Синдром хронической абдоминальной ишемии, связанный с
реклама
Абдоминальная ишемия Синдром хронической абдоминальной ишемии, связанный с особенностями строения диафрагмы ✑ Г.И. Сторожаков1, Л.Ю. Ильченко1, И.Г. Федоров1, 2, С.Д. Косюра1, А.А. Богомолова1 1 Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Москва 2 Городская клиническая больница № 12 Департамента здравоохранения города Москвы Представлено клиническое наблюдение синдрома хронической абдоминальной ишемии, обусловленного особенностью строения и развития диафрагмы у пациентки Д., 61 год. На протяжении 50 лет проводилось обследование и лечение у специалистов различного профиля, включая психотерапевта. Показанием к оперативному лечению явилось предположение о наличии стеноза, однако интраоперационно была выявлена экстравазальная компрессия чревного ствола и правой почечной артерии. Проведение декомпрессии привело к улучшению клинической картины. Дана краткая литературная справка. Ключевые слова: синдром хронической абдоминальной ишемии, компрессионный стеноз чревного ствола. Клинический случай Пациентку Д., 61 год, с 10 лет беспокоили приступообразные боли в животе режущего характера, преимущественно в эпигастральной и околопупочной области, не иррадиирующие, возникающие через 15 мин после приема пищи и продолжающиеся в течение 1 ч, не купирующиеся приемом спазмолитиков, а также нарушения сна в виде длительного засыпания и пробуждения. Анамнестических данных по поводу травм/ушибов области живота нет. Болевой синдром протекал с периодами ремиссий и обострений. С целью уменьшения болей в юности пациентка ограничивала прием пищи, что расценивалось родственниками как стремление к похуданию и желание привлечь к себе внимание, возможно симуляция, это влекло за собой отказ от обращения за медицинской помощью. Впервые обратилась в поликлинику по месту жительства в 1998 г. (в возрасте 45 лет), когда была диагностирована желчнокаменКонтактная информация: Косюра Светлана Дмитриевна, [email protected] ная болезнь, выполнена холецистэктомия, не принесшая видимого улучшения. В 2010 г. нарастание болей явилось причиной ограничения приема пищи (малыми порциями), отмечалось снижение массы тела на 15 кг за 3 мес (индекс массы тела (ИМТ) 16 кг/м2), появление кашицеобразного необильного стула без патологических примесей. При проведении ультразвукового исследования, эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии органов грудной клетки, желудка патологических изменений не обнаружено. По результатам анкетирования (Insomnia Severity Index – индекс тяжести бессонницы) выявлены нарушения сна, требующие обязательного лечения (21 балл). На фоне приема антидепрессанта (cертралин) по назначению психотерапевта отмечалась незначительная динамика в виде уменьшения бессонницы и интенсивности болей. В апреле 2013 г. впервые проведена компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости. Выявлены изменения аорты и висцеральных ветвей: стеноз чревного ствола (ЧС) 73%, стеноз аорты 40%, стеноз пра- Лечебное дело 2.2015 69 Случай из практики (a) (б) Рис. 1. КТ-ангиография абдоминальной аорты и ее висцеральных артерий: прямая (а) и боковая (б) проекции. вой почечной артерии 75% (рис. 1). Проводилась дифференциальная диагностика с аортоартериитом Такаясу, фиброзно-мышечной дисплазией и аномалией развития диафрагмы. Учитывая длительный анамнез заболевания, жалобы пациентки, данные осмотра, наличие клинически выраженных проявлений абдоминальной ишемии, изменений сосудов по данным КТ, отсутствие положительной динамики на фоне проведения антиагрегантной терапии (тромбо АСС), с целью разрешения абдоминальной ишемии больная направлена на хирургическое лечение. 