Особенности повреждения венозной стенки при эндовазальной

Реклама
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Особенности повреждения венозной стенки при эндовазальной
электрокоагуляции большой подкожной вены
Д.м.н., проф., зав. каф. А.Н. БЕЛЯЕВ*, асп. А.А. АЛАГУЛОВ
ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», Саранск
Specific lesions of the venous wall during endovasal electrocoagulation of the great saphenous vein
A.N. BELYAEV,A.A. ALAGULOV A.A.
Ogarev Mordovian State University, Saransk
Цель. Оценить клиническую эффективность и некоторые особенности повреждения стенки вены при эндовазальной электрокоагуляции в плане возможной реканализации большой подкожной вены. Материал и методы. У 40 больных с варикозной болезнью (С2—С4 по СЕАР) проведена эндовазальная электрокоагуляция большой подкожной вены аппаратом
ХВЧ-300-02 ЭлеПС при мощности 90 Вт, R=200 Ом. Гистологически определяли степень повреждения венозной стенки.
Через 5 сут, а также через 1 мес, 1 и 3 года после операции проводили ультразвуковое исследование большой подкожной
вены для изучения степени ее облитерации. Результаты. Через 5 дней, 1 мес, 1 год окклюзия коагулируемой вены наступила в 97,7, 96,5, 89,5% случаев. В течение 1 года выявлен 1 (5,3%) рецидив на 19 обследованных больных. Гистологически окклюзия просвета вены происходила вследствие теплового повреждения и отека стенки, без тромбообразования.
Из осложнений наблюдали 2 (5%) случая поверхностного ожога кожи и 2 (5%) случая парестезий в области медиальной
лодыжки. Заключение. Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни является косметичным и
малотравматичным оперативным вмешательством. При эндовазальной электрокоагуляции окклюзия просвета вены происходит за счет непосредственного повреждения стенки вены, без тромбообразования, что в последующем уменьшает
риск рецидива заболевания вследствие реканализации коагулированной вены.
Ключевые слова: варикозная болезнь, эндовазальная электрокоагуляция, гистология, рецидив.
Aim of the study. To estimate the clinical efficiency and selected features of venous wall damage during endovascular electrocoagulation in the context of possible recanalization. Material and methods. Forty patients presenting with CEAP C2—C4 class
primary varicosis underwent endovascular electrocoagulation of great saphenous vein with the use of a HVF-300-02 ElePS apparatus at 90 W and R 200 Ohm. The severity of lesions in the venous wall was estimated by histological methods. The degree of
obliteration of great saphenous vein was determined in the ultrasonic study 5 days, 2 month, 1 and 3 years after endovascular
electrocoagulation. Results. Occlusion of the treated vein occurred in 97.9, 96.5, and 89.5% of the cases 5 days, 2 month, and
1 year respectively after the electrocoagulation. One (5,3%) of the 19 patients experienced a relapse of the disease within 1 year
after electrocoagulation. Histologically, lumen occlusion was apparent as a result of thermal injury and mural oedema in the
absence of blood clot formation. Complications included 2 (5%) cases of skin surface burn and 2 (5%) cases of paresthesia in the
medial ankle region. Conclusion. Endovascular electrocoagulation for the treatment of primary varicosis is a low-traumatic cosmetic surgical technique. Occlusion of the vein lumen during endovascular electrocoagulation occurs as a result of direct injury
to the vascular wall without blood clot formation. It decreases the risk of relapse of the disease as a consequence of recanalization
of the coagulated vein.
Key words: varicose vein, endovascular electrocoagulation, histological study, recurrence.
Варикозная болезнь — заболевание, которое поражает около 25% населения [1]. Стандартом хирургического
лечения варикозной болезни является перевязка устья
большой подкожной вены, удаление ее на бедре и иссечение расширенных вен на голени [2]. Вместе с тем оперативное пособие связано с такими послеоперационными
побочными явлениями, как боли, кровоизлияния, гематомы, флебиты, повреждение нервов [3, 4].
