антивоспалительные препараты (см.), вазодилататоры — нифедипин и другие блокаторы ионов кальция,
каптоприл (капотен), трентал, дезагрегирующие и сосудорасширяющие средства, гепарин, унитиол,
диметилсульфоксид, реже — миорелаксанты, гризеофульвин, колхицин и др.
d-Пеницилламин как антифиброзное средство играет наиболее важную роль в базисной терапии С.с.,
особенно при остром, быстропрогрессирующем течении заболевания. Вначале препарат назначают по 300—
600—900 мг в день в течение нескольких месяцев — до появления клинического эффекта, в последующем
применяют поддерживающую дозу — 300 мг в день, которую больные могут принимать годами. Необходимы
тщательный врачебный контроль, повторные анализы крови и мочи с учетом возможных побочных реакций
(высыпания, дерматит, диспепсические явления; лихорадка, лейко- и тромбоцитопения, нефропатия и др.). При
появлении тяжелых осложнений (изменения крови, нарушение функции почек) лечение d-пеницилламином
должно быть прекращено, в других случаях — возможны перерыв в лечении или снижение дозировки
препарата. Переносимость препарата и эффективность лечения возрастают при его комбинации с умеренными
дозами кортикостероидов (преднизолон по 20 мг в день).
Основные показания к применению кортикостероидов: высокая активность склеродермического процесса,
наличие иммунных сдвигов, обычно наблюдающихся при подостром течении С.с. В связи с лучшей
переносимостью и необходимостью длительного лечения кортикостероидами предпочтителен преднизолон,
который применяют по 20—30 мг в день до достижения терапевтического эффекта, а затем доза его постепенно
снижается до поддерживающей (15—10— 5 мг). При остром и подостром течении болезни целесообразна
длительная (не менее 1 года), чаще многолетняя, терапия преднизолоном. Возможна замена преднизолона
другим стероидным препаратом, но следует учитывать, что триамцинолон может вызвать миопатию, а
дексаметазон — быстрое развитие синдрома Иценко—Кушинга. Противопоказания к применению
кортикостероидов при С.с. соответствуют общепринятым. При поражении почек применение стероидов должно
быть строго дифференцировано: наличие активного гломерулонефрита является показанием к использованию
сравнительно высоких доз кортикостероидов (30—40 мг преднизолона), а развитие острой склеродермической
почки с гипертензией и быстрым нарастанием уремии, по мнению большинства авторов, требует резкого
ограничения и даже исключения стероидной терапии.
Иммунодепрессанты — азатиоприн, циклофосфамид, лейкеран и др. применяются для лечения больных
С.с. сравнительно редко и лишь по показаниям (отчетливые иммунные нарушения и высокая активность
процесса, не поддающиеся воздействию кортикостероидов, или наличие противопоказаний к ним). Азатиоприн
предпочтителен при поражении почек. Назначают его по 1—3 мг/кг массы тела больного (50—200 мг в день) в
течение 2—3 мес и более под контролем анализов крови. Хинолиновые препараты (хлорохин, плаквенил)
применяют при любом течении С. с. длительно и, как правило, в сочетании с другими средствами. При
отсутствии противопоказаний и осложнений рекомендуется прием 0.25 г хлорохина или 0,4 г плаквенила в
течение 2—3 лет с перерывом в летние месяцы, под контролем анализов крови и глазного дна.
Антивоспалительные средства — ацетилсалициловая кислота, индометацин, бутадион, бруфен, вольтарен
также могут входить в комплексное лечение больных С.с., особенно при наличии противопоказаний или
отсутствии показаний к применению кортикостероидов.
Широко используют вазоактивные препараты, улучшающие микроциркуляцию, а также вазодилататоры,
дезагреганты, ангиопротекторы. Одной из наиболее активных групп вазодилататоров являются антагонисты
ионов кальция, особенно нифедипин, который назначают в дозе 30—80 мг в день при наличии синдрома Рейно
и сосудисто-трофических нарушений — отдельными курсами или длительно, в течение 1 года (при условии
хорошей переносимости). Возможно также использование верапамила в дозе 120—360 мг в день, форидона в
дозе 60—90 мг в день. Пролонгированные сосудорасширяющие средства, α-адренергические блокаторы и
средства, воздействующие на метаболизм катехоламинов, препараты никотиновой кислоты и другие показаны
при вазоспастических и иных сосудистых нарушениях.
Особое место в лечении больных С.с. занимает каптоприл (капотен и др.) — ингибитор
ангиотензинпревращающего энзима, который является препаратом выбора при развитии острой
склеродермической почки и ренинзависимой гипертензии. Препарат назначают по 50—250 мг в день длительно
(6—12 мес); подбирают минимальную дозу, позволяющую корректировать АД (при необходимости дозу
увеличивают). При острой склеродермической нефропатии рекомендуется сочетание ингибиторов
конвертирующего энзима с блокаторами ионов кальция. В последнее время доказана эффективность этих
препаратов при легочных и других проявлениях С. с.
Вазодилататоры целесообразно сочетать с тренталом, курантилом (дипиридамол) и другими
дезагрегантами. Рекомендуется парентеральное введение низкомолекулярного декстрана — реополиглюкина,
который снижает вязкость крови, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов. Препарат вводят капельно,
по 400 мл через день (8—12 перфузий на курс). Показано проведение 2—3 курсов в год, а в период перерыва —
пероральный прием антиагрегантов.
К улучшающим периферическое кровообращение средствам относят также калликреин и его производные,
ангинин, андекалин, солкосерил, использование кислорода в барокамере.
Антагонисты Н2-рецепторов гистамина (ранитидин и др.) являются средством выбора при сочетании
сосудистого периферического синдрома C эзофагитом, язвенными (предъязвенными) изменениями желудочнокишечного тракта.
Лидазу или гиалуронидазу применяют при хроническом течении или очаговой склеродермии в виде
повторных курсов (12—14 инъекций) подкожных инъекций по 64—128 ЕД или электрофореза.
Местно на наиболее пораженные области (кисти, стопы и др.) рекомендуется использовать аппликации с
50—70% раствором диметилсульфоксида (ДМСО), можно в сочетании с другими сосудистыми и
антивоспалительными препаратами. На курс — 10—20—30 аппликаций по 20—30 мин; при хорошей
переносимости — повторные курсы или длительное, в течение 1 года, применение ДМСО. При хроническом
течении и подостром с активностью 1 степени показаны бальнеотерапия (сероводородные, радоновые,
углекислые ванны) и применение курортных факторов. С целью воздействия на общее состояние, кожносуставные и иные проявления болезни целесообразно, при отсутствии противопоказаний, раннее включение в
терапевтический комплекс массажа и ЛФК.
Профилактика включает выявление так называемых факторов риска, угрожаемых в отношении
заболевания лиц и особенно проведение активной вторичной профилактики обострений и генерализации
склеродермического процесса. Последнее предусматривает возможно раннюю диагностику заболевания,
активное лечение в стационаре и амбулаторно, систематическую диспансеризацию больных С.с.
Важным этапом профилактики С.с. является правильное трудоустройство пациентов, которые при остром
и подостром течении заболевания нетрудоспособны и должны переводиться на инвалидность, а при
хроническом течении ограниченно трудоспособны и должны быть освобождены от тяжелой физической
работы, воздействия вибрации, охлаждения, температурных колебаний, соприкосновения с химическими
агентами и т.д. Правильное своевременное лечение и трудоустройство улучшают прогноз заболевания и
качество жизни лиц, страдающих С.с.
СМЕШАННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
клинико-иммунологический синдром, характеризующийся сочетанием признаков нескольких заболеваний
— СКВ, системной склеродермии, полимиозита, реже ревматоидного артрита и высоким титром антител к
nРНП- или nРНП-антигенам. Болеют преимущественно женщины в возрасте 30—40 лет.
Этиология и патогенез. Наличие высокого титра аутоантител к nРНП- или uРНП-антигенам позволяет
обсуждать значение аутоиммунных реакций, направленных на компоненты ядра клеток. Обнаруживаются
свидетельства роли иммунокомплексных процессов, в частности в стенке кровеносных сосудов мышц,
дермоэпидермального стыка обнаружены IgG, IgM и комплемент. Особенностью патогенеза С.с.э. является
развитие пролиферативных процессов во внутренней и средней оболочке крупных сосудов с клинической
картиной легочной гипертензии и реже — других сосудистых проявлений. Возможна и генетическая
предрасположенность.
Клиническая картина характеризуется сочетанием таких признаков системной склеродермии, как
синдром Рейно с плотным отеком кистей рук и гипокинезией пищевода, с полимиозитом и некоторыми
признаками СКВ — полиартралгии или рецидивирующий неэрозивный полиартрит, разнообразные
неспецифические кожные высыпания, полисерозит. Не столь редко клиническая картина дополняется
признаками синдрома Шегрена. Поражение почек и цереброваскулит, характерные для СКВ, редкие признаки
при этом синдроме. В целом перечисленные клинические проявления не столь тяжелы как при системной
склеродермии, СКВ и полимиозите. Однако в последние годы участились исходы С.с.з. в легочную
гипертензию, весьма напоминающую первичную.
Диагноз основывается на сочетании перечисленных выше клинических признаков, среди которых
наиболее часто наблюдаются синдром Рейно и плотный отек кистей, гипокинезия пищевода и реже миозит,
подтвержденный при исследовании биоптата или лабораторно (повышение содержания креатинфосфокиназы в
сыворотке крови) и артрит (поражение 2—3 и более суставов). Наибольшее значение в дифференциации С.с.з.
от системной склеродермии имеет наличие высокого титра антител к РНП (более 1.160).
Лечение. Основное значение имеют кортикостероиды, доза их определяется характером органной
патологии (от 10 до 30 мг в сутки). Курс продолжается от нескольких недель до нескольких лет. Цитостатики
обычно используют при выраженных побочных эффектах кортикостероидов и при высокой степени активности
болезни. Кроме того, необходимо симптоматическое лечение (например, при синдроме Рейно назначают
нифедипин и другие средства).
СПОНДИЛОАРТРИТ АНКИЛОЗИРУЮЩИЙ (спондилит
анкилозирующий, болезнь Бехтерева)
хроническое воспалительное анкилозирующее заболевание сочленений осевого скелета. К последним
относятся несиновиальные сочленения между позвонками за счет межпозвоночных дисков (типа
синхондрозов), синовиальные межпозвоночные (апофизеальные) суставы, реберно-позвоночные суставы и
обладающие одновременно чертами синовиальных и несиновиальных сочленений крестцово-подвздошные
суставы. В процесс нередко вовлекаются так называемые передние центральные суставы —
манубриостернальное сочленение и лобковый симфиз, являющиеся хрящевыми сочленениями, а также
грудино-ключичные (в основном синовиальные, но частично хрящевые). По сравнению с этими поражениями
воспаление периферических синовиальных суставов бывает не столь частым и стойким, но, тем не менее,
встречается у многих больных. Это относится прежде всего к крупным проксимальным суставам —
тазобедренным, плечевым, коленным.
С.а. — довольно распространенное заболевание. Частота наблюдений болезни — 1—2 случая на 1000
населения, причем чаще болеют мужчины (соотношение мужчины: женщины составляет 9:1—4:1). В последние
годы появились сообщения о высоком проценте субклинических форм С.а., встречающихся примерно с
одинаковой частотой у обоих полов.
Этиология и патогенез С. а. неизвестны. Данные о возможной роли инфекции (урогенной, кишечной) не
вполне убедительны. Немногочисленны и пока противоречивы сведения о значении иммунных нарушений.
Важным достижением последних лет явилось установление определенной генетической детерминированности
С. а.
Оказалось, что около 90% пациентов с этим заболеванием имеют антиген гистосовместимости В27 (HLAB27), встречающийся в общей популяции лишь у 5—8%. Для лиц, имеющих этот антиген, риск заболевания
С.а. весьма высок.
Особенности патоморфологии. При С.а. более всего поражаются хрящ и фиброзная ткань сухожилий и
межпозвонковых дисков, в меньшей степени — суставных капсул межпозвонковых суставов. Поражения хряща
чаще сочетаются с воспалением прилежащих к этому хрящу надкостницы и кости. Иногда наблюдается
истинный синовит (поражаются в основном крупные периферические суставы), но по своей выраженности,
клиническому значению и последствиям он существенно отличается от энтесопатий (см.), капсулитов,
хондритов, периоститов и остеитов, развивающихся в суставах осевого скелета или в непосредственной
близости к этим суставам (например, в связочном аппарате позвоночника).
Морфологические изменения во всех органах и тканях при С.а. начинаются с инфильтрации лимфоцитами
и макрофагами, что предполагает иммунную природу воспалительного процесса при данной болезни.
Следующей стадией бывает активная фибробластическая реакция с постепенным развитием фиброзной
рубцовой ткани, которая обнаруживает тенденцию к кальцификации и оссификации. Эти процессы лежат в
основе очень характерных для С.а. фиброзных и костных анкилозов суставов осевого скелета, гораздо реже —
периферических суставов. Редко встречающийся выраженный пролиферативный синовит у отдельных больных
может приводить к разрушению суставного хряща и костным эрозиям, что для большинства периферических
суставов (кроме тазобедренных и плечевых) оказывается чаще исключением.
Клиническая картина. С.а. начинается в основном между 20 и 40 годами, средний возраст начала болезни
— 25—27 лет. Приблизительно у 10% пациентов заболевание возникает до наступления половой зрелости.
Характерно медленное развитие симптомов болезни (у 80% больных). Наиболее частые симптомы — боль и
ощущение скованности в области поясницы, которые усиливаются после периодов покоя и при колебаниях
погоды и ослабевают после физических упражнений, тепловых процедур. Весьма нередко эти ощущения
локализуются и в грудном отделе позвоночника, усиливаясь при дыхании. Вначале боли и скованность бывают
эпизодическими, но по мере прогрессирования С.а. становятся более постоянными, интенсивнее по ночам, что
заставляет больного рано подниматься с постели. Иногда первыми симптомами заболевания бывают острые
кратковременные боли в ягодицах и тазобедренных суставах, усиливающиеся при кашле, чиханье, тряске в
транспорте и т.д. Приблизительно у 10% пациентов первым симптомом бывают невралгии седалищных нервов,
отличающиеся от аналогичных болей при грыжах межпозвоночных дисков отсутствием парестезий и других
признаков поражения нервных корешков, а также уменьшением болей при движении и нарастанием их после
периодов покоя.
При клиническом исследовании в самой ранней стадии С.а. можно и не обнаружить явной патологии.
Сравнительно ранние объективные симптомы С.а. — сглаживание поясничного лордоза и ограничение
движений в поясничном отделе позвоночника. Последнее, как и ощущение скованности в позвоночнике, на
первых этапах болезни связывают со спазмом паравертебральных мышц, вызванным воспалением
межпозвоночных суставов, который часто определяется пальпаторно. Мышечный спазм в значительной
степени обусловливает также болезненную пальпацию позвоночника и паравертебральных областей. На более
поздних этапах болезни ригидность позвоночника усугубляется и закрепляется фиброзными и костными
анкилозами межпозвоночных суставов. Как правило, боли, болезненность при пальпации и нарушение
подвижности более выражены в поясничном отделе, несколько менее — в грудном и еще менее — в шейном.
Ограничение движений определяется по отсутствию нормального дугообразного изгибания позвоночника и
растяжения кожи над поясничным отделом при наклоне вперед. При выраженном С.а. спина представляется
плоской, а позвоночник при любых движениях становится как бы единым ригидным сегментом, лишенным
какой-либо гибкости. Для количественной оценки ограничения подвижности в позвоночнике применяют ряд
конкретных показателей. Примером является широко используемый симптом Томайера — определение
расстояния от кончиков пальцев до пола при максимальном наклоне вперед, не сгибая коленных суставов. В
норме это расстояние колеблется от 0 до 5 см. Следует, однако, иметь в виду, что пациент с ограниченной
подвижностью позвоночника при особенно хорошей подвижности в тазобедренных суставах может, тем не
менее, достать пол (правда, поясничный отдел позвоночника при этом остается прямым, без обычной для
здорового человека дуги выпуклостью вверх). Весьма популярен при этом также симптом Шобера: на
позвоночнике прямо стоящего пациента делают две отметки — на уровне LV и на 10 см выше, после чего
больной максимально наклоняется вперед. При таком наклоне расстояние между этими отметками в норме
увеличивается на 5 см и более. Увеличение данного расстояния на меньшую величину отражает ограничение
движений в поясничном отделе позвоночника. Для суждения о вовлечении в процесс шейного отдела больного
ставят к стенке и просят прижаться к ней пятками и спиной. После этого ему предлагается коснуться стены
затылком, не поднимая подбородка выше обычного уровня. Невозможность доставания затылком стены
свидетельствует о поражении шейного отдела, причем расстояние между затылком и стеной может служить
конкретным и динамичным показателем выраженности этого поражения. Уже на ранних стадиях С.а.
