Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова Министерства здравоохранения Республики Казахстан
реклама
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова Министерства здравоохранения Республики Казахстан Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации УДК 616.37-002-08 На правах рукописи КАЛИЕВ АСЕТ АСКЕРОВИЧ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПТИМИЗАЦИИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА 14.01.17 – Хирургия 14.03.01 – Анатомия Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты: доктор мед. наук, профессор Б.С. Жакиев Заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор И.И. Каган Российская Федерация Оренбург, 2014 Содержание Обозначения и сокращения ………………………………………………... Введение………………………………………………………………………. Глава 1. Проблема острого деструктивного панкреатита в современной медицине (обзор литературы) ……………………….…. 1.1. Распространенность и классификация острого панкреатита ……….... 1.2. Вопросы этиопатогенеза и патоморфологии острого панкреатита…… 1.3. Современные принципы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита ………………...…............................................ 1.4. Данные литературы о применении постоянного электрического тока, озонотерапии и лапароскопических вмешательств в клинике..…………… 1.5. Общая оценка данных литературы……................................................... Глава 2. Объект, материал и методы исследования……………………. 2.1. Общая характеристика объекта исследования……………………….… 2.1.1. Объект и материал экспериментального раздела…….……………. 2.1.2. Объект и материал секционного раздела…………….…………….. 2.1.3. Объект и материал клинического раздела……………..…………… 2.2. Методы исследования. …………………..…………………………….… 2.2.1. Экспериментальная модель панкреатита и методы экспериментальных исследований ……………………………………. 2.2.2. Методы морфологических исследований ………………………… 2.2.3. Методы клинических исследований ………………………….…… 2.3. Методика вариационно-статистического анализа ……………...…...………. 2.4. Документирование исследованного материала ……………………...… Глава 3. Макро - и микроскопическая анатомия и гистотопография поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите …..... 3.1. Общая характеристика секционных наблюдений .................................... 3.1.1. Острые воспалительные изменения поджелудочной железы с мелкоочаговым некрозом ………..…………………………….………. 3.1.2. Тотальный панкреонекроз ………………………………....…..…… 3.1.3. Жировое перерождение поджелудочной железы ………...…….… 3.2. Клинико-морфологические сопоставления изменений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите …………………………… Глава 4. Экспериментальное обоснование применения постоянного электрического тока и озонотерапии при остром деструктивном панкреатите…………………………………………………………………… 4.1. Клинико-биохимическая и морфологическая характеристика экспериментального острого деструктивного панкреатита (1-я серия эксперимента) ……………………………………………………………...….. 4.2. Результаты применения традиционной комплексной консервативной терапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (2-я серия эксперимента) ………………………………………………….… 2 4 6 15 15 21 27 33 54 57 57 57 59 60 66 67 69 71 75 76 77 77 78 86 96 102 107 111 115 4.3. Результаты применения постоянного электрического тока при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (3-я серия эксперимента) …………………………………………………………………. 4.4. Результаты применения озонотерапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (4-я серия эксперимента) ………….. 4.5. Результаты сочетанного применения малых доз ПЭТ и озонотерапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (5-я серия эксперимента) ………………………………...…………………………..….. 4.6. Сопоставительный анализ результатов экспериментальных исследований ………………………………………………………….……… Глава 5. Лечение деструктивных форм острого панкреатита ……….. 5.1. Результаты лечения больных со стерильным панкреонекрозом ……... 5.2. Результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом. Глава 6. Возможности оптимизации лечения острого деструктивного панкреатита (Обсуждение результатов исследования)……………….. 6.1. Характеристика клинико-анатомической части исследования……… 6.2. Оценка возможности применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии (экспериментальное обоснование и клиническая апробация)…………………………………………………… 6.3. Лапароскопическая бурсосанация в лечении острого деструктивного панкреатита…………………………………………………………….……… 6.4. Показания и технологии применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии……………………………………….. Выводы ………………………………………………………………………. Практические рекомендации……………………………………............. Список литературы………………………………………...………….... 3 120 125 130 135 141 142 163 182 182 186 193 195 197 199 200 Обозначения и сокращения APACHE - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation IPS - Infection Probability Score MODS - Multiple Organ Dysfunction Score SAPS - Simplfied Acute Physiological Score SIRS – systemic inflammatory response syndrome SOFA - Sequential Organ Failure Assessment γ-ГТП – гаммаглутамилтранспептидаза АОЗ антиоксидантная защита В - Вольт ГБО – гипербарическая оксигенация ГР - глутатионредуктаза Гц – Герц ДК диеновые конъюгаты ед. – единица ед./мг-ч – единица на миллиграмм в час ЖКБ – желчекаменнная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт КОЕ/мл – колониеобразующая единица в миллилитрах КСЛ – контрольно-санационная лапароскопия КТ – компьютерная томография ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации мА – миллиампер мВт – милливатт мг/ч - миллиграмм в час МДА малоновый диальдегид МЕ – международная единица мин. – минута мкА - микроампер 4 мкм – микрометр мкмоль/мин – микромоль в минуту мл – миллилитр МСМ – молекулы средней массы НИИ – научно-исследовательский институт ПОЛ – перекисное окисление липидов ПЭТ – постоянный электрический ток см – сантиметр СОД супероксиддисмутаза СОЭ – скорость оседания эритроцитов ССВР – синдром системной воспалительной реакции ТИАБ – тонкоигольная аспирационная биопсия УЗИ – ультразвуковое исследование усл.ед. – условная единица 5 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы Несмотря на достижения современной медицины, острый панкреатит до настоящего времени остается одной из самых трудноразрешимых проблем экстренной хирургии (Кубышкин В.А., 2000; Singh A., 2008; Веронский Г.И., с соавт., 2009; Абдульянов A.B., с соавт., 2010; Тарасенко В.С., 2012). В структуре хирургических заболеваний больные с острым панкреатитом занимают третье место после острого аппендицита и острого холецистита (Есипов В. К., 1999; Толстой А.Д., с соавт., 1999; Губергриц Н.Б., Христич Т.Н., 2000; Леонович С.И., Ревтович М.Ю., 2002; Боженков Ю.Г., с соавт., 2003). На протяжении последних десятилетий отмечается неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом с увеличением доли его тяжелых деструктивных форм (Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., 2002; Стадников Б.А., 2005; Багненко С.Ф., с соавт., 2005; Коротков Н.И., с соавт., 2005;. Кузнецов H.A., с соавт., 2005; Островский В.А., Мащенко А.В., 2007; Тарасенко В.С., с соавт., 2011). Летальность при деструктивных формах острого панкреатита, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается высокой и достигает 4070% (Бойко В.В., с соавт., 2002; Beger H.G., Rau B.M., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008) и не имеет тенденции к снижению. Основной причиной гибели у 30-80% пациентов являются гнойносептические осложнения острого панкреатита, панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность, что, по мнению многих авторов, следует трактовать как абдоминальный сепсис, который является системной воспалительной реакцией организма в ответ на развитие деструктивновоспалительного процесса в брюшной полости и забрюшинной клетчатке (Минушкин О.Н., с соавт., 2002; Шалин С.А., 6 Боженков Ю.Г., 2002; Ерюхин И.А., с соавт., 2003; Papachristou G.I., 2006; Белоконев В.И с соавт. 2009; Демин Д. Б., 2010). На сегодня существуют противоположные мнения по поводу хирургической тактики при стерильном панкреонекрозе, тогда как при инфицированных формах панкреонекроза не вызывает сомнений необходимость вскрытия и дренирования гнойного очага и в этом вопросе все хирурги единодушны (Данилов М.В., 2001; Ермолов A.C., с соавт., 2009). Различная степень распространенности некротического поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, а также факт их инфицирования, определяют многообразие вариантов хирургической тактики (Красильников Д.М., с соавт., 2008; Галимов О.В., с соавт., 2009). Как известно, важнейшим компонентом комплексного лечения инфицированного панкреонекроза является вскрытие гнойных очагов и по возможности удаление всех нежизнеспособных тканей. Однако, до сих пор остаются спорными вопросы выбора наиболее эффективных способов санации гнойно-воспалительного процесса сальниковой сумки, способствующих к скорейшему очищению очага воспаления, а также купированию абдоминального сепсиса (Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Cogliandolo А., et al., 2005). Это касается определению показаний к операции, сроков выполнения хирургического вмешательства, последовательности применения транскутанных, лапароскопических и лапаротомных методик (Кригер А.Г., с соавт., 2004). Одной из основных причин этого, как нам представляется, является недооценка характера гистологических изменений в поджелудочной железе и топографии поражения. Микроскопическая картина острого панкреатита разнообразна в зависимости от формы, патогенеза и стадии заболевания. Иногда можно наблюдать в одном и том же случае сочетание различных патологоанатомических форм и переход одной формы в другую. У некоторых больных воспалительные изменения в поджелудочной железе не успевают развиться или они бывают так незначительно выражены, что не 7 могут считаться ведущим процессом. Несмотря на это, нужно считать оправданным и обязательным применение тех или иных методов лечения с учетом патологоанатомических изменений в поджелудочной железе (Савельев В.С., с соавт., 2001; Затевахин И.И., с соавт., 2002). Анализ литературы позволяет утверждать, что единые подходы к лечению острого панкреатита отсутствуют, а необходимость применения тех или иных препаратов и лечебных технологий остается пока дискутабельной (Бебуришвили А.Г., с соавт., 1992; Вашетко Р.В., с соавт., 2000; Брискин Б.С., с соавт., 2008). Эндогенная интоксикация и окислительный стресс, сопровождающие острый панкреатит, часто прогрессируют даже после операции, что вынуждает искать дополнительные возможности предупреждения этих тяжелых последствий. Вследствие этого актуальным является поиск новых методов лечения острого деструктивного панкреатита, в том числе и малоинвазивных вмешательств (Торбунов A.C., с соавт., 2009; Thomopoulos K.S., et al., 2006). Одним из важных звеньев в патогенезе острого панкреатита являются нарушения макро - и микроциркуляции. Нарушение кровообращения в поджелудочной железе считается основным патогенетическим фактором панкреонекроза (Мартов Ю.Б., с соавт., 2001; Леонович С.И., Ревтович М.Ю., 2002; Wilcox C.M., et al., 2010). Поэтому в патогенетическую терапию острого панкреатита включают комплекс лечебных мероприятий с назначением вазоактивных препаратов, дезагрегантов, антикоагулянтов, кровезаменителей гемодинамического ряда (Чистов А.А., 2002; Kisli E., 2007). Из-за большой частоты аллергических реакций и побочных эффектов этих лекарственных препаратов привлекают внимание немедикаментозные методы лечения (Greagh T.A., et al., 1993). В этом плане огромный интерес представляет озонотерапия, как один из видов окислительной терапии, патогенетическое воздействие которого, заключается в восстановлении активности антиоксидантной системы организма посредством стимуляции выработки ферментов каталазы, супероксиддисмутазы и др. (Адамян A.A., 8 с соавт., 1995; Белокуров Ю.Н., Млодкин В.В., 1995; Хвистюкова М.И., 2001; Верхулецкий И.Е., с соавт., 2004; Перетягин С.П., с соавт., 2011; 2012). Установлено, что озонотерапия позволяет уменьшить влияние ишемии на функциональное состояние организма, способствуя улучшению микроциркуляции, ее реологических характеристик (Хвистюкова М.И., 2001). До настоящего времени остаются нерешенными вопросы разработки эффективного способа касающегося ускоренного отторжения и удаления некротических участков поджелудочной железы в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции (Савина О.Г., с соавт., 1995; Нестеренко Ю.А., 1998; Савельев В.С., с соавт., 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003). Наряду с разнообразными антисептическими мероприятиями, заслуживают внимание физические методы лечения гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железе, в частности применение постоянного электрического тока (ПЭТ) (Миронов В.И., Серкина А.В., 1990; Липатов К.В. с соавт., 2001). Применение ПЭТ физиологично, он обладает терапевтическим лекарственных действием, веществ, позволяет оказывает производить местное электрофорез анальгезирующее и противоспалительное действие (Алексеенко A.B., с соавт., 1990). Микродозы постоянного тока силой от 10-20 до 500-700 микроампер (мкА) без какоголибо вреда для организма широко используются для стимуляции репаративных процессов при лечении остеомиелитов, тромбофлебитов, перитонитов, аппендикулярного инфильтрата, трофических язв и др. (Акилин К.А., с соавт., 2005). Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелудочной железы и гнойно-воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным. В связи с этим, представляется актуальным проведение исследования по оценке эффективности сочетанного использования малых доз ПЭТ и 9 озонотерапии при остром деструктивном панкреатите. Поэтому вышеизложенное определило цель и задачи наших исследований. Цель исследования: Улучшение результатов лечения деструктивных форм острого панкреатита путем использования в комплексной терапии малых доз постоянного электрического тока в сочетании с озонотерапией и санационной оментопанкреатобурсоскопией. Задачи исследования: 1. Изучить в эксперименте макро- и микроскопические изменения поджелудочной железы животных (собак) при моделировании острого деструктивного панкреатита. 2. Изучить внутриорганную топографию поражений поджелудочной железы при деструктивном панкреатите на секционном материале. 3. Изучить влияние малых доз постоянного тока в сочетании с внутривенной озонотерапией при комплексном лечении острого деструктивного панкреатита в эксперименте. 4. Провести ретроспективный анализ результатов традиционного метода хирургического лечения деструктивного панкреатита по архивным материалам. 5. Провести клинико-анатомическое сопоставление морфологических изменений и клинических данных при остром деструктивном панкреатите. 6. Оценить эффективность сочетанного использования малых доз электрического постоянного тока и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении больных со стерильным панкреонекрозом. 7. Оценить эффективность использования малых доз постоянного электрического тока в сочетании с комбинированной озонотерапией и санационной оментопанкреатобурсоскопией больных с инфицированным панкреонекрозом. 10 в комплексном лечении Научная новизна: На секционном и экспериментальном материале получены новые данные об особенностях топографического распространения поражений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите. Впервые в эксперименте комплексными лабораторными методами изучено влияние малых доз постоянного электрического тока в сочетании с внутривенной озонотерапией на течение деструктивно-воспалительного процесса в поджелудочной железе. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику способ сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии при лечении деструктивных форм острого панкреатита. Доказана высокая эффективность сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита в эксперименте и в клинике. Установлено, что сочетанное использование малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии оказывает позитивное влияние на параметры системы перекисного окисления липидов и антиоксидантной зашиты, снижает эндогенную интоксикацию, ускоряет нормализацию клинико-лабораторных показателей, предупреждает переход стерильного панкреонекроза в инфицированную форму, уменьшает микробную обсемененность гнойного очага при инфицированном панкреонекрозе, тем самым снижает частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раза. Практическая значимость: Разработанный новый эффективный способ комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии доступен для любого лечебного учреждения, относительно применении и безопасен для больного; 11 прост в техническом В эксперименте и в клинике обоснована целесообразность сочетанного использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита, что улучшит результаты лечения этого тяжелого контингента больных. Положения, выносимые на защиту: 1. Сочетанное использование в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии снижает уровень интоксикации, корригирует все связанные с ней нарушения гомеостаза, не оказывает негативное влияние на организм. 2. Постоянный электрический ток доступен в любом учреждении, методика использования проста, его применение безопасно для больного, что способствует широкому внедрению метода в клинической практике. 3. Применение малых доз постоянного электрического тока в сочетании с санационной оментопанкреатобурсоскопией и озонотерапией позволяет сократить сроки пребывания больных со стерильным панкреонекрозом в стационаре в 1,2 раза, при инфицированном панкреонекрозе 1,5 раза, снизить частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раза, что улучшает результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита. Внедрение в практику Разработанный новый эффективный способ комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии внедрен в клиническую практику хирургических отделений стационаров Актюбинской области, Западно-Казахстанской, Атырауской и Мангистауской областей. Результаты исследования включены в учебный процесс кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, кафедры хирургии ФУВ Западно – 12 Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова. Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы современной теоретической, клинической медицины и медицинского образования» (Актобе, Казахстан, 2007 г.), XVI Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», (Санкт-Петебург, 2008 г.), XII Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (г. Тернополь, 2008 г.), V Международной научной конференции студентов и молодых ученых (г. Винница, 2008 г.), II международной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Молодежь и медицинская наука XXI века» (Шымкент, 2008 г.), Международной научно-практической конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии – НЛХТ 2010» (Астана, 2010 г.), VII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии» (Актобе, 2010 г.), Международной научно-практической конференции «Современные переспективы клинической хирургии» (Астана, 2011 г.), III Конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Инновации в хирургии» (Алматы, 2012 г.), Международной научной конференции «Economics, healthcare and education in the modern world» (Ополе, Польша, 2013 г.). Публикации По материалам диссертации опубликовано 47 научных работ, из них 16 – в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации результатов докторских диссертаций, 14 – в сборниках конференций, конгрессов и съездов. 13 Получено Авторское свидетельство Комитета по правам интеллектуальный собственности Министерства Юстиции РК №83174 от 01.10.2013 г. о выдаче инновационного патента на изобретение «Способ лечения острого панкреатита». Объём и структура диссертации Работа выполнена медицинском в Западно-Казахстанском университете имени Марата государственном Оспанова Министерства здравоохранения Республики Казахстан и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Работа изложена на 253 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обобщения и оценки результатов исследования, использованных выводов, практических источников литературы, рекомендаций приложения. и списка Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 44 рисунками и фотографиями с препаратов. Указатель литературы содержит 501 источников на русском, казахском, иностранных языках. 14 Глава 1. ПРОБЛЕМА ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА В СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЕ (Обзор литературы) 1.1 Распространенность и классификация острого панкреатита Существует большая вариация в определении острого панкреатита. Все они в принципе схожи и отражают патоморфологические и биохимические изменения в железе. Так, острый панкреатит - это остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции. Другое определение, схожее с предыдущим, но более широкое: острый поджелудочной панкреатит железы, которое – полиэтиологическое возникает в результате заболевание процессов аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализации, и проявляется как отеком железы, так и панкреонекрозом (очаговым, субтотальным, тотальным) (Амбрамзон О.М., 1985; Тарасенко В.С., 2000; Кондратенко П.Г., и соавт., 2008). Число больных с острым заболеванием поджелудочной железы в силу разнообразия причин, вызывающих деструктивный процесс, в течение почти 30 лет составляет значительную часть больных хирургических стационаров, что обусловливает актуальность проблемы диагностики и лечения (Филин В.И., с соавт., 1982, 1991; Ranson J.H.C., 1984; Савельев В.С., 1989; Тарасенко B.C., 2000; Gecelter G. et all, 2002; Нестеренко Ю.А., Михайлусов C.B., Лаптев В.В., 2005; Bakoyiannis A. et all, 2010). 15 Увеличивается количество обращений по поводу острых и хронических панкреатитов (Савина О.Г., с соавт., 1985; Spanier B.W., et all, 2008; Banks P.A., et all, 2010). По частоте госпитализации в ургентной хирургии это заболевание выходит на одно из первых мест (Нестеренко Ю.А., 1998; Савельев В.С., и соавт., 2000; Мартов Ю.Б., и соавт., 2001; Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В., 2004; Миронов А. С., 2004; Kisli E., 2007). Еще в начале и середине прошлого века острый панкреатит считался редким заболеванием (Руфанов И. Г., к 1924 г. собрал описание только 12 случаев острого панкреатита). По данным отечественной и зарубежной литературы в 60-70 гг. прошлого столетия острый панкреатит составлял 6,9% среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, однако, со временем ситуация изменилась в сторону увеличения (Бажанов Е.А., 1987; Kriwanek S., 1996; Тарасенко В.С. и соавт., 2002). По материалам IX Всероссийского съезда хирургов (2000г.) заболеваемость острым панкреатитом среди населения России увеличилась в 40 раз и занимало третье место в структуре ургентной патологии органов брюшной полости, уступая острому аппендициту и холециститу. Во всем мире за последние 30 лет также имеется тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом (Neoptolemos J.P., Kemppainen Е.А., Mayer J.M., 2000; Прудков М.И., 2001; Леонович С.И., Ревтович М.Ю., 2002; Чистов А.А., 2002; Боженков Ю.Г. и соавт., 2003; Белоконев В.И. и соавт., 2009). Повсеместно растет количество деструктивных форм заболевания, которые составляют до 44% (Савельев В.С., с соавт., 2001; 2003; Багненко С.Ф., и соавт., 2005; Тарасенко B.C., с соавт., 2005, 2006; Островский В.К., Мащенко А.В., 2007; Зигинова Т.М., с соавт., 2008; Frossard J.L., Steer M.L., Pastor C.M., 2008). Заболевания поджелудочной железы занимают достаточно большой удельный вес в структуре смертности при патологии органов пищеварения. Летальность при остром панкреатите зависит от формы заболевания. Общая летальность при тяжелом остром панкреатите на протяжении последних 16 десятилетий сохраняется на высоком уровне 10–30% и достигает при инфицированном панкреонекрозе от 15% до 80-85% (Robey E., Mullen J.T., Schwab C.W., 1982; Renner I.G., et al., 1985; Лурье Г.О., 1988; Лищенко А.Н., 1990; Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., 1990; Савельев В.С., Кубышкин В.А., 1993; Niederau C., Ludhen R., 1995; Riinzi M., Layer P., 1995; Портной Л.М. с соавт., 1996; Uhl W., 1999; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 2001; Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юришев В.А., 2002; Gloor B., 2002; Толстой А.Д., и соавт., 2003; Семенов Д.Ю., 2004). Социальная значимость проблемы обусловлена тем, что наиболее часто заболеванием страдают лица активного трудоспособного возраста - средний возраст пациентов с данным заболеванием зависит от этиологии (при алкоголь-индуцированном остром панкреатите средний возраст составляет 39 лет, а при билиарном - 69 лет), а среди причин заболевания одно из первых мест занимает алкоголизм и алиментарные факторы: у мужчин основной этиологической причиной служит злоупотребление алкоголем (острый алкогольный панкреатит встречается у 5-80% больных, а у женщин заболевания билиарного тракта в 25–40% (Комаров Ф.И., с соавт., 1993; Гришин А.В., с соавт., 2007). Острый панкреатит более распространён среди мужчин, чем среди женщин (Минушкин О.Н., и соавт., 2002). Причины развития острого панкреатита так же могут быть травмы, панкреотоксические лекарства, инфекции, гиперлипидемии, гиперпаратиреоз, сосудистые заболевания, болезни соединительной ткани и др. (Даценко Б.М., Тамм Т.И., Крамаренко К.А., 2004; Wang G.et al., 2009). Второй по частоте этиологической причиной острого панкреатита считается патология желчевыводящих путей, чаще всего это холедохолитиаз, патологии большого дуоденального соска. Сочетание наличия конкрементов в желчевыводящих путях у больных с острым панкреатитом выявляется у 4080% больных, при этом у женщин конкременты встречаются в 2 раза чаще, чем у мужчин (Третьяков А.А., 1998; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000). 17 Как отмечает Н.Н. Малиновский с соавт. (2000), другой причиной острого панкреатита является преимущественно жировое или углеводное питание. Регулярное употребление жирной пищи приводит к повышению содержания уровня холецистокинина-панкреозимина, что в свою очередь повышает содержание ферментов поджелудочной железы, особенно липолитических. Острый панкреатит способны вызвать вирусы, такие как вирус эпидемического паротита, вируса Коксаки, цитомегаловирус и вирусы гепатита А, В, С, а также бактерии и паразиты, что отражено в работе Н.Б.Губергриц (2008). За последнее десятилетие произошли существенные изменения не только в диагностике и лечении острого панкреатита, но и в классификации. К настоящему времени предложено более 40 классификаций острого панкреатита, в которых учитывалась причина, морфология, клинические формы и осложнения (Савельев В.С., 1999; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2008). Широкое практическое распространение получили следующие классификации. Наиболее простой представляется классификация С.В. Лобачева (1953), основанная на патологоанатомических изменениях поджелудочной железы: 1) острый отек; 2) острый геморрагический панкреонекроз; 3) гнойный панкреатит. В классификации В.И. Филина и соавт. (1982) острый панкреатит делится на: 1) острый панкреатит в фазе отека (серозный, серозно-геморрагический, геморрагический) или интерстициальный панкреатит; 2) острый панкреатит в фазе некроза (с геморрагическим компонентом или без него) или некротический панкреатит; 3) острый панкреатит в фазе расплавления и секвестрации панкреатических очагов или инфильтративно-некротический и гнойнонекротический панкреатиты. А.А. Шалимов и соавт. (1970) представил следующую классификацию острого панкреатита: 18 1) острый интерстициальный (отечный) панкреатит; 2) острый геморрагический панкреатит; 3) острый панкреонекроз; 4) острый гнойный панкреатит; 5) острый холецистопанкреатит; 6) острый послеоперационный панкреатит. В 1983 г. В.С. Савельев и соавт. предложили клинико-морфологическую классификацию, согласно которой острый панкреатит делится на: 1) По клинико-анатомическим формам: - отечный панкреатит; - жировой панкреонекроз; - геморрагический панкреонекроз. 2) По распространенности процесса: - локальный или очаговый процесс; - субтотальный процесс; - тотальный. 3) По течению острого панкреатита: - абортивное; - прогрессирующее. 4) По периодам болезни: - период гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока; - период функциональной недостаточности паренхиматозных органов; - период дегенеративных гнойных осложнений. В настоящее время наиболее распространенной является морфологическая классификация панкреатита с оценкой состояния ткани поджелудочной железы и окружающей клетчатки, принятая в Атланте в 1992 19 году (Bradley E.L.). Она предусматривает следующие градации острого панкреатита: Формы заболевания 1. Отечный (интерстициальный) панкреатит 2. Стерильный панкреонекроз - по распространенности: очаговый и тотальный - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный 3. Инфицированный панкреонекроз. - по распространенности: очаговый и тотальный - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный Местные осложнения В доинфекционную фазу: 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации). 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальный, паракольный, паранефральный, тазовый и т.д.) 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный). 4. Псевдокиста (стерильная). 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшинные и в желудочнокишечный тракт) В фазу инфицирования: 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой. 2. Панкреатогенный абсцесс пространств или брюшной полости) 20 (забрюшинных клетчаточных 3. Перитонит фиброзно-гнойный (местный, распространенный) 4. Псевдокиста инфицированная 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшинные и в желудочнокишечный тракт) Системные осложнения 1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях. 2. Септический (инфекционно-токсический) инфицированном панкреонекрозе и его шок при внутрибрюшных осложнениях. 3. Полиорганная дисфункция как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях. 1.2 Вопросы этиопатогенеза и патоморфологии острого панкреатита Острый панкреатит - это полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат разной степени выраженности деструктивные процессы, сменяющиеся фазами воспаления и репарации. Характеризуется комплексом изменений в поджелудочной железе, в парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, что и обусловливает клиническую картину острого панкреатита, развитие осложнений, их исход и объем проводимого лечения (Бебуришвили А.Г.,1992; 1998; Кишковский Н.А., 1984; Бакаманья М.М.,1995; Есипов В.К.,1999; Буланова, Т.В.,2000; Винник Ю.С.,2000; Pearce C. B.,2006). Доказано, что острый панкреатит берет свое начало с поражения ацинарных клеток. Но, патологический процесс развивается при дисфункции защитных механизмов, которые «работают» прежде всего, на защиту железы от собственных ферментов (Бойко В.В., и соавт. 2002). 21 К механизмам защиты поджелудочной железы относят выработку протеолитических ферментов в неактивном состоянии, стойкую связь ферментов с ингибиторами, антитрипсина, которые наличие в инактивируют крови макроглобулина протеолитические и ферменты (Губергриц Н.Б., 2008). На сегодня четко представляется, что острый панкреатит развивается вследствие патологического поджелудочной железы с воздействия собственных соответствующими ферментов морфологическими и клиническими проявлениями. Череда патологических изменений начинается с трипсина, который активирует цепную реакцию аутолиза поджелудочной железы (Есипов В.К., 1999; Даценко Б.М. и соавт. 2004). Выход активных ферментов поджелудочной железы в забрюшинную клетчатку, брюшную полость, а затем в системный кровоток представляет собой первое звено патологического процесса в поджелудочной железе. Трипсин и химотрипсин оказывают протеолитическое воздействие на панкреоциты, вызывая их некроз. Под их влиянием происходит поражение как паренхимы, так и стромы поджелудочной железы с развитием кровоизлияний, т.е геморрагического некроза. Липаза подвергает гидролизу внутриклеточные триглицериды до жирных кислот и приводит к развитию жирового некроза поджелудочной железы. На фоне описанных изменений активируется калликреин-кининовая и тромбиновая системы, которые являются следующим индуцированным звеном патологического процесса в поджелудочной железе (Appelros S., et al.,2001). В дальнейшем происходит нарушение органной гемодинамики и микроциркуляции, что макроскопически проявляется образованием плазматического и геморрагического отека в поджелудочной железе и в парапанкреатической клетчатке, выпота в брюшной полости (Bhatia M., et al., 2001). Тяжесть острого панкреатита связана с выделением цитокинов, являющихся следующим звеном патологического процесса в поджелудочной 22 железе. К цитокинам относятся интерлейкины, лейкотриены, фосфолипазы, фактор активации тромбоцитов, простагландины, тромбоксаны. Их воздействие приводит к переходу местного воспалительного процесса в системную реакцию организма, проявляющуюся в нарушениях микроциркуляции и гемодинамики, со всеми вытекающими отсюда последствиями. Известно, что синтез цитокинетиков происходит в первые часы острого панкреатита и достигает максимума ко вторым суткам заболевания (Tao H.Q., Zhang J.X., Zou S.C.,2004). Наряду с этим в патогенезе заболевания существенную роль играет фактор соотношения между активированными ферментами и их ингибиторами. По мнению других исследователей, ведущим в патогенезе острого панкреатита является нарушение микроциркуляции в поджелудочной железе. Авторы считают, что результатом нарушения кровообращения в железе служит дальнейшее накопление обменных продуктов, нарастают ацидоз и гипоксия (Natarajan V.S.,1981; Payet M.,1983; Лапшин В.П., Савина О.Г., Щербюк А.Н., 1995; Deventer S.J., Cate J.W., Tytgat G.N., 1998; Иванов Ю.В. и соавт., 2001; Кадыров Р.К., 2001; Mofleh I.A., 2008; Власов А.П.,2013) Развивающаяся тканевая гипоксия при остром панкреатите приводит к активации в клетках процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) с угнетением естественной антиоксидантной защиты, что представлено в работах T.A.Greagh et all (1993); J.Antosiewicz et all., (1995); X.D.Wang et all., (1995) и снижением уровня биоэнергетических процессов клетки (Ganesh P. et all., 1999). При преимущественном воздействии протеолитических ферментов и биологически активных веществ формируется ацинарный некроз (Савельев В.С., Кубышкин В.А., 1993; Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В., 2001). Нежизнеспособные ткани паренхимы поджелудочной железы обладают свойством быстро расплавляться, образуя серую массу с большим содержанием протеолитических ферментов, которые, попадая в кровоток, 23 обусловливают развитие системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, определяющих тяжесть заболевания (Frei B., et all.1988; Zhou W., Ohashi K.J., 1994; Schulz H.U., et all. 1999). Выраженной эндогенной интоксикацией при остром панкреатите объясняется крайне тяжелое состояние больных и летальный исход уже в ранние сроки с момента заболевания (Derosier С., et al., 1986; Jarro F.Ch., et all., 1986; Connor S., Raraty M.G., Lowes N.I., 2005). Для острого отечного панкреатита более характерны дистрофические изменения, но могут иметь место и некроз панкреоцитов, как проявление воздействия протеолитических, липолитических ферментов, приводящее к реактивному отеку ткани поджелудочной железы (Титова Г.П., 1989; Вашетко Р.В., 1993). Геморрагический некрозом паренхимы повреждениям стенок панкреонекроз проявляется поджелудочной сосудов, что железы, приводит к колликвационным аутолитическими внутрисосудистыми реологическими расстройствами. При геморрагическом панкреонекрозе отмечаются обширные кровоизлияния в ткань железы и окружающую клетчатку (Винник Ю.С., 1997). В работе Т.К.Дубинской (1984) доказано, что жировой панкреонекроз проявляется коагуляционным некрозом жировой ткани поджелудочной железы, вследствие повреждающего действия фермента липазы на различные ткани органа. В зависимости от распространенности процесса выделяют три формы острого панкреатита: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный (тотальный). При каждой форме возможен различный тип поражения поджелудочной железы: геморрагический, жировой или смешанный. Очаги некроза при мелкоочаговой форме доходят в диаметре до 1 см, имеют желтый или красный цвет, четко отграничены от здоровой паренхимы железы. Микроскопически определяется склероз некротических участков, распад лейкоцитов и смена клеточного состава воспалительного инфильтрата 24 лимфо-плазмоклеточными и гистиоцитарными элементами. Капсула железы не вовлекается в патологический процесс, некрозы в окружающей клетчатке единичные. При благоприятном исходе развивается фиброз и липоматоз поджелудочной железы. Очаги некроза при крупноочаговой форме более 4 см в диаметре. Очаги некроза желтого цвета, захватывают капсулу железы. Очаги некроза расплавляются и секвестрируются с образованием гнойников. При благоприятном течении также развивается фиброзная ткань. При развитии гнойных осложнений определяется выраженный воспалительный инфильтрат в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке с распространением в соседние органы. Гнойное воспаление железы имеет или локальное или диффузное распространение (Титова Г.П., 1989; Комаров Ф.И. и соавт., 1993; Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., 2004; Зайнутдинов А.М., и соавт., 2009; Белоконев В.И., и соавт 2009; Xiao B., et al., 2010; Демин Д.Б., 2010). С точки зрения патологической анатомии острого панкреатита, интерес представляет работа Г.П. Титовой (1989), которая исследовала 282 случая панкреонекроза. Диффузно-мелкоочаговый панкреонекроз составил 38%, крупноочаговый - 36,2%, субтотальный - 35,8%. Геморрагический панкреонекроз отмечен в 29% случаев, жировой - в 47% и смешанный - в 23%. Как следует из работы, форма и тип панкреонекроза предопределяли характер осложнений и летальность, а также сроки их наступления. Проведен анализ осложнений и причин смерти, при этом в первую группу вошли умершие в первые 7 суток от начала заболевания (ранняя смерть), они составили 41,5%, а во вторую — умершие в более поздние сроки (поздняя смерть) - 58,5%. В первую неделю патологического процесса умерло 68% пациентов с диффузно-мелкоочаговым панкреонекрозом и 32% - с субтотальным. В первой группе основной причиной летальности в 84,62% явился панкреатогенный шок с его осложнениями. Морфологическими 25 проявлениями панкреатогенного шока были ферментативный серозногеморрагический перитонит, ателектазы и геморрагический отек легких, отек головного мозга, а также дистрофические изменения паренхиматозных органов. Причинами смерти от панкреатогенного шока в первые 3 суток от начала заболевания были первичная ферментная интоксикация, приводящая к легочной и кардиоваскулярной недостаточности, с присоединением на 3-7е сутки эндогенной интоксикации в результате резорбции некротических тканей, что в свою очередь способствовало прогрессированию печеночнопочечной недостаточности. Во второй группе (165 пациентов) наблюдались местные, абдоминальные и торако-абдоминальные гнойно-некротические осложнения. Проявлениями местных осложнений были очаговые и субтотальные некрозы поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (27,3%), ложные кисты (7,9%) и абсцессы различной локализации (37,6%), что приводило к формированию кист и абсцессов, способствовавших развитию свищей полых органов желудочно-кишечного тракта. У 20% больных отмечено аррозивное кровотечение, при этом у 10% из них с профузным с клиникой геморрагического шока. Основными причинами смерти в поздние сроки заболевания были осложнениями недостаточностью, в гнойная интоксикация, сочетании с легочно-сердечной обусловленная анемией, гнойными печеночно-почечной недостаточностью, что стала причиной смерти в 46,1% случаев (у 78 из 165 больных). В.И. Филин с соавт. (1982) также выделяли раннюю и позднюю летальность при панкреонекрозе, соответственно 53% и 17%. При летальном исходе в ранние сроки перитонит наблюдался у 75% больных, перикардит у 6%, плеврит – у 22%, некроз забрюшинной клетчатки у 33%. Тромбоз сосудов органов брюшной полости выявлен у 20%, тромбоз легочных сосудов – у 6,6%. Острые язвы ЖКТ возникли у 7,7% больных, а желудочнокишечные кровотечения - у 4,4%. В поздние сроки имели место гнойное некротическое расплавление поджелудочной железы - 84%, гнойно26 некротический парапанкреатит - 71%, абсцесс сальниковой сумки - 49%, гнойный разлитой перитонит - 18%, сепсис - 9%. Поздними осложнениями также были аррозивные кровотечения у 17% пациентов, тромбоз сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства у 22%. Поздние пневмонии наблюдались у 25% больных. Основными причинами летальных исходов были сердечно-сосудистая и легочная недостаточности в 71% случаев, а также печеночно - почечная недостаточность в 30% случаев. 1.3 Современные принципы диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита В работах отечественных и зарубежных авторов отмечено, что трудности дифференциальной диагностики, возрастающая частота встречаемости, тяжесть течения, сложность социальной и трудовой реабилитации больных, перенесших острый панкреатит, выдвигают диагностику, лечение и профилактику этого заболевания в ряд наиболее дискутабельных и сложных проблем современной медицины (Гальперин Э.И., с соавт., 2000, 2003; Кубышкин В.А., 2000; Савельев В.С., 2000;. Иванова Ю.В., с соавт. 2001; Сидорова М.А., 2002; Петрова М.С., 2005; Лысенко М.В., с соавт. 2007; Carroll J.K., et al.2007; Jiang K., et al.2007; Паскарь C.B., 2008; Larvin M., (2008); Ai X., et al.2009; Kotwal V., et al.2010). В диагностике клинико-морфологических форм панкреонекроза большое значение имеют инструментальные методы исследования, которые позволяют визуализировать поджелудочную железу и окружающие ее органы и ткани (Андреев A.B., Приходько А.Г., Щербина И.И., 2003). В настоящее время возможности инструментальной диагностики различных форм острого панкреатита значительно расширились. Наиболее важными диагностическими методами в хирургической практике деструктивного панкреатита являются ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и лапароскопия (Balthazar E.J., 1985; 27 Balthazar E.J., et al., 1990, 2002; Борисов А.Е., с соавт. 1997; Брискин Б.С., и соавт. 2000; Зубарев A.B., с соавт., 2001; Besselink M.G ., et al., 2007). В работах Г.Г. Кармазановского, Е.Б. Гузеевой (1999); С.Д. Рудь (2004) сказано, что весьма информативным методом исследования является КТ, которая позволяет визуализировать поджелудочную железу, оценить форму, величину, структуру, протяженность панкреонекроза, взаимоотношение с окружающими тканями и органами, дифференцировать плотные некротические массы от жидкостных образований КТ выполняется у больных при дифференциальной диагностике форм и осложнений острого панкреатита (Flint R., Windsor J.A., 2004). КТ позволяет выявить прямые и косвенные признаки острого панкреатита, его осложнений в пред - и послеоперационном периоде, уточнить локализацию и распространенность зон панкреатической деструкции. КТ позволяет выявить наличие секвестров, сопутствующую скопления патологию жидкостей, органов инфильтрацию желудочно-кишечного тканей, тракта и желчевыводящих путей, определить отсутствие или наличие забрюшинной флегмоны, абсцессов. При деструктивных изменениях в железе отмечается значительное и неравномерное увеличение паренхимы с изменением ее плотности, наличием секвестров, как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке (Галицкий Г.А., 1984; Бажанов Е.А., 1987; Железнов Д.И., 1991; Бойко Т.Н., 1997; Ходарева Н.Н., 1999; А.В. Араблинский с соавт., 2000; Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004) Особенно необходима КТ при сомнительных результатах УЗИ, т.к. КТ обладает большей разрешающей способностью в диагностике острого панкреатита и его осложнений. Как известно, КТ по техническим возможностям превосходит УЗИ, при выполнении, которого, часто возникают проблемы, связанные с плохой визуализацией вследствие метеоризма (Block S., et al.,1986; Араблинский А.В., 1993). Как правило, в алгоритме обследования вначале производится УЗИ, затем проводится КТ, особенно при получении сомнительных результатов УЗИ для 28 уточнения распространенности патологического процесса (Михайлов А.Н., 1996). Дополнительная возможность усиления изображения позволяет КТ объективно оценить объем деструктивного процесса в поджелудочной железе и в соседних анатомических структурах. Сочетание КТ с внутривенным контрастным усилением позволяет исследовать перфузию ткани поджелудочной железы и является наиболее информативным в оценке распространенности панкреонекроза с чувствительностью до 100% при условии, что проводится в промежутке от 4 до 10 суток от начала заболевания (Сташук Г.А., Дуброва С.Э., Емельянова Л.Н., 1999; Буланова Т.В., 2000; Портнягин М.П., 2008; Faccioli N. et al., 2009). Неблагоприятными в отношении развития гнойных осложнений следует считать выявление при КТ интра- или экстрапанкреатических жидкостных образований через 2,4 недели от начала заболевания. КТ с применением контрастного вещества выявляет дефекты на фоне неизмененной паренхимы поджелудочной железы из-за отсутствия кровообращения в некротических очагах, что позволяет отличить такие участки от воспаления и отека. КТ с контрастным усилением более точно показывает локализацию участков некротического поражения поджелудочной железы - участки поджелудочной железы с пониженной плотностью свидетельствуют о панкреонекрозе (Mendez G., Isikoff M.B., Hill M.C., 1980; Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., 1999; Сташук Г.А., и соавт. 1999; Буланова Т.В., 2000). Это подчеркивает роль ишемии в развитии деструктивного панкреатита. КТ также дает возможность определить количественные характеристики о размерах и плотности органов, тканей и патологических образований, выявить распространенность патологического процесса и его КТ, его взаимоотношение с окружающими органами, структурами. Таким образом, информативность высокая позволяют разрешающая считать этот способность инструментальный метод исследования одним из главных методов лучевой диагностики при патологии 29 поджелудочной железы (Baert A.L., 1994; Пахомова Г.В., с соавт., 1998; Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б., 1999; Ходарева Н.Н., 1999; Крестин Г.П., Чойке П.Л., 2000; Минько Б.А., и соавт. 2001). Отрицательными моментами применения КТ являются ее высокая стоимость, а также ограничения связанные с лучевой природой воздействия. Доступность и малая инвазивность УЗИ делают его скрининговым методом при панкреонекрозе, позволяющим определить увеличение размеров поджелудочной железы, неровность ее контуров и неоднородность эхоструктуры, визуализировать жидкостные образования в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке и в брюшной полости. Однако, площадь поражения поджелудочной железы и окружающих ее тканей, а также наличие или отсутствие инфекции в зонах некроза при помощи УЗИ определить практически невозможно (Нестеренко Ю.А., и соавт. 2004; Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е., 2007). Тем не менее, отсутствие инвазии при проведении УЗИ, возможность многократных исследований в динамике делают этот метод одним из наиболее часто применяемых в хирургии. Между тем КТ, как и УЗИ, не дает возможности определить наличие инфекции в некротизированных тканях и жидкостных образованиях. На сегодня тонкоигольная пункция (тонкоигольная аспирационная биопсия – ТИАБ) с последующим бактериоскопическим и бактериологическим исследованием биоматериала поджелудочной железы является единственным методом, позволяющим дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз (Брюховецкий Ю.