На правах рукописи ГАДЖИГОРОЕВА Аида Гусейхановна
реклама
На правах рукописи ГАДЖИГОРОЕВА Аида Гусейхановна Лечение больных с различными клиническими вариантами гнѐздной алопеции с учѐтом патогенетических особенностей заболевания 14.01.10 – кожные и венерические болезни Автореферат диссертации на соискание учѐной степени доктора медицинских наук Москва 2014г. Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения города Москвы». Научный консультант: Доктор медицинских наук, Николай Николаевич Потекаев профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Вениаминовна Соколова профессор кафедры кожных и венерических болезней медицинского института усовершенствования врачей ГОУ ВПО МГУПП Ирина Марковна Корсунская Доктор медицинских наук, профессор заведующая лабораторией физико-химических и дерматологических проблем ФГБУН «Центр теоретических проблем физико-химической фармакологии» РАМН Доктор медицинских наук, профессор Антон Владимирович Молочков профессор кафедры дерматовенерологии и дерматоонкологии ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского института им. М.Ф.Владимирского Ведущая организация: ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации Защита состоится «_23_» __марта__2015г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://www.rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан «..........» ............................ 20__ года Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шарова Наталья Михайловна 2 Общая характеристика работы. Актуальность темы исследования. Гнѐздная алопеция (ГА) – тканеспецифическое заболевание волосяных фолликулов (ВФ), которое проявляется очагами облысения на голове и/или других участках кожного покрова. ГА – наиболее часто встречающееся заболевание аутоиммунной природы с нерубцующим типом потери волос (A.de Jong,A.Jabbari et all, 2013); ею страдают 1–2% всего населения (Safavi K.H., Muller S.A., 1995). Мультифакторная патология обусловлена генетическими особенностями организма, способными привести к манифестации болезни при совокупном накоплении воздействий средовых триггеров: стресса, аллергенов, вирусов, микробов, других инфекционных, либо прочих экзогенных факторов (Шарова Н.М., 2004; Потекаев Н.Н., 2009; Tosti A.,.2007; Blume-Peytavi U., 2008). Отсутствие ясности в этиологии болезни, недостаточное понимание межклеточных механизмов патологического процесса и, вследствие этого, отсутствие эффективных методов восстановления волос при ГА, диктует актуальность изучения данного заболевания. Степень разработанности темы исследования. При ГА лимит воспалительного процесса в виде регионарной внутри- и перифолликулярной патологии определяет тканеспецифический характер заболевания, которое формируется вокруг анагеновых ВФ. В патогенез заболевания вовлечены иммунные регуляторные клетки, ответственные за периферическую самотолерантность (McElwee K., 2005). Кооперация цитотоксических Тлимфоцитов CD 8+ как c Т-хелперами CD 4+, так и CD 68+ макрофагами и клетками Лангерганса в пери- и интрафолликулярном инфильтрате (Терещенко Г.П., 2011; Gilhar A., 2001; Paus R., 2003; Freyschmidt_Paul P,.2003; Zhao Y., Zhang X.et all, 2013) и гиперпродукция воспалительных цитокинов IL-2, TFNα и IFγ, индуцируют преждевременный телоген и запрещают возобновление роста волос при ГА (Шарова Н.М., 2004; Потекаев Н.Н., 2010; Sato-Kawamura М., 2003). При этом причина дисморфогенеза ВФ при ГА исследована не полностью, цитотоксического Fas/FasL взаимодействия в частности, в патогенезе не исследована роль заболевания. Изучение возможных нарушений естественных иммунорегуляторных механизмов защиты, в частности, изучение модуляция рецептора CD25/IL-2Rα в очагах с ГА, позволит уточнить условия длительной персистенции цитотоксических лимфоцитов в тканях с ГА. 3 Перифолликулярное воспаление при ГА ведѐт к нарушению тканевого гомеостаза фолликула, результатом которого является прекращение роста волоса. При этом возобновление роста волос возможно как в ходе спонтанной ремиссии, так и в результате лечения. Исследование основных маркеров апоптоза, пролиферации и дифференцировки в образцах ткани пациентов в динамике заболевания позволит изучить особенности нарушения гомеостаза и механизмы репарации волосяного фолликула (ВФ), изучение распределения белка VEGF в тканях с ГА также будет способствовать уточнению патогенеза заболевания и оптимизирует лечение. Поскольку потеря волос при ГА в значительной мере находится под контролем иммунной системы, в частности, Т-клеток (Шарова Н.М., 2004; Потекаев Н.Н., 2009; Zhao Y., Zhang X. et all., 2014) применение глюкокортикоидов (ГКС) для лечения ГА имеет преимущественные позиции. Для лечения локальной алопеции применяют внутрикожные инъекции бетаметазона динатрия фосфата/бетаметазона дипропионата в дозе, необходимой для обработки очага, но не более 2мл за процедуру из-за возможных побочных эффектов. Однако при наличии очагов большой площади эта доза недостаточна. В связи с этим изучение эффективности лечения локальной ГА альтернативными методами топической иммуносупрессивной терапии, в частности, мазью, содержащей клобетазола пропионат 0,05%, является актуальным. При лечении тяжѐлых форм ГА традиционная системная терапия ГКС часто ведѐт к развитию побочных эффектов. Поэтому разработка таких методов лечения, которые сохранят высокую эффективность ГКС-терапии и, вместе с тем, снизят риск развития побочных эффектов, является актуальной. Изучение комбинированного применения низких терапевтических доз преднизолона и циклоспорина А (ЦсА) позволяет рассчитывать на подобную эффективность. Определѐнные трудности в амбулаторном наблюдении пациентов с ГА создаѐт некоторая произвольность и абстрактность при сборе анамнеза, отсутствие общего стандарта для оценки облысения и тяжести заболевания. Между тем, международное руководство по исследовательской оценке ГА определило основные параметры, обязательные для выявления и последующего анализа у лиц с ГА, к которым относятся: ключевые данные анамнеза, способные влиять на прогноз и течение болезни, степень потери волос на скальпе (S), туловище (N) и вовлечѐнность в патологический процесс ногтевых пластинок (N) (Olsen EA.et all, 2004). Разработанная на основе этого руководства 4 амбулаторная карта отсеет сбор неактуальной информации и позволит осуществлять наблюдение пациента с ГА в соответствии с мировыми стандартами. Цель исследования. Разработать лечение гнѐздной алопеции с учѐтом клинического полиморфизма и патогенетических особенностей заболевания. Задачи исследования. 1. Применить оценку потери волос на скальпе (S), туловище (N) и вовлечѐнности в патологический процесс ногтевых пластинок (N) для уточнения варианта клинического полиморфизма ГА у пациента и определения степени тяжести заболевания. 2. Изучить иммуногистохимические особенности местных иммунных реакций в коже при ГА на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в динамике лечения. 3. В сопоставлении с контролем (здоровые) изучить состояние тканевого гомеостаза при ГА с учѐтом особенностей клеточной пролиферации, дифференцировки и апоптоза на основе распределения ключевых молекул Ki67, CK15, bcl-2, CD95, FasL и детекции апоптозных клеток с использованием in situ labeling TUNEL System. 4. Изучить в динамике иммуногистохимические особенности ангиогенеза в очагах с ГА на основе распределения VEGF+-клеток. 5. На основе результатов клинических, патоморфологических и иммуногистохимических исследований кожи разработать методы лечения клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% в виде монотерапии и в комбинации с миноксидилом и применить их при ограниченных формах ГА с потерей до 50% волос. Сравнить клиническую эффективность предложенных методов лечения с клиническим эффектом внутриочаговых инъекций бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата при аналогичных формах ГА. 6. Разработать и применить метод комбинированного лечения преднизолоном и циклоспорином А в низких терапевтических дозах тяжѐлых форм ГА. Сравнить клиническую эффективность лечения ГА с традиционной монотерапией ГКС. Научная новизна исследования Установлено, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счѐт баланса между процессами пролиферации и дифференцировки, который формируется в условия контроля программируемой клеточной гибели с участием 5 противоапоптозного белка bcl-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. В иммунной толерантности здорового ВФ участвуют CD25/IL2Rα+-клетки. Изучены особенности нарушения клеточного гомеостаза ВФ в очагах с ГА, которые проявляются выраженным апоптозом, прекращением дифференцировки, резким снижением пролиферативной активности клеток ВФ. При этом, ключевым механизмом дисморфогенеза ВФ при ГА является взаимодействие между FasL+ клетками перибульбарного инфильтрата и Fas+ клетками ВФ, происходящее в условиях отсутствия тканевых регуляторных CD25/IL2Rα+-клеток, отсутствие которых и после лечения объясняет один из возможных механизмов рецидива болезни. Установлено, свидетельствующие что об патоморфологическими особенности активности изменениями клинической патологического в тканях картины процесса, и заболевания, коррелируют отражают с особенности патофизиологического развития заболевания. Выявлен двойственный характер изменений пролиферативной активности и дифференцировки кератиноцитов ВФ при ГА: минимальная в активную стадию заболевания и активирующаяся в хроническую стадию. Установлены генные механизмы сохранения пула клеток, участвующих в регенерации волос при ГА, о чѐм свидетельствует появление антиапоптозных bcl-2+-клеток в зоне клеток матрикса ВФ в хроническую стадию болезни. Разработан и применѐн протокол амбулаторной карты, в котором учтены международные рекомендации для исследования и наблюдения пациентов с ГА. Разработаны патогенетические методы лечения ГА на основе полиморфизма клинических вариантов заболевания: площади потери волос на голове и вовлечѐнности в патологический процесс волос туловища и конечностей; дана оценка эффективности предложенных методов патогенетического лечения. лечения Целесообразность рекомендуется с учѐтом и этапность