ВАРИАНТ СМЕРТИ ОТ КОМБИНАЦИИ ТРАВМЫ И

ВАРИАНТ СМЕРТИ ОТ КОМБИНАЦИИ
ТРАВМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ
А.Б. Шадымов, А.И. Сушенцев
Барнаул
Трудно говорить о каких-либо наиболее типичных вариантах комбинированного основного заболевания, как
причины смерти. Для принятия экспертного решения это
всегда достаточно спорные и трудные случаи. Это случаи
возникновения опасного для жизни состояния, ставшего
смертельным осложнением, которое могло быть причиной
нескольких имеющихся патологий – конкурирующие и фоновые заболевания. Привычные случаи сочетанной травмы
разных органов и тканей человека к ним не относятся, так
как в этих случаях врачи обосновано объединяют повреждения (основную причину смерти) по отношению к развившемуся осложнению (непосредственной причине смерти).
Такой вопрос несколько проще решается при одной категории смерти. При невозможности установить приоритет какого-либо из нескольких имеющихся нозологий при
ненасильственной смерти, врачу-патоморфологу (судебно-медицинскому эксперту, патологоанатому) приходится
ставить диагноз комбинированного основного заболевания
(с вариантами в виде второго конкурирующего или фонового). Так, например смерть от массивной кровопотери при
разрыве миоматозной матки беременной женщины.
При насильственной смерти подобные случаи встречаются чаще и их варианты разнообразнее. Самым типичным
можно считать сочетанное отравление несколькими ядами
одновременно – окись углерода и цианиды при смерти на
пожаре. Также к ним относятся комбинированная травма
различных органов и тканей, например при наступлении
смерти от перитонита, ставшего причиной одновременно
колото-резаного ранения кишечника и разрывов желудка
вследствие тупой травмы.
346
Случаи комбинации насильственной и ненасильственных категорий смерти вызывают частые споры. Причина
в том, что за этим стоит не только вопрос врачебной диагностики, но и правовой ответственности. И выбор причины смерти может противоречить правовому приоритету
насильственной причины смерти перед ненасильственной.
Понятной ситуацией является вариант травмы конечности
на фоне сахарного диабета, приведший к гнойно-септическому состоянию. Но подобных примеров немного. Уже
при одновременно выявленных признаках пневмонии и
высокой концентрации яда в организме эксперт, вероятнее
всего, предпочтет второе. Всем известна вечная судебно-медицинская проблема выбора между острой сердечной смертью и отравлением алкоголем. Но с уверенностью можно
сказать, что в том и другом случае вариант комбинированного заболевания исключен.
В нашей практике имел место случай консультативного
обсуждения комбинации заболевания и травмы, заслуживающий экспертного внимания.
Так в квартире был обнаружен труп мужчины 61 года с
двумя «ножевыми» ранениями. При осмотре места происшествия судебно-медицинским экспертом установлено, что
в лобной области имелась поверхностная линейная рана с
признаками незначительного наружного кровотечения. На
грудной клетке слева обнаружено проникающее колото-резаное ранение, без признаков наружного кровотечения. При
этом трупные пятна практически отсутствовали. Однако,
обращало внимание наличие на одежде трупа и в ротовой
области выделений в виде «кофейной гущи». Кроме того в
нескольких местах на полу квартиры и около трупа имелось
большое количество рвотных масс бурого цвета, указанные
в протоколе осмотра как «грязь, смешанная с толстым слоем бурого вещества – кофейная гуща, мелена».
При секции трупа было очевидным наступление смерти
от обильной кровопотери, что выражалось в резкой бледности кожных покровов, слабо-интенсивных островчатых
347
трупных пятнах, резком малокровии органов и тканей, запустении крупных сосудов и сердца.
Были выявлены следующие повреждения. «… в проекции
правого лобного бугра, прямолинейная рана №1, длиной при
сведенных краях 2,4 см, с расхождением их до 0,4 см. Края
раны относительно ровные, подсохшие, осаднены на всем протяжении на ширину до 0,3 см. Стенки раны неровные, отвесные, концы закруглены, ребра их отвесные с тканевыми перемычками. Дном раны является не поврежденная лобная кость».
И что особенно важно « … в проекции пятого ребра слева
между средней ключичной и окологрудинной линиями, расположена прямолинейная рана №2, длиной при сведенных
краях 2,5 см. Края раны ровные, подсохшие, без осаднений.
Стенки отвесные, мелконеровные. Концы раны остроугольные, ребра их отвесные. Дном раны являются мягкие ткани
с кровоизлиянием темно-красного цвета. В области краев
раны №1 имеется светло-красное, слабо выраженное кровоизлияние, толщиной 0,2-0,3 см…».
Проведенная проба на пневмоторакс дала отрицательный результат.
Дальнейшим исследованием установлено, что «…в проекции описанной раны №2 имеется кровоизлияние темнокрасного цвета только по ходу раневого канала, который
проникал в левую плевральную полость в пятом межреберье. … по ходу раневого канала обнаружено линейное повреждение пристеночной плевры в пятом межреберье, края
его ровные, концы остроугольные, вокруг слабо выраженное кровоизлияние темно-красного цвета, далее обнаружено сквозное повреждение нижней части верхней доли левого легкого. Повреждение имеет прямолинейную форму,
длиной 1 см, в ткани доли легкого продолжается раневым
каналом, идущим спереди назад, снизу вверх. Легкие на
2/3 выполняют плевральные полости, лежат свободно, без
спаек. В левой плевральной полости около 300 мл жидкой
крови с суховатым свертком крови коричневатого цвета,
удлиненной формы, объемом около 30 мл».
348
При дальнейшем вскрытии брюшной полости выявлена
следующая картина: «…желудок обычной формы, в его полости около 200 мл жидкого коричневато-черного цвета содержимого, без различимых кусочков. На слизистой выходного отдела желудка участок западения слизистой оболочки
округлой формы, 1,5 см в диаметре с плотными приподнятыми краями и неровным, плотным дном грязно-серого
цвета. В просвете двенадцатиперстной кишки содержимое
коричневато-желтого цвета. В просвете тонкого кишечника
желтовато-коричневатые, кашицеобразные массы с красноватым оттенком. Эти массы в конечной части тонкого
кишечника имеют черно-красный цвет и кашицеобразную
консистенцию. В просвете всех отделов толстого кишечника кашицеобразные массы, но более густой консистенции,
местами зернистой. Эти массы в начальных отделах толстого кишечника черно-красного цвета, а далее черного цвета и
дегтеобразной консистенции (мелена). Объем содержимого
толстого кишечника около 1000 мл».
Дополнительными исследованиями была подтверждена
обильная кровопотеря, доказано одновременное прижизненное происхождение повреждений грудной клетки, а также эрозия сосудов хронической язвы желудка, как причина
желудочно-кишечного кровотечения.
После анализа выявленной морфологической картины,
стало очевидным наступление смерти пострадавшего от
обильной кровопотери, которое было как причиной колоторезаного ранения грудной клетки так и фонового внутрикишечного кровотечения из эрозированных сосудов хронической язвы желудка.
Этот необычный случай, когда повреждение и заболевание, взаимно усугублялись общим осложнением. Это можно считать достаточно редким и показательным примером
комбинированного основного заболевания, ознакомление с
которым будет полезно практическим экспертам.
349