А., 1998; Rau B., 1998; Gouzi J., 1999; Choe K.A., 2003). При этом ТИАБ выполняется под контролем УЗИ или чаще КТ (КТфистулография) (Baron N.H., Morgan D.E.,1999; Кон Е.М., 2000; Савельев В.С., с соавт., 2001; Лобаков А.И. с соавт., 2005; Макушкин Р.З. с соавт., 2006). По данным S.G. Gerzof et al. (1987) у 60 больных с подозрением на инфицированный панкреонекроз провели 92 ТИАБ и при этом в 80% случаев 30 подтверждение инфицированного панкреонекроза было получено однократной ТИАБ, у остальных пациентов были произведены две и более ТИАБ. Считается, что выполнение ТИАБ показано, если после адекватного начального ответа на проводимую терапию панкреонекроза появились клинические и лабораторные признаки метаболических расстройств, органной недостаточности, с нарастанием клинических и лабораторных признаков синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Toh S.K.C., Phillips S., Johnson C.D., 2000). Такие клинические и лабораторные показатели как повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз или лейкопения являются критериями ССВР. Известно, что использование показателей ССВР возможно для прогнозирования панкреатической инфекции (Савельев В.С., 1999; Гельфанд Б.Р., 2003; Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В., 2004; Лутфрахманов, И.И., 2006; De Campos T., et al.,2008). ССВР обычно диагностируется, если 2 критерия из 4 присутствуют на одном отрезке времени (Napolitano L.M., 2000; Martin G.S., 2003; Martin D., McCann E., Glynn P., 2009). В одном исследовании показатели ССВР оценены с целью выявления прогностических возможностей для бактериемии. Бактериемия у хирургических больных встречалась в 55% случаев с более высоким уровнем летальности, чем у больных, у которых критерии ССВР не определялись. ССВР имел положительную прогностическую значимость в 71% для прогнозирования инфекционных осложнений у хирургических больных (Jones G.R. Lowes J.A., 1996). По данным В. С. Савельева с соавт. (1999), критерии ССВР установлены во всех клинических группах больных тяжелым острым панкреатитом, но частота их достоверно ниже при стерильном панкреонекрозе по сравнению с инфицированными. 31 Диагностируемые в динамике критерии ССВР позволяют выделить группу больных с большей вероятностью развития инфицированного панкреонекроза (Бескосный A.A., Касумьян С.А., 2003). По мнению некоторых исследователей при стерильном панкреонекрозе степень деструкции поджелудочной железы коррелирует с выраженностью органной дисфункции, в то время как при инфицированном панкреонекрозе наблюдается более выраженные органные нарушения (Banks P.A., 2002). Поэтому в последние годы для прогнозирования течения деструктивного панкреатита широко используются интегральные шкалы балльной оценки параметров физиологического состояния пациента по показателям ССВР шкала динамического определения функционального состояния пациента (APACHE II, III), степени органных нарушений - MODS, SOFA и др., позволяющие определить выраженность ССВР и степени полиорганной дисфункции (Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б., 1988; Clemmer T.P., 1992; Шалимов А.А., 1997; Le Mee J.,2001; Johnson C.D., Toh S.K.C., Campbell M.J., 2004; Taylor S.L., et al.,2005; Papachristou G.I., 2006; Pearce C. B., 2006; Yeung, Y.P.,2006 ). Использование шкал Ranson, Imrie и APACHE II в качестве основных систем объективной оценки степени тяжести состояния больного острым панкреатитом было рекомендовано ведущими экспертами Международного симпозиума по острому панкреатиту (Atlanta, 1992) (Bradley E.L., 1992). В.М. Тимербулатовым с соавт. (2006, 2008) была предложена оригинальная методика стратификации тяжести острого панкреатита, которую сравнили с балльными системами Ranson, Glasgow и APACHE II. Авторы отметили специфичности и большую эффективность прогностической ценности своей методики для по предсказания неблагоприятных исходов у пациентов с острым панкреатитом. Однако использование этих шкал возможно только для оценки наступающей или уже наступившей органной дисфункции, индуцированной развитием панкреатической инфекции (Кузнецов Н.А., 2004). Наиболее 32 важным является поиск маркеров, которые могут определить инфицированный панкреонекроз до развития органных нарушений (Tenner S., 1997; Triester S.L., Kowdley K.V., 2002; Papachristou G.I., et al., 2003). Менее известны шкалы по прогнозированию инфекционных осложнений и сепсиса IPS, NOSEP (Mahieu L.M., 2000). Система IPS (Infection Probability Score) разработана D.P. Bota et al. (2003), включает общепринятые критерии инфекции: температура тела, частота пульса, частота дыхания, лейкоциты крови, С-реактивный белок. В 53,6% случаев шкала IPS имеет положительную прогностическую значимость с точностью до 89,5% (Bota D.P.,2003). Трудоемкость указанных биохимических исследований имеют ограниченное клиническое применение (Gloor B., 2001). Таким образом, при всех известных преимуществах данных методов диагностики, сложная техническая оснащенность, дороговизна и необходимость в квалифицированном медперсонале ограничивают их повсеместное применение в широкой клинической практике. 1.4. Данные литературы о применении постоянного электрического тока, озонотерапии и лапароскопических вмешательств в клинике В настоящее время около 70% летального исхода приходится на фазу гнойно-септических осложнений острого панкреатита, которые и определяют исход заболевания в целом (Толстой А.Д. с соавт., 2003; Богданов С.Н., Батраков И.Е., Чистов A.A., 2009; Ишмухамедов И.Х. с соавт., 2009). Углубленных исследований, посвященных решению данных проблем, к сожалению, не так уж много (Андреев М. И., 2002). При явном прогрессе хирургических технологий результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита все ещё не могут считаться удовлетворительными, поскольку до настоящего времени летальность остается высокой, а сроки лечения – длительными (Корымасов Е.А. , 2002; Толстой А.Д. с соавт., 2004; Бебуришвилли А.Г., с соавт., 2006; Портнягин М.П., 2008). Сейчас уже не подвергается сомнению наличие 33 определенных фаз в течение острого панкреатита, которые обусловлены процессами деструкции в поджелудочной железе и окружающих ее тканях, а также реакцией организма на эти патологические механизмы (Савельев В.С., с соавт. 2000; 2001; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2003). Ферментативная стадия острого деструктивного панкреатита включает в себя период формирования некроза в поджелудочной железе и занимает около трех суток от начала заболевания (Вашетко Р.В., 2000), причем если при отечной форме острого панкреатита эта фаза является единственной, то при деструктивном панкреатите начальной. Начиная с 4-5 суток при деструктивном панкреатите происходит определенное стихание симптомов заболевания и наступает некоторая стабилизация состояния пациентов, постепенно переходящая в стадию парапанкреатического инфильтрата (Толстой А.Д., с соавт., 2003). Парапанкреатический направлениям: инфильтрат развивается по трем основным рассасывание парапанкреатического инфильтрата, завершающееся клиническим выздоровлением в 35 % от всего числа наблюдений; асептическая секвестрация, приводящая к образованию парапанкреатической кисты в 35–40 % случаев; септическая секвестрация, развивающаяся у 25–30 % больных. Лечение деструктивного панкреатита должно быть направлено на достижение асептического течения парапанкреатического инфильтрата, а в более поздней стадии - на своевременную и полноценную санацию гнойных очагов. Именно такой алгоритм позволяет обеспечить улучшение результатов лечения деструктивного панкреатита в различных возрастных группах и, соответственно, снижение послеоперационной летальности (Вишневский В.А., 1989; Савельев В.С., 1993; Кубышкин В.А., 1996; Третьяков А.А., 1998; Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Толстой А.Д. с соавт., 2003; Стадников Б.А., 2005; Благовестнов Д.А., 2006) Ранние исследования по использованию стратегии «покой для поджелудочной железы», которая включала назогастральную аспирацию 34 (Loiudice T.A., et al, 1984; Eatock F.C., et all терапию атропином, циметидином, 2005) и антисекреторную кальцитонином глюкагоном, соматостатином и его аналогами, цитостатиками, не выявили достоверного влияния на результаты лечения. Внутривенное введение как крупномолекулярных, так и низкомолекулярных антипротеазных препаратов существенно не повлияло на течение и исходы острого деструктивного панкреатита (Saario I.A.,1983; Choi T.K., et al,1989. Hughes C.B., et all 1996). Использование перитонеального лаважа как самостоятельно, так и в сочетании с антипротеазными препаратами ожидаемых результатов не дало. Неоднократно предпринимались попытки воздействия и на цитокиновый каскад путем применения антагонистов фактора некроза опухолей, интерлейкина, фактора активации тромбоцитов и других цитокинов (Leese T., et al., 1987; McKay C.J., et al., 1997; Shimizu T., et al., 2000; Johnson C.D., et al., 2001). Однако результаты их использования пока нельзя назвать удовлетворительными. Таким образом, поиск дополнительных возможностей воздействия на патогенетические звенья деструктивного панкреатита на сегодняшний день продолжает оставаться актуальным (Heinrich S. Et al., 2006). При этом новые возможности открывают результаты исследований, посвященных расшифровке механизмов развития острого панкреатита (Buchler M.et al., 1993). Традиционное консервативное лечение острого панкреатита в настоящее время проводится по следующим направлениям (Савельев В.С., 1996; Beger H., 1999; Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Огосян Г.С., 2000; Marshall J.C., Limes M., 2003; Векслер Н.Ю., с соавт.,2004; Маликов И.С., с соавт. 2004; Руднов В.А., Зубарев A.C., 2005; Flint R., Windsor J.A., 2004; Yeung Y.P, 2006;): - базисная терапия (этиотропное, антибактериальное лечение, обеспечение оттока панкреатического секрета, цитопротекция). - патогенетическая терапия: коррекция ферментноингибиторного дисбаланса в ткани поджелудочной железы и в крови; улучшение 35 микроциркуляции, коррекция дисбаланса системы гемостаза, профилактика ДВС-синдрома; антиоксидантная терапия; иммуномодуляция; нивелирование волемических и гемодинамических расстройств; борьба с эндотоксикозом; восстановление водно-электролитных нарушений; лечение пареза кишечника (Каримов С.Х. с соавт., 2007; Кузнецов И.А. с соавт., 2008; Рыбаков Г.С. с соавт., 2008; Howard T.J., 2007; Cao Y.et al., 2008; Jonsson M.et al.,2008; Rombola F., Bertuccio S.N., 2008; Doley R.P.et al., 2009; Sleeman D.et al., 2011; Фуныгин М.С., Чегодаева М. С., 2012) В настоящее время считается необходимым придерживаться адекватного сочетания как консервативных, так и оперативных методов коррекции, дополняющих друг друга (Брехов Е.И., с соавт., 1991; Lange J.,1994; Кубышкин В.А., 1996; Темирсултанов Р.Я., 2000; Брискин Б.С., с соавт., 2001; Тимербулатов В.М. и соавт. 2002; Лубянский В.Г., 2003; Кузнецов H.A., с соавт.,2005; Решетников Е.А. с соавт., 2005; Шапкин Ю.Г. и соавт. 2007; Lankisch P.G., Weber-Dany B., Lerch M.M., 2005; Matos C., Coppens E., 2005; Rokke O.et al., 2007; Xue P. et al., 2009; Tang Li-Jun,et al., 2010). Как правило, всем больным с острым панкреатитом вначале проводят консервативное лечение (Акилин К.А., 2005; Ваккасов М.Х., 2006; Зубрицский В.Ф., с соавт., 2007; Галеев Ш.И., 2010; Kleespies A.et al., 2008; Mole D.J., Mc Keown D., 2008; Muller C.A.et al., 2008; Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М., 2013). По данным многочисленных исследователей, в большинстве наблюдений комплекс консервативных мероприятий дает положительный эффект, лишь 10-32% пациентов в связи с прогрессированием воспалительного процесса в поджелудочной железе производятся оперативные вмешательства (Clancy B.M., Abramson S.B., 1995; Дадвани С.А., 2000; Beger H.G., Isenmann R., 2002; Александрова Д.А., 2003; Кузнецов И.А., с соавт., 2004; 2008; Стадников Б.А., 2005; Красильников Д.М., и соавт. 2008; Lucrezio L. et al., 2008; Rubtsov M.A, Galeev S.I., 2009; Миллер С.В., Винник Ю.С., Теплякова О.В., ,2012). 36 Оперативное вмешательство заключается в удалении некротических тканей. Во время операции ограничиваются удалением только свободно лежащих секвестров, адекватным дренированием сальниковой сумки и забрюшинного пространства (Гальперин Э.И., с соавт.,2001; Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л., 2004; Коромыслов Е.А., Горбунов Ю.В., 2005; Cogliandolo A., et al., 2005; Shelat V.G, Diddapur RK., 2007; Pfrimmer M., 2008; Bala M. et al., 2009; Friedland S. et al, 2009, Generoso U.,2010; Raraty M.G., 2010; Steinberg WM., 2010). Поэтому наиболее важным этапом лечения больных с панкреонекрозом является ускоренное отторжение и удаление некротических участков в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции (Савельев В.С., с соавт.,1999; Пугаев A.B., с соавт.,2002; Ермолов А.C., с соавт.2005; Werner J., 2006; Ачкасов Е.Е., 2008; Качалов С.Н., 2009; Wilcox C.M. et al, 2010; Глабай В.П., 2012; Котив Б.Н., Дзидзава И.И., 2013). Лапароскопия используется как с целью диагностики ургентной патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства, так и с целью лечения (Berci G., Sackier J.M., Paz-Partlow M.D., 1991; Верзаков В.Г. с соавт., 1998; Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов Д.А., 1999; Буянов В.М. с соавт., 1999; Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P., 2000; Изимбергенов Н.И., Котлобовский В.И., 2001; Солосин В.В., Григорьев А.Г., 2005; Бебуришвилли А.Г., Михин И.В., Акинчину А.Н., 2006; Бебуришвили А.Г., с соавт., 2006; Прудков М.И., 2007). На заре своего становления лапароскопия использовалась для выполнения некоторых несложных лечебных манипуляций, таких как коагуляция кровоточащих сосудов, удаление некротизированных жировых подвесков, наложение микрохолецистостом, но до середины 80-х годов XX века она все же расценивалась больше как эффективная диагностическая процедура. Лапароскопическая хирургия состоялась благодаря появлению новой видеоэндоскопической аппаратуры и возможности передачи изображения брюшной полости на монитор. Причем, 37 появилась возможность согласованных действий целой операционной бригады хирургов, что позволило перейти от диагностических процедур к оперативным вмешательствам (Брискин Б.С., с соавт., 1998; Шевченко В.П., с соавт., 1998; Блувштейн Г.А., 1999; Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В., 2001; Warner E.A., et al, 2009). В 90-е годы широко начали внедрять лапароскопическую аппендэктомию, холецистэктомию, видеоэндоскопические операции на желудке и 12-перстной кишке, при спаечной болезни (Алиев М.А. и соавт., 1999). Этому способствует параллельное развитие специального лапароскопического инструментария: атравматических зажимов, микроножниц, иглодержателей, аппликаторов клипс, сшивающих аппаратов (Сажин В.П., Фёдоров А.В., Сажин А.В., 2010). Рациональное использование малотравматичных методов лечения острого панкреатита является на сегодня актуальной проблемой, если учесть, что при таком заболевании как панкреонекроз больные поступают в тяжелом состоянии, обусловленном наиболее часто ферментативным, панкреатогенным шоком (Войновский А.Е., и соавт., 2007; Матвеев С.Б., и соавт., 2013). Выполнение в подобной ситуации любых радикальных вмешательств сопровождается высоким уровнем летальности (Пономарев В.А., с соавт., 2003; Закиров И.А., 2005; Петров М.С., Кукош М.В., 2005; Солосин В.В., Григорьев А.Г., 2005; Loveday B.P., et al., 2011). В лечении острого панкреатита некоторые авторы останавливаются лишь на диагностическом этапе, призывая при выявлении деструктивных изменений паренхимы с выпотом и переходом деструкции на парапанкреатическую клетчатку переходить на лапаротомию с последующим дренированием брюшной полости (Мосягин В.Б., Карпова Е.А., 1997), считая показанным лапароскопическое дренирование лишь при единичных очагах стеатонекроза и наличии выпота, не превышающего 200 мл. В настоящее время, видеоэндоскопические операции стали превалировать в абдоминальной хирургии в связи с несомненными преимуществами метода, связанными с минимальной травматизацией органов и тканей и 38 ранней активизацией пациентов (Абдульянов А.В. с соавт., 2013; Ковалев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г., 2013). Это в свою очередь привело к значительному уменьшению частоты послеоперационных осложнений (Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И., 1999; Поташов Л.В., и соавт., 1999; Плахов Р.В., 2003; Пыхтин Е.В., 2003; Мумладзе Р.Б., с соавт., 2004; Franklin M.E., 1995; Lakshmanan R., et al., 2010). На сегодня прямыми показаниями к операции являются холецистопанкреатит с нарастающей желтухой (деструктивные формы холецистита, холангит, холедохолитиаз) и неэффективность консервативных методов детоксикации в первые сутки заболевания (Добровольский С.Р., с соавт., 2004; Агафонов Н.П., Башилов В.П., 2007; Fugger A., 1995; Ezaki T.et al., 1997; Buchler M., Uhl W., Beger H.G., 2003; Owera A.M., Ammori B.J., 2008; Warshaw A.L., 2010; Лобанов С.Л., Лобанов Л.С., Ханина Ю.С., 2013; Ярема И.В., Фомин В.С., Скрыпкин Ю.Л., 2013). Компромиссом между сторонниками предельно радикального хирургического и консервативного лечения стало сочетание патогенетически обоснованной консервативной терапии с элементами малоинвазивной хирургии (лапароскопия, лапароцентез). Малая инвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных острым панкреатитом (Сидоров М.А., с соавт., 2002; Тевяшов A.B., и соавт., 2005; Balique J.G., Cuilleret J., Barthelemy G., 2007; Афендулов С.А., с соавт. 2009; Navaneethan U., et al, 2009; Neri V., et al; Козлов В.А., Макарочкин А.Г., 2012; Королев М.П., 2012; Островский В.К., Родионов П.Н., Макаров С.В., 2012; Алехнович А.В., Панченков Д.Н., Иванов Ю.В., 2013; Воротынцев А.С., Овчинников А.А., Глаголев Н.С., 2013; Романенков С.Н., Логинов Е.В., Сучков В.С., 2013). Лапароскопия позволяет оценить степень ферментативного поражения брюшной полости, состояние поджелудочной железы, дренировать брюшную полость и сальниковую сумку, сформировать холецистостому (Максимов 39 В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д., 1998). Преимуществами этого вмешательства являются малая травматичность и небольшая продолжительность (Винник Ю.С., Миллер C.B., 1999; Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С., 2005; Connor S., Raraty M.G., Lowes N.I., 2005; Торбунов A.C., Сорокин Д.К., Пискун А.Б., 2009). В литературе также имеются сведения о применении видеолапароскопической резекции поджелудочной железы как метода лечения острого панкреатита. Авторы считают, что оптимальным сроком применения эндоскопических методов диагностики и лечения острого панкреатита являются первые 24 ч после возникновения клинических симптомов заболевания. Показанием к комбинированной эндоскопической папиллосфинктеротомии служит наличие острой окклюзии большого сосочка двенадцатиперстной кишки желчными камнями с отсутствием поступления желчи в двенадцатиперстную кишку (Beger H., 1999; Abu-Zidan F.M., Bonham M.J, Windsor J.A., 2000; Buchler M., et al., 2005; Lempinen M., 2005). Вопрос о применении лапароскопии в лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, осложненных перитонитом, до сих пор остается открытым. В недавнем прошлом сам факт перитонита являлся абсолютным противопоказанием для лапароскопических манипуляций на органах брюшной полости, что было связано с отсутствием технических возможностей для выполнения подобных операций, опасностью распространения воспалительного процесса на интактные отделы брюшной полости, а самое главное – невозможностью обзора в брюшной полости на фоне паралитической кишечной непроходимости, которая является неизменным спутником абдоминального сепсиса (Fabri P.J., Rosemurgy A., 1991; Collet D., et al., 1994; Емельянов С.И., Феденко Э.В., Матвеев Н.Л., 1995; Кригер А.Г., Череватенко А.М., Фаллер А.П., 1995; Котлобовский В.И., и соавт., 1999; Ермолов А.С., с соавт., 2007; Генюк В.Я., 2008). С.А. Касумьян с соавторами (2006) считают, что преимуществами лапароскопического метода операций перед традиционным является более 40 точное на этапе диагностики определение распространенности перитонита, малая травматичность вмешательства, значительное сокращение процента раневых, в первую очередь инфекционных осложнений, ранняя активизация и реабилитация больных. При этом слабыми сторонами лапароскопического вмешательства при перитоните авторы считают невозможность обеспечить адекватную санацию брюшной полости при ее массивной бактериальной контаминации, при множественных плотно фиксированных фибринозных наложениях на висцеральной брюшине, плохой обзор брюшной полости при наличии паралитической кишечной непроходимости, отсутствие возможности осуществить назоинтестинальную интубацию. Важным шагом стало использование динамической лапароскопии в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию по поводу распространенных форм перитонита (Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А., 1996; Перминова Г.И., Соколов А.А., Затонская Н.В., 1999; Савельев В.С., с соавт., 2000; Бояринцев И.И., Николаев Е.В., 2006; Баулина И.В., Чудайкина И.В., Баулина Е.А., 2007; Седов В.М., с соавт., 2008). Контрольно-санационная лапароскопия (КСЛ) позволяет: а) пунктировать и дренировать сформировавшиеся абсцессы брюшной полости (Болотников А.И., Розанов В.Е., Сахаров А.В., 2007); б) следить за состоянием кишечных швов и анастомозов, а в случае раннего обнаружения дефектов в стенке полого органа ушить их с подведением дополнительных дренажей (Лобаков А.И., Ватазин А.В., Филижанко В.Н., 1998; Некрасов А.Ю., с соавт., 2007; Изимбергенов, М.Н., Койшибаев А.С., Иманбаев К.С., 2013) в) произвести остановку местного кровотечения с использованием гемостатических полимерных материалов или коагуляцией, клипированием, прошиванием кровоточащих сосудов; г) обработать поверхность брюшины ультразвуком в растворе антисептика, произвести лазерное облучение, озонировать брюшную полость (Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андреев Ю.В., 2006). Частота лапароскопических санаций брюшной полости при перитоните по данным различных авторов вариабельна. Р.А. Нихинсон с соавторами (1994) 41 КСЛ осуществляли с интервалом в 24 часа и с частотой до 4-5 сеансов, используя для доступа в брюшную полость собственное оригинальное устройство. О.Э. Луцевич с соавторами (2001) использовал метод пролонгированной лапароскопической санации брюшной полости в лечении больных разлитым перитонитом. Наиболее частой причиной перитонита были деструктивные формы острого аппендицита 2-5 суточной давности, перфоративные язвы желудка и 12-п. кишки, повреждения кишечника, реже - несостоятельность швов анастомозов. В послеоперационном периоде санацию брюшной полости автор проводил с помощью операционного лапароскопа, вводимого в живот через специальную фторопластовую канюлю, вшиваемую в переднюю брюшную стенку во время операции. Сеансы санации проводили через 6-12, 24, 48 часов и далее ежедневно по показаниям. Число сеансов санации варьировало от 2 до 8 в зависимости от характера воспаления брюшины и продолжительности экссудации. Автор считает, что применение лапароскопической техники в комплексном лечении перитонита позволяет избежать высокотравматичных повторных релапаротомий, малоэффективного дренирования брюшной полости и существенно улучшить результаты лечения этого грозного заболевания. Однако трудно предположить, что воспалительный процесс в брюшной полости при распространенном перитоните, осложненный абдоминальным сепсисом, может купироваться за 2–3 дня. Кроме того, ежедневное выполнение преимущества лапароскопических малоинвазивной операций хирургии может перед нивелировать программируемыми релапаротомиями в плане уменьшения анестезиологическо-операционной травмы. (Babu BI, Siriwardena AK., 2009). Поэтому, совершенно справедливо замечание B.C. Савельева, что эффективность выполнения подобных вмешательств будет возрастать по мере дальнейших исследований и накопления клинического опыта, а также лапароскопического оборудования и инструментария. 42 совершенствования Таким образом, в настоящее время открываются новые широкие перспективы применения лапароскопической технологии в виде КСЛ в комплексном лечении абдоминального сепсиса, как альтернативы травматичным открытым санациям брюшной полости. Однако метод нуждается в сравнительной оценке с открытыми лапаросанациями в плане клинической эффективности, травматичности, анестезиологическо – операционного стресса и, исходя из этого, в детальной разработке показаний, противопоказаний, а также способов проведения подобных вмешательств. При остром панкреатите рано возникает выраженная эндотоксемия, которая ведет к развитию и прогрессированию полиорганной недостаточности (Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В., 2008; Власов А.П., с соавт., 2010; 2011). Функциональный покой поджелудочной железы может быть обеспечен двумя путями: снижением стимулирующих влияний на внешнесекреторную функцию и воздействием на сами ацинарные клетки (Малиновский Н.Н. с соавт., 2000). Детоксикация лежит в основе профилактики и патогенетического лечения осложнений острого панкреатита, это отражено в работе Р.А.Млинника и соавт. (2011). Имеется множество методик детоксикации: инфузионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция, энтеросорбция, плазмаферез и т.д. Удаление плазмы, даже при адекватном ее восполнении, может привести к ухудшению состояния пациента и декомпенсации жизненных функций. После выполнения плазмафереза в эти сроки резко повышается риск генерализации инфекции, развития тяжелого сепсиса и септического шока. В ходе плазмафереза эффективно выводятся также и продукты ПОЛ, что связано не только с механическим удалением токсинов вместе с плазмой, но и с воздействием самой процедуры на гемореологические свойства сосудистого русла (Соловьёва И.Н., Рагимов А.А., 2011). Выполнение плазмафереза приводит к достоверному снижению числа гнойных осложнений и летальности (Самарцев В.А., с соавт., 2009; Багненко 43 С.Ф., Гольцов В.Р., 2010). Имеются работы, указывающие на положительную роль дискретного плазмафереза, совмещенного с направленным транспортом антибиотиков. Плазмаферез портальной крови также является высокоэффективным способом коррекции эндогенной интоксикации в ферментативную фазу деструктивного острого панкреатита (Млинник Р.А., и соавт. 2011). За рубежом метод используют преимущественно при остром панкреатите, этиологическим фактором которого является гиперлипидемия (Graesdal A., 2008; Ewald N., Kloer H.U., 2009; Martin D., McCann E., Glynn P., 2009; Syed H.et al., 2010). Эффективным методом коррекции ферментно-ингибиторного дисбаланса в крови является гемосорбция, который активен в отношении трипсина и других протеолитических ферментов поджелудочной железы (Филин В.И., Костюченко А.Л., 1994). Эффективность гемосорбции повышается в результате применения биоспецифического антипротеазного сорбента (Комаров Ф.И., с соавт., 1993; Рыбаков Г.С., с соавт., 2008). С целью дезинтоксикации при тяжелом остром панкреатите рекомендуют вено-венозную гемосорбцию (Ширинский В.Г., с соавт., 2009; Александрова И.В., с соавт., 2011). Гемосорбция особенно показана в случаях превалирования почечной недостаточности в структуре полиорганной недостаточности (Chen L.et al., 2008; Abe R.et al., 2010; Hirasawa H., 2010; Du X.G. et al., 2011). Способы экстракорпоральной детоксикации включены в протоколы лечения острого панкреатита во многих клиниках (Соловьёва И.Н., Рагимов А.А., 2011). Исследования последних лет доказали патогенетическую роль ишемии и активации свободно-радикального окисления в развитии острого панкреатита (Демин Д.Б., 2000; Торбунов A.C., Сорокин Д.К., Пискун А.Б., 2009), что обусловливает необходимость применения препаратов, обладающих противоишемическими свойствами в лечении данной патологии. Имеются работы по экспериментальному применению перфторана для лечения острого панкреатита. Так Д.Б.Дёмин с соавт.(2008) показали, что в условиях 44 экспериментального острого панкреатита у морских свинок применение перфторана позволяет значительно снизить проявления ишемического поражения ткани поджелудочной свободнорадикальных железы процессов, и выраженность свидетельствующее о противоишемическом эффекте данного препарата в лечении острого панкреатита. Некоторые авторы указывают на эффективность использования в комплексном лечении острого панкреатита ультрафиолетового облучения крови, магнитолазерную терапию, озонотерапию, которая является альтернативой этим методам эфферентной терапии острого панкреатита (Natarajan V.S., 1981; Конторщикова К.Н., 1992; Кононов В. С., с соавт., 2007). Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий способствовало широкому внедрению в клиническую практику различных методов озонотерапии, с успехом применяемых в настоящее время при лечении большого числа заболеваний (Исхакова Р.Р., Сайфуллина Ф.Р., 2013; Кошелева И.В., Куликов А.Г., 2013), в том числе и целого ряда хирургических (Воссi V., 1995; Кононов В. С., с соавт., 2007). Озон (О3) - аллотропная форма кислорода. Озон значительно более сильный окислитель, чем кислород. В связи с этим озон окисляет многие вещества инертные к кислороду в обычных условиях. Характерными продуктами целого ряда химических реакций озона являются озониды. Механизм биологического и лечебного действия озонотерапии весьма сложен и до конца не изучен. В частности, в результате умеренной активации свободнорадикальных реакций по принципу обратной связи он усиливает собственную антиоксидантную систему организма, кислородозависимые реакции, способствует улучшению микроциркуляции на тканевом уровне за счет повышения эластичности мембран эритроцитов, оказывает бактерицидное, фунгицидное действие (Мухин А.С., с соавт., 2003). 45 Впервые озон, как антисептическое средство был опробован A. Wolff еще в 1915 году во время первой мировой войны. В последующие годы постепенно накапливалась информация об успешном применении озона при лечении различных заболеваний. Однако длительное время в основном использовались методы озонотерапии, связанные с прямыми контактами газа с наружной поверхностью и различными полостями тела. Озонокислородная газовая смесь при высоких (40-80 мкг/мл) концентрациях в ней озона чрезвычайно эффективна при обработке сильно инфицированных, плохо заживающих ран, пролежней, гангрене, ожогах, грибковых поражениях кожи и т.п., а также в качестве кровоостанавливающего средства (Адамян A.A., Кашперовский Ю.Н., Жуков В.А., 1995; Максимов В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д., 1998). Низкие концентрации озона способствуют эпителизации и заживлению (Белокуров Ю.Н., Млодкин В.В., 1995). Наблюдения показывают, что лечение острого панкреатита не может быть успешным без включения в него компонентов, способствующих снижению активности свободнорадикальных процессов и стимуляции антиоксидантной системы организма (Иванов Ю.В., с соавт., 2001). Поскольку при активации процесса пероксидации липидов биомембран снижается резистентность клеток организма в целом и прогрессируют явления эндоинтоксикации (Frei B., Stocker R., Ames B.N., 1988; Tani S., Itoh H., Okabayashi Y., 1990; Tsai K., Wang S.S., Chen T.S., 1998), активация или непосредственное использование антиокислительных систем в комплексе лечебных мероприятий при остром принципиальное значение, тем более что панкреатите приобретает уровень антиоксидантной активности ткани поджелудочной железы один из самых низких в организме (Esterbauer H., 1993; Wang X.D. et al., 1995; Simovic M.O., et al., 1996;). В своих исследованиях J. Antosiewicz и соавт. (1995) показывают, что применение антиоксидантов с различным уровнем воздействия на процессы ПОЛ, в частности использование жировых эмульсий с препаратами унитиола и б-токоферола, обеспечивало наиболее адекватную защиту мембран клеток 46 поджелудочной железы и всего организма в целом, препятствуя прогрессированию клеточных нарушений у больных острым панкреатитом. Воздействуя практически на все звенья гомеостаза организма, озон оказывает влияние как на клеточно-молекулярном, так и на органном и организменном уровнях (Конторщикова К.Н., 1992; Бояринов Г.А., Соколов В.В., 1999; Масленников О.В., с соавт., 2000). Доказано, что при применении высоких концентраций воздействия) озонированных проявляются мощные растворов (путем окислительные местного свойства озона, направленные против микроорганизмов (Конторщикова К.Н., 1995; Липатов К.В. с соавт., 2001; Торчинов A.M., Балиос Л.В., Агнаева Н.З., 2002). Немаловажно, что озонотерапия не только обладает противовоспалительным свойством, но и способствует улучшению микроциркуляции и репаративных процессов в местах нанесения озонидов, стимулирует восстановление адаптационно-компенсаторных свойств субклеточных структур (Bocci V., 1995). Озон оказывает бактерицидное действие (Изимбергенов Н.И., с соавт., 2000). В высоких концентрациях озон - чрезвычайно сильный окислитель, оказывает резко выраженное раздражающее действие на верхние дыхательные пути, бронхи, легкие, вызывая их спазм. Однако, концентрации озона, существующие в природных условиях, оказывают стимулирующее влияние на организм, повышая устойчивость к холоду, гипоксии, действию токсических веществ, увеличивая уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, активность лейкоцитов, иммунобиологическую устойчивость, улучшая функцию легких, нормализуя артериальное давление (Мирошин С.И., 1995; Мошуров И.П., Глухов A.A., Сороколетов Ю.Н., 1995). В результате окисления белков и липидов происходит деструкция цитоплазматических мембран микроорганизмов при воздействии на них озона (Дезент Л.А., 1989; Апсатаров Э.А., с соавт., 1991). Минимальные дозы озона вызывают локальные повреждения мембран, прекращая процесс деления бактериальных клеток. Более 47 высокие дозы приводят к повреждениям ряда ферментативных, транспортных и рецепторных систем, обеспечивающих жизнедеятельность бактериальной клетки, что ведет к ее гибели в результате поражения дыхания и возрастания проницаемости цитоплазматической мембраны, связанной с окислением фосфолипидов и липопротеидов биологических мембран, нарушением целостности оболочек бактериальных клеток (Васильев И.Т., с соавт., 1992; Прокопенко С.Т., 1993; Винник Ю.С., с соавт., 2002) В комплексной профилактике инфицированного панкреонекроза и сепсиса используются комбинированные методы озонотерапии, лазерного лечения в сочетании с внутривенным введением фраксипарина. Применение озона обусловлено, как его прямым бактерицидным действием на микробную клетку, за счет повреждения ее мембраны в процессе озонолиза, так и нарушением функции органелл, вследствие действия индуцированных окислителей (Верхулецкий И.Е., с соавт., 2004). Озон так же обладает антигистаминным, обезболивающим, дезинтоксикационным эффектами иммуномодулирующим (Белопухов В.М., с соавт., и 1995; Хвистюкова М.И., 2001). Применение озонированного физиологического раствора возможно путем внутривенной, внутрипортальной инфузии, с целью лаважа брюшной полости и зон некроза у оперированных больных, для деконтаминации кишечника (Винник Ю.С., с соавт., 2000; Изимбергенов Н.И., с соавт., 2002; Самарцев В.А., с соавт., 2009). Для биологии и медицины представляет интерес растворимость озона в жидкостях. Озон примерно в 10 раз более растворим в воде, чем кислород. Время полураспада озона в бидистиллированной воде составляет - 732 мин., в дистиллированной - 85 мин., в водопроводной - 20 мин., то есть, чем выше степень чистоты воды, тем дольше сохраняется концентрация озона. Растворимость озона в растворах хлорида натрия подчиняется закону Генри: с увеличением концентрации NaCl в водном растворе, растворимость озона уменьшается. Для изотонического раствора 48 хлорида натрия время полураспада озона - 20 мин. При лечении колитов, проктитов, свищей и ряда других заболеваний кишечника используется ректальное введение озонокислородной газовой смеси. Озон, растворенный в дистиллированной воде, успешно применяется для санации различных полостей тела (Бояринов Г.А., с соавт., 2000). В последние десятилетия на передний план вышли методы, связанные с парентеральным (внутривенным, внутримышечным, внутрисуставным, подкожным) введением терапевтических доз озона. Для внутривенного введения используется озон, растворенный в физиологическом растворе или в крови пациента. При парентеральном введении озона происходит запуск или активизация целого каскада биохимических процессов (Перетягин С.П., 1992; Перетягин С.П., с соавт., 2012). В частности, это проявляется в активизации нарушенной при многих патологических состояниях системы антиоксидантной защиты (Хвистюкова М.И., 2001). Терапевтические дозы озона, введенные парентерально, существенно усиливают микроциркуляцию и улучшают трофические процессы в органах и тканях, влияют на реологические свойства крови, обладают выраженным иммуномодулирующим детоксикационной эффектом, системы способствуют защиты организма резкой активизации (Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 1999). Все жидкие среды организма (цитоплазма клеток, межклеточная жидкость, лимфа, кровь) являются электростатическими коллоидами и их частицы несут отрицательный заряд. Такой же заряд имеют плазма крови и ее форменные элементы, что создает электрораспор между ними, препятствует агрегации, обеспечивает оптимальные условия для циркуляции. Поступление в кровоток отрицательных ионов увеличивает отрицательный заряд стенок и сосудов, а тем самым и электрораспор между ними (Скипетров В.П., Власов А.П., Голышенков С.П., 1999). Озон обладает выраженным противотромботическим действием, заметно снижает выраженность паракоагуляционных проб и содержание продуктов 49 деградации фибриногена, ионы озона уменьшают скорость и степень агрегации тромбоцитов (Аксенова С.В., 1995; Власов А.П., 1996). Применение озонотерапии в хирургической практике, в том числе у больных с острым панкреатитом, обладает доказанной клинической эффективностью (Халид А., 2001). В то же время, показания и схемы применения озонотерапии выбираются на основе эмпирических подходов, учитывающих рутинные клинико-биохимические показатели (Владимиров Ю.А., 1998). Отсутствует четкое представление о механизмах антиоксидантного воздействия озона в условиях окислительного стресса (Стежко Д.В., 2003). В экспериментальных моделях их использование позволяет значительно снизить тяжесть заболевания и летальность. Предполагают, что механизм действия связан с выбросом противовоспалительных цитокинов (Connor S., Raraty M.G., Lowes N.I., 2005; Nikfarjam M. et al., 2007; Bai X., et al., 2009; Uysal B., et al., 2010). В клинических исследованиях подтверждено снижение летальности и числа операций при введении в комплекс терапии ГБО, при этом не отмечено повышения внутрибрюшного давления и прооксидативного эффекта (Christophi C.et al., 2007; Лисагорс И.Л., 2008). Существующий в настоящее время комплексный подход к лечению больных острым панкреатитом требует, нередко, сочетания оперативных и консервативных методов с использованием большого количества лекарственных препаратов. Однако их назначение в остром периоде лимитируется инвазивностью процедур, возможным отрицательным побочным эффектом, а также высокой стоимостью. Применение же различных видов аппаратной физиотерапии, играющее большую роль в лечении больных с заболеваниями органов пищеварения, ограниченно используются в практике лечения панкреатита, что связано с выраженным тепловым (или) раздражающим действием физических факторов на секреторный аппарат поджелудочной железы, активизацией панкреатических ферментов, возникновением протеазно-ингибиторного 50 дисбаланса и развитием рецидива заболевания. Тем не менее, имеется целый ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы (Лурье Г.О., 1988; Филимонов Р.М., Сопова С.Г., 1998; Шалин С.А., Боженков Ю.Г., 2002; Шапкин Ю.Г. с соавт., 2003; Демин Д.Б., 2010). Все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции (ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.) (Гармаш В.А., 1992, Привалов В.А., 2001). Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, связанные с механизмами их лечебного действия. Физические факторы лечения заболеваний поджелудочной железы, к сожалению, еще недостаточно нашли применение в практике, хотя есть разработки, дающие хорошие результаты (Сиджанов Б.Ж., 1988; Мухин С.П., 1994; Муравьев A.B., 1995; Бесов В.А., 2002; Лисагорс И.Л., с соавт., 2008; Бойко В.В., с соавт., 2013). Так, при лечении больных острым панкреатитом в раннем послеоперационном периоде применяли сочетанные методы чрескожной электронейростимуляции и воздействия низкоэнергетическим лазерным излучением. Физиотерапевтические процедуры начинали с чрескожной электронейростимуляции Длительность лазеротерапию. процедур Для зон Захарьина-Геда составляла лазерного 5-10 поджелудочной мин. воздействия Затем железы. проводили использовали как полупроводниковый лазер на основе арсенида галлия, так и гелий-неоновый лазерный физиотерапевтический аппарат. Излучение гелий-неонового лазера с длинной волны 0,63 мкм и мощностью 10 мВт применяли по лабильной методике сканирования лучом поверхности послеоперационной раны с дистанции 1 см. Продолжительность лазерного сканирования 10 мин. Излучение полупроводникового лазера с длительностью волны 0,89 мкм., частотой повторения импульсов 100 Гц и средней мощностью 15 мВт применяли по стабильной методике путем наложения матрицы из 20 51 лазерных излучателей размером 8 х 8 см. Продолжительность воздействия лазерным излучением составляла 15 мин (Савина О.Г. с соавт., 1995). Проведенные исследования выявили четкую тенденцию к более быстрому снижению тяжести патологического процесса при остром панкреатите начиная с 3-4-й физиотерапевтической процедуры. Следует отметить, что даже среди больных с панкреонекрозом, которым с 1-х суток после оперативного вмешательства проводили физиотерапевтические процедуры, умер только 1, в то время как в контрольной группе больных панкреанекрозом - 5. Среди больных с холецистопанкреонекрозом, которым проводили физиотерапию, умерли 2, в то время как в контрольной группе больных с холецистопанкреонекрозом использование сочетанных физиотерапевтических методов общего и рефлекторного воздействия после операций при тяжелых формах острого панкреатита приводит к более быстрому регрессу его клинических проявлений, что позволило авторам рекомендовать такое сочетание для включения в комплекс лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. По данным клиники неотложной хирургии НИИ им. Н.В. Склифосовского в комплекс лечебных мероприятий у 79 больных, доставленных в клинику по экстренным показаниям с острым панкреатитом, также были включены лазерное излучение и чрескожная электростимуляция импульсным током низкой частоты с целью сочетания их противовоспалительного и анальгетического действия. В зависимости от физических факторов, применяемых в лечении, все эти больные были разделены на 2 группы: 1-я 40 больных, получавших лазерное излучение, 2-я - 39 больных, которым проводили сочетанное воздействие лазерного излучения и импульсного тока низкой частоты. Контрольную группу составили 40 больных, в лечении которых физические факторы не применяли. Всем больным основной и контрольной групп проводили одинаковую лекарственную терапию, направленную на торможение секреции поджелудочной железы, коррекцию ионно-электролитного баланса и сердечно-сосудистых изменений. В группе 52 больных с тяжелым течением наиболее эффективным оказалось сочетание лазерного излучения и импульсного тока (Ларионов К.С., 1995). В другом исследовании разработан метод физиотерапии в лечении панкреатитов с использованием переменного магнитного поля низкой частоты, которое в отличие от высокочастотных электромагнитных полей не обладает тепловым эффектом. Клинико-экспериментальные исследования показали, что данный метод лечения оказывает умеренное аналгезирующее, противовоспалительное, трофическое, иммуномодулирующее действия, улучшает реологические показатели крови и усиливает микроциркуляцию в под электродных тканях (Федоров А.А. с соавт., 1990). Среди физических факторов, эффективно воздействующих на гнойновоспалительный процесс, признание в клинической практике получило применение постоянного электрического тока (ПЭТ) (Сиджанов Б.Ж., 1988; Алексеенко A.B., Ифтодий А.Г., Столяр В.Ф., 1990; Миронов В.И., Серкина А.В., 1990; Липатов К.В., 2001). Гальванизация - применение с лечебно-профилактическими целями постоянного непрерывного (или гальванического) тока низкого напряжения и небольшой силы. Основные лечебные эффекты гальванизации следующие: противовоспалительный, анальгетический, вазодилататорный, миорелаксирующий, метаболический, регенераторный. Кроме того, гальванизация оказывает нормализующее влияние на функциональное состояние внутренних органов и общую реактивность организма, может повышать свертываемость крови, стимулирует иммунобиологические процессы. Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм человека с лечебно- профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (30-80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды (Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н., 1998). 53 Современная медицина пользуется электрическим током для лечения большого числа заболеваний. В основе электротерапии лежит пропускание электрического тока через ткани для стимуляции расположенных в них нервов и мышц. В зависимости от методики воздействия и дозировки гальванизация повышает или снижает функции тканей, оказывает болеутоляющий эффект, улучшает периферическое кровообращение, восстанавливает пораженные ткани, в том числе и нервы. Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелудочной железы и гнойно- воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным. Консервативное лечение во многих случаях позволяет прервать каскад патологических реакций, развивающихся при тяжелых формах острого панкреатита. Эффективность проводимых мероприятий прямо зависит от четкого определения показаний, времени начала терапии, адекватности ее объема, преемственности панкреатологическими в школами работе мира всех специалистов. признана Всеми необходимость мультидисциплинарного подхода в ведении пациентов с некротическим острым панкреатитом. Достигнутые на современном этапе успехи позволяют рассматривать хирургические вмешательства при данной патологии как имеющие вынужденный характер. Лечение этой категории больных подразумевает ясное понимание того, что происходит в поджелудочной железе и организме в целом в разные фазы течения болезни и каковы механизмы лечебного воздействия. 1.5. Общая оценка данных литературы Итоги проведенного литературного обзора по острому деструктивному панкреатиту позволяют сделать следующие выводы. 54 Количество публикаций по данной теме на протяжении десятилетий увеличивается. Это, безусловно, говорит об актуальности данной проблемы. В нашем литературном обзоре анализированы результаты исследований, представленные в 450 публикациях, в том числе в 24 диссертациях, 23 монографиях за последние 20-30 лет, большинство из которых за 10 лет. Из содержания этих исследований следует отметить прогрессирующее увеличение частоты заболеваемости острым панкреатитом, увеличения его доли по сравнению с традиционно более частыми острым аппендицитом и холециститом, а также многообразие предлагаемых методов лечения. Но, тем не менее, наиболее эффективными остаются оперативные методы лечения, суть, которых в основном состоит в удалении некротизированных участков поджелудочной железы с последующими санациями сальниковой сумки и брюшной полости, кратность которых находится в прямой зависимости от характера осложнений, степени распространения патологического процесса и т.