Котягина С.Е. - Российская Медицинская Академия
реклама
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П. ПАВЛОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ На правах рукописи КОТЯГИНА СВЕТЛАНА ЕВГЕНЬЕВНА МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Виталий Юрьевич Колесов Рязань- 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ВВЕДЕНИЕ.……………………………………………………………… ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ЛУЧЕВОЙ 4 ДИАГНОСТИКИ (по данным литературы)…………………………. 1.1. Хронический остеомиелит как медико-социальная проблема…..... 1.2. Понятие об остеомиелите, этиология, патогенез, классификация... 1.3. Клинико-лучевая диагностика хронического остеомиелита……… ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА 11 11 13 18 И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ………………………………….. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО- 37 РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ……………………… 3.1. Магнитно-резонансные характеристики в зависимости от 45 времени релаксации в норме и при хроническом 45 остеомиелите……………. 3.2. Рубрификация классификации хронического неспецифического остеомиелита……………………………………………………………… 3.3.1. Группа с хроническим гематогенным остеомиелитом………….. 3.3.2. Дифференциальная диагностика хронического гематогенного 49 52 остеомиелита с другими заболеваниями (остеоид-остеома, лооозеровкая зона, саркома Юинга, мягкотканая опухоль)…………… 3.3.3. Группа больных с хроническим посттравматическим 63 остеомиелитом……………………………………………………………. 3.3.4. Группа больных с контактным остеомиелитом………………….. 3.3.5. Подгруппа больных с неспецифическим остеомиелитом и 68 82 иммунодефицитными состояниями……………………………………... 3.3.6. Подгруппа больных с сахарным диабетом………………………. 3.3.7. Магнитно-резонансная томография в оценке активности 88 95 и фазы хронического остеомиелита …………………………………….. 3.3.8. МРТ-семиотика местных осложнений при хроническом 99 неспецифическом остеомиелите…………. 110 ……………………………………. 3 3.3.9. Трудности и пределы МРТ-исследования различных форм хронического остеомиелита. Возможности метода в оценке эффективности лечебных мероприятий……………………………..….. ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………….. ВЫВОДЫ………………………………………………………………… ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………… СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………… 116 119 132 133 134 ВВЕДЕНИЕ Актуальность исследования Остеомиелит является актуальной проблемой современной медицины, 4 обусловленной неуклонным ростом заболеваемости, повышением инвалидизации и смертности [133]. В группу риска по развитию остеомиелита относятся лица со сниженным иммунитетом, а также пациенты с отягощенным соматическим анамнезом и хроническими инфекционными заболеваниями, такими как гепатит В и С, ВИЧ [29]. Сегодня в Российской Федерации острый гематогенный остеомиелит составляет от 3 до 11% всех хирургических болезней [96] c высоким уровнем исходов в хроническую форму (4-20%) [51, 72, 106]. Чаще специализированных остеомиелитом заболевают травматолого-ортопедических мужчины. Данные центров России показывают, что частота хронического остеомиелита длинных трубчатых костей при открытых переломах составляет свыше 50% [83, 89], при огнестрельных переломах – 9-20% [86, 162], после хирургического лечения закрытых переломов – 12 % [99, 104, 173], при эндопротезировании крупных суставов - 1,4% [169, 171, 197, 244, 238]. Приводятся данные и других авторов, в работах которых хронический остеомиелит достигает 67% всех случаев травматизма. В настоящее время, несмотря на определенные успехи в лечении хронического остеомиелита [3,7, 10, 11, 12, 14, 15, 22, 100], частота развития ранних рецидивов составляет от 10 до 40%, а в отдалённый период - от 61,5 до 74,0%, приближая инвалидизацию больных к 90% [9, 13, 21, 77]. Неблагоприятные результаты лечения (рецидивы, ампутации, функциональная неполноценность конечностей) отмечаются в 20-30% случаев [26, 49, 183, 203, 209, 251]. Всё это не только снижает качество жизни пациентов, но приводит к стойкой нетрудоспособности, значительным медицинским расходам [37, 46, 120, 206, 243]. В последние десятилетия прослеживается тенденция «омоложения» больных, страдающих хроническим неспецифическим остеомиелитом [248]. Среди них подавляющее большинство лица трудоспособного возраста. Возросло число редких форм остеомиелита (гематогенный, туберкулёзный и др.) [20, 34, 221, 222]. Увеличилось количество запущенных и осложнённых 5 форм остеомиелита [1, 172], что связано с наличием очагов хронической инфекции [4, 33], а также ростом инвазивных вмешательств (операции, диагностические манипуляции и др.) [8, 35, 43, 49]. Таким образом, на сегодняшний день, хронический остеомиелит представляет серьёзную не только медицинскую, но и социально-экономическую проблему. Несмотря на большое количество работ, посвящённых диагностике остеомиелита [18, 36, 52, 69, 73, 97], до настоящего времени многие вопросы требуют дальнейшего представлены лучевые морфологических недостаточно изучения проявления изменений, изучено [127, 216, 218, остеомиелита стадии многообразие и фазы осложнений 254]. в Так, неполно зависимости течения от воспаления, остеомиелитического процесса [220, 223, 224]. Неспецифичность клинических симптомов часто приводит к возникновению «стёртых» форм остеомиелита, маскирующихся под другие заболевания (дегенеративно-дистрофические, диспластические, опухолеподобные заболевания и др.), к поздней диагностике и неадекватному лечению [102, 108, 109, 128, 148, 154, 219, 252, 255]. Кроме того, до сих пор в мировой медицинской литературе нет общепринятой классификации, отсутствуют стандарты диагностики остеомиелита [48, 50, 65, 95]. В клинической практике отсутствует чёткое представление об истинных возможностях современных методов лучевой диагностики, в частности МРТ [137, 237, 261]. Предпочтение, как правило, отдаётся традиционным рентгенологическим методикам исследования [58, 63, 84, 110], что приводит к снижению качества диагностики, значительно удлиняет сроки установления правильного диагноза, способствует развитию хронической стадии заболевания [204, 205]. Нет согласия, у разных авторов, и в отношении этапности проведения реконструктивно-восстановительных операций при хроническом остеомиелите длинных трубчатых костей в зависимости от характера и объёма поражения мягких тканей и костей [5, 6, 70, 229]. Решение этих и других задач, так или иначе, сопряжено с выбором метода лучевой диагностики и сроках его проведения [123, 125, 129]. Отсутствует чёткое и 6 полное изложение зависимости от МРТ-семиотики его типа, неспецифического стадии и остеомиелита локализации, в особенностей посттравматического и контактного остеомиелита, проявлений местных мягкотканых осложнений и закономерностей их распространения. Не разработаны чёткие диагностические критерии активности воспалительного процесса. Недостаточно освещены особенности МРТ неспецифического остеомиелита и его местных осложнений у больных группы риска (с иммунодефицитом, сахарным диабетом). В связи с этим, были поставлены следующие цель и задачи исследования. Цель исследования: хронического повышение неспецифического диагностического алгоритма с эффективности остеомиелита применением путём диагностики разработки магнитно-резонансной томографии в качестве одного из ведущих лучевых методов исследования. Задачи исследования: 1. Разработать рубрификацию классификации хронического неспецифического остеомиелита. 2. Уточнить МРТ-семиотику хронического неспецифического (гематогенного), посттравматического и контактного остеомиелита с учётом патогенетического типа, фазы и локализации воспалительного процесса, изучить её особенности у больных с иммунодефицитом. 3. Изучить МРТ-проявления и закономерности распространения местных мягкотканых осложнений при хроническом неспецифическом остеомиелите (мягкотканые абсцессы, флегмоны, свищи и др.). 4. Разработать МРТ-критерии активности воспалительного процесса при различных хронических формах остеомиелита (обострение, ремиссия, исход). Теоретическая значимость Работа посвящена изучению возможностей МРТ в диагностике различных форм хронического остеомиелита. Наблюдение за 163 больными, 7 детальный анализ их клинических и МР-томографических данных позволили уточнить МРТ-семиотику при хроническом остеомиелите. У 30 пациентов без патологических изменений анатомические данные сопоставлены со срезами костно-мышечных полученных структур с результатах результатами сопоставления МРТ-исследования. проведена На корреляция патоморфологических изменений в костях и окружающих мягких тканях с сигнальными характеристиками заданных импульсных последовательностей при МРТ. На основе МРТ-данных была изучена семиотика хронического остеомиелита, включавшая анализ формы, локализации, объёма и границ остеомиелитического процесса, обострение или стихание воспаления, изменения в окружающих мягких тканях. На основе МРТ-семиотики был пересмотрен стандарт и эпапность методов лучевого обследования пациентов с хроническим остеомиелитом, тактика лечебных мероприятий. Установлены трудности, пределы и возможности МРТ в диагностике хронического остеомиелита. Научная новизна На клиническом материале 163 пациентов детально изучена МРТсемиотика неспецифического остеомиелита в зависимости от патогенетического типа, стадии, фазы и локализации заболевания. Впервые отражены особенности МРТ-семиотики посттравматического и контактного остеомиелита. Разработана неспецифического рубрификация остеомиелита. классификации Впервые подробно хронического изложены МРТ- проявления местных мягкотканых осложнений остеомиелитического процесса с учётом закономерностей их распространения. Впервые разработаны диагностические МРТ-критерии активности неспецифического остеомиелита с количественной инфильтрации оценкой костного мозга интенсивности и МР-сигнала внутрикостных при абсцессах. отёке, Изучены особенности МРТ-проявлений неспецифического остеомиелита и его местных осложнений у пациентов с иммунодефицитом и сахарным диабетом. Уточнены 8 сложности, пределы и возможности МР-томографии в его диагностике. Разработан диагностический алгоритм с использованием МРТ в качестве основного и ведущего метода лучевой диагностики. Практическая значимость Знание особенностей МРТ-семиотики неспецифического остеомиелита позволяет с учётом клинических данных определить его патогенетический тип, стадию и фазу течения, наличие и характер местных, в том числе мягкотканых осложнений. Эти данные будут способствовать повышению эффективности диагностики неспецифического остеомиелита. Разработанные МРТ-критерии активности воспалительного процесса с количественной оценкой интенсивности МР-сигнала при отёке, инфильтрации костного мозга и образующихся костномозговых абсцессах дают возможность выбора необходимых лечебных мероприятий при неспецифическом остеомиелите. Изучение особенностей МРТ-проявлений неспецифического остеомиелита у больных с иммунодефицитом позволяет рассматривать их как группу риска по данному заболеванию. Выявленные при сравнительной оценке диагностическая эффективность и преимущества метода МРТ по отношению к традиционным рентгенологическим методикам дают возможность считать МР-томографию методом выбора при неспецифическом остеомиелите. Использование МРТисследования на ранних стадиях, а также при динамическом наблюдении позволит объективно оценивать качество лечебных мероприятий при остеомиелите. Внедрение результатов исследования Результаты работы рентгенодиагностического, используются хирургического, в клинической практике травматологического и 9 ортопедического, нейрохирургического отделений Рязанской областной клинической больницы, областной детской клинической больнице им. Н.В. Дмитриевой, больнице скорой медицинской помощи, городской клинической больнице №11 г. Рязани. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре нервных болезней и нейрохирургии, кафедре травматологии и ортопедии РязГМУ, используются при чтении лекций и проведении практических занятий в процессе обучения студентов, а также врачей рентгенологов на циклах последипломного обучения факультета ФДПО среди неврологов, травматологов и ортопедов, нейрохирургов. Планируется издание методических рекомендаций (Магнитно-резонансно-томографическое исследование в диагностике хронического остеомиелита: методические рекомендации для интернов и практических врачей по дисциплине «Рентгенология» / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов; ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России. – Рязань: РИО РязГМУ, 2014), которые будут способствовать усвоению материала. Апробация работы Основные результаты работы представлены на: Всероссийском научном форуме «Радиология2012» (Москва, 2012) Всероссийском научном форуме «Радиология2013» (Москва, 2013) Ежегодной областной конференции рентгенологов Рязанской области (Рязань, 2011, 2012) Конференции Рязанской областной ассоциации лучевых диагностов и лучевых терапевтов (Рязань, 2011, 2012) Научно-практических конференциях курса лучевой диагностики с рентгенодиагностическим отделением Рязанской областной клинической больницы (Рязань, 2011, 2012, 2013, 2014) Научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ (Рязань, 2011, 2013) Ежегодной научной конференции университета, посвященной 70летию основания Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2013) 10 Публикации По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 – рекомендованных ВАК Российской Федерации. Основные положения, выносимые на защиту 1. МРТ-семиотика хронического неспецифического остеомиелита отражает патоморфологические изменения, происходящие в костной и окружающих мягких тканях и позволяет с учётом клинических данных определить патогенетический тип, стадию и фазу хронического процесса и рассматривать МРТ как метод выбора диагностики неспецифического остеомиелита. 2. МРТ-семиотика хронического посттравматического и контактного остеомиелита имеет ряд отличительных особенностей, которые должны учитываться при обследовании данной группы пациентов. 3. Хронический неспецифический остеомиелит сопровождается высокой частотой местных осложнений, характер и распространение которых полноценно отображается при МРТ. 4. Особенностями МРТ-семиотики хронического остеомиелита у больных с иммунодефицитом являются обширность поражения, быстрое прогрессирование процесса, частое развитие местных осложнений с тенденцией к их дальнейшему распространению. 5. МР-томография как идентификационный метод распознавания патоморфологических изменений, присущих остеомиелиту, а также как высокоинформативный динамический метод контроля за эффективностью проводимых лечебных мероприятий, должна быть включена в алгоритм диагностики хронического неспецифического остеомиелита. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 261 источник, из них 99 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 159 странице, работа иллюстрирована 7 таблицами и 39 рисунками. ГЛАВА 1 11 СОВРЕМЕНОЕ СОСТОЯНИЕ КЛИНИКО-ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТЕОМИЕЛИТА (по данным литературы) 1.1.Хронический остеомиелит как медико-социальная проблема Хронический остеомиелит относится к одной из острейших проблем, которую медицина решает на протяжении многих десятилетий. Диагностика и лечение этого тяжелейшего заболевания является серьёзной медико-социальной проблемой в силу экономических и социальных условий. Хронический остеомиелит представляет определённую сложность распознавания, учитывая многообразие его клинико-рентгенологических проявлений, рецидивирующее течение, значительные изменения как в непосредственной близости от остеомиелитического очага, так и в организме в целом [119, 136]. Осложнения хронического остеомиелита расцениваются как одна из наиболее частых причин стойкой потери трудоспособности, возрастания медицинских расходов и увеличения смертности, особенно в старших возрастных группах [105, 108, 198, 206]. Несмотря на определённые успехи в лечении [67, 68, 80, 130, 159, 160] и профилактике хронического остеомиелита [153], частота ранних рецидивов составляет от 10 до 40%, в отдалённый период достигает 61,5 - 74,0%. Инвалидизация больных приближается к 90% [120]. Особого внимания заслуживает хронический огнестрельный и посттравматический остеомиелит [104, 118, 199], в частности, связанный с криминогенной обстановкой, региональными вооружёнными конфликтами, составляя от 5 до 67% всех случаев травматизма [60]. По данным литературы, частота развития остеомиелита длинных трубчатых костей в специализированных травматолого-ортопедических центрах варьирует в широких пределах [78, 79]. Так, при открытых переломах она составляет от 2 до 50% и выше, при огнестрельных – от 9 до 20%, после хирургического лечения закрытых переломов - от 0,2 до 12 %, при 12 эндопротезировании крупных суставов от 0,5 до 1,4% [45, 86, 89, 156, 162, 169, 171, 197, 238, 244]. В последнее время отмечается рост остеомиелита позвоночника [34, 44, 148, 236], в связи с распространением таких заболеваний, как ожог, пневмония, фурункулёз, абсцессы, ОРЗ, оперативными вмешательствами, урологической и другой патологией [33, 81, 182, 193]. Таким образом, несмотря на известные успехи в хирургическом лечении хронического остеомиелита [88, 147], заболевание остаётся одним из тяжёлых, калечащих ортопедических поражений с высокой инвалидизацией больных и смертностью [82, 83]. Наиболее подвержены риску развития заболевания лица с низким уровнем дохода и недостаточной мотивацией к сохранению собственного здоровья [190]. Основной из причин запущенных, осложнённых форм остеомиелита является поздняя диагностика: только в 17-20% случаев заболевание диагностируется в первые 3 месяца после первичного обращения пациента за медицинской помощью, через 6 месяцев диагностика возрастает до 60%, когда процесс уже приобретает хроническое течение [84, 145, 251]. Недостаточная настороженность врачей общей лечебной сети в отношении остеомиелита при первичном обращении больных, низкий уровень специальных знаний, трудности дифференциальной диагностики с другими воспалительными заболеваниями (в том числе и специфического характера) приводят к поздней диагностике и не адекватному лечению [62, 72, 173]. Атипичная рентгенологическая и клиническая картина остеомиелитов увеличивают процент запущенных форм [63, 142]. Часто развиваются серьёзные осложнения, такие как перелом кости, ложный сустав, деформация кости, контрактура и анкилоз сустава, гнойный артрит [32, 90, 106, 132], возможна малигнизация тканей в области свища. При остеомиелите рёбер может возникать плеврит, при поражении костей черепа – менингит. Среди местных осложнений спондилита нередко возникают абсцессы, компрессия дурального мешка спинного мозга, а также парезы с нарушением функции тазовых органов, 13 нестабильность поражённого отдела позвоночника [87]. Длительная интоксикация при остеомиелитах приводит к трофическим и метаболическим нарушениям, что способствует развитию такого витального осложнения как сепсис [140]. В совокупности, всё это снижает качество жизни больных, приводя к потере трудоспособности [101, 138, 139]. Таким образом, поздняя диагностика остеомиелита различной локализации и несвоевременное, нецеленаправленное лечение приводят к огромным материальным затратам, снижению качества жизни больных, инвалидизации, создавая серьёзные медико-социальные проблемы [127, 129, 133, 135]. 1.2.Понятие об остеомиелите, этиология, патогенез, классификация Остеомиелит - гнойный воспалительный процесс костного мозга с вовлечением всех структурных элементов кости и окружающих мягких тканей [102]. Установлено, что основными инфекционными агентами при остеомиелите являются условно-патогенные микроорганизмы [76]. До появления пенициллина это были грамположительные микроорганизмы, такие как Streptococcus spp., а также Staphylococcus spp. [43]. После широкого применения антибиотиков доминирующим исследователи возбудителем отмечают, что стал в стафилококк. результате В последние селективного годы воздействия антибиотикотерапии и изменения реактивности макроорганизма происходят дальнейшие изменения в этиологической структуре возбудителей гнойных инфекций (сочетание стафилококковой, стрептококковой и других микроорганизмов) [40, 75, 92, 157, 240]. Особо тяжёлая ситуация возникает в случаях инфицирования высоковирулентными штаммами, такими как - гемолитические стрептококки группы А (S. pyogenes), экзотоксин которых вызывает синдром токсического шока [54, 158]. Некоторые штаммы пиогенного стрептококка продуцируют целый ряд поражающих факторов (стрептолизины, эритрогенные токсины и 14 др.), которые вызывают иммунопатологические изменения в организме, поскольку выступают как суперантигены [10, 75, 152, 194, 214]. В Российской Федерации и странах СНГ острый гематогенный остеомиелит остаётся распространённым заболеванием среди хирургических болезней детского возраста (от 3 до 11%) c высоким уровнем исхода в хроническую форму (от 4 до 20%) [30, 175, 212, 227]. Переход острой фазы остеомиелита в хроническую стадию обычно связывают с продолжающимся некрозом инфицированного участка губчатого или компактного слоя кости [107, 191, 234]. Образовавшийся секвестр является одним из основных патологоанатомических субстратов, поддерживающих реактивное воспаление окружающей костной ткани [121]. Слабое развитие регенеративных процессов, вызванное резким нарушением питания кости и надкостницы, также способствует хроническому течению остеомиелита [38, 53]. Клинические симптомы у больных, страдающих хроническим остеомиелитом, в большинстве своем незначительны и малоспецифичны: лихорадка, локальная болезненность, гиперемия, отёк мягких тканей характерны для многих воспалительных заболеваний и усиливаются обычно лишь при обострении процесса, ослаблении сопротивляемости организма (травме, переохлаждении, общем тяжелом заболевании и др.) [46, 74, 103, 146, 182]. В литературе приводится большое количество классификаций остеомиелита [85]. В частности, остеомиелиты делятся: I. По этиологическому признаку: а) неспецифический (вызывается гноеродными микробами); б) специфический (туберкулёзный, сифилитический, бруцеллёзный). Среди них выделяют остеомиелит вызванный: а) монокультурой; б) смешанной, ассоциированной, культурой: - двойной ассоциацией; - тройной ассоциацией; лепрозный, 15 в) возбудитель не выявлен. II. В зависимости от путей проникновения инфекции: а) эндогенный или гематогенный, развивающийся вследствие гематогенного заноса инфекции из гнойного очага (фурункула, носоглотки, полости рта и др.); б) экзогенный, возникающий вследствие заноса инфекции в кость из вне (при переломах, огнестрельных ранениях и др.). III. По клиническому течению выделяют: а) острую стадию: - интрамедуллярную фазу; - экстрамедуллярную фазу; б) подострую стадию (фаза продолжающегося процесса); в) хроническую стадию, в которой различают: - фазу обострения; - фазу ремиссии; - фазу выздоровления. IV. Клинические формы: 1) острый гематогенный остеомиелит: а) диффузная или генерализованная форма: - септикотоксическая; - септикопиемическая; б) местная (очаговая); в) диффузно-очаговая; 2) посттравматический остеомиелит (цит. по http://xreferat.ru/55/5183-1stomatologiya-osteomielit-chelyusteiy.html): - травматический, развившийся вследствие перелома кости; - огнестрельный (разновидность травматического); - послеоперационный (включая спицевой); - остеомиелит, возникающий при переходе воспаления на кость с прилегающих тканей или органов; - пострадиационный; 16 3) хронический остеомиелит: а) как исход острого; б) первично-хронический остеомиелит: - абсцесс Броди (вялотекущий внутрикостный абсцесс); - альбуминозный (остеомиелит Оллье); - антибиотический; - склерозирующий остеомиелит Гарре. V. По локализации процесса выделяют: а) остеомиелит трубчатых костей (эпиметафиз, диафиз, метадиафиз, тотальный); б) остеомиелит плоских костей; г) остеомиелит коротких костей (костный панариций); д) одонтогенный; е) другие морфологические формы. VI. Осложнения остеомиелита: а) местные: - патологический перелом; - патологический вывих; - ложный сустав; - другие местные осложнения; б) общие (септикопиемия и др.) Заслуживает внимание МКБ-10 (международная классификация болезней десятого пересмотра). В ней остеомиелит отнесён к классу болезней опорнодвигательного аппарата. Выделяют: М86.0 Острый гематогенный остеомиелит М86.1 Другие формы острого остеомиелита М86.2 Подострый остеомиелит М86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит М86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом М86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты 17 М86.6 Другой хронический остеомиелит М86.8 Другой остеомиелит М86.9 Остеомиелит неуточненный Однако она не учитывает всего разнообразия остеомиелита. А.В.Руцкий, А.Н.Михайлов приводят развёрную классификацию [126], подразделяя остеомиелиты на: I. Неспецифические: 1. Острый остеомиелит; 2. Вторичный хронический остеомиелит; 3. Одонтогенный остеомиелит; 4. Остеомиелит плоских костей; 5. Остеомиелит позвоночника; 6. Остеомиелит эпифизарный; 7. Первично-хронический остеомиелит - абсцесс Броди; - остеомиелит Гарре; - опухолевидный остеомиелит и др.; 8. Остеомиелит послетифозный; 9. Остеомиелит огнестрельный; II. Специфические: 1. Туберкулёзный; 2. Микотический; 3. Сифилитический Данная классификация громоздка и использование её на практике затруднено. Кроме того, она лишена логической последовательности. Так, в группе неспецифических остеомиелитов, наряду с учётом этиологических факторов, приводятся остеомиелиты по локализации (спондилит, остеомиелит плоских и коротких костей и др.). С клинико-рентгенологических позиций выделяют три формы остеомиелита: 1) острый гематогенный остеомиелит, 2) хронический остеомиелит, 18 3) особые формы (тифозный, актиномикотический, бруцеллёзный и др. остеомиелиты) [85, 253]. Такое деление остеомиелита вполне оправдано и основывается, прежде всего, на данных клинического течения заболевания и рентгенологической картине. Так, при остром гематогенном остеомиелите отчётливо определяется фазовость течения: 1) флегмона костного мозга, 2) поднадкостничный абсцесс, 3) некроз костной ткани, 4) фаза секвестрации и репарации. Хронический же остеомиелит сопровождается выраженным костеобразованием с наличием полостей, секвестров, свищей и пр. [242]. Не лишена практического значения и клинико-рентгенологическая классификация неспецифического остеомиелита по локализации (остеомиелит шейки бедренной кости, позвоночника, плоских и коротких костей, эпифизарный остеомиелит и др.). Заслуживают внимания посттравматический и огнестрельный остеомиелиты. 1.3.Клинико-лучевая диагностика хронического остеомиелита Анализ литературы показывает, что успех лечения хронического остеомиелита, зависит от своевременной радикальности санации гнойнонекротического процесса [31, 67], правильного выбора оперативной техники и метода оперативного вмешательства при условии хорошего технического выполнения операции [37, 186]. В связи с этим, остро встаёт вопрос ранней диагностики заболевания с получением полной и объективной картины деструктивных изменений в кости и характера патологических изменений мягких тканей [41, 42, 94, 143]. Ответы на поставленные вопросы дают клинико-лучевые методы визуализации [187, 188]. Сообщения о рентгенологической диагностике остеомиелитов можно найти в ранних работах, посвященных данному вопросу [69, 163]. В XX веке число отечественных публикаций о рентгенологической семиотике остеомиелита при различных формах, стадиях, локализациях непрерывно возрастало [27, 141, 144, 166, 189]. 19 Помимо традиционной рентгенографии современный комплекс лучевых методов исследования включает [110, 211, 245], такие высокоинформативные методы, как ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно эмиссионная томография (ПЭТ) и др. [246]. Методы лучевого исследования позволяют не только диагностировать хронический остеомиелит [58], но и определить изменения в мягких тканях [57]. Рентгенологические методы диагностики Сегодня современную диагностику остеомиелита, в частности хронического, нельзя представить без такого важного широко распространенного метода, как традиционное Рентгенологический метод рентгенологическое исследования костей и исследование. суставов включает: рентгенографию, рентгеноскопию, флюорография, линейную томографию, компьютерную томографию и др. Традиционная рентгенография в настоящее время не потеряла своего практического значения и является одним из ведущих методов лучевых исследований при остеомиелите. Преимуществами метода является его общедоступность, возможность выполнять снимки не только в условиях рентгеновского кабинета, но и в палате, операционной и др. В настоящее время в ЛПУ широко используются цифровые методы диагностики, которые имеют ряд преимуществ перед аналоговыми: это меньшая лучевая нагрузка на пациента, а также возможность передавать, демонстрировать, изменять и архивировать изображения с использованием современных компьютерных технологий. Абсолютных противопоказаний для диагностической рентгенографии нет. Даже беременность и детский возраст не являются противопоказаниями, когда рентгенография проводится с учетом жизненных показаний. Риск при проведении данных исследований несравнимо меньше возможного вреда, которое может принести болезнь, своевременно не диагностированная и не вылеченная. Известно, что рентгенография характеризуется высокой 20 чувствительностью и разрешающей способностью при исследовании костносуставного аппарата удобна при динамическом наблюдении за пациентом. Так, обзорная рентгенография остеомиелитического очага, выполненная в различных проекциях при оптимальной укладке больного иногда, с выведением патологической зоны в краеобразующее положение, даёт возможность обнаружить внутрикостную гнойную полость, оценить склеротические изменения в окружающей костной ткани, их взаимосвязь с изменениями в мягких тканях и близко расположенных костях, деформацию мышц, межмышечных прослоек, соседних анатомических структур. При выполнении прицельных и линейных томограмм информативность рентгенологического метода повышается, так как имеется возможность определить интенсивность гнойной полости, её гомогенность и, таким образом, выявить секвестры, более чётко визуализировать границы получить дополнительные и протяженность воспалительной зоны, представления о характере её контуров и выраженности остеосклероза, что косвенно позволяет судить об активности остеомиелитического процесса. Суперэкспонированные или «жёсткие» снимки производят для детализации изменений, выявленных на обычных рентгенограммах. На суперэкспонированных снимках, выполненных в условиях повышенного напряжения некоторые патоморфологические структуры, составляющие интенсивную тень, оказываются дифференцированными и становятся видимыми изменения, не отображающиеся на обычном снимке. При длительном течении хронического остеомиелита, особенно при поражении длинных трубчатых костей, кость значительно утолщается и уплотняется в результате остеосклероза, маскирует деструктивные полости, и, следовательно, затрудняет рентгенологическую оценку активности воспалительного процесса, особенно если они небольшого размера, истинные размеры остеомиелитической деструкции оказываются значительно меньше, чем определялись на обычных снимках. Заслуживает внимания остеомедуллография, позволяющая достоверно обследовать внутрикостные вены после введения контрастного вещества в 21 костномозговую полость. Однако, в связи с трудоемкостью исследования остеомедуллография не нашла широкого применения в клинической практике, в частности при хроническом остеомиелите. Электрорентгенография (синоним ксерорентгенография) - метод рентгенографии, при котором получают рентгеновское изображение на заряженной полупроводниковой пластине, а затем переносят его на обычную бумагу. Носителем изображения является электростатически заряженный слой аморфного селена. Процесс электрорентгенографии состоит из 5 этапов. Первый - нанесение на селеновую пластину положительного электростатического заряда, в результате чего она становится чувствительной к рентгеновскому излучению. Второй этап - рентгеновская съёмка исследуемого объекта, при которой вместо рентгеновской пленки используют селеновую пластину. Под влиянием рентгеновского излучения, проходящего через исследуемый объект, на поверхности пластины меняется электрический потенциал (уменьшается положительный заряд) и создается скрытое электростатическое изображение. Третий этап - проявление. Пластину опыляют чёрным порошком заряженные (сажа частицы с металлическими порошка оседают на опилками), отрицательно поверхности пластины соответственно сохранившемуся на ней положительному заряду. Четвертый этап - перенос порошкового изображения с пластины на бумагу контактным способом, пятый - закрепление изображения. Все этапы, кроме собственно рентгеновской съёмки, осуществляются с помощью электрографического аппарата, состоящего из технологического блока (для зарядки пластин и переноса изображения с них на бумагу) и блока закрепления. Электрорентгенография имеет ряд важных отличий от рентгенографии. В частности, при электрорентгенографии отмечается так называемый краевой эффект - более интенсивное отложение порошка на границе участков с различными потенциалами, что обеспечивает чёткость контуров тени, высокую контрастность и некоторое увеличение изображения. Всё это создает впечатление объемности деталей и повышает диагностические возможности 22 метода. При исследовании мягких тканей удаётся получить изображение кожи, подкожной клетчатки, мышц, связок, что позволяет выявлять очаги воспаления, кровоизлияния, кисты. Метод позволяет одновременно получить изображение тканей, различающихся по плотности и толщине. Так, при исследовании суставов, наряду с суставными концами костей, определяются элементы связочного аппарата, сухожилия, мышцы [122, 134]. Существенными преимуществами метода являются экономичность и быстрота получения изображения: за 2-3 мин получают снимок (рентгеновское изображение объекта исследования на обычной бумаге). Сегодня этот метод имеет историческое значение, так как аппарата такого рода не выпускается, к тому же при этом методе высокая степень лучевой нагрузки. Все перечисленные рентгенография, рентгенологические прицельные, методики сверхэкспонированные снимки, (обзорная линейная томография, остеомедуллография, элетрорентгенография и др.) имеют свои преимущества и недостатки, носят уточняющий характер патоморфологических изменений при остеомиелите и постепенно утрачивают своё значение с появлением рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) [201]. Кроме того, существенным недостатком методик по сравнению с РКТ остается их низкая чувствительность и специфичность в отношении патологических изменений мягких тканей [39], в частности, невозможность выявить гнойные затёки и другие изменения в мышечном массиве и подкожной жировой клетчатке [55]. При наличии свища более эффективной методикой рентгенологического исследования является фистулография - метод рентгенологического исследования свищей после заполнения их рентгеноконтрастным веществом (РКВ). Перед исследуемой фистулографией области в двух производят взаимно обзорные рентгенограммы перпендикулярных проекциях. Рентгеноконтрастное вещество (РКВ) вводят в свищевой канал. При наличии нескольких свищей сначала заполняют контрастным веществом наиболее крупный. Количество и концентрация вводимого рентгеноконтрастного 23 вещества зависит от характера свища, его размеров и наличия гнойных затёков в мягких тканях. В узкие свищевые ходы лучше вводить водорастворимое рентгеноконтрастное вещество под рентгенотелевизионным контролем, затем исследование дополняют прицельными рентгенограммами. С помощью рентгенофистулографии уточняют происхождение свищей, устанавливается причина воспалительного процесса (абсцесс, деструктивный очаг в кости, секвестр, инородное тело), источник воспаления (кость, мягкие ткани). Фистулография оценивает архитектонику свищевого хода, уточняет его протяжённость, выявляет разветвления свищевого канала и его связь с соседними органами и тканями, затёки в мягких тканях. Относительными противопоказаниями для фистулографии являются тяжёлое общее состояние больного, острый воспалительный процесс в области свища, кровоточащий свищ. Методика проведения фистулографии требует специализированных навыков и подготовки, бережного введения РКВ, так как контрастное вещество может самопроизвольно вытекать из свища, что существенно искажает интерпретацию полученных результатов. Возможны и осложнения - повышение температуры тела, боли в области свища, в редких случаях - затек рентгеноконтрастного вещества в соседние ткани, что, как правило, обусловлено чрезмерным давлением при его введении. Таким образом, традиционные рентгенологические методы не раскрывают всего объёма и распространения патологического процесса, что обусловлено наличием суммационного рентгеновского изображения, способностью методов, что а эффекта также побуждает при недостаточной к формировании разрешающей использованию более высокочувствительных лучевых методов исследования таких, как РКТ и МРТ. Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) «Безграничные» возможности рентгенологического исследования открываются при изучении костно-суставного аппарата с использованием РКТ [24]. При этом на серии высококачественных РК - томограмм поражённый 24 участок кости исследуется в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях. То есть, формируется трёхмерное представление о морфологических и топографоанатомических изменениях в кости и окружающих мягких тканях [41], создаётся возможность произвольного выбора плоскости вторичной продольной реконструкции для достижения наибольшей наглядности изображения. РКТ позволяет проводить не только качественную, но и количественную оценку состояния тканей методом денситометрии [44], что значительно уменьшает субъективизм в интерпретации полученных данных [23]. Преимуществом РКТ является доступность визуализации в выявлении [42, 91, 94]: 1. Мелких секвестров (от 1-3мм); 2. Количества секвестров (единичные или множественные); 3. Локализации секвестров (в костномозговой полости, в кортикальном, губчатом веществе); 4. Размеров секвестров; 5. Геометрической формы секвестров; 6. Типа секвестров, что принципиально важно при планировании объёма хирургического вмешательства. Общепринятым считается деление секвестров на тотальные, возникшие при некрозе всей толщи кости, и частичные, сформировавшиеся на ограниченном участке. Частичные секвестры подразделяются на: спонгиозные, возникающие в губчатом веществе эпифиза, метафиза или диафиза кости; кортикальные, захватывающие всю толщу коркового вещества, имеющие чёткие границы; поверхностные и глубокие кортикальные секвестры, формирующиеся, соответственно, из наружного и внутреннего слоев кортикального вещества, имеющие вид пластинки с относительно гладкими контурами; 25 центральные кортико-спонгиозные секвестры, образующиеся из внутреннего слоя коркового вещества и прилегающих пластинок губчатого вещества. 7. Стадии формирования секвестра (частичное или полное отделение от основной кости). 8. Средних показателей плотности различных видов кортикальных и губчатых секвестров в сравнении с показателями плотности окружающей жизнеспособной ткани и определения чётких границ некротизированного участка кости и жизнеспособности костных отломков, исходя из плотности, что весьма ценно в случаях травматического остеомиелита; 9. Динамики воспалительного процесса, что весьма существенно при вялотекущем течении заболевания. РКТ более полно характеризует деструктивные полости и свищевые ходы. Внутрикостные свищи с просветом до 0,5см, соединяющие деструктивную полость с мягкими тканями [55], хорошо определяются при бесконтрастном КТ – исследовании [18, 24]. Для уточнения локализации и архитектоники свищевых ходов в мягких тканях применяется КТ – фистулография. Кроме того, с помощью РКТ более отчётливо определяются пролиферативные остеосклеротические изменения в кости (утолщение и уплотнение кости за счёт одновременно и параллельно развивающихся реактивных процессов в эндосте и периосте), степень сужения костномозгового канала, а также изменения в мягких тканях (очаги гнойного расплавления мышц, затёки в межфасциальных пространствах и др.) [19, 25, 56, 179]. В ряде случаев при хроническом остеомиелите выполняется КТ ангиография - метод исследования, сочетающий в себе комбинированную технологию обычной компьютерной томографии и традиционной ангиографии, позволяющей получить детальное изображение кровеносных сосудов. При проведении КТ-ангиографии, используется КТ - сканер, рентгеновское излучение и компьютер, что позволяет получить изображение, 26 построенное из множества тонких срезов. РКВ обычно вводится через бедренные артерии. КТ-ангиография даёт дополнительную информацию о первичном или вторичном характере поражения сосудистонервных пучков. Так, при хроническом остеомиелите отмечается вторичное поражение артерий второго порядка, за счёт вовлечения сосудов в рубцово-костный регенерат [97, 161]. Недостатком КТ-ангиографии является высокая степень облучения всего организм человека во время исследования. Кроме того, контрастное вещество может вызывать аллергические реакции (ощущение жара, кашель, покраснение кожных покровов, реже затруднение дыхания и отек). В связи с этим КТангиография противопоказана при: аллергии на контрастное вещество; нарушении функции почек; сахарном диабете тяжелого течения; беременности; нестабильной гемодинамике (низкое артериальное давление, нарушения ритма); вес пациента более 100 кг. Длительность обследования с помощью КТ-ангиографии (20-60 мин), дороговизна исследования и возможность ряда неблагоприятных побочных реакций нивелируют информативность метода в диагностике остеомиелита. Сопоставление обычной рентгенографии с данными РКТ показало, что РКтомография с большей точностью определяет объём и характер поражения всех структур, вовлечённых в остеомиелитический процесс. При этом чувствительность РКТ составляет 99,1%, а специфичность – 96,7%, при рентгенографии - 84,9% и 60,0% соответственно [155]. Рентгеновская компьютерная томография, в сравнении с другими методами лучевой диагностики (УЗИ, сцинтиграфия), в 61,5% позволяет получить новую ценную дополнительную диагностическую информацию, а в 84,6% её результаты носят уточняющий характер [41, 42, 94]. Немногочисленные публикации не дают полного представления обо всех возможностях РКТ при хроническом остеомиелите [176, 177, 180]. Несмотря на то, что метод является высокоинформативным в распознавании характера патологического процесса и оценки стадии воспаления при остеомиелите, он не лишён недостатков. Во-первых, при КТ-исследовании невозможно 27 одновременно определять ткани с различной плотностью по шкале Хаунсфилда. Во-вторых, имеются трудности исследования при наличии внутренней или внешней металлоконструкции (остеосинтез длинных трубчатых костей, эндопротезирование сустава); создаются помехи, в связи с чем затруднена визуализация поражённой области и определение её морфофункционального состояния. Кроме того, РКТ не может отражать такие изменения в окружающих мягких тканях, как увеличение их объёма, отёк или гипотрофия. При КТ трудно различимы гнойные полости, флегмоны и затёки в мягких тканях, нельзя достоверно оценить наличие свищей. Немаловажно и то, что РКТ требует значительных материальных затрат и сопровождается значительной лучевой нагрузкой на пациента, особенно при многократном исследовании больного в условиях нарушения метаболических и репарационных процессов [125]. Таким образом, РКТ при хроническом остеомиелите должно быть строго обоснованным и иметь соответствующие показания: 1) при недостаточных рентгенологических признаках поражения кости, 2) при неотчётливых рентгенологических признаках обострения хронического процесса или при их отсутствии, 3) при подготовке и планировании оперативного вмешательства, 4) для контроля результатов и оценки эффективности оперативного лечения больных хроническим остеомиелитом [124]. Радионуклидная диагностика В отечественной клинической практике наиболее распространенным методом радионуклидной диагностики остеомиелита является остеосцинтиграфия [16, 17, 36] с 99mTc-технефором, обладающего высокой тропностью к костной ткани. Исследование включает три фазы: 1) ангиографическую фазу, 2) фазу заполнения всего сосудистого русла (используется для визуализации мягких тканей) и 3) отсроченную фазу собственно остеосцинтиграфия, что даёт возможность количественно оценить степень поглощения препарата в исследуемых зонах, оценить магистральный кровоток с учётом областей интереса, с последующим построением 28 гистограммы [61, 260]. С помощью остеосцинтиграфии с 99mТс-технефором [52, 61, 174] определяются наиболее достоверные показатели остеомиелита [131]: повышение внутрикостного кровотока, активный костный метаболизм в острую фазу процесса [115], при хронической стадии выявляются гнойные затёки и скрытые полости в мягких тканях [64, 117]. Несмотря на простоту, доступность, информативность и высокую чувствительность метода (98,9%), специфичность его в диагностике остеомиелита снижается (53,8%). На основании оценки накопления радиофармпрепарата в очаге поражения судят о степени его распространения, но при этом невозможно детализировать морфологические и топографические параметры процесса [151]. Следовательно, остеосцинтиграфия с 99mTc – технефтором в большей степени является функциональным методом, чем морфологическим. Существуют трёхфазная и другие сцинтиграфия с методики радионуклидной 67Ga-цитратом и диагностики 111In-цитрином - [47]. Парентерально введенные препараты, попадая в зону воспаления, служат маркёрами лейкоцитарной инфильтрации [64]. Однако данные методы дорогостоящие и не могут широко применяться в лечебных учреждениях [200]. Кроме того, по мнению ряда авторов сцинтиграфия с 67Ga-цитратом и 111Inцитрином наиболее эффективна в диагностике остеомиелита у больных сахарным диабетом, где специфичность и чувствительность методов в установлении очагов внутрикостной гнойной инфекции достигает 97% и 93,7% соответственно [114, 170]. Очевидно, что радионуклидные методы диагностики [17, 71, 93] имеют недостаточные пространственные разрешения и носят лишь вспомогательное значение. Сочетанное использование радионуклидного исследования с РКТ [66, 116] повышает диагностическую ценность методов. Однако, в литературе нет достаточных сведений о применении сочетанного метода РКТ с использованием радионуклидов в диагностике хронического остеомиелита [259, 261]. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) 29 ПЭТ – современный метод диагностики в ядерной медицине, который позволяет распознать малейшие сдвиги в здоровье человека на молекулярном уровне и определить болезнь при начальных изменениях. В общей сложности процесс ПЭТ-исследования достигает 1,5-2 часа. После внутривенного введения радиофармпрепарата (РФП), пациента просят спокойно посидеть в специальной комнате для релаксации ПЭТ центра в течение 30-120 минут. Это необходимо, так как физическая активность может влиять на распределение РФП в организме. Затем водится радиофармпрепарат и через несколько секунд проводится исследование. Пациент лежит в максимально расслабленном состоянии около получаса. В основе ПЭТ лежит активное накопление радиофармпрепарата в зонах с повышенным метаболизмом (обменом веществ), в которых по сети кровеносных сосудов доставляется и расходуется глюкоза. ПЭТ отображает пространственное распределение по организму «меченой» изотопом глюкозы, показывая в динамике места сосредоточения РФП и его метаболитов, а также скорость их накопления. Таким образом, в отличие от КТ и МРТ, оценивающих структурные изменения тканей, ПЭТ дает информацию о физиологических и метаболических расстройствах в очагах поражения, которые предшествуют анатомическим поражениям [192, 213]. Фактически ПЭТ позволяет неинвазивно и количественно исследовать любую функцию организма (в частности, состояние костного мозга) [163, 257]. Преимуществом ПЭТ является относительная безвредность метода. Известно, заряженных что радиофармпрепарат готовится частиц, предназначенных в специальном ускорителе для синтеза позитрон-излучающих радионуклидов - циклотроне. Он позволяет получать основные четыре ПЭТрадионуклида: фтор – 18, кислород – 15, азот – 13, углерод - 11. Использование вышеперечисленных ультракороткоживущих радионуклидов (УКЖР), которые распадаются на не радиоактивные составляющие в течение часа, позволяет уменьшить время исследования и радиационную нагрузку на пациента [114, 196]. Для устранения такого недостатка ПЭТ, как бедная анатомическая информация изображений, сильно затрудняющая локализацию выявленных патологических очагов [247], был разработан совмещённый ПЭТ/КТ аппарат, программное 30 обеспечение которого позволяет видеть на одном срезе и анатомическое изображение, и карту метаболических процессов [202, 208, 239]. Основным недостатком ПЭТ-метода является трудоёмкость выполнения процесса и необходимость специализированного здания, построенного с учётом радиационных норм и требованиям надлежащей производственной практики (GMP) - ПЭТ-центра, что доступно только многопрофильным больницам и крупным центрам. Очевидным недостатком ПЭТ являет и стоимость процедуры. В зависимости от цели и задачи самого исследования стоимость позитронноэмиссионной томографии может колебаться в широких пределах, от 15000 до 50000 рублей. Стоимость процедуры ПЭТ в среднем по миру составляет 964 долл. и должна оплачиваться (полностью или частично) страховыми компаниями. Дороговизна и малая доступность ПЭТ-исследования определили основное его использование в онкологической практике. Работ, посвященных ПЭТ- исследованию при хроническом остеомиелите, мы не встретили. Ультразвуковая диагностика В настоящее время в диагностике хронического остеомиелита используется ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ - способ получения медицинского изображения на основе регистрации и компьютерного анализа, отражённых от биологических структур ультразвуковых волн. Современные аппараты для ультразвукового исследования представляют собой универсальные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирования во всех режимах. Преимущества УЗИ очевидны: метод практически безвреден и не имеет противопоказаний, атравматичен и необременителен для пациентов, обладает мобильностью. Большим достоинством ультразвукового метода является возможность одномоментного и многократного исследования, с расширением зоны обследования и использования функциональных и компрессионных проб при необходимости. Кроме того, УЗИ отличается экономической доступностью [98, 111]. Для объективной остеомиелитического оценки очага топической разработано диагностики специальное границ устройство, 31 обеспечивающее попеременную симметричность ультразвукового исследования контралатеральных сегментов конечности больного. Изменение глубины визуализации кортикального контура (до 2,5-5мм), наряду с его выраженной неровностью, является одним из наиболее распространённых ультразвуковых признаков хронического остеомиелита, отражающих в определённой степени выраженность воспалительно-резорбтивных изменений [111]. При исследовании хронического остеомиелита у больных с сахарным диабетом чувствительность метода достигает 94%, отражая низкую степень репаративных процессов. Невысокая чувствительность метода отмечается у пациентов с посттравматическим хроническим остеомиелитом, что объясняется сочетанием зон деструктивных изменений с выраженным остеосклеротическим процессом [112, 113, 256]. Одним из значимых ультразвуковых признаков, отражающих выраженность костной деструкции у больных с хроническим остеомиелитом, является обнаружение дефектов кортикального контура в виде микрокистозноэрозивных изменений, узураций, сквозных дефектов, сообщающихся с костномозговым каналом (в том числе фрезевых отверстий после оперативного лечения), вплоть до обширных остеомиелитических полостей, выполненных как гнойным содержимым, так и грануляционной тканью, что с достаточно высокой степенью точности дифференцируется при УЗИ [73, 149]. В немногочисленных работах по УЗ-диагностике остеомиелита, авторы указывают на возможность определения размеров и количества костных дефектов в зависимости от тяжести клинической картины хронического остеомиелита, а также особенности его локализации в зависимости от этиологии [98, 149]. Так, при посттравматическом хроническом остеомиелите локализация патологических изменений в большинстве случаев ограничена зоной перелома. При остеомиелите вследствие хронизации процесса наблюдается преимущественно мультифокальное поражение на значительном протяжении [150, 250]. Немаловажным является определение связи костного дефекта с 32 костномозговым каналом и его роли в дренировании интрамедуллярных гнойнонекротических масс [249]. При этом, отсутствие убедительной визуализации дна костного дефекта является подтверждением сквозного характера остеомиелитического дефекта. Как правило, ровный контур стенок костного дефекта свидетельствует о его связи со свищевым ходом, что поддерживает хронический воспалительный процесс. Прерывистый неровный контур костного дефекта, наряду с симптомом утолщения кортикального слоя и наличием гнойнонекротических масс в области дефекта является проявлением костной деструкции, наступившей в результате обострения заболевания. При отсутствии вышеперечисленных признаков неровный контур костного дефекта может свидетельствовать и о развитии репаративных процессов. Режим гармоники помогает дифференцировать грануляционную и хрящевую ткани от жидкостного компонента гнойных масс. Участки костной секвестрации при УЗИ определяются как подвижные относительно основного массива, в большинстве случаев с крайне слабой акустической тенью и гладкими «оплавленными» краями – специфический признак костного секвестра, в отличие от зон оссификации фиброзно–хрящевого компонента зоны консолидации перелома. В большинстве случаев секвестр определяется вблизи остеомиелитического дефекта или полости, и часто связан со свищевым ходом. Важным диагностическим критерием при УЗИ является ограниченное скопление жидкости в зоне патологических кортикальных изменений различной степени выраженности в виде анэхогенных и гипоэхогенных линейных образований. При этом ультразвуковой метод позволяет достаточно чётко локализовать участки отслоения надкостницы за счёт периостального гноя [98, 111]. Определение локализации свищевых ходов также не представляет трудностей при УЗИ: достаточно чётко определяется грануляционная ткань, составляющая стенки свищевого хода, а степень её выраженности определяет «зрелость» свищевого хода, что позволяет дифференцировать сформированный 33 свищевой ход от параоссальных и межмышечных гнойных затёков, особенно при отсутствии дополнительных признаков флегмоны мягких тканей. Изменения подкожно-жировой клетчатки и мышц над зоной воспаления заключаются в неравномерном повышении эхогенности за счёт отёка, фиброза и липоматоза. С помощью цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии оцениваются характеристики потока (скорость в систолу и диастолу (S/D), индекс резистентности (RI), пульсационный индекс (PI), время ускорения и индекс, отображающий время от начала систолы до максимальной систолической скорости, время замедления от максимальной систолической скорости до конечной диастолической скорости. В режиме цветового допплеровского картирования (цветовой допплеровской эхографии CDS) получить цветовое изображение выбранной зоны интереса невозможно, если ультразвуковой луч перпендикулярен оси сосуда. Обычный метод цветового картирования, основанный на анализе частот допплеровского сдвига (frequency CDS), отображает различие скоростей в потоке крови. Разность частот излучаемого ультразвукового сигнала и принимаемого эхо-сигнала пропорциональна скорости частиц кровотока и зависит от допплеровского угла. Обычно цветовая палитра использует оттенки красного или голубого цвета в зависимости от направления кровотока (красный - направление к датчику, голубой - противоположное направление). Более светлые тона соответствуют более высоким скоростям. Наличие турбулентности обычно отмечается оттенками зеленого. Энергетический допплер, или амплитудная цветовая допплеровская эхография (a-CDS), отличается от частотного цветового допплеровского картирования тем, что оттенки цвета (обычно оранжевый) содержат информацию об амплитудах эхо-сигналов, отраженных от элементов крови. Направленный энергетический допплер дает информацию о направлении кровотока: оранжевый - в сторону датчика, голубой - в противоположную сторону. Немногочисленные исследования по использованию цветового 34 допплеровского картирования и энергетической допплерографии в диагностике остеомиелита, показывают высокую информативность в определении степени развития сети неоангиогенеза на фоне хронического воспаления. Чем больше стаж заболевания, тем выраженнее изменения. Степень воспалительной гиперемии коррелирует с выраженностью и тяжестью хронического остеомиелита, особенно в фазу обострения [166, 179]. Таким образом, в немногочисленных работах, посвященных УЗ- исследованию остеомиелита, освещается семиотика острого гематогенного остеомиелита у детей, мониторинг послеоперационных репаративных изменений при посттравматическом хроническом остеомиелите, динамика минерализации фиброзно-хрящевого матрикса, оценка мягкотканых структур и выраженность жидкостного компонента, особенности локальной васкуляризации патологического воспалительного очага [73,98, 111]. Однако, сегодня недостаточно исследованы ультразвуковая картина кортикального слоя и надкостницы при различной степени выраженности деструктивных и репаративных изменений, особенности локальной васкуляризации, возможности определения локальных и системных осложнений. В связи с этим применение УЗИ в диагностике остеомиелитов весьма ограничено, и полученные данные имеют вспомогательное значение [123, 127, 129, 187]. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) - высокоинформативный и перспективный метод лучевой диагностики [164, 168, 185]. Метод основан на феномене ядерно-магнитного резонанса, выявленного впервые в 1946 году при исследованиях F. Bloch E., И. Purcell. Суть МРТ-исследования заключается в многократном считывании изменений намагниченности каждой точки исследуемого объекта, преобразовании информации с получением Т2взвешенных и Т1-взвешенных или протон - взвешенных изображений в трёх взаимно перпендикулярных областях [85]. Известно, что на Т1-ВИ хорошо определяются анатомические структуры. Т2-ВИ обладают большой чувствительностью в определении характера, 35 локализации и распространённости патологического процесса, который иногда не может быть установлен при использовании Т1-взвешенных последовательностей [181]. Создание максимального контраста между зоной интереса и окружающими здоровыми тканями, возможность сравнить контраст на Т1- и Т2-ВИ с установлением надежной информации об изменениях архитектоники тканей и являются одним из главных преимуществ МРтомографии [195, 258]. В связи с этим МРТ получила широкое применение в клинической практике [207, 217, 225]. В диагностике хронического остеомиелита, МРТ, несомненно, имеет ряд преимуществ перед другими методами лучевой диагностики [137, 141, 184, 235]. Во-первых, МРТ в силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, суставного хряща [210, 212]. Во-вторых, имеется возможность выявления воспаления костного мозга (усиление МР - сигнала), что способствует ранней диагностикой обострения хронического остеомиелита ещё до появления рентгенологических и компьютерно-томографических признаков [59, 167, 168, 215, 226]. В-третьих, МРТ позволяет диагностировать воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга (спондилиты различной этиологии, эпидуриты) [176, 215, 225, 236]. Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность многократного повторного диагностика рубцовых необратимых контрактурах, выполнения перерождений позволяет исследования, мышц, отдавать своевременная свидетельствующая о предпочтение в МРТ диагностике хронического остеомиелита [178, 226, 232]. Недостатками метода является его высокая чувствительность к двигательным артефактами и ограничение исследований у пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы лекарственных веществ, аппаратов ИВЛ и др.), а также страдающих клаустафобией [195, 220, 224]. 36 Таким образом, исходя из принципа доказательной медицины, большинство авторов считает, что «золотым стандартом» при исследовании хронического остеомиелита являются РКТ и МРТ [59, 165, 185]. Данные методики позволяют не только визуализировать топографоанатомические характеристики воспалительного процесса, но дают возможность динамического наблюдения за изменениями, определяя тактику ведения больного, исход и прогноз заболевания, иногда предотвращая витальные осложнения [207, 233, 258]. Однако, ряд авторов рекомендуют именно МРТ для более широкого применения в диагностике остеомиелита [59, 164, 165, 241]. Это, прежде всего, связано с получением более детальной информации о патологических изменениях как в костно-хрящевых структурах, так и в мягких тканях [181, 182, 217]. Важным преимуществом МРТ перед РКТ, является отсутствие артефактов на границе мягкотканевых структур с костными и воздухом [223, 228]. Кроме того, МРТ более чувствительна при первых изменениях МР-характеристик костного мозга, который довольно рано реагирует на воспаление, а значит, МРтомография в кратчайшие сроки может установить наличие остеомиелита и его обострение [188, 230, 231]. В заключение обзора данной главы следует отметить, что спектр лучевых методов диагностики хронического остеомиелита весьма широк. Каждый метод в отдельности способствует уточнению характера повреждения и самостоятельно не дает ответа на многие интересующие вопросы. Решение проблемы диагностики рассматриваются с позиций комплексной лучевой диагностики, при которой исследования выполняются поэтапно (с помощью метода уточняются показания для другого). С этим нельзя не согласиться, однако в современную эпоху высокоразвитых инновационных технологий особую ценность приобретают такие методы, как рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография. МРТ, по праву, считается одним из перспективных и доступных методов лучевой диагностики. Однако многие вопросы её использования при 37 хроническом остеомиелите изучены недостаточно. В частности, не полно описана МРТ-патанатомия и семиотика хронического остеомиелита, недостаточно изучены патогенетические типы хронического остеомиелита, требует уточнения методика исследования, не разработана дифференциальная диагностика хронических остеомиелитов с другими заболеваниями, маскирующимися под остеомиелит (опухоли, туберкулез костей, дегенеративнодистрофические изменения и др.). Все эти и другие вопросы стали предметом наших исследований. ГЛАВА 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа проводилась на кафедре фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России (ректор – профессор Калинин Р.Е.) на базе Рязанской областной клинической больницы (главный врач – д.м.н. А.В. Кузнецов). Проведен анализ клинических и МР-томографических данных 199 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделениях гнойной хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии Рязанской областной клинической больницы (РОКБ) в период с 2009 по 2013 год. У 163 больных диагностирован хронический остеомиелит. У 6 пациентов выявлены заболевания, требовавшие дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом (саркома Юинга, мягкотканая опухоль, остеоид-остеома, лоозеровские зоны перестройки и др.). У 30 пациентов патологических изменений в костно-мышечной системе выявлено не было. Данные МРТ этих пациентов положены в основу изучения анатомии и оценки изменений характеристик МР-сигнала при построении корреляции. Распределение пациентов хроническим остеомиелитом (163) по возрастно-половым критериям представлено в таблице 1. 38 Таблица 1 Распределение больных хроническим остеомиелитом по возрасту и полу Возраст Молодой Зрелый Пожилой Всего Пол (< 45 лет) (45-59 лет) (60-74 лет) Мужчины 60 35 7 102 (62,6%) Женщины 19 20 22 61 (37,4%) 79 (48,5%) 55 (33,7%) 29 (17,8%) 163 (100%) Всего Из таблицы 1 видно, что большинство пациентов было мужского пола 102 (62,6%), что согласуется с данными других исследователей. Наибольшее количество мужчин находилось в молодом возрасте - 60 (36,8%), в зрелом возрасте их было почти в 2 раза меньше - 35 (21,5%) и 7 (4,3%) пациентов было пожилого возраста. Среди женщин отмечено почти равномерное распределение больных по 3-м возрастным группам с тенденцией умеренного роста в пожилой группе. Обращает на себя внимание факт «омоложения» больных с хроническим остеомиелитом. Существенное влияние на тактику лечения, течение заболевания и его прогноз оказывает продолжительность заболевания хроническим остеомиелитом. Распределение пациентов хроническим остеомиелитом в зависимости от длительности заболевания (по данным анамнеза) представлено в таблице 2. Таблица 2 Распределение пациентов хроническим остеомиелитом в зависимости от длительности заболевания (по данным анамнеза) Сроки возникновения остеомиелита до 6 месяцев от 6 месяцев до 1 года от 1 года до 35 лет Всего Количество больных 59 (36,2%) 26 (15,9%) 78 (47,9%) 163 (100%) 39 Как видно из таблицы 2, большинство пациентов 78 (47,9%) на момент госпитализации имели продолжительность заболевания от 1 года до 35 лет. Причина поздней диагностики разнообразны: стёртая форма течения остеомиелита, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, неправильная интерпретация проявлений заболевания, несвоевременность лучевого исследования. Значительная часть пациентов 59 (36,2%) поступила в стационар с постоянным болевым синдромом в связи с неадекватным лечением в амбулаторных условиях. 