применения иммуноморфологических особенностей заболевания, которые меняются в соответствии с его активностью. Обоснована эффективность применения ГКС и нецелесообразность применения в активную стадию ГА вазоактивных препаратов. Теоретическая и практическая значимость работы 6 В результате проведѐнных исследований изучены нарушения тканевого гомеостаза и местных иммунных реакций в коже при ГА, которые позволяют уточнить патогенез заболевания и способствуют дальнейшему пониманию природы болезни; выявлены целевые мишени терапевтического воздействия на патологический процесс, разработана система оценки тяжести болезни и оптимальный подход к лечению. Дерматоскопические критерии оценки ГА, коррелирующие с патоморфологической картиной заболевания, облегчают оценку активности патологического процесса и помогают выбрать оптимальный метод лечения. Впервые разработан дифференцированный алгоритм лечебных мероприятий, учитывающий активность заболевания и площадь потери волос на голове и туловище. Метод местной иммуносупрессивной терапии показал высокую эффективность и безопасность при лечении пациентов с потерей до 50% волос на голове; метод системного применения комбинации иммуносупрессивных препаратов при потере волос на голове свыше 50% показал высокую клиническую эффективность и нормализующее воздействие на состояние тканевого гомеостаза и местные иммунные реакции в очагах облысения у больных ГА, позволил снизить риск развития побочных эффектов и удлинить ремиссию. Методология и методы исследования. Методология настоящего исследования спланирована с учетом современных принципов научного познания и организована адекватно поставленной цели. В работе использован современный комплекс клинических, лабораторных, инструментальных, патоморфологических и иммуногистохимических (ИГХ) методов исследования. Нозологическая модель участников исследования соответствовала диагнозу «гнѐздная алопеция» (шифр L63 в соответствии с МКБ-10) и различным клиническим формам ГА: локальной, офиазису, неуточнѐнной (incognita), тотальной и универсальной алопециям (коды диагнозов: L63.8, L63.2, L63.8, L63.9, L63.0 и L63.1). В соответствии с единым планом обследования пациентам проводили следующие процедуры: клинический осмотр, сбор анамнестических данных, запись в амбулаторной карте и заполнение тематической истории болезни пациента с ГА. Комплекс клинических исследований включал определение степени тяжести ГА. Клинико-лабораторная диагностика включала рутинные лабораторные анализы (общий анализ крови, общий анализ мочи); развернутый биохимический анализ крови с определением уровня 7 аспартат- и аланинаминотрансферазы, глюкозы, белка, общего холестерина, общего билирубина, креатинина, кальция, кортизола. При необходимости у больных исследовали содержание гормонов щитовидной железы, проводили флюорографическое исследование, консультации смежных специалистов (гинеколога, эндокринолога, офтальмолога). Инструментальные методы исследования включали поражения. Для оценки состояния волосяных дерматоскопию фолликулов и очагов проведения патоморфологических исследований брали биопсию в очагах поражения, оценивали общие морфологические процессы при ГА при окраске препаратов гематоксилином и эозином. Иммуногистохимический (ИГХ) метод применили для изучения тканевого гомеостаза и местных иммунных реакций, используя соответствующие моноклональные антитела: к рецептору IL2 - CD25/IL2Rα+, к мембранному белку, опосредующему апоптоз CD95+ (или Fas), лиганд для молекулы Fas - CD95(L)+ или FasL (все – LabVision, разведение 1:100), к внутриклеточному белку, подавляющему апоптоз bcl-2+ (Dakocytomation, разведение 1:100), к универсальному маркѐру пролиферации Ki67+, к белку внутриклеточных филаментов клеток базального слоя многослойного эпителия CK15+(все Dako, разведение 1:100), к фактору роста сосудистого эндотелия VEGF+ (Epitomiks, разведение количественным 1:100). методами. Результаты Оценка оценивали выраженности полуколичественным воспалительного и инфильтрата, склероза и повреждения эпителия ВФ проводилась на гистологических срезах, окрашенных гематоскилином и эозином. Каждый из названных признаков оценивали по 6-балльной системе: слабая выраженность – 2 балла, умеренная – 4, выраженное изменение – 6 баллов. Содержание CD25/IL2Rα, CD95, FasL, VEGF, Ki67, CK15+, bcl-2 определяли по ИГХ-данным: процент окрашенных клеток на 100 клеток данного типа (эпителия). Детекцию клеток, находящихся в состоянии апоптоза, определяли с использованием in situ labeling TUNEL System (Promega, USA). Данный метод основан на выявлении разрывов ДНК в ядрах клеток с помощью ферментативных реакций. Подсчет процента апоптозных телец проводили количественным методом из расчета на 300 клеток. Статистический анализ проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Проверка на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро–Уилка. Описательная статистика количественных признаков представлена в виде среднего значения и ошибки среднего (M±m). При сравнении 8 показателей до и после лечения внутри групп (анализ признаков в динамике) использовали тест Вилкоксона. При сравнении групп по количественным признакам использовали U-тест Манна–Уитни. Оценка корреляционных связей осуществлялась с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Для сравнения достоверности различий при оценке частот распределения побочных эффектов в подгруппах был использован точный критерий Фишера. Положения, выносимые на защиту: 1. Клинические особенности течения ГА включают полиморфизм клинических вариантов, которые характеризуются потерей волос разной степени выраженности на участках кожного покрова с ростом волос. Увеличение площади потери волос на голове сопровождается более частыми признаками потери волос на туловище и конечностях, а также дистрофическими изменениями ногтевых пластинок, что утяжеляет заболевание и требует адекватной терапии. 2. Тканевой гомеостаз в здоровом ВФ поддерживается за счѐт сбалансированных процессов апоптоза, пролиферации и дифференцировки клеток, которые имеют иммунную регуляцию и осуществляются при участии небольшого количества CD25/IL2α+-клеток. 3. В процессе развития ГA важную роль играют Fas/FasL-пути апоптоза клеток ВФ, формирующиеся в условиях нарушения клеточной иммунной регуляции в отсутствие антиапоптозного белка bcl-2 в клетках ВФ и регуляторных CD25/IL2Rα+-Т-клеток дермы. 4. Существует взаимосвязь между патофизиологическими особенностями течения заболевания и динамикой репаративных процессов в тканях с ГА. Тенденция к восстановлению гомеостаза проявляется снижением воспалительных процессов, сопровождающихся появлением противоапоптозных bcl-2+-клеток в матричной зоне ВФ, а также клеток в стадии дифференцировки и пролиферации в эпителиальной выстилке ВФ. Усиление процессов ангиогенеза в активную стадию заболевания требует осторожности при назначении вазоактивных препаратов, которые способны поддержать или усугубить в этих условиях патологический процесс. 9 5. При выборе способа лечения необходимо учитывать ведущую роль активированных цитотоксических лимфоцитов при развитии ГА, активность заболевания, площадь потери волос на голове, вовлечѐнность волос на других участках кожного покрова. При потере до 50% волос на голове эффективно местное лечение ГКС. Эффективность наружной терапии клобетазола пропионатом в форме мази 0,05% сопоставима с эффективностью внутрикожных инъекций ГКС, но не зависит от площади потери волос на голове. 6. При потере >50% волос на голове клиническая эффективность комбинированной терапии низкими лечебными дозами преднизолона и ЦсА сопоставима с эффективностью традиционного лечения преднизолоном, но позволяет снизить развитие побочных эффектов и удлинить ремиссию. Внедрение результатов исследования в практику Протокол тематической карты исследования пациентов с ГА, диагностические дерматоскопические критерии оценки ГА, а также разработанные методы лечения внедрены в практическую деятельность консультационно-поликлинического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ» и могут быть рекомендованы для широкого применения в работе дерматологических отделений и других специализированных центров. Основные положения работы используются в педагогической работе кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и слушателей последипломного образовательной деятельности образования, ГБУЗ а также «Московский включены в программу научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ». Степень достоверности полученных результатов Результаты исследования достоверны, что определяется достаточным объѐмом исследования и применением современных методов статистической обработки и анализа. Апробация работы Диссертация апробирована 21 июня 2013г. на совместной научно-практической конференции сотрудников консультативно-поликлинического отделения ГБУЗ 10 «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗ г.Москвы», коллективов кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедры кожных и венерических болезней Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, кафедры патологической анатомии Первого Московского Государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова, и протокол № 28/13. Личный вклад автора Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи работы, разработана программа исследования с определением направления, объема клинического наблюдения и методов обследования. Гаджигороева А.Г. принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбору пациентов, клиническому обследованию и назначению лечения больным, наблюдению их в динамике, оценке катамнестическому клинической наблюдению, эффективности забору материала и переносимости лечения, для исследования. Автором самостоятельно проведены анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы основные научные положения работы, выводы и практические рекомендации. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту научной специальности 14.01.10 - кожные и венерические болезни. Результаты проведѐнного исследования соответствуют области исследования специальности. Публикации По теме диссертации автором опубликовано 29 работ, в том числе 10 статей в журналах, рекомендуемых ВАК, а также монография «Клиническая трихология». Материалы диссертации докладывались на форумах Национального альянса дерматологов (Москва, 2008г.), на 2-м конгрессе EAAD в Москве (2012г.), Международном трихологическом симпозиуме в Лиссабоне (Португалия, 2012г.), на 16-м Международном конгрессе Европейского общества исследования волос (EHRS) в Барселоне (Испания, 2012г), Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013г.); на форумах «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011, 2012, 2014г.г.), постерные сообщения на 7-м Всемирном конгрессе по исследованию волос в Эдинбурге (Шотландия, 2013г.) и др. 11 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 226 страницах и включает 40 рисунков (в том числе фотографии больных, блоки микрофотографий, схемы и графики), 23 таблицы, приложение; список библиографии насчитывает 275 источников, из них 22 – работы отечественных авторов. Содержание работы. Результаты исследования и их обсуждение. В исследовании участвовали 145 пациентов: мужчин – 42, женщин – 103, в возрасте 18–60 лет; средний возраст 28,0±0,9 лет, которые находились на амбулаторном лечении и наблюдении в ООО «Клиника Данищука» (Москва) и консультационнополиклиническом отделении ГБУЗ МНПЦДК ДЗМ в период с 2007 по 2012 г. Все пациенты имели клинически подтверждѐнный диагноз ГА. Начало болезни приходилось на возраст от 2,5 до 53 лет. У 38 (26%) из 145 больных 1-й эпизод заболевания возник в возрасте до 10 лет, из них у 2 – до 3 лет; у 23 (16%) – в 11–14 лет; у 16 (11%) – в 15–17 лет; у 68 (47%) – в возрасте 18 лет и старше. Средний возраст начала болезни составил 22,4±1,1 года. У 23,5% пациентов с тяжѐлой формой ГА, включавшей потерю волос не только на голове, но и на других участках кожного покрова, а также дистрофию ногтевых пластинок, дебют болезни отмечен в возрасте до 7 лет (р≤0,04), в то время как облысение площадью <25% поверхности скальпа встречалось только у 4,9% пациентов с ранним дебютом (р≤0,002). Очаги облысения только на голове размером <25% площади скальпа наблюдались у 52,5% пациентов с дебютом болезни в 25 лет и старше (р≤0,004). Таким образом, дебют ГА в раннем возрасте является прогностически неблагоприятным фактором, указывающим на возможность тяжѐлого течения заболевания. Продолжительность болезни до момента обращения к врачу составила от 1 мес до 5 лет и более. Число предшествовавших эпизодов заболевания у пациентов варьировало от 1 до 15, более чем у половины пациентов имелось 2 и более эпизодов: у 9,6% – 5 и более, из них у 1-го пациента в момент обращения наблюдался 6-й эпизод, у 1 был 8-й, у 1 – 13й, у 1 – 15-й эпизод. Пациенты с тяжѐлой формой заболевания достоверно чаще имели >3 эпизодов (61,8% больных; р≤0,002). Данные о продолжительности последнего эпизода представлены в табл. 2. 12 Таблица 2 Продолжительность последнего эпизода заболевания у пациентов с ГА Продолжительность Число пациентов, абс. (%) <3 мес 3–12 мес 12–24 мес >2–5 лет >5 лет При этом продолжительность болезни не всегда 49 (33,8) 51 (35,1) 23 (15,9) 13 (9) 9 (6,2) коррелировала с еѐ остротой: активное расширение границ облысения могло сохраняться как при коротком эпизоде продолжительностью в несколько недель, так и при многолетнем его течении, что затрудняло однозначность оценки – «острая» или «хроническая» ГА. В связи с этим мы применили более адекватную, по нашему мнению, оценку: «активная стадия ГА» – при наличии признаков расширения границ патологического очага и «хроническая» – при отсутствии этих признаков. Активная стадия наблюдалась у 77 (54%) пациентов, хроническая – у 68 (46%). В активную стадию в очаге облысения определялась лѐгкая гиперемия, наблюдалось расширение границ очага облысения в виде зоны расшатанных волос по периферии очага, где волосы при небольшом усилии легко обламывались, пеньки волос в виде восклицательного знака. При дерматоскопии определялись специфические для ГА фолликулярные признаки: интенсивные жѐлто-коричневые точки вокруг устья пустых фолликулов; вокруг сохранѐнных стержней волос, растущих вблизи очага облысения, выявлялись перипилярные жѐлтые точки, что свидетельствовало о вовлечѐнности в патологический процесс фолликулов, которые при осмотре невооружѐнным глазом выглядели здоровыми, чѐрные точки кадаверизованных волос в устье фолликулов недавно выпавших волос (рис.1, А, Б). 13 А Б Рис.1А,Б Классические признаки активной ГА: А-общий вид локальной формы, Б- дерматоскопические признаки активной ГА: белая стрелка – волос в виде головѐшки, желтая стрелка – жѐлтые точки, чѐрная стрелка – пенѐк волоса в виде восклицательного знака. У 68 пациентов болезнь находилась в неактивной (хронической) стадии; при клиническом осмотре кожные покровы в очагах облысения были обычной окраски, зона расшатанных волос по краю очагов у данных пациентов не определялась. При дерматоскопии в устье пустых фолликулов выявлялись желто-коричневые точки. Иногда в устье фолликулов встречались одиночные депигментированные, короткие, длиной <0,5 см, пушковые волосы. У пациентов с хронической стадией алопеции достоверно чаще, чем в активной стадии, болезнь продолжалась >2–5 лет (р≤0,02). 46 (32%) пациентов причиной болезни назвали стресс; 9 (6,2%) – длительное облучение под солнцем; 10 (7%) больных связали развитие облысения с менопаузой; 9 (6,2%) – с вакцинацией, которая предшествовала 1-му или повторному эпизоду ГА (противогриппозная вакцина, проба Манту, повторная вакцинация от гепатита В); 6 (4,3%) причиной развития ГА назвали травму (носа, черепно-мозговую травму); 18 (12,5%) – другие причины (пищевое отравление, острое респираторное заболевание, пневмонию и пр.). Какую-либо причину развития заболевания затруднились назвать 46 (32%) пациентов. У 80 (55,1%) пациентов анамнестические данные показали ассоциацию с аутоиммунными и различными атопическими состояниями: болезни атопической природы (атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, в том числе поллинозом и 14 крапивницей, экземой) выявлены у 41 (28,3%), заболевания щитовидной железы (тиреоидит Хашимото, узловой зоб) – у 15 (10,3%), бронхиальная астма, фотодерматоз, гломерулонефрит – у 6 (4,1%) при каждой нозологии, сахарный диабет тип 2 и ревматоидный артрит – по 3 (2,1%). В семьях пробандов, у родственников 1-й и 2-й линии родства, наиболее часто выявляли аутоиммунный тиреоидит Хашимото (55,3%), астму (23,4%), сахарный диабет типа 2 (21,2%), ревматоидный артрит (19,1%), ГА (14,9%), атопический дерматит, аллергический ринит, витилиго (по 12,7%), псориаз (8,5%). Отсутствие сопутствующей патологии у себя или в семьях отметили 15 (10,3%) пробандов. Таким образом, обнаружение у пациента или его ближайших кровных родственников аутоиммунных и атопических болезней можно рассматривать, как предрасположенность к развитию ГА. Встречаемость ГА у ближайших родственников составила 9%. Детальный анализ проявлений основных клинических симптомов показал, что увеличение площади потери волос на голове >25% может сопровождаться появлением очагов алопеции на туловище (В), а также коморбидным состоянием в виде дистрофии ногтевых пластинок (N) (см. табл.3). Таблица 3 Клиническая характеристика пациентов в соответствии со степенью потери волос на голове и туловище, поражением ногтевых пластин Клинический фенотип (по шкале SBN) S1B0N0 S2B0N0 S2B1N0 S2B0N1 S2B2N1 S3B0N0 S3B0N1 S3B1N0 S3B1N1 S4B1N0 S4aB1N0 S5B0N0 S5B1N0 S5B1N1 S5B2N0 S5B2N1 S5B2N1a Форма ГА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ЛА ТА ТА/УА ТА/УА УА УА УА Число больных 62 28 8 2 1 13 2 4 3 4 2 3 2 1 2 5 3 15 ИТОГО 145 Клинические варианты ГА с потерей >25% волос на голове статистически значимо осложнялись признаками частичной (у 28%; p≤0,000007) или полной (у 13,4%; р<0,01) утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок (у 24,4%; р≤0,000004), что утяжеляет патологический процесс. При потере >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречалась у 82% пациентов (частичная – у 36,4%; р≤0,01; полная – у 45,5%; p≤0,00000004), дистрофия ногтей – у 46% (р≤0,00006). Таким образом, описание пациента с учетом признаков SBN точнее оценивает степень тяжести ГА, а наличие признаков B и N - как признак утяжеления патологического процесса, в связи с чем модель S1 (потеря до 25% волос) можно рассматривать, как лѐгкую форму заболевания, модель S2–S3 – как среднетяжѐлые и S4–S5 – как тяжѐлые формы ГА. На основании полученных данных можно сделать вывод, что выбирая тактику лечения ГА, необходимо учитывать полиморфизм клинических вариантов облысения. Системные методы лечения могут быть применены уже при потере волос на голове >25% в случае поражения волос на других участках кожного покрова и/или дистрофии ногтей. Эффективность лечения пациентов с гнѐздной алопецией (ближайшие и отдаленные результаты) ГА характеризуется наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, располагающегося как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. При этом основную массу клеток инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, макрофагов и других лимфогистиоцитарных элементов, составляют активированные Т-лимфоциты и макрофаги. Наиболее эффективными препаратами в отношении воздействия на активированные лимфоциты являются ГКС, которые могут быть использованы в различных лекарственных формах. Мы разработали метод лечения больных ГА на основе патогенетических особенностей заболевания и с учѐтом клинического полиморфизма, который предполагает разную степень потери волос: от одиночных очагов на голове до полной потери волос по всему кожному покрову. Все пациенты были разделены на группы с учѐтом площади потери волос. В 1-ю 16 группу вошли пациенты с частичной потерей волос на голове (локальная форма ЛА), во 2ю – пациенты как с частичной, но более выраженной (>50%) утратой волос, так и с полным отсутствием волос на голове в сочетании с частичной или полной их утратой на туловище и конечностях. Пациенты 1-й группы с локальной ГА получали иммуносупрессивную терапию с примнением ГКС; пациенты 2-й местную группы с распространѐнными, тяжѐлыми формами ГА получали иммуносупрессивную терапию системно. Оценка клинической эффективности лечения проводилось визуально методом простого клинического осмотра, а также при помощи видеотрихоскопического оборудования во время повторных амбулаторных приѐмов. На заключительном этапе определяли эффективность лечения с использованием следующих критериев: нет эффекта: наблюдается дальнейшее развитие заболевания в виде расширения границ очагов либо изменения отсутствуют, в эту группу включали также пациентов с ростом одиночных велюсных волос; частичный эффект: некоторая степень возобновления роста пигментированных волос в очагах, которые не маскируют облысение; полный эффект: косметически приемлемое (до 95%) или полное возобновление роста волос в очагах. Отдалѐнные результаты изучали спустя 3 мес после завершения лечения. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 1-й группы В 1-й группе было 96 пациентов с ГА (с потерей волос на голове до 50%) в возрасте от 16 до 60 лет (мужчин – 33, женщин – 63), разделѐнных с учѐтом метода лечения на 3 подгруппы. На момент осмотра у 51 пациента эпизод ГА был 1-м, у 16 – 2-м, у 16 – 3-м, у 7 – 4-м, у 6 – 5-м и более (у одного пациента это был 8-й эпизод, у другого – 15-й) (табл. 4). Таблица 4 Количество эпизодов возникновения ГА с учѐтом распределения пациентов в подгруппы Число эпизодов ГА 1 2 1-я (n=38) Подгруппа 2-я (n=23) 3-я (n=35) Всего больных (n=96) 22 4 12 3 17 9 51 16 17 3 4 5 и более 4 5 3 6 2 6 2 1 16 7 6 Продолжительность последнего эпизода ГА составила <3 мес – у 45 пациентов, от 3 до 12 мес – у 32, от 12 до 24 мес – у 9, от 2 до 5 лет – у 10 пациентов (табл. 5). Таблица 5 Продолжительность последнего эпизода ГА с учѐтом распределения пациентов в подгруппы Продолжительность эпизода <3 мес 3–12 мес 12–24 мес 2–5 лет 1 (n=38) Подгруппа 2 (n=23) 3 (n=35) 24 12 1 1 7 6 5 5 14 14 3 4 Всего больных (n=96) 45 32 9 10 Степень потери волос на голове варьировала от одиночных локальных очагов площадью <25% скальпа, до выраженной утраты волос на голове, достигающей 95%. Фенотип ГА <25% потери волос (S1) имели 63 больных, у 26 обследованных потеря волос была в пределах 25–49% (S2), у 5 – от 50 до 74% (S3) и у 2 – в пределах 75–99% (S4). При этом у 5 пациентов наблюдалась также частичная утрата пушковых волос конечностей, а у 4 – повреждение ногтей в виде точечных вдавливаний или продольной исчерченности. Лечение пациентов 1-й группы Безопасный для разовой обработки объѐм бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата составляет 2 мл; его хватает для покрытия очага площадью примерно 25% от общего объѐма скальпа (шкала SBN). При потере >25% волос скальпа безопасный объѐм ЛС не позволяет обработать очаг (или очаги) с необходимой тщательностью, что ухудшает качество лечения. Этот факт определил необходимость разработки , более эффективного метода лечения для локальной ГА с потерей волос >25%. Для решения этой задачи пациенты были распределены в 3 подгруппы с учѐтом метода лечения: 1-я – внутрикожные инъекции в очаги бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата 1 раз в месяц; 2-я – наружные аппликации 18 клобетазола пропионата 0,05% в виде мази под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 дней, на 7 день – перерыв; 3-я – наружные аппликации клобетазола пропионата 0,05% в виде мази в комбинации с раствором миноксидила 5%, который наносили на очаги спустя 30 мин; процедуру повторяли дважды в день. Результаты лечения. 2 разнополых пациента с ГА из 2-й подгруппы, имеющие фенотипы S2B0N0 и S3B1N1 выбыли из исследования по независящим от исследователя причинам, поэтому в дальнейшем в исследовании участвовали 94 пациента. Возобновление роста волос наблюдалось на 10–18-й день лечения и было более полным у пациентов с одиночными очагами площадью от 9 до 20см2. Обширные очаги облысения лучше восстанавливались у пациентов 3-й подгруппы: волосы в очагах росли плотнее, были более остистыми и пигментированными, чем в 2 других подгруппах. Полное зарастание очагов облысения наблюдалось в сроки от 5 до 16 нед. Результаты клинической эффективности лечения в погруппах представлены в табл. 6. Ухудшение на фоне лечения наблюдалось у 3 женщин – по 1 в каждой подгруппе: в 1-й – у пациентки последний эпизод ГА был 4-м, длился <3 мес, соответствовал фенотипу S2B0N0, в анамнезе – гепатит B; во 2-й – у пациентки эпизод был 3-м, соответствовал фенотипу S1B1N0; в 3-й –эпизод был 2-м и соответствовал фенотипу S2B0N0. Таблица 6 Сравнительная эффективность лечения у больных с очаговой ГА, n (%) Погруппа 1-я (контроль) 2-я 3-я Отсутствие эффекта (%) Частичный эффект (% Полный эффект (%) 6 (16) 3 (14) 1 (3) 11 (29) 5 (24) 12 (34) 21 (55) 13 (62) 22 (63) Всего больных (%) n=94 38 (100) 21 (100) 35 (100) Достоверных различий в клинической эффективности в зависимости от вида лечения не выявлено даже в случае, если сопоставляли результаты лечения в фенотипически однородных группах: мы провели сравнительный анализ эффективности лечения у 87 пациентов с фенотипом S1–S2, исключив пациентов с фенотипом S3–S4, из подгрупп 2 и 3 и определили полный клинический эффект у 55% (21/38) пациентов подгруппы 1, у 67% (13/19) подгруппы 2, у 68% (21/31) в подгруппе 3 (p>0,1 в сравнении с гр.1, рис.2). В целом, клинический эффект был наиболее выражен при наличии одиночного очага с небольшой площадью облысения, приблизительно до 20 см2. В этом случае ремиссии 19 удавалось достичь после 1–2 месяцев лечения. При этом у пациентов 1-й подгруппы установлена зависимость эффективности Восстановление волос к 30-му дню лечения от площади поражения. после однократной инъекции наблюдалось у 3/4 пациентов 1-й подгруппы с потерей волос до 10см2, в то время, как у пациентов этой группы с площадью облысения свыше этого размера волосы к указанному сроку восстановились у 5/34 (p≤0,02). В 2 других подгруппах площадь поражения не влияла на эффективность лечения. Рис. 2. Эффективность лечения ГА у пациентов с фенотипом S1–S2 Значимых побочных эффектов ни в одной из подгрупп не отмечалось. В отдельных случаях наблюдалось развитие точечной атрофии в местах инъекций у пациентов 1-й подгруппы, умеренно выраженный фолликулит на скальпе у пациентов 2-й и 3-й подгруппы. Атрофия была обратимой (регресс происходил, если в эти области долго не проводили повторные инъекции). Тщательный и своевременный гигиенический уход за кожей скальпа минимизировал проявления фолликулита; после завершения лечения они регрессировали спонтанно. Таким образом, косметически приемлемое отрастание волос в 1-й подгруппе наблюдалось у 55% пациентов, во 2-й – у 62%, и в 3-й – у 63% (без достоверных различий). При этом у пациентов 3-й подгруппы волосы в очагах росли плотнее, были толще и пигментировались быстрее, чем в 1-й и 2-й подгруппах. Комбинированная терапия с миноксидилом 5% способствует более быстрому восстановлению пигментированных волос при обширных участках облысения и оптимизирует лечение ГА. 20 При сравнении эффективности методов лечения в фенотипически однородных группах S1–S2 продемонстрирован одинаково хороший ответ на лечение в обеих сравниваемых подгруппах и в контроле (без достоверных различий в клинической эффективности, рис.2): Это говорит о том, что неинвазивный метод лечения ГА с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази так же эффективен в лечении пациентов с ГА, как и внутрикожные инъекции бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, но при этом не зависит от площади потери волос на голове и может расцениваться как эффективный метод лечения у пациентов с локальными очагами поражения волос на скальпе. Отсутствие необходимости инвазивного вмешательства делает этот метод более приемлемым для пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Фолликулит является частым побочным эффектом при данных видах лечения и проходит спонтанно после его отмены. Клиническая характеристика и результаты лечения пациентов 2-й группы Монотерапия адекватными дозами ГКС часто даѐт побочные эффекты при лечении распространѐнных, тяжѐлых форм ГА. Для повышения безопасности и эффективности лечения мы разработали и применили комбинированное лечение преднизолоном и ЦсА, сравнив результаты лечения с традиционной терапией преднизолоном. Всего во 2-й группу исследования вошли 49 пациентов (мужчин – 8, женщин – 41) с распространѐнными формами ГА. Пациенты были разделены на 2 подгруппы (сопоставимых по полу и возрасту) в соответствии с объѐмом лечения: 1-ю подгруппу (контрольную) составили 27 человек, которые получали лечение преднизолоном в таблетках, 2-ю подгруппу составили 22 человека, которые получали комбинированное лечение преднизолоном и ЦсА. У всех пациентов потеря волос на голове составила ≥50%, в том числе наблюдалась частичная или полная утрата волос на других участках кожного покрова: у 13% отмечена потеря волос в пределах 25–49%, у 17 – от 50 до 74%, у 3 – от 75 до 99%, и у 16 – 100%, в том числе с ТА – 4 и с УА – 12. У 10 пациентов эпизод ГА был 1-м, у 13 – 2-м, у 8 – 3-м, у 10 – 4-м, у 8 было 5 и более эпизодов (у одного – 6-й, у другого – 13-й). В возрасте до 3 лет болезнь развилась у 2 пациентов (более 5 эпизодов ГА), в возрасте от 4 до 10 лет – у 9, от 11 до 14 лет – у 9, от 15 до 17 лет – у 8, в 18 лет и старше – у 21. Продолжительность эпизода <3 мес 21 наблюдалась у 4 больных (число эпизодов ГА ≥3), от 3 до 12 мес – у 19, от 12 до 24 мес – у 14, в течение 2–5 лет – у 4, ≥5 лет – у 8. Лечение пациентов 2-й группы. Пациенты были рандомизированы в 2 подгруппы с учѐтом объѐма лечебных мероприятий. 1-ю (контрольную) подгруппу составили 27 пациентов с ГА, которые получали лечение ГКС согласно общепринятой методике: 35 мг/сут преднизолона в таблетках по 5 мг при массе тела до 60 кг и 40 мг/сут – при массе тела более 60 кг; максимальную дозу препарата принимали в течение 1 нед с постепенным еѐ снижением. 