эхосемиотика поражения аксиллярных лимфатических узлов при

№2 (58) / 2009 р.
ЭХОСЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ АКСИЛЛЯРНЫХ
ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ
ОБРАЗОВАНИЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
О
О
ценку распространенности рака молочной железы (РМЖ) невозможно провести без исследования
лимфатических узлов (ЛУ) подмышечного коллектора. По данным A. Rossi et
al. (1978), в норме от молочной железы
(МЖ) к этому коллектору оттекает 97%
лимфы [1]. Отток основной ее массы
к многочисленным подмышечным ЛУ
приводит к высокой частоте поражения последних метастазами. По дан-
Т.С. Головко, д. мед. н.
/ГУ «Национальный институт рака» МОЗ Украины, Киев/
ным разных авторов, частота поражений подмышечных ЛУ метастазами при
РМЖ составляет от 40 до 78% [2–4].
Наиболее доступный метод исследования подмышечных ЛУ – пальпаторный – в 35% случаев дает ошибочные
заключения [5].
Развитие ультразвуковой технологии обеспечивает возрастание роли
ультразвукового исследования (УЗИ)
для диагностики метастатически пораженных аксиллярных ЛУ [6–8].
На эхограмме метастатически пораженных ЛУ при злокачественных процессах характерным считается округление формы ЛУ (приближение к форме
шара), снижение общей эхогенности
с потерей возможности дифференциа-
ции корковой и центральной части, наличие размеров более 1 см [9–11].
Нами было проведено обследование 200 женщин, поступивших с подозрением на наличие злокачественной патологии МЖ. На догоспитальном
этапе женщины проходили клиническое (осмотр, пальпация) и инструментальное обследование: рентгеномаммографию (РМГ), УЗИ с цветным
допплеровским картированием (ЦДК) и
пункционную биопсию с цитологическим исследованием.
Все обследованные пациентки были
разделены на две основные группы:
больные РМЖ (120) и больные с предопухолевыми заболеваниями и доброкачественными новообразованиями (80).
Для определения стадии заболевания использовали классификацию
TNM, разработанную Международным
противораковым союзом (1992). Согласно данной классификации распространение первичной опухоли (Т) бывает: Тis – карцинома in situ, Т0 – когда
очевидная первичная опухоль отсут-
ствует, Т1 – размер опухоли до
2 см, Т2 – размер опухоли от
2 до 5 см, Т3 – более 5 см и
Т4 – когда опухоль прорастает
грудную стенку, кожу. Лимфогенное
метастазирование (N) бывает: N1 –
когда определяются смещаемые подмышечные узлы на стороне поражения,
N2 – когда определяются фиксированные подмышечные узлы на стороне поражения и N3 – когда определяются
метастазы в ЛУ вдоль внутренней маммарной артерии (загрудинные). При
М0 отдаленные метастазы отсутствуют,
а при стадии М1 определяется наличие
отдаленных метастазов.
ЛУ фиксировались и описывались
на следующих уровнях: а) подмышечные (на стороне поражения) и интерпекторальные (ЛУ Риттора) – расположенные вдоль аксиллярной вены и ее
притоков; б) внутренние (на стороне
поражения) – расположенные в эндоторакальной фасции в межреберных
пространствах вдоль края грудины.
Т. к. анализировались исследования
прооперированных больных, то результаты группы пациентов, у которых
были поражены надключичные, шейные или контрлатеральные внутренние
Таблица 1
Распределение пациенток по локализации РМЖ и стадии заболевания согласно классификации TNM
Квадрант
молочной
железы
Стадия заболевания TNM
T0N0М0
абс. ч.
T0N1М0
абс. ч.
T1N0М0
абс. ч.
T1N1М0
абс. ч.
T2N0М0
абс. ч.
T2N1М0
абс. ч.
T3N0М0
абс. ч.
T3N1М0
абс. ч.
T3N2М0
абс. ч.
T4N2М0
абс. ч.
Всего
больных,
абс. ч.
В./нар.
1
1
1
11
21
13
5
5
2
–
60
Н./нар.
–
–
3
6
5
6
1
1
–
–
22
В./вн.
–
1
–
4
–
1
2
–
–
–
8
Н./вн.
–
–
–
1
3
2
1
1
1
–
9
Центр.