26 (15,9%) пациентов госпитализированы в сроки от 6 месяцев до года с момента появления симптомов остеомиелита. Полученные временные данные свидетельствуют об уменьшении шансов на благоприятный исход заболевания в условиях несвоевременного и неадекватного оказания медицинской помощи больным. В подавляющем большинстве случаев пациенты жаловались на боли различной выраженности в поражённой области. Визуально в области поражения имели место признаки воспаления: отёк, гиперемия и гипертермия мягких тканей, ограничение движений в ближайшем суставе. У пяти больных имели место некротические язвы, у 35-ти - свищи. На частоту заболевания, течение и прогноз оказывает локализация остеомиелита. В таблице 3 показано распределение больных по локализации остеомиелитического процесса. Таблица 3 Распределение больных по локализации остеомиелитического Локализац процесса Длинные трубчатые кости Корот Плоск кие ие трубч кости Смешанные кости (позвоночник) Всего Всего 48 59 3 кости 13 25 1 (29,4%) (36,2%) (1,8%) (8,0%) (15,3% (0,6%) поясничный отдел атые грудной отдел шейный отдел плечевая, локтевая кость большеберцовая кость бедренная кость ия 40 6 8 163 (3,7%) (5,0%) (100%) ) Таблица 3 показывает, что преимущественной локализацией хронического остеомиелита являются длинные трубчатые кости - 110 (66,8%) пациентов: 59 (36,2%) больных с поражением большеберцовой кости, 48 (29,4%) - бедренной кости, 3 (1,8%) – плечевой и локтевой костей. Четверть - 25 (15,3%) пациентов страдали остеомиелитом плоских костей. У 13 (8,0%) больных был остеомиелит коротких костей скелета. Среди пациентов со спондилитом - 15 (9,3%) преобладало воспаление поясничного отдела позвоночника - 8 (5,0%) пациентов, в меньшей степени грудного отдела – 6 (3,7%), шейный отдел был вовлечен лишь у одного (0,6%) больного. Следует отметить, что в большинстве случаев хронический остеомиелит локализовался в области метадиафиза и диафиза трубчатых костей. Причины развития хронического остеомиелита разнообразны. Наряду с инфекционным началом, существенное значение имеют нейротрофические и сосудистые нарушения. Проанализировав наши исследования, мы выделили основные факторы риска возникновения хронического остеомиелита: 1) перелом со смещением отломков, многооскольчатый перелом, сложный внутрисуставной перелом – 38 пациентов (23,3%); 2) металлоостеосинтез (наложение аппарата Илизарова, накостные пластины, интрамедуллярный остеосинтез) – 51 случай (31,3%); 3) размозжение мягких тканей – 21 (12,9%); 4) ожоги – 2 (1,2%). К 41 провоцирующим факторам были отнесены заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая и ишемическая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет). Особую группу составили больные с ослабленным иммунитетом, частыми простудными заболеваниями и наличием очагов хронической инфекции. Часть пациентов имела статус иммунодефицитных состояний, ассоциированных с гепатитами, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, склонностью к вредным привычкам (курение, алкоголь). Нередко у одного и того же пациента имело место сочетание нескольких факторов риска, часть из которых можно было скорректировать (соматические заболевания, вредные привычки и др.). Обследование пациентов было комплексным и включало следующие исследования: клинико-лабораторные; функциональные и инструментальные (электрокардиография (ЭКГ), электронейромиография (ЭНМГ), хирургические и патоморфологические исследования); лучевые исследования (рентгенография, рентгенофистулография, УЗИ, магнитно-резонансная томография). Клинико-лабораторные исследования Клиническое исследование включали данные опроса (анамнез, в том числе выяснение причин и факторов риска), оценку локального, в частности, неврологического статуса (наличие и уровень чувствительных и двигательных расстройств, в частности, при поражении позвоночника и костей таза – сухожильные рефлексы, мышечный тонус, двигательные пробы и т.д.). Лабораторные исследования сводились к определению: общего анализа крови и мочи, биохимическому анализу крови, выполнению коагулограмм, анализа крови на стерильность, реакции Вассермана, иммуноферментных анализов на обнаружение антител к гепатиту В и С, ВИЧ-инфекциям. Пациентам с иммунодефицитом проводилось исследование на клеточный иммунитет. Больным со свищевой формой хронического остеомиелита выполнялись бактериологические исследования отделяемого из ран. По показаниям проводились консультации «узких» специалистов 42 (эндокринолога, отоларинголога, невролога, сосудистого хирурга, нейрохирурга, фтизиатра, физиоортапеда, инфекциониста и др.). Функциональные и инструментальные исследования: 1) ЭКГ - проведено 11 пациентам с сердечнососудистой патологией (ИБС, гипертоническая болезнь и т.д.); 2) ЭНМГ - метод диагностики функции периферической нервной системы, позволяющий определить локализацию, причину и степень нарушения проведения иммунитета (выполнялась в 4-х случаях). Инструментальные методы исследования сводились к пункции абсцессов, пункционной и трепанационной биопсии, открытой остеотомии с последующим патоморфологическим и микроскопическим исследованием материала, что позволяет существенно улучшить топическую диагностику деструктивных изменений кости, получить представление не только о границах распространения остеомиелитического очага, но и глубине поражения кости и мягких тканей (27 пациентов). Патогистологическое исследование выполнено всем пациентам, подвергшимся оперативному вмешательству, и является необходимым, как в плане определения наличия и типа остеомиелитической полости (полостей) и распространенности деструктивного очага, так и в плане отношении методики оперативного (радикального) его удаления, что влияет на реабилитационный период наиболее сложной категории больных. Лучевая диагностика 1. Рентгенография пораженной области выполнялась каждому пациенту в двух стандартных проекциях. Однако данный метод показал определенную ограниченность его информативности: выраженный остеосклероз, периостальные наложения, деформация кости и др. признаки длительного воспалительного процесса значительно затрудняли и часто обуславливали невозможность детализации патоморфологических изменений. 43 2. Рентгенофистулография выполнена в 5 случаях. С помощью данной методики определяли направление, количество и протяжённость свищевых ходов, заполнение контрастным веществом гнойно-некротической полости. Однако, эта методика информативна лишь при открывшихся фистулах, что весьма ограничивает область её применения. 3. УЗИ мягких тканей патологической зоны (10 пациентов) способствовало выявлению отёка, гнойных полостей и флегмон. УЗИ сердца, плевры, брюшной полости служили вспомогательными методами диагностики соматических заболеваний. УЗДГ и ДС артерий и вен нижних конечностей позволяло определить степень трофических нарушений. 4. Магнитно-резонансная томография проводилась на МР-томографе Magnetom фирмы «Siemens» (индукция поля – 1,5 Тл; последовательность FSE) по разработанной методике. Использовалась body-катушки, суставные катушки, катушки для шеи, выполнялись Т1- и Т2-взвешенные изображения при шаге томографирования 0,5см и разрешающей способности – 2,2мм. Обязательными являлись сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции исследования. Импульсные последовательности (ИП): спиновое эхо (Spin Echo – SE), градиентное эхо (Gradient Echo – GE), инверсия-восстановление (Inversion-Recovery – IR) и подавлением сигнала от жировой ткани (Fat SaturationFS). С целью устранения артефактов, связанных с движением, использовались клиновидные поролоновые прокладки. Анализ данных МРТ проводился с учётом клинических проявлений заболевания, локализации, количества поражённых анатомических областей по разработанному нами алгоритму: 1) оценивалось наличие и характер патологических зон в костно-хрящевых структурах (локализация, размер, границы, контуры, однородность и интенсивность МР-сигнала в различных импульсных последовательностях), 2) оценивалось состояние окружающих мягких тканей (наличие и сигнальные характеристики патологических зон), 3) выявлялись местные осложнения. 44 В зависимости от поставленных целей и задач, стоящих перед МРТисследованием, выполнялись следующие виды МР-томографии. Идентификационно-топографическое МР-томографическое исследование (163) для выявления: 1) патогенетического типа хронического остеомиелита (гематогенный, посттравматический, контактный), 2) локализации области воспаления (костная ткань, костный мозг, спинной мозг, мышцы и сухожилия, хрящевая ткань, подкожная клетчатка и кожный покров), 3) протяжённости патологического процесса, 4) его стадии (обострение, стихание, ремиссия), 5) изменений в окружающих мягких тканях (стадии формирования гнойной полости, абсцессов и флегмон, ход, количество и распространенность фистул и свищей). Динамическое МР-томографическое исследование выполнено 41 пациенту с целью оценки результатов консервативного и хирургического лечения. МРТ не обременительна и безопасна, так как не несёт лучевую нагрузку на пациента, наиболее удобна для неоднократного наблюдения за больными. При изучении МР-томограмм больных хроническим остеомиелитом решались следующие задачи: выявление и детализация изменений, происходящих в кости при остеомиелите; оценка и выраженность МРТпроявлений различных типов остеомиелита; изучение стадии воспалительного процесса (обострение, стихание, ремиссия); обнаружение местных осложнений, их характер и распространённость; оценка динамики процесса и результатов проводимого лечения; прогнозирование исхода заболевания. 122 больным проводилась консервативная терапия, 41 пациент подвергся оперативному лечению. Летальных исходов за время нахождения пациентов в 45 больнице не отмечено. Для обработки полученных данных использовался персональный компьютер Samsung. Статистическая обработка цифровых данных проводилась в зависимости от сигнальных характеристик МР-сигнала различных патогенетических типов хронического остеомиелита в сравнении с отсутствием патологических изменений в симметричных участках костно-хрящевой системы и мягких тканей. При этом использовался метод корреляции с построением диаграмм Парето и вычислением t-коэффициента Стьюдента. ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 3.1. Магнитно-резонансные характеристики в зависимости от времени релаксации в норме и при хроническом остеомиелите В связи с тем, что структурные составляющие опорно-двигательного аппарата имеют различные МР-характеристики в зависимости от времени релаксации, костно-мышечная система является благоприятным объектом МРтомографического исследования. Известно, что в МР-томографах с напряжённостью магнитного поля от 0,15 до 1,5 Тл время релаксации мягкотканых структур при исследовании в протонной плотности (в частности, костный мозг, подкожная жировая клетчатка, мышцы) колеблется от 250 до 1200 мс. На Т2-взвешенных изображения время релаксации колеблется от 25 до 120 мс. Жидкостные и фиброзные ткани контрастны и отличаются от остальных структур по своим характеристикам. Проведена сравнительная оценка интенсивности МР-сигнала по Т2-ВИ у 30 пациентов без патологических изменений в костно-мышечной системе и у 30 - с хроническим остеомиелитом. Так, количественная оценка интенсивности сигнала костного мозга метафизов и диафизов длинных трубчатых костей на 46 Т2-ВИ в условных единицах (усл. ед.) у пациентов без патологических изменений составила от 53 до 96 усл. ед., среднее значение – 71 усл. ед. Показатели интенсивности МР-сигнала окружающих мягких тканей в норме колебались от 11 до 38 усл. ед., среднее значение - 25 (данные представлены в таблице 4). Хрящевые элементы на МР-срезах определялись как изогипоинтенсивные структуры между суставными поверхностями костей и телами позвонков. Таблица 4 Оценка интенсивности МР-сигнала от костного мозга и параоссальных мягких тканей в условиях отсутствия патологических изменений (в усл. ед.) на Т2-ВИ (n=30) Костный мозг Мягкие ткани от до среднее от до среднее значение значение 53 96 71 11 38 25 Оценка интенсивности МР-сигнала костного мозга и окружающих мягких тканей по Т2-ВИ при хроническом неспецифическом остеомиелите представлена в таблице 5. Таблица 5 Оценка интенсивности МР-сигнала костного мозга и окружающих мягких тканей при хроническом неспецифическом остеомиелите (в усл. ед.) (n=30) Патоморфологические Количественная оценка изменения интенсивности МР-сигнала (усл.ед.) от до ∑M среднее значение Костномозговые отёк костного мозга 90 138 114 инфильтрация костного 188 270 245 изменения мозга внутрикостный абсцесс 361 733 594 инкапсулированный 567 834 691 внутрикостный абсцесс субпериостальный абсцесс 291 379 341 47 Мягкотканые изменения остеосклероз периостальные наложения 7 24 21 59 12 41 отёк инфильтрация 97 124 107 203 100 154 абсцесс флегмона свищевой ход 606 250 351 644 509 425 624 434 389 Исходя из данных таблицы 5, отмечается тенденция нарастания интенсивности МР-сигнала по Т2-ВИ от костного мозга при его отёке – до 138 усл. ед., инфильтрации – 188 усл. ед., субпериостальном абсцессе – 379 усл. ед., внутрикостном абсцессе – 733 усл. ед., инкапсулированном абсцессе – 834 усл. ед. Для вычисления корреляции в нашей работе исследуем МРТ-данные костного мозга и параоссальных мягких тканей, которые детализированы по видам. Проведен сравнительный анализ МР-показателей костного мозга и окружающих мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом остеомиелите, с последующим построением столбчатой диаграммы Парето, вычислением t-критерия Стьюдента. Полученные данные представлены в таблицах 4, 5, в виде диаграмм Парето 1, 2 (рис. 1, 2). 48 Рис. 1. Диаграмма Парето 1. Корреляция интенсивности МР-сигнала костного мозга по Т2-ВИ без патоморфологических изменений и при хроническом остеомиелите. 49 Рис. 2. Диаграмма Парето 2. Корреляция интенсивности МР-сигнала параоссальных мягких тканей без патоморфологических изменений и при хроническом остеомиелите. Выбран двухвыборочный t-критерий Стьюдента для зависимых выборок. Зависимая выборка – характеристики МР-сигнала в заданной Т2 импульсной последовательности от костного мозга и окружающих мягких тканей в норме и при различных патоморфологических изменениях. Применялась следующая формула: t= |Md|/Sd /√ n, где Md – средняя разность значений, Sd – стандартное отклонение, n – количество наблюдений. Эти статистические данные имеют распределение t=(n-1). Проведена выборочная статистика с вычислением суммы разностей, полученных для каждой пары результатов (т.е., разность показателей интенсивности МР-сигнала в норме и при различных патоморфологических изменениях костно-хрящевой и мышечной системы у одного и того же пациента). Полученный результат больше, чем табличный и, следовательно, разницу средних величин можно считать достоверной. Оценивая интенсивность МР-сигнала по Т2-ВИ костно-мышечной системы удобно определять нормальное или патологические состояния тканей. 3.2. Рубрификация классификации хронического неспецифического остеомиелита До настоящего времени нет единой общепринятой классификации остеомиелита. Существует много различных классификаций: в основе одних – этиология и патогенез воспалительного процесса, других – клиническое течение, третьих – локализация и др. [2, 4, 7, 28]. Все они базируются в основном на клинико-лабораторных данных без учёта методов лучевой диагностики, в частности МР-томографии. Учитывая широкое применение МРТ в клинической практике, опираясь на клинико-лабораторные и МРтомографические данные, нами разработана рубрификация классификации хронического остеомиелита, которая включает: 1) патогенетический тип остеомиелита, 2) фазу течения воспалительного процесса, 3) локализацию и распространенность очага поражения, 4) местные осложнения. 50 С учетом клинико-рентгенологических проявлений, данных физикального осмотра и МРТ – картины выделены три патогенетических типа остеомиелита (I, II и III тип): I тип (гематогенный) – результат пиогенной метастазирующей общей инфекции в аллергизированном организме. Наличие первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции, абсцессы, кариозные зубы, хронические воспалительные процессы придаточных полостей носа и др.) при неблагоприятных условиях в измененном иммунобиологическом статусе и анатомических особенностей организма способствуют гематогенному распространению инфекции и вовлечению в процесс костного мозга. В результате сдавливания вен, затем – артерий, в костномозговом канале возникает гипертензия. При несвоевременном лечении, образовавшийся гной прорывается под надкостницу, отслаивая её, а затем, достигая мягких тканей, формирует межмышечные флегмоны и подкожные абсцессы. У пациентов с ослабленным иммунитетом, наркоманов, лиц, злоупотребляющих алкоголем, больных с сахарным диабетом повышен риск возникновения гематогенного остеомиелита. К факторам риска относится истощение в результате длительных тяжёлых заболеваний, лучевой терапии, гемодиализа и др. Отмечено, что остеомиелит у мужчин встречается в два раза чаще, чем у женщин, что подтверждают данные и наших исследований. II тип (посттравматический) – хронический воспалительный процесс в кости и её структурах, возникающий при травме в результате инфицирования пиогенными микроорганизмами. Инфицирование кости при переломах, хирургических вмешательствах или инвазивных методах диагностики вызывает окклюзию кровеносных сосудов, что приводит к некрозу костной ткани и локальному распространению инфекции. Инфекция может проникать через корковый слой кости и распространяться под надкостницу, прорывать последнюю, формируя подкожные абсцессы и свищевые ходы. III тип (контактный или прямой) - возникает в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей или других органов 51 (остеомиелит большеберцовой кости при флегмонозной форме рожи, одонтогенный остеомиелит, остеомиелит фаланг пальцев при подкожном панариции, остеомиелит костей свода черепа при обширных инфицированных ранах волосистой части головы с прогрессирующим гнойным лизисом апоневроза и др.). Обычно начинается незаметно при относительно длительном существовании гнойного процесса, особенно около костей, примыкающих к кожному покрову. В мягких тканях образуются очаги скопления бактерий. Гнойная инфекция проникает в «питающие» кость кровеносные сосуды и распространяется по кости. В соответствии с предложенной нами рубрификацией классификации хронического остеомиелита больные были распределены на 3 группы и 2 подгруппы: 1 группа – больные с гематогенным остеомиелитом (32 пациента – 19,6%); 2 группа – больные с посттравматическим остеомиелитом (89 пациентов – 54,7%). Из них у 38 пациентов (23,4%) остеомиелит развился вследствие перелома, сопровождающимся, как правило, смещением костных отломков и ушибом и разможжением мягких тканей, у 51 пациента (31,3%) - после открытого перелома, металлостеосинтеза, эндопротезирования и инвазивных манипуляциях (диагностических и лечебных). 3 группа – больные с контактным остеомиелитом (23 пациента – 14,1%); 1 подгруппа – больные с неспецифическим остеомиелитом и иммуннодефицитными состояниями (нарко- и алкоголезависимые, страдающие гепатитом В, С, ВИЧ и СПИД-ассоциированные) (11 пациентов – 6,7%); 2 подгруппа – больные с сахарным диабетом (8 пациентов – 4,9%). Первая подгруппа и контактный остеомиелит, по сути, являлись разновидностью гематогенного остеомиелита, возникающего вследствие проникновения инфекции через кровеносную систему кости. Таким образом, по нашим наблюдениям, больные с посттравматическим остеомиелитом значительно превалируют над пациентами с контактным и 52 гематогенным остеомиелитом. На основе разработанных нами диагностических МРТ-критериев у 163 пациентов с хроническим неспецифическим остеомиелитом была уточнена фаза течения заболевания: обострение имело место у 91 пациента (55,8%), стихание - у 62 (38,0%), ремиссия - у 10 (6,2%). Известно, что прогноз и исход заболевания во многом зависит от локализации и распространенности остеомиелитического очага, а также от наличия местных осложнений (отёк, инфильтрация, мягкотканый абсцесс, флегмона, свищ, трофические язвы). Таким образом, представленная нами рубрификация классификации хронического неспецифического остеомиелита отражает патогенетический характер процесса, фазу течения, локализацию и распространенность воспалительного процесса в кости, а также местные мягкотканые осложнения. В связи с разработанной рубрификацией классификации была проанализирована клиническая картина и МР-томографическая семиотика хронических остеомиелитов в зависимости от сформированных групп и подгрупп больных. 3.3.1.Группа пациентов с хроническим гематогенным остеомиелитом Общая характеристика больных В группу с хроническим гематогенным остеомиелитом вошло 32 пациента, что составило 19,6% от всех типов остеомиелита. Мужчин было - 22, женщин - 10. Возраст больных варьировал от 19 до 72 лет. Областью поражения являлись: бедро и кости голени - 24, кости таза - 5, позвоночник - 3. Длительность заболевания, по данным анамнеза, составила 3-4 месяца. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные Клиническая картина при хроническом гематогенном остеомиелите изменялась в зависимости от фазы течения воспалительного процесса. При обострении остеомиелита преобладали: локальная болезненность, отёчность, гипертермия, флюктуации в окружающих мягких тканях, свищевые ходы с гнойным отделяемым. В общем анализе крови имело место ускорение СОЭ (в 53 среднем от 14 до 38 мм/ч, в единичных случаях – до 54мм/ч), умеренный лейкоцитоз. Всем пациентам была проведена рентгенография области поражения по стандартной методике. рентгенограммах В длинных подавляющем трубчатых большинстве костей случаев отмечались на утолщение, деформация пораженной кости, уплотнение костной структуры различной степени и протяжённости за счёт остеосклеротических изменений, участки деструкции (гнойные полости), секвестры чётко не выявлялись. Имелись массивные периостальные напластования, иногда локальный линейный периостит. Выраженный остеосклероз поражённой кости и массивные ассимилированные периостальные наложения, являлись своеобразным экраном, скрывающим изменения происходящие внутри кости. Данные магнитно-резонансной томографии Всем пациентам (32) проведена идентификационно-топографическая МРТ. На полученных МР-томограммах определялись следующие проявления хронического гематогенного остеомиелита: у всех 32 пациентов отмечались зоны неоднородно гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, Т2-ВИ с fs и умеренного гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ, что соответствовало инфильтрации костного мозга. У 27 пациентов визуализировались единичные и множественные внутрикостные полости в виде чётко отграниченных участков неоднородного высокого сигнала на Т2-ВИ за счёт наличия гноя и мелких гипоинтенсивных на Т2 и Т1-ВИ очагов - отделившихся от материнской кости секвестров. Вокруг секвестральных полостей наблюдалось формирование демаркационной зоны в виде гипоинтенсивного на Т1-ВИ и Т2-ВИ тонкого ободка склероза, с чёткими контурами. В 12 случаях при обострении хронического неспецифического остеомиелита под утолщенной надкостницей, сообщающейся с разрушенным корковым слоем кости, наблюдались полосовидные зоны патологического 54 высокого сигнала на Т2-ВИ различной протяженности, что отражало прорыв гноя под надкостницу и формирование субпериостальных абсцессов. Также отмечался линейный периостит. При поражении костей таза и коротких костей (тела позвонков, предплюсны) МР-проявления остеомиелита имели следующие особенности: определялись множественные очаги и фокусы неоднородного высокого сигнала на Т2-ВИ различных размеров и формы, вследствие инфильтрации и абсцессов костного мозга. Секвестры чётко не дифференцировались. Периостальная реакция не прослеживалась. Остеосклероз преобладал в краевой зоне очагов деструкции. В наших наблюдениях, тотальных секвестров не встречалось, крупные секвестры также были редкостью (6). В подавляющем большинстве случаев имели место мелкие спонгиозные (43) и реже кортикальные (12) или кортикоспонгиозные секвестры (7), что следует объяснить широким применением антибиотикотерапии в настоящее время и считать особенностью проявления и течения современного остеомиелита. С целью планирования объема хирургического вмешательства принципиальным является определение и детальная характеристика секвестра, что стало возможным при использовании МР-томографии. В наших наблюдениях тотальных секвестров не встречалось, крупные секвестры также были редкостью (6). В подавляющем большинстве случаев имели место мелкие спонгиозные (43) и реже кортикальные (12) или кортикоспонгиозные (7) секвестры, что, видимо, связано с широким применением антибиотикотерапии в настоящее время. Для детализации характера и объёма поражения при неопределенности рентгенологических данных МРТ оказалась более эффективной и позволила не только выявить патологические изменения (полости внутрикостных абсцессов, субпериостальные абсцессы, мягкотканые осложнения), но и определить их характер, количество, локализацию и размеры. 55 Примером может служить следующее наблюдение. Больная Ф, 25 лет (история болезни № 2578), поступила в хирургическое отделение 23.11.10г. с жалобами на боли в левой нижней конечности практически на всём протяжении. Боли, припухлость в области левой голени, ограничение движений в ней появились 4 месяца назад, после небольшой физической нагрузки. В анамнезе перенесённый в детском возрасте гематогенный остеомиелит. На рентгенограмме левой голени определяется неравномерное утолщение, деформация проксимальной половины большеберцовой кости, выраженный муфтообразный остеосклероз в связи, с чем секвестры не определяются (рис. 3). Рис. 3. Рентгенограмма левой голени больной Ф., 25 лет в 2-х проекциях. Хронический гематогенный остеомиелит. Большеберцовая кость муфтообразно утолщена, деформирована, в средней и верхней трети отмечается выраженный остеосклероз в связи, с чем секвестры не определяются. 26.11.10г. больной Ф. было проведено МРТ-исследование: в проксимальной половине левой большеберцовой кости отмечается множество фокусов неоднородно повышенного МР-сигнала на Т2-, Т1-ВИ с неровными 56 нечёткими контурами, различных размеров, сливающихся между собой – гнойные полости. Внутри костных абсцессов определялись мелкие крошковидные гипоинтенсивные на Т2-, Т1-ВИ секвестры. Большеберцовая кость утолщена, деформирована. Отмечались неравномерные периостальные наложения и полоски субпериостального скопления гноя. Параоссальные мягкие ткани имели повышенный сигнал на Т2-ВИ за счёт отёка и инфильтрации, деформированы, втянуты по передней поверхности за счёт фиброзных изменений. В межмышечных пространствах определялись тонкие полоски высокого МР-сигнала на Т2 и с fs - флегмона. В верхнем завороте и полости левого коленного сустава – небольшое количество свободной жидкости, однородного сигнала (рис. 4). Рис. 4. МРТ левой голени больной Ф., 25 лет, сагиттальная проекция Т2ВИ, фронтальная и поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости, фаза обострения. Кость утолщена, деформирована, множественные внутрикостные абсцессы с наличием мелких спонгиозных секвестров. Межмышечная флегмона, отёк параоссальных мягких тканей. Данное наблюдение демонстрирует преимущества МР-томографии по сравнению с традиционной рентгенографией, детализируя костные мягкотканые изменения, фазу течения заболевания и наличие осложнений. и 57 В большинстве случаев у обследованных нами пациентов на рентгенограммах выявлялись значительно выраженный (вплоть до эбурнеации) остеосклероз, ассимилированный периостит, утолщение кости, не позволявшие выявить более глубокие изменения. Полученные с помощью рентгенографии данные для обнаружения секвестров, установления фазы хронического воспалительного процесса, выявления осложнений и оценки состояния окружающих мягких тканей были недостаточными, и наблюдались при различных типах хронического остеомиелита. Таким образом, данные рентгенографии служили лишь своеобразной топограммой для проведения МРТ-исследования. В диагностике хронического остеомиелита одной из приоритетных задач является выявление очагов гнойного воспаления в кости – внутрикостных абсцессов. Во всех случаях (32) эта задача была успешно решена с помощью МРТ-исследования, которая достоверно определила наличие, число, локализацию и размеры внутрикостных абсцессов. Следующее наблюдение демонстрирует эти данные. Больная А., 37 лет (история болезни №3299), поступила 12.04.09 в травматологическое отделение с распирающими болями в правом бедре. В 4-хлетнем возрасте перенесла острый гематогенный остеомиелит. Ухудшение состояния в течение последних 2-х недель. На рентгенограммах правого бедра в средней трети диафиза определяется выраженный остеосклероз. 14.04.09 проведено МРТ-исследование: в дистальном метадиафизе правой бедренной кости определяется неправильной извитой формы зона повышенного сигнала на Т2-ВИ, протяженностью 7,8см, соответствующая внутрикостному абсцессу. В верхних отделах гнойной полости определяются единичные мелкие секвестры гипоинтенсивного гипоинтенсивная полоска сигнала на остеосклероза Т2. Вокруг неравномерной абсцесса – толщины. Периостальные наложения и отёк окружающих параоссальных мягких тканей (рис. 5). 58 Рис. 5. МРТ правого бедра больной А., 37 лет, сагиттальная и фронтальная проекции Т2-ВИ. Хронический гематогенный остеомиелит правой бедерной кости, фаза обострения. Внутрикостный абсцесс. Отёк параоссальных мягких тканей. В данном наблюдении МР-томография позволила выявить и детализировать внутрикостные изменения, которые не определялись на обычных снимках. МРТ демонстрировала высокую эффективность при обследовании сложных для рентгенологического исследования анатомических областей (позвоночник, рёбра, таз), где с её помощью удавалось выявить даже минимальные проявления хронического остеомиелита. Примером диагностики хронического гематогенного остеомиелита, трудно доступной для обследования локализации (суставные отростки тел поясничных позвонков), может быть данное наблюдение. Больной С., 30 лет (история № 22349), поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на выраженную боль в пояснице. Болевой синдром возникает периодически в течение последнего полгода, лечился самостоятельно с незначительным положительным эффектом. С детства страдает фурункулёзом, неоднократно оперирован, 2 недели назад получил травму в виде ушиба поясничной области. На спондилограммах поясничного отдела патологических изменений не выявляется. 10.02.2012г. проведено МРТ-исследование: отмечаются небольшие 59 участки повышения сигнала на Т2 от верхнего суставного отростка L4 и нижнего суставного отростка L3справа, кортикальный слой здесь не прослеживается, имеются мелкие узуры. Суставная щель в межпозвонковом суставе L3-L4 справа расширена, заполнена содержимым высокого сигнала на Т2-ВИ. На уровне тел L3,4 определяется лентовидной формы абсцесс с чёткими контурами и границами, размером 1,8х0,6см. Мягкие ткани спины отёчны (рис. 6). Достоверная диагностика субпериостальных абсцессов (8) и абсцессов мягких тканей оказалась возможной лишь при использовании метода МРТ. Во всех случаях (32) МР-томография достоверно определила локализацию и границы патологических зон. Рис. 6. МРТ поясничного отдела позвоночника больного С., 30 лет, фронтальная проекция Т2-ВИ с fs, сагиттальная и поперечная проекции Т2-ВИ. Хронический гематогенный остеомиелит суставных отростков L3,4 позвонков справа, фаза обострения. Инфильтрация суставных отростков L3,4 справа, артрит правого межпозвонкового сустава L3-L4. Мягкотканый абсцесс в поясничной области на фоне отёка. 60 Примером диагностики хронического гематогенного остеомиелита с наличием субпериостального и мягкотканого абсцессов может служить следующее наблюдение. Больной Р., 21 год (история болезни № 33214), поступил в хирургическое отделение для обследования и лечения с жалобами на боли в верхней трети правой голени, повышение температуры тела до 38°. Ухудшение состояния около 4-х недель после падения на ногу. Лечился самостоятельно, без эффекта. Предварительный диагноз: ушиб правой нижней конечности, посттравматический артрит правого коленного сустава. На рентгенограмме правой голени определяется участок остеосклероза в верхней трети диафиза большеберцовой кости. 04.11.09 проведено МРТ-исследование: в проксимальном метадиафизе правой большеберцовой кости определяется округлая зона однородного высокого сигнала на Т2-ВИ – абсцесс, проникающий под надкостницу, перфорирующий её, и выходящий через свищевой канал с образованием мягкотканого абсцесс. Параоссальные мягкие ткани умеренно повышенного сигнала на Т2-ВИ за счёт отёка (рис. 7). 61 Рис. 7. МРТ правой голени больного Р., 21 год, сагиттальная проекция Т2ВИ. Хронический гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости, фаза обострения. Внутрикостный, субпериостальный и мягкотканый абсцессы, свищевой ход в мягких тканях. Приведённое наблюдение демонстрирует возможности МР-томографии в отражении характера, локализации и протяжённости патологических изменений внутри кости, субпериостально и в мягких тканях. Образующиеся при гнойном воспалении участки некротизированной кости в дальнейшем поддерживают хроническое течение заболевания, поэтому их выявление также является важной задачей лучевого исследования. МРТ доказала свою эффективность в обнаружении секвестров (12), хотя для последних характерно отсутствие сигнала на МР-изображениях. Примером диагностики хронического гематогенного остеомиелита с наличием секвестра является следующее наблюдение. Больной П., 19 лет (история болезни №20587), поступил 19.09.11 в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли в нижней трети левой голени, преимущественно по передней поверхности, припухлость и отёчность. Страдает частыми простудами, рецидивирующим тонзиллитом. Около 4 месяцев назад после переохлаждения появились боли в н/3 левой голени, субфебрильная температура. В течение 3-х месяцев наблюдался хирургом по месту жительства, проводилась консервативная терапия, без улучшения. Данные рентгенографии левой голени: выявлен линейный периостит в области дистального метадиафиза большеберцовой кости протяжённостью 5,0см, в прилежащей костной ткани – остеосклероз. 