оказывается ограниченным и болезненным боковое сгибание позвоночника, что позволяет дифференцировать
заболевание от грыжи диска, которой этот симптом несвойствен. Очень характерна особая поза больных С.а.,
которая у отдельных пациентов может возникнуть относительно рано, но особенно типична для поздних стадий
болезни — вытянутая вперед шея, высокий кифоз, сутулость (эти симптомы приводят к так называемой позе
просителя), отсутствие нормального поясничного лордоза, атрофия мышц ягодиц, уплощение грудной клетки,
некоторое отвисание живота, широко расставленные ноги. При далеко зашедшем С.а. человек изгибается в виде
вопросительного знака. В подобных случаях поле зрения часто ограничивается небольшим пространством
перед ступнями ног (обычно в связи с имеющимся на этой стадии также резким ограничением подвижности в
шейном отделе позвоночника). Поэтому таким пациентам для сохранения фронтального зрения бывают
необходимы призматические очки.
Сравнительно рано уменьшаются экскурсии грудной клетки, о чем свидетельствует малая разность между
ее окружностью при вдохе и выдохе. В отличие от хронических легочных заболеваний при С.а. малая
подвижность грудной клетки сочетается с нормальной или даже повышенной подвижностью диафрагмы, что
позволяет сохранить дыхательную функцию легких в пределах нормы.
У 15% пациентов начальным проявлением болезни оказывается артрит одного или нескольких
периферических суставов, обычно крупных (чаще всего коленных или голеностопных). Вообще же в течение
всего заболевания С.а. периферические артриты встречаются у половины всех пациентов. Эти артриты часто
оказываются нерезко выраженными и полностью обратимыми. Однако примерно у 1/4 больных они становятся
хроническими, отличаясь в то же время от ревматоидных и псориатических меньшей деструкцией хряща и
кости. Наиболее часто при этом поражаются так называемые корневые суставы — тазобедренные и плечевые.
Варианты С.а., при которых участие данных суставов преобладает в клинической картине, называют
"ризомелическими", т.е. корневыми. Кроме того, весьма часто вовлекаются в хронический процесс коленные,
голеностопные, локтевые и лучезапястные суставы. Поражение мелких суставов кистей и стоп
("скандинавский" вариант С.а.) встречается не более чем у 5 % больных, при этом артриты часто бывают
несимметричными. Наибольшее клиническое значение имеют поражения тазобедренных суставов,
становящиеся в некоторых случаях основной причиной инвалидности. Сгибательные контрактуры этих
суставов закономерно влекут за собой аналогичные контрактуры коленных суставов (чтобы удержать туловище
в вертикальном положении), в связи с чем физическая активность пациента и особенно возможность ходьбы
резко снижаются. Следует иметь в виду, что у 50% пациентов с С.а. периферические суставы остаются
нормальными ("центральный" вариант болезни).
Важнейшим диагностическим признаком С.а. является воспаление крестцово-подвздошных суставов —
сакроилеит, встречающийся практически в 100% случаев. Основным методом его распознавания служит
рентгенография, но важно при этом и наличие некоторых клинических признаков. Последние основаны на
вызывании боли в области крестцово-подвздошных суставов посредством следующих манипуляций: в
положении больного на спине производят надавливание на передние верхние подвздошные кости как в
передне-заднем направлении, так и по направлению друг к другу; в положении на животе сильно надавливают
на крестец; при максимальном разгибании одного бедра производят полное сгибание второго. Однако значение
этих клинических признаков весьма небольшое. Зачастую они бывают отрицательными даже у больных с
рентгенологически резко выраженным сакроилеитом.
У некоторых пациентов вследствие воспаления в местах прикрепления сухожилий к костям резко
выражены боли в пятках и по верхнему краю тазовых костей. Весьма часто отмечается пальпаторная
болезненность костных выступов: остистых отростков позвонков, больших вертелов, бугристостей седалищных
костей, гребней подвздошных костей, симфиза. При глубокой пальпации нередко оказываются болезненными
реберные хрящи и грудина.
Помимо поражений суставов, иногда при С.а. оказываются характерными и иные клинические проявления.
Наибольшее значение среди них имеют ириты и иридоциклиты (у 20% больных). У некоторых пациентов они
бывают первым симптомом болезни, задолго предшествующим остальным признакам. Чаще ирит
(иридоциклит) встречается у больных С.а. с поражением периферических суставов и обычно бывает
односторонним. Примечательно, что при этом не обнаруживается какого-либо параллелизма с тяжестью
спондилита, и ирит может развиваться в наиболее легких случаях заболевания.
Среди сердечно-сосудистых поражений при С.а. наиболее характерна довольно редко встречающаяся
изолированная недостаточность аортального клапана, вызванная воспалительными изменениями как в
собственно аорте с ее последующим расширением, так и в створках клапана. Морфологически изменения
напоминают сифилитический аортит. Отверстие аорты и восходящая часть ее оказываются расширенными,
створки клапана склерозированы, но не спаяны между собой. Возможно развитие аневризмы восходящей и
верхней части нисходящей аорты. Наиболее часта сердечная патология при длительно протекающем С.а.,
особенно с сопутствующими периферическими артритами, лихорадкой, похуданием и анемией. Гораздо чаще
по сравнению с аортальной недостаточностью встречается такой неспецифический симптом, как удлинение
интервала P—Q на ЭКГ (примерно у 10% больных С.а.). Во многих случаях он не сопровождается никакими
иными клиническими или инструментальными признаками кардиальной патологии. Нередко отмечаются
умеренное увеличение сердца, тахикардия. Гораздо реже при С.а. наблюдаются митральные пороки
(недостаточность и стеноз), перикардит, полная атриовентрикулярная блокада с приступами Эдемса—Стокса,
тяжелое поражение миокарда типа кардиомиопатии. Описывались также единичные случаи выраженного
системного васкулита, напоминающего узелковый периартериит.
В редких случаях наблюдаются характерные для С.а. воспалительные склерозирующие изменения легких.
Они бывают двусторонними и локализуются в области верхушек, иногда симулируя туберкулез (тем более, что
их исходом могут стать выраженный фиброз и образование полостей). Полагают, что эти изменения возникают
вследствие вялотекущего хронического пневмонита. Клинически они проявляются кашлем с мокротой,
одышкой, кровохарканьем. Образовавшиеся полости могут вторично инфицироваться бактериальной или
грибковой флорой.
Патология нервной системы при С.а. относительно редка. Позвоночник при анкилозе и остеопорозе
подвержен переломам (даже после небольших травм), что может приводить к повреждениям спинного мозга с
параплегией. Переломы шейного отдела наиболее часто встречаются на уровне CV—CVI. Возможны атлантозатылочные подвывихи и смещения, которые проявляются угрожающими жизни симптомами сдавления
верхней части спинного мозга или ствола мозга. Первыми симптомами этих осложнений иногда бывают резкие
боли в области затылочной кости, вызванные раздражением задних корешков спинномозговых нервов. В очень
редких случаях наблюдаются расстройства чувствительности и движений ног, а также нарушение функции
тазовых органов. Эти явления связываются с хроническим пояснично-крестцовым арахноидитом, что
подтверждалось умеренным повышением содержания белка в церебро-спинальной жидкости.
При С.а. возможно развитие вторичного амилоидоза (см.). Лабораторные показатели. У 80% больных
увеличена СОЭ, часто очень значительно (до 50 мм/ч и выше), но при С.а. она мало отражает действительную
активность болезни и эффект лечения. На поздних стадиях заболевания СОЭ иногда становится стойко
нормальной. Прочие лабораторные показатели воспалительного процесса (α2-глобулин, фибриноген, гексозы,
серомукоид и т.п.) обычно повышены весьма умеренно, не обнаруживая параллелизма с высокой СОЭ, а у ряда
больных остаются нормальными. Гипохромная анемия и лейкоцитоз встречаются редко. У части пациентов
отмечается повышение уровня у-глобулинов, отдельных классов иммуноглобулинов и антистрептолизина-О.
Реакции на ревматоидный фактор отрицательные (положительные результаты встречаются столь же редко, как
и в общей популяции). В синовиальной жидкости при периферическом артрите обнаруживаются
неспецифические воспалительные изменения (нейтрофильный лейкоцитоз, нарастание содержания белка,
низкая вязкость); рагоциты отсутствуют, содержание комплемента в норме.
Рентгенологическая картина. Самым важным и ранним признаком С.а. являются рентгенологические
симптомы двустороннего сакроилеита. Отсутствие их всегда заставляет усомниться в нозологическом диагнозе.
Вначале измененным может оказаться только один сустав, но уже через несколько месяцев выявляется
вовлечение в процесс и второго. Первым проявлением сакроилеита бывает нечеткость костных краев,
образующих данный сустав, что, по-видимому, связано с местной декальцификацией: суставная щель при этом
кажется более широкой. Позже возникают краевые эрозии (больше на подвздошной кости), отчего контуры
суставных поверхностей выглядят неровными, "изъеденными", а щель сустава из-за одновременной деструкции
хряща — суженной. Одновременно развивается периартикулярный склероз, сопровождающийся образованием
новой костной ткани в области очагов деструкции. Этот процесс завершается полным анкилозом и
облитерацией суставов, после чего склероз постепенно уменьшается, и на рентгенограммах таза в поздних
стадиях болезни можно видеть общий выраженный остеопороз и более плотную тонкую линию на месте
бывшего крестцово-подвздошного сустава ("призрак сустава").
Прочие рентгенологические признаки С.а. по сравнению с сакроилеитом отмечаются реже и обычно
значительно позже, иногда через много лет. Среди них наиболее типично образование овальных костных
мостиков (синдесмофитов) между прилежащими позвонками. Синдесмофиты являются результатом
оссификации периферических отделов межпозвоночных дисков, а не паравертебральных связок, как полагали
прежде. Раньше всего они появляются у границы грудного и поясничного отделов позвоночника,
располагаются обычно на боковой поверхности позвоночника, реже — на передней и весьма редко — на
задней. Именно распространенное образование синдесмофитов, захватывающее все отделы позвоночника,
придает последнему специфический вид "бамбуковой палки".
Среди других симптомов С.а. следует отметить так называемый передний спондилит — деструктивные
изменения верхних и нижних отделов передней поверхности позвонков, что приводит к устранению их
вогнутых поверхностей, обнаруживаемому на рентгенограммах в боковых проекциях. Позвонки выглядят при
этом квадратными, "обструганными". Изменения межпозвоночных дисков с сужением соответствующих
пространств при С.а. связаны не с их дегенерацией, а с воспалительным процессом (спондилодисцитом). В
некоторых случаях одновременно развивается деструкция тела прилежащего позвонка. Исходом
спондилодисцита может быть кальцификация диска, а иногда и костный анкилоз смежных позвонков.
Поражения межпозвоночных суставов с развитием в них анкилозов возникают поздно. Их начальной
локализацией бывает поясничный отдел, позже — грудной и, наконец, — шейный. На рентгенограммах в
боковых проекциях эти изменения видны не столь хорошо, как в специальных косых проекциях. Нередко
отмечается оссификация связок позвоночника (особенно задней продольной и межостистых).
Изменения периферических синовиальных суставов могут напоминать таковые при ревматоидном
артрите, но тенденция к развитию суставных эрозий гораздо меньше, а темпы их возникновения значительно
медленнее. При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду, что эрозии при С.а. обычно маленькие и
сочетаются с краевым периоститом в виде "усиков", остеопороз мало выражен, рентгенологические изменения
часто несимметричны. В то же время фиброзные и костные анкилозы (прежде всего тазобедренных и плечевых
суставов) сравнительно нередки. Помимо изменений позвоночника и периферических синовиальных суставов,
у больных С.а. могут обнаруживаться и иные рентгенологические признаки: эрозии, склерозирование и анкилоз
лобкового симфиза, грудино-реберных и грудино-ключичных суставов, оссификация связок.— крестцовых,
пояснично-подвздошных и др.; периостальные костные разрастания (в частности, на седалищной бугристости);
эрозии задней поверхности пяточной кости, больших бугорков плечевых костей и больших вертелов,
образование "шпор" на наружном затылочном бугре и в месте прикрепления подошвенной связки.
Диагноз. В диагностике С.а. используют следующие международные критерии:
1. Наличие боли в пояснице более 3 мес, не уменьшающейся во время отдыха.
2. Наличие боли и ощущения скованности в грудной клетке.
3. Ограничение дыхательных движений грудной клетки.
4. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях).
5. Ирит во время обследования или в анамнезе.
6. Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.
7. Рентгенологические признаки синдесмофитоза. Для постановки диагноза требуются 4 из 5 клинических
критериев либо критерий 6 (двусторонний сакроилеит) и еще один любой критерий. Для диагностики С.а.,
особенно на ранних этапах процесса, существенны также такие признаки, как начало заболевания между 20 и
30 годами (преимущественно у мужчин), обратимые артриты крупных суставов, боли в тазобедренных
суставах, пятках и ягодицах, невралгии седалищного нерва, значительное увеличение СОЭ, не адекватное
внешним скромным проявлениям воспаления. В нозологической дифференциальной диагностике следует иметь
в виду практически неотличимые от С.а. воспалительные поражения позвоночника и крестцово-подвздошных
суставов при псориатическом артрите (см.) и синдроме Рейтера (см.), которые, как и С.а., развиваются
преимущественно у носителей антигена гистосовместимости В27. Иногда С.а. не дифференцируют от
анкилозирующего гиперостоза Форестье (см.), который в отличие от С.а. начинается в пожилом или
старческом возрасте и протекает с гораздо менее яркой клинической картиной (умеренные боли, отсутствие
периферических артритов, сакроилеита и поражения межпозвоночных суставов, нормальные лабораторные
показатели).
Очень большое значение для постановки диагноза имеет описанная выше рентгенологическая картина. В
сомнительных случаях может оказаться полезным скеннирование крестцово-подвздошных суставов и
позвоночника с использованием радиоактивного технеция, который накапливается в очагах воспаления.
Лечение. Главным компонентом лечения служат наиболее мощные нестероидные противовоспалительные
препараты, назначаемые непрерывно в течение многих месяцев, иногда практически постоянно. От курсового
прерывистого метода использования этих средств следует отказаться. В первый период лечения применяют
полную дозу, после достижения терапевтического эффекта она может быть снижена. Постепенная отмена
препарата целесообразна только при практически полном устранении болевого синдрома, что наблюдается не
столь редко. Однако при этом необходимо иметь в виду, что при первых же симптомах обострения болезни
прием лекарственных средств должен быть возобновлен.
Основными препаратами являются бутадион, диклофенак и особенно индометацин. Их терапевтическое
действие при С.а. настолько велико, что полное отсутствие эффекта данных средств, по мнению ряда авторов,
заставляет усомниться в правильности диагноза (особенно при "центральной" форме). Наиболее часто
применяют оказывающий обычно быстрый и выраженный эффект индометацин (уменьшение боли и
скованности в позвоночнике и в периферических суставах, улучшение подвижности в них, увеличение
экскурсий грудной клетки, улучшение общего состояния). При выраженной активности процесса и тяжелом
болевом синдроме начинают с суточной дозы 150 мг и только после достижения явного клинического
улучшения уменьшают ее до 100—75 мг. Дозы выше 150 мг нецелесообразны, так как они значительно чаще
вызывают побочные явления. Бутадион назначают по 0,45—0,6 г в сутки. После явного клинического
улучшения поддерживающая доза может составлять 0,3 г, реже 0,2 г в сутки. Весьма перспективно также
применение диклофенака. Он не уступает индометацину по выраженности лечебного эффекта, но обладает
гораздо лучшей переносимостью. Его начальная суточная доза составляет 150 мг, а после достижения
бесспорного клинического эффекта уменьшается до 100—75 мг. Индометацин, бутадион и диклофенак в
большинстве случаев С.а. оказывают быстрый лечебный эффект, проявляющийся уже в течение 1 —2 сут и в
последующем нарастающий. Длительный прием этих средств позволяет у многих больных добиться состояния
ремиссии и сохранить трудоспособность. Желателен прием какого-либо одного из этих препаратов,
комбинация двух допускается лишь при явно недостаточном эффекте одного средства в полной дозе. При
комбинации двух противовоспалительных средств доза второго лекарства (а иногда и обоих) может быть
уменьшена (например, назначают 100 мг индометацина и 300 мг бутадиона).