Одним из направлений уменьшения травматичности
операций и повышения их косметичности является применение новых технологий [5, 6] и, в частности, использование эндовенозных процедур, которые, являясь малоинвазивными, в то же время обладают достаточной радикальностью в лечении варикозной болезни [7, 8]. Однако
применение эндовазальных методик связано с риском
реканализации термически поврежденных сосудов и последующего рецидива заболевания [9—11].
В зарубежной литературе имеется много публикаций,
посвященных механизмам повреждения вен при эндовазальной термооблитерации и, в частности, после лазерного вмешательства. В этих публикациях порой имеются
противоречивые суждения о механизмах повреждающего
действия лазерной энергии на венозную стенку. Наиболее
распространенным объяснением механизма лазерного
повреждения венозной стенки служит образование кипящих пузырьков крови в просвете вены с последующим образованием тромба [12]. При таком механизме окклюзии
просвета вены часто наблюдается рецидив заболевания
© А.Н. Беляев, А.А. Алагулов, 2013
*e-mail: [email protected]
36
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2013
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ
вследствие реканализации ее просвета или неоваскуляризации [13].
Значительно меньше сведений о механизмах воздействия на стенку вены при эндовазальной электрокоагуляции. Имеющиеся публикации [14] освещают вопросы
клинической эффективности метода, не касаясь особенностей воздействия электрической энергии на стенку вены. В то же время встречаются работы [15], где указывается, что метод в силу травматичности применяется редко.
Исходя из изложенного, следует, что механизмы воздействия эндовазальной электрокоагуляции на стенку вены практически не изучены, что сдерживает широкое
применение метода в клинической практике.
Цель — оценить клиническую эффективность и некоторые особенности повреждения стенки вены при эндовазальной электрокоагуляции в плане возможной реканализации большой подкожной вены в ближайшие и отдаленные сроки.
Материал и методы
В исследование включены 40 больных, которым провели эндовазальную электрокоагуляцию на базе Мордовской республиканской клинической больницы с 2009 по
2011 г. Критериями включения больных в исследование
являлись наличие варикозного расширения вен, классы
С2—С4 по СЕАР, информированное согласие больных,
возраст от 20 до 60 лет, сафенофеморальный рефлюкс и
клапанная недостаточность большой подкожной вены,
подтвержденные методом дуплексного сканирования вен.
Критерии исключения: тромбоз глубоких вен в анамнезе,
облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Всем больным в дооперационном периоде проводили дуплексное сканирование вен.
Для проведения эндовазального вмешательства использовали аппарат для электрокоагуляции ХВЧ-300-02
ЭлеПС и биполярные электроды с изолированным проводником, которые через специальный разъем подключались к аппарату для электрокоагуляции. Коагуляцию проводили при мощности 90 Вт, R=200 Ом. Оперативное пособие заключалось в следующем. Вначале проводили
кроссэктомию большой подкожной вены с тщательной
перевязкой впадающих в устье венозных притоков. Затем
в просвет дистальной части вены вводили электрод, который у большинства больных удавалось провести до средней трети голени или до медиальной лодыжки. На голени
пальцами удавалось легко пальпировать головку электрода. При включении аппарата и вытягивании со скоростью
2—3 см/с из вены электрода за счет высокой температуры
(более 160 °С), создающейся в тканях, наступают обезвоживание и коагуляция белков стенки вены с последующей
облитерацией ее просвета. В случаях, когда подкожная вена близко располагается к коже, для профилактики теплового повреждения окружающих тканей и ожога кожи по
ходу коагулируемой вены вводили охлажденный 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 300—350 мл. В части случаев
коагуляцию вены на голени проводили из небольшого
разреза впереди медиальной лодыжки. В зависимости от
диаметра вены коагуляцию проводили электродами, имеющими диаметр головок от 3 до 5 мм. При наличии на голени расширенных извитых подкожных вен последние
удаляли методом минифлебэктомии. Сразу же после операции проводили тугое бинтование конечности марлевым
бинтом. На следующий день после перевязки компрессию
осуществляли эластичным бинтом.
