42 клинико-морфологичеСкие оСобенноСти хроничеСкого

42
УДК 616.21 / 22;616.28
Клинико-морфологические особенности
хронического воспаления верхнечелюстной
пазухи
Па льчун В. Т., Миха лева Л. М., Гуров А. В., Мужичкова А. В.
«Российский государственный медицинский университет им. Н. И. Пирогова»
На основании проведенного морфологического исследования операционного материала 64 больных в возрасте от 15 до 68 лет, длительно страдающих хроническим
гнойным гайморитом и получавших на догоспитальном этапе некачественную антибактериальную терапию, установлено, что у данной группы больных имеются выраженные патоморфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи, что способствует хронизации воспалительного процесса.
Ключевые слова: ЛОР-патологии, гайморит, воспалительный процесс.
Clinico-morphological features of a chronic
inflammation of a genyantrum
Palchun V. T., Michaleva L. M., Gurov A. V., Muzhichkova A. V.
The Russian state medical university of N.I. Pirogova
Morphological study of sinus mucous was made in 64 patients ( age 15 to 68 years),
who suffered from chronic purulent maxillary sinusitis during long period of time and
received inadequate antibiotic therapy, shows that in our group of patients strongly marked
pathomorphologic changes in sinus mucous lead to chronisation of inflammatory process.
Keywords: ENT-pathology, genyantritis, inflammatory process.
В настоящее время воспаление верхне-
не наблюдается. Более того, в последнее
челюстной пазухи является одной из самых
время отмечается ежегодный прирост забо-
распространенных ЛОР- патологий на тер-
леваемости на 1,5–2,0 %, а заболеваемость
ритории РФ и за ее рубежами. Так, в России
хроническим синуситом за последние 8 лет
пациенты с гайморитом составляют 20–30 %
увеличилась в два раза. Это обусловлено
среди всех госпитализированных в ЛОР- от-
рядом обстоятельств, среди которых можно
деления, а в США, согласно данным Нацио-
выделить нагрузку на верхние дыхательные
нального центра по статистике болезней,
пути в связи с неблагоприятной экологиче-
воспалительные заболевания ОНП призна-
ской обстановкой и загрязненностью окру-
ны наиболее распространенными хрониче-
жающей среды, неснижающийся уровень
скими заболеваниями среди всех нозологий
острых респираторных вирусных инфек-
[2,3,4,5].
ций и гриппа [6,8]. Кроме того, увеличение
Доля гайморита в структуре синуситов
числа больных с хроническими формами
составляет 56–73 %, т. е. большую часть
гайморита может быть в определенной
пациентов, и тенденции к уменьшению
степени объяснено отсутствием единой
фундаментальные исследования №7, 2010
43
лечебной тактики и, как следствие, высо-
По результатам анализа анамнестических
ким процентом перехода острого процесса
данных установлено, что хроническим гай-
в хронический. В связи с вышесказанным
моритом все пациенты страдали от 3 до 6 ме-
становится актуальным исследование мор-
сяцев и на догоспитальном этапе лечились
фологических изменений слизистой обо-
консервативно антибиотиками и пункциями
лочки верхнечелюстной пазухи на фоне
верхнечелюстных пазух, без положитель-
неадекватной терапии.
ного эффекта либо с кратковременным по-
Материалы и методы
ложительного результатом. Что касается
За период 2008‑2009 гг. в ЛОР-клинике
антибактериальной терапии, то наиболее рас-
РГМУ на базе ГКБ № 1 им. Н. И Пирогова
пространенной группой антибиотиков, назна-
совместно c лабораторией клинической мор-
чаемой врачом на догоспитальном этапе, ока-
фологии НИИ морфологии человека РАМН
зались традиционные фторхинолоны (36,2 %),
и патологоанатомическим отделением ГКБ
на втором месте — защищенные пеницилли-
№ 31 Департамента здравоохранения г. Мо-
ны (19 %), на третьем месте — традиционные
сквы проводилось обследование 64 паци-
пенициллины (16 %) (рис 1).
ентов, страдающих хроническим гнойным
Кроме того, на догоспитальном этапе
гайморитом, (40 женщин и 24 мужчины
большая часть пациентов получала анти-
в возрасте от 15 до 68 лет).
бактериальную терапию менее 5–7 дней
Рис 1. Группы антибиотиков, назначаемых врачом на догоспитальном этапе
в дозе ниже чем средняя терапевтическая
пазухе в модификации Колдуэлла-Люка,
(рис. 2,3).
