Государственное Бюджетное Учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи
реклама
1 Государственное Бюджетное Учреждение Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе На правах рукописи ХАЛИЛОВ Рамазан Гамзат оглы ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ 14.01.15 – травматология и ортопедия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: доктор медицинских наук Ю.Б.Кашанский Санкт-Петербург 2014 2 Оглавление ВВЕДЕНИЕ ............................................................................................................ 4 Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ. .................................................. 11 1.1.Особенности оказания травматологического пособия пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями .................................. 11 1.2. Переломы пяточной кости……...………...………………………………..18 1.3.Классификация переломов пяточной кости ................................................. 20 1.4. Диагностика переломов пяточной кости ..................................................... 22 1.5. Лечение переломов пяточной кости ............................................................. 24 1.5.1. Консервативное лечение ............................................................................ 25 1.5.2. Оперативное лечение .................................................................................. 26 1.5.2.1. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза .............................................................................................. 28 1.5.2.2. Лечение переломов пяточной кости методом погружного металлоостеосинтеза................................................................................. 32 1.5.2.3. Лечение изолированных переломов пяточной кости и в сочетании со спинальной травмой ............................................................................ 36 1.6. Реабилитация пострадавших с переломами пяточной кости .................... 38 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ................................... 40 2.1. Материал исследования ................................................................................. 40 2.2. Методы исследования .................................................................................... 44 Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ....................................................................... 53 Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ........................................................... 67 4.1.Особенности диагностики переломов пяточной кости при политравме . 67 4.2. Классификация переломов ............................................................................ 73 3 4.3. Хирургическая тактика оказания травматологического пособия ............. 77 4.4.Методы лечения переломов пяточных костей при политравме и их алгоритм ............................................................................................... 81 4.4.1. Консервативное лечение ............................................................................ 86 4.4.2. Оперативное лечение .................................................................................. 88 4.4.2.1. Накостный остеосинтез ........................................................................... 89 4.4.2.2. Внутрикостный остеосинтез ................................................................... 92 4.4.2.3. Чрескостный остеосинтез ........................................................................ 94 4.4.2.4. Комбинированный остеосинтез ............................................................ 107 4.4.3. Алгоритм оказания травматологического пособия пострадавшим с переломами пяточной кости при политравме ...................................... 109 Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ЗАКРЫТЫМ ЧРЕСКОСТНЫМ И ОТКРЫТЫМ ВНУТРЕННИМ НАКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗАМИ............................................................................. 110 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ................................................................................................... 131 ВЫВОДЫ ............................................................................................................. 140 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................. 142 БИБЛИОГРФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 143 ПРИЛОЖЕНИЯ ................................................................................................... 166 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования: В последние годы проблеме лечения переломов опорно-двигательной системы при тяжелой механической травме придается большое значение. Это связано с тем, что в экономически развитых странах несчастные случаи являются наиболее частой причиной гибели и инвалидности, особенно среди лиц молодого возраста. Статистика в литературе за несколько последних лет свидетельствует о том, что инвалидность при множественных переломах в 10 раз выше, чем при изолированных, а летальность при политравме достигает 50% и более, не имея тенденции к существенному снижению. Травмы сегодняшнего дня все чаще становятся множественными и сочетанными. В этих случаях хирургам и травматологам приходится решать сложные вопросы лечения переломов одного или нескольких сегментов скелета при одновременном повреждении внутренних органов [26;33;92;110;119]. Если спасение пострадавших и уменьшение высоких показателей летальности при политравме в основном невозможно без реализации современных принципов реанимации и интенсивной терапии, то для предотвращения инвалидности необходимо раннее и умелое лечение, по возможности, одновременно всех переломов. Отсутствие должной организации по приему, обследованию и оказанию необходимого пособия пострадавшим с множественной и сочетанной травмами, а также устоявшейся научно обоснованной тактики лечения в остром и последующих её периодах, разноречивость в выборе метода лечения разнообразных повреждений и особенно их сочетаний — вот те основные причины, которые тормозят успешное решение проблемы в целом. Особое место среди всех повреждений занимают переломы пяточной кости, которые составляют от 2 до 10% всех переломов опорно-двигательной системы и до 60% травмы костей стопы. При этом внутрисуставные повреждения встречаются в 75–85% случаев [1;23;24;42;111;122;195]. Переломы пяточной кости сопровождаются серьезными нарушениями функции опоры и ходьбы, трудно поддаются лечению, исход которого у 60– 5 85% больных остается неудовлетворительным, а у 2–10% пострадавших являются даже причиной инвалидности, притом, что 70,3–90% данной категории пациентов относятся к людям трудоспособного возраста [15;32;79;95; 120;183;]. Для лечения переломов пяточной кости было предложено достаточно большое число различных способов. В настоящее время некоторые из них являются отражением ушедших в прошлое взглядов на анатомию и биомеханику стопы, демонстрируя историю изменения подходов к данному виду безгранично разнообразной патологии. Они не оправдали возлагавшихся на них надежд, особенно при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов, характерных для тяжелой травмы, о чем сообщают ряд авторов, получивших от 30 до 70% неудовлетворительных результатов [7;76;113;117;128; 134;168]. Современные исследования биомеханики стопы указывают на важность восстановления высоты, длины, ширины пяточной кости, конгруэнтности подтаранного сустава и на возникающие грубые нарушения ее функции, после артродезирующей операции. Многие авторы подчеркивают необходимость максимального восстановления всех анатомических образований пяточной кости при ее переломах [4;31;109;115;123;]. За рубежом широко используют инструментальные способы репозиции и фиксацию переломов погружными конструкциями. В нашей стране достаточно часто предпочтение отдается методам закрытой ручной репозиции и внеочаговому остеосинтезу [31;43;56;71;122;132;]. Сторонники консервативного лечения указывают на сравнительно хорошие его отдаленные результаты с незначительными физическими недостатками. Приверженцы же оперативного лечения с открытой репозицией перелома подчеркивают, что оно обеспечивает лучшее восстановление анатомии заднего отдела стопы, устраняет или минимизирует симптомы сдавления сухожилий малоберцовых мышц, сохраняет более полный объем движений в подтаранном суставе и укорачивает продолжительность реабилитации больного [34;76;]. Однако 6 следует отметить, что при любом способе лечения тяжелых повреждений этой зоны сохраняется высокий уровень осложнений, таких как подтаранный и пяточно-кубовидный артроз, гипертрофическое рубцевание, тарзальный туннельный синдром с поражением n. tibialis posterior и другие. Все это заставляет исследователей заниматься разработкой вопросов оказания лечебного пособия пострадавшим с переломом пяточной кости, особенно при тяжелой механической травме, когда степень разрушения костных структур и мягких тканей наиболее велика [42;55;81;117;]. В литературе имеются сведения о применении метода чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза при лечении больных с изолированными переломами пяточной кости, позволяющего устранить все компоненты патологического симптомокомплекса [9;29;34;53;79; 111;121]. Однако они обладают рядом существенных недостатков. Кроме того,до настоящего времени недостаточно установлены показания к применению отдельных методов лечения при тяжелой механической и шокогенной травме, не установлены оптимальные сроки их осуществления, особенности ведения и процесса анатомо-функционального восстановления конечности в послеоперационном периоде. Все это и определило цель, а также задачи настоящего исследования. Под термином «тяжелая механическая травма» мы подразумеваем воздействие на организм высокоэнергетического повреждающего агента путем прямого механизма его агрессии, а под понятием «тяжелое механическое повреждение» результат такого воздействия на отдельный его сегмент. Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших при тяжелой механической и шокогенной травме с переломами пяточных костей путем разработки алгоритма хирургической тактики и усовершенствования способа закрытого чрескостного остеосинтеза. 7 Задачи исследования: 1. Изучить частоту, структуру и особенности переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой среди всех переломов опорно-двигательной системы, а также провести ретроспективный анализ оказания им травматологической помощи по материалам многопрофильного стационара мегаполиса. 2. Усовершенствовать способы чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей, допустимые при лечении больных с тяжелой механической и шокогенной травмой, сопровождающейся шоком, в срочном порядке. 3. Усовершенствовать лечебно-тактическую классификацию и разработать алгоритм оказания лечебной помощи пострадавшим с переломами пяточных костей при шокогенной травме в различных периодах травматической болезни, основанный на объективном критерии тяжести состояния больного: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики. 4. Дать сравнительную оценку лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой методами накостного и чрескостного остеосинтезов. Основные положения, выносимые на защиту: 1. У пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой, переломы пяточных костей наиболее часто носят многооскольчатый (раздробленный) внутрисуставной импрессионный характер. Тактику и алгоритм оказания им травматологичесой помощи целесообразно базировать на объективных критериях оценки тяжести состояния больного и полученных им повреждений, а лечение производить с использованием малоинвазивных оперативных методик. 2. Усовершенствованный способ закрытого чрескостного остеосинтеза многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных переломов пяточных костей позволяет осуществить операцию в срочном 8 порядке, получить при этом благоприятные ближайшие и отдаленные результаты лечения и избежать негативных последствий, возникающих при использовании открытого внутреннего накостного остеосинтеза. Научная новизна: Систематизированы сведения о частоте, структуре и характере переломов пяточных кости у пострадавших, госпитализированных в противошоковый центр мегаполиса, а также изучены у них результаты ретроспективного анализа лечения этих повреждений при тяжелой механической и шокогенной травме. Классификация, а также алгоритмы диагностики и лечения переломов пяточных костей адаптированы применительно к оказанию лечебной помощи при политравме. Для создания тактики лечения, рабочей классификации и диагностики переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, использованы объективные критерии, как тяжести повреждений, так и тяжести состояния пострадавших. Разработан «Способ лечения компрессионных переломов пяточной кости» (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010) и изучена возможность его применения в срочном порядке при оказании травматологической помощи тяжелопострадавшим с многооскольчатыми внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей. Впервые изучена возможность и целесообразность использования предложенного способа чрескостного остеосинтеза внутрисуставных многооскольчатых переломов пяточных костей за счет восстановления их внешних параметров и лигаментотаксиса. Практическая значимость: Адаптированные применительно к политравме алгоритмы диагностики и лечения пострадавших с переломами пяточных костей позволили создать 9 хирургическую тактику, оптимизирующую процесс оказания лечебной помощи в различных периодах травматической болезни. Предложенный способ остеосинтеза упрощает технику и сокращает время выполнения операции, позволяет уменьшить интраоперационную травму, что дает возможность применять его в срочном порядке у тяжелопострадавших. Разработанный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей дает возможность уменьшить длительность пребывания больного в стационаре, а также улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения тяжелопострадавших. Созданный способ чрескостного остеосинтеза переломов пяточных костей по сравнению с открытым внутренним остеосинтезом упрощает технику и сокращает длительность операции и позволяет избежать негативных последствий, связанных с заживлением послеоперационной раны. Независимо от способа оперативного лечения тяжелых переломов пяточных костей для профилактики развития в стопе патологических состояний в периоде реабилитации необходимо прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий. Личный вклад автора: Автор являлся лечащим врачом пациентов исследуемых групп пострадавших, участвовал или лично осуществлял большинство оперативных вмешательств. Им выполнен аналитический обзор литературы, отобраны и проанализированы истории болезни, написаны все главы диссертации. Он принимал самое активное участие в создании рабочей классификации и алгоритма оказания травматологического пособия пострадавшим с переломами пяточных костей при множественных и сочетанных повреждениях, сопровождающихся шоком, а также при разработке и внедрении в практику нового способа лечения импрессионных внутрисуставных оскольчатых переломов пяточной кости. 10 Апробация работы: Результаты исследования и основные положения диссертационной работы доложены на заседании проблемной комиссии и Ученого совета государственного бюджетного учреждения «Санкт Петербургский научноисследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе». По материалам исследования сделаны доклады на VI научно-практической конференции хирургов Республики Карелия и Северо-Западного федерального округа России (г. Петрозаводск, 6–8 октября 2011 г.), X юбилейном всероссийском съезде травматологов-ортопедов (г. Москва, 16–19 сентября 2014г.). Публикации и внедрение результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, 3 из них – в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов кандидатских диссертаций. Издано и внедрено в практику пособие для врачей с методическими рекомендациями «Лечение переломов пяточной кости у пострадавших с множественной и сочетанной травмой». Получено два патента РФ на изобретения. Материалы исследования внедрены в практическую деятельность отдела травматологии, сочетанной травмы и противошокового центра ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, используются при проведении учебных занятий кафедры «скорой медицинской помощи и хирургии повреждений» ГБОУ ВПО ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова, применяется в лечебно - диагностическом процессе в ГБУЗ ЛО «Светогорская районная больница». Структура и объем диссертации: Диссертации изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 29 таблицами и 37 рисунками. Библиографический указатель содержит 213 наименования, из них 139 — отечественных авторов и 74 — зарубежных. 11 Работа выполнена по плану НИР ГБУ «СПбНИИСП им. И.И. Джанелидзе» в развитие его раздела «Лечение повреждений опорно-двигательной системы при тяжелой механической и шокогенной травме» № 24.3. ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ. Проблема тяжелой множественной и сочетанной травмы заслуживает внимания не только исследователей, но безусловно, и практических врачей ввиду того, что до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов. Это и выбор оптимального способа лечения, и хирургической тактики, и объективной оценки состояния пострадавшего, которые позволили бы достаточно правильно определить характер, объем, вид и сроки хирургических вмешательств, при шокогенной травме [42]. 1.1. Особенности оказания травматологического пособия пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями В настоящее время почти все научные учреждения травматологического профиля в том или ином аспекте изучают политравму. Однако споры о том, что считать множественными, а что сочетанными повреждениями попрежнему продолжаются. Это заставило ряд авторов попытаться упорядочить общую классификацию механических травм [40;92;110;103;]. В то же время появились другие классификации сочетанных и множественных травм, в основу которых были положены различные комбинации повреждений, тяжесть состояния больного, исходы лечения и другие критерии. Однако это не привело к установлению единых понятий и принципов лечебной практики. Поэтому разработка простой и удобной для клинического применения классификации травм является одной из важных задач теоретических изысканий современных исследователей. 12 Так, в 1990 г. В.А. Соколовым (2006) [103] была предложена довольно простая клинико-анатомическая классификация, включающая выявление всех повреждений, установление ведущего очага травмы, формирование диагноза в определенной последовательности и отнесение пострадавшего к одной из 7 групп повреждений. Оценку их тяжести производили по сокращенной шкале AIS. Это позволило четко сформулировать понятие «сочетанная травма ОДС», поскольку согласно прежним определениям [92], к этой группе можно было отнести любую политравму, в составе которой были повреждения опорно-двигательной системы. Несмотря на разностороннее изучение данного вопроса, большинство существующих классификаций имеют те или иные недостатки. Так, клинические классификации объединяют в одну группу травмы, одинаковые по анатомии, но различные по тяжести. В то же время в них отсутствует четкое выделение ведущего (доминирующего) очага разрушения. Его отсутствие приводит к недостаточно четко (или произвольно) индексируемой тяжести повреждений и состояния больного. Это способствует тому, что каждого пациента с политравмой можно одновременно отнести к различным классификационным группам. Для устранения этого недостатка в классификации, разработанной в ГНИИСП, в основу положен принцип выделения доминирующего повреждения, увязанного со сроком выполнения хирургического пособия, согласно которому все повреждения подразделялись на 4 основные группы [42]. I. Повреждения, требующие оперативных вмешательств по экстренным показаниям. II. Повреждения, при которых операции производятся в срочном порядке. III. Повреждения, оперативное лечение которых может быть в отсроченном порядке. IV. Повреждения, не требующие оперативного лечения. 13 Не окончательно решенными остаются вопросы тактики лечения тяжело пострадавших в различные периоды травматической болезни, роли и очередности действий врачей различных специальностей, участвующих в оказании медицинской помощи. Успех лечения в остром периоде политравмы попрежнему тесно связан с разрешением организационных проблем, среди которых существенное место занимают специализированная реанимационная помощь на месте происшествия во время транспортировки, первичное обезболивание, эффективная и простая транспортная иммобилизация по типу иммобилизующих носилок [26;46;49;47;75;89;], лечебно-транспортного тазового пояса [7], противошокового костюма «Каштан» [103]. Важным в этом периоде является фактор времени — быстрая доставка пострадавшего специализированным транспортом в стационар. Многие авторы, рассматривая вопросы тактики, увязывают их с развитием шока [22;33;38;96]. При этом выведением пострадавших из терминальных состояний занимаются реаниматологи-анестезиологи, с которыми травматологи и хирурги согласовывают выполнение планируемых манипуляций и операций. Таким образом, роль ортопеда-травматолога ограничивается в остром периоде политравмы применением щадящих методов диагностики, иммобилизации, закрытых и бескровных хирургических манипуляций с минимальной травматизацией тканей (пункция, репозиция костных отломков, вправление вывихов, наложение скелетного вытяжения, простых аппаратов наружной фиксации, гипсовых повязок). При сочетанных же повреждениях роль ортопеда-травматолога также отходит на второй план, уступая место активным действиям общего хирурга или нейрохирурга, которые должны решить вопрос о неотложных операциях, выполняемых для спасения жизни пострадавших, несмотря на их даже крайне тяжелое состояние (например, ликвидация сдавления головного мозга или внутреннего кровотечения). Объем ортопедического пособия в остром периоде травмы в случае сочетанных повреждений внутренних органов будет тот же, что и при наличии у больного шока. Однако, ортопед-травматолог 14 на фоне стабильной гемодинамики может параллельно осуществлять остеосинтез и другие манипуляции меньшего масштаба в конце или вслед за неотложной операцией [45]. При этом ряд авторов [3;4;7;8;9;86;103], указывают на то, что одномоментные операции при множественных переломах и сочетанных повреждениях будут все чаще применяться по мере прогресса в области анестезиологии и реаниматологии. Разработка тактики и техники вмешательств при политравме составляет сложную проблему. Особенно важным является решение задач планирования лечебно-диагностических мероприятий у каждого конкретного пострадавшего с учетом возраста, числа и характера повреждений, в зависимости от профильности, оснащенности и мощности стационара, а также от подготовки кадров [13;24;36;53;81;94;95]. Нерешенным остается вопрос одновременного лечения нескольких очагов травм у одного больного. Так, если в многопрофильном стационаре возможно взаимодействие работы многих специалистов (травматолога, хирурга, нейрохирурга, уролога и т.д.), то в условиях районных больниц и общих хирургических отделений с ограниченным дежурным персоналом и начинающими специалистами судьба пострадавших с тяжелой политравмой часто зависит только от компетентности одного хирурга [40;63;92]. Наиболее остро ортопедические проблемы возникают в постреанимационном периоде, когда развиваются различные осложнения травматической болезни из-за чего лечение повреждений опорно-двигательной системы изо дня в день откладывается [25;81;92]. В результате общего истощения, гнойных осложнений, а также длительной адинамии больные впоследствии оказываются инвалидами. Причинами этого являются тугоподвижность суставов, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, деформирующий артроз, остеомиелит, язвенные дефекты кожи, сепсис и т.п. [76]. Поэтому при тяжелых сочетанных повреждениях из-за ограничения объема травматологического пособия на ранних этапах специализированное 15 лечение приходится осуществлять в позднем периоде травматической болезни, уделяя особое внимание лечению осложнений [17;51;43;45;85;118]. Одним из первых в нашей стране проблеме множественных переломов уделил особое внимание проф. Г. Д. Никитин [79]. Им были разработаны основные направления, которые в последующие десятилетия получили всестороннее развитие. Одной из особенностей политравмы, в значительной степени определяющей как тактику лечения, так и его исход, является сложность точной диагностики отдельных повреждений на начальном этапе оказания помощи. Даже в условиях стационара у тяжело пострадавших не всегда удается решить, что доминирует в клинической картине на данный момент. Нередко симптоматика бывает столь изменена «замаскирована», что точно о характере и виде патологии узнают лишь через много дней после травмы. Запоздалое же лечение часто не достигает желаемого результата. Поэтому, зная механизм травмы, хирург уже заранее должен ожидать типичных сочетаний повреждений (например, при падении с высоты — сочетания переломов пяточной кости и центрального вывиха бедра, переломов позвоночника и основания черепа; множественных переломов костей таза и повреждения уретры; множественных переломов ребер и разрыва печени, селезенки или диафрагмы). Переломы костей бедpa и стопы, голени и стопы характерны для пострадавших мотоциклистов и велосипедистов при столкновении их со встречным транспортом, переломы позвоночника и костей стопы — для травмированных в результате падения их с высоты [24;81]. Учитывая в своих клинических наблюдениях этот диагностический фактор, многие исследователи подтвердили его несомненную пользу [110;81;103;99]. При обследовании пострадавших необходимо помнить также о том, что тяжесть их состояния может нарастать во времени. Нередко сочетание нескольких по отдельности не опасных для жизни травм приводит через какойто срок видимого благополучия к неожиданной декомпенсации и даже гибели больного. Кроме того, повреждения различных внутренних органов могут 16 быть не диагностированы или недостаточно оценена их тяжесть, например, из-за коматозного состояния больных с черепно-мозговой травмой. Одинакового внимания требуют как значительные, так и менее серьезные повреждения, которые на первом этапе не представляют непосредственной угрозы для жизни, однако в дальнейшем способствуют развитию различных осложнений или стойкой инвалидности [110;116;81;23; 43;45;103;99;100]. Большинство авторов справедливо предостерегают от преждевременного успокоения и снижения интенсивности лечебных мероприятий, поскольку состояние пострадавших остается неустойчивым не только в первые часы, но и в первые недели после травмы [116;81;23;43;45;103;99;100]. Вполне естественно, что прогресс в решении проблемы политравмы во многом был связан с успехами реаниматологии и противошоковой терапии. Вместе с тем следует отметить, что тяжелый шок и терминальное состояние развиваются не у всех пострадавших. Большинство больных (80–90%) с множественными переломами доставляются в клинику в относительно удовлетворительном состоянии или состоянии средней тяжести. При лечении переломов у таких пострадавших, по мнению многих хирургов, следует придерживаться активной хирургической тактики [45]. Ранние радикальные операции при условии квалифицированного анестезиологического и реанимационного обеспечения позволяют точно сопоставить отломки костей, прочно их фиксировать и, тем самым, избежать осложнений, связанных с длительной внешней иммобилизацией. Особые трудности для лечения и ухода за больными представляют некоторые сочетания переломов, например, костей таза и нижних конечностей. Только остеосинтез, по мнению большинства авторов, даже при относительных показаниях, может обеспечить благоприятный исход лечения и позволит избежать, осложнений, связанных с применением скелетного вытяжения. Следует подчеркнуть, что раннее оперативное лечение, по возможности одновременно всех переломов, допустимо лишь при отсутствии у пострадавших тяжелых повреждений 17 внутренних органов и, соответственно, после стабилизации жизненно важных функций и систем организма [110;116;81;23; 42;43;44;103;99;100]. Значительно большее число работ посвящено частным вопросам множественных переломов. При этом отмечается, что успех лечения во многом зависит от своевременности распознавания как, переломов так и особенно вывихов. В случае небольшого смещения отломков хорошие результаты авторы наблюдали от применения скелетного вытяжения, при значительных же деформациях у всех больных успех обеспечивала лишь операция. Особого подхода требуют открытые переломы, которые всегда подлежат операции в срочном порядке[110;116;81;23;42; 43;44;103;99;100]. Если в настоящее время большинство хирургов признают приоритет оперативного лечения множественных переломов, то в отношении его сроков такого единодушия нет. Так, А Н. Кейер с соавт, 1980, рекомендуют выполнять остеосинтез в срочном порядке, что имеет, по их мнению, жизненно важное значение, так как прочная стабилизация переломов в ранние сроки способствует успешной борьбе с шоком, предупреждает жировую эмболию, снижает тяжесть расстройств при черепно-мозговой травме, уменьшает число осложнений, а также облегчает уход за больными [45]. Другие исследователи, не умаляя ценности остеосинтеза, отодвигают выполнение его на более поздний период, полагая, что в первую очередь все усилия необходимо направить на борьбу с шоком, кровопотерей, острой дыхательной недостаточностью, острыми расстройствами функции головного мозга и т. д. [8;116;119]. По-видимому, различия в таком подходе связаны с отсутствием объективных критериев тяжести состояния пациента и, соответственно, боязнью привнести дополнительную травму, связанную с операцией. Поэтому Ю. Б. Шапот и др., (1998) используют для определения хирургической тактики способ прогнозирования продолжительности периода нестабильной гемодинамики (шока) и исходов травматической болезни в ее остром периоде, предложенный Ю.Н. Цибиным с соавт. (1976), что позволяет 18 оценивать устойчивость организма больного к оперативному вмешательству [116, 119]. Изучение М. В. Гриневым и Г. М. Фроловым (1999) исходов лечения больных выявило, что применение в срочном порядке оперативного метода (по сравнению с консервативным) у пострадавших с политравмой способствовало сокращению летальности почти в два раза. Этот факт указывает на эффективность раннего использования современных методов хирургического и травматологического пособия пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой [23]. Существенно улучшить исходы лечения пострадавших с тяжелой механической травмой также может помочь внедрение современных организационных технологий. Система организации помощи пострадавшим в результате ДТП должна быть основана на четких, внятных принципах и содержать взаимосвязанные элементы [3]. Внедрение предлагаемой системы с четкой регламентацией лечебно-организационных алгоритмов, повысит качество оказания медицинской помощи и, в конечном итоге, эффективность реабилитации пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, в том числе и при переломе пяточной кости. Представленный анализ основных сведений из отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что политравма в настоящее время превратилась в специфическую проблему с характерными особенностями возникновения, течения и исходов болезни. Значительное многообразие сочетаний легких и тяжелых, закрытых и открытых повреждений, с нарушением и без нарушения жизненно важных функций, отягощенных и не отягощенных различными осложнениями и т.