Опухолевые и кистозные поражения печени: диагностика и

Опухолевые и кистозные
поражения печени:
диагностика и хирургическое
лечение
АКТУАЛЬНОСТЬ
Рост заболеваемости первичным и
метастатическим раком (рак печени: 1996
г.-1,5 %, в 2001 г.-2,4%). Составляет до
50,6% от всех злокачественных
заболеваний в мире. Ежегодно 1 млн.
больных раком печени.
Позднее направление больных.
Нерешенные вопросы
дифференциальной диагностики.
Неудовлетворительные результаты
лечения (резектабельность 25%).
Эпидемиология
печёночноклеточного рака (ПКР)
- Южная Африка и Юго-Восточная Азия до
500 случаев на 100 000 человек;
- в США и Западной Европе — от 1 до 2%
всех злокачественных образований;
- мужчины болеют чаще в 4 раза;
- в США и Западной Европе пик
заболеваемости приходится на 40-60 лет
(средний возраст 55 лет).
Этиологическая роль гепатита
В
- ПКР в 60-90% случаев развивается на
фоне крупноузлового цирроза печени;
- Заболеваемость ПКР среди
инфицированных гепатитом В в 100 раз
выше, чем у неинфицированных;
- в Китае у больных с гепатитом В риск
ПКР на протяжении жизни достигает 40%
Этиологическая роль
гепатита Б и С в развитии ПКР
- В Европе и Японии среди заболевших
ПКР преобладают больные гепатитом С;
- заражение гепатитом В в перинатальном
периоде, гепатитом С у взрослых при
переливании крови;
- ПКР у больных гепатитом В развивается
на 10-20 лет раньше;
- ПКР развивается через 30 лет после
заражением гепатитом С
8
9
10
8
7
1
2
3
4
6
5
Печень и её связочный аппарат (вид спереди):
1. Левая доля; 2. Серповидная связка; 3. Круглая связка; 4. Пупочная вырезка;
5. Желчный пузырь; 6. Правая доля; 7. Правая треугольная связка; 8. Венечная связка;
9. Диафрагма; 10. Фиброзный отросток.
КЛАССИФИКАЦИЯ
(ВОЗ, 1983)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (ГЕПАТОАДЕНОМА, ХОЛАНГИОАДЕНОМА);
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ (ГЕМАНГИОМА, ЛИМФАНГИОМА, ФИБРОМА,
ЛЕЙОМИОМА, ЛИПОМА);
ПРОЧИЕ (ОЧАГОВЫЙ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ, ЛОКАЛЬНАЯ УЗЛОВАЯ
ГИПЕРПЛАЗИЯ, ГЕМАРТРОМА, ТЕРАТОМА).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
Первичные:
ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ (ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА,
ХОЛАНГИОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА);
МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ (ГЕМАНГИОЭНДЕТЕЛИОМА,
АНГИОСАРКОМА, РАБДОМИОСАРКОМА).
ПРОЧИЕ (ТЕРАТОМА, ЛЕЙОМИОСАРКОМА, ЛИПОСАРКОМА).
Метастатические (90%).
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРВИЧНЫХ
ОПУХОЛЕЙ ПЕЧЕНИ
ПО СИСТЕМЕ TNM
Т1 – размеры опухоли до 2 см;
Т2 – опухоль до 2 см с инвазией сосудов, опухоль более
2 см без инвазии сосудов или множественные опухоли
до 2 см в одной доле без инвазии сосудов;
Т3 – опухоль более 2 см с инвазией сосудов,
множественные опухоли в одной доле менее 2 см с
инвазией сосудов; множественные опухоли в одной
доле более 2 см с инвазией или без таковой в сосуды;
Т4 - множественные опухоли в обеих долях печени;
одиночная опухоль с прорастанием в ветви воротной
или печеночной вены.
N1 - есть метастазы в регионарные л/узлы.
М1 – есть метастазы в отдалённые л/узлы, органы.
Метастатические опухоли до 90-95 %.
