Интрамедуллярный остеосинтез при переломах плечевой кости

ТРАВМОТОЛОГИЯ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ
ТРАВМАТОЛОГО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Материалы республиканской (международной)
научно-практической конференции
Минск, 21-22 октября 2010 г.
объем движений в коленном суставе варьировал от 30 до 60 градусов.
ВЫВОДЫ
Применение специальных спонгиозных
блокируемых винтов позволяет обеспечить
достаточную степень фиксации суставного
фрагмента бедра даже в условиях остеопороза. Форма пластины облегчает ее применение для малоинвазивной фиксации переломов. Использование разработанного имплантата позволяет повысить эффективность
лечения пациентов с тяжелыми переломами
дистального отдела бедренной кости.
ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ
А.А. Ситник, С.Я. Казаев, Ю.Т. Макаревич
ГУ «Республиканский научно-практический центр
травматологии и ортопедии»,
Минск, Беларусь
Лечение диафизарных переломов плечевой кости остается предметом острых
дискуссий в литературе. Традиционно
консервативное лечение обеспечивало
положительные результаты в 80-90% случаев, однако нередко сопровождалось
ограничениями движений в плечевом и
локтевом суставах [1, 2].
Ритм современной жизни, увеличение
доли множественной и сочетанной травмы,
а также частоты переломов диафиза плеча
у пожилых пациентов смещают подходы к
лечению таких повреждений в сторону более широкого использования хирургических
методов. Открытая репозиция и остеосинтез пластиной длительное время считались
стандартным методом хирургического лечения переломов плечевой кости, однако в
последнее время все большее распространение получает интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [3, 4].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В РНПЦ травматологии и ортопедии в период с декабря 2007 г. выполнено 28 операций интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости у 27 пострадавших. Средний возраст пациентов составил 50.4±16.6 лет (от
ARS MEDICA №7 (27) 2010
17 до 77 лет), мужчин было 10, женщин 17.
Сопутствующие травмы имелись у 3 пациентов. У 21 пациента (1 с двусторонним переломом плечевых костей) давность травмы
на момент выполнения операции составила
в среднем 8.7±9.5 суток (от 0 до 30). В день
травмы оперированы 4 пациента, от 3 до 7
суток – 11, от 7 до 17 суток – 3 и на 23-30 сутки после травмы – 4 пациента. Лечение по
поводу несращений выполнялось у шестерых
пациентов в сроки от 8 месяцев до 7 лет после первичной травмы. Переломы располагались в верхней-средней третях диафиза
плечевой кости и были представлены типом
А (по АО) в 13 случаях, В – в 8, и С – в одном
случае (сегментарный перелом плеча). У всех
пациентов с острой травмой переломы были
закрытыми, у 2 из 6 пациентов с несращениями первично имелись открытые переломы.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА
Во всех случаях выполнен антеградный
остеосинтез плечевой кости. Вмешательства
выполнялись под общей анестезией с расположением пациента на спине на рентген-прозрачном столе в положении «пляжного кресла». ЭОП-аппарат располагали на противоположной стороне стола, рентгенологический
контроль осуществляли в прямой проекции,
101
при необходимости получения боковой изменяли положение конечности (внутренняя/
наружная ротация). Доступ к точке введения
осуществлялся через передний акромиальный разрез длиной 3-5 см с разволокнением
волокон дельтовидной мышцы и продольным
надсечением ротаторной манжеты. Вскрытие
канала выполняли канюлированным шилом
по направляющей спице.
Репозиция перелома выполнялась закрыто
в 16 случаях; открытая репозиция выполнена
в 6 случаях: в 4 случаях выполнения операций
в сроки более 3 недель с момента травмы и у
2 пациентов с длинной линией излома в ранние сроки. Во всех случаях лечения несращений также применялась открытая репозиция
в сочетании с декортикацией.
Рассверливание костномозгового канала в
большинстве случаев выполнялось вручную,
гибкими сверлами с пневмоприводом по направителю – в 3, остеосинтез без рассверливания выполнен у 4 пациентов. Фиксация
переломов осуществлялась цельными стальными гвоздями SIGN (США) в 15 случаях, канюлированными стальными гвоздями ChM
(Польша) – в 8 и цельными гвоздями ChM – в
5 случаях.
Дистальное блокирование, как правило,
выполняли в латерально-медиальном направлении из отдельного доступа размером
5 см к передне-наружной поверхности плечевой кости с выделением лучевого нерва.
Результаты. Длительность хирургических
вмешательств составляла в среднем 53,4±15,6 минут. Во всех случаях достигнуто удовлетворительное положение костных фрагментов и их фиксация. Неврит лучевого нерва отмечен у 2 пациентов (7.1%), у которых
дистальное блокирование выполнялось в
передне-заднем направлении. Полное восстановление нерва отмечено в течение 2 и 4
недель после операции.
Раневых осложнений не было. Выстояние
проксимального отдела стержня в полость
сустава отмечено у 4 пациентов (технические ошибки на стадии освоения метода),
что потребовало извлечения стержня после
достижения консолидации у 2 (еще двое отказались от дальнейших манипуляций).