11.06.2013 г. при операции было подтверждено наличие экстравазальной компрессии ЧС, стеноза аорты и правой почечной артерии, обусловленных аномалией развития (сдавление ножкой диафрагмы), что согласовалось с данными КТ. Проведена декомпрессия правой почечной артерии и ЧС. После оперативного вмешательства больная отметила положительную динамику в виде уменьшения интенсивности болей, нормализации массы тела (ИМТ 21 кг/м2). Через год (2014 г.) пациентка была госпитализирована в городскую клиническую больницу № 12 в связи с рецидивом болей. Предъявляла жалобы на ноющие боли в эпигастрии, не купирующиеся приемом спазмолитиков, отказ от приема пищи, частый полуоформленный стул (до 4 раз в день). Состояние при поступлении средней тяжести. Пациентка пониженного питания, 70 Лечебное дело 2.2015 ИМТ 20 кг/м2. Гемодинамика стабильная, пульс ритмичный, 76 уд/мин, артериальное давление 110/70 мм рт. ст. на обеих руках. Пульсация на нижних конечностях отчетливая на всех уровнях. Аускультативная картина в легких и сердце без патологических отклонений. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии; над брюшной частью аорты – умеренный систолический шум в мезогастральной области. Данные ультразвуковой допплерографии (УЗДГ): брюшная аорта – контуры ровные, четкие, кровоток обычный; ЧС – устье сужено до 0,4 см, кровоток ускоренный, турбулентный. Функциональные пробы не проводились. Данные КТ-ангиографии абдоминальной аорты и ее висцеральных артерий: сохраняющийся стеноз ЧС (50%), аневризма селезеночной артерии. По мнению сосудистых хирургов, оперативное лечение по поводу рестеноза не показано в связи с высоким риском осложнений и техническими трудностями. На фоне комплексного лечения, включавшего дезагрегантную, ангиопротективную, спазмолитическую и антиангинальную терапию, удалось достигнуть положительного эффекта в виде уменьшения интенсивности болей, повышения аппетита, нормализации стула. Рекомендовано: наблюдение сосудистого хирурга, контроль КТ/УЗДГ через 6 мес, продолжение терапии; оперативное лечение при наличии стеноза более 75%. Абдоминальная ишемия Обсуждение Интраоперационно выявленная компрессия позволила установить диагноз: хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения (ХИБОП), II функциональный класс (ФК), псевдопанкреатический вариант; компрессионный стеноз ЧС (КСЧС) 73%, стеноз аорты 40%, стеноз правой почечной артерии 75%; декомпрессия правой почечной артерии и ЧС – данные от 11.06.2013 г. Чаще всего ХИБОП обусловлена фибромышечной дисплазией, болезнью Такаясу, васкулитами. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения – заболевание, для которого характерны ишемические расстройства кровообращения по непарным висцеральным ветвям брюшной аорты (ЧС, верхней брыжеечной артерии (ВБА) и нижней брыжеечной артерии (НБА)), вызванные нарушениями проходимости висцеральных артерий вследствие экстра- или интравазальных причин и обусловленные функциональными, органическими и комбинированными причинами (рис. 2) [1]. J.J. Kolkman et al. разделяют хроническую абдоминальную ишемию на неокклюзионную (синдром обкрадывания) и окклюзионную (одно- и многососудистая, а также синдром внешней окклюзии ЧС) [2]. Причины ХИБОП следующие: • заболевания артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, аномалии развития сосудов, ангиопатии и др.); • внесосудистое сдавление ЧС и брыжеечных артерий медиальной ножкой и серповидной связкой диафрагмы, нервными ганглиями солнечного сплетения, периартериальными фиброзными тканями, опухолями, может проявляться рецидивирующим абдоминальным синдромом [3]. Компрессионный стеноз ЧС – это симптомокомплекс, в основе которого лежит стеноз ЧС различной степени выраженности, иногда в сочетании со стенозом ВБА, вызванный сдавлением сосуда срединной дугообразной связкой диафрагмы (СДСД), а также ее вну- тренними ножками и нейрофиброзной тканью чревного сплетения [3, 4]. Выделяют следующие формы поражения артерий: окклюзия, патологическая извитость, аневризма; также существуют комбинированные и сочетанные формы. В представленном выше наблюдении особого внимания заслуживает экстравазальная компрессия ЧС серповидной связкой диафрагмы. Сдавление может быть вызвано высоким отхождением ЧС от аорты либо низким прикреплением диафрагмы при нормальном уровне отхождения артерии. Перегиб артерии может произойти вследствие низкого отхождения от аорты, когда она прижимается при переходе через поджелудочную железу. Стеноз висцеральной артерии вызывает нарушение ламинарного потока и завихрение крови, что способствует тромбообразованию и возникновению эмболии. Таким образом, последствием синдрома хронической абдоминальной ишемии может быть острое нарушение висцерального