36% выявленных опухолей имеют МТС в
печень.
Классификация MTS L. Gennari(1985 г.):
1ст.- до 25 % единичный МТС;
2 ст.- множественные и билобарные
МТСдо25%, или более 25 до 50%
одиночный;
3 ст. - более 50% одиночный,
множественные до 50%.
АЛЬВЕОКОККОЗ ПЕЧЕНИ
Инфильтративный рост (рост
сколексов не внутрь кисты, а наружу);
Возможность давать метастазы в
лимфоузлы и отдалённые органы;
При отсутствии лечения в течение
10 лет умирают 90% пациентов;
Относительно медленный рост.
КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
ПЕЧЕНИ
Простая (ретенционная) киста;
Поликистозная болезнь печени;
Гидатидозный эхинококкоз;
Абсцесс печени;
Гепатобилиарные цистаденомы.
Осложнения очаговых образований
печени
Нагноение;
Перфорация;
Желтуха;
Кровотечение;
Некроз;
Малигнизация.
Клинические проявления
Болевой синдром;
Синдром «малых признаков»;
Диспепсия;
Гепатомегалия;
Увеличение живота в объёме;
Желтуха;
Гипертермия;
Аллергические реакции;
Симптоматика первичной опухоли (при
метастатическом поражении печени).
Диагностика
ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Клиническое и биохимическое исследование крови;
Опухолевые маркёры (α-фетопротеин, СА-19-9);
Серологические реакции;
УЗИ с допплеровским сканированием сосудов;
КТ органов брюшной полости;
ФГДС;
Рентгенография органов грудной клетки.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
УЗИ и КТ органов малого таза, молочных желёз;
Колоноскопия (ирригография);
Экскреторная урография;
Селективная ангиография;
Биопсия печени под УЗ-контролем;
Лапароскопия (биопсия печени).
Диагноз ГЦК
 Диагностика ГЦК включает:
– Ультразвуковое исследование
– Рентгенологическое обследование
• КТ
• МРТ
• Рентгенография грудной
клетки
– Биопсия
КТ снимок ГЦК
Опухоли
– Опухолевые маркеры
• Серология АФП
– Физическое обследование и анамнез
– Тесты на функционирование печени
http://www.nccn.org
ГЦК: Стадирование
• Стадирование используется, чтобы установить прогнозы и
лечение.
• Стадирование ГЦК сложное, потому что1
– У большинства пациентов ГЦК как основной
диагноз
– Основные прогностические факторы не могут быть
точно определены
– Прогностические факторы варьируются во время
течения болезни
– Система стадирования ГЦК должна рассматривать
стадию опухоли, функцию печени, остояние
здоровья, влияние лечения.
1. Llovet JM, et al. J Gastroenterol 2005;40:225–35
2. Marrero JA, et al. Hepatology 2005;41:707–16
Резюме: Эпидемиология и
Современные подходы к лечению
• ГЦК шестая из самых распространенных видов рака в мире, и
частота его выявления/доля растет в экономически развитых
странах
• Факторы риска для ГЦК вполне определены и разнятся
географически
• Выявление стадий болезни в ГЦК представляется сложным,
существует несколько систем по определению стадии
• Хирургическое лечение и чрезкожная абляция эффективны для
пациентов с ранней стадией заболевания
• Не хватает вариантов эффективного лечения для пациентов с
метастатической формой ГЦК
• Необходимы новые возможности лечения
КТ - непаразитарная киста
правой доли печени
КТ-паразитарная киста правой
доли печени (гидатидозный
эхинококк)
КТ- альвеококкоз печени с
обызвествлением в центре
Пункционно-дренирующий способ
лечения под УЗ-контролем
Ретенционные интрапаренхиматозные
симптоматические кисты;
Абсцесс печени;
Нагноившиеся эхинококковые кисты;
Полость распада и нагноения при
альвеококкозе;
Механическая желтуха – с целью
декомпрессии желчных путей (чрескожная
транспечёночная холангиостомия);
Крио-; радиочастотная деструкция.
