Определение пресепсина и других маркеров воспаления в

1
Е.В. Токарева, О.Л. Фурман, А.Ю. Прогрессов, П.А. Прокаева
ГБУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н. Н. Бурденко», г. Пенза, Россия
Сепсис является одним из тяжелых осложнений многих заболеваний, как хирургического, так и терапевтического профиля. По данным мировой статистики, ежегодно регистрируется 18 миллионов случаев сепсиса,
30% из них заканчиваются летальным исходом. Причем, статистика случаев септических осложнений растет
из года в год. Одна из основных причин этой удручающей картины – трудности своевременной и точной постановки диагноза сепсиса. Несмотря на достижения современной медицины, диагностика сепсиса остается
весьма затруднительной, особенно на ранних стадиях процесса. В последнее время в лабораторной диагностике появился метод, определяющий уровень пресепсина в крови. Уровень ПСП повышался как при остром
панкреатите, так и при панкреонекрозе с присоединением септицемии. При остром панкреатите уровень ПСП
превышал не более чем в 2 раза от допустимых значений.
Ключевые слова: сепсис; пресепсин; прокальцитонин; С-реактивный белок; эндотоксин; панкреатит; панкреонекроз.
Presepsin’s definition and other markers of the inflammation in diagnostics pankreonekrozov and sepsis
Tokareva E.V., Fuhrman O. L., Prokayevа P. A., Progressov A.YU.
GBUZ The Penza Regional Clinical Hospital of N. N. Burdenko, Penza, Russia
Sepsis is one of heavy complications of many diseases, both surgical, and a therapeutic profile. According to world statistics, 18 million cases
of sepsis annually are registered, 30% from them come to an end with a lethal outcome. And, the statistics of cases of septic complications
grows from year to year. One of the main reasons for this depressing picture – difficulty of timely and exact statement of the diagnosis of
sepsis. Despite achievements of modern medicine, diagnosis of sepsis remains very difficult, especially at early stages of process. Recently in
laboratory diagnostics there was a method determining the level of a presepsin in blood. The level of CAP increases both in acute pancreatitis
and pancreatic necrosis with the accession of septicemia. In acute pancreatitis SRP level not exceed by more than 2 times the allowable values.
K e y w o r d s: sepsis; presepsin; procalcitonin; C-reactive protein; endotoxin; pancreatitis; pancreatic necrosis.
С
епсис является одним из тяжелых осложнений
многих заболеваний, как хирургического, так
и терапевтического профиля. Сепсис регистрируется у 1–2 % госпитализированных пациентов и у
25 % пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии [7]. Несмотря на достижения современной медицины, диагностика сепсиса остается весьма
затруднительной, особенно на ранних стадиях процесса. «Классические» маркёры воспаления, такие
как количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ имеют низкую специфичность и недостаточно надежны для ранней и точной
диагностики сепсиса. В связи с этим постоянно идет
поиск новых маркеров воспалительного процесса,
в том числе и септических состояний [3].
Большое внимание на современном этапе уделяется прокальцитонину (ПКТ) и С – реактивному
белку (СРБ) как основным наиболее чувствительным
медиаторам воспалительного ответа [1, 2]. В последнее время в лабораторной диагностике появился
метод, определяющий уровень пресепсина (ПСП)
и эндотоксина в крови (ЭД).
ПСП – белок (мол. Масса 13 КДа), являющийся N –
концевым фрагментом рецептора макрофагов CD 14.
CD 14 – это белок, существующий в двух формах: 1.
связанной с мембраной (mCD14) и присутствующий
на поверхности макрофагов, моноцитов и гранулоцитов и 2. в растворимой (sCD14), циркулирующий
в кровотоке. Один из механизмов образования ПСП
связан с бактериальным фагоцитозом и расщеплением mCD14 лизосомальными ферментами (рис. 1.) [3].