д., требует от ортопеда-травматолога разработки новой тактики и методов лечения применительно к различным видам повреждений. 1.2. Переломы пяточной кости Пяточная кость играет основную роль в формировании продольных сводов стопы и осуществлении так называемой ее рессорной функции. Пер- 19 вое связано с анатомической формой этой кости, основной участок которой (пяточный бугор) выступает дистально и служит опорой человеческого тела, а второе обеспечивается эластичным соединением с таранной костью таранно-пяточным суставом, укрепленным мощными связками и тем, что к пяточному бугру прикрепляется мощное пяточное (ахиллово) сухожилие икроножной мышцы. Сила икроножной мышцы позволяет человеку ходить, быстро бегать, высоко прыгать. Переломы пяточной кости составляют от 3,2 до 5,7% от общего числа повреждений костей конечностей, а среди травм стопы занимают до 60% [128;41;34;87;15;177]. Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты до (83%). При этом преобладают внутрисуставные переломы [113;117;100;80;76;146;198]. В 35% случаев они входят в состав политравмы, сочетаясь в 15% случаев с компрессионными переломами позвонков, а в 20% — с повреждением костей нижних конечностей. Около 10% переломов пяточной кости носят открытый характер [24;44;76;137]. Согласно данным И. В. Фишкина (1986) [113], превалируют односторонние повреждения (81,1%), а множественные — составляют 13,6%. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника [117]. Л. Белер [6] относил переломы пяточной кости к самым тяжелым в плане лечения и возможности образования трудно устранимых осложнений, что свидетельствует, о сложности выбора оптимального способа лечения данного повреждения. Неудовлетворительные исходы достигают 80,5% [95;34;107]. Около 30% пациентов после лечения вынуждены сменить работу, инвалидами становятся до 34,1% [5;37;82], а необходимость повторных вмешательств через 2–3 года возникает в 40% случаев [59]. Переломы пяточной кости, срастающиеся со смещением, сопровождаются серьезными осложнениями: вальгусной деформацией, укорочением самой пятки, уплощением продольного свода стопы, ограничением движений в голеностопном суставе, отсутствием пронации-супинации стопы, постоян- 20 ными болями при стоянии и ходьбе. Это связано с нарушением поверхности в таранно-пяточном суставе, развитием деформирующего артроза в нем и слабостью икроножной мышцы. Женщины лишаются возможности пользоваться обувью даже на среднем каблуке. При тяжелых же деформациях ходьба становится возможной только в индивидуально сшитой ортопедической обуви [117]. 1.3. Классификация переломов пяточной кости Для выбора метода лечения переломов пяточной кости было предложе- но несколько классификаций. Одну из первых предложил Л. Белер (1937) [6]. В ее основу был положен анатомический принцип, учитывающий характер возникших повреждений. В ней были представлены практически все варианты нарушения целостности пяточной кости, возникающие в результате падения с высоты. Все классификации этой группы носят в большой степени описательный характер и, несомненно, представляют академический интерес, способствуя установлению точного топического диагноза. Подобную, описывающую характер повреждения, но с учетом рентгенологической картины, классификацию создал И. В. Фишкин (1986) [113]. В ней дана подробная характеристика всех встречающихся типов и подтипов переломов пяточной кости. Международная классификация АО (1996) [78] также носит описательный характер с анатомическим принципом построения. В эту же группу но значительно упрощенно, входит и классификация P. Essex-Lopresti (1952) [161] которая подразделяет переломы пяточной кости на внесуставные (15%) и внутрисуставные (85%). Другую группу представляют классификации, учитывающие как анатомические нарушения, так и степень их изменений. Они ориентируют хирурга на выбор того или иного метода лечения. В нее входит представляющая интерес для лечебной практики классификация А. В. Каплана (1956) [40]. По его предложению все переломы разделяются на три группы: 21 1. Краевые и изолированные переломы без смешения и со смешением отломков. 2. Компрессионные переломы пяточной кости без смешения или с незначительным смешением отломков и уменьшением угла суставной части бугра. 3. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смешением отломков и уменьшением угла суставной части бугра. В классификации М. Ф. Ерецкой (1967) [32] были использованы схожие подходы, а классификации Л.Белера, 1937; Каплана А.В., 1956; Никитина П.В.,2005, Cotton F.J., 1916; Henderson F.F., 1936 принципиально не отличаются от классификации Rowe C.R. (1996) [6;41;80;163;]. В ней все переломы пяточной кости разделяют на изолированные (краевые), внесуставные, внутрисуставные и раздробленные. Подобных же принципов придерживались и другие авторы. Так, И.Л. Крупко (1974) выделял поперечные, продольные, многооскольчатые и компрессионные переломы [60], а Н.П. Новаченко (1972) различал переломы тела пяточной кости, переломы переднего отростка и переломы пяточного бугра[84]. По нашему мнению, наиболее удачной в практическом отношении является классификация переломов пяточной кости В. П. Москалева, 2006, [76] которая была создана в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена и не потеряла свой актуальности до настоящего времени. I тип. Внесуставные (свод стопы сохранен): IA — переломы пяточного бугра (без смещения и со смещением по типу «утиного клюва»); IБ — переломы отростков. II тип. Внутрисуставные (проникающие в таранно-пяточный сустав: IIА — двух- и трехфрагментарные переломы без смещения; IIБ — языковидные; 22 IIВ — многооскольчатые с укорочением пятки, уплощением свода стопы, пронацией и расширением пятки. A. Miric, (1988) [133], L.A.Crosby, (1990) [161] отмечали, что рентгенологическое исследование в 50% случаев не дает правильного представления о протяженности первичной и расположении вторичной линий переломов пяточной кости. Несоответствие рентгенологических данных истинному количеству и положению отломков пяточной кости при переломах отмечал также П. Н. Телицин (2005) [107]. Поэтому для более точной диагностики и планирования операции в последние годы все чаще применяется компьютерная томография [141;88;100;80]. На ее данных основан ряд современных классификаций [188;157;171]. Таким образом, анализ литературы показал, что вопросу классификации переломов пяточной кости были посвящены исследования многих авторов, которые использовали для этого различные подходы. Наибольшее значение для практических целей представляют лечебно-тактические классификации. Однако следует отметить, что созданию классификации переломов пяточной кости при политравме уделено не заслужено мало внимания. 1.4. Диагностика переломов пяточной кости Диагностика переломов пяточной кости, в случае правильного ее про- ведения, обычно не вызывает трудностей. Однако при отсутствии настороженности и поверхностном обследовании выявление их бывает не своевременным. Поэтому, подробный анамнез, а также знание точного механизма травмы являются важными моментами, позволяющими избежать ошибок [12; 76]. Достаточно убедительным критерием может служить «симптом запустевания», который заключается в том, что при надавливании на подошвенную поверхность области пятки кость определяется глубже обычных 1– 1,5 см. Это особенно ощутимо при сравнении с противоположной конечностью [25;47;76]. 23 До настоящего времени основным методом диагностики является рентгенографический, которому большое значение придавал Лоренц Белер [76]. «При нормальном состоянии пяточной кости линия, соединяющая высшую точку переднего угла сустава с высшей точкой его задней суставной поверхности, и линия, проходящая вдоль поверхности tuber calcanei, образуют угол от 140 до 160°; соответствующий смежный угол равен 20–40°. Этот острый угол поддается измерению и на глаз легче определяется; поэтому я называю его углом суставной части бугра. После перелома этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным» [6]. Снимки пяточной кости проводят с захватом таранной кости, голеностопного сустава и костей среднего отдела стопы. В основном рентгенологические исследования необходимо производить в трех проекциях: прямая проекция голеностопного сустава, боковая проекция, аксиальная [76]. Степень разрушения суставных фасеток подтаранного сустава лучше визуализируется в проекции Бродена (Broden), укладках Харриса (Harris) и Антонсена (W. Anthonsen,1943) [19;173]. Для более точного диагноза и для исключения двустороннего повреждения выполняют рентгенографию обеих пяточных костей. На снимках могут определяться различные изменения — от едва заметной щели до полной компрессии кости с множеством осколков. Типичным признаком компрессионного перелома пяточной кости является уменьшение угла Белера [25;47;76]. При переломах этот угол уменьшается, исчезает или становится отрицательным. На боковых рентгенограммах линию перелома и смещение отломков можно не заметить, поэтому о переломе можно судить только по изменению формы кости. При краевом переломе бугра пяточной кости смещение может быть значительным из-за сокращения икроножной мышцы [19]. Кроме угла Белера, для более точной диагностики и изменения параметров пяточной кости измеряют такие показатели, как: а) угол наклона пяточной кости — образован пересечением касательной к нижней поверхности пяточной кости с линией, соединяющей ниж- 24 нюю поверхность головки I плюсневой кости с пяточным бугром. В норме пределы этого угла равны 16–25°. При переломах пяточной кости он может уменьшаться, отражая уплощение свода стопы. б) длина пяточной кости — определяется измерением от середины пяточно-кубовидного сустава до самой дальней точки пяточного бугра. в) высота пяточной кости — длина перпендикуляра, опущенного из самой высокой точки пяточной кости к линии, соединяющей нижнюю поверхность головки I плюсневой кости с пяточным бугром. г) угол W. Gissane, (1951) — две касательные линии, проведенные к переднему отростку пяточной кости и задней суставной поверхности, в норме составляют 94–136°. В последние годы появилась возможность более точного установления характера повреждения с помощью компьютерной томографии, которая позволяет выявить повреждения суставных поверхностей, определить количество и направление линий перелома; их близость к медиальной поверхности пяточной кости, а также sinus tarsi; более точное взаимное смещение отломков, наличие внутрисуставного характера перелома в пяточно-кубовидном суставе и sustentaculum tali. Исследование, в зависимости от поставленной задачи, выполняется в пошаговом или спиральном режимах сканирования, в большинстве случаев в 2 проекциях: фронтальной и горизонтальной. 1.5.Лечение переломов пяточной кости Вопросу лечения переломов пяточной кости посвящено достаточно большое число работ. Были предложены различные способы и приемы репозиции, а также фиксации отломков. Значительный интерес исследователей к этой проблеме лишний раз подчеркивает с одной стороны сложность, а с другой – важность ее решения [25;47;76;141;188;156;171]. 25 1.5.1. Консервативное лечение Наиболее ранним и широко распространенным до настоящего времени является метод лечения в гипсовой повязке [25;47;76]. При смещении отломков обязательным является предварительная репозиция, имеющая целью восстановление формы кости и конгруэнтности суставных поверхностей. По мнению большинства авторов, задача эта часто трудно выполнима. Однако следует помнить, что увеличение угла Бёлера даже на несколько градусов, способствует восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей и уменьшению плоскостопия. Наиболее щадящим способом репозиции является ручное вправление, оно должно проводиться в ближайшие часы или первые два дня, так как в более поздние сроки может оказаться безуспешным [6;79;81;40;41;117;73]. В то же время достаточно часто с помощью ручного вправления не удается достичь репозиции отломков [76]. В этом случае используют инструментальные методы; например, вправление металлическим стержнем, предложенное H. Westhues (1934) [174]. Под внутрикостным обезболиванием стержень вводится по оси кости. Однако, как отмечает сам автор, при правильном введении стержня можно восстановить форму пяточной кости и суставную фасетку, а при неудачном – можно даже нанести дополнительное повреждение. Для осуществления более мощной тяги за смещенный отломок через пяточный бугор проводят спицу, закрепляют в скобе для скелетного вытяжения и добиваются репозиции. Однако более эффективна репозиция с помощью двух спиц [24;25]. Одну из них проводят через проксимальный отломок бугра пяточной кости, а другую – для противовытяжения – через дистальный отломок передней части пяточной кости на уровне таранной поверхности сзади. Для более точного проведения спицы через нужный отломок по рентгенограмме циркулем определяют расстояние от места введения спицы до внутренней лодыжки и пяточного бугорка (четко определяемых пальпаторно 26 костных ориентиров). Затем от этих ориентиров непосредственно на стопе больного циркулем проводят две дуги (соответственно найденным расстояниям), на пересечении которых и будет находиться точка введения спицы. После репозиции конечность иммобилизируется лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой с полным подошвенным сгибанием стопы и положением голени в коленном суставе под углом 90°. Через 3–4 недели производится смена гипса, освобождается коленный сустав и подошвенное сгибание уменьшается до 15°. Продолжительность иммобилизации конечности составляет 2–2,5 месяца. В том случае, если с помощью ручной репозиции не удается достичь удовлетворительного состояния отломков, лечение осуществляется методом скелетного вытяжения [40;41;83;46;47]. При этом основным условием успешного лечения является полное расслабление икроножной мускулатуры и удержание стопы в подошвенной флексии на весь срок вытяжения. Это достигается с помощью дополнительного применения гипсовой повязки. Наложенная специальным образом повязка не препятствует вытяжению, которое осуществляется как по оси конечности, так и вниз. Вытяжение длится 3– 5 недель, после чего накладывают циркулярную гипсовую повязку. Для ранней дозированной нагрузки в неё вгипсовывают стельку-супинатор или стремя. Повязку снимают через 10–12 недель. 1.5.2. Оперативное лечение Оперативное лечение при внутрисуставных тяжелых переломах пяточной кости в последние годы признается единственным методом, способным предотвратить инвалидность и восстановить опорную функцию стопы. У больных с оскольчатыми переломами пяточной кости основной причиной длительной потери трудоспособности и неудовлетворительных исходов лечения является посттравматическое плоскостопие, болевой и нейродистрофический синдромы, как следствие недостаточно хорошего сопоставления костных отломков и восстановления конгруентности подтаранного сустава. 27 Основным возражением против операционного лечения является опасность некроза кожи и инфекции, но она не может служить веским противопоказанием к применению оперативных методов лечения. В связи с этим поиск оптимальных способов оперативного лечения продолжается [25;47;56; 61;76;88]. Первую открытую репозицию тяжелого перелома пяточной кости выполнил Ch. Bell в 1882 г. [170]. С тех пор было предложено большое число вариантов проведения операций. В настоящее время ряд авторов применяют погружной металлоостеосинтез спонгиозными винтами, пластинами АО [78]. Другие исследователи рекомендуют выполнять реконструктивные операции с использованием аутоили алло-трансплантатов [31;32;79;81], призывая к поиску новых материалов и технологий. По мнению М. Е. Мюллер с соавт. (1996) [78] необходимо принимать во внимание степень раздробления пяточной кости, хотя это понятие трудно поддается определению. Некоторые переломы невозможно сопоставить с удовлетворительным результатом. Всякое дополнительное раздробление любого из четырех основных фрагментов существенно увеличивает сложность достижения хорошей открытой репозиции. Поэтому они считают, что показаниями для остеосинтеза пластинами АО являются: – Молодой и средний возраст и объективно хорошее состоянием здоровья (группа больных, у которых возникает большинство таких переломов; – Смещение отломка задней или средней суставной фасетки. – Переломы с четырьмя или меньшим числом основных отломков; – В группу абсолютных противопоказаний они включают: 1. Открытые переломы, которые обычно носят многооскольчатый характер и не могут быть адекватно сопоставлены даже в ходе открытой репозиции. Если это не особый случай, открытые переломы лечатся по стандартным принципам ортопедии. Остеосинтез откладывается до тех пор, пока рана или раны, а также общее состояние кожных покровов не позволит выполнить 28 оперативное вмешательство. В то же время отмечается, что через 3 недели обнаружение линии перелома становится значительно более трудной задачей. 2. Взрывные переломы. Когда четыре крупных отломка дополнительно раздроблены, степень этого раздробления должна быть тщательно учтена, имея в виду возможность решения следующих задач: – репозиция задней суставной фасетки; – репозиция фрагмента, включающего среднюю суставную фасетку и опору таранной кости; – восстановление длины и высоты пяточной кости (пяточно-таранный угол); – репозиция наружной стенки. Если эти задачи неразрешимы, от оперативного вмешательства необходимо отказаться. В группу относительных противопоказаний те же авторы включают ювенильный сахарный диабет, ипсилатеральное повреждение седалищного или большеберцового нерва и множественную травму. При этом, у пациентов с ювенильным сахарным диабетом перед выполнением открытой репозиции переломов пяточной кости должна быть проведена оценка состояния кровообращения поврежденной конечности. У больных с множественными переломами приоритет должен отдаваться остеосинтезу внутрисуставного перелома пяточной кости со смещением. По мнению Lindsay W., Dewar Е., 1958; Zayer М., (1969) [181;202] при тяжелых переломах типа III-Г показан трехсуставной или первичный артродез подтаранного сустава. В то же время они отмечают, что исходы первичного артродеза подтаранного сустава, также как и тройного артродеза стопы, не оправдали возлагавшихся на них надежд. 1.5.2.1. Лечение переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза 29 С появлением чрескостного остеосинтеза авторы, занимающиеся совершенствованием лечения переломов пяточной кости, распространили его применение и на эту область. Существенными преимуществами данного способа является возможность малотравматично и закрыто оказать эффективную помощь. При этом операция может быть выполнена под местной анестезией. До настоящего времени сохраняют значение классические положения, сформулированные Г. А. Илизаровым (1951), который считал, что необходимо соблюдать общие принципы и положения чрескостного остеосинтеза, тщательно изучать рентгенограммы, как на стороне повреждения, так и здоровой стопы, а И. В. Фишкин (1986 даже предлагает для точного определения мест расположения спиц маркировать точек и их проведения [12;50;54;90;68; 104;110;113;122]. Операцию чрескостного остеосинтеза, по мнению большинства авторов, не следует выполнять при многооскольчатых переломах (особенно у лиц пожилого и старческого возраста), тяжелых сопутствующих заболеваниях, остеопорозе, психических расстройствах, хроническом алкоголизме и у социально-запущенных лиц. Наиболее ранним предложением осуществления лечения переломов пяточной кости с помощью чрескостного остеосинтеза является сообщение Г. А. Илизарова (1952). При этом через пяточную кость и передний отдел стопы проводится по одной спице, которые закрепляются в полукольцах предложенного им аппарата. В нижней же трети большеберцовой кости располагают еще две перекрещивающихся спицы, фиксируемые в кольце. Конструкции соединяются между собой резьбовыми стержнями. Перемещением полукольца со спицей, введенной в отломок пяточной кости, устраняют его смещение. Однако недостатками предложенного способа являются: исключение движений в голеностопном суставе, сложность репозиции и громоздкость конструкции, которая, проецируясь на рентгеновскую пленку, часто закрывает линию перелома, чем затрудняет контроль стояния отломков. Поэтому 30 А. Д. Ли (1980) [68] вместо расположения спиц в нижней трети голени предложил проводить их через таранную кость, причем в кососагиттальной плоскости. Однако это предложение не нашло широкого распространения, так как устраняло лишь часть недостатков метода Илизарова. Дальнейшим развитием чрескостного остеосинтеза явился метод И. В. Фишкина (1986) [113]. Он предложил аппарат собственной конструкции, который состоит из двух скоб, соединенных узлом вращения. На одной скобе устанавливается резьбовой стержень. Второй стержень служит для фиксации скоб в заданном положении разведения. Скобы имеют отверстия для спицедержателей. Спицы через пяточную кость проводятся в точках, определенных на стопе до операции с помощью сетки-клише в соответствии с рентгенологической классификацией переломов пяточной кости [113]. Срок фиксации в аппарате составлял 6 недель. При этом автор получил хорошие результаты у 56,2% больных, удовлетворительные у 24,8%, а плохие лишь у 9%. Однако и эта методика оказалась не лишенной недостатков. Это: – отсутствие серийного изготовления аппарата. – репозиция в аппарате приводит к значительному натяжению и прорезыванию кожи в области проведения спиц, что в ряде случаев приводит к значительному болевому синдрому. – определенная сложность наложения аппарата и необходимость специального обучения методике. – невозможность устранить ротационные и угловые смещения. – громоздкость конструкций, приводящая к затруднению контроля репозиции. Одной из последних попыток усовершенствовать лечение переломов пяточной кости является создание метода В. В. Маслова, С. Е. Львова (2005) [73], предложивших аппарат внешней фиксации, изготовленный из деталей аппарата Илизарова, в конструкцию которого была введена тарированная пружина. С её помощью осуществляется репозиция и плавно управляемая нагрузка. 31 Методика операции заключается в том, что она производится в положении пациента лежа на спине. Нога уложена на специальную или любую другую подставку со свешенной стопой. Ориентируясь по меткам, сделанным с помощью маркировочной линейки, через кости стопы проводятся спицы Киршнера или спицы из набора Илизарова. Две перекрещивающиеся спицы проводятся в косо-фронтальной плоскости через большой отломок пяточного бугра и укрепляются с помощью специальных спицезажимов, расположенных в подвижных втулках. Пружины при этом находятся в положении максимального сжатия. Другие спицы, проведенные через передние отделы пяточной кости и стопы, укрепляются в спицезажимах, расположенных на соответствующих кронштейнах. Натяжение спиц производится разведением балок с помощью трех резьбовых стержней. Установление угла репозиции зависит от характера перелома и может быть осуществлено заранее или постепенно при репозиции. Последняя производится одномоментно на операционном столе или плавно в течение 2–8 дней путем ослабления гаек, расположенных позади подвижных втулок, а также гаек на концах подвижных стержней. Вид репозиции зависит от характера перелома, величины отека мягких тканей, а также состояния трофики тканей и микроциркуляции в них. Контрольная R-графия выполняется в двух проекциях. У мест выхода спиц устанавливаются спиртовые салфетки, стопа укрывается стерильным чехлом. Движения в свободном голеностопном суставе допускаются сразу после операции. Ходьба с помощью костылей без нагрузки на поврежденную ногу разрешается с первого дня. Для пассивно-активной разработки движений в голеностопном суставе и частичной опоры на ногу при ходьбе может быть использовано устройство типа «качалки», изготовленное из полуколец аппарата Илизарова и смонтированное на опорных балках со стороны подошвы. Пациент выписывается на амбулаторное лечение через 2–3 дня после достижения репозиции. Срок фиксации в аппарате составляет 6–8 недель без последующего наложения гипсовой повязки. Смена салфеток у спиц требует- 32 ся один раз в неделю. Дозированная нагрузка (ходьба с одним костылем) разрешается через 8–10 недель, ходьба с тростью – через 10 недель, а полная нагрузка становится возможной через 12 недель. Возвращение к трудовой деятельности происходит через 16–20 недель. Чрескостный остеосинтез имеет неоспоримое преимущество перед другими методами. Однако, его применение не исключает инфекционных осложнений, которые в области стопы, и особенно пяточной кости, протекают тяжело. Поэтому необходим тщательный контроль и уход за кожей в течение всего периода нахождения спиц в кости. Это не означает, что пациент во время фиксации перелома аппаратом должен находиться на стационарном лечении. Через 5–7 дней после операции он может быть выписан на амбулаторное лечение при условии строгого выполнения всех рекомендаций лечащего врача [73]. 1.5.2.2. Лечение переломов пяточной кости методом погружного металлоостеосинтеза Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пяточной кости проводят по тем же принципам, что и лечение других внутрисуставных переломов. Это: анатомическая репозиция, прочная фиксация и ранние движения в суставах конечности [1]. Остеосинтез, как правило, производится через 1,5– 2 недели после травмы, по мере ликвидации отека и эпидермальных пузырей [118]. Они рекомендуют поэтапный план реконструкции пяточной кости, включающий: 1. Восстановление ее длины, ширины, высоты и оси. 2. Точная репозиция отломков в подтаранном и пяточно-кубовидном суставах. 3. Стабильно-функциональный остеосинтез. Для достижения всех этих целей используют один из имеющихся погружных фиксаторов или их комбинацию. Выделяют следующие виды погружных конструкций: спицы Киршнера, спонгиозные винты, различные 33 пластины, а также новые материалы такие, как никелида титана (металла с памятью) и т.п. В зависимости от вида перелома и ситуации с мягкими тканями часто бывает невозможным выполнить все требования, предъявляемые к лечению подобного рода травмы. В этой связи реальный план лечения часто суживается, до осуществления лишь отдельных этапов. Из-за тяжести повреждений отек мягких тканей наступает быстро и при поступлении в клинику уже достаточно выражен. Часто в силу различных причин лечение в течение первых часов, особенно при политравме, провести не удается. Поэтому хирургическое вмешательство по поводу таких переломов, как правило, осуществляется не в рамках скорой помощи, а после спадения отека, через 6–10 дней после травмы. В этот период для создания покоя поврежденной конечности и уменьшения боли перелом следует иммобилизировать тыльной гипсовой лонгетой. Дополнительное применение льда, противовоспалительных препаратов и возвышенного положения конечности также способствуют уменьшению отека и боли [1]. По мнению большинства авторов, после 3-й недели реконструкция перелома затрудняется, так как к этому моменту в сломанной сколоченной спонгиозной кости уже появляются признаки образования первичной мозоли. Репозиция отломков становится сложной, поэтому остеосинтез, если это возможно, следует выполнять в течение первых 2 недель. При повреждении мягких тканей, вызванных значительной деформацией пяточной кости и давлением на них отломков, рекомендуют провести закрытую ручную репозицию перелома пяточной кости. Если же эта попытка не удается, то целесообразно прибегнуть к этапному лечению с помощью аппарата внешней фиксации. После спадения отека, при необходимости, можно выполнить внутренний остеосинтез. Особо подчеркивается, что никогда не следует зашивать рану с натяжением кожи [1]. 34 В наиболее простых случаях после закрытой или открытой репозиции с помощью стержней Шанца или однозубых шипцов допустимым является фиксация перелома спицами Киршнера. Они вводятся чрессуставно в тело кубовидной или таранной костей, а выстоящие концы спиц загибают (во избежание внутренней миграции) и погружают под кожу с целью профилактики инфекционных осложнений. Стопу иммобилизируют в функционально выгодном положении гипсовой повязкой до уровня коленного сустава [118]. В случае внесуставных и крупно оскольчатых переломов можно предпринять остеосинтез винтами. После репозиции перелома производят временную фиксацию двумя-тремя спицами Киршнера, а затем фиксацию отломков винтами. При этом стопу иммобилизируют также в функционально выгодном положении гипсовой повязкой до уровня коленного сустава [118]. В наиболее сложных случаях ряд авторов рекомендуют прибегать к остеосинтезу пластиной. Доступ к пяточной кости осуществляют с наружной или внутренней стороны. Однако большинство хирургов предпочитает наружный доступ с отведением сухожилия малоберцовых мышц (В.П. Москалев, Э.Г. Грязнухин, В.В. Ключевский [25;47;76]. Латеральный Lобразный доступ начинают на 1 см выше верхушки наружной лодыжки и на 1–1,5 см кпереди от латерального края ахиллова сухожилия, продолжают дугообразно, отступя 1,5 см от подошвенной поверхности стопы до пяточнокубовидного сустава. Полнослойный кожно-подкожный лоскут смешают кверху, сохраняя при этом сухожилия малоберцовых мышц [118]. В процессе репозиции низведение отломков осуществляют аккуратным введением стержня или однозубых щипцов. При низведении отломков между ними часто образуется костный дефект, который необходимо заполнить. Для этого используют ауто- или аллотрансплантат, а также новые материалы: нитинол, биоситаллы [25;47;76]. После репозиции переломов осуществляют временную фиксацию отломков спицами. Для адаптации пластины к кости часто приходится производить ее моделирование. Фиксация пластин достигается с помощью винтов 3,5 мм или винтами с угловой стабильностью при 35 использовании пластины LCP. Во всех случаях требуется иммобилизация гипсовым сапожком в течение 1,5 месяцев, а затем осуществляется дозированная разработка движений без нагрузки. Полную нагрузку на ногу разрешают через 4,5–5 месяцев [118]. Авторы предупреждают о возможных осложнениях. Так травма n.suralis может привести к возникновению болезненной невромы. Повреждение n. Tibialis posterior сопровождается нарушениями чувствительности кожи стопы. Этих осложнений можно избежать путем ограничения показаний к медиальному доступу или тщательным атравматичным препарированием сосудисто-нервного пучка. При многооскольчатых переломах нередко не удается достичь стабильной фиксации. Поэтому, если во время операции не обеспечивается прочная фиксация перелома, то дополнительно ее можно усилить спицами Киршнера. При маленьких составляющих сустав фрагментах часто требуется введение спиц даже в соседние кости. При этом еще в большей степени необходима иммобилизация голени и стопы гипсовой повязкой, которая сохраняется до сращения перелома и удаления спиц. При нагноении раны лечение осуществляют в соответствии с общепринятыми правилами. Однако хроническая инфекция пяточной кости из-за большого объема губчатого вещества, а также уязвимости покрывающих мягких тканей может быть причиной дефекта кости с проблематикой прикрепления к ней ахиллова сухожилия и нарушения функции стопы [1;24]. Замедленное сращение переломов в этой спонгиозной кости описывается авторами только как исключительные случаи. Также редко наблюдаются повторные отрывы прикрепления к кости ахиллова сухожилия при переоценке качества кости. В этом случае, чтобы восстановить нормальную высоту подъема m.triceps surae, требуется повторный остеосинтез [1;24]. Ряд авторов указывают на частое развитие болей после перелома пяточной кости. Причиной этого чаще всего являются артрозы подтаранного сустава, неправильное положение пяточной кости вследствие подвывиха в суставе Шопара, внедрение в пяточную кость таранной, а также трение вер- 36 хушки наружной лодыжки по латеральной стенке пяточной кости. В каждом отдельном случае необходимо комплексное лечение, так как артродез подтаранного сустава не является универсальным средством для лечения стойких болей после переломов пяточной кости [1;117]. Как указывают Анкин Л.