Есть основания полагать, что настойчивое длительное применение указанных препаратов не только
устраняет очевидные клинические проявления болезни, но способно затормозить прогрессирование основного
патологического процесса.
Все остальные нестероидные противовоспалительные препараты (в том числе ацетилсалициловая кислота,
бруфен, напроксен, сулиндак) при С.а. заметно уступают индометацину, бутадиону и диклофенаку, хотя могут
оказаться эффективными в легких случаях этой болезни.
Кортикостероиды оказывают при С.а. более слабое действие, чем при других воспалительных
ревматических заболеваниях. В большинстве случаев их назначение при данной болезни нецелесообразно.
Использование преднизолона обосновано лишь при полной неэффективности нестероидных препаратов,
причем желательно назначение небольших начальных доз (10 — 15 мг в день). Специальным показанием для
назначения кортикостероидов являются такие внесуставные проявления, как воспалительные поражения глаз
(ириты, иридоциклиты) и очень редко встречающиеся тяжелые лихорадочные формы болезни с системным
васкулитом (при последних может возникнуть необходимость в применении более высоких суточных доз — до
30—40 мг преднизолона в день). В то же время при периферических артритах местное (внутрисуставное)
применение таких кортикостероидов, как гидрокортизон и особенно кеналог, вполне обосновано и должно
использоваться шире.
Большим своеобразием терапии С.а. по сравнению с таковой при ревматоидном артрите является
отсутствие длительно действующих ("базисных") препаратов. Так, в настоящее время считается достаточно
установленным отсутствие достоверного эффекта при С.а. препаратов золота, d-пеницилламина, левамизола и
хинолиновых препаратов, столь широко используемых при ревматоидном артрите. Относительно действия
иммунодепрессантов нет убедительных сведений, хотя единичные авторы сообщали о положительных
результатах их применения; кроме того, эти препараты могут использоваться лишь при редко встречающихся
особенно тяжелых формах болезни. В последнее время появились отдельные сообщения о целесообразности
применения при С.а. сульфасалазина, что требует серьезной проверки.
Значение прочих лекарственных средств в терапии С.а. невелико. У некоторых пациентов при
выраженных мышечных болях, появляющихся вследствие болезненного повышенного тонуса
паравертебральных мышц, показано применение миорелаксантов, в частности скутамила-Ц (сочетание 0,15 г
изопротана и 0,1 г парацетамола) по 1 таблетке 3 раза в день.
Очень важны для больных С.а. занятия ЛФК, препятствующие тугоподвижности позвоночника и
периферических суставов. Комплекс физических упражнений, которые не должны вызывать слишком большой
нагрузки, нужно делать несколько раз в день, чередуя с достаточным отдыхом. Такие упражнения оказываются
более эффективными и менее болезненными после предварительных тепловых процедур (горячий душ,
аппликации лечебных грязей или парафина и т.п.) или применения диметилсульфоксида (см.).
С самого начала болезни необходимо предусмотреть упражнения, включающие разгибание позвоночника.
Для укрепления мышц спины рекомендуется массаж. Пациент должен постоянно помнить о необходимости
держать позвоночник в прямом положении. Следует избегать избыточных нагрузок на позвоночник и ситуаций,
когда он длительно фиксируется в согнутом положении (например, при езде на велосипеде). Полезны
спокойные прогулки и особенно плавание. Значение сероводородных и радоновых ванн, по-видимому,
несколько преувеличено. Большое значение имеет положение в постели во время сна или дневного отдыха.
Матрац должен быть жестким, и пациенту следует ровно лежать на спине, избегая положений, которые
способствуют сгибательным контрактурам. Разрешается использование плоской подушки, однако при
вовлечении в процесс верхних грудных и шейных позвонков нужно вообще обходиться без подушки.
Ортопедические мероприятия используются сравнительно редко: шинирование для предотвращения
начинающихся контрактур периферических суставов, корсет при быстро прогрессирующем поражении
позвоночника с развитием кифоза. При тяжелых контрактурах и анкилозах периферических суставов, прежде
всего тазобедренных, применяются хирургические методы лечения, в частности артропластика. В очень редких
случаях, при выраженных кифозах, проводят операции на позвоночнике (шейная или поясничная остеотомия).
Эти операции у отдельных пациентов приводят к значительному улучшению, но в то же время сопряжены с
большим риском (возможны спинномозговые осложнения). Хирургическое лечение может стать необходимым
и при атланто-осевом подвывихе, хотя технически оно очень сложно. При тяжелых поражениях аортального
клапана с его выраженной недостаточностью показано протезирование клапана.
Течение и прогноз. С.а. обычно прогрессирует медленно, постепенно вовлекая в процесс сначала
крестцово-подвздошные суставы, затем поясничный, грудной и, наконец, шейный отделы позвоночника.
Поражения периферических суставов часто обратимы и обычно сравнительно мало влияют на общее состояние
и трудоспособность. Исключение составляют тяжелые поражения тазобедренных суставов, которые являются
главной причиной инвалидности при С.а. В целом прогноз благоприятный. Пациенты хорошо адаптируются к
поражению позвоночника. Более 80% больных оказываются трудоспособными даже при многолетнем течении
болезни. Весьма часты очень легкие формы заболевания. Возможно развитие полных ремиссий, хотя угроза
рецидива в таких случаях остается Быстрое (в течение нескольких лет) развитие анкилоза позвоночника
встречается редко — менее чем у 5% заболевших. Течение С.а. у женщин и мужчин не имеет принципиальных
качественных различий. В отличие от ревматоидного артрита беременность у больных С.а. не приводит к
закономерному развитию ремиссии. Однако, несмотря на ригидность таза и позвоночника, беременность и
роды, как правило, проходят благополучно. С.а. сам по себе не угрожает жизни. Исключение в этом отношении
составляют случаи с развитием амилоидоза, переломов или смещений шейных позвонков и очень редко
встречающимися серьезными поражениями сердца и легких.
СТИВЕНСА-ДЖОНСОНА СИНДРОМ [Stevens, Johnson, 1922]
сравнительно редкое заболевание с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек. В
ревматологии этот синдром часто не отличают от синдрома Бехчета, реже — от синдрома Рейтера. Причины С.Д.с. окончательно не выяснены, дискуссионны. У разных пациентов они могут быть разными. Некоторые
авторы подчеркивают значение при этом инфекции, чаще микоплазматической. Иногда болезни предшествует
острая инфекция дыхательных или мочевыводящих путей. Более очевидным выглядит нередкое развитие С.Д.с. после употребления лекарств: чаще всего после приема сульфаниламидных и противосудорожных
препаратов, в отдельных случаях после приема ацетилсалициловой кислоты и бутадиона. У многих пациентов,
однако, заболевание развивается среди полного здоровья, без каких-либо внешних воздействий.
Клиническая картина. Первыми проявлениями С.-Д.с. обычно бывают высокая лихорадка и язвенный
стоматит, несколько позже присоединяются язвенные поражения слизистых оболочек конъюнктивы и носа, на
гениталиях и вокруг ануса. На коже развиваются элементы экссудативной многоморфной эритемы с частым
возникновением пузырей, в последующем могут появиться множественные корки. Характерны артралгии и
миалгии, иногда очень выраженные. Истинные артриты встречаются весьма редко. Среди поражений
внутренних органов сравнительно часты пневмониты.
Характерных лабораторных и рентгенологических признаков нет. Для постановки диагноза наиболее
важными критериями являются многоморфная экссудативная эритема с наличием пузырьковых высыпаний,
язвенный стоматит и язвенные поражения гениталий (вагинит, баланит). От синдрома Бехчета С.-Д.с.
отличается характером кожных изменений (экссудативная эритема в противоположность свойственным
синдрому Бехчета пиодермии, узловатой эритеме и некродермии), расположением язв па слизистой оболочке
носа и вокруг ануса, отсутствием тромбофлебитов, эпидидимита и поражений ЦНС. Главное отличие от
синдрома Рейтера — отсутствие артритов.
Лечение наиболее часто включает глюкокортикоиды (от 20 до 60 мг в сутки), которые у одних больных
приводят к яркому улучшению, а у других — полностью неэффективны. При высокой лихорадке могут
оказаться полезными жаропонижающие препараты типа диклофенака или ацетилсалициловой кислоты.
Необходима местная симптоматическая терапия (обработка язв кожи и слизистых оболочек). В тех случаях,
когда доказывается или предполагается участие микоплазмы, показан тетрациклин.
Прогноз в большинстве случаев хороший — заболевание заканчивается выздоровлением. Известны,
однако, летальные исходы, наблюдавшиеся преимущественно у детей раннего возраста. С.-Д.с. может
рецидивировать (иногда после повторных приемов бесконтрольно используемых лекарств). Поскольку С.-Д.с.
иногда развивается в сочетании с язвенным колитом и гемобластозами, его диагноз служит основанием для
целенаправленного исключения этих заболеваний.
ТАКАЯСУ СИНДРОМ (аортоартериит, болезнь отсутствия пульса,
синдром дуги аорты)
системное заболевание, характеризующееся воспалением дуги аорты и отходящих от нее артериальных
ветвей с постепенным развитием частичной или полной их облитерации. Могут поражаться и другие отделы
аорты.
Этиология и патогенез неизвестны. Обращается внимание на преимущественное распространение Т.с. в
азиатских странах, поражение женщин молодого возраста, незначительное число иммунологических находок.
Исключение составляют склонность к гипергаммаглобулинемии и указания на связь с HLA Bw 52, что
позволяет обсуждать иммуногенетические механизмы этиологии и патогенеза. Немаловажное значение имеет
наличие признаков гиперкоагуляции, по-видимому, способствующей внутрисосудистому тромбообразованию и
облитерации сосудов.
Клиническая картина. У больных постепенно нарастают признаки нарушения кровообращения в зонах
пораженных сосудов, наиболее часто отмечается снижение или отсутствие пульса на одной или обеих руках,
реже — на сонных, подключичных и височных артериях. Пациенты жалуются на боли и парестезии в
конечностях, усиливающиеся при физической нагрузке, слабость в руках, приступы головокружения, нередко с
потерей сознания. При офтальмоскопии обнаруживают изменения сосудов глазного дна (сужение сосудов,
образование артериовенозных анастомозов и др.). Поражение брюшной аорты с отходящими от нее почечными
артериями сопровождается развитием клинической картины вазоренальной гипертензии. Изменения сосудов
нередко сопровождаются субфебрилитетом, астенией. Заболевание прогрессирует медленно, с обострениями,
проявляющимися нарастанием ишемических изменений в ранее пораженной или новых зонах. Изредка Т.с.
развивается как острое системное заболевание, сопровождается лихорадкой, выраженными полимиалгиями
(вплоть до адинамии), полиартралгиями, сердцебиением, обмороками.
Лабораторные показатели мало меняются. При обострении Т.с. отмечаются небольшой лейкоцитоз,
преходящая эозинофилия, незначительное увеличение СОЭ, умеренная поликлональная гаммапатия. Большое
диагностическое значение имеет артериография.
Дифференциальный диагноз проводится с диффузными болезнями соединительной ткани, системными
васкулитами, аортитами различной этиологии, расслаивающей патологией аорты и др.
Лечение. Обычно применяют средние дозы глюкокортикостероидов (преднизолон по 20—30 мг в сутки), а
при остром начале болезни более высокие дозы — до уменьшения ишемических явлений, улучшения общего
состояния больного, снижения лабораторных показателей активности. Показано также систематическое
назначение аминохинолиновых и сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов (курсами).
Возможно протезирование пораженных артерий.
При систематическом лечении прогноз благоприятный. Однако при нарастании признаков ишемии
происходит снижение трудоспособности.
ТЕНДОВАГИНИТ
воспаление внутренней оболочки фиброзного влагалища сухожилия, т.е. синовиальной оболочки,
облегчающей скольжение сухожилия в костнофиброзных каналах при мышечной работе.
Различают Т. самостоятельные, которые являются следствием профессиональной микротравматизации
(столяры, слесари, грузчики, машинистки, пианисты), Т. при инфекционных заболеваниях (гонорея, туберкулез,
бруцеллез и т.д.) и Т., сопровождающие ревматические заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева,
синдром Рейтера, системная склеродермия и др.).
При остром Т. наблюдаются отек синовиальной оболочки и образование выпота в синовиальной полости.
Хронический Т. сопровождается утолщением синовиальной оболочки и накоплением в синовиальной полости
жидкости, богатой фибрином, в результате организации которого образуются "рисовые тела" и происходит
сужение просвета сухожильного влагалища.
Клиническая картина. Т. проявляется болями в области пораженных сухожилий, усиливающимися при
пальпации, и припухлостью. При активных движениях появляется локальная боль, при пассивных —
безболезненность в суставе (в отличие от артрита). Нередко при движении соответствующего сухожилия
определяется крепитация.
При хроническом Т. из-за стенозирования возникает блокирование движений сухожилия, что ощущается
больным как защелкивание. Наиболее часто встречаются: Т. короткого разгибателя и длинной отводящей
мышцы I пальца (теносиновит де Кервена), Т. сгибателей пальцев и кисти (с клинической картиной синдрома
запястного канала), Т. поверхностных сгибателей пальцев (защелкивающийся палец).
Теносиновит де Кервена проявляется болью в области шиловидного отростка лучевой кости, часто
иррадиирующей в I палец или в локоть и припухлостью. Усиление боли происходит в случаях прижатия пальца
к ладонной поверхности и сгибании над ним остальных пальцев; если при этом одновременно отводить кисть в
локтевую сторону, боль резко нарастает (положительный симптом Финкельштейна). Это движение следует
проводить очень осторожно, особенно при подозрении на теносиновит. На рентгенограмме определяется
утолщение мягких тканей над шиловидным отростком.
Синдром запястного канала. Клинические симптомы обусловлены сдавлением срединного нерва в
запястном канале: жгучие боли и парестезии в области I, II, III пальцев и внутренней поверхности IV пальца;
уменьшаются мышечная сила кости и чувствительность в области кончиков этих пальцев. Боли усиливаются по
ночам, нарушая сон. Некоторое облегчение наступает после опускания руки вниз и помахивания ею. Нередко
отмечаются изменение цвета кожи в области болезненных пальцев (акроцианоз, бледность), местное усиление
потливости, снижение болевой чувствительности. При поверхностной пальпации запястья наблюдаются
болезненность и припухлость. Усиление боли и парестезий в области иннервации срединного нерва можно
вызвать форсированным сгибанием кисти, поднятием руки вверх и сжатием плеча манжетой тонометра
(давление в манжете должно быть выше систолического). Часто синдром запястного канала сопровождается
синдромом канала Гюйона (изолированно бывает крайне редко). При последнем в результате сдавливания
локтевого нерва в области гороховидной кости появляются боли и парестезии в IV, V пальцах, отмечаются
припухлость в области гороховидной кости и болезненность при пальпации с ладонной стороны.
"Защелкивающий" палец. В этих случаях наблюдаются боли в области ладони у оснований пальцев (чаще
I,11 и IV); при пальпации здесь можно обнаружить плотное овальное образование, иногда диаметром до 5 мм.
Вначале боль появляется только при быстрых движениях, можно услышать щелканье, в дальнейшем
защелкивание становится постоянным и для преодоления препятствия необходима помощь здоровой руки.
Дифференцируют с контрактурой Дюпюитрена (безболезненная прогрессирующая сгибательная контрактура
IV и V пальцев, при которой никогда не бывает щелканья).
Лечение. Необходим покой пораженной конечности (в остром периоде Т. проводят иммобилизацию).
Наиболее эффективным является местное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизон, метипред,
дексазон). Т., сопровождающие ревматические заболевания, лечатся так же, как основное заболевание, включая
противовоспалительные и базисные препараты, электрофорез анальгетиков, фонофорез гидрокортизона.
Местное действие оказывает диметилсульфоксид (см.). При неэффективности консервативной терапии
проводят хирургическое лечение (рассечение стенозированных каналов).
ТИТЦЕ СИНДРОМ (болезнь Титце, костохондральный синдром)
патологический процесс, склонный к спонтанным ремиссиям, характеризующийся болезненным
утолщением хрящевой части верхних ребер.
Этиология и патогенез неясны. Определенную роль при этом, по-видимому, играют воспалительные
заболевания верхних дыхательных Путей и легких, микротравмы.
При исследовании биоптатов патологических утолщений обычно отмечаются нормальная гистологическая
картина хряща, иногда перихондральный отек, редко неспецифическое хроническое воспаление окружающей
ткани.
Клиническая картина. Частота заболевания не зависит от пола, обычно наблюдается в возрасте 20—35
лет, в основном у лиц, занятых тяжелым физическим трудом. Как правило, процесс односторонний с
вовлечением хрящевой части одного ребра, но бывает и двусторонним с поражением нескольких ребер.