Все пациенты были осведомлены о методе эндовазальной электрокоагуляции, возможных осложнениях после его применения. С учетом полученной информации
больные давали письменное согласие на проведение операции. Операции проводили под спинномозговой анестезией лидокаином 2% раствор 4 мл.
В послеоперационном периоде через 5 сут с момента
производства операции, а также через 1 мес, 1 и 3 года
проводили ультразвуковое исследование вен для изучения
степени облитерации вен, возможной реканализации их
просвета с оценкой васкуляризации сафенофеморального
соустья, наличия и состояния перфорантных вен.
С целью изучения характера и степени теплового повреждения вен проводили гистологическое исследование
вены, взятой интраоперационно после электрокоагуляции. Для этого во время оперативного вмешательства из
разреза в паховой области выделяли коагулированную вену в пределах 7—9 см дистально и резецировали для морфологического исследования. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике и изучали под увеличением 40 и 160.
Результаты
Возраст больных колебался от 19 до 67 лет (средний
возраст 46,2 года). В 96% случаев выявлена недостаточность остиального клапана и клапанная недостаточность
ствола большой подкожной вены. Средний диаметр вен,
измеренный в положении пациентов лежа на спине ниже
остиального клапана на 2 см, составлял 7,6±0,19 мм. Распределение больных по классификации СЕАР: С2 — у 32
(80%), С3 — у 7 (17,5%), С4 — у 1 (2,5%). Наиболее частыми симптомами были усталость (87,5%), боль (80%) и отеки (20%).
При эндовазальной электрокоагуляции у 6 больных
электрод удалось провести от устья большой подкожной
вены до нижней трети бедра, у 22 больных — до верхней
трети голени и у 12 — до медиальной лодыжки.
Через 5 дней после операции дуплексное сканирование вен провели 40 больным, окклюзию вены на бедре наблюдали у 39 (97,5%) больных. По мере увеличения сроков
наблюдения уменьшалось и количество пациентов, доступных для ультразвукового исследования (см. таблицу).
Через 1 мес неполную окклюзию вены наблюдали у
1 пациентки. На бедре определяли участок вены 9 см с замедленным кровотоком. Через 1 год у той же больной наблюдалась та же ультразвуковая картина с участком река-
Зависимость рецидива заболевания от сроков наблюдения за больными в послеоперационном периоде
Параметр
Окклюзия магистральной вены
Наличие рецидива
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2013
5 дней (n=40)
39 (97,5%)
Нет
Срок наблюдения
1 мес (n=29)
1 год (n=19)
28 (96,5%)
17 (89,5%)
Нет
1
3 года (n=12)
12 (100%)
2
37
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
нализации около 9 см. Через 3 года у 12 осмотренных пациентов реканализации вены не было, но у 2 из них развился рецидив заболевания вследствие несостоятельности
перфорантных вен на голени и сброса крови по системе
малой подкожной вены. Больным рекомендовано ношение компрессионного трикотажа. Следует отметить, что
больные с рецидивом варикозной болезни имели повышенную массу тела.
Макро- и микроскопические изменения вен после электрокоагуляции. После эндовазальной электрокоагуляции
вена представляла неравномерно суженный тяж с участками обугливания стенки (в местах контакта с электродом), которые чередовались с участками серого цвета и с
более широким диаметром (рис. 1). Участки коагуляционного некроза стенки вены обусловлены неравномерной
скоростью извлечения электрода, и в местах обугливания
стенки контакт с электродом был более длительным.
В просвете вены тромбов не оказалось. При гистологическом исследовании участка, не подвергшегося электрокоагуляции, стенка варикозно-измененной подкожной вены представляла утолщенный слой соединительной ткани
с неровной внутренней оболочкой, в виде колбообразных
выпячиваний (рис. 2).
После эндовазальной электрокоагуляции наблюдали
разную гистологическую картину в участках более длительного и менее длительного контакта с электродом.