–
–
–
2
–
4
–
3
1
1
11
Дифф.
–
–
–
–
–
–
–
–
–
10
10
Всего
1
2
4
24
29
26
9
10
4
11
120
Примечания: в./нар. – верхненаружный; н./нар. – нижненаружный; в./вн. – верхневнутренний; н./вн. – нижневнутренний; центр. – центральная часть;
дифф. – диффузная локализация РМЖ.
60
www.health-medix.com
АВС Діагностики
Таблица 2
Соотношение стадий распространения опухолей МЖ и формы ЛУ
Форма
выявленных
ЛУ
Стадии РМЖ
Всего
Т0N1М0
Т1N1М0
Т2N1М0
Т3N1М0
T3N2M0
T4N2M0
Круглая
П/ПЗ=1–1,2
–
12
33
17
8
25
95
Неопределенная
П/ПЗ=1,4
–
8
11
9
4
17
49
Овальная
П/ПЗ=1,8
2
4
2
4
1
9
22
2/2
24/24
26/46
10/30
4/13
11/51
77/166
Всего (больных/ЛУ)
ЛУ, обозначаемые как отдаленные метастазы М1, в нашу работу не вошли.
Среди больных второй группы с заболеваниями МЖ доброкачественной
природы в 30% случаев имели место кисты, в 27% – фиброаденомы, в
18% – липомы и в 25% – нелактационный очаговый мастит.
Всем 200 больным проводили комплексное УЗИ МЖ и регионарных ЛУ в
В-режиме, ЦДК, энергетическую (ЭДК)
и импульсную (ИДГ) допплерографию.
Традиционное УЗИ проводили на
аппарате ATL HDI 5000 (США) электронным датчиком 7,5–15 МГц.
При оценке акустической структуры
интактных МЖ использованы методические рекомендации Н.В. Заболотской
и В.Г. Заболотского [12].
Проведенные нами исследования
при РМЖ выявили наличие доступных
визуализации единичных и множественных ЛУ в 77 случаях (табл. 1).
Прежде всего, мы оценивали количество выявленных ЛУ. В стадиях
Т0N1M0 и Т1N1M0 во всех случаях мы
определяли единичные ЛУ. В стадии
Т2N1M0 в 10 случаях также визуализировались единичные ЛУ, у 12 пациенток мы обнаружили по два ЛУ, а у
4 их количество, по данным УЗИ, достигало трех. В стадии Т3N1M0 во всех
случаях выявляли по три ЛУ, как и в
3 случаях при стадии Т3N2M0, но в 1
случае при этой стадии мы фиксировали четыре ЛУ, при этом два из них сливались в конгломерат. У всех больных
со стадией Т4N2M0 визуализировались
конгломераты спаянных между собой
ЛУ (11 наблюдений) и единичные ЛУ
а
различных размеров: в 6 случаях это
были три ЛУ, в 3 случаях – четыре ЛУ,
в 2 случаях – пять ЛУ.
Следует отметить, что все визуализируемые ЛУ были расположены в
аксиллярных областях на стороне пораженной МЖ.
При локальной компрессии датчиком ЛУ в стадиях Т0N1M0 и Т1N1M0
у всех 26 больных отмечался симптом «частичной смещаемости». При
остальных стадиях (Т2N1M0, Т3N1M0,
Т3N2M0 и Т4N2M0) во всех случаях ЛУ
были фиксированы на стороне поражения и при компрессии датчиком не
смещались.
В тех случаях, когда в аксиллярных
областях ЛУ не обнаруживались, толщина кожи была от 1 до 2 мм, структура ее состояла из двух ровных контуров с четкими верхними и нижними
границами.
Кожа над пораженными ЛУ изменялась только при стадиях Т3N2M0 и
Т4N2M0: утолщалась до 6–7 мм, границы нижнего края кожи становились нечеткими, контуры ее – неровными.
