Вторичные ГБ

Вторичные головные боли
Международная классификация головных
болей, 2-ое издание (МКГБ-2)
14 разделов (глав), разделенных на формы, типы, подтипы
Часть I: Первичные ГБ (не связанные с
заболеваниями мозга и др. структур головы и шеи)
(Главы 1-4)
Часть II: Вторичные ГБ (связанные с другими
заболеваниями) (Главы 5-12)
Часть III: Краниальные невралгии, центральные и
лицевые боли (Главы 13-14)
Приложение
Раздел 2. Вторичные ГБ
(Главы 5-12)
ГБ, связанные с:
5. травмой головы и/или шеи
6. поражением сосудов головного мозга и шеи
7. несосудистыми внутричерепными поражениями
8. различными веществами или их отменой
9. инфекциями
10. нарушениями гомеостаза
11. головные и лицевые боли, связанные с патологией черепа,
шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой
полости или других структур черепа и шеи
12. психическими заболеваниями
Диагностические критерии вторичной ГБ
Наличие клинических симптомов основного
заболевания
Данные лабораторных и инструментальных
обследование подтверждающие наличие
основного заболевания
ГБ является новым симптомом или
непосредственно связана с началом,
обострением основного заболевания
ГБ исчезает при лечение основного
заболевания
Соотношение первичных и
вторичных ГБ
5-10%
90-95%
Вторичные ГБ
(симптоматические)
(связаны с другими
заболеваниями)
Первичные ГБ
(не связаны с
другими
заболеваниями)
NB! Только в 2-4% ГБ является симптомом тяжелого
угрожающего жизни заболевания
Rasmussen BK, Jensen R, et al. 1991, Lipton RB, Scher AI, Kolodner K, Liberman J, Steiner TJ, Stewart WF.
2002, European principles of management of common headache disorders in primary care 2007
Распространенность ГБ в России:
клинико-эпидемиологический анализ ГБ взрослого
населения г. Ростов-на-Дону, n=2753
Распространенность ГБ – 56.3%
Хронические ГБ: 17% (!)
Первичные ГБ: 91.4%
ГБН – 66%
Мигрень – 14%
Вторичные ГБ: 8.6%
Абузусная ГБ - 6%
Куцемелов И.Б., Г.Р.Табеева 2005
Принципы диагностики ГБ
Диагноз устанавливается в соответствии с тем типом ГБ, который
имеется у пациента в настоящий момент или отмечался в течение
последнего года
Один пациент может иметь несколько типов ГБ (в т.ч. сочетание
первичной и вторичной ГБ)
Течение первичной ГБ может утяжеляется на фоне другого заболевания
(например, ЧМТ, синусит, глаукома и др.)
Следовательно, один пациент может иметь несколько диагнозов!
1)
2)
3)
4)
Примеры диагнозов:
Мигрень без ауры. Эпизодическая ГБН.
Эпизодическая ГБН. ГБ, связанная с артериальной гипертензией
Хроническая ГБН. Лекарственно индуцированная ГБ
Мигрень без ауры. ГБ, связанная с легкой травмой головы
Два «золотых правила»
диагностики первичных ГБ
Диагностика первичных ГБ
является исключительно
клинической,
т.е. базируется на жалобах,
данных анамнеза и
объективного осмотра и не
требует дополнительных
исследований
При
малейшем
сомнении в
доброкачественной
природе ГБ
следует тщательно
обследовать
пациента!
НО:
European principles of management of common headache disorders
in primary care, J Headache Pain 2007; 8 (supplement 1).
«Сигналы опасности» при ГБ
Прогрессивно нарастающая ГБ
Начало ГБ после 50 лет
Внезапное возникновение новой, необычной для пациента ГБ
Продолжительная атипичная аура (> 1 часа)
Изменение силы ГБ при перемене положения головы или при
нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления
(физическое напряжение, кашель, сексуальная активность)
Наличие изменений в сфере сознания (оглушенность, спутанность или
потеря памяти)
Присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов
системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии)
Впервые возникшая ГБ у пациента с раковым процессом, ВИЧинфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе
Дополнительные методы исследования ГБ
КТ, МРТ головы , шеи
- КТ-АГ, МР – АГ
- Дуплексное сканирование,
УЗДГ МАГ, ТКД
- Глазное дно
- Поля зрения
- Внутриглазное давление
- Люмбальная пункция
-
- ЭЭГ
-Р-г черепа, ШОП
-Клин. исслед. крови
-Кардиолог. исслед.