д. Большинство работ касаются тех или иных модификаций основного, уже ранее предложенного способа или метода лечения. Также стоит отметить скудное число работ, в которых содержались бы результаты анализа гистоморфологических изменений в поджелудочной железе и применения тех или иных методик лечения в зависимости от этого. В вопросах лечебной тактики при деструктивных формах острого панкреатита однозначно можно сказать, что мнение хирургов изменилось в пользу интенсивного консервативного лечения неинфицированного панкреонекроза и выполнения оперативных вмешательств при развитии гнойно-некротического процесса. Данная тактика была согласована на международной конференции по проблеме острого панкреатита в Атланте в 1992 г. Резюмируя данные литературного обзора, следует отметить, что до сих пор остаются открытыми вопросы, связанные с определением характера, кратности проведения санаций сальниковой сумки при инфицированном панкреонекрозе, а также выборе способа скорейшего очищения гнойного 55 очага, что без сомнения должно сказываться на результатах лечения этой категории пациентов. В дополнение к хирургическим методам в обзоре литературы представлены методы физиотерапевтического воздействия на очаг воспаления, такие как озонотерапия и ПЭТ. В научных источниках имеются далеко неоднозначное отношение к применению озона – от полного отрицания возможности его использования, ввиду его токсичности, до положительных оценок этого метода. В отношении ПЭТ за последние 10 лет опубликованы единичные работы, но в них представлены результаты лечения больных без гнойно- некротических поражений поджелудочной железы. Таким образом, проведенный анализ литературы, позволяет сделать вывод об актуальности данной проблемы и необходимости проведения исследования, направленного на оптимизацию способов лечения острого деструктивного панкреатита путем сочетанного применения озонотерапии и постоянного электрического тока. 56 Глава 2. ОБЪЕКТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1 Общая характеристика объекта исследования Настоящее исследование выполнено на 367 объектах, из которых 50 животных (собак), 286 больных с острым деструктивным панкреатитом, 31 секционный случай умерших от деструктивного панкреатита. Все исследования включают три раздела: экспериментальный, морфологический и клинический. Экспериментальный раздел выполнен на базе Центральной научноисследовательской лаборатории Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова (заведующий лаборатории К.М.Кибатаев) Морфологический раздел выполнен на базе патологоанатомического бюро г. Актобе (директор - д.м.н. профессор А.Н.Жумабаева), в научноисследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель – заслуженный деятель науки РФ, профессор И.И.Каган) и кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии имени С.С.Михайлова (заведующий – профессор С.В.Чемезов) Оренбургского государственного медицинского университета. Клинические исследования проведены на базе Больницы скорой медицинской помощи г.Актобе (главный врач – С.М. Келимбердиев) и Медицинского Центра Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М.Оспанова (руководитель – К.К.Райжанов). Результаты консультированы клинического с раздела заведующей исследований кафедрой хирургии дополнительно Оренбургского государственного медицинского университета, заслуженным врачом РФ, д.м.н., профессором А.А.Третьяковым. 2.1.1. Объект и материал экспериментального раздела Экспериментальная работа выполнена на 50 беспородных собаках обоего пола, весом от 10 до 14 кг. 57 Все манипуляции с животными проводили с соблюдением требований правил Европейской конвенции по защите животных, используемых для экспериментальных и других научных целей (Вопросы восстановительной и реконструктивной хирургии №4, 2003 г., №6 и 9 2004 г.), международных рекомендации по проведению биологических исследований с использованием животных, принятые международным советом научных обществ (CIOMS) в 1985 г., правил лабораторной практики в РФ (Приказ МЗ РФ №267 от 19.06.2003 г.), Хельсинкской декларации от 2000 г. «О гуманном отношении к животным» и приложении №8 «Правил гуманного отношения к лабораторным животным». Деструктивный панкреатит у собак моделирован по А.С.Шалимову катетеризацией панкреатического протока и интрадуктальным введением желчно-трипсиновой смеси под давлением. Для решения поставленных в работе задач было выполнено пять серии экспериментальных исследований на 50 животных (табл.1). Таблица 1 Общее количество экспериментальных животных распределение их по сериям опытов Серии I II III IV V Задачи исследования Создание экспериментальной модели деструктивного панкреатита. Изучение эффективности традиционной комплексной консервативной терапии Изучение эффективности использования малых доз ПЭТ. Изучение эффективности местного применения озонированного физ. раствора. Изучение эффективности сочетанного применения озонотерапии и малых доз ПЭТ. Всего 58 Число опытов Кол-во собак 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 50 50 и В первой серии у 10 собак с экспериментально созданным деструктивным панкреатитом изучались особенности клинической картины, биохимических показателей, морфологических и гистологических изменений поджелудочной железы без применения каких-либо лекарственных препаратов; Во второй серии у 10 собак с моделированием деструктивного панкреатита проводилась оценка эффективности традиционной комплексной консервативной терапии; В третьей серии у 10 собак изучалась эффективность использования ПЭТ в малых дозах в комплесном лечении деструктивного панкреатита; В четвертой серии у 10 собак изучалась эффективность использования озонированного физиологического раствора в комплесном лечении деструктивного панкреатита; В пятой серии (10 собак) проводилось изучение сочетанного применения озонотерапии и ПЭТ в малых дозах. Срок наблюдения животных всех серий составил до 14 суток. 2.1.2 Объект и материал секционного раздела Материалом для исследования служили поджелудочные железы 31 умершего больного с деструктивными формами острого панкреатита. Возраст умерших больных варьировал от 36 до 77 лет. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составляла от 2 до 56 суток. Для детального описания внутриорганной топографии поражений поджелудочной железы применялся гистотопографический метод с изготовлением разноплоскостных гистотопограмм. Гистотопографическое исследование проводилось на базе кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии имени С.С.Михайлова Оренбургского государственного медицинского университета и научно-исследовательской лаборатории микрохирургии и клинической анатомии (руководитель – проф. И.И. Каган). 59 Были изготовлены тотальные гистотопограммы тела, хвоста и головки исследуемого органа. Гистотопографические срезы поджелудочной железы проводились в горизонтальной, фронтальной или сагиттальной плоскостях. Размеры срезов головки составляли 3,0-4,0×5,0-6,0 см., тела 2,0-3,0×5,0-7,0 см., хвоста 2,03,0×4,0-5,0 см. Окраска срезов проводилась гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону. Срезы исследовались через стереоскопический микроскоп МБС – 10 при 8, 16, 32 кратных увеличениях. Средняя толщина гистотопограмм составила 20 мкм. 2.1.3. Объект и материал клинического раздела В основу клинической части положены результаты ретроспективного и проспективного обследования и лечения 286 больных с различными формами острого деструктивного панкреатита. Из 286 наблюдений 174 (61%) больных были рассмотрены в качестве контрольной группы, ретроспективно за период 1997-2007гг, получивших лечение в хирургических отделениях г.Актобе. Ретроспективный анализ включал результаты традиционного лечения по архивным материалам. Проспективный анализ включил результаты лечения 112 больных, рассмотренных в качестве основной группы с деструктивными формами острого панкреатита, у которых в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом. В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода, что совпадало с началом отхождения секвестров поджелудочной железы (Изимбергенов Н.И., с соавт., 2000; Тимербулатов В.М., и соавт., 2002). У всех больных обеих групп, первая операция проводилась открытым способом, включающая: - срединную лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, зондовую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, санацию сальниковой сумки 60 озонированными растворами, сквозное дренирование сальниковой сумки. Отличием сравниваемых групп было завершение операции - в основной группе оставляли гильзу для проведения последующих бурсосанации. Лечение в обеих группах было идентичным, носило комплексный характер и включало: - интенсивную инфузионную терапию, направленную на восстановление гомеостаза; - адекватную антибактериальную терапию путем применения комбинации антибиотиков широкого спектра действия с метронидазолом; - применение ингибиторов ферментов ПЖ - контрикал, гордокс, подавление секреции ПЖ – атропин, сандостатин; - экстракорпоральные способы: детоксикации, гемосорбцию, плазмоферез, гемоплацентоперфузия. Кроме того, у больных основной группы в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии и реанимации до стабилизации функций жизненно важных систем и органов, а также снижения уровня эндотоксикоза. По данным таблицы 2, всего мужчин насчитывалось 189 (66,1%), женщин – 97 (33,9 %). В основной группе мужчин было 74 (66,1 %), женщин 38 (33,9%); в контрольной группе - 115 (66,1 %) и 59 (33,9%) соответственно. Как видно из таблицы 2, в процентном соотношении, количество мужчин и женщин в сравниваемых группах было примерно одинаковым. Как видно из рисунка 1, самый большой контингент больных с деструктивным панкреатитом во всех группах составили лица наиболее работоспособного возраста от 21 до 60 лет – 238 (83,2 %) больных, что указывает на социальную значимость проблемы панкреонекроза. В большинстве наблюдений, т.е. у 151 (52,8%) больных с деструктивным панкреатитом, в обеих исследуемых группах (табл.3) поступили в клинику 61 при сроках 24 -72 часа от начала заболевания; остальные 113 (39,5%) пациентов поступили в сроки от 72 часов и позже. Всего в течение 24 часов от начала заболевания было госпитализировано 22 (7,7%) больных. В обеих исследуемых группах, как видно из табл. 4 преобладающей формой поражения ПЖ был крупноочаговый и субтотальный некроз. Анализ данных показывает, что наблюдения различных форм ПН одинаково распределились в обеих группах, делая их сравнимыми; при объединении этих форм некроза, количество пациентов в основной группе составило 80 (71,4%), в контрольной – 123 (70,6%). Это же следует отнести и к анализу характера поражения ПЖ – жирового или геморрагического. В наших наблюдениях отмечается подавляющая частота геморрагического ПН –72% и в 28% случаях одинаково в обеих группах жировое повреждение ПЖ. Таблица 2 Распределение больных по полу и возрасту Основная группа Возрастная группа Юный возраст до 21 года 1-й период Зрелого возраста 21-45 лет 2-й период Зрелого возраста 46-59 лет Пожилой возраст 60-74 лет Старческий возраст 75-89 лет ИТОГО: всего Контрольная группа Жен Муж . абс. % 2 1,8 1 27 24,1 19 всего Все больные Муж . абс Жен . абс. абс. % 3 1,05 238 83,2 абс. % 1 1 0,6 1 - 8 54 31,0 36 18 60 53,6 39 21 97 55,8 63 34 15 13,4 10 5 14 8,0 10 4 29 10,1 4 8 7,1 5 3 8 4,6 5 3 16 5,6 112 100,0 74 38 174 100, 0 115 59 286 100,0 62 Рисунок 1 Возрастной состав больных с острым деструктивным панкреатитом Таблица 3 Распределение больных в зависимости от сроков заболевания Сроки от начала заболевания Основная группа Количество больных Контрольная группа абс. % абс. % 9 8,0 13 60 53,6 Свыше 72 ч 43 Всего 112 В первые 24ч От 24 ч до 72ч Всего абс. % 7,5 22 7,7 91 52,3 151 52,8 38,4 70 40,2 113 39,5 100% 174 100% 286 100% 63 В соответствии с международной классификацией острого панкреатита мы наблюдали у 34 (31%) больных стерильный панкреонекроз и у 78(63%) пациентов инфицированную форму панкреонекроза в основной группе, в контрольной - у 55 (32%), и у - 119 (68%) соответственно. Таблица 4 Распределение больных по формам поражения ПЖ Формы панреонекроза Острый мелкоочаговый ПН Острый крупноочаговый ПН Острый субтотальный ПН Тотальный ПН Основная группа (n=112) абс. % Контрольная группа (n=174) абс. % Всего (n=286) абс. % 14 12,5 22 12,6 36 12,6 45 40,2 66 38,0 111 38,8 35 31,2 57 32,8 92 32,2 18 16,1 29 16,6 47 16,4 В последнее время в практику нашей клиники внедрены оценка распространенного перитонита как АС по наличию признаков ССВР (Савельев В.С., 1999; Гельфанд Б.Р., 2003; Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В., 2004; Лутфрахманов, И.И., 2006; De Campos T., et al., 2008), а также новые стандарты диагностики степени интоксикационного синдрома, рекомендованные международным конгрессом хирургов в 2003 году в рамках Ассоциации хирургов стран СНГ им. Н.И. Пирогова. Распределение больных по наличию признаков ССВР представлено в таблице 5. Как видно из таблицы 5, в обеих исследуемых группах значительное количество наблюдений были больные с SIRS IV – у 188 (65,7%) и SIRS III – у 47 (16,4%). Септический шок наблюдался у пациентов значительно реже – в 13 (4,6%) наблюдениях. 64 Таблица 5 Распределение больных по наличию признаков ССВР SIRS III SIRS IV Тяжелый сепсис Септический шок Основная группа n=112 абс. % 19 17,0 77 68,7 Количество больных Контрольная группа n=174 абс. % 28 16,1 111 63,8 Всего n=286 абс. 47 188 % 16,4 65,7 12 10,7 26 14,9 38 13,3 4 3,6 9 5,2 13 4,6 Необходимость объективизации оценки тяжести состояния больных и оценки эффективности предлагаемых нами способов лечения на принципах доказательной медицины потребовала использования новых международных систем - шкал. В США и Канаде широкое распространение получила APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), в Европейских странах – SAPS (Simplified Acute Physiology Score). Международной клинической практикой установлено, что каждому из фаз АС соответствуют определенные показатели APACHE II и SAPS. Характеристика больных в исследуемых группах в зависимости от тяжести состояния с применением шкал APACHE II и SAPS представлена в таблице №6. Следует отметить, что использование обоих систем-шкал, на наш взгляд, и как считают большинство хирургов, дает возможность проведения взаимоконтроля методов (Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б., 1988; Clemmer T.P., 1992; Шалимов А.А., 1997; Тимербулатов В.М., с соавт., 2008; Le Mee J., 2001; Johnson C.D., Toh S.K.C., Campbell M.J., 2004; Taylor S.L.et al., 2005; Papachristou G.I., 2006; Pearce C. B., 2006; Yeung, Y. P., 2006). Как видно из таблицы № 6, при тяжелом сепсисе по балльной шкале APACHE II тяжесть состояния больных основной группы составлял 18,2±2,4, по SAPS 13,1±1,7. В контрольной 65 группе - 18,3±2,5 и 13,0±1,6 соответственно. Таблица 6 Характеристика больных основной и контрольной группы в зависимости от тяжести синдрома системной воспалительной реакции Клинически е синдромы Число больных Основная Контрольн группа ая группа nn% % 112 174 Тяжесть состояния, баллы Основная группа Контрольная группа APACH APACH SAPS SAPS E-II E-II SIRS III 19 17,0 28 16,1 8,6±2,7 4,8±1,6 8,5±2,6 4,7±1,3 SIRS IV 77 68,7 111 63,8 13,3±3,5 8,3±1,7 13,3±3,6 8,4±1,8 12 10,7 26 14,9 18,2±2,4 13,1±1,7 18,3±2,5 13,0±1,6 4 3,6 9 5,2 21,0±2,6 17,2±1,3 21,1±2,6 17,2±1,3 Тяжелый сепсис Септически й шок Таким образом, характеристика полученных данных по всем параметрам (пол, возраст, сроки поступления в стационар, причины и распространенность перитонита, формы и характер поражения ПЖ при ПН, оценка тяжести состояния пациентов) в основной и контрольной группах были практически идентичными, что позволяет дать объективную оценку роли изучаемых методов лечения. 2.2 Методы исследования Для решения поставленных задач использованы следующий комплекс методов: А. Морфологические методы: 1. Гистотопографический метод с окраской гематоксилином-эозином и по Ван-Гизону; Б. Инструментальные методы: 1. Рентгенография брюшной полости; 2. УЗИ брюшной полости; 66 гистотопограмм 3. Компьютерная томография поджелудочной железы; В. Лабораторные методы: 1. Общие, биохимические анализы крови; 2. ИФА крови; Г. Бактериологические методы. Д. Вариационно-статистические методы. 2.2.1. Экспериментальная модель панкреатита и методы экспериментальных исследований Создание адекватной модели деструктивного панкреатита на животных играет важную роль в распознавании механизмов его возникновения и развития у человека, а также в разработке методов профилактики и лечения данного заболевания. Существует множество различных методов моделирования острого панкреатита. Нами у животных моделирован деструктивный панкреатит каналикулярно-гипертензионным способом по С.А. Шалимову. Все животные перед исследованием выдерживались в виварии в течение 7 суток с целью адаптации к новой обстановке и выявления каких-либо заболеваний. Для проведения экспериментальных исследований все животные подвергались оперативным вмешательствам. За 30-40 минут до операции проводилась премедикация внутримышечным введением дроперидола – 0,5 мг/кг, димедрола – 1,5 мг/кг и анальгина -50 мг/кг. Оперативные вмешательства выполнялись в стерильных условиях под внутриплевральным тиопенталовым наркозом. Анестезию на всем протяжении операции поддерживали введением в плевральную полость 2% ного тиопентала из расчета 5 мг на 1 кг веса животного в час. Операционное поле трехкратно обрабатывали 96% спиртом. Производили верхне-срединную лапаротомию. В рану выводили двенадцатиперстную кишку и желудок. При просматривании на свет растянутой двенадцатиперстной кишки определяли ход общего желчного протока и 67 место его впадения. При выборе дозировки трипсина (50 мг/кг массы тела животного в 1 мл дистиллированной воды) опирались на данные В.Г. Вискунова с соавт. (2008). Для моделирования острого деструктивного панкреатита выполняли дуоденотомию, катетеризацию главного панкреатического протока и вводили интрадуктально 5 мл желчно-трипсиновой смеси под давлением. Данная методика воспроизведения острого деструктивного панкреатита основана на том, что избыточный объем вводимого вещества резко повышает давление в панкреатическом протоке и полости ацинуса поджелудочной железы. В результате чего происходит отек паренхимы с дальнейшим развитием деструктивного процесса. Смесь для воспроизведения острого деструктивного панкреатита у собак изготовляли из расчета 0,25 мг кристаллического трипсина, от фирмы «СПОФА» Чехия, на 1 кг массы, растворенного в 0,002%растворе соляной кислоты (0,25 мг трипсина в 0,25 мл соляной кислоты). Полученный раствор ощелачивали мединалово-вероналовым буфером (рН=8,6), 3 раза разведенным дистиллированной водой, при этом рН раствора доводился до 7,8. Раствор смешивали с равным объемом желчи, полученной в результате инкубирования в течение 24 часов в термостате при 370С. В процессе наблюдения за животными контролировали их общее состояние, частоту сердечных сокращений, частоту дыхания, адекватность поведения, физиологические отправления. Для изучения динамики изменений ферментативной активности, показателей, характеризующих антиоксидантную обеспеченность и уровень перекисного окисления липидов, проводились биохимические исследования крови. Забор крови проводили на 1, 3, 5, 7, 10, 14 сутки после моделирования заболевания. При остром панкреатите ферменты в значительном количестве поступают в межтканевую жидкость, лимфу и общий кровоток. Следовательно, имея данные о содержании ферментов в крови, а также состоянии процессов 68 свободнорадикального и перекисного окисления липидов клеточных мембран можно судить о поражении поджелудочной железы Амилазу определяли микрометодом Смита и Роэ в модификации Каравея (со стойким субстратом). Трипсин определяли по методу ХэвербекаЭрлангера. Активность липазы в сыворотке крови исследовали по Гольдштейну и Рою. Фосфолипазу А в сыворотке крови определяли по методу С.А. Тужилина и А.И. Салуэньи (Камышников В.С., 2009). Для уточнения роли антиоксидантных факторов в патогенезе острого деструктивного панкреатита нами изучены некоторые показатели перекисного окисления липидов в ткани поджелудочной железы животных (собак). Изучали активность глутатионзависимых ферментов - глутатионредуктазы (ГР) и γ – глутамилтранспептидазы – (γ-ГТП) в ткани поджелудочной железы экспериментальных животных. Выводили животных из опыта путем внутриплевральной иньекции 5%раствора гексенала из расчета 1 г на 10 кг массы животного. Гистологические исследования проводились на базе патологоанатомического бюро г.Актобе. Ткани поджелудочной железы экспериментальных животных фиксировали в течение 24 часов в 10 % растворе формалина, обезвоживали и заливали в парафин по общепринятой гистологической методике. Изготавливались срезы толщиной 3-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике. Гистологические препараты изучали с использованием микроскопа «Micros» (Австрия), фотографировали цифровой камерой (Canon, Япония). При исследовании оценивали наличие морфологических признаков воспалительной реакции в поджелудочной железе. 2.2.2 Методы морфологических исследований Для проведения морфологических исследований изготавливались гистотопограммы поджелудочной железы секционных материалов взятых у умерших больных от деструктивных форм острого панкреатита. 69 Гистотопографический гистотопограмм метод обеспечивает с изготовлением получение разноплоскостных большого по площади гистотопографического препарата, что дает возможность более точно оценить топографию анатомических структур и дать им точную морфометрическую характеристику. Он предусматривает изготовление гистотопографических препаратов, т.е. окрашенных гистологических срезов комплекса анатомических образований области, отдельного органа или крупной его части, дающих возможность изучать топографические взаимоотношения различных морфологических структур. Окраска срезов проводилась гематоксилином-эозином и по ВанГизону. Срезы исследовали через стереоскопический микроскоп МБС – 10 при 8,16,32 кратных увеличениях. Средняя толщина гистотопограмм составила 20 мкм. Статистическую обработку материала проводили общепринятыми методами вариационной статистики. На гистотопограммах была изучена внутриорганная топография поражений поджелудочной железы при деструктивном панкреатите. Секционный материал - ткань поджелудочной железы после выведения экспериментальных животных из опыта и аутопсийный материал 31 умерших в период 2006-2010 г.г. от панкреанекроза. Кусочки органов фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, проводили через спирты возрастающей концентрации и заливали в парафин, затем изготавливали гистологические срезы толщиной до 3- 5 мкм. Окрашивание гистологических препаратов проводилось: гематоксилиномом и эозином; гематоксилиномом и пикрофуксином по Ван-Гизону - для выявления соединительной ткани; для окраски по методу ВанГизона использовали смесь кислых красителей с пикриновой кислотой, которая избирательно окрашивает коллагеновые волокна. Интенсивность окраски коллагеновых волокон зависит от плотности соединительной ткани и зрелости волокон. Незрелые 70 волокна, богатые углеводсодержащим цементирующим веществом не окрашиваются; участки соединительной ткани с фибриноидной или другой дезорганизацией при окрашивании становятся пикрофильными. 2.2.3 Методы клинических исследований С целью объективной оценки эффективности малых доз постоянного электрического тока, озоносанации сальниковой сумки и санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита использовались общепринятые клинико-лабораторные, микробиологические, биохимические методы исследования, учитывались результаты специальных лабораторных и инстументальных методов исследования: определение лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы. А) Лабораторные методы Общий клинический анализ крови, включающий подсчет количества эритроцитов крови, содержания гемоглобина, количества лейкоцитов крови, определение лейкоцитарной формулы и СОЭ выполняли общепринятыми унифицированными способами. Биохимические исследования крови проводились по общепринятым в лечебных учреждениях методам. Билирубин определяли калориметрическим методом по Йендрашику, общий белок биуретовым методом, мочевину по цветной реакции диацетил-моноксимом, остаточный азот по Асселю, протромбиновый индекс (в %) по Котовциковой, фибриноген по методу Рутберг в лаборатории больницы скорой медицинской помощи г. Актобе. Для оценки степени токсемии производился подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по формуле Кальф-Калифа, в модификации Ю.К. Островского с соавт. (2007). Уровень массы средних молекул крови (МСМ) определяли скрининговым методом по Н.И. Габриэлян с соавт. (1981) 71 на спектрофотометре СФ26 при длине волны 254 нм, уровень МСМ выражали в условных единицах. Об активности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) судили содержанию диеновых коньюгатов (ДК), которые определяли по методу Волчегорского И.А. и соавт, на спектрофотометре СФ-26 (Россия), результаты выражались в относительных единицах/мгОЛ×103 (Волчегорский И.А., 1989). Вторичные продукты ПОЛ определяли по содержанию малонового диальдегида (МДА) с помощью широко используемого теста с тиобарбитуровой кислотой на спектрофотометре СФ -26(Россия). Результаты выражались в мкмоль/л (Андреева Л.И., Кожевникова Л.А., 1988). Систему антиоксидантной защиты (АОЗ) определяли по уровню каталазы и супероксиддисмутазы (СОД). Об активности каталазы судили по скорости разложения перекиси водорода в реакционной среде (Переслегина И.Н., 1989). Исследования проводились на спектрофотометре СФ-26 (Россия). Результаты выражали в нмоль/мл/мин. Принцип определения активности СОД основан на конкуренции с нитротетразолием голубым за супероксидные анионы.Исследования проводились на спектрофотометре СФ-26 (Чевари С. с соавт., 1991 ). Результаты выражались в %. Б) Инструментальные методы Ультразвуковые исследования брюшной полости проводились на аппаратах «Combisoni 320-5» фирмы «Kretstechnik AD» (Австрия) и «Aloka SSD - 1400» (Япония). Для эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта применялись фиброгастроскопы Olympus GIF - 30. Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. Компьютерную томографию проводили 16 срезовым мультиспиральным компьютерным томографом "Philips Brilliance 16". 72 В) Бактериологические методы Микробиологические исследования проводились в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии ЗКГМУ имени М. Оспанова (руководитель кафедры д.м.н., профессор Ж.К. Ордабаев). Первичный забор материала осуществлялся во время первого вмешательства по поводу устранения источника перитонита. Затем исследовали микрофлору брюшной полости и сальниковой сумки в послеоперационном периоде, непосредственно перед санацией через дренажные трубки и во время каждой программированной лапароскопической или открытой санации. При ПН забор экссудата из сальниковой сумки осуществляли на третьи сутки, а также до и после каждой санации начиная с 12 – 14 суток. При помощи аспиратора или шприца до санации брюшной полости и сальниковой сумки, и после её завершения из области наибольшего скопления экссудата для определения видовой принадлежности микрофлоры брали материал в две пробирки с питательной средой в количестве 2 мл. В одну пустую пробирку брали исследуемый материал с целью количественного определения микроорганизмов. Пробирки закрывались резиновой пробкой. Максимальное время между взятием и доставкой материала в бактериологическую лабораторию составляло 2 часа. Каждую пробу материала исследовали на аэробную и анаэробную микрофлору. При этом соблюдались все общепринятые правила сбора и транспортировки материала. Для определения количественного состава микрофлоры перитонеального экссудата использовался метод секторных посевов, основанный на инкубировании разведенных концентраций микроорганизмов. Для этого чашку Петри делили на 4 сектора, куда поочередно стерильной платиновой петлей из сектора в сектор высевали бактериальную флору с последующей инкубацией в течение 18-24 часов при температуре 37°С. Дальнейшее 73 определение числа колониеобразующих единиц (КОЕ) осуществлялось по специальным таблицам в зависимости от концентрации микроорганизмов в каждом из секторов. Время определения микробного числа (титр микроорганизмов) составляло 18-36 ч. При отсутствии роста микрофлоры посевы инкубировались в течение 3 суток с дополнительным высеванием на 5% кровяной агар. При исследовании на аэробную микрофлору использовали кровяной агар, среды: Эндо, ЖСА, Калина, Сабуро и др. Подсчитывали число выросших колоний разведения и производили пересчёт на 1 г или мл пробы, выражая степень колонизации в lg KOE/г и lg KOE/мл. Выделение и идентификацию кокков, энтеробактерий и представителей группы НФГОБ рекомендациями: проводили в соответствии «Микробиологическая с методическими диагностика заболеваний, вызываемых псевдомонадами и другими НГОБ», «Методические указания по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями», а также справочными материалами (Биргер М.О., 1982; Меньшиков В.В., 1987; Тец В.В., 2008), Приказом №535 «Об унификации микробиологических применяемых в (бактериологических) клинико-диагностических методов исследования, лабораториях лечебно- профилактических учреждений», и в соответствии с классификацией, приведенной в 9-ом издании «Определителя бактерий Берги». При дифференцировке видов Enterobacteriaceae учитывали способность к ферментации глюкозы, лактозы, манита, сахарозы, рост на цитратном агаре Симмонса, отношение к мочевине, малонату натрия, оценивали подвижность, продукцию индола и сероводорода, наличие капсулы. При затруднениях в видовой дифференциации аэробных грамотрицательных энтеробактерий, а также для контроля достоверности идентификации пользовались системой для быстрой идентификации энтеробактерий и неферментирующих бактерий «Quantum-II (TM) фирмы «Abbott». 74 Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам осуществлялось при помощи метода пограничных концентраций. Для этого использовались готовые тест-системы с определенным набором антибактериальных препаратов, которые после добавления анализируемого материала инкубировались при температуре 36°С в течение 24 часов. Рост микрофлоры оценивался по степени помутнения среды в лунках тест-систем. Набор антибактериальных препаратов в тест-системах был представлен для: А) грам-положительных микроорганизмов: - Ванкомицин; - пенициллин; - цефалоспорины 1 поколения - защищенные (цефалотин); пенициллины (амоксиклав); - оксациллин; - фторхинолоны; - макролиды; - ко-тримоксазол и др. Б) грам-отрицателъных микроорганизмов: - цефалоспорины 1, 2 и 3 поколения (цефалотин, цефотаксим, цефтриаксон); - карбапенемы; - фторхинолоны (ципрофлоксацин) и др. При использовании метода пограничных концентраций, время, необходимое для изучения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, составляло 24-48 часов. 2.3 Метод вариационно-статистического анализа Все полученные количественные параметры были подвергнуты вариационно-статистической обработке с вычислением их средней величины (Х), ее ошибки (Sx), среднеквадратного отклонения (fx), коэффициента достоверности разности средних величин (t), вероятность ошибки по 75 распределению Стьюдента (p), коэффициентов корреляции (r) и ее достоверности (td). При проведении статистических расчетов использована компьютерная программа «Microsoft Excel». 2.4 Документирование исследованного материала На каждый случай экспериментального, секционного и клинического наблюдения составляли протокол исследования, где указывались все необходимые паспортные данные и результаты проведенных исследований. Статистические данные, собранные в протоколы, сводились в таблицы и вводились в компьютерные базы данных. Макромикроскопическое фотографирование проводили с использованием фотоаппаратов «Зенит – 11Е» и «Olympus C-750 Ultra Zoom», стереоскопического микроскопа МБС10. 76 Глава 3. МАКРО- И МИКРОСКОПИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ГИСТОТОПОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ 3.1 Общая характеристика секционных наблюдений Острому деструктивному панкреатиту посвящены многочисленные клинические, лабораторные, патологоанатомические и экспериментальные исследования. Однако трудность диагностики, противоречия в тактике ведения больных в смысле хирургического лечения или консервативной терапии, отсутствие достаточной ясности в вопросах этиологии и патогенеза все еще продолжают иметь место в нерешенной проблеме настоящего заболевания. Поджелудочная железа относится к внутренним органам, нормальная анатомия которых хорошо изучена. В отечественной и зарубежной литературе имеется огромное количество публикаций, посвященных данной патологии поджелудочной железы, но, несмотря на такое количество исследований, все же остаются еще мало изученными макро- и микроскопические особенности структурных изменений поджелудочной железы при деструктивном панкреатите. Материалом для анализа в данной главе послужили 31 протокола вскрытий умерших больных от осложнений деструктивных форм острого панкреатита в хирургических отделениях Больницы скорой медицинской помощи и медицинского центра Западно – Казахстанского государственного медицинского университета имени М.Оспанова. Возраст умерших больных варьировал от 36 до 77 лет. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составляла от 2 до 56 суток. После аутопсии поджелудочная железа полностью подвергалась исследованию с учетом своей топографии (головка, тело, хвост), из каждых разделов вырезались кусочки органа с последующим изготовлением гистологических препаратов и гистотопограмм. В результате такого 77 широкого спектра исследований поджелудочной железы нами были обнаружены и выделены 3 вида макро- и микроанатомических изменений при остром деструктивном панкреатите: а) очаговый некроз поджелудочной железы с воспалительными изменениями; б) полный или распространенный некроз поджелудочной железы; в) жировое перерождение поджелудочной железы. 3.1.1 Очаговый некроз поджелудочной железы с воспалительными изменениями В 7-и (22,6%) случаях из 31 наблюдений нами выявлено очаговый некроз поджелудочной железы гистотопографическом с воспалительными исследовании нами были изменениями. обнаружены При резкие сосудистые реакции в венозном коллекторе в виде переполнения венозных сосудов, как в просвете крупных выносящих вен головки железы (рис.2А), так и в просвете внутридольковых вен (рис.2Б). Наряду с полнокровием определялись и другие расстройства кровобращения в виде распространенных диапедезных кровоизлияний вокруг сосудов в дольках железы, так и в междольковой соединительной ткани и под капсулой железы (рис.2В и Г). Дольчатая структура поджелудочной железы определялась во всех ее отделах: в головке, в крючковатом отростке, в теле и в хвосте с сохранением основных структурно-функциональных элементов. Четко определялись границы долек первого, второго и третьего порядков, внутридольковые и междольковые выводные протоки, междольковые соединительнотканные перегородки. На значительном протяжении полей зрения наблюдался выраженный отек в строме долек с размытостью их структур. Во многих круглоклеточной участках железы инфильтрации, наблюдались неравномерно междольковых пространствах. 78 локальные очаги расположенных в А Б В Г Рисунок 2 Сосудистые изменения в поджелудочной железе при деструктивном панкреатите. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска: ГЭ – А, по Ван - Гизону – Б, В, Г. А – расширение и полнокровие выносящих вен, Б – полнокровие внутридольковых вен, В, Г – диапедезные кровоизлияния в паренхиме поджелудочной железы Следует отметить, что такие очаги чаще локализованы в верхней и средних отделах головки, значительно меньше в теле поджелудочной железы, в частности, в его нижней части и вовсе отсутствуют в крючковатом отростке. В структурном отношении очаги клеточной инфильтрации располагались преимущественно в междольковых соединительнотканных перегородках, разделяющих дольки первого порядка; вокруг междольковых выводных протоков, а также по периферии долек железы, под капсулой. 79 Воспалительная инфильтрация чаще чередовалась с участками полнокровия и частичной экстравазации эритроцитов. Такие изменения наблюдались в очагах разрастания соединительной ткани, которые были распространены в глубоких слоях головки поджелудочной железы. Отличительной морфологической особенностью острого воспаления поджелудочной железы в наших наблюдениях были локальные мелкоочаговые некрозы в паренхиме железы (рис.3 А, Б). А Б Рисунок 3 Очаговые некрозы поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 4. Окраска по Ван Гизону Капсула поджелудочной железы была несколько отечна, выраженной альтерации не отмечалось. Очаги некроза располагались в пределах одной дольки или охватывали пределы нескольких долек II и III порядков. Начальные проявления такого некроза располагались чаще в центральной части дольки и затем распространялись на всю дольку, постепенно в патологический процесс вовлекались другие дольки. Нами отмечено, что очаговые некрозы преимущественно наблюдались в теле и хвосте поджелудочной железы и весьма редко в ее головке. Выявленные изменения нами рассмотрены, как начальные проявления панкреонекроза. Результаты гистологических исследований подтвердили воспалительные 80 изменения в поджелудочной железе. Микроскопически в строме определялся выраженный внутридольковый отек, преимущественно в междольковой соединительной ткани с белковым пропитыванием, разволокнением и расплавлением коллагеновых волокон, в отдельных полях зрения выявлены мелкие очаги воспалительных инфильтратов (рис.4 А, Б). А Б Рисунок 4 Отек внутридольковой и междольковой соединительной ткани, с белковым пропитыванием и умеренной лейкоцитарной инфильтрацией. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ В междольковых пространствах в составе воспалительной инфильтрации наряду с лейкоцитами располагавшихся определялись преимущественно скопления вокруг резко эритроцитов, расширенных и полнокровных сосудов, в некоторых полях зрения они были распространены и обнаруживались в межацинарных и интраацинарных пространствах (рис.5). В междольковых пространствах местами выявлялись значительные поля соединительной ткани. Из-за выраженного отека стромы дольки визуально выглядели разрозненными, а элементы паренхимы самой железы и клетки островков Лангергганса были в состоянии паранекроза и очагового некроза, в некоторых полях зрения определялись 81 участки более или менее сохранившихся фрагментов ткани железы (рис.6). Рисунок 5 Полнокровие сосудов и очаговые кровоизлияния в междольковом пространстве. Фото через Leika DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Рисунок 6 Очаги некроза в дольке железы. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Некрозу подвергались в основном отдельные ацинусы, которые не имели своей четкой структуры, границы между ацинозными клетками были стерты, цитоплазма клеток гомогенная, ядра сморщенные, плохо окрашивались. В 82 центральной зоне некроза определялся распад и гибель аргирофильных структур, а по периферии был сохранен аргирофильный каркас ацинусов, прилежащая к участкам некроза железистая ткань находилась в состоянии белковой дистрофии. Преимущественно по периферии долек поджелудочной железы располагались множественные очаги жирового некроза (рис.7 А и Б). А Б Рисунок 7 Очаги жирового некроза по периферии долек. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ В некоторых полях зрения вокруг очагов некроза определялся демаркационный вал, состоящий из лейкоцитов, ядерного детрита и немногочисленных гистиоцитов и лимфо-плазмоцитарных элементов. В очагах некроза выявлялись тромбоз капилляров, венул и пристеночный тромб в просвете более крупных вен. Выявлялось неравномерное утолщение внутренней оболочки артерии за счет белкового пропитывания интимы и фибриноидного некроза стенки мелких сосудов МЦР. Эпителиальная выстилка выводных протоков вне очагов некроза была не изменена или обнаруживались лишь незначительное слущивание эпителиальных клеток. В просвете некоторых протоков наблюдался застой секрета в виде бесструктурной гомогенной массы. В области некроза стенки выводных протоков были густо инфильтрированы нейтрофильными лейкоцитами, в их 83 просвете отмечалось скопление лейкоцитов среди белковых масс экссудат; эпителиальная выстилка местами была полностью разрушена. Во многих полях зрения вокруг мелких протоков обнаруживалась пролиферация клеток. Вокруг мелких нервных стволиков железы периневрально выявлена инфильтрация лейкоцитами. В крупных нервных стволах наблюдались дистрофические и некробиотические изменения со стороны периневрия, отек и набухание миелиновых волокон (рис.8 А, Б). Наряду с вышеописанными изменениями наблюдались и процессы организации в виде разрастания грануляционной ткани, в последующем - зрелой волокнистой соединительной ткани. А Б Рисунок 8 Нервный ствол - дистрофические и некробиотические изменения периневрия, вокруг выраженный отек и скопления лейкоцитов. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Для иллюстрации приводим примеры: пациент С. 36 лет, история болезни №1275. Поступил в экстренном порядке через двое суток от момента заболевания с клиникой разлитого перитонита. После предоперационной подготовки больной оперирован, произведена лапаротомия, оментопанкреатобурсостомия, люмботомия слева, сквозное дренирование 84 сальниковой сумки, назоинтестинальная интубация кишечника. Лапарооппозиция. Послеоперационный диагноз: Острый деструктивный панкреатит. Мелкоочаговый смешанный инфицированный панкреонекроз. Парапанкреатический инфильтрат. Разлитой гнойный перитонит. Абдоминальный панкреатогенный сепсис SIRS III. На 4-е сутки проведена лапаросанация по программе. На 9-е сутки состояние больного ухудшилось, произошла перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. Лапаросанация по требованию, ушивание перфоративной язвы по Оппелю-Поликарпову. В дальнейшем производились 6 бурсосанаций. На 30-е сутки после операции у больного открылось желудочно-кишечное кровотечение из стрессовых язв. Назначена гемостатическая консервативная терапия. Кровотечение остановлено. В дальнейшем состояние больного ухудшалось, открылось аррозивное кровотечение из сальниковой сумки, произведена тампонада и на 35 сутки после операции была констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: Основное заболевание: Острый деструктивный панкреатит. Мелкоочаговый инфицированный смешанный панкреонекроз. Осложнения: Парапанкреатический инфильтрат. Разлитой гнойный перитонит. Стрессовые язвы желудка и 12 - перстной кишки Желудочнокишечное кровотечение II-III степени. Перфоративная язва передней стенки 12-перстной кишки. Аррозивное кровотечение из сальниковой сумки. Абдоминальный панкреатогенный сепсис. SIRS III. Фоновое заболевание: Острый катаральный калькулезный холецистит. Причина смерти: Тромбоэмболия легочной артерии. Данные макро- и микроскопического исследований: В строме головки поджелудочной железы - между дольками соединительная ткань. Единичные очаги кровоизлияния близки к стенке 12- перстной кишки. Венозное полнокровие сосудов, располагающихся вблизи и вокруг главного панкреатического протока. Развитие междольковой соединительной ткани 85 выражено в более глубоких слоях тела поджелудочной железы, в некоторых полях зрения отмечались очаговые разрушения долек. 3.1.2 Тотальный панкреонекроз Тотальный панкреонекроз нами выявлен в 15 (48,4%) случаях из 31 секционных наблюдений, на гистотопограммах во всех полях зрения определялся тотальный некроз тела и хвоста поджелудочной железы бесструктурная гомогенная ткань со сквозными дефектами (рис. 9 А, Б). А Б Рисунок 9 Тотальная деструкция поджелудочной железы при панкреонекрозе. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван - Гизону На некоторых гистотопограммах обнаружены отдельные очаги некротически измененной паренхимы, структура железистых долек не определялась, междольковые промежутки были не выражены. Топографически на протяжении тела и хвоста поджелудочной железы встречались участки некротической ткани в сочетании с очагами жировой ткани, замещающие железистую паренхиму. В головке поджелудочной железы при явлениях распространенного некроза местами в виде мелких очагов сохранялась структура железистой ткани. В таких полях зрения в отдельных дольках на фоне измененной структуры органа определялись 86 очертания пустых кровеносных сосудов и выводных протоков, местами с очаговыми кровоизлияниями. Венозные сосуды были полнокровные. Выше описанные изменения обнаруживались как на передних, так и на задних поверхностях поджелудочной железы. При гистологическом исследовании также был документирован распространенный некроз ткани железы. Преимущественно в головке железы встречались дискомплексация ацинусов, их разобщение за счет выраженного отека стромы. Структура ацинусов была размыта, нечеткая, с тотальной гибелью ацинозных клеток. Наряду с этими измененями встречались ацинарные клетки с явленями парабиоза и белковой дистрофии, в которых отмечалась гомогенизация и лизис цитоплазмы, кариопикноз и кариорексис, местами с нарушением их контуров. В некоторых полях зрения, особенно на периферии долек, отчетливо просматриваются очертания предсуществовавших ацинусов, ацинозных клеток и их ядер, выводных протоков. На фоне клеточного детрита определялись единичные сохранившиеся дольки поджелудочной железы (рис.10 А, Б). А Б Рисунок 10 Очаги некроза с контурами сохранившихся ацинусов, разрушенными выводными протоками и сосудами. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ В экзокринных клетках наблюдались дистрофические изменения. В сосудах измененных ацинусов и прилегающих к ним участков интерстиция, 87 отмечались признаки дилатации, полнокровия, явления пристеночного стояния эритроцитов, микротромбозы, эритростаз с явлениями гемолиза. В отдельных полях зрения в просвете сосудов обнаружены нити фибрина; отмечался отек стенок мелких сосудов, интерстициальной ткани и очаговые скопления эритроцитов, вышедших за пределы сосудистой стенки (рис. 11 А, Б). А Б Рисунок 11 Выраженное полнокровие сосудов с дилатацией, в просвете микротромбозы, гемолиз эритроцитов, нити фибрина. Фото через Leiko DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Периваскулярные пространства инфильтрированы лейкоцитами, чаще они обнаруживались в толще их стенок, причем мышечные волокна средней оболочки были частично или полностью расплавлены. В артериях малого калибра сосудистая стенка представлена в виде гомогенной белковой массы, внутренняя эластическая мембрана оставалась сохранной, но в отдельных случаях была истончена и фрагментирована. В междольковых пространствах на значительном протяжении определялись обширные кровоизлияния с очаговой и диффузной лейкоцитарной инфильтрацией в сочетании с некрозом жировой клетчатки. В некоторых полях зрения железистая ткань тотально имбибирована 88 кровью, с примесью гемолизированных между собой эритроцитов. В центральной зоне некроза наблюдались распад и гибель волокнистых структур соединительнотканной стромы, среди которых обнаруживались обрывки стенки сосудов и выводных протоков (рис. 12 А, Б). Рисунок 12 А Геморрагическое Рисунок 12 Б Просвет сосуда с пропитывание стромы железы и распадом и гибелью эластических гемолизированные эритроциты. волокон. Фото через Leikа DM Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 1000. Окуляр 20. Объектив 10. 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Окраска ГЭ Часть выводных протоков расширены, эпителиальная выстилка их полностью разрушена, средняя и наружная оболочка с гнойным расплавлением, в просвете их скопления лейкоцитов (эмболы). В некоторых полях зрения среди гомогенных масс определяются лишь контуры выводных протоков, соответствующие гомогенезированным ацинусам; артерии с сохранившимися контурами эластических структур, просвет которых свободен (рис 13 А, Б). В ряде случаев на фоне некроза внутри долек обнаружена соединительная ткань в виде широких прослоек с сохранными единичными ацинозными клетками (рис.14). У 10 (66,7%) умерших больных из 15 с тотальным некрозом обнаружено повреждение Вирсунгова протока (Рисунок 15, 16). 