Мы также оценивали размеры выявленных ЛУ. При РМЖ УЗИ показало,
что в стадиях от Т0N1M0 до T2N1M0 (52
наблюдения, при которых было выявлено 72 ЛУ) размеры лоцируемых ЛУ
колебались от 0,5 до 1,5 см. При стадии
T3N1M0 (10 наблюдений, при которых
выявлено 30 ЛУ) в 27 случаях размеры
также колебались в тех же пределах, а
в 3 случаях доходили до 2 см. В стадии
T3N2M0 (4 наблюдения, когда было
выявлено 13 ЛУ) размеры ЛУ не превышали 2,2 см. В стадии T4N2M0 (11
б
в
Рис. 1. Эхограммы с ЭДК различных по форме лимфатических
узлов: а – круглой; б – овальной;
в – неопределенной формы
наблюдений, когда было выявлено 51
ЛУ) у пациенток определялись множественные ЛУ: от единичных размером
0,5 см до конгломератов общим максимальным диаметром до 3 см.
Использование УЗ-диагностики позволяло также оценить форму выявлен-
www.health-medix.com
61
№2 (58) / 2009 р.
а
а
б
б
в
г
в
62
д
Рис. 2. Эхограммы с ЭДК трех
типов акустической организации
ЛУ: а – структурной; б – частично
сохраненной; в – бесструктурной
Рис. 3. Эхограммы с ЭДК и ЦДК ЛУ с различными типами васкуляризации:
а – аваскулярным; б – по периферии узла; в – внутри узла; г – по периферии и внутри узла; д – со сгруппированными «веерообразными» сосудистыми сигналами
ных ЛУ (рис. 1). В таблице 2 приведены данные о встречаемости различных
форм ЛУ при разных стадиях распространения первичной опухоли.
Анализ таблицы показывает, что
наиболее часто (57,2%) при метастатическом процессе обнаруживались круглые ЛУ, несколько реже (29,5%) – ЛУ
неопределенной формы, а самой редкой формой была овальная (13,3%).
Проведенные исследования позволили также установить взаимосвязь
акустической организации и формы
ЛУ. На основании данных УЗИ были
выявлены три типа акустической организации ЛУ (рис. 2): ЛУ с сохраненной
www.health-medix.com
структурой, ЛУ с частично сохраненной
структурой и бесструктурные ЛУ. Соотношения между формой и структурой
ЛУ приведены в таблице 3.
Как видно из таблицы, чаще всего
(71,7%) на эхограмме выявляются бесструктурные ЛУ, причем в большинстве этих случаев (61,3%) подобная
АВС Діагностики
Таблица 3
Соотношение формы метастатически пораженных ЛУ и их акустической организации
Эхоструктура
Форма ЛУ
Всего
круглая
неопределенная
овальная
Сохраненная
7
2
6
15
Частично
сохраненная
15
11
6
32
Бесструктурная
73
36
10
119
Всего
95
49
22
166
Таблица 4
Соотношение эхоструктуры метастатически пораженных ЛУ
и характера их васкуляризации
а
Акустическая организация ЛУ
Тип васкуляризации ЛУ
Всего
сохраненная
частично
сохраненная
бесструктурная
Аваскулярный
6
2
20
28
По периферии узла
–
4
12
16
Внутри узла
3
8
53
64
По периферии и внутри
узла
–
3
32
35
Сгруппированные
«веерообразные» сосудистые сигналы
6
15
2
23
Всего
15
32
119
166
Таблица 5
Соотношение между нозологическими формами патологических образований МЖ
доброкачественной природы и количеством визуализируемых ЛУ
Нозологическая
форма
Общее количество
больных
Количество больных с выявленными ЛУ
абс. ч.
%
Кисты
26
9
34,6
Фиброаденомы
22
6
27,3
Липомы
12
2
16,7
Очаговый мастит
20
10
50
эхоструктура выявляется в ЛУ круглой
формы. Следует отметить, что ткань
внутри пораженных ЛУ всегда была гипоэхогенной по отношению к окружающей ткани.
Частично сохраненная эхоструктура
наблюдалась в 32 случаях (19,3%).
Реже всего фиксировался сохраненный тип эхоструктуры (9,0%).
Ориентация ЛУ на эхограммах чаще
всего была неопределенной (102 наблюдения – 61,4%), реже – вертикальной (45 случаев – 27,1%); наиболее
редко (19 случаев – 11,4%) встреча-
лась горизонтальная ориентация, которая определялась лишь при овальной
форме ЛУ. Во всех случаях для оценки
состояния аксиллярных ЛУ использовали ЭДК и ЦДК.