21.09.11 проведено передневнутренней МРТ-исследование: поверхности в кортикальных отделах дистального метадиафиза левой большеберцовой кости отмечается неправильной формы образование не связанное с материнской костью с чёткими, относительно ровными контурами, размером 0,6х0,4см, проявляющийся отсутствием сигнала - секвестр. В 62 прилежащих к образованию отделах имеется зона неоднородного высокого МРсигнала на Т2-ВИ, без чётких границ, размерами 4,2х2,3см за счёт инфильтрации костного мозга. Выше определяется полосовидный участок пониженного МР-сигнала на Т2-,Т1-ВИ, обусловленный остеосклерозом. Субпериостально, на протяжении 4,7см отмечается абсцесс в виде полосы гиперинтенсивного сигнала на Т1 и Т2-ВИ, толщиной 0,3см. На протяжении 5,0см в н/3 большеберцовой кости выявлен линейный периостит в виде гипоинтенсивных на Т1-, Т2-ВИ линий, идущих параллельно длиннику кости. Параоссальные мягкие ткани в н/3 левой голени, по передней её поверхности, увеличены в объёме, неоднородно повышенного сигнала на Т2-ВИ за счёт отёка и инфильтрации (рис. 8). Рис. 8. МРТ левой голени больного П., 19 лет, сагиттальная проекция Т2ВИ и с fs, поперечная проекция Т2-ВИ. Хронический остеомиелит н/3 левой большеберцовой кости, фаза обострения. По передневнутренней поверхности н/3 большеберцовой кости кортикальный секвестр, субпериостальный абсцесс, инфильтрация костного мозга и остеосклероз по периферии. Отёк параоссальных мягких тканей. В приведенном наблюдении распространенность воспалительных МРТ позволила уточнить изменений, обнаружить секвестр, оценить состояние окружающих мягких тканей. Динамическая МР-томография, 63 выполненная через 1 и 3 месяца после оперативного лечения, продемонстрировала регресс патологических и нарастание репаративных изменений, свидетельствующих о благоприятном течении заболевания. Анализ данных МРТ при хроническом гематогенном остеомиелите позволяет получить весьма ценную информацию, выявить: 1) отёк, инфильтрацию костного мозга; 2) секвестральные или гнойные внутрикостные полости; 3) признаки остеосклероза, выраженность которого зависит от фазы течения процесса; 4) реакцию периоста при поражении длинных трубчатых костей и субпериостальные абсцессы; 5) изменения в параоссальных мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы); 6) изменения в рядом расположенных суставах (признаки артрита, синовита). 3.3.2. Дифференциальная диагностика хронического гематогенного остеомиелита с другими заболеваниями (саркома Юинга, мягкотканая опухоль, лоозеровская зона, остеоид-остеома) Согласно данным литературы, многие воспалительные заболевания или специфические процессы могут протекать под маской остеомиелита. Трудности дифференциальной диагностики, прежде всего, связаны с не специфичностью клинико-лабораторных проявлений различных заболеваний и сходной рентгенологической симптоматикой. Наиболее часто хронический остеомиелит приходится дифференцировать с такими злокачественными заболеваниями как саркома Юинга, мягкотканая опухоль, доброкачественными процессами типа лоозеровских зон перестройки, остеоид-остеомы. Среди наших больных у 6 пациентов на этапе клинико-рентгенологического исследования были отмечены трудности дифференциальной диагностики хронического остеомиелита, которые были разрешены при помощи МРТ. Вместо хронического остеомиелита при МР-томографии были выявлены следующие заболевания: саркома Юинга – 1, мягкотканая опухоль – 1, остеоид-остеома – 2, лоозеровская зона перестройки – 2. Приведём пример с саркомой Юинга. Пациентка А., 19 лет (история № 54364), поступила в травматологическое 64 отделение с жалобами на уплотнение в средней трети правого бедра, постоянными локальными болями, усиливающиеся при ходьбе, отёчность правого коленного сустава. Считает себя больной около 2-х месяцев, когда появились вышеперечисленные симптомы. На рентгенограммах правой бедренной кости: средняя треть диафиза бедра муфтообразно утолщена. Периостальные наслоения на протяжении почти 10,2см. Очагов деструкции и секвестров не выявлено. Заключение: хронический остеомиелит правой бедренной кости. 11.12.2010 г. проведено МРТ-исследование: в диафизе правой бедренной кости на протяжении 9,1см костномозговой канал заполнен патологическим образованием неоднородного повышенного сигнала на Т2 с внутренними перегородками. Образование проникает через кортикальный слой по задненаружной поверхности кости и проникает за пределы кости с наличием мягкотканого компонента. МРТ-заключение: саркома Юинга правой бедренной кости (рис. 9). Рис. 9. МРТ правой бедренной кости пациентки А., 19 лет, фронтальная проекция Т2-ВИ. Саркома Юинга. Костномозговое образование бедренной кости с прорастанием в параоссальные мягкие ткани и наличием мягкотканого компонента. МРТ позволила определить наличие внутрикостного и экстраоссального 65 наружного мягкотканого компонента опухоли. Примером злокачественного образования мягких тканей может служить следующее наблюдение. Пациент С., 72 года (история болезни № 33241), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на припухлость в правой голени, боль в ноге. По месту жительства проведено оперативное вмешательство – вскрытие «флегмоны», гной не получен. На рентгенограмме правой голени отмечалось уплотнение и увеличение мягких тканях по заднелатеральной поверхности голени. По передненаружной поверхности большеберцовой кости на уровне её диафиза определяется деструкция в виде мелкозубчатых узур, очертания их неровные и неясные. 24.07.12 г. выполнено МРТ-исследование: в параоссальных мягких тканях определяется больших размеров образование, имеющее неоднородный повышенный сигнал на Т2-ВИ, и краевая контактная узурация большеберцовой кости (рис. 10). Рис. 10. МРТ правой голени пациента С., 72 года, фронтальная проекция Т2-ВИ. Рабдомиосаркома правой голени. Неоднородное больших размеров образование в параоссальных мягких тканях. Краевая мелкая узурация по передненаружной поверхности большеберцовой кости. 66 МР-томография позволила установить опухолевую природу образования, отвергнув диагноз хронического остеомиелита. Заслуживает внимание наблюдение больного с остеоид-остеомой сложной локализации – плечевой кости, имеющей сходные с остеомиелитом клинические и рентгенологические проявления. Пациент К., 18 лет (история болезни № 22132), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на сильные ноющие боли в правом плечевом суставе, усиливающиеся при движении в суставе. На рентгенограммах правого плечевого сустава: в латеральных отделах эпиметафиза плечевой кости определяется очаг просветления продолговатой формы, диаметром до 0,6см, окаймленный тонким склеротическим ободком, внутри полости – точечная секвестроподобная тень. Нерезко выраженный продольный слоистый оссифицирующий периостоз верхней трети плечевой кости, протяженностью 5,0см. Предварительное заключение: необходимо дифференцировать остеоид-остеому и хронический остеомиелит правой плечевой кости. 12.10.09 г. проведено МРТ-исследование: гиперостоз в проксимальном эпиметафизе правой плечевой кости. По передней поверхности большого бугорка на фоне утолщенного кортикального слоя, имеющего пониженный сигнал, определяется небольшой фокус умеренно повышенного сигнала на Т2 и пониженного на Т1 – диагностирована опухоль. Окружающие мягкие ткани обычной структуры (рис. 11). 67 Рис. 11. МРТ правого плечевого сустава пациента К., 18 лет, поперечная проекция Т2-ВИ. Остеоид-остеома правой плечевой кости. Фокус повышенного сигнала на Т2-ВИ в кортикальном слое передней поверхности большого бугорка плеча. Локальный гиперостоз. В приведенном наблюдении МР-томография детализировала опухолевый фокус с нехарактерными сигнальными характеристиками для остеомиелита. Примером лоозеровской зоны перестройки длинной трубчатой кости, вызвавшим трудности дифференциальной диагностики, может служить следующее наблюдение. Больной С., 16 лет (история №35671), поступил в травматологическое отделение с жалобами на боли в правом бедре, небольшую припухлость мягких тканей, болезненность при пальпации. Занимается спортивными танцами. На рентгенограммах правой бедренной кости определяется локальный остеосклероз в дистальном метадиафизе. 26.09.12 проведено МРТ-исследование: субкортикально, по переднелатеральной поверхности дистального метадиафиза правой бедренной кости определяется лакунарная зона повышенного сигнала на Т2 размером 3,5х0,4см. Вокруг патологической зоны – тонкая кайма склероза. На уровне метадиафиза определяется неоднородная гипоинтенсивная поперечная полоса, обусловленная остеосклерозом. МРТ-заключение: лоозеровская зона перестройки правого бедра (рис. 12). Рис. 12. Пациент С., 16 лет. Лоозеровская зона перестройки правой бедренной кости. МРТ правого бедра, фронтальная проекция Т2-ВИ. 68 Лакунарная субпериостальная зона повышенного сигнала, окруженная остеосклеротическим ободом – зона перестройки. В данном случае МР-томография уточнила характер внутрикостных изменений и провести дифференциальную диагностику остеомиелита и лоозеровской зоны перестройки. Таким образом, можно сделать заключение, что МРТ высокоинформативный метод не только выявления, но и дифференциальной диагностики различных специфической патологических природы – процессов (воспалительных доброкачественной, и злокачественной, опухолеподобной), с точной анатомической детализацией и характером изменений. 3.3.3. Группа больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом Общая характеристика больных В группу с хроническим посттравматическим остеомиелитом вошло 89 пациентов, что составило 54,7% от общего количества больных с остеомиелитом. Среди них 57 пациентов мужского пола, 32 - женского в возрасте от 19 до 72 лет. По данным анамнеза, срок заболевания составил 6-8 мес. Причинами возникновения остеомиелита служили: инфицирование (гематогенное, лимфогенное, либо контактное через микроповреждения кожных покровов) поврежденных тканей при закрытых через раневую поверхность при переломах, проникновение инфекции отрытых переломах, леченных металлостеосинтезом, а также инвазивные диагностические манипуляции, эндопротезирование. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные При поступлении в стационар больные жаловались на боль - 89(100%), отёк - 72 (80,9%), гиперемию - 57 (64,0%), ограничение подвижности - 56 69 (62,9%) в области поражения, наличие свищей и отделяемого из них – 27 (30,3%), трофических язв – 7 (7,9%). Повышение температуры тела до 38,8° отмечалось у 67 пациентов (75,3%). В общем анализе крови имело место повышение СОЭ (от 18 до 52 мм/ч), умеренный лейкоцитоз (до 11х10г/л). Распределение больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом, в зависимости от локализации представлено в таблице 6. Таблица 6 свидетельствует о том, что самой частой локализацией хронического посттравматического остеомиелита являются длинные трубчатые кости, чаще метафиз и диафиз, наиболее подверженные травматическому повреждению. Таблица 6 Распределение пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом в зависимости от локализации Локализация длинные трубчатые кости (бедренная, большеберцовая, локтевая) короткие трубчатые кости (фаланга пальца) тела позвонков плоские кости (кости таза) губчатые кости (пяточная кость, ребра) Всего: Количество пациентов 78 (87,7%) 2 (2,2%) 1 (1,1%) 3 (3,4%) 5 (5,6%) 89 (100%) Всем пациентам (89) была выполнена рентгенография пораженной области. Как правило, на рентгенограммах определялись деформация и утолщение кости в месте перелома, свидетельствующие о консолидации, в трети случаев прослеживалась линия перелома. В 56 случаях отмечалась неоднородность структуры за счёт участков разрежения и уплотнения костной ткани, массивные периостальные наложения. Признаки остеоартроза в близи расположенного сустава отмечались у 18 пациентов (20,2%), анкилоза - у 3 (3,4 %). В 5 случаях была выполнена фистулография. Однако лишь в двух случаях 70 фистулография чётко определила направление и ход свищей, их сообщение с внутрикостной полостью. Использование данного метода было связано с техническими трудностями заполнения свищевых ходов (узкие ходы, частично «закрытые» свищи, вытекание контрастного вещества при его введении на поверхность кожи). Рентгенофистулография также не давала полного представления об изменениях в костно-хрящевой и мягкотканых структурах. Консолидированный при отсутствии инфекционных осложнений перелом отображался на МР-томограммах в виде гипоинтенсивной зоны на Т2-, Т1-ВИ с нечёткими стушеванными контурами. С течением времени (примерно к 6-8 мес.), границы измененной костной ткани и костного мозга стираются, разница сигнальных характеристик исчезает. Данные магнитно-резонансной томографии Всем пациентам (89) была проведена идентификационно- топографическая МРТ примерно через 6 месяцев от начала заболевания. С целью оценки результатов оперативного лечения выполнялась динамическая МР-томография. На полученных МР-томограммах определялся патологически высокий МР-сигнал на Т2-ВИ и с fs от костного мозга вследствие его отёка и инфильтрации. Данные патофизиологические изменения были наиболее выражены в зонах перелома и в местах оперативного доступа – у 71 пациента. Во время обострения хронического остеомиелита у 69 пациентов на МРтомограммах терялась заострённость и угловатость краёв перелома, контуры краёв были нечёткими и не ровными, имели место краевые дефекты. Воспалительные изменения определялись в виде сплошной или прерывистой полосы неоднородного высокого сигнала на Т2 по ходу линии перелома/хирургического вмешательства, а также выше и ниже линии перелома/оперативного доступа, с тенденцией их распространения по оси кости. У 59 пациентов выявлялись мелкие крошковидные персистирующие секвестры, формирующиеся из расположенных рядом с переломом костных отломков. 71 В ряде случаев (17) при обострении остеомиелита динамическая МРтомография позволила отметить увеличение размеров некоторых внутрикостных абсцессов, их слияние между собой в более крупные, уменьшение зоны остеосклероза. МР-критериями стихания воспаления служило ограничение костных абсцессов полосой склероза (34 пациента) и уменьшение их размеров. Ассимиляция периостальных наложений (45 пациентов), свидетельствовала об усилении репаративных процессов. Примером хронического посттравматического остеомиелита вследствие закрытого оскольчатого перелома может служить следующее наблюдение. Больная С., 19 лет (история болезни №23025), поступила 26.10.2010 в хирургическое отделение с жалобами на боли при физической нагрузке в средней трети левой голени, отёчность и припухлость, затруднение при ходьбе. В 2004 г. перенесла закрытый оскольчатый перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости. На рентгенограмме левой голени: в средней трети диафиза большеберцовой кости определяется деформация и веретёнообразное утолщение и уплотнение кости, нечёткость контуров и наличие небольшой полости. В голеностопном суставе определяется полный костный анкилоз, сустав деформирован, имеются признаки остеопороза. Мягкие ткани без особенностей. 29.10.2010 проведено МРТ-исследование: определяется веретёнообразное утолщение и деформация средней трети большеберцовой кости за счёт выраженных периостальных наложений по задневнутренней поверхности, до 0,7см толщиной. Под корковым слоем выявляется зона высокого сигнала на Т2-ВИ с нечёткими контурами, размером 3,2х1,1х1,3 см - абсцесс. Секвестров не наблюдается. Отмечается умеренное повышение сигнала на Т2-ВИ от параоссальных мягких тканей по задней поверхности за счёт отёка (рис. 13). 72 Рис. 13. МРТ левой голени больной С., 19 лет, сагиттальная проекция Т2ВИ и с fs, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический остеомиелит средней трети левой большеберцовой кости, фаза обострения. В средней трети костного мозга большеберцовой кости определяется абсцесс. Периостальные наложения. Отёк параоссальных мягких тканей. МР-томография в данном наблюдении позволила уточнить характер, локализацию, протяжённость гнойных изменений, установить фазу течения остеомиелита. Следующее наблюдение является примером уточненной диагностики хронического посттравматического остеомиелита развившегося вследствие оскольчатого перелома. Пациент К., 27 лет (история № 33987), поступил в отделение травматологии и ортопедии с жалобами на нарастающую ноющую боль в нижней трети левой голени, усиливающуюся при движении и ротации голени, выраженный местный отёк, затруднение самостоятельного передвижения из-за сильного болевого синдрома. В анамнезе: около двух лет назад была бытовая травма, перелом левой голени. Наличие оперативного лечения отрицает. Период восстановления протекал без особенностей. На контрольных рентгенограммах левой голени с захватом голеностопного сустава от 2010 года отмечаются признаки сросшегося перелома нижней трети большеберцовой кости. Настоящее ухудшение возникло несколько недель назад, когда подвернул ногу, возникли выше перечисленные симптомы. На рентгенограмме левого голеностопного сустава прослеживается линия 73 перелома большеберцовой кости с диастазом до 0,4см, линейный периостит в области поражения. Костная структура неравномерно разрежена. 24.03.2012 проведено МРТ-исследование: в нижней трети левой большеберцовой кости отмечается линия перелома с диастазом до 0,7см, с патологическим высоким сигналом на Т2-ВИ внутри и около перелома за счёт абсцедирования, частично окаймленного гипоинтенсивным ободком (остеосклероз). Неравномерная костная мозоль. Линейный периостит в дистальной половине большеберцовой кости (рис. 14). Рис. 14. МРТ левого голеностопного сустава больной Р., 27 лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs, Т2-ВИ, фронтальная и поперечная проекции Т2-ВИ. Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, фаза обострения. Несросшийся перелом нижней трети большеберцовой 74 кости, внутрикостные абсцессы в области линии перелома. Таким образом, МР-томография детализировала костные изменения, уточнила фазу воспалительного процесса. При развитии остеомиелита в плоских костях, особенностями его МРпроявления является слабое развитие периостальной реакции. Примером может служить следующее наблюдение. Больной С., 25 лет (история болезни №12326), поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в грудной клетке справа, покашливание. 6 месяцев назад была травма - падение с высоты 2,5 м. На рентгенограмме грудной клетки на момент травмы патологических изменений не выявлено; РКТ - переломы 7,8 рёбер справа и локальное утолщение костальной плевры на уровне переломов. 28.02.2008 проведено МРТ-исследование: определяется перелом 7,8 рёбер справа со смещением. Костные края имеют повышенный сигнал на Т2 за счёт инфильтрации, контуры нечёткие, размытые. В линиях переломов отмечается зоны высокого сигнала на Т2-ВИ и с fs с чёткими границами – абсцессы, отграниченные гипоинтенсивными полосками склероза. Висцеральная плевра умеренно утолщена, имеется ограниченный осумкованный плеврит. Паракостальные мягкие ткани повышенного сигнала на Т2-ВИ за счёт отёка и инфильтрации (рис. 15). 75 Рис. 15. МРТ грудной клетки больного С., 25 лет, поперечная проекция Т2, Т1-ВИ и Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический остеомиелит 7,8 рёбер справа, фаза обострения. Краевая инфильтрация костных отломков 7,8 рёбер. Абсцесс между костными отломками. Ограниченный осумкованный плеврит. Инфильтрация параоссальных мягких тканей. В данном наблюдении МР-томография позволила детально оценить характер и распространенность патологических изменений в такой сложной для обследования анатомической области, как грудная стенка. У 51 пациента хронический остеомиелит возник как осложнение оперативного лечения (металлоостеосинтез). При наличии металлофиксирующих аппаратов возникают артефакты от металла, а также перфоративные изменения в костях, затрудняющие визуализацию зоны интереса. Однако у всех обследованных пациентов, несмотря на указанные сложности, МРТ позволила полностью решить задачи лучевого исследования (определить топику и фазу воспалительного процесса). Примером обострения хронического посттравматического остеомиелита, развившегося вследствие металлоостеосинтеза, и возможностей МРТ в подобных случаях могут служить следующие два наблюдения. Больной К., 23 года (история болезни № 26754), поступил в хирургическое отделение с наличием раны со значительным отделяемым в области левой голени, Беспокоит боль и отёчность в дистальной половине голени, повышение температуры тела до 38°. Страдает хроническим остеомиелитом, возникшим после перелома в области средней трети диафиза большеберцовой кости, накостного металлоостеосинтеза. На рентгенограммах левой голени: в средней трети большеберцовой кости прослеживается линия перелома, кость деформирована, неравномерно утолщена. Секвестры чётко не определяются. 01.12.2011г. проведено МРТ-исследование: отмечаются фрезевые отверстия и широкая линия перелома в средней трети диафиза большеберцовой 76 кости с патологически высоким на Т2-ВИ содержимым, края костных фрагментов имеют размытые контуры. Определяется два свищевых хода, открывающиеся - один в области кожи передней поверхности голени, другой – в мягкие ткани с внутренней стороны. Полоски субпериостальных абсцессов по боковым поверхностям кости и периостальные наложения в виде разорванного периостита протяженностью 10см. Отёк и абсцессы в параоссальных мягких тканях (рис. 16). Рис. 16. МРТ левой голени больного К., 23 года, сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs и Т1, поперечная проекция Т2-ВИ. Хронический посттравматический остеомиелит левой большеберцовой кости, свищевая форма, фаза обострения. Несросшийся перелом средней трети левой большеберцовой кости, деформация и утолщение кости в месте перелома. Внутрикостные, субпериостальные и мягкотканые абсцессы. Свищевые ходы. Разорванный периостит. Данное наблюдение демонстрирует многообразие внутрикостных и 77 мягкотканых изменений, местных осложнений, определяемых с помощью МРтомографии, несмотря на наличие артефактов вследствие имевшего место металлоостеосинтеза. Больной К., 19 лет (история болезни 3344), поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в нижней трети правого бедра, повышение температуры тела до 38°, ограничение движений в правом коленном и правом тазобедренном суставах, укорочение правой нижней конечности. Умеренные боли в пояснице при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 5-ти лет, когда после ДТП имел место открытый перелом нижней трети правого бедра и нижней челюсти. Накостный металлоостеосинтез. Перелом бедренной кости осложнился остеомиелитом. В дальнейшем перелом сросся, свищи закрылись. Неоднократно проходил курсы лечения. Последнее ухудшение около недели назад, когда подвернул ногу. На рентгенограммах правого коленного сустава и нижней трети бедра определяется деформация за счёт сросшегося перелома в виде дуги, открытой кнаружи (172°), остеопороз дистальнее места перелома. 21.02.2011 проведено МРТ-исследование (состояние после металлоостеосинтеза): отмечается консолидированный перелом средней трети диафиза правой бедренной кости, неравномерно выраженная костная мозоль. Кость утолщена, деформирована. Тонкая линия перелома имеет повышенный сигнал, ниже линии перелома внутрикостный абсцесс. В параоссальных мягких тканях, по передней поверхности бедра, по ходу удаленной накостной металлической пластины, определяется абсцесс размером 7,6х1,8см. Отёк окружающих мягких тканей (рис. 17). 78 Рис. 17. МРТ правой бедренной кости больного К.,19 лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический остеомиелит правой бедренной кости, фаза обострения. Неправильно сросшийся перелом средней трети правого бедра с деформацией и утолщением кости. Внутрикостный, субпериостальный и мягкотканый абсцессы. При контрольной МРТ, выполненной спустя 1 месяц после оперативного лечения - вскрытие мягкотканого абсцесса правого бедра, наблюдался регресс воспалительных костных и мягкотканых изменений, нарастание остеосклероза. В данном наблюдении МР-томография позволила выявить и детализировать осложнения, возникшие в ходе лечения перелома (накостный остеосинтез) при рентгенологических признаках восстановления кости. У 32 больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом определялись мелкие секвестры с локализацией в области линии перелома или вблизи неё, что можно расценивать как особенность данного типа остеомиелита. Примером может служить следующее наблюдение. Больная М., 26 лет (история болезни № 19645), поступила в хирургическое отделение с жалобами на умеренные боли, припухлость и отёчность в области правого предплечья, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Около 6 месяцев назад оперирована по поводу перелома дистального метадиафиза лучевой кости со смещением. 79 На рентгенограммах правого предплечья отмечалось утолщение и деформация дистальной половины лучевой кости, без деструктивных изменений. Предварительный диагноз: посттравматическая контрактура правого лучезапястного сустава. 26.11.2010 проведено МРТ-исследование: муфтообразное утолщение и деформация средней трети диафиза правой лучевой кости за счёт периостальных наложений. Выше места сросшегося перелома определяется неоднородное повышение сигнала на Т2-ВИ от костного мозга вследствие его инфильтрации. В толще кортикального слоя, по передненаружной поверхности лучевой кости выявляется кортикальный секвестр размером 0,4см в диаметре. Параоссальные мягкие ткани утолщены, межмышечная дифференцировка нарушена, сигнал от них на Т2-ВИ повышен вследствие отёка и инфильтрации (рис. 18). Рис. 18. МРТ правого предплечья больного М., 26 лет, поперечная проекция Т2-ВИ. Хронический посттравматический остеомиелит правой лучевой кости, фаза обострения. Сросшийся перелом средней трети лучевой кости. Определяются кортикальный секвестр, инфильтрация костного мозга, отёк параоссальных мягких тканей. МРТ в данном наблюдении способствовала определению типа, фазы 80 остеомиелитического процесса, выявлению секвестра и местных осложнений. При интрамедуллярном остеосинтезе полость, возникающая в костномозговом канале, может служить местом возникновения воспалительного процесса (6 пациентов). Примером хронического посттравматического остеомиелита, развившегося вследствие интрамедуллярного остеосинтеза, может служить следующее наблюдение. Больная Л., 33 года (история болезни № 33421), поступила в ортопедическое отделение с жалобами на боли в правом бедре, контрактуру правого коленного сустава, отёк нижней конечности. Перелом правого бедра, интрамедуллярный металлоостеосинтез штифтом. На рентгенограмме правого бедра отмечается неравномерное разрежение костной ткани дистальной половины. Заключение: состояние после металлостеосинтеза. Признаки остеопороза. 06.02.2012г. проведено МРТ-исследование: на границе дистального метафиза и диафиза определяется гипоинтенсивная зона - консолидированный перелом правого бедра, выше и ниже которой выявляется гнойная полость, заполняющая практически весть костномозговой канал на протяжении 12см и ограниченная ободком остеосклероза. Отёк и инфильтрация костного мозга на уровне надмыщелков бедренной кости. Линейный периостит. Отёк параоссальных мягких тканей. Послеоперационные рубцовые изменения по заднелатеральной поверхности параоссальных мягких тканей (рис. 19). 81 Рис. 19. МРТ правой бедренной кости больной Л., 33 года, фронтальная и сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs, поперечная проекция Т2-ВИ. Хронический посттравматический остеомиелит правой бедренной кости, фаза обострения. Внутрикостный абсцесс. Отёк параоссальных мягких тканей. В данном случае МРТ позволила выявить осложнение интрамедуллярного металлоостеосинтеза – хронический остеомиелит, определить локализацию и протяжённость воспалительных изменений. У двух пациентов хронический остеомиелит возник после эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов. Больная Е., 63 года (история № 19063), поступила в хирургическое отделение с жалобами на боли в области послеоперационного рубца правого коленного сустава, болезненность при пальпации, гиперемию, отёчность и местное повышение температуры кожных покровов в правом коленном суставе с ограничением движений в нём. Фистулография правого коленного сустава: контрастное вещество заполнило свищевой ход, идущий до передней поверхности эндопротеза бедренной кости с распространением контраста каудально в суставную щель. Очаги деструкции не выявляются. Имеется Дефект нижнего полюса надколенника, вероятно, послеоперационный. Заключение: картина может соответствовать остеомиелиту правой бедренной кости. На контрольной фистулограмме правого коленного сустава: эндопротез удалён. Контраст в большом количестве определяется в суставной щели. Заключение: артрит правого коленного сустава. Предварительный диагноз: состояние после эндопротезирования правого коленного сустава. Артрит правого коленного сустава? Нельзя исключить остеомиелит правой бедренной кости. 19.11.2010 проведено МРТ-исследование (после удаления эндопротеза): суставные края костей, составляющих правый коленный сустав, узурированы, нечёткие. В периостальных мягких тканях отмечается зона повышенного сигнала на Т2-ВИ, без чётких границ за счёт реактивного отёка и инфильтрации (рис. 20). 82 Рис. 20. МРТ правого коленного сустава больной Е., 63-х лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs, поперечная проекция Т2-ВИ. Хронический посттравматический остеомиелит, фаза обострения. Определяется узурация, нечёткость суставных поверхностей костей, составляющий коленный сустав. В параартикулярных мягких тканях – флегмона, абсцесс. Выраженный отёк параоссальных мягких тканей. В приведенном наблюдении, МРТ позволила определить наличие и объём воспалительных изменений в костно-мышечной системе, возникшие после эндопротезирования. Таким образом, МРТ-семиотика хронического посттравматического остеомиелита имеет ряд особенностей: 1. Отсутствие признаков нормальной костной мозоли. В области линии перелома прослеживается сплошная или местами прерывистая полоса высокого сигнала на Т2-ВИ за счёт воспалительных изменений между отломками. 2. Преимущественная локализация воспалительных изменений - края костных отломков, которые узурированы, имеют нечёткий контур. 3. Часто отмечается наличие мелких спонгиозных и кортико-спонгиозных секвестров из некротизированных костных отломков, с образованием секвестральных гнойных полостей внутри кости. 4. Тенденция распространения остеомиелитического процесса по костномозговому каналу, выше и ниже линии перелома/оперативного доступа. 5. Слабое развитие периостальной реакции. 6. Выраженные остеосклеротические изменения при стихании 83 воспаления, которые приводят к утолщению и деформации кости. 7. Наличие мягкотканых осложнений (отёк, инфильтрация, абсцессы, флегмоны, свищи, трофические язвы). 8. Изменения в смежных суставах в виде артрита, синовита, артроза, анкилоза, остеопороза. 3.3.4. Группа больных с контактным остеомиелитом Общая характеристика больных В группу с контактным остеомиелитом вошло 23 пациента, что соответствует 14,1% от всех типов остеомиелита. 16 пациентов мужского пола и 7 – женского в возрасте от 25 лет до 71 года. Длительность заболевания, по данным анамнеза, составила свыше 2-3 месяцев. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные Локализация остеомиелита была следующей: кости таза (13), позвоночник (2), длинные (6) и короткие (2) трубчатые кости. Возникновению заболевания предшествовала травма и ушиб с нагноением гематом у 16 пациентов, у 5 - гнойный артрит, у 2- ожог. Основные жалобы: болевой синдром различной выраженности, отёк зоны поражения, ограничение подвижности, повышение температуры тела от субфебрильных до гектических цифр, в 5 случаях – наличие свищей с гнойно-слизистым отделяемым. В общем анализе крови отмечалось повышение СОЭ (от 24 до 58 мм/ч), без выраженного повышения уровня лейкоцитов. Всем 23 пациентам выполнена рентгенография области поражения в стандартных проекциях. В большинстве случаев (15) определялся локальный остеосклероз, деформация, неровность контуров пораженной кости. В двух случаях проведена фистулография, которая определила направление и глубину свищевого хода до поверхности поражённой кости. У двух больных спондилограммы данных за остеомиелит не показали. У 4 пациентов на рентгенограммах убедительных данных за костную патологию получено не 84 было. Данные магнитно-резонансной томографии Всем 23 пациентам была проведена идентификационно-топографическая МРТ. С целью оценки результатов оперативного лечения выполнена динамическая МР-томография. На полученных МР-томограммах определялись следующие проявления хронического контактного остеомиелита: у 21пациента локально выявлялись чётко отграниченные зоны неоднородно повышенного МР-сигнала на Т1-, Т2ВИ, обусловленные инфильтрацией костного мозга, небольших размеров (до 0,6см в диаметре), располагающиеся в поверхностных отделах кости. Патологические зоны были окаймлены тонкими гипоинтенсивными на Т2-, Т1-ВИ полосами остеосклероза. У 4 пациентов отмечались субпериостальные очаги поражения в виде полос повышенного сигнала на Т2. Секвестры не выявлялись. У 2 пациентов кортикальный слой был утолщен за счёт параоссальных наложений. У всех (23) больных отмечались изменения в окружающих мягких тканях за счёт отёка. При этом мышечный массив терял дифференцировку, границы участков повышенного сигнала на Т2 были затушёваны. Отмечались участки неоднородного высокого сигнала на Т2 и с fs, от единичных небольших размеров (0,3см в диаметре) до нескольких крупных (размерами до 2,0х1,5см), с чёткими контурами и границами, обусловленные мягкоткаными абсцессами. У 2-х больных в толще параоссальных мягких тканей выявлялись свищевые ходы, что позволило определить их количество, протяжённость, направление, диаметр просвета, оценивалось состояние стенки (грануляционная ткань). «Свежие» свищевые ходы имели содержимое повышенного сигнала на Т2-ВИ, что свидетельствовало о наличии гноя. «Зажившие» свищи имели неоднородно низкий сигнал на Т2-, Т1-ВИ за счёт фиброзных изменений. Примером контактного остеомиелита плоских костей (таза) вследствие длительно существующих пролежней ягодичной области может служить 85 следующее наблюдение. Больной С., 38 лет (история болезни № 59321), находился в нейрохирургическом отделении с жалобами на боли в грудном и поясничном отделах позвоночника, усиливающиеся при движении, нарушение мочеиспускания и чувствительности аногенитальной зоны. В анамнезе травма поясничного отдела позвоночника. На спондилограммах поясничного отдела позвоночника умеренная передняя клиновидная деформация тела Th9 вследствие компрессионного перелома. 07.12.2011г. проведено МРТ-исследование: в левой ягодичной области мягкие ткани увеличены в объеме повышенного сигнала на Т2 за счёт инфильтрации, абсцесса и свищевого хода, заполненного патологическим содержимым (гной). Отмечается умеренное повышение сигнала на Т2 от костного мозга левой седалищной и лонной костей за счёт их инфильтрации (рис. 21). Рис. 21. МРТ таза больного С., 38 лет, фронтальная проекция Т2 с fs и Т1, поперечная проекция Т2 с fs. Контактный остеомиелит седалищной и лонной 86 костей слева, фаза обострения. Определяется инфильтрация костного мозга левой седалищной и лонной костей. Инфильтрация, абсцесс и свищ в мягких тканях левой ягодичной области. В приведенном наблюдении, МР-томография позволила выявить воспалительные изменения в различных структурах (кости и параоссальные мягкие ткани таза) сложной для исследования анатомической области. Приводим наблюдение контактного остеомиелита костей таза, развившегося вследствие нагноения мягких тканей после их ушиба. Больная К., 57 лет (история болезни № 36211), находилась в хирургическом отделении по поводу бытовой травмы, ушиба мягких тканей живота, ягодичной области, левой половины туловища. Больная страдает гипертонической болезнью, ожирением. Жалобы на сильные боли в пояснице и крестце, иррадиирующие по задней поверхности бёдер, затруднение самостоятельного передвижения, одышку, онемение конечностей, наличие образования в левой ягодичной области пролежня. На рентгенограммах таза: костной патологии не выявлено. 08.06.2012 выполнено МРТ-исследование: в левой ягодичной области определяется свищевой ход, деформирующий окружающие мягкие ткани, последние увеличены в объёме, имеют повышенный сигнал на Т2 за счёт отёка и инфильтрации. Костный мозг седалищной и лонной кости имеет повышенный сигнал на Т2 за счёт инфильтрации. В полости и сумках левого тазобедренного сустава умеренное количество однородной жидкости (рис. 22). 87 Рис. 22. МРТ таза больной К., 57 лет, фронтальная проекция Т1 и Т2 с fs, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Контактный остеомиелит левой седалищной и лонной костей, фаза обострения. Инфильтрация костного мозга седалищной и лонной костей слева. Отёк, инфильтрация параоссальных мягких тканей. Свищевой ход в мягких тканях левой ягодичной области. В приведенном наблюдении имело место контактное поражение кости с наличием обширной зоны воспаления в мягких тканях, выявленное при МРТ. Определенные трудности представляет диагностика костного панариция в результате небольшой области поражения пальцев кистей и стоп. Примером контактного остеомиелита короткой трубчатой кости может 88 служить следующее наблюдение. Больной Е., 46 лет (история болезни № 33241), поступил в хирургическое отделение с жалобами на припухлость 1 пальца правой руки, пульсацию в нём. 3 недели назад уколол палец. К врачу не обращался. На рентгенограммах костно-деструктивных изменений не выявлено. 18.06.12г. проведено МРТ-исследование: подкожно, в ногтевой фаланге 1 пальца определяется скопление гиперинтенсивного содержимого – гной. Повышен сигнал от ногтевой фаланги за счёт инфильтрации костного мозга. Кортикальный слой ногтевой фаланги истончен, локально не прослеживается. Заключение: костный панариций ногтевой фаланги 1 пальца правой кисти. Абсцесс параоссальных мягких тканей (рис. 23). Рис. 23. МРТ правой кисти больного Е., 46 лет, фронтальная проекция Т2ВИ с fs и Т1-ВИ, сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs. Костный панариций ногтевой фаланги 1 пальца правой кисти, фаза обострения. Инфильтрация костного мозга ногтевой фаланги. Мягкотканый абсцесс. Таким образом, МРТ-семиотика контактного остеомиелита имеет ряд отличительных особенностей: 1) остеомиелитические изменения формируются в поверхностных слоях кости, прилегающих к зонам воспаления мягких тканей, 2) нехарактерно формирование отграниченных внутрикостных абсцессов, 89 3) зоны костного воспаления небольших размеров и имеют ограниченный характер, 4) периостальная реакция слабо развита, 5) отчётливо определяется остеосклероз, 6) выявляются разнообразные обширные изменения в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы и флегмоны, свищи). 3.3.5. Подгруппа больных с неспецифическим остеомиелитом и иммунодефицитными состояниями (наркозависимые, страдающие гепатитом В, С, ВИЧ и СПИД-ассоциированные) Общая характеристика больных В подгруппу с неспецифическим остеомиелитом, сопряжённым с иммунодефицитными состояниями вошло 11 пациентов – 6,7% от общего количества с остеомиелитами, 5,5% от всех исследуемых. 8 пациентов было мужского пола, 3 – женского пола. Возраст варьировал от 24 до 42 лет. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные У 2 пациентов наблюдалось несколько областей поражения. В связи с этим все пациенты по локализации воспалительного процесса были подразделены следующим образом: остеомиелит позвоночника (грудного и поясничного отдела позвоночника) – 8, костей таза – 2, костей предплюсны - 1. Основным симптомом заболевания являлся выраженный болевой синдром, с иррадиацией по ходу межрёберных нервов, в нижние конечности, промежность. Боли усиливались при перемене положения тела, имело место повышение температуры тела до 39°, нарушение функции тазовых органов и чувствительности аногенитальной области, ограничение подвижности, невозможность самостоятельного передвижения. У одного пациента наблюдали отёк, наличие свища и вынужденная контрактура коленного сустава. В общем анализе крови определялся лейкоцитоз – до 16,0х10/л, увеличение СОЭ в среднем до 30 мм/ч. У 5 больных патологических изменений в костной системе на 90 традиционных рентгенограммах не было выявлено, у 3 – определялись признаки остеохондроза и деформирующего остеоартроза. У 2 пациентов имелись деструктивные и склеротические изменения тел позвонков, что позволило диагностировать хронический остеомиелит. В одном случае данные традиционной рентгенографии были подтверждены фистулографией. Данные магнитно-резонансной томографии Всем пациентам (11) проведена идентификационно-топографическая МРТ. С целью оценки результатов оперативного лечения была выполнена динамическая МР-томография. На МР-томограммах выявлялись следующие признаки спондилита: повышение МР-сигнала на Т2-ВИ от тел позвонков – спондилит (2), в суставных отростках (2). Однако в большинстве случаев отмечался высокий сигнал не только от тел позвонков, но и смежного одноименного диска – спондилодисцит (6). При этом контуры суставных поверхностей поражённых позвонков были нечёткие (6). У двух пациентов выявлена деструкция позвонков с разрушением замыкательных пластинок и тел позвонков. Как правило, в воспалительный процесс были вовлечены смежные структуры, в частности, эпидуральное пространство с развитием эпидурита (7) в виде зон патологического высокого сигнала на Т2-ВИ, а также превертебральное и паравертебральное пространство, где определялись зоны неоднородного повышенного сигнала на Т2 – абсцессы (7), от одного до нескольких, как спереди, так и с боковых сторон позвонков, различных размеров. В мягких тканях спины также отмечались отграниченные зоны высокого сигнала на Т2-, Т1-ВИ – абсцессы (5), окружающие их ткани теряли структурность и имели умеренно повышенный МР-сигнал на Т2-ВИ вследствие отёка (8), флегмоны (1). Выявлены подвывих в одном сегменте и формирование ретролистеза (1), формирование костного блока между позвонками (1), антеспондилолистез (1), патологический перелом позвонка (2), смещение спинного мозга и его компрессия (1). В одном случае наблюдался односторонний умеренный плеврит. 91 При поражении длинных трубчатых костей определились множественные очаговые изменения и полостные образования, имеющие высокий сигнал на Т2ВИ (2) – внутрикостные абсцессы, а также обширная узурация и деструкция суставных поверхностей (1), небольшое количество свободной однородной жидкости в полости близ расположенного сустава (2). В параоссальных мягких тканях – зоны повышенного МР-сигнала на Т2 – мягкотканые абсцессы (2). У одного пациента на уровне нижней трети бедра наблюдались 2 свищевых хода, расположенные один спереди, другой – снаружи и кнутри, ширина их не превышала 5мм, содержимое имело неоднородно повышенный МР-сигнал в режиме Т2 за счёт гноя. При хроническом остеомиелите плоских костей и костей предплюсны определились зоны неоднородного повышенного сигнала на Т2-ВИ без чётких границ за счёт инфильтрации костного мозга (3). Умеренное количество свободной однородной жидкости в полости сустава и его сумках тазобедренных суставах (1). Выявлялись свищевые ходы в ягодичной области справа и слева, один «свежий» с гнойным содержимым на Т2, другой – «заживающий» с грануляциями и фиброзными изменениями низкого сигнала на Т2, Т1. В параоссальных мягких тканях – единичные четко отграниченные зоны высокого сигнала на Т2-ВИ, пониженного на Т1-ВИ, обусловленные абсцессами. Увеличение паховых лимфатических узлов (2). У 4 пациентов выявлены фиброзно-кистозные изменения – последствия оперативного лечения. По мере стихания воспалительного процесса и консервативного лечения, при динамической МРТ, размеры и интенсивность свищевых ходов уменьшались, инкапсулировались, уменьшались в размерах и абсцессы (как внутрикостные, так и мягкотканые), единичные гнойники небольших размеров - исчезали. Примером хронического спондилита у пациентов, принимающих наркотические вещества дезаморфинового ряда, могут служить следующие наблюдения. Больной О., 39 лет (история № 23243), поступил в хирургическое 92 отделение с жалобами на сильную боль в грудной и поясничной области, иррадиирующие в грудную клетку, межреберные промежутки, конечности, промежность. Нарушение чувствительности аногенитальной области. Невозможность самостоятельного мочеиспускания. Повышение температуры тела достигало 39,5° и сопутствующим ознобом. Болен 10 дней, когда утром появились сильные боли в позвоночнике. Постепенно боли нарастали, появилась фебрильная температура. Больной перестал ходить и самостоятельно мочится (около 2 дней). Страдает наркоманией (дезоморфин), наркотик вводится преимущественно в паховые области. Имеется тромбофлебит нижних конечностей. Периферические вены не определяются. На спондилограммах поясничного отдела позвоночника определяются признаки остеохондроза. 22.11.2010 проведено МРТ-исследование: диагностирован грудной спондилодисцит, эпидурит на уровне диска Th8-Th9, паравертебральный абсцесс по переднебоковым поверхностям на уровне позвонков. Поясничный паравертебральным дисцит, абсцессом эпидурит по на передней уровне L5-S1диска поверхности. Абсцесс с в межсуставных отростках справа на уровне L5-S1. В окружающих мягких тканях на уровне поражения определяется инфильтрация и абсцессы в поясничной области (рис. 24). 93 Рис. 24. МРТ нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника больного О., 39 лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs, Т1-ВИ, аксиальная проекция Т2-ВИ с fs, Т2-ВИ. Хронический спондилодисцит на уровне Th 8-9, L5-S1, фаза обострения. Спондилодисцит Th8-Th9, дисцит L5-S1. Паравертебральные и мягкотканые абсцессы. Больной А., 41 год (история №28231), поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на сильную боль в поясничной области с иррадиацией в нижние конечности и промежность, нарушение чувствительности анагенитальной области, невозможность самостоятельного мочеиспускания, повышение температуры тела до 39,5° сопутствующим ознобом, нарушение сна из-за боли, невозможность самостоятельного передвижения. Болен 1,5 недели, когда утром появились сильные боли в пояснице, которые постепенно нарастали, повысилась температура тела. Позднее перестал самостоятельно передвигаться и мочится. Страдает наркоманией (введение наркотика путем внутрипаховых инъекций), хроническим сепсисом, гепатитом С, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, двухсторонней подвздошно-бедренной окклюзией II Б стадии. На спондилограммах поясничного и грудного отделов позвоночника патологии не выявлено (рис. 25). 94 Рис. 25. МРТ поясничного отдела позвоночника больного А., 41 год, сагиттальная и фронтальная проекции Т2-ВИ с fs, поперечная проекция Т2-ВИ. Спондилодисцит L5-S1, фаза обострения. Спондилодисцит L5-S1 с паравертебральными абсцессами. Эпидурит L5. Больной В., 42 года (история болезни №19653), поступил 16.11.10 в нейрохирургическое отделение с жалобами на сильные боли в поясничном отделе позвоночника, повышение температуры тела до 39°, ограничение подвижности, нарушение чувствительности в мочеиспускания области промежности. и дефекации, Страдает потерю гепатитом С, дезаморфиновой наркозависимостью 6 лет. На спондилограммах поясничного отдела позвоночника: деструктивных изменений не отмечается. Снижена минеральная плотность позвонков – системный остеопороз. 11.10.2010 проведено МРТ-исследование поясничного отдела 95 позвоночника: определяется передняя клиновидная деформация L 3,4 с кифотической установкой на данном уровне. Сигнал от тел L3, 4 на Т2-ВИ повышен (спондилит). Имеется деструкция суставных поверхностей L3, 4. Межпозвонковое пространство L3-L4 замещено зоной высокого сигнала дисцит. Паравертебрально, по передней и латеральным поверхностям, на уровне L3-5 отмечаются зоны высокого сигнала на Т2 – абсцессы. Спинномозговой канал на уровне тел L3,4 умеренно сужен, отмечается компрессия спинного мозга на данном уровне, оболочки его по передней поверхности деформированы. Мягкие ткани спины умеренно повышенного сигнала на Т2-ВИ за счёт отёка (рис. 26). Рис. 26. МРТ поясничного отдела позвоночника больного В., 42 года, сагиттальная проекция Т2-ВИ с fs и фронтальная проекция Т2-ВИ. Спондилодисцит на уровне L3-4, фаза обострения. Спондилодисцит L3-L4 с паравертебральными абсцессами. Деформация, сужение спинномозгового канала. Отёк окружающих мягких тканей. Анализ томограмм больных с иммунодефицитными состоянием показал ряд отличительных МРТ-особенностей остеомиелита: 1) обширность остеомиелитического поражения различных анатомических областей, и их сочетание; 2) быстрое прогрессирование воспаления с вовлечением смежных структур; 3) типичные сигнальные характеристики - диффузное снижение МР- 96 сигнала костного мозга на Т1- и Т2-ВИ вследствие хронической интоксикации (наркотическим веществом); 4) высокая частота и большой объём местных мягкотканых осложнений, которые развиваются в короткие сроки; 5) длительное течение фазы стихания и отсутствие полноценной фазы ремиссии. 3.3.6. Подгруппа больных с сахарным диабетом Общая характеристика больных В подгруппу больных с неспецифическим остеомиелитом, страдающих сахарным диабетом вошло 8 пациентов – 4,9% от общего количества больных с остеомиелитами, 4,0 % от всех исследуемых. 6 пациентов были женского пола, 2 - мужского. Возраст варьировал от 52 до 67 лет. Клинико-лабораторные и рентгенологические данные Основными клиническими проявлениями остеомиелита у больных с сахарным диабетом были: боль, отёк, ограничение подвижности, гиперемия кожных покровов периферических отделов нижних конечностей, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В общем анализе крови наблюдался лейкоцитоз до 12х10г/л, СОЭ была в пределах нормы. По локализации больные распределены следующим образом: кости стоп (5), культя бедренной кости (2), спондилит (1). На рентгенограммах пораженной области отмечались признаки остеоартроза, остеопороза, деформации костей. Данные магнитно-резонансной томографии Известно, что одним из поздних осложнений сахарного диабета является диабетическая стопа, которая характеризуется макро- и микроангиопатией, нейропатией, выраженными метаболическими нарушениями в тканях, остеопатией нижних конечностей. Всё это приводит к развитию гнойнонекротических изменений стоп при сахарном диабете [1]. На МРТ при поражении стоп у всех (5) пациентов определялись множественные зоны повышенного МР-сигнала на Т2-ВИ и пониженного на Т1с нечёткими контурами, различных размеров и формы, вокруг слабо и неравномерно выраженным ободком остеосклероза. Секвестров и 97 периостальной реакции не наблюдалось. В параоссальных мягких тканях отмечались: отёк, флегмона, микроабцессы. В области культи бедренной кости (2 пациента) отмечались крупные мягкотканые абсцессы на фоне отёка параоссальных мягких тканей, нечёткость и зазубренность контуров культи кости, линейная периостальная реакция. Спондилодисцит не отличался от других форм остеомиелита: повышение сигнала от диска и смежных ему тел позвонков, небольшие паравертебральные и экстрадуральный абсцессы, признаки реактивного артрита в межсуставных отделах, умеренная компрессия дурального мешка вследствие абсцессов. Примером развития остеомиелита на фоне диабетической стопы является следующее наблюдение. Больной Е., 42 года (история болезни № 22314), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на боли в правой стопе, покраснение кожных покровов стопы, потерю чувствительности, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Страдает остеоартрозом суставов обеих стоп, наиболее выраженного в I плюснево-фаланговом суставе справа. 28.12.10 проведено МРТ-исследование: отмечается диффузное повышение сигнала на Т2-ВИ от костей, составляющих предплюсну и плюсну правой стопы. Признаки артроза: краевая узурация суставных поверхностей, субхондральный склероз, сужение суставных щелей, наличие умеренного скопления свободной однородной жидкости в полостях мелких суставов стопы. Умеренное повышение сигнала на Т2 от параоссальных мягких тканей за счёт отёка. По тыльной поверхности стопы определяются единичные, небольших размеров (до 0,6см в диаметре) с чёткими контурами образования неоднородного высокого сигнала на Т2, обусловленные абсцессами (рис. 27). 98 Рис. 27. МРТ правой стопы больного Е., 42 года, сагиттальная проекция Т2-, Т1-ВИ. Хронический остеомиелит костей стопы, фаза обострения. На фоне остеоартроза мелких суставов правой стопы определяются зоны инфильтрации костного мозга костей предплюсны и плюсны. Отек параоссальных мягких тканей с наличием в них единичных небольших абсцессов. Примером хронического остеомиелита коротких трубчатых костей, ассоциированного с тяжелой формой сахарного диабета может служить следующее наблюдение. Больной Т., 64 года (история № 59437), поступил в нейрохирургичекое отделение с жалобами на сильные боли в правом бедре, повышение температуры тела до гектических цифр, утолщение нижней конечности. Страдает сахарным диабетом 2 типа более 10 лет. 2 года назад произведена ампутация бедра по витальным показаниям. Болевой синдром возникает периодически. На рентгенограммах правого бедра признаки остеопороза. Деструктивных изменений не выявлено. 21.09.2012 проведено МРТ-исследование: край бедренной кости имеет размытые контуры, кортикальный слой разволокнён, линейная периостальная реакция на протяжении 3,5см. Параоссальные мягкие ткани отёчны, с несколькими абсцессами различных размеров (рис. 28). 99 Рис. 28. МРТ правого бедра пациента Т., 64 года, фронтальная проекция Т2-ВИ и с fs. Хронический остеомиелит культи правой бедренной кости, стадия обострения. Деструкция дистальных отделов бедренной кости. Отёк и множественные абсцессы параоссальных мягких тканей. Таким образом, остеомиелит у лиц с сахарным диабетом представляет собой вариант контактного остеомиелита, возникающего на фоне диабетической ангио-, нейро- и остеопатии, метаболических нарушений в тканях и характеризуется следующими МРТ-особенностями: 1) наличием признаков диабетической стопы; 2) обширностью воспалительных изменений, как в костной ткани, так и 100 в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы); 3) образованием долго незаживающих трофических язв на стопах. 3.3.7. Магнитно-резонансная томография в оценке активности и фазы хронического остеомиелита Хронический остеомиелит характеризуется сочетанием процессов деструкции и восстановления кости. Преобладанием тех или иных процессов определяется фаза течения воспаления. Анализ полученных клинических данных и МРТ-симптоматики позволил выделить следующие фазы течения хронического остеомиелита: 1) обострение – у 91 пациента; 2) стихание – у 62 пациентов; 3) ремиссия – у 10 больных. МР-семиотика фаз течения характеризовалась следующими МР- проявлениями. Фаза обострения сопровождалась нарастанием воспалительных изменений в костной ткани, проявлявшихся формированием новых гнойных полостей, что отмечено у 35 пациентов. Образовавшийся в отмерших тканях, подвергшихся аутолизу вследствие травмы, тромбоза сосудов и инфицирования живых тканей, абсцесс в полной мере отображался на МР-томограммах. В начальном периоде развития абсцесса отмечалась инфильтрация ограниченного участка ткани лейкоцитами, клетками соединительной ткани и экссудатом, которая проявлялась в виде умеренного повышения сигнала на Т2-ВИ до 93 усл. ед. Дальнейшее расплавление тканей и образование гнойного экссудата сопровождалось возникновением зон высокого сигнала на Т1-, Т2-ВИ с цифровыми показателями 170 усл. ед. – 82 пациента. Вокруг внутрикостных абсцессов на МР-томограммах отмечалось формирование неоднородной гипоинтенсивной на Т1-, Т2-ВИ зоны с линейными участками низкого сигнала за счёт образования грануляционного вала, содержащего кровеносные сосуды и соединительную ткань, что имело место у 54 больных. 101 В 28 случаях наблюдался прорыв внутрикостных абсцессов под периост и в мягкие ткани с образованием отчётливо прослеживающихся фистул различного диаметра, хода и протяжённости, заполненных гнойным содержимым высокого сигнала на Т2-ВИ (до 123 усл.ед). Наблюдаемые остеомиелитические полости содержали секвестры: относительно крупные (до 0,7см диаметром) гипоинтенсивные на Т1-, Т2-ВИ отмечались у 16 пациентов, у 66 - внутрикостные абсцессы включали мелкие, едва различимые крошковидные секвестры, имевшие низкий МР-сигнал, создавая неоднородность сигнала полостей абсцессов. У 34 пациентов, существовавшие гнойные полости осложнялись формированием длительно незаживающих свищей. МР-томограммы довольно точно отображали количество, ход и направление свищей, их протяжённость, состояние стенок и др. В 5 случаях отмечалась инкапсуляция абсцесса. Сгущение гноя и потеря кристаллов холестерина характеризовалось однородным гиперинтенсивным МР-сигналом на Т1-, Т2-ВИ с образованием на границе абсцесса толстой рубцовой капсулы низкого сигнала на Т1-,Т2-ВИ. Практически во всех случаях при обострении остеомиелита наблюдались выраженные изменения в параоссальных мягких тканях. Наиболее часто выявлялся реактивный отёк и инфильтрация мягких тканей в виде повышения сигнала в режиме Т2, границы которых было трудно установить (89). У 17 пациентов определялось появление новых мягкотканых абсцессов. Увеличение размеров, изменение формы, локализации и протяженности «хронических» абсцессов отмечалось в 73 случаях, формирование межмышечных флегмон в виде линейных зон высокого сигнала на Т2-ВИ имело место у 5 пациентов. В 49 случаях имелись изменения в крупных суставах (коленный, тазобедренный, голеностопный), близко расположенных к остеомиелитическому очагу в виде реактивного артрита, бурсита, скопления однородной жидкости в полости сустава и его сумках. 102 Фаза стихания хронического остеомиелита характеризовалась: уменьшением размеров и количества внутрикостных гнойных полостей (10); исчезновением (8) и уменьшением (2) количества и размеров мягкотканых абсцессов со снижением интенсивности сигнала от них до 76 усл. ед. Наблюдалось уменьшение площади отёка и инфильтрации костного мозга и мягких тканей (10), закрытие свищевых ходов грануляционной тканью (7). В фазу ремиссии преобладали процессы «восстановления» кости – в виде появления различной выраженности остеосклероза вокруг внутрикостных абсцессов с сужением костномозгового канала (56); ассимиляцией периостита в виде значительных по толщине и протяженности периостальных напластований (85), исчезновение отёка (56), инфильтрации (42) и абсцессов (39) в окружающих мягких тканях. Примером обострения хронического гематогенного остеомиелита может служить следующее наблюдение. Больная Д., 19 лет (история № 44236), поступила в ортопедическое отделение с жалобами на распирающие боли в левом бедре, боли в левом тазобедренном суставе, повышение температуры тела до 3,8 °С. В 6-ти летнем возрасте перенесла острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости. На рентгенограммах левого бедра патологических изменений не выявлено. Предварительный диагноз: артрит левого тазобедренного сустава. 22.02.2008 проведено МРТ-исследование: в проксимальном метадиафизе левой бедренной кости определяется зона высокого сигнала на Т2-ВИ, протяжённостью 8,5см за счёт инфильтрации костного мозга. По внутренней поверхности метафиза бедра выявляется полоска повышенного сигнала на Т2 – субпериостальный абсцесс, на данном уровне также отмечается линейный периостит. Параоссальные мягкие ткани бедра по медианной поверхности имеют умеренно повышенный сигнал на Т2-ВИ за счёт отёка (рис. 29). 103 Рис. 29. МРТ левого бедра больной Д., 19 лет, фронтальная проекция Т2ВИ с fs и Т1-ВИ, аксиальная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический гематогенный остеомиелит, фаза обострения. Инфильтрация метадиафиза с формированием субпериостального абсцесса. Линейный периостит. Умеренный отёк параоссальных мягких тканей. МРТ-семиотика обострения хронического посттравматического остеомиелита представлена на рисунках 30, 31. Пациент У., 25 лет (история болезни № 33241), поступил в травматологическое отделение для курса реабилитации. Семь лет назад в результате ДТП имел перелом левого бедра с поперечным смещением. Проводилось скелетное вытяжение, осложнившееся образованием свища. В ходе консервативных лечебных мероприятий свищ закрылся. На рентгенограммах левой бедренной кости определяется деформация, неравномерное утолщение средней трети диафиза бедра. В дистальной половине бедра отмечается 104 чередование участков разрежения костной ткани и остеосклероза. Заключение: хронический остеомиелит? 27.12.2012 проведено МРТ-исследование: определяется несросшийся поперечный перелом средней трети диафиза левой бедренной кости. Кость на данном уровне резко деформирована, имеются равномерные параоссальные наслоения. В области перелома и ниже её отмечаются зоны неоднородно высокого сигнала на Т2 за счёт инфильтрации и абсцессов. Параоссальные мягкие ткани деформированы, гипотрофичны. По латеральной поверхности в толще мягких тканей, на фоне инфильтрации, выявляется свищевой ход, частично заполненный патологическим содержимым высокого сигнала на Т2 – гной (рис. 30). Рис. 30. МРТ левого бедра пациент У., 25 лет, фронтальная проекция Т2ВИ и с fs, аксиальная проекция Т2-ВИ и с fs. Хронический посттравматический остеомиелит левой бедренной кости, свищевая форма, фаза обострения. Несросшийся перелом средней трети диафиза бедренной кости. Внутрикостная 105 инфильтрация и абсцессы. Отёк, инфильтрация и свищ в окружающих мягких тканях. Больной А., 33 года (история болезни №22563), поступил в травматологическое отделение с жалобами на постоянные боли в правом бедре, затруднение ходьбы. Два года назад имел перелом правого бедра со смещением. На рентгенограммах правой бедренной кости определяется деформация, утолщение средней трети бедра, деструкции не отмечается. Предварительный диагноз: хронический посттравматический остеомиелит правой бедренной кости. 29.09.2008 проведено МРТ-исследование: определяется веретенообразное утолщение и деформация средней трети диафиза правой бедренной кости, значительные периостальные наложения. На данном уровне костномозговой канал сужен за счёт гиперостоза. Внутрикостно на протяжении 3,2см отмечается гиперинтенсивная зона на Т2-, Т1-ВИ за счёт гнойной полости. В окружающей абсцесс ткани определяется зона неоднородного гипоинтенсивного сигнала на Т1, Т2 – грануляционный вал с нечёткими «размытыми» контурами. Выше места сросшегося перелома определяется участок повышенного сигнала на Т2-ВИ от костного мозга с нечёткими границами, обусловленный инфильтрацией. Параоссальные мягкие ткани умеренно утолщены, повышенного сигнала на Т2-ВИ вследствие отёка (рис. 31). Рис. 31. МРТ правого бедра больного А., 33 года, фронтальная проекция Т2-ВИ, аксиальная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический 106 остеомиелит правой бедренной кости, фаза обострения. Внутрикостный абсцесс средней трети диафиза бедра, окруженный грануляционным валом. Инфильтрация костного мозга и реактивный остеосклероз. Отёк параоссальных мягких тканей. Примером обострения хронического посттравматического остеомиелита, развившегося в результате хирургического вмешательства - накостного остеосинтеза - может служить следующее наблюдение. Больной З., 29 лет (история болезни № 54213), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на боли в правой голени, припухлость левой голени, повышение температуры тела до 38,7°С. Пять лет назад получил перелом обеих костей правой голени, проводилось лечение аппаратом Илизарова. В послеоперационном периоде периодически возникал болевой синдром. Лечился самостоятельно, без эффекта. На рентгенограммах правой голени: веретенообразное утолщение диафиза большеберцовой кости. Деструктивных изменений не наблюдается. 14.03.2008 проведено МРТ-исследование: средняя треть диафиза обеих костей правой голени утолщена, деформирована. В местах остеоперфорации неоднородный гипоинтенсивный сигнал на Т1-, Т2-ВИ за счёт остеосклероза. В области перелома большеберцовой кости определяется гиперинтенсивная зона на Т2, за счёт гноя, перфорирующего надкостницу с формированием линейной зоны неоднородно повышенного сигнала на Т2-ВИ, протяжённостью 4,8см, обусловленной субпериостальным абсцессом. На 0,9см ниже линии перелома, по медиальной стороне большеберцовой кости определяется чётко отграниченная, овальной формы полость, размерами 1,5х0,7см, заполненная содержимым однородного высокого сигнала на Т2 и окруженная капсулой (толщиной 0,13см) за счёт внутрикостного абсцесса. Из гнойной полости к внутренней поверхности бедра тянется свищевой ход, заполненный гиперинтенсивным содержимым (гной). Выше и ниже линии перелома и вокруг внутрикостного абсцесса имеется зона повышенного сигнала на Т2-ВИ, обусловленного инфильтрацией костного мозга. На уровне перелома 107 большеберцовой кости отмечается гиперостоз и слоистый разорванный периостит. В параоссальных мягких тканях – зоны повышенного сигнала на Т2ВИ за счёт отёка и инфильтрации (рис. 32). Рис. 32. МРТ правой голени больного З., 29 лет, сагиттальная проекция Т1-ВИ и Т2-ВИ с fs, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, фаза обострения. Внутрикостный и субпериостальный абсцессы. Свищевой ход по внутренней поверхности средней трети большеберцовой кости. Инфильтрация костного мозга. Отёк и инфильтрация параоссальных мягких тканей. Примером стихания воспалительных изменений при хроническом гематогенном остеомиелите губчатых костей может служить следующее наблюдение. Больной Л., 33 года (история №28232), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на боли в нижних конечностях, припухлость правой стопы. Страдает сахарным диабетом 2 ст., облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, периферической полинейропатией в течение 7 лет. Пять лет назад после открытого перелома ср/3 правой голени развился остеомиелит таранной и ладьевидной костей правой стопы, долго незаживающая трофическая язва стопы. Последнее ухудшение возникло месяц назад, когда появились вышеописанные жалобы. Лечился самостоятельно с небольшим положительным эффектом. На рентгенограммах правой стопы: 108 признаки остеоартроза суставов стопы. Деструкции не определяется. 