89 При распространенном некрозе на гистотопограммах были обнаружены выраженный отек вокруг Вирсунгово протока, нарушение целостности его стенки (Рисунок 15) в виде фибриноидного некроза волокнистых структур с истончением, разволокнением и их фрагментацией, в некоторых участках отмечалась гомогенизация и полное разрушение эпителиальной выстилки. А Б Рисунок 13 – Некроз ткани железы с сохранными контурами ацинусов, выводных протоков и артерий. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Рисунок 14 –Значительные очаги соединительной ткани внутри долек. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ 93 Рисунок 15 Полная деструкция поджелудочной железы при панкреонекрозе с повреждением Вирсунгова протока. Гистотопограмма. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван - Гизону Рисунок 16 Полная деструкция поджелудочной железы при панкреонекрозе с повреждением Вирсунгова протока. Гистотопограмма. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван Гизону 94 На протяжении среза выявлялась деформация, рельефность и выпячивание эпителиальной выстилки, местами с неравномерным сужением его просвета. На рисунке 16 выявлялось полное разрушение стенки Вирсунгова протока, представленный гомогенизированной массой без определенных структур. В начальном отделе протока незначительный фрагментированный участок с сохраненной эпителиальной выстилкой, где определяется очаговая воспалительная инфильтрация. В центральной части Вирсунгова протока стенка расплавлена с очаговыми кровоизлияниями и геморрагической инфильтрацией, распространяющиеся в ткань железы. Выстилка конечного отдела протока гофрирована с явлениями фокального некроза. Для иллюстрации приводим примеры: Больная Р. 47 лет, история болезни №2136, поступила в экстренном порядке с резкой болью в верхней половине живота. Назначена консервативная терапия без эффекта. Появились перитонеальные явления. Оперирована в срочном порядке, произведена лапаротомия, холецистэктомия, дренирование холедоха по ХолстедуПиковскому, дренирование сальниковой сумки через Винслово отверстие и подпеченочного пространства. Послеоперационный флегмонозный калькулезный холецистит. диагноз: Острый Острый деструктивный панкреатит. Стерильный очаговый жировой панкреонекроз. Диффузный серозный перитонит. Абдоминальный панкреатогенный сепсис. SIRS III. В динамике послеоперационный период протекал тяжело, несмотря на проводимую антибактериальную, спазмолитическую, инфузионно- дезинтоксикационную терапию состояние больной ухудшалось. На 12-е сутки после операции появилась гектическая температура. Больная оперирована повторно, на операции обнаружен абсцесс сальниковой сумки, распространенный некроз оментопанкреатобурсостомия, поджелудочной люмботомия, железы. Произведены сквозное дренирование сальниковой сумки. Послеоперационный период протекал тяжело, дважды 95 выполнялась бурсосанация. На 30 сутки после операции открылся дуоденальный свищ. Ежедневно по свищу поступало около 2-х литров дуоденального содержимого. Оперирована, проведено выключение свища с заглушкой выходного отдела желудка по А.Шалимову, позадиободочный гастроэнтероанастомоз с Брауновским соустьем. В послеоперационном периоде гипотония, нарастали явления сердечно-сосудистой недостаточности и на 35–е сутки, несмотря на проводимую интенсивную терапию, констатирована биологическая смерть. Патологоанатомический диагноз: Основной: Острый деструктивный панкреатит. Крупноочаговый инфицированный жировой панкреонекроз. Осложнения: Диффузный серозный перитонит. Абсцесс сальниковой сумки. Несформированный панкреатогенный сепсис. дуоденальный SIRS IV. свищ. Фоновое Абдоминальный заболевание: Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Причина смерти: Интоксикация. Сердечно-сосудистая недостаточность. Данные макро- и микроскопического исследования: в головке поджелудочной железы выявлены распространенные очаги некроза; в теле и хвосте - очаговые некрозы; в междольковых промежутках значительные участки соединительной ткани. 3.1.3 Жировое перерождение поджелудочной железы Для 9-и (29%) секционных наблюдений характерным было тотальное или субтотальное жировое перерождение (липоматоз) ткани поджелудочной железы (рис. 17). В конкретных случаях жировая ткань выражена не только в поверхностных слоях железы, она распространялась в глубину междольковых промежутков, расширяя их, и вместе с тем, одновременно уменьшая площадь железистой ткани. При этом жировому перерождению подвергалась как соединительная ткань железы, так и железистые дольки, которые были уменьшены в размерах и количестве. Междольковые кровеносные сосуды в отдельных полях зрения также окружены жировыми 96 клетками, но в большинстве случаев просвет их не выполнен форменными элементами крови (рис 17). Рисунок 17 Очаговый липоматоз вокруг междольковых кровеносных сосудов. Гистотопограмма. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска: по Ван – Гизону На гистотопограммах основную часть площади головки занимает жировая ткань, пронизанная тонкими прослойками соединительной ткани. Часть долек передней поверхности головки сохранена, но, тем не менее, в них имелись выраженные признаки деструкции железистой ткани. В сохраненных участках железы при окраске по Ван - Гизону адвентиция крупных кровеносных сосудов резко окрашивалась в малиново - красный цвет (рис. 18 А, Б). В теле и хвосте поджелудочной железы на значительном протяжении практически нами не выявлены дольки, так как эти части железы были полностью замещены жировой тканью, но по задней поверхности органа частично сохранялась соединительнотканная строма. Значительное развитие жировой ткани способствует уменьшению долек поджелудочной железы в размерах и в количестве. Липоматоз поджелудочной железы начинался в поверхностных слоях и распространялся 97 вглубь между дольками, расширяя и уменьшая размеры окружающих железистых долек. А Б Рисунок 18 Жировое перерождение поджелудочной железы при деструктивном панкреатите. Гистотопограммы. Фото через МБС-10. Окуляр 8. Объектив 2. Окраска по Ван – Гизону В головке поджелудочной железы среди очагов липоматоза выявлялись тонкие соединительнотканные прослойки. Часть долек передней и задней поверхности головки поджелудочной железы сохранены, но в них имелись признаки деструкции железистой ткани. В одних участках она определялась в центральной части доли 3-го порядка, в других - охватывала целиком дольку или группы долек. В теле и в хвосте поджелудочной железы паренхиматозных долек не было. Эти отделы поджелудочной железы полностью замещены жировой тканью. Гистологическое исследование документирует данные, полученные на гистотопограммах, то есть наличие в веществе железы типичной жировой ткани, чередующейся с некротическими очагами и дегенеративными изменениями клеток: разрушение их ядер и образование клеточного детрита (рис. 19). Здесь же обнаруживались глыбчатые массы из кристаллов жирных кислот. Вокруг очагов некроза располагались крупные поля лейкоцитарной инфильтрации (рис. 20). 98 Рисунок 19 – Липоматоз паренхимы железы с очагами некроза. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ Рисунок 20 – Крупные поля лейкоцитарной инфильтрации и контуры расплавленного сосуда в зоне некроза. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ В соединительнотканной строме железы обнаруживался отек с клеточной инфильтрацией, состоящей из лейкоцитов, гемолизированных эритроцитов (рис. 21). Междольковые кровеносные сосуды были окружены жировыми клетками, в большинстве случаев просвет их не содержал форменных элементов крови. На фоне кровоизлияний имелись очаги некробиоза ацинарных клеток, среди которых определялись контуры выводных 99 протоков. В тех участках, где не было некроза в дольках обнаруживались дистрофические изменения панкреатоцитов и значительная часть жировой ткани чередовалась с тонкими соединительнотканными прослойками (рис.22). Рисунок 21 – Очаги липоматоза, кровоизлияний и клеточная инфильтрация междольковой стромы. Фото через Leiko DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ А Б Рисунок 22 – Широкие поля жировой ткани, замещающие железистую ткань вне очагов некроза. Фото через Leikа DM 1000. Окуляр 20. Объектив 10. Окраска ГЭ 100 Для иллюстрации приводим примеры: Больной Б. 60 лет. История болезни №1725, поступил в экстренном порядке с болью в верхней половине живота. Из анамнеза в течение последних 10 лет периодически беспокоят боли в верхней половине живота. На УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. От операции отказывался. Последнее ухудшение общего состояния связывает с погрешностью в диете. В отделении назначена консервативная терапия, без эффекта. В срочном холецистэктомия, порядке дренирование произведена холедоха операция по лапаротомия, Холстеду-Пиковскому, оментопанкреатобурсостомия, люмботомия слева, сквозное дренирование сальниковой сумки. Послеоперационный диагноз: Острый катаральный калькулезный холецистит. Острый деструктивный панкреатит. Очаговый смешанный стерильный панкреонекроз. Механическая желтуха. Диффузный геморрагический перитонит. Абдоминальный панкреатогенный сепсис. SIRS III.В послеоперационном дезинтоксикационная, периоде проводилась антикоагулянтная, инфузионноантибактериальная, спазмолитическая терапия. На 7 –е сутки после операции резко ухудшается общее состояние больного, реанимационные мероприятия без эффекта. Патологоанатомический диагноз: Основной: Острый деструктивный панкреатит. Мелкоочаговый стерильный смешанный панкреонекроз. Осложнения: Механическая желтуха. Диффузный геморрагический перитонит. Абдоминальный панкреатогенный сепсис.SIRS III. Фоновое заболевание: Острый катаральный калькулезный холецистит. Причина смерти: Тромбоэмболия легочной артерии. Данные макро-, микроскопического исследований: жировое перерождение стромы поджелудочной железы, междольковые кровеносные сосуды в значительных полях зрения окружены жировыми клетками, в просветах этих сосудов не содержались форменные элементы крови. Дольки поджелудочной железы за счет значительного развития жировой ткани уменьшены в размерах и количестве. 101 Жировое перерождение поджелудочной железы начиналось в поверхностных слоях, распространяясь вглубь паренхимы, в отдельных дольках отмечались признаки некроза. 3.2 Клинико-морфологические сопоставления изменений поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите Глубина и распространенность деструктивного процесса при панкреонекрозе имеет значение для решения вопросов тактического подхода и объема оперативного вмешательства. Определение глубины поражения и распространенности некротического процесса в поджелудочной железе инструментальными методами исследования и во время операций вызывает у врачей определенные сложности. Сопоставление структурных изменений, выявленных во время секционных исследований, с клиническими данными позволит клиницистам прогнозировать глубину патологических процессов в поджелудочной железе при жизни у больных с деструктивными формами острого панкреатита. При панкреонекрозе морфологическими исследованиями были документированы частота вовлечения в патологический процесс, как передней, так и задней поверхности железы. Нами при секционных исследованиях были обнаружены три вида изменений поджелудочной железы: 1. Очаговый некроз с воспалительными изменениями. 2. Полный или распространенный некроз 3. Жировое перерождение органа При первом виде изменений преобладали явления нарушений кровообращения: резкие сосудистые реакции в виде переполнения венозных сосудов, как вен выходящих из поджелудочной железы, так и вен междольковых промежутков; расширение просвета и полнокровие наблюдались и во внутридольковых венах. Значительно чаще наблюдались диапедезные, очаговые кровоизлияния вокруг сосудов и под капсулой железы. В строме железы отмечались выраженные клеточные воспалительные инфильтраты, незначительные очаги некроза в пределах 102 долек 1-го или 2-го и 3-го порядков. Данные изменения мы рассматриваем, как начальный этап развития панкреонекроза. При анализе истории болезни умерших, у которых выявлен очаговый некроз, в анамнезе при поступлении больные предъявляли жалобы на боль в верхней половине живота опоясывающего характера и на многократную рвоту. Состояние всех больных при поступлении было расценено как средняя степень тяжести. Объективно во всех случаях отмечались невыраженный синдром динамической кишечной непроходимости, тахикардия (100—120 ударов в минуту). При УЗИ визуализировались неоднородность структуры поджелудочной железы, жидкостные образования в сальниковой сумке, наличие билиарной гипертензии, а при компьютерной томографии с контрастным усилением были обнаружены гипотенсивные мелкие участки не накапливающие контрастный препарат. Во всех случаях отмечен лейкоцитоз в пределах 14,1±1,5×109/л с палочкоядерным сдвигом. В 5 случаях отмечено повышение уровня АЛТ (до 112,2 МЕ/л), АСТ (117,2 МЕ/л), а также билирубина за счет прямой и непрямой фракции (до 48 мкмоль/л). У всех больных отмечалась гипокальциемия (2,0±0,3 ммоль/л), содержание мочевины и остаточного азота крови колебались в пределах 8,1±1,2 ммоль/л и 28,2 ±1.1 ммоль/л соответственно. Концентрация С-реактивного белка колебалась в пределах 14,5±1,1 мг/л., а глюкозы 7,2±0,7. У всех больных в крови и моче колебался уровень амилазной активности от 128 Ед. до 1024 Ед. по Вольгемуту. Во втором виде изменений определялся полный некроз тела и хвоста поджелудочной железы. В головке поджелудочной железы наряду с деструктивными изменениями сохраняется нормальная железистая ткань. Некротические изменения начинались в центральной части долек 3 – го порядка, далее некроз распространяется на территорию всей дольки с вовлечением соседних долек. Результаты изучения историй болезней умерших больных при распространенном некрозе показали, что при поступлении, больными 103 предъявлялись жалобы на резкую интенсивную боль в верхней половине живота опоясывающего характера и на многократную рвоту не приносящую облечения. Состояние всех больных при поступлении было расценено как тяжелое. Объективно во всех случаях отмечались продолжительный синдром динамической кишечной непроходимости, снижение суточного диуреза и тахикардия (120—140 ударов в минуту). На рентгеновских снимках больных определяются растянутые петли кишечника, не редко с уровнем жидкости. При ультразвуковом исследовании у всех больных выявлены отек поджелудочной железы и неравномерность ее структуры. Данные компьютерной томографии с контрастным усилением показали обширные гипотенсивные участки не накапливающие контрастный препарат. Во всех случаях отмечен выраженный лейкоцитоз в пределах 22,7±1,7×10 9/л с палочкоядерным сдвигом. Протеинурия до 0,107 г/л имела место в 2 наблюдениях. В 7 случаях отмечено повышение уровня АЛТ (до 132,2 МЕ/л), АСТ (147,2 МЕ/л), а также билирубина за счет прямой и непрямой фракции (до 57 мкмоль/л). Гиперкреатининемия в пределах 120,4 и 125,1 ммоль/л имела место у 2 больных. У всех больных отмечалась гипокальциемия (1,9±0,3 ммоль/л), содержание мочевины и остаточного азота крови составили 10,2±1,2 ммоль/л и 30,2 ±1.1 ммоль/л соответственно. Концентрация С-реактивного белка была повышена до 23,5±0,7 мг/л., а глюкозы - 9,2±0,8. У всех больных в крови и моче уровень амилазы был в пределах нормы. При третьем виде изменений - жировое перерождение было наиболее выражено в поверхностных слоях поджелудочной железы, которое распространялось в глубину по междольковым промежуткам расширяя их и уменьшая площади железистой ткани. Жировые перерождения наблюдались чаще у больных с более длительным процессом со стороны поджелудочной железы на фоне ЖКБ или калькулезного холецистита, а также у лиц с выраженной алкогольной зависимостью. 104 Результаты изучения историй болезней умерших больных, у которых имелось жировое перерождение показали, что при поступлении, они предъявляли жалобы на боль в верхней половине живота опоясывающего характера и на многократную рвоту. Из анамнеза пятеро больных злоупотребляли алкоголем, четверых пациентов в течение последних 10 лет беспокоили боли в правом подреберье. На УЗИ были обнаружены камни в желчном пузыре. От планового оперативного вмешательства больные отказывались. Состояние всех больных при поступлении было расценено как средняя степень тяжести. Объективно во всех случаях отмечались синдром динамической кишечной непроходимости, тахикардия (100—120 ударов в минуту). Ультразвуковое неравномерность ее исследование структуры, при у всех больных компьютерной выявило томографии с контрастным усилением обнаружены гипотенсивные участки плотностью от -100 до – 10 Ед. по Хаунсвилду не накапливающие контрастный препарат . Во всех случаях отмечен умеренный лейкоцитоз в пределах 13,2±1,8×10 9/л с палочкоядерным сдвигом. В 2 случаях отмечено повышение уровня АЛТ (до 112,2 МЕ/л), АСТ (117,2 МЕ/л), а также билирубина за счет прямой и непрямой фракции (до 78 мкмоль/л). У всех больных отмечалась гипокальциемия (2,0±0,3 ммоль/л), содержание мочевины и остаточного азота крови колебались в пределах 9,2±0,7 ммоль/л и 29,2 ±1,2 ммоль/л соответственно. Концентрация С-реактивного белка составила 18,5±1,4 мг/л., а глюкозы - 8,0±1,2. У всех больных в крови и моче уровень амилазы был в пределах нормы. Таким образом, исходя из вышеизложенного можно заключить, что макро- и микроскопические изменения поджелудочной железы при деструктивном или панкреатите характеризовались тотальным распространенным некрозом, жировым перерождением поджелудочной железы и острыми воспалительными изменениями при явлениях локального некроза. 105 Сопоставив клинические данные с макро-, микроскопическими и гистотопографическими изменениями поджелудочной железы можно сделать следующее заключение: - Жировые перерождения наблюдались чаще у больных при более длительном течении патологического процесса со стороны поджелудочной железы на фоне ЖКБ или калькулезного холецистита, а также у лиц с выраженной алкогольной зависимостью; - При панкреонекрозе одинаково часто поражаются как передняя, так и задняя поверхность поджелудочной железы; - При полном и распространенном некрозе клиническая картина более яркая, общее состояние больного тяжелое, отмечаются более интенсивные боли, многократная рвота; - При полном и распространенном некрозе лабораторные изменения более выраженные: высокий лейкоцитоз с палочко-ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, амилаземия, гипокальциемия, повышение уровня билирубина за счет прямой и непрямой фракций, повышение уровня азотистых шлаков (креатинина, азота и мочевины), повышение уровня трансаминаз (АсТ, АлТ). - Сопоставление клинических данных с морфологическими изменениями выявило параллелизм между интенсивностью динамической кишечной непроходимости и тяжестью клинического течения деструктивного панкреатита; - Объективным критерием оценки степени поражения поджелудочной железы при жизни больного служат данные компьютерной томографии с контрастным усилением; - Гипергликемия и повышение уровня С-реактивного свидетельствуют об обширности некроза в поджелудочной железе. 106 белка Глава 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА И ОЗОНОТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ Многолетняя практика экспериментальной биологии и медицины показала, что строение и реактивность нервной, эндокринной, сердечнососудистой систем, органов пищеварения и дыхания собаки на изменения внешней среды и воздействия фармакологических агентов во многом напоминает реактивность человеческого организма (Шалимов А.С., 1989). Поэтому объектом для экспериментального исследования нами выбраны беспородные собаки. Целью наших экспериментальных исследований было обоснование возможности использования малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита. В соответствии с целью и поставленными задачами, экспериментальная часть работы включала: - изучение морфологических изменений деструктивного панкреатита при экспериментальном моделировании; - изучение эффективности традиционной комплексной консервативной терапии; - изучение эффективности внутривенной озонотерапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита; - изучение эффективности малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении деструктивного панкреатита; - изучение постоянного эффективности электрического сочетанного тока и применения внутривенной комплексном лечении деструктивного панкреатита. 107 малых озонотерапии доз в Для достижения экспериментальных поставленных исследований задач (по 10 проведено собак в 5 серий каждой серии). Моделирование деструктивного панкреатита осуществляли каналикулярногипертензионным способом по С.А.Шалимову (1989). После моделирования у всех животных осуществляли оценку общего состояния, изучали активность ферментов поджелудочной железы, состояние процессов свободнорадикального и перекисного окисления клеточных мембран и проводили морфологические, гистологические исследования препаратов поджелудочной железы на 1, 2, 3, 5, 7, 10 и 14-е сутки. Для уточнения роли антиоксидантных факторов в патогенезе острого деструктивного панкреатита были изучены некоторые показатели перекисного окисления липидов (ПОЛ) в ткани поджелудочной железы собак. Состояние ферментативного звена антиоксидантной системы оценивали по степени активности глутатионзависимых ферментов – глутатионредуктазы (ГР) и γ -глутамилтранспептидазы – (γ-ГТП) в ткани поджелудочной железы экспериментальных животных. Животные первой серии, где не проводилось лечение, погибли все на 1-3 сутки с момента моделирования острого деструктивного панкреатита, во второй серии погибли - 6, в третьей серии – 3, в четвертой – 3, в пятой – 2 собаки. Выжившие животные выведены из опыта путем внутриплевральной иньекции 5% раствора гексенала из расчета 1 г на 10 кг массы животного. На вскрытии умерших животных от прогрессирования деструктивного панкреатита в брюшной полости выявлен геморрагический выпот ≈ 300-500 мл. Макроскопически печень была несколько темнее обычной окраски, иногда пестрого характера. Отмечены точечные геморрагические кровоизлияния на серозной оболочке желудка и большом сальнике, почки несколько отечные. При вскрытии плевральных полостей выпота нет, со стороны легких при осмотре изменений не обнаружено. Сердце тусклое, в полостях жидкая кровь. 108 Наиболее выраженные геморрагическое изменения пропитывание носили поджелудочной местный железы характер с - участками переваривания тканей и некрозом в центре. При экспериментальном создании модели деструктивного панкреатита обнаружены поражения различных отделов поджелудочной железы. Из 25 умерших животных от прогрессирования патологического процесса в поджелудочной железе поражение головки и хвостатой части поджелудочной железы обнаружено у – 5 (20%), тела и хвостатой части у – 7 (28%), головки и тела у – 9 (36%), тотальное поражение поджелудочной железы у - 4 (16%) экспериментальных животных (Рисунок 23, 24, 25, 26). Рисунок 23 Поражение головки и хвостатой части поджелудочной железы (Стрелками указаны пораженные участки) Рисунок 24 Поражение тела и хвостатой части поджелудочной железы (Стрелкой указан пораженный участок) 109 Рисунок 25 Тотальное поражение поджелудочной железы. Рисунок 26 Поражение головки и тела поджелудочной железы (Стрелками указаны пораженные участки) 110 4.1. Клинико-биохимическая и морфологическая характеристика экспериментального острого деструктивного панкреатита (1-я серия эксперимента) В первой серии экспериментальных исследований изучена распространенность патологического процесса в поджелудочной железе при моделировании острого деструктивного панкреатита, степень и характер нарушений клинико-лабораторных данных. После создания модели деструктивного панкреатита у экспериментальных животных (10 собак) были ярко выражены симптомы интоксикации: выраженная отмечалась одышка, многократная животные были рвота с примесью адинамичны, к желчи, пище не притрагивались, неадекватно реагировали на внешние раздражители. Из ферментов крови в процессе развития острого панкреатита наиболее выраженные изменения претерпевает амилаза сыворотки крови. Уже через одни сутки активность амилазы увеличивалась в 5 раз с 41,1±3,2 мг/ч до 205,2±20,2 мг/ч, достигая пика к концу 2-х суток заболевания (278,2±22,1 мг/ч). Во все периоды исследования активность амилазы сыворотки крови была выше исходного показателя (исходный показатель 41,1 ± 3,2 мг/ч, через сутки – 205,2 ± 20,2 мг/ч, через 3 суток – 270,1±18,6 мг/ч) (табл. 7). Трипсин сыворотки крови был также повышен (исходный показатель 1,41 ± 0,21 МЕ, через сутки -2,75 ± 0,18 МЕ (р<0,05), через 3 суток - 2,71±0,12 МЕ) (р<0,05). В последующем отмечается снижение ингибитора трипсина. Показатели концентрации липазы и фосфолипазы А характеризуют тяжесть течения деструктивного процесса в поджелудочной железе. Активность их во все периоды исследований были выше исходного показателя. Так, до моделирования острого деструктивного панкреатита активность липазы составляла 1,57±0,22 ед., через сутки с момента развития заболевания 4,29±0,46 ед (р<0,05), а через 3 суток 5,25±0,40 ед., Активность фосфолипазы А исходно составляло - 1,81±0,24 ед., через сутки 4,9±0,65 ед., 111 но более значительное повышение активности фосполипазы А наблюдали через 3 суток 5,7±0,2 ед (р<0,05). Эти данные документируют основную роль фосфолипазы А и липазы в развитии деструктивного процесса в поджелудочной железе. Таблица 7 Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного экспериментального панкреатита Исследуемые показатели Исходные данные 1 Период исследования Сутки 2 Амилаза крови, 41,1±3,2 205,2±20,2 278,2±22,1 мг/ч Трипсин, МЕ 1,41±0,21 2,75±0,18* 2,73±0,14* Ингибитор 458,1±11,2 395,2±15,1 390,2±18,1 трипсина, МЕ Липаза, усл.ед. 1,57±0,22 4,29±0,46* 4,27±0,42 Фосфолипаза А, 1,81±0,24 4,9±0,65 4,8±0,32* ед. *Достоверность различий показателей при р<0,05 3 270,2±18,6 2,71±0,12* 386,2±20,1 5,25±0,40 5,7±0,2* Все животные первой серии, которым не проводили лечение погибли через 1-3 сутки после создания модели заболевания. В ткани поджелудочной железы через одни сутки от момента моделирования деструктивного панкреатита обнаружено нарастание скорости образования продуктов ПОЛ на 10%. Выявлено снижение активности глутатионредуктазы (ГР) в ткани железы, которое на 3-е сутки достигает критического уровня – 62,2±12,3, т.е в 3 раза ниже исходного уровня. При моделировании деструктивного панкреатита выраженные деструктивные изменения поджелудочной железы, клеточных мембран сопровождались повышением активности γ-ГТП в ткани железы уже в первые сутки до 393,2±23,4 ед/ (чмг), а через 3 сутки отмечается 2-х кратное повышение (612,2±18,5). Снижение активности глутатионредуктазы (ГР) и 112 активация γ-ГТП ведут к уменьшению содержания в ткани восстановленного глутатиона и снижению ее антиоксидантных возможностей, в результате чего активируется процесс липопероксидации и накапливаются продукты перекисного окисления. Это в конечном итоге приводит к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудочной железе. Изменения активности глутатионзависимых ферментов крови показаны в таблице 8. Таблица 8 Изменения активности глутатионзависимых ферментов при экспериментальном деструктивном панкреатите (1-я серия исследования) Исследуемые показатели Глутатионредуктаза, мкмоль/(мин-г) γ – глутамилтранспептидаза, ед/(мг-ч) Период исследования Сутки 1-е 2-е 3-е Исходные данные 228,1±17,1 124,2±14,2* 94,2±12,1* 62,2±12,3* 145,1±18,2 393,2±23,4* 464,1±26,1 * 612,2±18,5 * *- Достоверность различий показателей при р<0,05 У животных I серии опыта на секции обнаружен в брюшной полости мутный геморрагический выпот в объеме от 100,0 до 500,0 мл; поджелудочная железа была увеличена в размерах, напряжена, темно-серого цвета с чередованием темно-красных очагов, на отдельных участках была пропитана кровью. В большинстве случаев в теле поджелудочной железы определялись очаги размягчения и стеатонекроза. На поверхности большого сальника и брыжейки тонкой кишки были выявлены множество мелких рассеянных пятен бледно-желтого цвета. При гистологическом исследовании препаратов поджелудочной железы с первых суток эксперимента были обнаружены изменения, характерные для деструктивного панкреатита: структура железы местами стертая, или же неотчетливо определялись бледные, почти полностью лишенные окраски контуры ацинусов и их клеток, на периферии долек отмечались группы сохранившихся дистрофически 113 измененных панкреатоцитов, лейкоцитарная инфильтрация и очаговые кровоизлияния в строме (рис. 27). Основные изменения сосудистой системы железы заключались в полнокровии вен всех калибров, просвет их резко расширен, стенки были отечными, эластическая мембрана набухшая. Рисунок 27 Гибель ацинозных клеток, где можно различить лишь их контуры; в соединительной ткани, расположенной между дольками отек, крупные очаги кровоизлияний. 1-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10 На 3 сутки опыта во многих полях зрения были выявлены значительные очаги некроза окруженные жировой ткани круглоклеточными с геморрагическим воспалительными пропитыванием, инфильтратами и крупноочаговыми кровоизлияниями (рис. 28). Рисунок 28 Очаги стеатонекроза с диффузной лейкоцитарной и геморрагической инфильтрацией. 3-и сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10 114 Таким образом, исходя из полученных данных, в первой серии экспериментальных исследований можно отметить, что введение желчнотрипсиновой смеси в главный проток поджелудочной железы вызывает местные и общие реакции, подобные тем, которые возникают в клинической практике при естественном течении патологического процесса в поджелудочной железе. Через 1 сутки после начала эксперимента клинические, биохимические, морфологические и гистологические изменения при данной модели заболевания свидетельствовали о развитии деструктивного процесса в поджелудочной железе, а прогрессирующий панкреонекроз и интоксикация явились причиной гибели животных (100% случаев) в течение первых 3 дней проведения опыта без лечения. 4.2. Результаты применения традиционной комплексной консервативной терапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (2-я серия эксперимента) Во второй серии эксперимента (10 собак) для лечения острого экспериментального деструктивного панкреатита применяли традиционную комплексную консервативную терапию, которую начинали сразу с момента появления первых признаков заболевания. Лечебный комплекс предназначен для купирования болевого синдрома, снятия спазма сфинктера Одди и сосудов, уменьшения секреторной активности и отека поджелудочной железы, инактивации протеаз и детоксикации. С этой целью проводилась комплексная терапия: 3 раза в сутки внутримышечно анальгин – 2,0 мл 50 % раствора, атропин – 0,25 мл. 0,1 % раствора, но-шпа -2,0 мл., цефазолин 1,0 млн. внутривенно 1 раз в сутки на новокаине 0,25% - 200,0 мл., дисоль 200,0 мл. 2 раза в сутки физиологический раствор 0,9% хлористого натрия по 400,0 115 мл + квамател 40,0мг, глюкоза 5% - 400,0 + витамин С 5,0 мл, гордокс по 20 000 ЕД. Перед началом лечения у всех животных исследованы биохимические показатели крови, которые свидетельствовали о развитии у них острого деструктивного панкреатита. После подключения консервативной терапии клинические симптомы интоксикации менее выраженными. Животные были более активны, адекватно реагировали на внешние раздражители, наблюдалась лишь однократная рвота, которая повторялась на 2-е, 3-и сутки после приема воды. Динамика биохимических показателей крови животных с острым экспериментальным традиционной деструктивным консервативной панкреатитом терапией представлена при в лечении таблице 9. Активность амилазы, трипсина, липазы и фосфолипазы А крови животных оставалась повышенной вплоть до завершения эксперимента. Активность ингибитора трипсина на 14 сутки оставалась низкой (429,2±9,1 МЕ) по сравнению с исходными данными (458,1±11,2 МЕ). Клинические симптомы интоксикации животных этой серии в сравнении с предыдущей (I группой) были менее выражены, при проведении эксперимента 6 собак (60%) из 10 погибли в течение первой недели. В процессе исследования ферментов в данной группе отмечалось недостоверное снижение активности амилазы, во все периоды эксперимента активность глутатионредуктазы (ГР) была сниженной, тогда как активность γ-ГТП была повышенной (таблица 10). На секции погибших животных II группы поджелудочная железа была увеличена в размерах, умеренно плотновата, местами с участками размягчений и жирового некроза, на значительном протяжении с поверхности разреза определялись очаги темно-красного цвета. При гистологическом исследовании были выявлены обширные очаги фокального и тотального некроза ацинусов (рис. 29). В очагах некроза и вокруг сохранившихся ацинусов обнаруживались лейкоцитарные инфильтраты. 116 На 5 сутки в очагах некроза наблюдалось появление вытянутых соединительнотканных клеток, группы этих клеток в виде тяжей проникали в зону мертвой ткани и данная фибропластическая реакция достигала своей выраженности к 7-10 дню (рис. 30). Рисунок 29 Некроз железистой ткани с гнойным расплавлением железы. Среди мертвой ткани сохранившиеся участки железы в виде островков. Окраска гематоксилинэозином. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10 Таким образом, традиционная консервативная терапия при остром экспериментальном деструктивном панкреатите приводит к снижению активности протеолитических и липолитических ферментов поджелудочной железы и уменьшению интоксикации, что способствует выживанию в 4 случаях из 10 (40%). Однако традиционная терапия не оказывает должного влияния на процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран и антиоксидантную обеспеченность крови и поджелудочной железы, а также не угнетает синтез панкреатических ферментов. В результате деструктивный процесс в поджелудочной желез прогрессирует, что явилось причиной гибели животных в 60% случаев. 117 Таблица 9 Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита традиционной комплексной консервативной терапией Исследуемый показатель Исходные данные После начала лечения До начала лечения 1 3 Сутки 5 7 10 14 Амилаза крови, мг/ч 41,1±3,2 223,6±12,4* 205,2±15,1 * 196,2±14,1 * 98,2±11,3* 62,2±8,5* 57,2±5,2* 51,2±3,2* Трипсин, МЕ 1,41±0,21 2,25±0,3* 2,12±0,1* 1,81±0,2 1,69±0,2 1,71±0,3 1,66±0,1 1,61±0,14 Ингибитор трипсина, МЕ 458,1±11,2 392,3±11,4 397,2±15,2 402,2±14,1 391,2±18,1 402,2±15,2 406,2±14,3 429,2±9,1 Липаза, усл.ед. 1,57±0,22 4,32±0,5 4,18±0,3 3,52±0,2* 2,20±0,18 2,30±0,1 1,79±0,2 1,72±0,3 Фосфолипаза А, ед. 1,81±0,24 4,9±0,2 4,8±0,35 4,0±0,33 3,1±0,3 3,3±0,5 2,3±0,4 1,94±0,6 *- достоверность различий показателей при р<0,05 118 Таблица 10 Изменение активности глутатионзависимых ферментов при экспериментальном деструктивном панкреатите (2-серия исследования) Исследуем ые показатели ГР, мкмоль/ (мин-г) γ –ГТП, ед/(мг-ч) Исходные данные После начала лечения Сутки До начала лечения 1 3 5 7 10 14 228,1±17,1 143,2±16,3 * 124,2 106,2 119,2 162,2 90,1± 92,2± ±14,1 ±12,2 ±10,1 ±11,2 5,1* 4,1* * * * * 145,1±18,2 381,3±15,5 * 393,2 412,2 280,2 226,2 219,2 196,2 ±23,4 ±16,2 ±14,2 ±3,2* ±4,1* ±3,1* * * * *Достоверность различий показателей при р<0,05 Рисунок 30 Появление вытянутых соединительнотканных клеток в зоне некроза. 7-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10 119 4.3. Результаты применения постоянного электрического тока при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (3-я серия эксперимента) В III серии опыта (10 собак), нами проведено изучение эффективности лечения экспериментального острого деструктивного панкреатита при применении малых доз ПЭТ. Для индукции тока применен аппарат гальванизации «Поток 1», силой 20-25 мкА, плотностью 0,05-0,1 мА/ см. В качестве электродов нами использованы пластины из фольги. Положительный электрод постоянного электрического тока устанавливали на всю проекцию поджелудочной железы в эпигастральной области, а отрицательный электрод на спине. Постоянный электрический ток применяли ежедневно по 8-10 часов. В III серии экспериментальных исследований, как и в I и II сериях, после создания модели деструктивного панкреатита у животных повышалась активность ферментов поджелудочной железы, изменялась активность глутатионзависимых ферментов, которые соответствовали клинике деструктивного панкреатита. Симптомы интоксикации у животных этой группы на фоне проводимой терапии значительно уменьшались: рвоты практически не было, на вторые сутки они становились активнее, у них появлялся аппетит. Динамика биохимических показателей крови животных, в комплексе лечения которых использовали малые дозы ПЭТ представлены в таблице 11 и на рисунках 31,32. После использования малых доз ПЭТ к концу третьих суток отмечали снижение показателей фосфолипазы А от 4,2±0,3 ед. до 3,9±0,2 ед. и их нормализацию – через семь суток от начала лечения (1,82±0,1 ед.), в дальнейшем активность фосфолипазы А не менялась, оставаясь на уровне исходных показателей. Концентрация активности и уменьшение ферментов поджелудочной железы в динамике проведения опыта была неодинаковой, 120 4,5 4 3,5 3 2,5 Трипсин,МЕД Липаза,усл.ед. 2 Фосфолипаза А,ед 1,5 1 0,5 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 31 Динамика активности трипсина, липазы и фосфолипазы А при лечении экспериментального деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ 500 450 400 350 300 Амилаза крови,мг/ч 250 Ингибитор трипсина,МЕД 200 150 100 50 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 32 Динамика активности амилазы и ингибитора трипсина при лечении деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ 121 Таблица 11 Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ Исследуемый показатель Исходные данные После начала лечения До начала лечения 1 Амилаза крови, мг/ч Трипсин, МЕ 41,1±3,2 1,41±0,21 3 Сутки 5 223,6±12,4* 207,1±19,5* 153,2±10,4* 81,3±10,3* 2,25±0,3* Ингибитор трипсина, МЕ 458,1±11,2 392,3±11,4* 2,12±0,3 1,91±0,2* 416,2±11,4 411,2±14,1 1,51±0,2 7 10 55,2±4,2* 48,2±3,3* 44,1±2,7* 1,46±0,2 1,42±0,2 1,41±0,2 440,2±8,3 448,1±9,4 436,1±12,2 445,1±10,4 14 Липаза, усл.ед. 1,57±0,22 4,32±0,5* 4,26±0,1 3,72±0,1* 1,8±0,1 1,59±0,1 1,53±0,1 1,57±0,1 Фосфолипаза А, ед. 1,81±0,24 4,9±0,2* 4,2±0,3 3,9±0,2* 2,15±0,2 1,82±0,1 1,81±0,2 1,81±0,2 *- достоверность различий показателей р<0,05 122 так активность липазы от начала лечения снижалась на 3 сутки до 3,72±0,1усл.ед., активность трипсина снизилась незначительно и остается повышенной к концу 5 суток еще в пределах 1,51±0,2 МЕ., только к 10 суткам наблюдалась нормализация (1,42±0,2 МЕ.). Активность амилазы – снижалась начиная с третьих суткок (153,2±10,4 мг/час) и постепенно приближалась к исходным данным к концу эксперимента на 14 сутки (44,1±2,7 мг/час). Анализ биохимических данных показывает, что при лечении острого деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ происходит достоверное снижение фосфолипазы А, липазы - на 3 сутки от начала лечения, нормализация активности трипсина происходили лишь на 7 сутки от начала лечения, а активность амилазы оставалась повышенной вплоть до окончания эксперимента. Динамика показателей глутатионзависимых ферментов представлена в таблице 12. Таблица 12 Изменения активности глутатионзависимых ферментов при экспериментальном деструктивном панкреатите (3-серия исследования) Исследуе мый показате ль ГР, мкмоль/ (мин-г) γ–ГТП, ед/(мг-ч) Исход ные данны е После начала лечения До начала лечени я 1 3 5 7 10 228,1± 17,1 143,2± 16,3* 122,2± 15,2* 145,2± 6,3* 193,2± 5,7* 211,2± 11,2* 216,2± 15,2* 223,2± 13,1* 145,1± 18,2 381,3± 15,5* 391,2± 21,2* 334,2± 13,8* 210,2± 11,8* 194,1± 8,4* 186,1± 16,7* 165,2± 5,1* Сутки 14 *достоверность различий показателей при р<0,05 Как видно из данной таблицы, малые дозы ПЭТ способствовали повышению активности глутатионредуктазы начиная с 3-х суток после начала лечения до 145,2±6,3 и приближалась к норме на 10 сутки, т.е. 123 216,2±15,2 и уменьшению активности γ -глутамилтранспептидазы от 391,2±21,2 ед/мг-ч до 165,2±5,1ед/мг-ч к 14 суткам. На секции в данной группе животных к концу опыта в брюшной полости было небольшое количество выпота, поджелудочная железа плотная, на всем протяжении была серого цвета. При гистологическом исследовании в первые сутки отмечалась деструкция ткани с лейкоцитарной инфильтрацией, на 5-6 сутки после лечения в очагах некрозов обнаруживались фибробласты, которые постепенно к 10 дню опыта формировали вокруг очагов некроза соединительнотканную капсулу, при этом сохранившиеся ацинозные клетки, расположенные на границе с мертвой тканью разрастались в виде тяжей в зону мертвой ткани (рис. 33). Таким образом, происходило фиброзное замещение или организация очагов некроза железистой ткани и инкапсуляция погибшей жировой клетчатки. Рисунок 33 Разрастание соединительной ткани, волокна в виде тяжей проникают между ацинусами и их замуровывают. 10-е сутки. Окраска гематоксилинэозином. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10. 124 При использовании малых доз ПЭТ летальность в этой серии опыта составила - 30% (из 10 собак в первые сутки погибли 3). 4.4. Результаты применения озонотерапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (4-я серия эксперимента) В IV серии эксперимента (10 собак), в лечении деструктивного панкреатита нами была использована внутривенная озонотерапия, для чего проводили насыщение стерильного изотонического раствора хлорида натрия озоно-кислородной смесью при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор вводили внутривенно со скоростью 80 капель в минуту. Объем внутривенной инфузии озонированного физиологического раствора не превышал 400 мл/сут. Перед и после введения озонированного физиологического раствора у всех животных исследовали биохимические показатели крови (табл.13, рис.34, 35). Амилолитическая активность крови достоверно снижалась на 3 сутки до 157,1±12,3 мг/ч и постепенно приближалась к исходным данным на 14 сутки (46,2±2,5 мг/ч). Активность трипсина к концу эксперимента достигла исходного уровня (1,41±0,1 МЕ). Ингибитор трипсина на 1 сутки был снижен (396,2±12,1 МЕ), а затем на 14 сутки наблюдалось недостоверное повышение до 458,2±8,1 МЕ. Показатель фосфолипазы А уже на 7 сутки достигала исходного уровня (1,86±0,1 МЕ) и до конца эксперимента оставался на таком же уровне. Активность липазы снижалась, начиная с 3 суток от начала лечения от 4,31±0,2 усл.ед., до 3,60±0,1 усл.ед. Анализ биохимических данных показывает, что при лечении острого деструктивного панкреатита с применением внутривенной озонотерапии происходит достоверное снижение фосфолипазы А на 3 сутки от начала лечения, липазы - на 2 сутки; и наоборот, за весь период исследования до 125 окончания эксперимента наблюдалось постепенное повышение уровня ингибитора трипсина, активности амилазы. 5 4,5 4 3,5 3 Трипсин,МЕД 2,5 Липаза,усл.ед. 2 Фосфолипаза А,ед 1,5 1 0,5 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 34 Динамика активности трипсина, липазы и фосфолипазы А при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией 500 450 400 350 300 250 Амилаза крови,мг/ч 200 Ингибитор трипсина,МЕД 150 100 50 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 35 Динамика активности амилазы и ингибитора трипсина при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией 126 Таблица 13 Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией Исследуемый показатель Исходные данные После начала лечения До начала лечения 1 Амилаза крови, мг/ч Трипсин, МЕ Ингибитор трипсина, МЕ Липаза, усл.ед. Фосфолипаза А, ед. 41,1±3,2 1,41±0,21 3 Сутки 5 223,6±12,4* 205,2±20,1* 157,1±12,3* 84,3±11,1* 2,25±0,3* 458,1±11,2 392,3±11,4* 2,45±0,2 2,34±0,1* 396,2±12,1 401,2±15,4 1,53±0,1 7 10 14 58,1±5,1* 52,1±4,2* 46,2±2,5* 1,49±0,2 1,43±0,1 1,41±0,1 418,1±13,1 445,3±10,4 456,5±9,1 458,2±8,1 1,57±0,22 4,32±0,5* 4,31±0,2 3,60±0,1* 2,2±0,1 1,59±0,1* 1,57±0,1 1,57±0,1 1,81±0,24 4,9±0,2* 4,73±0,2 3,9±0,3 2,55±0,1 1,86±0,1* 1,82±0,2 1,81±0,3 *достоверность различий показателей при р<0,05 127 Как видно из таблицы 14, применение в комплексе лечения озонотерапии приводило к увеличению активности глутатионредуктазы, которая была снижена в первые сутки почти в 2 раза, уменьшению активности γ глутамилтранспептидазы в 2,6 раза (в сравнении с данными первых суток), что способствовали увеличению содержания в ткани поджелудочной железы восстановленного глутатиона и повышению ее антиоксидантных возможностей. На секции (10-е сутки) в брюшной полости определяли небольшой спаечный процесс, выпота не было, поджелудочная железа уплотнена, на всем протяжении была серого цвета. При гистологическом исследовании во многих полях зрения обнаружены разрастания рыхлой волокнистой соединительной ткани с выраженным фиброзом ткани железы (рис. 36), формирование значительных очагов перидуктального и периваскулярного склероза с их деформацией. Среди фиброзной ткани встречались сохранившиеся ацинозные клетки больших размеров, просветы их были расширенными, встречались также регенераты в виде мелких канальцев или выводных протоков, выстланных кубическим эпителием. Таблица 14 Изменения активности глутатионзависимых ферментов при экспериментальном деструктивном панкреатите (4-серия исследования) Исслед Исходн До После начала лечения уемый ые начала Сутки показат данные лечени 1 3 5 7 10 ель я ГР, мкмоль 228,1± 143,2± 124,2± 147,2± 197,2± 209,2± 218± / (мин17,1 16,3 14,1* 6,2* 5,2* 11,4* 14,5* г) γ–ГТП, 145,1±1 381,3±1 393,2± 336,2± 213,2± 198,2± 182,2± ед/ (мг8,2 5,5 23,2* 15,2* 12,3* 9,2* 18,4* ч) *Достоверность различий показателей при р <0,05 128 14 221,2± 12,4* 167,2± 5,4* Рисунок 36 Разрастание рыхлой соединительной ткани (10-е сутки). Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10. На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости также выявлен спаечный процесс, поджелудочная Микроскопически во железа многих была участках незначительно паренхимы и уплотнена. междольковых пространствах железы отмечались обширные поля соединительной ткани вокруг сосудов и протоков (рис. 37). Рисунок 37 Обширные поля соединительной ткани вокруг сосудов и протоков. (14-е сутки). Окраска гематоксилинэозином. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10. 129 4.5. Результаты сочетанного применения малых доз ПЭТ и озонотерапии при экспериментальном остром деструктивном панкреатите (5-я серия эксперимента) В пятой серии экспериментальных исследований (10 собак), где проводилось изучение результатов лечения острого деструктивного панкреатита при сочетанном применении озонированного физиологического раствора и малых доз ПЭТ. Динамика изменений биохимических показателей крови показана в таблице 15. Показатели активности амилазы крови уменьшались уже на 3 сутки в 2 раза с 205,2±20,5 мг/ч (1 сутки) до 98,1±10,4 мг/ч и на 14 сутки достигли исходных величин (42,3±4,2 мг/ч). Активность трипсина крови снизилась на 5 сутки в 2 раза и приблизилась к исходным показателям на 7-е сутки (1,41±0,1 МЕ). Состояние животных этой группы в динамике улучшалось. На вторые сутки собаки пили воду, возрастала двигательная активность, постепенно начали вести прежний образ жизни. Активность ингибитора трипсина в первые сутки снизилась до 398,2±15,3 МЕ, а затем к концу эксперимента достигла исходного уровня (рис.38, 39). Показатели активности фосфолипазы А и липазы к концу первых суток повысились до 4,72±0,2 ед. и 4,51±0,2 усл.ед. соответственно и к концу эксперимента на 14 – сутки было достоверное снижение этих показателей. Следовательно, в этой серии опытов отмечалось стойкое и достоверное снижение ферментативной активности крови. При изучений динамики показателей перекисного окисления липидов выявлено, что активность глутатионредуктазы ткани поджелудочной железы при комплексном лечении острого панкреатита у экспериментальных животных этой группы на 3-е сутки возрастала с 124,2±14,2 мин-г до 156,1±5,3, а активность глутамилтранспептидазы снизилась с 393,2±23,2 до 307,0±14,4 мг/ч. В дальнейшем показатели глутаминзависимых ферментов стабилизировались, приближаясь к исходным данным на 10 сутки (таблица 16). 