В участках с более длительным контактом наблюдали повреждение всей толщи вены. Встречались участки отслоившейся эндотелиальной выстилки с коагуляционным
некрозом. В просвете вены регистрировали свободно лежащие обугленные фрагменты венозной стенки. Стенка
вены была утолщенной с резко суженным неравномерным просветом (рис. 3).
При медленном извлечении электрода происходило
повреждение не только стенки вены, но и паравазальной
клетчатки. При этом просвет вены прослеживался нечетко с участками соединительнотканных тяжей и обширными зонами некроза.
а
б
Рис. 1. Вид варикозно-измененной вены после электрокоагуляции.
Рис. 3. Повреждение всей толщи венозной стенки после
эндовазальной электрокоагуляции. ×40.
а — имеются неравномерно суженные участки вены в местах
плотного контакта электрода со стенкой вены; б — вена на продольном разрезе: участок, не подвергшийся электрокоагуляции
(1), и после электрокоагуляции (2).
Прослеживаются участки отслоившейся эндотелиальной выстилки с некрозом. Отек стенки и паравазальной клетчатки.
1 — просвет вены; 2 — стенка вены; 3 — паравазальная клетчатка.
Рис. 2. Стенка несостоятельной большой подкожной вены, не подвергшаяся электрокоагуляции. ×40.
Стенка вены утолщена. Прослеживается ровная поверхность эндотелиальной выстилки вены с неравномерными колбообразными выпячиваниями стенки.
38
Рис. 4. Гистологическая картина венозной стенки при
равномерном извлечении электрода.
Имеется резкое сужение просвета сосуда (1), отек венозной стенки (2). Окраска гематоксилином и эозином. ×40.
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2013
ПОВРЕЖДЕНИЕ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ
При извлечении электрода со скоростью 2—3 см/с
происходит равномерная коагуляция стенки вены с умеренным отеком стенки, уменьшением просвета вены
(рис. 4). Последующее тугое бинтование способствует
полной облитерации вены.
Эти изменения в венозной стенке дают начало ее фиброзной трансформации, коррелирующей с ультразвуковой картиной фиброза, наблюдающегося в отдаленном
послеоперационном периоде.
После эндовазальной электрокоагуляции из осложнений наблюдали 2 (5%) случая ожога кожи 1—2-й степени
площадью 25 см2, которые зажили в течение 8 сут после
консервативного лечения, и 2 (5%) случая парестезий кожи
в нижней трети голени и в области медиальной лодыжки.
Обсуждение
Анализируя механизмы действия продуцируемого
тепла на стенку вены при лазерной и электрокоагуляции,
следует отметить их различие. Особенности воздействия
связаны не только с выделяемой тепловой энергией, но и
со способом доведения теплового воздействия к стенке
вены. При лазерной коагуляции используется электрод
диаметром около 2—3 мм, который значительно меньше
диаметра коагулируемой вены. При эндовазальной электрокоагуляции диаметр головки электрода подбирался в
зависимости от диаметра коагулируемой вены и составлял
от 3 до 5 мм. Это связано с необходимостью плотного контакта электрода со стенкой вены в процессе коагуляции.
Плотный контакт со стенкой вены также способствует коагуляции и облитерации устья перфорантных вен.
При лазерной коагуляции механизм повреждающего
действия на стенку вены реализуется через воздействие
высокой температуры на кровь в просвете вены, которая
быстро закипает с образованием кипящих пузырьков, вызывающих термическое повреждение стенки вены [12].
Поэтому одним из условий эффективной лазерной коагуляции является наличие крови в просвете вены. Прямое
воздействие электрода на стенку вены не оказывает значительного повреждающего воздействия, во-первых, изза небольшой площади контакта с ее стенкой и, вовторых, по данным некоторых авторов [16, 17], прямой
контакт со стенкой не оказывает существенного повреждающего действия и вызывает лишь поверхностное тепловое воздействие в виде неглубокой термической канавки.
При воздействии лазерной энергии на кровь в просвете
сосуда кипящие пузырьки образуются на расстоянии
20 мм от головки электрода [12]. В последующем, по мере
продвижения электрода, температура крови снижается и в
просвете вены образуются тромботические массы, окклюзирующие просвет сосуда.