с последующим проведением патоморфоло-
Всем больным была произведена ра-
гического исследования слизистой оболоч-
дикальная операция на верхнечелюстной
ки. Операционный материал фиксировался
фундаментальные исследования №7, 2010
44
Рис. 2. Длительность приема антибактериального препарата пациентами на догоспитальном этапе
Рис. 3. Дозировка антибактериального препарата, принимаемого пациентом на догоспитальном этапе
в 10 %-ном нейтральном растворе формали-
пациентов в слизистой оболочке верхнече-
на. После гистологической проводки мате-
люстной пазухи присутствовало хрониче-
риал заливали в парафин. Срезы толщиной
ское воспаление различной степени выра-
4‑5 мкм окрашивали гематоксилином и эо-
женности. При этом у 16 (25 %) пациентов
зином, а также комбинированной окраской
определялось
по ван Гизону.
воспаления по типу гнойного. У 38 (59,4 %)
На основании проведенного морфоло-
обострение
хронического
пациентов на фоне хронического воспале-
операционного
ния выявлен гиперпластический процесс,
материала было определено, что у всех 64
проявляющийся в виде полипозной дегене-
гического
исследования
фундаментальные исследования №7, 2010
45
рации слизистой оболочки верхнечелюст-
эпителии верхнечелюстной пазухи отмече-
ной пазухи — 27 пациентов (42,2 %), у 6
ны признаки метаплазии в многослойный
пациентов (9,3 %) — кистозная трансфор-
плоский — 5 пациентов (7,8 %), а у 5 (7,8 %)
мация слизистой оболочки, у 5 пациентов
установлены признаки дисплазии легкой
(7,8 %) — сочетание полипов и кист в сли-
и умеренной степени (таблица).
зистой оболочке верхнечелюстной пазу-
Более подробно обследуемых больных
хи. У части больных наряду с признаками
можно было разделить на следующие груп-
хронического воспаления, в мерцательном
пы:
Вид хронического воспаления
Хроническое гнойное воспаление в стадии
обострения
Процентное соотношение, %
25
Хроническое воспаление с преобладанием
59,4
гиперпластического процесса
Хроническое воспаление с метаплазией
эпителия
15,6
Полипозная
дегенерация
слизистой
оболочки
Кистозная
трансформация
слизистой
оболочки
Полипозная
и кистозная
трансформация
слизистой
оболочки
Метаплазия
реснитчатого
эпителия
в многослойный
плоский
Дисплазия 1 ст.
Дисплазия 2 ст
42,2
9,3
7,8
7,8
6,3
1,6
Рис. 4. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи, покрытая реснитчатым
эпителием с признаками хронического воспаления. Окр. гематоксилином и эозином, ув. 240
фундаментальные исследования №7, 2010
46
Рис. 5. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи с признаками гнойного хронического воспаления. Окр. гематоксилином и эозином, ув. 240
Рис. 6. Полип слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, покрытый реснитчатым
эпителием. Окраска по ван Гизону, ув. 240
1 группа — 27 пациентов (42,2 %) — поли-
2 группа — 6 пациентов (9,3 %) — на фоне
позная трансформация слизистой в стадии
длительно
существующего
хронического
выраженного воспаления, в гистологиче-
воспаления наблюдаются кисты, выстланные
ских срезах наблюдались полипы, покрытые
уплощенным реснитчатым эпителием, ме-
реснитчатым эпителием, с обильной воспа-
стами без эпителиальной выстилки (рис. 7).
лительной инфильтрацией в клеточном со-
3 группа — 5 пациентов (7,8 %) — хро-
ставе, в которой преобладали эозинофиль-
ническое воспаление слизистой оболочки
ные нейтрофилы, плазматические клетки,
гайморовой пазухи с наличием одновремен-
а также наблюдалось умеренное полнокро-
но кистозной и полипозной трансформации
вие и отек (рис. 6).
слизистой оболочки. При этом наблюдаются
фундаментальные исследования №7, 2010
47
Рис. 7. Киста слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, выстланная уплощенным
эпителием. Окр. гематоксилином и эозином, ув. 240
Рис. 8. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи с признаками метаплазии эпителия
по типу многослойного плоского и дисплазией 1 ст., на фоне хронического воспаления.
Окр. гематоксилином и эозином, ув. 360
очаги грануляционной ткани разной степе-
верхнечелюстной пазухи с очаговой мета-
ни зрелости и очаги склероза.