2-ю группу составили 22 пациента, которым проводили системную комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА. Таблетки преднизолона в дозе 15 мг/сут назначали в течение 2 нед с постепенным снижением дозы до 5 мг/сут. и последующей полной отмены препарата. Одновременно с приѐмом преднизолона назначался ЦсА из расчѐта 3,5 мг/кг в сутки; начиная с 3-го месяца лечения доза препарата плавно снижалась до 2,5 мг/кг/сут и последующей полной отмены. Продолжительность лечения составила 4–6 мес – в зависимости от времени наступления клинического эффекта. Наблюдение после лечения продолжалось в течение 3 месяцев. Результаты лечения. Восстановление роста волос наблюдалось спустя 3–6 нед после начала терапии, при этом во 2-й подгруппе (комбинированное лечение) восстановление волос к концу 1-го месяца лечения наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й подгруппе (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Полный клинический эффект был получен у 10 (37,1%) пациентов в 1-й подгруппе и у 11 (50%) во 2-й (табл.7). Достоверных различий в клинической эффективности лечения в подгруппах не выявлено (p≤0,4). Таблица 7 Эффективность моно- и комбинированной терапии у пациентов с потерей волос >50% Подгруппа Нет ответа Частичный ответ Число больных, n (%) 1-я (преднизолон) n=27 2-я (преднизолон + ЦсА) n=22 2 (7,4) 2 (9) 15 (55,5) 9 (41) Полный или косметически приемлемый эффект 10 (37,1) 11 (50) 22 Одна из пациенток 2-й подгруппы, женщина 56 лет c УА и признаками выраженной трахионихии (S5B2N1а) прекратила лечение через 3 нед после его начала, так как отметила стойкое повышение АД. Подобную гипертензию можно рассматривать как нежелательное явление комбинированной терапии преднизолоном и ЦсА. Ежемесячный клинико-лабораторный мониторинг во время лечения выявил изменение уровня кортизола ниже референтных значений в середине лечения у 1 из 2 пациентов 1-й подгруппы, которые принимали преднизолон в начальной дозе 40 мг/сут. К концу лечения уровень кортизола восстановился до нижних границ нормы. Других значимых изменений в показателях крови и мочи в подгруппах не выявлено. Эффект в подгруппах был хуже у пациентов с ранним началом заболевания (в детстве), продолжительностью последнего эпизода облысения 5 лет и больше, и количеством эпизодов (обострений) ГА >4 в течение жизни. Побочные эффекты при лечении ГА представлены в табл. 8. Таблица 8 Частота побочных эффектов при лечении ГА, n (%) Эффекты 1-я подгруппа 2-я подгруппа Прибавка массы тела 15/27 (55,6) – Стероидиндуцированные акне 9/27 (33,3) – Кушингоид 4/27 (14,8) – Гипертрихоз 3/27 (11,1) 8/22 (36,3) Артериальная гипертензия – 1/22 (4,5) Дизестезия – 12/22 (54,5) Тошнота – – 13/27 (48) – Повышение аппетита Побочные эффекты во 2-й подгруппе во время лечения проявлялись в основном гипертрихозом и дизестезией (соответственно у 36,3 и 54,5%). Жалобы на парестезию конечностей, онемение пальцев рук и ног, ощущение ползания мурашек на разных участках кожного покрова сохранялись первые 10–14 дней лечения и проходили спонтанно. Гипертрихоз проявлялся к концу 2-го месяца лечения, сохранялся до его окончания и проходил спонтанно спустя 1,5–2 мес после завершения лечения. 23 Для сравнения частот распределения побочных эффектов в подгруппах мы использовали точный критерий Фишера: в целом, частота побочных эффектов была достоверно выше в 1-й подгруппе (соответственно 20,37% и 11,93%; p=0,026). В течение 1-го месяца после завершения лечения ремиссия достоверно чаще сохранялась у пациентов подгруппы 2, в то время, как рецидивы наблюдались у 13 (52%) пациентов 1-й подгруппы, причѐм у 3/13 больных рецидивы возникли при снижении дозы преднизолона ещѐ в процессе терапии, частота рецидивов во 2-й подгруппе была меньше и наблюдалась у 4 (20%) больных (р=0,04). В отдалѐнном периоде (3 мес после завершения терапии) частота рецидивов у пациентов 1-й подгруппы составила 68%, во 2й – 55% (р=0,2). Таким образом, комплексное лечение низкими дозами преднизолона и ЦсА продемонстрировало одинаковую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона, однако при монотерапии в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникали рецидивы (p=0,04) и развивались побочные эффекты (р=0,026), в то же время, восстановление волос к концу 1-го месяца лечения во 2й подгруппе наблюдалось достоверно чаще, чем в 1-й (63,6% против 7,7% соответственно, p≤0,008). Применение ЦсА в дозе 3,5 мг/кг в комплексе с преднизолоном в начальной дозе 15 мг/сут обосновано и эффективно при тяжѐлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов, а удлинение сроков ремиссии после лечения даѐт время для назначения терапии, поддерживающей результаты лечения. Морфологические изменения в очагах пораженной кожи у больных ГА Патоморфологические и иммуногистохимические исследования выполняли на кафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Были исследованы биоптаты 44 больных ГА: 32 женщин и 12 мужчин в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 31,5 года) и 7 образцов ткани здоровых лиц. Клиническая характеристика пациентов с учѐтом активности заболевания и сведения о длительности последнего обострения до момента исследования представлены в табл. 9. Таблица 9 Клиническая характеристика больных ГА и продолжительность последнего эпизода Стадия ГА Число образцов ЛА ТА, ТА/УА, Продолжительность последнего эпизода ГА 24 УА <3 мес Активная 20 20 – – 3–12 мес 9 Хроническая 24 8 16 – 9 12–24 мес 11 >2–5 лет – 9 6 Гистологическая картина при неизменённой коже. При исследовании образцов ткани здоровых (доноры) стратифицированным выявлена плоским сохранность ороговевающим эпидермиса, эпителием. Дерма представленного построена из фиброзной ткани с сосудами капиллярного типа, больше выраженными в папиллярном слое. Дериваты кожи представлены ВФ, потовыми и сальными железами. На продольных срезах ВФ четко прослеживаются волосяные сосочки с питающими сосудами, воспалительная инфильтрация отсутствует. Морфологическая характеристика образцов с активной ГА. При окрашивании гематоксилином и эозином морфологическая картина характеризовалась наличием обильного неспецифического воспалительного инфильтрата, который выявлялся во всех 20 образцах биоптатов. Инфильтрат состоял преимущественно из лимфоцитов, макрофагов и других мононуклеартных элементов, располагался как перифолликулярно, так и вокруг сосудов. По отношению к самому волосяному фолликулу воспалительный клеточный инфильтрат локализовался в его нижней зоне. При этом часть воспалительных элементов могла проникать внутрь корневой зоны ВФ, между эпителиальными клетками наружной и внутренней оболочек эпителиального влагалища корня волоса. Патология эпителия ВФ в активной стадии ГА проявлялась в виде выраженного дис- и паракератоза, в единичных биоптатах наблюдались признаки апоптоза эпителиоцитов, а также инфильтрация стромы. Апоптозные тельца в виде немногочисленных округлых клеток с уплотненным гипербазофильным ядром и отсутствующим ядрышком визуализировались в оболочках эпителиального влагалища в зоне прикрепления мышцы, поднимающей волос, и в нижней части фолликула. В 9 биоптатах из 20 (45%) отмечались изменения в шиповатом слое в виде внутриклеточного отека, наблюдались разрыхление и фрагментация коллагеновых волокон дермы, выявлялись расширение просветов сосудов и утолщение их стенок. В большинстве шахт ВФ волосы отсутствовали, однако в 6 биоптатах из 20 (30%), взятых из зоны расшатанных волос, воспалительный инфильтрат окружал ВФ с дистрофичными анагеновыми волосами. 25 Морфологическая характеристика образцов с хронической ГА. При гистологическом исследовании очагов наблюдали небольшое утолщение эпидермиса, слабый ортокератотический гиперкератоз с формированием небольших рыхлых пробок в устьях фолликулов; отмечалась очаговая вакуольная дистрофия клеток шиповатого слоя. В дерме обнаруживались хорошо структурированные пило-себацейные комплексы, в которых отсутствовали волосяные стержни; перифолликулярные соединительнотканные капсулы были утолщены. Вокруг сосудов дермы и местами перифолликулярно наблюдалась слабая инфильтрация из гистиоцитов и лимфоцитов. Во всех биоптатах отмечались уменьшение количества ВФ, их атрофия, умеренно выраженные перифолликулярный и периваскулярный склероз, а также утолщение коллагеновых волокон, уменьшение отека тканей с выраженным уплотнением стенок сосудов. В составе инфильтратов обнаруживались тканевые базофилы в фазе дегрануляции. Таким образом, морфологические персистирующей ГА изменяются. В проявления в тканях с длительно активную стадию наблюдаются обильный воспалительный клеточный инфильтрат; дис- и паракератоз эпителия ВФ, признаки апоптоза клеток матрикса ВФ, внутриклеточный отек, разрыхление коллагеновых волокон, утолщение стенок сосудов, расширение устьев фолликулов, отсутствие волос или дистрофичный анаген в ВФ. В хроническую стадию отмечаются атрофия ВФ, умеренно выраженный перифолликулярный и периваскулярный инфильтрат, накопление экстрацеллюлярного матрикса, включая коллагеновые волокна, фибробластические элементы и единичные склерозированные сосуды, склероз дермы (рис.3). 26 Рис. 3. Морфологические изменения при ГА с учѐтом активности патологического процесса (в баллах) Оценка состояния процессов иммунной регуляции на основе распределения CD25/IL2Rα+-клеток в образцах кожи при ГА В неизменѐнной коже единичные лимфогистиоцитарные элементы присутствовали вокруг сосудов дермы, а на отдельных клетках наблюдалась экспрессия CD25/IL2Rα. При ГА CD25/IL2Rα+-клетки не выявлялись ни при активном, ни при хроническом течении болезни. ГА. Особенности пролиферации, дифференцировки и апоптоза клеток, а также процесса ангиогенеза при ГА ИГХ-характеристика тканевого гомеостаза ВФ и перифолликулярных областей у здоровых доноров. CK15+ клетки были выявлены в наружном эпителиальном влагалище фолликула, преимущественно в зоне, прилегающей к мышце, поднимающей волос (зона bulge) и в зоне волосяного сосочка в нижней части луковицы (рис. 4, А). Ki67+ и bcl-2+клетки выявлялись в зоне базальной мембраны эпидермиса и в области наружного эпидермального влагалища корня (НЭВК) (рис. 4, Б, В). Fas+ и VEGF+-клетки выявлялись в единичных эпителиальных клетках дермального сосочка, FasL+-клетки в биоптатах здоровых доноров не выявлены (рис. 4, Г). При TUNEL-тесте обнаружено низкое содержание апоптозных клеток (Apo+) в НЭВК. Количественное распределение клеток, ИГХ-маркѐров гомеостаза в биоптатах здоровых людей представлено в табл. 10. 