Тактика хирурга в лечении больных с фиброзно

На правах рукописи
ГОЛОВИН Евгений Александрович
ТАКТИКА ХИРУРГА В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ
С ФИБРОЗНО-МЫШЕЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ
ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
14.01.17 – хирургия
14.01.26 – сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара, 2010
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Самарский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Вачёв Алексей Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Галкин Рудольф Александрович
Доктор медицинских наук, профессор Фокин Алексей Анатольевич
Ведущая организация – ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского
Росмедтехнологий»
Защита состоится «___» ____________ 2010г. в ____часов
на заседании диссертационного совета Д.208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443079, г.Самара, пр.Карла Маркса,
165«б»)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский
государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан «___» ____________ 2010г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Корымасов Е.А.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
В России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, 30-ти суточная летальность при которых достигает 35%. От 40 до 60% больных после инсульта
становятся инвалидами, а полностью трудоспособность восстанавливается лишь у
10%. Известно, что более 80% инсультов – инсульты ишемического происхождения.
(Гусев Е.И. и соавт., 2000, Суслина З.А. и соавт., 2006).
Причиной острого нарушения мозгового кровообращения ишемического характера чаще всего являются облитерирующие заболевания магистральных артерий
головного мозга (Скворцова В. И. и соавт., 2005).
Основными причинами поражения брахиоцефальных артерий, приводящими
к ишемии мозга, являются атеросклероз (до 90%), патологическая извитость ветвей
дуги аорты (от 10 до 43%), неспецифический аортоартериит (до 2,27%), фиброзномышечная дисплазия (ФМД), экстравазальная компрессия артерий, постлучевые
стенозы сонных артерий, травматическое повреждение, спонтанное расслоение
брахиоцефальных артерий и другие (Покровский А.В., 2003, 2004; Пирцхалаишвили
З.К. и соавт., 2006).
ФМД сонных артерий выявляется у 0,14 – 5,3% больных с клиникой сосудисто-мозговой недостаточности (Покровский А.В., 2004; Вачёв А.Н. и соавт., 2009;
Puri V. и соавт., 1999; Arning C. и соавт., 2004; Arsene D. и соавт., 2005; Stahlfeld K.R.
и соавт., 2007). У 50-63% больных ФМД внутренней сонной артерии (ВСА) клинически проявляется развитием очаговой неврологической симптоматики (DiFazio M.
и соавт., 2000; Tripathi M. и соавт., 2001; Vajnar J., 2007). Манифестация заболевания
наступает чаще всего в трудоспособном возрасте (40-50 лет) (Покровский А.В., 2004;
Furie D.M. и соавт., 1994).
Ввиду относительно редкой встречаемости ФМД многие вопросы этиологии,
патогенеза, диагностики и лечения данной патологии остаются в настоящее время
спорными.
Так, дискутируется вопрос о способах лечения больных с ФМД внутренней
сонной артерии. Считается, что обязательной составляющей консервативного
4
лечения пациентов с ФМД ВСА должен быть прием дезагрегантов (Zurin A.A. и
соавт., 1997; Leary M.C. и соавт., 2004). При этом, как правило, рекомендуется
сочетание дезагрегантов с блокаторами кальциевых каналов (Pascual-Castroviejo I. и
соавт., 2002), с антикоагулянтами (Виберс Д.О. и соавт., 2005), с урокиназой и
гормональной терапией (Fujimoto S. и соавт., 1987). Несмотря на то, что отдельные
авторы связывали развитие ФМД с синдромом системного воспаления (Tripathi M.С.
и соавт., 2001; Flores Río de la Loza L.J., 2006), указаний на способы коррекции
воспаления нет.
Учитывая, что патологический процесс при ФМД поражает ВСА вплоть до
основания черепа, дискутируется вопрос и о доступе к ВСА при её ФМД. Поэтому
для адекватного выделения всей измененной ВСА выполняют вывихивание (Rhee
R.Y. и соавт., 1996) или остеотомию нижней челюсти (Welsh P. и соавт., 1981),
скусывание шиловидного отростка (Паулюкас П.А., 1989). Но данные оперативные
приемы приводят к увеличению частоты повреждения черепно-мозговых нервов
(Фокин Ал.Ан. и соавт., 2003; Шойхет Я.Н. и соавт., 2005).
Для хирургического лечения больных с ФМД ВСА предлагается применять
операции периартериальной симпатэктомии и шейной ганглиоэктомии (Fujimoto S. и
соавт., 1987), экстра-интракраниального микроанастомоза (Shimauchi M. и соавт.,
1989), каротидной эндартерэктомии (Moreau P. и соавт., 1993; Watanabe S. и соавт.,
1993), протезирование ВСА (Белов Ю.В. и соавт., 2004; Покровский А.В., 2004; Van
Damme H. и соавт., 1999), ангиопластику ВСА со стентированием (Finsterer J., 2000;
Takigami M. и соавт., 2002; Slovut D.P. и соавт., 2005; Olin J.W., 2007; Plouin P.F. и
соавт., 2007). При этом четких критериев выбора того или иного вмешательства
сегодня не определено.
Таким образом, требуется дальнейшая разработка вопросов консервативного
и оперативного лечения больных с ФМД ВСА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшить результаты лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией
внутренней сонной артерии посредством определения оптимальной хирургической
тактики.