Н., и Анкин Н.Л., нарушения заживления раны наблюдаются в 10% случаев даже при щадящей технике операции. При этом примерно каждое второе осложнение сопровождается развитием инфекционного процесса [1]. Следует отметить, что полная функция в таранно-пяточном суставе даже после точного восстановления анатомии пяточной кости регистрируется только в исключительных случаях. Примерно после 40% всех переломов пяточной кости остается лишь 3/4 полного объема движений, а у 20% — только половина. В зависимости от размера первичного разрушения и качества реконструкции до трети пострадавших не могут выполнять физически тяжелую, обычно стоячую работу. Однако, по данным Анкина Л.Н. и Анкина Н.Л. [1], 75–80% пострадавших оценивают свою ситуацию как хорошую. При экспертизе результатов лечения наряду с жалобами пациента и рентгеновским изображением пяточной кости, а также соседних с ней суставов необходимо обращать внимание также на форму стопы, нарушения чувствительности под пяткой, болезненность и потертости в области послеоперационных рубцов [1].Трудоспособность следует оценивать с учетом всех этих параметров. В большинстве случаев потеря ее не превышает 25%, однако в крайне неблагоприятных ситуациях достигает 30–40% [1;117]. 1.5.2.3. Лечение переломов пяточной кости в сочетании со спинальной травмой Сочетание переломов позвоночника и пяточной кости типично вследствие характерного и общего для этих травм механизма — падение или прыжок с высоты на выпрямленные ноги. При этом позвоночник и пяточная кость повреждаются у 8,5–17,8% пострадавших [79;81;113;73;121;123], а у каждого третьего из них переломы пяточной кости были двусторонними. 37 Травма позвоночника чаще всего локализуется в нижнегрудном или поясничном его отделах. По характеру повреждений они обычно бывают компрессионно-сгибательными, проникающими. Нередко разрушаются средний и задний столбы позвоночника, сопровождаясь развитием нестабильности и неврологическими расстройствами, которые возникают сразу после травмы, либо в разные сроки отдаленного периода. Вид же перелома пяточной кости может быть различным и зависит от положения стопы (сгибание, разгибание, супинация, пронация) во время удара о поверхность, а также от характера самой поверхности (асфальт, бетон, грунт, ровная, неровная и т.д.) [73;107;108]. Каждый из этих переломов – и позвоночника, и пяточной кости – относится к тяжелым и требует длительного лечения даже при изолированных повреждениях (от 3–4 месяцев до 1 года и более). Этот факт в еще большей мере подчеркивает актуальность задачи лечения сочетанных переломов данной локализации [73]. При стабильных переломах позвоночника и переломах пяточной кости без смещения производится реклинация по Белеру с наложением корсета из гипса или поливика. Лечение перелома позвоночника также может проводиться в положении реклинации на пологом гамаке с постепенно увеличивающимися грузами. Иммобилизация стопы осуществляется гипсовым разрезным сапожком до колена в положении подошвенного сгибания стопы. При переломах пяточной кости со смещением (II–III тип) необходима закрытая репозиция или наложение аппарата внешней фиксации в срочном порядке часто под местной или проводниковой анестезией [73]. При нестабильных переломах позвоночника и переломах пяточной кости со смещением (II–III тип) в первую очередь производится закрытая репозиция перелома пяточной кости или наложение аппарата внешней фиксации, а лечение перелома позвоночника начинается с реклинации на пологом гамаке. В первые дни решается вопрос о дальнейшей тактике лечения перелома позвоночника – оперативная фиксация или наложение корсета [73;98]. 38 При осложненных же переломах позвоночника и пяточной кости, даже со смещением отломков, в первую очередь приступают к лечению позвоночника и прогнозируют исход его травмы. Затем производится закрытая репозиция перелома пяточной кости с фиксацией разрезным гипсовым сапожком. При благоприятном прогнозе для восстановления опорно-двигательной функции со стороны позвоночника можно одновременно с его оперативным лечением перелом пяточной кости зафиксировать с помощью чрескостного остеосинтеза [25;44;45;73;104]. 1.6. Реабилитация пострадавших с переломами пяточной кости Реабилитация больных с переломами пяточной кости остается одной из трудных проблем травматологии и ортопедии. Причин тому много: часто раздробленный характер повреждения, длительная иммобилизация, невозможность ранней нагрузки, позднее проведение массажа, кинезотерапии и ФТЛ. С целью улучшения анатомо–функциональных результатов консервативного и оперативного лечения больных необходима комплексная реабилитационная программа [76]. Занятия лечебной физкультурой рекомендуется проводить с первых суток после репозиции и фиксации отломков независимо от способа лечения. Это: сокращения икроножной мышцы, активные движения в суставах пальцев и других суставах свободных от иммобилизации. Обязательное содружественное движение в суставах контрлатеральной конечности. В процессе реабилитации временной промежуток и число процедур постепенно увеличиваются от 2–3 минут 2 раза в день, до 10 минут 6 раз в день. С целью уменьшения отека, а также предупреждения венозного и лимфатического стаза 5–7 раз в день проводится сосудистая гимнастика: поднимание ноги выше уровня грудной клетки в положении лежа до спадения отека. Показан ручной массаж мышц смежных сегментов пострадавшей конечности до снятия иммобилизации и поврежденного сегмента, когда наступило сращение перелома. После прекращения иммобилизации проводят активные 39 движения во всех суставах с дозированной опорой и нагрузкой на поврежденную конечность [24;25;46;47;76]. Во время иммобилизации с целью уменьшения отека и болевого синдрома рекомендуется УВЧ, магнитотерапия (постоянным и импульсным полем). После сращения перелома спектр процедур ограничивается лишь противопоказаниями к их применению. В настоящее время он достаточно широк: от теплых солевых ванн до монохроматического лазерного облучения [76]. Пострадавшим с сочетанной травмой объем описанных реабилитационных мероприятий резко сокращается из-за множественности повреждений и общей тяжести их состояния [42]. У больных с тяжелыми переломами пяточной кости эмоционально лабильных, с повышенной внушаемостью и склонностью к драматизации ситуации, могут иметь место психические расстройства, которые отрицательно влияют на продолжительность реабилитации. Таким пациентам необходима психотерапия, направленная на убеждение в возможности полного выздоровления. При этом могут быть применены редактические и риторические приемы. В более тяжелых случаях следует приглашать психотерапевта для воздействия приемами психосуггестивной терапии [76]. Таким образом, анализ литературы показал, что частота переломов пяточной кости достаточно высока. При этом они не редко носят тяжелый внутрисуставной характер. Не до конца решенными остаются вопросы диагностики и оптимальной классификации переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической травмой и шоком. Тактика и техника оказания травматологического пособия больным с переломами пяточной кости при политравме в литературе освещены недостаточно, а исходы оставляют желать лучшего и требуют дальнейшей разработки методов лечения подобных повреждений. Все это послужило основной причиной изучения и дальнейшей разработки вопроса лечения пострадавших с переломами пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме. 40 Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Диссертационное исследование в соответствии с поставленными задачами было выполнено в четыре этапа. На первом этапе был произведен ретроспективный анализ историй болезни пострадавших с повреждениями опорно-двигательной системы, находившихся на лечении в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте скорой помощи им. И.И.Джанелидзе с 2003 по 2013 годы, с целью изучения частоты, характера, вида и причин возникновения переломов пяточных костей, а также анализа эффективности их лечения и выявления недостатков при оказании им травматологического пособия. На втором этапе были усовершенствованы способы хирургического лечения переломов пяточных костей с помощью чрескостного остеосинтеза. Кроме того, была произведена оптимизация алгоритмов диагностики и лечения, а также классификации переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой. На третьем этапе были сформированы группы исследования, установлена степень их однородности и репрезентативности для сравнения. На четвертом этапе был выполнен сравнительный анализ результатов хирургического лечения переломов пяточных костей путем применения традиционной методики посредством открытого внутренного накостного остеосинтеза пластиной и усовершенствованным способом закрытого чрескостного остеосинтеза. 2.1. Материал исследования Исследование было проведено в ГБУ Санкт-Петербургском научноисследовательском институте скорой помощи им. И. И. Джанелидзе. носило кагортный, ретро – и проспективный характер. При этом использовалась сплошная выборка клинического материала. Данные из историй болезни пе- реносились на электронные карты обследования и подвергались последующей обработке. Материалом для изучения послужили результаты лечения 367 (1,6%) пострадавших с переломами пяточных костей из 23197 пациентов 41 с изолированной, множественной и сочетанной травмой, находившихся на лечении в институте за период с 2003 по 2013 гг. Структура, вид повреждений, а также механизм травмы, способы лечения и ряд других показателей установлены на основании анализа лечения этих 367 пострадавших в возрасте от 18 до 92 лет, имевших 436 переломов пяточных костей. На рис.2.1. представлен виды травмы и способы лечения переломов пяточных костей у наших больных. Изолированная травма N=189 Консервативное лечение N=142 больных 177 переломов Изолированная травма N=81 больной Политравма N=61 больной 96 переломов Всего N=367 больных 436 переломов Чрескостный остеосинтез N=103 125 переломов Изолированная травма N=40 больных Политравма N=178 Погружной остеосинтез N=122 131 перелом Изолированная травма N=68 больных Политравма N=63 больных Политравма N=54 больных Основная группа Группа сравнения 85 переломов 63 перелома Рис. 2.1. Распределение пострадавших (n= 367) и числа переломов пяточных костей (436) в зависимости от способов их лечения и вида травмы. Пострадавшие с переломами пяточной кости по полу и возрасту распределились следующим образом. Соотношение мужчин и женщин составило 5:1. Первых оказалось 306 (83,4%), а вторых – 61 (16,6%). Лица молодого возраста составили 64%, среднего – 27,5%, пожилого – 7,1%, а старческого – 1,4%. Таким образом, этот вид травмы характерен для людей трудоспособного возраста, число которых составило по результатам нашего исследования 91,5%, причем преимущественно мужчин. 42 Причинами возникновения переломов пяточной кости у наших пострадавших были падения с высоты, т.е. кататравма – 307 человек(83,6%), травма водителя или пассажира автомобиля при дорожно-транспортных авариях – 15 больных(4,1%) и прочие происшествия – 45 пациентов (12,3%). Из 367 пострадавших у 189 (51,5%) больных диагностирована изолированная травма, у 90 (24,5%) – множественная, а у 88 (24%) – сочетанная. Независимо от вида травмы правая и левая пяточная кость повреждались приблизительно в одинаковом числе случаев. При этом у 69 (18,8%) пациентов переломы были двусторонними и встретились примерно одинаково часто как при множественных, так и сочетанных повреждениях, составив в первом случае 41,1%, а во втором – 36,4%. У 92,2% (402) переломы пяточных костей были закрытыми. Открытые же повреждения встретились лишь при множественной и сочетанной травме, составив 7,8% (34) от общего числа переломов пяток. В 81,9% они были оскольчатыми. При множественных и сочетанных повреждениях переломы пяточной кости без осколков составили даже 91,9%. Течение травматической болезни среди больных с политравмой сопровождалось развитием шока у 97 (26,4%) пострадавших. В случае множественных переломов в основном развивался шок I и II степени, а при сочетанных – травма носила более тяжелый характер и у 23 (6,2%) пациентов сопровождалась шоком III степени. Доминирующими повреждениями у наших больных являлась травма нижних конечностей, головы, таза и позвоночника (24%, 23,2%, 13,9% и 12,3% соответственно). Из всех 367 наших пациентов лечение 142 пострадавших с 177 переломами пяточных костей осуществлялось с помощью гипсовой повязки. Как указывалось выше, лечение переломов пяточных костей у 367 пострадавших осуществлялось оперативными способами: чрескостным и погружным (пластины) остеосинтезом (225 больных с 256 переломами), а также путем закрытой ручной репозиции с фиксацией гипсовой повязкой: 142 пациента с 177 переломами (рис. 2.2.). 43 38,7% 28,7 28,1% 33,2 122 131 142 177 103 40,6% 30,1% 125 Чрескостный остеосинтез Число больных Число переломов Погружной остеосинтез Гипсовая повязка Рис. 2.2. Распределение пострадавших (n= 367 ) и числа переломов (436) при различных способах их лечения. Анализ механизма, вида, характера переломов, тяжести состояния пострадавших и ряда других показателей у этих больных, находившихся на лечении в отделе травматологии, ортопедии и вертебрологии ГБУ СПбНИИСП им. И.И.Джанелидзе представлен в III главе, в которой также проведен сравнительный анализ исходов их лечения. Анализ литературы и наших данных показал, что наиболее эффективными при лечении переломов пяточных костей является погружной накостный и чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (ЧКОСАВФ). В этой связи представило интерес изучить результаты их применения при политравме. Обладая существенными преимуществами, чрескостный остеосинтез переломов пяточных костей с использованием известных схем сборки аппаратов, имеет и ряд недостатков. Для сведения их к минимуму мы усовершенствовали методику, которая представлена в IV главе. При выполнении работы, согласно поставленным задачам, из 178 пострадавших с множественной и сочетанной травмой мы подвергли сравнительному анализу исходы лечения лишь 117 пострадавших с множественной и сочетанной травмой, соответствующих критериям включения в исследование, которые составили две сравнимые для изучения и получения объективных выводов группы: основную – 63 пациента и группу сравнения – 54 больных (Рис.2.3). В основной группе после травмы лечение осуществлялось с помощью усовер- 44 57,4 53,8 46,2 42,6% Число больных 54 63 63 Число переломов 85 Основная группа Группа сравнения Рис. 2.3. Число пострадавших (n=117) и переломов (n=148) в группах исследования. шенствованного нами способа чрескостного остеосинтеза с закрытой репозицией переломов. В группе сравнения помощь оказывалась в два этапа: в срочном порядке использовалась гипсовая повязка, а затем предпринималась открытая репозиция с фиксацией отломков и осколков пластиной. Критериями включения в группы исследования являлись: пол (мужчины и женщины после тяжелой механической и шокогенной травмы с оскольчатыми раздробленными внутрисуставными импрессионными переломами пяточных костей со смещением отломков), возраст (старше 18 лет), которым проводилось оперативное лечение переломов пяточных костей при множественной и сочетанной травме с помощью чрескостного и накостного остеосинтезов. Сравнительный анализ, а также результаты лечения пострадавших изучаемых групп исследования представлены в V главе. 2.2. Методы исследования Комплексное обследование пострадавших с политравмой при поступлении проводили в противошоковом зале на специальном щите. План обследования вновь поступивших пациентов включал установление времени и обстоятельств травмы, а также помощи, оказанной на догоспитальном этапе. Кроме того, использовались методы клинического исследования – осмотр, перкуссия, пальпация и анализ функции поврежденного сегмента. 45 Для проведения инструментальных методов диагностики необходимо определенное время, поэтому сразу при поступлении больного большое внимание уделялось именно клиническим критериям. У пострадавших с множественной и сочетанной травмой оценивались глубина нарушения сознания, цвет кожных покровов, характер сопутствующих повреждений, неврологический статус, степень тяжести шока по Keith. Учитывая, что травматический шок является одним из патологических процессов острого периода травматической болезни [99;100], а оказание помощи именно в этом периоде определяет в большой степени дальнейший исход, мы особое внимание при поступлении уделяли объективным методам оценки состояния пострадавшего. Для диагностики степени кровопотери устанавливались показатели гематокрита, удельного веса крови и плазмы, с последующим расчетом ее величины по Ван Слайку-Филиппсу в модификации Г. А. Барашкова. Вслед за восстановлением жизненно важных функций организма одновременно с противошоковой терапией, проводилась рентгенография предполагаемых повреждений опорно-двигательной системы в двух стандартных проекциях, а также по показаниям другие инструментальные исследования: лапароскопия, торакоскопия, лапароцентез, компьютерная томография, ЭКГ и др. Наряду с этим выполнялось лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, трансаминазы, белок, сахар крови, а также, при необходимости, другие показатели). Степень нарушения сознания оценивалась по шкале Глазго. По современным стандартам при поступлении пострадавших с шоком в стационар СКТ предполагаемых зон переломов конечностей предпринимается лишь у части больных [2]. Поэтому первичным и наиболее широко используемым инструментальным методом диагностики являлась рентгенография. Ее на начальном этапе осуществляли в виде обзорного снимка в положении пострадавшего лежа на спине с помощью рентгеновских передвижных установок отечественного производства: «2П6» и «Арман» 9ЛП. Для топической диагностики при поступлении пострадавшего достаточно выполнить 46 обзорное рентгенологическое исследование в прямой и боковой проекциях. Поскольку часто из-за посттравматической деформации стопы нельзя исключить сопутствующие повреждения соседних частей скелета, на рентгенограммах исследовался голеностопный сустав, таранная кость, а также передний отдел стопы. Рентгенологическое исследование дает возможность определить состояние костных структур во всех ее отделах. Как правило, для подтверждения наличия и характера перелома пяточной кости, этого исследования бывает достаточно. Одним из важных критериев определения степени тяжести перелома по прежнему служит бугорково-суставной угол Белера, который рассчитывался по рентгенограмме в боковой проекции. При необходимости дополнительно исследовали подтаранный сустав в проекции по Broden. На основании рентгенограмм учитывались косвенные признаки разрыва связочного аппарата (расширение суставной щели), который при сложных многооскольчатых переломах пяточной кости также может повреждаться. Большие возможности для точного установления диагноза предоставляет компьютерная томография, которая, при необходимости, производилась чаще всего после выведения пострадавшего из тяжелого состояния или в отсроченном и плановом порядке на аппарате Toshiba Aquilion 16. Она значительно расширяет возможности объективной диагностики внутрисуставных повреждений и результативность предоперационного планирования. Учитывая данные литературы, имевшиеся возможности и собственный клинический опыт, для улучшения результатов лечения, особенно у пострадавших с тяжелой механической травмой и значительными разрушениями суставных костных и мягкотканых структур пяточной кости, мы стремились применять малотравматичные, однако достаточно информативные методы диагностики и лечения. При лечении пострадавших с политравмой мы использовали хирургическую тактику, разработанную А.Н.Кейером с соавт. (1980), основанную прогнозе длительности интенсивной терапии шока Ю.Н.Цибин (1980). Для оценки отдаленных результатов лечения мы использовали схему предложен- 47 ную С.М.Платоновым (2007) г. На наш взгляд, показатели этой схемы общедоступны, достаточно широко представлены и, кроме того, в нее включены интегральные, наиболее важные для жизни, а также широко используемые субъективные и объективные критерии, которые содержатся в оценочных балльных схемах, предложенных другими исследователями (С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов, Курган 1997 г.; С. Е. Львов, В. В. Маслов, Иваново 2005 г.; В. Г. Дрягин, Уфа 2004 г. и др.). Каждому критерию был присвоен свой балл. Их сумма и определяла результат оценки: хороший – 30–45 баллов, удовлетворительный – 15–29 баллов, и неудовлетворительный – 0– 14 баллов. Ближайшие результаты оценивались нами во временном промежутке от 3 месяцев до года, а отдаленные — в период от года до 5 лет от момента операции. Схема оценки исходов лечения переломов пяточной кости включала: Ф.И.О._______________ Возраст ______Дата травмы _______ Дата исследования _______ Давность травмы __ Субъективные признаки: 1. Боль: а) отсутствует или незначительная – 3; б) к концу дня– 2; в) постоянная – 1. 2. Отек: а) отсутствует или незначительный – 3; б) к концу дня – 2. в) постоянный – 1 3. Хромота: а) отсутствует – 3; б) к концу дня – 2; в) постоянная – 1. 4. Пользование дополнительной опорой при ходьбе: а) ходит без дополнительной опоры – 3; б) ходит с тростью – 2; в) ходит с костылями – 1. 5. Возможность носить обычную обувь: а) носит обычную обувь – 3; 48 б) отмечает трудности в подборе обуви – 2; в) носит ортопедическую обувь – 1. 6. Трудоспособность: а) вернулся к своей работе – 3; б) вынужден сменить работу – 2; в) нетрудоспособен – 1. 7. Оценка лечения пациентом: а) доволен – 3; б) доволен, но … – 2; в) недоволен – 1. Объективные признаки: 8. Статические деформации: а) нет — 3; б) плоскостопие I–II степени – 2; в) плоскостопие III степени –1. 9. Амплитуда движений в голеностопном суставе: а) 100% – 3; б) 51 – 99% – 2; в) 0 – 50% – 1. 10. Амплитуда движений в суставах стопы: а) 100% – 3; б) 51 – 99% – 2; в) 0 – 50% – 1. Функциональные пробы: 11. Ходьба на носках: а) выполняет легко – 3; б) выполняет с трудом – 2; в) выполнить не может – 1.°° 12. Ходьба на пятках: а) выполняет легко – 3; б) выполняет с трудом – 2; в) выполнить не может – 1. 13. 10 прыжков на месте: а) выполняет легко – 3; б) выполняет с трудом – 2; в) выполнить не может – 1. Результаты рентгенологического обследования: 49 14. Угол Белера: а) 21° – 40° – 3; б) 11° – 20° – 2; в) < 11° — 1. 15. Угол наклона пяточной кости: а) > 15° – 3; б) 11° – 15° – 2; в) 5° – 10°– 1. Хорошие результаты — 30–45 баллов. Удовлетворительные — 15–29 баллов. Неудовлетворительные — 0–14 баллов. В последние годы с целью сравнения отдаленных результатов лечения отечественных и зарубежных исследователей используется 100 – балльная шкала Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава AO FAS – Kitaora H.B. et al.,1994 г.). Она позволяет учесть как субъективные ощущения пациента, так и объективную оценку, включающую такие показатели, как объем сагиттальных движений в заднем отделе стопы, стабильность голеностопного и подтаранного суставов, а также соотношение в стопе и ее выравнивание. В соответствие со шкалой AO FAS, результат лечения наших пациентов признавался отличным, если сумма баллов составляла 90 – 100, хорошим – при 80 - 89 баллах, удовлетворительным – при 50 - 79 баллах и неудовлетворительным, если оценка не превышала 50 баллов. Ближайшие результаты устанавливались нами во временном про- межутке от 3 месяцев до года, а отдаленные – в период от года до 5 лет. Для определения распределения нагрузки на стопу после лечения переломов пяточных костей оперативными методами мы изучили этот показатель у десяти наших больных. Для оценки функции опорно-двигательной системы и характера взаимодействия стопы с опорой обследование пациентов производилось на диагностическом ортопедическом компьютерном комплексе «Диаслед-О», разработанном специалистами ООО «Вит», РКК «Энергия» и СПбНИИП им. Г. А. Альбрехта. 50 Данный прибор состоит из набора гибких измерительных стелек, содержащих тензометрические датчики давления (до 256 шт. на пару, в зависимости от типоразмера), которые посредством блоков сканирования и преобразования соединены с персональным компьютером. Измерительные стельки могут вкладываться как в обычную обувь, которую пациент использует в повседневной жизни, так и в стандартную, специально предназначенную для проведения исследования. При этом имеется возможность получения информации о динамике силового взаимодействия стоп с опорой, как при статическом положении пациента, так и при ходьбе. 51 Рис. 2.4. Компьютерные плантограммы и зоны локальной перегрузки на подошве стопы у пострадавших после лечения перелома пяточной кости при ходьбе и стоя. Программное обеспечение комплекса позволяет (рис. 2.4): выявлять распределение давления по подошвенной поверхности стопы в виде цветовой палитры; определять траекторию мгновенного центра давления (МЦД) стопы на опору, которая косвенным образом дает возможность оценить положение общего центра массы (ОЦМ) тела человека; отображать графики измерения интегральной нагрузки на всю стопу и регистрировать в цифровом формате распределение давления по подошвенной поверхности. В ходе обследования анализировалось максимальное давление в переднем и заднем отделах обеих стоп, а также структура и амплитуда переднего и заднего толчков. Период измерения состоял из 6 – 10 шагов при среднем темпе ходьбы, в стандартной обуви. Изучение исходов оказания помощи нашим пострадавшим проводилось как во время стационарного лечения, так и ретроспективно по историям болезни, а также на основании данных, полученных в процессе наблюдения при активном опросе. Пациенты исследуемых групп ежемесячно, до полной реабилитации, подвергались контрольным осмотрам в клинике. Полученные в результате исследования данные подвергнуты статистической обработке с использованием компьютерного программного комплекса «STATISTICA». При статистической обработке материала сравнивали сроки 52 восстановления функций конечности у пострадавших в группе сравнения и основной группах, длительность госпитализации, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных. Определение числовых характеристик факторов и показателей травматологической помощи пострадавшим, а также результаты их лечения произведены с помощью персонального компьютера с использованием пакета программы STATISTICA 5,5 (StatSoft RUSSIA) (лицензионный № AXXR402 C295023FAN4). Ключевыми применяющимися модулями были: основные статистики и таблицы, непараметрическая статистика, кластерный и факторный анализ, а также общий дисперсионный анализ (ANOVA/MANOVA). Решение задачи по определению структуры травмы выполнено на основе анализа таблиц первичных данных с помощью персонального компьютера с использованием электронной таблицы Microsoft Excel. Оценка точности и надежности числовых характеристик (Y- погрешности) производилась по 95% доверительному интервалу истинных средних значений и относительных величин частотности. Для малых выборок применялся набор непараметрических методов анализа. 53 Глава 3. ИЗУЧЕНИЕ СТРУКТУРЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ, А ТАКЖЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ И ШОКОГЕННОЙ ТРАВМЕ Проведенный анализ литературных данных показал, что мнение авторов по вопросам механогенеза и структуры переломов пяточных костей, а также оказания им травматологического пособия при тяжелой механической и шокогенной травме далеко не одинаковы. Также разноречивы сведения о результатах их лечения. Это послужило поводом для анализа переломов пяточных костей и их исходов при оказании лечебной помощи в условиях противошокового центра мегаполиса, каковым является Санкт-Петербург. При определении характера травмы использовалась классификация В. Ф. Пожариского (см. Приложение). Материалом для изучения послужили результаты лечения 367 (1,6%) пострадавших с переломами пяточных костей, выявленных среди 23197 пациентов с изолированной, множественной и сочетанной травмой, находившихся на лечении в ГБУ СПбНИИСП им. И. И. Джанелидзе за период с 2003 по 2013 гг. Было проведено ретроспективное изучение их историй болезни. Структура, вид повреждений, а также механизм травмы и ряд других общепринятых показателей установлены на основании анализа лечения этих 367 пострадавших, имевших 436 переломов пяточных костей. На рис. 3.1. представлена динамика госпитализации больных с изолированной и политравмой в отдел травматологии ГБУ СПбНИИСП им.И. И. Джанелидзе с 2003 по 2013 годы. 54 3000 Число больных 2379 2500 2328 2029 2000 1301 1500 1000 2615 1587 1571 318 341 309 1914 1384 746 500 1982 235 234 465 421 313 327 256 242 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Изолированная травма 2010 2011 2012 2013 Политравма Рис. 3.1. Динамика госпитализации больных с изолированной и политравмой по годам. Как следует из полученных данных, число пострадавших, нуждающихся в травматологическом пособии, на протяжении уже многих лет является достаточно стабильно высоким, но без существенной закономерности его колебаний по годам. Проведенный анализ показал, что политравма занимает довольно существенное место в структуре повреждений опорно- двигательной системы, составляя около 15%. При этом соотношение больных с переломом пяточной кости при изолированных повреждениях и политравме также остается примерно одинаковым, лишь несколько увеличившись в последние годы. Возраст у наших пациентов, колебался от 18 до 92 лет. Пострадавшие с переломами пяточной кости по полу и возрасту распределились следующим образом (табл. 3.1). Как видно из представленных данных, соотношение мужчин и женщин составило 5:1. Первых оказалось – 306 (83,4%), а вторых – 61 (16,6%). Лица молодого возраста составили 64%, среднего – 27,5%, пожилого – 7,1%, а старческого –1,4%. Таким образом, этот вид травмы характерен для людей трудоспособного возраста, число которых составляет, по результатам нашего анализа, 91,5%, причем преимущественно мужчин. 55 Таблица 3.1 Распределение пострадавших с переломами пяточных костей по полу и возрасту (n=367) Возраст Пол Молодой (18 –45 лет) Средний (46–59 лет) Пожилой (60-74 лет) Старческий (75 лет и более) Всего абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % М 204 55,6 88 24 12 3,3 2 0,5 306 83,4 Ж 31 8,4 13 3,5 14 3,8 3 0,9 61 16,6 Всего 235 64 101 27,5 26 7,1 5 1,4 367 100 Представляло интерес изучить взаимосвязь вида травмы и механизма ее возникновения у наших пациентов. Сведения об этом содержится в табл. 3.2. Таблица 3.2 Распределение пострадавших по виду травмы в зависимости от механизма ее возникновения (n=367) Вид травмы Механизм травмы Изолированная Множественная Сочетанная Всего абс. % абс. % абс. % абс. % Автотравма 4 1,1 5 1,4 6 1,6 15 4,1 Кататравма 147 40 78 21,3 82 22,3 307 83,6 Прочий 38 10,4 7 1,9 — — 45 12,3 Всего 189 51,5 90 24,6 88 23,9 367 100 Данные таблицы свидетельствуют о том, что причинами возникновения переломов пяточных костей у пострадавших были: падения с высоты, т.