Проявляется болями, иногда сильными, иррадиирующими в лопатку, руку и ограничивающими подвижность
грудной клетки. Кожные покровы не изменены. Пальпаторно определяется болезненная веретенообразной
формы твердая припухлость в области II, иногда III и IV ребер. На рентгенограммах изменений ребер нет,
лабораторные показатели нормальные. Длительность заболевания от недели до нескольких лет. Т.с.
заканчивается, как правило, спонтанной ремиссией, иногда бывают рецидивы.
Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины. Дифференцируют Т.с. от
опухолей ребер, остеомиелита (в этих случаях существенную помощь может оказать томографическое
исследование; иногда возникает необходимость в диагностической пункции).
Лечение. Применяют анальгетики, локальную инфильтрацию глюкокортикостероидами (метипред,
кеналог), физиотерапию. При упорном болевом синдроме показана рентгенотерапия.
ФИБРОЗИТ
Этим термином ранее обозначали воспаление фиброзной ткани вообще и особенно фиброзных структур
поясничных мышц. В последующие годы от подобной трактовки данного термина отказались. Под Ф.
(фибромиалгией) ряд авторов понимают синдром, характеризующийся ощущением боли и скованности в
глубоких мягких тканях без какой-либо связи с конкретным патологическим процессом и тем более без
обнаружения адекватных органических изменений. Боль, которая усиливается при утомлении и охлаждении и
уменьшается при отдыхе, применении тепла или массажа, обычно бывает распространенной (шея, туловище,
локти, кисти, колени и т.д.) и может мигрировать. Пациенты, как правило, испытывают затруднения в
определении точной локализации болевых ощущений. Синдром обычно развивается в зрелом возрасте, нередко
после стрессовых ситуаций. Весьма характерны сопутствующие постоянные жалобы на расстройство сна.
Результаты объективного исследования находятся в очевидном контрасте с уверенностью пациентов в наличии
у них серьезного и даже инвалидизирующего заболевания: суставы внешне не изменены, объем движений в них
полный, мускулатура хорошо развита, лабораторные показатели нормальны. Очень характерно для Ф.
обнаружение точек резкой пальпаторной болезненности, о существовании которых сами пациенты в
большинстве случаев не знают. Такие точки обнаруживаются в области второго реберно-хрящевого
соединения, над гребнем лопатки ближе к ее медиальному краю, медиальным и особенно латеральным
мыщелкам плечевой кости, в средней части верхних наружных квадрантов ягодиц, над медиальной
поверхностью коленных суставов, над поперечными отростками CIV—CVI и между остистыми отростками LIV—
LV. Пальпация этих точек нередко сопровождается реактивной гиперемией.
Патогенез синдрома неясен. Указывалось на возможное значение неадекватных глубоких рефлексов,
психогенных факторов, расстройств сна, местных факторов (напряжение мышц и т.п.).
Лечение заключается в объяснении пациенту сущности болезни, его успокоении, урегулировании сна,
применении простых тепловых процедур, легкого массажа и небольших доз нестероидных
противовоспалительных препаратов.
ФОРЕСТЬЕ ГИПЕРОСТОЗ (диффузный идиопатический гиперостоз
скелета)
патологический процесс, характеризующийся избыточным образованием костной ткани, окостенением
связочного аппарата позвоночника и других отделов скелета.
Этиология. Предполагают, что Ф.г. может быть вариантом физиологической оссификации связок.
Определенную роль, по-видимому, играют генетические факторы, поскольку более чем у 1/3 больных
обнаружен антиген HLA В27, ген которого считают ответственным за костеобразование.
Клиническая картина. Ф.г. встречается обычно в пожилом возрасте, но иногда и в молодом. Нередко
протекает незаметно и тогда является рентгенологической находкой. Могут отмечаться незначительные и
умеренные боли и скованность чаще в грудном отделе позвоночника, сглаженность физиологических изгибов
позвоночника, ограничение подвижности в нем с изменением осанки (сутулость, иногда выраженная "поза
просителя"). При значительной оссификации шейного отдела может наблюдаться дисфагия. Боли в других
отделах скелета связаны с оссификацией связок и сухожилий в местах их прикрепления к костям (чаще в
области пяточной кости, отростка локтевой кости, реже в области тазобедренных суставов, седалищных бугров,
надколенника). Лабораторные показатели не изменены. Диагноз устанавливается на основании характерных
рентгенологических признаков (оссификация передней продольной связки на уровне по крайней мере четырех
соседних позвонков, сохранность высоты межпоэвонковых дисков, отсутствие признаков сакроилеита и
анкилоза межпозвонковых суставов). Оссификация передней продольной связки начинается в грудном отделе
позвоночника, в последующем процесс может распространиться. При этом в области переднебоковых отделов
позвоночника формируются "шпоры" и "мостики", которые никогда не соединяются.
Дифференциальный диагноз проводится с анкилозирующим спондилоартритом, при "центральном"
варианте которого отмечается сходная картина оссификации связок; однако при Ф.г. не бывает лабораторных
признаков, отражающих активность воспалительного процесса, отсутствуют сакроилеит и анкилоз
межпозвонковых суставов; в отличие от дегенеративных изменений позвоночника не бывает сужения
межпоэвонковых дисков.
Лечение. Назначают нестероидные противовоспалительные препараты (при наличии болевого синдрома),
массаж, ЛФК, физиотерапию.
ХАММЕНА—РИЧА СИНДРОМ (диффузный фиброзирующий
альвеолит)
патологический процесс в легких, характеризующийся необратимыми изменениями альвеолярнокапиллярных мембран, диффузным пневмофиброзом, развитием гипертензии малого круга кровообращения,
легочного сердца и дыхательной недостаточности.
Этиология и патогенез неизвестны. Определенную роль в развитии болезни могут играть иммунные
нарушения, поскольку Х.—Р.с. нередко сочетается с ревматоидным артритом, системной склеродермией,
дерматомиозитом, СКВ, синдромом Шегрена. Альвеолит характеризуется клеточной инфильтрацией альвеол,
преобладанием макрофагов (70—80%). В результате высвобождения из них некоторых хемотаксических
медиаторов происходит накопление нейтрофилов и фибробластов. Выделение лизосомальных ферментов и
продуцирование дериватов кислорода (O2', ОН') нейтрофилами обусловливает повреждение паренхимы легких,
а образование коллагена фибробластами вызывает фибротические процессы. В результате происходят
повреждение альвеолярно-капиллярных мембран и нарушение газообмена. При отсутствии лечения
заболевание неуклонно прогрессирует.
Клиническая картина. Х.—Р.с. возникает в любом возрасте, обычно начинается остро с появления кашля
и лихорадки; реже — постепенно, с прогрессирующей одышки. Лечение антибиотиками облегчения не
приносит. Состояние больных довольно быстро ухудшается: развиваются стойкая одышка и цианоз. При
аускультации в нижних отделах легких определяются звонкие крепитирующие хрипы — "треск целлофана". В
анализах крови обнаруживаются эритроцитоз, увеличенная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, нередко —
ревматоидный и антинуклеарный факторы.
Рентгенологические изменения отмечаются, как правило, лишь при выраженном процессе: происходят
усиление и деформация легочного рисунка; характерна его сетчатость вследствие разрастания соединительной
ткани вокруг долек. В дальнейшем развивается картина "сотового легкого", по периферии легочных полей
появляются кистoвидные полости, иногда бронхоэктазы. Более чувствительным, чем рентгенологический, хотя
и неспецифичным методом диагностики является сканирование с галлием-67. В норме это вещество не
задерживается в легких. Активированные макрофаги и нейтрофилы накапливают галлий-67, поэтому
сканирование позволяет определить степень тяжести альвеолита.
Диагноз. Большое значение в диагностике Х.—Р.с. придается бронхоальвеолярному лаважу:
бронхоскопии с промыванием субсегментарных бронхов изотоническим раствором натрия хлорида и
последующим морфологическим исследованием промывных вод (наблюдается корреляция между процентом
обнаруживаемых нейтрофилов и прогнозом болезни). Решающим в постановке диагноза является наличие
характерной морфологической картины при исследовании биоптата легкого.
Дифференциальный диагноз проводится с туберкулезом легких, пневмокониозами, карциноматозом и
другими фиброзными процессами в легких.
Лечение. Основное направление — подавление альвеолита на ранней стадии, когда еще нет необратимых
изменений альвеолярно-капиллярных мембран. Терапия уже развившегося фиброза неэффективна. После
установления диагноза назначают глюкокортикостероиды, обычно преднизолон — из расчета 1 мг/кг в сутки в
течение 1,5 мес. Затем дозу постепенно снижают (по 2,5 мг в неделю) до поддерживающей — 0,25 мг/кг в
сутки. Для решения вопроса о дальнейшей терапии повторно проводят рентгенологическое исследование
легких, сканирование с галлием-67, морфологическое изучение промывных вод, определение функции легких.
Стабилизация
процесса
является
показанием
для
продолжения
поддерживающей
терапии
глюкокортикостероидами, ухудшение требует присоединения циклофосфамида обычно в дозе 1,5 мг/кг в сутки
и (или) увеличения дозы глюкокортикостероидов. При назначении циклофосфамида еженедельно
контролируют анализы периферической крови и мочи, поскольку возможны лейкопения и геморрагический
цистит. Своевременно начатое лечение позволяет стабилизировать процесс и значительно увеличить
продолжительность жизни (нелеченые больные погибают весьма быстро — иногда через 4—6 нед).
ХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ (4-аминохинолиновые препараты)
включают хлорохин (делагил, хингамин, резохин) и плаквенил (гидроксихлорохин). Оба лекарственных
средства практически тождественны по механизмам действия и терапевтическому эффекту, но плаквенил
обладает лучшей переносимостью.
По современным представлениям, в основе механизма лечебного действия X.п. лежит очень мягкий
иммунодепрессивный эффект, что можно рассматривать как частное проявление их более общего
цитостатического действия. Последнее может отчасти объяснять также свойственное делагилу и плаквенилу
неспецифическое противовоспалительное действие (торможение клеточной, пролиферативной фазы
воспаления). Угнетение ими воспалительных реакций в определенной степени связывается и со стабилизацией
лизосомных мембран. Цитостатический (и соответственно иммунодепрессивный) эффект X. п. зависит от
нарушения ими нуклеинового обмена. Показано, что хлорохин активно связывается с ДНК и РНК, нарушая их
метаболизм и приводя к гибели клетки.
X.п. очень хорошо всасываются из пищеварительного тракта, причем их уровень в крови постепенно
повышается до 10-го дня приема, а затем меняется мало. Накопление происходит преимущественно в
паренхиматозных органах, где концентрация хлорохина вследствие его связывания с нуклеиновыми кислотами
может быть в сотни раз выше, чем в сыворотке. После прекращения терапии следы препарата в крови могут
обнаруживаться в течение нескольких месяцев.
Общим показанием к назначению хлорохина и плаквенила служит наличие хронического
иммуновоспалительного процесса, устойчивого к влиянию обычных противовоспалительных средств. Большим
своеобразием хинолиновой терапии при внутренних заболеваниях является очень медленное наступление
лечебного эффекта и связанная с этим необходимость многомесячного приема препарата. Первые признаки
улучшения обычно обнаруживаются только через 6—8 нед после начала лечения, часто — позднее. Развитие
максимального эффекта отмечается иногда лишь через 6—10 мес непрерывной терапии, поэтому короткие
курсы назначения хлорохина и плаквенила совершенно нерациональны. При развитии достоверного
терапевтического эффекта и хорошей переносимости X.п. принимаются несколько лет.
Основными лечебными дозами считаются 0,25 г (1 таблетка) хлорохина или 0,2 г (1 таблетка) плаквенила,
принимаемые после еды. Лишь в первый период лечения некоторым больным (особенно с большими
коллагенозами) назначают более высокие дозы: 0,5 г хлорохина и 0,4—0,6 г плаквенила. При плохой
переносимости или после достижения стойкого эффекта возможен прием меньших доз, например 0,125 г
хлорохина ежедневно либо 0,25 г через день и т.д.
X.п. используются при лечении ревматоидного артрита, затяжных и непрерывно рецидивирующих форм
ревматизма, СКВ и других коллагенозов, саркоидоза и других хронических или часто рецидивирующих
аллергических синдромов. Ввиду очень медленного развития лечебного эффекта этих лекарственных средств
они в первый период назначения обязательно сочетаются с быстродействующими противовоспалительными
препаратами (как с нестероидными типа ацетилсалициловой кислоты, индометацина и т.д., так и — при
необходимости — с преднизолоном). В качестве единственного препарата хлорохин, плаквенил могут быть
оставлены лишь как поддерживающая терапия в период клинической ремиссии заболевания. В течение многих
лет они считались одними из главных "базисных" средств в терапии ревматоидного артрита. В настоящее
время, однако, стало очевидным, что среди длительно действующих лекарств для лечения этого заболевания
X.п. являются сравнительно слабыми средствами (хотя и обладают наименьшими побочными эффектами),
поэтому они могут использоваться в основном для лечения наиболее легких вариантов ревматоидного артрита.
Имеются недостаточно подтвержденные указания на некоторый эффект X.п. при длительном лечении
амилоидоза, развившегося у больных ревматоидным артритом.
Несмотря на чрезвычайно большую длительность приема X.п., их переносимость в целом оказывается
весьма хорошей. Наиболее частые побочные действия, отмечаемые при назначении терапевтических доз этих
препаратов: гастралгии, тошнота и другие диспепсические явления, кожные сыпи, зуд, реже — головокружение
и головные боли, похудание, изменение цвета волос (депигментация), нарушение сна. У отдельных больных
отмечаются признаки умеренного дистрофического влияния на миокард (небольшое снижение зубца Т и
интервалов S—T). Развитие выраженной лейкопении или тромбоцитопении встречается крайне редко.
Указанные побочные эффекты полностью обратимы при отмене препарата или уменьшении дозы.
Наиболее серьезными осложнениями являются редко встречающиеся отложения хлорохина в роговицу
(исчезающие в течение нескольких месяцев после его отмены) и особенно изменения сетчатки. Последние во
многом зависят от повышенного связывания хинолиновых средств с меланином глаза, в связи с чем защитная
функция этого пигмента оказывается недостаточной. Ранние признаки хлорохиновой ретинопатии: макулярный
отек, увеличение гранулярности, потеря фовеального рефлекса, сужение полей зрения. С целью профилактики
подобных осложнений больные в процессе хинолиновой терапии должны консультироваться окулистом 1 раз в
3—4 мес; при первом появлении жалоб, связанных с нарушением зрения, препарат отменяют. Своевременная
отмена X.п. приводит к обратному развитию этих изменений.
Рациональная тактика лечения X.п. позволяет практически полностью избежать глазных осложнений,
поскольку последние развиваются в основном у больных, принимающих сравнительно высокие дозы хлорохина
(выше 300 мг в день) и плаквенила (выше 500 мг). Значение суточной дозы в данном отношении больше, чем
общей (курсовой) дозы и длительности терапии. Поэтому у больных, получающих хлорохин по 0,5 г в день в
течение 2 лет, осложнения встречаются гораздо чаще, чем у лечившихся этим препаратом 5 лет и принимавших
его по 0,25 г в день. Плаквенил, как уже указывалось, по сравнению с хлорохином переносится лучше.
Некоторые больные, у которых хлорохин вызывает определенные осложнения, могут длительно принимать
плаквенил без каких-либо побочных эффектов.
Абсолютных противопоказаний к назначению X.п. нет. Весьма ценно, что они могут применяться у
больных с признаками почечной патологии. Относительными противопоказаниями считаются заболевания
сетчатки, поражения паренхимы печени, психозы, выраженные цитопении (не связанные с основной болезнью,
подлежащей лечению хлорохином).
ХОНДРОКАЛЬЦИНОЗ
отложение кальциевых солей (пирофосфат, гидроксиапатит, ортофосфат кальция) в суставном хряще. X.
весьма часто сочетается с гиперпаратиреоидизмом, гемохроматозом, гемосидерозом, гипотиреозом, подагрой,
нейропатической артропатией, несколько менее часто — с почечнокаменной болезнью, синдромом Форестье,
охронозом, диабетом, болезнью Вильсона. Его частота существенно нарастает по мере старения. Известны
генетически обусловленные случаи заболевания с высокой внутрисемейной концентрацией. В большинстве
случаев X. протекает практически бессимптомно. Однако у некоторых пациентов он вызывает яркие
клинические синдромы поражения суставов. Наиболее частым и важным из них является псевдоподагра —
артрит, вызванный находящимися в синовиальной жидкости кристаллами кальциевой соли (почти всегда —
пирофосфата кальция). Таким образом, речь идет об одном из вариантов так называемых
"микрокристаллических артритов", к которым относится также острый подагрический артрит. Полагают, что
кристаллы пирофосфата фагоцитируются нейтрофилами, которые при этом в больших количествах
разрушаются, и выделяющиеся из них лизосомные ферменты вызывают острую воспалительную реакцию.