130 Таблица 15 Динамика биохимических показателей крови животных при лечении деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией и малыми дозами ПЭТ Исследуемый показатель Исходные данные После начала лечения До начала лечения 1 3 Сутки 5 7 10 14 49,3±7,1* 55,2±6,4* 48,1±4,2* 42,3±4,2* 1,49±0,1 1,41±0,1 1,41±0,1 1,41±0,1 Амилаза крови, мг/ч 41,1±3,2 Трипсин, МЕ 1,41±0,21 Ингибитор трипсина, МЕ 458,1±11,2 392,3±11,4 Липаза, усл.ед. 1,57±0,22 4,32±0,5 4,51±0,2 3,49±0,1 1,52±0,12 1,54±0,1 1,49±0,1 1,57±0,12 Фосфолипаза А, ед. 1,81±0,24 4,9±0,2 4,72±0,2 3,83±0,1 1,88±0,15 1,80±0,1 1,81±0,2 1,82±0,1 223,6±12,4 205,2±20,5* 98,1±10,4* 2,25±0,3 2,47±0,2 398,2±15,3 2,36±0,12 412,1±16,4 456,3±14,2 458,2±12,3 458,5±12,1 *достоверность различий показателей при р<0,05 131 458,2±11,0 5 4,5 4 3,5 3 Трипсин,МЕД 2,5 Липаза,усл.ед. 2 Фосфолипаза А,ед 1,5 1 0,5 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 38 Динамика активности трипсина, липазы и фосфолипазы А при сочетанном применении озонотерапии и малых доз ПЭТ 500 450 400 350 300 250 Амилаза крови,мг/ч 200 Ингибитор трипсина,МЕД 150 100 50 0 1 сутки 2 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 14 сутки Рисунок 39 Динамика активности амилазы и ингибитора трипсина при сочетанном применении озонотерапии и малых доз ПЭТ 132 Таблица 16 Изменение активности глутатионзависимых ферментов крови при экспериментальном деструктивном панкреатите (5-серия исследования) Исследуемый показатель Исходные данные До начала лечени я После начала лечения Сутки 1 3 5 7 10 14 ГР, мкмоль 228,1± 143,2± 124,2±1 156,1±5 203,2±4 212,1± 228,5±1 228,2±1 / 17,1 16,3 4,2* ,3* ,7* 9,6* 4,4* 1,7* (мин-г) γ – ГТП, 145,1± 381,3± 393,2±2 307,0±1 205,2±1 194,3± 152,2±1 145,1±6 ед/(мг18,2 15,5 3,2* 4,4* 1,5* 8,5* 2,4* ,1* ч) *достоверность различий показателей при р<0,05 Выжившие животные (8 собак) были выведены из опыта на 10-е и 14-е сутки с момента начала лечения для изучения макро - и микроскопических изменений в поджелудочной железе и брюшной полости. На секции экспериментальных животных (10-е сутки) в брюшной полости выявлен умеренный спаечный процесс, выпот не обнаружен, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании структура ацинусов была сохранена, определялись обширные поля волокнистой соединительной ткани с формированием мелких новообразованных сосудов – грануляционная ткань, что документирует регенераторные возможности органа (рис. 40). На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости выпот не обнаружен, были сохранены очаги спаечного процесса, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании выявлен обширный междольковый склероз поджелудочной железы с некоторым уменьшением паренхимы органа, но структура большинства ацинусов сохранена (рис. 41). Среди огрубивших волокон отмечались деформированные эластического каркаса крупных сосудов и выводных протоков. 133 остатки Рисунок 40 Появление грануляционной ткани, 10-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение: х180 ок.х18, об.х10 Рисунок 41 Междольковый склероз поджелудочной железы с явлениями грануляции, 14-е сутки. Окраска ГЭ. Микрофотография. Увеличение х180: ок.х18, об.х10 134 Таким образом, результаты проведенных исследований показали, что сочетанное применение внутривенной озонотерапии и малых доз ПЭТ в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита способствует активации процессов регенерации в виде формирования грануляционной ткани, склероза стромы с сохранением структур ацинуса, уменьшению площади воспалительного процесса в органе. 4.6. Сопоставительный анализ результатов экспериментальных исследований Во всех 5 сериях экспериментальных исследований выявлено, что при остром деструктивном панкреатите наиболее выраженные изменения претерпевает амилаза сыворотки крови. Уже через сутки активность амилазы увеличивается в 5 раз, достигая пика к концу 2-х суток заболевания. Также отмечается повышение уровня трипсина крови (через 3 суток - 2,71±0,12 МЕ). Активность липазы и фосфолипазы А во все периоды исследований была выше исходного показателя, но более значительно повышается активность фосфолипазы А (исходный показатель 1,81±0,24 ед., через 3 суток 4,7±0,2 ед.). Полученные данные показывают значительную роль фосфолипазы А и липазы в развитии деструктивного процесса в поджелудочной железе. В ткани поджелудочной железы через сутки с момента моделирования деструктивного панкреатита обнаружено нарастание скорости образования продуктов перекисного окисления, снижение активности ГР в ткани поджелудочной железы, которое на 3-е сутки достигает критического уровня (в 3 раза ниже исходного уровня), происходит повышение активности γ-ГТП в ткани железы уже в первые сутки после воспроизведения заболевания до 393,2±23,4 ед/мг-ч, до операции составившего 145,1±18,2 ед/мг-ч. Снижение активности ГР и активация γ-ГТП ведут к уменьшению содержания в ткани восстановленного глутатиона и снижению ее антиоксидантных возможностей, в результате чего активируется процесс перекисеобразования и накапливаются продукты 135 перекисного окисления. Это приводит к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудочной железе. Макроскопически у всех экспериментальных животных (собак) в брюшной полости определялся геморрагический выпот, поджелудочная железа была увеличена в размерах, определялись очаги размягчения и участки стеатонекроза. При гистологическом исследовании на 3 сутки опыта во многих полях зрения были выявлены геморрагической значительные очаги инфильтрацией, некроза окруженные жировой ткани с круглоклеточными воспалительными инфильтратами и крупноочаговыми кровоизлияниями. Во второй серии эксперимента на фоне проводимого лечения активность амилазы, трипсина, липазы и фосфолипазы А снижались незначительно и медленными темпами, так амилаза в первые сутки – 205,2±15,1мг/ч на 14 сутки – 51,2±3,2 мг/ч, трипсин 2,12±0,1 МЕ и 1,61±0,14 МЕ, липаза 4,18±0,3 усл.ед. и 1,72±0,3 усл.ед., фосфолипаза 4,8±0,35 ед. и 1,94±0,6 ед., соответственно. Аналогичным образом изменялись и показатели активности глутатионзависимых ферментов (ГР на 1 сутки 124,2±14,1 мкмоль/(мин-г), на 14 сутки 162,2±11,2 мкмоль/(мин-г), γ-ГТП на 1 сутки 393,2±23,4 ед/(мг-ч), на 14 сутки 196,2±3,1 ед/(мг-ч). Полученные данные указывает на низкую эффективность комплексной консервативной терапии. В третьей серии эксперимента с применением ПЭТ после моделирования панкреатита у животных повышалась активность ферментов поджелудочной железе, изменялась активность глутатионзависимых ферментов, как и в первых двух сериях. Анализ биохимических данных показал, что по сравнению с предыдущей группой при лечении деструктивного панкреатита малыми дозами ПЭТ происходит достоверное снижение фосфолипазы А и липазы на 3 сутки от начала лечения. Даже на 5-е сутки от начала лечения происходит угнетение активности ингибитора трипсина (436,1±12,2 МЕ), активность амилазы остается повышенной вплоть до окончания эксперимента. Малые дозы ПЭТ способствуют повышению активности ГР (в первые сутки – 122,2±15,2 мкмоль/мин) до 223,2±13,1 мкмоль/мин на 14 136 сутки эксперимента и уменьшению активности γ-ГТП (в первые сутки – 391,2±21,2 ед/мг-ч) до 165,2±5,1ед/мг-ч. В четвертой серии эксперимента активность амилазы и трипсина приближалась к исходным данным на 14 сутки (46,2±2,5 мг/ч и 1,41±0,1 МЕ соответственно). Показатель фосфолипазы А достоверно начал снижаться на 3 сутки после воспроизведения (3,9±0,3МЕ), достигнув исходного уровня на 7-10-е сутки и к концу эксперимента оставался на таком же уровне. Активность липазы снизилась на 3 сутки от начала лечения 3,60±0,1 усл.ед. и достигла исходного уровня на 10-14 сутки. При лечении острого деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией происходит достоверное снижение фосфолипазы А, липазы на 7 сутки от начала лечения, ингибитор трипсина за весь период постепенно повышался и достиг исходного уровня на 14-е сутки, активность амилазы была повышена вплоть до окончания эксперимента. Применение в комплексе лечения озонотерапии приводит к увеличению активности ГР почти в 2 раза, уменьшению активности γ-ГТП в 2,6 раза, что способствует увеличению содержания в ткани восстановленного глутатиона и повышению ее антиоксидантных возможностей. При проведении секций данного опыта по сравнению с первой секцией в брюшной полости определен небольшой спаечный процесс, выпота не было, поджелудочная железа уплотнена. При гистологическом исследовании во многих полях зрения обнаружены разрастания рыхлой волокнистой соединительной ткани, формирование значительных очагов перидуктального склероза с перестройкой органа. В пятой серии экспериментальных исследований, по сравнению с II, III и IV сериями, показатели активности амилазы крови уменьшились уже на 3 сутки в 2 раза (с 205,2±20,5 мг/ч до 98,1±10,4 мг/ч) и на 14 сутки достигли исходных величин (42,3±4,2 мг/ч). В этой же серии эксперимента активность трипсина крови снизилась на 5 сутки в 2 раза и приблизилась к исходным показателям на 7-е сутки. Активность ингибитора трипсина, фосфолипазы А 137 и липазы к концу эксперимента достигли исходного уровня. Активность ГР ткани поджелудочной железы этой группы на 3-е сутки возрастала до 156,1±5,3 мин-г при значительном снижении активности - глутамилтранспептидазы с 393,2±23,2 мг/ч до 205,2±11,5 мг/ч к 5-м суткам. В дальнейшем показатели глутаминзависимых ферментов стабилизировались и на 10-е сутки не отличались от исходных данных, тогда как в II, III и IV сериях эти показатели достигли исходного уровня лишь к концу эксперимента на 14 сутки. На секции экспериментальных животных данной группы в брюшной полости умеренный спаечный процесс, выпот не обнаружен, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании отмечались обширные поля волокнистой соединительной ткани с формированием множественных мелких новообразованных сосудов – грануляционная ткань, что документирует регенераторные возможности органа, структура ацинусов сохранена. На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости сохранены очаги спаечного процесса, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета; выпот не обнаружен. При гистологическом исследовании: обширный междольковый склероз поджелудочной железы с некоторым уменьшением паренхимы органа, но структура большинства ацинусов сохранена. В первой серии экспериментов летальность составил 100%, во второй – 60%, в третьей – 30%, в четвертой – 30%, в пятой – 20% (Рис. 42). Таким образом, при моделировании панкреатита в эксперименте у собак деструктивный процесс в поджелудочной железе развивается через сутки, а прогрессирующий панкреонекроз и интоксикация без лечения приводит к гибели животных через 1-3 суток. Проведенные экспериментальные исследования показали, что при использовании внутривенной в комплексе озонотерапии лечения и малых 138 деструктивного доз ПЭТ быстро панкреатита и полно корригируются биохимические нарушения, улучшается клиническое течение заболевания, что приводит к снижению летальности до 20%. Рисунок 42 Летальность в пяти экспериментальных сериях Резюме Как представлено, во всех 5 сериях экспериментов введение желчнотрипсиновой смеси приводит к быстрому развитию острого прогрессирующего деструктивного панкреатита, что обусловливает развитие панкреатогенной токсической недостаточности внутренних органов, панкреатогенного шока и гибели животных в течение первых трех суток без лечения. Морфологически выраженными деструктивный экссудативными панкреатит явлениями с характеризуется развитием обширных плазморрагий и геморрагий (по типу имбибиции), затем в процесс вовлекаются ацинусы, отмечаются дистрофически-некротические изменения ацинарных клеток, появляются умеренно выраженная стромальная и 139 паренхиматозная мононуклеарная инфильтрация. Некротические изменения развиваются, прежде всего, на периферии, в области концевых протоков, нарастание деструктивных изменений в поджелудочной железе идет от периферии к центру. Наиболее часто (36%) патологическим процессом поражаются головка и тело поджелудочной железы. Сравнительный анализ биохимических показателей крови, показателей перекисного окисления липидов в тканях поджелудочной железы и результатов морфологического исследования препаратов собак в 5 сериях экспериментального исследования показал, что наиболее выраженная положительная динамика отмечается при использовании в комплексном лечении малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии. Одним из основных эффектов сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии является предотвращение развития необратимых изменений в поджелудочной железе в условиях моделированного острого деструктивного панкреатита, что в конечном итоге, приводит к снижению летальных исходов до 20%. 140 Глава 5. ЛЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА Лечение деструктивных форм острого панкреатита остается наиболее сложной и трудоемкой проблемой ургентной хирургии. Несмотря на стремление к консервативному разрешению деструктивного процесса в поджелудочной железе у 15-20% больных острым панкреатитом возникает необходимость хирургического вмешательства. Установление показаний к хирургическому лечению до сих пор остается сложной и до конца не разрешенной проблемой. Лечение острого деструктивного панкреатита должно начинаться с комплексной патогенетической терапии, направленной на подавление секреции активных ферментов поджелудочной железы, купирование синдрома токсемии, профилактики вторичной инфекции и посиндромное лечение органных дисфункций. Однако, отсутствие эффекта от консервативной терапии острого деструктивного панкреатита заставляет прибегать к поиску новых, патогенетически обоснованных методов лечения. В последнее время наибольшее распространение получила активновыжидательная тактика, которая предусматривает максимальное сокращение показаний к ранним хирургическим вмешательствам. Ранние оперативные вмешательства направлены оментобурсита, на на ликвидацию разлитого перитонита и уменьшение отечно-воспалительных изменений в забрюшинной клетчатке вокруг поджелудочной железы, а также самой железе, на снятие гипертензии в желчевыводящих путях и панкреатических протоках (Прудков М.И., Совцов С.А., 2002; Толстой А.Д., с соавт., 2003; Благовестнов Д.А., 2006 ). Однако, ранние лапаротомии, выполненные до формирования некротических очагов в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке способствуют инфицированию брюшной полости и забрюшинной клетчатки 141 (Гальперин Э.И., с соавт., 2001; Корымасов Е.А., 2002; Кригер А.Г., с соавт., 2004; Коромыслов Е.А., Горбунов Ю.В., 2005; Cogliandolo A., et al., 2005; Shelat V.G, Diddapur RK., 2007; Pfrimmer M., 2008 ). Поэтому, в настоящее время принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом основаны на дифференцированном подходе к выбору оперативных вмешательств в зависимости от фазы развития заболевания, клинико-морфологической его формы, степени тяжести состояния больного и сроков заболевания. По международной классификации (Атланта, 1992 г.) в данной главе результаты лечения больных со стерильным и инфицированным панкреонекрозом нами рассмотрены по отдельности. 5.1 Результаты лечения больных со стерильным панкреонекрозом Результаты использовании экспериментальных в комплексе исследований лечения показали, деструктивного что при панкреатита внутривенной озонотерапии и малых доз ПЭТ быстро корригируются биохимические нарушения, улучшается клиническое течение заболевания, что приводит к снижению летальности. Это явилось обоснованием для проведения клинических исследований. Тактика лечения больных со стерильным панкреонекрозом зависила от клинических, лабораторных и инструментальных данных. На стадии развития стерильного панкреонекроза применяли консервативное лечение, а при прогрессировании патологического процесса, т.е. при возникновении ферментативного перитонита проводилось оперативное вмешательство. Объем операции заключался в видеолапароскопической санацией с дренированием брюшной полости и сальниковой сумки. Деструктивная форма острого панкреатита в виде стерильного панкреонекроза диагностирована у 89 (32%) пациентов. Возраст больных были от 18 до 72 лет, в среднем 48,2 ±3,6 лет. Женщин – 39 (34,7%), мужчин – 50 (65,3%). Диагноз стерильного панкреонекроза и его осложнений определялся по данным анамнеза, объективных обследований, клинико142 лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной определении вида панкреонекроза использована томографии. При международная классификация острого панкреатита (Атланта, 1992 г.). Больные были разделены на 2 группы: Первая группа (контрольная группа) 55 больных со стерильным панкреонекрозом, проходивших лечение в хирургических отделениях г. Актобе (1997-2007 г.г.), где проводилось традиционное лечение. Вторая группа (основная группа) - 34 больных (20072013гг.), которым в комплексном лечении наряду с медикаментозной терапией использовали внутривенную озонотерапию и малые дозы ПЭТ. Всем 89 больным после госпитализации и постановки диагноза назначали комплексную базисную консервативную терапию. Основой медикаментозной терапии была антиферментная, цитостатическая, антибактериальная терапия с массивной инфузионной терапией, форсированным диурезом. Базисная терапия стерильного панкреонекроза включала следующие мероприятия: С целью создания функционального покоя поджелудочной железе на 3-4 суток прекращали кормление больных, назначали внутривенное введение 10% раствора альбумина по 200 - 300 мл, аминокислотных смесей по 400 500 мл, 20% раствора глюкозы с инсулином по 800 мл, 0,25% раствора новокаина гидрохлорида по 200 мл. В течение 2-3 суток на переднюю брюшную стенку укладывали холод. С помощью назогастрального зонда эвакуировали застойное содержимое из желудка и двенадцатиперстной кишки. С целью снижения активности поджелудочной железы назначались ингибиторы протонной помпы, оказывающие мощное тормозящее действие на секрецию соляной кислоты, которая является мощным физиологическим стимулятором работы поджелудочной железы. Применялись такие препараты, как ланзал (ланзопразол), омез (омепразол), лосек. Ланзал назначали в дозе 20 мг 2 раза в день в составе комплексной терапии. Применение блокаторов протонной помпы в ряде случаев позволило 143 избежать назначения каких-либо других ингибиторов желудочной секреции, в том числе и синтетических аналогов соматостатина. Назначали ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, трасилол), блокаторы панкреатического биосинтеза (циклофосфан, 5-фторурацил), сандостатин (модустатин, стиламин). Контрикал вводили по 40 - 50 тыс. ед. 2 раза в сутки, или гордокс по 200 - 400 тыс. ед. 2 раза в сутки, продолжительность — в среднем 4,8 дня (от 3 до 6 дней), циклофосфан по 200 мг один раз в сутки, средняя лечебная доза составила 640,0+50,0 мг или 5-фторурацил по 250 мг один раз в сутки, средняя лечебная доза - 780,0±20,0 мг; продолжительность в среднем 3,2 дня (от 2 до 4 дней). Для профилактики и лечения гнойных осложнений всем больным внутривенно и внутримышечно назначали антибиотики широкого спектра действия. Использовали антибактериальные средства с активным проникновением в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку: фторхинолоны + метронидазол, карбапенемы (меропенем, имипенем), цефалоспорины 4 поколения (цефпиром) + метронидазол. Имипенем назначался при среднетяжелом течении в/м по 500 мг 2 раза в сутки, меропенем при тяжёлом течении в/в по 1 г каждые 8 часов. Назначались также ампиокс 6,0 г в сутки, эритромицин - 0,9 г в сутки, клоксациллин - 3,0 г в сутки, цефатаксим - 4,0-6,0 г в сутки, клафоран - 4,0-6,0 г в сутки. Коррекцию гомеостаза осуществляли с помощью внутривенного вливания кристаллоидных растворов (Рингера, 0,9% раствора натрия хлорида) в объёме 800-1000 мл, свежезамороженной плазмы - 250-300 мл, 5% раствора аминокапроновой кислоты - 200-300 мл. Парентерально назначались никотиновая кислота, 1% раствор димедрола, 0,2% раствор платифиллина гидротартрата. Вводились антиоксиданты (30% масляный раствор токоферола ацетата по 2,0 мл, масляный раствор ретинола ацетата по 2,0 мл. внутримышечно; 5% раствор аскорбиновой кислоты по 10 мл. внутривенно). Наряду с медикаментозной комплексной консервативной терапией у 34 144 больных основной группы с первых суток использованы внутривенная озонотерапия и малые дозы ПЭТ. Лечение постоянным электрическим током проводили ежедневно по 8-10 часов в течение 1-2 недели. Положительный электрод постоянного электрического тока устанавливали на всю проекцию поджелудочной железы на спине, а отрицательный электрод на передней поверхности живота в области пупка. Сила вводимого тока 20-25мкА, а плотность тока под анодом составила 0,05-0,1 мА/cм2. Наши наблюдения показали, что включение малых доз ПЭТ и озонотерапии в комплекс лечебных мероприятий хорошо переносится больными, не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. При поступлении у всех больных основной (n = 34) и контрольной (n = 55) группы со стерильным панкреонекрозом наблюдались лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение СОЭ, изменения основных биохимических показателей. Так, уровень лейкоцитов в крови в основной и в контрольной группах был примерно одинаковым (13,8-13,9х109/ л), СОЭ в основной группе был повышен до 18,5 мм/час, в контрольной группе до 18,8 мм/час. Улучшение сопровождалось клинического существенным состояния снижением больных параллельно уровня эндогенной интоксикации. У больных основной группы на 5-7 сутки от момента начала лечения отмечалось достоверное снижение лейкоцитоза, СОЭ и нейтрофилеза, а у больных контрольной группы достоверное снижение этих показателей наступило с задержкой на двое, трое суток. Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывает на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости организма, которое было более выраженным у больных основной группы (табл.17). Также немаловажное значение играет определение биохимических показателей крови в динамике у больных стерильным панкреонекрозом, которое представлено в таблицах 18, 19. 145 Таблица 17 - Динамика лейкограмм у больных со стерильным панкреонекрозом в основной (n = 34) и контрольной (n = 55) группах Показатели Лейкоциты (109/ л) Базофилы (%) Эозинофилы (%) Палочкоядерные (%) Сегменто - ядерные (%) Лимфоциты (%) Моноциты (%) СОЭ (мм/час) 1-3 сутки осн. контр. 13,9± 13,8± 0,45 0,51* 0,32± 0,45± 0,05 0,02 0,79± 0,77± 0,04* 0,05 10,3± 10,4± 1,42 1,76* 68,6± 64,5± 0,57 0,67 15,8± 15,9± 1,2 0,71* 5,86± 5,74± 0,39 0,25 18,5± 18,8± 3,12 3,24 Сутки после начала комплексной терапии 5-7 сутки 9-11 сутки 13-15 сутки осн. контр. осн. контр. осн. контр. 8,46± 12,8± 7,65± 10,3± 6,86± 8,53± 0,46 0,54 0,35* 0,24 0,24 0,12 0,28± 0,65± 0,26± 0,57± 0,18± 0,45± 0,03 0,15* 0,02 0,01 0,01 0,01 0,98± 1,75± 1,0± 1,78± 0,9± 1,52± 0,42 0,21* 0,5 0,12 0,01 0,01 7,25± 9,51± 6,02± 8,54± 5,51± 6,54± 1,23 2,01 1,15 1,67 0,02* 0,01 65,5± 69,5± 63,2± 67,2± 62,3± 65,13± 1,48* 1,53 1,56 1,21 0,2 0,01 17,1± 16,9± 20,2± 18,5± 23,45± 20,42± 0,1 0,14 1,05 1,2 0,01 0,02 4,95± 5,37± 4,72± 5,01± 4,64± 4,83± 0,74 0,21 0,42 0,21 0,01 0,2* 14,8± 16,6± 10,2± 14,8± 8,6± 12,3± 3,26 3,35 3,17 3,25 0,15 0,02 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной 146 Выписка осн. контр. 6,12± 7,9± 0,1 0,24* 0,11± 0,38± 0,02* 0,1* 1,0± 1,3± 0,09 0,51* 5,14± 7,03± 1,05 1,04 60,2± 63,4± 1,12* 1,25 25,8± 21,2± 1,52 1,15 4,51± 4,76± 0,02 0,25 7,1± 10,2± 0,01 0,02 группы при р<0,05 Таблица 18 Динамика биохимических показателей в основной (n = 34) и в контрольной группах (n = 55) Показатели 1-3 сутки осн. контр. Сутки после начала комплексной терапии 5-7 сутки 9-11 сутки 13-15 сутки осн. контр. осн. контр. осн. контр. Общий белок (г/л) 60,5± 1,27 60,8± 1,23 48,2± 0,75 46,8± 0,54 46,4± 1,51 47,2± 0,81 45,8± 0,17* 46,3± 0,12 52,7± 1,54 47,9± 1,31 Билирубин (мкмоль/л) 32,5± 1,05 31,7± 0,92 29,1± 0,21* 30,6± 0,37 24,2± 0,55 28,7± 0,14* 21,4± 0,01 26,5± 0,3 18,2± 0,33* 23,8± 0,24* 19,2± 1,12* 9,0± 1,05 109,2± 1,75* 21,5± 2,4 20,3± 1,5 0,5± 0,14 23,3± 0,6 10,3± 0,8 131± 1,21 24,1± 2,2 25,7± 2,3 0,8± 0,38 Остаточный (ммоль/л) Мочевина (ммоль/л) Креатинин (ммоль/л) азот 35,5± 35,2± 32,9± 34,7± 28,1± 31,2± 22,4± 26,5± 1,37 1,23* 0,55 0,38 1,82 0,74 0,01 0,2 12,3± 12,2± 11,1± 16,9± 10,2± 12,54± 9,53± 11,5± 1,81 1,66* 1,37 2,28 1,15 1,24 0,02* 0,01 174,2± 173,8± 171,5± 175,2± 154,3± 169,2± 138,3± 145,1± 0,12 0,11 1,16 1,29 0,57 0,88 0,45 0,38 121,2± 121,4± 47,6± 89,4± 30,5± 48,2± 25,4± 35,2± АЛТ (мЕ/л) 17,1 15,3 6,3 11,1 12,1 8,3 4,2 3,1 104,1± 103,2± 45,2± 87,6± 29,1± 47,2± 24,8± 37,7± АСТ (мЕ/л) 15,2 13,7 5,3 4,8 1,8 6,1 5,1 2,3 С-реактивный 48,2± 47,3± 15,7± 28,2± 7,9± 21,1± 2,33± 10,3± белок (мг/л) 0,17 0,19 1,51 1,19 1,23 1,22 1,54 0,24 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной группы при р<0,05 147 Выписка осн. контр. Таблица 19 Динамика показателей амилазы, трипсина, липазы и фосфолипазы А у больных со стерильным панкреонекрозом в основной (n = 34) и контрольной (n = 55) группах Амилаза крови, мг/ч 189,5± 2,32 190,2± 1,51 Сутки после начала комплексной терапии 5-7 сутки 9-11 сутки 13-15 сутки осн. контр. осн. контр. осн. контр. 34,3± 96,8± 155,3± 181,8± 86,2± 144,1± 1,16* 1,52 1,35 1,82 1,41 2,45 Амилаза мочи, мг/ч 884,5± 21,5 887,1± 22,3 584,2± 14,1* 644,5± 12,7 238,3± 8,4 507,4± 7,3* Трипсин, МЕД 4,35± 1,31 4,38± 1,24* 3,9± 0,25 4,20± 0,46 3,21± 1,22 3,72± 1,56 Липаза, усл.ед. 3,51± 1,61 3,49± 1,73* 2,81± 0,71 3,36± 1,2 1,8± 1,05 Фосфолипаза А, ед. 4,61± 0,18 4,62± 0,11 1,94± 0,21 2,54± 0,26 1,84± 0,17 Показатели 1-3 сутки осн. контр. 21,4± 1,13 36,4± 1,81 127,2± 5,01 2,51± 0,24 139,4± 4,9 3,0± 0,3 122,2± 3,72* 134,3± 3,25* 2,4± 0,5* 2,7± 0,4 2,74± 1,26 1,53± 0,05* 2,0± 0,52 1,47± 0,03 1,8± 0,7 1,92± 0,11 1,82± 0,22 1,83± 0,31 1,81± 0,24 1,81± 0,32 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной 148 Выписка осн. контр. группы при р<0,05 Как видно из представленных данных, исходно у всех больных имеются признаки нарушения функции печени и почек. Тенденция к нормализации этих показателей в обеих группах наступает на 5 сутки. При этом в основной группе пациентов темп и степень нормализации функции органов отличаются от контрольной группы в положительную сторону, что вызвано более благоприятным влиянием комплексной консервативной терапии с внутривенной озонотерапией и малых доз ПЭТ. При исследовании показателей амилазы крови, амилазы мочи, трипсина, липазы и фосфолипазы А, в основной группе отмечалось снижение показателей в более короткие сроки по сравнению с контрольной группой. Значительно повышалась активность трансаминаз. Так, ACT достигала 104,1±15,2 мЕ/л, АЛТ – до 121,2±17,1 мЕ/л у пациентов обеих групп, которая нормализовалась в основной группе на 5 сутки (АСТ 45,2±5,3 мЕ/л, АЛТ - до 47,6±6,3 мЕ/л), в контрольной группе на 9-11 сутки (АСТ 47,2±6,1 мЕ/л, АЛТ - до 48,2±8,3 мЕ/л). Тимоловая проба оставалась в пределах нормы. Исследованы показатели гемореологии и системы свёртывания крови у больных обеих групп, где наблюдались изменения, причём более выраженные у больных контрольной группы. Они характеризовались увеличением гематокритного числа и протромбинового индекса, уменьшением времени свёртываемости крови, снижением количества тромбоцитов и концентрации фибриногена (табл. 20). Изменения основных физиологических показателей, выраженные в интегральных шкалах, позволили оценить эффективность использования комплексной консервативной терапии с использованием малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией (табл.21). Значения APACHE II достроверность улучшения физиологических показателей была значимой уже на 3 сутки после начала комплексной консервативной терапии с использованием малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии, а при использовании традиционной консервативной терапии эффект от лечения наступает лишь к 7 суткам (рис.43). 149 Таблица 20 Показатели свёртывающей системы крови у больных стерильным панкреонекрозом (3-4 сутки лечения) Исследуемые показатели Основная группа Контрольная группа Р 42,5 ±4,1 52,3 ±0,93 <0,05 5,0 ±0,5 4,5 ± 0,07 <0,05 Тромбоциты, (х 109) 223,0± 5,5 164,4 ±6,7 <0,05 ПТИ, % 93,7 ± 0,3 105,1 ±0,6 <0,05 Фибриноген, мг% 568,3 ± 5,9 563,4 ± 6,2 <0,05 Гематокритное число, % Время свёртывания крови, мин. 12 10 8 Основная группа 6 Контрольная группа 4 2 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки Выписка Рисунок 43 Динамика показателей APACHE II в основной и контрольной группах Динамическое улучшение показателей интегральной шкале SAPS (рис.44) 150 также можно судить по Таблица 21 Динамика интегральных шкал у больных со стерильным панкреонекрозом в основной (n = 34) и контрольной (n = 55) группах Сутки после начала комплексной терапии Шкалы APACHE II SAPS 1 сутки 3 сутки 5-7 сутки 9-11 сутки 13-15 сутки Выписка осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. 16,2± 1,9 14,3± 1,7 16,3± 1,7 13,5± 1,8 14,2± 2,1 12,4± 1,8 15,3± 1,8 12,8± 1,6 11,4± 1,5 10,8± 1,4 14,3± 1,5 11,5± 1,3 8,3± 1,2 7,2± 0,9 12,2± 1,4 9,5± 0,7 3,4± 0,3 4,5± 1,6 7,2± 0,5 7,3± 1,5 2,3± 1,2 2,2± 1,4 5,4± 1,3 5,3± 0,9 151 14 12 10 8 Основная группа 6 Контрольная группа 4 2 0 1 сутки 3 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки Выписка Рисунок 44. Динамика изменения показателей SAPS в основной и контрольной группах Как представлено в таблице 22, в обеих группах уровень ЛИИ при поступлении был высоким и составил 8,2±1,33 ед. в основной группе и 8,7±1,24 ед. - в контрольной. Таблица 22 Динамика ЛИИ (в ед.) в сравниваемых группах (М±m) Группы Кол-во больных Исходный После основной операции 3-4 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки Основная 34 8,2±1,33 4,3±1,41°' 3,1±1,28° 1,7±1,01°' группа Контрольная 55 8,7±1,24 6,1±1,22*' 4,8±1,12* 2,6±1,05°' группа Примечания 1 - * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р<0,05); 2 - ° - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р<0,001); 3 - ' - достоверность различий в динамике (р<0,05). 152 Достоверное снижение ЛИИ в сравниваемых группах отмечается к 3-4 суткам. При этом темп снижения степени интоксикационного синдрома выше в основной группе больных. Нормализация показателей ЛИИ отмечалась к 9-10 суткам у 41 (91,1%) больного в основной группе и у 58 (87,8%) больных контрольной. Динамика изменения содержания молекул средней массы в сравниваемых группах больных со стерильным панкреонекрозом представлена в таблице 23 (в норме - 0,240 ±0,04 усл. ед.). Исследование уровня содержания МСМ выполнено у 34 пациентов основной и у 55 больных контрольной группы. Таблица 23 Динамика МСМ (в усл.ед.) в сравниваемых группах (М±m) Группы Кол-во больных После основной операции 3-4 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки Исходный Основная 34 0,537±0,08 0,518±0,03 0,350±0,04*' 0,292±0,06° группа Контрольная 55 0,538±0,05 0,527±0,02 0,395±0,03*' 0,321±0,05° группа Примечания 1 - * - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р<0,05); 2 - ° - достоверность различий по сравнению с исходными показателями (р<0,001); 3 - ' - достоверность различий в динамике (р<0,05). Как видно из данных таблицы, в процессе лечения в основной группе пациентов на 6-7 сутки отмечается достоверное снижение уровня МСМ, которое составило 0,350±0,04; в контрольной группе больных, этот показатель достигнут только к 9 суткам. Немаловажное значение в патогенезе синдрома эндогенной интоксикации у больных с деструктивным панкреатитом играет активация процессов перекисного окисления липидов. Поэтому одним из важных высокочувствительных тестов интоксикации, определяющих эффективность 153 воздействия на воспалительный процесс в организме больных является исследование параметров системы ПОЛ – АОЗ (перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты организма). Активация ПОЛ вызывает накопление в крови одного из токсичных продуктов – малонового диальдегида. Его уровень при гнойной инфекции в 1,5-2 раза превышает нормальные показатели. Это способствует снижению антиоксидантной защиты, угнетению регенераторных процессов, создает условия для тромбогеморрагических осложнений, формирования очагов некроза, вегетации микроорганизмов в тканях и усилению эндогенной интоксикации. Поэтому, повышение функции антиоксидантной системы организма является одним из важных моментов комплексного лечения острого деструктивного панкреатита. Большой интерес представляют активные формы кислорода, вводимые в организм при проведении озонотерапии. Главная особенность их патогенетического воздействия заключается в восстановлении посредством активности антиоксидантной стимуляции выработки системы ферментов организма каталазы, супероксиддисмутазы и др. (Соловьёва И.Н., Рагимов А.А., 2011; Greagh T.A., et all., 1993; Antosiewicz J., et all., 1995; Wang X.D., et all., 1995). Как видно из представленных данных (табл.24), исходное состояние параметров ПОЛ и АОЗ в крови больных было одинаковым в обеих исследуемых группах. Использование малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении стерильного панкреонекроза угнетает процессы перекисного окисления липидов и повышает активность супероксиддисмутазы (таблица 24). Как видно из таблицы на фоне проводимой терапии в контрольной группе отмечается повышение ДК на 2-е сутки на 11,6% (с 126,5±12,3 до 141,2± 12,3 отн.ед/мгОЛ10-3), с постепенным снижением на 10 суткам на 15,6% от исходного. Напротив в основной группе выявлено повышение ДК на вторые сутки лишь на 5,7%, со снижением к 10 суткам на 19,7% от исходного. 154 Таблица 24 Динамика параметров системы ПОЛ-АОЗ в крови у больных со стерильным панкреонекрозом в основной (n = 34) и контрольной (n = 55) группах Показатели осн. ДК, отн.ед/мгОЛх10-3 После начала комплексной терапии Исход контр. 1 час осн. 158,4± 158,4± 122,2± 12,7 12,7 10,1 1-2 сутки 3-5 сутки 7-10 сутки контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. 126,5± 10,7 133,7± 11,2 141,2± 12,3 129,4± 10,5* 139,2± 11,3 127,2± 10,4 136,3± 10,5 МДА, мкмоль/л 5,3± 0,65 5,3± 0,47 2,8± 0,38* 3,7± 0,43 3,3± 0,46 4,8± 0,41* 3,1± 0,45 4,2± 0,44 2,7± 0,38* 3,3± 0,48* СОД,% 56,9± 4,22 58,5± 3,58* 58,4± 3,40 56,2± 3,28 59,9± 4,02 57,2± 3,58 61,8± 3,26 59,2± 3,05 63,2± 4,22* 60,1± 4,24 Каталаза, нмоль/мл/мин 0,08± 0,01 0,07± 0,01* 0,11± 0,01 0,8± 0,01 0,12± 0,01 0,1± 0,01 0,12± 0,01* 0,11± 0,01 0,14± 0,01 0,12± 0,01 Примечание: * - достоверность различий показателей р<0,05 155 Содержание МДА в основной группе на вторые сутки снизилось на 37,7%, а к 10 суткам уменьшилось почти вдвое, тогда как изменения в контрольной группе были менее динамичны и соответственно составили 9,4% и 37,7%. Уровень СОД на фоне проводимой традиционной терапии имело тенденцию к увеличению по сравнению с исходными показателями к 10 суткам лишь на 2,7%, в то время как проводимая в основной группе комплексная терапия позволила повысить данный показатель на 11,1%. Содержание каталазы в основной группе увеличилось в 1,75 раз относительно исходного показателя. В контрольной группе уровень каталазы повысислся на 42%. Таким образом, использование малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении стерильного панкреонекроза привело к более выраженным изменениям в системе ПОЛ-АОЗ. Динамика снижения содержания первичных и вторичных продуктов перекисного окисления и повышения показателей ферментативного звена АОЗ –каталазы и СОД относительно исходных в данной категории пациентов была более выраженной по сравнению с группой больных, получавших традиционное лечение. УЗИ картина была представлена увеличенной в размере поджелудочной железой с неровными и нечеткими краями, структурные единицы ее не дифференцировались из-за отека, определялась жидкость вокруг железы и в сальниковой сумке. По данным обследования в динамике, нормализация ультразвуковой картины поджелудочной железы отмечалась к 16-17 дню стационарного лечения в контрольной группе и к 13-14 дню в основной (р>0,05). Используя данные компьютерной томографии, проводили оценку поражения поджелудочной железы и окружающих тканей по шкале E.J.Balthazar (1985 ). Учитывая масштаб некроза поджелудочной железы, а также степень распространенности жидкостных скоплений вычисляли КТ 156 индекс тяжести CTSI - Computed Tomography Severity Index (Balthazar E.J. et al., 1990), путем сложения балла no E.J.Balthazar (2000) и балла масштаба некроза поджелудочной железы. КТ картина в обеих группах представляла собою следующие изменения в первые сутки: наблюдалось увеличение железы, накопление контрастного вещества (КВ) паренхимой поджелудочной железой неоднородное, с отдельными безконтрастными зонами расположенными преимущественно в теле железы, размером от 1,8 см, до 4,5 см, площадь которых от 30% до 60%, перипанкреатическая клетчатка инфильтрирована, в проекции сальниковой сумки, в левом переднем параренальном пространстве выявлены скопления жидкости. В результате проведения консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 38 (69%) больных контрольной группы и у 29 (85,3%) основной группы больных (на КТ снимках выявлено снижение уровня скоплений жидкости, отсутствие увеличений зон некроза). У 17 больных контрольной группы и у 5 больных основной эффекта от проводимой терапии не было, нарастала картина эндотоксикоза и появились признаки перитонита. На КТ неоднородное накопление КВ паренхимой железы, с участками гиподенсивной плотности, расположенные преимущественно в теле и в хвосте железы (площадью до 40%), с выраженной жировой инфильтрацией перипанкреатической клетчатки, увеличением жидкостных скоплений, расположенные в проекции сальниковой сумки, передних параренальных пространствах, а также по правому боковому каналу, плотность экссудата неоднородная. Поэтому эти больные были оперированы на 4-10 сутки стационарного лечения. Объём оперативного вмешательства в обеих группах у оперированных 17 больных контрольной и 5 больных основной группы при развитии ферментативного перитонита был одинаков лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия по показаниям, санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводилась комплексная 157 консервативная терапия. У больных основной группы продолжали использование малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапей. В контрольной группе, в послеоперационном периоде получавших только традиционную комплексную терапию, удалось достичь отчётливого клинического эффекта только у 7 (41,2%) больных. Болевой синдром у них купировался к 3 суткам заболевания Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 17,06±0,93 койко-дней. У остальных 10 (58,8%) больных контрольной группы отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. На 3-5-е сутки после лапароскопической санации брюшной полости у этих больных отмечено нарастание интоксикации и клиники перитонита. На сериях КТ сканов отмечалось неоднородное накопление КВ паренхимой железы, за счет участков гиподенсивной плотности, площадью около 40%, с выраженной жировой инфильтрацией, окружающей клетчатки, а также скоплением жидкости в полости сальниковой сумки, с наличием пузырьков газа (признак инфицирования) (Бальтазар – E, CTSI – 8). Эти больные оперированы открытым способом – лапаротомия, оментопанкреатобурсостомия, люмботомия, сквозное дренирование сальниковой сумки, санация. В основной группе, у которых наряду с традиционной комплексной консервативной терапией в послеоперационном периоде использовали малые дозы ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией, удалось достичь отчётливого клинического эффекта у 4 (80%) больных. Болевой синдром у них купировался к 3 суткам заболевания. Только у одного больного (20%) отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму. Средняя продолжительность стационарного лечения больных составила 14,02±0,82 койко-дней. Таким образом, применение малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией при лечении стерильных форм острого деструктивного панкреатита в сравнении с контрольной группой значительно уменьшает сроки улучшения общего состояния больных. Быстрее нормализуется 158 активность амилазы крови и амилазы мочи, лейкоциты крови и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижаются показатели общего и прямого билирубина, АЛТ. Изменения в свертывающей системе крови имеют менее выраженный и продолжительный характер, чем в группе сравнения. В целом патологический процесс в поджелудочной железе приобрел абортивный характер течения, о чем свидетельствует более быстрая динамика снижения уровня средних молекул. Все это вместе взятое привело к уменьшению перехода стерильного панкреонекроза в инфицированную форму в 3 раза. Для иллюстрации приводим примеры: Больной К., 29 лет (история болезни №9768), поступил в хирургическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Актобе 15.09.03 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастральной области в подреберьях с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту. Из анамнеза: больной в течение последних трех дней непрерывно употреблял алкоголь. Объективный статус. Общее состояние тяжелое. Поведение беспокойное, адекватное. Кожные покровы бледные, лицо гиперемировано, губы цианотичные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс - 98 уд в 1 мин. АД-130/80 мм рт.ст. При осмотре органов брюшной полости: живот умеренно равномерно вздут, болезненный при пальпации во всех отделах, ригидный, симптомы раздражения брюшины слабоположительные, размеры печени и селезенки перкуторно не увеличены. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови эритроциты - 3,9x1012/л, гемоглобин - 110 г/л, СОЭ - 16 мм/час; лейкоциты - 12,0x109/л, эозинофилы - 4, палочкоядерные - 5, сегментоядерные - 68, лимфоциты - 20, моноциты - 5. Биохимические показатели крови: калий - 4,4 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, мочевина - 4,3 ммоль/л, амилаза крови - 250 мг/ч, билирубин - 17,5 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 91%, амилаза мочи - 1125 мг/ч. 159 УЗИ брюшной полости от 16.09.03 г., заключение: признаки острого панкреатита, наличие жидкости в полости сальниковой сумки и в отлогих местах брюшной полости. Конкрементов в желчном пузыре нет. Стенка желчного пузыря 0,2 см, холедох - 0,7 см. Учитывая жалобы, анамнез заболевания, объективного инструментальных деструктивный статуса исследований панкреатит. и был результатов выставлен Стерильный лабораторно- диагноз: панкреонекроз. «Острый Алкогольная интоксикация». Больному проводилась интенсивная консервативная терапия. На третьи сутки лечения у больного усилились боли по всему животу, появились признаки перитонита, стала нарастать билирубинемия как за счёт прямой, так и не прямой фракции (прямой билирубин 7,9 мкмоль/л, непрямой билирубин 38,4 мкмоль/л). Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастающих признаков интоксикации, больному была произведена операция – «Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия, санация и дренирование брюшной полости». На операции у больного выявлено до 1,5 литра геморрагического экссудата, пятна стеаринового некроза на большом сальнике, круглой и серповидной связках печени, париетальной и висцеральной брюшине, геморрагическая имбибиция забрюшинной клетчатки и корня брыжейки тонкой кишки. Послеоперационный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Стерильный геморрагический панкреонекроз. Распространенный серозногеморрагический перитонит». В дальнейшем больному проводилась комплексная консервативная терапия. Однако, несмотря на проводимую терапию, состояние больного не улучшалось, стали нарастать признаки интоксикации, лейкоцитоз возрос до 20,1×109/л. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный и напряженный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. На 3-и сутки произведена операция – «Лапаротомия, оментопанкреатобурсостомия, люмботомия слева, сквозное дренирование сальниковой сумки, назоинтестинальная 160 интубация кишечника, лапароаппозиция». Послеоперационный диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Инфицированный Абдоминальный сепсис. SIRS геморрагический III». В панкреонекроз. послеоперационном периоде проводилась интенсивная терапия по общепринятой методике с включением антиоксидантов, ингибиторов протеаз. На 12 - е и 17-е сутки после операции дважды проводилась бурсосанация. Удалены мелкие секвестры, после чего стала отмечаться стабилизация состояния больного, регрессия клинико-лабораторных показателей эндотоксикоза. Результаты лабораторных и инструментальных исследований при выписке от 10.10.2003 г. Общий анализ крови эритроциты - 4,0x1012/л, гемоглобин - 114 г/л, СОЭ - 8 мм/час; лейкоциты - 7,89x10/л, эозинофилы - 3, палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 63, лимфоциты - 18, моноциты - 5. Биохимические показатели крови: калий - 5,1 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 4,1 ммоль/л, амилаза крови - 22 мг/ч, билирубин - 16,8 мкмоль/л, протромбиновый индекс – 84 %, амилаза мочи 128 мг/ч. Выписан с улучшением на 26-е сутки. Пример: Больной С., 46 лет (история болезни №1835), поступил в хирургическое отделение Больницы скорой медицинской помощи г. Актобе 12.04.07 г. с жалобами на выраженные боли в эпигастральной области в подреберьях с иррадиацией в поясницу, тошноту, многократную рвоту. Из анамнеза: боли в животе появились после приема жирной пищи. При поступлении состояние больного тяжелое, что обусловлено интоксикацией, болевым синдромом. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые субиктеричны. Больной в сознании, контактен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушенные. Пульс - 106 уд в 1 мин. АД150/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Живот вздут, болезненный по всем отделам, больше в эпигастрии и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительны. Перистальтика кишечника 161 редкая. Стула не было два дня. Мочеиспускание свободное, малыми порциями, безболезненное. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Общий анализ крови от 12.04.07 г. эритроциты - 3,7x1012/л, гемоглобин - 110 г/л, СОЭ - 14 мм/час; лейкоциты - 13,5x109/л, эозинофилы - 6, палочкоядерные 9, сегментоядерные - 75, лимфоциты - 22, моноциты - 4. Биохимические показатели крови: калий - 4,2 ммоль/л, натрий – 123 ммоль/л, глюкоза - 3,8 ммоль/л, мочевина - 4,5 ммоль/л, амилаза крови - 245 мг/ч, билирубин - 17,5 мкмоль/л, протромбиновый индекс - 92%, амилаза мочи - 1050 мг/ч. УЗИ брюшной полости от 12.04.07г.: выявлены деструктивные изменения ткани поджелудочной железы. Поджелудочная железа резко увеличена в размерах, контуры ее размыты. Определялись эхонегативные полосы и включения, жидкость в сальниковой сумке и в брюшной полости. Желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, содержит застойную желчь, стенки утолщены. Учитывая жалобы, анамнез заболевания, объективный статус и результаты лабораторно-инструментальных исследований был выставлен диагноз: «Острый деструктивный панкреатит. Стерильный панкреонекроз». Больному проводилась интенсивная комплексная консервативная терапия с подключением малых доз ПЭТ и озонотерапии. При динамическом наблюдении в течение 3 суток на фоне проводимой интенсивной консервативной терапии состояние пациента не улучшалось. На третьи сутки лечения у больного усилились боли по всему животу, появились признаки перитонита, стала нарастать билирубинемия как за счёт прямой так, и не прямой фракции. Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, нарастающего явления интоксикации, в связи с появлением признаков перитонита 15.04.07 «Лапароскопия, г. больному была лапароскопическая произведена холецистостомия, операция – санация и дренирование брюшной полости». На операции у больного выявлено до 2 литров геморрагического экссудата. Послеоперационный диагноз: «Острый 162 деструктивный панкреатит. Стерильный геморрагический панкреонекроз. Распространенный геморрагический перитонит». В послеоперационном периоде больному продолжалась комплексная консервативная терапия с использованием малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Отмечалась стабилизация состояния больного, полная регрессия клинико-лабораторных послеоперационных показателей осложнений. Результаты эндотоксикоза лабораторных без и инструментальных исследований при выписке. Общий анализ крови эритроциты - 4,5 x1012/л, гемоглобин - 118 г/л, СОЭ - 7 мм/час; лейкоциты 8,59x10/л, эозинофилы - 2, палочкоядерные - 3, сегментоядерные - 61, лимфоциты - 13, моноциты - 5. Биохимические показатели крови: калий - 5,3 ммоль/л, натрий – 131 ммоль/л, глюкоза - 4,0 ммоль/л, мочевина - 4,0 ммоль/л, амилаза крови - 22 мг/ч, билирубин - 16,5 мкмоль/л, протромбиновый индекс – 86 %, амилаза мочи - 126 мг/ч. Выписан на 16-е сутки. Выздоровление. В представленных наблюдениях видно, что сочетанное применение малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапией при лечении стерильных форм острого деструктивного панкреатита способствует быстрому улучшению общего состояния больных, более ускоренной нормализации клинико-лабораторных показателей и предупреждает переход стерильного панкреонекроза в инфицированную форму. В связи с этим, сочетанное применение малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапией является перспективным способом профилактики инфицирования некротических очагов поджелудочной железы. 5.2. Результаты лечения больных с инфицированным панкреонекрозом Наиболее важным вопросом в проблеме инфицированного панкреонекроза является выбор адекватной лечебной тактики. Несмотря на 163 прогресс в медицине ни один из существующих консервативных методов лечения не может ликвидировать прогрессирование некробиотических процессов в поджелудочной железе (Брехов Е.И., с соавт., 1991, Гальперин Э.И., с соавт., 2001). Поэтому инфицированные формы панкреонекроза независимо от степени полиорганных нарушений требуют оперативного лечения. Проанализированы результаты лечения 197 больных с инфицированным панкреонекрозом, из них, 78 больных составили основную группу, 119 больных - контрольную. Для инфицированного панкреонекроза были характерны боли в животе постоянного характера. При этом отмечали признаки нарастающей интоксикации. Общее состояние было тяжелым и крайне тяжелым. Отмечали резкую слабость, адинамию, отсутствие аппетита, постоянную тошноту, периодически наблюдалась рвота. Температура тела была выше 38°С в сопровождении с ознобом. У всех больных отмечалась тахикардия, пульс свыше 90 ударов в минуту. Отмечался парез кишечника, пальпаторно Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона и Щеткина – Блюмберга были положительны. На КТ снимках выявлено наличие признаков инфицирования – увеличение объема и количества жидкостных скоплений, увеличение зон некроза, а также присутствие пузырьков газа в толще жидкостных скоплений, а также в перипанкреатической клетчатке. У всех больных обеих групп основная операция производилась открытым способом, включающая в себя срединную лапаротомию и вскрытие сальниковой сумки с эвакуацией выпота, оментопанкреатобурсостомию, сквозное дренирование сальниковой сумки, зондовую декомпрессию желудочно-кишечного тракта, санацию обеих полостей антисептическими растворами. Отличием основной группы было оставление гильзы в сальниковой сумке для последующих бурсосанаций, а также проведение озонотерапии и подключение малых доз ПЭТ. В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток 164 послеоперационного периода, что связано с началом отхождения секвестров поджелудочной железы. Санационные оментопанкреатобурсоскопии в основной группе больных выполнялись под внутривенным и эндотрахеальным наркозом с использованием стандартного оборудования и инструментов фирм «Карл Шторц». Для озонирования сальниковой сумки использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия с насыщением раствора озонокислородной смесью при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор вводили в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который после введения раствора пережимали на 15 мин. Озоносанацию сальниковой сумки проводили ежедневно, начиная с I-суток после операции. Кроме того проводилась и внутривенная озонотерапия. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении интенсивной терапии и реанимации до стабилизации функций жизненно важных систем и органов, снижения уровня эндотоксикоза. Для изучения микрофлоры сальниковой сумки и оценки влияния на неё сравниваемых способов бурсосанаций нами проведены бактериологические исследования содержимого сальниковой сумки в динамике у всех больных с панкреонекрозом. Первичный забор материала в исследуемых группах осуществлялся сразу во время основной операции. В послеоперационном периоде исследования проводили до и во время каждой бурсосанации, а также изучали отделяемое из сальниковой сумки по сквозной дренажной трубке в последующие дни до следующей санации. Всем больным, в зависимости от течения патологического процесса, произведено от 1 до 5 санаций сальниковой сумки. При изучении микробного пейзажа выявлено, что исходное состояние в обеих изучаемых группах был практически идентичным. Микробный пейзаж содержимого сальниковой сумки был следующим: в чистой культуре бактерии и грибки выделены в 23,2%, в ассоциациях в 76,8% случаях. В 165 порядке убывания высевалась кишечная палочка (29,8%), стафилококк (21,2%), энтеробактерии (13,5%), стрептококк (11,4%), клебсиелла (9,7%), Bacteroides fragilis (7,3%), грибки рода Candida (4,2%), синегнойная палочка (2,9%). Виды и удельный вес микробной флоры выпота сальниковой сумки представлены на диаграмме (рис.45). Рисунок 45 Состав микробной флоры сальниковой сумки при инфицированном панкреонекрозе Во время первичной основной операции у всех больных была обнаружена бактериальная обсеменённость от 106 до 1012 КОЕ/мл. В ближайшем послеоперационном периоде до первой бурсосанации отмечалось снижение уровня микробной контаминации до 103-105 КОЕ/мл. Следует отметить, резкое снижение анаэробной флоры после проведения бурсосанации, что, по-видимому, связано с действием озона. На 10-12 сутки в обеих исследуемых группах отмечалось повышение уровня бактериальной обсеменённости до 107-109 КОЕ/мл, что на наш взгляд, связано с 166 отторжением очагов деструкции от жизнеспособных тканей поджелудочной железы с образованием секвестров являющихся субстратом для прогрессирования инфекции. Это явилось одним из показаний к санации сальниковой сумки. Сравнительная оценка конечных результатов лечения больных была проведена по обсемененности следующим сальниковой параметрам: сумки, купированию частоте микробной послеоперационных осложнений, средним срокам пребывания больных в стационаре и летальности. После первой бурсосанации у 60% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной группе - у 65% больных. После второй бурсосанации у 35% больных основной и у 44% пациентов контрольной групп обсемененность микробами была выше критического уровня. После третьей санации у 8% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной – у 16% пациентов (рис. 46). Рисунок 46 Эффективность санации сальниковой сумки в сравниваемых группах 167 Микробная постоянным обсемененность орошением сальниковой озонированным сумки раствором купировалась через ее сквозную многоперфорированную трубку. Как видно из данных таблицы 25, перед бурсосанациями у всех больных сравниваемых групп наблюдались лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитопения и ускорение СОЭ, которые указывали на прогрессирование инфекционного процесса в сальниковой сумке и интоксикацию. Через сутки после санации отмечалось недостоверное повышение лейкоцитоза в обеих исследуемых группах, что, по-видимому, объясняется реакцией организма на операционно-анестезиологическую травму в процессе санации. Применение комплексной терапии (медикаментозная терапия, ПЭТ, комбинированная озонотерапия) приводило к снижению лейкоцитоза, уменьшению палочкоядерного сдвига. Достоверное снижение числа лейкоцитов до 9,230,23×109/л отмечалось уже после второй санации и в дальнейшем прослеживалась тенденция к нормализации. В контрольной группе снижение этих показателей до 8,80,23×109/л наступало со значительным опозданием, только после третьей санации При исследовании показателей амилазы крови, амилазы мочи, трипсина, липазы и фосфолипазы А (табл. 26) отмечалось достоверное снижение показателей в основной группе после 2 – ой динамической бурсосанации, тогда как в контрольной группе этот показатель снижался лишь после 3-4 санации. В основной и в контрольной группах повышалась активность трансаминаз в крови, АЛТ до 141,5±21,20; АСТ до 118,2±12,3 мЕ/л, которая в основной и в контрольной группах снижалась аналогичным образом. Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывает на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости организма, которое было более выраженным у больных, которым проводилась озоносанация в динамике. 168 Таблица 25 Динамика лейкограмм у больных панкреонекрозом в основной (n = 78) и в контрольной группах (n = 119) Показатели Лейкоциты, (109/ л) Базофилы, (%) Эозинофилы, (%) Палочкоядерные, (%) Сегментоядерные, (%) Лимфоциты, (%) Моноциты, (%) СОЭ, (мм/час) После комплексного лечения После основной операции 1-й 2-й 3-й осн. контр осн. контр. осн. контр. осн. контр. 13,9± 0,45 0,32± 0,05 0,79± 0,04 10,3± 1,42 68,6± 0,57 15,8± 1,2 5,86± 0,39 33,5± 3,12 13,8± 0,51* 0,45± 0,02 0,77± 0,05 10,4± 1,76 64,5± 0,67 15,9± 0,71* 5,74± 0,25 32,8± 3,24 15,2± 0,35 0,45± 0,03 0,95± 0,24 9,42± 1,75 69,7± 1,54* 17,6± 0,12 5,24± 0,51 36,9± 3,51 16,9± 0,74 0,65± 0,12* 1,64± 0,38* 9,91± 2,03 69,8± 1,64 18,5± 0,13 5,39± 0,36 38,5± 3,31 9,23± 0,23* 0,26± 0,01 1,1± 0,12 7,01± 1,14 64,4± 1,62 20,6± 1,05 4,75± 0,54 27,2± 3,14 13,7± 0,31* 0,54± 0,01 1,82± 0,08 9,12± 2,05 67,8± 1,87 18,2± 1,2 5,34± 0,21* 34,7± 3,31 6,8± 0,34 0,13± 0,04* 1,0± 0,05 5,12± 1,04 60,2± 1,32* 23,9± 1,52 4,69± 0,34 21,3± 1,51 8,8± 0,23 0,35± 0,16 1,4± 0,34 7,02± 1,03 63,5± 1,53 19,5± 1,17 4,49± 0,25 29,2± 1,13 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной 169 группы при р<0,05 Таблица 26 Динамика показателей амилазы, трипсина, липазы и фосфолипазы А у больных панкреонекрозом в основной (n = 78) и в контрольной группах (n = 119) Показатели Амилаза крови, мг/ч Амилаза мочи, мг/ч Трипсин, МЕД Липаза, усл.ед. Фосфолипаза А,ед. После основной операции осн. 239,9± 1,85 1225,5± 14,5 4,23± 0,12 3,53± 1,22 контр 232,8± 1,59* 1223,4± 15,6 4,25± 0,14 3,49± 1,31 4,82±0,17 4,81±0,18 После комплексного лечения 1-й 2-й 3-й осн. контр. осн. контр. осн. контр. 202,4± 206,9± 98,3± 186,4± 29,8± 45,2± 1,78 1,93 1,73* 2,32* 1,63 1,24 937,1± 992,5± 351,6± 617,4± 131,41± 184,37± 11,2 9,12* 7,12 8,92 4,2* 5,22 3,85± 3,96± 2,73± 3,39± 2,4± 2,8± 0,34 0,33* 0,17 0,71 0,09 0,12 3,01± 3,21± 1,96± 2,75± 1,43± 1,8± 1,21 1,56 0,62 0,38 0,09 0,36 2,47±0,35 3,74±0,18 1,82±0,31 2,12±0,25 1,81±0,31 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной группы при р<0,05 170 1,86±0,32 Как представлено в приведенной таблице 27, в обеих группах пациентов с инфицированным панкреонекрозом, ЛИИ до санации был высоким в пределах 9,5±1,38 ед. в основной группе и 9,4±1,7 ед. в контрольной группе. Достоверное снижение ЛИИ в сравниваемых группах отмечалось после второй санации у больных в основной группе в 1,7 раз, а в контрольной в 1,3 раз, после 3 санации в основной группе в 4,5 раз, тогда как в контрольной группе в 2,9 раз. Таблица 27 Динамика ЛИИ в сравниваемых группах больных панкреонекрозом (М±m) После лечения Количество больных После основной операции Основная 78 9,51,38 8,61,18 5,51,24 2,11,05° Контрольная 119 9,41,7 8,51,21 Группы 1-й 2-й 3-й 7,01,34 3,21,12° Примечания: 1 - * - достоверность различий в динамике (р<0,05); 2 - ° - достоверность различий в динамике (р<0,001;. 2 - ° - достоверность различий в динамике (р<0,001). Динамика уровня содержания МСМ в сравниваемых группах больных с инфицированным панкреонекрозом представлена в таблице 28 (содержание в крови в норме - 0,240 ±0,04 усл. ед.). По данным таблицы 28, в процессе лечения достоверное снижение показателей МСМ в основной группе происходит уже после второй санации сальниковой сумки и составило 0,294±0,04 усл.ед. В контрольной группе лишь после третьей санации отмечается достижение этого показателя, что указывает на большую эффективность оментопанкреатобурсоскопий, малых доз ПЭТ и озонотерапии. 171 санационных Таблица 28 Динамика МСМ в сравниваемых группах (М±m) После комплексного лечения После основной операции 1-й 2-й 3-й Основная 0,549±0,05 0,514±0,05 0,294±0,04* 0,231±0,05* Контрольная 0,542±0,04 0,513±0,05 0,384±0,03* 0,265±0,03 Группы Примечание: * - достоверность различий с исходным показателем (р<0,05). Изменения биохимических показателей крови больных основной и контрольной группы представлены в таблице 29. Как видно из представленных данных, исходно у всех больных имеются лабораторные признаки выраженных нарушений функции печени и почек. Как представлено в таблице 29 в обеих группах эти нарушения после первичной основной операции усугубляются, что объясняется отрицательным действием наркоза и операционной травмы на весь организм в целом и на эти органы. Улучшение этих показателей в сравниваемых группах наступает только после второй бурсосанации. При этом у больных основной группы темп и степень нормализации функции органов отличаются от аналогичных показателей в контрольной группе, что вызвано меньшей инвазивностью и более благоприятным влиянием малых доз ПЭТ и комбинированной озонотерапии на течение послеоперационного периода у больных инфицированным панкреонекрозом. При инфицированном панкреонекрозе происходит увеличение перекисного гемолиза эритроцитов в 2 раза, увеличение накопления малонового диальдегида в ходе 1,5 инкубации в 2 раза, снижение активности супероксиддисмутазы в 2,5 раза, что указывает на активизацию процессов 172 Таблица 29 Динамика биохимических показателей у больных панкреонекрозом в основной (n = 78) и в контрольной группах (n = 119) Показатели Общий белок, (г/л) Билирубин, (ммоль/л) Остаточный азот, (ммоль/л) Мочевина, (ммоль/л) Креатинин, (ммоль/л) АЛТ, (мЕ/л) АСТ , (мЕ/л) С-реактивный белок, (мг/л) После основной операции осн. контр 59,4± 59,2± 1,23 1,12* 33,4± 32,6± 0,71 0,82 35,2± 35,1± 1,15 0,85 11,3± 11,6± 1,23 1,34 171,5± 171,3± 2,41 2,12 132,3± 141,5± 18,1 21,2 112,5± 118,2± 11,7 12,3 37,3± 36,4± 1,25 1,37 После комплексного лечения 1-й 2-й 3-й осн. контр. осн. контр. осн. контр. 58,3± 58,5± 56,3± 54,7± 52,4± 47,8± 0,21 0,43 1,12* 1,24* 1,56 1,61 40,7± 42,4± 25,2± 30,3± 17,1± 27,3± 1,21 1,38* 0,54 0,83 0,67* 0,25 38,8± 39,7± 25,1± 31,7± 19,5± 26,2± 0,94 1,87* 0,52 0,63 1,21 1,37 13,0± 14,9± 9,2± 12,1± 8,1± 11,2± 1,12 1,57 1,16 0,93 0,44 0,71 182,4± 199,8± 164,4± 175,6± 131,2± 154,6± 2,82* 2,64 2,12 1,82 1,24* 1,19 85,3± 94,2± 35,2± 54,3± 27,1± 35,5± 15,4 17,2 6,4 3,2 3,6 2,8 84,1± 87,1± 34,1± 52,9± 25,4± 32,6± 11,2 12,2 5,6 2,5 1,9 2,2 25,4± 28,1± 3,5± 9,2± 1,2± 2,6± 1,79 1,19 2,17 1,54 0,51 1,12 Примечание: * - достоверность различий показателей контрольной и основной группы при р<0,05 173 перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантных возможностей организма.Использование малых доз ПЭТ и комбинированной озонотерапии при динамических бурсосанациях в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза угнетает процессы перекисного окисления липидов и повышает показатели активность супероксиддисмутазы. перекисного окисления липидов В контрольной повышены, группе активность супероксиддисмутазы снижены (табл.30). На основании полученных клинико-лабораторных данных, используя общепринятые интегральные клинико-лабораторные шкалы параметров физиологического состояния больного, производили оценку тяжести состояния, степени органной дисфункции, определяли прогностические критерии. Для оценки тяжести состояния больных использовали шкалы остроты физиологического процесса: SAPS - Simplified Acute Physiology Score (Le Gall J.R. et al., 1983); наиболее распространенную шкалу, учитывающую хронические заболевания - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation: APACHE-IT (Knaus W.A. et al., 1985), и ее расширенную модификацию АР ACHE-ILL (Knaus W.A. et al., 1991). Баллы остроты физиологических показателей вычисляли посредством сложения баллов, полученных при оценке физиологических и лабораторных параметров организма, а также состояния нервной системы, оцениваемой по шкале комы Глазго. Общий балл шкал APACHE получали при суммировании баллов физиологических показателей с баллами возраста пациентов и наличия хронических заболеваний. Ежедневная интегральная оценка общего состояния больных позволяла установить оптимальные сроки оперативного вмешательства. В большинстве случаев, они укладывались в промежуток между 10 и 12-ми сутками от начала заболевания. Как видно из представленных данных (табл.31), исходное состояние интегральных шкал было одинаковым в обеих исследуемых группах. 174 Таблица 30 Динамика параметров системы ПОЛ-АОЗ в крови у больных с инфицированным панкреонекрозом в основной (n = 78) и контрольной (n = 119) группах Показатели ДК, отн.ед/мгОЛх10-3 До основной операции осн. контр. осн. После комплексного лечения 1-й 2-й контр. осн. контр. 3-й осн. контр. 156,7± 11,5 158,5± 12,8 139,5± 11,4 141,4± 12,4 133,6± 11,0* 139,6± 11,4 130,4± 10,2 136,8± 10,6 МДА, мкмоль/л 5,3± 0,68 5,3± 0,46 4,1± 0,44 4,8± 0,38* 3,5± 0,36 4,2± 0,46 2,9± 0,34* 3,6± 0,38* СОД, % 56,9± 4,22 56,5± 3,58* 58,4± 3,82 57,4± 3,28 60,4± 3,22 59,8± 3,12 61,6± 4,28* 60,8± 4,22 Каталаза, нмоль/мл/мин 0,08± 0,01 0,07± 0,01* 0,11± 0,01 0,1± 0,01 0,12± 0,01* 0,11± 0,01 0,13± 0,01 0,12± 0,01 Примечание: * - достоверность различий показателей р<0,05 175 Таблица 31 Динамика интегральных шкал у больных с инфицированным панкреонекрозом в основной (n = 78) и контрольной (n = 119) группах После комплексного лечения После основной Шкалы 1й 2й 3й осн. контр. осн. контр. осн. контр. осн. контр. APACHE II 15,3± 2,9 15,2± 2,5 15,2± 1,8 16,3± 1,4 10,1± 1,5 13,4± 1,6 6,2± 0,7 9,1± 0,8 SAPS 12,5± 2,2 12,7± 2,1 11,3± 1,3 12,5± 1,4 6,4± 0,9 9,2± 1,3 3,5± 1,6 6,2± 1,1 Использование в комплексе лечения больных с инфицированным панкреонекрозом малых доз ПЭТ, комбинированной озонотерапии и эндоскопической бурсосанации позволяет снизить темпы роста показателей APACHE II и SAPS, в значительной степени стабилизировать патофизиологическую реакцию организма. При ультразвуковом исследовании, проведенном у пациентов обеих групп при поступлении в стационар, были выявлены деструктивные изменения ткани поджелудочной железы. Паренхима железы неоднородная. Она резко увеличена в размерах, контуры нечеткие. Структура неоднородная с гипоэхогенными участками в зонах некроза. Определялись эхонегативные включения, иногда псевдокисты. Обнаруживали и жидкость вокруг железы и в сальниковой сумке, в некоторых случаях у больных в брюшной полости имелась свободная жидкость. Вирсунгов проток был расширен. Желчный пузырь увеличен в размерах и напряжен, содержал густую желчь, стенки его утолщены. Петли кишки были расширены, перистальтика кишечника отсутствовала. По данным обследования в динамике, нормализация ультразвуковой картины поджелудочной железы отмечена после 2 динамической бурсосанации, а в контрольной группе лишь после 3-4 бурсосанации (р>0,05). 176 Как видно из таблицы 32, интраабдоминальные осложнения в контрольной группе больных встречались в 43,6% случаях, тогда как в основной группе такие осложнения были только у 32% больных. Частота экстраабдоминальных осложнений в сравниваемых группах имели отличия (в контрольной - 19,3%, в основной - 14,1%). Таблица 32 Частота послеоперационных осложнений у больных с инфицированным панкреонекрозом в основной и контрольной группах Экстраабдоминальные Интраабдоминальные Послеоперационные осложнения Основная группа (n = 78) абс. % Контрольная группа (n = 119) абс. % Абсцесс брюшной полости 10 12,8 23 19,3 Забрюшинная флегмона 10 12,8 19 15,9 Аррозивное кровотечение 3 3,8 5 4,2 Желудочные свищи - - - - Кишечные свищи 1 1,3 3 2,5 Панкреатический свищ 1 1,3 2 1,7 Всего 25 32 52 43,6 Послеоперационная пневмония 4 5,1 6 5,0 Инфаркт миокарда 5 6,4 7 6,0 Острая почечная недостаточность 1 1,3 1 0,8 Тромбоэмболия легочной артерии 1 1,3 1 0,8 Вентральные грыжи - - 8 6,7 11 14,1 23 19,3 Всего У 8 больных, в основной (3) и в контрольной (5) группы открылось кровотечение из аррозированных сосудов поджелудочной железы. Эти больные повторно оперированы: произведена релапаротомия, выполнено 177 ушивание сосудов и тампонирование. Толстокишечные свищи (2) закрылись самостоятельно на фоне консервативной терапии. У 2-х больных открылся тонкокишечный свищ, им выполнена релапаротомия, ушивание тонкой кишки двухрядными швами, назоинтестинальная интубация кишечника. В контрольной группе у 23 больных в послеоперационном периоде обнаружены абсцессы брюшной полости, у – 19 прогрессирование забрюшинной флегмоны(в большинстве случаях в левой половине). Во всех случаях выполнено вскрытие и дренирование абсцесса, флегмон. В основной группе у 10 больных обнаружены абсцессы брюшной полости, у 10 – забрюшинная флегмона. Абсцессы брюшной полости дренированы пункционно-катетеризационным способом. У 4- х больных минимально инвазивные хирургические вмешательства оказались неэффективными, что потребовало выполнение последующего лапаратомного вмешательства. При развитии забрюшинной флегмоны, произведена люмботомия, дренирование забрюшинного пространства. С панкреатогенными свищами больные выписаны домой на экстраабдоминальных амбулаторное общих долечивание. осложнений При развитии больным проводилась экстраабдоминальных осложнений консервативная терапия. Существенное количество способствовало образованию грыж в послеоперационном периоде в области бурсостом при открытом способе лечения инфицированного панкреонекроза. Одним из преимуществ эндоскопической санации сальниковой сумки явилось отсутствие послеоперационных грыж и удовлетворительный косметический эффект. Использование малоинвазивного способа санации сальниковой сумки в сочетании с малыми дозами ПЭТ и озоносанации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза значительно уменьшило сроки пребывания больных в стационаре. Так, в основной группе койко-день составил 35,4±1,48, а в контрольной группе 53,2±1,9, т.е. в 1,5 раза. 178 В результате сочетанного применения санационной оментопанкреатобурсостомии, малых доз ПЭТ и озоносанации в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом уменьшилась и послеоперационная летальность. В основной группе умерло 16 больных, что составило 20,5%, а в контрольной группе - 41 больных (34,4%). Причем, имелись отличия в структуре летальности. В контрольной группе развитие абдоминального сепсиса в 15,9 % случаях послужило причиной летальных исходов, а в основной - только в 7,7% случаев (табл.33). Таблица 33 Причины летальных исходов больных с инфицированным панкреонекрозом Количество умерших больных Контрольная группа Основная группа n-41 n-16 10 (8,4%) 4 (5,1%) 19 (15,9%) 6 (7,7%) 4 (3,4%) 2 (2,6%) Высокий тонкокишечный свищ 2 (1,7%) - Тромбоэмболия легочной артерии 1 (0,8%) 1(1,3%) Инфаркт миокарда 5 (4,2%) 3 (3,8%) 41 (34,4%) 16 (20%) Причины смерти Прогрессирование ферментативно-токсического шока Прогрессирование эндотоксикоза, абдоминальный сепсис Аррозивные кровотечения Всего умерших больных Таким образом, сочетанное применение малых доз ПЭТ, санационной оментопанкреатобурсоскопии и озонированного раствора, ускоряя процесс уменьшения аэробной и анаэробной микробной обсемененности гнойного очага, позволяет достоверно снизить частоту интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раз. Кроме того уменьшает и сроки пребывания панкреонекрозом в стационаре в 1,5 раза. 179 больных с инфицированным Резюме Основной причиной летальных исходов больных с деструктивными формами острого панкреатита являются экстраабдоминальные и интраабдоминальные осложнения вследствие прогрессирования основного заболевания. Поэтому, для снижения этих осложнений нами изучена эффективность сочетанного применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии в комплексе лечения данной паталогии. Как видно из полученных результатов исследования применение малых доз ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией при комплексном лечении стерильного панкреонекроза предотвращает развитие необратимых изменений в поджелудочной железе, ускоряет снижение активности ферментов поджелудочной железы, показателей эндотоксикоза, нормализацию функции печени и почек. Тем самым значительно уменьшает сроки улучшения общего состояния больных. В целом патологический процесс в поджелудочной железе при стерильном панкреонекрозе приобретает абортивный характер течения, о чем свидетельствует более быстрая динамика повышения функции антиоксидантной системы организма. Все это вместе взятое привело к снижению частоты перехода стерильного панкреонекроза в инфицированную форму в 3 раза. Кроме того, сочетанное электрического тока, применение озонотерапии малых доз и постоянного санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза, ускоряет процесс уменьшения аэробной и анаэробной микробной обсемененности гнойного очага, позволяет достоверно снизить частоту интраабдоминальных и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раз. Обобщая выше изложенное в данной главе следует подчеркнуть, что полученные клинические результаты, подтверждают данные экспериментальных исследований, где в комплексе лечения сочетанное 180 применение малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии является эффективным способом лечения деструктивных форм острого панкреатита. 181 Глава 6. ВОЗМОЖНОСТИ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (Обсуждение результатов исследования) Целью данной диссертационной работы явилось улучшение результатов комплексного лечения деструктивных форм острого панкреатита путем поиска новых эффективных методов лечения. Для достижения поставленной цели проведена экспериментальная работа с последующей клинической апробацией результатов экспериментального исследования. Сутью работы было изучение эффективности сочетанного применения озонотерапии, ПЭТ и эндовидеохирургических операций при остром деструктивном панкреатите. Непосредственно в эксперименте и в клинике изучена гистологическая структура поджелудочной железы и закономерности внутриорганной топографии поражений поджелудочной железы при деструктивном панкреатите на экспериментальном и секционном материале. Изучено влияние озонотерапии и ПЭТ на течение гнойно-воспалительного процесса в поджелудочной железы и в сальниковой сумке, а также результаты их комбинированного воздействия на течение острого деструктивного панкреатита. Полученные результаты работы позволяют отметить ряд моментов по оптимизации комплексного лечения острого деструктивного панкреатита. 6.1. Характеристика клинико-анатомической части исследования Как указано выше, основой работы явилось изучение эффективности малых доз ПЭТ в сочетании с озонотерапией в сериях экспериментальных, секционных исследований и при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом с учетом морфологических изменений при деструктивных формах острого панкреатита. 182 Было выполнено пять серий экспериментальных исследований. В первой серии у 10 собак проводилась оценка патоморфологических изменений без применения каких-либо лекарственных препаратов. Во второй серии экспериментальных животных (10 собак) для лечения острого экспериментального деструктивного панкреатита у животных применяли традиционную консервативную терапию. В третьей и в четвертой сериях опытов (по 10 собак в каждой), наряду с традиционной терапией использовали ПЭТ в малых дозах и озонированный физиологический раствор, соответственно. В пятой серии проводилось исследование у 10 собак, где наряду с традиционной терапией использовали сочетание озонотерапии и ПЭТ. Во всех 5 сериях экспериментальных исследований выявлено, что при остром деструктивном панкреатите наиболее выраженные изменения претерпевает амилаза сыворотки крови. Уже через сутки активность амилазы увеличивается в 5 раз, достигая пика к концу 2-х суток заболевания. Также отмечается повышение уровня трипсина крови (через 3 суток - 2,71±0,12 МЕ). Активность липазы и фосфолипазы А во все периоды исследований была выше исходного показателя, но более значительно повышается активность фосфолипазы А (исходный показатель 1,81±0,24 ед., через 3 суток 4,7±0,2 ед.). Полученные данные показывают значительную роль фосфолипазы А и липазы в развитии деструктивного процесса в поджелудочной железе. В ткани поджелудочной железы через сутки с момента моделирования деструктивного панкреатита обнаружено нарастание скорости образования перекисных продуктов, снижение активности ГР в ткани поджелудочной железы, которое на 3-е сутки достигает критического уровня (в 3 раза ниже исходного уровня), происходит повышение активности γ-ГТП в ткани железы уже в первые сутки после воспроизведения заболевания до 393,2±23,4 ед/мг-ч, до операции составившего 145,1±18,2 ед/мг-ч. Снижение активности ГР и активация γ-ГТП ведут к уменьшению содержания в ткани восстановленного 183 глутатиона и снижению ее антиоксидантных возможностей, в результате чего активируется процесс перекисеоброзования и накапливаются продукты перекисного окисления. Это приводит к прогрессированию деструктивного процесса в поджелудочной железе. Макроскопически у всех экспериментальных животных (собак) в брюшной полости определялся геморрагический выпот, поджелудочная железа была увеличена в размерах, определялись очаги размягчения и участки стеатонекроза. При гистологическом исследовании на 3 сутки опыта во многих полях зрения были выявлены значительные очаги некроза жировой ткани с геморрагической инфильтрацией, окруженные круглоклеточными воспалительными инфильтратами и крупноочаговыми кровоизлияниями. Таким образом, при моделировании панкреатита в эксперименте у собак деструктивный процесс в поджелудочной железе развивается через сутки, а прогрессирующий панкреонекроз и интоксикация без лечения приводит к гибели всех животных через 1-3 суток. Патогистологическая картина поджелудочной железы при экспериментальном деструктивном панкреатите была сопоставлена с результатами морфологического исследования операционного материала пациентов с острым деструктивным панкреатитом, составивших основную и контрольную группу клинической части работы. В клиническом исследовании из 286 наблюдений 174 (61%) больных были рассмотрены в качестве контрольной группы с ретроспективным анализом. Проспективный анализ включил результаты лечения 112 больных, рассмотренных в качестве основной группы, у которых в комплексе лечения были использованы озонотерапия и малые дозы постоянного динамические санации электрического сальниковой тока, сумки лапароскопическим способом. В обеих клинических группах преобладающей формой поражения поджелудочной железы явились крупноочаговый и субтотальный некроз. Отмечалась подавляющая частота геморрагического панкреонекроза – 72% и 184 в 28% случаях одинаково в обеих группах жировое перерождение поджелудочной железы. Наблюдали у 34 (31%) больных стерильный панкреонекроз и у 78 (63%) пациентов инфицированная форма панкреонекроза в основной группе, а в контрольной у 55 (32%) и у 119 (68%), соответственно. Эти данные практически совпадали с результатами гистологического исследования секционного деструктивными формами материала острого 31 умерших панкреатита. пациентов Отмечено 3 с вида макромикроанатомических изменений железы с деструктивными формами острого панкреатита: острые воспалительные изменения с мелкоочаговым некрозом, полный или распространенный некроз поджелудочной железы, жировое перерождение поджелудочной железы. Первый вид изменений поджелудочной железы был обнаружен в 7 (22,6%) наблюдениях из 31. При втором виде изменений, присутствовавшем в 15 (48,4%) секционных наблюдениях, на гистотопограммах определялся полный некроз тела и хвоста поджелудочной железы. Для третьего вида изменений, обнаруженных в 9 (29,4%) секционных субтотальное жировое наблюдениях, было перерождение характерно ткани тотальное поджелудочной или железы. Патологические изменения в поджелудочной железе умерших больных соответствовали изменениям в поджелудочной железе животных экспериментальных исследований. Полученные результаты морфологического исследования соответствовали литературным данным, в частности работе Г.П. Титовой (1989), где из 282 случаев панкреонекроза диффузно-мелкоочаговый панкреонекроз составил 38%, крупноочаговый - 36,2%, субтотальный 35,8%. Геморрагический панкреонекроз отмечен в 29% случаев, жировой - в 47% и смешанный - в 23%. Патогистологический характер изменений поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите, на секциях и при интраоперационных биопсиях соответствовали друг другу. Это позволило проводить дальнейшее 185 исследование по поиску новых эффективных методов лечения деструктивных форм острого панкреатита путем использования ПЭТ и озонотерапии. 6.2. Оценка возможности применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии (экспериментальное обоснование и клиническая апробация) C точки зрения современной науки человеческая клетка, как и весь организм, представляет собой своеобразный электрический конденсатор, включающий в себя как положительные, так и отрицательные заряды, определяющие потенциал клеточной оболочки. Общеизвестно, что разрушение клеточных структур и нарушение всех видов обмена при альтерации приводят к накоплению в тканях гистоминопадобных веществ, продуктов распада белков и нуклеиновых кислот, а также продуктов гликолиза. В результате развивается сначала компенсированный, а затем декомпенсированный ацидоз с увеличением, иногда в несколько десятков раз, концентрации водородных ионов, заряженных положительно. Ацидоз, развивающийся в очаге воспаления, также способствует эмиграции лейкоциотов (Сиджанов Ж.М., с соавт., 1981). Имеется целый ряд исследований, которые свидетельствуют о высокой эффективности физических методов при заболеваниях поджелудочной железы (Филин В.И., Гидирим Г.П., 1982; Филин В.И., с соавт., 1982; Липатов К.В., с соавт., 2002; Тимербулатов В.М., с соавт., 2006). В работе Э.И. Гальперина с соавт. (2001) отмечено, что все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции (ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.). Но, физические факторы лечения заболеваний поджелудочной железы, к сожалению, еще недостаточно нашли применение в практике, хотя есть разработки, дающие хорошие результаты (Савина О.Г., с соавт., 1995; Михайлов А.Н., 1996; Бескосный A.A., Касумьян С.А., 2003; Лаптев В.В., с 186 соавт., 2004; Миронов А.С., 2004). Среди физических факторов, эффективно воздействующих на гнойно-воспалительный процесс, признание в клинической практике получило применение ПЭТ (Шалимов А.А., 1970; Савина О.Г., с соавт., 1995; Малиновский Н.Н., с соавт., 2000; Александрова И.В., с соавт., Лаврентьева 2001; Е.В., с соавт., 2004). Это высокоэффективный метод терапии, заключающийся в воздействии на организм человека с лечебно-профилактическими целями постоянным непрерывным электрическим током малой силы (до 50 мА) и низкого напряжения (30-80 В) через контактно наложенные на тело больного электроды (Богданов С.Н., с соавт., 2009). Однако до настоящего времени вопрос местного воздействия малых доз ПЭТ на некротические участки поджелудочной железы и гнойно- воспалительный процесс сальниковой сумки при панкреонекрозе остается неизученным. К тому же, имеются весьма противоречивые данные о возможности применения ПЭТ при гнойных процессах вообще. Развитие и совершенствование новейших медицинских технологий способствовало широкому внедрению в клиническую практику различных методов озонотерапии с успехом применяемых в настоящее время при лечении большого числа заболеваний. (X.Bai et al.,2009; A.Bakoyiannis et al., 2010). Применение озонотерапии в хирургической практике, в том числе у больных с острым деструктивным панкреатитом, обладает доказанной клинической эффективностью (Толстой А.Д., 2004). В то же время показания и схемы применения озонотерапии непосредственно при деструктивном остром панкреатите в мировой литературе отсутствуют. При проведении третьей серии экспериментального исследования с применением малых доз ПЭТ происходит достоверное снижение фосфолипазы А, липазы на 3 сутки от начала лечения и угнетение активности трипсина на 7 сутки. Малые дозы ПЭТ способствуют повышению активности ГР (в первые сутки - 122±15,2 мкмоль/мин) до 216±15,2 мкмоль/мин на 10 сутки эксперимента и уменьшению активности γ-ГТП (в 187 первые сутки - 391±21,2 ед/мг-ч) до 165±5,1ед/мг-ч к 14 суткам. Летальность у животных этой серии составила 30%. В четвертой серии эксперимента активность амилазы и трипсина приближалась к исходным данным на 14 сутки (46,2±2,5 мг/ч и 1,41±0,1 МЕ, соответственно). Показатель фосфолипазы А на 3 сутки после воспроизведения снизился до 3,9±0,3МЕ и на 7-е сутки достиг исходного уровня и к концу эксперимента оставался на таком же уровне. Активность липазы снизилась на 3 сутки от начала лечения 3,60±0,1 усл.ед. При лечении острого деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапией происходит достоверное снижение фосфолипазы А, липазы на 3 сутки от начала лечения, ингибитор трипсина за весь период постепенно повышался, активность амилазы и трипсина была повышена вплоть до окончания эксперимента. Применение в комплексе лечения озонотерапии приводит к увеличению активности ГР почти в 2 раза, уменьшению активности γ-ГТП в 2,6 раза, что способствует увеличению содержания в ткани восстановленного глутатиона и повышению ее антиоксидантных возможностей. Отмечено также увеличение супероксиддисмутазы и малонового диальдегида в крови и в ткани поджелудочной железы животных. В эксперименте выжили 7 животных из 10. При проведении секционных исследований этих животных в брюшной полости определяются небольшой спаечный процесс, выпота не было, поджелудочная железа была уплотненной. При гистологическом исследовании во многих полях зрения обнаружены разрастания рыхлой волокнистой соединительной ткани, формирование значительных очагов перидуктального склероза с перестройкой органа. В пятой серии экспериментальных исследований показатели активности амилазы крови уменьшились уже на 3 сутки в 2,5 раза (98,1±10,4мг/ч) и на 14 сутки достигли исходных величин (42,3±4,2 мг/ч). Активность трипсина крови снизилась на 5 сутки в 2 раза и приблизилась к исходным показателям 188 на 7-е сутки. Активность ингибитора трипсина, фосфолипазы А и липазы к концу эксперимента достигли исходного уровня. Активность ГР ткани поджелудочной железы этой группы на 3 сутки возрастала с 124,2±14,2 мин-г до 156,1±5,3, а активность глутамилтранспептидазы снизилась с 393,2±23,2 до 307,0±14,4 мг/ч. В дальнейшем показатели глутаминзависимых ферментов стабилизировались и на 10-е сутки приближались к исходным данным. Выжившие 8 собак были выведены из опыта на 10-е и 14-е сутки. На секции экспериментальных животных данной группы в брюшной полости выявлен умеренный спаечный процесс, выпота не было, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета. При гистологическом исследовании отмечались обширные поля волокнистой соединительной ткани с формированием множественных мелких новообразованных сосудов – грануляционная ткань, структура ацинусов сохранена, что документирует регенераторные возможности органа. На 14-е сутки эксперимента в брюшной полости сохраняются очаги спаечного процесса, поджелудочная железа незначительно уплотнена, серо-розового цвета, выпот не обнаружен. При гистологическом исследовании: обширный междольковый склероз поджелудочной железы с некоторым уменьшением паренхимы органа, но структура большинства ацинусов сохранна. Полученные результаты экспериментальных исследований полностью совпадают со сведениями из литературных источников, где подробно обсуждались вопросы эффективности озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока. В частности, Ж.М. Сиджанов с соавт. (1978, 1980, 1981) в сериях экспериментальных исследований установили, что в зоне действия положительного полюса постоянного электрического тока снижается воспалительный процесс, среда из кислой становится щелочной, нормализуется проницаемость сосудов, восстанавливается местное кровообращение и наблюдается скопление белков, лейкоцитов, лимфоцитов. Также Э.А. Апсатаров с соавт. (1991), Н.И. Изимбергенов с соавт. (2000) доказали, что озон обладает не только противовоспалительным свойством, но 189 и способствует улучшению микроциркуляции и репаративных процессов в местах нанесения озонидов, стимулирует восстановление адаптационнокомпенсаторных свойств субклеточных структур. Кроме того бактерицидное действие озона изучено К.Н. Конторщиковой с соавт. (1992). Таким образом, проведенные экспериментальные исследования показали, что при использовании в комплексе лечения деструктивного панкреатита внутривенной озонотерапии и малых доз ПЭТ корригируются биохимические нарушения, улучшается клиническое течение заболевания, что приводит к снижению летальности. Полученные результаты экспериментальных исследований явились обоснованием для проведения клинических исследований. В обеих клинических группах (286 пациентов, из них 112 больных основной группы и 174 контрольной) значительное количество наблюдений были больные с SIRS III – у 47 (16,4%) и SIRS IV – у 188 (65,7%). Септический шок наблюдался у пациентов значительно реже – в 13 (4,6%) наблюдениях. При тяжелом сепсисе по бальной шкале APACHE II тяжесть состояния больных основной группы составляла 18,2±2,4, по SAPS 13,1±1,7. В контрольной группе - 18,3±2,5 и 13,0±1,6, соответственно. Описанная патологоанатомическая картина и тяжесть интоксикации в исследованной популяции в основном совпадали с литературными данными, а также с результатами исследований на животных. Следует согласиться, что оценка тяжести интоксикации по APACHE II имеет значительную прогностическую ценность для предсказания неблагоприятных исходов у пациентов с деструктивным острым панкреатитом. Но, также следует учесть, что использование этой шкалы возможно только для оценки наступающей или уже наступившей органной дисфункции. Из биохимических показателей в экспериментальных и клинических исследованиях, отмечается идентичная динамика уровней амилазы, трипсина и фосфолипазы А, что свидетельствует об их диагностической и 190 прогностической ценности. Изменения этих показателей соответствовали клинической картине динамики заболевания. В обеих группах первая операция проводилась традиционным способом. При завершении операции у больных основной группы в отличие от контрольной оставляли гильзу в сальниковой сумке для лапароскопического контроля. В обеих группах динамические бурсосанации начинались с 10-12 суток послеоперационного периода, что совпадало с началом отхождения секвестров поджелудочной железы. Консервативное лечение в обеих группах было идентичным и носило комплексный характер. У больных основной группы в комплексе лечения были использованы малые дозы ПЭТ, озонотерапия и динамические санации сальниковой сумки лапароскопическим способом. В результате лечения больных со стерильным панкреонекрозом в основной группе уже на 5-7 сутки от момента начала лечения отмечалось достоверное снижение лейкоцитоза, СОЭ и нейтрофилеза. В контрольной группе достоверное снижение этих показателей наступило с задержкой на 2-3 суток. Это различие коснулось и повышения относительного содержания лимфоцитов, что указывали на стимуляцию общей реакции и сопротивляемости организма, которое было более выраженным у больных основной группы. Тенденция к нормализации биохимических показателей крови в динамике у больных стерильным панкреонекрозом в обеих группах наступала на 5 сутки. При этом в основной группе пациентов темп и степень нормализации функции жизненноважных органов происходило значительно быстрее, чем в контрольной группе, что было обусловлено более благоприятным влиянием комплексной консервативной терапии включающий применение внутривенной озонотерапии и малых доз ПЭТ. Достоверное улучшение значений APACHE II была значимой уже на 3 сутки после начала использования ПЭТ и внутривенной озонотерапии, а при использовании традиционной консервативной терапии эффект от лечения 191 наступал лишь к 7 суткам. Динамическое улучшение показателей также имело место при оценке по интегральной шкале SAPS. В результате проведения консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 69% больных контрольной группы и у 85,3% основной группы. В основной группе средняя продолжительность стационарного лечения пациентов составила 14,02±0,82 койко-дней, а в контрольной - 17,06±0,93 койко-дней. В основной группе на 6-7 сутки после основной операции отмечалось достоверное снижение уровня МСМ, которое составило 0,350±0,04, что в контрольной группе было достигнуто только к 9 суткам послеоперационного периода, что свидетельствует о разнице в снижении степени интоксикации в пользу комплексного лечения с применением малых доз ПЭТ и внутривенной озонотерапии. В то же время нормализация показателей ЛИИ отмечалась к 9-10 суткам у 41 (91,1%) больного в основной группе и у 4 (80%) - контрольной. Применение ПЭТ и озоносанации в основной группе уменьшило сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с контрольной в 1,5 раза, а также послеоперационную летальность до 20,5% (в контрольной группе 34,4%), что существенно ниже литературных данных. Таким образом, применение постоянного электрического тока в сочетании с внутривенной озонотерапией при лечении стерильного деструктивного острого панкреатита в сравнении с контрольной группой значительно улучшает общее состояние больных, сокращает длительность и интенсивность болевого синдрома, уменьшает сроки разрешения пареза кишечника. Быстрее нормализуются клинические и лабораторные показатели интоксикации. Патологические изменения в системе гемостаза имеют менее выраженный и продолжительный характер, чем в группе сравнения. Отмечается более быстрая динамика снижения уровня средних молекул и индекса распределения средних молекул в сторону их нормализации. 192 Вышеуказанное способствовало уменьшению перехода стерильного панкреонекроза в инфицированную форму в 3 раза. 6.3. Лапароскопическая бурсосанация в лечении острого деструктивного панкреатита В настоящее время видеоэндоскопические операции стали превалировать в абдоминальной хирургии в связи с несомненными преимуществами метода, связанными с минимальной травматизацией органов и тканей и ранней активизацией пациентов (Адамян A.А., с соавт., 1995). Это в свою очередь привело к значительному уменьшению частоты послеоперационных осложнений, об этом говорится в работах С.П. Перетягина с соавт. (1995); В.И. Миронова, А.В. Серкиной (1995); Г.В. Пахомовой с соавт. (1998); Л.В. Поташова с соавт.(1999); K.A. Choe (2003); О.В. Галимова с соавт. (2009). Малая инвазивность и постоянно растущие возможности эндовидеохирургии позволяют внести новые положения в тактику ведения больных с острым панкреатитом (Шевченко В.П., с соавт., 1998; Араблинский А.В., с соавт., 2000; Сидоров М.А., с соавт., 2002; Сажин В.П., с соавт., 2010). Важным шагом стало использование динамической лапароскопии в послеоперационном периоде у больных, перенесших лапаротомию по поводу распространенных форм перитонита (Бакаманья М.М., 1995; Луцевич О.Э., с соавт., 1995; Борисов А.Е., с соавт., 1997; Нестеренко Ю.А., 1998; Савельев В.