ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И

ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
Дети с ювенильным артритом получают
следующую терапию: метотрексат – 56%
больных, метипред – 33%, комбинированную терапию (метотрексат + циклоспорин)
– 18%, сульфасалазин – 5%, плаквенил –
2%, циклоспорин без метотрексата – 2%,
ГИБП – 13%.
65
Список литературы:
1. Детская ревматология. Атлас. / Под
ред. А.А. Баранова, Е.И. Алексеевой. – М.,
2009. – 248 с.
Регистр «Ревматические болезни детей
и взрослых». Руководство Пользователя. –
М., 2008. – 205 с.
ГИПЕРТЕНЗИОННО-ГИДРОЦЕФАЛЬНЫЙ СИНДРОМ И СИНДРОМ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ВНУТРИЧЕРЕПНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Громова Л.Л.
ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России
В настоящее время детские неврологи в повседневной практике используют
«Классификацию последствий перинатальных поражений нервной системы у
детей первого года жизни», разработанную коллективом специалистов РАМН в
2000–2005 гг. Необходимость ее создания
продиктована успехами перинатологии в
вопросах изучения этиологии, патогенеза,
а также морфологических изменений при
церебральных нарушениях у новорожденных. Эта «Классификация...» представлена с учетом требований МКБ-10, в связи
с чем почти все существующие до этого
нозологические определения претерпели
изменения. Например, синдром вегетативно-висцеральных нарушений сейчас звучит
как «расстройство автономной вегетативной нервной системы», а синдром двигательных расстройств – как «нарушение (задержка) моторного развития».
Особого внимания заслуживают: «синдром доброкачественной внутричерепной
гипертензии», отмеченный в классификации лишь при гипоксическом поражении
нервной системы I–II ст., а также «различные формы гидроцефалии» – при ишемии
-гипоксии III ст., постгеморрагическом поражении ЦНС, при последствиях родовой
травмы и ВУИ. Внутричерепная гипертензия при этих нозологиях почему-то совсем
отсутствует.
Что такое синдром доброкачественной
внутричерепной гипертензии (ДВЧГ)?
В комментарии к «Классификации...»
авторы описывают следующий клинический симптомокомплекс: ежемесячное увеличение размера головы в первом полугодии более, чем на 1 см, расхождение черепных швов, напряжение родничка, симптом Грефе, срыгивания, повышенная возбудимость, оживление рефлексов. Кроме
этого, характерны умеренное расширение
ликворосодержащих пространств и усиленная пульсация крупных церебральных
артерий при нейросонографии, умеренное
расширение боковых желудочков и субарахноидальных пространств при КТ, МРТ, а
также расширение вен и сужение артерий
на глазном дне.
А вот что такое доброкачественная
(идиопатическая) внутричерепная (псевдотумор) гипертензия по МКБ-10: это повышение внутричерепного давления в
отсутствие явной причины, и критериями
диагноза являются повышение ликворного давления, отсутствие неврологической
симптоматики и отсутствие(!) гидроцефалии при нейровизуализации. То есть налицо явное противоречие в определении одной и той же нозологической формы, данном классификацией и МКБ-10.
Что касается «различных форм гидроцефалии», то действительно, перечис-
66
ленные в «Классификации последствий
перинатального поражения ЦНС...» шифры МКБ-10 включают все формы: приобретенная, сообщающаяся, обструктивная,
гидроцефалия нормального давления, посттравматическая, другие виды гидроцефалии. Среди них заслуживает внимания
гидроцефалия нормального давления или
идиопатическая нормотензивная гидроцефалия (G 91.2). По классической неврологии (да и по МКБ-10 тоже), это синдром
Хакима – Адамса, который развивается
преимущественно в пожилом(!) возрасте
и характеризуется триадой симптомов: нарушение ходьбы (лобная атаксия), деменция и недержание мочи. Развивается постепенно, в течение нескольких лет. А вот
что подразумевает «Классификация перинатальных поражений ЦНС...»: при нормотензивных формах, которые, как правило, являются следствием перенесенных
ишемических повреждений паренхимы
мозга, возможно сочетание микроцефалии с нормотензивной гидроцефалией, В
основе данных изменений лежит атрофия
больших полушарий с преимущественной
локализацией в лобно-височных областях;
преобладающей в клинике является грубая задержка психо-моторного развития,
раннее формирование ДЦП. То есть авторы классификации очень легко перенесли
синдром Хакима – Адамса на младенцев!
Правомочно ли это?
Проанализировано 75 амбулаторных
карт детей поликлиник г. Челябинска, обращавшихся в консультативно-диагностический центр ЧелГМА, у которых в структуре
диагноза были синдром ДВЧГ (26 случаев)
или гидроцефалия (49 случаев). В основном это были дети, перенесшие гипоксическое (92%) или гипоксически-травматическое (8%) поражение нервной системы.
У 14 детей в возрасте до 4–5 месяцев с
синдромом ДВЧГ клинические проявления
гипертензии были достаточно выражены
и сочетались с серьезными изменениями на НСГ: расширением ликворных пространств, наличием постишемических кист
в сочетании с гиперрезистентностью мозговых сосудов. А терапия в этих случаях
была довольно «мягкой»: 30% – глицерин
Информационно-аналитический журнал № 2
перорально, кавинтон и кортексин. А такая
ли доброкачественная у этих больных гипертензия? Очевидно же, что это гипертензионно-гидроцефальный синдром и, соответственно, терапия должна быть мощной
– для предотвращения прогрессирования
гидроцефалии.