При воздействии электрической энергии на коагулируемую вену механизм повреждающего эффекта заключается в прямом контакте электрода со стенкой сосуда, и
происходит передача тепловой энергии непосредственно
на стенку вены. При этом повреждающее воздействие на
стенку вены значительно сильнее, и при гистологическом
исследовании повреждение интимы заключается не только в отеке, но и в полной деструкции эндотелия с ее дефрагментацией и коагуляционным некрозом. Прослеживается различное воздействие на стенку вены при плотном
контакте со стенкой вены (малый диаметр коагулируемой
вены и большая головка электрода) и недостаточном контакте (большой диаметр вены и малая головка электрода).
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2013
При плотном контакте со стенкой вены повреждающее
действие на стенку вены значительно сильнее, и повреждение охватывает не только эндотелиальную выстилку, но
и мышечную оболочку, вплоть до повреждения всех слоев
вены и почти полной окклюзии просвета вены без тромбообразования (см. рис. 3). При недостаточном контакте
электрода со стенкой вены (диаметр вены больше 8 мм)
повреждения вены бывают минимальны и ограничиваются нарушением эндотелиальной оболочки, отеком мышечного слоя (см. рис. 4). В этих условиях окклюзия просвета вены идет через процесс тромбообразования в вене.
Если суммировать полученные результаты, то при лазерной коагуляции окклюзия просвета вены происходит в
основном за счет образования тромботических масс, а при
электрокоагуляции окклюзия просвет сосуда происходит
главным образом за счет деструктивных процессов в стенке вены с полной окклюзией просвета.
По данным ряда авторов [18, 19], процент рецидивов
варикозной болезни и рефлюкса по магистральной вене
возрастает по мере увеличения времени наблюдения. Различные механизмы повреждающего воздействия могут
оказывать существенное влияние на отдаленные результаты. Важным условием рецидива заболевания является
возобновление рефлюкса по магистральной вене. Механизм реканализации связан с образованием сосудистых
просветов в тромбированной вене после лазерной облитерации [13]. Этот процесс идентичен процессу реканализации после острого флеботромбоза магистральных вен. Из
этого следует, что рецидив рефлюкса по большой подкожной вене после лазерной коагуляции во многом обусловлен процессами тромбообразования и последующей реканализации вен.
Ультразвуковое исследование магистральных вен после электрокоагуляции свидетельствует об облитерации
просвета вен без тромбообразования. Это является косвенным свидетельством того, что облитерация просвета
вен происходит не за счет тромбообразования в просвете
вены, а за счет окклюзии просвета сосуда вследствие деструктивных изменений в стенке вены. Последующее эластичное бинтование конечности способствует адгезии
стенок вены с облитерацией ее просвета. Данный процесс
окклюзии вены сводит к минимуму такой механизм рецидива заболевания, как реканализация просвета коагулируемой вены. Наблюдаемых нами осложнений в виде
ожога кожи можно было избежать, используя во всех случаях инфильтрацию подкожной клетчатки холодным
0,9% раствором натрия хлорида.
Заключение
Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении
варикозной болезни является косметичным и малотравматичным оперативным вмешательством. Окклюзия просвета вены в течение 1 года наблюдается у 89,5% больных.
Относительным противопоказанием к использованию метода является диаметр большой подкожной вены
на бедре (более 8 мм), что исключает плотный контакт
электрода со стенкой вены и недостаточное для облитерации тепловое ее повреждение.
При эндовазальной электрокоагуляции процесс окклюзии просвета вены происходит за счет непосредственного повреждения стенки вены, без тромбообразования,
что в последующем уменьшает такой механизм рецидива
заболевания, как реканализация коагулируемой вены.
39
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии
конфликта интересов.
Сбор и обработка материала — А.А.
Статистическая обработка данных — А.А.
Написание текста — А.Б., А.А.
Редактирование — А.Б.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.Б.
ЛИТЕРАТУРА
1.
Callam M.J. Epidemiology of varicose veins. Br J Surg 1994; 81: 167—173.