5
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определить необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома и
его коррекции в периоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины.
2. Оптимизировать доступ к сонным артериям у больных с сосудисто-мозговой
недостаточностью при фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии.
3. Изучить клиническую эффективность хирургического лечения больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
4. Выявить причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения
больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
5. Разработать дифференцированный подход в выборе способа реконструкции
внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые разработан дифференцированный подход к определению вида оперативного вмешательства на внутренней сонной артерии при её фиброзно-мышечной
дисплазии. Это позволило индивидуализировать показания к конкретному выбору
операции при фиброзно-мышечной дисплазии. (Патент на изобретение № 2319437,
от 20.03.2008г.).
Разработаны технические особенности расширенного доступа к дистальной
части внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
Доказана необходимость обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевопаслительного синдрома и
необходимость его коррекции в периоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Обследование пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии на наличие общевоспалительного синдрома в периоперационном
периоде позволяет снизить вероятность развития тромбоза и рестеноза сонных
артерий после операции, улучшить клинические результаты операции.
6
Разработанный доступ к дистальной части внутренней сонной артерии при
фиброзно-мышечной дисплазии позволяет адекватно выполнить оперативное
вмешательство и снизить вероятность повреждения черепно-мозговых нервов.
Определена четкая последовательность действий хирурга при выявлении у пациента во время операции фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной
артерии. Показана необходимость выполнения всем пациентам с фиброзномышечной дисплазией периартериальной и химической симпатэктомий. Определены
показания к операциям каротидной эндартерэктомии и исправлению извитости
сонных артерий, протезирования внутренней сонной артерии при фиброзномышечной дисплазии.
Показано, что дилатация ВСА при фиброзно-мышечной дисплазии приводит к
увеличению риска развития тромбоза или рестеноза ВСА в послеоперационном
периоде.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Пропагандируемый в работе подход к лечению больных с фиброзномышечной дисплазией ВСА внедрен в практику отделения хирургической ангионеврологии клиники факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский Государственный
медицинский университет Росздрава». Результаты исследования используются в
учебном процессе у студентов 5 курса лечебного факультета на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет
Росздрава».
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения работы доложены на Аспирантских чтениях «Региональная медицинская наука: тенденции и перспективы развития» (Самара, 2004), на
научно-практической конференции «Ишемическая болезнь сердца и головного
мозга» (Санкт-Петербург, 2004), на 16-ой Международной конференции российского
общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой
хирургии» (Москва, 2005), на научной конференции молодых ученых «Современные
методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте» (Москва,
7
2005), на XII, XIII, XIV, XV Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов
(Москва, 2006, 2007, 2008, 2009), на 18-ой Международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в
сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007), на 21-ой Международной конференции «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России»
(Самара, 2009).
ПУБЛИКАЦИИ
По результатам проведенного исследования опубликовано 17 печатных работ,
из них 2 статьи в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ. Получен 1 Патент РФ на изобретение.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ РАБОТЫ
Работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы,
2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов,
практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический
указатель содержит 354 источника, в том числе 57 отечественных источников и 297
иностранных. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами и 36 рисунками.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Обоснованность обследования больных с фиброзно-мышечной дисплазией
сонных артерий на наличие общевоспалительного синдрома и его коррекции.
2. Выбор доступа к внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии.
3. Обоснованность дифференцированного подхода к выбору способа реконструкции сонных артерий при фиброзно-мышечной дисплазии.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Работа основана на результатах комплексного обследования и лечения 83
больных с фиброзно-мышечной дисплазией (ФМД) внутренней сонной артерии
(ВСА). Все больные находились на лечении в отделении хирургической ангионевро-
8
логии Клиник СамГМУ в период с сентября 1999 года по 2009 год включительно. Из
1593 больных с ишемическим поражением головного мозга, прооперированных за
этот период в клинике, ФМД ВСА была выявлена у 83 (5,2%) пациентов. 55 (66%)
больным диагноз ФМД был установлен интраоперационно, 28 (34%) больным
диагноз был установлен на дооперационном этапе. Среди 83 больных было 45 (54%)
женщин и 38 (46%) мужчин (таблица 1).
Таблица 1
мужчины
женщины
Распределение больных по возрасту и полу
до 40 лет 40- 49 лет 50 – 59 лет 60 – 69 лет 70 лет и старше
5
21
9
3
2
14
19
9
1
Средний возраст больных составил 55,28,6 года. Женщин – 53,18,8 года,
мужчин – 57,67,9 лет.
Определение степени сосудисто-мозговой недостаточности проводили в соответствии с классификацией А.В. Покровского (1978) (таблица 2).
Таблица 2
Распределение больных по степеням сосудисто-мозговой недостаточности
Степень сосудисто-мозговой недостаточности
Количество больных
I степень
II степень
12 (14,5%)
III степень
36 (43,4%)
IV степень
35 (42,1%)
ИТОГО
83 (100%)
У 88% больных ФМД ВСА сочеталась с иной патологией сонных артерий.
Сочетание с атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации одноименной стороны было выявлено у 59 (71,1%) больных, с патологической извитостью
сонных артерий - у 68 (81,9%) больных. Сочетание ФМД ВСА с патологической
извитостью и атеросклеротическим поражением каротидной бифуркации было
отмечено у 54 (65,0%) пациентов (рисунок 1).