102
Послеоперационное ведение больных.
Иммобилизация конечности осуществлялась
с помощью косыночной повязки в течение
10-14 дней после операции до устранения
болевого синдрома. В первые дни после операции назначались маятникообразные пассивные движения в плечевом суставе, затем
активно-пассивная разработка движений с
акцентом на отведение в плечевом суставе
под контролем болевого синдрома.
Отдаленные результаты в сроки более 6 месяцев с момента операции изучены у 17 пациентов (средний срок – 13.8±2,8 мес.). У всех
достигнута костная консолидация переломов.
Функциональный результат оценивали по
шкалам Neer и Constant, средний показатель
составил 81.1±16.6 и 69.9±25.1 баллов соответственно. У пациентов с выстоянием стержня в полость сустава результаты были достоверно хуже: 61,3±5,0 и 41.3±15.8 баллов за
счет возникновения импиджмент-синдрома
и резкого ограничения отведения в плечевом
суставе. При технически правильном выполнении операции показатели Neer и Constant
составили 88,5±11.1 и 81.2±13.6 баллов, а
умеренные боли в области плечевого сустава
отмечали 2 из 13 пациентов. Отмечена тенденция к уменьшению дискомфорта в плечевом суставе с увеличением сроков после
оперативного вмешательства, а также при
целенаправленной разработке движений с
акцентом на отведение плечевой кости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Интрамедуллярный остеосинтез плечевой
кости является малотравматичным способом
хирургического лечения переломов плечевой
кости, который применим при локализации
переломов в верхней и средней трети плечевой кости. Как и при других видах остеосинтеза переломов плеча высокой остается опасность повреждений лучевого нерва,
что требует от хирурга тщательного соблюдения оперативной техники. Антеградный
остеосинтез плечевой кости требует особого
внимания к расположению имплантата для
предотвращения его выстояния в полость
плечевого сустава и последующего импиджмент-синдрома с ограничением движений
и болезненностью [5]. Преимущества метода перед открытой репозицией и фиксацией
пластиной определяются меньшей степенью
хирургической инвазии, возможностью более
ранней нагрузки конечности [4]. При наличии
остеопороза (особенно при лечении длительно существующих несращений) интрамедуллярная фиксация является более устойчивой
к функциональным нагрузкам конечности по
сравнению с другими методами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Schittko A. Humerusschaftfrakturen //
Unfallchirurg 2003 – 106:145–160
2. Sarmiento A, Zagorsky JB et al (2000)
Functional bracing for the treatment of fractures of the humeral diaphysis. J Bone Joint
Surg Am 82
3. Crates J, Whittle AP. Antegrade interlocking
nailing of acute humeral shaft fractures. Clin
Orthop 1998;350: 40–50
4. Chapman JR, Henley MB, Agel J, et al.
Randomized prospective study of humeral shaft
fracture fixation: intramedullary nails versus
plates. J Orthop Trauma 2000;14: 162–6
5. Rommens P.M., Kuechle R., Bord Th. Humeral
nailing revisited // Injury, Int. J. Care Injured
(2008) 39, 1319-1328
ЛЕЧЕНИЕ НЕСРАЩЕНИЙ ДИАФИЗА БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ
С ПОМОЩЬЮ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА С БЛОКИРОВАНИЕМ
А.А. Ситник, А.Л. Линов, О.А. Корзун, С.И. Худницкий
ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии»,
Минск, Беларусь
Нарушения консолидации при переломах диафизарных отделов бедренной
и большеберцовой костей остаются серьезной проблемой современной травматологии [3-5]. Широкое применение
хирургических методов лечения свежих
повреждений привело к изменению характера несращений: современный ложный сустав является, чаще всего, осложнением хирургического лечения перелома с характерными изменениями трофики кости и окружающих тканей [1, 2].
В данной работе представлен наш опыт лечения несращений длинных трубчатых костей
нижней конечности с помощью интрамедуллярного остеосинтеза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2006 г. по настоящее время под
нашим наблюдением находилось 40 пациентов с несращениями диафизарных отделов
ARS MEDICA №7 (27) 2010
бедренной (20) и большеберцовой (20) костей для лечения которых применен метод
интрамедуллярного остеосинтеза с блокированием. Средний возраст пациентов составил 41.7±14.9 лет. Женщин было 16, мужчин 24.
Первичные повреждения были представлены чаще всего закрытыми переломами,
открытые переломы наблюдались в 7 случаях
на голени и в 4 на бедре. Предшествующее
лечение перелома выполнялось консервативными средствами (скелетное вытяжение
и/или гипсовая повязка) у 2 пациентов с переломами бедренной кости и у 5 с повреждениями большеберцовой. Бóльшая часть
пациентов была оперирована ранее по поводу первичного повреждения. Внешняя фиксация в аппарате Илизарова применялась у
2 пациентов с несращениями бедренной, и
у 9 - большеберцовой костей. Остеосинтез
пластинами выполнялся соответственно у 13
и 6 пациентов. Несращения после интраме103