-Исследование зубов.
- ВНЧ сустава
-ЛОР-исследование
Диагностика ГБ в России:
все ли мы правильно делаем?
Исследование подходов к диагностике и лечению
хронических ГБ в Санкт-Петербурге и Самаре(2005-2006)
N= 597 пациентов с ХГБ
Методы:
анонимный опрос неврологов стационаров и
поликлиник
анализ медицинской документации:
-- установленные диагнозы
-- назначаемые методы исследования и трактовка
результатов
Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006,
Наиболее частые диагнозы, выставляемые
пациентам с хронической ГБ
-- Гипертензионно-гидроцефальный синдром
(особенно у детей с ГБ!)
-- Дисциркуляторная / атеросклеротическая /
гипертоническая энцефалопатия
-- Последствия ЧМТ / Посттравматический
арахноидит
-- Остеохондроз шейного отдела позвоночника
-- Вертебро-базилярная недостаточность
-- Вегетативно-сосудистая дистония
Тарасова С.В., Амелин А.В., 2006, Молдовану И.В., Одобеску С. 2006,
Ю.Э.Азимова 2009
Реальные диагнозы
Результаты обследования специалистом по ГБ
(цефалгологом)
У 86 % больных диагностированы первичные формы ГБ:
-- хроническая мигрень (51 %)
-- хроническая ГБН (22 %)
-- смешанные ГБ (13 %)
Вторичные ГБ диагностированы у 14% пациентов
(у 8% выявлена абузусная ГБ)
Большинству пациентов с жалобой на ГБ назначаются
дополнительные методы исследования!
Возможные находки при
дополнительных исследованиях у
пациентов с первичными ГБ
Неспецифические изменения
ЭЭГ: дисфункция срединных структур мозга,
снижение порога судорожной готовности
УЗДГ, РЭГ: снижение ЛСК в бассейнах некоторых
артерий, затруднение венозного оттока
МРТ, КТ: расширение субарахноидальных
пространств, кисты
R-графия ШОП: дегенеративные изменения
Окулист: ангиопатия сетчатки
Диагноз вторичной ГБ
Головная боль: диагностический
алгоритм
Клиническое интервью
-- Жалобы
-- Анамнез
-- Семейный анамнез
-- Анализ критериев МКГБ-2
Объективный осмотр
-- Неврологический статус
-- Соматический статус
Нетипичная
клиническая картина
«Сигналы
опасности»
Диагн. критерии
вторичной ГБ
Типичная клиническая картина
Нормальные данные осмотра
Диагноз
первичной ГБ
(мигрень, ГБН, др.)
Дополнительное
обследование
(МРТ, КТ, ЭЭГ,
ТДГ и др.)
Консультации
специалистов
Диагноз
вторичной ГБ
Лечение
В.В.Осипова, 2008
Посттравматическая ГБ
Острая посттравматическая ГБ возникает в первые 7 дней после
травмы и проходит через 3 месяца
Хроническая посттравматическая ГБ возникает в первые 7 дней
и продолжается более 3-х месяцев
Нет корреляции между тяжестью травмы и интенсивностью ГБ
Тяжелые ЧМТ редко вызывают посттравматические ГБ
Хроническая посттравматическая ГБ является частью
посттравматического синдрома. Представляющего собой
сложный комплекс органических и психосоциальных факторов
Если Гб возникла в отдалённый период
после травмы, то нельзя её расценивать как
посттравматическую.