9
54 (65%)
5 (6%)
10 (12%)
14 (17%)
Фиброзно-мышечная дисплазия в изолированном виде
ФМД + атеросклероз
ФМД + атеросклероз + патологическая извитость ВСА
ФМД + патологическая извитость ВСА
Рисунок 1. Структура поражения сонных артерий у больных с фиброзномышечной дисплазией внутренней сонной артерии.
В исследовании была определена зависимость неудовлетворительных результатов лечения от наличия у больных на момент операции системной общевоспалительной реакции. Для этого в периоперационном периоде больных обследовали на
наличие лабораторных показателей воспаления (С-реактивный белок, серомукоид,
СОЭ, циркулирующие иммунные комплексы, активность фагоцитоза). По показаниям проводили противовоспалительное лечение. Противовоспалительное лечение
включало в себя гормональную пульс-терапию, прием нестероидных противовоспалительных средств и статинов.
Для определения влияния противовоспалительной терапии на результаты лечения все больные были разделены на две группы: контрольную и основную. Контрольную группу составили 30 пациентов. Из них 20 больным противовоспалительная терапия не производилась (пролеченные по 2002г. включительно) и 10 больным
(пролеченные после 2002г.) противовоспалительная терапия была противопоказана.
Основную группу составили 53 пациента, которым в периоперационном периоде
проводилось противовоспалительное лечение (рисунок 2).
10
1999г. - 2002г.
n = 28
Не проводилось
Противовоспали
противовостельное лечение
палительное
проводилось
лечение
n = 20
n=8
Контрольная группа
n = 30
2003г. - 2009г.
n = 55
Не проводилось Противовоспалипротивовостельное лечение
палительное
проводилось
лечение
n = 10
n = 45
Основная группа
n = 53
Рисунок 2. Распределение больных на контрольную и основную группы.
Средний возраст пациентов контрольной группы составил 51,36,9 лет. Средний возраст пациентов основной группы 56,27,8 лет (t Стьюдента =2,97, р<0,005).
Женщин в контрольной группе было 20, мужчин – 10. Женщин в основной группе
было 25, мужчин – 28. Статистически значимой разницы в частоте встречаемости
сопутствующей патологии и видах выполненных операций у больных основной и
контрольной групп не было.
При обследовании пациентов нами применялся следующий комплекс исследований: клиническое и неврологическое обследование, общеклиническое лабораторное обследование и исследование на наличие маркеров системного воспаления,
компьютерная офтальмопериметрия, ультразвуковое сканирование на аппаратах
«Logic 5/7» (USА), рентгенкотрастная мультипозиционная церебральная ангиография на ангиографе «Siemens Artis», морфологическое исследование иссеченных
сегментов артерий. Все полученные данные обрабатывались методами статистического анализа. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между
различными группами были достоверными при вероятности безошибочного прогноза Р = 95 % и более (р < 0,05).
Основные результаты исследований
Полноценное исследование на наличие общевоспалительного синдрома было
проведено всем пациентам основной группы. Больным контрольной группы полноценного исследования на наличие общевоспалительного синдрома не производи-
11
лось. Из 53 больных основной группы наличие общевоспалительного синдрома до
операции было установлено у 32 (60%) человек. После проведения противовоспалительной терапии у всех
этих пациентов воспаление, по данным лабораторных
исследований, было купировано.
Было установлено, что если даже до операции лабораторные показатели системной воспалительной реакции у больных с ФМД ВСА были нормальными, то
после операции эти же показатели указывали на появление воспаления. Так, на 3-й
день после операции было отмечено появление лабораторных показателей воспаления у 50 (94%) пациентов основной группы. Среди них было 32 пациента, у которых
до операции было выявлено воспаление и еще 18 пациентов, у которых до операции
все показатели были в норме. Всем больным основной группы противовоспалительная терапия проводилась и в послеоперационном периоде. На 7-е сутки после
операции лабораторные показатели воспаления остались повышенными у всех тех
пациентов, у которых воспаление было выявлено до операции (32 человека), и еще у
9 больных, у которых до операции лабораторные показатели воспаления до операции были в норме. Таким образом, всего на 7-е сутки после операции, несмотря на
проводимую терапию, общевоспалительный синдром сохранялся у 41 (77%) пациента основной группы.
Все больные контрольной и основной групп были оперированы. При УЗДГ
БЦС, выполненной через 3 месяца после операции, среди 30 пациентов контрольной
группы у 4-х больных был выявлен гемодинамически значимый рестеноза ВСА и у
1-го больного - тромбоз ВСА (таблица 3). У всех этих 5 больных со значимыми
изменениями зоны реконструкции (рестеноз, тромбоз) при лабораторном исследовании был выявлен общевоспалительный синдром, его обострение. Всем этим пациентам была назначена противовоспалительная пульс-терапия с периодичностью 1 раз в
6 месяцев в течение 1,5 – 3 лет. После курса противовоспалительной терапии наблюдалась длительная ремиссия общевоспалительного синдрома и уменьшение степени
выраженности рестеноза.