Под ЭД понимаются бактериальные токсические
вещества, которые представляют собой структурные
компоненты оболочек грамотрицательных бактерий,
высвобождающиеся при лизисе бактериальной
Рис. 1. Схема образования пресепсина
Спецвыпуск № 7, 2015 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»
Лабораторная диагностика
Определение пресепсина и других маркеров
воспаления в диагностике панкреонекрозов
и сепсиса
Лабораторная диагностика
2
клетки и в процессе её жизнедеятельности. Наиболее распространёнными и значимыми эндотоксинами являются липополисахариды (ЛПС). Ввиду
огромного значения их как важнейшего, широко
распространенного вещества, вызывающего острые
иммунные реакции организма, протекающие, в том
числе, в форме септического шока, липополисахарид
грамотрицательных бактерий является объектом
широких научных и прикладных исследований. ЛПС
является амфифильным компонентом внешней
мембраны грамотрицательных бактерий (рис. 2)
и проявляет биологическую активность либо после
высвобождения из мембраны бактериальной клетки,
либо после её разрушения. В 1952 году Вестфалем
Рис. 2. Молекулярная модель внутренней и внешней
мембран из E. coli K-12. Овалы и прямоугольники
представляют сахарные остатки. Кружки - полярные
группы фосфолипидов. Сокращения: PPEtn –
ethanolamine pyrophosphate; LPS – lipopolysaccharide;
Kdo – 2-keto-3-deoxyoctonic acid
с коллегами впервые методом фенольно-водной
экстракции удалось выделить очищенный от нуклеиновых кислот и белков ЛПС [4, 5].
Прокальцитонин (ПКТ) был открыт в 1984 г. как
предшественник (прогормон) кальцитонина. Кальцитонин – это пептидный гормон, синтезируемый
преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, а также в небольшом количестве и в других органах, наиболее заметно – в легких. Ретроспективный анализ показал, что у больных
с наиболее высокими уровнями ПКТ в последствие
развились инфекционные осложнения, в том числе
сепсис и септический шок. Это было первым указанием на связь между повышенными уровнями ПКТ
и системным воспалением. С этого момента изучение
связи между ПКТ и воспалительными процессами
стало одним из самых обсуждаемых направлений
в лабораторной диагностике [1, 2, 6].
С – реактивный белок (СРБ) был открыт
в 1930 году, когда при изучении белков сыворотки
крови обнаружилось, что один из них содержался
только в плазме пациентов, имевших острые заболевания. И, что особенно важно, и в присутствии
ионов кальция он связывался с С-полисахаридом
пневмококка. СРБ состоит из 5 одинаковых субъединиц, нековалентно связанных между собой – отсюда и название – пентраксины. В целом, СРБ имеет
много свойств, характерных для иммуноглобулинов:
он связывается с бактериальными полисахаридами
и гликолипидами, с поврежденными мембранами
и с экспонированными ядерными антигенами. А это,
в свою очередь, приводит к связыванию с C1q и к
активации классического каскада комплемента что,
в результате, вызывает фиксацию расщепленных
продуктов фаголитического комплемента. СРБ также
связывается с Fc рецепторами и повышает фагоцитоз
определенных антигенов и микроорганизмов [1, 2,
6, 8].
Цель нашего исследования: сравнить эффективность пресепсина и других маркеров воспаления
(ПКТ, СРБ, ЭД) для выявления активности воспалительного процесса у больных с панкреатитами,
панкреонекрозами и наличия у них септических
осложнений.
Материал и методы. За 2014 год было обследовано 32 пациента реанимационного отделения
с диагнозами: острый панкреатит, панкреонекроз
в возрасте от 25 до 70 лет, из них 14 женщин и 18 мужчин. Всем больным проводили определение в крови
ПСП на хемилюминесцентном иммуноферментном
анализаторе PATHFAST фирмы Mitsubishi (Япония),
ПКТ полуколичественным иммунохроматографическим методом набором «Прокальцитонин Экспресс –
тест (BRAHMS PCT – Q)» фирма BRAHMS (Германия),
количественное определение СРБ иммунотурбодиметрическим методом на биохимическом анализаторе
«OLYMPUS AU 400» фирма Beckman Coulter (США),
полуколичественное определение ЭТ методом активных частиц МАЧ-Endotox.spp для определения
общего, рода и видов ЛПС в сыворотке крови человека (ООО «НПФ «Рохат», Россия). Уровень ЭТ
определяли при поступлении пациентов в отделение
реанимации, через 24 и 72 часа. Уровни ПСП, СРБ
и ПКТ определяли ежедневно, в течение 4-х дней.
Результаты исследования. При наблюдении 32 пациентов было обнаружено, что уровни ПСП составляли (нг/мл): ) при панкреатитах (без инфекции)
– от 277 до 691 (8 пациентов); 2) при панкреатитах
(с присоединением инфекции) – 1 599 (у 1 пациента); 3) при панкреонекрозах с присоединением
септицемии –от 2 979 до 10 504 (8 пациентов); 4)
при панкреонекрозах плюс септический шок – 6 110,
14 041 (у 2 пациента), что уровни ПКТ составляли (нг/
мл): 1) при панкреатитах (без инфекции) – менее
0,5 (9 пациентов); 2) при панкреатитах (с присоединением инфекции) – 0,5–2,0 (у 2 пациентов); 3) при
панкреонекрозах с присоединением септицемии –
2,0 – 10,0 (6 пациентов); 4) при панкреонекрозах
плюс септический шок – более 10,0 (у 1 пациента).