Чаще - ГБН
Травма - провокатор мигрени
или психогенную ГБ в результате ПТСР
Громоподобная головная боль
Головная боль достигает максимума в течение нескольких
секунд до 1 минуты
«самая сильная головная боль в жизни»
Громоподобная ГБ требует неотложной неврологической
помощи
Первое описание Day J.W., Raskin N.H. «Громоподобная головная
бол – симптом неразорвавшейся сосудистой аневризмы»
Lancet 1986; 11:1247 -8
Причины Громоподобной ГБ
САК – наиболее частая причина
Неразорвавшаяся сосудистая аневризма
Диссекция артерии на шее
Ишемический инсульт – менее 1/3 пациентов с ИИ
Церебральный тромбоз венозного синуса
Синдром обратимой вазоконстрикции
Первичная громоподобная ГБ и другие причины – крайне
редко
Диагностика Громоподобной ГБ
Анамнез и неврологический статус
КТ чувствительна в 95% в первые 24 часа;86%
через 1 сутки; 76% через 2 суток
ЛП если КТ негативна
Пациент с нормальным КТ и ЦСЖ требует МРАГ (неразорвавшаяся сосудистая аневризма)
Головная боль при САК
САК диагностируют у 25% пациентов с громоподобной
ГБ
У 50% пациентов с САК громоподобная головная боль
является единственной жалобой
Диагностика САК с помощью КТ
Если КТ негативно, проводят ЛП
Незначительные ГБ за несколько дней – недель до САК
Причина САК 10 – 43% разрыв сосудистой аневризмы
Диссекция артерии на шее
Головная боль + боль в шее у70%
Изолированная ГБ – редко
Сопровождается неврологической симптоматикой:
поражение каудальных ч/м нервов, нарушение полей
зрения, мозжечковая симптоматика – при диссекции
позвоночной артерии
При диссекции каротидной артерии: синдром Горнера и
сенсомоторный дефект
Диагностика КТ-АГ или МР-АГ
Головная боль при ишемическом
инсульте
ГБ развивается одновременно или вскоре после ИИ
Возникает новая, громоподобная ГБ
Имеются клинические и нейровизуализационные признаки
17-34% ИИ сопровождается головной болью
Частота ГБ не зависит от этиологии ИИ ( исключение: ГБ для
лакунарного инсульта не характерна)
ГБ, связанная с ИИ проходит после острой фазы заболевания
ИИ может усиливать первичную головную боль
ИИ
Сидром обратимой вазоконстрикции
Термин появился 2007 году
Старые названия: с-м Флеминга
С-м мигренозной вазоконстрикции
Начинающаяся ангиопатия ЦНС
Послеродовая ангиопатия
Диагностические критерии синдрома обратимой
вазоконстрикции
Громоподобная ГБ с/ без неврологических симптомов
Отсутствие признаков сосудистой аневризмы или САК
Нормальное или почти нормальное содержание клеток и
белка в ЦСЖ
Ангиографические признаки (трансфеморальная КТ-АГ
или МР-АГ) мультифокального сегментарного спазма
церебральных артерий
Обратимая в течение12 недель после начала
вазоконстрикция
Синдром обратимой вазоконстрикции
Клинические признаки с-ма ОВК
Громоподобная ГБ 94 – 100%
80% пациентов имеют триггеры, (связанные с повышением
внутригрудного давления: натуживание, дефекация, секс,
кашель) или купание
1/3 повышение АД (АД>160 мм. рт. ст.)
Фокальные неврологические знаки
Припадки
Геморрагические осложнения – 34%
Факторы риска: женский пол, мигрень в анамнезе
Лечение с-ма ОВК
Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин,
нифедипин, верапамил
Длительность терапии: обычно 4-8 недель
Есть сообщения об эффективности магнезии и
ГК
Другие причины с-ма ОВК:
Спонтанная
внутричерепная
гипотензия
Инфекция
Первичная громоподобная ГБ
ГБ, связанные с повышением АД
хроническая АГ не является причиной ГБ
ГБ возникает при резком повышении АД
(повышение диастолического давления более чем
на 25%)
исчезновение ГБ через 24 часа после
нормализации АД
Дневник ГБ
Часто у пациентов с АГ отмечается
смешанная головная боль