Из 53 пациентов основной группы через 3 месяца гемодинамически значимый
рестеноз развился у 1 пациента и тромбоз ВСА еще у 1 больного (таблица 3). У
12
обоих пациентов было выявлено обострение общевоспалительного синдрома. Им
была назначена противовоспалительная гормональная пульс-терапия. У 51 больного
основной группы, у которых зона реконструкции сонных артерий через 3 месяца
была без значимых изменений, отмечалось улучшение в неврологическом статусе.
Таблица №3
Значимые изменения сонных артерий через 3 месяца после операции
Контрольная группа
Основная группа
n = 30
n = 53
Гемодинамически
4
1
значимый рестеноз
Тромбоз
1
1
Всего
5 (16,7%)
2 (3,8%)
При сравнении результатов лечения больных контрольной и основной групп
критерий 2 Пирсона оказался равен 5,9 (р<0,05), что указывает на значимость различий в исходах лечения больных этих групп.
Была оценена прогностичность положительного результата (PVP) критерия
«противовоспалительная терапия проводилась» у больных с ФМД ВСА. Оказалось,
что PVP = 67%. Следовательно, если пациенту с ФМД ВСА до и после операции
проводить противовоспалительное лечение, то мы можем с вероятностью 67%
прогнозировать отсутствие гемодинамически значимых изменений сонных артерий
через 3 месяца после операции. Прогностичность отрицательного результата критерия (PVW) «противовоспалительная терапия не проводилась» оказался равен 71%.
Следовательно, если пациенту с ФМД ВСА до и после операции не проводить
противовоспалительное лечение, то мы можем с вероятностью 71% прогнозировать
развитие гемодинамически значимых изменений зоны реконструкции сонных
артерий через 3 месяца после операции.
Для объективизации оценки результатов лечения были использованы показатели, предусмотренные доказательной медициной (Котельников Г.П., Шпигель А.С.,
2000). При этом под благоприятным исходом понимали отсутствие тромбоза или
гемодинамически значимого рестеноза ВСА, под неблагоприятным – тромбоз или
13
значимый рестеноз ВСА. Оказалось, что при проведении коррекции общевоспалительного синдрома у больных с ФМД ВСА:
Частота благоприятных исходов в контрольной группе (ЧБИI) = 25:30=0,83.
Частота благоприятных исходов в основной группе (ЧБИII) = 51:53=0,96.
Частота неблагоприятных исходов в контрольной группе (ЧНИI) = 5:30=0,17.
Частота неблагоприятных исходов в основной группе (ЧНИII) = 2:53 = 0,04.
Повышение абсолютной пользы (ПАП) = (ЧБИII-ЧБИI)х100% = (0,96-0,83)х100% =
13%.
Повышение относительной пользы (ПОП) = ((ЧБИII-ЧБИI)/ЧБИI)х100% = ((0,960,83)/0,83)х100% = 15,7%.
Число больных, которых нужно лечить указанным методом, чтобы получить 1
благоприятный исход (ЧБИЛ) = 1/ПАП = 8.
Снижение относительного риска рестеноза/тромбоза = ((ЧНИII-ЧНИI)/ЧНИI)х100%
= (|0,04-0,17|)/0,17)х100% = 76,5%.
Снижение абсолютного риска рестеноза/тромбоза = (ЧНИII - ЧНИI)х100% = (|0,040,17|)х100% = 13%.
Патологический процесс при ФМД локализуется, как правило, в ВСА на расстоянии 2,5-3см от бифуркации общей сонной артерии и распространяется до
основания черепа. Поэтому, у больных с ФМД ВСА необходимо выделять весь
прекраниальный ее сегмент, вплоть до входа в костный канал. Артерия на этом
участке прикрыта углом нижней челюсти, многочисленными нервными структурами.
Для снижения частоты неврологических осложнений доступ к дистальной
порции ВСА был модифицирован. Для этого мобилизировали и смещали
n.hypoglossus вверх и медиально. Мобильность данного невра достигалась путем
лигирования а.occipitalis наружной сонной артерии, которая перекидывается через
подъязычный нерв и ограничивает тем самым его подвижность. Кроме того, для
адекватного доступа пересекали нисходящую ветвь шейной петли или её ветви. У 32
пациентов для выделения прекраниального сегмента ВСА дополнительно выполнялась резекция заднего брюшка m.digastricus.
14
При использовании предложенного модифицированного доступа к ВСА всегда удавалось адекватно выделить артерию на всем прекраниальном участке у всех
83 больных. Также из данного доступа всем этим больным удалось выполнить
необходимый объем реконструкции сонных артерий.
После операции нейропатия черепно-мозговых нервов (ЧМН) была выявлены
у 4 (4,8%) пациентов, что не превышает частоту повреждений ЧМН при операциях
на сонных артериях (Фокин Ал.Ан. и соавт., 2003; Aldoori M.J. и соавт., 1988).
После выделения ВСА на всем прецеребральном участке первым этапом оценивалась степень дегенеративных изменений артерии. Как правило, через 2,5 - 4см
от бифуркации ВСА уменьшалась в диаметре в 1,5-2 раза и далее определялись
характерные «четкообразные» изменения или тубулярный стеноз ВСА.
