Анализ лечения детей с острыми заболеваниями яичка

КРАТКИЕ СТАТЬИ
УДК 616.68-053.02
© И.П.Крапивина, И.А.Турабов, М.Г.Малышев, Н.В.Марков
Анализ лечения детей с острыми заболеваниями яичка
И.П.КРАПИВИНА, И.А.ТУРАБОВ, М.Г.МАЛЫШЕВ, Н.В.МАРКОВ
Analysis of treatment the children with acute scrotal disorders
I.P.KRAPIVINA, I.A.TURABOV, M.G.MALISHEV, N.V.MARKOV
Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск
Архангельская областная детская клиническая больница им. П. Г.Выжлецова
Термином «острые заболевания яичка» (ОЗЯ)
обозначается группа нозологических форм, имеющих
сходные проявления: болезненность, отек и гиперемия
мошонки. Синонимом данного термина является термин «синдром острой мошонки» (СОМ), под которым
подразумеваются следующие заболевания: заворот
яичка, острые поражения гидатид придатка и яичка,
воспалительные заболевания яичка и придатка, травма органов мошонки, поражение органов мошонки при
геморрагическом васкулите [5].
Среди экстренных вмешательств у детей операции по поводу ОЗЯ занимают второе место после аппендэктомий [4]. Общепринятая хирургическая тактика заключается в срочном оперативном вмешательстве
у каждого мальчика с клиническими признаками
СОМ. Она безусловно показана больным с заворотом
яичка, т.к. позволяет спасти яичко, если устранение
заворота производится в течение суток от начала заболевания [3, 8]. Экстренная операция показана также
детям с размозжением органов мошонки в результате
травмы. Но, как правило, этот вид патологии не представляет лечебно-диагностических трудностей, в связи с характерной клинической картиной и заведомо
неблагоприятным для органа прогнозом.
Однако, описаны клинические особенности, позволяющие еще на стадии обследования дифференцировать различные причины развития ОЗЯ. Так, для
заворота яичка характерны острое начало в виде выраженного болевого синдрома, рвота, подтянутость
яичка к корню мошонки, отсутствие кремастерного
рефлекса, отек и гиперемия кожи мошонки [2, 8]. Воспалительные заболевания и поражения гидатид проявляются постепенно, рвоты, как правило, не бывает;
отмечается отек и гиперемия кожи мошонки, расположение яичка в мошонке обычное, кремастерный рефлекс, как правило, снижен [1, 7].
При поступлении ребенка в более поздние сроки
яичко подвергается необратимым изменениям и должно быть удалено. Основную прогностическую роль для
яичка играет срок поступления больного от начала заболевания [1, 4, 7, 8]. Срочное оперативное вмешательство детям с другими острыми заболеваниями органов
мошонки предпринимается вследствие традиционно
укоренившегося мнения о трудности проведения дифференциальной диагностики, когда выраженный болевой синдром, отек, гиперемия мошонки и вторичное
гидроцеле не позволяют достоверно исключить заворот яичка до операции [9, 10]. Во время оперативного
вмешательства осуществляют декомпрессию органов
мошонки, а при наличии пораженной гидатиды производят ее удаление [4]. В то же время, общепризнанным является факт успешной редукции пораженной
гидатиды на фоне консервативного лечения, а любое
хирургическое вмешательство на органах мошонки в
последующем может привести к утрате яичка [3].
Цель исследования: оптимизировать систему диагностики и лечения детей с ОЗЯ.
Материалы и методы
В 1987-2008 гг. в Архангельской областной детской клинической больнице было пролечено 730 мальчиков по поводу ОЗЯ (табл. 1).
Исходя из данных таблицы, видно, что в структуре причин ОЗЯ существенно изменились доли воспалительных заболеваний органов мошонки и острого
поражения гидатид яичка и его придатка.
Таблица 1
Структура причин развития острых заболеваний яичка
Диагноз
1987-1997 гг.
Заворот яичка
28 (7,8%)
Острое поражение гидатид
237 (65,8%)
Воспалительные заболевания
63 (17,5%)
Травматические повреждения
19 (5,3%)
Прочие
13 (3,6%)
Всего
360
584
1998-2008 гг.