е. 56 кататравма – 307 (83,6%), травма водителя или пассажира автомобиля при дорожно-транспортных авариях – 15 (4,1%) и прочие происшествия – 45 (12,3%). Из 367 пострадавших у 189 (51,5%) больных диагностирована изолированная травма, у 90 (24,6%) – множественная, а у 88 (23,9%) – сочетанная. При этом кататравма у наших пациентов встречалась примерно одинаково часто как при изолированных переломах, так и в случае множественных и сочетанных повреждений. Из 178 пациентов с множественной и сочетанной травмой мы подвергли сравнительному анализу исходы лечения 117 пострадавших, из которых (54) применен накостный остеосинтез пяточной опорной пластиной и (63) чрескостный остеосинтез по предложенной нами методике, использованной при лечении пациентов 2010 – 2013 годах. В ходе исследования была установлена зависимость локализации переломов пяточных костей у наших пациентов от вида травмы. Результаты этого анализа представлены в табл. 3.3. Таблица 3.3. Локализация переломов пяточной кости при различных видах травмы (n = 367) Локализация перелома Вид травмы Изолированная Множественная Сочетанная Всего абс. % абс. % абс. % абс. % Левосторонний 87 46 23 25,6 30 34,1 140 38,1 Правосторонний 102 54 30 33,3 26 29,5 158 43,1 Двухсторонний — — 37 41,1 32 36,4 69 Всего 189 100 90 100 88 100 367 100 18,8 Из полученных данных следует, что независимо от вида травмы правая и левая пяточная кость повреждались приблизительно одинаково часто. При этом нередко переломы происходили с обеих сторон. Поэтому у 367 постра- 57 давших диагностировано 436 переломов, т.е. у 69 (18,8%) пациентов они были двусторонними и встретились примерно одинаково часто как при множественных, так и сочетанных повреждениях, составив в первом случае 41,1%, а во втором – 36,4%. Результаты лечения переломов в большой степени зависят от характера травмы. В табл. 3.4. представлены сведения об этом показателе, полученные при изучении всего клинического материала (367 пострадавших с 436 переломами). Таблица 3.4. Характер переломов пяточных костей при различном видее травмы (n=436) Характер перелома Вид травмы Изолированная Множественная Сочетанная Всего абс. % абс. % абс. % абс. % Закрытый 189 100 127 96,2 86 74,8 402 92,2 Открытый -- -- 5 3,8 29 25,2 34 7,8 189 100 132 100 115 100 436 100 Всего В результате проведенного исследования оказалось, что число переломов, открытых и закрытых (436), больше числа больных (367). Это связано с тем, что, как было отмечено ранее, у 69 пациентов имелись двусторонние повреждения. Кроме того, переломы пяточных костей у наших больных, в подавляющем большинстве (92,2%) случаев были закрытыми, при этом они распределились при изолированной, множественной и сочетанной травмах (100%, 96,2%, 74,8%) соответственно. Открытые же повреждения встретились лишь при множественной и сочетанной травме, причем в последней группе они составили значительную часть – 25,2%. Существенное значение в оценке тяжести переломов и исходов травматологического пособия имеет степень разрушения кости. Поэтому, при выборе метода лечения в практической работе их принято разделять на: крупнооскольчатые, многооскольчатые (раздробленные) и без осколков. В табл. 3.5. 58 представлены данные о характере переломов у наших больных. В ней, как и в предыдущей таблице, анализу подвергнуто число переломов. Оказалось, что в подавляющем большинстве случаев (81,9%) переломы были оскольчатыми, Следует отметить, что это относится ко всем видам травмы. Кроме того, анализ нашего материала показал, что в случае множественных и сочетанТаблица 3.5. Характер переломов пяточной кости в зависимости от вида травмы (n=436) Характер перелома Крупнооскольчатый внутрисуставной (А 2,А3,В 2,С2 по АО/ASIF) Многооскольчатый внутрисуставной (В 3,С 3 по АО/ASIF) Без осколков (А 1, В 1,С 1 по АО/ASIF ) Всего Вид травмы Изолированная Множественная Сочетанная Всего абс. % абс. % абс. % абс. % 124 65,6 3 2,3 7 6,1 134 30,7 6 3,2 113 85,6 104 90,4 223 51,2 59 31,2 16 12,1 4 3,5 79 18,1 189 100 132 100 115 100 436 100 ных повреждений переломы пяточной кости без осколков возникают достаточно редко. Так, они встретились лишь в 20 случаях, что составляет 8,1% от всех переломов у больных с политравмой. У подавляющего большинства из них (около 88%) они носят наиболее тяжелый, многооскольчатый (раздробленный) импрессионный характер. В то же время при изолированных повреждениях переломы без осколков произошли у трети пациентов – 31,2%. Течение травматической болезни сопровождалось развитием шока у 97 (26,4%) пациентов с множественными и сочетанными повреждениями (табл. 3.6). В случае множественных переломов шок I и II степени развился у 19 больных, при сочетанных шок I и II степени был у 55, а у 23 (6,2%) пациентов травма носила более тяжелый характер и сопровождалась шоком III степени. 59 Таблица 3.6. Частота возникновения шока в зависимости от вида травмы (n=367) Вид травмы Степень Изолированная Множественная шока абс. % абс. % Всего Сочетанная абс. % абс. % Без шока 189 100 71 78,9 10 11,4 270 73,7 I — — 16 17,8 42 47,7 58 15,8 II — — 3 3,3 13 14,8 16 4,3 III — — — — 23 26,1 23 6,2 Всего 189 100 90 100 88 100 367 100 Представило интерес изучить структуру сопутствующих повреждений при различных видах оказания травматологического пособия. Результаты этого исследования содержатся в таблице 3.7. Проведенный анализ показал, что чаще других у наших больных были повреждения нижних конечностей, головы, позвоночника и таза (53,4%, 47,8%, 33,7% и 28,1% соответственно). При этом на одного больного, в среднем, приходилось два сопутствующих повреждения. Кроме того, было установлено, что у них в большинстве случаев использовались чрескостный остеосинтез и консервативное лечение. 60 Таблица 3.7. Способы лечения переломов пяточных костей у пострадавших с сопутствующими повреждениями (n=377) при политравме (n=178) Число пострадавших с политравмой и способ их лечения Сопутствующие повреждения Чрескостный остеосинтез (n=63) Погружной остеосинтез (n=54) Консервативное лечение (n=61) Всего (n=178) Число сопутствующих повреждений (n=377) абс % абс % абс % абс % Череп 32 8,5 14 3,7 39 10,3 85 47,8 Грудь 10 2,7 8 2,1 17 4,5 35 19,7 Живот 1 0,3 -- -- 12 3,2 13 7,3 Позвоночник 22 5,8 17 4,5 21 5,6 60 33,7 Таз 12 3,2 9 2,4 29 7,7 50 28,1 Верхние конечности 13 3,4 8 2,1 18 4,8 39 21,9 Нижние конечности 32 8,5 26 6,9 37 9,8 95 53,4 Всего 122 32,4 82 21,7 173 45,9 377 100 При лечении пострадавших с шокогенной травмой, помимо других видов помощи, не менее важное значение имеет своевременное лечение переломов и повреждений опорно-двигательной системы. Это облегчает терапию сопутствующих травм, уход за тяжелопострадавшими и, кроме того, способствует скорейшему заживлению как самих перелома, так и сокращению числа различных осложнений. В этой связи мы изучили сроки проведения лечения переломов пяточных костей у наших больных различными методами. Сведения об этом содержатся в табл. 3.8. 61 Таблица 3.8. Способы лечения переломов пяточных костей (n= 436) в зависимости от срока проведения лечебного пособия. Время выполнения окончательного лечения переломов Способы лечения переломов Всего Чрескостный остеосинтез Погружной остеосинтез Консервативное лечение абс. % абс. % абс. % абс. % Первые 48 часов 105 24,1 2 0,5 189 43,3 296 67,9 Первые 2 недели 18 4,1 107 24,5 -- -- 125 28,7 В течение месяца 2 0,5 13 3 -- -- 15 3,4 Всего 125 28,7 122 28 189 43,3 436 100 Как видно из данных таблицы, у большинства наших пациентов в 296 случаях (67,9%) в срочном порядке (первые 48 часов) использовались малоинвазивные способы лечения, а погружной остеосинтез был предпринят лишь у 2 пострадавших. Для лечения подавляющего большинства переломов (107) его удалось произвести только в первые две недели. Из 367 наших пациентов лечение 142 пострадавших с 177 переломами пяточных костей осуществлялось с помощью гипсовой повязки. Она использовалась при переломах без смешения отломков у 23 больных и в случае их удовлетворительного стояния – у 31 пациента. Кроме того, этот метод применялся у 47 пострадавших после удачной закрытой ручной репозиции крупнооскольчатых переломов, у 28 человек при отказе их от операции и у 13 больных с III степенью шока, которые в последующем скончались на 1 – 8–е сутки пребывания в стационаре. У умерших пациентов в 19 случаях был диагностирован открытый характер переломов пяточных костей. 62 Оперативное лечение предпринято у 225 пострадавших, из которых у 103 произведен чрескостный остеосинтез – 125 переломов пяточных костей, а у 113 пациентов с 122 переломами – металлоостеосинтез опорной пяточной пластиной. Кроме того у 9 – пациентов с 9 переломами остеосинтез выполнен с помощью каньюлированных винтов (5) и спиц (4). Способы лечения переломов пяточных костей представлены на рис.3.2. 2% Консервативное лечение 142 31% 39% ЧКОС 103 Накостный остеосинтез 113 Погружной остеосинтез 9 28% Рис.3.2. Способы лечения переломов пяточных костей предпринятые в ГБУ СПбНИИСП в период с 2003 по 2013 годы (n=367) Лечение переломов пяточных костей у всех 178 пострадавших с множественной и сочетанной травмой у которых имелось 244 перелома пяточных костей производилось различными методами (Рис.3.3.). Так, консервативное лечение гипсовой повязкой использовалось у 61 пострадавшего с 96 переломами пяточной кости – из них 41 пациенту с 59 переломами при отказе (37) или невыполнении по тем или иным причинам (4) оперативного лечения. Другим 63 пациентам с 85 переломами был произведен чрескостный остеосинтез усовершенствованным нами способом, а 54 больным с 63 переломами произведен металлоостеосинтез опорной пяточной пластиной. 63 30% 34% Консервативное лечение 61 ЧКОС 63 Накостный остеосинтез 54 36% Рис.3.3. Способы лечения переломов пяточных костей предпринятые в ГБУ СПбНИИСП при множественной и сочетанной травме (n=178) На рисунке 3.4. представлены сведения о способах лечения 189 пострадавших с изолированной травмой. Оказалось, что 40 пациентам был произведен чрескостный остеосинтез, 59 – накостный, в пяти случаях применен остеосинтез канюлированными винтами, в четырех – произведена фиксация перелома спицами Киршнера после закрытой ручной репозиции, а в остальных 81 случаях лечение переломов пяточных костей произведено гипсовой повязкой: при удовлетворительном стоянии отломков (26), при удачной закрытой ручной репозиции (42), а также при отказе от оперативного лечения (13). 2% 3% Консервативное лечение 81 ЧКОС 43% 31% 21% 40 Накостный остеосинтез 59 Спицы Киршнера 4 Канюлированные винты 5 Рис.3.4. Способы лечения переломов пяточных костей предпринятые в ГБУ СПбНИИСП при изолированной травме (n=189) 64 Представило интерес изучить результат репозиции переломов у оперированных больных в зависимости от времени выполнения остеосинтеза. По мнению большинства исследователей, наиболее перспективным для получения хорошего результата сроком выполнения операции являются первые сутки или 7–10 день после перелома. У большинства наших больных с политравмой операции по поводу переломов пяточных костей удалось предпринять в первые две недели. При этом они заканчивались, как правило, удовлетворительным сопоставлением отломков и осколков. Анализ же применения чрескостного остеосинтеза показал что, наиболее благоприятным сроком проведения операции является период до 14 дней, так как именно в это время удается чаще всего добиться удовлетворительной репозиции перелома. (Рис.3.5.). К последней мы, как и большинство исследователей, относили те случаи, когда достигалось положение отломков и осколков со смещением по суставной поверхности не более 2 мм, в среднем на толщину хряща [115]. К частичной же – если удавалось лишь восстановить угол Белера в до- пустимых пределах. 87% 78% 22% 100% 13% 0% до 2 дней (n=105) до 14 дней (n=18) удовлетворительная частичная более 14 дней (n=2) Рис. 3.5. Зависимость качества репозиции переломов пяточной кости от времени выполнения чрескостного остеосинтеза (n=125 переломов). Десять пострадавших с двусторонними переломами, у которых методом чрескостного остеосинтеза был восстановлен лишь угол Белера, отказались от лечения другим способом. 65 Для изучения эффективности лечения переломов пяточных костей при тяжелой механической травме произведен сравнительный анализ результатов лечения в зависимости от способов, применяемых в клинике. Исследованию на первом этапе были подвергнуты две группы пострадавших с множественной и сочетанной травмой, у которых имелись оскольчатые переломы пяточных костей, нуждающиеся в оперативном лечении. В первую группу вошли пациенты пролеченные оперативно – чрескостным (24) и накостным (19) способами (n=43), а во вторую – включены больные с подобными переломами отказавшиеся от оперативного лечения (n=41). Им была произведена закрытая ручная репозиция перелома с фиксацией гипсовой повязкой. (Табл.3.9.). Как из таблицы видно, что хорошие и удовлетворительные результаты при консервативном методе лечения достигнуты лишь у 68,3% пострадавших, а при оперативном лечении – у 95,4%. Полученная разница результатов лечения оказалась статистически достоверной (р<0,05), что свидетельствует о необходимости поиска оптимального способа и тактики лечения пострадавших с оскольчатыми внутрисуставными переломами пяточных костей. Таблица 3.9. Результаты лечения переломов пяточных костей различными методами при множественной и сочетанной травме (до 1 года n=84) Результат Оперативные методы лечения (n=43) Консервативное Достоверность различий лечение (n=41) между группами абс. % абс. % Хороший 26 60,5 11 26,8 p<0,05 Удовлетворительный 15 34,9 17 41,5 p=0,83 Неудовлетворительный 2 4,6 13 31,7 p=0,01 Всего 43 100 41 100 66 Таким образом, анализ лечения пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой показал, что переломы пяточных костей чаще всего встречаются у мужчин, причем трудоспособного возраста. Они возникают, в основном, при высокоэнергетическом воздействии, происходящем в результате авто и кататравмы, приводящей к множественным и сочетанным повреждениям, которые часто сопровождаются шоком. Переломы в своем большинстве носят закрытый оскольчатый внутрисуставной характер, и, сравнительно редко являются двусторонними или открытыми. У больных с политравмой в срочном порядке (первые 48 часов после травмы) удается, в основном, применить консервативные или малоинвазивные методы (чрескостный остеосинтез) лечения. При политравме чаще всего возникают наиболее тяжелые переломы пяточных костей, которые практически всегда требуют оперативного лечения. Результаты же репозиции в большой степени определяются сроком ее выполнения, а сравнительный анализ в зависимости от способа (оперативное или консервативное) лечение показал, что при первом результат достоверно хуже, чем при втором. Все вышеизложенное и проведенный анализ литературы послужили поводом для работы над оптимизацией системы оказания помощи и совершенствованием малоинвазивных оперативных методов лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой. 67 Глава 4. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНЫХ КОСТЕЙ У ПОСТРАДАВШИХ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ И СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ТРАВМАТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ Лечение пострадавших с переломами пяточных костей при множественных и сочетанных повреждениях является подчас не простой задачей. Это обусловлено тяжестью, как самого повреждения, так и общего состояния больного. Кроме того, тяжелая травма часто приводит к различным проблемам в диагностике, тактике лечения, определении очередности, времени, объема, метода оказания помощи и многому другому. Часто то, что не вызывает сомнений при лечении больного с изолированным переломом, при политравме превращается, трудно разрешимую проблему. В связи с этим все аспекты лечебного процесса подлежат всестороннему обсуждению, а принятие решения должно быть подкреплено объективными критериями, глубоким анализом, опытом и знанием существа вопроса. 4.1. Особенности диагностики переломов пяточной кости при политравме. Диагностика повреждений опорно-двигательной системы, в том числе и переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, сопряжена с определенными трудностями. Это объясняется тяжестью состояния больного, частым отсутствием сознания или его спутанностью, как за счет травмы, так и употребления алкоголя или наркотиков. Усугубляют сложность диагностики одновременные повреждения внутренних органов, головы, груди, живота, таза, магистральных сосудов, крупных нервных стволов, а также обширные раны с размозжением мягких тканей и т.п. Раннее точное установление диагноза существенно влияет на правильное и своевременное выделение доминирующего очага, определение прогноза лечения, а также восстановление функции поврежденных органов и систем. Для этого важна преемственность и взаимодействие всех работников догоспитального и госпитального этапов оказания помощи тяжелопострадавшему. Необходи- 68 мо отметить, что все используемые методы при обследовании пострадавшего должны быть щадящими, выполняться максимально быстро, причем часто с сохранением транспортной иммобилизации. Среди пациентов, получивших механические повреждения, пострадавшие с шокогенной травмой представляют собой тяжелую группу. Диагностические приемы при их обследовании осуществлялись с учетом общего состояния больного, чтобы различными манипуляциями не нанести дополнительную травму пациенту. Поэтому, при поступлении больной обследовался лежа на специальном щите. У него поочередно применялись методы, следуя от более простого и менее травматичного к более сложному. Вначале обязательно проводится общий осмотр пострадавшего, а затем локальное исследование: пальпация и инструментальные приемы. Эта последовательность позволяла на первом этапе установить синдромологический диагноз, а затем — топический. При этом был важен выбор не только объема, но и последовательности диагностических мероприятий. На этапе проведения реанимационных мероприятий повреждения опорно-двигательной системы у пострадавших в подавляющем большинстве случаев имели второстепенный характер, поэтому их уточненная диагностика, в основном, осуществлялась после оказания экстренных мероприятий, направленных на устранение угрозы со стороны доминирующих повреждений и, хотя бы относительной, стабилизации гемодинамики. То же относилось и к диагностике повреждений пяточных костей. Она предпринималось лишь после устранения причин, угрожающих жизни больного, а затем, в зависимости от тяжести состояния пострадавшего, выполнялась одновременно или после проведения основных противошоковых мероприятий. При постановке топического диагноза использовались достоверные признаки того или иного повреждения. Если на начальном этапе исследования было достаточно лишь обзорной рентгенографии, причем часто в одной проекции, то в дальнейшем, после улучшения состояния пострадавшего, предпринималось углубленное всестороннее изучение имеющихся травм. 69 Диагноз повреждений опорно-двигательной системы при политравме базировался на: сведениях, полученных из догоспитального этапа; осмотре и пальпации пострадавшего; инструментальных методах исследования; результатах оказания лечебных пособий и динамического наблюдения за больным; заключениях врачей смежных специальностей. В случае перелома пяточной кости достаточно значимыми являлись обстоятельства и механизмы травмы. Первичный общий осмотр и грамотно проведенное пальпаторное исследование помогало установить локализацию, характер и выраженность патологического процесса. Учитывая, что частота переломов пяточной кости достигает 90% в случае падения с высоты, то сам этот факт требовал применения не только клинического, но и инструментальных методов обследования стоп. Осмотр обеих конечностей производился с тыльной и подошвенной поверхностей. При этом определялась ось заднего и переднего отделов стопы. Пальпаторно устанавливалась степень напряжения мягких тканей, температура кожных покровов, пульсация тыльной и задней большеберцовой артерий стопы. Если пострадавший находился в сознании, то основными жалобами являлись чувство распирания и боль в заднем отделе стопы, которая резко усиливалась при движениях в ее суставах, а также при пальпации и осевой нагрузке. В случае перелома, изменялся размер и форма пяточной области, которая принимала, так называемую, «грушевидную» форму. При этом пятка отклонялась кнаружи или кнутри и часто, даже на глаз можно было определить снижение свода стопы. Нередко происходила имбибиция мягких тканей кровью, распространяющейся из гематомы зоны перелома (рис. 4.1). 70 Рис. 4.1. Общий вид заднего отдела стопы при переломе пяточной кости. Возникновение значительной гематомы обусловлено особенностью строения и структурой пяточной кости богатой сосудистой сетью, а также обширностью повреждений при переломах и затруднением оттока через разрушенные венозные синусы. Объективным и достаточно информативным методом обследования для постановки диагноза перелома пяточной кости, определяющим его характер, тяжесть и выбор тактики лечения, являлась рентгенография, которую при поступлении выполняли в двух стандартных проекциях: боковой и аксиальной (рис. 4.2). Рис. 4.2. Рентгенограммы, выполненные во время диагностики перелома пяточной кости. При этом исследовался как задний, так и передний отделы стопы. По боковой рентгенограммам устанавливалось наличие перелома, характер смещения отломков, состояние подтаранного и пяточно-кубовидного суставов, а также 71 изменение угла Белера (бугорно-суставной угол пяточной кости), который в норме составляет 20–40° (рис. 4.3). а б Рис. 4.3. Угол Белера в норме (а) и при переломе пяточной кости (б). Рентгенограмма в аксиальной проекции позволяла выяснить характер бокового смешения, наличие перелома отростков и бугра пяточной кости, состояние задней части подтаранного сустава, а также расположение линии перелома в сагиттальной плоскости. Для определения точного положения смещенных фрагментов, особенно в случае оскольчатых переломов, состояния суставных поверхностей при внутрисуставных переломах (задней суставной фасетки и пяточнокубовидного сустава), выполнялась компьютерная томография (рис.4.4.). Она а б в Рис. 4.4. Многооскольчатый, внутрисуставной перелом пяточной кости б-го Н. Компьютерные томограммы в горизонтальной (а), фронтальной (б) и аксиальной (в) проекциях. относилась к дополнительному обследованию и проводилась, при необходимости, после улучшения состояния больного, как правило, в отсроченном порядке. На рис.4.5. представлен алгоритм диагностики повреждений, вклю- 72 Травма Сбор жалоб, анамнеза, сведения догоспитального этапа Общий осмотр и клиническое обследование пострадавшего Особенности механизма травмы Пальпация, осмотр области стопы Синдромологический диагноз Осмотр реаниматолога, хирурга, нейрохирурга, травматолога, терапевта Инвазивные хирургические, инструментальные методы исследования Рентгенологическое исследование предполагаемых зон повреждения Топический диагноз Дополнительный или повторный осмотр врачами смежных специальностей Дополнительные данные по заключениям рентгенограмм и компьютерной томографии Динамическое наблюдение за состоянием больного Углубленное лабораторное обследование Окончательный клинический диагноз Рис. 4.5. Алгоритм диагностики переломов пяточной кости у пострадавших с политравмой. 73 ченный в протокол обследования пострадавших с политравмой. Сочетание последовательности действий, содержащихся в нем, с особенностями диагностики повреждений пяточной кости, изложенными выше, позволяют избежать ошибок при лечении этого сложного контингента больных травматологического профиля. 4.2. Классификация переломов Лечение перелома, прежде всего, начинается с установления факта его возникновения, а затем уже уточнения вида, характера и других особенностей повреждения. Эти знания, в дальнейшем, позволяют решить тактические и технические вопросы оказания полноценного травматологического пособия. После проведения диагностических мероприятий для выбора метода лечения необходимо знать характеристику и особенности переломов в каждом конкретном случае. Ключевым моментом в этом процессе является оптимальная классификация. По мнению Maurice, E.Miiller [78], классификация полезна лишь тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения и служит основой для лечения и оценки его результатов. Мы согласны с этим мнением, так как при политравме еще в большей степени требуется именно такая классификация, которая бы комплексно и разносторонне отражала возникшие повреждения. Кроме того, она должна нацеливать хирурга на применение того или иного способа репозиции и фиксации отломков, времени и объема травматологического пособия, учитывать тяжесть и характер полученных пациентом повреждений. В 1952 г. Essex-Lopresti предложил свою классификацию переломов пяточных костей. Данная классификация проста и удобна в практическом плане, так как при политравме далеко не всегда удается сразу точно установить структуру перелома и степень смещения всех осколков. В соответ- 74 ствие и с ней переломы пяточной кости разделяются на внесуставные (15%) и внутрисуставные (85%), которые , в свою очередь, Essex-Lopresti относил к двум типам: языковидный – «tongue tipe fzactures» и вдавленный внутрисуставной – «joint depression tipe» [60]. За рубежом широко используется классификация переломов пяточной кости по AO/ASIF, которая носит чисто анатомический характер. Для более углубленного обследования производится КТ, данные которой использует классификация R.Sanders (1993 г.). Она ориентирована на эти результаты и разделяет переломы пяточной кости в зависимости от количества фрагментов. По результатам КТ появляется возможность более подробного анализа характера перелома, выбора тактики и метода его лечения. Однако для выбора метода лечения в срочном порядке при политравме хирургу необходимо выяснить наиболее общие изменения в пяточной кости и их характеристики. Основываясь на данные литературы [37;52;56;60;78;85;86;99;126] и многолетнюю клиническую практику, нами была разработана и применяется рабочая классификация повреждений пяточной кости у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком (рис. 4.6). По нашему мнению она отвечает указанным выше требованиям и полезна в практическом плане. Так, выделение изолированных, сочетанных и множественных повреждений указывает хирургу на необходимость применения рациональной хирургической тактики, определяющей время, очередность и объем оказания помощи. Открытый или закрытый вид травмы ориентирует врача на выбор метода лечения перелома в срочном порядке. Деление переломов по характеру повреждения пяточной кости предписывает травматологу обратить внимание на способ репозиции и фиксации перелома. 75 ПЕРЕЛОМЫ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ТРАВМА Изолированные Сочетанные Открытые Внесуставные Без осколков Множественные Закрытые Внутрисуставные без смещения отломков и осколков Крупнооскольчатые (до 3-х фрагментов) Внутрисуставные со смещением отломков и осколков Многооскольчатые (раздробленные - более 3-х фрагментов) Рис. 4.6. Классификация переломов пяточной кости при политравме. Более детальная анатомическое разделение всего многообразия переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме не имеет существенного практического значения, так как они в подавляющем большинстве случаев являются импрессионными, оскольчатыми, внутрисуставными (B2 и B3 по классификации AO/ASIF), сопровождаются смещением отломков, а иногда и нарушением связочного аппарата заднего отдела стопы (Рис.4.14). 76 а б в г д Рис.4.14.Схема (а,б,в) характерного для тяжелой механической травмы перелома пяточной кости; (г,д) Больной Д. после кататравмы - падение с высоты 3м - перелом обеих пяточных костей. 77 4.3. Хирургическая тактика лечения пострадавших с политравмой При выборе программы лечения пациентов, поступивших в противошоковую операционную, мы руководствовались «Протоколом обследования и лечения пострадавших с травматическим шоком и Лечебно-тактической классификацией повреждений». Оказание помощи пострадавшим при шокогенной травме, после установления диагноза, мы начинали с лечения тех повреждений, от которых в данный момент зависела жизнь больного. В ургентной хирургии мы все оперативные вмешательства разделяем на экстренные и срочные, которые, в свою очередь, подразделяются на срочные операции первой и второй очереди. Экстренные операции производятся сразу после синдромологической диагностики и являются противошоковым мероприятием. К ним относятся вмешательства по поводу продолжающегося кровотечения, нарушения дыхания и сдавления головного мозга, угрожающего жизни пострадавшего. Оперативные пособия по поводу открытых повреждений, а также закрытых множественных и сочетанных переломов относятся к категории срочных операций второй очереди. Таким образом, непосредственную угрозу жизни больного в большинстве случаев представляют травмы внутренних органов и значительно реже – повреждения опорно-двигательной системы. В этой связи, в первую очередь, сразу же после установления диагноза повреждения и признания его доминирующей роли, при продолжающейся интенсивной противошоковой терапии приступали к экстренным операциям, несмотря на показатели гемодинамики. Другими словами, экстренные операции проводились на фоне шока и почти без дооперационной подготовки. При обнаружении нескольких доминирующих очагов оперативные вмешательства предпринимались одновременно двумя или более бригадами хирургов. Операции на опорно-двигательной системе в этот период сводились лишь к остановке кровотечения. 78 Пособия по поводу не доминирующих повреждений внутренних органов и размозжения конечности с интоксикационным синдромом, а также ее отрывы мы относим к срочным операциям первой очереди. Они выполнялись в течение первых 6–8 часов после травмы и проведения определенной предоперационной подготовки, но до полной стабилизации гемодинамических показателей, т.е. еще на фоне шока. Оперативные пособия, направленные на лечение открытых повреждений, а также закрытых множественных и сочетанных переломов относятся к категории срочных операций второй очереди и поэтому производились в срочном порядке – первые 48 часов от момента травмы или отсрочено. Срочные операции по поводу травм конечностей, в отличие от таковых для устранения повреждений внутренних органов, предпринимаются, в основном, после стабилизации гемодинамических показателей, т.