При выявлении ФМД производили прецизионную периартериальную симпатэктомию на всем протяжении прекраниальной части ВСА. После этого производили аппликацию артерии 2% раствором папаверина гидрохлорида в течение 2-х
минут. Действие препарата наблюдалось отсрочено через 2-4 минуты после аппликации, в виде увеличения диаметра артерии до нормальных величин и нивелирования микроаневризматических расширений. Если после химической симпатэктомии
сохранялся тубулярный рубцовый стеноз ВСА, то после отсечения ВСА от устья
проводили дилатацию артерии катетером Фогерти, посредством раздувания баллона
в зонах тубулярного стеноза. Затем выполнялся реконструктивный этап операции.
В зависимости от вида выполненной операции все больные были разделены
на 3 подгруппы: А, В и С.
В подгруппу А были включены 10 (12%) больных. Условием включения в
данную подгруппу было отсутствие у больных гемодинамически значимых патологической извитости ВСА и атеросклеротического поражения каротидной бифуркации. После этапа периартериальной и химической симпатэктомий ВСА становилась
ровной, её диаметр увеличивался до нормальных величин. На этом операция у
данной подгруппы больных заканчивалась (рисунок 3).
15
Периартериальная
симпаэктомия
Аппликация
2% р-ром папаверина
гидрохлорида
Рисунок 3. Схема последовательности этапов операции в подгруппе А.
В подгруппу В вошли пациенты, у которых ФМД ВСА сочеталась с гемодинамически значимым или эмболоопасным атеросклеротическим стенозом каротидной бифуркации и/или с патологической извитостью ВСА. Критерием включения в
данную подгруппу больных было условие, что после периартериальной и химической симпатэктомий ВСА или её дилатации катетером Фогерти артерия становилась
ровной, без четкообразных изменений. Таких больных было 64 (77%).
Больным данной подгруппы выполнялась операция каротидная эндартерэктомия по эверсионной методике, а при наличии извитости ВСА дополнительно ещё
и исправление хода артерии (рисунок 4).
Периартериальная
симпаэктомия
Аппликация
2% р-ром папаверина
гидрохлорида
КЭАЭ
+/- исправление
извитости ВСА
+/- Дилатация ВСА
Рисунок 4. Схема последовательности этапов операции в подгруппе В.
16
Критерием включения больных в подгруппу С была установленная необходимость выполнения операции протезирования ВСА. У данных больных после
химической, периартериальной симпатэктомий и дилатации ВСА катетером Фогерти
сохранялись характерные для ФМД аневризматические изменения артерии или
грубый рубцовый стеноз. Этим больным выполняли резекцию измененной части
ВСА и её аутовенозное протезирование (рисунок 5). Таких больных было 9 (11%).
Периартериальная
симпаэктомия
Аппликация
2% р-ром папаверина
гидрохлорида
Аутовенозное
протезирование
ВСА
+/-Дилатация ВСА
Рисунок 5. Схема последовательности этапов операции в подгруппе С.
Был разработан способ определения показаний к протезированию ВСА при
ФМД. Он заключался в том, что после периартериальной симпатэктомии и аппликации ВСА 2% раствором папаверина гидрохлорида при сохранении стеноза и
микроаневризматических изменений сонных артерий выполнялось дилатация ВСА
катетром Фогерти. Если после этого сохранялся рубцовый стеноз артерии или ее
аневризматическое расширение, выполнялось протезирование ВСА (Способ определения показаний к протезированию внутренней сонной артерии при её фиброзномышечной дисплазии // Патент на изобретение № 2319437 от 20.03.2008.).
Из 10 пациентов подгруппы А у 1 пациентки в течение 3-х месяцев после операции развился стеноз ВСА ≥60%. Ещё у 3-х из этих 10 пациентов отмечался стеноз
ВСА до 30%. У всех 10 пациентов данной подгруппы было константировано клиническое улучшение. Клинические результаты мы оценивали как удовлетворительные
и неудовлетворительные. Удовлетворительным клиническим результатом лечения
мы считали отсутствие в катамнезе ТИА или ишемического инсульта, уменьшение
17
степени выраженности общемозговой сосудистой недостаточности. Неудовлетворительным клиническим результатом лечения считали развитие в течение 3-х месяцев
ОНМК по ишемическому типу или прогрессирование клиники общемозговой
сосудистой недостаточности.
В подгруппе В из 64 человек у 2 пациентов в период до 3 месяцев от момента
операции развился тромбоз зоны реконструкции. У 1 из них тромбоз не сопровождался клинической симптоматикой и был выявлен при контрольном осмотре. У
второго пациента развился инсульт с исходом в гемипарез легкой степени выраженности. Ещё у 3 пациентов развился значимый рестеноз зоны реконструкции за счет
миоинтимальной гиперплазии. У всех 3 больных со значимым рестенозом сонных
артерий отмечалось прогрессирование сосудисто-мозговой недостаточности. У всех
больных с отсутствием значимых изменений зоны реконструкции сонных артерий
отмечалось клиническое улучшение.
В подгруппе С из 9 пациентов, которым выполнялось протезирование ВСА, у
1 пациента через 3 месяца после операции отмечалось прогрессирование общемозговой сосудистой недостаточности. При УЗДГ был выявлен рестеноз ВСА более 75%.
У остальных пациентов этой подгруппы отмечалось клиническое улучшение, зона
реконструкции была без особенностей (таблица 4,5).