Видеолапароскопические
операции
Фенестрация и коагуляция
ретенционной симптоматической кисты
(при её выходе на контур органа);
Атипичная краевая резекция печени;
Эхинококкэктомия;
Крио-; радиочастотная деструкция
Лапаротомные вмешательства
Перицистэктомия; эхинококкэктомия при
эхинококкозе;
Паллиативные резекции при альвеококкозе;
Атипичные резекции печени:
клиновидные;
краевые;
поперечные;
плоскостные
резекции–энуклеации (при гемангиомах).
Анатомические резекции:
сегментэктомия;
гемигепатэктомия;
расширенная гемигепатэктомия.
Резецированная печень
Резецированная
печень на разрезе при
альвеококкозе
Полость распада при
гепатоцелюлярном раке
Множественные
метастазы в печень
Метастатическое поражение печени
Намечена линия резекции
Этап резекции
Этап гемостаза после
резекции
Состояние после резекции
Инструментальное оснащение
для проведения резекций печени
Ранорасширитель Сегала;
Аппарат для интраоперационного УЗИ;
Атравматический шовный материал;
Хирургический сосудистый инструментарий;
Аргоновый коагулятор;
Ультразвуковой деструктор;
Пленкообразующие клеевые композиции.
Центрифужный насос
Аспиратор-сепаратор
(CUZA)
Радиочастотный аблятор
Радиочастотный аблятор
Электроды для радиочастотной абляции ( коагуляции
небольших опухолевых образований в печени)
Хирургическое лечение метастазов
печени
Показано:
Колоректальный рак;
Рак тонкой кишки;
Рак почки;
Рак надпочечников;
Рак желудка;
Злокачественный карциноид;
Меланома.
Показано в сочетании с химиотерапией:
Рак яичника;
Рак яичек;
Рак молочной железы.
Не показано:
Рак легких;
Рак поджелудочной железы;
Рак желчного пузыря и желчных протоков.
Паллиативная хирургия опухолей
печени
Внутричревная и внутрипортальная
химиоэмболизация;
Криодеструкция;
Радиочастотная деструкция;
Чрескожная алкоголизация;
Стентирование желчных протоков при
механической желтухе.
Показания к трансплантации
печени
 Трансплантация печени является единственным радикальным методом
лечения пациентов с терминальными стадиями заболеваний печени и
некоторыми нерезектабельными опухолями.
 Пациенты после трансплантации печени могут достичь полной
физической, социальной и профессиональной реабилитации.
 Краеугольным камнем трансплантологии является уровень органного
донорства – «нет органа – нет трансплантации».
Marty Manyalih
 Необходима раннее выявление пациентов с циррозом печени и
своевременная постановка их в Лист ожидания.
 Современная трансплантология является одной из наиболее
высокотехнологичных и наукоемких медицинских отраслей, требующая
активного участия государства в развитии как трансплантологических
центров, так и поддержке органного донорства в стране.
Результаты радикального
хирургического лечения рака печени
Вид опухоли
Резектабельность
5-летняя выживаемость
Гепатоцеллюлярная
карцинома
15-20%
24-55 %
Холангиоцеллюляр-ная карцинома
10-15 %
12 -35%
Метастазы колоректального рака
25-30 %
37%
ВЫВОДЫ
Первичный и метастатический рак печени
– это не приговор для больного;
Необходима ранняя диагностика
опухолей;
Своевременное направление больных в
специализированные стационары;
Комбинация радикальных и
малоинвазивных методов лечения.
Солитарные кисты
- При размерах до 5 см.- динамическое
наблюдение
- Размеры более 5 см.- хирургическое
лечение:
- Фенистрация кисты при выхождении её
на контур печени
- При интрапаренхиматозном
расположении пункционное
склерозирование под контролем УЗИ
Гемангиомы печени
- При размерах до 5 см.
динамическое УЗИ через 6
месяцев
- При размерах более 5 см.
хирургическое лечение –
атипичная или анатомическая
резекция печени