27 А Б В Г Рис. 4. Результаты ИГХ-исследования – реакция с антителами: А – к CK15, ×100; Б – к Ki67, ×100; В – к bcl2, ×200; Г – к FasL, ×400 Таблица 10 Распределение ИГХ-маркѐров гомеостаза (M±m, %) в ВФ в норме (контроль) ИГХ-маркѐр Ki67+ Bcl-2+ CK15+ VEGF+ - эпителий дермального сосочка - дерма CD95+ FasL+ Apo+ Количество клеток 16±1,0 28,7±1,1 26±1,5 2,7±0,3 0 5,1±0,4 0 0,09±0,02 Таким образом, проведенное исследование показало, что состояние тканевого гомеостаза в здоровом анагеновом ВФ поддерживается за счѐт балланса между процессами пролиферации и дифференцировки, формируемого в контроле программируемой гибелью клеток с участием противоапоптозного белка bcl-2, выявляемого в клетках матричной зоны ВФ. ИГХ- характеристика нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с активной стадией ГА. Экспрессия CK15 наблюдалась в базальном слое покровного эпителия, но практически не выявлялась в фоллликулярном эпителии, что, вероятно, связано с отсутствием синтеза волосяного волокна (рис. 5, А, Б). В активную стадию ГА наблюдалось уменьшение количества Ki67+-клеток до 4,6%, которые выявлялись в основании ВФ и в базальном слое эпидермиса. О том, что пролиферация в острой фазе ГА значительно понижена, свидетельствовало также отсутствие bcl-2+-клеток в эпителиоцитах ВФ (рис. 5, В). 28 А В Б Рис. 5. ИГХ-реакция с атителами: А – к CK15, ×100; Б – к CK15, ×400; В – к bcl-2, ×100; Исследование апоптоза с помощью TUNEL-теста позволило обнаружить апоптозные тельца среди клеток эпителия НЭВК как в зоне утолщения bulge (зоне стволовых клеток), так и в нижней части ВФ (34‰ против 0,09‰ в контроле, р˂0,0001). Апоптоз в активную стадию ГА носил выраженный характер (рис. 6, А). В тех же зонах, где обнаруживались апоптозные тельца (в зоне bulge и в нижней части ВФ), на кератиноцитах ВФ выявлялись до 90% клеток с Fas/Apo-рецепторами CD95+ (рис. 6, Б). В воспалительном инфильтрате выявлялось 54% клеток с FasL (рис. 6, В). А Б В Рис. 6. Исследование процессов апоптоза: А – методом TUNEL, ×400; Б – ИГХ-реакцией с антителами к Fas (CD95), ×400; В –ИГХ-реакцией с антителами к FasL (CD95L), ×400 Умеренное количество VEGF обнаруживали в эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата (до 12% клеток каждого типа) (табл.11). Таким образом, повреждение ВФ в активную фазу патологического процесса происходит вследствие апоптоза клеток отдельных его частей, который осуществляется по 29 иммунному механизму при взаимодействии FasL-эффекторных клеток воспалительного инфильтрата и Fas/Apo-рецепторов фолликулярного эпителия НЭВК волоса. Процесс апоптоза сопровождается отсутствием экспрессии bcl-2 и уменьшением числа пролиферирующих Ki67+-клеток. Прекращаются процессы дифференцировки кератиноцитов эпителиальной выстилки ВФ, наблюдается умеренный ангиогенез, который регулируется макрофагальными элементами воспалительного инфильтрата и отчасти эндотелием предсуществующих сосудов. ИГХ-особенности нарушений тканевого гомеостаза у пациентов с хронической ГА Экспрессия CК15 выявлялась в эпителии наружной оболочки зоны bulge и в зоне волосяного сосочка, а также в отдельных клетках между этими зонами, составляя около 10% (табл. 11). В отличие от активной стадии, при которой наблюдаются снижение пролиферативной активности и отсутствие процессов дифференцировки, в хронической стадии отмечалось расширение зоны пролиферации клеток в инфундибулярной области, а также в области bulge. Ki67 выявлялся в 9,4% эпителиоцитов. В матричной зоне ВФ в области дермального сосочка обнаруживались bcl-2+-клетки (16,1±0,4%), отсутствовавшие в активной стадии заболевания (табл. 11), а также единичные воспалительные клетки с FasL (1,3±0,1%) в скудном воспалительном инфильтрате и умеренное количество СD95+ эпителиоцитов, в основном на поверхности клеток внутренней оболочки корня волоса (24±1,3%). Уровень апоптоза в хроническую стадию ГА был менее выраженным. Это связано с выраженной деструкцией волосяного волокна. TUNEL-тест выявлял единичные апоптозные тельца (1,3±0,1%), но их уровень почти десятикратно превышал показатели в здоровых контролях. Экспрессия VEGF в хроническую стадию ГА отсутствовала в дерме, но сохранялась в единичных эпителиальных клетках дермального сосочка(табл. 11). Таблица 11 ИГХ-распределение ключевых маркѐров гомеостаза и сосудистого фактора в образцах ткани при ГА и в контроле (M±m, %) Маркѐр до лечения Ki67 Активная стадия 4,6±0,3** Хроническая стадия *9,4±0,3 Контроль 15,9±1,0 30 Bcl-2 CK15 VEGF - дерма эпителий сосочка дермального 0 0 16,1±0,4* 10,2±0,5* 28,7±1,1 26±1,5 12,5±0,6 11,6±0,3** **0,2±0,1 **4,4±0,4 0 2,7±0,3 Примечание *различия достоверны с вероятностью ошибки р≤0,03 **различия достоверны с вероятностью ошибки p≤0,006 Значок слева – различия между формами Значок справа – различия по сравнению с контролем Таким образом, клинические признаки снижения активности патологического процесса сопровождаются уменьшением плотности воспалительного инфильтрата, среди клеток которого преобладают тканевые макрофаги (ведущие клетки процессов регенерации тканей) выраженным снижением детекции апоптозных телец, отсутствием VEGF+-клеток в дерме, но с сохранением их небольшого количества в эпителиоцитах дермального сосочка, появлением в матричной зоне ВФ небольшого количества Кi67 +-, bcl-2+- и CK15+-клеток. Кроме того, синтезирующие СК15+ эпителиоциты появлялись в области, включающей зону bulge. Всѐ это вместе свидетельствует о процессах частичной репарации в ВФ. Вместе с тем при продолжительности заболевания >2 лет процессы репарации ВФ сопровождаются его атрофией с развитием склеротических изменений и накоплением фибробластических элементов, компонентов экстрацеллюлярного матрикса, в том числе коллагеновых волокон, и склерозированием микрососудов. Состояние тканевого гомеостаза в очагах гнѐздной алопеции при медикаментозной ремиссии Клиническая оценка состояния кожи в очагах ГА после отрастания волос. В результате лечения 143 пациентов с ГА положительный эффект в виде полного отрастания волос в очагах наблюдался в 54% случаях (у 77). Клиническая картина в очагах характеризовалась полным восстановлением волос на скальпе с полной или частичной их пигментацией. При дерматоскопии обнаруживали рост стержневых волос, кожа вокруг устьев фолликулов была обычной окраски; патологические фолликулярные или нефолликулярные признаки отсутствовали. У 52 (36%) пациентов с частичным отрастанием волос наблюдался рост пигментированных, полиозных или велюсных волос. В сохраняющихся очагах облысения, а также в некоторых зонах повторного отрастания волос наблюдались жѐлтые точки 31 перипилярно или в пустых фолликулах. Наряду с этими дерматоскопическими признаками у части пациентов определялись пеньки обломанных волос в виде восклицательного знака или чѐрные точки кадаверизованных волос, что свидетельствовало о сохранении активности заболевания или о его рецидиве. Объективно при осмотре этих зон наблюдалась лѐгкая гиперемия кожи. У 14 (10%) пациентов клинический эффект отсутствовал. В устье пустых фолликулов сохранялись роговые пробки; иногда определялся рост одиночных депигментированных пушковых волос, которые не имели косметической ценности. Особенности морфологической картины и распределения клеток воспалительного инфильтрата Морфологическое исследование образцов ткани проведено у 13 пациентов с положительным ответом на лечение (10 женщин и 3 мужчин). Все обследованные получали комбинированную терапию преднизолоном в сочетании с ЦсА. Во всех образцах отмечена нормализация толщины эпидермиса, сохранялся слабый ортокератотический гиперкератоз, в отдельных случаях – с небольшими рыхлыми пробками в устьях фолликулов. В дерме обнаружены пилосебацейные комплексы, сальные железы обычного строения, внутри ВФ – фрагменты стержней волос. Вокруг сосудов дермы и отдельных фолликулов сохранялась скудная гистиолимфоцитарная инфильтрация. В целом в результате изменений кожа волосистой части головы по структуре приближалась к нормальной. Общее состояние ткани после отрастания волос на фоне лечения характеризовалось уменьшением плотности воспалительного инфильтрата: от «выраженного» до «слабо выраженного» при активной стадии, и дальнейшим его снижением при хронической стадии. Слабо выраженные инфильтраты сохранялись перифолликулярно и периваскулярно (рис. 7). Наблюдалась регенерация стержня волоса. 32 Рис. 7. Плотность воспалительного инфильтрата в динамике (в баллах) В образцах продемонстрировал ткани с положительным уменьшение плотности ответом на воспалительного лечение ИГХ-метод периваскулярного и перифолликулярного инфильтратов. Возобновление роста волос на фоне лечения сопровождалось снижением количества макрофагов, которые располагались в основном периваскулярно и в поверхностных слоях дермы. Уменьшение количества лимфоцитов наблюдалось как у пациентов в активной, так и в хронической стадии ГА, но 1-м случае было более выраженным. Однако, несмотря на проведѐнную терапию, которая способствовала возобновлению роста волос, в образцах ткани иммунорегуляторные CD25/IL2Rα +-клетки практически не выявлялись, клеточный воспалительный инфильтрат и дисбаланс иммунорегуляторных клеток сохранялись. Особенности распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации, апоптоза и ангиогенеза В процессе достижения медикаментозной ремиссии в коже больных ГА наблюдалось повышение экспрессии клеток CK15+, которые наблюдались и в покровном эпителии, и в эпителиальной выстилке фолликула; .наблюдалась нормализация количества пролиферирующих Ki67+-клеток, которые обнаруживались в эпителиоцитах по ходу НЭВК, в нижней зоне ВФ. Тенденция к нормализации экспрессии bcl-2 и CK15 была более выраженной при хронической стадии ГА (табл. 12). Bcl-2+-клетки, отсутствовавшие в активной стадии ГА, появлялись у больных в процессе медикаментозной ремиссии (рис. 8, А, Б), а у пациентов с хронической стадией ГА их количество продолжало увеличиваться, практически достигая нормального уровня. 