Исследование количественных характеристик спектра допплеровского
сдвига частот в выявленных ЛУ показало, что значения max систолической скорости в визуализируемых
внутри них сосудах колебались от 3 до
24 см/с, как и в первичных опухолях.
При этом наиболее высокие значения
пиковой скорости регистрировались в
б
Рис. 4. Эхограммы с ЭДК метастатически пораженных ЛУ больной
Н. (а), история болезни № 5469/98
и больной К. (б), история болезни
№ 5700/98).
сосудах, определяемых по периферии
ЛУ. Индекс резистентности колебался
от 0,4 до 1,1.
По характеру васкуляризации ЛУ
нами выделены 5 типов кровотока:
аваскулярный, васкуляризация по периферии узла, васкуляризация внутри
узла, васкуляризация по периферии
и внутри узла и тип васкуляризации,
при которой внутри ЛУ определялись
сгруппированные цветовые сосудистые сигналы, напоминающие по характеру распределения сосуды в почке
(рис. 3), – мы назвали его «веерообразным». Данные этих исследований
в сопоставлении с особенностями эхоструктуры представлены в таблице 4.
На основании данных, представленных в таблице, можно сделать вывод, что
чаще всего (38,6%) встречался кровоток
www.health-medix.com
63
№2 (58) / 2009 р.
внутри узла и наблюдался он преимущественно в бесструктурных ЛУ (82,8% от
данного типа васкуляризации).
Второй по частоте встречаемости
был кровоток по периферии и внутри
узла (21,1%). Еще реже встречались
аваскулярный (16,9%) и сгруппированный
«веерообразный»
(13,9%)
типы кровотоков. Наиболее редко мы
фиксировали васкуляризацию по периферии ЛУ (9,6%).
В группе больных с объемными образованиями МЖ доброкачественной природы (80 пациенток) в 27 наблюдениях
мы также визуализировали ЛУ. Следует
отметить, что в данном случае практически во всех наших наблюдениях ЛУ
были одиночными; лишь при одном исследовании, когда был диагностирован
очаговый мастит, мы визуализировали
два расположенных рядом ЛУ. Данные
о соотношении между нозологическими
формами патологических образований
МЖ и количеством визуализируемых ЛУ
представлены в таблице 5.
Из таблицы 5 следует, что наибольшее количество визуализируемых
ЛУ наблюдалось при очаговом мастите
(50%). Размеры ЛУ при этом заболевании у половины больных не превышали
1,2 см, у 3 пациенток достигали 1,5 см,
у 2 больных визуализировались узлы
диаметром 1,6–2 см. Конгломераты ЛУ
при доброкачественных образованиях
не определялись ни разу.
Форма ЛУ в 8 случаях была овальной, в 2 случаях – неопределенной.
Эхоструктура ЛУ у 4 больных была частично сохраненной, у 4 больных – сохраненной, у 2 пациенток наблюдались
бесструктурные ЛУ. Тип васкуляризации в 8 ЛУ (когда эхоструктура была
частично сохраненной и сохраненной)
был «веерообразным». В 2 ЛУ с бесструктурной акустической организацией цветовые сосудистые сигналы определялись по периферии и внутри.
Следующей нозологической формой
по количеству визуализируемых ЛУ
были кисты, в т. ч. атипичные. Все визуализируемые при данной патологии
ЛУ по размерам колебались в пределах
1,1–1,5 см, были овальной формы, у 6
64
www.health-medix.com
больных они были структурными (васкуляризация соответствовала аваскулярному типу), у 2 больных – с частично
сохраненной структурой (васкуляризация – «веерообразная»), у 1 пациентки определялся бесструктурный узел с
аваскулярным типом кровоснабжения.
При фиброаденомах и липомах размеры 8 зафиксированных ЛУ не превышали 1,2 см в диаметре; форма в 6
случаях была овальной, в 2 – округлой.
Эхоструктура в 6 случаях при фиброаденомах и в 1 случае при липоме была
сохраненной, а у 1 больной при липоме
ЛУ был бесструктурным. Тип васкуляризации ЛУ у всех пациенток был аваскулярным.
Ориентация практически всех ЛУ
(23 больных – 85,2%), определяемых
при доброкачественных образованиях
МЖ была горизонтальной, но у 4 больных мы зафиксировали неопределенную форму (в 2 случаях – при очаговом
мастите, в 2 случаях – при липомах).