Таблица 4
Состояние сонных артерий через 3 месяца после операции
Подгруппа Характер вмешательств
Рестеноз/ Без значимого
тромбоз
рестеноза
А
Периартериальная симпатэктомия
1
9
В
Каротидная эндартерэктомия с/без
5
59
исправления извитости ВСА
С
Протезирование ВСА
1
8
Итого
7 (8,4%)
76 (91,6%)
18
Таблица 5
Клинические результаты через 3 месяца после операции
Под Характер вмешательств
Неудовлетвори Удовлетворительгруппа
тельный результат ный результат
А
Периартериальная
10
симпатэктомия
В
Каротидная
эндартерэктомия
с/без исправления извитости
4
60
ВСА
С
Протезирование ВСА
1
8
Итого
5 (6,0%)
78 (94,0%)
При сравнении результатов лечения по признаку развития рестеноза или тромбоза оказалось, что между подгруппами А и В статистически значимой разницы нет 2 = 0,737 (р>0,10). При сравнении по клиническим результатам статистически значимой разницы также не было выявлено - 2 = 0,0037 (р>0,10).
При сравнении результатов лечения больных по признаку развития рестеноза
или тромбоза в подгруппах В и С, разница оказалась статистически незначимая - 2 =
0,096 (р>0,10). При сравнении по клиническим результатам статистически значимой
разницы также не было выявлено - 2 = 0,0336 (р>0,10).
При сравнении результатов лечения больных по признаку развития рестеноза
или тромбоза в подгруппах А и С, разница оказалась статистически незначимая - 2 =
0,449 (р>0,10). При сравнении по клиническим результатам статистически значимой
разницы также не было выявлено - 2 = 0,660 (р>0,10).
Таким образом, статистически значимой разницы в регрессе клинических
проявлений больных и наличия гемодинамически значимых изменений сонных
артерий в зависимости от вида выполненной операции через 3 месяца после операции выявлено не было. Это указывает на то, что выбранная тактика строго индивидуализированного подхода к определению объема операции оказалась верной.
Отдельно в работе был рассмотрен вопрос влияния дилатации ВСА при ее
ФМД на состояние ВСА в послеоперационном периоде. Для этого все пациенты
были разделены на 2 категории – х и у. Категория х - пациенты, которым выполня-
19
лась дилатация ВСА – 15 человек. Категория у - пациенты, которым дилатация не
выполнялась – 68 человек.
У больных категории х значимые изменения зоны реконструкции развились у 4
(27%) пациентов, из них у 2-х тромбоз ВСА. У больных категории у значимый
рестеноз развился у 3 (4,4%) пациентов. При сравнении результатов лечения пациентов категорий х и у критерий 2 оказался равен 11,03 (р<0,001), разница статистически
значимая.
Кроме того, было изучено, может ли проводимая противовоспалительная терапия
уменьшить вероятность развития значимых рестенозов и тромбозов ВСА в послеоперационном периоде у тех больных, которым выполняли дилатацию ВСА. Для этого всех
больных, которым дилатацию выполняли, разделили на тех, кому проводили противовоспалительную терапию (9 человек) и тех, кому она не проводилась (6 человек). Через
3 месяца после операции значимые изменения (рестеноз, тромбоз) сонных артерий
были выявлены у 2-х больных, кому противовоспалительная терапия проводилась, и у
2-х больных, кому противовоспалительная терапия не проводилась (таблица 6).
Таблица 6
Влияние противовоспалительной терапии на результаты
оперативного лечения больных, которым выполняли дилатацию ВСА
Количество
Рестеноз/
Без рестеноза/
пациентов
тромбоз
тромбоза
Дилатация ВСА без противовоспалительной терапии
6
2
4
Дилатация ВСА + противовоспалительная терапия
9
2
7
При сравнении результатов лечения этих больных критерий 2 оказался равен
1,15 (р>0,05). Разница статистически незначимая.
Таким образом, проведение противовоспалительной терапии не влияет на результаты лечения пациентов, которым во время операции выполняли дилатацию ВСА.
Однако, было показано, что противовоспалительная терапия, проводимая в периоперационном периоде у всех оперированных больных с ФМД ВСА, достоверно приводила к
улучшению результатов хирургического лечения. Следовательно, сам факт дилатации
20
ВСА во время операции нивелировал положительное влияние противовоспалительной
терапии и приводил к повышению вероятности развития тромбоза или рестеноза
артерии в течение 3-х месяцев после операции.
У пациентов с ФМД ВСА чаще всего были выявлены такие неврологические
синдромы, как синдром общемозговой сосудистой недостаточности (у 64% больных), синдром нарушения ретинального кровообращения (у 59% больных) и цефалгический синдром (у 52% больных). Реже встречались синдром вегетативной
сосудистой дисфункции (у 43% больных), церебрально-очаговый синдром (у 36%
больных), пароксизмальный синдром (у 6% больных). Данные клинические синдромы не были изолированно представлены у каждого конкретного пациента. У всех
больных наблюдались их различные сочетания.
В целом, клиническое улучшение через 3 месяца после операции было отмечено у 78 (94%) пациентов. Через 3 года клиническое улучшение сохранялось у 38
(75%) из 51 обследованного больного.