33 А Б Рис. 8. Экспрессия bcl-2+-клетки после лечения при активной (А) и хронической (Б) стадиях ГА, ×400 VEGF+-клетки продолжали выявляться в эндотелии и воспалительном инфильтрате у пациентов с активной до лечения стадией ГА, в то время как при хронической ГА VEGF+-клетки в дерме отсутствовали. Но у всех пациентов с медикаментозной ремиссией одиночные VEGF+-клетки определялись в эпителии дермального сосочка; их количество соответствовало показателю в контроле (табл. 12). Таблица 12 Динамика распределения ключевых молекул дифференцировки, пролиферации и ангиогенеза при возобновлении роста волос на фоне лечения ГА с учѐтом активности патологического процесса (M±m, %) Маркѐр Активная стадия А (n=20) Б (n=6) Хроническая стадия А (n=24) Б (n=7) Контроль (n=7) Ki67 Bcl-2 CK15 VEGF - дерма - в эпителии дермального сосочка *4,6±0,3* 0 0 *14,5±0,9 10,7±0,5* 13,5±0,4* 9,4±0,3** 16,1±0,4* 10,2±0,5* 17,0±0,4** 20,4±0,9** 21,1±1,4 16±1,0 28,7±1,1 26±1,5 *12,5±0,6 *11,6±0,3* *5,0±0,5 *2,2±0,3** 0,2±0,1 *4,4±0,4** 0 *2,1±0,5** 0 2,7±0,3 Примечание. А – до лечения; Б – после него. *различия достоверны с вероятностью ошибки р˂ 0,02 **различия не достоверны (р≥0.07) Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем Исследование апоптоза TUNEL-методом продемонстрировало снижение количества готовых к апоптозу клеток (до 16‰ против 34,1‰ до начала лечения) в активной стадии ГА и нормализацию уровня апоптоза при хронической стадии заболевания: 1,3‰ до лечения, 0,4‰ после него; в контроле – 0,1‰ Как показало ИГХ-исследование, после достижения медикаментозной ремиссии происходило достоверное снижение экспрессии CD95+ -клеток При этом экспрессия 34 CD95+ сохранялась на цитоплазматической мембране кератиноцитов ВФ, а также в некоторых лимфоцитах вокруг инфильтрата ВФ. Единичные FasL+-клетки сохранялись в скудных перибульбарных инфильтратах у больных с хронической стадией ГА, но продолжали выявляться в биоптатах при активной стадии ГА (табл. 13). Таблица 13 Динамика распределения в тканях клеток CD95 и FasL у пациентов с ГА при достижении медикаментозной ремиссии (M±m, %) + Маркѐр FasL+ CD95+ Активная стадия А (n=20) *54,8±0,9 *87,8±1,0** Б (n=6) *29,2±1,2 *25,0±0,8** + Хроническая стадия А (n=24) *1,3±0,1 23,6±1,7** Примечание. А – до лечения; Б – после него *различия достоверны с вероятностью ошибки р˂ 0,05 **различия достоверны с вероятностью ошибки р˂ 0,03 Значок слева – различия до и после начала лечения Значок справа – различия по сравнению с контролем Б (n=7) *0,5±0,1 14,0±1,5** Контроль (n=7) 0 5,1±0,4 Таким образом, результаты морфологического и ИГХ-исследования ГА в динамике свидетельствуют об уменьшении плотности перифолликулярного и периваскулярного воспалительного инфильтрата от выраженного до умеренного или слабого. Наше исследование показало, что ВФ при ГА сохраняет возможность к регенерации волоса в том числе за счѐт механизмов патогенетической репарации, заложенной в программе самого заболевания; об этом говорит тенденция к нормализации показателей основных маркѐров гомеостаза у пациентов с хронической ГА. Несмотря на положительную динамику возобновления роста волос при медикаментозной ремиссии, у пациентов сохраняются нарушения тканевого гомеостаза, а морфологические и ИГХ-изменения разной степени выраженности зависят от степени активности ГА в начале лечения и длительности последнего эпизода ГА. Полученные результаты позволяют предположить, что лечение ГА целесообразнее проводить на фоне процессов репарации, возникающих в ходе естественного течения болезни, после затухания активного воспаления. При выборе тактики лечения необходимо учитывать факт избыточной экспрессии VEGF в активную стадию ГА и избегать назначения ангиопротекторов, поскольку чрезмерный ангиогенез наряду с повышенной экспрессией VEGF может способствовать процессам патологической репарации с формированием фиброза ткани. В хроническую стадию ГА целесообразно применять комбинированную терапию, сочетая приѐм ГКС с дерматотропными препаратами 35 (например, миноксидилом). Механизмы репарации, наблюдаемые в тканях, будут способствовать более быстрому и полному ответу на лечение. Предложенные методы лечения позволяют выбрать оптимальный курс лечения с учѐтом площади потери волос, а выявленные при ИГХ-исследовании особенности позволяют рекомендовать выбор тактики патогенетической терапии с учѐтом активности патологического процесса. Клинические наблюдения сложных вариантов течения ГА. При наличии патологического кожного процесса на скальпе, протекающего абортивно, с минимальной клинической симптоматикой, либо при наличии сочетанной патологии, возможны затруднения в постановке диагноза ГА. В частности, фронтальная фиброзная алопеция может быть ошибочно диагностированна, как ГА с краевой потерей волос, диффузная форма ГА может быть ошибочно принята за андрогенетическую алопецию, очаг трихотилломании диагностирован, как локальная форма ГА. Знание дерматоскопических признаков болезней волос и применение инструментальных, морфологических и гистологических методов исследования позволяют поставить правильный диагноз и назначить патогенетическое лечение. Выводы 1. Использование шкалы оценки SBN помогает полнее учитывать варианты клинического полиморфизма ГА, определять степень тяжести заболевания пациента и выбирать тактику лечения. Клинические варианты с потерей >25% волос на голове могут осложняться признаками частичной или полной утраты волос на туловище и конечностях, а также дистрофией ногтевых пластинок, что утяжеляет патологический процесс. При утрате >75% волос на голове потеря волос на туловище и конечностях встречается у 82% пациентов, дистрофия ногтей – у 46% пациентов. Системные методы лечения показаны при сочетании очагов облысения на голове >25% с поражением волос на других участках кожного покрова и дистрофией ногтей. 2. ГА формируется в условиях нарушенной иммунной толерантности ВФ при отсутствии тканевых регуляторных CD25/IL2Rα+-Т-клеток, и цитотоксического воздействия лимфоцитарного инфильтрата, клетки которого активируют Fas-FasL-пути апоптоза 36 клеток ВФ, в отличие от здорового анагенового ВФ, в поддержании тканевого гомеостаза которого важную роль играют процессы иммунной регуляции с участием CD25/IL2Rα+-Тклеток, а также антиапоптозные bcl-2+-клетки зоны базальной мембраны эпидермиса и области НЭВК. 3. ИГХ-исследования демонстрируют особенности нарушения гомеостаза, связанные с активностью патологического процесса. В активную стадию ГА нарушения характеризуются прекращением процессов дифференцировки клеток ВФ, снижением процессов клеточной пролиферации, выражающимся сокращением числа Ki67+-клеток до 4,6% по сравнению с 15,9% в неповрежденных ВФ (p<0,03), которое происходит в условиях отсутствия bcl-2+-клеток. Апоптоз носит выраженный характер, достигая уровня 34,1‰ в отличие от 0,1‰ – в контроле (p<0,001). При хронической ГА патоморфологические особенности характеризуются снижением плотности воспалительного инфильтрата и тенденцией к восстановлению гомеостаза: в эпителиоцитах ВФ появляются CK15+-клетки и повышается число Ki67+клеток соответственно до 13,5 и 10,2% клеток; в матричной зоне ВФ появляются bcl-2+клетки, уровень апоптоза снижается до 1,3‰, сопровождаясь значительным сокращением количества CD95+-клеток ВФ (до 23,6% против 87,8% в активную стадию) и сокращением FasL+-клеток воспалительного инфильтрата (до 1,3% против 54,8% в активную стадию). В процессе медикаментозной терапии появление видимых волос в очагах облысения сопровождается тенденцией к восстановлению гомеостаза; сохранение его нарушений больше выражено у пациентов, лечение которых начиналось в активную стадию заболевания, что обнаружено при ИГХ- исследованиях. Необходимо соотносить рекомендации по лечению с динамикой репаративных процессов в тканях при ГА. 4. В эпителии, эндотелии сосудов и в клетках инфильтрата в активной стадии ГА наблюдается до 12,5% VEGF+-клеток, в отличие от хронической стадии заболевания и контроля, где единичные VEGF+-клетки обнаруживаются только в эпителильных клетках дермального сосочка и контроля до 4,4% и 2,7% соответственно (р_0,02). Факт избыточной экспрессии VEGF необходимо учитывать при выборе тактики лечения ГА и избегать неадекватного назначения ангиопротекторных препаратов в активную стадию заболевания. 5. При потери волос на скальпе менее 50% сопоставимая клиническая эффективность выявлена при разных способах применения ГКС: при вн/к инъекциях в очаг бетаметазона 37 дипропионата/бетаметазона натрия фосфата, при применении клобетазола пропионат 0,05% в форме мази, а также при его сочетании с миноксидилом наружно. Полный косметический эффект наблюдается у 21/38 (55%), 13/19 (67%), 21/31 (68%) пациентов, соответственно (р_0,1 в сравнении с вн/к введением ГКС). Неинвазивный метод лечения с использованием клобетазола пропионата 0,05% в форме мази более приемлем у пациентов с низким порогом болевой чувствительности. Мазь наносится под окклюзионную повязку на очаги облысения на ночь в течение 6 дней с последующим 1-дневным перерывом; общая продолжительность патологического процесса лечения в виде 2–4 месяца. При отсутствии активности расширения зон облысения проводится комбинированное лечение с миноксидилом. Мазь наносят на очаги тонким слоем 2 раза в день, а спустя 30 мин – раствор миноксидила 5%. Продолжительность лечения 2 – 4 месяца. Лечение ГА инъекциями бетаметазона дипропионата/бетаметазона натрия фосфата наиболее эффективно при площади очага облысения до 10 см2. Восстановление волос через 30 дней после начала лечения наблюдается у ¾ пациентов, имеющих облысение в пределах этой площади, в отличие от пациентов с очагами облысения свыше 10см2, у которых восстановление волос к указанному сроку наблюдалось у 5/34 (p≤0,02). 