09.10.2012 проведено МРТ-исследование: в субхондральных отделах таранной и ладьевидной костей определяются зоны повышенного сигнала на Т2-ВИ без чётких границ. Деформация суставных поверхностей, выше указанных костей, с сужением суставной щели. Периостальной реакции, секвестров не выявлено. Умеренное количество свободной однородной жидкости в полости правого голеностопного сустава (рис. 33). Рис. 33. МРТ правой стопы больного Л., 33 года, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs. Хронический остеомиелит правой таранной и ладьевидной костей, фаза стихания. Инфильтрация костного мозга в субхондральных отделах таранной и ладьевидной костей. Деформация, мелкая узурация суставных поверхностей таранно-ладьевидного сустава с сужением суставной щели. Умеренный отёк параоссальных мягких тканей по тыльной поверхности. Динамическая МР-томография позволила проследить уменьшение зон воспаления в сложной для исследования анатомической области. Примером неполной ремиссии спондилита у лиц со сниженным иммунитетом может служить следующее наблюдение. Больная Л., 37 лет (история №25693), поступил в ортопедическое отделение с жалобами на умеренные боли в нижних конечностях. Страдает наркоманией, ремиссия 2 года. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, периферическая нейропатия. Спондилодисцит на уровне L5-S1 установлен 5 лет назад. Поступила на курс восстановительной терапии. На 109 спондилограммах поясничного отдела позвоночника: практически отсутствует диск L5-S1. 06.06.2012 проведено МРТ-исследование: костный блок на уровне L5-S1. Небольшой превертебральный абсцесс по передней поверхности L5, S1 (рис.34). Рис. 34. МРТ поясничного отдела позвоночника больной Л., 37 лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs. Спондилодисцит L5-S1, фаза ремиссии. Костный блок на уровне L5-S1. Небольшой превертебральный абсцесс по передней поверхности L5, S1. Примером полной ремиссии хронического спондилита может служить следующее наблюдение. Больной А., 42 года (история болезни № 6523), поступил в нейрохирургическое отделение с жалобами на боли в грудном отделе позвоночника. 2 года назад ДТП, установлен диагноз: гнойный спондилодисцит Th 8,9, миелопатия Th7-Th10. На спондилограммах грудного отдела позвоночника: отсутствие диска Th8-Th9. 16.05.12г. проведено МРТ-исследование: на уровне Th8,9 – костный блок. Посттравматический остеохондроз грудного отдела позвоночника: кифоз больше физиологического, снижена высота и интенсивность межпозвонковых 110 дисков Th7-Th12. Мелкие грыжи Шморля в замыкательных пластинках нижнегрудных позвонков. Костные заострения по передним поверхностям тел Th5-11 (рис. 35). Рис. 35. МРТ грудного отдела позвоночника больной А., 42 года, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs, фронтальная проекция Т2-ВИ. Последствия хронического посттравматического спондилодисцита, миелопатии на уровне Th8,9, фаза ремиссии. Костный блок на уровне Th8,9. Данное наблюдение демонстрирует МР-проявления последствий спондилита с наличием костного блока Th8-Th9 позвонков. Таким образом, каждая фаза течения хронического остеомиелита имела свои особенности, которые отображались на МР-томограммах. Фаза обострения характеризовалась внутрикостных следующей абсцессов; МРТ-симптоматикой: изменением формы и появлением увеличением новых размеров имеющихся внутрикостных абсцессов; потерей чёткости контуров «старых» абсцессов и уменьшением склеротических изменений вокруг них (38); неоднородностью сигнала в структуре внутрикостных абсцессов за счёт мелких секвестров; появлением субпериостальных абсцессов (12); изменениями в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцедирование); реактивными изменениями вблизи расположенных крупных суставах. 111 Фаза стихания характеризовалась следующими МР-томографическими проявлениями: отграничением внутрикостных полостей; уменьшением размеров и понижением интенсивности сигнала от внутрикостных и субпериостальных абсцессов; уменьшением воспалительных изменений в окружающих мягких тканях. Фаза ремиссии характеризовалась следующими МРТ-особенностями: нарастанием склеротических изменений вокруг внутрикостных абсцессов, остеосклерозом и массивными периостальными наложениями с сужением костномозгового канала; понижением интенсивности сигнала, уменьшением и исчезновением отдельных внутрикостных абсцессов; исчезновением отёка и инфильтрации костного мозга и мягких тканей. 3.3.8. МРТ-семиотика местных осложнений при хроническом неспецифическом остеомиелите Практически у всех больных (163 пациента) МРТ позволила обнаружить различные мягкотканые осложнения, которые приведены в таблице 7. Таблица 7 Местные мягкотканые осложнения хронического остеомиелита (n=163) Патоморфологические изменения Количество пациентов отек 133 (81,6%) инфильтрация 121 (74,2%) абсцесс 61 (37,4%) флегмона 3 (1,8%) свищи 17 (10,4%) Всего 163 (100%) Из таблицы 7 видно, что у большинства пациентов наблюдался отёк и инфильтрация мягких тканей (81,6% и 74,2% соответственно). У значительной 112 части больных на МР-томограммах определялись мягкотканые абсцессы (37,4%). Прорыв гноя характеризовался формированием свищевых ходов у 17 пациентов (10,4%), флегмон – у 3-х (1,8%). Примером осложненного хронического остеомиелита, трудной для визуализации анатомической области, может служить следующее наблюдение. Пациент К., 36 лет (история болезни № 22435), поступил в хирургическое отделение для оперативного лечения. Болен в течение 1,5 месяцев, когда впервые обнаружил припухлость в области грудины после ушиба. Лечился симптоматическими средствами, без эффекта. В последнее время стала повышаться температура тела до 38,2°. На рентгенограмме грудной клетки: патологических изменений не выявлено. 23.11.12г. проведено МРТ-исследование: отмечается обширная инфильтрация костного мозга в области рукоятки грудины и грудинного конца левой ключицы. Кортикальный слой истончён. В парастернальных мягких тканях, на уровне верхней трети грудины, определяется округлый высокого сигнала абсцесс диаметром до 2,5см. Окружающие мягкие ткани отёчны (рис. 36). Рис. 36. МРТ верхней трети грудной клетки пациента К., 36 лет, сагиттальная проекция Т2-ВИ, поперечная проекция Т2-ВИ, фронтальная проекция Т1-ВИ. Хронический остеомиелит левого грудинно-ключичного сочленения, фаза обострения. Инфильтрация суставных отделов грудины и ключицы слева. Мягкотканый абсцесс. 113 Примером осложнённого хронического прорывом гноя посттравматического под надкостницу и остеомиелита, формированием субпериостальных абсцессов и свища может служить следующее наблюдение. Больной С., 55 лет (истории №5726), поступил в травматологическое отделение с жалобами на боли в правой голени, повышение температуры тела до 38°. Страдает свищевой формой хронического остеомиелита, развившегося вследствие перелома обеих костей голени и остеосинтеза. На рентгенограммах правой голени: деформация, умеренная угловая деформация на уровне консолидированного перелома большеберцовой и малоберцовой кости. Деструкции и секвестров не определяется. 03.03.2011г. проведено МРТ-исследование: в проксимальном метадиафизе левой большеберцовой кости, в области перелома, определяется зона повышенного сигнала на Т2-ВИ без чётких границ, которая прорывает надкостницу с формированием субпериостального абсцесса. Свищевой ход тянется до кожных покровов, заполнен гнойным содержимым. Окружающие мягкие ткани увеличены в объёме повышенного сигнала на Т2 за счёт отёка и инфильтрации, по передней поверхности голени ткани деформированы. Массивные периостальные наложения. Периостит на уровне средней трети диафиза (рис. 37). Рис. 37. МРТ левой голени больного С., 55 лет, сагиттальная проекция Т1ВИ, фронтальная проекция Т2-ВИ, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический посттравматический остеомиелит правой большеберцовой кости, фаза обострения. Внутрикостный и субпериостальный абсцессы, свищ по переднемедиальной поверхности. 114 Следующее наблюдение демонстрирует местные мягкотканые изменения при хроническом гематогенном остеомиелите. Пациент Л., 35 лет (история болезни № 56121), поступил в травматологическое отделение с жалобами на постоянные сильные боли в левой голени. Страдает хроническим гематогенным остеомиелитом с 7 лет. На рентгенограммах левой голени отмечается умеренное разрежение костной ткани в проксимальном метадиафизе большеберцовой кости. 10.01.2012 проведено МРТ-исследование: определяется неоднородное повышение сигнал на Т2-ВИ от костного мозга проксимального метадиафиза левой большеберцовой кости без чётких контуров за счёт инфильтрации. В заднелатеральных отделах инкапсулированных абсцессов, мягких тканей значительных отмечается размеров (до несколько 4,0х2,5см). Параоссальные ткани увеличены в объём, сигнала на Т2 повышен за счёт отёка (рис. 38). Рис. 38. МРТ левой голени пациента Л., 35 лет, сагиттальная проекция Т2ВИ с fs, фронтальная проекция Т2-ВИ с fs, поперечная проекция Т2-ВИ с fs. Хронический гематогенный остеомиелит левой большеберцовой кости, фаза обострения. Инфильтрация костного мозга. Мягкотканые абсцессы. Примером осложнения хронического остеомиелита, возникшего после оперативного лечения (некрсеквестрэктомии) может служить следующее наблюдение. 115 Больная Ш., 54 года (история болезни №33261), страдает хроническим остеомиелитом правой бедренной кости около двух лет, возникшим после травмы бедра. Периодически возникают боли в правой ноге, затруднение самостоятельного передвижения, субфебрильных цифр. повышение температуры тела до Поступила 01.12.08 в ортопедическое отделение для обследования и лечения с жалобами на боли в правом бедре с иррадиацией в коленный сустав, припухлость и отёк правого коленного сустава. 03.12.08 выполнена нектрсеквестрэктомия с заполнением полости коллапаном. Послеоперационный период протекал без особенностей. На рентгенограммах правого коленного сустава определяется деструктивная полость в ср/3 диафиза большеберцовой кости вследствие оперативного вмешательства. 17.01.09 проведено МРТ-исследование: отмечается деформация и умеренно утолщение бедренной кости в проксимальной ее половине. По передней поверхности правого бедра отсутствует кортикальный слой. В средней трети диафиза бедренной кости имеется послеоперационная полость, протяжённостью 6,3см с неоднородным содержимым за счёт коллапана и скопления гноя. В параосальных мягких тканях, по передней поверхности бедра, имеется ограниченное образование высокого сигнала на Т2 неправильной овальной формы, размером 3,0х2,2см, сообщающееся с внутрикостной полостью. Окружающие мягкие ткани передней поверхности бедра несколько утолщены, повышенного сигнала на Т2-ВИ за счёт отёка. В полости правого коленного сустава, верхнем завороте и сумках полуперепончатой мышцы имеется умеренное количество однородной свободной жидкости. Послеоперационные изменения мягких тканей по передней поверхности бедра (рис. 39). 116 Рис. 39. МРТ правого бедра больной Ш., 54 года, сагиттальная проекция Т2-ВИ и с fs, фронтальная проекция Т2-ВИ fs, поперечная проекция Т2-ВИ fs. Хронический посттравматический остеомиелит правой бедренной кости, фаза обострения. Внутрикостный абсцесс с прорывом надкостницы и образованием мягкотканого абсцесса. Реактивный отёк параоссальных мягких тканей. Умеренный синовит, бурсит правого коленного сустава. Таким хронического образом, несмотря на неспецифического различные патогенетические остеомиелита типы (гематогенный, посттравматический, контактный), характерным для них является наличие местных осложнений в виде отёка, инфильтрации, абсцессов и свищевых ходов в параоссальных мягких тканях. 3.3.9. Трудности и пределы МРТ-исследования различных форм 117 хронического остеомиелита, возможности метода в оценке эффективности лечебных мероприятий Изучение особенностей МРТ-семиотики хронического остеомиелита, а также определение критериев активности процесса явились основой использования МРТ в качестве метода оценки эффективности лечебных мероприятий. Из 163 больных консервативное лечение проводилось 122 пациентам. При этом на МР-томограммах отмечалась положительная динамика – фаза стихания характеризовалась уменьшением воспалительных проявлений в костях и мягких тканях. У 9 пациентов со спондилитом отмечалось анкилозирование пораженных позвонков, уменьшение отёка и инфильтрации паравертебральных мягких тканей – у 24. У 41 пациента проведены хирургические вмешательства: для устранения явлений гнойного эпидурита, арахноидита, эпи- и паравертебральных натёчников у 6 пациентов была выполнена ламинэктомия, дренирование эпидурального пространства, удаление абсцессов. Выраженный гнойный артрит, синовит, бурсит в 11 случаях потребовал установку дренажной системы в суставе. У 17 пациентов при выявлении персистирующих крупных секвестров проведена некрсеквестрэктомия, у 8 - вскрытие мягкотканых абсцессов и флегмон. У всех больных (41), которые подвергались оперативному лечению, патоморфологическое исследование удаленного материала полностью подтвердило данные идентификационно-топографического МРТ-исследования как в отношении внутрикостных и периостальных изменений, так и изменений в мягких тканях (наличие, локализация, количество и размеры секвестров, абсцессов, флегмон, свищевых ходов). Всем пациентам (41), подвергшимся хирургическому лечению, была 118 проведена контрольная МР-томография в сроки от 1,5 до 2 месяца после операции. В 39 случаях МРТ подтвердила уменьшение явлений воспаления, в 2х – выявила послеоперационные осложнения. Однако, даже при благоприятном клиническом течении заболевания, под воздействием комплексного лечения, у большинства пациентов (86) сохранялись фокусы гнойного воспаления: инкапсулированные внутрикостные абсцессы, субпериостальные абсцессы, мягкотканые гнойники и т.д. Таким образом, МРТ позволила провести объективную оценку результатов консервативного и оперативного лечения различных форм хронического остеомиелита. Несомненно, МР-томография имеет ряд неоспоримых достоинств: прежде всего, это неинвазивность, простота и доступность метода, а также возможность получения изображения в любой плоскости, высокая дифференциация мягких тканей и пр. Использование катушек высокого разрешения обеспечивает хорошее качество изображения и способствует повышению точности диагностики. Исходя из принципов радиационной безопасности населения при медицинских исследованиях – принципа обоснования – МРТ имеет приоритет как альтернативный метод исследования без использования ионизирующего излучения. МР - томография позволяет выявить минимальные патоморфологические изменения такие, как отёк и инфильтрация костного мозга, реактивный отёк параоссальных мягких тканей и др. с количественной оценкой интенсивности МР-сигнала. Однако, нельзя не отметить некоторое ограничение применения магнитно-резонансной томографии, что связано с появлением артефактов, снижающих качество исследования. Заслуживают внимания следующие артефакты при МРТ: 119 1. Металлические, возникающие в результате применения парамагнитных металлов, которые не только деформируют МР-изображение, но и в ряде случаев могут вызвать некроз тканей. Менее чувствительны к артефактам непарамагнитные металлы. металлоконструкциями из В связи с этим, непарамагнитных некоторым веществ больным с МР-томография проводилась под контролем врача. 2. Двигательные артефакты – возникают от движений туловища или конечностью пациента. В связи с этим, всех больных перед МРТ-исследованием предупреждали о необходимости лежать неподвижно. В случаях тремора, вынужденного положения и контрактурах использовалась премедикация седативными препаратами, не имевшая побочных эффектов. 3. Химические сдвиги, возникающие вследствие сложного молекулярного состояния тканей, искажающие изображение в виде дополнительного контура, в наших исследованиях, не имели места, т.к. мы работали на аппаратах с напряжённостью магнитного поля 1,5 Тл. Все пациенты (169) были психологически стабильны и в процессе проведения МРТ-исследования трудностей не возникало. Больные, подвергнутые МР-томографии, находились под длительным наблюдением врача – каких-либо отрицательных явлений, связанных с применением МРТ не было выявлено. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Остеомиелит является актуальной проблемой современной медицины, что связано с неуклонным ростом заболеваемости, инвалидизации и смертности. 120 Сегодня в Российской Федерации хронический остеомиелит составляет 20% всех хирургических болезней и 67% всех случаев травматизма. Частота ранних рецидивов колеблется от 40% до 74,0%, приближая инвалидизацию больных к 90%. Наиболее подвержены данному заболеванию мужчины, а также лица со сниженным иммунитетом, тяжелым соматическим анамнезом и хроническими инфекционными заболеваниями типа гепатит В и С, СПИД. «Омоложение» больных с хроническим остеомиелитом, возникновение «стёртых» и рост редких его форм, многообразие осложнений остеомиелитического процесса требуют единой концепции в диагностике и лечении пациентов. Адекватное консервативное и хирургическое лечение позволяют повысить качество жизни больных, снизить частоту рецидивов, уменьшить нетрудоспособность своевременной и и инвалидность. эффективной диагностики Однако, с это требует использованием высокотехнологичных лучевых методов исследования, таких как РКТ и МРТ. В силу физических закономерностей формирования изображений в разных режимах и высокой мягкотканой контрастности при МРТ создаются возможности визуализации костного мозга, губчатого и коркового вещества кости, суставного хряща, параоссальных тканей. Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного и возможность многократного повторного выполнения исследования создают оптимальные условия МРТ в диагностике хронического остеомиелита. Несмотря на большое количество работ, посвященных проблематике диагностики и лечения остеомиелита, многие вопросы остаются мало изученными. До сих пор нет чёткого представления об истинных возможностях современных лучевых методов (в частности МРТ). Не существует общепринятой классификации остеомиелита с учётом лучевых методов исследования, отсутствует чёткое и полное изложение МРТ-семиотики неспецифического остеомиелита в зависимости от его типа, стадии, фазы и локализации, особенностей его форм и осложнений. Решение этих и других задач, сопряжено с выбором метода лучевой диагностики и сроках его 121 проведения. В связи с этим, целью исследования явилось повышение эффективности диагностики хронического неспецифического остеомиелита путём разработки диагностического алгоритма с применением магнитно-резонансной томографии в качестве одного из ведущих методов исследования. Задачи исследования: 1. Разработать рубрификацию классификации хронического неспецифического остеомиелита; 2. Уточнить МРТ-семиотику хронического неспецифического (гематогенного), посттравматического и контактного остеомиелита с учётом патогенетического типа, стадии, фазы и локализации воспалительного процесса, изучить её особенности у больных с имуннодефицитом; 3. Изучить МРТ-проявления и закономерности распространения местных мягкотканых осложнений при хроническом неспецифическом остеомиелите (мягкотканые абсцессы, флегмоны, свищи и др.); 4. Разработать МРТ-критерии активности воспалительного процесса при различных хронических формах остеомиелита (обострение, ремиссия, исход). В работе проведен анализ клинических и МР-томографических данных 199 пациентов, находившихся на обследовании и лечении в отделениях гнойной хирургии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии Рязанской областной клинической больницы (РОКБ) в период с 2009 по 2013 год. У 163 больных диагностирован хронический остеомиелит. У 6 пациентов выявлены заболевания, требовавшие дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом (саркома Юинга, мягкотканая опухоль, остеоид-остеома, лоозеровские зоны перестройки и др.). У 30 пациентов патологических изменений в костно-мышечной системе выявлено не было. Данные МРТ этих пациентов положены в основу изучения анатомии и оценки изменений характеристик МР-сигнала для выявления корреляционной связи. Большинство пациентов 78 (47,9%) на момент госпитализации имели продолжительность заболевания от 1 года до 35 лет. Причина поздней 122 диагностики разнообразны: «стёртая» форма течения остеомиелита, позднее обращение пациентов за медицинской помощью, неправильная интерпретация проявлений заболевания, несвоевременность лучевого исследования. Значительная часть пациентов 59 (36,2%) поступила в стационар с постоянным болевым синдромом в связи с неадекватным лечением в амбулаторных условиях. 26 (15,9%) пациентов госпитализированы в сроки от 6 месяцев до года с момента появления симптомов остеомиелита. Полученные временные данные свидетельствуют об уменьшении шансов на благоприятный исход заболевания в условиях несвоевременного и неадекватного оказания медицинской помощи больным. Выделены основные факторы риска возникновения хронического остеомиелита: 1) перелом со смещением отломков, многооскольчатый перелом, сложный внутрисуставной перелом – 38 пациентов (23,3%); 2) металлоостеосинтез (наложение аппарата Илизарова, накостные пластины, интрамедуллярный остеосинтез) – 51 случай (31,3%); 3) размозжение мягких тканей – 21 (12,9%); 4) ожоги – 2 (1,2%). К провоцирующим факторам были отнесены заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая и ишемическая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей), заболевания эндокринной системы (сахарный диабет). Особую группу составили больные с ослабленным иммунитетом, частыми простудными заболеваниями и наличием очагов хронической инфекции. Часть пациентов имела статус иммунодефицитных состояний, ассоциированных с гепатитами, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, склонностью к вредным привычкам (курение, алкоголь). Нередко у одного и того же пациента имело место сочетание нескольких факторов риска, часть из которых можно было скорректировать (соматические заболевания, вредные привычки и др.). Обследование пациентов было комплексным и включало следующие исследования: клинико-лабораторные; функциональные и инструментальные (электрокардиография (ЭКГ), электронейромиографию (ЭНМГ), хирургические и патоморфологические исследования); лучевые исследования (рентгенография, 123 рентгенофистулография, УЗИ, магнитно-резонансную томография). Клиническое исследование включали данные опроса (анамнез, в том числе выяснение причин и факторов риска), оценку локального, в частности, неврологического статуса (наличие и уровень чувствительных и двигательных расстройств, в частности, при поражении позвоночника и костей таза – сухожильные рефлексы, мышечный тонус, двигательные пробы и т.д.). Лабораторные исследования сводились к определению: общего анализа крови и мочи, биохимическому анализу крови, выполнению коагулограмм, анализа крови на стерильность, реакции Вассермана, иммуноферментных анализов на обнаружение антител к гепатиту В и С, ВИЧ-инфекциям. Пациентам с иммунодефицитом проводилось исследование на клеточный иммунитет. Больным со свищевой формой хронического остеомиелита выполнялись бактериологические исследования отделяемого из ран. По показаниям проводились консультации «узких» специалистов. Из лучевых методов диагностики применялись: рентгенография, рентгенофистулография, УЗИ и магнитно-резонансная томография. В зависимости от поставленных целей и задач, стоящих перед МРТисследованием, выполнялись следующие виды МР-томографии: 1. Идентификационно-топографическое МР-томографическое исследование (163) для выявления: 1) патогенетического типа хронического остеомиелита (гематогенный, посттравматический, контактный), 2) локализации области воспаления (костная ткань, костный мозг, спинной мозг, мышцы и сухожилия, хрящевая ткань, подкожная клетчатка и кожный покров), 3) протяженности патологического процесса, 4) его фазы (обострение, стихание, ремиссия), 5) изменений в окружающих мягких тканях (стадии формирования гнойной полости, абсцессов и флегмон, ход, количество и распространённость фистул и свищей). 2. Динамическое МР-томографическое исследование выполнено 41 пациенту с целью оценки результатов консервативного и хирургического лечения. 124 Таким образом, диагностика хронического остеомиелита базировалась на комплексной оценке данных клинико-лабораторного, функционально-инструментального, рентгенологического и МР-томографического исследований. До настоящего времени нет общепринятой классификации остеомиелита с учетом данных лучевого исследования, в частности, МРТ. Учитывая всё более широкое применение МРТ в клинической практике, опираясь на клинико-лабораторные и МР-томографические данные, нами разработана рубрификация классификации хронического остеомиелита, которая включает: 1) патогенетический тип остеомиелита, 2) фазу течения воспалительного процесса, 3) локализацию и распространённость очага поражения, 4) местные осложнения. С учетом клинико-рентгенологических проявлений, данных физикального осмотра и МРТ – картины выделены три патогенетических типа остеомиелита (I, II и III тип): I тип – гематогенный (32 – 19,6%); II тип – посттравматический (89 – 54,7%); III тип – контактный остеомиелит (23 – 14,1%) Кроме того, ассоциированный выделен с подвид гематогенного иммуннодефицитными остеомиелита, состояниями (нарко- и алкоголезависимость, гепатит В, С, ВИЧ и СПИД) (11 – 6,7%) и контактный хронический остеомиелит, ассоциированный с сахарным диабетом (8 – 4,9%). На основе МРТ-данных у 163 пациентов с хроническим неспецифическим остеомиелитом была уточнена фаза течения заболевания: обострение имело место у 91 пациента (55,8%), стихание - у 62 (38,0%), ремиссия - у 10 (6,2%). Следует отметить, что прогноз и исход заболевания во многом зависит от локализации и распространённости остеомиелитического процесса, а также наличия местных осложнений. Отёк и инфильтрация мягких тканей наблюдались у большинства пациентов (81,6% и 74,2% соответственно). У значительной части больных на МР-томограммах определялись мягкотканые 125 абсцессы (37,4%). Прорыв гноя характеризовался формированием свищевых ходов у 17 пациентов (10,4%), флегмон – у 3-х (1,8%). Таким образом, представленная нами рубрификация классификации хронического неспецифического остеомиелита отражает патогенетический характер процесса, фазу течения, локализацию и распространенность воспалительного процесса в кости, а также местные мягкотканые осложнения. Основная цель МРТ-исследования - определение сущности и топографии патологического процесса, в частности, при недостаточных рентгенологических данных. МР-томография не только выявляет патологические изменения, но и определяет их характер, количество, локализацию и размеры. Однако, разные патогенетические типы хронического остеомиелита имеют свои особенности. В связи с этим, гематогенный, посттравматический, контактный остеомиелиты рассматриваются раздельно. Хронический гематогенный остеомиелит По данным литературы, и нашим собственным наблюдениям, гематогенный остеомиелит развивается вследствие метастазирования общей инфекции в костный мозг. Воспаление сопряжено со сдавливанием вен и артерий, что приводит к гипертензии в костномозговом канале. При этом МРсигнал на Т2-ВИ от костного мозга становится умеренно повышенным. Дальнейшая инфильтрация костного мозга отображается на МР-томогрммах как зоны неоднородно гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-ВИ, Т2-ВИ с fs и умеренного гипоинтенсивного МР-сигнала на Т1-ВИ. В ряде случаев (5) визуализировались единичные внутрикостные полости в виде чётко отграниченных участков неоднородного высокого сигнала на Т2-ВИ за счёт наличия гноя и мелких гипоинтенсивных на Т2 и Т1-ВИ очагов - отделившихся от материнской кости секвестров. Вследствие остеокластической деятельности грануляций вокруг секвестральных полостей, наблюдалось формирование демаркационной зоны в виде гипоинтенсивного на Т1-ВИ и Т2-ВИ тонкого ободка склероза с чёткими контурами. В 12 случаях при обострении хронического неспецифического остеомиелита наблюдались полосовидные зоны 126 патологического высокого сигнала на Т2-ВИ различной протяжённости под утолщенной надкостницей, сообщающиеся с разрушенным корковым слоем кости, что отражало прорыв гноя под надкостницу и формирование субпериостальных абсцессов. Также отмечался линейный периостит. МР-особенностями гематогенного остеомиелита коротких и плоских костей являлись множественные очаги и фокусы неоднородного высокого сигнала на Т2-ВИ различных размеров и формы, вследствие инфильтрации и абсцедирования костного мозга. Секвестры не дифференцировались. Периостальная реакция не прослеживалась. Остеосклероз преобладал в краевой зоне очагов деструкции. Следует отметить, что для гематогенного остеомиелита характерна умеренная реакция прилежащих мягких тканей в виде отёка, редко наблюдались мягкотканые абсцессы. Особенностью гематогенного остеомиелита является также реакция близко расположенного сустава в виде синовита, артрита. Нарастание остеосклероза отражает не только «восстановление» кости, но и фазу стихания и ремиссии воспалительного процесса. Таким образом, МРТ-семиотика хронического гематогенного остеомиелита характеризовалась: 1) отёком, инфильтрацией костного мозга; 2) секвестральными или гнойными внутрикостными полостями; 3) признаками остеосклероза, выраженность которого зависит от фазы течения процесса; 4) реакцией периоста при поражении длинных трубчатых костей и субпериостальными абсцессами; 5) изменениями в параоссальных мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы); 6) изменениями в рядом расположенных суставах (признаки артрита, синовита). Хронический посттравматический остеомиелит Возникает при травме (переломах, хирургических вмешательствах, инвазивных методах травмированных тканей диагностики) пиогенными в результате инфицирования микроорганизмами. Окклюзия кровеносных сосудов приводит к некрозу костной ткани и локальному распространению инфекции. Гной разрушает надкостницу и находит выход под 127 кожу с образованием субпериостальных и мягкотканых абсцессов. Нами отмечено, что у 90% процентов пациентов данной группы на традиционных рентгенограммах имелись признаки консолидации переломов кости. Нормальная консолидация перелома кости на МР-томограммах отображается как гипоинтенсивная зона на Т2-, Т1-ВИ с нечеткими стушеванными контурами. С течением времени (примерно к 6-8 месяцам), границы измененной костной ткани стираются или исчезают совсем. Сигнальные характеристики костного мозга восстанавливаются. Однако, в большинстве наблюдений (65) на МР-томограммах отсутствовали признаки нормальной костной мозоли. В проекции линии перелома (зона оперативного вмешательства) прослеживалась сплошная или прерывистая полоса высокого сигнала на Т2-ВИ за счёт инфильтрации костного мозга. Воспалительные изменения наблюдались в костных отломках, края которых не имели чёткого контура и были узурированы. На МР-изображениях определялись гнойные внутрикостные полости неоднородно повышенного сигнала на Т2 с наличием мелких спонгиозных и кортико-спонгиозных секвестров (гипоинтенсивных на Т2-, Т1-ВИ очагов неправильно округлой формы). Прослеживалась тенденция распространения остеомиелитического процесса по костномозговому каналу, выше и ниже линии перелома (оперативного доступа). При этом периостальная реакция была слабо развита. При стихании воспаления отмечалось нарастание гипоинтенсивных на Т2ВИ зон остеосклероза, что приводило к деформации и утолщению поражённой кости. Характерным для посттравматического остеомиелита являлось и наличие многообразных мягкотканых осложнений (отёк, инфильтрация, абсцессы, флегмоны, свищевые ходы). У (15) наблюдались изменения в близко расположенных суставах в виде артрита, синовита, артроза, анкилоза, остеопороза. Таким образом, МРТ-семиотика хронического посттравматического остеомиелита имеет ряд особенностей: 1) отсутствие признаков нормальной костной мозоли. В проекции линии перелома прослеживается сплошная или 128 местами прерывистая воспалительных полоса изменений высокого между сигнала отломками; на 2) Т2-ВИ за счёт преимущественная локализация воспалительных изменений - края костных отломков, которые узурированы, имеют нечёткий контур; 3) часто отмечается наличие мелких спонгиозных и кортико-спонгиозных секвестров из некротизированных костных отломков, с образованием секвестральных гнойных полостей внутри кости; 4) тенденция распространения остеомиелитического процесса по костномозговому каналу, выше и ниже линии перелома/оперативного доступа; 5) слабое развитие периостальной реакции; 6) выраженные остеосклеротические изменения при стихании воспаления, которые приводят к утолщению и деформации кости; 7) наличие мягкотканых осложнений (отёк, инфильтрация, абсцессы, флегмоны, свищи, трофические язвы); 8) изменения в смежных суставах в виде артрита, синовита, артроза, анкилоза, остеопороза. Хронический контактный остеомиелит Развивается в результате перехода гнойного процесса на кость из прилегающих мягких тканей. Длительно существующая инфекция продуцирует гной, что отображается воспалительными фокусами в мягких тканях, и проникает в «питающие» кость кровеносные сосуды, что приводит к развитию остеомиелита. При этом на МР-томограммах у 21пациента локально выявлялись отграниченные зоны неоднородно повышенного МР-сигнала на Т1-, Т2-ВИ костного мозга, небольших размеров за счёт инфильтрации костного мозга, располагающиеся в поверхностных отделах кости. Патологические зоны были окаймлены тонкими гипоинтенсивными на Т2-, Т1-ВИ полосами остеосклероза. У 4 пациентов отмечались субпериостальные зоны в виде полос повышенного сигнала на Т2. Секвестры не выявлялись. У 2 пациентов кортикальный слой был утолщен за счёт параоссальных наложений. У всех (23) больных отмечались изменения в окружающих мягких тканях в виде отёка. При этом мышечный массив терял дифференцировку, повышенного сигнала на Т2 были затушёваны. границы участков Отмечались участки неоднородного высокого сигнала на Т2 и с fs, от единичных небольших 129 размеров до множественных крупных, с чёткими контурами и границами, обусловленных мягкоткаными абсцессами. У 2-х больных в толще параоссальных мягких тканей выявлялись свищи, определялись их количество, ход, протяжённость, направление, диаметр просвета, оценивалось состояние стенки (грануляционная ткань). «Свежие» свищевые ходы имели содержимое повышенного сигнала на Т2-ВИ, что свидетельствовало о наличии гноя. «Зажившие» свищи имели неоднородно низкий сигнал на Т2-, Т1-ВИ за счёт фиброзных изменений. Таким образом, МРТ-семиотика контактного остеомиелита также имеет ряд отличительных особенностей: 1) остеомиелитические изменения формируются в поверхностных слоях кости, прилегающих к зонам воспаления мягких тканей, 2) нехарактерно формирование отграниченных внутрикостных абсцессов, 3) зоны костного воспаления небольших размеров и имеют ограниченный характер, 4) периостальная реакция слабо развита,5) отчётливо определяется остеосклероз, 6) выявляются разнообразные и обширные изменения в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы и флегмоны, свищи). Хронический остеомиелит, ассоциированный с иммунодефицитными состояниями Анализ томограмм у больных с иммунодефицитными состояниями показал ряд отличительных неблагоприятных МРТ-особенностей остеомиелита: 1) обширность остеомиелитического поражения различных анатомических областей, и их сочетание; 2) быстрое прогрессирование воспаления с вовлечением смежных структур; 3) типичные сигнальные характеристики диффузное снижение МР-сигнала костного мозга на Т1- и Т2-ВИ вследствие его хронической интоксикации (наркотическим веществом); 4) высокая частота и большой объем местных мягкотканых осложнений, которые развиваются в короткие сроки; 5) при длительном течении фазы стихания отсутствие полноценной фазы ремиссии, что объясняется хронической интоксикацией, септическим и септипиемическим состоянием. 