Большинство исследователей считают, что кристаллы пирофосфата кальция попадают в полость сустава из
отложений этого вещества в хряще. Явных общих нарушений кальциевого обмена при псевдоподагре не
наблюдается: содержание кальция и фосфора в крови и моче, а также активность щелочной фосфатазы
остаются нормальными. По-видимому, у части больных происходит кристаллизация пирофосфата кальция,
ранее растворенного в синовиальной жидкости (в связи с недостаточной активностью фермента пирофосфатазы
либо из-за изменения кислотности среды и т.п.).
Клиническая картина. Псевдоподагра проявляется острым или подострым артритом, длящимся обычно
от 1 дня до 4 нед, в среднем около 2 нед. Как правило, острота болей и обездвиженность несколько меньше, чем
при подагре. Обычно воспаляется один сустав, реже — два или больше. Самая частая локализация процесса —
коленные суставы, но в процесс могут вовлекаться также любые крупные суставы и симфиз (гораздо реже —
суставы кистей и стоп, в том числе I плюснефаланговый). Приступы часто сопровождаются повышением
температуры тела, увеличением СОЭ, лейкоцитозом. У некоторых пациентов развитие приступов
провоцируется операциями (особенно часто — удалением паращитовидной железы), травмами, острыми
заболеваниями (инфаркт миокарда, инсульт). Мужчины болеют чаще.
В межприступном периоде все суставные симптомы практически полностью исчезают, элементы
хронического воспаления суставов являются исключением. Приблизительно у 20% больных псевдоподагрой
встречается гиперурикемия, а у 5 % обнаруживаются отложения уратов, что сильно затрудняет диагностику.
Помимо отмеченных клинических особенностей, для диагноза X. как такового наиболее важна
рентгенологическая картина — обнаружение кальцификации суставного гиалинового или фиброзного хряща в
одном либо нескольких из упоминавшихся сочленений (чаще всего в менисках коленных суставов).
Патогномоничным диагностическим признаком псевдоподагры является обнаружение в синовиальной
жидкости кристаллов пирофосфата кальция, которые видны как при обычной световой микроскопии, так и
особенно при поляризационной (они бывают размером от 2 до 25 мкм и имеют палочкообразную или
ромбовидную форму). При остром приступе эти кристаллы находятся в цитоплазме нейтрофилов, а в случае
затягивания воспалительного процесса обнаруживаются в суставе свободно лежащими.
X. проявляется также редко встречающимися симптомокомплексами — "псевдоревматоидным
артритом" с тенденцией к хроническому течению артритов, длительным утолщением суставной капсулы и
периартикулярных тканей, ограничением движений, утренней скованностью, развитием фиброзных контрактур,
стойким увеличением СОЭ, а у отдельных больных даже с появлением ревматоидного фактора в низких титрах
и единичными эрозиями;. "псевдоостеоартрозом" с преимущественным симметричным поражением суставов
(особенно коленных), чаще у женщин, с характерной для остеоартроза рентгенологической картиной (грубые
остеофиты, субхондральные кисты), нередко со сгибательными контрактурами коленных суставов и их
варусным положением; "псевдонейропатической артропатией" с грубой деструкцией суставов,
напоминающей классическую нейропатическую артропатию (см.) и встречающуюся очень редко.
При постановке диагноза этих синдромов большое значение имеют рентгенологическое исследование
(кальцификация суставного хряща), реже — обнаружение кристаллов пирофосфата кальция в синовиальной
жидкости.
Лечение X. Прежде всего необходима терапия псевдоподагры. Назначают полные дозы индометацина,
бутадиона или других антивоспалительных препаратов. Описывались блестящие результаты применения
колхицина (по 0,5 мг 3 раза в день). Быстрое улучшение достигается после удаления из сустава
воспалительного экссудата и внутрисуставного введения гидрокортизона или кеналога.
ЦИТОКИНЫ
белковые клеточные регуляторы, принимающие участие в иммунных реакциях и воспалении и играющие
важную роль в развитии ревматических болезней. Они называются также монокинами, лимфокинами и
интерлейкинами.
Общие свойства Ц.. низкомолекулярные субстанции (менее 80 кDа); аутокринный и паракринный способ
клеточной регуляции; участие в регуляции иммунного ответа; связывание с высокоаффинными рецепторами,
специфичными для каждого Ц. или групп Ц.; влияние на синтез ДНК, РНК и белка в клетках; плеотропная
регуляторная активность; сложное взаимодействие друг с другом и факторами роста в пределах цитокиновой
сети.
К Ц. относятся следующие субстанции: 1. Интерфероны (ИФН), включая ИФН-альфа, ИФН-бета, ИФНгамма. 2. Фактор некроза опухоли (ФНО), включая ФНО-альфа (кахексин) и ФНО-бета. 3. Интерлейкин (ИЛ):
ИЛ-1-альфа, ИЛ-1-бета, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-9, ИЛ-10. 4. Колониестимулирующие
факторы (КСФ): макрофагальный КСФ (М-КСФ), гранулоцитарный КСФ (Г-КСФ), гранулоцитарномакрофагальный КСФ (ГМ-КСФ); к группе КСФ относится также ИЛ-3. 5. Трансформирующий фактор ростабета (ТФР-бета). Многие Ц. присутствуют в биологических жидкостях в достаточно высоких концентрациях;
изменение их уровня ассоциируется с активностью и прогрессированием различных патологических процессов
при ревматических заболеваниях (воспаление, фиброз, аутоиммунитет и др.).
Для определения концентрации Ц. в биологических жидкостях разработаны высокочувствительные
радиоиммунологический и иммуноферментный методы.
Ниже будут рассмотрены данные, касающиеся клинико-патогенетического значения Ц. при ревматических
заболеваниях.
1. ИЛ-1 играет важную роль в развитии воспаления и обладает перекрещивающейся активностью с ФНОальфа. ИЛ-1, ФНО-альфа и ИЛ-6 относятся к числу наиболее важных регуляторов острофазового ответа. При
ревматоидном артрите наблюдается увеличение концентрации ИЛ-1-бета и ИЛ-1-альфа в сыворотке и
синовиальной жидкости, коррелирующее с активностью внутрисуставного воспалительного процесса.
Повышение содержания ИЛ-1 в плазме отмечено при синдроме Кавасаки (см.). Результаты проведенных
исследований свидетельствуют об увеличении концентрации ИЛ-1-альфа и ИЛ-1-бета при остром ревматизме,
коррелирующей с этими показателями при поражении клапанов сердца, происходит увеличение концентрации
аКЛ и IgE. Последнее представляет интерес, поскольку ИЛ-1 принимает участие в развитии IgE-зависимого
воспаления.
2. ИЛ-2 занимает центральное место в развитии иммунного ответа. Его синтез снижается при
иммунодефицитных (СПИД) и аутоиммунных заболеваниях (СКВ). Увеличение уровня ИЛ-2 в сыворотке
наблюдается при рассеянном склерозе и системной склеродермии, как при диффузной, так и лимитированной
формах.
3. ИЛ-3 — регулятор роста и дифференцировки предшественников гемопоэза и лимфопоэза. Клиническое
значение его определения при заболеваниях человека до конца неясно.
4. ИЛ-4 вызывает дифференцировку и пролиферацию гемопоэтических и лимфоидных клеток. Имеются
данные о том, что ГКС усиливают синтез IgE лимфоцитами в присутствии ИЛ-4, что позволяет объяснить
увеличение продукции IgE у пациентов с аллергическими заболеваниями, леченных ГКС, а также
гиперпродукцию IgE при стрессе (инфаркт миокарда). Учитывая способность ИЛ-4 влиять на синтез IgE и IgG4,
наибольший интерес представляет его изучение при аллергических заболеваниях. Увеличения концентрации
ИЛ-4 в синовиальной жидкости у больных ревматоидным артритом не обнаружено.
5. ИЛ-5 принимает участие в дифференцировке и пролиферации эозинофилов, В-лимфоцитов и
изотипическом переключении синтеза IgA. Обнаружено увеличение концентрации ИЛ-5 в сыворотках больных
с эозинофилией, например при синдроме эозинофилии — миалгии.
6. ИЛ-6 участвует в дифференцировке стимулированных В-лимфоцитов в иммуноглобулинсекретирующие
плазматические клетки и в регуляции острофазового ответа. Увеличение концентрации ИЛ-6 в сыворотке
выявлено при многих воспалительных заболеваниях и коррелирует с лабораторными маркерами активности
воспаления — СОЭ и особенно с показателем С-реактивного белка. Высокий уровень ИЛ-6 в сыворотке
обнаружен при системном варианте заболеваний (болезнь Стилла, артрит ревматоидный ювенильный,
ревматоидный артрит, волчаночный цереброваскулит). Содержание ИЛ-6 в сыворотке коррелирует с тяжестью
процесса при плазмоклеточных дисплазиях. Гиперпродукция ИЛ-6 играет важную роль в развитии
гипергаммаглобулинемии и продукции аутоантител при предсердной миксоме и локальном синтезе
ревматологического фактора при ревматоидном артрите. Предполагают, что ревматоидный артрит и миелома
относятся к так называемым ИЛ-6-зависимым заболеваниям человека.
7. ИЛ-7 стимулирует рост активированных В-лимфоцитов, индуцирует пролиферацию и экспрессию ИЛ-2рецепторов и рецепторов для трансферрина на клетках памяти (CD45R). Данные, касающиеся исследования
ИЛ-7 при ревматических заболеваниях, отсутствуют.
8. ИЛ-8. 4ql2—q21-мoнoцитapный фактор является членом семейства 8 kd-пептидов, участвующих в
специфическом хемотаксисе, регуляции воспаления и клеточного роста. ИЛ-8 вызывает активацию Т-
лимфоцитов и нейтрофилов, хемотаксис и образование отека, подавляет прилипание нейтрофилов к
цитокинактивированным эндотелиальным клеткам и тем самым ослабляет опосредуемое нейтрофилами
повреждение эндотелиальных клеток в зоне воспаления.
9. ИЛ-9 стимулирует рост эритроцитов и тучных клеток. Его клиническое и патогенетическое значение
неясно.
10. ИЛ-10 — ингибитор синтеза Ц., синтезируется Тh2-клетками, подавляет синтез ИФН-гамма и других
Ц., продуцируемых стимулированными Тh1-лимфоцитами. Предполагают, что ИЛ-10 играет важную роль в
механизмах,
определяющих
доминирование
гуморальных
(синтез
антител)
или
клеточных
(гиперчувствительность замедленного типа) иммунных реакций в процессе развития иммунного ответа.
Клиническое значение неизвестно.
II. Интерфероны: ИФН-альфа (лейкоцитарный) синтезируется В-лимфоцитами, нулевыми клетками и
макрофагами; ИФН-гамма ("иммунный") синтезируется Т-лимфоцитами, а ИФН-бета — фибробластами,
эпителиальными клетками и макрофагами. Эти Ц. обладают противовирусной активностью и играют важную
роль в регуляции системы иммунитета. При СКВ и СПИДе обнаружена продукция еще одной разновидности
ИФН — кислотолабильного ИФН-альфа. При СКВ увеличение концентрации ИФН-альфа в спинномозговой
жидкости коррелирует с развитием цереброваскулита и особенно признаков психоза. Гиперпродукция ИФНгамма вызывает аномальную гиперэкспрессию молекул ГКГ на различных клетках и тем самым индуцирует
развитие аутоиммунных реакций.
Гиперинтерферонемия может иметь патогенетическое значение в развитии некоторых клинических
проявлений (лихорадка, миалгия, алопеция), лабораторных (лимфопения, увеличение концентрации β2микроглобулина) и иммунологических нарушений (подавление клеточного иммунитета) при системных
ревматических болезнях. С увеличением содержания ИФН связывают образование тубулоретикулярных
включений в клетках различных органов при СКВ. У аутоиммунных линий мышей введение γ-ИФН ускоряет
развитие нефрита, а введение антител к γ-ИФН увеличивает продолжительность жизни животных, что также
подчеркивает патогенетическое значение гиперинтерферонемии при системных ревматических болезнях.
12. Фактор некроза опухоли: ФНО-альфа является очень важным воспалительным Ц., участвующим
также в развитии кахексии при злокачественных новообразованиях. Выраженное увеличение концентрации
ФНО-альфа обнаруживается у больных с сепсисом, имеет неблагоприятный прогноз. ФНО-альфа наряду с ИЛ-1
играет важную роль в деструкции хряща при ревматоидном артрите. При СКВ снижение продукции ФНОальфа ассоциируется с носительством HLA-DR4 и низкой частотой развития нефрита. Введение
рекомбинантного ФНО-альфа мышам со спонтанно развивающимся волчаночноподобным заболеванием
(N2BxN2W F1) подавляет активность болезни. Таким образом, ФНО-альфа может принимать участие как в
развитии, так и предотвращении аутоиммунной патологии.
13. ТФР-альфа и ТФР-бета. ТФР принимают участие в контроле нормальной клеточной пролиферации.
При ревматоидном артрите отмечается увеличение концентрации ТФР-бета в синовиальной жидкости. Кроме
того, ТФР-бета индуцирует синтез фибронектина и коллагена и тем самым принимает участие в
фиброзообразовании при системной склеродермии.
ШЕГРЕНА СИНДРОМ ("сухой синдром")
хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, главным образом слюнных и слезных,
сопровождающееся постепенным развитием их секреторной недостаточности, а также различными системными
проявлениями. Встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у женщин. Различают
первичную и вторичную формы Ш.с. — болезнь Шегрена и синдром Шегрена. Последний наиболее часто
встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, СКВ, хроническом активном гепатите,
тиреоидите Хашимото, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные нарушения.
Болезнь Шегрена (Ш.б. ) рассматривается в настоящее время как системное аутоиммунное заболевание,
характеризующееся лимфоплазмоклеточной инфильтрацией экзокринных желез, главным образом слюнных и
слезных, с постепенным развитием их секреторной недостаточности, нередким вовлечением в патологический
процесс опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, легких, почек, периферической и
центральной нервной системы. Отмечается сходство Ш.б. с другими лимфопролиферативными заболеваниями;
возможно развитие доброкачественных и злокачественных лимфом. Ш.б. встречается чаще у лиц среднего и
пожилого возраста, хотя возможно начало заболевания в молодом и даже детском возрасте. Заболевают
преимущественно женщины. В международной и отечественной классификациях болезней Ш. б. включена в
группу диффузных болезней соединительной ткани.
Этиология и патогенез недостаточно изучены. Обсуждается возможная роль цитомегаловирусов и вируса
Эпштейна—Барр в развитии заболевания. В связи с повышенной частотой HLA-DR3, -АВ8, -DW2 и -DW3
предполагается генетическая предетерминированность заболевания в рамках мультифакториальной теории
наследования. Наиболее признанной является аутоиммунная гипотеза патогенеза, базирующаяся на таких
фактах, как системность клинических проявлений, обнаружение органоспецифических (к ткани протоков
слюнных желез) и большого спектра органонеспецифических аутоантител, наличие лимфоидной инфильтрации
желез внешней секреции и других органов, эффективность лечения кортикостероидами и
иммунодепрессантами. В последние годы получены убедительные доказательства важной роли слюнных желез
в иммунопатогенезе Ш.б. и Ш.с. Клеточные инфильтраты слюнных желез содержат большое количество Тклеток, продуцирующих лимфокины. На поверхности эпителиальных клеток желез обнаружена экспрессия
антигенов HLA-DR. Выделенные антитела к Ро (SSA)- и Ла (SSB)-клеточным антигенам наиболее характерны
для Ш.б.
Клиническая картина складывается из симптомов поражения секретирующих эпителиальных желез и
внежелезистых системных проявлений заболевания.
Поражение слезных желез приводит к снижению секреции слезной жидкости (ксерофтальмии), вследствие
чего развивается сухой кератоконъюнктивит. Больных беспокоят ощущения инородного тела и жжения в глазу,
сухость и покраснение глаз, быстрая их утомляемость, светобоязнь. В первое время отмечаются лишь признаки
рецидивирующего конъюнктивита, принимающего затем хронический характер. Часто присоединяются
различные инфекции, гнойные осложнения вследствие снижения местного иммунитета. В последующем
возможно развитие типичного для "сухого синдрома" нитчатого кератита, который вызывает тяжелые
поражения органа зрения — эрозии, помутнение и перфорацию роговицы. У некоторых больных поражение
слезных желез сопровождается увеличением их размеров — отмечается припухлость тканей в наружной части
верхнего века. Использование теста с бенгальским розовым позволяет установить степень дистрофических
изменений конъюнктивы; при биомикроскопии с флюоресцеином определяется степень эпителиальной
дистрофии роговицы глаза.