С., с соавт., эндоскопических 2000). и Широко распространяется эндовидеоскопических методов комбинирование лечения острого панкреатита, в частности папиллосфинктеротомии с холецистэктомией и стомией при билиарном панкреатите (Esterbauer H., 1993). Поэтому нами в основной группе применена лапароскопическая бурсосанация сальниковой инфицированным сумки. панкреонекрозом У после больных обеих лапаротомии групп с динамические бурсосанации начинались с 12-14 суток послеоперационного периода. При лапаротомии в обеих сравниваемых группах бактериальная обсеменённость 193 составила от 106 до 1012 КОЕ/мл с последующим снижением уровня микробной контаминации к первой бурсосанации до 103-105 КОЕ/мл, что закономерно было обусловлено озонотерапией. Так, после первой бурсосанации при постоянном орошении сальниковой сумки озонированным раствором через сквозную многоперфорированную трубку количество микробов пациентов основной группы оставалось выше критического уровня у 60%, в контрольной группе - у 65% больных, а после третьей санации у 8% пациентов основной группы и у 16% в контрольной. В основной группе достоверное снижение числа лейкоцитов до 9,230,23×109/л отмечалось уже после второй санации и в дальнейшем прослеживалась тенденция к нормализации. В контрольной группе снижение этих показателей до 8,80,23×109/л наступало со значительным опозданием, только после третьей санации. Достоверное снижение ЛИИ в сравниваемых группах отмечалась после второй санации у больных в основной группе в 1,7 раз, а в контрольной в 1,3 раз, после 3 санации в основной группе в 4,5 раз, тогда как в контрольной группе в 2,9 раз. Достоверное снижение показателей МСМ в основной группе происходило уже после второй санации сальниковой сумки и составило 0,294±0,04 усл.ед., а в контрольной группе лишь после третьей санации, что указывает на большую эффективность комбинированной озонотерапии и ПЭТ. У пациентов со стерильным панкреонекрозом, оперированных эндовидеоскопическим доступом, при использовании ПЭТ в сочетании с внутривенной озонотерапией удалось достичь отчётливого клинического эффекта в основной группе в 80%, в контрольной – в 41,2%. У остальных 10 (58,8%) больных контрольной группы отмечен переход стерильного некроза в инфицированную форму, что потребовало проведения лапаротомии. Использование малых доз ПЭТ и комбинированной озонотерапии при динамических бурсосанациях угнетало процессы ПОЛ и повышало активность супероксиддисмутазы. В контрольной группе показатели ПОЛ оставались повышенными, а активность супероксиддисмутазы сниженными. 194 Макро – и микроскопическая интрасанационная картина на последних санациях в основной группе соответствовала секционной картине экспериментальных животных, где имелись признаки регенеративного процесса. Интраабдоминальные осложнения в контрольной группе встречались в 43,6% случаях, тогда как в основной группе такие осложнения были только у 32% больных. Частота экстраабдоминальных осложнений в сравниваемых группах также имели отличия (в контрольной группе - 19,3%, в основной 14,1%). Таким образом, лапароскопия является диагностической и лечебной манипуляцией, которая значительно улучшает течение заболевания, что подтверждается достижением клинического эффекта у 80% пациентов при применении этого метода операции. Это позволяет однозначно считать лапароскопию методом выбора первой операции у больных со стерильным панкреонекрозом. 6.4. Показания и технологии применения малых доз постоянного электрического тока и озонотерапии На основании проведенного исследования показаниями для применения ПЭТ и озонотерапии при остром деструктивном панкреатите можно считать: 1. Стерильный и инфицированный панкреонекроз; 2. При стерильном панкреонекрозе показано проведение внутривенной озонотерапии, применение ПЭТ и лечебно-диагностической лапароскопии; 3. При инфицированном панкреонекрозе показана местная озонотерапия, применение ПЭТ и лапароскопические бурсосанации. Противопоказаний для предложенных методов лечения острого деструктивного панкреатита не выявлено. Технологии применения ПЭТ и озонотерапии следующие: положительный электрод ПЭТ устанавливался в поясничную область на всю проекцию поджелудочной железы, а отрицательный электрод на передней 195 поверхности живота в области пупка. Сила вводимого тока составляла 2025мкА, а плотность тока под анодом 0,05-0,1 мА/cм2. Процедура применения ПЭТ проводилась ежедневно по 8-10 часов, начиная с первых суток после операции, в течение 1-2 недели. Для озонирования сальниковой сумки использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия с насыщением раствора озонокислородной смесью при помощи аппарата-озонатора «ОТРИ». Озонированный физиологический раствор натрия хлорида вводили в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который после введения раствора пережимали на 30 мин. Озоносанацию сальниковой сумки проводили ежедневно, начиная с первых суток после операции. Для внутривенной озонотерапии также использовали физиологический раствор натрия хлорида при концентрации озона 1-6 мкг/мл. Внутривенная инфузия проводилась сразу после приготовления раствора. Количество вводимого раствора составляло 200 мл, время инфузии 15 минут. Осложнений при проведении процедуры не наблюдалось. Таким образом, сочетанное применение малых доз ПЭТ, озонотерапии, санационной оментопанкреатобурсоскопии, существенно уменьшило микробную обсемененность и достоверно снизило частоту интра – и экстраабдоминальных осложнений в 1,4, а летальность в 1,7 раза. Наиболее эффективным, безопасным комплексом лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита следует считать сочетание патогенетически обоснованной консервативной терапии с применением ПЭТ и озона с лапароскопией, малая инвазивность которых значительно результаты лечения деструктивных форм острого панкреатита. 196 улучшает ВЫВОДЫ 1. Острый деструктивный панкреатит при сходной клинической картине может завершиться одним из трех патоморфологических процессов в поджелудочной железе: выраженными воспалительными и сосудистыми изменениями с очаговым некрозом, тотальным панкреонекрозом или жировым перерождением поджелудочной железы. 2. Сосудистые изменения в поджелудочной железе проявляются множественными внутри долек диапедезными железы и в кровоизлияниями, междольковой располагающимися соединительной ткани, приобретающими сливной характер, а также выраженным венозным полнокровием внутридольковых и выносящих вен. Очаговый некроз обычно начинается в центральной части долек 3-го порядка некротическими изменениями, распространяющимися на всю дольку и захватывающими соседние дольки железы. 3. Жировое перерождение железы наблюдается преимущественно у больных с длительным хроническим воспалительным процессом поджелудочной железы на фоне желчнокаменной болезни и у лиц с выраженной алкогольной зависимостью. Оно возникает в ее периферической подкапсульной соединительнотканной соединительнотканным строме, междольковым распространяется перегородкам с по последующим замещением жировой тканью панкреатических долек. 4. Клинико-лабораторные изменения распространенном панкреонекрозе морфологическими формами наиболее по острого выражены сравнению деструктивного с при другими панкреатита. Гипергликемия и повышение С- реактивного белка свидетельствуют об обширности некроза в поджелудочной железе. 5. Сочетанное применение в эксперименте малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита оказывает позитивное влияние на процессы перекисного окисления липидов клеточных мембран и антиоксидантную 197 обеспеченность крови и поджелудочной железы, угнетает синтез панкреатических ферментов, способствует улучшению результатов лечения экспериментальных животных, тем самым позволяет снизить летальность с 60% до 20%. 6. Применение внутривенной озонотерапии и малых доз постоянного электрического тока в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита способствует формированию грануляционной ткани и склерозу стромы с сохранением структур ацинуса, уменьшению площади воспалительного процесса в органе. 7. Комплексное лечение стерильного панкреонекроза с применением малых доз постоянного электрического тока и внутривенной озонотерапии предотвращает развитие необратимых процессов, ускоряет снижение активности ферментов поджелудочной железы, показателей эндотоксикоза, способствует нормализации функции печени и почек, на этой основе обеспечивает улучшение общего состояния больных, снижает частоту перехода стерильного некроза в инфицированную форму в 3 раза. 8. Сочетанное применение малых доз постоянного электрического тока, озонотерапии и санационной оментопанкреатобурсоскопии в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза ускоряет процесс снижения аэробной и анаэробной обсемененности гнойного очага, уменьшает частоту интра - и экстраабдоминальных осложнений в 1,4 раза, летальность в 1,7 раза, сроки лечения в 1,4 раза. 198 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В комплекс лечебных мероприятий больных деструктивными формами острого панкреатита целесообразно включать малые дозы постоянного электрического тока и озонотерапию. 2. Положительный электрод постоянного электрического тока необходимо устанавливать на всю проекцию поджелудочной железы на спине, а отрицательный электрод на передней поверхности живота в области пупка. Силу вводимого тока необходимо удерживать в пределах 20-25мкА, а плотность тока под анодом - 0,05-0,1 мА/cм2. 3. Постоянный электрический ток следует применять ежедневно по 8-10 часов, начиная с первых суток с момента развития острого деструктивного панкреатита в течение 1-2 недели. 4. Для внутривенной озонотерапии необходимо использовать физиологический раствор натрия хлорида при концентрации озона 1-6 мкг/мл в количестве 400 мл. Инфузию следует проводить сразу после приготовления раствора. 5. У больных с инфицированным панкреонекрозом целесообразно применять малые дозы постоянного электрического тока в сочетании с комбинированной озонотерапией и санационной оментопанкреато- бурсоскопией. 6. Для озонирования сальниковой сумки следует использовать стерильный изотонический раствор хлорида натрия с насыщением раствора озоно-кислородной смесью при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор следует вводить в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который после введения раствора необходимо пережимать на 15 мин. Озоносанацию сальниковой сумки следует проводить ежедневно, начиная с первых суток после операции. 199 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Абдульянов A.B., Фаррахов А.З., Бородин М.А. Диагностика и хирургическое лечение больных деструктивным панкреатитом //Практическая медицина. - №8 (47). - 2010. - С. 30-37. 2. Абдульянов А.В., Бородин М.А., Имамова А.М., Захарова А.В. "Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом", Практическая медицина 02 (13) 3. Абрамзон О.М. Диагностика различных форм панкреатита по изменениям факторов неспецифической резистентности организма //Вестник хирургии. – 1985. -№ 12. – С. 29-32. 4. Агаев Б.А., Джафарли З.Э. Микроциркуляторные нарушения в диагностике острого билиарного панкреатита //Лазерная медицина. – 2011. № 2(15). – С. 236-236. 5. Агафонов Н.П., Башилов В.П. Хирургическое лечение острого холецистопанкреатита //Хирургия. - Медицинские статьи. – 2007. - № 2. – С. 23-24. 6. Адамян A.A., Кашперовский Ю.Н., Жуков В.А. Кровоостанавливающие свойства газообразного озона //Озон в биологии и медицине: тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции. - Н. Новгород, 1995. - С. 13-14. 7. Акилин К.А. Применение малоинвазивных вмешательств в комплекснм лечении острого панкреатита: автореф. дисс. …канд.мед.наук. — М, 2003.24с. 8. Акилин К.А., Плоткин Д.В., Поварихина O.A., Беленцева О.В. Современные принципы медикаментозного лечения острого панкреатита //ФАРМиндекс Практик. - М., 2005. - № 7. - С. 64-74. 9. Аксенова С.В. Влияние аэроионов кислорода на некоторые показатели гемостаза в норме и при патологии: автореф. дисс. …канд. мед. наук. Саранск, 1995. - 27 с. 200 10. Александрова Д.А. Лечение панкреонекроза с учетом вариантов деструкции поджелудочной железы и забрюшинного пространства //Военномедицинский журнал. - 2003. - № 9. – С. 60-62. 11. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Бердников Г.А., Марченкова Л.В. Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита //Анестезиология и реаниматология. 2011. - № 3. – С. 54-58. 12. Алексеенко A.B., Ифтодий А.Г., Столяр В.Ф. Гальванический ток в консервативном лечении острого панкреатита //Хирургия. - 1990.-№ 10.- С. 109-111. 13. Алехнович А.В., Панченков Д.Н., Иванов Ю.В. Возможности малоинвазивных эндоскопических вмешательств при остром билиарном панкреатите. - Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. С. 42 14. Алиев М.А., Наржанов Б.А., Юдовский С.С. Осложнения лапароскопической холецистэктомии //Сб. тез. докл. 3-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва. - 1999. – С. 11–12. 15. Андреев A.B., Приходько А.Г., Щербина И.И. Лучевые методы исследования в диагностике острого панкреатита (обзор литературы)// Медицинская визуализация. - 2003. - №3.- С. 19-25. 16. Андреев М. И. Перипанкреатический инфильтрат и его лечение: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2002. - 20 с. 17. Андреева Л.И., Кожевникова Л.А. Модицикация метода определения перекисей липидов в тесте с тиобарбутировой кислотой .//Лаб.Дело.1988,№11.-С.41-43. 18. Апсатаров Э.А., Жамалов С.А., Алимжанов А.К. и др. Озонотерапия хирургической инфекции //В сб.: Актуальные вопросы хирургической инфекции. – Семипалатинск, 1991. - С. 16-17. 19. Араблинский А.В. Современная лучевая диагностика объемных образований паренхиматозных органов и некоторых других заболеваний 201 брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дисс. … докт. мед. наук.- М., 1993.- 26 с. 20. Араблинский А.В., Черняков Р.М., Хитрова А.Н., Богданова Е.Г. Лучевая диагностика острого панкреатита //Медицинская визуализация. – 2000. - №1. - С.2-14. 21. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Гаджиев А.У., Назола В.А., «Малоинвазивные технологии в комплексном лечении панкреонекроза» //XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. – Москва. - 2009. - С. 119. 22. Ачкасов Е.Е. Постнекротические осложнения острого панкреатита: клиника, диагностика, профилактика, лечение: автореф. дисс. …докт.мед.наук - М., 2008.- 38 с. 23. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р. Профилактика и лечение острого травматического панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. – 2010. № 1(15). – С. 57-61. 24. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р.Современные представления о тактике лечения острого панкреатита //Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости: сб. статей. - СПб. - 2005.- С. 127-129. 25. Бажанов Е.А. Роль компьютерной томографии в диагностике абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства: автореф. дисс. …канд. мед. наук.– СПб., 1987.– 23 с. 26. Бакаманья М.М. Прогнозирование клинического течения острого панкреатита: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1995.– 20 с. 27. Баулина И.В., Чудайкина И.В., Баулина Е.А. Программированные релапароскопии и релапаротомии как новая технология оказания помощи пациенткам с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки и перитонитом //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. – С. 14. 28. Бебуришвили А.Г. Иммунные нарушения и их коррекция при панкреатите и гнойном перитоните / А.Г. Бебуришвили, Л. Л. Пугачева, В. А. Гольбрайх // Хирургия. – 1992. - № 7-8. – С. 114-118. 202 29. Бебуришвили А.Г., Михин И.В., Акинчину А.Н. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении осложнений абдоминальной хирургии //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - №5. - С. 25-29. 30. Белоконев В.И., Катасонов М.В., Качанов В.А. Свищи желудочнокишечного тракта при панкреонекрозе //Хирургия. – 2009. –№ 3. – С. 61—64. 31. Белокуров Ю.Н., Млодкин В.В. Озонотерапия гнойных ран //Озон в биологии и медицине: тезисы докладов II Всероссийской научно- практической конференции. - Н. Новгород, 1995. - С. 29. 32. Белопухов В.М., Чилап Е.А.. Чирикова Н.Д. и др. Озонотерапия краниалгий // Озон в биологии и медицине: тез. докл. II Всеросс. науч.практ. конф. – Н/Новгород, 1995. - С.80-81. 33. Бескосный A.A., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. - 2003. № 6. - С. 24-32. 34. Бесов В.А. Магнитноинфракраснолазерная терапия в комплексном лечении больных острым панкреатитом: автореф. дисс. …канд.мед.наук. Ульяновск, 2002. - С. 25-52. 35. Благовестнов Д.А. Комплексная диагностика и лечение острого панкреатита: автореф. дисс. … докт.мед.наук. - М, 2006. - 50 с. 36. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений //Хирургия. - 2004. - N 5. - С. 68-75. 37. Блувштейн Г.А. Видеолапароскопия в лечении больных острым панкреатитом //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - №2.-С 11-15. 38. Богданов С.Н., Батраков И.Е., Чистов A.A. Сепсис и инфицированный панкреонекроз //Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). - Екатеринбург, 2009. С. 56-57. 39. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. – СПб. 1998. - 480 с. 203 40. Боженков Ю.Г., Щербюк А.Н., Шалин С.А. Практическая панкреатология: рук-во для врачей. - Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 2003.- С. 211. 41. Бойко В.В., Иванова Ю.В., Мушенко Е.В., Брицкая Н.Н. Лечение гнойных осложнений деструктивного панкреатита с использованием электромагнитного излучения крайне высокой частоты //В сб.: «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». Юбилейный Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, 18-20 сентября 2013 г., Донецк. – С.152-153. 42. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. – Х.: Торнадо, 2002. – 288 с. 43. Бойко Т.Н. Компьютерная томография в диагностике и лечении гнойных осложнений острого панкреатита: автореф. дисс. ... канд. мед. наук.Иркутск, 1997.– 22 с. 44. Болотников А.И., Розанов видеолапароскопической техники В.Е., в Сахаров лечении А.В. Возможности посттравматического перитонита //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. – С. 22. 45. Борисов А.Е., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. и соавт. Значение и возможности эндовидеохирургии в диагностике и комплексном лечении острого панкреатита //Эндоскопическая хирургия. - № 1. – 1997. - С. 52. 46. Бояринов Г.А., Рябов С.В., Серова А.Н. и др. Распад озона в дистиллированной воде //Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н. Новгород. – 2000. - С.6-7. 47. Бояринов Г.А., Рябов С.В., Серова А.Н. и др. Растворимость озона в дистиллированной воде //Озон и методы эфферентной терапии в медицине. Н.Новгород. – 2000. - С.4-5. 48. Бояринов Г.А., Соколов В.В. Озонированное искусственное кровообращение. - Н.Новгород, 1999. – 212 с. 49. Бояринцев И.И., Николаев Е.В. Лапароскопическая диагностика и лечение перитонита после плановых 204 оперативных вмешательств //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. – С. 25. 50. Брехов Е.И., Северцев А.Н., Чилин В.М., Кулешов И.Ю. Динамическая оментопанкреатопексия в лечении острого деструктивного панкреатита // Хирургия. - 1991. - № 2. - С. 127-134. 51. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С, ТерещенкоТ.В. Значение KT в определении тактики лечения острого панкреатита //Материалы съезда «IX Всероссийский съезд хирургов». - Волгоград, 20-21 сентября. - 2000. – С. 2021. 52. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Демидов А.Д., Суппобова A.A. Место и роль видеолапароскопии в лечении больных с острым панкреатитом //Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №1. - С. 8. 53. Брискин Б.С., видеолапароскопические Рыбаков и Г.С., малоинвазивные Демидов Д.А. вмешательства Ранние как путь снижения летальности в хирургии острого панкреатита //Эндоскопическая хирургия. - № 2. -1999. - С. 12. 54. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и соавт. Тактика при гнойно- септических осложнениях панкреонекроза //Материалы конгресса «3 Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». - Москва, 2001. - С. 105. 55. Брискин Б.С., Халидов О.Х., Шебзухов А.Э. и др. Эволюция взглядов на хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита //Вестник хирургии.- 2008. - № 6. - С. 105-109. 56. Брюховецкий Ю.А. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике и дифференциальной диагностике форм острого панкреатита: автореф. дисс. …канд. мед. наук. - М., 1998. - 26 с. 57. Буланова, Т.В. Спиральная компьютерная томография в диагностике и прогнозировании течения острого воспаления поджелудочной железы: автореф. дисс. …канд.мед.наук.- М., 2000.- 19 с. 58. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Программированная санационная видеолапароскопия при распространенном перитоните //Эндоскопическая хирургия. - 1999. – С. 27 – 31. 205 59. Ваккасов М.Х. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита //Центрально-Азиатский журнал. - 2006. - № 2. - С. 121-124 60. Васильев И.Т., Марков И.И., Колесова О.Е. и др. Озонотерапия больных с разлитыми формами перитонита //В сб.: Озон в биологии и медицине. - Н. Новгород. - 1992. - С. 42-43. 61. Вашетко Р.В. Морфология местных и общих патологических процессов при остром панкреатите: автореф. дисс. …докт.мед.наук. - СПб., 1993.-35с. 62. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. - СПб., 2000. - 320 с. 63. Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А., Макаров Н.А. и др. Коррекция эндотоксикоза в комплексе интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита //Рос. мед. журн. – 2004. - №4. – С. 14-16. 64. Верзаков В.Г., Гололобов Ю.Н., Сендерович Е.И. и др. Способ лапароскопической ассоциированной операции при остром панкреатите //Эндоскопическая хирургия. - № 2. – 1998. - С. 10-11. 65. Веронский Г.И., Хальзов В.Л., Ершов К.Г. Анализ лечения больных острым панкреатитом // Материалы XVI Междунар. конгресса хирурговгепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009).- Екатеринбург, 2009.- С. 60-61. 66. Верхулецкий И.Е., Розенко О.В., Волков В.В. и др. Современные аспекты профилактики сепсиса у больных с деструктивным панкреатитом //Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2004. - № 2 (Д). – С. 43–45. 67. Винник Ю.С. Острый панкреатит: вопросы патогенеза, клиники, лечения. - Зеленогорск: Муниципальная типография. - 1997. - 208 с. 68. Винник Ю.С. Острый панкреатит: патогенез, клиника, лечение: автореф. дисс….докт.мед.наук.-Красноярск, 2000.-55с. 69. Винник вмешательств Ю.С., при Миллер C.B. деструктивных Применение формах острого Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 3. - С. 46-47. 206 лапароскопических панкреатита // 70. Винник Ю.С., Перьянова О.В., Якимов С.В. и др. Применение озонированного физиологического раствора в комплексном лечении гнойных осложнений острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. – Т. 7.- № 1. - 2002. - С. 59-62. 71. Винник Ю.С., Якимов С.В., Анишина О.В., Якимова В.Б. Применение озонированного физиологического раствора при санациях брюшной полости у больных, оперированных по поводу панкреонекроза //Реаниматология и интенсивная терапия. Анестезиология. – 2000. - № 4. – С. 77-78. 72. Вишневский В.А. Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии. /В.А. Вишневский, В. С. Помелов, Е. П. Хлебников и др. // Акт.вопр.абдоминальной хирургии (Тез.докл.VII Всерос. съезда хирургов) . Л., -1989.- С. 22-23. 73. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты //Вестн. РАМН. - 1998. - № 7. - С. 43-51. 74. Власов А.П. Аэроионотерапия в комплексном лечении острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. - 1996. - Т. 1. - С. 131-134. 75. Власов А.П. Метаболические нарушения при остром панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. - 2013. - N 2. – С. 90-94. 76. Власов А.П., Бардина И.В., Начкина Э.И. и др. Патогенетические основы прогнозирования острого панкреатита //Фундаментальные исследования. – 2011. - № 5. – С. 28-36. 77. Власов А.П., Крылов В.Г., Григорьева Т.И. и др. Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите //Хирургия. – 2010. № 5. – С. 60-64. 78. Власов А.П., Трофимов В.А., Тарасова Т.В. Системный липидный дистресс-синдром при панкреатите. - Саранск: Типогр. «Красный Октябрь», 2004.-315 с. 79. Войновский А.Е., Ашхотов Э.Р., Колтович А.П. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний поджелудочной железы 207 //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. – С. 28. 80. Волчегорский И.А. Анализ свободных радикалов липидов в крови спектрофотометрическим методом.//Вопр.мед.химии.-1989,№1.-С.127-131. 81. Воротынцев А.С., Овчинников А.А., Глаголев Н.С. Ретроградные эндоскопические и чрескожные интервенционные сонографические операции в комплексном лечении острого билиарного панкреатита. - Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 47-48 82. Галеев Ш.И. Пути оптимизации диагностики и лечения острого деструктивного панкреатита. Автореф. … дис. канд. мед. наук. – 2010 г. 24 с. 83. Галимов О.В., Гарипов P.M., Латыпов Р.З и др.. Дискуссионные вопросы острого деструктивного панкреатита //Материалы XVI междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 64-65. 84. Галицкий Г.А. Ультразвуковая диагностика различных форм острого и хронического панкреатита: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1984. – 20 с. 85. Галлингер Ю.И., Мовчун А.А., Карпенкова В.И. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с алиментарным ожирением 3-4 степени //Сб. тез. докл. 3-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 1999. – С. 70-72. 86. Гальперин Э.И., Докучаев К.В., Огосян Г.С. Современные проблемы хирургической панкреатологии //Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград, 2000. – С. 31. 87. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Лечение гнойносептических осложнений у больных панкреонекрозом //Материалы конгресса «3 Конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова». - Москва, 2001. - С. 108. 88. Гальперин Э.И., Дюжева Т.П., Докучаев К.Г. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза //Хирургия.- 2003. № 3. - С. 55-59. 208 89. Гармаш В.А. Лазеротерапия при лечении травмы поджелудочной железы у детей. Лазеры в медицинской практике. - Видное, 1992. -С. 105 106. 90. Гельфанд Б.Р. Прокальцитониновый тест в комплексной оценке тяжести состояния больных с острым панкреатитом //Consilium-Medicum. 2003. - № 2. - С. 18–21. 91. Генюк В.Я. Эндоскопические технологии – метод профилактики осложнений //Эндоскопическая хирургия. - 2008. - № 3. – С. 13 - 15. 92. Глабай В.П. Периоперационные осложнения метода "открытого" живота при тяжелом остром панкреатите //Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН - 2012. - № 4 (часть 2). - С. 233-234 93. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики // Хирургия. – 2003. - №3. - С. 50-54. 94. Гринберг А.А., Шаповальянц С.Г., Мударисов P.P. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв //Сб. трудов науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию со дня рождения проф.Ю.А. Нестеренко.- Москва, 2000.- С. 64-69. 95. Гришин А.В., Иванов П.А., Благовестнов Д.А., Давидович Д.Л. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от особенности течения заболевания //Хирургия. – 2007. - № 12. – С. 37 - 42. 96. Губергриц Н.Б. Поджелудочная железа при инфекционных и паразитарных заболеваниях. – Донецк: ООО «Лебедь». 2008. – 224 с. 97. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. – Донецк: Лебедь. - 2000. – 416 с. 98. Дадвани С.А. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите и его осложнениях //Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. – Волгоград. – 2000. – С. 36. 209 99. Данилов М.В. Дискуссионные вопросы хирургии острого деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. -2001.-Т. 6.-С. 125-130. 100. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения // Русский мед. журн. - 2001. - № 13-14. - С. 556-559. 101. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Крамаренко К.А. Острый панкреатит. Учебное пособие для врачей. - Харьковская медицинская академия последипломного образования. – X.: «Прапор». - 2004. – 88 с. 102. Дезент Л.А. Влияние озона на модуль упругости сдвига мембран эритроцитов //В сб.: Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний. – Горький. - 1989. – С. 33. 103. Демин Д. Б. Патогенетическое обоснование комплексного лечения острого панкреатита. – Автореф. дис...докт.мед.наук. – Оренбург, - 2010. -50 с. 104. Демин Д. Б. Перекисное окисление липидов у больных острым панкреатитом. – Дисс. канд. мед. наук. – Оренбург, - 2000. - 179 с. 105. Демин Д.Б., Тарасенко В.С., Никаноров А.А. и др. Влияние перфторана на процессы липопероксидации, тканевой гипоксии и С витаминный статус при экспериментальном остром панкреатите //Вестник хирургической гастроэнетрологии. – 2008. - № 2. – С. 67-71. 106. Добровольский С.Р., Богопольский П.М., Иванов В.Г., Сушко А.Н. Нерешенные вопросы в лечении больных острым деструктивным панкреатитом //Анналы хирургии. – 2004. - № 1. - С. 15-19. 107. Дубинская Т.К. Жировой панкреонекроз: автореф. дисс. …канд. мед. наук. - Москва, 1984. - 20 стр. 108. Дуданов И.П., Соболев В.Е., Андреев Ю.В. Значение лапароскопии в решении проблемы послеоперационного перитонита //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. – С. 40. 210 109. Емельянов С.И., Феденко Э.В., Матвеев Н.Л. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее //Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 1. – С. 5-8. 110. Ермолов A.C., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Выбор хирургического лечения гнойных осложнений панкреонекроза //Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 71. 111. Ермолов А.C., Иванов П.А., Гришин A.B. и др. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений панкреонекроза //Новые технологии в хирургии: сборник трудов международного хирургического конгресса. –Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 61. 112. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Ярцев П.А., Пахомова Г.В. Лапароскопия в неотложной хирургии //Хирургия. – 2007. - № 7. – С. 57 -59. 113. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришинин А.В., Благовестов Д.А Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита //Хирургия. – 2007. - № 5. – С. 4 - 5. 114. Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Ефимова М.А. Перитонит и абдоминальный сепсис. - Рамблер, 2003. - 16 с. 115.Есипов В. К. Патогенетические аспекты острого распространенного перитонита и обоснование рационального метода его лечения. – Автореф. дис...докт.мед.наук. – Оренбург, - 1999. - 48 с. 116. Железнов Д.И. Компьютерная томография в диагностике воспалительных инфильтратов и абсцессов брюшной полости: автореф. дисс. …канд. мед. наук.- М., 1991.- 27 с. 117. Железнов Л.М. Современные аспекты микрохирургической анатомииподжелудочной железы // Морфология. – Т.108, №2. – С. 76-81. 118. Железнов Л.М. Микрохирургическая анатомия поджелудочной железы // Морфология. – 1999.-Т.116, №5. – С. 57-59. 211 119. Зайнутдинов А.М., Малков И.С., Киршин А.П. Профилактика и лечение гнойных осложнений у больных деструктивным панкреатитом // Казанский медицинский журнал, 2009, том 90 № 6. - с. 821-826 120. Закиров, И.А. Оптимизация лечения острого панкреатита с применением миниинвазивных технологий: дисс. …канд. мед. наук. - Уфа, 2005.- 22 с. 121. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д. Оценка объема органных и внеорганных поражений при остром деструктивном панкреатите и ее влияние на летальность //Анналы хирургии. - 2002. - № 1. - С. 35-42. 122. Зигинова Т.М., Фетюков А.И., Зотов П.С. и др. Множественные осложнения острого деструктивного панкреатита //Вестник хирургии. - 2008. - № 6. - С. 123-124. 123. Зубарев A.B., Каленова И.В., Башилов В.П., Агафонов Н.П. Современная ультразвуковая диагностика объемных образований поджелудочной железы // Медицинская визуализация.- 2001. - №1 - С.13-17. 124. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Михолулос Т.А., Забелин М.В. Синдром внутрибрюшной гипертензии у больных с деструктивными формами панкреатита //Хирургия. – 2007. - № 1. – С. 29 - 32. 125. Иванов Ю.В., Соловьев Н.А., Чудных С.М., Яснецов В.В. Морфофункциональное обоснование применения мексидола в лечении экспериментального острого панкреатита //Вестн. хир. – 2001. - № 4. – С. 2930. 126. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Елемесов А.А., Абишев К.С. Внутрикишечная зондовая озонотерапия в хирургии разлитого гнойного перитонита. – Актобе, 2002. - 197 с. 127. Изимбергенов Н.И., Изимбергенов М.Н., Ескараев Б.Ш. Использование озонированных растворов в экстренной абдоминальной хирургии (методические рекомендации). – Актобе, 2000. – 13 с. 212 128. Изимбергенов Н.И., Котлобовский В.И. Лапароскопическая хирургия тубоовариальных воспалительных образований придатков матки и пельвиоперитонита (методические рекомендации). – Актобе, 2001. – 22 с. 129. Изимбергенов, М.Н., Койшибаев А.С., Иманбаев К.С. Контрольносанационные лапароскопии сальниковой сумки в послеоперационном периоде в лечении панкреонекрозов, осложненных абдоминальным сепсисом //Клиническая медицина. – М.,2013. - N 4. - С.49-53 130. Исхакова Р.Р., Сайфуллина Ф.Р. Озонотерапия в офтальмологии //Казанский медицинский журнал - 2013. - № 4. - С. 510-516. 131. Ишмухамедов И.Х., Тимербулатов Ш.В., Тимербулатов В.М. и др. Прогнозирование гнойно-септических осложнений острого деструктивного панкреатита // Актуальные проблемы хирургической гепатологии. Екатеринбург, 2009. - С.72-73. 132. Каган И.И., Железнов Л.М. Поджелудочная железа: микрохирургическая и компьютерно-томографическая анатомия. – М.: Медицина, 2004. – 149 с. 133. Каган И.И. Среди проблем клинической анатомии и оперативной хирургии. – Спб: Эскулап, 2003. – 147 с. 134. Кадыров Р.К. Морфология поджелудочной железы на ранних сроках после нарушения органного кровотока //Казанский медицинский журнал. 2001. - Том 82.-№ 3 .- С. 382. 135. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимическим исследованиям и лабораторной диагностике / В.С.Камышников. – 3-e изд. – М.: «МЕДпрессинформ», 2009. – 896 с. : ил. 136. Каримов С.Х., Мирошниченко А.Г., Кацадзе М.А. и др. Диагностика и лечение пареза кишечника при остром панкреатите // Вестник хирургии. 2007. - № 2. - С. 35-39. 137. Кармазановский Г.Г., Гузеева Е.Б. КТ с контрастным усилением в диагностике панкреатитов // Мед. визуализация. - 1999. - № 2. - С. 41-48. 213 138. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д. Компьютерная томография поджелудочной железы и органов забрюшинного пространства. - М.: Издательский дом "Русский врач". - 2002. – 67 с. 139. Касумьян С.А., Сергеев А.В., Некрасов А.В. и др. Альтернативные методы санации брюшной полости при лапароскопическом лечении острых хирургических заболеваний, осложненных перитонитом //Эндоскопическая хирургия. - 2006. - № 2. – С. 54. 140. Качалов С.Н., Кропачева Е.И., Хоменко А.И. и др. Выбор хирургического пособия при инфицированном панкреонекрозе //Материалы XVI Междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ (16-18 ноября 2009). Екатеринбург, 2009. - С. 75. 141. Кишковский Н.А. Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии.- М.: Медицина. - 1984.- С.6-18. 142. Ковалев М.П., Федотов Л.Е., Аванесян Р.Г. Панкреатиколитиаз, стриктуры и повреждения протоков поджелудочной железы. Современные методы малоинвазивного вмешательства.- Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 53-54 143. Козлов В.А., Макарочкин А.Г. Малоинвазивная технология лечения распространенного панкреонекроза //Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН -2012. - N 4 (часть 2) - С.234235. 144. Комаров Ф.И., Вязицкий П.О., Селезнев Ю.К. и др. Комплексная лучевая диагностика заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства.- М.: Медицина. - 1993.- 240 с. 145. Кон Е.М. Полиорганная дисфункция и недостаточность при остром деструктивном панкреатите // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 2. С. 17-21. 146. Кондратенко П.Г., Васильев панкреатит. – Донецк. - 2008. – 352 с. 214 А.А., Конькова М.В. Острый 147. Кононов В. С., Нартайлаков М.А., Дорофеев В.Д., Заварухин В.А., Олимов С.С., воздействия в Фахрутдинов комплексном Р.Н. Возможности лечении больных озон-ультразвукового с инфицированным панкреонекрозом, Казанский медицинский журнал, 2007, том 88, №2 стр 172175 148. Конторщикова К.Н. Биохимические основы эффективности озонотерапии. Озон в биологии и медицине //Тез. докл. II Всеросс. научнопрактич. конф. – Н. Новгород, сентябрь, 1995. - С. 8. 149. Конторщикова К.Н. Перекисное окисление липидов при коррекции гипоксических нарушений физико-химическими факторами: автореф. …дисс. докт. биол. наук. – Н. Новгород, 1992. – 32 с. 150. Королев М.П. Комбинированные малоинвазивные технологии в лечении постнекротических кист поджелудочной железы и их осложнений //Анналы хирургической гепатологии. - 2012. - № 4. – С. 57-65 151. Коромыслов Е.А., Горбунов Ю.В. Открытый метод лечения панкреонекроза //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тезисы докладов 1 Конгресса московских хирургов. - М., 2005. – С. 101-103. 152. Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 40-44. 153. Корымасов Е.А. Ранние операции при остром панкреатите: оправданы ли они?// Анналы хир. гепатол. 2002. - № 1. - С. 209. 154. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. – СПб. 2000. – 480 с. 155. Котив Б.Н., Дзидзава И.И. Лечение инфекционных осложнений деструктивного панкреатита. хирургической гепатологии». – //В сб.: Юбилейный «Актуальные проблемы Международный Конгресс Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ, 18-20 сентября 2013 г. Донецк. - С.187. 215 156. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Эндохирургия при аппендикулярном перитоните у детей // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии.- 2013.-№1. - С. 9 – 14. 157. Кошелева И.В., Куликов А.Г. Озонотерапия в лечении больных с экземой и псориазом // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация - 2013. № 6. – С. 19-23. 158. Красильников Д.М., Абдульянов A.B., Бородин М.А. Лечебнодиагностическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами //Альманах института имени A.B. Вишневского РАМН. - Т.3. - № 3. - 2008. С.143-123. 159. Красильников Д.М., Абдульянов A.B., Бородин М.А. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами //Практическая медицина. - № 5 (29). - 2008. - С. 3-6. 160. Красильников Д.М., Бородин М.А., Салимзянов Ш.С. Выбор метода хирургического лечения больных с хроническим панкреатитом //Анналы хирургической гепатологии. - 2008. - Т.13. - № 3. – С. 170. 161. Крестин Г.П., Чойке П.Л. Острый живот: визуализационные методы лечения. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. - С. 97-107. 162. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки // Хирургия. - 2004. № 2.-С. 18-22. 163. Кригер А.Г., Череватенко А.М., Фаллер А.П. Лапароскопическое лечение острого аппендицита //Эндоскопическая хирургия. - 1995. - № 2. – С. 34-36. 164. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. – 1996.- № 1. – С. 29 - 32; 165. Кубышкин В.А. Лечебная тактика при панкреонекрозе // Анналы хирургической гепатологии. -1996.-Т.1.-С. 148; 166. Кубышкин В.А. Панкреонекроз гепатологии. 2000. - № 5. - С. 67-69. 216 //Анналы хирургической 167. Кубышкин В.А., Казанцев Г.Б. Роль прогнозирования течения панкреонекроза н выборе лечебной тактики. // Хирургия,-1988.-№9,-С.72-79 168. Кузнецов H.A., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Результаты применения синтетических антиоксидантов в лечении больных деструктивным панкреатитом // Хирургия. - 2005. - № 3. - С. 36-39. 169. Кузнецов И.А., Родоман Г.В., Шалаева Т.И., Наливайский А.А. Пути улучшения результатов лечения больных панкреонекрозом //Хирургия. – 2008. - № 5. – С. 40 - 45. 170. Кузнецов Н.А. Родоман Г.В., Бронтвейн А.Т. Лечение больных панкреонекрозом // Хирургия. - 2004. - №12. - С. 22-27. 171. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Шамаева Т.А. и др. Проблема прогнозирования тяжести клинического течения и исхода некротического панкреатита //Новые медицинские технологии. - 2004. - № 7 – С. 45-50. 172. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник/Меньшиков В. В., Делекторская Л. Н., Золотницкая Р. П. и др.; Под ред. В. В. Меньшикова.— М.: Медицина, 1987,—368 с.: ил. 173. Лаврентьева Е.В., Хунафин С.H., Миронов М.С. Некоторые аспекты консервативного лечения острого панкреатита // Здравоохранение Башкортостана —2004. № 1. - С. 53-55. 174. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М. - 2004. - 222 с. 175. Лапшин В.П., Савина О.Г., Щербюк А.Н. Низкочастотный импульсный ток и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого панкреатита //Курортология и физиотерапия. – 1995. - № 2. – С. 3940. 176. Ларионов К.С., Панченко Г.А., Немцев И.З., Гришин А.В. Физиотерапевтические методы в послеоперационном периоде у больных острым панкреатитом //Курортология и физиотерапия. - 1995- №3 – С. 16-18. 217 177. Лебедев Н.В., Корольков А.Ю. Системы объективных оценок тяжести состояния больных панкреонекрозом //Хирургия. - 2006. - № 7. - С. 61-65. 178. Леонович С.И., Ревтович М.Ю. Клиника, диагностика и лечение острого панкреатита // Медицинская панорама.- 2002.- № 4.- С. 3-4. 179. Лидский А.Т. Хирургические заболевания печени и желчевыводящей системы. – М. - 1963. – 120 с. 180. Липатов К.В., Сопромадзе М.А., Емельянов A.Ю., Канорский И.Д. Использование физических методов в лечении гнойных ран // Хирургия. 2001. - № 10. - С. 56-59. 181. Липатов, К.В., Сопромадзе М.А., Шехтер А.Б. Комбинированная озоно-ультразвуковая терапия в лечении гнойных ран //Хирургия. - 2002. -№ 1.-С. 10-12. 182. Лисагорс И.Л. , Сондоре А.Б., Пупелис Г.С. и др. Влияние гипербарической оксигенации на клиническое течение острого панкреатита и синдрома ответной системной воспалительной реакции //Анестезиология и реаниматология. – 2008. - № 4. – С. 34-38. 183. Лищенко А.Н. Причины летальных исходов при остром панкреатите // Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии: сб. науч. работ.- Краснодар, 1990.- С.88-90. 184. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Филижанко В.Н. Программные лапароскопические санации брюшной полости в комплексной терапии разлитого гнойн. перитонита. Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ, 1998. 13 с. 185. Лобаков А.И., Саввов А.М., Румянцев В.Б. и др. Концепция хирургического лечения острого деструктивного панкреатита в стадии гнойно-некротических осложнений //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. 1 конгр. моск. хирургов. - М., 2005.- С. 101-102. 218 186. Лобанов малоинвазивному С.Л., Лобанов дренированию Л.С., Ханина сальниковой Ю.С. сумки Показания при к остром деструктивном панкреатите. - Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 57. 187. Лобачев С.В. Острые панкреатиты. - М.: Медгиз, 1953. - 176 с. 188. Лубянский В.Г. Лечение и профилактика инфицированных форм и осложнений панкреонекроза с применением регионарной внутриартериальной инфузии // Вестник хирургии. - 2003. - Т. 162,N5.- С.6974. 189. Лурье Г.О. Ультрафильтрация крови в интенсивной терапии и анестезиологии // Анестезиология и реаниматология. -1988. - № 5. - С. 72-77. 190. Лутфрахманов, И.И. Прогнозирование течения и ранняя диагностика хирургических осложнений острого панкреатита: автореф. дисс. …докт.мед.наук. - Уфа, 2006. - 41 с. 191. Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Бегоулов СМ., Соловьев Г.М. Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита //Сб. матер. 1 Московского Международного конгресса хирургов. – М, 1995. - С. 26-27. 192. Луцевич Э.В., Чепеленко Г.В. Поджелудочная железа как одна из мишеней аутоферментного взрыва при панкреатите //Хирургия. - 2001. - № 9. - С. 57-60. 193. Лысенко М.В., Урсов C.B., Псько В.Г. и др. Дифференцированная лечебно-диагностическая тактика при остром панкреатите // М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2007. – С. 10-14. 194. Максимов В.А., Чернышев А.Л., Каратаев С.Д. Озонотерапия. - М.: Медицина. - 1998. – 14 с. 195. Макушкин Р.З., Байрамуков Р.Р., Гулиев А.Р. и др. Дренирование гнойно-некротических очагов при остром деструктивном панкреатите //Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по 219 хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции. Ставрополь, 20-21 сентября 2006 г. - С. 109-110. 196. Маликов И.С., Зайнутдинов A.M., Велиев H.A. и др. Лечебнодиагностические аспекты острого деструктивного панкреатита //Анналы хирургии. - 2004. - № 3 .- С. 66-70. 197. Малиновский Н.Н., Агафонов Н.П., Решетников Е.А. и др. Лечение острого деструктивного алиментарного панкреатита //Хирургия. – 2000. – №1. – С. 4-7. 198. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. – Казань. - 1996. – 61 с. 199. Мартов Ю.Б., Кирковский В.В., Мартов В.Ю. Острый деструктивный панкреатит. - М.: Мед. лит. - 2001. - 79 с. 200. Масленников О.В., Андосов С.В., Грибкова И.А., Еремина Л.Н. Озонотерапия при внутренних болезнях // Озон и методы эфферентной терапии в медицине.- Н.Новгород, 2000. - С.43-44. 201. Масленников О.В., Конторщикова К.Н. Озонотерапия. Внутренние болезни (пособие). - Н. Новгород: Изд-во НГМА. - 1999. - 55 с. 202. Матвеев С.Б., Клычникова Е.В., Гришин А.В., А.С. Богданова, М.А. Годков. Сравнительная интоксикации характеристика при тяжелом коэффициентов остром эндогенной панкреатите Клиническая лабораторная диагностика. - М.: Изд-во Медицина, 2013. - N 5. С. 5-7 203. Миллер С.В., Винник Ю.С., Теплякова О.В. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова: научно-практический журнал. - М., 2012. - N 5. - С. 24-30. 204. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Лечение функциональных расстройств кишечника и желчевыводящей системы, протекающих с абдоминальными болями и метеоризмом //Клин. фармакол. и тер. – 2002. – № 11 (1). – С. 1–4. 220 205. Минько Б.А., Пруганский В.С., Корытова Л.И. Комплексная лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы. - СПб. - 2001. – 133 с. 206. Миронов А. С. Этиология и патогенез острого панкреатита // Хирургия. - 2004. - № 8. - С. 72-75. 207. Миронов В.И., Серкина А.В. Консервативное лечение острого панкреатита с применением внутритканевого электрофореза //Хирургия. – 1990. - № 10. - С. 105-108. 208. Мирошин С.И. Применение озона в хирургии: автореф. дисс. …докт. мед. наук. - Н. Новгород, 1995. - 29 с. 209. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. – Минск. - 1996.- 506 с. 210. Млинник Р.А., Тезяева С.А., Сидоров М.А. Опыт применения комплекса современных методов эфферентной терапии в лечении больных с инфицированным панкреонекрозом //Общая реаниматология. – 2011. - № 1(7). – С. 72-76. 211. Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Возможности эндовидеохирургии в лечении больных с острым холецистопанкреатитом.//Эндоскопическая хирургия. - № 1. - 1997. - С. 77-78. 212. Мошуров И.П., Глухов A.A., Сороколетов Ю.Н. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв // Озон в биологии и медицине: тезисы докладов II Всероссийской научно-практической конференции. - Н.Новгород, 1995. - С. 30. 213. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. и др. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы //Хирургия. - 2004. - № 5. - С. 65-67. 214. Муравьев A.B. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв //Озон в биологии и медицине: тезисы докладов II Всероссийской научнопрактической конференции. - Н. Новгород, 1995. - С. 31. 221 215. Мухин А.С., Векслер Н.Ю., Бояринов Г.А. и др. Комплексная детоксикация в интенсивной терапии острого деструктивного панкреатита // Нижегородский медицинский журнал. Приложение: Озонотерапия. – 2003. – С. 257-259. 216. Мухин С.П. Использование гелий-неонового лазера для профилактики и лечения послеоперационного панкреатита: автореф. дисс. ... канд. мед наук. - Красноярск, 1994. - 25 с. 217. Некрасов А.Ю., Сергеев А.В., Безалтынных А.А., Макуров А.А. Лапароскопическое ушивание перфоративных язв с альтернативным методом санации брюшной полости //Эндоскопическая хирургия. - 2007. - № 1. – С. 139. 218. Нестеренко Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). - М., 1998. - 127 с. 219. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. - М. - 2004. – 304 с. 220. Нестеренко Ю.А.; Михайлусов, C.B.; Лаптев, В.В. Панкреонекроз в новом тысячелетии // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тезисы докладов 1 Конгресса московских хирургов. - М., 2005. - С. 104-106. 