кровообращения [5]. При КСЧС отмечаются три формы клинического течения: прогрессирующая (в большинстве случаев), персистирующая (значительно более редкая) и рецидивирующая. Патофизиологические механизмы КСЧС обусловлены в основном гемодинамическим фактором в связи с уменьшением или прекращением кровотока в ЧС ввиду его стеноза в сочетании с таковым ВБА у большинства больных и наличием перераспределения крови от ВБА в бассейн ЧС. Нарушения кровотока в ЧС и ВБА зависят от сокращений диафрагмы и являются наиболее выраженными на максимальном выдохе в связи с увеличением степени стеноза в месте компрессии. Имеет значение также нейрогенный фактор, связанный с механическим раздражением ткани чревного сплетения СДСД и пульсовой волной, что усиливает болевой синдром, возникший вследствие ишемии [4]. Единая классификация синдрома хронической абдоминальной ишемии отсутствует. Среди принятых в клинической Лечебное дело 2.2015 71 Случай из практики Причины ХИБОП Комбинированные Органические Врожденные Приобретенные Функциональные • Аномалии отхождения и положения сосудов, строения диафрагмы • Атеросклероз • Артериоспазм • Неспецифический аортоартериит • Гипотензии центрального происхождения • Аплазия или гипоплазия сосудов • Облитерирующий тромбангиит • Гипогликемия • Фиброзно-мышечная дисплазия • Расслаивающие аневризмы нисходящей аорты • Врожденные стенозы (коарктация абдоминальной аорты) • Гемангиомы и артериовенозные свищи • Ангиодисплазии • Артериовенозные мальформации • Травматические повреждения (артериовенозные свищи и аневризмы) • Прием некоторых лекарственных препаратов • Полицитемия • Постэмболическая окклюзия Рис. 2. Причины ХИБОП. практике используется классификация поражений висцеральных ветвей аорты, предложенная А.В. Гавриленко и А.Н. Косенковым [6]. На основании данной классификации хроническую абдоминальную ишемию разделяют: • по форме и этиологии: интравазальная и экстравазальная компрессия; • по стадии: относительной компенсации, субкомпенсации, декомпенсации; • по степени поражения: стеноз до 50%, стеноз более 51%, окклюзия; • по распространенности: сегментарная (до 1,5 см), диффузная; • по локализации: ЧС, ВБА, НБА, множественная; • по клинической форме: болевая, тонкокишечная (энтеропатия), толстокишечная (колопатия), смешанная. 72 Лечебное дело 2.2015 По этой классификации у описанной больной выявлена экстравазальная компрессия медиальной ножкой диафрагмы, стадия субкомпенсации, степень поражения – стеноз более 51%, распространенность – сегментарная, локализация – ЧС, клиническая форма – болевая. Кроме того, по классификации Л.Б. Лазебника и Л.А. Звенигородской, основанной на органных нарушениях (ишемические поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (ишемические гастродуоденопатии), ишемические энтеропатии, колопатии, ишемические поражения печени (ишемические гепатопатии), смешанные ишемические висцеропатии), применительно к данному случаю следует рассматривать ишемические поражения поджелудочной железы (ишемические панкреатопатии) [7]. Они Абдоминальная ишемия проявляются в виде липоматоза, панкреатитов, осложненных панкреонекрозами, недостаточностью поджелудочной железы, кистами. Хронический панкреатит может быть причиной возникновения абдоминальной ишемии: панкреатические кисты, вызывая компрессию близлежащих сосудов, со временем приводят к ее развитию [8]. В 2004 г. А.В. Покровский предложил клиническую классификацию абдоминальной ишемии, в которой выделил 4 стадии в зависимости от клинических проявлений: чревную, проксимальную брыжеечную, дистальную брыжеечную, смешанную [9]. Согласно этой классификации, у пациентки можно полагать наличие I стадии ишемии – чревной (болевой), которая наиболее часто имеет экстравазальную природу. Помимо этого в зависимости от выраженности клинических проявлений и степени нарушения висцерального кровотока выделяют следующие ФК: • I ФК – стадия компенсации (бессимптомная); • II ФК – стадия субкомпенсации; • III ФК – стадия декомпенсации [1]. В некоторых источниках выделяют IV ФК – язвенно-некротические изменения в органах пищеварения [10]. У пациентки был установлен II ФК: признаки расстройства кровообращения в покое и усиление их