130 Хронический остеомиелит, ассоциированный с сахарным диабетом Остеомиелит у лиц с сахарным диабетом представляет собой вариант контактного остеомиелита, возникающего на фоне диабетической аногио-, нейро- и остеопатии, метаболических нарушений в тканях и характеризуется следующими особенностями: 1) наличием признаков диабетической стопы; 2) обширностью воспалительных изменений, как в костной ткани, так и в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцессы), выявляемых при МРТ; 3) образованием долго незаживающих трофических язв на стопах. Фазы течения остеомиелита отличались следующими МР-проявлениями. Фаза обострения характеризовалась нарастанием воспалительных изменений в костной ткани - формированием новых гнойных полостей (35 пациентов). В начальном периоде развития абсцесса отмечалась инфильтрация ограниченного участка – зона умеренного повышения сигнала на Т2-ВИ (до 93 усл. ед.). Дальнейшее расплавление тканей и образование гнойного экссудата (82 пациента) определялось возникновением зон высокого сигнала на Т1-, Т2ВИ (170 усл. ед.). Вокруг внутрикостных абсцессов отмечалось формирование неоднородно гипоинтенсивной на Т1-, Т2-ВИ зоны с линейными участками низкого сигнала за счёт образования грануляционного вала, содержащего кровеносные сосуды и соединительную ткань – у 54 больных. В 28 случаях поднадкостницу и наблюдался в мягкие прорыв ткани с внутрикостных абсцессов образованием отчётливо прослеживающихся фистул различного диаметра, хода и протяжённости, заполненных гнойным содержимым высокого сигнала на Т2-ВИ (до 123 усл. ед). Остеомиелитические полости содержали секвестры (у 16 пациентов - до 0,7см диаметром, у 66 - едва различимые крошковидные секвестры) низкого сигнала на Т2-,Т1-ВИ, создававшие неоднородность содержимого абсцессов. У 34 пациентов существовавшие гнойные полости осложнялись формированием длительно незаживающих свищей. МР-томограммы точно отображали количество, ход и направление свищей, их протяжённость, состояние стенок и 131 др. В 5 случаях отмечалась инкапсуляция абсцесса. Сгущение гноя и потеря кристаллов холестерина характеризовалось однородным гиперинтенсивным МРсигналом на Т1-, Т2-ВИ с образованием на границе абсцесса толстой рубцовой капсулы низкого сигнала на Т1-,Т2-ВИ. Практически в 100% случаях определялись изменения в параоссальных мягких тканях: реактивный отёк и инфильтрация в виде повышения сигнала от них в режиме Т2, границы которых было трудно установить (89), появление новых мягкотканых абсцессов (17), увеличение размеров, изменение формы, локализации и протяжённости существующих «хронических» абсцессов (73), формирование межмышечных флегмон в виде линейных зон высокого сигнала на Т2-ВИ (5). Фаза стихания характеризовалась следующими МР-проявлениями: уменьшением размеров и количества внутрикостных гнойных полостей (10), исчезновением (8) и уменьшением (2) количества и размеров мягкотканых абсцессов со снижением интенсивности сигнала от них до 76 усл. ед. Наблюдалось уменьшение площади отёка и инфильтрации костного мозга и мягких тканей (10), закрытие свищевых ходов грануляционной тканью (7). В фазу ремиссии в МР-картине преобладали процессы «восстановления» кости – остеосклероз вокруг внутрикостных абсцессов с сужением костномозгового канала (56); ассимиляцией периостита в виде значительных по толщине и протяжённости периостальных напластований (85), исчезновение отёка (56), инфильтрации (42) и абсцессов (39) в окружающих мягких тканях. При анализе МР-томографических данных различных форм хронического остеомиелита, несмотря на разнообразие их семиотики, прослеживаются общие закономерности, что связано с типичной локализацией поражения и единым вазо-, лимфогенным путём распространения инфекции при воздействии различных экзогенных и эндогенных предрасполагающих факторов. В работе проведено сопоставление клинико-рентгенологических и МРтомографических данных 163 больных с точки зрения совпадения предварительного клинического диагноза с заключением МРТ-исследования. 132 Выявлено, что даже при стаже 35 лет хронического остеомиелита клиникорентгенологические данные малоспецифичны и не отражают фазу процесса. Во всех случаях (163) лишь МР-томография позволила достоверно диагностировать заболевание, определив тип, фазу процесса, локализацию и распространённость очага поражения, местные осложнения. С помощью МРтомографии у 6 пациентов были выявлены другие заболевания, потребовавшие дифференциальной диагностики с хроническим остеомиелитом (саркома Юинга, мягкотканая опухоль, остеоид-остеома, лоозеровской зоны перестройки). Анализ статистической обработки нормофизиологической структуры костно-суставной и мягкотканой систем с МР-томографическими данными больных хроническим остеомиелитом позволил выявить наличие достоверной корреляционной связи характера патоморфологических изменений в костях и мягких тканях (отёк, инфильтрация, абсцесс, флегмона, свищевые ходы). Отмечена прямая зависимость фазы гнойного процесса с величиной интенсивности МР-сигнала. Чем больше количественное значение МР-сигнала, тем выраженнее признаки воспаления. Некоторые затруднения возникли при обследовании больных с двигательными и металлическими артефактами. Однако, существенного влияния на результаты исследования данный фактор не оказал и МРТ проводилась по стандартной методике. В целом, анализ результатов МР-томографии больных хроническим остеомиелитом общедоступна и показал, что методика, используемая нами проста, позволяет дать объективную картину различных форм остеомиелита, выявить костные и мягкотканые изменения, оценить динамику процесса и эффективность лечебных мероприятий. ВЫВОДЫ 1) МРТ отражает патоморфологические изменения в кости и окружающих мягких тканях при хроническом остеомиелите, позволяет определить патегенетический тип, стадию, фазу течения воспалительного процесса, локализацию, распространённость и является ведущим методом 133 исследования. 2) К особенностям МРТ-семиотики хронического посттравматического остеомиелита относятся: отсутствие проявлений полноценной консолидации перелома, локализация воспалительного процесса в местах перелома иногда с распространением по костномозговому каналу, ограниченный характер патологического процесса, выраженные остеосклеротические изменения, слабое развитие периостальной реакции. Характерной особенностью контактного остеомиелита является наличие ограниченных поверхностных участков поражения кости при обширных воспалительных изменениях в окружающих мягких тканях. 3) В 96 % наблюдений при неспецифическом хроническом остеомиелите имелись изменения не только в костях, но и в мягких тканях. При этом МРТ обеспечивает детальную оценку их характера (отёк и инфильтрация, межмышечные флегмоны, абсцесс, свищевые ходы), локализацию и распространенность. 4) МРТ-критериями активности неспецифического хронического остеомиелита являются: повышение интенсивности МР-сигнала от костного мозга на Т2-ВИ (больше 70 усл. ед.), увеличение площади зон патологического сигнала, появление очагов и фокусов высокого сигнала в костном мозге (абсцесса), наличие воспалительных изменений в окружающих мягких тканях (отёк, инфильтрация). 5) К неблагоприятным МРТ-особенностям хронического остеомиелита у больных с иммунодефицитом следует отнести: обширность области поражения, быстрое прогрессирование процесса с вовлечением смежных анатомических структур, высокая частота и большой объём местных мягкотканых осложнений, их развитие в короткие сроки, диффузное снижение сигнала костного мозга на Т1- и Т2-ВИ вследствие его хронической интоксикации (наркотическим веществом). ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Результаты изучения общего соматического состояния и МР- томографической семиотики 163 пациентов с хроническим остеомиелитом являются основанием для ряда практических рекомендаций, направленных на 134 повышение эффективности диагностики и лечения. При подозрении на обострение хронического остеомиелита, МРтомография, как наиболее эффективный диагностический метод, должна быть использована в максимально ранние сроки обследования с целью определения фазы воспалительного процесса, его локализации и распространенности, оценке состояния окружающих мягких тканей и своевременного выявления местных осложнений. Динамическую МР-томографию следует применять в качестве метода оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий, в том числе и оперативных. Уточнение МРТ-изменений в костно-суставной системе и параоссальных мягких тканях в зависимости от патогенетического типа хронического остеомиелита, его локализации, объёма и фазы течения, позволяет оценить тяжесть заболевания, а также вносить коррективы в лечение пациента и прогнозировать исход воспалительного процесса. Исследование подтвердило высокую диагностическую эффективность и преимущества метода МРТ при сравнительной оценке её по отношению к традиционным рентгенологическим методикам (такими, как рентгенография и РКТ). Результаты, полученные в работе, приведут к улучшению диагностики хронического остеомиелита и целенаправленному лечению а, следовательно, наиболее благоприятному исходу заболевания. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абу Джабаль A.M. Лучевая диагностика остеомиелита диабетической стопы: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.19 / A.M. Абу Джабаль.- Томск, 2009. - 29 с. 2. Агаджанян В.В. К вопросу о классификации гнойно-септических осложнений травм костей и суставов / В.В. Агаджанян // Гнойные осложнения 135 при повреждении костей. - Л., 1989. - С. 50-53. 3. Агаджанян В.В. Тактика лечения посттравматического остеомиелита бедренной кости / В.В. Агаджанян, А.А. Ангельский // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 350. 4. Акжигитов Г.Н. Гематогенный остеомиелит / Г.Н. Акжигитов, Я.Б Юдин.- М.: Медицина, 1998. - 287с. 5. Амирасланов Ю.А. Современные аспекты диагностики и лечения посттравматического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, В.А. Митиш, Г.Г. Карамазовский // Актуальные проблемы клинической хирургии: сб. - М., 1991.С. 158-160. 6. Амирасланов Ю.А. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита бедренной и большеберцовой костей. Новая медицинская технология: пособие для врачей / Ю.А. Амирасланов, A.M. Светухин, И.В. Борисов. - М., 2006.- С.1-15. 7. Амирасланов Ю.А. Хронический остеомиелит стандарты обследования и лечения / Ю.А. Амирасланов И.В. Борисов // Тез. науч. - практ. конф. «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». - М., 2001. - С. 58-62. 8. Анаэробный спицевой остеомиелит / Н.Е. Махсон [и др.] // Хирургия. -1989. №8. - С. 106-108. 9. Ангельский А.А. Лечение больных с посттравматическим остеомиелитом бедренной кости: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / А.А. Ангельский; Кемеровский государственный медицинский институт. - Кемерово, 1995. - 20 с. 10. Антисептики и биодеградирующие имплантаты в лечении хронического послеоперационного остеомиелита / Н.А. Кузнецов [и др.] // Хирургия. - 2009. №5.- С.31-35. 11. Аранович А.М. Лечение больных с неправильно сросшимися переломами костей голени, осложненными хроническим остеомиелитом: автореф. дис. д-ра мед. наук / А.М. Аранович. – Пермь, 1995. 12. Базаров А.Ю. Диагностика и оперативное лечение остеомиелита позвоночника: автореф. дис. канд. мед. наук / А.Ю. Базаров.- Курган , 2005. - 24 136 с. 13. Балакина В.С. Ошибки лечения и осложнения как причина инвалидизации у больных с переломами костей / В.С. Балакина // Респ. сб. работ РИТО. – Рига, 1976. – Вып. 1. – С. 7 - 9. 14. Батаков Е.А. Современные аспекты комплексного лечения хронического остеомиелита / Е.А. Батаков, И.В. Ишутов // Казан. мед. журн. - 2008. Т.89,№1.- С.41-43. 15. Батаков Е.А. Современные аспекты диагностики и лечения хронического остеомиелита: учебное пособие / Е.А. Батаков, Д.Г. Алексеев, В.Е. Батаков. Самара, 2008.- 117 с. 16. Березовская Т.П. Количественная остеосцинтиграфия дистракционного регенерата при замещении дефектов костей голени по Г.А. Илизарову в условиях гнойной инфекции / Т.П. Березовская // Чрескостный компрессионнодистракционный остеосинтез по Илизарову в травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. - Курган, 1985. - Вып. 10. - С. 91-95. 17. Березовская Т.П. Радионуклидные исследования функционального состояния костного мозга: обзор / Т.П. Березовская, А.А. Свешников // Мед. радиология. - 1986. - Т. 30, № 2. - С. 53-55. 18. Васильев А.Ю. Спиральная компьютерная томография в диагностике остеомиелита конечностей / А.Ю. Васильев, Т.В. Буланова, М.П. Онищенко // Вестник рентгенологии и радиологии. – 2002. - № 6. – С. 44 – 49. 19. Васильев Н.А. Компьютерно-томографическая диагностика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей нижней конечности / Н.А. Васильев, Г.Г. Кармазановский // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1992. - №1. – С.47–48.- (Содерж. журн.: Материалы VI Всерос. конгр. рентгенологов и радиологов). 20. Вертеброгенная боль в пояснице. Технология диагностики и лечения / Г.И. Назаренко [и др.]. – М.: Медицина, 2008. – 456 с. 21. Виноградов В.Г. Отдаленные результаты лечения больных остеомиелитом / В.Г. Виноградов // Материалы 7-й Всерос. конф. с Междунар. участием 137 «Отдаленные результаты лечения больных с хирургической инфекцией». - М., 2006. - С.34-46. 22. Виноградов В.Г. Резекция кости изнутри в комплексном лечении хронического остеомиелита костей конечностей / В.Г. Виноградов.- Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 2000. - 188 с. 23. Власова И.С. Количественная компьютерная томография в клинической практике: автореф. дис. д-ра мед. наук: (14.00.19-луч. диагностика и луч. терапия) / И.С. Власова; Моск. мед. акад., ОАО "Медросконтракт". - М., 1999. 46 с. 24. Возможности компьютерной томографии в диагностике хронического остеомиелита длинных трубчатых и плоских костей / Е.А. Гончарова [и др.] // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: сб. науч. тр. – СПб.: ВМА, 2001.- С.36-38. 25. Возможности КТ в диагностике хронического остеомиелита бедренной кости / Г.В. Дьячкова [и др.] // Гений Ортопедии. – 2003. - № 2. – С. 72 – 76. 26. Возможности прогнозирования гнойных осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов старших возрастных групп / А.Н. Ткаченко [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2012.- № 2 (64).- С.48-53. 27. Возможности радиологических исследований при лечении больных с остеомиелитическими полостями / М.А. Аранович [и др.] // Проблемы медицины и биологии. - Курган, 1996.- С. 103-105. 28. Выбор хирургической тактики при лечении больных остеомиелитом длинных костей в зависимости от характера поражения / Ю.А. Амирасланов [и др.] // Хирургия.- 2008. - №9. - С.46-50. 29. Гаркавенко Ю.Е. Морфологическая оценка последствий гематогенного остеомиелита длинных костей у детей / Ю.Е. Гаркавенко, И.Н. Красногорский // Травматология и ортопедия России. - 2012.- № 3 (65).- С.27-34. 30. Гисак С.Н. [и др.] // Актуальные вопросы хирургии детского возраста: сб. науч. тр. - Воронеж: Изд-во «Воронеж», 2001. – С. 90-92. 138 31. Горюнов С.В. Гнойная хирургия: атлас / С.В. Горюнов. - М.: Бином, 2004. 32. Гостищев В.К. Основные принципы лечения хронического остеомиелита таза / В.К. Гостищев, Л.П. Шалчкова // Хирургия. – 2000. - № 8. – С. 38 – 41. 33. Григоровский В.В. Современные представления о патологии и патанатомии гематогенного остеомиелита и их значение для клинической практики / В.В. Григоровский // Ортопедия. – 2003. - №1. – С. 104 – 108. 34. Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия: Позвоночник / Р.Л. Гэлли, Р.Р. Симон, Д.У. Спайт, 2003. 35. Данилов Д.Г. Хронический остеомиелит бедренной кости после интрамедуллярного остеосинтеза. Диагностика и лечение: дис. канд. мед. наук / Д.Г. Данилов.- М., 2005. – 167 с. 36. Двухфазная компьютерная остеосцинтиграфия в диагностике остеомиелита и формировании дистракционного регенерата / А.А. Свешников [и др.] // 75 рокiв Украiнського науково-дослiдного iнституту травматологii та ортопедii (1919-1994 рр.) : тез. доп. наук. - практ. конф. - Киев, 1994. - С. 310-312. 37. Девятова Т.А. Лечение методом чрескостного остеосинтеза больных с диафизарными дефектами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом: дис. канд. мед. наук / Т.А. Девятова. – Курган, 2002. – 167с. 38. Дерижанов С.М. Патологическая анатомия и патогенез остеомиелита / С.М. Дерижанов.- Смоленск,1940. 39. Диагностика гнойного воспаления мягких тканей в процессе лечения травматологических больных аппаратом Илизарова: мед. технология / сост. : И.И. Мартель, Т.И. Долганова; М-во здравоохранения и соц. развития РФ, ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. – Курган, 2010. – 11с. 40. Динамика устойчивости к лекарственным препаратом Staphyloccous aureus, выделенных от больных хроническим остеомиелитом / З.С. Науменко [и др.] // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2003. - №2.- С.7072. 41. Дьячкова Г.В. Компьютерная томография в диагностике изменений мягких 139 тканей у больных хроническим остеомиелитом бедренной кости / Г.В. Дьячкова, Ю.Л. Митина // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 2006. - № 1. С.14 – 19. 42. Дьячкова Г.В. Компьютерно-томографическая семиотика остеонекроза и секвестрации при хроническом гематогенном остеомиелите / Г.В. Дьячкова, Ю.Л. Митина // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2007. - Т.166, №4.- С.25-29. 43. Ерюхин И.А. Хирургические инфекции: руководство / И.А. Ерюхин, Б.Р. Гельфанд, С.А. Шляпников.- СПб.: Питер, 2003. – 864 с. 44. Жильцов В.К. Компьютерная томография в диагностике заболеваний позвоночника / В.К. Жильцов, Ю.К. Селезнев // Возможности и перспективы компьютерной томографии в диагностике и лечении хирургических оценка хронического заболеваний. – М.: Б. и., 1985. – С. 34 – 38. 45. Житницкий Р.Е. Социально-экономическая травматического остеомиелита / Р.Е. Житницкий, Л.Г. Гаркуша // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - № 7. - С. 53-56. 46. Житницкий Р.Е. Хронический травматический остеомиелит длинных костей: вопросы патогенеза, клиника, диагностика, лечение / Р.Е. Житницкий, В.Г. Виноградов, Д.Г. Шапурма.- Иркутск: Изд-во ИГУ, 1989. – 108 с. 47. Завадовская В.Д. Туморотропный РФП67Ga-цитрат в диагностике остеомиелита / В.Д. Завадовская, Т.Б. Перова, О.Ю. Килина // Современная лучевая диагностика в клинической практике. - Томск: Б. и., 1999. - С.73-74. 48. Избирательная тактика в хирургическом лечении хронического остеомиелита трубчатых костей: метод. рекомендации / сост.: Б.И. Марков [и др.]; Сарат. НИИ травматологии и ортопедии. - Саратов: Б.и., 1991. - 10 с. 49. Инфекционные осложнения послеоперационной раны при металлоостеосинтезе закрытых переломов длинных трубчатых костей / В.В. Писарев [и др.] // Травматология и ортопедия России. - 2008.- № 1 (48).- С. 1419. 50. Использование коллапана для пластики остеомиелитических дефектов / З.И. Уразгильдеев [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2000. - № 2 (12). - С. 60-61. 51. Канорский И.Д. Рецидивирующий гематогенный остеомиелит трубчатых 140 костей / И.Д. Канорский, З.Ф. Василькова, В.В. Догель // Хирургия. - 1987. - №7 - С.115-118. 52. Капишников A.B. Остеосцинтиграфия как дополнительный метод диагностики и оценки эффективности применения гравитационной терапии у пациентов с хроническим посттравматическим остеомиелитом нижних конечностей / A.B. Капишников // Материалы Первого съезда травматологовортопедов Уральского федерального округа «Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование». - Екатеринбург, 2005. - С. 221-222. 53. Каплан А.В. Гнойная травматология костей и суставов / А.В. Каплан, Н.Е. Махсон, В.М. Мельникова.- М.: Медицина, 1985. – 384 с. 54. Каплан А.В. Проблема инфекции в травматологии и ортопедии / А.В. Каплан, О.Н. Маркова // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1975. – Вып. 6. – С. 1 – 5. 55. Кармазановский Г.Г. Дооперационная диагностика зоны поражения мягких тканей при острой хирургической инфекции по данным компьютерной томографии / Г.Г. Кармазановский, С.Е. Кулешов, Ф.И. Тодуа // Компьютерная томография и другие современные методы диагностики (возможности и перспективы).- М.: Б. и., 1989. – С. 1625– 1627. 56. Кармазановский Г.Г. Компьютерная томография в топической диагностике поражения мягких тканей при раневой инфекции / Г.Г. Кармазановский, С.Е. Кулешов, Ф.И. Тодуа // Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии. – Тернополь: Б. и., 1989. – С. 25 -26. 57. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика хронического остеомиелита / Г.Г. Кармазановский // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. - № 7 – 9. – С. 54 – 58. 58. Кармазановский Г.Г. Лучевая диагностика хронического остеомиелита длинных трубчатых костей / Г.Г. Кармазановский // Медицинская визуализация. – 1997. - № 3. – С. 54 – 58. 59. Кармазановский Г.Г. Магнитно-резонансно-томографическая диагностика 141 остеомиелита / Г.Г. Кармазановский, А.Б. Шуракова.- М.: Издат. дом «Видар», 2011.- 72 с. 60. Карташев И.П. Посттравматический остеомиелит, его причины, профилактика и лечение / И.П. Карташев // Хронический остеомиелит: сб. науч. тр. ЛСГМИ. – Л., 1982. - Т. 143. - С. 42-45. 61. Касаткин Ю.Н. Радиоизотопная сцинтиграфия костной системы с помощью 99мТс-пирофосфата / Ю.Н. Касаткин, В.Ф. Смирнов, Т.М. Мешерова // Современная медицинская радиоизотопная диагностика. – М.,1979. – Ч. 2. – С. 104 – 117. 62. Катенев В.Л. Позвоночник. Воспалительные заболевания позвоночника (остеомиелит, спондилит, дисцит) / В.Л. Катенев. – 2011. – Электрон. дан. – Режим доступа: http://www.radiomed.ru/publications/pozvonochnik-vospalitelnyezabolevaniya-pozvonochnika-osteomielit-spondilit-distsit. 63. Кевеш Л.Е. Рентгенодиагностика хронического посттравматического остеомиелита / Л.Е. Кевеш, И.А. Колесов, Н.А. Карлова // Вестн. рентгенологии и радиологии. – 1985. - № 6. – С.37 – 42. 64. Килина О.Ю. Радионуклидная диагностика воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата: автореф. дис. д-ра мед. наук: (14.00.19-луч. диагностика, луч. терапия) / О.Ю. Килина; Сиб. гос. мед. ун-т. - Томск, 2009.-33 с. 65. Клинико-морфологическая оценка результатов лазерной остеоперфорации при лечении хронического остеомиелита / И.В. Крочек [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова. - 2004. - Т.163, №6.- С.68-72. 66. Клинико-радионуклидные критерии течения свищевых форм травматического остеомиелита / К.С. Терновой [и др.] // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1987.- №7. - С.66-69. 67. Клюквин И.Ю. Активная внутрикостномозговая санация в лечении больных с острым и хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей / И.Ю. Клюквин // Материалы конф. «Травматология, ортопедия, восстановительная хирургия». - Казань, 1997.- С. 100. 142 68. Клюшин Н.М. Метод чрескостного остеосинтеза в лечении больных хроническим остеомиелитом: автореф. дис. д-ра мед. наук / Н.М. Клюшин. – Курган, 2003. – 47с. 69. Коваль Ю.Г. Рентгенодиагностика гематогенного остеомиелита / Ю.Г. Коваль, Н.А. Васильев.- М.: Медицина, 1984. – 22 с. 70. Комплексное одноэтапное лечение несросшихся переломов, ложных суставов и дефектов длинных костей конечностей, осложненных остеомиелитом / З.И. Уразгильдиев [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии. - 2002. - №4.- С.33-38. 71. Котельников Г.П. Возможности радиоизотопной остеосцинтиграфии в диагностике хронического остеомиелита и оценке эффективности проводимого лечения / Г.П. Котельников, A.B. Капишников // Сб. материалов 7-й Всеармейской Междунар. конф. «Инфекции в хирургии мирного и военного времени». - М., 2007. - С.84. 72. Котельников Г.П. Острый гематогенный остеомиелит у взрослых / Г.П. Котельников, Е.А. Столяров // Гений ортопедии. - 2009. - №4. - С.17-24. 73. Котляров П.М. Ультразвуковая диагностика хронического остеомиелита / П.М. Котляров, А.Н. Сенча, Д.В. Беляев // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2008. - № 5. – С. 110 – 119. 74. Кузин М.И. Раны и раневая инфекция / М.И. Кузин, Б.М. Костючёнок, В.А. Карлов.- М., 1981. - 688 с. 75. Кузнецова Е.И. Результаты исследования стрептококковой инфекции с применением современных методов микробиологической диагностики у больных с хроническим остеомиелитом / Е.И. Кузнецова, З.С. Науменко, Л.В. Розова // Клиническая лабораторная диагностика. - 2007. – № 6. - С. 41 – 42. 76. Кутин А.А. Гематогенный остеомиелит / А.А. Кутин, Н.И. Моисеенко. - М.: Медицина, 2000. - 223 с. 77. Лапынин А.И. Оценка отдаленных результатов лечения больных хроническим остеомиелитом костей нижних конечностей с наличием костных полостей методом управляемого чрескостного остеосинтеза / А.И. Лапынин, 143 Л.А. Попова // Травматология и ортопедия России. - 2011.- №4 (62).- С.37-43. 78. Лезвинский Я.С. Профилактика и раннее лечение травматического остеомиелита: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.22 / Я.С. Лезвинский; Киевский НИИТО. - Киев, 1989.- 34 с. 79. Лечение остеомиелита бедренной кости методом чрескостного остеосинтеза с выполнением остеотомии через остеомиелитический очаг / Т.А. Девятова [и др.] // Гений ортопедии. - 2000. - № 2. - С. 100-103. 80. Лечение по Илизарову больных с остеомиелитическими полостями: метод. рекомендации / сост.: А.М. Аранович, А.И. Лапынин; МЗ РФ, РНЦ «ВТО». Курган, 1994. – 15 с. 81. Лещенко И.Г. Гнойная хирургическая инфекция / И.Г. Лещенко, P.A. Галкин. – Самара, 2003.- 325 с. 82. Линник С.А. Послеоперационный остеомиелит, его профилактика, диагностика и лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук: 14.00.22 / С.А. Линник; Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова. - Л., 1988. - 41 с. 83. Линник С.А. Причины возникновения и профилактика послеоперационного остеомиелита / С.А. Линник // Хронический остеомиелит: сб. науч. тр. ЛГСМИ. - Л., 1982. - Т. 143. - С. 45-46. 84. Лобенко А.А. Лучевая диагностика неспецифического остеомиелита / А.А. Лобенко, Н.А. Васильев, Г.Г. Кармазановский. – Киев: Здоровье – Киев, 1993. – 71 с. 85. Лучевая анатомия человека: учебник для медицинских ВУЗов / под ред. Т.Н. Трофимовой. – СПб.: Изд-во СПбМАПО, 2005. – 672 с. 86. Лучевые методы диагностики огнестрельного остеомиелита в современных условиях / К.Н. Алексеев [и др.] // Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний и повреждений у военнослужащих: СПб. науч. тр. – СПб.: ВМА, 2001. – С. 177 – 178. 87. Малотравматичные операции при воспалительных заболеваниях позвоночника (туберкулез, остеомиелит): метод. рекомендации N96/270. - СПб., 1997. - 11 с. 144 88. Малышев К.В. Экспериментально-клиническое обоснование использования ксимедона в качестве антиоксиданта в комплексном лечении больных хроническим остеомиелитом / К.В. Малышев // Казан. мед. журн. 2000.- №1.- С.13-17. 89. Масленников Е.Ю. Об осложнениях стабильного остеосинтеза / Е.Ю. Масленников, Л.Д. Перепечай // Стабильно-функциональный остеосинтез в травматологии ортопедии. - Киев, 1991. - С. 42-43. 90. Метод хирургического лечения больных с хроническим послеоперационным остеомиелитом грудины / Ф.И. Горелов [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова. 2000. - Т.159, №2.- С.48-50. 91. Методика КТ-диагностики остеонекроза и секвестрации при хроническом остеомиелите, развившемся после гематогенного / сост. : Г.В. Дьячкова, Ю.Л. Митина, К.А. Дьячков; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. – Курган, 2010. – 16 с. 92. Микробиологические основы антибактериальной терапии инфекционных заболеваний: руководство для врачей.- СПб., 2005.- С. 128 – 136. 93. Миронов С.П. Радионуклидные исследования костной системы: учеб. пособие / С.П. Миронов, И.И Пурижанский, А.И Соколов.- М.: ЦИУВ, 1992. -34с. 94. Митина Ю.Л. Компьютерная томография в диагностике хронического рецидивирующего остеомиелита бедренной кости: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22, 14.00.19 / Ю.Л. Митина. - Курган , 2006. - 23 с. 95. Митиш В.А. Активное хирургическое лечение посттравматического остеомиелита длинных трубчатых костей: дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / В.А. Митиш; Центральный институт травматологии и ортопедии.- М., 1991. - 185 с. 96. Моторина Р.А. Ранняя диагностика и прогнозирование течения острого гематогенного остеомиелита в детском возрасте : автореф. дис. канд. мед. наук: (14.01.19-дет. хирургия) / Р.А. Моторина; Рост. гос. мед. ун-т; Ставроп. гос. мед. акад. - Ростов н/Д., 2010. - 17 с. 97. Никитенко И.К. Клиническое значение ангиографии при хроническом 145 остеомиелите: дис. канд. мед. наук / И.К. Никитенко. – Оренбург, 1964. – 316 с. 98. Новые способы ранней диагностики и профилактики воспаления у ортопедо - травматологических больных при компрессионно-дистракционном остеосинтезе: метод. рекомендации / сост.: С.А. Паевский, А.М. Аранович; ВКНЦ “ВТО”. - Курган, 1991. - 31 с. 99. Озеров В.Ф. Остеомиелиты, как осложнение закрытых и открытых неогнестрельных переломов костей: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / В.Ф. Озеров; РосНИИТО. - Л., 1976. - 32 с. 100. Оментопластика и лазерное излучение при хирургическом лечении хронического остеомиелита / В.В. Грубник [и др.] // Анналы хирургии. - 2000. №3.- С.70-74. 101. Основные принципы лечения пациентов с хроническим остеомиелитом длинных костей / Ю.А. Амирасланов [и др.] // Вестн. хирургии им. Грекова.2000. - Т.159, № 2. - С. 91-96. 102. Остеомиелит / Г. Н. Акжигитов [и др.]. - М.: Медицина, 1986. - 208 с. 103. Остеомиелит: Клиника, диагностика, лечение: учебное пособие / С.Ф. Усик [и др.].- Саратов, 2007.- 96 с. 104. Остеомиелиты у больных, перенесших погружной металлоостеосинтез / Н.Е. Махсон [и др.] // Хирургия.- 1987.- № 10.- С.66-70. 105. Оценка и прогнозирование эффективности лечения больных хроническим остеомиелитом / Н.М. Клюшин [и др.] // Гений ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 2730. 106. Очкуренко А.А. Костные, кожные и суставные изменения у детей с хроническим рецидивирующим многоочаговым остеомиелитом / А.А. Очкуренко // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: сб. тез. – М., 2001. – С. 115. 