221. Нихинсон Р.А., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Здзитовецкий А.Н. Лечение распространенного перитонита методом фенестрации брюшной полости //Хирургия. -1994. - № 4. - С.31-33. 222. Островский В.К., Мащенко А.В. Оценка тяжести и прогноз гнойнодеструктивных заболеваний органов брюшной полости //Хирургия.- 2007.- № 1.- С. 33-37 223. Островский В.К., Родионов П.Н., Макаров С.В. Оценка Эффективности оперативного лечения острого панкреатита // Хирургия. Журнал имени Н. И. Пирогова: научно-практический журнал. - М., 2012. - N 7. - С. 49-52. 222 224. Паскарь C.B. Диагностика острого деструктивного билиарного панкреатита // Вестник хирургии. - 2008. - № 2. - С. 29-33. 225. Пахомова Г.В., Кифус Ф.В., Бурдыга Ф.А. и др. Послеоперационное лечение нагноений забрюшинной клетчатки у больных с травмой ЖКТ // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 33-35. 226. Переслегина И.Н. Активность антиокислительных ферментов слюны здоровых детей.// Лаб.Дело.-1989,№11.-С.20-23. 227. Перетягин С.П. Механизмы лечебного действия озона при гипоксии // Озон в биологии и медицине: тез. докл 1 Всеросс. науч.-практ. конф. – Н.Новгород, 1992. - С.4-5. 228. Перетягин С.П., Конторщикова К.Н., Мартусевич А.А. Оцeнка эффекта различных доз озона на процессы липопероксидации и кислородообеспечение крови in vitro //Медицинский альманах. - 2012. - № 2.С.101-104. 229. Перетягин С.П., Стручков А.А., Мартусевич А.К. и др. Применение озона как средства детоксикации в раннем периоде ожоговой болезни //Скорая медицинская помощь. - 2011.- № 11.- С.39-43. 230. Перминова Г.И., Соколов А.А., Затонская Н.В. Санационная лапароскопия в лечении распространенного перитонита //Сб. тез. докл. 3-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 1999. – С. 219 – 221. 231. Петров М.С. Диагностика и оценка тяжести острого панкреатита методом инфракрасной спектрометрии : автореф. дис. . канд. мед. наук – Н. Новгород, 2005. - 20 с. 232. Петров М.С., Кукош М.В. Малоинвазивные технологии в лечении панкреонекроза. Труды VIII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии //Эндоскопическая хирургия. – Москва. - 2005. - № 1. – С. 104. 233. Плахов Р.В. Возможности видеолапароскопических вмешательств в лечении распространенного перитонита: автореф. дисс. …канд. мед. наук. – Москва, 2003. – 25 с. 223 234. Подолинский С.Г., Становенко В.В., Мартов В.Ю. Алгоритм лечения тяжёлого панкреатита //Материалы 16 межд. конгр. хирургов - гепатологов. Екатеринбург, 2009. – С. 89. 235. Пономарев В.А., Протасов A.B.,. Ходос Г.В., Магомедов М.Г. Эндохирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы //Эндоскопическая хирургия. - 2003. - № 3. - С. 29-33. 236. Портной Л.М., Араблинский А.В., Филижанко В.Н, Юрескул И.В. Роль КТ в диагностике деструктивных форм острого панкреатита //Соврем. проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов- гепатологов.- Тула, 1996. - С.167. 237. Портнягин М.П. Сравнительная оценка результатов лечения панкреонекрозов : автореф. дисс. …канд. мед. наук - Томск, 2008. - 23 с. 238. Поташов Л.В., Васильев В.В., Савранский В.М. Малоинвазивная хирургия в лечении острого холецистита //Сб. тез. докл. 3-го Международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 1999. – С. 228 – 229. 239. Привалов В.А. Остеоперфорация диодным лазером в лечении острого и хронического остеомиелита. /В.А. Привалов, И.В. Крочек, А.В. Лаппа // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии, Бюллетень Востночно-Сибирского научного центра - Т. 1, №3 (17) -Иркутск-2001.-С.115-121. 240. Прокопенко С.Т. Озонирование, УФО и антиоксидантная обработка крови у детей при эндотоксикозе: автореф. дисс. …канд. мед. наук. - СПб., 1993. – 21 с. 241. Прудков М.И. ретроперитонеонекроз некротизирующего и Некротизирующий полиорганная панкреатита: панкреатит, недостаточность Материалы (Хирургия межрегионарной научно- практической конференции 23 марта 2001 г. Екатеринбург / Под общ. ред. М.И. Прудкова. – Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та,2001. С. 21-26; 224 242. Прудков М.И. Основы минимально инвазивной хирургии. Екатеринбург, 2007. – 63 с. 243. Прудков М.И., Совцов С.А. Малоинвазивные технологии в лечении тяжелых форм острого панкреатита //Анн. хир. гепатологии. - 2002. - Т. 7. № 1. - С. 220–221. 244. Пугаев A.B., Волков B.C., Еригорина-Рябова Т.В. и др. Лечение гнойно- некротических поражений поджелудочной железы //Материалы съезда «XI Всероссийский съезд хирургов». - Волгоград, 20-22 сентября, 2002. - С.98 245. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Классификация острого воспаления поджелудочной железы //Хирургия. – 2008. - № 1. – С. 43 - 46. 246. Пугаев А.В., Ачкасов Е.Е. Острый панкреатит. - М.- Профиль, 2007.- 336 с. 247. Пыхтин Е.В. Комбинированное применение малоинвазивных методик в диагностике и комплексном лечении панкреонекроза: автореф. дисс. … канд.мед.наук. - М. 2003. – 24 с. 248. Решетников Е.А., Башилов В.П., Ляликов В.А., Ульяцов В.И. Дифференцированное лечение острого панкреатита //Хирургия. - 2005. - № 8. - С. 45-51. 249. Решетников Е.А., Миронов A.C., Малов Ю.Я. Диагностика и дифференцированное лечение острого панкреатита билиарной этиологии //Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 25-27. 250. Романенков малоинвазивных С.Н., лечебных Логинов Е.В., технологий Сучков у В.С. больных Оптимизация деструктивным панкреатитом в условиях городской больницы. - Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 66. 251. Руднов В.А., Зубарев A.C. Интенсивная терапия некротизирующего панкреатита: анализ современного состояния проблемы //Рус. мед. журнал. 2005. - Т. 13, № 26. - С. 74-78. 225 252. Рудь С.Д. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в диагностике острого панкреатита : автореф. дисс. …канд. мед. наук. - СПб., 2004. - 20 с. 253. Рыбаков Г.С., Дибиров М.Д., Брискин Б.С. и др. Алгоритм обследования и лечения больных острым панкреатитом // Хирургия. - 2008. № 4. - С. 20-26. 254. Савельев B.C., Кригер А.Г. Лапароскопические вмешательства в неотложной хирургии: состояние проблемы и перспективы //Эндоскопическая хирургия. - 1999. - № 3 - С.3-6. 255. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонкрозы. - М.: МИА, 2008. - С. 364. 256.Савельев В. С., Кубышкин В. А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива / В.С. Савельев, В. А. Кубышкин // Хирургия. - 1993, - №6,С.22-28. 257. Савельев В.С. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе //Анналы хирургии. - 1999. - № 5. - С. 26–29. 258. Савельев В.С. Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы //V11 Всерос. съезд хирургов: Тез. Докл. –Л., -1989.С.111-113. 259. Савельев В.С., Буянов В.М., Огнев В.Ю. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1983. – 240 с. 260. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкреонекрозе //Анестезиология и реаниматология. - 1999. - № 6. - С. 28-33. 261. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Комплексное лечение панкреонекроза //Анналы хирургической гепатологии. - 2000. - № 2. - C. 61-67. 262. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива // Хирургия. -1993. -№ 6. –С. 22-28; 226 263. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе // Анналы хирургии. –1999. -№ 4, -С.34-42.(2); 264. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект). (Проект составлен по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000г. в г.Волгограде.) // Consilium-medicum. – 2001. –т.3.- № 6.- с. 273-279. 265. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Оценка эффективности современных методов лечения деструктивного панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. – 1996. - № 1. – с. 58 - 61. 266. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др. Панкреонекроз: актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consiliummedicum. - 2000. – Том 2. - № 7. – с. 34-39. 267. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит. Стандарты диагностики и лечения //Анналы хирургической гепатологии. - 2001.- № 2. - С.115 - 122. 268. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Клинико-морфологическая характеристика панкреонекроза в свете хирургического лечения // Анналы хирургии. – 2001. - № 3. - С. 58-62. 269. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Панкреонекроз и панкреатогенный сепсис. Состояние проблемы //Анналы хирургии. - 2003. - № 1. - С. 12-19 270.Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии // Интенсивная терапия в хирургии. – 2000. –Т. 2. №9. С. 26-31; 271. Савина О.Г., Лапшин В.П., Щербюк А.Н., Панченко Г.А. Низкочастотный импульсный ток и низкоэнергетическое лазерное излучение 227 в лечении острого панкреатита // Курортология и физиотерапия. – 1995. - № 2. – С. 39-40. 272. Сажин В.П., Авдовенко А.Л., Юришев В.А. Лапароскопическая диагностика и лечение острого панкреатита // Хирургия. - 2002.- № 11.-С. 25-27. 273. Сажин В.П., Фёдоров А.В., Сажин А.В. Эндоскопическая абдоминальная хирургия. - ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 512 с. 274. Самарцев В.А., Сандаков П.Я., Суркин С.А., и др. Использование экстракорпоральных методов гемокоррекции в интенсивной терапии острого панркеатита //Мат. 16 междунар. конгр. хирургов - гепатологов. Екатеринбург 2009. – С. 94-95. 275. Самарцев В.А., Суркин С.В.,Минеев Д.А. и др. Использование метаболической терапии и методов гемокоррекции в интенсивной терапии острого панкреатита //РМЖ. – 2009. - № 17(14). – С. 892-894. 276. Седов В.М., Избасаров В.В., Стрижельский В.В. и др. Программированная санационная лапароскопия в лечении перитонита //Вестник хирургии. – 2008. - Т. 167. - № 1. – С. 86 - 91. 277. Семенов Д.Ю. Выбор метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита // Вестник хирургии. -2004.-Т.163. - № 6.-С. 39-42. 278. Сиджанов Б.Ж. Морфологическое исследование раневого процесса при гнойных осложнениях и лечении их постоянным электрическим током //Патология сосудов сердца. - Алма-Ата. - 1988. - С. 223 -224. 279. Сидоров М.А., Медведев А.П., Березова Л.Е. и др. Эндовидеохирургические вмешательства в лечении гнойно-некротических осложнений панкреонекроза //Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. – С. 199-201. 280. Скипетров В.П., Власов А.П., Голышенков С.П. Когуляционнолитическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии. Саранск, 1999. - С. 176-178. 228 281. Соловьёва И.Н., Рагимов А.А. Плазмаферез в реанимации и интенсивной терапии //Эфферентная и физикохимическая медицина. - 2011. № 1. - С. 43-49. 282. Солосин В.В., Григорьев А.Г. Эффективность использования лапароскопической техники в комплексном лечении острого панкреонекроза // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 4. - С. 24-25. 283. Стадников Б.А. Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гуалуроновой кислоты в комплексом лечении осложнений острого панкреатита. Автореф. дис... докт. мед. наук. - Оренбург, - 2005. – 48с.; 284. Сташук Г.А., Дуброва С.Э., Емельянова Л.Н. Лучевая диагностика различных форм острого панкреатита // Вестник рентгенологии и радиологии.-1999. - № 6. - С.15-19. 285. Стежко Д.В. Новая хемилюминесцентная технология и прибор определения воздействия озона во время проведения сеансов // Новая технология: Научн. техн. сборник.- 2003.- № 1.- С. 21-24. 286. Тарасенко B.C. Кубышкин В.А. Смолягин А.И., Попова Е.В., Шифер А.В. Характеристика иммунных нарушений у больных острым деструктивным панкреатитом. / Хирургия. -2000.- №4.- С.31-34. 287. Тарасенко В.С, Никитенко В.И., Кубышкин В.А. Острый панкреатит и транслокация бактерий // Вестник хирургии им. И. И. Грекова . - 2000 . - N 6 . - С. 86-89 . 288. Тарасенко В.С. Острый деструктивный панкреатит. Некоторые аспекты патогенеза и лечения: автореф. дис. … докт.мед.наук. Оренбург, 2000. 48 с. 289. Тарасенко В.С. Применение пробиотиков при остром панкреатите. Оренбург: ОрГМА, 2012. 128 с. 290. Тарасенко В.С., Аверкиев В.Л. Иммунотерапия панкреонекроза. Оренбург: ОрГМА, 2013. 110 с. 229 291. Тарасенко В.С., Демин Д.Б., Волков Д.В. Диагностика гнойных осложнений панкреонекроза //Неотложная и специализированная хирургическая помощь: матер. 1 конгр. моск. хирургов. - М., 2005. - С. 114115.41 292. Тарасенко В.С., Демин Д.Б., Стадников А.А., Смолягин А.И. Острый деструктивный панкреатит (Экспериментально-клиническое исследование) Оренбург: ОрГМА, 2011. 340 с. 293. Тевяшов A.B., Уткин А.К., Дубровина Д.Е. Малоинвазивные методы лечения деструктивного панкреатита //Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии. Ярославль. - 2005. - С. 60-61. 294. Темирсултанов Р.Я. Хирургическое лечение гнойного панкреатита: автореф. дисс. …канд. мед. наук. - М., 2000. - 25 с. 295. Тец, В.В. Руководство к практическим занятиям по медицинской мик робиологии, вирусологии и иммунологии / В.В. Тец, Л.Б. Борисов, Б.Н. Козм ин [и др.].– М.: Медицина, 2008. – С. 178-198. 296. Тимербулатов В.М., Гарипов P.M., Гарипов В.Р. Деструктивный панкреатит: алгоритм лечения //Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - № 1. - С. 30-32. 297. Тимербулатов В.М., Лутфарахманов И.И., Ишмухаметов И.Х., Боронилова А.П., Миронов П.И. Нейросетевой подход в определении тяжести острого панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. – 2006. том 11. - № 4. – С. 58-62. 298. Тимербулатов В.М., Мустафин Т.И., Тимербулатов М.В. и др. Сравнительный анализ балльной оценки тяжести острого панкреатита //Вестник хирургии. - 2008. - № 2. - С. 79-81. 299. Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Зиганшин Т.М. Лечение острого панкреатита в городской клинике. - Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 73-74. 230 300. Титова Г.П. Патологическая анатомия панкреонекроза (морфогенез, лекарственный патоморфоз, осложнения): автореф. дисс. …докт. мед. наук. Москва, 1989. – 40 с. 301. Толстой А.Д., Панов В.П., Захарова Е.В., Бекбауов С.А. Шок при остром панкреатите: Пособие для врачей. - СПб.: изд. «Скиф», 2004. - 64 с. 302. Толстой А.Д., Панов В.П., Краснорогов В.Б. и др. Парапанкреатит: Этиология, патогенез, диагностика, лечение. - СПб.: «Ясный Свет». - 2003. 256 с. 303. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б. и др. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. – СПб.: Гиппократ, 1999. – Гл. 1. – С. 5-17. 304. Торбунов A.C., Сорокин Д.К., Пискун А.Б. Роль малоинвазивных оперативных вмешательств в лечении острого деструктивного панкреатита //Материалы XII Всероссийский съезд эндоскопических хирургов. – Москва. - 2009. – С. 78. 305. Торчинов A.M., Балиос Л.В., Агнаева Н.З. Лечение острых воспалительных заболеваний придатков матки с использованием озоно- и МИЛ-терапии // Российский медицинский журнал. - 2002. - № 3. - С. 34-35. 306.Третьяков комплексного А. лечения А. Клинико-экспериментальное холангита при механической обоснование желтухе. – Автореф.дис... докт. мед. наук. –Оренбург, -1998. -44 с. 307. Федоров А.А., Постникова Т.Н., Коновалова Э.В., Евстюгина К.В. Применение низкочастотного магнитного поля в комплексной терапии хронического панкреатита // Курортология и физиотерапия. – 1990. - № 5. – С. 25. 308. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.- 352 с. 309. Филимонов Р.М., Сопова С.Г. Физиотерапевтические факторы лечения панкреатитов //Российский гастроэнтерологический журнал. – 1998. - № 4. – С. 23-24. 231 310. Филин В.И., Гидирим Г.П. и др. Осложнения и летальность при остром панкреатите //Хирургия. – 1982. - № 6. – С. 92-95. 311. Филин В.И., Гидирим Г.П. Острый панкреатит и его осложнения. Кишинев. - 1982. - 146 с. 312. Филин В.И., Ковальчук В.И., Краснорогов В.Б. и др. Головчатый панкреатит //Вестник хирургии. - 1991. - № 1. - С. 104-109. 313. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - СПб: Питер. – 1994. – 416 с. 314. Фуныгин М.С., Чегодаева М. С. О некоторых патогенетических принципах лечения острого панкреатита //Бюллетень Восточно - Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН -2012. - N 4 (часть 2).- С.145147. 315. Халид А. Озонотерапия в комплексном лечении распространенного гнойного перитонита: дисс. … канд. мед. наук. - М., 2001.- 107 с. 316. Хвистюкова М.И. Основные принципы и методы озонотерапии в медицине: Учебное пособие. - Харьков. – 2001.– 104 с. 317. Ходарева Н.Н. Компьютерно-томографическая семиотика острых заболеваний и повреждений поджелудочной железы: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 1999. - 26 с. 318. Чевари С., Анделя Т., Штренгер Я. Определение антиоксидантных параметров крови и их диагностическое значение в пожилом возрасте// Лаб.Дело.-1991,№10.-С.9-13. 319. Чистов А.А. Диагностика, оценка тяжести и комплексное лечение деструктивного панкреатита с использованием прогностических критериев: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Н. Новгород, 2002.- 24 с. 320. Чуева Т.В. Клинико-экспериментальное обоснование применения фторхинолонов в комплексном лечении острого панкреатита : автореф. дис. . канд. мед. наук. - Курск, 2005. - С. 3-20. 321. Шалимов А.А. Болезни поджелудочной железы и их хирургическое лечение. - М.: Медицина, 1970. - 280 с. 232 322. Шалимов А.А. Хирургия поджелудочной железы. - Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с. 323. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Кейсевич Л.В. Руководство по экспериментальной хирургии. - М.: Медицина, 1989. – 270 с. 324. Шалин С.А., Боженков Ю.Г. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука //Хирургия. - 2002. - № 7. - С. 23-26. 325. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Шанина Н.Ю. Диагностика и хирургическая тактика при остром панкреатите //Вестник хирургии. - 2003. T.162. - № 6. - C.20-24. 326. Шапкин Ю.Г., Березкина С.Ю., Токарев В.Л. Ранняя диагностика и алгоритм хирургической тактики при остром деструктивном панкреатите //Хирургия. – 2007. - № 2. – С. 34 - 37. 327. Шевченко В.П., Панкреатоскопия Ярема от - И.В., Каадзе М.К., диагностического Ткачев В.К. исследования к видеолапароскопиическим вмешательствам //Эндоскопическая хирургия. - № 1. – 1998. - С. 60-61. 328. Ширинский В.Г., Родников С.Е., Вторенко В.И. и др. Сочетанное применение низкопоточной электрохимического ультрагемофильтрации окисления крови в и непрямого комплексном лечении панкреонекроза// Мат. 3 Конгресса московских хирургов. - Москва, 2009. – С. 240. 329. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев Возможности лапароскопической хирургии К.Э., Череватенко A.M. в лечении заболеваний, осложненных перитонитом //Эндоскопическая хирургия. - 1998.- № 1.- С.7-10. 330. Ярема И.В., Фомин В.С., Скрыпкин Ю.Л. Роль и место малоинвазивных, в том числе транскутанных пункционно-дренирующих технологий, в лечении острого панкреатита тяжелого течения. Эндоскопическая хирургия. - М.: Медиа Сфера, 2013. - N 4. - С. 80 233 - 331. Abe R., Oda S., Shinozaki K. et al. Continuous hemodiafiltration using a polymethyl methacrylate membrane hemofilter for severe acute pancreatitis //Contrib Nephrol. - 2010. - Vol. 166. – Р. 54-63. 332. Abu-Zidan F.M., Bonham M.J, Windsor J.A. Severity of acute pancreatitis //Brit.J.Surg. – 2000. - Vol.87. - №8. – P.1019-1023. 333. Ai X., Qian X., Pan W. et al. Ultrasound-guided percutaneous drainage may decrease the mortality of severe acute pancreatitis. J. Gastroenterol. 2009; P. 29. 334. Alhan E. Effects of Lazaroid U-74389G on Acute Necrotizing Pancreatitis in Rats // European Surgical Research. - 2006. - V. 38, N 2. - P. 70-75 335. Allardyce D.B. Incidence of necrotizing pancreatitis and factors related to mortality //Am. J. Surg.-1987.-Vol.154. -P. 295-299. 336. Antosiewicz J., Popinigis J., Ishiguro H. et al. Cerulein - induced acute pancreatitis decreased vitamin E concentration in serum and increased in pancreas //Int. J. Pancreatol. - 1995. - Vol.17: 3. – P. 231-236. 337. Appelros S., Petersson U., Toh S. et al. Activation peptide of carboxypeptidase B and anionic trypsinogen as early predictors of the severity of acute pancreatitis //Br.J. Surg. – 2001. - Vol.88. – P. 216-221. 338. Babu BI, Siriwardena AK. Practical strategies for case selection in minimally invasive necrosectomy // Pancreatology. 2009- vol.9(l-2).-p.9-12. 339. Baert A.L. Radiology of the Pancreas (Medical Radiology). -New York: Springer. - Verlag, 1994. - 281 p. 340. Bai X., Sun B., Pan S. et al. Down-regulation of hypoxiainducible factor1alpha by hyperbaric oxygen attenuates the severity of acute pancreatitis in rats // Pancreas. – 2009. - Vol. 38(5). – P. 515-522. 341. Bakoyiannis A., Delis S., Dervenis C. Pathophysiology of acute and infected pancreatitis // Infect. Disord. Drug. Targets. 2010. - Vol. 10. -№ 1. - P. 24. 234 342. Bala M., Almogy G., Klimov A. et al. Percutaneous "stepped" drainage technique for infected pancreatic necrosis // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2009. - Vol. 19. - Issue 4. - P. 113-118. 343. Balique J.G., Cuilleret J., Barthelemy G. Prospective study of 105 acute pancreatitis treated by early endoscopic sphincterotomy. - 37th. World Cong. Surg. – 2007. – P. 26. 344. Balthazar E.J. Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation //Radiology. – 2002. - Vol. 223. – P. 603-613. 345. Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J. Acute pancreatitis: value of CT scanning in establishing prognosis // Radiology. – 1990. - Vol. 174. – P. 331336. 346. Banks P.A. Evaluation of factors that have reduced mortality from acute pancreatitis over the past 20 years // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 35. - № 1. - P. 50-60. 347. Banks P.A., Conwell D.L., Toskes P.P. The Management of acute and chronic pancreatitis // Gastroenterology & Hepatology. 2010. - Vol. 6. -Issue 2. Suppl. 5 - P. 1-13. 348. Baron N.H., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis //The New England Journal of medicine.-1999.-Vol. 340. - № 18. - P. 1412-1417. 349. Beger H. Information for acute pancreatitis //Annals of Gastroenterology. – 1999. - Vol. 1. – P. 112-116. 350. Beger H.G., Isenmann R. Acute pancreatitis: who needs an operation? // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9. - P. 436-442. 351. Beger H.G., Rau B.M. Severe acute pancreatitis: clinical course and management // World J. Gastroenterol. – 2007. - Vol. 13.- P. 1043-1051. 352. Berci G., Sackier J.M., Paz-Partlow M.D. Emergency laparoscopy //Am.J. Surg. - 1991. – Vol. 161. – P. 332. 353. Besselink M.G., Van Santvoort H.C., Schaapherder A.F. et al. Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis //Br. J. Surg. – 2007. - Vol. 94. – P. 604-608. 235 354. Bhatia M., Saluja A., Singh V. et al. Complement factor C5a exerts an antiinflammatory effect in acute pancreatitis and pancreatitis-associated lung injury //Am J. Physiol. – 2001. - Vol. 280. – P. 974-978. 355. Block S., Maier W.R. et al. Bittner Identification of pancreas necrosis in severe acute pancreatitis: Imaging procedures versus clinical staging //Gut.-1986.Vol. 27.- № 9.- P.1035-1042. 356. Bocci V. Ozonetherapy today //Proceedings of the 12-th World Congress of international Ozone Association. - Ozone in Medicine. - Lille, 1995. -Vol. 3.- P. 13-17. 357. Воссi V., Paulesu L. Studies on the biological effects of ozone: 1.induction of interferon gamma on human leucocytes //Haematologica. – 1990. Vol. 75. – P. 510-515. 358. Bota D.P. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients // Crit. Care Med. -2003. - Vol. 31. № 11. - P. 2579–2584. 359. Boymond P., Brand U., Rohner A. Traitement chirurgical des pancreatitis aigues necrosates //Helv Chir. Acta. - Vol. 46. – P. 823-825. 360. Bradley E.L. A clinically based classification system for acute pancreatitis //Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis. - Atlanta, September 11, through 13, 1992. - Arch Surg., 1993. - Vol. 128. – P. 586-590. 361. Buchler M., Friess H., Klempa I. et all. Role of octeotride in the prevention of postoperative complication following pancreatic resection //Am. J. Surg. – 2005. - 163:l. – P. 5-30. 362. Buchler M., Malfertheiner P., Uhl W. et al. Gabexate mesilate in human acute pancreatitis: German Pancreatitis Study Group //Gastroenterology. – 1993. Vol. 104. P. 1165-1170. 363. Buchler M., Uhl W., Beger H.G. Surgical strategies in acute pancreatitis //Hepatogastroenterology. – 2003. - 40:6. – P. 563 - 568. 364. Cameron J.L., Mehigan D., Zuidema G.D. Evaluation of atropine in acute pancreatitis //Surg. Gynecol. Obstet. – 1979. - Vol. 148. – P. 206-208. 236 365. Cao Y., Xu Y., Lu T., et al. Meta-analysis of enteral nutrition versus total parenteral nutrition in patients with severe acute pancreatitis. Ann. Nutr. Me-tab. 2008; 53 (3-4):268-275. 366. Carroll J.K., Herrick B., Gipson T., Lee S.P. Acute pancreatitis: diagnosis, prognosis, and treatment. Am. Fam. Physician. 2007; 75 (10): P. 1513-1520. 367. Chen L., Li J.H., Jiang Y. et al. Effect of continuous blood purification for management of multiple organ failure with acute renal failure //Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao. – 2008. - Vol. 28(5). – P. 896-897. 368. Choe K.A. Imaging in pancreatic infection // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2003. - Vol. 10. - № 6. - P. 401-405. 369. Choi T.K., Mok F., Zhan W.H., Fan S.T., Lai E.C., Wong J. Somatostatin in the treatment of acute pancreatitis: a prospective randomised controlled trial //Gut. - 1989. - Vol. 30. – P. 223-227. 370. Christophi C., Millar I., Nikfarjam M. et al. Hyperbaric oxygen therapy for severe acute pancreatitis //Gastroenterol. Hepatol. – 2007. - Vol. 22(11). – P. 2042-2046. 371. Clancy B.M., Abramson S.B. Nitric oxide: a novel mediator of inflammation //Proc. Soc. Exp. Biol. Med. – 1995. - Vol.210. – P. 93-201. 372. Clemmer T.P. Hypothermia in the sepsis syndrome and clinical outcome // Crit. Care Med. - 1992. - Vol. 20. - P. 1395-1401. 373. Cogliandolo A., Manganaro T. et al. The role of necrosectomy and continuous peritoneal lavage in the treatment of acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis //Chir. Ital. – 2005. - 47:2. – P. 58-61. 374. Collet D., Reynolds M.A., Klar E., Siow Y., Trachtenberg L., Vitale G. Intraabdominal clearance after either laparoscopic or open surgery. An experimental study //Surg. Endonsc. – 1994. - V.8. – Р. 505. 375. Connor S., Raraty M.G., Lowes N.I. Surgery in the treatment of acute pancreatitis-minimal access pancreatic necrosectomy //Scand J. Surg. – 2005. Vol. 94: 2. – P. 135-142. 237 376. Cuthbertson C.M., Su K.H., Muralidharan V. et al. Hyperbaric oxygen improves capillary morphology in severe acute pancreatitis //Pancreas. – 2008. Vol. 36(1). – P. 70-75. 377. De Campos T., Cerqueira C., Kuryura L. et al. Morbimortality indicators in severe acute pancreatitis //JOP. – 2008. - Vol. 9. - №6. – Р. 690-697. 378. Derosier С., Vicg Ph., Pailler J.L., Cosnard G. Pancreatitis aiggues //Med. Chir. Digest.-1986. - Vol. 15: 7. – P. 497-498. 379. Deventer S.J., Cate J.W., Tytgat G.N. Intestinal endotoxemia clinical significance //Gastroenterology. – 1998. - Vol. 94: 3. – P. 825-831. 380. Doley R.P., Yadav T.D., Wig J.D. et al. Enteral nutrition in severe acute pancreatitis. JOP. 2009; 10 (2):1571-1582. 381. Du X.G., Chen X.M., Gan H. et al. Continuous blood purification ameliorates RhoA-mediated endothelial permeability in severe acute pancreatitis patients with lung injury //Int. J. Artif. Organs. – 2011. - Vol. 34(4). – P. 348-356. 382. Eatock F.C., P. Chong, Menezes N.A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal feeding in severe acute pancreatitis //Am. J. Gastroenterology. - 2005. - Vol. 100. - P. 432-439. 383. Esterbauer H. Cytotoxicity and genoloxicity of lipid-oxidation products //Am J. CIin. Nutr. – 1993. - Vol. 57. –P. 779-786. 384. Ewald N., Kloer H.U. Severe hypertriglyceridemia: an indication for apheresis? //Atheroscler. Suppl. – 2009. - Vol. 10(5). – P. 49-52. 385. Ezaki T., Uchida N., Hirabayashi S. et al. Endoscopic lithotomy of common bile duct stones with sublingual nitro-glycerin and guidwire //Am J. Gastroenterol. - 1997. - Vol. 92: 9. – P. 1411-1412. 386. Fabri P.J., Rosemurgy A. Reoperation for small bowel obstruction //Surg. Clin. North Am. - 1991. – Vol. 71. – P. 131-146. 387. Faccioli N., Crippa S., Bassi C., D'Onofrio M. Contrast-enhanced ultrasonography of the pancreas // Pancreatology. 2009. - Vol. 9. - Issue 5.-P. 560566. 238 388. Friedland S., Kaltenbach T., Sugimoto M., Soetikno R. Endoscopic necrosectomy of organized pancreatic necrosis: a currently practiced NOTES protcedure. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2009; 16 (3): P. 266-269. 389. Flint R., Windsor J.A. Early physiological response to intensive care as a clinically relevant approach to predicting the outcome in severe acute pancreatitis //Arch. Surg. 2004. - Vol. 139. - P. 438-443. 390. Franklin M.E. Laparoscopic surgery in acute small bowell obstruction //Surg. Laparosc. Endosc. - 1995. – Vol.4. - № 4. – P. 289-296. 391. Frei B., Stocker R., Ames B.N. Antioxidant defenses and lipid peroxidation in human blood plasma //Proc. Natl. Acad. Sci USA. – 1988. - Vol. 85. – P. 1748-1752. 392. Frossard J.L., Steer M.L., Pastor C.M. Acute pancreatitis. // Lancet, 2008, Jan 12; 371(9607): 143-52. 393. Fugger A. Necrosectomy and laparostomy - a combined therapeutic concept in acute necrotising pancreatitis //Eur J Surg. -1995. - Р. 12-15. 394. Ganesh P., Sreejayan С., Rao M.N. Evidence for oxidant stress in chronic pancreatitis // Indian J. Gastroenterol. – 1999. - Vol. 18: 4. – P. 156-157. 395. Gecelter G., Fahoum B., Gordesi S. Abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis //Dig. Surg. – 2002. – Vol.19, №5. – P.402-5. 396. Generoso U. Classical, minimally invasive necrosectomy or percutaneous drainage in acute necrotizing pancreatitis. Does changing the order of the factors change the result? // Journal of the Pancreas. 2010. - Vol. 11. -№4.-P. 415-417. 397. Gerzof S.G. Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration //Gastroenterology. - 1987. - Vol. 93 - № 6. - P. 1315–1320. 398. Gloor B. Pancreatic infection in severe pancreatitis: The role of fungus and multiresistant organisms // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136. - P. 592–596. 399. Gloor B. Pancreatic sepsis: prevention and therapy // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. - 2002. - Vol. 16. - № 3. - P. 379–390. 239 400. Goebell H., Ammann R., Herfarth C. et al. A doubleblind trial of synthetic salmon calcitonin in the treatment of acute pancreatitis //Scand J. Gastroenterol. – 1979. - Vol. 14. – P. 881-889. 401. Gouzi J. Percutaneous drainage of infected pancreatic necrosis: an alternative to surgery // Chirurgie. - 1999. - Vol. 124. - P. 31-37. 402. Graesdal A. Severe hypertriglyceridemia - an important cause of pancreatitis //Tidsskr. Nor Laegeforen. – 2008. - Vol. 128(9). – P. 1053-1056. 403. Greagh T.A., Leachy A.L., Bouchier-Hayes D.J. Oxygen free radicals and acute pancreatitis: fact of fiction // In J. Med. Sci – 1993. - Vol.162. – P. 497-498. 404. Hammaarstrom L.E., Stridbeck H. Effect of endoscopic sphincterotomy and interval eholeeystectomy on late outcome after gallstone pancreatitis // Br. J. Surg. – 2002. - 85:3. – Р. 333-336. 405. Heinrich S., Schafer M., Rousson V., Clavien P.A. Evidence-based treatment of acute pancreatitis: a look at established paradigms //Ann. Surg. 2006. -Vol. 243. - № 2.-P. 154-168. 406. Hirasawa H. Indications for blood purification in critical care //Contrib. Nephrol. – 2010. - Vol. 166. – P. 21-30. 407. Howard T.J. As good as it gets: the study of prophylactic antibiotics in severe acute pancreatitis. Ann. Surg. 2007; 245 (5): P. 684-685. 408. Hughes C.B., Gaber L.W., Grewal H.P. et all. Inhibition of TNF alpha improves survival in an experimental model of acute pancreatitis //Am Surg. – 1996. - Vol. 62. – P. 8-13. 409. Imrie C.W., Benjamin I.S., Ferguson J.C. et al. A singlecenter doubleblind trial of Trasylol therapy in primary acute pancreatitis //Br. J. Surg. – 1978. Vol. 65. – P. 337-341. 410. Jarro F.Ch., Velazco P.A., Gil R.G. et al. Dialisis peritoneal in lapancreatitis aguda //Rep. Cub. Cir. – 1986. - Vol. 25. – P. 28. 411. Jiang K., Chen X.Z., Xia Q., et al. Early veno-venous hemofiltration for severe acute pancreatitis: a systematic review. Zhongguo Xunzheng Yixue Zazhi. 2007; 7: P. 121-134. 240 412. Johnson C.D. Combination of APACHE-II score and an obesity Score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis / C.D. Johnson, S.K.C. Toh, M.J. Campbell // Pancreatology. 2004. - Vol. 4. - P. 1-6. 413. Johnson C.D., Kingsnorth A.N., Imrie C.W. et al. Double blind, randomised, placebo controlled study of a platelet activating factor antagonist, lexipafant, in the treatment and prevention of organ failure in predicted severe acute pancreatitis //Gut. - 2001. - Vol. 48. – P. 62-69. 414. Johnson C.D., Toh S.K.C., Campbell M.J. Combination of APACHE-II Score and an Obesity Score (APACHE-O) for the Prediction of Severe Acute Pancreatitis //Pancreatology. - 2004. - V. 4. - № 1. - P. 1-6 415. Jones G.R. Lowes J.A. The systemic inflammatory response syndrome as a predictor of bacteremia and outcome from sepsis //QJM. - 1996. - Vol. 89. - P. 515–522. 416. Jonsson M., Linder S. et al. Life-saving decompression in abdominal compartment syndrome and severe acute pancreatitis //Lakartidningen. – 2008. Vol. 105. - № 40. – Р. 2770-2771. 417. Kisli E. The role of octreotide versus placebo in the prevention of postERCP pancreatitis // Hepatogastroenterology. - 2007. - № 73. - Vol. 54. - P. 250– 253. 418. Kleespies A., Thasler W.E., Meimarakis G. et al. Acute pancreatitis: is there a need for surgery? //Gastroenterol. – 2008. – Vol. 46. - № 8. – Р. 790-798. 419. Kotwal V., Talukdar R., Levy M. et al. Role of endoscopic ultrasound during hospitalization for acute pancreatitis // World J. Gastroenterol. -2010. Vol. 16. - Issue 39. - P. 4888-4891. 420. Kriwanek S. Die therapie der necrotisierenden pankreatitis in oesterreich – ergebnisse einer landsweiten umfrage // Act. Chir. Austriaca. -1996. - № 2. S.107-111. 421. Lakshmanan R., Iyer S.G., Lee V.T. et al. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in the management of infected pancreatitis // Surg Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2010. - Vol. 20. -Issue l.-P. 11-15. 241 422. Lange J. Therapy of acute necrotizing pancreatitis with open packing //Dig. Surg. – 1994. - Vol. 1. – P. 257-260. 423. Lankisch P.G. Pharmacological Prevention and Treatment of Acute Pancreatitis: Where Are We Now? // Digestive Diseases. - 2006. - V. 24. - №1-2. P.324-326. 424. Lankisch P.G., Weber-Dany B., Lerch M.M. Clinical perspectives in pancreatology: compliance with acute pancreatitis guidelines in Germany //Pancreatology. - 2005. - Vol. 5. - P. 591-593. 425. Larvin M. Management of infected pancreatic necrosis //Curr. Gastroenterol. Rep. – 2008. - Vol. 10. - № 2. - Р. 107-114. 426. Le Mee J. Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis // Arch. Surg. - 2001. - Vol. 136. - P. 1386–1390. 427. Leese T., Holliday M., Heath D., Hall A.W., Bell P.R. Multicentre clinical trial of low volume fresh frozen plasma therapy in acute pancreatitis //Br. J. Surg. – 1987. - Vol. 74. – P. 907-911. 428. Lempinen M. Early Sequential Changes in Serum Markers of Acute Pancreatitis Induced by Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography //Pancreatology. - 2005. -V. 5. - № 2-3. - P. 157-164 429. Levant J.A., Secrist D.M., Resin H., Sturdevant R.A.L., Guth P.H. Nasogastric suction in the treatment of alcoholic pancreatitis: a controlled study //JAMA. – 1974. - Vol. 229. – P. 51-52. 430. Loiudice T.A., Lang J., Mehta H., Banta L. Treatment of acute alcoholic pancreatitis: the roles of cimetidine and nasogastric suction //Am J. Gastroenterol. - 1984. - Vol. 79. – P. 553-558. 431. Loveday B.P, Rossaak J.I, Mittal A, Phillips A, Windsor J.A. Survey of trends in minimally invasive intervention for necrotizing pancreatitis.// ANZJSurg. 2011.-vol. 81(l-2).-p. 56-64. 432. Lucrezio L., Bassi M., Migliori M. et al. Alcoholic pancreatitis: new pathogenetic insights //Minerva Med. – 2008. - Vol. 99, №4. – Р. 391-398. 242 433. Mahieu L.M. Prediction of nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring system (NOSEP Score) // Crit. Care Med. 2000. - Vol. 28. - P. 2026–2033. 434. Marshall J.C., Limes M. Intensive care unit management of intraabdominal infections //Crit. Care Med. – 2003. - Vol.31. – Р. 22-28. 435. Martin D., McCann E., Glynn P. Rheologic reflection in hypertriglyceridemia-induced pancreatitis //South Med. J. – 2009. - Vol. 102(10). – P. 1049-1051. 436. Martin G.S. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000 // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1546–1554. 437. Matos C., Coppens E. Chronic and inflammatory pancreariris: role of crosssectional imaging //J. Radiol. – 2005. - Vol. 86 (6 Pt 2). – P. 749-757. 438. McKay C.J., Curran F., Sharples C. et al. Prospective placebo-controlled randomized trial of lexipafant in predicted severe acute pancreatitis //Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84. – P. 1239-1243. 439. Mendez G., Isikoff M.B., Hill M.C. CT of acute pancreatitis: Interim assessment // AJR.-1980.-Vol.135.-№3.-P.463-469. 440. Mofleh I.A. Severe acute pancreatitis: pathogenetic aspects and prognostic factors. // World J. Gastroenterol., 2008 Feb 7;14(5):675-84. 441. Mole D.J., Mc Keown D. Moving the goalposts? Fluid volume assessment in severe acute pancreatitis //Crit. Care Med. – 2008. - Vol. 36. - № 8. - Р. 2464-6. 442. Muller C.A., McArthur N., Belyaev O., Burr W. et al. The effect of synacthen on acute necrotizing pancreatitis in rats //Pancreas. – 2008. - Vol. 37, №3. – Р. 316-20. 443. Napolitano L.M. Systemic Inflammatory Response Syndrome Score at admission independently predicts mortality and length of stay in trauma patients // J. Trauma Injury Infection and Critical Care. - 2000. -Vol. 49. - № 4. - P. 647–653. 444. Natarajan V.S. Acute pancreatitis and its treatment //Curr. Med. Pract. 1981. - Vol. 25: 2. – P. 71-72. 243 445. Navaneethan U., Vege S.S., Chari S.T., Baron T.H. Minimally invasive techniques in pancreatic necrosis // Pancreas. 2009. - Vol. 38. - Issue 8. -P. 867875. 446. Neoptolemos J.P., Kemppainen Е.А., Mayer J.M. Early prediction of severity in acute pancreatitis by urinary trypsinogen activation peptide: a multicentre study // Lancet. – 2000. - Vol. 355. – P. 1955-1960. 447. Neri V., Ambrosi A., Fersini A. et al. Minimally invasive treatment of acute intrahepatic fluid collections with acute biliary pancreatitis // JSLS 2009. №13.-P. 269-272. 448. Niederau C., Ludhen R. Die konservative therapie der akuten pankreatitis // Acta Chir. Austriaca.-1995.-Bd.27.-№.4.-Р.193-198. 449. Nikfarjam M., Cuthbertson C.M., Malcontenti-Wilson C. et al. Hyperbaric oxygen therapy reduces severity and improves survival in severe acute pancreatitis //J. Gastrointest. Surg. – 2007. - Vol. 11(8). – P. 1008-1015. 450. Owera A.M., Ammori B.J. Laparoscopic endogastric and transgastric cystgastrostomy and pancreatic necrosectomy //Hepatogastroenterology. – 2008. Vol. 55. - № 81. – Р. 262-265. 451. Papachristou G.I. Obesity Increases the Severity of Acute Pancreatitis: Performance of APACHE-0 Score and Correlation with the Inflammatory Response //Pancreatology. - 2006. - V. 6. - № 4.-P. 279-285 452. Papachristou G.I., Dhebri A., Ali R., Connor S. Pattern of Necrosis Predicts Outcome from Acute Necrotising Pancreatitis //Pancreatology. - 2003. Vol.3. - P. 533-547. 453. Patti M.G., Pellegrini С.A. Gallstone pancreatitis //Surg. Clin. North Am. - 1990. - Vol. 70. – P. 1277-1295. 454. Payet M. Reflections on acute pancreatitis. A report on 200 operated cases berween 1970 and 1980 //J. Chir. – 1983. - Vol. 120. – P. 7-10. 455. Pearce C. B. Machine Learning Can Improve Prediction of Severity in Acute Pancreatitis Using Admission Values of APACHE II Score and C-Reactive Protein //Pancreatology. - 2006. - V. 6, N 1-2. - P. 123-131 244 456. Pfrimmer M. Acute pancreatitis //J. Contin. Educ. Nurs. – 2008. - Vol. 39. - № 8. - Р. 341-2. 457. Ranson J.H.C. Acute pancreatitis: pathogenesis, outcome and treatment //Clin. Gastroenterol. - 1984. - Vol.13. - № 9. - Р. 843-863. 458. Raraty M.G, Halloran C.M, Dodd S, Ghaneh P. Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy: improvement in morbidity and mortality with a less invasive approach // Ann Surg^ 2010. Vol.25 l(5).p.787-793. 459. Rau B. Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis // Br. J. Surg. - 1998. Vol. 85. - P. 179-184. 460. Renner I.G., Savage W.T., Pantoja J.L. et al. Death due to acute pancreatitis: a retrospective analisys of 405 autopsy cases // Dig. Dis. Sci. -1985. Bd.30. - V. 1005-1018. 461. Riinzi M., Layer P. Diagnostische standards bei acuter pankreatitis // Acta Chir. Austriaca.-1995.-Bd.27.-№.4.-Р.189-192. 462. Robey E., Mullen J.T., Schwab C.W. Blunt transection of the pancreas treated by distal pancreatectomy, splenic salvage, and hyperalimentation //Ann. Surg.-1982.-Vol. 196.-P. 695-699. 463. Rokke O., Harbitz T.B., Liljedal J. et al. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trial. Scand. J. Gastroenterol. 2007; 42 (6): P. 771-776. 464. Rombola F., Bertuccio S.N. Acute pancreatitis after early termination of brucellosis antibiotic therapy //J. Gastrointestin Liver Dis. – 2008. - Vol.17. - № 2. - Р. 234. 465. Rubtsov M.A, Galeev S.I. Surgical Approach to Treatment of Necrotizing Pancreatitis: Early Primary Drainage without Necroectomy. Review of Seven Recent Cases // Case Rep Gastroenterol. 2009. vol. 3(1).-p.97-104. 466. Saario I.A. 5-Fluorouracil in the treatment of acute pancreatitis //Am J. Surg. - 1983. - Vol. 145. – P. 349-352. 245 467. Schulz H.U., Niederau C., Klonowski-Stumpe H. Oxidative stress in acute pancreatitis //Hepatogastroenterology. – 1999. – P. 2736-2750. 468. Shelat V.G, Diddapur RK. Minimally invasive retroperitoneal pancreatic necrosectomy in necrotising pancreatities // Singapore Med J. 2007. vol.48(8).p.220-223. 469. Shimizu T., Shiratori K., Sawada T. et al. Recombinant human interleukin-11 decreases severity of acute necrotizing pancreatitis in mice //Pancreatol. – 2000. - Vol. 21. – P. 134-140. 470. Simovic M.O., Bonhem M.J., Abu-Zidan F.M., Windsor J.A. Superoxide manganese dismutase. Marker of damage of pereperfusion ischemia in acute pancreatitis //Pancreatol. – 1996. - Vol. 19:1. – P. 61-69. 471. Singh A. Acute emphysematous necrotizing pancreatitis //J. Assoc. Physicians India. – 2008. - Vol. 56. – Р. 519. 472. Sleeman D., Levi D.M., Cheung M.C., Rahnemai-Azar A., et al. Percutaneous lavage as primary treatment for infected pancreatic necrosis // J. Am. Coll. Surg. 2011. - Vol. 212. - Issue 4. - P. 748-752. 473. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2008; 22(l):45-63. 474. Steinberg WM. A step-up approach, or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis // N Engl J Med. 2010.- vol.363(13).-p. 1286-1287. 475. Syed H., Bilusic M., Rhondla C. et al. Plasmapheresis in the treatment of hypertriglyceridemia-induced pancreatitis: a community hospital’s experience //J. Clin. Apher. – 2010. - Vol. 25(4). – P. 229-234. 476. Tang Li-Jun, Wang T., Cui Jian-Feng et al. Percutaneous catheter drainage in combination with choledochoscope-guided debridement in treatment of peripancreatic infection // World J. Gastroenterol. 2010. - Vol. 16. - № 4. -P. 513517. 246 477. Tani S., Itoh H., Okabayashi Y. New model of acute necrotizing pancreatitis induced by excessive doses of arginine in rats //Dig Dis Sci. -1990. Vol. 35. – P. 367-374. 478. Tao H.Q., Zhang J.X., Zou S.C. Clinical characteristics and management of patients with early acute severe pancreatitis: experience from a medical center in China //World J. Gastroenterol. – 2004. - Vol. 10:6. – P. 919-921. 479. Taylor S.L., Morgan D.L., Denson K.D. et al. A comparison of the Ranson, Glasgow, and APACHE II scoring systems to a multiple organ system score in predicting patient outcome in pancreatitis //Am. J. Surg.- 2005.-Vol. 189.P. 219-222. 480. Tenner S. Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 113. - P. 899-903. 481. Thomopoulos K.S., Pagoni N.A., Vagcnas K.A. Twenty-four hour prophylaxis with increased dosage of octrotide reduces in incidence of post-ERCP pancreatitis //Gastrointestinal Endoscopy. – 2006. - Vol. 64:5. – P. 726-731. 482. Toh S.K.C., Phillips S., Johnson C.D. A prospective audit against national standards of the presentation and management of acute pancreatitis in the South of England // Gut. - 2000. - Vol. 46. - P. 239–243. 483. Triester S.L. Kowdley K.V. Prognostic factors in acute pancreatitis // J. Clin. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 34, № 2. - P. 167-176. 484. Tsai K., Wang S.S., Chen T.S. Oxidative stress in acute pancreatitis //Gut. - 1998. - Vol. 42. – P. 850-855. 485. Uhl W. A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis // Gut. - 1999. - Vol. 45. - P. 97-104. 486. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. UK Working Party on Acute Pancreatitis // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 1-9. 487. Usadel K.H., Uberla K.K., Leuschner U. Treatment of acute pancreatitis with somatostatin: results of the multicenter double-blind trial (APTS-study) //Dig Dis Sci. – 1985. - Vol. 30. – P. 992-992. 247 488. Uysal B., Yasar M., Ersoz N. et al. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy and medical ozone therapy in experimental acute necrotizing pancreatitis //Pancreatol. - 2010. - Vol. 39(1). – P. 9-15. 489. Wang G., Gao C., Wei D. et al. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15. - Issue 12. - P. 1427-1430. 490. Wang X.D., Deng X.M., Haraldsen P. et al. Antioxidant and calcium channel blockers counteract endothelial barrier injury induced by acute pancreatitis in rats //Scand J. Gastroenterol. – 1995. - Vol. 30. – P. 1129 - 1136. 491. Warner E.A., Ben-David K., Cendan J.C., Behrns K.E. Laparoscopic pancreatic surgery: what now and what next? Curr. Gastroenterol. Rep. 2009; 11(2): P. 128-133. 492. Warshaw A.L. Improving the treatment of necrotizing pancreatitis—a step up.// N Engl J Med, 2010. vol.362(16). -p.1535-1537. 493. Werner J. Acute necrotizing pancreatitis: necrosectomy versus resection. Invited commentary / J. Werner, M.W. Büchler // World J. Surg. 2006. -Vol. 30.-P. 974-975. 494. Werner J. Useful markers for predicting severity and monitoring progression of acute pancreatitis // Pancreatol. - 2003. - Vol. 3. - № 2. - P. 115127. 495. Wilcox C.M, Varadarajulu S, Morgan D, Christein J. Progress in the management of necrotizing pancreatitis.// Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010,- vol.4(6).- p.701-708. 496. Wolff A. Eine medizinische verwendbarkeit des ozons //Dtsch. Med. Wschr. – 1915. – P. 311. 497. Xiao B., Zhang X., Tang W. et al. Magnetic resonance imaging for local complications of acute pancreatitis: A pictorial review // World J. Gastroenterol. 2010. - Vol. 16. - Issue 22. - P. 2735-2742. 498. Xue P, Deng L.H, Zhang Z.D, Yang X.N, Wan M.H. Effect of antibiotic prophylaxis on acute necrotizing pancreatitis: results of a randomized controlled trial // J Gastroenterol Hepatol. 2009. vol. 24(5).-p.736-42. 248 499. Xue P., Cai Q. Prophylactic antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis: results from a meta-analysis //Scand. J. Gastroenterol. – 2008. - Vol. 43, №10. – Р. 1249-58. 500. Yeung, Y. P. APACHE system is better than Ranson system in the prediction of severity of acute pancreatitis / Y. P. Yeung, B. Y. K. Lam, A. W. C. Yip // Hepatobiliary and Pancreatic Diseases International. 2006. - Vol. 5, № 2. P.294-299. 501. Zhou W., Ohashi K.J. Lipid mediator production in acute and chronic pancreatitis in the rat //Surg. Res. – 1994. – Vol. 56. – P. 4. 249