Влияние оперативного лечения на конкретный симптомокомплекс у больных
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
72%
73%
65%
73%
80%
20%
42%
пароксизмальный
синдром
27%
церебральноочаговый
синдром
35%
синдром
вегетативной
сосудистой
дисфункции
27%
цефалгический
синдром
28%
синдром
нарушения
ретинального
кровообращения
58%
сндром
общемозговой
сосудистой
недостаточности
Количество пациентов
с ФМД сонных артерий представлено на рисунке 6.
клинические синдромы
без эффекта
клиническое улучшение
Рисунок 6. Клиническая эффективность реконструкции ВСА при её фиброзномышечной дисплазии.
21
Клиническая эффективность лечения больных контрольной и основной групп
представлена в таблице 7.
Таблица 7
Клиническая эффективность
Контрольная группа
n = 30
Удовлетворительный результат
26 (87%)
Неудовлетворительный результат
4 (13%)
Основная группа
n = 53
52 (98%)
1 (2%)
Таким образом, количество неудовлетворительных результатов лечения в основной
группе оказалось на 11% меньше чем в группе контроля (2 = 6,69 при р<0,01;
разница статистически значимая). Повышение относительной пользы (ПОП) =
((0,981-0,867)/0,867)х100% = 13,1%. Снижение относительного риска = (|0,0190,133|)/0,133)х100 % = 85,7%.
Выводы
1. В периоперационном периоде всем больным с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии необходимо проводить обследование на наличие
общевоспалительного синдрома и проводить противовоспалительное лечение. Это
приводит к снижению риска развития рестеноза или тромбоза сонных артерий в зоне
артериальной реконструкции после операции на 13% и к уменьшению риска развития неудовлетворительных клинических результатов на 11%. Повышение относительной пользы составило 15,7 %, снижение относительного риска 76,5 %.
2. Посредством предложенного модифицированного доступа к сонным артериям
при фиброзно-мышечной дисплазии возможно полноценно выделить внутреннюю
сонную артерию на всем прекраниальном участке. При этом не увеличивается
частота повреждения черепно-мозговых нервов.
3. Хирургическое лечение у больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии приводит к уменьшению степени выраженности сосудистомозговой недостаточности у 94% больных в течение 1 года после операции и у 75% в
течение последующих 3 лет после операции.
22
4. Основными причинами неудовлетворительных результатов хирургического
лечения являются: отсутствие в периоперационном периоде противовоспалительного лечения и выполнение дилатации внутренней сонной артерии. Без противовоспалительной терапии относительный риск тромбоза или рестеноза внутренней сонной
артерии увеличивается на 76,5%, абсолютный риск тромбоза или рестеноза внутренней сонной артерии на 13%. При выполнении дилатации внутренней сонной артерии
во время операции частота развития тромбоза или рестеноза внутренней сонной
артерии увеличивается на 23%.
5. Окончательное решение об объеме реконструкции внутренней сонной артерии
при фиброзно-мышечной дисплазии принимается интраоперационно. Способ
реконструкции при этом зависит от сочетания фиброзно-мышечной дисплазии с
атеросклерозом и патологической извитостью, а также от результатов периартериальной симпатэктомии и аппликации внутренней сонной артерии 2% раствором
папаверина гидрохлорида.
Практические рекомендации
1.
При выявлении у больного фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной
артерии необходимо проводить обследование на наличие и степень выраженности
общевоспалительного синдрома. С этой целью необходимо исследовать такие
лабораторные показатели, как скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок,
серомукоиды, циркулирующие иммунные комплексы, активность фагоцитоза.
2.
Всем больным с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной артерии
до и после операции необходимо назначение терапии статинами и нестероидными
противовоспалительными средствами. При наличии у больного выраженного общевоспалительного синдрома, ему показана противовоспалительная гормональная
пульс-терапия.
3.
Для выделения внутренней сонной артерии при ее фиброзно-мышечной диспла-
зии на всем прекраниальном участке не следует использовать остеотомию, вывихивание нижней челюсти или скусывание шиловидного отростка. Вместо этого необходимо мобилизировать подъязычный нерв посредством перевязки затылочной
артерии, пересечения ветвей нисходящей шейной петли и m. digastricus.
23
4.
Всем пациентам с фиброзно-мышечной дисплазией сонных артерий во время
операции перед началом реконструкции следует выполнять периартериальную и
химическую симпатэктомию внутренней сонной артерии.
5.
При выборе способа реконструкции сонных артерий у больных с фиброзно-
мышечной дисплазией внутренней сонной артерии необходимо учитывать наличие
комбинированного поражения сонных артерий и результаты выполненных периартериальной и химической симпатэктомий.
6.
Протезирование внутренней сонной артерии при ее фиброзно-мышечной
дисплазии показано при сохранении анеризматического расширения или рубцового
сужения ее после периартериальной и химической симпатэктомии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1.
Диагностика и лечение больных с фиброзно-мышечной дисплазией сонных артерий //
Аспирантские чтения 2004; V научная конференция молодых ученых. «Региональная медицинская
наука: тенденции и перспективы развития». – Самара, 2004. – С. 314-315.
2.
Фиброзно-мышечная дисплазия сонных артерий // Научно-практическая конференция,
посвященная 100-летию со дня рождения В.И.Колесова "Ишемическая болезнь сердца и головного
мозга". - Санкт-Петербург, 2004. – С. 97. (Соавт. Вачёв А.Н., Дмитриев О.В., Фролова Е.В.).
3.