У остальных 12 детей клинических симптомов повышения внутричерепного давления не было совсем , они хорошо развивались, но при НСГ определялось легкое расширение ликворных пространств,
и на этом, очевидно, основывался диагноз
ДВЧГ. Всем проводилась все та же дегидратационная терапия. Важно заметить, что
это были дети в возрасте старше 4–5 месяцев. Почему у них диагноз доброкачественной внутричерепной гипертензии? А может
быть это компенсированный гидроцефальный синдром, и лечение вовсе не нужно?
С гидроцефалией (гидроцефальным
синдромом) было 49 детей в возрасте от
1 месяца до 1 года. Необходимо заметить,
что диагноз ставился на основании данных
НСГ и даже формулировался так же, как в
заключении НСГ: «смешанная», «наружная», «внутренняя» гидроцефалия ( а ведь
таких форм по МКБ-10 нет). И всем детям
назначался все тот же комплекс глицерина
и кавинтона вне зависимости от наличия
(или отсутствия) жалоб, от определяемых
(или не выявленных) симптомов повышения внутричерепного давления. Разница у
некоторых была лишь в количестве проводимых курсов.
Известно, что наиболее частым этиологическим фактором перинатального поражения нервной системы является гипоксия,
которая вызывает ишемию мозговой ткани,
а в некоторых случаях и кровоизлияние. И
в сложной патогенетической цепочке этого
процесса всегда имеет место в большей или
меньшей степени выраженности раздражение сосудистых сплетений желудочков,
продуцирующих ликвор, а потому идет гиперпродукция его. Развивается гипертензионный синдром, а затем, довольно быстро
(это может быть за несколько суток), – гипертензионно-гидроцефальный симптомокомплекс. Быстро – из-за физиологических
особенностей мозга ребенка, его податли-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
вости и пластичности. То есть идет расширение ликворосодержащих полостей. Но у
новорожденных и детей до года есть и еще
одна особенность – мощная способность к
мобилизации компенсаторных механизмов.
И потому в большинстве случаев (если нет
обструкции ликворопроводящих путей) под
воздействием лечения уходит внутричерепная гипертензия, а остается гидроцефальный синдром.
Таким образом, возможны развивающиеся последовательно клинические варианты нарушения ликвородинамики: а)
гипертензионный синдром, б) гипертензионно-гидроцефальный синдром, в) гидроцефалия (синдром) компенсированная,
то есть без внутричерепной гипертензии.
Почему бы не использовать эти синдромы в диагнозе последствий перинатального поражения нервной системы? Несомненно, это будет более определенным
руководством к назначению адекватной
терапии. Да, а как же шифры МКБ -10?
Трудно представить себе, например, какой скачок будет у нас в стране синдрома
нормотензивной гидроцефалии, то есть
67
синдрома Хакима – Адамса с деменцией,
расстройством мочеиспускания и атаксией, если следовать рекомендации «Классификации последствий перинатального
поражения нервной системы...» 2005 г. И
так ли доброкачественна внутричерепная
гипертензия у детей, если она переходит в
гидроцефалию? В то же время оправдана
ли дегидратационная терапия тогда, когда
гидроцефалия есть, но она не прогрессирует и уже не сопровождается повышением внутричерепного давления? Вопросов
много, но совершенно очевидно, что, если
работать, формально следуя МКБ, то можно навредить больному (да и статистике
тоже).
И совершенно правы авторы справочника по формулированию клинического
диагноза болезней нервной системы (настольной книги неврологов по МКБ-10)
В.Н. Шток и О.С. Левин в том, что «внедрение такой системы, как МКБ-10, в каждой
стране требует определенной работы по
адаптации рекомендаций ВОЗ к традициям
и особенностям национального здравоохранения».
ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ЭПИФИЗАРНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА НОВОРОЖДЕННЫХ
Даниловских Д. А., Чуриков В. В., Погорелов М.В., Попова Г.А.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Aim/цель: Оценить эффективность применения диодного лазера в комплексном
лечении остеомиелита новорожденных.
Methods/Материалы и методы: Был проведён анализ клинического течения и результатов лечения 32 новорожденных с
метаэпифизарным остеомиелитом. У 21
новорожденного была выявлена интрамедуллярная фаза острого гематогенного
остеомиелита, соответственно у 11 – экстрамедуллярная. Всем детям с интрамедуллярной фазой остеомиелита первым
этапом лечения проводилась чрескожная
лазерная остеоперфорация, при необходимости дополняющаяся пункцией суставов.
У 11 больных лазерная остеоперфорация
нами использовалась одновременно с выполнением разрезов и декомпрессивной
остеоперфорации. Независимо от фазы
острого гематогенного остеомиелита всем
детям проводилось два сеанса ЛОП: в момент установления диагноза и через 10
дней от начала лечения. Обязательным
является выполнение перфорационных
отверстий во взаимно перпендикулярных
плоскостях от диафиза кости до пораженного эпиметафиза.
Results/Результат: Применяемый нами
метод миниинвазивной лазерной остеоперфорации позволил снизить частоту ос-