плазией эпителия. Наблюдались кусочки
4 группа — 16 пациентов (25 %) — хро-
слизистой оболочки, покрытые реснитча-
ническое воспаление слизистой оболочки
тым эпителием с выраженным хрониче-
в стадии гнойного обострения различной
ским воспалением, с наличием большо-
степени выраженности без гиперпластиче-
го числа желез, очагов склероза, а также
ского процесса (рис. 4,5).
очагов метаплазии реснитчатого эпителия
5 группа — 5 человек (7,8 %) — хрони-
в многослойный плоский (рис. 8).
ческое воспаление слизистой оболочки
фундаментальные исследования №7, 2010
48
6 группа — 5 пациентов (7,8 %) — хро-
блюдались доза, длительность и кратность
ническое воспаление слизистой оболочки,
приема
антибактериального
препарата,
частично покрытой многорядным реснит-
поэтому важно тщательно разъяснять паци-
чатым эпителием с участками метаплазии
ентам необходимость полного курса анти-
по типу многослойного плоского с диспла-
бактериальной терапии до исчезновения
зией 1 ст. или 2 ст., единичными фигурами
клинической симптоматики и недопусти-
митозов и диапедезом лейкоцитов (рис. 8).
мость самостоятельной отмены препарата
Обсуждение и выводы
при наступлении улучшения общего состоя-
Обсуждая результаты проведенного ис-
ния.
следования, следует отметить, что длитель-
В итоге нерациональность проводимой
но существующее хроническое воспаление
консервативной терапии привела к выра-
верхнечелюстной пазухи (от 3‑до 6 меся-
женным патоморфологическим изменениям
цев), при отсутствии качественной антибак-
слизистой оболочки верхнечелюстной па-
териальной терапии приводит к развитию
зухи, таким, как полипозная дегенерация,
гиперегенераторных
(гиперпластических)
склероз, метаплазия и дисплазия эпителия.
процессов; в нашем исследовании наблюда-
Патологическое изменение нормальной ги-
лось у более половины пациентов (59,4 %)
стологической структуры мерцательного
и характеризовалось продуктивными изме-
эпителия верхнечелюстной пазухи в ре-
нениями слизистой оболочки. Хроническое
зультате длительно существующего хрони-
воспаление приводит к формированию гра-
ческого воспаления влечет за собой нару-
нуляционной ткани, а затем соединительной
шение мукоцилиарного клиренса эпителия
в строме слизистой оболочки [7].
и блокирует нормальную дренажную функ-
Помимо этого при хроническом воспале-
цию пазухи. Такого рода трансформация
нии слизистая может подвергаться метапла-
эпителиальной ткани не поддается консер-
зии, заключающейся в замещении одного
вативному лечению и требует радикального
типа зрелых клеток другими, когда эпителий
хирургического вмешательства. Поэтому
теряет органотипическую функцию, сохра-
выбор правильной тактики лечения, а так-
няя гистотипическую. В свою очередь, дли-
же подбор качественной антибактериальной
тельно существующие метапластические
терапии являются залогом адекватного ле-
изменения переходят в диспластический
чения воспалительного процесса, что позво-
процесс, который характеризуется контро-
ляет не допустить его стойкой хронизации.
лируемым обратимым нарушением диффе-
Список литературы
ренцировки эпителия в результате проли-
1. Краевский Н. А., Смольянников А. В.,
ферации камбиальных элементов, утратой
Саркисов Д. С.
полярности и нарушением гистоструктуры
диагностика опухолей человека, 1993. —
[1]. В нашем исследовании такая группа
С. 63,66.
больных составила 15,6 %.
Патологоанатомическая
2. Николаев М. П. Современные методы
Следует также обратить внимание на то,
медикаментозного и хирургического лече-
что в обследованной группе больных не со-
ния ринита и полипозного риносинусита
фундаментальные исследования №7, 2010
49
(методические рекомендации), 2000. —
С. 12.
3. Пальчун В. Т., Кунельская Н. Л., Кислова Н. М. // Вестник оториноларингологии.
1998. — № 3. — С. 4‑12.
4. Пискунов С. З. // Российская ринология 1993. — № 1. — С. 19–39.
5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. Клини-
6. Плужников М. С., Лопотко А. И.
//
Российская ринология 1995. — № 3. —
С. 42‑47.
7. Серов В. В., Пауков В. С. Воспаление, — 1995. — С. 213,218.
8. Тулебаев Р. К., Джандаев С. Ж., Папулова Н. М. Острые и хронические синуситы,
2004. — С. 84.
ческая ринология. — 2002. — С. 39.
фундаментальные исследования №7, 2010