Поражение слюнных желез характеризуется паренхиматозным паротитом с постепенным снижением
секреции слюны — ксеростомией. Околоушные и (или) подчелюстные слюнные железы в течение болезни
увеличиваются. Степень их увеличения может быть различной, иногда значительной, что меняет обычные
черты лица. Вследствие снижения выделения слюны больные испытывают сухость во рту, вынуждены
прибегать к употреблению повышенного количества жидкости. Слюна становится густой и мутной. Часто
развиваются дистрофические и вторичные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта —
хейлит, глоссит; характерен также прогрессирующий пришеечный кариес зубов. При рентгенологическом
исследовании слюнных желез с введением контрастного вещества определяются расширение крупных
протоков, повышение проницаемости их и попадание контрастного вещества в паренхиму, а в выраженных
случаях — множественные очаги скопления вводимого вещества в паренхиме. Со временем могут наступить
атрофия и замещение желез жировой тканью. Клинические проявления обычно коррелируют с данными
сиалометрии, сиалографии и биопсии слюнных желез.
Поражение других экзокринных желез характеризуется такими явлениями, как сухость кожи и слизистых
оболочек наружных половых органов, носа, глотки. Нередко отмечаются рецидивирующие
бронхиты вследствие нарушения функции бронхиальных желез, а также бронхопневмонии. Возможно
развитие интерстициальных пневмоний и фиброзирующего альвеолита; при функциональном исследовании
легких чаще выявляются нарушения рестриктивного типа. В основе поражения пищеварительного тракта также
лежат лимфоидная инфильтрация и секреторная недостаточность экзокринных желез. Развиваются
хронический атрофический гастрит, гипомоторная дискинезия кишечника; выявляется патология системы
желчевыделения (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Нередко наблюдается
сочетание болезни с хроническим активным гепатитом, картина реактивного гепатита, поражение
поджелудочной железы со снижением внешнесекреторной функции.
Системные проявления Ш.с. могут быть самыми разнообразными. У многих больных, особенно в период
обострения болезни, отмечаются лихорадка, обычно субфебрильная; умеренно выраженная, чаще регионарная
(в зоне слюнных желез) лимфаденопатия; примерно у 40%— синдром Рейно; у 70%— артралгии или
неэрозивный артрит. Реже наблюдаются очаговый или диффузный миозит, васкулит с поражением мелких и
средних артерий, с чем связано развитие язв кожи, периферической полинейропатии. У больных с выраженной
гипергаммаглобулинемией, криоглобулинемией и повышенной вязкостью крови могут отмечаться
рецидивирующие петехиальные высыпания (в основном на коже голеней), оставляющие при рецидивирующем
течении бурую точечную пигментацию. У части больных обнаруживаются изменения функции почек
(умеренная протеинурия, признаки тубулярного ацидоза, фосфатурия, глюкозурия, аминоацидурия); описано
также развитие гломерулонефрита.
Одним из самых серьезных осложнений Ш.с. является развитие злокачественных лимфом.
При Ш.с. с большим постоянством отмечаются изменения лабораторных показателей: значительное
увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемия,
повышение содержания иммуноглобулинов (обычно IgM и IgG), наличие ревматоидного (в средних и высоких
титрах) и антинуклеарного факторов. Реже определяются криопреципитины, антитела к нативной ДНК, LEклетки. Могут быть выявлены также антитела к различным тканям: к гладким мышцам,
антимитохондриальные, к ткани щитовидной железы и др.
Начало и течение Ш.с. различны. Иногда заболевание начинается с острого паротита, сопровождающегося
высокой лихорадкой, болями в суставах и мышцах, артритом. При этом в крови обнаруживаются значительное
увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия. Чаще отмечается постепенное развитие сухости полости рта и
явлений кератоконъюнктивита; системные признаки редки.
В случаях сочетания Ш.с. с другими болезнями признаки поражения слюнных и слезных желез
присоединяются к основным заболеваниям, как правилу, через несколько (в среднем 5) лет после их начала.
Реже описано появление признаков Ш.с. одновременно, а в единичных случаях начало его предваряют первые
признаки основного заболевания.
При ревматоидном артрите Ш.с. отмечается у "серопозитивных" больных с выраженными
деструктивными изменениями суставов. В случаях СКВ и системной склеродермии присоединение Ш.с.
наблюдается в основном при относительно благоприятном течении
этих заболеваний. По мнению некоторых авторов, присоединение ксерофтальмии и ксеростомии не
изменяет существенно течения основных заболеваний.
Диагноз Ш.с. основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и использовании
специальных тестов. Основные диагностические критерии: 1) наличие сухого кератоконъюнктивита,
подтвержденного тестами с бенгальским розовым или флюоресцеином; 2) наличие паренхиматозного паротита
со снижением секреции слюны, характерными морфологическими (при биопсии) и сиалографическими
признаками; 3) лабораторные проявления системного аутоиммунного заболевания: положительные
ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, обнаружение Ро/Ла-антител. Другие вышеназванные
клинические и лабораторные проявления болезни рассматриваются как дополнительные диагностические
признаки.
При дифференциальной диагностике в первую очередь следует обосновать наличие Ш.б. как
самостоятельного заболевания или Ш.с. в сочетании с ревматоидным артритом, системной склеродермией,
СКВ и т.д. Необходимо также исключить другие заболевания, при которых наблюдается увеличение
паротидных желез, главным образом саркоидоз, лимфому, инфекционное их поражение.
Лечение Ш.с. направлено в первую очередь на ликвидацию основного заболевания. При Ш.б. необходимо
сочетание местной и общей терапии, включающей малые дозы кортикостероидов (преднизолон по 10 мг в
день), цитостатики (хлорбутин — по 4 мг в день) и аминохинолиновые препараты (делагил — по 0,25 мг в
день). Нестероидные противовоспалительные препараты недостаточно эффективны, но могут быть
использованы в комбинации с вышеуказанными средствами. При наличии выраженных системных проявлений
— васкулита, прогрессирующего полиневрита, гематологических аутоиммунных осложнений показана
пульстерапия кортикостероидами (по 1000 мг метилпреднизолона в течение 3 дней) я циклофосфана (1000 мг
однократно) с последующим длительным применением их поддерживающих доз.
Терапия сухого кератоконъюнктивита состоит из заместительной терапии (частого, каждые 30—60 мин,
закапывания в конъюнктивальный мешок 0,5% раствора метилцеллюлозы или раствора, приготовляемого из 0,1
г натрия бикарбоната, 0,1 г натрия хлорида и 10 мл дистиллированной воды), а также средств, уменьшающих
дистрофию и улучшающих регенерацию эпителия конъюнктивы и роговицы (глазные капли с витаминами,
мази с метилурацилом и солкосерилом). В случае присоединения вторичной инфекции, а иногда и для
профилактики ее применяют антисептические (цитраль, фурацилин) и антибактериальные (левомицетин,
альбуцид и др. ) средства. При ксеростомии рекомендуют частое полоскание полости рта раствором Гордеева,
включающим лизоцим. На область увеличенных паротидных желез применяют аппликации с 30% раствором
димексида по 20—30 мин (15—20 процедур). Возможны использование новокаиновых блокад этой области, а
также введение в протоки околоушных желез антибиотиков (линкомицин) в комбинации с противогрибковыми
препаратами.
Больные должны наблюдаться ревматологом, окулистом и стоматологом.
ЭЛЕРСА—ДАНЛОСА СИНДРОМ (cutis hyperelastica гиперэластичная кожа)
характеризуется избыточной эластичностью кожи и гиперподвижностью суставов, развивающимися при
генерализованном наследственном дефекте соединительной ткани, который детерминируется аутосомнодоминантным геном. Отмечается многообразие вариантов проявления болезни даже внутри одной семьи. Э.Д.с. — синдром гетерогенный, имеет 5 различных характерных типов. Не установлено, является ли каждый из
них отдельной генетической сущностью или разнообразным проявлением единственного доминантного гена.
Однако в некоторых семьях патология передается по Х-сцепленному рецессивному типу. Характерно, что
большая часть больных с этим синдромом рождены преждевременно.
Сущность патологии в изменении качественного состава коллагена. При электронной микроскопии
коллагеновые волокна дермы и суставной капсулы неправильной формы с измененной структурой, выявляется
неправильная периодичность исчерченности в коллагеновых волокнах. Число эластичных волокон возрастает,
но качество их не изменяется. Выявляются дефекты в адвентиции мелких артерий. При гистологическом
исследовании кожи выявляется значительный дефицит коллагена, неправильное его расположение; количество
эластичной ткани не увеличено; характерна слабая окраска на мукополисахариды. Встречаются псевдотуморы,
состоящие из жира и мукоидного материала в фиброзной капсуле, которые могут быть кальцифицированы.
Коллагеновые волокна костей неправильной формы, возрастает их минерализация. В некоторых случаях
очевидно ультраструктурное изменение тромбоцитов, подобное таковому при тромбоцитопении.
Клиническая картина. Характерные признаки: перерастянутая легко ранимая кожа с атрофическими, как
папиросная бумага, рубцами, образование множественных экхимозов, гипермобильность суставов,
обусловленная чрезмерной растяжимостью кожи и связочного аппарата. Отмечаются изменения скелета
(кифосколиоз), глазная патология (в основном вследствие ломкости сосудов), грыжи, спонтанный
пневмоторакс, пролабирование створок клапанов сердца, аневризмы и разрывы крупных сосудов, варикозное
расширение вен. Повышенная кровоточивость осложняет даже малейшую травму (образуются довольно
значительные гематомы, псевдоопухоли, особенно над коленными и локтевыми суставами). Описаны
смертельные кровотечения при повторном разрыве рубцов. Степень гиперразгибания суставов различна — от
незначительной до образования пальца с "удвоенным суставом". В некоторых случаях затруднена ходьба из-за
подвывихов в крупных суставах. Тонус мышц резко снижен. Слабовыраженные формы синдрома Э.—Д.
бывают лишь у взрослых. Очень характерно лицо пациента — широко расставленные глаза, широкая носовая
перегородка и складки в углах глаз. У пожилых характерны складки вокруг глаз. Изучение 5 видов
клинических проявлений Э.—Д.с., отличающихся по течению и прогнозу, необходимо для более полной
характеристики генотипа (например, при редком экхимозном типе может не быть выраженной
гиперэластичности кожи и гипермобильности суставов). У некоторых индивидов отмечается лишь
гипермобильность в кистях, но опасность кровотечения и разрывов крупных сосудов бывает очень велика. В то
же время при классической резко выраженной гиперэластичности кожи и гипермобильности суставов
внутренняя патология не столь часта и прогноз для трудоспособности и жизни хороший. Описаны редкий тип
почечной патологии и случаи остеолиза терминальных фаланг, связанные только с определенным клиническим
типом синдрома.
Диагноз. Следует проводить дифференциальный диагноз с синдромом вялой кожи, когда
гипермобильность суставов отсутствует, а кожа не гиперэластична, а свисает из-за вялости в виде носогубных
складок и складок вокруг глаз.
Э.—Д.с. наблюдается как проявление болезни при несовершенном остеогенезе, эластической
псевдоксантоме (синдром Гренблада —Страндберга и синдром Марфана — см.). Следует иметь в виду разные
варианты нормы эластичности кожи и подвижности суставов.
ЭНДОКАРДИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ (уст. - затяжной септический
эндокардит, подострый септический эндокардит, sepsis lenta)
инфекционное заболевание клапанов сердца, реже — париетального эндокарда. В редких случаях
полностью тождественное заболевание развивается без поражения эндокарда — при локализации инфекции в
интиме крупных сосудов (аорта, незаращенный боталлов — артериальный проток, периферические
артериовенозные фистулы или аневризмы) либо на протезах клапанов.
Этиология и патогенез. Возбудителями Э.и. в большинстве случаев оказываются микробы — сапрофиты,
причем чаще всего зеленящий стрептококк, являющийся представителем "нормальной" флоры верхних
дыхательных путей. Нередко заболевание вызывается золотистым стафилококком и энтерококком. Обычно
возникновение Э.и. не зависит от конкретного предшествующего очага инфекции. В то же время обращается
внимание на возможную связь заболевания с предшествующей транзиторной бактериемией, которая может
возникать после тонзиллэктомии, бронхоскопии, удаления зубов, а также без каких-либо специальных
вмешательств у лиц с болезнями десен. Процесс локализуется главным образом на ранее измененных клапанах,
наслаиваясь на уже существующие пороки сердца: ревматические, врожденные, склеротические и т.д.
Интактные клапаны поражаются редко. Левые отделы сердца вовлекаются в процесс гораздо чаще; поражение
правых отделов характерно для наркоманов. Локализация Э.и. в порядке убывающей частоты — аортальный,
митральный, трехстворчатый и легочный клапаны. К развитию заболевания предрасполагают также протезы
клапанов, пролапс митрального клапана и гипертрофический субаортальный стеноз.
Основное патологоанатомическое проявление Э.и. — деструктивно-язвенный эндокардит со
значительными тромботическими наложениями в очагах поражения, особенно на клапанах. Очень характерны
также эмболии вследствие отрывов внутрисердечных тромботических наложений и васкулиты. Для
локализации инфекции определенное значение имеют изменения кровотока в полостях сердца (в связи с
поражением клапанов). На измененных тканях сердца откладываются фибрин и тромбоциты, создающие
благоприятные условия для внедрения и размножения бактерий.
В развитии Э.и. определенную роль играют иммунные механизмы. В крови часто обнаруживаются
антитела к соответствующему возбудителю в высоких титрах и циркулирующие иммунные комплексы. С
наличием последних связывают возникновение гломерулонефрита и васкулитов.
Клиническая картина. Начало заболевания может быть как отчетливым, так и относительно
постепенным. Сравнительно редко удается установить хронологическую связь Э.и. с предшествующей
экстракцией зубов, катетеризацией уретры, абортом, респираторной инфекцией и т.д. В анамнезе большинства
пациентов имеются указания на ревматизм. Первыми проявлениями болезни бывают слабость, утомляемость,
похудание, кардиальные жалобы, артралгии, миалгии, ночные поты, потеря аппетита, лихорадка с
познабливанием или без него. При исследовании сердца практически всегда наблюдается картина клапанного
порока, чаще всего недостаточности аортального клапана (реже митрального или врожденного порока). Очень
характерна быстрая изменчивость шумов в связи с появления ем или распадом тромботических наложений на
клапанах, сопутствующим миокардитом, отрывом хордальной нити или перфорацией клапанной створки.
Развитие мерцательной аритмии и выраженной недостаточности кровообращения нетипично. Возникновение
артритов или перикардита (как и других серозитов) наблюдается очень редко.
Кожа при затяжном течении приобретает бледно-сероватый цвет. Иногда обнаруживаются разной
величины кровоизлияния, в том числе петехии с белым центром (место эмболии). Характерно появление на
кистях и стопах мелких, болезненных, вишнево-красных узелков-капилляритов (узелки Ослера),
рассасывающихся в течение нескольких дней. Повышенная проницаемость капилляров демонстрируется
симптомами щипка, жгута и т.п. Встречаются также мелкие кровоизлияния в слизистые оболочки, наиболее
часто — в медиальный отдел конъюнктивы нижнего века (симптом Лукина). Мелкие кровоизлияния в виде
языков пламени, иногда со светлым центром, могут обнаруживаться на сетчатке (пятна Рота). Концевые
фаланги пальцев рук и ног у многих больных утолщаются, приобретают вид "барабанных палочек", а ногти —
"часовых стекол". Необходимо иметь в виду, однако, что такие особенности нередко встречаются у совершенно
здоровых людей.
У большинства больных выражены симптомы поражения почек (гематурия, протеинурия) вследствие
эмболий почечных сосудов или нефрита. Селезенка почти всегда увеличена (хотя не всегда хорошо
пальпируется). Во многих случаях клиническая картина Э.и. определяется развитием артериальных эмболий (в
результате распада тромботических наложений на клапанах) с образованием инфарктов различных органов
(почки, селезенка, кишечник и т.д.) с характерной локализацией болевого синдрома и другими типичными
симптомами. Эмболия магистральных артерий конечностей приводит к гангрене дистальных отделов ног или
рук, артерий сетчатки — к слепоте, сосудов мозга — к резким головным болям, потере сознания, параличам.