е. по мере выведения из шока и выполнения значительного объема противошоковой терапии. Это позволяло существенно снизить уровень операционного риска. Хирургическое пособие в срочном порядке при закрытых переломах конечностей, преследовало цель облегчить лечение сопутствующих повреждений и сократить число различных осложнений, развивающихся в течение травматической болезни. Выбор методов лечения переломов при политравме определялся общим состоянием больного. Вследствие этого они были временными или окончательными. Временным мы называем метод консервативного или оперативного лечения перелома, применение которого диктуется тяжестью состояния больного, условиями оказания травматологического пособия, характером или видом повреждения. При этом использование временных методов часто являлось вынужденным мероприятием, не обеспечивающим полноценное лечение перелома. Окончательным же является такой метод, применение которого обеспечивает выздоровление пациента без использования других дополнительных вмешательств на опорно-двигательной системе. Он осуществляся в срочном порядке, если позволило состояние пострадавшего и условия, 79 в которых оказывалась ему помощь. В иных случаях окончательный метод предпринимался лишь в отсроченном и плановом порядке, приходя на смену используемым ранее временным способам лечения повреждений опорнодвигательной системы. Травматологическое пособие, которое допустимо больному с изолированной травмой, далеко не всегда возможно осуществить у пациента с сочетанными и шокогенными повреждениями, несмотря на аналогичный характер перелома. Возможность выполнения той или иной хирургической, в том числе травматологической, помощи у пострадавших с сочетанными и шокогенными повреждениями определяются, с одной стороны, тяжестью состояния пострадавшего, а с другой – травматичностью (агрессивностью) оперативного вмешательства. При оказании помощи больным с политравмой мы использовали лечебно-тактическую классификацию, основанную на оценке тяжести состояния пострадавших (Табл.4.1). В соответствии с ней и концепцией «orthopedics demage control» выделяли 3 клинических группы пациентов: с благоприятным (I), сомнительным (II) или неблагоприятным (III) прогнозом для оперативного лечения. К первой клинической группе относили пострадавших с прогностической продолжительностью периода нестабильной гемодинамики до 8 часов, ко второй – от 8 до 24 часов, а к третьей – более 24 часов и отрицательные величины прогноза. У больных первой группы операции выполняли в полном объеме, во второй – в ограниченном объеме без использования реконструкции и способами, сопровождающимися наименьшей травматичностью. В третьей же – мы ограничивались консервативными методами лечения переломов, а в случае их открытого характера – туалетом ран, остановкой кровотечения, обкалыванием мягких тканей антибиотиками и наложением асептической повязки. 80 Таблица 4.1 Алгоритм расчета прогноза травматического шока 1 2 3 5 7 10 >120 110– 120 90– 109 71–89 51–70 <50 1 1 3 7 9 10 1 2 3 6 9 10 3 3 4 7 9 10 3 4 5 8 8 10 2 4 6 8 9 10 Чаше 120 4 4 6 9 10 10 8 3 13 Ушиб головного мозга, перелом свода и основания черепа 4 Множественные двухсторонние переломы ребер 7 Множественные односторонние переломы ребер 3 Травма груди с повреждением органов грудной клетки, гемопневмоторакс Травма живота с повреждением одного паренхиматозного органа Травма живота с повреждением двух и более паренхиматозных органов или крупных кровеносных сосудов Травма живота с повреждением полых органов диафрагмы Множественные переломы костей таза Одиночные переломы костей таза Переломы позвонков Перелом плеча, отрыв плеча Открытый перелом костей предплечья, отрыв предплечья Закрытый перелом костей предплечья, костей кисти, размозжение и отрыв кисти 4 7 4 1 2 3–3 2–2 1–1 Открытый осколочный перелом бедра, отрыв бедра 5–5 Закрытый перелом бедра, отрыв голени Открытый и закрытый перелом костей обеих костей голени Перелом одной кости голени, перелом костей стопы, размозжение и отрыв стопы Перелом ключицы, лопатки, грудины, надколенника Обширная скальпированная рана с размозжением мягких тканей 3–3 3–3 Гематома больших размеров 1–1 1–1 3–3 3–3 ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ Пульс в 1 мин. Артериальное Реже 61–70 71–90 91– 111– давление 60 110 120 мм. Балл рт. ст. Баллы Прогноз Сумма баллов 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Балл Длительность Степень (час) шока (+), шока жизни (–) +(3-5) I +6 +(7-8) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 +(9–12) СОМНИТЕЛЬНЫЙ Наименование повреждений +(13–17) +(17–21) II +21 и более –13 и более –(10–12) ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ Прогноз гемодинамики –(7–9) III –(4–6) –(0,1–3) 81 4.4. Методы лечения переломов пяточных костей при политравме и его алгоритм Переломы пяточных костей, как правило, не определяют тяжесть состояния пострадавшего с политравмой, однако приобретают заметное место в формировании окончательного исхода при комплексной оценке результата лечения больного. Это обуславливается, с одной стороны, тяжестью разрушения, видом и характером травмы, а с другой – спецификой лечения и заживления повреждений данной зоны. Особенности кровоснабжения, костной структуры и мягких тканей области пятки, а также механическая нагрузка, осуществляемая весом тела в процессе ходьбы человека, в большой степени формируют требования к лечебным подходам. То обстоятельство, что в настоящее время существует около 70 способов лечения переломов пяточной кости, лишний раз подчеркивает актуальность и сложность проблемы, когда не редко требуется индивидуальное решение поставленных перед хирургом задач. Стопа, по сравнению с другими отделами опорно-двигательной системы, имеет свои особенности. В основном они связаны с функцией опоры и движения человека. Структура костной ткани адаптирована к нагрузкам, обусловленным весом человека. Связочный аппарат обеспечивает ходьбу и рессорную функцию. Подошвенная кожа приспособлена противостоять трению и усилиям на смещение. Поэтому их сочетание представляет уникальный комплекс, позволяющий человеку передвигаться и носить обувь. Изменения же, возникающие в звеньях этой системы (не устраненное грубое смещение отломков, существенное нарушение конгруентности суставных поверхностей, изменение параметров пяточной кости, наличие посттравматических дефектов тканей или послеоперационных кожных рубцов) приводят к ее нарушению и, как следствие, способствуют развитию того или иного патологического процесса. На практике это проявляется возникновением в разной степе- 82 ни ущерба здоровью, необходимостью осуществления дополнительного лечения, использования ортопедической обуви и т. п. На сегодняшний день используются различные методы лечения повреждений данной локализации. Это закрытая или открытая одномоментная ручная или инструментальная репозиция, гипсовая иммобилизация; постоянное скелетное вытяжение; погружной или чрескостный остеосинтез. Следует отметить, что при лечении изолированного перелома пяточной кости выбор метода и времени в основном определяется местными факторами: характером перелома, степенью разрушения мягких тканей и их реакцией на полученную травму. Когда же повреждения носят множественный и сочетанный характер, сопровождаясь шоком, время, объем и метод лечения зависят, как правило, от общего состояния пострадавшего и наличия у него сопутствующих доминирующих травм. В этом случае характер перелома, а также другие местные факторы не имеют главенствующего значения и при выборе тактики лечения отодвигаются на второй план. После же устранения причин, угрожающих жизни пациента и стабилизации его общего состояния, наступает этап, когда становятся возможными вмешательства на опорно-двигательной системе, определяется метод лечения, который должен соответствовать основным принципам оказания травматологического пособия. Это: а) максимально правильное восстановление нарушенных костных структур; б) стабильная фиксация перелома; в) ранняя функция травмированного сегмента конечности. Если требуется дополнительная иммобилизация, то для определения показаний к ней необходимо учитывать характера перелома, качество его репозиции и фиксации, степень повреждения мягких тканей, а также особенности сращения кости в данной области. 83 В результате с учетом всех этих требований и на основании проведенного анализа клинического материала нами оптимизирована система оказания травматологического пособия пострадавшим при шокогенной травме. В остром периоде она базируется, как было указана выше на объективном прогностическом критерии: длительность интенсивной терапии и исхода шока, который отражает тяжесть повреждения и состояния больного. Это позволяет у тяжелопострадавших обоснованно установить время, очередность, вид и объем оперативного вмешательства. С учетом этого были созданы алгоритмы лечения переломов пяточной кости у больных при шокогенной травме в срочном (рис. 4.8), и плановом порядке (рис.4.9). Длительное их применение в условиях противошокового центра г. Санкт-Петербурга позволило улучшить результаты лечения тяжело пострадавших: качество их жизни, сократить потребность в повторных реконструктивных операциях и уменьшить число осложнений. Важно отметить, что данные прогноза указывают на возможность выполнения в срочном порядке тех или иных лечебных мероприятий. Целесообразность же и необходимость их проведения зависит также от ряда других факторов: оснащенность учреждения, квалификация дежурной бригады, степень ее загруженности и т.п. 84 травма Прогноз Благоприятный Сомнительный Неблагоприятный Консервативное лечение Временное Окончательное Оперативное лечение Малотравматичные методы и сокращенный объем лечебного пособия Полный объем с помощью любых методов ПХО открытых повреждений Чрескостный остеосинтез Внутрикостный остеосинтез Накостный остеосинтез Комбинированный остеосинтез Рис. 4.8. Алгоритм лечения переломов пяточных костей у пострадавших при политравме в срочном порядке (первые 48 часов от момента повреждения). 85 ТРАВМА Лечение в отсроченном порядке Лечение в плановом порядке Установление окончательного метода лечения и диагностика ранних осложнений Диагностика поздних осложнений и последствий травмы Оперативное Консервативное Санирующие операции Остеосинтез Открытый внутренний или закрытый чрескостный остеосинтез Гипсовая повязка при переломах пяточной кости с удовлетворительным стоянием отломков Ликвидация восполительных и гнойнонекротических очагов Реконструктивные операции по поводу дефектов, деформаций пяточной кости, восстановления свода стопы и артродезирование подтаранного сустава Рис. 4.9. Алгоритм лечения переломов пяточных костей у пострадавших в отсроченном и плановом порядке при тяжелой механической травме, сопровождающейся шоком. 86 4.4.1. Консервативное лечение Консервативный метод лечения переломов пяточной кости подразумевает применение гипсовой повязки или реже – скелетного вытяжения. При политравме он чаще всего используется как временная мера у пострадавших с отрицательным и, отчасти, сомнительным прогнозом для оперативного лечения. При изолированных переломах у 26 пострадавших с удовлетворительным стоянием отломков или без их смещения, данный метод, был применен в срочном порядке и являлся окончательным способом лечения. В том случае, когда у 42 больных отломки были смещены, была предпринята их репозиция в срочном порядке по H.Omoto (1983). При этом как указывает А.С.Золотов (2005г.) основные костные фрагменты, сохраняют связь со связками голеностопного сустава [40]. За счет их натяжения в определенной последовательности можно достичь вправления костных отломков. Репозиция производилась под регионарной анестезией и выполнялась различными способами: у 39 пациентов – одномоментным закрытым ручным вправлением, а у 3 пострадавших – этапным скелетным вытяжением с помощью скобы. Этот метод применялся также 13 больным при отказе от оперативного лечения. Достигнутое положение отломков удерживалось путем иммобилизации конечности гипсовой повязкой. При этом в остром периоде травмы накладывалась гипсовая лонгета по передней поверхности конечности от основания пальцев до средней трети бедра со сгибанием в коленном суставе под углом 130 –150 и эквинусным положением стопы на срок около 7 дней: до спадения отека (рис. 4.10. а, б, в). Затем лонгета превращалась в циркулярную гипсовую повязку, в которой иммобилизация продолжалась до 6–8 недель. После этого гипсовая повязка заменялась на гипсовый сапожок, а в центр его подошвенной поверхности вгипсовалась «стремя», на которое с этого срока разрешалась дозированная нагрузка (рис 4.9. г). 87 а в б г Рис. 4.10. Консервативное лечение больного М. с помощью гипсовой повязки. а) рентгенограмма после травмы; б) рентгенограмма после репозиции и наложения гипсовой лонгеты; в) общий вид циркулярной гипсовой повязки; г) укороченная гипсовая повязка со «стременем» Противопоказанием к применению гипсовой повязки служило наличие ран, сосудистых расстройств или эпидермальных пузырей. Скелетное вытяжение всегда являлось этапным методом лечения, предпринимаемым, как вынужденная мера при невозможности выполнения операции или использования гипсовой повязки. Консервативные методы далеко не всегда позволяли достичь полного анатомического восстановления пяточной кости, однако их применение способствовало, как правило, благоприятному течению посттравматического периода. Это было обусловлено тем, 88 что создание покоя, а также устранение грубых смещений отломков уменьшало боль, сокращало отек и предотвращало развитие эпидермальных пузырей, чем оказывало благотворное действие на дальнейшую реабилитацию пациента. Все 142 пострадавшие с 177 переломами пяточных костей, у которых в качестве окончательного способа была применена гипсовая повязка, как указывалось ранее, были включены лишь в общий анализ клинического материала. 4.4.2. Оперативное лечение Переломы пяточных костей при политравме, как было установлено в ходе нашего исследования, чаще всего, носили тяжелый, многооскольчатый внутрисуставной характер со значительным смещением отломков. В связи с этим большинство из них, требовали оперативного лечения. Эту группу, прежде всего, составили пострадавшие с благоприятным прогнозом. Кроме того, сюда же относились больные с сомнительным и неблагоприятным прогнозом, у которых попытка консервативного лечения оказалась неудачной, а также пациенты с вторичным смещением отломков, развившимся при лечении с помощью гипсовой повязки. Как указывалось выше, оперативное лечение в срочном порядке может быть предпринято у пострадавших с благоприятным, и даже сомнительным прогнозом. Однако, если у больных первой группы возможно выполнение любых видов операций, то у пациентов второй – допустим лишь чрескостный остеосинтез. При этом им на первом этапе осуществлялась только фиксация перелома, а репозиция, обладающая наибольшей травматичностью, производилась дозировано, после стабилизации общего состояния больного: – чаще в отсроченном порядке (первые 7 дней). Методы оперативного пособия в зависимости от способа лечения и применяемых конструкций для фиксации переломов разделяют на четыре группы остеосинтеза: накостный, внутрикостный, чрескостный, комбинированный. 89 4.4.2.1. Накостный остеосинтез В последние годы усилием зарубежных и отечественных производителей значительно расширен арсенал металлоконструкций для фиксации переломов. Были созданы различные специальные пластины для лечения повреждений и пяточных костей. В связи с этим также возрос интерес травматологов к более широкому их использованию [33;35;57;62;99;111;116;127]. Расширились показания к накостному остеосинтезу пяточной кости пластинами. Его мы применяли при переломах со смешением отломков и небольшим числом крупных осколков. Для выполнения операции этим способом осуществляли открытую репозицию отломков и осколков, которую производили из наружного прямого или дугообразного доступа. В этом случае учитывали анатомические особенности данной зоны для того, чтобы избежать как некроза тканей, так и других более грозных осложнений. Разрез производили до кости, не нарушая взаимосвязи кожи с подлежащими мягкими тканями. После операции (до спадения отека) стопе придавали возвышенное положение. В тех случаях, когда удавалось достичь точной репозиции и надежной фиксации всех фрагментов перелома (крупные осколки с небольшим их числом), в послеоперационном периоде осуществляли ранее функциональное лечение. В качестве дополнительной иммобилизации применяли ортез или лонгетную повязку. При многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных повреждениях точной репозиции и надежной фиксации всех компонентов перелома удавалось достичь крайне редко. Поэтому даже использование самых совершенных накостных конструкций не обеспечивало условий для ранней функции стопы без нанесения ущерба процессу сращения перелома. В этих случаях в качестве дополнительной иммобилизации применяли глухую гипсовую повязку до коленного сустава (сапожок) сроком 6 недель. Рекомендации по дальнейшей реабилитации вырабатывали после контрольной рентгенографии, предпринятой в этот срок. Полная осевая нагрузка допускалась лишь после 90 сращения перелома, подтвержденного одним из методов лучевой диагностики. Справедливости ради следует сказать, что наш опыт лечения переломов пяточных костей с помощью накостного остеосинтеза подтвердил данные других исследователей о том, что, несмотря, на открытый вид репозиции, односторонний оперативный доступ и анатомические особенности строения заднего отдела стопы далеко не всегда в достаточной мере позволяют визуализировать зону перелома, достичь точного сопоставления, а также надежной фиксации отломков и всех осколков. Кажущееся представление о полном восстановлении анатомии пяточной кости по рентгенограмме в аксиальной проекции, оказывалось обманчивым, что подтверждалось при исследовании с помощью компьютерной томографии (Рис.4.11, 4.12.). Двусторонний же оперативный доступ, позволяющий визуализировать репозицию всех осколков, значительно увеличивает травматичность хирургического вмешательства и риск возникновения осложненного течения заживления ран. Кроме того, открытая репозиция, даже при заживлении раны первичным натяжением, приводила к образованию грубых послеоперационных рубцов. Поэтому до настоящего времени, несмотря на успехи лучевой диагностики и создание современных костных фиксаторов, при многооскольчатых (раздробленных), внутрисуставных переломах со смещением фрагментов получить стабильно-функциональный остеосинтез чаще всего не удавалось. а б в Рис. 4.11. Больной П. Накостный остеосинтез левой пяточной кости пластиной: Рентгенограммы: а) до операции; б) после открытой репозиции и остеосинтеза пластиной; в) вид стопы после завершения лечения. 91 а б Рис. 4.12. Компьютерные томограммы больного П. после операции. а) левой пяточной кости; б) обеих пяточных костей. 92 Накостный остеосинтез произведен 113 нашим пациентам с 122 переломами пяточной кости, которые составили группу сравнения. Средняя длительность выполнения репозиции и накостного остеосинтеза пяточной пластиной составила 2 часа 15 минут. Стоимость приобретаемых у торговых диллеров металлоконструкций, необходимых для выполнения операции, зависит от фирмы производителя и колеблется от 15 тысяч рублей для отечественных пластин до 60 тысяча рублей для импортных. 4.4.2.2. Внутрикостный остеосинтез Если перелом пяточной кости носил крупнооскольчатый характер, то лечение его осуществлялось также и с помощью внутрикостного остеосинтеза винтами или спицами. В этом случае через пяточный бугор у места прикрепления ахиллова сухожилия вводилась спица, которая закреплялась в дуге аппарата Илизарова или скобе для скелетного вытяжения. Тягой за последнюю производили закрытую репозицию. Затем перелом фиксировали через кожу спицами (рис. 4.13. а, б). После этого осуществляли рентгенографический контроль. Если расположение спиц и характер перелома допускал его фиксацию канюлированными шурупами, то последние вводились по спицам, выбранным в качестве временных направляющих (рис. 4.13. в). а б 93 в Рис. 4.13. Остеосинтез перелома пяточной кости винтами: а) рентгенограмма до репозиции; б) процесс репозиции и временной фиксации спицами; в) рентгенограмма после окончательной фиксации винтами. В том случае, если шурупы ввести не удавалось, спицы укорачивались над кожей и использовались для фиксации перелома, которая продолжалась в течение трех недель (рис. 4.14 а, б). При внутрикостном остеосинтезе реабилитация пострадавшего производилась так же, как и в случае накостной фиксации. Отличие заключалось лишь в том, что в данном случае для иммобилизации использовалась окончатая циркулярная гипсовая повязка, которая накладывалась после спадения отека и позволяла осуществлять уход за местами выхода спиц, а в дальнейшем – давала возможность их удалить. а б Рис. 4.14. Фиксация перелома пяточной кости спицами: а) рентгенограмма до репозиции; б) рентгенограмма после репозиции и фиксации спицами. 94 Внутрикостный остеосинтез произведен лишь девяти пациентам с девятью переломами пяточной кости, которые, были включены, как и больные с консервативным лечением переломов пяточных костей, только в общий анализ клинического материала. 4.4.2.3. Чрескостный остеосинтез Для лечения переломов пяточной кости предложено достаточно большое число оригинальных аппаратов внешней фиксации с различными схемами сборки. Однако к недостаткам большинства конструкций следует отнести их громоздкость с необходимостью введения большого числа спиц, сложность определения зоны установления шарниров (особенно в случае многооскольчатых переломов), малую управляемость осколками во время репозиции из-за небольшого угла перекреста спиц в пяточной кости, трудность, а подчас невозможность, одновременного устранения импакции отломков во время их репозиции. Длительная же дозированная репозиция в аппарате способствует образованию мягкотканного регенерата между осколками, который, в свою очередь, препятствует их сопоставлению. Кроме того, большое количество рентгенонепрозрачных конструкций часто закрывает зону перелома, что не позволяет определить степень адаптации костных отломков и осколков, а также осуществить контроль образования костной мозоли. По этой же причине затруднено лечение открытых переломов, так как там, где нужно провести спицы, часто располагается рана, причем нередко с дефектом мягких тканей. Поэтому, при внутрисуставных переломах даже с высокой степенью компрессии отломков и большого числа осколков, мы применяли чрескостный остеосинтез разработанным в ГБУ СПб НИИСП им. И. И. Джанелидзе (патент на изобретение №2379001 от 20.01.2010 г.) устройством, состоящим из элементов аппарата Г. А. Илизарова. Отличием предложенного способа является то, что в нем изменен принцип репозиции, используемый при чрескостном остеосинтезе. Мы учли особенность строения заднего отдела стопы, которая заключается в том, что в нем имеется массивный связочный аппарат и плот- 95 ные, прочно прилегающие к пяточной кости мягкие ткани, которые образуют для нее своего рода «футляр». Существенным является то, что эти мягкотканые образования после перелома, как правило, сохраняют свою целостность. Предложенная схема сборки аппарата Илизарова позволяет достичь репозиции за счет восстановления внешних параметров пяточной кости и опосредованного воздействия через мягкие ткани на поврежденные костные структуры лигаментотаксиса. Таким образом, способ основан на восстановлении параметров пяточной кости за счет лигаментотаксиса и мягкотканного «футляра», которые служат «ключом» к закрытой репозиции отломков при ее переломе. Осуществление способа показано на рис. 4.15. Вначале две перекрещивающиеся спицы 1,2 вводятся в нижней трети голени под углом 450 к фронтальной и 150 – к сагиттальной плоскостям, причем одна из них (1) проводится через обе берцовые кости. Третья спица (3) проходит под углом 150 к сагиттальной плоскости через бугор пяточной кости у места прикрепления ахиллова сухожилия. Спицы натягиваются и фиксируются в кольце (4 – базовая опора), а также в дуге аппарата Илизарова (5 – репозиционная опора). Последние эксцентрично – с удалением в вентральную сторону на величину компрессии пяточной кости (L) – соединяются резьбовыми стержнями (6) через консольные приставки (7). Дистракция и 96 а б Рис.4.15.Схема способа лечения компрессионных переломов пяточной кости. 97 закручивание гаек (8) на резьбовых стержнях приводит к возникновению усилий Рреп., за счет действия которых на отломки и осколки происходит их репозиция и достигается фиксация компрессионного перелома пяточной кости. Отличием способа является то, что создаваемая за счет предложенной методики введения спиц плоскость в нижней трети голени (базовая опора) соответствует той, в которой происходит типичное смещение отломков при импакционных переломах пяточной кости и возникает вальгусная деформация стопы. При этом дистракция на соединительных стержнях между кольцом в нижней трети голени (базовая опора) и полукольцом в области пятки (репозиционная опора) приводит к установлению их в одной и той же плоскости и, как следствие – к репозиции перелома. Проведение одной из спиц через обе берцовые кости более прочно удерживает кольцо аппарата в заданной плоскости от смещающих усилий, возникающих во время репозиции. Эксцентричное расположение стержней обеспечивает расклинивание (устранение импрессии) отломков и осколков, а также свободное линейное перемещение дистального (репонируемого) отдела пяточной кости во время дистракции по траектории, близкой к эллипсу, при этом воздействуя на перелом в многовекторном направлении. Перемещение по такой траектории необходимо по той причине, что осью вращения и репозиции является зона перелома, где отломки и осколки не только смещены во фронтальной плоскости, но и вклинены друг в друга, т.е. смещены в сагиттальной плоскости (Рис. 4.16, 4.17, 4.18,4.19). В случаях с высокой степени импакции костных структур предварительно до выполнения операции мы прибегали к закрытой ручной репозиции по H.Omoto, позволяющей уменьшить склинивание осколков друг с другом. 98 а б Рис. 4.16. Чрескостный остеосинтез по методике, разработанной в ГБУ СПбНИИСП им. И.И. Джанелидзе. Общий вид стопы и рентгенограмма пяточной кости: а) до операции, б) после нее. а Рис.4.17.Схема б применения усовершенствованного способа чрескостного остеосинтеза перелома пяточной кости: а) до; б) после репозиции. 99 а б в г д е ж Рис. 4.18. Больной П. КТ стопы в 3 D: а) до операции; б) после нее. Рентгенограммы: в) до операции; г) после нее. КТ пяточной кости: д) до операции; е) после нее; ж) после снятия аппарата. 100 а б в г Рис. 4.19. Больной Ф. КТ правой пяточной кости: а) до операции; б) после нее; в) после снятия аппарата. Рентгенограммы и КТ в 3D: г) до и после операции. Разработанный способ лечения иммпрессионных переломов пяточной кости обладает малой травматичностью, наибольшей вероятностью достижения успешной репозиции перелома (так как учитывает биомеханику смещения отломков), не препятствует контролю и динамическому наблюдению за процессом мозолеобразования и может сочетаться с другими методами лечения повреждений конечности (рис. 4.20). Следует отметить, что при остеосинтезе, выполняемом в раннем посттравматическом периоде (первые 7 дней, когда между отломками и осколками еще не образовалась 101 а б Рис. 4.20. Больной В. Рентгенограммы левой нижней конечности до (а) и после (б) операции. рубцовая ткань) происходит одномоментная репозиция перелома. В случаях же значительной импрессии или остеосинтеза в более поздние сроки, мы всегда прибегали к ослаблению склинивания между собой осколков путем предварительной репозиции по H.Omoto или дозированной коррекции перелома в аппарате. Такая методика использовалась нами при лечении 20 из 125 переломов пяточных костей, имевшихся у 103 пациентов, которым был произведен чрескостный остеосинтез. Клиническое применение предложенного способа показало его надежность, эффективность и возможность применения у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой в срочном порядке. Существенным является тот факт, что среднее время выполнения операции составило 37 минут. Финансовые затраты на металлоконструкции, необходимые для остеосинтеза определяются фактически стоимостью 3 спиц (до 3000 рублей), так как остальные детали аппарата не являются расходными и используются многократно. Данный способ особенно оправдан при множественной и сочетанной травме, сопровождающейся шоком, так как он технически прост для выполнения, минимально травматичен, не нуждается в дополнительной иммобилизации, не требует особой подготовки хирурга, в большинстве случаев позволяет достичь хорошего как анатомического, так и функционального результата (рис. 4.21). 102 в Рис. 4.21. Больной Д. в противошоковой операционной после операции по поводу множественных переломов опорно-двигательной системы и разрыва селезенки. Предложенные зоны введения спиц позволяют осуществлять эффективное лечение, поскольку они практически всегда располагаются вне раны (Рис. 4.22). Лечение открытых переломов пяточных костей, представляет значительные трудности, что обусловлено, как тяжестью повреждений, так и анатомическими особенностями их мягкотканых и костных структур. В табл. 4.2. содержатся данные об оказании помощи 13 больным с 15 открытыми переломами пяточных костей. Их лечение осуществлялось способом внеочагового чрескостного остеосинтеза. Распределение переломов по тяжести в соответствие с их классификацией по А.В. Каплану и О.Н.Марковой представлено в таблице 4.2.: тип «А» – 5 (33,3%, «Б» – 7 (46,7%) и «В» – 3 (20%). При переломах типа «Б» и «В», мы стремились создать благоприятные условия для заживления ран, восстановить лишь длину и свод стопы, что удалось в 9 случаях. Однако чрескостный остеосинтез позволил заживить раны вторичным натяжением без их глубокого некроза и нагноения. Остеомиелит развился при лечении двух переломов. 103 Таблица 4.2 Тип открытых переломов по А.В. Каплану и О.Н.Марковой при их чрескостном остеосинтезе (n=15) Тип перелома по А. В. Каплану и О. Н. Марковой Способ лечения Чрескостный остеосинтез А Б Всего В Абс. число % Абс. число % Абс. число % Абс. число % 5 33,3 7 46,7 3 20,0 15 100 Предложенные зоны введения спиц позволяют осуществлять эффективное лечение ран при открытых переломах пяточных костей, так как практически они всегда располагаются вне зоны повреждения. Для лечения переломов пяточных костей в сочетании с таранной костью или костями переднего отдела стопы дополнительно через головки плюсневых костей проводили еще одну спицу, которую закрепляли еще в одном полукольце аппарата Илизарова и соединяли с предыдущими конструкциями посредством дополнительных резьбовых стержней (рис.4.22, 4.23). а 104 б в Рис. 4.22. Больной А. Открытые переломы пяточных костей: а) до операции; б) после операции; в) после окончания лечения. а б 105 в Рис. 4.23. Больной Н. Кататравма, открытый многооскольчатый перелом обеих пяточных и таранных костей с вывихами в подтаранных суставах. Рентгенограммы: а) до операции; б) после операции. в) общий вид после ПХО ран и чрескостного остеосинтеза переломов. Чрескостный остеосинтез переломов пяточных костей мы использовали так же при возникших осложнениях и для лечения комбинированной травмы (Рис. 4.24 - 4.26). Рис.4.24. Больной К. Чрескостный остеосинтез при осложненном течении лечения перелома пяточной кости в гипсовой повязке с образованием эпидермальных пузырей, пролежней и некрозов кожи. 106 Рис.4.25. Больной М. Чрескостный остеосинтез перелома пяточной кости при нарастающем отеке стопы с целью профилактики развития «компартмент» синдрома. Рис.4.26. Больная И. Использование аппарата внешней фиксации при лечении комбинированной травмы с повреждением кожных покровов пламенем и переломом пяточной кости. В послеоперационном периоде фиксация аппаратом перелома пяточной кости продолжалась, в среднем около 6 недель. Затем его демонтировали, места выхода спиц обрабатывали растворами антисептиков и накладывали гипсовый сапожок со стременем. Реабилитацию производили по описанной выше схеме. Предложенным методом в клинике пролечено 103 107 пациента со 125 переломами пяточной кости. Из них 63 пациента по критериям включения составили основную группу исследования. 