27 (7,3%)
185 (50%)
131 (35,4%)
25 (6,8%)
3 (0,8%)
370
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
SHORT ARTICLES
Таблица 2
Анализ лечебной тактики у детей с острыми заболеваниями яичка
1987-1997 гг.
1998-2008 гг.
Диагноз
Оперированы
Оперированы
Консервативное лечение
Заворот яичка
28 (7,8%)
27 (7,3%)
0
Острое поражение гидатид
237 (65,8%)
33 (8,9%)
152 (41,1%)
Воспалительные заболевания
63 (17,5%)
18 (4,9%)
113 (30,5%)
Травматические повреждения
19 (5,3%)
7 (1,9%)
17 (4,6%)
Прочие
13 (3,6%)
1 (0,3%)
2 (0,5%)
Всего
360
86 (23,3%)
284(76,7%)
В 1987-1997 гг. все дети (n=360), поступавшие в
стационар с клиническими проявлениями ОЗЯ, были
оперированы. В 1998 г. был разработан алгоритм действий при ОЗЯ [6], основанный на дифференцированном подходе к лечению больных с СОМ (рис. 1).
В соответствии с этой программой в 1998-2008 гг.
было пролечено 370 детей (табл. 2).
При поступлении больного с ОЗЯ в 1998-2008
гг. производилось клиническое обследование больного. Оценивали следующие клинико-диагностические
критерии: наличие отека и гиперемии мошонки, болезненность яичка при пальпации; нарушение его положения в мошонке (ротация, подтянутость к корню
мошонки); размеры яичка; наличие гидроцеле; наличие пальпируемых образований (увеличенный придаток, пораженная гидатида); наличие кремастерного
рефлекса; выраженность симптома Прена (болезненность во время пассивного приподнятия яичка); наличие симптома «черной точки» (пораженная гидатида
просвечивает через кожу мошонки в виде образования
темного цвета).
При невозможности исключить заворот яичка
на основании клинических данных проводились дополнительные методы исследования (УЗИ, допплерография сосудов яичка). Если после всех проведенных
мероприятий заворот яичка исключить не удавалось,
производилась операция – ревизии яичка. Во всех
остальных случаях избиралась консервативная тактика, которая заключалась в назначении нестероидных
противовоспалительных и десенсибилизирующих
препаратов в возрастных дозировках. При наличии
признаков выраженного воспаления назначали анти-
Рис. 1. Алгоритм действий при СОМ.
бактериальную терапию (полусинтетические препараты пенициллинового ряда или сульфаниламиды)
коротким курсом, а также покой и суспензорий на весь
срок госпитализации.
Группу оперированных больных составили дети
(23,2%), поступившие в поздние сроки от начала заболевания, т. к. вторичные изменения в виде отека
оболочек яичка и гидроцеле затрудняли проведения
дифференциального диагноза, а выполнить экстренно дополнительные исследования не представлялось
возможным. Кроме того сюда же были отнесены 5
больных с поражением гидатид и 1 ребенок с ушибом
придатка яичка, оперированные в связи с отрицательной динамикой на фоне консервативного лечения.
Клинически катамнез оценен у 36 детей, пролеченных
консервативно. При проведении повторных осмотров
и при подозрении на изменение размеров или консистенции органов мошонки производили УЗИ яичек.
Результаты и их обсуждение
Оперативная тактика у всех больных с СОМ не
решает проблемы спасения яичка при его завороте [4].
Основную роль играет срок заболевания [4, 5]. Ретроспективный анализ клинических данных за 1987-1997
гг. показал, что хотя в связи с узаконенной активной
хирургической тактикой достаточных усилий для проведения дифференциального диагноза не предпринималось, у 153 (42,5%) больных заворот яичка мог быть
исключен на основании клинической картины, когда
яички были интактны. При анализе данных, полученных во время операции, обнаружено, что более 70%
больных не нуждались в оперативной декомпрессии
мошонки по причине малого количества выпота в полости собственной влагалищной оболочки яичка или
его отсутствия. Между тем вследствие повышенной
гидрофильности тканей у детей, отек мошонки в области послеоперационной раны довольно значителен,
что, в свою очередь, оказывает компрессионный эффект на органы мошонки [3]. У определенной группы
больных дифференциальный диагноз мог быть успешно проведен до операции на основании клинических
данных. Соответственно, у значительного количества
детей можно было избежать неоправданной операции.