При анализе крови почти всегда (кроме начальной стадии болезни) отмечается гипохромная анемия.
Количество, лейкоцитов обычно нормально или умеренно снижено (после инфарктов часто отмечается
лейкоцитоз). Характерны увеличение содержания в крови нейтрофилов с токсической зернистостью и
умеренным сдвигом влево, иногда — моноцитоз, появление в периферической крови макрофагов. Последние
легче обнаруживаются при взятии крови из мочки уха после ее предварительного энергичного растирания.
Число тромбоцитов чаще умеренно снижено. СОЭ резко повышена. Значительно повышен уровень α2- и γглобулинов, фибриногена, серомукоида, гексоз, сиаловых кислот; иногда обнаруживается ревматоидный
фактор в невысоком титре; резко положительны реакции на содержание в крови С-реактивного белка,
формоловая, тимоловая. Общее содержание гемолитического комплемента и его третьего компонента в
сыворотке крови у части больных снижено.
Эхокардиографически устанавливается наличие предшествующей клапанной патологии и наложений на
клапанах, что особенно важно для диагноза.
При современной технике бактериологического исследования у большинства пациентов до назначения
антибиотиков удается высеять из крови возбудитель заболевания, нередко для этого требуются повторные
анализы. В ряде случаев отрицательный результат посевов крови вызван необычной природой возбудителей
(гистоплазма, анаэробные стрептококки, бруцелла и т.д.), для культивирования которых необходимы особые
среды или длительные сроки — до 4 нед.
Диагноз Э.и. базируется на сочетании порока сердца (чаще аортального) с лихорадкой, увеличением
селезенки, гематурией, кожными геморрагиями, признаками эмболий, анемией и резко повышенной СОЭ.
Положительный результат посева крови существенно подкрепляет диагностику. Естественно, что диагноз
особенно труден на ранней стадии болезни, поэтому необходимо иметь в виду развитие Э.и. даже в тех случаях,
когда у пациента с сердечной патологией обнаруживается хотя бы один из перечисленных выше симптомов.
В отдельных случаях бывает нелегко отличить Э.и. от ревматического кардита. При этом нужно иметь в
виду, что у единичных больных с активным ревматизмом одновременно обнаруживался сопутствующий
бактериальный эндокардит. Э.и. нередко оказывается истинной причиной "лихорадки невыясненного
происхождения", источником диагностических ошибок.
В частности, больным Э.и. ставят диагнозы скрытой опухоли, СКВ, узелкового периартериита, острого
или хронического нефрита, миксомы левого предсердия.
В отличие от Э.и. острый бактериальный эндокардит обычно развивается в результате диссеминации
инфекции из предшествующего очага (абсцесс, гнойный тромбофлебит и т.п.) и вызывается более патогенными
микробами (стафилококки, стрептококки группы А и др.). В противоположность Э.и. при остром
бактериальном эндокардите чаще поражается здоровое сердце и течение болезни бывает более тяжелым
(выраженное лихорадка, сильные ознобы, множественные петехии; частые септические эмболии с
последующими метастатическими абсцессами, которые никогда не развиваются при Э.и.). Наблюдаются также
выраженная деструкция сердечных клапанов, их перфорации, отрывы сухожильных хорд, абсцессы миокарда
(последние требуют хирургического вмешательства).
Прогноз. До введения в практику антибиотиков прогноз при Э.и. был безнадежным. Смерть наступала от
интоксикации, эмболий, тяжелой недостаточности кровообращения в связи с деструкцией клапанов.
Использование антибиотиков принципиально изменило прогноз болезни, сделав возможным практически
полное излечение (с более или менее выраженными остаточными склеротическими изменениями клапанов).
Нужно иметь в виду, что у единичных больных в течение первого года после развития ремиссии могут
возникать стерильные эмболии и поздние разрывы клапанов.
Рецидивы Э.и. обычно возникают в течение 4 нед после окончания лечения. При этом необходимы
возобновление антибиотической терапии и повторное определение чувствительности возбудителя (если его
удается обнаружить бактериологически при посеве крови). Развитие рецидивов в принципе рассматривается
как отражение качественной неадекватности или недостаточной активности (малые дозы) назначавшихся
антибиотиков либо (гораздо реже) как показание к хирургическому лечению. Появление симптомов Э.и. позже
6 нед после окончания лечения обычно свидетельствует о новом инфицировании.
Лечение. Основой терапии Э.и. является возможно более раннее и достаточно длительное (не менее 4 нед)
назначение эффективных бактерицидных доз адекватных антибиотиков. Наиболее надежный выбор последних
определяется чувствительностью к ним выделенных из крови микробов. В тех случаях, когда наличие
бактериемии не доказано, основанием для выбора антибиотика служит общий анализ ситуации, позволяющий
предположить наиболее вероятный возбудитель и тем самым его чувствительность к антибиотикам.
Э.и. у молодых людей с ревматическими или врожденными пороками сердца чаще всего вызывает
зеленящий стрептококк, который в большинстве случаев очень чувствителен к пенициллину. Этот антибиотик
назначается по 4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки в течение 4 нед. В течение первой половины этого срока
целесообразно одновременное применение стрептомицина по 0,5 г 2 раза в день (в связи с установленным
синергизмом этих антибиотиков).
Э.и. у пожилых мужчин с патологией предстательной железы и у женщин после аборта или эндометрита
чаще вызывается энтерококком. Для его лечения как метод выбора применяют в более высоких дозах
пенициллин (12 000 000—24 000 000 ЕД в сутки) в сочетании с гентамицином (3—5 мг/кг в сутки) либо с еще
более эффективным амикацином (10—15 мг/кг в сутки). Вместо пенициллина с успехом может быть применен
ампициллин по 8—12 г в сутки.
Для лечения Э.и., вызванного пневмококком или стрептококком группы А, как правило, бывает
достаточным назначение пенициллина по 6 000 000—12 000 000 ЕД в течение 4 нед. При стафилококковом
эндокардите возбудитель очень часто продуцирует пенициллиназу, что требует назначения
пенициллиназорезистентных полусинтетических пенициллинов — оксациллина или метициллина по 10— 12 г
в сутки в сочетании с гентамицином или амикацином либо с цефалоспоринами (цефалоридин, цефамизин и
самый активный среди них — клафоран по 6—10 г в сутки).
У пациентов с отрицательными результатами бактериологического исследования крови лечение
начинается обычно с назначения пенициллина (4 000 000—6 000 000 ЕД в сутки) и стрептомицина (1 г в сутки).
При эффективности этой терапии (быстрое улучшение самочувствия, снижение лихорадки и СОЭ в течение
первой недели) она продолжается 4—5 нед, в случае отсутствия эффекта целесообразно назначить высокие
дозы полусинтетических пенициллиназорезистентных пенициллинов в сочетании с цефалоспоринами либо
гентамицином в указанных выше дозах.
Учитывая представления об иммунологических нарушениях в развитии заболевания, многие авторы
рекомендовали использовать одновременно с антибиотиками преднизолон, начиная с 15—30 мг в сутки,
особенно при выраженном нефрите, васкулитах, суставном синдроме. Однако в последние годы наблюдается
отказ от назначения кортикостероидов, поскольку при обобщенной оценке результатов появились указания на
то, что присоединение преднизолона к антибиотической терапии ухудшает общий прогноз болезни. У
пациентов с выраженными аллергическими реакциями на антибиотики кратковременное назначение
преднизолона (вместе с антигистаминными препаратами), тем не менее, вполне обосновано.
Необходимо иметь в виду, что длительность лечения Э.и. при правильно подобранных антибиотиках
обычно составляет около 4 нед, а при локализации инфекции на клапанных протезах она удлиняется до 6—8
нед.
Грибковый эндокардит, который формально отличается от Э.и. (грибки не относятся к бактериям), но
имеет во многом тождественные клинические проявления, считается в настоящее время наиболее
злокачественным (в большинстве случаев приводит к смерти). Однако у отдельных больных удавалось
добиться выздоровления после хирургического вмешательства (иссечение пораженных клапанов и
протезирование) на фоне лечения противогрибковым антибиотиком амфотерицином В (внутривенно капельно
по 250— 1000 ЕД на 1 кг массы тела).
В редких случаях полной неэффективности лекарственного лечения при собственно Э.и. с микробным
инфицированием клапанов также проводится кардиохирургическое вмешательство — удаление пораженных
клапанов и их протезирование. У некоторых больных подобная операция приводила к устранению симптомов
септического эндокардита (на фоне продолжающейся мощной антибиотической терапии).
Профилактика заключается в активном лечении хронических сопутствующих или интеркуррентных
инфекций у больных с пороками сердца и в обязательном назначении таким пациентам антибиотиков при
любых вмешательствах, которые могут сопровождаться бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аборт
и т.д.) с целью ее предупреждения.
ЭНТЕСОПАТИЯ
воспалительные и дегенеративные изменения в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных
капсул к кости. В норме фиброзная ткань этих образований по мере приближения к кости становится сначала
более плотной, затем хрящевидной и, наконец, кальцифицированной; само место прикрепления к кости
представляет собой зону активного клеточного метаболизма и молекулярного обмена.. Имеется анастомозная
связь между сосудами сухожилий и гаверсовой системой костей.
Клиническая картина. Э. проявляется болями при движениях и пальпации соответствующих областей, а
также умеренной припухлостью. Э. с множественными локализациями является характерной общей чертой
заболеваний, связанных с наличием антигена гистосовместимости HLA-B27 (анкилозирующий
спондилоартрит, псориатический артрит, синдром Рейтера), а также характерна для анкилозирующего
гиперостоза (синдром Форестье). При анкилозирующем спондилоартрите рассматриваемая патология изучена и
морфологически. Гистологически отмечены локальные воспалительные изменения в местах прикрепления
сухожилий к костям и эрозии в прилегающем кортикальном слое кости (особенно в межпозвоночных дисках,
гребне подвздошной кости, большом вертеле бедра, надколеннике). Концепция Э. объединила ряд
патологических состояний, которые в остальных отношениях кажутся разными: периартриты, тендиниты,
лигаментиты, костные "шпоры" (в частности, пяточные), эпикондилиты, некоторые бурситы. В то же время
сущность и механизмы развития патологического процесса в местах прикрепления фиброзных структур к
кости, лежащие в основе Э., остаются неизвестными.
Лечение: нестероидные противовоспалительные препараты, местное применение димексида, редко —
инъекции кортикостероидов.
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ КОЛЛАГЕНОЗ (эозинофильный гранулематоз,
эозинофильный васкулит, париетальный эндокардит с
эозинофилией и др. — до 30 разных названий)
системное аллергическое заболевание, во многих отношениях приближающееся к узелковому
периартерииту и характеризующееся постоянной гиперэозинофилией в периферической крови и костном мозге.
Встречается сравнительно редко.
Этиология и патогенез заболевания неизвестны; некоторые авторы неправильно относят его к лейкозам,
называя "эозинофильной лейкемией".
Клиническая картина. Э.к. чаще болеют мужчины (как и узелковым периартериитом). Характерные
признаки болезни: общее недомогание, лихорадка неправильного типа, заметное похудание, боли в суставах и
мышцах, обратимые артриты. Нередки разнообразные поражения кожи: крапивница, сопровождаемая зудом,
эритемы, папулы, кровоизлияния, подкожные узелки, выпадение волос, отеки (в том числе периорбитальные).
Часто увеличиваются лимфатические узлы, печень, селезенка.
Основное проявление Э.к. — поражение сердца с развитием тяжелой недостаточности кровообращения.
Возможны разные варианты поражения легких: бронхиты, синдром бронхиальной астмы, пневмонии, летучие
инфильтраты (леффлеровские), плевриты. Почечная патология встречается реже и проявляется альбуминурией,
гематурией, нефрогенной гипертензией. Угрожающим бывает вовлечение в процесс нервной системы:
множественные невриты, парезы черепно-мозговых нервов, нарушения мозгового кровообращения с
центральными параличами и комой. В периферической крови отмечаются высокий лейкоцитоз (до 25·109/л—
50·109/л, иногда более 100·109/л) и очень стойкая гиперэозинофилия (до 90%), обычно с преобладанием зрелых
клеток. Высокая, хотя и менее выраженная, эозинофилия наблюдается в миелограммах. Характерны также
повышенная СОЭ и гипергаммаглобулинемия.
На секции наиболее характерно поражение сердца в виде париетального фибробластического эндокардита
с организующимися кровяными сгустками: обнаруживаются также миокардиты и перикардиты, в том числе
выпотные. В других внутренних органах макроскопически нередко обнаруживаются инфаркты, геморрагии,
некрозы. Гистологическое исследование показывает, что в основе этих изменений лежит генерализованный
васкулит с воспалением периваскулярной соединительной ткани; при наиболее тяжелых формах болезни
некротизируются все 3 оболочки артериол.
Течение заболевания может быть почти молниеносным с летальным исходом через несколько недель и
длительным, многолетним. Чаще всего смерть наступает от сердечной недостаточности, реже — вследствие
поражения легких, нервной системы или общей дистрофии. Уникальной особенностью данной болезни
является развитие в некоторых типичных случаях Э.к. бластного криза. Последний парадоксальным образом
мало влияет на клинические проявления заболевания, оставаясь как бы преимущественно гематологическим
синдромом. Патогенез бластного криза при Э.к. представляет принципиальный интерес. С одной стороны,
лейкемоидных бластных реакций, по современным представлениям, не существует, а наличие бластоза всегда
является доказательством лейкемической природы болезни. С другой стороны, бластный криз является
необязательной фазой Э.к., так как у большинства пациентов с этим заболеванием он не развивается.
Высказываются гипотетические предположения о возможных патогенетических соотношениях между Э.к. и
лейкозом (резко увеличенная пролиферативная активность незрелых форм эозинофилов в соответствии с этой
гипотезой приводит к повышению вероятности мутаций, в результате чего возможно мутационное
возникновение клона бластных клеток).
Диагноз ставят на основании сочетания постоянной гиперэозинофилии с диссеминированными
поражениями (в разных комбинациях) кожи, суставов, мышц, нервной системы, внутренних органов, особенно
сердца. Эти признаки позволяют отличить Э.к. от других заболеваний с выраженной эозинофилией —
лимфогранулематоза, миелолейкоза, глистной инвазии (особенно трихинеллез с характерными для него
резкими болями в мышцах), разнообразных аллергических синдромов, в Том числе лекарственных. Нужно
учитывать, что при перечисленных болезнях эозинофилия практически никогда не бывает столь высокой и
стойкой, как при Э.к.
Лечение. Показаны преднизолон (начиная с 20—40 мг в сутки с последующим снижением дозы и
переходом на поддерживающую дозу), длительный прием делагила или плаквенила (соответственно по 0,25 г и
0,2 г в день). При недостаточной эффективности этих средств возможно применение иммунодепрессантов (в
частности, азатиоприна по 100—150 мг в день).
ЭОЗИНОФИЛЬНЫЙ ФАСЦИТ (диффузный эозинофильный фасцит)
системное поражение глубоких фасций верхних и нижних конечностей (воспаление с исходом в фиброз),
подкожной клетчатки и подлежащих мышц и дермы, сопровождающееся эозинофилией и
гипергаммаглобулинемией. Э.ф. — самостоятельная нозологическая форма из группы заболеваний
соединительной ткани, впервые описана L. E. Shulman (1975) как склеродермоподобный синдром. Поражает
преимущественно мужчин молодого и среднего возраста.
Этиология и патогенез Э.ф. недостаточно изучены. Провоцирующие факторы: чрезмерное охлаждение и
физическое перенапряжение, перенос тяжестей, реже — острые инфекции. В изучении механизмов развития
Э.ф. превалирует теория иммунного воспаления и активации эозинофилов.
Клиническая картина. После провоцирующего фактора достаточно быстро развиваются уплотнение
мягких тканей верхних (преимущественно предплечий) и нижних (преимущественно голеней) конечностей,
сгибательные контрактуры, в первую очередь кистей, слабость в нижних конечностях, ощущение стягивания
кожи, реже — зуд. Характерен симптом "апельсиновой корки" при максимальном натяжении пораженных
конечностей из-за втягивания дермы фиброзированными субдермальными тканями. Изредка наблюдается
субфебрилитет.
Лабораторные показатели. Отмечаются эозинофилия (до 30— 40%) и гипергаммаглобулинемия, а у 50 %
больных увеличение СОЭ (20—30 мм/ч); изредка возможно развитие тромбоцитопении или аплазии костного
мозга.
Диагноз устанавливается на основании клинической картины и данных биопсии всего комплекса
пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц), выявляющей значительное утолщение
фасций с признаками воспаления и склероза.