10.
2.
Durkin M.T., Turton E.P., Scott D.J., Berridge D.C. A prospective randomized trial of Pin versus conventional stripping in varicose vein surgery. Ann
R Coll Surg Engl 1999; 81: 171—174.
Vuylsteke M., Liekens K., Moons P., Mordon S. Endovenous laser treatment
of saphenous vein reflux: how much energy do we need to prevent recanalizations. J Vasc Endovasc Surg 2008; 42: 2: 141—149.
11.
3.
Rautio T., Ohinmaa A., Perala J., Ohtonen P., Heikinnen T., Wiik H. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment
of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of
the costs. J Vasc Surg 2002; 35: 958—965.
Campagnolo P., Cesselli D., Al Haj Zen A. Human adult vena saphena contains perivascular progenitor cells endowed with clonogenic and proangiogenic potential. Circulation 2010; 121: 15: 1735—1745.
12.
van der Geld C.W., van den Bos R.R., van Ruijven P.W., Nijsten T., Neumann H.A., van Gemert M.J. The heat-pipe resembling action of boiling
bubbles in endovenous laser ablation. Lasers Med Sci 2010; 25: 6: 907—909.
13.
Proebstle T.M., Gu L., Lehr H.A., Kargl A., Knop J. Infrequent early recanalization of greater saphenous vein after endovenous laser treatment. J Vasc
Surg 2003; 38: 511—516.
14.
Лампер С.Р. Лечение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей методом электрокоагуляции. Хирургия 1964; 40:
111—116.
15.
Knyazhev V., Donchev N., Manolov N., Dragneva T., Belchev N., Tyutyundzhiev K. Initial clinical experience in endovenous laser ablation of venous
insufficiency in lower extremity. Analysis of early efficacy and complications. Bull Intern Sci Surg Ass 2007; 2: 2—3: 60—65.
16.
Proebstle T.M., Sandhofer M., Kargl A., Gül D., Rother W., Knop J., Lehr H.A.
Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment:
key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg 2002;
28: 7: 596—600.
4.
Lurie F., Creton D., Eklof B., Kabnick L.S., Kistner R.L., Pichot O. Prospective randomized study of endovenous radiofrequency obliteration (Closure
procedure) versus ligation and stripping in selected patient population
(EVOLVeS Study). J Vasc Surg 2003; 38: 207—214.
5.
De Maeseneer M.G., Vandenbroeck C.P., Van Schil P.E. Silicone patch saphenoplasty to prevent repeat recurrence after surgery to treat recurrent saphenofemoral incompetence: long-term follow-up study. J Vasc Surg 2004;
40: 1: 98—105.
6.
Frings N., Nelle A., Tran P., Fischer R., Krug W. Reduction of neoreflux after
correctly performed ligation of the saphenofemoral junction: a randomized
trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: 3: 246—252.
7.
Navarro L., Min R.J., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive
method of treatment for varicose veins: preliminary observations using an
810 nm diode laser. Dermatol Surg 2001; 27: 2: 117—122.
8.
Disselhoff B.C., der Kinderen D.J., Kelder J.C., Moll F.L. Five-year results of
a randomized clinical trial of endovenous laser ablation of the great saphenous vein with and without ligation of the saphenofemoral junction. Eur J
Vasc Endovasc Surg 2011; 41: 5: 685—690.
17.
Weiss R.A., Munavalli G. Endovenous Ablation of Truncal Veins. Semin
Cutan Med Surg 2005; 24: 193—199.
18.
Theivacumar N.S., Darwood R., Gough M.J. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great
saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 2: 203—207.
Negus D. Recurrent varicose veins: a national problem. Br J Surg 1993; 80:
823—824.
19.
Fischer R., Chandler J.G., De Maeseneer M.G., Frings N., Lefebvre-Vilarbedo M., Earnshaw J.J. The unresolved problem of recurrent saphenofemoral
reflux. J Am Coll Surg 2002; 195: 80—94.
9.
40
ФЛЕБОЛОГИЯ, 1, 2013
Скачать