В 1998-2008 гг., в результате дифференцированного диагностического подхода, лишь 23% детей с
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011
585
КРАТКИЕ СТАТЬИ
Таблица 3
Причины оперативных вмешательств при острых заболеваниях яичка
1987-1997 гг.
1998-2008 гг.
Нозологическая форма
n
%
n
%
Острое поражение гидатид
237
65,8
33
38,4
28
Завороты яичка
7,8
27
31,4
63
Воспалительные заболевания
17,5
18
20,9
19
Травматические повреждения
5,3
7
8,1
13
Прочие
3,6
1
1,2
360
Всего
100
86
100
ОЗЯ были оперированы (табл. 2). Среди оперированных детей существенно снизилась доля вмешательств
по поводу острого поражения гидатид, воспалительных заболеваний яичка и придатка, и увеличилась по
поводу перекрута яичка (табл. 3).
Таким образом, представляется, что к решению
вопроса о показаниях к оперативному вмешательству
у больных с ОЗЯ нужно подходить дифференцированно. А использование более тщательного подхода к
клиническому обследованию пациентов и применение
дополнительных методов исследования позволят избежать диагностических ошибок и расширить группу не
оперированных больных. Следует отметить и то, что у
больных с поражением гидатид и эпидидимоорхитом,
перенесших хирургическое вмешательство, признаки
воспаления купировались в среднем на 7,1 день пре-
бывания в стационаре, а у пролеченных консервативно – на 5,7 день. У 1 ребенка, перенесшего в анамнезе
острое поражение гидатиды придатка, по данным УЗИ
выявлено наличие кистозного образования головки
придатка. Клинически и эхографически признаков
гипотрофии яичка не выявлено ни у одного больного,
что свидетельствует об отсутствии ошибочной диагностики.
Вывод
Использование лечебно-диагностического алгоритма, разработанного в клинике, позволило избежать
неоправданного вмешательства и купировать воспалительный процесс в ранние сроки на фоне патогенетической терапии.
Список литературы
Информация об авторах
1.
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. СПб.,
Пит-Тан, 1997; 2: 392.
2. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: руководство для
врачей. СПб.: Питер Пресс, 1997; 464.
3. Малышев М.Г. Лечение детей с синдромом «острой
мошонки». Педиатрия Поморья (материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 35-летию АОДКБ им. П.Г.Выжлецова) 2007;
215-220.
4. Ширяев Н.Д. Лечение детей с синдромом «отечной мошонки». Детская хирургия 2004; 1: 33-35.
5. Юдин А.Б. Острые заболевания органов мошонки у детей. М. 1987; 50-81.
6. Ширяев Н.Д. Показано ли срочное оперативное лечение
всем детям с синдромом острой мошонки. Детская урология и перспективы ее развития. М. 1999; 225-226.
7. Пугачев А.Г. Детская урология: руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; 832.
8. Пулатов А.Т. О перекруте яичка у детей. Детская хирургия 2001; 1: 20-25.
9. Waldert M. Acute scrotal pain in children. Eur. Urol.
Suppel. 2006; 301.
10. Halachmi S. Inflammation of the testis and epididyms. Eur.
Urol. Suppel 2006; 300.
1.
2.
3.
4.
Крапивина Ирина Петровна – очный аспирант кафедры детской хирургии Северного государственного
медицинского университета; e-mail: krapivina80@
mail.ru
Турабов Иван Александрович – д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии Северного государственного медицинского университета; e-mail:
[email protected]
Малышев Максим Геннадьевич – заведующий хирургическим отделением Архангельской областной
детской клинической больницы им. П.Г.Выжлецова;
e-mail: [email protected]
Марков Николай Владимирович – к.м.н., заведующий центром андрологии-урологии Архангельской областной детской клинической больницы им.
П.Г.Выжлецова; e-mail: [email protected]
Поступила 19.10.2010 г.
586
ВЕСТНИК ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ ТОМ IV, №3 2011