после функциональной нагрузки, наличие выраженной клинической симптоматики в виде болевого и диспепсического синдромов, похудания, нарушения функции поджелудочной железы, секреторно-абсорбционной функции кишечника [8]. Таким образом, ишемическое повреждение органов пищеварения зависит от питающих их артерий и приводит к морфофункциональным изменениям, затрагивающим практически все органы [1, 8]. В случае стеноза ЧС явления ишемии компенсируются путем перераспределения крови из зоны ВБА в зону ЧС. Несостоятельность коллатерального кровотока в данном случае способствует развитию ишемии в обеих зонах за счет синдрома обкрадывания [11]. Диагноз устанавливается на основании жалоб, выявления систолического шума над аортой при аускультации, нарушений реологических свойств крови и объективных признаков нарушения проходимости висцеральных артерий при ультразвуковом дуплексном сканировании (УЗДС) и ангиографии [5]. Клинически ХИБОП проявляется: • болями в животе (связанными с приемом пищи или физической нагрузкой), механизм происхождения которых обусловлен недостатком притока оксигенированной крови к активно функционирующему органу вследствие нарушения кровотока по артерии, а также чувствительностью органов к ишемии [3, 5, 8]. Ряд факторов могут влиять на уменьшение боли: прием спазмолитиков или нитроглицерина, коленно-локтевое положение (наиболее эффективно при экстравазальных компрессиях), иногда больным приходится прибегать к приему наркотических препаратов [1]; • нарушениями моторно-секреторной и абсорбционной функций кишечника, что проявляется тяжестью в животе, метеоризмом, диареей или запорами, позывами на дефекацию вскоре после еды, дискомфортом, наличием непереваренной пищи в кале [3]. Возможны изжога, отрыжка, ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота [1]; • прогрессирующим похуданием из-за отказа больных от приема пищи в связи с усилением болей и нарушением секреторной и абсорбционной функций тонкой кишки [8]; • нейровегетативными расстройствами в виде астении (раздражительность, плаксивость, беспокойство, тревога), ипохондрии (онкофобия, кардиофобия, страх), депрессии, головной боли, головокружения, парестезий верхних конечностей, обмороков, сердцебиений, повышенного потоотделения, зябкости [1, 3]. Больные часто раздражительны, эмоционально лабильны, замкнуты [5]. Угнетение психоневро- Лечебное дело 2.2015 73 Случай из практики Дифференциальная диагностика по ангиографическим данным Атеросклероз Фиброзно-мышечная дисплазия Аортоартериит Локальное концентрическое сужение в области устья или более протяженный стеноз с неровными контурами. Дистальное сосудистое русло остается проходимым Четкообразные множественные сужения ствола артерии, обычно в среднем сегменте, что выявляется только в боковой проекции, при этом участки стеноза чередуются с участками расширения, на ангиограмме артерия имеет вид нитки бус Стеноз более протяженный, располагается в проксимальном отделе артерии и сочетается с поражением брюшной аорты и почечных артерий, резким расширением и удлинением дуги Риолана. Дистальное сосудистое русло остается проходимым логического статуса является неотъемлемым признаком у больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии [12]. Назначенное лечение не приносит облегчения, вследствие чего у многих больных развивается депрессивный астеноипохондрический синдром [1]; • в ряде случаев гипербилирубинемией вследствие ишемии печени и развития гепатопатии [4]. Методы диагностики ХИБОП Исследование у больных с КСЧС липидного спектра крови, показателей свертывающей системы крови (фибриноген, активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение) направлено на выявление атерогенной дислипидемии, нарушений реологических свойств крови, которые характеризуются повышением вязкости крови, агрегации форменных элементов крови и адгезии тромбоцитов [8]. Степень выраженности реологических нарушений находится в прямой зависимости от степени стеноза и длительности заболевания. Нормализация реологических свойств крови после декомпрессии ЧС наступает через 1–1,5 мес [4]. К инструментальным методам диагностики ХИБОП относятся УЗДГ, ангиография, спиральная КТ, магнитно-резонансная