4.4.2.4. Комбинированный остеосинтез В особых случаях перелома пяточной кости для усиления степени фиксации костных фрагментов, может быть выполнен комбинированный остеосинтез, как чрескостный, так и погружной. Мы осуществляли его путем их сочетания. В этом случае наряду с аппаратом использовали погружные винты, разработанные нами наружные конюлированные стержни – шурупы (Патент №2264795 РФ, 27.11.2005 г.) или спицы (рис. 4.27). Реабилитация пострадавших, лечение которых проводится с помощью метода комбинированного остеосинтеза, осуществлялась по соответствующим схемам, а в б г 108 д е Рис.4.27. Рентгенограммы до и после операции при чрескостном остеосинтезе переломов пяточных костей в комбинации: а, б) с наружным стержнем-шурупом; в, г) с канюлированными винтами; д, е) со спицами. изложенным в предыдущих разделах. По этой методике предпринято лечение трех больных, которые вошли лишь в общий анализ клинического материала. Таким образом, показаниями к применению чрескостного остеосинтеза являлись: 1. Тяжелая сочетанная травма 2. Многооскольчатые (раздробленные переломы) 3. Множественные переломы 4. Открытые переломы 5. Осложненное течение при лечении в гипсовой повязке 6. Развитие «компартмент» синдрома 7. Комбинированная травма с повреждением кожных покровов в зоне перелома На основании изучения клинического материала и анализа результатов лечения больных, нами разработан алгоритм оказания травматологической помощи пострадавшим с переломами пяточной кости при шокогенной травме (рис. 4.28.) Вначале определяется общее состояние больного, затем вид лечения, после этого устанавливается его способ, а в случае 109 осложненного течения производится диагностика последствий травмы и намечаются пути их устранения. Определение тяжести состояния по прогнозу длительности интенсивной терапии шока ТРАВМА Установление вида лечения Оперативное Диагностика и лечение осложнений травматической болезни Консервативное Определение способа лечения Окончательное Остеосинтез Этапное (временное) Гипсовая повязка Скелетное вытяжение Рис. 4.28. Алгоритм лечения пострадавших с переломами пяточной кости при политравме. 110 Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ПЯТОЧНОЙ КОСТИ ЗАКРЫТЫМ ЧРЕСКОСТНЫМ И ОТКРЫТЫМ ВНУТРЕННИМ НАКОСТНЫМ ОСТЕОСИНТЕЗАМИ Сравнение результатов лечения переломов опорно-двигательной системы у пострадавших с политравмой представляет определенную сложность. Это обусловлено, прежде всего, большим разнообразием повреждений и их сочетаний. Кроме того, на течение и исход болезни часто влияют травмы внутренних органов и различные осложнения травматической болезни. Поэтому летальность при политравме, по данным литературы, доходит до 44%, в то время как при изолированных повреждениях опорнодвигательной системы она не превышает 1%. У наших пациентов она составила 3,5%. Как уже указывалось в 2 главе согласно поставленным задачам из 178 пострадавших с множественной и сочетанной травмой были выделены 2 группы больных с внутрисуставными оскольчатыми импрессионными переломами пяточных костей, которым производилось оперативное лечение. Первую (основную) группу составили 63 пострадавшие с 85 переломами пяточных костей, которым лечение произведено с помощью чрескостного остеосинтеза, по усовершенствованной нами методике. Вторую (группа сравнения) составили 54 больных с 63 переломами, лечение которых произведено с помощью открытого накостного остеосинтеза опорной пяточной пластиной. Для определения степени однородности анализируемых групп, было проведено их сравнение по ряду общепринятых показателей. Так, в табл. 5.1. содержатся данные о возрасте и половой принадлежности наших больных. Ее анализ говорит о том, что большинство из них – это люди наиболее трудоспособного возраста, который, в среднем, составил в группах 39,5 и 39.1 лет. При этом значительно преобладало число мужчин (в 5.9 раза в основной и в 5 раз в группе сравнения). 111 Таблица 5.1. Распределение пострадавших с переломами пяточных костей по полу и возрасту в основной и группе сравнения (n=117) Основная группа Возраст мужчин абс. Молодой 37 (до 45 лет) 67,3% Средний (46–59) Группа сравнения Достоверность различий между группами (p)* Всего женженженмужчин мужчин щин щин щин % абс. % 6 75% 32 7 71,1% 77,8% абс. % мужчин женщин 69 13 p=0,98 p=0,74 67,8% 76,5% 17 1 30,9% 12,5% 12 2 29 3 p=0,89 p=0,85 26,7% 22,2% 29,9% 17,6% Пожилой (60–74 лет) 1 1,8% 1 12,5% 1 2,2% 0 2 2,3% 1 5,9% Итого: 55 100% 8 100% 45 100% 9 100% 100 100% 17 p=0,97 p=0,79 100% Средний возраст 39,1± 1,9 37,3± 2,1 37,8± 1,2 40,3± 3,2 38,5± 1,1 39,1± p=0,59 P=0,61 3,1 p=0,56 p=0,99 *Уровень значимости определялся по критерию согласия χ² (хи-квадрат) с поправкой Йетсена, а проверка гипотез о равенстве двух средних с помощью критерия U тест (Манна–Уитни). Статистическая обработка материала показала, что основная и группа сравнения по полу и возрасту достоверно не отличаются друг от друга. Также было проведено сопоставление обеих групп по ряду других параметров. Так, в табл. 5.2; 5.3 представлен характер травмы в зависимости от механизма ее возникновения. Полученные данные указывают на то, что в группе сравнения переломы пяточных костей несколько чаще 112 Таблица 5.2 Распределение пострадавших основной группы по характеру травмы в зависимости от механизма ее возникновения (n=63) Характер травмы Механизм травмы Множественная Всего Сочетанная абс. % абс. % абс. % Автотравма 3 4,8 4 6,3 7 11,1 Кататравма 25 39,7 28 44,4 53 84,1 Прочий 3 4,8 — — 3 4,8 Всего 31 49,2 32 50,8 63 100 Таблица 5.3. Распределение пострадавших группы сравнения по характеру травмы в зависимости от механизма ее возникновения (n=54) Характер травмы Механизм травмы Множественная Всего Сочетанная абс. % абс. % абс. % Автотравма 5 18,5 2 3,8 7 13 Кататравма 22 81,5 25 48,1 47 87 Прочий — — — — — — Всего 27 50 27 50 54 100 возникали при падении с высоты (соответственно 84,1%, и 87%). При этом в обеих группах исследования, пострадавших с множественной и сочетанной травмой было примерно одинаковое количество. Представило интерес изучить структуру сопутствующих повреждений при политравме в обеих группах больных. Сведения об этом содержится в табл. 5.4. 113 Таблица 5.4 Структура сопутствующих повреждений при сочетанной и множественной травме в исследуемых группах (n=117) Сопутствующие повреждения Число повреждений в группах исследования Основная Достоверность различий между группами Всего Группа сравнения абс % абс % абс % Череп 32 26,2 24 23,3 56 24,9 p=0,81 Грудь 10 8,2 12 11,6 22 9,8 p=0,57 Живот 1 0,8 2 1,9 3 1,3 p=0,89 Позвоночник 22 18 17 16,5 39 17,3 P=0,93 Таз 12 9,9 13 12,6 25 11,1 p=0,71 Верхние конечности 13 10,7 12 12,6 25 11,1 p=0,99 Нижние конечности 32 26,2 23 22,3 55 24,5 p=0,71 Всего 122 100 103 100 225 100 Проведенный анализ показал, что структура сопутствующих повреждений в изучаемых группах была сходной. При этом чаще происходила травма головы, нижних конечностей и позвоночника (24.9%, 24.5% 17,3% соответственно). и В основной группе переломы позвоночника и верхних конечностей встретились несколько чаще, чем в группе сравнения. Однако эта разница оказалась статистически недостоверной. Степень тяжести состояния пострадавшего коррелирует с развитием шока. Результаты проведенного анализа у наших больных представлены в табл.5.5. Из полученных данных можно заключить, что у 51,3% паци- 114 Таблица 5.5. Распределение пострадавших исследуемых групп в зависимости от степени шока (n=117) Группы исследования абс. % абс. % абс. % Достоверность различий между группами 26 41,3 31 57,4 57 48,7 p=0,39 I ст. 29 46 17 31,5 46 39,3 P=0,37 II ст. 8 12,7 6 11,1 14 12 p=0,96 Всего 63 100 54 100 117 100 Степень тяжести шока Без шока Основная группа Всего Группа сравнения ентов был определен шок I и II степени. При этом чаще течение травматической болезни в основной группе сопровождалось развитием шока I степени, а в группе сравнения было больше пострадавших без шока. Тяжесть повреждений и реакция на них со стороны пострадавшего имеет существенное значение как при определении прогноза исхода лечения, так и при выборе времени, метода, а также допустимого объема травматологического пособия. Для установления тяжести состояния пострадавших и варианта развития травматической болезни нами был использован интегральный критерий прогноза длительности и исхода течения шока (см. Глава 4.3). В табл. 5.6. представлены эти показатели, установленные у наших пациентов. 115 Таблица 5.6. Распределение больных исследуемых групп в зависимости от прогноза длительности интенсивной терапии шока (Т) (n=117) абс. % абс. % абс. % Достоверность различий между группами Без шока 26 41,3 31 57,4 57 48,7 p=0,39 До +8 (Благоприятный) 29 46 17 31,5 46 39,3 P=0,37 От +12 до 24 (Сомнительный) 8 12,7 6 11,1 14 12 p=0,96 63 100 54 100 117 100 Индекс прогноза (в часах) (Т) Всего Группы исследования Основная группа Группа сравнения Всего Как видно из таблиц 5.5. и 5.6. у большинства пациентов основной группы (58,7%) травма сопровождалось развитием шока, а в группе сравнения пострадавшие с шоком составили (44,6%). Острый период травматической болезни без развития шока протекал у 41,3% пострадавших в основной и у 57,4% – в группе сравнения. При этом достоверность различий не была установлена. Существенное значение в оценке тяжести переломов и исходов лечения имеет характер их повреждения. В табл. 5.7. представлены данные о характере переломов в исследуемых группах у наших больных. Оказалось, что в обеих группах исследования переломы преимущественно носили внутрисуставной оскольчатый импрессионный характер. При этом крупнооскольчатых переломов было достоверно больше в группе сравнения (p<0,05). Соотношение же многооскольчатых (раздробленных) переломов разных типов (p=0,24). достоверно не отличались 116 Таблица 5.7. Распределение больных исследуемых групп (n=117) в зависимости от характера переломов (148) пяточной кости Характер перелома (по АО/ASIF) Внутрисуставной импрессионный крупнооскольчатый (В 2) Внутрисуставной импрессионный многооскольчатый (раздробленный С 3) Всего Число переломов Основная группа Группа сравнения Всего абс. % абс. % абс. 8 9,4 22 34,9 30 77 90,6 41 65,1 118 79,7 p=0,24 85 100 63 100 148 % Достоверность различий между группами 20,3 p<0,005 100 Как уже говорилось, на основании полученных данных, можно заключить, что основная и группа сравнения по ряду общепринятых для сравнения показателей (возраст, пол, механизм травмы, вид и характер переломов пяточных костей), не имели существенных различий, что позволяет делать репрезентативные выводы. В то же время, число пострадавших с более тяжелым состоянием (развитие шока) и степенью разрушения пяточных костей превалировало в основной группе. Эти факты были учтены нами при сравнительной характеристике результатов лечения пациентов обеих групп. При лечении пострадавших с шокогенной травмой большое значение имеет своевременное оказание пособия по поводу поврежденной опорнодвигательной системы. Это облегчает терапию сопутствующих заболеваний и уход за тяжелопострадавшим. Кроме того, раннее применение окончательного способа лечения перелома способствует его скорейшему заживлению и сокращению числа, как местных, так и общих осложнений. В 117 связи с этим мы сравнивали в группах исследования сроки выполнения окончательных методов лечения. Сведения об этом содержатся в табл. 5.8. Таблица 5.8 Распределение больных в зависимости от времени выполнения окончательного лечебного пособия в исследуемых группах (n= 117) Группы исследования Время выполнения операции Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=54) Всего (n=117) абс. % абс. % абс. % Первые 48 часов 52 82,5 2 3,7 54 46,1 Первые 2 недели 11 17,5 45 83,3 56 47,9 Последующие 2-4 недели -- -- 7 13 7 6 Всего 63 100 54 100 117 100 Как видно из данных таблицы, у большинства наших пациентов из основной группы (82,5%) в срочном порядке (первые 48 часов) удалось применить окончательный способ лечения и лишь 11 (17,5%) пострадавшим на первом этапе был предпринят временный способ оказания травматологического пособия. В срочном порядке, в основном использовался чрескостный остеосинтез, а погружной – представилась возможность выполнить лишь в единичных случаях (3,7%). Кроме того видно, что подавляющему большинству больных (94%) остеосинтез был произведен в первые две недели после травмы. Течение болезни при политравме, в том числе и у пострадавших с повреждениями пяточных костей, часто сопровождается осложнениями со стороны внутренних органов и других систем организма. Они могут отрицательно сказываться на течении самой травматической болезни, а иногда даже превалируют над тяжестью полученных повреждений, создают угро- 118 зу жизни пострадавшего или удлиняют срок лечения и ухудшают его результаты. Структура общесоматических осложнений травматической болезни в исследуемых группах представлена в табл. 5.9. Полученные данные позволяют установить, что общесоматические осложнения почти в два раза чаще встретились в группе сравнения. При этом если учесть, что тяжесть травмы у пострадавших в основной группе была большей, то становится очевидным положительное воздействие раннего лечения переломов на возникновение общесоматических осложнений. Таблица 5.9. Общесоматические осложнения травматической болезни у пострадавших с переломами пяточной кости (n=117) Число осложнений в исследуемых группах Вид осложнения Всего (n=117) Группа Основная группа сравнения (n=63) (n=54) абс. % абс. % абс. % Легочные 1 1,6 1 1,9 2 1,7 Урологические 1 1,6 2 3,7 3 2,3 Гипостатические 0 0,0 1 1,9 1 0,9 Сепсис 1 1,6 1 1,9 2 1,7 Всего 3 4,8 5 9,3 8 6,8 Для сравнения результатов лечения переломов пяточных костей, мы изучили в исследуемых группах характер местных осложнений, которые также, подчас существенно, влияют на лечебный процесс и его исход. В табл. 5.10. содержатся сведения об этих осложнениях, возникших при лечении пострадавших исследуемых групп. 119 Таблица 5.10. Местные осложнения у пострадавших с переломами пяточных костей в исследуемых группах (n=117) Местные осложнения Число осложнений в исследуемых группах Основная Группа группа сравнения (n=63) (n=54) Всего (n=117) Достоверность отличий между группами абс % абс. % абс. % Воспаление мягких тканей, прорезывание кожи и пролежни мягких тканей вокруг спиц 14 22,2 -- -- 14 12 p<0,001 Некроз кожи в области п\операционной раны -- -- 18 33,3 18 15,4 p<0,001 Глубокое нагноение мягких тканей -- -- 5 9,3 5 4,3 p<0,05 Остеомиелит -- -- 1 1,9 1 0,9 p=0,94 Киллоидный патологический рубец (п\операционный) -- -- 19 35,2 19 16,2 p<0,001 Артрозы и контрактуры суставов стопы 45 71,4 37 68,2 82 70,1 p=0,99 Изменение длины стопы и ее деформация 2 3,2 7 13 9 7,7 p=0,13 Плоскостопие 35 55,5 29 53,4 64 54,7 p=0,96 Как видно из таблицы 5.10., характерными для чрескостного остеосинтеза являются осложнения, связанные с конфликтами мягких тканей и спицами в зоне их введения, которые возникли при лечении 12% пострадавших. При погружном же остеосинтезе типичные осложнения носят более серьезный характер, так как связаны с заживлением послеоперационной раны. При этом в основной группе они по понятной причине отсутствовали, а в 120 группе сравнения встретились у 35,2% больных. Достоверных различий в развитии других осложнений, вызванных последствиями травмы в исследуемых группах, обнаружено не было. Одним из важных критериев в оценке результатов лечения являются данные анатомо-рентгенологического и КТ – исследования исходов травмы. При изучении степени репозиции и качества лечения 148 переломов пяточных костей у 117 пострадавших нами оценивался результат рентгенографии заднего отдела стопы в стандартных проекциях с определением угла Белера. Кроме того, у 10 пострадавших (по пять в каждой из групп) выполнены СКТ исследования до операции, после нее и через 1,5 – 3 месяца на аппарате Toshiba Aquilion 16. Сведения об изменении угла Белера до лечения содержатся в таблице 5.11. Таблица 5.11. Угол Белера при переломах пяточных костей у 117 пострадавших исследуемых групп до лечения (число переломов – 148) Угол Белера Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=54) Достоверность различий абс. % абс. % 20–40o — — — — — 20o–0o 39 45,9 31 57,4 p=0,92 Отрицательный 46 54,1 23 42,3 p=0,25 Всего 85 100 63 100 Анализ табл. 5.11. указывает на то, что оперативное лечение выполнялось у пациентов с меньшим, чем 20o или даже отрицательным углом Белера, что характерно для тяжелых переломов пяточной кости. При этом чрескостный остеосинтез существенно чаще (в 54,1%) производился у пациентов с отрицательным углом Белера. 121 В табл. 5.12. приведены данные измерения угла Белера после выполнения реконструктивной операции у наших больных. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что у большинства пациентов (82,5% при погружном остеосинтезе и у 90,6% при чрескостном) угол Белера удалось восстановить в допустимых пределах. Результаты же СКТ – исследования показали, что репозиция в обеих группах оказалась не полной. Это свидетельствует о том, что используя оперативные методы лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов пяточных костей, трудно добиться идеальной анатомической реконструкции. Таблица 5.12. Угол Белера при переломах пяточных костей у больных исследуемых групп после оперативного лечения (n=117, число переломов 148) абс. % абс. % Достоверность различий между группами 20–40 o 77 90,6 52 82,5 p=0,79 20o–0o 8 9,4 11 17,5 p=0,91 Отрицательный -- -- -- -- Всего 85 100 63 100 Угол Белера Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=54) Данные литературы и проведенный в нашем исследовании анализ результатов лечения больных показал, что в посттравматическом периоде развиваются такие осложнения, как плоскостопие, вальгусная деформация стопы, деформирующие артрозы ее крупных суставов. Это приводит к изменению нагрузки на различные отделы стопы. Результаты исследования, выполненные И. К. Крутицким с соавт., (1999 г.). показали, что в норме, распределение давления между правой и левой стопами – симметричное (коэффициент симметрии равен 0,9– 122 1,0). При этом наблюдается увеличение давления под передними отделами стоп, которое составляет 60% от давления, приходящегося на всю подошвенную поверхность стопы. У пострадавших с последствиями переломов пяточных костей симметрия в распределении давления при ходьбе нарушается за счет снижения давления под передним отделом пораженной стопы и увеличения давления под задним ее отделом. У них давление на передний отдел поврежденной стопы составляет 35% от суммарной нагрузки на всю стопу, тогда как на задний отдел приходится 65% всей нагрузки вместо 60%. Под пяткой же здоровой конечности давление увеличивается настолько, что становится равным давлению под передним отделом этой конечности. В периоде реабилитации наших больных с одновременными переломами пяточных костей мы провели исследование у 10 пострадавших – по пять пациентов из основной (№ 1-5) и группы сравнения (№ 610) у которых при обследовании был установлен хороший отдаленный результат лечения (табл. 5.13). Как видно из полученных данных, несмотря на способ и даже хороший результат лечения, давление на стопы при ходьбе изменяется, перемещаясь из переднего на задний их отдел, что свидетельствует о необходимости использования ортопедических изделий пострадавшими в реабилитационном периоде с целью коррекции нагрузки на стопу для профилактики и, по возможности, устранения таких осложнений, как поперечное и продольное плоскостопие, артрозы суставов стопы и др. 123 Таблица 5.13. Степень асимметрии давления на передний и задний отделы стоп в периоде реабилитации с односторонними переломами пяточных костей (n=10). № клинического наблюдения Степень давления на различные отделы стоп Здоровая стопа Поврежденная стопа Передний отдел (F%) Задний отдел (F%) Передний отдел (F%) Задний отдел (F%) 1 49 51 34 66 2 48 52 33 67 3 51 49 35 65 4 50 50 36 64 5 49 51 34 66 6 48 52 33 67 7 49 51 37 63 8 50 50 35 65 9 49 51 36 64 10 51 49 34 66 Основная группа Группа сравнения F — сила давления на стопу (%). Кроме того, на пораженной стороне также определяется укорочение траектории мгновенного центра давления (МЦД) за счет переднего отдела стопы, а положение общего центра массы (ОЦМ) тела человека резко смещено в сторону пострадавшей конечности. Это ведет к развитию асептического воспаления, а в дальнейшем вызывает развитие дегенеративнодистрофических поражений суставов. 124 У данной категории больных, в случае повреждения костей заднего отдела стопы вследствие указанных причин, происходит частичная или полная утрата функции голеностопного и таранно-пяточного суставов. Изза перераспределения силовых нагрузок, действующих на стопу, увеличивается амплитуда движений в суставе Шопара, и, в меньшей степени, в суставе Лисфранка. Это приводит к компенсаторным перегрузкам в данных суставах и к появлению болей при ходьбе во время переката через стопу. Вследствие болевых ощущений в пораженной стопе больные во время ходьбы вынуждены резко переносить вес тела на здоровую конечность, что, и вызывает увеличение амплитуды нагрузки при переднем толчке здоровой конечностью. Кроме того, поскольку указанные суставы формируют и поддерживают своды стопы, их перегрузка создает предпосылки для развития посттравматического плоскостопия. Основная цель ортопедического пособия данным больным заключается в рационализации распределения давления под стопами, которое должно быть более равномерным и обеспечивать поддержку сводов. Таким образом, развитие болевого синдрома, с одной стороны, и формирование посттравматических деформаций, с другой, ведут к утрате так называемого функционального стереотипа ходьбы. Это, в свою очередь вызывает функциональные перегрузки здоровой стопы, которые могут привести к развитию в ней патологических изменений. Поэтому изготовление ортопедических изделий должно производиться не только для поврежденной, но и для здоровой стопы Для изучения ближайших и отдаленных результатов лечения переломов пяточных костей до настоящего времени нет общепринятой единой схемы их оценки. По данным литературы, в зависимости от решаемых конкретных задач, авторы учитывают самые разнообразные параметры (С. И. Швед с соавт,1997 г., С. Е. Львов с соавт., 2005 г., В. Г. Дрягин, 2004 г., Платонов С.М., 2007 ., 100 – балльная шкала Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава AOFAS, 1994 125 г. и др.). Поэтому, проведя их детальный анализ, при общей оценке результатов лечения переломов пяточной кости мы использовали, на наш взгляд, интегральные и наиболее важные в процессе жизни, а также широкодоступные субъективные и объективные критерии, которые содержатся в схеме, предложенной С.М.Платоновым, Ярославль, 2007 г. (см. Приложение). Из нее видно, что каждый критерий имеет свой балл. Их сумма и определяет результат оценки: хороший — 30–45 баллов, удовлетвори- тельный — 15–29 баллов, и неудовлетворительный — 0–14 баллов. Показателем, указывающим на преимущество того или иного способа оказания травматологического пособия, его эффективность и т.п. является общая оценка по этой схеме. Так, в табл. 5.14. содержится сведения о ближайших (до одного года) результатах лечения переломов пяточной кости сравниваемыми методами в исследуемых группах больных. Таблица 5.14. Оценка ближайших результатов лечения переломов пяточных костей используемыми способами (до 1 года n=117) в группах сравнения Группа сравнения (n=54) абс. % абс. % Достоверность различий между группами Хороший 38 60,3 33 61,1 p=0,91 Удовлетворительный 21 33,4 18 33,3 p=0.85 Неудовлетворительный 4 6,3 3 5,6 p=0,82 Всего 63 100 54 100 Результат Основная группа (n=63) Из представленных данных следует, что у большинства наших пациентов 110 (94%) удалось достичь хорошего и удовлетворительного результатов лечения. Однако у 7 (6%) пациентов анатомо- рентгенологический исход лечения оказался неудовлетворительным. При 126 этом ближайшие результаты лечения больных в обеих группах в целях оказались примерно одинаковыми. Еще больший интерес представляет оценка отдаленных результатов, после того, как больному проведен доступный комплекс восстановительного лечения, направленный на устранение последствий травмы. Он, как правило, не включал серьезных реконструктивных вмешательств или длительных реабилитационных процедур в специализированных центрах и носил рекомендательный характер. В таблице 5.15. содержатся сведения об отдаленных исходах лечения переломов пяточных костей анализируемыми способами в срок от года до пяти лет. Из нее видно, что результаты лечения в отдаленном периоде по сравнению с ближайшими исходами во всех группах улучшаются, что связано с проведением длительной доступной реабилитации. Таблица 5.15. Оценка отдаленных результатов лечения переломов пяточных костей используемыми способами (от 1 до 5 лет n=65) в группах сравнения Основная группа (n=36) Группа сравнения (n=29) абс. % абс. % отличий между группами Хороший 27 75 22 75,9 p=0,87 Удовлетворительный 8 22,2 6 20,7 p=0,85 Неудовлетворительный 1 2,8 1 3,4 p=0,56 Всего 36 100 29 100 Результат Достоверность Как видно из таблиц 5.14. и 5.15., в отдаленном периоде число хороших результатов у пациентов улучшаются независимо от способа лечения. Такая же закономерность прослеживается и в случае удовлетворительных исходов лечения. Кроме того, целенаправленная реабилитация позволила 127 сократить в обеих группах число неудовлетворительных исходов лечения у больных не прилагавших ранее к тому усилий. В таблице 5.16. содержатся сведения оценки отдаленных результатов по шкале Американского ортопедического общества хирургии стопы и голеностопного сустава AO FAS – Kitaora H.B. et al.,1994 г.). Таблица 5.16. Распределение пациентов в исследуемых группах в зависимости от данных оценки отдаленных результатов по шкале AO FAS. Качественная оценка результатов лечения Основная группа (n=36) абс. % Группа сравнения (n=29) абс. % Достоверность отличий между группами (p) Отличный 3 8,3 3 10,5 p=0.86 Хороший 20 55,5 15 51,7 p=0.96 Удовлетворительный 11 30,6 9 31 p=0.82 Неудовлетворительный 2 5,6 2 6,9 p=0.75 Всего 36 100 29 100 Как видно из таблицы, анализ показал, что результаты лечения в исследуемых группах больных, оцененные по шкале AO FAS, также не имеют достоверных различий. Одним из существенных показателей лечения больного является длительность пребывания в стационаре. В этой связи мы изучили этот критерий у наших пациентов. Сведения о нем представлены в табл. 5.17. Таблица 5.17. 128 Средний койко-день у пострадавших в зависимости от возникших местных осложнений (n=117) Средний койко-день Течение болезни Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=54) Достоверность отличий между группами (p) Средний к\день Средний к\день Осложненное 24,6± 3,9 36,7± 2,3 p<0,01 Без осложнений 16,1±0,8 21,1±0,9 p<0,05 Всего 19,3±0,8 28,9±1,1 p<0,01 Из таблицы 5.17 видно, что в случае использования малотравматичного чрескостного остеосинтеза койко-день был достоверно ниже, чем при погружном остеосинтезе, когда операции выполнялись в более ранние сроки, а осложнения носили менее тяжелый характер. Однако более продолжительной, чем обычно, госпитализации и постоянного врачебного наблюдения больные требовали не только из-за возникших в послеоперационном периоде местных осложнений, но и вследствие имевшихся сопутствующих повреждений, которые нуждались в более длительном лечении, чем того требуют переломы пяточных костей. Поэтому разница во времени пребывания в стационаре при не осложненном течении послеоперационного периода оказалась статистически неоднородной. Следует отметить, что разница пребывания в стационаре у больных с возникшими местными осложнениями и без них составила в основной группе 6,6 дня, а в группе сравнения –15,6. Это, учитывая на однородность по общепринятых критериям групп указывает на значительную тяжесть местных осложнений, возникающих при накостном остеосинтезе, которые требуют более длительного (в 2,4 раза лечения). 129 Выход больных на инвалидность является интегральным критерием комплексного лечения пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой. Данные об этом показателе в исследуемых группах больных представлены в таблице 5.18. Полученные сведения указывают на то, что большинство пациентов (88,9%) закончили лечение без признаков инвалид Таблица 5.18. Выход на первичную инвалидность при лечении пострадавших исследуемых групп (n=117) Основная группа (n=63) Группа сравнения (n=54) Результат лечения и группа инвалидности абс. % абс. I группа - - - II группа 1 1,6 III группа 2 Без признаков инвалидности Всего Всего (n=117) абс. % Достоверность различий между группами - - - -- 2 3,7 3 2,6 p=0,91 3,2 6 11,1 8 6,8 p=0,22 60 95,2 44 81,5 104 88,9 p=0,66 63 100 54 100 117 100 % ности. При этом разница в числе пострадавших обеих групп исследования, которым была установлена инвалидность оказалась статистически не достоверной. Главной причиной, приведшей к установлению второй группы инвалидности, явилась тяжелая сочетанная травма, а к третьей – и ее последствия со стороны переломов пяточных костей: артрозы, контрактуры, а при погружном остеосинтезе также патологические рубцы и остеомиелит. Таким образом, усовершенствованный нами способ лечения переломов пяточных костей, обладая малой травматичностью, достаточной простотой в исполнении, может быть рекомендован к широкому применению 130 в клинической практике, как при закрытых, так и при открытых повреждениях. Его выполнение допустимо даже в остром периоде тяжелой механической травмы, сопровождающейся шоком. Чрескостный остеосинтез по разработанной методике позволяет достичь восстановления допустимых анатомических параметров пяточной кости, удовлетворительной конгруентности суставов, достаточной фиксации перелома, а при необходимости — произвести отсроченную дозированную репозицию отломков. Высокий процент хороших (75%) и удовлетворительных (22,2%) результатов указывает на эффективность предложенной системы лечения. При открытых же переломах пяточной кости он является практически безальтернативным методом оказания травматологического пособия, способствующим заживлению ран. Существенным является тот факт, что длительность оперативного пособия, как и стоимость металлоконструкций для лечения переломов пяточных костей значительно ниже при чрескостном остеосинтезе, чем при накостном. При этом послеоперационные осложнения во втором случае носят более тяжелый характер, и требует более длительного лечения в стационаре. Кроме того, исследование показало, что после тяжелых переломов пяточных костей независимо от способа их лечения следует прибегать к изготовлению и ношению ортопедических изделий, корректирующих распределение нагрузки на разные отделы стопы с целью профилактики развития в ней патологических состояний. 