6. У больных ГА с потерей волос на голове 50%, комплексное лечение преднизолоном в дозе 15 мг/сут в сочетании с ЦсА в суточной дозе 3,5 мг/кг демонстрирует сопоставимую клиническую эффективность с монотерапией средними терапевтическими дозами преднизолона: полный клинический эффект наблюдается, соответственно, у 50% и 37,1% пациентов (р≤0,4). Рецидивы в 1-й месяц после отмены лечения достоверно чаще возникают у пациентов, получающих монотерапию преднизолоном (p=0,04). В этой же группе пациентов наблюдается более высокая частота развития побочных эффектов (20,37% и 11,93% соответственно, р=0,026 ). Применение комплексной терапии малыми дозами преднизолона и ЦсА обосновано и эффективно при тяжѐлых формах ГА, поскольку позволяет снизить частоту побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии. Практические рекомендации С целью оптимизации мониторинга пациентов с ГА в амбулаторной практике рекомендуется использовать разработаннные тематические амбулаторные карты, которые позволяют фиксировать анамнестические и эпидемиологические данные пациента, а также ключевые точки развития болезни. Помимо паспортных данных, карта включает 38 информацию о возрасте начала заболевания, количестве предшествующих обострений и их продолжительности, сведения о продолжительности последнего эпизода ГА, целевые вопросы, касающиеся причин развития болезни, данные анамнестического характера о наличии семейных накоплений болезней, способных спровоцировать или поддерживать заболевание. С целью стандартизации оценки потери волос при ГА рекомендуется использовать международную оценку SBN, которая включает стандартное определение процента потери волос на голове S (scalp), со следующим диапазоном: S0 – потеря волос отсутствует; S1 – потеря < 25% волос; S2 – потеря 25–49% волос; S3 – потеря 50–74% волос; S4 – потеря 75–99% волос: - S4а – потеряно 75–95% волос; - S4b – потеря 96–99 % волос; S5 – потеряно 100% волос. Состояние потери волос S1–S4 соответствует локальной алопеции (ЛА), S5 – тотальной (ТА) или универсальной (УА) алопеции. Состояние волосяного покрова туловища рекомендуется определять в соответствии с критерием В (body) при условии полного осмотра волосяного покрова пациента в области лица, туловища, конечностей, подмышечных впадин, половых органов: B0 – отсутствие потери волос на теле; B1 – частичная потеря волос на теле; B2 – потеря 100% волос на теле. В случае 100% потери терминальных волос на скальпе и на теле для описания пациента рекомендуется использовать термин «универсальная алопеция» (УА). При полном отсутствии волос на голове и неоднородной их потере на теле рекомендуется использовать термин «тотально-универсальная алопеция» (ТА/УА). Критерий N (nail) рекомендуется применять для обозначения возможных при ГА дистрофических изменений ногтевых пластинок, классифицируя их по следующим параметрам: 39 N0 – отсутствие поражения ногтей; N1 – некоторая степень поражения ногтей; N1а – дистрофия 20 ногтей (трахионихия). При потере волос на голове >25% рекомендовано осматривать состояние волосяного покрова на туловище и конечностях, так как повышается риск возможной частичной или полной утраты волос в этих зонах, что необходимо учитывать при выборе метода лечебного воздействия. В случае затруднений с постановкой диагноза следует провести биопсию с целью уточнения. При лечении пациентов в активной стадии заболевания применение вазоактивных препаратов нецелесообразно, так как это может способствовать сохранению активности болезни, вести к склерозированию сосудов с последующим ремоделированием перифолликулярной ткани, в частности, к еѐ дезорганизации с формированием фиброза в результате дополнительной стимуляции ангиогенеза. При потере до 50% волос на скальпе рекомендуется местная иммуносупрессивная терапия с использованием клобетазола пропионата в виде мази 0,05%, которую наносят под окклюзионную повязку на ночь в течение 6 сут, на 7-е сутки – перерыв. Продолжительность лечения зависит от клинического эффекта и составляет от 2 до 4 мес. Побочные эффекты лечения в виде фоликулитов не требуют специальной терапии и регрессируют самостоятельно вслед за отменой лечения. У пациентов без признаков активности процесса лечение может быть модифицировано: после смазывания очагов алопеции мазью клобетазола пропионатом через 30 мин на очаг(и) поражения проводят аппликацию лосьона миноксидила 5% (дважды в день); продолжительность лечения от 2 до 4 мес. При потере волос на голове >50 рекомендуется комбинированная терапия преднизолоном (15 мг/сут) и ЦсА – в дозе 3,5 мг/кг в сутки. Дозу преднизолона постепенно снижают, начиная с 3-й недели, дозу ЦсА – начиная с 3-го месяца лечения. Продолжительность лечения – до 6 мес. Метод комбинированной терапии сопоставим по эффективности с традиционной монотерапией преднизолоном, но при этом снижает частоту развития побочных эффектов и удлиняет сроки ремиссии. Рентгенологическое исследование лѐгких и рутинные анализы крови в сочетании с исследованием креатинина, 40 кальция сыворотки и кортизола необходимо осуществлять перед началом лечения и, за исключением рентгенологического исследования, в процессе терапии – 1 раз в месяц. Список работ, опубликованных по теме диссертации. 1. Гаджигороева А.Г. Состояние гомеостаза у больных с различными формами гнѐздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева, Н.И.Сюч// Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию РМАПО. Москва, 2000.- С.99-100. 2. Гаджигороева А.Г. Гнѐздная алопеция/под редакцией доктора медицинских наук, профессора В.П.Адаскевича/К.Н.Суворова, А.Г.Гаджигороева// Актуальная дерматология. - Москва-Нижний Новгород. – 2000.- С.283-303. 3. Гаджигороева А.Г. Лечение больных гнѐздной алопецией с сочетанной аутоиммунной патологией/К.Н.Суворова, А.Г.Гаджигороева, Л.В.Бельченко// Материалы VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. Часть 1. Дерматология. Москва, 2001. – С.107. 4. Gadzhigoroeva A.G. Apoptosis in patchy alopecia pathogenesis./ A.G.Gadzhigoroeva, M.L.Lukashina//Proceeding 10th Meeting European Hair Research society, Barselona, 2003.- p.38. 5. Гаджигороева А.Г. Апоптоз в патогенезе гнѐздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева//Материалы III Международного форума по эстетической медицине.Москва, 2004. – С.152-154. 6. Гаджигороева А.Г. Лечение гнѐздной алопеции с позиций доказательной медицины/ А.Г.Гаджигороева//Материалы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. Т1. Москва.-2005.-стр.99-100. 7. Гнѐздная алопеция/А.А.Кубанова, В.И.Кисина//Рациональная фармакотерапия: серия руководств для практикующих врачей; т.8 /А.Г.Гаджигороева// - Москва.2005.- С. 240-247. 8. Гнѐздная алопеция / Под ред. А.А. Кубановой // Клинические рекомендации. Дерматовенерология.-Москва. – 2006. С.320 с. 9. Гаджигороева А.Г. Миноксидил в лечении алопеции /А.Г.Гаджигороева// Вестник дерматологии и венерологии. – 2006.- №5 – С. 87-93. 41 10. Гаджигороева А.Г. Cтимулирующее влияние миноксидила на рост волос/А.Г.Гаджигороева//Материалы Х Всероссийской конференции дерматовенерологов. Москва. – 2006.- С.50. 11. Гаджигороева А.Г. Дифференциально-диагностическая значимость гистологического исследования при очаговом облысении/ А.Г.Гаджигороева, О.Р.Катунина, Ю.Е.Лаврова//Материалы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов 25-28 сентября. С-Петербург. - 2007.- С.43. 12. Гаджигороева А.Г. Применение дермоскопии /А.Г.Гаджигороева//Экспериментальная дерматокосметология.- 2009.- №2 - С.58-60. при и гнѐздной алопеции. клиническая 13. Гаджигороева А.Г. Современные представления об этиологии и патогенезе очаговой алопеции /Н.Н.Потекаев, А.Г.Гаджигороева, Г.П.Терещенко // Клиническая дерматология и венерология.- 2009.- № 4 - С.4-8. 14. Гаджигороева А.Г. Соотношение процессов апоптоза, пролиферации, неоангиогенеза и клеточной дифференцировки при иммунном воспалении в очагах гнѐздной алопеции /А.Г.Гаджигороева, Е.А. Коган, Н.Н. Потекаев, Г.П.Терещенко, Т.А.Демура//Клиническая дерматология и венерология.- 2010.№2 – С. 25-34. 15. Дермоскопические признаки при заболеваниях волос/под ред. Н.Н.Потекаева //Дерматоскопия в клинической практике. Руководство для врачей. –Москва, 2010.- С.144. 16. Гаджигороева А.Г. Иммуногистохимический анализ в оценке местных иммунных патогенетических механизмов развития гнѐздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева, Е.А.Коган, Г.П.Терещенко//Врач.- 2010.- №4- С. 83-86. 17. Гаджигороева А.Г. Оптимизация лечения гнѐздной алопеции при частичной потере волос на голове/А.Г.Гаджигороева// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.-2010.- №2-С.10-16. 18. Гаджигороева А.Г., Исследование местных иммунных механизмов воспаления при гнездной алопеции с учѐтом активности заболевания/ Н.Н. Потекаев, Е.А. Коган, А.Г.Гаджигороева, Г.П. Терещенко, Т.А. Демура// Клиническая дерматология и венерология. – 2010.- № 5 – С.103-108. 19. Гаджигороева А.Г. Гнѐздная алопеция: как оценить сложность проблемы и эффективность еѐ решения/ А.Г.Гаджигороева// Kosmetik international. – 2011.- №4 –С.140-144. 42 20. Гаджигороева А.Г. Преимущества комплексного лечения тяжѐлых форм гнѐздной алопеции/ Гаджигороева А.Г.//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2012.- № 2 –С.7-14. 21. Гаджигороева А.Г. Динамика репаративных процессов в тканях с гнѐздной алопецией / А.Г.Гаджигороева// Материалы 2 конгресса EAAD. Москва.- 2012.С.92. 22. Гаджигороева А.Г. Нарушения тканевого гомеостаза в тканях при острой форме гнѐздной алопеции/А.Г.Гаджигороева, Е.А. Коган, Г.П. Теренщенко//Материалы 2 конгресса EAAD. Москва.- 2012. – С. 92-93. 23. Gadzhigoroeva A.G. Hair follicle homeostasis impairment in alopecia areata /Gadzhigoroeva, E.Kogan// Inter J of Trichology. 2012- vol 4, Issue 2, p.125. 24. Гаджигороева А.Г. Процессы репарации в волосяном фолликуле при гнѐздной алопеции/А.Г.Гаджигороева, Е.А.Коган// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2013. - № 4 – С.3-10. 25. Гаджигороева А.Г. Сложности в диагностике и лечении гнѐздной алопеции /А.Г.Гаджигороева, Т.В.Чистякова//Материалы VI Международного форума дерматовенерологов и косметологов 20-22 марта. Москва. - 2013.- С.73. 26. Gadzhigoroeva A. Optimization of severe forms treatment of alopecia areata using corticosteroids /Gadzhigoroeva A./ J Inv Dermat,-2013. -V.133, N5.- р.392. 27. Gadzhigoroeva A. Treatment of local forms of alopecia areata / A.Gadzhigoroeva // J Inv Dermat.- 2013.- V.133, N5.- P.1393. 28. Гаджигороева А.Г. Клиническая трихология /А.Г.Гаджигороева//Монография. – Москва.- 2014.- С.182. 29. Гаджигороева А.Г. Сложные случаи и ошибки при диагностике гнѐздной алопеции. /А.Г.Гаджигороева//Врач. - 2014г.- № 2 – С.28-32. 43