При этом медианные уровни СРБ составляли (г/л): 1)
при панкреатитах (без инфекции) – от 8,9 до 204,5;
2) при панкреатитах (с присоединением инфекции) –
от 142,0 до 278,63; 3) при пакреонекрозах с присоединением септицемии – от 94,0 до 516,0; 4) при
Спецвыпуск № 7, 2015 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»
панкреонекрозах плюс септический шок – от 186,5 до
257,0 и достоверно между этими группами больных
не различались. Сделан вывод, что СРБ повышается
как при воспалительном процессе, так и при инфекции и не может быть хорошим индикатором тяжести
инфекции и полиорганной недостаточности у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы.
Среднее значение ЭТ (пг/мл): 1) при панкреатитах
(без инфекции) – менее 7,5; 2) при панкреатитах (с
присоединением инфекции) – 7,5–30,0; 3) при пакреонекрозах с присоединением септицемии – 30,0–
125,0; 4) при панкреонекрозах плюс септический
шок – 125,0–500,0. В течение 72 часов у пациентов
с будущими неблагоприятными исходами уровни ЭТ
возрастали, а у пациентов, у которых таких исходов
не было, снижались.
Выводы
Уровень ПСП повышался как при остром панкреатите, так и при панкреонекрозе с присоединением септицемии. При остром панкреатите уровень ПСП превышал не более чем в 2 раза от допустимых значений,
в отличие от цифр, полученных при панкреонекрозе с присоединением септицемии, где уровни ПСП повышались в 8 и более раз. При адекватной терапии уровень ПСП снижался на следующий день в среднем на 30 %
от исходных значений. При уровнях ПСП более 10 000,0 пациенты погибали (6 пациентов). Прокальцитонин
повышался как при панкреатите, так при при панкреонекрозе с присоединением септицемии. Уровень ЭТ
в течение 72 часов у пациентов с будущими неблагоприятными исходами возрастал, а у пациентов, у которых
таких исходов не было, снижался. СРБ повышался как при воспалительном процессе, так и при присоединении
инфекции. Полученные данные свидетельствуют, что ПСП более чувствительный маркер панкреонекроза,
чем другие маркеры эндотоксикоза. ПСП со 100% надежностью, впоследствии был подтвержден бактериологическими исследованиями. При этом наибольшее клиническое значение имеет динамика ПСП на фоне
проводимой интенсивной терапии.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Вельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в современной лабораторной диагностике // Часть 1. Клинико-лабораторный консилиум. Научно-практический журнал – 2008. – № 6(25). – С. 46–52.
Вельков В.В. Прокальцитонин и С-реактивный белок в современной лабораторной диагностике // Часть 2. Клинико-лабораторный консилиум. Научно-практический журнал – 2009. – № 1(26). – С. 34–48.
Вельков В.В. Пресепсин – новый высокоэффективный биомаркер сепсиса (обзор) // Косилиум. Научно – практический клиниколабораторный журнал – 2012. – № 2(42). – С. 56–62.
Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., Яковлев М.Ю. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови человека //
Микробиология. – 2002. - №2 - С.83-89.
Ниязматов А.А., Григорянц Р.Г., Самсонова Н.Н. и др. Выявление эндотоксина грамотрицательных бактерий с помощью диагностического набора «МАЧ-Endotox.spp» в компонентах донорской крови и его сравнение с уровнем интерлейкинов // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - 2011. – т. 12 - № 6 - С.79-83.
Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Под редакцией Савельва В.С., Гельфанда Б.Р., МИА –
2011.
Okamura Y, Yokoi H. Development of a point-of-care assay system for measurement of presepsin (sCD14-ST). Clin Chim Acta. – 2011;
412 (23-24): 2157-61.
Slade E, Tamber PS,: The Surviving Sepsis Campaign: raising awareness to reduce mortality. Crit Care 2003, 7(1):1-2.
Спецвыпуск № 7, 2015 «ЛАБОРАТОРИЯ ЛПУ»
Лабораторная диагностика
3