131 ЗАКЛЮЧЕНИЕ Проблема оказания помощи пострадавшим с переломом пяточной кости при тяжелой механической и шокогенной травме остается актуальной до последнего времени. Анализ отечественной и зарубежной литературы убедительно свидетельствует не только о высокой частоте повреждений заднего отдела стопы, но и значительном количестве неудовлетворительных результатов лечения, а также последующей реабилитации больного. До сих пор не выработана программа проведения лечебных мероприятий у данного контингента пострадавших, которая основывались бы на доступных широкому кругу специалистов объективных критериях, отражающих тяжесть состояния больных и полученных ими повреждений. В то же время, улучшение исходов лечения пострадавших с переломами пяточной кости, особенно при сочетанной и шокогенной травме, является одной из важных не только медицинских, но и социальных проблем. Частота повреждения пяточной кости в структуре политравмы изучена нами на основании сплошной выборки 23197 архивных данных пациентов травматологического профиля, находившихся на лечении в ГБУ НИИ СП им. И. И. Джанелидзе за период с 2003 по 2013 год. Из них 19736 пострадавших имели изолированный характер повреждений, а 3461 – множественный и сочетанный. Другими словами, по данным ГБУ СПбНИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, политравма занимает существенное место в структуре повреждений опорно-двигательной системы. Также установлено, что если частота переломов пяточной кости при монотравме составляет 0,9%, то при политравме достигает 7%. Эти данные позволяют сделать убедительный вывод о значимости проблемы лечения переломов пяточной кости особенно при множественной и сочетанной травме. Для решения поставленных задач нами проведен анализ результатов лечения 367 пострадавших с 436 переломами пяточной кости при тяжелой 132 механической и шокогенной травме, которые находились в НИИ скорой помощи с 2003 по 2013 год. У всех 367 пострадавших в результате исследования были изучены различные аспекты травмы. При этом установлено, что пяточная кость чаще всего повреждалась в результате падений с высоты, то есть в случае воздействия высокоэнергетического травмирующего механического агента значительной силы. По нашим данным, этот фактор явился причиной переломов у 83,6% – 307 пострадавших. Соотношение мужчин и женщин составило 5:1, 306 – первых (83,4%), 61 (16,6%) – вторых. Возраст больных колебался от 18 до 92 лет. При этом оказалось, что переломы пяточных костей характерны для людей трудоспособного возраста (91,5%), который в среднем составил 41 год. Из 367 пострадавших у 189 (51,5%) – пациентов диагностирована изолированная травма, а у 178 (49,5%) – множественная и сочетанная (90–50,6% и 88–49,4% соответственно). У 97 (26,4%) больных повреждения сопровождалась развитием шока различной степени тяжести. Кроме того, оказалось, что при политравме у наших пациентов переломы пяточной кости в 7,8% носили открытый характер, а в 18,8% – двухсторонний. Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев (81,9%) переломы были оскольчатыми, причем у пострадавших с изолированными повреждениями они носили крупнооскольчатый характер (65,6%), в то время как при политравме – многооскольчатый (раздробленный) – 87,9%. Сопутствующие повреждения опорно-двигательной системы диагностированы у 178 (48,5%) пострадавших. При этом доминирующими являлись травма нижних конечностей 25,2%, черепа – 22,5%, позвоночника – 15,9% и таза – 13,3%, случаев. Лечение 177 (40,6%) переломов у 142 (38,7%) пациента проводилось консервативными методами, 125 (28,7%) переломов у 103 – с помощью чрескостного остеосинтеза, а у 122 (33,2%) пациента с 131 переломами был применен погружной остеосинтез. Следует отметить, что у 89 (107 переломов) пациентов оперативное пособие выполнено в срочном порядке (первые 48 часов), из них у 37 по- 133 страдавших диагностирован шок различной степени тяжести, а у 13 больных (15 переломов) – повреждения были открытыми. При анализе клинического материала оказалось, что при политравме в 81,9% переломы пяточных костей носят оскольчатый импрессионный характер, и являются внутрисуставными. Проведенный анализ нашего клинического материала показал, что лечение с помощью гипсовой повязки, как и чрескостный остеосинтез применялись в подавляющем большинстве в первые 48 часов от момента травмы, а погружной остеосинтез, в основном, использовался в отсроченном порядке: в течение двух недель. В то же время чрескостный остеосинтез у 20 пациентов удалось выполнить лишь спустя две недели. Оказалось, что удовлетворительной репозиции перелома удалось достичь у 87% пациентов (из 105) в первые 48 и у 78% (из 18) – в первые две недели. У двух же больных, которые были оперированы в более позднем периоде, удалось лишь восстановить угол Белера в допустимом периоде. Изучение эффективности различных методов лечения переломов пяточных костей у наших больных показало, что при использовании оперативных способов хороших и удовлетворительных исходов удалось добиться более чем на 27% чаще по сравнению с применением закрытой репозиции и гипсовой повязки. Таким образом, анализ лечения пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой показал, что переломы пяточных костей чаще всего встречаются у мужчин, причем трудоспособного возраста. Они возникают, в основном, при высокоэнергетическом воздействии, происходящем в результате авто и кататравмы, приводящей к множественным и сочетанным повреждениям, которые часто сопровождаются шоком. Переломы в своем большинстве носят закрытый оскольчатый внутрисуставной характер, и, сравнительно редко являются двусторонними или открытыми. У больных с политравмой в срочном порядке (первые 48 часов после травмы) удается, в основном, применить консервативные или малоинвазивные 134 методы (чрескостный остеосинтез) лечения. При политравме чаще всего возникают наиболее тяжелые переломы пяточных костей, которые практически всегда требуют оперативного лечения. Результаты же репозиции в большой степени определяются сроком ее выполнения, а сравнительный анализ в зависимости от способа (оперативное или консервативное) лечение показал, что при первом результат достоверно хуже, чем при втором. Все вышеизложенное и проведенный анализ литературы послужили поводом для работы над оптимизацией системы оказания помощи и совершенствованием малоинвазивных оперативных методов лечения переломов пяточных костей у пострадавших с тяжелой механической и шокогенной травмой. На основании изучения и анализа всего клинического материала нами разработана и применяется удобная в практическом плане рабочая классификация переломов пяточных костей у пострадавших с политравмой, сопровождающейся шоком, учитывающая ее особенности и позволяющая оптимизировать лечебный процесс. Так, выделение изолированных, сочетанных и множественных повреждений указывает хирургу на необходимость определения времени, очередности, объема и способа оказания помощи. Открытый или закрытый характер травмы ориентирует врача на выбор того или иного метода лечения перелома и склоняет его к более частому применению чрескостного остеосинтеза, а не массивных погружных конструкций. Деление переломов по характеру повреждения пяточной кости предписывает хирургу обратить внимание на способ репозиции и фиксации отломков и осколков. Как показало наше исследование, несмотря на все многообразие переломов пяточных костей, при политравме они в подавляющем большинстве своем являются компрессионными, оскольчатыми и внутрисуставными, сопровождаются смешением отломков, а иногда и нарушением связочного аппарата заднего отдела стопы. Таким образом, предложенная нами классификация, помогает хирургу определить тактику и технику травматологического пособия, что явля- 135 ется крайне важным при оказании помощи пострадавшим с политравмой и шоком. Для установления времени, объема и способа лечения перелома пяточной кости был применен подход, предложенный А. Н. Кейером с соавт. [45], основанный на использовании прогноза продолжительности периода нестабильной гемодинамики (шока) и исходов травматической болезни в ее остром периоде, разработанного Ю. Н. Цибиным с соавт. [115]. Согласно данным прогноза, все пострадавшие с сочетанными и множественными травмами подразделяются на три группы, включение в каждую из которых определяется совокупной тяжестью повреждений возрастом и гемодинамическими показателями, устанавливаемыми при поступлении пострадавшего. Эти группы определяются критерием Т (длительность периода нестабильной гемодинамики у впоследствии выживших пациентов и продолжительность жизни у погибших). По нему также можно оценить и устойчивость больного к оперативному вмешательству, сопряженному с дополнительной травмой. В соответствие с этим весь поток пострадавших целесообразно разделять на больных с благоприятным прогнозом для оперативного лечения, когда Т меньше +8 ч, сомнительным, если Т от +8 до +24 ч и неблагоприятным при Т свыше +24 ч и –Т. Для лечения повреждений опорно-двигательной системы у пациентов первой группы в срочном порядке допустимо использование всех методов травматологического пособия, во второй – только малоинвазивных способов, а в третьей – лишь консервативного лечения. У пострадавших с политравмой расширяются показания к оперативному методу лечения переломов. При этом оно применяется (в каждом конкретном случае), как в срочном, так и в отсроченном или плановом порядке. Это зависит от многих факторов. Так, если позволяет общее состояние больного и обеспечена техническая возможность оперативного вмешательства и достаточна квалификация хирурга, то окончательный способ лечения перелома выполняется в срочном порядке, т.е. в первые 48 часов. 136 Это оптимизирует процесс сращения перелома и создает благоприятные условия для оказания помощи по поводу других повреждений. На основании изучения литературы, анализа клинического материала и собственного опыта оказания помощи пострадавшим с политравмой были определены особенности, достоинства и недостатки различных методов лечения переломов пяточных костей, а также хирургической тактики оказания травматологической помощи пострадавшим с политравмой. Установлено, что при тяжелой механической и шокогенной травме в срочном порядке, предпочтение необходимо отдавать малотравматичным, но в то же время эффективным методам лечения. В настоящее время этим требованиям наиболее полно удовлетворяет чрескостный остеосинтез, который можно применять при закрытых и открытых переломах, как в срочном порядке, так и отсрочено – после неудачной закрытой репозиции. Полученные данные определили необходимость его совершенствования. В этой связи нами был разработан способ чрескостного остеосинтеза (патент РФ на изобретение №2379001 от 20.01.2010) аппаратом Илизарова. При изолированной же травме, в отсроченном или плановом порядке, напротив, возможно применение погружного остеосинтеза современными имплантами с соблюдением техники, рекомендованной разработчиками. Проведенное исследование позволило нам оптимизировать систему и предложить алгоритмы оказания лечебной помощи в различных периодах травматической болезни. Так, алгоритм оказания помощи в срочном порядке на основании учета прогноза и тяжести состояния больного определяет объем оптимальной помощи, а также вид и способ лечения. Алгоритм же оказания помощи в отсроченном и плановом порядке учитывает динамику течения травматической болезни, характер повреждения, а также возникающие осложнения и, в соответствии с этим, регламентирует вид лечебного пособия. Для оценки оптимизированной системы оказания травматологической помощи было произведено сопоставление исходов лечения двух 137 групп пострадавших: основной и группы сравнения. Они, в соответствие с критериями включения оказались достаточно однородны по большинству общепринятым для сравнения характеристикам: полу, возрасту, механизму, тяжести и характеру, как самой травмы, так и повреждений пяточной кости. Тяжесть же общего состояния пострадавших в основной группе оказалась даже несколько большей. Это позволило провести оценку предложенных подходов и способов лечения переломов пяточных костей при тяжелой механической и шокогенной травме, сравнение ближайших и отдаленных анатомо- рентгенологических, клинических, а также функциональных результатов лечения пациентов обеих групп. Основную группу составили 63 пострадавших. Оперативное лечение у них выполнено на 85 поврежденных сегментах с использованием диагностических и лечебных алгоритмов, разработанных в Институте с применением усовершенствованных способов, изложенных в нашей работе. В группу сравнения вошли 54 пострадавших с 63 переломами пяточной кости, лечение которых осуществлялось с помощью погружного остеосинтеза современными имплантами (пяточными опорными пластинами). На всех этапах работы, создании новых способов остеосинтеза, обследовании и лечении пострадавших, а также написании и оформлении диссертации мы принимали самое непосредственное участие. Кроме того, курировали всех больных, у которых лечение переломов пяточных костей производилось оперативным методом. Анализ ближайших и отдаленных исходов оказания травматологического пособия показал, что результаты лечения пострадавших с многооскольчатыми (раздробленными) внутрисуставными переломами пяточных костей по усовершенствованной нами методике вполне сопоставимы с открытым внутренним накостным остеосинтезом, а по некоторым показателям даже превосходят его. Благодаря компьютерной томографии удалось определить, что при раздробленных внутрисуставных переломах пяточных костей даже при от- 138 крытой репозиции из одностороннего доступа далеко не всегда удается достичь точной репозиции и восстановления суставных поверхностей. Было установлено, что степень репозиции за счет легаментотаксиса предложенным способом чрескостного остеосинтеза вполне сопоставима с таковой при открытом внутреннем накостном остеосинтезе и не имеет существенных отличий. Для оценки результатов лечения мы взяли протокол, предложенный С.М.Платоновым (2007 г.), в котором содержатся интегральные и наиболее важные для жизни, а также широко используемые субъективные и объективные критерии, учитываемые различными исследователями в своих оценочных балльных схемах, (С. И. Швед, Ю. М. Сысенко, В. Г. Шилов, Курган 1997 г., С. Е. Львов, В. В. Маслов, Иваново 2005 г.; В. Г. Дрягин, Уфа 2004 г. и др.). Ближайшие результаты были изучены нами в срок от 6 месяцев до 1 года, а отдаленные – в период от 1 года до 5 лет. Так, ближайшие хорошие результаты у пострадавших с политравмой в основной группе установлены – у 38 (60,3%) из 63 пациентов, при погружном остеосинтезе – у 33 (61,1%) из 54, а отдаленные соответственно у 27 из 36 больных (75%) и у 22 из 29 (75,9%). Главными причинами неудовлетворительных ближайших результатов лечения в основной группе (6,3%) и в группе сравнения (5,6%) явились: тяжелый раздробленный характер переломов со значительной импрессией осколков, что способствовало неполной репозиции переломов в подтаранном суставе и хронический остеомиелит. Развившиеся контрактуры в суставах стопы, грубые послеоперационные рубцы на стопе в результате воспалительных изменений в мягких тканях привели к удовлетворительной оценке отдаленных результатов лечения у 33,4% основной и 33,3% группы сравнения. Длительное заживление послеоперационных ран с последующим образованием грубых болезненных рубцов, ухудшило качество жизни и у четырех больных после накостного остеосинтеза вызвало необходимость использовать индивидуальную ортопедическую обувь. 139 Оценка отдаленных результатов лечения по шкале АО FAS также не показала достоверных различий между исследуемыми группами. Причинами выхода на первичную инвалидность II группы у трех наших больных с политравмой оказались тяжелые сопутствующие повреждения позвоночника и таза. К III группе инвалидности привели последствия переломов пяточной кости. В основной группе она составила 3,2%, а в группе сравнения – 11,1% (p=0,22). Одним из существенных показателей лечения больных является длительность пребывания в стационаре. Этот критерий при осложненном течении послеоперационного периода в основной группе исследования был достоверно ниже, чем в группе сравнения. Таким образом, благодаря внедрению в клиническую практику разработанной системы лечения пострадавшему с политравмой появилась возможность произвести окончательное лечение переломов пяточных костей в срочном порядке методом чрескостного остеосинтеза у 82,5% пострадавших и лишь 3,7% пациентам группы сравнения. Это способствовало, несмотря на большую тяжесть повреждений в основной группе, успешному лечению сопутствующих повреждений, а в процессе реабилитации позволило у большинства больных добиться хороших и удовлетворительных отдаленных функциональных и анатомических результатов лечения переломов пяточной кости. Однако, несмотря на то, что выполненную работу можно рассматриваться как вполне законченное исследование, ее осуществление, анализ материалов и возможные перспективы свидетельствует о том, что научный поиск в развитии тех или иных актуальных проблем не имеет границ – они беспредельны. 140 ВЫВОДЫ 1. Переломы пяточных костей у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой составляет 1,6% от всех переломов костей скелета и возникают у 83,6% из них в результате падения с высоты. У 48,5% пациентов с политравмой в 51,2% случаев они носят внутрисуставной, раздробленный, в 7,8% – открытый, а в 18,8% – двусторонний характер и чаще (83,4%) встречаются у мужчин, 91,5% которых являются людьми трудоспособного возраста. 2. В срочном порядке лечение подавляющего большинства переломов пяточных костей (99,3)%) осуществляется малоинвазивными методами: гипсовой повязкой (63,7%) и чрескостным остеосинтезом (35,5%). При этом оперативное лечение позволяет добиться хороших и удовлетворительных результатов у 95,4% пострадавших, а консервативное – лишь у 68,3%. 3. Применение предложенного нами алгоритма и способа лечения переломов пяточных костей в срочном порядке у больных с шокогенной травмой, позволяет даже при многооскольчатых (раздробленных) внутрисуставных импрессионных переломах у 90,6% пострадавших восстановить их анатомию в допустимых пределах. 4. Хирургическая тактика, основанная на объективном интегральном критерии: прогнозе длительности периода нестабильной гемодинамики при шокогенной травме, дает возможность безопасно осуществить оперативное лечение 67,9% переломов пяточных костей в срочном порядке (первые 48 часов). При этом у пациентов с благоприятным прогнозом выполнение операций допустимо различными способами, при сомнительном – малоинвазивными методиками, а в случае неблагоприятного прогноза следует использовать лишь консервативный метод лечения. 5. Лечение переломов пяточных костей усовершенствованным способом чрескостного остеосинтеза по сравнению с накостным остеосинтезом у больных с тяжелой механической и шокогенной травмой позволяет 141 сократить пребывание в стационаре, в случае возникновения послеоперационных осложнений, в среднем, на 12,1 дня, улучшить хороших и удовлетворительных отдаленных результатов лечения на 0,6%, а также достоверно сократить число больных с III группой инвалидности на 7,9%. 142 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Для определения времени, способа и объема лечебного пособия пострадавшим с повреждениями пяточной кости при политравме целесообразно использовать объективные критерии тяжести состояния больного. Лечение переломов пяточной кости в срочном порядке при тяжелой механической и шокогенной травме необходимо осуществлять за счет малоинвазивных методик, в частности чрескостного остеосинтеза, а в отсроченном и плановом порядке допустимо применение и погружных конструкций. При открытых переломах пяточной кости первичная хирургическая обработка раны должна быть завершена малоинвазивными методами фиксации: спицами или чрескостным остеосинтезом. В случае отсутствия показаний к оперативному лечению в срочном порядке лечение переломов пяточных костей может быть осуществлено с помощью первично рассеченной гипсовой повязки. Лечебное пособие по поводу переломов пяточной кости при тяжелой механической и шокогенной травме целесообразно производить с учетом классификации, а также алгоритмов диагностики и лечения данного вида повреждений. Использование для лечения многооскольчатых (раздробленные) внутрисуставных переломов разработанного способа чрескостного остеосинтеза позволяет добиться благоприятных результатов и последствий, связанных с применением открытого внутреннего накостного остеосинтеза. Развивающиеся в посттравматическом периоде нарушения биомеханики стопы нуждаются в компенсации их за счет применения ортопедических изделий. 143 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Анкин Л.Н. Повреждения пяточной кости /Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин // Практическая травматология – европейские стандарты диагностики и лечения. – М.: Книга плюс, 2002. – С. 397-411. 2. Багненко, С.Ф. Диагностика повреждений при сочетанной шокоген- ной травме в остром периоде травматической болезни / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев [и др.] // Тез. докл. 3 научно-практ. конф. хирургов Северо-Запада России и Республики Карелия. – Петрозаводск, 2001. – С.10–12. 3. Багненко С.Ф. Алгоритм действий по преемственности оказания ме- дицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях с сочетанной травмой / С.Ф. Багненко, В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.Е. Чикин, А.А. Закарян, Ю.М. Михайлов // Методические рекомендации / Санкт Петербург 2010. С. 3–20. 4. Барский В.Л. Объективный клинический симптом перелома бугра пяточной кости / В.Л. Барский. // Ортопедия-травматология. – 1987. – № 5. – С. 55–56. 5. Батпенов Н.Д. Оптимизация метода лечения переломов пяточной ко- сти // Материалы первой международной конференции по стопе и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 15–16. 6. Батпенов Н.Д. Лечение внутрисуставных переломов пяточной кости / Н.Д. Батпенов, К.Т. Оспанов, А.К. Балгынбаев. // Травматология и ортопедия России. – 2006. – №2(40). – С. 36. 7. Бейдик О. В. Биофизическое особенности функции кисти и стопы, а также повреждений их костей в современной медицине/О.В. Бйдик, А.В. Зарецков, С.И. Киреев и др.//Вестник Тамбовского университета. 2011. – № 16(5) С. 1383–1387. 144 8. Белер Л. Техника лечения переломов костей /Л. Белер. //М.–Л.: Био- медгиз, 1937. – С. 221–228. 9. Бесаев, Г.М. Повреждения таза у пострадавших с множественной и сочетанной шокогенной травмой: дис. … д-ра мед. наук / Г.М. Бесаев. – СПб, 1999. – 320 с. 10. Бессмертный П.С. Лечение компрессионных переломов пяточной ко- сти /П.С.Бессмертный, В.Д. Витрик. //Ортопед, травматол. – 1973. – №4. – С.66–68. 11. Бецишор В.К. Одноэтапный остеосинтез у пострадавших с полит- равмами // Бецишор В.К., Донос И.Л., Гоян В.И., Пульберс О.П. Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. – Ярославль, 1993. – С. 48–49. 12. Бецишор В.К. и др. Функциональный остеосинтез в комплексном ле- чении больных с множественными переломами и их последствиями / В.К. Бецишор, К.Н. Козуб, Ю.И. Браду и др. // V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов. – Т. 1. Ярославль,1990. – С. 173–175. 13. Богданов Ф.Р. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний стопы / Ф.Р. Богданов. – М.: Медгиз, 1953. – 223с. 14. Богданов Ф.Р. Современные методы лечения переломов костей сто- пы / Ф.Р. Богданов, В.А. Яралов Яралянц.//Ортопед,травматол. – 1963. – № 5. – С. 3–10. 15. Богданов Ф.Р. Физические методы лечения в травматологии и орто- педии / Ф.Р. Богданов, В.И. Рокитянский, С.Н. Финогенов. – Киев: Здоров'я, 1970. – 196с. 16. Богданович У.Я. Двухсторонние симметричные повреждения опор- но-двигательного аппарата /У.Я. Богданович, В.Ф. Алтутнин, И.А. Валитов. // Ортопед, травматол. – 1984. – № 2. – С. 52–53. 17. Бодня А.И. Внутрисуставные повреждения пяточной кости / А.И. Бодня, С.Н. Кривенко. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 18. 145 18. Борисевич К.Н. Реабилитация больных с тяжелыми переломами пя- точной кости аппаратами внешней фиксации / К.Н. Борисевич, А.В. Кобрин, С.К. Борисевич. // Материалы VII съезда травматологовортопедов Республики Беларусь. – Гомель, 2002. – С. 144–146. 19. Боровков Ю.А. Совершенствование методов лечения переломов пя- точной кости / Ю.А. Боровков, А.Н. Торшилов. //Консервативное лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. – Ярославль, 1985. – С. 14–15. 20. Брюсов П.Г., Розанов В.Е. Хирургическая тактика у пострадавших с сочетанной травмой // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. трудов. – М., 1997. –С.64–66. 21. Бубнов В.В. Различные методы лечения переломов пяточной кости / В.В. Бодня, И.Н. Лобанов, Е.В. Варганов. //Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 22. 22. Вискарра М.Э. Анализ факторов, влияющих на качество жизни и функциональное состояние пациентов с переломовывихами голеостопного сустава./ М.Э. Висскара, Н.В. Ярыгин, Э.В. Зимина//Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2011.– № 3-4. М.: – С 9- 15. 23. Воронович И.Р. Компрессионно-дистракционный метод лечения ос- кольчатых переломов пяточной кости / И.Р. Воронович, Г.М. Никитин. // Здравоохранение Белоруссии. – 1976. – № 6. – С. 62–64. 24. Гвоздев М.П. Принципы лечения пострадавших с тяжелой механиче- ской травмой, сопровождающейся развитием шока / М.П.Гвоздев, С.А. Селезнев, И.Н. Ершова. – В кн.: Травматический шок. Вып. 6. – Л., 1979. – С. 5–13. 25. Голобородько Н.К. Основные принципы лечения тяжело пострадав- ших в дорожно-транспортных происшествиях / Н.К. Голобородько, В.Ф. Трубников, В.Т. Зайцев, Г.П. Истомин. – Ортопед., травматол. – 1981. – № 8. – С. 1–6. 146 26. Гринев М.В. Хирургическая тактика при шокогенной и сочетанной травме опорно-двигательного аппарата / М.В. Гринев, Г.М. Фролов // Вестник травматологии и ортопедии. – 1994. – № 1. – С. 4–9. 27. Грязнухин Э.Г. Лечение пострадавших с множественными перело- мами нижних конечностей // Тезисы докладов V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. – Т. 1. – М., 1988. – С. 86–87. 28. Глухов Д.В. Закрытый внутрикостный остесинтез пяточной ксти. /Д.В. Глухов, А.Н. Челноков//. Вестник травматологии и ортопедии Урала, 2013. – С. 13–17. 29. Гурьев В.Н. Лечебная тактика при множественных и сочетанных по- вреждениях опорно-двигательного аппарата / В.Н. Гурьев, Н.П. Абельцев. – В кн.: Повреждения и заболевания костей и суставов. – М.: ЦИТО, 1981. – С. 32–37. 30. яся Гудумак В.С. Множественная и сочетанная травма, сопровождающашоком / С.В. Гудумак, Ю.Б. Кашанский, В.П. Марченко, В.И. Нигуляну, В.Б. Ремизов, С.А. Селезнев, Ю.Б. Шапот – Кишинев, 1990 С. 6–47. 31. Девятов А.А. Чрескостный остеосинтез / Под ред. В.В. Ремезова. – Кишинев: Штиинца, 1990. –314 с. 32. ных Дзахов С.Д. Сравнительная оценка методов лечения компрессионпереломов пяточной кости / С.Д. Дзахов, Е.Е. Борукаев, К.Ш. Каржаев, П.Е. Елдзаров. // Внутри- и околосуставные повреждения опорно-двигательного аппарата: Сб. науч. тр. – Л., 1983. – С.82–86. 33. Дрягин В.Г. Хирургическое лечение переломов пяточной кости / В.Г. Дрягин, Л.Г. Курзов, А.Б. Балахнин. // Материалы научно- практической конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». — Нижний Новгород, 2001. – С. 36. 34. Дулаев А.К. Анализ результатов лечения внутрисуставных перело- мов пяточной кости с применением пластин с угловой стабильностью вин- 147 тов /А.К. Дулаев [и др.]. // Травматол. и ортопед. России. – 2006. – №2(40). – С.101. 35. Дулаев А.К. Хирургическое лечение внутрисуставных переломов пя- точной кости с применением пластин с угловой стабильностью / А.К. Дулаев [и др.]. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 28–29. 36. Ерецкая М.Ф. Отдаленные результаты лечения переломов пяточной кости. /М.Ф. Ерецкая // Исходы лечения травм: труды расширенного пленума ученых советов институтов травматологии и ортопедии.– М., – С. 428–431. 37. Ерецкая М.Ф. Лечение переломов пяточной кости: Автореф. дис.... д- ра мед. наук. – Л., 1967. – 23с. 38. Жаденов И.И. Клиника, лечение множественных и сочетанных пере- ломов, сопровождающихся шоком / И.И. Жаденов, А.М. Кисицына, Ю.В. Комаров и др. // – В кн.: Травматический шок. Вып. 6. – Л., 1979. – С. 29–34. 39. Зиганшин И.Н. Морфо-функциональные особенности в лечении пе- реломов пяточной кости /И.Н. Зиганшин, Р.И. Еникеев, Л.А. Имаев. // Матлы Ш пленума Правления Ассоциации ортопедов и травматологов России. – Уфа, 2000. – С. 86–87. 40. Золотов А.С. Закрытая репозиция компрессионного перелома пяточ- ной кости / А.С. Золотов. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 4. – С. 29–31. 41. Исламбеков У.С. Диагностика и лечение свежих переломов пяточной кости /У.С. Исламбеков, Р.А. Халиков. // Мед. журн. Узбекистана. – 1990. – №3. – С. 20. 42. Исламбеков У.С. Причины нетрудоспособности и инвалидности при переломах пяточной кости / У.С. Исламбеков, Р.А. Халиков, М.Э. Оманов. // Ортопед, травматол. – 1991. – № 8. – С. 63–66. 148 43. Кавалерский Г.М. Травматология и ортопедия. / Г.М.Кавалерский, Л.Л. Силин, А.В. Гаркави и др.// Москва, 2005. – С. 380–383. 44. Калашник А.Д. Сравнительный анализ лечения компрессионных пе- реломов пяточной кости / А.Д. Калашник, К.П. Кузнецов. // Проблемы патологии позвоночника. – М., 1975. – Вып. 3. – С. 83–85. 45. Каплан А.В. Множественные переломы / А.В. Каплан, В.Ф. Пожариский. – В кн.: Повреждения и заболевания костей и суставов. – М.: ЦИТО, 1981. – С. 27–32. 46. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. 3-е изд. – М.: Медици- на, 1979. – С. 543–549. 47. Кашанский Ю.Б. Аппаратная фиксация переломов — метод выбора при лечении пострадавших с политравмой / Ю.Б. Кашанский, В.А. Романов, В.Е. Стрильцив, А.А. Болдырев. – Травматология и ортопедия России. – 1994. – № 6. – С. 51–58. 48. Кашанский Ю.Б., Романов В.А. Лечение открытых переломов, осложненных гнойной инфекцией, в раннем периоде травматической болезни // Осложнения в неотложной хирургии и травматологии: Сб. науч. трудов. – СПб., 1998. – С. 88–91. 49. Кашанский Ю.Б., Романов В.А. Новые возможности в лечении огне- стрельных переломов длинных трубчатых костей // Современная огнестрельная травма: Материалы Всероссийской научной конференции. – СПб., 1998. – С. 67. 50. Кейер А.Н. Сравнительная характеристика погружного и чрескост- ного остеосинтеза в остром периоде травматической болезни у пострадавших с политравмой / А.Н. Кейер, Ю.Б. Кашанский. – В кн.: Травматический шок. – Л., 1980. – С. 122–128. 51. Ключевский В.В. Скелетное вытяжение. – Л.: Медицина, 1991. – 160 с. 52. Ключевский В. В. Хирургия повреждений. Изд. 2-е. – Рыбинск: Изд- во ОАО «Рыбинский Дом печати», 2004. – С. 415–420. 149 53. Колесников А.М. Наш опыт оперативного лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости. / А.М. Колесников// Травма, 2013, № 14(3). – С 30-32. 54. Комаров Б.Д. Реанимационная помощь на догоспитальном этапе при механических повреждениях / Б.Д. Комаров, В.И. Картавенко, А.Г. Дорфман. // – В кн.: Вопросы скорой медицинской помощи. – Л., 1981. – С. 38–43. 55. Корнилов Н.В. Травматологическая и ортопедическая помощь в по- ликлинике / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. // Руководство для врачей. СПб., 1994. – С. 173–175. 56. Корнилов Н.В. Травматологическая и ортопедическая помощь в по- ликлинике / Н.В. Корнилов, Э.Г. Грязнухин. // Руководство для врачей в 4 томах. СПб., 2006. – С. 545–558. 57. Коробушкин Г.В. Выбор тактики лечения закрытых переломов пя- точной кости /Г.В. Коробушкин, С.С. Копенкин, А.В. Скороглядов, Н.Ф.Плавунов // Вестник российского государственного медицинского унта. – 2003. – №5(31). – С.55–59. 58. Корышков Н.А. Лечение переломов пяточной кости / Н.А. Корышков, С.М. Платонов. // Тезисы докл. VII съезда травматологовортопедов России в 2-х т. под ред. Н.Г. Фомичева. – Томск: STT, 2002. – т. 2. – С. 75. 59. Корышков Н.А. Лечение переломов пяточной кости с применением устройства для репозиции отломков / Н.А. Корышков, С.М.Платонов. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 4. – С. 33–35. 60. Корышков Н.А. Травма стопы / Н.А. Корышков. – Ярославль- Рыбинск: Рыбинский дом печати, 2006. – 208 с. 61. Корышков Н.А. Лечение повреждений пяточной кости: обзор лите- ратуры / Н.А. Корышков, С.М. Платонов. //Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – № 1. – С. 90–92. 150 62. Корышков Н.А. Расширение показаний к открытой репозиции и внутренней фиксации переломов пяточной кости /Н.А. Корышков, С.М. Платонов. // Материалы научной конференции «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», проводимой в рамках Международного форума «Человек и травма». – Нижний Новгород, 2001. – С. 58–59. 63. Кошкарева З.В. Лечение переломов пяточной кости и их послед- ствий: Дис. ... канд. мед. наук. / З.В. Кошкарева. – Иркутск, 1979. – 263 с. 64. Кривенко С.Н. Лечение переломов пяточной кости / С.Н.Кривенко, В.Г. Климовицкий, А.И. Бодня, А.К. Рушай. //Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С.55. 65. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии / И.Л. Крупко. – Т. 1. – Л.: Медицина, 1972. – 424 с. 66. Кузнецов К.П. Лечение компрессионных переломов пяточной кости со смещением отломков репозицией гвоздём и постоянным вытяжением / К.П. Кузнецов. // Ортопед, травматол. – 1978. – № 1. – С. 74–76. 67. Кузнецов К.П. Сравнительная оценка лечения компрессионных пе- реломов пяточной кости: Дис. канд. мед. наук / К.П.Кузнецов. – М., 1978. – 184с. 68. Кузьмин В.И. Применение шарнирно-дистракционных аппаратов при лечении больных с многооскольчатыми переломами пяточной кости / В.И. Кузьмин. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 58. 69. Купитман М.Е. Лечение переломов пяточной кости аппаратом акси- альной фиксации /М.Е. Купитман, С.А. Кургузов, И.А. Атман- ский//Современные проблемы науки и образования. – 2014 № 1. – С. 169. 70. Лаврентьев П.Н. Шкалы реабилитации при переломах пяточной ко- сти / П.Н. Лаврентьев [и др.]. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 59. 151 71. Лантух Т.А. Показания и противопоказания к хирургическому лече- нию внутрисуставных переломов пяточной кости. Диссертация – канд.мед.наук. / Т.А. Лантух//. – Москва, 2014. – С. 126. 72. Ли А.Д. О классификации и лечении компрессионны: переломов пя- точной кости /А.Д. Ли, И.П. Левин, С.К. Кожокматов // Лечение ортопедотравматологических больных в стационаре и поликлинике методом чрескостного остеосинтеза, разработанных в КНИИЭКОТ. – Курган, 1982. – ч. 1. – С. 91–93. 73. Ли А.Д. О технике бескровной репозиции переломов пяточной кости /А.Д.Ли. // Ортопед, травматол. – 1965. – № 2. – С. 66–67. 74. Линник, С.А. Спицевой остеомиелит / С.А. Линник // Вестн. хирур- гии им. Грекова. – 1986. – Т. 137, № 9. – С. 85–87. 75. Линник, С.А. Причины возникновения и профилактика послеопера- ционного остеомиелита / С.А. Линник, И.А. Агафонов, А.В. Рак // Вестн. хирургии им. Грекова. – 1988. – Т. 140, № 1. – С. 143–147. 76. Логинов Г.К. Лечение компрессионных переломов пяточной кости / Г.К. Логинов. // Ортопед, травматол. – 1978. – № 1. – С. 71–73. 77. Логинов Г.К. О лечении переломов обеих пяточных костей / Г.К.Логинов. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1979. Т. 122, № 4. – С. 91–94. 78. Львов С.Е. Диагностика и лечение пяточной кости / С.Е Львов, В.В. Маслов. Учеб.-метод. пособие. – Иваново, 2005. – 39 с. 79. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика / В.О. Маркс. – Минск, Наука и техника, 1978. – 511 с. 80. Маслов В.В. Диагностика и лечение переломов пяточной кости. Дис. ... канд. мед. наук / В.В. Маслов. — Иваново, 2006. – 134 с. 81. Маттис Э.Р. Методологические аспекты оценки исходов переломов костей / Э.Р. Маттис, А.И. Нечушкин. // Ортопед, травматол. – 1984. – № 5. – С. 39–43. 152 82. Множественная и сочетанная травма, сопровождающаяся шоком. Клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.Б. Ремизова, Ю.Б. Ша-пота. – Кишинев, 1993. – 238 с. 83. Мовшович И.А., Каплан М.Б. Особенности множественных и соче- танных повреждений при кататравме // Тезисы докладов V Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. – Т. 1. – М., 1988.– С. 119–120. 84. Мордвинцева Э.В. Роль КТ в диагностике повреждений стопы и го- леностопного сустава / Э.В. Мордвинцева, Н.А. Корышков. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 41. 85. Москалев В.П. Травмы и заболевания стопы.// В.П. Москалев, Э.Г. Грязнухин, В.В. Ключевский// Травматология и ортопедия Санкт Петербург, Гиппократ, 2006. – С. 545–558. 86. Мюллер М.Е. Повреждения пяточной кости / М.Е. Мюллер, М. Алльговер, Р. Шнайдер, Х. Виллингер. //Руководство по внутреннему остеосинтезу. Методика, рекомендованная группой АО (Швейцария); Пер. В.В.Даниляк. – М: Ad Marginem, 1996. – С. 614–618. 87. Неверов, В.А. Применение контроля тяжести повреждений у боль- ных с сочетанной травмой / В.А. Неверов, А.А. Хромов, С.Н. Черняев [и др.] // Вестн. Всеросс. Гильдии протез.-ортоп. – 2009. – Т. 37, № 3. – С. 41. 88. Никитин Г.Д. Лечение переломов пяточной кости / Г.Д. Никитин, П.И. Жеребцов. // Повреждения и заболевания стопы. – Л., 1979. –С. 4–9. 89. Никитин П.В. Диагностика и лечение повреждений костей стопы / П.В. Никитин. – Киев, 2005.– 185 с. 90. Никитин Г.Д. Множественные переломы и сочетанные повреждения / Г.Д. Никитин, Э.Г. Грязнухин. – Л: Медицина, 1983. – 295 с. 91. Никитченко И.И. Структура инвалидности вследствие перелома пя- точной кости на территории Северо-запада / И.И. Никитченко, С.В. Степанова. //Материалы Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». – Санкт-Петербург, 2005. – С. 212. 153 92. Новаченко Н.П. Постоянное вытяжение (методика и техника) / Н.П. Новаченко, Ф.Е. Эльяшберг. // 3-е изд. – М: Медицина, 1972. –С. 195– 199. 93. Охотский В.П. Состояние и перспективы научных исследований по проблеме сочетанной травмы // Оказание помощи при сочетанной травме: Сб. науч. трудов – М., 1997.–С. 5–9. 94. Панков И.О. Переломы пяточной кости /И.О.Панков, А.М.Хан // Ка- зан, мед. журнал. – 2002. – Т. 83, № 4. – С. 298–299. 95. Панков И.А. Повреждения водителя и пассажира переднего сидения при несмертельной внутрисалонной травме в легковых автомоболях инстранного производства. /И.О.Панков, Б.А. Саркисян, А.А. Вотинцев// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 20142. – № 1-2. – С. 174-177. 96. Пахомов И.А. Принципы патогенетического лечения тяжелых пере- ломов пяточной кости / И.А. Пахомов. // Материалы Конгресса травматологов-ортопедов России с международным участием. – Ярославль, 1999. – С. 319–321. 97. Пахомов И.А. Открытая репозиция и внутренняя фиксация как метод выбора лечения оскольчатых чрезсуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов / И.А. Пахомов, В.М. Прохоренко, М.А. Садовой. // Материалы 3 международного Конгресса «Современные технологии втравматологии и ортопедии». – Москва, 2006. – С. 248. 98. Пахомов И.А. Хирургическая тактика и организация специализиро- ванной помощи пациентам с ортопедической патологией стопы и голеностопного сустава. / И.А. Пахомов // Здравоохранение. Медицинские науки., 2012. №6 – С. 33-39. 99. Платонов С.М. Опыт оперативного лечения переломов пяточной ко- сти с применением устройства авторов / С.М. Платонов, Н.А. Корышков. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 77–78. 154 100. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. – М.: Медицина, 1989. – 252 с. 101. Рахманкулов Э.Н. Диагностика и лечение переломов пяточной кости / Э.Н. Рахманкулов, Р.М. Сабиров. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 81–82. 102. Рерих В.В. Открытая репозиция и внутренняя фиксация как метод выбора лечения оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости со смещением фрагментов / В.В. Рерих, И.А. Пахомов, М.А. Садовой. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 82–83. 103. Рерих В.В. Современные тенденции в диагностике и лечении сочетанных повреждений позвоночника и стоп / В.В. Рерих, И.А. Пахомов, К.О. Борзых. //Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 82. 104. Реут Н.И. Отдалённые результаты лечения компрессионных переломов пяточной кости / Н.И. Реут. //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 1976. – Т. 116, № 4. – С. 95–97. 105. Рожинский М.М. Основы травматологической реаниматологии / М.М.Рожинский, В.Н. Жижин, Г.Б. Катковский. – М.: Медицина, 1979.– 160 с. 106. Садовой М.А. Значение компьютерной томографической диагностики в выборе тактики лечения оскольчатых чрессуставных переломов пяточной кости / М.А. Садовой, И.А. Пахомов. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 86. 107. Садыков Э.С. Применение нового устройства для лечения переломов пяточной кости /Э.С. Садыков. //Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 87. 155 108. Радомский А.А. Способ металлоостеосинтеза внутрисуставных переломов пяточной кости блокируемым стержнем ( предворительное сообщение). /А.А. Радомский//.Травма. – 2013. Т14(3).– С. 82–84. 109. Селезнев С.А. Сочетанная травма и травматическая болезнь / С.А. Селезнев, В.А. Черкасов.– Пермь: Пермская мед. акад., 2000. – 332 с. 110. Сергеев С.В. Лечение повреждений в суставе Лисфранка: современный взгляд / С.В. Сергеев. //Ортопед, Реферативный журнал Остеосинтез. – 2014. – №16. – С. 23–31. 111. Скороглядов А.В. Активная хирургическая тактика лечения переломов пяточной кости / А.В. Скороглядов, С.С. Копенкин, Г.В. Коро-бушкин. // Сб. Российского гос. мед. ун-та. 112. Скрыпник А.Ю. Методы оперативного лечения внутрисуставных переломов пяточной кости / А.Ю. Скрыпник // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 91–92. 113. Скрыпник А.Ю. Оптимизация метода оперативного лечения переломов пяточной кости /А.Ю. Скрыпник. // Материалы 3-го международного Конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии». – Москва, 2006. – С. 255. 114. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. – М: ГЭОТАРМедиа, 2006. – 512 с. 115. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова / Л.Н.Соломин. – СПб.: МОРСАР АВ, 2005. – 544 с. 116. Телицын П.Н. Хирургическое лечение внутрисуставных компрессионных оскольчатых переломов пяточной кости. Авторефер. дисс. ... канд. мед. наук / П.Н. Телицын. – Хабаровск, 2005. – 24 с. 117. Телицын П.Н. Оперативное лечение переломов пяточной кости с использованием оригинального способа / П.Н. Телицын, С.С. Фро-лов, В. Е. Хвостиков, Н.Г. Жила. // Материалы первой международной конферен- 156 ции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С.95–96. 118. Тишков Н.В. Лечение оскольчатых переломов пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза / Н.В. Тишков, А.В. Ткаченко, Е.Е. Гантимуров, Г. Цяо. // Материалы первой международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве. – Москва, 2006. – С. 98. 119. Тихилов Р.М. Стратегия сбережения крови в травматологии и ортопедии: доклад научной сессии общего собрания Сев.-Зап. отделения РАМН «Актуальные вопросы общей и клинической трансфузиологии» / Р.М. Тихилов // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 10, № 3. – С. 93–103. 120. Ткаченко С.С. О классификации механических повреждений. – Ортопед., травматол. – 1981. – №1. – С. 59–61. 121. Фишкин В.И. О трудностях, ошибках и осложнениях при лечении переломов пяточной кости методом внешней фиксации / В.И. Фишкин, И.В. Фишкин. // Комплексное лечение больных с тяжёлой скелетной травмой: Сб. науч. тр. – Курган, 1989. – С. 21– 25. 122. Фишкин В.И. Регионарная гемодинамика при переломах костей / В.И. Фишкин, С.Е. Львов, В.Е. Удальцов. – М.: Медицина, 1981. – 184 с. 123. Фишкин И.В. Восстановительное лечение закрытых переломов пяточной кости с применением устройства для внешней фиксации: Дис. канд. мед. наук / И.В. Фишкин. – Иваново,1986. – 299с. 124. Халиков Р.А. Комплексное хирургическое лечение переломов пяточной кости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Р.А. Халиков. – 1992. – 23с. 125. Цибин Ю.Н. Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике. – Вестн. хирургии. – 1980. – №9. – С. 62–67. 126. Черкес-Заде Д.И. Хирургия стопы / Д.И. Черкес-Заде, Ю.Ф. Каменев. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 2002. – 328 с. 157 127. Шаповалов В.М. Применение различных методов лечения больных с внутрисуставными переломами пяточной кости / В.М. Шаповалов [и др.]. // Травматол. и ортопед. России. – 2006. – № 2 (40). – С. 312. 128. Шапот Ю.Б. Рациональные проблемы прогнозирования течения и исходов шокогенных травм в приложении к лечебной тактике / Ю.Б. Шапот, С.А. Селезнев // Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии: материалы Север.-Кавказ, науч.практ. конф. – Ростов-на-Дону, 2002. – С. 140–141. 129. Швед С. И. Способ оценки исходов лечения у больных с переломами пяточной кости. / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, В.Г. Шилов. // Гений ортопедии. – 1997. – № 2. – С. 36–39. 130. Швед С. И. Способ лечения внутрисуставных компрессионных переломов пяточной кости / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, В.Г. Шилов // Гений ортопедии. – 1997. – № 4. – С. 51–53. 131. Швед С. И. Лечение больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза / С.И. Швед, Ю.М. Сысенко, В.Г. Ши-лов // Гений ортопедии. – 1998. – № 3. – С. 45–48. 132. Швед С. И. Биомеханическое обоснование фиксации костных фрагментов пяточной кости при лечении ее переломов аппаратом Илизарова / С.И. Швед, В.А. Немков, В.Г. Шилов // Гений ортопедии. – 1998. – № 2. – С. 15–18. 133. Шилов В.Г. Лечение больных с переломами пяточной кости методом чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Г. Шилов. – Курган, 1999. –19 с. 134. Шибаев Е.Ю. Восстановление покровных тканей у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени./Е.Ю. Шибаев, П.А.Иванов, А.П. Власов // Журнал им. Н.В. Скилифософского. Неотложная медицинская помощь.. – 204. – №3. – С. 30–36. 135. Якимов Л.А. Повреждения в области таранно-пяточного сустава: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Л.А. Якимов. – М., 1990. – 19 с. 158 136. Юмашев Г.С. Оперативная травматология и реабилитация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата / Г.С. Юмашев, В.А. Епифанов // Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1983. – С. 264– 265. 137. Якимов А.Л. Лечение переломов пяточной кости / А.Л. Якимов, Л.С. Рабинович, А.Д. Калашник, В.Е. Шестаков. // Ортопед, травматол. – 1988. – № 4. – С. 43–44. 138. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы / В.А. Яралов-Яралянц. – Киев: Здоров'я, 1969. – 196с. 139. Яралов-Яралянц В.А. Переломы пяточных костей и отдалённые результаты их лечения / В.А. Яралов-Яралянц. //Ортопед, травматол. – 1959. – №12. – С. 6–12. 140. Abidi N.A. Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures / N.A.Abidi [et al.]. //Foot Ankle Int. – 1998. – Vol. 19, № 12. – P. 856–861. 141. Andermahr J. The vascularization of the os calcaneum and the clinical consequences / J. Andermahr, H.J. Helling, K.E. Rehm, Z. Koebke. // Clin. Orthop. – 1999. – №363. – P. 212–218. 142. Asik M. Surgical management of intraarticular fractures of the calcaneus / M.Asik, C.Sen. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol. 122, №6. – P. 354–359. 143. Asik M. Surgical management of intra-articular calcaneus fractures / M.Asik, C. Sen, F.E.Bilen, A.Hamzaoglu. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2002. – Vol. 36, №1. – P. 35–41. 144. Attinger C. Soft tissue reconstruction for calcaneal fractures or osteomyelitis /C.Attinger, P.Cooper. // Orthop. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 32, № 1. – P. 135–170. 145. Badet R. Comparative biomechanical study of 3 types of osteosynthesis of the Duparc grade IV fractures of the calcaneus: value of triangular internal fixa- 159 tion / R.Badet [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 1999. – Vol. 85№6. – P. 601–611. 146. Bailey E.J. Intraarticular calcaneus fractures: a biomechanical comparison or two fixation methods /E.J.Bailey, S.M.Waggoner, M.J.Albert, W.C.Hutton. Hi. Orthop. Trauma. – 1997. – Vol. 11, №1. – P. 34–37. 147. Barei D.P. Fractures of the calcaneus / D.P. Barei, C. Bellabarba, B.J. Sangeorzan, S.K.Benirschke. // Orthop. Clin. North Am. – 2002. – Vol. 33, № 1. – P. 263–285. 148. Bernischke F.R. Extensive intra-articular fractures of the Foot. Surgical management of calcaneus fractures /F.R. Bernischke, B.J. Sangeorsan. // Clin. Orthop. – 1993. – Vol. 292. – P. 128–134. 149. Bezes H. The operative treatment of intraarticular calcaneal fractures: indications, technique, and results in 257 cases / H. Bezes [et al.]. //Clin. Orthop. – 1993. – Vol. 290. – P. 55–59. 150. Boack D.H. Therapy of dislocated calcaneus joint fracture with the АО calcaneus plate / D.H.Boack [et al.]. // Chirurg. – 1998. – Vol. 69, № 11.– P. 1214–1223. 151. Bradley S.A. Computed tomographic assessment of soft tissue abnormalities followoing calcaneal fractures / S.A. Bradley, A.M. Davis //British Journal of Radiology. – 1992. –Vol. 65(770). – № 2. – P. 105–110. 152. Buckley R.E. Comparison of open versus closed reduction of intraarticular calcaneal fractures: a matched cohort in workmen / R.E. Buckley, R.N. Meek. // J. Orthop. Trauma. – 1992. – Vol. 6, № 2. – P. 216–222. 153. Buckley R.E. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures: a prospective, randomized, controlled multicenter trial /R.E.Buckley, S.Tough, R.McCormack. Hi. Bone Joint Surg. Am. – 2002. – Vol. 84A, № 10. – P. 1733–1744. 154. Burdeaux B.D. Jr. Fractures of the calcaneus: open reduction and internal fixation from the medial side a 21-year prospective study /B.D.Burdeaux Jr. // Foot Ankle Int. – 1997. – Vol. 18, № 11. – P. 685– 692. 160 155. Carlson D.A. Open tongue-type calcaneus fracture with a partial posteromedial subtalar dislocation / D.A. Carlson. //Am. J. Orthop. – 2000. – Vol. 29, № 8. – P. 626–627. 156. Carr J.B. Surgical treatment of the intra-articular calcaneus fractures / J.B.Carr. // Orthop. Clin. North Am. – 1994. – Vol. 25. – P. 665–675. 157. Chaminade B. Double measurement of the Bohler angle: prognostic value of radiological angles in posterior facet fractures of the calcaneus / B. Chaminade, S.Zographos, G.Utheza. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 2001. – Vol. 87, № 7. – P. 712–717. 158. Chaminade B. Simple screw fixation for calcaneal fractures: 60 cases with preoperative computed tomography analysis / B. Chaminade, S. Zographos, G. Utheza. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. – 2000. – Vol. 86, № 7. – P. 724–736. 159. Chan S.C. Subtalar arthrodesis with interposition tricortical iliac crest graft for late pain and deformity after calcaneus fracture / S.C. Chan I.J. Alexander. // Foot Ankle Int. – 1997. – Vol. 18, № 10. – P. 613–615. 160. Chandler J.T. Results of in situ subtalar arthrodesis for late sequelae of calcaneus fractures / J.T. Chandler, S.K.Bonar, R.B.Anderson, W.H.Davis. // Foot Ankle Int. – 1999. – Vol. 20, № 1. – P. 18–24. 161. Cohen M. Surgical management of the acute calcaneal joint depression fracture: the VAMC Miami experience / M.Cohen. // J. Foot Ankle Surg. – 1996. – Vol. 35, № 1. – P. 2–12. 162. Crosby L.A. Computerized tomography scanning of acute intra-articular fractures of the calcaneus / L.A.Crosby, T.Fitzgibbons. // J. Bone Joint Surg. – 1990. – Vol. 72A. – P. 852–859. 163. Crosby L.A. Intraarticular calcaneal fractures. Results of closed treatment / L.A.Crosby, T.Fitzgibbons. // Clin. Orthop. – 1993. – May. –P. 47–54. 164. Crosby L.A. Open reduction and internal fixation of type II intra articular calcaneus fractures / L.A. Crosby, T. Fitzgibbons. // Foot Ankle. – 1996. – Vol. 17. – P. 253–258. 161 165. Easley M.E. Isolated Subtalar Arthrodesis /M.E.Easley [et al.] // J. Bone Joint Surg. Am. – 2000. – Vol. 82. – P. 613. 166. Eastwood D.M. Intraarticular fractures of the Calcaneum. Part I: Pathological anatomy and classification / D.M. Eastwood, P.J. Gregg, R.M. Atcins // J. Bone Joint Surg. – 1993. – Vol. 75B, № 2. – P. 183– 188. 167. Eastwood D.M. Intra-articular fractures of the Calcaneum. Part II: open reduction and internal fixation by the extended lateral transcalcaneal approach / D.M. Eastwood, V.G. Landkamer, R.M. Atkins. //J. Bone Joint Surg. – 1993. – Vol. 75B, № 2. – P. 189– 195. 168. Ebraheim N.A. Calcaneus fractures with subluxation of the posterior facet. A surgical indication / N.A. Ebraheim, H. Elgafy, F.F. Sabry, S. Tao. //Clin. Orthop. – 2000. – № 377. – P. 210–216. 169. Ebraheim N.A. Congruity of the subtalar joint in tongue fracture of the calcaneus: an anatomical study / N.A. Ebraheim, F.F. Sabry, S. Haman, H. Elgafy. // Foot Ankle Int. – 2000 – Vol. 21, № 8. – P. 665– 668. 170. Ebraheim N.A. Sinus tarsi approach with trans-articular fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneus / N.A. Ebraheim [et al.]. // Foot Ankle Int. –2000. – Vol. 21, № 2. – P.105–113. 171. Essex-Lopresti P. The Mechanism, Reduction Technique, and Results in Fractures of the Os Calcis / P.Essex-Lopresti. // Brit. J. Surg. – 1952. – Vol. 39, № 156. – P. 395–419. 172. Fortina A. Reconstruction of calcaneal skeletal defects caused by trauma / A.Fortina, C.Bertone, A.Rondini. // J. Foot Ankle Surg. – 1998. – Vol. 37, № 5. – P. 386–390. 173. Freeman B.J.C. The extended lateral approach to the hindfoot / B.J.C.Freeman. // J. Bone Joint Surg. – 1998. – V0I. 8OB. – P. 139– 142. 174. Frohlich P. Experiences with closed screw placement in intra- articular fractures of the calcaneus. Surgical technique and outcome / P. Frohlich, Z. Zakupszky, L.Csomor. / /Unfallchirurg. – 1999. – Vol. 102, № 5. –P. 359–364. 162 175. Fuchs M. Resection of the calcaneus as a treatment option in osteitis following an open calcaneus fracture /M.Fuchs [et al.]. // Unfallchirurg. – 2000. – Vol. 103, № 7. – P. 602–606. 176. Furey A. Os calcis fractures: analysis of interobserver variability in using Sanders classification /A.Furey, C. Stone, D.Squire, J.Harnett. //J. Foot Ankle Surg. – 2003. – Vol.42, №1. – P.21–23. 177. Gavlik J.M. Percutaneous, arthroscopically-assisted osteosynthesis of calcaneus fractures / J.M. Gavlik, S. Rammelt, H. Zwipp. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2002. – Vol. 122, № 8. – P. 424–428. 178. Gavlik J.M. The use of subtalar arthroscopy in open reduction and internal fixation of intra-articular calcaneal fractures / J.M.Gavlik, S. Rammelt, H.Zwipp. // Injury. – 2002. – Vol. 33, № 1. – P. 63–71. 179. Gildone A. The surgical treatment of intra-articular fractures of the calcaneus using a new multiple-hole Tra.Ma plate. The long-term results in relation to gait analysis /A. Gildone [et al.]. // Chir. Organi. Mov. – 2002. – Vol. 87, № 3. – P. 179–188. 180. Gof C.W. Fresh fractures of the os calcis. – Arch. Surg., 1938. – Vol. 36. – P. 744–765. 181. Haberle H.J. The CT classification of intra-articular calcaneus fractures /H.J.Haberle [et al.] //Rofo Fortschr Geb Rontgenstr Neuen Bildgeb Verfahr. – 1993. – Vol. 159, № 6. – P. 548–554. 182. Harvey E.J. Morbidity associated with ORIF of intra-articular calcaneus fractures using a lateral approach / E.J. Harvey [et al.]. // Foot Ankle Int. – 2001. – Vol. 22, № 11. – P. 868–873. 183. Helal B. Surgery of Disorders of the Foot and Ankle / B. Helal, D. Rowley, M. Myerson. – Martin Dunitz, 1996. – 894 p. 184. Howard J.L. Complications following management of displaced intraarticular calcaneal fractures: a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management / J.L. Howard [et al.] //J. Orthop. Trauma. – 2003. – Vol. 17, № 4. –P. 241–249. 163 185. Huang P.J. Open reduction and internal fixation of displaced intra- articular fractures of the calcaneus / P.J. Huang [et al.]. // J. Trauma. – 2002. – Vol. 52, № 5. – P. 946–950. 186. Huefner T. Primary subtalar arthrodesis of calcaneal fractures /T.Huefner [et al.]. // Foot Ankle Int. – 2001. – Vol. 22, № 1. – P. 9–14. 187. Jordan C. Determining the angle of screw placement for internal fixation of calcaneal fractures / C. Jordan, E. Mirzabeigi, S. Williams. // J. Orthop. Trauma. – 1999. – Vol. 13, № 1. – P. 47–50. 188. Juliano P. Fractures of the calcaneus /P. Juliano, H.V. Nguyen. // Orthop. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 32, № 1. – P. 35–51. 189. Kamenicek V. external fixation in the foot and distal portion of the leg // Rozhl. Chir., 1997.– May – 76 (5) – Р. 239–241. 190. Kankare J. Operative treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using absorbable internal fixation: a prospective study of twenty-five fractures /J.Kankare. // J. Orthop. Trauma. – 1998. – Vol. 12, № 6. – P. 413– 419. 191. Lindsay W.R.N., Dewar E.P. Fractures of the os calcis. \ J. Surg., 1958.– Vol. 95, № 4. – P. 555–576. 192. Lewis G. Biomechanics as a basis for management of intra- articular fractures of the calcaneus / G.Lewis. // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. – 1999. – Vol. 89. – P. 234–246. 193. Levine D.S. An introduction to the minimally invasive osteosynthesis of intra-articular calcaneal fractures / D.S. Levine, D.L. Helfet. // Injury. – 2001. – Vol. 32, Suppl. 1. – P. 51–54. 194. Massari L. A new technique for treatment of calcaneal fractures with a multihole plate: indications and results / L. Massari, R. Ferrante, G. Massini, A. Artioli. //Foot Ankle Surg. – 1999. – Vol. 5. – P. 39–45. 195. Mortelmans L.J. Impairment and return to work after intra-articular fractures of the calcaneus / L.J. Mortelmans, M.D. Bois, P. Donceel, P.L. Broos. // Acta Chir. Belg. – 2002. – Vol. 102, № 5. – P. 329–333. 164 196. Naovaratanophas P. The long term results of internal fixation of displaced intra-articular calcaneal fractures / P. Naovaratanophas, A. Thepchatri. III. Med. Assoc. Thai. – 2001. – Vol. 84, № 1. – Р. 36–44. 197. Rosenbaum D. Functional deficits of the foot after calcaneus fracture / D. Rosenbaum, G. Bauer, B. Lubke, L. Claes. // Sportverletz Sportschaden. – 1996. – Bd. 10, № 2 – S. 32–37. 198. Sanders R. Current Concepts Review – Displaced Intra-Articular Fractures of the Calcaneus / R.Sanders. // J. Bone Joint Surg. – 2000. – Vol. 82(A), № 2. – P.225–250. 199. Schwall R. Treatment of intra-articular calcaneus fractures with a paraarticular external fixator / R. Schwall, R.H. Junge, W. Zenker, L. Besch. // Unfallchirurg. – 2000. – Vol. 103, № 12. – P. 1065–1072. 200. Siebert C.H. Follow-up evaluation of open intra-articular fractures of the calcaneus / C.H.Siebert, M.Hansen, D.Wolter. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1998. – Vol. 117, № 8. – P. 442–447. 201. Siegmeth A. Gait analysis after intra-articular calcaneus fractures / A. Siegmeth, G. Petje, T. Mittlmeier, V. Vecsei. // Unfallchirurg. – 1996. – Vol. 99, № l. – P. 52–58. 202. Squires B. Fractures of the tuberosity of the calcaneus / B. Squires, P.E. Allen, J. Livingstone, R.M. Atkins. // Bone Joint Surg. Br. – 2001. – Vol. 83, №1. –P.55–61. 203. Stehlik J. Combined Method of Treating Dislocated Fractures of the Calcaneus /J. Stehlik, J. Stulik. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech.–2002. – Vol. 69, № 4. – P. 209–218. 204. Stephenson J.R. Surgical treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus: a combined medial and lateral approach / J.R. Stephenson. / Clin. Orthop. – 1993. – Vol. 290. – P. 68–75. 205. Stephenson J.R. Treatment of displaced intra-articular fractures of the calcaneus using medial and lateral approaches, internal fixation, and early motion / J.R. Stephenson. // J. Bone Joint Surg. – 1987. – Vol. 69A. – P. 115–130. 165 206. Thermann H. Subtalar fusion after conservative or surgical treatment of calcaneus fracture. A comparison of long-term results /H.Thermann . // Unfallchirurg. – 1999. – Vol.102, №1. – P.13–22. 207. Tornetta P. Ill The Essex-Lopresti reduction for calcaneal fractures revisited / P.Tornetta III. // J. Orthop. Trauma. – 1998. – Vol. 12, № 7. Р. 469–473. 208. Toth K. Clinical and gait analysis of 171 unilateral calcaneal fractures / K. Toth [et al.] // Clin. Biomech. (Bristol, Avon). – 1997. – Vol. 12, № 3. – P. 17–18. 209. Trepman E. Early postoperative computed tomography after surgical treatment of calcaneal fractures: a brief report / E. Trepman, A.H. Newberg, S.M. Wetzner. // Foot Ankle Surg. – 1999. – Vol. 5. – P. 197–201. 210. Trnka H.J. Fracture of the anterior superior process of the calcaneus: an often misdiagnosed fracture / H.J. Trnka, R. Zettl, P. Ritschl. // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 1998. – Vol. 117, № 4–5. – P. 300–302. 211. Wulker N. An Atlas of Foot and Ankle Surgery / N. Wulker, M. Stephens, A. Cracchiolo III. // Martin Dunitz, 1998. – P. 538–546. 212. Zaer M. Fractures of the calcaneus / A rewiew 110 fractures // Acta Orthop. Scand., 1969. – Vol. 40, № 46. – P. 530–542. 213. Zwipp H. Fracture of the calcaneus / H. Zwipp, S. Rammelt, S. Barthel. // Unfallchirurg. – 2005. – Vol. 108, № 9. – P. 737–747. 166 ПРИЛОЖЕНИЯ 167 168 169 170 Схема оценки исходов лечения переломов пяточной кости Ф.И.О._______________ Возраст ______Дата травмы _______ Дата исследования _______ Давность травмы __ Субъективные признаки: 1. Боль: а) отсутствует или незначительная — 3; б) к концу дня— 2; в) постоянная – 1. 2. Отек: а) отсутствует или незначительная — 3; б) к концу дня — 2. в) постоянный – 1 3. Хромота: а) отсутствует — 3; б) к концу дня — 2; в) постоянная – 1. 4. Пользование дополнительной опорой при ходьбе: а) ходит без дополнительной опоры – 3; б) ходит с тростью – 2; в) ходит с костылями – 1. 5. Возможность носить обычную обувь: а) носит обычную обувь – 3; б) отмечает трудности в подборе обуви – 2; в) носит ортопедическую обувь – 1. 6. Трудоспособность: а) вернулся к своей работе – 3; б) вынужден сменить работу – 2; в) нетрудоспособен – 1. 7. Оценка лечения пациентом: а) доволен – 3; б) доволен, но … - 2; в) недоволен – 1. Объективные признаки: 8. Статические деформации: а) нет — 3; б) плоскостопие I–II степени — 2; 171 в) плоскостопие III степени —1. 9. Амплитуда движений в голеностопном суставе: а) 100% — 3; б) 51 – 99% — 2; в) 0 – 50% — 1. 10. Амплитуда движений в суставах стопы: а) 100% — 3; б) 51 – 99% — 2; в) 0 – 50% — 1. Функциональные пробы: 11. Ходьба на носках: а) выполняет легко — 3; б) выполняет с трудом — 2; в) выполнить не может — 1.°° 12. Ходьба на пятках: а) выполняет легко — 3; б) выполняет с трудом — 2; в) выполнить не может — 1. 13. 10 прыжков на месте: а) выполняет легко — 3; б) выполняет с трудом — 2; в) выполнить не может — 1. Результаты рентгенологического обследования: 14. Угол Белера: а) 21° — 40° — 3; б) 11° — 20° — 2; в) < 11° — 1. 15. Угол наклона пяточной кости: а) > 15° — 3; б) 11° — 15° — 2; в) 5° — 10°— 1. Хорошие результаты — 30–45 баллов. Удовлетворительные — 15–29 баллов. Неудовлетворительные — 0–14 баллов. 172 Классификация травм по В. Ф. Пожарискому представлена в виде блоксхемы. Множественные травмы Повреждения двух и более внутренних органов одной полости Повреждения двух и более анатомофункциональных образований опорнодвигательной системы Повреждения магистральных сосудов или нервов в различных анатомических областях Сочетанные травмы Повреждения внутренних органов двух и более полостей Повреждения внутренних органов и анатомофункциональных образований опорнодвигательной системы Повреждения магистральных сосудов или нервов и анатомофункциональных образований опорнодвигательной системы. Повреждения магистральных сосудов и нервов в одной или различных анатомических областях