Кожа над проекцией определяемых
ЛУ не была изменена ни разу.
При локальной компрессии датчика
у 24 пациенток (88,9%) наблюдался
симптом «соскальзывания». У 3 пациенток при очаговом мастите ЛУ были
фиксированы.
На основании полученных данных
мы можем сделать вывод, что для ЛУ,
которые выявляются при доброкачественных патологических образованиях
МЖ, характерно наличие единичных,
компрессии датчиком, круглую или неопределенную форму, бесструктурную
акустическую организацию и васкуляризацию внутри ЛУ.
определяемых в аксиллярной области
узлов, размеры которых не превышают
2 см, овальной и реже неопределенной
формы, с сохраненной или частично сохраненной акустической структурой, не
фиксированных с окружающими тканями. При дифференциальной диагностике метастатически пораженных ЛУ и ЛУ
при очаговых маститах необходимо учитывать патогномоничный для последнего «веерообразный» тип кровотока.
Патогномоничными признаками для
метастатически пораженных аксиллярных ЛУ при РМЖ следует считать
(рис. 4) увеличение их числа, наличие
конгломератов, спаянных между собой
ЛУ, отсутствие смещаемости ЛУ при
10.
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
Rossi A., Bonadonna G. Surgical
adjuvant chemotherapy in breast cancer
with positive axillary lymph nodes //
Appl. Cancer Chemother. – Basel, 1978.
Островцев Л.Д. Клинические аспекты
регионарного лимфогенного метастазирования рака молочной железы
[Текст] / Л.Д. Островцев: Автореф.
дисс. ...д. мед. н. – М., 1982. – С. 16–22.
Савран В.Р. Анализ факторов,
влияющих на отдаленные результаты лечения больных раком молочной
железы [Текст] / В.Р. Савран // Матер.
III Всесоюзного съезда онкологов. –
Ташкент, 1979. – С. 72–73.
Холдин С.В. Принципы лечения,
классификация и прогноз при лечении
распространенных форм рака молочной железы [Текст] / С.В. Холдин,
Л.Ю. Дымарский // Матер. Всесоюзн.
Симпозиума. – Л., 1975. – С. 15–18.
Hans D. L’Aisselle des Cancers du Sein //
Presse Med. – 1987. – V. 16. – P. 1437–
1438.
Бегун И.В. Характеристика кровотока
шейных лимфатических узлов у детей
при лимфомах и реактивных лимфаденитах [Текст] / И.В. Бегун // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – №1. – С. 63–67
Walsh J.S. et al. Color Doppler Studies
of Axillary Node Metastases in Breast
Carcinoma // Clin. Radiol. – 1994. –
V. 49. – P. 189–191.
Wei T.Y., Anil A. et al. High Resolution
Sonographic Detection of Axillary Lymph
Node Metastases in Breast Cancer //
J. Ultrasound Med. – 1996. – V. 15. –
P. 241–247.
Harris K.M., Davis M.F., Ganott M.A.
et al. Sonographic Features of Benign
and Malignant Lymph Nodes in
Breast Disease // Radiol. – 1996. –
V. 201 (P). – P. 409–410.
Bialek E.J., Jakubowski W., Szczepanik A.B. et al. Ultrasound assessment of
superficial lymph nodes (three-dimensional imaging, tissue harmonic imaging
and panoramic imaging) intended for
diagnostic excision // ECR 2005. European Congress of Radiology: Abstracts.
February, 2005. Vienna, Austria.– Publ.:
Eur. Radiol. – 2005. – V. 15 (Suppl.1). –
P. 461.
Аллахвердян Г.С. УЗД непальпируемых
метастазов меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы [Текст] /
Г.С. Аллахвердян, М.А. Чекалова,
Л.В. Демидов // 4-й съезд Росс. ассоциации специалистов ультразвуковой
диагностики в медицине: Тез. докл.
(Москва, 27–30 октября 2003 г.). – М.,
2003. – С. 262–263.
Заболотская Н.В., Заболотский В.С.
Ультразвуковая маммография [Текст] /
Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский:
Учебный атлас. – М., 1997. – С. 80–92.