Общевоспалительный синдром и фиброзно-мышечная дисплазия внутренней сонной артерии
// Материалы 16-й международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых
хирургов «Новое в ангиологии и сосудистой хирургии». – Москва, 2005. – С. 67-68. (Соавт. Вачёв
А.Н.).
4.
Хирургическая тактика при фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии //
Материалы научной конференции молодых ученых. «Совеременные методы диагностики и
лечения заболеваний в клинике и в эксперименте». – Москва, 2005. – С. 251.
5.
Особенности лечения пациентов с фиброзно-мышечной дисплазией сонных артерий //
Ратнеровские чтения 2005: Сборник работ научно-практической конференции. - Под ред. Проф.
А.Н.Вачёва. – Самара, 2005. – С. 88-91. (Соавт. Вачёв А.Н.).
6.
Коррекция общевоспалительного синдрома у больных с фиброзно-мышечной дисплазией
внутренней сонной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и
сообщений XII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2006 - Том 7, №5.
- С. 120. (Соавт. Вачёв А.Н.).
7.
Ультразвуковые критерии диагностики фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной
артерии // Ратнеровские чтения 2007: Сборник работ научно-практической конференции. - Под ред.
Проф. А.Н.Вачёва. – Самара, 2007. – С. 93-95. (Соавт. Вачёв А.Н., Терешина О.В.).
8.
Ультразвуковая диагностика фиброзно-мышечной дисплазии внутренней сонной артерии //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений XIII Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2007. - Том 8, №6. - С. 122. (Соавт. Вачёв А.Н.,
Терешина О.В.).
9.
Необходимость коррекции общевоспалительного синдрома у больных с фиброзно-мышечной
дисплазией внутренней сонной артерии // Материалы 18-й международной конференции россий-
24
ского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую
хирургию и флебологию». – Новосибирск, 2007. – С. 33-34. (Соавт. Вачёв А.Н., Фролова Е.В.).
10. Роль β-адреноблокаторов и If-ингибитора ивабрадина в снижении частоты развития кардиальных осложнений после операции каротидной эндартерэктомии // Кардиология и сердечнососудистая хирургия. – 2008. - №5, Т.48. - С. 56-59. (Соавт. Щукин Ю.В., Вачёв А.Н., Суркова Е.А.,
Германов А.В., Дьячков В.А.).
11. Реконструкция внутренней сонной артерии при фиброзно-мышечной дисплазии // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений XIV Всероссийского съезда
сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2008. - Том 9, №6. - С. 110. (Соавт. Вачёв А.Н.).
12. Выбор способа обезболивания при выполнении операций у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии при многоочаговом и многофакторном поражении головного мозга. //
Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений XIV Всероссийского
съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2008. - Том 9, №6. - С. 129. (Соавт. Вачёв А.Н.,
Дмитриев О.В., Стрельникова И.А.).
13. Показания к протезированию внутренней сонной артерии при её фиброзно-мышечной
дисплазии // Ангиология и сосудистая хирургия (приложение). Материалы 21-й международной
конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Роль сосудистой хирургии в снижении смертности в России» - Самара, 2009. - №2, Т.15. –– С. 69. (Соавт. Вачёв А.Н.).
14. Хирургическое лечение больных с фиброзно-мышечной дисплазией внутренней сонной
артерии // Ангиология и сосудистая хирургия - 2009. - №2, Т.15. – С. 85-90. (Соавт. Вачёв А.Н.,
Дмитриев О.В., Степанов М.Ю., Терешина О.В.).
15. Влияние оперативного лечения на регресс клинических проявлений у больных с фиброзномышечной дисплазией внутренней сонной артерии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Тезисы докладов и сообщений XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. –
Москва, 2009. - Том 10, №6. - С. 123. (Соавт. Вачёв А.Н., Степанов М.Ю.).
16. Операция каротидной эндартерэктомии в реабилитации больных с тяжелым постинсультным
центральным гемипарезом // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и
сообщений XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2009. - Том 10,
№6. - С. 123. (Соавт. Вачёв А.Н., Степанов М.Ю., Дмитриев О.В.).
17. Рентгенэндоваскулярные вмешательства у пациентов с клиникой вертебрально-базилярной
недостаточности при поражении основной и IV сегмента позвоночной артерии // Бюллетень
НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Тезисы докладов и сообщений XV Всероссийского съезда
сердечно-сосудистых хирургов. – Москва, 2009. - Том 10, №6. - С. 216. (Соавт. Вачёв А.Н.,
Сухоруков В.В., Кругомов А.В., Степанов М.Ю., Дмитриев О.В.).
Патент РФ
Способ определений показаний к протезированию внутренней сонной артерии при ее фиброзномышечной дисплазии // Патент на изобретение № 2319437 (по заявке №2005104007/14), приоритет
от 15.02.2005г.; зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20.03.2008.; Соавт.
Вачёв А.Н.). Опубликовано 20.03.2008. Бюллетень №8.
Подписано в печать 11.06.2010 г.
Формат 60×80/16. Объем 1 печ. л. Тираж 100 экз.
Бумага офсетная. Печать оперативная. Заказ № 1291.
Отпечатано в типографии Клиник ГОУ ВПО
«Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
443013, г.Самара, пр. К.Маркса, 165 «Б»
Тел. 276-77-84