В ранних периодах болезни необходимо отличать Э.ф. от системной склеродермии. При Э.ф. не
наблюдается синдрома Рейно, плотного отека пальцев рук, гипотонии пищевода и разнообразных системных
проявлений. Отсутствие миозита и характерного дерматита позволяет исключить дерматомиозит и полимиозит.
Лечение. Предпочтение отдается раннему назначению кортикостероидов в средних дозах (30—40 мг
преднизолона в сутки) в сочетании с хинолиновыми препаратами. При затяжном течении можно
рекомендовать метотрексат в дозах по 5—7,5 мг в неделю (по 2,5 мг через 12 ч), а при неэффективности
последних — d-пеницилламин до 600 мг в сутки (обычно 250—300 мг).
Прогноз благоприятный в случаях ранней диагностики и своевременного лечения и сомнительный — при
поздней диагностике, когда развившиеся в фасции признаки фиброза не поддаются активной терапии
(препаратом выбора в этом случае является d-пеницилламин).
ЭРИТЕМА УЗЛОВАТАЯ
воспалительное поражение кожи, проявляющееся острым развитием в подкожной клетчатке болезненных
(особенно при пальпации), умеренно плотных узлов диаметром 0,5—5 см и более. Границы узлов нечеткие,
кожа над ними вначале розовая или красная, в последующем она приобретает коричневатый или синюшный
оттенок.
Типичная локализация Э.у. — переднебоковые поверхности голеней, гораздо реже — бедра и ягодицы,
совсем редко — руки или туловище. Узлы почти всегда множественны; как правило, поражаются обе голени,
но полной симметрии высыпаний не бывает.
Гистологически обнаруживаются яркие симптомы воспалительного поражения сосудов подкожной
клетчатки: фибриноидные изменения сосудистой стенки, периваскулярная клеточная инфильтрация, отек,
иногда геморрагии.
Э.у. часто свойственны также нарушения общего состояния, боли в суставах и мышцах, иногда обратимые
артриты (обычно голеностопных или коленных суставов), повышение СОЭ (до 40— 50 мм/ч), лейкоцитоз и
другие проявления воспалительной активности. В первые дни заболевания температура тела может
подниматься до 38—39°Си выше. Обратное развитие кожных изменений длится от 1 нед до 1 мес. Однако у
отдельных больных в течение некоторого времени наряду с исчезновением одних узлов появляются новые. В
части случаев Э.у. приобретает затяжное течение. Возможны также рецидивы после полного исчезновения
узлов.
Э.у. в большинстве случаев рассматривается как неспецифический иммуновоспалительный синдром,
связанный с разнообразными сенсибилизирующими причинами (инфекции, прием лекарств и т.д.). Она может
быть также проявлением таких болезней, как саркоидоз, туберкулез, реже — язвенный колит, синдром Бехчета
и др.
Лечение. Назначают противовоспалительные нестероидные препараты (индометацин, ортофен и др.); при
особенно острых формах с высокой температурой тела, сильными болями и т.д. — преднизолон (начиная с 20—
25 мг в сутки). При затяжных и часто рецидивирующих формах Э.у. показан длительный прием хинолиновых
препаратов.
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Абрамова—Фидлера миокардит 122
Азатиоприн 103
Алкоптонурия см. Охроноз
Аллопуринол 166
Альвеолит диффузный фиброзирующий 245
Альгодистрофический синдром верхней конечности 160
Амилоидоз 5
Анкилоз 17,24,46
Анкилозирующий спондилоартрит231
Аномалия Эбштейна 181
Антилимфоцитарная сыворотка 7
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела 64
Антиподагрические средства 165
Антиревматические препараты 8
• антранилаты (феналаты)10
• диклофенак-натрий 90
• ибупрофен 98
• иммунодепрессанты 103
• индометацин 105
• кортикостероиды 114
• пиразолоновые 157
• золота 96
• румалон 140
• салицилаты 216
• хинолиновые 246
• длительно действующие 94
Антифосфолипидный синдром 8
Антранилаты 10
Антуран 166
Аортальные пороки см. Пороки сердца
Аортиты 11
Арахнодактилия см. Марфана синдром
Артепарон 140
Артериит гигантоклеточный 11
Артрит(ы)
• аллергический 12
• бруцеллезный 14
• вирусные 15
• гиперлипопротеинемические 13
• гнойный острый 16
• гонорейный 17
• грибковые 18
• дизентерийный 18
• инфекционные 13
• при гепатите вирусном 15
• йерсиниозе 109
• краснухе 15
• паротите эпидемическом 15
• подагрический 161
• "псевдоревматоидный" см. Хондрокальциноз
• псориатический 23
• ревматический 67
• ревматоидный 26,31, 33, 200
• ювенильный 40, 220
• сифилитический 19
• туберкулезный 20
• энтерогенные 46
• при болезни Крона 47
• болезни Уиппла 48
• неспецифическом язвенном колите 47
Артроз (ы) плечевого и ключичноакромиального суставов 159
Артропатии(я)
• при гематологических заболеваниях 49
• Вальдстрема болезни 52
• гемофилии 50
• злокачественной лимфоме 52
• лейкозе остром 49
• хроническом 50
• миеломе 51
• нейропатическая 127
• при эндокринных заболеваниях 52
• гиперпаратиреозе 54
• гипертиреозе 54
• гипотиреозе 53
• гипофизарные 52
• овариогенном поражении суставов 55
• сахарном диабете 55
• "псевдонейропатическая" см. Хондрокальциноз
Асептические некрозы костей 55
Ацетилсалициловая кислота 8,10, 35, 45, 84, 128, 151, 165, 202, 216,229
Б
"Барабанные палочки" см. Остеоартропатия гипертрофическая
Бенорилат 217
Бехтерева болезнь см. Спондилоартрит анкилозирующий
Бехчета синдром 59,264
Болезнь(и)
• Бенье — Бека — Шауманна см. Саркоидоз — Бехтерева 231
• Вальденстрема 52,63
• Вебера—Крисчена147
• Деркума83,148
• "иммунокомплексная" 149
• Келлера 1 56, 58, 59
• Келлера II 56, 59
• Кенига 56
• Кинбека 56,59
• Крона 47,219
• Ларсена— Юханссона 56
• Лаймская 117
• Легга—Кальве—Пертеса 56, 59
• "легких цепей" 51
• Либмана— Сакса 69
• Осгуда—Шлаттера56,58
• Педжета 149
• периодическая 155
• Потта 22
• Прейзера см. Асептические некрозы костей
• соединительной ткани 84
• Сокольского—Буйо 192
• Такаясу 241
• Тиманна—Ларсена—Юханссона 56
• Титце 24,243
• Толочинова—Роже 173 (см. Изолированный дефект мышечной части межжелудочковой перегородки)
• Уиппла47,48,49
• уровская III
• Хатлунда 56
• Хатлунда— Шинца 56
• Шегрена 252
• Шенлейна—Геноха62
• Шойермана—Мау 56,58
• Штейнерта 125
• Эрба—Гольдфлама125
Боррелиоз см. Лаймская болезнь
Бронзовый диабет см. Гемохроматоз
Бруфен см. Ибупрофен
Бурситы 61,159
Бутадион 157
В
Вальденстрема болезнь 52
Васкулит(ы)
• геморрагический 62
• острый 63
• хронический 63
• ревматоидный 30
• системный некротический 153
• эозинофильный 261
• Вебера—Крисчена болезнь см. Панникулит
• Вегенера гранулематоз 64
Внесуставные (системные) проявления ревматоидного артрита 30,41
• васкулит 30
• полиневропатия 30
Вольтарен см. Диклофенак-натрий
Волчанка
• красная дискоидная 65
• лекарственная 66
• системная 9, 67
• характеристика степеней активности патологического процесса 72
• лечение 73
Г
Ганглий 79
Геберденовские узелки 138
Гемохроматоз 80
Гигантоклеточная ретикулогистиоцитома 215
Гидроартроз интермиттирующий 81
Гидрокортизон114
Гипермобильность суставов 81
Гиперостоз Форестье 237,244
Гиперэластичная кожа 255
Глюкокортикоиды см. Кортикостероиды
Гонартроз 138
Гудпасчера синдром 82
д
Де Кервена теносиновит стенозирующий 242
Дексаметазон 114
Деркума болезнь 83
Дерматомиозит 84
Деформирующий остит 149 (см. Педжета болезнь)
Диклофенак-натрий 90
Димексид см. Диметилсульфоксид
Диметилсульфоксид 91
Диска межпозвонкового грыжа 92,139
Дифлунизал 217
Диффузные болезни соединительной ткани 84,93
Длительно действующие ("базисные") антиревматические препараты 94
d-Пеницилламин 95
Дюпюитрена контрактура 55, 96, 243
Ж
Жакку синдром 96
3
"Замороженное плечо" см. Плечелопаточный периартрит
Запястного канала синдром 15, 29,51,242
Защелкивающийся палец 242
Золота препараты 96
• ауранофин 97
• ауротиомалонат натрия 97
• кризанол 97
И
Ибупрофен 98
Иммунная система 98
Иммунодепрессанты 36,103
Индометацин 105
Интерфероны 250,251
Исследование суставов клиническое 106
Йерсиниоз 108,109
К
Кавасаки болезнь 110
Кальве болезнь 56
Капиллярит системный см. Гудпасчера синдром
Капсулит слипчивый 158
Кардиопатия тонзиллогенная функциональная 201
Кардиосклероз 195
Кенига болезнь см. Асептические некрозы костей
Киста в перисиновиальной ткани суставной капсулы или синовиального влагалища см. Ганглий
Классификация ревматических болезней 112
Коксартроз 137,141
Коллагенозы см. Диффузные болезни соединительной ткани
Комплемент 112
Контрактура 92,96,113
Кортикостероиды 114
КРЕСТ-синдром 227
Крона болезнь 47,219
Л
Лаймская болезнь 117
Ларсена — Юханссона болезнь 56
Левамизол 118
Легга — Кальве — Пертеса болезнь 56
Лечение ревматоидного артрита 35
• ортопедохирургическое 36
• хирургическое 35
Липоматоз болезненный см. Деркума болезнь
Лимфома злокачественная 52
М
Марфана синдром 119
Миастения 125
Миозит(ы)
• банальный 119
• оссифициругощий 120
• нейродистрофический 120
• нетравматический 120
• травматический 120
Миокардит 121
• Абрамова—Фидлера 122
• аллергический (инфекционноаллергический) 122,201
• постинфекционный 201
• ревматический 77,194
• диффузный 194
Миопатии 123,12
Миотония атрофическая 125
• врожденная Томсена 125
Митральные пороки см. Пороки сердца
Н
Напроксен 126
Невроз сердца 201
Недостаточность митрального клапана см. Пороки сердца
Нейропатическая артропатия 127
Нестероидные противовоспалительные препараты 128
О
Опухоли и опухолевидные заболевания суставов и периартикулярных структур 130
Орготеин 133
Ортофен 90
Осгуда— Шлаттера болезнь 58
Остеоартроз 134
Остеоартропатия гипертрофическая 142
Остеомаляция 143,145
Остеопороз 51,144
Остеофитоз 134
Остеохондроз 139
Остеохондропатии 55,56,58
Охроноз 145
П
Палидромный ревматизм 146
Панкардит ревматический 196 (см. Ревматизм)
Панникулит 147
Панхондрит см. Полихондрит рецидивирующий
Паранеопластические ревматологические синдромы 148
Пахидермопериостоз 143
Педжета болезнь 149
Периартериит узелковый 153
Перикардит ревматический 195
• сухой 195
• экссудативный 42,196
Периодическая болезнь 155
Пиразолоновые препараты 8,128, 157
Плеврит ревматический 197
Плечелопаточный периартрит 158
Плечо—кисть синдром 160
Подагра 160
• лечение 165
Полиартрит
• гонококковый 201
• острый обратимый 201
• подагрический острый (см. Подагра)
• ревматический 193
• при вирусных инфекциях 201
• гепатите 201
• краснухе 201
Полимиозит см. Дерматомиозит
Полиневропатия 30
Полихондрит рецидивирующий 167
Пороки сердца 168
• неревматические 169
• относительные (функциональные) 183
• ревматические 184
Преднизолон 12, 35, 65, 74, 83, 89,202,263
Прейзера болезнь см. Асептические некрозы костей
Проба Шобера 107
Пролабирование створок митрального клапана 171
Псевдоостеоартроз 249 (см. Хондрокальциноз)
Псевдоподагра 248
Р
Рагоциты 42
Разрыв хорд см. Пороки сердца неревматические
Ревматизм 192
• палидромный 146
• психогенный 205
Ревматическая полимиалгия 11, 206
Ревматологические(ая)
• паранеопластические синдромы 148
• служба 207
Ревматоидный артрит 26,33
• ювенильный 40
Ревматология 211
Рейно синдром 212, 223, 227
Рейтера синдром 213
Рентгенография суставов 32, 136, 137,159
Реопирин 157
Ретикулогистиоцитоз мультицентрический 215
С
Салицилаты 8,128,216
Саркоидоз 35,218,264
Симптом Кубнера 42
Синдром (ы)
• абдоминальный 62
• антифосфолипидный 8
• "барабанные палочки" 142
• Бехчета 59
• Жакку 96
• запястного канала 15, 29, 51, 242
• "когтистой лапы" 160
• Марфана 81,119,144
• паранеопластические ревматологические 148
• Педжета 149
• плечо—кисть 160
• пролабирования створок митрального клапана 171
• Рейно 212,223,227
• Рейтера 213
• Стивенса—Джонсона 240
• Стилла 33
• суставной 28,86
• "сухой" 252
• Такаясу 241
• Титце 24,243
• уретро-окуло-синовиальный см. Рейтера синдром — Фелти 31, 33
• Хаммена— Рича 245
• Хортона II - Шегрена 31, 35, 94, 252
• Элерса—Данлоса 81,144,255
Синовит(ы) 134
• виллонодулярный 130
• локальный нодулярный 131
Система(ы)
• тканевой совместимости человека 41,219
• иммунная 98
Системная(ый) красная волчанка 9, 35, 45, 67, 72, 73
• прогрессирующий склероз см. Склеродермия системная
Склеродермия
• ограниченная 221
• системная 95, 222, 229
Смешанное заболевание соединительной ткани 84,119,230
Сокольского—Буйо болезнь см. Ревматизм
Спондилоартрит анкилозирующий см. Анкилозирующий спондилоартрит
Спондилоартроз 139
Сульфаниламидные антиревматические препараты 94
Суставной синдром 86
"Суставы Шарко" см. Нейропатическая артропатия
"Сухой синдром" см. Шегрена синдром
Т
Такаясу болезнь 241
Тендинит
• дегенеративный 158
• кальцифицирующий 159
Тендовагинит 29,241
Теносиновит
• виллонодулярный пигментный 131
• де Кервена 242
• нодулярный локальный 131
Тиманна болезнь 56
Титце синдром 24,243
Триамцинолон 114
Трикуспидальные пороки см. Пороки сердца
Туберкулез позвоночника 22
У
Узелки Ослера см. Эндокардит инфекционный
Уровская болезнь см. Кашина—Бека болезнь
Ф
Фактор(ы)
• некроза опухоли 250, 252
• ревматоидный 6, 15, 27, 31, 35, 47,51
Фасцит эозинофильный 263
Фелти синдром 31, 33
Фиброзит 243
Фиброматоз 133
Флинта шум 185
Форестье гиперостоз 237,244
Фосфолипиды 8
X
Хаглунда — Шинца болезнь 56
Хаммена — Рича синдром 245
Хинолиновые препараты 8, 12, 35, 45, 46, 89, 94, 246, 263
Хлорбутин 103
Хондрокальциноз 35,248
Хондроматоз синовиальный 131
Хортона синдром 11
Ц
Целлюлит см. Панникулит
Циклофосфамид 103
Цитокины 249
Ш
Шегрена синдром 31, 35, 252
Шойермана—Мау болезнь 56,58
Штейнерта болезнь см. Миопатии (Миотонии)
Э
Эбштейна аномалия 181
Элерса—Данлоса синдром 144,255
Эндокардит
• бактериальный острый 259
• бородавчатый 68
• грибковый 261
• инфекционный 63,170,257
• париетальный с эозинофилией см. Эозинофильный коллагеноз
• ревматический 195
Энтесопатия 261
Эозинофильный
• коллагеноз 261
• гранулематоз 261
• фасцит 263
Эрба—Гольдфлама болезнь см. Миопатии (Миастения)
Эритема узловатая 264
Этамид 166
Ю
Ювенильный хронический артрит см. Артрит ревматоидный ювенильный