томография. Основная роль в верификации диагноза ХИБОП отводится методам, непосредственно выявляющим окклюзионно-стенотические изменения в висцеральных артериях (таблица). Так, всем больным для подтверждения диагноза ХИБОП выполняют 74 Лечебное дело 2.2015 УЗДГ магистральных артерий брюшной полости (ЧС, ВБА, НБА, селезеночной артерии) натощак и после провокационных проб (пищевых, с физической нагрузкой, лекарственных) [8]. “Золотым стандартом” диагностики является ангиография висцеральных артерий в прямой и боковой проекциях. Ангиография с применением дыхательных проб (аортография в боковой проекции на вдохе и выдохе) необходима для диагностики экстравазальной компрессии ЧС. Ангиографические признаки поражения висцеральных артерий разделяют на прямые и косвенные. К прямым, или абсолютным, признакам относят стенозы, деформации, окклюзии, аневризмы. При экстравазальной компрессии ЧС аорта и ее ветви обычно интактны. В боковой проекции ЧС искривлен и образует угол, открытый кверху и кпереди. По верхнему краю артерии в пределах 1 см от устья определяется вдавление (дефект контрастирования). Нижняя стенка артерии не деформирована. Дистальнее стеноза обычно отмечается постстенотическое расширение и возможен перегиб ствола, направляющегося краниально. Данный вид ангиограмм характерен для компрессии ЧС серповидной связкой диафрагмы (рис. 3). При сужении сосуда на протяжении можно предположить его компрессию медиальными ножками диафрагмы или нейрофиброматозной тканью и чревными ганглиями. Часть ЧС, располагающаяся проксимальнее сужения, как бы прижата к аорте, исчезает присущее ему в норме расположение параллельно ВБА. Абдоминальная ишемия Особое значение имеет проведение дыхательных проб: стеноз сосуда интравазальной этиологии сопровождается изменениями допплеровского спектра независимо от фаз дыхания. Следовательно, выявление признаков стеноза ЧС в фазе глубокого выдоха (при нормальном кровотоке в фазе глубокого вдоха) при УЗДС является диагностическим критерием экстравазального КСЧС. Это обусловлено тем, что СДСД во время дыхательных движений смещается и может контактировать с ЧС, обеспечивая его сдавление на выдохе [13]. Ранняя диагностика и своевременно начатое лечение больных с КСЧС являются факторами, способствующими значительному улучшению результатов лечения и прогноза в целом [4]. Лечение и прогноз ХИБОП В лечении ХИБОП используют как консервативные, так и оперативные методы, тактика определяется стадией компенсации [8]. При выявлении у таких больных гемодинамически незначимых стенозов (менее 50%) висцеральных артерий проводят консервативную терапию, включающую прежде всего строгую гиполипидемическую диету (питание должно быть дробным, малыми порциями). Назначают гиполипидемические, ангиопротективные, ферментативные, спазмолитические и прокинетические средства [8]. В стадии субкомпенсации основой при выборе вида терапии служат результаты рентгеноконтрастной аортоартериографии. При наличии гемодинамически значимых стенозов пациентов направляют на оперативное лечение [8]. Выделяют следующие виды операций: 1) условно-реконструктивные (декомпрессионные); 2) реконструктивные (шунтирование, реимплантация, протезирование, эндартерэктомия); 3) эндоваскулярные [1]. Оперативное лечение направлено на восстановление нормальной проходимости висцеральных артерий, нормализацию кровообращения в системе не- (a) (б) Рис. 3. Чревный ствол: а – норма; б – компрессионный стеноз. парных висцеральных ветвей и предупреждение острых расстройств и органических изменений в органах пищеварения. Количество пораженных висцеральных артерий имеет значение в определении вида и объема вмешательства [1]. При сочетании патологии висцеральных артерий со стенозом почечных артерий и вазоренальной гипертензией показана одномоментная коррекция стеноза почечных и висцеральных артерий для предупреждения кишечной ишемии после снижения артериального давления в послеоперационном периоде [1]. При установленном диагнозе КСЧС основным методом лечения является декомпрессия ЧС путем рассечения и возможного иссечения сдавливающих его СДСД, ее внутренних ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения. Целью операции является восстановление