107. Переслыцких П.Ф. Патогенез гематогенного и посттравматического остеомиелита (экспериментальные и теоретические аспекты) / П.Ф. Переслыцких.- Иркутск: РИО ВСНЦ СО РАМН, 2002. - 122 с. 108. Перецман Е.О. Причины появления инвалидизирующих форм 146 остеомиелита позвоночника / Е.О. Перецман, В.Н. Лавров, А.В. Афонин // Вестн. последипломного медицинского образования. – 2004. - № 2. – С. 69 – 73. 109. Писарев В.В. Гематологические показатели интоксикации при оценке тяжести течения и ранней диагностике воспалительных осложнений у больных с переломами длинных костей конечностей / В.В. Писарев, С.Е. Львов // Травматология и ортопедия России. - 2012.- № 2 (64).- С.41-47. 110. Плетнева И.А. Лучевая диагностика хронического остеомиелита / И.А. Плетнева, Е.А. Попова // Материалы науч. - практ. конф. молодых ученых, посвящ.60-летию со дня Победы в Великой Отечественной войне. - Рязань, 2005.- С.185-187. 111. Полковникова С.А. Ультразвуковая диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей: автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.19-луч. диагностика, луч. терапия, 14.00.27-хирургия) / С.А. Полковникова; НИИ кардиологии Томск. НЦ СО РАМН; Сиб. гос. мед. ун-т. - СПб., 2009. - 22с. 112. Посттравматические остеомиелиты бедра / А.Н. Горячев [и др.] // Сов. медицина.- 1978. - № 3. - С. 20-24. 113. Прогнозирование изменений прочности длинных трубчатых костей в хирургии хронического остеомиелита / В.К. Гостищев [и др.] // Хирургия. 2010. - №2.- С.4-6. 114. Радионуклидная диагностика для практических врачей / под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова. - Томск: STT, 2004. - 394 с. 115. Радионуклидная диагностика острого гематогенного остеомиелита длинных трубчатых костей / С.В. Андронов [и др.] // Медицинская радиология. – 1982. - № 7. – С. 3 – 5. 116. Радионуклидная компьютерная диагностика хронического гематогенного остеомиелита у детей / С.А. Сорокин [и др.] // Хирургия.- 1988.- №7.- С. 107110. 117. Радионуклидные методы исследования в диагностике хронического остеомиелита / В.Д. Завадовская [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2007. – Т.52, № 3. – С. 54 – 60. 147 118. Рак А.В. Причины и характер осложнений при лечении закрытых переломов длинных трубчатых костей / А.В. Рак // Респ. сб. науч. тр. РИТО. – Рига, 1976. – Вып. 1. – С. 12 -14. 119. Рак А.В. Хронический остеомиелит и его лечение / А.В. Рак, Г.Д. Никитин, С.А. Линник // VII съезд траматологов - ортопедов России: тез. – Новосибирск, 2002. – Т. 1. – С. 355 – 356. 120. Реабилитация пациентов с хроническим остеомиелитом костей конечностей в условиях специализированного центра / Н.Л. Кузнецова [и др.] // Человек и его здоровье: материалы конгр. – СПб., 2000. - С. 36. 121. Ревел П.А. Патология кости / П.А. Ревелл. - М.: Медицина, 1993. - 368 с. 122. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов / C.А. Рейнберг. - М., 1964. - Т. 1. – 167 с. 123. Роль комплексной лучевой и патоморфологической диагностики остеомиелитических поражений костей нижних конечностей в выборе тактики лечения больных методом управляемого чрескостного остеосинтеза / В.И. Шевцов [и др.] // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 2. – С. 44 – 47. 124. Роль компьютерной томографии в комплексной лучевой диагностике при лечении хронического остеомиелита нижней конечности и таза / Г.Г. Кармазановский [и др.] // Вестн. Рос. АМН. – 1994. - № 6. – С. 45 – 48. 125. Роль компьютерной томографии в определении тактики лечения и оценке результатов у больных с хроническим остеомиелитом пяточной кости / A.M. Аранович [и др.] // Гений ортопедии.- 1998.- №2.- С. 19-22. 126. Руцкий А.В. Рентгенодиагностический атлас: в 2 ч. Ч.1. Болезни опорно двигательного аппарата / А.В. Руцкий, А.Н. Михайлов.- Минск: Изд-во «Вышэйшая школа», 1987. – 288 с. 127. Рычагов Г.П. Проблема остеомиелита и пути современного ее решения / Г.П. Рычагов, A.B. Зеленко // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: материалы науч. - практ. конф. - Мн.,1998. - С. 85-87. 128. Салугина С.О. Аутовоспалительные синдромы - "новая" 148 мультидисциплинарная проблема педиатрии и ревматологии / С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, Е.С. Федоров // Педиатрия. - 2012. - Т.91, №5. - С. 120-132. 129. Сахаутдинов В.Г. Диагностика и комплексное лечение остеомиелита: автореф. дис. д-ра мед. наук / В.Г. Сахаутдинов. – Уфа,1975. - 28 с. 130. Светухин А.М. Способ хирургического лечения хронического остеомиелита длинных костей / А.М. Светухин, Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Анналы хирургии. - 2001. - №1.- С.65-69. 131. Свешников А.А. Радионуклидные исследования в оценке лечения хронического остеомиелита с дефектом голени по методу Г.А. Илизарова / А.А. Свешников, Н.Б. Мингазова, Л.А. Смотрова // Медицинская радиология. – 1982. – Вып. 7. –С. 42 – 48. 132. Селиванов В.П. Остеомиелиты таза / В.П. Селиванов, Ю.П. Воронянский. - М.: Медицина,1975. 133. Сидорова Г.В. Вопросы реабилитации инвалидов с травматическим остеомиелитом длинных костей / Г.В. Сидорова, Л.Г. Гаркуша, М.П. Гришин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН.- 2000. - № 2 (12). - С. 57-58. 134. Синельников Р.Д. Учение о костях, суставах, связках и мышцах / Р.Д. Синельников // Атлас анатомии человека.- М., 1978. – Т.1.- 345 с. 135. Скворцов А.П. Хирургическое лечение последствий гематогенного остеомиелита области суставов нижних конечностей у детей: автореф. дис. д-ра мед. наук: (14.00.35-дет. хирургия, 14.00.22-травматология и ортопедия) / А.П. Скворцов; Казан. гос. мед. акад. - Казань, 2008. - 40 с. 136. Способ диагностики гнойно-воспалительных осложнений при лечении больных с хроническим остеомиелитом методом чрескостного остеосинтеза : мед. технология / сост. : А.М. Аранович, Т.И. Долганова, Д.В. Долганов; ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова. – Курган, 2010. – 8 с. 137. Сравнительные данные МРТ и рентгенологического исследования при заболеваниях костей и суставов: материалы VII Всерос. конгр. рентгенологов и радиологов (Владимир, 24-27 сент.1996 г.) / В. Ю. Колесов [и др.] // Вестн. рентгенологии и радиологии. - 1996. - №4.-С.120. 149 138. Стецула В.И. О роли нарушений внутрикостного кровообращения в патогенезе остеомиелита / В.И. Стецула, В.П. Штин // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1966. - № 12. - С. 22-27. 139. Стецула В.И. Циркулярная концепция патогенеза посттравматического остеомиелита / В.И. Стецула, В.И. Грунько // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990. - № 1. - С. 3-5. 140. Стручков В.И. Хирургическая инфекция / В.И. Стручков, В.К. Гостищев, Ю.В. Стручков.- М.: Медицина, 1991. - 560 с. 141. Суходоло А.Г. Новое в диагностике и лечении остеомиелита: дис. д-ра мед. наук / А.Г. Суходоло.- Самара, 2010. – 358 с. 142. Суходоло И.В. Морфологическая оценка современной диагностики остеомиелита / И.В. Суходоло, В.Д. Завадовская, О.Ю. Килина // Архив патологии. - 2001. – Т. 63, N6. - С. 12-15. 143. Сцинтиграфическая диагностика остеомиелита / В.Д. Завадовская [и др.] // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. - № 1. – С. 63 – 70. 144. Сцинтиграфия с 199Tl-хлоридом в выявлении воспалительных заболеваний опорно-двигательного аппарата / В.Д. Завадовская [и др.] // Медицинская визуализация. - 2003. - N3. - С. 102-105. 145. Татаров А.В. Особенности патогенеза и неспецифической резистентности при хроническом остеомиелите: автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.16-Патол. физиология) / А.В. Татаров; Рост. гос. мед. ун-т.- Ростов н/Д., 2003.-16 с. 146. Татаров С.В. Механизмы влияния компонентов этиологических агентов хронического остеомиелита на функциональную активность моноцитов in vitro: автореф. дис. канд. мед. наук: (14.00.16-патол. физиология) / С.В. Татаров; Рост. гос. мед. ун-т. - Ростов н/Д., 2004. - 16 с. 147. Терещенко В.Ю. Обоснование и эффективность внутрикостной комбинированной терапии и ксимедона в комплексном лечении хронического остеомиелита: автореф. дис. д-ра мед. наук: (14.00.27-Хирургия) / В. Ю. 150 Терещенко; Казан. гос. мед. акад. - Казань, 2000. – 34 с. 148. Тиходеев С.А. Неспецифический остеомиелит позвоночника / С.А. Тиходеев, А.А. Вишневский – СПб., 2004. 149. Ультразвуковая диагностика состояния костного регенерата и способ оценки микроподвижности костных отломков у ортопедо - травматологических больных: метод. рекомендации / сост.: В.И. Шевцов [и др.]; МЗ РФ, РНЦ «ВТО». – Курган, 1999. – 16 с. 150. Уразгильдеев З.И. Гнойные процессы костей и суставов таза и нижних конечностей: автореф. дис. д-ра мед. наук / З.И. Уразгильдеев. - М.,1990. – 43 с. 151. Уразгильдеев З.И. Радиоизотопная диагностика активных очагов остеомиелита трубчатых костей / З.И. Уразгильдеев, В.А. Семенов, Э.М. Яновская // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1975. - № 8. - С. 5658. 152. Усовершенствование методов бактериологического исследования при «роящихся» формах протея: метод. рекомендации / сост.: Л.В. Розова, С.А. Паевский; МЗ РСФСР, ВКНЦ “ВТО”. - Курган, 1991. - 15 с. 153. Фахртдинова А.Р. Клинико-лучевая картина туберкулезного спондилита на современном этапе / А.Р. Фахртдинова // Травматология и ортопедия России. 2006.- № 1 (39).- 16-20 с. 154. Федоров В.Н. Диагностика хронических гнойных заболеваний костей и суставов с использованием компьютерной томографии: дис. канд. мед. наук / В.Н. Федоров; РАН. – М., 1988. –149 с. 155. Фузайлов В.Ю. Гнойно-воспалительные осложнения чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации, спицевые остеомиелиты: автореф. дис. канд. мед. наук: 14.00.22 / В.Ю. Фузайлов; ЦИТО. - М., 1991.- 17 с. 156. Характеристика микрофлоры остеомиелитического очага у больных хроническим остеомиелитом / Е.А. Столяров [и др.] // Материалы межобластной науч. – практ. конф. «XIV научные чтения памяти академика H.H. Бурденко «Актуальные вопросы современной клинической медицины» - Пенза, 2004. - С.332-333. 151 157. Хирургическая тактика при хроническом гематогенном остеомиелите у детей / М.А. Барская [и др.] // Детская хирургия.- 2000. - № 4. - С.31-32. 158. Хирургические инфекции: руководство / под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова.- СПб.: Питер, 2003.- 864 с. - (Серия «Спутник врача»). 159. Хирургическое лечение остеомиелита / Г.Д. Никитин [и др.]. - СПб.: ООО ИКФ "Русская графика", 2000. – 288 с. 160. Хирургическое лечение хронического остеомиелита длинных костей / Ю. А. Амирасланов [и др.] // Хирургия. - 2000. - №5.-С.30-33. 161. Хомич И.И. Хронический остеомиелит / И.И. Хомич. - Минск: Беларусь, 1977. - 144 с.Цыб А.Ф. Ангиографическая семиотика остеомиелита / А.Ф. Цыб, А.А. Беляева, А.Г. Слесарев // Радиация и организм. – Обнинск: Б.и., 1970. – С. 112 – 113. 162. Шаповалов В.П. Хирургическая инфекция при боевых повреждениях опорно-двигательного аппарата / В.П. Шаповалов, А.Г. Овдеенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т.163,№2.- С.60-68. 163. A comparative 18F-FDG PET/CT imaging of experimental Staphylococcus aureus osteomyelitis and Staphylococcus epidermidis foreign-body-associated infection in the rabbit tibia / P. Lankinen [et al.] // EJNMMI Res. – 2012.- Vol. 2, № 1.- P. 41. 164. Al-Aubaidi Z. Preoperative full-body magnetic resonance imaging is indicated on suspicion of multifocal infection in children / Z. Al-Aubaidi, N.W. Pedersen // Ugeskr Laeger.- 2011.- Vol. 173, № 15.- P. 1124-1126. 165. Al-Aubaidi Z. Preoperative magnetic resonance imaging of children with multifocal musculoskeletal infections / Z. Al-Aubaidi // Ugeskr Laeger. – 2011.-Vol. 173, № 15.- P.1126-1127. 166. Bamberger D.M. Diagnosis and treatment of osteomyelitis / D.M. Bamberger // Compr. Ther. - 2000.- Vol.26, № 2.- P. 89-95. 167. Bancroft L.W. MR imaging of infectious processes of the knee / L.W. Bancroft // Radiol Clin North Am.- 2007.- Vol. 45, № 6.- P.931-941. 168. Bancroft L.W. MR imaging of infectious processes of the knee / 152 L.W.Bancroft // Magn Reson Imaging Clin N Am.- 2007.- Vol. 15, № 1.- P.1-11. 169. Biharisingh V.J. Plastic solutions for orthopaedic problems / V.J. Biharisingh, E.M. Stolarczyk // Arh.Ortop.Trauma Surg.- 2004. - Vol. 124.- P.73-76. 170. Bone scintigraphy and radiolabeled white blood cell scintigraphy for the diagnosis of mandibular osteomyelitis / M. Boronat-Ferrater [et al.] // Clin Nucl Med.2011.- Vol. 36, № 4.- P.273-276. 171. Bowen T.R. Host classification predicts infection after open fracture / T.R. Bowen, J.C. Widmaier // Clin. Orthop. Relat. Res.- 2005.- Vol. 433.- P. 205-211. 172. Carragee E.I. Instrumentation of the infected and unsterile? Spine: a review of 17 cases from the thoracic and lumbar spine with piogenic infection / E.I. Carragee // J. Spinal Disord. – 1997. - Vol. 10, № 4. – P. 317 – 324. 173. Changes in therapeutic principles in fractures of the extremities with severe soft tissue injuries exemplifies by tibia fracture / A. David [et al.] // Zentralbl. Chir.1997.- Vol.122, № 8.- P. 681 – 689. 174. Chronic complicated osteomyelitis of the appendicular skeleton: diagnosis with technetium-99m labeled monoclonal antigranulocyte antibody immunoscintigraphy / A. Kaim [et al.] // Eur. J. Nucl. Med.- 1997.- Vol.24.- P. 732 – 738. 175. Chronic nonbacterial osteomyelitis in childhood: prospective follow-up during the first year of anti-inflammatory treatment / C. Beck [et al.] // Arthritis Res Ther.2010.- Vol. 12, № 2.- P.R74. 176. Chronic osteomyelitis of the lumbar transverse process / B.J. Lee [et al.] // Clin Orthop Surg.- 2011.- Vol. 3, № 3.- P.254-257. 177. Chronic osteomyelitis with proliferative periostitis in the lower jaw / Y.-C. Chang [et al.] // Journal of Dental Sciences.- 2012.- Article in Press. 178. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) with symmetric involvement of both femora: X-ray, bone scintigram, and MR imaging findings in one case / F.M. Buck [et al.] // J Magn Reson Imaging.- 2007.- Vol. 26, № 2.- P.422-426. 179. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis with interstitial myositis / S. Nagashima [et al.] // Japanese Journal of Clinical Immunology.- 2013.- Vol.36, №1.- P . 52-57. 153 180. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: A case report in adult / G. Ssi-YanKai [et al.] // J Radiol.- 2011.- Vol. 92, № 12.- P.1131-1134. 181. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: comparison of whole-body MR imaging with radiography and correlation with clinical and laboratory data / J. Fritz [et al.] // Radiology. – 2009.- Vol. 252, № 3.- P.842-851. 182. Chronic refractory osteomyelitis as a part of synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis (SAPHO) syndrome: a diagnostic challenge / L.F. Reichardt [et al.] // ANZ J Surg. – 2011.- Vol. 81, № 9.- P.642-643. 183. Cierny G. A clinical stading system for adult osteomyelitis / G. Cierny, J.T. Mader, J.J. Penninck // Clin.Orthop.- 2003. - Vol.414.- P.7-24. 184. Comparison of magnetic resonance imaging and 99mTechnetium-labelled methylene diphosphonate bone scintigraphy in the initial assessment of chronic nonbacterial osteomyelitis of childhood and adolescents / H. Morbach [et al.] // Clin Exp Rheumatol.- 2012.- Vol. 30, № 4.- P. 578-582. 185. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the whole body / J. R. Haaj [et al.]. – New York: Mosby-Yearbook I.N.C., 1994. – P. 1427 – 1476. 186. Costa-Reis P. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis / P. Costa-Reis , K.E. Sullivan // Journal of Clinical Immunology.- 2013.- Vol. 33, №6.- P. 1043-1056. 187. Critically evaluating the role of diagnostic imaging in osteomyelitis / D. Hankin [et al.] // Foot Ankle Spec.- 2011.- Vol. 4, № 2.- P.100-105. 188. Darge K. Whole-body MRI in children: current status and future applications / K. Darge, D. Jaramillo, M.J. Siegel // Eur J Radiol.- 2008.- Vol. 68, № 2.- P.289-298. 189. Datta P. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) / P. Datta // JBRBTR.- 2008.- Vol. 91, № 3.- P.92-93. 190. Diagnosis and management of chronic infection / J.A. Forsberg [et al.] // J Am Acad Orthop Surg.- 2011.- Vol. 19 (Suppl. 1).- P.S8-S19. 191. Eid A.J. Osteomyelitis: review of pathophysiology, diagnostic modalities and therapeutic options / A.J. Eid, E.F. Berbari // J Med Liban.- 2012.- Vol. 60, № 1.- P. 51-60. 192. El-Maghraby T.A. Nuclear medicine methods for evaluation of skeletal infec- 154 tion among other diagnostic modalities / T.A. El-Maghraby, H.M. Moustafa, E.K. Pauwels // Q J Nucl Med Mol Imaging.- 2006.- Vol. 50, №3.- P.167-192. 193. Epidemiologic, clinical, and imaging findings in brucellosis patients with osteoarticular involvement / A. Pourbagher [et al.] // AJR Am J Roentgenol.- 2006.Vol. 187, № 4.- P.873-880. 194. Establishment of a real-time, quantitative, and reproducible mouse model of Staphylococcus osteomyelitis using bioluminescence imaging / H. Funao [et al.] // Infect Immun.- 2012.- Vol. 80, № 2.- P.733-741. 195. Evaluation of chronic recurrent multifocal osteitis in children by whole-body magnetic resonance imaging / S. Guérin-Pfyffer [et al.] // Joint Bone Spine.- 2012.Vol. 79, № 6.- P.616-620. 196. Evaluation of dynamic [18F]-FDG-PET imaging for the detection of acute postsurgical bone infection / T.L. Brown [et al.] // PLoS One.- 2012.- Vol. 7,№7.- P. e41863. 197. Factors affecting rates of infection and nonunion in intramedullary nailing / M.N. Malic [et al.] // J.Bone Joint. Surg. (Br).- 2004. - Vol.86,№ 4.- P.556-560. 198. Ferguson P.J. Current understanding of the pathogenesis and management of chronic recurrent multifocal osteomyelitis / P.J. Ferguson, M. Sandu / Curr Rheumatol Rep.- 2012.- Vol. 14, № 2.- P. 130-141. 199. Flare-up of previously quiescent chronic osteomyelitis 20 years after childhood skeletal traction: a report of two cases / A. Courvoisier [et al.] // Orthop Traumatol Surg Res.- 2011.-Vol. 97, № 8.- P.886-889. 200. Fortuitous diagnosis of chronic pelvic osteomyelitis after bone scintigraphy for suspected Perthes' disease / P.A. de la Riva Pérez [et al.] // Rev Esp Med Nucl.2009.- Vol. 28, № 5.- P.257-258. 201. Gleser C. Chronic infections of the skeletal system. Their imaging diagnosis / C. Gleser, M. Matzko, M. Reiser // Radiology. – 2000. – Vol.40, №6. – P.547-556. 202. Goldman S. Positron emission tomography in inflammatory disorders / S. Goldman // Rev Med Brux.- 2012.- Vol. 33, № 4.- P. 436-442. 203. Gonsales M.H. Muscle flaps in the treatment of osteomyelitis of the lower ex- 155 tremity / M.H. Gonsales, N. Weinzweig // J. Trauma.- 2005. - Vol.58, № 5.- P. 119123. 204. Guillerman R.P. Osteomyelitis and beyond / R.P. Guillerman // Pediatric Radiology.- 2013.- Vol.43 (Suppl. 1).- P . S193-S203. 205. Harmer J.L. The role of diagnostic imaging in the evaluation of suspected osteomyelitis in the foot: a critical review / J.L. Harmer, J. Pickard, S.J. Stinchcombe // Foot (Edinb).- 2011.- Vol. 21, № 3.- P.149-153. 206. Hatzenbuehler J. Diagnosis and management of osteomyelitis / J. Hatzenbuehler, T.J. Pulling // Am Fam Physician.- 2011.- Vol. 84, № 9.- P.1027-1033. 207. Haydar A.A. Case report: Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: a case report and role of whole-body MRI / A.A. Haydar, P. Gikas, A. Saifuddin // Clin Radiol.- 2009.- Vol. 64, № 6.- P.641-644. 208. Horger M. The value of SPET/CT in chronic osteomyelitis / M. Horger, S. Eschmann, C. Pfannenberg // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging.- 2003.- Vol.2, № 10.- P. 2. 209. How to deal with bone exposure and osteomyelitis: an overview / N. Verhelle [et al.] // Acta Orthop.Belg.- 2003. - Vol. 69, № 6.- P.481-494. 210. Howe B.M. T1-weighted MRI Imaging Features of Pathologically Proven Nonpedal Osteomyelitis / B.M. Howe // Academic Radiology.- 2013.- Vol.20, № 1.- P . 108-114. 211. Imaging infection/inflammation in the new millennium / H. Rennen [et al.] // Eur. J. Nucl. Med.- 2001.- Vol.28, № 2.- P. 241 – 252. 212. Imaging of child osteoarticular infections / R. Azoulay [et al.] // Arch Pediatr.2007.- Vol. 14 (Suppl. 2).- P.S113-121. 213. Imaging of infectious diseases using [18F] fluorodeoxyglucose PET / C.P. Bleeker-Rovers [et al.] // Q J Nucl Med Mol Imaging.- 2008.- Vol. 52, № 1.- P.17-29. 214. Imaging-guided bone biopsy for osteomyelitis: are there factors associated with positive or negative cultures? / J.S. Wu [et al.] // AJR Am J Roentgenol.- 2007.- Vol. 188, № 6.- P.1529-1534. 215. Interobserver agreement of magnetic resonance imaging signs of osteomyelitis 156 in pelvic pressure ulcers in patients with spinal cord injury / J. Hauptfleisch [et al.] // Arch Phys Med Rehabil. – 2013. - Vol. 94,№6.- Р.1107-1111. 216. Iyer R.S. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis: self-assessment module / R.S. Iyer, M.M. Thapa, F.S. Chew // AJR Am J Roentgenol.- 2011.- Vol. 196, № 6 (Suppl.).- P.WS62-65. 217. Iyer R.S. MR imaging of the paediatric foot and ankle / R.S. Iyer, M.M. Thapa // Pediatric Radiology.- 2013.- Vol.43 (Suppl. 1).- P . S107-S119. 218. Iyer R.S.Chronic recurrent multifocal osteomyelitis: review / R.S. Iyer, M.M. Thapa, F.S. Chew // AJR Am J Roentgenol.- 2011.- Vol. 196, № 6 (Suppl.).- P.S8791. 219. Jibri Z. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis mimicking osteoid osteoma / Z. Jibri , M. Sah , R. Mansour // JBR-BTR.- 2012.- Vol.95, №4.- P. 263-266. 220. Jurik A.G. MRI in chronic recurrent multifocal osteomyelitis / A.G. Jurik, N. Egund // Skeletal. Radiol.- 1997.- Vol.26.- Р. 230-238. 221. Juvenile mandibular chronic osteomyelitis: multimodality imaging findings / N. Kadom [et al.] // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.- 2011.- Vol. 111, № 3.- P.e38-43. 222. Kapoor N.S. Chronic pelvic osteomyelitis / N.S. Kapoor, A. Hernandez-Soria, P.S. Barie // Surg Infect (Larchmt).- 2012.- Vol. 13, № 2.- P.132-133. 223. Khanna G. Imaging of chronic recurrent multifocal osteomyelitis / G. Khanna, T.S. Sato, P. Ferguson // Radiographics.- 2009.- Vol. 29, № 4.- P.1159-1177. 224. Koorbusch G.F. How can we diagnose and treat osteomyelitis of the jaws as early as possible? / G.F. Koorbusch, J.R. Deatherage, J.K.Curé // Oral Maxillofac Surg Clin North Am.- 2011.- Vol. 23, № 4.- P.557-567. 225. Kruskal J.B. Can USPIO-enhanced spinal MR imaging help distinguish acute infectious osteomyelitis from chronic infectious and inflammatory processes? / J.B. Kruskal // Radiology.- 2008.- Vol. 248, № 1.- P.1-3. 226. Lalam R.K. Magnetic resonance imaging of appendicular musculoskeletal infection / R.K. Lalam, V.N. Cassar-Pullicino, B.J.Tins // Top Magn Reson Imaging.2007.- Vol. 18, № 3.- P.177-191. 157 227. Lamprecht E. Akute Osteomyelitis in Kinddesalter / E. Lamprecht // Or- thopaede.- 1997.- Bd.26-B,№ 10.- S. 868-878. 228. Lazzarini L. Osteomyelitis in long bones / L. Lazzarini, T. Mader, J.H. Calhoun // J. Bone Jt. Surg. – 2004. – Vol. 86-A, № 10. – P. 2305 – 2318. 229. Long-term results of multiple-stage for posttraumatic osteomyelitis of the tibia / S.A.F. Tulner [et al.] // J. Trauma.- 2004.- Vol. 56.- P.633-642. Mader, J. Penninck // Scientific exhibit at the 51st Annual Mееting of the American Academy of Orthopedic Surgeons (Atlanta, Georgia, 1984) // J Nucl Med.- 1984.Vol.24.- P.100-113. 230. Magnetic resonance imaging bone edema is not a major feature of gout unless there is concomitant osteomyelitis: 10-year findings from a high-prevalence population / Y.J. Poh [et al.] // J Rheumatol.- 2011.- Vol. 38, № 11.- P.2475-2481. 231. Magnetic Resonance Imaging Findings in Hematogenous Osteomyelitis of the Hip in Aduits / C.G. Zalavras [et al.] // Clin. Relat. Res. – 2009. - Vol. 467, №7.- Р. 1688-1692. 232. Magnetic resonance imaging for diagnosing foot osteomyelitis: a metaanalysis / A. Kapoor [et al.] // Arch. Intern. Med.- 2007.- Vol.167,№2.- Р.125-132. 233. Magnetic resonance imaging-guided osseous biopsy in children with chronic recurrent multifocal osteomyelitis / J. Fritz [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol.2012.- Vol. 35, № 1.- P.146-153. 234. Mornissy R.T. Bone and Joint sepsis Lovell and Winters´ Pediatric Orthopaedics / R.T. Mornissy; еds.: R.T. Morrissy, S.L. Weinstein.- 4th еd.- Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996. – Р.579-624. 235. MRI features of mandibular osteomyelitis: practical criteria based on an association with conventional radiography features and clinical classification / Y. Ariji [et al.] // Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.- 2008.- Vol. 105, № 4.P.503-511. 236. Multilevel diskitis and vertebral osteomyelitis after diskography / M.M. Mikhael [et al.] // Orthopedics.- 2009.- Vol. 32, № 1.- P.60. 237. Musculoskeletal diseases. Diagnostic imaging and interventional technigues 158 (Davos, April 2-8, 2005) / eds.: J. Hodler, G.K. von Schulthess, Ch.L. Zollikofer.Davos, 2005.- P.138-143. 238. Naique S.B. Management of severe open tibial fractures: the need for combined orthopaedic and plastic surgical treatment in specialist centres / S.B. Naique, M. Pearse, J. Nanchahal // J. Bone Joint. Surg. (Br).- 2006. - Vol. 88, № 3.- P.351-357. 239. Nguyen B.D. Femoral chronic pyogenic osteomyelitis with three coexisting cancers: PET/CT imaging / B.D. Nguyen, M.C. Roarke // Clin Nucl Med.- 2010.Vol. 35, № 5.- P.351-354. 240. Nonbacterial osteitis: a clinical, histopathological, and imaging study with a proposal for protocol-based management of patients with this diagnosis / P.D. Gikas [et al.] // J Orthop Sci. – 2009.- Vol. 14, № 5.- P.505-516. 241. Nuclear Magnetic Resonance Proton Imaging of Bone Pathology / H. Atlah [et al.] // J. Nucl. Med.- 1986.- Vol.27,№2.- Р. 207-215. 242. Ono W. Osteomyelitis / W. Ono, K. Saotome // Ryoikibetsu Shokogum Shirizu.1999. - № 23. – P. 599 – 602. 243. Osteitis unterschenkel / V. Heppert [et al.] // Trauma Berufskrankh.- 2002. №4.- P.114-120. 244. Osteomyelitis after endoprostheses / R. Haaker [et al.] // Orthopäde.- 2004. Vol.33, № 4.- P.431-438. 245. Osteomyelitis: a review of currently used imaging techniques / B. Sammak [et al.] // Eur. Radiol.- 1995.- Vol.5, № 3.- P. 894 – 901. 246. Pineda C. Imaging of osteomyelitis: current concepts / C. Pineda, A. Vargas, A.V. Rodríguez // Infect Dis Clin North Am.- 2006.- Vol. 20, № 4.- P.789-825. 247. Positron emission tomography as a diagnostic tool in infection: present role and future possibilities / S. Basu [et al.] // Semin Nucl Med.- 2009.- Vol. 39, № 1.- P.3651. 248. Quon J.S. Case study: chronic recurrent multifocal osteomyelitis in the femoral diaphysis of a young female / J.S. Quon, A.K. Dzus, D.A. Leswick // Case Rep Radiol.- 2012.- Vol. 51.- P. 57-61. 249. Rasool M. N. // J. Bone in Surg. – 2001. – Vol. 83, № 1. – P. 93 – 98. 159 250. Roderick M.R. Chronic recurrent multifocal osteomyelitis / M.R. Roderick, A.V. Ramanan // Advances in Experimental Medicine and Biology.- 2013.- Vol.764.P . 99-107. 251. Ross J.J. Angiogenic gene therapy as a potential therapeutic agent in chronic osteomyelitis / J.J. Ross // Med. Hypotheses.- 2006. – Mar. 252. Sabbioni G. Chronic recurrent multifocal and aspecific osteomyelitis: a case report / G. Sabbioni, N. Del Piccolo, G. Gualdrini // Musculoskelet Surg.- 2010.- Vol. 94, № 1.- P.45-47. 253. Shah K.M. Chronic non-suppurative osteomyelitis with proliferative periostitis or Garre's osteomyelitis / K.M. Shah, A. Karagir, S. Adaki // BMJ Case Rep.- 2013.May 13.- doi:pii: bcr2013009859. 10.1136/bcr-2013-009859. 254. Shetty A.K. Osteomyelitis in adolescents / A.K. Shetty, A. Kumar // Adolesc Med State Art Rev.- 2007.- Vol. 18, № 1.- P.79-94. 255. Sulko J. Diagnostic difficulties: chronic recurrent multifocal osteomyelitis and lymphoma. One or two diseases? / J. Sulko // J Pediatr Orthop B.- 2013.- Vol. 22, № 2.- P. 170-174. 256. Surgical treatment of non-diabetic chronic osteomyelitis involving the foot and ankle / J.J. Jeong [et al.] // Foot Ankle Int.- 2012.- Vol. 33, № 2.- P.128-132. 257. The importance of CBCT imaging to determine the characteristics of a bone sequestrum in a case of chronic osteomyelitis / I. Akkas [et al.] // Cumhuriyet Dental Journal.- 2013.- Vol.16, №2.- P . 138-143. 258. Typical patterns of bone involvement in whole-body MRI of patients with chronic recurrent multifocal osteomyelitis (CRMO) / T. Von Kalle [et al.] // RoFo Fortschritte auf dem Gebiet der Rontgenstrahlen und der Bildgebenden Verfahren.2013.- Vol.185, №7.- P . 655-661. 259. What can be identified by three-phase bone scintigraphy in patients with chronic osteomyelitis of the mandible? / N. Fukumitsu [et al.] // Ann Nucl Med.2010.- Vol. 24, № 4.- P.287-293. 260. Wolf G. Diagnosis of bone infection using 99m-Tc-HMPAO labeled leukocytes / G. Wolf, R. Aigner, T. Schwarz // Nucl. Ved. Commun.- 2001.- Vol.22, № 11.- 160 P. 1201 – 1206. 261. Your diagnosis? Chronic recurrent multifocal osteomyelitis / M.C. Koplas [et al.] // Orthopedics.- 2010.- Vol. 33, № 4.- P.218. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Котягина С.Е. МРТ-семиотика хронического остеомиелита / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Материалы ежегодной научной конференции университета: сб. науч. тр. / под ред. проф. М.М. Лапкина; ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова». – Рязань: РИО РязГМУ, 2011.- С.118-119. 2. Котягина С.Е. Лучевая диагностика остеомиелита у детей / С.Е. Котягина, Т.А. Епишина, В.Ю. Колесов // Материалы ежегодной научной конференции университета: сб. науч. тр. / под ред. проф. В.А. Кирюшина; ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова». – Рязань: РИО РязГМУ, 2012. – С.105-106. 3. Котягина С.Е. МРТ-семиотика посттравматического остеомиелита / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Теоретические и практические вопросы клинической медицины: сб. науч. тр., посвящ. 30-летию ГБУ РО «РОКБ» / под ред. канд. мед. наук А.А. Низова; ГБУ РО «РОКБ», ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. – Рязань: Эмпирикон, 2012. - С.164-165. 4. Котягина С.Е. О тактике лучевого исследования при хроническом остеомиелите / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. – 2012. – Т.2, №2. - С.273. – (Содерж. журн.: «Радиология – 2012»: материалы VI Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов). 5. Нетипичное течение остеомиелита у подростка / А.Г. Безнощенко [и др.] // Организационные и клинические вопросы интенсивной терапии у детей. Редкие клинические наблюдения: сб. науч. тр., посвящ. 35-летию детской реанимационной службы РО / ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова», ГБУ РО «ОДКБ им. Н.В. Дмитриевой». – Рязань: РИО РязГМУ, 2012. – С.44-47. – (Соавт.: Т.А. Епишина, Л.Н. Клипова, С.Н. Дронова, Л.Е. Боброва, С.Е. Котягина). 6. Котягина С.Е. Аспекты МРТ-диагностики остеомиелита позвоночника / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Справочник врача общей практики. – 2013. - № 4. – С. 54-56. 161 7. Котягина С.Е. Диагностический алгоритм исследования при подозрении на острый остеомиелит у детей / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов, Л.Е. Боброва // Материалы ежегодной научной конференции университета: сб. науч. тр., посвящ. 70-летию основания РязГМУ им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. В.А. Кирюшина; ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова». – Рязань: РИО РязГМУ, 2013. - С. 80-81. 8. Котягина С.Е. Особенности МР-семиотики спондилитов при иммунодефицитных состояниях / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов, Т.А. Епишина // Российский Электронный Журнал Лучевой Диагностики. – 2013. – Т.3, №2. - С.279-280. – (Содерж. журн.: «Радиология – 2013»: материалы VII Всерос. Нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов). 9. Котягина С.Е. Магнитно-резонансная томография в диагностическом алгоритме хронического остеомиелита / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Аспирант и соискатель. – 2013. - № 6. – С. 128-131. 10. Котягина С.Е. МРТ в дифференциальной диагностике атипичных вариантов дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и стертых форм спондилитов / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов, С.С. Казакова // Нейроиммунология. – 2013. – Т.XI, № 1-2. – С.76. 11. Котягина С.Е. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике хронического посттравматического остеомиелита / С.Е. Котягина, В.Ю. Колесов // Актуальные проблемы современной науки. – 2013. - № 1. – С. 140-142. 12. Котягина С.Е. МР-томография в оценке активности и определении фазы течения хронического остеомиелита // Современные проблемы науки и образования. Издательство: Издательский Дом Академия Естествознания (Пенза) ISSN: 18176321. - 2014. - №3. - С. 457. 13. Особенности МРТ проявлений контактного остеомиелита / В.Ю.Колесов [и др.] // Актуальные вопросы медицинской биохимии: сб. науч. тр. / под ред. проф. Ю.Ю. Бяловского; ГБОУ ВПО «РязГМУ им. акад. И.П. Павлова». – Рязань: РИО РязГМУ, 2014. – С. – (Соавт.: С.Е. Котягина, Е.А. Крылова, Г.А. Леонов) (в публикации). 14. Котягина С.Е. Диагностика местных гнойных 162 осложнений хронического остеомиелита методом МР-томографии// Современные проблемы науки и образования. – 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-15269 (дата обращения: 07.11.2014).