нормального кровотока в ЧС и устранение раздражения со стороны окружающих нервных структур [14]. Результаты хирургического лечения больных с синдромом хронической абдоминальной ишемии могут быть признаны хорошими, если исчезают боли в животе, дисфункция кишечника, больной начинает быстро прибавлять в массе тела. Выживаемость пациентов после хирургического лечения выше, чем при консервативной терапии. При наличии гемодинамически значимого стеноза попытки медикаментозной коррекции являются малоперспективными и не позволяют достичь компенсации кровообращения висцеральных органов [1]. Лечебное дело 2.2015 75 Случай из практики Рекомендовано назначение консервативной терапии в послеоперационном периоде. Из-за относительно высокой вероятности рестеноза пациенты после хирургического вмешательства должны находиться под наблюдением, следует проводить УЗДГ каждые 6 мес. Кроме того, пациенты должны наблюдаться у кардиолога в связи с тем, что основной причиной смертности в данной группе является инфаркт миокарда. При определении тактики оперативного лечения у больных с заболеваниями органов брюшной полости рекомендуется проведение УЗДС и/или ангиографического исследования ЧС и ВБА с целью выявления возможного КСЧС. При обнаружении последнего необходимо выполнение его декомпрессии для предупреждения ишемии этих органов. Показано, что КСЧС представляет потенциальную опасность в связи с возможным образованием аневризмы панкреатодуоденальной артерии или развитием ишемии органов пищеварения в результате нарушения коллатералей при выполнении операции на органах верхнего этажа брюшной полости без предварительного восстановления проходимости этого сосуда. При КСЧС характерно прогрессирование ишемии после операций на органах пищеварения, расположенных выше брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, вследствие ятрогенного нарушения коллатерального кровообращения [4]. Пятилетняя смертность при бессимптомном течении ХИБОП составляет приблизительно 40%; если поражены все три основные висцеральные артерии, смертность возрастает до 86%. Пятилетняя смертность пациентов, имеющих клиническое проявление ХИБОП и не получавших лечения, близка к 100%. T. Zeller et al. сообщают о высокой частоте наличия клинических проявлений и высоком уровне смертности, особенно у пациентов с многососудистыми поражениями [15]. Заключение В настоящее время диагноз ХИБОП является не только клиническим, но находит и инструментальное подтверждение по данным КТ, ангиографии и УЗДС. Серьезность прогноза связана с поздней диагностикой данного вида нарушения кровообращения и высокой частотой серьезных осложнений, прежде всего последствий острого нарушения кровообращения (инфаркта кишечника, кишечной непроходимости, острого желудочнокишечного кровотечения, панкреонекроза), что приводит к ранней инвалидизации, а также к летальности, особенно среди пожилых больных. В связи с ролью наследственных факторов в возникновении КСЧС рекомендуется обследование близких родственников для выявления КСЧС и своевременного лечения [4]. У пациентов с упорным абдоминальным болевым синдромом неясного происхождения, сопровождающимся диспепсическими проявлениями, нейровегетативными расстройствами, иногда желтухой, следует заподозрить наличие хронической абдоминальной ишемии, которая может быть вызвана не только атеросклеротическими изменениями сосудов органов пищеварения, их воспалительными изменениями, но и аномалией развития. Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru Chronic Mesenteric Ischemia Associated with Diaphragm Structure G.I. Storozhakov, L.Yu. Ilchenko, I.G. Fedorov, S.D. Kosyura, and A.A. Bogomolova The article includes case report of chronic mesenteric ischemia associated with diaphragm structure in 61-yearold female patient and literature review. The patient has undergone different diagnostic techniques and has visited doctors of different specialties, including psychotherapist for 50 years. During operation we found extravasal compression of truncus coeliacus and right renal artery. Decompression led to clinical improvement. Key words: chronic mesenteric ischemia, compression stenosis, truncus coeliacus. 76 Лечебное дело 2.2015
